Ionov_OV_Surfaktantnaya_terapia


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Сурфактантная терапия

протокол

РДС 2014


ФГУ
НЦАГиП

им В.И. Кулакова Минздрава
России


Ионов
О.В
.


2015



Кровь в плаценте и в пуповине


это кровь,
принадлежащая ребенку


Сроки проведения антенатальной профилактики
стероидами


Смена концепции старта дыхательной терапии


Стартовая дозировка
куросурфа

не менее
200мг/кг стандартизирована


Широкое внедрение малоинвазивного метода
введения
куросурфа


Усовершенствование сопутствующей терапии и
ухода



Клиническая эффективность применения
антенатальной

стероидной

терапии и
куросурфа

при РДС

0
5
10
15
20
25
Без стероидной
терапии

Стероидная терапия

Смертность, %

Без сурфактанта

Сурфактант

Jobe A, AM J OB Gyn 168:508
-
13, 1993

Антенатальная профилактика РДС


Бетаметазон

(
Целестон
) 12мг через 24 часа


2раза



Дексаметазон

6мг через 6 часов


4 раза


РДС 2014 что нового?


Беременным женщинам на сроке гестации 23
-
34 недели при
угрозе преждевременных родов следует назначать курс
кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и
снижения риска возможных неблагоприятных осложнений
таких, как ВЖК и НЭК (А)
.




Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан
спустя 2
-
3 недели после первого в случае повторного
возникновения угрозы преждевременных родов на сроке
гестации менее 33 недель (А).



Целесообразно так же назначение кортикостероидной терапии
женщинам при сроке гестации 35
-
36 недель в случае
запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины
родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов
женщинам этой категории не влияет на исходы у
новорожденных, однако снижает у детей риск развития
дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в
отделение реанимации новорожденных (В).


РДС 2014 что нового?


Антибактериальная терапия показана женщинам при
преждевременном разрыве плодных оболочек
(преждевременном излитии околоплодных вод),
поскольку снижает риск наступления преждевременных
родов (А).




С
ледует
избегать назначения
амоксициллина/
клавулоната

в связи с повышенным
риском развития у недоношенных НЭК.



Следует
так же избегать широкого назначения
цефалоспоринов
III

поколения в связи с выраженным их
влиянием на формирование
полирезистентных

госпитальных штаммов в стационаре (С).


Профилактическое введение
сурфактанта
?


Cochrane 2012


не рекомендуется ?




лишь при условии
:

-
Антенатальная профилактика стероидами
�90
-
95%



-

Старт с СРАР
\
продленное раздувание

-

Соответствующий европейским
\
американским
стандартам уход за детьми
1000g



в противном случае
(интубация, отсутствие
профилактики РДС) профилактическое введение
сурфактанта

показано.


Профилактическое введение
сурфактанта
?


Европейские рекомендации по РДС 2013
:



©..необходимо иметь ввиду, что в исследования, где
были показаны преимущества стабилизации на
СРАР в сравнении с профилактическим введением
сурф
, пациенты включались еще до рождения, им
были созданы особые условия, и частота
антенатальной профилактики РДС у них была
крайне высока. Поэтому эти результаты нельзя
экстраполировать на всю популяцию детей с ЭНМТ

без учета специфики условий конкретных мед.
у
чреждений…ª


Профилактически
, в родильном зале, всем детям


27
недель при отсутствии
профилактики
РДС. Целесообразно введение сурфактанта без интубации.



Всем детям с
гестационным

возрастом ≤
30 недель,
потребовавшим интубации трахеи
в
родильном зале. Наиболее эффективное время введения до 15
-
20й минуты жизни
.



Недоношенным детям с гестационным возрастом >30 недель, потребовавшим интубации
трахеи в родильном зале при подозрении на
РДС (
FiO2� 0,3
-
0,4)
.
Наиболее эффективное
время введения


первые два часа жизни
.



Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном
зале при потребности в
FiO
2 0,5 и более для достижения
SpO
2 85% к 10ой минуте жизни и
отсутствии регресса дыхательных нарушений и улучшения
оксигенации

в последующие 10
-
15 минут. К 20
-
25 минуте жизни нужно принять решение о введении
сурфактанта или
о
подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР
.





Детям
, родившимся на сроке гестации
≤ 28
недель, на стартовой терапии методом СРАР,
при наличии показаний в родильном зале
сурфактант

может вводиться
неинвазивным

методом. Детям, родившимся с большим гестационным возрастом, на стартовой терапии
методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале
сурфактант

следует вводить
традиционным
методом.



Д
етям
, родившимся
при сроке гестации 29
-
35
недель,
в отделении реанимации на
респираторной терапии методом
СРАР/
неинв

ИВЛ при
оценке по
шкале
Сильверман

�3
баллов в первые 3
-
6 часов жизни или потребности
FiO
2 до 0,35 у пациентов <1000г и до 0,4
у детей >
1000г
сурфактант

следует вводить
методом
INSURE
.


Повторное
введение сурфактанта показано
:


Детям с
гестационным

возрастом ≤35 недель на СРАР, уже
получившим первую дозу
куросурфа
, при переводе их на ИВЛ в связи
с нарастанием дыхательных нарушений (
FiO
2 до 0,3 у пациентов
<1000г и до 0,35
-
0,4 у детей >1000г) в первые сутки жизни.


Детям с
гестационным

возрастом ≤35 недель на ИВЛ, уже получившие
первую дозу
куросурфа
, при ужесточении параметров вентиляции
(МАР до 7 смН2О и
FiO
2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,35
-
0,4 у
детей >1000г) в первые сутки жизни.



Повторное введение следует проводить только после
Rg

органов грудной клетки.


Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС.


Интервалы
между введениями 6 часов, однако интервал может
сокращаться при нарастании у детей потребности в
FiO
2 до 0,4


Противопоказания:


Легочное кровотечение (можно вводить через 6ч после купирования)


Пневматоракс


Препараты сурфактанта, зарегистрированные в РФ
.

Сравнительные объёмы
сурфактантов

из расчета



1
00
мг
/
кг

Вес
новорождённого

0.8
кг

1.0
кг

1.2
кг

1.5
кг

Объём
куросурфа

(ml)

1

ml

1,25

ml

1,5

ml

1,9
ml

Объём сурванты

(ml)

3,2

ml

4

ml

4,8

ml

6

ml

Объём

альвеофакта
(ml)

1,9

ml

2,5

ml

2,9
ml

3,6

ml


По результатам
метаанализа

использование
порактанта

альфа в стартовой дозе 200мг/кг
приводит к
снижению
уровня смертности и
уменьшению потребности в повторном
введении при лечении недоношенных с РДС
в сравнении с дозой 100мг/кг
порактанта

альфа и в сравнении с
бычим

сурфактантом

(
Берактантом
) (
Singh 2011)
.


Куросурф



стартовая дозировка 200мг
\
кг



повторные дозировки 100мг
\
кг

РДС 2014 что нового?


Преимущество использования
неинвазивной

ИВЛ в качестве стартовой терапии и в
качестве
постинтубационной

поддержки (В)


ИВЛ


триггерная ИВЛ и объем
-
ориентированная ИВЛ имеет преимущество
(В)


Максимально быстрый перевод с ИВЛ на
неинвазивную

респираторную поддержку (А)

Сурфактантная терапия


Раннее введение
куросурфа
, короткая ИВЛ и
быстрая экстубация на СРАР эффективней
позднего введения и продленной ИВЛ


(
Cochrane Database
,
2007
)

Ранняя экстубация


80% детей со сроком гестации
менее

28
недель могут быть успешно экстубированы на
СРАР в течение первых 48 часов жизни
Merran Thomson, 2003

Требования к аппаратам ИВЛ для
недоношенных


Триггерная

ИВЛ



Датчик по
потоку
, расположенный у
интубационной

трубки



Графический мониторинг

Режимы ИВЛ




Триггерные

режимы
:

A/C

(!)
,

SIMV

Экстубация


Нет судорог, шока, легочного кровотечения


Регулярное дыхание


Pip 18


FiO2 0,3

Перед
экстубацией



Кофеин
бензоат

натрия



20мг
\
кг
\
сут


нагрузочная доза


5
-
10
мг
\
кг
\
сут



поддерживающая


фильм

Респираторная терапия
недоношенных с дыхательными
нарушениями

СРАР
\
Неинв

ИВЛ

(
BIPHASIC)

INSURE

-

сурфактант


Повторный
сурфактант
, ИВЛ
(строгий контроль
Vt
)

ВЧОВ (не следует вводить
сурфактант

на фоне ВЧ ИВЛ)

FiO2 0,35
-
0,4

Сильверман

�3

FiO2 0,35
-
04

Сильверман

�3

FiO2 0,4
-
0,5

1500
г

-

Кофеин 20мг
\
кг нагрузочная и 5
-
10 мг
\
кг поддерживающая доза,
одно введение в сутки

профилактика БЛД

Только при обеспечении качественной
респираторной
терапии использование
экзогенного сурфактанта будет
наиболее эффективно и безопасно


Приложенные файлы

  • pdf 15337680
    Размер файла: 848 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий