Ionov_OV_Surfaktantnaya_terapia


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Сурфактантная терапия протокол РДС 2014 ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова Минздрава России Ионов О.В . 2015 • Кровь в плаценте и в пуповине – это кровь, принадлежащая ребенку • Сроки проведения антенатальной профилактики стероидами • Смена концепции старта дыхательной терапии • Стартовая дозировка куросурфа не менее 200мг/кг стандартизирована • Широкое внедрение малоинвазивного метода введения куросурфа • Усовершенствование сопутствующей терапии и ухода Клиническая эффективность применения антенатальной стероидной терапии и куросурфа при РДС 0 5 10 15 20 25 Без стероидной терапии Стероидная терапия Смертность, % Без сурфактанта Сурфактант Jobe A, AM J OB Gyn 168:508 - 13, 1993 Антенатальная профилактика РДС • Бетаметазон ( Целестон ) 12мг через 24 часа – 2раза • Дексаметазон 6мг через 6 часов – 4 раза РДС 2014 что нового? • Беременным женщинам на сроке гестации 23 - 34 недели при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК (А) . • Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2 - 3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 недель (А). • Целесообразно так же назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 35 - 36 недель в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных (В). РДС 2014 что нового? • Антибактериальная терапия показана женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод), поскольку снижает риск наступления преждевременных родов (А). • С ледует избегать назначения амоксициллина/ клавулоната в связи с повышенным риском развития у недоношенных НЭК. • Следует так же избегать широкого назначения цефалоспоринов III поколения в связи с выраженным их влиянием на формирование полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре (С). Профилактическое введение сурфактанта ? • Cochrane 2012 – не рекомендуется ? лишь при условии : - Антенатальная профилактика стероидами �90 - 95% - Старт с СРАР \ продленное раздувание - Соответствующий европейским \ американским стандартам уход за детьми 1000g в противном случае (интубация, отсутствие профилактики РДС) профилактическое введение сурфактанта показано. Профилактическое введение сурфактанта ? • Европейские рекомендации по РДС 2013 : ©..необходимо иметь ввиду, что в исследования, где были показаны преимущества стабилизации на СРАР в сравнении с профилактическим введением сурф , пациенты включались еще до рождения, им были созданы особые условия, и частота антенатальной профилактики РДС у них была крайне высока. Поэтому эти результаты нельзя экстраполировать на всю популяцию детей с ЭНМТ без учета специфики условий конкретных мед. у чреждений…ª • Профилактически , в родильном зале, всем детям 27 недель при отсутствии профилактики РДС. Целесообразно введение сурфактанта без интубации. • Всем детям с гестационным возрастом ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения до 15 - 20й минуты жизни . • Недоношенным детям с гестационным возрастом >30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при подозрении на РДС ( FiO2� 0,3 - 0,4) . Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни . • Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiO 2 0,5 и более для достижения SpO 2 85% к 10ой минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений и улучшения оксигенации в последующие 10 - 15 минут. К 20 - 25 минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР . • Детям , родившимся на сроке гестации ≤ 28 недель, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может вводиться неинвазивным методом. Детям, родившимся с большим гестационным возрастом, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант следует вводить традиционным методом. • Д етям , родившимся при сроке гестации 29 - 35 недель, в отделении реанимации на респираторной терапии методом СРАР/ неинв ИВЛ при оценке по шкале Сильверман �3 баллов в первые 3 - 6 часов жизни или потребности FiO 2 до 0,35 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей > 1000г сурфактант следует вводить методом INSURE . • Повторное введение сурфактанта показано : • Детям с гестационным возрастом ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу куросурфа , при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений ( FiO 2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,35 - 0,4 у детей >1000г) в первые сутки жизни. • Детям с гестационным возрастом ≤35 недель на ИВЛ, уже получившие первую дозу куросурфа , при ужесточении параметров вентиляции (МАР до 7 смН2О и FiO 2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,35 - 0,4 у детей >1000г) в первые сутки жизни. • Повторное введение следует проводить только после Rg органов грудной клетки. • Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС. • Интервалы между введениями 6 часов, однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO 2 до 0,4 • Противопоказания: • Легочное кровотечение (можно вводить через 6ч после купирования) • Пневматоракс Препараты сурфактанта, зарегистрированные в РФ . Сравнительные объёмы сурфактантов из расчета 1 00 мг / кг Вес новорождённого 0.8 кг 1.0 кг 1.2 кг 1.5 кг Объём куросурфа (ml) 1 ml 1,25 ml 1,5 ml 1,9 ml Объём сурванты (ml) 3,2 ml 4 ml 4,8 ml 6 ml Объём альвеофакта (ml) 1,9 ml 2,5 ml 2,9 ml 3,6 ml • По результатам метаанализа использование порактанта альфа в стартовой дозе 200мг/кг приводит к снижению уровня смертности и уменьшению потребности в повторном введении при лечении недоношенных с РДС в сравнении с дозой 100мг/кг порактанта альфа и в сравнении с бычим сурфактантом ( Берактантом ) ( Singh 2011) . • Куросурф – стартовая дозировка 200мг \ кг повторные дозировки 100мг \ кг РДС 2014 что нового? • Преимущество использования неинвазивной ИВЛ в качестве стартовой терапии и в качестве постинтубационной поддержки (В) • ИВЛ – триггерная ИВЛ и объем - ориентированная ИВЛ имеет преимущество (В) • Максимально быстрый перевод с ИВЛ на неинвазивную респираторную поддержку (А) Сурфактантная терапия • Раннее введение куросурфа , короткая ИВЛ и быстрая экстубация на СРАР эффективней позднего введения и продленной ИВЛ ( Cochrane Database , 2007 ) Ранняя экстубация • 80% детей со сроком гестации менее 28 недель могут быть успешно экстубированы на СРАР в течение первых 48 часов жизни Merran Thomson, 2003 Требования к аппаратам ИВЛ для недоношенных • Триггерная ИВЛ • Датчик по потоку , расположенный у интубационной трубки • Графический мониторинг Режимы ИВЛ Триггерные режимы : A/C (!) , SIMV Экстубация • Нет судорог, шока, легочного кровотечения • Регулярное дыхание • Pip 18 • FiO2 0,3 Перед экстубацией • Кофеин бензоат натрия 20мг \ кг \ сут – нагрузочная доза 5 - 10 мг \ кг \ сут – поддерживающая фильм Респираторная терапия недоношенных с дыхательными нарушениями СРАР \ Неинв ИВЛ ( BIPHASIC) INSURE - сурфактант Повторный сурфактант , ИВЛ (строгий контроль Vt ) ВЧОВ (не следует вводить сурфактант на фоне ВЧ ИВЛ) FiO2 0,35 - 0,4 Сильверман �3 FiO2 0,35 - 04 Сильверман �3 FiO2 0,4 - 0,5 1500 г - Кофеин 20мг \ кг нагрузочная и 5 - 10 мг \ кг поддерживающая доза, одно введение в сутки – профилактика БЛД Только при обеспечении качественной респираторной терапии использование экзогенного сурфактанта будет наиболее эффективно и безопасно

Приложенные файлы

  • pdf 15337680
    Размер файла: 848 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий