f8669305_672444b8_zayavlenie_o_prieme_v_internaturu_2015_2


Ректору Иркутского государственного медицинского университета

от


Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Дата рождения:

Документ, удостоверяющий личность: Серия Когда и кем выдан:
Гражданство:


проживающего(ей) по адресу:


Электронный адрес:

Телефон дом.(с кодом):
Телефон моб:



ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям (экзаменам) и участию в конкурсе на места, финансируемые из федерального бюджета и на места по договору об оказании платных образовательных услуг, по основным профессиональным образовательным программам в интернатуре по следующей специальности:


Наименование специальности

Условия обучения



Места, финансируемые из федерального бюджета



Места по договору об оказании платных образовательных услуг


Целевой прием
Общий конкурс
Общий конкурс






на кафедре:
Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
- копия документа, удостоверяющего его личность;
- копия документа о высшем медицинском и (или) фармацевтическом образовании по программам специалитета (магистратуры) и приложения к нему;
- копию военного билета (при наличии);
- 4 фотографии формата 4х6;
- документы, свидетельствующие об индивидуальных достижениях;
- лица с ограниченными возможностями здоровья прилагают копии документов, подтверждающих эти ограничения;
- граждане Российской Федерации, претендующие на обучение на условиях целевого приема, прилагают копии договоров о целевом обучении и оригиналы направлений органов или организаций, соответствующие установленным организации контрольным цифрам приема;
- медицинская справка № 086/У.


О себе сообщаю следующее:
Сведения о наличии или отсутствии индивидуальных достижений -
Опубликованных работ ______________________________
Изобретений ______________________________
Рекомендация Ученого совета образовательной организации для выпускников текущего года ____
______________________________________________________________________
Рекомендация медицинской организации для врачей-специалистов, подписанная руководителем ______________________________________________________________________
Победитель, дипломант международных, всероссийских, региональных и вузовских олимпиад по избранной специальности ____________________________________________________.

Ординатура по специальности ________________________________________________
Интернатура по специальности _______________________________________________

Сведения о подтверждении инвалидности и необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний - _______________________________________________


Окончил(а) в году___ специалитет магистратуру _____

в образовательном учреждении высшего образования ___________________________________
(наименование образовательного учреждения)
__________________________________________________________________________________________________________________________


Диплом № __ , выдан «______»___________» ________г.



Трудовой стаж (в месяцах):

Иностранный язык: английский , немецкий , французский , другой , не изучал(а) .



Место в общежитии на период поступления: нуждаюсь не нуждаюсь

Место в общежитии на период обучения: нуждаюсь не нуждаюсь



О себе дополнительно сообщаю:

Обучение по программам ординатуры получаю впервые , не впервые
__________________ подпись поступающего

С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениям к ним ознакомлен(а):
__________________ подпись поступающего

Правилами приёма и условиями обучения в ИГМУ, Уставом ИГМУ ознакомлен(а):
__________________ Подпись поступающего

Подтверждаю наличие особых прав при поступлении
__________________ подпись поступающего

Подтверждаю наличие при поступлении преимущественных прав
__________________ подпись поступающего

С правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний ознакомлен(а)
__________________ подпись поступающего

Об обязательном предоставлении Справки о медицинском осмотре ознакомлен(а)
__________________ подпись поступающего

Даю своё согласие на обработку персональных данных
__________________ подпись поступающего

Об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении о приёме, подлинность документов, подаваемых для поступления:
__________________ подпись поступающего

С датой предоставления оригинала документа установленного образца об образовании образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр ознакомлен(а)
__________________ подпись поступающего

С датой завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг
__________________ подпись поступающего

Способ возврата представленных оригиналов документов мною указан в листке абитуриента, что и подтверждаю
__________________ подпись поступающего


“____”________________ 2015 г.
__________________ подпись поступающего
__________________ подпись ответственного
лица приемной комиссии


Рисунок 22Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 22Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 38Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 25Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 24Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 23Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 22Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 21Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 39Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 21Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 39Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 40Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gifРисунок 18Описание: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/images/ico_check_off.gif15

Приложенные файлы

  • doc 18455233
    Размер файла: 75 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий