Optimizatsia_deyatelnosti_mnogoprofilnogo_statsionara_putem_vnedrenia_i_sovershenstvovania_formulyarnoy_sistemy_lekarstvennog..

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Республики Марий Эл «Йошкар-Олинский медицинский колледж»





Выпускная квалификационная работа

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]




Выполнили:
Карпова Елена Михайловна
Захарова Лариса Витальевна
студенты группы ФМ-31 III курс
по специальности "Фармация"

Руководитель:
Черешнева Наталья Дмитриевна
к.ф.н. , преподаватель ГБПОУ РМЭ "Йошкар-Олинский медколледж"

Рецензент:
Азин Александр Леонидович
д.м.н., профессор, заместитель главного врача по научно-
исследовательской работе ГБУ РМЭ «РКГВВ»








Йошкар-Ола, 2017
СОДЕРЖАНИЕ

13 TOC \o "1-3" \h \z \u 1413 LINK \l "_Toc484592990" 14ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ 13 PAGEREF _Toc484592990 \h 1451515
13 LINK \l "_Toc484592991" 141.1. Показатели, влияющие на качество и продолжительность жизни населения 13 PAGEREF _Toc484592991 \h 1451515
13 LINK \l "_Toc484592992" 141.1. Понятие о формулярной системе лекарственного обеспечения 13 PAGEREF _Toc484592992 \h 1481515
13 LINK \l "_Toc484592993" 141.3 Системный подход к организации службы лекарственной помощи в многопрофильном стационаре (по данным литературы) 13 PAGEREF _Toc484592993 \h 14121515
13 LINK \l "_Toc484592994" 14ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ НАЗНАЧЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ 13 PAGEREF _Toc484592994 \h 14171515
13 LINK \l "_Toc484592995" 142.1. Анализ назначений лекарственных препаратов 13 PAGEREF _Toc484592995 \h 14171515
13 LINK \l "_Toc484592996" 14ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРЕ НА ДОМУ 13 PAGEREF _Toc484592996 \h 14241515
13 LINK \l "_Toc484592997" 143.1. Организационно-методическое решение разработки оптимального перечня лекарственных средств для пожилых 13 PAGEREF _Toc484592997 \h 14241515
13 LINK \l "_Toc484592998" 143.2. Экспертная оценка препаратов, рекомендуемых для использования в геронтологии, по категориям жизненной важности 13 PAGEREF _Toc484592998 \h 14301515
13 LINK \l "_Toc484592999" 143.3. Формирование критериев и разработка алгоритма отбора ЛП в основной и дополнительный списки ЛП для лечения пожилых пациентов в стационаре на дому 13 PAGEREF _Toc484592999 \h 14401515
13 LINK \l "_Toc484593000" 14ВЫВОДЫ 13 PAGEREF _Toc484593000 \h 14481515
13 LINK \l "_Toc484593001" 14Список литературы 13 PAGEREF _Toc484593001 \h 14501515
15




ВВЕДЕНИЕ

Одной из приоритетных задач государства является повышение качества жизни пожилых людей, что подтверждено Концепцией физиологического старения и активного долголетия населения Российской Федерации на период 2010 - 2025 года, федеральной и региональными целевыми программами, содержащих совокупность мер (политического, правового, экономического, медицинского, социального, культурного, научного, информационно-образовательного и кадрового характера), направленных на обеспечение гражданам Российской Федерации, достигшим пожилого возраста, благосостояния и социального благополучия, условий для их активного участия в жизни общества и долголетия.
Качество жизни пожилых людей, многие из которых имеют проблемы со здоровьем, обуславливающие применение лекарственных препаратов, в значительной степени зависит от организации лекарственного обеспечения.
В этой связи для реализации прав и гарантий пожилых граждан на получение доступной и качественной лекарственной помощи необходима оптимизация системы их лекарственного обеспечения.
Целью данного исследования явилась разработка подходов к оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с совершенствованием формулярной системы.
В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:
Провести изучение современного состояния качества жизни пожилых людей и организации медицинской и лекарственной помощи (по данным литературы).
Проанализировать лекарственное обеспечение пожилых людей, находящихся на стационарном лечении.
Провести анализ назначений лекарственных препаратов.
Разработать методологию формирования оптимального перечня лекарственных препаратов для лечения пожилых пациентов.
Организовать проведение экспертной оценки препаратов, рекомендуемых для использования в геронтологии, по категориям жизненной важности.
Объекты исследования и источники информации. В качестве объектов исследования и источников информации использованы: статистические данные Минздрава РМЭ, истории болезней пожилых граждан, находящихся на лечении в стационаре, учетная документация аптеки ГБУ РМЭ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн».
Методы исследования: контент-анализ, документальное исследование, непосредственное наблюдение, экспертная оценка, статистические методы.
Обработка результатов осуществлялась с использованием компьютерной программы Microsoft Office Excel.


ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
1.1. Показатели, влияющие на качество и продолжительность жизни населения
Качество жизни – это системное понятие, определяемое единством его компонентов: самого человека как биологического и духовного существа, его жизнедеятельности и условий, в которых она протекает. Отсюда следует, что номенклатура показателей качества жизни включает:
1. Качество населения, интегрирующее такие его свойства, как способность к воспроизводству (рождаемость, смертность, заболеваемость, инвалидность, ожидаемая продолжительность жизни и т.п.), способность образовывать и сохранять семьи (брачность, разводимость), уровень образования и квалификации (доля населения, охваченного обучением в соответствующих возрастных группах, достигнутый уровень образования ит.п.).
2. Благосостояние. Материальный аспект благосостояния характеризуют показатели доходов, текущего потребления и сбережений населения (величина доходов в реальном выражении, их распределение по направлениям использования и различным социально-экономическим группам населения), структура потребительских расходов населения, наличие в домашних хозяйствах потребительских товаров длительного пользования, а также такие макроэкономические показатели, как валовой внутренний продукт на душу населения, фактическое потребление домашних хозяйств, индекс потребительских цен, уровни безработицы и бедности.
3. Условия жизни населения. Понятие условия жизни включает в себя характеристики жилищных условий, обеспеченность населения медицинской помощью и лекарственными средствами, образования, культуры, использования свободного времени, социальной и географической мобильности и т.п.
4. Информированность населения, характеризующая доступность к средствам телекоммуникации и информационных инфраструктур (операторы мобильной радиосвязи, информационные ресурсы, интернет - технологии и т.д.).
5. Социальная безопасность (или качество социальной сферы), отражающая условия труда, социальное обеспечение и социальную защиту, физическую и имущественную безопасность.
6. Качество окружающей среды (или качество экологической ниши), аккумулирующее данные о загрязнении воздушного пространства, воды, о качестве почвы, уровне биоразнообразия территории и т.п.
7. Природно-климатические условия, характеризующиеся климатическими условиями, частотой и спецификой форс – мажорных ситуаций (наводнений, землетрясений, ураганов и других стихийных бедствий) [13, с. 58].
Лекарственное обеспечение (ЛО) населения, в том числе пожилых граждан, как фактор влияния на качество жизни до настоящего времени изучался только в рамках медицинского подхода, комплексно оценивающего уровень всего здравоохранения в целом.
Вместе с тем, ряд федеральных документов, включая Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 N 2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», Приказ Минздрава России от 13.02.2013 N 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» указывают на необходимость его выделения в отдельную категорию.
На настоящий момент, дополнительное лекарственное обеспечение осуществляется в отношении отдельных категорий граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представленных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»», приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 года № 328 «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» и ряда других нормативных документов, в том числе и региональных. Увеличение затрат на льготное лекарственное обеспечение не приводит к снижению затрат на лекарственные средства и требует совершенствования существующей системы гарантированного лекарственного обеспечения. Таким образом, объемы лекарственного обеспечения опосредованно влияют на качество жизни населения, особенно пожилых граждан. [11, с. 58].
Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что в пожилом и старческом возрасте на одного больного приходится в среднем от двух до четырех заболеваний, в связи с чем они получают больше лекарственных средств (ЛС) по сравнению с больными молодого и среднего возраста. Связанные с лекарственной терапией осложнения часто возникают у больных пожилого возраста, однако это не должно быть основанием для исключения такого лечения в тех случаях, когда оно показано. При ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. Если целью лечения у молодых пациентов является излечение от основного заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функций, то у больных пожилого и старческого возраста уменьшение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций. Лечащий врач должен ориентироваться на сохранение и улучшение качества жизни, что и следует считать основной стратегической задачей гериатрии [31, 55].


1.1. Понятие о формулярной системе лекарственного обеспечения

Формулярная система это информационно-экономическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики. Формулярная система позволяет ограничить количество постоянно применяемых препаратов неким перечнем ЛС (называемым  формулярным перечнем или списком), что значительно облегчает процесс закупки медикаментов, уменьшает расходы ЛПУ и оптимизирует лекарственную терапию.
Формулярная система может быть внедрена там, где осуществляется плановая закупка лекарственных средств для нужд учреждения здравоохранения.
Возможные положительные результаты внедрения формулярной системы:
·   исключается употребление небезопасных и малоэффективных ЛС (уменьшается количество побочных эффектов и полипрагмазий);
·  сокращается номенклатура закупаемых ЛС (уменьшаются расходы ЛПУ на закупку и хранение препаратов);
·   сокращается продолжительность пребывания больного в стационаре (прямая экономия средств);
·   наличие ограниченного списка ЛС позволяет разрабатывать и осуществлять целевые программы повышения квалификации персонала, создавать базы данных, содержащих полную и объективную информацию о лекарственных препаратах;
·  формуляр является средством создания и обновления стандартов качества лечения в ЛПУ.
Основные функции формулярной системы:
·    гарантия обеспечения пациентов качественным лечением;
·    определение и разработка методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний;
·     использование наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных ЛС;
·    обеспечение контроля за правильным использованием ЛС и принятия мер по предотвращению и исправлению ятрогенных ошибок;
·    широкое распространение объективной информации, основанной на принципах доказательной медицины, среди участников процесса здравоохранения;
·    внедрение системного профессионального образования.
Формуляр или формулярное руководство это справочное руководство, включающее основные положения системы обеспечения эффективной и безопасной лекарственной терапии. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и (или) государственном уровне практические рекомендации (стандарты лечения), основанные на доказательном подходе к проведению рациональной фармакотерапии.
 Формуляр – это собственно формулярный список и руководство по применению препаратов, включенных в него, обеспечивающее стандарты лечения.
Формуляр это динамически развивающийся документ, отдельные статьи которого должны периодически уточняться и изменяться. Формуляр носит ограничительный характер и поощряет использование только включенных в него ЛС. Формуляр не аналогичен перечню жизненно важных (основных) ЛС, который служит для решения других задач
Одной из особенностей формуляра является преимущественное использование в нем генерических названий ЛС. Считается, что генерическое название более информативно, так как отражает принадлежность препарата к химической структуре и определенному клинико–фармакологическому классу. Использование генерических названий позволяет производить генерическую замену (замену биоэквивалентных ЛС, содержащих одинаковое активное вещество, химически идентичное по силе, концентрации, дозе, лекарственной форме и пути введения), тогда как коммерческая номенклатура обязывает провизора отпускать только указанное в рецепте ЛС. В то же время ЛПУ может определить торговые названия препарата, которым отдается предпочтение при закупке, однако это должно быть сделано не по конъюнктурным соображениям, а на основе глубокого фармакоэкономического анализа, что для большинства белорусских ЛПУ ввиду отсутствия специалистов и клинико-фармакологической службы невозможно.
Для разработки Формулярного списка ЛПУ (больничного формуляра) и внедрения формулярной системы создается формулярный или формулярно-терапевтический комитет (комиссия).
 Задачи формулярного комитета (ФК):
·    разработка и внедрение профессиональной политики отбора ЛС;
·   определение критериев оценки ЛС и составление рекомендаций относительно их включения (исключения) в формуляр;
·    определение ограничительного перечня ЛС для практического применения;
·    разработка методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний (практических рекомендаций стандартов лечения);
·   создание и реализация программ постоянного мониторинга и оценки использования ЛС для обеспечения их рационального применения, закупки, необходимого информационного обеспечения;
·   оказание помощи в разработке медико-фармацевтической информации, определение потребностей в программах повышения уровня профессиональных знаний в области применения ЛС.
Разработка формуляра включает сбор и анализ сведений:
·     о проблемах пациента или популяции;
·     о клинических особенностях заболевания (клиническая эпидемиология);
·     об эффективности используемых ЛС и фармакотерапевтических схем (фармакоэпидемиология);
·     об экономических характеристиках фармакотерапевтического процесса (фармакоэкономика);
·     о результатах терапевтических подходов (исследование исходов).
 Политика регулирования отбора и использования ЛС должна определять:
·    критерии отбора ЛС для формуляра;
·    включение и исключение ЛС из формуляра;
·    требования к заполнению листов назначений;
·    использование неформулярных ЛС;
·    мониторинг побочных эффектов фармакотерапии;
·    оценку использования ЛС;
·    возможность применения ЛС, находящихся в процессе клинических испытаний;
·    отношения ЛПУ с представителями фармацевтических компаний и дистрибьюторов.
 Правила работы ФК:
·    обоснование потребности в данном ЛС;
·    исключение из больничного формуляра других ЛС, удовлетворяющих потребность в том же ЛС;
·    стоимость ЛС должна быть оправдана его эффективностью;
·    ограничение использования комбинированных ЛС, если они не имеют явных терапевтических преимуществ по сравнению с монопрепаратом;
·    в формуляр нельзя включать ЛС, состав которых держится в секрете или их эффективность не установлена;
·    обеспечение доступности информации о проведенных клинических испытаниях данного ЛС;
·    ЛС должно быть всегда доступно для закупок у поставщиков
 Формулярный список ЛС, составленный в соответствии с принятыми правилами, утверждается руководством ЛПУ и распространяется среди медицинского персонала. Главный врач издает приказ о применении и закупке ЛС в строгом соответствии с формулярным списком. С этого момента ЛПУ закупает только внесенные в формуляр ЛС.

1.3 Системный подход к организации службы лекарственной помощи в многопрофильном стационаре (по данным литературы)

Основной движущей силой и гарантом эффективной работы системы управления качеством лекарственной помощи в многопрофильной крупной лечебно-профилактической организации (далее – ЛПО) может быть только хорошо организованная служба лекарственной помощи во главе с отделением клинической фармакологии. Врачи – клинические фармакологи должны быть компетентны не только в вопросах фармакокинетики, фармакодинамики и фармакогенетики, но и организации процесса оказания и контроля качества лекарственной помощи в ЛПО. Для этого необходимо знание нормативных и регламентирующих документов о надлежащей практикеприменения лекарственных препаратов.
Новый приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н “Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации” (далее – Приказ № 502н) регламентирует порядок создания и функционирования врачебных комиссий в ЛПО.
Согласно данному приказу (пп. 4.1, 4.6, 4.8–4.11, 4.16, 4.18–4.22) врачебная комиссия наряду с такими функциями, как выдача справок, медицинских заключений, освидетельствование, определение нетрудоспособности пациента, регламентированного права на получение изделий медицинского назначения на льготных условиях и т. д. выполняет функции управляющего субъекта системы качества медицинской помощи (далее – КМП).
Пункт 6 Приказа № 502н, в соответствии с принципами системного подхода, регламентирует в общей системе врачебных комиссий ЛПО создавать подсистемы (подкомиссии), обеспечивающие управление (т. е. организацию, контроль и развитие) КМП.
Данные подкомиссии могут быть представлены:
профильными комиссиями по управлению КМП в клинических отделениях;
комиссиями по организации и обеспечению условий оказания качественной медицинской помощи;
комиссиями по управлению качеством лекарственной помощи.
Согласно системному принципу иерархии, профильные комиссии являются управляющими субъектами КМП на своем уровне. Они организуют, контролируют и несут ответственность за соблюдение требований к качеству выполнения медицинских технологий, процедур, манипуляций, проводят внутренний клинический аудит, занимаются диагностикой проблем и вносят предложения по совершенствованию КМП в комитет по качеству медицинской помощи ЛПО.
Комиссия по управлению качеством лекарственной помощи в ЛПО выполняет функции управляющего субъекта подсистемы системы лекарственной помощи и координирует работу:
формулярной комиссии;
профильных (специализированных) врачебных комиссий по назначению наркотических, психотропных, сильнодействующих препаратов и препаратов, назначаемых в порядке off label use; антибиотиков резерва; препаратов, назначаемых по регламенту приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания”, а также по льготным и бесплатным рецептам;
комиссии по контролю рационального использования наркотических средств, обоснованности и правильности применения психотропных и сильнодействующих препаратов;
совета по антимикробной политике в ЛПО, который представляет собой группу специалистов по антимикробной химиотерапии, осуществляющую антимикробный стюардшип (мониторинг назначений и общей нагрузки антибиотиками в клинических отделениях, структуры и свойств госпитальной флоры в ЛПО);
рабочих групп по разработке протоколов назначений лекарственных препаратов при конкретных клинических ситуациях – команды специалистов-аналитиков по разработке правил поддержки принятия решений при выборе лекарственных препаратов;
группы внутреннего фармакологического аудита качества организации и оказания лекарственной помощи в ЛПО, контроля соблюдения технологий применения лекарственных препаратов (режима и правил введения и др.), сбора и обработки данных о нежелательных реакциях на лекарственные препараты в ЛПО, анализа причинно-следственных связей;
группы внутрибольничного фармацевтического аудита, осуществляющие контроль и анализ соблюдения регламентированных нормативными документами правил закупки аптекой лекарственных препаратов в рамках согласованного формуляра и графика поставок; проведение фармакоэкономического анализа (АВС-, VEN-, XYZ-анализ); оценки работы аптеки по вопросам безопасности, своевременности, доступности лекарственной помощи пациентам в ЛПО; контроля соблюдения правил хранения лекарственных препаратов и порядка распределения по клиническим отделениям (согласно утвержденным формулярной комиссией формулярам отделений и по решению профильной врачебной комиссии).
Параметры и критерии оценки качества лекарственной помощи Обязательным условием эффективной работы любой системы является выделение параметров и выбор целевых критериев. Это те характеристики, которые позволяют оценить степень достижения поставленной цели.
Параметры определяются в соответствии с уровнем, выбранным для оценки КМП (организационным, ресурсным, популяционным или персонифицированным).
Параметрами для оценки качества лекарственной помощи в ЛПО на организационном уровне служат:
показатели доли затрат на лекарственные препараты в общих затратах ЛПО на оказание медицинской помощи;
наличие в ЛПО системы формуляров;
наличие системы протоколов поддержки принятия решений при назначении лекарственных препаратов;
наличие согласованной формулярной комиссией и советом по антимикробной терапии структуры закупки лекарственных препаратов;
наличие системы внутрибольничного фармакологического контроля;
наличие системы внутрибольничного фармацевтического контроля;
наличие системы внутрибольничного антимикробного стюардшипа;
коэффициент социальной удовлетворенности пациентов качеством оказанной лекарственной помощи (доступность, своевременность) и др.
Характеристиками качества лекарственной помощи популяции пациентов с конкретным заболеванием являются коэффициент результативности – отношение числа случаев с достигнутым результатом (например, выздоровление) к общему числу оцениваемых случаев оказания лекарственной помощи, и индекс соответствия нозологическому формуляру – отношение количества препаратов, назначенных пациентам согласно утвержденному формуляру для лечения данного заболевания в рамках территориальной программы ОМС, к общему количеству назначенных пациенту препаратов.
Для оценки качества лекарственной помощи на уровне пациента с конкретной клинической ситуацией может быть применен индекс соответствия протоколу – отношение количества назначений, сделанных в соответствии с согласованными правилами, к общему количеству принятых решений при назначении лекарственных препаратов в рамках отдельной клинической ситуации.
Критерии качества лекарственной помощи на организационном уровне (конкретный показатель объема финансирования лекарственной составляющей, целевой показатель социальной удовлетворенности пациентов в процентах и т. д.) должны быть адекватны реальным ресурсам ЛПО, согласованы с органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями, ассоциациями пациентов и доведены до сведения контролирующих инстанций и потребителей.
Критерии качества лекарственной помощи на уровне популяции пациентов определяются как целевые показатели по конкретным нозологиям на основе данных статистики.
Примером критериев на уровне оценки персонализированной лекарственной помощи могут служить согласованные и утвержденные в ЛПО правила принятия решений при назначении конкретных лекарственных препаратов.


ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ НАЗНАЧЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ
2.1. Анализ назначений лекарственных препаратов

Для исследования изучались истории болезней пациентов в возрасте 60 лет и старше. Изучение назначений лекарственных препаратов 162 пожилым пациентам стационара показало, что в целом были назначены 1113 лекарственных препаратов (табл. 1).
Таблица 1- ЛП, назначенные пожилым пациентам
№ п/п
Группы заболеваний
Кол-во назначений
ЛП
%
Кумулятивный %

1.
Болезни системы кровообращения
651
58,5
58,5

2.
Заболевания нервной системы
165
14,8
73,3

3.
Болезни пищеварительного тракта и обмен веществ
150
13,5
86,8

4.
Заболевания костно-мышечной системы
45
4,0
93,0

5.
Препараты, влияющие на кроветворение и кровь
25
2,2
89,0

6.
Противомикробные препараты для системного использования
11
1,0
94,0

7.
Заболеваний респираторной системы
6
0,6
94,6

8.
Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны)
1
0,1
94,7

9.
Прочие препараты
59
5,3
100,0


 ИТОГО
1113
100,0
100,0


Наибольшее число ЛП (86,8%) назначалось для лечения трех групп болезней: для лечения болезней системы кровообращения (58,5%), для лечения заболеваний нервной системы (14,8%), для лечения болезней пищеварительного тракта и обмена веществ (13,5%). Число назначений лекарственных препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы составило 4,0%, остальные назначения занимают менее 2 %.
Анализ назначений ЛП в разрезе МНН и ТН представлен в таблице 2.
Таблица 2- Назначения ЛП в разрезе МНН и ТН по основным группам болезней
№ п/п
Группы болезней
Кол-во назн. ЛП
%
ТН
%
МНН
%

1
Болезни системы кровообращения
651
58,5
69
47,6
44
42,3

2
Заболевания нервной системы
165
14,8
21
14,5
16
15,4

3
Болезни пищеварительного тракта и обмена веществ
150
13,5
17
11,7
13
12,5

4
Прочие болезни
147
13,2
38
26,2
31
29,8


 ИТОГО
1113
100,0
145
100,0
104
100,0

Из таблицы видно, что назначалось 145 торговых наименований, 104 МНН ЛП. По числу МНН лидируют группы болезней системы кровообращения и заболеваний нервной системы (42,3% и 15,4% соответственно). На третье место по числу МНН вышла группа болезней пищеварительного тракта и обмена веществ " (12,5%). По ТН также лидируют три группы ЛП, представленные выше.
В процессе изучения установлено, что пациентам назначались лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП (табл. 3). ЛП, не включенные в перечень ЖНВЛП, назначались 71 раз по основному диагнозу (6,4 % от всех назначений), 93- по сопутствующему (8,3% от всех назначений) (табл.3).
Таблица 3- Назначения ЛП, включенных и не включенных в перечень ЖНВЛП
Диагноз
ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП
ЛП, не включенные в перечень ЖНВЛП
Всего назначено


абс
%
абс
%
абс
%

Основной
433
38,9
71
6,4
504
45,3

Сопутствующий
516
46,4
93
8,3
609
54,7

Итого:
949
85,3
164
14,7
1113
100,0


Анализ показал, что при лечении пожилых граждан применялось 27 лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП (табл. 4).
Таблица 4- Список препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП

МНН ЛП, не включенных в перечень ЖНВЛП
Кол-во назн-ий
% от назн-ий

1
Мелоксикам
8
11,3

2
Никотиноил гамма-аминомасляная кислота
8
11,3

3
Лерканидипин
7
9,9

4
актовегин
5
7,0

5
Инозин
5
7,0

6
Пиридоксин+Тиамин+Цианокобаламин+[Лидокаин]
4
5,6

7
Молсидомин
4
5,6

8
Метилэтилпиридинол
4
5,6

9
Глибенкламид+Метформин
2
2,8

10
Зофеноприл
2
2,8

11
Толперизон
2
2,8

12
Амлодипин+Периндоприл
2
2,8

13
Железа сульфат+[Аскорбиновая кислота]
2
2,8

14
Метамизол натрия+Питофенон+Фенпивериния бромид
2
2,8

15
Пирацетам+Циннаризин
2
2,8

16
Рамиприл
1
1,4

17
Железа хлорид
1
1,4

18
Полипептиды коры головного мозга скота
1
1,4

19
Ипидакрин
1
1,4

20
никотиновая кислота
1
1,4

21
Индапамид+Периндоприл
1
1,4

22
Пирибедил
1
1,4

23
Поливитамины+Минералы
1
1,4

24
Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды
1
1,4

25
Рамиприл
1
1,4

26
Циннаризин
1
1,4

27
Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин
1
1,4


Всего
71
100,0


Наиболее часто назначались: мелоксикам (амелотекс) 11,3%, никотиноил гамма-аминомасляная кислота (пикамилон) 11,3%, лерканидипин (леркамен) 9,9%, актовегин (актовегин) и инозин (рибоксин) по 7,0% (рис.1).

Рисунок 1. Часто назначаемые МНН ЛП, не включенных в перечень ЖНВЛП
На следующем этапе нами проводилось изучение назначений лекарственных препаратов на примере группы «Болезни системы кровообращения», имеющей наибольший удельный вес (85,8%) в структуре болезней пожилых пациентов, находящихся на лечении в стационаре на дому кардиологического отделения госпиталя и более половины всех назначений лекарственных препаратов.
Изучение показало, что наибольшее число назначений препаратов для лечения болезней системы кровообращения приходится на 22 МНН лекарственных препаратов, из них около 80% составляют 15 МНН ЛП (табл. 5).
Таблица 5– Ранжированный перечень назначений ЛП для лечения заболеваний группы «Болезни системы кровообращения»

МНН ЛП
Кол-во назн-ий
%
Кумулятивный %

1
Калия и магния аспарагинат
67
10,3
10,3

2
Натрия хлорид
66
10,1
20,4

3
Ацетилсалициловая кислота
61
9,4
29,8

4
Мельдоний
54
8,3
38,1

5
Бисопролол
41
6,3
44,4

6
Лизиноприл
40
6,1
50,5

7
Декстроза
29
4,5
55,0

8
Цианокобаламин
26
4,0
59,0

9
Индапамид
23
3,5
62,5

10
Изосорбида динитрат
22
3,4
65,9

11
Спиронолактон
22
3,4
69,3

12
Инозин
20
3,1
72,4

13
Ацетилсалициловая кислота+Магния гидроксид
17
2,6
75,0

14
Лозартан
16
2,5
77,5

15
Эналаприл
13
2,0
79,5

16
Амлодипин
11
1,7
81,2

17
Тиоктовая кислота
9
1,3
82,5

18
Триметазидин
9
1,3
83,8

19
Индапамид+Периндоприл
8
1,2
85,0

20
Амлодипин+Лизиноприл
7
1,1
86,1

21
Дипиридамол 
7
1,1
87,2

22
Лерканидипин
7
1,1
88,3

23
Остальные ЛП
76
11,7
100,0


Всего
651
100,0
100,0


Лидерами среди МНН ЛП по числу назначений стали: калия и магния аспарагинат (10,3% от всех назначений), натрия хлорид (10,1%), ацетилсалициловая кислота (9,4%), мельдоний (8,3%), бисопролол (6,3%), лизиноприл (6,1%).


Изучение показало, что в госпитале не разработан перечень ЛП, предназначенных для лечения геронтологических больных. Анализ существующего состояния лекарственного обеспечения пожилых пациентов свидетельствует об актуальности разработки научно-обоснованного оптимального перечня лекарственных средств (ЛС). Применение оптимального перечня препаратов позволит, с одной стороны, качественно улучшить лекарственное обслуживание пожилых, с другой - сделать лечебный процесс оптимально затратным.



ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРЕ НА ДОМУ
Лекарственная терапия (ЛТ) занимает одно из ведущих мест в лечении пожилых пациентов стационара на дому. Провести ЛТ в полном объеме и сделать ее оптимально затратной, что особенно актуально в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, позволяет комплекс мероприятий, направленных на совершенствование лекарственного обеспечения, в том числе решение ряда организационных вопросов, направленных на рациональные выбор, закуп и использование ЛП, на обеспечение постоянного наличия в стационаре эффективных, безопасных и наименее затратных препаратов.
3.1. Организационно-методическое решение разработки оптимального перечня лекарственных средств для пожилых
Анализ существующего состояния лекарственного обеспечения пожилых пациентов в стационаре на дому свидетельствует об актуальности разработки научно-обоснованного оптимального перечня лекарственных препаратов. Применение оптимального перечня препаратов позволит, с одной стороны, качественно улучшить лекарственное обслуживание пациентов, с другой - сделать лечебный процесс оптимально затратным.
Нами разработано организационно - методическое решение формирования оптимального перечня лекарственных средств для лечения пациентов пожилого возраста в стационаре на дому, включающее:
контент - анализ медицинских карт пожилых пациентов стационара на дому с целью изучения и систематизации структуры и лечения болезней (изучение демографических данных, основных и сопутствующих заболеваний, назначения лекарственных препаратов);
изучение и систематизацию современных научных данных по применению ЛС в терапии пожилых пациентов, исходя из структуры болезней в соответствии с МКБ-10, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций;
анализ назначений лекарственных препаратов по ФТГ, АТХ группам, МНН ЛП, ТН ЛП в разрезе структуры болезней (число назначений в зависимости от возраста, частота назначений, соответствие стандартам медицинской помощи, соответствие перечню ЖНВЛП);
формирование информационного массива ЛП, включающего: фактически назначаемые ЛП, входящие в стандарты медицинской помощи и в перечень ЖНВЛП; не включенные в перечень ЖНВЛП, но рекомендуемые стандартами медицинской помощи; комбинации ЛП, не включенные в стандарты лечения, но часто назначаемые пожилым пациентам;
экспертную оценку ЛП по категориям жизненной важности (на основе экспертизы ЛП, используемых для лечения пожилых пациентов госпиталя) и формирование перечней жизненно важных, необходимых и второстепенных препаратов;
сравнительный анализ фактически назначаемых ЛП пожилым пациентам стационара на дому с результатами экспертной оценки;
формирование критериев и разработка алгоритма отбора ЛП в основной и дополнительный списки ЛП, необходимых для лечения пожилых пациентов стационара на дому;
отбор ЛП в оптимальный перечень (рис. 2).
На основе контент-анализа медицинских карт пациентов, находящихся на лечении в стационаре нами установлены демографические данные пациентов, основные и сопутствующие заболевания, проведен анализ назначений ЛП по ФТГ, АТХ группам, МНН ЛП, ТН ЛП в разрезе структуры болезней (число назначений в зависимости от возраста, частота назначений и соответствие перечню ЖНВЛП).



















Рисунок 2. Организационно-методическое решение формирования перечня ЛП На основании изучения и систематизации назначений ЛП нами сформирован информационный массив ЛП, включающий: фактически назначаемые ЛП, входящие в стандарты медицинской помощи и в перечень ЖНВЛП; не включенные в перечень ЖНВЛП, но рекомендуемые стандартами медицинской помощи; комбинации ЛП, не включенные в стандарты лечения, но часто назначаемые пожилым пациентам (приложение 2).
Всего в информационном массиве из 11 АТХ групп назначались 44 МНН ЛП (таблица 6), в т.ч. включенные в стандарты (29 МНН ЛП и 65,9%),из них включенные в перечень ЖНВЛП (24 МНН ЛП и 72,7%) и вне федеральных стандартов (15 МНН ЛП и 34,1%), из них ЖНВЛП (9 МНН ЛП и 27,3%), не включенные в перечень ЖНВЛП, но рекомендуемые стандартами медицинской помощи (5 МНН ЛП и 45,5%); комбинации ЛП, включенные в стандарты лечения и часто назначаемые пожилым пациентам (3 МНН ЛП и 27,3%).

Таблица 6 - Анализ назначений АТХ групп согласно стандарту/вне стандарта
АТХ группа
Согласно стандарту
Вне стандарта


Число МНН
Число ЖНВЛП
Число не ЖНВЛП
Число МНН
Число ЖНВЛП
Число не ЖНВЛП


Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%

1.Антиаритмические препараты
1
2,3
1
3,0


1
2,3
1
3,0



2. АПФ ингибиторы
4
9,1
3
9,1
1
9,1
1
2,3


1
9,1

3.Ангиотензина II антагонисты
1
2,3
1
3,0


-






4.Бета-адреноблокаторы
4
9,1
4
12,1


-






5.Блокаторы Кальциевых Каналов
2
4,5
2
6,1


1
2,3


1
9,1

6.Вазодилататоры
2
4,5
2
6,1


1
2,3


1
9,1

7. Диуретики
4
9,1
4
12,1


1
2,3
1
3,0



8.Гиполипидемические препараты
-





1
2,3
1
3,0



9.Сердечные гликозиды
-





1
2,3
1
3,0



10.АПФ ингиб. в комб. с др. ЛП
3
6,8


3
27,3







11.Прочие ЛП
8
18,2
7
21,2
1
9,1
8
18,0
5
15,3
3
27,2

Итого
29
65,9
24
72,7
5
45,5
15
34,1
9
27,3
6
54,5

Всего
44
100,0
33
100,0
11
100,0
44
100,0
33
100,0
11
100,0

3.2. Экспертная оценка препаратов, рекомендуемых для использования в геронтологии, по категориям жизненной важности

На основе изучения современных научных данных по применению ЛС в терапии пожилых людей, в том числе клинических рекомендаций и существующих стандартов медицинской помощи, фактически применяемых ЛП для лечения пожилых пациентов в госпитале, нами был сформирован общий ассортимент ЛП, рекомендуемых для использования в области геронтологии, который был подвергнут экспертной оценке. Экспертная оценка препаратов проводилась в соответствии с разработанной ранее на кафедре УЭФ методикой [72].
Согласно методике, экспертная оценка включала несколько этапов:
формулирование цели экспертизы и разработка процедуры опроса;
составление анкеты для экспертной оценки;

Приложенные файлы

  • doc 18468532
    Размер файла: 998 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий