okonchatelny_variant_protokolov



«Утверждаю»
Директор НЦАГиП
Д.м.н. Кудайбергенов Т.К.













ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КЛИНИКИ НАУЧНОГО ЦЕНТРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ и
ПЕРИНАТОЛОГИИ
2011г

Содержание
I Роды, послеродовый период, осложнения
1. Физиологические роды
2. Обезболивание родов (медикаментозное)
3. Преждевременные роды
4. Индукция родов
5. Дородовый и преждевременный разрыв плодных оболочек
6. Послеродовое кровотечение
7. Слабость родовой деятельности (затяжные роды)
8. Роды при тазовом предлежании плода
9. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода
10. Клинически узкий таз
11. Ложные схватки
12. Послеродовый мастит
13. Лактостаз
14. Амнионит- инфекционное воспаление амниона
15. Многоводие
16. Роды при многоплодной беременности
17. Коррекция выворота матки
18. Послеродовый сепсис
19. Эмболия околоплодными водами
20. Анафилактический шок
21. Алгоритм антенатального наблюдения плода
22. Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода во время родов
23. Дистоция плечиков(затруднение при рождении плечевого пояса)
24. Угрожающее состояние плода в родах

II Соматические заболевания и беременность
1. Фибрилляция предсердий у беременных
2. Наджелудочковые тахикардии у беременных
3. Трепетания предсердий у беременных
4. Желудочковые аритмии
5. а-в блокады у беременных
6. СССУ и СА-блокады у беременных
7. Артериальная гипертония у беременных
8. Ревматические болезни (пороки) клапанов у беременных
9. Ревматоидный полиартрит
10. Неревматический миокардит у беременных
11. Системная красная волчанка
12. Бронхиальная астма и беременность
13. Вирусный гепатит и беременность
14. Сахарный диабет и беременность
15. Токсический эпидермальный некролиз (синдромЛайелла) и беременность
16. Туберкулез и беременность (1,2,3 категории)
17. Туберкулез МЛУ и беременность (4 категория)

III Медицинская помощь новорожденным
1.Асфиксия при рождении
2. Гипотермия новорожденных
3. Синдром мекониальной аспирации (МАS)



















ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

1. Название протокола: Физиологические роды
2. Код (коды) по МКБ-10: О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.
3. Уровень оказания медицинской помощи: акушерский стационар
4. Определение:
Физиологические роды - это роды одним плодом в сроке 37-41 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Цель оказания помощи во время физиологических родов – обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.
5. Классификация: нет
6. Первичная профилактика: нет
7. Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: схваткообразные боли внизу живота
Физикальное обследование: при наружном акушерском исследовании – наличие регулярных сокращений матки и удовлетворительное состояние плода; при влагалищном исследовании - открытие маточного зева
8. Перечень основных диагностических мероприятий:
8.1 Выслушивание сердцебиения плода (норма- 110-160 уд/мин)
в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки
во время потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги
рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как имеет высокий процент «ложноположительных» результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, не улучшающих перинатальные исходы.
8.2 Влагалищное исследование для оценки динамики родов (средняя скорость раскрытия шейки матки- 1 см/час, минимально приемлемый показатель- 0,5 см/час) в активную фазу производится не реже, чем через 4 часа.
8.3 Оценка схваток - не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью
20 секунд и более.
8.4 Измерение пульса - каждые 30 минут.
8.5 АД – не реже, чем каждые 4 часа, (исключая особые случаи – при гипертензии через 1 час)
8.6 Т тела - не реже, чем каждые 4 часа.
8.7 Частота и объем мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо
предлагать чаще посещать туалет).
8.8 Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода родов (Приложение 2).
8.9 Лабораторные исследования: определение группы крови и резус- принадлежность

На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.

9. Тактика ведения
Приемное отделение
Приемное отделение должно иметь помещение, в котором соблюдается конфиденциальность во время приема в отделение. При сборе анамнеза и заполнении необходимой медицинской документации, в нем не должны находиться посторонние люди, в том числе незанятый в приеме пациентки медицинский персонал.
Поступающую женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая знаком с основными принципами ведения родов в отделении; предлагает участвовать в родах близкому человеку (по выбору самой женщины).
Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии партнеров в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое дополнительное обследование не требуется.
Сопровождающему, участвующему в родах, рекомендуется оставаться в своей одежде. Пациентке также рекомендуется оставаться в своей одежде и сменной обуви. Пациентке можно предложить принять душ. Измерить температуру тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр, заполнить историю родов. После оформления документации акушерка приемного отделения проводит семью в родильную палату, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока, которая консультирует женщину/семью о роли партнера в родах, положениях в родах в первом и во втором периоде, принятие пищи и питья в родах, управление болью, о способах ведения третьего периода родов. Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной к домашней. Индивидуальная родовая палата предусматривает соблюдение конфиденциальности и приватности. Оснащение индивидуальной родовой палаты (см. Приложение№1)
Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности - вести партограмму. Роды ведутся по партограмме. (Правила заполнения партограммы изложены в Приложении №3).

Еда и питье
В первом периоде родов роженице рекомендуется легкий прием пищи и питья.
Родовая боль
Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов.
Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы (душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов (Приложение № 4).
Обезболивание в родах применяется только после проведения консультирования
- регионарная обезболивание
- закись азота
- опиаты
Положение женщины в родах.
Акушерка помогает женщине принять удобное для нее положение.
Помощь во втором периоде родов
Акушерка должна приготовить:
-необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и 2-х масок к нему, электроотсос (при отсутствии – грушу); приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка);
-подготовить место для родов – разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица выбрала для родов, нагреть пеленки, которыми будет обтираться ребенок, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножницы для пересечения пуповины.

Рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина. Нежелательно - положение на спине.
Потуги регулируются самой роженицей. В потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода – не реже, чем каждые 5 минут.
Эпизиотомия рутинно не проводится (показание - угрожающее состояние плода), предварительно обработав промежность антисептиком и проведением анестезии.
После рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.

Активное ведение 3-го периода
Активное ведение 3-го периода снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в 2-2,5 раза.
1) После рождения ребенка пропальпировать живот на наличие еще одного плода в матке, при отсутствии второго плода - ввести окситоцин – 10 ЕД в/м в область бедра в течение 1-й минуты после рождения ребенка.
2) Контролируемая тракция пуповины:
Пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пережатую пуповину и концы зажима одной рукой.
Другую руку положить непосредственно над лобковой областью женщины и удерживать матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину.
Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты). Как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения последа. Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте натяжение. Осторожно держите пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.

При рождении послед держите обеими руками, и осторожно поворачивая его, пока не родятся плодные оболочки. Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности.
3) После рождения последа проведите оценку тонуса матки и проведите массаж через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки.
Проверяйте тонус матки каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа послеродового периода. При необходимости – массаж матки.
После рождения ребенка, акушерка оценивает состояние ребенка. Если состояние новорожденного не вызывает опасений (ребенок дышит или кричит, хороший тонус), то после обтирания теплой чистой пеленкой новорожденный передается на живот матери для контакта кожа к коже продолжительностью 2 часа; на головку ребенка надевают чистую шапочку, на ножки – носочки; ребенок накрывается сухой и чистой пеленкой и одеялом; пуповина перерезается стерильными инструментами после прекращения пульсации, но не ранее 30 секунд после рождения ребенка;

Показания к осмотру шейки матки:
- кровотечение
- инструментальные роды
- быстрые или стремительные роды

При необходимости, разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, синтетическим рассасывающимся шовным материалом. Большинство разрывов I степени заживают самостоятельно без наложения швов.
Первичный уход за новорожденным
Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.
Уход осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
Измерять температуру тела ребенка электронным термометром через 30 минут и к концу 2-го часа от момента родов (норма 36.5 – 37.5);
Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения.
Наложение на пуповину пластикового зажима или резинового кольца, который смыкают на расстоянии 0,3 см. от пупочного кольца. Стерильными ножницами остаток пуповины отсекают на расстоянии 0,3-0,5 см. от верхнего края зажима.
Тугое пеленание не рекомендуется.
Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.
Не рекомендуется купание новорожденного, при необходимости – не ранее, чем через 6 часов.
Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенка переодевают в чистую и сухую одежду распашонки и ползунки. Через 2 часа при отсутствии осложнений мать совместно с новорожденным переводятся в послеродовое отделение.

13. Перечень основных медикаментов:
Окситоцин 10 ЕД, 1% тетрациклиновая или эритромициновая (глазная) мазь
14. Перечень дополнительных медикаментов: нет
15. Критерии эффективности лечения: рождение здорового ребенка, отсутствие осложнений послеродового периода

Приложение№1

Оснащение индивидуальной родовой палаты

1 обычная или многофункциональная кровать (трансформер), заправленная чистым постельным бельем;
стетоскоп
набор для принятия родов и набор для реанимации новорожденного (см. ниже – помощь во втором периоде)
1 пеленальный столик с подогревом или лучистым теплом;
2 стула-кресла с обрабатываемыми поверхностями;
1 тумбочка;
1 электронный термометр для новорожденного;
1 термометр для измерения температуры воздуха в палате
1 весы (можно их перевозить на каталке по мере надобности)
1 держатель для одноразового полотенца
1 дозатор для жидкого мыла
1 дозатор для раствора антисептика
1 настенные часы с секундной стрелкой
шторы или жалюзи на окнах
шведская стенка (по возможности)
1 синтетический, обрабатываемый коврик (1,5х 1,5; 1,5х 2,0м)
1 большой резиновый мяч
на стенах наглядные материалы по оказанию поддержки в родах, по технике мытья рук персонала


Приложение №2
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на активное ведение третьего периода родов
__________________________ (имя), процесс родов не заканчивается рождением ребенка. Вам предстоит родить еще послед, поэтому третий период родов называется – последовый.
Существует 2 способа ведения этого периода: физиологический и активный.
При физиологическом ведении лекарственные препараты, сокращающие матку, не используются. Послед рождается при сокращении матки. В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пульсации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка. Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения.
При активном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение первой минуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бедро) окситоцина – препарата, сокращающего матку. Через несколько минут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка поможет последу родиться путем аккуратного, легкого потягивания за пуповину. Ваша помощь при этом не понадобиться.
Такое активное ведение последового периода, как правило, позволяет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотечения. Риск возникновения кровотечения уменьшается в 3,2 раза.
Активное ведение может увеличить риск небольшой анемии у новорожденного, так как пуповины будет пережата до окончания первой минуты, но уровень гемоглобина нормализуется в течение 4-6 недель после родов без какого-либо лечения.
Сокращающие матку средства могут повысить артериальное давление и вызвать небольшую тошноту и рвоту, болезненность в месте инъекции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.
Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом и попросим Ваше согласие на активное ведение последового периода.
Я выбираю метод активного ведения третьего периода родов.


Подпись ______________________________
Дата
______________________________


Подпись специалиста, предоставившего информацию _____________________________
Приложение № 3

ПАРТОГРАММА

Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологические) родов. Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».

Правила заполнения
Информация о пациентке: Ф.И.О, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой – (
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
I – плодный пузырь цел
С – околоплодные воды светлые, чистые
М – воды с меконием (любая интенсивность окраски)
B – примесь крови в водах
A – отсутствие вод/выделений
Конфигурация головки:
0 – конфигурации нет
+ – швы легко разъединяются
++ – швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
+++ – швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (().
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз
4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз
3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном
2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 – головка в полости малого таза

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

– точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд

– косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд

– сплошная штриховка – сильные схватки продолжительностью более 40 секунд


Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - (
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин, ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.









Приложение №4

Методы немедикаментозного обезболивания родов

В настоящее время известны многочисленные методы немедикаментозного обезболивания родов, которым и представлены в данных рекомендациях. Чаще всего этих простых и безвредных методов, как для матери, так и для плода, бывает достаточно.
В случае недостаточности обезболивающего эффекта необходимо применение одного из методов медикаментозного обезболивания, таких как: эпидуральная анестезия, наркотические анальгетики и ингаляции закиси азота.

Изменения положения тела
Во многих случаях многие женщины отмечают уменьшение болевого синдрома при определенном положении тела и сами интенсивно ищут его в процессе родов. если предоставить право выбора за самой пациенткой - подавляющее большинство выберет один из вариантов вертикального положения.

Примеры различных положений в родах


Стоя или прохаживаясь








Медленный танец

Роженица обхватывает партнера за шею, кладет голову ему/ей на грудь или плечо. Руки партнера обхватывают торс женщины, кисти схвачены у нее на ее спине. Партнер оказывает давление на спину и снимает боль в спине.



Выпад

Роженица становится лицом вперед, рядом с какой-либо подставкой, ставит одну ногу на нее, отводя колено и стопу в сторону. Поднятая нога согнута в колене и бедре, женщина делает выпады в разные стороны повторно во время схватки, по 5 секунд на выпад. Она должна почувствовать потягивание во внутренней части бедер. Выпад в сторону затылка плода, если известно где он, либо в более удобном направлении для матери. Партнер помогает удерживать равновесие.



Сидя прямо













Сидя на унитазе












Полусидя









Сидя, наклоняясь вперед с опорой [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]







Стоя на руках и коленях





На коленях, опираясь на сидение стула, на приподнятое изголовье кровати или родильный мяч.



Лежа на боку



Сидя на корточках





На корточках с опорой


Роженица опирается спиной о партнера, который ее поддерживает под мышки и принимает на себя ее вес. Она выпрямляется между схватками.







Повисая на партнере

Партнер сидит на высокой кровати или стойке, ноги упираются в стул или подставки, колени расставлены. Роженица находится между ног партнера спиной к нему, а руками опирается на его бедра. Партнер поддерживает женщину с боков коленями. Она провисает, позволяя партнеру поддерживать себя. В перерыве между схватками мать стоит. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]




Постоянное давление во время схватки

Противодавление

Длительное надавливание в одной точке кулаком или опорной частью ладони, деревянным или пластмассовым валиком, твердым мячом и т.д. Роженица сама определяет то место, где ей больше всего нужно надавливание, и силу, с которой помощник это давление должен производить. Чтобы помочь ей удержать равновесие, вторая рука партнера помещается спереди над бедренной костью (передней верхней подвздошной остью), чтобы компенсировать давление на спину. Партнер отдыхает между схватками.

Двустороннее надавливание на бедро или двойное сжатие бедра
Женщина находится в положении, когда ее бедренные суставы согнуты (она стоит на руках и коленях, нагнувшись вперед), ее партнер кладет руки на ягодичные мышцы (самую «мясистую» часть ягодицы). Длительное надавливание всей ладонью (не опорной частью ладони) следует направлять по диагонали к центру таза женщины.

Коленное надавливание

Женщина сидит ровно на стуле с хорошей опорой низа спины, ее колени расставлены врозь приблизительно на десять сантиметров, ступни опираются на пол. Ее партнер стоит на коленях перед ней и охватывает своими ладонями каждое из колен. Опорная часть ладони находится поверх большеберцовой кости. Партнер длительно надавливает на колени прямо назад в сторону тазобедренных суставов роженицы, наклоняясь в ее сторону в течение всей схватки.
Коленное надавливание так же можно производить, когда женщина на боку. Ее верхнее бедро и колено должны быть согнуты под углом 90o. Один помощник надавливает на ее крестец, а другой в это время охватывает ее колено своей ладонью и наклоняется так, чтобы колено надавливалось прямо в сторону спины к тазобедренному суставу.
Проверкой того, стоит или нет выполнять данную методику, является реакция женщины. Если эта методика успокаивает, то ее следует применять. Если же нет, то ее стоит модифицировать (другая точка, различное надавливание) или отказаться совсем.

Методы активации периферических рецепторов чувствительности

Согревание или охлаждение кожных покровов
Согревание кожи может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как водяные грелки, влажные горячие полотенца, электронные грелки, бутылки с теплой водой, нагретые пакеты с рисом, горячие одеяла. Поверхностный холод получают от мешочков со льдом, резиновых перчаток набитых льдом, пакетов с замороженным гелем, полотенец, пропитанных охлажденной или ледяной водой, и других охлажденных предметов.
Применение тепла широко применимо благодаря его успокаивающему и снимающему боль действию. Менее известно его влияние на ослабление автономных реакций на страх и стресс (реакцию «будет, как будет»). Один из эффектов стресса это сужение мелких мышц кожи, вызывающее знакомое чувство «гусиной кожи». Теплая ванна, душ или одеяло заставляют эти мышцы расслабиться. Женщина, которая не может вытерпеть массаж при помощи поглаживания, часто с готовностью соглашается на него после того, как ей разогреют кожу.
Кроме того, тепло может увеличить активность матки при наложении компресса на живот в области верхнего сегмента, не вызывая при этом патологических изменений сердцебиения плода.
Местное наложение горячих компрессов/горячих влажных махровых салфеток на промежность в период второй стадии родов весьма успокоительно. Но при этом температура горячего компресса никогда не должна превышать переносимую температуру человеком его налагающим. Рожающая женщина может не заметить того, что компресс слишком горяч, т.к. порог ее болевой чувствительности может измениться до такой степени, что может наступить ожог.
Холодные компрессы особенно полезны при болях в суставах: таким образом, боль в спине при родах хорошо реагирует на терапию холодом. Приглушающий боль эффект можно объяснить тем, что эта процедура приводит к понижению чувствительности, включая ощущение боли. В особенности полезны замороженные пакеты с гелем, которые привязывают вокруг тела женщины (две эластичные ленты, одна над областью матки, другая ниже ее) и приклеиваются специальным лейкопластырем Велкро. Такие компрессы обеспечивают не только нейтрализацию боли, но также дают поддержку нижней части спины. Женщина может продолжать ходить. Ледяные компрессы, наложенные на промежность как можно раньше после рождения ребенка, снимают отечность и боль. Необходимо помнить о том, что следует положить один-два защитных слоя ткани между кожей женщины и источником холода, чтобы ощущение холода наступало постепенно от приятной прохлады до холода. Ни в коем случае не ставьте холодный компресс женщине, если она охлаждена. Если она дрожит, либо ее руки, ноги или нос холодны, пациентка должна быть сначала согрета в теплой ванне, душе или одеялом, прежде чем ей будет приложен холод.

Нахождение в ванне или под душем во время схваток

Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды – релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа являются: высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга.

Поглаживание и массаж

Использование физического прикосновения в различных формах посылает снижающие боль импульсы: ободряющее похлопывание, поглаживание волос или щеки полным любви движением, крепкое объятие, удерживание руки, либо более формальные, целевые массажные методики – все они сообщают получаемому их человеку о любви, комфортности, желанию быть с нею и помочь ей. Поэтому так важно присутствие родных и близких роженице людей рядом постоянно во время родов.
В родовой палате применимы все виды массажа: мягкое и крепкое поглаживание, мнущие движения, глубокое круговое надавливание, потирание, использование кончиков пальцев, всей ладони и различных приспособлений, которые катают, вибрируют или оказывают давление. Один из разновидностей массажа, массаж рук, легко применим, и почти всегда приветствуется роженицами. Сюда следует включать мнущие движения, давление и потирание всей руки, от кисти до плеча, особенно у тех, кто сжимает кулаки во время схваток. Массаж стимулирует ряд сенсорных рецепторов на коже и в более глубоких тканях, тем самым, препятствуя ощущению боли.

Методы стимуляции нисходящих нервных путей, снижающие болевые ощущения

Концентрация и переключение внимания
Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих специальную технику дыхания, речевые упражнения, переключение внимания на повседневные дела, например, уход за своей внешностью, а также сосредоточение своего внимания на визуальных, звуковых и тактильных раздражителях.
В начале родов лучше переключить свое внимание, что является пассивной формой концентрации, например, посмотреть телевизор, прогуляться по коридору или больничному двору.
Моделирование дыхания, чему учат на курсах подготовки к родам, приводит к быстрой утомляемости, поэтому этим приемом лучше пользоваться при уже установившейся родовой деятельности.
Музыка
Любая музыка по желанию роженицы, но чаще тихая, успокаивающая может применяться для дополнительной релаксации. Музыка создает особую атмосферу в родильном зале, позволяя установить ритмичное дыхание, помогая в ритмичном массаже. Кроме того, улучшает эмоциональное состояние, как медицинского персонала, так и помощников в родах.

Оценка состояния в послеродовом периоде
(в первые 24 часа после родов)




Мониторинг после родов

Каждые 15 минут в первый час
Каждые 30 минут в течение 2 часа



12
16ч
20
24

Дата
Время




















Состояние родильницы

Кровотечение (0++++)










Матка плотная/дряблая










АД










Пульс










Мочеотделение










Вульва











Состояние новорожденного

Дыхание










Температура










Сосание










Подпись акушерки












Консультирование:
Гигиена после родов
Питание
Контрацепция
Грудное вскармливание
Опасные симптомы









Назначения:

Акушерка: Врач: Дата:



ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ (медикаментозное)

1. Название протокола: Обезболивание родов
2. Код по МКБ – 10: нет
3. Определение:
Не существует абсолютно безболезненных родов. Роженица испытывает широкий спектр болей во время родов. Боль, эмоциональное и физическое напряжение оказывают повреждающее воздействие на организм роженицы, отрицательно влияют на течение родов, состояние плода, новорожденного и исход родов. В зависимости от выраженности болевого компонента и эмоционального напряжения должна быть проведена аналгезия родов. Для обезболивания родов используются: парентеральное введение наркотических, ненаркотических аналгетиков и седативных средств; ингаляция анестетика; регионарная (эпидуральная) аналгезия.
4. Показания:
Активная фаза родов
Схватки, сопровождающиеся болью, эмоциональным и физическим напряжением. Показания для обезболивания определяет акушер-гинеколог.
Вид обезболивания родов определяет анестезиолог.
5. Требования, предъявляемые к обезболиванию родов
Обезболивание родов не должно отрицательно влиять на организм роженицы, плода и новорожденного.
Обезболивание родов не должно угнетать родовую деятельность.
При обезболивании должна сохраняться возможность активного участия роженицы в родовом акте. Контакт с медицинским персоналом должен сохраняться.
Используемый вид обезболивания родов должен быть по возможности управляемым и доступным.
Анестезиологу перед обезболиванием родов необходимо осмотреть пациентку и получить письменное согласие роженицы на обезболивание родов.
6. Условия для проведения обезболивания родов
Обезболивание проводится в родильной палате.
Палата должна быть оборудована источником кислорода, вакуумным аспиратором. Должна быть доступной контрольно-следящая и наркозно-дыхательная аппаратура.
7. Виды обезболивания родов
7.1. Атаралгезия. Применяется у рожениц с преобладанием эмоционального напряжения. Внутримышечное введение наркотического аналгетика промедола 2% 1 мл. + 10 мг диазепама (диазепам вводится отдельным шприцем). Не позднее, чем за 3 часа до рождения плода. В случае отсутствия выраженного эмоционального напряжения для обезболивания может быть использован только промедол.
7.2. Агонист-антагонисты опиатных рецепторов. Стадол (буторфанол тартрат). Применяется у рожениц с выраженным болевым компонентом и эмоциональным напряжением. Вводится внутримышечно в дозе 0,03 мг/кг (обычно 2 мг). Учитывая свойства препарата, введения седативных средств не требуется. В связи с высокой аналгетической активностью, седативными свойствами стадол вводится при открытии шейки матки 4-5 см, не позднее, чем за 4 часа до рождения плода.
Налбуфин (нубаин) 10мг (1мл), также вводится при открытии шейки матки 4-5 см, не позднее, чем за 3-4 часа до рождения плода.
Возможно внутримышечное применение ненаркотических анальгетиков (трамадол 100мг (2мл),
7.3. Ингаляция закиси азота с кислородом. Применяется у рожениц с выраженным болевым компонентом и эмоциональным напряжением.
- провести ингаляцию чистым кислородом 10 минут
- затем ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 (например, 6 л/мин закиси азота и 3 л/мин кислорода). Ингаляция может проводиться в режиме аутоаналгезии. Контроль обязателен. После окончания аналгезии необходима ингаляция чистого кислорода 10 минут. Ингаляция может проводиться практически до окончания первого периода родов.
При ингаляционной аналгезии родов обязателен мониторинг пульсоксиметрии, гемодинамики и капнометрии (EtCO2)
7.4. Эпидуральная аналгезия.
Показания: эпидуральная аналгезия проводится у рожениц с наиболее выраженным болевым компонентом во время схваток с эмоциональным и физическим напряжением, у рожениц с преэклампсией, артериальной гипертензией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы дыхания, при преждевременных родах, ягодичном предлежании плода, при отсутствии противопоказаний.
Противопоказания для проведения эпидуральной аналгезии:
Абсолютные противопоказания:
-отказ роженицы
-Инфекция в месте инъекции или сепсис
-Некорригированная гиповолемия, кровотечение, шок
-Коагуляционные нарушения (снижение количества тромбоцитов ниже 100тыс./л, удлинение времени свертывания крови и/или изменение других показателей коагуляции).
-Тяжелые неврологические нарушения (кома, тяжелая энцефалопатия), повышенное внутричерепное давление
Относительные противопоказания:
-Анатомические аномалии позвоночника
-Заболевания центральной и периферической нервной системы
Для обезболивания родов эпидуральное пространство наиболее доступно в поясничном отделе, используется игла Туохе 16-18 G. Для пункции пациентка сидит или лежит, в позиции с согнутыми коленями и головой для максимального увеличения межостистого пространства. Перед проведением эпидуральной анестезии налаживается в/в инфузия 0,9% раствора NaCl, с катетеризацией периферической вены, мониторный контроль SpO2, АД, ЧСС.
Для эпидуральной аналгезии родов используются низкие концентрации местных анестетиков: лидокаин 1% - 0,5%, бупивакаин 0,125%, ропивакаин (наропин) 0,2%. Использование низких концентраций местных анестетиков позволяет избежать моторной блокады, слабости родовой деятельности, а проведение аналгезии возможно практически до конца первого периода родов. При необходимости анестезии при кесаревом сечении аналгезия усиливается до анестезии введением обычных (высоких) концентраций местных анестетиков.
Осложнения и побочные эффекты эпидуральной аналгезии и их лечение.
1. Артериальная гипотензия – систолическое артериальное давление ниже 85-90 мм.рт.ст. Профилактика- 500-1000 мл кристаллоидов в/в перед индукцией и положение пациентки лежа на левом боку, горизонтально или со слегка опущенным головным концом.
Вазопрессоры в/в (эфедрин 5 – 10 мг внутривенно, мезатон 0,01-0,05 мг, Мониторинг и поддержание нормального АД особенно необходимо у рожениц для поддержания плацентарной перфузии.
2. Болезненность в месте пункции – связана с нейротоксичностью местного анестетика. Если болезненность в месте эпидуральной пункции сохраняется после родов, назначают НПВС с антигистаминными препаратами.
3. Постпункционная головная боль (ППГБ) развивается при случайной пункции иглой твердой мозговой оболочки.
Частота ППГБ выше у женщин, особенно она возрастает при беременности. Обычно ППГБ развивается в течение 12-48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки. ППГБ является достаточно интенсивной, имеет симметричный характер (чаще лоб и затылок). Часто сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия, болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.
Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2-3 суток), пероральное или внутривенное введение 0,9% раствора NaCl до 2000мл. НПВС, возможно кофеина (300-500 мг каждые 4 часа). При неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. 8-10 мл аутокрови или 10-20 мл физраствора.
4. Эпидуральная гематома
Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно, клинические признаки могут появиться спустя 3 дня после пункции ЭП. Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная слабость в нижних конечностях, болевые ощущения имеют место не более чем у 50% пациентов.
Критическим моментом для восстановления нормальных функций нервной системы является срок декомпрессии (ламинэктомии), которая должна быть выполнена не позднее 8 часов после установления диагноза гематомы. Основными факторами риска являются: исходные нарушения свертывающей системы (Тромбоцитопения < 50.000), прием пациентами антикоагулянтных препаратов с лечебной или профилактической целью, травматичный характер пункции (неоднократные попытки с травмированием сосудов эпидурального пространства иглой).
В тех случаях, когда пациент получал обычный гепарин а особенно низкомолекулярные гепарины в течение нескольких дней перед операцией, целесообразно исследование АЧТВ.
5. Инфекционные осложнения: Эпидурит, Менингит. Эти осложнение возникают достаточно редко. Проявляется лихорадкой, интенсивными головными болями, менингеальными признаками, нарушением сознания.
6. Случайная субдуральная (задержка наступления эффекта) или субарахноидальная (симптомы высокого блока) инъекция. Правильное проведение тестов идентификации эпидурального пространства, правильное введение тест-дозы МА и клинический опыт предотвращают осложнения. Если пунктирован эпидуральный кровеносный сосуд, гепарин можно вводить не ранее чем через 60 минут.

8. Особенности
При любом методе обезболивания родов аналгетики, анестетики и седативные препараты проникают в пуповинную кровь плода. Поэтому на КТГ регистрируется «монотонный» базальный ритм сердцебиения плода, возможно без осцилляций и акцелераций. После прекращения введения препарата через 60 – 90 минут сердечный ритм плода восстанавливается. Каких-либо лечебных мер не требуется.















ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

1. Название протокола: Преждевременные роды
2. Код (коды) по МКБ-10 О60.
3. Определение:
Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель.
5. Классификация: нет.
6. Факторы риска:
Преждевременные роды в анамнезе.
Курение.
Низкий социальный статус.
Инфекционные заболевания.
Истмико-цервикальная недостаточность.
Аномалии развития матки.
Многоплодная беременность.
Возраст 16 лет и младше.
Низкий росто-весовой показатель.

7.Первичная профилактика:
- Определить группы риска.
- Ранняя диагностика угрозы преждевременных родов.
- Диагностики и лечения бактериального вагиноза до 20 нед. беременности.
Не доказана эффективность влияния на частоту преждевременных родов:
- Усиленного антенатального ухода: увеличение дородовых посещений,
постельный режим, психологическая и социальная поддержка, диеты, половое воздержание, госпитализация в «критические сроки», раннее профилактическое использование токолитиков, метаболическая терапия и т.д.
- Наложения профилактического шва на шейку матки кроме случаев ИЦН.
- Лечения бактериального вагиноза после 20 нед. гестации.
- Профилактического назначения антибиотиков при целом плодном пузыре.
8. Диагностические критерии:
- Клинически документированные сокращения матки – 2 за 10 минут в сочетании со структурными изменениями шейки матки и/или разрывом плодных оболочек.
9. Перечень основных диагностических мероприятий:
- Партограмма.
- При преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек – смотри Протокол «Дородовый разрыв плодных оболочек».



10. Тактика лечения:
На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактики и возможных осложнениях.

Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.

Открытие маточного зева
Срок беременности


менее 34 нед.
34-37 нед.

менее 3 см
Токолиз на время профилактики РДС и транспортировки
начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
- перевод на 3 уровень
токолиз на время транспортировки
начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
перевод на 2 уровень


более 3 см
начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
вызов неонатолога
роды
начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
вызов неонатолога
роды


Антибиотикопрофилактика показана при любом виде преждевременных родах.

11. Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности:
Внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов).
Применение глюкокортикоидов с 22 до 24 нед. неэффективно.
Повторные курсы лечения глюкокортикоидами противопоказаны.
12. Токолиз
Цель токолитической терапии:
Проведение курса профилактики РДС.
Перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи.

Препаратами для токолиза являются нифедипин и атосибан, поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина.
10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 160 мг/день.
Схема применения атосибана.
Терапия атосибаном должна проводить в три последовательных этапа:
1 – сначала болюсно вводится раствор для инъекций в начальной дозе 6,75мг или 0,9мл,
2 – сразу после этого проводится длительная инфузия раствора в высокой дозе – 300мкг/мин - это 18мг, или 24 мл в час (нагрузочная инфузия) в течение 3 часов,
3 – после этого проводится длительная инфузия (до 45 часов) концентрата в низкой дозе 100мкг/мин - это 6мг или 8мл в час.
Длительность лечения не должна превышать 48 часов.
Общая доза на весь курс не должна превышать 330мг.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе:
Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!


13. Особенности ведения преждевременных родов:
Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.
Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды независимо от срока беременности не являются показанием к кесареву сечению.
Ведение родов при тазовом предлежании – смотри Протокол «Тазовое предлежание».
Ведение родов при преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек – смотри Протокол «Дородовый разрыв плодных оболочек»
При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода. Предпочтительнее эпидуральная анестезия.
Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию.
Обязательное присутствие неонатолога.
Температура в родильном зале не менее 28є, строго соблюдать «тепловую цепочку».
При выкладывании младенца на грудь матери покрыть его теплым одеялом, дыхание и сердцебиение выслушать в этом положении
Пережать пуповину после прекращения пульсации.
По возможности обеспечить раннее грудное вскармливание.



ИНДУКЦИЯ РОДОВ

1. Название протокола: Индукция родов
2. Код (коды) по МКБ-10: нет
3. Определение:
Родовозбуждение или индукция родов – искусственная стимуляция или сокращений матки, которые ведут к структурным изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) и рождению плода при сроке беременности 22 недели и более.
4. Показания:
4.1. Со стороны матери
1) Акушерские:
дородовый разрыв плодных оболочек
преэклампсия
хорионамнионит
срок беременности (41 недели)
2) Экстрагенитальные заболевания
ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии, заболевания ССС и др.)
4.2. Со стороны плода:
внутриутробная гибель плода
аномалии развития плода , требующие хирургической коррекции в определенное время
гемолитическая болезнь плода
ЗВРП
Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

5. Осложнения индукции родов:
гиперстимуляция/разрыв матки
нарушение состояния плода
послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
выпадение петель пуповины
отслойка плаценты
инфекция
увеличение количества инструментальных и оперативных родов


5.1.Противопоказания для родовозбуждения:
полное предлежание плаценты
поперечное или косое положение плода
предлежание пуповины
рубец на матке после корпорального кесарева сечения
разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих родах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи
первичный генитальный герпес
инвазивный рак шейки матки
При тазовом предлежание плода, ЗВУР, многоплодная беременность, рубец на матке - вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально – консилиумом.

5.2. Условия проведения родовозбуждения:
информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации)
удовлетворительное состояние матери и плода

Оценка срока беременности проводится (см. приложение):
по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель
по дате последней менструации, при условии, что они регулярные

Индукция родов проводится только при наличии
информированного согласия женщины

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа
Факторы
Оценка (балл)


0
1
2
3

Раскрытие
закрыта
1-2
2-4
>4

Длина шейки матки (см)
> 4
3-4
1-2
<1

Консистенция шейки матки
плотная
Частично
размягчена
Мягкая


Положение шейки
относительно проводной оси таза
Кзади
среднее
По проводной
оси


Расположение предлежащей части
относительно седалищных остей (см)
На 3 см выше
На 2 см выше
На 1 см выше
или на уровне остей
На 1-2 см ниже

Оценка:
до 6 баллов – незрелая
6-8 баллов - созревающая
9 баллов и более - зрелая

6. Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней
Простагландины Е 1- Мизопростол- 25- 50 мкг ( или ј таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг
Простагландины Е2 - Динопростон

· Интравагинальное применение:
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
- 1 мг каждые шесть часов до 3- х доз
- 2 мг каждые шесть часов до 3- х доз
- 2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

· Интрацервикальное применение:
- 0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз
- 0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6- 8 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:
информирование беременной и получение письменного согласия
после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут
провести КТГ контроль или аускультация плода через 30 минут
при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме
Осложнения при родовозбуждении:
Гиперстимуляция
Отслойка нормально расположенной плаценты
Разрыв матки

Использование простагландина F2
· (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
Гипертонус матки вплоть до тетануса
Тошнота, рвота
Гипертензия
Тахикардия, брадикардия, аритмия
Аллергические реакции, бронхоспазм и другие

При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ.раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ

II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней
Простагландины Е 1- Мизопростол- 25- 50 мкг ( или ј таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг
Простагландины Е2 - Динопростон

· Интравагинальное применение:
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
- 1 мг каждые шесть часов до 3- х доз
- 2 мг каждые шесть часов до 3- х доз
- 2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

· Интрацервикальное применение:
- 0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз
- 0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)
Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
2) Амниотомия
3) Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности

Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.
Пациентка должна быть информирована, что:
- процедура может быть болезненна
- не увеличивает риск инфицирования
- возможен ДРПО
- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

информировать беременную и получить письменное согласие
уложить пациентку на спину
ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки
убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды)
помочь беременной встать
занести данные в историю родов

Амниотомия
Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.


Условия амниотомии:
- Головное предлежание плода
- Уверенность в соответствии головки плода данному тазу
- Соблюдение правил профилактики инфекций

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки)

Недостатки амниотомии:
Повышение риска
Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины
Вертикальная передача инфекции, например, ВИЧ
кровотечение
Непредсказуемые и иногда продолжительный интервал времени до начала родов
Эффективна лишь в 50% случаев

Техника амниотомии

информировать беременную и получить письменное согласие
выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты
уложить пациентку на спину
подложить чистое судно под таз
указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки
другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей
подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду
провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси)
выслушать и оценить сердцебиение плода
занести данные в историю родов

3) Инфузия окситоцина
Проводится только при вскрытом плодном пузыре.

Проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно
Ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок
При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6- 12 часов!
Контролировать инфузии по возможности инфузоматом
Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата – аускультация сердцебиения плода каждые 30 минут, оценка схваток каждые 30 минут
При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата
Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов

Схема введения окситоцина
5 ЕД окситоцина развести в 400 мл изотонического раствора
введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/мин.
увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу №1) до достижения: 2-3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более
поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов
обязательна периодическая запись КТГ (каждый час продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование)
В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl
адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин, что примерно соответствует 20 кап/мин.
максимально допустимая скорость введения окситоцина – 20 мЕд/мин (40 кап/мин)
в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин (64 кап/мин)
эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 400 мл физиологического раствора
Концентрация: 10 мЕД/мл
В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель
Таблица №1
Концентрация раствора окситоцина
Доза окситоцина м/ЕД/мин
Капель в минуту
Объем инфузии в час (мл/час)

5 ЕД в 500 мл физиологического раствора (10 мЕД/мл)
1 мЕД
2
6 мл/час


2 мЕД
4
12 мл/час


3 мЕД
6
18 мл/час


4 мЕД
8
24 мл/час


5 мЕД
10
30 мл/час


6 мЕД
12
36 мл/час


7 мЕД
14
42 мл/час


8 мЕД
16
48 мл/час


9 мЕД
18
54 мл/час


10 мЕД
20
60 мл/час


11 мЕД
22
66 мл/час


12 мЕД
24
72 мл/час


13 мЕД
26
78 мл/час


14 мЕД
28
84 мл/час


15 мЕД
30
90 мл/час


16 мЕД
32
96 мл/час


17 мЕД
34
102 мл/час


18 мЕД
36
108 мл/час


19 мЕД
38
114 мл/час


20 мЕД
40
120 мл/час


Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 400 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап/мин, (30 мЕД/мин), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу №2)

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 400 мл физиологического раствора
Концентрация: 20 мЕД/мл
В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель
Таблица №2
Концентрация раствора окситоцина
Доза окситоцина м/ЕД/мин
Капель в минуту
Объем инфузии в час (мл/час)

10 ЕД в 500 мл физиологического раствора (20 мЕД/мл)
1 мЕД
1
3 мл/час


2 мЕД
2
6 мл/час


3 мЕД
3
9 мл/час


4 мЕД
4
12 мл/час


5 мЕД
5
15 мл/час


6 мЕД
6
18 мл/час


7 мЕД
7
21 мл/час


8 мЕД
8
24 мл/час


9 мЕД
9
27 мл/час


10 мЕД
10
30 мл/час


11 мЕД
11
33 мл/час


12 мЕД
12
36 мл/час


13 мЕД
13
39 мл/час


14 мЕД
14
42 мл/час


15 мЕД
15
45 мл/час


16 мЕД
16
48 мл/час


17 мЕД
17
51 мл/час


18 мЕД
18
54 мл/час


19 мЕД
19
57 мл/час


20 мЕД
20
60 мл/час


Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин (60мЕ/мин), показано родоразрешение путем кесарево сечение

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарево сечения


ДОРОДОВЫЙ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
1. Название протокола: Дородовый и преждевременный разрыв плодных оболочек
2. Код по МКБ-10:
О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек
О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в
последующие 24 часа
О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после
24 часа безводного периода
О42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов,
связанная с проводимой терапией
О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый
3. Уровень оказания медицинской помощи: акушерский стационар
4. Определение: Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 37 недель и более.
Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22-37 недель.
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.
5. Классификация:
Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек
-происходит в сроке 22-37 недель беременности.
Дородовый разрыв плодных оболочек
-происходит в сроке 37 недель или больше недель беременности.
Показания для госпитализации (плановой, экстренной):
Плановая – отсутствует.
Экстренная - беременная должна быть госпитализирована при установленном факте ДИВ.
6. Факторы риска: нет
7. Первичная профилактика:
8. Диагностические критерии:
8.1. Жалобы и анамнез:
Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из
влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии –
продолжающимися небольшими ее выделениями.
8.2. Физикальное обследование
При подозрении на ДИВ - осмотр в зеркалах. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ДИВ может быть затруднена.
9. Перечень основных диагностических мероприятий:
Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество
выделений через 1 час.
2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами –
жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем
своде влагалища подтверждает диагноз.
3. Провести «нитразиновый тест» (возможно 18% ложноположительных
ответов).
4. Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение
жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы
УЗИ плода
Измерение температуры
Измерение АД, пульса
Контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям (мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ЗВРП, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, эпидуральная анестезия ).

11.Тактика ведения при ПДРПО в сроке до 34 недель беременности определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке от 22-х до 24 недель беременности:
При выборе выжидательной тактике беременная информируется о высоком риске гнойно-септических осложнений, гипо-аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного.
1. Активная тактика:
1.1. Оценка состояния шейки матки
1.2. При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) –
показано использование простагландинов Е1(мизопростол трансбукально,
интравагинально). Начальная доза 25 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 50 мкг. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
Инфузия окситоцина не ранее чем 6-8 часов после приема последней дозы мизопристола.
1.3. При «зрелой» шейке матки – инфузия окситоцина (см. протокол
«Индукция родов»).
1.4. Антибиотикопрофилактика проводится с началом родовой деятельности
(ампициллин по 2 гр в\в каждые 6 часов до рождения плода).

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке 24 - 34 недели беременность 1.Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к
пролонгированию беременности.
2. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности. Контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода,
выделений из половых путей, каждые 8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов.
С началом регулярной родовой деятельности – перевод в родильное отделение.
3. Токолитики при преждевременных родах назначаются на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов - профилактика РДС.
Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – в течение первого часа каждые 15 минут по 10 мг. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток.
Максимальная доза – 160 мг.
Побочные эффекты:
гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;
другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.
Трактоцил (атосибан)
Препарат вводят внутривенно в 3 последовательных этапа:
1 – сначала болюсно вводится раствор для инъекций в начальной дозе
6,75 мг;
2 – сразу после этого проводится длительная инфузия концентрата для приготовления инфузионного раствора в высокой дозе – 300 мкг/мин (нагрузочная инфузия) в течение 3 часов;
3 – после этого проводится длительная (до 45 часов) инфузия концентрата в низкой дозе 100 мкг/мин.
Длительность лечения не должна превышать 48 часов.
Общая доза препарата на весь курс терапии не должна превышать
330 мг. Внутривенное одномоментное введение препарата должно осуществляться сразу после постановки диагноза. После введения болюсной дозы следует начинать инфузию.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

4. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза
ПДРПО – перорально эритромицин 250 мг х 3 раза в течение 7 дней.
С началом родовой деятельности - пенициллин G 2 млн ЕД в/в каждые 6 часов или ампициллин по 2 гр. в/в каждые 6 часов до рождения ребенка.
При аллергии на пенициллин – цефазолин, начальная доза 2 гр в/в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка

5. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:
Дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг
или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг.

Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:
1.гестационного срока;
2. состояния плода;
3. наличия инфекции.

Обследование на наличие клинических симптомов хориоамнионита не реже чем каждые 12 часов.
Признаки хориоамнионита:
- лихорадка матери (>37,8° C)
- тахикардия у плода (выше 160)
- тахикардия матери (>100 уд/мин)
- болезненность матки
- влагалищные выделения с неприятным запахом;
- лейкоцитоз более 15 тыс
Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке с 34 - 37 недель беременности.
Возможна активная или выжидательная тактика.
Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение
Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенным риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы.
Активная тактика:
1.Наблюдение в течение 24-х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»).
2.Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в/в каждые 6 часов до рождения ребенка.

Ведение при ДРПО в гестационном сроке 37 и более недель

Возможны выжидательная и активная тактики.
Пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики - обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки.

Выжидательная тактика

Риск
Преимущества

Развитие инфекции
Развитие спонтанной родовой деятельности

Активная тактика

Риск
Преимущества

Родовозбуждение:
гиперстимуляция
увеличение частоты кесарева сечения
боль, дискомфорт
Развитие септических осложнений матери

Предупреждение инфекции


Выжидательная тактика:
влагалищное исследование не проводится;
наблюдение в течение 24-36 часов за пациенткой осуществляется в палате (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа);
антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов с началом родовой деятельности – ампициллин 2 г в/в (предпочтительно) или в/м каждые 6 часов до родоразрешения, при отсутствии признаков инфекции – антибиотикотерапия в послеродовом периоде не назначается;
при появившихся признаках инфекции – родовозбуждение.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:
наличия тяжелых акушерских и экстрагенитальных заболеваний
желания женщины;
наличия инфекции;
состояния плода.

Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции:
1.Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»)
2.Антибиотикопрофилактику начинать при ДРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.

Активная тактика родовозбуждение через 2 часа
Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
Ведение послеродового периода:
До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:
Ампициллин 2 гр в/в каждые 6 часов
Гентамицин 5 мг на кг веса в/в каждые 24 часа
Если женщина рожает самостоятельно, ведение антибиотиков в течение 48 часов в послеродовом периоде, если нет температуры.
Если произведено кесарево сечение, продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500 мг в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течение 48 часов.

12. Перечень основных медикаментов:
бетаметазон
дексаметазон
эритромицин
пенициллин
ампициллин
гентамицин
цефазолин
метрогил
нифедипин
0.9 % раствор натрия хлорида
Мизопростол
Трактоцил
окситоцин




















ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
1. Название протокола: Послеродовое кровотечение
2. Код (коды) по МКБ-10:
О72 – послеродовое кровотечение:
О72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
О72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;
О72.3 – послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.
2. Определение: Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения
3.Цель этапа: остановка кровотечения
4. Классификация:
Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.
Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода до 6 недель послеродового периода.
5. Факторы риска:
Удлинение третьего периода родов
Преэклампсия
Послеродовое кровотечение в анамнезе
Многоплодие
Травма мягких родовых путей
Затяжные роды
Оперативное вагинальное родоразрешение
Патология плаценты (предлежание плаценты, плотное прикрепление, приращение плаценты, задержка плаценты и ее частей в полости матки)
Тромбофилии
Крупный плод
Многорожавшие
6. Профилактика
Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).
7. Диагностические критерии кровотечения:
раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде
оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД
определение объема кровопотери

Способы определения объема кровопотери
Визуальный метод (ошибка 30%).
Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).
Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).
Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного
Определение шокового индекса Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД – не информативен при гипертензии)

Шоковый индекс Альговера
Объем кровопотери, % от ОЦК

0,8 и менее
10

0,9-1,2
20

1,3-1,4
30

1,5 и более
40 и более


8. Этиология
Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:
Этиологические факторы риска ПРК

«Т»
Этиологический процесс
Клинические факторы риска

Нарушение сократительной функции матки
(«Т» – тонус)
Перерастяжение матки
многоводие
многоплодие
крупный плод


«Истощение» сократительной способности миометрия
быстрые роды
затяжные роды
высокий паритет (многорожавшая)


Инфекционный процесс
хорионамнионит
лихорадка в родах


Функциональные/анатомические особенности матки
миома матки
предлежание плаценты

Задержка тканей в полости матки
(«Т» – ткань)
Задержка частей последа
дефект последа
оперированная матка
высокий паритет
плотное прикрепление плаценты
приращение плаценты


Задержка сгустков крови в полости матки
гипотония матки

Травмы родовых путей («Т» – травма)
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
быстрые роды
оперативные вагинальные роды


Травматический разрыв матки во время кесарева сечения
неправильное положение плода
низкое расположение предлежащей части


Разрыв матки
оперированная матка


Выворот матки
многорожавшая
расположение плаценты в дне матки
нарушение техники активного ведения третьего периода родов

Нарушения коагуляции («Т» – тромбин)
Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния.

ДВС - синдром
наследственные коагулопатии
заболевания печени
гематомы и/или кровоточивость преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром
антенатальная гибель плода
хориоамнионит
дородовое кровотечение


Приобретенная коагулопатия
передозировка антикоагулянтов



9. Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
Мобилизация свободного персонала (акушерка, опытный акушер-гинеколог, владеющий оперативной техникой в полном объеме, анестезиолог-реаниматолог, лаборант).
Оценка объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
Выделить сотрудника (постоянное ведение карты интенсивной терапии).
Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для инфузии кристаллоидов ( 3:1 к объему кровопотери) и утеротоников.
Согревание женщины (поменять влажные простыни на сухие).
Обеспечить подачу увлажненного кислорода
Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость, общий анализ крови, коагулограмма, время свертывания крови
Установить причину кровотечения:
исследовать матку (тонус, ткань);
осмотр родовых путей (травма);
нарушение коагуляции.

Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус»
«Ткань»
«Травма»
«Тромбин»

Массаж матки
Утеротоники
Ручное обследование полости матки
Бимануальная компрессия матки
Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)
Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей
Лапаротомия при разрыве матки
Коррекция выворота матки
Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы)
Антифибринолитики
Рекомбинантный VII фактор крови 90 мкг/кг, при необходимости через 1,5-2 часа дозу повторить


Атония матки является наиболее частой причиной ПРК
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:

Параметры
Утеротонические препараты


Окситоцин
Эргометрин
Метилэргометрин
Простагландин F2
· (энзапрост)
Мизопростол







Начальная доза и способ введения
10 ЕД в/м или
5 ЕД в/в (медленно)
0,2 мг в/м или в/в (медленно)
2,5 мг
в мышцу матки
800-1000 мг ректально

Повторные дозы
20 ЕД в/в капельно в 1л раствора со скоростью 60 капель в мин
0,2 мг в/м каждые 15 мин
(при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
2,5 мг каждые 15 мин


Максимальная доза
Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина
5 доз (1,0 мг)
8 доз (20 мг)


Опасные побочные эффекты
Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС
Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки
Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза
Озноб

Противопоказания, предупреждения

Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца
Нельзя вводить внутривенно.
Астма



Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введение утеротоников


Техника
Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови.
Опустить головной конец кровати
Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин
Оценка объема кровопотери. Катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены)
Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Развернуть операционную.

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии геморрагического шока (по степеням) при акушерских кровотечениях, принятый в РК.

Все растворы перед инфузией должны быть согреты
Темп инфузионно-трансфузионной терапии считается адекватным, если через 10 минут с момента начала инфузии появляется пульс на периферических сосудах, а через 15 минут происходит повышение систолического артериального давления до 90 мм. рт. ст.

Показания для переливания компонентов крови:
концентрация гемоглобина 80 г/л (переливание эритроцитарной массы может потребоваться и при более высокой концентрации гемоглобина и признаках ДВС синдрома);
показатель гематокрита 22% и ниже;
концентрация фибриногена 1,5 г/л;
АЧТВ более 45;
ПИ ниже 80%;
тромбоциты 70 тыс;
массивная кровопотеря;
гипокоагуляция, синдром ДВС


I степень щока
кровопотеря
(650 – 700 мл)
II степень шока
кровопотеря
(700 – 1000 мл)
III степень шока
кровопотеря
(1000 – 2000 мл)
IV степень шока
кровопотеря
более 2000 мл

Кристаллоиды 1500-2000 мл
Кристаллоиды 1500-2000 мл
Кристаллоиды 2000 мл
Кристаллоиды 2000 мл

-
Коллоиды
500–1000 мл
Коллоиды
1000 -1500мл
Коллоиды
1000 -2000мл

--
СЗП до 500 мл
СЗП 500-1000 мл и более
СЗП 15000 мл и более

--
--
Эритроцитарная масса
500-1000 мл
Эритроцитарная масса 1500- 2000 мл и более по показаниям


В качестве стартового раствора при лечении геморрагического шока наряду с кристаллоидами может применяться Гелофузин.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза. При кровопотере 800-1000 мл – хирургические методы остановки кровотечения. Анестезия общая.

Провести лабораторные тесты:
клинический анализ крови, количество тромбоцитов;
коагулограмма;
время свертывания (по Сухареву или Ли Уайту) или прикроватный тест;
повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло;
обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин;
обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения

Сдавление брюшной аорты


примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;
другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:
если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.



Шаг 4 Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)

Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении

Лапаротомия. Инъекция 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’ Лири (см. приложение).
отсутствие признаков ДВС-синдрома;
отсутствие признаков матки Кювелера;
отсутствие травм шейки матки

Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (B-Lynch).

отсутствие признаков ДВС-синдрома;
отсутствие признаков матки Кювелера;
отсутствие травм шейки матки;
отсутствие эффекта от введения простагландинов

Ампутация матки без придатков
отсутствие признаков ДВС-синдрома;
отсутствие признаков матки Кювелера;
отсутствие травм шейки матки;
отсутствие эффекта от введения простагландинов;
отсутствие эффекта от наложения компрессионных швов;
некорригируемый выворот матки;
истинное приращение плаценты

Экстирпация матки
наличие матки Кювелера;
наличие травм шейки матки;
разрыв матки;
истинном приращении плаценты;
шеечном прикреплении плаценты

Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий
признаки ДВС-синдрома;
коагулопатическое кровотечение














Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).



Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста)



Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.







СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(затяжные роды)
1. Название протокола: Слабость родовой деятельности (затяжные роды)
2. Код по МКБ- 10:
O62 Нарушения родовой деятельности [родовых сил]
O62.0 Первичная слабость родовой деятельности
O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности

При физиологическом течении родов:
1-й период до полного раскрытия шейки матки:
латентная фаза до 3 см раскрытия;
активная фаза с 3 см до полного раскрытия.
2-й период до рождения ребенка:
пассивная фаза;
фаза активных потуг.
3-й период до рождения плаценты.

Латентная фаза 1-го периода не менее 2 схваток за 10 минут при наличии структурных изменений шейки матки.
Продолжительность 1-го периода (средняя), учитывая, что трудно точно определить начало латентной фазы не менее 0,5 см в час, вне зависимости от количества родов в анамнезе.

Отсутствие прогресса в течение родов – слабость родовой деятельности (затяжные роды)
Отсутствие прогресса:
в открытии шейки матки
в сократительной деятельности
в продвижении головки

Затянувшееся течение родов может наблюдаться в активную фазу 1-го периода, во 2-м периоде, это не обязательно отклонение от нормы, но в тоже время нельзя исключить патологию

Причины отсутствия продвижения головки плода:
Роженицы маленького роста - < 150 см
Травмы таза в анамнезе
Опухоли мягких тканей родового канала и костей таза
Недоразвитие, неправильное развитие костей таза
Плод:
Крупный плод - > 4000 г
Материнская конституция
Паритет (многорожавшие)
Переношенная беременность
Сахарный диабет
Неправильное вставление головки:
Разогнутая головка
Асинклитизм
Лобное вставление (редко)
Потуги: наиболее частая причина неудовлетворительного прогресса родов – недостаточная сила сокращений матки

Доказанные не медикаментозные методы ускорения родов
Создание комфорта во время родов, в том числе свобода в выборе:
Есть
Пить
Находиться в отдельной родовой палате и т.д.
Присутствие компаньона или сопровождающего лица
Вертикальное положение, свобода передвижения (особенно ходьба).

Вмешательства при пересечении линии действия по партограмме
Наблюдение
Опорожнение мочевого пузыря
Амниотомия
Консервативные мероприятия: проведение обезболивания (при дистоции шейки матки – эпидуральная анестезия), физическая и эмоциональная поддержка, массаж и т.д.
Стимуляция окситоцином
Кесарево сечение

Возможные причины временного ослабления родов
Полный мочевой пузырь
Введение сильного анальгетика (например, промедола)
Применение перидуральной анестезии

Единственным возможным вмешательством при слабости родовой деятельности является стимуляция родов:
при целых плодных оболочках амниотомия, возможно, с последующим
назначением окситоцина;
при излившихся околоплодных водах стимуляция родов окситоцином.

Преимущества ранней амниотомии:
Уменьшение средней продолжительности родов.
Уменьшение риска развития дистоции шейки матки, т.е. раскрытие не менее 0.5 см/час
Ускорение затяжных родов
Снижается потребность в последующей родостимуляции окситоцином

Недостатки ранней амниотомии:
Увеличивается риск развития инфекции
Нарушение сердечной деятельности плода
Снижение оценки по шкале Апгар на 5 минуте
Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения
Статистически незначительное увеличение частоты кефалогематом и аспирации мекония
Снижает количество вод, что может быть причиной компрессии пуповины
Риск выпадения петель пуповины
У ВИЧ инфицированных женщин, увеличивается риск инфицирования плода

Методика стимуляции родов
Контролируемая внутривенная инфузия окситоцином при отсутствии вод или амниотомии.
Примерный расчет дозы окситоцина:
Начинать в/венно-капельное введение окситоцина 5 ед. окситоцина с разведением на 400 мл. физиологического раствора, с 4 капель в минуту, каждые 30 минут, капли умножаются на 2 (в 4 каплях – 2.5 мЕд.). Капли увеличиваются до достижения 3-4 схваток за 10 минут по 40 секунд и более. При регулярной родовой деятельности капли введения окситоцина остаются на том же уровне.
Активная фаза (в конце >= 8 см раскрытия) - схема с 10 кап/мин добавляя каждые 30 мин по 10 кап/мин не более 40 кап/мин
Полное раскрытие шейки - с 10 кап. в мин., увеличивая дозу каждые 15 мин. не более 40 кап/мин (с особой осторожностью увеличивать дозу у повторнородящих). Строгий контроль за состоянием плода и характером родовой деятельности.

Другие методы введения окситоцина – неприемлемо опасны!
Введение массивной неразбавленной дозы окситоцина не допустимы!
Непрерывный мониторинг плода

Опасность стимуляции родовой деятельности
Гиперстимуляция (> 5 за 10 минут)
Разрыв матки
Преждевременная отслойка плаценты
Ухудшение состояния плода
Родовая травма плода
«Истощение матки» - атония матки – основным риском является послеродовое кровотечение
Гибель плода

Критерии эффективности стимуляции родовой деятельности
3-4схватки за 10 минут продолжительностью 40 секунд и более.
В активной фазе – раскрытие шейки матки не менее 0,5 см. в час
Во втором периоде родов – продвижение головки

Метод выбора при отсутствии эффективности стимуляции
При неэффективности родостимуляции в течение 4 часов, удовлетворительном состоянии плода показано родоразрешение путем операции кесарева сечения

При ухудшении состояния плода или при отсутствии продвижения головки в течение часа после начала введения окситоцина:
и расположении головки 1/5 и ниже (в полости малого таза) извлечь ребенка посредством наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (протокол «Оперативные вагинальные роды);
и расположении головки 2/5 и выше произвести кесарево сечение.



РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
1. Название протокола: Роды при тазовом предлежании плода
2. Код по МКБ- 10: О32.1
3. Определение: Тазовое предлежание наблюдается, когда ягодицы и/или ножки плода являются предлежащей частью.
При обследовании живота головка плода определяется в верхней его части, а тазовый конец у входа в таз.
При аускультации сердцебиение плода определяется выше, чем при головном предлежании.
При вагинальном обследовании во время родов ощущаются ягодицы и/или ножки плода; наличие густого, темного мекония
считается нормальным.
Классификация:
Чисто ягодичное предлежание плода
Смешанное ягодичное предлежание плода
Полное и неполное ножное предлежание плода.
Коленное предлежание плода.
Диагностика
Наружное исследование
Влагалищное исследование
УЗИ
Госпитализация:
Беременную с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в акушерский стационар не позже, чем в 38 недель для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.
Обследование:
В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия:
изучают анамнез пациентки и перенесенные заболевания,
выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов;
оценивают общее состояние беременной, её психосоматический статус;
уточняют срок беременности; определяют разновидность тазового предлежания плода,
оценивают степень "зрелости" шейки матки и готовность организма к родам;
определяют размеры и форму таза.
с помощью ультразвукового исследования определяют состояние плода, производят расчет предполагаемой массы плода, принимая при этом во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежании считают крупным. Степень разгибания головки плода.



Ведение родов:
Все роды в тазовом предлежании плода обязательно должны проходить в стационаре.
вагинальные роды возможны; плодный пузырь цел и количество амниотической жидкости достаточное; отсутствуют осложнения (например, задержка внутриутробного развития плода, маточное кровотечение, предыдущее кесарево сечение, пороки развития плода не вызывающие акушерские осложнения, двойня, гипертензия).

Вагинальные роды в тазовом предлежании, проводимые опытным специалистом, безопасны и возможны при следующих состояниях:
полное смешанное или неполное чистое ягодичное предлежание
наличии не очень крупного плода;
отсутствии предыдущего кесарева сечения ввиду диспропорции размеров плода и таза матери;
согнутом положении головки.
отмечайте прогресс родов на партограмме
Если плодные оболочки разорвались, осмотрите женщину немедленно для исключения выпадения пуповины.

Примечание: Не вскрывайте плодный пузырь.
Если пуповина выпала и роды не могут произойти в ближайшее время, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения
Если частота сердечных сокращений плода ненормальна (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту)
При слабости родовой деятельности проведите родоразрешение посредством кесарева сечения
Примечание: Меконий часто выделяется при родах в тазовом предлежании и это не является признаком дистресса плода, если частота сердечных сокращений плода нормальная.
Женщина не должна тужиться, пока шейка не будет полностью
раскрыта. Полное раскрытие шейки должно быть подтверждено при
влагалищном исследовании.
Проведение кесарева сечения более безопасно, чем роды в тазовом предлежании и рекомендуется в случаях, когда имеется
полное ножное предлежание;
маленький или неправильной формы таза;
Плод более 3500;
Рубец на матке
запрокинутая или чрезмерно разогнутая головка плода.
Слабость родовой деятельности
Выпадение пуповины


Осложнения при тазовом предлежании
При тазовом предлежании у плода могут возникнуть следующие осложнения:
выпадение пуповины;
родовая травма вследствие запрокидывания ручки или головки; неполного
раскрытия шейки матки или диспропорция размеров головка плода и таза
матери;
асфиксия вследствие выпадения пуповины, ее сдавления,
преждевременного отделения плаценты или задержки рождения головки
плода;
повреждение органов брюшной полости плода;
травма шейного отдела позвоночника.

Ведение 1 периода родов
Оцените показания. Будьте уверенны, что имеются все необходимые условия для безопасного проведения родов в тазовом предлежании.
Следуйте основным принципам оказания помощи и начните внутривенную инфузию физ. раствора
Окажите эмоциональную поддержку. При необходимости используйте пудендальную анестезию
Проводите все манипуляции бережно, без применения силы.

Чисто ягодичное предлежание
После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании для сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени и прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание.
При прорезывании ягодиц их удерживают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы на поверхности крестца. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

Ножное предлежание
В случае ножного предлежания родоразрешение обычно проводится посредством кесарева сечения

Неполное ножное предлежание, предлежит одна ножка разогнутая в коленном и тазобедренном суставах
Проводите влагалищные роды при ножном предлежании только в случаях
- поступления женщины с активной родовой деятельностью при полностью раскрытой шейке матки;
- преждевременных родов, если недоношенный ребенок не может быть жизнеспособным после рождения;
- рождения второго (последующего) ребенка при многоплодной беременности.
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 23 мин, то приступают к ручному пособию. Методика: сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода.
Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера правая ручка правой, левая ручка левой.
Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.
Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение). После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.
Головку захватывают чаще всего приемом МорисоЛевреЛашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III на затылке, помогает сгибанию головки. Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки. Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.

РОДЫ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ГОЛОВКИ ПЛОДА

1. Название протокола: Роды при разгибательных предлежаниях головки плода
2. Код по МКБ -10: О32.3
Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставление медицинской помощи матери.

Классификация:
А) переднеголовное
Б) лобное
В) лицевое


А. Б. В.

Причины:
-снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;
- снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
- малые или чрезмерно большие размеры плода;
- снижение мышц передней брюшной стенки;
- боковое смещение матки;
- опухоль щитовидной железы плода;
- тугоподвижность атланто-затылочного сустава плода;
- короткость пуповины;

Осложнения:
- преждевременный и ранний разрыв плодных оболочек;
- гипоксия и травмы плода;
- удлинение I-II периода родов - аномалии родовой деятельности;
- разрыв матки;
- разрыв мягких тканей матки;
- разрыв лона;

Переднеголовное:
- одновременно большой и малый роднички расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого;
- сагиттальный шов в поперечном размере, либо в одном из косых;
- при заднем виде затылочного предлежания, прощупывается только малый родничок;
- точки фиксации при прорезывании головки – надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;
-родовая опухоль в области большого родничка.
Механизм родов
1-й момент- Умеренное разгибание головки
2-й момент- Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида
3-й момент- Сгибание головки
4-й момент- Разгибание головки
5-й момент- Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Тактика:
- выжидательная, показания к операции кесарево сечения относительные;

Лобное предлежание
- при лобном предлежании опускание головки не возможно и происходит остановка родов.
- самопроизвольный переход в затылочное или лицевое может произойти при маленьком плоде или в случае мертвого мацерированного плода;
Диагностика:
- при наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой угол между спинкой плода и затылком
- при вагинальном исследовании: лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносица;
Тактика:
- если плод живой показания к операции кесарево сечения абсолютные;
- если плод мертвый
а) шейка матки раскрыта не полностью, произвести родоразрешение посредством кесарево сечения;
б) если шейка матки раскрыта полностью – краниотомия
в) если врач не владеет краниотомией, родоразрешить путем операции кесарево сечения. Нельзя применять шипцы и вакуум – экстрактор!

Лицевое предлежание

Передний вид
Задний вид


Передний вид.
- при наружном исследовании над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, с другой ямку между затылком и спинкой плода;
- при вагинальном исследовании подбородок -обращен кпереди таза матери, нос, надбровные дуги, лобный шов, при отеке лица ошибочная диагностика ягодичного предлежания;

Механизм родов
1-й момент- Максимальное разгибание головки
2-й момент- Внутренний поворот головки с образованием заднего вида
3-й момент- Сгибание головки
4-й момент- Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Тактика:
- роды ведутся консервативно
- роженицу положить на бок, куда обращен подбородок
- кесарево сечение при присоединении акушерской патологии, без лечения.
- вакуум - экстрактор и шипцы противопоказаны.

Задний вид
- при наружном исследовании с одной стороны подбородок, с другой стороны угол между затылком и спинкой плода;
- при вагинальном исследовании подбородок обращен кзади таза матери, пальпируется нос, рот, надбровные дуги, глазницы;
Тактика
- если шейка матки раскрыта полностью- абсолютное показание к кесареву сечению;
- если шейка матки раскрыта не полностью, следить за опусканием головки, поворотом ее и прогрессом родов в течение 1 часа, если есть признаки абсолютно клинического таза- кесарево сечение;
- если плод мертвый- краниотомия;
- если врач не владеет краниотомией – кесарево сечение.



КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
1. Название протокола: Клинически узкий таз
2. Код по МКБ - 10:
033.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
033.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
033,3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
3. Определение: К клиническому узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего.

Причины:
-Небольшая степень сужения и размеры плода 3600,0 и более.
-Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших сужениях таза.
-Крупные размеры плода 4000,0 и более при нормальных размерах таза.
-Резкие анатомические сужения таза.

Клинический диагноз ставится при полном открытии во втором периоде родов на основании:
-Длительное стояние головки над входом в малый таз, прижатой головки или головка в широкой части малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.
-Отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.
-Большая родовая опухоль.
-Симптом Вастена положительный.
-Нарушение мочеиспускания.
-Отечность краев маточного зева и наружных половых органов
-Перерастяжение нижнего сегмента при пальпации.
-Высокое стояние контракционного кольца.


Признак Вастена


А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки);
Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).

Осложнения:
-преждевременный и ранний разрыв плодных оболочек и выпадение мелких частей плода;
-аномалии родовой деятельности;
-хориоамнионит в родах;
-ПОНРП;
-гипоксия и внутричерепная травма плода;
-растяжение и разрыв лонного сочленения;
-перерастяжение нижнего сегмента матки разрыв матки;
-Сдавление мягких тканей предлежащей головкой плода, приводящей к возникновению мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей;
-кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах родов.

Тактика ведения:
Обязательным условием является отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.
При установлении диагноза клинический узкий таз показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке при живом плоде, если головка плода находиться: прижата ко входу в малый таз, в плоскости входа в малый таз в широкой части малого таза.
-при интранатальной гибели плода показана краниотомия;
-если персонал не владеет краниотомией показано кесарево сечение;
-вакуум и акушерские щипцы противопоказаны.



ЛОЖНЫЕ СХВАТКИ
1. Название протокола: Ложные схватки
2. Код по МКБ-10:
O47 Ложные схватки
O47.0 Ложные схватки в период до 37 полных недель беременности
O47.1 Ложные схватки начиная с 37 полных недель беременности
3. Определение: Ложные схватки - нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ощущениями, но не вызывающие структурных изменений шейки матки (раскрытия шейки матки).
4. Классификации: нет
5. Показания к госпитализации плановые
6. Диагностические критерии: наличие нерегулярных болей внизу живота, отсутствие раскрытия шейки матки.
7. Перечень основных диагностических мероприятий:
1. при сроке беременности 22-37 недель исключить возможные причины ложных схваток (наличие инфекции моче-полового тракта, разрыв плодного пузыря, акушерские и экстрагенитальные причины)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Кардиотокография плода
8. Тактика лечения:
С 22 до 37 недель лечение в зависимости от причины
После 37 недель лечение не требуется
9. Перечень основных медикаментов:
Токолитики
Дексаметазон в сроках до 34 недель
10. Перечень дополнительных медикаментов:
Седативные, обезболивающие средства
11. Индикаторы эффективности лечения: прекращение нерегулярных схваткообразных болей внизу живота


ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ
1. Название протокола: Послеродовый мастит
2. Код МКБ-10:
091 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.
3.Определение: Послеродовый мастит – воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Классификация
Эпидемическая - развивается в условиях стационара
Эндемическая - развивается через 2-3 недели после родов во внебольничных условиях
Этиология
Возбудитель St. aureus (60-80 %), реже стрептококки группы А и В, Е. coli, Bacteroides spp.
Патогенез
Входные ворота для инфекции - трещины сосков, интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.
Предрасполагающие факторы:
Лактостаз
Структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения и др.)
Нарушение гигиены и правил грудного вскармливания

Клиническая картина
Присутствующие симптомы,
другие симптомы и признаки, типично присутствующие
Иногда присутствующие
симптомы и признаки

Болезненность и напряженность в молочной железе.
Покраснение, сегментарное уплотнение груди.
Повышение температуры тела 38° и выше
Воспалительный процесс вследствие застоя в молочных железах.
Обычно поражается одна молочная железа.



Диагностика
Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер.

Тактика
1.Физикальное исследование
- пальпация и осмотр молочных желез.
2. Лабораторные исследования
- клинический анализ крови
- микробиологическое исследование молока
3. Инструментальные методы исследования
- УЗИ молочных желез (позволяет выявить очаги формирования абсцессов)
4.Скрининг
- всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желез.
Лечение
Цель лечения: купирование основных симптомов заболевания.
Медикаментозное лечение (нужно начинать сразу после установления диагноза - в пределах 24 часов):
Цефазолин 1,0 2 раза в день в\м
Или эритромицин 250 мг 3 раза в день 10 дней.
Парацетамол 500 мг при необходимости.
Немедикаментозное лечение:
Продолжать грудное вскармливание.
Поддерживать грудь бюсгальтером или повязкой.
Прикладывать полуспиртовый компресс к молочным железам между кормлениями для уменьшения набухания и боли.
Физиолечение после снижения температуры.
Продолжить мероприятия в течение 3 дней после их начала для закрепления результата
Оценка эффективности лечения
Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48-72 ч от начала терапии.
При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48-72 часов от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования. В случае абсцесса молочных желез – хирургическое лечение (вскрытие и дренирование) под обезболиванием.

Профилактика
Соблюдение правил грудного вскармливания
Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза

Информация для пациентки

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желез.
Лактостаз
Лактостаз - явление застоя молока, при котором происходит закупорка одного или нескольких млечных протоков.

Классификация
Первичный (физиологический) – в период формирования функции лактации (не требует лечения).
Вторичный (патологический) – явления симптомов воспаления.

Присутствующие симптомы,
другие симптомы и признаки, типично присутствующие
Иногда присутствующие
симптомы и признаки

Болезненность и напряженность в молочной железе на
3-5 день после родов
Повышение температуры тела 38° и выше
Твердая увеличенная молочная железа
Вовлечены обе молочные железы


Диагностика
Диагностика основана на оценке клинической симптоматики.
Тактика
1.Физикальное исследование
- пальпация и осмотр молочных желез.
2. Лабораторные исследования
- клинический анализ крови
3. Инструментальные методы исследования
- УЗИ молочных желез
4.Скрининг
- всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желез
Если женщина кормит грудью и ребенок не способен сосать, убедите женщину сцеживать молоко рукой или молокоотсосом.
Если женщина кормит грудью и ребенок способен к сосанию:
убедите женщину кормить чаще, прикладывая младенца к обеим молочным железам при каждом кормлении;
покажите женщине, как держать ребенка и помогите ей правильно прикладывать его к груди.

Проведите расслабляющие мероприятия до кормления:
приложите теплый компресс к молочным железам непосредственно перед кормлением или убедите женщину принять теплый душ;
массируйте женщине спину и шею;
попросите женщину сцедить немного молока до кормления и намочите им область сосков, чтобы помочь ребенку присосаться к соску матери правильно и без труда.

Расслабляющие мероприятия после кормления:
поддерживайте грудь бюстгальтером или повязкой;
приложить теплый компресс к молочным железам между кормлениями для уменьшения набухания и боли.
Физиолечение.

Парацетамол 500 мг при необходимости.
Продолжайте мероприятия в течение 3 дней после их начала для закрепления результата.

Если кормление грудью отсутствует:
поддерживайте грудь бюстгальтером или повязкой;
приложите теплый компресс к молочным железам для уменьшения набухания и боли;
избегайте массажа груди;
избегайте стимуляции сосков;
физиолечение.
при необходимости парацетамол 500 мг;
Продолжить мероприятия в течение 3 дней после их начала для закрепления результата
Информация для пациентки

Информирование и обучение 10 принципам грудного вскармливания.


АМНИОНИТ- ИНФЕКЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ АМНИОНА
1. Название протокола: Амнионит-инфекционное воспаление амниона.
2. Код по МКБ-10
041.1 Инфекции амниотической полости и плодных оболочек

Этиология
Преимущественно инфекционная. Амнионит развивается обычно в середине или во 2-ой половине беременности.

Клиника

Присутствующие симптомы,
другие симптомы и признаки, типично присутствующие
Иногда присутствующие
симптомы и признаки

Высокая температура\озноб
Дурно пахнущие выделения из влагалища после 22 недели беременности
Боль в животе
В анамнезе-отхождение околоплодных вод
Болезненная матка
Учащенное сердцебиение плода
Легкое кровотечение из влагалища



Диагностика
Диагностика основана на оценке клинической симптоматики.

Тактика (обследование на наличие клинических симптомов амнионита не реже чем каждые 12 часов, появление признаков инфекции является показаниям к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению).
1. Лабораторные исследования
- клинический анализ крови с подсчетом лейкоформулы
- мазок из С канала
- бак. посев из С канала

2. Инструментальные методы исследования
- УЗИ матки (определение количества околоплодных вод)

3. Дополнительные диагностические мероприятия:
- измерение температуры тела
- измерение АД, пульса
- контрольЧСС плода, КТГ по показаниям ( мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ВЗРП, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, эпидуральная анестезия)

3. Оценка шейки матки:
Если шейка зрелая (оценка 6 баллов и более), индуцируйте роды окситоцином (см. Родовозбуждение).
Если шейка не зрелая (оценка 5 баллов и менее) подготовьте шейку простогландинами и начните введение окситоцина или проведите кесарево сечение.

3. Медикаментозное лечение
Назначьте комбинацию антибиотиков до завершения родов:
Ампициллин 2 гр в\в каждые 6 часов;
Гентамицин 5 мг на кг веса в\в каждые 24 часа;
Если женщина рожает самостоятельно, прекратите введение антибиотиков в послеродовом периоде;
При кесаревом сечении-продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500 мг в\в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течение 48 часов.
Если предполагается наличие метрита (высокая температура, дурно пахнущие выделения из влагалища) назначьте комбинацию антибиотиков до нормальной температуры в течение 48 часов:.
Ампициллин 2 гр в\в через 6 часов
гентамицин 5 мг\кг массы тела в\в каждые 24 часа;
Метронидазол 500 мг в\в через 8 часов
Примечание : нет необходимости назначать антибиотики перорально после прекращения их в\в введения.


МНОГОВОДИЕ
1. Название протокола: Многоводие
2. Код по МКБ-10: О40 Многоводие
3. Уровень оказания медицинской помощи: акушерский стационар
4. Определение: Многоводие (полигидрамнион) - патологическое состояние, характеризующееся наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической полости (свыше 1,5 л), развивающееся при нарушении секреторной и всасывающей способности амниона (околоплодном мешке, в котором заключены плод и околоплодная жидкость). К моменту родов количество амниотической жидкости должно быть от 600 до 1500 мл
Причины многоводия изучены недостаточно. Предполагают, что многоводие может развиться у беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, после перенесенных инфекционных болезней, при некоторых пороках развития плода, при многоплодной беременности, а также вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору. Многоводие обычно наблюдается ближе к середине или во второй половине беременности.
5. Классификация:
Многоводие может быть острым и хроническим.
При остром многоводии количество околоплодных вод нарастает быстро, иногда в течение нескольких дней.
При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно.
6. Факторы риска: нет
7. Первичная профилактика:
Выделение группы риска по развитию многоводия:
- беременные с сахарным диабетом
-хроническими инфекциями
- Rh-отрицательной принадлежностью крови
- ВПР плода в анамнезе
- с многоплодной беременностью
- при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору.
8. Диагностические критерии:
8.1. Жалобы и анамнез:
При остром многоводии у беременной появляются общее недомогание, беспокойство, одышка, затруднение дыхание, учащение пульса, болезненные ощущения в животе, отеки. При хроническом многоводии одышка, нарушения сердечной деятельности и другие признаки выражены нерезко или могут отсутствовать, беременность может прерваться преждевременно или плод донашивается до срока своевременных родов.
8.2. Физикальное обследование
Признаки многоводия, выявляемые при объективном исследовании:
- размеры матки не соответствуют календарному сроку беременности (ОЖ на уровне пупка больше 100 см)
- окружность живота не соответствует сроку беременности, (при измерении ОЖ и ВСДМ, при сравнении с их нормативами на этом сроке гестации, при динамическом наблюдении в течении 5-7 дней)
- матка напряжена, при пальпации «флюктуация»
- положение плода неустойчивое
- сердцебиение плохо прослушивается
9. Перечень основных диагностических мероприятий:
- окружность живота не соответствует сроку беременности, (при измерении ОЖ и ВСДМ, при сравнении с их нормативами на этом сроке гестации, при динамическом наблюдении в течении 5-7 дней)
- матка напряжена, при пальпации «флюктуация»
-при прощупывании матка имеет округлую или бочкообразную форму (в норме форма овоидная)
-плод подвижен, часто меняет свое положение, прощупывание его отдельных частей затруднено
- решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ.
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Проведение обследования по вероятным причинам многоводия
УЗИ плода выявление при ультразвуковом исследовании больших эхонегативных пространств в полости матки.
- Определение амниотической индекса (АИ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки, >20 см – многоводие.
УЗИ при установлении диагноза – многоводие, проводится до 38 недель беременности через 2 недели, а с 38 недель 1 раз в неделю.
допплерометрия (для оценки характера и скорости кровотока в сосудах)
кардиотокография (КТГ) плода
11.Тактика ведения при беременности:
Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности. - Если в процессе обследования обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути.
- При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод.
- При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода беременность ведут в соответствии с принятой тактикой.
- Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.
12. Тактика ведения в родах:
® Предоставьте родам развиваться самостоятельно и фиксируйте прогресс в родах используя партограмму
® Если женщина испытывает дискомфорт из-за перерастяжения матки, аспирируйте избыточную амниотическую жидкость;
- определите положение плода пальпацией;
- обработайте кожу антисептиком;
- с соблюдением правил асептики проколите спинальной иглой №20 брюшную и маточную стенку и удалите мандрен;
- аспирируйте жидкость с помощью большого шприца или присоедините систему для переливания к игле и дайте возможность жидкости медленно вытекать в контейнер;
- как только женщина перестанет испытывать дискомфорт из-за перерастяжения матки, введите мандрен в иглу и удалите ее.
® Если амниотомия показана по другим причинам, вскройте плодные оболочки амниотическим крючком или зажимом Кохера. При этом следует соблюдать определенные правила: околоплодные воды выпускать медленно, плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, не извлекать руку из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода, во избежание отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря производят в первом периоде родов при неполном раскрытии зева (на 3–4 см).
® Проверить, нет ли выпадения пуповины, после вскрытия плодного пузыря. Если имеется выпадение пуповины и роды не могут быть завершены быстро, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения.

- Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсутствии спонтанной родовой деятельности надо начинать родостимуляцию (согласно протоколам МЗ РК).
- Целесообразно применять адекватное обезболивание.
- тактика активного ведения 3 периода родов.
Осложнения многоводия:
-невынашивание беременности
-преждевременные роды
-преждевременный разрыв плодных оболочек
-выпадение пуповины или мелких частей плода
-синдрома «сдавления» нижней полой вены
-гипотрофия плода
-гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде


РОДЫ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Название протокола: Роды при многоплодной беременности
2. Код (коды) по МКБ-10: 030 Многоплодная беременность и роды
Уровень оказания медицинской помощи: акушерский стационар
Классификация: нет
Первичная профилактика: нет

Показания к кесареву сечению:
Моноамниальные плоды независимо от положения плодов: перинатальная смертность более 50%, основной причиной летальных исходов является выпадение, обвитие или переплетение пуповины.
Поперечное положение 1 плода
Тазовое предлежание 1 плода
Поперечное положение 2 плода при невозможности провести внутренний поворот
Выпадение пуповины 1 плода, находящегося в головном предлежании
Больше чем 2 плода
Данные биофизического профиля, свидетельствующие о гипоксии плода

Влагалищные роды
Первоочередные мероприятия:
Проводить кардиомониторное наблюдение
Катетеризация периферической вены
Определить группу крови роженицы и убедиться в наличии донорской крови
Роды вести в присутствии неонатаолога
Особенности ведения родов при многоплодной беременности:
Оптимальное положение роженицы на левом боку
Необходим тщательный контроль за сократительностью матки и динамики родов
После рождения первого плода необходимо проведение влагалищного исследования (имеет ли место выпадения пуповины, цел или разорван плодный пузырь)
Нельзя проводить вскрытие амниона второго плода до вставления его предлежащей части во вход малого таза (большая опасность выпадения пуповины).
Проводить кардиомониторное наблюдение плода между схватками
Если схватки неадекватны после рождения первого плода, проводить родостимуляцию окситоцином, быстро наращивая его концентрацию для появления хороших сокращений матки (3 схватки за 10 минут, каждая продолжительность более 40 секунд).
Если самопроизвольные роды не происходят в течении 2 часов на фоне хороших схваток или частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), родоразрешить путем операции кесарево сечения.
После рождения последнего ребенка окситоцин 10 ЕД в/м и проводить инфузию окситоцином 5 ЕД на 400 мл физиологического раствора после родов в течении 2 часов.
После рождения второго плода и плаценты необходимо следить за состоянием матки и выделениями из половых путей
Все плаценты после родоразрешения должны подвергаться тщательному гистологическому исследованию

Роды при тазовом предлежании 2 плода:
Если предполагается, что второй ребенок не больше, чем первый, и шейка не спазмировалась, рассмотреть возможность самостоятельных влагалищных родов
Если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют, увеличить вводимую дозу окситоцина, добиваясь хороших сокращений матки
Если плодный пузырь цел и ягодицы опустились, необходимо разорвать оболочки
Следить за кардиомониторным наблюдением плода
Если влагалищные роды невозможны, провести оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения

Роды при поперечном и косом положении плода 2 плода
Если плодный пузырь цел, необходимо попробовать наружный поворот плода
Если наружный поворот не удается, шейка полностью раскрыта и плодный пузырь остается целым, попробуйте произвести внутренний поворот плода за ножку
Примечание: Не проводите внутренний поворот плода за ножку, если врач малоопытен, плодный пузырь разорван и вытекает амниотическая жидкость. Не упорствуйте в своих усилиях, если поворот плода не осуществляется легко
- надев стерильные перчатки, введите руку в матку и захватите ножку ребенка
- Удерживайте ножку и низведите ее через влагалище
- Продолжайте прикладывать усилие при тракции ножки, пока не станут
видимыми ягодицы.
- После этого перейдите к рождению ручек
- Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после извлечения
плода за тазовый конец):
- ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;
- ИЛИ цефазолин 1г в/в ПЛЮС метронидазол 500мг в/в.
Если наружный поворот не удался и внутренний поворот на ножку родоразрешите путем операции кесарева сечения


КОРРЕКЦИЯ ВЫВОРОТА МАТКИ
1. Название протокола: Коррекция выворота матки
2. Код по МКБ:
О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
О72 Послеродовое кровотечение
О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов. Кровотечение, связанное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты
О73.0 Задержка плаценты без кровотечения (приращение плаценты без кровотечения)
3. Определение: Выворот матки – транспозиция матки, при которой дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой обращена в полость матки, а вогнутая - в брюшную полость. Воронка постепенно углубляется и вывороченная наизнанку матка выпадает наружу.

Клинические варианты:
I ст. - дно выше уровня внутреннего зева;
II ст. – дно матки определяется во влагалище;
III ст. – дно матки находится ниже половой щели;

Факторы риска:
1. Атония матки
2. Чрезмерная тракция за пуповину
3. Ручное удаление плаценты
4. Патологическая плацентация
5. Аномалии строения матки
6. плацентация в дне матки

Типичные симптомы:

Возможные
симптомы
Профузное маточное кровотечение
Острая боль внизу живота

Симптомы геморрагического и травматического шока
Отсутствие дна матки при пальпации
Дно матки визуализируется во влагалище
Отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут

Объем обследования

Тактика ведения:










Обезболивание:
Общий наркоз с применением миорелаксантов
















Метод обезболивания:



Мониторинг гемодинамических показателей (ЧСС, АД, диурез и др.);

- Катетеризация двух периферических вен;
- Катетеризация мочевого пузыря;
- Вызвать анестезиолога;
- Учет кровопотери через родовые пути
- Определение группы крови, Rh-фактора крови, взятие крови для анализа на совместимость;
- Свертываемость, общий анализ крови, коагулограмма

1. Обработать вывернутую матку стерильным раствором
2. Завернуть вывернутую матку во влажную теплую стерильную салфетку
3. Перевод в операционную
4. Производится быстрая репозиция дна матки вверх через шейку матки в полость малого таза
5. При неотделившемся последе производится отделение последа с последующей репозицией матки
6. После отделения матки и репозиций матки инфузия окситоцина 20 ЕД в 2 вены
7. Антибиотики – разовая доза после коррекции выворота матки:
ампициллин 2 г. в/в + метронидазол 500 мг в/в
или
цефазолин 1 г. в/в + метронидазол 500 мг в/в.
8. При истинном приращении последа показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.
9. В случае выявления признаков инфекции или при высокой температуре антибиотики до момента, пока у нее будет нормальная температура в течение 48 часов.
10. Назначить аналгетики

Если перечисленные выше мероприятия не помогли, может понадобиться проведение абдоминально-вагинальной коррекции
Общая анестезия

1. Необходимо произвести вертикальный разрез по средней линии до апоневроза.
2. Произвести 2-3 сантиметровый вертикальный разрез апоневроза.
3. Удерживая края апоневроза зажимами, удлинить разрез по направлению вверх и вниз ножницами.
4. Пальцами или ножницами отделить прямые мышцы передней брюшной стенки.
5. Пальцами или ножницами сделать отверстие в брюшине рядом с пупком, удлинить разрез вверх и вниз, отсепаровать слои и вскрыть нижнюю часть брюшной полости.
6. Растянуть контракционное шеечное кольцо пальцами, ввести зажим Мюзо через шеечное кольцо и захватить ввернутое дно матки.
7. Провести осторожное непрерывное вытягивание дна матки, пока ассистент пытается провести ручную коррекцию вагинально.
8. Если вытягивание не помогло, сделать надрез контракционного шеечного кольца по задней стенке (там, где надрез может с меньшей степенью вероятности ранить мочевой пузырь или маточные сосуды) и повторить пальцевое расширение, захватывание дна матки зажимом и вытягивание.
9. Ушить брюшную полость.
10. После коррекции выворота матки перелить окситоцин 20 ЕД в 500 мл физиологического раствора в/в со скоростью 10-60 капель в минуту.
11. Антибиотики – разовая доза после коррекции выворота матки:
ампициллин 2 г. в/в + метронидазол 500 мг в/в
или
цефазолин 1 г. в/в + метронидазол 500 мг в/в
12. При наличии признаков инфекции или у женщины высокая тампература, назначить комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов: ампициллин 2 г. в/в каждые 6 часов + гентамицин 5 мг/кг веса каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
13. Назначить аналгетики.




ПОСЛЕРОДОВЫЙ СЕПСИС
1. Название протокола: Послеродовый сепсис
2. Код по МКБ-10: О85 – Послеродовой сепсис
3. Определение:
Системный воспалительный ответ организма на инфекцию на фоне
иммунодефицита, характеризующийся нарушением баланса медиаторов
иммунных реакций, поражением сосудистого эндотелия, эпителиального
барьера кишечника и формированием полиорганной недостаточности,
развившийся в течение 42 дней после родов.
Клинически сепсис подтверждается не объяснимыми другими
известными причинами: лихорадка (более 38° С), гипотония (систолическое давление менее 90 мм.рт.ст.), олигурия (менее 20 мл/час), а также отрицательные результаты посевов крови, отсутствие инфекции другой локализации, назначение соответствующей антимикробной терапии по поводу сепсиса.
Классификация:
О85 – Послеродовой сепсис:
- послеродовые эндометрит;
-перитонит;

Факторы риска развития иммунодефицита и инфицировании:
-Эклампсия
-Хронические соматические заболевания
-Неразборчивое применение антибиотиков
-Удаление селезенки в результате травмы, синдром спленомегалии,
функциональный аспленизм.
-Кровотечение
-Анемия тяжелой степени.
-Затяжные роды
-Длительный безводный промежуток
-Родовой травматизм
-Оперативные вмешательства
-Задержка частей последа
-Сгустки крови в полости матки

Послеродовый эндометрит – инфекционное воспаление эндометрия матки.
Клинические критерии:
- субинволюция матки.
- повышение температуры тела до 38 С, возникшая более чем через 24 ч после родов.
- гнойные лохии с неприятным запахом.
- боли в надлобковой области.
Для постановки диагноза достаточно двух критериев.
Необходимо провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела (лекарственная лихорадка, лактостаз).
Перитонит – воспаление брюшины. В подавляющем большинстве случаев развивается после операции кесарево сечение.
Классификация:
- ранний перитонит развивающийся вследствие инфицирования брюшины во время операции
- перитонит, обусловленный длительным парезом кишечника
- перитонит, развивающийся из-за неполноценности хирургического шва на матке
Клинические критерии:
- локальная или разлитая болезненность при пальпации живота.
- симптомы раздражения брюшины.
- синдром системного воспалительного ответа.
Для постановки диагноза достаточно двух критериев.

Сепсис.
Классификация тяжести инфекции:
ССВО (Systemic Inflammatory Response Syndrom, SIRS);
сепсис;
тяжелый сепсис;
септический шок;
синдром полиорганной недостаточности.

Синдром системного воспалительного ответа - генерализованный воспалительный ответ организма на различные повреждения. Включает два признака или более из следующих: 
– количество лейкоцитов в крови >12 тыс. или <4 тыс. в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10%
– частота сердечных сокращений > 90 уд/мин;
– частота дыхания >20 в мин;
– температура тела >38° или < 36°C.
Сепсис системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин подобных нарушений, характерных для ССВО. 
Тяжелый сепсис – это сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией (артериальное давление <90/40 мм.рт.ст.). Гипоперфузия включает, но не ограничивается лактат-ацидозом, олигурией либо нарушением сознания. 
Септический шок – осложнение тяжелого сепсиса – определяется как:  сепсис индуцированная гипотензия, не поддающаяся коррекции адекватным восполнением жидкости; 
перфузионные нарушения, которые могут включать (но не ограничиваться) ацидоз, олигурию или острое нарушение психического статуса.
Синдром полиорганной недостаточности - наличие признаков полиорганной недостаточности у пациентов (дисфункция двух или более органов), находящихся в критическом состоянии. Полиорганная недостаточность (ПОН) - главная причина смерти больных сепсисом.
Диагноз гнойно-септических осложнений основывается на основании:
- общий анализ крови и мочи;
- бактериологическое исследование выделений посевов культур из матки, вагинальных выделений, гноя, крови.
- УЗИ
- R-графия легких;
- система гемостаза (обязательно тромбоциты)
- биохимический анализ крови
- посев крови на флору
- ЭКГ
Дополнительные:
- электролиты плазмы.
Мониторинг:
- неинвазивное АД;
- ЧСС, пульсоксиметрия;
- ЭКГ;
- температура тела.
- диурез.


Клинико-лабораторные критерии септических состояний:

Органы и системы
Клинико-лабораторные критерии

Кровь:

Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (нейтропения).
Анемия.
ДВС-синдром:
ПТВ < 15
Фибриноген < 1,5г/л
Тромбоциты < 150х109/л
ТВ > 35
ПДФ (норма < 10мг/л).

Легкие:

Пневмонии. Дистресс-синдром взрослого - острая дыхательная недостаточность с гипоксемией, некоррегируемой вдыханием 100% кислорода, инфильтративными изменениями, интерстициальным отеком.
Характеризуется:
1. Рентгенологически симптомом «снежной бури»;
2. РаО2 < 50 мм рт ст;
3. РаО2/FiO2 < 175;
4. ЦВД в норме (60-80 мм вод ст) или понижено.

Почки:

1. Преренальная ОПН вследствие гипоперфузии (ишемия коры, тубулярный некроз).
2. Ренальная ОПН (интерстициальный нефрит, острый гломерулонефрит)
Характеризуются:
· Диурез < 300-400 мл/сут.
· Креатинин крови > 200 мкмоль/л (норма 45-120 мкмоль/л)
· Натрий в моче > 40 мкмоль/л.

Печень:

Ранняя стадия сепсиса - повышение АСТ (норма 0,1-0,45 ммоль/л), АЛТ (норма 0,1-0,68 мкмоль/л), ЩФ (норма 0,5-1,3 ммоль/л), билирубина (норма 8,5-20,5 ммоль/л) крови.
Поздняя стадия сепсиса - желтушность склер и кожи, энцефалопатия.

Желудочно-кишечный тракт:
Язвы, кровотечения.


Нервная система:

Центральная - спутанность сознания, сомноленция, кома.
Периферическая- полинейропатия.





Основные принципы лечения гнойно-септических заболеваний

Лечение: 1.Антибактериальная терапия:

Требования к АБТ:
АБТ следует начинать в течение первого часа с момента распознавания сепсиса после проведения бактериологических посевов из предполагаемых очагов инфекции;
начинать лечение следует с одного или с двух препаратов, действующих на предполагаемый источник инфекции;
при выборе препаратов необходимо руководствоваться результатами бактериологического мониторинга в данном лечебном учреждении;
антибактериальный режим следует переоценивать через 48-72 ч. и при неэффективности антибиотика заменять его другим.
антибактериальную терапию прекращают при отсутствии температуры в течение 48 ч;
все препараты необходимо вводить только внутривенно.

Эмпирическая антибактериальная терапия: (до уточнения возбудителя) - комбинация цефалоспоринов третьего - четвертого поколения (4-6 г в сутки, в/в) с аминогликозидами (гентамицин 5 мг/кг в сутки, в/в) и метронидазолом ( 3 г в сутки, в/в).
В дальнейшем назначение антибактериальных препаратов должно основываться на данных клинического обследования женщины: посевах культур из матки, вагинальных выделений, гноя, крови.

Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса
Микроорганизмы
Средства 1го ряда
Альтернативные средства


Грамположительные микроорганизмы


Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, ОЧ1
Оксациллин
Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим
Левофлоксацин
Моксифлоксацин


Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, ОР2
Ванкомицин
Рифампицин +котримоксазол (ципрофлоксацин)
Фузидиевая кислота +
котримоксазол


Streptococcus viridans
Ампициллин Бензилпенициллин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ванкомицин

Enterococcus faecalis
Ампициллин +гентамицин
Ванкомицин ± гентамицин Линезолид

Грамотрицательные микроорганизмы

Е. coli, P. mirabilis
Амоксициллин/ клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон
Имипенем
Меропенем
Фторхинолон3
Цефепим

Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.
Имипенем Меропенем Цефепим
Амикацин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин


Лечение: 2. Немедленная хирургическая санация предполагаемого источника септического процесса.
Условия для проведения оперативного лечения:
-стабилизация основных показателей гемодинамики.
-адекватное обезболивание.
-адекватная антибактериальная и инфузионная терапия.
Показания:
-отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии.
-маточное кровотечение.
- гнойные образования в области придатков матки;
Хирургическая санация очага инфекции – мануальная вакуум-аспирация полости матки или выскабливание матки большой кюреткой.
Показание - остатки плодного яйца или последа в полости матки.
Противопоказание - распространение инфекции за пределы матки.
Особенности выскабливания полости матки:
-по возможности без смещения матки
-свободно располагающиеся остатки плодного яйца следует удалить корнцангом
-ревизию матки кюреткой необходимо осуществлять осторожно

При распространении инфекции за пределы матки – лапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами
Хирургическая санация очага инфекции при перитоните:
Показания:
-установление несостоятельности швов на матке
-неэффективность консервативной терапии в течение 18-24 часов
Обьем операции:
- лапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости.


Интенсивная посиндромная терапия

1. Инфузионная терапия - до 3 литров ( по 1 л на 1 С повышения температуры) в сутки коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:2.

2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
ИВЛ 60 % кислородом показана при увеличении работы дыхания и формировании дыхательной недостаточности, снижении насыщения гемоглобина кислородом- SаO2 < 90- 92 % , PaO2 < 60 мм.рт ст. Для поддержания адекватной оксигенации целесообразно использование ИВЛ в режиме положительного давления конца выдоха (ПДКВ)

3. Препараты с реологической активностью
Пентоксифиллин (Tрентал, Агапурин) до 400 мг /сутки, в/в

4. Препараты с антипротеазной активностью
Гордокс, контрикал до 100 000 ЕД/сутки, в/в

5. Гепарин или низкомолекулярный гепарин: клексан, фраксипарин - профилактические дозы.
Фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки, Клексан в дозе 0,2 мл 1 раз в сутки.
Гепарин 2500-5000 ЕД каждые 6 ч. под контролем времени свертывания

6. Глюкокортикоиды (только на очень ранних стадиях сепсиса)
Преднизолон 150-200 мг/сутки, в/в.

7. Анаболическая терапия (при отсутствии поражения печени)
Ретаболил 1,0 мл 1 раз в 5 дней

8. Коррекция анемии при гемоглобине ниже 80 г/л-гемотрансфузия эритроцитарной массы

9. Коррекция нарушений свертывания крови (ПТИ менее 80%; ПВ более 15 секунд; фибриноген менее 1,5 г/л; АЧТВ более 45 секунд) - трансфузия свежезамороженной плазмы

10. Нутритивная поддержка – раннее энтеральное питание (не менее 2000 ккал в сутки)

Методы экстракорпоральной детоксикации – плазмаферез с титрованным удалением не менее 3-5 обьемов плазмы с одновременным ее замещением.



ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
Название протокола: Эмболия околоплодными водами
Код (коды) по МКБ-10:
O88 Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде
O88.0 Акушерская воздушная эмболия
O88.1 Эмболия амниотической жидкостью
O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
O88.8 Другая акушерская эмболия
Определение: Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС. ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества входящие в состав амниотической жидкости.
Цель: оказание экстренной помощи
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
Превышение амниотического давления над венозным. Может возникнуть при бурной родовой деятельности, тазовом предлежании, переношенной беременности и крупном плоде (или двойне), при ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре, а также при низком венозном давлении вследствие гиповолемии.
Зияние сосудов матки. Может быть при преждевременной отслойке плаценты и ее предлежании, при любом оперативном вмешательстве на матке – кесаревом сечении, ручном обследовании полости матки, послеродовой атонии матки.
Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
-избыточное давление на матку извне
-попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам головки плода
-выраженная гиповолемия.
Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери
Трансплацентарный путь (через дефект плаценты)
Через сосуды шейки матки
Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Критерии диагностики
Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами: кардипульмоналным шоком и коагулопатией (синдромом ДВС).
Клиническая картина амниотической эмболии во время родов: внезапное начало
Бледность кожных покровов
беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
нарушение дыхания
внезапно возникает потрясающий озноб
гипертермия до 39 градусов и более
нарастает цианоз кожи лица и конечностей
усиливаются кровянистые выделения из половых путей, развивается развернутый синдром ДВС (профузное кровотечение через 2 – 3 часа после начала).
резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоничеческими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.
при аускультации возможны хрипы в легких

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
затрудненное дыхание
при аускультации возможны хрипы в легких


Дифференциальная диагностика амниотческой эмболии и микро ТЭЛА
Симптомы
Эмболия околоплодными водами
Тромбоэмболия легочной артерии

Тахикрдия
Снижение SpO2
Одышка
Повышение давления в дыхательных путях
Первичный гемостаз
Увеличения ЦВД
Кратковременно
Кратковременно
Кратковременно
Кратковременно

Снижен
Кротковременно
Продолжительно
Продолжительно
Продолжительно
Длительно

Активирован
Длительно


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
R-графия легких
эритроциты, гемоглобин, гематокрит
тромбоциты
фибриноген
время свертывания
паракоагуляционные тесты
ЭКГ
КОС и газы крови
ЦВД

Тактика лечения
При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:
Мероприятия первой очереди
катетеризация двух – трех вен (центральной вены - после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной)
катетеризация мочевого пузыря
развертывание операционной
одномоментно 480 – 420 мг преднизолона в/в
перевести больную в операционную для наблюдения!
через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в
на следующие сутки – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в
в последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно
Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.
Акушерская тактика при купировании признаков ЭОП и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.

Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении :
анестезия только общая
массивная инфузионная, трансфузионная терапия
медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств
антибактериальная терапия
кардиальная терапия
продленная ИВЛ
контроль диуреза
контроль ЦВД
профилактика полиорганной недостаточности
Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:
экстренная трансфузия свежезамороженной плазмы – до 20 - 25 мл/кг, но не менее 800 мл
кристаллоиды (р-р Рингера физиологический раствор) Инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами
плазмозаменители (6% ГЭК 130/04), сукцинилированный желатин.
эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери
при отсутствии подъема АД на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допмин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эффедрин, мезатон. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст
ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс ЕД, контрикал 100 тыс ЕД, гордокс 1 млн.ед (под контролем фибринолитической активности)
транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в)
антигистаминные препараты: димедрол 10 – 20 мг (супрастин 20 мг, тавегил 2 мл)
Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение рекомбинантного фактора VIIa в дозе 90 мкг/кг
Дальнейшая тактика лечения
антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, карбопенемы
кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией
пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100 * 109/л, до стабильного восстановления показателей гемодинамики
профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения


АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
1. Название протокола: Анафилактический шок
Цель этапа: прекращение поступления аллергена в организм и восстановление функции всех жизненно важных систем и органов
2. Определение: Анафилактический шок (АШ) - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы.
Классификация по клиническому течению анафилактического шока:
1. Молниеносное течение - острейшее начало, с быстрым, прогрессирующим падением АД, потерей сознания, нарастающей дыхательной недостаточностью. Отличительная черта молниеносного течения шока - резистентность к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного состояния. Смерть наступает обычно в первые минуты или часы в связи с поражением жизненно важных органов.
Варианты молниеносного течения АШ в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острой сосудистой недостаточности (ОСН).
При АШ с ведущим синдромом ОДН внезапно появляется и нарастает слабость, чувство давления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, экспираторная одышка; пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем, при явлениях прогрессирования ОДН и присоединении симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.
АШ с развитием ОСН характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Рецидивирующее течение - характерно возникновение повторного шокового состояния через несколько часов или суток после наступившего клинического улучшения. Иногда рецидивы шока протекают значительно тяжелее, чем начальный период, они более резистентны к терапии.
3. Абортивное течение - асфиксический вариант шока, при котором у больных клинические симптомы легко купируются, зачастую не требует применения каких-либо лекарственных препаратов.



Факторы риска:
1. Лекарственная аллергия в анамнезе.
2. Длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.
3. Использование депо-препаратов.
4. Полипрагмазия.
5. Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата.
6. Длительный профессиональный контакт с лекарствами.
7. Аллергические заболевания в анамнезе.
8. Наличие дерматомикозов (эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.
Выделяют 5 вариантов течения анафилактического шока: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.
Диагностические критерии:
При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть.
При типичном варианте шока:
изменение цвета кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз);
различные экзантемы;
отек век, лица, слизистой носа;
холодный липкий пот;
чихание, кашель, зуд;
слезотечение;
рвота;
клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки);
двигательное беспокойство;
«страх смерти»;
непроизвольное выделение мочи, кала, газов.
При объективном клиническом обследовании выявляется:
частый нитевидный пульс (на периферических сосудах);
тахикардия (реже брадикардия, аритмия);
тоны сердца глухие;
артериальное давление быстро снижается (в тяжелых случаях нижнее давление не определяется). В относительно легких случаях артериальное давление не снижается ниже критического уровня 90-80 мм.рт.ст. В первые минуты иногда АД может слегка повышаться;
нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);
зрачки расширены и не реагируют на свет.
При гемодинамическом варианте течения АШ в клинической картине выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боли в области сердца, нарушение ритма, слабый пульс, падение АД, глухость тонов сердца, периферические сосуды могут быть спазмированы (бледность кожи) или расширены (гиперемия, отеки). Другие клинические симптомы шока выражены меньше.
При асфиксическом варианте ведущее место ОДН, связанная с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов или отеком легкого. Тяжесть состояния при этом связана со степенью дыхательной недостаточности. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией.
Церебральный вариант АШ изолированно наблюдается редко, характерные нарушения отмечаются со стороны центральной нервной системы (ЦНС): возбуждение, потеря сознания, острое набухание и отек мозга, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца.
При абдоминальном варианте АШ на первый план выступают симптомы «острого живота»: боли в надчревной области или по всему животу, рвота, позывы на стул, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.
Эректильная фаза шока, длится 20-30 минут, проявляется в виде возбуждения, эйфории, повышения рефлексов. Пострадавший в сознании, с нормальным или повышенным артериальным давлением, тахикардией или замедленным пульсом, бледностью или гиперемией кожи.
В торпидной фазе присоединяются основные патогенетические механизмы шока (истинный шок), длится она несколько часов и заканчивается летально при отсутствии помощи. В торпидной фазе выделяют три степени шока:
Шок I степени, компенсированный, доминирует вазоконстрикция: тяжелое общее состояние, бледность, цианоз губ и ногтевых фаланг, дыхание поверхностное, признаки гипотермии. Симптоматика со стороны ЦНС: слабость, замедленная реакция, сужение зрачков. Кардиоваскулярные проявления: слегка понижено или нормальное артериальное давление, замедленный пульс.
Шок II степени, субкомпенсированный, доминирует вазодилатация: состояние очень тяжелое, нарастает цианоз (разлитой цианоз), дыхание частое поверхностное, гипотермия, сильная жажда, олигоанурия. Церебральный синдром: заторможенность, легкое помрачнение сознания, расширение зрачков с медленной их реакцией на свет. Кардиоваскулярный синдром: глухость сердечных тонов, гипотония, тахикардия, экстрасистолия, пульс плохо пальпируется, спавшиеся периферические вены. В крови метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксия.
Шок III степени, декомпенсированный, доминирует вазоатония: состояние крайне тяжелое, тотальный цианоз, гипотермия, дыхание поверхностное, частое типа Чейна-Стокса, анурия. Церебральный синдром: сознание отсутствует, полная адинамия, зрачки широкие на свет не реагируют, потеря чувствительности. Кардиоваскулярный синдром: не определяющийся или нитевидный пульс, систолическое артериальное давление ниже 50 мм.рт.ст., глухие сердечные тоны, аритмия. В крови выраженный метаболический ацидоз, тяжелая гипоксемия и вторичные необратимые изменения в тканях и органах.
Помогает в дифференциации стадий шока критерий Альговера – соотношение между частотой пульса и систолическим артериальным давлением. В норме критерий Альговера – 0,5; при шоке I ст.–до 1,0; II ст.–от 1,0 до 1,5; III ст.– выше 1,5. Дифференциальную диагностику между АШ и системной аллергической реакцией не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка состояния сознания (состояние оглушенности, потеря сознания).
2. Осмотр кожных покровов (бледные, иногда с цианотичным оттенком), видимых слизистых оболочек на предмет наличия эритемы, сыпи, отека, сим томов ринита, конъюнктивита.
3. Определение наличия затрудненного глотания и дыхания.
4. Оценка пульса (нитевидный), измерение ЧСС (тахикардия), артериального давления (снижение артериального давления на 30-50 мм.рт.ст. от исходного– признак анафилактического шока).
5. Установление наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.
Оказание медицинской помощи:
1. Неотложная помощь:
а) Уложить больного в положение Тренделенбурга(учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга) повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами.
б) Ингаляция кислорода и (или) проводить масочную ИВЛ,
в) При в/в введении препарата сохранить венозный доступ или быстро установить периферический в/в катетер,
г) Немедленно ввести в/в 0,3 - 0,5 мл 0,18% адреналина, но не более 1 мл
д) Начать струйно в/в инфузию 0,9% натрия хлорида
Начать мониторинг витальных функций: SpO2, ЧСС, АД. (мониторинг обязателен)
2. Прекратить поступление аллергена в организм:
а) при парентеральном введении аллергена:
- наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 минут, не сдавливая артерии (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1-2 мин);
- обколоть «крестообразно» место инъекции 0,18 % раствора адреналина 0,5 мл и приложить к нему лед
б) при введении аллергена в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;
в) при пероральном приеме аллергена промыть пациентке желудок, если позволяет состояние.
3. Противошоковые мероприятия:
а) Повторное введение адреналина по 0,3 – 0,5мл с интервалом в 5-20 минут, под контролем артериального давления и ЧСС, и повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,18% раствора, в любом случае вводить следует дробно.
б) Для струйного введения растворов быстро установить 1-2 центральных (или периферических) внутривенных катетера большого диаметра (18-14G).
в) Восстановление внутрисосудистого объема начать с инфузии 0,9% раствора натрия хлорида 1000мл, далее в первые 10 минут в зависимости от тяжести шока вводятся коллоидные растворы (Гелофузин, Рефортан, Венофундин) со скоростью 1-4 мл/кг/мин. Объем и скорость определяется АД, ЦВД и состоянием пациента.
4. Противоаллергические мероприятия:
а) Преднизолон вводится одномоментно 420 - 480 мг в/в (14-16 ампул), через 20-30 мин после первой дозы вводится 180 - 240 мг преднизолона в/в; (6-8 ампул). На следующие сутки вводится 30 мг преднизолона 4 р в/в (120мг), в последующие сутки - по 30 мг 2 р. в/в (60мг)).
Возможно введение дексаметазона 32-48 мг, если нет преднизолона
б) Антигистаминные препараты: 1% -1,0мл раствора димедрола (предотвращает прогрессирование процесса). Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом.
5. Симптоматическая терапия:
а) при артериальной гипотензии параллельно восполнению ОЦК вводится Допамин от 4 до 20 мкг/кг/мин (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или шприцевым дозатором)
б) при брадикардии вводят 0,1% раствор атропина 0,5-1,0 мл в/в
в) при бронхоспазме показано внутривенное струйное введение 2,4% раствора эуфиллина от 1,0 до 20,0мл. Ингаляционно может вводиться
·-адреномиметик сальбутамол 2,5 – 5,0 мг;
г) в случае диспноэ или сухих хрипов при аускультации -оксигенотерапия. При остановке дыхания - интубация трахеи и ИВЛ.
Анафилактический шок – абсолютное показание к экстренной госпитализации после стабилизации состояния в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Перечень основных медикаментов для борьбы с анафилактическим шоком:

Адреналин - ампулы 0,18% по 1,0мл,
Натрия хлорид – флаконы 0,9% по 400 мл,
Натрия хлорид - ампулы 0,9% по 5,0 мл,
Преднизолон - ампулы по 30 мг, Эуфиллин - ампулы 2,4% по 5,0 мл, Димедрол - ампулы 1% по 1,0 мл,
Гелофузин - флаконы по 500,0 мл,
Рефортан или Венофундин флаконы по 500,0 мл,
Атропина сульфат - ампулы 0,1% 1,0 мл,
Допамин - ампулы 0,5% 5 мл,
Дексаметазон - ампулы по 4мг,
Сальбутамол - ингалятор (1 мл - 1,25 мг сальбутамола)
Фуроссемид - ампулы 1% 1,0
Кроме того должны быть:
Нашатырный спирт
Спирт этиловый
Венозный жгут, желудочный зонд
Периферические в/в катетеры - тонкие (22-20G) и большого диаметра (18-14G)
Наборы для катетеризации центральных вен с катетерами большого диаметра (18-14G)
Мешок Амбу с кислородной системой, лицевые маски для респираторной поддержки, интубационный набор
Системы для переливания растворов, шприцы



АЛГОРИТМ АНТЕНАТАЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПЛОДА
Антенатальное кардиомониторное наблюдение

Показания к кардиотокографическому исследованию:

Беременные низкого перинатального риска: 34 и 38 недель.
Отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, ЗВРП, преждевременные роды и др.)
Заболевания беременной (преэклампсия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, системные заболевания, резус – иммунизации и др.).
Многоплодная беременность
Переношенная беременность
Снижение числа шевелений, ощущаемых беременной
Маловодие
Многоводие
Предыдущая подозрительная или патологическая кардиотокограмма
10. Изменение кровотока по данным допплерографии



13EMBED PowerPoint.Slide.121415
Рекомендуемые интервалы между кардиотокографическими исследованиями
 ОАА (перинатальные потери в третьем триместре беременности), еженедельно, начиная со срока, при котором отмечена внутриутробная гибель плода или с 34 нед
Преэклампсия, артериальная гипертензия 1-2 раза в неделю в зависимости от выраженности клинических симптомов заболевания
Сахарный диабет – при нормогликемии еженедельно, начиная с 34 нед, при гипергликемии и нестабильном состоянии – ежедневно с 34 недель
Системные коллагеновые заболевания с титром антинуклеарных антител или антифосфолипидный синдром 1 раз в неделю с 34 недель беременности
Резус-иммунизация с титром антител – ежедневно с 32 недель
Декомпенсированный гипертиреоз- 1 раз в неделю с 32 недель беременности
При нарушении кровотока на допплерографии I степени – 1 раз в неделю, II степени – 2 раза в неделю, III степени – ежедневно.
Многоплодная беременность – 2 раза в неделю с 34 недель
Переношенная беременность - 2 раза в неделю, начиная с 41 недели
Снижение числа шевелений плода, ощущаемое беременной – достаточно одного исследования в случаях нормальной КТГ и возобновления нормального числа шевелений
ЗВРП – 2 раза в неделю, с момента установления диагноза
Маловодие – 2 раза в неделю с момента установления диагноза
Выраженное многоводие – 1 раз в неделю, с момента установления диагноза
Бронхиальная астма – 1 раз в неделю с 34 недель беременности
Подозрение на пороки сердца у плода или эпизодическое нарушение сердечного ритма у плода – индивидуально в каждом конкретном случае
Нецианотичные пороки сердца у беременной – 1 раз в неделю с 34 недель
При наличии других факторов интервалы кардиомониторного наблюдения определяются врачом индивидуально в каждом конкретном случае.


Показатель состояния плода (ПСП) по формуле В.Н.Демидова используется при оценке состояния плода после 32 недели беременности.
 
ПСП
Оценка
наблюдение
действие

менее 1,0
Нарушения нет
по показаниям
динамическое наблюдение

1,1 – 2,0
сомнительный тип КТГ, начальные проявления в/у страдания
ежедневный контроль до нормализации КТГ (2-х кратной) или ухудшения состояния плода
Динамическое наблюдение

2,1 – 3,0
Выраженное нарушение состояния плода
Наблюдение не более 3-часов, возможен постоянный мониторинг
Быстрое родоразрешение

3,1 и более
Критическое состояние плода
Наблюдение не целесообразно
Экстренное родоразрешение


При проведении кардиотокографии от 28 до 32 недель беременности, необходимо применять автоматизированный или компьютерный анализ, используя критерии Доуза-Редмана.

Основным критерием оценки является показатель STV- short term, термин, характеризующий вид вариабельности базального ритма, определяющийся только с помощью компьютерного анализа.

STV
оценка
наблюдение
действия

4,0-5,0
Подозрительная КТГ
Ежедневный контроль до нормализации (2-х кратной) или ухудшения состояния плода
Динамическое наблюдение

3,5-4,0
Выраженное нарушение состояния плода
Наблюдение в течение 6 часов
Дополнительные исследования, решение вопроса о досрочном родоразрешении

3,0-3,49
Состояние близкое к критическому
Наблюдение не ведется
Досрочное родоразрешение

Менее 3,0
Высокая вероятность в/у гибели плода

Родоразрешение




Скрининговые ультразвуковые исследования: в 11-14 недель; 20-24 недель; 30-34 недель
Показания для УЗИ во II - III триместре беременности:
антенатальное кровотечение (в любом сроке)
подозрение на ЗВРП ( с момента установления диагноза динамический осмотр каждые 2 нед)
преэкламсия (при поступлении)
диабет ( после 34 недель каждые 2 недели)
резус - конфликт (при поступлении, далее при повышении максимальной систолической скорости кровотока через 7 дней)
многоплодие ( монохориальная двойня – без признаков ФФТС каждые 2-3 недели, при ФФТС – каждую неделю).
подозрение на маловодие или многоводие (при поступлении, в динамике ИАЖ каждые 2 недели )
и др. состояния при отсутствии скринингового исследования
Допплерография является одним из ведущих методов в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояние плода.
Показания для проведения допплерографии
·

· возраст 38 лет и более

· ЗВРП

· преэклампсия хр.гипертензия

· перинатальные потери

· резус конфликт

· сахарный диабет

· эндокринные заболевания

· маловодие

· антифосфолипидный синдром

· волчаночные тесты






Акушерская тактика ведения беременности при ЗВРП
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415























13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415


































13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415


















КАРДИОМОНИТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Критерии диагностики: непрямая кардиотокография

Показания в родах:
Со стороны матери:
Роды с рубцом на матке
Преэклампсия
Переношенная беременность
Индукция родов
Многоплодие
Антенатальное кровотечение
Сахарный диабет
Резус-конфликтная беременность

Со стороны плода:
ЗВУР, недоношенность
Маловодие Многоводие
Нарушение плодово-маточно- плацентарного кровотока по данным допплерографии
Сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде
Тазовое предлежание плода

Интранатальные показания:
Родостимуляция
Гипертермия матери (38 и выше)
Появление мекония в водах в процессе родов
Региональное обезболивание
Наличие аускультативных нарушений сердцебиения плода

При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.

Оценка состояния плода в родах

оценка
Базальный ритм
вариабельность
децелерации
акцелерации

нормальный
110-160 уд/мин
6-25 уд/мин
Нет, ранние с амплитудой до 30 уд/мин, вариабельные продолжительностью менее 20 сек
есть

Подозрительный - требующий непрерывного наблюдения
100-110 уд/мин, или 160-170 уд/мин более 30 мин
3-5 уд/мин
Появление редких поздних децелераций
Учащение вариабельных децелераций с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением, в течение 1-2 мин

нет

Патологический - требующий принятия немедленного решения
Дистресс плода
Более 180 уд/мин,
Менее100 уд\мин
2 уд/мин и менее (монотонный или «немой» ритм), который в 90% случаев ассоциируется с глубоким метаболическим ацидозом)
Синусоидальный ритм
Учащение ранних децелераций с амплитудой более 50 уд/мин (более 40% записи)
Наличие вариабельных децелераций с амплитудой более 50 уд/мин, особенно с продолжительностью более 1мин и медленным восстановлением (пролонгированные)
Наличие поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин
Нет, не является определяющим признаком


При наличии хотя бы одного подозрительного признака, мониторирование вести непрерывно до нормализации или ухудшения состояния плода.
При наличии хотя бы одного патологического признака (дистресс плода), поставить вопрос о быстром родоразрешении в течение 30 мин.

Тактика при проявлении изменения на КТГ в родах
Установить возможную причину
Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ
Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации
Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия
Технические
правильность наложения датчиков
неисправность аппарата
2. гипертоническая родовая деятельность
остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых
путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. тахикардия матери
инфекция (возможно хориамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу
дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физ. р-ра)
Использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. другие причины
изменить позицию матери
гипотензия матери, возможно использование ПДА – измерить АД, при необходимости ввести в/в 500 мл. физ. р-ра.
Недавнее влагалищное исследование
Рвота

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов
Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью)
Прекращение стимуляции матки
Гидратация (в/в 500 мл. физ. р-ра.)
Изменение техники потуг
Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение
Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

Показание к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин


ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
(затруднение при рождении плечевого пояса)
1. Название протокола: Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)
2. Код по МКБ- 10: О60.0
Проблема: головка плода родилась, а плечики застряли и не могут родиться.

Основная тактика: Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.

Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.
Диагностика:
– Головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой.
- Подборок втягивается и опускает промежность.
- Потягивание за головку не сопровождается рождением плечиков, которые цепляются за симфиз.

Тактика:
Провести большую эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.
В положении женщины на спине попросите ее согнуть оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди.
Попросите второго ассистента надавить на ее колени, прижимая их к груди.



Надеваем стерильные перчатки. Осуществляем сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика, которое находится кпереди, под симфиз.

Примечание: Остерегайтесь чрезмерных потягиваний за головку, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения. Попросите ассистента одновременно с потягиванием надавить в надлобковую область вниз для способствования рождения плечиков.

Примечание: Не использовать давления на дно матки. Это может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.

Если плечико все еще не родилось:
- Надев высоко стерильные перчатки войдите рукой во влагалище.
- Надавите на плечико, которое является передним по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения его в диаметре.
- При необходимости надавите на плечико, которое находится кзади по направлению к грудине.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
- Введите руку во влагалище.
- Захватите плечевую кость руки, которая находится кзади, и держа ее согнутой в локте проведите ее через грудь. Это высвободит место для плеча, которое находится спереди для его прохождения под симфизом.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
- Сломайте ключицу для уменьшения ширины плечевого пояса и высвободите плечо, находящееся спереди
- Потяните за подмышечную впадину для извлечения ручки, находящейся кзади.



УГРОЖАЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПЛОДА В РОДАХ
1. Название протокола: Угрожающее состояние плода в родах

Виды угрожающего состояния плода в родах:

· Дистресс плода в родах;

· Выпадение петель пуповины .

Признаки дистресса плода в родах:

· Патологическая частота сердцебиений плода (меньше 100 и больше 180 уд/мин);

· Наличие густо окрашенных меконием околоплодных вод.
В норме частота сердцебиений плода может замедлиться в момент схваток, но обычно возвращается к норме, как только матка расслабляется.

Патологическая частота сердцебиений плода:

· Резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствие схваток или его замедление после схваток, свидетельствует о дистрессе плода;

· Учащение частоты сердечных сокращений плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приёма лекарств (например, токолитических лекарств), гипертензией или амнионитом. При отсутствии учащённого сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений плода свидетельствует о дистрессе плода.


Основная тактика:

· Придайте женщине полусидячее положение или положите её на левый блок;

· Прекратите введение окситоцина, если он был ранее назначен;

· Если причиной патологической частоты сердцебиений плода является состояние матери (например, высокая температура, приём лекарств), проведите соответствующее лечение;

· если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остаётся патологической на протяжении 3-х последних схваток, проведите влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода;
если имеется кровотечение с перемежающейся или постоянной болью, прпедположите преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;
при наличие признаков инфекции (высокая температура, влагалищные выделения с запахом) назначьте антибиотики как при амнионите;
если пуповина находится впереди предлежащей части или во влагалище, ведите женщину, как с выпадением пуповины.
Если частота сердечных сокращений плода остаётся патологической или есть дополнительные признаки дистресса плода (наличие густого мекония в амниотической жидкости), планируйте родоразрешение:

Если шейка матки полностью раскрыта и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом или предлжащий костный край головки плода находится на уровне седалищных остей произведите родоразрешение посредством вакуум экстракции или с помощью щипцов;
Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом или предлежащий костный край головки плода находится выше седалищных остей произведите родоразрешение посредством кесарева сечения.
Признаки выпадения пуповины:

· Пуповина определяется в родовом канале ниже предлежащей части;

· Пуповина видна во влагалище после разрыва плодного пузыря.
Основная тактика:
Если пуповина пульсирует, значит плод жив.

· Дайте кислород 4 – 6 л/мин через маску или носовой катетер;

· Определите стадию родов, проведя немедленное влагалищное исследование;

· Если женщина находится в первом периоде родов, во всех случаях примите следующие меры:
o надев стерильные перчатки, введите руку во влагалище и оттолкните предлежащую часть вверх для уменьшения сдавления пуповины, сместите предлежащую часть из таза;
o положите вторую руку на живот в надлобковую область для удержания предлежащей части вне таза;
o как только предлежащая часть будет надёжно удерживаться над входом в таз, уберите руку из влагалища. Удерживайте предлежащую часть рукой в надлобковой области до проведения кесарева сечения;
o произведите экстренное кесарево сечение.


· Если женщина находится во втором периоде родов:
o быстро произведите родоразрешение посредством эпизиотомии и вакуум-экстракции или наложением щипцов;
o при тазовом предлежании произведите экстракцию плода за тазовый конец и пособие по Цовьянову;
o приготовьтесь к реанимации новорожденного.

Если пуповина не пульсирует, плод мёртв. Произведите родоразрешение самым безопасным для женщины методом.



ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

1. Название протокола: Фибрилляция (мерцание) предсердий (ФП)
2. Коды по МКБ-10: I 48
3. Длительность (дней) - 14-15 дней
4. Профиль: кардиологический
5. Госпитализация: плановая
6. Определение - это суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий, приводящая к нарушению механической функции предсердий.
7. Классификация фибрилляции предсердий 1. Впервые выявленная ФП
2. Пароксизмальная форма ФП - эпизоды длительностью до 7 суток (чаще не более 24 часов), обычно прекращаются спонтанно.
3. Персистирующая форма ФП - обычно эпизоды продолжительностью более 7 суток, спонтанно не прекращаются
4. Постоянная форма ФП (кардиоверсия была неэффективной или не предпринималась)
Примечание: пароксизмальная и персистирующая формы ФП могут быть рецидивирующими

Основные диагностические критерии (клинико - инструментальные): перебои в работе сердца, сердцебиения, тахиаритмия, на ЭКГ - нормальные зубцы Р не регистрируются, они замещаются фибрилляторными (f) волнами, которые имеют различные размеры, форму и частоту и сопровождаются неправильным желудочковым ритмом (разные интервалы R-R).
Обязательный минимум обследования перед госпитализацией
Консультация кардиолога
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование кала на гельминты
Микрореакция
Флюрография (только при подозрении на острое легочное заболевание).
ЭКГ
Основные диагностические исследования
ЭКГ
Доплер-эхокардиография
Электролиты крови
международное нормализованное отношение (МНО)
Дополнительные диагностические исследования
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Тактика лечения
Цель лечения беременных 1. Восстановление и поддержание синусового ритма (предупреждение повторных эпизодов ФП)
2. Контролирование частоты желудочковых сокращений (ЧСЖ) - при постоянной ФП
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений
4. Лечение основного заболевания сердца (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения)

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП (основные медикаментозные средства)
Препарат
Способ применения
дозы
Возможные побочные эффекты
Примечания

Пропафенон
Перорально
Внутривенно
450-600 мг
От 1,5 до 2 мг/кг массы тела в течении 10-20 минут
Гипотония, трепетание предсердий с высокой частотой ритма желудочков
Осторожно применять при ИБС и других органических заболеваниях сердца. Не следует применять при застойной сердечной недостаточности и обструктивных заболеваниях легких. Препарат резерва (использовать только при острой необходимости, при отсутствии эффекта прокаинамида).

Амиодарон
В стационаре: от 1,2до 1,8г/сут в несколько приемов до суммарной дозы 10 г, затем поддерживающая доза по 200 - 400 мг/сут или одно- кратное применение в дозе 30 мг/кг массы тела
Амбулаторно: от 600 до 800 мг/сут в несколько приемов до суммарной дозы 10г, затем поддерживающая доза по 200-400мг/сут
Внутривенно/перорально: от 5-7 мг/кг массы тела в течение 30-60 мин, затем длительно в/в от 1,2 до 1,8 г/сут или перорально в несколько приемов до суммарной дозы 10г, затем прием поддерживающей дозы по 200-400 мг/сут
Гипотония, брадикардия, удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия типа "пируэт" (редко), желудочно -кишечные расстройства, запор, флебит (при в/в введении)
Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться как «терапия отчаяния») при отсутствии эффекта прокаинамида и пропафенона.

Прокаинамид
10%-10,0 в/в медленно или капельно
гипотония, удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия типа "пируэт", ухудшение функции левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости.


Примечания: при возникновении осложнений (аритмический шок, прогрессирующее ухудшение коронарной и общей гемодинамики, острая левожелудочковая недостаточность ) - электрическая кардиоверсия (ЭКВ). ЭКВ может обсуждаться также при отсутствии эффекта фармакологической кардиоверсии.
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения. При возможности избегать назначения антиаритмических препаратов (ААП) в первом триместре беременности.
Для поддержания синусового ритма у беременных с рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей ФП (после купирования приступа) следует использовать метопролол, бисопролол, (пропафенон – при отсутствии эффектов указанных препаратов).
Примечания: при симпатикус- зависимой ( адренергической) ФП препаратами выбора являются бета- блокаторы.
При возможности избегать применения ААП в первом триместре беременности.
Лекарственные средства, применяемые внутривенно или перорально для контроля частоты сердечных сокращений у больных с ФП
Препарат

Насыщающая доза
Начало действия
Поддерживающая доза
Тяжелые побочные эффекты

Острая ситуация. Контроль ЧСС в отсутствие дополнительных путей проведения

Пропранолол
0,15 мг/кг массы тела в/в
Через 5 мин
нет
Гипотония, брадикардия, СН, блокада сердца, бронхоспазм.

Верапамил

0,075-0,15 мг/кг массы тела в/в в течение 2 мин
Через 3-5 минут
нет
Гипотония, брадикардия, СН, блокада сердца.

Контроль ЧСС при наличии дополнительных путей проведения

Амиодарон






150 мг в/в в течение 10 мин
Через несколько дней
0,5-1,0 мг/мин в/в
Гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, измене - ние окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложения в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия. Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

Контроль ЧСС у больных с ХСН в отсутствие дополнительных путей проведения

Дигоксин


0,25 мг/кг в/в каждые 2ч до 1,5 мг
Через 60 мин или более
От 0,125 до 0,375 мг/сут в/в или перорально
Гликозидная интоксикация, блокада сердца, брадикардия

Амиодарон
150 мг в/в в течение 10 мин
Через несколько дней
0,5-1,0 мг/мин в/в
Гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипоти-реоз, гипер -тиреоз, отложения в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия. Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

Метопролол
так же, как и для поддерживающей дозы
Через 4 - 6 часов
От 25 до 100мг 2 раза в сутки перорально
гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.

Пропранолол
так же, как и для поддерживающей дозы
Через 60 - 90 мин
От 80 до 240мг/сут в нес-колько приемов перорально
гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.

Бисопролол
так же, как и для поддерживающей дозы
Через 6 - 8 часов
От 5 до 15 мг/сут перорально
гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.

Верапамил


так же, как и для поддержи- вающей дозы
Через 1 - 2 часа
От 120 до 360мг/сут в нес-колько приемов перорально
Гипотония, СН, блокада сердца, взаимодействие с дигоксином.

Контроль ЧСС у больных с ХСН в отсутствие дополнительных путей проведения

Дигоксин
0,5 мг/сут перорально
Через 2 дня
От 0,125 до 0,375 мг/сут перорально
Гликозидная интоксикация, блокада сердца, брадикардия

Амиодарон
800мг/сут в те -чение 1недели перорально, 600 мг в тече -ние 2 недели перорально, 400 мг/сут в течение 4-6 недель перорально
Через 1-3 нед
200мг/сут перорально
Гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложения в роговице, нейро -патия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия. Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

Примечания:
У больных с синдромом WPW не рекомендуется применение верапамила, дилтиазема, дигоксина, а использование бета- блокаторов - нецелесообразно (из - за возможных гемодинамических нарушений).
При "симптомной" рецидивирующей ФП (рефрактерной к медикаментозной терапии) с сопутствующей дисфункцией синусового узла показана имплантация.
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения. ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧСС - число сердечных сокращений.
Антитромботическая терапия при ФП.
Аспирин от 75мг до 100мг в сутки.
При высоком риске тромбоэмболии (ранее перенесенный ишемический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения или тромбоэмболии в анамнезе, митральный стеноз, протезы клапанов сердца) – прямые и непрямые антикоагулянты.
Индикаторы эффективности лечения
Купирование ФП, прекращение или урежение повторных эпизодов аритмии, нормализация ЭКГ и гемодинамики
Достижение стабильного контроля частоты желудочковых сокращений при постоянной ФП (перевод тахиаритмии в нормосистолию).


НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ У БЕРЕМЕННЫХ
1.Название протокола: Наджелудочковые тахикардии у беременных 2.Код по МКБ- 10: I47.1
синдром преждевременногого возбуждения - синдром Вольфа -Паркинсона -Уайта (WPW),синдром Лауна - Ганонга - Левине (LGL) - код МКБ I45.6
Госпитализация: плановая
Сроки пребывания в стационаре: 12-14 дней
Определения:
наджелудочковые тахикардии - это тахикардии, возникающие в атриовентрикулярном (а-в) узле и проксимальнее его (предсердные, синусовые), с частотой свыше 100 уд в мин.
синдром преждевременного возбуждения - характеризуется наличием дополнительных (аномальных) путей, шунтирующих проведение возбуждения по миокарду.
При синдроме WPW аномальный путь (пучок Кента) формирует прямую связь между предсердием и желудочком, при синдроме LGL - между предсердием и пучком Гиса (пучок Джеймса).
Наличие дополнительных путей в сочетании с тахиаритмиями называются синдромом, при отсутствии аритмий - феноменом (например: феномен WPW, феномен LGL)
При синдроме WPW наиболее часто отмечаются а-в тахикардии (пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия - ПОРТ, пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия - ПАРТ), фибрилляция предсердий (ФП). При синдроме LGL чаще возникают пароксизмальные а-в тахикардии.
Классификация наджелудочковых тахикардий:
синусовые тахикардии (СТ)
синоатриальная реципрокная тахикардия (САРТ)
предсердные тахикардии (ПТ)
атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
очаговая (фокусная) а-в узловая тахикардия
непароксизмальная узловая тахикардия
Примечание: в данной классификации указаны наиболее распространенные тахикардии; не включены другие (редко встречающиеся) тахикардии, а также фибрилляция и трепетание предсердий (для последних разработаны отдельные протоколы диагностики и лечения).

Классификация синдрома преждевременного возбуждения желудочков Cиндром WPW:
манифестирующая форма;
перемежающаяся (интермиттирующая) форма;
латентная форма;
скрытая форма.
Показания к госпитализации: частые или затянувшиеся пароксизмы наджелудочковой тахикардии, хронические (непрерывно-рецидивирующие) тахикардии.
Основные жалобы: перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, сопровождающиеся одышкой и болями в области сердца, головокружения.
Основные дифференциально - диагностические критерии различных форм наджелудочковых тахикардий

Патологическая (аномальная) синусовая тахикардия
САРТ
Предсердная
тахикардия
АВУРТ
Очаговая (фокусная)
а-в узловая тахикардия
Непароксизмальная
узловая тахикардия
Синдром WPW







ПОРТ
ПАРТ

1) это персистирующее
повышение ЧСС более 100 уд/ мин в состоянии покоя,
не соответствующее
уровню физического,
эмоционального,
патологического или
фармакологического
стресса. Эта тахикардия наблюдается в течение дня, с чрезмерным учащением
пульса в ответ на
физическую активность и нормализацией
ЧСС в ночное время,
подтвержденная по результатам 24-х часового Холтеровского
мониторирования
2) тахикардия и
связанные с ней
симптомы носят
непароксизмальный характер
3) морфология зубца Р на ЭКГ при тахикардии идентична таковой на СР
4) Исключение вторичных причин (гипертиреоз, феохромоцитома,физическая
нетренированность).
1) Тахикардия (ЧСС не более 180 уд/мин)
и связанные с ней симптомы носят пароксизмальный характер
2) морфология зубца Р на ЭКГ при тахикардии идентична таковой на СР
3) индукция и/или
купирование
тахикардии вызывается преждевременными предсердными стимулами
4) купирование часто
происходит при
выполнении вагусных проб или введении аденозина (АТФ)
1) это тахикардия (ЧСС от 100 до 250 уд/мин,
реже - до 300 уд/мин) может носить пароксизмальный или постоянный характер. Если в основе тахикардии лежит нормальный
автоматизм, то она имеет период "разогрева" и "охлаждения"
2) морфология зубца Р на ЭКГ отличается от
таковой синусового
происхождения Зубцы Р обычно появляются
во второй половине цикла
тахикардии, предшествуя
каждому желудочковому (QRS) комплексу. Во время тахикардии чаще изоэлектрическая линия четко определяется между зубцами Р

1) это тахикардия (с ЧСС от 140 до 250 уд/мин) -
самая частая форма
наджелудочковых тахикардий
2) тахикардия и симптомы, связанные с ней, носят пароксизмальный характер.
3) индукция и / или купирование тахикардии
вызывается преждевременными предсердными
стимулами.
4) зубцы Р на ЭКГ отсутствуют или выявляются на сегменте ST и отстоят от ком
плекса QRS чаще менее,
чем на 70 мс, интервалы
R-R одинаковы (типичная
АВУРТ). Если отрицательные зубцы Р регистрируются в отв. III и AVF, перед комплексом QRS (RP длиннее PR), то
это атипичная АВУРТ (дифференцировать с предсердной тахикардией)
1) это тахикардия (от 110 до 250 уд/мин) чаще
встречается у детей.
2) Ее отличительная черта - происхождение из а-в узла или п.Гиса, комплексы узкие или морфология типичной
блокады ножек пучка Гиса;
часто отмечается а-в
диссоциация.
3) При ЭФИ каждому
желудочковому комплексу
предшествует потенциал
пучка Гиса.
1) это тахикардия (ЧСС от 70 до 120 уд/мин) имеет период "разогрева" и "охлаждения", не может купироваться
электростимуляцией
2) комплексы QRS узкие, часто наблюдается а-в диссоциация с соотношением 1:1, иногда появляется антероградная а-в блокада с периодикой
Самойлова - Венкебаха
1) это тахикардия
(ЧСС от 140 до 250 уд/мин) встречается
в 95% случаев у больных с синдромом
WPW;
может носить
пароксизмальный или непрерывно -
рецидивирующий характер
2) в момент пароксизма на ЭКГ - узкие
комплексы QRS, регистрируются ретроградные зубцы Р (R - P более 70мс).
3) происходит индукция и / или купирование тахикардии
при электростимуляции сердца
4) вне приступа при манифестном
синдроме WPW регистрируется
короткий интервал
P-R (0,12сек и менее), имеется деформация желудочкового
комплекса за счет дельта -волны, а при
скрытом синдроме
WPW ЭКГ - без изменений.

1) это тахикардия (ЧСС от 140 до 250 уд/мин) встречается
в 5% случаев у больных с синдромом WPW;
2) в момент пароксизма на ЭКГ – широкие
комплексы QRS, аналогичные таковым
при максимальном
предвозбуждении (под действием стимуляции предсердий),
ретроградные зубцы Р (R - P более 70мс).
3) происходит индукция и/или купирование тахикардии при электростимуляции сердца

Примечания: если зубцы Р на ЭКГ не видны, необходимо регистрировать внутрипредсердную или чреспищеводнуюэлектрограмму.
ЧСС - число сердечных сокращений;
ЭФИ - электрофизиологическое исследование;
Р - предсердный комплекс на ЭКГ;
СР- синусовый ритм;
мс - миллисекунды;
САРТ - синоатриальная реципрокная тахикардия;
АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия;
ПОРТ - пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия;
ПАРТ - пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия.
Обязательный минимум обследования перед госпитализацией
Консультация кардиолога
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование кала на гельминты
Микрореакция
Флюорография (при подозрении на острое легочное заболевание)
ЭКГ
Основные диагностические исследования
ЭКГ
Допплер-эхокардиография
Электролиты крови


Дополнительные диагностические исследования
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;




Тактика лечения
Цель лечения:
Купирование и профилактика пароксизмов различных видов наджелудочковых тахикардий.
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) различных видов наджелудочковых тахикардий (при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии).
Лечение основного заболевания сердца (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения)

Рекомендации по неотложной терапии гемодинамически стабильной
наджелудочковой тахикардии

ЭКГ
Рекомендации

Тахикардия с узкими желудочковыми
(QRS менее 120 мс) комплексами
Вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду и т.д.)
аденозин (АТФ)
верапамил,
бета-блокаторы
дигоксин


Тахикардия с широкими желудочковыми (QRS более 120 мс) комплексами:
1) наджелудочковая тахикардия с блокадой ножекп.Гиса
2) наджелудочковая тахикардия / ФП с предвозбуждением (синдром WPW), т.е. с проведением по ДПП

см. выше


прокаинамид; электрическая кардиоверсия


Тахикардия с широкими желудочковыми (QRS более 120 мс) комплексами неизвестного генеза
прокаинамид
амидарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
лидокаин
аденозин*
бета- блокаторы
электрическая кардиоверсия

Тахикардия с широкими желудочковыми
(QRS более 120 мс) комплексами
неизвестного генеза у больных со сниженной функцией левого желудочка
Амидарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
лидокаин
электрическая
кардиоверсия


Примечания: * - аденозин следует назначать с осторожностью у больных с ИБС, при наличии ДПП (может спровоцировать ФП, которая может быть жизнеугрожающей у больных с синдромом WPW).
Все препараты, указанные в таблице, предназначены для в/в введения. Дозы и побочные действия препаратов - см. протокол диагностики и лечения, разработанный для больных с ФП.
Бета- блокаторы являются препаратами первой линии у больных с симпатикус-зависимыми (адренергическими) тахикардиями.
ДПП - дополнительный путь проведения, ФП - фибрилляция предсердий.
Если у больных с широкими комплексами QRS не удается подтвердить диагноз наджелудочковой тахикардии, то тахиаритмию следует расценивать как желудочковую тахикардию и лечить соответственно.
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения

Рекомендации по длительной терапии пациентов с рецидивирующей атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ)

Клиническая характеристика
Рекомендации

1
2

Плохо переносимая АВУРТ с нарушениями гемодинамики
верапамил,
бета - блокаторы,
амиодарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
пропафенон*
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) различных видов наджелудочковых тахикардий (при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии).

Рецидивирующая "симптомная" АВУРТ
верапамил, бета - блокаторы
дигоксин
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) различных видов наджелудочковых тахикардий (при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии).



Примечания: *- относительно противопоказаны у пациентов с ИБС, дисфункцией левого желудочка и другими тяжелыми органическими заболеваниями сердца.
Дозы препаратов такие же, как и в рекомендациях для больных с ФП (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения).
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения.

Рекомендации по лечению очаговой (фокусной) и непароксизмальной а-в узловой тихикардии

Клиническая характеристика
Рекомендации

Очаговая (фокусная) а-в узловая тахикардия
Бета - блокаторы
пропафенон,
амиодарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) различных видов наджелудочковых тахикардий (при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии).

Непароксизмальная узловая тахикардия
Устранить возможную дигиталисную интоксикацию
коррекция гипокалиемиилечение ишемии
Бета - блокаторы, антагонисты кальциевых каналов


Примечания: *- относительно противопоказаны у пациентов с ИБС, дисфункцией левого желудочка и другими тяжелыми органическими заболеваниями сердца.
Дозы препаратов такие же, как и в рекомендациях для больных с ФП (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения).
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения.






Рекомендации по длительной терапии пациентов с дополнительными
(аномальными) путями проведения (ПОРТ, ПАРТ,ФП).

Аритмии
Рекомендации

Синдром WPW(предвозбуждение и хорошо переносимые "симптомные" аритмии)

пропафенон, бета – блокаторы
верапамил, дигоксин**
амиодарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) различных видов наджелудочковых тахикардий (при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии).

Плохо переносимые эпизоды а-в тахикардии (без предвозбуждения - ПОРТ)
пропафенон,
амиодарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
бета – блокаторы
верапамил, дигоксин
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) различных видов наджелудочковых тахикардий (при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии).


Примечания: *- относительно противопоказаны у пациентов с ИБС, дисфункцией левого желудочка и другими тяжелыми органическими заболеваниями сердца.
** - не следует назначать у больных с манифестным WPW и ФП .
Дозы препаратов такие же, как и в рекомендациях для больных с ФП (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения).
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения


Рекомендации по лечению очаговой предсердной тихикардии

Клиническая ситуация
Рекомендации

Неотложная терапия #

А. Восстановление ритма


Пациент с нестабильной гемодинамикой
Электрическая кардиоверсия

Пациент со стабильной гемодинамикой
аденозин (АТФ)
бета- блокаторы
верапамил,
прокаинамид
пропафенон
амиодарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

Б. Контроль частоты ритма (при отсутствии лечения препаратами наперстянки)
Бета- блокаторы
верапамил, дигоксин

Профилактическая терапия

Рецидивирующие "симптомные" предсердные тахикардии
бета- блокаторы, блокаторы кальциевых каналов
пропафенон*
амиодарон - следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) различных видов наджелудочковых тахикардий (при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии).



Примечания: *- пропафенон должен применяться в сочетании с препаратами, замедляющими а-в проведение; использовать осторожно у больных ИБС.
# - все перечисленные препараты для неотложной терапии вводятся внутривенно.
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения.
Дозы препаратов такие же, как и в рекомендациях для больных с ФП (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения).

Индикаторы эффективности лечения:
Устранение тахикардии, нормализация гемодинамики






ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

1. Название протокола: Трепетание предсердий (ТП)
2. Сроки пребывания в стационаре: 12-14 дней
3. Коды по МКБ-10: I48
4. Определение: ТП - это аритмия, характеризующаяся правильным ритмом предсердий (волны трепетания - F) с частотой 250 -350 уд/мин.

Классификация трепетания предсердий:
1. Типичное ТП (истмус- зависимое)
2. Атипичное ТП (истмус -независимое).

Показания к госпитализации: впервые возникшее ТП, рецидивирующие эпизоды ТП, а также ТП, рефрактерное к фармакотерапии.

Поступление плановое

Основные диагностические критерии (клинико - инструментальные): перебои в работе сердца, сердцебиения, тахиаритмия, часто сопровождающиеся нарушением гемодинамики (появление или усугубление одышки, периферических отеков, болевых эпизодов в грудной клетке).

ЭКГ при типичном ТП наиболее часто характеризуется наличием отрицательных волн трепетания (F) в нижних отведениях, положительными волнами F - в отв. V1, c трансформацией в отрицательные волны в отв. V6 при частоте сокращений предсердий 250 -350 уд/мин.

ЭКГ при атипичном ТП характеризуется нерегулярными волнами F, с большей частотой сокращений предсердий (чем при типичном ТП), вариабельностью морфологии волн трепетания.
В большинстве случаев при ТП имеет место а-в проведение в соотношении 2:1. Трепетание предсердий с разной степенью а-в блокады может приводить к неправильному ритму сердца. В исключительных случаях у пациентов с высокой а-в проводимостью или во время физической нагрузки может возникнуть а-в проведение в соотношении 1:1, вызывая жизнеугрожающие аритмии.

Обязательный минимум обследования перед госпитализацией
1.консультация кардиолога
2. общий анализ крови
3. общий анализ мочи
4. исследование кала на гельминты
5. Микрореакция
6.Флюорография (при подозрении на острое легочное заболевание)
7.ЭКГ

Основные диагностические исследования
1.ЭКГ
2.допплер-эхокардиография
3.электролиты крови
4. международное нормализованное отношение (МНО)

Дополнительные диагностические исследования
1. суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Тактика лечения
Цель лечения:
1. Восстановление и поддержание синусового ритма (предупреждение повторных эпизодов ТП)
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений
4. Лечение основного заболевания сердца (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения)
5. Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) ТП при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии.

Рекомендации по неотложной терапии трепетания предсердий

Клинический статус/
предлагаемая терапия
Рекомендации
Примечания

Гемодинамически
значимое ТП:



Восстановление СР
Электрическая кардиоверсия


Контроль ЧЖС

Бета -блокаторы (бисопролол, метопролол, пропанолол и др).




Верапамил
не показаны у больных с синдромом WPW (с антеро-градным проведением по дополнительному пути)


Препараты наперстянки
успешно используются при сердечной недостаточности; не показаны у больных с синдромом WPW (с антероградным проведением по дополнительному пути).


Амиодарон
следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

ТП со стабильной гемодинамикой



Восстановление СР
Пропафенон
назначать с препаратами, замедляющими а -в проведение


Прокаинамид
назначать с препаратами, замедляющими а -в проведение


Амиодарон
следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

Контроль ЧЖС
Верапамил



Бета -блокаторы (бисопролол, метопролол, пропранолол и др).



Препараты наперстянки
успешно используются при сердечной недостаточности; не показаны у больных с синдромом WPW (с антероградным проведением по дополнительному пути).


Амиодарон
следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».


Примечания: СР - синусовый ритм, ЧЖС - частота желудочковых сокращений
Все перечисленные в таблице препараты предназначены для в/в введения; дозы препаратов такие же, как и в рекомендациях для больных с ФП.
( см. соответствующий протокол диагностики и лечения).
Если продолжительность ТП более 48 часов, пациентам показано проведение антикоагулятной терапии (рекомендации по ее проведению такие же, как и для больных с ФП).
В таблице указаны наиболее известные бета-блокаторы; могут использоваться и другие препараты этой группы.
Порядок, в котором приведены препараты, необязательно отражает предпочтительную последовательность их назначения

Индикаторы эффективности лечения
Купирование ТП, прекращение или урежение повторных эпизодов аритмии, нормализация ЭКГ и гемодинамики


ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
К основным видам желудочковых аритмии относятся желудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия.

1. Название протокола: Преждевременная деполяризация желудочков (желудочковая экстрасистолия). Желудочковая тахикардия (ЖТ).
2. Код по МКБ- 10: I49.3., I47.2
3. Длительность (дней) - 14-15 дней.
4. Профиль: кардиологический
5 Показания к госпитализации: желудочковая экстрасистолия различной степени тяжести(11-5 градация по Лауну), впервые возникшая или рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии.
Поступление: плановое или экстренное (затянувшийся приступ тахикардии)
6. Определение: Желудочковые аритмии – это аритмии, при которых источник эктопической импульсации расположен ниже пучка Гиса, то есть в ветвях пучка Гиса , в волокнах Пуркинье или в миокарде желудочков.
Желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца (из указанных выше отделов), непосредственно связанное с предшествующими сокращением основного ритма. Желудочковой тахикардией принято считать три и более желудочковых комплекса с частотой 100 до 240 уд в мин.

7. Классификация желудочковых аритмий B. Lown и М.Wolf (1971,1983г)
1. Редкие одиночнвые мономорфные экстрасистолы - менее 30 в час (1А-менее 1 в мин и 1 Вболее 1 в мин).
2.Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более 30 в час.
3. Полиморфные (мультиморфные) желудочковые экстрасистолы.
4. Повторные формы желудочковых аритмий:
4А- парные куплеты.
4Б-групповые (залпы), включающие короткие эпизоды желудочковой тахикардии.
5. Ранние желудочковые экстрасистолы- типа R на Т.

ЖТ и ЖЭ могут быть мономорфными и полиморфными. Полиморфная ЖТ может быть двунаправленной (чаще при гликозидной интоксикации), а также двунаправлено-веретенообраззной, типа «пируэт» (при синдроме удлиненного ОТ). Желудочковая тахикардия может быть пароксизмальной или хронической. Если ЖТ продолжается более 30 сек,то называется устойчивой.

Основные диагностические критерии (клинико-инструментальные): перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, сопровождающиеся одышкой, болями в сердце, головокружение, редко-эпизоды потери сознания.

На ЭКГ при ЖЭ и ЖТ: широкие комплексы QRS (более 0,12сек) различной конфигурации в зависимости от места локализации аритмогенного очага (часто могут отмечаться дискордантные изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента SТ, зубца Т). При ЖЭ обычно регистрируется полная компенсаторная пауза. При ЖТ- нередко наблюдается артиовентрикулярная (а-в) диссоциация и наличие проведенных и /или сливных комплексов QRS.



Основные дифференциально-диагностические ЭКГ- признаки тахиаритмий (с уширенными комплексами QRS).

Желудочковая тахикардия
Наджелудочковая тахикардия с функциональной в/ж блокадой (возникающая в момент пароксизма)
Наджелудочковая тахикардия (у больных с предшествующим нарушением в/ж проводимости, т.е при синусовом ритме.
Наджелудочковые тахиаритмии (убольных с синдромом предвозбуждения желудочков -синдром WPW)

Комплексы QRS чаще более 0,14сек.
Характерны моно или двухфазные комплексы QRS в отв V1 V6.
Наличие RSR в отв V1 R|S -1.0 в отв V6 в сочетании с отклонением ЭОС влево.
Может отмечаться а-в диссоциация с захватом желудочков синусовыми импульсами( сливные комплексы).

Комплексы QRS не более 0,14сек, чаще до 0,12сек.
Часто комплексы QRS имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса с трехфазными комплексами в отв V1 V6.( типа rSR в V1 и типа qRS в V6.
Комплексы QRS во время тахикардии такие же, как при синусовом ритме.
1.Комплексы QRS во время наджелудочковой тахикардии такие же, как при синусовом ритме(ритм во время тахикардии регулярный) Может отмечаться увеличение степени предвозбуждения в момент тахикардии-увеличение дельта-волны.

2.У больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий комплексы QRS во время тахиаритмии такие же, как при синусовом ритме ( ритм в момент тахикардии чаще нерегулярный, при трепетании может быть регулярным). Может отмечать я увеличение степени предвозбуждения в момент тахиаритмии - увеличение дельта-волны.



Обязательный минимум обследований перед госпитализацией:
1.консультация кардиолога.
2.общий анализ крови.
3. общий анализ мочи.
4. исследование кала на гельминты.
5. микрореакция.
6. флюрография (при подозрении на острое легочное заболевание)
7. ЭКГ.


Основные диагностические исследования:
1.ЭКГ.
2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
3.доплер-эхокардиография.
4.электролиты крови.


Дополнительные диагностические исследования:
внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – при непрерывно-рецидивирующей ЖТ и жизнеугрожаюшей аритмии
флюрография (при подозрении на острое легочное заболевание)

Тактика лечения
Цель лечения:
купировние и профилактика желудочковой экстрасистолии и эпизодов желудочковых тахикардий.
Катеторная радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных очагов миокарда у больных с ЖЭ и ЖТ - при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии.
Имплантация кардиовертера – дефибриллятора (по жизненным показаниям).
Лечение основного заболевания.

Рекомендации по неотложной терапии желудочковой тахикардии

Препарат
Дозы
Примечание

1. лидокаин
100 мг за 1 мин( до 200мг в течение 5-20 мин)в\в струйно
Предпочтителен при острой ишемии или инфаркте миокарде


2. Прокаинамид
10%-10,0 в\в медленно или капельно
максимальная скорость введения 50 мг в мин)


3.Амиодарон
150-450мг в/в медленно (за 10-30 мин)
Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».

4.Пропранолол
5-10 мг в\в со скоростью 1 мг в мин
Предпочтителен при симпатикус зависимой ЖТ, ИБС.

5 Верапамил
5-10 мг в\в со скоростью 1 мг в мин
При идиопатической ЖТ (комплексы QRS типа блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево.

6. Сернокислая магнезия
25%-10,0 в/в струйно за 1-2 мин, с последующей инфузией (при необходиости) со скоростью 3-20 мг в мин.
При желудочковой тахикардии типа пируэт у больных с синдромом удлиненного QТ (для предупреждения повторных приступов ЖТ типа «Пируэт»используется изопростенол, электрокардиостимуляция.

7. Электрическая кардиоверсия.

У больных с нарушением гемодинамики ( аритмический шок, острая левожелудочковая недостаточность, острая ишемия)



Рекомендации по длительной терапии больных с желудочковой эктрасистолией и желудочковой тахикардией (предупреждение приступов)

Препарат
Суточные дозы
Основные побочные эффекты.

Метопролол
От 25 до 100 мг 2 раза в сутки перорально.
Гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.

Пропранолол
От 80 до 240 мг в сутки в несколько приемов перорально
Гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм

Бисопролол
От 5 до 15 мг в сутки перорально.
Гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм

Амиодарон
Насыщающая доза 600 мг в течение 1 месяца или 1000мг в течение 1 недели, затем по 100-400 мг.
Гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложение в рогрвице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия, ЖТ типа пируэт (редко). Следует избегать назначение этого препарата в течение всего периода беременности (должен использоваться только в тех случаях как «терапия отчаяния».



Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных очагов миокарда у больных с ЖЭ и ЖТ- при непрерывно-рецидивирующем течение аритмии и отсутствии эффекта от фармакотерапии.
Имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКД)- по жизненным показаниям.
Индикаторы эффективности лечения
Купирование желудочковых аритмий, нормализация гемодинамики и ЭКГ.


А- В БЛОКАДЫ У БЕРЕМЕННЫХ

1.Название протокола: предсердно-желудочковая блокада 1 степени
2.Код по МКБ- 10: I44.0
предсердно-желудочковая блокада 2 степени – код МКБ I44.1
предсердно-желудочковая блокада полная ( 3 ст) - код МКБ I44.2
двухпучковая блокада - код МКБ I45.2
трехпучковая блокада - код МКБ I45.3
3. Госпитализация: экстренная или плановая
4. Сроки пребывания в стационаре: 12-14 дней
Примечание:в дальнейшем предсердно -желудочковая блокада будет обозначаться как атриовентрикулярная (а-в) блокада;двухпучковая и трехпучковая блокады будут обозначаться как бифасцикулярная и трифасцикулярная блокады.
5. Определение: а-в блокада - это нарушение проводимости, которое характеризуется задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через а-в узел, пучок Гиса и его ножки к желудочкам.
6. Классификация: а-в блокада подразделяется на первую, вторую и третью степень. Анатомически: на супра, интра- и инфрагисовскую.
Бифасцикулярная блокада относится к ситуациям с доказанными по ЭКГ нарушениями проводимости ниже а-в узла в двух ветвях правой или левой ножек. Альтернирующая блокада ножек (известная также как билатеральная) относится к ситуациям, в которых имеются явные ЭКГ доказательства блокады во всех трех ветвях. При четко определенной трифасциркулярной блокаде блок документирован во всех трех ветвях либо последовательно, либо в разное время. Альтернирующая блокада ножек также соответствует этому критерию. Этот термин также используется для описания а-в блокады первой степени с бифасциркулярным блоком.

Показания к госпитализации: частые головокружения, урежение пульса, приступы потери сознания (приступы Морганьи-Эдемса -Стокса).

Основные клинические и диагностические критерии

головокружение, урежение пульса, эпизоды потери сознания - приступы Морганьи -Эдемса -Стокса (МЭС);
ЭКГ:
а) а-в блокада 1 степени характеризуется аномальным удлинением интервалаPR более 0,2 сек.
б) а-в блокада 2 степени подразделяется на I и II типы. I тип а-в блокады 2 ст. характеризуется прогрессивным удлинением интервала PR до блокированного сокращенияи обычно ассоцирован с узким комплексом QRS. II тип а-в блокады 2 ст. характеризуется фиксированным интервалом PR до и после блокированных комплексов, обычно ассоциирован с широким комплексом QRS.
в) при а-в блокаде 3 ст. (полной поперечной блокаде) а-в проведение отсутствует (отмечается предсердно -желудочковая диссоциация).
Обязательный минимум обследования не требуется при экстренной госпитализации.
Обязательный минимум обследования перед плановой госпитализацией
консультация кардиолога
общий анализ крови
общий анализ мочи
исследование кала на гельминты
микрореакция
флюорография (при подозрении на острое легочное заболевание)
ЭКГ
Основные диагностические исследования
ЭКГ
допплер-эхокардиография
электролиты крови

Дополнительные диагностические исследования
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при необходимости.


Тактика лечения
Цель лечения:
Экстренная или плановая имплантация искусственного водителя ритма сердца, т.е. постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС);
Лечение основного заболевания сердца (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения).


Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при приобретеннойа­в блокаде у взрослых



Нарушение проводимости

1. а-в блокада 3 степени и прогрессирующая а-в блокада второй степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с любым из следующих условий:
а. симптомная брадикардия (включая остановку сердца), обусловленная а-в блокадой
b. аритмии и другие медицинские условия, требующие медикаментозного лечения при симптоматической брадикардии
с. документированные периоды асистолии в течение 3,0 сек. и более (9), либо любойвыскальзывающий ритм менее 40 в 1 мин в бордствующем состоянии у пациентов (10) при отсутствии симптомов.
d. после катетернойаблации а-в узла или пучка Гиса.
е. послеоперационная а-в блокада, если ее разрешение после кардиохирургических вмешательств не прогнозируется.
f. нейромышечные заболевания с а-в блокадой, такие как миотоническая мышечная дистрофия,синдром Kaerns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая) и перонеальная мышечная атрофия,с симптомами или без таковых, так как возможно непредвиденное ухудшение а-в проведения. (11)
2. Асимптомная а-в блокада третьей степени на любом анатомическом уровне при средней частоте желудочковых сокращений (ЧЖС) в состоянии бодрствования более 40 в 1 мин, особенно при кардиомегалии или дисфункции левого желудочка.
3. Асимптомная а-в блокада второй степени типа II с узким комплексом QRS. Когда при блокаде второй степени имеется широкий QRS, класс рекомендаций становится первым.
4. Асимптомная а-в блокада второй степени типа I при интра- или инфрагисиальном уровне, выявленная при электрофизиологическом исследовании, проведенном по другому поводу. (12)
5. А-в блокада первой и второй степени с симптоматикой, сходной с синдромом кардиостимулятора.
6. а-в блокада первой степени c интервалом PR более 0,30 сек у пациентов с дисфункцией левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью .
7. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдромKaerns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая) и перонеальная мышечная атрофия, с любой степенью а-в блокады (включая а-в блокаду 1 ст)., с симптомами или без таковых, так каквозможно непредвиденное ухудшение а-в проведения.
8. Асимптомная а-в блокада первой степени. (13)
9.Асимптомная а-в блокада второй степени I типа.
10. Ожидаемое разрешение а-в блокады и/или малая вероятность рецидива.



Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокада
Нарушение проводимости

1. Интермиттирующая а-в блокада 3 ст.
2. а - вблокада 2 ст. тип II
3. Перемежающаяся (альтернирующая) блокада ножек а-в пучка
4.Отсутствие видимой связи синкопе с а-в блокадой и приисключении их связи с желудочковой тахикардией
5. Случайное выявление во время инвазивного электрофизиологического исследования удлиненного интервала НV более 100мс при отсутствии симптомов.
6. Выявление во время инвазивного электрофизиологического исследования нефизиологическй а-в блокады ниже пучка Гиса, развившейся при проведении стимуляции.
7. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kaerns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая) и перонеальная мышечная атрофия, с любой фасцикулярной блокадой любой степени, с симптомами или без таковых, так как возможно непредвиденное ухудшениеа-в проведения. (11)
8.Блокада ножек без нарушения а-в проводимости, а также беcсимптомная блокада ножек.
9. Бессимптомная блокада ножек при наличии а-в блокады 1 ст.




Индикаторы эффективности лечения Прекращение синкопе, улучшение клинического состояния больного, стабилизация гемодинамики
СССУ и СА-БЛОКАДЫ У БЕРЕМЕННЫХ

1. Название протокола: Синдром слабости синусового узла (СССУ)
2.Код по МКБ- 10: I49.5
Другая уточненная блокада сердца (сино - аурикулярная блокада) - код МКБ I45.5
3. Госпитализация: экстренная или плановая
4. Сроки пребывания в стационаре: 12-14 дней
5. Определение:
Синдром слабости синусового узла - это аритмии, связанные с нарушением автоматизма синусового узла или проводимости в синоатриальной зоне. СССУ объединяет целый спектр аритмий, включающий в себя синусовую брадикардию, отказ синусового узла (СУ), синоатриальную блокаду и пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии, сменяющиеся периодами брадикардии и / или асистолии. СССУ может проявляться хронотропной недостаточностью с неадекватным ответом узла на нагрузку или стресс.
6. Классификация СССУ
Нарушение автоматизма СУ (синусовая брадикардия, остановка СУ, синдром брадикардии- тахикардии).
Синоатриальная блокада (первой, второй и третьей степени).
7. Показания к госпитализации: головокружение, урежение пульса, эпизоды потери сознания – синкопе.
Основные клинические и диагностические критерии
Головокружение, урежение пульса, эпизоды потери сознания –cинкопе;
На ЭКГ – выраженнаясинусовая брадикардия, сино - аурикулярная (с - а) блокада 2 или 3 степени, эпизоды асистолии.
С-а блокада 2ст. делится на 2 типа. При I типе регистрируются следующие признаки: прогрессирующее укорочение интервала Р-Р, за которым следует длительная пауза Р-Р во время с-а блокады. При II типе внезапно нарушается проведение импульса от СУ к предсердиям, что характеризуется выпадением P,QRS и Т. При с-а блокаде III ст. (полная с-а блокада) - регистрируется изолиния до появления замещающих комплексов или ритмов из центров автоматизма 2-го или 3 -го порядка.
Обязательный минимум обследования не требуется при экстренной госпитализации.
Обязательный минимум обследования перед плановой госпитализацией
консультация кардиолога
общий анализ крови
общий анализ мочи
исследование кала на гельминты
микрореакция
флюорография (при подозрении на острое легочное заболевание)
ЭКГ

Основные диагностические исследования
ЭКГ
допплер-эхокардиография
электролиты крови

Дополнительные диагностические исследования
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Тактика лечения

Цель лечения:
экстренная или плановая имплантация искусственного водителя ритма сердца, т.е. постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)
лечение основного заболевания сердца (см. соответствующие протоколы диагностики и лечения).

Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при дисфункции синусового узла (ДСУ)
Вариант ДСУ


1. ДСУ с документированной брадикардией или паузами в сочетании с симптоматикой, а также брадикардия вследствие фармакотерапии, которая не может быть прекращена или заменена другой терапией.
2. Симтомная хронотропная недостаточность.
3. Спонтанная или медикаментозно-обусловленная ДСУ с ЧСС менее 40 в мин. в сочетании с симптоматикой, но при отсутствии документированного подтверждения, что симптоматика обусловлена именно брадикардией.
4. Синкопе неясного генеза в случае, когда основные отклонения от нормы функции СУ выявлены или спровоцированы при электрофизиологическом исследовании.
5. .Минимально выраженная симптоматика при ЧСС в состоянии бордствования меньше 40 в мин.
6. ДСУ у асимптомных пациентов, включая тех, у кого синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 в 1 мин)является следствием длительной медикаментозной терапии.
7. ДСУ у пациентов с симптомами, похожими на брадикардию, когда четко документировано отсутствие их связи с редким ритмом.
8. ДСУ с симптомной брадикардией при неадекватной медикаментозной терапии.



Примечание: при тяжелом и жизнеугрожающем течении аритмии – общепринятые стандарты диагностики и лечения.
Индикаторы эффективности лечения
Прекращение синкопе, улучшение клинического состояния больного, стабилизация гемодинамики.

Примечание: при тяжелом жизнеугрожающем течении аритмии – обще принятые стандарты диагностики и лечения.



АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

1. Название протокола: Артериальная гипертония у беременных
2. Коды по МКБ-10:
I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек
I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
3. Длительность (дней) - 14-15 дней
4. Профиль: кардиологический
5. Госпитализация: плановая
6. Определение: Артериальная гипертензия при беременности – это состояние, которое характеризуется повышением абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и более или повышением АД в I триместре по сравнению с его значениями до беременности: систолического – на 25 мм рт. ст. и более, диастолического – на 15 мм рт. ст. и более от нормального при двух последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч, или однократно зарегистрированным диастолическим АД > 110 мм рт. ст.
Согласно рекомендациям по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.); экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000 г.); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления – АД (JNC7, 2003), а также доклада Рабочей группы ВНОК по высокому АД при беременности (2007 г.) представлена классификация (таблица 1-2). 7. Классификация АГ у беременных. Выделяют два принципиально разных по патогенезу варианта АГ: хроническую и гестационную.
А. Первый вид включает АГ любой этиологии, которая наблюдалась до беременности либо была впервые диагностирована до 20-й недели ее развития.
1. Хроническая АГ А. Гипертоническая болезнь Б. Симптоматическая АГ
Б. Гестационная АГ индуцируется беременностью, развивается после 20 недели гестации, не сопровождается протеинурией вплоть до самых родов и характеризуется нарушением полиорганной перфузии. При прогрессировании гестационная АГ может трансформироваться в наиболее тяжелые осложнения беременности: в преэклампсию (при появлении протеинурии) и эклампсию (при присоединении эпизодов судорожных припадков). 2. Гестационная АГ (диагноз на период беременности) А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз) Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз) 3. ПЭ – умеренно тяжелая – тяжелая – критические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты 4. ПЭ на фоне хронической АГ

Таблица 1 -Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных
Категории АД
САД
мм рт.ст.

ДАД
мм рт.ст.

Нормальное АД
< 140
И
< 90

Умеренная АГ
140 - 159
и/или
90 - 109

Тяжелая АГ

· 160
и/или

· 110


Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ).

Таблица 2 -Классификации по стадиям АГ у беременных (ВНОК -2003, 2007гг.)
Стадия
Характеристика

I стадия (начальная)- от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.
Непостоянное (транзиторное) повышение АД, которое быстро нормализуется самостоятельно; поражение органов-мишеней отсутствует

II стадия – от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
Стабильное повышение АД устраняется только применением лекарственных средств; имеются начальные признаки поражения одного из органов-мишеней

III стадия -180/110 мм рт. ст. и выше.

Выявляются целые комплексы признаков поражения органов-мишеней, обусловленные органическими изменениями в сосудах и кровоснабжаемых ими органах.

В любой стадии заболевания возможны эпизоды резкого повышения АД (гипертонические кризы).

8. Этиология
Первый вид включает АГ любой этиологии, которая наблюдалась до беременности либо была впервые диагностирована до 20-й недели ее развития. Гестационная АГ индуцируется беременностью, развивается после 20 недель гестации, не сопровождается протеинурией вплоть до самых родов и характеризуется нарушением полиорганной перфузии. При прогрессировании гестационная АГ может трансформироваться в наиболее тяжелые осложнения беременности: в преэклампсию (при появлении протеинурии) и эклампсию (при присоединении эпизодов судорожных припадков). У большинства женщин гипертоническая болезнь (ГБ) развивается до беременности, но может впервые проявиться и во время нее. В I триместре у трети женщин АД снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем у большинства беременных оно стойко повышается, и на фоне этого могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78% случаев), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), нарушения мозгового кровообращения, массивные кровотечения в послеродовом периоде вследствие наличия коагулопатии. Все эти факторы обусловливают необходимость отнести женщин с ГБ в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
9. Факторы риска артериальной гипертонии при беременности.
Таблица 3-Критерии стратификации риска по диагностике и лечению АГ, 2008.
Факторы риска
Поражение органов-мишеней

курение
Дислипидемия:
0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)
НТГ
семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *
ГЛЖ
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин


Сосуды
УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
лодыжечно/плечевой индекс < 0,9


Почки
небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин
низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
МАУ 30 - 300 мг/сут;
отношение альбумин/креатинин в моче 
· 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и 
· 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Сахарный диабет
Ассоциированные клинические состояния

глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
ЦВБ
ишемический МИ
геморрагический МИ
ТИА

Метаболический синдром
 

Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
Дополнительные критерии: АД 
· 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак 
· 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы 
· 7,8 и 
· 11,1 ммоль/л
Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
Заболевания сердца
ИМ
стенокардия
коронарная реваскуляризация
ХСН


Заболевания почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин


Заболевания периферических артерий
расслаивающая аневризма аорты
симптомное поражение периферических артерий


Гипертоническая ретинопатия
кровоизлияния или экссудаты
отек соска зрительного нерва



10. Физикальное обследование беременной АГ направлено на определение ФР
Таблица 4- Физикальное обследование беременной АГ
1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
3. Факторы риска:
наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
курение;
нерациональное питание;
ожирение;
низкая физическая активность;
личностные особенности пациента
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.
6.Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.


Таблица 5- Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию
1. Признаки вторичной АГ;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);
аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
3. Признаки ПОМ и АКС:
головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства;
сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;
сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);
периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
сонные артерии - систолический шум.
4. Показатели висцерального ожирения:
увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см;
повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес 
· 25 кг/м2, ожирение 
· 30 кг/м2.

11. Лабораторные исследования:
Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

12. Инструментальные исследования
- ЭКГ в 12 отведениях
- ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций;
-осмотр глазного дна
- ультразвуковое исследование артерий;
- У3И почек;
- суточное мониторирование АД.
-Для оценки фетоплацентарной системы выполняют УЗИ и допплерографию сосудов фетоплацентарного комплекса.
13. Показания для консультации специалистов:
А. невропатолог:
1. острые нарушения мозгового кровообращения
-инсульт (ишемический, гемораргический)
-преходящие нарушения мозгового кровообращения
2. Хронические формы сосудистой патологии мозга
-начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
-дисциркуляторная энцефалопатия
Б. Окулист:
- гипертоническая ангиоретинопатия
-кровоизлияния в сетчатку
-отек соска зрительного нерва
-отслойка сетчатки
-прогрессирующая потеря зрения
В. Нефролог
-исключение симптоматических гипертензий




14. Дифференциальный диагноз
Таблица 6 - Дифференциальный диагноз
Форма АГ
Основные методы диагностики

Почечные АГ:
Реноваскулярная АГ
-Инфузионная ренография
-сцинтиграфия почек
-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
-аортография
-раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен

Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит

Хронический пиелонефрит
-Проба Реберга, суточная протеинурия;
-биопсия почки;
-инфузионная урография;
-посевы мочи

Эндокринные АГ:
Первичный гиперальдостеронизм
(синдром Кона)



Синдром или болезнь Кушинга





Феохромацитома и другие хромофинные опухоли

-Пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном;
-определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы;
-КТ надпочечников

-Определение уровня кортизола в крови;
-определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
-проба с дексаметазоном;
-визуализация надпочечников и гипофиза
(УЗИ, КТ, МРТ)
- Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче;
-визуализация опухоли (КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия)

Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты

Недостаточность аортальных клапанов
-Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов
-аортография
-ЭхоКГ



15. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Обязательные исследования:
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
Таблица 7
Основные диагностические мероприятия
Дополнительные

-общий анализ крови и мочи;
-содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
-содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
-определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
-ЭКГ;
- ЭхоКГ.


-содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
-определение МАУ;
-исследование глазного дна;
-УЗИ почек и надпочечников;
-УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
-СМАД и СКДЦ;
-определение лодыжечно-плечевого индекса;
-определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
-пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
-количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
Углубленное исследование:
-осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
-выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
-определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;
-КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.



Код
Наименование услуги
Крат
ность
Кл

Ур.
Обоснование








15.1 Основные диагностические исследования, проводимые на данном этапе с указанием кода услуги, названия, количества,
приоритета и обоснования:
Таблица 8

Код
Наименование услуги
кратность
Кл
Ур.
Обоснование

04.012
Общий анализ крови
2
I
C
Определение общей картины крови

05.014
Электролиты крови
1
I
C
Контроль за электролитным обменом.

05.005
Общий белок и фракции
2
I
C
Изучение белкового обмена

05.002
Мочевина крови
1
I
C
Изучение состояния функции почек

05.004
Креатинин крови
1
I
C
Изучение состояния функции почек

05.001
Коагулограмма
1
I
C
Определение свертывающей системы крови

05.099
Определение АСТ, АЛТ, билирубина
1
I
C
Оценка функционального состояния печени


Липидный спектр
1
I
C


04.022
Общий анализ мочи
1
I
C
Изучение состояния функции почек


Проба Реберга
1
I
C
Изучение состояния функции почек


Проба Нечипоренко
1
I
C
Изучение состояния функции почек


Проба Зимницкого
1
I
C
Изучение состояния функции почек

09.003
ЭхоКГ
1
I
A
Определение степени поражения миокарда, клапанов и функционального состояния сердца.


Суточное мониторирование АД
1
I
A
Многочасовой динамический контроль АД, коррекция лечения



16. Осложнения:
Диагностические критерии по М. М. Шехтману (1987 г.):
I степень (минимальная) – осложнения возникают не более чем у 20% женщин; беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных;
II степень (выраженная) – экстрагенитальные заболевания часто (в 20-50% случаев) вызывают такие осложнения беременности, как гестоз, самопроизвольный аборт, преждевременные роды; часто наблюдается гипотрофия плода; повышен риск перинатальной смертности; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20% пациенток;
III степень (максимальная) – у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения бере менности (более 50%), доношенные дети рождаются редко, имеется высокий риск перинатальной смертности; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.
ОКС (острый коронарный синдром)
Отек легких
Мозговой инсульт
Субарахноидальное кровоизлияния головного мозга
Остро возникшее нарушение зрения
ДВС
17. Профилактика.
Наличие хронической АГ требует изменения образа жизни беременных: следует ограничить физическую активность на работе и в быту, уменьшение массы тела во время беременности не рекомендуется даже женщинам с избыточной массой тела и ожирением. Хотя данных о целесообразности ограничения соли у беременных недостаточно, многие эксперты рекомендуют ограничение потребления натрия до 2,4 г у женщин с гипертонической болезнью. В то же время при развитии гестационной АГ или ПЭ нет необходимости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нарушение фетоплацентарного кровотока.

18. Тактика лечения
18.1. Цель лечения беременных с АГ – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. 18. 2 Пошаговая терапия и ведение беременной с АГ.
А. Беременность 1 триместр.
Шаг 1 - Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с АГ М.М. Шехтман выделил три степени риска:
к I степени относится АГ I стадии (АД от 160/90 до 179/105 мм рт. ст.);
к II степени – АГ II стадии (АД от 180/105 до 199/144 мм рт. ст.);
к III степени – АГ III стадии (АД от 200/145 мм рт. ст. и выше) и злокачественная АГ.
При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно,
при II – на фоне адекватного лечения беременность может благополучно разрешиться,
при III – она противопоказана.

18.3 Немедикаментозная терапия показана всем беременным с АГ. При стабильной гипертензии, когда уровень АД не превышает 140-150/90-100 мм рт. ст., отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы, у пациенток с существующей ранее АГ показано проведение только немедикаментозных мероприятий. К ним относятся:
устранение эмоционального стресса;
изменение режима питания;
адекватная физическая активность;
режим дневного отдыха;
контроль факторов риска прогрессирования АГ;
ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;
при избыточной массе тела – ограничение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров, увеличение в рационе количества овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов;
пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;
физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия в области стоп и голеней, диатермия околопочечной области). Кроме того, хороший эффект дает гипербарическая оксигенация.
18.4 Медикаментозное лечение
Рекомендации по проведению процедур или лечения:
Класс I – достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны
Класс II – противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа – преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.
Класс IIb – польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.
Класс III достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.
Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.
Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.
Основной принцип терапии АГ при беременности – доказанная эффективность и безопасность.


18.5 Критерии безопасности у беременных Food and Drug Administration (FDA, 2002). А – исследования у беременных не выявили риска для плода.  В – сведений о риске для плода у людей нет либо в эксперименте риск отсутствует, у животных риск обнаружен, но у людей не достаточно исследований.  С – риск для плода у людей не определен, у животных выявлены побочные эффекты, но у людей не достаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.  D – у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода. X – опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. 
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии (2007) во время беременности препаратом первой линии для лечения АГ при беременности является метилдопа, который согласно классификации FDA относится к классу В.

По степени эффективности гипотензивной терапии на первый план выходят такие группы препаратов, как агонисты
·2-адренорецепторов центрального действия (метилдофа – препарат выбора) препараты первой линии, антагонисты кальция - препараты второй линии,
·-адреноблокаторы,
·- и
·-адреноблокатор - препараты третьей линии.


Таблица 9 - Список основных медикаментозных средств для беременных с АГ
Наименование
Ед. изм.
Обоснование
Кл.

Ур.

FDA


·2-адренорецепторов центрального действия (препараты метилдопы)
альдомет, допегит 0,25 г. (500-2000 мг/сут)
Табл.
Воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса.

I





A



В









Таблица 10-Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП у беременных
Класс препаратов
Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики
Подагра
МС, НТГ, ДЛП, беременность


·-АБ
атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА
заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ

АК дигидропиридиновые
 
тахиаритмии, ХСН

АК недигидропиридиновые
атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН
 

ИАПФ
беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
 

БРА
беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
 

Диуретики антагонисты альдостерона
гиперкалиемия, ХПН
 


19. Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе - стабилизиция АД.
19.1 При неэффективности антигипертензивной терапии подготовка к прерыванию беременности

20. Б. Беременность 2 триместр.
Шаг 1. Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с АГ М.М. Шехтман выделил три степени риска [11]:
к I степени относится АГ I стадии (АД от 160/90 до 179/105 мм рт. ст.);
к II степени – АГ II стадии (АД от 180/105 до 199/144 мм рт. ст.);
к III степени – АГ III стадии (АД от 200/145 мм рт. ст. и выше) и злокачественная АГ.
При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно,
при II – на фоне адекватного лечения беременность может благополучно разрешиться,
при III – она противопоказана.

20.1 Немедикаментозная терапия показана всем беременным с АГ. При стабильной гипертензии, когда уровень АД не превышает 140-150/90-100 мм рт. ст., отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы, у пациенток с существующей ранее АГ показано проведение только немедикаментозных мероприятий. К ним относятся:
устранение эмоционального стресса;
изменение режима питания;
адекватная физическая активность;
режим дневного отдыха;
контроль факторов риска прогрессирования АГ;
ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;
при избыточной массе тела – ограничение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров, увеличение в рационе количества овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов;
пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;
физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия в области стоп и голеней, диатермия околопочечной области). Кроме того, хороший эффект дает гипербарическая оксигенация.
Медикаментозное лечение
Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут оставить те же препараты, за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов АТ1 (БРА). При неосложненном течении беременности пациентки с артериальной гипертензией I стадии (без поражения органов-мишеней) с повышением АД
·150/95 мм рт. ст. в медикаментозной терапии не нуждаются. Критерием для начала медикаментозной терапии при гестационной АГ, ПЭ, сочетании хронической АГ и ПЭ является уровень 140/90 мм рт. ст.

Таблица 11 - Список основных медикаментозных средств для беременных с АГ
Наименование
Ед. изм.
Обоснование
Кл.

Ур.

FDA


·2-адренорецепторов центрального действия (препараты метилдопы)
альдомет, допегит 0,25 г. (500-2000 мг/сут)
Табл.
Воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса.

I





A



В




Антагонисты кальция
Верапамил 40мг (480мг/сут)
Нифедипин 20 мг( 120мг/сут)
Амлодипин 5мг (10 мг/сут)


Таб.

Расширение периферических и коронарных сосудов, снижение ОПСС, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде

I





В





С




Бета-адреноблокаторы
Пропроналол 40мг (320 мг. макс)
Надолол 40 мг(320 мг.макс)
Небивалол 5 мг (10 мг. макс)
Пиндолол 5 мг (30 мг. макс)
Бетаксолол 5 мг (20 мг/сут)
Бисопролол 5 мг (10 мг/сут)
Атенолол 50 мг (200мг/сут)
Метопролол 25 мг (200мг/сут)


Табл.

Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, уменьшение сердечного выброса

I





В



С





Стабилизиция АД.
21.1 При неэффективности терапии подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.





22. Б. Беременность 3 триместр.
Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с АГ М.М. Шехтман выделил три степени риска [11]:
к I степени относится АГ I стадии (АД от 160/90 до 179/105 мм рт. ст.);
к II степени – АГ II стадии (АД от 180/105 до 199/144 мм рт. ст.);
к III степени – АГ III стадии (АД от 200/145 мм рт. ст. и выше) и злокачественная АГ.
При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно,
при II – на фоне адекватного лечения беременность может благополучно разрешиться,
при III – она противопоказана.

22.1 Немедикаментозная терапия показана всем беременным с АГ. При стабильной гипертензии, когда уровень АД не превышает 140-150/90-100 мм рт. ст., отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы, у пациенток с существующей ранее АГ показано проведение только немедикаментозных мероприятий. К ним относятся:
устранение эмоционального стресса;
изменение режима питания;
адекватная физическая активность;
режим дневного отдыха;
контроль факторов риска прогрессирования АГ;
ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;
при избыточной массе тела – ограничение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров, увеличение в рационе количества овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов;
пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;
физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия в области стоп и голеней, диатермия околопочечной области). Кроме того, хороший эффект дает гипербарическая оксигенация.
Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут оставить те же препараты, за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов АТ1 (БРА). При неосложненном течении беременности пациентки с артериальной гипертензией I стадии (без поражения органов-мишеней) с повышением АД
·150/95 мм рт. ст. в медикаментозной терапии не нуждаются. Критерием для начала медикаментозной терапии при гестационной АГ, ПЭ, сочетании хронической АГ и ПЭ является уровень 140/90 мм рт. ст.

Таблица 12 - Список основных медикаментозных средств для беременных с АГ
Наименование
Ед. изм.
Обоснование
Кл.

Ур.

FDA


·2-адренорецепторов центрального действия (препараты метилдопы)
альдомет, допегит 0,25 г. (500-2000 мг/сут)
Табл.
Воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса.

I





A



В




Антагонисты кальция
Верапамил 40мг (480мг/сут)
Нифедипин 20 мг( 120мг/сут)
Амлодипин 5мг (10 мг/сут)


Таб.

Расширение периферических и коронарных сосудов, снижение ОПСС, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде

I





В





С




Бета-адреноблокаторы
Пропроналол 40мг (320 мг. макс)
Надолол 40 мг(320 мг.макс)
Небивалол 5 мг (10 мг. макс)
Пиндолол 5 мг (30 мг. макс)
Бетаксолол 5 мг (20 мг/сут)
Бисопролол 5 мг (10 мг/сут)
Атенолол 50 мг (200мг/сут)
Метопролол 25 мг (200мг/сут)


Табл.

Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, уменьшение сердечного выброса

I





В



С




Дополнительные классы АГП
Препараты клонидина 0,15 мг (0,6 макс. суточная доза)


Таб.
Оказывают центральное действие – снижают АД и замедляют сердцебиение
IIа
В

С


23. Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе.
Стабилизиция АД. При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности либо при категорическом отказе женщины прервать беременность необходимо проводить лечение АГП с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения




РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ (ПОРОКИ) КЛАПАНОВ У БЕРЕМЕННЫХ

1. Название протокола: Ревматические болезни (пороки) клапанов у беременных
2.Код (коды) по МКБ- 10:
I05- Ревматические болезни митрального клапана
I07 – Ревматические пороки трехстворчатого клапана
I08- Ревматические поражения нескольких клапанов
3.Определение: Хроническая ревматическая болезнь сердца- заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или пороков сердца (недостаточность и\или стеноз), сформировавшихся после перенесеной острой ревматической лихорадки.
Цель этапа:
Подавление активности воспалительного процесса;
Компенсация или уменьшение признаков застойной сердечной недостаточности
Определение возможности вынашивания плода и оптимальных сроков и видов родоразрешения

4. Клинические критерии:
Большие
Кардит
Полиартрит
Подкожные ревматические узелки
Кольцевидная эритема
Хорея
Малые
Лихорадка
Артралгии
Повышение СОЭ и лейкоцитов крови
Повышение уровня С-реактивного белка
Удлинение интервала P-R на ЭКГ
Признаки митральной и\или аортальной регургитации
Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или носоглотки
Положительный тест определения А-стрептококкового антигена
Повышенные титры антистрептококковых антител в крови: антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, анти-ДНК-зы В.
Особые случаи
Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин
«Поздний» кардит- растянутое во времени (>2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита ( при отсутствии других причин).
Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

Формы ревмокардита:
Слабая (легкая степень)-без увеличения размеров сердца и застойной сердечной недостаточности

Умеренная (средняя степень)- с увеличением размеров сердца, но без или минимальной застойной сердечной недостаточностью

Выраженная (тяжелая степень)- с кардиомегалией, выраженными признаками сердечной недостаточности

5. Профилактика.
Принцип первичной профилактики - организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ
ТАКТИКА
Раннее распознавание острых и хронических инфекций верхних дыхательных путей, ассоциированных со стрептококком группы А и их санация
Обследование родственников больных ОРЛ и их лечение
Организация здорового быта в местах повышенного риска заболевания (места с повышенной скученностью- дет.сады, школы, институты, лагеря , военные заведения и.т.д.)
Агитация здорового образа жизни
Принцип вторичной профилактики- создание мер по предупреждению рецидивов у лиц, уже перенесших ОРЛ
Тактика
Круглогодичная профилактика пенициллинами пролонгированного действия
Начало профилактики сразу после окончания пенициллинотерапии в стационаре
Длительность бициллинопрофилактики- не менее 3 лет после первой атаки ОРЛ; Больным с ХРБС и перенесшим оперативную коррекцию порока- в течение всей жизни
Бициллин-1- в дозе 1,2млн.ЕД 1 раз в 7 дней; Бензатинбензилпенициллины (Экстенциллин, Ретарпен, Тардоциллин, Бензациллин)- 1 раз в 21 день

Тактика ведения беременных с ревматическими пороками сердца:
Понятия об оптимальной кардиологической тактике у женщин с пороками сердца при беременности
Своевременная госпитализация, наблюдение и лечение беременных женщин с пороками- согласно общепризнанной практике в течение беременности женщины с пороками должны госпитализироваться не менее 3-х раз (на 8-10неделе; на 28-32 неделе; на 37-38 неделе)
Обеспечение совместного наблюдения за состоянием беременной женщины акушера, кардиолога, кардиохирурга, анестезиолога и неонатолога
При выборе тактики ведения обязательно учитывать следующие критерии: вид порока, степень гемодинамических расстройств, степень активности ревматического процесса, сроки беременности, сопутствующая акушерская патология, желание женщины иметь ребенка
Вид порока и степень гемодинамических расстройств
I степень риска- беременность при пороке без выраженных признаков сердечно-сосудистой недостаточности и обострения ревматического процесса
II степень риска- беременность при пороке с начальными признаками сердечной недостаточности, 1 степени активности ревматического процесса
III степень риска- беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, 2 степени активности ревмокардита, недавно возникшей мерцательной аритмии
IV степень риска- беременность при декомпенсированном пороке с тотальной сердечной недостаточностью, 3 степенью активности ревмокардита, длительной мерцательной аритмией, выраженной легочной гипертензией.
БЕРЕМЕННОСТЬ ДОПУСТИМА ПРИ I И II СТЕПЕНЯХ РИСКА И ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ III, IV СТЕПЕНЯХ
Тактика при различных видах порока
Митральный стеноз:

1 и 2 стадий, когда нет выраженной легочной гипертензии- возможны самопроизвольные роды
3 и 4 стадий- хирургическая коррекция порока при беременности с наиболее оптимальным сроком для митральной комиссуротомии от 16-26 недель. При сроках от 29-40недель, когда оптимальные сроки для устранения хирургическим путем порока упущено рекомендовано консервативное ведение беременной с последующим родоразрешением путем кесарева сечения
При развитии отека легких или реальной угрозе его возникновения у беременных 3 и 4 стадий митрального стеноза при сроках от 29-40 недель- показано проведение одновременно комиссуротомии и родоразрешения путем кесарева сечения, т.к. Летальность не превышает таковую при обычной комиссуротомии и намного ниже,чем при кесаревом сечении
Митральный порок с преобладанием недостаточности
При отсутствии или незначительной стадии нарушения кровообращения- самопроизвольные роды
При сердечно-сосудистой недостаточности II стадий- родоразрешение оперативным путем

Комбинированные митрально-аортальные и митрально-аортально-трикуспидальные пороки сердца

Исходы беременности и родов при таких пороках в большей части случаев неблагоприятны- беременность противопоказана


Медикаментозная терапия включает- этиотропное, противовоспалительное лечение, а так же лечение осложнений ( сердечной недостаточности, нарушений ритма, проводимости, хореи, полиартрита и.т.д.)
Лекарственными препаратами первого ряда в качестве этиотропных являются Я-лактамные антибиотики: Бензилпенициллин по 500000-1000000 ЕД 4 раза в сутки, внутримышечно в течение 10 дней с дальнейшим переходом на пролонгированные формы- Бензатина бензилпеницилин в\м 1 раз в 3 недели по 2,4млнЕД. ; Амоксициллин в течение 10 дней перорально по 0,5г 3 раза в сутки; Феноксиметил пенициллин по 0,5г 3 раза в сутки- 10 дней;
При непереносимости Я-лактамных антибиотиков альтернативными препаратами являются: Кларитромицин по 0,25г 2 раза в сут- 10 дней; Азитромицин по 0,5г 2 раза в сутки; Рокситромицин по 0,15г 2 раза в сутки- 10 дней; Эритромицин- по 0,5г 3 раза в сутки- 10 дней;
Препаратами резерва являются: Линкомицин по 0,5г 3 раза в сутки-10 дней; Клиндамицин-по 0,15г 4 раза в сутки- 10 дней.
Противовоспалительная терапия включает:
Применение НПВП противопоказано в I и III триместрах беременности.
Применение НПВП при минимальной и средней степенях активности, ревматическом артрите- препаратом выбора является Диклофенак по 25-50мг 3 раза в сутки до нормализации клинико-лабораторных показателей воспалительной активности заболевания.
Глюкокортикоиды ( ГК) назначают при высокой степени воспалительной активности, выраженном кардите, полисерозитах – Преднизолон в дозе 20мг в сутки в среднем 2 недели с последующим постепенным снижением дозы на 2,5мг каждые 5-7 дней.
Основными группами лекарственных препаратов в лечении застойной сердечной недостаточности являются:
Диуретики: тиазидные-гидрохлортиазид, допегит;
Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов;
Сердечные гликозиды- при наличии застойной сердечной недостаточности и мерцании или трепетании предсердий;


РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ
Название протокола: Ревматоидный полиартрит
Код (коды) по МКБ- 10:
М05- Серопозитивный ревматоидный артрит
М06- Другие ревматоидные артриты
Определение: Ревматоидный артрит (РА)- хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.
Цель этапа:
Достижение уменьшения (или полного нивелирования) клинико-лабораторной активности заболевания;
Подбор адекватной терапии для предотвращения деструктивных процессов , нарушений функции и деформации суставов;
Лечение висцеритов.
Классификация
Клинико-анатомические формы
РА: моноартрит, олигоартрит, полиартрит
РА с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидоз органов
Особые синдромы РА- псевдосептический, синдром Фелти, сндром Стилла
РА в сочетании с деформирующим остреоартрозом
Ювенильный РА
Иммунологическая характеристика:
Серопозитивный (РФ+)
Серонегативный (РФ-)
АЦЦП-позитивный
АЦЦП-негативный
Течение заболевания:
Медленно-прогрессирующее
Быстро-прогрессирующее
Без заметного прогрессирования
Степень активности:
I-минимальная
II-средняя
III-высокая
Ремиссия
Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:
0-отсутствует
I-профессиональная трудоспособность ограничена
II-профессиональная способность утрачена
III-утрачена способность к самообслуживанию
Рентгенологическая стадия артрита:
I-околосуставной остеопороз
II-остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры
III-остеопороз+ сужение суставной щели+ множественные узуры
IV-остеопороз+ сужение сутсавной щели+ множественные узуры+ костные анкилозы

А. Основные клинические проявления:
1. Поражение суставов:
Боль при пальпации и движениях
Припухлость
Утренняя скованность
Подвывихи
Девиации
Контрактуры
анкилоз
2. Внесуставные:
конституциональные: похудание, генерализованная слабость, лихорадка
ревматоидные узелки
васкулит
поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит, миокардит, эндокардит, коронарный артериит, атеросклероз
поражение легких: плеврит, интерстициальное поражение легких, облитерирующий бронхиолит
поражение нервной системы: хорея, симметричная сенсорно-моторная невропатия, множественный мононеврит
поражение почек: вторичный амилоидоз
поражение глаз: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия
Б. Особые формы:
Синдром Фелти
Синдром Стилла

В. Осложнения:
Контрактуры и костные анкилозы
Развитие почечной недостаточности вследствие вторичногоамилоидоза
Генерализованный остеопороз
Сердечно-сосудистая недостаточность
Дыхательная недостаточность
5. Особенности течения и факторы риска при беременности
У 80% беременных страдающих ревматоидным артритом- отмечается клиническое улучшение состояния и снижение активности заболевания вплоть до ремиссии, связанных с изменением иммунологического и гормонального статусов.
Продолжительность заболевания, функциональный класс, наличие РФ не влияют на вероятность наступления ремиссии при наступлении гестации
при отсутствии выраженной активности забоелвания во время беременности срочные неосложненные роды с рождением здорового доношенного ребенка происходят часто.
Риск ассоциирован с приемом «базисных болезнь модифицирующих препаратов» ББМП:
Изменения со стороны крови
Риск развития вторичных инфекционных осложнений
Печеночно-клеточная недостаточность
6. Профилактика.
При наличии беременности следует отменить как синтетические ББМП
(метотрексат, лефлунамид, азатиоприн, препараты золота инъекционные), так и биологические ББМП (инфликсимаб, тоцилизумаб, ритуксимаб и др.) в виду повышенного риска токсического воздействия на плод, аномалий его развития.
При тяжелом течении ревматоидного полиартрита с развитием функциональной недостаточности жизненно важных органов ( сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной)- рекомендовано прерывание беременности.
8. Этиология
Не известна
9. Тактика обследования и лечения
Все женщины с ревматоидным полиартритом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с ревматологами и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты.
Перечень основных диагностических мероприятий на стационарном этапе:
Исследование маркеров воспаления: СРБ, СОЭ, фибриноген
Количественное определение клеток крови
Исследование мочевых проб
Исследование коагуляционной системы крови
Исследование специфических аутоиммунных маркеров: РФ, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти ЦЦП)
Рентгенографическое исследование пораженных суставов
Электрокардиография
Рентгенография органов грудной клетки
Денситометрия
УЗИ органов брюшной полости


Тактика медикаментозной терапии беременных с ревматоидным полиартритом:
В первом триместре следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) как неселективных, так и селективных, а так же преднизолона в дозах более 20мг в сутки.
Наиболее «условно безопасным» базисным препаратом в лечении РА является – гидроксихлорохин ( плаквенил) в дозе 400мг в сутки.
Из группы НПВП- наиболее предпочтительными для купирования остроты воспалительного процесса остается группа диклофенака.


НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ У БЕРЕМЕННЫХ

1. Название протокола: Неревматический миокардит.
2. Код по МКБ-10: 140
3. Длительность (дней) - 14-24 дней
4. Профиль: кардиологический
5. Госпитализация: плановая
6. Определение: Миокардит - воспалительное заболевание сердечной мышцы, вызванное инфекционно-токсическим или аллергическим факторами.

Таблица 1 -Классификация Максимова В.А.
Этиологический признак:
Ревматические
Неревматические

По ведущим симптомам:
С сердечной недостаточностью
С нарушением ритма и проводимости
С болевым синдромом
Клинически бессимптомный

По течению:
Острый
Подострый
Хронический-рецидивирующий
Хронический-прогрессирующий

В зависимости от направленности патологического процесса:
1. Прогрессирующий
2. Стабильный
3. Регрессирующий
Патогенетические признаки:
Первично-инфекционные
Инфекционно-токсические
Инфекционно-септические

Инфекционно-аллергические

Морфологические признаки:
Паренхиматозный
Интерстициальный

По распространенности:
Очаговый
Диффузный

По характеру воспалительной реакции:
Альтеративный
Экссудативный
Продуктивный
Смешанный
В зависимости от специфичности морфологической картины:
1. Специфический (при ревматизме указать преобладание или неспецифические для него поражения в миокарде)
2. Неспецифический в зависимости от распространенности воспаления на прилегающие к миокарду структуры:
1) изолированный;
2) сочетающийся с эндо- или перикардитом.

8. Показания к госпитализации:
Активация воспалительного процесса: кардиалгии, тахикардия, одышка при выполнении обычной физической нагрузки, повышение температуры.
9. Диагностические критерии пребывания на этапе
Для диагностики НМ использовали критерии Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1973):
«Большие» признаки:
патологические изменения на ЭКГ – наличие нарушения ритма и /или проводимости, инверсия зубца Т
повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов в сыворотке (АСТ, ЛДГ, КФК)
кардиомегалия
застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок
«Малые» признаки:
5) тахикардия
6) ослабленный 1 тон
7) ритм галопа
При этом анамнез заболевания, его клиническая картина, иммунологические и лабораторные исследования указывают на то, что появлению симптомов поражения сердца предшествовала инфекция и признаки поражения миокарда.
9.1 нарушение ритма сердца;
ноющие, тянущие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой;
слабость, утомляемость.
9.2 - гепатомегалия;
- приглушенный I тон сердца;
-диастолический ритм галопа;
- систолический шум на верхушке сердца;
- расширение границ сердечной тупости при перкуссии
9.3 ОАК -лейкоцитоз, эозинофилия;
Биохимический анализ крови – диспротеинэмия, повышение активности (АСТ, ЛДГ, КФК);
Иммунологический – определение в крови циркулирующих антител, повышение концентрации провоспалительных цитокинов и снижение уровня противовоспалительных цитокинов
9.4 ЭКГ- преходящие неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; синусовая тахикардия; нарушение ритма сердца (желудочковые экстрасистолы)
ЭхоКГ – чаще всего изменения отсутствуют
9.5 При отсутствие убедительных данных за воспалительные поражения миокарда консультации др.специалистов.

9.6 Дифференциальный диагноз
Дилатационная кардиомиопатия
Пороки сердца
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз
Тиреоидит
Экссудативный перикардит


10. Основные диагностические исследования: Общий анализ крови, мочи, Электролиты крови, Общий белок и фракции, ЭхоКГ, Рентгенография органов грудной клетки, СРБ, Коагулограмма , АСТ, АЛТ ;
по возможности: Тропониновый тест, Миоглобиновый тест, Иммунограмма

11. Лечение.
Цель лечения беременных с миокардитом – предупредить осложнения, обусловленные развитием ХСН, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Пошаговая терапия и ведение беременной с миокардитом
А. Беременность 1 триместр.
Шаг 1 – при отсутствие симптомов сердечной недостаточности, беременной женщине показан постельный режим, щадящая диета с ограничением соли и жидкости, метаболическая терапия.
Шаг 2 – при признаках сердечной недостаточности показания к прерыванию беременности
Медикаментозное лечение
При легкой форме 2-4 недели, при среднетяжелой форме первые 2 недели - строгий постельный, затем еще 4 недели - расширенный, при тяжелой форме строгий - до состояния компенсации кровообращения и еще 4-6 недель - расширенный. Полная отмена постельного режима допустима только после восстановления первоначальных размеров сердца. Антибактериальня терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя. Применение антибиотиков во время беременности должно быть строго регламентировано строгими медицинскими показаниями и осуществляться под наблюдением врача. Относительно безопасны и для матери и для плода: пенициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин.
Шаг 2 -При появлении симптомов сердечной недостаточности подготовка к прерыванию беременности
Список основных медикаментозных средств для беременных

Наименование
Ед. изм.
Обоснование
Кл.

Ур.

FDA

Актовегин 200 мг
Амп.





Метаболическая терапия
II
В
С


Пенициллин 1млн. (4 млн./сут
Амп.
Антибактериальная терапия
II
В
С




А. Беременность 2 триместр.
Шаг 1 – при отсутствие симптомов сердечной недостаточности, беременной женщине показан постельный режим, щадящая диета с ограничением соли и жидкости, метаболическая терапия.
При легкой форме 2-4 недели, при среднетяжелой форме первые 2 недели - строгий постельный, затем еще 4 недели - расширенный, при тяжелой форме строгий - до состояния компенсации кровообращения и еще 4-6 недель - расширенный. Полная отмена постельного режима допустима только после восстановления первоначальных размеров сердца.
Шаг 2 - При появлении симптомов сердечной недостаточности медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение
Назначают сердечные гликозиды (минимально эффективные дозы, поскольку дигиталисная интоксикация может привести к гибели плода), при аритмиях атропин, лидокаин (по жизненным показаниям). По показаниям диуретики, обязательно средства, улучшающие метаболизм миокарда.

Список основных медикаментозных средств для беременных
Наименование
Ед. изм.
Обоснование
Кл.

Ур.

FDA

Дигоксин 0,25 мг/сутки
Табл.
Для улучшения сократительной
способности сердца.

I





A



С




Фуросемид 40 мг/табл.
Средняя начальная доза 40-80 мг/сут, поддерживающая 20-40

Амп.



Объемная разгрузка сердца



I



A



С





Актовегин 200 мг

Амп.

Метаболическая терапия

II

В

С


Пенициллин 1млн. (4 млн./сут)
Наиболее безопасный препарат
Амп.
Антибактериальная терапия
II
В
С



Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе – отсутствие симптомов сердечной недостаточности.
При неэффективности терапии подготовка к прерыванию беременности
А. Беременность 3 триместр.
Шаг 1 – при отсутствие симптомов сердечной недостаточности, беременной женщине показан постельный режим, щадящая диета с ограничением соли и жидкости, метаболическая терапию.
При легкой форме 2-4 недели, при среднетяжелой форме первые 2 недели - строгий постельный, затем еще 4 недели - расширенный, при тяжелой форме строгий - до состояния компенсации кровообращения и еще 4-6 недель - расширенный. Полная отмена постельного режима допустима только после восстановления первоначальных размеров сердца.
Шаг 2 - При появлении симптомов сердечной недостаточности медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя. При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (минимально эффективные дозы, поскольку дигиталисная интоксикация может привести к гибели плода), при аритмиях атропин, лидокаин (возможно, только по жизненным показаниям). По показаниям диуретики, обязательно средства, улучшающие метаболизм миокарда.
Список основных медикаментозных средств для беременных
Наименование
Ед. изм.
Обоснование
Кл.

Ур.

FDA

Дигоксин 0,25 мг/сутки
Табл.
Для улучшения сократительной
способности сердца.

I





A



С




Фуросемид 40 мг/табл.
Средняя начальная доза 40-80 мг/сут, поддерживающая 20-40
Амп.
Объемная разгрузка сердца
I





A




С


Актовегин 200 мг
Амп.
Метаболичесая терапия
II
В
С


Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе – отсутствие симптомов сердечной недостаточности.
При неэффективности терапии подготовка к прерыванию беременности.



СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

1. Название протокола: Системная красная волчанка
2.Код (коды) по МКБ- 10:
М32- Системная красная волчанка
М32.0- Лекарственная красная волчанка
М32.1- Системная красная волчанка с поражением других органов и систем
М32.8- Другие формы системной красной волчанки
М32.9- Системная красная волчанка неуточненная
3.Определение:
Системная красная волчанка (СКВ)- аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.
Цель этапа:
Достижение уменьшения (или полного нивелирования) клинико-лабораторной активности заболевания;
Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем.
Классификация
Характер течения по дебюту болезни и дальнейшему прогрессированию
Острое (внезапное начало заболевание, лихорадка, острый полиартрит, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панциттопения, большое количество LE-клеток, высокие титры АНФ- длительность заболевания 1-2 года)
Подострое (постепенное развитие болезни, суставной синдром, нормальная или субфибрильная температура тела, кожные изменения, активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны, однако процесс постепенно генерализуется с развитием полиорганных поражений)
Хроническое (проявляется моно или малосиндромностью в течение многих лет с относительно удовлетворительным общим состоянием, однако медленное прогрессирующее течение со временем так же приводит к поражению многих органов и систем):
А) рецидивирующий полиартрит или серозит
Б) синдром дискоидной волчанки
В) синдром Рейно
С) синдром Верльгофа
Д) эпилептический синдром
Активность:
Высокая (III степень)
Умеренная (II степень)
Минимальная (I степень)
Неактивная фаза (ремиссия)

Клинико-морфологическая характеристика поражений:
Поражение кожи: «бабочка», экссудативная эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура и др.;
Поражение суставов: артралгии, полиартрит (острый, подострый, хронический);
Поражение серозных оболочек: полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит)- выпотной, сухой, адгезивный;
Поражение сердцаІ: миокардит (очаговый, диффузный), эндокардит, кардиосклероз, недостаточность митрального клапана, дистрофия миокарда;
Поражение легкихІ: пневмонит (острый, хронический), пневмосклероз;
Поражение почекІ: диффузный гломерулонефрит (нефротический или смешанный тип), очаговый нефрит, хронический нефрит;
Поражение нервной системы: менингоэнцефалополирадикулоневрит, энцефалоневрит, полиневрит.
ІВ диагнозе отображать степень функциональной недостаточности
5. Особенности течения и факторы риска при беременности
Увеличение активности СКВ на фоне беременности у 50% больных
Обострения заболевания возможны в любом триместре гестации
Высокий риск развития позднего токсикоза ( гестоза)
Риск послеродовых кровотечений и тромбоэмболий выше, чем у других беременных
Факторы неблагоприятного течения и прогноза СКВ при беременности:
-наличие поражения почек до зачатия
-длительность СКВ свыше 5-ти лет
-выраженное поражение внутренних органов
-наличие антифосфолипидного синдрома в анамнезе и\или обнаружение антифосфолипидных антител в крови
-тромбоцитопения
-артериальная гипертония (АГ)
6. Профилактика.
-Агитация адекватных мер контрацепции для женщин с активным течением СКВ и\или с функциональной недостаточностью жизненно важных органов (-а);
-Диспансерное наблюдение у ревматолога со своевременным выявлением начавшегося обострения и коррекции терапии (каждые 3 месяца контроль ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови; каждый год исследование липидного спектра крови, денситометрия, рентгенография костей таза, определение титров АФЛ (при наличии АФС и планировании беременности);
-Своевременное распознавание осложнений лекарственной терапии
- Оценка факторов неблагоприятного исхода для беременных с СКВ- для решения вопроса о прерывании беременности:
Высокое значение индекса повреждения
Поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит)
Присоединение инфекции
Злокачественная артериальная гипертензия
Осложнения лекарственной терапии
Антифосолипидный синдром

8. Критерии диагностики (Американской Ревматологической Ассоциации, 1982г):
Высыпания на скулах и щеках – фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, не затрагивающая носогубные складки;
Дискоидные высыпания- эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками, впоследствии развивающимися рубцами;
Фотосенсибилизация
Изъязвления полости рта
Артрит- неэрозивный артрит двух или более периферических суставов.
Серозит
Почечные нарушения- стойкая протеинурия более 0,5г\сутки или цилиндрурия (зернистые, смешанные, эритроцитарные);
Неврологические нарушения- судороги, припадки или психозы;
Гематолгические нарушения- гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (<4000 в 1 мкл в двух или более анализах) или лимфопения (<1500 в 1мкл в двух и более анализах) или тромбоцитопения (<100,000 в 1мкл);
Иммунологические нарушения- положительный LE-тест или повышенный титр антител к нативной ДНК или антигену Смита или ложноположительные реакции на сифилис в течение не менее 6 месяцев;
Антинуклеарные антитела- повышенные титры АНА, выявленные с помощью иммунофлюоресценции при отсутствии приема препаратов способных индуцировать волчаночный процесс.
Международные рекомендации по оценке активности заболевания, повреждения внутренних органов и систем и оценке эффективности терапии при СКВ:
Оценка общей активности заболевания: шкалы SLAM, SLEDAI; Оценка нефрита оценивается с учетом уровня суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации
Оценка повреждения внутренних органов: индекс повреждения SLICC\ACR Damage index; Повреждение почек- прогрессирование нефрита до стадии хронической почечной недостаточности, требующей диализа, удвоение сывороточного креатинина, индекс хронизации при гистологическом исследовании почек
Оценка побочных реакций лекарственных средств

9. Тактика ведения больных СКВ во время беременности
Все женщины с ревматоидным полиартритом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с ревматологами и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты.
Перечень обязательных диагностических мероприятий.
При первом визите к ревматологу:
Тщательный осмотр больной СКВ, включая обязательное определение АД
Анализ функций почек ( ОАМ, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации)
ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы
Биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин)
Иммунологический анализ крови ( антитела к двухспиральной ДНК, АНФ, комплемент-обязательно; анти-Ro\SSA и La\SSB- в зависимости от возможностей определения данных антител)
Определение антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта ( на предмет антифосфолипидного синрома)
При наличии АФС-синдрома
Количество тромбоцитов: каждую неделю в течение первых 3 недель от начала лечения гепарином, затем 1 раз в месяц
Индекс массы тела, АД выявление белка в моче для ранней диагностики преэклампсии и HELLP- синдрома (вариант гестоза, проявляющийся гемолизом, повышением активности печеночных ферментов и тромбоцитопенией)
УЗИ каждые 4-6 недель, начиная с 18-20 нед. беременности для оценки роста плода
Частоту сердечных сокращений у плода, начиная с 32-34 нед гестации.
Во всех триместрах беременности
Ежемесячно ОАК, ОАМ
В конце каждого триместра- определение клубочковой фильтрации и суточной протеинурии, антифосфолипидных антитле в крови, иммунологического анализа крови (АНФ, антител к двухспиральной ДНК, комплемент)
Терапия больных СКВ во время беременности:
Во время беременности противопоказана терапия циклофосфамидом и метотрексатом в связи с тератогенным эффектом
Гидроксихлорохин способствует уменьшению частоты и выраженности обострений СКВ и не сопровождается неблагоприятным воздействием на плод и беременную
Не следует применять НПВП (за исключением низких доз акцетилсалициловой кислоты)
Преднизолон при низкой и средней степени активности- не более 10мг\сут
При высокой степени активности- преднизолон из расчета 0,5-1мг\кг\веса; при необходимости в виде пульс-терапии
При выраженной тромбоцитопении, рефрактерной к глюкокортикоидам- иммуноглобулин для внутривенного введения*
Примечание: *- препарат не зарегистрированный на территории РК.
Ведение беременных с антифосфолипидным синдромом (АФС).
1. При наличии тромбозов и\или акушерской патологии в анамнезе:
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и гепарин натрия (5000-7000 ЕД каждые 12ч) в течение 1 триместра;
5000-10000 ЕД каждые 12ч во II и III триместрах до момента родов
Возобновить лечение гепарином натрия через 12 часов после родов в течение 6 недель, или
Низкомолекулярный гепарин ( эноксапарин натрия 40мг\день или далтепарин натрия 5000Ед\день).
2. При сохраняющемся риске преждевременных родов следует заменить низкомолекулярный гепарин на гепарин натрия
3. при неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности: иммуноглобулин для внутривенного введения (0,4г\кг в течение 5-ти дней каждого месяца беременности)
4. всем пациенткам, получающим препарат гепарина, следует назначать средства, содержащие кальций (1500мг\сут) и витамин Д (800МЕ\сут).


БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ

1. Название протокола: Бронхиальная астма и беременность.
2. Код (коды) по МКБ- 10: J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 Неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус (Status asthmaticus)
3. Определение: Бронхиальная астма
4. Цель этапа: Снятие обострения хронического аллергического процесса. Отработка доз
поддерживающей терапии.
5. Классификация бронхиальной астмы:
По форме:
Аллергическая (атопическая)
Инфекционно-аллергическая
Смешанная
По степени тяжести:
Легкая
Средняя
Среднетяжелая
Тяжелая
По фазе течения:
Обострение
Непрерывно-рецидивирующее
Ремис Основные клинические проявления:
Приступы экспираторного удушья
Кашель с трудноотделяемой мокротой
Тяжесть в груди
Затрудненное дыхание
Сухие хрипы

Осложнения бронхиальной астмы:
Легочные:
Астматический статус
Острая дыхательная недостаточность
Гиповентиляционная пневмония
Эмфизема легких
Пневмосклероз
Хроническая дыхательная
недостаточность
Бронхоэктазы
Ателектазы
Пневмоторакс
Внелегочные:
«Легочное» сердце
Сердечная недостаточность
Дистрофия миокарда
Аритмия
Осложнения от системных глюкокортикостероидов и других препаратов.
Факторы риска бронхиальной астмы при беременности.
Факторы риска по Silverman, 2001.
1.Большие факторы риска (необходимо наличие одного)
наличие у родственников аллергических болезней
экзема/атопический дерматит
2.Малые факторы риска: (необходимо наличие двух факторов)
эозинофилия
аллергический ринит
шумное, свистящее дыхание, появляющееся при обычном состоянии (без простуды)
При наличии этих признаков риск развития астмы составляет около 76%. Если какой-либо показатель зарегистрирован хотя бы раз - риск развития астмы составляет около 59%.
Факторы риска по F.Martinez, 2001.
1. Большие факторы риска
наличие у родственников аллергических болезней
экзема/атопический дерматит
повышенная чувствительность к аэроаллергенам (аллергены домашней пыли, клещей домашней пыли, домашних животных, аллергены пыльцы растений)
2. Малые факторы риска
эозинофилия
признаки бронхообструкции (затрудненного свистящего дыхания) при смехе, физической нагрузке (без простуды)
пищевая аллергия
Предрасполагающие факторы
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это повышенная реакция бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых людей.
Атопия – это важнейший фенотип БА, который верифицируется в клинических и эпидемиологических исследованиях тремя методами: кожными аллергопробами, высоким уровнем IgE сыворотки крови, эозинофилией крови
Внешнесредовые воздействия
Факторы домашних помещений
Аллергены домашней пыли:
Аллергены домашней пыли включают клеща домашней пыли, аллергены животных (собак и кошек), тараканов и грибы.
Аллергены тараканов - В странах с теплым тропическим климатом и центральным отоплением квартир сенсибилизация к аллергенам тараканов является значимым фактором риска развития астмы. Концентрация этих аллергенов наиболее высока в кухнях и ванных комнатах.
Аллергены клещей амбарно-зернового комплекса - аллергены амбарных клещей вместе с аллергенами клещей домашней пыли являются основными аллергенами домашних помещений и могут играть важную роль в течении бронхиальной астмы.
Аллергены кошки - аллергены слюны, шерсти и перхоти кошек – важнейший источник аллергенов в домах.
Двуокись азота (NО2) – газ, который образуется при приготовлении пищи в домашних условиях. NО2 может быть триггером БА, вызывая токсическое повреждение слизистой бронхов.
Формальдегид - органические субстанции и формальдегид – ирританты, продуцируемые современными строительными материалами.

Факторы внешней среды

Поллютанты - Существует тесная корреляция между уровнем поллютантов в воздухе и заболеваниями легких, но нет данных, доказывающих наличие ассоциации между поллютантами и астмой.
Респираторные инфекции - Вирусные и бактериальные респираторные инфекции являются хорошо известными триггерами, вызывающими обострение астмы у взрослых
Воздействие пренатального курения матери - Пренатальное воздействие курения может быть также важным, так как ассоциируется со снижением легочной функции у новорожденного. Пренаталъное курение способствует задержке развития плода и усилению дизанапсиса паренхимы и воздухоносных путей (непропорционально маленькие воздухоносные пути по сравнению с площадью легочной паренхимы). Эти изменения могут иметь значение для постнатального развития БГР и астмы.
Перинатальные факторы - Повышенное внимание сосредоточено на перинатальном периоде, чтобы определить факторы, которые могут помочь предсказать развитие астмы и обструктивных заболеваний нижних отделов респираторного тракта. Кроме курения, другие изученные перинатальные факторы включают в себя: возраст матери, недоношенность, окружность головки при рождении.
Профилактика
Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Каждое "простудное" заболевание является показанием для лечения антибиотиками, физиотерапевтическими процедурами, отхаркивающими средствами, для профилактического назначения препаратов, расширяющих бронхи, или для увеличения их дозы. При обострении астмы на любом сроке беременности проводится госпитализация, лучше - в терапевтический стационар, а при симптомах угрозы прерывания беременности и за две недели до срока родов - в родильный дом для подготовки к родам.
Беременные, больные бронхиальной астмой, должны регулярно наблюдаться у акушера и терапевта женской консультации.
Первичная и вторичная профилактика бронхиальной астмы
Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика).
Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы.
Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы.
Вторичная профилактика обострений бронхиальной астмы строится на основе:
борьбы с хронической легочной инфекцией, синуситами и др.,
устранения контакта с аллергеном. В случае бытовой астмы, необходимо как можно чаще проводить влажную уборку помещений, где находится больная, удалить все коллекторы пыли (ковры, паласы, старую мебель), исключить его контакт с комнатными растениями, домашними животными и др., вызывающими приступы удушья. Также рекомендуется регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе в солнечную жаркую или морозную погоду. В квартирах больных бронхиальной астмой не рекомендуется содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает выраженной аллергенной активностью. У больных с выявленной чувствительностью к аллергенам пера птиц рекомендуется в качестве набивного материала в подушках использовать синтепон или аналогичные искусственные материалы. В связи с тем, что грибковая бронхиальная астма чаще всего вызывается сенсибилизацией к плесневым грибам, весьма важным в системе мер профилактики обострений этого клинического варианта астмы является устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях. У больных пыльцевой бронхиальной астмой уменьшение контакта с пыльцой причинно-значимых растений можно достичь путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, а в случаях тяжелого течения пыльцевой бронхиальной астмы - путем временного переезда в климатические зоны, где период цветения причинно-значимых растений завершился или еще не начался. Из питания больных бронхиальной астмой должны быть исключены пищевые продукты, являющимися доказанной причиной обострения болезни. Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, использование которых вызывало приступы удушья или другие аллергические проявления.
проведения общего закаливание организма (сон на открытом воздухе круглый год). Необходимо использовать комплекс мер по снижению заболеваемости ОРВИ. У больных с тяжелой астмой при первых симптомах ОРВИ необходимо начать применение бронхолитических препаратов продолжить кортикостероиды.
самомассажа.
дыхательной гимнастики (поверхностное дыхание по Бутейко, пародоксальная гимнастика Стрельниковой, использование небулайзеров и др.),
процедур по иглоукалыванию,
исключение из рациона крепких алкогольных напитков,
полного отказа от курения (в том числе пассивного).
Этиология
Предрасполагающие обусловливают склонность индивидуума к болезни, включают состояние атопии (например, пищевой аллергии) вследствие генетической предрасположенности к гиперпродукдии IgG;
Причинные (индукторы-аллергены) сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание (чаще ингаляционные аллергены и химические сенсибилизаторы);
Усугубляющие способствуют развитию обострения бронхиальной астмы при воздействии разных факторов или повышают склонность к формированию БА (например, воздушные поллютанты, вирусная и бактериальная инфекция и др.);
Триггеры факторы запуска обострения: холодный воздух, пыль, сильный дым, курение, профессиональные аэрозоли, бактериальная инфекция, раздражающие бронхи ФН, эмоциональный стресс, гипервентиляционные нарушения. Они сами по себе не могут вызвать развитие бронхиальной астмы, но если бронхиальной астма есть, то способны привести к ее обострению.
Терапия и ведение беременных, больных бронхиальной астмой.
Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры.
Все женщины с бронхиальной астмой и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с терапевтом или аллергологом и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты.
Если легкое течение астмы – наблюдение в амбулаторных условиях. Стационарное лечение показано в среднем, среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы, в фазе обострения и непрерывно-рецидивирующего течения. А так же отсутствие стойкого эффекта от полученной ранее терапии. Лечение астматического статуса должно производиться обязательно в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Длительность пребывания на лечении в стационаре - 16 дней.
Лечебная тактика
Необходимо купировать основные симптомы обострения. Лечебные мероприятия включают комплекс элиминационных и дезинтоксикационных мероприятий на фоне диетического режима и проведения противоаллергической, десенсибилизирующей, бронходилятационной, муколитической и антиоксидантной терапии.
На этом фоне проводятся диагностические мероприятия для верификации диагноза и подбор индивидуальной терапии с учетом срока беременности и профилактики осложнений, а также мониторинг эффективности проводимой схемы лечения.

При лечении бронхиальной астмы у беременных:
Если течение астмы во время беременности не ухудшается, потребности в лекарственной терапии нет. При легком обострении заболевания можно ограничиться ингаляциями физиологического раствора. Вместе с тем следует иметь в виду, что тяжелая и плохо леченая астма представляет гораздо большую опасность для плода, чем лекарственная терапия, используемая для ее лечения.
Основное лечение бронхиальной астмы включает бронхорасширяющие (симпатомиметики, ксантиновые производные) и противовоспалительные (глюкокортикоиды) средства.
Наиболее широко при бронхиальной астме применяются препараты из группы селективных симпатомиметиков. Это такие препараты, как сальбутамол, беротек. При ингаляционном применении симпатомиметики действуют быстрее и сильнее, поэтому при приступе удушья делают 1-2 вдоха из ингалятора. Но эти лекарства могут применяться и как профилактические средства против бронхиальной астмы.
К симпатомиметикам относится также адреналин. Его инъекция способна быстро ликвидировать приступ удушья, но он может вызвать спазм периферических сосудов у женщины и плода, ухудшить маточно-плацентарный кровоток. Эфедрин не противопоказан во время беременности, но он малоэффективен.
Метилксантины - наиболее предпочтительные средства лечения астмы во время беременности. Эуфиллин при тяжелых приступах удушья вводят внутривенно. В качестве профилактического средства применяют эуфиллин в таблетках. В последнее время все большее распространение получают ксантины продленного действия - производные теофиллина. Препараты теофиллина благотворно влияют на организм беременной женщины. Они улучшают маточно-плацентарное кровообращение и могут применяться для профилактики дистресс-синдрома у новорожденных. Эти препараты увеличивают почечный и коронарный кровоток, снижают давление в легочной артерии.
Среди беременных женщин все чаще встречаются больные тяжелой формой бронхиальной астмы, вынужденные получать гормонотерапию. Обычно они негативно относятся к приему глюкокортикоидных гормонов. Однако во время беременности опасность, связанная с введением глюкокортикоидов, меньше, чем опасность развития гипоксемии - недостатка кислорода в крови, от которого очень серьезно страдает плод.
Лечение преднизолоном должно проводиться обязательно под наблюдением врача, который устанавливает начальную дозу, достаточную, чтобы за короткий срок (1-3 дня) ликвидировать обострение астмы, с дальнейшим снижением дозы и отменой (по возможности). Переход на базовую терапию - будесонид, будесонид+формотерол, флутиказон+сальмотерол, флутиказон.
При инфекционно-аллергической бронхиальной астме нужно стимулировать выведение мокроты из бронхов. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки рта. Отхаркивающие средства служат в качестве разжижающих мокроту и способствующих выведению содержимого бронхов; они увлажняют слизистую, стимулируют откашливание. Такие препараты как ацетилцистеин или амброксол противопоказаны 1 триместре беременности!
Большинство "популярных" антигистаминных лекарств, используемых при лечении аллергии, при беременности противопоказаны! Так, димедрол может стать причиной возбудимости или сокращений матки на сроке, близком к родам, при приеме в дозах больше 50 мг; хлоропирамин, лоратадин, цетиризин и фексофенадин при беременности допустимы, только если эффект лечения превышает потенциальный риск для плода; клемастин при беременности следует применять только по жизненным показаниям.
В лечении бронхиальной астмы у беременных возможно использование физических методов: лечебная физкультура, комплекс гимнастических упражнений, облегчающий откашливание, плавание, иглорефлексотерапия.

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе

Улучшение показателей функции внешнего дыхания и клинических проявлений. Подбор адекватной поддерживающей терапии.
Тактика обследования и лечения
Основные диагностические исследования:
Исследование функции внешнего дыхания
Пикфлоуметрия (мониторинг)
ЭКГ
Общий анализ мокроты
Цитологическое исследование мокроты
Общий анализ крови
Общий анализ мочи

Дополнительные диагностические исследования:
Консультация оториноларинголога
УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг).
Специфическая аллергодиагностика (in vitro!).

Дополнительные лечебные мероприятия:
Аэрозольтерапия, ингаляции

Клиническая тактика:
Лечение проводят в стационаре, в стадии обострения.
Лечение начинать с парентерального введения ГКС 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней в зависимости от тяжести состояния и ее динамики в пределах максимальной дозы 600мг по преднизолону.
При отсутствии противопоказаний к каждой дозе ГКС добавляется аминофиллин 2,4% 5мл.
Каждую дозу ГКС разводят на 200мл 0,9% натрия хлорида. Внутривенные инфузии вводятся медленно в течение 1-1,5часа. Суточная доза и продолжительность курса ГКС зависит от степени тяжести состояния.
В дальнейшем при достижении эффекта снижать дозу системных ГКС и подключить ингаляционные моно или комбинированные ГКС (будесонид, будесонид+формотерол, флутиказон+сальметерол, флутиказон) по 1-2 дозы 1-2 раза в сутки на минимальный курс 30 дней с продолжением приема в амбулаторных условиях под контролем врача терапевта.
С первых суток назначаются
·2-агонисты (сальбутамол или фенотерол гидробромид, или ипратропия бромид) или комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия гидробромид) в максимальной дозе по 2 вдоха 2 раза в сутки. В качестве замены можно использовать ингаляции с
·2-агонистами через небулайзер по 5-7 минут до 2-3 раз в сутки в течение 4-5 дней. В дальнейшем при возникновении периодических приступов удушья можно использовать
·2-агонисты короткого действия.
Для улучшения отхождения мокроты назначаются муколитики (амброксол, ацетилцистеин и др.) по 1 табл. 2 раза в сутки.(кроме приема в 1 триместре!)

Лекарственные формы и дозировки

Наименование препарата (генерическое название)
Лекарственная форма
Содержание активного вещества
Количество на курс лечения

Преднизолон
Ампула
30мг, 1мл
20

Аминофиллин
Ампула
2,4%, 5мл
10

Натрия хлорид
Флакон
0,9%, 200мл
10

Преднизолон
Таблетки
5мг
20

Теофиллин
Капсулы
200мг
10

Сальбутамол
Аэрозоль
100мкг/доза
1

Сальбутамол
Аэрозоль дозированный для ингаляций активируемый вдохом
100мкг
1

Фенотерола гидробромид
Аэрозоль
200мкг
1

Фенотерола гибробромид/ипратропия гидробромид
Аэрозоль
500мкг/250мкг
1

Сальбутамол
Раствор для ингаляций
250мкг
1

Фенотерола гидробромид/ипратропия гидробромид
Раствор для ингаляций
500мкг+250мкг
1

Беклометазон
Аэрозоль дозированный для ингаляций активируемый вдохом
250мкг/доза
1

Будесонид
Аэрозоль
80мкг
1

Циклезонид
Аэрозоль
160мкг/доза
1

Флутиказон
Аэрозоль
250мкг/доза
1

Сальметерол/флутиказон
Аэрозоль
25мкг/250мкг
1

Будесонид/формотерол
Аэрозоль
160мкг/4,5мкг
1

Амброксол
Таблетки
30мг
20

Ацетилцистеин
Пакетик
200мг
10


Показания к прерыванию беременности у женщин с бронхиальной астмой
Бронхиальная астма, даже ее гормонозависимая форма, не является противопоказанием для беременности, так как поддается медикаментозно - гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или о досрочном родоразрешении больной.
Могут быть показания для прерывания беременности на ранних сроках (1 триместор) или досрочное родоразрешение:
Бронхиальная астма, протекающая с частыми астматическими состояниями
Астматическое состояние, не купирующееся в течение нескольких дней
! Прерывание производится по медицинским показаниям вне зависимости от срока беременности. Если сохранение беременности и роды ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни женщины, либо при выявленных аномалиях развития плода. Показания устанавливает врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, аллергологом и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара.
Роды у больных бронхиальной астмой
Во время родов лечение бронхиальной астмы не прекращается. Женщине дают увлажненный кислород, продолжается лекарственная терапия.



ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

1.Название протокола: Вирусный гепатит и беременность
2.Код (коды) по МКБ- 10: В18 Хронический вирусный гепатит
3.Определение: Хронический гепатит клинико-морфологический синдром, который вызывается различными причинами и характеризуется определенной степенью некроза гепатоцитов и воспаления. Согласно Международной классификации болезней, термином «Хронический гепатит» (ХГ) обозначают такие диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев.
4.Цель этапа: сохранение беременности (при отсутствии декомпенсированного цирроза Класс В и С), лечение фетоплацентарной недостаточности
Классификация/ Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, хронический вирусный гепатит классифицируется на:
1) хронический вирусный гепатит В с дельта агентом;
2) хронический вирусный гепатит В без дельта агента (HbeAg+ HbeAg-);
3) хронический вирусный гепатит С.

Фазы:
Фазы верифицированного вирусного гепатита: вирусная нагрузка, репликативная активность.
Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия.

Степень активности болезни
Степень активности (тяжесть некровоспалительного процесса в печени) определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ):

неактивный – уровень АЛТ в плазме не превышает нормальный
минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз
умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ
выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

При проведении морфологического исследования оценка активности хронического гепатита проводиться путем определения индекса гистологической активности (ИГА) по Knodell:

ХГ с минимальной активностью процесса, ИГА по Knodell 1-3;
слабовыраженный ХГ, ИГА по Knodell 4-8;
ХГ с умеренной активностью, ИГА по Knodell 9-12;
тяжелый ХГ, ИГА по Knodell 13-18.

Стадии морфологических изменений:

F 0 - фиброз отсутствует;
F 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;
F 2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;
F 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
F 4 - цирроз печени.

В. Осложнения:
Цирроз печени
Первичный рак печени
8. Факторы риска хронических вирусных гепатитов:
В эпидемиологическом анамнезе:
наличие переливания крови и ее компонентов в течение всей жизни;
различные парентеральные вмешательства (трансфузионные процедуры, в том числе использование многоразовых шприцев, инструментов);
стоматологические манипуляции;
эндоскопические исследования;
плазмаферез;
косметические манипуляции (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр, и так далее);
контакт с больными хроническими парентеральными вирусными гепатитами (бытовой, особенно в семье), в том числе половые контакты.


9. Факторы риска обострения или осложнений хронического гепатита при беременности
1. наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза,
2. наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии.[2-4]
10. Профилактика.
При наличии хронического вирусного гепатита в репликативной фазе всем женщинам репродуктивного возраста следует провести беседу о необходимости предупреждения беременности до излечения. Так же необходимо применить методы контрацепции при согласии пациентов. При наличии хронического гепатита с переходом в цирроз печени необходимо проведение контрацепции.
У беременных женщин необходимо тщательно выяснить анамнез на перенесенный в прошлом вирусный гепатит, наличие различного рода контактов с больными с вирусными гепатитами. Всех беременных женщин с подозрением на хронический вирусный гепатит следует проконсультировать у гепатолога, взять анализы крови на иммунологические маркеры вирусных гепатитов и исследование крови на наличие ДНК или РНК вируса методом полимеразной цепной реакции.
Для хронического вирусного гепатита В
Для женщин с легкой формой вирусного гепатита, низким уровнем виремии беременность до лечения гепатита не противопоказана
Женщинам со среднетяжелой формой заболевания гепатита В, без цирроза необходимо лечение гепатита до беременности; в случае наступления беременности – прекратить лечение
Женщины с тяжелой формой заболевания печени подлежат лечению до и во время беременности; с продолжением лечения после родов.
Женщины со среднетяжелой формой заболевания печени, но с очень высоким уровнем виремии подлежат противовирусному лечению в последнем триместре.
8. Этиология
Вирус гепатита В, С и дельта.
Пути передачи –
- парентеральный (переливание крови, манипуляции, сопровождаемые повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, бытовой контакт через микротравмы),
- половой,
-вертикальный : от инфицированной матери ребенку при прохождении родовых путей.

9. Пошаговая терапия и ведение больной хроническим вирусным гепатитом и беременностью
Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
самочувствие и жалобы (слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства, кожный зуд);
трудоспособность беременной;
цвет кожных покровов и склер (возможно наличие желтушного окрашивания);
наличие вторичных печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема);
потерю массы тела без определенных причин;
геморрагический синдром (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, «синячки» на коже);
появление в короткий срок образований на коже (бородавки, папилломы);
увеличение печени и/или селезенки (гепатомегалия, гепатоспленомегалия);
патологию со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, неревматический артрит, васкулиты, коллагенозы и т. д.), особенно – заболевания крови, частые острые респираторные заболевания.

Все женщины с хроническим вирусным гепатитом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с гастроэнтерологами и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты
Поскольку при ХВГ не зависимо от фазы и тяжести заболевания характерна высокая частота:
1. патологии присоединения плаценты и плацентарной недостаточности, обусловленная нарушениями в системе микроциркуляции у беременных женщин после перенесенного ХГ
2. угрозы выкидыша, преждевременных родов,
преждевременного отхождения околоплодных вод,
слабость родовой деятельности, предродовые
кровотечения и кровотечения в родах.
3. случаев гипотрофии плода, асфиксии, недоношенности,
4. перинатальной смертности
инфицирование новорожденного. В 85-90% - формирование ХГВ.
у 25% инфицированных новорожденных развиваются гепатоцеллюлярная карцинома, фульминантный гепатит или цирроз печени

Терапия во 1 и 2 триместре заболевания направлена на лечение фетоплацентарной недостаточности

А. Беременность до 12 недель.
Цель этапа: лечение фетоплацентарной недостаточности


Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе.
Тактика обследования и лечения
Обследование:
-- общие анализы крови с определением тромбоцитов,
- общий анализ мочи,
- биохимические анализы крови: 1) лабораторные показатели активности процесса: аспарагиновая и аланиновая аминотрансфераза (АСТ и АЛТ); 2) синдрома холестаза: повышение активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия (прямая фракция), геммаглютаматтранспептидаза, , гиперхолестеринемия; 3)синдрома печеночно-клеточной недостаточности : снижение активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбумина
- выявлении специфических маркеров в ИФА: исследование с подтверждением: маркеров гепатита «С» – anti-HCV total, либо IgM и IgG; маркеров гепатита «В» и «Д» – HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HDV.
- выявление геномов вирусов методом полимеразной цепной реакции
Серологические маркеры вирусных гепатитов
Маркеры
Результат
Интерпретация

Вирусный гепатит В

HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
отрицательный
отрицательный
отрицательный
Данных за вирусный гепатит В нет

HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
отрицательный
положительный
положительный
Иммунитет вследствие естественно перенесенного заболевания

HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
отрицательный
отрицательный
положительный
Иммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита В

HBsAg
Anti-HBc
IgM antiHBc
Anti-HBs
HBV DNA
положительный
положительный
положительный
отрицательный
положительный
Острая инфекция

HBsAg
Anti-HBc
IgM antiHBc
Anti-HBs
HBV DNA
положительный
положительный
отрицательный
отрицательный
положительный
Хроническая инфекция

HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
HBV DNA

отрицательный
положительный
отрицательный
положительный
Интерпретация неясна, 4 возможных варианта:
1. переболевший (наиболее часто)
2. ложно-положительный anti-HBc
3. «низко активная» хроническая инфекция

HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
HBV DNA
отрицательный
положительный
отрицательный
отрицательный
Выздоровление

Вирусный гепатит Д

HBsAg
anti-HBc IgM
anti-HDV IgM
HDV RNA
положительный
положительный
положительный
положительный
Ко - инфекция

HBsAg
anti-HBc IgM
anti-HDV IgM
HDV RNA
положительный
отрицательный
положительный
положительный
Суперинфекция

HBsAg
anti-HBc

anti-HDV IgG
HDV RNA
положительный
положительный/ отрицательный
положительный
положительный
Хроническая инфекция гепатита Д

Вирусный гепатит С

anti-HСV IgM

anti-HСV IgG

HCV RNA
положительный / отрицательный
положительный / отрицательный
положительный
Острый гепатит С

anti-HСV IgM
аnti-HСV IgG
HCV RNA
отрицательный
положительный
отрицательный
Острый гепатит С реконвалесценция

anti-HСV IgM

anti-HСV IgG
HCV RNA

anti-HСV ns4
положительный / отрицательный
положительный
положительный / отрицательный
положительный

Хронический гепатит С


- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);
- Коагулограмма
- ЭФГДС


Лечение:
1. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:
- Актовегин 200 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день
- Акорбиновая кислота или аскорутин по 0,1 г 3 раза в день
2. Этиотропная терапия женщинам с тяжелой формой хронического вирусного гепатита В: телбивудин 600 мг в день или тенофовир 300 мг в день в течение всей беременности и после родоразрешения (нельзя прерывать до реконвалесценции)
3. Патогенетическая терапия: урсодексихолевания кислота 250 мг х 2-3 раза в день

Шаг 2 Показания к прерыванию беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом
Осложненный ХГ (Цирроз печени класс В и класс С (по Чайлд-Пью-Трукотт)
Развитие печеночно-клеточной недостаточности
Прерывание беременности выполняется в родильном доме. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.
Б. Беременность до 22 недель
Шаг 1:
Цель этапа: лечение фетоплацентарной недостаточности, сохранение беременности при неосложненном ХВГ
Тактика обследования и лечения
Обследование
- общий анализ крови с определением тромбоцитов,
- общий анализ мочи,
- биохимические анализы крови
- коагулограмма
- выявлении специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР (если не проведена в 1 триместре);
- определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО), тромбоэластограммы, (ч+к, ма, ИТП, 2ТЭГ-К, проба переноса), исследовали агрегационную активность тромбоцитов с использованием различных индукторов агрегации

Дополнительные диагностические исследования:
- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);
- Определение группы крови и резус-фактора;
- Коагулограмма;
- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды
- ультрадоплетография сосудов печени и селезенки


Терапия:
Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:
- Актовегин 80-160 мг внутривенно капельно
- Акорбиновая кислота или аскорутин по 0,1 г 3 раза в день
Этиотропная терапия женщинам с тяжелой формой хронического вирусного гепатита В: телбивудин 600 мг в день или тенофовир 300 мг в день в течение всей беременности и после родоразрешения (нельзя прерывать до реконвалесценции)
Патогенетическая терапия: урсодезоксихолевая кислота 250 мг х 2-3 раза в день
Профилактика и лечение геморрагического синдрома: викасол 3мл 1-2 раза внутримышечно длительно

Б. Беременность 3 триместр
Шаг 1:
Цель этапа: лечение фетоплацентарной недостаточности, сохранение беременности при неосложненном ХВГ
Тактика обследования и лечения
Обследование
- общий анализ крови с определением тромбоцитов,
- общий анализ мочи,
- биохимические анализы крови
- коагулограмма
- выявлении специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР (если не проведена в 1 триместре);
- определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО), тромбоэластограммы, (ч+к, ма, ИТП, 2ТЭГ-К, проба переноса), исследовали агрегационную активность тромбоцитов с использованием различных индукторов агрегации

Дополнительные диагностические исследования:
- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);
- Определение группы крови и резус-фактора;
- Коагулограмма;
- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды
- ультрадопплетография сосудов печени и селезенки


Терапия:
Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:
- Актовегин 80-160 мг внутривенно капельно
- Акорбиновая кислота или аскорутин по 0,1 г 3 раза в день
-
·-липоевая кислота 0,05 2 раза в день
Этиотропная терапия женщинам с тяжелой формой хронического вирусного гепатита В: телбивудин 600 мг в день или тенофовир 300 мг в день в течение всей беременности и после родоразрешения (нельзя прерывать до реконвалесценции), ламивудин 1 таб в день
Патогенетическая терапия: урсодезоксихолевая кислота 250 мг х 2-3 раза в день
Профилактика и лечение геморрагического синдрома: викасол 3мл 1-2 раза внутримышечно длительно, свежезамороженная плазма, тромбомасса, аминокапроновая кислота, альбумин 10-20%
Лечение портальной гипертензии: анаприлин 0,1 мг по 1/4-1/2 таб 1 раз в день
Лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза 20-30 мл 3 раза в день, орнитин-аспартат 40-80 мг внутривенно капельно
Профилактика перинатального инфицирования плода: активная (введение вакцины) и пассивная (введение специфического иммуноглобулина) иммунизация беременной в 3 триместре беременности при высокой вирусной нагрузке

Роды:

Учитывая, что при высокой вирусной нагрузке повышен риск вертикального инфицирования показано родоразрешение путем кесарева сечения при ПЦР более 108 копий/мл.
Кесарево сечение показано при выраженном синдроме портальной гипертензии, клинических признаках цирроза печени.



САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

1.Название протокола: Сахарный диабет и беременность
2. Код (коды) по МКБ-10:
O24 Сахарный диабет при беременности
Включено: во время родов и в послеродовом периоде
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый

O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый

O24.2 Существовавший ранее сахарный диабет, связанный
с недостаточностью питания

O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный

O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
Гестационный сахарный диабет БДУ

O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

3. Определение:
Сахарный диабет это синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающийся со специфическими микро- и макрососудистыми осложнениями, нейропатией и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях
Прегестационный сахарный диабет (ПСД) -сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, НТГ и другие типы сахарного диабета (СД) выявленный до беременности. Прегестационный СД в 90% случаев представлен именно СД 1 типа. Гипергликемия, выявленная в I триместре беременности, чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - СД любой этиологии или нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникшие или выявленные во время беременньости. Он развивается, как правило, в сроке беременности (24-28 недель) и прекращается с завершением беременности Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании. ГСД встречается у 2-8% беременных женщин.
ЦЕЛЬ : максимально приблизить уровень глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии
4.Классификация:
А) Типы сахарного диабета у беременных
1. Прегестационный СД
а) СД 1 типа, выявленный до беременности
б) СД 2 типа, выявленный до беременности
в) другие типы СД
2. Гестационный СД
1. Классификация прегестационного сахарного диабета
Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):

· сахарный диабет лёгкой формы сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;

· сахарный диабет средней тяжести сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:

· диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;

· диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;

· диабетическая полинейропатия.

· сахарный диабет тяжёлой формы лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;

· сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:

· диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;

· диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной
недостаточности;

· синдром диабетической стопы;

· автономная полинейропатия;

· постинфарктный кардиосклероз;

· сердечная недостаточность;

· состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового
кровообращения;

· окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.
По степени компенсации заболевания различают :
-стадии компенсации
- субкомпенсации
- декомпенсации (табл. 1).
Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД) во время беременности

Форма гликемии
Компенсация
Субкомпенсация
Декомпенсация

Гликемия натощак
5,0–6,0
6,1–6,5

·6,5

Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды)
7,5–8,0
8,1–9,0

·9,0

Гликемия перед сном
6,0–7,0
7,1–7,5

·7,5


2.Классификация гестационного сахарного диабета

· В зависимости от применяемого метода лечения:

· компенсируемый диетотерапией;

· компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.

· По степени компенсации заболевания:

· компенсация;

· декомпенсация.
Группы риска:
-Высокий – НТГ или 3 и более других факторов риска
-Умеренный – нет НТГ , 1-2 фактора риска
-Низкий- нет факторов риска

Кроме того, при беременности выделяют 8 классов диабета по клиническому течению , длительности диабета и риску для плода и матери, по наличию микрососудистых осложнений диабета и их лечению (классификация Priscilla White)

Классификация беременности при гестационном сахарном диабете (M. Hod, дополненная)
Класс

Лабораторная характеристика гликемии
Лечение

А0
Натощак (базальная) 3,3-5,5 ммоль/л
Нарушение теста толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы (1 показателя)
Диета

А1
Натощак (базальная)<5,6 ммоль/л
Через 2 ч после еды (постпрандиальная)<7,.8 ммоль/л
Нарушение теста толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы (2 или 3 показателей).
Диета

А2
Натощак (базальная) 5,6-6,1 ммоль/л
Через 2 ч после еды (постпрандиальная) 7,8-8,0 ммоль/л
Нарушение теста толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы (2 или 3 показателей).
Диета
Инсулинотерапия (инсулин короткого действия перед основными приемами пищи) если:
-базальная гликемия>5,8 ммоль/л
постпрандиальная гликемия >7,8 ммоль/л

В1
Натощак (базальная) > 6,1 ммоль/л
Через 2 ч после еды (постпрандиальная) >8,0 ммоль/л

Диета
Инсулинотерапия (базис-болюсный режим-3 инъекции инсулина короткого действия, 1 инъекция инсулина пролонгированного действия)


В2
Натощак (базальная) > 6,1 ммоль/л
Через 2 ч после еды (постпрандиальная) >8,0 ммоль/л

Диета
Инсулинотерапия (базис-болюсный режим-3 инъекции инсулина короткого действия, 1 инъекция инсулина пролонгированного действия)



В) ОСЛОЖНЕНИЯ:
прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе
учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий
самопроизвольный аборт
гестоз
многоводие
преждевременные аборты
гипоксия и внутриутробная гибель плода
макросомия плода
задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода
родовой травматизм матери и плода
высокая перинатальная смерть

5. ФАКТОРЫ РИСКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Факторы риска развития СД 2 –го типа:
Избыточная масса тела или ожирение (абдоминальное)
Наследственность
Неправильный образ жизни (неправильное питание, гиподинамия и.т.д.)
Психоэмоциональные факторы (стресс)
Возраст женщины более 35 лет
Нарушенная толерантность к глюкозе
Факторы риска развития ГСД:
Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ >25 кг/м2)
Прибавка массы тела более чем на 10 кг после 18 лет;
Нарушенная толерантность к глюкозе
Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности
ГСД в анамнезе
Гидрамнион и/или рождение ребенка с массой тела более 4500 г или мертворождение в анамнезе
Быстрая прибавка массы тела во время данной беременности
Возраст женщины более 35 лет
СД 2-го типа близких родственников
Рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе
Повышение уровня глюкозы крови в течение суток или утром натощак во время беременности
Глюкозурия в утренней порции мочи два и более раз во время беременности
Макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе
Принадлежность к этнической группе высокого риска СД (азиатское или средневосточное происхождение, испанцы, индейцы, тихоокеанские островитяне, афроамериканцы)

6. ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Профилактику гестационного диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыкам инсулинотерапии.

7. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:
СД 1 типа –обусловлен деструкцией
· клеток ПЖ. При СД 1го типа деструкция
· клеток ПЖ чаще обусловлена аутоиммунным процессом. Триггерами могут быть как инфекционные, так и неинфекционные агенты.

Патогенез сахарного диабета I типа можно разделить на шесть стадий, медленно прогрессирующих и переходящих одна в другую.
1. Генетическая предрасположенность.
2.Триггерные факторы- инфекционные, неинфекционные токсичные агенты и стресс
3. Иммунные нарушения.
4. Полная деструкция
·-клеток. Не выявляют даже базальный уровень уровень С пептида. В этой стадии течение СД обычно становится менее контролируемым.

В основе СД 2-го типа лежит резистентность тканей к инсулину и его недостаточность (чаще относительная).
Развитие сахарного диабета II типа можно представить в виде процесса, проходящего следующие фазы.
1. Наличие первичной инсулинорезистентности и других генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению биологического действия инсулина.
2. Хорошая адаптация островкового аппарата поджелудочной железы к повышенной потребности в инсулине, что сопровождается гиперплазией
·-клеток.
3. Умеренная декомпенсация островкового аппарата, проявляющаяся нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к углеводам.
4. Выраженная декомпенсация
·-клеток, сопровождающаяся клинической манифестацией сахарного диабета.
5. Декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями
·-клеток и недостаточностью секреции инсулина, что клинически проявляется в виде инсулиноподобного подтипа сахарного диабета II типа.

Патогенез ГСД
По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв
·-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

8. ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕРЕМЕННОСТЬЮ
А) ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ У ЖЕНЩИН САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
А.1. ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ СД (ПСД)
Диета. Диету назначают в соотвествии с принципами лечебного питания больных СД. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения 7 кг.
Инсулинотерапия. Ряд особенностей течения беременности по потребности в суточном количестве инсулина можно разделить на 5 периодов:
Первые 12 недель у женщин СД типа 1 из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине и риск развития кетоацидоза. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
Их избыток приводит к:
- инсулинорезистентности
-снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину
-увеличению потребности в суточной дозе инсулина
3) После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность
· клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери.
Во время родов стресса в родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.
После родов глюкоза крови быстро снижается ( контринсулярное влияние плацентарных гормонов). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

Общие принципы ИТ при СД 1 типа остаются такими же, как у небеременных, но есть некоторые особенности:
Увелечение потребности в инсулине по мере роста плаценты
Применение только человеческого инсулина
Правилом является интенсивная ИТ в режиме многократных инъекций
Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.
Потребность в суточном количестве инсулина с 12 –й до 37-й недель увеличивается на 6%.
Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.

Примерный расчет дозы инсулина в зависимости от срока беременности
Расчетная доза инсулина, ЕД/кг веса
Сроки беременности, недели

0,6
До 6

0,7
6-18

0,8
18-26

0,9
26-36


Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 на инсулин средней длительности действия.

Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течение суток.

Критерии компенсации углеводного обмена при беременности
Время исследования
Глюкоза в капиллярной крови

Натощак
3,5-4,5 ммоль/л

Через 1 час после еды
4,0-7,0 ммоль/л

Через 2 часа после еды
3,5-6,0 ммоль/л

Среднесуточная гликемия
3,5-6.0 ммоль/л

Глюкозурия
0 г

HbA 1 c
Менее 6,0 %


Тактика обследования
-В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половинееженедельно.
- Физикальное исследование
Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.
Лабораторные исследования
Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные исследования:

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи;

· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);

· содержание общих липидов и холестерина в крови;

· коагулограмма;

· гемостазиограмма;

· посев мочи;

· анализ мочи по Нечипоренко;

· анализ мочи по Зимницкому;

· проба Реберга;

· гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и
·-фетопротеин;

· гликемический профиль;
- Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

· глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;

· анализ суточной мочи на белок.
Инструментальные исследования
Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:

· суточный мониторинг артериального давления (АД);

· ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия; УЗИ проводят в сроки 15 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 2023 нед (для исключения пороков сердца), 28 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.

· кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

· акушер-гинеколог осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;

· эндокринолог каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания чаще;

· терапевт каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;

· офтальмолог каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.
Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;

· невролог 2 раза в течение беременности.

При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована.
Цель госпитализации: полное обследование и коррекция инсулинотерапии
Первая госпитализация на ранних стадиях беременности (желательно в 46 нед беременности).
Вторая госпитализация в 1214 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.
Третья госпитализация на 2324-й неделе беременности.
Четвертая госпитализация на 3032-й неделе беременности
Роды
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 25003800 г беременность пролонгируют.
Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 78 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.
Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):
выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
тазовое предлежание плода;
наличие крупного плода;
прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.
Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,68,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5% раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 23 ЕД/ч вместе с 100150 мл 5% раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4 - 5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2 -3 раза.

А.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (ГСД)
Диета Рациональное питание
Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Физическая нагрузка- женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день).
Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ГСД
После постановки диагноза ГСД на 1-м этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторирование уровня глюкозы в крови. При неэффективности зтих мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.!
Показания к ИТ:
Невозможность поддержания целевых значеий гликемии в течение 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков маросомии плода при проведении УЗИ
КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ
НАТОЩАК -менее 5,0-5,3 ммоль/л
ЧЕРЕЗ 1 ЧАС- менее 7,2-7,8 ммоль/л
ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА- менее 6,7 ммоль/л
Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.
Дальнейшее ввеление и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть исползован ИСД (1-2 раза вдень) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).
Критерии компенсации гипергликемии:
-НАТОЩАК- 3,5-5,5 ммоль/л
-ЧЕРЕЗ 2 Ч ПОСЛЕ ЕДЫ- 5,0-7,8 ммоль/л
-ГЛИКОЛИЗИРОВАННЫЙ НВ –менее 6,5%
Тактика обследования
Гестационный диабет развивается во второй половине беременности, как правило, в начале III триместра, хотя может возникнуть и в более ранние сроки беременности
Согласно Американской диабетической ассоциации, обследование для выявления скрытого протекающего СД должно проводиться в самом начале беременности у лиц с достоверными факторами риска СД.
Низкий риск возникновения диабета –при наличии следующих факторов: возраст до 25 лет, родственники первой степени родства не страдали ли и не страдают СД, нормальная масса тела до беременности, нет данных о нарушении толерантности к глюкозе в прошлом
Обследование для выявления СД беременных проводится на 24-28-й неделе беременности
Показаниями для проведения такого обследования являются:
Уровень глюкозы у беременной более 5 ммоль/л (90мг%) в капиллярной крови
Более 5,83 ммоль/л (104,9 мг%) в плазме крови
Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.
Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога.
Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок.
В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

ВВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ БЕРЕМЕННОСТИ при ГСД
Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 –й день после родов
При нормальных значениях уровня гликемии-повторные обследования 1 раз в год
При выявлении нарушения толерантности к глюкозе (нтг)-повторные обследования 1 раз в 3 мес.
ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА
При беременности рекомендуют использовать только препараты инсулина человека. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Однако материнские IgG-антитела к инсулину проходят через плаценту и, вероятно, могут вызывать гипергликемию у плода за счет нейтрализации секретируемого у него инсулина. С другой стороны, нежелательная диссоциация комплексов инсулин–антитело может привести к гиперинсулинемии и гипогликемии у плода или новорожденного.
Аналоги инсулина (как и другие недавно разработанные средства) с осторожностью назначают при беременности, хотя достоверных данных о неблагоприятном воздействии нет. В соответствии с общепризнанными рекомендациями FDA (Food and Drug Administration), определяющими возможность применения ЛС при беременности, препараты инсулинов по действию на плод относятся к категории B (изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено), либо к категории C (изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск). Так, инсулин лизпро относится к классу B, а инсулин аспарт и инсулин гларгин к классу C.

Таблица Характеристика препаратов инсулина

Препарат
Начало действия
Пик действия , час
Длительность действия, ч

Инсулины ультракороткого действия:
- инсулин лизпро (Хумалог);
- инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен);
- инсулин глулизин (Апидра)
0,2
1- 3
3 - 5

Инсулины короткого действия:
- инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (Актрапид HМ, Генсулин Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр);
- инсулин растворимый [человеческий полусинтети-ческий] (Биогулин Р, Хумодар Р)
0,5-1,0
2- 4
6 -8

Инсулины человека средней продолжительности действия
- инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] (Биосулин Н, Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ);
- инсулин-изофан [человеческий полусинтетический] (Биогулин Н, Хумодар Б);
- инсулин-цинк суспензия составная (Монотард МС).

1,5 -2
3 - 12
8 -12

Инсулины длительного действия
- инсулин гларгин (Лантус);
- инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен)
4 - 8
8 - 18
18 -24

Препараты инсулина комбиниро-ванного действия (бифазные)
- инсулин двухфазный [челове-ческий полусинтетический] (Биогулин 70/30, Хумодар K25);
- инсулин двухфазный [человечес-кий генно-инженерный] (Генсу-лин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3);
- инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен)
30
2- 8
18 - 20





ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ (СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА) И БЕРЕМЕННОСТЬ

1. Название протокола: Токсический эпидермальный некролиз (синдромЛайелла) и беременность
2. Код (коды) МКБ- 10: L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (Лайелла)
Цель этапа: Купирование острого состояния. Восстановить функции всех жизненно важных систем и органов.
Классификация синдрома Лайелла.
Различают по этиологическому принципу:
Лекарственный
Стафилококковый
Смешанный
Идиопатический
Чаще всего на стационарном уровне при возникновении синдрома Лайелла не удается точно установить этиологии фактора риска.
Клинические критерии
Общие симптомы:
Через несколько часов, реже дней после приема лекарств наблюдается повышение температуры до 39-41°С, резкое ухудшение самочувствия, слабость, спутанность сознания. Возможна рвота, головная боль, понос.
Кожные проявления:
В начале заболевания появляются эритематозно-буллезные высыпания или полиморфная экссудативная эритема, сопровождающаяся зудом.
Через несколько дней на фоне тяжелого общего состояния больных появляется болезненная диффузная эритема с геморрагическим (кирпичным) оттенком. Сначала она локализуется на шее, в области кожных складок, затем распространяется на всю кожу кроме волосистой части головы.
Болезненность эритемы служит важным диагностическим признаком. На фоне эритемы примерно через 12 часов начинается отслоение эпидермиса, при прикосновении он скользит и сморщивается под пальцами (симптом смоченного белья), легко оттягивается, впоследствии отторгается с образованием обширных, болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. Скопление жидкости в пространствах расщепленного эпидермиса приводит к появлению дряблых пузырей, пораженная кожа приобретает вид «ошпаренной кипятком». Если слегка потереть пальцем кожу на соседних участках, оставшуюся внешне здоровой, то произойдет отслойка эпидермиса с обнажением влажной поверхности (положительный симптом Никольского).
Помимо кожи часто поражается слизистая рта, гениталий. Описано также поражение пищевода, бронхиального дерева, желудка с отслойкой их слизистых, однако это достаточно редкие явления.
Осложнения
Слепота при глубоких поражениях конъюнктивы. Конъюнктивит и светобоязнь в течение нескольких месяцев.
почечная недостаточность
сепсис и появление бактериальной инфекции
кахексия
диффузная интерстициальная пневмония.
ДВС-синдром
Летальность до 70%.

Факторы риска развития синдрома Лайелла у беременных
Группой риска являются люди, которые имеют в анамнезе повышенную чувствительность к каким-либо препаратам или веществам.
Развитию заболевания часто предшествует начало инфекционно-воспалительного процесса, который и лечат препаратом, вызывающим острый эпидермальный некролиз.
Наследственная предрасположенность
Наличие другой разновидности аллергии
Длительное применение лекарственных препаратов
Одновременный прием большого количества препаратов (полипрагмазия).
Высокая сенсибилизирующая активность препарата.
Среди факторов, влияющих на развитие лекарственной аллергии, выделяют и способы введения, и дозы лекарственного средства.
Необоснованное назначение антибактеиальных препаратов (в т.ч. с профилактической целью)
Профилактика
У беременных женщин необходимо тщательно выяснить анамнез на наличие аллергических заболеваний, наследственной отягощенности. Наличие подобной реакции в анамнезе является абсолютным противопоказанием к повторному введению того же лекарства, особенно в инъекции.
Всех беременных с подозрением на аллергическую отягощенность необходимо обязательная консультация врача-аллерголога.
Проведение аллерготестов (in vivo, in vitro).
Избегать полипрагмазии и необоснованного назначения лекарственных средств.
Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры.
Все женщины с синдромом Лайелла и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с терапевтом или аллергологом и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты.
Этиология
Может быть на любое лекарственное средство! Синдром развивается обычно после приема нескольких лекарственных препаратов (лекарственный коктейль), как правило по поводу предшествующего простудного заболевания. К таким препаратам относятся сульфаниламиды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антиконвулъсанты и др. При этом в организме протекает аллергическая реакция цитотоксического типа (ГНТ 2 типа).
В основе механизма протекания заболевания всегда лежит аллергическая реакция.

Показания к госпитализации
Развитие синдрома Лайелла
Сроки госпитализации – 22 дня
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе

Снятие острого аллергического процесса. Снятие клинических проявлений синдрома Лайелла.
Тактика обследования и лечения
Основные диагностические исследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Определение общего белка
Определение общего билирубина
Определение АлТ
Определение АсТ
Определение уровня сахара в крови
Определение кальция/натрия
Определение хлоридов
Определение креатинина
Определение мочевины
ЭКГ

Дополнительные диагностические исследования:
Иммунограмма
УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг).
Микрореакция
Коагулограмма

Лечебная тактика
Больные подлежат обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии.
Больных ведут как ожоговых (желательна «ожоговая палатка») в максимально стерильных условиях, чтобы не допустить экзогенного инфицирования.
Применяемые до развития синдрома лекарства подлежат немедленной отмене.
С целью коррекции электролитного, белкового баланса, кислотно-основного состояния используются такие препараты как реополиглюкин, альбумин и др. их следует применять при беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
Тщательный уход за кожей: орошение кортикостероидными аэрозолями, применение антибактериальных примочек, влажно-высыхающих повязок, масляных суспензий, мазей и т.д. на ограниченных мокнущих участках. Необходимо 2-3 раза в сутки менять нательное белье на стерильное, обрабатывать слизистые оболочки глаз, гениталий, полости рта.
Адекватное обезболивание вплоть до применения наркоза при перевязках.
Учитывая аллергический характер заболевания применение препаратов в лечении должно проводиться ограниченно, строго по показаниям.
Назначаются в первые часы внутривенные инфузии с глюкокортикостероидами. Во время беременности опасность, связанная с введением глюкокортикоидов, меньше, чем опасность развития гипоксемии - недостатка кислорода в крови, от которого очень серьезно страдает плод.
Лечение преднизолоном или дексаметазоном должно проводиться обязательно под наблюдением врача, который устанавливает начальную дозу, достаточную, чтобы за короткий срок (6-7 дней) снять острые симптомы, а затем назначает более низкую поддерживающую дозу.
Большинство "популярных" антигистаминных лекарств, используемых при лечении аллергии, при беременности противопоказаны! Так, димедрол может стать причиной возбудимости или сокращений матки на сроке, близком к родам, при приеме в дозах больше 50 мг; хлоропирамин, лоратадин, цетиризин и фексофенадин при беременности допустимы, только если эффект лечения превышает потенциальный риск для плода; клемастин при беременности следует применять только по жизненным показаниям.
Кроме этого необходимо обезболивание, вплоть до наркотических средств. Дозы и количество использований индивидуальны и зависят от тяжести состояния и поражения.
Возможно назначение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с наименее выраженными аллергенными свойствами. Необходимость проведения антибиотикотерапии объясняется двумя моментами:
Вся поверхность кожи представляет обширную рану, которая может легко инфицироваться
Имеется иммуносупрессия на фоне приема больших доз глюкокортикоидов

Клиническая тактика:
Лечение начинать с парентерального начинать с парентерального введения ГКС (струйно или инфузионно) в течение 7-9 дней в зависимости от тяжести состояния и динамики в пределах максимальной курсовой дозы 1600мкг по преднизолону.
Каждую дозу ГКС разводят на 200мл 0,9% натрия хлорида. Внутривенные инфузии вводятся медленно в течение 1-1,5часа. Суточная доза и продолжительность курса ГКС зависит от степени тяжести состояния.
При резко выраженной генерализации некролиза можно в первые сутки паралелльно с вышеописанной ГКС-терапией провести пульстерапию посредством однократного в/в ведения метилпреднизолона в дозе 500 – 1000мг.
С целью предупреждения ДВС синдрома назначается гепарин 5000Ед. по 5000Ед 4 раза первые 3-е суток, по 5000Ед 2 раза последующие 3-е суток.
Дополнительно назначается дезинтоксикационная терапии (инфузионная – реополиглюкин, плазма и/или альбумин и др.), а также восстановление гемодинамики, баланса электролитов, кислотно-щелочного резерва.
С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока, применяют реополиглюкин внутривенно капельно 400 - 1000 мл (до 1500 мл) в течение 30- 60 мин, в течение 5-6 дней.
Рекомендуется проведение мониторинга концентрации альбумина в плазме крови. Режим дозирования Альбумина индивидуальный, в зависимости от показаний и клинической ситуации.
Альбумин вводят в/в капельно, со скоростью от 5 мл/минуту (для 5% раствора) до 1-2 мл/минуту (для 20% раствора). Максимальное время введения – 3 часа. При введении больших объемов, перед использованием Альбумин следует согреть до комнатной температуры или до температуры тела.
Средняя начальная доза Альбумина для взрослых - 25 г.; далее по 0.5-1 г/кг 1 раз в сутки или через день. Максимальная суточная доза Альбумина для взрослых - 6 г/кг массы тела; вводят не более 250г. в течение 48 часов.

Лекарственные формы и дозировки

Наименование препарата (генерическое название)
Лекарственная форма
Содержание активного вещества
Количество на курс лечения

Преднизолон
Ампула
30мг, 1мл
78

Натрия хлорид
Флакон
0,9%, 200мл
15

Преднизолон
Таблетки
5мг
12

Метилпреднизолон
Порошок для инфузий
250мкг/4мл/фл
4

Гепарин
Флакон
5000Ед
18

Альбумин
Раствор для инфузий, флакон
5%, 200мл
2

Реополиглюкин
Раствор для инфузий, флакон
10%, 400мл
5


Показания к прерыванию беременности у женщин с синдромом Лайелла
Прерывание производится по медицинским показаниям вне зависимости от срока беременности. Если сохранение беременности и роды ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни женщины, либо при выявленных аномалиях развития плода. Показания устанавливает врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, аллергологом и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. Прием ГКС не является показанием для прерывания беременности.
Роды у больных с синдромом Лайелла
Во время родов лечение синдрома Лайелла не прекращается. Женщине дают увлажненный кислород, продолжается лекарственная терапия.



ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ (1,2,3, КАТЕГОРИИ)
1. Название протокола: Туберкулез и беременность (1,2,3 категории)
2.Код (коды) по МКБ: А15.0-А19.0. Туберкулез легочной и внелегочной.
Цель этапа: химиотерапия по 1,2,3 категории
3.Классификация
легочный и внелегочный туберкулез
первичный и вторичный туберкулез
А. Основные клинические формы туберкулеза:
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулез органов дыхания:
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез бронхов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит
Туберкулез трахеи и бронхов
Кониотуберкулез

Туберкулез других органов и систем:
Туберкулез мозговой оболочки, ЦНС
Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация протекания
Фаза (инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления)
Бацилловыделение, МТ+, МТ-

В. Осложнения:
легочное кровотечение
спонтанный пневмоторакс
бронхиальные свищи
легочно-сердечная недостаточность
ателектаз легкого
амилоидоз внутренних органов
5. Факторы риска туберкулеза при беременности
Риск развития туберкулёза при беременности возможен при наличии остаточных изменений в легких после перенесенного ранее туберкулеза.
При постоянном, или кратковременном контакте с больным туберкулезом, особенно при наличии бактериовыделения и МЛУ ТБ.
При наличии различных сопутствующих заболеваниях (ВИЧ/СПИД, сахарный диабет, иммунокомпетентные заболевания с кортикостероидной зависимостью, алкоголизм, наркомания и др.)
6. Профилактика.
При наличии активного туберкулеза различных органов и систем всем женщинам репродуктивного возраста следует провести беседу о необходимости предупреждения беременности до излечения. Так же необходимо применить методы контрацепции при согласии пациентов.
У беременных женщин необходимо тщательно выяснить анамнез на перенесенный в прошлом туберкулез, наличие различного рода контактов с больными туберкулезом. Важным является определение наличия грудных жалоб, особенно кашля с мокротой. Всех беременных женщин с подозрением на туберкулез следует проконсультировать у фтизиатра, взять анализы мокроты на наличие микобактерий туберкулеза.
8. Этиология
К возбудителям туберкулеза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, которые при попадании в организм человека, при наличии факторов риска, способны вызвать туберкулез.
Основный путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоев населения.
9. Пошаговая терапия и ведение больной туберкулезом и беременностью
Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры.
Все женщины с туберкулезом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с фтизиатрами и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты
А. Беременность до 12 недель.
Шаг 1:
Цель этапа: Химиотерапия – лечение противотуберкулезными препаратами 1 ряда по стандартным режимам 1,2,3 категории:
К 1 категории относятся новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1-го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.
Ко 2 категории относятся больные с рецидивом туберкулеза, неудачами лечения, лечением после перерыва и другие.
К 3 категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента), неосложненным туберкулезом легких без бактериовыделения и туберкулезом внелегочной локализации.
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе.
Снятие симптомов туб.интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение кашля, мокроты, тенденция к нормализации гемограммы, частичное рассасывание инфильтративных изменений в легких, абациллирование у 50-60% больных. Удовлетворительное течение беременности. При прогрессировании ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.
При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности либо при категорическом отказе женщины прервать беременность необходимо проводить лечение ПТП с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности следует исключить стрептомицин.
Химиотерапия по режимам 1,2,3 (Приказ МЗ РК №466 от 03.08.07 «Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдении. В организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях»).
Тактика обследования и лечения
Обследование перед началом химиотерапии:
-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно
-посев мокроты на МБТ 3-кратно
-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда
-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
- общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови
- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-томография легких (с использованием защитного фартука).
Дополнительные диагностические исследования:
- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);
- Определение группы крови и резус-фактора;
- Коагулограмма;
- Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды.
Этиотропная химиотерапия:
Общая длительность лечения составляет 6-12месяцев.

Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных препаратов первого ряда

Наименование препарата
Лекарственная форма
Содержание активного вещества

Изониазид (Н)
Таблетка
100 мг, 300 мг

Рифампицин (R)
Таблетка, или капсула
150 мг, 300 мг

Пиразинамид (Z)
Таблетка
400 мг, 500мг

Этамбутол (E)
Таблетка
100мг, 400мг,

Стрептомицин (S)
Порошок для инъекций, флакон
1 г

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами ( КПФД):

Наименование препарата
Лекарственная форма
Содержание активных веществ (в мг) для приема:



ежедневно
3раза в неделю

Изониазид + Рифампицин
Таблетка
Таблетка
75 + 150
150 + 300
150 + 150

Изониазид + Этамбутол
Таблетка
150 + 400
-

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид
Таблетка
75 + 150 + 400


Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол
Таблетка
75 + 150 + 400 + 275
-


Стандартные схемы лечения
Категория
Интенсивная фаза
Поддерживающая фаза

I
2-4 HRZE
4 (7) H3R3 или
4 (7) HR или 4 (7) HRЕ*

II
3-5 HRZES
5 H3R3Е3 или
5 HRЕ

III
2 HRZЕ
4 H3R3 или 4 HR или 4HRE*

Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Нижний индекс цифры указывает на число доз препарата в неделю. Если после буквы нет цифры, это означает, что больному необходимо принимать препарат ежедневно. Альтернативный препарат обозначен в скобках.
*Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду или рифампицину.
Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых
Название препарата
Вес (кг)


30-39
40-54
55-70
более 70

Интенсивная фаза - ежедневный прием

Изониазид
200 мг
300 мг
300 мг
400 мг

Рифампицин
300 мг
450 мг
600 мг
750 мг

Пиразинамид
1000 мг
1500 мг
2000 мг
2000 мг

Этамбутол
600 мг
800 мг
1200 мг
1600 мг

Стрептомицин (1 гр.)
0,5
0,75
1,0
1,0

Поддерживающая фаза – ежедневный прием

Изониазид
200 мг
300 мг
300 мг
400 мг

Рифампицин 150мг
300 мг
450 мг
600 мг
750 мг

Этамбутол 400мг
600 мг
800 мг
1200 мг
1600 мг

Поддерживающая фаза – прием 3 раза в неделю

Изониазид
300
600
600
700

Рифампицин 150мг
300
450
600
750

Этамбутол 400мг
1200
1600
2400
2400

Примечание: максимальная суточная доза Рифампицина в КПФД – 750 мг.


Шаг 2 Показания к прерыванию беременности у женщин туберкулезом:
Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких или рецидив с сохраненной лекарственной чувствительностью с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).
Казеозная пневмония.
Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких.
Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких.
Туберкулезный менингит с осложненным течением.
Внелегочный туберкулез с осложнениями (туберкулез позвоночника, таза с образованием абсцесса или фистулы, туберкулез тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, туберкулез мочевыделительной системы на фоне ХПН I-III степени
Милиарный туберкулез.
Туберкуле легких и сахарный диабет.
Все формы туберкулеза, при которых предстоит оперативное лечение
Лекарственно-устойчивый туберкулез легких с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).
Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в противотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.
Б. Беременность до 22 недель
Шаг 1:
Цель этапа: химиотерапия по стандартным режимам 1,2,3 категории.
При прогрессировании ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.
При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности либо при категорическом отказе женщины прервать беременность необходимо проводить лечение ПТП с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности следует исключить стрептомицин.
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе
Снятие симптомов интоксикации, абациллирование, нормализация гемограммы, рассасывание инфильтративных изменений в легких.
Тактика обследования и лечения
Обследование перед началом химиотерапии:
-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно
-посев мокроты на МБТ 3-кратно
-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда
-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
- общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови
- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-томография легких (с использованием защитного фартука).
Дополнительные диагностические исследования:
- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);
- Определение группы крови и резус-фактора;
- Коагулограмма;
- Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды.

Химиотерапия по режимам 1,2,3 (Приказ МЗ РК №466 от 03.08.07 «Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдении. В организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях»).
Этиотропная химиотерапия:
Общая длительность лечения составляет 6-12месяцев.
Схемы лечения по 1,2,3 категории приведены выше .

Шаг 2
Показания к прерыванию беременности у женщин туберкулезом:
Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких или рецидив с сохраненной лекарственной чувствительностью с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).
Казеозная пневмония.
Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких.
Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких.
Туберкулезный менингит с осложненным течением.
Внелегочный туберкулез с осложнениями (туберкулез позвоночника, таза с образованием абсцесса или фистулы, туберкулез тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, туберкулез мочевыделительной системы на фоне ХПН I-III степени
Милиарный туберкулез.
Туберкуле легких и сахарный диабет.
Все формы туберкулеза, при которых предстоит оперативное лечение
Лекарственно-устойчивый туберкулез легких с тенденцией к прогрессированию и с осложнениями (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность).
Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в противотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.

Шаг 3
Роды у больных туберкулезом.
При стабильном течении туберкулеза, на фоне проводимого стандартного лечения, физиологические либо преждевременные роды должны быть проведены в родильном доме в изолированном родильном зале с последующим переводом в противотуберкулезное учреждение.

ТУБЕРКУЛЕЗ МЛУ И БЕРЕМЕННОСТЬ ( 4 КАТЕГОРИЯ)

1. Название протокола: Туберкулез МЛУ и беременность (4-категория)

2. Код (коды) по МКБ-10: A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры.
3. Определение: Культурально подтвержденная лекарственная устойчивость, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, или клиническое подозрение к нему, а так же при ШЛУ ТБ и патологических активных изменениях в легочной ткани.
Цель этапа: химиотерапия по 4-категории:
4. Классификация
Различают:
легочный и внелегочный туберкулез
первичный и вторичный туберкулез
А. Основные клинические формы туберкулеза:
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулез органов дыхания:
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез бронхов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит
Туберкулез трахеи и бронхов
Кониотуберкулез

Туберкулез других органов и систем:
Туберкулез мозговой оболочки, ЦНС
Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация легочный, внелегочный
Фаза (инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления)
Бацилловыделение, МТ+, МТ-

В. Осложнения:
легочное кровотечение
спонтанный пневмоторакс
бронхиальные свищи
легочно-сердечная недостаточность
ателектаз легкого
амилоидоз внутренних органов


5. Факторы риска туберкулеза при беременности
Риск развития туберкулёза при беременности возможен при наличии остаточных изменений в легких после перенесенного ранее туберкулеза.
При постоянном, или кратковременном контакте с больным туберкулезом, особенно при наличии бактериовыделения и МЛУ ТБ.
При наличии различных сопутствующих заболеваниях (ВИЧ/СПИД, сахарный диабет, иммунокомпетентные заболевания с кортикостероидной зависимостью, алкоголизм, наркомания и др.)
6. Профилактика.
При наличии активного туберкулеза различных органов и систем всем женщинам репродуктивного возраста следует провести беседу о необходимости предупреждения беременности до излечения.
Все женщины репродуктивного возраста должны знать, при беременности возможен риск внутриутробного заражения плода, а так же инфицирования и развитие туберкулеза у детей после их рождения, даже при кратковременном контакте с матерью больной активной формой туберкулеза.
В соответствии с этим женщинам больным туберкулезом необходимо применить надежные методы контрацепции.
У беременных женщин необходимо тщательно выяснить анамнез на перенесенный в прошлом туберкулез, наличие различного рода контактов с больными туберкулезом.
Все беременные женщины должны знать о симптомах туберкулеза, при наличии грудных жалоб, особенно кашля с мокротой более 2-х недель их необходимо обследовать на туберкулез.
Всех беременных женщин с подозрением на туберкулез следует проконсультировать у фтизиатра, взять анализы мокроты на наличие микобактерий туберкулеза.

8. Этиология
К возбудителям туберкулеза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, которые при попадании в организм человека, при наличии факторов риска, способны вызвать туберкулез.
Основный путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоев населения.

9. Пошаговая терапия и ведение больной туберкулезом и беременностью
Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры.
Все женщины с туберкулезом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностический мероприятий совместно с фтизиатрами и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты
А. Беременность до 12 недель.
Шаг 1:
Цель этапа: химиотерапия по стандартным режимам 4 категории.
При наличии бактериовыделения, после необходимого обследования, при установленном МЛУ ТБ необходимо начать лечение ПТП – 2 ряда. Параллельно необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.
При категорическом отказе женщины прервать беременность и при отсутствии бактериовыделения и прогрессирования заболевания у больных МЛУ ТБ лечение можно проводить противотуберкулезными препаратами первого ряда в 1-ом триместре беременности. А при наличии бактериовыделения при установленном МЛУ ТБ необходимо начать лечение ПТП – 2 ряда с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности в первом триместре следует исключить инъекционные препараты и тиомиды.

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе.
Снятие симптомов туб.интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение кашля, мокроты, тенденция к нормализации гемограммы, частичное рассасывание инфильтративных изменений в легких, абациллирование у 50-60% больных. Удовлетворительное течение беременности.
Тактика обследования и лечения
Обследование перед началом химиотерапии:
-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно
-посев мокроты на МБТ 3-кратно
-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда
- общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови
-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-томография легких (с использованием защитного фартука)
- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука) .
Химиотерапия по режиму 4 категории (Приказ МЗ РК№723 от 07.12.07. «Об утверждении инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью»).
После 1-го триместра беременности лечение следует проводить по полной схеме стандартного или индивидуального режима.
Этиотропная химиотерапия:
Общая длительность лечения составляет 18-24 месяцев.
Режим лечения должен включать: прием одного или двух из противотуберкулезных препаратов первого ряда (E или Z), к которым чувствительность МБТ у данного больного сохранена. Введение одного из инъекционных препаратов (канамицин, капреомицин, амикацин) не должна превышать 12 месяцев, фторхинолонов: (офлоксацин, или левофлоксацин), тиамиды: (протионамид или этионамид), циклосерин не более 24 месяцев. Препараты натриевая соль пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК и пасконат) вводится перорально и парентерально чередуясь по мере переносимости на протяжении всего курса лечения (18-24 мес).

Пример схемы лечения: 6-12Cm (Km,Am)+ Ofl + Z ± E + Cs + Pto (Eto) + PAS /12 -18 Cs + Pto (Eto) + Ofl + PAS
Препараты применяются в стационаре ежедневно, на амбулаторном этапе 6 раз в неделю строго под непосредственным наблюдением медперсонала на протяжении всего курса лечения. ПТП назначаются с учетом веса больного (табл.1).

Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата
Вес (кг)


<33 кг
33-49 кг
50-70
>70

Интенсивная фаза - ежедневный прием

Пиразинамид (Z)
30-40 мг/кг
1000-1750
1750-2000
2000-2500

Этамбутол (E)
25 мг/кг
800 -1200
1200-1600
1600-2000

Канамицин (Km) (1 гр.)
15-20 мг/кг
500-750
1000
1000

Капреомицин (Cm) (1 гр.)
15-20 мг/кг
500-750
1000
1000

Амикацин (Am) (1 гр.)
15-20 мг/кг
500-750
1000
1000

Офлоксацин (Ofx)
600
800
800
800-1000

Левофлоксацин (Lfx)
500
500
500-750
750-1000

Моксифлоксацин (Mfx)
400
400
400
400

Этионамид (Eto)
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Протионамид (Pto)
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Циклосерин (Cs)
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

ПАСК (PAS)
1500 мг/кг
8000
8000
8000

Кларитромицин
Эффективность и дозировки при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза точно не установлены

Амоксициллин-клавуаланат


Поддерживающая фаза – ежедневный прием

Офлоксацин
600
800
800
800-1000

Левофлоксацин
500
500
500-750
750-1000

Этионамид
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Протионамид
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Циклосерин
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

ПАСК
1500 мг/кг
8000
8000
8000

Этамбутол (E)
25 мг/кг
800 -1200
1200-1600
1600-2000

Кларитромицин
Эффективность и дозировки при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза точно не установлены

Амоксициллин-клавуаланат



Шаг 2
Показания к прерыванию беременности у женщин с МЛУ ТБ:
Всем больным с активным МЛУ ТБ с МБТ (+) и (-) показано прерывание беременности. Главным показанием к прерыванию беременности является наличие МЛУ ТБ, соответственно, высокая вероятность прогрессирования туберкулезного процесса, риск внутриутробного заражения плода, а так же инфицирования и развитие туберкулеза у детей после их рождения, даже при кратковременном контакте с матерью больной активной формой туберкулеза.
Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в пртивотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.


Б. Беременность до 22 недель

Шаг 1:
Цель этапа: химиотерапия по стандартным режимам 4 категории.
При установленном МЛУ ТБ, после необходимого обследования, необходимо начать лечение ПТП – 2 ряда. При прогрессировании МЛУ ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.
При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности либо при категорическом отказе женщины прервать беременность необходимо проводить лечение ПТП – 2 ряда с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности следует исключить инъекционные препараты и тиомиды, либо уменьшить из дозы.
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе
Снятие симптомов интоксикации, абациллирование, нормализация гемограммы, рассасывание инфильтративных изменений в легких.
Тактика обследования и лечения
Обследование перед началом химиотерапии:
-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно
-посев мокроты на МБТ 3-кратно
-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда
-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука) - общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови
- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-томография легких (с использованием защитного фартука).

Химиотерапия по режиму 4 категории (Приказ МЗ РК№723 от 07.12.07. «Об утверждении инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью»).

Этиотропная химиотерапия:
Общая длительность лечения составляет 18-24 месяцев.
Режим лечения должен включать: прием одного или двух из противотуберкулезных препаратов первого ряда (E или Z), к которым чувствительность МБТ у данного больного сохранена. Введение одного из инъекционных препаратов (канамицин, капреомицин, амикацин) не должна превышать 12 месяцев, фторхинолонов: (офлоксацин, или левофлоксацин), тиамиды: (протионамид или этионамид), циклосерин не более 24 месяцев. Препараты натриевая соль пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК и пасконат) вводится перорально и парентерально чередуясь по мере переносимости на протяжении всего курса лечения (18-24 мес).
Пример схемы лечения: 6-12Cm (Km,Am)+ Ofl + Z ± E + Cs + Pto (Eto) + PAS /12 -18 Cs + Pto (Eto) + Ofl + PAS
Препараты применяются в стационаре ежедневно, на амбулаторном этапе 6 раз в неделю строго под непосредственным наблюдением медперсонала на протяжении всего курса лечения. ПТП назначаются с учетом веса больного (табл.1).

Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата
Вес (кг)


<33 кг
33-49 кг
50-70
>70

Интенсивная фаза - ежедневный прием

Пиразинамид (Z)
30-40 мг/кг
1000-1750
1750-2000
2000-2500

Этамбутол (E)
25 мг/кг
800 -1200
1200-1600
1600-2000

Канамицин (Km) (1 гр.)
15-20 мг/кг
500-750
1000
1000

Капреомицин (Cm) (1 гр.)
15-20 мг/кг
500-750
1000
1000

Амикацин (Am) (1 гр.)
15-20 мг/кг
500-750
1000
1000

Офлоксацин (Ofx)
600
800
800
800-1000

Левофлоксацин (Lfx)
500
500
500-750
750-1000

Моксифлоксацин (Mfx)
400
400
400
400

Этионамид (Eto)
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Протионамид (Pto)
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Циклосерин (Cs)
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

ПАСК (PAS)
1500 мг/кг
8000
8000
8000

Кларитромицин
Эффективность и дозировки при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза точно не установлены

Амоксициллин-клавуаланат


Поддерживающая фаза – ежедневный прием

Офлоксацин
600
800
800
800-1000

Левофлоксацин
500
500
500-750
750-1000

Этионамид
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Протионамид
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

Циклосерин
15-20 мг/кг
500
750
750-1000

ПАСК
1500 мг/кг
8000
8000
8000

Этамбутол (E)
25 мг/кг
800 -1200
1200-1600
1600-2000

Кларитромицин
Эффективность и дозировки при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза точно не установлены

Амоксициллин-клавуаланат



Шаг 2
Показания к прерыванию беременности у женщин с МЛУ ТБ:
Всем больным с активным прогрессирующим МЛУ ТБ с МБТ (+) и (-) показано прерывание беременности. Главным показанием к прерыванию беременности является наличие МЛУ ТБ, соответственно, высокая вероятность прогрессирования туберкулезного процесса, риск внутриутробного заражения плода, а так же инфицирования и развитие туберкулеза у детей после их рождения, даже при кратковременном контакте с матерью больной активной формой туберкулеза.
Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в пртивотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.

Б. Беременность более 22 недель

Шаг 1:
Цель этапа: химиотерапия по стандартным режимам 4 категории.
При установленном МЛУ ТБ, после необходимого обследования, следует начать лечение ПТП – 2 ряда. При прогрессировании МЛУ ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.
При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности необходимо проводить лечение ПТП – 2 ряда с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности следует исключить инъекционные препараты и тиомиды, либо уменьшить из дозы.
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе
Снятие симптомов интоксикации, абациллирование, нормализация гемограммы, рассасывание инфильтративных изменений в легких.
Тактика обследования и лечения
Обследование перед началом химиотерапии:
-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно
-посев мокроты на МБТ 3-кратно
-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда
-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука) - общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови
- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-томография легких (с использованием защитного фартука).

Химиотерапия по режиму 4 категории (Приказ МЗ РК№723 от 07.12.07. «Об утверждении инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью»).

Этиотропная химиотерапия:
Общая длительность лечения составляет 18-24 месяцев.
Режим лечения должен включать: прием одного или двух из противотуберкулезных препаратов первого ряда (E или Z), к которым чувствительность МБТ у данного больного сохранена. Введение одного из инъекционных препаратов (канамицин, капреомицин, амикацин) не должна превышать 12 месяцев, фторхинолонов: (офлоксацин, или левофлоксацин), тиамиды: (протионамид или этионамид), циклосерин не более 24 месяцев. Препараты натриевая соль пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК и пасконат) вводится перорально и парентерально чередуясь по мере переносимости на протяжении всего курса лечения (18-24 мес).
Пример схемы лечения: 6-12Cm (Km,Am)+ Ofl + Z ± E + Cs + Pto (Eto) + PAS /12 -18 Cs + Pto (Eto) + Ofl + PAS
Препараты применяются в стационаре ежедневно, на амбулаторном этапе 6 раз в неделю строго под непосредственным наблюдением медперсонала на протяжении всего курса лечения. ПТП назначаются с учетом веса больного (табл.1).

Шаг 2
Показания к прерыванию беременности у женщин с МЛУ ТБ:
Всем больным с активным прогрессирующим МЛУ ТБ с МБТ (+) и (-) показано прерывание беременности. Главным показанием к прерыванию беременности является наличие МЛУ ТБ, соответственно, высокая вероятность прогрессирования туберкулезного процесса, риск внутриутробного заражения плода, а так же инфицирования и развитие туберкулеза у детей после их рождения, даже при кратковременном контакте с матерью больной активной формой туберкулеза.
Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в пртивотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.
Шаг 3
Роды у больных с МЛУ ТБ.
При стабильном течении МЛУ ТБ, на фоне проводимого стандартного лечения, физиологические либо преждевременные роды должны быть проведены в родильном доме в изолированном родильном зале с последующим переводом в противотуберкулезное учреждение.



АСФИКСИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ

1. Название протокола: Асфиксия при рождении
2.Коды по МКБ- 10: Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении
Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении
3. Уровень оказания медицинской помощи:
родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.
4. Определение: Асфиксия - это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г).
5. Классификация:
средняя и умеренная неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС> 100 уд./мин), мышечный тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные;
тяжелая неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд /мин или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы цианотичные или бледные.
6. Факторы риска
1. Антенатальные:
сахарный диабет у матери
артериальная гипертония беременных
хроническая гипертоническая болезнь
анемия или изоиммунизация
смерть плода или новорожденного в анамнезе
кровотечения во втором или третьем триместре беременности
инфекция матери
сердечная, почечная, легочная патология или заболевания щитовидной железы у матери
многоводие или маловодие
преждевременное отхождение околоплодных вод
сниженная активность плода
многоплодие
перенашивание беременности
несоответствие массы тела плода сроку беременности
аномалии развития плода
принимаемые матерью лекарства, влияющие на состояние плода.
наркомания, курение матери
возраст матери менее 16 или более 35 лет

2. Интранатальные:
кесарево сечение
тазовое предлежание или иные аномальные положения плода
преждевременные роды
стимулированные /стремительные роды
хориоамнионит
длительный безводный период
угрожаемый характер сердечного ритма плода
использование наркотических анальгетиков
меконий в околоплодных водах
выпадение пуповины,
отслойка, предлежание плаценты
7. Первичная профилактика
Эффективность реанимации новорожденных определяется готовностью к оказанию реанимационной помощи при каждых родах: наличием подготовленного помещения, оборудования, обученного персонала.
8. Диагностические критерии
Вопрос необходимости реанимации решается в соответствии с алгоритмом реанимации (см. приложение1):
беременность доношенная?
чистые ли околоплодные воды?
ребенок дышит или кричит?
мышечный тонус хороший?
Недоношенная беременность или околоплодные воды с примесью мекония, повышают риск рождения ребенка в асфиксии и определяют последовательность шагов реанимации.
После рождения ребенка потребность в реанимации определяется отсутствием адекватного дыхания и сниженным мышечным тонусом.
9. Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Клинический диагноз асфиксии новорожденного выставляется постреанимационном периоде при:
наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (рН 7,0 и дефицит оснований - 12 или менее);
оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и более;
нарушение неврологического статуса (перинатальная энцефалопатия)
наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем, или органов.
10. Тактика лечения
Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер реанимации.
Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.
Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка – решение – действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.

Блок А. Начальные шаги реанимации
После излития чистых околоплодных вод:
немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой;
придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);
при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа;
быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;
если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение.
После начальных шагов реанимации оцениваются:
дыхание (наличие и адекватность);
частота сердечных сокращений;
цвет кожных покровов.
Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось, 40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.
Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но сохраняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свободным потоком. Как только ребенок порозовеет кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.
Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок В):
используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.
при отсутствии эффективности вентиляции, необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.
После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените:
наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.
Дальнейшие действия зависят от полученного результата:
1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самостоятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.
При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100 в минуту продолжить ИВЛ.
2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок С):
продолжать ИВЛ, используя кислород и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1);
через 30 секунд вновь оценить ЧСС.
Если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ.
Контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.
Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения рото-желудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если:
необходимо отсосать меконий из трахеи;
вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;
необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;
подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;
экстремальная недоношенность.
Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту перейти к следующему шагу (блок D):
Введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000.
Эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000) и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.
При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии:
восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины; (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.
4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:
ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, медленно, не более 2 мл/кг/мин.
Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии:
пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.
Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.

Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием:
В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.
Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции:
1.Если после рождения младенец «активен»:
дышит или кричит
нормальный мышечный тонус
ЧСС более 100 ударов в 1 минуту
Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа;
2.Если же после рождения ребенок «не активен»:
дыхание угнетено или
мышечный тонус снижен, или
ЧСС менее 100 в 1 минуту
а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла;
б) обеспечить правильное положение;
в) под контролем прямой ларингоскопии, с помощью катетера 12F или 14 F, провести отсасывание мекония изо рта и носа;
г) интубировать трахею и провести ее санацию с помощью эндотрахеальной трубки, присоединенной через мекониальный аспиратор к отсосу.
Отсасывание мекония из трахеи проводить путем медленного вытягиваяния эндотрахеальной трубки. При необходимости повторить процедуру.
Если частота сердечных сокращений младенца менее 100 уд. в 1 мин. начать ИВЛ.
11. Перечень основных медикаментов (см. приложение 2).
12. Критерии эффективности лечения.
Критерием эффективности реанимации является восстановление дыхания и кровообращения.
Проведение реанимации новорожденным без признаков жизни (отсутствие сердцебиения и дыхания) более 10 минут приводит к высокой смертности или тяжелым неврологическим нарушениям, приводящим к глубокой инвалидности.
Если нет признаков жизни после 10 минут проведения непрерывной и адекватной реанимации, оправдано прекращение реанимационных мероприятий.

Приложение 1

Алгоритм реанимации новорожденных

13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415


Приложение 2
Оборудования, лекарства, размеры интубационных трубок


Доза
Пути введения

Адреналин
0,1-0,3 мл/кг
(0,01-0,03 мг/кг)
0,01% раствора (1:10000)
В/в быстрый

Адреналин
0,3-1,0 мл/кг
(0,03-0,1 мг/кг)
0,01% раствора (1:10000)
Эндотрахеальная доза

Физиологический раствор

10 мл/кг

Скорость введения: за 5-10 мин


Бикарбонат натрия

2 мэкв/кг
(4 мл/кг - 4,2% раствора)

Вводить в/в
медленно (!)
Ни в коем случае не вводить через эндотрахеальную трубку (!)


Налоксон

0,1 мг/кг

Лучше всего вводить внутривенно; эдотрахеальное введение неэффективно

Карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале
ФИО ребенка:
Дата и время родов:
1
Факторы перинатального риска
Антенатальные
Интранатальные

2
Характер амниотических вод
Мекониальные
Светлые «чистые»

3
Беременность
Доношенная
Недоношенная



Возраст в минутах



30 cек
100













4
Состояние новорожденного















4.1
Самостоятельное дыхание:
Отсутствует
Нерегулярное
Регулярное















4.2
Сердцебиение
0
менее 60
менее 100
100 и более















4.3
Пульсация пуповины















4.4
Произвольные движения мускулатуры















4.5
Цвет кожных покровов
очень бледные
центральный цианоз
акроцианоз или розовый















5
Проводимые мероприятия















5.1
Согревание: лучистое тепло, другой способ















5.2
Отсасывание слизи из ВДП















5.3
Ларингоскопия















5.4
Интубация трахей















5.5
Отсасывания из трахеи















5.6
Кислород через маску















5.7
ИВЛ мешком Амбу.















5.8
Аппарат ИВЛ. Параметры:
PIP
PEEP
Tin
Частота дыхания















5.9
Закрытый массаж сердца















5.10
Катетеризация пупочной вены















5.11
Лекарственная терапия:
Адреналин р-р 1:10000 э\т, в\в ____________мл
Физ. раствор в\в мл
Гидрокарбонат натрия 4% раствор ____ мл















5.12
Другие мероприятия:
















6
Исход


Дата и время заполнения Подпись:




Интубация трахеи
Размер клинка ларингоскопа:
Номер 0 для недоношенных новорожденных
Номер 1 для доношенных новорожденных

Глубина введения эндотрахеальной трубки
Глубина введения (см от верхней губы) = масса тела (кг) + 6

Глубина введения

Масса тела (кг) (см от верхней губы)

1*
7

2
8

3
9

4
10


* Новорожденным с массой тела менее 750 г интубационную трубку фиксировать у отметки 6 cм


Размер ЭТТ (мм)
Вес плода
Гестационный возраст

2,5
Менее 1000 г
Менее 28 недель

3,0
1000-2000 г
28-34 недель

3,5
2000-3000 г
34-38 недель

3,5-4,0
Свыше 3000 г
Более 38 недель




ГИПОТЕРМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Название протокола: Гипотермия новорожденных
2. Код по МКБ- 10:
Р 80 Гипотермия новорожденных
Р80.0 Синдром холодовой травмы
Р80.8 Легкая гипотермия
Р80.9 Гипотермия новорожденного неуточненная
Р81.0 Гипотермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды
3. Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.
4. Определение: Гипотермия - это потери тепла, превышающие способность ребенка воспроизводить его и при этом температура тела младенца падает ниже нормального уровня, менее 36,5єС.
5. Классификация и диагностические критерии гипотермии новорожденных (ВОЗ,1993 г):
Нормальная температура тела новорожденного - от 36,5єС до 37,5єС.
Снижение температуры тела новорожденного:
от 36,4єС до 36,0 єС - гипотермия легкой степени;
от 35,9єС до 32,0єС - гипотермия средней степени;
ниже 32єС - тяжелая гипотермия
Пути потери тепла у новорожденного
Существуют четыре пути потери тепла у новорожденного:
Испарение ребенок рождается мокрым и влага испаряется с поверхности кожи, что приводит к потере тепла.
Проводимость – это потеря тепла на более холодные поверхности с которыми соприкасается ребенок.
Излучение – потеря тепла за счет его излучения от тела к холодным объектам, которых он не касается, например, к стене, окну.
Конвекция - потеря тепла ребенком в холодном помещении, на сквозняке.
6. Факторы риска:
новорожденные с малой массой тела при рождении (менее 2500 г);
дети, которым требовалась длительная реанимация.
дети с врожденными пороками развития (дефекты абдоминальной стенки и спинальные)
дети с поражением ЦНС
нарушение тепловой цепочки.
Три вредных эффекта гипотермии - ацидоз, гипогликемия, гипоксемия приводит к следующим клиническим нарушениям:
нарушения в системе гемостаза, кровотечения
повышенный риск развития респираторного дистресс синдрома
повышенный риск развития инфекций
склерема, отеки, желтуха
нарушение функции сердца
7. Профилактика гипотермии у новорожденного
Для обеспечения тепловой защиты сразу после рождения ребенка необходимо соблюдение 10 шагов тепловой цепочки.
Тепловая цепочка - это ряд взаимосвязанных действий (шагов), которые проводятся во время рождения и в первые несколько часов и дней жизни, чтобы минимизировать потери тепла у всех новорожденных.
Шаг 1 - теплый родильный зал:
температура в родильном зале постоянно должна быть 25єС и более, при преждевременных родах - 28єС.
Шаг 2 - немедленное обсушивание новорожденного;
Шаг 3 - передача ребенка матери, контакт -кожа к коже;
Шаг 4 - раннее грудное вскармливание;
Шаг 5 - отложить взвешивание и купание;
купание новорожденного вскоре после рождения не рекомендуется, так как может привести к резкому снижению температуры его тела; кровь, меконий (при их наличии) и часть смазки удаляются во время обтирания младенца при рождении; остаток смазки удалять не рекомендуется, так как она снижает потери тепла;
Шаг 6 - Соответствующее пеленание ребенка:
предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчато-бумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.
Шаг 7 - Совместное пребывание матери и ребенка:
круглосуточное пребывание с матерью обеспечивает не только тепловую защиту новорожденного, но и преимущественную колонизацию новорожденного материнской микрофлорой, антитела против которой он получает с материнским грудным молоком; это способствует профилактике развития внутрибольничных инфекций.
Шаг 8 - Транспортировка в теплых условиях (если создалась необходимость в переводе ребенка в другое отделение или больницу):
согревать ребенка пока ожидается его транспортировка;
во время перевода внутри помещения использовать контакт - кожа к коже;
если используется транспорт, одеть ребенка в теплые пеленки и укутать теплым одеялом.
во время транспортировки измерять температуру тела ребенка.
Шаг 9 - Как предупредить потери тепла при проведении реанимации:
реанимация должна проводится на теплой поверхности под источником лучистого тепла;
Шаг 10 - Повышение подготовки и понимания:
все медицинские работники, должны понимать важность поддержания нормальной температуры новорожденного, иметь соответствующую подготовку по мониторингу состояния и контроля температуры младенца.

8. Диагностические критерии:
Ранние клинические признаки гипотермии:
холодные конечности (стопы);
неохотное сосание;
снижение двигательной активности;
слабый плач.

· замедляется дыхание, оно становится поверхностным, неравномерным;
развивается брадикардия,
бледность, цианоз кожных покровов;
склередема.
9. перечень основных диагностических мероприятий:
в родильном зале измерение температуры проводится новорожденным через 30 минут после рождения и через 2 часа.
измерение температуры тела в послеродовом отделении утром и вечером.
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
у маловесных и больных новорожденных детей измерение температуры тела необходимо проводить более частыми интервалами.
11. Тактика лечения
При легкой гипотермии обеспечить:
теплое помещение (температура воздуха 25-28єС.);
контакт «кожа к коже»;
грудное вскармливание по требованию ребенка.
При гипотермии средней тяжести:
обеспечить теплое помещение (температура воздуха 25-28єС.);
сменить холодное белье на теплое;
поместить одетого ребенка под лампой-обогревателем;
или поместить в инкубатор с температурой воздуха в нем 35-36єС;
или согреть с помощью водяного матраца-грелки;
если перечисленные методы не доступны или при стабильном состоянии ребенка можно использовать контакт кожа к коже в теплом помещении;
температуру воздуха в инкубаторе, а также воды в водяных матрацах-грелках необходимо отмечать каждый час.
При тяжелой гипотермии обеспечить немедленное согревание с помощью:
инкубатора с температурой на 1-1,5єС выше температуры новорожденного;
Если нет никакого оборудования, можно использовать контакт кожа к коже, теплое помещение с температурой воздуха 25-28єС.
При всех степенях гипотермии:
во время согревания новорожденного измерять температуру тела каждые 30 минут;
продолжать грудное вскармливание, если не возможно, использовать альтернативные методы, чтобы обеспечить ребенка калориями, жидкостью и предотвратить гипогликемию;
важно проводить мониторинг уровня сахара в крови (при выявлении гипогликемии – см. соответствующий протокол)
14. Критерии эффективности лечения:
нормализация температуры тела новорожденного и стабилизация его состояния.


СИНДРОМ МЕКОНИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ (МАS)

1. Название протокола: Синдром мекониальной аспирации
2. Код по МКБ- 10: Р 24 неонатальные аспирационные синдромы
3. Определение: Синдром мекониальной аспирации развивается при попадании мекония в дыхательные пути, то есть обнаружение мекония ниже голосовой щели подтверждает причину дистресса новорожденного.
Меконий в околоплодных водах обнаруживается в 10-15 % всех родов, уровень перинатальной смертности составляет от 3 до 22 %, а неонатальной заболеваемости до 50%.
Классификация мекониальной аспирации: нет
Группа риска:
Переношенная беременность срок беременности более 41 недели.
ЗВУРП
Состояние дистресса плода в анте или интранатальном периодах
Состояния матери, при которых нарушается маточно-плацентарное кровообращение:
Гипертензии
Системные заболевания
Диагностические критерии:
Риск развитиямикоаниальной аспирации зависит от концентрации мекония в околоплодных водах. При наличии мекония в водах принято выделять 3 степени окраски:
легкая
умеренная
густые воды, консистенции «горохового супа»
Аспирация меконием может стать причиной:
Мекониальной обструкции дыхательных путей
Химического воспаления
Уменьшения продукции эндогенного сурфактанта так же как и его инактивации
Осложнения мекониальной аспирации:
Пневмоторакс
Гиповенталяция
Ацидоз

Физикальное обследование, лабораторное обследование:

Антенатальный период:

Объективно обнаружить меконий в водах в антенатальный период практически невозможно (исключая амниоцентез и амниоскопию, которые производятся крайне редко по очень строгим показаниям). Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода в группе высокого риска. Определение биофизического профиля плода. При нарушении биофизического профиля плода показано родоразрешение.

Интранатальный период:

При подтверждении наличия мекония в водах после искусственного или естественного вскрытия плодного пузыря, а так же при скудном количестве или полном отсутствии вод при доказанном отсутствии оболочек:
Необходимо проведение постоянной или продолжительной КТГ
в случае отсутствия подозрительной или патологической КТГ – роды ведутся по протоколу нормальных родов
при появлении дистресса рассмотреть вопрос о быстром родоразрешении (смотри протокол дистресс плода).
поставить в известность специалистов-неонатологов – на родах обязательно присутствие врача, обладающего навыками первичной реанимации новорожденного и навыками интубации трахеи
подготовить необходимую аппаратуру для проведения первичной реанимации в родзале

После рождения головки плода (до рождения плечиков при головном предлежании):
в случае легкой или умеренной концентрации мекония в водах и отсутствия патологически изменений ЧСС - отсасывание изо рта и носа может не производиться
в случае отсутствия асфиксии – ЧСС > 100 ударов минуту, плач или самостоятельное дыхание, хороший тонус – ребенок выкладывается на живот мамы и дальнейший уход осуществляется по протоколу нормальных родов

При наличии признаков асфиксии, одновременно:
отсасывание изо рта и носа катетером размером не менее 10 F (этот размер может оказаться слишком большим при рождении маловесного плода, в этом случае размер определяется специалистом)
пережимается и перерезается пуповина
ребенок переносится на реанимационный столик и обсушивается.

В случае густых мекониальных водах - отсасывание изо рта и носа сразу после рождения головки (до рождения туловища) производится во всех случаях, если нет признаков асфиксии, рутинно интубация трахеи не производится, он выкладывается на живот мамы и дальнейший уход осуществляется по протоколу нормальных родов

В случае сочетания мекониально окрашенных вод любой консистенции и патологических изменений ЧСС: отсасывание изо рта и носа сразу после рождения головки (до рождения туловища) производится во всех случаях, если нет признаков асфиксии, рутинно интубация трахеи не производится, он выкладывается на живот мамы и дальнейший уход осуществляется по протоколу нормальных родов

На реанимационном столе:
обязательно наличие источника лучистого тепла и предварительно согретых пеленок
головка и лицо новорожденного должны обсушены, ноги и тело до груди прикрыто сухой пеленкой, шея несколько разогнута
катетер для санации должен иметь резервуар, где скапливается отсасываемое содержимое для визуального измерения его количества
ввести ларингоскоп для визуализации голосовых связок
ассистент подключает 100 % кислород через носовую канюлю и монитор для контроля за ЧСС плода (или начинает считать сам, дополнительно отстукивая ритм по столу)
при брадикардии у новорожденного необходимо предварительно отсосать содержимое из ротоглотки. Если же состояние новорожденного тяжелое, необходимо начать вентиляцию с положительным давлением, даже если какая-то часть мекония еще осталась в дыхательных путях
если голосовые связки не могут быть визуализированы – повторить санацию через катетер размером 10 F или более
ввести эндотрахеальную трубку, подключить к ней аспиратор и начать отсасывание мекония, давление при отсасывании не должно превышать 100 ммрт ст. Для исключения дополнительной контаминации не использовать эндотрахеальную трубку для санации ротовой полости, все катетеры и трубки используются только однократно.
если меконий остается после первой интубации, ребенок должен быть интубирован повторно в той же последовательности, что и раньше
при необходимости, и если состояние ребенка позволяет, возможны неоднократные интубации до полного удаления мекония из дыхательных путей
эндотрахеальная трубка может быть оставлена для проведения вентиляции
необходимо исключить длительную санацию дыхательных путей для профилактики гипоксии и брадикардии, в таких случаях дополнительная санация может быть произведена после подачи кислорода и начала вентиляции
после стабилизации состояния новорожденного ввести в желудок зонд для профилактики аспирации и перевести для дальнейшего наблюдения в ПИТ


Использованная литература











13PAGE 15


13PAGE 1416015



Возможны роды через естественные родовые пути под КТГ контролем

Досрочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации

Ухудшение показателей КТГ

I степень НМППК или нормализация ДГ, нормальная КТГ

Родоразрешение через естественные родовые пути под КТГ контролем

Ежедневный контроль КТГ и ДГ

Пролонгирование беременности до доношенного срока

Ухудшение показателей КТГ

КТГ и ДГ норма

КТГ и ДГ- контроль через 7 дней

I степень НМППК

II степень НМППК

Наблюдение в стационарных условиях

Экстренное родоразрешение

Патологические КСК в обеих МА; дикротическая выемка при нормальной КТГ

Патологические КСК в обеих МА; дикротическая выемка + изменения КТГ

Досрочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации

КТГ+ДГ 1 раз в 2 дня до жизнеспособного срока плода

Возможны роды через естественные родовые пути под КТГ контролем

III степень НМППК

Экстренное родоразрешение

До 32 нед возможны роды через естественные родовые пути в интересах матери




Рисунок 2Рисунок 7Root Entry

Приложенные файлы

  • doc 18465740
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий