Metoda_po_infektsiam

Э.Э. Эйхнер, Н.Н. Воробьева, О.К. Мышкина, Т.К. Рысинская








ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Учебно-методическое пособие.




Пермь, 2001








СОДЕРЖАНИЕ:

Заболевания:
№ страницы:

Брюшной тиф, паратифы А и В
2

Холера
3

Сальмонеллез
5

Бактериальные пищевые отравления
6

Дизентерия
7

Иерсиниоз кишечный
9

Псевдотуберуклёз
11

Ботулизм
12

Амебиаз
13

Токсоплазмоз
14

Вирусные гепатиты (А, В, С, D, E)
15

Гельминтозы
17

Грипп и острые респираторные заболевания
19

Герпесвирусные инфекции
21

Инфекционные мононуклеозы
23

Хламидиозы
24

Орнитозы
25

Дифтерия
25

Менингококковая инфекция
27

Сыпной тиф
28

Иксодовые клещевые боррелиозы
29

Клещевой энцефалит
30

Геморрагические лихорадки
31

Лептоспироз
34

Туляремия
36

Чума
36

Малярия
38

Лейшманиоз
39

Бруцеллез
40

Бешенство
41

Столбняк
43

Рожа
44

Сибирская язва
45

ВИЧ-инфекция
46

Сепсис
49









БРЮШНОЙ ТИФ
Этиология: Salmonella typhi - содержит О-а/ген (соматический, термостабильный-эндотоксин), Н-а/ген (жгутиковый, термолабильный), Vi-а/ген (соматический, термолабильный).
Эпидемиология:
Источники - больные, реконвалесценты, бактерионосители (острые, хронические, транзиторные).
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой.
Сезонность - летне-осенняя.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Кишечная с развитием мезаденита.
3. Лимфо-гематогенная диссеминация.
4. Паренхиматозная диффузия.
5. Повторная лимфо-гематогенная диссеминация.
6. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.
Стадии патологоанатомических изменений в дистальном отделе тонкой кишки:
Мозговидное набухание – 1-я неделя.
Некроз – 2-я неделя.
Образование язв – 3-я неделя.
Чистые язвы – 4-я неделя.
Заживление язв – 5-я неделя.
Классификация:
Форма – типичная, атипичная (стертая, абортивная, амбулаторная).
Течение – острое, рецидивирующее.
Тяжесть – легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Наличие осложнений – без осложнений, осложненный.
Клиника брюшного тифа:
Длительная лихорадка, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль.
Тифозный статус (редко).
Бледные кожные покровы.
«Тифозный язык».
Плеск, урчание и болезненность в илеоцекальной области.
Положительный симптом Падалки.
Относительная брадикардия.
Сыпь скудная розеолезная (розеолезно-папулезная) на 8-10-й день болезни.
Увеличение печени и селезенки.
Клиника паратифа А:
Острое начало, катаральные явления, лихорадка ремиттирующая с ознобами и потами.
Сыпь обильная, розеолезная (розеолезно-папулезная) на 4-7-й день болезни.
Лицо гиперемировано.
Инъекция сосудов склер, конъюнктив.
Увеличение печени и селезенки.
Тифозный статус не развивается.
Течение среднетяжелое.
Клиника паратифа В:
Острое начало, тошнота, рвота, жидкий стул, лихорадка невысокая и непродолжительная.
Сыпь обильная, полиморфная на туловище и конечностях (4-6-й день болезни).
Гепато- и спленомегалия.
Тифозный статус не развивается.
Тяжесть - легкие и среднетяжелые формы.
Осложнения - кишечное кровотечение и перитонит развиваются редко.
Типы температурных кривых: Вундерлиха, Боткина, Кильдюшевского, ремиттирующий, гектический, неопределенный.
Осложнения брюшного тифа:
Кишечное кровотечение.
Перфорация тонкого кишечника с развитием перитонита.
Инфекционно-токсический шок.
Миокардит токсико-аллергического генеза.
Пневмония.
Лабораторная диагностика:
Гемограмма: лейкопения, анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг влево, нейтропения, лимфоцитоз.
Бактериологические исследования - посев крови, кала, мочи, желчи (порция В и С), содержимого розеол, пунктата костного мозга (по показаниям).
Серологические исследования - РНГА в динамике ч/з 7-10 дней (диагностический титр 1:160 и более).
Лечение брюшного тифа.
Постельный режим - весь период лихорадки и 10 дней апирексии. Диета №1б и 4.
Этиотропная терапия:
Левомицетин внутрь весь лихорадочный период и 3 дня апирексии – 0,5 г х 4 р/день, 4-8 дни апирексии – 0,5 г х 3 р/день, 9-10 дни апирексии – 0,5 г х 2 р/день.
Ампициллин внутрь – 1,0-1,5 г х 4 р/день до 10 дня апирексии.
Бисептол-480 внутрь 2,0 г х 2 р/день до 10 дня апирексии.
Левомицетин-сукцинат натрия 20% р-р в/м или в/в (в тяжелых случаях) - лихорадочный период + 3 дня апирексии – 1,0 г х 2 р/день, 4-8 дни апирексии – 0,5 г х 3 р/день, 9-10 апирексии – 0,5 г х 2 р/день.
Тяжелые случаи: ампициллин в/м - 8 г в сутки до 10 дня апирексии в сочетании с гентамицином – 0,08 г х 3 р/день в/м.
Фторхинолоны - при отсутствии эффекта.
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
Дезинтоксикация: 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, физ. р-р – 500-1000 мл в/в капельно. Низкомолекулярные коллоиды: гемодез, реополиглюкин 200-400 мл в/в капельно. Высокомолекулярные коллоиды: плазма крови 100-200 мл в/в капельно при тяжелом течении.
Кортикостероиды при тяжелом течении не позднее 10 дня болезни: преднизолон 2 дня по 20 мг, 2 дня по 15 мг, 2 дня по 10 мг внутрь.
НПВС при длительной лихорадке: бутадион 0,15 г х 3 р/день до 2-3 дня апирексии.
Специфические стимуляторы иммуногенеза: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (первое введение 0,4 мл п/к на 2 день апирексии, второе и третье - по 0,75 мл ч/з 7 дней).
Неспецифич. стимуляторы иммуногенеза: пентоксил 0,2 г х 3-4 р/день, метилурацил 1,0 г х 3 р/день. Курс 2 недели.
Симптоматические средства: сердечно-сосудистые препараты, седативные, поливитамины, жаропонижающие, ферментные комплексы (фестал, панзинорм, мезим-форте, солизим).
Кишечное кровотечение (явное):
Чаще на 2-4-й неделе болезни.
Температурный «врез», нарастающая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Тахикардия.
Снижение АД (в тяжелых случаях - коллапс).
Дегтеобразные каловые массы (мелена).
Гемограмма - снижение гемоглобина и тромбоцитов.
Лечение кишечного кровотечения:
Строгий постельный режим. Первые 10-12 часов - водно-чайная диета (500 мл).
Пузырь со льдом на илеоцекальную область.
Аминокапроновая кислота 5% -100,0 х 2-3 р/сутки + внутрь по 1г х 2-5 раз. В сутки до 25-30 г.
Викасол 1% -1,0 х 2-3 р/день в/м.
Фибриноген до 6-8 г в сутки в/в.
Дицинон 2 мл х 2 раза в/м.
Криоплазма, викасольная плазма, тромбоцитарная масса.
Дробное переливание гемостатических доз свежей крови. Объем крови для переливания составляет 75% объема жидких каловых масс (дробно по 150-200 мл), одновременно до 1 г аскорбиновой кислоты.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии - хирургическое вмешательство.
Диагностика перитонита:
Боль в животе умеренная или незначительная.
Локальная мышечная защита в илеоцекальной области.
Свободная жидкость в отлогих местах.
Исчезновение (уменьшение) "печеночной тупости".
Под диафрагмой - свободный газ (рентгенологически).
При пальцевом исследовании per rectum - нависание и болезненность свода.
Увеличение разницы между температурой в прямой кишке и подмышечной впадине (более 1°).
Оперативное вмешательство в первые 6 ч (резекция, ушивание).
Выписка:
Не ранее 21-го дня нормальной температуры на фоне антибиотикотерапии.
Не ранее 14-го дня нормальной температуры лиц, без антибиотикотерапии.
3 отрицательных результата бактериологического исследования кала и мочи после отмены антибиотиков с интервалом 2-3 дня.
Отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, порции В и С (через 5 дней после отмены антибиотиков).
Диспансеризация декретированных групп:
Состоят на учете на протяжении всей трудовой деятельности.
Реконвалесценты не допускаются к основной работе в течение 1 мес. (трудоустройство в местах, где не представляют эпидемиологической опасности). К концу 1 мес. - 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи.
Если ч/з 1 мес. продолжается выделение возбудителя брюшного тифа - перевод на работу, не связанную с непосредственным обслуживанием людей. По истечении 3 мес. – анализы: 5-кратно кал и моча (ч/з 1-2 дня) и 1-кратно желчь. При отрицательных результатах допуск к работе, но в течение 2 лет ежеквартально однократно исследование кала и мочи. К концу 2 года - РПГА с цистеином. Затем ежегодно двухкратно (кал и моча) на протяжении всей трудовой деятельности.
Если ч/з 1 мес. отрицательные результаты, то допуск к работе, но в течение последующих 2 мес. исследуются ежемесячно (кал, моча), а к концу 3-х мес. - однократно желчь. При отсутствии повторных высевов - обследование в течение 2 лет ежеквартально однократно (кал и моча), к концу 2 года - РПГА с цистеином. Затем ежегодно 2-кратно (кал, моча) на протяжении трудовой деятельности.
Диспансеризация недекретированных групп:
Наблюдение 3 мес.
В первый месяц термометрия 1 р/неделю, во второй месяц - 1 р/2 недели. Ежемесячно однократно исследование кала и мочи. По истечении 3 месяцев посев желчи и постановка РПГА с цистеином.
Специфическая профилактика:
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям, группам риска (работники очистных сооружений, бактериологических лабораторий, инфекционных больниц), туристам.
Вакцины: брюшнотифозная спиртовая сухая; брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Ви-антигеном; брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая (Россия). Вакцинация п/к, ревакцинация через 2 года.
Брюшнотифозная полисахаридная Ви вакцина Тифим Ви (Пастер Мерье Коннот, Франция), вводится подкожно.

ХОЛЕРА
Этиология: Семейство Vibrionaceae, род Vibrio, вид Vibriо cholerae, серогруппа О1, О139. Биовары серогруппы О1: Cholerae и Eltor. Серовары сeрогруппы О1: Inaba, Ogawa, Hykoshima.
Эпидемиология:
Источники - больные типичной и стертой формой. Вибриононосители «инкубационные», здоровые, реконвалесцентные.
Механизм заражения – фекально-оральный.
Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой.
Сезонность - летне-осенняя.
Восприимчивость - высокая, особенно дети, старики, лица с гипо- и анацидными состояниями.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Энтеральная.
3. Кишечного токсикоза с ферментативно-клеточным механизмом диареи.
4. Эксикоза-алгида.
5. Иммунобиологического и клинического выздоровления.
Клиника 1 степени обезвоживания:
Потеря жидкости 1-3 % массы тела, состояние удовлетворительное.
Стул кашицеобразный 2-4 раза в сутки, рвоты нет.
Сухость во рту, жажда незначительная.
Температура тела нормальная, кожа влажная, обычной окраски.
Диурез не изменен, АД - норма.
Физико-химические показатели крови в пределах нормы.
Клиника 2 степени обезвоживания:
Потеря жидкости 4-6 % массы тела.
Стул жидкий 10-15 р/сутки, теряет каловый характер.
Рвота до 5-7 раз без предшествующей тошноты.
Резкая слабость, выраженная жажда, сухость во рту.
Кожа сухая, бледная, нестойкий цианоз губ, кончиков пальцев. Тургор кожи умеренно снижен.
Кратковременные судороги икроножных мышц.
АД - нижняя граница нормы.
Признаки сгущения крови минимальные, транзиторная гипокалиемия и гипохлоремия.
Клиника 3 степени обезвоживания:
Потеря жидкости 7-9 % массы тела.
Стул 10-20 раз в сутки и более, обильный, водянистый в виде «рисового отвара».
Рвота обильная, внезапная, «фонтанирующая».
Мучительная жажда, голос осиплый.
Болезненные, распространенные судороги мышц.
Гипотермия, олигоанурия.
Кожа и слизистые сухие, тургор существенно снижен, цианоз кистей, предплечий, стоп, голеней.
АД - до 50 % возрастной нормы (систолическое).
Умеренное сгущение крови, гипокалиемия, гипонатриемия.
Декомпенсированный метаболический ацидоз.
Клиника 4 степени обезвоживания:
Потеря жидкости 10 % и более массы тела.
Непрерывная дефекация; рвота обильная, мучительная.
Черты лица заострены, глаза запавшие, «темные очки». Прострация.
Кожа холодная, покрыта липким потом. Тургор резко снижен (кожная складка на животе не расправляется 1 ч и более).
Диффузный цианоз.
АД - систолическое меньше 50 % возрастной нормы. Пульс не прощупывается.
Распространенные продолжительные судороги мышц. Дыхание шумное. Анурия.
Резко выраженная гемоконцентрация, гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), гипонатриемия, стойкий декомпенсированный метаболический ацидоз.
Лабораторная диагностика:
Бактериол. исследование: кал, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезок тонкой кишки, желчный пузырь).
Серодиагностика - РА со специфическим антигеном, фазово-контрастная микроскопия. РНА (реакция нейтрализации антигена). РВА (определение вибриоцидных антител).
Экспресс-диагностика - люминесцентно-серологический метод. Иммобилизация вибрионов холерной О1 сывороткой. РПГА с холерным иммуноглобулиновым эритроцитарным диагностикумом.
Этиотропная терапия:
Ципрофлоксацин 0,25 г х 2 раза в день, 5 дней.
Фуразолидон 0,1 г х 4 раза в день, 5 дней.
Доксициклин 0,2 г х 1 раз в день, 5 дней.
Тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день, 5 дней.
Левомицетин 0,5 г х 4 раза в день (при поражении печени), 5 дней.
Регидратационно-корригирующая терапия при 1 степени обезвоживания:
Оральная регидратация. Первичная регидратация в течение 2-3 ч (по 200 мл каждые 8-12 мин). Коррекция в объеме предыдущих потерь в течение 2-3 ч + 1-1,5 л в сутки за счет неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется сроком появления оформленных каловых масс.
Глюкосолан: натрия хлорид - 3,5 г, натрия бикарбонат – 2,5 г, калия хлорид – 1,5 г, глюкоза 20 г на 1 л питьевой воды.
Цитратный раствор: натрия хлорид – 3,5 г, натрия цитрат - 2,9 г, калия хлорид - 1,5 г, глюкоза 20 г на 1 л питьевой воды.
СУПЕР-ОРС: натрия хлорид – 3,5 г, натрия цитрат – 2,9 г, калия хлорид – 1,5 г, рисовая пудра - 50 г на 1 л питьевой воды.
Простейший сахарно-солевой раствор: 1 ч.л. повареной соли, 8 ч.л. сахарного песка на 1 л питьевой воды.
Регидратационно-корригирующая терапия при 2 степени обезвоживания:
Части больным проводится оральная регидратация, как при 1 степени обезвоживания (глюкосолан, цитратный раствор, СУПЕР-ОРС). При повторной рвоте, нарастающем обезвоживании, престарелым, страдающим сахарным диабетом 30% жидкости вводится в/в. Продолжительность первичной регидратации при этом 1,5-2 ч, скорость введения растворов 30-60 мл/мин. При прекращении рвоты - подключать ОРТ. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
Квартасоль: натрия хлорид - 4,75 г, натрия ацетат – 2,6 г, натрия бикарбонат - 1,0 г, калия хлорид – 1,5 г, апирогенная вода - 1 л.
Трисоль: натрия хлорид - 5,0 г, натрия бикарбонат - 4,0 г, калия хлорид - 1,0 г, апирогенная вода - 1 л.
Регидратационно-корригирующая терапия при 3 степени обезвоживания:
В/в струйно. Продолжительность первичной регидратации – 1-1,5 ч, скорость введения р-ров 70-90 мл/мин. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 ч + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Р-ры подогреть до 36-380 С. При прекращении рвоты 1/3 необходимой жидкости вводится энтерально. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
Квартасоль; Трисоль.
Ацесоль: натрия хлорид - 5,0 г, натрия бикарбонат - 2,0 г, калия хлорид – 1,0 г, вода апирогенная - 1 л.
Хлосоль: натрия хлорид - 4,75 г, натрия ацетат - 3,6 г калия хлорид – 1,5 г, вода апирогенная - 1 л.
Регидратационно-корригирующая терапия при 4 степени обезвоживания:
В/в струйно. Продолжительность первичной регидратации - 1-1,5 часа, скорость введения р-ров 90- 120 мл/мин. Р-ры подогреть до 36-38° С. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 ч + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
Квартасоль. Трисоль. Ацесоль. Хлосоль.
Гипокалиемия, не компенсируемая полиионными растворами - объем 1% р-ра КСl (мл) = Р х 1,44(5-Х);
Р - масса тела больного, Х- калий в плазме крови больного (ммоль/л).
Экстренная профилактика:
Доксициклин: 1-й день 0,1 г х 2 р/день, 2-4-й дни 0,1 г х 1 раз.
Тетрациклин: 1,0 г в сутки за 2-3 приема. Курс 4 дня.
Показания к изоляции контактных лиц:
Члены семьи больного, лица, проживающие с больным в коммунальной квартире, пользующиеся с больным общим туалетом, имевшие непосредственный контакт с больным, декретированные контингенты.
Срок изоляции 5 дней. В первые сутки - 3-кратно бактериологическое исследование кала, затем экстренная профилактика антибиотиками 4 дня.
Выписка:
Клиническое выздоровление.
3 отрицательных результата бактериологического исследования кала, проведенного через 24 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд.
Декретированные группы - помимо кала однократно исследуется желчь, порции В и С.
Диспансеризация: Наблюдение 3 мес. в КИЗе; Первый месяц - бактериологическое исследование кала после предварительной дачи 30 г сульфата магния натощак за 30 мин до еды 1 раз в 10 дней, второй и третий месяцы - 1 р/месяц.
Специфическая профилактика:
Профилактика холеры с помощью специфических вакцин является вспомогательной мерой в общей системе противоэпидемических мероприятий.
Вакцины: 1. Корпускулярная холерная вакцина (убитые холерные вибрионы Эль-Тор), вводится п/к. 2. Холерная вакцина (вибрион Инаба 569-В) содержит анатоксин и соматический О-антиген, вводится п/к. 3. Бивалентная химическая таблетированная вакцина (серовары Инаба 569-В и Огава 41).
Иммунизация проводится по эпид. показаниям однократно, ревакцинация при необходимости ч/з 1 год.
Поствакцинальный иммунитет непродолжительный (4-6 мес.).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Этиология: Сальмонеллы - грамотрицательные палочки, имеют три основных антигена. О-соматический (термостабильный). Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Известно более 2200 серотипов сальмонелл. Наиболее значимы для человека: S. thyphimurium, S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. newport, S. derbi, S. london. Устойчивы во внешней среде, в некоторых продуктах (молоко, мясо) могут размножаться.
Эпидемиология:
Источники - домашние животные и птицы, больной человек, бактерионоситель.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи – алиментарный, контактно-бытовой, аэрозольный, водный.
Факторы передачи - мясо животных, рыба, устрицы, крабы, яйца и яичные продукты, вода.
Заболеваемость - выше в теплое время года.
Классификация:
Гастроинтестинальная форма
Гастритический вариант.
Гастроэнтеритический вариант.
Гастроэнтероколитический вариант.
Генерализованная форма
Тифоподобный вариант (редко).
Септикопиемический вариант (очень редко).
Бактериовыделение
Острое (до 3 мес).
Хроническое (до 6 мес).
Транзиторное (однократное выделение возбудителя при 3 последующих отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи, отсутствие клинических проявлений в предшествующие 3 месяца, отрицательные серологические исследования - РНГА в динамике).
Степени тяжести: Легкая, средней тяжести, тяжелая.
Критерии степени тяжести: Выраженность интоксикации; Степень дегидратации.
Основные симптомы гастроинтестинальной формы:
Интоксикации - слабость, головная боль, лихорадка.
Поражение ЖКТ - снижение аппетита, тошнота, повторная рвота, диффузные боли в животе, диарея.
Стул обильный водянистый, темно-коричневого или зеленого цвета с резким зловонным запахом.
Осложнения:
Инфекционно-токсический (ИТШ) и гиповолемический шок.
Острая сосудисто-сердечная и почечная недостаточность.
Септические осложнения - гнойные артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, печени, почек, менингиты, перитониты, аппендициты, пиелиты
Лабораторная диагностика:
Бактериологическое исследование: кал, рвотные массы, промывные воды желудка, дуоденальное содержимое, кровь, моча, в редких случаях гной из воспалительных очагов, ликвор.
Серодиагностика: РА в динамике (диагностический титр 1:200). РНГА в динамике (диагностический титр 1:200), ИФА.
Экспресс- диагностика: МФА.
Показания к госпитализации:
Среднетяжелое и тяжелое течение.
Дети раннего возраста и пожилые люди.
Лица, относящиеся к декретированным группам.
Терапия гастроинтестинальной формы.
1. Лечение легких форм:
Диета № 4. Полупостельный режим.
Промывание желудка - 2% р-р соды, 0,1% перманганат калия.
Пероральная регидратация (1 степень обезвоживания) глюкозо-солевые растворы: оралит, глюкосолан, регидрон, Супер-ОРС, сахарно-солевой раствор (1 ч.л. повареной соли, 8 ч.л. сахарного песка на 1 л питьевой воды).
Купирование диарейного синдрома:
Препараты кальция: глюконат, глицерофосфат, лактат. Максимальная стартовая доза - 5 г. В последующие дни по 1 г х 3 р/день. Карбонат кальция в 1 день 30-50 г/сутки за один прием, в последующие дни по 10 г 3 р/день.
НПВС: индометацин 0,05 г х 3 раза за 9-12 ч под прикрытием цитопротекторов (смекта, полисорб МП, реабан).
Энтеросорбенты: полифепан, активированный уголь, ваулен по 20 г х 3 р/день, энтеродез - 5 г в 100 мл воды 3 р/день.
Инактивация токсинов протеолитическими ферментами - панкреатин, мезим-форте в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами (смесь Бурже).
Купирование местного воспалительного процесса.
Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.
Холинолитики и спазмолитики: метацин, но-шпа, галидор, платифиллин, папаверин.
Фитотерапия.
Восстановление кишечного биоценоза:
Бактисубтил: 2 капс. х 4 р/день.
Бифидумбактерин: 10-15 доз х 2 р/день, 2 недели.
Этиотропная терапия: Проводится только у лиц с иммунодефицитами.
Нитрофурановые препараты - фуразолидон, фурадонин, фурагин 0,1 г х 4 р/день. Курс 5 дней.
Хинолины - хлорхинальдон 0,2 г х 4 раза, интетрикс 2 капс. х 3 р/день, энтеросидив. Курс 5 дней.
2. Лечение среднетяжелых форм
Диета № 4. Постельный режим.
Промывание желудка - 2% р-р соды, 0,1% перманганат калия.
Дегидратация 1-2-й степени: оральная регидратация; при нарастающем обезвоживании, СД, пожилым лицам 30% жидкости вводится в/в, со скоростью 30- 60 мл/мин - квартасоль, ацесоль, хлосоль.
Дезинтоксикация и восстановление гемодинамики: сочетание кристаллоидов и коллоидов 3:1 (5% глюкоза, реополиглюкин, гемодез). Коллоиды назначаются при отсутствии или после ликвидации обезвоживания.
Купирование диарейного синдрома
Купирование местного воспалительного процесса
Восстановление кишечного биоценоза: Бифидумбактерин: 10-15 доз х 2 р/день от 2 недель до 1,5 мес.
Этиотропная терапия: Проводится только у лиц с иммунодефицитами:
Фторхинолоны - ципрофлоксацин (цифран, ципробай) 0,5 г х 2 р/день, офлоксацин (таривид) 0,4 г х 2 р/день, норфлоксацин. Курс 7-10 дней.
3. Лечение тяжелых форм
Реанимационные отделения или ПИТ.
Диета № 4, строгий постельный режим.
Промывание желудка - 2% р-р соды, 0,1% перманганат калия.
Дегидратация 3-4-й степени: струйная регидратация со скоростью 80-120 мл/мин солевыми р-рами (квартасоль, ацесоль, хлосолъ, трисоль) в течение 1-1,5 ч, затем в/в капельно. Объем инфузии определяется степенью обезвоживания на первом этапе регидратации и с учетом количества жидкости, теряемой с рвотой, поносом, мочой за каждые 2 ч. Эти потери восполняются в последующие 2 ч с учетом потери жидкости за сутки в процессе дыхания и через кожу (1-1,5 л). Переход на пероральный прием жидкости - после стабилизации гемодинамических показателей, прекращения рвоты и восстановления диуреза.
При ИТШ: в/в введение полиионных и коллоидных р-ров со скоростью 100-120 мл/мин. Объем вводимых р-ров определяется состоянием гемодинамики и биохимическими показателями крови. Глюкокортикостероиды: преднизолон 20- 30 мг/кг, дексаметазон - 3- 4 мг/кт, гидрокортизон - 50 мг/кг в сутки через 4 ч. При отсутствии эффекта: допамин 18 мкг/кг в мин.
Смешанный шок (гиповолемический и инфекционно-токсический) - терапия по превалированию вида шока.
Ингибиторы протеаз: трасилол 100-200 тыс ЕД, контрикал - 50-100 тыс ЕД в/в капельно.
Микротромбозы: стрептокиназа 100-250 тыс ЕД в 50 мл изотонического раствора в/в капельно, в течение 30-60 минут.
Купирование диарейного синдрома.
Этиотропная терапия:
Офлоксацин или ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в/в капельно. Сочетание фторхинолонов с аминогликозидами и цефалоспоринами. Курс 3-5 дней, в дальнейшем пероральный прием фторхинолонов 10-14 дней.
4. Лечение генерализованных форм
Тифоподобный вариант - левомицетин 0,5 г х 4 р/сутки или левомицетин-сукцинат в/м из расчета 30-50 мг/кг, ампициллин 1,0 г х 4-6 р/сутки, гентамицин в/мышечно 80 мг х 3 р/сутки, рифампицин 0,3 г х 2 р/сутки.
Септический вариант - комбинация антибиотикотерапии с хирургической санацией гнойных очагов.
Заражение госпитальными антибиотикоустойчивыми штаммами – фторхинолоны.
Патогенетическая и симптоматическая терапия.
Специфическая терапия
Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг по 2 таб. х 4 р/сутки. Курс 5 дней при всех вариантах течения.
Выписка:
Клиническое выздоровление.
Недекретированные группы - 1 отрицательный результат бактериологического исследования кала.
Декретированные группы - 2 отрицательных результата бактериологического исследования кала.
Диспансеризация:
Недекретированные группы - наблюдение в КИЗе 1 мес. с однократным бактериологическим исследованием кала.
Декретированные группы - наблюдение в КИЗе 3 мес. с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием кала.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Подразделяются на токсикоинфекции и интоксикации.
Пищевые токсикоинфекции
Этиология: Многие виды условно-патогенных бактерий. Продуценты энтеротоксинов – Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Bacillus cereus, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter и другие. Продуценты цитотксинов – Clebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Clostridium perfringens типа G, Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus, Staph. aureus и др.
Эпидемиология:
Источники инфекции – люди и животные (больные, носители). При стафилококковой интоксикации - лица, страдающие гнойными инфекциями (пиодермии, панариции, ангины, фурункулез) и животные (чаще коровы, овцы, козы) больные маститом.
Путь передачи – пищевой.
Факторы передачи: мясо и мясные продукты, яйца, молоко, сметана, рыба, овощи. При стафилококковой интоксикации молоко и молочные продукты, торты, кремы, мороженое. Протей и клостридии хорошо размножаются в белковых продуктах – мясо, рыба, в том числе консервированые, колбасы, молоко.
Восприимчивость – высокая. Регистрируются чаще в теплое время года. Характерна групповая заболеваемость.
Патогенез:
Фаза заражения.
Фаза энтеральная.
Фаза токсемии с ферментативно-клеточным механизмом диареи (энтеротоксин) и повреждением мембраны эпителиальных клеток (цитотоксин).
Фаза клинического и иммунобиологического выздоровления.
Классификация:
Гастритический вариант.
Гастроэнтеритический вариант.
Гастроэнтероколитический вариант.
Тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Клиника:
Острое начало болезни.
Симптомы поражения ЖКТ – гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит.
Общетоксический синдром.
Обезвоживание.
Острый гастрит
Тошнота, повторная обильная рвота пищей, затем слизью и желчью.
Боли в эпигастральной области.
Острый гастроэнтерит
Тошнота, повторная рвота.
Стул частый, жидкий, водянистый, без патологических примесей.
Вздутие и урчание живота.
Боли в эпигастральной, околопупочной областях.
Общетоксический синдром.
Обезвоживание.
Острый гастроэнтероколит
Симптоматика гастрита.
Симптоматика энтерита.
Симптоматика колита (конец 1-2 суток болезни) – боли внизу живота или левой подвздошной области, патологические примеси (слизь, кровь), болезненность при пальпации толстого отдела кишечника.
Дегидратация – чаще 1-2-й степени, реже – 3-4-й степени.
Симптомы общей интоксикации – слабость, головная боль, лихорадка субфебрильная или фебрильная.
Особенности клинических проявлений в зависимости от возбудителя:
1. Стафилококковая интоксикация
Короткий инкубационный период – 30-60 минут.
Преобладает гастритический вариант – сильные режущие боли в животе, неукротимая рвота.
Признаки сосудистой дистонии – слабость, головокружение, коллапс, цианоз, судороги, потеря сознания.
Температура тела – нормальная, субфебрильная.
2. ПТИ, вызванная клостридиями
Преобладают симптомы гастроэнтерита – тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул.
Температура тела - нормальная, субфебрильная.
В тяжелых случаях – некротический энтерит с жидким кровянистым стулом.
При неблагоприятном преморбидном фоне возможен анаэробный сепсис.
Осложнения пищевых токсикоинфекций:
Инфекционно-токсический шок.
Гиповолемический шок.
Тромбоз сосудов (чаще брыжейки)
Эндокардит.
Пиелонефрит.
Лабораторная диагностика:
Бактериологическое исследование – рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, пищевые продукты.
Серологическое исследование – РА с аутоштаммами возбудителя (нарастание титра антител в динамике).
Лечение:
Госпитализация.
Клинические показания – среднетяжелое и тяжелое течение, пожилые люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Эпидемиологические – лица декретированных групп.
Тактика и принципы патогенетической терапии соответствуют таковой при сальмонеллёзе:
Промывание желудка: 2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,1% р-р калия перманганата.
Диета №4.
Купирование диарейного синдрома: препараты кальция (глюконат, глицерофосфат, лактат). Стартовая доза 5 г на прием; нестероидные противовоспалительные средства; цитопротекторы (смекта, полисорб МП, реабан); энтеросорбенты (полифепан, активированный уголь, ваулен и др.).
Регидратация пероральная: при 1-2-й степени обезвоживания (глюкосолан, цитратный раствор, Супер-ОРС); внутривенная: при 3-4-й степени обезвоживания (Квартасоль, Ацесоль, Трисоль).
Бактериофаг стафилококковый жидкий (фильтрат фаголизата стафилококковых бактерий). Внутрь по 50 мл х 2 р/сутки натощак, за 1,5-2 ч до приема пищи и в клизме по 100 мл х 1 р/сутки. Курс 5-7 дней.
Бактериофаг протейный жидкий (фильтрат фаголизата протейных бактерий видов вульгарис и мирабилис). Внутрь по 30 мл х 3 р/сутки натощак за 1,5-2 ч до приема пищи. В клизмах - по 60 мл х 1 р/день вместо одного приема бактериофага через рот. Курс 5-7 дней.
Бактериофаг клебсиелл пневмонии жидкий (фильтрат фаголизатов клебсиелл пневмонии). Внутрь по 50 мл х 3 р/сутки до или после еды. Курс 5-7 дней.
Антибиотики, химиопрепараты при неосложненном течении не показаны.
Выписка: Клиническое выздоровление.
Профилактика:
Соблюдение санитарно-гигиенических правил.
Создание высокомеханизированных предприятий пищевой промышленности, разработка и внедрение в практику современных методов обработки, хранения и реализации продуктов.
Санитарный контроль на пищевых предприятиях.

ДИЗЕНТЕРИЯ
Этиология: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei.
Эпидемиология:
Источники - больные острой и хронической дизентерией, бактерионосители.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой.
Сезонность - летне-осенняя.
Восприимчивость - наибольшая у детей до 2 лет.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Поражение кишечника (фиксация, внутриклеточное размножение).
3. Токсемия.
4. Аллергия с развитием местных и общих аутоиммунных реакций и дисбактериоза.
5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.

Классификация:
Форма
Клинический
вариант
Тяжесть течения
Особенности
течения

Этиология


Острая дизентерия
Колитический
Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое
Стертое
Затяжное
Shigella dysenteriae



Гастроэнтеритический




Гастроэнтероколитический
Легкое,
Среднетяжелое с обезвоживанием 1-2-й степени;
Тяжелое с обезвоживанием 3-4-й степени;
Легкое,
Среднетяжелое с обезвоживанием 1-2-й степени; тяжелое с обезвоживанием 3-4-й степени

Shigella flexneri
Shigella boydii
Shigella sonnei

Хроническая
дизентерия
---
Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое

Рецидивирующее
Непрерывное



Шигеллёзное бактерионосительство
---
---
Субклиническое
Реконвалесцентное



Виды воспаления толстой кишки:
Катаральный проктосигмоидит.
Катарально-геморрагический проктосигмоидит.
Эрозивный проктосигмоидит.
Язвенный проктосигмоидит.
Фибринозно-некротический проктосигмоидит.
Колитический синдром:
Схваткообразные боли в левой подвздошной области.
Тенезмы, ложные позывы на «низ».
Стул со слизью и прожилками крови.
«Ректальный плевок».
Болезненная, уплотненная сигма.
Изменения слизистой по данным ректоскопии.
Лабораторная диагностика:
Копроцитоскопия (консистенция, цвет, слизь, скопление лейкоцитов, эритроцитов).
Бактериологическое исследование кала (среды Плоскирева, Эндо, селинитовая, магниевая).
Иммунофлуоресцентный метод. РНГА в динамике (диагностический титр 1:160).
Лечение легких форм:
Диета 4б, затем 4в; Полупостельный режим.
Дезинтоксикация: Перорально глюкосолан, цитратный раствор, СУПЕР-ОРС.
Этиотропная терапия: фуразолидон, фурагин 0,1 г х 4 р/день внутрь. Хлорхинальдон 0,2 г х 4 р/день. Интетрикс 2 капс. х 3 р/день. Курс 5 дней.
Биопрепараты: бактисубтил 2 капс. х 4 р/день. Бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день.
Энтеросорбенты: полифепан, ваулен -15-20 г х 3 р/день внутрь. Энтеродез - 5 г растворить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь. СУМС-1 суточная доза 1 г/кг массы, внутрь за 3 приема.
Цитопротекторы: смекта. Полисорб - 1 ст. ложка х 3 р/день.
Спазмолитики: но-шпа, метацин, галидор.
Десенсибилизирующие средства.
Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.
Лечение среднетяжёлых форм:
Диета 4б, затем 4в; Постельный режим.
Колитическая форма - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
Гастроэнтеритическая и гастроэнтероколитическая формы: 1-2 степень обезвоживания - перорально; 3-4 степень - в/в.
Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза, норфлоксацин 0,4 г х 2 раза, офлоксацин 0,4 г х 2 раза. Курс 7 дней. Бисептол-480 - 2 таб/день; сульфатон - 1 день 2 таб х 2 раза, последующие дни 1 таб х 2 раза. Курс 7-10 дней.
Энтеросорбция: полифепан, ваулен -15-20 г х 3 р/день внутрь. Энтеродез - 5 г растворить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь. СУМС-1 суточная доза 1 г/кг массы, внутрь за 3 приема.
Цитопротекторы: смекта. Полисорб - 1 ст. ложка х 3 р/день.
Биопрепараты: бактисубтил 2 капс. х 4 р/день. Бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день. Курс 14 дней.
Спазмолитики: но-шпа, метацин, галидор.
Десенсибилизирующие средства.
Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.
Полиферментные препараты: панзинорм, фестал, мезим-форте, сализим.
Антиоксиданты: эссенциале, вит. Е.
Иммунокорректоры.
Лечение тяжёлых форм:
Диета 4б, затем 4в; Строгий постельный режим.
Колитическая форма - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/венно.
Гастроэнтеритическая и гастроэнтероколитическая формы: регидратационно-корригирующая терапия: 1-2 степень обезвоживания - перорально глюкосолан, цитратный раствор, СУПЕР - ОРС; 3-4 степень - квартасоль, ацесоль, трисоль, хлосоль в/венно.
Этиотропная терапия:
1 этап:
а) офлоксацин - 0,2 г х 2 раза в/в капельно в комбинации с аминогликозидами (гентамицин 0,08 г х 3 раза в/м), курс 3-5 дней;
б) гентамицин - 0,08 г х 3 раза в/м в комбинации с цефазолином 1,0 г х 4 раза в/м или в/в и ципрофлоксацином 0,5 г 2 раза внутрь, курс 3-5 дней;
в) последующие 5-7 дней - ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь и гентамицин 0,08 г х 3 раза в/м;
г) или гентамицин - 0,08 г х 3 раза в/мышечно и бисептол-480 - 2 таб./день
2 этап (10-14 дней);
д) салазопиридазин - 0,5 г х 4 раза в сочетании с трихополом 0,25 г х 4 раза.
Энтеросорбция: полифепан, ваулен - 15-20 г х 3 р/день внутрь, энтеродез - 5 г растворить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь. СУМС-1 - суточная доза 1 г/кг массы, внутрь за 3 приема.
Цитопротекторы: смекта. Полисорб - 1 ст. ложка х 3 раза в день.
Биопрепараты: бактисубтил - 2 капс. х 4 р/день, бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день. Курс 14 дней.
Кортикостероиды (при бурном течении).
При развитии ДВС-синдрома (гиперкоагуляторная фаза): гепарин 200 ЕД/кг массы в сутки в/в капельно, ацетилсалициловая кислота - 0,1-0,2 в сутки.
Спазмолитики: но-шпа, метацин, галидор.
Десенсибилизирующие средства.
Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.
Полиферментные препараты: панзинорм, фестал, мезим-форте, сализим.
Антиоксиданты: эссенциале, вит.Е.
Антигипоксанты: цитохром - С-10 мг в/м, рибоксин - 0,2 г х 4 раза внутрь.
Причины формирования хронических форм:
Поздняя госпитализация.
Неадекватная терапия.
Сопутствующие заболевания ЖКТ (хронические гастриты, холециститы, панкреатиты, протозойные заболевания, гельминтозы).
Состояние макроорганизма – иммунодепрессия.
Свойства микроорганизма: Sh.sonnei - 2-4%, Sh.flexneri - 5-7%.
Выписка:
Недекретированные группы после клинического выздоровления без бактериологического анализа кала.
Декретированные группы - один отрицательный результат бактериологического анализа кала.
Диспансеризация:
Декретированные группы - наблюдение в КИЗе 1 мес. с 2 кратным бактериологическим исследованием кала с интервалом 2-3 дня в конце срока наблюдения.
Хроническая дизентерия - наблюдение 6 мес. с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием кала.

ИЕРСИНИОЗ КИШЕЧНЫЙ
Этиология: Yersinia enterocolitica грамотрицательная палочка. Содержит О- и Н- антигены. По О-антигену выделяют более 60 серологических вариантов. Заболевание чаще вызывают 03, 05, 07, 08, 09 серовары.
Иерсинии при температуре холодильника (+4-8°С) способны не только длительно сохраняться, но и размножаться на овощах и пищевых продуктах.
Эпидемиология:
Источники - сельскохозяйственные (коровы, свиньи) и домашние - животные (собаки, кошки), синантропные грызуны; реже - больной человек или бактерионоситель.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи - пищевой, водный, контактный (тесное общение с больным).
Факторы передачи - недостаточно термически обработанные мясо, молоко, мясные и молочные продукты, сырые фрукты и овощи, корнеплоды, вода из небольших водоемов.
Фазы патогенеза:
1. Фаза заражения.
2. Фаза кишечного лимфаденита.
3. Фаза гематогенной диссеминации и токсемии.
4. Фаза висцеральной очаговости.
5. Фаза иммунобиологического и клинического выздоровления.
Классификация:
Выраженность клинических проявлений:
Гастроинтестинальная форма- гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.
Абдоминальная форма - мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит.
Генерализованная форма – смешанная, септическая, септикопиемическая.
Вторично-очаговая форма - артрит, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера
Течение:
Острое - до 1,5 мес.
Затяжное – 1,5-3 мес.
Хроническое – более 3-6 мес.
Стертое.
Субклиническое.
Степени тяжести: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.
Клиника гастроинтестинальной формы:
Инкубационный период от 1 до 6 дней.
Интоксикация: лихорадка, миалгии, артралгии, головная боль.
Поражение ЖКТ: тошнота, рвота, боли преимущественно в правой подвздошной области, стул жидкий с резким неприятным запахом, возможна примесь слизи и крови.
Катаральные симптомы - 15-20%.
Инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив и слизистых ротоглотки.
Экзантема на симметричных участках кожи, туловища, конечностях (эфемерная, в 5-6 %).
Язык с «малиновым» кончиком.
Увеличение печени - 30-35%.
Возможны дизурические явления.
Абдоминальная форма:
Общетоксический синдром.
Гастроэнтероколитический синдром.
Локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области.
Положительные симптомы раздражения брюшины.
Экзантема - 50%.
Увеличение печени (иногда).
Гемограмма – лейкоцитоз.
Смешанный вариант генерализованной формы:
Диспептические и дизурические явления на фоне катаральных симптомов.
Поражение суставов.
Полилимфоаденит - в 20%.
Увеличение печени и селезенки.
Экзантема - в 90%.
Шелушение крупно- и мелкопластинчатое кожи пальцев рук, ног; отрубевидное - лица, плеч, бедер.
На ЭКГ - дистрофические изменения миокарда.
Септический и септикопиемический варианты:
Развиваются, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний или тяжелых сопутствующих заболеваний (СД, цирроз печени, туберкулез, эндокринопатии, болезни крови).
Выраженная интоксикация.
Ознобы, поты.
Боли в животе.
Полилимфоаденопатия.
Увеличение печени и селезенки - в 50% случаев.
Полиартрит.
Экзантема.
Миокардит.
Пневмония.
Желтуха.
Гемограмма - анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Б/х анализ крови билирубинемия за счет связанной фракции, незначительное увеличение активности трансфераз.
Характер экзантемы при иерсиниозе:
Гастроинтестинальная форма:
Мелкоточечная, пятнисто-папулезная, иногда зудящая, уртикарная.
Локализация - туловище, конечности.
Эфемерность.
Абдоминальная форма:
Чаще мелкоточечная, возможно пятнисто-папулезная, редко петехиальная.
Локализация - типичная на ладонях, подошвах, иногда группируется вокруг коленных, локтевых и голеностопных суставов.
Появляется на 2-3-й, иногда на 5-6-й день болезни.
Генерализованная форма:
Сыпь геморрагическая или типа узловатой эритемы.
Сыпь обильная, возможны подсыпания.
Лечение гастроинтестинальной формы:
Постельный режим до 2-3-го дня нормальной температуры (при среднетяжелом и тяжелом течении); Диета № 4.
Этиотропная терапия: левомицетин 2,0 г в сутки, внутрь, тетрациклин 0,8-1,2 г в сутки, внутрь, гентамицин 80-120 мг в сутки, в/м; доксициклин 0,2 г в сутки, внутрь; рондомицин 0,6 г в сутки, внутрь; Курс при легком течении - 5-7 дней, при среднетяжелом, тяжелом и осложненном течении - 12 дней.
Регидратационно-корригирующая терапия: 1-2-я степень обезвоживания - перорально, 3 - в/в.
Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры при выраженной интоксикации.
Энтеросорбция: полифепан, ваулен 15-20 г х 3 р/день внутрь, энтеродез 5 г р-рить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь.
Цитопротекторы: смекта, полисорб.
Биопрепараты: бактисубтил 2 капс. х 4 р/день, бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день.
Спазмолитики: но-шпа, метацин.
Десенсибилизирующие препараты.
Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.
Иммунокорректоры.
Полиферментные препараты: панзинорм, мезим-форте, солизим.
Лечение абдоминальной формы:
Консервативные методы: этиотропная терапия, дезинтоксикация, десенсибилизация, противовоспалительная терапия.
Оперативные методы лечения - тактика и лечение определяется хирургом.
Лечение генерализованной формы:
Этиотропная терапия - левомицетин-сукцинат - 70-100 мг/кг массы тела в сутки; гентамицин-сульфат 80 мг в/м или в/в х 3 р/сутки; стрептомицин-сульфат 1,0 в/м х 2 р/сутки; цефалоспорины - цефазолин, кефзол, цефамезин в/в или в/м 1,0 г х 4-6 р/сутки; фторхинолоны - ципрофлоксацин, ципробай в/в капельно 0,2-0,4 г х 2 р/сутки.
Дезинтоксикационная терапия.
Иммунотерапия (полиглобулин, иммуноглобулин, плазма).
Коррекция гемостазиологических нарушений.
Десенсибилизирующие средства.
Лечение вторично-очаговой формы:
Этиотропная терапия.
Артралгические проявления: НПВС (индометацин, ибупрофен, ортофен, хлотазол); внутрисуставное введение кортикостероидов (суспензия гидрокортизона, кеналог, депо медрол); физиотерапия и лечебная физкультура.
Узловатая эритема, миокардиты: НПВС; при тяжелом затяжном течении - преднизолон с 30 мг в сутки, внутрь; препараты хинолинового ряда.
Гепатит: диета № 5, дезинтоксикационная терапия, витамины, гормоны по показаниям.
Менингит: дезинтоксикация, дегидратация (15% р-р маннитола, лазикс), седативные и десенсибилизирующие средства.
Выписка:
Не ранее 20-го дня от начала болезни.
Клиническое выздоровление, нормализация показателей гемограммы, функциональных проб печени.
Двухкратный отрицательный результат бактериологического исследования кала и мочи.
Диспансеризация: Наблюдение в КИЗе, при необходимости - совместно с кардиологом, ревматологом в течение 3 мес; Двухкратное исследование ч/з 1 и 3 мес: ОАК, б/химический анализ крови, бактериологический посев кала и мочи.
Профилактика:
Контроль за технологией приготовления и хранения продуктов на предприятиях общественного питания.
Плановое слежение за обсемененностью овощей в хранилищах и теплицах.
Контроль за санитарным состоянием молокоперерабатывающих предприятий.
Дератизационные мероприятия.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Этиология: Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка. Содержит соматический О- и жгутиковый Н– а/гены. По О-а/гену выделяют 8 серологических вариантов. Заболевание у человека чаще вызывают 01, реже 03, единичные 02, 04, 05 и другие серовары. Возбудитель устойчив к низким температурам, может размножаться при температуре холодильника + 4-8° С.
Эпидемиология:
Псевдотуберкулез – сапрозооноз.
Источники - грызуны синантропные и дикие. Резервуаром возбудителя может быть почва.
Пути передачи - алиментарный (ведущий), редко водный.
Основные факторы передачи - овощные блюда и молочные продукты, без предварительной термической обработки.
Сезонность - зимне-весенняя.
Восприимчивость более выражена у детей.
Фазы патогенеза:
1. Фаза заражения.
2. Энтеральная фаза.
3. Фаза лимфангоита и регионарного лимфаденита.
4. Фаза бактериемии и токсемии.
5. Фаза паренхиматозной диссеминации.
6. Фаза аллергии и иммунопатологических реакций.
7. Фаза клинического и иммунологического выздоровления.
Классификация:
Варианты течения:
Катаральная форма.
Скарлатиноподобная форма.
Абдоминальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит; терминальный илеит, мезаденит, аппендицит).
Артралгическая форма.
Желтушная форма.
Смешанная форма.
Генерализованная форма (псевдотуберкулезный сепсис).
Стертая форма.
Субклиническая форма.
Течение:
Острое - до 1,5 мес.
Затяжное - от 1,5 до 3 мес.
Рецидивирующее - до 6 мес и более.
Степени тяжести: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.
Основные клинические симптомы по периодам болезни:
1. Инкубационный период: (От 3 до 18 дней, в среднем 10 дней)
2. Начальный период (1- 5 дней):
Общеинфекционный синдром - лихорадка, головная боль, слабость, миалгии, артралгии.
Катаральный синдром - насморк, першение и боли в горле при глотании, легкий кашель.
Гастроэнтеритический синдром - тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
Одутловатость лица, гиперемия склер, конъюнктив.
Гиперемия зева, энантема на мягком небе.
Симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп).
3. Период разгара (чаще 5- 7 дней):
Симптомы интоксикации.
Экзантема.
Микрополиаденит.
Инфекционно- аллергический полиартрит (у части больных).
«Малиновый» язык.
Гепатоспленомегалия.
Поражение почек- протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
Симптомы менингизма или серозного менингита - при очень тяжелом течении.
4. Период реконвалесценции:
Исчезновение симптомов интоксикации.
Нормализация функции внутренних органов.
Отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице, шее, пластинчатое - на ладонях и стопах (со 2-3 недели болезни).
Характеристика экзантемы:
Чаще мелкоточечная (скарлатиноподобная на нормальной коже) иногда мелкопятнистая, розеолёзная. В разгаре болезни - макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы.
Локализация: симметрично на боковых поверхностях туловища, аксиллярных областях, на коже верхних и нижних конечностей (больше на сгибательной поверхности). Сгущение сыпи вокруг крупных суставов и в естественных складках кожи. Нет сыпи на лице.
После исчезновения сыпи возникает шелушение.
Лабораторная диагностика:
Бактериологическое исследование: кровь, кал, рвотные массы, смывы из зева; при оперативных вмешательствах - аппендикс, мезентериальные узлы. Среды Серова, стандартный фосфатно-буферный раствор.
Серологические исследования в динамике: РА (диагностический титр 1:200), РНГА (диагностический титр 1:100).
Экспресс-диагностика: ИФА, НРИФ, РКА (реакция коагглютинации). Обнаружение а/гена в крови, кале, моче, слюне в первые дни болезни.
Гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.
Лечение:
Этиотропная терапия: левомицетин внутрь, суточная доза 2 г; гентамицин в/м, суточная доза 120-240 мг; стрептомицин в/м, суточная доза 1,0 г; тетрациклин суточная доза 1-2 г внутрь, рифампицин суточная доза 0,9 г внутрь, бисептол-480 по 2 таб. в день внутрь. В тяжелых случаях, при рецидивах - цефалоспорины, фторхинолоны. Курс 10-14 дней.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез).
В тяжелых случаях - кортикостероиды в течение 5-7 дней.
Антигистаминные средства: димедрол, дипразин, супрастин.
Иммуномодуляторы: метилурацил, пентоксил, продигиозан.
НПВС: индометацин, ибупрофен, ортофен.
Сердечно-сосудистые средства.
Поливитаминные препараты.
При аппендиците, мезадените, терминальном илеите - тактику лечения определяет хирург.
Выписка:
Клиническое выздоровление.
Нормализация лабораторных показателей.
Освобождение до 3 мес от физической нагрузки.
Профилактика:
Контроль за технологией приготовления и хранения готовых блюд из сырых овощей.
Дезинфекция и санитарная обработка пищеблока при выявлении групповых заболеваний.
Дератизационные мероприятия.
БОТУЛИЗМ (ПИЩЕВОЙ)
Этиология: Clostridium botulinum, выделяют 7 типов возбудителя (А, В, С, D, E, F, G). У человека заболевание вызывает протеиновый нейротоксин клостридий А, В, С, E, F.
Причины возникновения ботулизма:
Консервированные продукты промышленного и домашнего производства.
Маринованные и соленые грибы.
Вяленая и соленая рыба.
Окорока, ветчина, колбаса домашнего изготовления.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Энтеральная.
3. Токсемия.
4.Невральная с развитием функционально-структурных изменений в двигательных ядрах ствола головного мозга и холинергических отделах нервной системы.
5. Фаза параличей.
6. Фаза иммунобиологических сдвигов и клинического выздоровления.
7. Фаза резидуальных явлений.
Синдромы ботулизма:
Офтальмоплегический: Туман, пелена, сетка перед глазами, снижение остроты зрения, затруднение при чтении текста на обычном расстоянии, диплопия, блефароптоз, мидриаз, анизокория, стробизм, нистагм горизонтальный, «парез взора».
Дисфагический: Сухость во рту, затруднение продвижения пищевого комка по пищеводу, поперхивание, расстройство глотания (излияние жидкости через нос).
Дисфонический: Осиплый, слабый голос, гнусавый оттенок.
Гастроинтестинальный: Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, кашицеобразный стул 2-4 раза в день.
Дыхательные расстройства: Ощущение нехватки воздуха, инспираторная одышка, страх смерти, учащенное дыхание, патологические типы дыхания (в терминальной фазе).
Миастенический: Выраженная мышечная слабость.
Гемодинамические нарушения: Тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение проводимости.
Характеристика степеней тяжести:
Легкая - офтальмоплегический синдром нерезко выражен, умеренная сухость во рту, незначительные затруднения глотания. Дыхательных нарушений нет. Расстройств стула и мочеотделения нет.
Среднетяжелая - выражен офтальмоплегический синдром. Сухость во рту, глотание и речь значительно нарушены, выраженная мышечная слабость. Дыхательные расстройства появляются при физической нагрузке.
Тяжелая - резко выражены офтальмоплегический синдром и дисфагия, выраженная дисфония и миастения, метеоризм, парез мочевого пузыря, нарушение сердечного ритма, дыхательные расстройства.
Лабораторная диагностика:
Бактериологический метод: посев материала (кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, кал, моча, подозрительный пищевой продукт) на питательные среды (пепсин-пептон, бульон Хоттингера, среда Китта-Тароцци) для обнаружения спор и вегетативных форм.
Реакция нейтрализации токсина на белых мышах (определение типа токсина)
Лечение легких форм:
Постельный режим; Диета № 5.
Промывание желудка 5% р-ром соды.
Высокие сифонные клизмы 5% р-ром соды.
Серотерапия: противоботулиническая сыворотка (лошадиная, бычья) типов А, С, Е по 10000 МЕ, тип В - 5000 МЕ, тип F - 3000 МЕ в/м, однократно. Донорский противоботулинический иммуноглобулин в/м.
ГБО 1,5-2,0 ата, экспозиция 45-60 минут, однократно.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/в, капельно.
Форсированный диурез: лазикс 1 мг/кг в/в.
Антибиотикотерапия: левомицетин 0,5 г х 4 раза внутрь, линкомицин 0,5 г х 3 раза или 500000 ЕД х 2 раза в/м, карбенициллин, цефалоспорины. Курс 5-6 дней в/м.
В период реконвалесценции: прозерин, галантамин п/к (по показаниям), поливитамины (витС, группа В).
Лечение среднетяжелых форм:
Постельный режим; Диета № 5, питание через назогастральный зонд.
Промывание желудка 5% р-ром соды.
Высокие сифонные клизмы 5% р-ром соды.
Серотерапия: противоботулиническая сыворотка 1 лечебная доза х 2 р/день в/м, курс 2-3 дня. При неизвестном типе токсина - типы А, С, Е по 10000 МЕ, В - 5000 МЕ, F - 3000 МЕ х 2 р/день, известном - моновалентная сыворотка. Донорский противоботулинический иммуноглобулин в/м.
ГБО – 1,5-2,0 ата, экспозиция 45-60 мин, 2-3 р/день.
Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/в капельно.
Форсированный диурез: лазикс 1 мг/кг в/в.
Антибиотикотерапия: линкомицин 0,5 г х 3 раза внутрь или 500000 х 2 р/день в/м. Цефалоспорины, карбенициллин - средние терапевтические дозы. Левомицетин – 0,5 г х 4 р/день. Курс 5-6 дней.
Сердечные гликозиды: коргликон.
Лечение тяжелых форм:
Госпитализация в реанимационное отделение.
Строгий постельный режим; Питание парентеральное или через назогастральный зонд.
Промывание желудка 5% р-ром соды.
Высокие сифонные клизмы 5% р-ром соды.
Серотерапия: противоботулиническая сыворотка 1 лечебная доза х 3 р/день: 1-я доза в/в в 200 мл физ. р-ра, подогретого до 37 °С, 60-90 кап/мин, 2-я и 3-я доза в/м ч/з 8 ч. Курс 3-4 дня. При неизвестном типе токсина: типы А, С, Е по 10000 МЕ, В - 5000 МЕ, F - 3000 МЕ х 3 р/день, известном: моновалентная сыворотка. Донорский противоботулиническии иммуноглобулин в/в однократно в дозе тип: А - 450-500 МЕ, В - 300-600 МЕ, Е - 250-500 МЕ.
ГБО – 1,5–2,0 ата, экспозиция 45-60 мин, 2-3 р/день.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/в.
Форсированный диурез: лазикс 1-2 мг/кг в/в.
Антибиотикотерапия: линкомицин – 500000 х 2 раза в/м. Цефалоспорины, карбенициллин в/м в средних терапевтических дозах. Курс 5-6 дней.
Кортикостероиды: преднизолон 1-2 мг/кг.
Сердечные гликозиды.
Лечение при парезах, параличах:
Блокаторы холинэстеразы - прозерин 0,05% - 1,0 п/к, галантамин 1,0 п/к, курс 12-14 дней.
Дибазол – 0,005 г х 2 р/день, 10-12 дней внутрь.
Глютаминовая кислота 2-3 г/сутки, внутрь.
АТФ – 2,0 х 2-3 раза в день, курс 7-10 дней в/м.
Показания к ИВЛ:
Апноэ.
Тахипноэ - 40 дыхательных движений в 1 мин.
Нарастание бульбарных расстройств.
Гипоксемия и гиперкапния.
Прогрессирующая гипокапния.
Снижение ЖЕЛ до величины дыхательного объема.
Необходимость обеспечения туалета дыхательных путей.
Экстренная профилактика ботулизма:
Наблюдение.
Промывание желудка.
Противоботулиническая сыворотка 1000-2000 МЕ каждого типа в/м, однократно.
Выписка:
Реконвалесценты выписываются ч/з 7-10 дней после исчезновения основных расстройств, определяющих тяжесть состояния - нарушение дыхания, офтальмоплегия, дисфагия, дисфония.
При выписке: больничный лист на 7-10 дней. Рациональное трудоустройство на 2-3 мес. с освобождением от тяжелого физического труда, спорта, командировок и работы, требующей напряжения зрения.
Специфическая профилактика: В связи с низким уровнем заболеваемости населения вакцинация ботулиническим полианатоксином проводится только персоналу лабораторий, проводящих исследования на ботулизм.

АМЕБИАЗ
Этиология: Entamoebа histolytica.
Стадии жизненного цикла и формы амебы:
1. Вегетативная стадия (трофозоит):
Тканевая форма - обнаруживается только при остром амебиазе в пораженных тканях, редко в фекалиях больного.
Большая вегетативная форма (Е. histolytica forma magna) - обнаруживается в фекалиях больного острым кишечным амебиазом.
Просветная форма (Е. histolytica fоrma minuta) - обнаруживается в фекалиях реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, при хроническом рецидивирующем течении и у цистоносителей.
Персистирующая форма - обнаруживается в фекалиях реконвалесцентов острого кишечного амебиаза и цистоносителей.
Все эти формы неустойчивы во внешней среде, в фекалиях погибают через 20-30 минут.
2. Стадия покоя (цисты):
Цисты - обнаруживаются в фекалиях реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, при хроническом рецидивирующем течении в стадии ремиссии и у цистоносителей.
Цисты устойчивы во внешней среде - в воде и влажных фекалиях при температуре +17-20° С сохранятся до 1 месяца.
Эпидемиология:
Источники - цистоносители, больные острым кишечным амебиазом в стадии реконвалесценции, больные хроническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи – алиментарный, водный, контактно-бытовой. Распространению цист амеб способствуют синантропные мухи, реже тараканы.
Факторы передачи - овощи, фрукты, вода, предметы домашнего обихода.
Сезонность - летне-осенняя.
Восприимчивость - чаще болеют мужчины среднего возраста.
Классификация.
1. Кишечный амебиаз:
1. Асимптомная инфекция.
2. Амебная дизентерия.
3. Молниеносный колит с перфорацией кишечника.
4. Токсичекий мегаколон.
5. Хронический амебный колит.
6. Амебома.
7. Перианальное изъязвление.
Течение - острое, хроническое: рецидивирующее, непрерывное.
Степени тяжести - легкая, среднетяжелая, тяжелая.
2. Внекишечный амебиаз:
1. Амебный абсцесс печени.
2. Амебный абсцесс печени в сочетании с перитонитом.
3. Амебный абсцесс печени, осложненный эмпиемой плевры.
4. Амебный абсцесс печени, осложненный перикардитом.
5. Амебный абсцесс легкого.
6. Амебный абсцесс мозга.
7. Мочеполовой амебиаз.
Течение - острое, подострое, хроническое.
Основные симптомы острого кишечного амебиаза:
Интоксикация: отсутствует или слабо выражена, температура тела нормальная, субфебрильная.
Поражение ЖКТ: боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области (правосторонний колит). В начальном периоде стул обильный, каловый со слизью и неприятным запахом, в последующем теряет каловый характер, представляет стекловидную слизь и приобретает вид «малинового желе».
Изменения слизистой кишечника при ректоскопии и колоноскопии: язвы 2-20 мм в диаметре с отечными, набухшими, подрытыми краями, дно язвы покрыто гноем, некротическими массами. Располагаются на вершине складок, вокруг язв зона гиперемии. Слизистая, свободная от язв, мало изменена.
Лабораторная диагностика:
Копроцитоскопия - эритроциты, макрофаги, зозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена.
Ректороманоскопия, колоноскопия.
Микроскопия нативных препаратов испражнений - обнаружение большой вегетативной формы амебы.
Культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями (среда Робинсон).
Иммунологические (серологические) реакции - РНГА, РЭМА, ВИЭФ, РНИФ.
Биологический метод.
Лечение:
1. Кишечный амебиаз:
Дилоксанида фуроат – 0,5 г х 4 р/день, внутрь. Курс 10 дней.
Паромомицин – 30 мг/кг массы тела в день, внутрь за 3 приема. Курс 10 дней.
Метронидазол – 0,75 г х 3 р/день, внутрь, или 0,5 г х 4 р/день в/в (тяжелое течение). Курс 10 дней.
Тинидазол – 0,75 г х 3 раза в день, внутрь. Курс 10 дней.
Орнидазол – 0,5 г х 4 раза в день, внутрь. Курс 10 дней.
Ниморазол – 0,5 г х 4 раза в день, внутрь. Курс 10 дней.
Нифурател – 0,4 г х 2 раза в день, внутрь. Курс 10 дней.
Тетрациклин (при непереносимости метронидазола) – 0,25 г х 4 раза в день, внутрь. Курс 10 дней.
Эритромицин (непереносимость метронидазола) – 0,5 г х 4 раза в день, внутрь. Курс 10 дней.
Эметин и дигидроэметин применяются редко (токсичны).
2. Амебный абсцесс печени:
Метронидазол – 0,75 г х 3 раза в день, внутрь, или 0,5 г х 4 раза в день в/в. Курс 10 дней.
При отсутствии эффекта в течение 3 дней – аспирация и дренирование полости абсцесса с удлинением курса лечения метронидазолом до 2-3 недель.
3. Цистоносители:
Дилоксанида фуроат – 0,5 г х 4 раза в день, внутрь. Курс 10 дней.
Метронидазол – 0,25 г х 3 раза в день, внутрь. Курс10 дней.
Выписка: Клиническое выздоровление; Отсутствие амеб в испражнениях.

ТОКСОПЛАЗМОЗ
Этиология: Toxoplasma gondii. Тканевой (бесполый) цикл развития – тахизоиды, псевдоцисты, цисты с цистозоитами (брадизоитами). Половой цикл развития в кишечнике семейства кошачьих: ооцисты с 2 спороцистами (в каждой 4 спорозоита).
Эпидемиология:
Источники - кошки (дефинитивный хозяин); домашние и дикие животные, человек (промежуточные хозяева).
Механизм передачи: от кошек - фекально-оральный, от промежуточных хозяев через сырое мясо, редко сырые яйца; от человека – трансплацентарный.
Пути передачи - пищевой, контактно-бытовой, вертикальный.
Плод инфицируется только при заражении женщины токсоплазмозом в период беременности.
Иммунитет - не стерильный.
Фазы патогенеза приобретенного токсоплазмоза:
1. Заражение.
2. Энтеральная. Размножение возбудителя в регионарных (мезентериальных) лимфатических узлах.
3. Лимфо-гематогенная диссеминация.
4. Висцеральная диффузия. Образование псевдоцист.
5. Иммуно-реактивная. Образование цист.
Фазы патогенеза врожденного токсоплазмоза:
1. Заражение.
2. Гематогенная диссеминация.
3. Полиорганная патология (поражение ЦНС, органа зрения, лимфоузлов, внутренних органов).
4. Иммуно-реактивная.
5. Остаточные явления.
Классификация токсоплазмоза:
Форма - врожденный, приобретенный.
Течение - острое, подострое, хроническое, инаппарантное, носительство токсоплазм.
Тяжесть - легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Органная или системная патология.
Основные признаки врожденного токсоплазмоза:
1. Новорожденные:
Гидроцефалия, судорожный синдром, внутричерепные кальцификаты.
Хориоретинит, катаракта.
Лимфаденопатия.
Желтуха, гепатоспленомегалия.
2. Конец первого года жизни и позднее:
Подострый энцефалит, олигофрения, гипертензионный синдром, повышенная рефлекторная возбудимость, эпилептиформные припадки.
Хориоретинит, увеит.
Висцеральная патология - артериальная гипертония, поражение сердца, печени.
Основные проявления приобретенного острого токсоплазмоза:
Субфебрилитет.
Полилимфаденопатия, мезаденит.
Миокардит.
Энцефалит, церебральный арахноидит, энцефаломиелит.
Очаговый хориоретинит, увеит.
Увеличение печени.
Основные проявления приобретенного хронического токсоплазмоза:
Субфебрилитет.
Лимфаденопатия.
Изменения ЦНС.
Гепатомегалия.
Миозиты.
Поражения глаз.
Миокардит.
Проявления токсоплазмоза, как эндогенной инфекции при СПИДе:
Энцефалит некротический; Пневмония; Энтероколит.
Лабораторная диагностика: ИФА, НРИФ, РСК, иммуноблот, определение антигенов токсоплазм в крови.
Показания для обследования на токсоплазмоз:
Все беременные, особенно имеющие в анамнезе бесплодие, выкидыши, мертворождения, аномалии развития плода.
Новорожденные с психомоторными нарушениями, аномалиями развития, хориоретинитами, катарактами, желтухой, спленомегалией.
Хориоретиниты, увеиты, неврит зрительного нерва, миопатия в сочетании с нистагмизмом.
Энцефалиты, менингоэнцефалиты, олигофрения, эпилепсия неясной этиологии.
Генерализованная лимфаденопатия.
Субфебрилитет неясной этиологии.
ВИЧ – инфекция.
Сроки обследования беременных:
При взятии на учет в женской консультации.
При отрицательных серологических реакциях на токсоплазмоз - в 20-24 и 32-36 недель беременности.
Лабораторные тесты, свидетельствующие об инфицировании женщины токсоплазмами в период беременности
Наличие Ig М к токсоплазмозному антигену (IgМ сохраняется до 3-х месяцев, редко до 1 года).
Сероконверсия в период беременности или четырехкратное нарастание титра антител.
Определение активности поликлональных Jg G
Выявление антигенемии (антигенов токсоплазм).
Показания для обследования на токсоплазмоз новорожденных:
Острый или подострый токсоплазмоз у женщины в период беременности.
Инаппарантный токсоплазмоз у женщины в период беременности или подозрение на него.
Клинические проявления у ребенка, подозрительные на токсоплазмоз.
Исходы беременности при инфицировании женщины токсоплазмами в период беременности:
Самопроизвольный выкидыш.
Преждевременные роды.
Грубые дефекты развития плода.
Рождение ребенка с симптомами:
а) Острой генерализованной инфекции - лихорадка, сыпь, желтуха, гепатоспленомегалия;
б) Подострой инфекции - активный энцефалит, поражение глаз;
в) Хронической инфекции - постэнцефалитные дефекты, пороки развития глаз.
Рождение ребенка без видимых клинических симптомов заболевания, могут проявиться в конце первого года жизни или позднее (до 10-12 лет).
Показания для этиотропной терапии:
Острый и подострый токсоплазмоз.
Инаппарантный токсоплазмоз у беременных.
Хронический токсоплазмоз с поражением глаз, нервной системы при обострении процесса.
Токсоплазмоз у ВИЧ – инфицированных.
Этиотропная терапия (один из следующих курсов):
Хлоридин 50 мг, сульфадиметоксин 1,0 в сутки. 3 цикла по 5 дней, интервал 7-10 дней.
Бисептол - 480 по 1 таб. 2 р/день. 2 цикла по 10 дней, интервал 10 дней.
Хлоридин 25-50 мг, эритромицин 0,25 г х 4 раза в день. 2 цикла по 10 дней.
Беременным: ровамицин по 1,5 млн МЕ 4 р/день. 2 цикла по 10 дней с интервалом 10 дней или 3 млн 2-3 р/день; курс14 дней.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Этиологическая структура вирусных гепатитов:
НАV - вирус гепатита А (РНК - содержащий, семейство пикорнавирусов).
HВV - вирус гепатита В (ДНК - содержащий, семейство гепаднавирусов).
НDV - вирус гепатита Д (РНК - содержащий дефектный вирус).
НСV - вирус гепатита С (РНК - содержащий вирус, семейство флавивирусов).
НЕV - вирус гепатита Е (РНК - содержащий, близок к семейству калицивирусов).
HFV - вирус гепатита F (РНК - содержащий вирус).
HGV - вирус гепатита G (РНК - содержащий вирус, семейство флавивирусов).
Эпидемиология ВГА:
Источники - больной человек (типичные, стертые, инаппарантные формы).
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой, гемоконтактный (наркоманы).
Сезонность - осенне-зимняя.
Возрастная поражаемость - дети, молодой возраст.
Цикличность - подъемы с периодичностью 3-5, 7-10 лет.
Иммунитет – стойкий.
Эпидемиология ВГВ и ВГС:
Источники - больные острым и хроническим течением, вирусоносители
Пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный (пери- и постнатальное инфицирование), кровяно-контактный.
Эпидемиология ВГД:
Источники - больные острым и хроническим течением, вирусоносители.
Пути передачи - парентеральный, половой, вертикальный.
Восприимчивость: лица, не болевшие ВГВ (не имеющие анти-НВs), здоровые носители HВsAg, хронический ВГВ с HBs-антигенемией.
Эпидемиология ВГЕ:
Источники - больной желтушной и безжелтушной формами.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи - водный (ведущий), алиментарный, контактно-бытовой (редко).
Сезонность – летняя.
Поражаемость: чаще мужчины 15-30 лет, у беременных дает тяжелое течение. Регистрируется на фоне высокого коллективного иммунитета к ВГА (у лиц с анти-НАV).
Клиническая классификация ВГ:
По этиологии - ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД, ВГE, ВГF , ВГG.
Выраженность клинических проявлений.
А) клинические - желтушные, безжелтушные, стертые.
Б) субклинические (инаппарантные) варианты.
Течение – острое, затяжное, хроническое.
Тяжесть - легкая форма, среднетяжелая, тяжелая, молниеносная.
Осложнения - ОПЭ, обострение и рецидивы (клинические, ферментативные), функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, внепеченочные.
Исходы - выздоровление, остаточные явления, затяжной гепатит, вирусоносительство, хронические гепатиты, цирроз печени, первичный рак печени.
Синдромы преджелтушного периода:
Катаральный.
Диспептический.
Артралгический.
Астено-вегетативный.
Смешанный.
Латентный.
Клиника печеночной комы:
Предвестники комы - нарастание интоксикации (усиление головной боли, слабости, рвоты, зевота, периодически глубокие вздохи, стереотипность ответов), боли в области печени, сокращение размеров печени, нарастание желтухи, «печеночный» запах, тахикардия, склонность к лейкоцитозу, ДВС-синдром.
Прекома 1: дальнейшее нарастание токсикоза, «печеночный» запах выраженный, проявления энцефалопатии: нарушение ориентации в месте и времени, стереотипность ответа, речь растянутая, голос тихий. ДВС-синдром прогрессирует; печень уменьшается. Лейкоцитоз, тромбопения, резкое снижение протромбинового индекса, высокие показатели билирубина, трансферазы высокие или снижаются.
Прекома 2: сопор, периодически возбуждение, симптом «звона реберной дуги».
Кома 1: сознание отсутствует, произвольная двигательная активность отсутствует, рефлексы сохранены.
Кома 2: рефлексы отсутствуют, ДВС-синдром развернутый.
Выделяют раннюю печеночную кому (первые 2 недели болезни) и позднюю (3 неделя и позже).
Б/х исследования: Билирубин и его фракции; АЛТ, АСТ; Тимоловая и сулемовая пробы; Протромбиновый индекс.
Ранняя маркерная диагностика ВГА: НА-Аg в кале; Анти-НАV Ig М (сыворотка крови); РНК-НАV (сыворотка крови).
Ранняя маркерная диагностика ВГВ, ВГС и ВГД: ВГВ - НВs Аg, HВe Ag, ДНК- НВV, ДНК-полимераза, анти-НВс Ig М; ВГС - РНК-НСV, анти-НСV Ig М; ВГД - НD-Аg, РНК-HDV, анти-НDV Ig М.
Лечение легких форм ВГ:
Диета 5 а, 5; Полупостельный режим.
Дезинтоксикация: глюкосолан, цитратный раствор (перорально).
Витамины растительного происхождения.
При легком течении ВГВ с высокой концентрацией НВsАg, наличием НВеАg и недостаточным иммунным ответом (угроза хронизации) препараты
·-интерферона:
а) Реаферон, роферон, интрон А – в/м 2-3 млн МЕ/сут 3 дня, затем ч/з 1 день 3 недели. Виферон по 1 свече per rectum 2 р/день 3 дня, затем ч/з день 3 недели.
б) Интерфероногены: циклоферон, неовир, амиксин.
в) Тимоген 100 мкг х 1 р/день, в/м курс 5-7 дней.
Лечение среднетяжелых форм:
Диета 5а; Постельный режим.
Дезинтоксикационная терапия: до 2,0 л в сутки в/в капельно и внутрь.
Энтеросорбенты: карбактин, полифепан. Полисорб 1 ст. л. в 100 мл воды х 3 р/день в промежутках между приемами пищи и медикаментов.
Рибоксин 0,2 г х 4 р/день внутрь, 10-14 дней.
Цитохром С - 10 мг в/м, 10-14 дней.
Кверцетин 0,04 г х 3 раза, внутрь, 10-14 дней.
Лечение тяжелых форм ВГ:
Диета 5а (ограничение белков); Строгий постельный режим.
Дезинтоксикация: до 1,5-2,5 л 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, плазма, альбумин в/в капельно.
Энтеросорбенты (полисорб, полифепан, карбактин).
Коррекция КОС и электролитного баланса.
Интрон А 3 млн ЕД 3 р/неделю 12 недель (только при ВГС).
Рибоксин 0,2 г х 4 р/день внутрь, 10-14 дней.
Цитохром С - 10 мг в/м 10-14 дней.
Кверцетин 0,04 г х 3 раза, 10-14 дней.
При отсутствии эффекта и выраженном аутоиммунном характере процесса - преднизолон 10 мг х 4 р/день внутрь (кроме ВГД).
Лечение печеночной комы:
ПИТ, реанимационное отделение; Строгий постельный режим; Ограничение, затем исключение белков.
Дезинтоксикация: 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин в/в капельно, повторные промывния желудка 5 % р-ром соды.
Контроль и коррекция электролитного баланса.
Коррекция КОС: 4% р-р соды, трисамин.
Ингибиторы протеолиза: контрикал 100000 ЕД в/в, капельно, гордокс 500000 ЕД.
При развитии ДВС-синдрома:
а) Гиперкоагуляторная фаза: курантил, трентал в/в - 2% р-р 5-10 мл в 200 мл 5% р-ра глюкозы.
б) Гипокоагуляторная фаза: дицинон - 12,5% р-р 4-6 мл в сутки в/м или в/в, викасол 1% 2-5 мл в/м. Ингибиторы фибринолиза - 5% р-р аминокапроновой кислоты 100,0 х 3-4 раза в/в.
Купирование психомоторного возбуждения: седуксен 0,5% р-р 2-4 мл в/в, ГОМК 20% 70-120 мг/кг массы тела в/в, галоперидол 0,5% р-р 1 мл в/в.
Кортикостероиды: преднизолон 90-120 мг х 4 раза в/в при ранней печеночной коме (кроме ВГД).
Поздняя печеночная кома: препараты
·-интерферона до 10 млн МЕ в/м в сутки.
Антибактериальная терапия: канамицин через зонд, цефалоспорины в/м.
ГБО – 1-2 сеанса в сутки, компрессия 1,6-1,8 АТА, экспозиция 30-45 минут.
Плазмаферез (повторные сеансы).
Обменное переливание одногруппной крови.
Перфузия крови через взвесь гепатоцитов (гетеро- и гомо).
ВГЕ – предупреждение прерывания беременности.
Выписка ВГА, ВГЕ: Клиническое выздоровление; Печень - увеличение не более чем на 1-2 см; Билирубин крови – норма; Активность аминотрансфераз в 2-3 раза больше нормы.
Диспансеризация ВГА, ВГЕ:
Не позже чем ч/з 1 мес. в КД или лечащим врачом. При отсутствии у реконвалесцента жалоб, клинических проявлений и биохимических отклонений снимаются с учета ч/з 1 мес.
Реконвалесценты ВГА, ВГЕ с остаточными явлениями наблюдаются в КИЗе 1 р/мес. При исчезновении остаточных явлений снимаются с учета ч/з 3 мес.
Правила выписки реконвалесцентов ВГВ, ВГС, ВГД:
Выписка - клиническое выздоровление, увеличение печени не более чем на 1-2 см, билирубин в крови - норма, активность трансфераз в 2-3 раза больше нормы.
Диспансеризация - первый осмотр не позже чем ч/з 1 мес после выписки в КД или лечащим врачом. При отсутствии объективных изменений и субъективных жалоб передаются в КИЗ для обследования через 3, 6, 9 и 12 мес. Снятие с учета ВГВ - при отсутствии хронизации процесса и 2-кратного отрицательного результата на наличие НВs Аg с интервалом 10 дней. При хронизации процесса, продолжающейся НВs-антигенемии с учета не снимаются, решается вопрос о повторной госпитализации для углубленного обследования и выбора методов лечения.
Специфическая профилактика: ВГА – Геп-А-ин-ВАК (Россия), Хаврикс 1440 (Смит Кляйн Бичем, Англия).
ВГВ – Комбиотех (Россия), Хебербиовак (Куба), Н-В-Вакс (США), Энджерикс В (Бельгия).

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Классификация гельминтов:
Круглые черви - острицы, аскариды, трихинеллы.
Ленточные черви - широкий лентец, бычий цепень, свиной цепень.
Сосальщики – описторхисы.
Биогельминты - широкий лентец, бычий и свиной цепни, трихинеллы, описторхисы.
Геогельминты – аскариды.
Контактные гельминты – острицы.
1. Аскаридоз
Эпидемиология:
Пероральный геогельминтоз.
Источник - инвазированный человек.
Заражение - овощи, фрукты, ягоды, загрязненные инвазионными яйцами (фекалии).
Сезонность - весенне-летне-осенняя.
Поражаемость - чаще дети, рабочие очистных сооружений, полей орошения, сантехники.
Цикл развития:
Заражение инвазионными яйцами аскарид через рот.
Освобождение личинок в кишечнике.
Миграция личинок через малый круг кровообращения в альвеолы.
Продвижение личинок к ротоглотке и заглатывание.
Развитие в тонком кишечнике до половозрелой особи.
Клиника аскаридоза:
Миграционная фаза - лихорадка, боли в суставах, кожные высыпания, кашель с астмоидным компонентом, одышка. В легких эозинофильные инфильтраты.
Кишечная фаза - слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, слюнотечение, боли в животе, неустойчивый характер стула. У детей отставание в психомоторном развитии от сверстников, снижение интеллекта, эпилептиформные припадки.
Лабораторная диагностика: Миграционная фаза - паразитологическое исследование мазков мокроты, РУОЭ; Кишечная фаза – копроовоскопия.
Лечение:
Левамизол (табл. 0,15 г). Однократно 0,15 г без подготовки.
Пирантел (0,25 г). До 75 кг - 0,375 г, более 75 кг - 0,5 г без подготовки, таблетки тщательно разжёвывать.
Мебендазол (табл. 0,1 г). По 0,1 г х 2 р/день, 3 дня.
Медамин (табл. 0,1 г). Суточная доза 10 мг/кг за 3 приема, курс 3 дня.
2. Энтеробиоз
Эпидемиология:
Пероральный контактный гельминтоз.
Источник - инвазированный человек.
Аутоинвазия.
Через предметы обихода, игрушки, на поверхности которых находятся инвазионные яйца.
Поражаемость - чаще дети.
Распространение – повсеместно.
Цикл развития:
Заражение инвазионными яйцами.
Освобождение личинок в кишечнике.
Копуляция с последующей гибелью самцов.
Фиксация к слизистой оболочке нижних отделов тонкого кишечника и верхних отделов толстого.
Пассивное выделение самок с фекалиями или активное выхождение через анальное отверстие.
Откладывание яиц в перианальной области. Гибель самок.
Клиника энтеробиоза: Зуд в перианальной области, бессонница, раздражительность, снижение аппетита, тошнота, боли в животе, кашицеобразный стул со слизью; Ночное недержание мочи.
Лабораторная диагностика: Соскоб с перианальных складок тампоном, смоченным 50% р-ром глицерина или 1% р-ром соды; Овоскопия; Метод Грехема (липкая лента. Овоскопия); Обнаружение яиц в ногтевом ложе или подногтевом пространстве.
Лечение:
Пирантел (0,25 г). Вес до 75 кг – 0,375 г, более 75 кг – 0,5 г. Однократно, без подготовки, таблетки разжевать.
Мебендазол (таб. 0,1 г). Однократно 0,1 г.
Медамин (таб 0,1 г). Суточная доза 10 мг/кг за 3 приема, курс 3 дня, таблетки разжевать.
Первиний памоат (драже 0,05 г). Разовая (курсовая) доза 5 мг/кг.
3. Трихинеллез
Эпидемиология:
Пероральный биогельминтоз.
Источники в природном очаге - кабаны, бурые и белые медведи, барсуки.
Синантропный очаг - свиньи, собаки.
Заражение человека- употребление трихинеллезного мяса всеядных животных.
Человек - "биологический тупик" гельминта.
Цикл развития:
Заражение мышечными трихинеллами (инкапсулированными).
Освобождение мышечных трихинелл в кишечнике от капсул.
Превращение в кишечные трихинеллы. Копуляция.
Отрождение юных трихинелл.
Миграция юных трихинелл с током крови в поперечно-полосатую мускулатуру.
Образование мышечных трихинелл. Инкапсуляция.
Клиника: Лихорадка; Отеки век и лица; Миалгии; Гиперэозинофилия крови на фоне лейкоцитоза.
Лабораторная диагностика: Трихинеллоскопия остатков мяса; РЭМА; Гемограмма - гиперэозинофилия на фоне лейкоцитоза; Биопсия икроножной мышцы с последующей трихинеллоскопией (по показаниям).
Лечение:
Мебендазол (таб. 0,1 г). По 0,1 г х 3 р/день внутрь. Курс 7-10 дней.
Альбендазол по 0,2 г х 2 р/день внутрь, курс 7-10 дней.
Тиабендазол (таб. 0,5 г) внутрь из расчета 25-50 мг/кг массы тела, не более 3 г в сутки. Курс 7-10 дней.
4. Дифиллоботриоз
Эпидемиология:
Пероральный биогельминтоз.
Источник инвазии и окончательный хозяин - человек, реже дикие и домашние рыбоядные животные.
Первый промежуточный хозяин - веслоногие рачки-циклопы.
Второй промежуточный хозяин - хищные породы рыб.
Заражение - употребление в пищу сырой, слабо просоленной, недостаточно термически обработанной рыбы и икры.
Цикл развития:
Проникновение плероцеркоидов в организм человека вместе с рыбой.
Фиксация ботриями к слизистой оболочке верхнего отдела тонкого кишечника.
Достижение половой зрелости через 14-30 дней.
Выделение яиц в просвет кишечника.
Попадание яиц в пресноводный водоем и формирование корацидий.
Заглатывание веслоногими рачками корацидий и превращение через 2-3 недели в процеркоиды.
Заглатывание рыбами рачков с процеркоидами и превращение через 4-5 недель в плероцеркоиды.
Клиника: Снижение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, слабость, сонливость, бледность кожных покровов, глоссит, парестезии, потеря массы тела; Периодическое отхождение обрывков стробилы.
Лабораторная диагностика: Копроовоскопия; Макроскопическое исследование фрагментов стробилы; Гиперхромная анемия (В12 и фолиево дефицитная, мегалобластическая).
Лечение:
Празиквантель (таб. 0,6 г), азинокс (таб. 0,3 г). Доза 25 мг/кг, без подготовки, внутрь.
Фенасал - 2 г (предварительная подготовка больного), внутрь.
Экстракт мужского папоротника (капс. 0,5 г). Взрослым - 4-5 г внутрь (предварительная подготовка).
Семена тыквы - отвар из 500 г неочищенных семян или смесь 300 г очищенных семян с медом, внутрь.
5. Тениоз
Эпидемиология:
Пероральный биогельминтоз.
Источник инвазии и окончательный хозяин – человек.
Промежуточные хозяева - свиньи, кабаны, иногда собаки и крысы, редко человек.
Заражение - употребление в пищу сырого, плохо термически обработанного свиного финнозного мяса.
6. Цистицеркоз
Эндогенный путь - забрасывание зрелых члеников в желудок при антиперистальтических движениях.
Эндогенный путь - онкосферы с пищей, водой или грязными руками заносятся в рот.
Цикл развития:
Финны с мясом попадают в кишечник человека.
Фиксация сколекса к слизистой оболочке тонкого кишечника.
Выделение созревших члеников с фекалиями во внешнюю среду.
Выделение из проглоттид онкосфер, которые загрязняют корм.
Онкосферы попадают в кишечник свиней, гематогенный занос в межмышечную соединительную ткань и ч/з 2-2,5 мес превращение в финны (цистицерки).
Клиника:
Тениоз: Снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, неустойчивый стул, головные боли.
Цистицеркоз - клиника зависит от локализации и числа цистицерков.
Лабораторная диагностика:
Тениоз: Макроскопия зрелых члеников; Копроовоскопия.
Цистицеркоз: РСК, РНГА с цистицеркозным антигеном.
Лечение тениоза:
Тениоз: Празиквантель (таб. 0,6 г), азинокс (таб. 0,3 г). Однократно 20 мг/кг внутрь; Мебендазол (таб. 0,1 г). Суточная доза 0,4-0,5 г за 2 приема внутрь, курс - 3 дня; Экстракт мужского папоротника (капс. 0,5 г). После предварительной подготовки - 3-4 г внутрь.
Цистицеркоз: Празиквантель 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь, курс 15 дней; Флубендазол. Суточная доза 40 мг/кг за 2 приема внутрь, курс 10 дней.
7. Тениаринхоз
Эпидемиология:
Пероральный биогельминтоз.
Источник и окончательный хозяин – человек.
Промежуточный хозяин - крупный рогатый скот, буйволы, яки, олени.
Заражение человека - употребление мяса, содержащего финны.
Цикл развития:
Финны с мясом попадают в кишечник человека.
Фиксация сколекса к слизистой оболочке тонкого кишечника.
Половая зрелость гельминта – ч/з 3 мес.
Членики активно и пассивно выделяются наружу.
Высвобождение онкосфер и загрязнение кормов.
Онкосферы, попавшие в кишечник животного, гематогенно заносятся в мышцы, ч/з 4 мес. превращаются в финны (цистицерки).
Клиника: Слабость, недомогание, головокружение, боли в животе, снижение аппетита, неустойчивый стул; Активное выделение члеников вне акта дефекации.
Лабораторная диагностика: Соскоб с перианальных складок; Овоскопия; Макроскопическое исследование зрелых члеников и сколекса.
Лечение:
Празиквантель (таб. 0,6 г), азинокс (таб. 0,3 г). Однократно 20 мг/кг массы внутрь.
Мебендазол (таб. 0,1 г). Суточная доза 0,4-0,5 г за 2 приема внутрь, курс - 3 дня.
Фенасал (порошок) после предварительной подготовки больного - 2 г внутрь.
Экстракт мужского папоротника (капс. 0,5 г) после предварительной подготовки - 6,0 г внутрь.
8. Описторхоз
Эпидемиология:
Природно-очаговый пероральный биогельминтоз.
Источник инвазии и окончательный хозяин - домашние и дикие рыбоядные животные (кошки, собаки, свиньи, песцы) и человек.
Первый промежуточный хозяин - пресноводный моллюск.
Второй промежуточный хозяин - рыбы семейства карповых.
Заражение человека - употребление в пищу сырой, слабо просоленной, вяленой, недостаточно термически обработанной рыбы.
Очаги - природные, антропургические, смешанные.
Цикл развития:
Употребление рыбы, содержащей метацеркарии.
Освобождение метацеркарий от оболочки в организме окончательного хозяина.
Проникновение в желчные протоки и достижение половой зрелости.
Выделение яиц (до 900 в сутки) и попадание их в пресноводный водоем.
Заглатывание яиц первым промежуточным хозяином и формирование церкариев.
Проникновение церкариев в мышцы карповых пород рыб (второй промежуточный хозяин).
Превращение церкариев в метацеркарии, которые через 6 недель становятся инвазионными.
Клиника:
1. Острый описторхоз:
Лихорадка ремиттирующего типа с ознобами, головные и мышечные боли, артралгии, розеолезно-папулезная сыпь, катаральные явления, диспептические расстройства.
Лимфаденопатия.
Увеличение печени.
2. Хронический описторхоз:
Хронический холецистохолангит, хронический холецистохолангиогепатит, хронический холецистопанкреатит, хронический гастрит, хронический панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей.
Лабораторная диагностика: Копроовоскопия, толстый мазок по Като; Микроскопия осадка дуоденального содержимого; РЭМА (диагностический титр 1:100).
Лечение:
Празиквантель (таб. 0,6 г), азинокс (таб. 0,3 г). Доза - 60 мг/кг массы тела за 3 приема во время еды (без предварительной подготовки).
Хлоксил (порошок). Доза 60 мг/кг массы тела в сутки за 3 приема через 30-40 мин после завтрака, обеда и ужина в 0,5 стакана молока. Курс - 5 дней.
ГРИПП И ОРЗ
1. Грипп
Этиология: Пневмотропный РНК-содержащий вирус семейства Orthomyxoviridae. Имеет 3 а/гена - внутренний нуклеопротеид (S–а/ген), гемагглютинин (Н-а/ген) и нейроминидазу (N–а/ген). 3 типа вируса - А, В, С.
Эпидемиология:
Источники - больной человек, вирусоноситель.
Механизм заражения – капельный.
Пути передачи – воздушный, пылевой, контактно - бытовой (редко).
Восприимчивость - высокая (у неиммунных).
Сезонность - осенне-зимняя.
Цикличность - эпидемии 1 раз в 1- 3 года, пандемии - 1 раз в 30- 50 лет.
Участки поражения дыхательного тракта респираторными вирусами:
Риновирусы - слизистая оболочка носа.
Аденовирусы - слизистая оболочка глотки.
Вирусы парагриппа - слизистая оболочка гортани.
Вирусы гриппа - слизистая трахеи, бронхов.
Респираторно-синцитиальные вирусы - слизистая оболочка бронхиол.
Микоплазмы - альвеолы, интерстициальная ткань.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Репродукция вируса в клетках эпителия ВДП.
3. Клеточная деструкция.
4. Вирусемия и токсемия.
5. Вторичная микробная инвазия.
6. Клиническое и иммунобиологическое выздоровление.
Показания к госпитализации в стационар:
Клинические - тяжелое течение, осложнения, сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного, невозможность организации врачебного наблюдения и лечения на дому.
Эпидемиологические - лица, проживающие в общежитиях (первые случаи заболевания), находящиеся в санаториях, закрытых учебных заведениях, невозможность соблюдения противоэпидемич. режима по месту жительства.
Специфическая лабораторная диагностика:
Вирусологическая (амниотическая полость 10-дневных куриных эмбрионов).
Экспресс-методы - МИФ (прямой метод ИФ), ИФА.
Серологические реакции - РТГА, РСК (4-кратное увеличение титра антител), РРГ (реакция радиального гемолиза).
Специфическая химиотерапия гриппа:
Ремантадин – таб. 0,05 г. 1-й день – 0,3 г, 2-й день – 0,25 г, 3-й день – 0,2 г. Не позже 48 ч от начала заболевания!
Адапромин - таб. 0,05 г. 1-й день – 0,3 г, 2-й – 0,2 г, 3-й день – 0,1 г.
Дейтифорин - таб. 0,05 г. 1-й день – 0,3 г, 2 и 3-й – 0,2 г.
Арбидол - таб. 0,1 г. По 0,2 г х 3 р/день, курс 3 дня.
Рибавирин (виразол) - таб. 0,2 г. По 0,2 г х 3 р/день, 3 дня.
Оксолиновая мазь 0,25 - 0,5%. В носовые ходы 2 - 3 р/день, 3-5 дней.
Биологические препараты в терапии гриппа:
Противогриппозный иммуноглобулин (ограниченно, только в тяжелых случаях, 3-6 мл в/м, 2-3 дня).
Чигаин - (человеческий иммуноглобулин А из молозива здоровых рожениц) - 3 капли х 3 р/день в первые 5 дней болезни (чаще детям).
Гриппферон – 3 капли интраназально каждые 3-4 ч в течение 5 дней.
Интерферон - 5 капель интраназально каждые 1-2 ч или аэрозольно.
Показания к антибиотикотерапии:
Бактериальные осложнения.
Сопутствующие очаги хронической бактериальной инфекции.
Терапия «прикрытия» при назначении стероидных гормонов.
Осложнения:
Дыхательная система - пневмонии, бронхиты.
ЛОР-органы - отиты, синуситы, евстахииты.
Мочевыделительная система - пиелонефриты, циститы, пиелоциститы.
ЦНС - арахноидиты, менингоэнцефалиты, полиневриты.
Специфическая профилактика:
Живая гриппозная вакцина. Вводится интраназально ежегодно.
Инактивированные вакцины: 1. Цельновирионные 2. Сплит-вакцины – Ваксигрипп (Пастер Мерье Коннот, Франция), Бегривак (Кайрон Беринг, Германия), Флюарикс (Смит Кляйн Бичем, Бельгия) 3. Субъединичные вакцины – Гриппол (Россия), Инфлювак (Солвей, Нидерланды). Вводятся п/к или в/м ежегодно.
2. Аденовирусная инфекция
Этиология: ДНК - содержащий вирус семейства Adenoviridae. Имеет 3 а/гена (А, В, С). У людей выделено более 30 сероваров.
Эпидемиология:
Источники - больной человек, вирусоносители.
Механизм заражения - капельный, реже фекально-оральный.
Восприимчивость - наивысшая у детей от 6 мес. до 5 лет.
Варианты течения:
Ринофарингит.
Ринофаринготонзиллит.
Ринофарингобронхит.
Фарингоконъюнктивальная лихорадка.
Конъюнктивит.
Кератоконъюнктивит.
Аденовирусная пневмония.
Клиника:
Волнообразная лихорадка, интоксикация умеренная.
Лимфатические узлы увеличены (подчелюстные, шейные).
Увеличение печени и селезенки.
Ринофарингит, ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит.
Конъюнктивит: катаральный, фолликулярный, пленчатый, кератоконъюнктивит, фарингоконъюнктивальная лихорадка.
Аденовирусная пневмония.
Лабораторная диагностика:
Вирусологическое исследование - изоляция вируса на клеточных культурах - ПЭЧ, ЛЕЧ, Нер-2.
Экспресс- методы: МИФ, ИФА.
Серологические методы - РТГА, РСК, РРГ.
Химиотерапия аденовирусной инфекции:
Рибавирин (виразол) – таб. 0,2 г. По 0,2 г х 3 р/день внутрь. Курс 3 дня.
Бонафтон (глазная мазь). Оксолин 0,25% мазь. Теброфен - 0,25- 0,5% мазь. Флореналь 0,25 - 0,5% мазь.
Дезоксирибонуклеаза 0,05% р-р интраконъюнктивально.
3. Энтеровирусная инфекция
Этиология: РНК - содержащие вирусы семейства Picornaviridae. Коксаки А (24 серотипа), В (6 серотипов) и ЕСНО (34 серотипа).
Эпидемиология:
Источники - больной человек, вирусоносители.
Механизм заражения - фекально-оральный, воздушно-капельный, вертикальный.
Восприимчивость - чаще дети от 3 до 10 лет.
Сезонность - летне-осенняя.
Варианты течения:
Серозный менингит, менингоэнцефалит.
Полиомиелитоподобная форма.
Энцефаломиокардит новорожденных.
Герпетическая ангина.
Эпидемическая миалгия.
Энтеровирусная экзантема.
Респираторная форма.
Энтеровирусная лихорадка.
Кишечная форма.
Острый геморрагический конъюнктивит.
Эпидемический увеит.
Энтеровирусная миокардиопатия.
Острые гепатиты.
Серозный менингит
Острое начало, лихорадка, головная боль в лобно-височной области, рвота (мозговая), нарушение сознания, судороги (чаще у детей).
Гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив.
Положительные менингеальные симптомы.
Ликвор: СМЖ прозрачная, давление повышено, плеоцитоз - десятки-сотни в 1 мкл лимфоцитарного характера. Белок - норма (незначительно повышен). Сахар и хлориды не изменены.
Специфическая лабораторная диагностика серозного менингита:
Вирусологическое исследование (ФЭЧ, Нер- 2) - носоглоточные смывы, кал, кровь, ликвор, секционный материал (при летальном исходе).
Экспресс-диагностика - иммунофлюоресценция ликвора.
Серологическая диагностика - РТГА, РСК.
Лечение серозного менингита:
Постельный режим. Диета № 13.
Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/в капельно, 20 кап/мин.
Маннитол - 15-20% р-р (0,5 г сухого вещества/кг массы тела в/в капельно, 60-80 кап/мин.). Лазикс в/в 1-2 мг/кг.
Виферон 250 - 1 свеча per rесtum х 2 р/день, 5-7 дней.
Реаферон 1 млн ЕД х 2 р/день в/м, 5-7 дней.
Рибонуклеаза 30 мг х 6 р/день в/м, 7-10 дней.
Преднизолон (в тяжелых случаях, при менингоэнцефалитах) в/в, 1-2 мг/кг в сутки.
Дезагреганты: трентал (100-200 мг в/в).
Антигистаминные препараты, ноотропы, поливитамины.

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Группа заболеваний, вызываемых семейством Herpesviridae. Известно около 80 герпесвирусов, 8 из них выделено у человека: герпесвирус типов 1 и 2 - вирус простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2), герпесвирус типа 3 - возбудитель ветряной оспы - опоясывающего лишая (ВОГ), герпесвирус типа 4 - вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), возудитель инфекционного мононуклеоза, герпесвирус типа 5 - возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вирус герпеса типов 6 и 7 - предположительно вызывает синдром внезапной экземы и синдром хронической усталости, вирус герпеса типа 8 - возможно вызывает саркому Капоши.
На основе биологических свойств герпес вирусы разделены на 3 подсемейства: альфавирусы (ВПГ-1, ВПГ-2, ВОГ); бетагерпесвирусы (ЦМВ); гаммагерпесвирусы (ВЭБ).
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Этиология: ВПГ 1 и 2, содержит ДНК, оказывает цитопатическое действие. Длительно существует в латентной форме в нервных ганглиях. ВПГ-1 чаще поражает назолабиальную область. ВПГ-2 чаще вызывает генитальный герпес и генерализованные формы у новорожденных. Устойчив к низким температурам, высушиванию. Чувствителен к УФО-облучению.
Эпидемиология:
Источник - больной человек, вирусоноситель. Вирус содержится в слюне (ВПГ-1) и в гениталиях (ВПГ-2).
Путь передачи: контактно-бытовой, воздушно-капельный, пылевой, от матери к плоду (интранатально и трансплацентарно), возможен парентеральный во время вирусемии (у наркоманов).
Восприимчивость - высокая, преимущественно наблюдается носительство или малосимптомные формы болезни. ВПГ-1 чаще заражаются дети от 6 мес. до 3 лет, ВПГ-2 - подростки и взрослые. 90% лиц старше 40 лет имеют а/тела к ВПГ.
Патогенез:
Фаза заражения.
Фаза регионарного лимфаденита.
Фаза латентной инфекции (проникновение вируса в нейроны).
Фаза реактивации и вирусемии.
Фаза формирования очагов поражения на коже, слизистых, во внутренних органах.
Фаза иммунного ответа и клинического выздоровления.
Классификация:
Врожденная герпетическая инфекция.
Приобретенная герпетическая инфекция - первичная, рецидивирующая.
Локализация: герпес кожи, герпетический стоматит, офтальмогерпес, генитальный герпес, поражение НС.
Распространенность: локализованные формы (поражение одного участка кожи, слизистых оболочек одного органа); распространенные (поражения на обширных участках кожи и слизистых оболочек); генерализованные (одномоментные поражения нескольких органов и тканей).
Степени тяжести - легкая, среднетяжелая, тяжелая.
1. Врожденная герпетическая инфекция
Инфицирование в ранние сроки беременности: смерть плода, пороки развития (микроцефалия, микрофтальм, хориоретинит).
Инфицирование в поздние сроки - смерть плода, генерализованная герпетическая инфекция новорожденного.
2. Приобретенная герпетическая инфекция
Первичная инфекция. Инкубационный период от 1 до 26 суток (чаще 6-8 дней); у 80% заболевание протекает бессимптомно, у 10-20% сопровождается клинической манифестацией.
Клиника манифестной формы первичной герпетической инфекции:
Лихорадка.
Общетоксический синдром.
Лимфаденопатия.
Поражение кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, НС (в зависимости от тяжести).
Течение хроническое рецидивирующее или непрерывное.
Частые рецидивы - показатель иммунодефицита.
Появление герпетических высыпаний на одном и том же месте не чаще 2 р/год - благоприятный признак.
Факторы, способствующие реактивации латентного ВПГ:
Переохлаждение, перегревание.
Гиперинсоляция.
Переутомление.
Эмоциональный стресс.
Травмы, оперативные вмешательства.
Первичный и вторичный иммунодефицит.
3. Герпес кожи
Кожный зуд, жжение, гиперемия, отек.
Высыпания: чаще губы, крылья носа, реже - руки, туловище, ягодицы.
Везикулы: сгруппированные, реже - одиночные с прозрачной или мутной жидкостью, вокруг венчик гиперемии. Метаморфоз: папула, везикула, эрозия, корка, пигментация.
Общеинфекционный синдром: лихорадка, слабость, недомогание, головная боль, артралгии.
Клинические формы:
Типичная.
Атипичная: абортивная, эритематозный и папулезный варианты, отечная, зостериформная, геморрагическая, язвенно-некротическая, герпетиформная экзема.
4. Офтальмогерпес
4.1 Первичный офтальмогерпес
Чаще дети от 6 мес. до 5 лет и взрослые от 16 до 25 лет, не имеющие противовирусного иммунитета.
Течение - тяжелое со склонностью к генерализации процесса.
Сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи, век, слизистых оболочек полости рта.
Общеинфекционный синдром.
4.2 Рецидивирующий офтальмогерпес
Блефароконъюнктивит.
Кератит везикулезный и древовидный.
Эписклерит.
Иридоциклит.
Эрозии роговицы.
Хориоретинит.
Увеит.
Неврит зрительного нерва (редко).
5. Урогенитальный герпес
Варианты течения:
Поражение наружных половых органов.
Герпетические цервициты, кольпиты, уретриты.
Герпетические эндометриты, сальпингоофориты, простатиты, циститы.
Рецидивы приводят к лимфостазу, слоновости половых органов, абортам, поражению плода (уродства), умственному недоразвитию новорожденных.
6. Герпетическое поражение нервной системы
Варианты течения:
Локализованные поражения центральной нервной системы.
Локализованные поражения периферической нервной системы (ПНС).
Сочетание поражений ЦНС и ПНС.
Сочетанное поражение нервной и других систем.
Поражение ЦНС: тяжелый энцефалит, менингоэнцефалит.
7. Генерализованная герпетическая инфекция
Острое начало, лихорадка.
Диспептический синдром.
Диссеминированные высыпания на коже, слизистых оболочках рта, глотки, пищевода.
Поражение центральной нервной системы.
Поражение внутренних органов: печень, поджелудочная железа, ЖКТ, почки.
Развивается на фоне тяжелого иммунодефицита.
Лабораторная диагностика:
Вирусологические методы: материал: кровь, СМЖ, содержимое везикул, сперма, слюна, смывы носоглотки, биоптаты мозга.
Иммунологические методы: МНИФ (обнаружение вирусных а/генов в биосубстратах). ПЦР (обнаружение молекул вирусной ДНК).
Серодиагностика: РСК, РН, ИФА. Диагностическое значение имеет 4- кратное нарастание титра а/тел. Нарастание а/тел класса Ig M - первичная ГИ, Ig G – рецидивирующая.
Лечение:
Диета с повышенным содержанием в пищевых продуктах незаменимой аминокислоты лизина (фасоль, яйца, рыба, куриное мясо, фрукты, овощи). Исключить сахар, жирную пищу, алкоголь, шоколад, арахис, изюм, продукты из пшеницы. Обильное питье, особенно щелочное.
1. Противовирусные химиопрепараты:
Аномальные нуклеотиды:
Ацикловир (виролекс, зовиракс). Форма выпуска: флаконы 0,25 г для парентерального введения; таб. и капс. по 0,2 г, 0,25 г, 0,4 г, 0,8 г; суспензия (в 5 мл 0,2 г препарата); мазь-крем 5%, глазная мазь 3%. Применяется энтерально, наружно, ингаляционно, в/в. Дозировка для в/в ведения 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч. Курс 10-14 дней. Внутрь 0,2 г х 5 р/день. Курс 5-10 дней.
Видарабин (аденин арабинозид). Вводится в/в капельно при герпетических энцефалитах и генерализованных формах - 7-15 мг/кг массы тела. Каждые 12 ч. Курс 7-12 дней.
Цитарабин (цитозин арабинозид, цитозар, алексон). Вводится в/в струйно медленно при герпетических энцефалитах и генерализованных формах - 1-5 мг/кг массы тела 1 р/сутки. Курс 4-6 дней.
Рибавирин (виразол, рибамидил, виремид). Выпускается в капс. по 0,2 г. Применяется перорально по 0,2 г х 3-4 р/день. Курс 7-10 дней.
Йодоксиуридин (ИДУ, стоксил, керецид). Применяется при кератитах - 0,1% р-р по 2 капли каждый час в конъюнктивальный мешок в течение дня и каждые 2 ч ночью.
Трифтортимидин (вироптик, тригерпин). Применяется местно в виде мази при герпетических поражениях кожи 4-6 р/день в течение 5-7 дней и кератитов - 1% р-р по 1 капле каждые 2 ч в конъюнктивальный мешок в течение дня до эпителизации, затем 7 дней по 1 капле через 4 ч 5 р/день.
Соединения, ингибирующие активность вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК:
Фоскарнет (фосфоноформат, фоскавир). При тяжелом течении вводится в/в медленно по 60 мг/кг массы тела х 3 р/сутки. Курс 10-14 дней. Местно в виде аппликаций 3% мази.
Специфические ингибиторы с другим механизмом противовирусного действия:
Бонафтон. Назначают энтерально, местно. При среднетяжелых, легких формах с частыми рецидивами и с иммунодефицитом. Дозировка: 0,1 г х 3-5 р/день, 3 цикла по 5 дней с перерывами в 1-2 дня; 0,5% мазь кожная; 0,05% мазь глазная.
Риодоксол. Применяется местно в виде аппликаций при герпетических поражениях кожи и слизистых оболочек - 0,25%; 0,5% и 1% мази.
Флореналь. Применяется для лечения кератитов и кератоконъюнктивитов - 0,5% мазь закладывается за веки 3 р/день. Курс от 10-14 дней до 1,5 мес. Пленки с флореналем - закладываются за нижние веки 1-2 р/день.
Теброфен. При лечении кератитов и кератоконъюнктивитов - 0,25% мазь 3-4 р/день. Курс 2-4 недели. Кожные покровы - мазь 2% или 3% в течение 3-7 дней.
Оксолин. Поражения кожи - 1% или 2%-ная мазь 3 р/день до полного выздоровления. Кератиты - 0,1% и 0,2% р-р и 0,25%-ная мазь.
Алпизарин. Внутрь по 0,1-0,3 г х 3-4 р/день. Курс 7-10 дней. Аппликации на слизистые оболочки - 2% мазь, кожные покровы - 5% мазь.
Хелепин (хельпин, бривудин). Таб. по 0,125 г, мазь 1% и 5%. Внутрь 4 таб. в сутки. Курс 4-10 дней. Местно - 1% мазь (слизистые оболочки) и 5% мазь (кожа) 3 р/день. Курс 10 дней.
Флакозид. Внутрь после еды по 0,1-0,5 г х 3 р/день. Курс 10 дней.
Дезоксирибонуклеаза (ДНКаза). Кератиты и кератоувеиты - 0,2% р-р по 0,5 мл под конъюнктиву. Курс 2-4 недели инстилляции в конъюнктивальный мешок 0,2% р-р по 2-3 капли 3-4 р/день.
Препараты иммуномодулирующего действия:
А) Иммунозаместительные средства:
Противогерпетический иммуноглобулин, действует на ВПГ-1 и ВПГ-2. Вводится в/м, в/в в тяжелых случаях - 0,05 мл/кг массы тела через день или ежедневно. Курс 5-10 инъекций.
Б) Интерферонозаместительные средства:
Интерферон человеческий лейкоцитарный. Офтальмогерпес: инстилляции 6-8 р/сутки в конъюнктивальный мешок, субконъюнктивальные инъекции по 0,3-0,5 мл, фонофорез. Урогенитальный герпес: 50% мазь 5-6 р/день, свечи. Курс 10-20 дней. Герпетический стоматит: ампулу растворить в 2 мл физ. р-ра. Аппликации 4-6 р/день. Курс 5-10 дней.
Реаферон (Россия). Ампулы по 1млн МЕ. Вводится в/м по 1 млн МЕ через 12 ч. Курс 5-7 дней.
Велферон (Англия), берофор (Австрия), инрек (Куба), интрон-А (США).
Виферон -250, -500. Ректальные свечи, по 1 свече х 2 р/день. Курс 10-12 дней.
В) Индукторы интерферона:
Полудан. Офтальмогерпес: 0,2 мг порошка растворяют в 2 мл дистиллированной воды и закапывают 6-8 р/день, субконъюнктивальные инъекции, интраокулярное введение в переднюю камеру глаза.
Пирогенал. Вводится в/м 1 р/день или ч/з день, начиная с 25 МПД (минимальная пирогенная доза), в последующие 2-3 дня дозу увеличивают на 25-50 МПД. Курс 10-30 инъекций.
Продигиозан. Офтальмогерпес и герпетические гингивостоматиты: 0,005% р-р в/м по 0,5-0,6 мл ч/з 4-7 дней. Курс 3-6 инъекций.
Мефенамовая кислота. Внутрь по 0,5 г после еды. Курс 10-12 дней.
Ларифан. Мазь 0,05% х 3-4 р/день, в/м 10 мг (1 ампула) 1 р/день 2 дня с интервалом 3-4 дня. Курс не более 2 недель.
Ридостин. В/м по 8 мг (1 ампула) 1 р/день 2 дня с последующим перерывом 4-5 дней. Курс 3 недели.
Госсипол. Мазь 3% местно.
Мегасин. Местно - 3% мазь.
2. Препараты для стимуляции и нормализации функции иммунной системы:
Изопринозин (инозиплекс, иммуновир). Внутрь по 3-4 г в день (100 мг /кг). Курс 10-15 дней.
3. Натуральные гормоны тимуса телят и их синтетические аналоги:
Тактивин. Вводится п/к в дозе 40 мкг/м2 поверхности тела ежедневно. Курс 5-7 дней.
Тималин. В/м по 5-20 мг ежедневно. Курс 5-10 дней.
Тимоген. Вводится в/м ежедневно по 50-100 мкг. Курс 3-10 дней.
Левамизол. Внутрь по 0,15 г (2,5 мг/кг массы тела) ежедневно 3 дня подряд в неделю в течение 1 месяца. Повторный курс ч/з 3-6 мес.
4. Растительные адаптогены: Элеутерококк, Аралия маньчжурская, Левзея, Китайский лимонник, Жень-Шень.
5. НПВС: Индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен и др.
6. Противорецидивная терапия:
Противогерпетическая поливакцина. Вводится внутрикожно в период стойкой ремиссии по 0,2 мл во внутреннюю поверхность предплечья 1 раз в 7 дней. Курс лечения 5 инъекций. Ревакцинация проводится каждые 6-8 мес. Для достижения стойкого терапевтического эффекта показано проведение 3-5 последующих ревакцинаций.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Этиология: Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), В-лимфотропный вирус, семейства Herpesviridae, подсемейства гаммагерпесвирусов. Содержит ДНК, имеет капсидный (VCA), ядерный (ЕВNА), ранний (ЕА) и мембранный (МА) специфические а/гены. Вызывает лимфопролиферацию В-клеток. Участвует в неопластических процессах при иммунодефицитах (В-клеточные лимфомы, лимфогранулематоз, саркоидоз). Не устойчив во внешней среде, погибает при высыхании, высокой температуре, при обработке дезинфицирующими средствами.
Эпидемиология:
Источник: больной человек, вирусоноситель. Больные заразны с начала периода инкубации до реконвалесценции (от 4 до 24 недель реконвалесцентного периода).
Пути передачи - ведущий воздушно - капельный; контактно - бытовой; возможны трансфузионный, половой; не исключается интранатальный, алиментарный.
Чаще болеют дети с 2-летнего возраста и взрослые до 40 лет. Заболеваемость в течение года спорадическая с умеренными эпидемическими подъемами весной и осенью.
Патогенез:
Фаза заражения.
Фаза лимфогенного заноса в регионарные лимфатические узлы.
Фаза вирусемии и системной реакции лимфоидной ткани.
Фаза инфекционно-аллергическая.
Фаза иммунобиологического и клинического выздоровления.
Классификация:
Выраженность клинических проявлений:
Типичная форма.
Атипичная форма: ангинозная, железистая, фебрильная, спленомегалическая, печеночная, энцефалитическая, афебрильная, ревматоидная, кишечная, кожная.
Течение:
Острое - до 3 мес.
Подострое - 3-6 мес.
Хроническое - более 6 мес.
Рецидивирующее.
Степени тяжести: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.
Критерии степени тяжести - выраженность интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, тяжесть поражения ротоглотки и носоглотки, выраженность гепатолиенального синдрома и гематологических изменении.
Клиника:
Инкубационный период: 5 - 45 дней.
Начальный период (4-5 дней): острое или постепенное начало болезни, повышение температуры тела до 38-39 °С, слабость, недомогание, головная боль, тошнота, ломота в теле.
Период разгара (2-3 недели): фебрильная лихорадка, ангина (фолликулярная, лакунарная, пленчатая, катаральная). Полилимфаденопатия (преимущественно заднешейная группа), гепатоспленомегалия, храпящее дыхание (поражение глоточной миндалины), гнусавость голоса, в ряде случаев кореподобная или скарлатиноподобная сыпь.
Период реконвалесценции (3-4 недели): угасание и исчезновение клинических симптомов, возможна персистирующая лимфаденопатия, субфебрилитет.
Осложнения: отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмонии, острая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, миокардит, перикардит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, асфиксия, разрыв селезенки.
Лабораторная диагностика:
Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз (более 60%), атипичные мононуклеары, ускорение СОЭ.
Б/х анализ крови (при гепатите): умеренное повышение показателей АсАТ и АлАТ, тимоловой пробы, билирубина за счет связанной фракции.
Серодиагностика: обнаружение гетерофильных а/тел в реакции Пауля-Буннелля (эритроциты барана), Ловрика-Вольнера (эритроциты барана, обработанные папаином), Гоффа-Бауэра (эритроциты лошади). Диагностическим является нарастание титра а/тел в динамике. Определение а/тел класса IgМ к ВЭБ.
Метод молекулярной гибридизации.
Лечение:
Госпитализация - инфекционные стационары. Показания – среднетяжелые, тяжелые и осложненные формы.
Диета №13; при гепатите №5.
Противовирусная химиотерапия (при тяжелых формах): ацикловир 15 мг/кг массы тела в сутки. Курс 7-10 дней; ганцикловир 5 мг/кг массы тела в сутки. Курс 7-14 дней.
Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
Десенсибилизация: димедрол, супрастин, тавегил, диазолин.
Глюкокортикоиды (выраженный экссудативный компонент, асфиксия, отек глотки; гематологические, сердечные и неврологические осложнения): преднизолон 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки. Курс 4-5 дней.
Антибиотикотерапия (при присоединении вторичной бактериальной инфекции): макролиды, препараты пенициллинового ряда в средних терапевтических дозах. Не рекомендуются: ампициллин (вызывает токсико-аллергическую реакцию), левомицетин, сульфаниламиды.
Симптоматическая терапия: уход за полостью рта, (полоскание раствором фурациллина, йодинолом, бикарбонатом натрия); жаропонижающие средства (аспирин, панадол, парацетамол).
Витаминотерапия: витамины С, Р и группы В.
Диспансеризация:
Диспансерное наблюдение в течение 6 мес. – инфекционист КИЗ и гематолог.
Ежемесячное лабораторное обследование - гемограмма, функциональные пробы печени, при необходимости ЭКГ.
Тестирование на ВИЧ-инфекцию через 3-6 мес. (ИФА).
Профилактика: Специфическая профилактика не разработана; Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводятся.

ХЛАМИДИОЗЫ
1. Антропонозные хламидиозы
Этиология: Семейство Chlamydia. Виды – C. trachomatis, C. pneumoniae.
Эпидемиология:
Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель.
Пути передачи – контактный, половой, аэрозольный.
Восприимчивость – высокая.
Иммунитет – кратковременный.
Патогенез:
1. Фаза заражения (слизистые оболочки половых и дыхательных путей, конъюнктивы).
2. Фаза первичной регионарной инфекции. Поражение клеток-мишеней (цилиндрический или переходный эпителий). Внутриклеточная репродукция ретикулярных телец (РТ) из элементарных (ЭТ) через 8 часов после инвазии. Переход РТ в ЭТ (разрушение клеток эпителия с последующей инвазией через 48-72 часа соседних клеток).
3. Фаза распространения инфекции с появлением клинических симптомов (гематогенно, лимфогенно, per continuitatem).
4. Фаза иммунопатологических реакций и состояний.
5. Резидуальная фаза.
Клинические формы:
1.1. Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз.
Хламидийный сальпингит.
Офтальмохламидиозы (трахома, паратрахома).
Проктит.
Холецистит.
Венерическая лимфогранулема.
Болезнь Рейтера.
Узловатая эритема.
Поражение суставов.
1.2. Chlamydia pneumoniae
Латентная.
Катаральная.
Пневмония.
Обструктивный бронхит.
2. Зоонозные хламидиозы
Этиология: Chlamydia psittaci, C. pecorum. Инактивируются при температуре выше + 70° С, воздействии лизола, хлорамина, эфира, формалина. Во внешней среде сохраняется до 2-3 недель. Облигатный, внутриклеточный микроорганизм.
Эпидемиология:
Источник инфекции - дикие и домашние птицы, свиньи, овцы, крупный рогатый скот.
Пути передачи - воздушно-пылевой, воздушно-капельный, алиментарный.
Восприимчивость – высокая.
Иммунитет - кратковременный (нестерильный).
Клинические формы:
Орнитоз.
Атипичная пневмония.
Генерализованная форма.
Доброкачественный лимфоретикулёз.
Артрит.
Пиелонефрит.
Энтерит.
2.1 ОРНИТОЗ
Фазы патогенеза:
1. Фаза заражения (преимущественно через слизистую верхних дыхательных путей).
2. Адсорбция на слизистой бронхов, бронхиол, проникновение в клетки эпителия и размножение (период инкубации).
3. Хламидемия. Развитие пневмонии.
4. Образование вторичных очагов (печень, селезенка, миокард, оболочки головного мозга и др.).
5. Клиническое и иммунологическое выздоровление.
Клинические формы орнитоза:
Острый орнитоз.
1. Типичная форма - пневмоническая (легкая, средней тяжести, тяжелая).
2. Атипичная форма:
а) менингопневмония,
б) орнитозный менингит,
в) орнитоз без поражения легких.
3. Бессимптомная (инаппарантная форма).
Хронический орнитоз.
1. Хроническая орнитозная пневмония.
2. Хронический орнитоз без поражения легких.
Посторнитозная неспецифическая хроническая пневмония.
Осложнения: миокардит, тромбофлебит, гепатит, эмпиема, гнойный отит, невриты.
Диагностика:
Клиническая.
Эпидемиологические данные.
Бактериоскопия с моноклональными антителами.
Бактериологический метод.
Серологические методы: МФА, ИФА антигена, РСК (диагностический титр 1:16 – 1:32), РТГА (диагностический титр 1:512), РНГА (диагностический титр 1:80 и более). Нарастание титра в 4 раза и более свидетельствует о наличии орнитоза.
Лечение хламидиозов:
Антибактериальные препараты:
Доксициклин 0,1 г х 1 раз в день внутрь. Курс 10 дней.
Эритромицин 0,25 г х 4 раза в день внутрь. Курс 10 дней
Азитромицин (сумамед) 0,15 г х 2 раза в день внутрь. Курс 10 дней.
Рокситромицин (рулид) 0,15 г х 2 раза в день внутрь. Курс 14 дней.
Кларитромицин (клацид) 0,25 г х 2 раза в день внутрь. Курс 10 дней.
Ровамицин 3 млн МЕ х 3 раза в день внутрь. Курс 10 дней.
Ципрофлоксацин 0,25 г х 2 раз в день внутрь. Курс 10 дней.
Иммуностимулирующая терапия:
Циклоферон 12,5% р-р в/м по 2 мл 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8 ,10, 13, 16, 19, 22 дни.
Тактивин.
Амиксин.
Симптоматическая и патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационные средства.
Оксигенотерапия.
Витамины.
Посиндромная терапия.
ДИФТЕРИЯ
Этиология: Corynebacterium diphtheriae. Типы gravis, mitis, intermedius. Экзотоксин включает некротоксин, гиалуронидазу, гемолизин.
Эпидемиология:
Источники инфекции - больной человек, бактерионоситель токсигенного штамма.
Механизм заражения – капельный.
Пути передачи - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой (редко), пищевой (редко).
Сезонность - осенне-зимняя.
Восприимчивость - всеобщая. Защитный титр антител 1:40 и более.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Локально-регионарная инфекция.
3. Токсемия.
4. Полиорганные поражения (сердце, нервная система, почки, надпочечники).
5. Клиническое и иммунобиологическое выздоровление.
Классификация:
1. Дифтерия ротоглотки
Локализованная - островчатая, пленчатая.
Распространенная - субтоксическая, токсическая 1-3 степени, гипертоксическая.
2. Дифтерия дыхательных путей
Дифтерия носа - катаральная, пленчатая, распространенная (редко), токсическая (очень редко).
Дифтерия гортани - круп локализованный, распространенный (дифтерия гортани и трахеи), нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).
3. Редкие локализации: дифтерия слизистой оболочки рта (щек, подъязычной области, языка, губ), половых органов (анально-генитальная), кожи, раны, глаз (конъюнктивальная), уха.
4. Комбинированная форма.
5. Бактерионосительство - реконвалесцентное, «здоровое» (субклиническая дифтерия), транзиторное (до 15 дней), средней продолжительности (15-30 дней), затяжное (более 1 месяца).
Особенности дифтерийных налетов:
Плотная консистенция.
Тенденция к распространению.
Снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань кровоточит.
Не растираются между предметными стеклами, в воде не растворяются, тонут.
Цвет сероватый, белый, желтоватый, грязно–серый.
Отек окружающих и подлежащих тканей.
Гиперемия в зеве неяркая, с цианотичным оттенком и четкими границами.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
Общетоксический синдром: Лихорадка (умеренная), слабость, головная боль, вялость, бледность, рвота, анорексия.
Токсическая дифтерия ротоглотки:
Развивается у неиммунных лиц.
Течение тяжелое, с рано появляющимся и прогрессирующим синдромом интоксикации: гипертермия, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, бледность, тахикардия, гипотония.
Сильная боль в горле при глотании.
Быстро прогрессирующий отек в зеве (миндалин, дужек, язычка, мягкого неба).
Гиперемия слизистой зева от умеренной до яркой с цианотичным оттенком.
Налеты в зеве вначале в виде паутинной сетки или полупрозрачной пленки, на 2 день
· - плотные, фибринозные, распространенные, выходят за пределы миндалин.
Отек подкожной клетчатки подчелюстной области, шеи (токсическая дифтерия 1 степени - до середины шеи, 2 степени - до ключиц, 3 степени - ниже ключиц, при гипертоксических формах - на шее, груди, затылке, лице).
Возможен геморрагический синдром - пропитывание кровью налетов, области отека.
Осложнения:
Инфекционно-токсический шок (ИТШ).
Миокардит - ранний (с 4-5 дня болезни), поздний (с 3-4 недели болезни).
Полинейропатия (полирадикулоневрит с поражением миелиновой и шванновской оболочек).
А) раннее поражение (конец 1, начало 2 недели) нервной системы - поражение черепных нервов, чаще парез мягкого неба. В тяжелых случаях - парез (паралич) мышц глотки, гортани.
Б) поздние (3 неделя – 70 день болезни) осложнения - парезы (параличи) мышц конечностей, туловища, шеи, диафрагмы, межреберных мышц, черепных нервов (паралич мышц гортани, глотки).
Нефротический синдром.
Неспецифические осложнения - пневмония, отит.
Лабораторная диагностика:
Бак.исследование мазков, взятых с места поражения (элективные среды Леффлера, Клауберга). Транспортная среда - полужидкий агар с теллуритом и лошадиной сывороткой.
Серологическое исследование - РНГА, ИФА, РИФ.
Лечение:
Противодифтерийная сыворотка (ПДС) концентрированная, жидкая: вводится при токсических формах дифтерии и дифтерии гортани немедленно, при локализованных формах возможна выжидательная тактика. Внутрикожно 0,1 мл ПДС, разведенной 1:100 (сгибательная поверхность предплечья). Через 20 мин. п/к 0,1 мл неразведенной сыворотки в среднюю часть плеча, если на внутрикожное введение реакция отрицательная (гиперемия и отек менее 1 см в диаметре). При отсутствии реакции на введение через 45 ± 15 мин. вводится вся доза ПДС подогретой до 36 ± 1 °С. При локализованных формах - 15-30 тыс МЕ, при распространенной - 30-40 тыс МЕ в/м, при токсических - 80-150 тыс МЕ (половина дозы в/в капельно в 200-300 мл физ. р-ра, с предварительным введением в/в кортикостероидов и антигистаминных средств в условиях реанимационного отделения). Повторные введения ПДС при токсических формах возможны 2 р/сутки до 3-4 дней на фоне плазмофереза. При положительной внутрикожной пробе или развитии реакции на п/к введение ПДС вводят только по жизненным показаниям: разведенную 1:100 - 0,5 мл; 2 мл; 5 мл; неразведенную - 0,1 мл; 1 мл с интервалом 20 мин. Одновременно вводят препараты противошоковой терапии. При отсутствии реакции вводят всю назначенную дозу. При реакции на введение разведенной сыворотки вводят ПДС под наркозом. При отсутствии налетов ПДС не вводится.
Антибиотикотерапия (субтоксическая и токсическая формы): ампициллин 0,5 г х 4-6 р/день реr os или в/м; эритромицин 0,25-0,5 г х 4 р/день реr оs; цефтриаксон 1,0-2,0 х 1 р/день в/м; тетрациклин 0,3 г х 4 р/день реr os; доксициклин 0,1 г х 2 р/день реr os. Курс лечения 5-8 дней.
Патогенетическая терапия:
1. Локализованная форма:
Постельный режим (1-2 недели).
Полоскание зева растворами фурациллина (0,02%), риванола (0,1%).
Антигистаминные препараты - супрастин 0,025 х 3 р/день или 2% - 1 мл в/м.
Аскорбиновая кислота 0,1 г х 3 р/день, аскорбинат натрия 5% - 3,0 в/в, аскорутин 1 таб. х 3 р/день.
2. Токсические формы (дополнительно):
Постельный режим (4-7 недель).
Дезинтоксикация: альбумин, реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь с инсулином, полиионные растворы.
Кортикостероиды: преднизолон 2,5-5 мг/кг массы в сутки в/в, курс 7-10 дней (постепенное снижение дозы).
Плазмоферез с эксфузией от 70 до 100% циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой (дискретный метод), 2-3 сеанса при стабильной гемодинамике.
Дифтерия гортани:
Аэрация палаты, ингаляции кислорода, теплое питье, паровые ингаляции с кортикостероидами, ромашкой, эвкалиптом.
Эуфиллин 0,15 г х 3 р/день, 2,4% 5-10 мл в/в.
Лазикс 1% - 2 мл х 2 р/день в/в.
Антигистаминные препараты: димедрол 0,05 г х 3 р/день, 1% - 2 мл 2 р/день.
Седативные средства: экстракт пустырника жидкий - 20 кап. 3 р/день, настойка валерианы - 30 кап. 3 р/день, экстракт пассифлоры жидкий - 40 кап. 3 р/день.
Преднизолон - 2-5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза.
По показаниям: одышка более 40 в 1 мин, цианоз, потливость, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз - интубация трахеи (локализованная дифтерия гортани) или трахеостомия (нисходящий круп).
Лечение миокардита:
Постельный режим.
Гепарин - до 20 000 ЕД в сутки п/к.
Свежезамороженная плазма - до 200-400 мл в/в.
Рибоксин - 0,6-0,8 г в сутки перорально или в/в 2% - 10 мл.
НПВС: вольтарен 0,05 г х 2-3 р/сутки, индометацин 0,025 г х 3 р/сутки.
Десенсибилизирующие препараты: пипольфен 0,025 г х 3 р/день.
Трентал перорально 0,2 г х 3 р/день, в/в 2% - 5 мл капельно в физ. р-ре.
Витамин С, группа В.
Преднизолон 30-50 мг/сутки внутрь (среднетяжелое и тяжелое течение миокардита).
Лечение полинейропатии:
Постельный режим.
Дибазол 0,001 г х 2 р/день внутрь.
Витамин С, группа В.
Прозерин 0,05% -1 мл, галантамин 0,5% - 1 мл п/к.
НПВС.
При ОДН - оксигенотерапия, ИВЛ.
Лечение бактерионосителей:
Лечение патологии ЛОР-органов.
Рифампицин 0,3 г х 2 р/день, тетрациклин 0,3 г х 4 р/день, эритромицин 0,25 г х 4-5 р/день. Курс 5-7 дней.
Полоскание ротоглотки - отвар ромашки, настой эвкалипта.
Витаминотерапия.
Выписка:
Клиническое выздоровление.
Ч/з 3 суток после отмены антибиотиков двухкратное бак. исследование мазков из ротоглотки и носа (интервал 1 день).
Диспансеризация: В течение 3 мес. после выписки - участковый терапевт и врач КИЗ.
Специфическая профилактика: АКДС, АДС-М, АД-М (Россия); ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок-0,5 (Пастер Мерье Коннот, Франция).
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Этиология: Neisseria meningitidis, серогруппы А, В, С, D, X, Z. В настоящее время превалирует группа В.
Эпидемиология:
Источники - больные генерализованными формами, назофарингитом, бактерионосители.
Механизм заражения – аэрогенный.
Пути передачи - воздушно-капельный.
Восприимчивость – всеобщая.
Сезонность - зимне-весенняя. Периодические подъемы каждые 10-15 лет.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Локальная инфекция.
3. Лимфогематогенная диссеминация.
4. Менингоцеребральная.
5. Реконвалесценция и остаточные явления.
Классификация:
Локализованные формы - субклиническая (бактерионосительство), острый назофарингит.
Генерализованные формы - смешанная (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит), менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит.
Течение: молниеносное, острое - до 1 мес., затяжное - до 6 мес. (редко), хроническое - свыше 6 мес. (редко), рецидивирующее.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Осложнения: раннего периода (ИТШ, отек-набухание головного мозга) и позднего периода.
Клиника назофарингита:
Субфебрильная температура, умеренные явления интоксикации.
Скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа, гиперемия мягкого неба.
Гипертрофия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки.
Клиника менингита:
Острое начало, фебрильная температура, головная боль (лобно-височная область), рвота (центральная), помрачение сознания, судороги, гиперестезия, фотофобия, гиперакузия, положительные менингеальные симптомы.
Клиника инфекционно-токсического шока (ИТШ):
Геморрагическая сыпь обильная с некрозами, тотальный цианоз, «трупные пятна», артериальная гипотония, выраженная тахикардия, пульс нитевидный (не определяется), показатель Аллговера
· 1,0, гипотермия, выраженная одышка, анурия, прострация.
Развернутый ДВС-синдром.
Клиника отека – набухания головного мозга:
Лихорадка фебрильная, локальный цианоз (лицо, шея верхняя треть грудной клетки), сознание отсутствует, психомоторное возбуждение, дыхание аритмичное.
Зрачки узкие, реакция на свет вялая, менингеальные симптомы резко выражены, положительные патологические рефлексы, корнеальные рефлексы – угасают.
АД повышено, тахикардия, сменяющаяся брадикардией.
ДВС-синдром – гиперкоагуляторная фаза.
Лабораторная диагностика назофарингата:
Неспецифическая. ОАК: нормоцитоз (незначительный лейкоцитоз), сдвига в формуле крови нет (незначительный сдвиг влево), СОЭ - нормальная.
Специфическая: бактериологический метод (посев носоглоточной слизи на сывороточные среды с ристомицином). Серологические реакции: РНГА в динамике (нарастание титра антител).
Лабораторная диагностика смешанной формы:
Неспецифическая: гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в формуле крови влево, значительное ускорение СОЭ. Ликвор мутный, давление повышено, плеоцитоз нейтрофильный (тысячи, десятки тысяч), белок повышен умеренно, реакция Панди положительная, сахар и хлориды снижены.
Специфическая: бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови, соскобов элементов сыпи, СМЖ. Бактериоскопия «толстой» капли крови и мазка СМЖ. Серодиагностика: ВИЭФ, пассивной агглютинации частиц латекса (РПАЛ), РНГА.
Лечение назофарингита:
Режим полупостельный; Диета №13.
Антибиотикотерапия: ампициллин 0,5 г х 4 р/день; эритромицин 0,25 г х 4 р/день; левомицетин 0,5 г х 4 р/день; рифампицин 0,3 г х 2 р/день (при отсутствии эффекта). Эктерицид - орошение ротоглотки 15 мл препарата, затем в нос по 4-5 кап. и закладываются турунды на 20 мин. Курс терапии - 4 дня.
Полоскание зева: 2% р-р борной кислоты; 0,05% р-р перманганата калия; 0,02% р-р фурацилина; отвары ромашки, шалфея, тысячелистника, календулы, эвкалипта.
Поливитамины: С, рутин.
Десенсибилизирующие средства.
Лечение генерализованных форм:
Постельный режим; Диета № 13.
Антибиотикотерапия: Пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в сутки в/м каждые 4 ч. Ампициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в/м каждые 4 ч. Цефтриаксон 4 г в сутки в/м или в/в х 1 р/день. Левомицетин - сукцинат натрия 50-100 мг/кг в сутки в/м х 3 р/день. Курс 6-8 дней. Критерии отмены антибиотиков (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) – плеоцитоз
· 100 в 1 мкл, лимфоцитарный.
Дезинтоксикация (жидкостный баланс - 40 мл/кг): Глюкозо-солевые и коллоидные р-ры, соотношение 3:1, скорость введения 20-60 кап/мин.
Дегидратация: маннитол 15-20% р-р 0,5- 1,0 г сухого вещества на кг массы, в/в, 60-80 кап/мин. Лазикс 0,5-1 мг/кг в/в повторно ч/з 8-12 ч. 20% р-р альбумина; концентрированная плазма 200 мл в/в 60-80 кап/мин.
Противосудорожная терапия: ГОМК, галоперидол, дроперидол, литическая смесь.
Оксигенотерапия.
ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза): гепарин 200 ЕД/кг в/в капельно в 200 мл 5% р-ра глюкозы. Трентал 100-200 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно.
Кортикостероиды (тяжелое течение): преднизолон 1,5-2 мг/кг.
Поливитаминные препараты: аскорбиновая кислота, рутин, группа В.
Симптоматические средства.
Лечение ИТШ:
Отделение реанимации. Строгий постельный режим.
Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь (учет почасового диуреза).
Преднизолон в/в: 1 ст. шока 10 мг/кг, 2 ст. - 20 мг/кг, 3 ст. - 30 мг/кг. 50% необходимой дозы ввести немедленно, остальные за 5-6 ч. Половину рассчитанной дозы преднизолона заменить гидрокортизоном (в эквивалентном соотношении).
Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/в, в/артериально.
Левомицетин-сукцинат натрия 0,05-0,1 г/кг в сутки (не более 4 г) в/в. Интервал 4 ч.
Допамин - 1 ампула (0,50 г в 10 мл) развести в 250 мл физ. р-ра, в/в капельно -18 кап/мин (150-200 мкг/мин).
ДВС-синдром. Гиперкоагуляторная фаза: гепарин 200 ЕД/кг в/в капельно; трентал 0,1-0,2 г в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно. Гипокоагуляторная фаза: криоплазма, викасольная плазма, 5% р-р аминокапроновой кислоты, дицинон, свежая одногруппная кровь.
Ингибиторы протеаз: трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/в капельно.
Коррекция КОС, электролитного баланса.
Оксигенотерапия, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ (ОПП).
Симптоматическая терапия.
Лечение отека - набухания головного мозга:
Отделение реанимации. Строгий постельный режим. Мягкая фиксация больного.
Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.
Пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг сутки в/м. Интервал введения - 4 ч.
Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
Дегидратация: маннитол 15-20% р-р 0,5-1,0 г сухого вещества на кг массы, в/в, 60-80 кап/мин 4 р/день. В интервалах - салуретики - лазикс 0,5-1 мг/кг в/в.
Кортикостероиды: дексаметазон 12 мг в/в, затем по 4 мг каждые 6 ч до ликвидации отека.
Противосудорожная терапия: ГОМК 20% р-р 50-120 мг/сутки в/в капельно, диазепам 3-4 мл в/в, дроперидол 0,2-0,4 мг/кг в/в.
Антиоксиданты: цитохром С, АТФ, глютаминовая кислота, ГОМК в сочетании с диазепамом.
Оксигенотерапия, ГБО, плазмаферез, лимфосорбция.
ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза). Гепарин 200 ЕД/кг в/в в 200 мл 5% глюкозы. Трентал 0,6-1,2 г в сутки в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.
Борьба с гипертермией: антипиретики, холод на магистральные сосуды, обтирание спиртом.
Коррекция КОС, электролитного баланса.
Ноотропы: пирацетам - 10,0 в/в капельно.
Краниоцеребральная гипотермия: перевод на ИВЛ, затем гипотермия. Оптимальное снижение температуры в прямой кишке до +30-31° С в течение 24 ч.
Десенсибилизирующие средства, поливитаминные препараты.
Симптоматическая терапия.
Выписка:
Полное клиническое выздоровление без бактериологического исследования носоглоточной слизи на менингококки.
Допуск в коллективы - один отрицательный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи, проведенный не ранее 5 дня после выписки из стационара.
Диспансеризация: Реконвалесценты (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) находятся под наблюдением психоневролога 2 года; Обследование в 1-й год 1 р/квартал, 2-й год - 1 р/полугодие.
Специфическая профилактика:
Вакцины А и А+С (Россия), VA-MENGOC-BC (Куба), Менинго А+С (Пастер Мерье Коннот, Франция).
Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ).
Ревакцинация не чаще 1 р/3 года.
СЫПНОЙ ТИФ
Этиология: Rickettsia prowazekii - грамотрицательный микроорганизм. В организме человека паразитирует в цитоплазме эндотелиальных и мезотелиальных клеток. Имеет гемолизин, эндотоксин, соматический термостабильный и видоспецифический термолабильный антигены.
Эпидемиология:
Источник: больные первичным сыпным тифом (последние 1-2 дня инкубации, весь лихорадочный период, 1-2 дня апирексии). Больной болезнью Брилля-Цинссера (период риккетсемии).
Переносчики - вошь платяная, головная, лобковая (редко).
Пути - контаминационный, аэрозольный (лабораторное заражение), попадание риккетсий на конъюнктивы.
Сезонность - зимне-весенняя. Влияние социальных факторов (войны, стихийные бедствия).
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Сосудистая.
3. Риккетсемия и токсемия.
4. Деструкция сосудов с развитием энцефалита.
5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.
Клиника сыпного тифа:
Острое начало, лихорадка (фебрильная), головная боль (упорная, диффузная, постоянная), бессонница, галлюцинации (чаще зрительные, угрожающие), эйфория, логорея, гиперестезия органов чувств.
Гиперемия лица, шеи, верхней трети грудной клетки.
Инъекция сосудов склер и конъюнктив (выраженная).
Положительные симптомы Розенберга-Винокурова, Киари-Авцына, Брауэра, Юргенса, Мерчисона, Румпель-Лееде-Кончаловского.
Сыпь: петехиальная, розеолезно-петехиальная, на 4-5 день болезни, обильная: туловище, боковые поверхности грудной клетки, живот, сгибательные поверхности верхних конечностей. Нет на лице, ладонях, стопах.
Увеличение печени и селезенки, гипотония, олигурия.
Симптом Говорова-Годелье, тремор языка, головы. Симптомы орального автоматизма.
Лабораторная диагностика:
Неспецифическая:
ОАК: умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
Моча - токсическая альбуминурия.
Ликвор - лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков клеток в 1 мкл), незначительно повышен белок.
Специфическая:
РСК - положительные результаты со 2-й недели, диагностический титр 1:160 и выше.
РНГА с цистеином (унитиолом). Класспринадлежность а/тел - первичный сыпной тиф - IgM, болезнь Брилля-Цинссера – IgG.
НРИФ.
Лечение:
Постельный режим (лихорадочный период и 7-8 дней апирексии); Диета №13.
Доксициклин (капс. 0,1 г). Первый день – 0,2 г однократно, затем 0,1 г 1 раз в день, внутрь.
Тетрациклин - 0,3-0,4 г х 4 р/день, внутрь.
Рондомицин (метациклин) 0,3 г х 2 р/день, внутрь.
Сигмамицин (в тяжелых случаях) 250 мг х 2 р/день в/в.
Курс этиотропной терапии весь лихорадочный период и 2 дня апирексии.
Глюкозо-солевые и коллоидные р-ры в/в капельно: 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, реополиглюкин.
Кортикостероиды (в тяжелых случаях) - преднизолон в/в.
Сердечно-сосудистые средства - коргликон, строфантин, кордиамин.
Седативные средства - бромиды, малые и большие транквилизаторы.
Укрепление сосудистых стенок - аскорбиновая кислота 0,1 г х 3 раза, рутин - 0,02 г х 3 раза.
Анальгезирующие средства.
ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза) - гепарин 200 ЕД/кг массы тела в сутки в/в в 200 мл 5% глюкозы капельно; фенилин, синкумар.
НПВС - ортофен, бутадион, индометацин, бруфен.
Поливитаминные препараты.
Осложнения сыпного тифа:
Связанные с поражением ЦНС: Парезы, параличи, полирадикулоневриты.
С присоединением вторичной инфекции: Пневмонии, паротиты, отиты.
Смешанные: Гангрены пальцев, ушных раковин, пролежни, хондриты.
Связанные с особенностями поражения сосудов: Коллапс, тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты.
Выписка: Клиническое выздоровление; Не ранее 12 дня нормальной температуры тела.

ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ
Этиология: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii.
Эпидемиология:
Резервуар в природе, переносчик - клещ таежный – Ixodes persulcatus и клещ лесной – Ixodes ricinus.
Механизм заражения – трансмиссивный.
Восприимчивость - всеобщая, высокая.
Иммунитет - нестойкий, нестерильный.
Распространение - лесные ландшафты умеренной климатической зоны.
Патогенез:
1. Заражение со слюной клеща. Эритема в месте входных ворот (у 55-80% больных).
2. Регионарный лимфаденит (у 1/3 больных).
3. Диссеминация боррелий по кровеносным и лимфатическим сосудам.
4. Поражение кожи, нервной системы, миокарда, мышц, суставов, печени.
5. Возможна длительная персистенция возбудителя в организме с формированием хронических форм.
Клиническая классификация:
Периоды заболевания
Стадии
Формы
Доминирующая органная патология

Ранний
Поздний
Резидуальный
1. Локализованная
2. Диссеминированная
3. Персистирующая
(хроническая)
1. Манифестная:
эритемная
(с мигрирующей эритемой)
Эритемная, безэритемная
2. Латентная
(субклиническая)
Поражение кожи,
Поражение ССС
Поражение нервной системы
Поражение печени
Поражение опорно-двигательного аппарата
Смешанные поражения

Клиника 1 стадии (локализованная):
Икубация 1-30 дней (в среднем 11 дней).
Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща с четкими границами, гомогенная или кольцевидная, диаметром более 5 см.
Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Инфекционно-токсический синдром не выражен или слабо выражен.
Клиника 2 стадии (диссеминированная):
Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща (у 55-80% больных).
Инфекционно-токсический синдром: повышение температуры, умеренная головная боль, слабость, миалгии, артралгии.
Поражение НС: энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, невропатии, особенно лицевого нерва, редко - серозные менингиты.
Поражение ССС: миокардит, чаще с легким и латентным течением.
Поражение кожи: вторичные элементы эритемы, доброкачественная лимфоцитома.
Поражение опорно-двигательного аппарата: артралгии, миалгии.
Поражение печени: острый безжелтушный гепатит с легким течением.
Варианты течения безэритемной формы:
Гриппоподобный.
Артромиалгический.
Лимфаденит.
Сердечно-сосудистый.
Неврологический.
Гепатит.
Смешанный.
Клиника 3 стадии (персистирующая, хроническая):
Поражение НС: энцефалит, энцефалополиневрит, энцефалополирадикулоневропатия и различные невропатии.
Поражение опорно-двигательного аппарата: рецидивирующий артрит.
Поражение ССС: коронарная недостаточность, артериальная гипертензия.
Лабораторная диагностика:
НРИФ в динамике (4-кратное нарастание титра антител).
ИФА.
НМИФ (непрямая микромодификация иммуноферментной реакции на стекле).
Иммуноблотинг.
ПЦР.
Лечение 1 стадии с мигрирующей эритемой:
Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 10-14 дней.
Тетрациклин 0,25-0,5 г х 4 раза (в суточной дозе 1- 2 г внутрь), 10-14 дней.
Сумамед (азитромицин) в первый день 1 г 1 раз в сутки, со второго по пятый дни 0,5 г 1 раз в сутки.
Цефураксим (зиннат, зинацеф) по 0,5 г х 2 раза (суточная доза 1 г) внутрь, 10 дней.
Амоксициллин 0,5 г х 3 раза (суточная доза 1,5 г) внутрь, 10-14 дней.
Пенициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) в/м, 10-14 дней.
Ампициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) внутрь, 10-14 дней.
Лечение 2 стадии (с развитием вторичных элементов эритемы, неврита лицевого нерва, АВ блокады 1 степени):
Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 14-30 дней.
Лечение 2 стадии (с выраженными неврологическими и кардиальными проявлениями ) и 3 стадии
Цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс) 2 г в сутки в/в, 14-21 день.
Цефатоксим (клафоран) 2 г в сутки в/в, 14-21 день.
Пенициллин G (натриевая соль) 3-4 г 6 раз в сутки (суточная доза 20-24 г) в/в, 14 дней.
Выписка: Клиническое выздоровление.
Диспансеризация: Реконвалесценты находятся под наблюдением инфекциониста 1 год (КИЗ). При необходимости: консультации кардиолога, невропатолога, дерматолога. Обследование: 1 р/квартал (НРИФ) и 1 р/полугодие ЭКГ.
Профилактика:
Исследование клеща, снятого с человека после присасывания, на наличие боррелий методом темнопольной микроскопии.
При присасывании инфицированного боррелиями клеща - экстренная антибиотикопрофилактика: доксициклин 0,1 г х 2 р/день в течение 3 дней или по 0,1 г х 2 р/день в течение 5 дней (позднее обращение - через 2 суток после присасывания клеща или иммунная недостаточность); сумамед 0,5 г х 1 р/день в течение 3 дней (при наличии в одном клеще вируса клещевого энцефалита и боррелий или при непереносимости препаратов тетрациклиновой группы).

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Этиология: РНК-содержащий вирус рода Flavivirus, семейства Togaviridae, группы Arboviruses. Различают восточные и западные антигенные варианты вируса.
Эпидемиология:
Основной резервуар вируса - таежный клещ (Ixodes persulcatus), лесной клещ (Ixodes ricinus).
Прокормители (дополнительный резервуар) – грызуны, дикие млекопитающие, птицы.
Пути передачи: трансмиссивный, раздавливание клеща; алиментарный: сырое козье и коровье молоко, а также продукты, приготовленные из сырого молока.
Поражаемость: работники леспромхозов, геологи, строители дорог, нефте- и газопроводов, дачники.
Сезонность - весенне-летняя.
Иммунитет – прочный.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Адаптация и репродукция вируса в коже, подкожной клетчатке, регионарных лимфатических узлах (трансмиссивный путь заражения), ткани ЖКТ и лимфатических узлах (алиментарное заражение). Кратковременная первичная вирусемия.
3. Повторная вирусемия.
4. Невральная.
5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление или прогредиентное течение.
Основные клинические формы:
Лихорадочная.
Менингеальная.
Менингоэнцефалитическая.
Полиомиелитическая.
Полирадикулоневритическая.
Клиника менингеальной формы:
Острое начало, лихорадка, головная боль.
Рвота (мозговая).
Светобоязнь, боль в глазных яблоках.
Гиперемия лица, шеи, верхней трети грудной клетки.
Положительные менингеальные симптомы.
Лабораторная диагностика:
Неспецифическая:
ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
Ликвор (менингеальная форма): плеоцитоз (сотни - 1-2 тыс), лимфоцитарный (тяжелое течение - смешанный); белок - незначительно повышен; сахар, хлориды – малоизмененные.
Специфическая:
Серология: ИФМ - определение специфич. IgМ в крови, ликворе. РТГА, РСК - нарастание в динамике титра а/тел в 4 р.
Вирусологическая - материал (кровь, сыворотка, плазма, СМЖ, мозговая ткань умерших). Заражение белых мышей 1-3-дневного возраста; перевиваемая культура клеток СПЭВ.
Лечение лихорадочной формы:
Постельный режим; Диета №13.
Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:80) по 3 мл в/м. Курс 3 дня.
Йодантипирин (при отсутствии иммуноглобулина). Таб. 0,1 г. Первые 2 дня – 0,3 г х 3 р, 3 и 4 дни – 0,2 г х 3 р, последующие 5 дней – 0,1 г х 3 р/день.
Дезинтоксикация: перорально глюкосолан, цитроглюкосолан; тяжелые случаи: в/в капельно глюкозо-солевые и коллоидные р-ры.
Укрепление сосудистых стенок: вит. С, рутин.
Десенсибилизирующие препараты: диазолин, тавегил, хисмонал.
Симптоматическая терапия.
Лечение менингеальной формы:
Строгий постельный режим; Диета №13.
Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр антител 1:160 и выше) от 3 до 12 мл 3 дня в/м.
Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/в, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.
Противоэнцефалитный иммуноглобулин для в/в введения: 25-50 мл со скоростью 30-40 кап/мин. Курс- 1-2 введения ч/з 1-2 дня.
Индукторы интерферона: ларифан 1 мл в/м 3-5 раз ч/з 72 ч, амиксин 0,15-0,3 г внутрь 5-10 раз ч/з 48 ч.
Рибонуклеаза - 30 мг х 6 р/день в/м, курс 5-7 дней.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры в соотношении 3:1 в/в, капельно 20 кап/мин.
Дегидратационная терапия: осмодиуретики, салуретики.
Кортикостероидная терапия в тяжелых случаях - преднизолон 1-2 мг/кг внутрь или в/в.
Дезагреганты: трентал (ампулы 2% р-р 5 мл - 100 мг). По 200 мг в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, капельно. Курс 7 дней.
Укрепление сосудистых стенок: вит. С, рутин.
Оксигенотерапия.
Ноотропы: ноотропил, пирацетам в/в капельно.
Лечение очаговой формы:
Отделение реанимации (бульбарные расстройства), неврологические стационары.
Строгий постельный режим (лечебно-охранительный);
Диета №13, по показаниям зондовое или парентеральное питание.
Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/в, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.
Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:160, 1:320) от 3 до 12 мл в/м, курс 3 дня.
Индукторы интерферона: ларифан, амиксин, камедон.
Рибонуклеаза 30 мг х 6 р/день, в/м, курс 5-7 дней.
Кортикостероиды: преднизолон 1,5-2 мг/кг внутрь, при бульбарных расстройствах 6-8 мг/кг в/в.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры в соотношении 3:1 в/в, капельно 20 кап/мин.
Дегидратационная терапия: осмодиуретики, салуретики.
Дезагреганты: трентал (ампулы 2% р-р 5 мл - 100 мг). По 200 мг в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, капельно. Курс 7 дней.
Противосудорожные средства: седуксен, ГОМК.
Оксигенотерапия.
Десенсибилизирующие средства: тавегил, супрастин, фенкарол.
Ноотропы: ноотропил, пирацетам в/в капельно.
Поливитаминные препараты.
Прозерин 0,05% - 1,0 п/к, 12-14 дней.
Дибазол 0,005 г х 2 р/день, 12-14 дней .
Выписка: Реконвалесценты выписываются из стационара по мере клинического выздоровления на 14-21 день нормальной температуры тела.
Диспансеризация:
Наблюдение невропатологом и инфекционистом.
Срок наблюдения - от 1 года до 3 лет независимо от клинической формы.
Рациональное трудоустройство, исключение перегрузок, ночных смен, командировок, сверхурочных работ.
Специфическая профилактика:
Пассивная: Противоэнцефалитный иммуноглобулин в/м однократно (0,05-0,1 мл/кг массы тела).
Активная:
1. Инактивированная культуральная сорбированная вакцина (Россия).
Вакцинация: 3 инъекции по 1 мл. Первые 2 инъекции ч/з 14-30 дней, третья – ч/з 3 мес. после второй.
Ревакцинация по 1 мл однократно в течение 3 лет, однократные ревакцинации ч/з каждые 4 года.
2. FSME immun-inject (Иммуно, Австрия).
3. Энцепур (Кайрон Беринг, Германия).
Вакцинация – 3 инъекции в сроки 0,1-3 и 9-12 мес.
Ревакцинация через 3 года.
Неспецифическая профилактика:
Борьба с клещами (акарициды).
Обеспечение угрожаемых коллективов специальными костюмами и репелентами.
Санитарно-просветительная работа.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Контагиозные зоонозные:
Лихорадка Эбола.
Лихорадка Марбург.
Лихорадка Ласса.
Боливийская геморрагическая лихорадка.
Аргентинская геморрагическая лихорадка.
Венесуэльская геморрагическая лихорадка.
Бразильская геморрагическая лихорадка.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Комариные:
Желтая лихорадка.
Геморрагическая лихорадка Денге.
Лихорадка Чикунгунья.
Лихорадка долины Рифт.
Клещевые:
Омская геморрагическая лихорадка.
Крымская-Конго геморрагическая лихорадка.
Киассанурская лесная болезнь.
Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (КВГЛ)
Карантинные инфекции – лихорадки Эбола, Марбург и Ласса.
Этиология: Вирусы семейства Filoviridae (Эбола, Марбург) и Arenaviridae (Ласса).
Эпидемиология:
Источник: зеленые мартышки (Марбург), африканская многососковая крыса (Ласса), больной человек и реконвалесцент.
Пути передачи – контактный, гемоконтактный, аэрозольный, половой, алиментарный (Ласса).
Контингенты – сельские жители, медицинский персонал (стационары, лаборатории).
Эндемичность – Африканский континент.
Фазы патогенеза:
Заражение.
Первичное размножение вируса в клетках системы моноцитарных фагоцитов.
Гематогенная диссеминация с развитием универсального капилляротоксикоза.
Висцеральные поражения (иммунная система, печень, почки, надпочечники, ДВС-синдром).
Исходы – отек легких, отек мозга, гиповолемический шок, смерть, выздоровление.
Клиника:
Начало острое (Марбург, Эбола) или постепенное (Ласса).
Лихорадка фебрильная, выраженный токсикоз.
Боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул.
Сухость во рту, обезвоживание.
Тяжелый фарингит, отек лица, шеи (лихорадка Ласса).
Нарушения со стороны ЦНС (тремор, судороги, менингеальные симтомы, возбуждение).
Развернутый ДВС-синдром, кротечения (5-й день болезни).
Летальность – лихорадка Ласса и Марбург до 20%, Эбола – до 88%.
Лабораторная диагностика:
Серологическая диагностика – ПЦР, ИФА, РИА, РН, РСК.
Электронная микроскопия.
Вирусологическая диагностика (применяется ограниченно в специализированных центрах). Материал – кровь.
Вскрытие трупов не производят из-за высокого риска инфицирования.
Лечение:
Медицинский персонал работает в противочумных костюмах 1 типа.
Госпитализация больных и лиц с подозрением на КВГЛ в боксы. По показаниям в реанимационное отделение.
Постельный режим. Диета №13.
Плазма реконвалесцентов до 300-500 мл в/в капельно, повторно (первые 7-10 дней болезни).
Рибавирин (виразол, рибамидил) до 1000 мг в сутки внутрь 10 дней или в/в 4 дня (лихорадка Ласса).
Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые и коллоидные р-ры); регидратационно-корригирующая терапия (квартасоль, трисоль, ацесоль).
Коррекция ДВС-синдрома – переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы.
Симптоматическая терапия.
Профилактика:
В очагах – изоляция лихорадящих больных (лихорадка 2 дня, температура тела 38° С и выше).
Контактные лица – изоляция, медицинское наблюдение 21 день.
Специфический лошадиный иммуноглобулин для в/м введения – экстренная профилактика контактных лиц и защита контингентов высокого риска (лихорадка Эбола и Марбург).
1. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Этиология: Вирус семейства Буньявириде, рода Хантавирусов. Выделяют 6 серологических групп.
Эпидемиология:
Источники - мышевидные грызуны (рыжая полевка).
Пути передачи - воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, трансмиссивный (редко).
Контингенты - геологи, работники нефте- и газопромыслов, лесозаготовки.
Сезонность - весенне-летняя, осенне-зимняя.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Адаптация и размножение вируса в месте входных ворот.
3. Гематогенная диссеминация.
4. Висцеральные поражения.
5. Анатомическая репарация.
6. Исходы.
Периоды заболевания:
Продромальный.
Лихорадочный.
Олигурический с геморрагическим синдромом.
Полиурический.
Реконвалесценции и исходов.
Клиника лихорадочного периода:
Лихорадка, головная боль, слабость.
Боли в мышцах и суставах.
"Туман", "пелена" перед глазами, бессонница.
Сухость во рту, жажда.
Гиперемия лица, шеи и верхней части груди.
Инъекции сосудов склер и конъюнктив.
Клиника олигурического периода:
Боли в пояснице, рвота.
Лицо одутловатое, гиперемированное.
Точечная геморрагическая сыпь, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.
Олигурия, микро- макрогематурия.
Причины летальных исходов:
Острая почечная недостаточность.
Инфекционно- токсический шок.
Разрыв капсулы почки.
Отек мозга и легких, кровоизлияния в жизненно важные органы на фоне ДВС-синдрома.
Критерии степени тяжести:
Выраженность интоксикации.
Степень снижения диуреза.
Интенсивность протеинурии, гематурии.
Степень повышения концентрации в крови мочевины и креатинина.
Выраженность ДВС- синдрома.
Изменения гемограммы.
Лабораторная диагностика (неспецифическая):
ОАК: лейкоцитоз (нейтрофильный сдвиг влево), эритроцитоз, повышен гемоглобин, ускорение СОЭ, тромбоцитопения.
Моча: гипо- и изостенурия, никтурия, протеинурия, микрогематурия, клетки Дунаевского.
Б/х крови - повышение уровня мочевины, креатинина, калия.
Склонность к ацидозу.
ДВС-синдром.
Специфическая лабораторная диагностика: нМФА - нарастание титра а/тел в 2 раза и более; ИФМ, РИА.
Лечение лихорадочного периода:
Виразол - в 1-й день 0,4 г, затем 0,2 г х 4 р/день, 2-5-й дни – 0,2 г х 4 р/день.
Продектин 0,25 г х 4 р/день.
Рутин 0,02 г х 2 р/день.
Димедрол 0,05 г х 1-2 р/день.
Глюкоза 5% 300- 500 мл в/в.
Аскорбиновая кислота 5% р-р, 10 мл в/в.
Лечение олигурического периода:
1-я фаза периода - объем вводимой жидкости - 750 мл + диурез; 2-я фаза периода - 500 мл + диурез.
Изотонические растворы - физиологический, 5% глюкозы в/в капельно.
Низкомолекулярные коллоидные растворы - гемодез, реополиглюкин в/венно.
Плазма реконвалесцентов (титр антител 1:4000 и более) 100-250 мл в/в, повторно ч/з 2-3 дня.
Специфический донорский иммуноглобулин – 6 мл 2 р/день в/м. Курс 1-2 дня. Эффективен в первые 6 дней болезни.
Преднизолон 60- 90 мг парентерально (в тяжелых случаях).
Салуретики - лазикс до 200 мг в сутки (осторожно).
Антибактериальная терапия по показаниям.
Обезболивающие средства.
Коррекция ДВС-синдрома.
Индуктотермия на область почек.
Показания к гемодиализу:
Анурия в течение 3 дней.
Содержание мочевины в сыворотке крови > 30-33 ммоль/л.
Уровень креатинина 0,7 ммоль/л.
Гиперкалиемия - более 5,5 ммоль/л.
Выписка: Исчезновение клинической симптоматики; Нормализация показателей периферической крови, мочи и биохимических тестов; 23-25 день болезни.
Диспансеризация: 12 мес. инфекционистом в КИЗе.
2. ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА (карантинная инфекция)
Этиология: Вирусы семейства Flaviviridae. Во внешней среде малоустойчивы.
Эпидемиология:
Источники – больной человек, обезьяны.
Переносчики – комары родов Haemagogus, Aedes.
2 эпидемиологических типа болезни: желтую лихорадку джунглей (эндемический или зоонозный, переносчик - комар A. africanus) и желтую лихорадку населенных пунктов (антропонозный или городской. Переносчик - комар A. aegypti).
Эндемичные очаги – Африка, Южная и Центральная Америка.
Клиника:
Инкубационный период – 3-6 дней.
Острое начало.
Лихорадка фебрильная, выраженный токсикоз.
Гиперемия лица, шеи и верхней части туловища.
Лицо одутловато, выраженная инъекция сосудов склер.
Желтуха: склеры, кожные покровы, слизистая оболочка мягкого неба.
ДВС-синдром: геморрагическая сыпь, кровоточивость десен, носовые, маточные, желудочные и кишечные кровотечения.
Тахикардия, сменяющаяся брадикардией, гипотония.
Острая почечная недостаточность.
Поражение ЦНС – токсическая энцефалопатия.
Увеличение печени и селезенки.
Летальность – 10-80% (острая почечная, печеночная и сердечно-сосудистая недостаточности).
Лабораторная диагностика:
Неспецифическая:
Гемограмма: лейкопения (1,5-2,5 х 109/л), нейтропения, лимфопения, ускорение СОЭ.
Б/х крови: повышение уровня билирубина (связанная и свободная фракция), АЛТ и АСТ, мочевины, креатинина.
Анализ мочи: белок до 10 г/л, эритроциты, зернистые и гиалиновые цилиндры.
Специфическая:
Серодиагностика: РСК, РТГА, РН (парные сыворотки с интервалом 7-8 дней), твердофазовый иммуноферментный анализ - обнаружение в крови антигенов вируса. Экспресс-метод, ответ через 3 часа.
Вирусологическая диагностика: культура клеток москитов, внутримозговое заражение белых мышей. Материал – кровь (первые 4 дня болезни), печень и мозг умерших (лаборатории особо опасных инфекций).
Лечение:
Госпитализация – боксы, реанимационное отделение (по показаниям).
Строгий постельный режим; Молочно-растительная диета.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры.
При обезвоживании: регидратационно-корригирующая терапия (квартасоль, трисоль, ацесоль).
Коррекция ДВС-синдрома.
Кортикостероиды: преднизолон 40-60 мг в сутки внутрь (при шоке - до 10-30 мг/кг в/в).
Острая почечная недостаточность – гемодиализ.
Антибактериальная терапия – присоединение бактериальных инфекций.
Симтоматические средства.
Профилактика:
Неспецифическая:
Уничтожение комаров – пиретроиды, фосфорорганические соединения (малатион).
Защита человека от укусов комаров – сетки, специальные костюмы, репелленты.
Изоляция контактных лиц и наблюдение – 6 дней.
Специфическая:
Живая вакцина на основе штамма 17D. Иммунизируются лица (с 9 мес. и взрослые), проживающие в неблагополучных зонах или следующие в эти районы. Вакцинация – однократно, 0,5 мл п/к под угол лопатки (не позже чем за 10 дней до выезда в эндемичный район). Сероконверсия через 10 дней у 100%. Повторная вакцинация ч/з 10 лет (при необходимости).



3. КРЫМСКАЯ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ККГЛ)
Этиология: Вирус семейства – Bunyaviridae, РНК-содержащий, чувствителен к высоким температурам и дезинфекционным средствам в обычных концентрациях, длительно сохраняется при низких температурах.
Эпидемиология:
Источники инфекции – коровы, лошади, овцы, козы, зайцы, мышевидные грызуны, дикие и домашние птицы, человек.
Резервуар, переносчик – клещи семейств Ixodae и Argasidae, мошки (мокрецы).
Пути передачи – трансмиссивный, гемоконтактный.
Ареал распространения – Краснодарский и Ставропольский край, Ростовская и Астраханская области, среднеазиатские республики, Казахстан, Болгария, Югославия, Иран, Индия, Пакистан, страны Африки.
Классификация:
1. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
1. Тяжелая форма:
а) без полостных кровотечений,
б) с полостными кровотечениями.
2. Среднетяжелая форма:
а) без полостных кровотечений,
б) с полостными кровотечениями.
3. Легкая форма.
Периоды болезни:
1. Предгеморрагический.
2. Геморрагический.
3. Реконвалесценции.
2. ККГЛ без геморрагического синдрома:
1. Среднетяжелая форма.
2. Легкая форма.
Клиника:
Острое начало, потрясающий озноб.
Головные боли, боли в мышцах, суставах, пояснице.
Фебрильная лихорадка (7-8 дней).
Гипотония, тахикардия
Язык сухой, тошнота, рвота, кровавый стул.
Поражение ЦНС – адинамия, заторможенность, бред, возбуждение.
Гепатомегалия, спленомегалия.
ДВС-синдром: геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровотечения желудочные, кишечные, носовые, маточные, легочные, кровоточивость десен.
Летальность – 20-50%.
Лабораторная диагностика:
Неспецифическая:
ОАК: тромбоцитопения, лейкопения, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
Анализ мочи: незначительная альбуминурия, единичные эритроциты, цилиндры.
Специфическая:
Серодиагностика: РНИФ, реакция твердофазного ИФА (ТИФА), ПЦР.
Вирусологическая диагностика: перевиваемые культуры клеток Vero E6, СПЭВ; внутримозговое заражение новорожденных белых мышей и крыс.
Лечение:
Госпитализация в боксы, по показаниям - в реанимационные отделения. Профилактика внутрибольничного заражения (гемоконтактный путь).
Строгий постельный режим, диета №13.
Сыворотка или плазма реконвалесцентов в/в капельно по 100-300 мл повторно в ранние сроки болезни.
Гипериммунный специфический лошадиный гамма-глобулин 5,0-7,5 мл в/м 3 дня.
Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные р-ры.
Противошоковая терапия.
Коррекция ДВС-синдрома. При профузных кровотечениях: эритроцитарная и тромбоцитарная масса, кровозамещающие жидкости, донорская кровь.
Сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антианемические и укрепляющие сосудистые стенки средства.
Антибактериальная терапия – наличие бактериальных осложнений.
Профилактика:
Дезинсекция; Индивидуальная защита от клещей (комбинезоны, репелленты).
Специфическая профилактика проводится в очагах по эпидемическим показаниям и сотрудникам лабораторий. Инактивированная мозговая вакцина, очищенная протамин-сульфатом (Россия), ревакцинация ежегодная в течение 3 лет.

ЛЕПТОСПИРОЗ
Этиология: Патогенные лептоспиры на основании антигенных свойств разделяются более чем на 200 сероваров, объединенных в 23 серогруппы. В России наибольшее значение имеют L.grippothyphosa, L. pomona, L. canicola, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterogaemorragica.
Эпидемиология:
Источники (антропургические очаги) - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, собаки (в крупных городах основной источник), крысы, пушные звери клеточного содержания.
Природные очаги - серые крысы, полевые и домовые мыши, землеройки.
Пути заражения - водный, контактный, алиментарный.
Сезонность - летне-осенняя.
Вспышки - групповые или единичные заболевания.
Поражаемость (антропургические очаги) - работники животноводческих хозяйств, звероферм, мясокомбинатов, собаководы, зоотехники.
Фазы патогенеза:
1. Заражение.
2. Миграция и паренхиматозная диффузия.
3. Массивная лептоспиремия.
4. Токсемия.
5. Нестерильный иммунитет.
6. Стерильный иммунитет.
7. Выздоровление и остаточные явления.
Классификация:
Нозоформа
Тяжесть
Течение
Исходы

Лептоспироз
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Без желтухи
С желтухой
Без рецидивов
С рецидивами
С осложнениями: ИТШ, ОПН, острая печеночная недостаточность, ирит, иридоциклит, менингит, отит.
Выздоровление
Смерть

Периоды желтушного варианта болезни:
Инкубационный.
Лихорадочный.
Период желтухи, геморрагических проявлений и олигурии.
Период спада желтухи и полиурии.
Период возможных рецидивов.
Период реконвалесценции.
Клиника желтушного варианта:
Острое начало, лихорадка фебрильная, интоксикация выраженная - головная боль, слабость, разбитость, плохой сон, тошнота, отсутствие аппетита.
Мышечные боли - икроножные, мышцы спины, живота, шеи, боли в костях и суставах.
Лицо гиперемировано, одутловато, склерит (возможны кровоизлияния), конъюнктивит.
Печень увеличена, болезненная. Желтуха.
Ограничение диуреза.
Проявления ДВС-синдрома.
Неспецифическая лабораторная диагностика:
Гемограмма: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, анемия.
Моча: протеинурия, микрогематурия, лейкоциты, цилиндры (восковидные, гиалиновые, зернистые), олигоанурия.
Б/х крови: повышение уровня мочевины, креатинина, калия (ОПН), билирубина (смешанный генез желтухи), АЛТ и АСТ (незначительное), тимоловой пробы (умеренное).
Коагулограмма - ДВС-синдром.
Специфическая лабораторная диагностика:
Микроскопия цитратной крови в темном поле (1-5-й дни) и осадка мочи (7-10-й дни).
Бактериол. метод - посев крови, мочи, СМЖ (5 капель) на сывороточные среды Терских или Фервоорт-Вольфа.
Биологический метод - заражение морских свинок и золотистых хомячков подозрительным материалом (в/брюшинно, п/к, в/в, через скарифицированную кожу).
Иммунологические методы - определение IgМ и IgG - антител в РМА; РНИФ, РСК, РЭМА.
Лечение легких форм:
Постельный режим (период лихорадки); Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры.
Антибиотикотерапия: пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/м; тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 р/день, внутрь (при безжелтушном варианте). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин 0,02 г х 3 раза.
Десенсибилизирующие средства.
Лечение среднетяжелых форм:
Постельный режим (период лихорадки); Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.
Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
Антибиотикотерапия: пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/м; тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 р/день, внутрь (безжелтушный вариант). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин - 0,02 г х 3 раза.
Десенсибилизирующие средства - пипольфен, тавегил, хисмонал, фенкарол.
Лечение тяжелых форм:
Строгий постельный режим; Диета № 5а, 5 - желтушный вариант, № 13 - безжелтушный вариант.
Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
Кортикостероиды - преднизолон от 60 до 200 мг в сутки в/в.
Антибиотикотерапия: пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/м, цефалоспорины. Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
Осмодиуретики (олигурическая фаза ОПН): 15-20% р-р маннитола - 300 мл в/в, 60-80 кап/мин.
Салуретики (анурическая фаза ОПН): Лазикс 800-1000 мг в сутки, в/в.
Коррекция КОС: 4% р-р соды, трисамин в/в.
Коррекция электролитного баланса (контроль уровня К).
Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза: гепарин 200 ЕД/кг в/в капельно; дезагреганты: курантил, трентал в/в капельно. Гипокоагуляторная фаза: дицинон в/м, в/в; аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в/в капельно; викасол 1% р-р 2,0 х 2-3 раза в/м; одногруппная донорская кровь.
Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, при ОПН – гемодиализ.
Причины летальных исходов: ИТШ, ОПН, ОППН; ДВС-синдром; Менингоэнцефалит.
Лечение ИТШ:
Отделение реанимации. Строгий постельный режим.
Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.
Питание через назогастральный зонд.
Дезинтоксикационная терапия: квартасоль, ацесоль, трисоль, реополиглюкин.
Кортикостероиды: преднизолон 10-30 мг/кг в первые 6 ч в/в.
Допамин (ампулы по 10 мл, содержат 50 мг) развести в 250 мл физ. р-ра, в/в, капельно, 18 кап/мин под контролем АД.
Форсированный диурез: лазикс в/в до 800-1000 мг.
Пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/м.
Антиферментные препараты: трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/в, капельно.
Коррекция электролитного балланса и КОС.
Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза: гепарин 200 ЕД/кг в/в, капельно; трентал (1 ампула 100 мг) развести в 250 мл физ. р-ра или 5% глюкозы до 600-800 мг в сутки в/в, капельно. Гипокоагуляторная фаза: дицинон 4-6 мл в/м; аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 р/день в/в, капельно; викасол 1% р-р 2,0 х 1-3 раза в/м.
Гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемодиализ при ОПН.
Специфическая профилактика:
Инактивированная жидкая лептоспирозная вакцина (смесь культур лептоспир четырех серологических групп: Grippothyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorragica). Поствакцинальный иммунитет 1 год.
Населению по эпидпоказаниям (взрослые и дети с 7 лет).
Работники лептоспирозных лабораторий.
Группы повышенного риска инфицирования: ветеринары, зоотехники, доярки, собаководы, шахтеры, работники убойных и субпродуктовых цехов мясокомбинатов, санитарных боен.

ТУЛЯРЕМИЯ
Этиология: Francisella tularensis. Выделяют 3 подвида микроба - неарктический (наиболее патогенный для человека и лабораторных животных), среднеазиатский и голарктический.
Эпидемиология:
Источники - водяная крыса, ондатра, мыши, зайцеобразные. Природно-очаговый зооноз.
Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.
Восприимчивость - близка к 100%.
Иммунитет - стойкий, длительный.
Классификация:
1. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов:
Бубонная.
Язвенно-бубонная.
Глазо-бубонная.
Ангинозно-бубонная.
2. Туляремия с поражением внутренних органов:
Легочная: бронхитический и пневмонический варианты.
Абдоминальная.
Генерализованная (септическая).
3. Длительность течения: Острое; Затяжное; Рецидивирующее.
4. Тяжесть течения: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.
Особенности поражений дыхательной системы при туляремии:
Бронхитический вариант:
Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.
Интоксикация выражена умеренно.
Сухой бронхиальный кашель.
Боли за грудиной.
В легких сухие хрипы.
Пневмонический вариант:
Острое начало.
Интоксикация выраженная.
Затяжное течение.
Боли в груди.
Кашель сухой, реже со слизисто-гнойной или геморрагической мокротой.
В легких сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.
R-графия: увеличены прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы, очаговые инфильтративные изменения.
Лабораторная диагностика:
Бактериологический метод (ограниченно).
Биологический метод (ограниченно).
Серодиагностика: РА (титр 1:100 и выше со 2 недели болезни), РПГА, кровяно-капельная реакция (экспресс-метод).
Кожно-аллергическая проба: внутрикожная проба с тулярином - положительна с 3-5 дня болезни. Оценка результатов ч/з 24-48 ч.
Этиотропная терапия:
Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза. Курс 7-10 дней.
Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7-10 дней. При поражении легких - 14 дней.
Тетрациклин внутрь 0,5 г х 4 раза. Курс 7-10 дней.
Сизомицин в/м 0,1 г х 3 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.
Гентамицин в/м 0,16 г х 2 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.
Стрептомицин в/м 0,5 г х 2 раза. Курс 7-10 дней.
Экстренная профилактика туляремии:
Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза в день. Курс 5 дней.
Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 7 дней.
Тетрациклин внутрь 0,5 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.
Профилактика:
Истребление грызунов.
Регулирование численности промысловых грызунов.
Соблюдение агротехнических требований.
Охрана источников водоснабжения.
Вакцинация населения по эпидемическим показаниям живой туляремийной лиофилизированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭГ накожно однократно (иммунитет 5 лет).
ЧУМА
Этиология: Yersinia pestis. Факторы патогенности: экзо- и эндотоксины. Ферменты агрессии: гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин и другие.
Эпидемиология:
Источники - зимоспящие грызуны (сурки, суслики, тарбаганы), незимоспящие грызуны и зайцеобразные (мыши, крысы), верблюды, собаки, человек (легочная форма).
Пути передачи - трансмиссивный (блохи), контактный, аэрогенный, алиментарный (редко).
Фазы патогенеза:
1. Заражение (ч/з кожу, слизистые оболочки глаз, носоглотки, дыхательных путей, редко - ЖКТ).
2. Лимфогенного переноса (входные ворота – регионарные лимфатические узлы).
3. Бактериемии.
4. Геморрагической септицемии.
5. Иммунобиологического и клинического выздоровления.
Классификация:
1. Преимущественно локальные формы:
Кожная.
Бубонная.
Кожно-бубонная.
2. Внутренне-диссеминированные:
Первично-септическая.
Вторично-септическая.
3. Внешне-диссеминированные:
Первично- легочная.
Вторично-легочная.
Фарингельная форма.
Бактерионосительство.
Клиника бубонной формы:
Лихорадка фебрильная.
Состояние тяжелое (выраженная интоксикация).
Бубон (чаще паховая область).
Резкая болезненность бубона.
Неподвижность бубона из-за периаденита (спаяны лимфатические узлы, подкожная клетчатка, кожа).
Контуры отдельных лимфатических узлов не пальпируются.
Кожа над бубоном красного или темно-красного цвета.
Тахикардия.
Тенденция к гипотонии.
Лицо гиперемировано.
Язык обложен «меловым» налетом.
Дифференциальная диагностика бубонной формы чумы и туляремии:
Признак
Туляремия
Чума

Локализация бубонов
Чаще подмышечная область
Чаще паховая область


Периаденит
Отсутствует (слабо выражен)
Выражен

Болезненность бубонов
Легкая
Резко выражена

Подвижность бубонов
Подвижен
Неподвижен

Контуры отдельных л/узлов
Пальпируются
Сплошной конгломерат

Окраска кожи над бубоном
Не изменена
Багровая, лоснится

Токсикоз
Легкий/ умеренный
Резко выражен

Клиника легочной формы:
Периоды болезни:
Период лихорадочного возбуждения.
Плевропневмонический период .
Терминальный.
Клиника:
Острое начало.
Гиперпирексия.
Интоксикация резко выражена.
Режущие боли в груди при дыхании.
Одышка.
Тахикардия.
Гипотония.
Бред, возбуждение.
Обильная пенистая кровянистая мокрота (не сворачивается).
Несоответствие скудных аускультативных данных тяжести состояния.
Смерть на фоне нарастающей сосудистой недостаточности и геморрагического отека легких.
Лабораторная диагностика:
Пунктат бубонов, отделяемое язв, отечная жидкость, кровь - бубонная форма; кровь, мокрота - легочная форма.
Бактериоскопия мазков - предварительный результат.
Иммунофлюоресцентный метод - предварительный результат.
Бактериологический метод - окончательный результат.
Биологический метод - морские свинки, белые мыши.
Серологические методы - РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА (предварительное заключение).
Этиотропная терапия бубонной формы:
Стрептомицин в/мышечно 0,5 х 2 раза в день. Курс 7 дней.
Сизомицин в/мышечно 0,1 х 2 раза в день. Курс 7 дней.
Гентамицин в/мышечно 0,08 х 3 раза в день. Курс 7 дней.
Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.
Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 10-14 дней.
Сульфатон внутрь 1,4 г (4 таб) х 2 раза. Курс 10 дней.
Хиноксидин (при выделении антибиотикоустойчивых штаммов) 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10 дней.
Этиотропная терапия легочной формы:
Стрептомицин в/мышечно 1,0 х 2 раза в день. Курс 10 дней.
Сизомицин в/мышечно 0,1 х 3 раза в день. Курс 10 дней.
Гентамицин в/мышечно 0,08 х 4 раза в день. Курс 10 дней.
Рифампицин внутрь 0,6 г х 2 раза в день. Курс 10 дней.
Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 14 дней.
Хиноксидин (антибиотикоустойчивые штаммы) внутрь 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10-14 дней.
Выписка:
Клиническое выздоровление.
3-кратные отрицательные результаты бактериологического исследования на 2, 4, 6 дни после отмены антибиотиков, при бубонной форме - пунктат или отделяемое бубонов; при легочной – мокроты.
Отсутствие склерозированного лимфатического узла.
Экстренная химиопрофилактика:
Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7 дней.
Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза. Курс 7 дней.
Сульфатон внутрь 1,4 г (4 таб.) х 2 раза. Курс 7 дней.
Хиноксидин (антибиотикорезистентные штаммы) внутрь 0,25 г х 3 раза. Курс 7 дней.
Профилактика:
Предупреждение завоза чумы из - за рубежа.
Контроль за природными очагами.
Дезинфекция, дезинсекция, дератизация.
Живая вакцина из штамма ЕV (по эпид. показаниям) - накожно или внутрикожно (иммунитет до 6 мес.).

МАЛЯРИЯ
Этиология: Тип Protozoa, семейство Plasmodiidae, род Plasmodium. У животных более 100 видов, у человека 4 - Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae, Р. falciparum. Половой цикл (спорогония) - в организме комара, бесполый цикл (шизогония) - в организме человека.
Эпидемиология:
Источники - больной человек, паразитоноситель.
Переносчики - самки комаров рода Anopheles (в естественных условиях).
Пути передачи: трансмиссивный (укус самки комара Anopheles), гемотрансфузии, ч/з необработанные шприцы. Врожденная малярия (трансплацентарно или конгенитально).
Восприимчивость – всеобщая.
Степень поражения: гипоэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет до 10%, мезоэндемия – индекс 11-50%, гиперэндемия – индекс более 50%; голоэндемия – паразитарный индекс более 75% (у детей до 1 года).
Иммунитет – нестерильный.
Фазы патогенеза:
1. Фаза заражения (ч/з комаров - спорозоитная инфекция или ч/з кровь, внутриутробно, конгенитально - шизонтная инфекция).
2. Тканевая шизогония (инкубационный период).
3. Эритроцитарная шизогония (конец инкубации и весь период лихорадки).
4. Фаза повышенной иммунологической реактивности и нестойкой компенсации (короткий межприступный латент - от 2 недель до 2-3 мес; ранние рецидивы).
5. Фаза высокой иммунологической реактивности и полной компенсации (выздоровление, паразитоносительство).
6. Только при трехдневной и овале-малярии - при наличии брадиспорозоитов – возобновление тканевой, затем эритроцитарной шизогонии (поздние рецидивы).
7. Стойкие функционально-морфологические поражения внутренних органов: печени, селезенки, костного мозга (мета-малярийные заболевания).
Классификация:
1. По этиологии:
М. tertiana - трехдневная (Р. vivax).
М. ovale - овале (Р. ovale).
М. quartana - четырехдневная (Р. malariae).
М. tropica - тропическая (Р. falciparum).
2. По течению и органопатологии:
Первичная атака: врожденная малярия, первичная малярия, реинфекция, приви- вная малярия.
Ранние рецидивы.
Межприступный (латентный) период (короткий, длинный).
Поздние рецидивы.
Паразитоносительство.
3. По степени тяжести: Легкая; Средней тяжести; Тяжелая; Очень тяжелая.
Симптомы, свойственные малярии: Лихорадка, желтуха, увеличение печени, селезенки, анемия.
Основные клинические особенности m.tertiana и m.ovale:
Продромальный период (2-5 дней).
Лихорадочные пароксизмы (озноб, повышение температуры до 40 °С и более, проливной пот) повторяются ч/з 48 ч и длятся от 3 до 6 ч. При m. tertiana – утром и днем, m. ovale – вечером.
Резко выраженная триада «озноб-жар-пот».
Анемия развивается к концу 2 недели болезни.
Возможны поздние рецидивы (через месяцы и годы, в среднем 6-8 месяцев после первичной атаки).
Особенности m. quartana:
Начало острое, продром отсутствует.
Четкая периодичность пароксизмов лихорадки – через 72 часа.
Длительная клиническая активность (без лечения – несколько месяцев).
Селезенка увеличивается медленно – конец 2-й недели болезни.
Поражение почек в виде нефротического синдрома – чаще у детей.
Длительная персистенция возбудителя в крови – 7-50 лет.
Особенности тропической малярии:
Начало острое. Лихорадка неправильная, иногда постоянная. Резкая интоксикация. Потрясающие ознобы и проливные поты не характерны.
Диспептические расстройства – рвота, жидкий стул.
Эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов. Паразитемия очень высокая.
Нарушается микроциркуляция – в капиллярах, особенно мозга, формируются сладжи – комплексы склеенных нитями фибрина эритроцитов, развивается аноксия тканей и ДВС-синдром.
В периферической крови обнаруживаются только стадии кольцевидного трофозоита и гамонты.
Злокачественная форма тропической малярии:
Возникает в нелеченных случаях у приезжающих в очаг, местных жителях, беременных, детей, при иммунодефиците.
Протекает с развитием тяжелых осложнений: малярийная кома, ИТШ, ОПН, печеночная недостаточность, отек легких, тяжелая анемия, острый внутрисосудистый гемолиз.
В периферической крови - все стадии развития паразита: юные и зрелые трофозоиты, шизонты, морулы.
Стадии малярийной комы – сомноленция, сопор, кома.
Основная причина летальных исходов от малярии.
Гемоглобинурийная лихорадка: Результат массивного внутрисосудистого гемолиза при злокачественной форме тропической малярии или генетически обусловленная энзимопатия – недостаток Г-6-ФДГ в эритроцитах.
Диагностика:
Эпидемиологические показания для обследования на малярию:
Лица, проживающие или прибывшие из эндемичных районов, при любом повышении температуры тела, – в течение 3 лет после выезда из эндемичного района.
Лица, перенесшие малярию, – в течение 3 лет при повышении температуры тела.
Реципиенты крови – в течение 3 месяцев при повышении температуры тела.
Клинические показания:
Температурящие с неустановленным диагнозом – не позднее 5 дня лихорадки, в эндемичных районах - в первые 2 дня.
Периодические подъёмы температуры у лиц с любым диагнозом, если лечение не дает эффекта.
Лица с увеличенной печенью, селезенкой, желтушностью склер, кожи, анемией неясной этиологии.
Лаб. диагностика: Толстая капля крови – не фиксируется, просматривается не менее 5 мин.; Тонкий мазок крови.
Лечение:
1. Трехдневная малярия, овале, четырехдневная малярия – гематошизотропные препараты:
Делагил 10 мг/кг 2 дня, затем 5 мг/кг 1-3 дня (расчет по основанию: 1 таб. 0,25 г содержит 0,15 г основания).
Хинин гидрохлорид 10 мг/кг 3 раза в день, 7 дней.
2. Тропическая малярия:
Фансидар (сульфадоксин 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.
Метакельфин (сульфален 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.
Бактрим-480 – 1 табл. х 2 раза в день, 5 дней.
3. Все формы малярии:
Мефлохин – 250 мг 1 раз в день, 2дня.
Халфан – 8 мг/кг х 3 раза в день, 1 день.
Артесунат – 2 мг/кг х 1 раз вдень, 5 дней.
Артемизин – 10 мг/кг 1 раз в день, 5 дней.
Артемизин (артесунат) в комбинации с мефлохином 3 дня.
Противорецидивное лечение при трехдневной и овале- малярии проводится после окончания лечения гистиошизотропными препаратами – примахин 15 мг основания 1 раз в день, 14 дней.
Воздействие на гамонты – при тропической малярии примахин 15 мг основания 1 р/день, 3 дня.
4. Церебральная малярия (малярийная кома):
Хинина дигидрохлорид 50% р-р в ампулах по 1 мл вводится в/в очень медленно, капельно в 5% глюкозе из расчета 10 мг/кг (не более 2 г в сут.) 2-3 р/день, в сочетании с фансидаром, метакельфином или бисептолом.
Дезинтоксикация – кристаллоиды и коллоиды, 10 мл/кг 3 раза в день, в/венно капельно.
Посиндромная терапия.
Выписка: Клиническое выздоровление; Отрицательные результаты исследования препаратов крови на малярию перед выпиской из стационара.
ЛЕЙШМАНИОЗЫ
Этиология: Тип Protozoa, род Leishmania. Виды возбудителей - L. donovani (висцеральный Л.), L. tropica (антропонозный кожный), L. major (зоонозный кожный Л.), L. nilotica (суданский кожный Л.), L. braziliensis и др. - Л. Нового Света.
Стадии развития лейшманий:
Внутриклеточная, безжгутиковая - амастигота, в организме человека и животных.
Жгутиковая - промастигота, в организме москита.
Эпидемиология:
Источник инфекции: висцеральный Л: индийский - больной человек (антропоноз); средиземноморско-среднеазиатский - собаки, дикие животные, грызуны (зооноз); восточноафриканский, Нового Света - грызуны, хищники (зоонозы). Кожный Л. антропонозный (городского типа) - больной человек; кожный Л. зоонозный (сельского типа) – грызуны; кожные Л. Нового Света – грызуны, сумчатые, дикие и домашние животные (природно-очаговые зоонозы).
Механизм заражения – трансмиссивный.
Переносчики - москиты, преимущественно рода Phlebotomus.
Распространение: Азия, Африка, Америка (центральная и южная). Спорадические случаи в Средней Азии.
Сезонность - в тропических странах - круглый год, в Средней Азии - в теплое время года.
Фазы патогенеза:
1. Фаза заражения.
2. Фаза локального поражения (в месте входных ворот инфекции).
3. Фаза гематогенной диссеминации (висцеральный Л.).
4. Фаза паренхиматозной диффузии, поражение органов РЭС: лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга (висцеральный Л.).
5. Фаза исходов заболевания.
Висцеральные лейшманиозы: индийский, средиземноморско-среднеазиатский и восточно-африканский
1. Индийский висцеральный лейшманиоз (черная болезнь, Кала-азар):
Инкубационный период – в среднем 6-8 месяцев.
Начальный период – слабость, недомогание, снижение аппетита, незначительное увеличение селезенки.
Период разгара (несколько мес.) – волнообразная лихорадка 39-40
·С; темный цвет кожи (гипоадренокортицизм); некроз миндалин, слизистых оболочек рта, десен; у 5-10% - проявления кожного лейшманиоза (узелковые, пятнистые высыпания); гепатоспленомегалия; портальная гипертензия (отеки, асцит); ДВС-синдром; инфаркты селезенки; постепенное снижение массы тела; диарея (иногда); тахикардия, снижение АД; анемия, гранулоцитопения и агранулоцитоз.
Терминальный период – кахексия, мышечная гипотония.
2. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (детский Кала-азар):
Особенности клинического течения:
Первичный аффект в месте укуса, чаще у детей младшего возраста – папула, покрытая чешуйкой.
Кожные покровы бледные («фарфоровые»).
Полилимфаденопатия – увеличены периферические, мезентериальные, перибронхиальные и другие л/у.
Отсутствуют проявления кожного лейшманиоза.
Частые осложнения в виде пневмоний.
3. Восточноафриканский висцеральный лейшманиоз:
Особенности клинического течения:
Первичный аффект (папула, язва) наблюдается чаще.
Проявления кожного лейшманиоза возникают после клинического выздоровления.
Течение – рецидивирующее.
Кожный лейшманиоз Старого Света
Инкубационный период от 2-8 месяцев до 1,5 лет.
Клинические формы:
Первичная лейшманиома:
а) стадия бугорка;
б) стадия изъязвления;
в) стадия рубцевания.
Последовательная лейшманиома.
Диффузно-инфильтрирующаяся лейшманиома.
Туберкулоидный кожный лейшманиоз.
Кожный лейшманиоз антропонозный (поздно изъязвляющаяся форма):
Течение медленное. Стадии: буроватый бугорок диаметром 2-3 мм с центральной чешуйкой, ч/з 3-6 мес. - диаметр бугорка - 5-10 мм, буровато-красный, с чешуйчатой коркой, под ней - язва, постепенно увеличивающаяся за счет распада окружающего инфильтрата. Рубцевание ч/з 1-2 года, остается розовый, затем бледный атрофичный рубец. Язвы на открытых участках кожи, число их от 1 до 10.
Кожный Л. зоонозный (остро некротизирующаяся форма, «пендинская язва»):
Конусовидный бугорок диаметром 2-4 мм ч/з несколько дней достигает 10-15 мм. В центре - некроз, при отторжении его - язва, окруженная широким инфильтратом и отеком. Яркая краснота. Легкая болезненность. Диаметр язвы увеличивается до 50 мм и более. Если язв много (десятки и сотни) диаметр их меньше. Края их подрытые, дно покрыто некротическими массами, обильное серозно-гнойное отделяемое. К 3-му мес. - разрастание грануляций, через 4-5 мес. – эпителизация.
Кожные Л. Нового Света:
Протекают с поражением кожи, слизистых оболочек с язвенно-некротическими изменениями.
Исходы лейшманиозов:
Висцеральные формы: без лечения - летальный исход; при своевременном лечении – выздоровление.
Кожный Л.: обезображивающие рубцы, лимфостаз на нижних конечностях, развитие хронической туберкулоидной формы (длится до 20 лет) при отсутствии лечения.
Диагностика: Клиническая; Эпидемиологическая; Лабораторная.
1. Висцеральный лейшманиоз:
Микроскопический метод - мазок крови, толстая капля крови, мазок из пунктата костного мозга.
Паразитологический - посев пунктата костного мозга.
Биопсия л/у, редко – селезенки; трепанобиопсия подвздошной кости с микроскопией и посевом биоптата.
Серологические методы – РНИФ, ИФА, РСК, реакция латекс - агглютинации.
Биологическая проба - заражение хомячков.
Внутрикожная проба с лейшманиином - у реконвалесцентов.
2. Кожный лейшманиоз:
Микроскопический метод: соскоб со дна язв, материал из краевого инфильтрата бугорка.
Паразитологический метод: выделение культуры лейшманий из местных поражений.
Биологическая проба на белых мышах или хомячках.
Лечение:
Висцеральный лейшманиоз:
Препараты 5-валентной сурьмы в постепенно возрастающих дозах. Антимониат меглюмин 60 мг/кг массы в сутки, в 1-й день 1/4 дозы, 2-й день - 1/2 дозы, 3-й день - 3/4 дозы, 4-й день полная доза, глубоко в/м. Курс 10-15 инъекций, повторный курс – ч/з 4-6 недель (при необходимости дозу увеличивают до 100 мг/кг).
При неэффективности препаратов сурьмы - амфотерицин В 0,25-1 мг/кг массы тела. Вводят медленно в/в в 5% р-ре глюкозы. Курс лечения 8 недель. Пентамидин 3-4 мг/кг массы ч/з день в/м, 10-15 инъекций (под контролем АД в положении лежа).
Патогенетическая терапия.
Профилактика бактериальной инфекции.
Кожный лейшманиоз:
Пентамидин 3-4 мг/кг массы в/м ч/з 2 дня, 3-4 инъекции.
При диссеминированных формах - амфотерицин В (как при висцеральном Л.).
Мономицин 250 тыс ЕД х 3 р/сутки, в/м, на курс 10 млн ЕД, детям 4- 5 тыс ЕД/кг массы 3 р/день.
Мази, примочки, присыпки, содержащие противолейшманиозные препараты.
Внутрикожное обкалывание лейшманиом уротропином, берберина сульфатом, р-ром мономицина (ранние стадии).
Аминохинол 0,2 г х 3 р/день, на курс 11- 12 г.
Лазеротерапия (излечение без рубцевания).
В тяжелых случаях - солюсурьмин 20% р-р в/в, ежедневно, 0,35-0,5 мл/кг массы, курс лечения 3-4 недели.
Профилактика:
Изоляция и лечение больных.
Санация собак, зараженных лейшманиозом.
Дератизация
Борьба с москитами.
Прививки живыми культурами лейшманий на закрытых участках кожи – кожный зоонозный лейшманиоз.

БРУЦЕЛЛЕЗ
Этиология: Brucella melitensis (мелкий рогатый скот), Вr. abortus (крупный рогатый скот), Br. suis (свиньи), Br. canis (собаки), Br. neotomae (пустынные кустарниковые крысы), Br. ovis (овцы).
Эпидемиология:
Источники - мелкий (козы, овцы) и крупный рогатый скот, свиньи, олени, лошади, собаки, кошки.
Пути передачи - алиментарный, контактно-бытовой, аэрогенный.
Сезонность - весенне-летняя (отел, окот, опорос).
Поражаемость - работники ферм, ветеринары, работники, занятые первичной переработкой кож и шерсти.
Классификация:
Течение
Выраженность очаговых проявлений

Острый
Острый рецидивирующий
Хронический активный
Хронический неактивный
Резидуальный
Нет
Нет, имеются свежие
Нет, имеются свежие
Нет, остаточные
Органические и функциональные


Варианты течения хронического бруцеллёза:
Локомоторная форма: с поражением мягких тканей, твердого скелета, суставов.
Нейробруцеллез: с поражением периферических отделов, ЦНС, психобруцеллез.
Висцеральные формы: легочная, сердечно-сосудистая, гепатолиенальная.
Урогенитальная.
Комбинированная.
Бруцеллез mixt.
Критерии резидуального бруцеллеза: Стойкие функциональные и органические изменения; Отсутствие активности процесса в течение 2 лет (отрицательные серологические реакции при многократной постановке).
Клиника острого бруцеллеза:
Острое начало, фебрильная лихорадка, ознобы, боли в суставах, головная боль, разбитость, снижение аппетита, гипергидроз.
Полилимфаденопатия.
Увеличение печени.
Увеличение селезенки.
Клиника хронического бруцеллеза:
Лихорадка субфебрильная, состояние относительно удовлетворительное.
Поражение локомоторного аппарата: полиартриты, бурситы, периоститы, перихондриты, тендовагиниты, миозиты.
Поражение нервной системы: арахноидиты, менингоэнцефалиты, невриты, плекситы, радикулиты.
Поражение половой системы: выкидыши, эндометриты, оофориты, маститы, эпидидимиты, орхиты
Поражение висцеральных органов: легкие, сердце, печень, селезенка.
Комбинированные поражения

ракция иммунофлюоресценции, ИФА (высокочувствительный метод).
Кожно-аллергическая проба: внутрикожная проба Бюрне (оценка через 24-48 часов). Папула до 10 мм - отрицательная, 10-25 мм - слабо положительная 1+, 25-40 мм - положительная 2+, 40-60 мм - резко положительная 3+, более 60 мм - гиперергическая 4+.
Этиотропная терапия:
Рифампицин 0,6-0,9 г в сутки в сочетании с доксициклином 0,2 г в сутки. Курс лечения 6 недель.
Бисептол-480. По 2 таб. х 1 р/день, курс 20 дней, затем тетрациклин 0,4 г х 4 р/день, курс 10 дней.
Бисептол- 480. По 2 таб. х 1 р/день, курс 40 дней (при непереносимости антибиотиков).
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия: 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез.
НПВС: бутадион, реапирин, ортофен, бруфен, индометацин, пироксикам.
Хинолиновые препараты: хлорохин, делагил.
Десенсибилизирующие средства: тавегил, супрастин, хисмонал, пипольфен, димедрол.
Кортикостероиды - в тяжелых случаях.
Анаболические стероиды: нерабол, ретаболил.
Иммуномодуляторы: левамизол 150 мг 1 раз ч/з 3 дня (всего 6 приемов).
Сердечные гликозиды.
Биостимуляторы: алоэ, стекловидное тело, румалон.
Физиотерапия: ультразвук, ионофорез, УВЧ и др.
Диспансеризация: Осмотр больных и реконвалесцентов 2 р/год (весна, осень); Снятие с учета - отсутствие активности процесса в течение 2 лет.
Показания к санаторно-курортному лечению:
Не ранее, чем через 3 месяца после исчезновения признаков активного процесса.
Поражение опорно-двигательного аппарата – грязелечение.
Функциональные нейро-вегетативные нарушения - бальнеологическое лечение (сероводородные и радоновые воды).
Поражение ПНС (невриты, плекситы, радикулиты) - показаны местные или общие грязевые процедуры.
Специфическая профилактика бруцеллеза:
Ветеринары, зоотехники, доярки, персонал кожевенных предприятий, занятых первичной переработкой сырья из районов, неблагополучных по бруцеллезу.
Вакцина Здродовского-Вершиловой из штамма 19 ВА (живая, сухая). Однократно, п/к. Ревакцинация: 1/2 дозы ч/з 8-12 мес.

БЕШЕНСТВО
Этиология: Вирус Neuroryctes rabii семейства Rabdoviridae, содержит РНК. Уличный вирус - циркулирует в природе. Фиксированный вирус получен в лаборатории, не выделяется со слюной.
Эпидемиология:
Источники инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Редко – человек.
Механизм заражения - укусы, ослюнение поврежденной кожи и слизистых. Очень редко: аэрогенный, алиментарный, трансплацентарный, при пересадке роговицы глаза.
Восприимчивость – всеобщая.
Фазы патогенеза:
1. Фаза заражения.
2. Фаза миграции вируса в ЦНС (периневрально). Из ЦНС - в слюнные железы.
3. Церебральная фаза с нарушением корковых функций.
4. Фаза дегенерации клеток ЦНС и перерождения периферических двигательных нейронов.
5. Центробежное распространение вируса по ходу нервных стволов с поражением ПНС.
Клинические формы:
Типичная – гидрофобическая.
Атипичные - паралитическая, церебральная, бульбарная, мозжечковая, менингеальная.
Инкубационный период от 12 дней до 1 года и более (инкубация короче при укусе головы, лица, у детей).
Стадии типичной формы болезни:
Начальная – депрессия. Стадия возбуждения. Стадия параличей.
Симптомы начального периода:
Неприятные ощущения в месте укуса (жжение, зуд, гиперестезия кожи) и местные воспалительные изменения (рубец краснеет, припухает).
Необъяснимый страх, тревога, депрессия, нарушение сна, устрашающие сновидения.
Тахикардия.
Симпатикотония - слезотечение, широкие зрачки, потливость, саливация.
Субфебрилитет.
Симптомы периода возбуждения:
Повышенная рефлекторная возбудимость.
Резкая симпатикотония.
Глоточно-гортанные спазмы; гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия, панфобия.
Сиалорея.
Усиленное потоотделение.
Приступы буйства, в межприступный период сознание проясняется.
Слуховые, зрительные галлюцинации устрашающего характера.
Симптомы периода параличей:
Снижение двигательной и чувствительной функций.
Параличи мышц нижних конечностей, языка, лица.
Прекращение гидрофобии.
Гипертермия (температура тела 40-42°).
Артериальная гипотония, тахикардия, цианоз.
Летальный исход через 12- 20 часов от паралича сердца или дыхательного центра.
Лабораторная диагностика:
Обнаружение а/гена вируса в отпечатках с роговицы, в биоптатах кожи (на границе роста волос на шее) методом флюоресцирующих а/тел.
Выделение вируса из СМЖ, слюны, слезной жидкости - биологическая проба.
Обнаружение антител в СМЖ в титре 1:200 и более.
РТГА, РНГА – 4-кратное нарастание титра антител.
Гистологическое исследование: обнаружение телец Бабеша-Негри в аммоновом роге.
Исходы заболевания: Летальность 100% (в мире описаны 3 случая выздоровления).
Лечение: Симптоматическая терапия - аналгетики, седативные, наркотики, ИВЛ.
Специфическая профилактика:
Вакцина антирабическая, культуральная, очищенная, концентрированная, сухая (фиксированный вирус бешенства, штамм Внуково-32, выращенный на культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФЛ, Россия). Содержимое ампулы растворяется стерильной дистиллированной водой. Вводится медленно в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет - в мышцы бедра (верхняя передне-боковая часть). 1 доза вакцины - 1 мл. В 1 ампуле (2,5 МЕ). Зарубежные вакцины: Рабипур (Кайрон Беринг, Германия), ХДСВ (Пастер Мерье Коннот, Франция).
Антирабический иммуноглобулин гомологичный (человеческий). Ампула содержит 5-10 мл (Россия); Имогам Рабис и Имогам Раж (Пастер Мерье Коннот, Франция).
Антирабический иммуноглобулин гетерологичный (лошадиный).
Профилактическая иммунизация:
Лицам, работа которых связана с риском заражения: ветеринары, охотники, лесники, кинологи и т.д.
Иммунизация - 3 инъекции антирабической вакцины в 1-й, 7-й, 30-й дни.
Ревакцинация - через год, затем каждые 3 года 1 доза вакцины.
Противопоказания - острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, системные аллергические реакции на вакцину или антибиотики (аминогликозиды), беременность.
Экстренная антирабическая помощь:
ПХО раны: обильно промыть водой с мылом, обработать 70
· спиртом или настойкой йода. Наложение швов только по показаниям (обширная рана, косметические дефекты, кровотечение).
Введение антирабической вакцины.
По показаниям: антирабический иммуноглобулин (инфильтрация вокруг и в глубине раны, остаток в/м) - в места, отдаленные от введения вакцины.
Дозы и кратность введения препаратов детям и взрослым определяется: характером и локализацией повреждения; состоянием животного в момент укуса и ч/з 10 дней; эпидситуацией в регионе.
Схема прививок:
Если животное здорово в момент укуса и ч/з 10 дней, укусы поверхностные, одиночные в туловище, конечности (кроме кистей, гениталий) - прививки не проводятся.
Если животное подозрительное на бешенство, но ч/з 10 дней здорово, вводят вакцину по 1 мл на 1, 3, 7 день.
При таких же укусах, если животное заболело бешенством, убежало, вводят вакцину по 1 мл на 1, 3, 7, 14, 30, 90 дни (безусловные показания).
При ослюнении слизистых оболочек, укусах головы, шеи, кистей, пальцев, гениталий, множественных или обширных повреждениях любой локализации:
а) если животное здорово в момент укуса (условные показания) и ч/з 10 дней - вводят антирабический гетерологичный иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы тела) или гомологичный (20 МЕ/кг) и антирабическую вакцину (1 мл) на 1, 3, 7 день;
б) если животное больно бешенством, убежало (безусловные показания) - вводится по Безредко антирабический иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы) или гомологичный (20 МЕ/кг) и вакцина (по 1 мл на 1, 3, 7, 14, 30, 90 дни).
Осложнения при антирабических прививках:
Непосредственно при прививках:
Шок анафилактический.
Обморок.
Местная реакция - зуд, гиперемия, отек, регионарный лимфаденит.
Слабость, головная боль.
Отдаленные:
Поражения ЦНС: менингоэнцефалит, миелит, психические нарушения; поражения ПНС: полирадикулоневриты, мононевриты, как результат демиелинизирующих нарушений аллергической природы.
Сывороточная болезнь - результат введения гетерогенного антирабического иммуноглобулина.
Лечение поствакцинальных осложнений, протекающих с поражением НС:
Прервать курс прививок. Дополнительно ввести антирабический иммуноглобулин по показаниям (заведомо бешеное животное или подозрительное на бешенство).
Госпитализация (неврологические стационары).
Строгий постельный режим.
Преднизолон 100-120 мг/сут в 4 приема 2- 4 недели (постепенное снижение дозы).
Нормальный человеческий иммуноглобулин: 6 мл в/м 1 р/день ежедневно 3-4 дня, затем ч/з день 2- 4 раза.
Антигистаминные препараты.
Витамины: С, группы В.
Прозерин, галантамин, дибазол, стрихнин.
Церебролизин, циннаризин, кавинтон.
Симптоматическая терапия.
При необходимости - реанимационные мероприятия.
ЛФК, массаж – в восстановительном периоде.
Диспансеризация:
Наблюдение невролога.
Восстановительная терапия (купирование демиелинизирующего процесса в ЦНС). Витаминотерапия (группа В, токоферол). Церебролизин, глюконат кальция, глютаминовая кислота.
Периферические парезы и параличи (1 раз в 6 мес.): прозерин, галантамин; ЛФК и электростимуляцией мышц.
Центральные спастические парезы: мелликтин, тропацин, кондельфин.
Остаточные явления миелита: бальнеотерапия (грязи, рапные и сероводоро- дные ванны).

СТОЛБНЯК
Этиология: Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами. Анаэроб. Экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин нейротропен, поражает двигательные центры спинного и головного мозга, нейрорецепторы мышц.
Эпидемиология:
Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и человека (у 5-40%). С фекалиями попадает в почву (в виде спор). В черноземной почве может вегетировать.С учетом входных ворот различают:
Травматический столбняк (ранения, инъекции, операции, укусы животных, обморожения, ожоги, роды, аборты, столбняк новорожденных).
Вследствие наличия язв, пролежней, распадающихся опухолей.
Криптогенный (входные ворота неустановлены).
Фазы патогенеза:
1. Заражение (поврежденная кожа, слизистые оболочки).
2. Токсемия.
3. Проникновение токсина в ЦНС: паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг, тонические судороги; повышена возбудимость коры мозга; клонические (тетанические) судороги; ацидоз; гипоксемия; гипокалиемия.
4. Клинико - иммунологическое выздоровление.
Клиническая классификация:
1. Распространенность процесса: общий (генерализованный) столбняк, местный столбняк.
2. Течение: молниеносное, острое, подострое (редко).
3. Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая.
Начальные симптомы столбняка:
Болезненное подергивание мышц в области раны.
Боли в мышцах спины, конечностей, массетеров.
Тризм жевательных мышц.
Сардоническая улыбка.
Иногда боли в горле, нарушение глотания.
Ригидность мышц затылка.
Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.
Типичный симптомокомплекс общего столбняка:
Тризм жевательных мышц.
Сардоническая улыбка.
Ригидность мышц всего тела и проксимальных отделов конечностей, не исчезает вне приступов судорог.
Судороги болезненные, не захватывают кисти.
Зрачки нормальных размеров.
Сознание ясное.
Повышенная рефлекторная возбудимость.
Варианты судорожных сокращений:
Опистотонус.
Эмпростотонус (вид плода).
Плевростотонус (изгиб в сторону).
Тетанус акробатикус.
Тетанус гидрофобикус.
Бульбарный столбняк (головной столбняк Бруннера).
Проявления местного столбняка:
Лицевой паралитический столбняк: тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы 3 и 6 пар ЧМН.
Поражение в области раны - боль, напряжение мышц, тетанические судороги (эпилепсия культи).
Осложнения столбняка:
Ранние: пневмонии, разрывы мышц, сухожилий, переломы, вывихи, ИМ, паралич сердечной мышцы.
Поздние: деформация позвоночника, контрактуры мышц, суставов, паралич черепных нервов.
Рецидивы болезни крайне редки.
Прогностически неблагоприятные симптомы:
Судороги в области голосовой щели.
Судороги дыхательных мышц.
Судороги диафрагмы.
Гиперпирексия.
Нарастающая тахикардия.
Тахипноэ.
Диагностика: Клинико-эпидемиологическая.
Лечение:
Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме:
Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)
Нейроплегическая смесь в/в: дроперидол 0,25% - 4 мл + пипольфен 2,5% - 2 мл + промедол 2% - 2 мл.
Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/к.
Через 20 мин. при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС п/к, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.
Через 45 ± 15 мин. после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/м, при крайней степени тяжести - в/в капельно в 300 мл физ. р-ра (предварительно ввести в/в 180 мг преднизолона).
Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) - в/м 6 мл (900 МЕ).
Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарной авиацией.
Лечение больных в реанимационном центре:
Лечебно-охранительный режим.
При необходимости - ПХО раны, обкалывание ее ПСС.
Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или ПСС (если не были введены).
Натрий оксибутират 20%-ный - 15 мл в/в, медленно.
Тиопентал натрия 1%-ный - 30 мл в/в, медленно.
Нейроплегическая смесь 4 р/день, в/в.
Седуксен 0,5% - 2 мл в/м (многократно). Барбитураты.
При отсутствии эффекта - миорелаксанты и ИВЛ.
Линкомицина гидрохлорид 0,6 г х 3 р/день в/м, метрогил 0,5 % - 100 мл 3 р/день в/в, капельно.
Гипербарическая оксигенация.
Дезинтоксикационные средства: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры, плазма.
Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.
Повторное введение САТ в/м (1 раз - 1 мл, затем 2 раза по 0,5 мл с интервалом 7 дней).
Выписка:
Выписка при полном клиническом выздоровлении (тяжелые формы - 5-6 недель с момента заболевания).
Выдается открытый больничный лист на срок не менее 2 недель.
Направление в санатории общего типа для долечивания.
Специфическая профилактика столбняка:
Плановая профилактика:
Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).
АДС-М в 3, 4, 5, 18 мес., 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.
ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок (Пастер Мерье Коннот, Франция).
Противопоказания – первая половина беременности - столбнячный анатоксин и ПСС, вторая - ПСС.
Экстренная профилактика:
Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, обморожениях, ожогах 2-3 ст., операциях на ЖКТ, укусах животными.
Непривитые: столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/к, затем ч/з 1 мес. и 9-12 мес. 0,5 мл п/к. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/м. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.
Получившие первичную вакцинацию не более 6 мес. назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.
Новорожденные, родившиеся на дому без медицинской помощи:
Родильница не иммунизирована против столбняка - новорожденному вводят ПСС 3000 МЕ с предварительной десенсибилизацией.
Родильница иммунизирована против столбняка в период беременности - ПСС новорожденному не вводят.
Иммунизация лиц, не получивших плановую вакцинацию:
АС-анатоксин 0,5 мл п/кожно под лопатку - 0 и через 30-40 дней.
Ревакцинация – через 6-12 месяцев, а затем каждые 10 лет по 0,5 мл.

РОЖА
Этиология:
· - гемолитический стрептококк группы А. При осложненной роже - ассоциация Str. и других микробов, чаще – Staph.
Эпидемиология:
Источники - больные Str. заболеваниями (ангина, скарлатина), носители
· - гемолитического стрептококка.
Механизм заражения: контактный (наличие входных ворот, микротравм), воздушно-капельный с последующим заносом возбудителя на кожу руками.
Контагиозностъ – низкая.
Восприимчивость - чаще женщины и лица пожилого возраста.
Предрасполагающие факторы: грибковые и трофические поражения кожи, нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность.
Сезонность - летне-осенняя.
Классификация:
1. По характеру местных проявлений:
Эритематозная.
Эритематозно – буллезная.
Эритематозно – геморрагическая.
Буллезно – геморрагическая.
2. Тяжесть течения: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.
3. Кратность течения: Первичная; Повторная; Рецидивирующая.
Рецидивирующая рожа – ч/з несколько мес. до 1-2 лет после предыдущего заболевания со стабильной локализацией. Повторная рожа - спустя 2 года и более после предыдущего заболевания, обычно с новой локализацией процесса.
4. Распространенность местных проявлений:
Локализованная рожа.
Распространенная рожа; мигрирующая; метастатическая рожа (с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления).
Клиника:
Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней.
Синдром общей интоксикации: головная боль, озноб, лихорадка, миалгии, тошнота и рвота, адинамия.
Местные проявления рожи возникают одновременно с общеинфекционным синдромом или спустя 12-48 ч, в сочетании с регионарным лимфаденитом, лимфангоитом.
Признаки эритемы:
Четко отграниченная гиперемия сё неровными контурами - "географическая карта".
Кожа в области эритемы напряжена, инфильтрирована, болезненна, горячая на ощупь.
Отек, распространяющийся за пределы эритемы. Эритематозно-буллезная форма - на фоне эритемы появляются буллезные элементы (булла - пузырь), содержащие светлую жидкость. Эритематозно-геморрагическая форма - на фоне эритемы имеются кровоизлияния различной величины. Буллезно-геморрагическая рожа - трансформируется из эритематозно-геморрагической или эритематозно-буллезной формы.
Осложнения:
Абсцессы, флегмоны, язвы и некрозы кожи, флебиты, тромбофлебиты, нагноения буллезных элементов. У лиц пожилого возраста и ослабленных: сепсис, пневмонии, ИТШ, острая СН, ТЭЛА.
Последствия рецидивирующей рожи: стойкий лимфостаз и вторичная слоновость (фибредема).
Лабораторная диагностика:
Бактериологические исследования недостаточно информативны из-за раннего применения антибиотиков.
Определение антител к стрептолизину О, стрептогиалуронидазе, стрептокиназе.
Определение антигена в ИФА.
Лечение:
Комплексное лечение: антибиотикотерапия, неспецифическая, стимулирующая и иммунокорригирующая терапия, НПВС, витаминотерапия, физиопроцедуры.
Показания для госпитализации: тяжелое течение, распространенный местный процесс, буллезно-геморрагическая и рецидивирующая формы болезни.
Этиотропное лечение:
Легкое и среднетяжелое течение:
Олететрин внутрь 1,0-1,25 г в сутки. Курс 7-10 дней.
Метациклин (рондомицин) внутрь 0,9 г в сутки. Курс 7-10 дней.
Эритромицин внутрь 1,2-1,5 г в сутки. Курс 7-10 дней.
При непереносимости антибиотиков:
Бисептол-480 (бактрим, септрин, сульфатон) внутрь 2 таб. х 2 р/день.
Фуразолидон внутрь 0,1-0,2 г х 3 р/день. Курс 7 дней.
Тяжелое течение рожи:
Бензилпенициллин в/м 4-6 млн ЕД в сутки.
Полусинтетические пенициллины в/м (ампициллин, ампиокс).
Рецидивирующее течение:
Цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.) в/м 2- 4 г в сутки. Курс 5-7 дней, затем линкомицин в/м 1,8-2,0 г в сутки. Курс 8-10 дней.
Патогенетическая терапия:
НПВС: хлотазол 0,3- 0,6 г, ортофен, бутадион - 0,45 г в сутки. Курс 10 дней.
Дезагреганты – трентал, курантил.
Витаминотерапия: аскорутин, комплекс витаминов А и группы В. Курс 3- 4 недели.
Неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия: пентоксил 0,8 г, метилурацил 3 г, нуклеинат натрия 1,2 г в сутки. Курс лечения 2-4 недели. Аутогемотерапия. Т-активин.
Физиотерапевтическое лечение:
УФ, УВЧ-терапия, электрофорез с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал), гепарином.
Для предупреждения и лечения лимфостаза: аппликации парафина, озокерита, родоновые ванны, электрофорез лидазы, хлорида кальция.
Профилактика:
Личная гигиена; Предупреждение микротравм, опрелостей, переохлаждения. Санация очагов Str. инфекции.
Бициллинопрофилактика - при выраженной сезонности рецидивов бициллин-5 назначают за 1 мес. до начала сезона (1 500 000 ЕД в/м) 1 р/мес. в течение 3-4 мес. ежегодно. При частых рецидивах - круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500 000 ЕД в/м 1 р/мес. на протяжении 2-3 лет).
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Этиология: Bacillus anthracis, грамположительная палочка, имеет капсулу, образует экзотоксин и споры.
Эпидемиология:
Источники - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, верблюды. Резервуар инфекции – почва.
Пути передачи инфекции: контактный, воздушно-пылевой, пищевой, трансмиссивный (страны Африки).
Фазы патогенеза:
1. Фаза заражения (микротравмы кожи, слизистые оболочки дыхателъных путей и пищеварительного тракта).
2. Фаза первичного аффекта в месте входных ворот (серозно-геморрагическое воспаление).
3. Фаза регионарного лимфангоита и лимфаденита (лимфозащитных барьерных реакций).
4. Фаза лимфо-гематогенной диссеминации (генерализация инфекции).
5. Септико-метастатическая фаза с вторичными поражениями – легких, кишечника, оболочек головного мозга (при генерализации инфекции).
6. Фаза иммуно-биологического выздоровления.
Классификация:
Кожная форма: карбункулезная, эдематозная, буллезная, эризипелоидная.
Септическая (генерализованная) форма: с легочными проявлениями, с кишечными проявлениями.
Основные симптомы карбункулезной формы:
Инкубация - до 14 дней, чаще 2-3 дня.
Метаморфоз: макула - папула - везикула с геморрагическим содержимым - язва, покрытая черным струпом на плотном инфильтрированном основании.
Вторичные везикулы вокруг язвы, сливаясь, образуют симптом «паруса».
Гиперемия вокруг язвы - «черный уголек на красном фоне».
Резкий отек. Симптом Стефанского - «студневидное дрожание» отека при перкуссии.
Местная анестезия.
Регионарный лимфаденит.
Излюбленная локализация - верхние конечности, лицо, шея, затылок.
Синдром интоксикации с конца 1 - начала 2 суток болезни (5-7 дней).
Отторжение струпа через 2-3 недели.
Основные симптомы легочной формы:
Инкубация - от нескольких часов до 1-2 дней.
Острое начало.
Резкая интоксикация.
Конъюнктивит, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.
Сильные боли в груди, одышка, цианоз.
Мокрота с примесью крови.
Со стороны легких: притупление или тупость, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы.
Геморрагический плеврит.
Возможен медиастинит.
Смерть через 2-3 дня при явлениях ИТШ.
Основные проявления кишечной формы:
Резкая интоксикация.
Сильные боли в животе.
Рвота с кровью.
Понос с кровью.
Живот вздут, болезненен при пальпации, симптомы раздражения брюшины.
Смерть при явлениях ИТШ.
Осложнения:
Сепсис (при кожной форме).
Вторичные очаги - геморрагический менингит (менингоэнцефалит), поражение печени, почек, селезенки.
Отек - набухание головного мозга.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Перитонит.
Лабораторная диагностика:
Материал: отделяемое карбункула, кровь, мокрота, кал, моча, СМЖ.
Экспресс-методы: бактериоскопия, окраска по Ребигеру для обнаружения капсул, иммунофлюоресценция.
Бактериологический метод (в специальных лабораториях).
Внутрикожная проба с антраксином.
Лечение:
Госпитализация больного в отдельный бокс.
Этиотропная терапия: бензилпенициллин при кожной форме - 2-4 млн ЕД в сутки в/м (за 6 приемов), при септической - 18-24 млн ЕД в сутки в/в; при ИТШ - 24-36 млн ЕД в сутки (в/в, за 12 введений). Цефалоспорины 4,0-6,0 г в сутки. Аминогликозиды (гентамицин 0,24-0,32 г в сутки). Курс антибиотиков - 7-10 дней.
Противосибиреязвенный иммуноглобулин гетерогенный от 20 до 80 мл, после предварительной десенсибилизации, при кожной форме – в/м, при септической – в/в капельно (в физ. р-ре или 5% глюкозе) после в/в введения 120 мг преднизолона. Повторное введение при септической форме в течение 3-5 дней (курсовая доза до 400 мл).
Дезинтоксикационная терапия.
Противопоказано хирургическое вмешательство.
При септических формах: кортикостероиды, инфузии полиионных р-ров, реополиглюкина, нативной плазмы и СЗП, альбумина, допамин, трентал, сердечные гликозиды, гепарин под контролем коагулограммы, оксигенотерапия, ГБО, плазмаферез, гемосорбция.
Профилактика:
Выявление и ликвидация очагов осуществляется ветеринарной службой.
Лицам, подвергающимся опасности заражения (работники предприятий по переработке шерсти, кожевенного сырья, мясокомбинатов, ветеринары) проводят прививки сибиреязвенной живой сухой вакциной «СТИ» накожно: первичная иммунизация двухкратно ч/з 21 день, ревакцинация - однократно, ежегодно в течение 4 лет после каждого проявления активности.
Больные госпитализируются. Проводится текущая и заключительная дезинфекция. Выписка после полного выздоровления.
За лицами, контактировавшими с больными животными, медицинское наблюдение 2 недели.
Трупы умерших от сибирской язвы, подтвержденной лабораторно, вскрытию не подлежат.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Этиология: ВИЧ (HIV) - семейство РНК-содержащих ретровирусов, подсемейство лентивирусов. Генетически неоднороден: ВИЧ-1, ВИЧ-2. Ферменты – ревертаза, протеаза, интеграза. Основные антигены оболочки - гликопротеины 41, 120, 160; антигены ядра р24, р17, р55. Кодирующие гены: GAG внутренние белки вириона, POL вирус-специфические ферменты, ENV белки оболочки. Иммунотропность, нейротропность ВИЧ.
Эпидемиология:
Источники инфекции: вирусоносители, больные. Вирус находится во всех биологических жидкостях организма: кровь, СМЖ, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, грудное молоко, слюна.
Пути передачи: половой, контактно-кровяной (трансфузии, контакт с кровью, ч/з контаминированный кровью медицинский инструментарий), трансплацентарный (риск заражения 15-50%), конгенитальный (при родах), через грудное молоко, от инфицированного ребенка при кормлении грудью.
Пандемия ВИЧ-инфекции в мире, в России - эпидемическое распространение.
Патогенез:
1. Фаза заражения (при попадании ВИЧ в кровь или на слизистые оболочки).
2. Связывание ВИЧ со специфическим рецептором клеточной оболочки (СD4) и проникновение внутрь клеток.
3. Интеграция ДНК-вируса в ДНК-ядра клетки (ДНК-провирус).
4. Длительная (многолетняя) персистенция ВИЧ в лимфоцитах-хелперах, макрофагах, клетках НС.
5. Активация провируса. Активная репликация ВИЧ в клетках, выход из них, гибель клеток (цитонекроз). Образование синцитиев из клеток, имеющих рецептор CD4.
6. Хроническая инфекция клеток: нейронов, моноцитов (макрофагов), клеток Лангерганса (кожа, слизистые).
7. Снижение лимфоцитов Т-4 (хелперов), нарушение их функции, уменьшение активности нормальных киллеров, макрофагально-моноцитарных клеток.
8. Иммуносупрессия. Аутоиммунные процессы. Увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК, агрессированные qр антитела действуют токсически на неинфицированные Т-хелперы, нейроны и другие клетки.
9. Декомпенсация иммунной системы.
Поражение нервной системы обусловлено:
патологическим стрессом,
прямым цитопатогенным действием вируса,
нейротоксичностью qр-120,
повреждающим действием лимфоцитов, противовирусных антител на инфицированные клетки ЦНС,
развитием оппортунистических инфекций и опухолями.
Клиническая классификация:
1. Стадия инкубации (от 2-3 недель до 3 месяцев, реже - до 1 года и более).
2. Стадия первичных проявлений.
А) Острая лихорадочная фаза (часто мононуклеозоподобное заболевание). Сероконверсия.
Б) Бессимптомная фаза.
В) Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
3. Стадия вторичных заболеваний.
А) Потеря веса (менее 10%), поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.
Б) Прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела. Необъяснимая диарея и лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, глубокие поражения кожи и слизистых, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.
В) Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистозная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочной и атипичный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши. Поражения ЦНС различной этиологии. ВИЧ-энцефалопатия.
4. Терминальная стадия.
ВИЧ - энцефалопатия:
Начальные симптомы могут быть во 2-В стадии - комплекс познавательно-двигательных нарушений:
1 вариант: ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами),
2 вариант: ВИЧ-ассоциированная миелопатия,
3 вариант: ВИЧ-ассоциированные слабо выраженные познавательно-двигательные расстройства,
4 вариант: другие ВИЧ-ассоциированные поражения НС (асептический менингит, множественные невриты, сенсорные полиневропатии, миопатии, прогрессирующая энцефалопатия у детей).
Преимущественное поражение при ВИЧ – инфекции:
Иммунная система.
Нервная система.
Легкие.
Желудочно-кишечный тракт.
Лабораторная диагностика:
Неспецифическая:
Гемограмма - анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Иммунограмма: резкое снижение лимфоцитов, особенно Т-лимфоцитов - хелперов, соотношения Т4/Т8, содержания В-лимфоцитов, увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК.
Специфическая:
Иммуноферментный анализ: ИФА (выявляет общие а/тела к вирусу). Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Тест-системы для обнаружения генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ.
Иммунный блотинг (ИБ) - выявляет антитела к отдельным белкам вируса.
Прогноз: Неблагоприятный. Летальный исход через 2, 5, 7 лет, редко через 10 лет и более.
Показания для обследования на ВИЧ-инфекцию:
1. Больные по клиническим показаниям:
Лихорадящие более 1 месяца.
Имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца.
С диареей, длящейся более 1 месяца.
С необъяснимой потерей массы тела на 10% и более.
С затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии.
С затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом.
С подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц.
С волосистой лейкоплакией языка.
С рецидивирующей пиодермией.
Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.
2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
Наркомания с парентеральным путем введения наркотиков.
Заболевания, передающиеся половым путем.
Саркома Капоши.
Лимфома мозга.
Т-клеточный лейкоз.
Легочной и внелегочной туберкулез.
Гепатит В, НВs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев), гепатит С, Д.
Заболевания, обусловленные цитомегаловирусом.
Генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса.
Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет.
Мононуклеоз (через 3 месяца после начала заболевания).
Пневмоцистоз (пневмонии).
Токсоплазмоз (центральной нервной системы).
Криптококкоз.
Криптоспоридиоз.
Изоспороз.
Гистоплазмоз.
Стронгилоидоз.
Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких.
Глубокие микозы.
Атипичные микобактериозы.
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Анемии различного генеза.
3. Беременные - в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья при производстве иммунобиологических препаратов.
4. Доноры крови, спермы, тканей, органов
5. Работники отдельных профессий, производств, учреждений (контакт с больными ВИЧ-инфекцией и материалами, содержащими ВИЧ).
Примечание: в соответствии с Федеральным Законом принудительное обследование на ВИЧ – запрещается.
Терапия ВИЧ-инфекции:
Осуществляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом или под их руководством.
Показания для госпитализации:
Эпидемиологические: наличие кровотечений, угроза кровохаркания, вторичное заболевание, опасное для окружающих.
Клинические: признаки прогрессирования ВИЧ- инфекции. При первичной постановке диагноза, стадия 2А, стадия 2Б- 2В - 1 раз в 1-2 года (с учетом уровня CD4 лимфоцитов), стадии 3А, 3Б - 1 раз в 6-12 мес., при переходе стадий 3А в 3Б, 3Б в 3В. Стадия 3В - по клиническим показаниям. В 4 стадии.
Социальные (психотравмирующие ситуации).
Этиотропная терапия:
Нуклеозидные ингибиторы ревертазы ВИЧ:
1. Производные тимидина:
Зидовудин (тимозид, ретровир, азидотимидин). Капс. 0,1; 0,25 г. Дозы – 0,2 г х 3 р/день; при поражении ЦНС – 0,4 г х 3 р/день, при плохой переносимости (лейкопения) 0,1 г х 3 р/день.
Схема лечения непрерывная - 3В стадия или при уровне СD4 менее 200 в 1 мкл крови и курсовая по 3 мес. с интервалами 3 мес. - 3Б стадия или при CD4 менее 500, но более 200 в 1 мкл крови.
Фосфазид (Ф-АЗТ, никавир). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 3 р/день внутрь или 0,4 г 2 р/день.
Ставудин (d4Т, зерит). Капс. 0,015; 0,02; 0,03 и 0,04 г. При массе более 60 кг – 0,04 г 2 р/день внутрь, масса менее 60 кг – 0,03 г 2 р/день с пищей.
2. Производные инозина:
Диданозин (ДДИ, дидеоксиинозин, видекс). Жевательные таблетки 0,025; 0,05; 0,1; 0,15 г, порошки 0,1 и 0,25 г. Масса тела более 60 кг – 0,2 г 2 р/день или 0,4 г 1 раз. Масса тела менее 60 кг – 0,125 г 2 р/день. Принимать натощак или спустя 2 ч после еды.
3. Производные цистеина:
Зальцитабин (ДДЦ, дидеоксицитозин, хивид). Таб. 0,375 мг и 0,75 мг. По 0,75 мг 3 р/сутки натощак за 1 ч до еды или ч/з 2 ч после еды.
Ламивудин (ЗТС, эпивир). Таб. 0,15 г, сироп 10 мг/мл. Подростки и взрослые – 0,15 г 2 р/день с пищей, детям – 4 мг/кг каждые 12 ч, новорожденным до 1 мес. – 2 мг/кг через 12 ч.
4. Комбинированные препараты:
Комбивир (зидовудин 0,3 г и ламивудин 0,15 г). По 1 таб. 2 раза в день.
Примечание. Зидовудин, фосфазид и ставудин действуют в активированных клетках, остальные в неактивированных. Зальцитабин в сочетании со ставудином взаимно усиливают токсичность. Зидовудин, фосфазид, ставудин – взаимно снижают эффективность и поэтому в сочетании не применяются. Зальцитабин и ламивудин взаимно снижают эффективность, в сочетании не применяются.
5. Не нуклеозидные ингибиторы ревертазы:
Ифавиренц (стокрин). Капс. 0,05, 0,1, 0,2 г. По 0,6 г 1 р/день на ночь. Не сочетать с саквинавиром (снижает концентрацию ингибиторов протеаз). При сочетании с индинавиром суточную дозу последнего увеличить до 3,0 г.
Невирапин (вирамун). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 1 р/день в течение 14 дней, затем 0,2 г 2 р/день. Не сочетать с саквинавиром (снижение концетрации саквинавира). При сочетании с нельфинавиром дозу последнего увеличить до 3,0 г в сутки. Коррекция доз индинавира и ретинавира не требуется.
Ингибиторы протеазы ВИЧ:
Саквинавир (инвираза, фортоваза). Капс. 0,2 г. Инвираза – 0,6 г 3 р/день, фортоваза – 1,2 г 3 р/день. Препараты принимать с жирной пищей – улучшение всасывания.
Индинавир (криксиван). Капс. 0,2 и 0,4 г. По 0,8 г 3 р/день натощак, запивая, для профилактики нефролитиаза, водой или нежирным молоком (до 1,5 л в сутки).
Нельфинавир (вирасепт). Таб. 0,25 г. По 0,75 г 3 р/день во время еды, запивая полноценным необезжиренным молоком.
Ритонавир (норвир). Капс. 0,1 г. По 0,8 г 3 р/день во время еды, запивая молоком.
Примечание. Наиболее эффективной является комбинированная терапия двух или трех препаратов, где в качестве основного средства используются нуклеозидные ингибиторы ревертазы.
Лечение оппортунистических состояний:
1) Пневмоцистная пневмония: (лечение, а также профилактика при уровне СD4 ниже 200 в 1 мкл).
Лечение – бисептол-480 (сут. доза триметоприма 0,015 г/кг, сульфаметоксазола 0,075 г/день). Суточная доза вводится в/в или внутрь за 3-4 приема. Курс 21 день.
Профилактика – 2 таб. 3 дня подряд каждую неделю. Дапсон для лечения 0,1 г/день, курс 21 день, профилактика – 0,05 г/день ежедневно. Клиндамицин 1,2 г/день в/в или внутрь в сочетании с примахином 0,03 г/день внутрь. Курс 21 день (для лечения).
2) Грибковые поражения:
Профилактика – нистатин 2,0 г/сутки ежедневно, флюконазол 0,15 г 1 раз в неделю, кетоконазол 0,2 г ежедневно, интраконазол 0,2 г ежедневно.
Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита, криптококкоза: Амфотерицин В 0,0003-0,0005 г/кг в день в/в 10-14 дней, затем флюконазол 0,8 г/день, внутрь 2 дня, затем флюконазол 0,4 г/день, внутрь 8-10 недель.
3) Герпетическая инфекция:
Ацикловир 1,2 г/день внутрь не менее 10 дней (лечение Herpes simplex), ацикловир 0,03 г/кг в/в или внутрь по 4,0 г/день не менее 10 дней (лечение висцерального Herpes simplex или Herpes zoster).
4) Цитомегаловирусный ретинит, генерализованная инфекция:
Ганцикловир (цимевен) по 0,01 г/кг в день, в/в 2-3 недели, затем по 0,05 г/кг в день в/в или по 1,0 г 3 р/день внутрь.
5) Туберкулез:
При развернутой клинике – стрептомицин, рифампицин, изониазид, этамбутол. Для профилактики – изониазид 0,3 г/сутки, рифампицин 0,6 г/сутки. Курс 12 недель. Если уровень СD4 менее 100 в 1 мкл для профилактики атипичного микобактериоза – рифампицин.
6) Саркома Капоши: Реаферон, роферон-А, реальдирон, интрон-А, противоопухолевая терапия.
Диспансеризация:
Наблюдение пожизненное с добровольного согласия пациента.
Стадия болезни
Уровень CD4
Интервалы (в неделях)

2-Б, В
>500
<500
неизвестно
24
12
24

3-А, Б, В
>500
<500
неизвестно
24
12
12

4
В зависимости от клинической картины

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников:
Повреждение кожных покровов: немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать их 70
· спиртом и смазать ранку 5% р-ром йода.
Загрязнение рук кровью: немедленная обработка тампоном, смоченным 3% р-ром хлорамина или 70
· спиртом, вымыть двухкратно теплой проточной водой и вытереть индивидуальным полотенцем.
кровь попала на слизистые глаз: немедленно промыть водой или 1% р-ром борной кислоты.
кровь попала на слизистую носа: немедленно обработать 1% р-ром протаргола.
кровь попала на слизистую ротовой полости: немедленно прополоскать 70
· спиртом или 1% р-ром борной кислоты.
Обязательно использовать средства защиты: очки, щитки, маски, резиновые перчатки.
Посттравматическая профилактика:
Начинается как можно раньше (желательно в первые минуты), после 72 ч неэффективна.
Заразный материал кровь: комбинация азидотимидина (0,2 г 3 р/день), ламивудина (0,15 г 2 р/день) и индинавира (0,8 г 3 р/день). Курс 4 недели.
Заразный материал сперма, ликвор, экссудаты: азидотимидин по 0,2 г 3 р/день, внутрь. Курс 4 недели.
В период лечения: ОАК каждые 2 недели.
Наблюдение врачом–инфекционистом 12 мес., обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в квартал.


СЕПСИС
Этиология: Бактерии - чаще стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Грибы - чаще род Candida.
Эпидемиология:
Эпидемиологические особенности зависят от возбудителя.
Источник внутрибольничной инфекции - больной человек.
Факторы передачи при ВБИ: инфицированные руки персонала, медицинские инструменты, предметы обихода, воздух.
Патогенез:
Входные ворота: ссадины, потертости, ожоговая поверхность, катетер (экзогенный путь), острый или хронический гнойно-воспалительный очаг в различных органах и тканях (эндогенный путь).
Стойкая микробемия и токсемия.
Формирование вторичных септических очагов.
Классификация:
По этиологии: стафило-, стрепто-, пневмококковый, анаэробный и др.
По локализации первичного очага: чрескожный, акушерско-гинекологический, оральный (тонзиллярный и одонтогенный), отогенный, хирургический, уросепсис, криптогенный.
По течению: острейший (молниеносный), продолжительностью до 1-2 дней, острый до 4 недель, подострый до 3-4 мес, рецидивируюший до 6 мес, хронический до 1 года и более.
Фазы течения сепсиса:
1. Синдром системной реакции на воспаление (ССРВ). Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из следующих признаков:
Температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С.
Тахикардия более 90 ударов в минуту.
Частота дыхания более 20 в минуту или рСО2 ниже 32 мм рт. ст.
Число лейкоцитов более 12 000 в 1 мкл, менее 4 000 в 1 мкл или более 10% палочкоядерных нейтрофилов.
2. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром). Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания. Гипотензия – систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм. рт. ст. по сравнению с обычным уровнем в отсутствие других причин гипотензии.
3. Септический шок. Сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.).
Основные клинические проявления:
Инкубация - 1- 5 суток.
Лихорадка - гектическая, ремиттирующая, неправильного типа. Повторные ознобы и профузные поты.
Выраженная интоксикация - резкая слабость, анорексия, головная боль, расстройство сознания.
Увеличение селезенки.
Увеличение печени.
Бледность или желтушность кожных покровов.
Сыпь - пустулезная, геморрагическая, некрозы.
Артрит иди полиартрит.
Пневмония.
Васкулит, тромбофлебит, эндокардит.
Поражение ЦНС - гнойный менингит, тромбоэмболический менингоэнцефалит, геморрагическое поражение по типу субарахноидального кровоизлияния, токсический отек головного мозга.
Диагностика:
Наличие первичного очага и входных ворот.
Септический синдром.
Вторичные септические очаги.
Выделение возбудителя.
Лабораторная диагностика:
Выделение гемокультуры - забор крови 4-6 раз в течение суток.
Выделение возбудителя из первичного очага.
Обнаружение в крови и других биосубстратах антигенов возбудителя методом ИФА.
Основные направления терапии:
Санация первичного очага.
Антимикробная терапия.
Иммунотерапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Принципы этиотропного лечения:
Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.
До выделения возбудителя - использование антибиотиков и химиопрепаратов в комбинациях, охватывающих весь спектр вероятных возбудителей.
Для определения вероятного этиологического агента - учет характера первичного очага, особенностей клинической картины и предшествующего фона.
После установления чувствительности возбудителя - использование препаратов максимально узкого спектра действия.
Антимикробная терапия:
Продолжительность терапии - весь лихорадочный период и 10- 15 дней апирексии.
Грамположительная флора:
Бензилпенициллин в/венно - 20- 40 млн ЕД в сутки, 6 приемов.
Оксациллин в/мышечно или в/венно - 8 г в сутки, 4- 6 приемов.
Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.
Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки, в 1 прием.
Клиндамицин в/венно – 2,7-4,8 г в сутки в 3-4 приема.
Грамотрицательная флора:
Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.
Амикацин в/мышечно или в/венно - 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема.
Цефатоксим в/венно - до 12 г в сутки в 3- 4 приема.
Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.
Ципрофлоксацин в/венно - 400 мг в сутки в 2 приема.
Анаэробная флора:
Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.
Метронидазол в/венно - 1,5 г в сутки в 3 приема.
Диоксидин 0,5% р-р в/венно капельно. Суточная доза 600- 900 мг в 3 приема.
Грибковая флора:
Амфотерицин В в/в - 250 ЕД/кг в сутки через день или 2 раза в неделю.
Кетоконазол внутрь по 0,2-0,4 г 1 раз в день.
Флуконазол в/венно 200-400 мг в сутки 1 раз в день.
Иммунотерапия:
Стафилококковый сепсис:
Противостафилокковый иммуноглобулин 20-30 МЕ/кг через день, в/мышечно. Курс 3-5 инъекций.
Противостафилококковая плазма 4-6 мл/кг в/венно.
Грамотрицательный сепсис: Антиэндотоксиновая плазма.
Сепсис любой этиологии: Нормальный человеческий иммуноглобулин, Свежезамороженная плазма.
Детоксикация:
В/венно инфузии гемодеза, альбумина, плазмы, полиионных растворов.
Плазмаферез.
Гипербарическая оксигенация (анаэробный сепсис).

13PAGE 14115


13PAGE 14215




 рт
·
·
·
·
·
·
·
·‚„
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 18363497
    Размер файла: 798 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий