WNIOSEK-o-udzielenie-cudziemcowi-zezwolenia-na-pobyt-czasowy1

organu przyjmuj
·cego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) /
(cachet de l’organe qui reзoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку)

rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· /
day /jour / день


(miejsce i data z
·o
·enia wniosku) /
(place and date of submission the application) / (lieu et date du dйpфt de la demande) / (место и дата составления заявки)


Przed wype
·nieniem wniosku prosz
· zapozna
· si
· z pouczeniem zamieszczonym na stronie 15
Prior to filling the application please familiarise yourself with the notes on page 15
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 15
Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 15

Wniosek wype
·nia si
· w j
·zyku polskim
The application should be filled in Polish language
La demande doit кtre remplie en langue polonaise
Заявка заполняется на польском языке







Fotografia /
Photo / Photo / Фото
(35 mm x 45 mm)



WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT
LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ








Do / to / а / для ................................................................................................................................................
(nazwa organu, do ktуrego sk
·adany jest wniosek) /
(name of the authority the application is submitted to) / (dйnomination de l’organe oщ la demande est dйposйe) / (название органа для которого составляется заявка)







A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNЙES DE L’ЙTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА


1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:











































2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previous surname (surnames) / Nom (noms) prйcйdents /





















Предыдущие фамилия (фамилии):

































































3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de





















famille / Родовая фамилия:





















4. Imi
· (imiona) / Name (names) / Prйnom





















(prйnoms) / Имя (имена):


































































5. Imi
· (imiona) poprzednie / Previous name
(names) / Prйnom (prйnoms) prйcйdents / Предыдущие имя (имена):























































































6. Imi
· ojca / Father’s name / Prйnom du pиre / Имя отца:











































7. Imi
· matki / Mother’s name/ Prйnom de la
mиre / Имя матери:











































8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden
name / Nom de famille de la mere / Девичья фамилия матери:












































9. Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance / Дата рождения:




/


/



10. P
·e
· / Sex / Sexe / Пол:





rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day /
jour / день
























11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
naissance / Место рождения:











































12. Pa
·stwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:











































13. Narodowo
·
· / Nationality / Origine / Национальность:











































14. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitй / Гражданство:











































15. Stan cywilny / Marital status / Йtat civil / Семейное положение:











































16. Wykszta
·cenie / Education / Niveau d’йtudes / Образование:











































17. Zawуd wykonywany / Practised profession / Profession exercйe / Выполняемая профессия:






















18. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет:











































Wzrost / Height / Taille / Рост:




cm






































Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:











































Znaki szczegуlne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы:






















19. Numer PESEL (je
·li zosta
· nadany) / PESEL number (if granted) /  Numйro PESEL (si attribuй) / Номер PESEL (если таковой имеется):


































































20. Numer telefonu / Phone Number / Numйro de  tйlйphone / Номер телефона:
























B.
DOKUMENT PODRУ
·Y CUDZOZIEMCA/ TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ЙTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦА



Seria / Series/


Numer / Number /





















Sйrie / Серия: Numйro / Номер:





















Data wydania / Date of




/


/


Data up
·ywu
wa
·no
·ci / Expiry
date / Date de validitй / Дата истечения срока действия:




/


/



issue / Date de dйlivrance / Дата выдачи: 
rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц

dzie
· / day/
jour / день

rok/ year / annйe / год
miesi
·c/ month / mois / месяц

dzie
· / day/
jour / день























Organ wydaj
·cy / Issuing authority /





















Autoritй de dйlivrance / Выдан органом:






















Liczba innych osуb wpisanych do dokumentu podrу
·y / Number of other persons entered in the
travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ:




































































C.
MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SЙJOUR DE L'ЙTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА




Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence in the Republic of Poland  / Domicile actuel sur le territoire de la Rйpublique de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша в настоящее время:



1. Wojewуdztwo / Voivodship / Voпvodie / Воеводство:











































2. Powiat/ District/ District / Повет:












































3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина:












































4. Miejscowo
·
· / City / Localitй / Населенный пункт:











































5. Ulica / Street / Rue / Улица:












































6. Numer domu / House number / Numйro
du bвtiment / Номер дома:







7. Numer mieszkania /
















Apartment number / Numйro
d’appartement / Номер квартиры:








8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:








































9. Nazwa miejsca zamieszkania (np. mieszkanie, hotel, dom studencki)/ Name of the place of residence (such as flat, hotel, student’s hostel) / Type d’habitation (ex. appartement, hфtel, maison d’йtudiants) / Название места проживания / (напр. квартира, гостиница, студенческий дом):
















































































D.
INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLЙMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


I. Cel pobytu/ purpose of the stay / objet du sйjour / цель пребывания:









II. Informacje dotycz
·ce podmiotu powierzaj
·cego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity that entrusts a foreigner with work / Les informations concernant l'entitй qui confie l'exйcution d'un travail а йtranger/ Информация, касающаяся субъекта, поручающего выполнение работ иностранцу:

1. Nazwa / imi
· i nazwisko / Name / name and  surname / Nom / prйnom et nom de famille / Название / имя и фамилия:
























































































2. Adres siedziby / Miejsce zamieszkania (
·
·cznie z krajem) / Address of the office / Place of residence (with the indication of the country) /
Adresse du siиge / Du domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения / Места жительства (вместе с страной):




































































































































3. Podstawa prawna dzia
·alno
·ci (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osуb fizycznych nieprowadz
·cych dzia
·alno
·ci gospodarczej: nazwa dokumentu to
·samo
·ci, seria i numer / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de l’activitй (nom et numйro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activitй йconomique : titre d’identitй, sйrie et numйro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер:











4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzaj
·cego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity employing the foreigner / Autres formes d’identification de la personne qui confie l’exercice de l’activitй а un йtranger / Другие формы идентификации субъекта, поручающего выполнение работ иностранцу:
























Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numйro NIP / Номер ИНН:











































Numer PESEL (dotyczy osуb fizycznych) /
PESEL number (in case of natural persons) / Numйro PESEL (cas de personnes physiques) / Номер PESEL (для физических лиц):












































Numer REGON / REGON number (business
registry number) / Numйro REGON /
Номер REGON: 














































5. Dane osoby upowa
·nionej przez podmiot powierzaj
·cy wykonywanie pracy cudzoziemcowi do kontaktowania si
· w sprawie wniosku / Personal data of the person authorized by the entity employing the foreigner to be contacted in relation to the application / Donnйes de la personne autorisйe par la personne qui confie l’exercice de l’activitй а un йtranger а contacter en matiиre de demande / Данные лица, уполномоченного субъектом, поручающим выполнение работ иностранцу, для контакта в вопросах заявки :


Imi
· i nazwisko oraz stanowisko / Name and
surname and position / Prйnom et nom, fonction / Имя и фамилия, должность:

























































































Numer telefonu do kontaktu / Contact telephone number / Numйro de tйlйphone de contact / Номер контактного телефона:


































































Numer faksu / Number of fax / Numйro de fax / Номер факса:











































Adres e-mail / Address of e-mail / Adresse e-mail / Адрес электронной почты:






















III. Informacje dotycz
·ce pracodawcy u
·ytkownika / Information concerning a user employer/ Les informations concernant un employeur utilisateur / Информация, касающаяся работодателя пользователя:


1. Nazwa / imi
· i nazwisko / Name / name and surname / Nom / prйnom et nom de famille / Название / имя и фамилия:















































































































2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (
·
·cznie z krajem) / Address of the office / place of residence (with the indication of the country) /Adresse du siиge / du domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения / места жительства (вместе с страной):



































































































































3. Podstawa prawna dzia
·alno
·ci (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osуb fizycznych nieprowadz
·cych dzia
·alno
·ci gospodarczej: nazwa dokumentu to
·samo
·ci, seria i numer) / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de l’activitй (nom et numйro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activitй йconomique : titre d’identitй, sйrie et numйro / Законное основание деятельности ( название реестра и номер внесения в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер:









4. Inne formy identyfikacji pracodawcy u
·ytkownika / Other forms of identification of a user employer / Autres formes d’identification de la un employeur utilisateur / Другие формы идентификации работодателя пользователя:
























Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numйro NIP / Номер ИНН:











































Numer PESEL (dotyczy osуb fizycznych) /
PESEL number (in case of natural persons) / Numйro PESEL (cas de personnes physiques) / Номер PESEL (для физических лиц):












































Numer REGON / REGON number (business registry number) / Numйro REGON / Номер REGON :











































5. Dane osoby upowa
·nionej przez pracodawc
· u
·ytkownika do kontaktowania si
· w sprawie wniosku / Personal data of the person authorized a user employer to be contacted in relation to the application / Donnйes de la personne autorisйe par un employeur utilisateur а contacter en matiиre de demande / Данные лица, уполномоченного работодателем пользователем, для контакта в вопросах заявки:


Imi
· i nazwisko oraz stanowisko / Name and
surname and position / Prйnom et nom, fonction / Имя и фамилия, должность:

























































































Numer telefonu do kontaktu / Contact telephone number / Numйro de tйlйphone de contact / Номер контактного телефона:












































Numer faksu / Number of fax / Numйro de fax / Номер факса:











































Adres e-mail / Address of e-mail / Adresse e-mail / Адрес электронной почты:






















IV. Informacje dotycz
·ce pracy, ktуra ma by
· powierzona cudzoziemcowi / Information on the work to be vested with the foreigner / Renseignements relatifs а l’activitй а confier а un йtranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть поручена иностранцу:

1. Stanowisko / rodzaj pracy / Position / type of work / Fonction / nature de l’activitй / Должность / вид работы:





2. Miejsce wykonywania pracy / Place of work / Lieu d’exercice de l’activitй / Место выполнения работы:





3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, ktуry podmiot powierzaj
·cy wykonywanie pracy ma zamiar nawi
·za
· z cudzoziemcem) / Legal basis for the performance of work by the foreigner (type of legal relationship, which the employing entity intends to commence with the foreigner) / Base juridique de l’exercice de l’activitй par un йtranger (nature du rapport juridique que la personne qui confie l’exercice de l’activitй a l’intention de nouer avec un йtranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий выполнение работ):




4. Wymiar czasu pracy (etat) / Liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent) / number of working hours per week / Quantum (plein temps) / Nombre d’heures de travail par semaine / Измерение рабочего времени (ставка)/ количество рабочих часов в неделю:





5. Proponowana wysoko
·
· miesi
·cznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) / Montant de la rйmunйration mensuelle ou annuelle brute proposй ou montant horaire brut / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто:




(s
·ownie) / (say) / (en toutes lettres) / (прописью)

6. Zakres podstawowych obowi
·zkуw na stanowisku pracy / Scope of basic duties on the position / Йtendue des devoirs principaux au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности:









7. Okres, na jaki podmiot powierzaj
·cy wykonywanie pracy i/lub pracodawca u
·ytkownik chce powierzy
· cudzoziemcowi wykonywanie pracy / A period for which the entity and/or the user employer intends to entrust a foreigner with work /La pйriode pour laquelle l'entitй qui confie l'exйcution d'un travail et/ou un employeur utilisateur a l'intention de confier l'exйcution du travail а un йtranger / Период, на который субъект, поручающий выполнение работ и/или работодатель пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работ:



Od / From / Du / С:




/


/



Do / To / Au / До:




/


/





rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day / jour / день

rok / year/ annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day / jour / день


V. Wy
·sze kwalifikacje zawodowe posiadane przez cudzoziemca niezb
·dne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu po
·wiadczaj
·cego ich posiadanie) / Higher professional qualifications of the foreigner necessary for performing work (type of qualifications, type of document confirming these qualifications) / Hautes qualifications professionnelles de l’йtranger nйcessaires а l’exercice de l’activitй (nature des qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications) / Наличие у иностранца высшей профессиональной квалификации, необходимой для выполнения работы (вид квалификации, вид документа, который подтверждает ее наличие):










VI. Cz
·onkowie rodziny cudzoziemca zamieszkuj
·cy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner’s family living in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’йtranger qui habitent sur le territoire de la Rйpublique de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:

Imi
· i nazwisko / Name and surname / Nom et prйnom / Имя и фамилия
P
·e
· / Sex /
Sexe / Пол
Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения
Stopie
·
pokrewie
·stwa /
Degree
of kin / Degrй
de parentй / Степень родства
Obywatelstwo/
Citizenship/ Nationalitй / Гражданство
Miejsce zamieszkania/
Place of residence/ Domicile / Место проживания
Czy ubiega si
· o udzielenie
zezwolenia na pobyt czasowy?/
Is she or he applying for a
temporary residence permit ?/
Est-ce qu’il (elle) demande
un permis de sejour temporaire? / Ходатайствуется ли о предоставлении разрешения на постоянное пребывание?
Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca ? (tak/nie)/ Is he/she a dependent of the foreigner? (yes/no)/ Est-ce que la personne dйpend financiиrement de l’йtranger? (oui/non) / Остается на содержании иностранца? (да/нет)

1.








2.








3.








4.








5








6.
























VII. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Sйjour de l'йtranger sur le territoire de la Rйpublique de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / sйjours precedents sur le territoire de la Rйpublique de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (pйriodes et base de sйjour) / (периоды и основание пребывания)


















b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / sйjour actuel sur le territoire de la Rйpublique de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша: 

(zaznaczy
· znakiem „X” odpowiedni
· rubryk
·) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adйquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)


1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the
    territory of the Republic of Poland? / Кtes-vous sur le territoire de la Rйpublique de
    Pologne? / Пребывает ли Господин (Госпожа) на территории Республики Польша?

Tak / Yes / Oui / Да

Nie / No / Non / Нет



2. Prosz
· poda
· dat
· ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la derniиre entrйe sur le territoire de la Rйpublique de Pologne? / Прошу обозначить дату последнего въезда Господина (Госпожи) на территорию Республики Польша




/


/





rok / year/ annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day /
 jour / день



3. W jakim celu? / What is the purpose of your





















   stay? / Dans quel but? / С какой целью?





















4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании?

(zaznaczy
· znakiem „X” odpowiedni
· rubryk
·) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adйquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)




1)

ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa / безвизового движения






2)

wizy /visa /visa / визы





Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa / Тип визы:























































































Seria / Series / Sйrie / серия:


Numer / Number / Numйro / Номер:






















            





















Data wydania / Date of




/


/


Data up
·ywu




/


/



issue / Date de dйlivrance / Дата выдачи:
rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· /
day / jour / день
wa
·no
·ci / Expiry
date/ Date de validitй / Дата истечения срока действия:
rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· /
day / jour / день

Okres pobytu / Period of stay / Pйriode de sйjour / Период пребывания



















dni / days / jours / дни






































Organ wydaj
·cy / Issuing authority / Autoritй de





















dйlivrance / Выдана органом:






















3)

zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit  / permis de sйjour temporaire / разрешения на временное пребывание






4)

dokumentu uprawniaj
·cego do wjazdu i pobytu wydany przez inne pa
·stwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrйe ou le sйjour delivrй par un Йtat membre de l`espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны








Wydany przez / Issued by / Dйlivrйe par / Выданного:























                                        (nazwa organu) / (name of the authority) / (organe) / (название органа)

Data wydania / Date of issue /




/


/




Date de dйlivrance / Дата выдачи:
rok / year / annйe / год
miesi
·c / month/ mois / месяц
dzie
· / day /
 jour / день






Karta pobytu lub dokument uprawniaj
·cy do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de sйjour ou document authorisant l`entrйe ou le sйjour / Вид на жительство или документ, разрешающий въезд и пребывание:



Seria / Series / Sйrie / Серия:


Numer / Number / Numйro / Номер:




































































Data wydania / Date of issue /




/


/


Data up
·ywu




/


/



Date de dйlivrance / Дата выдачи:
rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day / jour / день
wa
·no
·ci / Expiry
date / Date de validitй / Дата истечения срока действия:
rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day / jour / день

Organ wydaj
·cy / Issuing authority / Autoritй de dйlivrance / Выдан органом:
























VIII. Podrу
·e cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (pa
·stwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages а l’йtranger et sйjours а l’extйrieur du territoire de la Rйpublique de Pologne au cours des 5 derniиres annйes (pays, pйriode de sйjour) / Зарубежные поездки иностранца и пребывание вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):











IX. Zamieszkiwanie w innym pa
·stwie cz
·onkowskim UE przez okres co najmniej 18 miesi
·cy na podstawie wydanego przez to pa
·stwo dokumentu pobytowego z adnotacj
· „Niebieska Karta UE” (pa
·stwo, okres pobytu oraz dane dotycz
·ce dokumentu) /
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Проживание в другом членском государстве ЕС в период не менее 18 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией "Голубая Карта ЕС" (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа):


Pa
·stwo / Country/ Pays / Государство:
























Okres pobytu / Period of stay / Pйriode de sйjour / Период пребывания:

..















Seria / Series /


Numer / Number / Numйro / Номер:





















Sйrie / Серия:













































Data wydania / Date of issue / Date de dйlivrance / Дата выдачи:




/


/


Data up
·ywu
wa
·no
·ci / Expiry
date / Date de validitй / Дата истечения срока действия:




/


/




rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day / jour / день

rok / year / annйe / год
miesi
·c / month / mois / месяц
dzie
· / day / jour / день

Organ wydaj
·cy / Issuing authority / Autoritй de dйlivrance / Выдан органом:





















Autoritй de dйlivrance / Выдан органом:

X. Informacja o
·rodkach finansowych na pokrycie kosztуw utrzymania / Information on funds for living / Informations sur moyens de subsistance / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание:










XI. Informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym / Information on medical insurance / Informations sur une assurance mйdicale / Информация о медицинской страховке:










XII. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany (-na), umieszczony (-na) w strze
·onym o
·rodku lub w areszcie dla cudzoziemcуw lub czy zosta
· wobec Pana (Pani) zastosowany
·rodek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) kar
· pozbawienia wolno
·ci lub zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie?/ Have you been held in custody, placed in a guar
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?









XIII. Czy by
·(a) Pan (Pani) karany (-na) s
·downie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous йtй condamnй(e) par un tribunal sur le territoire de la Rйpublique de Pologne? / Был(а) ли Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?

(zaznaczy
· znakiem „X” odpowiedni
· rubryk
·) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adйquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)




Tak / Yes / Oui / Да




Kiedy, za jaki czyn, jaki zapad
· wyrok i czy zosta
· wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel йtait le jugement? A-t-il йtй exйcutй? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?











Nie / No / Non / Нет




XIV. Czy toczy si
· przeciwko Panu (Pani) post
·powanie karne lub post
·powanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’un
·

Приложенные файлы

  • doc 18408933
    Размер файла: 776 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий