metoda_slizistye

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Санкт-Петербургский государственный медицинский
Университет им. академика И. П. Павлова
Кафедра терапевтической стоматологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическим занятиям по разделу "Заболевания слизистой оболочки полости рта"
(для студентов 5 курса стоматологического факультета)
Авторский коллектив: сотрудники кафедры терапевтической стоматологии: к.м.н., доц. Э.П.Дегтярева, д.м.н., проф. Л.Ю.Орехова, СПб., 1999. - 110 с.: Третье издание.

Содержание:

ЗАНЯТИЕ 1. 13 LINK \l "ТЕМА1" 14МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.15
ЗАНЯТИЕ 2. 13 LINK \l "ТЕМА2" 14ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.15
ЗАНЯТИЕ 3,4.13 LINK \l "ТЕМА_3_4" 14ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (ПЕРВИЧНЫЕ).15
ЗАНЯТИЕ 5. 13 LINK \l "ТЕМА_5" 14ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.15
ЗАНЯТИЕ 6 13 LINK \l "ТЕМА_6" 14АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.15
ЗАНЯТИЕ 7 13 LINK \l "ТЕМА_7" 14МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СТОМАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА (МЭЭ).15
ЗАНЯТИЕ 8 13 LINK \l "ТЕМА_8" 14ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ЖКТ.15
ЗАНЯТИЕ 9 13 LINK \l "ТЕМА_9" 14ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ.15
ЗАНЯТИЕ 10 13 LINK \l "ТЕМА_10" 14ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ И НЕАКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА).15
ЗАНЯТИЕ 11 13 LINK \l "ТЕМА_11" 14ХЕЙЛИТЫ (САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ).15
ЗАНЯТИЕ 12 13 LINK \l "ТЕМА_12" 14НЕВРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.15
ЗАНЯТИЕ 13 13 LINK \l "ТЕМА_13" 14ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ15
ЗАНЯТИЕ 14 13 LINK \l "ТЕМА_14" 14КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ.15
ЗАНЯТИЕ 15 13 LINK \l "ТЕМА_15" 14ПРЕДРАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ.15
ЗАНЯТИЕ 16 13 LINK \l "ТЕМА_16" 14ПРОФИЛАКТИКА РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.15
ЗАНЯТИЕ 17 13 LINK \l "ТЕМА_17" 14ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.15


























ЗАНЯТИЕ 1
ТЕМА: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть основными и дополнительными
методами обследования больных с заболевания ми слизистой оболочки полости рта. Научиться дифференцировать первичные и вторичные высыпные элементы слизистой полости рта.
Ознакомиться с основными принципами лечения заболевания слизистой полости рта.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Общая схема обследования больных с соматической патологией.
Лабораторные методы исследования: биохимические, бактериологические, иммунологические, анализы крови.
Строение многослойного плоского неороговевающего эпителия.
Патоморфология острого и хронического воспаления.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
План обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
Информативность основных и дополнительных методов обследования.
Цитологическое исследование слизистой оболочки полости рта (методика забора материала и подготовка для исследования).
Анатомо-физиологические особенности слизистой оболочки полости рта.
Первичные и вторичные элементы слизистой оболочки, особенности их трансформации в полости рта.
Классификация заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Основные принципы общего и местного лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Последовательность обследования
1

Клинические симптомы
2
Цель использования, клинический пример
3

Основные методы обследования:
А. Опрос больного
I. Жалобы


























II. Анамнез жизни
Пол, возраст





2. Перенесенные и сопутствующие заболевания


















3. Профессиональные вредности:























4. Вредные привычки:









5. Аллергологический статус







6. Наследственность








III. Развитие настоящего заболевания


















Б. Осмотр больного
Внешний осмотр:
1. Состояние видимых кожных покровов, красной каймы губ и видимых слизистых оболочек носа, глаз










2. Состояние регионарных лимфатических узлов















II. Осмотр полости рта 1. Осмотр слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта











2. Обследование выявленных элементов поражения
















3. Обследование выделительной функции слюнных желез

4. Осмотр зубных рядов












5. Обследование точек выхода ветвей тройничного нерва

В. Дополнительные методы обследования
1. Цитологические исследования



2. Бактериоскопическое исследование






З.Исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости рта




4. Общий клинический анализ





















5. Биохимический анализ крови

6.Гистологическое исследование

7.Аллергологические исследования




























8. Иммунологические исследования










9. Серологические исследования




10. Люминесцентные исследования



11. Рентгенологические исследования








12. Консультации у специалистов

Боль в каком-либо участке, слизистой оболочки полости рта
Неприятные ощущения (покалывание, жжение)
Изменения рельефа слизистой оболочки
Сухость во рту
5. Изменение общего состояния (температура тела, слабость, недомогание)
Жалобы отсутствуют

























1. Заболевания желудочно-кишечного тракта





2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет)
3. Заболевания крови (лейкозы, анемии, полицитемия и др.)
4. Заболевания сердечно сосудистой системы





1. Химические предприятия






2. Контакт с пестицидами

3. Контакт с радиоактивными веществами, тяжелыми металлами



4. Работа на улице, в поле






1. Курение
2. Прием алкоголя
3. Привычное прикусывание слизистой






1. Аллергия к продуктам питания
2. Аллергия к лекарствам
3. Аллергия к бытовым веществам




Наличие аналогичной болезней у родственников







1. Начальные симптомы заболевания


2. Давность заболевания, особенности течения



3. Возможная причина болезни



4. Частота рецидивов, обострения

5. Эффективность проводимого ранее лечения


1.Цвет




2. Наличие патологических элементов



3. Наличие элементов поражения на слизистой оболочке глаз, носа



1. Размер




2. Плотность



3. Болезненность




4. Спаянность с окружающими тканями


1.Цвет






2. Влажность


3. Нахождение элементов поражения


1. Количество, очертания, (форма, размеры


2. Пальпация



3. Поскабливание





4. Симптом Никольского



Пальпация слюнных желез околоушной, подчелюстной)

1. Состояние зубного ряда

2. Вид прикуса
3. Наличие и состояние ортопедической конструкции
Наличие зубных отложений, определение гигиенического индекса



Болезненность





Соскоб с поверхности эрозии, язвы



1. Соскоб налета с поверхности слизистой (окрашенный препарат)

2. Микроскопия в темном поле (нативный препарат)


Ультразвуковая допплерография






1. Число эритроцитов



2. Число лейкоцитов, лейкоцитарная формула



3. Цветной показатель








4. Реакция СОЭ




Содержание глюкозы


Биопсия


1. Гистаминовая проба








2. Кожно-аллергические пробы






3. Реакция торможения миграции лейкоцитов



4. Реакция бластной трансформации

5. Реакция лейкоцитоза

6. Кожные аппликационные и скарификационные пробы

1. Прямая и непрямая реакции иммунофлюоресценции (РИФ)

2. Реакция розеткообразования




1. Реакция Вассермана
2. Реакция иммобилизации бледных трепонем
3. Реакция иммунофлюоресценции

Свечение в лучах Вуда




1. Внутриротовая рентгенограмма


2. Внеротовая (обзорная) рентгенограмма
3. Ортопантограмма
4. Компьютерная томография

1. Гастроэнтеролог

2. Эндокринолог
3. Аллерголог и др.

1. Раздражение, сдавление нервных окончаний при воспалении и других патологических процессах
2. Нарушение вегетативной иннервации (глоссалгия)
3. Наличие элементов поражения
4. Дисфункция вегетативной нервной системы Заболевание слюнных желез, их выводных протоков 5.Острые инфекционные заболевания (вирусные), Токсико-аллергические реакции (многоформная экссудативная эритема)и др.
Бессимптомное течение заболевания. Патологические изменения во рту определяют случайно при осмотре.



Некоторые заболевания встречаются у определенной возрастной группы людей (язвенно-некротический гингивит Венсана) определенного пола (красный плоский лишай)
1.Являются предрасполагающими и сопутствующими для патологии слизистой оболочки полости рта (глосситы, гиповитаминозы)

2. Способствует развитию пародонтита, кандидоза, красного плоского лишая
3. Имеют проявления
в полости рта различного характера
4.Предрасполагают к развитию заболеваний слизистой оболочки рта (пузырно-сосудистый синдром, трофическая язва)

1. Контакт с канцерогенными веществами способствует развитию предраковых заболеваний, злокачественных новообразований

2. то же

3. Возможно развитие лучевой болезни. Интоксикация солями тяжелых металлов - свинцом, висмутом, ртутью

4. Повышенная инсоляция предрасполагает, к развитию актинического, метеорологического хейлита
и др.


1.2.3. Способствует развитию предраковых состояний слизистой оболочки рта (лейкоплакия, хейлит Манганотги и др.) Хроническая механическая травма (мягкая лейкоплакия)

У лиц с отягощенным аллергическим статусом чаще развиваются и тяжелее протекают различные аллергические заболевания (аллергический, экзематозный хейлит)

При некоторых заболеваниях слизистой оболочки рта возможна наследственная предрасположенность (например, буллезный эпидермолиз, экзематозный хейлит)

Возможен продромальный период заболевания


Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода лечения

Иногда можно выделить непосредственную причину заболевания (травмирующий фактор)

Характеризует тяжесть течения заболевания.

Позволяет подобрать оптимальный метод лечения и лекарственные средства

Цвет кожи изменен при нарушении общего состояния организма (болезни крови и др.)

Красный плоский лишай, поражения на коже красная волчанка, пузырчатка

Многоформная экссудативная эритема, пузырчатка, вирусные поражения, синдром Бехчета

Увеличение при сифилисе, раке, острых воспалительных процессах в полости рта

Плотноэластическая консистенция при сифилисе

Болезненность при остром воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе

Спаянность возможна при раке


Свидетельствует о нарушении общего состояния организма (бледность - болезни крови, желтушность заболевания печени)

Сухая при кандидозе, синдроме Съегрена

Выявляют первичные и вторичные патологические элементы

Отмечается моноформизм или полиморфизм (истинный, ложный) высыпаний

Выявляется болезненность, плотность элементов

Элемент поражения может не удаляться при поскабливании (папула, бляшка) или сниматься (налет, корка, чешуйка)

Отслоение и расслоение эпителия при вульгарной пузырчатке

Отсутствие выделения секрета из протоков или изменение его вида

Возможно нахождение травмирующих факторов





Неудовлетворительное гигиеническое состояние зубов отягощает течение болезней слизистой оболочки рта

Неврит ветвей тройничного нерва




Выявляет специфические изменения клеточного состава при раке, пузырчатке, герпесе.

Выявляет флору пораженной слизистой, сифилис, туберкулез.

Выявляет бледную трепонему при сифилисе


При хронических воспалительных заболеваниях позволяет определить степень дисфункции сосудов слизистой оболочки полости рта

Уменьшено при анемиях, увеличено при полицитемии

Выявляет воспалительное состояние организма, заболевания крови (лейкоз)

Высокий показатель
характерен для пернициозной анемии (авитаминоз В12), низкий для других форм анемии (железодефицитная и др.)

Ускорена при различных
болезненных состояниях (воспаление, новообразования)

При подозрении на сахарный диабет

Применяют в трудных диагностических случаях

Применяют для определения чувствительности к гистамину. Положительная проба при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме)

Используют для диагностики бактериальной аллергии при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме

Проводят с различными аллергенами для выявления причинного аллергена






Проводят с различными аллергенами

Используют для дифференциации пузырных заболеваний и красной волчанки

Применяют при аллергических заболеваниях для выявления состояния Т и В лимфоцитов

Используют для диагностики сифилиса




Используютдия диагностики красной волчанки, лейкоплакии, плоского лишая

Выявление очагов одонтогенной инфекции у больных с бактериальной аллергией








По показаниям



СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Методике исследования больного в клинике терапевтической стоматологии уделяется особое внимание. Обследование, проведенное на должном уровне, позволяет выбрать наиболее рациональное лечение и последовательность. В клинике различают основные и вспомогательные методы.
К основным методам исследования относят анамнез и осмотр больного. Врач, беседуя с больным, выясняет максимальное количество сведений о состоянии здоровья больного с детского возраста и по момент обращения к врачу, что позволяет судить о развитии настоящего заболевания. Учитывает длительность болезни, болевой симптом, состояние функции слюнных, эндокринных желез, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Обращают внимание на общий вид больного, цвет кожи, симметрию лица, наличие патологических элементов на коже и слизистой оболочке полости рта.
При осмотре полости рта оценивает состояние десен, слизистой языка, неба, щек, зева, глотки, зубов, прикус. Используя перкуссию, исследуют периодонт, а, применяя пальпацию, определяют болезненность тканей и судят об увеличении лимфатических узлов. При осмотре обращают внимание на особенности слизистой оболочки полости рта в различных участках, фиксируя внимание на факторах, играющих определенную роль в нормальной жизнедеятельности слизистой оболочки (слюна, микрофлора полости рта, гликоген, васкуляризация, иннервация).
Вспомогательные методы применяют для дифференциальной диагностики. К ним относят:
а) Термический. Для выявления реакции пульпы.
б) Электродиагностика. Позволяет судить более точно о состоянии пульпы и периодонта.
в) Рентгеновский - помогает обнаружить изменения в тканях зуба, периодонте в верхнечелюстной пазухе, межзубных промежутках, а также инородные тела в каналах; секвестры, новообразования.
г) Биохимический. Применяют при полном клиническом обследовании больного. Исследуют кровь, желудочный сок при глоссалгии. Кровь, мочу при подозрении на диабет.

Схема ориентировочной основы действия при подготовке материала к цитологическому исследованию
Компоненты действия

Методы и средства действия

Критерии самоконтроля


Забор материала
а) подготовка стекол








б) взятие материала методом прямого мазка-отпечатка






в) взятие материала методом переноса мазка-отпечатка







г) взятие материала методом соскоба







д) метод пункционного взятия материала





II. Фиксация материала





III. Окрашивание препаратов
а) можно изучать не окрашенные нативные препараты

б) окраска гематоксилин-эозином


















IV.Заключение в канадский бальзам














V. Микроскопия препарата

Стекла моют горячей водой в щелочном растворе, промывают водопроводной водой, хранят в закрытом сосуде в смеси равных количеств спирта и эфира (смесь Никифорова).

Перед взятием материала больной прополаскивает рот водой. Мазок берется предметным стеклом, слегка надавив на интересующий участок слизистой.

Используется кусочек стерильной ученической резинки 0,5x0,5 см. С помощью пинцета производится отпечаток на резинку с патологического очага и переносится на предметное стекло.

Чаще соскоб берется металлическим шпателем на границе здоровых и патологически измененных тканей. Не рекомендуется брать соскоб из центральной части очага.

Проводится при помощи толстой иглы или после рассечения тканей в случае, когда очаг расположен под слоем слизистой.

- проводится в ацетоне или в смеси Никифорова
- путем высушивания над пламенем спиртовки в течение 5 минут.








а) стекла складываются попарно тыльной стороной, на каждую пару одевается резиновое кольцо.
б) опускают в раствор гематоксилина на 10 мин., прополаскивают в дистиллированной воде.
в) на 3 мин. погружают в раствор эозина.
г) осторожно, 3-4 раза прополаскивают в дистиллированной воде. Проводят микроскопирование, заключают в канадский бальзам.

а) предметное стекло опускают в 70 град.спирт на 1-2 сек.
б) на 1-2 сек. - в 96-градусный спирт
в) на 1-2 сек. - в два раствора ксилола
г) наносят каплю канадского бальзама или полистерола и покрывают стеклом
д) через 3-4 дня избыток полистерола срезают лезвием бритвы с поверхности стекла.

Используется световой микроскоп.

Стекла маркируются перед взятием материала карборундовым камнем.






Для удаления возможных пищевых остатков и частично слизи.






Используется при исследовании слизистой альвеолярных отростков, неба, дна полости рта.





Клетки в мазке расположены хаотично, могут наслаиваться. При травмировании кровеносных сосудов в мазке может быть большое количество элементов крови.














Используется чаще при бактериоскопическом исследовании (кандидоз, фузоспирохетоз).


Препятствует слипанию стекол. Способствует их равномерному прокрашиванию.

Докрашивание клеток в фиолетовый цвет.







Для хранения препарата в течение ряда лет.








Препарат обезвоживается и осветляется.



д) Бактериологическое исследование проводят для обнаружения мицелия грибка, бактерий инфекционных специфических заболеваний;
е) Цитологический. Исследование клеточного состава эрозий, язв, пузырей, новообразований, специфических и неспецифических воспалительных процессов. Изучить схему ООД.
ж) Патоморфологический метод изучается биоптат пораженной слизистой оболочки полости рта.
В зависимости от обнаруженных нарушений составляют подробный план диагностического исследования и лечения, оформляют документацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПОРАЖЕНИЯ.
1. Первичные морфологические элементы:
а)воспалительные (инфильтративные, экссудативные);
б)невоспалительные
2. Вторичные морфологические элементы.
К первичным инфильтративным элементам относятся следующие:
ПЯТНО (macula) измененный в цвете ограниченный участок слизистой оболочки воспалительного или не воспалительного характера. Воспалительные пятна наблюдаются, например, при многоформной экссудативной эритеме. Невоспалительные пятна возникают в результате отложения красящих веществ эндо- и экзогенного происхождения (пигментация при желтухе, при воздействии профессиональной вредности и др.).
УЗЕЛОК (papula) бесполостное инфильтративное образование размером от булавочной головки до 10 мм в диаметре, слегка возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Процесс локализуется в эпителии: акантоз, появляется зернистый слой, гиперкератоз, паракератоз. После заживления узелка рубцов, как правило, не бывает. Пример красный плоский лишай.
БУГОРОК (tuberculum) бесполостное инфильтративное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Инфильтрат захватывает все слои слизистой оболочки, быстро распадается и оставляет после разрешения процесса рубец. Пример - туберкулезная волчанка, бугорковый сифилис.
УЗЕЛ (nodus) крупное овальное образование, расположенное во всех слоях слизистой оболочки. Узел либо возвышается над уровнем слизистой оболочки, либо прощупывается в ее толще. При нагноении могут образовываться свищи. После разрешения оставляет рубец. Пример лепра, третичный сифилис.
Первичные экссудативные элементы.
ПУЗЫРЬ (bulla) ограниченное полостное образование, отличающееся от пузырька большим размером. Располагается внутри или подэпителиально. Пример пузырчатка.
ГНОЙНИЧОК (pustula) полостное образование с гнойным содержанием. Пример крапивница, дерматит Дюринга.
КИСТА (cysta) полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительно-тканную оболочку. Содержимое непостоянное и может быть слизисто-серозным, серозным или геморрагическим. Киста возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Пример ретенционные кисты на губах и щеках.
К вторичным элементам относятся:
ЧЕШУЙКА (squama) при неполном ороговении - паракератозе слизистой оболочки возникают чешуйки. Они определяются в виде слюдяных полупрозрачных пластинок, фиксированных серединой к красной кайме губ. Пример - эксфолиативный хейлит.
ЭРОЗИЯ (erosio) дефект слизистой оболочки в пределах эпителия. Заживает эрозия без рубцов. Пример – травма - небдагоприятее развитие первичных элементов.
ЭКСКОРИАЦИЯ (excoriatio) - ссадина, травматическая эрозия, повреждение более глубоких слоев эпителия вплоть до сосочкового слоя.
ЯЗВА (ulcus) дефект слизистой оболочки, захватывающий собственный слой слизистой оболочки или глубже лежащие ткани, дно и края язвы имеют различный характер. Язва после заживления оставляет рубец. Пример - распавшаяся гумма, туберкулезная язва.
ТРЕЩИНА (snagdes) - линейный дефект слизистой оболочки. Пример заеда.
АФТА (aphta) дефект эпителия овальной формы с четкими границами. На дне плотный фибринозный налет. Пример хронический афтозный стоматит.
КОРКА (crysta) - образуется вследствие засыхания на слизистой оболочке, чаще красной кайме серозного экссудата или крови.
РУБЕЦ (cicatrix) представляет собой замещение разрушенных тканей соединительной тканью. Это неполноценная в структурном и функциональном отношении ткань. По консистенции рубцы бывают плотные и мягкие. Мягкие истонченные, слегка западающие рубцы называются атрофическими.
ВЕГЕТАЦИЯ (vegetatio) разрастание сосочков собственного слоя слизистой оболочки на поверхности папул, эрозий воспалительных инфильтратов. Пример сосочковая гиперплазия слизистой оболочки в результате хронической травмы протезом.
ПИГМЕНТАЦИЯ (pigmentatio) возникает на основе предшествовавших воспалительных изменений, при которых происходило кровоизлияние в ткани с последующим изменением окраски сообразно оттенкам, которые принимают красящие вещества крови.

В слизистой оболочке различают следующие патологические процессы: паракератоз, гиперкератоз, акантоз, папилломатоз, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дегенерация, которые приводят к появлению первичных морфологических элементов поражения (пятно, узелок, бугорок, узел, опухоль). Пузырек, пузырь эти морфологические элементы трансформируясь, образуют вторичные элементы поражения: эрозию, афту, язву, рубец,чешуйку.


Основные принципы лечения заболевания слизистой оболочки полости рта.

Компоненты действия
Методы и средства действия
Критерии самоконтроля

I. Местное лечение
Устранение местных травмирующих факторов: снятие зубных отложений, сошлифовывание острых краев зубов и т.д.

Ликвидация возникающих патологических изменений; восстановление нормальной функции органов полости рта.

1. Медикаментозное лечение (зависит от стадии развития морфологических элементов)

а) обезболивание

При наличии болевого синдрома.



б) антисептическая обработка
На стадии альтерации, предотвращение инфицирование очагов поражения.


в) противовоспалительные средства:
ферменты


антимикробные препараты

На стадии деструкции слизистой оболочки

При инфицировании очагов поражения




г) средства, стимулирующие эпителизацию
На стадии пролиферации

2. Физические методы лечения

электрофорез
гальванизация
УФО,
лазер
УВЧ

на различных стадиях заболеваний, по показаниям

3. Хирургическое лечение
Иссечение длительно незаживающих и рецидивирующих трещин, гиперплазии ткани
Профилактика онкологических заболеваний.


4. Ортопедическое лечение

Восстановление дефектов зубных рядов. Устранение гальванического тока, аллергической реакции на зубопротезные материалы.


II. Общее лечение
Выбор методов и средств общего лечения определяется характером и тяжестью заболевания, выраженностью общих изменений организма.




СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больному 25 лет. Жалобы на жжение и болезненность слизистой оболочки полости рта в течение 2-х дней. Начало заболевания связывает с приемом антибиотика, который был назначен по поводу общего заболевания. При осмотре выявлена гиперемия слизистой твердого неба, языка, щек.
Укажите методы исследования, необходимые для постановки диагноза.
2. Больному 36 лет. Жалобы на изменение цвета спинки языка в течение 1-го месяца, на боли в области желудка, усиливающиеся сразу после приема пищи. При осмотре язык покрыт коричневым налетом, нитевидные сосочки увеличены.
Какие методы исследования необходимо применить для постановки диагноза?
3. При профилактическом осмотре выявлено пятно на боковой поверхности языка в области разрушенного левого верхнего восьмого зуба. При поскабливании не снимается, безболезненное.
Чем вызвано образование пятна, какой патологический процесс лежит в его основе?
4. У больного 16 лет при осмотре выявлено помутнение и шероховатость слизистой оболочки нижней губы. Больной постоянно прикусывает губу.
Укажите, какой патологический процесс наблюдается в слизистой оболочке губы.
5. На слизистой оболочке щеки афта. К каким патоморфологическим элементам поражения относится афта, какие процессы в слизистой оболочке лежат в основе ее образования?
6. На губах сухие, прозрачные чешуйки. Какими патологическими процессами вызвано появление чешуек?
Задание на дом:
Подготовить материал занятия 2.
Нарисовать схематично высыпные элементы (первичные и вторичные).

ЗАНЯТИЕ 2
ТЕМА: ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.
Научиться диагностировать и лечить травматические (острые и хронические) поражения слизистой оболочки полости рта и губ.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Патоанатомия коагуляционного некроза, характерные особенности.
Патоанатомия калликвационного некроза, характерные особенности.
Физиологические процессы, возникающие в тканях организма при воздействии гальванического тока различной интенсивности.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Перечислите, при каких условиях возможно повреждение слизистой оболочке полости рта различными агентами.
Назовите травматические факторы, вызывающие повреждение слизистой оболочки полости рта. Дайте их классификацию.
Перечислите основные характеристики повреждающего агента, которые в совокупности их действия на слизистую обуславливают особенности клинической картины.
Каковы особенности лечения кислотного поражения слизистой оболочки полости рта.
Укажите диагностические признаки и особенности лечения щелочных ожогов слизистой оболочки полости рта.
Гальванический синдром. Патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения больных с гальваническим синдромом. Дифференциальная диагностика.
Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика лейкоплакии.
Особенности лечения различных клинических форм лейкоплакии.
Профилактика заболевания. Профилактика рака.
Выпишите лекарственные препараты, необходимые для обработки слизистой оболочки полости рта:
а) при остром кислотном некрозе СОПР;
б) при повреждении СОПР концентрированным раствором щелочи.
11. Решите задачи.


СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта, в зависимости от причины их вызвавшей, классифицируются на: механическую, химическую, физическую травму и комбинированные повреждения слизистой оболочки полости рта. В зависимости от времени воздействия повреждающего фактора на слизистую - острые и хронические.

Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта
ОСТРЫЕ
Травма стоматологическим инструментом бытовая, производственная травма, прикусывание.
Попадание на слизистую химических веществ, термическое, ионизирующее воздействие, а также других физических факторов в значительных биологических дозах.
ХРОНИЧЕСКИЕ
Раздражение слизистой краями зубов, протезов.
Неадекватные конструкции протезов, гальванический ток.
Вредные привычки: курение, прикусывание слизистой, горячая и острая пища.
Профессиональные факторы.

Особенности клинического течения
Кровоизлияния (петехии, гематомы) Травма слизистой в виде линейного повреждения на различную глубину, эрозии и язвы различной формы, покрытые фибринозным налетом. Коагуляционный некроз (кислоты, термическое воздействие, электрический ток). Колликвационный некроз (щелочи).
Десквамация либо дисплазия эпителия. Возможно патологическое ороговение (лейкоплакия). Папилломатоз, декубитальные язвы.



Факторами, определяющими характер патологических изменений слизистой оболочки полости рта являются:
сила (концентрация), химические или физические свойства повреждающего агента, время воздействия, площадь поражения;
защитные свойства слизистой и состояние неспецифической резистности организма (возраст, сопутствующие общие заболевания);
гигиеническое состояние полости рта, несанированная полость рта, а также различные протезы и пломбы, причастные к сенсибилизации слизистой или возникновению гальванических токов.

Химическая травма (острая)
Возможно повреждение слизистой при проведения стоматологических манипуляций врачом-стоматологом, протравочный веществом мышьяковистая паста, формалин-резорциновая смесь, эфир, спирт и др. либо в результате бытового, чаще несчастного случая.
При повреждении кислотой развивается коагуляционный некроз образование плотной коагуляционной пленки, плотно соединенной с подлежащими тканями с воспалением и отеком окружающей слизистой.
Клиническое течение более благоприятное, нежели при повреждении слизистой щелочью.
Травма щелочью вызывает калликвационный некроз слизистой - поражение, неравномерное по глубине, ткани, студенистой консистенции, без четкой демаркационной границы с нижележащими слоями слизистой. Вероятно присоединение, вторичной инфекции. Повреждение сопровождается значительным отеком и воспалением тканей, и резкими болевыми ощущениями.
Особенности лечения.
1. Промывание нейтрализующими растворами, либо просто водой. При ожоге слизистой мышьяковистой пастой - аппликации слизистой 5% раствором унитиола или пенициллина.
2. Защита поврежденного участка слизистой от вторичного инфицирования обработка 1% водным раствором основного фуксина или метиленовой сини. При коликвационном некрозе удаление некротизированных тканей растворами протеолитических ферментов и полоскания растворами антисептиков. Рекомендуются полоскания настоем зеленого чая, ромашки, шалфея.
3. На стадии эпителизации применяются средства, ускоряющие эти процессы: желе солкосерила, лизоцим, масло облепихи, шиповника, каротолин и др.

Хроническое воздействие кислот и щелочей низкой концентрации возможно у рабочих химического производства. Изменения слизистой оболочки имеют диффузный характер. При кислотном раздражении эпителий утолщается, слизистая отечна, цианотична. При раздражении слизистой щелочами слизистая отечна, усиливается десквамация. На отпечатках-мазках видны конгломераты эпителиальных клеток с хорошо видимыми ядрами.
Профилактика: Проведение мероприятий по охране здоровья рабочих; усовершенствование технологии производства и обязательное использование средств индивидуальной защиты. Полоскание полости рта подкисленной или щелочной водой.
ГАЛЬВАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - формируется в результате хронического воздействия гальванического тока различной силы на слизистую оболочку полости рта. Характерными симптомами являются парестезии слизистой, гипосаливация (возможна и гиперсаливация), различные общие симптомы дисфункции вегетативной нервной системы.
Источником гальванического тока являются разнородные металлические включения полости рта (металлические протезы, пломбы, вкладки). Интенсивность тока зависит от положения металлов в таблице Менделеева, электролитических свойств слюны.
Клиническая картина определяется, в значительной мере, функциональным состоянием нервной системы больного и силой гальванического тока.
Лечение. Обязательное удаление разноименных металлов из полости рта. Рациональное протезирование. Психотропная терапия.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ (белое пятно) хроническое заболевание красной каймы и слизистой оболочки полости рта, иногда и других органов слизистых (половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки). Лейкоплакия является состоянием слизистой, сопряженным с хроническим воспалением и ороговением слизистой, наблюдается чаще в возрасте старше 40 лет.

Лейкоплакию рассматривают, как реакцию слизистой оболочки на экзогенное раздражение. Наиболее частой причиной является курение, а также механическое раздражение острыми и неровными краями зубов, недоброкачественными протезами, гальваническим током.

В качестве предрасполагающего фактора в этиологии заболевания могут быть выделены недостаток витамина А, гормональные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта и повышение содержания холестерина в крови, профессиональные вредности.

Клиническая картина заболевания неоднородна. Выделяют несколько клинических форм: простая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая и веррукозная. Все клинические формы являются стадиями заболевания. Локализация лейкоплакии определяется местом воздействия раздражающего экзогенного фактора. Наиболее часто на слизистой щек, боковой поверхности языка, слизистой неба, альвеолярного отростка, дна полости рта, а также красной кайме.
На слизистой образуются ороговевшие бляшки неправильной формы, напоминающие рисунок мозаики или булыжной мостовой. В дальнейшем очаг поражения может приподниматься над окружающей слизистой за счет интенсивного ороговения и пролиферации слизистой (гиперкератотическая форма), либо изъязвления ороговевшей слизистой и инфильтрации тканей (эрозивно-язвенная форма).
В некоторых случаях, на патологически измененной слизистой образуются папилломатозные разрастания с интенсивно ороговевшим эпителием (веррукозная форма). При окрашивании измененного участка слизистой оболочки раствором Писарева: бляшки имеют серо-белесоватый цвет, разделяющая их слизистая бурый цвет различной интенсивности, в зависимости от степени ее воспаления.

Лейкоплакия - понятие клиническое. Гистологическая картина характеризуется гиперплазией эпителия акантозом, гиперкератозом, папил-ломатозом, субэпителиальной клеточной инфильтрацией. Граница между эпителием и собственной слизистой четкая. Клетки базального слоя правильные со значительным количеством митозов. Наблюдаются различные признаки эпителиальной атипии (анизоцитоз, дисплазия, патологические митозы).
Основываясь на этих изменениях, лейкоплакию относят к предраковым заболеваниям с различной угрозой малигнизации, в зависимости от клинической формы и особенностей гистологических изменений. Заболевание следует дифференцировать с красным плоским лишаем, эритематозом, сифилитическими папулами, некоторыми формами кандидоза.
Лечение. Необходимо устранить факторы, раздражающие слизистую оболочку. Провести тщательную санацию и рациональное протезирование. Исключить раздражающую пищу.
Для нормализации обменных процессов слизистой проводят аппликации бальзамом Шостаковского, каротолина. Диспансерное лечение с вызовом больных к стоматологу, определяемым по времени клинической формой заболевания.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
К врачу-стоматологу обратился мужчина 37 лет с жалобами на выраженную боль в полости рта. При опросе врач выяснил, что больной употребил для полоскания полости рта жидкость из флакона, где ранее, находился зубной эликсир, и который, вероятно, был заполнен другой, неизвестной жидкостью. Сразу после полоскания полости рта он почувствовал жгучую боль и спустя несколько часов, обратился к врачу. При осмотре слизистая полости рта гиперемирована, в области слизистой щеки, соответственно второму моляру справа, эрозия размером 2x2 см, покрытая плотной белой пленкой. Больной указывает, что неоднократно прикусывал щеку в этой области.
Назовите причины, вызвавшие описанные изменения слизистой. Поставьте диагноз.

Больной М., 25 лет взял из больничной аптечки флакон с жидкостью, предполагая, что это спирт. Сразу после попадания жидкости в полость рта почувствовал жжение, которое переросло в нестерпимую боль. Срочно обратился к врачу. При oсмотрe на десне нижней челюсти и слизистой нижней губы обширные участки некроза мягкой консистенции, студнеобразного вида без четких границ. Назовите, к какой группе относится вещество, примененное больным.

При случайном осмотре полости рта пациент обнаружил на слизистой щек, справа и слева, белые точечные высыпания, слившиеся в рисунок в виде листьев папоротника. Для лечения начал самостоятельно прикладывать спирт на очаги поражения. Через 3 дня состояние ухудшилось, присоединилась боль в полости рта. Больной обратился к врачу, который обнаружил на слизистой щек справа и слева участки гиперемии, эрозии, окруженные по периферии папулами, слившимися в рисунок. Из анамнеза врач выяснил, что у пациента ранее появлялись эрозии на слизистой оболочке, которые проходили при содействии врача.
Поставьте диагноз и обоснуйте его.

Больная 36 лет жалуется на вкус металла в полости рта, появились эти ощущения вскоре после протезирования. Объективно: слизистая полости рта несколько анемична, без патологических изменений и высыпаний. Больная протезирована. На верхней челюсти мостовидные протезы из золота, на нижней челюсти съемный протез с кламерами из КХС.
Предложите Ваш план обследования больной.

Больной 62 лет обратился по поводу болей в области слизистой дна полости рта. Считает себя практически здоровым человеком. Курит давно и много. Раньше курил трубку, перешел на сигареты. Пользуется съемным протезом нижней челюсти более пяти лет. Объективно: полость рта не санирована. Съемный протез нижней челюсти поломан, больной более месяца пользуется двумя половинками протеза. В области дна полости рта участок ороговевшей слизистой с изъязвлением в центре. Края язвы плотные, в основании язвы - инфильтрат. Дно язвы выполнено грануляциями, кровоточащими при касании инструментом.
Поставьте диагноз. План лечения больного.
Задание на дом:
Подготовить материал занятия 3.
Выпишите лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной формы лейкоплакии.
Нарисуйте схематично патологические изменения СОПР при гиперкератотической форме лейкоплакии.

ЗАНЯТИЕ 3,4
ТЕМА: ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (ПЕРВИЧНЫЕ).
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать инфекционные заболевания, вызванные фузоспирилярной флорой, патогенными грибами. Научиться проводить лечение больного язвенно-некротическим гингивитом Венсана и кандидозом.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Дайте микробиологическую характеристику аутогенной микрофлоры полости рта.
Перечислите факторы, благоприятствующие фузоспирохетозу, патогенетическое значение фузиформных бактерий.
Дайте микробиологическую характеристику грибов рода Кандида.
Перечислите факторы, способствующие развитию кандидомикоза.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Дайте определение язвенно-некротического гингиво-стоматита Венсана.
Перечислите основные этиологические факторы заболевания.
Расскажите патогенез язвенно-некротического гингиво-стоматита.
Назовите основные клинические и лабораторные признаки язвенно-некротического гингиво-стоматита.
Составьте схему ориентировочного действия лечения больного с язвенно-некротическим гингиво-стоматитом.
Перечислите основные мероприятия по профилактике рецидивов язвенно-некротического гингиво-стоматита.
Назовите причины, способствующие возникновению острого и хронического кандидоза слизистой оболочки полости рта.
Назовите клинические признаки проявления кандидоза на слизистой оболочке полости рта, методы лабораторной диагностики.
Перечислите и обоснуйте принципы комплексной терапии больных кандидозом слизистой оболочки полости рта.
Определите меры профилактики кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта, в том числе и профессиональных.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта по этиологическому фактору подразделяют на четыре группы:
1. ВИРУСНЫЕ (герпетические, грипп, аденовирус, ангина Коксаки, корь, дифтерия, вирусные бородавки, ящур);
2. СПИД (ВИЧ)
3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ (язвенно-некротический гингиво-стоматит, стрептококковый стоматит, шанкриформная пиодермия, лепра, туберкулез);
4. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (сифилис, гонорейный стоматит);
5. МИКОЗЫ (кандидоз слизистой оболочки полости рта);

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ ВЕНСАНА - заболевание, вызываемое симбиозом веретенообразной бациллы и спирохеты Венсана, проявляется чаще изъязвлением слизистой десны, ретромолярной области, а также щек.
Предполагающими к заболеванию факторами следует отнести снижение неспецифической реактивности организма. Поэтому заболевание чаще встречается у лиц, ослабленных хроническими соматическими заболеваниями, либо на фоне авитаминоза, алкоголизма, курения.
Плохое гигиеническое состояние полости рта является определяющим, так как способствует размножению грамотрицательных бактерий микрофлоры полости рта, и их токсины проникают в слизистую. В десневых карманах накапливаются малые лимфоциты, плазматические клетки и другие иммунокомпетентные клетки. Все они участвуют в реализации воспаления. Как известно, иммуноглобуллины G, М при связи с комплементом активируют фракцию СЗ комплемента, что приводит к тромбообразованию регионарных сосудов десны, а затем к некрозу слизистой. На дальнейшее развитие патологического процесса активное влияние оказывает условно-патогенная микрофлора полости рта. Формируется порочный патологический круг.

Клиника. Заболевание начинается всегда на фоне серозного воспаления десневого края с изъязвления верхушки десневого сосочка. При этом отмечается значительная кровоточивость от механического раздражения (прием твердой пищи, чистка зубов). Патологические изменения могут распространяться вдоль десневого края и в глубину тканей. Могут возникать язвы на контактирующей слизистой, чаще щек, небной занавеске. Язвы очень болезненны, характерен вид: покрыты серовато-желтоватым налетом, четко ограничены от окружающей слизистой такого же цвета каймой. Определяется зловонный запад изо рта. При локализации в ретромолярной области, выражен тризм. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Повышение температуры тела для заболевания не характерно. При неадекватном лечении заболевание может приобретать хроническое течение.
Стоматит Венсана следует дифференцировать с язвенными поражениями при туберкулезе, сифилисе, заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз), злокачественной язвой.
Лечение. Преимущественно местное: обезболивание посредством аппликации анестезирующих веществ (10% раствор лидокаина, 10% эмульсия анестезина), при выраженности тризма внеротовая проводниковая анестезия (по Берше-Дубову). Тщательное удаление некротизированных тканей посредством растворов протеолитических ферментов, ирригация полости рта щелочным раствором (0,5:1,0%) температурой 38-39°С с раствором хлоргексидина биглюконата (0,05%) и других антисептиков. Назначается таб. трихопола по 1 таб. Два раза в день (пять дней).
Обязательная ежедневная обработка полости рта. Щадящая диета.
Из общих средств рекомендуются антигистаминные препараты, аэвит или поливитамины.
Противопоказаны, до выздоровления, какие-либо хирургические вмешательства, включая и инструментальное удаление поддесневых отложений.

Кандидоз заболевание, которое вызывается дрожжеподобными грибами рода Кандида, чаще Candida albicans.
Одноклеточные организмы являются представителями нормальной микрофлоры полости рта, но при определенных условиях могут приобретать свойства патогенных (состояние организма, количество грибов на поверхности слизистой, степень их патогенности, длительность кандидоносительства). При длительном кандидоносительстве грибы включаются в микробные ассоциации и оказывают влияние на активацию патогенных свойств других микроорганизмов (стафилококки, стрептококки), обостряя и отягощая клиническое течение различных инфекций, заболеваний, опухолей полости рта.
Среди факторов, способствующих развитию кандидоза взрослых лиц, следует выделить: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, ферментная недостаточность, гастриты, энтероколиты и др.); длительная антибактериальная терапия (антибиотики); прием кортикостероидов, иммунодепрессантов, применение контрацептивных гормонов, нарушения углеводного обмена, иммунодефицит, СПИД. Благоприятствуют развитию заболевания наличие съемных протезов.
Классификация
по течению процесса кандидоза слизистой оболочки:
1. острый: а) молочница в детском возрасте
б) атрофический кандидоз
2. хронический: а) хронический атрофический кандидоз;
б) хронический гиперпластический кандидоз.
по локализации процесса:
а) кандидозный стоматит
б) хейлит
в) ангулярный хейлит
г) палатинит
Клиника чрезвычайно многообразна, полиформна. Больные жалуются на дискомфорт в полости рта: гипер- или гипо-саливацию, жжение слизистой, зуд красной каймы. Иногда возможны боли различной интенсивности во время приема пищи, нарушение вкусовых ощущений.

Острый атрофический кандидоз слизистая ярко гиперемирована, несколько отечна. Дорзальная поверхность языка сосочки атрофированы, возможны и язвы самой различной формы, которые окружены истонченной, но в различной степени "ороговевшей" слизистой. При снятии бело-серовато-желтого цвета бляшек, под ними обнажается яркая или кровоточащая слизистая.
Хронический атрофический кандидоз патологические изменения, чаще области протезного ложа. Клинические симптомы аналогичны вышеописанным. Течение хроническое. Может осложняться папилломатозом, а также ангулярным хейлитом.
Хронический гиперпластический кандидоз вероятнее развивается при врожденном или приобретенном иммунодефиците. На слизистой (щек, дорзальной поверхности языка, области углов рта) образуются колонии грибков, интимно соединяющиеся с поверхностными слоями слизистой. Бляшки снимаются при поскабливании шпателем, иногда снимается только поверхностный слой.
Клиника весьма сходна с изменениями слизистой при лейкоплакии, красном плоском лишае и вторичном сифилисе.
Для обоснования диагноза результаты клинического исследования должны быть подтверждены микроскопическими и бактериалогическим исследованиями соскоба со слизистой, а также изучением биоптата.

Лечение. Исключить прием антимикробных препаратов. Назначить щелочные полоскания. Строгое соблюдение гигиены полости рта. Полиеновые антибиотики по 500 000 ЕД 4-8 раз в день, 10-12 дней. Карамель с декамином через каждые 3-4 часа. Витамины: В1 В2, В12, РР, С, К.
Профилактика. Санация полости рта. Патогенетическая терапия. Повторные курсы лечения с заменой одного противогрибкового антибиотика другим. Хорошие результаты при назначении трихопола по 1 таб. 4 раза в день пять дней. (Обследование желудочного содержимого на Candida albicans.)

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. К Вам обратился больной с острым язвенно-некротическим гингиво-стоматитом средней тяжести течения. Что выявляется при изучении анамнеза этого больного и объективном его обследовании?
Каковы будут Ваши действия и рекомендации в отношении этого больного?
2. У специалистов каких отраслей промышленности может возникать кандидоз?
Как он проявляется на коже, что характерно для клиники кандидозной паронихии?
3. Больной 23 лет обратился к врачу по поводу болей при еде и глотании. Из анамнеза установлено, что болен четвертый день, было повышение температуры тела до 37,5°С.
При обследовании установлено: десневой край гиперемирован, отечен. Верхушки десневых сосочков сглажены, покрыты серым марким налетом. Десневой край кровоточит при касании инструментом, резко болезнен, восьмерки правые верхняя и нижняя в стадии прорезывания, имеется десневой капюшон, края которого изъязвлены. На слизистой щеки, контактирующей с нижней правой восьмеркой - язва, покрытая серым налетом. Гнилостный запах изо рта.
Дообследуйте больного, поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
4. Больная 62 лет обратилась по поводу жалоб в области слизисто- альвеолярного гребня фронтального отдела верхней челюсти. Пользуется функционально неполноценным съемным протезом.
Объективно: слизистая в этой области воспалена, покрыта серым марким трудно снимающимся налетом. Под налетом эрозированный эпителий.
Дополните данные анамнеза, проведите дополнительные исследования. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
5. Больной 25 лет обратился к врачу с целью санации полости рта. При изучении анамнеза установлено, что он ранее лечился по поводу заболевания десен.
При осмотре десна бледно-розового цвета, изменена конфигурация десневого края; обнажены шейки зубов, зияют межзубные промежутки фронтальной группы зубов, в дистальном отделе обеих челюстей сглажен фестончатый рисунок десневого края. На ортопантограмме изменений в костной ткани пародонта не выявлено.
Определите, по поводу какого заболевания больному ранее проводилось лечение?

Задание на дом:
1. Подготовить материал занятия 5.


ЗАНЯТИЕ 5
ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта, вызываемые герпетической инфекцией, гриппом, ящуром, планировать и проводить мероприятия по терапии этих заболеваний. Познакомиться с мерами профилактики вирусных заболеваний и их рецидивов.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Генез экссудативных первичных высыпных элементов и особенности их трансформации на слизистой полости рта.
Эпидемиология вирусных заболеваний.
Фармакологическое действие противовирусных препаратов.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Перечислите, какие заболевания вызываются герпесвирусами.
Общая характеристика герпесвирусов.
Перечислите клинические формы, вызываемые ВОГ и опишите особенности каждой клинической формы (острого герпетического и рецидивирующего герпетического стоматита).
Назовите основные клинические симптомы, характерные для тяжелой и средней тяжести течения острого герпетического стоматита.
Перечислите основные принципы комплексной терапии острого герпетического и рецидивирующего герпетического стоматита взрослых.
Составьте схему ориентировочного действия при лечении больных рецидивирующим стоматитом в период ремиссии заболевания.
Назовите основные клинические симптомы опоясывающего лишая слизистой оболочки полости рта. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать герпес зостер.
Опишите характерные изменения слизистой для больного гриппом.
Назовите отличительные клинические особенности ящура и характерные изменения на слизистой оболочке полости рта.
Тактика врача-стоматолога, работающего в эпидрайоне по ящуру.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Вирусные инфекции вызывают различные патологические изменения слизистой оболочки полости рта (простой и опоясывающий лишай, грипп, аденовирусные заболевания, ангина Коксаки, ящур, мононуклеоз, вирусные бородавки), часто одновременно поражаются другие слизистые и кожа. Наиболее широко распространены герпетические заболевания.
Герпетические заболевания слизистой оболочки полости рта вызываются вирусом рода herpes, в частности вирус обычного герпеса (ВОГ) и zoster (опоясывающего лишая).
Установлено, что существуют две формы ВОГ герпетической инфекции первичная и рецидивирующая.
Первичная герпетическая инфекция возникает при первичном контакте вируса с организмом. Этой формой острого (первичного) герпетического заболевания страдают преимущественно дети от 6 месяцев до 3-5 лет (70-90%). До определенного срока дети защищены материнскими антителами. По различным причинам титр их снижается (детские инфекции, соматические заболевания) и ребенок заболевает. После выздоровления в крови переболевших ВОГ детей образуются антитела к этому возбудителю, однако титр антител не постоянен и может резко снижаться под воздействием различных неблагоприятных факторов: хронические соматические заболевания, инфекции, заболевания крови, спид и др. Первичной инфекцией ВОГ могут болеть и взрослые, в крови которых нет антител.
Все переболевшие люди остаются носителями вируса ВОГ и болеют при снижении неспецифической реактивности и титра антител к вирусу рецидивирующими формами герпетического стоматита.

Вирус герпеса эпителиотропен. Распространяется воздушно-капельным путем. Попадая в эпителий, оказывает раздражающее действие на клетку базального слоя эпителия, вызывая усиление митоза и амитоз. В результате появляются специфические при заболевании гигантские многоядерные клетки с зернистыми включениями в ядрах. Нарушается метаболизм инфицированных вирусом эпителиальных клеток, возрастает внутриклеточный и межклеточный отек, развивается баллонирующая дегенерация, внутриэпителиальные полости с серозным содержимым.


Схема ориентировочной основы действия лечения клинических форм герпетических стоматитов

Клинические формы герпетических стоматитов
Методы и средства действия


Острый герпетический стоматит

1) Продромальный период 24-48 час. Симптомы: озноб, недомогание, ревматоидные боли, повышение температуры тела до 38-39°С. Местно: жжение слизистой, катаральное воспаление др. десневого края, гиперсаливация.

При эпидемиологической информированности показано: инъекция полигерпетического гаммаглобулина, закапывать в нос раствор интерферона, реоферона, мазь бонафтона и проч противовирусных препаратов. Вит. С до 2-3 гр. в сутки


2) Период активного высыпания патологических элементов (до 4-5 дней от начала заболевания). Первичный элемент серозные, напряженные, внутриэпителиальные пузырьки, группирующиеся кучно. На слизистой области рта быстро вскрываются, образуя эрозии изрезанных очертаний с фестончатым краем. Расположение чаще симметричное (передние отделы полости рта).
Идентично терапии продромального периода. Аппликации противовирусных препаратов на патологически измененные отделы слизистой на 10-15 мин. через каждые 2-3 часа. Гелий неоновый лазер или ЛКУФ ежедневно. Гигиена полости рта. Диета.


По клиническому течению: легкая, средней тяжести и тяжелая форма заболевания.


а) Легкая клиническая форма: единичные эрозии. В продромальный период симптомы общей интоксикации отсутствуют.

Только местное лечение. Длительность заболевания - 5-8 дней.


б) Средней тяжести течения заболевания. Продромальный период с выраженными симптомами общей интоксикации. Значительные диффузные воспалительные изменения слизистой. Число высыпных элементов порядка 50 (красная кайма, слизистая губ, щек, языка).

Местное лечение: ирригация полости рта ощелачивающими растворами. Противовирусные препараты. Полоскания растворами антисептиков в комбинации с анестетиками. Водные растворы анилиновых красителей, ГНЛ.
Общее лечение: антигистаминные и противовирусные средства: бонафтон, ацикловир, ремантадин.
Витамины С, В, PP.

в) Тяжелая клиническая форма заболевания: возникает на фоне ослабленного различными инфекционными и соматическими заболеваниями организма, приобретенного иммунодефицита. Ярко выражены симптомы общей интоксикации организма. Слизистая тотально поражена. Вовлекается кожа области носовых отверстий, губ. Возможны конъюнктивиты, паронихии.

Лечение больных в условиях стационара.
Местное лечение как при терапии герпетического стоматита средней тяжести течения.
Общее лечение проводится врачом интернистом: нестероидные противовоспалительные препараты, иммунокоррегирующие, анаболитические стероиды и другие симптоматические средства.


3) Период эпителизации. Общее состояние удовлетворительное. Патологически измененные участки слизистой и кожи освобождаются от фибринозного налета и корочек.

Назначают обязательное соблюдение гигиены полости рта и эпителиотропные средства: винилин, масло шиповника, облепихи. Полоскания настоем трав: шалфея, календулы, зверобоя и др.


4) Период ремиссии.

Противорецидивная терапия: санация полости рта. Общеукрепляющая терапия. Здоровый образ жизни.




В процессе работы со схемой ООД лечения герпетических стоматитов следует выписать рецепты на все рекомендуемые препараты.
Рецидивирующая форма герпетического стоматита. Чаще встречается легкая и средней тяжести течения клинические формы. Лечение определяется клинической формой и не отличается от такового, как при первичной инфекции. Особое внимание должно быть уделено плану лечения больного в период ремиссии заболевания с учетом реактивности иммунобиологического состояния организма и возраста больного.
Опоясывающий лишай заболевание вызывается нейротропным вирусом герпеса zoster. Заболевание не рецидивирует. Болеют только те взрослые люди, которые не имеют иммунитета к ветряной оспе (variolal). Наряду с кожей (опоясывающий лишай) заболевание может проявляться и на слизистой оболочке полости рта, по ходу ветвей тройничного нерва и других нервных волокон, анастомозирующих с ними.

Схема ОЛД лечения опоясывающего лишая слизистой оболочки полости рта.

Клинические периоды заболевания
Методы и средства действия

1) Продромальный период (до 48 час.) Общее недомогание, головная боль, миалгия. Характерны неврогенные, односторонние боли, без ремиссий, по ходу ветвей тройничного нерва, чаще 2-й ветви.

Диф. диагностика с острым пульпитом, либо периодонтитом, а также невралгией. Проводниковая анестезия, ненаркотические анальгетики, салицилаты, тепло.

2) Период высыпаний патологических элементов: серозные пузырьки, напряженные. Группировка элементов линейная, по ходу нервного волокна. Образуется линейной формы эрозия с фестончатым краем, покрытая фибринозным налетом. Поражение слизистой одностороннее.

Местное лечение аналогично герпетическому стоматиту ВОГ.


3) Период эпителизации (5-8 день от начала заболевания).

Местно применение средств, ускоряющих эпителизацию: каротолин, аэвит, винилин и др.




СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больная А. обратилась в клинику терапевтической стоматологии в первый день заболевания. Накануне почувствовала недомогание, появилась головная боль. Приняла одну таблетку ацетилсалициловой кислоты. Утром появилась боль в полости рта при приеме пищи, разговоре и высыпания на слизистой оболочке полости рта в области щек, языка.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. На воспаленной слизистой оболочке языка, щек, твердом небе эрозии с фестончатыми краями, покрытые серым налетом.
Врачом был поставлен диагноз аллергический медикаментозный стоматит.
Ваша тактика? Что необходимо для уточнения окончательного диагноза?
Поставьте окончательный диагноз.
2. Больная 23 лет обратилась к врачу по поводу кровоточивости десен, болей при приеме пищи. Заболела пять дней назад, освобождена от работы врачом-терапевтом по причине заболевания ОРЗ. Заболела остро, температура тела поднималась до 39°С, на третий день появилось жжение слизистой, а затем боль при приеме пиши.
При осмотре выявлены геморрагические корочки в области красной каймы верхней губы, воспаление десневых сосочков обеих челюстей. На слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, а также боковой поверхности языка справа имеются эрозии с фестончатым краем и фиброзным налетом. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфоузлы.
Поставьте предположительный диагноз. Дополнительные исследования.
3. Больной 32 лет обратился с жалобами на "высыпание простуды" в области красной каймы губ и прилегающей кожи 2-3 раза в год. Считает себя практическим здоровым человеком.
Из анамнеза установлено, что больной летчик полярной авиации, питание нерегулярное, подвержен простудам.
Объективно: на красной кайме верхней губы геморрагическая корочка размером 0,5 в диаметре. Полость рта не санирована. Десневой край воспален, имеются патологические зубодесневые карманы различной глубины порядка 0,3-0,5 см.
Поставьте диагноз, наметьте комплексный план лечения больного.
4. Больная 48 лет обратилась по поводу болей в области слизистой твердого неба слева. Из анамнеза установлено, что 3 дня назад обращалась к врачу-стоматологу по поводу болей в области верхней челюсти, отдающих в глаз и в висок. Врачом был поставлен диагноз острого пульпита интактного зуба, в связи с чем последний был под местной анестезией трепанирован и запломбирован в одно посещение.
Объективно: на слизистой твердого неба слева линейной формы эрозия с фестончатым краем покрыта фиброзным налетом.
Проведите анализ заболевания. Поставьте правильный диагноз.
5. Больная 48 лет обратилась по поводу болей слизистой оболочки полости рта. Предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль,
боли в мышцах. Больная по профессии врач-ветеринар, последнее время работала по оказанию помощи рогатому скоту, пораженному ящуром.
Объективно: слизистая полости рта гиперемирована, отечна, имеются везикулярные высыпания диаметром от 0,1 до 5,0 мм, на слизистой оболочке неба, губ, по десневому краю, чередуются с эрозивными элементами. На красной кайме геморрагические корки.
Поставьте диагноз, наметьте план лечения больной.
Задание на дом:
Подготовьте материалы занятия 6.
Выпишите лекарственные препараты для общего лечения больного опоясывающим лишаем слизистой оболочки полости рта.


ЗАНЯТИЕ 6
ТЕМА: АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать клинические проявления гиперчувствительности немедленного типа: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, а также сопутствующие им изменения (патологические) слизистой оболочки полости рта.
Овладеть методами неотложной медицинской помощи при этих состояниях.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Патологическая физиология аллергических реакций немедленного и замедленного типа.
Меры неотложной медицинской помощи при острой сердечной не достаточности, анафилактическом шоке.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Назовите основные клинические симптомы анафилактического шока.
Тактика стоматолога в случае возникновения анафилактического шока у больного в стоматологическом кабинете различного профиля.
Перечислите возможные патологические изменения слизистой оболочки полости рта у больного, перенесшего анафилактический шок различной степени тяжести.
Перечислите основные клинические проявления отека Квинке. Особенности клиники при отеке мягких тканей лица, шеи.
Определите мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи больному с отеком Квинке лица и шеи.
Дифференциальная диагностика аллергических реакций немедленного типа от сходных клинических состояний: психогенный, болевой шок, нарушения микроциркуляции головного мозга, острая сердечная недостаточность, ишемические состояния.
Профилактика аллергических реакций немедленного типа у стоматологических больных.
Опишите клинические проявления на слизистой оболочке полости рта, вызванные аллергической реакцией IV типа.
Обоснуйте особенности лечения стоматологических больных с аллергическими поражениями гиперчувствительности замедленного типа. Выпишите лекарственные препараты.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
В современных условиях врач-стоматолог должен заниматься вопросами ранней диагностики, терапии, а также профилактики аллергических реакций и заболеваний аллергического генеза. В основе всех аллергических реакций лежат иммунные механизмы, однако, в отличие от последних, завершаются они процессами повреждения собственных тканей организма.

Гиперчувствительность немедленного типа.
Анафилактическая реакция аллергическая реакция первого типа развивается не позднее, чем через два часа после повторного контакта с аллергеном на фоне предварительной сенсибилизации. Реакция обусловлена антителами, относящимися к иммуноглобулину Е и иммуноглобулину G, сопровождается выделением медиаторов первого (гистамин, серотонин, гепарин, гиалуроновая кислота и др.) и второго порядка (простагландины, кинины).

Клинические симптомы анафилактического шока головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, зуд кожи, чувство сдавления за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, холодный пот, разные виды сыпи. Возможно внезапное ухудшение зрения, заложенность в ушах, парестезия кожи конечностей. Дыхание шумное, свистящее. Пульс частый, нитевидный, резкое снижение АД, тоны сердца глухие. Боли в животе. Слабый озноб чередуется с профузным потом. Могут появиться судороги в отдельных мышцах. Функция сфинктеров может нарушаться и при ясном сознании. В тяжелых случаях потеря сознания.
Скорость развития реакции от момента контакта с возможным аллергеном свидетельствует о тяжести аллергической реакции.

Анафилактический шок следует дифференцировать с:
а) кардиогенным шоком (коллапс). Симптомы: острая левожелудочковая недостаточность, ее виды - сердечная астма, отек легких;
б) диабетической комой. Симптомы: коллапс, аритмия, тканевая гипоксия;
в) уремической комой. Симптомы: олигоанурия, жажда, зуд кожи, тошнота, рвота, резкая сухость во рту. Возможные осложнения гипертония, судороги, желудочно-кишечные кровотечения;
г) геморрагический шок (состояние гипоперфузии, возникшее вторично в связи со снижением эффективного циркулирующего объема крови; пусковой механизм синдром малого выброса).

Компенсированный обратимый шок сознание сохранено, кожные покровы бледные, конечности холодные, запустевают подкожные вены на руках, становятся нитевидными, пульс слабого наполнения. Возможно развитие стадий декомпенсированного обратимого шока, затем необратимого шока.

Неотложная терапия анафилактического шока.
Немедленное прекращение дальнейшего поступления в кровоток аллергена, если возможно, наложить жгут проксимальнее места инъекции. Зону инъекции обколоть 1,0 мл 0,1% раствора адреналина, для уменьшения всасывания аллергена. Для подавления аллергической реакции внутривенно введение глюкокортикоидных гормонов: 30-60 мг и более преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона; антигистаминных препаратов 2,0 мл 2% раствора суп-растина.
Для повышения артериального давления 2,0 мл 10% раствора сульфокамфокаина, 1,0 мл 20% раствора кордиамина.
При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия по общепринятой схеме.

Аллергический ангионевротический, отек Квинке ограниченный, с четкими краями отек, с преимущественной локализацией области лица (щек, шеи, дна полости рта, языка тканей, имеющих клетчатку). Часто сочетается с пищевой, лекарственной аллергией, бронхиальной астмой. Может сопровождаться головной болью, зудом, тошнотой.
Лечение эффективно применение антигистаминных препаратов. Клинические проявления исчезают в течение 1-2 суток.

Аллергические реакции могут сопровождаться, пузырьково-пузырными высыпаниями слизистой оболочки полости рта. Патологические элементы расположены внутриэпителиально, наполнены серозным содержимым, напряжены, быстро трансформируются в эрозии. Эпителизация наступает на 3-4 день купирования аллергической реакции.


Реакции II-III типа обуславливают развитие следующих патологических изменений слизистой оболочки полости рта.
Вид патологии

Тип иммунологической реакции

Аллергический стоматит (серозный, буллезный, эррозивно-язвенный), экзематозный хейлит.

Реакция, индуцированная иммуноглобуллином Е.

Лекарственная аллергия (стоматит, хейлит), язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана, МЭЭ, контактный стоматит, хейлит (отек, эритема, папуло-везикулярные высыпания).

Цитотоксическое действие антител Ig G и Ig М с активацией компонентов комплемента С8, С9, и без комплемента.

Клиника, характерная для красного плоского лишая, хронической красной волчанки.

Участие антител (Ig G, Ig E, Ig M) и иммунные комплексы (ИК).


Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, васкулиты (Вегенера, Шейлейна-Геноха).

ИК и активация комплимента С3 и С5.




Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ)
реакция, развивающаяся не ранее, чем через 24 часа после повторного контакта с аллергеном. Формирования ГЗТ при непосредственном контакте слизистой и красной каймы с антигеном: растворимые белки, антигены микробной клетки и продукты ее жизнедеятельности, антигены вирусов, низкомолекулярные химические вещества, конъюгированные протеинами. Возможно сочетание ГЗТ с другими формами иммунологического ответа.
ГЗТ реализуется воспалением слизистой и красной каймы в зоне контакта с аллергеном. Аллергические механизмы осуществляются сенсибилизированными лимфоцитами, базофилами, тучными клетками, вазоактивными аминами и реализуются пролиферативным воспалением с инфильтрацией собственного и подслизистого слоя слизистой оболочки полости рта, преимущественно мононулеарными клетками.

Диагностика. Основные методы диагностики - лабораторные - реакция торможении миграции макрофагов и реакция бластотрансформации лейкоцитов (РБТЛ). Определенное значение имеют накожные и внутрикожные пробы.
Клиника воспаление слизистой оболочки полости рта и красной каймы в зоне контакта с аллергеном (протезы, пломбы, жвачка, противозачаточные пероральные средства, лекарственные препараты и др.).
Лечение. Прекращение контакта с аллергеном приводит к ликвидации воспалительного процесса. Если сенсибилизирующий агент поступает в организм перорально или другим путем (экскретируется слюнными железами), происходит экзематизапия процесса (хейлиты), либо эрозирование, изъязвление слизистой определенной локализации (чаще щек, дна полости рта).
Местно эффективно применение кортикостероидных препаратов в различных лекарственных формах методом аппликаций или инъекций раствора в зону воспаления.
Дифференциальная диагностика: ГЗТ следует отличать от: а) гальванического синдрома, б) парестезии слизистой оболочки полости рта (первичной и вторичной), в) дисфункции суставов нижней челюсти, глубоких микозов слизистой, г) травмы слизистой полости рта функционально неполноценными протезами.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больная 41 года, по профессии провизор. Через несколько минут после обработки патологического зубодесневого кармана раствором трипсина почувствовала себя плохо, возникло затрудненное дыхание, беспокойство, холодный липкий пот, резкий упадок сердечной деятельности, снижение показаний венозного давления.
Поставьте диагноз. Какие должны быть приняты меры по оказанию неотложной помощи больной?
2. Больная 32 лет периодически применяла полоскания раствором настойки эвкалипта по поводу воспаления слизистой носоглотки. После очередной такой процедуры почувствовала жжение слизистой оболочки полости рта, металлический привкус и напряжение в области мягких тканей губ. Последнее обстоятельство послужило причиной обращения к стоматологу.
Объективно: Мягкие ткани нижней трети лица отечны, губы увеличены в размере, вывернуты слизистой наружу лица. При пальпации кожа и подкожная клетчатка губ плотные, безболезненные.
Поставьте диагноз. План лечения этой больной. Предложите мероприятия по профилактике рецидива заболевания.

Составьте схему дифференциальной диагностики неотложных состояний.
Составьте схему ориентировочной основы действия (ООД) неотложной помощи больному с анафилактическим шоком средней тяжести.
Задание на дом:
Подготовьте материал занятия 7.
Выпишите лекарственные препараты, необходимые для оказания помощи больному отеком Квинке.


ЗАНЯТИЕ 7
ТЕМА: МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СТОМАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА (МЭЭ).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать лекарственные поражения и интоксикацию слизистой оболочки полости рта. Овладеть диагностикой и лечением МЭЭ.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Патогенез аллергических реакций I-IV типов.
МЭЭ (этиология, патогенез, клиника, лечение).
Перечислите клинические симптомы, характерные для медикаментозных стоматитов.
Перечислите клинические симптомы, характерные для интоксикации лекарственными препаратами.
Опишите клинические симптомы, характерные для МЭЭ при проявлении заболевания на слизистой оболочке полости рта.
Перечислите комплекс лечебных мероприятий по профилактике рецидивов МЭЭ.
Составьте схему ООД лечения больного МЭЭ средней тяжести клинического течения.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Медикаментозные стоматиты симптом медикаментозной аллергии (лекарственной болезни). Являются следствием различных лекарственных препаратов, способных действовать при определенных условиях, как аллергены и вызывать иммунный ответ, сопровождающийся повреждением слизистой оболочки полости рта изолированно или в комплексе с другими слизистыми, кожей и органами.

Обязательным условием развития медикаментозной аллергии является повторное применение препарата. После первого контакта с лекарством наступает латентный период (10-20 дней), в течение которого комплекс препарат-белок индуцирует образование антител, способных реализовать аллергическую реакцию в период от нескольких минут (аллергический шок) до нескольких дней (крапивница, аллергический стоматит) в ответ на очередное введение лекарства.
Стоматиты чаще возникают при приеме препаратов внутрь.
Аллергенами могут быть все лекарственные вещества, чаще антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, витамины, ферменты.

Клиника. Симптоматика медикаментозных стоматитов, характер клинических изменений в значительной мере определяются:
а) типом иммунологического ответа;
б) локализацией патологического процесса.

Классификация
По характеру морфологических изменений слизистой оболочки:
а) серозный;
б) экссудативно-гиперемический;
в) эрозивно-язвенный медикаментозный стоматит.
По локализации патологического процесса:
стоматит, палатинит, глоссит, хейлит, ангулярный хейлит.

Возникновению медикаментозного стоматита могут предшествовать незначительное недомогание, зуд кожи ладоней, крапивница, отек мягких тканей лица и губ.
Со стороны полости рта нарушения секреции слюны, ограниченный либо диффузный отек слизистой с резкой гиперемией тканей. Возможно развитие экссудативных высыпных элементов (от папуллезных до везикулярно-буллезных), расположенных эндоэпителиально. Последние содержат серозную жидкость, напряжены, быстро вскрываются, образуя эрозии различной формы и протяженности.

В некоторых случаях в ответ на медикаментозный аллерген формируется синдром многоформная экссудативная эритема.

Диагностика медикаментозных стоматитов основывается на данных анамнеза, клинических симптомах и результатах цитологического и иммунологического исследований (в мазке преобладают эозинофилы), а также данных аллергологического обследования.

Лечение. Исключить контакт с аллергеном. Антигистаминная терапия.
Местно: полоскания полости рта 0,5-1 % раствором натрия гидрокарбоната или настоя зеленого чая.

Дифференциальная диагностика лекарственной аллергии и лекарственной интоксикации.
Лекарственная аллергия

Лекарственная интоксикация

Клинические проявления не зависят от вида и дозы лекарства

Клинические проявления имеют специфичность при различных лекарствах и зависят от дозы


В организме вырабатываются антитела к предполагаемым антигенам, положительные кожные пробы

Антитела отсутствуют, кожные пробы отрицательные, в крови или экскрементах выявляется повышенное количество препарата


При повторных приемах лекарственная аллергия усиливается

Интоксикация организма при повторных приемах лекарств ослабляется


Для лечения применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды, противоиммунные и другие средства

Для лечения применяются антидоты, вымывание, связывание, кортикостероидные гормоны




Примерами интоксикации являются мышьяковистый кератоз, меланоз, ртутный, висмутовый, гидантоиновый гингивит.
Диагноз лекарственной интоксикации до некоторой степени может быть подтвержден выявлением лабораторным путем повышенного количества препарата в крови или экскрементах (например, содержание ртути свыше 0,02 мг/л или наличием кристаллов сульфаниламидов в моче).
Лабораторная диагностика отравления обычно возможна в период острых клинических проявлений интоксикации, связанных с циркуляцией лекарства в крови.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ)
остро развивающееся заболевание, характеризующееся полиморфизмом высыпных элементов на коже и слизистых оболочках, циклическим течением и склонностью к рецидивам в весенне-осенний период.
Различают, по патогенезу, две формы этого заболевания инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую МЭЭ.

При инфекционно-аллергической форме заболевания, посредством аллергологических методов обследования выявляется сенсибилизация организма бактериальными антигенами стафилококка, стрептококка, протея, кишечной палочки.
Вторая форма МЭЭ развивается у лиц с гиперчувствительностью к различным химическим веществам (стиральные порошки), в том числе и к лекарственным препаратам. Для этой формы не характерна сезонность рецидивов. Одновременно с кожей поражается слизистая оболочка, в том числе и полости рта. Длительность заболевания 2-3 недели.

Клиника. Острое начало, повышается температура тела. Сопровождается общим недомоганием, головной болью, болезненностью мышц, суставов. Характерно жжение слизистой и гиперсаливация.
К концу вторых суток появляются высыпные полиморфные элементы на слизистой отечной и ярко гиперемированной. Локализация патологических элементов: красная кайма и слизистая губ, щек, боковой поверхности языка, редко неба. На второй, третий день высыпного периода образуются сливные пузыри субэпителиальной локализации. На слизистой язвы, покрытые либо крышкой пузыря, или толстой фибринозной, серого цвета, пленкой. При потягивании за крышку пузыря происходит ее отрыв по границе с неизменными тканями, что сопровождается значительной кровоточивостью и болью. Наблюдается цикличность в развитии клиники, проявляющаяся появлением свежих подсыпаний, которым предшествует озноб и повышение температуры тела.

По течению заболевания выделяют: легкую, средней тяжести течения и тяжелую клиническую формы ММЭ.
Синдром Стивенса-Джонсона клиническая форма тяжелого течения заболевания, чаще токсико-аллергического генеза. Протекает с выраженными симптомами общей интоксикации. Наряду с поражением слизистой оболочки полости рта отмечают высыпания на коже рук, ног, а также половых органов, конъюнктиве глаз.
Дифференцировать эту клиническую форму заболевания следует с герпетическим стоматитом, акантолитической пузырчаткой, медикаментозным стоматитом, синдромом Лайелла.
Лечение. Местное и общее лечение больных МЭЭ может быть проведено с использованием схемы ООД больных ХРАС. Однако, при терапии синдрома Стивенса-Джонсона предпочтительная госпитализация с использованием кортикостероидных препаратов и иммунокоррегирующей терапии.

При подготовке этого вопроса внимательно изучите ЛДС и таблицу дифференциальной диагностики МЭЭ.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной 32 лет на протяжении трех лет (весной и осенью) вынужден обращаться к врачу по поводу плохого общего состояния: появления синюшно-красных пятен на коже рук, ног, а также затрудненного приема пищи из-за сильных болей в полости рта.
Что Вы увидите при осмотре полости рта? Какой предположительный диагноз? Какими дополнительными исследованиями можно уточнить предположительный диагноз?
2. Больной 30 лет после переохлаждения почувствовал резкое недомогание, головную боль, озноб. Температура тела повысилась до 38°С. Через полтора дня усилилось слюноотделение, появилось жжение слизистой оболочки полости рта, которое вскоре сменилось болью, усиливающейся при еде. К стоматологу направлен врачом-терапевтом с диагнозом ОРЗ на седьмые сутки заболевания. Осмотр полости рта позволил выявить отечную, гиперемированную слизистую с многочисленными полиморфными высыпными элементами: папулы, пузыри, эрозии, покрытые фибринозным налетом.
Поставьте и обоснуйте диагноз заболевания. Наметьте план лечения.
Задание на дом:
Подготовьте материал занятия 8.
Составьте схему дифференциальной диагностики клинических проявлений медикаментозных стоматитов и интоксикации лекарственными препаратами.

ЗАНЯТИЕ 8

ТЕМА: ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ЖКТ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать наиболее часто встречающиеся клинические симптомы, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта, обусловленные патологией различных отделов ЖКТ.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Анатомическое строение языка.
Микробиология и иммунология в стоматологии.
Этиология и клиника гастритов, язвенной болезни желудка, колита, энтероколита и др. заболеваний системы пищеварения. Методы лабораторного обследования больных.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Назовите клинические формы десквамативного глоссита. Опишите основные клинические проявления каждой формы.
Симптом какой патологии может быть Гентер-Меллеровский глоссит?
Перечислите основные клинические формы овального глоссита. Какой патологии ЖКТ сопутствует эта форма глоссита?
Перечислите основные этапы лечения больного овальным глосситом.
Перечислите методы обследования, которые необходимо провести больному с предположительным диагнозом кандидоз.
Составьте схему лечения больного с хроническим кандидозом слизистой оболочки полости рта.
Перечислите комплекс клинических симптомов, характерных для клиники заболевания хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
Перечислите отличительные признаки "афтозного" элемента поражения при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и герпетическом поражении слизистой оболочки полости рта (вирусе обычного герпеса).
Составьте схему лечения больного хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом Сеттона.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) - хроническое заболевание, характеризующееся периодическим высыпанием афт на слизистой оболочке полости рта, а также желудочно-кишечного тракта (дистальный отдел прямой кишки).
Афта (эрозия) овальной либо круглой формы с четкими краями, венчиком гиперемии по периферии и фибринозным налетом. Количество элементов в период рецидива от 1 до 5.
Элемент проходит определенный цикл развития:
а) отек, жжение слизистой в участке формирования элемента (1-2 дня);
б) формирование элемента (микронекроз слизистой) сопровождается значительными болевыми ощущениями, 3-5 день от начала заболевания; размер афты в диаметре до 0,5 см;
в) эпителизация патологических элементов, 6-8 день от начала заболевания).
В случае снижения защитных свойств слизистой афта переходит в язву. К 5-му дню отмечается инфильтрат в основании эрозии, утолщается фибринозный налет, появляется нечеткий воспалительный инфильтрат по периферии элемента.
После эпителизации афтозной язвы образуется рубец. При рубцующейся форме ХРАС (стоматит Сеттона) разрешение элемента наступает через несколько недель (6-8 и более).
Критериями оценки тяжести заболевания служат:
а) число высыпных элементов;
б) время длительности рецидива;
в) количество рецидивов в течение года.
Эти же критерии используются при оценке эффекта лечения больного.

Клинические симптомы заболеваний слизистой оболочки полости рта и сопутствующие им симптомы заболеваний ЖКТ.

Клинические симптомы заболеваний слизистой оболочки полости рта

Диагностические признаки заболеваний ЖКТ

1. Бледность слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, язык часто обложен, с отпечатками зубов на боковой поверхности. Заеды в углах рта. Фиксированная форма десквамативного глоссита.

Хр. гастрит. Болевой синдром слабо выражен, чаше беспокоит тяжесть в эпигастральной области. Возможны отрыжки воздухом, реже пищей. Боли могут появляться после приема пищи, усиливаются в положении стоя. Больные любят употреблять грубую, острую пищу, кислые продукты, соления. Нередко выявляется пищевая аллергия, шелушение кожи, ломкость ногтей, преждевременное выпадение волос.


2. Обложенный белым или желто-белым налетом язык с отпечатками на боковой поверхности языка и слизистой щек по средней линии. Вероятно выявление фиксированных очагов десквамации различной формы и величины, отмечается отсутствие эффекта при применении местной противовоспалительной терапии.

Хр. Дуаденит, язвенная болезнь. Боли через 1-2 часа после приема пищи носят острый, схваткообразный характер. Сопровождаются саливацией, тошнотой, изжогой, распиранием в подложечной области. Вегетативные расстройства: слабость, сонливость, гипотония, усиление перистальтики желудка через 2-3 часа после приема пищи.

3. Слизистая оболочка ярче обычного с иктеричным оттенком в области небной занавески. В периоды обострения основного заболевания может увеличиваться отечность языка. В области контакта с зубами возможно истончение эпителия языка, щек, появляются микроэрозии; парестезия, усиливающаяся при приеме пищи. Серозное воспаление десневого края. Более четко микротравмы слизистой видны при окрашивании раствором Писарева. Мигрирующая форма десквамативного глоссита.
Язвенная болезнь с нарушением функции желчевыводящих путей. Раздражительность. Нарушение сна. Симптомы, характерные для дуоденита и язвенной болезни. Метеоризм, нарушение стула.

4. Слизистая отечна, гиперемирована. Четкие отпечатки зубов на слизистой щек по линии смыкания зубов и на боковой поверхности языка. Гиперсаливация может сменяться гипосаливацией. Спинка языка обложена серовато-желтым налетом. При дисбактериозе возможно изменение цвета нитевидных сосочков языка. Может осложняться кандидозом.

Хр. гастроэнтерокодит. Выражены явления диспепсии: отрыжка, изжога, поносы. Боли схваткообразные в верхней половине живота.


5. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, незначительно отечна. Спинка языка покрыта налетом по всей поверхности, который особенно ярко выражен по утрам в дистальном отделе языка. Нередко возникновение одиночных афт; возможны и рубцующиеся афты.

Хр. энтероколит. Схваткообразные боли у пупка, проходящие после дефекации, увеличение отхождения газов, стул обильный 3-7 раз в день, может быть пенистым.


6. Слизистая цианотична; расширены вены языка; усилен сосудистый рисунок, слизистой. Характерны ощущения горечи, извращение вкусовых ощущений. Отмечается иктеричный оттенок слизистой оболочки в области неба. Ощущение зуда, парестезии области неба, губ, языка.

Хр. гепатит. Снижена работоспособность, характерна раздражительность, нарушение сна. Возможны боли или чувство тяжести в правом подреберье, диспептические проявления, тошнота, метеоризм, нарушение стула.


7. Слизистая оболочка атрофична, сухая. Очаги десквамации одиночные или сливные. Язык гладкий, гиперемированный. На красной кайме губ возможны трещины. Возможен кандидоз.

Портальный пирроз печени. Исхудание, гипоавитаминоз, диспептические нарушения, переносимость жирной пищи, тяжесть в подложечной области. Ладонная эритема.

8. Десквамативный (мигрирующий) глоссит
Следствие функциональных изменений жел. кишечного тракта, лечения не требует. Профилактика: нормализация режима питания и образа жизни.


9. Волосатый язык
Дисбактериоз. Гастрит хр. с гиперплазией слизистой, возможен полипоз.


10.Овальный (ромбовидный) глоссит.
Хр. гастрит, вредные привычки (курение, алкоголь). Предраковое заболевание.



Больные с описанными симптомами должны быть обследованы гастроэнтерологом, после чего лечение проводится по результатам обследования.
Стоматолог обязан санировать больных, провести рациональное протезирование, обучить гигиене полости рта. Диспансерное лечение у гастроэнтеролога.


Схема ориентировочной основы действия при лечении больных ХРАС

Компоненты действия
Методы и средства действия
Критерии самоконтроля

Общее лечение


1. Санация организма: выявление очагов хронической инфекции
Обследование больного терапевтом, отоларингологом, гастроэнтерологом, аллергологом.
Лечение проводится по результатам общего обследования.


2. Неспецифическай десенсибилизирующая терапия

30% р-р тиосульфата натрия 10,0 внутривенно, через день, на курс 10 инъекций; 25% р-р сульфата магния 10,0 внутримышечно, через день, на курс 10 инъекций
В любом периоде заболевания чередовать через день


антигистаминные препараты
табл. димедрола - 0,05 супрастина 0,025 пипольфена - 0,025
По 1-2 табл. в день в течение 10-12 дней


препараты кальция
10% р-р хлорида кальция 10 мл внутривенно, день, на курс 10 инъекций. Табл. глюконата кальция 0,5 Табл. лактата кальция 0,5
По 1 табл. 3 раза в через день в течение 10 дней


3. Повышение защитных ®
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·ч $&љ¬®Іґ
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·сил организма

Раствор продигиозана - 0,005% 1 мл внутримышечно, 2 раза в неделю, на курс 5 инъекций. Герпетический гаммаглобулин 1 мл 3 раза, через 3-4 дня
В условиях стационара (афты Сеттона)



Таблетки левомизола (декарис) по 0,15 2 раза в неделю (2 дня подряд) в течение 8 недель. Перерыв 1 месяц, затем повторить курс. Детям по 0,075 в день, на ночь
Может вызвать лейкопению. До- и в процессе лечения 1 раз в месяц клинический анализ крови



Аугогемотерапия

Дробная по схеме: 2,0; 4,0; 6,0; 8,0; 10,0 ...до 10 процедур


Поливитамины группы B1: по 2 драже 3 раза в день; Витамин Р - 0,05, витамин С 1,0 никотиновая к-та - 0,1
По 1 табл. три раза в день в течение 10 дней


4. Специфическая
десенсибилизирующая
терапия

Проводится в случае выявления микробной аллергии к аллергенам-микроорганизмам (протей, стафилококк, стрептококк)
По схеме: курс лечения в стационаре

Местное лечение

1. Обезболивание и противовоспалительная терапия

Раствор риванола 1:1000 Раствор новокаина 1% -0,5 под элементы


2. Аппликации ферментами

Трипсин, химотрипсин кристалл. 500000 ЕД

Наносят тампоны, смоченные в растворе на 1 мин., 2-3 раза на процедуру

3. Средства, стимулирующие регенерацию
Масло облепихи, шиповника, каротолин, бальзам Шестаковского, витамин А, солкосерил.

Аэрозоли-винизоль, ингалипт, каметон, алазоль, ливлан; КУФ, гелий-неоновый лазер

На этапе эпителизации

4. Санация полости рта стоматологом. Рациональное протезирование, гигиена полости рта

Устранение очагов хронической инфекции. Индивидуальный подбор стоматологических материалов



5. Физиотерапия

Гальванический воротник по Щербаку, ГНЛ

Нормализация функции гипофиз-гипоталамус- кора надпочечников.


СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной 32 лет в течение нескольких лет страдает периодически появляющимися "язвочками" в полости рта. Эти высыпные элементы имеют округлую форму и яркий ободок гиперемии вокруг.
О каком заболевании идет речь?
Какие методы обследования нужно провести?
От каких факторов зависит план лечения? Наметить план лечения.
2. Больной 20 лет обратился к врачу с жалобами на появление во рту 3 дня назад "язвочки". Общее состояние не изменилось. Из анамнеза установлено, что подобное поражение слизистой оболочки наблюдалось год назад.
При осмотре в области преддверия нижней челюсти обнаружена афта продолговатой формы с ровными краями. Имеется большое количество разрушенных зубов.
Поставьте диагноз.
Какова тактика врача при лечении больного?

Задание на дом:
Подготовить материал занятия 9.
Составьте таблицу дифференциальной диагностики заболеваний: красный плоский лишай, красная волчанка, лейкоплакия.


ЗАНЯТИЕ 9
ТЕМА: ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать заболевания: красный плоский лишай, хроническая дискоидная красная волчанка. Освоить методы лечения больных с этими заболеваниями.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Этиология, патогенез, клинические особенности проявления красного плоского лишая на коже. Повторить особенности лечения этих больных, обратить внимание на общие методы лечения.
Этиология, клинические особенности проявления хронической формы красной волчанки на коже. Обратить внимание на особенности диагностики этого заболевания.
Этиология, патогенез и клиника пузырчатки.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Перечислите характерные клинические признаки красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта.
Укажите, каким клиническим формам красного плоского лишая соответствуют указанные в таблице симптомы заболевания?
Объясните, почему больной КПЛ должен быть обязательно санирован?
Ответьте, почему заболевания ЖКТ для больных КПЛ являются фактором риска?
При необходимости протезирования полости рта с КПЛ, какие рекомендации Вы дадите больному и какие рекомендации должны дать врачу-протезисту, у которого будет лечиться этот больной?
Объясните, почему хроническая дискоидная красная волчанка (ХДКВ) относится к группе дерматозов?
Перечислите характерные клинические симптомы для ХДКВ, в том числе и при появлении на слизистой оболочке полости рта.
Почему фокальная (одонтогенная) инфекция является фактором риска для этой группы больных?
Перечислите дополнительные методы обследования больных КПЛ и ХДКВ, необходимые для постановки диагноза, в случае отсутствия четкой клиники этих заболеваний.
Перечислите и обоснуйте комплекс терапевтических мероприятий, применяемых для лечения больных ХДКВ.
Решите задачу.

КПЛ
Симптомы
Перламутровые полигональные папулы
Гиперемия, жжение, неровность слизистой
Эрозии, жжение, боль
Эрозии, папулы, язвы, боль



А
Б
В
Г

1. Типичная






2. Экссудативно-гиперемическая






3. Эрозивно-язвенная






4. Пузырная








СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Красный плоский лишай - хроническое заболевание соединительной ткани аутоиммунного генеза. Причиной сенсибилизации считают хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частыми, провоцирующими обострение факторами, являются эмоциональный стресс, стоматологические материалы (пломбы, протезы, гальванический ток), несанированная полость рта. Необходимо знать и другие точки зрения о возможных причинах и патогенезе заболевания.

Используя ЛДС, изучите частные вопросы темы. Проверьте усвоение материала по вопросам для самоконтроля, имеющимся в методических рекомендациях для практических занятий этой темы.

Схема ориентировочной основы действия лечения красного плоского лишая.

Компоненты действия
Методы и средства действия
Критерии самоконтроля

I. Простая форма

Местное лечение.

Санация полости рта: замена амальгамовых пломб, удаление разноименных металлов, устранение очагов инфекции. Рациональное протезирование. Обучение гигиене.
Устранение провоцирующих заболевание агентов из полости рта.


Общее лечение.
Обследование жел. кишечного тракта, исключение диабета и сопутствующей патологии. Транквилизаторы Физиотерапия
Консультации соответствующих специалистов.
Таб. рудотель (тазепам), пипольфен (3 недели); гальванический воротник по Щербаку.


II. Экссудативно-гиперемическая форма


Местное лечение.
То же, что при форме I
+ Полоскание отварами трав (шалфей, календула, зверобой). Аппликация желе солкосерила, витамина "А", "Б", масло шалфея, шиповника.

Активизировать процессы эпителизации.


Общее лечение

То же, что при форме I. + Аскоруган 0,2 х 3 раза в день; никотинамид по 1 таб. х 3 раза. Пантотенат кальция по 1 таб. х 3 раза в день

Способствовать нормализации обмена соединит, ткани


III. Эрозивно-язвенная, буллезная форма

Местное лечение
Аналогично форме II.
+ Инъекция эмульсии гидрокортизона либо 5% р-ра делагила 1,0 (под патологические элементы № 5 через день) ГНЛ
Создать условия для эпителизации. В случае отсутствия таковой в период до 2-х недель, необходимо дифференцировать с раком (биопсия).


Общее лечение

То же, что при форме II. + Возможно применение рефлексотерапии, гипноза, центральной электроанестезии. Стероидные гормоны; пресоцил, преднизолон, триамцинолон. Поливитамины, аэвит.

Посредством воздействия на ЦНС, создать благоприятные условия для получения хороших результатов лечения больного.




Хроническая очаговая красная волчанка
хроническое заболевание кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Характерно обострение заболевания в весенне-летний сезон.

Клинические симптомы:
Локализация

Клинические проявления


Красная кайма губ
Жжение, зуд. Отек, резкая гиперемия вдоль линии Клейна, переходит на кожу в виде языков пламени свечи различной высоты. Возможно определение ограниченных инфильтратов с атрофией или изъязвлением в центре, покрытых корочкой. Гиперкератоз.


Слизистая полости рта
Жжение, саднение. Слизистая отечна, более яркой окраски по сравнению с другими отделами.


Дистальные отделы слизистой щеки с вовлечением ретромолярной области, десны, небо.
Гиперкератоз в форме окружностей, полуколец. Очень напоминает клинику красного плоского лишая. При язвенной форме - дефект слизистой щелевидной формы, не покрыт фибринозным налетом, очень болезненный. Торпиден по отношению к любой противовоспалительной терапии, кроме кортикостероидов.

При взятии биоптата невозможно наложить швы т.к. ткань "прорезывается" шовным материалом.


При сочетанном поражении с кожей диагностика заболевания трудностей не представляет.

Местное лечение
Лечение красной волчанки аналогично эрозивно-язвенной форме КПЛ с большим акцентом на применение мазевых форм стероидных гормонов (флюцинар, синалар). Фотозащитные кремы на губы.

Общее лечение

Делагил и другие синтетические противомалярийные препараты, кортикостероиды в небольших дозах. Витамины "РР" и В12, анаболиты (неробол)


Профилактика

Устранение действия инсоляции (ультрафиолетового излучения).




СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной 32 лет страдает инфекционным полиартритом. Несколько лет проходил курс санаторного лечения в южных регионах страны. Обратился к стоматологу по поводу болей, жжения красной каймы нижней губы.
Объективно: установлено наличие на красной кайме нижней губы участка гиперемии размером 0,5 на 1,5 с ороговением эпителия по периферии, имеющим вид радиально расходящихся линий. Красная кайма в этом участке утратила четкую границу перехода в кожу губы. На коже лица, в области лба, имеется участок атрофии размером 1,5 на 2,0 с телеангиоэктазиями по периферии.
Поставьте диагноз. Наметьте план обследования и лечения этого больного. Выпишите лекарственные препараты.
2. Больной 45 лет. Ранее по поводу диагноза ХДКВ слизистой оболочки полости рта прошел курс лечения. После полугодовой ремиссии вновь появились симптомы заболевания.
Что может быть причиной рецидива заболевания? Внесите коррективы в план лечения больного.
3. Больная 37 лет жалуется на появление неровности слизистой щек и боковых поверхностей языка.
При обследовании установлено: на фоне неизмененной слизистой щек и боковых отделов языка наличие белесовато-перламутровых папул, формирующихся в рисунок "мороза". Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Кожа тела без патологических высыпаний.
Определите план обследования больной. Поставьте диагноз.
4. Больной Н. установлен диагноз эрозивно-язвенная форма КПЛ. Поражения слизистой оболочки полости рта локализуются на боковой поверхности языка и дистальном отделе щек. Имеются концевые дефекты зубных рядов.
Определите план лечения этой больной.
5. Больная 42 лет протезирована металлическими несъемными протезами. Жалуется на жжение и боль слизистой щек, боковых поверхностей языка.
Объективно: на невоспаленной слизистой дистального отдела щек многочисленные папулы перламутрового оттенка, группирующиеся в рисунок нежной сеточки. Определяются гальванические токи порядка 12 мА. Лимфатические регионарные узлы не пальпируются.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения больной.
6. Больная 56 лет обратилась по поводу болей в области щек, усиливающихся при приеме пищи и напряжении щек.
Объективно: полость рта не санирована. Имеются концевые дефекты зубных рядов нижней челюсти. Больная пользуется протезом функционально неполноценным, что еще усугубляется удалением зуба, который фиксировал кламмер протеза. На слизистой левой щеки язва размером 0,5-1,5, покрытая толстым фибринозным налетом, инфильтрата соединительной ткани под язвой не определяется. На гиперемированной слизистой щеки с другой стороны виды четкие полигональные формы папулы, сливающиеся в рисунок кружева. Страдает гастродуаденитом.
Поставьте диагноз. Наметьте план комплексного обследования и составьте схему ООД лечения больной.
Задание на дом:
Подготовьте материалы занятия 10.
Составьте таблицу дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки: КПЛ, ХДКВ и лейкоплакии.


ЗАНЯТИЕ 10
ТЕМА: ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ И НЕАКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться диагностировать клинические
проявления пузырных заболеваний на слизистой оболочке полости рта. Освоить методы лечения больных этой группы.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Классификация пузырных заболеваний.
Пузырные дерматозы (этиология, патогенез, клиника и лечение).
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Дайте определение заболевания "акантолитическая пузырчатка".
Перечислите, какие формы акантолитической пузырчатки чаще проявляются на слизистой оболочке полости рта.
Назовите основные симптомы акантолитической пузырчатки на слизистой оболочке полости рта.
Объясните, почему пузыри при акантолитической пузырчатке быстро вскрываются после их образования.
Объясните, о чем свидетельствует свечение межклеточного вещества шиповидного слоя при иммунофлюоресцентном исследовании.
Почему вульгарную пузырчатку слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать:
а) с многоформной экссудативной эритемой?
б) с аллергическим поражением слизистой?
Почему при акантолитической пузырчатке проводится перманентное лечение кортикостероидами и цитостатиком?
Какой метод используется для обнаружения акантолитических клеток пемфигуса?
Изобразите схему расположения пузыря при герпетиформном дерматите Дюринга.
При какой клинической форме пузырчатки можно не обнаружить акантолитических клеток и почему?
При каком пузырном дерматозе имеет диагностическое значение снижение хлорида в суточной моче?
Перечислите признаки отличия акантолитической клетки от клеток нормального эпителия.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Пузырчатка (пемфигус) злокачественное заболевание, клинически проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых эндоэпителиальных ненапряженных пузырей в результате акантолитоза.

Для клиники поражения слизистой оболочки полости рта характерно:
а) наличие эрозий в области дистальных отделов слизистой и задней стенки глотки;
б) эрозии возникают на неизмененной слизистой;
в) дно эрозий ярко гиперемировано, не покрывается фибринозным налетом; г) эрозии сравнительно долго (7-10 дней) не эпителизируются;
д) положительный симптом Никольского;
е) со дна свежей эрозии в отпечатке-мазке определяется значительное количество клеток Тцанка (в разгар заболевания).

Постоянное раздражение слизистой оболочки благоприятствует присоединению вторичной инфекции, развитию воспаления, что затрудняет своевременную диагностику заболевания.
Может поражаться красная кайма, которая покрывается гнойно-кровянистыми корками, довольно легко снимающимися.

Лечение. Общее лечение больного дерматологом.
Местно: симптоматическое, антимикробное. Мазевые формы и растворы стероидных гормонов аппликациями.
Изучите тему, используя таб. дифференциальной диагностики пузырных заболеваний.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Дообследуйте больного. Поставьте диагноз. Больная 54 лет жалуется на появление обильных корок красной каймы губ, заеды, боль при приеме пищи, особенно проглатывании, сиплый голос. Больна 4 месяца. Лечили различными мазями, дезинфицирующими растворами. Эффекта не отмечала.
При обследовании установлено наличие мокнущих эрозий на коже тела, подверженной трению. Симптом Никольского положительный.
Какие изменения слизистой оболочки полости рта Вы увидите при обследовании больной?
Напишите план лечения.
2. Больной 46 лет направлен на консультацию с диагнозом хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Лечился у стоматолога пре имущественно местной терапией. Одновременно неоднократно обращался к окулисту по поводу хронического рецидивирующего конъюнктивита (со слов больного).
При обследовании установлено отсутствие патологических изменений кожи. Слизистая оболочка отечна, пастозна. Эпителий местами имеет серозеленоватый налет, при снятии которого обнажается яркого цвета эрозия без признаков кровоточивости.
В области слизистой внутреннего угла правого глаза пузырь, ненапряженный.
Составьте план обследования больного. Ваш предположительный диагноз?
3. К стоматологу обратилась женщина 55 лет. На слизистой мягкого неба имеются единичные эрозии в диаметре 1,0-1,5 см, которые появились около двух недель назад; боль при приеме острой и горькой пищи. Самолечение не дало эффекта.
При осмотре вокруг эрозии имеется ободок остатка покрышки пузыря, который при натяжении отделяется, не сопровождаясь болью и кровоточивостью за пределом края эрозии.
Поставьте предварительный диагноз.
Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
4. Пациентка 54 лет обратилась к дерматологу по поводу мацерации кожи под молочными железами. В течение 1,5 месяцев она лечилась у стоматолога по поводу эрозивного стоматита без заметного эффекта.
При осмотре больной под молочными железами обнаруживаются крупные, мокнущие эрозии, окаймленные отслаивающимся эпидермисом. При потягивании за бахрому эпидермиса пинцетом площадь эрозии увеличилась. В мазках-отпечатках с эрозий на слизистой оболочке полости рта и коже обнаружены акантолитические клетки.
Поставьте диагноз (предположительный). Объясните возможные причины ошибочного диагноза, поставленного врачом-стоматологом.
Какие необходимы дополнительные исследования для подтверждения диагноза?
5. Проверьте вместе с преподавателем правильность Вашей таблицы (дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся образованием пузырных патологических элементов (акантолитическая пузырчатка, МЭЭ, аллергический стоматит).

Задание на дом:
Подготовить материал занятия 11.
Схематично представьте образование пузырного элемента в слизистой при КПЛ, МЭЭ и пемфигусе, пемфигоиде.



ЗАНЯТИЕ 11
ТЕМА: ХЕЙЛИТЫ (САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Познакомиться с классификацией хейлитов. Научиться диагностировать клинические формы. Овладеть лечением клинических форм хейлитов.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Анатомическое и гистологическое строение губ.
Клинические проявления экземы.
Патоанатомия иммунно-аллергического воспаления.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Перечислите характерные клинические симптомы эксфолиативного хейлита. С какими другими формами хейлитов следует дифференцировать эту клиническую форму?
Перечислите условия, предрасполагающие к развитию экзематозного хейлита.
Назовите характерные клинические симптомы экзематозного хейлита, перечислите клинические формы.
Назовите характерные симптомы для каждой клинической формы: экзематозного, аллергического, микробного хейлита, хронической трещины губ.
Назовите клинические симптомы, характерные для актинического и метеорологического хейлитов.
Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию гранулематозного хейлита Мишера. Опишите клинику заболевания.
Перечислите специфичные для хейлита Мишера клинические симптомы.
Опишите гистологическую картину исследования очагов поражения при хейлите Мишера.
Составьте схему ООД лечения различных форм хейлитов по схеме:
Хейлит клиническая форма

Компоненты действия
Методы и средства действия
Критерий самоконтроля



СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
При изучении этой темы следует пользоваться классификацией хейлитов Г.Д.Савкиной. Овладение теоретическим материалом контролируется ответами на вопросы для контроля усвоения материала, а также выполнением домашнего задания.

Хейлиты доброкачественные воспалительные заболевания губ с преимущественным поражением красной каймы.
Гландулярный хейлит врожденная особенность строения губ. Однако, эта форма хейлита часто является предрасполагающей к развитию такой патологии, как хронические трещины губ и гнойный гландулярный хейлит, при условии контактного инфицирования через выводные расширенные протоки желез губ. Предрасполагающими факторами являются пародонтиты, профессиональные вредности.

Другие формы хейлитов (эксфолиативный, экзематозный, актинический) имеют весьма сходное клиническое течение и одинаковые клинические варианты. В то же время каждая клиническая форма имеет свои отличительные особенности. При изучении теоретического материала необходимо особо выделить своеобразие течения и клинические симптомы, характерные только для одной из перечисленных форм хейлита.

Дифференциальная диагностика хейлитов
Форма
Клинические проявления


сухая
экссудативная


Эксфолиативный

Поражается красная кайма от линии Клейна до средней линии; покрыта чешуйками серого и серовато-коричневого цвета, прикрепленными к слизистой и несколько отстающими по краям. Чешуйки легко снимаются, обнажается ярко-красная слизистая, которая не кровоточит. Характерно торпидное течение.

Серо-желтого (коричневого) цвета, корки покрывают красную кайму губ от линии Клейна до средней линии. Процесс никогда не переходит на кожу губ и слизистую оболочку. После удаления корок обнажается ярко-красная, гладкая, влажная поверхность красной каймы. Поражается чаще нижняя губа. Больных беспокоит жжение, болезненность.

Актинический
Ярко-красного цвета красная кайма покрыта серебристо-белыми чешуйками, поражается вся поверхность, на кожу и слизистую губ не переходит, чаще поражается нижняя губа. Обострение характерно в весенне-летний период.

На гиперемированной, отечной, красной кайме появляются множественные везикулярные элементы, они вскрываются и образуют эрозии, которые покрываются серозными или геморрагическими корками, захватывается вся красная кайма. Беспокоит зуд, жжение, боль.

Экзематозный
Губы гиперемированы, отечны; красная кайма шелушится; присоединяется ангулярный хейлит, вовлекается кожа губ. Беспокоит зуд, жжение. Течение хроническое, улучшение наступает в весенне-летний период.

Губы резко гиперемированы и отечны, появляются папулезно-везикулярные высыпания, вскрываясь они покрываются чаще серозными корками. Поражаются обе губы.



Лечение самостоятельных хейлитов

Клиническая форма хейлита

Лечение



Эксфолиативный
Актинический
Экзематозный

Экссудативная

В первые 3 дня делают примочки холодным раствором жидкости Бурова (1 ч.л. жидкости на 1 стакан воды). При значительном отеке, корках примочки отварами трав (шалфея, ромашки, зверобоя) контрастной температуры 2-3 раза в день. После примочек делают аппликации кортикостероидных мазей (10-15 минут). Применяют гелий-неоновый лазер с последующей обработкой губ маслом облепихи, шиповника, шалфея. После еды проводят гигиеническую обработку губ раствором 0,06% хлоргексидина, 1% раствором борной кислоты и наносят мази. В тяжелых случаях показаны блокады 1 % раствором новокаина (область переходной складки губ).


Сухая

Показаны аппликации мазями с противоспалительными ингредиентами, а также маслом шалфея, 1% рибофлавиновой мазью, ГНЛ. Обязательна санация полости рта и ЛОР органов.


Особенности
Лучи Букки по 200 Р 2 раза в неделю; (всего 1600-3000 Р);
пирогенал от 50 МПД, прибавляя по 100 МПД, доводя до 1000-1500 МПД. Назначают элениум, седуксен. Проводят рефлексотерапию, психотерапию.


Проводят седативную и антигистаминную терапию. Гальванический воротник по Щербаку. Рекомендуют обследование у психоневролога, эндокринолога, гастроэнтеролога.



СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной 16 лет обратился по поводу болей обл. верхней губы слева, усиливающиеся при игре на флейте. Болен более года. Лечился у врача-стоматолога. Отмечает временное облегчение. Состояние ухудшается в период подготовки к экзамену по специальности. Учится в музыкальном училище по классу духовых инструментов.
Объективно: на красной кайме верхней губы слева имеется трещина с инфильтрированными краями, кровоточащая при натяжении губы. Поставьте диагноз. Напишите план лечения.
2. Больная 23 лет обратилась по поводу отека и болей губ. Больна вторую неделю. Общее состояние удовлетворительное, полость рта санирована.
Объективно: красная кайма и кожа губ воспалены, отечны, гиперемированы, покрыты сероватыми корочками, не отделяющимися от слизистой и дермы. На участках, свободных от корочек, видны очень мелкие пузырьки, напряженные, из которых выделяется серозный экссудат.
Поставьте диагноз.
Напишите план лечения.
3. К стоматологу обратилась больная 36 лет с жалобами на резкое увеличение губ, особенно верхней. Лечится у невропатолога, который диагностировал синдром Россолимо-Мелькерсона-Розенталя.
Опишите клинику заболевания, перечислите специфические симптомы. Напишите план лечения больной.
4. Больной 42 лет, шофер, работает в совхозе, обратился к стоматологу с целью санации. Много курит (1,5 пачки сигарет в день).
При осмотре выявлено: на красной кайме нижней губы справа имеются две эрозии с ровными краями, ярко-красного цвета, без кровоточивости, на фоне воспаления окружающих тканей. Со слов больного, эрозии покрываются корочкой, иногда сами эпителизируются, но вскоре вновь появляются.
Какой диагноз предположительно можно поставить? С какими заболеваниями следует дифференцировать данную клиническую форму хейлита?
Задание на дом:
Подготовьте материал занятия 12.
Составьте схему ООД обследования больного стомалгией.


ЗАНЯТИЕ 12
ТЕМА: НЕВРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться диагностировать и планировать лечение больных с неврогенными заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Анатомия и топография черепных нервов: тройничного, лицевого, языкоглоточного, подъязычного.
Анатомическое строение и функции вегетативной нервной системы.
Повторите патогенез гальванического синдрома.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Дайте анализ классификации нейростоматологических заболеваний и синдромов (В.Е.Гречко, 1981).
Перечислите особенности клинического обследования нейростоматологического больного.
Перечислите особенности клинических проявлений стомалгий.
Перечислите патогенные факторы, которые провоцируют синдром глоссалгии.
Опишите механизм развития синдрома глоссалгии (парестезии).
Перечислите основные принципы лечения больных синдромом глоссалгии.
Чем обусловлена необходимость комплексной терапии больных, страдающих стомалгией, совместно с врачами психоневрологом, терапевтом, эндокринологом и др.?
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Стомалгии боли различного характера и интенсивности, проявляющиеся в полости рта. Причиной болей могут быть заболевания анимальной (V, VII, IX, XII пара черепномозговых нервов) и вегетативной нервной системы, а также патологические процессы, преимущественно по ходу сплетений нервных волокон.

Среди этиологических факторов стомалгий выделяют следующие:
местные хронические травмы, послеоперационные рубцы, остеофиты; инфекционные, герпетические и аллергические заболевания; гальванические токи; гаймориты; артрозо-артриты нижнечелюстного височного сустава; опухолевые заболевания; одонтогенные воспалительные процессы (пульпиты, периодонтиты, остеомиелиты).
общие функциональные (неврастения или психостения) и органические заболевания центральной нервной системы, эндокринные заболевания (диабет, климакс), нарушения солевого обмена, заболевания желудочно-кишечного тракта (иритативные боли), заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, гипертоническая болезнь), заболевания шейного отдела позвоночника.

При стомалгиях больные жалуются на различные ощущения в области слизистой оболочки полости рта: от жжения, саднения, ползанья мурашек до сильных невралгических болей по ходу нервных образований. Могут быть невыносимо жгучие длительные боли (до нескольких часов).
Боли периферического генеза характеризуются следующими признаками:
возникают в зоне патологического очага;
наблюдаются продромальные симптомы и боли в области инервации определенного нерва;
получают положительный результат при обезболивании ненаркотическими анальгетиками и проводниковой анестезии (возможно применение двухэтапной анестезии);
боли прекращаются в ночное время.

В случаях, когда вышеперечисленные признаки болевого синдрома отсутствуют, необходимо консультировать больного с соответствующими специалистами (невропатологом, эндокринологом, терапевтом и др.) с целью установления причин развития болевого симптома или синдрома (невриты, невралгии, опухоли и т.д.).

Парестезия (глоссалгия) ложные ощущения следствие функциональных изменений нервного проводника или рецепторов. Нарушения функционирования нервных волокон наступает в результате изменения метаболизма. Причинами могут быть воспаление, сдавление нервных волокон, нарушения микроциркуляции. В связи с особенностями иннервации слизистой оболочки полости рта, парестезии чаще локализуются в тканях языка, функция которого регулируется деятельностью нескольких пар черепно-мозговых нервов (VII, IX, XII). Парестезии могут быть первичными (как следствие воспаления слизистой или травматизации нервного волокна) и вторичными, при которых устранение причин, вызвавших их, не приводит к устранению ощущений, а наоборот дополняется психостеническими симптомами, приобретает личностную окраску.

Для первичных парестезий характерно усиление клинических проявлений при раздражениях слизистой оболочки (пищевом, термическом), а также обратное развитие процесса одновременно с устранением причины ее вызвавшей. Примером может быть эндоневральное раздражение нервного проводника в момент проведения проводниковой анестезии.

Для вторичных парестезий характерно:
А) длительность болей от нескольких дней до нескольких лет
Б) исчезновение болей при приеме пищи, положительных эмоциях и т. д.

Лечение:
Выявление и устранение причины
Применение методов и средств, направленных на нормализацию функционирования периферических нервных структур (ГНЛ, физиотерапия, новокаиновые блокады)
Нормализация функции ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, физиотерапия – гальванический воротник по Щербаку). Проводится психотерапевтом.

Ситуационные задачи:
1. Больная 52 лет обратилась с жалобами на жжение слизистой боковой поверхности языка в течение 2-х месяцев. Практически здорова, общительна, адекватно отвечает на все вопросы.
Объективно: незначительная ассиметрия лица, левая носогубная складка сглажена. При открывании рта ослаблены мышцы левой половины лица. Полость рта санирована. Выражена ассиметрия языка преимущественно слева.
Наметьте план обследования больного.
Поставьте предварительный диагноз.
2. Больной 46 лет обратился к врачу по поводу жжения, пощипывания, онемения языка. Считает себя больным более 3-х лет. Ощущения жжения совершенно проходят во время еды, ночью спит хорошо.
Отмечает хорошее состояние во время отпуска, на рыбалке. На общее состояние жалоб не предъявляет. Страдает выраженной канцерофобией. Лечился у разных врачей-стоматологов. Консультировался в медицинских институтах Москвы, Киева, Риги, Лен.ВМА им.С.М.Кирова, выполнял все рекомендации врачей эффекта не отмечал.
Объективно: полость рта санирована. Прикус N. Изменений функции нижнего височно-челюстного сустава не выражено. Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений.
В процессе доверительного разговора выявлено, что 4 года назад в цехе, где работает больной, "неожиданно" умер молодой мужчина от "рака языка".
Проанализируйте механизм развития заболевания.
Наметьте план обследования и лечения больного.

Задание на дом:
Подготовить материал занятия 13.
Нарисуйте схему иннервации тканей полости рта и языка.


ЗАНЯТИЕ 13
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать клинические симптомы, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта при заболеваниях крови: болезнь Вакеза (полицитемия, эритремия), пернициозная анемия (болезнь Аддисон-Бирмера), агранулоцитоз, лейкозы.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Лейкозы. Классификация. Этиология, патогенез, клинические формы.
Патология красной крови. Классификация. Этиология. Клинические формы.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Перечислите общие клинические симптомы полицитемии и особенности ее проявления в полости рта.
Тактика врача-стоматолога при санации больного полицитемией.
Перечислите общие клинические симптомы при пернициозной анемии и ее проявления в полости рта. Особенности санации этих больных.
План лечения больного Аддисон-Бирмеровской анемией.
Классификация лейкозов. Особенности проявления клинических форм заболевания.
Тактика врача-стоматолога при санации больных с острой и хронической формами лейкозов.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Заболевания системы крови проявляются в полости рта разнообразными клиническими симптомами. Нередко стоматолог первым встречается с таким больным. Это обстоятельство обязывает врача не только правильно оценить клинические проявления, но и четко определить, что делать с таким больным.

Лейкозы системные заболевания крови. Различают острый и хронический лейкоз. Поражения слизистой оболочки отмечается у 90,9% больных острым лейкозом.
В клинике острого лейкоза различают три стадии:
а) геморрагическую;
б) язвенно-некротическую (ангинозную);
в) анемическую.

В течение заболевания различают три периода:
а) начальный период, который продолжается две, три недели. В этот период появляются боли в челюстях, наблюдается кровотечение из десен;
б) второй период характеризуется нарастанием симптомов; повышается температура, достигающая 38-40°С, развивается язвенно-некротический гингивит без реактивного воспаления по периферии, некроз тканей сопровождается резкой болезненностью, нарушается прием пищи, расшатываются зубы;
в) третий период сопровождается скачкообразным усилением всех симптомов. В диагностике острого лейкоза важная роль принадлежит общим симптомам: недомогание, носовые, маточные и другие кровотечения, головная боль, быстрая утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов, лимфатические узлы увеличена, незначительно болезненны. Результаты клинического исследования крови являются основополагающими.

Хронические лейкозы протекают в две стадии. Патологические изменения слизистой оболочки полости рта характерны для второй стадии, либо ремиссии заболевания. Они имеют характер геморрагии, язвенно-некротических поражений и опухолеподобных разрастаний.

Дифференциальный диагноз проводится с гипертрофическим гингивитом, язвенно-некротическим стоматитом бактериальной этиологии, одонтогенным остеомиелитом, болезнью Верльгофа, ангиной Венсана.

Лечение комплексное. Симптоматическое местное лечение должно быть крайне осторожным вследствие возможного профузного кровотечения. Уход и обработка полости рта должны быть щадящими. Общее лечение проводится в гематологическом стационаре. В процессе лечения больных цитостатическими препаратами и антибиотиками могут возникать осложнения, связанные с изменениями реактивности организма: кандидоз, аллергические поражения, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, вирусные инфекции.

Агранулоцитоз.
В основе данного заболевания лежит исчезновение гранулоцитов из периферической крови. По вопросу этиологии существует несколько точек зрения:
а) инфекционные заболевания, такие как брюшной тиф, малярия, туберкулез;
б) бензольная интоксикация, пары бензина;
в) влияние рентгено-радиолучей при передозировке и нарушении правил защиты.
Клиника заболевание развивается остро с явлениями лихорадки, слабости, кровотечения из какого-либо участка десны, некроза миндалин и других участков слизистой оболочки. Агранулоцитоз сопровождается резкой лейкопенией, ниже 1000 с полным исчезновением гранулоцитов.
Общее лечение проводит гематолог. Местное лечение предполагает комплекс мероприятий, предупреждающих развитие вторичной инфекции.

Фолиево-дефицитная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Заболевание характеризуется гиперхромной анемией при наличии медленного темпа созревания эритроцитов (результат недостатка в организме вит. В12). Наиболее ранними симптомами заболевания являются жжение и изменения языка. Он становится гладким, полированным, появляются ярко-красные пятна. При слиянии последних весь язык становится малинового цвета (глоссит Гентера-Меллера). Нередко этому состоянию сопутствует парестезия слизистой оболочки, боли в области мышц языка, гипосаливация.
Диагноз ставят на основании результатов клинического анализа крови: уменьшение количества эритроцитов, при умеренном снижении уровня гемоглобина с высоким цветовым показателем (1,3-1,5).
Комплексное лечение проводится врачом-терапевтом. Местно назначают полоскания слизистыми отварами, раствором аскорутина, аппликации маслом шиповника.

Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза).
Этиология неизвестна. При данном заболевании отмечается гиперпластический процесс - разрастание костно-мозговой (миелоидной) ткани, сопровождающееся повышенной продукцией кровяных элементов, в основном эритроцитов.
Клиника слизистая оболочка полости рта приобретает ярко-красную окраску с цианотичным оттенком. Краснеет кончик носа, мочки ушей. Дешевые сосочки становятся рыхлыми, отечными при прикосновении легко кровоточат, зубы могут быть подвижными. У больных, помимо перечисленных симптомов, отмечаются носовые кровотечения, быстрая утомляемость, сонливость, склонность к тромбообразованию.
Диагноз ставится на основании лабораторных исследований картины крови (отмечается увеличение всех клеточных элементов эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), гемоглобин резко увеличивается до 140 ед. Дифференциальный диагноз - изменения в полости рта на фоне заболеваний эндокринной системы (диабет), при авитаминозе С.
Лечение при эритемии проводят гематологи.

Диагностика заболеваний системы патологии крови

Основные методы обследования больного
Полицитемия (эритремия)
Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера)
Лейкоз (острый)
Агранулоцитоз

Жалобы
Кровоточивость
Парестезия, бо-
Боли в челюстях,
Лихорадка, сла-

больного
десен, носовые
ли при приеме
кровоточивость
бость, кровото-


кровотечения,
пищи, наруше-
из десен. Сла-
чивость из како-


сонливость,
ния со стороны
бость, голово-
го-либо отдела


быстрая утомля-
ЖКТ
кружение, повы-
полости рта,


емость

шение темпера-
лимфаденит




туры тела(38-40°





С), расшатыва-





ние зубов.



Характер
Слизистая по-
Парестезия. На
Язвенно-некро-
Спонтанно воз-

изменения в
лости рта ярко-
спинке языка
тические гинги-
никающий нек-

полости рта
красной окраски
десквамация, яр-
виты без реак-
роз слизистой,


с цианотичным
ко-красные по-
тивного воспа-
часто осложня-


оттенком. Десне-
лосы не фоне
ления по пери-
ющийся крово-


вые сосочки ги-
резкой атрофии
ферии. Расшаты-
точивостью. Дес-


пертрофированы
сосочков. Язык
ваются зубы, по-
ны легко крово-



становится глад-
являются кост-
точат при при-



ким, полирован-
ные карманы,
косновении. Зу-



ным
сопровождается
бы могут быть




все резкой бо-
подвижны




лезненностью,





нарушается





прием пищи


Изменения
Увеличение ко-
Пойкилоцитоз,
Вторичная гипо-
Исчезновение

со стороны
личества всех
наблюдаются
(нормо)-хромная
гранулоцитов из

крови
клеточных эле-
пгизоциты и
анемия и тром-
периферической


ментов-эритро-
ядерные эритро-
боцитопения.
крови. Резкая


цитов, лейкоци-
циты-мегало-
Высокий лимфо-
лейкопения,


тов, тромбоци-
бласты. Коли-
ците з. листо-
ниже 1000


тов
чество ретикуло-
бластоз; лейке-




цитов уменьша-
мический провал




ется, гранулоци-





топения



Общие
Бледность кож-
а) нарушение
Общая слабость,
Озноб, повыше-

симптомы
ных покровов.
функции ЖКТ
повышение тем-
ние температу-


Краснеют кон-
б) функциональ-
пературы тела,
ры тела до 38-39"С


чик носа, мочки
ное нарушение
увеличение лим-
Слабость,


ушей. Склон-
нервной системы
фоузлов; блед-
головная боль


ность к тромбо-
в) сдвиги в кро-
ность кожных



образованию
ветворной сис-
покровов, склон-




теме
ность к крово-





излияниям



СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
1. Больному 40 лет. Жалобы на продолжительное кровотечение из десен при малейшем их травмировании, общую слабость в течение недели.
При осмотре зубные ряды интактные, анемичность десен, кровотечение и на других участках слизистой оболочки полости рта.
Какое исследование необходимо провести срочно для подготовки диагноза?
2. Больной 30 лет. Жалобы на деформацию десен в области 321|123, Длительное кровотечение из них при малейшем травмировании зубной щеткой, пищей и т.д.; общую слабость.
При осмотре больная анемична, кожные покровы бледные, пальпируются пакеты безболезненных подчелюстных, шейных лимфатических узлов. Гиперплазия десны в области 321 | 123 с цианозом ее, легкой ранимостью при зондировании и продолжительным кровотечением. Другие участки слизистой оболочки полости рта анемичные, сухие.
Поставьте предварительный диагноз.
Какое обследование необходимо провести для окончательного диагноза?
3. Больному 56 лет. Жалобы на болезненность десен, гнилостный запах изо рта. Общее недомогание, головная боль.
При осмотре некроз десневого края, анемичность слизистой оболочки, очаги кровоизлияния. Зубы подвижны, множественные ложные и патологические десневые карманы.
Поставьте предположительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
4. Больной 26 лет. Жалобы на общую слабость, кровоточивость десен, запах изо рта.
При осмотре определяется изъязвление маргинальной десны. При внешнем осмотре бледность кожных покровов, наличие кровоизлияний. На Rg-снимках изменений в костной ткани нет. Проведите необходимые дополнительные методы исследования. Поставьте диагноз.
5. Больной 39 лет. Жалобы на общую слабость, появившуюся год назад, на частое воспаление десен, их разрастание и изъязвление. В течение года несколько раз иссекалась измененная десна, но заживление протекало плохо.
При осмотре больная бледная, общее состояние плохое, потливость, повышенная температура тела. В полости рта имеется гиперплазия десневого края, зубы подвижны (III степень). В отдельных участках десны имеются изъязвления.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
6. Больной 22 лет. Явился для санации рта. В анамнезе длительное кровотечение после удаления разрушенного зуба, остановленное в условиях стационара. При осмотре - имеются кариозные зубы, десна интактна.
Какой предварительный диагноз ?
Какова тактика врача-стоматолога при проведении санации полости рта?
7. Больная 55 лет обратилась на прием с жалобами на измененную вкусовую чувствительность, на сильную сухость в полости рта.
При осмотре больная вялая, бледная; слизистая оболочка полости рта бледная, атрофированная, сухая. На спинке языка имеются участки десквамации в виде ярких пятен.
Какой предварительный диагноз?
Какие исследования должны быть проведены больной?
Задание на дом:
Подготовьте материал к занятию 14. Тема: Геморрагические диатезы. Для работы необходимо пользоваться специальным пособием "Геморрагические диатезы".




ЗАНЯТИЕ 14
ТЕМА: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Изучить клинические проявления основных геморрагических диатезов, синдромы поражения при них, проявляющиеся в полости рта. Освоить принципы современной патогенетической терапии геморрагических диатезов и тактику врача-стоматолога при их лечении.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Клинические симптомы и методы лечения гемофилии А.
Общие клинические проявления, симптомы поражения полости рта и методы лечения при болезни Верльгофа.
Клиника, симптомы поражения полости рта и методы лечения при болезни Шенлейна-Геноха.
Клиника, симптомы поражения полости рта и принципы лечения при болезни Рандю-Ослера-Вебера,

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Геморрагические диатезы собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость, то есть временная или постоянная врожденная или приобретенная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые возникают как самопроизвольно, так и под влиянием незначительной травмы.

Основные этапы субъективного исследования больного геморрагическим диатезом

№ п/п
Этап исследования
Геморрагический синдром
Анемический синдром

1.
Выяснение жалоб
Кровотечения при повреждении сосудов (при порезах, бритье, операциях, экстракции зубов).
"Спонтанные" кровотечения из десен, носовые, маточные кровотечения.
"Синяки" на теле, обширные и болезненные
гематомы. Кровохар-
канье. Кровавая рвота,
дегтеобразный стул.
Красная моча, боли типа
почечной колики. Боли
и ограничение движений
в суставах, атрофия
мышц.

Кровоточивость с детства. Прогрессирующее поражение крупных опорных суставов на фоне
повторных кровоизлияний в них.
Кровоточивость
после воздействия облучения, токсических веществ, вакцинации и пр.
Повышение температуры
и геморрагическая сыпь
после аллергизирующих
воздействий.

Наличие подобного заболевания у мужчин родственников по материнской линии. Подобная кровоточивость у родственников любого пола.

Острые и хронические лейкозы, заболевания печени, почек, сепсис, переливания несовместимой крови, тяжелые интоксикации, прием антикоагулянтов.
Слабость, головокружение, обмороки, одышка,
частое сердцебиение.
Ломкость волос, ногтей.
Извращение вкуса, нарушение глотания, жжение
языка. Озена (зловонный
насморк).










Связь перечисленных
жалоб с предшествовавшими профузными или
повторными "малыми"
кровотечениями.


больного














































































2.
История заболевания




































































3.
Наследственность
























4.






Перенесенные



Для выявления объективных признаков геморрагического и часто сопутствующего ему анемического синдромов следует воспользоваться следующей таблицей.

Основные этапы объективного исследования больного геморрагическим диатезом

п/п
Этап исследования
Геморрагический
синдром
Анемический
синдром






1.
Исследование кожи и
подкожной клетчатки
Петехии, сливные гемор-
рагии (эхкимозы). Кро-
воточащие порезы,
напряженные гематомы.
Телеангаэктазии на гру-
ди, животе, на ушах. Ге-
моррагическая сыпь с
уплотнением в центре.
Бледность кожных
покровов.




































2.
Исследование придатков
кожи

Ломкость ногтей,
выпадение волос.






3.
Исследование полости
рта
Петехии, сливные гемор-
рагии. Кровотечения
после экстракции зубов,
легкая ранимость сосу-
дов слизистой при обсле-
довании полости рта,
кровоточивость десен.
Напряженные гематомы
в мягких тканях ротовой
полости, под слизистой.
Пурпурозная сыпь на
слизистой с воспалитель-
ной инфильтрацией и
пролиферацией. Телеан-
гиоэкгазии на языке,
красной кайме губ, сли-
зистой полости рта.
Бледность слизистой,
артрофия сосочков. Вос-
палительные изменения.



















































































4. Исследование суставов
Баллотирование надколенника, флюктуация в крупных деформированных суставах при острых гемартрозах. Прогрессирующая деформация, тугоподвижность опорных суставов при хронической гемофилической аргротатии. Экссудативное аллергическое воспаление симметричных суставов с геморрагической васкулитной сыпью над ними.


5. Исследование мышц
Выраженная прогрессирующая атрофия мышц, участвующих в движении пораженных суставов.


6. Исследование сердечнососудистой системы
Положительные пробы щипка, жгута (Кончаловского-Румпель-Лееде), Нестерова.
Частый малый пульс. Громкие тоны, систолитический шум, "шум волчка" на сосудах. Снижение АД,

7. Исследование органов дыхания
Кровохарканье, легочное кровотечение.
Одышка при физической нагрузке, а затем и в покое.

8. Исследование органов пищеварения
Рвота "кофейной гущей", боли при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины.
См.изменения в полости рта.

9. Исследование органов кроветворения
Возможны лимфоаденопатия, болезненность плоских и трубчатых костей, спленомегалия, увеличение печени в результате системных поражений крови, сепсиса и других причин геморрагического и анемического синдромов.

Болезненность при поколачивании в области поясницы. Гематурия.

10. Исследование мочевыделительной системы




Переходя к анализу полученных субъективных и объективных данных, необходимо определить, к какой из трех основных патогенетических групп можно отнести геморрагический синдром у обследуемого больного:
I. К геморрагическим коагулопатиям, обусловленным нарушениями свертывающей системы крови. Они могут быть врожденными (гемофилия А, В, врожденный дефицит различных факторов свертывания крови), или приобретенными (передозировка антикоагулянтов прямого и непрямого действия).
II. К тромбоцитопениям или тромбоцитопатиям - геморрагическим диатезам по причине уменьшения содержания в крови тромбоцитов или изменения их функциональных свойств. Эти геморрагические диатезы тоже могут быть врожденными, генетически обусловленными (тромбостения Гланцмана и др.) или приобретенными (тромбоцитопении и тромбоцитопатии при лейкозах, системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, интоксикациях и других воздействиях).
III. К геморрагическим вазопатиям, обусловленным поражениями сосудистой стенки врожденного или наследственного характера (гемангиомы и телеангиэктазии) или приобретенными в результате иммунных либо токсических воздействий на сосуды.

Дифференциальную диагностику геморрагических диатезов следует проводить с учетом важнейших клинических ориентиров:
анамнестетические данные;
предшествующие и "фоновые" заболевания;
тип кровоточивости.

При оценке жалоб, объективных данных и некоторых лабораторных показателей у обследуемого больного необходимо выявить один из пяти указанных типов кровоточивости:
Гематомный тип кровоточивости следует диагностировать по массивным, напряженным, очень болезненным кровоизлияниям в крупные суставы, большим расслаивающим ткани кровоизлияниям в мышцы, в подкожную, подслизистую и забрюшинную клетчатку, под апоневрозы и фасции, в серозные оболочки и так далее. В результате развиваются тяжелые деформирующие артрозы, атрофии мышц, контрактуры. Наблюдаются профузные постгравматические кровотечения. Любые операции опасны, особенно опасны экстракции зубов. На слизистой оболочке полости рта можно обнаружить геморрагические пузыри различных размеров, трансформирующиеся затем в эрозии или язвы. Травмы мягких тканей полости рта приводят к появлению напряженных болезненных гематом и длительных кровотечений. Гематомный тип кровоточивости характерен почти исключительно для нарушений внутреннего механизма свертывания крови врожденных (гемофилия А, В) или приобретенных (иммунные ингибиторы факторов свертывания). Следует оценить время свертывания крови, которое, как правило, значительно увеличено.

При диагностике петехиально-пятнистого или микроциркуляторного типа кровоточивости следует обратить внимание на безболезненные, не напряженные петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Кровоизлияния (часто диапедезные) не сдавливают мягких тканей, не вызывают их деструкции. Кровоизлияния в суставы не характерны, опорно-двигательный аппарат интактен. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости наблюдается при врожденных и приобретенных нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обеспечивающего остановку кровотечений в зоне микроциркуляции. Этим объясняются характерные для данного типа кровоточивости носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в слизистые оболочки и головной мозг. Кровотечения при полостных хирургических вмешательствах редки. Серьезную опасность представляют тонзиллэктомия и другие операции на ЛОР-органах. Характерны десневые кровотечения в результате малейших травм, петехиальные высыпания на слизистой оболочке полости рта, число которых увеличивают различные травмирующие факторы. При выраженных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, экстракции зубов сопровождаются профузными кровотечениями. Необходимо проверить симптомы "щипка" и "жгута", которые будут положительными. Время кровотечения увеличено, ретракция кровяного сгустка снижена. Количество тромбоцитов при тромбоцитопениях уменьшено, а при тромбоцитопатиях может оставаться в пределах нормы.
Смешанный или микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости характеризуется сочетанием двух ранее названных типов.

При диагностике васкулитно-пурпурного типа кровоточивости необходимо обратить внимание на воспаления в сосудах. Эти формы весьма многообразны, но их объединяет то, что геморрагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспалительных изменений и общих иммунно-аллергических или инфекционно-токсических нарушений. Наиболее ярким представителем этой группы заболеваний является геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Следует подчеркнуть, что геморрагические высыпания на коже симметричны, располагаются на туловище и конечностях, на слизистой оболочке полости рта, четко ограничены, слегка приподняты из-за воспалительной инфильтрации и отека.

Клинико-лабораторные критерии типов кровоточивости

Тип кро-
воточи-
вости
Изменения в полости рта
Поражение
суставов
Пробы
"щипка"
"жгута"
Время
свертывания
крови
Время
кровоте-
чения
по Дьюку
Кол-во
тромбо-
цитов
в крови
Ретрак-
ция кро-
вяного
сгустка




























1.Гематомный
Напряженные
гематомы,
длительные кровотечения после травмы сосудов, экстракции
зубов
Частые
кровоизлияния в
суставы
Отрица-
тельны
Удлинено
Норма
Норма
Норма




































































































2.Микро-
циркуляторный
Множественные
петехии,
часто
сливающиеся в
обширные. Рецидивирующие
кровотечения из
десен
при их
травматизации
Отсутст-
вует
Положи-
тельны
Норма
Удлинено
Снижено
или нор-
мальное
Снижена








































































































































3.Смешанный
Те же,
что при
гематомном и микро-циркуляторном
типах
кровоточивости
Чаще отсутствует
Положи-
тельны
Удлинено
Удлинено
Чаще
норма
Снижена


















































































4. Васкулитно-
пурпурный
Единичные геморраги-ческие
высыпания с
воспалительной
экссудацией и
уплотнением в
центре
Иммунно-
воспалительный
характер
Обычно
отрица-
тельны
Норма
Обычно
норма
Норма
Норма













































































































5. Ангио-
матозный
Единичные синюшные
или крас-
новатые
ангиомы,
кровоточащие
только
при их
травме
Отсутствует
Отрица-
тельны
Норма
Норма
Норма
Норма




























































































Можно выяснить, что появлению геморрагии на коже и слизистой полости рта часто предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений, узелков, пузырей, которые затем приобретают багровый вид из-за пропитывания кровью. Кровоизлияния нередко имеют сливной характер, сопровождаются некрозом кожи и слизистой. Геморрагическую сыпь следует искать над суставами, в которых развивается иммунное воспаление с выраженной экссудацией. При геморрагическом васкулите следует обратить внимание на абдоминальные кризы с болями в животе, рвотой, жидким стулом, обильными кишечными кровотечениями. Как правило, поражаются сосуды почек. Геморрагии на коже и слизистых оболочках могут оставлять после себя длительно сохраняющуюся бурую пигментацию, которая периодически светлеет или темнеет. Исследование системы гемостаза не выявляет существенных отклонений от нормы.
Ангиоматозный тип кровоточивости следует заподозрить при упорных повторных кровотечениях одной-двух локализаций. Он выявляется при различных формах телеангиоэктазий (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) и микроангиоматозах. Кровотечения возникают только из тех мест, где имеются телеангиэктазы или ангионы (носовые, легочные и желудочно-кишечные геморрагии, реже гематурия). Существенных нарушений в системе гемостаза при традиционных исследованиях не выявляется.
После анализа жалоб больного, анамнеза, учета фоновых и предшествующих заболеваний, определения типа кровоточивости следует перейти к дифференциальной диагностике отдельных форм геморрагических диатезов Каждое из представленных в этой таблице заболеваний может быть обнаружено в случае возникновения кровотечения из органов или слизистой оболочки полости рта, что повышает роль стоматолога в диагностике этих заболеваний. Необходимо определить общие симптомы и предпринять простейшие, не информативные лабораторные исследования.



Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов


и/и
Основные
этапы об-
следования
больного
Гемофилия А
Тромбоцито-
пения
Геморраги-
ческий васку-
лит
Болезнь
Рандю-
Ослера-
Вебера















1.
Выяснение
жалоб боль-
ного
Кровотечения
при порезах
обильные и
длительные,
напряженные,
болезненные
гематомы на
месте ушибов,
кровотечения
при опера-
циях. Крово-
излияния в
сус тавы.
Петехии и
экхимозы на
коже и сли-
зистых, кро-
воточивость
десен, спон-
танные и
пост носо-
вые кровоте-
чения.
Высыпания
на теле, боли
в животе.
Боли в суста-
вах с их при-
пухлостью и
высыпания-
ми над ними.
Нередко боли
в поясничной
области, ге-
матурия.
Отдельные
стойкие
красно-
синюшные
высыпания
на коже и
слизистых,
обильные
кровотече-
ния в 2-3 -х
локализа-
циях (сли-
зистая но-
са, плости
рта и др.)



































































































2.
Наличие
подобного
заболевания у родственников
У родственни-
Ков мужского
пола по мате
ринской линии
Возможно у
родственников
Как правило,
у родственников отсутствует
Возможно у
родственников

3.
Время воз-
никновения
первых
симптомов
заболевания
В первые годы
жизни. Иногда
при перевязке
пуповины.
Часто в пери
од, когда ребенок начинает ходить. Чем
тяжелее нару
шение гемо-
коагуляции,
тем раньше
проявляется
заболевание
В любом
возрасте.
Часто в детстве
В любом воз-
расте. Нередко после применения вакцин, сывороток, после
укусов насекомых и т.п.
Обычно
после 10-15
лет




























































































4.
Выяснение
типа кровоточивости
Гематомный
Микроцир-
Куляторный (петехиально
-пятнитый)
Васкулитно-
пурпурный
Ангиоматозный






















5.
Характер
Изменений в полости рта
Длительные
кровотечения после
травмы сосудов, экстракции зубов. Напряженные болезненные
гематомы
мягких тканей, иногда
нагнаивающиеся, затрудняющие
дыхание.

Частые десневые кровотечения при
еде, при пользовании
зубной щеткой. Легкая
ранимость
сосудов слизистой при
обследовании
полости рта.
Множественные петехии,
сливающиеся
в обширные
экхимозы.
Различное
количество
отдельных
геморрагических высыпаний с
воспалительной экссудацией,
уплотнением в центре высыпного элемента. Болезненность высыпаний,
нередко
изъязвления
и некротический налет в их
центре.
Присоединение вторичной инфекции и
признаки
воспаления
слизистой
полости рта.
Возможны
пигментные
пятна на
месте бывшей сыпи.
Единичные
синюшные
или красноватые ангиомы
на губах, языке, слизистой
полости рта,
кровоточащие
только при их
травматизации.























































































































































































































































6.
Определение степени
поражения сустава
вов
Острые гемартрозы.
Хронические
прогрессирующие артропатии
крупных
опорных
суставов с
их деформацией, тугоподвижностью, нарушением
функции
Не поражаются
Острый полиартрит с
аллергической воспалительной
экссудацией
в суставах
Не поражаются



































































































7.
Пробы "щипка", "жгута"
Отрицательны
Резко положительны
Обычно отрицательны
Отрицательны

8.
Время свертывания крова
Резко удлинено
Нормальное (если нет падения числа тромбоцитов ниже критических цифр)
Нормальное
Нормальное

9.
Время кровотечения по Дьюку
Нормальное
Значительно увеличено
Нормальное
Нормальное

10.
Количество тромбоцитов крови
Нормальное
Снижено
Нормальное
Нормальное

11.
Ретракция кровяного сгустка
Нормальная
Снижена
Нормальная
Нормальная

При диагностике гемофилии А наиболее часто встречающейся врожденной коагулопатии, обусловленной дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина), будет обязательно выявлен гематомный тип кровоточивости. Обратите внимание на характерное поражение суставов (гемартрозы), на кровоточивость при незначительной механической травме слизистой оболочки полости рта во время санации (при использовании слюноотсоса, применения пластинок, матриц, проведении коагуляции, ампутации пульпы). У больных гемофилией показаны девитальные методы лечения пульпитов, предпочтительно использование безмышъяковистых препаратов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
1. Больной И., 15 лет, поступил в клинику в связи с профузным кровотечением, продолжающимся в течение трех часов после экстракции нижней левой 6. Больной несколько бледен. Пульс 92 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот безболезнен. Печень не увеличена, селезенка не прощупывается. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, сухая. Из лунки удаленного зуба обильное кровотечение, несмотря на проведенную ранее тампонаду.
Анализ крови: эритроциты 3,9 х 1012 /л, гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 250 х 109 /л. Время свертывания крови 33 мин. Длительность кровотечения по Дьоку 3 минуты. В крови выявлен дефицит VIII фактора,
Поставьте клинический диагноз.
Назначьте лечение.
2. Больной С., 32 лет, обратился к врачу-стоматологу в связи с частыми повторными кровотечениями из полости рта, возникающими во время еды. Подобные кровотечения стал замечать в возрасте 16-17 лет. За последнее время они участились. На коже ушных раковин, на груди видны единичные высыпания синюшно-красного цвета, несколько бледнеющие при надавливании, выступающие над поверхностью кожи, имеющие диаметр от 2 до 5 мм и четкую границу. На слизистой щек, губ, дорзальной поверхности языка, имеются ангиоматозные разрастания размером от 0,3 до 0,5 см в диаметре, темно-синего цвета. Одной из таких образований на слизистой нижней губы в настоящее время кровоточит.
Анализ крови: эритроциты 4,6 х 1012 /л, гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 300 х 109 /л. Время свертывания крови 5 минут. Длительность кровотечения по Дьоку 2 мин. 3 сек.
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение больному.
3. Больная 23 лет жалуется на самопроизвольные кровотечения из десен. Отмечает повышенную утомляемость, сонливость. Росла здоровым ребенком, активно занималась физкультурой, имеет спортивный разряд. Последние 3-4 месяца появилась быстрая утомляемость, снизились спортивные показатели. Наряду с кровоточивостью десен отмечает появление "синяков" на коже конечностей, что связывала с травмой спортивными снарядами во время тренировок. На слизистой оболочке полости рта имеются множественные петехиальные высыпания, десневой край отечен, цианотичен. На коже груди, живота петехиальная сыпь. Экхимозы на конечностях. Симптомы "щипка" и "жгута" положительны. Печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови: эритроциты 4,0 х 1012/л, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 60 х 109 /л. Время свертывания крови 6 минут. Длительность кровотечения по Дьюку - 9 минут. Ретракция кровяного сгустка через 24 часа 25 %. В крови найдены антитела к тромбоцитам.
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.
Задание на дом:
Подготовьте материал занятия 15.

ЗАНЯТИЕ 15
ТЕМА: ПРЕДРАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть диагностикой и методами лечения
предраковых заболеваний слизистой оболочки и красной каймы губ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Дайте определение предрака.
Опишите дополнительные методы обследования больного с предраковым заболеванием: прижизненная окраска, цитология, гистология.
Перечислите заболевания слизистой оболочки и красной каймы губ, относящиеся по классификации А.Л.Машкиллейсона к предраковым заболеваниям.
Перечислите характерные клинические симптомы эритроплазии (болезни Боуэна). Опишите гистологическую картину заболевания.
Опишите клинику абразивного хейлита Манганотти.
Перечислите клинические симптомы ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Злокачественным изменениям всегда предшествует предрак. Предраковые заболевания отличаются от рака тем, что отсутствует один или более одного признака, которые в совокупности позволяют поставить диагноз рака.
С клинической точки зрения - предраком следует считать патологические процессы различной этиологии, которые предшествуют раку. Наиболее четко предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и губ представлены в классификации 1976 года,

Классификация предраковых заболеваний.
I. Облигатные предраковые заболевания.
Болезнь Боуэна (эритроплазия).
Бородавчатый предрак красной каймы.
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.
II. Факультативные предраковые заболевания с большей
потенциальной злокачественностью.
Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.
Папиллома и папилломатоз неба.
Кожный рог.
Кератоакантома.
III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью.
Лейкоплакия плоская.
Хронические язвы.
Язвенные, и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки.
Хронические трещины губ.
Пострентгеновский хейлит.
Метеорологический и актинический хейлит.

Патоморфологическая характеристика I - III групп предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы.
I. Характерно наличие всех признаков внутриэпителиального рака.
Имеется нарушение процесса созревания эпителия, потеря полярности базальных клеток, дисплазия, гаперхроматоз ядер, атипичное ороговение, в том числе ороговение отдельных клеток, беспорядочность размеров, формы клеток и клеточных ядер. Митозы отличаются по виду, числу и локализации. Отмечается наличие инвазии эпителия.
II. Единичные или множественные невоспалительные пролифераты, без инфильтрующего роста, сопровождаются ороговением.
Возможны изменения, характерные для предрака первой группы, но нет анаплазии с атипией и инфильтрующего роста эпителия.
III. Неравномерная диффузная гиперплазия эпителия с ороговением или без него, а также отдельные признаки нарушения созревания эпителия. В собственной слизистой воспалительная инфильтрация клеточными элементами.

Клиническими симптомами угрозы озлокачествления патологического процесса являются: увеличение очага поражения по площади, появление неоднородности, шероховатости ороговевшего участка слизистой, формирование и уплотнение инфильтрата в подлежащих слоях.
При изъязвлении слизистой оболочки к тревожным симптомам следует отнести:
отсутствие эффекта противовоспалительной терапии протяженностью более 10 дней;
появление неровной поверхности дна язвы и кровоточивость при механическом раздражении тканей;
расширение границ инфильтрата и его уплотнение, формирование нависающего края над дном язвы, ороговение эпителия;
интенсивное окрашивание эпителиального пласта альциановым синим;
наличие в цитологическом препарате конгломератов эпителиальных клеток с гигантскими гиперхромными ядрами.

Дифференциальная диагностика предрака и рака основывается на анализе суммы критериев: клинической формы предрака и данных цитологического и патоморфологического исследовании.

Среди заболеваний, относящихся к облигатным предракам, наибольшей потенциальной злокачественностью обладает болезнь Боуэна.
Она возникает чаще у мужчин старше 40 лет. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна на слизистой оболочке полости рта (СОПР). Чаще локализуется на мягком небе, язычке, ретромолярной области, боковые поверхности языка, дне полости рта. Возникает ограниченное пятнисто-узелковое поражение, хорошо отграниченное и очень медленно расширяющее свои границы. Поверхность этого участка застойно-красного цвета с мелкими папилломоподобными разрастаниями, придающими вид бархатистой поверхности. Иногда, вследствие атрофии собственной слизистой, очаг может слегка западать ниже уровня окружающей слизистой. Морфологические процессы клинически могут проявляться в виде сгруппированных бляшек и напоминают картину лейкоплакии.
Гистологическая картина аналогична cancer in situ, не сопровождается инвазивным ростом. Часто происходит кератинизация отдельных клеток сосочкового слоя, возможно образование и "роговых жемчужин". В верхних слоях собственной слизистой - инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.
Решение клинических задач вместе с преподавателем на основе обсуждения тематических слайдов.
Задание на дом:
Подготовить материал занятия 16.
Составьте схему ООД диагностики предрака с использованием дополнительных методов обследования: больной 43 лет, курильщик, страдает рецидивирующей язвенной формой лейкоплакии щеки.


ЗАНЯТИЕ 16
ТЕМА: ПРОФИЛАКТИКА РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться оценивать степень риска малигнизации предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Усвоить классификацию предраковых заболеваний. Овладеть методикой обследования больного. Научиться оформлению медицинской документации для направления больного во вспомогательное онкологическое учреждение.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Красный плоский лишай, этиология, клиника, дифференциальная диагностика, основные принципы комплексной терапии.
Лейкоплакия: этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Прогноз. Диспансеризация больных лейкоплакией.
Хроническая красная волчанка (эритематоз): этиология, клиника, дифференциальная диагностика, комплексное лечение.
Основные принципы диспансеризации больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Перечислите факторы (местные и общие), отягощающие развитие хронического заболевания слизистой оболочки полости рта (предраковые заболевания).
Обоснуйте основные принципы классификации предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (АЛ.Машкиллейсон). Значение этой классификации для практической стоматологии.
Дайте гистоморфологическую характеристику предрака: облигатного, факультативного.
Перечислите дополнительные методы исследования "тревожного" участка слизистой, развившегося на фоне предракового заболевания.
Перечислите комплекс врачебных - лечебных мероприятий, являющихся главными в профилактике злокачественных заболеваний при диспансеризации больных с предраком.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Профилактика онкологических заболеваний основана на:
а) профилактике и своевременном выявлении предраковых заболеваний;
б) своевременном и адекватном клинической форме заболевания лечении.

Первое положение должно осуществляться комплексом социально-медицинских мероприятий, направленных на оздоровление нации и здоровья каждого человека. Эти мероприятия должны включать охрану и оздоровление экологической среды человека, обеспечение полноценного сбалансированного питания, повышение культурного уровня населения (борьба с вредными привычками, физическое воспитание и др.). Проведение профилактических осмотров для выявления больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Особое внимание должно быть уделено возрастной группе населения 40-60 лет.
Второе положение предусматривает при планировании лечение больных с предраковыми заболеваниями, наряду с применением противовоспалительной нераздражающей терапии, обязательное выявление и устранение травмирующих слизистую факторов. Преимущество метода (терапевтическо-хирургический) должно определяться клинической формой предрака.
При определении клинической формы предрака наряду с клиническими симптомами, результатами цитологического и патологического исследования необходимо учитывать значение факторов, играющих роль в озлокачествлении предраковых заболеваний (факторы риска). Шкалу оценки факторов разработал проф. Г.А.Хацкевич.

Факторы риска
Оценка в баллах

1. Воздействие метеорологических факторов (чрезмерное солнечное облучение, обветривание)

до 10 лет
1

от 10 до 20 лет
2

свыше 20 лет
3

2. Воздействие химических веществ (факторов профессиональной вредности)


до 5 лет
1

от 5 до 10 лет
2

от 10 до 20 лет
3

свыше 20 лет
4

3. Курение (особенно сигарет и "самокруток")

Умеренное до 10 сигарет в день

до 10 лет
1

от 10 до 20 лет
2

свыше 20 лет
3

Интенсивное (более 10 сигарет в день)

до 10 лет
1

от 10 до 20 лет
3

свыше 20 лет
4

4. Многократная механическая травма красной каймы губ зубами, посторонними предметами
2

1 . Возраст


от 40 до 49 лет
1

от 50 до 59 лет
2

от 60 лет и старше
3

2. Отягощенная наследственность (опухоли у ближайших родственников)
1

3 . Наличие в прошлом или в настоящий момент злокачественных опухолей другой локализации
1

Сопутствующие заболевания, вызывающие снижение иммунологической реактивности организма (сахарный диабет, туберкулез, хроническая лучевая болезнь и т.д.)
1

1. Облигатные предраковые заболевания: бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, хейлит Манганотти
16

2. Факультативные предраковые заболевания с большей вероятностью озлокачествления (веррукозная и эрозивная форма лейкоплакии, кератоакантома, кожный рог)
6

3. Факультативные предраковые заболевания с меньшей вероятностью озлокачествления
4

4. Фоновые состояния (рубцы после травмы, ожога, оперативного вмешательства, доброкачественные соединительные опухоли)
2



5-9 баллов
группа первой степени риска или группа относительно малого риска (ГР1)

10-15 баллов
группа второй степени риска (ГР2)

16 баллов и выше
группа третьей степени риска или группа повышенного риска (ГРЗ).


ГР 1 группа относительно малой степени риска. Лица, входящие в эту группу, нуждаются, в основном, в профилактических мероприятиях: ослабление воздействия бластомогенных факторов (борьба с вредными привычками, контроль за соблюдением правил коллективной и индивидуальной защиты от бластомогенного воздействия на производстве), плановая санация полости рта. Осмотры проводятся не реже одного раза в год.

ГР 2 группа риска второй степени. Диспансеризацию лиц этой группы проводит участковый стоматолог на базе зубоврачебных кабинетов сельских амбулаторий, здравпунктов, медсанчастей, стоматологических отделений и поликлиник. Наряду с профилактическими мероприятиями проводятся лечебные мероприятия по ликвидации так называемых фоновых и предопухолевых процессов в челюстно-лицевой области. На больных заводится карта, форма 30.

ГР 3 группа повышенного риска. Диспансеризацию лиц этой группы осуществляет врач - специалист по заболеванию слизистой оболочки полости рта на базе районных стоматологических отделений и поликлиники, областной клинической больницы.


Лечение больных с предраковыми заболеваниями в различных диспансерных группах.
Группа 1
Местное: Устранение травмы. Санация полости рта. Аппликации масленых растворов вит. А, Е.
Общее: Обследование. Лечение фоновой патологии.

Группа 2
Местное: Аналогично больным Гр.1. Цитологический контроль при каждом вызове. Полоскания настоем зеленого чая, трав (календула, зверобой, чистотел). Криодеструкция очагов патологически измененной слизистой, либо иссечение - с целью гистологического контроля.
Общее: Общее обследование. Саногенетическая терапия. Контроль за употреблением алкоголя и курения. Исключить вероятность влияния профессиональных вредных воздействий. Активный вызов через 0,5 года. При положительных результатах лечения больного переводят через год в 1 диспансерную группу или снимают с учета.

Группа 3
Местное: Показано хирургическое лечение в онкологическом
учреждении. Диспансерное лечение в Гр.2-1. Через год возможно снятие о учета. Общее: Реабилитационные мероприятия.


Основные этапы клинического и лабораторного обследования больного предраковым заболеванием слизистой оболочки полости рта
Этапы обследования
Клинические симптомы, данные лабораторного исследования
Критерии риска озлокачествления заболевания

1. Жалобы больного
а) Болей нет, ощущения
неровной слизистой или
новообразования.
Кровоточивость


б) Боли усиливаются от
пищевых и термических
раздражителей, возможна кровоточивость
Кровоточивость вовремя еды, механического раздражения



Кровоточивость, неприятный запах

2. Анамнез
Анамнез жизни

а) Наследственность
б) Перенесенные
заболевания



в) Наличие профвредности
г) Вредные привычки: курение



д) Алкоголь



Анамнез заболевания

а) Давность заболевания


б) Эффективность
проводимого ранее
лечения



Не отягощена
Аллергические состоя-
ния, заболевания желу-
дочно-кишечного тракта, ИБС и др.

Имеет место не у каждого
Способствует обострению воспаления. Кокаогенное и канцерогенное действие

Раздражает





Периодическое обострение заболевания

Эффективно, либо с
переменным успехом



Онкозаболевания
Заболевания ЖКТ,
гипоавитаминозы,
онкологические заболевания, функциональные заболевания
ЦНС
Имеет значение как
фактор раздражения
слизистой, снижающий
резистентность
Снижает неспецифическую реактивность организма





Обострение заболева-
ния длится более 3-4
недель
Не эффективно

3. Осмотр больного
а) Внешний вид



б) Обследование
лимфатических узлов
Осмотр полости рта
Местными факторами, раздражающими
патологически измененную слизистую,
могут быть:

а) Неровные или ост-
рые края зубов
б) Травма слизистой
протезом, либо кла-
мером
в) Зубы, стоящие вне
дуги


г) Гальванические
токи
д) Функционально
неполноценные протезы
е) Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта

Дополнительные методы исследования
пораженного участка
слизистой:
а) Мазок-отпечаток
(окраска по Романов-
скому)
б) Окраска слизистой
толуидиновым синим
в) Гистологическое и
морфологическое
исследование проводится при наличии
признаков риска,
выявленных цитологическим исследованием и окраской слизистой

На видимом кожном
покрове коже лица,
шеи, рук могут быть
выявлены патологические элементы.
Патологические изменения слизистой по
характеру высыпных
элементов, их группировке и локализации
на слизистой соответствуют клинике основного заболевания.
Эрозии и язвы с признаками эпителизации,
без инфильтрата стромы слизистой
Эрозия или язва с
легко кровоточащим
дном.
Ограниченный плот-
ный инфильтрат под
патологическим эле-
ментом







Эпителиальные клетки
срединного слоя

Краситель слабо фиксируется клетками эпителия
Оценка уровня дисфункции эпителия и
клеточного иммунитета





Подчелюстные лимф.
Узлы увеличены, еди-
ничные, безболезнен-
ные





а) Четко очерченное
опухолевидное образо-
вание с неровной по-
верхностью

б) Язва с ороговевшим
эпителием по перифе-
рии с намечающимся
валиком в переходной
зоне, покрыта серым
налетом (на красной
кайме корочка)
в) Участок ороговев-
шего эпителия разрыхлен, утратил блеск.
В основании бляшки -
инфильтрат
г) Отсутствие признаков эпителизации при
проведении противо-
воспалительной терапии на протяжении
8-12 дней наблюдения
Группы эпителиальных
клеток, отличных по
форме, размеру, окраске и величине ядер и
ядрышек
Краситель окрашивает
слизистую неравномерно от светлорозового до синего
цвета. Позволяет оценить объем поражения.
Определение степени
малигнизации с учетом
клинической стадии ее
развития




ЗАНЯТИЕ 17
ТЕМА: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Овладеть диагностикой и методами профилактики профессиональных поражений слизистой оболочки полости рта.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Общая резистентность организма и состояние слизистой оболочки полости рта.
Общая патология заболеваний слизистой оболочки полости рта.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Дайте определение термина "профессиональное заболевание".
Перечислите мероприятия по охране здоровья трудящихся.
Назовите виды производства, где могут быть отрицательные профессиональные воздействия на организм.
Перечислите наиболее характерные патологические изменения слизистой у рабочих различных производств. Чем определяется характер патологических изменений слизистой?
Назовите виды производства, где может быть обнаружен у рабочих кандидоз слизистой оболочки полости рта.
Перечислите факторы, увеличивающие риск профессиональных поражений слизистой оболочки полости рта (местные и общие).
Определите профессиональные задачи врача-стоматолога в профилактике профессиональных заболеваний, также поражений слизистой оболочки полости рта.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Профессиональным заболеванием рабочих и служащих считается заболевание, которое развилось под влиянием систематического и длительного воздействия на организм вредного фактора, свойственного профессии, либо условий труда, характерных для производства.
Причинами профессиональных заболеваний с вовлечением слизистой оболочки полости рта могут быть три рода факторов: химические, физические и биологические. Наиболее вероятно комплексное воздействие химических и физических факторов.
Следует принять во внимание, что патогенез профзаболеваний в подавляющем числе случаев очень сложно установить, как и взаимосвязь патологических изменений слизистой оболочки полости рта с общим состоянием организма в каждом индивидуальном случае. Так, химические вещества, например, вызывая непосредственное раздражение слизистой оболочки полости рта (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, сажа и др.), одновременно причастны к сенсибилизации, изменению реактивности организма и снижению резистентности слизистой оболочки. Под влиянием проффакторов развиваются соматические профзаболевания и заболевания слизистой оболочки полости рта и губ как первичные, так и симптоматические. По литературным данным, у лиц, занятых в производстве продукции с побочным вредным воздействием на организм, среди общих заболеваний чаще встречаются заболевания органов пищеварения, неврологические и сердечно-сосудистые заболевания.
Патологические изменения слизистой оболочки полости рта и красной каймы могут быть следствием контакта с парами кислот, щелочей, производных различных групп химических веществ, либо их пылевых частиц, непосредственно раздражающих и оказывающих токсическое и сенсибилизирующее действие. В результате наиболее часто возникает хроническое серозное воспаление слизистой оболочки десневого края, слизистой оболочки полости рта, красной каймы. Необходимо знать, что отдельные профагенты вызывают характерные патологические изменения слизистой оболочки.
Поражение солями тяжелых металлов приводит к развитию стоматитов, имеющих весьма характерную клинику (ртутный, свинцовый, висмутовый стоматит). Воздействие паров и аэрозолей фтористых соединений, бензина, циклогенсанона и многих других соединений химического и каменно-угольного производства являются причиной возникновения язвенно-некротических гингиво-стоматитов, хронических хейлитов.
Патологические изменения слизистой полости рта (симптомы) часто являются первичными вестниками тяжелых системных профзаболеваний: парестезии, сенестопатии, боли в области мышц, чаще языка, и сосудисто-нервных сплетений. Нарушения саливации, вкусовых восприятий. Дисплазия эпителия (десквамация, ороговение). Обильный налет на спинке языка (кандидоз, дисбактериоз) и др.
Профилактика профессиональных заболеваний включает три вида мероприятий а) санитарно-технические;
б) санитарно-гигиенические;
в) средства личной профилактики.
Первая группа мероприятий предусматривает совершенствование технологического процесса и санитарный контроль за качеством исполнения.
Вторая группа обеспечение совершенной вентиляции и санитарно-гигиенических условий работы и отдыха трудящихся на производстве.
Третья группа обязательное использование индивидуальных средств защиты и гигиены полости рта (полоскания нейтрализующими профагенты растворами через определенные интервалы времени в течение рабочей смены). Соблюдение личной гигиены полости рта. Плановая санация.
Диспансеризация рабочих с хроническими общими и стоматологическими заболеваниями (лейкоплакия, красный плоский лишай, хронический рецидивирующий и герпетический стоматит, хейлиты и другие).
Все перечисленные мероприятия осуществляются при участии врача-стоматолога совместно с профпатологами, гигиенистами и лицами, ответственными за безопасность труда рабочих производств.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
1. Больная 45 лет обратилась с жалобами на боли различной интенсивности и нестабильной локализации в области полости рта. Работает на одном предприятии более 20 лет, 14 из которых в цехе по производству красителей. Неоднократно обращалась к терапевту по поводу болей в области желудка, суставов, головной боли. Была обследована. Заключение терапевта органической патологии не выявлено. Больная обследована стоматологом: полость рта санирована.
Наметьте план обследования больной. Поставьте предварительный диагноз.
2. К врачу-стоматологу обратилась больная с жалобами на жжение языка, снижение вкуса, непереносимость пищевых запахов. Больна более года, обращалась к терапевту. Выявлен гастрит с пониженной секрецией. Работает на фармзаводе, связана с производством антибиотиков.
Объективно: слизистая полости рта анемична, покрыта вязким густым секретом. На спинке языка толстый серый налет, трудно отделяющийся.
Наметьте план обследования больной.
Поставьте предварительный диагноз.
3. Больной 36 лет. Обратился по поводу боли при еде в области дна полости рта. Работает сборщиком-монтажником радиоаппаратуры. Цех старый, вентиляция отсутствует. Курит умеренно (0,5 пачки сигарет).
При обследовании выявлено: слизистая щек, боковых отделов языка и дна полости рта покрыта ороговевшим эпителием. На слизистой дна полости рта эрозия, покрыта тонким фибринозным налетом. Больной протезирован разноименными металлами. Имеется гальванизм порядка 12 мкА.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения больного.
Какие мероприятия должны быть проведены стоматологом совместно с цеховым врачом и инженером по охране труда рабочих?




ТАБЛИЦА
дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся образованием пузырных элементов.

Признаки
ММЭ
Аллергические
Пузырчатка

Пол
Мужчины
-
Женщины

Возраст
30 - 40 лет
-
40 лет

Течение
заболевания
Острые рецидивы в весенне-осенний период
Острое
хроническое

Клиника
Истинный полимор
физм высыпных элементов (пятна, папулы,
пузыри)
Серозный, пузырно-
пузырьковый, эрозивно-язвенный стоматит
Пузыри вялые, серозные или геморрагические

Локализация
Красная кайма губ,
слизистая щек, боковой поверхности
Без преимуществ
Слизистая
щек, мягкого неба, передней небной
занавески,
задняя стенка
глотки

Длительность заболевания
3-4 надели
Быстрое разрешение
процесса в случае назначения антигистаминной терапии или
определение и устранение антигена
годами

Дополнительные методы исследования,
цитология
реакция с бактериальными аллергенами,
кожная, лейкоцитолиза.
Эозинофилия, нейтрофилия, лейкоцитоз
"+" кожные пробы с
предполагаемыми аллергенами. Эозинофилия, нейтрофилия
Симптомы
Никольского.
Клетки Тцанка

Гистопатология
Субэпителиальное расположение пузыря,
отрыв базальной мембраны, некроз сосочкового слоя, острый
отек.
Четко выраженный
межклеточный отек
эпителия, эндоэпителиальное расположение пузырьков и пузырей.
Акантолиз,
субэпителиальный пузырь, плоский, акантолитические
клетки

Прогноз
Благоприятный
Угроза асфиксии, шока в случае несвоевременного принятия мер
Неблагоприятный


ПОКАЗАТЕЛИ БЕЛОЙ КРОВИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ РАЗЛИЧНЫЕ АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ

Характер адаптационной реакции
Вид адаптационной реакции
Лимфоциты
%
Сегменто-ядерные нейтро-филы %
Лимфо-цито-сегменто-ядерные нейтро-филы
Палочко-ядерные нейтро-филы %
Эозино-филы
%
Моноциты
%
Лейкоциты 109/ммл

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Благоприятные



реакция тренировки
21-27
55-65
0,3-0,5
до 5
3-4
6-8
4-6


реакции
спокойной активации
28-35
47-55
0,51-0,7
до 5
2-7
6-8
4-9


повышенной
активации


34-42


менее 47


0,71-1,0


до 5


0,5-2


6-8


4-9

Неблагоприятные
реакция переактивации
более 43
менее 45
более 1,0
до 5
0,5-5
6-8
4-9



стресс: острый

хронический

менее
20 менее 20

более 65

более 65

менее 0,3 менее 0,3

норма и выше норма и выше

0

от 0 до нормы и выше

норма и выше норма и выше

более 9

снижен, в пределах нормы, повышен

(Кречина Г.Н., 1988)








[13 PAGE \* MERGEFORMAT 14215]





Приложенные файлы

  • doc 18363561
    Размер файла: 983 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий