Ekzamen_po_prakticheskim_navykam (1)

1. Деонтология и этика медицинского персонала.
Медицинская этика раздел этики, изучающий проблему взаимоотношений медицинских работников с пациентами и коллегами. Профессиональная этика это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности человека. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ (Клятва Гиппократа).
Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Деонтология включает в себя:
1. Вопросы соблюдения врачебной тайны
2. Меры ответственности за жизнь и здоровье больных
3. Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе
4. Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками
5. Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации.
Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов. Предмет исследования деонтологии объемнее предмета этики, поскольку, наряду с изучением собственно морали, занимается исследованием и регламентацией взаимоотношений врача с обществом, с больными и их родственниками, с другими врачами и медработниками.
2. Деонтологические проблемы при обследовании и лечении онкологических больных.
Вопросы врачебной деонтологии занимают особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при онкологических заболеваниях самоизлечения практически не бывает и выздоровление больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик, распространено мнение о бесперспективности лечения. Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении пациента. Задача врача – успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств врача. Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных реакций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положительное значение для общего состояния больного, течения заболевания, последующей трудовой и социальной реабилитации.
3. Права и обязанности медсестры хирургического отделения, операционной,
перевязочной.
Медицинская сестра хирургического кабинета имеет право:
-предъявлять требования администрации поликлиники по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение своих должностных обязанностей;
-принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении работы хирургического кабинета;
-получать необходимую информацию для выполнения своих функциональных обязанностей от врача-хирурга, старшей медицинской сестры отделения (ответственной по кабинету), главной медицинской сестры;
-требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники;
-овладевать смежной специальностью;
-давать указания и контролировать работу младшего медицинского персонала хирургического кабинета;
-повышать свою квалификацию на рабочих местах, курсах усовершенствования и пр. в установленном порядке.
Должностные обязанности:
-Подготавливать перед амбулаторным приемом врача-хирурга рабочие места, контролируя наличие необходимого медицинского инструментария, инвентаря, документации, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники.
-Подготавливать посредством автоклавирования необходимый хирургический материал для работы.
-Подготавливать и передавать в регистратуру листы самозаписи больных, талоны на прием к врачу на текущую неделю.
-Приносить перед началом приема из картохранилища медицинские карты амбулаторных больных, подобранные регистраторами в соответствии с листами самозаписи.
-Следить за своевременным получением результатов исследований и расклеивать их в медицинские карты амбулаторных больных.
-Регулировать поток посетителей путем фиксирования соответствующего времени в листах самозаписи для повторных больных и выдачи им талонов.
-Сообщать в картохранилище о всех случаях передачи медицинских карт амбулаторных больных в другие кабинеты с целью внесения соответствующей записи в карте-заменителе.
-При необходимости помогать больным подготовиться к осмотру врача.
-Помогать врачу при выполнении амбулаторных хирургических операций и наложении хирургических повязок.
-Объяснять больным способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям.
-Выписывать требования на медикаменты и перевязочный материал и получать их у главной медицинской сестры поликлиники.
-Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди больных.
-Систематически повышать свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах.
-Оформлять под контролем врача медицинскую документацию:
- направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты,
- статистические талоны,
- санаторно-курортные карты,
- выписки из медицинских карт амбулаторных больных,
- листки нетрудоспособности,
- справки о временной нетрудоспособности,
- направления на МСЭК,
- журналы записи амбулаторных операций,
- дневник работы среднего медицинского персонала и др.
4. Клиническая гигиена медперсонала, работающего в хирургическом
отделении.
Клиническая гигиена представляет собой комплекс правил поведения персонала в условиях медицинского учреждения с целью защиты персонала от внутрибольничной хирургической инфекции, защиты больных от угрозы переноса им инфекции, защиты людей, контактирующих с медперсоналом вне больницы, от внутрибольничной инфекции.
Возбудители инфекции чаще всего переносятся на одежде и руках персонала. Поэтому для работы в хирургическом отделении для персонала любого уровня предусмотрена спецодежда, причем она включает не только ношение медицинского халата. Предпочтительно ношение в качестве компонента личной одежды хлопчатобумажных брюк, как мужчинам, так и женщинам. Поверх личной одежды одевается медицинский халат, который должен застегиваться или завязываться, прикрывая находящуюся под ним одежду. Ношение колпака (косынки) в хирургическом отделении обязательно. Волосы должны быть полностью убраны. Сменная обувь должна быть по возможности закрытой, бeз зияний и отверстий и обязательно из нетканого материала, чтобы была возможность подвергать ее гигиенической обработке и дезинфекции.
Для работы в асептических и инфицированных зонах персоналу следует носить защитные маски (респираторы). Их смену необходимо производитъ минимум через каждые 2 часа работы, а также после каждой операции. Медицинские халаты и колпаки желательно и целесообразно менять ежедневно. Руки персонала - это наиболее вероятный источник контактного пути передачи инфекции. Забота об их сохранении - производственная необходимость. Не разрешается иметь длинные ногти, покрывать их лаком. Ногти нужно коротко обрезать, заусеницы удалять или постригать.
На рабочем месте после осмотра больного, исследования ран и смены повязок персонал моет руки теплой проточной водой с мылом в течение 2 минут. После осмотра больного с гнойно-септическими заболеваниями, обработки гнойных ран персонал обеззараживает руки растворами бактерицидных препаратов. В качестве средств для дезинфекции рук применяют 80% этиловый спирт; 0,5% раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте; 0,5% раствор хлорамина.
Весь персонал должен быть взят под диспансерное наблюдение для своевременного выявления носителей патогенного стафилококка, излечения кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний носоглотки. В случае открытых воспалительных процессов, острых респираторных заболеваний или признаков недомогания у медработников их отстраняют от работы до полного выздоровления. Каждый сотрудник хирургического отделения несет персональную ответственность за соблюдение правил личной гигиены, поскольку это имеет значение для профилактики распространения инфекции в стационаре.
5. Техника безопасности при работе в операционном блоке.
Перед операцией, участвующий в ней персонал, должен принять гигиенический душ и надеть стерильную санитарно-гигиеническую одежду. Персоналу в операционном блоке категорически запрещается носить одежду из шерсти, шелка, нейлона, капрона и других синтетических материалов, сильно электризующихся при движении, что приводит к быстрому накоплению электрических зарядов на теле человека.
Перед эксплуатацией оборудования персонал должен тщательно проверить целостность проводов, служащих для подключения к сети, и проводов, идущих от аппарата к больному. Перед началом работы персонал должен проверить, чтобы все металлические и электропроводящие неметаллические части оборудования были заземлены для отвода заряда статического электричества. В случае обнаружения "пробоя на корпус" электрического тока персонал должен электроаппарат обесточить (выключить) и доложить руководителю отделения.
Перед началом наркоза должна быть проведена проверка персонала на наличие электростатического заряда. Для его снятия каждый должен, намерено заземлить себя прикосновением руки к металлическому предмету.
В случае взрыва или пожара в операционном блоке необходимо:
- удалить весь персонал из опасной зоны;
- обесточить помещение операционного блока;
- принять меры к тушению очага пожара, используя подручные средства пожаротушения, например, огнетушители углекислотные типа ОУ;
- оказать первую медицинскую помощь пострадавшим.
При поражении человека электрическим током необходимо:
- освободить пострадавшего от действия электрического тока, отключив ту часть установки или оборудования, которой касается пострадавший;
- в случае невозможности отключения напряжения необходимо использовать подручные средства: для изоляции спасающего от тела пострадавшего намотать на руки сухое операционное белье (пеленки, простыни, марлю) и оттащить пораженного электрическим током от токоведущих или токопроводящих частей оборудования;
- при необходимости оказать пострадавшему соответствующую медицинскую помощь.
Персонал операционного блока по окончании операции должен пересчитать собранный инструментарий, салфетки.
Обо всех недостатках и неисправностях, обнаруженных во время работы, персонал должен сделать соответствующие записи в журнале технического обслуживания и сообщить руководителю.
6. Техника безопасности при работе с хирургическими больными.
Техника безопасности - комплекс мероприятий и технических средств, обеспечивающих здоровые и безопасные условия труда. Включает в себя:
- техника безопасности при работе с медицинской аппаратурой;
- предупреждение пожаров и взрывов;
- профилактика инфицирования, аллергических поражений и химических поражений персонала и пациентов;
- профилактика ВБИ.
7. Основы диетического питания больных в послеоперационном периоде.
В хирургической практике наиболее часто используются диеты № 1, 2, 5, 9, 15. Кроме того, у хирургических больных питание может изменяться в зависимости от проведенного оперативного вмешательства и сроков послеоперационного периода. После операции назначается голод, продолжительность которого зависит от заболевания и характера проведенного оперативного вмешательства. В это время потребности в воде, солях, углеводах и аминокислотах возмещаются за счет парентерального питания. После голодного периода назначается нулевая диета (диета № 0). Больному разрешается прием воды, бульона, кефира, киселя. Через 1-2 дня назначается диетический стол, соответствующий характеру заболевания.
В особых случаях возникает необходимость в так называемом искусственном питании, когда больные не могут принимать пищу обычным способом. Это состояние может быть при комах, травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области, свищах желудочно-кишечного тракта, заболеваниях пищевода, психических заболеваниях и др. При подобных состояниях возможны два варианта:
- энтеральное искусственное питание, т.е. кормление больных через зонд или через искусственно наложенный свищ желудка;
- парентеральное питание, т.е. внутривенное введение особых препаратов.
В качестве элементарного способа энтерального питания используется кормление с помощью желудочного зонда, который можно поставить через рот или через нос. В зонд с помощью воронки, кружки Эсмарха или шприца Жане заливают пищевую смесь, состоящую из различных жидких и желеобразных продуктов: молоко, сырые яйца, бульоны и т. п.
При кормлении через свищ питательную смесь вводят в трубку, стоящую в свище. Необходим тщательный уход за кожей вокруг свища для профилактики и борьбы с мацерацией и дерматитом, возникающими вследствие воздействия пищеварительных соков, богатых ферментами (применение липких пленок, обработка вяжущими пастами, например пастой Лассара, цинковой пастой). Лучшим современным методом кормления через свищ является применение систем для перкутанной эндоскопической гастростомии и еюностомии, минимально травмирующих больного при хорошем косметическом результате.
Для парентерального питания применяются:
- растворы чистых кристаллических аминокислот – аминофузин, аминостерил, аминоплазмаль, аминосол, инфезол;
- жировые эмульсии – интралипид, липовеноз (диаметр эмульсионных жировых капель позволяет проходить им через капилляры без угрозы жировой эмболии);
- углеводы (глюкоза).
- вода, минеральные соли, витамины, микроэлементы.
8. Транспортировка больных.
Медицинская транспортировка – это перевозка или переноска больного (пострадавшего) к месту выполнения лечебных и диагностических мероприятий. В больнице хирургического больного приходится транспортировать из приемного покоя в хирургическое отделение, из хирургического отделения – в диагностические кабинеты (отделения) и обратно. В хирургическом отделении возникает необходимость транспортировки больного из палаты в перевязочную, процедурную, операционную и из перевязочной, процедурной, операционной – в палату.
Если больной может ходить и ему не предписан строгий постельный режим, тогда он передвигается по больнице самостоятельно, в необходимых случаях в сопровождении младшего и среднего медицинского персонала. Больных, которым назначен строгий постельный режим, и больных, находящихся в тяжелом состоянии, в пределах лечебного учреждения транспортируют на носилках, каталке, кресле-каталке.
Носилки с больным могут нести два или четыре человека. Они должны ид-ти не в ногу для того, чтобы носилки не раскачивались в такт движению. При подъеме по лестнице больного надо нести головой вперед, а при спуске – ногами вперед, приподнимая ножной конец носилок.
При использовании для транспортировки пациента каталки медперсоналу необходимо хорошо владеть техникой перекладывания больного. Целесообразно пользоваться следующим способом перекладывания больного. Каталка ставится вдоль кровати рядом с ней. Головной конец каталки должен находиться у головного конца кровати. Перекладывающие (два или три человека) располагаются так, чтобы каталка находилась между ними и кроватью. При перекладывании вдвоем один подводит руки под голову и грудную клетку больного, другой – под поясницу и нижние конечности. По команде перекладывающие приподнимают больного и перемещают его на каталку. Если кровати в палате располагаются так, что каталку рядом с кроватью и параллельно ей поставить нельзя, можно воспользоваться другим способом перекладывания больного. Каталка ставится перпендикулярно кровати так, чтобы ножной конец каталки находился у головного конца кровати. Перекладывающие (двое или трое) встают вдоль ближайшего к каталке края кровати и с использованием описанных выше приемов поднимают пациента, разворачивают его на 90° и кладут на каталку. При перекладывании больного с каталки на операционный или перевязочный стол ее также ставят либо параллельно, либо перпендикулярно столу.
Перед транспортировкой больных каталку покрывают чистой простыней или одеялом. Простыню (пододеяльник) меняют после каждого больного. После работы каталку необходимо вымыть с помощью синтетического моющего средства и продезинфицировать путем двукратного протирания ветошью, смоченной раствором дезинфеканта.
9. Хирургическое отделение (структура, планировка, организация работы).
Хирургическое отделение развертывается в больницах на 75 коек и более. В крупных лечебных учреждениях, как правило, бывает несколько хирургических отделений. В больницах, имеющих несколько хирургических отделений, одно из них обязательно должно быть рассчитано на лечение больных с гнойными заболеваниями и гнойными послеоперационными осложнениями. В таких больницах могут также создаваться специализированные хирургические отделения: травматологическое, урологическое, сердечнососудистой хирургии, хирургии легких и др.
Для выполнения больным хирургических операций развертывается специальный комплекс помещений, называемый операционным блоком. Существует две системы размещения операционного блока: децентрализованная и централизованная. При первой из них операционный блок развертывается отдельно для каждого хирургического отделения, при второй - для всех хирургических отделений вместе. Централизованную систему предпочтительно использовать в крупных больницах, имеющих несколько хирургических отделений.
Хирургическое отделение имеет палаты для размещения больных, сестринские посты, перевязочные, процедурные, клизменную, ординаторскую, кабинет заведующего, комнаты старшей сестры и сестры хозяйки, столовую, помещения для сортировки и временного хранения грязного белья и предметов уборки, ванную, санитарные узлы и туалеты, подсобные помещения. Размещение больных хирургического стационара проводится с учетом характера их заболевания и тяжести общего состояния. Так в общехирургическом отделении должны размещаться раздельно пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к плановым операциям и перенесшие плановые и экстренные вмешательства при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Это делается в целях предупреждения распространения инфекции.
Палаты хирургического отделения снабжаются функциональными кроватями, позволяющими придать больному в постели различные положения и легко передвигающимися. У каждого больного должна быть своя прикроватная тумбочка для размещения личных вещей. Для больных с постельным режимом желательно иметь подъемные надкроватные столики. Необходимо чтобы палаты снабжались сигнализационным устройством вызова медицинского персонала.
Сестринский пост обычно располагается в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост оборудуют шкафами для хранения медикаментов, предметов ухода за больными. Обычно на посту имеется также специальный стол, в ящиках которого хранится документация (листы врачебных назначений, журнал передачи дежурств, журнал для записи больных, готовящихся к обследованию различными методами и др.).
Перевязочные предназначены для проведения больным перевязок и других манипуляций. В общехирургическом отделении организуют 2 перевязочные: "чистую" и "гнойную".
Процедурная - это помещение, в котором проводятся: забор крови из вены на анализы, внутривенное введение лекарственных веществ, заполнение систем для трансфузий, определение группы крови и резус-фактора, выполнение проб на индивидуальную совместимость крови. Оборудование процедурной: шкаф или стол для хранения медикаментов; биксы со стерильными перевязочными материалами, шприцами, иглами, системами для внутривенных вливаний и др.
Клизменная - специальное помещение для постановки клизм. Здесь можно также осуществлять промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря.
Ординаторская - рабочее место врачей, где они оформляют различную медицинскую документацию. В ординаторской расставляется необходимая для работы врачей мебель (столы, стулья, книжный и платяной шкафы), обычно оборудуется полка с отсеками по числу палат для хранения историй болезни, устанавливается панельный негатоскоп.
Комната старшей сестры обычно используется не только как ее рабочее место, но и как помещение для хранения медикаментов, других изделий медицинского назначения. Старшая сестра ведет медицинскую документацию: журнал учета лекарственных средств, журнал учета больничных листов и др.
В комнате сестры-хозяйки обычно хранятся спецодежда медперсонала, белье для больных.
10. Санитарно-гигиенический режим хирургического отделения.
Основную часть времени больные хирургического отделения проводят в палатах. Не рекомендуется делать палаты более чем на 5-6 человек. Оптимальным числом коек в многоместной палате считается 4. В соответствии с гигиеническими установками каждому взрослому больному должно быть обеспечено 25 м3 воздуха. Это достигается площадью 7 кв.м. на 1 койку при высоте помещения 3,5 м. Такой воздушный объем позволяет поддерживать чистоту и оптимальный качественный состав воздуха при плановом посещении больных (2-3 раза в неделю) родственниками и друзьями. Важное значение имеет поддержание в помещениях хирургического отделения оптимальной для больных температуры воздуха. В атмосферном воздухе закрытых помещений всегда находится некоторое количество паров воды. Для определения влажности воздуха пользуются психрометром Августа или гигрометром. Кроме температуры и влажности на теплообмен воздействует и движение воздуха. Движение воздуха выражается в метрах в секунду (м/сек.). Скорость движения воздуха менее 1 м/сек не ощущается человеком.
Организм больного, которому показано хирургическое вмешательство, а тем более оперированного, чутко реагирует на изменения температуры, влажности, скорости движения воздуха. Особенно чувствителен он к внезапному охлаждению, сквознякам и др. При температуре воздуха в палатах около 20-25° (наиболее благоприятной для больных) и скорости движения воздуха около 0,5 м/сек, относительная влажность должна составлять 55-65%.
Для предупреждения загрязнения окружающей среды в палатах, холлах, коридорах хирургического отделения существует ряд правил, соблюдение которых обязательно для медперсонала, больных и их посетителей. Для борьбы с загрязнением окружающей среды и создания благоприятных условий для больных существует определенная система уборки помещений лечебно-профилактического учреждения. В палатах хирургического отделения необходима ежедневная двукратная влажная плановая уборка. Кроме плановой уборки необходима текущая уборка, проводимая после перевязок больных, смены у них дренажей, постельного белья, при загрязнении пола в процессе тех или иных манипуляций. Такая уборка особенно важна и обязательна в палатах гнойного хирургического отделения. Еженедельно проводится генеральная уборка палат с обработкой пола, потолка, стен, мебели дезинфицирующими растворами, например, 3% раствором хлорамина, 0,5% осветленным раствором хлорной извести, 0,2% раствором дезоксона. На время уборки больные, как правило, покидают палату. Если же имеются тяжелобольные, желательно чтобы во время уборки потолка и стен больные лежали на боку, а их лицо было накрыто полотенцем. Особое внимание уделяется чистоте санитарно-технического оборудования. Уборка санузлов должна проводиться ежедневно с использованием дезинфектантов. В целях профилактики инфекции в палатах, особенно гнойного отделения, применяют бактерицидные ультрафиолетовые лампы (переносные, потолочные). Включать их следует на 30-40 минут с перерывами на 2-3 часа. В хирургических отделениях применяется две основные системы вентиляции воздуха: естественная и искусственная. В настоящее время более распространена естественная вентиляция, осуществляемая через вентиляционные приточно-вытяжные устройства, форточки, фрамуги. Полный обмен воздуха должен происходить 4-6 раз в час. Для этого наиболее приемлемым является частое сквозное проветривание палат (по 10-15 минут). Наиболее эффективна искусственная вентиляция, в особенности кондиционирование воздуха. Последнее не только обеспечивает обмен воздуха необходимой кратности, но и сохраняет заданную температуру и влажность. Искусственная вентиляция позволяет создать в палатах оптимальный воздухообмен, т.е. обмен воздуха в объеме 40 м3 в час из расчета на одну больничную койку.
Благотворно влияет на здоровье хирургического больного рациональное освещение всех помещений отделения. Освещение в помещениях медицинских учреждений осуществляется с помощью естественных и искусственных источников света. В общем случае, этими источниками являются окна и светильники.
На состоянии человека сказывается жилищно-бытовой шум.
11. Устройство и организация работы перевязочной.
Перевязочные в хирургическом отделении предназначены для выполнения больным перевязок и некоторых других манипуляций. В целях профилактики распространения гнойной инфекции целесообразно иметь в отделении две перевязочных: "чистую" и "гнойную".
Для перевязочной с одним столом предусматривается площадь 20–22 м2. Пол перевязочной должен быть выложен кафелем. Стены и потолок красятся краской. Это делается для того, чтобы они меньше загрязнялись и были доступными для мытья и обработки обеззараживающими веществами. Обычно в перевязочной устанавливается бактерицидная ультрафиолетовая лампа, которую ежедневно включают после перевязок для уничтожения микробов в воздухе.
Из оборудования кроме стола для перевязываемых больных в перевязочной должны быть: стол для стерильных инструментов и перевязочного материала, инструментальный столик, биксы на подставке, застекленные шкафы для медикаментов и инструментов, штативы для инфузий, перевязочный светильник.
В перевязочной работает медсестра. Она готовит перевязочный материал, накрывает стерильный стол, помогает при проведении перевязок врачу (подает инструменты, накладывает повязки и пр.), следит за порядком в перевязочной, проводит ее уборку.
В чистой перевязочной проводят манипуляции, требующие строгой асептики (новокаиновые блокады, пункционная биопсия, снятие швов). Гнойная перевязочная предназначается для местного лечения гнойно-воспалительных заболеваний, нагноений операционных ран. Не допустима работа одного и того же персонала в "чистой" и "гнойной" перевязочных из-за возможности переноса инфекции. В небольших отделениях иногда из-за отсутствия помещений приходится развертывать лишь одну перевязочную. В этом случае в первую очередь должны перевязываться пациенты без признаков развития инфекционных осложнений и лишь затем - пациенты с гнойными процессами и послеоперационными гнойными осложнениями.
12. Операционный блок (структура, оборудование).
Операционный блок размещается изолированно от палат. Наилучшие условия удается создать при развертывании его в отдельном помещении, соединенном с основным корпусом переходом или лифтом и связанном с отделением реанимации. Современный операционный блок должен включать операционные залы, предоперационные, стерилизационную, материальную, аппаратную, помещения для медперсонала. Каждую операционную следует планировать на один операционный стол. Площадь ее должна составлять 36-48 м2 при высоте помещений не менее 3,5 м. Целесообразно даже в сравнительно небольших отделениях иметь отдельные операционные для экстренных и для гнойных операций. Операционный блок относится к помещениям с ограниченным доступом. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют 4 зоны: зону стерильного режима (операционная, предоперационная, стерилизационная), зону строгого режима (санпропускник, помещения для хранения инструментов и аппаратов, помещения для персонала), зону ограниченного режима, называемую еще технической (помещения, где хранятся аппаратура для кондиционирования воздуха, установки для снабжения операционной кислородом и др.), зону общего режима (кабинеты заведующего, старшей сестры, помещения для разбора грязного белья и др.).
В операционной необходимо иметь большие светлые окна, ориентированные на север. Основное оборудование операционной: операционный стол, бестеневая потолочная лампа, бестеневой передвижной светильник, аппарат для диатермокоагуляции, баллоны с кислородом, закисью азота, электроотсос, наркозный аппарат, наркозный стол, большой инструментальный стол, передвижной столик для инструментов, штативы для инфузионных растворов, негатоскоп. В современных операционных обычно размещается также аппаратура для выполнения эндохирургических вмешательств.
Предоперационная служит для подготовки персонала к операции. Она развертывается в смежной с операционным залом комнате. В предоперационной размещают 2-3 умывальника с кранами, которые можно открывать локтем. На стол выставляются биксы со стерильными щетками, салфетками, масками, корнцанг в дезинфицирующем растворе.
В материальной производится подготовка перевязочного и шовного материала для стерилизации. Здесь хранят спирт, перчатки, хирургические инструменты и изделия медицинского назначения.
Стерилизационная предназначена для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения. В большинстве современных больниц имеются централизованные стерилизационные, поэтому в операционном блоке стерилизуют лишь инструменты.
Лица, участвующие в операции, в санпропускнике раздеваются, оставляют одежду в индивидуальных шкафчиках и одевают чистые халаты (костюмы) операционного блока. Операционная бригада пользуется стерильными масками и стерильными халатами. Медперсонал, работающий в операционных, желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из плотного импрегнированного хлопчатобумажного материала, не проницаемого для жидкостей и микроорганизмов. Операционное белье может быть окрашено в неяркий (зеленый, голубой) цвет.
13. Содержание операционных и уход за ними.
Без необходимости входить в операционную запрещается.
Во время работы пропитанные кровью или раневым отделяемым материал бросают в специальные тазы. Удаляемые во время операции из раны или полостей жидкости собирают отсосом в закрытые сосуды.
Уборка операционной производится влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% моющих средств и др.). Существуют следующие виды уборки операционной:
- текущая уборка во время операции (подбирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты и вытирают запачканный пол);
- уборка операционной после операции; она обеспечивает чистоту операционного зала перед подачей для хирургического вмешательства следующего больного;
- ежедневная уборка в конце операционного дня (моют пол и стены на высоту человеческого роста);
- генеральная уборка, производимая по плану еженедельно (моют всю операционную - потолок, стены, пол, мебель и т.д.);
- предварительная уборка (перед началом работы горизонтальные поверхности протирают влажным способом).
Для дезинфекции воздуха операционной используют бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Их размещают вдоль стен на высоте не менее 2 м от пола или подвешивают к потолку. Каждая лампа создает вокруг себя стерильную зону диаметром в 2-3 м.
Вентиляция операционных осуществляется установками для кондиционирования воздуха, фильтры которых задерживают микроорганизмы. Микроорганизмы длительно сохраняются в помещении, если скорость движения воздуха в операционной не превышает 4 см/сек. Очищенный воздух подается в операционные под небольшим давлением (подпор воздуха), благодаря чему воздух из расположенных рядом помещений в операционную не поступает. Для проведения особо чистых операций используются операционные с ламинарным (вертикальным или горизонтальным) потоком стерильного воздуха. При этом требуется обеспечить ламинарный поток с обменом воздуха до 500 раз в час.
Температура в операционных не должна быть выше 24°, оптимальная влажность воздуха 50-65%.

14. Операционный зал (оборудование и оснащение).
В операционной необходимо иметь большие светлые окна, ориентированные на север.
Оснащение:
-операционный стол
-столик с антисептиками
-столик сестры- анестезистки
-бестеневые лампы
-большой стерильный стол для перевязочного материала и инструментов
-инструментальный столик операционной медсестры
-биксы со стерильным материалом и бельем на подставках
-электроотсос
-электрокоагулятор
-бросалки для использованного материала и инструментов
-стойки для капельных вливаний
-централизованная подводка кислорода
-наркозный аппарат
-аппарат ИВЛ
-бактерицидные лампы (для обработки воздуха – настенные, потолочные и передвижные)
-подставки для ног.
15. Уборка и дезинфекция операционного блока.
Цель: профилактика послеоперационных осложнений в виде нагноения ран, развитие воспалительных процессов
Оснащение:
3% раствор перекиси водорода на СМС,
0,75% раствор хлорамина Б на 0,5% раствор СМС,
растворы первомура - оставшиеся от мытья рук,
раствор хлоргексидина 20% в разведенном виде 1:200.
1. предварительная уборка - проводится ежедневно утром перед началом работы:
А) протереть сухой тряпкой полированные и никелированные поверхности приборов,
Б) протереть влажной тряпкой столы, мебель, аппаратуру,
В) вымыть полы,
Г) обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, используя бактерицидную лампу;
2. текущая уборка - проводится в процессе самой хирургической операции:
А) подбираются упавшие шарики, салфетки, инструменты,
Б) вытирается излившаяся на пол кровь или экссудат;
3. заключительная уборка - проводится после завершения оперативного вмешательства:
А) все использованное белье нужно вывести из операционной,
Б) тщательно пересмотреть, не остались ли хирургические инструменты,
В) вымытьи обработать в моющем растворе перчатки и хирургические инструменты, высушить их,
Г) инструменты, загрязненные калом и гноем вначале дезинфицируют, и только после обрабатывают,
Д) операционный стол протереть влажной тряпкой, смоченной в дезинфицирующем растворе,
Е) после операционный стол застелить чистой простыней,
Ж) вымыть полы, используя один из имеющихся дезинфицирующих растворов,
З) провести обеззараживание воздуха, УФО, используя бактерицидный излучатель;
4. генеральная уборка - осуществляется 1 раз в неделю в зоне стерильного режима. В зоне всего операционного блока проводится лишь 1 раз в месяц. При загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией проводится внеплановая дезинфекция. Техника выполнения:
А) произвести опрыскивание потолка, стен, пола дезинфицирующим раствором, используя для дезинфекции 6% раствор водорода или 0,5% раствор СМС,
Б) потолок и стены вытереть сразу насухо, во избежание подтеков дезинфицирующих средств,
В) вымыть окна, подоконники, калориферы, светильники, столы,
Г) вымыть полы дезинфицирующими растворами,
Д) все предметы вынести из операционной, обработать в предоперационной дезинфицирующими
растворами,
Е) после обработки все предметы нужно вытереть насухо, обратно занести в операционную и поставить все на свои места,
Ж) произвести обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, используя бактерицидный излучатель,
З) все предметы уборки продезинфицировать, замочить в моющем растворе на 1 час. Прополоскать, затем просушить. Тазы обработать дезинфицирующими растворами. Средства уборки хранить в чистом виде и сухими.
Осложнения: при недобросовестной или "неумелой" работе возможно развитие ВБИ у оперируемого пациента, а также нагноение послеоперационных ран.
16. Структура и организация приемно-диагностического отделения в
хирургическом стационаре.
Прием хирургических больных для стационарного лечения осуществляется через приемный покой. В приемном покое проводится прием, регистрация, осмотр, санитарно - гигиеническая обработка и транспортировка больных.
Больные могут поступать:

В плановом порядке (по направлению из поликлиники)
Доставляться машиной СП
Обращаться самостоятельно
Переводом из других лечебно – профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы

17. Задачи, возлагаемые на приемное отделение.
Приемное отделение состоит из ряда помещений:
зал ожидания для больных и родственников
кабинет дежурной медсестры
операционно-перевязочная
смотровые кабинеты
процедурный кабинет
санпропускник (ванно – душевая, раздевалка)
клиническая лаборатория и Rg – кабинет
кабинет дежурного врача
туалет с умывальней
комната для медперсонала
кабинет заведующего приемным покоем
кабинет старшей медсестры
Зал ожидания предназначен для больных и сопровождающих их родственников. Здесь должно быть достаточное количество стульев, кресел, каталок. На стенах вывешивают сведения о работе лечебного отделения, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешенных для передачи больным, телефон справочной службы больницы. Здесь же должны быть указаны дни и часы, в которые можно посещать больных.
Кабинет дежурной медсестры. В нем производится регистрация поступающих больных и оформление необходимой документации. Здесь должен быть письменный стол, стулья, бланки необходимых документов.
Смотровой кабинет предназначен для осмотра больных врачом и, кроме того, здесь же медсестра проводит больным термометрию, антропометрию, осмотр зева, а иногда и другие исследования.
Оснащение смотрового кабинета:
кушетка, покрытая клеенкой
ростомер
весы медицинские
термометры
тонометр
шпатели
раковина для мытья рук
письменный стол
стул
чистые истории болезни
Процедурный кабинет предназначен для оказания неотложной помощи больным (шок, висцеральные колики).
Оснащение процедурного кабинета:
кушетка
стулья
медицинский шкаф, в котором находятся: противошоковая аптечка, одноразовые шприцы, одноразовые системы, противошоковые растворы, спазмолитики и т.д.
бикс со стерильным перевязочным материалом, стерильный пинцет в дезинфицирующем растворе
бикс со стерильными желудочными зондами, резиновыми катетерами, наконечниками для клизм.
Операционно-перевязочная предназначена для проведения небольших операций (ПХО случайной раны, вправление вывиха ,репозиция несложных переломов и их иммобилизация, вскрытие небольших гнойников).
Оснащение:
операционный стол
над столом бестеневая лампа
большой стерильный стол с перевязочным материалом и хирургическими инструментами
столик с антисептиками и одноразовыми шприцами
наркозный аппарат
столик анестезистки
малый операционный столик
электроотсос
кислород (централизованная подача)
маркированная посуда для предстерилизационной обработки и дезинфекции инструментов
бросалки для использованных повязок
стойка для капельных вливаний
бактерицидные лампы для дезинфекции воздуха
жгуты кровоостанавливающие
бинты марлевые и гипсовые
шины транспортные
мешок АМБУ
кран для мытья рук.
Санпропускник предназначен для санитарной обработки больных, поступающих в хирургическое отделение (ванна, душ, комната для переодевания).
Оснащение:
кушетка
шкаф и стол с предметами для санитарной обработки:
- клеенка
- мыло
- мочалки одноразовые
- машинки для стрижки волос (проавтоклавированные)
- бритвенные приборы одноразовые
- ножницы для стрижки ногтей (проавтоклавированные)
- термометры для измерения температуры воздуха и воды
- мочалки и щетки для обработки ванны
3. маркированный уборочный инвентарь для уборки санпропускника
4. моющие и дезинфицирующие средства
5. противопедикулезные и противочумные укладки.

18. Особенности ухода за больными, оперированными на органах ЖКТ.
Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена сложностью анатомии, особенностями физиологии и реакции органов на оперативное вмешательство, высокой потенциальной возможностью плохо контролируемого развития инфекции при возникновении осложнений.
Несомненно, операция имеет решающее значение в лечении больного, но, пожалуй, ни в какой другой области хирургии правильно организованный и проведенный послеоперационный период не имеет такого определяющего значения для исхода. Уход за больными, оперированными на органах брюшной полости, требует знаний особенностей послеоперационного периода и возможных осложнений.
После операции больного на каталке доставляют в отделение интенсивной терапии или в послеоперационную палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, застелить ее чистым, предпочтительно стерилизованным бельем.
Функциональная кровать позволяет придавать больному любое выгодное положение. В первые часы после операции больного укладывают строго горизонтально без подушки. Это делается для профилактики асфиксии при возможной посленаркозной рвоте и западении языка. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов.
Когда больной просыпается от посленаркозного сна, его телу придается функционально выгодное положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки, обеспечивая покой операционной ране и благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа больному разрешают согнуть ноги, повернуться на бок.
Ранняя активизация больного после операции способствует скорейшему восстановлению функций всех систем организма, предотвращает возникновение осложнений, что в конечном итоге приводит к скорейшему выздоровлению. Однако, двигательный режим больного в послеоперационном периоде определяет врач, поэтому необходимую активизацию больного медсестра проводит строго по назначению лечащего врача.
Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж.
Сразу же после операции на область раны с целью сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кладут пузырь со льдом. Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект.
Вместе с врачом средний и младший медицинский персонал принимает активное участие в наблюдении за оперированным - следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожи), частотой, ритмом, наполнением пульса, артериальным давлением, частотой, глубиной дыхания, мочеиспусканием, количеством мочи, отхождением газов и стула.
После операций на органах брюшной полости наблюдается временное нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта, поэтому у больных могут возникнуть икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие кишечника, задержка газов, стула, мочеиспускания.
Икота - это внезапный сильный вдох при суженной голосовой щели вследствие судорожного сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. Очень мучительная, продолжительная и упорная икота после операции связана с рефлекторным раздражением диафрагмального нерва или непосредственно самой диафрагмы. Уход и лечение направлены на борьбу с основным заболеванием, возможно назначение седативных и нейролептических средств, промывание желудка.
Отрыжка - внезапное, непроизвольное выделение через рот газов из желудка или пищевода, иногда вместе с небольшими порциями жидкого содержимого желудка. Основными причинами отрыжки являются избыточное заглатывание воздуха или газообразование в желудке при нарушении его секреторной и двигательной функции. Избыточное количество воздуха вследствие увеличения внутрижелудочного давления рефлекторно вызывает сокращение мышц желудка и расслабление мышц входа в желудок, что и способствует возникновению отрыжки. В этой ситуации следует опорожнить желудок и промыть его с помощью зонда.
В послеоперационном периоде наиболее частым и ранним осложнением является нарушение двигательной функции желудка и кишечника, выражающееся в рвоте.
Рвота - сложный акт, результатом которого является извержение наружу содержимого желудка: закрывается выход из желудка и открывается вход, содержимое желудка как бы выдавливается опустившейся в результате глубоко вдоха диафрагмой и сократившимися мышцами брюшного пресса.
Если состояние больного позволяет, то при возникновении рвоты его следует посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта.
При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не возникло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном.
В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные массы не убирать до осмотра врача, которого немедленно поставить в известность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначению врача.
При возникновении тошноты с целью профилактики рвоты необходимо опорожнить желудок с помощью зонда и промыть его.
Для однократной кратковременной интубации желудка (в качестве предоперационной подготовки, при отравлении и т.п.) чаще всего используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. Это позволяет быстро освободить и промыть желудок. Для длительной интубации используют тонкий желудочный или дуоденальный зонд, который, будучи заведенным через нос, причиняет меньше беспокойств больному. Введение зонда контактному больному облегчается его сотрудничеством в процессе манипуляции (больной делает глотательные движения). Интубация желудка у больного в бессознательном состоянии иногда требует применения прямой ларингоскопии, чтобы избежать сворачивания зонда в глотке и направить его в пищевод. Появление желудочного отделяемого по зонду указывает на правильное положение его конца.
Для промывания желудка на конец зонда надевают воронку (кружку Эсмарха) емкостью 0,5 - 1 литр. Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медленно поднимают выше рта больного на 25 см. Как только уровень воды в воронке достигнет ее дна, воронку опускают вниз и держат ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начинает поступать в воронку. После наполнения воронки ее опрокидывают и выливают содержимое в таз. Процедуру выполняют несколько раз до “чистой воды”. Удобней промывание желудка производить с помощью шприца Жане, который позволяет регулировать давление при заполнении и опорожнении желудка.
После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться в связи с рефлекторным спазмом сфинктера и потерей у взрослых пациентов умения мочиться лежа. Поэтому при отсутствии противопоказаний больного надо посадить или поставить на ноги. У большинства пациентов после небольших операций (например, аппендэктомии) это действие приводит к желаемому результату. К мочеиспусканию побуждает льющаяся, журчащая вода (открыть кран с водой в палате), теплое судно, грелка на область мочевого пузыря, введение спазмолитиков и обезболивающих средств. Если эти меры не оказали влияния, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.
Эта процедура требует особых предосторожностей, чтобы не внести инфекцию в мочевой пузырь, так как его слизистая оболочка обладает плохой сопротивляемостью к инфекции. Для катетеризации мочевого пузыря в стерильный лоток укладывают стерильные катетеры, пинцет, флакон со стерильным вазелиновым маслом, флакон с дезинфицирующим раствором (риванол, фурацилин и т.п.). Необходимо вымыть руки щетками теплой водой с мылом, обработать спиртом, надеть стерильные перчатки.
Половые органы обмывают водой и обрабатывают дезинфицирующим раствором. Закругленный конец резинового катетера держат пинцетом, а конец наружной части фиксируют между 4 и 5 пальцами. Катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом.
При введении мягкого катетера мужчине встают справа от него, левой рукой дезинфицируют головку полового члена, раскрывают отверстие мочеиспускательного канала, вводят в него закругленный конец катетера, продвигают его пинцетом в мочевой пузырь, несколько вытягивая при этом половой член. При попадании катетера в мочевой пузырь появляется моча.
Женщину перед катетеризацией необходимо подмыть. Встают справа от нее, левой рукой раздвигают половые губы, находят отверстие мочеиспускательного канала и дезинфицируют окружность отверстия. Правой рукой вводят катетер до появления мочи.
У мужчин пожилого возраста иногда возникают трудности катетеризации мягким катетером из-за препятствия его прохождению на уровне простатического отдела уретры (опухоль предстательной железы). Если не удается провести эластический катетер, применяют металлический. Заведение твердого катетера - это врачебная процедура.
Нарушение двигательной функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде проявляется вздутием живота и прекращением отхождения газов.
При метеоризме - скоплении газов в кишечнике - лечебные мероприятия начинают с введения в прямую кишку газоотводной трубки, которая представляет из себя резиновую трубку длиной 30-50 см с диаметром просвета 5-10 мм. Смазав вазелином закругленный конец трубки, ее вводят в прямую кишку на глубину 20-30 см. Перед введением сестре необходимо одеть резиновые перчатки, смазать указательный палец вазелином и при необходимости помочь пальцем проводить трубку. Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, без насилия и болезненности. Трубку можно оставлять в кишке на несколько часов. Свободный конец трубки обычно опускают в подкладное судно, так как по ней может вытекать и жидкое содержимое кишечника. После удаления трубки область ануса обтирают влажным тампоном, а в случае раздражения смазывают цинковой мазью. Трубку тщательно моют водой с мылом и кипятят.
После операций на органах брюшной полости, особенно по поводу перитонита, у больных наступает атония кишечника, и газоотводная трубка без предшествующей клизмы не ликвидирует вздутия кишечника.
В хирургической практике клизмы применяются в основном для стимуляции моторики кишечника и его очищения от каловых масс и газов. С этой целью производят очистительные и сифонные клизмы.
При постановке очистительной клизмы опорожняется нижний отдел толстой кишки путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, стойку-штатив для подвешивания кружки Эсмарха, емкости для наконечников, дезинфицирующих средств, вазелин и т.п. Здесь же должен находиться унитаз.
Кружка Эсмархапредставляет из себя специальный резервуар емкостью до 1,5 литров. На дне кружки имеется отверстие с соском, на который надевают резиновую трубку длиной 1,5-2 метра и диаметром 1 см, на конце трубки имеется кран, регулирующий поступление жидкости. На свободный конец трубки одевают стеклянный или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см.
В зависимости от состояния больного укладывают на клеенку на левый бок или на спину. Под ягодицы подставляют подкладное судно. В кружку наливают 1-1,5 литра воды температуры 20-25° С. Кружку приподнимают, затем постепенно опускают трубку, заполняя ее водой и выпуская воздух, заполнив, закрывают кран. Кружку закрепляют на штативе на высоте 1 метр над уровнем больного. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой раздвигают ягодицы больного, правой - вводят наконечник в прямую кишку сначала вперед-назад, а пройдя сфинктер поворачивают несколько назад. Насилие при введении наконечника недопустимо. После этого открывают кран и заполняют кишечник водой. Закончив введение воды, закрывают кран, постепенно вращательными движениями извлекают наконечник из кишки. Желательно, чтобы больной удержал воду около 10 минут. После этого следует опорожнение кишечника.
Еще лучше усиливает перистальтику кишечника и способствует его очищению “гипертоническая” клизма. Вводится 200-300 мл 5-10 % раствора поваренной соли в прямую кишку. При отсутствии эффекта клизму можно повторить через 1-2 часа.
Сифонная клизма применяется при невозможности очистить кишечник обычными клизмами в связи с каловыми завалами или механической кишечной непроходимостью. Используется метод сифона - многократного промывания толстой кишки по принципу сообщающихся сосудов с периодическим изменением положительного давления в просвете кишки на отрицательное. Применяют резиновую трубку длиной не менее 75 см, диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей не менее 1 литра жидкости.
Больного укладывают на левый бок или на спину. Конец зонда обильно смазывают вазелином и продвигают в кишку на 30-40 см, следя чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки. Воронку опускают ниже уровня тела, наливают в нее воду, дают возможность отойти воздуху, а затем поднимают вверх до высоты 1 метр. Когда кишечник будет заполнен водой, воронка опорожнится, ее опускают вниз, создавая обратный ток жидкости в воронку. При этом из кишечника выходят пузыри газа, кусочки кала и жидкие каловые массы. Жидкость сливают в таз, а в воронку наливается такая же порция чистой воды. Чередуя опускания и поднимания воронки, промывают кишечник до чистой воды. Необходимо следить, чтобы количество выведенной жидкости было не меньше количества введенной. Затем воронку снимают, а конец трубки опускают в ведро, оставляя трубку в кишке на 15-20 минут, для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. Воронку и извлеченную трубку тщательно отмывают и стерилизуют кипячением.
В послеоперационном периоде у больных следует несколько раз в сутки осуществлять контроль за состоянием раны, обращая внимание на удобство, сохранность, чистоту и степень промокания повязки. После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо и, наложив несколько слоев стерильной марли, фиксируют повязку наклейкой. Изредка между краями зашитой раны в повязку выводят дренаж из тонкой резины для оттока скапливающейся сукровицы, лимфы. Такая повязка может промокать и подлежит регулярной смене. Если повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п. , нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, а после этого выполнить его назначения по смене повязки.
В некоторых случаях повязка не меняется, а только подбинтовывается, то есть поверх старой промокшей повязки накладывается новый слой марлевых салфеток или ваты, которые фиксируются новой более широкой наклейкой или бинтом.
У истощенных, онкологических, больных пожилого и старческого возраста иногда в послеоперационном периоде наблюдается расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренностей наружу. Такое осложнение называется эвентерацией, чаще оно возникает на 8-10-й день после лапаротомии, иногда в день снятия кожных швов. При кашле, резком напряжении брюшного пресса, а иногда без всяких видимых причин больной замечает, что повязка пропитывается светлым серозным или кровянистым отделяемым, которое может быть обильным. В рану из брюшной полости выпадают сальник и петли кишок, они подвергаются опасности охлаждения, загрязнения, что может привести к разлитому воспалению брюшины - перитониту или к ущемлению внутренностей и шоку.
Эвентерация требует немедленной операции, поэтому при обильном промокании повязки или видимом выпадении внутренностей необходимо немедленно вызвать хирурга, а выпавшие внутренности прикрыть стерильной салфеткой или полотенцем. Технология предстоящей операции заключается в санации органов и послойном зашивании раны брюшной стенки.
В работе хирургического отделения очень часто используются различные виды дренирования полых органов, брюшной полости, ран и гнойных полостей. Дренирование производится для удаления секрета, гноя и т.п. Различают пассивное дренирование, когда жидкость из полости, например из желчного пузыря, поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полостей производится с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение.
Смена повязки вокруг дренажа производится врачом в перевязочной. В задачу медсестры входит наблюдение за дренажом и смена емкостей с отделяемым. Обычно банки меняют 1 раз в день, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряют. Обязательно 1 раз в сутки меняют все соединительные трубки.
Емкости для дренажной системы не ставят на пол, так как там они будут мешать уборке палаты и, кроме того, могут быть опрокинуты. Банки подвязывают к кровати, на дно наливают немного дезинфицирующего средства. Трубка, опущенная на дно банки, фиксируется бинтом. Длина всей дренажной системы выбирается индивидуально, но так, чтобы не ограничивать подвижность больного. При смене емкостей количество отделяемого измеряют и записывают в историю болезни.
Больные с наружными свищами органов пищеварения требуют особого ухода. Их, как правило, перевязывают один или несколько раз в сутки в перевязочной. Дежурной медсестре нередко, особенно в вечернее и ночное время, приходится менять повязку, промокшую кишечным содержимым или желчью. При смене повязки необходимо тщательно соблюдать все правила асептики и особенно стараться не сместить дренажные трубки, которые часто фиксируют полоской бинта вокруг тела больного.
При перевязках больных с желчными или панкреатическими свищами смена повязки должна производиться в присутствии врача, так как при этом можно вместе с повязкой удалить дренаж из раны. Нередко при желчных или панкреатических свищах имеется мацерация окружающей кожи от раздражения желчью и панкреатическим соком. Раздраженную кожу обмывают теплым раствором фурацилина, просушивают стерильным шариком, после чего наносят на нее толстый слой цинковой пасты или пасты Лассара. Обычно накладывают сухую асептическую повязку из нескольких слоев больших марлевых салфеток с разрезом до середины (штанишки) так , чтобы можно было через разрез пропустить дренаж. Вторую салфетку укладывают в противоположном направлении, следя за тем, чтобы разрезанная часть верхней салфетки легла на целую часть нижней.
Смена повязок у больных со свищами двенадцатиперстной и тонкой кишки производится также, как описано выше. Однако у этих пациентов чаще возникает сильная мацерация кожи. При обширном поражении кожи больные испытывают постоянную жгучую боль, причем малейшее прикосновение к разъеденной коже очень болезненно. Поэтому перед перевязкой больному целесообразно ввести обезболивающие средства. Удаляя пинцетом повязку, нужно действовать аккуратно, стараясь не причинять боль. Туалет кожи вокруг свища выполняют обмыванием теплым раствором фурацилина. Смазывать спиртом или иодоммацерированную кожу нельзя - это вызовет очень сильную боль. После обмывания кожу просушивают и наносят слой пасты с помощью стерильного шпателя. Затем свищ укрывают новой повязкой.
Сформированные свищи толстой кишки обычно доставляют меньше забот. Оформленный кал легко убирается кусочками ваты, а кожа моется обычной водой с мылом. Загрязненный калоприемник меняют на чистый. Необходимо научить больного правильно пользоваться калоприемником и самостоятельно выполнять все гигиенические мероприятия. Не нужно забывать, что сам калоприемник подлежит ежедневному мытью и дезинфекции.
При уходе за больными с гастростомой, то есть свищем желудка, нужно следить за чистотой кожи вокруг трубки и за ее хорошей фиксацией.
19. Особенности ухода за больными, оперированными на мочевыводящих путях.
Кровать пациента следует подготовить так, чтобы белье было защищено от выделений и был обеспечен отток отделяемого из дренажей и катетеров в подвешенные к койке мочеприемники, которые представляют собой стеклянные или пластиковые сосуды, плотно закрывающиеся "пробкой, в которой есть отверстие, соответствующее калибру трубки, соединенной с дренажем или катетером переходными трубочками.

Для профилактики восходящей инфекции, мочеприемник и трубки предварительно кипятят. В мочеприемник перед погружением дренажа заливают 50-100 мл сла-боокрашенного раствора фурацилина или риванола, который оказывает антисептическое действие, а также помогает устранить запах мочи.

При укладывании оперированного больного необходимо позаботиться о дренажах: они должны быть прочно зафиксированы повязкой, правильно погружены в мочеприемник (без перегиба, на определенную глубину, без упора в стенки или дно сосуда).

Характерным явлением для урологических вмешательств является просачивание мочи вокруг дренажей. Поэтому требуется частая смена повязок по мере промокания. Повязки накладываются без ваты, поскольку последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и мацерации кожи.

При обильных выделениях следует смазывать кожу вазелином, пастой Лассара. Повязку, которая состоит из нескольких слоев марли, соответственно дренажу надрезают с краю и укладывают сверху в виде штанишек. Второй слой повязки также надрезают и укладывают снизу таким образом, чтобы дренажи оказались в центре повязки. Поверх кладут наклейку с отверстиями для дренажей. Дренажи обвязывают марлевой тесьмой на выходе из раны, затем тесьму обвязывают вокруг живота, дренаж иногда фиксируют лейкопластырем.

После операции на яичке и семенном канатике на мошонку надевают суспензорий, который либо покупается в аптеке, либо изготовляется сестрой из марли, сложенной в несколько слоев. К концам сшитого суспензория пришиваются тесемки, которые привязывают к поясу из бинта. В треугольной площадке суспензория делается отверстие для полового члена.

Большое значение в уходе за урологическими больными имеет наблюдение за функционированием дренажей. Большое значение для распознавания осложнений имеет окраска выделений: о ней судят, следя через соединительные трубки. Нужно чаще выливать скопившиеся выделения, чтобы иметь возможность судить о цвете выделений в данный момент. Следует обязательно вести учет количества жидкости.

Очень важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу - оно может быть обусловлено выпадением или перегибом катетера.

Тревожным сигналом является появление в отделяемом свежей крови и сгустков. По назначению врача производится промывание мочевого пузыря через катетер, введенный в свищ или уретру. Для этого используют шприц Жене или кружку Эсмарха. В пузырь осторожно вводят 10 мл раствора, назначенного врачом, затем выпускают его. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Необходимо строгое соблюдение правил асептики: кружка, шприц, растворы - все должно быть стерильным, на руки следует надеть стерильные перчатки. Если промывание производится через дренажи, введенные в почку или лоханку, для этой цели используют 20-граммовый шприц.

В урологической практике рекомендована ранняя активация больных. При этом следует принять меры к тому, чтобы не выпали и не сместились дренажи: следует зажать просвет дренажей, согнув и перевязав кончик трубки. То же самое делают, когда больной принимает ванну. Чтобы у ходячих больных не промокло белье, дают маленькую бутылочку, которая подвешивается на шею.

Большое значение в урологических отделениях имеет хорошая вентиляции палат, регулярное проветривание. Это в сочетании с частыми сменами повязок и опорожнением мочеприемников можно добиться хорошего чистого воздуха и устранить специфический запах.
20. Организация и проведение ухода за больными в травматологическом отделении.
Первоочередной задачей является профилактика шока (см.), легочных осложнений, обезболивание.
В связи со спецификой борьбы с шоком в настоящее время организованы специальные противошоковые палаты. Больному необходим максимальный покой, быстрое, без суеты выполнение врачебных назначений. Самое главное в уходе неослабное наблюдение за состоянием больного; двигательное возбуждение, затемненное сознание, снижение артериального давления требуют немедленного сообщения врачу и неотложных мер помощи. Надо помнить, что шок может привести к внезапной смерти, поэтому больному нельзя подниматься, делать резкие движения; при двигательном возбуждении прибегают к снотворным. Больной, выведенный из состояния шока, нуждается в дальнейшем неослабном внимании, так как охлаждение и обезвоживание организма могут привести к повторному шоку.
При закрытых повреждениях помощь и уход направлены на создание покоя поврежденному органу, предупреждение кровоизлияния: давящая повязка, возвышенное положение конечности, при необходимости иммобилизация (см.) и обезболивание (см.). Вначале для уменьшения воспалительных явлений рекомендуется применение холода, при уменьшении отека тепловые процедуры и лечебная гимнастика.
При вывихе (см.) тактика аналогична.
Необходимо помнить, что при открытых переломах первым условием помощи является предупреждение дальнейшего смещения отломков и обезболивание: иммобилизация стандартными шинами (см. Шины, шинирование) или любым подручным материалом, обезболивающие средства. При повреждении кожи и мягких тканей накладывают асептическую повязку и вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки 15003000 ЕД (по Безредке). Перед наложением гипсовой повязки (см. Гипсовая техника) сестра должна тщательно осмотреть и вымыть кожу, ссадины смазать 10% спиртовым раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого. Волосы лучше сбрить. Больного следует перевести в палату после затвердения гипса (1520 мин.), соблюдая осторожность при переносе. При больших гипсовых повязках под матрац подкладывают деревянный щит, который предупреждает провисание кровати, а следовательно, излом гипсовой повязки. Для ускорения испарения влаги гипсовую повязку в первые сутки следует держать открытой. Для уменьшения отека конечности придают возвышенное положение. Появление болей в конечности, цианоза, онемения пальцев указывает на развивающийся отек и нарушение кровообращения в конечности. В таких случаях повязку разрезают и вновь закрепляют обычными бинтами. При появлении болей после наложения гипсовой повязки введение наркотиков не допускается.
При всех видах вытяжения (см.) больной испытывает большие неудобства. Для предупреждения и устранения потертости под ремни подкладывают ватно-марлевые прокладки. Следят за хорошей фиксацией шины. При скелетном вытяжении соблюдается строжайшая асептика, применяется обезболивание. Большое значение имеет правильное положение ноги. Коленный сустав должен находиться над сгибом шины, а стопа под прямым углом к голени. Это достигается правильным укладыванием больного и регулированием оттягивающего груза. Под коленный сустав и ахиллово сухожилие подкладывают ватно-марлевые подушечки, предупреждающие пролежни. В целях профилактики застойных пневмоний необходима дыхательная гимнастика. При лечении переломов особое место занимает раннее проведение лечебной гимнастики и массажа.
21. Организация и проведение ухода за больными в реанимационном отделении
Отделение реанимации и интенсивной терапии

Реанимация и интенсивная терапия занимают важное место в любой области медицины. Это самостоятельное отделение, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии.

Контингент хирургических больных ОРИТ очень сложен, это самые тяжёлые больные хирургического стационара.

Среди них выделяют три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении.

1. Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии.

2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни, а также больные с тяжёлыми травматическими повреждениями в критическом состоянии.

3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения ВЭБ, коррекции метаболических нарушений. Подавляющему большинству этих больных производятся длительные инфузии путём катетеризации подключичных вен; некоторые нуждаются в ИВЛ на протяжении нескольких суток. Кроме того, у части больных во время операции проводилось дренирование плевральной или брюшной полости и в ОРИТ нужно осуществлять уход за дренажами.

Конечный успех реанимационной помощи больным ОРИТ определяется качеством лечебно-диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала.

Реанимационные мероприятия состоят из двух частей: интенсивного наблюдения за больным и лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническая гигиена окружающей больного среды

в ОРИТ

В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещений и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока.

Режим - это определённый порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных.

Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала.

Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима.

Эпидемиологический режим ОРИТ

Эпидемиологический режим ОРИТ направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции.

В связи с тяжестью состояния больные ОРИТ становятся более восприимчивы к инфекции. Их защитные силы бывают настолько снижены, что не могут противостоять даже сапрофитам, постоянно имеющимся в организме человека.

Одновременно многие больные сами представляют опасность для соседей по палате, так как они непрерывно выделяют в воздух значительное количество микроорганизмов. К ним относятся: - больные, выходящие из наркоза;

- больные, подвергающиеся трахеобронхиальной санации; - больные с трахеостомами и свищами кишечника; - больные с обильным гнойным, раневым отделяемым; - обожжённые больные (начиная с 3-4-х суток, когда поверхность ожога обычно инфицируется) и др.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием в этих условиях является изоляция таких больных в отдельные палаты.
Общий уход за больными в ОРИТ

- Доброе, внимательное, заботливое отношение к больному медицинского персонала.

- Соблюдение лечебно-охранительного режима (необходимо уберечь больного от тревоги, огорчений, страха и других тяжёлых душевных переживаний).

- Контроль основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, ЦНС, печени, почек и т.д.).

- Гигиенический уход: - умывание; - мытьё рук перед едой; - обтирание тела; - мытьё ног; - причёсывание; - обработка носа; - обработка глаз; - обработка ушей; - обработка ротовой полости; - подмывание; - смена постельного белья; - смена нательного белья.

- Лечебно-профилактический уход: - проведение адекватной терапии;

- контроль повязки в области послеоперационной раны и дренажей;

- профилактика пролежней; - профилактика лёгочных осложнений;

- профилактика флебитов (проводят раннюю двигательную активизацию больного, ЛФК, эластичноебинтование нижних конечностей);

- профилактика нагноительных осложнений (строгое соблюдение

принципов асептики медицинским персоналом); - профилактика тромбоэмболических осложнений; - профилактика парезов со стороны ЖКТ и МПС. - Помощь при физиологических потребностях: - кормление; - дача питья; - подача судна больному.

- подача мочеприёмника;

- при затруднении мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря или постановка постоянного катетера в мочевой пузырь; - при затруднении дефекации - постановка очистительной клизмы. - Помощь при болезненных состояниях: - борьба с болью; - помощь при рвоте; - помощь при кровотечении; - помощь при лихорадке; - помощь при психомоторном возбуждении.

Запомните! Уход за больными в ОРИТ зависит от дефицита самоухода и от заболевания.

Уход за больным с подключичным катетером

Ввиду того что больные, находящиеся в ОРИТ, получают длительные, массивные инфузии в центральную вену (рис. 7.12), медсестра должна уметь обращаться с подключичным катетером: - после катетеризации подключичной вены в месте вхождения катетера в кожу производят герметизацию 2-3 каплями коллодия или клея БФ-6; подключичную вену.

- катетер фиксируют лейкопластырем к коже;

- место катетеризации прикрывают стерильной салфеткой;

- 2-3 раза в сутки измеряют длину свободной части катетера и отмечают её в истории болезни;

- ежедневно меняют повязку в области катетеризации и обрабатывают кожу вокруг катетера 70° этиловым спиртом;

- периодически проверяют надёжность фиксации катетера и герметичность его соединения с пробкой (при отсоединении его может быть кровотечение или эмболия);

- для осуществления инфузии через подключичный катетер:
· в процедурном кабинете надевают перчатки, заполняют устройство для вливания инфузионных рас-

творов, помещают его на штатив, выпускают воздух из системы, проверяют проходимость иглы и прикрывают иглу защитным колпачком; готовят шприц с физиологическим раствором хлорида натрия (2 мл);


· доставляют систему и шприц к больному, объясняют ему суть манипуляции и получают согласие на её проведение;


· помогают больному занять удобное положение (которое зависит от его состояния);


· резиновую пробку катетера обрабатывают 70° спиртом;


· прокалывают пробку иглой от капельной системы (при введении иглы через пробку катетера необходимо проводить её осторожно по просвету катетера, чтобы не проколоть стенку катетера) на шприце с физиологическим раствором хлорида натрия, вводят физиологический раствор в катетер (проверка проходимости катетера). Если при нажатии на поршень шприца раствор проходит без усилий, то шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней систему. Открывают винтовой зажим и регулируют винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача). Если при нажатии на поршень раствор не удаётся ввести в катетер с обычным усилием, то процедуру прекращают и сообщают об этом врачу (катетер подлежит замене);


· по окончании инфузии просвет катетера заполняют раствором гепарина (профилактика тромбоза катетера);


· иглу извлекают из пробки, наружный конец катетера с пробкой заворачивают в стерильную салфетку и закрепляют её лейкопластырем;


· устройство для вливания инфузионных растворов и шприц доставляют в процедурный кабинет;


· снимают перчатки и моют руки;

- при появлении признаков воспаления в месте катетеризации (покраснение, припухлость, болезненность) немедленно сообщают о них врачу.

Уход за больным, находящимся на ИВЛ

Искусственная вентиляция лёгких является наиболее эффективным и надёжным средством лечения, когда собственное дыхание больного не в состоянии обеспечить объём газов в лёгких.

К управляемому дыханию у больного прибегают:


· при отсутствии самостоятельного дыхания;


· при нарушении частоты или ритма дыхания;


· при прогрессировании дыхательной недостаточности. Длительную ИВЛ проводят специальными дыхательными аппаратами (респираторами) через интубационную трубку (рис. 7.13) или трахеотомическую канюлю.

Медицинская сестра ОРИТ должна хорошо знать:


· устройство респираторов, применяемых в отделении;
· особенности подготовки больного и аппаратуры к ИВЛ;

· технику проведения ИВЛ;


· осуществлять контроль состояния больного и работы приборов во время ИВЛ.

До начала ИВЛ необходимо проверить респиратор в работе на разных режимах. Все шланги и соединительные части должны быть стерильными, а увлажнитель наполнен дистиллированной водой.

Всегда нужно иметь функционирующий запасной дыхательный аппарат на случай неожиданного выхода из строя основного респиратора, а также запасные сменные шланги и соединительные элементы.

Кроме респиратора должны быть подготовлены:

- трахеальные и ротовые катетеры (одноразовые);

- стерильный физиологический раствор хлорида натрия для вливания в трахею;

- 4% раствор натрия гидрокарбоната (для разжижения мокроты в трахее);

- 20- и 10-граммовые одноразовые шприцы для вливания жидкости в трахею и раздувания манжеты эндотрахеальной трубки;

- всё необходимое для ухода за трахеостомой или интубационной трубкой (стерильные салфетки, шарики, пинцет, спирт 70°, лейкопластырь).

Используют только стерильные шланги и коннекторы. С этой целью резиновые предметы тщательно обрабатывают в дезинфицирующем растворе согласно действующим инструкциям.

Металлические части стерилизуют автоклавированием (I режим: температура 132 °С, давление 2 атм., 20 мин).

Перед присоединением к респиратору все части промывают, чтобы удалить остатки дезинфицирующей жидкости.

Оптимальная частота дыхания при ИВЛ составляет 18-20 в минуту.

Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси регулируют в зависимости от:


· состояния больного;


· выраженности цианоза покровов больного;


· парциального давления кислорода артериальной крови больного (этот показатель не должен падать ниже 90 мм рт.ст.). Отключение больного от ИВЛ производят очень осторожно.

В период перехода на самостоятельное дыхание тщательно наблюдают у больного за: - PS; - ЧДД; - АД;

- показателями КЩС и кислородного баланса крови.

Иногда период перехода затягивается на несколько суток.

За больными, находящимися на ИВЛ, устанавливается постоянный круглосуточный контроль!

Контроль включает:

- визуальное наблюдение (за состоянием, внешним видом, окраской кожных покровов и слизистых, положением в постели);

- мониторное наблюдение (ЧСС, ЧД, АД, дыхательный объём, концентрация кислорода и углекислого газа);

- периодический туалет трахеобронхиального дерева: стерильный катетер (резиновый, полиэтиленовый или фторопластовый) длиной 40-50 см, диаметром 5 мм вводят в трахеотомическую или эндотрахеальную трубку и вливают через него шприцем 10-20 мл фурацилина + 4 капли 4% соды, затем катетер присоединяют к наконечнику отсоса (электроотсос или водоструйный) и удаляют раз- ведённое содержимое трахеи. При отсасывании необходимо периодически прикрывать боковые отверстия отсоса, чтобы уменьшить разрежение и предотвратить присасывание слизистой оболочки трахеи или магистрали бронхов. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушения. Эту работу медсестра выполняет в маске;

- периодическое орошение полости рта антисептиками (фурацилин, слабый раствор марганца), протирание рта и языка больного влажным шариком;

- смену положения больного в постели каждые 3-4 ч;

- проведение перкуссионного массажа грудной клетки;

- проведение профилактики пневмонии (антибактериальная терапия);

- строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при уходе за больным, находящимся на ИВЛ;

- наблюдение за ходом ИВЛ, не отвлекающееся на другие мероприятия, ввиду непредвиденных ситуаций в системе «больной-аппарат».

Возможные осложнения при ИВЛ и первая помощь при них:

- при внезапном отключении аппарата ИВЛ искусственную вентиляцию лёгких продолжить при помощи аппарата АРД-1 и срочно вызвать врача;

- при быстром падении давления в системе «больной-аппарат», возникающем чаще всего вследствие разъединения трубок, шлангов, интубационной трубки, следует быстро восстановить нарушенную герметичность соединительных воздухоносных систем;

- при внезапном повышении давления дыхательной смеси на высоте вдоха (как правило, это связано с накоплением слизи в дыхательных путях, выпячиванием манжеты, несогласованностью дыхания больного с работой респиратора) надо срочно выпустить воздух из манжеты, отсосать слизь из трахеи и бронхов, а в последующем временно перейти на ручную вентиляцию.

Уход за действующим респиратором:


· с истематически и тщательно протирать его;


· своевременно заливать дистиллированную воду в увлажнитель и опорожнять влагосборник;


· следить за правильным оттоком влаги из шлангов;


· выполнять инструкцию, прилагаемую к прибору;


· менять ежесуточно интубационную и гофрированную трубки у больных, находящихся на ИВЛ.

Через двое суток аппарат должен быть заменён на другой продезинфицированный.

В ОРИТ важно чёткое ведение документации.

Ежедневно медсестрой заполняется индивидуальный лист наблюдений за больным, в котором проводится почасовая фиксация:

- PS;

- ЧД;

- АД;

- температуры тела;

- диуреза;

- делается отметка об отклонениях в состоянии здоровья больного (рвота, изменение цвета кожных покровов, потеря сознания, гипертермия, двигательное возбуждение, бред и др.);

- отмечается проводимая терапия (что, сколько, когда и куда вводилось больному).

На каждые сутки готовят новый лист наблюдений, а предыдущий вклеивается в историю болезни.

Уход за больным, находящимся в бессознательном состоянии

Бессознательное состояние может быть обусловлено различными заболеваниями, отравлением ядами, черепно-мозговой травмой. В таком состоянии больной абсолютно беспомощен, то есть имеется полный дефицит самоухода и самоконтроля.

Уход за таким больным осуществляется следующим образом:

- выделяются отдельная палата для больного и индивидуальный пост; - проводится мониторное и непосредственное наблюдение за ним; - в палате проводятся ежедневная влажная уборка 4-5 раз в день с

применением дезинфицирующих средств, проветривание и квар-

цевание;

- больному не надевают нательное бельё для облегчения ухода за ним; - больным с недержанием мочи и кала под простынь кладут клеёнку;

- смену постельного белья у таких больных производят по мере надобности;

- уход за кожей:

- ежедневно не менее 2 раз в день больного умывают и причёсы-вают;

- больного ежедневно 2 раза в день обтирают тёплой водой с добавлением спирта (рис. 7.14) и высушивают чистым полотенцем (влажной, слегка отжатой ветошью протирают шею; за ушами; спину; ягодицы; переднюю, поверхность грудной клетки и подмышечные впадины; особое внимание обращается на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образовываться опрелости);
тяжелобольного.

- подмывание больных проводят в случае непроизвольной дефекации и мочеиспускания;

- проводится регулярная стрижка ногтей на руках и ногах не реже 1 раза в 10 дней;

- проводится профилактика пролежней. - уход за полостью рта (рис. 7.15):

- вынимают съёмные протезы (при их наличии);

- пинцетом с закреплённой в нём салфеткой, смоченной антисептическим раствором, обрабатывают зубы, начиная с коренных к передним зубам, последовательно очищают внутреннюю, верхнюю и наружную поверхность зубов, выполняя движения вверх вниз;

- осушают ротовую полость сухой салфеткой;

- салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, протирают язык, пространство под языком, дёсны и внутреннюю поверхность щёк;
- обложенный сухой язык смазывают несколько раз в день смесью глицерина с 2% раствором пищевой соды или раствором Люголя.

- последовательно обрабатывают верхнюю и нижнюю губу тонким слоем вазелина (для профилактики трещин на губах);

- манипуляцию повторяют несколько раз в день; - уход за глазами (рис. 7.16):

- ежедневно несколько раз в день протирают глаза стерильным ватным шариком, смоченным кипячёной водой или физиологическим раствором хлорида натрия (по направлению от наружного угла глаза к внутреннему). Можно закапывать в глаза 20% альбуцид 3-4 раза в день, использовать влажные повязки-примочки с раствором фурацилина; - уход за носом (рис. 7.17):

- при образовании корочек в носовых ходах необходимо ежедневно удалять их с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином; - уход за ушами (рис. 7.18):

- наружный слуховой проход очищают ватным фитильком после закапывания 3% перекиси водорода;
гигиена выделений:

- для облегчения мочеиспускания больным в бессознательном состоянии ставится постоянный мочевой катетер в мочевой пузырь либо одевают ему памперсы; - для опорожнения кишечника больным ставят очистительную клизму 1 раз в трое суток; - кормление больных требует от медсестры внимания и терпения.

Отсутствие сознания исключает приём пищи через рот, поэтому такие больные получают искусственное питание.

Перед введением через зонд естественные продукты или энпиты (специальные сбалансированные питательные смеси для зондового питания) разводят водой и подогревают до 40 °С. Вводят их фракционно по 50-150 мл. Зонд закрывают на 1 ч. В промежутках между кормлениями зонд должен быть открыт для декомпрессии желудка. - Профилактика статических и позиционных осложнений:

- длительное пребывание больного в одном и том же положении может привести к компрессии периферических, нервных стволов. Для профилактики этого осложнения необходимо поддерживать физиологическое положение конечностей и исключать контакт тела больного с жёсткой основой кровати. Больного укладывают в положение Симса:

- при положении больного на боку и частично на животе (рис. 7.19) подушки кладут под голову; под согнутую, находящуюся сверху руку на уровне плеча; под согнутую «верхнюю» ногу;

- при положении больного на боку (рис. 7.20) подушки кладутся под голову, между ног (между коленями) и под «верхнюю» руку;
Уход за умирающим больным

Умирающий больной в интенсивной терапии не нуждается, но он нуждается в помощи не меньше, а больше, чем другие больные.

Уход за тяжёлым, умирающим больным требует от ухаживающего персонала много физических и душевных сил, много времени.

Умирающему больному показан комфортный поддерживающий уход, который включает:

- доброе, внимательное, заботливое, милосердное отношение медицинского персонала (рис. 7.23);

- выполнение обоснованных просьб больного;

- достаточное обезболивание (при необходимости);

- выделение отдельной палаты-изолятора (чтобы обеспечить больному покой и не беспокоить других больных);

- организацию индивидуального поста медсестры. Медсестра постоянно находится у постели больного и следит за: - состоянием больного, - характером пульса, - артериальным давлением, - дыханием,

- цветом кожных покровов и слизистых оболочек, - характером выделений.

22. Уход за больными в раннем послеоперационном периоде.
С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.
В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).
Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.
Что представляет собой послеоперационный режим?
Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.
Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии?
Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 12 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно 20 мл 40 % глюкозы, 500 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2 4 часа все явления интоксикации проходят.
Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза?
Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 45 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.
Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 45 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.
Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты?
В первые 23 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 12 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.
Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период?
Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.
Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагают надувать резиновые шары, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени.
Какие медикаментозные средства назначаются для усиления глубины дыхания?
Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 23 мл до 34 раз в сутки (обязательно в подогретом виде).
В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом, отсос..
24. Профилактика послеоперационного шока
Послеоперационный шок.
Причины:
неадекватное обезболивание во время операции,
неадекватное обезболивание после операции.
Клинические признаки
кожные покровы серо – землистые,
холодный пот,
тахикардия, снижение АД,
снижение диуреза вплоть до анурии.
Послеоперационный (иначе хирургический) шок, вызванный тяжелыми болевыми раздражениями, развивается в ближайшие часы или сутки после сложных травматичных операций (главным образом в брюшной и грудной полости), особенно если больной теряет много крови.
Нередко явления шока возникают еще во время операции и продолжаются или возобновляются в послеоперационный период. В таких случаях целесообразно поместить больного в реанимационную палату. Профилактика шока состоит в полноценном обезболивании при операции и в уменьшении послеоперационных болей (наркотики, надежная иммобилизация конечностей после операций на костях и суставах), в применении струйных и капельных переливаний крови в ходе вмешательства и после него. Признаки послеоперационного шока в общем те же, что и всякого травматического шока. Те же средства используются и для его лечения
23. Профилактика послеоперационных флебитов, тромбофлебитов.
ТРОМБОФЛЕБИТ острое воспаление стенок вены с образованием тромба в ее просвете.

В развитии заболевания имеет значение ряд факторов: замедление тока крови, изменение ее состава, нарушения в свертывающей системе крови, повреждение или заболевание сосудистой стенки, нейротрофические и эндокринные расстройства, инфекция, аллергические реакции. Тромбофлебит нередко развивается у больных с варикозным расширением вен, гнойными инфекционными заболеваниями, геморроем, опухолями, болезнями крови и сердца, а также после оперативных вмешательств (особенно на органах малого таза), родов, при длительной катетеризации вен, ранениях и травмах, внутривенном введении антибиотиков, концентрированных растворов лекарственных средств.
В послеоперационном периоде рекомендуются занятия лечебной физкультурой, ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей, массаж. При внутривенных вливаниях необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. При катетеризации вен для внутривенных вливаний в катетер вводят небольшие дозы гепарина. При угрозе развития трофлебита (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит в анамнезе, возраст старше 60 лет и др.) в послеоперационном периоде показано назначение гепарина, внутривенное введение декстранов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин).
25. Профилактика послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости.
Рассмотрим клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику послеоперационных синдромов нарушения пассажа различных уровней ЖКТ.

Дисфагия характеризуется различными формами расстройства функции глотания, а в широком плане - нарушением пассажа пищи (жидкости) по пищеводу. Дисфагия - это собирательная патология. Различают острую, хроническую, нарастающую и парадоксальную формы данного синдрома. Последняя заключается в том, что у пациентов наблюдается относительно свободное прохождение плотной пищи по пищеводу, в то время как проглатывание жидкости вызывает затруднение, поперхивание.

Функциональная дисфагия может быть психогенной, посттравматической и воспалительной природы.

Психогенная дисфагия развивается вследствие страха или болевых ощущений, появляющихся при глотательных движениях трахеи и глотки. Подобное состояние нередко возникает после операций на щитовидной железе, тонзиллэктомии, а также после длительного эндотрахеального наркоза, особенно при трудной интубации. Подобные пациенты отказываются от пищи и даже от употребления жидкости; боясь произвести глотательное движение, поперхиваются при проглатывании слюны. Как правило, это состояние продолжается 1...2 суток, затем постепенно (уменьшение болевых ощущений, отека) функция глотания восстанавливается. Эффективным лечением является собеседование с пациентом, внушение ему надежды на полное выздоровление и адекватное обезболивание, в том числе путем ингаляции лекарственных смесей. У ряда пациентов психогенную дисфагию удается ликвидировать с помощью назначения фруктового или молочного киселя жидкой консистенции, теплых сливок или сметаны, сливочного масла.

Если подобная функциональная дисфагия затягивается, необходимо произвести ларингоскопию, чтобы исключить травматическое повреждение голосовых связок, слизистой носоглотки, а также возвратного нерва после операций на щитовидной железе. В последнем случае наряду с дисфагией всегда имеет место осиплость голоса.

В целях исключения патологии пищевода производится эзофагоскопия.

Профилактика психогенной дисфагии заключается в до-операционной подготовке психики пациента и полноценном обезболивании в послеоперационном периоде.

Посттравматическая послеоперационная дисфагия может быть рефлекторной и вследствие прямого повреждения соответствующих нервов, стенки пищевода.

Рефлекторная дисфагия - явление сравнительно редкое, развивается в связи с перемежающимсяэзофагоспазмом, который может возникнуть при очаговом эзофагите и после операций в гастродуоденогепатопанкреатической зоне. Как правило, это осложнение бывает у людей пожилого и старческого возраста. Оно проявляется расстройством глотания, болями или чувством тяжести за грудиной. При этом нередко кашицеобразная (пастообразная) пища проходит через пищевод легче, чем жидкости.

При эзофагоскопии на различных уровнях, чаще ниже дуги аорты, выявляется спазм пищевода.

Любое оперативное вмешательство, сопровождающееся мобилизацией пищевода и травматизацией его стенки, нарушает, дезорганизует моторную функцию пищевода, в результате чего у больных всегда возникает более или менее стойкая дисфагия.

Чрезмерная мобилизация пищевода приводит к нарушению парасимпатической иннервации, осуществляемой через блуждающие нервы. Поэтому в послеоперационном периоде у таких пациентов появляется дисфагия вследствие паралича определенного сегмента пищевода.

Подобное состояние может возникнуть при повреждении стенки пищевода (пересечение, наложение анастомоза). Однако при этом может наблюдаться как атония, так и спазм пищевода над анастомозом или ниже его.

Эзофагоскопия позволяет дифференцировать данное состояние от несостоятельности швов и механического препятствия.

Посттравматическая послеоперационная дисфагия, как правило, постепенно проходит по мере уменьшения отека и восстановления функции ауэрбаховского сплетения пищевода.

Лечение заключается в назначении противовоспалительных препаратов, тонизирующих средств и парентерального питании до восстановления проходимости пищевода.

Послеоперационная функциональная дисфагия воспалительной природы обычно связана с развитием эзофагита, обострением его или с острой пептической язвой пищевода.

Эзофагит после эндотрахеального наркоза может быть как нисходящей, так и восходящей природы.

Нисходящий послеоперационный эзофагит развивается вследствие перехода воспаления из носоглотки (травматический ларингит, тонзиллит, гриппозная инфекция, ОРЗ).

Восходящий послеоперационный эзофагит (обострение хронического) является результатом рефлюкса кислого содержимого желудка в просвет пищевода (рефлюкс-эзофагит), развития острой пептической язвы пищеводно-желудочного перехода во время эндотрахеального наркоза, а также механического повреждения кардиального отдела пищевода толстым зондом или пролежня при длительном использовании назогастрального дренажа.

Следует иметь в виду, что острый послеоперационный эзофагит является частым спутником дисбактериоза, выраженного гиповитаминоза и почечной недостаточности, а также синдрома (болезни) Плюммер - Винсона.

Дисбактериоз, гиповитаминоз, ОПН могут развиться в раннем послеоперационном периоде, но этому чаще всего предшествуют соответствующие условия: длительное доопе-рационное назначение антибиотиков широкого спектра действия, тяжелая интоксикация, нарушение энтерального питания, хроническая патология почек. Операционная травма, кровопотеря, наркоз усиливают дезорганизацию гомеостаза при этих состояниях, и эзофагит является одним из симптомов данных расстройств.

При болезни Плюммер - Винсона (гипохромная микроци-тарная анемия, ахлоргидрия, стоматит, глоссит, сухость кожи, выпадение волос и т.д.) дисфагия не является постоянным симптомом, однако после оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом она является одним из тягостных состояний раннего послеоперационного периода.

Воспалительная послеоперационная дисфагия вследствие эзофагита не обусловлена обтурационным механизмом, в большей степени и в этих случаях играет роль расстройство моторики пищевода. Поэтому наряду с этиотропной и противовоспалительной терапией при подобной дисфагии широко применяются спазмолитики, транквилизаторы, анальгетики.

Профилактика воспалительной дисфагии должна осуществляться путем дооперационной санации воспалительных процессов носоглотки, назначения антацидов (магния оксид, алмагель, фосфалюгель, викалин и др.), блокаторов Н2-ре-цепторов гистамина (циметидин, ранитидин, гастроцепин) и других препаратов.

Почему может развиться послеоперационная органическая дисфагия .

Апастомозиты - самая частая органическая причина расстройств пассажа на всех уровнях, поскольку при оперативных вмешательствах на пищеводе, желудке и кишечнике, как правило, формируются различные анастомозы (желудочно-кишечные, межкишечные, пищеводно-кишечные).

Поскольку принципы и техника наложения анастомозов полых органов в значительной степени однотипны, то и механизм развития анастомозитов одинаков независимо от уровня анастомоза.

В связи с травматизацией стенки полого органа, наличием нерассасывающегося шовного материала (Г.Н. Захарова и со-авт., 1975; СП.Сазонов и соавт., 1978), контаминацией линии анастомоза и швов в раннем послеоперационном периоде у всех подобных больных возникают воспалительная реакция, отек анастомоза, сужение его просвета. Поэтому в первые 3...4 суток практически у всех пациентов имеет место нарушение пассажа через отверстие анастомоза, тем более, что в этот период моторная функция полых органов также резко нарушена (Ф.М. Данович, СЕ. Гурвич, 1963; Г.Д. Вилявин, А.И. Назаренко, 1966). Чем больше выражено воспаление в области анастомоза, тем более стойкий спазм мышечной стенки полого органа (Б.С. Петерсон, 1962).

Следовательно, осложнением пассажа через анастомоз можно считать только те нарушения, которые продолжаются свыше 4 суток (Ю.А. Глизенко, 1974; И.Г. Закашанский и соавт., 1979), поскольку ритмическая перистальтическая активность культи желудка и кишечника начинает восстанавливаться после резекции на 4.. .6-е сутки.

Причиной затянувшегося анастомозита могут быть либо тяжелый воспалительный процесс, либо технические погрешности при формировании анастомоза, либо чаще всего их комбинация.

Длительный тяжелый воспалительный процесс в области анастомоза возникает вследствие наличия большого количества некротических тканей на концах сшиваемых полых органов, чрезмерной скелетизации и вирулентной инфекции.

Некроз ткани в области сшиваемых концов полых органов развивается при наложении грубых раздавливающих зажимов, лигировании кровоточащих сосудов с большими участками окружающих тканей, избыточном (грубом) захвате тканей густо наложенными швами.

Чрезмерная скелетизация возникает в тех случаях, когда перевязываются сосуды не у стенки удаляемого органа, а на протяжении, или мобилизация полого органа излишне расширяется для облегчения техники наложения анастомоза. При этом расстройство крово- и лимфотока приводит к стойкому отеку (Н.Ф. Березкин, 1956) и распространенному развитию инфекционного процесса.

Вирулентная инфекция всегда присутствует при наложении толстокишечного анастомоза, а также при хронической непроходимости, раке с явлениями распада, наличии инфекционного процесса в удаляемом органе.

По данным О.Б. Милонова и соавт. (1990), желудочно- . кишечный анастомоз любого уровня заживает вторичным натяжением.

Профилактика анастомозитапредусматривает прежде всего уменьшение вероятности развития стойкого воспалительного процесса в области соустья. Этого реально можно добиться путем адекватного выбора шовного материала и уменьшения микробной контаминации. Нерасса-сывающийся шовный материал (шелк, капрон, дакрон и др.) может быть причиной не только острых, но и хронических анастомозитов, протекающих много месяцев.

М.Г. Сачек, В.В. Аничкин (1986) считают, что причиной рецидивирующих анастомозитов является применение нерас-сасывающегося шовного материала при сшивании слизистых оболочек. Подобный механизм развития лигатурного анастомозита вполне вероятен, но слизистые оболочки в настоящее время почти никогда не сшиваются шелком или капроном.

С нашей точки зрения патогенез лигатурного анастомозита несколько другой: вследствие воспаления, резорбции внутренних швов (кетгута) у некоторых пациентов края слизистой оболочки в области анастомоза расходятся и в просвет полого органа открывается линия серозно-мышечных швов. Эти швы инфицируются, и, поскольку основу их составляет нерасса-сывающийся материал, вокруг инородных тел формируются воспалительные гранулемы, подобно тому, что наблюдается при ранах другой локализации. Отторжение таких лигатур может продолжаться месяцами и даже годами. При этом в области анастомоза возникает хроническое воспаление в виде язвы (язва анастомоза). Лечение подобных язв представляет большие трудности и требует длительного времени (Hiortrupetal., 1988). Мы наблюдали подобное осложнение у 16 больных. Наш опыт свидетельствует о том, что основной причиной возникновения язвы анастомоза (желудочно-дуоденального, желудочно-еюнального, толстокишечного) является развитие воспалительных гранулем в области соустья вокруг шелковых или капроновых швов. Следует подчеркнуть, что раннее эндоскопическое удаление подобных обнаженных швов является радикальным лечением язвы анастомоза. Эта процедура не такая простая, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что узел подобного шва находится достаточно глубоко и сравнительно прочно фиксирован грануляционной тканью. Поэтому после пересечения лигатуры требуется определенное усилие, чтобы удалить ее вместе с узлом.

Эта манипуляция болезненна и всегда сопряжена с кровотечением. Однако кровотечение никогда не бывает профузным и легко поддается стандартной гемостатической терапии.

В поздние стадии процесса швы прикрываются грануляциями, поэтому удаление инфицированных нитей представляет невероятные трудности.

В связи с изложенным естественно стремление хирургов предупредить указанное осложнение. Наиболее перспективным в этом направлении является применение рассасывающегося шовного материала (дексон, викрил) при формировании анастомозов полых органов. Внутренние швы: дексон 3-0; наружные (серозно-мышечные) швы: дексон либо викрил 3-0. Применение механического шва с использованием танталовых скрепок уменьшает воспалительную реакцию тканей.

Предупреждение или снижение вероятности контаминации концов сшиваемых полых органов и швов вполне достижимо с помощью следующих мероприятий:

Предоперационная механическая очистка полости желудка, кишечника, особенно при наличии застоя: повторное промывание желудка, назначение слабительных, очистительных, сифонных клизм.

Предоперационная кратковременная (12...24 ч) интенсивная антибактериальная терапия: левомицетин (хлорамфенинол), гентамицин, нетромицин, клиндамицин, метронидазол (трихопол) и др.

Интраоперационная механическая очистка приводящего и отводящего отрезков соединяемых полых органов; при необходимости - открытая одномоментная декомпрессия приводящего отдела кишки с промыванием ее просвета растворами антисептиков.

Культя желудка перед вскрытием промывается раствором фурацилина 1:5000; просвет сшиваемых концов кишки повторно обрабатывается салфетками, смоченными раствором фурацилина или хлоргексидина.

Вскрытая кишка очищается с помощью электроотсоса или стерильных салфеток (шариков) на протяжении 6...8 см от края разреза.

Открытая декомпрессия производится путем энтеротомии, введения толстого зонда с боковыми отверстиями, а затем просвет кишки опорожняется и промывается по типу сифонной клизмы.

Антибактериальная обработка линии наложения анастомоза и прилегающих концов полых органов.

Создание депо антибактериальных препаратов в области внутренней поверхности анастомоза (в просвете кишки).

Для предупреждения развития инфекции в области анастомоза и контаминации брюшной полости А.В. Шотт (1993) предложил перед закрытием передней стенки анастомоза вводить в просвет кишки свечу, содержащую антибактериальные препараты. Способ несомненно заслуживает внимания. Однако свеча под действием температуры тела быстро тает, разливаясь по приводящему и отводящему коленам соединенной кишки, поэтому на уровне анастомоза концентрация антибактериальных препаратов в первые часы после операции резко снижается.

Нами (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1989) в этих же целях использовалась фибринная пленка, насыщенная левомицетином и диоксидином, которая фиксировалась к линии анастомоза. Фибринная пленка лизируется содержимым кишечника в течение 16...24 ч, и на протяжении этого времени в области анастомоза поддерживается высокая концентрация антибактериальных препаратов. К сожалению, процесс очищения раны стенки кишки (воспалительная фаза) не завершается в первые сутки, а, как правило, продолжается в течение 3...4 дней, поэтому введение антибактериальных препаратов в виде свечи и фибриннойпленки несомненно уменьшает вероятность контаминации, но не предупреждает ее.

В настоящее время нами используется (П.В. Гарелик, И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1999) предложенный и апробированный в клинике ГГМУ способ предупреждения развития анастомозита путем фиксации к внутренней стенке соустья гемостатической пленки с линкомицином, представляющей собой салфетку трикотажного полотна на основе окисленной целлюлозы и линкомицина, импрегнированную гентамицином и диоксидином. Пленка фиксируется к слизистой кишки кетгутовой нитью, поэтому может находиться в области анастомоза 3...5 дней, оказывая бактерицидное действие. Этого срока вполне достаточно для завершения стадии очищения. В последующем опасность развития раневой инфекции практически исчезает, если не используется нерасса-сывающийся шовный материал.

Высокую антибактериальную эффективность гемостатической пленки с линкомицином отмечают B.C. Вербицкий, Ю.К. Малевич, Д.А. Никитин (2000).

Следует иметь в виду, что у ряда пациентов, по-видимому, сужение соустья может развиться не только вследствие выраженного инфекционного процесса, но и при гиперергическом состоянии соединительной ткани -наклонности к гиперпластическим процессам (келоидозу). Поэтому, если у пациента раньше производились оперативные вмешательства или имелись открытые механические повреждения, следует тщательно осмотреть рубцы: при наличии признаков келоида необходимо с 3.. .4-го дня послеоперационного периода назначить небольшие дозы глюкокортикоидов или гепарина 2500 ЕД 1 раз в сутки продолжительностью 10... 14 дней.

Описанные принципы профилактики анастомозитов в равной степени могут использоваться при формировании как пищеводно-кишечных, так и всех других анастомозов ЖКТ.

В случае появления признаков нарушения проходимости анастомоза проводятся все мероприятия, которые рекомендуются при функциональных расстройствах моторики ЖКТ. Одновременно производятся необходимые исследования (рентгенологические, эндоскопические, лапароскопические) для установления характера и стойкости расстройств пассажа.

При формировании пищеводно-кишечного (пищеводно-желудочного, желудочно-кишечного) анастомоза в клинике общей хирургии ГГМУ, как правило, в отводящую кишку через нижний носовой ход и пищевод проводится тонкая хлорвиниловая трубочка для раннего энтерального питания. Это весьма важная манипуляция, поскольку, с одной стороны, в условиях дефицита белковых препаратов для парентерального питания в ближайшем послеоперационном периоде можно полностью обеспечить потребности организма в белковых и энергетических субстратах, а с другой - чреззондовое питание создает условия для гладкого заживления анастомоза без травматизации его при раннем приеме пищи через рот.

В случаях затянувшегося анастомозитаэнтеральное питание peros, естественно, должно быть исключено, так как это вызывает травматизацию сформированного анастомоза, усиливает воспалительную реакцию и моторные расстройства. При наличии установленного зонда для питания данная проблема решается легко.

Кстати, зондовое питание при непроходимости пищевода может полностью компенсировать естественный прием пищи, поэтому длительное время существенных расстройств гомео-стаза не бывает.

Если зонд для питания в ходе операции не был установлен, необходимо обеспечить полное парентеральное питание или сделать попытку осторожно под контролем фиброскопа провести тонкий зонд за анастомоз.

Полное парентеральное питание должно обеспечивать энергетические (примерно 2500...2700 ккал) и белковые (смеси аминокислот - 1 г/кг массы тела) потребности организма, а также необходимое количество жидкости (2,5...3 л), электролитов и витаминов (Goumaetal., 1988).

Полноценное питание в ближайшем послеоперационном периоде - залог лечения анастомозита.

В целях купирования воспалительного процесса внутримышечно (внутривенно) назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Местно (peros) больному при анастомозите назначают:

растворимые сульфаниламиды (сульфален, норсульфазол-натрий, стрептоцид растворимый) или нерастворимые; таблетки тщательно разжевывают и постепенно проглатывают взвесь со слюной, запивая маленькими глотками морса, киселя;

нитрофураны: фурацилин 1:5000 по 1 столовой ложке 8... 10 раз в сутки;

бальзамические средства: винил и его аналоги, облепи-ховое, шиповниковое масло, алмагель;

димексид 5... 10% раствор по 1 столовой ложке 6...8 раз в сутки с антисептиками.

Весьма эффективным методом лечения анастомозита является противовоспалительная рентгенотерапия (Я. Добрев и соавт.,1972; Willmenet al.,1971).

Порой повторное рентгеноконтрастное исследование пищевода при анастомозите оказывается вполне достаточной мерой, обеспечивающей быстрое восстановление проходимости пищевода. Следует иметь в виду, что бария сульфат способствует регенерации слизистой оболочки, поэтому в комбинации с противовоспалительным действием рентгеновского облучения лечебный эффект наступает достаточно быстро.

В литературе имеются данные о том, что оральное введение гастроградина при анастомозитах оказывает терапевтическое действие, снимая отек анастомоза (Zeretal., 1972).

При наложении пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов главной технической погрешностью является формирование узкого анастомоза или сдавление анастомоза при его укрытии. Эта патология встречается крайне редко при наложении горизонтального пищеводно-кишечного анастомоза.

Большинство хирургов выполняют терминолатеральный анастомоз по К.Н. Сапожкову - С.С. Юдину в различных модификациях, ушивание передней стенки соустья производится на толстом зонде, что практически исключает вероятность наложения узкого анастомоза.

Вместе с тем при укрытии линии анастомоза петлей приводящей петли по Гиляровичу (1931) возможно сдавление просвета анастомоза, поэтому данный этап операции следует выполнять особенно осторожно, не создавая грубого натяжения.

Возможна еще одна техническая ятрогения - повреждение стенки пищевода при стволовой ваготомии. Как правило, разрушается мышечная стенка, что приводит к стойкой дисфагии.

Сужение анастомоза пищевода во время операции клинически проявляется ранней стойкой дисфагией. Диагноз подтверждается результатами контрастной рентгенографии и фиброэзофагоскопии. Лечение, как правило, консервативное -длительное бужирование пищевода.
26. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений и нагноения ран.
При изучении причин послеоперационных нагноений следует учитывать пути передачи и источники хирургической инфекции. Строгого соблюдения правил асептики и антисептики при производстве хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно. Нагноением операционной раны считают такое нарушение ее заживления, которое ведет к спонтанному вскрытию раны или ее части, либо делает такое вскрытие необходимым.

Существует множество факторов, способствующих развитию послеоперационных осложнений. Одним из таких факторов является возраст больных. Общее число нагноений при экстренных и плановых операциях у больных старше 60 лет составляет 14,2%, в то время как у больных до 60 лет только 5,8%.

Это можно объяснить тем, что у больных старше 60 лет имеется большая предрасположенность к возникновению инфекционных осложнений из-за наличия сопутствующих заболеваний, кроме того, снижением защитных сил организма, особенностью строения кожи брюшной стенки (дряблость, сухость), частым чрезмерным развитием подкожной клетчатки, а также менее тщательным соблюдением санитарно-гигиенического режима, что имеет особое значение при экстренных операциях.

Время предоперационной подготовки при экстренных ситуациях минимально, поэтому весь комплекс профилактических мероприятий, особенно стимуляцию защитных сил организма, тщательную санацию кожи, провести не удается.

На первый взгляд число послеоперационных нагноений почти одинаково: при экстренных операциях 7,6%, при плановых 6,52%.

Но если рассматривать эти показатели при экстренных операциях в связи с возрастом больных, то разница будет более значительна: у больных до 60 лет послеоперационные осложнения возникали в 6,15% наблюдений, а при плановых операциях в 4,7% наблюдений. У больных старше 60 лет при экстренных операциях нагноения возникали в 19,5% наблюдений, при плановых в 13,2%.

К возникновению нагноений предрасполагает также вскрытие полого органа. Из всех экстренных операций, сопровождающихся вскрытием полого органа, послеоперационное нагноение было у 12,6% больных. Из всех плановых операций со вскрытием полого органа нагноение возникло у 8,9% больных.
Предупреждение развития хирургической инфекции определяется следующими моментами, среди которых решающее значение имеют:

- уровень санитарно-гигиенического состояния населения;

- профилактика и своевременное лечение микротравм на производстве и в быту;

- организация экстренной и скорой помощи населению при травмах и заболеваниях.

Предупреждение нагноений операционных ран обеспечивается строгим соблюдение правил асептики, щадящим анатомическим оперированием, тщательной изоляцией изоляцией тканей операционной раны стерильным бельем, использованием инструментов при манипуляциях на тканях раны.

Говоря о хирургической инфекции, следует остановиться на таком состоянии организма больного, которое определяется как эндотоксикоз.

Эндотоксикоз – эндогенная интоксикация, аутоинтоксикация организма больного, развивающаяся в результате образования местных патологических процессов на фоне тех или иных нарушений вегетативных функций.

В хирургической практике эндотоксикоз встречается при:

- длительном сдавлении тканей (синдром длительного сдавления) или рециркуляции после длительной ишемии;

- травме с обширным первичным или вторичным некрозом мягкотканного массива;

- тяжелых форм местной и общей хирургической инфекции;

- нарушении природных механизмов детоксикации, обеспечивающих естественые метаболические процессы в организме (печеночная, почечная недостаточность);

- некоторых эндокринных или экзокринных нарушениях (тиреотоксикоз, энзимемия при остром панкреатите).

Чаще эндотоксикоз носит острый характер с внезапным развитием и бурной клинической картиной (септический шок, гормональный криз) или приобретает подострое, более продолжительное течение, имеющее свою патологическую «программу».

В основе острых форм эндотоксикоза всегда лежит «фактор прорыва», который может возникнуть на любом этапе патологического процесса, в частности, при сохранении компенсаторных возможностей организма.

При подострых формах эндотоксикоза в результате медленного прогрессирования процесса успевает реализоваться вся патологическая программа. В одном случае наиболее тяжелые клинические проявления развиваются уже на фоне истощения и дезинтеграции компенсаторынх механизмов, характеризуя, как правило, терминальную, необратимую стадию болезни.

В основе биохимической природы эндотоксикоза лежат четыре основные формы эндоинтоксикации:

- ретенционная, являющаяся следствием задержки в организме конечных продуктов метаболизма;

- обменная, возникающая в результате накопления в организме промежуточных продуктов метаболизма;

- резорбционная, обусловленная всасыванием продуктов распада тканей;

- инфекционная, связанная с микробными токсинами.

Эндотоксикоз – сложный, многокомпонентный процесс, обусловленный патологической биологической акивностью различных эндогенных продуктов, в котором необходимо выделять источник (источники) эндогенной интокикации, биологические барьеры, сдерживающие прорыв токсинов за пределы источника (печень, кишечная стенка, легкие, все виды биологических мембран, иммунная система, механищзмы переноса токсических продуктов (кровь, лимфа), механизмы депонирования, ингибирования и выведения токсинов.

В патогенезе эндотоксикоза можно выделить стадии: компенсации (имеется источник, но биологические барьеры и системы детоксикации состоятельны), субкомпенсации (относительная несостоятельность барьерных и детоксицирующих функций, токсемия), декомпенсации или терминальную стадию (полная несостоятельность барьерных и детоксицирующих функций организма, глубокие нарушения метаболизма).

Роль источников интоксикации могут играть:

а) очаги механического, химического, термического или ишемического повреждения тканей;

б) первичные или вторичные инфекционные очаги воспалительной деструкции;

в) очаги естественой вегетации микрофлоры в организме (желудочно-кишечный тракт, воздухоносные пути, мочевыделительные пути);

г) патологически функционирующие эндокринные органы;

д) все ткани организма, находящиеся в условиях гипоксии.

Говоря об эндотоксикозе, как о сложном многокомпонентном процессе, следует отличать его от эндотоксемии. Последняя составляет лишь часть понятия эндотоксикоз, характеризуя насыщенность крови токсическими продуктами. Совмещение этих понятий, нередко встречающееся в литературе, приводит к ошибочной трактовке существа лечебного эффекта и преспективности многих методов экстракорпоральной детоксикации в лечении тяжелых форм эндотоксикоза. Гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция и др. экстракорпоральные методы могут решать лишь часть проблемы, связанной с элиминацией токсичесткх продуктов из жидких циркулирующих сред организма, не оказывая непосредственного влияния ни на инициальные механизмы источника интоксикации, ни на эффекторные механизмы на уровне тканей, где процесс приобретает самостоятельный аутокаталитический характер. Одно устранение токсемии не ликвидирует эндотоксикоз как патологический процесс, и наоборот – сама по себе эндотоксемия не может обусловить развитие эндотоксикоза.
27. Профилактика воздушно-капельной инфекции.
Идея предупреждения воздушно-капельной инфекции появилась давно. Так, в XVIII в. для предупреждения попадания «миазм» в рану из загрязненного воздуха применялись герметичные повязки, а уже упоминавшийся английский врач Д. Прингль предлагал проветривание операционных и палат.
В организационном плане оптимальным считается организация хирургических отделений от 25 до 75 штатных коек. Площадь палат планируется из расчета 6,5-7,5 м на штатную койку. Наиболее удобны палаты на 2-4 койки, но в отделении должно быть и несколько палат на 1 койку.
Операционные блоки должны располагаться не ниже второго этажа. Они могут входить в состав хирургического отделения, а в многопрофильных хирургических больницах, имеющих несколько специализированных    ^ хирургических отделений, операционные всех этих отделений объединены в операционные отделения, располагающиеся в отдельных блоках или этажах, что помогает соблюдению санитарно-гигиенического режима. Окна операционных ориентируются на север или на северо-запад, чтобы солнце не нагревало помещения. Для создания условий соблюдения асептики в операционном блоке и хирургическом отделении осуществляется зонирование помещений. Первая зона зона стерильного режима. Сюда входят предоперационные, операционные залы и стерилизационные. В некоторых больницах стерилизационные выделены в централизованные стерилизационные. Вторая зона зона строгого режима. Сюда входят санпропускник, наркозная и инструментальная, связанные дверью с операционной. Входить в первые две зоны можно только одев бахилы и стерильную маску. Третья зона зона ограниченного режима. Сюда относятся комнаты для хранения крови, аппаратов, комнаты хирургов, сестер, анестезистов. Четвертая зона зона общего режима. Сюда относятся кабинеты заведующего отделением, старшей операционной сестры, помещения для грязного белья. Стены, полы и перегородки операционных отделываются водостойким, непроницаемым для пыли, насекомых и грызунов гладким и без щелей материалом светлых тонов, допускающим мытье и дезинфекцию, устойчивым к влаге, температурным колебаниям и воздействию антисептиков. Все углы в операционной закруглены для удобства обработки. На один операционный стол должно приходиться 20 м2 площади операционного зала. Для достаточного естественного освещения соотношение площади окон и полов должно быть 1:3. Искусственное освещение обеспечивается бестеневыми стационарными или переносными лампами. Должны быть созданы условия для обеспечения аварийного освещения. Операционный стол должен быть расположен перпендикулярно к окнам.
Оптимальными для работы в операционной являются: температура воздуха 21-25°С, относительная влажность 50-65%, скорость движения воздуха 0,3-0,5 м/с, воздухообмен должен быть 6-10-кратным за час.
Основными путями инфицирования воздуха являются турбулентные потоки воздуха от тел участников операции, больного и других лиц, находящихся в операционной, а также от светильников и аппаратуры. Инфицирование окружающего воздуха и предметов может происходить брызгами слюны при разговоре, а также брызгами жидкостей. Инфицированная пыль, брызги и др. переносятся с окружающих предметов в операционную рану потоками воздуха при излишних передвижениях в операционной, поэтому одной из мер профилактики воздушно-капельной инфекции является нежелательность присутствия лиц, не участвующих в операции, и лишних передвижений и разговоров в операционной. Показательным является эксперимент, когда в метре от лектора, который говорил в течение 3 мин, устанавливалась открытая чашка Петри с питательной средой. Затем такая же чашка устанавливалась перед ним, когда он молчал, также в течение 3 мин. При этом было установлено, что в первом случае на чашке Петри был обнаружен богатый рост микрофлоры, в то время как на второй чашке рост флоры был незначительным. В связи с этим большое значение в профилактике воздушно-капельной инфекции придается применению марлевых 4-8-слойных масок.
К концу операции количество бактерий в воздухе операционной увеличивается в несколько раз. Поэтому здесь важен воздухообмен. Это может быть как обычное проветривание, так и использование кондиционеров, проточной или вытяжной вентиляции, подающих вертикальные или горизонтальные ламинарные потоки стерильного воздуха объемом до 500 раз в час, что особенно важно в операционных, где производятся особо чистые операции (протезирование суставов, операции на сосудах и сердце, трансплантация органов). Для производства таких операций в обычных операционных устраиваются операционные боксы для операционной бригады и больного с интенсивной подачей стерильного воздуха.
Большое значение в профилактике воздушно-капельной инфекции принадлежит использованию ртутно-кварцевых ламп, которые могут включаться и в присутствии людей. Для этого они располагаются не ниже 2 м от пола. Облучение ультрафиолетовыми лучами и проветривание в течение часа снижает количество микробов в воздухе на 75-90%.


28. Виды дренирования, уход за дренажами.

Уход за дренажами. Существует 2 вида дренирования: пассивное и активное. При пассивном жидкость вытекает без отсасывания, при активном производят аспирацию содержимого раны или полости с помощью приспособлений, создающих постоянное (0,4 атм) разрежение. Смену повязки вокруг дренажа производит врач. Постовая сестра следит за дренажем и меняет емкость с отделяемым по мере наполнения (емкости для сбора отделяемого фикструются к кровати). В истории болезни отмечают количество отделяемого и его характер (гной, кровь и т.д.). Раз в сутки меняют соединительные трубки на новые или промывают и дезинфицируют старые.
Уход за больными со свищами органов пищеварения. Как правило, таких больных приходится перевязывать несколько раз в сутки. Перевязывают чаще всего в палате; необходима особая осторожность при смене повязки, так как можно сместить или даже случайно выдернуть дренажные трубки.
Повязку снимают спокойно, после ее удаления раздраженную кожу обмывают теплым раствором фурацилина, высушивают и наносят на нее толстый слой пасты Лассара или цинковую пасту, после чего обычно накладывают сухую асептическую повязку.
При свищах двенадцатиперстной кишки кожа вокруг свища бывает сильно мацерирована на обширном участке. Даже при малейшем прикосновении больные испытывают жгучую боль. Поэтому перевязку надо делать, действуя очень аккуратно. Кожу обмывают антисептиком (растворы йода и спирт исключаются), после ее высушивания наносят слой пасты Лас-сара, свищ закрывают асептической повязкой.
При каловых свищах производят замену калоприемника, сформированные кусочки кала удаляют, кожу моют водой с мылом, обрабатывают антисептиком.


29. Виды и методы дренирования брюшной полости, уход за дренажами.

Дренирование брюшной полости следует осуществлять, исходя из особенностей распространения инфицированной жидкости, её вероятного скопления и руководствуясь анатомическим рельефом брюшины. Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 3040 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.
При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. По дренажам с диаметром 0,50,7 см содержимое брюшной полости отходит хуже, чем по дренажам с внутренним диаметром 0,30,4 см. Наиболее распространены дренажные трубки из резины. Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником. В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в течение 46 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 12 боковых отверстия, у детей старшего возраста до 57 боковых отверстий.
В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 11,5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1,52 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 23 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 6070 см ниже уровня больного.
Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.
В обязанности медицинской сестры при любой форме дренирования брюшной полости входит тщательное наблюдение за функцией дренажей. Это имеет очень большое значение для возникновения послеоперационных осложнений. Если дренажи функционируют недостаточно хорошо, то в брюшной полости скапливается жидкость, которая при инфицировании является основой развития межпетлевых, поддиафрагмальных, подпеченочных абсцессов и абсцесса малого таза. Одновременно с этим жидкость в брюшной полости может привести к расхождению краев операционной раны. Если жидкость в первые сутки после операции по дренажу не отходит, значит или он перегнулся или забит фибрином. Большое значение для определения дальнейшего лечения имеет характер жидкости, оттекающей по дренажу (прозрачная, мутная, с примесью крови, гнойная).

30. Виды и методы дренирования плевральной полости, уход за дренажами.

После операций на органах грудной полости, а также брюшной (например, на желудке) с торакальным доступом (через грудную полость) обычно перед зашиванием операционной раны через отдельное отверстие на боковой поверхности груди выводят резиновую дренажную трубку, которую оставляют на несколько дней в грудной полости. Она необходима для откачивания через дренаж скапливающихся в грудной полости после операции воздуха и жидкого содержимого, в противном случае скопление их вызовет сдавление легкого и сердца с весьма опасными последствиями.

Первый вариант: после удаления содержимого плевральной (грудной) полости на операционном столе после герметичного ушивания раны груди дренаж может быть завязан, и больной будет находиться в палате с закрытым дренажем. В этом случае для откачивания содержимого грудной полости дренаж, зажатый предварительно зажимом, развязывают и в конец трубки вставляют шприц Жане для промывания полостей. Во время откачивания шприцем зажим снимают с дренажной трубки, но перед выниманием наконечника шприца зажим вновь накладывают на трубку. При этом необходима точная согласованность действий обоих участников процедуры, чтобы ни в коем случае не допустить прохождения атмосферного воздуха через дренажную трубку в грудную полость (т. е. предотвратить возникновение пневмоторакса). Откачивание из грудной полости прекращают, когда не удается получить из нее ни газа, ни жидкости. Трубку надежно перевязывают после ее перегиба, тогда зажим может быть снят. Такую манипуляцию обычно повторяют 2 раза в сутки. Если содержимое грудной полости скапливается в большом количестве, то ее приходится производить чаще. Откачивание через дренаж содержимого плевральной полости – исключительно врачебная манипуляция.

Второй вариант: дренажная трубка может быть оставлена открытой для постоянного выделения через нее газа или жидкостей, скапливающихся в грудной полости. При этом, однако, необходимо принять меры, чтобы через дренаж не мог поступать воздух в грудную полость. Это достигается созданием на конце дренажа клапана одностороннего действия. Один вариант клапана получается, если на конец дренажной трубки надеть палец от резиновой перчатки с разрезанным кончиком и опустить его в раствор антисептика, например фурацилина. Чтобы получить плоский клапан, в палец вставляют в виде распорки кусочек спички, не сильно растягивая резину. Можно сделать двухбутылочный дренаж, в котором опущенная в воду стеклянная трубка второй бутылки явится водяным клапаном одностороннего действия для выхода газа, а первая (от больного) бутылка будет служить для собирания и учета количества жидкого отделяемого плевральной полости.
При устройстве дренажа важно понимать, что водяной клапан не должен создавать большого сопротивления, для чего должен быть погружен в раствор антисептика не более чем на 2–3 см, иначе вместо поступления через дренаж содержимое грудной полости будет в ней скапливаться.
С другой стороны, поступление в дренажную трубку воздуха (при не погруженном в раствор «клапане») сразу же приведет к развитию пневмоторакса со всеми его последствиями. При внезапном обильном поступлении крови по дренажу медицинская сестра должна срочно вызвать врача. Также необходимо поступить и при выпадении дренажа из раны.
Сосуды, в которые погружаются дренажи из грудной полости, обычно размещают под кроватью больного. Они должны быть значительно ниже уровня грудной полости, чтобы при глубоком вдохе больной не мог всосать в грудную полость раствор антисептика из этого сосуда или отделяемое.
Уход за раной вокруг дренажной трубки осуществляется по общим правилам. Врач удаляет дренаж, когда он становится ненужным, и накладывает швы на рану.
После операций по поводу ранений сердца в грудной полости может быть оставлен еще один дренаж – в полости перикарда (сердечная сумка). Обычно это тонкая резиновая трубка, ее оставляют открытой в глубине стерильной повязки. Перикардиальный дренаж имеет одну цель: при возникновении кровотечения из раны сердца не допустить сдавления сердца кровью. Это грозное осложнение называется тампонадой сердца. В случае кровотечения при наличии дренажа кровь будет по дренажу смачивать повязку, поэтому медицинская сестра должна очень внимательно следить за повязкой с перикардиальным дренажом и при появлении признаков кровотечения немедленно вызвать врача.

31. Применение антисептических препаратов в лечении ран.
Антисептическими (от греч. "против гниения") называют противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов, а дезинфицирующими - вещества, которые убивают микробы. Соответственно этому различают бактериостатическое действие, когда происходит остановка развития микроорганизмов, и бактерицидное действие, когда микроорганизмы полностью погибают. По химическому строению антисептики распределяются по классам химических соединений, к которым они относятся, что отражает механизм их действия. Это группа галоидов (антиформин, йодоформ, йодинол), окислители (перекись водорода, перманганат калия), кислоты (салициловая, бензойная, борная), щелочи (нашатырный спирт), альдегиды (формалин, лизоформ), спирты (этиловый), соли тяжелых металлов (препараты ртути, серебра, меди, цинка, свинца), фенолы (кислота карболовая, лизол, резорцин), красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), мыла (зеленое), дегти, смолы, продукты переработки нефти (АСД, ихтиол, нефть нафталанская, озокерит), фитонцидные и другие растительные антибактериальные препараты (урзалин, настойка календулы, иманин).
Группа галоидов:
Хлорамин Б. Белый или слегка желтоватый порошок со слабым запахом хлора. Растворим в воде, спирте, содержит 25-29 % активного хлора. Обладает антисептическим действием. Применяют при лечении инфицированных ран (промывание, смачивание тампонов и салфеток 1-2 % растворами), дезинфекции рук (0,25-0,5 %), и дезинфекции неметаллического инструмента. Для обеззараживания предметов ухода и выделений при брюшнотифозной, паратифозной, холерной и других инфекциях кишечной группы и при капельных инфекциях (скарлатина, дифтерия, грипп и др.) применяют 1-2-3 % растворы, при туберкулезной инфекции - 5%.
Пантоцид, форма выпуска - таблетки, каждая содержит 3 мг активного хлора. Применяют для дезинфекции рук (1-1,5% растворы), спринцевания и обработки ран (0,10,5 %), для обеззараживания воды (1-2 таблетки на 0,5-0,75 л воды), которое происходит в течение 15 минут.
Йод - получают из золы морских водорослей и буровых нефтяных вод. Различают 4 группы препаратов йода:
- содержащие элементарный йод (раствор йода спиртовой, раствор Люголя);
- неорганические йодиды (калия йодид, натрия йодид);
- органические вещества, отщепляющие элементарный йод (йодоформ, йодинол);
- йодосодержащие органические вещества (рентгено-контрастные препараты).
Всасываясь, йод оказывает активное влияние на обмен веществ, особенно на функции щитовидной железы. Суточная потребность организма в йоде составляет 200-220 мкг. Выделяется йод из организма главным образом почками, частично желудочно-кишечным трактом, потовыми и молочными железами.
Внутрь препараты йода применяют как отхаркивающее средство (повышают секрецию слизи железами дыхательных путей), при атеросклерозе, третичном сифилисе, гипотиреозе, для профилактики и лечения эндемического зоба, при хроническом отравлении ртутью и свинцом. При длительном применении препаратов йода и повышенной чувствительности к ним возможны явления йодизма (насморк, крапивница, слюнотечение, слезотечение, сыпь).
Противопоказаниями для приема препаратов йода внутрь служат: туберкулез легких, нефриты, нефрозы, фурункулез, хроническая пиодермия, геморрагические диатезы, беременность.
Наружно растворы йода используют как противомикробное средство для обработки ран, подготовки операционного поля и т.п.; оказывая раздражающее действие, они могут вызвать рефлекторные изменения в деятельности организма.
Раствор йода спиртовой - 5 % или 10 %, применяют наружно как антисептическое, раздражающее и отвлекающее средство при воспалительных и других заболеваниях кожи и слизистых оболочек. Как отвлекающее средство применяют при миозите, невралгиях.
Раствор Люголя. Йод в водном растворе йодида калия - состав: йода 1 часть, калия йодида 2 части, воды 17 частей. Раствор Люголя с глицерином - состав: йода 1 часть, калия йодида 2 части, глицерина 94 части, воды 3 части. Применяют для смазывания слизистых оболочек глотки, гортани.
Йодоформ. Применяют наружно как антисептическое средство в виде присыпок, мазей для лечения инфицированных ран, язв.
Йодинол, является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту, который замедляет выделение йода и удлиняет его взаимодействие с тканями организма, одновременно уменьшает раздражающее действие на них йода. Применяют при хроническом тонзиллите, гнойном отите, хроническом периодонтите, гнойных хирургических заболеваниях, трофических и варикозных язвах, термических и химических ожогах. При хроническом тонзиллите промывают лакуны миндалин (4-5 промываний с промежутками 2-3 дня), при гнойных отитах применяют закапывание (5-8 капель) и промывание. При трофических и варикозных язвах накладывают на поверхность язвы марлевые салфетки (в 3 слоя), смоченные йодинолом (предварительно моют кожу теплой водой с мылом и кожу вокруг язвы смазывают цинковой мазью). Перевязка производится 1-2 раза в сутки, причем марлю, лежащую на поверхности язвы, не снимают, а лишь вновь пропитывают йодинолом. Через 4-7 дней назначают местную ванну, после чего вновь продолжают лечение. При гнойных и инфицированных ожогах накладывают рыхлую марлевую повязку, пропитанную препаратом. При свежих термических и химических ожогах I-II степени также накладывают марлевую повязку, пропитанную йодинолом, внутренний слой орошают по мере надобности. При применении йодинола могут наблюдаться явления йодизма.
Иодонат, водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом (3 %). Применяют в качестве антисептика для обеззараживания кожи операционного поля, препарат обладает высокой бактерицидной активностью.
Окислители:
Перекись водорода (пергидроль) - выпускается два препарата, представляющие раствор перекиси водорода в воде: раствор перекиси водорода 3 % и раствор перекиси водорода 27,5-31 % (концентрированный). Оба препарата - прозрачные бесцветные жидкости со слабым своеобразным запахом. При соприкосновении с органическими веществами и щелочами перекись водорода разлагается с выделением газообразного кислорода, который обладает антисептическими свойствами и способствует механической очистке тканей. Применяют как антисептическое средство для полосканий и промываний при ангине, стоматитах, отитах, а также при обработке ран в растворах из расчета 1 чайная ложка или 1 столовая ложка 3 % раствора на стакан воды.
Гидроперит - таблетки, содержащие комплексное соединение перекиси водорода с мочевиной. Содержание перекиси водорода составляет около 35 %. Таблетки белого цвета, легко растворимы в воде, вес одной 1,5 г. Применяют как антисептическое средство вместо перекиси водорода. Для получения раствора, соответствующего приблизительно 1 % раствору перекиси водорода, растворяют 2 таблетки в 100 мл воды. Одна таблетка соответствует 15 мл (1 столовая ложка) 3 % раствора перекиси водорода. Для полоскания горла растворяют одну таблетку в стакане воды.
Калия перманганат (калий марганцовокислый, "марганцовка"), темно-или краснофиолетовые кристаллы с металлическим блеском, растворимые в воде. Является сильным окислителем, от чего зависят его антисептические свойства. Применяют в водных растворах для полоскания рта и горла (0,020,1 %), для смазывания ожоговых и язвенных поверхностей (2-5 %), для промывания ран (0,1-0,5%), для спринцевания при гинекологических и урологических заболеваниях (0,02-0,1 %), в той же концентрации для промывания желудка при некоторых отравлениях.
Кислоты:
Кислота салициловая, белые мелкие игольчатые кристаллы без запаха. Мало растворимы в холодной воде, растворимы в горячей, легко в спирте. Применяют наружно как антисептическое средство в присыпках (2-5 %) и 1-10 % мазях, пастах, спиртовых растворах для смазывания кожи (салициловый спирт), втирания - в область воспаленных суставов, для протирания кожи - при зуде, себорее. Выпускается в готовом виде под названием "Мозольная жидкость" и "Пластырь мозольный" (кислота салициловая 20 частей, канифоль 27 частей, парафин 26 частей, петролатум 27 частей), присыпки Гальманин, содержащей салициловую кислоту, окись цинка (10 частей) тальк и крахмал, пасты Лассара,
Камфоцина (кислота салициловая, масло касторовое, скипидар, метиловый эфир, камфора, настойка стручкового перца) - для втирания при ревматизме, артритах.
Кислота борная, блестящие слегка жирные на ощупь чешуйки, растворимы в холодной воде и спирте. Применяют в виде мазей и в присыпках при заболеваниях кожи (детская присыпка "Болюс"), выпускается в готовом виде паста под названием "Борноцинко-нафталановая".
Вазелин борный - содержит кислоты борной 5 частей, вазелина 95 частей. Применяют наружно как антисептическое средство.
Спирт борный, содержит 0,5-5 г кислоты борной, спирта этилового 70 %. Применяют в виде ушных капель по 3-4 капли 2-3 раза в день.
Паста Теймурова - содержит борную и салициловую кислоту, окись цинка, формалин, ацетат свинца, тальк, глицерин, мятное масло. Применяют как дезинфицирующее, подсушивающее и дезодорирующее средство при потливости, опрелости кожи.
Щелочи:
Натрия борат (бура, натрий борнокислый), бесцветный кристаллический порошок. Применяют наружно как антисептическое средство для спринцеваний, полосканий, смазываний.
Нашатырный спирт (раствор аммиака), 10 % раствор аммиака в воде. Прозрачная бесцветная жидкость с сильным запахом аммиака. Применяют в хирургии для мытья рук и для вдыхания при обморочных состояниях и опьянении спиртными нелекарственного препаратами.
Альдегиды:
Формальдегид (формалин), прозрачная бесцветная жидкость со своеобразным острым запахом. Применяют как дезинфицирующее и дезодорирующее средство для мытья рук, обмывания кожи при повышенной потливости (0,5-1 %), для дезинфекции инструментов (0,5 %), для спринцеваний (1:2000 - 1:3000). Входит в состав лизоформа. Формидрон - жидкость, содержащая раствора формальдегида 10 частей, спирта этилового 95 % 40 частей, воды 50 частей, одеколона 0,5 частей. Применяют для протирания кожи при повышенной потливости.
Мазь формальдегидная, белого цвета со слабым запахом формалина и отдушки. Применяют при повышенной потливости, втирают в подмышечные впадины один раз в сутки, в межпальцевые складки.
Лизоформ, мыльный раствор формальдегида. Состав: формалина 40 частей, мыла калийного 40 частей, спирта 20 частей. Оказывает дезинфицирующее и дезодорирующее действие. Применяют для спринцевания в гинекологической практике, для дезинфекции рук (1-3 % растворы).
Кальцекс - таблетки белого цвета, солено-горького вкуса, легко растворимы в воде. Содержат 0,5 г комплексной соли гексаметилентетрамина и кальция хлорида. Применяют по 1-2 таблетки 3-4 раза в день при простудных заболеваниях. Циминаль, подавляет (местно) грамположительные и грамотрицательные бактерии, способствует эпителизации и заживлению ран. Применяют наружно при лечении ран, пиодермии, трофических язв, ожогов. Назначают в виде порошка (для припудривания) или 1-3 % суспензии, которую наносят на поврежденную поверхность, перевязки через 3-4 дня. При длительном применении препарата возможно возникновение дерматитов, чувства жжения и зуда.
Спирт этиловый (винный спирт), по фармакологическим свойствам относят к наркотическим веществам. Воздействуя на кору головного мозга, он вызывает характерное алкогольное возбуждение, связанное с ослаблением процессов торможения. В медицинской практике применяют преимущественно как наружное антисептическое средство и раздражающее для обтирания, компрессов и т.д. Внутривенно иногда вводят при гангрене и абсцессе легкого в стерильном изотоническом растворе. Спирт этиловый широко применяют для изготовления настоек, экстрактов и лекарственных форм для наружного применения.
Соли тяжелых металлов:
Сулема (ртути дихлорид), тяжелый белый порошок, является весьма активным антисептическим средством и обладает высокой токсичностью. При работе с ним необходимо соблюдать большую осторожность. Не следует допускать попадания препарата и его растворов в полость рта, на слизистые оболочки и кожу. Растворы могут всасываться и вызывать отравление. Применяют ртути дихлорид в растворах (1:1000 - 2:1000) для дезинфекции белья, одежды, для обмывания стен, предметов ухода за больными, для дезинфекции кожи. Употребляют также при лечении кожных заболеваний.
Мазь ртутная белая, применяется как антисептическое средство и противовоспалительное при заболеваниях кожи (пиодермия и др.).
Диоцид, является хорошим моющим и антибактериальным средством. Обладает бактерицидной активностью в отношении различных бактерий и бактериальных спор, а также фунгистатической активностью в отношении грибков и плесени. Применяют в качестве стерилизующего средства для мытья рук хирургов перед операцией, холодной стерилизации аппаратуры (искусственного кровообращения), хирургических инструментов. Серебра нитрат (ляпис) - в небольших концентрациях оказывает вяжущее и противовосплительное действие, в более крепких растворах - прижигает ткани, бактерициден. Применяют наружно при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях, остром конъюнктивите. При хроническом гастрите назначают внутрь в виде раствора или пилюлях. Для профилактики бленнореи новорожденным сразу после рождения закапывают в глаза 2 % раствор нитрата серебра.
Колларгол, серебро коллоидальное. Применяют для промывания гнойных ран (0,2-1 %), для промывания мочевого пузыря при циститах (1-2 %), гнойных конъюнктивитах и бленнорее.
Меди сульфат (медный купорос, медь сернокислая), синие кристаллы, легко растворимы в воде. Применяют как антисептическое средство при конъюнктивитах, для промываний при уретритах и вагинитах (0,25%). При ожогах кожи фосфором обильно смачивают обожженный участок 5 % раствором сульфата меди. При отравлении белым фосфором, принятым внутрь, назначают 0,3-0,5 г меди сульфата на 1/2 стакана теплой воды и промывание желудка 0,1 % раствором.
Пластырь свинцовый простой, содержит в равных количествах смесь окиси свинца, свиного жира и масла подсолнечного с добавлением воды до образования пластической массы. Применяют при гнойно-воспалительных процессах кожи, фурункулах, карбункулах.
Цинка окись, применяют наружно как вяжущее и дезинфицирующее средство при кожных заболеваниях.
Фенолы:
Фенол, кислота карболовая. Получается при перегонке каменноугольного дегтя. Фенол чистый, раствор оказывает сильное бактерицидное действие. Применяют для дезинфекции предметов домашнего и больничного обихода, инструмента, белья, выделений. Для дезинфекции помещений применяют мыльно-карболовый раствор. В медицинской практике фенол ипользуют при некоторых кожных заболеваниях (сикоз и др.) и при воспалении среднего уха (ушные капли). Фенол оказывает на кожу и слизистые оболочки раздражающее и прижигающее действие, легко через них всасывается и в больших дозах может быть токсичен (головокружение, слабость, расстройства дыхания, коллапс).
Лизол, изготовляют из технически чистого крезола и зеленого калийного мыла. Применяют для дезинфекции кожи.
Резорцин, применяют при кожных заболеваниях (экзема, себорея, зуд, грибковые заболевания) наружно в виде растворов (водных и спиртовых) и мазей. Бензонафтол, антисептическое средство при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Взрослым назначают 0,3-0,5 г 3-4 раза в день. Детям до 1 года - 0,05 г на прием, до 2 лет - 0,1 г, 3-4 лет - 0,15 г, 5-6 лет - 0,2 г, 7 лет - 0,25 г, 8-14 лет - 0,3 г.
Красители:
Метиленовый синий, растворим в воде (1:30), трудно в спирте, водный раствор имеет синий цвет. Применяют наружно при ожогах, пиодермии, фолликулитах и т.п. При циститах, уретритах промывают водными растворами (0,02 %). Растворы метиленового синего вводят в вену при отравлениях цианидами, окисью углерода, сероводородом.
Бриллиантовый зеленый, золотисто-зеленый порошок, трудно растворим в воде и спирте. Применяют наружно как антисептическое средство в виде 0,1-2 % спиртового или водного раствора при пиодермии, блефарите для смазывания краев век.
Антисептическая жидкость Новикова, состав: танина 1 часть, бриллиантового зеленого 0,2 части, спирта 95 % 0,2 части, масла касторового 0,5 части, коллодия 20 частей. Коллоидная масса, быстро высыхающая и образующая на коже эластическую пленку. Применяют как антисептическое средство для обработки мелких повреждений кожи. Нельзя пользоваться жидкостью при обширных кровотечениях, инфицированных ранах.
Риванол (этакридина лактат), желтый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха. Мало растворим в холодной воде, спирте, водные растворы на свету нестойки, становятся бурого цвета. Пользоваться следует свежеприготовленными растворами. Оказывают противомикробное действие, главным образом при инфекциях, вызванных кокками, особенно стрептококками. Препарат мало токсичен, не вызывает раздражения тканей. Применяют как наружное профилактическое и лечебное средство в хирургии, гинекологии, урологии, офтальмологии, отоларингологии. Для обработки свежих и инфицированных ран пользуются водными растворами 0,05 %, для промывания плевральной и брюшной полости при гнойном плеврите и перитоните, а также при гнойном артрите и цистите - 0,5-0,1 %. При фурункулах, карбункулах, абсцессах назначают 0,1-0,2 % растворы в виде примочек, тампонов. Для промывания матки в послеродовом периоде употребляют 0,1 % раствор, при кокковом конъюнктивите - 0,1 % в виде глазных капель. При воспалении слизистых оболочек рта, зева, носа - полоскание 0,1 % раствором или смазывание 1 % раствором. В дерматологии применяют различной концентрации мази, присыпки, пасты.
Дегти, смолы, продукты переработки нефти, растительные бальзамы:
Деготь березовый - продукт переработки наружной части коры березы. Густая маслянистая жидкость, содержит фенол, толуол, ксилол, смолы и другие вещества. Применяют наружно при лечении кожных заболеваний в виде 10-30 % мазей, линиментов. Лечебный эффект возникает не только как результат местного действия (улучшение кровоснабжения тканей, усиление процессов ороговения), но и в связи с реакциями, возникающими при раздражении рецепторов кожи. Как составная часть входит в мази Вилькинсона, Вишневского и др. При длительном применении дегтя может наблюдаться раздражение кожи и обострение экзематозного процесса.
Бальзам Вишневского - состав: дегтя 3 части, ксероформа 3 части, масла касторового 94 части. Применяется при лечении ран, язв, пролежней и т. д. Обладает антисептическими свойствами, оказывает слабое раздражающее действие, способствует процессу регенерации. Мазь Вилькинсона - дегтя жидкого 15 частей, кальция карбоната (мела осажденного) 10 частей, серы очищенной 15 частей, мази нафталанной 30 частей, мыла зеленого 30 частей, воды 4 части. Применяют наружно как антисептическое средство при чесотке и грибковых заболеваниях кожи.
Препарат АСД, получают из тканей животных. По действию аналогичен дегтю, но оказывает на кожу менее резкое действие. Применяют при лечении экземы, в первые часы может вызвать зуд и жжение.
Жидкость лесовая, продукт термической обработки (сухой перегонки) определенных древесных пород (лещины и ольхи). Применяют при экземе, нейродермитах и других кожных заболеваниях.
Ихтиол - аммониевая соль сульфокислот сланцевого масла. Почти черная сиропообразная жидкость, содержит 10,5% связанной серы. Оказывает противовоспалительное действие, местнообезболивающее и некоторое антисептическое. Применяют при заболеваниях кожи, при невралгиях, артритах и др. в виде мази или водно-спиртовых примочек. При заболеваниях органов малого таза (простатит, метрит и т.д.) назначают ихтиоловые свечи или тампоны, смоченные 10 % глицериновым раствором ихтиола.
Мазь нафталинная - сложная смесь углеводородов и смол - нафталанской нефти (70 частей) и парафина (18 частей) с петролатумом (12 частей). Нафталанская нефть и ее препараты при воздействии на кожу и слизистые оболочки оказывает смягчающее, рассасывающее, дезинфицирующее и некоторое болеутоляющее действие. Применяют наружно при различных кожных заболеваниях, воспалении суставов и мышц (артриты, миалгии и т.д.), невритах, невралгиях, радикулитах, ожогах, язвах, пролежнях. Назначают самостоятельно или в сочетании с другими препаратами в виде мазей, паст, свечей. Эмульсию нафталана применяют также для спринцеваний, компрессов, тампонов, ванн.
Бальзам Шостаковского (ванилин), поливинилбутиловый спирт, применяют при фурункулах, карбункулах, трофических язвах, гнойных ранах, маститах, ожогах, отморожениях и воспалительных заболеваниях. Способствует очищению ран, регенерации тканей и эпителизации. Назначают наружно для смачивания салфеток и непосредственного нанесения на раневую поверхность и в виде 20 % растворов в масле, а также мази. Внутрь назначают при язвенной болезни желудка, гастритах, колитах. Оказывает обволакивающее, противовоспалительное, а также бактериостатическое действие (желатиновые капсулы). Их принимают 1 раз в сутки через 5-6 часов после еды (рекомендуется принимать в 11-12 часов ночи после легкого ужина в 6 часов вечера). В первый день принимают 3 капсулы, затем по 5 капсул, курс лечения 16-18 дней.
Цигерол, прозрачная маслянистая жидкость, применяют для лечения язв, гранулирующих ран, ожогов и т.д. Смачивают стерильную повязку (марлевую салфетку), которую накладывают на раневую поверхность и покрывают компрессной бумагой. При больших раневых поверхностях и обильном отделяемом компрессную бумагу не накладывают. Перевязку делают через 1-2 дня, при ожогах через - 4-5 дней.
Мазь автоловая - состав: масла машинного или автола 85 частей, стеарина 12 частей, окиси цинка 3 части. Применяют при лечении язв, ран, ожогов и как основу для других мазей.
32. Подготовка больных для рентгенологического исследования желудка,
толстой кишки.
Больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка.
При патологии желудка и кишечника за 2-3 дня до исследования исключают из рациона исследуемого продукты, способствующие газообразованию (черный хлеб, овощи, фрукты, бобовые, молоко и т. д.). За 14 часов до обследования больной прекращает прием пищи, вечером принимает 30 мл. касторового масла, а через 2- 3 часа ему ставят очистительную клизму с 1-1,5 л. теплой воды, настоем ромашки или мыльным раствором (5 г детского мыла). За 2-3 часа до исследования ставят повторную очистительную клизму комнатной температуры. В день исследования больной не должен пить и курить. При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2-3 часа до исследования. При резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5-2 часа до исследования. Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования толстой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете.
Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинктеров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не может удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинктера), что делает эту процедуру невыполнимой.
Этапы подготовки больного к исследованию:
1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.
2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.
3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).
4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.
5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.
6. Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или белковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 мин после завтрака.
7. За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.
Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим исследованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов - натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 мин. после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.
33. Оксигенотерапия, правила ее проведения.

Оксигенотерапия  лечение кислородом. Этот метод применяют при многих заболеваниях органов кровообращения и дыхания, активно используют в гнойной хирургии, при заболеваниях сосудов. Чистый кислород не применяется, так как он угнетает дыхательный центр.
Оксигенотерапию можно осуществлять ингаляционным (через дыхательные пути) либо неингаляционным (подкожно, а также через пищеварительный тракт) методами.
Введенный любым способом кислород не только восполняет недостаток его в организме, но и оказывает местное воздействие.
Хранят и перевозят кислород в баллонах, окрашенных в голубой цвет. В крупных лечебных учреждениях кислородные баллоны находятся в специальном изолированном помещении, откуда по системе металлических трубок кислород поступает к дозиметрам, где он увлажняется и через носовой катетер подается больному. В небольших стационарах оксигенотерапия проводится через носовой катетер из баллона (кислород увлажняется в аппарате Боброва). Для катетеризации используются стерильные катетеры № 812, в которых дополнительно делают несколько отверстий.
Оксигенотерапия с помощью кислородной подушки
Кислородная подушка представляет собой прорезиненный мешок, снабженный резиновой трубкой с краном и мундштуком. Она вмещает от 25 до 75 л кислорода. Ее наполняют кислородом из кислородного баллона. Перед началом оксигенотерапии следует обернуть мундштук 23 слоями влажной марлевой салфетки. Затем его плотно прижимают ко pтy больного и открывают кран, при помощи которого можно ориентировочно регулировать скорость поступления кислорода. Вдох производится через воронку ртом, выдох носом. Когда количество кислорода в подушке уменьшится, нажимают на подушку рукой, иначе кислород будет поступать в дыхательные пути с трудом. После использования воронку дважды протирают 3%-ным раствором перекиси водорода или 70%-ным раствором этилового спирта.
Последовательность действия при введении носового катетера.
1. Прокипятить катетер и смазать его вазелином.
2. Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в глотку на глубину 15 см кончик введенного катетера должен быть виден при осмотре зева.
3. Наружную часть катетера прикрепить к щеке, виску или лбу больного лейкопластырем, чтобы он не выскользнул из носа или не прошел в пищевод.
4. Открыть вентиль дозиметра и подавать кислород со скоростью 2 -3 м3 в минуту, контролируя скорость по шкале дозиметра.
Оксигенотерапия производится также с помощью барокамер гипербарическая оксигенация (введение кислорода под повышенным давлением 23 атм.).
Барокамера может быть локальная (для верхней или нижней конечности) и общая. Растворимость такого кислорода в плазме крови значительно возрастает, что способствует увеличению снабжения кислородом тканей организма.
Один из неингаляционных методов оксигенотерапии подкожное введение кислорода. Терапевтическая доза составляет от 50 до 600 мл кислорода. Ее вводят в подкожную клетчатку передненаружной поверхности бедра и подлопаточную область.

34. Правила соблюдения личной гигиены больного.
Основным местом пребывания больного в лечебном учреждении является кровать. В зависимости от состояния больного и врачебных назначений его положение может быть активным, пассивным и вынужденным. В активном состоянии больной может самостоятельно вставать с постели, сидеть, ходить и пользоваться уборной. При пассивном положении больной лежит в постели и самостоятельно не может встать, повернуться, изменить положение. Вынужденное положение больного в постели характеризуется тем, что он сам занимает такое положение, при котором чувствует себя лучше и при котором уменьшаются или исчезают боли. Например, при резких болях в живот больной лежит, подтянув ноги к животу, а при отдышке садится на кровать, опираясь руками на ее край. Кровати в лечебных учреждениях используются обычно стандартные. Некоторые кровати имеют специальные приспособления для поднимания ножного и головного конца. При кормлении больного иногда применяют небольшие столики, которые ставят на постель перед головой больного. Для того чтобы придать больному полусидячее положение, нож подушку подкладывают подголовник, а для упора ног кладут деревянный ящичек перед ножной спинкой кровати. В прикроватном столике имеется отделение для хранения разрешенных личных вещей. Матрац должен быть гладким, без впадин и бугристости. Подушки желательно иметь перовые или пуховые. В последнее время появились подушки из синтетических материалов. Они наиболее гигиеничны. Одеяла больным подбирают по сезону (байковые или шерстяные). Постельное белье состоит из наволочек для подушек, простыни и пододеяльника (можно заменить второй простыней). Белье меняют еженедельно или чаще, если оно загрязняется. Простыни у тяжелобольных должны быть без швов и рубцов. Каждому больному дают полотенце. Больным с непроизвольным мочеиспусканием и другими выделениями под простыни подкладывают клеенку. Неопрятная постель, грязное, в складках постельное белье часто могут быть причиной появления пролежней и гнойничковых заболеваний кожи у слабых больных. Постели больных не менее 2 раз в сутки перестилают. Слабых больных (пассивно лежащих) систематически силами младшего персонала следует переворачивать с бока на бок с учетом характера заболевания.
Смену простыни у тяжелобольных производят обычно одним из следующих двух способов. По первому способу больного поворачивают на бок к одному из боковых краев кровати. Грязную простыню свертывают по направлению к больному, а затем чистую простыню, скатанную валиком в длину, раскатывают по матрацу и ее валик укладывают рядом с валиком грязной простыни. Больного поворачивают через оба валика на другую сторону кровати, уже покрытую чистой простыней, после чего снимают грязную простыню и полностью раскатывают валик чистой простыни. По второму способу поочередно поднимают ноги и таз больного и по направлению к его голове сворачивают валиком грязную простыню, а вместо нее раскатывают свернутую в поперечный валик чистую простыню. Затем поднимают туловище больного, снимают грязную простыню и на ее место раскатывают вторую половину чистой простыни. При наличии двух санитаров при смене постельного белья лучше всего на это время переложить больного на каталку.
Смена рубашки у тяжелобольного. Больного приподнимают над подушкой, сзади снизу поднимают рубашку до затылка, снимают ее через голову, а затем поочередно высвобождают рукава. При надевании рубашки поступают наоборот. Сначала поочередно вдевают руки в рукава, а затем надевают рубашку через голову и расправляют вниз. При больной руке снимают рукав рубашки со здоровой рукой, а затем с больной, а надевают рукав раньше на больную руку, а затем на здоровую. Для удобства рекомендуется тяжелобольным надевать рубашки типа детских распашонок.
Уход за кожей. Если больному разрешено ходить, он ежедневно утром умывается и принимает один раз в неделю гигиеническую ванну. Больным, длительно находящимся в постели, необходимо протирать кожу. Для этого в каждом отделении должен быть дезинфицирующий раствор, в который входит камфорный спирт. Перед употреблением следует подогреть его под струей горячей воды или поставить на теплый радиатор.  Важнейшими условиями нормальной деятельности кожи являются ее чистота и целость. Для сохранения упругости, мягкости и гибкости кожи важное значение имеет функция сальных и потовых желез. Однако сало и пот, скапливаясь на поверхности кожи, способствует ее загрязнению. Вместе с салом и потом на коже скапливается пыль, микроорганизмы. Загрязнение ее вызывает ощущение зуда. Зуд ведет к расчесам, ссадинам, т.е. к нарушению целости кожи, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи всевозможных микробов, находящихся на ее поверхности. Уход за кожей имеет цель обеспечить ее чистоту и целость. Техника протирания кожи следующая. Берут один конец полотенца, смачивают дезинфицирующим раствором, слегка отжимают и начинают протирать шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной клетки и в подмышечных впадинах. Особое внимание следует обращать на складки под молочными железами, где у тучных женщин и очень потливых больных могут образоваться опрелости. Затем кожу вытирают насухо в том же порядке. Ноги больному моют 1 - 2 раза в неделю, поставив тазик в постель, после чего коротко остригают ногти.
Подмывание больных. Подмывание производят слабым раствором перманганата калия или другого дезинфицирующего раствора. Раствор должен быть теплым (30 - 40 градусов). Для подмывания больного нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. В левую руку берут кувшин с раствором и поливают наружные половые органы, а ватный тампон, зажатый в корнцанг, направляют от половых органов к промежности (сверху вниз); после этого сухим ватным тампоном протирают в том же направлении, чтобы не занести инфекцию из области заднего прохода в мочевой пузырь. Подмывание можно производить также из кружки Эсмарха, снабженной влагалищным наконечником. Струю воды направляют на промежность и одновременно ватным тампоном, зажатым в корнцанг, производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу.
Уход за полостью рта. В полости рта даже у здоровых людей скапливается много микробов, которые при ослаблении организма могут вызвать какие-либо заболевания полости рта и ухудшить общее состояние человека. Поэтому понятно, как важно следить за гигиеническим состоянием полости рта у больных. Ходячие больные ежедневно утром и вечером чистят зубы и полощут рот слегка подсоленной (1/4 ложки поваренной соли на стакан воды) или слабым раствором перманганата калия. Рекомендуется пользоваться мягкими зубными щётками, которые не травмируют слизистую оболочку десен. Щетки нужно тщательно промывать чистой водой. Тяжелобольные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому медицинская сестра обязана обработать рот больному после каждого приёма пищи. Для этого следует взять пинцетом ватный шарик, смочить его в 5% растворе борной кислоты или 2% растворе натрия гидрокарбоната, или в слабом растворе перманганата калия, или теплой кипяченой водой и протереть вначале щечные поверхности зубов, а потом каждый зуб в отдельности. После этого больной прополаскивает рот. Если язык покрыт толстым налётом, его удаляют 2% раствором соды пополам с глицерином. При высыхании губ и появлении трещин их смазывают борным вазелином или глицерином. У тяжелобольных часто возникают воспалительные явления на слизистой оболочке полости рта - стоматиты. Появляются, боль во время приема пищи, слюнотечение, может незначительно повыситься температура. Медикаментозное лечение стоматитов заключается в применении аппликаций и орошении слизистой оболочки содовым раствором. Зубные протезы на ночь следует снимать, тщательно промывать щеткой с зубной пастой и до утра хранить в чистом стакане с кипяченой водой.
Уход за глазами. Особого внимания требует уход за глазами тяжелобольных, у которых в уголках глаз по утрам скапливается гнойное отделяемое, образующие даже корочку. Таким больным ежедневно следует промывать глаза из глазной пипетки или стерильным марлевым тампоном. Смоченным теплым раствором 3% борной кислоты тампоном осторожно проводят от наружного угла глаза к внутреннему (по направлению к носу).
Уход за ушами и полостью носа. Если больной не может самостоятельно промывать уши, младшая медицинская сестра марлей, смоченной мыльной водой, протирает начальную часть слухового прохода. У тяжелобольного на слизистой оболочке носа скапливается большое количество слизи и пыль, что затрудняет дыхание и отягощает состояние больного. Слизь легко удалить спринцеванием полости носа теплой водой. Можно свернуть марлевую салфетку в трубочку (турунда), смочить ее вазелиновым маслом и вращательными движениями поочередно удалять корочки из носа.
Уход за волосами. Больные, находящиеся длительное время в постели, нуждаются в постоянном уходе за волосами. Нужно следить, чтобы в волосах не образовалась перхоть и не появились насекомые. Мужчин стригут коротко и раз в неделю моют им голову во время гигиенической ванны. Тем больным, которым ванны запрещены, можно вымыть голову в кровати, если состояние их позволяет. Гораздо сложнее следить за чистотой головы у женщин, имеющих длинные волосы. Волосы следует расчесывать ежедневно, чтобы удалить пыль и перхоть. Для этого берут частый гребешок, который должен имеется у каждой больной (пользоваться чужими гребешками категорически запрещается). Короткие волосы расчесывают от корней к концам, а длинные разделяют на параллельные пряди и медленно расчесывают с концов к корням, стараясь не выдергивать их. Гребешки и расчёски следует содержать в чистоте, периодически протирать их спиртом, уксусом и мыть в горячей воде с содой или нашатырным спиртом. Для мытья головы следует применять различные шампуни, детское мыло. Если состояние больной позволяет, то моют голову во время гигиенической ванны, но можно вымыть голову и в постели, поставив тазик у головного конца кровати, на возвышение и запрокинув голову больной. Во время намыливания следует хорошо протереть кожу под волосами, после чего их ополаскивают и насухо вытирают, а затем расчесывают. После мытья головы женщине надевают косынку. После мытья больным медицинская сестра стрижет или помогает стричь ногти на руках и ногах.
Уход за носом, ушами и глазами. Во избежание образования корок и обилия слизи в полости носа его под утрам промывают теплой водой. При необходимости корочки в носу размягчают, смазывая глицерином или вазелином. В ушах больных может скапливаться так называемая ушная сера (желтовато-коричневая масса), которая может твердеть и образовывать «ушные пробки», что понижает слух. Рекомендуется ежедневно по утрам при умывании наружные слуховые проходы промывать теплой водой с мылом. При образовании ушных пробок их нельзя выковыривать твердыми предметами во избежание повреждения барабанной перепонки. Надо закапать в наружный слуховой проход несколько капель 3% раствора перекиси водорода и затем протереть ватным тампоном. Серные пробки можно также удалить спринцеванием наружного слухового прохода с помощью сильной струи воды из ушного шприца или резинового баллона. При необходимости следует обратиться за помощью к врачу.
35. Аспирация содержимого из плевральной полости (аппаратура, методы
аспирации).
Показания к пункции плевральной полости: выполняется с целью диагностики, удаления жидкости или воздуха, введения лекарственных веществ или воздуха с лечебной целью.
Принадлежности для пункции плевральной полости: шприц 20 мл с иглой; толстая пункционная игла толщиной не менее 0,1 см и длиной 8-15 см с коротко заостренным концом, с надетой на канюлю резиновой или полихлорвиниловой трубкой, которая плотно соединяется с канюлей 20 мл шприца; кровоостанавливающий зажим; раствор новокаина 0,5% - 50 мл; спирт; тампоны; лейко-пластырь .
Техника пункции плевральной полости: при наличии воздуха в плевральной полости пункцию проводят во 2-ом межреберье по средне-ключичной линии.
При наличии жидкости или в диагностических целях - пункцию проводят в 7-ом межреберье по задней подмышечной линии. В хирургической практике нередко приходится встречаться с ограниченным пневмо- и гемотораксом, эмпиемой плевры. В этих случаях точку для пункции лучше выбрать на основании клинических (место укорочения перкуторного звука) и рентгенологических данных.
Положение больного сидячее, с отведенной за голову рукой на стороне проведения пункции. Строго соблюдаются правила асептики. Кожные покровы обрабатываются антисептиком (р-р йода 3%, кутасепт, стерилиум). В месте пункции проводится местная инфильтрационная анестезия новокаином с созданием лимонной корочки. Берут стерильную иглу для пункции и ее канюлю соединяют с резиновой или ПХВ-трубкой, которую пережимают зажимом. Иглу проводят на уровне верхнего края ребра, т.к. вдоль нижнего его края проходят сосуды и нервы межреберного промежутка. Учитывая подвижность грудной клетки, перед введением иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь, анестезируя по пути межреберные мышцы. Если игла упрется в ребро, ее слегка подтягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Внезапная боль и одновременно чувство проваливания свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры. Дальнейшее продвижение иглы недопустимо. Затем свободный конец трубки соединяют с канюлей шприца (20 мл), снимают зажим и аспирируют содержимое плевральной полости. После того, как шприц полностью заполнен содержимым, соединительную трубку пережимают зажимом, отсоединяют и опорожняют шприц. Снова соединяют канюлю шприца с трубкой, снимают зажим и аспирируют содержимое плевральной полости. Данный цикл может выполняться столько раз, сколько в этом есть необходимость. Вместе с тем не рекомендуется однократное удаление из плевральной полости более 1000 мл жидкости из-за смещения средостения и развития коллапса. Исключение составляет кровь, которая должна быть удалена полностью. При наличии показаний, через пункционную иглу можно ввести в плевральную полость антисептики и антибиотики. По окончании пункции игла извлекается. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают небольшим тампоном и лейкопластырем.
Полученную из плевральной полости жидкость сливают в стерильную пробирку для дальнейшего исследования - актериологического, цитологического (атипичные клетки), биохимического или др.
Для контроля за полнотой аспирации содержимого из плевральной полости, наряду с данными перкуссии и аускультации, в обязательном порядке выполняют рентгенологическое исследование. Плевральную пункцию рекомендуется производить на перевязочном или операционном столе, имеющим приспособления для опоры и отведения плеча на стороне пункции.
Противопоказания к проведению пункции плевральной полости: облитерация плевральной полости.
Возможные осложнения после проведения пункции плевральной полости: при значительном продвижении иглы в плевральную полость возможно повреждение легкого или органов брюшной полости через диафрагму. Рана легкого, как правило, закрывается самостоятельно без хирургического вмешательства, но если обнаруживается кишечное содержимое в просвете шприца при пункции и динамическое наблюдение в течение ближайшего периода (2-4 часа), обнаруживает явления перитонита - показана лапаротомия с ушиванием дефекта в стенке кишки. Если при травме легкого обнаруживаются явления напряженного пневмоторакса, подтвержденного рентгенологически, показано наложение дренажа с активной аспирацией во втором межреберье по среднеключичной линии.
Кровотечение, возникшее из пункционного канала, даже если оно произошло из-за повреждения межреберных сосудов, останавливается легко путем простого придавливания. При возникновении гемоторакса показан торакоцентез с аспирацией, а при неэффективности -торакотомия.
Если при проведении пункции плевральной полости получено непрерывное поступление крови через иглу, нужно немедленно прекратить пункцию и оперировать больного. Проведенная через перикард пункция сердца может вызвать возникновение гемоперикардиума и перикардиальную тампонаду сердца, что требует оперативного лечения. Повреждение крупных сосудов грудной полости приводит к гемотораксу, требующего рентгенологического контроля и повторного торакоцентеза с аспирацией крови из плевральной полости, а в некоторых случаях и оперативного лечения.
36. Подготовка больного к операции в плановой и экстренной хирургии.

Предварительная подготовка операционного поля
Предварительная подготовка операционного поля проводится как один из способов профилактики контактной инфекции.
Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадины, царапины).
При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьем волосяного покрова в зоне операции. По необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови и пр.) может быть выполнена частичная санитарная обработка.
«Пустой желудок»
При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение аспирационную пневмонию.
Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 часов вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.
При экстренной операции времени на подготовку отводится мало. Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.
Опорожнение кишечника
Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функция кишечника часто нарушается, особенно, если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет этот процесс.
Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.
Опорожнение мочевого пузыря
Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев больной перед операцией должен помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).
Премедикация
Премедикация  введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики ряда осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии. (пояснение, если особо "одаренные" спросят, а они спросят!!! Премедика
·ция  предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки  снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат).
Еще прилагается схема.






37. Работа перевязочной медсестры.

Медицинская сестра перевязочной должна знать:
- законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения;
- теоретические основы сестринского дела;
- основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни;
- правила эксплуатации медицинского инструментария и оборудования;
- правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений;
- основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования;
- основы валеологии и санологии;
- основы медицины катастроф;
- правила ведения учетно-отчетной документации структурного подразделения, основные виды медицинской документации;
- медицинскую этику;
- психологию профессионального общения;
- основы трудового законодательства;
- правила внутреннего трудового распорядка;
- правила по охране труда и пожарной безопасности.

На медицинскую сестру перевязочной возлагаются следующие должностные обязанности:
- Выполняет назначенные лечащим врачом манипуляции, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.
- Сопровождает тяжелобольных после проведенных манипуляций в палату.
- Подготавливает к стерилизации инструментарий, шприцы, капельницы.
- Осуществляет систематический санитарно-гигиенический контроль за помещением перевязочной. Обеспечивает систематическое пополнение, учет, хранение и расходование медикаментов, перевязочного материала, инструментария и белья.
- Инструктирует младший медицинский персонал перевязочной и контролирует его работу.
- Ведет медицинскую документацию.
- Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов.
- Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима в помещении, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции.

Медицинская сестра перевязочной имеет право:
- Запрашивать и получать необходимую информацию и документы, относящиеся к вопросам ее деятельности.
- Вносить предложения непосредственному руководителю по совершенствованию работы, связанной с предусмотренными настоящей должностной инструкцией обязанностями.
- Принимать участие в совещаниях, в которых рассматриваются вопросы, касающиеся ее работы.
- Профессиональную подготовку, переподготовку и повышение своей квалификации в порядке, установленном Трудовым кодексом РФ и иными федеральными законами.
- Требовать от руководства оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав.
- На все предусмотренные законодательством социальные гарантии.

Медицинская сестра перевязочной несет ответственность:
- За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, - в пределах, определенных действующим трудовым законодательством РФ.
- За причинение материального ущерба работодателю - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством РФ.
- За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, определенных действующим административным, уголовным, гражданским законодательством РФ.

38. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья. Этап 1 – предстерилизационная подготовка материала. К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, для дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже из вискозы. Он должен обладать следующими свойствами: 1) быть биологически и химически интактным, не оказывать отрицательного влияния на процессы заживления;
2) обладать хорошей гигроскопичностью; 3) быть минимально сыпучим, т.к. отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; 4) быть мягким, эластичным, не травмировать ткани; 5) легко стерилизовать и не терять при этом своих свойств; 6) быть дешевым в производстве (с учетом большого расхода материала). Норма расхода за год на 1 хир. койку – 200 м и 225 штук бинтов. (аппендэктомия – 7 м марли). Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают, подвертывая края внутрь, чтобы не было свободного края (из него могут осыпаться волокна ткани). Материал заготавливают впрок. К операционному белью относятся халаты хир., простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат х/б ткани – бязь, полотно. Операционное белье многоразового пользования должно иметь спец.метку и сдавать в стирку отдельно от другого белья, в спец. мешках. Этап 2 – укладка и подготовка материала к стерилизации. Перевязочный материал и опер. белье укладывают в биксы. При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках. При универсальной укладке в бикс помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, грыжесечение, флебэктомия). При целенаправленной укладке в бикс закладывают необходимый набор перевязочного материала и опер. белья, предназначенного для конкретной операции (пневмонэктомия, резекция желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и тд). Вначале проверяют исправность бикса, затем на его дно помещают развернутую простыню, концы которой находятся снаружи. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами. Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара, внутрь помещают индикаторы режима стерилизации (максимальные термометры, плавящиеся вещества или пробирки с тест-микробом), края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защелкивают замок. К крышке бикса прикрепляют бирку из клеенки с указанием даты стерилизации и фамилии осуществлявшего его. При стерилизации в мешке перевязочный материал или белье укладывают неплотно, мешок завязывают тесемками, опускают его в другой такой же мешок и завязывают. При необходимости использования материала мешок помещают на табурет, санитарка развязывает верхний мешок, разводит его края и сдвигает книзу. Операционная сестра развязывает внутренний мешок стерильными руками, раскрывает его и извлекает материал. Этап 3 – стерилизация. Эксплуатация автоклава допускается только при наличии разрешения Инспекции котлонадзора с отметкой в паспорте аппарата; к работе с автоклавом допускаются лица, сдавшие технический минимум по эксплуатации автоклава и имеющие соответствующее разрешение. Работа с автоклавом точного соблюдения инструкции по эксплуатации аппарата. Необходимо соблюдать общие правила техники безопасности:
- обязательно заземлять паровой стерилизатор с электр. подогревом;
- не приступать к работе на неисправном аппарате;
- во время работы не оставлять аппарат без присмотра;
- не доливать воду в воронку во время работы стерилизатора;
- по окончании стерилизации отключать нагреватель от сети и прикрывать вентиль впуска пара в стерилизационную камеру из парообразователя;
- открывать крышку стерилизационной камеры только после того, как стрелка манометра опустится до нуля. Отсчет времени стерилизации начинается с момента достижения заданного давления. Перевязочный материл и опер. белье стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 атм (температура 132,9 по Цельсию).
Этап 4 – хранение стерильного материала. По окончании стерилизации и сушки белья стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решетку и переносят их на спец. стол для стерильного материала. Хранят биксы в шкафах под замком в спец.комнате. Допустимый срок хранения перевязочного материала и белья, если бикс не вскрывался – 48 часов с момента окончания стерилизации. Материал и белье, стерилизованные в мешках, хранят не более 24 ч.



39. Стерилизация хирургического инструмента.

Этап 1 предстерилизационная подготовка. Ее цель - тщательная механическая очистка инструментов, шприцев, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита. Персонал должен работать в резиновых перчатках. Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты тщательно моют про точной водой щетками в отдельной раковине в течение 5 мин (инструменты, загрязненные кровью, моют сразу, не допуская высыхания крови) и затем на 15-20 мин замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50вС. Шприцы обрабатывают в разобранном виде. Состав моющих растворов: раствор А - пергидроля 20 г, стирального порошка (типа «Новость», «Прогресс», «Астра» и др.) 5 г, воды 975 мл; раствор Б 2,5% раствора перекиси водорода 200 мл, стирального порошка «Новость» 5 г, воды 795 мл. После замачивания инструменты моют в том же растворе ершами, щетками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают теплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в суховоздушный стерилизатор при температуре 85 °С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации. Инструменты и шприцы, загрязненные гноем или кишечным содержимым, предварительно помешают в эмалированные емкости с 0,1% раствором диоцида или 5% раствором лизола на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щетками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике. Инструменты после операции, проведенной у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора моющего средства (стиральный порошок), затем моют щеткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Лишь после этого инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты. Через 1 сут (время для прорастания спор) их подвергают автоклавированию или кипячению (дробная стерилизация). Пункционные, инъекционные иглы после употребления промывают с помощью шприца теплой водой, а затем 1 % раствором натрия гидрокарбоната, канал иглы прочищают мандреном, промывают 0,5% раствором нашатырного спирта и проточной водой.
После этого иглу со вставленным мандреном кипятят в течение 30 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната, а через 8-12 ч - повторно в дистиллированной в течение 40 мин и высушивают, после чего канал иглы просушивают путем продувания эфиром или спиртом с помощью шприца либо резиновой груши. Иглы, загрязненные гноем, тщательно моют, просвет их промывают проточной водой; затем помешают на 1 ч в 5% раствор лизола, дополнительно промывая лизолом канал с помощью шприца или резиновой груши, и подвергают такой же дальнейшей обработке, как не загрязненные гноем иглы. Системы для трансфузии лекарственных веществ или крови требуют тщательной обработки для предупреждения посттрансфузионных реакций и осложнений. В современных условиях используют разовые системы для трансфузии, стерилизованные в заводских условиях. Систему многоразового использования сразу после переливания крови или лекарственного препарата разбирают разъединяют стеклянные части, капельницу и резиновые трубки, тщательно промывают проточной водой, разминая пальцами резиновую трубку (для лучшего удаления остатков крови). Части системы опускают на 2 ч в подогретый до 60 °С специальный раствор, содержащий 1 % раствор натрия гидрокарбоната и 1% раствор нашатырного спирта. Затем части системы промывают проточной водой и кипятят в дистиллированной воде 30 мин, вновь промывают водой, разминая резиновые трубки, и повторно кипятят 20 мин в дистиллированной воде. После этого систему монтируют и упаковывают для стерилизации. Этап 2 укладка и подготовка к стерилизации. Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помешают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют рядом. В последнее время в основном применяются шприцы разового пользования, стерилизованные в заводских условиях. Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операций на легком, сердце, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета. Цилиндр и поршень шприца укладывают отдельно в марлевые салфетки и заворачивают в кусок хлопчатобумажной ткани в виде пакета, который помещают в стерилизационную коробку (бикс). При массовой стерилизации шприцев в автоклавах (централизованная стерилизация) используют специальную укладку, сшитую из хлопчатобумажной ткани, с карманами. В карманы помещают шприцы в разобранном виде, радом иглы и пинцет. В каждой укладке содержится до 5 шприцев. Укладки заворачивают в хлопчатобумажную пеленку в виде пакета и помещают в стерилизатор. Сухие резиновые перчатки пересыпают тальком (снаружи и внутри), прокладывают марлевыми салфетками, попарно заворачивают в салфетку и укладывают в от дельный бикс. Собранные системы для переливания крови проверяют на прочность резиновых трубок, плотность соединения их со стеклянными деталями и соответствие канюль павильонам иглы. Систему сворачивают в виде 23 колец, не допуская перегиба резиновых трубок, заворачивают в большую марлевую салфетку, затем в вафельное полотенце и укладывают в биксы. Этап III стерилизация. Стерилизация инструментов, шприцев (с отметкой на шприце 200 вС), игл, стеклянной посуды проводится в сухожаровых шкафах-стерилизаторах (рис. 4). Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках (при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 8085 °С и в течение 30 мин просушивают удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180 °С), поддерживая ее автоматичес ки, и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и сниже ния температуры до 7050 °С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 1520 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают. При работе с сухожаровым стерилизатором необходимо соблюдать меры безопасности: аппарат должен быть заземлен, по окончании стерилизации следует открывать дверцу шкафа только при снижении температуры до 70-50 °С. Запрещается пользоваться неисправным аппаратом. Стерилизацию инструментов, шприцев, систем для переливания крови можно производить в паровом стерилизаторе (автоклаве). Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки уложены в биксы, то их решетки должны быть открыты. Биксы или другие упаковки укладывают свободно, что бы пар распределялся равномерно. Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм[1], что соответствует температуре 132,9 °С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм (температура пара 120 °С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.
Методы стерилизации в сухожаровых и паровых стерилизаторах следует рассматривать как основные. Метод стерилизации кипячением применяется в небольших лечебных учреждениях, где нет централизованной стерилизационной. Используют стационарные или портативные электрические кипятильники, в которых можно стерилизовать инструменты, шприцы, иглы, предметы из стекла, резиновые дренажи, катетеры, перчатки. В кипятильник наливают дистиллированную воду, для повышения температуры кипения воды и разрушения оболочки бактерий добавляют 20 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды (2% раствор). На дно кипятильника укладывают тонкий простеганный слой из ваты с марлей, чтобы выпадающие соли в виде накипи оседали на нем, а не на инструментах. Инструменты в разобранном виде укладывают на специальные сетки и опускают крючками на дно кипятильника, оставляя ручки крючков снаружи, и закрывают кипятильник крышкой. Время стерилизации 40 мин с момента закипания воды. По окончании стерилизации сетку с инструментами подхватывают крючками, дают стечь воде и переносят на специальный столик, покрытый стерильной простыней, сложен ной в 4 слоя. Операционная сестра раскладывает инструменты на большом операционном столе. Шприцы и иглы стерилизуют отдельно от инструментов, в разобранном виде (кипячением в дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия), в течение 45 мин. Шприцы и иглы для спинномозговой пункции и внутривенных вливаний кипятят в дважды дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия. Инструменты, шприцы и иглы, загрязненные гноем, каловыми массами, после специальной предварительной обработки стерилизуют кипячением в течение 90 мин в отдельном кипятильнике. Инструменты, шприцы и иглы, применяемые у больных с газовой гангреной, под лежат тщательной обработке и последующей дробной стерилизации кипячением. Их кипятят в течение 1 ч, извлекают из кипятильника и оставляют при комнатной температуре на 1224 ч (для прорастания спор), а затем повторно стерилизуют кипячением в течение 1 ч (дробная стерилизация).
В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов ни одним из указанных способов, используют метод обжигания В металлический тазик или лоток наливают 15-20 мл спирта, несколько инструментов укладывают на дно и поджигают спирт. Метод обжигания недостаточно надежен, пожаро- и взрывоопасен (наличие кислорода, паров наркотических веществ в воздухе помещений), поэтому к нему прибегают в исключительных случаях, строго соблюдая меры пожар ной безопасности. Режущие инструменты (скальпели, ножницы) при стерилизации обычными методами затупляются, поэтому ее проводят практически без термической обработки. После предстерилизационной подготовки инструменты погружают в 96% этиловый спирт на 30 мин или в тройной раствор на 3 ч. Допускается лишь краткосрочное кипячение режущих инструментов. Скальпели укладывают в отдельную сетку, их лезвия обертывают марлей и кипятят в дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия в течение 10 мин, затем помешают в 96% этиловый спирт на 30 мин. Этап IV хранение стерильного материала. Стерильный материал хранят в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материала в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 48 ч. Бели материалы были помещены в полотняные упаковки (полотенца, простыни, пеленки) и для стерилизации уложены в биксы (например, системы для переливания крови, резиновые дренажи, шприцы), они могут храниться в этих биксах до 3 сут. При централизованной стерилизации шприцы сохраняют стерильность в течение 25 дней.

40. Стерилизация перчаток.

 При любом способе обработки стерильность рук нарушается, особенно при длительных операциях, так как микробы могут выходить из пор, складок, волосяных мешочков, из потовых и сальных желез «самоинфицирование». Поэтому после обработки по одному из перечисленных выше способов надевают стерильные резиновые перчатки. Перчатки стерилизуют различными способами. Надежную стерилизацию обеспечивает автоклавирование перчаток вместе с перевязочным материалом. Перчатки пересыпают снаружи и внутри тальком, заворачивают по одной в марлевую салфетку и закладывают в бикс для стерилизации. Можно стерилизовать перчатки кипячением в воде в течение 15 мин или погружать в раствор сулемы (1:1000) сроком на 1 ч.  Надетые перчатки протирают спиртом. Нельзя допускать попадания талька с поверхности перчаток в операционную рану, так как это ведет к образованию воспалительных гранулем. При повреждении, перчатки ее следует сразу же заменить, иначе «перчаточный сок» (пот) попадет в рану. После окончания операции перчатки тщательно моют теплой водой с мылом, снаружи и внутри для удаления крови, протирают и сушат. Если перчатки инфицированы гноем (перитонит, флегмона), то после мытья их опускают в дезинфицирующий раствор (лизол, сулема), извлекают, моют горячей водой с мылом, снова опускают в дезинфицирующий раствор на 30 мин, моют и кипятят 20 мин.  Целость перчаток проверяют перед стерилизацией. Обнаруженные отверстия заклеиваются небольшой резиновой заплатой при помощи клея. При стерилизации в автоклаве перчатки быстро приходят в негодность: теряют прочность и эластичность, легко рвутся и поэтому иногда лучше пользоваться холодной обработкой перчаток. Кроме сулемы, для этой цели можно использовать 2% раствор хлорамина, 0,5% спиртовой раствор формалина, йод в растворе спирта и глицерина (йода 2,5 г, спирта и глицерина по 4,0 мл). Для работы в перевязочной можно стерилизовать перчатки в растворе Синицына (борная кислота 5 г, натрия карбонат 75 г, формалин 100 г, фенол 16,5 г, дистиллированная вода 5000 г) в течение 3 ч или в 2%-ном растворе хлорамина в течение 30 мин.  При тщательной предварительной механической обработке перчаток все эти средства обеспечивают надежную стерилизацию. В исключительных случаях (массовая обработка раненых) - В одних перчатках можно произвести несколько операций (разумеется, если они не связаны с обработкой анаэробных, гнилостных или сильно загрязненных ран). После каждой операции перчатки обрабатывают, не снимая их с рук, марлей, смоченной Долевым раствором, затем моют в тазике руки в перчатках аммиачным раствором (способ Спасокукоцкого Кочергина), выжирают насухо и обрабатывают спиртом.

41. Стерилизация оптического инструментария. Цистоскопы, уретроскопы, цистолитотрипторы и другие оптические инструменты тщательно очищаются сначала в собранном, а затем в разобранном виде. Лампочки из них не выворачивают. Металлические части инструментов кипятят в дистиллированной воде, эластические и оптические стерилизуют в парах формалина. При кипячении металлических частей оптических инструментов следует обращать внимание на то, чтобы они при кипячении не ударялись о дно стерилизатора. Этого легко избежать, если кипячение проводить на специально сделанных стеллажах. Этот стеллаж извлекается после тридцатиминутного кипячения вместе с частями инструмента, которые после высушивания помещаются в пароформалиновый шкафчик и там находятся до их использования.
Оптические части инструмента очищаются, моются в проточной воде с помощью губки и высушиваются на воздухе. После высушивания оптическая часть до окуляра (пластмассовой части) помещается в 95% раствор этилового спирта, где находится в течение часа. При подозрении на мочеполовой туберкулез у исследованного больного оптика вместо спирта на такое же время помещается в 5% раствор фенола.
Оптические инструменты можно стерилизовать и погружением всех частей, кроме ручки со шнуром, в раствор оксицианистой ртути (1:1000) на 20 мин. Оптические трубки погружаются в раствор до воронки окуляра. После цистоскопии больных с подозрением на туберкулез оптические инструменты должны стерилизоваться в растворе оксицианистой ртути не менее 30 мин.
Оптические инструменты можно стерилизовать и в пароформалиновых шкафчиках. Длительность стерилизации не менее 48 ч. После извлечения из камеры их погружают на 10-20 мин в раствор оксицианистой ртути (1:1000) или 95% раствор винного спирта.
Есть еще и вот такое.
Основным методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной.  При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс - двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида). 

42. Стерилизация шелка.

Шелк применяют плетеный и крученый. Плетеный шелк прочнее, но значительно дороже. Толщина нитей определяется номерами (от № 000 до № 16).
Стерилизуют шелк чаще всего по методу Кохера:
1. Мотки шелка моют 23 раза в теплой воде с мылом и высушивают стерильным полотенцем.
2. Стерильными руками шелк не туго наматывают на стеклянные катушки или предметные стекла с закругленными краями и опускают на 1224 часа (в зависимости от толщины) в эфир для обезжиривания.
3. Из банки с эфиром стерильными инструментами мотки шелка переносят на такое же время в 70° спирт.
4. Шелк кипятят в растворе сулемы 1 : 1000 в течение 10 минут. Кипячение производят в заранее прокипяченной эмалированной кастрюле.
5. Помыв руки и надев стерильный халат, шелк переносят из раствора сулемы в банку с притертой пробкой, наполненную 96° спиртом, где шелк и хранят до употребления.
Применять готовый шелк можно лишь после посева на стерильность. При отсутствии шелка его заменяют льняными или хлопчатобумажными нитями. Они стерилизуются так же, как и шелк.
Часто применяют модификации способа Кохера. 1. Способ Бакулева: шелк в мотках стирают в 0,5% растворе нашатырного спирта, высушивают и погружают для обезжиривания на 1 сутки в эфир. Стерилизуют шелк в автоклаве в течение 30 минут. Хранят в 96% спирте в стерильных банках с притертыми Пробками. 2. После стирки, намотки на катушки, обезжиривания в эфире и 70% спирте и кипячения в растворе сулемы 1 : 1000 (№ 04 в течение 15 мин., № 58 в течение 30 мин.) шелк помещают на 3 суток в 96% спирт, затем производят его бактериологическое исследование (посев) и заливают для хранения 96% спиртом. 3. Постиранный, намотанный на катушки и обезжиренный шелк стерилизуют в автоклаве 15 мин. под давлением 2 am и помещают на 5 суток в 96% спирт. После контроля посевом шелк готов к употреблению. Стерилизация в автоклаве уменьшает прочность шелка. Каждые 10 дней спирт, в котором хранится шелк, меняют, а стерильность шелка проверяют посевом.

43. Стерилизация капрона.
Капрон можно стерилизовать кипячением в течение 20 минут. Стерилизация лавсана. Лавсановые нити могут стерилизоваться автоклавированием, кипячением, а также раствором диоцида (1:1000-1:5000). Большинство видов современного шовного материала стерилизуется в заводских условиях гамма-облучением. Контроль за стерильностью шовного материала осуществляется бактериологическим методом.
Есть такой вариант. Капроновые и лавсановые нити стерилизуют в автоклаве 15 мин. под давлением 2 am, помещают в 96% спирт на 5 суток, затем производят посев. Хранят в 96% спирте. Допускается стерилизация кипячением в воде (20 мин.), а затем в растворе сулемы 1:1000 (5 мин.), а также способами, предложенными для стерилизации шелка. Капроновые и лавсановые нити выдерживают любое число кипячений, в том числе и в сулеме.
44. Стерилизация кетгута.
Кетгут представляет собой нити различной толщины, изготовляемые из серозного и мышечного слоя овечьих кишок. В зависимости от толщины кетгут определяют по номерам от № 000 до № 8. В тканях кетгут полностью рассасывается через 23 недели. Для удлинения сроков рассасывания в настоящее время применяют хромированный и формалиновый кетгут. В связи с возможностью значительной бактериальной загрязненности кетгута его стерилизация требует особой тщательности. Кетгут требует более сложной стерилизации в связи с тем, что его изготовляют из чрезвычайно инфицированного материала кишок овец, а кипячения и автоклавирования он не переносит. Стерилизация кетгута по способу Ситковского: кетгут обезжиривают в эфире в течение 1224 час, протирают нити тампоном, смоченным в растворе сулемы 1 : 1000, опускают в 2% водный раствор калия йодида (№ 01 на 30 сек., № 25 на 1 мин., № 6 на 2 мин.), а затем смотанный в кольца кетгут помещают в подвешенном состоянии в банку с притертой и залитой парафином пробкой на расстоянии 67 см от дна, где находится сухой йод (в 3-литровой банке 40 г, в 5-литровой банке 60 г). Периодически банки слегка встряхивают для равномерного доступа паров йода ко всем моткам кетгута. Кетгут считают простерилизованным № 01 через 3 суток, № 24 через 4 суток, № 56 через 5 суток и после посева укладывают в сухие стерильные банки с притертыми пробками. Способ Клаудиуса: в течение 14 дней кетгут выдерживают в растворе: 1000 мл дистиллированной воды, 10 г чистого йода и 10 г калия йодида. Воду можно заменить формалиновым спиртом 1 : 1000. Имеются и др. модификации способа Клаудиуса: свернутые в кольца нити кетгута обезжиривают в эфире 1 сутки и на 14 дней помещают в раствор 1000 мл чистого спирта, 10 г йода и 10 г калия йодида, меняя этот раствор через 7 дней. Затем производят бактериологический контроль и хранят в этом же растворе со сменой его каждые 710 дней. Это один из наиболее принятых в СССР способов. Кетгут можно стерилизовать в растворе следующего состава: 1000 мл дистиллированной воды, 20 г калия йодида и 10 г чистого йода. Свернутый в кольца кетгут помещают в раствор дважды на 810 суток после выдерживания его в течение 1224 час. в эфире, а затем на 4 6 суток в 96% спирт. После бактериологического посева кетгут хранят в 96% спирте, который меняют каждые 710 суток.
Стерилизация кетгута в спиртовом люголевском растворе.
1. Мотки кетгута погружают в эфир на 1224 часа.
2. Эфир сливают. Кетгут заливают 2 раза через 8 суток спиртовым люголевским раствором (спирта 96° 1000 мл, йодистого калия 10 г, чистого йода 10 г).
Кетгут подвергают бактериологической проверке, а затем хранят в люголевском растворе.
Стерилизация кетгута в водном люголевском растворе.
1. Мотки сухого кетгута погружают в эфир на 1224 часа.
2. Эфир сливают и кетгут заливают 2 раза через 8 суток водным люголевским раствором (дистиллированной воды 1000 мл, йодистого калия 20 г, чистого йода 10 г).
3. Кетгут заливают 96° спиртом на 46 суток. Берут посев на стерильность.
4. Хранят готовый кетгут в 96° спирте.

45, 46. Укладывание перевязочного материала и белья в биксы.
Виды укладки стерилизационного материала в биксы.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
1. Биксы протирают изнутри и снаружи салфеткой, смоченной 0,5% р-ром нашатырного спирта.
2. Отодвигают на боковой стенке бикса круговую пластинку, закрывающую боковые отверстия.
3. Открывают крышку и выстилают дно и стенки бикса салфеткой/простыней/наволочкой.
4. При укладке белья/перевязочного материала соблюдать строгий порядок, чтобы было легко найти необходимый предмет (по секторам).
5. Укладывают простыни/халаты штуку за штукой в вертикальном положении, чтобы можно было вынуть из бикса любую вещь, не трогая остальные, и перевязочный материал также, чтобы легко было извлечь пакет.
6. В центральную часть бикса кладут пробирку с бензойной кислотой/мочевиной для контроля.
7. К крышке крепят клеенчатую этикетку:
Содержимое бикса
Дата стерилизации
Отделение
Фамилия м/с
8. Материал укладывать рыхло, чтобы хорошо проходил пар.
Сроки стерильности в биксах:
Отверстия стерилизации сбоку – 3 сут.;
Отверстия стерилизации в днище и крышке – до 1 мес.
Виды укладки биксов:
Универсальный – все, что может понадобиться в течение дня, используется в малых операционных и перевязочных.
Целенаправленный – все, что надо для определенной операции.
Видовой – один вид операционного белья, материала.
Бензойная кислота – для резины, мочевина – для остального.
Режимы автоклавирования:
132 0С – 20 мин. – 2,2 А;
120 0С – 40 мин. – 1,1 А.

47. Правила хранения биксов с материалами для операции.
Стерилизационная коробка ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) простая. Срок хранения 3 суток после стерилизации.
Стерилизационная коробка ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) с фильтром. Срок хранения 20 суток после стерилизации. Герметично!

48. Контроль за стерильностью.
Существуют 3 группы способов контроля стерильности. 1. Физический контроль: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов - сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим, что порошок расплавился и, значит, необходимая температура была достигнута, но мы не можем быть уверены, что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.
2. Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток, что и физический контроль.
3. Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды, не нашли микробов - значит все в порядке. Нашли микробы -значит необходимо повторно провести стерилизацию.
Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используется еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.
руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность еще состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится, неспособна выйти наружу.
В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук пермомуром. Этот метод чрезвычайно надежен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов после того как надели перчатки (в эксперименте), оставался стерильным.

49. Автоклавирование.
Устройство автоклава
Стерилизация паром.
Насыщенный водяной пар под давлением обладает высокими биоцидными св-вами, не повреждает большинство стерилизуемых материалов, не нуждается в освобождении от стерилизующего агента.. Стерилизующий эффект пара связан с прогреванием объекта в процессе конденсации пара в воду на поверхности и внутри предмета. Эффект конденсации оптимален у насыщенного пара, когда в нем находится только 3% жидкой фазы. Перегретый пар, содержащий менее 2% жидкой фазы, может сжечь объект; влажный пар (более 3% жидкой фазы) сильно увлажняет предметы. Для получения стерилизующего эффекта также необходимо, чтобы из рабочей камеры был полностью удален воздух, иначе он может помешать контакту пара с поверхностью предмета и оставить его нестерильным. Стерилизаторы:. Первый - стерилизаторы перемещения тяжестью; в них поток пара проникает в верхнюю часть камеры и вытесняет из нее воздух через дренажную трубку. Давление и температура пара возрастают и достигают установленной величины. Включается таймер, к-рый поддерживает постоянную температуру до окончания экспозиции. После этого пар выводится через дренаж из камеры; рубашка камеры остается горячей и ее сухой жар высушивает стерилизуемые объекты. Крышка (дверь) открывается при снижении температуры камеры до 90 °С. В ином случае контейнеры с жидкостью могут взорваться. Второй тип носит название предвакуумный паровой стерилизатор. В нем вакуумная система в 2 цикла вытягивает большинство воздуха из камеры и стерилизуемых объектов через дренаж, после чего камеру и ее рубашку наполняют паром под давлением. Давление и постоянная температура поддерживаются автоматически. После окончания срока стерилизации камера освобождается от пара и объекты высушиваются с помощью вакуумной системы, в камеру впускают фильтрованный воздух. Стерилизатор выгружается. В зависимости от стерилизуемых объектов температуру пара в паровых стерилизаторах устанавливают от 110 до 138°С, давление пара от 0,4 до 2,5 атм, экспозиция - от 15 до 60 мин. Паром стерилизуют почти все изделия из металла, стекла, термостойкой пластмассы, резины, белье, перевязочный и шовный материал, питательные среды, в том числе жидкие, лекарственные препараты. С.п. - предпочтительный способ стерилизации. Исключение составляют термолабильные материалы, крупногабаритные предметы, сложные многокомпонентные приборы типа эндоскопов.

50. Пути и методы введения антибиотиков в организм.
энтерально (через рот и прямую кишку) и парентерально (внутримышечно, внутривенно струйно, методом длительной инфузии, эндобронхиально, внутрилегочно, внутриплеврально, путем ингаляций). Применяют антибиотики и наружно в виде мазей, эмульсий, растворов, расстройствами пищеварительной системы всасываемость лекарственных средств резко падает, а в силу гипермоторики кишечника эти препараты активно выводятся из организма, не оказывая заметного терапевтического эффекта. Всасывание антибиотиков в кишечнике особенно угнетается при воспалении и дегенерации слизистой оболочки кишок, когда ухудшается кровоснабжение их стенок, падает их транспортная функция. Однако резорбция лекарств в кишках может ослабляться при интактном состоянии желудочно-кишечного тракта. Это бывает в случаях, когда у больного ухудшается деятельность сердца и гемодинамика, понижается артериальное давление, возникает спазм сосудов кишечника (например, после введения сосудосуживающих средств). В подобных ситуациях надо отказаться от энтерального введения антибиотиков и назначать их парентерально. 51. Техника внутримышечного введения лекарственных препаратов. зоны инъекций:верхне-наружные квадранты ягодиц, область лопатки, мышцы бедра, плеча. Чтобы вводимое лекарство не попало под кожу.Необходимо .чтобы V палец поддерживал муфту иглы, II палец размещался на поршне.Стандатр иглы 3 см.

52. Техника подкожных введений лекарственных препаратов.
Для подкожной инъекции наиболее удобным участками являются передненаружная поверхность бедра, наружная поверхность плеча, подлопаточное пространство, боковая поверхность брюшной сетки. На этих участках отсутствует опасность повреждения надкостницы, нервов и кровеносных сосудов.  правую руку берут шприц и придерживая иглу указательным пальцем, быстрым движение под углом 45 градусов вкалывают в основные складки на глубину 2-3 см. убедившись что кончик иглы прошел через кожу и находится в подкожной клетчатке, убирают левую руку и медленно вводят раствор, надавливая на поршень большим пальцем левой руки, а 2 и 3 пальцем обхватывают за нижний ободок цилиндра. После инъекции иглу быстро извлекают

53. Профилактика постинъекционых осложнений.
а) кровоизлияние в области прокола вены: возможно при нарушении техники внутривенных инъекций; характеризуется появлением болезненной припухлости - гематомы. Наибольшей величины гематома достигает при проколе обеих стенок вены.
Пункцию следует прекратить. Поврежденную вену на несколько минут прижать ватным шариком, смоченным спиртом. Пунктировать другую вену. После остановки кровотечения на область кровоизлияния следует наложить спиртовой согревающий компресс или повязку с гепариновой мазью.
б) повреждение нервных стволов: возникает в результате непосредственного воздействия инъекционной иглы на нерв или раздражающего действия лекарственного средства, введенного поблизости нерва. Возможно развитие воспаления или даже выпадения функции нерва. Предупреждение осложнения заключается в правильном выборе места для подкожных и внутримышечных инъекций.
в) воздушная эмболия: возникает в случаях, когда вместе с лекарственным средством в кровеносную систему попадают пузырьки воздуха.
Для предупреждения этого осложнения нужно пунктуально выполнять правила внутривенных инъекций
г) раздражение и некроз тканей: возникает при подкожном введении гипертонических растворов (10% растворы натрия хлорида, кальция хлорида и т.д.)
При таком ошибочном введении препарата необходимо гипертонический раствор непосредственно в тканях "разбавить" изотоническим раствором. Для чего через ту же иглу, но другим шприцем ввести 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем в эту область сделать несколько инъекций 0,25% раствора новокаина (всего ввести 10 мл новокаина)
д) постинъекционный инфильтрат: воспалительная реакция местных тканей, возникающая в результате внесения инфекции, раздражающего действия некоторых лекарственных веществ (масляные растворы). Развитию инфильтрата способствует травматизация тканей тупой иглой.
Для рассасывания инфильтрата показано применение согревающих компрессов.
е) постинъекционный тромбофлебит: воспаление вены с образованием в ней тромба. Наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, особенно при использовании тупых игл. Характеризуется образованием инфильтрата по ходу вены.
Показано применение согревающих компрессов, повязок с гепариновой мазью, а в тяжелых случаях - антибактериальная терапия

54. Техника парентерального введения лекарств. См выше .плюс в/в

55. Техника сборки системы для внутривенного переливания.
Наиболее часто переливают кровь в вены локтевого сгиба, реже в вены предплечья, кисти, стопы, шеи путем пункции или секции сосуда самотеком (струйно или капельно), реже под давлением. Для создания капельного переливания крови в систему монтируют капельницу, а зажимом резиновую трубку сдавливают так, чтобы через систему кровь протекала со скоростью 2060 капель в 1 минуту (по показаниям). Скорость струйного внутривенного П. к. регулируют диаметром иглы, введенной в вену реципиента, и высотой поднятия сосуда с кровью. При П. к. из флакона в него путем прокола резиновой пробки вводят две иглы короткую, снабженную системой для П. к., и длинную с ватным фильтром для вхождения воздуха во флакон Длинную иглу вводят на такую глубину, чтобы при опрокидывании флакона кверху дном кончик ее был выше уровня крови. При отсутствии длинной иглы ее можно заменить короткой, но снабженной резиновой трубкой такой длины, чтобы свободный конец ее при вертикальном положении этой трубки был выше уровня жидкости По заполнении системы кровью можно приступать к П. к. При П. к. из пластмассового мешка необходима только одна трубка с иглами на обоих концах. Одной иглой прокалывают короткую трубочку мешка, а другой вену реципиента. Система для переливания крови обязательно должна иметь капельницу-фильтр. В случае плохого тока крови следует выяснить причину. Обычно это обусловлено сгустком крови в системе, игле или неправильным положением иглы в вене. Для исключения первой (самой частой) причины следует наложить зажим на резиновую систему и разъединить канюлю от иглы. После этого, сняв зажим с системы, проверить ток крови по последней. При закрытии просвета иглы ни в коем случае нельзя прочищать иглу мандреном, а необходимо, наложив жгут на плечо больного, вызвать повышение венозного давления и таким путем вытолкнуть сгусток крови из иглы. При неправильном положении иглы в вене нужно осторожным продвижением иглы вперед или назад (при проколе обеих стенок вены) установить правильное положение иглы в сосуде (это подтверждается появлением хорошего тока крови из иглы) и после этого систему присоединяют к игле. Для артериального переливания крови пользуются системой без капельницы, заменяя ее короткой стеклянной трубочкой для контроля, а к ватному фильтру присоединяют резиновый баллон с манометром для создания во флаконе давления до 160200 мм рт. ст., что позволяет за 23 мин. вводить 250400 мл крови. Повторные артериальные П. к. можно производить в суммарной дозе до 7501000 мл (реже больше). При затянувшемся нарушении гемодинамики допустимы дробные артериальные П. к., при которых в артерию повторно вводят по5070 мл крови с интервалами в несколько минут. В случае стойкой гипотензии в результате шока и кровопотери более эффективно введение крови в артерию очень мелкими дозами, для чего зажим, наложенный на трубку, снимают 2030 раз в минуту. Это позволяет за 1015 мин. ввести не более 100 мл крови. При такой методике в течение нескольких часов (до суток

56. Забор крови из вены
Забор крови из вены выполняют для проведения биохимического анализа крови, определения половых гормонов и гормонов щитовидной железы, генетических исследований и многих других диагностических мероприятий.
Для того чтобы анализ венозный крови был информативен, забор крови из вены должен быть осуществлен с соблюдением целого ряда правил.
Кровь из вены запрещено брать сразу после прохождения пациентом рентгенологического и ультразвукового исследований, а также после выполнения физиотерапевтических процедур.
Для биохимического исследовании венозной крови забор производят в утренние часы, строго натощак в комфортных для пациентах психологических условиях, ибо пребывание пациента в момент забора крови из вены в состоянии стресса может повлиять на результаты анализа. За 24 часа перед забором крови на биохимический анализ пациент должен постараться избегать физических и психических нагрузок и не принимать медикаментозных средств за исключением жизненно необходимых.
В случае забора крови из вены для анализа на гормоны щитовидной железы, пациент не должен принимать препараты йода в течение трех дней и препараты с гормонами щитовидной железы в течение суток до забора крови.
Процедура забора крови из вены состоит в следующем. Под локоть пациента кладут небольшой валик. Руку в области нижней трети плеча перетягивают жгутом и просят пациента сжать кулак. Затем кожу в области пункции вены (на локтевом сгибе) обрабатывают спиртом и выполняют пункцию. Необходимое для анализа количество крови набирают шприцом или, опустив руку пациента вниз, просто спускают через иглу кровь в подставленную пробирку. Далее жгут снимают, иглу вынимают из вены, а пациента просят согнуть руку в локте, предварительно положив на место пункции ватный тампон, смоченный в спирте.



57. Внутривенное введение лекарственных препаратов
При энтеральных путях введения лекарств, а также при подкожном и внутримышечном введении в кровь попадает не все количество вводимого вещества; часть его задерживается или инактивируется в тканях. Кроме того, уровень всасывания веществ в кровь может колебаться иногда в значительных пределах в зависимости от индивидуальных свойств больного, его состояния.
В отличие от этого при внутривенном введении все количество вводимого вещества сразу попадает в кровь. Это обеспечивает большую точность дозировки и скорость действия.
Внутривенно вводят почти исключительно водные растворы лекарственных веществ. Совершенно недопустимо внутривенное введение масляных растворов или суспензий (опасность эмболии!).
Все лекарства, вводимые внутривенно, должны быть стерильными.
Лекарства вводят в вену медленно (иногда в течение нескольких минут, а при капельном введении до нескольких часов), чтобы не создавать в крови сразу чрезмерной концентрации вводимого вещества, которая может быть опасной для деятельности сердца и ЦНС.
Действие лекарственных веществ при введении их в вену начинается обычно в первые минуты после введения (иногда уже во время введения). Это делает внутривенный путь введения наиболее эффективным при оказании экстренной помощи.
Внутривенно можно вводить ряд веществ, обладающих раздражающими свойствами, которые нельзя вводить под кожу или внутримышечно (например, кальция хлорид). При внутривенном введении растворы веществ быстро разводятся массой крови и раздражающее их действие проявляется мало. По той же причине в вену можно вводить некоторые гипертонические растворы (например, 40% раствор глюкозы) .
К недостаткам внутривенного введения следует отнести возможность образования тромбов в венах, особенно при длительном введении лекарства.


58. Профилактика осложнений при переливани крови и кровезаменителей
Для предотвращения осложнений перед переливанием крови определяют группу крови больного и донора, резус-принадлежность больного, делают пробу на индивидуальную совместимость, биологическую пробу и, если нужно, пробу иа резус-совместимость.
Переливают обычно консервированную кровь, которую можно хранить в холодильнике при температуре 28°. Сроки годности консервированной крови зависят от метода ее заготовки, состава консервирующих растворов и указаны на ампуле. Переливать консервируемую кровь можно только в том случае, если плазма над осевшими эритроцитами прозрачна (без сгустков, хлопьев и пленок), янтарного цвета.
Переливание крови начинают с биологической пробы: первые 75 мл крови вливают больному в три этапа по 25 мл. Вливание каждой порции должно длиться 2530 с, а паузы 23 мин. Если реакция отсутствует, можно переливать кровь. При несовместимости крови пульс учащается, наполнение его уменьшается, дыхание учащается и становится поверхностным, кожа то бледнеет, то краснеет. Больной жалуется на боли в пояснице, груди и конечностях, тошноту, может наступить рвота. При появлении хотя бы одного из этих признаков переливание прекращают.
Кровезамещающие растворы вливают из колб методом сифона или из ампул и флаконов с помощью тех же систем трубок, которые применяют для переливания крови. Вливание'этих растворов нужно производить капельно, так как при быстром их введении они плохо всасываются. Быстрое введение белковых гидролиза-тов может дать реакцию в виде покраснения лица, тошноты и рвоты, Во время операции обычно начинают с капельного вливания солевых растворов, затем, при необходимости, переходят к переливанию крови.
Осложнения при переливании крови связаны с переливанием несовместимой крови и с погрешностями в технике переливания. При переливаниинесовместимой крови развивается тяжелый шок, выражающийся острым расстройством кровообращения (резкое падение артериального давления) и дыхания(одышка, удушье); может наступить временное улучшение, а затем развиваетсяострая почечная недостаточность, от которой в основном и погибают больные. Лечение в острой стадии шока должно проводиться немедленно. Применяютпереливания одногруппной крови, плазмы, полиглюкина, противошоковыхрастворов, делают околопочечную новокаиновую блокаду, вводят сердечнососудистые средства. В дальнейшем, если развивается почечная недостаточность .проводится лечение, направленное на ее ликвидацию. Если консервативноелечение неэффективно, производят гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка». Результатом погрешностей в технике переливания крови может явиться эмболия воздухом или сгустками крови.
Лихорадочная реакция на переливание крови часто зависит от недостаточного очищения и стерилизации аппаратуры, которая должна производиться строго по инструкциям. Смонтированные системы для переливания крови с иглами вместе с несколькими марлевыми шариками и палочкой с ватой заворачивают в полотенце или простыню и стерилизуют в автоклаве в течение часа при давлении 1,5 атм. Если после стерилизации прошло более 72 ч систему нельзя использовать для переливания, ее следует снова првстерилизовать в автоклаве. Допускается и стерилизация кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин. Немедленно после переливания крови иглы промывают водопроводной водой, а каналы их прочищают мандреном. Системы разбирают и тщательно промывают струей проточной воды, резиновые трубки при этом многократно массируют для удаления из них сгустков крови.

59. Промывание желудка у оперированных больных.

Вместе с врачом средний и младший медицинский персонал принимает активное участие в наблюдении за оперированным - следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожи), частотой, ритмом, наполнением пульса, артериальным давлением, частотой, глубиной дыхания, мочеиспусканием, количеством мочи, отхождением газов и стула. После операций на органах брюшной полости наблюдается временное нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта, поэтому у больных могут возникнуть икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие кишечника, задержка газов, стула, мочеиспускания.

Если состояние больного позволяет, то при возникновении рвоты его следует посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта. При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не возникло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном.
При возникновении тошноты с целью профилактики рвоты необходимо опорожнить желудок с помощью зонда и промыть его. Для однократной кратковременной интубации желудка (в качестве предоперационной подготовки, при отравлении и т.п.) чаще всего используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. Это позволяет быстро освободить и промыть желудок. Для длительной интубации используют тонкий желудочный или дуоденальный зонд, который, будучи заведенным через нос, причиняет меньше беспокойств больному. Введение зонда контактному больному облегчается его сотрудничеством в процессе манипуляции (больной делает глотательные движения). Интубация желудка у больного в бессознательном состоянии иногда требует применения прямой ларингоскопии, чтобы избежать сворачивания зонда в глотке и направить его в пищевод. Появление желудочного отделяемого по зонду указывает на правильное положение его конца. Для промывания желудка на конец зонда надевают воронку (кружку Эсмарха) емкостью 0,5 - 1 литр. Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медленно поднимают выше рта больного на 25 см. Как только уровень воды в воронке достигнет ее дна, воронку опускают вниз и держат ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начинает поступать в воронку. После наполнения воронки ее опрокидывают и выливают содержимое в таз. Процедуру выполняют несколько раз до “чистой воды”. Удобней промывание желудка производить с помощью шприца Жане, который позволяет регулировать давление при заполнении и опорожнении желудка.

60. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Катетеризация мочевого пузыря  введение катетера в мочевой пузырь с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственного вещества или извлечения мочи для исследования. Катетеризация требует особой предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как его слизистая обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Катетеризация не безопасна для больного и должна проводиться только в случаях необходимости. Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры. Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 2530 см и диаметром от 0,39 до 10 мм (№ 130). Наружный конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставить наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного раствора.
Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва. Уретральный конец слепой, закругленный, с двумя овальными отверстиями. Длина мужского катетера 30 см, женского 1215 см с большим клювом.
Введение катетера женщинам
Перед катетеризацией проводится обработка рук, как перед любой манипуляцией или хирургическим вмешательством. Женщин предварительно подмывают (можно использовать любой дезинфицирующий раствор, но чаще применяют раствор фурацилина 1:1000), спринцуют, если имеются выделения из влагалища.
Медицинская сестра становится справа, левой рукой раздвигает половые губы, а правой (сверху вниз в направлении к заднему проходу) тщательно протирает наружные половые органы дезинфицирующим раствором. После этого в правую руку берется катетер, внутренний конец которого обрабатывается стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного канала, в него осторожно вводится конец катетера. Появление мочи из наружного канала катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пузыре.
Катетеризацию мочевого пузыря у женщин достаточно легко выполнить как мягким, так и твердым катетером. Чаще всего для этой цели применяют мягкие катетеры. Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку в области мочевого пузыря для выделения остаточной мочи. Мочеиспускательный канал у женщин короткий (46 см), поэтому все манипуляции не представляют большой сложности, хотя определенными техническими навыками медицинский сотрудник должен обладать.
Возможны повреждения стенки мочевого пузыря при недостаточном его заполнении, в связи с этим необходимо проперкутировать мочевой пузырь в надлобковой области. При отсутствии такого навыка катетеризация мочевого пузыря должна выполняться только под контролем врача. Другое наиболее грозное осложнение развитие восходящей инфекции, для профилактики которого медсестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики.
Введение катетера мужчинам
Введение катетера мужчинам значительно сложнее, так как мочеиспускательный канал имеет длину 2225 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствие для прохождения катетера. Медицинской сестре разрешается катетеризировать мочевой пузырь мужчин только резиновым катетером. Если катетеризация этим катетером не удается, необходимо сообщить об этом врачу, который выполнит катетеризацию металлическим катетером.
Техника введения в мочевой пузырь мягкого катетера. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Между стопами помещается сосуд для сбора мочи. Сестра берег половой член в левую руку и протирает его головку ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Правой рукой с помощью пинцета берут катетер, располагая пинцет ближе к внутреннему концу катетера. Наружный конец катетера зажимается между V и IV пальцами той же руки. Смазав внутренний конец катетера стерильным вазелиновым маслом, его осторожно вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала и постепенно, без резкого усилия продвигают по ходу канала. Половой член при этом должен быть направлен кпереди. Если просвет мочеиспускательного канала не изменен, катетеризацию удается провести сравнительно легко. Появление мочи из наружного конца катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пузыре. Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера.

61. Определение годности гипса, используемого для повязок.
Гипсовый порошок должен иметь белую окраску, быть равномерно мелким (наличие комочков свидетельствует о необходимости просеять и прокалить его перед использованием). Гипс является гигроскопическим веществом, поэтому его хранят в герметически закупоренных емкостях и периодически проверяют его качество. Для этого существует несколько простых способов, самыми распространенными из которых являются следующие: 1) при смешивании равных количеств воды и галса полученная масса должна «застывать» через 710 минут, при надавливании она может ломаться, но не должна крошиться. Из полученной массы изготавливают шарик, если гипс хорошего качества, то при падении с высоты 1 м он не должен расколоться; 2) гипсовый порошок сдавливают в кулаке, после разжатия кулака он должен рассыпаться полностью. 

62. Приготовление гипсовых повязок

Для приготовления гипсовых бинтов и лонгет применяют узкие (10 см), средние (15 см) и широкие (20 см) бинты из белой марли. Стол для приготовления гипсовых бинтов застилают клеенкой. Раскатывают на нем бинт насколько позволяет длина стола. Равномерно посыпают бинт гипсовым порошком. Придерживая левой рукой конец бинта, ладонью правой втирают порошок в ячейки бинта. Затем вновь посыпают гипсом и ребром правой ладони равномерно распределяют порошок по бинту. Толщина слоя должна составлять примерно 3 мм. Нагипсованный бинт рыхло сворачивают, следя за тем, чтобы гипсовый порошок не высыпался. Толщина такой скатки 57 см. Затем раскатывают следующую часть бинта и таким же образом прогипсовывают. Общая длина гипсового бинта не должна превышать 3 м. При такой длине гипс хорошо промокает и удобен в работе. Заготовленные впрок гипсовые бинты укладывают в шкаф, имеющий несколько секций для бинтов разной ширины. Кроме гипсовых бинтов готовят и гипсовые лонгеты многослойные прогипсованные бинтовые полосы длиной 50, 75 и 100 см. Для этого раскатывают на гипсовом столе бинт на необходимую длину. Посыпают его гипсовым порошком и равномерно распределяют гипс ладонью по всей длине. Затем над первым слоем вновь раскатывают бинт на первоначальную длину и также прогипсовывают. Лонгеты, как правило, состоят из 610 прогипсованных слоев бинта. Готовую лонгету рыхло скатывают с обоих концов к середине и помещают в шкаф для хранения. В отдельных случаях можно готовить лонгеты индивидуальной длины.

63. Правила наложения циркулярной ГИПСQВОЙ повязки, лонгетных повязок,
лонгетно-циркулярных повязок
Заранее подготовить все необходимое (в нужном количестве гипсовые бинты, лонгеты, марлевые бинты, гипсовый порошок, чернильный карандаш). На подставке устанавливают эмалированный таз с теплой водой.
Часть тела, на которую накладывают гипсовую повязку, должна быть вымыта.
При наложении гипсовой повязки необходимо придать больному
· такое положение, чтобы к поврежденной части тела был свободный доступ.
Поврежденной конечности следует придать функционально выгодное положение.
При гипсовании помощник осуществляет вытяжение конечности и удерживает ее строго неподвижно.
Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью, а не пальцами, которые могут вдавиться в еще незатвердевший гипс.
Повязка должна плотно прилегать к гипсуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальное кровообращение.
При переломах предплечья и голени, для достижения полного покоя, необходимо фиксировать два сустава, выше и ниже перелома, а при переломах плеча и бедра три.
Каждым туром гипсового бинта закрывают на Уд предыдущий; бинт продвигается от периферии к центру. Его не следует перегибать; во избежание образования складок, бинт лучше разрезать и расправлять.
Туры бинта необходимо тщательно разглаживать и моделировать в соответствии с контурами гипсуемой части тела, особенно тщательно следует моделировать костные выступы (лодыжки, надколенник, гребень подвздошной кости, углы лопаток и др.).
Над суставами гипсовую повязку следует подкрепить дополнительными турами бинта.
Для предупреждения образования пролежней в тех местах, где имеются костные выступы, необходимо подложить вату.
Для наблюдения за поврежденной конечностью пальцы кисти и стопы не загипсовывают, т. е. они остаются открытыми.
Повязка должна быть гладкой, с хорошо обработанными краями.
Завершается наложение повязки моделированием ее гипсовой кашей или сухим порошком гипса.
После наложения повязки необходимо сделать маркировку на гипсе чернильным карандашом: нарисовать схему стояния костных отломков после репозиции, написать дату травмы, дату наложения гипсовой повязки и предполагаемую дату снятия повязки.
Переносить больного из гипсового кабинета в палату после наложения повязки нужно после затвердения гипса, т. е. через 2530 мин.
Перед укладыванием больного на койку под матрац необходимо подложить щит, чтобы предупредить деформацию гипсовой повязки.

-При наложении циркулярной гипсовой повязки производят круговое бинтование. Бинт направляется от периферии (от пальцев) к центру. Бинтуют без натяжения, без складок, не перекручивая бинт и каждый раз частично закрывают предыдущие туры. Первые 23 хода укладывают друг на друга, а последующие спирально. Как только был вынут один бинт, необходимо опустить в таз с теплой водой следующий прогипсованный бинт. По мере накладывания повязки ее тщательно разглаживают и моделируют, притирая каждый последующий тур гипсовой кашей. Для получения прочной повязки достаточно 610 слоев гипсового бинта. Заканчивают повязку отгибанием и выравниванием краев, а всю повязку покрывают гипсовой кашей, которой всегда достаточно на дне таза. Гипсовая каша укрепляет наружные слои бинта и делает повязку гладкой. На еще влажной гипсовой повязке делают необходимые надписи чернильным карандашом. Повязка затвердевает через 2530 мин. Для ускорения высыхания можно обогревать повязку электрическими лампами или обложить грелками. -При наложении лонгетной повязки готовую гипсовую лонгету также замачивают в теплой воде, слегка отжимают и аккуратно расправляют на столе или разглаживают на весу над тазом двумя ладонями. Накладывают лонгету, как правило, на верхнюю конечность по разгибательной поверхности, а нижнюю по сгибательной. В области изгиба (локтевой или голеностопный суставы) лонгету надрезают и ее избытки накладывают друг на друга. Выравнивают края и тщательно моделируют гипсовой кашей всю лонгету. В готовом виде лонгета приобретает форму желоба, повторяющего конфигурацию данного сегмента конечности, и должна охватывать 1/2 или 2/3, ее окружности. Лонгету фиксируют к поврежденной конечности мягким марлевым бинтом спиральными турами, начиная от периферии. Пальцы кисти и стопы остаются свободными от повязки для контроля. Кроме того, верхнюю конечность необходимо подвесить на ленту бинта, которую пропускают через шею и предплечье. После завершения гипсования руки моют и протирают для смягчения кожи смесью: глицерин, этиловый и нашатырный спирт в соотношении 3:2:1.


64. Уход за больными со скелетным вытяжением.
После проведения операции больного укладывают на шину Беллера.
Необходимо:
контролировать уход за кожей в местах проведения спицы;
следить за положением больного в постели;
осуществлять общий уход за больным (кормление, гигиенические процедуры, подача судна со стороны поврежденной конечности);
осуществлять профилактику пневмоний;
осуществлять профилактику пролежней.
Следить за постелью больного, чтобы не было складок и крошек.
При наличии скелетного вытяжения передвинуть, переложить больного для смены постельного белья и т. д. крайне сложно, так как, кроме вытяжения, требуется еще одно условие для эффективности лечения: неподвижность области перелома. Так что все манипуляции: гигиенические процедуры, подача судна, смена постельного и нательного белья должны производиться с минимальными изменениями положения области перелома. Чрезвычайно трудна в таких условиях переноска больного, которую надо осуществлять вместе с шиной и грузом без смещения отломков в области перелома кости.
Все это означает, что больной со скелетным вытяжением требует особенно тщательного наблюдения медицинского персонала. Вокруг мест введения спицы не должно быть признаков воспаления. Участок кости, через который проведена спица, не должен смещаться, он должен находиться в центре спицы и удерживаться фиксаторами. Конечность больного не должна упираться в спинку кровати, а груз – опускаться на пол, так как при этом вытяжение прекращается.
Больной со скелетным вытяжением, как и больной с гипсовой повязкой, должен быть тщательно укрыт одеялом. Чтобы оно не цеплялось за концы спиц, на их загнутые концы следует надеть пробки.


65. Виды мягких повязок на голову, глаза, шею, нос.
ПОВЯЗКИ НА ГОЛОВУ И ШЕЮ
Возвращающаяся повязка головы
Возвращающаяся повязка головы может прикрыть весь свод черепа. Она имеет вид шапочки (рис. 12).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 12. Возвращающаяся повязка головы.
Лучше удерживается разновидность этой повязки шапка («митра») Гиппократа, которая накладывается с помощью двуглавого бинта или двух отдельных бинтов. Одним из бинтов на протяжении всей перевязки делают циркулярные обороты через лоб и затылок, укрепляя ходы второго бинта, прикрывающие свод черепа.
Чепец
Чепец повязка на голову, укрепляемая полоской бинта к нижней челюсти (рис. 13).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 13. Повязка-чепец (а и б концы бинта).
Кусок бинта (завязка) длиной немного меньше 1 м кладут на область темени, концы его (а и б) спускают вертикально вниз впереди ушей. Вокруг головы другим бинтом делают первый ход (1), затем, дойдя до завязки с правой стороны больного, бинт оборачивают вокруг нее (2) и ведут несколько косо, прикрывая теменную область. После кругового хода вокруг левой половины завязки бинт ведут косо, прикрывая затылок (3). На другой стороне бинт перекидывают вокруг правой половины завязки и ведут косо, прикрывая лоб и часть темени. Так, перекидывая каждый раз бинт через завязку, его ведут все более вертикально, пока не прикроют всю голову. После этого бинт или укрепляют круговым ходом, или прикрепляют к завязке; концы завязки завязывают под подбородком, прочно удерживая всю повязку.
Крестовидная, или восьми образная, повязка на затылок и заднюю часть шеи
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 14. Крестовидная повязка на затылок и заднюю часть шеи.
Круговыми ходами (1 и 2) бинт укрепляют вокруг головы, затем над левым ухом его спускают косо вниз на шею (3), далее вокруг шеи и по задней поверхности ее вновь возвращают на голову (4). Проведя бинт через лоб, повторяют третий ход (5), затем четвертый (6). В дальнейшем повязку продолжают, повторяя эти же ходы, перекрещивающиеся на затылке, и двумя последними круговыми турами закрепляют вокруг головы.
Повязка на один глаз
При повязке на правый глаз бинт держат обычным образом и ведут его слева направо (по отношению к бинтующему). При повязке на левый глаз (рис. 15) головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать справа налево.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 15. Повязка на один глаз.
Круговым горизонтальным ходом через лоб закрепляют бинт, затем сзади спускают его вниз на затылок, ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше предыдущего косого, и, так чередуя круговые и косые туры, закрывают всю область глаза.
Повязка на оба глаза
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 16. Повязка на оба глаза.
Бинт держат, как обычно (рис. 16), закрепляют его круговым ходом (1), затем спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой ход, закрывающий левый глаз (2); ведут бинт вокруг затылка вниз под правое ухо, а затем делают косой ход снизу вверх, закрывающий правый глаз (3). Эти и все последующие ходы (4, 6, 5, 7 и т. д.) бинта перекрещиваются в области переносицы. Повязку укрепляют круговым ходом через лоб.
Повязка на шею
Повязка на шею должна быть легкой, нетолстой; по возможности нужно уменьшить количество круговых ходов, т. к. они неприятны больному и стесняют дыхание. Крестообразную повязку шеи накладывают по типу крестообразной повязки на затылок (рис. 14), чередуя ее ходы с круговыми, через шею.
При бинтовании нижней части шеи или всей шеи круговые ходы дополняют ходами крестообразной повязки затылка и крестообразной повязки спины, идущими через подмышечную область (рис. 19). [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
На нос, губы, подбородок (Рис. 17) накладывается пращевидная повязка, подложив на рану стерильную салфетку (бинт).

Рис. 17. Пращевидная повязка на нос, губы,
подбородок.

66. Виды мягких повязок на кисть (палец, перчатка, лучезапястный сустав ПОВЯЗКИ НА ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ
Спиральная повязка пальца
Спиральная повязка пальца начинается с круговых ходов в области запястья (рис. 30).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 30. Спиральная повязка пальца.
Затем бинт ведут косо через тыл кисти (2), к концу больного пальца, а отсюда спиральными поворотами бинтуют весь палец до основания (37), затем через тыл кисти (8) бинт ведут на запястье, где закрепляют (9). Если необходимо закрыть конец пальца, повязку накладывают по типу возвращающейся (рис. 31).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 31. Наложение возвращающейся повязки пальца.
Спиральная повязка всех пальцев
Спиральная повязка всех пальцев имеет вид перчатки (рис. 32).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 32. Спиральная повязка всех пальцев.
На левой руке повязку начинают с мизинца, на правой с большого пальца.
Восьмиобразная повязка большого пальца
Восьмиобразная повязка большого пальца выполняется по типу колосовидной (рис. 33).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 33. Восьмиобразная повязка большого пальца.
Бинт укрепляют круговым ходом на запястье (1), ведут его через тыл кисти к верхушке (2), оттуда, спирально обвивая палец (3), на тыльную, а затем на ладонную поверхность запястья, затем опять к концу его и т. д., поднимаясь к основанию пальца и делая все ходы, подобно предыдущим ходам. Повязку закрепляют на запястье.
Восьмиобразная повязка кисти
Кисть бинтуют обычно по типу восьмиобразной повязки (рис. 34).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 34. Восьмиобразная повязка кисти.
Повязка начинается круговым ходом на запястье (1). По тылу кисти бинт идет косо (2) и переходит на ладонь, закрепляется круговым ходом (3) и косо но тылу кисти возвращается на запястье (4), пересекая второй ход. В дальнейшем второй и четвертый ходы повторяются (5 и 6). Закрепляют повязку на запястье (7).
Возвращающаяся повязка кисти
Вместе с пальцами кисть бинтуют по типу возвращающейся повязки (рис. 35).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 35. Наложение возвращающейся повязки кисти.
Повязку начинают двумя круговыми ходами в области лучезапястного сустава (1), затем бинт спускают вдоль кисти (2) и пальцев по ладонной поверхности, огибая концы пальцев, возвращаются на тыл кисти (3, 4 и 5) и, перевертывая бинт (6), накладывают круговой ход вокруг кисти (7). Вновь перегибая бинт, ведут его снова по ладонной поверхности кисти и пальцев и, огибая концы пальцев, опять ведут его вверх и снова закрепляют круговым ходом вокруг кисти. Повязку окончательно закрепляют круговым ходом вокруг кисти.
67. Виды мягких повязок на верхнюю конечность. Повязка на предплечье и локоть
На предплечье повязку кладут по типу спиральной с перегибами (рис. 36).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 36. Повязка на предплечье спиральная с перегибами.
Начинают с двух-трех круговых ходов, а затем ходы бинта ведут несколько более косо, чем это нужно для спиральной повязки. Большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают немного головку бинта и перегибают бинт по направлению к себе так, что верхний край его становится нижним и наоборот. Перегибы бинта надо делать на одной стороне и по одной линии.
Повязку на локтевой сустав накладывают по типу черепашьей при согнутом под углом локте (рис. 37).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 37. Повязка типа черепашьей на локоть (ходы 1 и 2 под повязкой).
Колосовидная повязка на область плечевого сустава
Бинт идет через здоровую подмышечную впадину по передней стороне груди (рис. 38) (1), переходит на плечо; обойдя его по передней, наружной и задней поверхности, проходит сзади в подмышечную ямку, а из нее на спину, через переднюю и боковую поверхность плеча (2), где этот ход пересекается с предыдущим.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 38. Наложение колосовидной повязки на область плечевого сустава.
Далее бинт ведут по спине в направлении подмышечной впадины здоровой стороны. Отсюда начинается повторение первого хода (3), затем несколько выше повторяют второй ход (4) и т. д.
Повязка на подмышечную область
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 39. Повязка на подмышечную область.
Наложив перевязочный материал, всю подмышечную область прикрывают слоем ваты, причем вата переходит за границы ее, и прикрывают частично верхнюю часть грудной стенки с боков и внутреннюю поверхность плеча в верхнем отделе. Только укрепив этот слой ваты, удается сделать повязку более прочной. Повязку начинают двумя круговыми турами в нижней трети плеча (12), затем делают несколько ходов колосовидной повязки (39) и ведут косой ход по спине и груди через надплечье здоровой стороны в больную подмышечную область (10 и 12). Затем делают круговой ход, охватывающий грудную клетку и удерживающий вату (11 и 13). Последние два хода по грудной клетке косой и круговой чередуются несколько раз. Повязку закрепляют несколькими ходами колосовидной повязки плеча.
Повязка на всю руку
Повязка на всю руку начинается в виде перчатки на пальцы и продолжается спиральной повязкой с перегибами до области плеча, где переходит в простую спиральную и заканчивается колосовидной повязкой (рис. 40).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 40. Повязка на всю руку.
Повязка на культи верхней конечности
При ампутации плеча повязка накладывается по типу колосовидной повязки на плечевой сустав с возвращающимися ходами бинта через культю и закрепляется спиральными турами на плече (рис. 41).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 41. Наложение повязки на культю плеча (по типу колосовидной) и предплечья.
При ампутации предплечья повязка начинается круговым туром в нижней трети плеча, затем бинт спускается вдоль предплечья через культю его, возвращается вверх и закрепляется круговыми турами на предплечье (рис. 41). 68. Повязка на молочную железу, IIовязка Дезо, повязка Вельпо.
Повязка, поддерживающая молочную железу
При накладывании на правую молочную железу бинт (рис. 23) ведут обычно слева направо, при повязке на левую железу в обратном направлении.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис 23. Наложение повязки, поддерживающей молочную железу.
Начинают с круговых ходов ниже молочной железы (1), доходят спиральными ходами до правой молочной железы, а затем, охватив нижнюю и внутреннюю часть ее, ведут бинт на левое надплечье (2), косо сзади по спине в правую подмышечную впадину, отсюда, охватывая нижнюю часть железы (3), и далее опять вверх (4) через больную железу, повторяя ходы второй и т. д. Закрепляют повязку круговым ходом ниже железы.
Повязка, поддерживающая обе молочные железы
Повязка, поддерживающая обе молочные железы, начинается (рис. 24), подобно предыдущей, с кругового оборота (1).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 24. Наложение повязки, поддерживающей обе молочные железы.
Дойдя до основания правой железы, бинт направляют косо вверх на левое надплечье (2), затем через спину в косом направлении к правой подмышечной впадине и по боковой поверхности груди переходят в горизонтальное направление (3). Пройдя под левой молочной железой, бинт ведут косо через спину на правое надплечье и спускают вниз (4), в промежуток между молочными железами, прикрывая левую, и закрепляют горизонтальными ходами. Все эти обороты чередуются, пока не будут закрыты обе железы.
Повязка Дезо
Прижав к туловищу руку, согнутую в локте под прямым углом (рис. 25), делают ряд круговых туров через грудную клетку и плечо на всем его протяжении (1) первая часть повязки.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 25. Наложение повязки Дезо.
Вторую ее часть накладывают другим бинтом, закрепив конец первого на туловище или подвязав второй бинт к концу первого. Через подмышечную впадину здоровой стороны бинт направляют но передней поверхности грудной клетки косо на надплечье больной стороны (2), отсюда вертикально вниз но задней поверхности плеча под локоть, затем, обойдя локоть, сзади наперед через предплечье и грудь в подмышечную впадину здоровой стороны (3), отсюда по спине, косо на надплечье больной стороны и вниз по передней поверхности плеча (4). Обойдя локоть спереди назад, бинт ведут через спину в здоровую подмышечную впадину, после чего многократно повторяют второй, третий и четвертый ходы. При правильно наложенной повязке ходы бинтов образуют на спине фигуру треугольника. Повязку заканчивают и закрепляют круговыми ходами через плечо и туловище.
Повязку Дезо применяют как укрепляющую и особенно для временной иммобилизации при оказании первой помощи при переломе ключицы. В этих случаях перед наложением повязки в подмышечную впадину на больной стороне помещают толстый ватно-марлевый валик, чтобы при тугом прибинтовывании плеча к туловищу создавалась тяга за акромиальный конец ключицы, которая препятствует смещению ее обломков. На повязку Дезо у взрослого мужчины расходуется не менее трех широких бинтов.
Повязка Вельпо
Прибинтовывают руку с приподнятым локтем и положенной на здоровое плечо кистью к туловищу (рис. 26).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]
Рис. 26. Повязка Вельпо.
Бинт ведут сначала горизонтально, охватывая грудную клетку и руку (1), в подмышечную впадину здоровой стороны и переводят по спине косо на больное плечо (2), оттуда по наружной стороне плеча к локтю, подхватывают локоть снизу и проводят бинт в подмышечную впадину здоровой стороны (3). В дальнейшем все три хода повторяют, причем горизонтальные ходы ложатся ниже предыдущих, вертикальные кнутри от предыдущих.

69. Мягкие повязки на стопу.
К мягким повязкам относятся повязки, наложенные с помощью бинта, марли, эластичного, сетчато-трубчатого бинтов, хлопчатобумажной ткани.
Мягкие повязки делят на следующие виды: клеевые (лейко-пластырные, коллоидные, клеоловые), косыночные и бинтовые.

Повязка на всю стопу без пальцев. На правой ноге повязку начинают с наружной стороны стопы, на левой с внутренней. Вдоль наружного края правой стопы от пятки по направлению к пальцам ведут бинт, доходя до уровня основания пальцев. По тылу стопы направляют бинт к внутреннему краю стопы и делают круговой ход, заворачивая на подошву. Далее бинт поднимают опять на тыл. косо пересекая предыдущий тур. После перекреста бинт направляют по внутреннему краю стопы, накладывая его как можно ниже, доходят до пятки, которую обходят сзади, и повторяют ход, подобный описанному. Каждый новый ход в области пятки кладут выше предыдущего, перекресты же делают все ближе к голеностопному суставу. Повязку фиксируют вокруг лодыжек.

Повязка на всю стопу. Начинают с кругового хода вокруг лодыжек. Далее несколько раз обходят стопу по боковым ее поверхностям, прикрывая пальцы и пятку. Эти ходы накладывают рыхло, без натяжения, чтобы не вызвать сгибания пальцев. Далее, начиная от кончиков пальцев, бинтуют стопу, как при положении предыдущей повязки.

70. Иммобилизация при повреждении плечевого пояса, верхних конечностей.
При переломах ключицы, лопатки в подмышечную впадину поврежденной стороны подкладывают завернутый в марлю или материю комок ваты. Верхнюю конечность прибинтовывают к туловищу марлевым бинтом или накладывают повязку Дезо (см. вопрос №68), или руку укладывают на косынку. При повреждениях плечевого сустава накладывают косынку или прибинтовывают конечность к туловищу.

При переломах плеча накладывают проволочную транспортную шину. Шина укладывается от плечевого сустава или лопатки здоровой стороны и по наружной поверхности поврежденного плеча на тыльную сторону предплечья. Предварительно шине придают наружный изгиб. При этом плечо должно находиться в положении небольшого отведения, предплечье согнуто под прямм углом, кисть повернута ладонной поверхностью к туловищу. Шину укрепляют широким бинтом вокруг туловища и более узким бинтом вокруг плеча и предплечья. В области костных выступов подкладывают вату.

При переломах костей предплечья применяют лестничные шины Крамера. Шина сгибается в виде желоба, идущего от середины плеча до кончиков пальцев. В области локтевого сустава шину сгибают под прямым углом. Накладывают шину по передней поверхности плеча и тыльной поверхности предплечья. На шину кладут достаточный слой ваты, особенно в местах костных выступов. Предплечье сгибают под прямым углом, ладонь поворачивают к туловищу. Кисть сгибают в положении небольшого тыльного разгибания, пальцы слегка сгибают, под них кладут комок ваты.
При повреждении лучезапястного сустава, кисти и пальцев накладывают фанерные, картонные или импровизированные шины. Можно накладывать проволочные или сетчатые шины, изогнутые в виде желоба, или тонкие фанерные шины шириной 4-5 см и длинной от локтя до конца пальцев. Конечность подвешивают на косынке. Шину накладывают с ладонной стороны, кисть несколько сгибают к тыльной поверхности, пальцы полусгибают, I палец отводят и оставляют перпендикулярно остальным. Под ладонь кладут комок ваты или бинт, концы пальцев оставляют открытыми.

71. Термометрия, графическая регистрация.
Термометрия тела измерение температуры тела. Для термометрии тела чаще всего используют медицинский термометр, который имеет шкалу от 35(34) до 42° с делениями на десятые доли градуса. Также используют минутные термометры (позволяющие измерить температуру в течение 23 мин.), электротермометры (удобные при массовых обследованиях и для измерения местной температуры различных участков кожи и слизистых оболочек), а также термографы (позволяющие регистрировать температуру тела в течение длительного времени).

Термометрию тела проводят до еды в положении больного лежа или сидя в течение 10 мин. Измерение температуры обычно производят в подмышечной впадине. Кожу подмышечной впадины следует предварительно вытереть досуха.

Температуру тела грудных детей иногда измеряют в паховой складке или в прямой кишке; в последнем случае перед измерением температуры термометр следует смазать вазелином. В редких случаях (например, при очень сильном беспокойстве больных) вместо термометрии тела можно измерять температуру только что выпущенной мочи.

Термометрию тела обычно проводят 2 раза в день: утром (в 78 час.) и вечером (в 1718 час). При некоторых заболеваниях (например, при ревматизме, туберкулезе), чтобы уловить кратковременные колебания температуры в течение дня, термометрию тела проводят каждые два или четыре часа. Полученные данные следует записать в историю болезни, а иногда графически изобразить в виде кривой на температурном листе.

Температурный лист это медицинский документ, предназначенный для графической регистрации суточных колебаний температуры тела больных.
На вертикальной шкале температурные кривые обозначены показатели температуры тела от 35 до 41°; на горизонтальной дата и время измерения. Проставляя точками ежедневные показания термометра против соответствующих обозначений и соединяя их, получают ломаную линию, называемую температурной кривой. Заполнение температурных кривых производится средними медработниками ежедневно после измерения больным температуры в утренние и вечерние часы.


72. Техника постановки банок, горчичников.
Банки - стеклянные сосуды, имеющие форму горшочков с утолщёнными закруглёнными
краями и полукруглым дном, объёмом 30-70 мл. Банки оказывают сильное сосудорасширяющее ипротивовоспалительное действие; их часто применяют при бронхитах, пневмониях, невралгиях,невритах, миозитах.
Механизм действия
Пламя горящего фитиля создаёт разрежение воздуха в банке. За счёт создаваемого в банке отрицательного давления (вакуума) она присасывается - как к коже, так и к глубже расположенным тканям; при этом происходит прилив крови и лимфы, что вызывает рефлекторное воздействие на сосуды внутренних органов - усиливается крово- и лимфообращение, улучшается трофика(питание) тканей, что способствует более быстрому рассасыванию воспалительных очагов.
В механизме воздействия банок есть также и другой компонент. Капилляры кожи, пере-полняясь кровью, разрываются, и возникают небольшие кровоизлияния в кожу (кровоподтёки). В местах кровоизлияний образуются продукты распада и аутолиза (самопереваривания) крови, которые по сути являются биологически активными веществами, разносящимися током крови по организму и оказывающими благотворное (стимулирующее) действие на различные ткани и органы.
Необходимое оснащение: лоток (эмалированный или деревянный), в который нужно уло-
жить банки (10-16 штук), ёмкость с вазелином, флакон с 96% этиловым спиртом, фитиль (металлический зонд с нарезкой на конце и туго накрученной на него ватой) или зажим Кохера (с накрученной ватой), спички, вату.
Порядок выполнения процедуры:
1. Банки перед употреблением тщательно вымыть горячей водой, вытереть насухо.
2. Края банок проверить на наличие сколов и других повреждений и смазать тонким слоемвазелина.
3. Уложить больного в удобную позу.
4. Кожу перед постановкой банок рукой смазать вазелином.
5. Ватный тампон на металлическом зонде (фитиль) или в зажиме Кохера смочить в спир-
те и отжать.
6. Флакон со спиртом закрыть и отставить в сторону.
7. Поджечь фитиль.
8. В правую руку взять зонд с горящим тампоном, в левую - 1-2 банки.
9. Внутрь банки, держа её недалеко от тела, на очень короткое время внести горящий тампон; при этом не следует задевать края банки и перегреть её (время, достаточное для достиженияразрежения внутри банки, - 1 с).
10. Банку (банки) быстро, энергичным движением приложить к коже.
11. Пациента укрыть одеялом.
12. Оставить банки на 10-15 мин.
13. Снять банки: для снятия банки слегка надавить на кожу у края банки пальцами левой
руки, при этом отклонять её дно в противоположную сторону правой рукой.
14. По окончании процедуры кожу вытереть полотенцем для удаления вазелина, пациента
укрыть одеялом. После процедуры больной должен спокойно лежать как минимум в течение 1 ч.
15. Использованные банки промыть горячей водой и насухо вытереть.



Горчичники
Действующее вещество горчичников - эфирное горчичное (аллиловое) масло, которое входит в состав горчицы и выделяется из неё при температуре 40-45 °С. Масло вызывает раздражение рецепторов кожи и её гиперемию, приводит к расширению кровеносных сосудов, расположенных глубже внутренних органов, за счёт чего достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание некоторых воспалительных процессов.
Места постановки горчичников
Затылок (острый ринит, гипертонический криз).
Верхняя часть грудины (острый трахеит).
Межлопаточная область и под лопатками (бронхит, пневмония).
Икроножные мышцы (эффективно при остром воспалении верхних дыхательных путей).
Показания к постановке горчичников: воспалительные заболевания верхних дыхательных
путей (ринит, фарингит), воспалительные процессы в лёгких (бронхит, пневмония), миозит, невралгия, гипертонический криз (на затылок).
Противопоказания к проведению процедуры: заболевания кожи (пиодермии, нейродермит, экзема), высокая лихорадка (выше 38 °С), лёгочное кровотечение или вероятность его развития, злокачественные новообразования.
Необходимое оснащение: тёплая вода (40-45 °С), лоток (или тарелка), горчичники, поло-
тенце, фланелевая пелёнка, одеяло. Порядок выполнения процедуры:
1. Подготовить тёплую воду.
2. Уложить больного в удобную для него позу, тщательно осмотреть кожу.
3. Погрузить горчичник на 5-10 св тёплую воду температурой не выше 45 °С.
4. Приложить горчичник стороной, покрытой горчицей, к коже (при повышенной чувст-
вительности кожи горчичник прикладывают через марлю).
5. Область постановки горчичников укрыть полотенцем, затем одеялом.
6. Через 5-10 мин с момента появления ощущения жжения снять горчичники влажной салфеткой с кожи.
7. Удалить остатки горчичного порошка - осторожно протереть кожу салфеткой, смочен-
ной в тёплой воде.
8. Насухо вытереть кожу, укрыть больного одеялом.

73. Методика постановки клизм (очистительная, сифонная, лечебная,
питательная).
Клизма (греч. klysma - промывание) - процедура введения в прямую кишку различных
жидкостей с лечебной или диагностической целью.
К лечебным относятся следующие клизмы.
Очистительная клизма: её назначают при запорах (очищение нижнего отдела кишечника
от каловых масс и газов), по показаниям - перед операцией и для подготовки к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.
Сифонная клизма: её применяют в случае неэффективности очистительной клизмы, а
также при необходимости многократного промывания толстой кишки.
Лекарственная клизма: её назначают с целью введения через прямую кишку лекарственных средств местного и общего действия.
Питательная клизма: её применяют для введения в организм водных, солевых растворов и глюкозы. Другие питательные вещества с помощью клизмы не вводят, так как в прямой и сигмовидной кишке не происходят переваривание и всасывание белков, жиров и витаминов.
Абсолютные противопоказания для всех видов клизм: желудочно-кишечные кровоте-
чения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенно-воспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямойткишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.



Очестительная клизма.
Необходимое оснащение: тёплая вода в объёме 12 л, прибор для очистительной клизмы,штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пелёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат,фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры:
1. Подготовиться к проведению процедуры:
тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.
2. Налить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава, объёма (как правило, 11,5 л) и температуры.
3. Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.
4. Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколько миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.
5. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (её свободный конец опустить в таз на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё пелёнку.
6. Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув
колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально расслабиться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.
7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.
8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой
лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику до общей глубины 7-8 см.
9. Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала в кишечник слишком быстро,
так как это может вызвать боль.
10. Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, вы-
двинув его назад на 1-2 см; если вода по-прежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).
11. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу
больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.
12. Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно
дольше (не менее 5-10 мин).
13. Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или
проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.
14. Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только во-
дой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.
15. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
16. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.
Сифонная клизма
Необходимое оснащение: система для сифонной клизмы, ёмкость 3 с 10-12 л чистой тёп-
лой (37 °С) воды, ковш ёмкостью 1 л, таз для промывных вод, клеёнка, пелёнка, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры:
1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой про-
точной водой, надеть маску, фартук и перчатки.
2. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (свободный конец
которой опустить в таз) и сверху неё - пелёнку.
3. Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к
животу для расслабления брюшного пресса.
4. Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им
конец зонда.
5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой
лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30-40 см.
6. Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и на-
полнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л.
7. Медленно поднять воронку на 0,5 м над уровнем тела пациента.
8. Как только уровень убывающей воды достигнет устья воронки, опустить воронку ниже
уровня тела пациента и дождаться заполнения воронки обратным током жидкости (воды с частицами кишечного содержимого).
9. Слить содержимое воронки в таз.
10. Повторить промывание (пп. 6-9) до появления в воронке чистых промывных вод.
И. Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
12. Провести туалет анального отверстия.
13. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Лечебная клизма
Противопоказания: острые воспалительные процессы в области анального отверстия.
За 30 мин до процедуры больному ставят очистительную клизму. В основном лекарственные клизмы являются микроклизмами - количество вводимого вещества не превышает, как правило, 50-100 мл. Лекарственный раствор должен быть подогрет на водяной бане до 39-40 °С; в противном случае более холодная температура вызовет позывы на дефекацию, и лекарство в кишечнике не удержится. Для профилактики раздражения кишечника лекарственный препарат следует
вводить с раствором натрия хлорида или обволакивающим веществом (отваром крахмала) для подавления позывов на дефекацию. Необходимо предупредить больного, что после лекарственной клизмы он должен лежать в течение часа.
1. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой,
надеть маску, перчатки.
2. Набрать в грушу (или шприц Жане) подготовленное вещество, удалить из ёмкости с
раствором остатки воздуха.
3. Предложить больному лечь на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к
животу для расслабления брюшного пресса.
4. Подложить под больного клеёнку с пелёнкой.
5. Узкий конец груши смазать вазелином, пользуясь шпателем.
6. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой
лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие грушу на глубину 10-12 см.
7. Медленно сдавливая резиновую грушу, ввести её содержимое.
8. Придерживая грушу левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», вы-
давливая остатки раствора в прямую кишку.
9. Придерживая у анального отверстия салфетку, осторожно вывести грушу из прямой
кишки, вытереть салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).
10. Плотно сомкнуть ягодицы больного, убрать клеёнку и пелёнку.
11. Поместить грушевидный баллон (шприц Жане) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
12. Снять маску, перчатки, вымыть руки.

Питательная клизма
Показания: нарушение акта глотания, непроходимость пищевода, тяжёлые острые инфек-
ции, интоксикации и отравления.
Если вводят небольшое количество раствора (до 200 мл), питательную клизму ставят 1-2
раза в сутки. Раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 °С. Порядок выполнения процедуры не отличается от постановки лекарственной клизмы.
Для введения большого количества жидкости в организм применяют капельную клизму
как наиболее щадящий и достаточно эффективный способ. Поступая по капле и постепенно всасываясь, большой объём вводимого раствора не растягивает кишечник и не повышает внутрибрюшное давление. В связи с этим не возникают усиление перистальтики и позывы на дефекацию.
Как правило, капельную клизму ставят с 0,85% раствором натрия хлорида, 15% раствором
аминокислот или 5% раствором глюкозы. Лекарственный раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 °С. За 30 мин перед постановкой капельной питательной клизмы необходимо поставить очистительную клизму.
Порядок выполнения процедуры:
1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой про-
точной водой, надеть маску, фартук и перчатки.
2. Налить в кружку Эсмарха подготовленный раствор.
3. Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.
4. Открыть зажим и заполнить систему.
5. Закрыть зажим, когда из зонда появится раствор.
6. Помочь больному принять удобное для него положение.
7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.
8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой
лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие толстый желудочный зонд на глубину 20-30 см.
9. Отрегулировать зажимом скорость поступления капель (60-80 капель в минуту).
10. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь зонд, прижав правую ягодицу боль-
ногок левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.
11. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
12. Снять маску, фартук, перчатки, вымыть руки.


74. Виды укладки больного на операционном столе.
Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.

Положение с опущенным головным концом положение Тренделенбурга применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.


75. Подготовка операционного поля.
Предварительная подготовка операционного поля начинается на кануне операции и включает гигиеническую анну, смену белья. В день операци проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа,затем кожу протирают спиртом.
Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Место операции изолируют стирильным бельем и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабатывают темже раствором йода. Этот способ называется способ Гроссиха-Филончикова.
При не переносимости йода кожей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого(способ Баккала).
Так же для обработки операционного поля можно использовать 0,5% спиртовой раствор гибитана (хлоргексединабиглюконата).
При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем одним из описаных способов.
76. Подготовка рук хирурга к операции.
Обработка рук важное средство профилактики контактной инфекции. Хирурги должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолиностей кожи, подстригание ногтей, удаление заусенцев. Работу связанную с загрязнением и инфицированием кожи надо выполнять в перчатках.
Существуют определенные правила обработки рук. Последовательно нужно осуществить механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление.


Механическая и химическая обработка.

Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип: «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов».

Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).


Воздействие антисептических средств.

Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:
- обладать сильным антисептическим действием,
- быть безвредными для кожи хирурга,
- быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах).


Дубление.

Дубление необходимо для закрытия пор кожи с целью поддержания максимально длительной стерильности ее поверхности.

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и в настоящее время не применяются.


Классические методы обработки рук хирурга:

а) способ Фюрбрингера:
1) мыть руки в теплой воде щеткой с мылом 10 мин
2) ополоснуть 80% спиртом в течение 1 мин
3) погрузить руки в раствор сулемы 1:1000 на 1-2 мин

б) способ Альфельда:
1) мыть руки с мылом двумя стерильными щетками под струей теплой воды (1 щетка – на 5 мин) 2) вытереть руки стерильной салфеткой
3) обработать марлевым шариком с 96% спиртом в течение 5 мин
4) смазать кончики пальцев слабо спиртовой йодной настойкой

в) способ Спасокукоцкого-Кочергина:
1) мыть руки в двух эмалированных тазах с 0,5% теплым раствором NH4OH по 3 мин в каждом
2) насухо вытереть руки стерильной салфеткой
3) обработать руки марлевым тампоном с 96% спиртом в течение 5 мин

Современные методы обработки рук хирурга.

Основными современными средствами обработки рук являются перво-мур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.

Обработка рук первомуром представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4 % раствор, приготовленный extemporo.

Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук хлоргексидином. Используется 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.

Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком в течение 2-3 мин. Относительным недостатком метода является его длительность.

Обработка дегмином и дегмицидом. Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).

Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.Недостатком метода является его длительность.

Обработка церигелем. Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов.

Методика: в течение 2-3 мин церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка. Метод широко применялся в прошлом для выполнения небольших хирургических манипуляций без надевания перчаток, что в настоящее время стало неактуальным. Образование пленки сейчас больше является недостатком метода.

Обработка АХД, АХД-специалъ, евросептом. Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир жирной кислоты, хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются. Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распространенным.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках.
При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускается надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждение перчатки может привести к инфицированию операционной раны.



77. Современные методы обработки рук хирурга.
Основными современными средствами обработки рук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.

Обработка рук первомуром представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4 % раствор, приготовленный extemporo.

Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук хлоргексидином. Используется 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.

Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком в течение 2-3 мин. Относительным недостатком метода является его длительность.

Обработка дегмином и дегмицидом. Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).

Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.Недостатком метода является его длительность.

Обработка церигелем. Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов.

Методика: в течение 2-3 мин церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка. Метод широко применялся в прошлом для выполнения небольших хирургических манипуляций без надевания перчаток, что в настоящее время стало неактуальным. Образование пленки сейчас больше является недостатком метода.

Обработка АХД, АХД-специалъ, евросептом. Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир жирной кислоты, хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются. Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распространенным.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках.
При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускается надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждение перчатки может привести к инфицированию операционной раны.
78. Методика обследования раны. Снятие швов.
Обследование больного с ранением должно быть тщательным и всесторонним. Следует учитывать место повреждения, обстоятельства нанесения травмы, состояние пострадавшего в момент ранения.

Оценивают общее состояние больного: сознание, вид кожных покровов (бледность), частоту и наполнение пульса, глубину и частоту дыхания. Выясняют объем оказания первой помощи и кто ее оказал (самопомощь, взаимопомощь, помощь, оказанная медицинскими работниками), вид транспортировки пострадавшего. Анамнестические сведения позволяют получить представление о ранящем предмете, возможной кровопотере.

При осмотре раны определяют ее размеры, вид, сравнивают пораженную и здоровую части тела, выявляют наличие деформаций, оценивают подвижность суставов, наличие активных и пассивных движений, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, наличие и характер пульса на периферических артериях конечностей. При ранениях в области груди проводят аускультацию, перкуссию легких, при ранениях в области живота пальпацию, перкуссию и аускультацию. Эти исследования еще до непосредственного осмотра раны позволяют судить о возможном повреждении нервов, артерий, органов грудной и брюшной полости.

Далее приступают к осмотру раны. При этом не следует пользоваться зондами, инструментами. Рану осматривают с целью определения ее характера и степени повреждения тканей, оценки распространенности раны, определения степени ее загрязненности и выявления осложнений.

Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. В случаях прохождения в поперечном направлении по отношению к эластическим линиям кожи рана зияет, больше кровоточит, чем при прохождении вдоль эластических волокон кожи. Колотая рана, нанесенная шилом, штыком, ножом и прочими колющими предметами, имеет малые размеры входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. При колотом ранении необходимо тщательное обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов, так как ранение гожет быть проникающим в полость груди, живота (см. гаже). На конечностях возможно ранение крупных сосудов с образованием гематом, кровоизлияниями в глубине. Увеличение конечности в объеме, выраженное уплотнение тканей являются признаками повреждения сосудов и образования гематом.

Рубленая рана имеет ровные края, характеризуется повреждением мягких тканей с осаднением краев раны, кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможно повреждение костей.

Ушибленная рана имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей нарушена и они подвергаются в последующем некрозу.

Рваная рана бывает нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой. Дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий) при таких ранах значительный. Рана имеет неправильную форму, края ее зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Рана бывает заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. Такого характера рапы возникают также при осколочных огнестрельных ранениях.

Укушенная рана возникает при укусе животными или человеком. Она имеет те же особенности, что и рваные и ушибленные раны.
Огнестрельная рана вызывается снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат и др.). Особенностью этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматиче-с кого некроза или контузии и зону сотрясения (коммоции) Тканей.

Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови.

Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к рвановому каналу.

В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров).

Для огнестрельных ран, нанесенных современными высокоскоростными неустойчивыми в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесенных такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия.

Осколочные ранения чаще бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей находится в зоне входного отверстия.

Большие участки омертвевших тканей, выраженная бактериальная обсемененность ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения раны, а также сопутствующее повреждение сосудов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития инфекционных осложнений (гнойная, гнилостная, анаэробная инфекция) в такой ране особенно велика.

Внешний вид огнестрельной раны определяется характером воздействия ранящего предмета: при пулевых, мелких осколочных ранениях может быть небольшое входное отверстие, а при ранении крупными осколками возникают, как правило, рваные раны с обширным дефектом кожи, мышц, сухожилий, переломами костей.

При ранениях грудной клетки, кроме характера раны (резаная, колотая, огнестрельная), определяются признаки, характеризующие возможность проникающего ранения. О наличии проникающей раны говорит шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к открытому пневмотораксу. При его развитии воздух через рану может входить при вдохе и выходить со свистом при выдохе или образуется напряженный клапанный пневмоторакс, когда воздух всасывается в плевральную полость, но при выдохе не выходит наружу вследствие захлопывания клапана, образованного тканями грудной стенки. Состояние больных при напряженном клапанном пневмотораксе крайне тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие нарастания сдавления легкого и смещения органов средостения в здоровую сторону. У больного отмечаются выраженная одышка, акроцианоз, частый слабый пульс. Межреберные промежутки на стороне пневмоторакса расширяются, выбухает половина грудной клетки. Перкуторный звук коробочный, дыхательные шумы не проводятся.

Признаками проникающего ранения живота являются проявления внутрибрюшного кровотечения и посттравматического перитонита. Больные жалуются на боли в животе, жажду, общую слабость. Кожные покровы бледные, отмечаются тахикардия, пульс частый слабого наполнения. Живот болезненный, брюшная стенка напряжена, определяются положительный симптом Щеткина Блюмберга, высокий тимпанит и~исчезновение печеночной тупости при проникновении воздуха в брюшную полость. Если проникающее ранение сопровождается внутрибрюш-ным кровотечением, в отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука. Несомненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи.

Снятие швов
Снятие швов производят при соблюдении всех правил асептики. Кожу и швы смазывают йодной настойкой. Анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва вблизи узла и перетягивают узел на другую сторону от линии разреза. Тем самым из ткани извлекают участок нити, имеющий белый цвет, в отличие от участка нити, окрашенного йодом; белый участок нити пересекают ножницами, и весь шов легко удаляется пинцетом.

Такой прием позволяет не проводить сквозь рану, возможно, загрязненную наружную темную часть шва. После снятия швов рубец смазывают йодной настойкой и на несколько дней накладывают стерильную повязку.

79. Методики перевязки антисептической и гнойной раны.
В соответствии с требованиями действующих нормативных документов (СНиП 2.08.02-89) в отделении должно быть две перевязочных (для чистых и гнойных перевязок)
При наличии одной перевязочной перевязки больным, имеющим гнойные раны, необходимо назначать процедуры на конец рабочей смены. Вот основные требования, которые необходимо строго соблюдать при проведении перевязок в отделении:

- все перевязочные материалы и инструменты должны храниться в биксах не более 3 суток или в упаковочной бумаге (крафт-бумаге) не более 7 суток. При вскрытии бикса срок хранения перевязочного материала - не более 6 часов. На биксе должна быть отметка о времени вскрытия;

- для проведения перевязок готовится стерильный стол, который накрывается стерильной простыней в один слой, так, чтобы она свисала на 15-20 см ниже поверхности стола. Вторая простыня складывается вдвое и укладывается поверх первой. После выкладывания инструментов (материала) стол накрывается простыней (сложенной в 2 слоя), которая должна полностью закрывать все предметы, находящиеся на столе, и плотно скрепляется зажимами с нижней простыней. Стерильный стол накрывается на 6 часов. В тех случаях, когда инструментарий стерилизуется в индивидуальной упаковке, необходимость в стерильном столе отпадает или его накрывают непосредственно перед проведением манипуляций. Перевязки проводят в стерильной маске и резиновых перчатках. Все предметы со стерильного стола берутся корнцангами или длинным пинцетом, которые также подлежат стерилизации. Корнцанги (пинцеты) хранят в емкости (банка, бутыль и т.д.) с 0,5% хлорамина или с 3% или 6% перекисью водорода. Раствор хлорамина меняют один раз в сутки. 6% перекись водорода меняют через трое суток. Емкости для хранения корнцангов (пинцетов) подлежат стерилизации в сухожаровом шкафу через каждые 6 часов;

- неиспользованный стерильный материал откладывается для повторной стерилизации;

- после каждой перевязки, манипуляции кушетку (стол для перевязок) обязательно протирают ветошью, смоченной раствором дезинфектантов, разрешенных к употреблению;

- после каждой перевязки (манипуляции) медсестра должна вымыть руки в перчатках туалетным мылом (обязательно дважды их намыливать), ополоснуть водой и вытереть индивидуальным полотенцем. Только после этой процедуры перчатки снимают и сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором;

- использованный перевязочный материал собирается в полиэтиленовые пакеты или в специальные промаркированные ведра и перед утилизацией подвергается предварительному обеззараживанию в течение двух часов дезинфицирующим раствором.
80. Методика проведения первичной хирургической обработки ран.
Первичная хирургическая обработка ран. Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в I -е сутки после ранения, отсроченную на протяжении 2-х суток и позднюю спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране; операция может бьпъ отсрочена до выведения раненого из шока.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, ее предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека.1лго особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы тем- ю красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги- вании пинцетом
Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

81. Подготовка к операции и наркозу.
Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое отделение. Врач поликлиники или скорой помощи при первом контакте с больным определяет предварительные показания к операции, проводит исследования, которые позволяют установить диагноз, проводит психологическую подготовку больного, разъясняя ему необходимость операции и убеждая в благоприятном ее исходе. Если нарушены функции жизненно важных органов, возникли кровотечение, шок, врач начинает проводить противошоковые мероприятия, остановку кровотечения, применяет сердечные, сосудистые средства. Эти действия продолжаются при транспортировке больного в хирургическое отделение и являются началом подготовки больного к операции.
Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность операции и необходимость ее экстренного выполнения, делая это в мягкой форме, спокойным голосом, чтобы внушить больному доверие к врачу. Особенно важно убедить больного, если он отказывается от операции, недооценивая тяжесть своего состояния. Это касается таких заболеваний и состояний, как острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфорация полого органа (например, при язве желудка), внугрибрюш-ное кровотечение (при нарушенной внематочной беременности, разрыве печени, селезенки), проникающее ранение живота, груди, когда промедление с операцией может привести к прогрессированию перитонита, тяжелой кровопотере и непоправимым последствиям.
Предоперационная подготовка важный этап хирургического лечения больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функции органов и систем организма, не проведена их коррекция до, во время и после вмешательства, успех в лечении сомнителен и исход операции может быть неблагоприятным.
Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстро эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают ин- фузионную терапию: переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.
При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении начинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.
При поступлении больного в состоянии шока (травматического, токсического или геморрагического) при остановленном кровотечении проводят противошоковую терапию, направленную на ликвидацию шокогенного фактора (устранение боли при травматическом шоке, остановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтокси-кационная терапия при токсическом шоке), на восстановление ОЦК (с помощью трансфузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).
Шок служит противопоказанием для операции (за исключением геморрагического шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт. ст. При геморрагическом шоке и продолжающемся внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения больного из состояния шока, так как причина шока кровотечение может быть устранена только во время операции.
Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:
улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин);
борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);
дезинтоксикационную терапию введение жидкости, кровезамещаюших растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов летоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазма-фереза, оксигенотерапии;
коррекцию нарушений в системе гемостаза.
При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность комплексной трансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливающих ОЦК. устраняющих дегидратацию, нормализующих кислотно-основное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).
Специальная предоперационная подготовка проводится в соответствии с заболеванием и определяется локализацией процесса и состоянием больного. Так, предстоящая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника: бесшлаковая диета, прием слабительных, за несколько дней до операции назначают очистительные клизмы. За 23 дня до нее пероралъно больному дают антибиотики широкого спектра действия, чтобы уменьшить бактериальную обсемененностъ толстой кишки и тем самым снизить риск инфицирования окружающих тканей и кишечных швов в послеоперационном периоде.
При операции по поводу стеноза антрального отдела желудка, вызванного язвенной болезнью или опухолью, предварительно в течение нескольких дней зондом удаляют застойное желудочное содержимое и желудок промывают до светлой воды раствором гидрокарбоната натрия, слабым раствором хлористоводородной кислоты либо кипяченой водой.
При гнойных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэкгатическая болезнь) в предоперационном периоде проводят комплексную бронхиальную санацию, используя ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микрофлорой и протеолити-ческие ферменты, мукалитические средства для разжижения и лучшего удаления гнойной мокроты; применяют эндотрахеальное и эндобронхиальное введение лекарственных веществ, используют лечебные бронхоскопии для санации бронхиального дерева и полости абсцесса.
С целью санации костной полости, гнойных свищей у больных хроническим остеомиелитом в предоперационном периоде через катетеры, введенные в свищевые ходы, длительно промывают костную полость и свищ растворами антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов.
При нарушении естественного приема, пассажа пищи больного сразу же переводят на парентеральное питание (см. главу 7) или питание через зонд (проведенный ниже места сужения пищевода или выходного отдела желудка) либо через гастростому.
Особого внимания требует подготовка к операции больных, у которых хирургические заболевания, травматические повреждения возникли на фоне сахарного диабета. Необходима тщательная коррекция кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз), нарушений в сердечно-сосудистой системе, почках, нервной системе. Больных, получавших пролонгированные формы инсулина, перед операцией переводят на прием простого инсулина.
Эти примеры не исчерпывают всех возможных вариантов специальной предоперационной подготовки - она имеет свои особенности при различных заболеваниях и подробно излагается в курсе частной хирургии.
При предоперационной подготовке больного возникает необходимость в выполнении тех или иных процедур, направленных на подготовку органов и систем больного. Если больной принимал накануне пищу или у него имеются явления кишечной непроходимости, перел операцией проводят промывание желудка для предупреждения рвоты илирегургитапии во время наркоза.
Катетеризация мочевого пузыря перед операцией производится с целью его опорожнения, при задержке мочи для исследования мочевого пузыря, если есть подозрение на травму почки или мочевых путей.
Очестительная клизма ставится с целью очищения кишечника от каловых масс.
Сифонную клизму применяют в случаях, когда очистить кишечник от каловых масс обычной клизмой не удается (кишечная непроходимость, каловый завал).

Подготовка к анестезии начинается со знакомства с больным, его осмотра с последующим назначением соответствующих дополнительных обследований и лекарственной терапии. В зависимости от сроков назначения операции, плановой или экстренной, этот период может продолжаться от нескольких минут до многих дней. Из анамнеза больного для анестезиологи важно знать:
1) о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях;
2) о применяемых лекарственных препаратах (кортикостероидах, инсулине, гипотензивных средствах, транквилизаторах, препаратах дигиталиса, антидепрессантах, антикоагулянтах, барбитуратах, диуретиках);
3) о лекарственной аллергии;
4) о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы (хроническом воспалении легких, бронхите, бронхиальной астме);
5) о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (коронарной недостаточности, аритмиях, гипертонической болезни);
6) о болезнях почек и печени;
7) о вредных привычках - курении и алкоголизме;
8) о беременности и менструациях в день предполагаемой операции;
9) об осложнениях при переливании крови в прошлом.

Посла осмотра больного нередко возникают и другие вопросы. Обследование больного перед анестезией включает обычный осмотр и оценку жизненно важных функций, но имеет и профессиональные особенности
1) необходимо оценить телосложение больного, знать его рост, массу тела, температуру;
2) обратить внимание на строение шеи, лица (верхней и нижней челюсти), языка, зубов (отметить качающиеся зубы и зубные протезы);
3) осмотреть глаза больного - форму и размеры зрачков, реакцию их на свет, проверить роговичные рефлексы;
4) отметить изменения в сердечно-сосудистой системе и совместно с другими специалистами назначить соответствующую предоперационную подготовку; провести исследование ЭКГ непосредственно перед операцией;
5) провести исследование внешнего дыхания при нарушении в бронхолегочной системе. Научить больного дышать в положении лежа, сидя, стоя. Этим методом должна владеть сестра-анестезист; дополнительно назначить отхаркивающие средства, эуфиллин, физиотерапию;
6) выбрать наиболее рациональную инфузионную компенсирующую терапию у наиболее тяжелых больных совместно с лечащим врачом и другими специалистами и, наконец, решить вопрос о сроках назначения операции; такая предварительная подготовка проводится перед плановыми операциями.
Премедикацию, непосредственную подготовку начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее проводит палатная сестра хирургического отделения. Цель премедикации - успокоение больного, предотвращение отрицательных эффектов введения в анестезию: рвотного рефлекса, гиперсаливации рефлекторных реакций. Поэтому накануне операции назначают транквилизаторы: сибазон (седуксен, диазепам) по 2,5-5 мг на ночь или хлозепид (элениум, либриум) по 1 таблетке (0,005 г). У беспокойных больных эти препараты применяют в течение нескольких дней и комбинируют со снотворными средствами, барбитуратами среднего и длительного действия - барбамилом по 0,1-0,2 г на ночь, фенобарбиталом (люминалом) по 0,1-0,2 г. У больных, страдающих аллергией, дополнительно применяют антигистаминные препараты - димедрол по 0,02-0,05 г в таблетках или внутримышечно (1% раствор-1,5 мл), пипольфен (дипразин) по 0,025 г, супрастин (2% раствор 1 -1,5 мл).

Накануне операции проводят тщательную гигиеническую подготовку (мытье, очистительную клизму, бритье). За 20-40 мин необходимо освободить мочевой пузырь, прополоскать дезинфицирующим раствором рот, при необходимости промыть желудок, удалить съемные зубные протезы. "Полный желудок" в начале наркоза представляет большую опасность (синдром Мендельсона), поэтому освобождению желудка необходимо уделять особое внимание. За 30-40 мин проводят утреннююпремедикацию (атропин, промедол и димедрол).
Атропин (0,25-1 мл 0,1% раствора) вводят под кожу. Он снижает реакцию блуждающего нерва, уменьшает секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, но при этом вызывает тахикардию, повышает чувствительность к адреналину, расширяет зрачки.
Метацин (0,5-1,5 мл 0,1% раствора) оказывает сходное действие, но при этом тахикардия выражена меньше, а эффект подавления секреции больше.
Скополамин - сходен по действию с атропином, назначают 0,05% раствор по 0,5-1 мл. Он оказывает также влияние на ЦНС (возбуждение, галлюцинации), поэтому применяется реже.
Промедол (применяют 2% раствор 1-2 мл подкожно или внутривенно) дает обезболивающий успокаивающий эффект.
Морфий (1% раствор 1-2 мл) дает еще больший обезболивающий эффект, но нередко вызывает рвоту, тошноту.
Однако на основании многих исследований установлено, что такаяпремедикация успешна лишь в 50% случаев. Поэтому были предложены и другие схемы: на ночь - снотворное и транквилизатор (фенобарбитал и сибазон), утром - за 2 ч до операции сибазон или триоксазин (1-2 таблетки взрослому больному), а за 30-40 мин - таламонал 0,5-2,5 мл и атропин 0,3-0,6 мл 0,1% раствора взрослому. Необходимо учитывать, что эффективной будет только вовремя сделанная премедикация. После нее больной не должен вставать, в операционную его доставляет на каталке в горизонтальном положении медицинская сестра хирургического отделения. Премедикацию можно считать удовлетворительной, если больной спит или находится в спокойном состоянии, у него не повышено артериальное давление по сравнению с обычным его уровнем, нет тахикардии, ровное глубокое дыхание.

На выбор метода анестезии влияет много факторов: состояние больного, объем операции, квалификация анестезиологической бригады, наличие определенной аппаратуры и медикаментов, желание больного и хирурга.

82. Определение группы крови по стандартным сывороткам.
Дляопределения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных гемаплютинирующих сывороток I (0), II (А), III (В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV (АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку), флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой, чисто вымытая сухая тарелка, предметные стекла, стерильные копьевидные иглы для прокола мякоти пальца, стерильные марлевые шарики, спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением, при температуре от 15 до 25 *С
Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Ампулой без этикетки пользоваться запрещается. Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВО выпускают с определенной цветовой маркировкой: I (0) - бесцветная, II (А) - голубая, II I (В) - красная, IV (АВ) - желтая. Маркировка имеется на этикетке в виде цветных полос: на этикетке сыворотки I (0) полос нет, сыворотки И (А) две полосы синего цвета, сыворотки III (В) три полосы красного цвета и сыворотки IV (АВ) четыре полосы желтого цвета. Сыворотки хранят при температуре 410 °С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула сохранной. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности сыворотки. Титр сыворотки должен быть не менее 1:32, активность высокая: первые признаки агглютинации должны появляться не позднее чем через 30 с. Сыворотки с истекшим сроком хранения к использованию непригодны.
Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I (0), II (А), III (В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I (0), 11 (А), Ш (В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьем. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие капли разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 510 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации (рис. 37, см. цв. вкл.).
При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками I (0), II (А), III (В) групп.
Все 3 сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь
(0) группы.
Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой П (А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I (0) и III (В) групп. Исследуемая кровь
(А) группы.
Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой III (В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I (0) и Jp (А) групп. Исследуемая кровь
(В) группы.
Сыворотки I (0), II (А), III (В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит к IV (АВ) группе. Но прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV (АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV (АВ) группе.
Выявление других комбинаций свидетельствует о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

83. Определение группы крови по стандартным эритроцитам.
из вены больного берут 34 мл крови в пробирку и центрифугируют. На тарелку, разделенную на секторы, наносят соответственно надписям по капле сыворотки, к которой добавляют каплю стандартных эритроцитов, в 5 раз меньше капли исследуемой сыворотки, перемешивают капли углом предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают смешивать покачиванием и через 5 мин оценивают результаты. Возможны 4 варианта реакции агглютинации.
Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) группы и определяется с эритроцитами II (А) и III (В) групп исследуемая кровь I (0) группы.
Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) и II (А) групп и определяется с эритроцитами III (В) группы исследуемая кровь II (А) группы.
Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) и III (В) групп и определяется с эритроцитами П (А) группы - исследуемая кровь III (В) группы.
Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0), П (А), III (В) групп исследуемая кровь IV (АВ) группы.

84. Определение резус-фактора.
Исследование крови на резус-принадлежность методом конглютинации проводят с помощью специальных сывороток анти-Rh в лабораторных условиях. Предварительно определяют групповую принадлежность (по системе АВО).
Оснащение: две различные серии стандартных сывороток анти-Rh, соответствующих групповой принадлежности определяемой крови, или совместимые в групповом отношении стандартные отмытые одно групповые резус-положительные и резус- отрицательные эритроциты, чашка Петри, водяная баня, пипетки для сывороток, предметные стекла или стеклянные палочки.
На чашку Петри наносят подряд 3 большие капли сыворотки анти-Rh одной серии и параллельно 3 капли сыворотки другой серии, получая 2 горизонтальных ряда сывороток Затем в 1 -й вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови (соотношение сыворотки и крови 10:1 или 5:1), в средний ряд по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль активности), в 3-й ряд резус-отрицательные стандартные эритроциты (контроль специфичности). Отдельной для каждой капли стеклянной палочкой или углом предметного стекла тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помешают на водяную баню при температуре 4648 °С. Спустя 10 мин учитывают результат, просматривая чашку в проходящем свете. В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с резус-отрицательными она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация кровь резус-положительная, если она отсутствует кровь резус-отрицательная.
Следует помнить о том, что добавлять изотонический раствор хлорида натрия в каплю сыворотки, как это принято при определении групповой принадлежности крови по системе АВО с помощью стандартных сывороток, категорически запрещено, так как это может нарушить реакцию агглютинации.
Для экспресс-метода определения Rh-фактора используют специальный реагент сыворотку анти-Rh IV (АВ) группы, разведенную 2030% раствором альбумина человека или 3033% раствором полиглюкина, используемого как вешество, способствующее агрегации эритроцитов при комнатной температуре.
Каплю стандартной сыворотки анти-Rh IV (АВ) группы наносят на предметное стекло или чашку Петри и параллельно наносят каплю резус-отрицательной сыворотки ГУ (АВ) группы, не содержащей антител. К ним добавляют в 23 раза меньшего объема каплю исследуемой крови, перемешивают углом предметного стекла, стеклянной палочкой или путем покачивания в течение 34 мин, после чего добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия и по истечении 5 мин учитывают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с сывороткой анти-Rh и отсутствии ее с контрольной сывороткой кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации с обеими сыворотками резус-отрицательная. В случае появления агглютинации с обеими сыворотками реакцию следует рассматривать как сомнительную. Для экстренного переливания следует использовать только резус-отрицательную кровь, а при ее отсутствии возможно в опасной для жизни ситуации переливание резус-положительной крови после проведения пробы на совместимость по Rh-фактору.

85. Профилактика ошибок при определении групповой и резус 
принадлежности.
Ошибки при определении группы крови, Rh принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови.
1. Технические ошибки
1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.
2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1 - 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки.
При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С.
3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2 - 3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами.
При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А_2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.
4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией.

2. Трудноопределимые группы крови
1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А_1 и А_2. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А_2 отличаются от эритроцитов A_1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А_2, можно переливать эритроциты А_1; лицам, имеющим антиген A_1, можно переливать эритроциты А_2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа_1 и альфа_2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности сыворотка реципиента A_2альфа_1 агглютинирует эритроциты А_1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A_2альфа_1(II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам A_2Вальфа_1(IV) переливают эритроциты B(III) или 0(I).
2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.
Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора.
Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I).
3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.
Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую.
Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.
4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе.
У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют.

Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.

86 Пробы на совместимость переливаемой крови. Биологическая проба на совместимость переливаемой крови

Поскольку переливание несовместимой крови является очень серьезным осложнением, то для предотвращения его в дополнение к проводимой на водяной бане пробе на индивидуальную совместимость в начале каждой гемотрансфузии необходимо проводить биологическую пробу на совместимость переливаемой крови. Выполняется биологическая проба следующим образом: сразу после пункции вены больной вливается струйно 25 мл донорской крови, после чего система перекрывается зажимом на 3 мин или в течение 3 мин трансфузия продолжается редкими каплями. Затем струйное вливание 25 мл крови повторяется еще два раза с таким же интервалом.
Если после трехкратного струйного введения донорской крови изменения в состоянии больной не отмечается, значит переливаемая кровь совместима и трансфузию можно продолжать. Но если после проведения биологической пробы у больной появляется беспокойство, затрудненное дыхание, боли в поясничной области, покраснение кожи лица, сменяющееся бледностью, учащение пульса, снижение артериального давления, значит переливаемая кровь несовместима с кровью больной по системе АВО. Гемотрансфузию надо немедленно прекратить.
Особенно ответственным является проведение биологической пробы при переливании крови больной, находящейся под наркозом. Клиническая картина несовместимости перелитой крови в подобных условиях будет менее выражена, хотя и под наркозом отмечается резкое учащение пульса больной и падение артериального давления.
Проведение биологической пробы требует не капельного, а струйного вливания небольшого количества (25 мл) донорской крови, так как при использовании с самого начала капельного метода гемотрансфузии можно перелить значительно большее количество несовместимой крови без выраженной реакции, в связи с чем в дальнейшем у больной разовьется посттрансфузионный шок.
Для переливания крови в настоящее время используются готовые стерильные системы одноразового применения. Система упакована в полиэтиленовый пакет, на котором имеется подробная инструкция по ее применению, снабженная рисунком с обозначениями. Незнакомая с системой акушерка или медицинская сестра должна до того, как вскрывать пакет, внимательно прочесть инструкцию, рассмотреть рисунок и действовать согласно указаниям. Перед заполнением системы форменные элементы консервированной донорской крови должны быть тщательно перемешаны с плазмой, для чего бутылка с кровью осторожно перемещается несколько раз из вертикального положения в горизонтальное и обратно. Металлический колпачок флакона обрабатывается спиртом или 5% настойкой йода и вскрывается стерильными ножницами в центральной части. Резиновая пробка протирается спиртом.
Полиэтиленовый пакет, в котором находится система одноразового применения, вскрывается стерильными ножницами. Система из него вынимается на стерильное полотенце. Затем пунктируют пробку флакона и соединяют его с системой. Кровь в систему не будет поступать до тех пор, пока внутрь флакона не попадет воздух. Поэтому для введения воздуха в сосуд с кровью резиновая пробка флакона прокалывается длинной иглой, соединенной с воздуховодной трубкой, после чего надо медленно заполнить систему кровью и проверить проходимость иглы.

87 Пробы на индивидуальную совместимость крови.
Проведение проб на совместимость. Для определения индивидуальной совмести¬мости из вены берут 35 мл крови в пробирку и после центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом на¬носят каплю крови донора в соотношении 5:110:1, перемешивают уголком пред¬метного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, ее наличие о несовмести¬мости (рис. 42, см. цв. вкл.). Пробу на индивидуальную совместимость следует про¬водить с каждой ампулой переливаемой крови. Групповая совместимость крови схе¬матически представлена на рис. 43.
88 Пробы на совместимость резус-фактора Определение совместимости крови по Rh-фактору проводят в случае неблагопо-лучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при гемо- трансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критичес¬ких ситуациях, когда невозможно определить Rh-фактор крови реципиента, и в слу¬чае вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной резус-принадлежностью. \
Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (груп¬повой) совместимости, центрифугируют. Для исследования применяется центрифуж¬ная или другая стеклянная пробирка вместимостью не менее 10 мл. Использование пластиковых пробирок и пробирок меньшей вместимости затрудняет оценку резуль¬татов. На пробирке нужно указать фамилию, инициалы, группу крови больного, фа¬милию, инициалы, группу крови донора и номер контейнера с кровью.
На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 кап¬лю донорской крови, 1 каплю 33% раствора полиглюкина, затем пробирку наклоня- ( ют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают в течение 3 мин таким образом, чтобы ее содержимое растеклось по стенкам (это делает реакцию бо¬лее выраженной). Затем в пробирку доливают 23 мл изотонического раствора хло¬рида натрия и перемешивают путем 23-кратного переворачивания пробирки до го¬ризонтального уровня (не взбалтывать!).
Переворачивая пробирку, смотрят сквозь нее на свет или лампу дневного света. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем нет призна¬ков агглютинации, жидкость при переворачивании слегка опалесцирует, значит, кровь донора совместима с кровью больного, в ней отсутствуют изоиммунные антитела. '
Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жид¬кости, значит кровь донора несовместима с кровью больного и переливать ее нельзя (рис. 44, см. цв. вкл.).
Эта проба одновременно позволяет определить совместимость крови при нали¬чии других иэоиммунных антител (Келл, Лютеран, Кидд и др.), по существу ее мож¬но считать универсальной для определения совместимости крови при наличии у ре¬ципиентаиэоиммунной сенсибилизации.


89 Определение годности крови
Оценка пригодности консервированной крови и ее компонентов для переливания Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания (рис. 41, см. цв. вкл.); проверяют целостность упаковки, срок годности, режим хранения крови (воз¬можное замерзание, перетревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 57 суг, так как с удлинением срока хранения в крови про¬исходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее поло¬жительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь 3 слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, затем тонкий слой лейкоцитов, а сверху - прозрачная, слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являют¬ся красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в ней хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоя вше йся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плаз¬мы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упа¬ковки с кровью быстро подогревают до 38 °С, затем эритроциты отмывают от исполь¬зованногокриопротектора - глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов. Контрольное определение группы крови реципиента и донора. Несмотря на совпаде-ние данных в истории болезни и указанных на этикетке упаковки, необходимо не-посредственно перед переливанием определить группу крови бального и взятой из флакона для переливания ему. Определение проводит врач, переливающий кровь. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови осуществляют по экстрен¬ным показаниям, то определяют не только группу крови по системе АВО, но и Rh- фактор бального (экспресс-методом). При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила; оценивают результаты не только врач, перели¬вающий кровь, но и другие врачи.
90. Наблюдение и обследование больного после переливания крови.
Наблюдение за больным после гемотраисфузии. После переливания крови или ее компонентов больному необходим постельный режим в течение 34 ч. За ним на-блюдают в течение суток врач и медицинские сестры, которые выясняют жалобы боль-ного, оценивают его общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожных покровов. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчитыва¬ют пульс. На следующий день делают общий анализ крови и мочи. Изменения в по¬ведении больного, окраска кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение АД являются признаками поспрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять срочные меры по оказанию больному помощи; чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприятнее исход. Отсутствие указанных симптомов свидетельствует о том, что переливание прошло без осложне¬ний. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии темпе¬ратура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было


91 Методика общеклинического обследования лимфатической системы.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
При ощупывании лимфатических узлов исследующий должен обратить внимание на их величину, консистенцию, отношение друг к другу, к окружающим тканям, болевую чувствительность.
Пальпацию лимфатических узлов следует производить путем осторожных круговых движений II, III, IV пальцами, начинают исследование с подчелюстной области.
Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с ротовой полости, губ, носа, щек и подбородка.
Различают три отдельные группы лимфатических узлов:
а) подбородочные (субментальные), расположенные между внутренними ножками двубрюшной мышцы, они исследуются II или III пальцами по средней линии подбородочной области.
б) собственно подчелюстные (субмандибулярные) – в подъязычно-челюстном треугольнике, ограниченном краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Для исследования подчелюстных узлов справа правая ладонь располагается на голове, несколько наклоненной в соответствующую сторону, три пальца (II, III, IV) левой кисти подводится под край нижней челюсти. В большинстве случаев удастся вывести лимфатические узлы и захватить их между подведенными пальцами и большим пальцем:
в) зачелюстные (ретромандибулярные) – в пространстве между восходящим краем нижней челюсти и внутренним краем грудично-ключично-сосковой мышцы.
Лимфатические узлы в каротидном треугольнике, ограниченном задним брюшком двубрюшной мышцы, внутренним краем грудинно-ключично-сосковой и проксимальным брюшком лопаточно-подъязычной мышцы лимфатические узлы по ходу грудинно-ключично сосковой мышцы, кнутри и кнаружи от нее: сосцевидные узлы – на сосцевидном отростке: затылочные и задние шейные – по бокам от средней линии, соответственно III-IV шейным позвонкам.
Надключичные и подключичные узлы собирают лимфу с шеи, плечевого пояса и передней поверхности грудной клетки. Ощупывание их производится при расположении исследующего как впереди, так и позади больного.
Подмышечные лимфатические узлы, собирающие лимфу с верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки и живота /выше пупочной горизонтали/, расположены глубоко в подмышечной ямке. Исследующий садится против больного. Рука больного опущена. Кисть исследующего ведется по внутренней поверхности плеча до вершины подмышечной впадины, пальцами захватываются все лимфатические узлы и придавливаются к грудной клетке. При таком способе не ускользает ни один узел.
Локтевые лимфатические узлы расположены во внутреннем желобке двуглавой мышцы, главным образом в дистальной его части. Исследование производится следующим образом: рука больного сгибается под прямым углом в локтевом суставе, исследующий захватывает заднюю поверхность плеча с таким расчетом, чтобы концы пальцев достигли внутреннего желобка двуглавой мышцы.
Паховые лимфатические узлы расположены по ходу пупартовой связки. Они собирают лимфу с передней поверхности живота, ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, промежности, ягодиц и поясничной области. Исследование их производится концами пальцев по ходу пупартовой связки.
Бедренные лимфатические узлы расположены по ходу крупных сосудов в скарповском треугольнике, границами которого являются, пупартова связка, портняжная мышца и длинная отводящая мышца. В отличие от паховых, они собирают лимфу с нижних конечностей. Исследование их производится глубоким ощупыванием по ходу сосудов.
Подколенные лимфатические узлы расположены глубоко в подколенной ямке также по ходу сосудов. Собирают лимфу со стопы и голени, Прощупать узлы удается только при их значительном увеличении в положении согнутого коленного сустава.

92 Методика общеклинического обследования костной системы
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Осмотр костной системы должен быть сравнительным при полном обнажении больного. Обычно он проводится путем сравнения с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. Обращают внимание на общий вид, позу, положение больного, костные деформации, форму грудной клетки (бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).
Осмотр позвоночника проводят следующим образом. Больной находится в вертикальном положении. Раздвинутыми вторым и третьим пальцем проводят по бокам от остистых отростков сверху вниз вдоль позвоночного столба. Таким образом можно определить отклонения позвоночника в ту или другую сторону.
Искривление позвоночника встречается в трех плоскостях:
а) фронтальное (боковое искривление-сколиоз);
б) сагиттальное (круглая спина – кифоз);
в) горизонтальное (поворот позвонков – торсия).

Пальпация: Зрительные впечатления, полученные при осмотре проверяются и дополняются ощупыванием, во время которого определяют локальную болезненность, температуру кожи, хруст при движении в суставах.
Измерение конечностей. Измерение проводят обеих конечностей. Полученные результаты сравнивают. Измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечностей являются костные выступы.
1. Относительная длила конечности – это расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки.
2. Длина бедра – это расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава.
3. Длина голени – это расстояние от суставной щели коленного сустава до нижнего крал наружной лодыжки.
4. Относительная длина верхней конечности - это расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца пальца.
5. Длина плеча – это расстояние от края акромиального отростка лопатки до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости.
6. Длина предплечья – это расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
7. Ось верхней конечности - это линия, соединяющая головку плечевой с головкой локтевой кости, которая в норме проходит через головку лучевой кости, при деформации конечности, линия оси делается ломаной.
8. Ось нижней конечности – это линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с I пальцем стопы в норме она проходит через внутренний край надколенника. Если эти точки нельзя соединить прямой линией между собой, значит, ось конечности искривлена.

93 Методика общеклинического обследования лимф.системы
ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ
Плечевой сустав: Осмотр. Необходимо выяснить конфигурацию, контуры и положение лопатки.
Движения возможны вокруг поперечной оси – сгибание до 90 градусов разгибание до 45 градусов, вокруг сагтиталъной оси – приведение к туловищу и отведение до 90 градусов, дальнейшее отведение до 180 градусов происходил уже с участием лопатки. При сохранении движения в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести вверх до лопаток.
Пальпация. При пальпации плечевого сустава обращается внимание на взаимное расположение головки плечевой кости и акромиального отростка лопатки. В норме головка плечевой кости пальпируется под акромиальным отростком, клювовидный отросток лопатки – вверхнелатеральной яремной ямки, непосредственно ниже ключицы. Большой бугор плечевой при ротации плеча кнутри прощупывается в центре обращенной кнугри поверхности головки, при ротации плеча кнаружи оба бугра также перемещаются и в центре обращенной кпереди головки будет расположен малый бугор.
Локтевой сустав. Осмотр. Определяется конфигурация, положения оси предплечья по отношению к оси плеча.
Движения в суставе определяют в двух плоскостях сгибание, разгибание и пронация, супинация.
Пальпация: Головка лучевой кости прощупывается на 1см дистальнее наружного надмыщелка плеча. При обследовании больного необходимо выяснить два взаимоотношения опознавательных точек сустава:
1. При выпрямленной конечности линия, соединяющая внутренний и наружный надмыщелки проходят через локтевой отросток. В норме будет прямая линия /линияГютера/. При согнутом положении, если соединить между собой точки наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости и верхушку локтевого отростка образуется равнобедренный треугольник.
2. Отношение длины оси плеча к линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости в норме перпендикулярна.
Лучезапястный сустав: Осмотр: Определяется конфигурация сустава, соотношение между собой шиловидного отростка лучевой и локтевой кости, Палъпаторно можно определить состояние всех опознавательных точек. Движения совершаются в пределах 70-80 гр. тыльного сгибания и 60-70гр. ладонного сгибания. Боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20гр. и ульнарное в пределах 30 гр.
Тазобедренный сустав. Осмотр: Обращается внимание на положение конечности, объем обеих бедер и ягодиц, сглаженности ягодичной сладки, уровень стояния передне-верхних остей. Линия, соединяющая обе передне-верхние ости, в норме строго горизонтальна.
Движения. Больному в лежачем положении нужно предложить проделать все активные движения в тазобедренном суставе: поднятие ноги, выпрямление в коленном суставе, приведение, сгибание в тазобедренном и коленном суставе, ротация кнутри и кнаружи.
Пальпация. При ощупывании определяют линии, соединяющие костные ориентиры, и по отклонению от нормы судят о возможных патологических изменениях в тазобедренном суставе.
I. Линия Розер-Нелатона проводится между передне-верхней остью и седалищным бугром. Больной лежит на боку, нога сгибается в тазобедренном суставе, пальпаторно находят верхне-переднею ось и высшую точку седалищного бугра, а затем сантиметровой лентой проводят линию. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине и не выше ей. При вывихах бедра и переломах шейки бедра большой вертел расположен выше или ниже линии.
II. Для этих же целей можно определить треугольник Бриана. Больной лежит на спине, исследующий мысленно проводит кверху линию оси бедра, проведенную через вертел, из передне-верхней ости опускает перпендикуляр к этой линии и соединяет ость с верхушкой большого вертела. В норме треугольник прямоугольный.
III. Линия Схумахера соединяет большой вертел с верхней передней остью, на переднюю поверхность живота до пересечения ей с средней линией живота. В норме эта линия пересекает среднюю линию выше пупка.
VI. Линия Петерса проводится горизонтально через верхний край лонного сочленения. Верхушка тела лонной кости в норме расположена на высоте этой линии.


94 . Методика общеклинического обследования периферических сосудов
95. Определение функционального состояния периферических сосудов. 96. Признаки артериальной непроходимости на конечностях.

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Исследование периферических сосудов проводится концами 2-3-4 пальцев, которые располагаются по ходу артерии. Перекатывание артерии под пальцами, сжимание её до исчезновения пульса дают возможность составить представление о степени её эластичности.
Лучевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кисти на 2-3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава. Плечевая артерия – во внутреннем желобке двуглавой мышцы.
Подмышечная артерия – глубоко в подмышечной ямке /при поднятой руке/.
Артерия тыла стопы – между первой и второй плюсневыми костьми.
Задняя большеберцовая артерия – между задне-нижним краем внутренне лодыжки и ахилловым сухожилием.
Подколенная артерия определяется путем глубокой пальпации подколенно: области при согнутом под углом 120 гр. коленном суставе в положении больного животом вниз. Ввиду глубокого расположения подколенной артерии прощупать пульсацию её иногда бывает трудно.
Бедренная артерия – на 1,5 – 2 см, кнутрипупартовой связки.
Височная артерия – на 1см кпереди от козелка уха на уровне скуловой кости или в области височной мышцы.
Система большой подкожной вены распространяется по заднсвнутрснней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра: система малой подкожной вены – по наружно-задней поверхности голени до подколенной ямки. Следует отметить, что вены нижних конечностей чаще всего подвергаются расширению.
Для выявления шумов проводится аускультация крупных сосудов. Для этого стетофонендоскоп устанавливается над проекцией сосудов. Наличие систолического шума указывает на стеноз артерии, наличие систолического шума, как правило, на сообщения между артерией и веной (врожденные артериовенозные свищи), травматические артериовенозные аневризмы и др. (остеопороз) в раннем детском возрасте часто является признаком рахита, но может свидетельствовать об эндокринных нарушениях или (эпифизарный остеопороз) о ревматоидном поражении суставов. Рентгено¬логические изменения позволяют дифференцировать туберкулезный и ревматоидный артриты, обнаружить опухоли костей.
Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторному, в частности биохимическому, исследованию. При мета¬болических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность пере¬моделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Вспомогательное значение имеют такие методы исследования, как тепловидение и ультразвуковое обследование суставов, сканирование и использование магнитно-резонансной томографии. Для уточнения причин артрита исследуют синовиальную жидкость и выполняют биопсию сино¬виальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с по¬мощью биопсии.



Специальные приемы исследования.
Симптом подошвенного малокровия Гольфламма
Больному, находящемуся в лежачем положении, предлагают поднять об ноги, выпрямленные в коленном суставе, и проделать быстро 10-15 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. При этом на больной ноге, особенно в области подошвы, обнаруживается резкое побледнение кожи с понижением тонуса сосудистой стенки.


Симптом утомляемости мышц Самуэльса
Больному предлагают поднимать и опускать (не достигая постели) выпрямленную в коленном суставе ногу до появления утомления или возникновения болей в области икроножной мышцы. Здоровый человек может сделать до 20 и более таких движений. При наличии сосудистых расстройств больной начинает испытывать утомление и боль после 10-12 движений. Производится сравнительное изучение и на другой ноге.

Снмптом Панченко
Больному предлагается в сидячем положении запрокинуть больную ногу на здоровую и посидеть, не изменяя этого положения в течении 3-5 минут. При наличии облитерирующего эндартериита в результате давления на нервные стволы и сосуды появляется чувство онемения в стопе, боли в икроножных мышцах, чувство ползания мурашек и побледнение стопы.

Симптом прижатия пальца
Один из пальцев стопы слегка сдавливается в области концевой фаланги в течение короткого времени 15-10 сек. в передне-заднем направлении. После прекращения давления остается побледнсние подошвенной поверхности пальца у здорового человека, которое немедленно сменяется нормальной окраской При облитерирующем эндартериите окраска после прижатия наступает с некоторой задержкой. При преимущественном поражении сосудов одной из нижних конечностей этот прием для сравнительного наблюдения удобнее проводить одновременно на обоих стопах.
Все перечисленные симптомы изучаются при поступлении больного, во время его пребывания в стационаре и перед выпиской. На основании сравнительного изучения их можно получить представление об эффективности проведенного лечения.

Обследование венозной системы
Начинают с осмотра. Выясняется состояние кожи (пигментация, экзема, изъявления, отечности), распространенность варикозных узлов по ходу большой или малой подкожной вены, по ходу вен живота, степень расширения вен, характер расширений (змеевидный, цилиндрический, узловатый, аневризматический), при наличии язвы – точная ее локализация, размеры, характер углубления, дно, окружающие ткани.
Пальпация дает возможность определить наличие болезненных уплотнений по ходу венозных расширений (флебиты), безболезненных уплотненных участков (флеболиты).


Специальные приемы исследования
Симптом Троянова-Трендельбурга
Больной находится в горизонтальном положении. Нижняя конечность поднимается вертикально вверх. Поглаживание в проксималыюм направлении способствует перемещению венозной крови в бедренную вену. Ствол большой подкожной вены сдавливается в верхней трети бедра, и больному предлагается встать на ноги при продолжающемся сжатии вены. Если при отнятии руки происходит видимое глазом быстрое наполнение вены вследствие обратного тока крови, симптом Тревдельбурга считается положительным, он указывает на недостаточность венных клапанов.

Симптомы проходимости глубоких вен (Пертнс-Дельбе)
Больному, находящемуся в вертикальном положении, на верхнюю треть бедра накладывается эластичный бинт, сдавливаются только поверхностные вены: после ходьбы в течение 2-3 минут исследуется состояние вен. При наличии достаточных анастомозов с глубокими венами варикозные узлы становятся более плоскими и менее напряженными, при компенсаторных расширениях результат плохой проходимости глубоких вен (тромбоз, бедренные вены, поверхностные вены резко набухают). Значение этого симптома заключается в том, что при вторичных компенсаторных расширениях подкожных вен противопоказаны оперативные вмешательства на венах (иссечение вен, наложение лигатур и Др.).


97 Подготовка больного к экстренной операции.

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при кото¬рых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выпол¬няют в экстренном порядке. Жизненные показания к операции возникают при сле¬дующих патологических состояниях:
продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селе¬зенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях если продолжа¬ющееся кровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести к смерти больного;
острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера - острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбо¬эмболии. Эти заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гашрены органа при тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного;
гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к разви-тию у больных общей гнойной инфекции сепсиса.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценку состояния больного и подго-товку его к операции проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог, тера¬певт. Необходимо определить объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минималь¬ным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного с острым холециститом операция ограничивается холецистостомией; у больного с ос¬трой кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (толстокишечного свиша) и т.д.
Выбор метода обезболивания у этих больных должен бьпъ строго индивидуализи¬рован. Предпочтение следует отдать HJ1A.
При заболеваниях легких, бронхиальной астме показан наркоз фторотаном, при сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под мест¬ной анестезией.
В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны бьггь ограничены, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи (обшие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалитель¬ных изменений и кровопотери (уровень НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функции почек. По возможности исследуют экспресс-мето¬дом электролитный состав крови, ОЦК. Эти данные важны для проведения трансфу¬зионной терапии как с дезинтоксикационной (при гнойном воспалении), так и с заместительной (при кровопотере) целью. Выясняют наличие у больного хрони¬ческих воспалительных заболеваний (воспаление зубов, хронический тонзиллит, фа¬рингит, гнойничковые заболевания кожи, воспаление придатков матки, предстатель¬ной железы и др.), проводят санацию очагов хронической инфекции.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстро эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями вод¬но-электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают ин- фузионную терапию: переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид-рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сер¬дечно-сосудистые средства.
При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении на¬чинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в операцион¬ную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.
При поступлении больного в состоянии шока (травматического, токсического или геморрагического) при остановленном кровотечении проводят противошоковую те¬рапию, направленную на ликвидацию шокогенного фактора (устранение боли при трав-матическом шоке, остановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтокси-кационная терапия при токсическом шоке), на восстановление ОЦК (с помощью транс¬фузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).
Шок служит противопоказанием для операции (за исключением геморрагичес¬кого шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт. ст. При геморрагическом шоке и про¬должающемся внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения боль¬ного из состояния шока, так как причина шока кровотечение может быть устра¬нена только во время операции.
Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:
1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуля¬ции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих мик-роциркуляцию (реополиглюкин);
2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кро¬вообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);
3) дезинтоксикационную терапию введение жидкости, кровезамещаюшихра¬створовдезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов летоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазма-фереза, оксигенотерапии;
4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.
При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность ком-плекснойтрансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с по¬мощью средств, восстанавливающих ОЦК. устраняющих дегидратацию, нормализу¬ющих кислотно-основное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).
Доставка больного в операционную. Больного доставляют в операционную на ка¬талке. В экстренных случаях продолжают вливание тех или иных лекарственных ра¬створов, одновременно с помощью интубационной трубки (если была интубация тра¬хеи) проводят ИВЛ.
Если у больного было наружное кровотечение и наложен жгут, то больного транс¬портируют в операционную со жгутом, который снимают во время операции или не¬посредственно перед ней. Так же при открытых переломах больного доставляют в операционную с повязкой, наложенной на рану, и с транспортной шиной, а больных с острой кишечной непроходимостью ™ с зондом, введенным в желудок. С каталки больного осторожно перемещают на операционный стол вместе с системой для транс¬фузии, жгутом или транспортной шиной и укладывают в положение, необходимое для выполнения операции.

98 Обследование больного при переломе костей.

Обследование больного с переломом кости
Обследование больного с переломом начинают с выяснения жалоб, основными из которых являются жалобы на боль и нарушение функции конечности.
Необходимо тщательно собирать анамнез, так как ныяснение механизма травмы позволяет предположить наличие и характер перелома. Например, удар головой при нырянии может привести к перелому шейных позвонков, прямой удар бампером в области таза, нижних конечно-стой при наезде автомобиля приводит к перелому костей таза, бедра или голени, падение с высоты на ягодицы или пятки может привести к компрессионному перелому позвонков или перелому седалищных костей, подвертывание (.-|Ч)1п.1 кнаружи или кнутри может привести к перелому иодмжскп т. д. При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приемы должны быть щадящими.
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции, к достоверным патологическая подвижность и крепитация отломков.
Боль постоянный субъективный признак возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытках к движению. Для выяснения болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Ее можно определить легким постукиванием по оси конечности, например при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.
Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1 ]/2 раза.
При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Может быть искривление конечности или укорочение ее. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или другую сторону (ротационное смещение).
Продольная ось верхней конечности представляет линию, соединяющую три точки: головки плечевой, лучевой и локтевой костей при кисти, находящейся в положении супинации. Ось нижней конечности проходит также через три точки: передневерхнюю ость подвздошной кости, середину надколенника и середину передней поверхности голеностопного сустава.
Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения длины ее указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечностина смещение по длине, изменение оси конечности, т. е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении и, наконец, увеличение объема конечностио поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентенографии. Снимки выполняются в двух проекциях.
О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или частью ее из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.
Патологическая подвижностьдостоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.
Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению этих двух симптомов следует прибегать в исключительных случаях.
При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

99. Профилактика пролежней, особенности ухода за ними.


Пролежни (decubitus) некроз мягких тканей, образующийся в результате расстрой¬ства кровообращения в них, обусловленного сдавлением. Мягкие ткани подвергают¬сясдавлению между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослабленных тяжелым за¬болеванием. Пролежни чаще образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, лок¬тях.большом вертеле. К пролежням приводит расстройство кровообращения вслед¬ствие сдавления сосудов; их образованию способствуют нарушение иннервации (на-пример, при травме спинного мозга), расстройство функции тазовых органов и др. Пролежни могут образоваться и во внутренних органах. Например, длительное дав¬ление камня на стенку желчного пузыря может привести к некрозу пролежню с развитием перфорации пузыря. Длительное пребывание дренажа в брюшной полос¬ти может вызвать пролежень в стенке кишки, а длительное нахождение интубацион- ной трубки в трахее при проведении ИВЛ пролежень стенки трахеи. Пролежни могут образоваться от сдавления тканей гипсовой повязкой, шиной. В тяжелых случаях рас¬стройству кровообращения с образованием некроза от сдавления могут подвергаться не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои кости.
Развитие пролежня начинается исподволь, с появления признаков нарушения местного кровообращения бледности кожи, затем цианоза, после чего присоеди¬няется отечность тканей с отслойкой эпидермиса и образованием мелких или круп¬ных пузырей, наполненных красно-бурым содержимым. Посте опорожнения пузырь¬ков образуются красноватые или фиолетовые ранки (экскориации) с последующим возникновением некроза, который распространяется на всю глубину мягких тканей.
Развившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангрены; при присоедине¬нии инфекции развивается влажная гангрена.
Сроки развития некроза различные от I сут до нескольких дней. Некротический процесс распространяется как в глубину, так и в ширину, захватывая окружающие тка¬ни; размеры пролежня могут быть с ладонь и более (например, в области крестца).
Пролежни трудно поддаются лечению. Последнее сводится к некрэктомии, дос¬тигаемой механическими, физическими и химическими средствами. Некрэктомию приходится повторять неоднократно. После удаления некротизированных тканей общее и местное лечение направлено на ускорение репаративной регенерации тка¬ней. Успех может определяться устранением причин, способствующих развитию про¬лежня (лечение сепсиса, восстановление или улучшение иннервации, терапия исто¬щающих заболеваний и др.).


Для профилактики пролежней необходим ряд мероприятий:
1. обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» поочерёдное обтирание губкой всех частей тела). Следует иметь в виду, что растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуют, так как это ведёт к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности.для очищения кожи лучше использовать жидкие мыла, шампуни, пенки, тоники, влажные салфетки, специально разработанные для лежачих больных;
2. в соответствии со степенью риска развития пролежней устанавливают частоту смены положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней каждые 2 ч днём и 3,5 ч ночью; для лиц с очень высоким риском каждые 11,5 ч днём и 2,5З ч ночью;
3. только лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и нарушением мочеиспускания по типу недержания следует прибегать к постановке катетера Фолея, поскольку применение памлерсов приведёт к развитию пролежней;
5. можно использовать противопролежневые матрасы (для лиц с очень высоким риском развития пролежней);
6. следует проводить элементы массажа (поглаживание и лёгкую вибрацию) участков кожи, подверженных наибольшему давлению для улучшения кровообращения в данных зонах;
7. нельзя сидеть слишком близко к обогревателям, если снижена болевая чувствительность, а в холодную погоду необходимо тщательно укутывать ослабленные конечности, надевая дополнительные носки, перчатки.
Профи/шктика пролежней в первую очередь сводится к уходу за больным. Под¬верженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного сдав¬ливания поворачивать больных в постели, подкладывать воздушные круги, устра¬нять складки на постельном белье. Кожу в местах возможного образования пролеж¬ней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной воды, при¬пудривают тальком. Особенно тщательным должен быть туалет больных с нарушен¬ной функцией тазовых органов: больные должны лежать в сухой постели, так как эк-скременты (моча, кал) вызывают раздражение и массивное инфицирование кожи.При появлении болей у больного с гипсовой повязкой или лечебной нтинойпос¬ледние необходимо заменить. Дренажи следует своевременно удалять, а при необхо-димостидлительной ИВЛ накладывать трахеостому.
Основной профилактикой пролежней является тщательный уход за больными.

100. Обследование больного в предоперационном периоде.
Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное учреждение
до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.
Из анамнеза необходимо выяснить наличие жажды, объем потери жидкости с рвотой, объем кровавой рвоты и ориентировочный объем кровопотери при наружном кровотечении. Выясняют аллергологический и трансфузиологический анамнез- аллергические реакции на трансфузионные средства в прошлом, наличие заболеваний печени, почек, количество выделяемой мочи в связи с развившимся заболеванием.
При осмотре кожи и слизистых оболочек следует обратить внимание на их цвет, сухость, спадение поверхностных вен, что может указывать на дегидратацию, волемические нарушения. Наличие цианоза кончиков пальцев, мраморности кожных покровов свидетельствует о нарушении микроциркуляции, дыхательной недостаточности.
Обязательным является определение частоты и характера пульса, артериального давления, а так же проведение электрокардиографического исследования. Определяют глубину и частоту дыхания, отмечают наличие отдышки, шумов и хрипов при аускультации легких.
Для оценки выделительной функции почек измеряют суточный диурез, почасовой диурез.С целью оценки состояния гомеостаза необходимо динамическое определение уровня гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного состояния, основных электролитов (Na, K, Ca, Mg,Cl), ОЦК и его компонентов.
В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны быть ограничены, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи( общие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалительных изменений, степень кровопотери( уровень гемоглобина, гематокрита) . Анализ мочи позволяет судить о функции почек. При возможности исследуют экспресс-методом электролитный состав крови, ОЦК.
При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено и практически отсутствует в экстремальных ситуациях (при ранениях сердца, массивных внутренних кровотечениях), когда пациента сразу доставляют в операционную.
101. Обследование больного в послеоперационном периоде.
Послеоперациошый период промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.
Тщательное обследование больного проводится с помощью общеклинических методов исследования: (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), а при необходимости инструментального исследования (ЭКГ-, ЭЭГ-, рентгенография и др.). Осуществляется постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).
При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень АД и при необходимости - ЦВД, характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию легких.
При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налетов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом ЩеткинаБлюм- берга, перистальтические кишечные шумы), пальпируют печень. Ог больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.
Исследование мочевьщелительной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасового диуреза.
Анализируют данные лабораторных исследований: уровень гемоглобина, гематокрита, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови. Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объем трансфузионной терапии, выбрать лекарственные средства.
Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявил» ранние симптомы возможных осложнений и как можно быстрее начать лечение.
102. Ранние послеоперационные осложнения. Диагностика, первая помощь.
В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.
Первая помощь при нарушении дыхания. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ мешком Амбу, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей. При угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин).
Кровотечение наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), в ткани. Общими признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, слабый частый пульс, снижение АД. При кровотечении из раны отмечается промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, введенных в полости тела, ткани. Первая помощьзаключается в остановки кровотечения.
Нарушения водно-мектролит- ного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей.
Клиническими признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость кожных покровов, повышение температуры кожи, снижение ее тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных яблок, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (раствор РингераЛокка, хлорида калия, дисоль, хлосоль). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы на фоне основного хирургического заболевания, наркоза и операции в послеоперационном периоде могут возникнуть эпизоды острой сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нарушения ритма), а также повышением ЦВД, что служит симптомом левожелудочковой недостаточности и отека легких. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликози- ды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отеке легких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.
Парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2-3 сут после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию больного, обезболивание, перилуральную анестезию, паранефральные блокады, стимуляторы кишечника (прозерин, питуитрин, диадинамические токи и др.).
Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний цистит, уретрит, пиелонефрит. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.
У тяжелобольных после длительных травматических операций в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом. При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном, кладут теплую грелку. Если состояние больного позволяет, мужчинам разрешают встать для попытки помочиться стоя. При ее безуспешности мочу выводят мягким, если это не удается жестким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны (при аденоме предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.
В последующие дни после операции (3~8 сут) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой пече- ночно-почечной недостаточности, нагноения раны.
Тромбозмбашческие осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и у тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свертывающей системы крови, которая включает использование гепарина, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (реополиглюкин, анальгин), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.
Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для ее ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.
У истощенных больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие прагежней.

103. Поздние послеоперационные осложнения.
Поздние осложнения:
Нагноение раны, сепсис
Нарушение анастомозов
Спаечная непроходимость
Хроническая почечно-печеночная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Абсцесс легкого, эпиема плевры
Свищи полых органов
Тромбозы и эмболии сосудов
Воспаление легких
Парез кишечника
Сердечная недостаточность, аритмии
Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
Острая почечная недостаточность

104. Определение площади ожоговой поверхности.
Опенка площади поражения. Правильная оценка способствует рациональному выбору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие:
правмо «девяток» (рис. 92). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея 9%, верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища 18%, задняя поверхность туловища 18%, нижняя конечность 18% (бедро 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%;
npaewio «ладони», применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% от всей поверхности кожи.
Правила «девяток» и «ладони» дают ориентировочную информацию о шюша- ди ожога. Более точно ее определяют методами, основанными на непосредственном измерении площади (контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной пленке, которую накладывают на сетку с известной площадью, например на миллиметровую бумагу), Этот метод позволяет получить данные об абсолютной площади ожога. Можно пользоваться специальными таблицами площадей (в см2) отдельных частей тела: лица500 (3,1%), волосистой части головы 480 (3,0%), груди и живота - 2990 (18,0%), кисти - 360 (2,25%), спины - 2560 (16,0%) и т.д.
105. Методика определения абсолютной и относительной длины конечности.
Измерение проводят обеих конечностей. Полученные результаты сравнивают. Измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечностей являются костные выступы.
Относительная длина руки ,лучевой кости. Плечевой отросток лопатки – шиловидный отросток
Абсолютная длина руки- Большой бугорок плечевой кости – шиловидный отросток лучевой кости.
Длина плеча Большой бугорок плечевой кости – локтевой отросток локтевой кости.
Длина предплечья. Локтевой отросток локтевой кости – шиловидный отросток лучевой кости.
Длина кисти. Расстояние от середины линии, соединяющей оба шиловидных отростка костей предплечья до кончика III пальца по тыльной стороне.
Относительная длина ноги. Передняя верхняя ость подвздошной кости – внутренняя лодыжка
Абсолютная длина ноги Большой вертел бедренной кости – наружный край стопы на уровне лодыжки при среднем положении стопы
Длина бедра Большой вертел бедренной кости – щель коленного сустава снаружи
Длина голени Щель коленного сустава изнутри – внутренняя лодыжка
Длина стопы Расстояние от пяточного бугра до конца I пальца по подошвенной поверхности
106. Методика обследования больного при переломах длинных трубчатых костей.
Обследование больного с переломом начинают с выяснения жалоб; основные из них - жалобы на боль и нарушение функции конечности.
Необходимо тщательно собрать анамнез. При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приемы должны быть щадящими.
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. к вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции, к достоверным патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.
При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.
Рентгенологические исследования для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков.
107. Рентгенологические признаки перелома конечностей.
Основными рентгенологическими признаками П. являются: линия перелома, представляющая на рентгенограмме линейное изображение плоскости П. и смещение отломков признак, исключающий необходимость дифференциальной диагностики. При переломе костей без смещения отломков на рентгенограмме определяется более или менее узкая полоска просветления, соответствующая плоскости П. линия П., которая, прерывая костную структуру, проходит через корковый и губчатый слои кости, но наиболее отчетливо прослеживается в корковом веществе. Края линии П. обычно неровные, а направление ее различно в зависимости от вида П. При неполных переломах трещинах чаще встречающихся в плоских костях, линия П. не достигает противоположного края кости, а, постепенно суживаясь, теряется в структуре неповрежденного костного вещества. Иногда трещины и П. без смещения отломков непосредственно после травмы выявляются настолько неотчетливо, что увидеть их удается только при очень тщательном анализе рентгенограммы (или томограммы) и то при помощи лупы. В этих случаях при наличии клинических данных, указывающих на перелом, рекомендуется произвести повторную рентгенографию через 510 дней. За это время происходит частичное рассасывание некротизированного костного вещества в зоне повреждения и линия П. становится более отчетливой. При дифференциальной диагностике линию П. следует отличать от сосудистых каналов, имеющихся почти в каждой кости, от лоозеровских зон перестройки кости, имеющих характерный вид и локализацию), от так называемого тангенциального эффекта рентгенооптического явления, возникающего вследствие наложения контуров костей одного на другой , и от других линейных теней некостного происхождения, а иногда теней артефициального характера. Во всех случаях дифференциальная диагностика переломов должна исходить из клинических данных, знания основ рентгеноанатомии костного скелета и рентгеновской семиотики
108. Обследование больных с острыми гнойными заболеваниями пальцев
кисти.
Воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (panaritium), воспаление тканей возвышений большого пальца, мизинца, срединного ладонного пространства и тыльной стороны кисти - флегмонами кисти.
При исследовании пальца обращают на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланшвой сгибаггельной борозды, гиперемию При методической и последовательной пальпации с помощью пу говчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.
Необходимо определить температур тела, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость больного, в крайне тяжелых случаях затемнение (а иногда и потеря) сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функции печени, почек, снижение АД, застой в малом круге кровообращения.
Анализ крови. В плазме крови увеличивается уровень глобулинов и уменьшается количество альбуминов, появляются незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение скорости оседания эритроцитов
Анализ мочи. Определяются белок и цилиндры. Иногда увеличиваются селезенка, печень, появляется желтушная окраска склер.
Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний используют специальные методы исследования пункцию, рентгенологические, эндоскопические методы, лабораторные клинические и биохимические исследования крови.

109. Обследование больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.
Больные жалуются на боль, слабость, усталость, тяжесть в ногах, расстройства чувствительности, наличие отеков, изъязвлений.
Мышечная гипотрофия наблюдается при заболеваниях артерий. Дистрофические изменения кожи (истончение ее, выпадение волос, сухость, наличие трещин, гиперкератоза, язв) свидетельствуют о нарушении кровоснабжения. Большую диагностическую ценность имеет изменение окраски кожи (бледность, цианоз, мраморная окраска).
Пальпация позволяет определить сразу несколько параметров: а) оценить изменение температуры различных участков кожи, для чего исследующий прикладывает кисти рук тыльной поверхностью к симметричным отделам конечности; б) выявить систолодиастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие флеболитов (через кожу прощупываются обызвествлеиные тромбы, определяемые в виде образований каменистой плотности по ходу поверхностных вен); в) сравнить пульсацию на симметричных участках конечностей.
Перкуссия артерий имеет меньшее значение (определение границы гематомы, аневризмы).
Аускулътацию проводят в основных точках (в надключичной, подвздошной, паховой областях, в области пупка и нал местом пульсирующего выпячивания). При сужении артерии выявляется систолический, при артериовенозном свище систо- лодиастолический шум.
Измерение объема конечности на симметричных участках позволяет определить выраженность отека и его изменения при лечении.
Специальные методы исследования.
Осциллография регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок (осцил- лометрический индекс). Снижение осцилляции свидетельствует о недостаточности кровотока в артерии.
Реовазография - графическая регистрация кровенаполнения тканей на исследуемом участке. Для оценки функционального состояния сосудов используют пробы с нитроглицерином.
Ультразвуковая допплерография - метод, основанный на использовании УЗ. Дает возможность графической регистрации кровотока, позволяет измерить регионарное систолическое давление, определить состояние клапанов вен.
Радиоизотопная диагностика исследование кровотока с помощью коротко- живущих радионуклидов (сцинтиграфия).
Термометрия - измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей с помощью электротермометра. Применяют инфракрасную термографию (с помощью тепловизора); измерение температуры на симметричных участках позволяет определить состояние кровотока.
Рентгеноконтрастный метод: артерио-, флебо-, лимфография. Метод позволяет оценить проходимость сосудов (артерий, вен, лимфатических сосудов), наличие сужения просвета сосуда, окклюзии его эмбалом, тромбом, состояние клапанов вен и др.
Капилляроскопия - микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа с целью оценки периферического кровотока.
Артериальная система
Специальные приемы исследования.
Симптом подошвенного малокровия Гольфламма
Больному, находящемуся в лежачем положении, предлагают поднять об ноги, выпрямленные в коленном суставе, и проделать быстро 10-15 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. При этом на больной ноге, особенно в области подошвы, обнаруживается резкое побледнение кожи с понижением тонуса сосудистой стенки.

Симптом утомляемости мышц Самуэльса
Больному предлагают поднимать и опускать (не достигая постели) выпрямленную в коленном суставе ногу до появления утомления или возникновения болей в области икроножной мышцы. Здоровый человек может сделать до 20 и более таких движений. При наличии сосудистых расстройств больной начинает испытывать утомление и боль после 10-12 движений. Производится сравнительное изучение и на другой ноге.

Снмптом Панченко
Больному предлагается в сидячем положении запрокинуть больную ногу на здоровую и посидеть, не изменяя этого положения в течении 3-5 минут. При наличии облитерирующего эндартериита в результате давления на нервные стволы и сосуды появляется чувство онемения в стопе, боли в икроножных мышцах, чувство ползания мурашек и побледнение стопы.

Симптом прижатия пальца
Один из пальцев стопы слегка сдавливается в области концевой фаланги в течение короткого времени 15-10 сек. в передне-заднем направлении. После прекращения давления остается побледнсние подошвенной поверхности пальца у здорового человека, которое немедленно сменяется нормальной окраской При облитерирующем эндартериите окраска после прижатия наступает с некоторой задержкой. При преимущественном поражении сосудов одной из нижних конечностей этот прием для сравнительного наблюдения удобнее проводить одновременно на обоих стопах.
Все перечисленные симптомы изучаются при поступлении больного, во время его пребывания в стационаре и перед выпиской. На основании сравнительного изучения их можно получить представление об эффективности проведенного лечения.

Обследование венозной системы
Специальные приемы исследования
Симптом Троянова-Трендельбурга
Больной находится в горизонтальном положении. Нижняя конечность поднимается вертикально вверх. Поглаживание в проксималыюм направлении способствует перемещению венозной крови в бедренную вену. Ствол большой подкожной вены сдавливается в верхней трети бедра, и больному предлагается встать на ноги при продолжающемся сжатии вены. Если при отнятии руки происходит видимое глазом быстрое наполнение вены вследствие обратного тока крови, симптом Тревдельбурга считается положительным, он указывает на недостаточность венных клапанов.

Симптомы проходимости глубоких вен (Пертнс-Дельбе)
Больному, находящемуся в вертикальном положении, на верхнюю треть бедра накладывается эластичный бинт, сдавливаются только поверхностные вены: после ходьбы в течение 2-3 минут исследуется состояние вен. При наличии достаточных анастомозов с глубокими венами варикозные узлы становятся более плоскими и менее напряженными, при компенсаторных расширениях результат плохой проходимости глубоких вен (тромбоз, бедренные вены, поверхностные вены резко набухают). Значение этого симптома заключается в том, что при вторичных компенсаторных расширениях подкожных вен противопоказаны оперативные вмешательства на венах (иссечение вен, наложение лигатур и Др.).

110.Методы обследования свищей.
Свищ (fistula) патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.
Обследование больного со свищами строится по общему плану.
1.Жалобы: наличие свища, характер и количество отделяемого, взаимосвязь с приемом пищи, актом дефекации, мочеиспускания и др.
2.Анамнез: происхождение свиша (врожденный, приобретенный) и причина его возникновения (травма, операция, другие причины).
3.Осмотр: наличие свиша, его локализация, строение (трубчатый, губовидный), характер и количество отделяемого.
4. Лабораторный и инструментальные методы исследования: зондирование, рентгенологические (фистулография, фистулоскопия), эндоскопические.
Выделение содержимого внутренних органов через свишевой ход (слюна, кишечное содержимое, желчь, моча, пиша, кал и др.) единственный нашшомоничньгй клинический симптом свиша. Все остальные признаки имеют относительное значение и позволяют поставить лишь предварительный диагноз. ГТитцеводно-рсспира- торные свищи отличаются четкими клиническими признаками: приступообразным кашлем во время еды или приема жидкости, поперхиванием.
111. Методика обследования и оказания помощи при вывихах плечевого сустава.
Вывих плеча встречается в 55% всех вывихов. Плечевой сустав деформирован (см. рис. 86), головка плеча отсутствует на обычном месте и определяется пальпаторно в подмышечной впадине или под клювовидным отростком. Ее легче пропальпировать, если врашать плечо за согнутое под прямым углом предплечье. Для вправления применяют методы Кохера, Джанелидзе, Мота, Гиппократа.
Для вправления вывиха плеча по методу Кохера (рис. 88) больного укладывают на стол на спину. Помощники фиксируют надплечье. Хирург обеими руками осуществляет тягу за предплечье и нижнюю часть плеча по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу 1-й этап. Он определяет растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси, 2-й этап. При этом суставная поверхность головки плеча выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье перемещают к средней линии 3-й этап. Этим приемом головку подводят к разрыву капсулы сустава. Из 3-го положения резким движением закидывают кисть руки на противоположный плечевой сустав, а предплечье перемещают на переднюю поверхность груди 4-й этап. Вправление вывиха происходит, как правило, при выполнении 3-го и 4-го приемов и сопровождается щелчком. Движения в суставе восстанавливаются.
Метод Джанелидзе (рис. 89) основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок, соответствующий стороне вывиха, при этом для головы должен быть отдельно приставленный столик. Рука свободно свисает в течение 1520 мин для расслабления мышц. Вправление производят путем надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с легкими вращательными движениями.
При вправлении вывиха по методу Мота (рис. 90) туловище фиксируют с помощью простыни, проведенной по подмышечной впадине, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление движений свидетельствуют о вправлении плеча. При вправлении по Гиппократу нужно сесть рядом с лежащим на спине больным, пяткой одноименной ноги упереться в его подмышечную впадину, а руку тянуть на себя за кисть и предплечье.
После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на
2-3 нед. После вправления необходим рентгенологический контроль.

112. Обще клиническое обследование больных с постгеморрагической анемией
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови
Данные анализа периферической крови зависят от срока, прошедшего от начала кровотечения.
Ранний период кровопотери (1-2 сутки) или рефлекторная сосудистая фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву (1970) Анемия вследствие кровопотери характеризуется генерализованным спазмом сосудов, компенсаторным поступлением в циркуляцию депонированной крови, вследствие чего показатели гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови у большинства больных остаются нормальными (или такими, какими они были до кровопотери). Однако абсолютное количество эритроцитов (абсолютная эритроцитарная масса) уменьшено.
В норме объем циркулирующих эритроцитов у мужчин составляет 29-30 мл/кг, а у женщин фертилъного возраста 22-23 мл/кг массы тела.
Однако у некоторых больных при очень большой степени кровопотери количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови может оказаться сниженным.
В раннем периоде кровопотери (через 3-4 ч) могут выявляться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (вследствие увеличения выхода лейкоцитов из костного мозга под влиянием катехоламинов), а также увеличение количества тромбоцитов (до 500-800 и даже 1000 х 109/л), что, вероятно, является отражением значительной активации гемостаза для быстрейшей остановки кровотечения.
Второй период (2-3 день после кровотечения) или гидремическая фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву характеризуется поступлением в кровоток большого количества тканевой жидкости (аутогемодилюция) и восстановлением объема сосудистого русла. Эти процессы сопровождаются снижением показателей гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, при этом цветовой показатель остается нормальным развивается постгеморрагическая нормохромная анемия. Она сохраняется около 4-5 дней. Более длительное су- ществование этой анемии характерно для очень ослабленных, истощенных, обезвоженных больных.
Третий период наступает через 5-6 дней после кровотечения это костномозговая фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву. Она обусловлена повышением продукции эритропоэтина почками и характеризуется повышенной пролиферацией клеток эритроцитарного ростка костного мозга, отражением чего является значительное увеличение содержания в крови молодых форм эритроцитов ретикулоцитов.
Наряду с этим в крови появляются и молодые формы лейкоцитов палочкоядерные, юные (метамиелоциты), иногда даже миелоциты. Указанные изменения сопровождаются также лейкоцитозом, тромбоцитозом.
При отсутствии продолжающегося кровотечения и ненарушенном гемопоэзе через 2-3 недели картина крови полностью нормализуется.
Динамика показателей периферической крови при острой кровопотере представлена в таблице
Таблица. Динамика показателей периферической крови при острой кровопотере
Примечание: при обильном кровотечении нормализация показателей гемоглобина и эритроцитов наступает значительно позже 2-3 недель.
Исследование костного мозга
Для постановки диагноза острой постгеморрагической анемии исследования костного мозга обычно не требуется. Характерными особенностями костно-мозгового пунктата являются признаки повышенной активности красного костного мозга, а в трепанобиоптатах можно видеть замещение жирового костного мозга красным.
Показатели
1-2 день
2-3 день
5-6 день
2-3 недели

Уровень гемоглобина
Нормальный
Снижен
Снижен
Нормальный

Количество эритроцитов
Нормальное
Снижено
Снижено
Нормальное

Нормобласты
Отсутствуют
Могут быть
Могут быть
Отсутствуют

Количество лейкоцитов
Увеличено
Нормальное
Увеличено
Нормальное

Лейкоцитарная формула
Сдвиг влево
Может быть сдвиг влево
Выраженный сдвиг влево
Нормальная

Количество ретикулоцитов
Нормальное
Нормальное
Значительно увеличено
Нормальное

Количество тромбоцитов
Увеличено
Нормальное или несколько увеличено
Увеличено
Нормальное

Биохимический анализ крови
Биохимическое исследование крови существенных изменений не выявляет. Содержание сывороточного железа после однократной потери крови при нормальных запасах железа в депо может снизиться, но это снижение транзиторно и выражено незначительно. При сниженных до кровотечения запасах железа в депо может развиться сидеропения и гипохромная железодефицитная анемия. Иногда выявляется небольшое повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, что может быть объяснено транзиторной ишемией печени при обильном кровотечении.
Электрокардиография
При обильном кровотечении может отмечаться снижение амплитуды зубца Т в стандартных и грудных отведениях, что является отражением дистрофических изменений миокарда.
Диагностика хронической постгеморрагической анемии
В клиническом анализе крови гипохромная нормо- или умеренно гиперрегенераторная анемия. Наблюдается микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Уровень железа в сыворотке крови снижен, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки повышены, коэффициент насыщения трансферрина снижен.
На ЭКГ - снижена амплитуда зубцов Р и Т, признаки нарушения питания миокарда.


113.Первая помощь при остановке сердца.
Остановка сердца – это внезапное, полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности сердца.
Основные причины остановки сердца:
Фибрилляция желудочков
Асистолия желудочков
Ишемия
Гипоксия
Гипотермия
Кардиомиопатии
Признаки остановки сердца:
Потеря сознания (определяют по похлопыванию по лицу или с помощью звука)
Отсутствие реакции зрачка на свет
Отсутствие пульса (определяют на сонной артерии)
Отсутствие дыхания (зеркальце, мобильный телефон подносят к носу, визуально – по дыхательным движениям грудной клетки)
«Синяя» окраска лица
Первая помощь:
Есть только примерно 10 минут, чтобы спасти человека, у которого случалась остановка сердца. Перед тем как оказывать помощь, необходимо убедится, что человек без сознания. Потормошите пострадавшего, постарайтесь громко окликнуть его. Если ничего не получилось, стоит оказать первую помощь, которая включает в себя несколько основных этапов.
Первым делом необходимо уложить больного на твёрдую поверхность и запрокинуть ему голову. Если пациента рвёт – то следует повернуть голову больного набок.
После этого освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи (палец обмотать салфеткой или марлей и очистить полость рта им).
Необходимо кулаком выполнить «прекардиальный удар» в среднюю часть грудины. (2-3 см. выше мечевидного отростка грудины).
Искусственная вентиляция легких (изо рта в рот, изо рта в нос) : при этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении максимального затылочного разгибания для предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных путей. Наложить на рот пострадавшего любую неплотную чистую ткань, носовой платок, салфетку. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья его носа, отклоняя голову назад, другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, он плотно прижимает свои губы ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону.
Непрямой массаж сердца – технику смотреть в вопросе №118. сделайте 30 нажатий на грудину подряд со скоростью приблизительно 100 нажатий в минуту. Ещё 2 вдоха искусственного дыхания. Сделайте 4 таких цикла (по 30 нажатий и 2 вдоха). Проверьте пульс на сонной артерии. Если его нет, продолжайте реанимацию.
Реанимацию продолжать до прибытия скорой помощи или биологической смерти.
Врачи скорой помощи для дальнейшего поддержания жизни пострадавшего используют специальные методы. Главной задачей врачей является восстановление дыхания больного. Для этого используют вентиляцию маской. Если данный метод не помогает или невозможно его использование, то прибегают к инкубации трахеи – данный способ является наиболее эффективным по обеспечению проходимости дыхательных путей. Однако выполнить установку трубки в трахею может, только специалист. Для запуска сердца врачи используют [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] – прибор, который воздействует электрическим током на сердечную мышцу.
На помощь врачам также приходят специальные медицинские препараты. Основными ЛС являются:
Атропин – используют при асистолии.
Эпинефрин (адреналин) – необходим, чтобы усилить и увеличить ЧСС.
Бикарбонат натрия – используют при продолжительной остановке сердца, особенно, когда остановка была вызвана ацидозом.
Лидокаин – как антиаритмик.
Сульфат магния – стабилизирует клетки сердца и стимулируют их возбуждение.
Кальций – при выраженной гиперкалиемии.

114.Первая помощь при остановке дыхания.
Основные причины остановки дыхания:
Закупорка дыхательных путей инородными телами
Сильнейшие травмы (в первую очередь головы, позвоночника)
Утопление
Поражение электрическим током
Заболевания, при которых возможна остановка дыхания: инсульт, инфаркт миокарда, бронхиальная астма, стенокардия, пневмония, сопровождающаяся отёком лёгкого.
Признаки остановки дыхания:
отсутствуют ритмические движения грудной клетки при вдохе и выдохе
нет движения воздуха, поступающего в дыхательные пути и выдыхаемого из них
кожа пострадавшего резко бледнеет, до синюшности
больной может хрипеть.
Это состояние прямым образом создает угрозу жизни, так как после остановки дыхания рефлекторно перестает биться сердце. Через 5-6 минут может прекратиться деятельность мозга, больному нельзя будет помочь, поэтому нужно срочно приступать к реанимационному мероприятию - искусственному дыханию.
Первая помощь:
1. Очистите рот пострадавшего от слизи, слюны и посторонних примесей пальцем, обернутым носовым платком.
 2. Голову больного запрокиньте назад и немного вбок. Удобнее подложить под его шею свернутую одежду.
 ВНИМАНИЕ! При подозрении на перелом шеи нельзя поворачивать голову и изменять положение шеи пострадавшего!
 3. Для обеспечении гигиены рот пострадавшего накрывают тонким носовым платком.
 4. Встаньте сбоку от пострадавшего, глубоко вдохните и сделайте выдох в рот больного, зажимая при этом ему нос.
 5. Ритм вдувания воздуха - 15-20 раз в минуту, стремитесь к тому, чтобы после каждого вдувания воздуха грудная клетка больного расширялась.
 6. Выдох пострадавшего происходит пассивно за счет эластичности грудной клетки.
 7. Такие дыхательные циклы продолжают до восстановления собственного дыхания у больного.

115.Искусственная вентиляция лёгких:
Искусственное дыхание – комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через лёгкие у человека, переставшего дышать.
Цели ИВЛ:
А) Физиологические: поддержка обмена газов, повышение объёма лёгких.
Б) Клинические: лечение гипоксемии, ацидоза, ателектаза, поддержка дыхательной мускулатуры, релаксация при операциях.
Методика проведения ИВЛ изо рта в рот: см.вопрос №114.
Аппарат искусственной вентиляции легких – это медицинский прибор, основная функция которого заключается в принудительной подаче кислорода, воздушной смеси или необходимого препарата в газообразной форме в легкие пациента. Основная цель данных процедур заключается в насыщении крови кислородом, удалении углекислого газа из легких или в достижении необходимой концентрации препарата в крови при наркозе. Среди современных аппаратов ИВЛ высокого класса существует классификация по возможности использования в различных возрастных группах: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], к примеру, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], аппараты для детей до 6 лет, взрослых. В соответствии с приводом, которым оснащены аппараты, существует следующая классификация: ручной, пневматический, электрический, комбинированный. Также приборы различаются по назначению и факторам, определяющим переключение с одной фазы дыхания на другую.
Осложнения ИВЛ:
повреждение альвеол
пневмонии, трахеиты.
баротравма (пневмоторакс, воздушная эмболия)
отёк гортани
снижение венозного возврата

116. Первая помощь при переливании несовместимой крови.
Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучет противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным реакциям или осложнениям.
А) Гемотрансфузионные реакции: в отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке).
Б) Гемотрансфузионные осложнения: при переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и резус-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови.
Причины осложнений:
ошибки в действии врача
нарушение правил переливания (срока хранения крови, «заразная кровь», нарушение санитарно-гигиенических норм).
3 степени гемотрансфузионного шока:
I – снижение САД ниже 90 мм.рт.ст.
II – до 80-70 мм.рт.ст.
III – ниже 70 мм.рт.ст.
Проявления:
беспокойство
боль и чувство стеснения за грудиной
боль в пояснице
озноб
одышка
падение АД
При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.
1. В качестве сердечно - сосудистых средств применяют строфантин, корглюкон, при низком артериальном давлении - норадреналин, в качестве антигистаминных средств используют димедрол, супрастин или дипразин, вводят кортикостероиды с целью стимуляции сосудистой деятельности и замедления реакции антиген-антитело.
2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезаменители: реополиглюкин, солевые растворы.
3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия.
4. Для поддержания диуреза применяют гемодез, лазикс, маннитол.
5. Срочно проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.
6. Больным дают для дыхания увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности проводят искусственную вентиляцию легких.
7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности. прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции.
Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболивающих сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

117. Первая помощь при асфиксии и ларингоспазме.
Асфиксия – резкое расстройство дыхания вследствие недостатка в крови кислорода и избытка углекислого газа.
Причины асфиксии:
Сдавление верхних дыхательных путей извне при повешении, удавлении, травме шеи.
Попадание инородных тел в верхние дыхательные пути, что приводит к их полной непроходимости.
Западение языка у коматозного больного.
Патологические процессы в области гортани и трахеи (отёк, ожог, опухоль).
Скопление воздуха, крови, жидкости в плевральной полости.
Травматическое сдавление груди, живота ( Например, при сдавлении бетонной плитой).
При судорожных синдромах – таких как, столбняк, ботулизм, эпилептический статус.
Проявления:
Цианоз
Потеря сознания
Судороги
Непроизвольное мочеиспускание и дефикация
Нарастающие дыхательные шумы – частое шумное дыхание – остановка дыхания.
Первая помощь:
1.Восстановление проходимости дыхательных путей: снятие с петли, устранение предмета, сдавливающего шею.
2. Для поддержания проходимости дыхательных путей и с целью борьбы с быстро нарастающей гипоксемией следует устранить западение корня языка. Для этого голове больного придают положение максимального затылочного разгибания, либо вводят в ротовую полость воздуховод, либо выдвигают вперед нижнюю челюсть за ее углы, либо выводят из полости рта язык, наложив на него языкодержатель.
3.Удаляем рвотные массы, остатки крови из ротовой полости.
4.Извлекаем инородные тела из верхних дыхательных путей с помощью приемов, повышающих давление в грудной клетке и дыхательных путях ниже места их обструкции (нанесение отрывистых ударов ладонью по межлопаточной области и отрывистое надавливание на эпигастральную область прием Геймлиха) или специальными инструментами во время прямой ларингоскопии; при пневмотораксе наложить окклюзионную повязку.
5. После восстановления проходимости дыхательных путей приступают к искусственной вентиляции легких вначале методом изо рта в рот, затем с помощью портативных и стационарных респираторов. Если наступила остановка сердца, одновременно с искусственным дыханием начинают массаж сердца. Искусственную вентиляцию легких продолжают до полного восстановления сознания больного, иногда несколько часов и даже суток.
6.Если судороги сохраняются – то вводим миорелаксанты: дитилин, миорелаксин, тубарин.
В безвыходных ситуациях мы можем прибегнуть к чрескожному проколу трахеи толстой иглой с введением в нее катетера и последующим проведением прерывистой струйной вентиляции легких воздушно-кислородной смесью или кислородом.
Ларингоспазм – судорожное сжатие голосовой щели. Ларингоспазм может наблюдаться у взрослых, но чаще всего этому заболеванию подвержены дети от 3 мес. до 2 лет.
Ларингоспазм может развиться на фоне следующих заболеваний:
 бронхопневмония  хорея  спазмофилия  заболевания гортани, глотки, трахеи, плевры. У взрослых появление ларингоспазма может вызвать вдыхание воздуха, содержащего раздражающие вещества (пыль и др.), смазывание гортани некоторыми лекарственными веществами, воспалительные процессы в гортани; раздражение блуждающего или возвратного гортанного нерва (зоб, опухоли шеи, пищевода, аневризма аорты).
Первая помощь:
Во время приступа следует успокоить больного, обеспечить приток свежего воздуха, дать выпить воды, обрызгать лицо холодной водой, дать кислород, применить раздражающее воздействие (ущипнуть кожу, похлопать по спине, потянуть за язык и др.). Ларингоспазм можно снять, предложив больному как можно более длительно задержать дыхание, после чего наступает нормальный вдох, или вызвать рвотный рефлекс дотрагиванием шпателем, ложкой до корня языка. Рекомендуют также вдыхание через нос паров нашатырного спирта, введение противосудорожных средств. Крайне редко прибегают к интубации трахеи или трахеостомии. Показаны общеукрепляющая терапия и закаливание. Назначают препараты кальция, витамина D, ультрафиолетовое облучение, рациональный режим с длительным пребыванием на свежем воздухе, преимущественно молочно-растительную пищу.

118.Открытый и закрытый массаж сердца.
Массаж сердца - реанимационное мероприятие, проводимое в случае отсутствия или недостаточности кровообращения.
Непрямой (закрытый) массаж сердца. Показания к массажу сердца:
Остановка сердца
Фибрилляция желудочков
Терминальные состояния
Асистолия желудочков
Техника: кровообращение можно восстановить, нажимая на грудную клетку. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, а кровь выталкивается из сердца в сосуды. Ритмичные нажатия имитируют сердечные сокращения и восстанавливают кровоток. Этот массаж называется непрямым, потому что реаниматолог воздействует на сердце через грудную клетку. Одежду на груди больного расстегивают, освобождая грудную клетку. Реаниматолог стоит (в полный рост или на коленях) сбоку от пострадавшего. Одну ладонь он кладет на нижнюю половину грудины больного так, чтобы пальцы были ей перпендикулярны. Поверх помещают другую руку. Приподнятые пальцы не касаются тела. Прямые руки врача располагаются перпендикулярно грудной клетке пострадавшего. Массаж производят быстрыми толчками, тяжестью всего тела, не сгибая руки в локтях. Грудина больного при этом должна прогибаться на 4-5 см.
Схема действия:
Уложите пострадавшего лицом вверх на жёсткую поверхность.
Прочистите дыхательные пути.
Запрокиньте его голову назад.
Сделайте больному 2 вдоха по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос».
Проверьте пульс на сонной артерии. Если его нет, продолжайте реанимацию.
Начните непрямой массаж сердца: сделайте 30 нажатий на грудину подряд со скоростью приблизительно 100 нажатий в минуту.
Ещё 2 вдоха искусственного дыхания. Сделайте 4 таких цикла (по 30 нажатий и 2 вдоха).
После этого вновь проверьте пульс на сонной артерии. Если его нет, реанимация продолжается. Повторите 5 циклов по 30 нажатий и 2 вдоха. Продолжайте СЛР до прибытия скорой помощи или появления признаков биологической смерти.
Осложнения: перелом рёбер, разрыв печени, селезёнки, пневмоторакс, гематомы груди.
При эффективности закрытого массажа появляется пульс на сонных артериях, а давление поддерживается на цифрах 4060 мм рт. ст. Дополнительные внутривенные или внутриартериальные мероприятия: адреналин, хлорид кальция, глюконат кальция, норадреналин, мезатон (средства, тонизирующие сердце и сосуды). Если в течение 23 мин от непрямого массажа эффекта нет, производят торакотомию и открытый массаж сердца.
Прямой (открытый) массаж сердца. Показания те же самые, что и у непрямого массажа сердца.
Наиболее распространен трансторакальный доступ к сердцу. Разрез проводят в четвертом или пятом межреберье, отступя на 2 см влево от грудины. Правую руку вводят в грудную полость и располагают так, чтобы верхушка сердца находилась на ладонной поверхности кисти, большой палец на передней, а остальные, на задней поверхности сердца. Ритм массажа 6080 сжатий в минуту. При этом основное усилие должно приходиться на желудочки, а не на предсердия. Массаж сердца можно проводить двумя руками или посредством прижатия его к грудине. В случае отсутствия эффекта в течение 12 мин, наличия тампонады или резкого расширения-сердца необходимо вскрыть перикард продольным разрезом по его передней поверхности и затем продолжить прямой массаж. При слабом тонусе миокарда внутрисердечно вводят 12 мл 0,1% раствора адреналина и 715 мл 10% раствора хлорида кальция. Появление фибрилляции сердца требует дефибрилляции.
Осложнения: травмирование и разрыв полостей сердца,  чаще предсердий (они более тонки).

119.Техника внутрисердечных инъекций.
Местами прокола кожи избирают:
1) средину четвертого или пятого межреберья слева у края грудины; при этом игла попадает в правый желудочек, толщина его передней стенки не более 3 - 5 мм;
2) четвертое или пятое межреберье слева на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; игла здесь попадает в левый желудочек, толщина стенки которого не менее 9 - 16 мм;
3) субстернальный путь, как при пункции перикарда; этот путь самый безопасный, так как исключается возможность повреждения иглой коронарных сосудов и проводящих путей сердца. Игла попадает в правый желудочек.
При низкоамплитудной фибрилляции желудочков в одну из камер сердца вводят 0,5 1 мл 0,1% раствора адреналина в сочетании с 5 мл 0,5% раствора новокаина; при асистолии вводят такую же дозу адреналина и 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Препараты кальция наиболее показаны при первичной асистолии у больных врожденными пороками сердца. Внутрисердечное вливание указанных средств повторяют при необходимости через 3 5 мин после первого введения в случае безуспешности реанимационных мероприятий. В стерильный шприц (емкостью 5, 10 или 20 мл) набирают сначала адреналин, а затем новокаин или препарат кальция. Грудную стенку пунктируют тонкой иглой (длиной 8 10 см) с мандреном (стержень для закрытия просвета трубчатого инструмента) во избежание обтурации просвета иглы мягкими тканями. После прокалывания кожи и подкожной клетчатки мандрен извлекают, а к игле присоединяют шприц с раствором медикаментов. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца в момент пункции временно прекращают, чтобы не повредить легкое.
Осложнения:
Повреждение миокарда с образование гематом
Ранение межреберных сосудов
Травматические пневмоторакс
Противопоказание: ранение сердца.
120.Способы местного обезболивания.
Местное обезболивание – обратимое устранение чувствительности тканей.
Показана:
При ранениях черепа
При ранениях груд ной клетки
При ранениях живота
При травмах конечностей
При выполнениях «малых»операций в амбулаторных условиях.
Противопоказана:
Аллергия на анестетик (например, на лидокаин).
При синусовой брадикардии
При печёночной и почечной недостаточности
При гиповолемии с гипотонии
Местные анестетики – препараты, прерывающие передачу нервного импульса по нервным волокнам периферических нервов, нервных сплетений, корешков спинномозговых нервов.
Препараты:
Новокаин – чаще используют 0,3 % р-р для проводниковой и инфильтрационной анестезии.
Дикаин – 0,5%,3% р-ры для поверхностной анестезии.
Пиромекаин – 0,5%, 2% р-ры для поверхностной анестезии.
Совкаин – 1% р-р для поверхностной анестезии в урологии.
Лидокаин – 0,1%, 5% р-ры для инфильтрационной анестезии.
Виды местной анестезии:
1. Поверхностная анестезия - наносится на кожу или слизистую оболочку путём смазывания (гель) или орошения (спрей). Поверхностная анестезия используется для обезболивания слизистой оболочки и для снятия чувствительности в месте укола иглы при проведении инъекций. Длительность действия - около 10 мин.
2. Инфильтрационная анестезия - тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.
3. Проводниковая анестезия - анестетик вводится в близи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва.( операция на пальцах - анестезия по Лукашевичу)
4. Внутривенная, внутриартериальная анестезия – почти не используется. Делается в зону между двумя жгутами.
5. Эпидуральная анестезия – вводится в щель, образованную твёрдой мозговой оболочкой спинного мозга и периостом спинномозгового канала. Используют чаще 2% р-р лидокаина в количестве до 20мл. Применяется при операциях на промежности, половых органах, нижней конечности. Противопоказана: при гнойной инфекции на уровне 4 поясничного позвонка. Осложнения: понижение АД, тотальный спинномозговой блок.
6. Спинномозговая анестезия – вводится в спинномозговую жидкость. Применяют: 5% р-р новокаина (до 3 мл), 1% р-р совкаина (до 0,8 мл). Используется: при операциях на мочевом пузыре, предстательной железе, промежности, нижней конечности. Осложнения: снижение АД, рвота, асептический лептоменингит.
Новокаиновые блокады:
1.Вагосимппатическая блокада по Вишневскому.
Показания: открытые и закрытые травмы груди.
Техника выполнения: место пересечения между наружной ярёмной вены и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.
Вводят: 30-50 мл. 0,25% р-ра новокаина.
2.Паранефральная блокада.
Показания: повреждения живота, обширные ожоги, почечная недостаточность.
Положение больного: больной лежит на противоположном боку с валиком под поясницей.
Вводят: тёплый р-р новокаина (0,25% 60-100 мл.)

3.Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову.
Показание: перелом костей таза.
Положение больного: на спине.
Вводят: 400-500 мл. 0,25% новокаина.
4.Блокада семенного канатика по Лорин - Эйпштейну.
Показания: купирование почечной колики, аппендицит.
Положение больного: на спине.
Техника выполнения: на стороне заболевания у поверхностного пахого кольца в область семенного канатика вводят 50-70 мл. 0,5% р-ра новакаина.
5.Футлярные блокады конечностей.
Показания: открытые и закрытые переломы конечностей, укусы змей.
Вводят: 80-100 мл.0,25% р-ра новокаина.
6.Межрёберная блокада.
Показания: переломы рёбер.
Положение больного: лежит на здоровом боку, руки вытянуты вперед.
Вводят: 5мл 1%р-р новокаина.
Осложнения местной анестезии:
Токсические реакции
Химическое повреждение нерва
Механическое повреждение нерва
Обязательно помнить при проведении местной анестезии:
1.Вводить только один вид анестетика
2.Остатки анестетика после операции надо выбросить.
3.Нельзя использовать одновременно анестетик с сосудосуживающим препаратом.

121.Первая помощь при обмороке.
Обморок – непродолжительная потеря сознания с ослаблением сердечной деятельности и дыхания вследствие внезапно наступающего малокровия мозга.
Причины обморока:
Испуг
Сильная боль
Кровотечение
Резкая смена положения тела
Проявление обморока:
Головокружение со звоном в ушах
Резкая слабость
Тошнота
Нехватка воздуха
Онемение конечностей
Бледность кожи
Падение АД
Малый пульс
Первая помощь:
уложить пострадавшего на спину, опустить голову, приподнять ноги;
расстегнуть одежду и обеспечить приток свежего воздуха;
смочить лицо холодной водой;
поднести к носу ватку, смоченную раствором нашатырного спирта;
слегка похлопать по щекам;
после выведения пострадавшего из обморочного состояния дать потерпевшему крепкий чай, кофе;

122.Первая помощь при коллапсе.
Коллапс – внезапно наступающее состояние резкой слабости вследствие падения кровяного давления
Причины коллапса:
внезапная массивная кровопотеря
внезапное нарушение ритма сердца
резкое расширение периферических сосудов
эмоциональное перенапряжение
резкая смена положения тела
Проявления коллапса:
головная боль, шум в ушах, слабость.
резкое критическое снижение АД
кожа становится холодной, бледной, влажной.
дыхание становится поверхностным.
Пульс прощупывается плохо.
Первая помощь:
положите больного на жёсткую поверхность. Ровная и жёсткая поверхность является наилучшей площадкой для проведения реанимационных мероприятий в случае возникновения необходимости.
приподнимите ноги (поставьте под них стул или подложите вещи). Делается это для усиления притока крови к головному мозгу и сердцу.
обеспечьте приток свежего воздуха.
расстегните плотную одежду.
дайте понюхать ватку с нашатырным спиртом. Отсутствие нашатырного спирта можно заменить стимуляцией (лёгким массажем) нервных окончаний мочек ушей, висков, ямочки верней губы.
если коллапс вызван кровопотерей из наружной раны, постарайтесь остановить кровотечение.
NB! Ни в коем случае не давайте больному нитроглицерин , валидол, но-шпу, валокордин, корвалол. Эти препараты расширяют сосуды, которые в данном случае и так не в тонусе.
Нельзя давать медикаменты и питьё пострадавшему через рот, если он без сознания!

123.Первая помощь при травматическом шоке.
Травматический шок – тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови. По патогенезу травматический шок соответствует гиповолемическому. Основные факторы, вызывающие данный вид шока  сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.
Признаки травматического шока:
Наличие травм у пострадавшего.
На начальном этапе пострадавший ощущает сильную боль и сигнализирует о ней криком, стоном, словами. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием, а не ослаблением болевых ощущений.
Заторможенность пострадавшего.
Выраженная бледность пострадавшего.
Тахикардия, частое дыхание.
Возможно кровотечение вследствие травм.
Первая помощь при травматическом шоке состоит в максимальном устранении действия основных повреждающих факторов в следующем приоритетном порядке:
Остановка кровотечения.
Введение обезболивающего средства – любого, начиная от таблеток до инъекций.
Наложение стерильной повязки на поврежденные кожные покровы.
Транспортная иммобилизация при переломе. Транспортная иммобилизация – мощный фактор профилактики шока, так как она препятствует подвижности костных отломков в зоне перелома, что уменьшает боль и предупреждает возникновение (усиление) кровотечения.
Обеспечение полного покоя пострадавшего.
Согревание потерпевшего.
Вызов «Скорой помощи». Если потерпевший в состоянии шока, его транспортируют лежа в положении «перочинного ножа» (ноги подняты, но не более чем на 15-20
·).



124. Методика наложения жгута Эсмарха при кровотечении.
Жгут Эсмарха толстая резиновая трубка с крючками и цепочкой на концах для закрепления жгута.
Кожа под жгутом должна быть защищена мягкой подкладкой. Если жгут накладывают на одежду, то последнюю расправляют, чтобы не было складок. Накладывающий жгут располагается с наружной стороны конечности, а жгут проводится с внутренней стороны. Одной рукой захватывают конец жгута, а другой его среднюю часть так, чтобы одна рука находилась выше, а другая ниже конечности. Жгут растягивают, обертывают вокруг конечности и затягивают до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферии конечности. Следующий тур накладывают с меньшим, а остальные - с минимальным натяжением. Все циркулярные туры укладывают рядом, не ущемляя между ними складок кожи. В заключение крючок застегивают за цепочку поверх наложенных туров. При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и верхней трети бедра, жгут накладывают в виде восьмерки. Верхнюю треть плеча охватывают 23 турами жгута, а затем оба конца жгута ведут спереди и сзади грудной клетки и закрепляют на противоположном надплечье. При наложении жгута на верхнюю треть бедра восьмеркой охватывают таз и живот и концы жгута закрепляют на противоположной стороне над верхней передней остью подвздошной кости.

125. Методика наложения давящей повязки при кровотечении из ран.
При правильном наложении кровотечение останавливается.
Почти каждое кровотечение можно остановить путем прямого давления на источник кровотечения. Если сквозь давящую повязку просачивается кровь, повязка слишком слабая.
Техника наложения зависит от материала, имеющегося у человека, оказывающего ПМП.

Перевязочный пакет. 1. Вскрывается герметичная упаковка стерильного пакета и на рану накладывается стерильная салфетка.
2. Стерильная салфетка двумя-тремя круговыми ходами бинта фиксируется на ране.
3. Затем накладывается давящая подушечка. Она должна равномерно закрывать края раны. В качестве давящей подушечки можно использовать перевязочный пакет.
4. Давящая подушечка круговыми ходами бинта туго прибинтовывается. Давление на рану должно быть достаточным для того, чтобы кровотечение прекратилось.
5. Наложив повязку, необходимо проследить: нет ли симптомов стаза, прекратилось ли кровотечение.
6. При продолжающемся кровотечении необходимо на рану наложить еще одну давящую подушечку. При любом кровотечении, особенно при ранении конечности, надо обеспечить покой пострадавшей части тела и по возможности ее приподнять.

Косыночная повязка. 1. Прежде всего на рану накладывается стерильная марлевая салфетка, которая фиксируется бинтом.
2. При отсутствии стерильного перевязочного пакета, давящую повязку можно также наложить и с помощью косыночной повязки, которую перед этим складывают.
3. Сложенная косыночная повязка накладывается на рану, покрытую стерильной салфеткой так, чтобы с обеих ее сторон свисали концы косынки одинаковой длины.
4. Затем накладывается давящая подушка.
5. Концы свернутой косыночной повязки скрещиваются и завязываются узлом. Давление повязки должно быть не слишком сильным, но достаточным, чтобы из раны перестала идти кровь.
Необходимо, по возможности, поврежденную часть тела приподнять кверху.

126. Методы окончательной остановки кровотечения.
Способы окончательной остановки кровотечения:
- механические наложение швов, лигатур;
- термические различные методы коагуляции;
- химические воздействие химически активными веществами;
- биологические тампонада собственными тканями или трансплантатом.

В зависимости от характера травмы применяют следующие методы механической остановки кровотечения:
1. перевязка кровоточащих сосудов;
2. перевязка сосудов на протяжении;
3. сшивание поврежденного сосуда;
4. тампонада раны.

К физическим способам остановки кровотечения относятся:
1. применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты;
2. орошение кровоточащего участка ткани горячим (45-500 С) изотоническим раствором хлорида натрия;
3. холод (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов):
4. электрокоагуляция (прибор основан на действии токов высокой частоты);
5. электронож при операциях на паренхиматозных органах.

Химические методы (медикаментозные) средства
Химико-фармацевтические средства остановки кровотечения используются для повышения свертываемости крови и сужения сосудов. Эти кровоостанавливающие вещества делятся на внутренние и наружные, или местные. Для этого применяют различные медикаментозные средства местного действия. Сосудосуживающие средства: адреналин и эфедрин. Гемостатические средства (гемостатики): 3 % раствор перекиси водорода. Гемостатические средства общего действия: 5% аминокапроновая кислота внутривенно, 10% хлорид кальция внутривенно, 1% раствор викасола (витамина K) внутримышечно.

Биологические методы остановки кровотечения.
К биологическим средствам остановки кровотечения относятся:
1. тампонада тканью;
2. витамин К (викасол);
3. гемостатическая губка, марля;
4. переливание небольшого количества крови (50-100 мл);
5. введение сыворотки.

При кровотечениях, связанных с пониженнем свертываемости крови, особенно при гемофилии, следует применять плазму, полученную из свежеприготовленной крови или плазму в замороженном состоянии, а также высушенную и сохраняемую при температуре +15°С антигемофильный глобулин (АГГ), антигемофильную плазму.

127. Профилактика послеоперационного шока.
Спустя некоторое время после тяжелой операции, под влиянием болевых импульсов, исходящих из обширной операционной раны, могут развиться шок и коллапс, чему способствует кровопотеря.
После периода беспокойства наступает побледнение кожных покровов, цианоз губ, артериальное давление падает, пульс становится малым и частым (140160 уд. в 1 мин.). В профилактике послеоперационного шока важное значение имеет снятие болевых раздражений. После обширных травматичных вмешательств, неизбежно вызывающих длительные и интенсивные боли, прибегают к систематическому введению наркотиков не только на ночь, но несколько (23, даже 5) раз в сутки в течение первых двух, а иногда и трех суток. В дальнейшем боли уменьшаются, что позволяет ограничить употребление наркотиков (только на ночь, 12 дня). При необходимости многократного применения лучше пользоваться промедолом, а не морфином. Некоторые авторы рекомендуют для снятия болей применять в послеоперационном периоде поверхностный наркоз закисью азота. Одновременно необходимы меры по восполнению кровопотери и назначение антигистаминных средств (димедрол). При развившемся послеоперационном шоке больного согревают в постели, ножной конец кровати приподнимают и проводят комплексную противошоковую терапию. По снятии шоковых явлений дальнейшие мероприятия осуществляют по индивидуальным показаниям.
128. Первая помощь при ушибах мягких тканей, растяжении связочного аппарата, суставов.
Первая помощь при ушибе. Прежде всего, необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой части тела возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения болей и воспалительных явлений к месту ушиба прикладывают холод пузырь со льдом, холодные компрессы.
Первая помощь при растяжении связок такая же, как и при ушибах, т. е. прежде всего иммобилизация конечности. При разрыве сухожилий, связок первая помощь заключается в создании больному полного покоя, в наложении тугой повязки на область поврежденного сустава, чтобы прочно фиксировать его. Для уменьшения болей пострадавшему можно дать 0,250,5 г анальгина или амидопирина, а к области травмы приложить пузырь со льдом.

129. Первая помощь при пневмотораксе.
Степень выраженности клинических проявлений при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нарушений до тяжелейшего состояния. Пневмоторакс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиническая картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем артериального давления и выраженным повышением давления в яремных венах. Для поврежденной половины грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и сердце смещены в сторону здорового легкого, а дыхательные шумы значительно ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому проводится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в дыхательных путях быстро нарастает, а газообмен снижается. Признаками спонтанного пневмоторакса являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ. Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выражены при возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями легких.

Дренирование плевральной полости показано всем больным, у которых пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью вероятности возникновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положительного давления в соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд с водой, или же выпускной клапан, чтобы снизить опасность попадания воздуха в плевральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установления постоянного дренажа.

Введение дренажной трубки при пневмотораксе показано также больным со спонтанным пневмотораксом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда объем спавшегося легкого превышает 50% объема половины грудной клетки. Без дренирования расправление легкого происходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во многих случаях для расправления легкого достаточно установить дренаж с водным замком. Отсасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха через место повреждения.

Напряженный пневмоторакс, иногда возникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ, может привести к резкому ухудшению их состояния; поэтому рекомендуется оставлять дренажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в проведении ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки воздуха и расправления спавшегося легкого.

Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор неадекватного дыхательного объема. Для ведения больных с бронхоплевральным свищом применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ, одновременное фазовое положительное давление в дыхательных путях и дренажной трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, прибегают к резекции соответствующего сегмента или доли.

130. Первая помощь при вывихе сустава.
Первая помощь при вывихах заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение болей: холод на область поврежденного сустава, применение обезболивающих (анальгин, амидопирин, промедол и др.), иммобилизация конечности в том положении, которое она приняла после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке или перевязке из бинта, нижнюю - иммобилизуют при помощи шин или подручных средств. Свежие вывихи вправлять значительно легче, чем застарелые. Уже через 3 - 4 ч после травмы в области поврежденного сустава развивается отек тканей, скапливается кровь, что затрудняет вправление.
При вывихах верхних конечностей больные могут прийти сами в больницу или быть доставлены на любом транспорте в положении сидя, больных с вывихом нижних конечностей транспортируют в положении лежа.


131. Первая помощь при переломе трубчатых костей.
Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома иммобилизация уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).
Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) - импровизированных шин.
Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней к здоровой ноге.
При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

132. Правила наложения транспортных шин при переломах костей конечностей.
Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней лестничной шины Крамера.

Шина Дитерихса.
Шина состоит из двух деревянных костылей наружного и внутреннего, планки для крепления стопы (подстопника) и палочки-закрутки, прикрепленной к Шине шнурком. Каждый костыль состоит из двух половин, что позволяет изменять длину шины в зависимости от роста пациента. Шину накладывают непосредственно на месте происшествия. Переноска пациента без шины категорически запрещается. Шина сочетает фиксацию с одновременным созданием вытяжения конечности. Перед наложением шины делают анестезию. Показания: перелом в области бедра, повреждение в тазобедренном и коленном суставах.

Необходимый инструментарий:
1. шина Дитерихса
2. 2 бинта
3. ножницы

Последовательность действий:
1. Успокоить пациента
2. Объяснить ход предстоящей манипуляции
З. Разрезать одежду по шву (если одежда туго облегает конечность)
4. Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома
5. Приложить внутреннюю и наружную детали шины Дитерихса к здоровой конечности пациента (уменьшить или увеличить длину шины, в зависимости роста пациента).
6. Зафиксировать восьмиобразной повязкой подошвенную часть шины к стопе травмированной конечности пациента (обувь не снимать). Уложить в подмышечную впадину со стороны травмированной конечности наружную часть шины и закрепить так, чтобы она выступала за подошвенную поверхность стопы на 8-10 см.
7. Вставить в металлическое ушко подошвенной части шины наружную деталь шины Дитерихса.
8. Уложить в паховую область со стороны травмированной конечности внутреннюю часть шины и провести через внутреннее металлическое ушко подошвенной части, застегнуть перемычку подошвенной части.
9. Вложить под костные выступы (лодыжек, коленного сустава, большого вертела и крыла подвздошной кости) прокладку из ваты для предупреждения сдавления и развития некроза.
10. Закрепить ремни из подмышечной впадины больной конечности на здоровое надплечье и на уровне бедра.
11. Продернуть через отверстие в перемычке шнур и прикрепить палочку-закрутку.
12. Закрутить ее, создавая вытяжение ноги до тех пор, пока поперечные перекпадины не упрутся в паховую и подмышечную область.
13. Зафиксировать палочку-закрутку за выступ наружной шины.
14. Зафиксировать шину на травмированной конечности спиральными ходами бинта от голеностопного сустава до тазобедренного сустава.

Для предупреждения провисания голени и возможного смещения отломков
кзади рекомендуется дополнительно использовать шину Крамера, которую располагают по задней поверхности конечности.

Шина Крамера.
Показания: перелом голени, вывих коленного сустава.
Оснащение: 3 лестничных шины Крамера; бинт шириной 20 см; ножницы.

При наложении шины на нижнюю конечность фиксируются два сустава: сустав выше места перелома (коленный) и сустав ниже места перелома (голеностопный).

Последовательность действий
1. Уложить пациента на спину, успокоить. Объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Разрезать одежду по шву, открыть место травмы (если одежду невозможно сдвинуть, и она не свободно облегает конечность).
3. Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома или вывиха.
4. Выбрать лестничную шину Крамера: первую 120 см длиной, 11 см шириной; две шины длиной 80 см, шириной 8 см.
5. Обернуть с двух сторон шины ватой и прибинтовать вату к шине.
6. Приложить конец шины (120x11) к стопе здоровой конечности пациента, от пальцев к пятке.
7. Согнуть в области пятки под прямым углом (90 градусов).
8. Уложить ногу на подготовленную шину:
9. 1 шина проходит по стопе, задней поверхности голени до средней трети бедра (пальцы стопы должны быть натянуты к голени);.
10. Шина проходит по наружной поверхности голени от наружного края стопы;
11. Шина проходит по внутренней поверхности голени от внутреннего края стопы.
12. зафиксировать шины на конечности спиральными турами бинта.

При переломе верхней трети голени и травме коленного сустава, верхние концы шин должны достигать тазобедренного сустава. При отсутствии трех шин накладывают две по боковым поверхностям (согнув одну их них в области пятки под прямым углом) или одну по задней поверхности конечности. При переломе костей стопы шину накладывают от концов пальцев до середины голени

133.Первая помощь при термических ожогах.
Термический ожог - это ожоги, возникающие под воздействием пламени огня , горячим паром, горячей жидкостью, кипятком и от соприкосновения с раскалёнными предметами.
Классификация термических ожогов:
I степень – поражение поверхностных слоёв кожи (эритема).
II степень – поражение кожи до базального слоя (волдыри).
IIIа степень – поражение собственно кожи с захватом верхушек сосочкового слоя (поверхностный некроз кожи).
IIIб степень – поражение всех слов кожи (тотальный некроз кожи).
IV степень – поражение глубоколежащих тканей.
Правило «девяток»: площадь каждой анатомической области в процентах составляет число кратное 9. По этому правило оценивают площадь обгоревшей поверхности тела человека.
Первая помощь:
1.Прекратить контакт с высокой температурой: при воспламенении одежды накрыть горящий участок плотной тканью, засыпать его снегом или погрузить в воду; при ожоге горячими жидкостями необходимо моментально снять одежду с пораженных участков тела. 2. Принудительно охладить пораженный участок как можно быстрее и не позднее чем через 30 минут от момента получения ожога. Охлаждение проводить в течение 15-30 минут. Непосредственный контакт с водой, снегом и прочими охладителями возможен только при поверхностных ожогах I и II степени (кожа не повреждена). При глубоких ожогах целостность кожи нарушена, и поэтому
охлаждение необходимо проводить только через сухую стерильную повязку (салфетку), не допуская контакта с раневой поверхностью. При этом вода, снег или другие охладители должны находиться в водонепроницаемом пакете или резервуаре.
3. Наложить сухую (стерильную) повязку на ожоги (при ее отсутствии можно использовать любую чистую, желательно обработанную утюгом, ткань: простыни, чистые участки белья самого пострадавшего). Допускается оставлять открытыми участки ожога I степени.
4. На повязку наложить гипотермический пакет или контейнер со льдом, снегом, холодной водой.
5. Дать пострадавшему обильное питьё ( при площади ожога: «девятка» - не менее одного литра, 1% («ладонь») – не менее стакана.) Для этого используют специальные смеси, например, регидрон, минеральные воды.
6. Дать больному 2 таблетки обезболивающего ( анальгин, баралгин).
7.Дать внутрь 15-20 капель валокардина.
8.Отправить пострадавшего на госпитализацию.
134. Первая помощь при химических ожогах.
Химический ожог представляет собой повреждение тканей при непосредственном воздействии химических агентов.


Химические агенты:
Кислоты: серная, соляная, азотная, уксусная.
Щёлочи: едкий натр, едкое кали.
Бензин, керосин.
Соли тяжёлых металлов: хлористый цинк, азотнокислое серебро.
Летучие масла.
Чаще поражаются: лицо, кисти рук, пищевод, желудок.
Первая помощь:
1. Обильно промывать место ожога проточной водой в течение 15 минут (кроме тех случаев, когда контакт химического вещества с водой противопоказан, например, когда источником ожога являются гашеная известь, гидрат диэтилалюминия, триэтилалюминий). В случае пропитывания одежды химически активным веществом необходимо быстро удалить ее (целесообразно начать промывание сильной струей проточной воды с помощью шланга, помещенного под одежду, создавая при этом водяную прослойку). 2. Нейтрализовать остатки химических веществ на коже: кислот – слабыми растворами щелочей (натрия гидрокарбонат); щелочей – слабыми растворами кислот (0,01% раствор соляной кислоты, 1-2% раствор уксусной кислоты); веществ, нерастворимых в воде (фенол, крезол) – 40% спиртом. При химических ожогах широко используются повязки с адсорбентами. 3. Дальнейшие мероприятия первой помощи такие же, как при термических ожогах.
135. Первая помощь при ожоговом шоке.
Ожоговый шок – это первая стадия ожоговой болезни, возникающая на 1-3 сутки.
Синдромы ожогового шока:
Гиповолемия – за счёт пропотевания плазмы через ожоговую поверхность.
Анемия – в результате гемолиза эритроцитов.
Нарушение электролитного баланса (гиперкалемия, гипонатриемия).
Расстройство сердечно – сосудистой системы ( в результате интоксикации и гипоксии).
Нарушение со стороны ЦНС.
Нарушение функции внешнего дыхания
Нарушение функции почек (олиго- или анурия).
Поражение ЖКТ (стрессовые язвы).
Классификация ожогового шока:
1.Лёгкий ожоговый шок:
Развивается при площади ожога до 20% поверхности тела
Кожные покровы бледны, наблюдается умеренный озноб.
Сознание ясное.
Пульс немного повышен, АД в норме.
Снижение общего белка
Умеренный ацидоз
Длительность 24 – 36 часов.
2.Тяжёлый ожоговый шок:
Площадь глубокого ожога 21 – 40 %.
Характерно кратковременное психомоторное возбуждение, далее заторможенность.
Кожа и слизистые бледные, сухие.
АД снижено до 116 мм рт ст.
Азотемия (остаточный азот до 42 ммоль/л).
Гипопротеинемия (общий белок до 52 г/л).
Некомпенсированный метоболический ацидоз (рН 7,32).
Продолжительность 48 – 60 часов.
3. Крайне тяжёлый ожоговый шок:
Площадь глубокого ожога > 40 %
Кратковременное возбуждение меняется апатией и заторможенностью. Сознание обычно сохранено.
Кожные покровы бледные, синюшные, с землинистым оттенком, холодные на ощупь.
Озноб, сильная жажда. Тошнота, повторная рвота (иногда «кофейная гуща»). Парез ЖКТ.
Тахикардия >128 в мин. Систолическое АД < 87 mmHg. На ЭКГ – ишемия и гипертензия малого круга кровообращения.
Общий белок до 50 г/л.
Метаболический ацидоз (рН 7,19).
Умеренная гиперкалемия.
Продолжительность у выживших 60 – 72 ч.
Первая помощь: см. вопросы 133 и 134 в зависимости от поражающего фактора.
Противошоковая терапия:
Купирование болевого синдрома
Восстановление гемодинамики
Нормализация внешнего дыхания и газообмена
Устранение ацидоза
Профилактика и лечение функции почек
Коррекция водно-электролитного баланса
Восполнение дефицита белка
Устранение нарастающей интоксикации
136.Первая помощь при обморожении.
Основная причина отморожений – длительное воздействие низких температур.
Классификация отморожений:
I степень – поражение поверхностных слоев дермы
II степень – поражение сосочкового слоя дермы
III степень – поражение дермы до подкожно-жирового слоя
IV степень – поражение глубжележащих слоев (фасция, мышцы, сухожилия).
Периоды отморожения конечностей:
Дореактивная – период действия низких температур (до нормализации температуры конечности).
Реактивная – после нормализации температуры конечности.



Первая помощь: в дореактивный период:
Снять промерзшую обувь, носки, перчатки
Поместить конечность в ванну с водой температуры 17 – 180 С. Постепенно в течение 1 ч повышать температуру воды до 360 С, проводить массаж
Дать горячее питье и уложить в теплую постель.
Консервативная терапия:
Реологические гемокорректоры
Дезинтоксикационные средства
Антикоагулянтнаятерапия ( Гепарин 30 000 – 40 000 ЕД/сут.).
Иммунотерапия (активная, пассивная иммунизация, стимуляция иммунитета).
137.Первая помощь при электротравме.
Электротравма - это повреждения, которые возникают в результате поражения электрическим током большой силы или молнии.
Выделяют 4 степени поражения электрическим током:
I степень имеются судорожные сокращения скелетных мышц, не сопровождающиеся потерей сознания.
II степень имеются судорожные сокращения скелетных мышц, сопровождающиеся потерей сознания, дыхание и сердечная деятельность не нарушаются.
III степень потеря сознания с нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
IV степень клиническая смерть.
Наиболее частой причиной летального исхода у пострадавших является фибрилляция желудочков сердца (болезненное состояние сердца, при котором отдельные группы мышечных волокон сокращаются разрозненно и нескоординированно).
При оказание первой помощи при электротравмах пострадавшему, необходимо предусмотреть меры безопасности:
подходить к нему мелкими шажками.
при контакте с ним пользоваться только одной рукой обмотанной сухим материалом или засунутой в рукав собственной одежды.
не касаться голыми руками обнаженных частей его тела.
Первая помощь:
Прекратить действие тока на пострадавшего. (выдернуть вилку, погасить свет, отбросить провод сухой палкой).
Оттащить пострадавшего от источника тока, используя сухие и изолирующие предметы.
Уложить пострадавшего и расстегнуть стесняющую одежду
Оценить состояние сознания, дыхания, сердечной деятельности.
Предупредить западение языка .
Дать понюхать или поднести к дыхательным путям нашатырный спирт.
При наличии сознания дать сердечные средства (валидол, нитроглицерин), успокаивающее (настойка валерианы), обезболивающее, питьё.
При нарушениях дыхания провести ингаляцию кислорода, при остановке – ИВЛ.
При остановке дыхания и сердцебиения надо приступить к сердечно – лёгочной реанимации – см.вопрос 113, 114,115.
138.Первая помощь при ранениях.
Раны повреждения тканей и органов, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова (слизистой оболочки), сопутствующими этому болями, кровотечением, расхождением поврежденных краев (зиянием) и нарушением функций поврежденной части тела.
Классификация ран:
Рваная рана - образуется при таком воздействии механического повреждающего фактора на мягкие ткани, которое превышает их физическую способность к растяжению. Края ее всегда имеют неправильную форму, отмечаются отслойки или отрывы тканей.
Рубленая рана рана, возникшая под воздействием тяжелого острого предмета. Она имеет большую глубину и больший объем нежизнеспособных тканей, нежели резаная рана.
Резаная рана, наносимая острым предметом (нож, стекло и др.), характеризуется преобладанием длины поврежденного участка над его глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений вокруг раны.
Ушибленная рана и размозженная рана возможны при ударах тупыми предметами, характеризуются раздавливанием и разрывом тканей со значительной зоной первичного, а впоследствии и вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением поврежденных тканей.
Колотая рана возникает при повреждении мягких тканей иглой, шилом, гвоздем, ножом, штыком и другими острыми удлиненными предметами. Такая рана обычно глубокая и слепая, имеет относительно небольшое входное отверстие и может сопровождаться повреждениями кровеносных сосудов и внутренних органов.
Укушенная рана, как следствие укуса животных или человека, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями, иногда очень опасными (бешенство и др.). Она может иметь признаки, свойственные рваным, ушибленным и размозженным ранам, нередко инфицируется патогенной флорой, содержащейся непосредственно в слюне укусившего.
Огнестрельная рана результат воздействия поражающих факторов огнестрельного оружия (осколки, пули, дробь). Она существенно отличается от всех других видов ранений по структуре, характеру местных и общих изменений, течению процессов заживления. Особенно опасны для жизни огнестрельные раны от разрывных пуль и пуль со смещённым центром тяжести. При сквозном огнестрельном ранении образуются входное и выходное отверстия, причем входное всегда меньше выходного. В результате прямого действия осколка или пули возникает раневой канал. В него, особенно при осколочных ранениях, увлекаются обрывки одежды, земля, разрушенные ткани, которые загрязняют рану, что, в случаях обширных размозжений, скоплений крови, повреждения внутренних органов, способствует развитию тяжелых форм гнойных и других осложнений.
Первая помощь:
Кожу смазываем вокруг раны йодом.
Остановка кровотечения: в первую очередь наложение жгута.
Наложение повязки (тугую повязку в зависимости от локализации повреждения)
Если необходимо – транспортную иммобилизацию (используем приём наложения шин)
При ранении груди, осложнённой пневмотораксом, накладывают окклюзионную повязку.
139. Первичная хирургическая обработка раны.
Цель: проведение механической антисептики создаёт наиболее благоприятные условия для заживления раны. Чем раньше проведена первичная хирургическая обработка раны, тем меньше риск развития осложнений.
Классификация:
раннюю (первые 24 часа);
отсроченную (первые 48 часов)
позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ:
1. Уложить больного на кушетку, операционный стол.
2. Надеть стерильные перчатки.
3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения.
4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови.
5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии.
6. Отграничить операционное поле стерильным бельем.
7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле.
8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.
9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани.
10. Заменить перчатки.
11. Рану отграничить стерильной простыней.
12. Заменить инструментарий.
13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить.
14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком).
15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина).
16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.
140.Оказание неотложной помощи при рвоте.
Рвота – непроизвольное толчкообразное выбрасывание через рот содержимого желудка.
По происхождению рвота бывает:
центрального происхождения: за счёт повышения внутричерепного давления (при опухолях головного мозга или гипертоническом кризе).
Гематогенно – токсическая : возникает при экзогенной интоксикации (алкоголь, никотин, лекарства) и эндогенной интоксикации (хроническая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз).
Висцеральная: за счёт раздражения слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами, хим.в-вами., заболеваниях желудка (язвенная болезнь, рак желудка), поджелудочной железы (панкреатит), перитонит.
Опасна рвота в состоянии алкогольного опьянения, комы, в период выхода больного из состояния наркоза, т.к. вследствие атонии надгортанника и мягкого неба рвотные массы могут попадать в носовую полость и верхние дыхательные пути, что может стать причиной асфиксии.
Помощь: успокоить больного подготовить судно или тазик, повернуть голову набок во избежании аспирации, дать приток воздуха в помещение.

Симптоматическая медикаментозная терапия для купирования рвоты включает применение спазмолитиков (но-шпа 2 мл 2% раствора), м-холиноблокаторов (атропин 0,5 1 мл 0,1% раствора) или нормализующего моторику желудочно-кишечного тракта метоклопрамида (реглан, церукал, 2 мл). Указанные препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. При неукротимой рвоте и неэффективности вышеописанного лечения, назначают нейролептики (например, этаперазин 4 8 мг внутрь 3 4 раза в сутки). При появлении признаков интоксикации показана дезинтоксикационная терапия, при выраженной гиповолемии внутривенное введение жидкостей и электролитов, при колебаниях АД терапия, направленная на его нормализацию.
141.Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении.
Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений:
Язвенные кровотечения
Неязвенные кровотечения: опухолевой природы, эрозивный геморрагический гастрит, из вен пищевода, механические повреждения слизистой, при системных заболеваниях крови.
Общие проявления: кожные покровы (бледность, пониженная температура тела, снижен тургор кожного покрова); сердечно-сосудистая система (частота пульса, АД), частота дыхания, признаки дегидратации, симптомы сопутствующих заболеваний (сосудистые звездочки, асцит).
Дифференциальные признаки:
А) Рвота цвета «кофейной гущи»
Б) Стул – тёмный, чёрный- «мелена».
Первая помощь:
Общая гемостатическая консервативная терапия. Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пищи, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом: следует знать, что сосудосуживающего эффекта пузырь со льдом не дает, но оказывает дисциплинирующее влияние на больного.
Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами: - Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. - 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в. - 10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки в/в. - 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл. - Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).

142. Уход за трахеостомой
Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно - при опухолях гортани, голосовых связок. Пациенты, которым предстоит операция, как до, так и после операции, боятся задохнуться. Поэтому очень важна подготовка пациента к трахеостомии. И сам пациент, и его родственники должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стрифрозного дыхания. Больной будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться ухаживать за трахеостомой. Пациенту при постояннойтрахеостоме необходима металлическая трубка. Она состоит из трех частей: - внешняя трубка (канюля), имеющая сбоку отверстие для тесемок, которыми она крепится вокруг шеи пациента; - проводник (направляющее устройство) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки; - внутренняя трубка (канюля), стоящая в трахеостоме с внешней трубкой, может извлекаться для промывания. Моделей внутренних трубок несколько, но лучше использовать металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Запор-флажок должен быть всегда закрыт, иначе при кашле или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружная трубка фиксируется тесемками на шее, поэтому необходимо следить, чтобы тесемки яе развязались, иначе наружная трубка может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии (удушью), поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.
Наружную трубку удалить или заменить может только врач, внутреннюю трубку - в домашних условиях обученный член семьи или сам пациент. Для ухода за трахеостомой пациенту необходимо:
приготовить: пакет со стерильными салфетками, флакон с 70-градусным раствором этилового спирта, ершик, бинт, флакон со стерильным глицерином, емкость с двухпроцентным содовым раствором (1 чайная ложка на 120 мл воды);
снять повязку, закрывающую отверстие трубки;
вымыть руки;
встать перед зеркалом;
повернуть запор-флажок наружной трахеотомической трубки в положение "вверх";
взять "ушки" внутренней трахеотомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке;

Рис. Канюля трахеостомы введена на уровне рассеченных первого и второго хрящей трахеи (верхняя трахеотомия)

Наружную трубку удалить или заменить может только врач, внутреннюю трубку - в домашних условиях обученный член семьи или сам пациент. Для ухода за трахеостомой пациенту необходимо:
приготовить: пакет со стерильными салфетками, флакон с 70-градусным раствором этилового спирта, ершик, бинт, флакон со стерильным глицерином, емкость с двухпроцентным содовым раствором (1 чайная ложка на 120 мл воды);
снять повязку, закрывающую отверстие трубки;
вымыть руки;
встать перед зеркалом;
повернуть запор-флажок наружной трахеотомической трубки в положение "вверх";
взять "ушки" внутренней трахеотомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке;
зафиксировать пластинку наружной трахеотомической трубки с обеих сторон другой рукой (также большим и указательным пальцами) извлечь за "ушки" в направлении от себя дугообразным движением внутреннюю трахеотомическую трубку из наружной трубки;
опустить внутреннюю трахеотомическую трубку в емкость с двухпроцентным содовым раствором, подогретым до температуры 45°;
обработать внутреннюю трахеотомическую трубку ершиком в емкости с двухпроцентным содовым раствором от корок и слизи (пока не удалите все корки);
промыть внутреннюю трахеотомическую трубку под проточной водой;
просушить внутреннюю трахеотомическую трубку стерильной салфеткой;
обработать двукратно внутреннюю трахеотомическую трубку салфеткой, смоченной 70-градусным раствором этилового спирта;
смочить стерильную марлевую салфетку стерильным глицерином и смазать внешнюю поверхность внутренней трахеотомической трубки;
встряхнуть, перед тем как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы на ней не осталось капель глицерина \ (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель);
зафиксировать пластинку наружной трахеотомической трубки большим и указательным пальцами левой руки;
взять "ушки" внутренней трахеотомической трубки большим и указательным пальцами правой руки и ввести в отверстие наружной трубки;
зафиксировать внутреннюю трахеотомическую трубку, переведя замок-флажок в положение "вниз";
убрать емкость с водой, ерш и лекарственные средства;
вымыть руки.
Примечание: прокипятить в специальной емкости 2 ерша (один - запасной) в течение 30-ти минут с момента закипания воды. Слить воду после кипячения, высушить и завернуть ерши в чистую ткань, гдеи хранить до следующего применения. Пациенту во время прогулки в зимний период необходимо накладывать на отверстие трубки двуслойную марлевую повязку, а в летний период повязку следует увлажнять водой. Принимать пищу пациент должен в спокойном состоянии, не разговаривая, не смеясь. Рекомендуется носить шейный платок, шарфик или косынку вокруг шеи. Когда же наступит привыкание пациента к трубке и появится уверенность, можно порекомендовать прикрывать трубку воротником, галстуком. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который позволяет разговаривать. Такую трубку можно носить в течение дня, пока есть необходимость в общении. На ночь ее необходимо сменить на обычную трубку. Пациент может обучиться разговаривать, прикрыв отверстие трахеотомической трубки пальцем, обернутым стерильной салфеткой. Использовать этот прием можно при кратковременной беседе. Для предупреждения высыхания слизистой оболочки трахеи в трахею вливают 2-3 капли стерильного вазелинового масла или глицерина. Для разжижения слизи вливают пипеткой 1 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида или 1 мл фермента-трипсина.


143. Особенности наложения окклюзионной повязки при проникающемранении грудной клетки.
При проникающих ранениях грудной клетки рекомендуется герметическая (окклюзионная)повязка.(Рис 20) Основная цель повязки прекращение поступления воздуха вплевральную полость, остановка кровотечения и защита раны от повторного заражения. Сначала на рану накладывают прорезиненную обертку индивидуального перевязочного пакета внутренней поверхностью, не нарушая ее стерильности, затем стерильную салфетку и слой ваты, которые туго прибинтовывают к грудной клетке (рис. 20 а).



а
Рис. 20. Окклюзионная повязка из герметичного б
материала (а), из пластыря (б).
Применяя герметическую повязку при пневмотораксе, можно использовать липкий пластырь (Рис. 20 б). Полоски пластыря накладывают на рану черепицеобразно, начиная сверху, после тщательного протирания кожи вокруг раны стерильной салфеткой. Поверх липкого пластыря кладут стерильную салфетку, слой ваты и туго бинтуют. При наложении окклю|зионной повязки можно использовать стерильную салфетку, густо пропитанную вазелином. Закрыв рану этой салфеткой, поверх неё кладут клеёнку или целлофан, слой ваты и туго бинтуют. В крайнем случае, когда под рукой отсутствует индивидуальный перевязочный пакет, пластрь, а состояние поражённого тяжёлое и медлить нельзя, применяют подручный материал. Для этого можно использовать любой чистый воздухонепроницаемый материал (целлофан, кусок резины, клеёнки). Техника наложения такой повязки аналогичная, как при наложении индивидуального перевязочного пакета.
144. Первая помощь при посттрансфузионных осложнениях.
Аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения могут возникать при переливании любой инфузионной среды Неотложная помощь. Немедленно прекращают переливание несовместимойкрови или раствора, вызвавшего аллергическую реакцию. Срочно вводятвнутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина, или2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% супрастина или 1 мл 2,5%раствора пипольфена) и аскорбиновой кислотой (5-10 мл 5% раствора). Внутривенно вводят - 120 мг преднизолона, 10 мл 1)% раствора глюконатакальция. При переливании иногруппной крови и развитии гемолиза показанаинфузия 200-400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического алкалоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко снижается). Далее продолжают капельно вводить 500-1000 мл 5% раствора глюкозыили лактасоля либо раствора Рингера и добавляют 40-60 мг лазикса длястимуляции диуреза. С этой же целью можно применить маннитол 1-1,5 г/кгв виде 15% раствора. Для улучшения почечного кровообращения и устраненияспазма сосудов после стабилизации АД вводят по 200 мл глюкозоновокаиновой смеси (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в равныхобъемах) повторно каждые 1-2 ч, чередуя инфузию с переливанием глюкозы иреополиглюкина. Введение симпатомиметиков (метазон, норедреналин) протиэопоказано,так как это приводит к усилению спазма сосудов. Показана двустороняяпаранефральная блокада (см.). 0,25% раствором новокаина по 100-150 мл. Притяжелом течении постгрансфузионной реакции необходимо повторное введениегормонов (преднизолон по 30 мг внутривенно или гидрокортизон по 75 мг внутримышечно) и антигистаминных препаратов. Для устранения выраженнойгипертермии внутривенно и внутримышечно вводят по 2 мл 50% раствораанальгина. При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания могут возникнуть показания к искусственной вентиляции легких. Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается острая почечная недостаточность, показан экстракорпоральный гимодиализ. Присиндроме гомологичной крови в первую очередь необходимо устранить гипоксемию вплоть до проведения искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха (+8; +10 см вод.ст.). Вводят гепарин(начальная доза 20000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, переливают кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, лактосол, раствор Рингера), глюкозоновокаиновую смесь.
(146)Осложнения, связанные с нарушениями техники проведения инфузий. Оченьопасным, иногда смертельным осложнением является воздушная эмболия, возникающая в результате нарушения герметичности или неправильного заполнения системы для переливания крови и кровезаменителей.
Неотложная помощь. Показано немедленное введение 1 мл 0,1% раствораатропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% эуфиллина, срочное помещение больного в кислородную барокамеру. При остановке кровообращениянемедленно приступают к массажу сердца и искусственной вентиляции легких. При массивной воздушной эмболии целесообразно произвести пункциюсердца и попытаться отсосать воздух из правого желудочка.
ТЭЛА.
Неотложная помощь. Показано экстренное введение атропина, эуфиллина,10000 ЕД гепарина. При уточненном диагнозе вводят фибринолизин -20000-40000 ЕД в сутки (или стрептокиназу - 1 млн ЕД за час), увеличиваядозу гепарина до 30000-+0000 ЕД в сутки. При нарастании дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких.
145.Первая помощь при послеоперационном шоке.
Помощь при шоке заключается по возможности в устранении причин, вызвавших шок: в уменьшении болевых ощущений, остановке кровотечения. Особенно внимательным и осторожным надо быть во время перевозки подобных больных и при оказании им хирургической помощи, чтобы этим не усилить болей и не ухудшить состояния больного.  Помощь при шоке, во-первых, направлена на прекращение проводимости нервных импульсов из места ранения, что достигается путем новокаиновой блокады: вагосимпатической при ранениях грудной полости, футлярной при переломах конечностей и т.д. Во-вторых, с целью уменьшения реактивности центральной нервной системы на поступающие раздражения больным вводят наркотические вещества (пантопон, морфин, бром, хлоралгидрат, алкоголь). В-третьих, проводят мероприятия, направленные на улучшение сердечно-сосудистой деятельности больного (кровяного давления, пульса). Необходимо согреть больного и давать ему пить, если он может глотать, вместе с тем даются возбуждающие: эфирно-валериановые капли, крепкий кофе, чай, камфора, кофеин, эфедрин (1 мл 1% раствора на 100 мл раствора глюкозы).  Большое значение для борьбы с шоком имеет кислородная терапия - длительное вдыхание кислорода попеременно с вдыханием углекислоты: один вдох углекислоты через каждые 10-15 вдохов кислорода.  Не менее важное значение при выведении больного из состояния шока имеет переливание крови, которое необходимо производить при первой возможности. Применение внутривенных вливаний больших количеств физиологического раствора (до 1000 мл) или 5-10% раствора глюкозы дает обычно лишь кратковременный эффект. Все внутривенные вливания при шоке дают лучший результат, если они производятся длительно, капельным путем.  Широкое применение получили при шоке кровозаменяющие жидкости и специально противошоковые растворы, например Асратяна, содержащие снотворные средства, в том числе препараты брома. 

Возвращающаяся повязка головыПовязка-чепец (а и б концы бинта)Крестовидная повязка на затылок и заднюю часть шеиСпиральная повязка пальцаНаложение возвращающейся повязки пальцаНаложение возвращающейся повязки кистиПовязка типа черепашьей на локоть (ходы 1 и 2 под повязкой)Наложение колосовидной повязки на область плечевого суставаПовязка на всю рукуНаложение повязки на культю плеча (по типу колосовидной) и предплечьяНаложение повязки, поддерживающей обе молочные железыПовязка ВельпоРисунок 1уход за трахеостомой Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 18449513
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий