126721_parazit


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

































Подписано в печать 24.11.00. Усл. печ. л. 2,0.

Формат 60
84 1/16. Печать офсетная. Тираж 350 экз. Заказ № 444/00.

197089, Санкт
-
Петербург, улица Льва Толстого, 6/8.

Издательство СПбГМУ




Министерство здравоохранения Российской Федерации


Санкт
-
Петербургский государственный медицинский университет

имени академика И.П.

Павлова


Кафедра общей хирургии






М.Ш.

Вахитов, Т.Д.

Фигурина





ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Пособие





Под редакцией профессора

Л.В.

Поташова












Санкт
-
Петербург

2000







Рецензент



проф.
А.М.

Игнашов
.





Утверждено на заседании ЦМК хирургических дисциплин. Протокол №14 от
13 ноября 2000 г.








Учебное пособие предназначено студентам лечебного

факультета, врачам
-
интернам, клиническим ординаторам, иностранным учащимся, проживающим в
странах

жаркого

климата,

для

углубленного

изучения

вопросов

диагностики

и

ле
-
чения паразитарных заболеваний, требующих хирургического вмешательства.


В настоящем пос
обии рассмотрены наиболее распространенные гельминтозы


эхинококкоз, аскаридоз, описторхоз, филяриатоз.

















Издательство СПбГМУ, 2000




Содержание


Введение

................................
................................
................................
.....


4

Заболевания, вызванные эхинококком


и виды хирургических операций при них

................................
.......


5

Эхинококкоз
................................
................................
...............................


5

Альвеококкоз

................................
................................
.............................


17

Аскаридоз

................................
................................
................................
...


22

Описторхоз
................................
................................
................................
.


26

Филяриатозы

................................
................................
..............................


29

Заключение

................................
................................
................................


31

Литература

................................
................................
................................
.


31



























-

4
-


ВВЕДЕНИЕ



Паразитология (от греческого слова parasitos



паразит)


наука, из
у-
чающая все виды паразитизма, взаимовлияние паразита на организм х
о-
зяина, географическое распространение паразитов, их зависимость от фа
к-
торов внешней среды, вызываемые ими заболевания, методы их проф
и-
лактики и лечения. (Е.

Павловски
й).


Паразит



переводе

с

греческого

нахлебник)



существо,

питающееся
за счет живых организмов растительного или животного происхождения и
временно или постоянно пребывающее в них.


По принадлежности паразитов к определенному классу в паразитол
о-
гии разл
ичают:



вирусологию;



гельминтологию;



микробиологию;



энтомологию и т.д.


Все эти разделы паразитологии входят в учебные программы кафедр
биологии, микробиологии, вирусологии и изучаются на соответствующих
кафедрах.


Пребывание паразита в
организме человека приводит к развитию ц
е-
лого ряда тяжелых заболеваний, которые сопровождаются осложнениями,

требующими хирургического лечения.

К числу таких болезней от
носятся
прежде всего заболевания, вызванные эхинококком, аскаридоз, описто
р-
хоз, филяри
атозы.


Чаще всего хирургические паразитарные заболевания вызываются
различными видами червей и их личинками, паразитирующими в органи
з-
ме человека. Частота отдельных видов паразитарных заболеваний на те
р-
ритории различных стран различна. Она определяется г
еографичес
кими и
культурно
-
бытовыми условиями населения. Часть паразитов обитает в у
с-
ловиях жаркого климата и вызывает такие специфические хирургические

заболевания

как

филяриатоз,

лейшманиоз.

Так

в

Ираке,

Япо
нии, Централ
ь-
ной Америке отмечается значитель
ное поражение населения шистомот
о-
зом (из отряда трематод). На Маркизских островах, во Вьетнаме, Китае,
странах Африканского континента довольно часты за
болевания, вызва
н-
ные нитевидными червями


филяриями. На территории Российской Ф
е-
дерации в Западной Сиб
ири широко распространены эхинококкоз, оп
и-
сторхоз.


-

5
-



В данном пособии будут рассмотрены те паразитарные заболевания,
которые дают осложнения, требующие хирургического метода лечения.
Нередко диагностика и оперативное лечение этих заболеваний, особенно
таких, как эхинококкоз, альвеококкоз вызывают большие тру
дности.


Данное пособие имеет целью познакомить студентов и молодых вра
-
чей
-
хирургов с наиболее часто встречающимися паразитарными заболев
а-
ниями, их осложнениями и методами хирургического лечения.


ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЭХИНОКОККАМИ



Гельминтозы



забол
евания, вызванные паразитическими червями
-
гельминтами (от греческого слова helmins helminthos


паразитический
червь).


У человека живет около 250 видов червей, преимущественно двух
типов


сосальщики (Trematoda) и ленточные (cestoda) [Озерецкая Н.Н.,
Анто
нов М.М., Беляева Т.В., 1996].


Одним из наиболее распространенных гельминтозов, вызывающих
тяжелые осложнения и требующих хирургического лечения являются за
-
болевания, вызванные эхинококком.


Существует два различных возбудителя этого гельминтоза: однок
а-
м
ерный гидатидозный эхинококк, вызывает заболевание, названное эхин
о-
коккозом. Заболевание, обусловленное многокамерным эхинококком


альвеококкозом.


Этиология, клиническая картина, виды осложнений этих заболеваний
характеризуются существенными различиями,
поэтому они рассматрив
а-
ются всеми исследователями как два различных заболевания.


ЭХИНОКОККОЗ



Этиология и патология заболевания.


Эхинококкоз


заболевание, вызванное развитием в организме чел
о-
века личиночной стадии червя Echinococcus granulosus. Возбуди
тель эхи
-
нококка был выделен еще в 1786 г. Batsch. Эхинококк в переводе с греч
е-
ского означает ежовый или щетинистый червь.


Эхинококкоз распространен во всех странах мира, но наиболее часто
встречается там, где развито скотоводство. К числу таких стран относятся
Австралия, Аргентина, Монголия. Зоной высокой эндемии является Тунис,
Алжир, Марокко, Кения, Эфиопия, Судан, Египет,
где имеется

-

6
-


большая зараженность эхинококком домашнего скота, а вследствие этого
и населения. В Российской Федерации наиболее часто заболевание встр
е-
чается в Западной Сибири, Алтайском и Красноярском краях. Распростр
а-
нено заболевание и в южных райо
нах Украины [Геллер И.Ю., 1989].


Эхинококкоз включен ВОЗ в число заболеваний, требующих рад
и-
кального искоренения.


В Исландии, Англии, Норвегии эхинококкоз побежден благодаря
проведенным профилактическим мероприятиям по его уничтожению у
собак.
Окон
чательным хозяином

червя являются: собака, волк, койот, ш
а-
кал.


Эхинококк представляет собой червя длиной от 2,7 до 5,4 мм и ш
и-
риной 0,25
-
0,3 мм. В тонком кишечнике животного может жить от одного
до нескольких тысяч особей червя. По достижении половой зрел
ости (к
60
-
100
-
му дню с момента инвазии животного) от дистальной части червя
начинают отрываться членики, заполненные яйцами. Каждый членик с
о-
держит от 400 до 800 яиц, поэтому червь может выделить в окружающую
среду тысячи яиц эхинококка.


Основными источн
иками эхинококкоза человека в животноводчес
ких
районах являются собаки, меньшая роль принадлежит волкам, шакалам,
лисицам.


Заражение собак эхинококком происходит при поедании ими органов
скота, пораженного эхинококкозом. Обилие и безнадзорность собак


о
дна
из причин распространенности эхинококкоза [Геллер И.Ю.,

1989]. Другие
авторы считают основным источником эхинококкоза овец. Су
-
ществует
афоризм: эхиноккокоз человека, как тень следует по пятам за овцой. Овцы
на своей шерсти могут иметь большое число яи
ц червя.


Яйца половозрелого паразита с фекалиями животного попадают в
почву огородов, пастбищ, водоемов или заражают помещение человека.


Промежуточным хозяином

эхинококка является человек, свиньи,
овцы, лошади, крупный рогатый скот. Человек проглат
ывает яйца червя
вследствие несоблюдения гигиены при уходе за скотом или общении с
собакой. Животные заражаются, поедая траву или с водой из водоемов.


В желудочно
-
кишечном тракте человека под влиянием пищевар
и-
тельных ферментов хитиновая оболочка яйца

растворяется и личинка (ге
к-
сакант) из просвета кишечника проникает в стенку кишки, а из нее в кр
о-
веносные сосуды и систему воротной вены. Диаметр личинки превышает
диаметр капилляров печени, поэтому в 75
-
80% случаев она оста
-


-

7
-


ется в печени, вызыва
я ее поражение. Печень занимает первое место среди
органов, поражаемых эхинококкоом. В ней развиваются эхинокок
ковые
пузыри


ларвоцисты. Далее с током венозной крови личинки попадают в
легкие, вызывая их поражение (32,2%). Затем они поступают в большой

круг кровообращения и могут развиваться в любом органе


почках
(1,1%), селезенке (3,7%). Возможно распространение личинки и лимф
о-
генным путем через грудной лимфатический проток.


Морфологические изменения в органах при эхинококкозе изучены в
эксперим
енте и клинике Deve (1937). Через 7 суток после заражения л
и-
чинка превращается в печени в пузырек, который через месяц имеет ди
а-
метр 1 мм, через 5 месяцев


55 мм, и далее киста может достигать огро
м-
ных размеров с наличием в полости нескольких литров содер
жимого.


Независимо от размеров образующийся пузырь личинки состоит из 3
слоев


внутреннего (ростковый слой), хитиновой оболочки и фиброзной
капсулы. При своем росте паразит сдавливает ткани. По мере его развития
от внутреннего росткового слоя отпочковыва
ются вторичные дочерние
пузыри и сколексы


головки паразита, свободно плавающие в эхиноко
к-
ковой жидкости.


Клиническая картина

эхинококкоза очень разнообразна и зависит
от поражения того или иного органа. Эти признаки возникают от механ
и-
ческого давления

пузыря, что вызывает нарушение функции органа, и от
развившихся осложнений.


Общие проявления заболевания характеризуются симптомами алле
р-
гии, обусловленными всасыванием эхинококковой жидкости. Они проя
в-
ляются в крапивнице, кожном зуде и выявляются в на
чальном периоде
болезни. В связи с тем, что наиболее часто при эхинококкозе поражается
печень, следует прежде всего рассмотреть клиническую картину и во
з-
можные осложнения при поражении этого органа.



Эхинококкоз печени.


В течении эхинококкоза печени А.В.

Мельников и О.Б.

Милонов в
ы-
делили 3 стадии: 1


бессимптомную, 2


стадию прогрессирующего роста
паразита, 3


стадию осложнений.


Паразитарная киста печени при своем росте оказывает на организм
хозяина многообразное влияние, которое можно оценить как мех
анич
е-
ское, химическое и биологическое [Альперович Б.И., 1983]. В результате
механического воздействия происходит сдавление сосудов печени, что


-

8
-


вызывает нарушение артериального кровообращения и венозного оттока.
Кроме того, при сдавлении желчных пр
отоков происходит нарушение о
т-
тока желчи, что проявляется желтухой. Химическое воздействие параз
и-
тарной кисты возникает вследствие всасывания продуктов жизнедеятел
ь-
ности паразита. Биологический механизм связан с аллергизацией па
циента
за счет всасывания ч
ужеродных белков через хитиновую оболочку параз
и-
та. Первый бессимптомный период развития кисты печени может длиться
несколько лет, пока киста небольших размеров и отсутству
ют осложнения.
Больных а первом периоде беспокоят слабость, недомогание, утомля
е-
мос
ть, кожный зуд, крапивница. В этой стадии диагноз может вызывать
трудности, но всегда следует думать об эхинококкозе в местности, эп
и-
демической по данному заболеванию. Во второй и в третий периоды б
о-
лезни вследствие роста кисты возникают выраженные на
р
ушения функции
печени и развиваются тяжелые осложнения, зависящие от нарушения о
т-
тока желчи. У больных появляются боли и чувство тяжести в правом по
д-
реберье и эпигастрии, тошнота, отрыжка, желтуха. При пальпации живота
удается выявить неравномерно увеличен
ную печень. Может прощуп
ы-
ваться и сама киста в виде плотного эластического образования. Киста не
пальпируется при расположении на диафрагмальной поверхности печени.


Гепатомегалия



один из главных симптомов эхинококкоза.


При эхинококковом поражении печени описан симптом дрожания
гидатид. При перкуссии по пальцу, расположенному над кистой печени,
определяется легкое дрожание кисты. Однако этот симптом у многих
больных не выявляется [Альперович Б.И., 1983].


В третий период
возникают
осложнения эхинококкоза
. К ним отн
о-
сятся: обызвествление кисты, асептический некроз, прорыв содержимого
кисты в полые органы и полости тела, нагноение кисты.


Обызвествление

стенки кисты

паразита возникает почти всегда, и
этот признак имеет
важное значение для диагноза. При гибели паразита
обызвествлению подвергается вся стенка кисты, заполненная детритом
погибшего паразита.


Асептический некроз и обызвествление кисты не излечивает пацие
н-
та, так как киста продолжает воздействовать на ткань пе
чени механически.


Нагноение

кисты

встречается

в

15
-
34%

случаев

и

связано

с

экзоген
-
ным или эндогенным инфицированием полости кисты. Клиническая ка
р-
тина этого осложнения протекает как абсцесс печени с местными и об
-



-

9
-


щими

клиническими признаками острого гнойного заболевания. Местные
признаки нагноения кисты


сильные распирающие боли в правом подр
е-
берье и с иррадиацией в правую лопатку и плечо. При пальпации живота
выявляется неравномерное увеличение печени, выраженная бол
езненность
при ее пальпации. Нередко нагноение кисты небольших размеров симул
и-
рует острый холецистит и может быть причиной ошибочного оперативн
о-
го вмешательства [Альперович Б.И., 1983].


Прорыв эхинококковой кисты

в желчные пути наблюдается в 5
-
10%
случаев

гидатидного эхинококка. И.Я.

Дейнека (1968) на 5330 случаев эх
и-
нококкоза выявил указанное осложнение в 3,56% случаев. Причиной да
н-
ного осложнения является пролежень стенки желчного протока, что ведет
к прорыву содержимого кисты в билиарную систему. При эт
ом хи
тиновая
оболочка кисты и дочерние пузыри вызывает обтурацию желчных прот
о-
ков, механическую желтуху. Диагноз указанного осложнения труден, если
нет данных об эхинококкозе. Возникающая механическая желтуха и х
о-
лангит чаще всего заставляют думать о холе
дохолитиазе, опухоли головки
поджелудочной железы. Нередко правильный диагноз удается поставить
только на операционном столе.


Частым осложнением при эхинококкозе печени является
перфорация
кисты
. Перфорировать могут как нагноившиеся кисты, так и неосложне
н-
ные. Причиной перфорации могут быть травма, роды у женщин, сильный
кашель. Указанное осложнение по данным различных исследователей н
а-
ступает от 2,5 до 8,4% случаев.

По данным И.Ю.

Геллер (1989), в 15% сл
у-
чаев прорыв эхинококковой кисты может происходить в

свободную
брюшную и плевральную полости. При прорыве нагноившейся кисты ра
з-
вивается острый гнойный перитонит, как при перфорации любого полого
органа. Поступление содержимого ненагноившейся кисты в брюшную
полость дает картину анафилактической реакции
вплоть до шока, завис
я-
щей от количества излившейся жидкости и степени сенсибилизации бол
ь-
ного. В последующем развивается перитонит и диссеминация эхинококк
о-
вых кист по брюшине. Прорыв содержимого кисты в плевральную п
о-
лость происходит в связи со сращен
ием диафрагмы и кисты. При этом
осложнении возникают резкие боли в грудной клетке, одышка и может
развиться анафилактический шок. В последующем у больного выявл
я-
ется наличие жидкости в плевральной полости, а размер кисты печени,
если она ранее пал
ьпировалась, резко уменьшается, или она исчезает с
о-
всем. По данным Г
.
Мондора, яркая клиническая кар
-


-

10
-


тина перфорации кисты наблюдается у 53% больных. У остальных она
протекает менее бурно.


Желчно
-
бронхиальные свищи

являются наиболее тяжелым пос
ледс
т-
вием прорыва эхинококковой кисты в бронхиальную и билиарную сист
е-
мы. В литературе описываются немногочисленные наблюдения этого о
с-
ложнения, возникающего от 0,4 до 1,8% случаев эхинококкоза.


Б.И.

Альперович (1986) в развитии желчно
-
бронхиального свища

в
ы-
делил два периода: предперфоративный и второй


период прорыва кисты
в бронхиальное дерево. В предперфоративный период у больного отмеч
а-
ется лихорадка и признаки пневмонии. В период прорыва кисты в бронх у
больного внезапно отделяется большое количеств
о прозрачной жидкости
или желчи с мокротой. В этой жидкости можно обнаружить обрывки х
и-
тиновых оболочек и мелкие дочерние пузыри. В момент прорыва кисты и
большого поступления содержимого кисты в бронхиальное дерево у бол
ь-
ного может наступить асфиксия. При

отсутствии асфиксии больной пост
о-
янно продолжает выделять большое количество мокроты с примесью
желчи.



Эхинококкоз легких и плевры.


Гексаканты (личинки) эхинококка, поступая с током крови в малый
круг кровообращения и легкие, могут вызвать поражение

этого органа.
Поражение легких при эхинококкозе занимает второе место после пор
а-
жения печени. [Петровский Б.В. с соавт., 1985]. Исследователи не ис
-
ключают возможность заражения эхинококкозом легких через дыхател
ь-
ные пути. Этот путь возможен у пастухов пр
и выпасе больших отар на
пастбищах, где трава может быть обильно загрязнена яйцами эхинококка.
В Николаевской области на Украине, где часты сильные ветры, аэроге
н-
ный (пылевой) путь заражения играет важную роль, поэтому в этой обла
с-
ти поражение легких при э
хинококкозе занимает первое место, со
ставляя
38,2% [Геллер И.Ю., 1989]. Эхинококкоз легких часто выявляет
ся у овец и
коров, вдыхающих на пастбищах вместе с пылью яйца эхинококка. Эхин
о-
кокковые кисты чаще располагаются в правом легком в 64,5% случаев,
и
в 35,5%


в левом. Как правило, кисты располагаются в нижних долях ле
г-
кого. Они могут быть одиночными и множественными. Киста легкого ин
о-
гда увеличивается очень быстро, а может расти медленно, в течение н
е-
скольких лет. Достигая огромных размеров, она выз
ывает нарушение
функции бронхов и приводит к развитию ателекта
-
за участков легкого,
смещению органов средостения. Нередко при эхино
-

-

11
-


коккозе легкого происходить обсеменение плевры и органов средостения,
особенно при прорыве субплевральных кист [Раш
идов Ф.Ш., 1997]. Эх
и-
нококковые кисты легкого имеют круглую или овальную форму. Клинич
е-
ская картина заболевания зависти от локализации кисты и темпа ее роста.
Небольшие кисты, расположенные в периферических отделах легкого,
протекают бессимптомно и выявляю
тся при рентгенологическом

исслед
о-
вании

больного
.

П
ри

центральной

локализации

кист

симп
томы

заболев
а-
ния

проявляются

рано: развивается

упорный

кашель,

одыш
ка, боли в гру
д-
ной клетке. Нередко (у 9% больных) при развитии эхинококкоза легких
больным ставится
диагноз туберкулеза. Dew назвал эхинококкоз "иску
с-
ным симулянтом чахотки".


Осложнения эхинококкоза легких

сходны с таковыми при поражении
печени: нагноение кисты, обизвествление кисты, перфорация кисты с пр
о-
рывом в плевру и бронхи, легочное кровотечение
вследствие поражения
сосудов [Рашидов Ф.Ш., 1997]. Наиболее грозными осложнениями явл
я-
ются перфорация кисты и кровотечение.

Разрыв стенки кисты может во
з-
никнуть при травме, физической нагрузке. Перфорация кист в бронх выя
в-
лена в 12% случаев [Геллер И.Ю., 1
989], но она может произойти и в
другие органы


перикард, пищевод. Клиническая картина перфорации
эхинококковой кисты легкого сходна с клиникой перфорации кисты печ
е-
ни

в

бронх

и

сопровождается

сильным

кашлем,

выделением

с

мокро
той
большого количества
светлой жидкости, содержащей хитиновые обо
лочки
и дочерние пузыри. В последующем при прорыве кисты в бронх остается
сообщение кисты с бронхом. У таких больных наблюдается постоянный
кашель с большим количеством дурно пахнущей мокроты с прожилками
крови.

Таким больным нередко ставится диагноз туберкулезной каверны
легкого. В дифференциальном диагнозе помогает исследование мокроты, в

которой можно найти элементы эхинококковой кисты, бронхоскопия, т
о-
ракоскопия.



Эхикококкоз почек.


По данным О.Б.

Милонова
(1976), почки поражаются эхикококкозом
в 1,5
-
5% случаев, занимая седьмое место после локализации в печени, ле
г-
ких, брюшине и селезенке. По данным И.Ю.

Геллер (1989), он вы
явлен у
3% больных. Возможно, но редко поражение обеих почек. Занесение ге
к-
сакантов
в почки происходит гематогенным или лимфоген
ным путем. Как
правило кисты развиваются в корковом слое почки, реже в околопоче
ч-
ной клетчатке. Заболевание может длительное время проте
-

-

12
-


кать бессимптомно и нередко киста выявляется случайно при уль
тразвук
о-
вом исследовании почек. Большие кисты могут вызывать тупые боли в
поясничной области или приступы болей типа почечной колики. Возможна
перфорация кист в почечную лоханку, и тогда наступает эхинококкоурия


выделение с мочой дочерних кист [Геллер И
.Ю., 1989]. Нередко эхин
о-
коккоз почек является вторичным при эхинококкозе печени вследствие
прорыва кист печени и обсеменения пузырями забрюшинного пространс
т-
ва.



Эхинококкоз селезенки.


Гексаканты

эхинококка гематогенным путем через большой круг
кровообращения могут быть занесены в селезенку, где развивается эхин
о-
кокковая киста. Первичный эхинококкоз возникает в селезенке редко, ч
а-
ще он является вторичным, вследствие диссеминации процесса при по
-
ра
жении печени [Брегадзе И.Л., Ванцян Э.Н., 1976]. Частота поражения
селезенки колеблется у разных исследователей в различных пределах, с
о-
ставляя от 0,5 до 85 случаев эхинококкоза. Одним из осложнений эхин
о-
коккоза селезенки является также ее перфорация, кото
рая возникает в
13% случаев. Кисты селезенки перфорируют чаще всего в свободную
брюшную полость, но имеют место случаи перфорации в желудок, в то
л-
стую кишку, плевральную полость и бронхи. Другим осложнением эхин
о-
кокковых кист селезенки является их нагноен
ие. Заболевание при по
-
ражении

селезенки

течет

длительно.

Больных

беспокоят

тупые

боли

в

ле
-
вом подреберье, слабость, плохой аппетит. Иногда больные сами пальп
и-
руют новообразование в левом подреберье. Эхинококковые кисты сел
е-
зенки часто подвергаются обизве
ствлению, что позволяет визуализировать
эту кисту рентгенологически.


Необходимо отметить, что при эхинококкозе могут поражаться мн
о-
гие органы брюшной полости и забрюшинного пространства


кишечник и
его брыжейка,

женские половые органы,

поджелудочная жел
еза.

Описа
на
локализация кист в головном мозге, костях, молочной железе. В этих сл
у-
чаях говорят о множественном сочетанном эхинококкозе. Большинство
исследователей считают поражение нескольких органов следствием вт
о-
ричного заражения при нарушении целости
первичных эхинококковых
кист, главным образом, печени.



Диагностика эхинококкоза.


Заболевание может протекать длительно в течение многих лет (20 и
более) бессимптомно и проявляется при развитии осложнений. В связи

-

13
-


с этими факторами распознав
ание заболевания на ранних стадиях нередко
вызывает большие трудности. Диагностика эхинококкоза базируется на
данных клинических, рентгенологических, радиоизотопных, иммунолог
и-
ческих, эндовидеохирургических методов. Большое значение в диагност
и-
ке играет хо
рошо собранный анамнез. Работа пациента в животноводстве,
тесное общение с собаками, проживание в местности, где распространен
эхинококкоз позволяет заподозрить паразитарную природу заболевания.
Для диагностики эхинококкоза на ранних стадиях развития ВОЗ р
екоме
н-
дован иммуноферментный метод с использованием очищенных антигенов
из эхинококковой жидкости. В настоящее время для диагностики эхин
о-
коккоза используется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), лате
к-
сагглютинации (РЛА), двойной диффузии в геле. Все э
ти реакции при эх
и-
нококкозе имеют высокую специфичность. Сохраняет свое значение и
внутрикожная реакция с эхинококковым антигеном, предложенная в 1911
г. Casoni (Кацони). Эта реакция дает 83,3% положительных результатов
при живом паразите [Петровский Б.В.
с соавт., 1985]. Важное значение в
диагностике заболевания имеют изменения в периферической крови.
Наиболее часто у больных эхинококкозм выяв
ляется эозинофилия. Б.В.

Петровский с соавт. (1985) считают, что эозинофилия является признаком
живого паразит
а, при старых обизвествленных кистах этот признак отсу
т-
ствует. Частота эозинофилии колеблется от 15 до 86%. Многие авторы
отрицают диагностическую ценность эозинофилии при эхинококкозе, так
как она бывает и при других заболеваниях. Изменения крови в виде л
ейк
о-
цитоза, ускоренной СОЭ, анемии развиваются при эхинококкозе в связи с
осложнениями. Важнейшее значение в диагностике эхинококкоза имеют
инструментальные методы исследования. К ним относятся рентгенолог
и-
ческие методы (рентгено
гра
фия, флюорография, том
ография, компьюте
р-
ная томография), рентгеноконтрастные методы, урография, бронхография,
спленопортография. Они позволяют выявить объемные образования в ле
г-
ких, почках, средостении,

а компьютерная томография


во всех органах.

Компьютерная томография
особенно ценна при поражении печени.

Ради
о-
изотопное сканирование позволяет выявить эхинококковые кисты в печ
е-
ни, селезенке, почках. Эхинококковая киста лишена кровеносных сосудов,
поэтому в зоне ее локализации выявляется дефект накопления изотопа.
Радиоизо
топное сканирование позволяет выявить локализацию,

размеры,

топографию кис
ты. В последнее время в диагностике экинококковых кист
ведущая роль принадлежит ультразвуковому методу, который по своей
точности почти

-

14
-


не

уступает

компьютерной

томографии
,

но

является

более

безопасным

для
больного. Метод позволяет выявить кисты величиной от 1 см в печени,
почках, селезенке, забрюшинном пространстве у 88% больных [Мов
чун
А.А. с соавт., 1997]. В диагностике эхинококкоза органов брюшной поло
с-
ти, и в первую о
чередь печени, широко используется метод лапароскопии.
При локализации кисты на передней или нижней поверхности печени она
хорошо визуализируется в виде объемного образования белесовато
-
перламутрового цвета.


Для диагностики эхинококкоза

печени может быть

использована
спленопортография, трансумбиликальная портография, позволяющие по
-
лучить ангиограммы печени, точную топографию кисты и ее связь с эл
е-
ментами ворот печени, что определяет объем и характер оперативного
вмешательства.


Совокупность всех диагност
ических методов позволяет в настоящее
время диагностировать эхинококкоз у всех больных и решить вопрос об
объеме и характере оперативного лечения [Мовчун А.А. с соавт., 1997].



Лечение эхинококкоза.


Одной из важнейших задач клинической гельминтологии явл
яется
разработка методов лечения эхинококкоза.


Основным и наиболее эффективным методом лечения эхинококкоза в
настоящее время остается
хирургическое лечение
. Отказ от него приводит к

смерти больных от осложнений и нарушения функции пораженного орг
а-
на. Слу
чаи самоизлечения при заболевании вследствие гибели па
разита
крайне редки и рассчитывать на них нельзя.


Наибольшие трудности при хирургическом лечении возникают при
эхинококкозе печени. В разработке оперативных методов лечения эхин
о-
коккоза печени очень
большую роль сыграли русские хирурги. Первую
резекцию печени в России и в мире выполнил у девочки 11 лет Томский
профессор В.М.

Мыш.


Учение о сегментарном строении печени, виды операции на ней раз
-
работаны бывшим заведующим кафедрой факультетской хирургии

1ЛМИ
профессором А.В.

Мельниковым.

В последующем работы Couinand (1954,
1960), В.С.

Шапкина (1964), Б.В.

Петровского, О.Б.

Милонова (1985) и
многих других исследователей позволили разработать методы оперативн
о-
го лечения при эхинококкозе печени. Этому
вопросу посвящены работы
И.Л.

Брегадзе, В.М.

Константинова (1963), О.Б.

Милонова (1972) и Б.И.

Альперовича (1972, 1983). В 1975 году издан отличный атлас опе
-

-

15
-



раций

на печени Ю.М.

Дедерером и Н.В.

Крыловой.

Первые операции при
эхинококкозе печени выполнил в 1874, 1876 годах Volkmann. Он осу
-
ществил

двухмоментную

открытую

эхинококкотомию.

В

России

А.А.

Боб
-
ров (1894) широко применял одномоментную закрытую эхинококкотомию
с обработкой полости кисты 10% настойко
й йода. Наибольшее распр
о-
странение для обработки полости кисты получил 9% раствор формалина,
предложенный С.И.

Спасокукоцким. Операции при эхинококкозе печени
направлены на удаление эхинококковой кисты с ее содержимым, не оста
в-
ляя в печени или в другом орг
ане дочерних пузырей эхинококка. Все д
о-
черние кисты как правило находятся внутри материнского пузыря, поэт
о-
му радикализм операций зависит от полноценного удаления материнского
пузыря с его содержимым. Нельзя во время операции производить обс
е-
менение брюшно
й полости сколексами. В настоящее время при эхиноко
к-
козе печени выполняются следующие оперативные вмешательства:


1.

Закрытая одномоментная эхинококкотомия

при неосложненном
эхинококкозе. При этой операции киста удаляется с хитиновой оболочкой
без фиброзной капсулы с наложением швов на оставшуюся полость и гл
у-
хим швом брюшной стенки (Операция А.А.

Боброва,

1897; С.И.

Спа
-
сокукоцкого, 1926).


2.

Открытая

одно
моментная

эхинококкотомия

(Операция Volkmann,
1874). Вмешательство выполняется аналогично закрытой эхинококкот
о-
мии, но с дренированием полости кисты и брюшной полости.


3.

Удаление паразита вместе с фиброзной капсулой предложено А.В.

Мельниковым в 1955 г.

Эта операция нередко осложняется кровотечением
из ткани печени. Ее целесообразно выполнять при краевом расположении
кисты.


4.

Резекция печени


удаление кисты с тканью печени. Она может
быть атипичной или анатомической в пределах анатомических сегментов
печени. Эта операция выполняется при множественных кистах печени.
Она более травматична, чем вышеуказанные. По мнению Б.И.

Альперовича
(1983), Б.В.

Петровского, О.Б.

Милонова (1985), А.А.

Мовчуна (1997), оп
е-
рацией выбора при эхинококковом поражении печени
является закрытая
одномоментная эхинококкотомия, так как она наименее травматична. По
данным Б.В.

Петровского, О.Б.

Милонова (1985), эта операция выполнена у
82,7% больных. При данном виде оперативного вмешательства

во

избеж
а-
ние

диссеминации

дочерних

пузырей

и

сколесов
,


-

16
-


кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое, а в полость
кисты вводят 80% глицерин, 2% формалин или 10% настойку йода. П
о-
сле удаления оболочек кисты кроме фиброзной, оставшуюся полость
вновь обрабатывают указанным
и выше антисептиками или эфиром. П
о-
лость кисты после обработки антисептическими растворами ушивается.
Р.П.

Аскерханов (1976) предложил заполнять полость кисты сальником на
ножке. При нагноении эхинококковой кисты печени по типу абсцесса сл
е-
дует производить

открытую одномоментную эхинококкотомию с дренир
о-
ванием полости кисты резиновым дренажом и тампонами.


Осложнения эхинококковых кист печени
с перфорацией кисты

в
желчные протоки, плевру или свободную брюшную полость требуют
эк
с-
тренного оперативного в
мешательства
.

При прорыве кисты в желчные
протоки и тяжелом состоянии больного ограничиваются наружным дрен
и-
рованием холедоха для обеспечения оттока желчи. При перфорации в
брюшную полость выполняют лапаротомию, эхинококкотомию, промыв
а-
ние брюшной полости
с удалением дочерних кист и дренированием
брюшной полсти. При перфорации кисты в плевральную полость следует
произвести тораколапаротомию, санацию плевральной и брюшной п
о-
лостей с их дренированием. Наличие желчно
-
бронхиально
го свища также
является аб
солютным показанием к операции разобщения свища с ушив
а-
нием дефекта в бронхе или резекцией сегмента легкого и эхинококкэкт
о-
мии. Оперативное лечение эхинококка печени дает хорошие отдаленные
результаты, но возможны и рецидивы заболевания через 3
-
5 и даже 10

лет
после операции. Причины рецидивов


дефекты хирургической

техники

с

оставлением

мелких

кист,

либо

реинвазия

боль
ного эхинококком.


В настоящее время успешно развиваются малоинвазивные методы
лечения эхинококкоза печени.


А.В.

Бойко (1998) сообщил о л
ечении 50 больных с эхинококковыми
кистами печени пункционным методом под контролем УЗИ. Метод пр
и-
менен при одиночных и множественных кистах диаметром до 4
-
5 см.
Пункция и дренирование проводились по методике Сельдингера с аспир
а-
цией содержимого кисты и вв
едением в ее полость 96

спирта или ги
-
похлорита натрия (3
-
5 раз). Курс лечения занимал от 1 недели до 2 ме
-
сяцев.


Аналогичную методику использовали Ф.А.

Ильхамов и А.В.

Вахидов
(1988) при лечении остаточных нагноившихся полостей в печени после



-

17
-


эхинококкэктомии у 34 больных. Авторы дополнительно облучали полость
кисты через дренаж азотным или гелий
-
неоновым лазером.


Очень широко малоинвазивные методы пункционного лечения эх
и-
нококковых кист печени используются и другими авторами [Ta
n

A., Jakut

M.

al
., 1998; Sayek S., 1999; Men S., Hekimogin B.

al
., 1999]. Сторонн
и-
ки метода рассматривают его как альтернативу хирургического лечения.


Метод получил сокращенное название PAIR
-
метода (punkture
-
aspira
-
tion
-
injection
-
reaspiration). Авторы не полу
чали таких грозных осложнений
как анафилактический шок или диссеминация сколексов в брюшной п
о-
лости.


Для профилактики рецидива эхинококкоза печени при оперативном
лечении и малоинвазивных методах в настоящее время проводится леч
е-
ние
мебендазолом
, который

вызывает необратимые изменения в утилиз
а-
ции гликогена и глюкозы в теле паразита. Доза препарата


500 мг 2 ра
за в
день в течение 3
-
х дней, затем 3 дня


3 раза в сутки. В последующем доза
составляет 25
-
50 мг/кг веса тела в 3
-
4 приема.


По данным А.М.

Щер
бакова с соавт. (1993), лечение проводилось 14
-
30 дней и дало благоприятный эффект при поражении печени у 42% пац
и-
ентов. Осложнение метода


алопеция, агранулоцитоз.


При эхинококкозе легкого, почек, селезенки основным методом ле
-
чения также остается опера
тивное вмешательство. При осложненных эх
и-
нококковых кистах легкого наиболее радикальным методом является уд
а-
ление сегмента или доли легкого. При небольших кистах возможно исс
е-
чение оболочек и обработка полости 2% формалином в глицерине и уш
и-
вание полости
кисты. При эхинококкозе селезенки производят спленэкт
о-
мию. Однако в последние годы удается излечить больных пунк
циями ки
с-
ты с введением в ее полость 96% спирта.


При эхинококковом поражении почек операцией выбора считают
одноэтапную эхинококкоэктомию. Ино
гда приходится производить резе
к-
цию ткани почек или нефрэктомию [Петровский Б.В. с соавт., 1985].


АЛЬВЕОКОККОЗ



Этиология и патогенез заболевания.


Альвеококкоз

(альвеолярный эхинококкоз) вызывается внедрением и
развитием в организме человека личиночной стадии ленточного червя
-
Ech
i
nococcus multilocularis. Паразитарная природа заболевания установ
-


-

18
-


лена более 100 лет назад Вирховым (1856). До этого момент
а его считали
раковым заболеванием. Среди ученых долгое время шли споры о том, яв
-
ляется ли альвеококкоз самостоятельным заболеванием, вызванным собс
т-
венным возбудителем, либо один и тот же червь может вызывать в орг
а-
низме различные поражения. В настоящ
ее время твердо установлено, что
гидатидный и альвеолярный эхинококковые возбудители имеют разли
ч-
ный биологический цикл развития и различную морфологию. У альве
о-
кокка меньшая длина тела, больше члеников. Для гидатидного эхинококка
характерно образован
ие пузырей с формированием фиброзной кап
сулы
вокруг них за счет тканей хозяина. Дочерние и внучатые пу
зыри развив
а-
ются только внутри материнского пузыря. Альвеолярный эхинококк отл
и-
чается инфильтрирующим ростом в тканях хозяина. Образующиеся

п
у-
зырьки

оче
нь

малы

и

прорастают

окружающие

ткани.

Аль
веолярный эх
и-
нококк дает метастазы. В отличие от гидатидного эхинококка альвеоко
к-
коз имеет выраженную природную очаговость. Известны три основных
очага альвеококкоза в мире: 1. Северо
-
восточный Тироль в Австрии с
пр
и-
легающими местностями Баварии (Германия); 2. Южные районы Фра
н-
ции; 3. Аляска. На территории бывшего Советского Союза имели место 5
основных очагов альвеококкоза. Это Башкирия и Татарстан, Киргизия,
Кавказский очаг (Грузия, Азербайджан, Армения), Сибирск
ий очаг (Нов
о-
сибирская, Омская, Томская области), Северный или Якутский очаг.
Большой вклад в изучение альвеококкоза внесли И.Л. Брегадзе, В.М. Ко
н-
стантинов, Б.И. Альперович. Среди всех очагов на территории России пе
р-
вое место по распространенности заболе
вания принадлежит Якутии. За 10
лет


с 1958 по 1968 год в больницах города Якутска лечилось более 1000
больных альвеококкозом, данные о которых обобщены в монографии Б.И.
Альперовича (1972).
Окончательным хозяином

альвеококка является л
и-
сица, песец, волк, собака.
Промежуточными

хозяевами

червя

являются

мышевидные

грызуны



мыши
-
полев
ки. Лисицы и собаки заражаются п
а-
разитом, поедая грызунов, пораженных личиночной стадией червя. Кошка
также может быть окончательным хозяином червя при поеда
нии мышей.
Человек заражается альвеококкозом случайно при контакте с лисицами,
песцами, собаками. На Се
вере, в связи с особенностями быта, человек
очень тесно контактирует с собаками, нередко не может тщательно с
о-
блюдать правила личной гигиены. Охотники,

звероловы, обрабатывающие
шкурки лисиц, песцов, также могут инфицировать руки онкосферами че
р-
вя. В связи с тем, что на Севере шкурки животных обрабатывают женщ
и-
ны, число заболевших

-

19
-


женщин значительно превышает число мужчин. Возможным путем зар
а-
же
ния альвеококком в Якутии является также употребление не кипяченой
воды из естественных водоемов, ягод, которые могут быть обсеменены
яйцами гельминта. Альвеококкоз у человека преимущественно поражает
печень, чаще ее правую половину. Патогенез поражения пе
чени такой же,
как и при эхинококкозе. Паразитарный узел имеет вид "серо
-
белой опух
о-
ли", содержащей массу пузырьков. Каждый пузырек состоит из хитиновой
оболочки и внутреннего зародышевого слоя. Рост паразитарного узла идет
за счет размножения альвеококка
путем почкования. Отдельные пузырьки
внедряются в просвет желчных протоков и кровеносных сосудов. Отрыв
пузырьков ведет к образованию метастазов в печени и отдаленных органах


легких и головном мозгу. Все эти признаки альвеолярного эхинококка и
позволили
ранее считать этот процесс опухолевым.



Клиническая картина альвеококкоза.


Заболевание развивается длительно и на ранних стадиях может пр
о-
текать бессимптомно. С развитием осложнений заболевание приобретает
тяжелый характер. Главными симптомами заболеван
ия являются гепат
о-
мегалия, желтуха, асцит, кахексия. Б.И.

Альперович предлагает следу
ю-
щую клиническую классификацию альвеококкоза:


1.

Альвеококкоз печени.


1.1.

Стадия бессимптомного течения.


1.2.

Стадия неосложненного течения.


1.3.

Стадия осложненного
течения.


1.3.1.

Механическая желтуха.


1.3.2.

Портальная гипертензия.


1.3.3.

Прорастание ворот печени, других органов.


1.3.4.

Гнойный распад узла.


1.3.5.

Прорыв полостей распада в брюшную полость, плевру.


1.3.6.

Желчно
-
бронхиальные свищи.


1.3.7.

Метастазы в другие органы.



Атипичные формы.


2.

Внепеченочные формы альвеококкоза.


Как следует из этой классификации, характер осложнений сходен с
таковыми при гидатидном эхинококкозе за исключением развития мет
а-
стазов.



-

20
-



У большинства больных

первая
стадия бессимптомного течения

длится 3
-
5 лет, когда узел в печени имеет небольшие размеры. При обсл
е-
довании этих больных при поверхностном расположении узла в печени
удается прощупать узел каменистой плотности. Этот симптом считается
очень характер
ным при альвеококкозе.


В стадии неосложненного течения

больные жалуются на тупые боли
и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. В этой стадии поя
в-
ляется положительный "симптом Любимова"


наличие плотного камен
и-
стого узла в печени при ее пальпац
ии. В этой стадии у больных могут быть
признаки аллергии


зуд, высыпание на коже по типу крапив
ницы.


Стадия осложненного течения

объясняется ростом узла в печени,
способностью его прорастать в соседние органы, подвергаться распаду с
нагноением в полос
ти распада, давать метастазы в отдаленные органы.
Наиболее частыми осложнениями являются желтуха, портальная гипе
р-
тензия, прорастание в соседние органы, распад, прорыв в брюшную и
грудную полость, метастазы в легкие, мозг. Б.И.

Альперович (1972) н
а-
бл
юдал метастазы альвеококка у 14 больных. Число метастатических у
з-
лов бывает многочисленным


до 10 и более.



Диагностика альвеококкоза.


Диагностика альвеококкоза до последних лет остается очень трудной.
Она становится более легкой в очагах альвеококкоза.

Очень труден ди
ф-
ференциальный диагноз заболевания и рака печени. При постановке диа
г-
ноза очень важен анамнез и данные о характере профессии. Альвеококк
о-
зом как правило заболевают люди, работающие в сельском хозяйстве,
охотники, сборщики ягод. Важнейшее зн
ачение в диагнозе при неосло
ж-
ненной стадии заболевания имеет выявление симптома Любимова


кам
е-
нистой плотности узла в печени при пальпации. В осложненной стадии
болезни ведущими признаками заболевания являются гепатомегалия, же
л-
туха, асцит, кахексия.



Л
абораторная диагностика.


При альвеакоккозе как и при эхинококкозе могут быть изменения в
периферической крови


анемия, ускорение СОЭ, эозинофилия, но они не

постоянны.

При

альвеококкозе

нарушаются

белковообразующие

функ
ции
печени, это проявляется гипоп
ротеинемией, снижением альбуминов. Из
иммунологических реакций при альвеококкозе производится внутри
-


-

21
-


кожная алергическая реакция Каццони [Casoni, 1911], которая дает пол
о-
жительный результат у 70
-
95% больных. Для большей специфичности р
е-
акции рекомендуется проводить ее с антигеном в разведении 1:200. Все
иммунологические реакции, проводимые при эхинококкозе, используются
и при авльвеококкозе. Методы ультразвуковой диагностики, изотопного
сканирования, компьютерной томографии и лапароскопи
и являются ва
ж-
нейшими в диагностике альвеококкоза.



Лечение альвеококкоза.


Альвеококкоз является тяжелейшим, угрожающим жизни человека,
заболеванием. Основным методом его лечения является оперативное вме
-
шательство [Малиновский Н.Н. с соавт., 1997; Альпе
рович Б.И., 1999].
Больные требуют тщательной предоперационной подготовки, направле
н-
ной на улучшение функционального состояния печени.


Радикальные операции при альвеококкозе заключаются в резекции
печени с очагом поражения в пределах здоровых тканей. К со
жалению
операбельность больных с альвеококкозом остается низкой в пределах 20
-
25% по данным различных исследователей. Приходится отказываться от
радикальной операции, если узел паразита прорастает ворота печени, ни
ж-
нюю полую вену или имеется тотальное пора
жение печени. Таким бол
ь-
ным показаны паллиативные операции, направленные на улучшение кач
е-
ства жизни. К ним относятся: 1. Паллиативная резекция альвеококка; 2.
Дренирование полости распада узла; 3. Желчеотводящие операции при
желтухе [Алиев М.А. с соавт.,
1999].


Поиски эффективных консервативных методов лечения альвеококк
о-
за пока успехом не увенчались. Langenbuch писал, что "эта грустная и
ужасная форма болезни еще долго будет побуждать врачей искать какие
-
либо специфические средства для борьбы со столь с
трашным недугом".


За последние годы сделаны попытки лечения альвеококкоза мебенд
а-
золом и альбендазолом. А.М.

Щербаков с соавторами (1993) сообщил о
результатах лечения мебендазолом 17 больных с поражениями многих
органов (печень, легкие) альвеококкозом. П
олучено улучшение состояния
у 8 пациентов со сроком наблюдения до 6 лет.


Проводили от 3 до 13 курсов лечения с интервалами от 1 до 3 мес
я-
цев. Курс лечения длился до 30 дней, доза препарата


50 мг на 1 кг массы
тела. Осложнение лечения


алонеция и аграну
лоцитоз. Полного излечения

больных получить не удалось.


-

22
-



Профилактика альвеококкоза.


Профилактика альвеококкоза имеет огромное значение. Она заключ
а-
ется в уничтожении промежуточных хозяев альвеококкоза


грызунов, и
систематической дегельментизац
ии у ценных пушных зверей


лисиц, пе
с-
цов клеточного разведения. Безусловно, имеет большое значение улучш
е-
ние условий труда и быта в условиях Севера.


АСКАРИДОЗ



Аскаридоз



заболевание, вызванное круглыми червями


аскаридами
(Ascarida lumbricoides),
относящимся к группе пероральных геогельми
н-
тов. В организме человека может находиться несколько видов аскарид,

но

чаще

всего



Ascarida

l
umbricoides.

При

аскаридозе

человек

является
око
н-
чательным хозяином
. Взрослый паразит обитает в тонкой кишке.



Этиоло
гия и патогенез аскаридоза.


За сутки самка аскариды продуцирует до 245000 яиц с толстой белк
о-
вой оболочкой, которые выделяются с фекалиями и попадают в землю или
в воду. Яйца сохраняются в почве при температуре от +24 до
-
26
С, п
о-
этому аскаридоз распростр
анен повсеместно за исключением полярных и
приполярный районов. Заражение человека яйцами аскарид происходит
при употреблении в пищу плохо вымытых овощей и фруктов, особенно
клубники и земляники, и некипяченой воды. Дети, играющие с землей,
при несоблюден
ии правил гигиены особенно часто заражаются аскарид
а-
ми. В источники водоснабжения яйца аскарид попадают с дождевой водой,
смывающей землю с яйцами аскарид.


В кишечнике человека оболочка яйца разрушается ферментами и
личинка поступает в просвет кишки.
Пробуравливая слизистую кишки л
и-
чинка поступает в венозные капилляры, затем в воротную вену, печень,
нижнюю полую вену и правые отделы сердца. Из правых отделов сердца
личинки мигрируют в легочную артерию, затем


в бронхиолы, бронхи,
трахею. Из трахеи лич
инки вновь поступают в ротовую полость человека и
повторно проглатываются. Следовательно, в этом сложном процессе м
и-
грации личинок они дважды попадают в кишечник. При повторной инв
а-
зии кишечника личинки развиваются до половозрелого состояния. Дл
и-
тельность
развития личинки составляет 2,5 месяца, а срок жизни аскариды
в

кишечнике


1
-
2 года. Количество паразитирующих


-

23
-


в кишечнике аскарид может исчисляться единичными особями и дос
-
тигать сотен. Е.Н.

Павловский

описал одновременное паразитирование
1100 аскарид.


Аскариды оказывают на организм человека токсическое воздействие
за счет всасывания продуктов их жизнедеятельности, и механическое


вследствие миграции в просвете кишки.



Клиническая картина аскаридоза.


Она обусловлена признаками токсикоза и осложнениями механичес
-
кого характера. Токсическое воздействие приводит к тошноте, обильному
слюнотечению, головным болям, головокружению. Нередко возникают
аллергические реакции


полиморфная сыпь, мучительный зуд,

особенно
на ладонной поверхности кисти. В крови пациентов выявляется анемия,
эозинофилия.


В первом периоде миграции личинок, когда они проникают в малый
круг кровообращения, могут быть проявления бронхита, бронхопневм
о-
нии, сопровождающиеся кашлем, повыше
нием температуры тела. Все эти
признаки важны для диагностики аскаридоза.


При кишечной фазе аскаридоза у больных наступают расстройства
аппетита, его отсутствие или, наоборот, повышение, падение веса тела. У
детей в связи с ухудшением состояния наблюдаетс
я снижение внимания и
успеваемости. Описаны случаи развития у ребенка менингиальных си
м-
птомов с нарушением сознания, что связано с эндотоксикозом.



Осложнения аскаридоза, требующие хирургического лечения.


Осложнения при аскаридозе чаще всего обусловлены
их механичес
-
ким воздействием. К числу этих осложнений относится 4 вида кишечной
непроходимости (Н.Н.Самарин).


1.

Острая обтурационная кишечная непроходимость
составляет от
1 до 5% от других видов этого заболевания. Причиной ее являются клубки
аскарид, н
асчитывающие сотни особей, вызывающие обтурацию кишки,
чаще подвздошной. Клиническая картина заболевания типична для острой
кишечной непроходимости: сильные схваткообразные боли в животе, рв
о-
та, задержка стула и газов, вздутие живота. Иногда у детей при па
льпации
живота удается выявить опухолевидное образование (клубок аскарид).
Диагностика заболевания основывается на клинической картине, данных
рентгенологического исследования брюшной полости


наличию раздутых
петель кишки с уровнями жидкости в них (чаш
и Клойбе
-

-

24
-


ра), задержке бария на месте обтурации при его пассаже по кишечнику.
Важнейшие признаки заболевания дает ультразвуковая диагностика, при
которой нередко удается выявить мягкотканные образования в просвете
кишки и маятникообразную перистал
ьтику кишки.


2.

Острая спастическая кишечная непроходимость возникает реже и
объясняется спазмом кишки в ответ на ее травму аскаридой.


3.

Инвагинационная кишечная непроходимость развивается вследс
т-
вие внедрения спазмированной подвздошной кишки в слепую и

далее в
другие отделы толстой кишки.


4.

Заворот петли кишки, заполненной аскаридами. Наиболее часто
возникают обтурационный и спасический виды непроходимости.


Клиника острой кишечной непроходимости при аскаридозе не имеет
специфических симптомов.
Однако, при аскаридозе перечисленные виды
непроходимости чаще бывают у детей. В диагностике помогает анамнез,
если известно, что у ребенка имеется аскаридоз. Иногда причиной непр
о-
ходимости может быть прием небольших доз глистогонных препаратов,
которые не
вызывают гибели паразитов, а только приводят к их усиле
н-
ным движениям. Важным симптомом является наличие опухолевидного
образования в правой подвздошной области. Число аскарид, вызывающих
непроходимость, может быть огромно. У одной больной их число было
6
91, у другой


1243 особи [Блинов Н.Н., Хромов Б.М., 1970]. В тех случ
а-
ях, когда удается поставить диагноз непроходимости, вызванной аскар
и-
дами, лечение больного можно начинать с консерватив
ной терапии


вв
е-
дение спазмолитиков (баралгин, но
-
шпа), дача гли
стогонных средств и
слабительного. По данным К.Т.

Овнатаняна, аскаридную непроходимость
удается устранить консервативными мероприятиями в 75% случаев. При
безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение.
При спастической непрходимости, вы
званной одной
-
двумя аскаридами,
необходимо введение раствора новокаина в брыжейку кишки для снятия
спазма без энтеротомии. Во время операции при клубке аскарид можно
попытаться продвинуть их в толстую кишку. В ряде случаев приходится
производить энтеротоми
ю и удалять паразитов. Н.Н.

Блинов (1970) удалил
у одного больного 97 паразитов, у другого


202. Если кишка, наполненная
аскаридами, очень изменена (резко истончена, отечна), то приходится ее
резецировать. После оперативного лечения аскаридной непроходимо
сти
необходимо провести курс терапии глистогонными средствами, так как
полного удаления аскарид во время операции провести не удается.


-

25
-



Другим осложнением механического характера при аскаридозе явл
я-
ется механическая желтуха, вызванная обтурацией
холедоха аскаридой,
мигрирующей через сфинктер Одди в холедох. Диагноз в этих случаях
труден, помогает ультразвуковая диагностика, при которой удается в
ы-
явить тень аскариды в холедохе, но чаще всего больных оперируют с д
и-
агнозом желчно
-
каменной болезни.


К
.Т.

Овнатанян (1952) указывает на ряд признаков этого осложнения.
К их числу он относит: резкий приступ болей в правом подреберье у бол
ь-
ного, не страдающего желчно
-
каменной болезнью, появление после этого
приступа желтухи, холангита и мелких абсцессов в пе
чени. Все эти пр
и-
знаки присутствуют и при обтурационной желтухе, вызванной конкреме
н-
том холедоха. Помогают в диагностике данные анамнеза, если больной
страдает аскаридозом.


Лечение механической желтухи при обтурации холедоха аскаридой


оперативное. После

холедохотомии и удаления паразита показано нару
ж-
ное дренирование протока. К.Т.

Овнатанян (1952) наблюдал пациентов, у
которых паразиты выходили наружу через дренаж в холедохе. Проникн
о-
вение аскарид в червеобразный отросток приводит к развитию острого
аппе
ндицита. Возможна перфорация кишки аскаридой, что вызывает ра
з-
витие перитонита и необходимость экстренного оперативного вмешател
ь-
ства. Диагноз ставится обычно на операционном столе.


Н.Н.

Блинов (1970) описал случаи прохождения аскарид через линию
швов пр
и резекции желудка или кишки, что также приводит к развитию
перитонита. В тех случаях, если при операции в просвете кишки находят
аскариды, целесообразно их удалить, а на рану кишки положить трехря
д-
ный шов во избежание миграции аскарид через линию шва.


К

числу более редких осложнений при аскаридозе (описаны 25 н
а-
блюдений) относится заползание аскарид из пищевода в трахею, что пр
и-
водит к асфиксии и смерти больных [Оруян Х.Т., 1947].


Аскаридоз до развития хирургических осложнений требует дегел
ь-
минтизации с

применением консервативной терапии. В настоящее время
используют вермокс в дозе 100 мг 2 раза в день в течение двух дней или
декарис 150 мг однократно. Можно применить пирантел в дозе 10 мг о
д-
нократно. Консервативное лечение приводит к отхождению гельминт
ов и
позволяет предупреждать те грозные осложнения, о которых шла речь
выше.



-

26
-


ОПИСТОРХОЗ



Описторхоз

относится к числу гельминтозов, вызываемых червями
сосальщиками


трематодами. Наиболее распространенным видом оп
и-
сторхоза является заболевание,
возбудителем которого является opistor
chis
viverrini


описторхоз виверры. Заболевание носит выраженный очаговый
характер и зависит от природно
-
климатических условий. В Российской
Федерации основным очагом описторхоза являются Северные районы
Тюменской об
ласти, Томск и Томская область, населенные оленеводами и
жителями, занимающимися рыбной ловлей и охотой. Народы этого реги
о-
на (ханты, манси) иногда имеют привычку употреблять в пищу сырые и
полусырые мясные и рыбные продукты в свежем или замороженном виде.

В реках региона


Оби, Иртыше рыба часто заражена описторхозом.


Члены нефтегеологоразведочных экспедиций в Уренгое заражены
паразитом в 10,75% случаев [Буйкин В.Ф. с соавт., 1987]. Причина этого


трудные полевые условия, использование воды из открытых
водоемов, и
рыбы, плохо обработанной термически. В Таиланде 2,6
-
55% жителей п
о-
ражены описторхозом [Василькова З.Г., Левинсон Е.Д., 1959].



Этиология и патогенез заболевания.


Возбудитель описторхоза


виверры
-
трематода длиной тела 3
-
10 мм и
шириной 1
-
3 мм
, ланцетовидной формы, имеет 2 присоски.


Окончательный хозяин

паразита


дикие и домашние животные с
е-
мейства кошачьих, собаки и человек.


Промежуточным хозяином

является живущий в водоемах моллюск
рода Bithynia. Яйца описторха выделяются с фекалиями кошк
и, собаки,
человека и попадают в воду, где заглатываются моллюском (промежуточ
-
ный хозяин). В теле моллюска из яиц развиваются зародыши


церкарии,
которые попадают в тело пресноводных карповых рыб, заглатывающих
моллюска. При употреблении человеком плохо
проваренной или прож
а-
ренной рыбы личинки попадают в желудочно
-
кишечный тракт, а из него в
билиарную систему и протоки поджелудочной железы, где превращаются
в половозрелого червя.


Пребывание паразита в панкреато
-
билиарной системе приводит к
развитию

воспалительного процесса в желчном пузыре, желчных прот
о-
ках, поджелудочной железе.



-

27
-



Клиническая картина описторхоза.


В клинической картине заболевания ведущими являются симптомы
воспалительных процессов в гепато
-
билиарной

системе и поджелудочной
железе. Воспалительный процесс в желчевыводящей системе вызывает
желчно
-
каменную болезнь, холангит, фиброз протоков и большого дуоде
-
нального соска. Закупорка протоков паразитами, слущенным эпителием
вызывает механическую желтуху.
К этому специфическому процессу пр
и-
соединяется вторичная инфекция, развивается гнойный холецистит, хола
н-
гит и множественные абсцессы печени. Заболевание развивается медле
н-
но. У 75% заболевших анамнез был более 5 лет.


Осложнениями описторхоза

являются преж
де всего острый холе
-
цистит, возникающий из
-
за нарушения оттока желчи вследствие рубцовых
изменений в пузырном протоке, холедохе, большом дуоденальном соске и
вторичного инфицирования желчи. При рубцовых стриктурах хо
ледоха
возникает механическая желтуха.


Проникновение описторха в протоковую систему поджелудочной
железы вызывает тяжелый воспалительный процесс с развитием в них п
а-
пилломотоза, рубцевания и механической обтурации "описторхозным де
т-
ритом" {Ли А.Б., 1987]. Все эти изменения приводят к развитию

острого и
хронического панкреатита. А.Б.

Ли (1987) описал 98 больных описторхо
з-
ным панкреатитом, из них у 20 развился панкреонекроз, у 41


хрон
и-
ческий панкреатит. При хроническом панкреатите возникают множестве
н-
ные кисты поджелудочной железы, стрик
туры большого дуоденального
соска, механическая желтуха. У каждого пятого больного описторхозным
панкреатитом развился рак поджелудочной железы. По данным Н.А.

Бра
ж-
никовой (1987), гепатомегалия наблюдалась в 91,5% случаев, механич
е-
ская желтуха


в 89,5%, х
олангит


у 20% больных, хронический индур
а-
тивный панкреатит


у 76,3% пациентов. Желчно
-
каменная болезнь разв
и-
лась в 83% случаев, холедохолитиаз


в 15%, абсцессы печени


у 3%
больных.



Диагностика описторхоза.


Диагностика описторхоза базируется на эпи
демиологических данных
о пребывании больного в очаге описторхоза и клинических признаках.

С
а-
мыми

постоянными

симптомами

заболевания

являются

боли

в

пра
вом по
д-
реберье и эпигастрии опоясывающего характера, тошнота, рвота, гепат
о-
мегалия.


-

28
-



В
диагностике заболевания помогает исследование кала на яйца оп
и-
сторхоза, дуоденальное зондирование, выявляющее яйца червя в содерж
и-
мом кишки. Важные данные дает ультразвуковая диагностика, при кот
о-
рой находят расширение холедоха и панкреатического протока,
повыше
н-
ную эхогенность поджелудочной железы. При проведении ретроградной
холангиопанкреатографии (РХПГ) удается выявить расширение и кисто
з-
ное изменение протоков, дефекты заполнения в протоках, вызванные н
а-
личием в них паразитов.



Лечение описторхоза.


В
ранних стадиях заболевания целесообразно применить консерв
а-
тивную терапию. Наиболее эффективными препаратами являются: биль
т-
рицид в дозе 75 мг на 1 кг массы тела 3 раза в течение суток и хлоксил


60 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день в течение 5 дней. Эт
и препараты
вызывают гибель паразита у 90% больных [Буйкин А.С., 1987]. В ста
дии
развившихся осложнений необходимо хирургическое лечение.


Применяют следующие виды операций: при желчно
-
каменной боле
з-
ни и остром холецистите выполняют холецистэктомию с обя
зательным
наружным дренированием холедоха по Пиковскому

Холстеду. При разв
и-
тии стриктуры большого дуоденального соска применяют наложение су
п-
радуоденального холедохо
-
дуоденоанастомоза.


При лечении холангитов используют трансумбиликальную инфузию
антисепт
иков и антибиотиков в течение 5
-
15 суток [Бражнинова Н.П.,
1987]. В лечении острого панкреатита помимо традиционных методов
(дренирование сальниновой сумки, наружного дренирования холедоха)
производится криодеструкция поджелудочной железы [Ли А.Б., 1987].
После всех операций проводится консервативная терапия, описанная в
ы-
ше.


Отдаленные результаты оперативного лечения описторхоза, по да
н-
ным Н.П.

Бражниковой, 1987 являются хорошими у 70% больных, удовл
е-
творительными


у 20% и у 10%


неудовлетворительными. П
ричиной
плохих отдаленных результатов является прогрессирование склерозирую
-
щего холангита, вызывающего печеночную недостаточность. Следов
а-
тельно, успех в лечении заболевания зависит от своевременного консерв
а-
тивного лечения, направленного на дегельминтиза
цию, и оперативного
лечения.



-

29
-


ФИЛЯРИАТОЗЫ



Филяриатозы



это заболевания, вызванные червями


нематодами
из подотряда Filariata. Они являются единственным видом трансмисси
в-
ных гельминтозов, так как передаются кровососущими насекомыми


к
о-
марами.
Заболевание распространено главным образом в странах тропич
е-
ского пояса.



Этиология и патогенез заболевания.


Заболевание вызывается нитчатыми червями


филяриями, которые
живут в пресной и морской воде, почве. Длина тела червя колеблется от 2
-
5 мм до 1,5

м. Промежуточным хозяином червя является комар
-
анофе
лес
или кулекс, в организме которого развиваются личинки филярий


микр
о-
филярии. При укусе комаром человека микрофилярии, скапливаю
щиеся в
хоботке комара, внедряются в кожу человека, а из нее


в крове
носные и
лимфатические сосуды. В кровеносном русле человека личинка филярии
превращается во взрослого паразита в 1
-
2 года [Озерец
ковская Н.Н., А
н-
тонов М.М., Беляева Т.В., 1996].


Существует несколько видов филярий


филярия Банкрофта (Wu
-
chereria Buncroft
i), Лоа
-
Лоа (Loa
-
Loa) и другие.


К осложнениям, требующим хирургического лечения, часто приводит
филяроз, вызванный вухерией Банкрофта и названный вухериозом. Это
наиболее частый вид филяриатоза.


Вухериоз распространен в таких странах как Египет, Индия, К
итай,
Корея, Южная Америка. Случаи вухериоза в России объясняются зараж
е-
нием пациента в названных странах, а затем болезнь развивается уже вне
этих стран. Окончательным хозяином вухерий является человек, в ли
м-
фатических сосудах которого паразитирует ф
илярия. Заболевание распр
о-
страняется в местностях, расположенных вблизи водоемов с богатой ра
с-
тительностью, где хорошо размножаются комары.



Клиническая картина вухериоза.


В клинической картине заболевания различают три периода. Инкуб
а-
ционный период длит
ся от 3 до 18 месяцев.


1.

Ранний период характеризуется циркуляцией микрофилярий и
проявлениями аллергического характера. У больных появляется кожный
зуд, отеки, сыпь на коже, эозинофилия в периферической крови.


-

30
-



2.

Второй период паразитоно
сительства, когда взрослые черви
-
фи
-
лярии достигают половой зрелости, поселяются в лимфатических сосудах
и начинают образовывать личинки. Личинки при укусе человека комаром
проникают в его хоботок, и комар становится промежуточным хозяином

филярий.

Во

втор
ом

периоде

филярии,

паразитируя

в

лимфатичес
ких сос
у-
дах, вызывают их воспаление


лимфангоит, затем взрослые паразиты м
е-
ханически закрывают лимфатические сосуды, вызывая лимфостаз. В связи
с нарушением лимфооттока развивается резкое расширение лимфатич
е-
ск
их сосудов с их разрывом в почках, кишечнике, плевре. Это вызывает
такие грозные проявления заболевания, как хилурия, хилезный асцит, х
и-
лезный плеврит. К застою лимфы в сосудах присоединяется вторичная
инфекция, что приводит к развитию множественных абсцес
сов в коже,
подкожной клетчатке, мышцах и даже полостях.


3.

Третий период характеризуется развитием тяжелых осложнений,
связанных с лимфостазом. Возникает слоновость нижних конечностей,
половых органов, которые приобретают гигантские размеры.



Диагностик
а вухериоза.


Диагностика вухериоза основывается на клинических данных и и
с-
следовании толстой капли крови, в которой можно обнаружить филярии.



Лечение вухериоза.


Оно направлено на дегельминтизацию и хирургическую коррекцию
последствий лимфостаза.


При р
азвитии слоновости нижних конечностей, половых органов,
хирурии, хилезном асците прибегают к хирургическим методам лечения.
Однако они не всегда эффективны. Используют пластические операции,
направленные на иссечение подкожной клетчатки нижних конечностей

и
кожи. При хилезном асците производят перевязку и прошивание расш
и-
ренных лимфатических сосудов брыжейки и брюшины. Иногда прихо
-
дится резецировать часть кишки с резким расширением лимфатических
сосудов.


В очень тяжелых случаях слоновости нижних конечно
стей выну
ж-
денно прибегают к ампутации.


Оперативному лечению обязательно должны предшествовать курс
дегельминтизации и антибактериальной терапии [Озерецковская Н.Н. с
соавт., 1996].


-

31
-


ЗАКЛЮЧЕНИЕ



Хирургические паразитарные заболевания, особенно
такие, как аск
а-
ридоз, эхинококкоз, распространены повсеместно и отнюдь не являются
редкими. При обследовании больных и постановке диагноза следует д
у-
мать о их возможности. Это облегчит дифференциальную диагностику,
позволит своевременно поставить диагноз и

начать этиопатогенетическое
лечение.


Мы надеемся, что данное пособие поможет студентам и молодым
врачам в диагностике этих заболеваний.


Литература



1.

Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Алиев Р.М., Беляков Ж.А., Самраев Т.У.

Эхинококкоз печени и его хирургич
еское лечение // Хирургия.


1999.


№3.


С.15
-
17.


2.

Альперович Б.И.

Альвеококкоз и его лечение.


М., 1972.


3.

Альперович Б.И.

Хирургия печени.


Томск, 1983.


4.

Блинов Н.И.

Паразитарые заболевания: Ошибки, опасности и осложнения
в хирургии.


М.
-
Л.,

1965.


С.131
-
140.


5.

Бойко А.В.

Пункционные методы в лечении эхинококковых кист печени.
Тезисы докладов I Конгресса ультразвуковой диагностики. Украина.


1999.


6.

Бражникова Н.А.

Хирургия описторхоза // Актуальные вопросы хиру
р-
гии печени и
поджелудочной железы.


Томск, 1987.


C.25
-
32.


7.

Брегадзе И.Л., Константинов В.М.

Альвеолярный эхинококк.


М., 1963.


8.

Брегадзе И.Л., Ванцян Э.Н.

Хирургия паразитарных заболеваний.


М.:
Медицина, 1976.


9.

Василькова З.Г., Левинсон Е.Д.

Распростране
ние и эпидемиология ге
о-
гельминтозов // Паразитарные болезни и борьба с ними в зарубежных странах.


М.: Медгиз, 1959.


C.68
-
87.


10.

Геллер И.Ю.

Эхинококкоз.


М.: Медицина, 1989.


11.

Ильхамов Ф.А., Вахидов А.В.

Малоинвазивные чрезкожные вмешательс
т-
ва пр
и нагноившихся остаточных полостях в печени после эхинококкэкто
-
мии.


Хирургия.


1998.


№12.


С 30
-
31.


12.

Лавдовская М.В.

Паразитарные заболевания легких.


Медицинская па
-
разитология.


1993.


№2.


С.43
-
50.



-

32
-



13.

Ли А.Б.

Описторхозные

панкреатиты // Актуальные вопросы хирургии
печени и поджелудочной железы.


Томск, 1987.


С.13
-
19.


14.

Малиновский Н.Н., Мовчун А.А, Абдуллаев А.Г.

Диагностика и хирургич
е-
ская тактика при доброкачественных объемных образованиях печени.


Хи
рургия.


19
97.


№2.


С.28
-
30.


15.

Мовчун А.А., Шатверян Г.А., Абдуллаев А.Г., Мовчун В.А.

Диагностика и
хирургическое лечение эхинококкоза печени.


Хирургия.


1997.


№2.


С.28
-
30.


16.

Озерецковская Н.Н., Антонов М.М., Беляева Т.В.

Гельминтозы // Троп
и-
ческие б
олезни / Под ред. Е.П.

Шуваловой.


1996.


С.358
-
423.


17.

Петровский Б.В., Милонов О.Б., Деенчин П.Г.

Хрургия эхинококкоза.


М.
-
София, 1985.


С.276.


18.

Рашидов Ф.Ш.

Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза ле
г-
ких: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук.


Душанбе, 1997.


19.

Самарин Н.Н.

Острая кишечная непроходимость // Диагностика острого
живота.


Л.: Медгиз, 1952.


20.

Щербаков А.М., Пантелеева Е.Я., Фирсова Р.А.

Лечение мебендазоном
альвеолярного эхинококка // Медицинская паразитология и парази
тарные болезни.


1993.


№2.


С.14
-
16.


21.

Щербаков А.М., Пантелеева Е.Я., Фирсова Р.А.

Эффективность лечения
больных гидатидозным эхинококком мебендазолом // Медицинская паразитология
и паразитарные болезни.


1993.


№4.


С.15
-
17.


22.

Шмелев И.В.

Хи
рургические паразитарные заболевания // Многотомное
руководство по хирургии.


Т.I
-
II.


С.502
-
523.


23.

Men S., Hekimoglu B., Yucesoy C., Arda I.S., Baran I.

Percutaneous treat
ment
of hepatic hydatid cysts: an alternative to surgery // Am. J. Roentgenol.



1999.


Vol.172, №1.


P.83
-
89.


24.

Tan A., Yakut M., Kaymakcioglu N., Ozerhan I.H., Cetiner S., Akdeniz

A.

The
result of surgical treatment and percutaneous drainage of hepatic hydatid
disease // Int.
Surg.


1998.


Vol.83, №4.


Р
.314
-
316.


25.

Pela
ez V., Kuugler C., del Carpio M., Correa D., Lopez E., Larrieu E.
Gaungiroli

M., Molina J.

Treatment of hepatic hydatid cysts by percutaneous aspi
ration
and hypertonic saline injection: results of a cooperative work // Bol. Chil. Parasitol.


1999.


Vol.
54, №3
-
4.


Р
.63
-
69.


26.

Ustunsoz B., Akhan O., Kamiloglu M.A., Somuncu I., Ugurel M.S., Ceti
-

ner S.

Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long
-
term results // Am. J.
Roentgenol.


1999.


Vol.172, №1.


Р
.91
-
96.




Приложенные файлы

  • pdf 18405646
    Размер файла: 301 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий