etalony_otvetov_po_ped_1-120_2009

Эталон ответа к задаче 1
1.Клинический диагноз: острая очаговая пневмония (внебольничная), среднетяжелая, гипотрофия 1 степени, анемия 1 степени, рахит 11 степени, подострое течение.
2.План обследования:
рентгенография грудной клетки
КЩР
Определить уровень сывороточного железа и латентную железосвязывающую способность сыворотки крови.
3.В гемограмме легкая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
4.У ребенка имеется дефицит массы 13% /гипотрофия 1 степени/ и дефицит длины тела 2 см.
5.Больному рекомендуется следующее лечение:
антибактериальная терапия (цефазолин)
отхаркивающие средства (мукалтин или бромгексин)
витамины (С, кокарбоксилаза, В5, В6, Д3)
кислород
обильное питье (отвар шиповника, регидрон)
ингаляции с отварами отхаркивающих трав
массаж грудной клетки
6. При острой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки появляется инфильтрация легочной ткани и усиление легочного рисунка.
7. При острой пневмонии у детей ведущим является синдром острой дыхательной недостаточности.
8. Острая пневмония у детей считается внутрибольничной, если она развивается через 72 часа после начала пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки из него.
9. При сегментарной пневмонии у детей в воспалительный процесс вовлекается весь сегмент, находящийся, как правило, в состоянии ателектаза.
10. Острой считается пневмония, если она разрешается в течение 6 недель.
11. К тяжелым пневмониям относятся ее формы, требующие интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности, или токсикоза, а также пневмонии, протекающие с осложнениями.
12. Внутривенно инфузионная терапия показана при тяжелом течении острой пневмонии у детей, при выраженном токсикозе, при снижении объема циркудирующей крови, при нарушении микроциркуляции, при угрозе ДВС-синдроме, при нейротоксикозе, при тяжелой эндогенной интоксикации.





















Эталон ответа к задаче 2
1. Клинический диагноз: поллиноз, рино-коньюнктивальная форма.
2. План дальнейшего обследования:
общий анализ мочи
кал на яйца глист и лямблии
определить в крови уровень билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловую пробу, протеинограмму, глюкозу
исследовать иммунограмму.
3. Лечение:
гипоаллергенная диета
антигистаминные препараты (супрастин, тавегил)
ингаляционные кортикостероиды (альдецин)
кистин в виде капель в нос
электрофорез с хлоридом кальция эндоназально
в период ремиссии провести специфическую иммунотерапию.
4. При данной патологии возможны аллергические синуситы.
5. Ингаляционные кортикостероиды: бекотид, бекламет, серитид, фликсотид, альдецин и другие).
6.При данном заболевании характерна эозинофилия в гемограмме
7. Сезонный аллергический ринит связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов. Заболевание характеризуется строгой сезонностью. Симптомы болезни рецидивируют из года в год в одно и тоже время, связанное с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность симптомов зависит от концентрации пыльцы в воздухе. По окончания сезона цветения растений симптомы болезни исчезают.
8. Круглогодичный аллергический ринит связан с воздействием ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыльцы, аллергенов домашних животных, тараканов и т.д.
9. К интермитирующему аллергическому риниту относятся случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при сезонном аллергическом рините или не более 1 месяца при круглогодичном аллергическом рините.
10. Персистирующий аллергический ринит характеризуется появлением симптомов более 4-х дней в неделю и более 1 месяца при круглогодичном.
11. Тяжелое течение аллергического ринита характеризуется выраженными, мучительными симптомами болезни, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушается сон.
12. При аллергическом рините выделения из носа носят серозный характер.


















Эталон ответа к задаче 3
1.Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая, приступный период, ДН 2, ОРВИ.
2. Лечение:
гипоаллергенная диета
ингаляции сальбутомолом
антибиотики (цефалексин)
отхаркивающие средства (бромгексин или лазолван)
ингаляции фликсотида
2,4% раствор эуфиллина в/в капельно
витамин С, кокарбоксилаза
массаж грудной клетки
оксигенотерапия.
3. Ребенка необходимо проконсультировать с иммунологом, стоматологом
4. Данному ребенку показана аденотомия в период ремиссии
5. В детской поликлинике ребенок наблюдается диспансерно до 18 лет, а затем переводится во взрослую поликлинику без снятия с учета.
6. Триггерами при бронхиальной астме являются: аллергены, вирусы, метеоситуация, экологическое благополучие, физическое напряжение, психо-эмоциональные нагрузки.
7. Патогенетической основой бронхиальной астмы у детей является хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью.
8. Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме у детей имеет 4 формы:
Бронхоконструкция вследствие спазмы гладких мышц бронхов
Подострая обструкция вследствие отека слизистой оболочки бронхов.
Хроническая обструкция вследствие обструкции бронхов вязкой макроты.
Необратимая обструкция вследствие склеротического процесса в стенке бронхов.
9. В класиификации выделены 2 формы бронхиальной астмы: атопическая и неатопическая.
10. Астматическим состоянием называют приступ удушья, не купирующийся более 6 часов.
11. Базисная терапия при бронхиальной астме включает в себя противовоспалительную терапию (интал, тайлед, кромоген), использование ингаляционных или системных кортикостерроидов и проведение специфической иммунотерапии.
12. Для снятия приступа удушья используется бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол(вентолин), беротек, бриканил).





















Эталон ответа к задаче 4
Клинический диагноз: Атопический дерматит (АД), легкое течение, острая фаза.
План обследования больного: общий анализ крови, анализ мочи, кал на яйца глист,. биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза), иммунограмма.
Лечение:
Основной продукт питания смесь "Альфаре".
Исключить облигатные аллергены (цитрусовые, землянику, клубнику, рыбу, желток и др.).
Тавегил или супрастин.
Смекта.
Линекс.
Мезим-форте.
Кожу на щеках смазывать мазью "Элидел".
Ребенка следует проконсультировать с аллергологом и иммунологом.
Гипоаллергическая диета характеризуется исключением продуктов, являющихся облигатными аллергенами, легко усвояемых углеводов и ограничением поваренной соли.
К первому поколению антигистаминных препаратов относятся димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, фенистил.
При лечении атопического дерматита используют 4 группы глюкокортикоидных мазей:
I - слабые мази (гидрокартизон)
II - средние (дерматолол, бетновейт)
III - сильные (локоид, адвантан, элоком, афлодерм)
IV - очень сильные (дермовейт)
Глюкокортикоидные мази противопоказаны при осложнении атопического дерматита стрептодермей, стафилодермей, при увеличении региональных лимфоузлов более фасоли, при туберкулезном и сифилитическом процессах, при вирусных заболеваниях, в том числе при герпесе, ветряной оспе в области нанесения препарата.
При лечении атопического дерматита применяются негормональные противовоспалительные мази: элидел, 2% папавериновая, нафтолановая, актовегиновая, солкосериловая, мази, содержащие Zn.
В настоящее время профилактические прививки больному противопоказаны.
Для перевода на инвалидность детей с аллергическим дерматитом существуют следующие показания:
Поражение больших участков кожи (более 40%).
Сильный зуд кожи, приводящий к нарушению сна.
Наличие деформирующих рубцов в области суставов, ограничивающих их подвижность.
Непрерывно-рецидивирующее течение АД.
Исходы атопического дерматита:
выздоровление.
переход в экзему взрослых.
формирование других аллергических заболеваний на фоне атопического дерматита (бронхиальная астма, аллергический ринит).













Эталон ответа к задаче №5
1.Дистрофия типа гипотрофии I степени, постнатальная, алиментарная. Рахит II степени, подострое течение.
2.Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза (неправильное питание ребенка, отсутствие профилактики рахита); данных объективного обследования (снижение подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях, изменения со стороны костно-мышечной системы, характерные для рахита- мышечная гипотония, голова квадратной формы с выступающими лобными и теменными буграми, затылок уплощен); дефицита массы тела-14% (долженствующий вес-10100 г, фактический-8850г).
3.В понятие нормотрофия (эйтрофия) вкладывают следующие признаки: чистая, розовая, бархатистая кожа без признаков гиповитаминоза; нормальная толщина подкожно-жирового слоя, тургор тканей и тонус мышц; развитие скелета соответствующее возрасту без признаков рахита; положительный эмоциональный тонус, психомоторное развитие соответствующее возрасту; хорошая сопротивляемость к инфекциям; масса и длина тела, индексы физического развития должны отличаться от нормы не более, чем на 10%.
4.Факторами, вызывающими заболевание, являются неправильное питание ребенка: несвоевременное и нерегулярное введение соков, фруктовых пюре, отсутствие прикорма, отсутствие профилактики рахита.
5.Общий анализ крови, мочи, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз. Исследование в крови уровня белка, белковых фракций, сахара, щелочной фосфатазы, щелочного резерва. Проба Сулковича, определение содержания аминокислот в моче. Рентгенография длинных трубчатых костей.
6. Больной должен находиться в светлом. Просторном, постоянно проветриваемом помещении с температурой воздуха 24-25оС. При отсутствии противопоказаний следует гулять несколько раз в день при температуре не ниже –5оС. Рекомендуются ежедневные теплые ванны с температурой 38оС. Назначаются массаж и гимнастика.
7.Режим кормления: число кормлений-5 с четырехчасовыми интервалами. Введение прикорма в виде овощного пюре с 15 до 150-170 г в течение 10 дней с добавлением сливочного масла (3-5 г). При хорошей переносимости прикорма через 3 недели ввести второй прикорм- в виде каш (гречневой, овсяной), затем через 15-18 дней вводить мясной фарш, мясной бульон.
8.Расчет питания должен проводится на долженствующую массу тела по возрастным нормам для грудного вскармливания (белки 2,9г, жиры 5,5г, углеводы 13г). Для дотации минеральных веществ и витаминов необходимо регулярное введение фруктовых, овощных соков 60-80 мл/сутки, яичный желток (1/2).
9.Медикаментозная терапия: натуральный желудочный сок по Ѕ ч.л. в воде или 1% раствор соляной кислоты с пепсином по 1 ч.л. за 15 минут до еды 3 раза в день, витамины (С, В1, В2, В6), витамин Д2 по 2000 МЕ/сутки в течение 30-40 дней с последующим переходом на профилактическую дозу, метаболические средства (оротат калия, карнитин, АТФ). Через 2-4 недели от начала медикаментозной терапии – лечебную физкультуру, массаж, лечебные ванны.
10.Критериями эффективности лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы тела на 25-30г, нормализация индекса Л.И.Чулицкой (упитанности) и восстановление утерянных навыков психомоторного развития наряду с приобретением новых, улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы).
11.Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином Д (масляный или водный раствор) в дозе 400-500 МЕ в сутки начиная с 3-4 недельного возраста исключая летние месяцы.
12.Противопоказания к назначению витамина Д: идиопатическая кальциурия, гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза. Детям с малыми размерами большого родничка специфическую профилактику рахита проводят с 3-4 месяцев.




Эталон ответа на задачу №6
1 Нервно-артритический диатез.
2.Данное состояние обусловлено повышением биосинтеза мочевой кислоты в связи с генетически обусловленной недостаточностью ферментов, участвующих в ее метаболизме, в частности глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы и/или аденин-фосфорибозил-трансферазы.
3.Имеется предрасположенность в дальнейшей жизни к развитию ожирения, интерстициального нефрита обменного генеза (на фоне гиперуратурии), почечнокаменной болезни, подагры.
4.Нервно-артритический диатез необходимо дифференцировать от различных неврозов, ревматизма, пиелонефрита, субфебрильных, обусловленных хроническими очагами инфекции, хронического панкреатита, холецистита. Известна наследственная аномалия обмена пуринов-синдром Леша-Найхена Учитывая наличие у ребенка дефицита массы (12%), запах ацетона изо рта, положительную реакцию на ацетон в моче, необходимо дифференцировать с сахарным диабетом.
5.Снижение уровня глюкозы в крови, усиленный липолиз при голодании (повторная рвота, длительный перерыв в приемах пищи), острых заболеваниях, стрессах, повышенное поступление жиров с пищей способствует кетогенезу и развитию у детей с нервно-артритическим диатезом кетоацидоза.
6.Необходимо проконсультировать ребенка с эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом, нефрологом.
7.План обследования: анализ крови на содержание глюкозы, показатели КЩР, ионограмма, белок, белковые фракции, холестерин, проведение теста толерантности к глюкозе, суточная экскреция уратов и оксалатов с мочой, УЗИ почек для исключения конкрементов
8.Самым характерным лабораторным тестом при данном диатезе является повышение уровня мочевой кислоты в крови а счет повышения синтеза мочевой кислоты, а не ее распада.
9.Детей надо оберегать от интенсивных психических нагрузок, ограничивать просмотр телевизионных передач. Полезны систематическое закаливание, утренняя зарядка, прогулки занятия физкультурой.
10.Диета: из продуктов рекомендуются молочные продукты в первой половине дня, картофельно-капустная диета. Цветная и белокочанная капуста, крупы (гречневая, овсяная, пшенная), фрукты, продукты, богатые магнием (курага, чернослив, морская капуста, пшеничные отруби), хлеб пшеничный, ржаной из муки грубого помола. Нежирное мясо и рыбу дают не более 3-х раз в неделю, в отварном виде в первой половине дня. Слабощелочные минеральные воды ( 2 курса в год). Ограничиваются продукты, содержащие пурины от 30 до 50 в 100 г: горох, бобы, говядина, курица, кролик. Исключаются продукты, содержащие пурины свыше 50мг в 100 г: крепкий чай, какао, кофе, шоколад, сардины, печень животных, свинина, субпродукты, жирная рыба, мясные и рыбные бульоны. Обязательно обильное питье и в вечерние часы для уменьшения кристаллобразования в ночное время.
11.Медикаментозная терапия: учитывая повышенное содержание мочевой кислоты в крови - уродан (способствует образованию легко растворимой соли мочевой кислоты и выведению их с мочой), внутрь перед едой, растворяя по Ѕ - 1 чайной ложке в Ѕ стакана в воды 3-4 раза в день 30-40 дней. седативные препараты (валериана, бром), витаминотерапия, адаптогены.
12.Профилактика: соблюдение режима дня ребенком, рациональное питание, оберегание ребенка от избыточных психических нагрузок. Как правило, дети не справляются с одновременным занятием иностранным языком, музыкой, фигурным катанием и т.д. помимо учебы в школе.
2.
3. При данном заболевании в гемограмме характерна эозинофилия.






Эталон ответа к задаче № 7
1. Острая аллергическая реакция типа крапивницы, аллергическая форма.
2. Диагноз поставлен на основании анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом и нефропатией, с 3-х месяцев переведен на искусственное вскармливание преимущественно коровьим молоком, на первом году жизни страдал атопическим дерматитом, у матери – пищевая аллергия, дедушка болеет бронхиальной астмой, при назначении ампициллина отмечались зуд и шелушение кожи, данные высыпания на коже появились после употребления шоколада. Данные осмотра: на коже туловища и конечностей многочисленные элементы уртикарной сыпи, местами сливающиеся, зуд кожи.
3. План обследования: общий анализ мочи, биохимическое исследование сыворотки крови (протеинограмма, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба), иммунограмма. Необходима консультация аллерголога, иммунолога.
4. При данном заболевании в гемограмме характерна эозинофилия.
5. Первичным элементом на коже при крапивнице является волдырь, реже папула.
6. Гипоаллергенная диета подразумевает исключение пищевых продуктов, являющихся облигатными аллергенами, легко усвояемых углеводов и ограничение поваренной соли.
7. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, ЭКГ, велоэргометрия (для исключения холинергической крапивницы).
8. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на антенатальный период, наследственность, характер вскармливания ребенка на первом году жизни, реакции на введение прикорма, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, какие продукты получал ребенок до появления острой аллергической реакции, динамику и характер признаков данного заболевания.
9. У больного аллергическая реакция немедленного реагинового типа (І типа) с образованием IgЕ и с острым началом заболевания.
10. Супрастин 2 мг/кг в/м на 2-3 дня, далее при улучшении состояния можно перейти на пероральный прием антигистаминных препаратов до 7-10 дней. При отсутствии эффекта преднизолон в дозе 2 мг/кг в/м. Для выведения антигенов из организма ребенка назначают адсорбенты (активированный уголь, полифепан, смекта). Показаны ферменты (абомин, мезим-форте, панкреатин).
11. . Прогноз для данного заболевания: у большинства больных выздоровление.
12. Проведение прививок: не подлежат вакцинации дети в остром периоде заболевания. Перед вакцинацией в период ремиссии таким детям назначают один из антигистаминных препаратов I поколения в течение 4-5 дней до и 5-6 дней после вакцинации.




















Эталон ответа к задаче №8
1.Диагноз: Анемия средней степени тяжести гипохромная, норморегенераторная смешанной этиологии..
2.На основании данных объективного обследования: кожа бледная, сухая. Волосы ломкие, тусклые, отмечена поперечная исчерченность ногтевых пластинок; исследования периферической крови: гемоглобин – 72 г/л, цветной показатель – 0,72, ретикулоциты – 4 %, в мазке анизоцитоз, микроцитоз эритроцитов.
3.Степень тяжести заболевания оценивается по уровню гемоглобина: легкая-110-90 г/л; средней степени тяжести- 90-70 г/л; тяжелая-менее 70 г/л.
4.Основные звенья патогенеза: гипоксия и нарушение активности железосодержащих ферментов, с преобладанием ферментативных нарушений.
5.В развитии железодефицитной анемии выделяют следующие стадии: прелатентный дефицит железа (истощение тканевых запасов железа при нормальном уровне транспортного железа и гемоглобина крови); латентный дефицит железа (снижение содержания депонированного и транспортного железа при сохранном уровне гемоглобина в крови); Железодефицитная анемия (заключительная стадия, характеризующаяся снижением уровня гемоглобина в крови).
6.Бледность кожных покровов обусловлена гипоксией.
7.Захват двухвалентного железа клетками слизистой оболочки тонкого кишечника. 2.Окисление двухвалентного железа в трехвалентное в мембране микроворсинок клеток слизистой оболочки тонкого кишечника. 3.Дальнейшая судьба железа, находящегося в микроворсинках щеточной каймы интестинальной слизистой, зависит от содержания железа в организме: если запасы Fe избыточны, то железо задерживается в эпителиальных клетках слизистой тонкого кишечника в соединении с ферритином, в дальнейшем Fe вместе со слущивающимся эпителием удаляется из организма. Если же имеется сидеропения, то увеличивается скорость всасывания железа и расширяется абсорбционная площадь кишечника. При этом большая часть железа, не задерживаясь в слизистой, поступает в кровоток и соединяется там с трансферрином. Трансферрин переносит железо из ЖКТ к эритрокариоцитам костного мозга, в тканевое депо. Также трансферрин осуществляет обратный транспорт железа в костный мозг из тканевых депо и из макрофагов, где происходит реутилизация железа из естественно разрушающихся эритроцитов. Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит взаимодействие железа с протопорфирином с образованием гема. Соединение гема с полипептидными цепями глобина приводит к синтезу в нормобластах гемоглобина.
8.Обследование: латентная железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина, ферритин сыворотки. Иммунограмма. Необходимо исключить патологию со стороны желудочно- кишечного тракта (копрограмма, ан. кала на дисбактериоз, ан кала на яйца глистов, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчного пузыря).
9.Регенераторная функция костного мозга оценивается по содержанию ретикулоцитов: гипорегенераторная (ретикулоциты < 1%), норморегенераторная (ретикулоциты-1-5%), гиперрегенераторная ( ретикулоциты > 3%).
10 Лечение: гемофер начать с дозы по 7 капель 3 раза в день, к десятому дню доза по 14 капель 3 раза в день до нормализации гемоглобина, в дальнейшем по 7 капель 3 раза в день еще 2 месяца. Витамины (С, В2, В2).
11.Показания для парентерального назначения железа: состояние после резекции желудка, и тонкого кишечника, синдром нарушения всасывания, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит.
12..Переливание крови и ее компонентов в данном случае не показано (абсолютным показанием является уровень гемоглобина менее 60 г/л).







Эталон ответа к задаче №9
1.Рахит III степени (тяжелый), подострое течение. Анемия I степени.
2.Диагноз поставлен на основании данных объективного осмотра: у ребенка кроме деформаций костей черепа (голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, «олимпийский» лоб), грудной клетки («куриная грудь», нижняя апертура грудной клетки развернута), позвоночника (кифоз), трубчатых костей (Х-образное искривление нижних конечностей), отмечается увеличение печени и селезенки, тахикардия, гипохромная анемия, в происхождение которой играет роль дефицит аминокислот, железа, меди, цинка.
3.Для уточнения степени тяжести анемии и активности рахитического процесса показано определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, КЩР, содержание железа в сыворотке крови, определение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови. Исследование мочи по Сулковичу (проба на кальциурию), рентгенография трубчатых костей, консультация невропатолога.
4.Наиболее существенной причиной, определяющей развитие рахита, является дефицит витамина Д, в результате недостаточного образования холекальциферола в коже; нарушения фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике; недостаточного поступления витамина Д с пищей. Кроме того, для построения костного матрикса необходима достаточная обеспеченность организма не только кальцием и фосфором, но и белком, витаминами, микроэлементами. При этом дефицит любого из факторов может быть определяющим в развитии заболевания. Причиной рахита также может быть неполноценность ферментных систем ЖКТ, функции печени и почек, участвующих в метаболизме витамина Д.
5. Факторы, предрасполагающие к развитию рахита:
со стороны мамы: экстрагенитальная патология, дефекты питания во время беременности и лактации; возраст матери младше 17 и старше 35 лет; несоблюдение режима дня; токсикозы беременности; осложненные роды; неблагополучные социально-экономические условия; многоплодная беременность.
со стороны ребенка: дефицит инсоляции в первые месяцы после рождения, недоношенность, морфо-функциональная незрелость, большая масса тела при рождении. быстрая прибавка массы в течение первых 3 месяцев, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями, недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный двигательный режим. перинатальная энцефалопатия, заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции, частые ОРВИ и кишечные инфекции, прием фенобарбитала, глюкокортикоидов, цитостатиков
6.Дефицит витамина Д приводит к нарушению всасывания в ЖКТ минеральных солей и структурных компонентов пищи. В результате чего возникает гиперфункция паращитовидных желез и повышение паратгормона в крови, что в свою очередь приводит к снижению реабсорбции фосфатов и аминокислот в почечных канальцах, возникает гипофосфатемия, нарушается процесс фосфорилирования, ресинтез АТФ, энергообеспеченность метаболческих превращений. В результате развивается ацидоз, нарушается функциональное состояние внутренних органов и систем (ССС, печени, почек, ЖКТ, кроветворения, органов дыхания) и нарушается процесс минерализации скелета.
7.На рентгенограммах костей при рахите отмечаются следующие изменения: в местах наиболее интенсивного роста, особенно энхондрального окостенения, выявляется и усиливается остеопороз; зона обызвествления становится не выпуклой, а более горизонтальной, постепенно сглаживается, делается неровной, бахромчатой; щель между эпифизом и диафизом увеличивается за счет расширяющегося метафиза; эпифиз приобретает блюдцеобразную форму, т.к. периостальное окостенение нарушается меньше энхондрального.
8.Деформация скелета («реберные четки», «браслеты», «бугры» и т.д.) обусловлена преобладанием гиперплазии остеоидной ткани в зонах роста костей (избыточное образование фиброзной ткани, вместо нормальной обызвествленной). Наибольшим патологическим изменениям подвергаются те части скелета, которые интенсивнее растут в период действия неблагоприятных факторов.
9.Дифференциальную диагностику необходимо проводить с рахитоподобными заболеваниями (фосфат-диабет, витимин Д-зависимый рахит, почечный тубулярный ацидоз, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, хондродистрофия)..
10. Учитывая тяжесть заболевания необходимо госпитализировать ребенка. Обязательным условием в лечении рахита является сочетание неспецифической и специфической терапии. Неспецифическая терапия включает рациональное, полноценное вскармливание с заменой каш на овощное пюре, введение мясного прикорма, создание условий для полноценного ухода, достаточное пребывание на свежем воздухе, ежедневные гигиенические ванны. Основу специфической терапии составляет витамин Д, который может применяться в виде водного и масляного растворов. В данном случае рекомендуется начать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3-5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости препарата до лечебной дозы (5000 МЕ). Под контролем пробы Сулковича.
Последовательность назначения медикаментозной терапии:
Первая неделя – коррекция ацидоза (цитраты), препараты кальция, калия
Вторая неделя – проводимую терапию продолжить + витамин Д3, антиоксиданты (витамин Е, С, бета –каротин), витамины группы В (В1, В2 В6) глютаминовая кислота
Третья неделя - проводимую терапию продолжить + водные процедуры, массаж
Четвертая неделя - проводимую терапию продолжить + ЛФК, препараты карнитина (в случае мышечной гипотонии), препараты коэнзима Q10 , янтарной и лимонной кислот.
Кроме того, учитывая анемию легкой степени необходимо назначить препараты железа (мальтофер по 2,5 мл.2 раза в день (из расчета по 5 мг/кг элементарного железа) в течение 4-х недель, в дальнейшем по 1мл 2 раза в день в течение 2-х месяцев
11. Постнатальная неспецифическая профилактика рахита включает грудное вскармливание, соблюдение режима дня. Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином Д (масляный или водный раствор) в дозе 400-500 МЕ в сутки начиная с 3-4 недельного возраста исключая летние месяцы.
12.Противопоказания к назначению витамина Д: идиопатическая кальциурия, гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза. Детям с малыми размерами большого родничка специфическую профилактику рахита проводят с 3-4 месяцев.
























Эталон ответа к задаче № 10
1.Диагноз: ОРВИ. Острый бронхиолит. ДН I – II
2.Диагноз поставлен на основании анамнеза (заболел остро с появления катаральных явлений, гипертермии) данных осмотра (состояние тяжелое, дыхание шумное свистящее, с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, дыхание при аускультации ослабленное, по всей поверхности грудной клетки на выдохе выслушиваются многочисленные крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы), данных рентгенологического обследования (усиление легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека, рисунок корней легких значительно усилен, периферические отделы легких повышенной прозрачности).
3.Острый бронхиолит – заболевание преимущественно детей раннего возраста (наиболее часто болеют дети в возрасте 5-6 месяцев).
4.Острый бронхиолит-вирусное заболевание. Чаще всего его вызывает респираторно-синтициальный вирус, реже - вирус парагриппа (чаще III типа), цитомегаловирус, аденовирус, микоплазма, хламидии.
5.Для острого бронхиолита характерно преимущественное воспаление слизистой мелких бронхов и бронхиол.
6.Тяжесть состояния ребенка определяется проявлениями дыхательной недостаточности.
7. Для определения степени дыхательной недостаточности оцениваются: цвет кожных покровов, частота дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, частота сердечных сокращений, отношение частоты пульса, к частоте дыхания, АД, поведение ребенка.
8.У ребенка 1 года частота дыхания в норме должна составлять 30-35/мин.
9.В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (16,0.109/л), нейтрофилез (54 %, в норме до 32%), лимфопения (38%, в норме до 54%), ускорение СОЭ (28 мм/час).
10.Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с пневмонией, для которой характерны односторонность поражения, «локальность» и наличие теней инфильтративно-воспалительного характера в паренхиме легких при рентгенологическом обследовании.
Необходимо дифференцировать и с бронхиальной астмой. Отягощенная по аллергии наследственность, нечеткая связь начала заболевания с ОРЗ, хороший эффект после введения адреномиметиков –более характерен для бронхиальной астмы. При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме проводят дифференциальный диагноз и с муковисцидозом, инородными телами, аспирационный пневмонией.
11.Лечение в стационаре. Лечение прежде всего направлено на коррекцию дыхательной недостаточности-назначают увлажненный кислород, кислородную палатку, показаны также аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, с 5-10% глицерина, ацетилцистеина, трипсина, гидрокортизона.
Показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфузионную терапию. В то же время «влажные легкие»-признак правожелудочковой недостаточности-показания для назначения диуретиков, сердечных гликозидов.
Обосновано применение ингибиторов протеолитических ферментов-контрикала (500ЕД/кг 2-3 раза в сутки), гепаринотерапия (50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижением дозы), внутривенное введение эуфиллина (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 часа). Противопоказаны седативные препараты из-за возможности угнетения дыхания. Необходимо назначить антибиотики, с учетом выраженного лейкоцитоза (16000), нейтрофилеза со сдвигом влево, СОЭ 28 мм/час-полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс) или цефалоспорины (цефазолин, клафоран). При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, исчезновение лихорадки целесообразно использовать постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж.
12.Прогноз. Летальность при остром бронхиолите, по данным разных авторов составляет около 1-2%. Пневмония осложняет бронхиолит нечасто, ранняя антибиотикотерапия не меняет течения болезни. Приблизительно у половины детей, перенесших бронхиолит, при последующих ОРЗ развивается бронхообструктивный синдром. Установлена возможность длительного сохранения расстройств функции внешнего дыхания после перенесенного бронхиолита, через несколько лет у большинства из них снижена максимальная скорость выдоха, жизненная емкость легких. У части детей возникает бронхиальная астма.




















































Эталон ответа к задаче №11
1. Диагноз: Острый цистит.
2. План обследования: ан. мочи по Нечипоренко, посев мочи 3-х кратно, ан. мочи на активные лейкоциты, проба Зимницкого, проба Реберга, осмотр гинеколога, УЗИ почек и мочевого пузыря, после стихания активности воспалительного процесса-цистоскопия.
3. Дифференцировать с вульвовагинитом, пиелонефритом, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
4. Выделяют цистит диффузный (распространенный) и ограниченный. Ограниченный: шеечный и тригонит
5. Лечение: рекомендуется постельный режим. Полноценная, богатая витаминами пища, с исключением острых, раздражающих блюд, обильное питье с включением минеральных вод, настоем трав. Показаны антибактериальные, уроантисептические средства, Курс лечения 10-14 дней. Применяют антибиотики, нитрофурановые производные, препараты налидиксовой кислоты, сульфаниламидные препараты. Физиолечение: УВЧ на область мочевого пузыря.
Эффективны «сидячие ванны» при температуре 37,5° с использованием растворов антисептических трав (ромашка, зверобой, шалфей) и дубовой коры.
6. Инстилляции проводятся утром после мочеиспускания, после процедуры ребенок должен 2 часа не мочиться, 1 час лежать с приподятым ножным концом.
7. Цистоскопия
8. Частые ОРВИ и перенесенный вульвовагинит
9. Признаки воспаления слизистой мочевого пузыря, наличие булл, отложений фибрина
10. Микробные и вирусные инфекции, физические и химические факторы.
11. У девочек
12. Прогноз для выздоровления и жизни благоприятный.






























Эталон ответа к задаче №12
1.Диагноз: Гипорефлекторный нейрогенный мочевой пузырь. Ночной энурез.
2. В классификации нейрогенной дисфункции мочевого пузыря выделяют:
-гиперрефлекторный (адаптированный, неадаптированный)
-норморефлекторный (неадаптированный)
-гиперрефлекторный постуральный (адаптированный, неадаптированный)
-норморефлекторный постуральный (неадаптированный)
-гипорефлекторный (адаптированный, неадаптированный)
-гипорефлекторный постуральный (адаптированный)
3. План обследования: ан. мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору чувствительность к антибиотикам, экскреция оксалатов, уратов, фосфатов; исследование в крови мочевины, мочевой кислоты, креатинина; исследование функционального состояния почек (проба Зимницкого, проба Реберга); ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи (N-20-30 мл); урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры, электромиография); цистоуретроскопия; -рентгенологическое обследование (экскреторная урография, микционная цистография), ЭЭГ, РЭГ.
4. Для оценки функции уродинамики нижних мочевых путей используются: урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, электромиография анального сфинктера и мышц тазового дна, фармакоцистометрия.
5. По результатам УЗИ при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может отмечаться неровность контура мочевого пузыря, увеличение или уменьшение его размеров, неполное опорожнение мочевого пузыря.
6. Количество мочеиспусканий за сутки 5-6 раз, разовые порции мочи 50-140 мл.
7. Циститом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, пиелонефритом
8. Лечение: независимо от типа НДМП в комплекс лечения включают: нооторопы (пикамилон на 2-4 месяца, 2- 3 раза в год); аминокислоты (глютаминовая кислота 1 месяц) витамины гр. «В» 1 месяц; седативные препараты (валериана, пустырник, санасон); массаж, ЛФК. После окончания обследования коррекция терапии в зависимости от типа дисфункции мочевого пузыря. При гипорефлекторном варианте: режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 часа); курс адаптогенов (элеутерококк, жень-шень, родиола розовая); глицин, ванны с морской солью, электрофорез с прозерином.
9.. От типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
10. Нефрологом, невропатологом
11. Отсутствие жалоб и нормальные показатели мочи
12. Ребенок наблюдается у педиатра и уролога, осматривается 4 раза в год, 4 раза в год проходит курсы лечения, УЗИ почек почек и мочевого пузыря 1 раз в 9-12 месяцев

















Эталон ответа к задаче №13
1. Пиелонефрит
2. Частые ОРВИ, неблагоприятные условия проживания (сырое помещение), мама во время беременности работала на вредном производстве (с лако-красочными материалами).
3. План обследования: кровь на белки, белковые фракции, мочевину, креатинин сыворотки, серомукоид, С-реактивный белок, сывороточное железо, общую железосвязывающую способность сыворотки. Исследование мочи по Нечипоренко, на бактериурию, аммонийная проба), экскреторная урография, цистография, консультация уролога.
4. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне врожденной аномалии развития (удвоение почки) в стадии обострения. Нарушение функций почек по смешанному типу. Анемия легкой степени тяжести.
5. Хроническое течение пиелонефрита, эритроцитурия неясного генеза, наличие изменений на УЗИ (врожденные аномалии, расширение и деформации ЧЛС).
6. Стол №5, режим свободный, витамины внутрь, антигистаминные препараты, антибактериальные препараты (ампициллин, цефалоспорины), с последующим переходом на уросептики (фурагин, нитроксалин).
7. Витамин В15, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.
8. Цефалоспорины 3-4 поколения, защищенные пенициллины, можно использовать аминогликозиды. Антибиотик не должен быть нефротоксичным, выбирается с учетом чувствительности микрофлоры мочи, должен иметь широкий спектр действия.
9. Снижение канальцевых функций почек (снижение выделительной и секреторно-экскреторной функции)
10. С целью выявления ПМР
11. Девочки, так как у них короткая и широкая уретра способствует попаданию микроорганизмов в мочевые пути.
12. Для кишечной палочки 100000 колоний в 1 мл мочи для нелеченных детей, 50000 – для получавших антибиотики; любой титр для синегнойной палочки, протея; 10000 – для других микроорганизмов.


























Эталон ответа к задаче №14
1.Вторичный хронический пиелонефрит на фоне двухстороннего ПМР- III степени активная фаза.
2. Дистрофия типа гипотрофии 2 степени.
3. Дифференцировать с гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, рефлюкс-нефропатией.
4. План обследования: кровь на белки, белковые фракции, мочевину, креатинин сыворотки, серомукоид, С-реактивный белок, сывороточное железо, общую железосвязывающую способность сыворотки. Исследование мочи по Нечипоренко, на бактериурию, исследования функционального состояния почек (проба Зимницкого, проба Реберга, аммонийная проба), экскреторная урография, цистография, консультация уролога. Измерение АД.
5. Лечение: Стол 5. Непрерывная антибактериальная терапия не менее 3-х месяцев–1-2 курса антибиотиков (ампициллин, цефалоспорины 3-4 поколения), затем уросептики (фурагин, нитроксолин) в полной дозе до 3-х месяцев с последующим переходом на поддерживающую терапию (однократный прием фурагина на ночь не менее 6 мес.) Курсы физиопроцедур. Препараты метаболического действия (В15, В2, В6, кокарбоксилаза, АТФ, липоевая кислота) ежеквартально в течение месяца. Контрольное цистография через 6 месяцев. При отсутствии положительной динамики–консультация уролога (для решения вопроса о необходимости оперативного лечения).
6. Проводится микционная цистография.
7. Через катетер в мочевой пузырь вводится контрастное вещество с физраствором до появления у ребенка позыва на мочеиспускание, делается 2 снимка: с наполненным мочевым пузырем и во время мочеиспускания.
8. Расширение ЧЛС
9. Лейкоциты до 2000, эритроциты до 1000.
10. Кишечного токсикоза с эксикозом.
11. По течению: острый и хронический; формы: первичный и вторичный, обструктивный и необструктивный; стадии: активная и ремиссии; по функциям почек: без нарушения, с нарушением функций почек и ХПН.
12. Пиелонефрит, развившийся на фоне уже имеющейся патологии в органах мочевой системы, называется вторичным.























Эталон ответа к задаче №15
1 Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений.
2.Необходимо исследовать: биохимический анализ крови на белок и белковые фракции, холестерин, остаточный азот, мочевину, креатинин сыворотки, титр анти-стрептолизина-О, серомукоид, С-реактивный белок, коагулограмму,. иммунограмму. Провести пробу Зимницкого, клиренс эндогенного креатинина, оценить ан. мочи на суточную экскрецию белка, селективность протеинурии ЭКГ.
3.Консультация ЛОР-врача, стоматолога, окулиста;
4.Проба Зимницкого, клиренс эндогенного креатинина, мочевина крови, анализ мочи на ацидоаммониогенез, изотопная ренография.
5.В пробе по Нечипоренко содержание лейкоцитов 2000, эритроцитов-1000.
6.Стационарное лечение: режим постельный, стол №7, Антибиотики (пенициллин), витамины, антиагреганты (курантил), антикоагулянты (гепарин-после получения данных коагулограммы), антигистаминные, мочегонные (фуросемид).
7. Нет. Глюкокортикоиды показаны при гломерулонефрите с нефротическим синдромом 8.Это полиэтиологическое заболевание, наибольшее значение имеют стрептококки, вирусы гепатита В, кори, краснухи, цитомегалии, пищевая и лекарственная аллергия, вакцинация, укусы насекомых.
9.По течению острый и хронический. По форме гематурический, нефротический и смешанный. По фазе заболевания активная, частичная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия. По состоянию функций почек почечная недостаточность острого периода, ХПН.
10. В первую очередь страдают клубочки почек, часто присоединяется тубулоинтерстициальный компонент
11. При остром ГН с нефритическим синдромом в иммуновоспалительный процесс вовлекается эндотелий капилляров клубочков. Фиксация на них ИК, содержащих в качестве антигена стрептококк, вызывает активацию системы комплемента, что в конечном итоге приводит к повреждению эндотелия, которое характеризуется экссудативно-пролиферативными изменениями. Повреждение эндотелия провоцирует активацию системы гемостаза и развитие локального внутрисосудистого свертывания крови. Указанные изменения приводят к снижению КФ, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате это приводит к задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови, гиперволемии, артериальной гипертензии, отекам. В патогенезе нефритических отеков придают также большое повышению капиллярной и тканевой проницаемости вследствие повышенной активности гиалуронидазы.
12.Дифференциальный диагноз проводится с другими вариантами гломерулонефрита, наследственным нефритом, токсическим поражением почек, МКБ, туберкулезом почек, поражением почек при системных заболеваниях.


















Эталон ответов к задаче №16
1.Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, период обострения. Тотальная хроническая почечная недостаточность I ст.
2.Диагноз поставлен на основании анамнеза (с 8 лет в анализах мочи периодически отмечались протеинурия (0.6 – 0,7 мг/л), эритроцитурия (12 –20 в п/з), в стационаре не обследовался, в последние 3 месяца отмечается повышение уровня мочевины до 8,5 - 9,0 ммоль/л.), клинико-лабораторных данных (сочетание нефротического синдрома, гематурии, артериальной гипертензии, повышение уровня мочевины и креатинина в крови в течении 3х месяцев, гипостенурия, снижение клубочковой фильтрации).
3.Оценить кислотно-щелочное состояние крови, коагулограмму, суточную экскрецию белка с мочой, селективность протеинурии, ЭКГ, УЗИ почек.
4.О хронизации гломерулонефрита можно говорить при длительности заболевания не менее 1 года.
5.ХПН характеризуется повышением креатинина крови выше 2 мг% (0,14 ммоль/л), мочевины выше 50 мг% (7,0ммоль/л), снижение КФ до 25% от нормы в течение более 3-6 мес.
6. Чаще всего ХПН является следствием врожденной и наследственной патологии почек-41,4% (наследственный нефрит, нефронофтиз Фанкони, тубулопатии), хронического ГН (40,5%), обструктивного ПН (15,3%), ГУС.
7.Существует много классификаций ХПН, построенных по разным принципам - клиническим проявлениям, социальной адаптации, уровню клубочковой фильтрации, мочевины крови. Наиболее оправданы классификации, разработанные на основании уровня креатинина крови, т.к. существует определенный параллелизм между уровнем креатинина крови и другими проявлениями ХПН
Характеристика хронической почечной недостаточности (по В.И. Наумовой, 1991)
Стадии и степени ХПН
Симптомы ХПН при
Международный
эквивалент терминов стадий ХПН



гломерулопатиях
тубулоинтерстициальных болезнях
почек


I.Тубулярная почечная недостаточность
Артериальная гипертензия, анемия, ацидоз, повышение концентрации мочевины в крови, ограничение скорости КФ и тубулярных функций
Остеопатия, анемия, ацидоз, нарушение тубулярных функций
Renal insufficiency; полиурическая стадия

Содержание креатинина в крови в пределах нормы

II. Тотальная почечная недостаточность

I при концентрации креатинина в крови 0,17-0,44 ммоль/л



II при концентрации креатинина в крови 0,44-0.88 ммоль/л

III при концентрации
креатинина в крови выше 0,88 ммоль/л



Гипертензия, геморрагический синдром, ацидоз, ограничение скорости КФ и тубулярных функций

То же; поражение внутренних органов


Симптомы уремии,
независимо от этиологии



Остеопатия, анемия, ацидоз, ограничение КФ и тубулярных функций


То же, поражение внутренних органов, геморрагический синдром
Симптомы уремии, независимо от этиологии



То же





Renal failure; полиурическая стадия


End Stage Renal Disease; олигоанурическая стадия

8.Основными синдромами ХПН являются: азотемический, гипертензивный, анемический, остеодистрофический, обусловленные нарушением функций почек (экскреторная – азотовыделительная, водовыделительная и др.; почечная регуляция постоянства КОС и водно-электролитного баланса; биосинтетическая – синтез эритропоэтина, ренина, 1,25- и 24,25 - дегидроксихолекальциферола, аммония и др.).
9.Морфологическим субстратом ХПН является нефросклероз
10.Диета является важнейшим методом воздействия на течение ХПН является. В ранних стадиях применяется диета №7 с умеренным ограничением белка до 1,5-2,0 г/кг/сут, соль дозируется под контролем артериального давлении. При применении диеты №7 важнейшим условием является соблюдение достаточной калорийности. В случае сниженного аппетита иногда надо временно пренебречь ограничением белка в пользу калорийности, т.е. расширить диету по желанию ребенка. Во второй и третьей стадии ХПН применяется диета Джиованнети, обеспечивающая при достаточной калорийности ограничение белка до 0,6-0,7 г/кг/сут. С целью такого существенного ограничения белка применяются специально приготовленные безбелковые продукты - хлеб, саго, вермишель. Для обеспечения незаменимых аминокислот в диете содержится яйцо, молоко, кефир. В настоящее время к диете с резким ограничением белка (до 0,3 г/кг/сут) добавляется кетостерил (кетоаналог незаменимых аминокислот) по 4-8 таблеток в день во время приема пищи. Кетостерил уменьшает образование мочевины, снижает потребление азота, снижает риск остеопатии, нормализуя фосфорно-кальциевый обмен путем уменьшения секреции паратгормона.
11.С гипотензивной целью, применяются ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (эналаприл по 0,1-0,5 мг/кг в один прием), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 0,3-1,0 мг/кг/сут., бета-блюкаторы (атенолол по 1-2 мг/кг/день в один прием).
По поводу остеопатии применяют метаболиты витамина Д (альфакальцидол 0,5-1,0 мкг/сут, диоксевита-10 мкг/сут.) в сочетании с препаратами кальция, под контролем содержания кальция, фосфора в крови и с учетом рентгенологических данных.
Терапию эритропоэтином рекомендуется начинать после устранения дефицита железа (венофер в/в, мальтофер, гемофер per os). Рекомбинантный человеческий эритропоэтин - рекормон вводится в/в или п/к, начинают с 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, дозу повышают, если гематокрит повышается меньше, чем на 0,5% в неделю, если гематокрит повышается больше, чем на 0,5% в неделю-дозу препарата оставляют прежней до нормализации гематокрита (30-35%).
Метаболический ацидоз в начальных стадиях ХПН корригируют введением соды (бикарбонат натрия) реr os, при снижении SВ крови ниже 13 ммоль/л - в/в. Необходимое для введения количество подсчитывают, исходя из дефицита бикарбонатов.
12. Показания к переводу на программный диализ:-уровень креатинина в крови 0,5-0,7 ммоль/л клубочковая фильтрация 15-20 мл/мин
-олигурическая стадия ХПН
-неконтролируемая артериальная гипертензия и/или задержка жидкости
-ацидоз, который невозможно скорригировать другими методами
-клинические симптомы электролитных нарушений
Эталон ответа на задачу №17
Внутричерепная родовая травма III степени тяжести. Пре- и интранатальная, постгипоксическая и посттравматическая энцефалопатия. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Тяжелая асфиксия новорожденного на фоне хронической антенатальной гипоксии плода.
2.План обследования:
Клинический мониторинг, аппаратный мониторинг, лабораторный мониторинг: гематокрит, общий анализ крови, общий анализ мочи, КОС, парциальное давление кислорода и углекислого газа крови, билирубин и его фракции крови, электролиты плазмы: калий, натрий, кальций, магний; общий белок сыворотки крови и его фракции; мочевина крови; активность трансаминаз; коагулограмма, нейросонография, консультация невропатолога, нейрохирурга, окулиста.
3. Лечение:
1)Отсасывание содержимого рта, пережатие пуповины двумя зажимами Кохера и перерезка ее. Организация мониторинга в последующие часы. Парентерально назначается витамин К.
2)Если I шаг реанимации не эффективен, то переходят ко II шагу: ИВЛ с помощью маски, мешка Амбу, если не эффективно, то проводят эндотрахеальную интубацию, введение раствора адреналина и проведение непрямого массажа сердца.
3) III этап – это коррекция метаболических нарушений: в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5 мл/кг; 10% раствор кальция глюконата 1 мл/кг.
- борьба с гипоксией – кювез, кислородная палатка (концентрация кислорода 20-50 %.
- используется церебральная гипотермия.
- борьба с отеком мозга: маннитол 0,5-1,0 г/кг сухого вещества в 10% растворе глюкозы внутривенно, капельно.
- люмбальная пункция
- при коллапсе внутривенно вводится преднизолон 2 мг/кг, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды: строфантин 0,05% - 0,15 - 0,2 мл в 10 мл 10% раствора глюкозы.
- витаминотерапия: витамины группы B, аскорбиновая кислота.
- нейрохирургическое лечение.
4. Основные причины родовых травм:
1. Асфиксия и гипоксия и родовая травма идут рука об руку. Гипоксия является пусковым фактором повреждений головного мозга. 2.Ягодичное и другие аномальные предлежания; 3. Макросомия; 4. Переношенность; 5. Затяжные, быстрые (стремительные) роды; 6. Большие размеры головы; 7. Глубокая недоношенность; 8. Аномалии развития плода; 9. Уменьшение размеров и увеличение ригидности родовых путей (пожилая первородящая, избыток витамина Д); 10. Акушерские пособия; 11. Защита промежности.
5. Дифференциальный диагноз данной патологии:
- острые кровопотери,
- травмы внутренних органов,
- пороки развития мозга,
- болезни сердца, легких.
6. Основные клинические варианты родовых травм головного мозга:
- кефалогематома,
- кровоизлияния под апоневроз,
- внутричерепные кровоизлияния (субдуральные, эпидуральные, субарахноидальные, пери- и интравентрикулярные, паренхиматозные, мозжечковые).
7. Показана ли ребенку спиномозговая пункция?
Да, показана.
8. Основные принципы питания новорожденных с данной патологией:
- в острый период парентеральное питание через в/в катетер,
- при стабилизации состояния переход на зондовое питание или возможное кормление через соску в объеме согласно жизненной потребности
- далее по возможности естественное вскармливание до 12-18 месяцев, с более поздним введением прикорма.
9. Критериями диагностики тяжелой асфиксии являются:
- оценка по шкале Апгар через 5 мин – 3 балла и ниже;
- клинические признаки полиорганных поражений ( хотя бы двух органов + резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. длительность введения допамина при инфузионной терапии больше 1 часа на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты).
И все- таки основными критериями тяжести асфиксии должны быть:
- ответ на адекватную терапию,
- течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.
Таким образом, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не в родильной комнате, а по окончании раннего неонатального периода.
10. Осложнения асфиксии: ранние, развивающиеся в первые часы и сутки жизни, и поздние – с конца первой недели жизни и далее. Ранние: поражение мозга ( отек, некрозы, кровоизлияния), гемодинамические (легочная гипертензия, шок), почечные (функциональная преренальная почечная недостаточность), легочные (отек, кровотечения, синдром аспирации мекония), желудочно-кишечные (парезы и другие дефекты моторики), гематологические и геморрагические ( анемия, тромбоцитопения
Поздние: инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис), неврологические (гидроцефальный синдром, проявления и последствия гипоксически - ишемической энцефалопатии), последствия токсичности кислородотерапии ( бронхолегочная дисплазия, ретинопатия)
11. «Д» учет ребенка с данной патологией:
- наблюдение участковым педиатром,
- наблюдение неврологом, нейрохирургом,
- НСГ по показаниям,
- госпитализация 1 раз в 6 месяцев для обследования и назначения адекватной терапии, по показаниям – чаще.
- медикаментозная посиндромная терапия,
- комплексные физические методы реабилитации.
12. Прогноз: при соблюдении охранительного режима, правильном питании, адекватной посиндромной терапии, внимательном наблюдении узкими специалистами, комплексным физическим методам реабилитации, как правило, благоприятный.














Эталон ответа на ситуационную задачу №18
1. Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору.
2. Т.к. резус-фактор ребенка положительный, а у матери отрицательный, в период беременности имел место изоиммунный конфликт в системе мать-плод. Предшествующая сенсибилизация у матери - 2 роди мед. аборт. Учитывая уровень билирубина и гемоглобина в пуповинной крови, проведение ЗПК не требуется.
3. Норма билирубина в пуповинной крови – 31 мкмоль/л, не выше 50 мкмоль/л в первые 8 часов жизни.
4. Показания к раннему заменному переливанию крови: темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л/час и уровень в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.
5. Раннее заменное переливание крови выполняется для увеличения количества гемоглобина, удаления значительного числа сенсибилизированных клеток.
6. Фототерапия, инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации, фенобарбитал, сорбенты, антиоксиданты.
7.Билирубиновая энцефалопатия, ядерная желтуха.
8. Да. Общий анализ крови.
9. Билирубин крови, УЗИ органов брюшной полости, АСТ, АЛТ, крови, проба Кумбса, подсчет ретикулоцитов в периферической крови.
10. Да, есть.
11. Внутриутробная гибель плода, отечная форма, желтушная форма, анемическая форма.
12. Фототерапия.

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 19.
1. Острая постгеморрагическая анемия новорожденного.
2. Диагноз выставлен на основании: клинических проявлений – ребенок закричал после проведения реанимационных мероприятий, в родильном зале отмечался симптом белого пятна более 3 секунд, после проведения ИВЛ ребенок не розовел. Оценка по шкале Апгар 3/5 баллов. Кожные покровы были бледными, мышечный тонус снижен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 160 в минуту. Передняя брюшная стенка западала.
3. К основным причинам хронических постгеморрагических анемий новорожденных относятся фетоматеринские трансфузии, геморрагии в неонатальном периоде, заборы крови.
4. ОЦК доношенного новорожденного составляет 80 мл/кг.
5.Клинические проявления постгеморрагического шока у новорожденного: бледность кожи и слизистых оболочек, причем бледность сохраняется при проведении ИВЛ, западение передней брюшной стенки, брадикардия, апноэ, арефлексия, вялость, падение АД, олигурия, анурия.
6.Необходимо провести весь комплекс реанимационных мероприятий: отсасывание содержимого трахеи и носоглотки, ИВЛ, введение физ. раствора, натрия гидрокарбоната, затем введение эр массы из расчета 10 мл/кг, при продолжающемся кровотечении показано внутривенное ведения свежезамороженной плазмы.
7. Показаниями к гемотрансфузиям у новорожденных являются (Тодд А., 1992):
анемия с сократительной сердечной недостаточностью (по 10 мл/кг массы тела, медленно в течение 2-4 ч); повторные переливания если необходимо;
Hb < 100 г/л с симптомами анемии;
Hb < 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями;
Hb < 130 г/л при рождении;
Потеря ОЦК 5-10 %.

8. Для трансфузии используют эритроцитарную массу (давностью не более 3 дней консервации), которую в количестве 10-15 мл/кг массы тела Это приводит к повышению уровня гемоглобина на 20-40 г/л. При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитарной массы для переливания рассчитывают по формуле Найбурта-Стокмана (1997).

9. Эритроцитарную массу новорожденного вводят медленно (3-4 капли в минуту).
10. Анемия - состояние, характеризующее уменьшением содержания гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови, приводящее к нарушению снабжения тканей кислородом (гипоксии).
11. В крови новорожденных детей высоко содержание эритроцитов и гемоглобина – 5-7 х 10х12/л, 180-240 г/л, основную фракцию гемоглобина представляет Hb F – 80%.
12. Особенности показателей периферической крови у недоношенных детей
Количество эритроцитов и гемоглобина обычно соответствует показателям у доношенных детей, хотя может отмечаться некоторое снижение этих параметров. Среди фракций гемоглобина у недоношенных отмечается увеличение метгемоглобина. Характерный признак красной крови недоношенных детей – увеличение молодых эритроидных элементов: ретикулоцитов, нормоцитов и даже появление эритробластов. Наблюдаются более выраженные, чем у доношенных, анизоцитоз, полихромазия.







Эталон ответа на ситуационную задачу № 20
1. Пневмопатия новорожденного: болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс синдром 1 типа).
2. Недоношенность III степени.
3. Так как ребенок недоношенный, причиной дыхательной недостаточности может быть болезнь гиалиновых мембран. Наличие характерных изменений на рентгенограмме подтверждает данный диагноз. Учитывая оценку по шкале Сильвермана, можно выставить среднюю степень тяжести.
4. Необходимы: режим кувеза, ИВЛ;
5. Показано применение искусственных сурфактантов эндотрахеально, подключение глюкокортикоидов парэнтерально.
6. Да, характерно.
7. Непропорциональное телосложение (относительно большая голова), мягкие, податливые кости черепа, физиологическая желтуха (держится дольше), ногти не доходят до конца пальцев, крипторхизм, симптом «нимфы».
8. Нет
9.Так как возможна задержка внутриутробного развития и роста.
10. ЧД – 40 в минуту, ЧСС – 140 в минуту.
11. ДН I степени одышка только при физической нагрузке легкая; ДН II степени – средней тяжести одышка в покое, ДН III степени тяжести; ДН IV – гипоксемическая кома.
12. Предотвращается спадение альвеол.

Эталон ответа на задачу 21
Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации.
Кетоацидотическая, гипергликемическая кома.
Частые вирусные инфекции являются тригерром реализации генетической предрасположенности к сахарному диабету и провоцируют развитие аутоиммунного процесса.
Увеличение содержания гемоглобина и форменных элементов крови при отсутствие ускорения СОЭ свидетельствует о сгущении крови вследствие эксикоза.
Имеет место снижение рН – ацидоз
Появление специфического запаха в выдыхаемом воздухе обусловлено наличием кетоацидоза и выделением кетокислот легкими.
Увеличение гликемии до 28 ммоль/л не характерно для острой хирургической патологии, кроме того, не соответствует выраженность интоксикационного синдрома слабой выраженности воспалительных изменений в общем анализе крови (нет выраженного лейкоцитоза, помимо увеличения лейкоцитов отмечается эритремия, нет ускорения СОЭ). Необходимо провести повторное определение лейкоцитов крови, осуществлять динамическое клиническое наблюдение на фоне проводимой регидратационной терапии, инсулинотерапии и гепаринотерапии. При отсутствии аппендицита состояние больного улучшится и не будет нарастания лейкоцитоза, что характерно для острой воспалительной реакции.
При поступлении проводится определение АД, ЧСС, ЧД, общий анализ крови, почасовое определение сахара крови, электролиты крови, КЩС, протеинограмма, определение мочевины, мочевой кислоты, креатинина крови, определение время свертывания и времени кровотечения, общий анализ мочи, определение сахара и ацетона в каждой порции мочи.
Да
В первый час: инсулинотерапия: вводится инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р, хоморап) в дозе 0,1 ЕД/кг.
Инфузионная терапия: параллельно с ведением инсулина начать введение изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, в капельницу добавить кокарбоксилазу, 5% раствор аскорбиновой кислоты. Параллельно с введением изотонического раствора натрия хлорида вводить реополиглюкин быстро капельно. В первые сутки вводится 4% гидрокарбонат натрия, 5% глюкоза, раствор калия хлорида.
Постоянная заместительная терапия препаратами инсулина в базис- болюсном режиме – короткий инсулин 3 раза перед основными приемами пищи и инсулин средней продолжительности действия утром и вечером. Диета – стол №9 с подсчетом хлебных единиц. Режим физической нагрузки


Эталон ответа на задачу 22
Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации
Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии. Синдром Мориака
Повышение артериального давления связано с развитием диабетической нефропатии (дисфункция клубочковых артериол, склероз клубочков)
Физическое развитие низкое, дефицит роста – 11%
Половое развитие замедлено – в 14 лет объем тестикул не менее 2 см3, наличие лобкового и аксиллярного овлосения. Половое развитие ребенка на 10 -11 лет
Суточная глюкозурия: кол-во глюкозы в процентах умножить на объем порции мочи, разделить на 100
Суточная протеинурия: кол-во белка в мг умножить на кол-во мочи в порции, разделить на 1000
время
выпито
выделено
Уд.вес
Глюкоза (гр)
Белок (мг)

6 -9
300
280
1032
8,4
33,6

9-12
250
150
1034
3,75
13,5

12-15
400
380
1028
10,64
34,96

15-18
150
125
1037
2,5
13,63

18-21
250
200
1035
5
16,4

21-24
100
100
1028
3,8
7,8

24-3
100
50
1025
1,55
6,3

3-6

150
1030
4,8
16,5

Итого


40,44 /сут
132,49/сут

– 9. Анализ мочи на мочевину, мочевую кислоту, клиренс эндогенного креатинина, ан мочи на аммониоацидогенез 9уточнение степени нарушения функции почек), анализ крови на печеночные пробы, маркеры гепатитов, протеинограмма, УЗИ печени (в связи с гепатомегалией), ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ (для выявления диабетической кардионейропатии), суточное мониторирование АД, исследование температурной , болевой, вибрационной чувствительности (для исключения диабетической полинейропатии), осмотр глазного дна с помощью прямой офтальмометрии (выявление диабетической ретинопатии), уровень половых гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерона), УЗИ гениталий и предстательной железы в связи с отставанием полового развития.
Да, нуждается
Необходимо уменьшить дозу хумулина НПХ вечером и увеличить утреннюю дозу.
Необходимо назначить ингибиторы АПФ 5 -10 мг/сут (эналаприл), активные формы липоевой кислоты (берлитион, эспа-липон,тиоктацид), жирорастворимые формы витаминов группы В (мильгамма)
Эталон ответа на задачу 23
Преждевременное половое развитие по изосексуальному типу.
Опережение физического развития
Опережение полового развития.
Диагноз выставлен на основании жалоб на раннее появление полового оволосения и ускорение роста, наличие угревой сыпи и формирование маскулинного телосложения.
Определение ЛГ, ФСГ, тестостерона, 17-оксипрогестерона.
Отмечается повышение гонадотропных гормонов, что свидетельствует о наличии преждевременного полового развития, истинного, по изосексульному типу.
Преждевременное половое развитие, истинное, изосексуальный вариант, идиопатическое.
Для ВДКН вирильной формы характерно наличие в анамнезе указаний на бесплодие и/или патологию течения беременности у матери, семейные случаи ранней неонатальной смерти детей, при осмотре отмечается наличие допубертатного размера тестикул при увеличении полового члена и появлении полового оволосения, при исследовании гормонального профиля ЛГ и ФСГ в норме, тестостерон повышен, также характерно повышение 17-оксипрогестерона. При наличии у ребенка опухоли яичка при осмотре характерно увеличение, уплотнение и бугристость одного яичка, допубертатные значения ЛГ, ФСГ.
Патогномоничным является увеличение концентрации 17-оксипрогестерона.
Необходимо назначение пролонгированных агонистов (аналогов) лю-либерина (диферелин).
До достижения периода пубертата.
Нет.


Эталон ответа на задачу № 24
Гипоталамическое ожирение 2 степени. Диффузный эутиреоидный зоб 1 степени.
Диагноз гипоталамического синдрома выставлен на основании наличия в течение 2-х лет жалоб на повышенный аппетит, головные боли; данных анамнеза – избыток веса в течение 8 лет, наличия избыточной массы тела и сахарного диабета 2 типа у матери и родственников; данных общего осмотра – избыток массы тела 48,8%, наличие гиперпигментации, стрий, избыточное распределение подкожной жировой клетчатки, повышение артериального давления, нормальные показатели кортизола, гликемии. Диагноз диффузного эутиреоидного зоба выставлен на основании выявления увеличения щитовидной железы при пальпации, отсутствия клинических признаков нарушения функции щитовидной железы; увеличение объема щитовидной железы по УЗИ, нормальные значения ТТГ.
Отношение массы тела (кг) к росту в квадрате (м2)
20 -25 кг/м2
С периодическим повышением уровня кортизола
Для КЭО характерно лабильность массы тела, отсутствие трофических изменений на коже, отсутствие повышения артериального давления.
Кортизол – верхняя граница нормы.
Утром натощак ребенку определяют уровень гликемии, затем дают выпить раствор глюкозы, приготовленный из расчета 1,75 гр глюкозы на кг идеального веса (но не более 75,0 гр), повторное проводят определение гликемими через 2 часа после дачи глюкозы (отечественный вариант – через 1 час и через 2 часа).
Натощак – не более 5,5 ммоль/л, через 2 часа не более 7,8 ммоль/л
Норма. Отсутствие подъема уровня гликемии косвенно свидетельствует о наличии гиперинсулинемии
Липидограмма, электролиты крови, печеночные пробы, суточный ритм выделения АКТГ и кортизола, определение ТТГ, Т4,Т3, инсулина (С-пептида); ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ печени, надпочечников, РКТ (МРТ) головного мозга и надпочечников.
Диета – стол №8 (ограничение рафинированных углеводов, жиров, увеличение продуктов богатых клетчаткой), ноотропные препараты, сосудистые средства, гепатопротекторы, при подтверждении гиперинсулинемии – сиофор.

Эталон ответов на задачу 25
Поздний врожденный кардит вероятно, вирусной этиологии, НК2б.
Диагноз выставлен на основании данных анамнеза (ОРВИ у матери на 34 неделе беременности, нормальные массо-ростовые показатели при рождении, а затем – плохая прибавка в весе, потливость, бледность , одышка при кормлении), данных объективного исследования (признаки сердечно-сосудистой недостаточности, расширение границ сердца и приглушенность тонов) и данных ЭКГ (тахиаритмия с нарушением проводимости, признаки гипертрофии ЛЖ).
Осложнение: острая левожелудочковая недостаточность - отек легких.
ЭхоКГ, рентгенография сердца. Лабораторная диагностика менее специфична, возможно проведение анализа крови на вирусы.
Дилатация полостей сердца, гипертрофия ЛЖ, снижение сократимости миокарда.
Дифференциальный диагноз необходимо провести с ВПС (в данном случае нет значимого патологического воздействия в I триместре беременности и органического шума, а выслушивается приглушенность тонов);
с ранним врожденным и приобретенным кардитом (за поздний кардит – указание на ОРВИ в III триместре беременности, нормальная масса тела при рождении, задержка физического развития, тахиаритмия, АВ блокада на ЭКГ), для достоверного диагноза нужны данные ЭхоКГ и рентгенографии сердца.
Купирование отека легких; в плановом порядке – ГКС (преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут на 2-3 недели, СГ (дигоксин медленным темпом в дозе насыщения 0,06 мг/кг), диуретики (верошпирон 2-3 мг/кг), метаболические средства, препараты К.
Не показаны, поскольку этиологический фактор – вирус, действовал во время беременности. Однако, для профилактики вторичной инфекции учитывая назначение глюкокортикоидов показаны антибиотики широкого спектра действия
Показания к терапии ГКС: диффузный кардит с явлениями НК, кардит с поражением проводящей системы сердца и нарушениями ритма, подострое течение приобретенного кардита, как предвестник хронизации процесса.
Строфантин в/в в дозе насыщения 0,01-0,02 мг/кг в 3 введения, эуфиллин 1 мг/кг/час или 4 мг/кг в/в капельно, преднизолон 2 мг/кг в/в, фуросемид 2-3 мг/кг под контролем веса, диуреза и с коррекцией К.
Наблюдение в течение 5 лет. Осмотр педиатра 1 раз в 2-3 мес. на 1 году, далее – 1 раз в полгода. Кардиоревматолог – 1 раз в квартал на 1 году, далее – 1 раз в полгода. Контроль общих анализов крови, ЭКГ, ЭхоКГ.

Эталон ответа на задачу 26
Вегето-сосудистая дистония по ваготоническому типу пубертатного периода, артериальная гипотония, дискинезия желчевыводящих путей?
Диагноз выставлен на основании жалоб (на повышенную утомляемость, чувства нехватки воздуха, глубокие вздохи, колющие кратковременные кардиалгии, головокружение), данных анамнеза (аллергические реакции, плохая переносимость транспорта, душных помещений, эпизоды потери сознания, отягощенной по НЦД наследственности), данных осмотра и объективного обследования (повышенного питания, «тени» под глазами, кожные покровы влажные, отсутствие органических шумов и расширения границ сердца, брадикардии, гипотонии).
Факторы, предрасполагающие к развитию ВСД: А) врожденные:
- наследственно-конституциональные особенности. Вегетативный статус ребенка повторяет таковой родителей, чаще матери. Тонус симпатической нервной системы преобладает при ПМК, ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклерозе, гипертонической болезни, тиреотоксикозе; тонус парасимпатической нервной системы - при бронхиальной астме, нейродермите, язвенной болезни, артериальной гипотонии.
- неблагоприятное течение беременности и родов, особенно их сочетание, что способствует нарушению созревания клеточных структур ЦНС.
Б) приобретенные (они также могут быть реализующими)
повреждение ЦНС (травма, нейроинфекция и др.)
остеохондроз и другие заболевания и травмы позвоночника
психологические особенности личности ребенка психоэмоциональное напряжение, неврозы; острые и хронические и инфекционные и соматические заболевания; гормональный дисбаланс пре- и пубертатного периода
гиподинамия или чрезмерно высокие физические нагрузки
гипоксия, независимо от возраста, в котором она имела место.
Анализ крови общий, сахар, ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, оценка исходного вегетативного тонуса.
Электролиты, липиды крови, ЭХОКГ, УЗИ брюшной полости,суточное мониторирование АД, исследование психологического статуса, вегетативные пробы для определения типа вегетативной реактивности, КИГ или ритмография.
Осмотр окулиста, гастроэнтеролога, невропатолога, кардиолога.
Немедикаментозные методы: режим дня и питания, физиотерапия, бальтеотерапия, психотерапия,
Адаптогены и общетонизирующие, ноотропы и сосудистые препараты.
При отсутствии эффекта от базисной терапии в течение 3 месяцев и наличии жалоб (головокружение, эпизоды потери сознания) показан гуттрон.
Да, поскольку имеют место синкопальные состояния.
Адаптогены, кордиамин (кофеин), раствор глюкозы, пирацетам.
Профилактическая курсовая медикаментотзная и немедикаментозная терапия.

Эталон ответа на задачу 27
ЧД – возрастная норма, ЧСС – повышена-тахикардия.
Артериальная гипертензия, II степень, неуточненного генеза.
РЭГ- позволяет выявить нарушение сосудистого тонуса в церебральных сосудах, затрудненный венозный отток. У детей с гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики часто отмечается уменьшение сосудистого кровенаполнения.
Осмотр глазного дна позволяет обнаружить сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна.
3. Клинико-анамнестическое и генеологическое обследование
психологический климат в семье, школе; оценка уровня физической активности: масса тела и рост, оценка индекса массы тела; измерение АД на ногах; оценка состояния вегетативной нервной системы; оценка неврологического и психологическое статуса; рентгенологическое исследование сердца и черепа (по показаниям); УЗИ почек и надпочечников; экскреторная урография (по показаниям); общие анализы крови и мочи, посев мочи на стерильность; проба Зимницкого; биохимическое исследование крови: липидный спектр, сахарная кривая (по показаниям), уровень катехоламинов, ренина, ангиотензина, альдостерона, мочевина и креатинин, электролиты; суточное мониторирование АД.
4. Немедикаментозное лечение: нормализация режима дня, расширение двигательного режима, диета с ограничением приема поваренной соли; фитотерапия – седативные и мочегонные травы последовательно 1 курс в течение 1 месяца в квартал; физиотерапия – процедуры с седативным, гипотензивным, спазмолитическим действием; водные процедуры; психотерапевтические методы. Медикаментозное лечение. Препараты, улучшающие центральную гемодинамику: оксибрал, винпоцетин, кавинтон, циннаризин- назначаются курсами не менее 1 месяца, возможно чередование по 1 месяцу, курсы 2 раза в год. Ноотропы преимущественно с седативным действием: пантогам, фенибут, не менее 1 месяца 2 раза в год, эффективна комбинация с сосудистыми средствами. Показаны антигипертензивные препараты: бета-адреноблокаторы (атенолол, обзидан, пиндолол, метопролол, надолол)-основное показание к назначению-стабильная форма АГ в сочетании с избыточным симпатикотоническим влиянием, гиперкинетическим типом гемодинамики, назначаются на 1 месяц с последующим медленным снижением дозы.
5. почечная патология: стеноз почечных артерий, тромбоз почечных сосудов, гломерулонефрит, пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия, гипоплазия, поликистоз, гидронефроз, гемолитико-уремический синдром, опухоль Вильмса, системная красная волчанка, состояние после трансплантации почки; патология сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты, аортоартериит, недостаточность аортальных клапанов; патология эндокринной системы: феохромоцитома, нейробластома, гиперальдостеронизм, гипертиреоз, синдром Кушинга, сахарный диабет, опухоли паращитовидных и половых желез; заболевания ЦНС: внутричерепная гипертензия, объемные образования; применения лекарственных средств: симпатомиметики, стероиды, наркотические вещества, оральные контрацептивы.
6. Четыре основных фактора обеспечивают величину АД: общее периферическое сопротивление, насосная функция сердца, объем циркулирующей крови, растяжимость сосудов.
7. Основные факторы риска – курение, халестерин >6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет, у мужчин < 55 лет), сахарный диабет; дополнительные – снижение холестерина ЛПВП, повышение холестерина ЛПНП, микроальбуминурия при диабете, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, повышение фибриногена, социально-экономическая группа риска.
8. Поражение органов-мишеней (ВОЗ 1993): гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенографически), протеинурия и/или креатинемия 1,2-2,0 мг/дл, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
9. Диагноз гипертонической болезни (ГБ) следует ставить только у подростков 16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и более или ранее (в возрасте до 16 лет) –при наличии поражений органов-мишеней. ГБ I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях. ГБ II стадии предполагает наличие изменений в органах-мишенях.
10. Выбор гипотензивного препарата проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, его возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, вегетативная нервная система, состояние почек); лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить побочные эффекты. Если есть недостаточный эффект при хорошей переносимости, то целесообразно увеличить дозировку данного препарата; при отсутствии эффекта или плохой переносимости-проводится замена на препарат другого класса; желательно использовать препараты длительного действия; при неэффективности монотерапии возможно сочетание нескольких препаратов желательно в малых дозах; оценка эффективности гипотензивного лечени проводится через 6-12 месяцев от начала терапии; минимальная продолжительность медикаментозного лечения-3 месяца, предпочтительнее 6-12 месяцев
11. -индекс массы тела- Кетле определяется по формуле – М/L2, где М-масса тела в кг, L-рост в метрах; используется для определения избыточной массы и коррекции массы тела.
12. Купирование гипертонических кризов
Догоспитальный этап: создание максимально спокойной обстановки; введение спазмолитиков – папаверин, дибазол 1-5 мл в/м; под язык нифедипин (0,01), капотен (0,25) или клофелин 0,000015; диуретики в/м; валериана, пустырник (драже, настойки);
Госпитальный этап: седативные: седуксен 1т (5мг) или1-2 мл в/м; мочегонные: фуросемид 1-2 мл в/м с параллельным назначением препаратов калия – панангин (2 таблетки); применение альфа-адреноблокаторов: фентоламин 1т (25мг) или в/в струйно медленно 10 мг на 20 мл физраствора; возможно применение пироксана 1% (при гипоталамическом синдроме) - 1-2 мл в/м или п/к; при тахикардии, нарушениях ритма -бета-адреноблокаторы: обзидан 0,7мг/кг.
Эталон ответа на задачу 28
Ревматизм I, активная фаза, III степени активности, ревмокардит, малая хорея, острое течение. НК1. Хронический тонзиллит.
Диагноз выставлен на основании характерных симптомов поражения сердечно-сосудистой (приглушение тонов, систолический шум, тахикардия, увеличение левых отделов сердца) и нервной (гиперкинезы, нарушение координации движений, эмоциональная лабильность) систем, т.е. кардита и хореи, возникших в связи со стрептококковой инфекцией.
НК 2А.
Да.
Биохимическое исследование крови на остроофазовые воспалительные сдвиги и определение антистрептоткокковых антител,RO – грофия сердца, ЭхоКГ, консультация невролога
Общий белок - 81,4 г/л, альбумины - 46,4%. Глобулины -53.6%:
·1 - 7,9%,
·2 -12,6%,
·-13,2%,
·-19,9%. ДФА - 0,220 ЕД. СРБ - (+), фибриноген 3,5 г/л, серомукоид - 0,44 ед. Титр АСЛ -О - 250 АЕ/ л.
Дилатация полостей и снижение сократительной способности миокарда, а также расширение левого АВ кольца с явлениями относительной недостаточности митрального клапана.
В стационаре постельный режим, стол 10. Антибиотики (бензилпенициллин 10-14 дней, затем макролиды), преднизолон (0,5-0,7 мг/кг/сут 14 дней с постепенным снижением дозы, десенсибилизирующая терапия (препараты кальция, антигистаминные). Витамины С, В1 и В6, транквилизаторы (седуксен, мепротан), седативные (препараты брома, валериана).
Да. Наличие хореи подразумевает III степень активности болезни, независимо от выраженности лабораторных признаков и необходимость назначения гормонов.
Круглогодичная бициллинопрофилактика в течение 5 лет, сезонное применение салицилатов, санация очагов инфекции.
Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает: повышение иммунитета и оздоровление детей (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание и т.д.), выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции, профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей (из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию).
Причина – бета-гемолитический стрептококк, патогенез – иммунопатологические р-ции.

Эталон ответа на задачу 29
1.Системная красная волчанка, активность III степени. Люпус-нефрит.
2.Диагноз выставлен на основании следующих признаков: волчаночная «бабочка», поражение почек с протеинурией более 500 мг/сут и гематурией, панцитопения в сочетании с ускорением СОЭ, артрит средних суставов.
3.Провоцирующие факторы – стресс, переохлаждение.
4.Анализ крови на ЛЕ-клетки, иммунограмма, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек, ЭКГ, УЗИ сердца.
5. В общем анализе крови – панцитопения, ускорение СОЭ. Типичным является обнаружение ЛЕ-клеток, свободнолежащего хроматина («волчаночных телец») и феномена «розетки» – триады Хайзерика, антинуклеарного фактора, антител к ДНК, ЦИК, ложноположительной реакции Вассермана (РВ).
6. По рекомендациям американской ревматологической ассоциации: 1) «бабочка», 2) дискоидная волчанка, 3) фото-сенсибилизация, 4) язвы полости рта и носа, 5) артрит без деформаций, 6) плеврит, перикардит, 7) психоз, судороги, 8) поражение почек с протеинурией более 0,5 г/сут и изменением мочевого осадка, 9) гемолитическая анемия, лейко-, в том числе лимфопения и тромбоцитопения, 10) ЛЕ-клетки, ложноположительная РВ, 11) АНФ, АНА. Для достоверного диагноза необходимо 4 и более критерия.
7. Признаки люпус-нефрита могут достигать различной степени выраженности – от минимального мочевого синдрома (у 20% больных) с протеинурией до 0,5 г/сут, эритроцит- и лейкоцитурией до быстропрогрессирующего нефрита. У большинства детей люпус-нефрит представлен изолированным нефротическим синдромом или нефротическим синдромом с гематурией и АГ.
8. Базисная терапия циклофосфаном (в/в капельно 1 раз в месяц 15 мг/кг) и преднизолоном (метилпреднизолоном) – 1 мг/кг/сут в сочетании с гепарином (100-200 ЕД/кг/ сут) и курантилом (5 мг/кг/сут). При отсутствии эффекта пульс-терапия циклофосфаном, синхронизированная с плазмоферезом, ВИГ.
9.Активностью процесса.
10. Да,. Циклофосфан
11. Тяжестью нефрита.
12. Первый год после острого начала СКВ – лечение и наблюдение на дому, осмотр 3-4, затем 1-2 раза в месяц на 1 году и 1 раз в квартал – на 2 году. Затем кратность осмотров сокращается до 2-3 раз в год. Дети освобождаются от прививок. Клинические и биохимические анализы – ежемесячно, стац.обследование - 2 раз в год. Показана санация очагов инфекции, избегать переохлаждения, инсоляции. Снижение дозы гормонов проводят, ориентируясь на появление первых признаков синдрома отмены, чем меньше доза, тем медленнее. Полная отмена ГКС производится не ранее, чем через 2 года после установления стойкой клинико-лабораторной ремиссии, а снятие с учета - не ранее, чем через 5 лет

Эталон ответа на задачу 30
1.Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серонегативный, II рентгенологическая стадия процесса, НФС II степени.
2. У ребенка определяются следующие диагностические критерии ЮРА (всего 8 , т.е. имеет место классический ЮРА):
Артрит правого коленного сустава, продолжительностью 2-3 мес и более
Артрит других суставов, возникающий через 2-3 мес и позже
Симметричное поражение мелких суставов кистей рук
Утренняя скованность
Выпот в полость сустава
Контрактура тазобедренного сустава
Остеопороз, мелкокистозная перестройка структуры эпифизов
Сужение суставной щели, костные эрозии
3. Функциональную активность определяет способность к самообслуживанию.
4. Ан. крови на ревматоидный фактор, иммунограмму, пункцию суставов, ЭКГ.
5. Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога.
6. I ст.– околосуставной остеопороз
II ст.- тоже + разволокнение хряща и сужение суставной щели
I II ст. – деструкция хряща, костные и костно-суставные эррозии, вывихи и подвывихи в суставах
IV ст.- тоже + фиброзный или костный анкилоз
7. Прогноз при медленно и малопрогрессирующем течении суставной формы ЮРА без поражения глаз – благоприятный, при быстром прогрессировании определяется своевременностью и адекватностью терапии.
8. Реактивный артрит, инфекционные процессы, TDS, лейкоз. ревматизм.
9. Базисная терапия метотрексатом или сульфасалазином, внутрисуставное введение ГКС, НПВС (вольтарен и его аналоги, напроксен, нимесулид, мовалис из расчета 2-3 мг/кг/сут) курсами, местное лечение (мази, кремы, гели с НПВС, компрессы с диоксидином), ЛФК, кинезотерапия.
10. Метотрексат (15 мг в неделю), поскольку артрит течет по взрослому типу, но без поражения внутренних органов и выраженной деструкции, когда предпочтителен циклоспорин А.
11. Не целесообразна системная пероральная терапия.
12. Д. наблюдение не менее 5 лет; при наличии обострений, нарушении функции опорно-двигательного аппарата, суставно-висцеральных формах ЮРА - до передачи во взрослую сеть. Кратность осмотров: педиатр – 2 раза в год, кардиоревматолог - 1 раз в квартал; стоматолог, отоларинголог, ортопед, окулист – 2 раза в год; остальные специалисты - по показаниям. Общий анализ крови 1 раз в месяц при суставно-висцеральных формах, 1 раз в квартал – при суставных. Анализ крови на СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, протеинограмму, АЛТ, АСТ, общий анализ мочи – 1 раз в квартал. ЭКГ, иммунограмма - 2 раза в год. Рентгенография суставов – 1 раз в год (при суставной форме). Санация очагов хронической инфекции и тщательное лечение интеркуррентных заболеваний. Длительное лечение НПВС, базисная терапия по показаниям, при суставно-висцеральных формах – ГКС, цитостатики по показаниям в поддерживающей дозе, симптоматические средства. Ортопедические методы реабилитации: консервативные – повязки, лангеты и хирургические – синовэктомия и эндопротезирование. Массаж, ЛФК, физиолечение в зависимости от активности процесса. Санаторно-курортное лечение первый год - в санаториях местного типа, затем – по показаниям. ЛФК, специальная группа по физкультуре, прививки противопоказаны.
13. Д. наблюдение не менее 5 лет; при наличии обострений, нарушении функции опорно-двигательного аппарата, суставно-висцеральных формах ЮРА - до передачи во взрослую сеть. Кратность осмотров: педиатр – 2 раза в год, кардиоревматолог - 1 раз в квартал; стоматолог, отоларинголог, ортопед, окулист – 2 раза в год; остальные специалисты - по показаниям. Общий анализ крови 1 раз в месяц при суставно-висцеральных формах, 1 раз в квартал – при суставных. Анализ крови на СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, протеинограмму, АЛТ, АСТ, общий анализ мочи – 1 раз в квартал. ЭКГ, иммунограмма - 2 раза в год. Рентгенография суставов – 1 раз в год (при суставной форме). Санация очагов хронической инфекции и тщательное лечение интеркуррентных заболеваний. Длительное лечение НПВС, базисная терапия по показаниям, при суставно-висцеральных формах – ГКС, цитостатики по показаниям в поддерживающей дозе, симптоматические средства. Ортопедические методы реабилитации: консервативные – повязки, лангеты и хирургические – синовэктомия и эндопротезирование. Массаж, ЛФК, физиолечение в зависимости от активности процесса. Санаторно-курортное лечение первый год - в санаториях местного типа, затем – по показаниям. ЛФК, специальная группа по физкультуре, прививки противопоказаны.

Эталон ответа на задачу 31
При оценке тактики ведения больного необходимо отметить диагностическую ошибку врача, который в дебюте болезни не провел исследование ребенка на аритрогенные инфекции (хламидийные, кишечные), не проанализировал анамнез заболевания (указание на конъюнктивит, затем артрит, лихорадка, уретрит), не направил в стационар, неоправданно назначил амоксициллин, т.к. хламидии не чувствительны к антибиотикам группы пенициллина.
Симптомы: конъюнктивит, затем артрит суставов нижних конечностей, межфаланговых суставов пальцев стоп (особенно первого пальца правой стопы), боли в пятках (талалгии), энтезиты и энтезопатии (боли и болезненность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям), лихорадка, уретрит (лейкоцитурия, следы белка), повышение гематологических показателей (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, СРБ), выделение антител к C.Pneumoniae в титре 1:128, антигенов хламидий в коньюнктиве позволяют диагностировать у ребенка синдром Рейтера (конъюнктивит, артрит, уретрит) на фоне острой хламидийной инфекции. Синдром Рейтера относится к Реактивным артритам.
Выявление антигена хламидий в эпителиальных клетках, полученных в соскобах из уретры; выявление ДНК-возбудителя в крови, синовиальной жидкости; бактериологическое исследование кала и мочи.
Дизентерия, сальмонеллез, иерсениоз, псевдотуберкулез.
ЧД и ЧСС – вариант возрастной нормы.
Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Антибиотики - макролиды – сумамед, рулид, ровамицин, джозамицин. У этого больного возможно использование доксициклина. Иммуномодуляторы–ликопид. Нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, диклофенкак, нимесулид, найз, нимулид). Адаптогены растительного происхождения–элеутерококк, женьшень. Витамины – С, Е, А. Местная терапия – аппликации с димескидом, мазями и гелями с противовоспалительным действием. Физиолечение - короткие курсы УВЧ, УФО, ультразвук.
Поскольку хламидия является внутриклеточным паразитом, то препаратами выбора являются антибиотики, способные накапливаться внутриклеточно: макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, что ограничивает их применение в педиатрии, поэтому наиболее часто применяются макролиды – сумамед, рулид, ровамицин, джозамицин. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина.
Дифференциальный диагноз проводится с: инфекционными артритами (вирусные, постстрептококковые, септические, туберкулезные, гонококковые), заболеваниями, связанными с инфекциями и сопровождающимися артритами (токсичекие артриты, остеомиелит и др.), ортопедическими заболеваниями и болевыми синдромами (болезнь Пертеса, боли роста, фибомиалгии).
HLA B27.
Хламидиоз-группа этиологически родственных инфекций антропонозной и зоонозной природы. Являются облигатными внутриклеточными паразитами, занимают промежуточное место между риккетсиями и вирусами, содержат РНК и ДНК. Широко распространены в природе. Восприимчивость всеобщая. Перенесенная инфекция не обеспечивает пожизненного иммунитета.
Источник инфекции – человек, млекопитающие, птицы. Заражение человека происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. C. Trachomatis передается половым, контактно-бытовым путем и при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери. В детском возрасте половой путь передачи не является основным.



Эталон ответа на задачу № 32
Неспецифический язвенный колит, тяжелая форма, III степень активности, фаза обострения.
Диагноз заболевания поставлен на основании жалоб (боли в левой подвздошной области схваткообразного характера, частый жидкий стул, примесь слизи и крови в стуле), анамнез заболевания (начало после перенесенной дизентерии Зонне, связь со стрессовой ситуацией, фактор наследственной предрасположенности: у мамы хронический колит, у папы - неспецифический язвенный колит), аллергического анамнеза (непереносимость коровьего молока), клинических проявлений заболевания и результатов клинико-лабораторно - инструментальных методов обследования.
В этиологии заболевания основными факторами являются перенесенная острая дизентерия Зонне, непереносимость белка коровьего молока и неблагоприятная наследственность.
Основными клиническими проявлениями неспецифического язвенного колита (НЯК) являются: боли в животе схваткообразного характера с локализацией в левой половине живота в области пупка или по всему животу, кратковременные, неинтенсивные, возникают в период приема пищи или период акта дефекации; частый жидкий стул с примесью слизи и крови; симптомы интоксикации (снижение аппетита, субфебрильная температура, вялость, слабость и др.). При делительном течении отмечается снижение массы тела, признаки полигиповитаминоза.
Для определения степени тяжести НЯК используются следующие критерии:
общее состояние больного.
дефицит массы тела.
боли в животе и их характер.
частота и характер стула.
показатели гемограммы (снижение гемоглобина, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез и др.)
Изменение в протеинограмме (снижение общего белка, диспротеинемия и др.)

6. Для верификации диагноза НЯК необходимы эндоскопические методы исследования: ректороманоскопия, колонофиброскопия.
Осложнения при НЯК делят на местные (перфорация кишечника; острая токсическая дилятация толстой кишки; кишечное кровотечение; стриктура толстой кишки) и общие или системные (гепатит, панкреатит, гломерулонефрит, артриты и др.)
Дифференциальный диагноз НЯК проводят со следующими заболеваниями: хронические колиты вирусно-бактриальной природы, коллагенозный колит, болезнь Крона, злокачественное новообразование толстой кишки.
Основные принципы терапии неспецифического язвенного колита:
диетотерапия (стол 4 по Певзнеру);
медикаментозная терапия (препараты 5 - аминосалициловой кислота, сульфасалазин, месалазин, салозопиридозин, пентаса и др., ангиопротекторы, кортикостероиды при тяжелых формах НЯК, анаболические гормоны, эубиотики и др.);
фитотерапия (настои и отвары, обладающие противоспалительным, вяжущим, обволакивающим, вяжущим и кровоостанавливающим действием);
местное лечение (микроклизмы с масломоблепихи, отваром трав).
Показаниями к хирургическому лечению НЯК являются осложнения.
кровотечение.
перфорация.
токсическая дилятация толстой кишки
отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии.
Длительность диспансерного наблюдения больных детей с НЯК.
Каков прогноз для выздоровления при НЯК?

Эталон ответа на задачу № 33
1.Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Аномалия развития желчного пузыря (перетяжка в области тела).
2.Диагноз выставлен на основании жалоб ( боли в животе, снижение аппетита, тошнота, горечь во рту)., объективных данных (болезненность в области правого подреберья, положительные пузырные симптомы), результатов УЗИ.
3.Дифференциальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей проводится с хроническим холециститом, желчекаменной болезнью, паразитарными заболеваниями желчного пузыря, хроническим гастродуоденитом и др.
4. В развитии дискинезии желчевыводящих путей ведущее значение имеют следующие факторы: изменения состава желчи, аномалии развития желчевыделительной системы, нейро-эндокринные механизмы регуляции, висцеро-висцеральные рефлексы.
5.Дискинезия желчевыводящих путей чаще развиваются у лиц с наличием заболеваний желчевыделительной системы у родственников по женской линии.
6.Чрезмерные физические нагрузки, а также погрешности в диете.
7.При дискинезии желчевыводящих путей назначается диета 5 – дробное питание (4-5 раз в сутки), исключение жирных, жареных блюд, копченостей, сдобы и др.
8.Основными принципами терапии дискинезии желчевыводящих путей являются: диета 5, прием спазмолитиков (но-шпа, папаверин, бускопан, дюспатолин и др), седативная терапия (валериана, настойка пустырника), тепловые процедуры (парафиновые аппликации, озокерит), электрофорез с новокаином, папаверином на область правого подреберья
9.Больные с дискинезией желчевыводящих путей могут лечиться в амбулаторно- поликлинических условиях.
10.Основными курортами для лечения детей с заболеваниями печени и желчевыводящих путей являются Ессентуки, Железноводск, Пятигорск.
11.После выписки из стационара ребенок должен соблюдать диету 5, рекомендуется подготовительная группа по физкультуре, избегать чрезмерных физических нагрузок. Прием минеральной воды слабой минерализации 3-4 раза в год в течение 20 дней. Санаторное лечение в местных условиях.
12.Диспансерное наблюдение ребенка осуществляет участковый врач детской поликлиники, по показаниям осматривает врач-гастроэнтеролог.
Эталон ответа на задачу № 34
1.Желчекаменная болезнь, приступный период. Калькулезный холецистит.
2.Диагноз выставлен на основании жалоб (острая боль в животе с локализацией в правом подреберье, иррадиацией в правую лопатку, тошнота, многократная рвота), связь болей с нарушением диеты (прием кофе, сливочного масла), наследственной предрасположенности (у мамы желчекаменная болезнь, у бабушки по линии матери калькулезный холецистит), объективных данных (болезненность в правом подреберье, +пузырные симптомы), а также данных УЗИ (в желчном пузыре определяется гиперэхогенное образование 10-12 мм)
3. Дифференциальный диагноз желчекаменной болезни проводят со следующими заболеваниями: острый холецистит, паразитарные заболевания (эхинококкоз, аскаридоз, фасциолез), заболевания желудка и 12 –перстной кишки (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь), острый аппендицит, почечная колика и др.
4.Обострение заболевания спровоцировало нарушение диеты (прием кофе, сливочного масла, яйца).
5.В период приступа желчекаменной болезни беспокоят острые интенсивные боли с локализацией в правом подреберье, иррадирующие в правое плечо, лопатку, поясницу. Отмечается тошнота, рвота. Живот напряжен, умеренно вздут, глубокая пальпация невозможна. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов.
6.УЗИ желчного пузыря является ведущим методом диагностики желчекаменной болезни.
7.В клиническом анализе крови при длительном приступе наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ.
8.Неотложная помощь при печеночной колике: 0,1% р-р сульфата атропина п/к или 0,2% р-р платифиллина п/к в возрастной дозе. При отсутствии положительной динамики назначаются 1% р-р промедола или 1% р-р омнопона. По мере уменьшения больного синдрома назначаются папаверин, но-шпа, препараты белладонны. Полный покой, строгий постельный режим, теплое питье.
9.В период приступа желчекаменной болезни в качестве противоинфекционной терапии назначаются антибиотики широкого спектра действия.
10.Наиболее оптимальным методом хирургического лечения на современном этапе является лапароскопический.
11.В детской поликлинике детей с желчекаменной болезнью наблюдает гастроэнтеролог, детский хирург и педиатр.
12.Больные дети с желчекаменной болезнью наблюдаются в детской поликлинике до 18 лет.


Эталоны ответов к задаче № 35
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение, I-II стадии, тяжелое течение. Осложненная перфорация 12-перстной кишки. Хронический эрозийный гастрит. Реактивный панкреатит.
Факторами риска формирования язвенной болезни у пациента были: наследственная предрасположенность (отец страдает язвенной болезнью, дедушка по лиги отца прооперирован по поводу язвенного кровотечения, у мамы – хронический гастрит), чрезмерные учебные, эмоциональные и физические нагрузки (участие в секции тяжелой атлетики, частые соревнования).
Для язвенной болезни характерен Мойнигановский ритм болей.
По результатам эндоскопического исследования имеются признаки гастродуоденита эрозивного поражения антрального отдела желудка, наличие язвенного дефекта в 12п кишке.
При УЗИ исследовании органов брюшной полости отмечаются признаки реактивного панкреатита (увеличение размеров поджелудочной железы, эхогенность паренхимы снижена)
Положительный симптом Менделя, как правило, выявляется при патологии гастродуоденальной зоны
Основной признак данного осложнения – «кинжальная» боль.
Наиболее частыми осложнениями язвенной болезни являются кровотечения и перфорация слизистой, реже – пенетрация и рубцовый стеноз
Дифференциальный диагноз язвенной болезни проводят с болезнями желудка и 12п кишки (хр. гастрит, хр. дуоденит, хр. гастродуоденит), холепатиями , заболеваниями поджелудочной железы .
Основным методом лечения перфорации язвенной болезни является хирургический (ушивание перфоративного отверстия)
Исход данного осложнения при своевременной диагностике и оперативном лечении, как правило, благоприятный.
После выписки из стационара ребенок наблюдается в поликлинике детским хирургом, педиатром и гастроэнтерологом


Эталон ответа к задаче № 36
Хронический панкреатит, фаза обострения.
Диагноз выставлен на основании жалоб (боли в верхней половине живота опоясывающего характера, тошнота, рвота, возникающие после приема жирной пищи и физической нагрузки), анамнеза заболевания (боли в животе появились после перенесенного эпидемического паротита), наследственной предрасположенности (у мамы хронический панкреатит, у бабушки - холецистопанкреатит), объективных данных (болезненность в проекции поджелудочной железы, положительный симптом Кача, положительный симптом Мейо- Робсона), а также результатов клинико-инструментальных методов обследования (изменения в гемограмме, биохимическом анализе крови, данные УЗИ).
Причиной заболевания у девочки является перенесенный эпидемический паротит.
Дифференциальный диагноз хронического панкреатита проводят со следующими заболеваниями: хронический холецистохолангит, хронический дуоденит, язвенная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, кисты поджелудочной железы, синдром мальабсорбции и др.
У девочки имеется наследственная предрасположенность к данному заболеванию (у мамы хронический панкреатит, у бабушки по линии мамы - хронический холецистопанкреатит).
Симптом Мейло- Робсона характерен для воспаления поджелудочной железы.
Симптом Кача – это резкая болезненность в точке, расположенной у латерального края прямой мышцы живота слева на уровне 4-7см выше от пупка (точка Кача).
Дополнительные методы обследования: липаза сыворотки крови, сахар крови, диастаза мочи, копрограмма, определение трипсиновыделительной функции поджелудочной железы, секретиновые тесты.
В анализе крови отмечаются признаки воспаления (умеренное ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез).
По результатам УЗИ отмечается увеличение размеров поджелудочной железы, усиление эхогенности паренхимы органа.
При обострении хронического панкреатита назначается диета №5п (стол 5 - панкреатический), основной целью которой является снижение панкреатической секреции. В диете предусмотрено физиологическое содержание белка, ограничение жиров, углеводов и максимальное исключение эстрактильных веществ и сокогонных продуктов (сырые овощи, фрукты, соки).
Медикаментозная терапия включает назначение холино- и спазмолитиков (Но- Шпа, папаверин, анальгин, баралгин и др.), антихолинергических препаратов для торможения панкреатической секреции (атропин, платифиллин, метацин); антисекреторных средств (блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы);антацидные препараты( маалокс, альмагель); ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол);заместительная ферментная терапия (креон, панцитрат, панкреатин, мезим- форте и др.)













Эталон ответа к задаче 37
Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, средней степени тяжести.
Петехиально-экхиматозный или микроциркуляторный
Количественная и качественная недостаточность тромбоцитарного звена гемостаза
Повышенным разрушением тромбоцитов, обусловленным иммунным процессом
По периоду: острый период, или криз; клиническая ремиссия; клинико-гематологическая ремиссия. По течению: острые и хронические, среди хронических с частыми рецидивами, с редкими рецидивами и непрерывно-рецидивирующие.
Кровотечения из слизистых, желудочно-кишечного тракта, гематурия
Тромбоцитопатии, острый лейкоз, апластические анемии
Кровотечения при экстракции зубов, кровоизлияния во внутренние органы, кровоизлияние в головной мозг
Тромбоциты и ретикулоциты крови, время кровоточивости по Дьюку, плазменные факторы свертывания крови, фибринолитическая активность плазмы, время рекальцификации плазмы
Апластическая анемия, острый лейкоз, системная красная волчанка, тромбоцитопатии, гемолитическая анемия
Кортикостероиды, иммуноглобулины, интерфероны, проводят плазмаферез и спленэктомию
При острой пурпуре диспансеризация в течение 3 лет, при хронической – до передачи во взрослую сеть. Анализ крови общий с подсчетом тромбоцитов 1 раз в 2 нед первые 3 мес, затем 1 раз в мес. Кал на яйца гельминтов 2 раза в год. Осмотр стоматолога, ЛОР-врача 2 раза в год. Профпрививки проводят на фоне десенсибилизирующей терапии не ранее чем через год после острого приступа.
Ответ на задачу № 38.
Наследственная апластическая анемия Фанкони.
Ребенок родился с низкой массой тела, к году отставал в физическом развитии. В настоящее время также отстает в физическом развитии.
На основании характерной клинической картины: низкая масса тела при рождении, медленные темпы последующего роста, бледность кожи с характерным оттенком, деформация ушных раковин. Приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, тахикардия. Снижение АД. В крови цитопения, анемия, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ.
Определение осмотической стойкости эритроцитов, анализ крови на билирубин, пункция костного мозга.
В основе данного заболевания лежат хромосомные аномалии, возникающие в период внутриутробного развития.
Ведущие факторы: ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, красители, нитросоединения), лекарственные вещества (левомицетин, макролиды, противотуберкулезные препараты), инфекционные и вирусные заболевания (особенно вирусный гепатит).
Прогрессирующая гипоплазия костного мозга.
Сверхтяжелая форма: в крови глубокая панцитопения, отсутствие ретикулоцитов, в костном мозге количество миелокариоцитов снижено менее 15*109/л. Тяжелая форма: цитопения менее выражена, количество ретикулоцитов менее 1, количество миелокариоцитов менее 40*109/л. Нетяжелая форма: количество ретикулоцитов более 1, в костном мозге встречаются нормоклеточные очаги, количество миелоидных клеток менее 50%, эритроидных – нормальное или повышенное.
Эстрена – Дамешека, анемия Блекфена - Даймонда
В среднем 6 – 7 лет.
Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин А, высокие дозы метилпреднизолона), переливание отмытых эритроцитов, гемопоэтины, андрогены. При прогрессировании заболевания возможна спленэктомия. Методом выбора является трансплантация костного мозга.
Прогноз заболевания зависит от этиологического фактора, остроты течения и степени угнетения кроветворения. Прогноз ухудшается при перенесенном вирусном гепатите, при бурном течении заболевания, при тяжелом геморрагическом синдроме, при выраженном агранулоцитозе.




















Ответ на задачу № 39
Гемофилия, гемартроз правого коленного сустава.
Гематомный тип кровоточивости.
При гемофилии страдает коагуляционное звено гемостаза, внутренний путь свертывания.
Кондуктором гена гемофилии являются женщины, в связи с чем болеют преимушественно лица мужского пола.
Кровотечения при гемофолии носят отсроченный характер вследствие того, что страдает коагуляционное звено гемостаза без нарушения сосудисто- тромбоцитарного звена, который на какое-то время компенсирует невозможность образования фибринового сгустка формированием первичного тромба для остановки кровотечения.
Гемофилия характеризуется межмышечными, внутримышечными гематомами, повторяющимися острыми кровоизлияниями в суставы, на фоне которых возникают хронические артриты. Могут быть носовые, желудочно-кишечные кровотечения. Наблюдаются возрастные особенности кровоточиовсти. Так, у новорожденных, как правило, бывают обширные гефалогематомы, поздние кровотечения из пупочного канатика, подкожные и внутрикожные кровоизлияния. К старших детей чаще отмечаются гемартрозы.
Обследование: а) определить уровень VIII и IX фактора свертывания; б) рентгенограмма левого коленного сустава
Лечение: а) мягкая иммобилизация сустава; б) проведение заместительной гемостатической терапии – концентрат дефицитного фактора свертывания (криопреципитат, сверхочищенные концентраты), не менее 30-50 ЕД/кг, в/в, струйно. В среднем лечение занимает неделю. Для расчета дозы вводимого препарата необходимо использовать формулу Рутберг-Андреева (1972):
доза АГГ= масса больного (кг) ( заданный уровень VIII фактора (%)
1,3
Данному больному показано также симптоматическое лечение: а) обезболивающие средства (ненаркотические анальгетики в возрастных дозировках внутрь); при отсутствии нарастания геморрагического синдрома и уменьшении уже имеющихся проявлений гемартроза - проведение нетепловых физиопроцедур (электрофорез с обезболивающими веществами), ультразвук с гидрокортизоном г) массаж и ЛФК со 2 дня на интактный сустав с вовлечением и пораженного сустава по мере разрешения гемартроза.
Предпочтительней при лечении использовать сверхочищенные концентраты дефицитного фактора свертывания либо приготовленные из плазмы крови (иммунат, коэйт ДВИ и др.), либо рекомбинантные (генноинженерные) факторы. Связано это, главным образом, с минимальной опасностью передачи трансфузионных инфекций.
Гемостатические средства, воздействующие на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (этамзилат, дицинон), усиливающие синтез витамин К зависимых факторов свертывания (викасол) не эффективны при гемофилии вследствие несоответствия патогенеза заболевания и механизма действия препаратов.
В диете противопоказаны продукты, обладающие дезагрегантным действием: уксус, майонез; продукты, способные повредить слизистую (сухари, семечки, кости и т.д.). С момента установления диагноза больным противопоказаны все оперативные вмешательства, эндоскопические исследования. Их проведение возможно только по жизненным показаниям. Противопоказаны салицилаты, антикоагулянты, дезагреганты. Лекарственные препараты назначают только внутрь и внутривенно. Противопоказаны внутримышечные введения. Детям дается освобождение от физкультуры (показано только плавание). Рекомендуется обучение на дому.
Детей, больных гемофилией, можно прививать только на фоне адекватной гемостатической подготовки.
Ответ на задачу № 40
Лимфогранулематоз, IIБ стадия. Диагноз выставлен на основании: увеличения внутригрудных и шейных слева лимфатических узлов, наличии симптомов интоксикации, обнаружении в пунктате шейного лимфатического узла клеток Березовского-Штернберга, отсутствии изменений в органах брюшной полости.
Этиология и патогенез лимфогранулематоза до настоящего времени окончательно не изучены. Наиболее признанной в настоящее время является теория опухолевого генеза лимфогранулематоза. Это мнение основывается на прогрессивном течении процесса, диссеминации очагов с признаками инфильтративного роста, полиморфизме клеток Березовского-Штернберга. Определенное место в возникновении лимфогранулематоза имеют генетические факторы. При цитогенетических исследованиях в клетках Березовского-Штенрнберга выявлено атипичное распределение хромосом.
Существуют следующие гистологические варианты болезни Ходжкина: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение.
4. Клинические стадии ХЛ
Стадия
Определение

I
Поражение одной группы лимфоузлов (I) или одного нелимфоидного органа или области (I Е)

II
Поражение ( 2 групп лимфоузлов с одной стороны диафрагмы (II) или наличие локальных очагов в нелимфоидном органе или регионе + одной или нескольких групп лимфоузлов с одной стороны диафрагмы (II Е)

III
Поражение групп лимфоузлов с обеих сторон диафрагмы (III), которое может сопровождаться поражением селезенки (III с) и/или наличием локальных очагов в нелимфоидном органе или области (III Е) (III CE)

IV
Диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких нелимфоидных органов или тканей с/без поражения лимфоузлов

Основным проявлением болезни является увеличение лимфатических узлов – аденопатия. Обычно лимфоузлы при ХЛ безболезненны, плотноваты, не спаяны между собой, образуют конгломераты, лимфоузлы увеличиваются постепенно, иногда могут частично регрессировать. Почти в 90% случаев заболевание начинается с поражения наддиафрагмальных лимфоузлов. Чаще всего у детей инициально поражаются шейные и надключичные лимфоузлы. Паховые и бедренные лимфоузлы первично бывают вовлечены в процесс примерно у 10% больных. После периферических лимфоузлов чаще всего поражение имеет внутригрудную локализацию – ХЛ лимфоузлов среднего средостения, легких, плевры. У трети детей имеются симптомы системного заболевания - лихорадка, слабость, нарушение самочувствия, потеря аппетита, ведущая к похуданию. Лихорадка до 38,5 и выше, обычно в вечернее и ночное время, сопровождается появлением ночных потов.
6. Все изменения в гемограмме при болезни Ходжкина являются неспецифическими.
7. Основополагающим в постановке диагноза лимфогранулематоза является гистологическое заключение на основе биопсийного материала.
8. Для уточнения диагноза необходимо провести биопсию шейного лимфатического узла с определением гистологического варианта, а также компьютерную томографию грудной клетки с целью более точного определения степени поражения лимфатических узлов средостения
9. Рецидив – это появление где-либо новой опухоли и общих симптомов болезни после достижения полной ремиссии после окончания или в ходе лечения: а) внутри облучаемого поля, это значит в зоне первичного поражения; б) вне облучаемого поля, это значит в регионе вне первичного поражения.
10. Лечение. Основным принципом современного лечения ХЛ у детей в ведущих клиниках разных стран является комбинированная терапия курсами полихимиотерапии в сочетании с низкодозовым облучением.Тактика лечения ХЛ по всем протоколам определяется в зависимости от результатов стадирования. Общепринято, что лечение больных с генерализованными стадиями (III-IV) всегда начинают с ПХТ, а затем при IV ст проводят лучевую терапию. При локализованных стадиях – I-II возможно проведение только химиотерапии. Оптимальная терапия ХЛ должна начинаться как можно более рано после проведения диагностики, не позднее 3-7 дней после биопсии.
Полихимиотерапия. Лечению по протоколу DAL-HD-90 (адаптированный вариант) подлежат дети в возрасте до 18 лет при подтвержденном диагнозе первичной болезни Ходжкина.
Лучевая терапия. Согласно протоколу DAL-90 облучаются все первично пораженные лимфатические области и экстралимфатические локализации (за исключением костного мозга). Начало лучевой терапии должно быть через 2-3 недели после окончания химиотерапии.
Сопроводительная терапия в DAL-HD-90 (адаптированная). Основным элементом сопроводительного лечения при химиолучевой терапии ХЛ является профилактика, современная диагностика и лечение инфекционных осложнений. Все пациенты во время ПХТ и лучевой терапии получают бисептол из расчета 30 мг/кг по сульфометаксозолу pes os три дня в неделю.
11. Диспансерное наблюдение за больным с момента начала лечения проводится в течение 10 лет.
По окончании курса лечения больные наблюдаются в течение первых двух лет не реже одного раза в квартал (в стационаре проводится определение анализа крови, биохимия крови с определением печеночных ферментов и креатинина, УЗИ брюшной полости, при первичном поражении средостения – рентгенография органов грудной клетки), на 3-4 году наблюдения – 1 раз в 6 месяцев, 5-10 лет – 1 раз в год.
12. Больным ХЛ в периоде стабильной ремиссии после окончания химиолучевой терапии на всем периоде наблюдения показано санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях (Малый Ахун, Русское поле).
Эталон ответа к задаче 41
1. Обычная поствакцинальная реакция на прививку АКДС.
2. В лечебных мероприятиях ребенок не нуждается.
3. В осмотре специалистами ребенок не нуждается.
4. Сроки введения вакцины АКДС и полиомиелита соблюдены
5. Поствакцинальное осложнение протекает более выраженно и требует назначения лекарственных средств, а поствакцинальная реакция протекает легче и проходит самостоятельно.
6. Нет, не являются.
7. Проведение вакцинации запрещается: а) если истек срок годности вакцины, б) при неправильном хранении (вне холодильника или в морозильной камере), в) при повреждении ампулы, г) при помутнении вакцины, появлении осадка
8. Да, сроки проведения вакцинации выдержаны.
9. Экстренное извещение в СЭС подавать не следует.
10. Курс вакцинации против дифтерии и столбняка у данного ребенка нельзя считать законченным.
11.Данные симптомы противопоказанием для проведения профилактических прививок не являются.
12. Экстренная иммунизация против коклюша не существует.
Эталон ответа к задаче №42.

Спазмофилия.
На фоне начала лечения рахита витамином D повышается отложение Са в костях, тогда как всасывание его в ЖКТ невелико, развивается гипокальциемия, повышение нервно-мышечной возбудимости и развитие клинической картины заболевания.
Периодически, в течение нескольких минут у ребенка отмечается судорожное сокращение мимической мускулатуры и мышц верхних конечностей. При объективном осмотре проявления рахита средней степени тяжести (увеличение лобных, теменных бугров, «четки» на ребрах). Положительный симптом Труссо, Хвостека.
4. Дополнительные исследования: общий анализ крови, мочи, проба Сулковича, кальций сыворотки крови, фосфор сыворотки крови, щелочная фосфатаза, ЭКГ, рентгенограмма костей черепа, нижних конечностей.
5. Да, показана госпитализация ребенка в стационар с целью уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.
6. Неотложная медикаментозная терапия должна включать препараты кальция: хлорид или глюконат кальция в/в микроструйно; а также внутрь в растворе или таблетках, поливитамины. При развитии судорожного синдрома назначение противосудорожных препаратов: седуксен, реланиум или др.
7. Лечебные мероприятия: максимально ограничить или крайне осторожно выполнять неприятные для ребенка процедуры; при ларингоспазме-брызнуть на ребенка холодной водой, надавить пальцем на корень языка, хлорид или глюконат кальция в/в микроструйно, после оказания неотложной помощи диетотерапия, медикаментозная терапия должна включать препараты кальция, поливитамины, витамин Д из расчета 2000 МЕ/сут (30 дней с последующим переходом на профилактическую дозу под контролем пробы Сулковича), создание условий для полноценного ухода, достаточное пребывание на свежем воздухе, ежедневные гигиенические ванны.
8. Да, участковым педиатром допущены ошибки в ведении этого ребенка: не был назначен витамин Д с профилактической целью.
9. Проба Сулковича показывает содержание Са в моче. Результат можно отметить: ((), (((), ((((), (((((), (-).
10. Профилактика рахита назначается в осенне-зимний период: дача витамина Д в дозе 500-700 МЕ в сутки или проведение курсов УФО.
11. Изменения на ЭКГ: удлинение интервала QT свидетельствуют о гипокальциемии.
12. Педиатр на первом году жизни ежемесячно, на 2-м раз в квартал. Невролог, окулист по показаниями 1 раз в год в плановом порядке, анализ крови и мочи общий, на кальций и фосфор, щелочную фосфатазу 1 раз в полгода, по показаниям ЭЭГ, рентгенография черепа для исключения внутричерепной гипертензии, рациональное питание, витамин D, при мышечной гипотонии прозерин в/м, адаптогены, гигиенический режим, гимнастика, закаливание, длительность наблюдения до 2 лет, профилактические прививки противопоказаны на период диспансерного наблюдения.
Эталон ответа к задаче 43
1 Железодефицитная анемия, легкой степени.
2 развитие анемии у матери в период беременности, гестом 1 половины беременности, ранний период на искусственном вскармливании
3 Ребенок нуждается в лечении в амбулаторных условиях (коррекция питания, витамин С и Е), назначение препаратов железа внутрь - актиферин, гемоферферроплекс в течении 3 месяцев и еще 4-6 недель после нормализации гемоглобина для восстановления тканевых депо.
4 Лечение анемии должно проводиться преимущественно перораленными препаратами.
5 Контроль эффективности лечения проводят по следующим лабораторным тестам: 1-увеличение количества ретикулоцитов через 72-96 час, 2-повышение уровня иммуноглобулина через 7-10 дней
6. Нет, не нуждается. Дети с анемией легкой степени получают лечение в амбулаторных условиях.
7.Степень тяжести анемии в зависимости от показателей Нв: легкая – Нв – 90-110 г/л, средняя – Нв -
70-90 г/л, тяжелая - Нв –ниже 70 г/л.
8. Показанием к переливанию эритроцитарной массы являются показатели Нв 70 г/л и ниже.
9. Нет не нужно, возможно только при нормализации показателей крови и разрешения гематолога.
10. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Печень+2,0 из под края реберной дуги.
11.Для уточнения диагноза педиатру необходимо сделать развернутый ан . крови с исследованием ретикулоцитов; сывороточное железо крови, железосвязывающую способность, коэффициент насыщения трансферрина, УЗИ органов брюшной полости, консультация гематолога.
12. До стойкой нормализации показателей крови.

Эталон ответа к задаче 44
1 Рахит 2 степени, период разгара, острое течение.
2 Факторы: 1-токсикоз в 1 триместре беременности; 2-ранний период на искусственном вскармливании, 3- профилактика рахита вит.Д проводилась нерегулярно
3 С целью уточнения необходимо провести следующие исследования: 1- общий анализ крови и мочи; 2- Са и Р сыворотки крови; 3- щелочная фосфатаза сыворотки крови; 4- Са и Р в моче, ЭКГ
4 В анализе мочи типична повышении экскреции фосфора и аммиака.
5 При наблюдении на участке отмечены следующие дефекты в ведении ребенка:1- позднее начало профилактики рахита (с 2х мес), 2- нерегулярность дозы витД. 3- отсутствие осмотра ребенка врачом - педиатром в 4 мес. 4- поздняя диагностика рахита (через 2 мес от начала заболевания) 5- отсутствие лабораторных методов обследования до 5 месячного возраста.
6. Прогноз для выздоровления благоприятный.
7. Потливость, вздрагивания, резкий запах аммиака от мочи. Облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. Живот большой, распластанный.
8. Втяжение в месте прикрепления диафрагмы.
9. Рахит – начальный, разгар болезни, остаточные явления.
10. Принципы лечения: - назначение вит.Д или УФО; - назначение препаратов Са; - массаж, ЛФК.
11. Этиология заболевания: - несбалансированное искусственное вскармливание; - недостаток ультрафиолетовых лучей; инфекционные заболевания; - недоношенность.
12. Нет, вакцинацию нужно проводить после исчезновения основных проявлений заболевания.


Эталон ответа к задаче 45
Острая аллергическая реакция типа крапивницы. Отек Квинке. Пищевая аллергия.
2. Диагноз поставлен на основании анамнеза: у матери токсикозы 1-й и 2-й половины беременности, у матери - крапивница, у отца при назначении ампициллина зуд и шелушение кожи. В анамнезе до 1 года у ребенка отмечалась пищевая аллергия на виноградный сок. Данные осмотра: появление уртикарных элементов сыпи на коже, отечность нижней губы, области мошонки, зуд кожи после употребления клубники.
3. Основные кожные изменения: на коже лица, конечностей появились множественные уртикарные высыпания (волдыри, окруженные зоной гиперемии, сопровождающиеся местным отеком). Небольшая отечность нижней губы и области мошонки. Отмечается зуд кожи.
4. Факторы риска способствующие развитию данного состояния: у матери токсикозы 1-й и 2-й половины беременности, у матери - крапивница, у отца при назначении ампициллина зуд и шелушение кожи. В анамнезе до 1 года у ребенка отмечалась пищевая аллергия на виноградный сок. При обследовании повышенная чувствительность к рыбе, цитрусовым, яйцу.
5. Дополнительное обследование: УЗИ органов брюшной полости, аллергопробы, кал на я/гл, ц/л, кал на дисбактериоз, протеинограмма, билирубин, трансаминазы крови.
6. Гипоаллергенная диета.
7. Лечение: исключение действующего аллергена, гипоаллергенная диета, энтеросорбенты, применение антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин в/м, зиртек per os). При отсутствии эффекта парентерально введение преднизолона 1 мг/кг, глюконат кальция 10% 1мл/год, энтеросорбенты, биопрепараты, ферменты.
8. Необходимо дифференцировать данное заболевание с инфекционными заболеваниями сопровождающимися сыпью (корь, краснуха, скарлатина).
9. Данного ребенка должны наблюдать следующие специалисты: педиатр, аллерголог, дерматолог, лор-врач, стоматолог, иммунолог.
10. Прогноз для данного заболевания: у большинства больных выздоровление.
В ряде случаев могут развиться другие аллергические заболевания (респираторные аллергозы, бронхиальная астма).
11. Возможные осложнения заболевания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, присоединение вторичной инфекции.
12. Проведение прививок: не подлежат вакцинации дети в остром периоде заболевания. Перед вакцинацией в период ремиссии таким детям назначают один из антигистаминных препаратов I поколения в течение 4-5 дней до и 5-6 дней после вакцинации.



1 Эталон ответа к задаче 46
1 3 группа здоровья. Врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, Нк0.
2 При отсутствии признаком Нки педиатр осматривает ребенка на 1 месяце жизни 4-5 раз, в последующем 1 раз в месяц.
3 Ребенка наблюдает педиатр совместно с кардиологом.
4 Нормальные границы абсолютной сердечной тупости у новорожденного; верхний край - 3 ребро; левый наружный край - ближе к сосковой линии; поперечник области притупленная - 2-3 см.
5 При ДМЖП может быть: - спонтанное закрытие дефекта (у 20-40% детей); - прогрессирование заболевания с развитием легочной гипертензии.
6. ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца.
7. Обнаружен грубый систолический шум, занимающий большую часть систолы в (( межреберье слева от грудины. Шум проводится по всей грудной клетке. Акцент и расщепление (( тона над легочной артерией. ЧСС при нагрузке до 140 ударов в минуту.
8. В ( триместре настоящей беременности молодая и здоровая мать перенесла бронхит, лечилась сульфадиметоксином, тавегилом.
9. Проведение профилактических прививок с разрешения кардиолога.
10. Рентгенография сердца с контрастированием пищевода в 2-х проекциях и консультация кардиохирурга.
11. Допустимая ЧСС при приеме сердечных гликозидов не ниже 60 в 1мин.
12. В больших дозах сердечные гликозиды могут вызывать тошноту и рвоту, возможна потеря аппетита, поносы, нарушения со стороны ЦНС (головные боли, беспокойство, бессонница, нарушение зрения). При передозировке может быть резкая брадикардия, замедление предсердно – желудочковой проводимости.

Эталон ответа к задаче 47
1. ОРВИ, гипертермический синдром.
2. Тяжесть состояния обусловлена выраженными катаральными явлениями, гипертермией, интоксикацией.
3. Развитию гипертермического синдрома способствовало: выброс катехоламинов ( активация моноцитов, макрофагов; выделение интерлейкина ( активация центров терморегуляции.
4. Заболевание вирусной этиологиии.
5. Этиологию заболевания могут подтвердить: мазок из зева и носоглотки на микрофлору, ан крови на вирусы.
6. Предрасполагающие факторы: контакт с больной матерью (ОРВИ), снижение иммунитета, бытовые условия.
7. Неотложные мероприятия: сделать литическую смесь – анальгин 50% -0,1 + димедрол 1% - 0,1 + папаверин 2% -0,1 в одном шприце в/м; обтереть ребенка полуспиртовым раствором и раздеть; можно дать парацетомол; можно холод на сосуды. Контроль температуры в динамике. Направить больного на стационарное лечение в инфекционную больницу. Необходимо назначение антибиотика, отхаркивающих средств, симптоматическая терапия.
8. На фоне высокой температуры могут появиться судороги, при них опасность остановки дыхания. Возможно присоединение ларинготрахеита, острого отита и др.
9. Ребенка необходимо показать инфекционисту, невропатологу.
10. Если у ребенка отмечалось ОРВИ с гипертермическим синдромом то медицинский отвод от прививок на 1 мес.
11. Повторить общий ан. крови, ан. мочи в динамике, рентгенография легких по показаниям.
12. При проведении неотложных мероприятий по снижению температуры и дальнейшем лечении прогноз для жизни данного ребенка благоприятный.

Эталон ответа к задаче 48
Острый обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 1-2 степени.
Выставлен на основании анамнеза (заболевание началось после контакта с ребенком, больным ОРВИ, с повышения температуры тела до З80С, появления насморка, кашля, затрудненного дыхания), данных физикального осмотра (состояние средней степени тяжести, ребенок беспокойный, часто меняет положение тела, кожные покровы бледные, периоральный цианоз, выраженные катаральные явления, одышка до 50 в минуту с затруднением выдоха, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, коробочный звук при перкуссии, свистящие сухие, а также влажные хрипы при аускультации), данных лабораторно-инструментального обследования (на рентгенограмме - повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы, в общем анализе крови- лейкопения, лимфоцитоз, небольшое ускорение СОЭ, умеренная гипоксемия при исследование газового состава крови)
Можно выделить следующие синдромы: респираторный синдром (катаральные явления со стороны слизистых зева и носоглотки, кашель влажный, малопродуктивный, мокрота отделяется с трудом), синдром дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, одышка до 50 в минуту с затруднением выдоха, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки), бронхолегочный и бронхообструктивный синдромы (перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, выслушиваются сухие, свистящие хрипы), интоксикационный синдром (повышение температуры до 380С, плохой ночной сон, состояние средней степени тяжести, ребенок беспокойный, кожные покровы бледные).
Оценка функции внешнего дыхания - максимальная вентиляция легких (МВЛ) и жизненная емкость (ЖЕ) - имеют тенденцию к снижению или незначительно снижены. причем введение бронходилятаторов не оказывает на эти параметры существенного влияния, что позволяет дифференцировать обструктивный бронхит с 6ронхимальной астмой. Бактериологическое (посев мокроты) и бактериоскопическое (окраска по Граму) исследования мокроты. Серологические реакции для определения антител к вирусам.
Дифференциальный диагноз следует проводить с бронхиолитом, бронхопневмонией, острым простым бронхитом, бронхиальной астмой. При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме проводят дифференциальный диагноз и с муковисцидозом, инородными телами, аспирационный пневмонией.
Наиболее частое осложнение-пневмония, которая развивается приблизительно у одного на 30-50 заболевших.
Лечение при острых бронхитах в большинстве случаев симптоматическое. Постельный режим до нормализации температуры тела. Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета. Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1). Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин), в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки. Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора - парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол). Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.). Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь. Бронхолитическим действием обладают Я-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)) и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс. Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла. Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа. Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, назначают витамины.
Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).
Антибактериальная терапия в данном случае не показана. Антибактериальную и терапию назначают только по строгим показаниям: фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более; нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности; выраженная асимметрия физикальных данных; воспалительные изменения в анализах периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). При выборе стартового препарата необходимо учитывать возраст больного и спектр предполагаемых возбудителей. Преобладание среди них чувствительных к пенициллину штаммов пневмококка позволяет использовать для лечения внебольничных инфекций препараты пенициллина и макролиды.
Физиотерапия (УВЧ-терапия, микроволновая терапии, УФО местно, 2-3 сеанса электрофореза на грудную клетку с 2% раствором эуфиллина, 0,1% раствором адреналина, после стихания процесса - диадинамические и синусоидальные модулированные токи).
Как правило, 10-12 дней, не более 3 недель.
Прогноз благоприятный.


Эталон ответа к задаче 49
1. Аллергический бронхит.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза жизни ребенка (раннее искусственное вскармливание, отягощенная наследственность по аллергии), анамнеза заболевания, данных объективного осмотра ребенка, данных рентгенограммы, эозинофилии в общем анализе крови, данных спирографии, скарификационных кожных проб.
3. Эозинофилия.
4. Уровень общего сывороточного IgE, титр комплемента, скарификационные кожные пробы с причинно-значимыми аллергенами.
5. Для оценки функции внешнего дыхания необходимо провести спирографию.
6. Режим максимального аллергенного щажения предусматривает и оздоровление домашней обстановки: ежедневное проведение влажной уборки; удаление всех предметов, концентрирующих пыль (ковры, мягкие игрушки, шкафы для хранения книг, телевизор, компьютер), использование гипоаллергенных постельных принадлежностей).
7. Антигистаминная терапия – кларитин 10 мг 1 раз/день курс 1 месяц. Больному ребенку можно назначить таблетки бромгексина 0,04 х 3раза в день или мукалтина по 1т.х3 раза в день или мукстуру бронхолитина по 1ч.л. х 3раза в день или лазолван 15 мг 2 раза в день для улучшения отхождения мокроты на 10 дней, или др. лекарственные средства (табл. от кашля, тусупрекс). Витаминотерапия.
8. Педиатр, аллерголог.
9. Прививки ребенку с «Аллергическим бронхитом» проводятся в период стойкой длительной ремиссией, перед прививкой за неделю и после прививки на 7-10 сутки назначаются антигистаминные средства. Прививки проводятся щадящим методом, назначение АКДС исключается (вместо АКДС используют АДС М - анатоксин)
10. Режим максимального аллергенного щажения предусматривает и оздоровление домашней обстановки (ежедневное проведение влажной уборки; удаление всех предметов, концентрирующих пыль - ковры, мягкие игрушки, шкафы для хранения книг, телевизор, компьютер; использование гипоаллергенных постельных принадлежностей).
11. В данном случае показано обследование ребенка в специализированном отделении (аллергологии).
12. Так как ребенку 9 лет листок нетрудоспособности матери ребенка на время обследования в стационаре выдать нельзя, можно выдать листок нетрудоспособности до 7 летнего возраста; общее состояние ребенка удовлетворительное.


Эталон ответа к задаче 50
1.Аллергический ларингит. Стеноз гортани 2 степени.
2. Основными причинами развития данного состояния является аллергическая настроенность ребенка (состоит на диспансерном учете у аллерголога с диагнозом аллергический ринит) и контакт с домашнем животным
3. Данное неотложное состояние необходимо дифференцировать с дифтерийным крупом, а так же с ОРВИ, осложненным с острым стенозирующим ларинготрахеитом
4. При данном заболевании основными изменениями со стороны дыхательной системы являются: грубый лающий кашель, цианоз носогубного треугольника, инспираторная одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки и т.д.
5. Необходима срочная госпитализация больного и лечение в специализированном стационаре.
6. Ребенок должен быть осмотрен реаниматологом, педиатром, аллергологом, отоларингологом.
7. Основные обследования при поступлении ребенка в стационар: общий анализ крови, общий анализ мочи, КЩС, ЭКГ, рентгенография грудной клетки (по показаниям), осмотр ЛОР врача с последующей ларингоскопией
8. При проведении ларингоскопии при данном неотложном состоянии определяется отек слизистой оболочки, гиперемия, а так же резкое сужение просвета гортани
9. План лечения:
а). Назначают ингаляции с нафтизином, гидрокортизоном, гидрокарбонатом натрия до 4 раз в сутки в паракислородной палатке или ингаляции нафтизина с помощью небулайзера (1 капля на год жизни ребенка).
б). Противовоспалительная гормональная терапия (преднизолон) в/м.
в). Показана противоотечная терапия в/м (лазикс).
г). Антигистаминный препарат (супрастин) в/м.
д). Для улучшения отхождения мокроты назначают муколитические препараты (лазолван).
10. При тяжелой степени дыхательной недостаточности лечение больного должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии
11. При своевременной госпитализации и проведения комплексной терапии исход заболевания благоприятный.
12. После выписки из стационара ребенок наблюдается в поликлинике следующими специалистами: аллерголог-иммунолог, педиатр, ЛОР врач.


Эталон ответа к задаче 51
1. Диагноз: Недоношенный новорожденный, недоношенность I степени.
2. Группа здоровья 2Б. Группа риска II, III, V
3. Первая беременность в возрасте 32 года, неблагоприятный акушерский анамнез (токсикоз I и II половины беременности).
4.Дети этой группы риска должны быть проконсультированы (по показаниям) генетиком, неврологом.
5. Ребенок родился недоношенным на сроке беременности 36 недель. У мальчика выявлены признаки морфологической незрелости: пушковые волосы на спине и плечах, мягкость ушных раковин, яички не опущены в мошонку. Признаки функциональной незрелости: ослабление поискового и сосательного рефлексов, срыгивания, мышечная гипотония.
6. Основное в выхаживании – тепловой режим. Учитывая массу тела (2350 г ), можно разрешить купание. Температура тела в помещении должна быть 25-26 (С, влажность – 55-60 %.
7. Первичный патронаж к новорожденному должен проводить участковый врач педиатр совместно с участковой медицинской сестрой.
8. Педиатр осматривает ребенка, родившегося недоношенным, на 1-м месяце 1 раз в неделю на дому, на 2-6 мес. – 1 раз в 2 недели (до 3-х месяцев осматривается педиатром на дому), во втором полугодии – 1 раз в мес. Врачи специалисты – невролог, хирург, ортопед, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 мес. ОАК, ОАМ проводится в возрасте 1 месяца, в последующем не реже 1 раза в 6 мес. (по показаниям чаще).
9. Физическое и психомоторное развитие оценивается педиатром не реже 1 раза в месяц.
10. Профилактика рахита (препараты витамина Д3 по 500 МЕ в день) с 2-х недельного возраста в течение 2-х лет, кроме летних месяцев.
11. Составляется индивидуальный план профилактических прививок.
12. Оптимальным является грудное вскармливании, при снижении сосательного рефлекса - следует кормить ребенка сцеженным грудным молоком.

Эталон ответа к задаче 52
1. Менингококковая инфекция,. Менингококкцемия, острая надпочечниковая недостаточность.
2. Данные анамнеза – заболел остро: повышение температуры тела до 38 градусов С, повторная рвота, покашливал. Состояние ухудшилось, на теле геморрагические высыпания. Данные объективного осмотра: вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серая. Множественные элементы геморрагической сыпи с некрозом в центре. Осмотр окулиста – расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне. В ан крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Методом «толстой» капли обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
3. Дополнительные исследования: спинномозговая пункция, УЗИ надпочечников, органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа), УЗИ почек, электролиты крови, общий белок, белковые фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловую пробу.
4. Предпочтение следует отдать левомицетину, так как он обладает бактериостатическим действием.
5. Антибиотик с бактериоцидным действием (пенициллин) может вызвать массовую гибель возбудителя, что усилит проявления интоксикации и может вызвать инфекционно – токсический шок.
6. Развитие острой надпочечниковой недостаточности вследствие кровоизлияния в ткань надпочечника и непосредственного воздействия токсина, обусловливающего некротическое овспаление его ткани (симптомокомплекс Уотерхауса - Фридериксена).
7. Данному больному необходима консультация инфекциониста, невропатолога, реаниматолога.
8. Контактным необходимо провести осмотр лор-врача с целью выявления назофарингита. При выявлении у контактных назофарингита провести лечение левомицетином.
9. Лечени проводят в инфекционной больнице, в реанимации.
10. Летальность остается высокой при молниеносных, сверхострых формах с синдромом Уотерхауса_Фридериксена, во многом зависит от своевременного начала лечения.
11. Возможные осложнения заболевания: гидроцефалия, глухота, слепота, снижение интелекта вплоть до полной идиотии, парезы, параличи, эпилептические припадки и др.
12. Вакцинация разрешается через 6-12 мес. после перенесенной менингококковой инфекции, с разрешения невропатолога.


Эталон ответа к задаче 53
1.Отравление таблетками клофелина. Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.
2.Неотложная помощь:
в/в преднизолон из расчета 10 мг/кг
в мышцы дна полости рта 0,1% р-р адреналина 0,2 мл/год жизни
при выраженном бронхоспазме – эуфиллин 6 мг/кг
димедрол 1%-0,05 мл/кг
3.Дальнейшая тактика лечения:
инфузионная терапия – кристаллоиды 30 мг/кг/час в/в
допамин 6-10-20 мкг/кг/мин
при необходимости – повторный преднизолон
оксигенотерапия
продолжить введение эуфиллина – 1 мг/кг/час
4. Условия транспортировки:
оксигенотерапия
контроль АД, ЧСС
укладывают на бок, обложить грелками, обеспечение доступа свежего воздуха
через каждые 10-15 мин до (выведения из шока) – адреналин 0,3-0,5 мл
по показаниям – повторно глюкортикоиды
5. Антигипертензивное средство. Основным проявлением действия клофелина является стойкий гипотензивный эффект, которому может предшествовать кратковременное гипертензивное действие (вследствие возбуждения периферических ( - адренорецепторов).
6. Постоянный контроль пульса и АД, ЭКГ в динамике.
7. Гипотензивное действие развивается обычно через 1-2 часа после однократного приема внутрь и продолжается 6-8 часов.
8. Нет не возможно, только в условиях стационара.
9. Нельзя хранить лекарственные средства , в данном случае клофелин, в доступных детям местах.
10. Побочные проявления клофелина: сухость во рту (особенно в первые дни), запоры. Возможно седативное действие, чувство усталости, сонливость.
11. Прогноз зависит от количества выпитых таблеток и времени начала лечебных мероприятий.
12. Возможные осложнения: острая сосудистая недостаточность, судорожный синдром, остановка дыхания, развитие почечной недостаточности.

Эталон ответов на задачу №54

Эпидемический паротит
Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- 9 дней

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 21 день

Какие специфические осложнения возможны при данном заболевании?
- орхит, менингоэнцефалит, панкреатит, аднексит.

Вакцинируют ли для профилактики данной инфекции?
- да

Если вакцинируют, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- вакцинация проводится в 1 год и ревакцинация в 7 лет

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.

- отсутствие вакцинации
наличие контакта
неблагоприятная эпидситуация по паротитной инфекции
отсутствие перенесённого заболевания в прошлом

Каков контагиозный индекс при данной инфекции?

- 50-85 %

Какова заболеваемость данной инфекцией в настоящее время?

- низкая

Почему именно так обстоит дело с заболеваемостью?

- благодаря плановой вакцинации

Назовите возбудителя.

- РНК-содержащий парамиксовирус

Каков механизм и пути заражения?

- воздушно-капельный





Эталон ответов на задачу №55

Сформулируйте предположительный диагноз.
Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Дифтерия
зева, плёнчатая форма
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до получения 2-х кратного отрицательного результата мазка из зева на BL

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 7 дней

Какие специфические осложнения возможны при данном заболевании?
- миокардит, полиневриты.

Используется ли вакцинация для профилактики данной инфекции?
- да

Если используется, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- вакцинация проводится на первом году жизни в/м, вакциной АКДС с 3-х месячного возраста трёхкратно с интервалом между введениями 1,5 мес. Ревакцинация делается на 2-м и 3-м году и далее через 10 лет АДС-М вакциной.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- отсутствие вакцинации
- наличие контакта
- неблагоприятная эпидситуация по дифтерии
- отсутствие перенесённого заболевания в прошлом

Каков контагиозный индекс при данной инфекции?
- 15-25 %

Какова заболеваемость данной инфекцией в настоящее время?
- низкая

Почему именно так обстоит дело с заболеваемостью?
- благодаря плановой вакцинации

Назовите возбудителя.
- бактерии Лёфлера (каринобактерии дифтерии)

Каков механизм и пути заражения?
- воздушно-капельный






Эталон ответов на задачу №56

Сформулируйте предположительный диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

ОРВИ
(парагрипп?)
стенозирующий ларинготрахеит
стеноз гортани II степени



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до исчезновения клиники заболевания

Какие неотложные мероприятия необходимо провести больному?
– тёплое питьё, тепло к ногам, полуспиртовой компресс на шею и седативная терапия (настойка валерьяны) в сочетании с отхаркивающими средствами.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
- дифтерийный круп, респираторный аллергоз.

Вакцинируют ли для профилактики данной инфекции?
- нет

Есть ли сезонность у данной патологии?
- да

Если есть, то какая.
- зимняя, зимне-весенняя

Какими могут быть осложнения?
- присоединение бактериальной инфекции, нисходящий характер воспаления респираторного тракта, прогрессирование стеноза с развитием асфиксии.

Какова заболеваемость данной инфекцией в настоящее время?

- относительно стабильная

Почему именно так обстоит дело с заболеваемостью?

- парагриппозная инфекция относится к неуправляемым инфекциям.

Назовите возбудителя, который чаще всего является причиной данной патологии.

- вирусы парагриппа

Каков механизм и пути заражения?

- воздушно-капельный

Эталон ответов на задачу №57

Сформулируйте предположительный диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Краснуха
типичная форма
компенсированная



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- 5 дней

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 21 день

Какие опасные специфические осложнения возможны при данном заболевании?
- энцефалит и менингоэнцефалит.

Вакцинируют ли для профилактики данной инфекции?
- да

Если вакцинируют, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- вакцинация проводится в год и ревакцинация перед школой, в подростковом возрасте ревакцинируют девочек.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.

- отсутствие вакцинации
- наличие контакта
- неблагоприятная эпидситуация по краснухе
- отсутствие перенесённого заболевания в прошлом

Каков контагиозный индекс при данной инфекции?

- 95-96 %

Какова заболеваемость данной инфекцией в настоящее время?

- низкая

Почему именно так обстоит дело с заболеваемостью?

- благодаря плановой вакцинации

Назовите возбудителя.

- РНК-содержащий тогавирус

Каков механизм и пути заражения?

- воздушно-капельный
Эталон ответов на задачу №58

Сформулируйте предположительный диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Скарлатина
типичная форма
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- 10 дней и ещё 12 дней дополнительно для детей до 10 лет

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 7 дней

Какие специфические осложнения возможны при данном заболевании?
- ревматизм, гломерулонефрит.

Вакцинируют ли для профилактики данной инфекции?
- нет

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта с больным любой из форм стрептококковой инфекции
- неблагоприятная эпидситуация по данной инфекции
- отсутствие перенесённого заболевания в прошлом

Каков контагиозный индекс при данной инфекции?

- 40 %

Назовите возбудителя.

-
·-гемолитический стрептококк группы А

Каков механизм и пути заражения?

- воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой и пищевой.

Препарат выбора для этиотропной терапии?
- пенициллин в/м

Характерны ли повторные случаи данного заболевания?
- нет.

Если да, то почему и если нет то почему?
- повторные случаи редки так как вырабатывающийся при первом контакте со стрептококком антитоксический иммунитет типонеспецифичен и защищает при повторных заражениях другими серотипами.


Эталон ответов на задачу №59

Сформулируйте предположительный диагноз.

Этиологический
диагноз
Клинический
диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Корь
типичная
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до 5-го дня от появления сыпи если не развиваются осложнения.

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 17 дней

Какие специфические осложнения возможны при данном заболевании?
- менингоэнцефалит, стенозирующий ларинготрахеит, пневмония.

Вакцинируют ли для профилактики данной инфекции?
- да

Если вакцинируют, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- вакцинация проводится в год и ревакцинация перед школой

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.

- отсутствие вакцинации
- наличие контакта
- неблагоприятная эпидситуация по коревой инфекции
- отсутствие перенесённого заболевания в прошлом

Каков контагиозный индекс при данной инфекции?

- 95-96 %

Какова заболеваемость данной инфекцией в настоящее время?

- низкая у детей, но чаще регистрируется у молодых людей в возрасте от 16 до 19 лет.

Почему именно так обстоит дело с заболеваемостью?
- благодаря плановой вакцинации, а к 16-19 годам утрачивается поствакцинальный иммунитет

Назовите возбудителя.

- РНК-содержащий парамиксовирус

Каков механизм и пути заражения?

- воздушно-капельный

Эталон ответов на задачу №60
Сформулируйте предположительный диагноз
Этиологический
диагноз
Клинический
диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Менингококковая инфекция
генерализованная форма: молниеносная
менингококцемия
тяжёлая
(ИТШ ІІІ степ.)



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до клинического выздоровления.

Срок наблюдения за контактными лицами?
– до получения отрицательного результата мазка из зева на менингококк.

Какой антибиотик является антибиотиком выбора при данном заболевании?
- левомицетин.

Почему именно этот препарат?
- так как он обладает бактериостатическим действием на менингококк и не усугубляет эндотоксикоз (синром Яриша-Гергзгеймера).

Есть ли сезонность у данной инфекции? Если есть, то какая?
- да, зимне-весенняя.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта
- неблагоприятная эпидситуация по менингококковой инфекции

Какую помощь необходимо оказать в данном случае на догоспитальном этапе?
- ввести левомицетин, преднизолон и противогриппозный гаммаглобулин.

Каковы прогностически неблагоприятные признаки при данной форме болезни?
- низкая температура тела, отсутствие менингита, смена возбуждения угнетением, лейкопения, тромбоцитопения, распространение сыпи на туловище и лицо.

Как подтверждается этиологический диагноз?
- микроскопия ликвора, посев ликвора и смывов из зева, серологически

Назовите возбудителя.
- Грамм-отрицательный диплококк – менингококк Вексельбаума

Каков механизм и пути заражения?
- воздушно-капельный
Эталон ответов на задачу №61
Сформулируйте предположительный диагноз.
Этиологический диагноз
Клинический
диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Дизентерия
(клинически)
типичный
колитический вариант
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до клинического выздоровления

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 7 дней

Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
- бакобследование (кал) больной и контактных лиц, серологическое обследование ребёнка на дизентерию методом парных сывороток.

Какой приказ регламентирует мероприятия по борьбе с данной патологией в настоящее время у нас в стране?
- приказ МЗ СССР № 475 от 16 августа 1989 г.

Характерна ли сезонность для данной инфекции? Если характерна, то какая?
- да, в средней полосе России летне-осенняя.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта с больным имеющим расстройство стула
- неблагоприятная эпидситуация по дизентерии
- употребление потенциально инфицированных и не обрабатываемых термически перед употреблением продуктов

Согласно действующего приказа сколько должны наблюдаться перенёсшие данную инфекцию в острой форме лица?
- 1 месяц.

Назовите доминирующий в настоящее время серовариант предполагаемой инфекции? Почему?
- Зонне, так как он наиболее устойчив в окружающей среде.

Этиотропный препарат применяемый для санации носителей?
- противодизентерийный бактериофаг.

Назовите возбудителя.
- Грамм-отрицательные бактерии относящиеся к роду шигелл.

Каков механизм и пути заражения?
- фекально-оральный механизм, реализовываться он может пищевым, водным и контактно-бытовым путём.

Эталон ответов на задачу №62
Сформулируйте предположительный диагноз.
Этиологический диагноз
Клинический
диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Коклюш
типичная форма
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- 25 дней

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 14 дней

Какие специфические осложнения возможны при данном заболевании?
- эмфизема лёгких, средостения и подкожной клетчатки, ателектазы, пневмония, нарушения мозгового кровообращения (энцефалопатии), кровотечения и кровоизлияния, грыжи, выпадение слизистой прямой кишки.

Вакцинируют ли для профилактики данной инфекции? Если да, то какая используется вакцина? Охарактеризуйте.
- да, используют вакцину АКДС – анатоксин.

Если вакцинируют, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- вакцинация проводится начиная с 3-х месячного возраста 3-х кратно с интервалом в 1,5 мес. и ревакцинация в 18 мес.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- отсутствие вакцинации
- наличие контакта с больным у которого имеет место кашель
- неблагоприятная эпидситуация по коклюшу
- отсутствие перенесённого заболевания в прошлом

Каков контагиозный индекс при данной инфекции?
- 70 %

Какова заболеваемость данной инфекцией в настоящее время?
- низкая.

Почему именно так обстоит дело с заболеваемостью?
- благодаря плановой специфической иммунопрофилактике.

Назовите возбудителя.
- Грамотрицательная образующая экзотоксин гемолитическая палочка.

Каков механизм и пути заражения?
- воздушно-капельный.



Эталон ответов на задачу №63
Сформулируйте диагноз.
Этиологический диагноз
Клинический
диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Аденовирусная инфекция
типичная: фаринго-конъюнктивальная лихорадка
средней тяжести



Каков инкубационный период у данной инфекции?
- от 2-х до 12 дней

Срок заразности больного?
– 10 дней при отсутствии осложнений

Перечислите клинические формы данной инфекции?
- фаринго-конъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит, тонзиллофарингит (персистирующая инфекция миндалин и аденоидов), интерстициальная пневмония, мезаденит, гастроэнтерит (вирусные диареи).

Назовите патогенетические особенности данной инфекции?
- выраженность экссудативного компонента воспаления.

Используется ли вакцинопрофилактика при данном заболевании?
- нет.

Какой материал используют для этиологической диагностики?
- смывы из носоглотки и кал для обнаружения вирусов и их антигенов, кровь для выявления специфических антител.

Дети какого возраста наиболее восприимчивы к данной инфекции?
- от 6 мес. и до 3-х лет.

Каковы наиболее частые осложнения?
- пневмонии, отиты, синуиты, евстахеит.

С чем приходится дифференцировать данную инфекцию?
- другие ОРВИ, инфекционный мононуклеоз, корь в катаральном периоде, дифтерия глаз.

Охарактеризуйте возбудителя заболевания.
- ДНК-содержащие вирусы (49 серотипов) относительно устойчивые во внешней среде.

Каков механизм и пути заражения?
- механизмы: капельный и фекально-оральный, пути: воздушно-капельный, пищевой, водный, контактно-бытовой.



Эталон ответов на задачу №64

Сформулируйте диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Полиомиелит
паралитический:
спинальная форма
тяжёлая



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- не менее 4-х недель.

Срок инкубации при данной инфекции?
– от 3-х до 35 дней.

Назовите периоды при данном заболевании?
- препаралитический (продрома), паралитический, восстановительный и резидуальный (остаточных явлений).

Используется ли вакцинопрофилактика данной инфекции? Если да, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- да, вакцинация осуществляется 3-х кратно начиная с 3-х месячного возраста с интервалом в 1,5 мес, ревакцинация проводится в 18 и 20 мес. и далее в 14 лет.

Можно ли заразиться данной инфекцией от животных?
- нет, так как это антропонозное заболевание.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- отсутствие вакцинации, наличие контакта, очага,
- менее 40 дней после вакцинации,
- неблагоприятная эпидситуация по полиомиелиту.

Есть ли сезонность у данной инфекции? Если есть, то какая?
- да, летне-осенняя.

Какова заболеваемость в настоящее время? Почему?
- низкая благодаря плановой вакцинации.

К каким клеткам тропен возбудитель?
- к мотонейронам передних рогов спинного мозга и ядер двигательных черепных нервов.

Охарактеризуйте возбудителя.
- вирус из семейства пикорнавирусов, имеющий 3 серотипа, устойчив во внешней среде.
Каков механизм и пути заражения?
- фекально-оральный и капельный механизмы, пути: пищевой, контактно-бытовой, водный, воздушно-капельный.
Эталон ответов на задачу №65

Сформулируйте диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Вирусный (В)

хронический
активный гепатит, холецистит
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до клинического выздоровления

Какой приказ регламентирует меры борьбы с данной патологией?
– приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89.

Какие исходы возможны при данном заболевании?
- формирование цирроза печени, печёночная недостаточность с развитием комы, гепатоцеллюлярная карцинома.

Используется ли вакцинопрофилактика данной инфекции? Если да, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- да, вакцинация проводится после рождения в первые 12 часов жизни, в 1 мес и в 6 мес.

К каким клеткам имеет тропизм возбудитель?
- к печёночным клеткам.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта, очага, медицинских и бытовых манипуляций с повреждением кожи и слизистых,
- неблагоприятная эпидситуация по вирусному гепатиту В,
- отсутствие заболевания в прошлом, отсутствие вакцинации.

Какова причина гибели тропных клеток при данной инфекции?
- агрессия со стороны иммунной системы (аутоиммунный механизм).

Характерна ли сезонность? Если да, то какая?
- сезонность не характерна, заболевание регистрируется круглый год.

Современные способы лечения данного заболевания.
- назначение препаратов интерферона и интерфероногенов.

Охарактеризуйте возбудителя.
- ДНК-содержащий гепатовирус, очень устойчивый во внешней среде.

Каков механизм и пути заражения?

- гемо-контактный механизм, пути: половой и трансплацентарный - естественные, медицинский и бытовой - искусственные.
Эталон ответов на задачу №66
Сформулируйте предположительный диагноз.
Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Вирусный
(ротавирусный?)
острый
гастроэнтерит
средней тяжести
(эксикоз ІІ степени)



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до клинического выздоровления

Направления в терапии у данного больного?
- диета с ограничением углеводов, ферменты и регидратация.

Как лабораторно подтверждают предполагаемую инфекцию?
- выявлением ротавирусных антигенов во взвеси фекалий (ИФА реакция) и определением специфических ранних антител класса М в крови больных (ИФА реакция).

Какой приказ регламентирует меры борьбы с данным видом патологии?
- приказ МЗ СССР № 475 от 16.08.89.

Каков механизм диареи при предполагаемой инфекции?
- осмотический.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта
- типичный возраст и сезон для данной инфекции
- неблагоприятная эпидситуация по ротавирусной инфекции

Дети какого возраста наиболее восприимчивы к предполагаемой инфекции?
- от 7 мес. и до 2-х лет.

Каков наиболее типичный синдром поражения ЖКТ для данной инфекции?
- синдром гастроэнтерита и энтерита.

Характерна ли сезонность для предполагаемой инфекции? Если да, то какая?
- да, характерна зимне-весенняя сезонность.

Назовите возбудителя.
- РНК-содержащие вирусы из семейства реовирусов.

Каков механизм и пути заражения?
- фекально-оральный механизм, пути – пищевой, водный и контактно-бытовой.
Эталон ответов на задачу №67

Сформулируйте предположительный диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

ОКИ
(сальмонеллёз?)
гастроэнтерит
тяжёлый
(токсикоз ІІ-ІІІ
степени)



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до клинического выздоровления.

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 7 дней

Есть ли сезонность у предполагаемой инфекции? Какая?
- да, летне-осенняя.

Вакцинируют ли для профилактики данной инфекции? Если вакцинируют, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- вакцинопрофилактика не используется.

Как лабораторно подтверждают предполагаемую инфекцию?
- бактериологически (посевы кала и рвотных масс) и серологически (нарастание титра специфических антител в 4 и более раз).

Перечислите эпидданные, позволяющие заподозрить названную инфекцию.
- наличие контакта с больными людьми и животными,
- наличие очага инфекции,
- употребление необработанных термически продуктов,
- неблагоприятная эпидситуация по сальмонеллёзу.

Какие этиотропные препараты используются в лечении?
- аминогликозиды, цефалоспорины, полимиксин и бактериофаги.

Какой приказ регламентирует меры борьбы с данной патологией?
- приказ МЗ СССР № 475 от 16.08.89.

Можно ли заразиться предполагаемой инфекцией от животных?
- да, так как сальмонеллёз относится к антропозоонозным инфекциям.

Назовите предполагаемого возбудителя.
- сальмонеллы – грамотрицательные подвижные бактерии, устойчивые во внешней среде.

Каков механизм и пути заражения?
- фекально-оральный механизм, пути контактно-бытовой, пищевой, водный.
Эталон ответов на задачу №68
Сформулируйте диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический
диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Вирусный (С)
хронический
активный гепатит
средней тяжести



Каковы допустимые нормальные значения активности АЛТ?
- от 0,1 до 0,7 ммоль/ч.л

Каков процент хронических форм при данной инфекции?
– от 50 до 85 % по разным данным.

Каковы исходы при данном заболевании?
- формирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Используется ли вакцинация для профилактики данной инфекции? Если используется, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
– нет.

Сроки инкубации при данном заболевании?
- от нескольких дней (при массивном инфицировании – переливание заражённой крови) и до 26 нед. (в среднем 6-8 недель).

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие в анамнезе медицинских инвазивных манипуляций
- наличие контакта в семье или в коллективе
- неблагоприятная эпидситуация по данной инфекции

Каковы нормальные значения билирубина крови?
- от 8 до 20 мкмоль/л

Каков порядок диспансерного наблюдения за переболевшими?
- как и при гепатите В.

Какой приказ регламентирует меры борьбы с данной патологией?
- приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89.

Назовите возбудителя.
- РНК-содержащий вирус из семейства флавивирусов, выделяют 10 генотипов и более 80 подтипов.

Каков механизм и пути заражения?
- гемо-контактный механизм, пути – медицинский, половой, вертикальный.


Эталон ответов на задачу №69
Сформулируйте диагноз.

Этиологический диагноз
Клинический
диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Энтеровирусная (Коксаки В6)
экзантема (Бостонская лихорадка), мезаденит
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до клинического выздоровления.

Характерна ли сезонность для данной инфекции? Если да, то какая?
– да, летне-осенняя.

Назовите другие клинические формы этой инфекции.
- герпангина, эпидемическая миалгия, полиомиелитоподобная форма, менингит и менингоэнцефалит, лихорадка, экзантема, кишечная форма, респираторная, поражение сердца и глаз, гепатит, комбинированные формы.

Используется ли вакцинопрофилактика? Если используется, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- нет.

Какой материал используется для лабораторной диагностики?
- смывы из носоглотки, фекалии, СМЖ, кровь.

Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта, очага,
- характерный возраст больного и сезон,
- неблагоприятная эпидситуация по энтеровирусной инфекции.

Какие исследования используются для подтверждения?
- ИФА реакция (Аt), прямая и непрямая иммунофлюоресценция (Аg).

Дети какого возраста наиболее восприимчивы?
- от 3-х до 10-и лет.

Какова длительность инкубации?
- 2-10 дней.

Назовите возбудителя.
- РНК-содержащие вирусы насчитывающие 29 серотипов.

Каков механизм и пути заражения?
- капельный и фекально-оральный механизмы, пути: воздушно-капель-ный, пищевой, водный, контактно-бытовой и трансплацентарный.



Эталон ответов на задачу №70
Сформулируйте предположительный диагноз.
Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть,
чем обусловлена
осложнения

Вирусный (А)
острый гепатит: желтушная форма
средней тяжести



Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
- до клинического выздоровления

Срок наблюдения за контактными лицами?
– 50 дней с момента последнего контакта с больным.

Назовите периоды заболевании.
- инкубация, продрома (преджелтушный период), желтушный период, постжелтушный период, реконвалесценция.

Используется ли вакцинопрофилактика по отношению к данной инфекции? Если да, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- нет.

Какова длительность продромы при данной инфекции?
- от 2-х до 15 дней, чаще 5-7 дней.

Какие эпидданные позволяют предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта, очага, характерный возраст больного и сезон
- неблагоприятная эпидситуация по гепатиту А
- отсутствие перенесённого заболевания в прошлом

Каков тропизм возбудителя и особенности воздействия его на тропную ткань?
- вирус гепатита А тропен к гепатоцитам и оказывает прямое цитопатическое действием на них.

Какова заболеваемость в настоящее время в Республике? Почему?
- низкая благодаря эффективной первичной и вторичной профилактике и из-за свойственной данной инфекции погодовой цикличности с подъёмами и спадами заболеваемости.

Какой приказ регламентирует меры борьбы с данной патологией?
- приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89

Охарактеризуйте возбудителя.
- РНК-содержащий пикорнавирус из группы энтеровирусов (ЭВ № 72), устойчив во внешней среде.

Каков механизм и пути заражения?
- механизм фекально-оральный, пути – контактно-бытовой, пищевой и водный.


Эталоны решения задачи №71

На рентгенограмме –мелкие очаговые тени в верхних отделах легких, что характерно для туберкулеза.
В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, небольшой палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ.
Р. Манту положительная.
Методом посева и люминесцентной микроскопии.
О первичной инфицированности.
Очаговый туберкулез S2 правого легкого в фазе инфильтрации, ВК(-). Основания: отсутствие жалоб, заболевание выявлено при профилактической флюорографии, удовлетворительное общее состояние, нет изменений физикальных данных, в гемограмме: небольшой лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ. Рентгенологически: мягкие очаговые тени в S2 правого легкого.
Оперированный желудок.
Заболевание выявлено своевременно, фаза распада отсутствует.
Один раз в год.
Очаговая пневмония.
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол.
Прогноз благоприятный.



























Эталоны решения задачи №72

Гиперергическая реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.
Изменение лимфатических узлов расценивается как параспецифическая реакция при первичном туберкулезе.
Лейкоцитоз палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, ускорение СОЭ.
О перибронхиальном воспалении в верхних отделах легких и поражении бронхов мелкого калибра. (полости распада нет).
На рентгенограмме – синдром изменения корня легкого и затемнения в легких.
Первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации.
Исследование мокроты на МБТ не менее 3-х раз, бронхоскопия.
Заболевание выявлено своевременно, фаза распада отсутствует.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмонией.
Не сделана рентгенограмма. Постепенное начало и верхнедолевая локализация сразу должны были нацелить врача на возможность туберкулеза.
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол.
Прогноз благоприятный.




























Эталоны решения задачи №73

1.Появление впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат 13 мм) свидетельствует о первичном инфицировании туберкулезом (вираж туберкулиновой реакции).
2.Необходима химиопрофилактика по поводу виража туберкулиновых проб (при отсутствии локальных патологических изменении в других органах). Химиопрофилактика не проведена.
4. На рентгенограмме – увеличение внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы справа. Размытые контуры свидетельствуют об инфильтративном варианте бронхаденита.
5.В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, небольшой палочкоядерный сдвиг, лимфопения, повышение СОЭ.
6.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. ВК (-).
Развитие заболевания на фоне виража туберкулиновой реакции, симптомы интоксикации, укорочение перкуторного звука в межлопаточном и парастернальном пространстве справа, рентгенологически определяемое расширение корня правого легкого позволяет думать о туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, ВК(-).
8. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лимфомой, саркоидозом и лимфогранулематозом.
9. Химиопрофилактика по поводу первичного инфицирования не назначалась.
10.Год назад имел контакт с больным туберкулезом дедом.
11-12.Основные противотуберкулезные препараты: изониазид 8-10мг. на кг/веса, рифампицин 10мг. на кг/веса, стрептомицин 16 мг. на кг/веса, пиразинамид 25мг. на кг/веса, этамбутол 25мг. на кг/веса.



















Эталоны решения задачи №74

Р. Манту положительная, нормэргическая – инфицирована туберкулезом.
Нуждался.
На рентгенограмме синдром округлой тени в S2 правого легкого – мягкие очаговые тени в верхних отделах легких, что характерно для туберкулеза.
Без изменений.
Инфильтративный туберкулез S2 правого легкого в фазе инфильтрации, ВК(-).
Анализ мокроты методом посева и люминесцентной микроскопии. бронхоскопия.
Заболевание выявлено своевременно, фаза распада отсутствует.
Пневмония.
Контакт с больной туберкулезом.
Контакт, отсутствие химиопрофилактики "Виража"
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол.




























Эталоны решения задачи №75

Р. Манту гиперергическая.
Нуждался.
На рентгенограмме синдром затемнения в S1- S2 правого легкого, негомогенное затемнение, на фоне которого определяется полость распада d – 2,5 см с толстыми стенками, что характерно для инфильтративного туберкулеза.
Небольшой лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ.
Инфильтративный туберкулез S2 правого легкого в фазе инфильтрации, ВК(-).
Анализ мокроты методом посева, бронхоскопия.
Заболевание выявлено несвоевременно, имеется фаза распада.
Пневмония.
Контакт с больной туберкулезом.
Контакт, отсутствие химиопрофилактики "Виража"
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол.

Эталон ответов к задаче №76
Сформулируйте диагноз
Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть, чем обусловлена
Осложнения

Вирусная инфекция (в. Эпштейна-Барра)
Инфекционный мононуклеоз: ангинозная форма
тяжелая



2. Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
до исчезновения клинических проявлений

3.Какие ещё клинические формы характерны для данного возбудителя?
лимфома Беркита, назофарингеальная карцинома.

4. При каких условиях развиваются эти формы?
при наличии иммунодефицита.

5. Используется ли для профилактики данной инфекции специфическая иммунизация? Если используется, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
- нет
6. Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
-наличие контакта, очага
неблагоприятная эпидситуация

7. Как подтверждают лабораторно данное заболевание?
обнаружением атипичных мононуклеаров в крови, гетерофильных антител (р. Пауля-Буннеля-Девидсона и Гоффа-Бауэра - положительны в 85% случаев) и специфических антител при помощи ИФА. ПЦР позволяет обнаружить ДНК вируса.

8. Какова сезонность?
зимне-весенняя.

9. С чем дифференцируют?
-ОРВИ (чаще АВИ), ангины, дифтерия зева, эпидпаротит, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция, лейкозы, лимфогрануломатоз.
10. Назовите возбудителя.
- ДНК-содержащий вирус из семейства герпес-вирусов.
11. К каким клеткам имеет тропизм данный вирус?
-к В-лимфоцитам.
12. Каков механизм и пути заражения?
-воздушно-капельный
Эталон ответов к задаче №77
Сформулируйте диагноз
Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть, чем обусловлена
Осложнения

Микстинфекция
(коинфекция В+D)
злокачественный
(фульминантный)
острый гепатит
очень тяжелый
с развитием печеночной комы



2. Каковы нормальные значения активности АлАТ и АсАТ?
- 0,1 - 0,7 ммоль/ч.л- АлАТ и 0,1 - 0,45 ммоль/ч.л - АсАТ.
3. Длительность инкубационного периода при данном заболевании?
-от 1,5до 6мес.
4. Какой приказ регламентирует меры борьбы с данной патологией?
- приказ МЗСССР№ 408 от 16.08.89.
5. Характерна ли сезонность ли для данной инфекции? Если да, то какая?
- сезонность не характерна, заболевание регистрируется круглый год.
6. Используется ли вакцинопрофилактика? Если да, то как?
- вакцинация проводится в первые 12 часов жизни, в 1 мес. и в 6 мес.
7. Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- отсутствие вакцинации, наличие контакта, очага,
- неблагоприятная эпидситуация по данной инфекции,
- отсутствие перенесённого заболевания.
8. Каков прогноз в данном случае?
- прогноз неблагоприятный, больные, как правило, погибают.
9. Назовите известные вам маркёры данной инфекции?
- антигены HDV (РНК) и НВV (ДНК, HBsAg, HBcorAg и HBeAg) и антитела к ним классов М и G (лабораторно определяют и суммарные антитела безразличия по классам).
10. Что такое маркерный профиль больного?
- маркерный профиль это сочетание маркёров, характеризующее вид, форму и стадию заболевания.
11 Охарактеризуйте возбудителя.
- HDV РНК-содержащий вирус-паразит использующий оболочку HBV (поверхностный HBsAg).
12. Каков механизм и пути заражения?
- гемо-контактйый механизм, пути: половой и трансплацентарный -естественные, медицинский и бытовой - искусственные.





Эталон ответов к задаче №78
Сформулируйте диагноз.
Этиологический диагноз
Клинический диагноз
Тяжесть, чем обусловлена
Осложнения

Эшерихиозная инфекция
(ЭПКП-О124)
острый
гастроэнтерит
тяжелый
(эксикоз IIIстепени)



2. Каков срок изоляции больного с данным заболеванием?
до клинического выздоровления.
3. Какой приказ регламентирует меры борьбы с данной патологией? ^
-приказ МЗ СССР № 475 от 16.08.89.

4. Какие этиотропные средства используются в лечении?
аминогликозиды, цефалоспорины, лактоглобулин, бактериофаг, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП).

5. Используется ли вакцинопрофилактика по отношению к данной инфекций? Если да, то какова схема вакцинации и ревакцинации?
-нет, не используется.
6. Характерна ли сезонность для данной инфекции? Какая?
да, летняя.

7. Перечислите эпидданные, позволяющие предполагать данную инфекцию.
- наличие контакта, очага, характерный возраст больного и сезон,
неблагоприятная эпидситуация по кишечным ;инфекциям.

8. Дети какого возраста наиболее восприимчивы к данной инфекции?
- дети 1-го года жизни.
9. Можно ли заразиться от животных?
нет, так как это антропонозная инфекция.

10. Перечислите направления в терапии данного больного.
регадратация и дезинтоксикация, патогенетически - ферменты и биопрепараты, этиотропная терапия (а/б с учётом чувствительности).

11. Назовите возбудителя.
- грамотрицательные патогенные кишечные палочки из семейства эн-теробактерий, устойчивые в окружающей среде.
12. Каков механизм и пути заражения?
- фекально-оральный механизм, пути: контактно-бытовой, пищевой,
водный.

Эталон ответов к задаче №79
Лекарственный анафилактический шок средней степени тяжести. Двухсторонняя пневмония.
Первая врачебная помощь:
а) При парентеральном введении аллергена:
обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1% раствором адреналина и приложить к нему лед
наложить жгут проксимальнее места введения аллергена на 30 мин., не сдавливая артерию
если реакция на пенициллин, ввести 1 млн. пенициллиназы в 2 мл. физиологического раствора
3. Дальнейшая тактика лечения:
Немедленно ввести внутримышечно:
0,1% раствор адреналина в дозе 0,05 –0,1 мл/год жизни не более 1 мл
3% раствор преднизолона в дозе 5мг/кг в мышцы полости рта
антигистаминные препараты: димедрол 1% раствор не более 0,5 детям до 1 года и 1 мл старше года или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.
Обеспечить доступ к вене и ввести 0,1 мл/год 0,1% раствор адреналина в 10 мл физиологического раствора
Ввести в/в глюкокортикоиды: 3% раствор преднизолона – 2 –4 мг/кг или гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1мл суспензии 25 мг)
Внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия ил раствора Рингера из расчета 20 мл/кг – в течение 20-30 мин. В дальнейшем раствор реополиглюкина или полиглюкина – 10 мл/кг.
Для поддержания артериального давления применяют вазопрессоры: мезатон, допамин.
4 Условия транспортировки: Контроль АД, ЧСС, укладывают на бок, доступ свежего воздуха, исключить западение языка.
5. Анафилаксия – аллергическая реакция немедленного типа, при которой антитела реагины (иммуноглобулины Е) фиксированы на поверхности тучных клеток. В результате реакции антиген – антитело высвобождаются медиаторы аллергической реакции – физиологически активные вещества.
6. Возможно развитие щока при чрезвычайно малых дозах медикаментов – при закапывании капель в нос, коньюнктивальный мешок, при проведении кожных проб.
7. В данном случае имеет место типичная форма анафилактического шока.
8.Для типичной формы анафилактического шока характерно чувство тревоги, страха, общей слабости, головокружение, зуд, гиперемия кожи, высыпания по типу крапивницы, отек кожи и слизистых.
9. Анафилактический шок дифференцируют с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, эпилепсией (судорожный синдром с потерей сознания), солнечным и тепловым ударом, синокаротидным обмороком др.
10. Исход данного заболевания определяется своевременной, энергичной и адекватной терапией.
11. Ни в коем случае не назначать ребенку препараты пенициллина.
12. Детей перенесших АШ необходимо наблюдать и лечить в стационаре 10 –12 дней, до восстановления функций органов и систем.








Эталон ответов к задаче №80
1.Атриовентрикулярная блокада 111 степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.
2.Ввести: 1) адреналин 0,1% 0,05 мг/год в/в или под язык
2) атропин 0,1% 0,1 мл/год в/в на изотоническом растворе (однократно не более 1,0 мл) При неэффективности – электростимуляция сердца
3.Транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии
4. Условия транспортировки: контроль ЧСС, при выраженной брадикардии – атропин 0,1%-0,1 м/год, стероидные гормоны. Закрытый массаж сердца, ИВЛ (при остановке сердца).
5. 60 ударов в минуту
6. Вероятной причиной ухудшения состояния девочки является чрезмерная эмоциональная нагрузка во время контрольной работы по математике
7. Девочку должны осмотреть кардиолог, реаниматолог.
8. Выраженная острая брадиаритмия приводит к приступообразно развивающемуся синдрому Морганьи – Адамса – Стокса : головокружение, потеря сознания, бледность, судороги, цианоз.
9. Больную необходимо госпитализировать в отделение реанимации или отделение интенсивной терапии.
10. Может развиться острая брадиаритмия, может развиться атриовентрикулярная блокада.
11. Возможно купирование данного состояния медикаментозной терапией, если нет эффекта следует начать электрическую стимуляцию сердца.
12. Прогноз данного состояния во многом зависит от своевременной терапии, может быыть и неблагоприятный.


Эталон ответов на задачу № 81
1. Предварительный диагноз – аппендикулярный абсцесс.
2. Провести осмотр живота, назначаются общий анализ крови, общий анализ мочи, по показаниям УЗИ органов брюшной полости.
3. Основными клиническими признаками заболевания являются боль в животе, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела, пальпируемое болезненное образование в правой подвздошной области.
4. Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, опухолью брюшной полости, подвздошным лимфаденитом.
5. Положение ребенка на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Осматривается кожа перианальной области. Указательный палец хирурга в перчатке смазывается медицинским вазелином или вазелиновым маслом, аккуратно вводится в просвет прямой кишки. При этом ребенка стараются отвлечь, просят дышать ртом. Оценивается заполненность ампулы прямой кишки, нависание передней и боковых ее стенок, наличие объемных образований в полости малого таза, болезненности, проводится бимануальная пальпация передней брюшной стенки при помощи второй руки.
6. Хлоралгидратовая клизма (10 – 15 мл 3% хлоралгидрата) или внутрь Sol. Natrii oxibutirati 20% - 10,0 ml в дозе (50 –70 мг/кг веса) с целью осмотра ребенка в состоянии медикаментозного сна. Через 20 – 30 мин ребенок засыпает. Теплыми руками, начиная с левой подвздошной области, хирург проводит поверхностную, а затем и глубокую пальпацию живота, оценивая болезненность, истинное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы “отталкивания руки” хирурга, раздражения брюшины.
7. Аппендикулярный абсцесс явился осложнением острого аппендицита.
8. В связи с отсутствием возможности динамического наблюдения за течением болезни, использования дополнительных методов исследования и проведения оперативного вмешательства во внебольничных условиях ребенок должен быть направлен в хирургический стационар.
9. Предоперационная подготовка заключается в опорожнении желудка, борьбе с гипертермией (свеча “Памол”, “Цефекон” per rectum), анальгин димедрол (0,1 на год жизни), физические методы снижения температуры, десенсибилизирующая терапия, восполнения потери жидкости капельным введением растворов глюкозы и 0,9% р-ра хлорида натрия, рассчитывая ее V по формуле Рачева: (Ht реб – Ht норма) / 100 – Ht норма Ч масса тела / 5 , либо по номограмме Абердина. Введение антибиотиков широкого спектра действия (50 – 100 мг /кг веса).
10. Если абсцесс спаялся с передней брюшной стенкой, то разрез проводят непосредственно над выявленным образованием. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза разъединяют тупым путем мышцы и стенку абсцесса в участке размягчения. Гнойное содержимое берут на посев и удаляют электроотсосом. После этого полость абсцесса и гнойные карманы промывают раствором антибиотиков, вводят тампоны и микроирригатор для введения антибиотиков в полость абсцесса в послеоперационном периоде.
Если гнойник расположен глубоко и не спаян с брюшной стенкой, то вскрывают свободную брюшную полость. Образование изолируют марлевыми салфетками и широко вскрывают, удаляя отсосом содержимое. Полость гнойника промывают, через отдельный прокол вводят в брюшную полость микроирригатор для введения антибиотиков. Рану послойно ушивают.
11. Диета – стол 1а первые 3 дня, затем – стол 15. В течение 10-14 дней назначают в/м антибиотики широкого спектра действия, а затем с учетом их чувствительности к выделенному возбудителю, при болях вводят в/м анальгин с димедролом, проводят промывание полости абсцесса растворами антибиотиков и антисептиков до полной санации гнойника. Контролируют своевременное появление самостоятельного стула, отсутствие которого в течение 3 дней является показанием для назначения очистительной клизмы. Рекомендуют вставать и ходить со 2-го – 3 дня после проведения оперативного вмешательства. Швы снимают и выписывают при наличии нормальной температуры, неизмененной картины крови на 14–е – 21-е сутки послеоперационного периода.
12. Посещение детских учреждений разрешают через 2 недели после выписки (при обязательном контрольном осмотре в поликлинике). Освобождение от занятий физкультурой на 1,5 месяца. Повторное плановое хирургическое вмешательство через 3 месяца после выписки больного из стационара.

Эталон ответов на задачу № 82
1. Следует исключить атрезию пищевода.
2. Выделяют аплазию пищевода, вариант, когда пищевод образует два изолированных слепых мешка; верхний сегмент оканчивается слепо, а нижний соединен с трахеей (выше бифуркации) свищевым ходом; верхний сегмент оканчивается слепо, а нижний соединен с трахеей (в месте бифуркации) свищевым ходом; верхний сегмент соединен с трахеей свищевым ходом, нижний слепой; оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами.
3. При проведении УЗИ плода отсутствует заполненность петель кишечника меконием (немой кишечник).
4. К первым ранним клиническим проявлениям атрезии пищевода относят большое количество пенистых выделений изо рта и носа, срыгивания, наличие в легких обильного количества влажных разнокалиберных хрипов, цианоз, одышку, дыхательную аритмию, вздутие живота.
5. Показано проведение зондирования пищевода тонким катетером на глубину более 24 см, проведение пробы Элефанта, рентгенологическое исследование пищевода с применением водорастворимого контрастного вещества (верографин, урографин 1,0 мл) в двух проекциях.
6. Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непрерывной подачей ребенку кислорода и периодическим отсасыванием слизи из носоглотки. Из отдаленных районов и областей новорожденного доставляют самолетом.
7. Выполняются общеклинические, биохимические анализы, мониторирование функций органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография легких в прямой проекции, эзофагография.
8. В условиях родильного дома налаживается искуственная вентиляция легких, постоянная аспирация слизи из пищевода каждые 10 - 15 мин, проводится профилактика аспирационной пневмонии, парентеральное питание. По мере стабилизации общего состояния ребенка осуществляется перевод в ОАРИТ новорожденных. В условиях специализированного отделения детской хирургии параллельно с вышеперечисленными мероприятиями выполняется рентгенодиагностика порока, проводится предоперационная подготовка больного с последующим хирургическим вмешательством.
9. Причины возникновения атрезии пищевода: неполная отшнуровка дыхательной трубки от пищевода и нарушение его питания, нарушение процесса вакуолизации (рассасывания эпителиальных клеток в просвете пищевода зародыша).
10. Методика эзофагографии: в верхний сегмент пищевода вводят резиновый катетер и отсасывают слизь, затем в тот же катетер в пищевод вливают 1,0 - 1,5 мл водорастворимого контраста. Снимки выполняют в двух проекциях в вертикальном положении. Контрастное вещество после исследования тщательно отсасывают.
11. Среди методов оперативного лечения применяют методику первичного анастомоза пищевода (при диастазе до 1,5 см, у недоношенных детей - 1,0 см), либо при значительном диастазе между сегментами пищевода выполняют двойную эзофагостомию по Баирову с последующим образованием пищевода из толстой кишки в возрасте 2 - 3 лет.
12. Несостоятельность анастомоза, кровотечение, реканализация трахео-пищеводного свища, гнойный медиастинит, стриктура пищевода.


Эталон ответов на задачу № 83
У ребенка имеет место ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Необходима экстренная госпитализация в детский хирургический стационар.
В дифференциальный ряд выставляются крипторхизм (паховая ретенция), острый паховый лимфаденит, остро развившаяся киста семенного канатика.
В дифференциальной диагностике заболевания помогает метод диафаноскопии.
У детей выделяют паховую и пахово-мошоночную грыжи, последняя делится на канатиковую и яичковую. Чаще встречается канатиковая (фуникулярная) грыжа - в 90% случаев.
При необлитерации вагинального отростка брюшины возникают паховые грыжи, водянка оболочек яичка и семенного канатика, кисты семенного канатика.
Основными клиническими признаками паховой грыжи являются: выпячивание в паховой области, расширенное паховое кольцо, симптом "толчка" при кашле ребенка.
Диагноз ущемленной паховой грыжи ставится на основании наличия опухолевидного образования в паховой области или увеличения размеров соответствующей половины мошонки, приступов болей в животе, нарастающих явлений кишечной непроходимости, наличия паховой грыжи в анамнезе.
Техника операции при ущемленной паховой грыже отличается тем, что до ее вправления необходимо осмотреть содержимое грыжевого мешка. После осмотра ущемляющее кольцо и апоневроз наружной косой мышцы рассекают, ущемленную кишку подтягивают, оценивают ее жизнеспособность. Измененный сальник резецируют. После удаления грыжевого мешка укрепляют паховый канал по Мартынову.
При ущемленной паховой грыже у девочек консервативное лечение не проводится. При вскрытии пахового канала исключается ущемление в нем яичника и придатков матки, после чего передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо ушиваются наглухо.
При операции по Дюамелю выполняется выделение вагинального отростка брюшины у шейки с последующей перевязкой и пересечением его без удаления.
Операция по Мартынову предусматривает грыжесечение с рассечением передней стенки пахового канала, выделением, удалением грыжевого мешка и последующим формированием дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота с целью пластики расширенного пахового канала.
В послеоперационном периоде может отмечаться кровотечение, гематома раны, семенного канатика, некроз ущемленного большого сальника, петли кишечника, лигатурный свищ, водянка.

Эталон ответов на задачу № 84
1.Острая правосторонняя гнойно-деструктивная пневмония. Легочно-плевральная форма. Напряженный пиопневмоторакс справа.
2.Развитие заболевания примерно у 1/3 детей сопровождается маскирующими синдромами: абдоминальным, нейротоксическим, астмоидным, которые чрезвычайно усложняют диагностику и определяют решающее значение объективных рентгенологических и инструментальных методов. Наиболее ценным методом является обзорная рентгенография грудной клетки (обязательно в вертикальном положении и в двух проекциях).
3.Основными легочно-плевральными формами гнойно-деструктивных пневмоний являются пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, плеврит.
4.К легочным формам относятся абсцессы и буллы.
5.Основными принципами лечения являются общее лечение (дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, витаминотерапия, кардиотрофики) и хирургическое лечение (пункция, дренирование плевральной полости, радикальные операции).
6. Предоперационная подготовка включает борьбу с интоксикацией, гипертермией, восполнение потерь жидкости и электролитов, нормализацию гемодинамических и метаболических показателей.
7. Немедленной хирургической помощи требуют дети с напряженным пио-
пневмотораксом, который переводят в открытый путем прокола грудной клетки толстой инъекционной иглой. В дальнейшем приступают к дренированию плевральной полости или радикальной операции.
8. Положение больного сидя. Рука на стороне пункции поднята. Анестезируют кожу, подлежащие ткани в области 5–6 межреберий по задней или средней подмышечной линии 0,25% раствором новокаина. Специальной иглой с наружным диаметром 1–2 мм, соединенной герметично с резиновым катетером длиной 8–10 см, пережав последний зажимом, производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Попадание в плевральную полость ощущается по исчезновению сопротивления тканей “проваливанию”. Затем подключают к канюле шприц, снимают зажим и начинают отсасывание гноя. При снятии шприца трубку иглы вновь пережимают. Жидкость нужно отсасывать медленно, так как быстрая эвакуация может привести к ухудшению общего состояния ребенка из-за наступающего смещения органов средостения. Удалив экссудат, в плевральную полость вводят раствор антибиотика. Иглу извлекают быстрым движением, предварительно сжимая кожу вокруг нее двумя пальцами. Место пункции обрабатывают раствором антисептика.
9. При дренировании по Бюлау применяется пассивная и активная аспирация.
10. В начальной стадии острого абсцесса для ускорения формирования его на отграниченном участке и ликвидации перифокального воспаления используют электрическое поле УВЧ на грудную клетку. После оперативного лечения абсцесса легкого для предотвращения бронхита и восстановления функции внешнего дыхания применяют аэрозоль- и электроаэрозольтерапию с антибиотиками, бронхоспазмолитические и десенсибилизирующие средства. Для уменьшения послеоперационного болевого синдрома назначают новокаин-электрофорез на грудную клетку. Для ускорения ликвидации послеоперационной инфильтрации, предотвращения развития послеоперационных спаек и стимуляции процессов заживления применяют ДМВ-терапию на область послеоперационного рубца через 20 дней после операции. Для восстановления активного участия в акте дыхания мышц грудной клетки в области рубца проводят массаж грудной клетки через 1 – 1,5 месяца после операции.
11. Полное выздоровление, хронический абсцесс, приобретенные кисты, хроническая эмпиема.
12. Выздоровевшие дети подлежат длительному диспансерному наблюдению с обязательным регулярным рентгенологическим контролем состояния легких.


Эталон ответов на задачу № 85
Следует заподозрить инвагинацию кишечника.
Обследование брюшной полости проводят в промежутках между приступами болей. Не наблюдается вздутия живота. Пальпируется опухолевидное образование мягкоэластической консистенции. Показано обязательное проведение пальцевого ректального исследования с целью выявления объемного образования, симптома “малинового желе”, пневмоирригография.
Дифференцировать инвагинацию приходится с дизентерией, при которой стул со слизью и зеленью содержит прожилки алой крови. При инвагинации, как правило, слизь с кровью превалируют над содержанием каловых масс. При выпадении слизистой прямой кишки и выпадении головки инвагината в дифференциальной диагностике помогает пальцевое ректальное исследование. При полипах прямой кишки отмечаются следы алой крови на поверхности кала или в конце акта дефекации, тогда как при инвагинации выявляется кровь со слизью без каловых масс. Кровь в стуле при кровоточащем дивертикуле Меккеля, абдоминальной форме болезни Шенлейна - Геноха и гемангиоме кишки более темная без примеси слизи, выражена анемизация.
При развитии инвагинации отмечаются жалобы на приступы резкого беспокойства, сменяющиеся “светлыми промежутками”, рвоту, отхождение слизи с кровью из заднего прохода, задержку отхождения газов, нарастающую вялость, отказ от приема пищи.
Подтвердить диагноз инвагинации кишечника помогают ректальное исследование прямой кишки и пневмоирригография.
К илеоцекальной инвагинации относят подвздошноободочную, слепоободочную и редкий вид – инвагинацию аппендикса.
Возраст ребенка старше 1 года, тонкокишечная инвагинация, подвздошно-ободочная инвагинация, рецидив инвагинации, позднее поступление, когда с момента начала заболевания прошло более 12 часов при неясном анамнезе, более 24 часов в случаях точного установления слепоободочной и толстокишечной инвагинации.
Дезинвагинацию можно проводить открытым способом, закрытое (дозированное) расправление по Рошалю, закрытое ступенеобразное расправление по Портному.
Заполнение воздухом всей толстой кишки, тонкой кишки, исчезновение тени инвагината, симптом “хлопка”, снижение давления в манометре, улучшение общего состояния больного.
Хирургическую операцию дезинвагинации выполняют лапаротомным парамедианным разрезом справа (у старших детей срединным), либо лапароскопически. После выведения инвагината в рану его покрывают влажной теплой марлевой салфеткой, в брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина или прокаина и медленно, без усилий, путем выдавливания производят дезинвагинацию. Согревая петлю кишки в течение 20 – 25 минут, оценивают ее жизнеспособность по пульсации сосудов брыжейки, окраске кишки, наличию видимой перистальтики, выявляют механические причины инвагинации. В случае нежизнеспособности участка кишки, а также наличия механических причин выполняют его резекцию с последующим анастомозированием. В запущенных случаях при развитии перитонита выполняют операцию Микулича (выведение кишки на кожу).
Гипертермия, парез кишечника, нагноение послеоперационной раны, эвентрация кишечника, перитонит.
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими операцию по поводу инвагинации кишечника без резекции, хирург поликлиники осуществляет в течение 1 года с последующим снятием с учета после проведения контроля УЗИ и общеклинических исследований.

Эталон ответов на задачу № 86
1. У ребенка можно предположить эпифизарный остеомиелит правого бедра.
Ребенка необходимо в срочном порядке транспортировать в детский хирургический стационар или хирургическое отделение, где выполнить общеклинические анализы и рентгенограмму обоих тазобедренных суставов.
Первым косвенным рентгенологическим признаком заболевания является расширение суставной щели на стороне поражения.
Дифференциальную диагностику наиболее часто приходится проводить с глубокой мышечной флегмоной, артритом и переломами костей.
Деструктивные изменения ядра окостенения бедренной кости через 5-10 дней после начала заболевания характеризуются разрежением костной структуры и нечеткостью рисунка.
Эпифизарный остеомиелит наиболее часто встречается в грудном возрасте.
По клиническому течению эпифизарный остеомиелит можно разделить на токсико-септическую и местноочаговую формы.
Определение внутрикостного давления при данной патологии не показано.
К ранним осложнениям эпифизарного остеомиелита бедренной кости относятся возникновение множественных пиемических очагов и патологический вывих бедра.
Поздним осложнением эпифизарного остеомиелита бедренной кости является нарушение роста нижней конечности с развитием ее укорочения.
Неотложная помощь заключается в пункции тазобедренного сустава и введения в его полость антибиотиков.
12. Пункцию тазобедренного сустава осуществляют над вершиной большого вертела, продвигая иглу строго во фронтальной плоскости.



Эталон ответов на задачу №87
Фаза ожогового шока, ожог II степени.
Термический ожог кипятком II степени передней поверхности бедер передней брюшной стенки площадью 20%. Ожоговый шок I степени.
Обильное обливание кожи или обливание холодной водой до ослабления боли, обезболивание, терапия и профилактика шока изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1; при анурии – 20 – 30 мл/кг/ч, при сохраненном диурезе – 10 мл/кг/ч. Местная обработка ран с наложением стерильных повязок или чистых простыней. Противопоказано нанесение индифферентных мазей, порошков, муки. Транспортировка машиной скорой помощи в клинику.
В основе патогенеза шока при ожоговой болезни лежит перевозбуждение нервной системы – главного регулятора гемодинамики. В результате избыточного возбуждения сосудодвигательного центра повышается проницаемость капилляров с последующей плазмопотерей. Снижение ОЦК приводит к снижению артериального давления и гипоксемии.
В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации из-за продолжающейся плазмопотери и распада белка тканей, также происходит инфицирование обожженной поверхности, всасывание токсинов, дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание организма.
Больному создают покой, проводят обезболивание (промедол 1% раствор 0,1 мл на год жизни, но не более 1,0 мл, новокаиновая блокада по Вишневскому), диазепам (0,2 – 0,5 мг/кг каждые 2 – 3 часа). В первые 24 часа – объем жидкости поддержания – 1800 мл 5% раствора глюкозы/м2/сут. Объем жидкости с заместительной целью – 3 (до 4 – 6) мл 5% раствора глюкозы / % ожоговой поверхности тела/кг массы тела в сутки+160 ммоль натрия / л вливаемой жидкости в первые 12 часов + 80 ммоль натрия / л вливаемой жидкости в последующие 12 часов. Инфузия человеческого альбумина 2 г/кг массы тела начинается через 12 часов. Не позднее чем за 8 часов следует перелить половину рассчитанного объема жидкости. Восполнение дефицита калия 2 – 4 ммоль /кг массы тела на фоне сохраненного диуреза (мочевой катетер!), гепарин при площади ожогов более 20% (300 ЕД/кг/сут), коррекция системных нарушений (электролитный обмен, кислотно-щелочное состояние), местная обработка ожоговой поверхности. Критерием адекватности инфузионной терапии служит почасовой диурез 1 – 2 мл/кг с относительной плотностью мочи менее 1020, а также показатель Ht около 40%.
Фаза ожогового шока, фаза острой токсемии, фаза септикопиемии, фаза реконвалесценции.
Наряду с проводимой дезинтоксикационной терапией показана антибактериальная терапия при угрозе местной или общей инфекции, применение иммуноглобулина (2,0 мл/кг в/в) на 2-й и 10-й дни лечения, профилактика столбняка, гиперкалорийное питание, систематический уход за больным ребенком.
Среди методов местного лечения ожогов выделяют лечение под повязкой, лечение открытым способом, коагулирующий метод. Выполняют некрэктомию, осуществляют подготовку грануляций.
Кожная пластика Филатовским стеблем, расщепленным кожным лоскутом, нерасщепленным кожным лоскутом. Показанием для начала аутодермопластики является хорошая грануляционная поверхность раны и улучшение общего самочувствия пациента.
К осложнениям ожоговой болезни относят развитие уродующих контрактур конечностей и грубых келоидных рубцов.
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ожоговую болезнь, включает в себя предупреждение развития грубых контрактур и рубцеваний, планирование пластических операций, организацию реабилитационных мероприятий.

Эталон ответов на задачу № 88
Закрытая тупая травма живота. Повреждение внутренних органов? Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагическо-травматический шок I-II степени.
Необходимо выполнить мониторинг артериального давления, ЭКГ, исследовать функцию дыхания, оценить КОС, газовый состав крови. Необходимо определить содержание электролитов в сыворотке крови, креатинина и азота, мочевины, сахара крови, общего белка, ферментов, билирубина, оценить общий анализ мочи и данные коагулограммы, определить группу крови и резус-фактор, сделать УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностическую лапароскопию или лапароцентез с применением методики “шарящего катетера”.
К признакам повреждения паренхиматозного органа относятся боль, тошнота, рвота, защитное напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, общие симптомы внутреннего кровотечения.
При геморрагическом шоке вначале возникают нарушения макроциркуляции, изменения микроциркуляции носят вторичный характер. Это приводит к падению АД и ЦВД, уменьшению минутного и ударного объема сердца, нарушению сердечной деятельности и потребления кислорода. В результате повышения активности симпатико-адреналовой системы возникают компенсаторные реакции: тахикардия, спазм периферических и легочных артериол, повышение сократимости миокарда. Нарушение механизма возврата крови рассматривается как фактор необратимости процесса.
Для проведения дифференциальной диагностики между повреждением паренхиматозного и полого органа брюшной полости решающее значение имеет проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении, на которой можно выявить свободный газ в брюшной полости. УЗИ дает также ценные сведения о повреждении в основном паренхиматозных органов. Проведение анализа кала на скрытую кровь помогает заподозрить повреждение полого органа.
УЗИ-диагностика наименее инвазивный метод, благодаря которому удается быстро диагностировать повреждение органов брюшной полости. По данным УЗИ могут выявляться трещины, разрывы паренхиматозных органов, подкапсульные и внутриорганные гематомы, свободная жидкость в брюшной полости.
После обработки кожи операционного поля ниже пупочного кольца на 1,0 см выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 1,5 – 2,0 см. Тупо и остро входят в брюшную полость, куда вводится полихлорвиниловый катетер, соединенный со шприцем. Продвигая катетер в различных направлениях, производят аспирацию содержимого брюшной полости, по характеру содержимого судят о наличии внутреннего кровотечения.
Лапароскопическая диагностика помогает не только точно диагностировать то или иное повреждение, но и выполнить хирургическое вмешательство для восстановления целостности органа и остановки кровотечения.
Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. При установлении диагноза ребенку проводят обезболивание, медикаментозную подготовку к наркозу и начинают трансфузию крови (не менее 250,0 – 300,0 мл консервированной крови до вскрытия брюшной полости).
Оперативное лечение заключается в ревизии органов брюшной полости или забрюшинного пространства, оценки их жизнеспособности и выполнении ушивания дефектов, частичной резекции или полном удалении органа с последующим дренированием области вмешательства.
В послеоперационном периоде ребенка помещают в отделение АРИТ, где проводятся мероприятия по борьбе с анемией, обезболивание, парентеральное питание, антибиотико- и витаминотерапию, мониторирование и коррекцию деятельности органов и систем организма.
Диспансерное наблюдение за больными осуществляется хирургом поликлиники. Снятие с диспансерного учета проводится после 1 года при отсутствии послеоперационных осложнений. Обязателен УЗИ - контроль.




Эталон ответов на задачу № 89
Некротическая флегмона левой поясничной области.
Основным микробным возбудителем при данной патологии является стафилококк.
Быстрое наступление некроза и отека, угнетение местной фагоцитарной реакции, склонность к распространению инфекции и массивной резорбции продуктов воспаления из местного очага в кровь и лимфу.
Способствуют развитию инфекции следующие особенности строения кожи и подкожной клетчатки у новорожденных: легкая ранимость эпидермиса, слабое развитие базальной мембраны, относительно большое содержание межклеточной жидкости, богатое развитие сосудистой сети, недоразвитие соединительнотканных перемычек в жировой клетчатке.
Наиболее вероятно проникновение инфекции через кожу контактным путем.
При некротической флегмоне на участке поражения кожа багрового цвета, затем становится цианотичной. Границы его нечеткие, имеется склонность к быстрому распространению процесса. Заболевание чаще локализуется в крестцовокопчиковой, лопаточной областях, передней и боковой поверхности грудной клетки. При рожистом воспалении имеет место участок яркой, медно-красной гиперемии чаще с четкими границами, отмечается чувство жжения в области очага, часто видны входные ворота инфекции, распространение в виде “языков”. Типичная локализация – лицо, область пупка, аногенитальная зона.
Выделяют токсико-септическую и простую формы некротической флегмоны новорожденного.
Сразу после поступления ребенку назначают дезинтоксикационную терапию: 5% раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия (потребность в жидкости рассчитывают по номограмме Абердина с учетом суточной потребности, потерями при гипертермии), проводят адекватную антибактериальную терапию, витаминотерапию, вводят стафилококковый гамма-глобулин.
При некротической флегмоне под общим обезболиванием выполняют разрезы-насечки в шахматном порядке на расстоянии 2,0 – 3,0 см друг от друга с обязательным заходом на неизмененные участки кожи, взятием содержимого ран на посев и чувствительность к антибиотикам, промыванием ран 3% раствором перекиси водорода. Перевязки должны выполняться как можно чаще. Они предусматривают промывание 3% раствором перекиси водорода, кратковременное УФО облучение, сухие повязки в первый прогрессивный период, а затем гипертонические и мазевые повязки. При распространении воспаления показаны дополнительные разрезы-насечки.
Раневые поверхности большой площади постепенно ведут к истощению организма и присоединению генерализованной инфекции с развитием сепсиса.
Заболевание характеризуется тяжелым течением, быстрым развитием обширных некрозов клетчатки с последующей отслойкой и отторжением кожи.
В очаге поражения некротические изменения преобладают над воспалительными.

Эталон ответа на задачу № 90
1. Врожденная ложная левосторонняя диафрагмальная грыжа.
2. Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенологическое исследование с контрастным веществом.
3. При врожденной ложной левосторонней диафрагмальной грыже развиваются нарушения функции дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой деятельности.
4. «Асфиксическим ущемлением» называют состояние, при котором происходит сдавление легких перемещенными в грудную полость органами брюшной полости без возможности самостоятельного их обратного перемещения в брюшную полость и последующим развитием асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности.
5. При врожденной ложной диафрагмальной грыже проведение ИВЛ не показано.
6. Симптом «передвижения сердца» характеризуется тем, что при рождении ребенка тоны сердца прослушиваются в обычном месте, но сравнительно быстро (через 1-2 часа) смещаются вправо за срединную или даже сосковую линию.
7. При проведении рентгеноконтрастного исследования в желудок ребенка через зонд следует вводить 5-7 мл контрастного вещества.
8. Дифференциальную диагностику приходится проводить с врожденными пороками сердца и легких.
9. Абсолютными показаниями к проведению экстренного хирургического вмешательства служат врожденная ложная диафрагмальная грыжа собственно диафрагмы с острым течением и явления ущемления у детей грудного и старшего возраста.
10. Предоперационная подготовка при неотложных операциях должна быть кратковременной и заключаться в помещении больного в кислородную палатку и его согревании. Если имеется выраженная гипоксия и нарастают явления асфиксии, то производят интубацию трахеи с переводом ребенка на управляемое дыхание.
11. При врожденной ложной левосторонней диафрагмальной грыже производят левостороннюю парамедианную лапаротомию.
12. Для ликвидации пневмоторакса воздух из плевральной полости удаляют шприцем путем плевральной пункции с одновременным расправлением легких аппаратом для эндотрахеального наркоза.




















Эталон ответа на задачу № 91
Острый парапроктит.
Предрасполагающими факторами к развитию данного заболевания являются опрелость околоанальной области, расчесы, пиодермия и другие воспалительные заболевания этой локализации.
Анатомически и клинически острые парапроктиты делят на подкожные (перианальные), седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), подслизистые, тазово-прямокишечные (пельвиоректальные) и позадипрямокишечные (ретроректальные).
У детей чаще всего встречаются подкожные парапроктиты.
У детей в возрасте до 1 года возникновению острого парапроктита в большинстве случаев предшествуют фурункулы, пиодермия, опрелость, септическое состояние.
У грудных детей острый парапроктит проявляется беспокойством, усиливающимся при каждом пеленании, физиологических отправлениях, подмывании, ухудшением общего состояния и отказом от пищи. Иногда могут отмечаться рвота и жидкий стул.
Положение больного – на спине, ноги разведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Начинают обследование с пальпации области воспаления, определяя границы инфильтрата и наличие флюктуации. Затем пальцем исследуют анальный канал, где также отмечают протяженность инфильтрации тканей.
Оперативное вмешательство производят под общим обезболиванием.
Разрез длиной 2-3 см производят над местом наибольшей флюктуации или в центре инфильтрата.
Радиальный разрез используют при околоанальном поверхностном расположении гнойника или при наличии внутреннего свища, выявленного вблизи линии перехода слизистой оболочки прямой кишки в кожу.
В послеоперационном периоде осуществляют промывание раны антисептическими растворами, назначают сидячие теплые ванночки с перманганатом калия.
Все дети, перенесшие острый парапроктит, подлежат диспансерному наблюдению не менее 1 года с вызовом для осмотра каждые 3-4 месяца.
























Эталон ответа на задачу № 92
1. Высокая (надлеваторная) атрезия заднего прохода и прямой кишки со свищом в мочевой пузырь.
2. Для уточнения диагноза используют рентгенологическое обследование по Вангестину-Райсу.
3. Различают низкие (подлеваторные) атрезии без свища (мембранозная атрезия, атрезия заднего прохода, атрезия заднего прохода и прямой кишки), высокие (надлеваторные) атрезии без свища (атрезия заднего прохода и прямой кишки, атрезия прямой кишки), низкие (подлеваторные) атрезии со свищами (промежуточные, вестибулярные), высокие (надлеваторные) атрезии со свищами (пузырные, уретральные, маточные, влагалищные), сужения (заднего прохода, прямой кишки, заднего прохода и прямой кишки), клоаку (пузырную, вагинальную).
4. До исследования на месте, где должно быть анальное отверстие, приклеивают пластырем свинцовую метку. Затем производят рентгенограмму брюшной полости и малого таза в переднезадней и боковой проекциях, повернув ребенка вниз головой. При этом газ, который к концу первых суток имеется в кишечнике в значительном количестве, будет определяться в виде пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки. Расстояние между контрольной меткой на промежности и слепым концом прямой кишки позволяет точно установить высоту атрезии.
5. У девочек этот вид порока встречается крайне редко.
6. У девочек чаще всего данный порок развития сопровождается удвоением матки.
7. Больным показано срочное оперативное лечение по установлению диагноза.
8. При раннем поступлении (1-е сутки) новорожденный ребенок не нуждается в специальной предоперационной подготовке.
9. При наложении колостомы разрез производится в нижнем левом квадранте живота.
10. Кожно-мышечные швы снимают через 2 недели после создания колостомы.
11. Методом выбора при данной патологии является задняя сагиттальная аноректопластика.
12. Наиболее частым послеоперационным осложнением является сужение заднепроходного отверстия.



























Эталон ответов на задачу № 93
1.У ребенка пупочная грыжа.
2.Анатомической предпосылкой ее возникновения является наличие в апоневрозе средней линии живота врожденного дефекта, пупочное кольцо больших размеров и повышение внутрибрюшного давления.
3. Дифференцируют с другими грыжами передней брюшной стенки (параумбиликальная грыжа, эмбриональная пупочная грыжа и др.).
4. При ущемлении пупочной грыжи отмечается резкое беспокойство ребенка. Грыжа больших размеров, не вправляется в брюшную полость, образование резко болезненно.
5. К основным клиническим признакам пупочной грыжи относят: наличие выпячивания в области пупка, легко вправляемое в брюшную полость, наличие дефекта в апоневрозе средней линии живота в области пупка.
6.Консервативное лечение пупочной грыжи проводят до 3-х летнего возраста. 7.Основными методами такого лечения являются массаж передней брюшной стенки и гимнастика, местно назначают лейкопластарные повязки.
8.Хирургическое лечение показано после 3-х лет.
9.При ущемлении пупочной грыжи проводят экстренное хирургическое вмешательство.
10.Суть операции по Лексеру состоит во вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость, ушивании апоневротического дефекта с последующим наложением кисетного шва.
Операция по Шпитци отличается тем, что кисетный шов после ушивания дефекта в апоневрозе не накладывается.
Из осложнений послеоперационного периода следует отметить возникновение лигатурных свищей, нагноение послеоперационной раны.

Эталон ответа на задачу № 94
1.Диагноз - сочетанная травма: травматический шок II степени (субкомпенисированная фаза), сотрясение головного мозга, множественные ушибы головы, туловища, рваная рана левого бедра.
2.Тяжесть состояния обусловлена болевой импульсацией и усиливающимся кровотечением.
3. Неотложная помощь:
Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15-200 нижними конечностями.
Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей. Дать 100% увлажненный кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер.
Обезболивание: морфина гидрохлорид – 0,5-1 мг/кг 1% раствора подкожно.
Остановить кровотечение (жгут или давящая повязка), фиксация поврежденных участков тела, иммобилизация позвоночного столба.
Немедленная транспортировка в стационар с последующей экстренной госпитализацией в отделение реанимации.
4. Неотложная терапия в условиях стационара.
Восстановление дыхания (при самостоятельном дыхании обеспечение достаточной оксигенации, при неадекватном дыхании или его отсутствии- интубация, проведение ИВЛ).
Катетеризация центральной и периферической вены. При отсутствии признаков отека легкого и низком ЦВД начать проведение инфузионной терапии 20-80 мл/кг кристаллоидными и коллоидными растворами. Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, аускультации дыхания, диуреза. Если эти параметры улучшились, то проведение инфузионной терапии следует продолжить. Если в процессе инфузионной терапии появились хрипы в легких, нарастает тахикардия, одышка – немедленно прекратить инфузию и провести коррекцию отека легких. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить в/в титровано допамин в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС.
При необходимости проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.
Проведение коррекции сопутствующих состояний (гипогликемии, метаболического ацидоза под контролем КОС, надпочечниковой недостаточности, лечение сотрясения головного мозга, ушибов). После выведения из шока провести первичную обработку хирургической раны. Провести рентгенологическое исследование черепа, позвоночника.
Профилактическое введение антибиотиков.
5. В данном случае показана трансфузия компонентов крови – эр. массы с целью улучшения оксигенации тканей и плазмы с целью восполнения факторов коагуляции.
6.Шок – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
7. В современной клинической практике дифференцируют возможные причины развития шока:
Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) вследствие кровотечения или обезвоживания при потерях из желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), полиурии, при ожогах и др. Основной патогенетический механизм – недостаточность преднагрузки сердца из-за дефицита венозного притока.
Депонирование крови в венозных бассейнах (распределительный или вазогенный шок) при анафилаксии, острой надпочечниковой недостаточности, сепсисе, нейрогенном или токсическом шоке. Ведущий патогенетический механизм – недостаточность постнагрузки сердца.
Малый сердечный выброс (кардиогенный шок)в следствии несостоятельности насосной функции серда, а также в результате обструкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (обструктивный шок) при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе.
8.Степень тяжести травматического шока определяют по классификации, при этом основным показателем служит парциальное напряжение кислорода в периферической и смешанной венозной крови.
Шок I степени – компенсированная фаза. Наблюдается при множественных повреждениях конечностей или сочетанных повреждениях. Сопровождается кровопотерей до 25% ОЦК. РО2 не ниже 30 мм.рт.ст. АД в пределах возрастной нормы. Пульс удовлетворительного наполнения, учащен. Отмечается беспокойство, одышка, усиленное потоотделение, часто озноб.
Шок II степени – субкомпенисированная фаза. Повреждения обычно тяжелые, множественные и сочетанные, часто сопровождающиеся травмой груди. Кровопотеря до 30% ОЦК. Отмечается психоэмоциональная и двигательная заторможенность, бледность кожных покровов и пониженная температура тела, умеренный цианоз носогубного реугольника, одышка, тахикардия, повышенное АД, РО2 ниже 25 мм.рт. ст.
Шок III степени – фаза декомпенсации характеризуется множественными и сочетанными повреждениями. Кровопотеря до 50% ОЦК, выраженная заторможенность, адинамия, спавшиеся подкожные вены, кожные покровы бледные с мраморным рисунком, акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. АД понижено. РО2 ниже 20 мм.рт.ст.
9. Детский травматизм подразделяют на бытовой, уличный (дворовый, транспортный), школьный, дошкольных детских учреждений, спортивный, акушерский и прочий.
10. Снижение бытового травматизма достигается постоянной санитарно-просветительной работой во всех ее формах с родителями детей.
11.Профилактика дворовых травм состоит в обустройстве дворов, своевременной уборке их от ненужных предметов, контроль за тем, чтобы были закрыты все крышки водосточных и других колодцев, в оборудовании игровых площадок и др.
12.Профилактика транспортного травматизма включает мероприятия по обучению детей правилам уличного движения, обустройство транспортных магистралей, пешеходных и велосипедных их участков.


Эталон ответов на задачу № 95
1.Предположительный диагноз - левосторонний врожденный вывих бедра.
2. Врожденный вывих бедра встречается у 2-5 детей на тысячу новорожденных.
3. Причиной его возникновения является воздействие повреждающих факторов на эмбрион и ранний плод.
4. Различают 3 степени недоразвития тазобедренного сустава у ребенка (предвывих, подвывих, вывих).
5. Основными клиническими проявлениями патологии тазобедренного сустава у детей в возрасте до 3-х месяцев являются асимметрия кожных складок на бедрах, в положении на животе выявляются асимметрия правой и левой ягодичных складок, а также разница в уровнях и глубине подколенных ямок и складок, на стороне патологии появляется наружная ротация бедра, ограничено пассивное отведение ног в тазобедренных суставах при сгибании голени и бедра под углом 900, выявляется симптом соскальзывания головки в тазобедренном суставе (симптом Маркса), или симптом неустойчивости в нем. При наличии дисплазии и особенно вывиха клиническая картина дополняется симптомом относительного укорочения конечности.
6.У детей в возрасте 3 мес.-1 года усиливаются клинические проявления патологии. Дополнительно выявляют относительное укорочение конечности при всех степенях дисплазии, уплощение ягодичной области и расширение таза на стороне патологии.
7.У детей старше 1 года отмечаются новые симптомы заболевания, наслаивающиеся на еще более выраженные прежние (большой вертел прощупывается выше линии Розера-Нелатона, нарушен треугольник Бриана, симптом Тренделенбурга, характерная хромота).
8. К основным методам диагностики относятся рентгенография.
9.Лечение детей первых 3-х месяцев жизни заключается в придании конечностям положения отведения и удержании их в нем до конца лечения (подушка Фрейка, Т-образная пеленка).
10. Детям в возрасте 4-6 месяцев проводят функциональное лечение в подушках, пеленках, шинах Волкова, Виленского ЦИТО, стременах Павлика и др. В возрасте 6-12 месяцев проводят метод безнаркозного вправления сустава постоянным вытяжением с отведением или одномоментным вправлением под наркозом с предварительной подготовкой накожным вытяжением.
11.Хирургическое лечение проводят после 1 года при безуспешности консервативного лечения.
12. Группы оперативных вмешательств: способы, направленные на возможно полное восстановление сустава; способы, направленные на сохранение опороспособности конечности без сохранения функции сустава; внесуставные реконструктивные операции; паллиативные операции, не устраняющие вывиха, но улучшающие статику.

Эталон ответов на задачу № 96
1.У девочки 12 лет прогрессирующий диспластический правосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника II степени.
2.Интенсивные занятия лечебной физкультурой спровоцировали дальнейшее развитие процесса. Необходимо направить девочку на стационарное лечение и рекомендовать вытяжение на наклонной плоскости, массаж, лечебную гимнастику, но с исключением активных движений в грудопоясничном отделе позвоночника. При безуспешности консервативного лечения в течение 6 месяцев рекомендовать оперативное лечение.
3.Позвоночник у детей обладает большой устойчивостью и крепостью, значительной эластичностью и подвижностью, которые ему обеспечивают мощная мускулатура и капсульно-связочный аппарат.
4. Выделяют несколько вариантов порочной осанки: плоскую спину, круглую спину, кругловогнутую и сутулую осанку (тотальная круглая спина).
5.Число нарушений осанки и сколиоза резко увеличивается в школьном возрасте - из-за вертикальной неустойчивости тела при быстром росте ребенка.
6.Сколиозом называют деформацию позвоночника, характеризующуюся боковым его искривлением, т.е. искривлением во фронтальной плоскости, сопровождающуюся торсией тел позвонков.
7. Структуральный сколиоз классифицируется по этиологии: врожденный, диспластический, приобретенный, идиопатический; по протяженности и стороне: правосторонний, левосторонний, S-образный, частичный, тотальный; по локализации первичной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудо-поясничный, поясничный, комбинированный; по степени тяжести: 1-й степени, 2-й степени, 3-й степени, 4-й степени (клинико-рентгенологическая классификация).
8. 1-я степень - клинически это незначительное боковое искривление позвоночника, частично корригируемое самим больным или исчезающее в положении лежа, сопровождающееся асимметрией надплечий и лопаток, неустойчивостью формы треугольника талии, определением мышечного валика и реберного выбухания; на рентгенограммах величина угла искривления 0-100. 2-я степень - имеется явная асимметрия тела, лопаток и надплечий с выраженным мышечным валиком на стороне выпуклости, реберное выбухание становится реберным горбом, показывающим, что торсия позвонков по отношению друг к другу прогрессирует, величина угла искривления 11-250. 3-я степень сопровождается значительной асимметрией туловища, треугольников талии, надплечий, уровней стояния лопаток, отчетливо виден реберный горб, угол сколиоза составляет 26-500. 4-я степень характеризуется резким перекосом таза и тела, грубой деформацией грудной клетки, резко выраженным реберным горбом, угол сколиоза больше 500. Эта форма сопровождается яркими проявлениями сколиотической болезни, а в тяжелых случаях осложняется парезами и параличами.
9.Клиническое обследование больного включает осмотр в положении стоя и лежа, определение отклонения линии остистых отростков от линии отвеса, компенсированность или декомпенсированность деформации, выраженность реберного горба.
10.Существует несколько методик определения угла сколиоза по рентгенограммам позвоночника: по пересечению линий остистых отростков позвонков (Янчар), проводят линии, параллельные верхней или нижней поверхности тел 2-х нейтральных позвонков в начале и конце кривизны (Кобб); построение угла деформации при тяжелых формах сколиоза, определяют центры нейтральных позвонков, которые соединяются линиями с центром наиболее компрессионного позвонка и измеряется угол на месте их пересечения (Фергюссон).
11.Консервативное лечение включает в себя: сон на матрице со щитом, закаливание, утреннюю гимнастику по специальному комплексу упражнений, режим дня с дневным отдыхом в горизонтальном положении, ношение книг и учебников в ранце, подбор оптимальной парты в школе и рабочего места дома, массаж мышц туловища, занятие спортом в школе без силовых и кроссовых нагрузок, плавание.
12. Оперативное лечение показано при прогрессирующем сколиозе 2-й и 3-й степеней и при отсутствии эффекта от консервативного лечения. При 2-й степени производят фиксацию корригированного позвоночника. При 3-й степени операция фиксирует имеющуюся деформацию и преследует целью удержание ее от дальнейшего прогрессирования. Операции при 4-й степени состоят из 2-х этапов: сначала проводят устранение или уменьшение деформации позвоночника, потом производят фиксацию позвоночника.


Эталон ответов на задачу № 97
1.Учитывая возраст, септическое состояние, клиническую и рентгенологическую картину заболевания, следует предполагать язвенно-некротический энтероколит, перфорацию кишки.
2. Наличие свободного газа в брюшной полости является абсолютным показанием к неотложному хирургическому вмешательству. Поэтому ребенок в срочном порядке должен быть переведен в хирургическое отделение.
3.Язвенно-некротический энтероколит полиэтиологическое заболевание. Развивается у детей, перенесших тяжелую неонатальную гипоксию и асфиксию; может быть осложнением инфузионной терапии и заменного переливания крови, проводимого через пупочную вену; развивается при декомпенсации тяжелого врожденного порока сердца и декомпенсированной форме болезни Гиршпрунга; нерациональном использовании антибиотиков.
4. Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, рентгенологического метода исследования.
5. При перфоративном перитоните отсутствует печеночная тупость, на рентгенограмме в вертикальном положении больного под куполами диафрагмы видна серповидная прослойка свободного газа, в латеропозиции - прослойка газа видна под передней брюшной стенкой.
6. Основными жалобами при перфорации кишки являются усиление беспокойства ребенка, нарастание одышки, резкое двигательное беспокойство.
7.Для дифференциальной диагностики перфоративного перитонита используют рентгенологический метод, диагностическую лапароскопию.
8.Различают 4 стадии развития язвенно-некротического энтероколита (продромальная, стадия клинических проявлений, предперфорация, перфорация).
9. В 1 стадию рентгенологически отмечается повышенное равномерное газонаполнение всех отделов ЖКТ с незначительным утолщением стенок кишок. Во 2 стадию - повышенное неравномерное газонаполнение ЖКТ с зоной затемнения, соответствующей области минимального поражения кишечника, желудок вздут с уровнем жидкости, тени кишечных стенок утолщены, субмукозный пневматоз кишечных стенок. В 3 стадию нарастает затемнение брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют четкость очертаний. В 4 стадию виден умеренный пневмоперитонеум.
10.Интенсивная терапия в 2 и 3 стадию должна включать: декомпрессию ЖКТ; инфузионную терапию, направленную на регидратацию, восстановление микроциркуляции, ликвидаций нарушений гомеостаза и КОС; а/б-терапию, биологические и ферментные препараты; стимулирующую и симптоматическую терапию.
11.Оперативное лечение показано в случае перфоративного перитонита и на стадии предперфорации, если в течение 6-12 часов интенсивной терапии отсутствует положительная динамика.
12. Хирургическое лечение заключается в резекции наиболее измененных участков кишки с выведением обоих концов в виде стом. В последующем больного повторно оперируют с наложением анастомоза.

Эталон ответов на задачу № 98
1.На основании анамнеза и осмотра у больного следует предполагать спаечную непроходимость.
2. Указанный диагноз можно подтвердить обзорной рентгенограммой живота.
3.Если в течение 2-х часов консервативная терапия (промывание желудка, клизма, двусторонняя паранефральная блокада) не оказывает эффекта, ребенку необходимо произвести лапаротомию с целью разрешения непроходимости.
4.Профилактика образования спаек заключается в возможно раннем "расклеивании" слипшихся органов, в угнетении выпадения фибрина, в стимулировании процессов фибринолиза.
5. Спаечная кишечная непроходимость возникает чаще всего после операций по поводу острого аппендицита, обширных операций на органах брюшной полости.
6. Различают раннюю и позднюю спаечную кишечную непроходимость. Первая в свою очередь делится на спаечно-паретическую, простую, отсроченную и непроходимость, протекающую на фоне инфильтрата или абсцесса брюшной полости.
7. В основу классификации спаечной кишечной непроходимости положена продолжительность послеоперационного периода.
8. Спаечная кишечная непроходимость, возникшая на фоне воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости, идентична простой форме ранней непроходимости, но протекает на фоне картины острого воспаления - высокой температуры, гнойной интоксикации, с высоким лейкоцитозом.
9.Консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости включает в себя постановку очистительных и гипертонических клизм, инфузионную терапию, зондирование желудка, прямой и сигмовидной кишок, фармакологическую стимуляцию перистальтики (прозерин, церукал, реглан, убретид), продленная перидуральная анестезия.
10.Оперативное лечение в зависимости от формы непроходимости заключается в формировании подвесной энтеростомы, рассечении спаек, резекции кишки с наложением анастомоза, санации полости абсцесса.
11.В послеоперационном периоде назначают постельный режим, при резекции кишки парентеральное питание на 3-4 суток, затем щадящую диету. Проводят по показаниям инфузионную терапию, антибиотикотерапию, местное лечение.
12.Дети, перенесшие операцию подлежат профилактическому и восстановительному лечению в поликлинике. В течение первого года после операции показано проведение 3-4-х 10-дневных курсов электрофореза КI и лидазы, 2-х курсов озокерито- или парафинотерапии на живот. Затем курс лечения на грязевых курортах.

Эталон ответов на задачу № 99
1.Характерная картина полипа прямой кишки.
2.Диагноз уточняется пальцевым исследованием прямой кишки или ректороманоскопией.
3. Лечение только хирургическое, удаление полипа электрокоагуляцией или путем прошивания ножки полипа.
4.В анамнезе у детей, страдающих полипом прямой кишки, часто встречаются заболевания ЖКТ.
5.Клинически определяется выделение алой крови в конце акта дефекации.
6.После дефекации иногда отмечается выпадение полипа прямой кишки, который может ущемиться, что сопровождается болью.
7.Дифференцируют заболевание с геморроем, трещиной заднего прохода.
8.Больные с полипом прямой кишки подлежат хирургическому лечению (электрокоагуляция или прошивание ножки полипа с последующем его удалением). 9.Полип с помошью зажима подтягивают к анальному отверстию, ножку перевязывают кетгутом и удаляют образование.
10.Электрокоагуляцию проводят после предварительной подготовки кишечника с использованием ректальных зеркал путем коагуляции ножки или основания полипа.
11. При тотальном полипозе производят лапаротомию с последующей субтотальной или тотальной колэктомией.
12. После операции удаления полипа или его электрокоагуляции больной находится в стационаре в течение нескольких дней. Специального лечения не требуется. После резекции кишки по поводу полипоза больному назначают парэнтеральное питание на 3-4 дня, затем щадящая диета, по показаниям лекарственную терапию, проводят местное лечение.

Эталон ответов на задачу № 100
1.Диагноз - флегмонозный омфалит.
2. Ребенка следует направить в хирургическое отделение, где произвести местную новокаиновую блокаду с антибиотиками, туалет пупка раствором антисептика (раствор перекиси водорода, фурацилин, риванол, марганцевокислый калий и т.д.), назначить а/б-терапию и физиопроцедуры (УФО).
3. Различают 4 формы омфалита: простой, гнойный, флегмона пупка, гангрена пупка.
4.Простой омфалит носит название "мокнущий пупок".
5. Простой омфалит характеризуется выделением серозно-геморрагического отделяемого. Общее состояние детей не ухудшается.
6.При гнойном омфалите количество отделяемого увеличивается, и оно становится гнойным. Повышается температура, ребенок беспокойно спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка.
7.При флегмоне пупка более существенно нарушается общее состояние, выше температура. Местно - гиперемия, припухлость кожи, на пупочной ранке - фибринозный налет, края ее подрыты, из-под них - гнойное отделяемое.
8.При гангрене пупка состояние очень тяжелое с выраженными симптомами интоксикации. Пупочная ранка имеет грязно-серые наложения с неприятным запахом.
9. Омфалит дифференцируют с фунгусом пупка, свищом пупка вследствие незаращения мочевого или желточного протоков.
10.Консервативная терапия включает в себя местную новокаиновую блокаду с антибиотиками, туалет пупка раствором антисептика (раствор перекиси водорода, фурацилин, риванол, марганцевокислый калий и т.д.), а/б-терапию и физиопроцедуры (УФО).
11.Хирургическое лечение при флегмоне и гангрене пупка заключается в нанесении разрезов-насечек на гиперемированную и припухшую кожу вокруг пупка с разведением ран, их промыванием и дренированием.
12.Гнойный омфалит нередко осложняется гнойным тромбофлебитом пупочной вены, иногда с образованием в ней абсцессов.


Эталон ответов на задачу № 101
1.У ребенка необходимо предполагать нефробластому (опухоль Вильмса).
2.Кроме общепринятых физикальных и лабораторных исследований (пальпация, анализ мочи и крови, моча по Аддису-Коковскому) производят рентгеноурологическое исследование (экскретрную урографию, компьюторную томографию, ретропневмоперитонеум с урографией, при наличии условий ядерный магнитный резонанс и др.), пункцию опухоли и цитологическое исследование пунктата.
3. Заболевание дифференцируют с пороками развития почек (гидронефроз, кистозные аномалии почек, удвоение почки и др.) и забрюшинными внепочечными образованиями (нейробластома, тератома, ангиосаркома, рабдомиобластома), опухолями печени и лимфомой брюшной полости.
4.Различают 4 основных морфологических варианта нефробластомы: типичные нефробластомы, нефробластома с преобладанием эпителиального компонента, нефробластома с преобладанием мезенхимального компенента.
5. Опухоль Вильмса длительное время ничем себя не проявляет. Имеет место синдром малых признаков опухоли (общее недомогание, вялость субфебрильная лихорадка, периодические боли в животе, желудочно-кишечные расстройства, артериальная гипертензия). Позже пальпируется гладкая, иногда крупнобугристая, плотная безболезненная, умеренно подвижная опухоль. При прорастании опухоли в чашечно-лоханочную систему появляется гематурия. При подкапсульных разрывах опухоли развивается клиническая картина острого живота.
6.На урограммах определяется увеличение почки, нечеткость ее контуров, изменение ее положения и деформация собирательной системы почки. При тотальном поражении почки функция ее не определяется.
7.Первый снимок - обзорный (до введения контраста). Затем ребенку быстро вводится 60 % раствор контрастного вещества (верографин, урографин, омнипак и др.) в дозе 25 мл/м2 поверхности тела или 1-2 мл/кг, но не более 40-50 мл. Второй снимок делается на шестой минуте после введения контраста в положении ребенка стоя. Стандартный вариант исследования предполагает проведения еще 2-х рентгенограмм на 12-й и 18-й минутах в горизонтальном положении ребенка. Иногда возникает необходимость в проведении отсроченных снимков через 1, 2 и 4 часа. При этом надо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря или даже провести его катетеризацию.
8.Выделяют 5 стадий развития опухоли Вильмса: 1 стадия - опухоль ограничена почкой и полностью резектабельна, поверхность капсулы почки интактна; 2 стадия - опухоль выходит за пределы почки, но полностью удалима, проводилась биопсия опухоли или имелся ее ограниченный боковой разрыв; 3 стадия - опухоль удалима не полностью, возник разрыв опухоли до или во время операции, наблюдается инвазия лимфатических узлов за пределами парааортальной зоны, есть опухолевый тромб в нижней полой вене; 4 стадия - отдаленные гематогенные метастазы в легкие, печень, кости, контрлатеральную почку; 5 стадия - двусторонняя опухоль.
9. УЗИ позволяет отдифференцировать врожденные и приобретенные кистозные образования почки от опухолей.
10. В лечении нефробластомы предпочтение отдается следующей схеме: предоперационная полихимиотерапия - операция - послеоперационная поддерживающая (адьювантная) терапия. Операция заключается в удалении опухоли вместе с почкой и парааортальными лимфоузлами трансперитониальным доступом.
11.При 1-й стадии заболевания можно добиться выздоровления не менее чем у 95 % детей, при 2-й стадии - у 70-80 %, при 3-й стадии - до 50 %, при 4-й и 5-й - до 10 %.
12. Диспансерное наблюдение проводится 1 раз в месяц в течение 2-х лет с целью возможного выявления рецидивов или метастазов.







Эталон ответов на задачу № 102
1.У мальчика можно предполагать гидронефроз левой почки.
2.Препятствие к оттоку мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента может быть обусловлена анатомическими и функциональными причинами: стриктурой или клапаном мочеточника (внутренние причины), сдавливанием мочеточника добавочным сосудом или эмбриональными спайками, а также высоким его отхождением от лоханки (внешние причины), неперистальтирующим соустьем или неспособностью его и лоханки функционировать синхронно (функциональные причины).
3. Наиболее частой причиной гидронефроза в детском возрасте является стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента.
4. Симптоматика гидронефроза зависит от возраста больного: боли, гематурия и признаки инфекции чаще встречаются у старших детей, тогда как у младенцев чаще определяется пальпируемая опухоль. Очень часто гидронефрозу сопутствуют сочетанные аномалии.
5.Антенатальное диагностика гидронефроза при УЗИ позволяет выработать соответствующую тактику ведения беременной и начать лечение заболевания сразу после рождения, тем самым увеличивая шансы на благоприятный исход.
6.Обследование начинают с оценки анализов мочи, затем проводят УЗИ, микционную цистоуретерографию, экскреторную урографию, радионуклидное исследование, почечную ангиографию.
7.При УЗИ выявляется увеличение размеров почки, истончение и уплотнение паренхимы, при рентгенологическом исследовании - расширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расширение лоханки.
8.В основе развития гидронефротической трансформации почки лежит задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока, который приводит к развитию ишемии и постепенной атрофии почечной паренхимы. Постепенно наступает атония лоханки, она растягивается, чашечки увеличиваются.
9.Гидронефроз дифференцируют с гидрокаликозом, пионефрозом, опухолями почки и др.
10. Лечение гидронефроза только оперативное. Нефрэктомия проводится при полном или почти полном отсутствии паренхимы почки из-за полной непроходимости пиелоуретрального сегмента.
11.Если функция почки снижена незначительно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию - резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция Хайнеса-Андерсена-Кучеры).
12.Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими операцию по поводу гидронефроза, осуществляется совместно урологом и нефрологом. Контрольное рентгенологическое исследование выполняют с интервалом 6-12 месяцев. Отсутствие осложнений и обострений пиелонефрита в течение 5 лет дает основание снять ребенка с учета.


Эталон ответов на задачу № 103
1.Пилоростеноз. Острая форма.
2.Это заболевание относится к генетически обусловленным порокам развития.
3.Рвота “фонтаном” створоженным молоком после каждого кормления, гипотрофия, симптом “песочных часов”, пальпация утолщенного привратника через переднюю брюшную стенку.
4.Острая, подострая.
5.В дифференциальный ряд выставляются пилороспазм, адреногенитальный синдром, частичная непроходимость двенадцатиперстной кишки выше Фатерова сосочка.
6.Наряду с проведением общеклинических методов исследования проводят ФЭГС, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование.
7.По методике Ю.Р.Левина через назогастральный зонд отсасывают желудочное содержимое и вводят 15,0 мл контрастной взвеси - 20 – 30% барий в 10% растворе глюкозы. После этого зонд подтягивают до начального отдела пищевода и вводят остаток бария 5,0 мл, в это время производят рентгенограмму при положении ребенка лежа лицом вниз с приподнятым левым боком. Следующий снимок делают через 2 часа после введения контраста.
8.Операция пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту.
9.Особенности предоперационной подготовки при пилоростенозе заключаются в уменьшении нарушений водно-солевого обмена. Она не должна превышать 24 часа.
10.Дефект ушивают 1 – 2 швами послойно слизистый, подслизистый, серозный слои на всем протяжении операционного разреза. Отступя от линии образованных швов на 0,7 – 0,8 см или на противоположной стороне в безсосудистой зоне, повторно производят пилоротомию, избегая предыдущих ошибок.
11.Лучший метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз.
12.Через 3 – 4 часа после операции ребенку дают через соску 10,0 мл 5% раствора глюкозы, через 1ч – 10,0 мл сцеженного грудного молока, а затем, при отсутствии рвоты, назначают каждые 2ч по 10,0 мл молока (10 кормлений в сутки с ночным перерывом). В последующие дни количество молока увеличивают на 100,0 мл (10,0 мл на одно кормление). Через 7 – 10 дней ребенка прикладывают к груди с переводом на 7 –разовое кормление. В случаях повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, кормление начинают не ранее, чем через 24 часа после операции. При повторных рвотах назначают 0,25 – 1% раствор прокаина по 1 чайной ложке 3 раза в день. Проводят антибактериальную, витаминотерапию, парентеральное питание. Снятие швов на 10 – 12 день после операции.



Эталон ответа на задачу № 104
1.У данного ребенка следует заподозрить отравление прижигающими жидкостями, а в частности концентрированной уксусной кислотой.
2.Острое экзогенное отравление концентрированной уксусной кислотой – это остро возникшее состояние, которое характеризуется местным поражением слизистых и выраженным общим резорбтивным действием – гемотоксическое, нефротоксическое и гепатотоксическое влияние.
3. От 1 года до 4 лет.
4.Асфиксия, желудочное кровотечение, острая почечная, острая печеночная недостаточность, гемолиз эритроцитов, оттек легкого, токсический шок, смерть, выздоровление, рубцовая деформация пищевода.
5.Лечение проводится у всех детей со случайными отравлениями веществами прижигающего действия, как при установленном факте приема внутрь этих веществ, так и при подозрении на прием яда, при наличии по меньшей мере одного из следующих симптомов: следов ожогов в полости рта и глотки, гиперсаливации, удушья, рвоты, загрудинных болей и болей в эпигастрии. Проводится УЗИ, ФГС, Общий анализ крови (эритроциты, Hb, Ht!), биохимические показатели: билирубин, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, КОС. Электролиты.
6.Дифференциальный диагноз следует проводить с острым отравлением щелочами, кишечной непроходимостью, язвенной болезнью желудка, стенозом гортани, с нарушениями ритма сердца, астмой, перфорацией полого органа.
7.Симптомы отравления едкими щелочами аналогичны клинике отравления неорганическими кислотами, но сами ожоги имеют особенности. При взаимодействии с белками и жирами тканенй образуются мыла или студенистые альбуминаты (колликвационный некроз), отек быстро протекает с образованием серо-коричневых налетов.
8.Принципы неотложной помощи:
Местное и общее обезболивание. Установка, центрального катетера, катетеризация мочевого пузыря.
Промывание желудка (как можно быстрее!) после премедикации и обезболивания (1% промедол – 0,1 мл/ год жизни, 0,1% атропин – 0,1 мл/год жизни) водой температурой 18-20градусов С только через зонд (!), смазанный с наружи растительным маслом. Наличие крови в желудке не является противопоказанием к зондовому промыванию желудка. После промывания – прием обволакивающих средств (молоко, яичный белок, слизистый отвар). Нейтрализация кислоты раствором бикарбоната натрия недопустима (!), так как образующийся углекислый газ может вызвать перфорацию желудка.
Противошоковая терапия: гидрокортизон - 5 мг/кг в/в или в/м, плазмозаменители.
Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия парентерально.
Местное лечение обожженной поверхности, в т.ч. аэрозольные ингаляции в составе: пенициллин в дозе 300000 ЕД, 0,5% раствор новокаина – 3,0 мл, 0,1% раствор адреналина 1,0 мл.
Форсированный диурез с ощелачиванием.
При развитии острой почечной недостаточности проведение гемодиализа.
9. Противопоказания к зондовому промыванию желудка:
Судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания – промывание временно отложить до стабилизации состояния.
Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка средствами, если прошло более 2 часов (из-за опасности перфорации зондом стенки органов).
Отравление барбитуратами спустя 12 часов после приема яда (поскольку снижается тонус гладких мышц, промывание желудка рекомендуется в первые 2 – 3 часа, в поздние сроки – только отсасывание желудочного содержимого).
10. Солевые слабительные.
11.Вызов рвоты противопоказан:
У детей младшего возраста.
У детей, находящихся в бессознательном состоянии.
При проглатывании сильных кислот, щелочей, бензина, скипидара, фенола и других веществ, повреждающие слизистые оболочки, пенящих веществ.
12. Прободение пищевода, желудка. Рубцовая деформация пищевода.


Эталон ответов на задачу № 105
1.Закрытая тупая травма живота, левого забрюшинного пространства. Повреждение левой почки.
2. Различают четыре основных вида повреждений почки: поверхностное повреждение почки и окружающих тканей, субкапсулярное повреждение почки, повреждение почки с разрывом лоханки и чашечек, повреждение сосудов с отрывом и размозжением почки.
3.Выделяют закрытую травму почки и открытую.
4.Травма почек наиболее часто встречается в школьном возрасте.
5.Для закрытой травмы почек характерны: боль в животе и соответствующей половине поясничной области, околопочечная гематома с припухлостью в поясничной области, гематурия, положительный симптом поколачивания по поясничной области.
6.Для закрытой травмы почек характерны: гематурия, околопочечная гематома и истечение мочи из раны.
7.Гематурия может отсутствовать при размозжении почки, отрыве сосудистой ножки или разрыве почечной лоханки.
8.Рентгенологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики повреждения почек. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию. УЗИ и лапароскопическая диагностика также дают ценную информацию о характере повреждения.
9.Травму почек дифференцируют с повреждениями органов брюшной полости.
10.При отсутствии патологических изменений на урограммах оправдана выжидательная тактика. Однако нарастание клинико-рентгенологических симптомов являются показанием к хирургическому вмешательству.
11.Угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение.
12.В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим на 3 недели, проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, гемостатическими препаратами, переливают кровь и плазму, парентерально вводят 10% раствор глюкозы с витаминами, ежедневно перевязывают больного. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи. Физиотерапию назначат не ранее 3 недель после травмы.





Эталон ответов на задачу № 106
1.Острое поражение гидатиды правого яичка.
2.Перекрут яичка, перекрут подвеска, травматическое повреждение яичка, орхит, эпидидимит.
3.Причиной острого поражения гидатиды яичка является механическое воздействие.
4.Имеют место асимметричное увеличение, отек, гиперемия мошонки. Яичко плотное, малоболезненное. У верхнего полюса его пальпируется резко болезненное опухолевидное образование диаметром 0,5 – 1,0 см.
5.При диафаноскопии выявляется симптом “темного пятна”.
6.Острое поражение гидатиды яичка необходимо дифференцировать с перекрутом яичка, травматическим повреждением яичка, острым орхитом и эпидидимитом, ущемленной паховой грыжей и остро развившейся кистой семенного канатика.
7.В результате развития аутоиммунного процесса при нелеченном остром поражении (перекруте) яичка может развиться нарушение дифференцировки сперматогенного эпителия и бесплодие.
8.Обычно используют чрезмошоночный доступ.
9.В послеоперационном периоде может возникнуть гематома в полости мошонки, орхит, эпидидимит, фуникулит.
10.Послеоперационное лечение включает полупостельный режим, антибактериальную, гипосенсибилизирующую, противовоспалительную терапию.
11.При наличии гнойного выпота, кровотечения из оболочек, повреждения ткани яичка показано дренирование полости мошонки тонким резиновым выпускником.
12.При выписке рекомендуется диспансерное наблюдение у хирурга, ограничение физических нагрузок.

Эталон ответов на задачу № 107
1.Судя по клинике, у ребенка имеет место язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с перфорацией язвенного дефекта.
2.В происхождении болезни имеют значение наследственная предрасположенность, выраженное влияние факторов внешней среды, особенно характер питания.
3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей встречается значительно чаще, чем язвенная болезнь желудка.
4. Наиболее часто язвенная болезнь у детей встречается в возрасте 8 – 13 лет.
5.Развитию язвенной болезни чаще подвержены мальчики (82%).
6. Развитию острых язв у детей младшего возраста и даже новорожденных способствуют нарушения кровоснабжения, токсические повреждения, септические состояния, церебральные нарушения, гормональная терапия.
7.Диагностика язвенной болезни основывается на анамнезе (наследственные факторы, применение гормональной терапии, салициллатов), лабораторных данных (повышение кислотности, наличие скрытой крови в кале), ренгенологическом исследовании (деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, симптом «ниши», спзм пилородуоденальной области), фиброгастродуоденоскопии.
8. Дифференциальный диагноз следует проводить с гастритом, гастродуоденитом, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы,почечной коликой, гепатохолециститом, аппендицитом, глистной инвазией, а при наличии кровотечения – с меккелевым дивертикулом, синдромом портальной гипертензии, удвоением кишечника, гемангиомой кишки.
9. Консервативное лечение включает соблюдение диеты, медикаментозное лечение, направленное на снижение интенсивного кислотно-пептического фактора и повышение защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также улучшению регенерационных процессов. Важное место отводится физиотерапевтическому и санаторно-курортному лечению.
10.Хирургическое лечение детей и подростков, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в случаях развития профузного кровотечения не поддающегося консервативной терапии, перфорации, пенетрации и органического стеноза привратника, а также таких сопутствующих заболеваний, как гемофилия, болезнь Виллебрандта. Большинство хирургов при осложнении язвенной болезни рекомендуют ушивание язвы, перевязку кровоточащего сосуда или селективную ваготомию. При рецидивах осложнений – резекцию 2 /3 желудка и деформирующей части двенадцатиперстной кишки.
11. Профилактика язвенной болезни заключается в проведении комплекса мероприятий, направленных на устранение влияния предрасполагающих факторов (ограничение стрессовых воздействий, налаживание полноценного диетического питания, своевременные курсы противорецидивной терапии).
12.Дети с язвенной болезнью должны состоять на учете у гастроэнтеролога; снятие с учета проводят после тщательного клинико-лабораторного и эндоскопического исследования. Важное значение приобретает проведение регулярного непрерывного этапного лечения: поликлиника – стационар – санаторий.

Эталон ответов на задачу № 108
1.Кавернозная гемангиома левой околоушной области.
2.Гемангиома - врожденное образование, исходящее из кровеносных сосудов.
3.Встречаемость гемангиом у девочек в 2 – 3 раза чаще, чем у мальчиков.
4.Излюбленной локализацией гемангиом является лицо и волосистая часть головы. Помимо кожи и мягких тканей могут быть поражены различные органы.
5. Простые, или капиллярные гемангиомы; кавернозные, или пещеристые гемангиомы; комбинированные гемангиомы – сочетание указанных выше видов гемангиом; смешанные гемангиомы – состоят из опухолевидных клеток, исходящих из сосудов и других тканей (ангиофиброма, гемолимфангиома, ангионеврома и др.).
6. Клиническая картина характеризуется наличием опухолевидных образований различной формы и величины с ярко-красной или слегка цианотичной окраской, гемангиомы способны уменьшаться в размерах и изменять окраску при надавливании на них. При беспокойстве ребенка окраска гемангиомы усиливается. Пальпаторно опухоль безболезненна, горячее, чем окружающие ткани.
7.В некоторых случаях поверхность гемангиом изъязвляется некротизируется и подвергается инфицированию. Возникающие гнойные раны нередко дают сильные кровотечения, которые могут потребовать экстренного вмешательства.
8. От гемангиом следует отличать врожденные сосудистые пятна, представляющие собой расширенные капилляры кожи. Они также чаще локализуются на лице, имеют ярко-красную или слегка синюшную окраску, но не возвышаются над поверхностью кожи. Отсутствие роста и постоянство окраски являются их отличительными особенностями.
9.Различают хирургические, консервативные и комбинированные методы лечения гемангиом.
10.В случаях, когда можно удалить опухоль целиком, в пределах здоровых тканей, без значительного косметического ущерба осуществляют хирургическое иссечение опухоли.
11.Консервативное лечение включает в себя воздействие высокой и низкой температуры, склерозирующую терапию, лучевую терапию, гормональную терапию.
12.Комбинированный метод лечения гемангиом применяется при обширном поражении, наличии смешанных видов гемангиом и позднем поступлении больного. Применяется криотерапия в сочетании с введением спирта или иссечением гемангиомы.


Эталон ответов на задачу № 109
1.У ребенка следует заподозрить мочекаменную болезнь. Правостороннюю почечную колику.
2.У мальчиков уролитиаз встречается в 2 – 3 раза чаще, чем у девочек.
3.Наиболее признана коллоидная теория камнеобразования, согласно которой нарушения кристаллоидно-коллоидного равновесия мочи вызывают выпадение в ней кристаллов солей, а затем и формирование камня. Особое значение придается врожденным или приобретенным энзимопатиям. Общие патогенетические факторы делятся на экзогенные (жаркий климат, характер почвы и состав питьевой воды, неправильное одностороннее питание, приводящее к А и Д-гиповитаминозу) и эндогенные (гиперпаратиреоидизм, костная травма, желудочно-кишечные заболевания). Среди местных патогенетических факторов важны нарушения уродинамики и инфекционно-воспалительный процесс в почке.
4.Наиболее характерным симптомом мочекаменной болезни у детей является боль, особенно приступообразная, гематурия, дизурия, пиурия и самостоятельное отхождение камней.
5. Диагностика мочекаменной болезни основывается на оценке анамнеза, данных объективного, лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований.
6.Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни с острыми заболеваниями органов брюшной полости является самой ответственной задачей. При заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимость кишечника) только неотложная операция может спасти жизнь ребенка, в то время как при почечной колике возможно консервативное лечение.
7. Различают хирургические и консервативные методы лечения мочекаменной болезни.
8. Показаниями к оперативному удалению камней почек и мочевыводящих путей у детей являются: 1) боли в поясничной области, изнуряющие ребенка; 2) частые атаки пиелонефрита или прогрессирование хронического; 3) рецидивирующая макрогематурия; 4) гидронефротическая трансформация; 5) прогрессирование хронической почечной недостаточности при билатеральном нефролитиазе.
9. Консервативное лечение показано при: 1) камнях, размеры (диаметр 0,3 – 0,6 см), форма (округлая, поверхность гладкая) и положение которых позволяет надеяться на их самостоятельное отхождение и которые не вызывают выраженного нарушения оттока мочи и ухудшения функции почки; 2) мелких камнях чашечек без нарушения оттока мочи и атак пиелонефрита; 3) при временных противопоказаниях к оперативному лечению; 4) предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде.
10.Целями консервативного лечения уролитиаза являются: 1) снятие болевых ощущений (спазмолитики, анальгетики, седативные препараты, иглорефлексотерапия); 2) ликвидация инфекции; 3) предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза (дието-, витаминотерапия, лечение на курорте); 4) создание возможности растворения камней и их спонтанного отхождения.
11.У больных с нефролитиазом могут быть проведены органоуносящие и ограносохраняющие операции.
12. Продолжение активной противовоспалительной терапии, контроль за нормальным функционированием дренажей, регулярная смена повязок, регуляция водно-солевого баланса, адекватное обезболивание, восполнение кровопотери, физиотерапия, лечебная гимнастика.

Эталон ответов на задачу № 110
1.Необходимо заподозрить спастическую непроходимость кишечника.
2. По генезу различают врожденную и приобретенную непроходимость кишечника. По механизму возникновения – механическую, которая делится на обтурационную, странгуляционную, смешанную и динамическую, включающую в себя паралитическую и спастическую непроходимости.
3.Данное заболевание относится к динамической кишечной непроходимости.
4.Причина развития динамической непроходимости кроется в дисфункции нервной регуляции моторики кишечника и нарушении его трофики.
5.Наиболее частым провоцирующим фактором в развитии спастической непроходимости является глистная инвазия.
6.Заболевание характеризуется возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе без определенной локализации. Общее состояние в подавляющем большинстве случаев удовлетворительное. Температура тела нормальная или субфебрильная. Иногда возникает однократная рвота. Газы обычно отходят, стул отсутствует, но может быть нормальным. Живот не вздут, мягкий, симметричен, иногда пальпируется спазмированная кишка. Перистальтика и гемодинамика не нарушены. Анализы крови и мочи без патологии.
7.Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и почечной коликой.
8.В сомнительных случаях, когда проводимые консервативные мероприятия безуспешны, проводят хирургическое вмешательство.
9. Консервативное лечение включает в себя антиспастические средства, очистительную клизму, на живот кладут грелку. В тяжелых случаях несколько раз проводят двустороннюю паранефральную блокаду по А.В. Вишневскому.
10.Очистительная клизма выполняется в клизменной комнате в положении ребенка лежа на левом боку, лицом к стене на чистой пеленке. Стерильная груша заполняется водой комнатной температуры, наконечник ее смазывается медицинским вазелином и вводится в просвет прямой кишки. Объем воды, вводимой в прямую кишку, зависит от возраста ребенка.
11.Лечение глистной инвазии проводится под наблюдением хирурга.
12.Рентгенологическое исследование при данной патологии имеет дифференциально-диагностическое значение.

Эталон ответов на задачу № 111
1.Бронхоэктатическая болезнь. Бронхоэктазии нижней доли правого легкого?
2.Бронхоэктазия – хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, которое сопровождается расширением бронхов и пневмосклеротическими изменениями.
3.По происхождению бронхоэктазии бывают приобретенные, дизонтогенетические, врожденные; по форме – мешотчатые, цилиндрические, кистовидные; по распространенности – односторонние, двусторонние, обширные (более 9 – 10 сегментов), необширные с указанием сегментов долей; по фазе процесса – обострение, ремиссия.
4.К таким моментам относятся нарушение дренажной функции патологически расширенных бронхов, приводящее к застою мокроты, постоянное инфицирование, усугубляющее воспалительный процесс в легочной ткани.
5. При бронхоэктазиях клиника определяется обширностью поражения и степенью расстройств функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. В анамнезе – повторные пневмонии. Жалобы на влажный кашель, плохой аппетит, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела, отставание в физическом развитии, признаки хронической гипоксии («часовые стекла», «барабанные палочки»). Притупление перкуторного звука и ослабление легочного дыхания в склерозированных участках легкого.
6.Рентгенография выявляет ателектазы, бронхоскопия - наличие локального или диффузного бронхита, бронхография – локализацию бронхоэктазов; ангиопульмонография, радиоизотопное сканирование – функциональное состояние пораженных сегментов.
7.Дифференциальный диагноз проводится с затяжными и повторными острыми пневмониями, рецидивирующим бронхитом, респираторными аллергозами, инородными телами, иммунодефицитами, бронхолегочными заболеваниями наследственного генеза (муковисцидозом, синдромами Картагенера, Гудпасчера, фиброзирующим альвеолитом, идиопатическим гемосидерозом легких).
8.Предоперационная подготовка состоит из мероприятий направленных на санацию трахеобронхиального дерева (постуральный дренаж, ЛФК, ингаляции, санационные бронхоскопии), уменьшение гнойной интоксикации, укрепление общего состояния, стимуляцию защитных сил организма (витаминотерапия, введение гамма-глобулина), санацию очагов хронической инфекции (гайморит, тонзиллит и др.).
9. Резекции легких у детей должны быть радикальными, но экономными.
10.Контроль за расправленным состоянием легкого (дренирование с активной аспирацией), адекватное обезболивание, оксигенотерапия, антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, ЛФК.
11. К осложнениям послеоперационного периода относятся кровотечения, ателектазы легкого, послеоперационная пневмония, эмпиема плевры и бронхиальные свищи.
12. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения бронхоэктазий у детей наблюдаются в 70 – 75% случаев. Неудовлетворительные результаты не превышают 10 – 12%. В остальных случаях отмечается значительное улучшение, которое не может быть достигнуто при консервативном лечении.



Эталон ответов на задачу № 112
1.У мальчика подвывих головки левого луча.
2. Причина подвывиха в частичном ущемлении суставной капсулы между суставными поверхностями при потягивании за руку ребенка.
3.Капсула локтевого сустава у маленьких детей обширная, связочный аппарат развит слабо, что способствует частым подвывихам головки луча.
4.Подвывих необходимо дифференцировать с вывихом и переломом шейки лучевой кости.
5. На рентгенограммах подвывих лучевой кости не выявляется.
6. Для вправления вывиха необходимо перевести предплечье из положения пронации в положение супинации при одновременной тракции руки за предплечье.
7.При вправлении вывиха ребенок начинает пользоваться рукой, боль и беспокойство проходят.
8. После вправления вывиха необходимо наложить гипсовую лонгету "кисть-плечо" на 10-12 дней.
9. У детей не желательно применение циркулярных гипсовых повязок.
10. При наложении гипсовых лонгет у детей возможно сдавление тканей, что проявляется бледностью ногтевых фаланг пальцев, их отеком и нарушением чувствительности. В качестве неотложной помощи необходимо отогнуть края гипсовой лонгеты или снять ее.
11. Во избежании подвывихов в локтевом суставе запрещается грубо тянуть ребенка за руки, небрежно одевать узкую одежду ребенка, поднимать ребенка за руки.
12.В дальнейшем ребенок должен наблюдаться у травматолога до полного восстановления функции конечности.


Эталон ответов на задачу № 113
1.Предварительный диагноз – остеохондропатия головки левого бедра (болезнь Легг-Кальве-Пертеса).
2. Позволяет поставить правильный диагноз рентгенография обеих тазобедренных суставов.
3. При обследовании выявляют снижение высоты головки, ее деформацию и остеопороз.
4. Причина заболевания – асептический некроз головки бедра вследствие нарушения ее питания.
5. Для клиники характерны боли в тазобедренном и коленном суставе на стороне поражения; хромота, ограничение объема движений в суставе, атрофия мышц бедра.
6. Исследуют объемы движений в тазобедренных суставах: сгибание в норме 120
·, разгибание - 20
·, отведение - 75-80
·, внутренняя и наружная ротация - 60-70
·. Измерение объема мышц обеих бедер.
7.Существует 4 стадии патологического процесса в суставе – стадия субхондрального некроза, импрессионного перелома, стадия некроза головки, стадия восстановления головки.
8. Консервативное лечение заключается в разгрузке тазобедренного сустава (ребенку не разрешают наступать на больную ногу 3-5 лет), проведение курсов стимулирующей терапии – водогрязелечение, массажи, тепловые и физиопроцедуры. Контроль за репаративными процессами в головке бедра осуществляется по данным рентгенографии.
9. Операция позволяет восстановить структуру головки в более сжатые сроки 1,5-2 года. Применятся методика штифтования шейки бедра костным аутотрансплантантом на питающей мышечной ножке.
10.Послеоперационное лечение предусматривает хождение на костылях до 1,5 лет с целью снятия нагрузки с сустава, проведение комплекса терапии, стимулирующей регенерацию.
11. В поликлинических условиях действия врача-ортопеда заключаются в назначении контрольных рентгенограмм тазобедренных суставов – контроль за восстановлением головки бедра, проведение комплекса реабилитации.
12.Как осложнение болезни Пертеса может возникнуть асептический некроз головки бедра, артрозоартрит тазобедренного сустава, контрактуры сустава.

Эталон ответов на задачу № 114
1. У мальчика врожденная эквино-варусная деформация обеих стоп.
2.Повреждающий фактор (инфекция, интоксикация, патология плаценты и др.) действует на плод в первом триместре беременности; нарушает нормальный процесс развития стоп плода, связочного и сухожильного аппарата стоп.
3.Ведущие признаки деформации стоп – подошвенное сгибание (эквинус), супинация наружного отдела стопы, приведение передних отделов (варус).
4.Лечение должно начинаться как можно раньше (еще в родильном доме) путем наложения мягких коррегирующих повязок, затем с двухнедельного возраста – этапных гипсовых повязок.
5.Коррегирующие этапные гипсовые повязки позволяют поэтапно вывести деформированную стопу в физиологическое положение и удержать ее в этом положении.
6.Применяются жесткие гипсовые повязки типа "сапожок" сроком до 2-3 дней в начале лечения и до 2-х недель и более при достижении благоприятного результата.
7.Наложенная циркулярная гипсовая повязка может сдавливать мягкие ткани, что проявляется отеком и побледнением пальцев. В данном случае повязка наложена неправильно и ее следует снять.
8.Показанием к оперативному лечению косолапости является отсутствие, либо недостаточный эффект от консервативного метода лечения. Применяется методика операции на стопе по Зацепину.
9.Наложение этапных гипсовых повязок является важным моментом предоперационной подготовки, так как позволяет уменьшить степень деформации.
10.Послеоперационное лечение состоит в назначении анальгетиков, фиксацией конечностей гипсовой лонгетой.
11. Реабилитация детей перенесших операцию на стопе заключается в ношении ортопедической обуви (для удержания результата), проведению ЛФК, гимнастики, курсов массажа стоп. На весь период лечения показано назначения медико-социального пособия на ребенка инвалида.
12. Некоррегированная деформация стоп приводит к нарушению статокинетической функции стопы, артрозо-артритам, формированию "натоптышей", контрактур суставов.



Эталон ответов на задачу № 115
1.Предварительный диагноз – остеобластокластома правой большеберцовой кости.
2. Назначаются: общий анализ крови, мочи, общий белок крови, тромбоэластограмма, рентгенография голени, компьютерная томография, консультация детского онколога и фтизиоостеолога, пункционная биопсия кисты.
3.Пункционная биопсия выполняется путем чрезкожной пункции кисты костной иглой с мандреном. После извлечения мандрена к игле присоединяется шприц, потягивая за поршень получают содержимое, выполняется мазок-отпечаток для экспресс анализа.
4. Костную кисту необходимо дифференцировать с литической формой остеогенной саркомы, костно-суставным туберкулезом, атипичными формами остеомиелита и фиброзным кортикальным дефектом кости.
5. В основе остеобластокластомы у детей лежит кистозный дефект костной ткани, образованный за счет лизиса кости костными клетками – остеокластами.
6.Ведущие симптомы заболевания – боли в конечности, хромота. При рентгенографии выявляется костная полость.
7.Как осложнение заболевания, или первым проявлением его, может быть патологический перелом – линия перелома проходит через патологический очаг в кости. Перелом возникает при незначительной травме, т.к. кость ослаблена патологическим процессом, развивающемся в ней.
8.Больные с впервые выявленной костной кистой подвергаются динамическому наблюдению, т.к. возможно самоизлечение костной кисты без оперативного лечения.
9. Осложнением остеобластокластомы являются патологические переломы, а также разрушение обширных участков кости при ее литической форме.
10.Показанием к оперативному лечению является рост опухоли. Применяется операция – экскохлеация костной кисты с замещением ее полости костным аутотрансплантантом, гомотрансплантантом.
11. Костный аутотрансплантант представляет собой взятый из крыла подвздошной кости или голени костный материал.
12. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия линкомицином, конечность иммобилизируется гипсовой лангетой, контроль за состоянием послеоперационной раны. Физиопроцедуры исключаются. После выписки из стационара назначают щадящий режим на 1-2 года, освобождают от уроков физкультуры, пребывания на солнце и физиопроцедур. Показана контрольная рентгенография.


Эталон ответов на задачу № 116
1.Предварительный диагноз – компрессионный перелом 4-5 грудных позвонков.
2.Снижение высоты передних отделов вышеуказанных позвонков свидетельствует об их компрессии во время травмы.
3.Уточнить диагноз помогает компьютерная томография позвоночника. Осмотр невролога позволяет выявить повреждения корешков и вещества спинного мозга.
4. Компрессионный перелом позвонка может осложниться асептическим некрозом его, а также неврологическими проявлениями.
5.Ведущие симптомы в клинике – локальная боль в проекции поврежденного позвонка, усиливающаяся при пальпации соответствующего остистого отростка.
6. С места травмы и в лечебном учреждении больного транспортируют в положении лежа на каталке.
7.Обязательным в плане лечения больных является метод разгрузки – строгий постельный режим 4-6 недель, снятие болевого синдрома, лечение неврологических осложнений.
8. При упорном болевом синдроме применяют метод функционального вытяжения на наклонной плоскости в течение 1,5-2 недель.
9. По снятии болевого синдрома показан комплекс ЛФК, гимнастики с целью стимуляции репаративных процессов в позвонках. Лечение проводится под контролем врача-инструктора ЛФК.
10.Контроль за репаративными процессами в поврежденном позвонке осуществляется по данным рентгенограмм через 6 и 12 месяцев.
11. Дети перенесшие компрессионный перелом позвонков освобождаются от уроков физкультуры и физических работ на 1 год, затем группа занятий по физкультуре лечебная, сроком до 2-х лет.
12.Реабилитация детей осуществляется амбулаторно – курсы массажа, лечебной гимнастики, тепловых и физиопроцедур. Показаны грязевые аппликации, санаторно-курортное лечение 1-2 раза в год.


Эталон ответов на задачу № 117
1.На основании вышеуказанного можно выставить диагноз – варикоцеле слева.
2.Данное заболевание необходимо дифференцировать с паховой грыжей и водянкой оболочек яичка и семенного канатика, опухолью яичка.
3.В основе заболевания лежит повышение гидростатического давления в венозной системе левого яичка, приводящее к расширению стенок вен.
4.Преимущественное развитие варикоцеле слева связано с особенностями анатомического расположения венозных сосудов отводящих кровь левого яичка – яичковая вена слева впадает в почечную вену, а справа – в нижнюю полую.
5.Ведущие признаки заболевания – наличие варикоза вен по ходу семенного канатика.
6. Венозная кровь от яичка оттекает по трем венам – яичковой, семявыносящего протока и кремастерной.
7. Симптом "дождевых червей в мешке" – пальпация через истонченную кожу мошонки извитых и расширенных вен.
8.Заболевание имеет три степени развития.
9. Осложнение варикоцеле - атрофия яичка и развитие бесплодия.
10.Лечение заболевания оперативное - перевязка яичковой вены и артерии (операция Паломо), перевязка только вены (операция Иваниссевича).
11.Осложнение оперативного лечения - развитие водянки оболочек яичка при перевязке путей лимфооттока, развитие рецедива заболевания.
12.Оперированные дети освобождаются от физических и уроков физкультуры на 6 мес. Контрольный осмотр уролога проводится через 6 и 12 мес. после операции.


Эталон ответов на задачу № 118
1.Причина данного состояния фимоз - сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена.
2. У мальчиков до 3-х лет фимоз является физиологическим состоянием.
3.Фимоз развивается при патологии крайней плоти - гипертрофии или атрофии ее.
4.Рубцовый фимоз развивается в результате рецидивирующих баланопоститов, как следствие рубцовых изменений внутреннего листка крайней плоти.
5.При попытке насильно обнажить головку при фимозе, суженное кольцо крайней плоти может ущемить головку полового члена и привести к некрозу тканей. Неотложная помощь при парафимозе - вправление головки.
6.При осложнении фимоза часто развивается воспаление головки члена и внутреннего листка крайней плоти - баланопостит.
7.Выделения сальных и потовых желез головки полового члена формируют смегму - крошковидную творожистую массу белого цвета. Длительный контакт смегмы с головкой может привести к развитию воспаления.
8.Оперативный метод лечения при фимозе - круговое обрезание крайней плоти.
9.В послеоперационном периоде назначаются анальгетики, повязки с троксевазином и гепариновой мазью.
10.Фимоз может быть причиной бесплодия, так как при узком отверстии крайней плоти половая жизнь может быть невозможна.
11.При выраженных проявлениях фимоз может быть причиной задержки мочи и вызывать обструкцию мочевых путей.
12.Обрезание крайней плоти в детском возрасте не оказывает отрицательного влияния на развитие половых органов и состояния психики ребенка.
Хирург поликлиники обеспечивает наблюдение за процессом открытия головки полового члена у мальчиков, проводит лечение баланопоститов.


Эталон ответов на задачу № 119
1.Можно выставить диагноз - капиллярная гемангиома области лба.
2.О сосудистом происхождении опухоли свидетельствует изменение окраски при надавливании на опухоль.
3. Клинические симптомы опухоли - наличие образования на коже ярко- красного или синюшного цвета.
4. Выделяют капиллярные, кавернозные, смешанные и комбинированные опухоли.
5.Периоды развития гемангиом - интенсивного роста, стационарный, обратного развития.
6. Рост опухоли контролируют путем обведения контура ее через прозрачную пленку.
7.Воздействие на опухоль низкими температурами (криотерапия) приводит к уменьшению ее размеров или исчезновению за счет облитерации сосудов составляющих ее массу.
8.О фазе обратного развития опухоли говорит наличие белесоватых участков на ее поверхности или уменьшение размеров ее.
9. Гемангиому возможно радикально удалить путем хирургического иссечения ткани опухоли.
10. В лечении может применяться метод короткофокусной рентгенотерапии, склеротерапии, эмболизации, гормональной терапии.
11.Осложнения гемангиом - кровотечение, изъязвление, нарушение функции, косметический дефект
12 Гемангиомы у детей не склонны к злокачественному перерождению.


Эталон ответов на задачу № 120
1.Первая помощь заключается в промывании раны мыльным раствором, первичной хирургической обработке и наложении асептической повязки.
2. При укусах животных существует риск передачи вируса бешенства со слюной в рану.
3. В природе существует очаг развития вируса - крысы, мыши, лисы и т.д. Они способны передавать вирус домашним животным и человеку.
4.Инкубационный период при бешенстве 60 -180 дней.
6.Ведущие клинические симптомы - судороги мышц лица и тела, дыхательной мускулатуры, сменяющиеся параличами.
7.При развитии клиники бешенства становится невозможно глотание жидкой пищи и воды - " гидрофобия".
8.Дифференциальная диагностика проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися энцефалитом, например с инфекциями арбо- и энтеровирусами, вирусом простого герпеса. Мышечные спазмы при столбняке иногда могут вызвать сомнения при диагностике, но при бешенстве отсутствует тризм, а при столбняке-гидрофобия.
8.Активный иммунитет развивается после проведения курса антирабической вакцины по схеме 1,0 мл в\м на 0, 3, 7, 14, 30, 90 дни после укуса.
9.Пассивный иммунитет обеспечивается путем назначения антирабической сыворотки.
10.Прививки показаны при укусах неизвестным, заведомо больным, диким животным. За домашними животными осуществляется 10-и дневное наблюдение.
11.Клинически выраженные формы бешенства с трудом поддаются лечению. Рекомендуют вводить большие дозы интерферона и антирабической сыворотки. Однако эффективность их весьма сомнительна, особенно при вовлечении в процесс мозга. Почти все больные умирают после длительной терапии.
12. Профилактика столбнячной инфекции при укусах проводится противостолбнячной сывороткой или анатоксином обязательно, если больной не был привит ранее.










13PAGE 15


13PAGE 146115




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 615

Приложенные файлы

  • doc 18395491
    Размер файла: 785 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий