PZNo1_Principy_osmotra_ranenykh_i_postradavshikh

УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой травм атологии, ортопедии и ВПХ, проф. , д.м.н. А.А. Ко ломиец 2009 г ода МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для преподавателей к практическому занятию ТЕМА № 1 : «П РИНЦИПЫ ОСМОТРА РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ» Методическую разработку переработал проф. Коломиец А.А Обсуждена на методическом сове щании кафедры « » 2009 г. Протокол №___ Барнаул – 2009 год УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, проф., д.м.н. А.А. Коломиец 2009 г од а План проведения занятия по теме: «ПРИНЦИПЫ ОСМОТРА РАН ЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ » Учебная цель : Отработка практических навыко в осмотра раненых и пострадавших по всем органам и си с темам на выявление повреждений ОДА и внутренних органов. Отработка навыков транспортной иммоби лизации, из мерения длин конечностей, объемов движен ий в суставах и силы мышц. Учебное врем я - 4 час а. Расчет учебного времени : 1. Ввод ное слово преподавателя - 10 мин, 2. Контроль т еоретических знаний - 35 мин, 3. Отра ботка практических навыко в - 185 мин, 4. Подведение итогов занятия - 10 мин. План практического з анятия: 1. Теоретический разбор. 2. Практическая часть: - т ехнологии осмотр а и обследования пострад а вших ; - м едицинская сортировка, оформление медицин ской документации ; - о бъем всех видов помощи на этапах эвакуации в мирное и военное вр емя ; - р абота в опера ционной, гипсовой и перевязочной. 3. Заключительное слово преподавателя. Задания для контроля исходного уровня знаний студентов: 1. Принципы опроса и техника осмотра раненых и пострадавших ; 2. П е р е числить абсолютные клинические признаки переломов костей различных ло кализаций при травмах головы, позвоночника, таза, конечностей. Задания к практичес кой работе студентов: 1. Научиться определять та ктик у хирурга при различных видах травм и поврежден ий черепа, груди , позвоночника, таза и конечно стей ; 2. Научиться определять степень т яжести состояния пострадавшего при травмах и повреждениях ; 3. Отработать практические навыки по технике осмотра пострадавших и иммобилизации при травм ах головы, шеи, плече в ого пояса и грудной клетки, компрессионных перелом ах тел позвонков. Задания по УИРС : - С ообщение на тему: “ О собенност и диагностики и оказания первой помощи при политравме ” . - Т ема для исследования: “ Поли тр авма, сопровождающаяся синдромом диссеминированного внутрисосудисто го свертывания ” . Оформление отчетных документов (истории болезни, первичной медицин ской документации ) проводится в травматологическом отделении непосредственно при работе с больными. Задания для контроля конечного уровня усвоения знаний студ ентов: - О пределить повр еждение у конкретного больного по клиническим и рентгенологиче ским данным ; - П ровести медицинскую со ртировку; - О босновать план лечения на различных этапах медиц инской эвакуации; - З аполнить первичную медицинскую карточку. Задание для самостоя тельной работы студентов: - И зучить материал лекций, учебных пособий и дополнительной ли тературы. Материальное обеспеч ение занятия : - негатоскоп, - набор рентгенограмм, - набор хирургических инструментов, - медицинская документация, - учебные фильмы. Технология осмотра пострадавших При осмотре пострадавших следует помнить, что абсолютными клиническими признаками перелома являются: визуально – деформация оси поврежденного сегмен та конечности; пальпаторно – патологическая подвижность и костная кре питация (хруст) в зоне перелома. Особенн остью переломов позвоночника является расширение и болезненность межо стного промежутка; переломов таза – невозможность в положении лежа на с пине на стороне повреждения поднять и удержать выпрямленную ногу (симпт ом “прилипшей пятки”); грудной клетки – болезненность в зоне перелома п ри сдавлении грудной клетки в переднезаднем и боковом направлениях; пло ских костей – дефигурация (нарушение формы). Подкожный крово подтек, локальная отечность, мышечный гипертонус и связанное с ним огран ичение подвижности в суставах, болезненность при пальпации являются об щими симптомами для всех видов травм (ушиб, растяжение, разрыв, перелом…). Принципы осмотра: 1. Больного осматривают в положении лежа на спине без поворачи вания и переворачивания не раздевая; 2. При массовом поступлении раненых и пострадав ших длительность осмотра не должна превышать 3-5 минут. Задача осмотра: в крат чайшие сроки осмотреть пострадавшего, поставить предварительный диагн оз, провести медицинскую сортировку, составить план и начать лечение. ОП РОС Сбор жалоб, анам неза для получения информации о характере, механизме и давности травмы, а также степени затемнения сознания. Обязательно устанавливается факт черепно-мозговой травмы и потери сознания. ГО ЛОВА Задача: выявить или исключить повреждение головного мозга, внутричерепную гематому, пе реломы черепа. 1. Осмотр костей черепа: · Пальпация свода черепа I - IV пальцами обеих рук. Наличие ран, посттра вматических инфильтратов, вдавлений (достоверный признак перелома) под тверждает факт черепно-мозговой травмы. Больным показана рентгенограф ия черепа в трех проекциях, осмотр невропатолога или нейротравматолога. · I па льцами рук пальпируют надбровные дуги, основание и спинку носа, скуловые кости. Нарушение их формы и оси, патологическая подвижность и костная кр епитация - абсолютные признаки их перелома. 2. Глаза · Диаметр зрачков . В норме: OD = OS . · Реакция зрачков на свет . В норме: живая содружественная (мгновенная). Видимая реакция расширения и сужения зрачка – патологический знак. Реакцию зрачков на с вет выявляют поочередным прикрытием-открытием ладонью глаз пациента. · Проверка глазодвигательных реф лексов на выявление горизонтального и вертикального ниста гмов, конвергенции. Пациент следит глазами за перемещением пальцев врач а (на расстоянии 40 см от кончика его носа), которые перемещаются продольно и поперечно относительно оси тела, а так же к кончику носа с целью сведени я глазных яблок (конвергенция). Подергивание (нистагм) одного из глазных я блок при попытке проследить за пальцами – патологический знак (внутрич ерепная гематома или ушиб головного мозга). 3. Лицо : · Симметричность носогубного треугольника в пок ое и при провокации “оскал зубов”. Треугольник в норме равносторонний ил и равнобедренный. Его перекос встречается при парезе мимической мускул атуры и повреждениях мягких тканей лица. Мимическую мускулатуру лица ин нервируют ветви лицевого и тройничного нерва. Парез мимической мускула туры – признак поражения головного мозга · “ языковая проба ” - н а наличие отклонения высунутого языка от центрального положения. Пораж ение центров языкоглоточного нерва вызывает частичный парез мускулату ры языка с отклонением его в больную сторону. ШЕ ЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА · Плавным пассивным поворотом головы пациен та влево-вправо до 30-40 0 выявляют ограничительное напряжение мышц шеи и болезненность, локализуют зону повреждения. · Пальпируют остистые отростки и межостные св язки первоначально в нейтральном положении, а затем положении сгибания 30-40 0 , выявляя расширенный болезненный межостный промежуток. Разная длина остистых отростков шейных позвонков не позвол яет оценивать избыточное их выстояние под кожу. Подвывихи и вывихи мобил ьных позвонков шеи часто сопровождаются отклонением остистого отростк а в сторону от остистой линии (дисторсия). ПЛ ЕЧЕВОЙ ПОЯС И ГРУДНАЯ КЛЕТКА · Ключицы захватывают спереди-сверху и оттяг ивают каудально, выявляя наличие патологической подвижности и костной крепитации. · Грудная клетка проверяется на резистентнос ть в переднезаднем и боковом направлениях. Изгиб сломанного ребра вызыв ает смещение костных отломков и резкую болезненность. При ушибе грудной клетки болевой синдром или отсутствует или выражен незначительно за сч ет натяжения травмированных мягких тканей. Механизм травмы “падение на грудь” приводит к перелому ребер по средней подмышечной линии (зона наиб ольшего изгиба), “падение на бок” вЂ“ по парастернальной и паравертебраль ной линиям. Диагностика переломов реберно-хрящевой дуги основывается и сключительно на данных объективного осмотра. ВЕ РХНИЕ КОНЕЧНОСТИ · Осмотр верхних конечностей на выявление ви димой деформации оси. · Пальпация костей плеч, предплечий, кистей с н агрузкой на изгиб и кручение для выявления патологической подвижности. · Проверка объема и болезненности движений в л учезапястном, локтевом и плечевом суставах. Внутрисуставной перелом, пе реломо-вывих, вывих сопровождаются ограничительным напряжением мышц, в ыраженной болезненностью и ограничением объема движений. ПОЗВ ОНОЧНЫЙ СТОЛБ Тела позвонков и меют неодинаковую прочность в переднем и задне м отделах (соотно шение 1:2,5-3) . Суставные и поперечные отростки, дужки позвонков у силивают прочность заднего отдела. Клиновидно расходящиеся кпереди су ставные балки ослабляют прочность переднего отдела позвонка. Архитект оника костных балок тел позвонков человека не претерпела изменения со в ремен передвижения его предков на четырех конечностях. Позвоночник при способлен к растяжению, а не к компрессии. По этим причинам, несмотря на механизм травмы (сгибательный или разгибат ельный), 95-96% всех травм позвоночника составляют компрессионные “сгибател ьные” переломы, когда тела позвонков клиновидно деформируются кпереди. Утрата высоты переднего отдела позвонка до 15% - I степень компрессии, до 25% - II ст епень, до 35% - III степень и свыше 35% - IV степень. Перелом заднего отдела позвон ка неизбежно вызывает и его перелом в переднем отделе. При этом тело позв онка уплощается. Таким образом, клиновидная деформация тела позвонка неизбежно приводи т к травматическому кифозу. Остистые отростки травмированного и вышеле жащего позвонков расходятся. Один из них избыточно контурируется под ко жей. Межостная связка при легкой компрессии растягивается, при большей к омпрессии – разрывается, при тяжелой - одновременно с повреждением связ ки ломаются 1-2 и более остистых отростков. При пальпации по остистой линии определяется расширенный и болезненный межостный промежуток. Посколь ку тела позвонков имеют минимальное количество болевых рецепторов, уро вень болевого синдрома при переломах позвоночника на 80% определяется по вреждением рефлексогенной межостной связки. Осмотр · Захватив руку больного за согнутую под 90 0 в плечевом и локтевом суставах руку, туловище больного слегк а приподнимают и ротируют в противоположную от себя сторону, осуществля я пальпацию позвоночника по остистой и паравертебральной линиям. Налич ие расширенного и болезненного межостного промежутка, выстоящего под к ожу остистого отростка являются признаком перелома позвоночника. · Наклонами туловища влево и вправо контролир уют целостность поперечных отростков поясничных позвонков. Натяжение мышц на стороне перелома отростка вызовет смещение отломков и резкое ус иление болезненности. КО СТИ ТАЗА Выделяют три тип а переломов таза: I тип - переломы таза без нарушения целостности тазового кольца; II тип – переломы с нарушением целостности тазового кольца в п ередней полуокружности и смещением лонной кости краниально до 2 см за сч ет поворота подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении (рота ционная нестабильность); III тип – наруше ние целостности тазового кольца в передней и задней полуокружностях со смещением поврежденной части таза в краниальном направлении до 5-7 см (вер тикальная нестабильность). Деформацию и патологическую подвижность от ломков таза определяют по положению двуостной линии таза, пробе на “рас крытие-закрытие тазовой книги”, симптому “прилипшей пятки”. Осмотр · Установив большие пальцы кистей на передневерхние ости таза , обозначают тем самым двуостную линию , которая в норме перпендикулярна оси тела. I тип п ерелома – перпендикулярна, II тип – про ходит под углом до 80 0 , III тип – угол меньше 80 0 . · Пробу на раскрытие-закрытие таз овой книжки осуществляют надавливанием на передневерхние ости таза одновременно обеими кистями. I тип перелом – проба отрицательна, II тип – надавливание на ости таз вызывает болезненность в паху, III тип – проводится щадяще путем пальцев ого надавливания. При этом, как правило, выявляется патологическая подв ижность. · Проверка симптома прилипшей пя тки. Больного просят поднять и кратковременно удержать под у глом 45 0 прямую ногу. При переломах таза I типа больной может выполнить это движе ние. Движение болезненно или ограничено по амплитуде при переломах верх ней ветви лонной кости. II тип перелома – пациент из-за болей рефлекторно сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, пятка при этом скользит по поверхности носилок (кушетки). III тип перелома – проба не проводится вви ду явных признаков деформации таза. НИ ЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ · Осмотр нижних конечностей на выявление вид имой деформации оси. · Пальпация костей стоп, голеней, бедер с нагру зкой на изгиб и кручение для выявления патологической подвижности. · Проверка объема и болезненности движений в г оленостопном, коленном и тазобедренном суставах. Внутрисуставной пере лом, переломо-вывих, вывих сопровождаются гипертонусом мышц, выраженной болезненностью и ограничением объема движений. ОР ГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Огнестрельные и ножевые ранения в мирное время достаточно редки. Наличие проникающей ра ны брюшной стенки предусматривает ее хирургическую обработку и ревизи онную лапаратомию. По этой причине ранения брюшной полости в диагностич еском и тактическом плане не вызывают затруднений. Среди причин, вызываю щих повреждение органов брюшной полости, на первом месте стоит закрытая тупая травма живота. По выраженности местных проявлений различают неск олько типов повреждения внутренних органов. I тип – сопровождается раз рывом паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) или брыжейки ки шечника. В брюшную полость выделяется до 1,5-2 литров крови, которая в положе нии лежа скапливается в боковых каналах живота. Поскольку кровь раздраж ает брюшину лишь механически, местные клинические проявления будут мин имальными. Манифестируют в этом случае общие клинические проявления вн утренней кровопотери. Экскурсия брюшной стенки будет ограничена, а тону с ее мышц повышен. Симптомы раздражения брюшины будут положительны лишь в проекции поврежденного органа, в остальных отделах живота – отрицате льны или сомнительны. Для II типа характерно повре ждение мочевого пузыря. Брюшная полость заполняется мочой, которая в отл ичие от крови обладает слабым химическим раздражающим действием на брю шину. Брюшная стенка напряжена, ее экскурсия отсутствует. Симптомы раздр ажения диффузно положительны во всех отделах. При III типе повреждаются по лые органы живота с проникновением в его полость до 150-200 мл каловых или пищ еварительных (химус) масс и газа. Последние содержат агрессивные кислоты и ферменты. Живот доскообразный. Выраженные симптомы раздражения брюши ны и болевой синдром по всему животу. Осмотр · Обнажают живот, расстегивают ремень, слегка сгибают ноги в ко ленях. · Для выявления ограничительного гипертонус а мышц брюшного пресса больного просят надуть, а затем втянуть живот. · Поверхностно пальпируют живот по кругу во вс ех отделах, локализуя зону повреждения по максимальной болезненности. · Проверяют симптомы раздражения брюшины (Щет кина-Блюмберга, Ортнера, Пастернацкого). · Перкутируют живот от пупка к боковым каналам на выявление в животе скрытой жидкости. Естественная зона тупости наход ится за линией, проходящей через передне верхнюю ост ь таза параллельно оси туловища. · Перкутируют живот на выявление скрытого газ а от пупка через зону печеночной тупости к легкому. Наличие печеночной т упости свидетельствует об отсутствии газа, который скапливается в подд иафрагмальном пространстве. ОР ГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ По аналогии с бр юшной полостью огнестрельные и ножевые ранения органов грудной клетки для диагностики и тактики лечения сложностей не составляют. Хирургичес кая обработка раны и ревизионная торакотомия являются единственным ва риантом при лечении таких больных. Открытый пневмоторакс диагностируется по вырывающемуся на выдохе из кровоточащей раны грудной клетки с шумом и пузырями воздуху. Тупая травма грудной клетки нередко сопровождается разрывом ткани лег кого с развитием пневмогемоторакса или гемопневмоторакса. Для закрытого пневмоторакса характерны стабильная одышка и тахикардия, ослабление дыхания на стороне спавшегося легкого. Преобладание гемоторакса проявляется помимо о дышки и тахикардии, падением артериального давления и перкуторно скопл ением крови в плевральной полости. Изредка разр ыв легкого вызывает клапанный пневмоторакс . Пр и этом легкое на стороне повреждения спадается. Постоянно накапливающи йся в плевральной полости воздух вызывает смещение средостения и, в коне чном итоге, сдавление здорового легкого. В клинике преобладает постоянн о нарастающая одышка и тахикардия, а перкуторно смещение тупости сердца и средостения в сторону здорового легкого. Для посттравматической тампонады сердца, скапл ивающейся под его рубашкой кровью, характерны тахикардия, падение артер иального давления, одышка, расширение границ сердца с полным исчезновен ием его талии. Осмотр · Перкуссия грудной клетки от грудины к ее боковым отделам на в ыявление скрытой крови. Естественная зона тупости проходит за задней по дмышечной линией. · При необходимости перкуссия границ сердца. · Аускультация грудной клетки имеет диагност ическую ценность при тампонаде сердца, закрытом и клапанном пневмотора ксе. ЛИТЕРАТУРА Обязательная: 1. Травматология и ортопедия // Учебник для студентов медиц инских вузов – под ред. Г.М. Кавалерского / М., «Академия». – 2005. 2. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия // М .,Гиппократ. – 2001. 3. Травматология и ортопедия // Под ред. Мусал атова Х.А., Юмашева Г.С. / М., Медицина. – 1996. 4. Военно-полевая хирургия // Под ред. Е.К. Гума ненко /СПб., 2003. 5. Х.А. Мусалатов. Хирургия катастроф / Учебни к для студентов медицинских вузов // М., Медицина. – 1998. 6. Ю.Г. Шапошников. Военно-полевая хирургия // М., Медицина. – 1995. 7. Коломиец А.А. Основы травматологии и орто педии // Барнаул, АГМУ. – 2002. Дополнительная: 1. Распопова Е.А., Чанцев А.В., Коломиец А.А., Бондаренко А.В., Дор офеев А.И., Некрасов Н.В. Избранные лекции по военно-полевой хирургии // Учеб но-методическое пособие / Барнаул, АГМУ. – 2003. 2. Распопова Е.А., Коломиец А.А. Диагностика и лечение повреждений // Барнаул, АГМУ. – 1997. 3. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Коломиец А. А. Организация и оказание медицинской помощи больным с политравмой в Алт айском крае // Учебно-методическое пособие / Барнаул, АГМУ. – 2008. 4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая т равматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / М., Книга плю с. – 2002. 5. Баиров Г.А. Детская травматология / СПб., Питер. – 1999. 6. Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. – Л. – 1973. 7. Военно-полевая хирургия // Под ред. Н.А. Ефименко / М. – 2000. 8. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых сочетанных повреждений / СПб ., Гиппократ. – 1995. 9. Л ебедев В.В. и др. Неотложная помощь при сочетанных травма тических повреж дениях / М. – 1980. 10 . Термические и радиационные ожоги / Под ред. Г.И. Назаренко / М., М. – 1996. 11. Тяжелая закрытая травма черепа и голов ного мозга // Под ред. Угрюмова В.М. / Л. – 1974. 12. Травматология и ортопедия // Руководство для врачей под рук. Ю.Г. Шапошникова (в 3 томах) / М., М. – 1997. 13. Указания по военно-полевой хирургии / М. – 2000.

Приложенные файлы

  • rtf 18395343
    Размер файла: 143 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий