Morozov_S_A_Autisticheskie_rasstroystva

В Ы С Ш Е Е О Б Р А З О В А Н И Е








С.А. МОРОЗОВ



АУТИСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА:
ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ


Под редакцией С.А. Морозова
























Москва
ACADEMIA
2007
Издательская программа «Специальная педагогика и специальная психология» для педагогических вузов и колледжей

Руководитель программы – доктор педагогических наук, профессор Н.М.Назарова


Автор: С.А.Морозов



Рецензенты:
Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН И.Л.Брин

Кандидат психологических наук, профессор, зав. кафедрой специальной психологии и олигофренопедагогики Московского института открытого образования И.М.Бгажнокова

С.А.Морозов
Аутистические расстройства: основы диагностики и коррекции: учебное пособие для студентов высших пед. учебных заведений; / С.А.Морозов; под ред. С.А.Морозова – М.: Издательский центр «Академия», 2007. –

В учебном пособии впервые в отечественной литературе отражены основы современных отечественных и зарубежных подходов и методов диагностики и коррекции аутистических расстройств, а также вопросы их этиологии, патогенеза, классификации, клиники.

















ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

Раздел I. Общая характеристика аутистических расстройств
Глава 1. Понятие об аутистических расстройствах
Определение аутизма и видов аутистических расстройств
Краткий исторический очерк изучения аутистических расстройств.
Глава 2. Медико-психологическая характеристика аутистических расстройств
2.1. Эпидемиология АР;
2.2. Этиология и патогенез АР;
2.3. Общая симптоматология АР:
2.3.1. Нарушения тонических процессов;
2.3.2. Неравномерность развития психических функций;
2.3.3. Особенности сенсорно-перцептивных процессов;
2.3.4. Особенности развития коммуникации;
2.3.5. Особенности когнитивных процессов;
2.3.6. Особенности аффективных процессов;
2.3.7. Особенности регуляционно-волевых процессов;
2.3.8. Особенности памяти, внимания и воображения;
2.3.9. Особенности речевого развития.
2.4. Клинико-психологическая структура АР.
2.5. Нозология АР.
2.6. Классификации аутистических расстройств.

Раздел II. Диагностика и дифференциальная диагностика аутистических расстройств
Глава 3. Диагностика аутистических расстройств
3.1. Особенности организации и содержания диагностического процесса при АР;
3.2. Диагностические критерии МКБ-10 и «Рейтинговые шкалы детского аутизма»
(CARS);
3.3. Критерии ранней диагностики АР;
3.4. Использование традиционных диагностических методик при АР;
3.5. Психолого-образовательный профиль (РЕР).
Глава 4. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств
4.1. АР и умственной отсталости;
4.2. АР и детского церебрального паралича;
4.3. АР и сенсорных и речевых нарушений;
4.4. АР и реактивных состояний;
4.5. АР и эпилепсии;
4.6. Взаимосвязь аутистических расстройств и шизофрении.

Раздел III. Основы коррекции аутистических расстройств
Глава 5. Современные подходы к коррекции аутистических расстройств.
5.1. Основные и вспомогательные (альтернативные) подходы.
5.2. Общая характеристика вспомогательных (альтернативных) коррекционных подходов.
5.3. Основные психолого-педагогические подходы:
5.3.1. Эмоционально-уровневый подход
5.3.2. Прикладной поведенческий анализ (АВА)
5.3.3. Программа «Лечение и обучение детей с аутизмом и близкими коммуникативными расстройствами» (ТЕАССН).
5.4. Современные принципы медицинской коррекции детского
аутизма.
5.5. Стратегия и тактика выбора коррекционного подхода.
5.6. Комплексный подход к коррекции АР:
5.6.1. Подготовительный этап;
5.6.2. Коррекция нарушений речевого развития при АР;
5.6.3. Начальный этап;
5.6.4. Пропедевтика обучения;
5.6.5. Школьное обучение;
5.6.6. Постшкольный период.
Глава 6. Организация помощи детям с АР.
6.1. Организация помощи детям с АР за рубежом
6.2. Состояние и перспективы развития обучения и воспитания детей с АР в России.
Заключение
Предметный указатель
Рекомендуемая литература
Приложения.
1. «Основы диагностики и коррекции расстройств аутистического спектра». Программа краткосрочного повышения квалификации.
2. «Хартия для лиц с аутизмом» (с комментариями).
3. Дополнение от 23.12.2002 г. («Методические рекомендации по организации центров помощи детям с синдромом раннего детского аутизма») к Постановлению Правительства от 31.07.1998 г. РФ №867 «Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи».






Раздел I. Общая характеристика аутистических расстройств
Глава 1. Понятие об аутистических расстройствах
Определение аутизма и аутистических расстройств
Термин «аутизм» (от греческого «autos» - сам) был введен известным швейцарским психиатром, одним из основоположников учения о шизофрении E.Bleuler в начале ХХ века. Bleuler под аутизмом понимал отгороженность от мира, уход в себя и считал его патогномоничным для шизофрении. В дальнейшем было показано, что аутизм встречается при конституциональных нарушениях, при патохарактерологических формированиях личности (например, депривационные синдромы слепых, глухих включают тенденцию к аутизации), при органических поражениях головного мозга и др. расстройствах. Также обнаружилось, что для ряда форм шизофрении такой симптом, как аутизм, был нехарактерен.
В некоторых случаях аутизм проявляется очень рано, в первые годы и даже месяцы жизни ребенка, занимает центральное, ведущее место в клинической картине и оказывает властное негативное влияние на все психическое развитие ребенка. В таких случаях говорят детском аутизме (ДА) который считают клинической моделью особого – искаженного - вида психического дизонтогенеза.
Согласно L.Kanner, при детском аутизме отмечаются:
аутизм и аутистические переживания,
стереотипное, однообразное поведение с элементами одержимости,
особое нарушение речевого развития, а также то, что
все вышеперечисленные нарушения становятся достаточно отчетливыми не позднее 2 –2,5 лет.
На протяжении более чем трех десятилетий критерии Kanner были основой понимания сущности аутизма и его диагностики.
Уже на ранних этапах изучения аутизма было отмечено, что выраженность отдельных его признаков может сильно варьировать; например, в речи можно встретить мутизм наряду со сложной, грамматически правильной, но некоммуникативной фразой. В то же время, как показали исследования, само сочетание признаков аутизма было не случайным, что позволяло думать о наличии каких-то общих патогенетических моментов. Вариабельность признаков аутизма, его клинический полиморфизм выдающийся английский психолог L.Wing выразила в понятии «аутистический континуум», что означает наличие многочисленных переходных форм между наиболее выраженными и относительно легкими, стертыми формами, отсутствие резкой границы между ними.
С начала 80-х годов трактовка понятия «аутизм» несколько изменилась, и основой диагностики аутизма стала так называемая триада Wing:
качественные нарушения в сфере социального взаимодействия,
качественные нарушения в сфере вербальной и невербальной коммуникации,
ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели
поведения, интересов и видов деятельности.
На основе триады Wing были разработаны посвященные аутизму разделы в наиболее распространенных в настоящее время классификаций МКБ-10 (ICD-10) и DSM-IV.
Мы определяем детский аутизм как искаженный вариант первазивного нарушения развития, связанный с дефицитом базальной потребности в общении вследствие патологии эмоциональной и интеллектуальной сфер психики.
Несколько комментариев по поводу этого определения.
Искаженность психического дизонтогенеза при ДА проявляется в том, что отдельные психические функции развиваются замедленно, тогда как другие – патологически ускоренно. Так, например, нередко развитие гнозиса опережает праксис (при нормальном психическом развитии – наоборот), не по возрасту богатый словарный запас сочетается с недостаточным уровнем понимания речи, повышенный интерес к ее акустической стороне - с совершенно неразвитой коммуникативной функцией, успешность в выполнении некоторых сложных тонких движений - с общей задержкой моторного развития и т.д.
Под термином первазивный (от лат. «pervasio» - всепроникающий, всеохватывающий) понимается, что нарушения захватывают все психические функции, весь организм.
Следует обратить внимание, что под центральным моментом патологии понимается нарушение базальной потребности в общении, но не форм общения, включая все известные формы речи – звучащую, псиьменную, жестовую, дактильную, тактильную.
Хотя первазивным расстройством аутизм считают практически все его исследователи, некоторые ведущими называют когнитивные нарушения, тогда как другие – аффективные. Действительно, абсолютная и относительная выраженность когнитивных и аффективных нарушений может быть различной, но при аутизме эти расстройства всегда присутствуют совместно.
Согласно МКБ-10 признаки аутистического расстройства встречаются при детском аутизме (F84.0), атипичном аутизме (F84.1) и синдроме Аспергера (F84.5), несколько спорно - при синдроме Ретта (F84.2). Многие отечественные авторы считают, что аутистические расстройства по своей этиологии могут быть и психогенными. Характер взаимосвязей этих видов нарушений психического дизонтогенеза в значительной степени неясен; в частности, много спорят о том, является ли синдром Аспергера «мягким вариантом аутизма» или это самостоятельное расстройство, однако не вызывает сомнений, что коррекционная работа здесь должна носить во многом сходный характер. В последние 10-15 лет вышеуказанные расстройства стали объединять как «расстройства аутистического спектра» (РАС).

Краткий исторический очерк изучения аутистических расстройств
В 1943 г. американский психиатр Лео Каннер (L.Kanner) опубликовал статью «Аутистические нарушения аффективного контакта», в которой подытожил опыт работы с 11 детьми, поведение которых уже на первом-втором году жизни носило аутистический характер. Родители описывали их как «самодостаточных», «не испытывающих потребности в общении», «предпочитающих одиночество» и т.п. По мнению Kanner, главной особенностью поведения таких детей была особая «аутистическая замкнутость», отрешенность от окружающего мира, «врожденная неспособность к установлению нормальных контактов с людьми или к ориентации в определенных ситуациях». Kanner считал, что такое расстройство (которое сейчас называют синдромом Каннера) напоминало детскую шизофрению, но, в отличие от последней, замкнутость, нарушения коммуникации, способности устанавливать контакты с окружающими с течением времени не нарастали. Kanner назвал выделенную им патологию синдромом «раннего детского аутизма» и расценил ее как особый вариант нарушения психического развития.
Независимо от Kanner, в 1944 г. австрийский педиатр H.Asperger описал сходное состояние (известное сейчас как синдром Аспергера), при котором замкнутость на свой внутренний мир, аутистическое поведение сочетались с хорошими способностями в отдельных областях знаний, искусства, которому были свойственны особое, по-своему «творческое» отношение к языку, отсутствие юмора, неспособность сохранять дистанцию в отношениях с другими людьми, нарушения в сфере влечений. По мнению Asperger, описанные проявления следовало квалифицировать как «аутистическую психопатию», то есть расстройства конституционального генеза.
В нашей стране пионером изучения аутизма у детей стал С.С.Мнухин, в 1947 году описавший аутистическую симптоматику в связи с органическим поражением головного мозга у детей.
Исследование аутистических расстройств, развитие и организация помощи лицам с аутизмом и сходными нарушениями в СССР (в дальнейшем в России) и за рубежом происходили по-разному.
В США и Западной Европе в 50-60-е годы ХХ века ведущим направлением в изучении и коррекции аутистических расстройств был психоанализ, с позиций которого аутизм представляет собой психогенную патологию. Отталкиваясь от положений Kanner, что при аутизме нарушен аффективный контакт, что между матерью и ребенком не устанавливаются эмоционально теплые, гармоничные отношения, психоаналитики сочли причиной аутизма такие особенности характера матери, как властность, доминантность, холодность, и именно в силу этого взаимодействие с ребенком нарушается. Не останавливаясь в деталях на особенностях психоаналитического подхода, можно сказать, что на протяжение двух десятилетий он оставался фактически единственным в коррекции детского аутизма, и за это время привел к трем основным следствиям:
результаты психоаналитической коррекционной работы редко были положительными и практически никогда не устраивали родителей детей с аутизмом; это дало толчок к поиску и развитию новых коррекционных подходов;
родители детей с аутизмом объединились в общественные организации, которые потребовали официально подтвердить или опровергнуть мнение психоаналитиков о том, что определенные личностные особенности матерей являются причиной аутизма детей; проведенная независимая экспертиза показала несостоятельность взглядов психоаналитиков на причины аутизма;
родительские организации стали добиваться для детей с аутизмом адекватного их особенностям и возможностям образования.
В настоящее время психоаналитический подход, как правило, не занимает ведущих позиций, хотя относительно распространен во Франции, Италии и некоторых других странах.
В 60-е годы ХХ века в США O.I. Lovaas предложил применять для обучения детей с аутизмом и коррекции их поведения прикладной поведенческий анализ (Applied Behavioral Analysis, ABA), а в университете штата Северная Каролина под руководством E.Schopler была начата разработка программы ТЕАССН. Эти подходы оказались значительно более эффективными, чем психоанализ, и к настоящему времени получили широкое распространение во всем мире. Их основные положения будут изложены в главе 5. Следует также отметить, что в рамках именно этих подходов (особенно ТЕАССН) проведено всестороннее исследование особенностей нервно-психического развития детей с РАС, что не только заложило основы современных научных представлений о природе РАС, но дало импульс как новой волне научных исследований, так и разработке научно обоснованных методик и практических рекомендаций.
На основе применения ТЕАССН и АВА в большинстве стран созданы специальные учреждения для детей и подростков с РАС, а ТЕАССН в ряде случаев принята как региональная и даже государственная программа коррекции аутизма. В то же время результаты коррекции не всегда вполне удовлетворяют родителей, что стимулирует новые научные исследования (особенно в области генетики и молекулярной биологии аутизма) и поиск новых подходов к обучению и воспитанию детей с аутизмом. В настоящее время таких подходов предложено около ста, они различаются по степени научной обоснованности, пониманию причин и структуры аутистических расстройств, характеру используемых средств и другим параметрам. Такая ситуация не только отражает неудовлетворенность спроса на объем и качество услуг по коррекции аутистических расстройств, но и обозначает потенциальный пункт социальной напряженности. Об этом также говорит и наличие значительного количества государственных и частных учреждений, общественных организаций, родительских объединений различного уровня (от муниципального до всемирного), фондов и т.п., деятельность которых связана с проблемой РАС и их коррекции.
В СССР (в дальнейшем в Российской Федерации) о детском аутизме как специальной проблеме впервые (в 1947 г.) написал С.С.Мнухин, один из основателей ленинградской детской психиатрической школы. Работы школы С.С.Мнухина конца 40-х – 60-х годов завершили начатые в 40-х годах исследования детского аутизма, которые отличало стремление связать клинические проявления с поражением определенных мозговых структур и которые дали начало представлениям об «органическом аутизме». Значение этих работ осознается все больше в последнее десятилетие в связи с увеличением частоты встречаемости атипичного аутизма - явления во многом близкого к «органическому аутизму» школы Мнухина – Исаева. Большое разнообразие взглядов на проблему представила московская школа (М.С.Вроно, К.С.Лебединская, В.М.Башина и др.), где аутизм рассматривали в основном как явление шизофренного круга, но рекомендации десятилетиями оказывались одними и теми же: медикаментозное лечение, при необходимости – госпитализация
С течением лет становилось все яснее, что помещение в психиатрический стационар, как правило, не только не приводит к положительным изменениям, но чаще всего ухудшает состояние больных. Лечение носило симптоматический характер (к патогенетическому лечению мы и сейчас только приближаемся) и не давало стойких, кардинальных изменений.
Большой вклад в изменение ситуации с детским аутизмом внесли К.С.Лебединская, В.В.Лебединский и их ученики. Благодаря их работам впервые в нашей стране детский аутизм стал последовательно рассматриваться как один из видов нарушения психического развития, была показана важная роль эмоциональных нарушений в структуре детского аутизма, предложена схема медикаментозной терапии, показана ведущая роль психолого-педагогических методов в комплексном коррекционном процессе и мн. др.
Под руководством К.С.Лебединской в 1977 г. в НИИ дефектологии АПН СССР (ныне Институт коррекционной педагогики РАО) была создана экспериментальная группа клинико-психолого-педагогической коррекции раннего детского аутизма – первая в стране структура, задачей которой стало изучение детского аутизма и его коррекции. Именно К.С.Лебединской в 1985 году впервые был поднят вопрос о создании специальных (коррекционных) образовательных учреждений в рамках системы образования. Тем не менее, и 22 года спустя, в 2007 году в России нет не только системы помощи детям и подросткам с РАС, но даже государственной концепции воспитания и обучения детей с такими особенностями развития. Единственный официальный документ - «Методические рекомендации по организации центров помощи детям с синдромом раннего детского аутизма», которые были закреплены как дополнение от 23.12.2002 г. к Постановлению Правительства Российской Федерации от 31.07.1998 г. №867 «Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи».
С 1989 года в России начали создаваться общественные организации родителей детей с аутизмом, первой из которых было «Общество помощи аутичным детям «Добро». В настоящее время таких объединений насчитывается около двадцати, но в большинстве случаев это организации малочисленные, их усилия пока разрознены, деятельность не координирована. В то же время, без их активного участия не может быть сформирован социальный заказ, без них трудно себе представить соблюдение баланса интересов пользователей (детей с аутизмом и их родителей), государства и науки в становлении системы помощи детям с аутистическими расстройствами в России.
Наиболее полно положение детей с РАС в России отражено в специальном докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации «О соблюдении прав детей-инвалидов в Российской Федерации» (выдержки из спецдоклада см. в Приложении).

Глава 2. Медико-психологическая характеристика аутистических
Расстройств

2.1. Эпидемиология аутистических расстройств
Как уже отмечалось, аутизм встречается чаще, чем изолированные глухота и слепота вместе взятые, однако статистические данные о частоте встречаемости неоднозначны. На это есть свои причины:
недостаточная качественная определенность диагностических критериев;
различия в оценке возрастных границ синдрома (в России – практически не старше 15 лет, в странах Западной Европы, США и Японии – без возрастных ограничений);
различия в понимании причин ДА, механизмов его развития, самой сущности аутизма.
В ставших классическими отечественных и зарубежных работах частота детского аутизма обычно оценивается как 4 - 6 случаев на 10 тыс. новорожденных. На практике, однако, встречается большое количество детей, у которых симптоматика не вполне строго соответствует медицинским критериям, но, тем не менее, аутистическимй синдром является ведущим в клинической картине и применяемые при аутизме методы коррекции оказываются единственно возможными. Известным английским психологом L.Wing были разработаны другие, клинико-психологические критерии диагностики, применение которых показало, что аутизм встречается с частотой 15 - 25 случаев на 10 тыс. новорожденных.
Сходные данные в последние годы приводят и некоторые отечественные авторы (В.М.Башина, 1999), что, однако, отражает реальное состояние статистических данных по детскому аутизму в России далеко не полно. Об этом говорят результаты исследования, проведенного Министерством образования Российской Федерации в 1997 г. Во все субъекты Федерации было разослано письмо за подписью заместителя Министра образования, в котором содержался вопрос о числе детей с аутизмом и сходными расстройствами в регионе. Ответы получены из 49 из 89 субъектов Федерации, среди которых особое место занимают Москва и Санкт-Петербург, где проблема аутизма изучается десятилетиями. В других регионах положение иное.
Ответы показывают, что учет количества детей с аутизмом или не ведется совсем, или ведется плохо, или – что особенно печально – не понимается сам предмет вопроса. Например, из республики Марий-Эл ответили, что на учете состоит шесть детей с мутизмом, все они посещают логопедические группы в детсадах и, следовательно, проблема ДА в республике вообще не актуальна (чиновники Министерства образования этой республики не различают термины «мутизм» и «аутизм»). В других ответах ссылаются на данные литературы, указывают на процент умственно отсталых, на данные органов здравоохранения по частоте шизофрении у детей и т.п. Но даже в тех регионах, где детская психиатрическая служба работает активно и на современном уровне, число аутичных детей, по крайней мере, на порядок ниже ожидаемого (C.А.Морозов, 1999). Так, например, в одной из областей у главного детского психиатра области на учете состоит 102 ребенка с аутизмом при населении в 5,5 млн. (0,2 на 10000). Этот психиатр известен как очень хороший профессионал, исключительно порядочный и уважаемый человек, но напрашивается вывод: либо в данном регионе дети с аутизмом почему-то не рождаются, либо уровень диагностики, и, следовательно, выявляемость находятся на очень низком уровне.
Многие ведущие западные специалисты отмечают, что в последние годы частота детского аутизма растет, и сообщают о 40-45 случаях аутизма на 10 тыс. новорожденных, а для РАС в целом – не менее 60-70 на 10 тыс. новорожденных. По данным Национального агенства по контролю за заболеваемостью США, на начало 2007 года частота РАС составляла 1 случай на 150-155 новорожденных (64-66/10 тыс.), с колебаниями по отдельным штатам от 106/10 тыс. в Нью-Джерси до 33/10 тыс. в Алабаме.
На этом фоне вышеприведенные данные по России (точнее, их отсутствие) выглядят тем более тревожными.
В ряде работ показано, что частота аутизма не зависит от национального, расового, географического и многих других факторов, что подчеркивает не локальный, а общечеловеческий, глобальный характер этого тяжелого психического расстройства. Следует, однако, специально остановиться на двух моментах, которые в ранних (70 – 80 годы XX века) работах отмечались даже на уровне диагностических критериев.
Длительное время считалось, что дети с аутизмом рождаются чаще в семьях с высоким интеллектуальным и социальным уровнем, однако сейчас, когда информация об аутизме и возможностях его коррекции распространена среди специалистов и населения в целом значительно шире, стало очевидным, что эти представления ошибочны.
В ряде работ по проблеме аутизма, опубликованных в 70–е годы и ранее указывалось, что дети с аутизмом в семье чаще всего первые. Эти данные оказались не совсем корректными, так как не принималось во внимание, есть ли в семье другие дети – от вторых, третьих и т.д. родов. Последующее изучение этого вопроса, проведенное более корректно, показало, что очень часто, если у первого ребенка выявлялся аутизм, семья (даже в условиях высокой социальной защищенности) не решается на рождение второго ребенка из-за тяжелых жизненных проблем, возникших в связи с первым ребенком-аутистом. При изучении некоторых сообществ, где по традиционным или религиозным мотивам принято иметь столько детей, сколько дано природой, показано, что дети с аутизмом рождаются и вторыми, и третьими и т.д. (с какой частотой – см. ниже).
Еще одним важным аспектом эпидемиологии аутизма является общеизвестный факт, что у мальчиков это отклонение в развитии встречается в 4 – 5 раз чаще, чем у девочек. Однако, в случае тяжелых аутистических расстройств мальчиков и девочек встречается примерно поровну, тогда как при относительно легких нарушениях (например, при синдроме Аспергера) соотношение мальчиков и девочек значительно выше, до 8-10:1.









2.2. Этиология и патогенез аутистических расстройств

В последние десятилетия ХХ века проблеме этиологии аутизма уделялось много внимания, однако о полной ясности в этом вопросе говорить явно преждевременно.
Все существующие концепции можно разделить на психогенные и биологические.
Представления о психогенной природе аутизма возникли в конце 40-х – начале 50-х годов XX века и развивались в основном в русле психоаналитических представлений. С 1945 г. в психоаналитической литературе появились сообщения (со ссылкой на мнение L.Kanner) о недостатке теплоты и ласки в отношениях детей с аутизмом и их матерей, о властности, эгоцентричности, чрезмерной рациональности, доминантности, холодности матерей аутичных детей (возник даже образный термин «refrigerator-mother, мама-холодильник»). Такие качества даже сам Kanner ошибочно, как впоследствии выяснилось, связывал с высоким интеллектуальным уровнем семей (рассудочность как бы подавляет эмоции). В рамках этой концепции аутизм рассматривался как психогенное расстройство, в основе которого – нарушение взаимодействия между матерью и ее аутичным ребенком. В целом предложенная психоаналитиками теория выглядит очень оптимистично: стоит помочь ребенку с аутизмом пробиться через барьер «стеклянного шара» в реальный мир, и развитие само собой вернется в нормальное русло, скрывающаяся в раковине аутизма личность получит необходимые возможности для развития и самореализации.
Однако усилия психоаналитиков, направленные как на самого ребенка, так и на его близких, приводили хотя бы к относительному успеху лишь в очень немногих случаях, что вызвало естественное недовольство пользователей (родителей детей с аутизмом). Кроме того, психоаналитическая концепция подразумевала, что фактически причиной аутизма являются особые черты личности, характера матери ребенка с аутизмом, что с субъективной позиции матери невольно воспринимается как виновность в тяжелом психическом расстройстве сына или дочери.
Именно такие представления были ведущими в США и Западной Европе в 50-60-е годы ХХ века. Реакция на эти представления была обусловлена двумя моментами.
Во-первых, коррекционная работа, основанная на психоаналитических представлениях, не приводила, как правило, к положительным результатам. В этом нет ничего удивительного, поскольку перевести конфликт между матерью и ребенком из подсознания в сознание аутичного ребенка традиционными для психоанализа методами невозможно, так как аутичный ребенок не вступает в контакт с психоаналитиком, часто не понимает обращенной речи и не говорит. В такой ситуации роль психоаналитика оказывается пассивной, он фактически становится созерцателем и в лучшем случае может повлиять лишь на внешние условия коррекционной работы. Сколько-нибудь положительный результат возникает, по-видимому, только в тех случаях, когда мы сталкиваемся с негрубыми нарушениями, благоприятной динамикой развития или с аутистическими наслоениями преимущественно психогенной природы, что случается много реже, чем хотелось бы родителям и профессионалам.
Во-вторых, психоаналитическая концепция отводила родителям (и прежде всего матери) ребенка с аутизмом весьма своеобразную и очень неприятную с морально-нравственной точки зрения позицию: пусть невольно, но матери (и другие близкие) таких детей, по мнению психоаналитиков, оказывались фактически виновниками столь тяжелого нарушения психического развития своих детей. Это не могло не вызвать соответствующей общественной реакции.
В 60-х годах в Великобритании и США по требованию матерей аутичных детей было проведено широкое независимое исследование, показавшее, что положение о более высоком, чем в среднем, социальном и интеллектуальном статусе семей, в которых есть аутичные дети, не подтвердилось, и что на “маму-холодильник” аутичным детям везет ничуть не больше, чем кому-либо еще.
В настоящее время концепции психогенной этиологии аутизма придерживаются очень немногие специалисты. Тем не менее, представляется неправильным полностью отрицать роль психогенного фактора в этиологии если не ядерных форм аутизма, то расстройств аутистического спектра. Психогенные воздействия могут играть роль манифестного фактора, вносить вклад в формирование третичных образований клинико-психологической структуры (невротические расстройства в связи с переживанием своей несостоятельности при достаточном уровне интеллекта и самосознания), служить причиной вторичной аутизации при сенсорных, речевых, опорно-двигательных и иных нарушениях.
На рубеже XX – XXI веков получено очень много убедительных фактов, свидетельствующих о его биологическом происхождении аутизма, однако многое остается недостаточно изученным и неясным.
Общепризнано, что существенную роль в этиологии аутизма играет наследственность, и в настоящее время не вызывает сомнений, что, по крайней мере, значительная часть случаев ДА наследственно обусловлена. На это указывает ряд наблюдений.
Близнецовый метод. При аутизме отмечаются очень значительные различия в конкордантности (вероятность появления болезни или признака у одного из членов близнецовой пары при условии наличия этой болезни или признака у второго) по однояйцевым (монозиготным, MZ, генетически идентичным) и двуяйцевым (дизиготным, DZ, генетически не идентичным) близнецовым парам. Для MZ конкордантность составляет 90-93%, тогда как для DZ – только 0-10%, что ясно указывает на очень большую роль наследственного фактора. Вместе с тем, конкордантность по MZ не достигает 100%, что рассматривается как указание на определенную роль экзогенных факторов и, возможно, на полигенный характер наследования. Важно отметить, что исследования проводились не на контингенте специальных школ для детей с аутизмом, но охватывали всех близнецов Швеции, Норвегии, Дании, Финляндии и Исландии.
Как показал семейный анамнез, если первый ребенок в семье страдал аутизмом, то для второго ребенка риск иметь аутистическое расстройство возрастает до 4-10%, что само по себе немного, но примерно на порядок выше средней встречаемости (которая, как указывалось выше, не превышает 0,6-0,7%).
Как подтверждение значительной роли наследственности в этиологии аутизма часто рассматривают тот факт, что у детей с заведомо генетическими нарушениями аутизм встречается весьма часто. Описаны отдельные случаи при нарушениях числа и/или количества практически каждой из хромосом генома человека, нередко аутизм обнаруживается в сочетании с генными болезнями (фенилкетонурия, туберозный склероз, нейрофиброматоз, синдром Ретта и др.). Особую роль отводят синдрому ломкой (фрагильной) Х-хромосомы (FraX): по мнению некоторых исследователей, в среднем из 4 - 5 мальчиков с аутизмом один страдает синдромом FraX. В то же время нельзя не отметить, что специфика психопатологических особенностей аутизма при хромосомных и генных наследственных заболеваниях, как правило, не выделена, и каков механизм связи аутизма и других генетических болезней, при которых проявляются симптомы аутизма, неясен. Например, при нелеченной фенилкетонурии частота аутистических проявлений у детей с этой энзимопатией существенно выше, чем в среднем в популяции, однако среди тех больных фенилкетонурией, которые получали своевременное лечение, частота аутистических проявлений такая же, как в общей популяции; это позволяет думать, что связь двух видов патологии носит не этиологический характер, и либо обусловлена общностью отдельных звеньев патогенеза, либо сводится к фенокопированию.
Тонкие генетические механизмы наследования ДА изучены недостаточно, но подавляющее большинство генетиков, изучающих аутизм, согласны, что это мультифакториальная патология, то есть возможность ее развития обусловлена несколькими генами (их количество оценивается до 15-20), а реализация в ту или иную клинически выраженную форму зависит от неспецифических внешних или внутренних манифестных факторов.
Органическое поражение ЦНС рассматривается в связи с этиологией аутизма более 50 лет, со времени опубликования статьи С.С.Мнухина «О невро- и психопатических изменениях личности на почве алиментарного истощения у детей» (1947). Как показывает опыт, у большинства детей с аутистическими расстройствами при внимательном исследовании почти всегда обнаруживаются знаки органического поражения ЦНС: нарушения мышечного тонуса (как по гипо-, так и – гораздо реже - по гипертоническому типу), стертые знаки детского церебрального паралича, негрубые явления гидроцефалии или гипертензионного синдрома, другие знаки перинатальной энцефалопатии и т.д. Происхождение и квалификация многих (если не большинства) из указанных нарушений устанавливаются сложно.
Особо нужно отметить судорожные явления, которые, по данным литературы, при аутизме в дошкольном возрасте встречаются примерно в 4% случаев (2,5% - фебрильные), однако в пубертатном и юношеском возрасте число лиц с судорожными припадками среди детей с аутизмом резко возрастает и достигает 30-35%.
В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты органических нарушений при аутизме и к усилению степени их выраженности, и не исключено, что речь идет об изменениях в патоморфозе аутизма. Если еще в начале 90-х годов знаки неврологического неблагополучия (если они, конечно, не были резко выраженными) рассматривали, как правило, как осложняющие, то в настоящее время все более актуальной становится та точка зрения, что неврологические нарушения включены в патогенез. Неясным, однако, остается, являются ли эти относительно негрубые нарушения следствием экзогенных воздействий, или же они обусловлены наследственными факторами. Этот момент, может быть, не столь существенен для тактики коррекционных воздействий, но исключительно важен для их стратегии, для разработки профилактики аутизма.
Попытки связать аутистические расстройства с определенной локализацией поражения головного мозга предпринимались многократно. Помимо чисто клинических методов использовались электоэнцефалография, эхоэнцефалография, различные рентгенологические методы, позитронно-эмиссионая томография и т.д. По этому поводу существует весьма обширная литература, но, тем не менее, накопленного материала для того, чтобы делать определенные выводы, пока явно недостаточно. Причин для этого очень много: клинический полиморфизм, неясность этиологии и патогенеза аутизма, сложность получения данных, небольшое количество наблюдений в отдельных исследованиях, трудности сопоставления и трактовки результатов в связи с методическими различиями т.д.
Чаще всего указывают на такие структурно-функциональные изменения, как:
заинтересованность подкорково-диэцефально-стволовых структур, а также префронтальных областей субдоминантного полушария;
гипоплазия некоторых мозжечковых структур и, вследствие этого, нарушение корково-мозжечковых связей;
расширение боковых желудочков и истончение их стенок;
нарушение формирования межполушарных связей;
нарушение коркового электрогенеза (опережение формирования основного ритма коры, его неустойчивость и аномальное распределение и др.).
Трактовка этих нарушений применительно к аутизму пока затруднена, и совершенно очевидно, что необходимы дальнейшие комплексные исследования. Представляется, что необходимы не только и в случае этиологии, говорить о единой, общепринятой концепции пока не представляется возможным.
Попытки связать возникновение аутизма с токсическими воздействиями (ртуть), аллергическими и иммунологическими расстройствами, грибковыми инфекциями, нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта не нашли научного подтверждения.
Патогенез. Исследования конца ХХ – начала XXI веков дали много интересных сведений о патогенезе аутистических расстройств, однако, как и в случае с этиологией, патогенез аутизма остается в целом неясным. В то же время, на отдельные звенья патогенеза в литературе указывается очень настойчиво, и, прежде всего, это нарушения обмена моноаминовых нейромедиаторов, а именно серотонина, дофамина, норадреналина.
Это обусловлено рядом причин.
1. Нейрохимия многих медиаторов изучена довольно хорошо, их действие в принципе понятно и непосредственно связано с основным, элементарным актом деятельности нервной клетки - генерацией новые сведения, но не в меньшей степени глубокое осмысление уже имеющихся данных.
2. При аутизме отклонения в медиаторном обмене встречаются достаточно часто: так, например, частота гиперсеротонинемии, по данным разных авторов, колеблется при аутизме от 25% до 40%.
3. Изучение самих нейромедиаторов, ферментов их обмена (для многих характерно наличие изоферментов), рецепторов (которые также практически всегда гетерогенны) позволяет надеяться на установление связи между нейрохимическими показателями и генетическими параметрами, что было бы чрезвычайно важно для выяснения первичного нарушения при детском аутизме.
4. Результаты нейрохимических исследований обмена медиаторов могут сделать психофармакотерапию РАС в большей степени патогенетической, чем это есть в настоящее время, и что позволило бы в конечном итоге сделать более результативными не только лечение, но и коррекционную работу в целом.
Мнения о месте нарушений медиаторного обмена в  патогенезе  аутизма высказываются нередко, но в большинстве своем они носят несколько умозрительный характер. В частности, даже чисто теоретически легко представить, что нарушения медиаторного обмена могут быть генетически обусловлены через особенности рецепторного аппарата, или через ферменты, контролирующие метаболизм нейромедиаторов, или через эндорфины, способные регулировать процесс нервной передачи. Немногочисленные экспериментальные исследования не отрицают этих положений, но и не дают оснований для формулирования законченной концепции.
Неоднократные попытки поиска корреляций содержания дофамина, норадреналина и серотонина в крови, спинномозговой жидкости и показателей их экскреции с мочой с различными характеристиками интеллекта и поведения аутичных детей и подростков к положительным результатам не привели, что, по-видимому, связано с не совсем корректным пониманием ДА как преимущественно когнитивной патологии.
При аутизме и сходных с ним расстройствах часто отмечают отклонения в иммунологическом и эндокринном статусе, липидном, белковом, нуклеиновом метаболизме, однако они носят разнонаправленный, часто противоречивый характер. Место этих нарушений в патогенезе аутистических расстройств остается неясным. Тем не менее, достаточная стабильность такого рода отклонений говорит в пользу их патогенетической значимости.

2.3. Общая симптоматология аутистических расстройств

Симптоматология детского аутизма очень сложна и многообразна. При её рассмотрении представляется необходимым учесть ряд моментов.
Ведущим дизонтогенетическим механизмом при РАС является асинхрония развития, хотя возможно парциальное участие других механизмов, свойственных общему психическому недоразвитию, задержанному, поврежденному, депривационному и дисгармоническому развитию.
По современным классификациям (МКБ-10, DSM-IV) основные симптомы детского аутизма (см. с. ) определяются на основе поведенческих характеристик, но без учета этиологии и патогенеза. В результате сходные по внешним проявлениям поведенческие проявления могут быть разными по происхождению и механизмам развития.
Проявления АР меняются с возрастом. До 3-4 лет из-за незрелости психики симптомы аутизма, как правило, сглажены, неярки, маскированы (то есть относятся в основном к сомато-вегетативной и психомоторной сфере). Несколько позднее (в 4-5 лет) – на первый план выходит эмоционально-аффективная симптоматика, клиническая картина становится особенно яркой и типичной. В дальнейшем, после 7 -9 лет более значимыми становятся когнитивные трудности, а после 9-10 лет даже в отсутствие коррекционной работы cимптомы аутизма могут несколько сглаживаться, что, однако, никак не означает «выздоровления». Американские специалисты приводят результаты исследования, в котором с позиций современных диагностических подходов сравнивали данные, полученные при первичном установлении диагноза и после длительного (от 5 до 40 лет) катамнестического наблюдения. Как видно из таблицы 1, процент нарушений коммуникации снижается примерно на 30%, социального взаимодействия – на 15%, стереотипных форм поведения – почти на 10%.
Таблица 1. Частота выявляемости основных симптомов аутизма при установлении диагноза и в катамнезе (по C. Lord et al., 2003).
Домен
При установлении диагноза РАС
Актуальный уровень (через 5 – 40 лет)

Коммуникация

99,5%
67,9%

Cоциальное взаимодействие
100%
85,4%

Стереотипное поведение
97,0%
87,7%


4. В отечественной патопсихологии и психопатологии межфункциональные связи рассматривались в основном в соответствии с принципом «сверху вниз», то есть учитывалось в основном влияние фило- и онтогенетически более молодых функций на более древние. Например, при олигофрении недоразвитие эмоций рассматривается, прежде всего, через призму дефицитарности абстрактного мышления. При этом констатируется недостаточная дифференцированность эмоций, большая степень недоразвития высших эмоций в сравнении с низшими, зависимость незрелости эмоциональной сферы от степени интеллектуального недоразвития (Г.Е.Сухарева, С.Я.Рубинштейн, М.С.Певзнер, К.С.Лебединская и мн.др.). Эти моменты не вызывают сомнений, однако в онтогенезе развитие эмоционально-аффективной сферы, восприятия, моторики и других функций начинается раньше, чем становление абстрактного мышления, и, если их нарушение возникает пре- или перинатально, то, следовательно, влияние их дефицитарности на формирование более молодых онто- и филогенетически образований будет проявляться раньше, чем нисходящие влияния (скажем, влияние интеллектуального недоразвития на эмоции, восприятие, моторику). В конечной структуре нарушений любой функции можно, вероятно, думать как о моментах, обусловленных собственно первичным дефектом, так и о явлениях, связанных с нарушением становления межфункциональных взаимодействий, как восходящих, так и нисходящих. Это представляется особенно существенным для первазивных расстройств (в том числе аутизма), когда признаки нарушения развития отмечаются во всех сферах психики. Хотя это положение выдвинуто Л.С.Выготским в 1930-х годах, достаточно глубокого и последовательного анализа роли восходящих связей в формировании ни РАС, ни даже общего психического недоразвития, пока что нет.
Согласно представлениям В.В.Лебединского (1985; 2003), одним из основных нарушений в клинико-психологической структуре синдрома детского аутизма является слабость общего, в том числе психического, тонуса. Эта точка зрения представляется наиболее обоснованной среди многочисленных концепций природы основного нарушения в структуре аутистических расстройств.

2.3.1. Особенности тонических процессов
Под тонусом понимают состояние, обеспечивающее длительное, «неутомляемое» функционирование органа, функциональной системы, организма в целом. По А.Р.Лурия (1973), активация тонуса обеспечивается несколькими источниками, к которым относят:
обмен веществ, лежащий в основе гомеостаза, и инстинкты как достаточно сложные врожденные формы поведения, направленные на удовлетворение витальных потребностей организма и вида;
поступление в организм раздражений из внешнего мира, вызывающее такую форму активации, как ориентировочный рефлекс, являющийся основой познавательной деятельности (активация возникает на новизну, для этого необходим механизм сличения (компарации) нового раздражения с имеющимся опытом, что невозможно без участия памяти);
намерения, планы, программы, преследующие определенную цель, являющиеся социальными по своей сущности и осуществляемые при помощи и при участии речи, для чего необходимо и воображение (социально значимая оречевленная целенаправленная деятельность).
Тонус определяет и определяется соотношением процессов возбуждения и торможения, которые в бодрствующей коре подчиняются закону силы и характеризуются концентрированностью, уравновешенностью и подвижностью. В таких физиологических состояниях, как сон и утомление, закон силы не действует, и это относится также к условиям патологии, когда тонус коры больших полушарий мозга снижается, и могут развиваться фазовые состояния. Выделяют уравнительную фазу (разные по интенсивности воздействия вызывают одинаковый ответ), парадоксальную фазу (на слабый раздражитель ответ больше, чем на сильный) и ультрапародоксальную фазу (раздражители перестают вызывать ответы, полностью доминируют процессы торможения).
Значение фазовых состояний тонуса при аутизме не вызывает сомнений. Например, в слуховом восприятии детей с аутизмом описывают гиперсензитивность (сильная реакция на очень слабый раздражитель), ареактивность (нет реакции даже на очень сильные раздражители, что нередко принимают за глухоту), парадоксальный слух (чем сильней раздражитель, тем слабее реакция: ребенок на шепот реагирует адекватно, а разговорную речь и тем более крик – как не слышит), хотя у многих детей с верифицированным аутизмом закон силы действует. Учитывая, что при аутистических расстройствах асинхрония является ведущим дизонтогенетическим механизмом, можно предположить, что для различных функциональных систем фазовые состояния не должны быть одинаковыми, что создает предпосылку для полиморфизма клинических проявлений.
Если сам факт тонических нарушений при аутизме не вызывает сомнений, то их анатомо-физиологические и нейропсихологические механизмы изучены мало. Тем не менее, нельзя не обратить внимание на некоторые моменты.
В многочисленных исследованиях показано, что при аутистических расстройствах отмечаются весьма лабильные и разнообразные по спектру, степени выраженности и направленности нарушения гомеостаза и обмена веществ, процессов их регуляции. Такую общую характеристику метаболизма можно рассматривать как предпосылку слабости и неустойчивости тонических процессов.
При аутизме часты нарушения сферы инстинктов и влечений, причем эти нарушения часто носят диссоциированный характер (то есть проявляются как бы полярно: от анорексии до булимии в пищевом инстинкте, от сверхосторожности до отсутствия чувства края в инстинкте самосохранения и т.п.).
Аутизм искажает возможность использования сенсорно-перцептивных воздействий для поддержания тонических процессов: одни из этих воздействий (по-видимому, в соответствии с фазовыми состояниями) не воспринимаются, другие вызывают быстрое пресыщение, однако некоторые, действуя многократно повторно, не вызывают угнетения ориентировочного рефлекса и становятся основой аутостимуляционных по своей природе стереотипий.
Возможность использования более сложных форм активации тонуса в силу нарушений коммуникации и социального взаимодействия ограничивается отдельными стереотипными формами деятельности, а при тяжелых формах аутистических расстройств чаще всего недоступно.
Основным проявлением нарушения тонических процессов при аутизме считается быстрая пресыщаемость - механизм, ограничивающий взаимодействие с окружающим и любую деятельность на наиболее глубоком, базальном уровне и предупреждающий развитие физического истощения, поскольку это может быть опасно для организма.
Основными параметрами, определяющими развитие пресыщения при РАС, являются, по-видимому, особенности аутистических расстройств, интенсивность и продолжительность воздействия. Сам процесс развития пресыщения может происходить по-разному.
При РАС пресыщение чаще всего наступает быстрее, чем в норме, иногда почти мгновенно, что снижает (или фактически исключает) возможности к сколько-нибудь продолженной деятельности (гипотонический вариант). В этих случаях в коррекционной работе необходимо применение специальных приемов, позволяющих сделать взаимодействие с ребенком более продолжительным (например, частую смену видов деятельности или использование разнообразных форм работы, использование психофармакологических средств).
Искаженный вариант тонических расстройств при аутизме может наблюдаться на различном общем тоническом уровне и проявляется в ригидности, тугоподвижности тонических процессов. Некоторые действия (стереотипии) и виды деятельности, находящиеся в русле сверхценных стереотипных интересов ребенка или являющиеся объектом его сверхпристрастия, не вызывают развития пресыщения, или оно не наступает очень долго. В этих случаях необходимы меры, ограничивающие такого рода деятельность, предупреждающие развитие переутомления и истощения.
Если не учитывать эту особенность, создаются предпосылки для развития не только негативизма к обучению и разрушения его стереотипа, но и к неблагоприятным изменениям в психическом и соматическом здоровье. На языке школьной жизни это означает необходимость дифференцированного подхода к проведению каждого занятия в плане его продолжительности, методической обеспеченности и структуры, а также индивидуализация дневного и недельного объема нагрузки.

2.3.2. Неравномерность развития психических функций
Неравномерность развития психических функций является одной из наиболее характерных особенностей аутизма, что отражает ведущее место асинхронии среди механизмов развития аутистического дизонтогенеза. При РАС неравномерность развития проявляется уже в том, что отмечаются разнообразные по степени и спектру нарушения различных высших психических функций (память, внимание, целенаправленность и др.), нарушения силы, подвижности, устойчивости, темпа нейродинамики и др.
Неравномерность развития отмечается и на уровне более сложных образований:
опережающее развитие некоторых тонких моторных действий не только в сравнении с другими проявлениями тонкой моторики, но и по отношению к общей моторике;
диссоциация между успешностью произвольной и спонтанной моторной деятельности;
отличающееся от нормы временные соотношения развития праксиса и гнозиса;
несоответствие уровней развития произносительной, номинативной и др. функций речи друг другу на фоне глубокого недоразвития и/или искажения ее коммуникативной функции;
неравномерность развития интеллекта (например, опережающее развитие способности к выполнению счетных операций при невозможности понять содержание даже простейшей арифметической задачи) и т.д. (о развитии интеллекта будет сказано ниже);
неравномерность проявляется и в динамике усвоения материала: практики отмечают, что нередко на протяжении определенного периода ребенок не дает каких-либо признаков овладения новыми умениями, навыками, знаниями, после чего отмечается резкий «скачок»; динамика таких «прорывов» индивидуальна, однако по мере продолжения обучения (если, конечно, этот процесс идет успешно) эти проявления неравномерности сглаживаются.
В совокупности с коммуникативными нарушениями и повышенной пресыщаемостью неравномерность развития при аутизме приводит к широкому разбросу в возможностях усвоения ребенком с аутизмом различных школьных предметов, что нередко усугубляется развитием сверхценных интересов и сверхпристрастий. На практике это вызывает большие, часто непреодолимые трудности выбора программы обучения. Если ориентироваться на предметы, в которых ребенок наименее успешен, то это обычно ведет к развитию негативизма к обучению вообще. Установка на наиболее успешные дисциплины (в которых дети с аутизмом проявляют нередко не только хорошие способности, но и одаренность) увеличивает степень неравномерности развития, так как еще Л.С.Выготский указывал, что в условиях дизонтогенеза наличие сохранных функций и тем более их опрежающее норму развитие не стимулирует, но, наоборот, тормозит становление функций нарушенных. Единственным выходом становится индивидуальная обучающая программа, другие решения неадекватны особенностям психики при аутизме, негативно сказываются на развитии такого ребенка и должны расцениваться как нарушение прав лиц с аутизмом на соответствующее их возможностям образование.
Неравномерность развития каждого ребенка с аутизмом, наличие больших (часто несовместимых друг с другом) индивидуальных различий в психолого-образовательных профилях между учащимися, воспитанниками ведет к несравнимо большему, чем при любом другом виде психического дизонтогенеза, разбросу уровня знаний по каждой дисциплине, начиная с математики и кончая физвоспитанием. Формальное выполнение возрастного принципа в одном из известных нам случаев привело к абсурду: у трех первоклассников одинакового возраста (7-8 лет) уровень знаний по математике соответствовал первому, пятому и седьмому классу, и любому здравомыслящему человеку ясно, что использование одной для всех троих программы невозможно, но отсутствие нормативных документов и недостаточная компетентность директора в вопросах аутизма не позволили принять правильное решение; в результате опытнейший учитель был вынужден уволиться, а родители - перевести детей в другую школу.
Выход - в гибком сочетании индивидуальных и групповых форм работы и неформальном подходе к комплектованию классов (например, формирование учебных групп по отдельным предметам при второстепенном значении возрастного фактора), что никакими нормативами не предусмотрено.

2.3.3. Особенности развития сенсорно-перцептивных функций
Восприятие детей с аутизмом характеризуется рядом особенностей, при рассмотрении которых мы будем исходить из рассмотренных выше особенностей психического тонуса при РАС.
Снижение психического тонуса вполне может быть связано с нарушениями подкорковых и стволовых структур, мозжечка, на что часто указывается в литературе по неврологическим расстройствам при аутизме (G.R. Delong, M.L.Bauman, 1987; E. Courchesne, 1987; M.L.Bauman, T.L.Kemper, 1994; И.Л.Брин и др., в 2002). Низкий психический тонус означает, что взаимодействие с окружающим миром ограничено пресыщением, которое наступает столь быстро, что человек с аутизмом как бы выхватывает из окружающего отдельные, не связанные между собой фрагменты, и формирование непрерывной, целостной картины окружающего мира становится затрудненным, а часто и невозможным.
Пример. Дима Н., 25 лет, страдает аутизмом эндогенного происхождения, обладает высоким интеллектом, успешно закончил массовую школу. Об особенностях своего восприятии говорит, что видит окружающее, словно через маленькое отверстие («как если проколоть лист бумаги иголкой»), и целостный образ какого-нибудь предмета приходится каждый раз создавать заново.
Похожий пример приводит фламандский педагог Gie Colin (личное сообщение).
Один из учеников класса для детей с аутизмом (18 лет, интеллект в пределах нормы) описывает, как он видит новый предмет: что-то продолговатое из железа; другое длинное, длиннее первого и деревянное; второе входит в середину первого; этим забивают гвозди; это - молоток.
Такой разорванный, почти несоединимый в целое мир непонятен и труднообъясним, он легко становится источником страхов; формирование целостного образа предмета (не говоря уже об общей картине окружающего мира) если и возможно, то требует времени. Следствие – отставленные реакции, начиная с эхолалий и кончая проблемами устного ответа у доски.
В сенсорной сфере, как уже упоминалось, многие обычные, легко переносимые большинством воздействия становятся источниками неприятных ощущений. Пониженный уровень порога дискомфорта может отражать незрелость (или недоразвитие) сенсорной системы. Так с возрастом (примерно до 16-18 лет) доступный слуховому восприятию динамический диапазон постепенно расширяется (порог слуховой чувствительности понижается, а порог дискомфорта, наоборот, повышается); аналогичная картина наблюдается и с частотным диапазоном восприятия. В зрительном восприятии палочковый аппарат сетчатки (то есть скотопические зрение) и онто-, и филогенетически возникает раньше колбочкового (фотопическое зрение), так что предпочтение скотопического (периферического) зрения при аутизме можно вполне рассматривать как использование примитивных форм зрительного восприятия. Это приводит:
к повышению как пороговой, так и дифференциальной (по яркости) чувствительности (рецептивное поле колбочек построено по принципу “1 сенсорная клетка на 1 чувствительный нейрон”, тогда как для палочек это отношение составляет 100 : 1;
к расширению поля зрения: при фотопическом зрении используется конус с отклонением от оптической оси глаза по всем направлениям не более 25-30 градусов, в то время как при скотопическом зрении охват по горизонтальной оси составляет до 170, а по вертикальной – до 130 градусов;
скотопическое зрение дает менее яркое, менее четкое и не столь объемное изображение, как фотопическое зрение;
цветовосприятие реализуется только при использовании фотопического зрения.
Такие характеристики особенностей зрения при аутизме вполне удовлетворительно объясняют плохую переносимость и яркого света, и насыщенной цветовой гаммы; высокую чувствительность и широкое поле зрения можно рассматривать как предпосылки для развития тревожности, обостренного чувства опасности, а недостаточную четкость и яркость изображения (в сочетании с низким психическим тонусом) – как перцептивную предпосылку для развития фрагментарности и патологической гиперселективности восприятия.
Сходные явления обнаруживаются и в других сенсорных системах (особенно в филогенетически молодых). Также труднопереносимыми становятся эмоционально насыщенные явления и объекты, и в первую очередь человек, его лицо, его взгляд.
Такие нарушения восприятия, по мнению В.В.Лебединского (1996), вызывают на базальном уровне ряд симптомов в моторной, аффективной, сомато-вегетативной сферах, прводящих к фиксации ранних форм сенсорной и аффективной ориентировки, в качестве ведущих рецепторов продолжают сохраняться осязание, вкус, обоняние (отсюда стремление к обнюхиванию и облизыванию, попытки при сохранном зрении, знакомясь с человеком, ощупать его лицо, как это делают слепые), выход на первый план дистантных рецепторов задерживается, не складываются новые корреляционные связи между функциональными системами. Нестабильность, неустойчивость развития, как пишет В.В.Лебединский (1996), порождает тенденцию к регрессу, «зацикливанию», двигательным стереотипиям.
Детям с аутизмом свойственна особая сенсорная гиперсензитивность, что проявляется сниженным уровнем порога дискомфорта в отношении сенсорных воздействий различных модальностей (особенно часто – к звуковым раздражителям). С этим в значительной степени связана неперносимость яркого света, звуков высокой интенсивности и/или определенных тембральных характеристик, болезненная реакция на прикосновение и т.д., что иногда может стать основой гиперсензитивных страхов. Однако на сходные по интенсивности раздражители аутичный ребенок иногда никак не реагирует, что позволяет говорить о диссоциировнной реакции. Из-за этих особенностей в первые два года жизни нередко возникают подозрения о нарушениях слуха или (реже) зрения. С теми же причинами связано, по-видимому, и явление «парадоксального слуха»: ребенок не отвечает на голос обычной или повышенной силы (вплоть до крика), но откликается на шепот.
Психофизическая природа этого явления изучена недостаточно. По-видимому, существенную роль играет пониженный уровень тонуса нервной системы и психики, проявляющийся в функционировании сенсорных систем развитием фазовых состояний, низким уровнем порога дискомфорта, повышенными пресыщаемостью и истощаемостью в отношении сенсорных воздействий, чрезмерно быстрым развитием более стойкого, чем обычно, запредельного торможения.
При детском аутизме также обнаруживаются черты неравномерности, парциальности, фрагментарности восприятия. Так, например, в зрительном восприятии на первом плане оказывается не целостный зрительный образ, а его отдельные компоненты – цвет, форма, размер. Например, тонко оценивая оттенки цветов (Стас С. в 3,5 года знал более 15 оттенков красного цвета), ребенок к другим параметрам зрительного восприятия относится формально, а иногда их практически игнорирует, не замечает. В слуховом восприятии это относится к динамическим, гармоническим, тембральным, метроритмическим характеристикам звукового воздействия.
С фрагментарностью тесно связана гиперселективность восприятия. Это явление ярко описано матерью аутичного ребенка из Фландрии Хильдой Де Клерк в книге «Мама, это человек или животное?» (2001). Ставший названием книги вопрос был задан сыном Хильды Томасом: когда он увидел женщину с огромной копной рыжих волос, то оказался в замешательстве, так как «желтая грива» для него связана с образом льва, является его релизером (существенно значимым признаком), и этот сигнал не подавляется одновременно воспринимаемыми релизерами образа человека (как это происходит в норме). Вне зависимости от того, чем это обусловлено, ориентировка в окружающем приобретает иной, отличный от обычного характер, и этого нельзя не учитывать в воспитании ребенка, при построении учебно-коррекционного процесса. <Для ребенка с аутизмом в силу симультанности восприятия тот или иной признак воспринимается как один из элементов целостного сенсорного комплекса и – в силу трудности усвоения сукцессивно организованных процессов – не связывается (или недостаточно связывается) с предшествующими и последующими событиями, то есть релизером не становится >.
По мнению многих исследователей, аутичным детям свойственна симультанность восприятия, то есть они воспринимают окружающее как единое целое, недостаточно выделяя (в тяжелых случаях совсем не выделяя) детали. Любые изменения в окружающем отмечаются, но выделить, назвать их, указать на них ребенок с аутизмом чаще всего не может, реакция оказывается недифференцированной. Представляется, что это свойство обусловлено преимущественным использованием более примитивных форм восприятия, в частности, предпочтение периферического (бокового, скотопического) зрения центральному (прямому, фотопическому). Следует отметить, что, хотя симультанность весьма характерна для восприятия при аутизме, предельные проявления этого свойства являются, конечно, абстракцией и симультанность хотя бы в некоторой степени поддается коррекции.
Такие трудно совместимые, на первый взгляд, свойства, как симультанность и фрагментарность можно рассматривать как крайние проявления диссоциированности восприятия, в основе чего лежат, по-видимому, нарушение пространственно-временных характеристик восприятия, тонические расстройства.
Кроме того, при детском аутизме отмечаются трудности восприятия сукцессивно (последовательно, во времени) организованных процессов: сложно усваиваются такие понятия, как “сначала” и “потом”, “вчера”, “сегодня” и “завтра”, возникают затруднения в речевом развитии, поскольку речь тоже организована сукцессивно.
Отмеченные особенности восприятия ставят ряд сложных и принципиальных вопросов о том, как строить коррекционную работу с аутичными детьми, как определять ее цели и задачи.
Например, в зрительном восприятии низкий тонус не обеспечивает не только одновременного использования периферического и центрального зрения, но заставляет отдавать предпочтение недостаточно яркому и дифференцированному, но более чувствительному и обладающему более широким полем периферическому зрению. При более легких формах аутизма тонические возможности шире, что позволяет уже использовать центральное зрение, но оставляет недоступным свойственное норме гибкое сочетание обоих видов зрительного восприятия и произвольное распределение активности между ними.
При аутизме сходные закономерности свойственны и другим сенсорным системам. Большого внимания заслуживает и необычное соотношение в использовании дистантных и контактных сенсорных систем: часто последние сохраняют чрезмерно большое значение в течение длительного, много большего чем в норме времени. При этом прямой связи с уровнем развития онто- и филогенетически более молодых дистантных сенсорных систем не обнаруживается.

2.3.4. Нарушения развития коммуникации
Нарушения коммуникации резко затрудняют (в тяжелых случаях совсем исключают) возможность обучения, и преодоление (или хотя бы смягчение) коммуникативных проблем является первостепенной задачей как по значению, так и по очередности решения.
Стержневым признаком является аутизм, который К.С.Лебединская определяет как «отрыв от реальности, уход в себя, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой».
Наиболее ярко аутизм проявляется в возрасте 3-5 лет. На более ранних этапах развития из-за незрелости психики симптомы аутизма, как правило, сглажены, неярки, что существенно затрудняет диагностику. В числе наиболее характерных проявлений аутизма в раннем возрасте можно назвать следующие (причем ни одно не встречается абсолютно во всех случаях).
Большинство детей с аутизмом не фиксирует взгляд на лице другого человека, не выносит cколько-нибудь длительно прямого зрительного контакта «глаза в глаза»; даже если такой контакт возникает, он оказывается непродолжительным: ребенок отводит взгляд, а в других случаях «смотрит насквозь» или останавливает внимание на какой-то детали (очки, усы, блестящие сережки). В то же время он может часами завороженно следить за пылинками в солнечном луче, смотреть на огонь или на текущую воду, на то, как колышется на дереве листва или проплывают по небу облака.
Первая улыбка хотя и появляется вовремя, но не адресуется кому-то конкретно, не провоцируется смехом, радостью, иными аффективными реакциями других людей.
К окружающим ребенок с аутизмом относится довольно безразлично, взаимодействует с ними вяло, нередко проявляя отрицательное отношение к контакту: на руки не просится, часто предпочитает находиться в кроватке, в манеже, в коляске и т.п.. На руках у взрослого не приспосабливается, при кормлении не выбирает удобного положения и остается напряженным. Позу готовности не проявляет или проявляет вяло; в то же время иногда легко идет на руки ко всем. Близких ребенок с аутизмом начинает узнавать своевременно, но при этом достаточно насыщенной и продолжительной эмоциональной реакции не проявляет. К ласке ребенок с аутизмом относится необычно: иногда равнодушно (терпит ее) или даже неприязненно, но даже если положительно, то быстро пресыщается.
Длительное время многие дети с аутизмом не дифференцируют живое и неживое (протодиакризис): аутичный ребенок отнимает игрушку у сверстника, как будто берет ее с полки, и ему невдомек, что он может кого-то обидеть; он карабкается по телу взрослого, опираясь на лицо и цепляясь за волосы, как будто взбирается вверх по шведской стенке, но то, что это может быть больно или даже неприятно – такой мысли просто не возникает.
Следует подчеркнуть, что речь идет о нарушениях не средств и форм коммуникации (сенсорные функции, речь) и не об обеднении усваиваемого потока информации (интеллектуальная недостаточность), но о нарушениях общения как такового, нарушениях, не зависящих от желания или нежелания (капризности, невоспитанности и т.д.) самого ребенка. Именно нарушения коммуникации, их выраженность делают коррекционную работу с аутичными детьми специфической, и без установления взаимодействия и (или) эмоционального контакта обучение и воспитание становятся практически невозможными. В существующих видах специальных (коррекционных) образовательных учреждений такой проблемы как основной в коррекционном процессе не ставится.
Как показывает многолетний опыт работы отечественных и зарубежных специалистов, в абсолютном большинстве случаев снятие или смягчение коммуникативных трудностей при детском аутизме требует использования, по крайней мере, на начальном этапе (иногда весьма длительном) индивидуальных форм коррекционной работы как основных. Это не означает отрицания групповых форм работы, но их введение должно быть постепенным и обоснованным динамикой состояния ребенка.
Недостаточно знакомые с особенностями аутизма люди (обычно родители, но иногда и специалисты) часто считают, что пребывание в коллективе само по себе стимулирует общение. Это может быть правильным только при выполнении двух условий. Во-первых, у ребенка должны быть хотя бы минимальная потребность в общении и навыки общения (еще раз напомним, что на этом этапе ребенка с аутизмом приходится учить всему). Во-вторых, и коллектив должен быть готов не отторгнуть не совсем обычного по своему поведению новичка, что без контроля и влияния взрослых бывает крайне редко. Если «предоставить все природе» (в любом из существующих видов образовательных учреждений), то отрицательный опыт взаимодействия с другими людьми (особенно со сверстниками), как правило, растет, негативизм к общению фиксируется, становится еще более труднопреодолимым.

2.3.5. Особенности когнитивных процессов
Большой интерес представляет интеллектуальное развитие детей с аутизмом. По данным зарубежных и отечественных авторов от 2/3 до 3/4 детей с аутизмом страдают той или иной степенью интеллектуальной недостаточности, и в последнее время частота атипичного аутизма, его процент среди всех аутистических расстройств растет.
Главная особенность интеллектуального развития при аутизме – его неравномерность, парциальность, проявляющаяся весьма своеобразно: справляясь с заданиями абстрактного характера, ребенку труднее выполнить такое же по сложности задание даже с минимальным насыщением социального характера. Так, пример 2+3=? для аутичного ребенка несравненно легче, чем задача “у тебя было два яблока, мама (сестра, тетя, учительница) дала еще три, сколько стало?” Или вспомните, как в знаменитом фильме «Человек дождя» главный герой, которого гениально играет Дастин Хоффман, не может решить, сколько дадут сдачи с одного доллара, если шоколадка стоит 50 центов (100 – 50 = ?), хотя перед этим в уме перемножал четырехзачные числа и извлекал корень седьмой степени. Или иногда, обладая хорошей ориентировкой в пространстве, ребенок тем не менее не в состоянии правильно распределить при письме текст на листе бумаги.
Неравномерность развития интеллектуальных функций вызывает ряд вопросов в связи с использованием IQ как показателя интеллектуального развития при аутизме. Во-первых, IQ разрабатывался для классических форм умственной отсталости, для ЗПР, для нормы; в какой степени он применим при аутизме, когда психика характеризуется иными особенностями? Во-вторых, если аутичный испытуемый не справляется с заданием, как решить, что он не может его выполнить в силу трудностей интеллектуального характера, или не принимает инструкции из-за аутистической отгороженности от окружающего? В-третьих, хорошо известно, что при аутизме пресыщение наступает быстро, и если ребенок неуспешен, то является ли причиной тому интеллектуальная несостоятельность или уже развившееся пресыщение?
Приведем пример. По данным тестирования по Векслеру у Сережи Л. (16 лет) по отдельным субтестам получены следующие шкальные оценки (норма -10): осведомленность – 6, понятливость -3, арифметический – 13, сходство -6, словарный – 0, повторение цифр – 11, недостающие детали – 9, последовательные картинки – 3, кубики Коса – 16, складывание фигур – 9, шифровка – 5, лабиринты – 20. Вербальный интеллектуальный показатель – 86, невербальный интеллектуальный показатель – 117, общий интеллектуальный показатель (IQ) – 101. При этом ПМПК трижды аттестовала Сережу как необучаемого, а клинически его интеллект соответствует грани легкой и умеренной умственной отсталости.
В любом случае следует относиться к оценке интеллектуальных возможностей аутичного ребенка очень осторожно.
В ряде концепций именно нарушения когнитивного развития считают центральными в патогенезе аутизма, и даже иногда высказывается мнение, что детский аутизм следует рассматривать как своеобразный вариант интеллектуальных расстройств. По мнению U. Frith, S. Baron-Cohen и мн. др. для лиц с аутизмом характерен особый способ мышления, своя “theory of mind” (теория мышления). Это мнение основано на многочисленных клинических наблюдениях и экспериментальных данных. Показано, что дети с аутизмом плохо понимают скрытый, переносный смысл, юмор, иронию, плохо оперируют символическими понятиями, не способны в достаточной мере понять мотивы поступков и побуждения других людей, посмотреть на что-либо с позиций другого человека – и т.д. и т.п., что столь часто встречается в жизни и без чего не мыслимо реальное социальное поведение.
S. Baron-Cohen иллюстрирует свою точку зрения многочисленными примерами. Приведем один из них, наиболее известный.
Эксперимент «Салли – Энн». У Салли есть корзинка, у Энн – коробка. Салли кладет в корзинку шарик и выходит из помещения. Шалунья Энн берет шарик из корзинки Салли и кладет его к себе в коробку. Возвращается Салли и хочет поиграть со своим шариком. Где она будет искать шарик? – Это главный тестовый вопрос. Потом задают еще два контрольных вопроса: «Куда Салли положила шарик вначале?» и «Где лежит шарик на самом деле?».
Правильный ответ на главный тестовый вопрос: Салли будет искать шарик в корзинке. Чтобы так ответить, нужно как бы поставить себя на место Салли: да, шарик в коробке, но Салли этого не знает, потому что ее не было в помещении, когда шарик переложили, то есть представление Салли является ложным. Нормальный ребенок в возрасте трех-четырех лет это понимает без труда и легко применяет понятие ложного представления (убеждения) к другим людям. Он сталкивается с такими ситуациями в ходе общения со сверстниками и взрослыми многократно. Правильно на этот вопрос отвечают и большинство детей с синдромом Дауна.
Из участвовавших в эксперименте детей с аутизмом 80% дают ошибочный ответ: они считают, что Салли станет искать шарик в коробке Энн, хотя все произошедшие события описывают правильно. Так же ошибочно дети с аутизмом отвечают на вопросы «Где, по мнению Салли, находится шарик?» и «Салли знает, где сейчас находится шарик?». Делается заключение, что понятия типа «знать», «верить», «представлять» для детей с аутизмом или недоступны, или, по крайней мере, доступны не полностью, формально.
Необходимо учитывать, что при аутизме структура интеллектуальных нарушений может быть сложной. Помимо типичного для олигофрении органического поражения (синдром «олиго-минус») при аутизме возможен и синдром «олиго-плюс»: в силу аутистической отгороженности от окружающего, ограничения потока информации даже потенциально сохранный интеллект развиваться полноценно не может, возникает интеллектуальная недостаточность, но совеем другой природы, обратимая в случае своевременной коррекционной помощи. Однако, если критический период (3-6 лет) пропустить, расстройство становится стойким, и возможности обратного развития становятся все более и более проблематичными. В некоторых случаях структура интеллектуальных нарушений однородна (только плюс или только минус), но чаще встречается смешанный вариант. Очень важен практический вывод: при аутистических расстройствах динамика интеллектуального развития может отличаться от эволютивной, и поэтому никогда нельзя торопиться с оценкой интеллектуального уровня ребенка. Чтобы такая оценка была надежной, требуется диагностическое обучение.

2.3.6. Особенности аффективных процессов
Отношение к особенностям аффективной сферы при аутизме очень различно. Если одни авторы считают их малосущественными (I.Lovaas, T.Peeters и мн. др.), то другие (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, М.К.Бардышевская, R.P.Hobson и мн. др.) рассматривают аффективные нарушения как наиболее значимые в клинико-психологической структуре аутизма.
В отечественной литературе нередко пишут о сниженном пороге аффективного дискомфорта при аутизме, и это действительно может иметь место, однако так бывает далеко не всегда: иногда можно столкнуться с совершенно противоположными явлениями вплоть до эмоциональной тупости (особенно если аутизм сочетается с выраженными формами органически обусловленной умственной отсталости). Представляется, что и в аффективной сфере пороги чувствительности, дискомфорта и состояние реактивности в целом во многом определяется фазовыми состояниями и низким уровнем психического тонуса, что само по себе предрасполагает к астеническим формам реагирования.
По мнению Hobson, при аутизме отмечается врожденная неспособность адекватно воспринимать эмоции других людей и соответствующим образом на них реагировать. Именно эта особенность исключает реципрокность в эмоциональных контактах с другими людьми и становится предпосылкой для нарушения коммуникации и социального взаимодействия. Остается, однако, неясным, состоит ли трудность в восприятии чужих эмоций или в незрелости, неразвитости собственных.
Наиболее цельный подход к особенностям аффективной сферы при аутистических расстройствах представлен в работах В.В.Лебединского и его учеников. В основе концепции лежат представления об уровневой организации базальной системы аффективной регуляции поведения. Таких уровней выделено пять, каждый предполагает направленность на решение определенного класса задач аффективной адаптации, обладает собственными регуляторными механизмами и признаками нарушений.
Уровень оценки интенсивности средовых воздействий
Уровень аффективных стереотипов;
Уровень аффективной экспансии;
Уровень базальной аффективной коммуникации;
Уровень символических регуляций.
Уровень оценки интенсивности средовых воздействий сориентирован на оценку количественных характеристик среды, которые принципиально могут оказывать на организм наиболее разрушительное действие. Выход за допустимые границы параметров вызывает реакции в форме тревоги, беспокойства, страхов, агрессии. Главным механизмом, ограничивающим на этом уровне взаимодействие с окружающим, является аффективное пресыщение. В наиболее тяжелых случаях пресыщение развивается тотчас после начала действия, которое остается незавершенным (в наиболее тяжелых случаях оно прекращается, фактически не начавшись). Внешняя картина поведения напоминает бессмысленное перемещение от одного объекта к другому, манипулирование предметами кратковременно, бесцельно и непродуктивно. Такое поведение принято называть «полевым»: по представлениям К.Левина, все окружающие предметы и явления несут некоторый эмоциональный заряд и распространяют вокруг себя эмоциональное поле, которое при серьезных нарушениях аффективной сферы и будет, прежде всего, определять поведение ребенка.
При наиболее глубоких тонических нарушениях отмечается пассивность, безразличие к окружающему, подчиняемость, нарушение чувствительности к боли и интероцептивным сигналам, что в терминах фазовых состояний, по-видимому, соответствует ультрапарадоксальной фазе.
На уровне аффективных стереотипов к оценке интенсивности воздействия добавляется его оценка по качеству, аффективная система берет под контроль весь спектр внешних и внутренних ощущений, индивидуализирует их, вырабатывая аффективные предпочтения. Собственное тело и связанные с ним циклические процессы (в том числе двигательные) находятся под постоянным аффективным контролем. С одной стороны, ребенок старается повторять, раз за разом воспроизводить приносящие удовольствие движения и действия; с другой стороны, сама регулярность, цикличность вызывает положительные эмоции. Связь с соматикой делает этот уровень особенно чувствительным к ритмическим процессам, находящимся на стыке физиологического и психического. Не вызывает сомнений связь уровня аффективных стереотипов с нарушением ориентировочного рефлекса, однако ее тонкий механизм в настоящее время не изучен.
Уровень аффективной экспансии направлен на расширение аффективного поля, освоение новых объектов, обеспечивает активную динамику развития, аффективную экспансию. В условиях типичного развития возникает целостная трехчленная структура действия (операнд – операция – опернад*), что позволяет сформировать основу игровой деятельности, отвоевать у пресыщения негативные стенические переживания. Вместе с тем, сам переход представляет собой препятствие, барьер и может обладать тонизирующим действием. В некоторых случаях сам момент преодоления приобретает привлекательность, и стремление к неустойчивости, неопределенности, риску, азарт могут стать самостоятельной целью поведения. У детей с расстройствами аутистического спектра при усилении аффективной экспансии в клинической картине ярко проявляются сверхценные интересы, сверхпристрастия, иногда выходящие на уровень влечений, нередко српровождающихся агрессивными фантазиями и действиями, аутоагрессией.
На уровне базальной аффективной коммуникации происходит изменение свойств аффективной среды. Другой человек с его целями, поступками и переживаниями становится наиболее значимым фактором в эмоциональной жизни индивида, поэтому конкретный приспособительный смысл этого уровня заключается в налаживании аффективного взаимодействия, одобрение или порицание, оценка другого человека становятся аффективно значимыми событиями. Важнейшее средство, с помощью которого это достигается - способность к «чтению» эмоциональных состояний. С помощью речи и паралингвистических средств – интонации, мимики, выражения глаз, определённых поз и жестов – осуществляется обмен эмоциями - от элементарного заражения своим аффективным состоянием до передачи самых сложных переживаний.
Основная функция уровня символических регуляций – овладение собственными переживаниями, что становится возможным благодаря включению в аффективный процесс интеллектуальных операций: эмоциональные переживания осмысливаются, дифференцируются, обобщаются, анализируются и в итоге могут даже трансформироваться. Возможность продумать, мысленно проиграть различные ситуации позволяет регулировать эмоциональные проявления, создавать различные психотехнические средства, позволяющие оптимизировать поведение в эмоционально острых ситуациях. При расстройствах аутистического спектра формирование уровня символических регуляций возможно только при относительно неглубокой выраженности расстройств и(или) благоприятном течении.
Одним из частых (но не обязательных – см. МКБ-10) симптомов при аутизме являются страхи, которые могут быть как диффузными, неконкретными, на уровне общей тревоги и беспокойства и дифференцированными, когда ребенок боится определенных предметов и явлений. Перечислить конкретные объекты страха поистине невозможно, их перечень можно продолжать бесконечно: зонт, шум электроприборов, мягкие игрушки, водопроводный кран, собаки, все белое, машины, подземные переходы, все влажное и мн.др.
Страхи различны по своей природе. К.С.Лебединская предлагает при аутизме выделять страхи гиперсензитивные, сверхценные и неадекватные.
Гиперсензитивные страхи – следствие повышенной чувствительности к звуковым, световым и другим сенсорным воздействиям: например, звук, не вызывающий у большинства людей неприятных ощущений, для ребенка с аутизмом может оказаться чрезмерно сильным, стать источником дискомфорта. То же относится к слишком яркому свету, кричащему сочетанию цветов, резким запахам, прикосновению и др. Помимо низкого порога дискомфорта значительную роль играют и более сложные, качественные характеристики: ребенок спокойно переносит звук работающего отбойного молотка, но не выносит звука кофемолки, которую включили за стеной в соседней комнате.
В других случаях пугающий объект действительно является источником определенной опасности, но занимает слишком большое место в переживаниях ребенка, его опасность как бы переоценивается. Такие страхи называют сверхценными, и они свойственны всем детям, но если при нормальном развитии страх постепенно изживается, занимает соответствующее реальности место, то при аутизме повторные взаимодействия с пугающим объектом не только не смягчают, но усиливают страх, фиксируют его, делают стойким.
И, наконец, страх тоже может быть связан с реальными пугающим событием (например, в поликлинике сделали укол), но фиксируется только какой-то его элемент (белый цвет халата медсестры - “обидчицы”), который и становится предметом страха (все белое – и стакан с молоком, и белая блузка матери, и белый лист бумаги) – это неадекватные страхи..
Общей особенностью страхов при РАС - вне зависимости от их содержания и происхождения - является стойкость, труднопреодолимость, сила и яркость связанных с ними негативных переживаний.

2.3.7. Особенности регуляционно-волевых процессов
Регуляционно-волевые процессы при расстройствах аутистического спектра нарушены, однако степень нарушений может быть очень различной: от фактического отсутствия целенаправленных действий при полевом поведении (см. с. ) до сконцентрированности на специализированных видах деятельности, требующих высокого уровня планирования, самоконтроля, степени координации движений и других качеств (например, составление компьютерных программ, игра на музыкальных инструментах, художественная резьба по дереву и т.д.).
К наиболее типичным особенностям регуляционно-волевых процессов можно отнести стереотипное, однообразное поведение, особенности игровой деятельности и нарушение способности к подражанию.
Стереотипное, однообразное поведение является одной из наиболее характерных особенностей детей с аутизмом.
В терминах поведенческой терапии стереотипии определяются как повторяющиеся, нефункциональные формы поведения и/или деятельности.
В той или иной форме стереотипии отмечаются у детей с различными клиническими формами аутизма и входят как один из важнейших признаков в различные диагностические системы, начиная с Каннера и кончая МКБ-10. Таким образом, для того, чтобы отнести то или иное поведение к стереотипиям, оно должно быть:
а) повторяющимся (не однократным);
б) не направлено на выполнение социально значимой функции – например, на общение с другими людьми.
С клинических позиций приведенное определение стереотипий представляется слишком обобщенным, поскольку тогда к стереотипиям должны быть отнесены тики, атетозы, хореиформные расстройства, двигательные, речевые и иные персеверации, неврозоподобные и невротические навязчивости, повторяющиеся двигательные и речевые проявления в рамках кататонии. Можно предложить следующую этиопатогенетическую классификацию стереотипий:
Дизонтогенетические (нейродисгенетическое);
Резидуально-органические;
В рамках кататонического синдрома;
Аффективно обусловленные;
Психогенные.
Дизонтогенетические (или нейродисгенетические) стереотипии являются следствием нарушения процессов развития нервной системы. Во многих эфферентных нервных центрах популяция нейронов состоит из двух субпопуляций: первая, филогенетически более древняя, реализует определенную генетически предопределенную программу стереотипных движений безусловнорефлекторного характера; вторая, созревающая позднее, строит свою деятельность на основе поступающих из вне афферентных воздействий (то есть потенциально функционирует в режиме научения). Показано, что при аутизме (особенно его тяжелых формах) созревание более молодых нервных структур запаздывает или нарушается, что позволяет примитивным стереотипным движениям на протяжении длительного времени занимать ведущее место в двигательном статусе ребенка. Стереотипии такого рода часто носят системный характер, их проявления стабильны, нонвариантны, не зависят от внешних факторов.
Резидуально-органические стереотипии близки по генезу и проявлениям к дизонтогенетическим, однако они более парциальны, локальны, так как возникают на более поздних (по сравнению с дизонтогенетическими) этапах онтогенеза вследствие органического поражения центральной нервной системы. Они также не зависят от внешних факторов и могут проявляться двигательными персеверациями, неврозоподобными тиками и навязчивыми движениями, различными экстрапирамидными расстройствами.
Стереотипии в рамках кататонического синдрома подробно описаны в литературе. Их основными отличиями являются повышенный и пластичный мышечный тонус, характерная динамика развития, диссоциированный характер расстройств (кататоническое возбуждение и кататонический ступор), наличие определенных сопровождающих психопатологических проявлений.
Аффективно обусловленные стереотипии, наиболее характерные для типичных форм аутизма, выполняют гиперкомпенсаторную функцию, направлены на повышение психического тонуса через аутостимуляцию; в условиях усиления внешних воздействий проявления таких стереотипий также усиливаются, причем знак воздействия не существенен (подробно описано в работах В.В.Лебединского, О.С.Никольской и др.). Большой интерес представляет связь этого вида стереотипий с механизмами ориентировочного рефлекса.
Психогенные стереотипии представляют собой невротические навязчивости со всеми их признаками: возникают психогенно и отражают особенности психогении, усиливаются в условиях аффективного дискомфорта и смягчаются или уходят, если ситуация связана с особыми интересами, сверхпристрастиями, сверхценными увлечениями ребенка (знак воздействия играет очень большую роль).
Стереотипии вне зависимости от происхождения проявляются очень разнообразно: С.С.Морозова (2004) предлагает выделять двигательные, сенсорно-двигательные, эмоционально-аффективные, речевые, идеаторные стереотипии, действия с частями объектов и нефункциональными компонентами речевого материала, специфические нефункциональные ритуалы и привычки, активную деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов.
Стереотипии при РАС носят патологический характер, отличаются большой стойкостью, труднопреодолимы, существенно затрудняют обучение и социальную адаптацию. В наиболее типичном варианте они направлены в основном на аутостимуляцию, то есть на повышение психического тонуса. При построении коррекционной программы для ребенка с аутизмом такие особенности его психики не только необходимо обязательно учитывать, но раздел о преодолении стереотипий должен быть обязательной частью такой программы.
В игровой деятельности детей с расстройствами аутистического спектра отмечают, прежде всего, отсутствие символической игры, неразвитость сюжета, примитивность, однообразие, стереотипность. Часто для игры используют неигровые материалы, но даже если это игрушки, то чаще всего ребенок фиксируется на каком-то ее элементе или употребляет ее не по назначению (вертит колесо у игрушечной машины, выдавливает глаза кукле, стучит рельсами от детской железной дороги по окружающим предметам и т.д.), любят переливать воду и играть сыпучими материалами (но в песочнице ребенок с аутизмом обычно городов не строит и куличи не лепит, а просто взял горсть песка – и высыпал, еще взял и снова высыпал и т.д.).
Вместе с тем, не следует слишком быстро и легко делать заключение о бессмысленности таких действий. Приведем пример. Практически не говорящий мальчик часами занят тем, что заталкивает под ковер ремень и вытаскивает его обратно. На первый взгляд, в этом многократно повторяющемся действии никакого смысла нет, но спустя год, когда мальчик заговорил, выяснилось, что он играл в метро: поезд входит в тоннель и выезжает из тоннеля и т.д.
У большинства детей с аутизмом нарушена способность к подражанию, что создает значительные трудности в обучении. По данным зарубежных авторов, до 70-75% детей с аутизмом характеризуются также интеллектуальной недостаточностью, однако столь же легко, как в случае интеллектуальной недостаточности без аутизма, подменять обучение научением по образцу, шаблону, подражанию не получается: для этого нужны специальные методы обучения имитации, не использующиеся в специальных (коррекционных) школах VIII вида.

2.3.8. Особенности памяти, воображения и внимания
Сквозные психические процессы - память, внимание, воображение – изучены при аутистических расстройствах недостаточно, хотя во многих работах нарушения именно этих функций создают непосредственные трудности обучения и воспитания, способствуют возникновению и закреплению проблемного поведения.
Память. Хотя органические поражения ЦНС могут в части случаев приводить к гипомнестическим и дисмнестическим нарушениям, механическая память у детей с аутистическими расстройствами чаще всего хорошая, а нередко и превосходная. Это особенно верно, если речь идет о зрительной памяти, хотя многие дети с аутизмом легко запоминают также события и последовательности событий, свидетелями или участниками которых они были, запоминают последовательности слов, чисел и т.п.
Пример. Николай Т. в 12 лет ездил с родителями отдыхать в Крым. Через 6 лет он мог легко перечислить все станции, на которых останавливался поезд.
Вместе с тем, память детей с аутизмом характеризуется и некоторыми качественными особенностями. Образно и родители, и специалисты иногда определяют одну из наиболее характерных особенностей детей с аутизмом фразой: «Он живет здесь и сейчас». Что имеется в виду?
В большинстве случаев при аутистических расстройствах нарушается избирательность процессов запоминания, когда фиксируется все, попадающее в поле непроизвольного внимания без акцента на более значимых деталях (вспомните симультанность восприятия). В некоторых случаях это воспринимается болезненно; так один из воспитанников, успешно закончивший массовую школу, жаловался: «Я ничего не могу забыть!». В то же время, отдельные моменты прошлого не выстраиваются в цепочки последовательно развивающихся, взаимосвязанных событий, эта связь далеко не всегда и не вполне выходит за рамки формально ассоциативной, не становится по-настоящему логической (теперь можно вспомнить и о трудностях восприятия сукцессивно организованных процессов и явлений); прошедшее остается дискретным, и такая память остается хотя бы отчасти «физической памятью» магнитофонной ленты, но не трансформируется в полной мере в истинную психическую память. Факты прошлого не становятся опытом, что затрудняет взаимодействие с окружающим, воспитание и обучение.
Нарушения воображения при аутистических расстройствах также встречается практически всегда, но проявляются по-разному.
В наиболее типичных случаях возможности воображения скудны, и в лучшем случае ограничиваются формальной экстраполяцией (продолжить ряд прогрессии: 1, 3, 5, и ребенок подсказывает: 7) или антиципацией (завершает прерванную на последнем такте мелодию).
При эндогенно обусловленном аутизме иногда встречаются аутистические фантазии. Они возникают, как правило, на основе вполне реальных явлений – жизненных эпизодов, впечатлений от прочитанного, мультфильмов, других телепередач. Их основная черта – оторванность от реальности, слабая и неполная связь с окружающим. Эти фантазии, отличающиеся большой стойкостью, как бы замещают реальные переживания и впечатления, нередко отражают страхи ребенка, иногда нарушения сферы влечений и инстинктов, его сверхпристрастия и сверхценные интересы, осознанные им в меру своей несостоятельности и преломленные через призму аутистического мировосприятия. В процессуальных случаях аутистические фантазии могут смыкаться с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

Внимание. При аутистических расстройствах нарушение внимания отмечаются очень часто, многие авторы считают, что в значительной части случаев (до 20%) аутизм сочетается с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Как и все сквозные психические процессы, внимание тесно связано не только с интеллектом, но и с восприятием, аффективной сферой, регуляционно-волевыми процессами, блоком регуляции тонуса нервно-психических процессов. Уже вследствие этого нарушения внимания проявляются по-разному, тем более, что на аутистическую симптоматику могут наслаиваться особенности внимания, свойственные общему психическому недоразвитию.
Если взять крайние проявления, то у одних детей с аутизмом внимание не задерживается на чем-либо на сколько-нибудь продолжительное время. Характерно то, что внимание, пусть даже не надолго, фиксируется не на целостном объекте, а на его деталях, причем часто не на существенных. Особенно трудно внимание концентрируется на аффективно насыщенных объектах и явлениях. Так, например, когда ребенок смотрит на лицо человека (непосредственно, на фотографию или видеоизображение), то в отличие от детей с умственной отсталостью без аутизма и детей с типичным психическим развитием взор скользит по периферии лица (волосы, уши, подбородок, лоб), но практически не затрагивает глаза. Это не только свидетельствует о суженном поле внимания, его быстрой пресыщаемости и нарушении избирательности, но и отчасти объясняет недостаточность диадического внимания у детей с аутизмом, то есть они значительно реже обращают внимание на других людей, чем на неживые объекты. Еще менее благоприятно обстоит дело с так называемым триадическим вниманием, то есть когда ребенок стремится к понравившемуся ему объекту или явлению привлечь внимание другого человека; для детей с аутизмом это нехарактерно. Дефицитарность триадического и диадического внимания нередко используют в диагностических целях.
Крайние проявления противоположного характера связаны с жесткой фиксацией внимания каком-то объекте, с трудностью или даже невозможностью его переключения. Например, некоторые дети с аутизмом готовы бесконечное число раз собирать пазлы, играть в одну и ту же игру на компьютере, задавать один и тот же вопрос и т.д., то есть процессы регуляции внимания, контроля за ним накладывается характерная для аутизма стереотипность.


2.3.9. Особенности речевого развития
Нарушения речевого развития при детском аутизме многообразны и являются одним из наиболее частых непосредственных поводов обращения родителей к специалисту. Среди наиболее частых симптомов следует отметить
мутизм (отсутствие речи),
эхолалии (повторение сказанного другим человеком),
большое количество слов-штампов и фраз-штампов, «фонографическую» речь;
автономность речи;
несостоятельность в диалоге;
позднее появление в речи и неправильное употребление личных местоимений (особенно «Я»);
отсутствие обращения в речи;
нарушения семантики (метафорическое замещение, необоснованное расширение или чрезмерное сужение толкований значений слов); неологизмы;
нарушения грамматического строя речи;
нарушение связной речи и спонтанности высказывания;
нарушения звукопроизношения;
нарушения просодических компонентов речи.
Мутизм (отсутствие речи) отмечается у значительной части детей с аутизмом. По мнению западных авторов, мутизм встречается как минимум у 50% детей с аутизмом, отечественные же специалисты считают, что мутизм отмечается не более, чем у 25-30% аутичных детей. Представляется, что клинически этот симптом неоднороден.
В одних случаях мутизм отмечается с рождения (речи никогда не было и нет). В анамнезе отмечаются органические нарушения ЦНС, и актуальным становится дифференциальный диагноз с той или иной формой алалии.
В других случаях речь, по мнению родителей, развивалась относительно нормально, но с 1,5 – 2 лет начинался ее регресс, завершавшийся мутизмом. Этот вариант не совпадает с выделяемыми в классической логопедии полным (тотальный) и селективным мутизмом. Почти во всех случаях он изредка прорывается более или менее развернутой «плавающей» фразой (как правило, на высоте аффекта, чаще негативного), поэтому не может быть отнесен к тотальному, но определенных условий, в которых ребенок устойчиво использует речь, (например, дома говорит, вне дома – нет), выделить невозможно (то есть достаточных оснований отнести это нарушение к селективному мутизму тоже нет).
Вместе с тем, у некоторых детей с аутизмом селективный мутизм описан, но следует учесть, что в этих случаях (также как и при алалии) возможно развитие вторичных аутистических расстройств.
Таким образом, у детей с РАС мутизм может быть следствием различных механизмом: недоразвития (алалия плюс аутизм или вторичные аутистические расстройства), регресса (эндогенный процесс), невротических и неврозоподобных расстройств различного характера, что делает необходимым дифференцированный подход к коррекции.
Для детского аутизма и других РАС очень характерны эхолалии - повторение слов, фраз, сказанных другим лицом. Они часто бывают отставленными (то есть воспроизводимые не тотчас, а спустя некоторое время) и смягченными (сказанное другим лицом несколько видоизменяется: добавляются или переставляются отдельные слова, меняются некоторые флексии и т.п.).
Природа эхолалий при аутизме, по-видимому, неоднозначна. Их рассматривают и как затянувшийся естественный эхолалический период речевого развития, и как следствие непонимания обращенной к ребенку речи, и как своеобразное нейродинамическое расстройство, и как следствие аффективных аутистических нарушений (Т.И.Морозова, 2001). По мнению В.В.Лебединского (1996), сам факт возникновения эхолалий указывает на определенную степень сохранности речедвигательной системы. Развитие эхолалий (особенно если они несут коммуникативную нагрузку) рассматривается многими авторами как хороший прогностический признак.
При аутистических расстройствах встречается большое количество слов-штампов и фраз-штампов, фонографичность ("попугайность") речи. Поскольку многие дети с РАС обладают хорошей памятью, создается иллюзия вполне развитой речи, однако очень часто ребенок недостаточно понимает (а иногда почти совсем не понимает) того, что говорит таким образом. Фразы-штампы, как правило, двух-, редко трехсложные, аграмматичные, употребляются обычно для обозначения актуальных потребностей ребенка (как протоимперативы). Фонографическая речь чаще всего воспроизводит стихотворные фрагменты, песни; особую значимость для ребенка играет ритмическая организация речевого материала как момент аутостимуляции, хотя иногда могут воспроизводиться и достаточно большие прозаические тексты. Очень важно обращать внимание родителей на понимание воспроизводимого: если ребенок не понимает того, что говорит, как бы отрывает фонетическую сторону речи от содержательной, то это не только не способствует речевому и интеллектуальному развитию, но закрепляет и усиливает патологические моменты.
Нарушения коммуникативной функции речи со всей отчетливостью проявляются в  отсутствии обращения,  что отмечается с самых первых речевых проявлений. "Мама", "папа", "баба" и т.п. - даже если эти слова оказываются у ребенка в числе первых (что, как будет показано далее, бывает далеко не всегда), они не обращены к кому-либо, в том числе к матери. В более старшем возрасте, даже обладая некоторыми речевыми навыками, ребенок с аутизмом стремится избежать обращения. Это достигается либо посредством невербальных протоимперативов (указательный жест, мимика и т.п.), либо, если использования речи избежать нельзя, с помощью безличных слов-команд типа "хочешь пить", "дать есть", "пойдешь гулять" и т.п., что следует отнести и к фразам-штампам.
У части детей с аутизмом при хорошо развитой монологической речи отмечается несостоятельность в диалоге. Такая речь ребенка при внимательном рассмотрении оказывается не только монотематичной в русле сверхценного интереса, но и насыщенной многочисленными заимствованиями из книг, разговоров взрослых, телепередач, мультфильмов и т.п. Внешнее оформление нередко оказывается не только верным по смыслу и грамматически правильным, но весьма интересным в стилистическом отношении.
Как правило, позднее, чем обычно, в речи ребенка с РАС появляются личные местоимения (особенно "Я"), и еще дольше он их неправильно употребляет (о себе – “он (она)” или “ты”, о других иногда “я”). Это связывают с нарушением развития самосознания. По мнению В.В.Лебединского и О.С.Никольской (1981), в тяжелых случаях аутистических расстройств страдает генетически наиболее ранний уровень самосознания - представления о своем физическом "Я". Дети с выраженными проявлениями аутизма отождествляли себя с изображением в зеркале в возрасте шести лет (в норме - в три года), но на просьбу показать те или иные элементы лица (нос, глаз, ухо и т.д.) одни из них показывали требуемое на себе, другие же (что чаще) - в зеркале. Это расценивается как рассогласование между отдельными сторонами физического "Я" и связывается с «явлениями недоразвития в речи детей с аутистическими расстройствами координаты "я" как ядра всей временно-пространственной системы языка».
В речевом развитии при детском аутизме весьма характерны нарушения семантики. Обращает на себя внимание неадекватное использование слов, игнорирование их обычных значений, что чаще всего расценивали как трудности усвоения лингвистического значения, смысла слов.
В описаниях аутичных детей с плохо развитой речью, как правило, отмечается, что слова и фразы используются только в очень ограниченных контекстах, как это делают совсем маленькие дети на первых этапах речевого развития. Такие наблюдения говорят о том, что у детей с аутизмом происходит длительная задержка на самых ранних стадиях лексического развития (Tager-Flusberg H., 1989).
В начале 80-х годов ХХ века было выдвинуто предположение, что глубинной причиной аутизма является неспособность приобретать базальные концептуальные знания, лежащие в основе формирования понятий. По мнению H.Tager-Flusberg (1989), если это и верно, то лишь для аутичных детей с «низким уровнем функционирования, low functioning», то есть, как правило, с интеллектуальной недостаточностью. У аутичных детей с более развитой речью трудности формулирования понятий, связанных с конкретными образами и явлениями, невелики и не отличаются существенно от того, что наблюдается в норме или при легких формах умственной отсталости. На основании этого сделан вывод, что аутизм не характеризуется первичным дефицитом в концептуальной или семантической сфере, а семантический дефицит ограничен неспособностью детей использовать значения слов при переработке информации на более высоком уровне, но не в приобретении понятий или смысла самих по себе (H. Tager-Flusberg, 1989).
Дети с аутизмом испытывают значительно большие, чем в норме, трудности при использовании слов, которые в силу самой своей природы допускают относительность понимания значений (глаголы, предлоги, союзы, некоторые прилагательные и др.). На «буквальность» аутичных детей в использовании слов, в трактовке понятий указывал еще L.Kanner (1949). Он описал поведение ребенка, который научился говорить «да», когда отец сказал, что посадит его себе на плечи, если мальчик скажет «да», и это слово стало обозначать желание попасть к отцу на плечи.
Другой ребенок (это тоже пример L.Kanner) поправил отца, говорившего о картинах, висящих на стене, указав, что картины висят около стены и т.п., из чего было заключено, что аутичным детям трудно, если не невозможно, использовать значения слов иначе, чем в явном исходном смысле.
В целях изучения некоторых особенностей семантики речи детей с аутизмом проведен эксперимент, состоявший из двух частей. Первая часть эксперимента проводилась методом классификации, Лексический материал делился на 3 группы:
понятия, которые дети обычно усваивают без специального обучения:
корова, овца, кролик, коза;
клён, тополь, дуб, ель;
шуба, пальто, майка, дублёнка и т.п.;
понятия, которые отражают склонность детей с аутизмом к схематизации:
ракета, самолёт, грузовик, вертолёт;
Москва, Америка, Китай, Индия;
ряды синонимов, трудные для восприятия детей даже с высоким интеллектом:
сильный, мощный, слабый, могучий;
квакать, кукарекать, молчать, мяукать;
большой, гигантский, маленький, громадный и т.п.
Эксперимент показал, что:
Понятия, допускающие четкую однозначную систематизацию, усваиваются детьми с аутизмом легче других и нередко быстрее, чем в норме. Вместе с тем, можно предположить, что особый (иногда сверхценный) интерес для ребенка с аутизмом представляет не столько понятие такого рода, сколько сам процесс систематизации.
Понятия с высоким синтагматическим потенциалом (глаголы, прилагательные, наречия и др.), понятия-синонимы усваиваются детьми с аутизмом значительно труднее, требуют к себе особого внимания в ходе коррекционной работы.
Понятия, которые в норме ребенок усваивает спонтанно без специального обучения, при аутизме требуют специальной коррекционной работы.
Вторая часть исследования представляла собой ассоциативный метод исследования семантических полей. Лексический материал включал в себя существительные, глаголы, прилагательные, наречия; полисемичные слова, и слова, представляющие трудность для восприятия детей с аутизмом.
Анализ данных эксперимента показал, что как в экспериментальной, так и в контрольной группе, ассоциации носят преимущественно (83-96%) ситуативный характер.
Лексическая характеристика стимула существенно влияет на то же свойство ответа (например, наибольший процент наречий среди ассоциаций отмечается в ответ на стимул-наречие). Для экспериментальной группы вне зависимости от лексической природы стимула в ассоциациях достоверно чаще встречаются существительные.
Как в экспериментальной, так и в контрольной группе ассоциации носят преимущественно (83-96%) ситуативный характер. В контрольной группе лексическая характеристика стимула существенно влияет на лексическую характеристику ответа (например, наибольший процент наречий среди ассоциаций отмечается в ответ на стимул-наречие). Для детей с РАС, вне зависимости от лексической природы стимула, в ассоциациях стабильно чаще встречаются существительные.
В речи детей с аутистическими расстройствами часто встречаются неологизмы, которые можно рассматривать в русле семантических проблем и природа которых также представляется неоднородной.
Иногда встречаются проявления «метафорического языка», когда слова замещаются другими, казалось бы, абсолютно не связанными по смыслу. По мнению L.Kanner у метафорического замещения всегда всегда существует какое-то объяснение, основанное на аналогии.
Так один из пациентов L.Kanner по имени Джей обращался к себе «Блум», если его правдивость подвегалась сомнению. Оказалось, что умеющий бегло читать Джей однажды обратил внимание на рекламу мебельной фирмы, на которой было написано: «Блум говорит правду», и поэтому Джей, говоря правду, был Блумом.
Как показывает опыт отечественных исследователей, связывать проблемы семантики речи аутичных детей только с когнитивными трудностями неправомерно. К.С.Лебединская и О.С.Никольская (1991) описывают особые обозначения людей и предметов (те же «метафорические аналогии» L.Kanner) на основе аффективно обусловленных ассоциаций: высокая, крупная мама – «мамонт» (здесь, возможно, сказалось и некоторая акустическая близость слов «мама» и «мамонт»), толстая бабушка – «баобаб» и т.п. Иногда замены слов осуществлялись другими, сходными не по смыслу, а по звучанию: дедушка – «девушка», ножки – «ножницы» и т.п., а в ряде случаев неологизм основывался на нестандартной акустической аналогии (например, кладовка – «громадовка»).
Иногда неологизмы отражают раннюю склонность к классификации и, возможно, к формированию обобщающих понятий: все, что связано с едой – «кумбаса», любая одежда – «фугалетовка» и т.д. Это наблюдение показывает, что тенденция трактовать значение слов буквально - не единственная в речи детей с аутизмом, и еще раз подчеркивает, что проблемы семантики при РАС больше связаны не только с когнитивной сферой, но и с аффективными особенностями детей с аутизмом (Никольская О.С., 1985; Лебединская К.С. и др., 1989; Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991 и др.). Так те же авторы в таких неологизмах, как дедушка – «баблок», одуванчик – «петюмината», маленькие пуговицы – «сюли» и др. видят прежде всего влияние аффективного компонента, стремление ребенка быть чувственно адекватным объекту и ситуации. Диссоциация между акустической и смысловой сторонами речи иногда приводит к стереотипному, на грани персевераций повторению слов, звучание которых вызывает интерес, но значение заведомо не понимается: фуразолидон, биллиард, эксцесс, суперимпериализм и т.п., что можно отчасти рассматривать и в русле семантических нарушений.
Влияние аффективной сферы на развитие семантики речи аутичных детей обнаруживается также в автономности речи. В норме это непродолжительный, часто слабо выраженный, малозаметный этап речевого развития, для которого характерно употребление слов (нередко искаженных) в значении, часто не совпадающем с их значениями в речи взрослых. Одно и то же слово может обозначать самые разнородные предметы, которые могут быть объединены на основании двух-трех признаков. «Такие «обобщения», свойственные ребенку, являются не продуктами осознанной операции, а результатом установок, обусловленных аффективно-моторными реакциями: объективно разнородные предметы объединяются в одном слове в силу их сопринадлежности к аффективно однородной ситуации... Малая (автономная) речь» свидетельствует о несформированности предметного сознания» (С.Л.Рубинштейн, 1989, с.465). При аутизме автономная речь в значительно большей степени, чем при типичном психическом развитии, сохраняет свое значение, сдерживает и затрудняет развитие коммуникативной речи.
Для большинства детей с аутизмом характерны нарушения грамматического строя речи: определенные трудности представляют грамматические категории числа, времени, лица, сложные предложения и т.д. Некоторые исследователи расценивали это как лимитирующий фактор в развитии как речи, так и всей психики при детском аутизме; при этом особо подчеркивались трудности переноса выученных грамматических правил в спонтанную речь (D. Сhurchill, 1972; 1978), что в дальнейшем не подтвердилось: развитие грамматического строя в основном соответствовало норме, но происходило с некоторой временной задержкой и большим или меньшим искажением. Многие дети знают грамматические правила и умеют их применять, но делают это формально, как иностранцы, осваивающие чужой язык, не обнаруживая «чувства языка». В то же время, у отдельных детей с РАС отмечается врожденное чувство языка, способность легко схватывать структуру не только родного, но и других языков.
Представляется, что такое расхождение в оценке состояния грамматического строя у детей с аутизмом обусловлено неоднородностью контингента и условий обследования. Т.И.Морозова (1990) показала, что у аутичных детей с более тяжелой патологией нарушения грамматического строя речи встречались в 87% случаев, тогда как у воспитанников с более легкими формами аутистических расстройств - в 56%. Результат зависит также от стадии коррекционного процесса и его содержания: при направленной работе по коррекции речевого развития у многих аутичных детей не только с нормальным, но и с негрубо сниженным интеллектом грамматический строй речи значительно развивается, а в некоторых случаях нормализуется вплоть до абсолютной грамотности (Морозова Т.И., 1992).
Очень сложно формируются связность речи и спонтанность высказывания.
Как показывает практика, нарушения звукопроизношения, при аутизме не характеризуются какими-либо специфическими паттернами ошибок. Вместе с тем, Т.И.Морозовой (1990) показана широкая вариабельность процента аутичных детей с нарушениями звукопроизношения (57 - 100%) и нарушениями или неразвитостью фонематического слуха (17 - 71%), что зависит от глубины аутистических расстройств. Кроме того, подчеркивается, что нарушения звукопроизношения могут быть обусловлены как недостаточностью коммуникативной функции речи (конкретно - малой речевой практикой), так и органическими нарушениями нервной системы и периферического речевого аппарата. Это определяет необходимость дифференцированного подхода к коррекции нарушений звукопроизношения и различный прогноз.
В исследования особенностей речи при РАС большое внимание уделяется нарушениям просодики, и это не случайно, так как просодика, взаимодействуя с синтаксисом, граматикой, семантикой представляет собой один из центральных компонентов речи. Просодика тесно связана также с эмоциональной стороной речи и обычно взаимодействует с невербальными коммуникативными проявлениями. Уже в самых ранних исследованиях, посвященных речи аутичных детей (Kanner L., 1946), было отмечено, что к наиболее поразительным особенностям речи при аутистических расстройствах относится стойкость просодических нарушений, их способность дольше сохраняться в речи, несмотря на успешное развитие других ее компонентов.
По данным Т.И.Морозовой (1990), нарушения просодики отмечается в большинстве случаев (от 67% до 100% - в зависимости от степени выраженности аутистических расстройств) и включают скандированность, нарушения эмоционального рисунка фразы, нарушения темпа речи (как бради-, так и тахилалию), причем можно выделить несколько типичных паттернов просодических нарушений (Т.И.Морозова, 2001).
Нарушения связности речи и спонтанности высказывания также относятся к числу наиболее трудно преодолимых проблем.
Связная речь подразумевает способность одновременно контролировать три уровня (слово – фраза – система фраз) сукцессивно организованных систем и процессов. Учитывая особенности восприятия и недостаточность исполнительных функций при аутистических расстройствах, даже при правильной организации коррекционной работы и своевременном ее начале справиться со всеми трудностями удается редко, однако у одного и того же ребенка уровень связности письменной речи выше, поскольку при письме временные ограничения не столь жестки.
Нарушения спонтанности высказывания связаны во многом со сходными причинами, поскольку зависят от способности осознать ситуацию (внутреннее состояние, внешнее воздействие), достаточно быстро среагировать на нее и вербализовать реакцию, что удается далеко не всегда. Компенсаторно чаще всего развивается замещение спонтанного высказывания речевыми штампами, система которых иногда бывает весьма сложной и богатой. Возможна также реакция на основе не собственно внутреннего побуждения, но на основе симультанной оценки ситуации.
Пример. Когда Вася приходит на занятия, его встречают двое воспитателей, Саша и Алина, и Вася всегда радостно говорит: «Здравствуйте, Саша и Алина!». Тоже самое он сказал и тогда, когда Алина заболела и Васю встретила только Саша.
Пример. Мама Тимы часто ездит в командировки. Перед тем, как ехать встречать ее в аэропорт, папа спросил Тиму: «Ты соскучился по маме?» - «Да». - «Маме будет приятно, если ты ей об этом скажешь».
«Я так по тебе соскучился!», - сказал Тима, встретив маму, и она очень обрадовалась и удивилась.
В другой раз Тима с папой встречал маму на железнодорожном вокзале и при встрече только поздоровался. Мама удивилась: «Ты не соскучился?». – «Но ты же не на самолете прилетела!»
Формально практически все перечисленные симптомы отклонений в речевом развитии могут встречаться и при других вариантах патологии, однако при РАС у них, как правило, выявляются характерные для аутизма особенности. Многие отечественные специалисты связывают эти особенности с нарушением или недоразвитием коммуникативной функции речи, западные исследователи – с нарушением прагматической стороны речи, что позволяет говорить о специфичности нарушений речевого развития при РАС и обусловливает необходимость специального подхода к их коррекции или, по крайней мере, учета логопедом особенностей психического развития детей с аутизмом.


2.4. Клинико-психологическая структура АР

В клинико-психологической структуре аутистических расстройств многое остается не ясным, но можно с уверенностью предположить, что отдельные варианты РАС (особенно психогенные формы) будут различаться по особенностям структуры. Остановимся на наиболее изученном варианте, синдроме детского аутизма.
Первичное нарушение, которое, согласно положениям Л.С.Выготского, должно быть биологическим, в настоящее время не определено.
Самые разные точки зрения высказываются о том, что представляет собой основной дефект: дезорганизованность восприятия, нарушения соотношения процессов сна и бодрствования, когнитивные и речевые проблемы, сочетание низкого психического тонуса и особой сенсорной и эмоциональной гиперестезии (повышенной чувствительности) и др. В настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть принята безусловно.
Наиболее интересной и обоснованной представляется последняя из названных, принадлежащая В.В.Лебединскому и О.С.Никольской, (В.В.Лебединский и др., 1990), однако необходимо заметить, что эмоциональная и особенно сенсорная гиперестезия встречаются далеко не во всех случаях детского аутизма.
На этой гипотезе, по нашему мнению, следует остановиться подробнее.
Нарушения общего и в том числе психического тонуса вполне могут быть связаны с нарушениями подкорковых и стволовых структур, мозжечка, и это подтверждается многими исследованиями.
Вне зависимости от того, отмечается ли снижение тонуса (гипотонический вариант) или нарушены процессы его регуляции (искаженный вариант), ребенок с аутизмом воспринимает окружающее фрагментарно – в первом случае в силу быстро наступающего пресыщения, во втором - из-за затрудненности (или невозможности) переключения.
Такой разорванный, фрагментарный, почти несоединимый в целое мир непонятен и труднообъясним, он может стать источником страхов; формирование же целостного образа предмета (не говоря уже об общей картине окружающего мира) если и возможно, то требует времени. Следствием становится трудность ориентировки, особенно в новой ситуации, и далее – отставленные реакции (начиная с эхолалий и кончая проблемами устного ответа у доски) или компенсация в форме стереотипных реакций.
В сенсорной сфере, как уже упоминалось, многие обычные, легко переносимые большинством воздействия становятся источниками неприятных ощущений. Пониженный уровень порога дискомфорта может отражать незрелость (или недоразвитие) сенсорной системы. Так с возрастом (примерно до 16-18 лет) доступный слуховому восприятию динамический диапазон постепенно расширяется (порог слуховой чувствительности понижается, а порог дискомфорта, наоборот, повышается); аналогичеая картина наблюдается и с частотным диапазоном восприятия. В зрительном восприятии палочковый аппарат сетчатки (то есть скотопические зрение) и онто-, и филогенетически возникает раньше колбочкового (фотопическое зрение), так что предпочтение скотопического (периферического) зрения при аутизме можно вполне рассматривать как использование примитивных форм зрительного восприятия. Это приводит:
к повышению как пороговой, так и дифференциальной (по яркости) чувствительности (рецептивное поле колбочек построено по принципу “1 сенсорная клетка на 1 чувствителоьный нейрон”, тогда как для палочек это отношение составляет 100 : 1;
к расширению поля зрения: при фотопическом зрении используется конус с отклонением от оптической оси глаза по всем направлениям не более 25-30 градусов, в то время как при скотопическом зрении охват по горизонтальной оси составляет до 170, а по вертикальной – до 130 градусов;
скотопическое зрение дает менее яркое, менее четкое и не столь объемное изображение, как фотопическое зрение;
цветовосприятие реализуется только при использовании фотопического зрения.
Такие характеристики особенностей зрения при аутизме вполне удовлетворительно объясняют плохую переносимость и яркого света, и насыщенной цветовой гаммы; высокую чувствительность и широкое поле зрения можно рассматривать как предпосылки для развития тревожности, обостренного чувства опасности, а недостаточную четкость и яркость изображения (в сочетании с низким психическим тонусом) – как перцептивную предпосылку для развития фрагментарности и патологической гиперселективности восприятия.
Сходные явления обнаруживаются и в других сенсорных системах (особенно в филогенетически молодых). Также труднопереносимыми становятся эмоционально насыщенные явления и объекты, и в первую очередь человек, его лицо, его взгляд.
Такие нарушения восприятия, по мнению В.В.Лебединского (1996), вызывают на базальном уровне ряд симптомов в моторной, аффективной, сомато-вегетативной сферах, прводящих к фиксации ранних форм сенсорной и аффективной ориентировки, в качестве ведущих рецепторов продолжают сохраняться осязание, вкус, обоняние (отсюда стремление к обнюхиванию и облизыванию, попытки при сохранном зрении, знакомясь с человеком, ощупать его лицо, как это делают слепые), выход на первый план дистантных рецепторов задерживается, не складываются новые корреляционные связи между функциональными системами. Нестабильность, неустойчивость развития, как пишет В.В.Лебединский (1996), порождает тенденцию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям.
В отношении последних И.А.Скворцов и др. (2000) высказывают следующее предположение. Показано, что в развивающихся нервных центрах есть две популяции нейронов: одни (“командные”) работают в режиме эндогенного, наследственно заданного регулирования и “включаются” на ранних этапах развития; другие функционируют в сенсорно-модулируемом режиме, их активизация зависит от развития афферентации, и в условиях эксперимента деафферентация блокировала переход к более зрелой форме функционирования. При аутизме речь, видимо, идет о недоразвитии (или замедленном развитии) дендритных систем (но никак не о полной деафферентации), нарушении образования синаптических связей, и, учитывая заинтересованность фактора роста нерврв, ras-протеина, hox-генов, такой сценарий представляется весьма вероятным.
В результате отклонений в развитии моторной и аффективной систем при аутизме нарушается становление этологических механизмов, обеспечивающих первичную адаптацию к окружающему (В.В.Лебединский, 1996): часть из этих механизмов функционирует искаженно, часть задерживается в развитии, некоторые вообще не реализуются. Следствием становится стойкая дезадаптация и вызванные ею защитные (в основном пассивные) формы поведения и реакции – страхи, стремление к минимизации контактов, самоизоляции; кроме того, это как бы ставит в соответствие энергетические возможности психики (низкий тонус, аффективные расстройства) и поведение.
В ситуации, когда окружающее непонятно и пугающе, когда оно становится постоянным источником неприятных сенсорных впечатлений и эмоционального дискомфорта, аутистический барьер надежно защищает ребенка от практически всех трудностей: по образному выражению К.С.Лебединской, ребенок забирается в аутизм, как улитка в раковину, ему там гораздо спокойней и приятней, но за аутистическим барьером он одновременно оказывается лишенным и абсолютно необходимого для нормального психического развития потока сенсорной, когнитивной, аффективной информации, и, если ребенку во-время и правильно не помочь, он вне зависимости от потенциала речевого и интеллектуального развития становится, как правило, тяжелым психическим инвалидом.
Очень важно отметить, что аутизм как симптом, следовательно, является образованием вторичным и должен легче, чем основной и первичный дефекты, поддаваться как психолого-педагогическим, так и медицинским коррекционным воздействиям.
Для ребенка с аутизмом возможности использования внешних тонизирующих психику факторов резко ограничены, а во многих случаях он их практически лишен. Тогда на первый план выходят различные аутостимуляционные действия, принимающие в соответствии возможностями нервной системы и психики ребенка форму тех или иных стереотипий, конкретные проявления которых в значительной мере определяются уровнем созревания и сохранности определенных мозговых структур. Бесполезные для развития ребенка, патологические по своей сущности, но все же повышающие устойчивость к внешним воздействиям разнообразные стереотипии так же, как и аутизм, относят к вторичным образованиям.
Возможен и третичный уровень патологических образований, носящий, как считал Л.С.Выготский, психогенный, невротический характер, основанных на переживании собственной неполноценности. На вопрос “Что такое счастье?” один из аутичных подростков ответил: “Счастье – не быть аутистом”. Другой хорошо скомпенсированный подросток, справившись с какой-либо трудностью, одержав над собой победу, с доходящим до гордости удовлетворением говорил: “Когда я был аутистом, я бы так сделать не смог”. К сожалению, он ошибался. Аутизм можно в большей или меньшей степени скомпенсировать, иногда (чрезвычайно редко!) можно добиться очень высокого уровня социальной адаптации, но хотя бы легкие, часто не выходящие за рамки характерологических вариантов аутистические черты все-таки сохраняются.

2.5. Нозология аутистических расстройств
На протяжении десятилетий вопрос о нозологической принадлежности аутистических расстройств был предметом острых дискуссий для специалистов и беспокойства, тревоги для родителей. Это связано с многообразием форм аутизма в детстве, и ученые, впервые их описавшие, относили их к самым разным нозологическим группам: шизофрении, психопатии, умственной отсталости, самостоятельной форме нарушения психического развития.
Детский аутизм по ведущим диагностическим и классификационным системам (в том числе, по принятой у нас официально МКБ-10) определяется на основе поведенческих признаков. Моменты этиологии, патогенеза, динамики учитываются в самой малой степени, что привело к недостаточно четкой клинической очерченности детского аутизма, к выраженному общему клиническому полиморфизму. В частности,
уровень интеллектуального развития колеблется от глубокой умственной отсталости до формально высокой нормы,
эмоциональная сфера – от полевого поведения до сверхчувствительности к мнению другого человека,
речевое развитие – от мутизма и непонимания обращенной речи до сложной, грамматически правильной фразы,
восприятие – от выраженной гиперсензитивности до отсутствия реакции на внешние раздражители,
внимание – от невозможности на чем-либо сосредоточиться до жесткой фиксации на объекте сверхценного интереса или сверхпристрастия – и т.д., список можно продолжать долго.
Даже если учесть приводимую в МКБ-10 (или в DSM-IV) конкретизацию симптоматики, возможность неоднозначной трактовки любого из симптомов сохраняется. Например, мы можем встретить тяжелые нарушения коммуникации при сочетании аутизма и глубокой умственной отсталости или алалии с аутизмом. Это будет резко отличаться коммуникативных нарушений у ребенка с синдромом Аспергера, который говорит много и грамматически правильно, но для которого «партнер» - в лучшем случае объект, но никак не собеседник.
Другой пример. Разные авторы к стереотипиям относят: некоторые варианты недоразвития ряда подкорковых и верхнестволовых нервных центров, неврозоподобные навязчивости органического происхождения, стереотипии аутостимуляторного характера и, наконец, невротические навязчивости.
Совершенно очевидно, что это не только разные по происхождению, но в какой-то мере сходные по проявлениям симптомы, которые требуют различного по своему характеру вмешательства – медикаментозного, психолого-педагогического, но какие это будут лекарства, какие психотерапевтические и педагогические приемы, в каком соотношении, в какой последовательности? Можно ли выявить здесь какие-то общие закономерности? В самом деле, разграничение синдрома Каннера, аутистической психопатии Аспергера, атипичного аутизма и т.д. во многих случаях оказывается очень непростой задачей, однако выделение аутистических расстройств в самостоятельную нозологическую форму представляется оправданным, потому что синдром детского аутизма – негативный дизонтогенетический синдром, отличающийся стойкостью, не поддающийся медицинской коррекции и приводящий к тяжелым нарушениям социальной адаптации, удовлетворяющий всем требованиям аномалии развития не только в медицинском плане, но и с позиций коррекционной педагогики и специальной психологии. Косвенно, уже с сугубо прагматической точки зрения, выделение аутистических расстройств в особый вид нарушения психического развития оправдано и тем, что практическое решение проблем детей с различными вариантами РАС замыкается на относительно небольшом круге методических подходов.
Подавляющее большинство зарубежных и многие отечественные специалисты считают, что, несмотря на некоторую теоретическую нечеткость, выделять аутизм как самостоятельный вид нарушений развития необходимо. С позиций помощи «здесь и сейчас», с позиций сугубо прагматических такое выделение оправдано уже потому, что без использования определенного спектра психолого-педагогических методов прогресс в развитии таких детей оказывается ограниченным, а во многих случаях минимальным.
2.6. Классификации аутистических расстройств
В настоящее время в Российской Федерации официально принята Международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), согласно которой аутистические расстройства входят в категорию F84 «Общие расстройства развития». Эта группа включает в себя детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1), синдром Ретта (F84.2), синдром Аспергера (F84.5). Диагностические критерии будут приведены подробно в разделе 3.2. (с. ). Включение синдрома Ретта в группу аутистических расстройств представляется весьма спорным, поскольку этот вид патологии встречается почти исключительно у девочек (аутизм в 4-4,5 раза чаще у мальчиков), носит процессуальный характер и имеет несколько сходную с аутизмом симптоматику только на определенном этапе заболевания.
С МКБ-10 весьма сходна предложенная Американской психиатрической ассоциацией, официально принятая в США и широко используемая за рубежом классификация DSM-IV. В категорию первазивных (общих) расстройств развития (pervasive developmental disorders, PDD) входят аутистическое расстройство (в основном соответствует детскому аутизму по МКБ-10), синдром Аспергера, синдром Ретта и несистематизированные расстройства развития (PDD non-otherwise systemized, PDD NOS), в основном сходные с атипичным аутизмом по МКБ-10.
Обе вышеприведенные классификации опираются на поведенческие характеристики и не учитывают этиологических, патогенетических и динамических моментов, хотя именно они играют основополагающую роль в классификациях, используемых в отечественной детской психиатрии. Попытка преодолеть этот момент сделана в классификации, предложенной НЦПЗ РАМН, которая ниже приводится полностью.

Классификация аутизма в детстве
(НЦПЗ РАМН, В.М.Башина)
1. Детский аутизм эндогенного генеза
Синдром Каннера (эволютивно–процессуальный, классический вариант детского аутизма)
Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный), в возрасте от 0 до 12-18 месяцев
Детский аутизм (процессуальный):
а) в возрасте до 3 лет (при ранней детской шизофрении, инфантильном психозе);
1.4. Синдром Аспергера (конституциональный).
Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении центральной нервной системы.
Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях (при синдроме Дауна, при Х-ФРА (fra-X), фенилкетонурии, туберозном склерозе и других формах умственной отсталости).
Синдром Ретта (неуточненного генеза).
Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза:
Психогенный парааутизм.
Аутизм неясного генеза.
В отличие от МКБ-10 и DSM-IV классификация В.М.Башиной пытается учесть этиопатогенетические и динамические моменты, не отрицает возможность связи детского аутизма и шизофрении, детского аутизма и органического поражения ЦНС и (в отличие от зарубежных специалистов) не игнорирует возможность психогенных форм аутистических расстройств. В то же время выделение пунктов 3 и 4 представляется несколько проблематичным, так как психопатологическая характеристика аутистических расстройств при различных генетических заболеваниях не ясна, а патогенетические моменты требуют более глубокого изучения (чего не отрицает и сам автор данной классификации).
Широкое распространение среди педагогов и психологов получила психологическая классификация детского аутизма О.С.Никольской. Теоретической предпосылкой этой классификации является представление о детском аутизме как о первазивном расстройстве развития, в котором, однако, ведущая роль принадлежит эмоциональным нарушениям. Градации этой классификации соответствуют ведущему в условиях нарушения эмоционального развития уровню базальной системы аффективной регуляции поведения. Таких групп аутистического дизонтогенеза выделяется четыре:
полная отрешенность от происходящего (соответствует уровню оценки интенсивности средовых воздействий, или уровню полевого поведения);
активное отвержение окружения (соответствует уровню аффективных стереотипов);
захваченность аутистическими интересами (соответствует уровню аффективной экспансии);
трудности организации общения и взаимодействия (соответствует уровню базальной аффективной коммуникации).
Положительное значение психологической классификации детского аутизма несомненно: впервые проведено глубокое психопатологическое исследование расстройств аффективной сферы с опорой на детский аутизм как наиболее глубокий вариант такого рода расстройств и обращено столь пристальное внимание на особенности развития эмоциональной сферы при детском аутизме, выделены и детально охарактеризованы отдельные градации классификации, что весьма полезно для практической работы с аутичными детьми. В то же время, при аутизме дефект не исчерпывается аффективной сферой, и интегральная оценка проблем ребенка с аутизмом может существенно не совпадать с приведенной классификацией. Вызывает сомнение и совместимость «полной отрешенности от окружающего» с жизнью, выделение этой градации, на наш взгляд, во всех без исключения случаях предполагает частичность такой отрешенности.
В практике широко распространены и некоторые другие классификации, даже скорее попытки хоть как-то систематизировать чрезвычайно гетерогенную популяцию лиц с аутизмом.
L.Wing использует феноменологический критерий, разделяя всех детей с аутизмом на: 1) пассивных, 2) безразличных, 3) активных, но бестолковых. Феноменологически такое подразделение, возможно, и оправдано, но критерии выделения градаций четко не определены, субъективны.
В литературе часто используют разделение детей с аутизмом на высокофункциональных (high functionong) и низкофункциональных (low functioning), причем критерий такого разделения четко не обозначается. Если основным критерием такого разделения является IQ, то, по нашим наблюдениям, это весьма проблематично: в ряде случаев при очень высоком IQ (140-150) уровень социальной адаптации был чрезвычайно неудовлетворительным, тогда как в других случаях при существенно сниженном IQ дети были доброжелательны, послушны, не испытывали негативизма к обучению и в доступных пределах были социально адаптированы.
В последние годы в зарубежной литературе появились попытки делить аутизм на «синдромальный» и «несиндромальный», то есть в первом случае подразумевается аутизм в сочетании (или в связи?) с туберозным склерозом, фенилкетонурией, синдромом Дауна и т.д., во втором – вне такого рода связи. Представляется, что в настоящее время этиологические и патогенетические связи аутизма с указанными и иными заболеваниями изучены недостаточно, не имеется и четкой дифференциации психопатологических, неврологических, патоморфологических и иных особенностей этих форм, так что достаточных оснований для такого рода классификаций нет.
L.Wing, глубоко осознавая сложность проблемы, предложила концепцию аутистического континуума. Согласно этой концепции между различными клиническими вариантами аутизма четких и однозначных границ нет, хотя возможность относительного разделения на небольшое количество подгрупп не исключается.
Вышеизложенное приводит к выводу, что классификация аутистических расстройств, учитывающая как клинические, так и этиологические, патогенетические и динамические моменты, в настоящее время еще не создана. Это дело будущего, но потребность в такого рода классификации исключительно высока, потому что именно качество классификации наиболее полно отражает уровень понимания проблемы, уровень подготовленности к ее практическому решению.

Раздел II. Диагностика и дифференциальная диагностика аутистических расстройств

Глава 3. Диагностика аутистических расстройств
3.1. Особенности диагностического процесса при аутистических расстройствах
Диагноз того или иного варианта аутистических расстройств ставится врачом-детским психиатром или психоневрологом. Официальным основанием для такого диагноза должны служить критерии МКБ-10, однако на практике использование этих критериев сталкивается со значительными трудностями. Так, при формальном подходе основные критерии аутизма (социальная дезадаптация, стереотипные формы поведения, раннее, до 30-36 месяцев начало) соблюдаются и для многих форм выраженной умственной отсталости, что создает предпосылки для гипердиагностики РАС при недостаточной компетентности специалистов.
Предприняты попытки конкретизации клинического (клинико-психологического) подхода в форме в большей или меньшей степени развернутых диагностических схем (К.С,Лебединская, О.С.Никольская (1991), И.Л.Брин и др. (2002), Е.С.Иванов и др. (2004), но ни одна из них не смогла выйти на уровень сертифицированного теста, и в реальной практике диагноз детского аутизма или других форм РАС по-прежнему ставится по заключению (мнению) эксперта. При достаточно высокой квалификации врача это обеспечивает наибольшую надежность диагностики, однако степень обеспеченности квалифицированными детскими психиатрами в настоящее время крайне недостаточна.
В практике зарубежных специалистов критерии МКБ-10 или DSM-IV также используются достаточно формально, однако сделано множество попыток конкретизации этих диагностических схем в форме тестов, вопросников, ориентированных на родителей и специалистов. Значение такого рода методов неоценимо для скриннинговых исследований, то есть не ставится задача установления четкого диагноза для данного конкретного ребенка, но с высоким уровнем вероятности решается вопрос отнесения (или не отнесения) этого ребенка к группе риска. Положительный результат такого тестирования ставит вопрос об углубленном обследовании, и это уже другой уровень диагностики.
Многие авторы отмечают, что направленное психологическое и педагогическое обследование детей с аутизмом всегда затруднено, поскольку они не вступают в контакт, не удерживаются в ситуации обследования, не следуют инструкциям. В связи с этим, на начальном этапе диагностики на первый план выходит наблюдение: надо стараться внимательно присматриваться ко всем особенностям поведения ребенка, которые можно заметить, не вступая в прямой контакт. Умение наблюдать и делать правильные выводы из наблюдений позволяет получить объективную информацию, на основе которой формулируется гипотеза о проблемах взаимодействия ребенка с окружающим миром, на основе которой должен строится начальный этап коррекционной работы.
Условия наблюдения:
а) помещение – среда должна быть организована таким образом, чтобы можно было предоставить ребенку максимальную возможность контакта с различными предметами, чтобы ему было чем заняться, было из чего выбрать (поэтому тесный кабинет, где есть только стол и несколько игрушек – не лучший вариант, это больше подходит для начала обучения);
б) наличие средств для фиксации данных наблюдения - бланк на планшете или тетрадь, диктофон, лучше всего – видеокамера. Важно не опираться на субъективные впечатления и по возможности пытаться сделать процесс наблюдения как можно более объективным;
в) желательно наличие второго наблюдателя; например, один из специалистов пытается контактировать с ребенком, предлагает ему разные предметы и виды деятельности и т.д., другой в это время фиксирует параметры поведения.
Одной из важнейших задач первой встречи с ребенком является определение его общего эмоционального состояния, особенностей его контакта с другими людьми и со средой. В то же время, не менее необходимо фиксировать определенные параметры поведения, что даст нам информацию о том, как начать работу с ребёнком.
Структурировать полученную путем наблюдения информацию помогает формализованный протокол, куда заносятся отдельные параметры поведения.
Таблица ( ). Пример итогового протокола наблюдения за свободным поведением ребёнка.
Параметры поведения
Наблюдение

Перемещения по комнате
Постоянно передвигается по комнате, нигде не задерживаясь

Движения
Подпрыгивает при ходьбе; трясёт руками, перебирает пальцами; мышцы напряжены

Мимика
Лицо амимичное: «застывшее»
выражение лица; иногда улыбается;

К каким предметам подходит, берёт, что с ними делает
Предпочитает: 1)предметы небольшого размера (детали от конструктора, кольца пирамидки) - сжимает их в руке, перебирает;
2)предметы, издающие звук (погремушка);
3)предметы, приятные на ощупь (резиновый мячик, мешочек с песком) - сжимает, перебирает, прислушивается);

Спонтанные самостоятельные вокализации, слова, предложения
Вокализации (тянет гласные звуки) – почти постоянно.

Настроение и эмоциональные
реакции
Ровное настроение; нет видимых
проявлений эмоций;

Как реагирует на приближение
другого человека
Продолжает заниматься тем, чем занимался до этого;

Спонтанный взгляд на другого
Взгляд в сторону другого при
обращении по имени; нет спонтанного взгляда в глаза;

Реакция на тактильный контакт
Нравится, когда кружат, качают - подходит, тянется к взрослому

Реакция на попытку вмешаться
в занятия, в игру
Уход

Спонтанное взаимодействие
с другим человеком
Обращается за помощью – тянет за руку взрослого, если не может достать привлекательный предмет;

На какие предметы, предложенные взрослым, обратил внимание
Пузыри, пианино, «звучащая» книга, мозаика;

Реакция на комментирующую
речь взрослого
Нет видимого изменения поведения.


В таблице ( ) приведен пример итогового протокола первичного наблюдения, в котором присутствуют лишь некоторые параметры, уже обобщённые по данным «сырого» протокола наблюдения.
Важные сведения об особенностях психики ребенка могут дать родители, так как они видят своего ребенка постоянно и в принципе знают его лучше всех. Необходимо выяснить, что их более всего беспокоит в развитии сына или дочери, как обычно ребенок ведет себя в различных ситуациях, что его пугает, а что является источником особого интереса. Следует, однако, учесть, что оценка родителями уровня развития своего ребенка не всегда бывает объективной, они могут как завышать, так и занижать его возможности, однако в отношении к полученным от родителей сведениям должны критичность должна сочетаться с доверием.
Затем, в зависимости от того, как ребёнок воспринимает ситуацию, идёт ли он на контакт, можно провести обследование для более детального анализа уровня развития ребёнка и его потенциальных возможностей. Первые предлагаемые задания должны быть максимально близки по содержанию и по сложности к тому, что ребёнок может делать самостоятельно (о чем можно судить по результатам наблюдения). Это позволит Вам уменьшить вероятность негативного отношения ребёнка к требованиям со стороны взрослого.
Например, если ребёнок сам брал карандаш и рисовал по бумаге, то в качестве первого задания можно было просить ребёнка нарисовать что-нибудь. Если же он самостоятельно разбирал и собирал пирамидку, можно попросить его сделать это уже по инструкции; не следует давать ребёнку задания, с которыми он не сможет справиться.
Приведём краткий перечень вопросов, ответы на которые было бы желательно выяснить на обследовании:
следует ли простым инструкциям («иди сюда», «садись», «подними» и т.п.);
как реагирует на ситуацию предъявляемого требования (выполняет, игнорирует, смотрит на Вас, негативная эмоциональная реакция, уход, усиление стереотипий, агрессия и т.п.);
подражает ли Вашим движениям (спонтанно, в игре или по инструкции «делай так» или «делай, как я»); выполняет ли инструкции в контексте спонтанной деятельности (например, если играет с посудой, а Вы в это время говорите ему: «Открой кастрюлю»);
может ли подобрать одинаковый предмет к образцу; может ли находить предмет по инструкции («Дай», «Покажи», «Найди» и т.п.);
подражает ли вербально (спонтанно или по инструкции); как реагирует, если не дают желаемый предмет или как реагирует на запрет.
Такой список заданий, особенно для говорящих детей, может быть продолжен.
Основная цель первого направленного обследования - выяснить, способен ли ребёнок концентрировать внимание на другом человеке (спонтанно или по требованию); как он реагирует на вмешательство другого в его действия. Разумеется, что это обследование не может дать ответы на все вопросы, и может потребоваться еще много времени на установление контакта или взаимодействия с ребенком, подбора подходящих заданий и при возможно, Вам придётся долго устанавливать контакт с ребёнком прежде, чем подойти к нему, или подбирать более привлекательный для этого ребёнка материал для обследования, или придумывать новые задания для прояснения спорных моментов. Однако, после беседы с родителями, ознакомления с историей развития, наблюдения и обследования, как правило, становится возможным поставить вопрос о том, в каком направлении Вы будете строить коррекционную работу с ребёнком.
На Западе делаются попытки создания различных шкал для наблюдения за поведением детей с нарушениями развития (например, Behavior Rating Instrument for Autistic and Atypical Children , Behavior Observation System etc.). На наш взгляд, создание подобных шкал, включающих в себя различные параметры поведения, которые можно фиксировать путём наблюдения, является одной из важнейших задач для отечественной детской патопсихологии. В этой книге не ставится цель подробного описания того, как проводится наблюдение за ребёнком. Поэтому мы лишь кратко остановимся на ситуации наблюдения и на параметрах, которые обычно фиксируются.
Первое наблюдение желательно проводить там, где будет предполагается начать работу с ребёнком (дома, в школе, в клинике и т.п.). Комната, в которой будет происходить наблюдение, должна быть, по возможности, не тесной, чтобы у ребёнка не возникло ощущение дискомфорта оттого, что взрослый находится слишком близко к нему физически. Обстановка комнаты должна быть продумана так, чтобы многое в ней могло «спровоцировать» внимание и интерес ребёнка. Для этого в комнате должны быть мячи, мягкие игрушки, конструктор, кубики, мыльные пузыри, куклы, пирамидки, пазлы-вкладыши (типа досок Сегена), игрушечный транспорт, музыкальные игрушки, батут, шведская стенка, детская посуда, книги, принадлежности для рисования и т.д. Хорошо, если есть возможность наблюдать за ребёнком, когда он один в комнате (например, при помощи зеркала, прозрачного с одной стороны; или при помощи скрытой камеры).

3.2. Диагностические критерии МКБ-10 и «Рейтинговые шкалы детского аутизма» (CARS)
Единых критериев диагностики, которые были бы общепринятыми и удовлетворяли всех, нет. Тем не менее, как и при диагностике любого синдрома, в случае ДА мы должны опираться на какие-то диагностически значимые симптомы, которые для ДА впервые выделил в 1943 году Каnner:
глубокое нарушение аффективного контакта с другими людьми;
навязчивое стремление к повторяющимся, однообразным формам активности;
поглощенность вращающимися или вращаемыми с использованием высокого уровня тонкой моторики объектами;
мутизм или не направленная на межличностную коммуникацию речь;
хороший когнитивный потенциал, проявляющийся в возможностях памяти или навыках в выполнении заданий, особенно досок Сегена.
Позднее L.Kanner и E.Eisenberg (1956) подчеркивали, что особенно важны для диагностики аутизма первые два пункта, причем особо выделяли, что для диагностики аутизма повторяющаяся активность не должна быть связана (по крайней мере, жестко) с моторными стереотипиями на уровне персевераций.
В этом определении уже сам L.Kanner фактически заявляет о неоднозначности синдрома, о необходимости пояснений, комментариев, и, хотя за последние десятилетия появилось достаточно много систем диагностики детского аутизма, ни одна из них, к сожалению, не свободна от недостатков.
Остановимся лишь на некоторых, наиболее распространенных диагностических схемах, в том числе на официально принятой в рамках Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, ICD-10).
Ниже приводится краткий официальный вариант раздела F84 МКБ-10 с незначительными изменениями. Некоторые моменты нуждаются в пояснениях; комментарии даны курсивом после соответствующего пункта МКБ-10.
МКБ – 10

F84 Общие расстройства развития

Общие диагностические указания:
А. Расстройства, характеризующиеся расстройствами социальной адаптации и общения в сочетании со стереотипными интересами и действиями;
В. Расстройства развития возникают в младенческом возрасте, реже – в первые пять лет жизни;
С. Часто сочетаются с расстройством, проявляющимся нарушениями в когнитивной сфере, независимо от наличия и отсутствия умственной отсталости;
Комментарий (далее – «К»): встречающиеся когнитивные нарушения не обязательно являются умственной отсталостью.
D. В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми патологическими состояниями, среди которых наиболее часты :
детские спазмы;
врождённая краснуха;
туберозный склероз;
церебральный липидоз;
фрагильная (ломкая) Х-хромосома.
К: характер связи детского аутизма и перечисленных синдромов и заболеваний в настоящее время неясен.
Е. Расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия или отсутствия патологических; любое из этих сопутствующих состояний должно кодироваться отдельно;
К: если следовать логике, поведенческие и патологические признаки как бы разделены и даже противопоставляются; такая точка зрения далеко не всеми авторами считается правомерной.
F. При наличии умственной отсталости, степень её выраженности кодируется отдельно (F70 – F79), поскольку она не является обязательным признаком общих расстройств развития.

F84.0 Детский аутизм

Диагностические критерии
А. Расстройство, при котором всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, выступающие в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, что проявляется как:
отсутствие социо-эмоциональной взаимности (особенно характерно);
отсутствие реакций на эмоции других людей и/или отсутствие модуляций поведения в соответствии с социальной ситуацией;
отсутствие социального использования имеющихся речевых навыков, недостаточная гибкость речевого выражения и относительное отсутствие творчества и фантазии в мышлении;
нарушенное использование тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такое же отсутствие сопровождающей жестикуляции;
нарушения в ролевых и социально-имитативных играх.
К: исходя из этого пункта, ролевые и социально-имитативные игры не могут быть ведущим психокоррекционным методом, по крайней мере, на начальных этапах работы; это не означает, что при детском аутизме такой метод не может применяться вообще.
В. Характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением, интересами и активностью, что проявляется:
тенденцией устанавливать жесткий, раз и навсегда заведённый порядок во многих аспектах повседневной жизни;
в особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера;
моторными стереотипиями;
особым интересом к нефункциональным элементам предметов (запах или осязательные качества поверхности).
К: этот пункт отражает не только стереотипность поведения, но и искажение развития сенсорной сферы.
С. Аномалии развития должны отмечаться в первые три года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах.
К: в отличие от стран Западной Европы и Северной Америки, в отечественной психиатрии у юношей и взрослых диагноз «аутизм» определять не принято. Диагноз, выставленный в детском возрасте, после 15 лет обычно пересматривается.
D. Отсутствие предшествующего, несомненно нормального развития.
К: в настоящее время показано, что отдельные признаки аутизма могут выявляться в возрасте 4-6 месяцев (см. с ).
Е. Часто наблюдаются неспецифические для аутизма расстройства, такие как страхи (фобии), нарушения сна и приёма пищи, вспышки гнева и агрессивность, самоповреждения.
К: Некоторые отечественные психологи и психиатры считают перечисленные нарушения (особенно страхи и фобии) неотъемлемыми компонентами клинической картины и патогенеза синдрома детского аутизма.
F. Дефицит спонтанности, инициативности и творчества как при выполнении заданий и инструкций, так и в организации досуга;
К: особо следует обратить внимание на необходимость обучать ребенка с аутизмом проводить свободное время; предоставленные самим себе, они, как правило, погружаются в стереотипные формы активности.
G. Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребёнка, но на протяжении зрелого возраста этот дефект сохраняется, проявляясь во многом схожими расстройствами.
К: Наличие расстройств не вызывает разногласий, но относительно их квалификации и оценке динамики высказываются очень несхожие мнения.
Н. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.
Четвёртый знак указывает на причину расстройства:
F84.01 обусловленный органическим заболеванием головного мозга;
F84.02 вследствие других причин.
Включаются:
аутистическое расстройство;
инфантильный аутизм;
инфантильный психоз;
синдром Каннера.
Исключается:
- аутистическая психопатия (F84.5).
Ранний детский аутизм в МКБ-10 определяется как качественная несостоятельность в социальном взаимодействии (не менее 2-х пунктов из 5), качественная несостоятельность коммуникации (хотя бы 1 пункт из 4-х) и стереотипные паттерны поведения (хотя бы один пункт их 4-х).


F84.1 Атипичный аутизм
Диагностические критерии:
А. Расстройство сходное с F84.0, однако отсутствует хотя бы один из обязательных диагностических критериев А – С, а именно:
1. достаточно отчётливые нарушения социального взаимодействия,
2. ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение,
3. тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития проявляется в возрасте после 3-х лет.
В. Чаще возникает у детей с тяжёлым специфическим расстройством развития рецептивной речи или с умственной отсталостью, наличие или отсутствие которой обозначается четвёртым знаком (при этом вторым кодом указывается соответствующий диагноз F70.хх - F79.хх);
F84.11 – с умственной отсталостью
F84.12 – без умственной отсталости.
К: Многие отечественные авторы относят сюда случаи ранней детской шизофрении, при которых аутистические расстройства занимают ведущее место в клинической картине.
Включаются:
- умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами;
- атипичный детский психоз.

F84.2 Синдром Ретта
Диагностические критерии
А. Расстройство к настоящему времени описано только у девочек.
В. Раннее развитие нормально или внешне нормально.
С. Начало расстройства между 7 и 24 месяцами.
D. Парциальная или полная потеря мануальных навыков и речи.
Е. Замедление роста головы.
F. Наиболее характерно:
потеря спонтанных движений рук.
стереотипное «заламывание», «мытьё» рук, смачивание слюной;
неполное пережёвывание пищи;
одышка.
G. В среднем возрасте развитие атаксии, апраксии, сколиоза и кифосколиоза, хореоатетозных расстройств, нередко – эпилептических припадков.
Н. Исход заболевания – тяжёлая психическая инвалидность.
К: как уже отмечалось, включение синдрома Ретта в круг аутистических расстройств спорно.

F84.5 Синдром Аспергера
Диагностические критерии
А. Сочетание признаков:
расстройства, сходные с аутизмом («мягкий» вариант аутизма);
двигательные дисфункции (как в F82. - )
сохранные интеллект и речь,
К: можно говорить лишь о формально сохранном интеллекте и речи.
встречаются чаще у мальчиков (в соотношении 8 : 1).
Включаются:
- аутистическая психопатия,
- шизоидное расстройство детского возраста.
Исключаются:
- шизотипическое расстройство (F21),
- простая шизофрения (F20.6),
- нарушение привязанности детского возраста (F94.1, F94.2),
- ананкастическое личностное расстройство (F60.5),
- обсессивно-компульсивное расстройиство (F42.-).

F84.8 Другие общие расстройства развития

F84.9 Общее расстройство развития неуточнённое
Это остаточная диагностическая категория, которая должна использоваться для расстройств, подходящих к общим диагностическим указаниям расстройств развития, но при которых отсутствует адекватная информация или имеются противоречивые данные, означающие, что не могут быть удовлетворены критерии для шифрования каких-либо других рубрик F84.
Довольно большое распространение на Западе получили «Рейтинговые шкалы детского аутизма» - CARS (E. Schopler et al., 1980). Результаты наблюдения за поведением ребенка оцениваются по пятнадцати отдельным субшкалам, среди которых
несостоятельность в отношениях с людьми;
подражание;
неуместный аффект;
вычурные и стереотипные движения;
странное отношение к неживым объектам;
сопротивление изменениям в окружающем;
странные ответы на визуальные раздражители;
странные ответы на звуковые раздражители;
неспецифические по модальности ответы;
тревожные реакции;
вербальная коммуникация;
невербальная коммуникация;
уровень активности;
интеллектуальные способности;
общее впечатление.
Оценка дается с учетом частоты и интенсивности соответствующих проявлений и дискретно варьирует от 1 (наиболее легкие нарушения или их отсутствие) до 4 (наиболее тяжелые нарушения), всего 7 градаций (1 - 1,5 – 2 – 2,5 – 3 - 3,5 – 4). Общая максимальная оценка – 60 баллов, минимальная – 15. Результат менее 30 оценивается как отсутствие аутизма, более 36 – как тяжелый аутизм, промежуточные значения - между 30 и 36 - как умеренно выраженный аутизм.
CARS нередко используют как инструмент контроля за эффективностью тех или иных воздействий (например, медикаментозного лечения) на детей с аутизмом.

3.3. Критерии ранней диагностики аутистических расстройств
Согласно МКБ-10 (пункты C и D для F84.0), аутистические расстройства манифестируют, как правило, рано (до трех лет), и при детском аутизме отсутствует период несомненно нормального развития. В соответствии с этим, представляется исключительно важным максимально рано определить принадлежность ребенка к группе риска по аутистическим расстройствам, детально его обследовать и в насколько возможно младшем возрасте начать воспитание и обучение адекватными методами.
Поскольку свойственные аутистическим расстройствам патологические проявления формируются постепенно, по мере созревания заинтересованных структур и функций, раннее вмешательство является не столько коррекционным, сколько профилактическим. Следует подчеркнуть, что до трехлетнего возраста считается правильным говорить о принадлежности к группе риска и скриннинговом исследовании, но не о диагнозе и диагностике: симптоматика носит незрелый, стертый характер, во многих случаях податлива по отношению к коррекционным воздействиям.
По каким критериям можно предположить наличие аутистических расстройств у ребенка первого-второго года жизни?
Е.Р.Баенская (2000) предлагает «в качестве ранних признаков формирования аутистического дизонтогенеза выраженные нарушения активности ребенка в первых взаимодействиях с окружающим миром и, прежде всего, с матерью», особую сензитивность в контактах со средой, нарастающие трудности организации поведения.
За рубежом разработано более десяти тестов для скриннинговых исследований, причем респондентами являются как родители, так и воспитатели, психологи и т.д. – любые близко знающие, постоянно наблюдающие его люди. Используемые критерии напоминают предложенные Е.Р.Баенской (кроме сензитивности) и фактически повторяют общие критерии диагностики аутизма, но с поправкой на незрелость психики.
Например, в «Модифицированном листе обследования детей 1,5-2 лет (недавно научившихся ходить)» (Modified Checklist for Autipm in Toddlers, M-CHAT ) из двадцати трех вопросов наиболее информативными считаются шесть, объединенные в три группы признаков. Сведения об этих вопросах приведены в таблице .
Таблица . Наиболее информативные вопросы теста раннего скриннингового исследования M-CHAT
Группы признаков
Вопросы
%% отрицательных ответов



Дети без аутистических расстройств
РАС

Совместное внимание
Показывает ли Ваш ребенок когда-либо указательным пальцем на что-то, чтобы обозначить свой интерес?
1,9%
82,1%


Если Вы через всю комнату показываете на игрушку, Ваш ребёнок смотрит на неё?
1,7%
54,1%


Приносит ли Ваш ребенок когда-либо что-то, чтобы Вам показать?
0,9%
53,8%

Социальные отношения
Проявляет ли Ваш ребенок интерес к другим детям?
1,0%
59,0%


Ваш ребёнок подражает Вам (например, если Вы изобразили гримасу)?
3,7%
59,0%

Коммуникация
Ваш ребенок откликается, когда Вы зовёте его по имени?
0,9%
64,1%

Авторы предупреждают и подчеркивают, что М-СНАТ – средство для скринингового выявления группы риска по аутизму/PDD, но не диагностики и приводят следующие характеристики теста: чувствительность - 0,87, специфичность - 0,99, положительная предсказательная сила - 0,80, отрицательная предсказательная сила - 0,99.
Степень надежности такого скрининга можно проиллюстрировать результатами исследования Eves с соавторами (2002), приведенными в таблице : группа риска устанавливалась до двух лет, а в 2 и 4,5 года проводилась диагностика, после чего состав групп менялся, и общая эффективность метода составила около 80%.





Таблица . Эффективность ранней диагностики аутизма




Возраст
(лет)

Процент обследованного контингента



< 2


Группа риска по аутизму – 100%


2,5


Детский аутизм (ДА)
69,4%


Атипичный аутизм (АА)
18,4%

Без аутистических расстройств (НА)
12,2%



ДА
61,2%


АА
4,1%

НА
4,1%


ДА
10,2%

АА
4,1%

НА
4,1%

ДА
-

АА
-

НА
12,2%


4,5








71,4%



8,2%



20,4%



Условные сокращения: ДА – детский аутизм, АА – атипичный аутизм, НА – дети без аутистических расстройств, то есть предшествовавшие подозрения на аутистические расстройства не были подтверждены.


Глава 4. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств

Дифференциальная диагностика аутистических расстройств представляет большую сложность и с практической, и с теоретической точки зрения. Это обусловлено рядом моментов, среди которых наиболее существенными представляются следующие.
1. Известно, что основным патогенетическим механизмом при РАС является асинхрония развития. Психические функции развиваются ускоренно или замедленно, причем для каждой из них степень и направленность отклонений от типичных темпов развития может быть весьма различной. В этих условиях межфункциональные связи не могут не формироваться искаженно. В совокупности это приводит к исключительной полиморфности клинической картины, которая нередко в той или иной степени напоминает другие виды психического дизонтогенеза или отражает сложность структуры дефекта.
2. Как отмечает В.В.Лебединский (1985), при аутистических расстройствах, как ни при каком другом нарушении психического развития мы сталкиваемся с разнообразием дизонтогенетических механизмов. Хотя общепринято рассматривать детский аутизм как клиническую модель искаженного психического развития, практически всегда, даже в так называемых «классических» случаях, обнаруживаются знаки психического недоразвития, депривации, задержки, дисгармоничности развития. Это существенно осложняет дифференциальную диагностику, но делает её едва ли не в ещё большей степени необходимой.
3. Отечественный и зарубежный опыт показывает, что с течением времени становится все больше осложненных, нетипичных форм нарушения развития, что существенно затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику любых форм психического дизонтогенза, в том числе и РАС.
4. К преходящим, понятным, вполне объяснимым исходя из жизненных реалий, но очень существенным (для судьбы детей с аутизмом) моментам следует отнести:
недостаточную информированность российских врачей (в том числе даже детских психиатров и педиатров), педагогов, психологов и населения в целом об аутизме;
четко обозначившуюся в последние годы «моду» на аутизм, повлекшую его гипердиагностику.
Дифференциальная диагностика РАС не должна рассматриваться в отрыве от всего диагностического процесса, и чаще всего вопрос не должен ставиться альтернативно: или РАС или что-то еще (олигофрения, алалия, глухота и т.д. На практике приходится решать следующие вопросы:
1) есть ли в клинической картине нарушения развития у данного ребенка аутистический компонент;
2) какое место в структуре дефекта он занимает;
3) какие конкретные меры организационного, методического и т.д. порядка должны быть приняты для обеспечения максимально эффективной коррекционной работы.

4.1. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и умственной отсталости
Как отмечалось выше, по данным зарубежных и отечественных авторов от 2/3 до 3/4 детей с аутизмом страдают той или иной степенью интеллектуальной недостаточности. Во многих зарубежных концепциях именно нарушения когнитивного развития считают центральными в патогенезе аутизма, и даже иногда высказывается мнение, что детский аутизм следует рассматривать как своеобразный вариант интеллектуальных расстройств. Даже те авторы, которые, не отрицая первазивного характера аутистического дизонтогенеза, считают детский аутизм преимущественно аффективным нарушением (L.Kanner, В.В.Лебединский, К.С.Лебединская, P.Hobson, S.Greenspan, О.С.Никольская и др.), признают исключительно большую роль особенностей интеллектуального развития в клинической картине детского аутизма, в разработке стратегии и тактики коррекционных воздействий, направленных на возможно более полную интеграцию аутичных детей и подростков в общество.
Прежде всего (хотя это может показаться банальным) нельзя никак согласиться с отождествлением детского аутизма с общим психическим недоразвитием (олигофренией). Это следует уже потому, что ряд лиц с верифицированным диагнозом «детский аутизм» (или другие варианты РАС) успешно учились в массовых школах, закончили университеты и смогли достаточно высоко подняться по ступеням социальной иерархии, хотя в детстве их интеллектуальная несостоятельность считалась очевидной и доказанной. Можно привести ряд примеров: Темпль Грандин (США) – профессор вереринарии в университете Северного Колорадо, Донна Уильямс (Австралия) – писатель, Ирис Юханссон (Швеция) – общественный деятель и многие другие. Многие воспитанники Общества «Добро», с которых авторы настоящей книги знают лично, учились или учатся в вузах, хотя, когда они были в возрасте 4-5 лет, родители многих из них получили самые настоятельные рекомендации сдать ребенка в учреждения системы соцобеспечения в связи с так называемой «необучаемостью» или «бесперспективностью».
Такие случаи, однако, нечасты. Здесь мы видим ситуацию, когда интеллектуальная недостаточность являлась следствием аутистической отгороженности ребенка от окружающего, когда аутистический барьер лишал развивающуюся психику необходимого притока сенсорной, аффективной, когнитивной информации. Формировалась клиническая картина, одной из наиболее ярких признаков которой оказывалась выраженная интеллектуальная недостаточность по типу синдрома «олиго-плюс». Правильная и своевременная коррекция аутистических расстройств становится в этом случае необходимым условием интеллектуального прогресса. Но насколько тяжелее другие условия: правильная диагностика, рано начатая адекватная коррекция, взаимопонимание специалистов и семьи, единство их усилий
В ряде случаев мы встречаемся с отдельными аутистическими проявлениями у детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями, возникающими из-за невозможности интеллектуальной переработки поступающей эмоциональной информации, что нередко приводит к стереотипиям, сложностям в контактах, характерным сенсорным проявлениям и т.д. Однако, при всей внешней схожести с аутизмом мы не видим тотальности в нарушениях коммуникации, не видим той отрешенности от окружающего и игнорирования витальных моментов, что так свойственно детям с аутизмом. Если создать вокруг такого ребенка теплую, аффективно комфортную атмосферу, уделить ему достаточно внимания, то занятия становятся вполне результативными – в меру глубины интеллектуального дефекта, наличия осложняющих синдромов, возраста и других факторов. В значительной мере благодаря именно этому варианту возникли представления о близости аутизма и умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталости (F71, F72, F73) и некоторых классических синдромальных форм интеллектуальной недостаточности, в том числе синдрома Дауна, туберозного склероза, церебрального липидоза и ряда других.
Весьма типичен и другой вариант, когда аутистические расстройства и интеллектуальная недостаточность (чаще всего умеренная, тяжелая или глубокая) являются компонентами сложного дефекта. У таких детей всегда имеется органическое поражение головного мозга того или иного происхождения. Коррекционная работа в таких случаях исключительно трудна, поскольку составляющие сложного нарушения (аутизм и интеллектуальное недоразвитие) усугубляют тяжесть проявлений друг друга, существенно затрудняя психолого-педагогическое вмешательство. Применение классических методик олигофренопедагогики оказывается неуспешным из-за выраженных аутистических особенностей личности, а основанные на тонизировании эмоциональной сферы, комментировании, игротерапии и т.п. способы помощи аутичным детям не встречают достаточного уровня возможностей осмысления получаемой информации, в первую очередь эмоциональной. Наиболее перспективной в такой ситуации представляется коррекция на основе методов прикладного поведенческого анализа (АВА), а в наиболее тяжелых случаях – в соответствии с принципами ТЕАССН-программы.

Таблица . Сравнительная характеристика различных вариантов аутистического дизонтогенеза и степени умственной отсталости
Группа аутисти-ческого дизонто-генеза
Возможные степени умственной отсталости

Сходные черты

Различия

Уровень оценки интенсив-ности средовых воздей-ствий
F72-F73

Отсутствие или слабая выраженность комплекса оживления, отсутствие ответа на улыбку, слабая реакции на человека вообще, не выделяют мать и других близких, недифференцированность выражения желаний и неудовольствия, отсутствие речи, трудность формирования навыков самообслуживания, «полевое» поведение
При УО меньше степень отрешенности от окружающего, лучше устанавливается зрительный контакт, более выражены витальные потребности, не столь резкая реакция на изменение обстановки. Значительно хуже при УО ориентировка в пространстве, различны особенности моторики (суетливая бесцельная расторможенность или адинамия при УО и плас-тичность, причудливость спонтанных движений, диссоциация между спонтанной и произвольной двигатель-ной активностью при РАС).

Уровень аффектив-ных стерео-типов

F72-F71
Нарушение адекватности взаимодействия с окружающим, трудности привлечения внимания к нужному предмету или явлению, сложность обучения бытовым (а часто и гигиеническим) навыкам, самообслуживанию, однообразие, манипулятивность игры, нарушение и задержка в речевом и моторном развитии.
При РАС отмечаются более стойкие и разнообразные стереотипии, в речи - своеобразие просодики, неологизмы, отставленные и смягченные эхолалии, иногда интерес к знаку. При РАС степень нарушений контакта со средой меньше, привязан-ность к матери часто носит характер симбиоза. Страхи при УО относите-льно понятны, более адекватны и не столь стойки. В динамике развития при РАС могут быть внешне немо-тивированные периоды регресса..

Уровень аффективной экспансии
F70 с негру-бым лобным синд-ромом
Формальность в контакте, холодность и безразличие к окружающим, отсутствие сострадания и сопереживания, хорошая механическая память, изобилие штампов в речи и др.
Разный уровень интеллекта и обучаемости (особенно наглядно проявляется в условиях диагностического обучения).

Уровень базальной аффективной коммуникации
F70, субкли-ничес-кие
формы, интел-лекту-альная норма
Пассивность, недостаточная инициативность, невыраженность интересов, слабость реакции на окружающее, задержка развития тонкой (иногда и речевой, и общей) моторики
При РАС характерны чуткость реакций на окружающее, сензитивность, особенно в отношение других людей, закрытость внутреннего мира, часто наличие скрытых интеллектуальных интересов, зависимость интеллектуальной продуктивности и поведения от внешних условий.

Уровень символических регуляций
Субклини-ческие формы, интел-лекту-альная норма
Кроме некоторой замедленности реакций (в части случаев), общего практически нет.
Различия прежде всего касаются уровня интеллекта и его влияния на развитие других функций


Поскольку степень умственной отсталости, как и выраженность аутистических расстройств могут быть разными, сравнительную характеристику этих нарушений следует строить дифференцированно. Хотя говорить о том, что чем более выражен интеллектуальный дефект, тем значительнее глубина аутистических расстройств, в целом неправомерно, на практике дифференцировать тяжелые формы аутизма приходится с глубокой и тяжелой степенями умственной отсталости, а легкую умственную отсталость – с негрубыми проявлениями аутистических расстройств. Однако, если для умственной отсталости существуют общепризнанные градации в рамках МКБ-10, для аутистических расстройств такой официальной иерархии по степени нарушений нет. Вслед за К.С.Лебединской, можно (с некоторыми оговорками – см. с. ) использовать в этих целях классификацию О.С.Никольской (1985) с учетом новых работ В.В.Лебединского и М.К.Бардышевской (2002, 2003). Сравнительная характеристика разных степеней умственной отсталости и разных вариантов аутистического дизонтогенеза приведена в таблице .

4.2. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и задержки психического развития
Из общих моментов следует отметить, что при задержке психического развития (ЗПР), как и при РАС, центральным звеном патогенеза является нарушение эмоционально-волевой сферы. Кроме того, значительную часть (примерно 70%) всех случаев составляет ЗПР церебрально-органическго генеза, когда парциальность нарушений энцефалопатического характера, накладываясь на задержанное развитие, нередко создает впечатление искаженности и иногда может напоминать РАС.
Не все формы ЗПР и РАС в равной мере актуальны в плане дифференциальной диагностики: об этом не может быть и речи в случае тяжелых форм РАС, сопровождающихся выраженной интеллектуальной недостаточностью; иное дело - относительно легкие, негрубые случаи детского аутизма.
Точно также практически нет необходимости дифференцировать РАС и неосложненный гармонический психический и психофизический инфантилизм (ЗПР конституционального генеза): яркость и живость эмоций в сочетании с поверхностностью переживаний, способность легко вступать в контакт и в то же время отсутствие глубоких эмоциональных связей с другими людьми резко отличают таких детей от аутистов. Увлеченность игрой, изобретательность и находчивость в игровых действиях нисколько не похожи на однообразную, стереотипную, примитивную лишенную сюжета игру ребенка с аутизмом. При этом виде ЗПР интеллектуальные функции, несмотря на легкую задержку (или даже фактическую сохранность) характеризуются относительной гармоничностью, в то время как характерной особенностью интеллекта детей с РАС является именно неравномерность развития отдельных функций.
Достаточно редко приходится дифференцировать РАС и с соматогенной ЗПР. Главная причина необходимости такой дифференцировки - высокая частота хронических соматических заболеваний (аллергические расстройства, нейродермиты, хронические инфекции и др.) и – также, как и при соматогенной ЗПР - часто сопутствующая этому астенизация у детей с РАС. Такая астенизация сама по себе создает предпосылки для ограничения контактов с окружающим и благоприятствует аутизации. Однако при соматогенной ЗПР сохраняются избирательные, но эмоционально насыщенные сферы контакта с другими людьми (чаще близкими), понятные области интересов и привязанностей. Возможности взаимодействия с окружающими ограничены и избирательны, что, однако, связано скорее не с пресыщением (то есть реакцией по преимуществу психической), а именно с астенизацией как ограниченностью в первую очередь физических возможностей. В доступных пределах дети заинтересованы в контактах и адекватны, нередко с элементами гиперкомпенсации.
При РАС ограниченность контакта носит несколько иной характер. Интересы нередко необычны, причудливы, вычурны, с элементами сверхценности; совершенно иной – сугубо аутистический характер – носят особенности коммуникации; лимитирующим механизмом в контактах со средой оказывается, как правило, пресыщение.
Вполне понятно, что ограниченность возможностей коммуникации при соматогенной ЗПР сказывается на развитии коммуникативной функции как таковой и может привести к вторичной аутизации (по типу «снизу вверх»). Эти нарушения, как правило, не столь глубоки и легче, чем при аутизме, поддаются коррекционным воздействиям.
Тревожность и страхи, часто встречающиеся при соматогенной ЗПР, чаще всего понятны и объяснимы, поскольку обусловлены соматической патологией и связанными с ней обстоятельствами.
Необходимость дифференциальной диагностики некоторых вариантов РАС и психогенной ЗПР обусловлена наличием таких общих признаков, как страхи, тревожность, поверхностность или ограниченность контактов, отсутствие глубоких эмоциональных привязанностей, невыраженность интересов и склонностей и другие. Не останавливаясь на деталях, можно сказать, что главным критерием дифференциальной диагностики является иная, чем при РАС, природа расстройств: незрелость эмоциональной сферы, основанная на ранних реактивных состояниях.
Пример. Максим В., 3 года 8 месяцев, посещает логопедический детский сад. Родители обратились с жалобами на нарушения речевого развития (речь смазанная, комментирующая, обращенная речь отсутствует), трудности взаимодействия с сыном (упрям, очень плохо выполняет инструкции), двигательные стереотипии (стереотипно бегает по кругу, особенно по вечерам, когда приходит из садика).
Из анамнеза: матери 25 лет, работник сферы бытового обслуживания; отцу 28 лет, шофер, со стороны отца психопатологическая наследственность не отрицается. Беременность 2-я, во 2-й половине отмечалась нефропатия, лежала на сохранении. Роды 1-е, срочные, быстрые, со стимуляцией. Мальчик (масса тела при рождении 3.950 г, длина тела 54 см, оценка по шкале Апгар 8/8) закричал сразу. Ребенка принесли кормить через час после окончания родов, но грудь взял вяло. Выписан на 5-й день. Первые месяцы Максим был тихим. Вскармливание искусственное. С 4-х месяцев (после введения овощного прикорма) развился диатез. На 8-м месяце – герпес: мальчик был госпитализирован, лечили антибиотиками, вследствие чего возник дисбактериоз. Моторные навыки развивались своевременно, но когда стал ходить самостоятельно, упал и ушибся, после чего ходить перестал. Навык восстановился в 1 г. 4 мес. В речевом развитии: гуление и лепет появились своевременно, первые слова («мама», «дай», «баба», «папа») – поздно и неосмысленно. На игрушки реагировал, предпочитал одну из них. Фон настроения несколько повышенный, никогда не боялся чужих. После 1 года детей сторонился, но наблюдал за ними. Играл кубиками, палочками, любил листать книги. Сюжетная игра появилась примерно в 3.5 года. К 2-м годам знал буквы, сам просил взрослых называть их. Прямой и обратный счет до 1000. Читает глобально. Очень любит телевизор (реклама, «Поле чудес»). О себе говорит в 3-м лице, «мальчик». На имя до 2-х лет не реагировал. Данные объективной аудиометрии позволяют глухоту исключить. По словам мамы, примерно с 1 года 4 месяцев стал «закатывать истерики» (падал на пол, бился головой о различные предметы, кричал). Попытка посещать массовый детсад (3 года 2 месяца) закончилась неудачно, так как ребенок отказывался подчиняться режиму. В логопедическом детском саду дал значительную положительную динамику, сверхпривязан к логопеду и воспитателям, хотя по отношению к маме и бабушке бывает агрессивным.
В 2-х лет 8-ми месяцев в выписке из поликлинической истории болезни по месту жительства Отмечены соматические заболевания (атопический дерматит), бедный словарный запас, беспокойное поведение. Высказано предположение о недостаточности слуховой функции и наличии других видов патологии ЛОР-органиов. Даны направления в сурдоцентр и на консультацию к невропатологу. По итогам обследования и консультации сделано заключение, что частототональный слух сохранен, задержка речевого развития. Максим направлен на ПМПК, по заключению которой (3 года 3 месяца) у него интеллект в пределах невысокой возрастной нормы, ОНР- I; дано направление в логопедический детский сад.
На момент поступления в детский сад: фразовой речи нет; много эхолалий; цвета не знает; пирамиду из 3-х элементов и матрешку не собирает; проявляет несвойственный возрасту интерес к символам (буквам и цифрам), не обращая внимания на картинки; беспокоен, неусидчив, внимания не удерживает, интереса к занятиям не проявляет; мелкая моторика не развита; движения по инструкции не выполняет, подражает не всегда; отмечаются стереотипии (раскачивания, топтания на месте, бег по кругу), беспорядочное хватание предметов, страхи (при подъеме и спуске по лестнице); навыками самообслуживания не владеет, в группе держится обособленно. Через 5 месяцев отмечено, что начал понимать обращенную речь на бытовом уровне, владеет основными навыками самообслуживания, показывает и называет части тела, знает и называет основные цвета, собирает и разбирает матрешку и пирамидку, может по образцу выкладывать узоры из мозаики, начал называть предметные картинки, соответствующие пройденным лексическим темам; фразовой речи нет; на занятиях стал более усидчивым и внимательным, появился игровой интерес, осмысленные действия с игрушками; меньше стало стереотипных движений; стремится к физическому контакту с взрослыми (обнимает, целует, садится на колени); появился контакт с детьми.
В возрасте 3-х лет консультирован в Институте коррекционной педагогики РАО; поставлен диагноз «дисгармонический вариант развития с расстройством коммуникативной функции по аутистическому варианту на резидуально-органическом фоне». Назначено лечение (финлепсин, глицин).
В 3 года 8 месяцев консультирован в специальном (коррекционном) образовательном учреждении для детей с аутизмом. При встрече на приеме сказал «Привет», в глаза смотрит, обследует помещения, спокойно остался без родителей. Играет с геометрическими фигурами, «западает» на пазлах, сюжетную игру не принимает. В речи обращения нет, речь смазанная, с многочисленными и разнообразными эхолалиями. Легко возбуждается, негативно реагирует на запреты (кричит).
Заключение: аутистические черты личности у ребенка с ЗПР (церебрально-органического генеза?).
В рассмотренном примере перинатальное поражение ЦНС, по-видимому, связаное с особенностями родов (1-е роды крупным плодом, стимуляция, быстрое течение), обусловило общую задержку психического развития и локальную речевую патологию. У ребенка действительно отмечаются аутистические черты личности, однако представляется, что они носят скорее вторичный характер, поскольку парциальны, нестойки, быстро смягчаются даже без специализированной коррекционной помощи.

4.2. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и детского церебрального паралича

Необходимость дифференциальной диагностики РАС и детского церебрального паралича (ДЦП) возникает довольно часто, причем в этом случае диагностика не строится по альтернативному принципу (или РАС, или ДЦП). Это связано с тем, что в клинической картине аутизма довольно значительное место принадлежит двигательным расстройствам, а в психопатологической структуре ДЦП – различным аутистическим явлениям либо вторичной аутизации, и, кроме того, нередки случаи сложного дефекта.
Предполагается, что в патогенезе РАС и ДЦП могут быть общие моменты, скорее всего в нарушениях метаболизма нейромедиаторов. Кроме того, при тяжелых формах РАС обычны знаки органической недостаточности ЦНС, которые могут включать и истинный синдром ДЦП, а ДЦП может сочетаться с различными проявлениями РАС. В этих случаях речь будет идти о разграничении основного и дополнительного синдромов и целостной картине аномалии развития.
Проявления двигательных расстройств при обеих аномалиях развития в определенной степени сходны: это нарушения мышечного тонуса, ритмичности и выразительности движений, недоразвитии синхронных движений рук и ног при ходьбе, нарушении формирования выразительных движений, в первую очередь мимических, насыщенных смыслом и этим близких к речи. К моторным расстройствам, характерным и для РАС (очень часто), и для ДЦП (практически всегда), относится и нарушение «кинетической мелодии» движений (А.Р.Лурия, 1962) – их толчкообразность, дезавтоматизированность. Сила и точность движений также страдают (при ДЦП всегда, при аутизме – часто), что задерживает формирование предметных действий.

Таблица . Сравнительная характеристика аутистических расстройств и
детского церебрального паралича

Параметры сравнения
РАС
ДЦП

Общий характер симптоматики
Диссоциированный (часты полярные проявления синдрома: ступор-возбуждение, страх – «бесстрашие» и т.п.)
Однородный, как правило, непротиворечивый

Сложность моторной задачи
С моторно сложными, но аффективно значимыми задачами ребенок справ-ляется лучше, чем с безраз-личными или неприятными
Трудности нарастают по мере усложнения моторного компонента задачи

Речевые нарушения
Функциональные дислалии, псевдодизартрические состояния, проявления которых непостоянны и зависят от ситуации
Различные виды дизартрии, алалии, органические дислалии

Ориентировка в пространстве
Трудности в связи с нарушениями активного внимания и гиперселек-тивностью восприятия
Трудности в силу нарушений пространственного гнозиса

Зависимость от матери (или других близких)
Отрыв от матери провоцирует в основном психопатологические проявления: мутизм, страхи, депрессию, анорексию, субступорозные состояния и т.д.
Отрыв от матери вызывает прежде всего «органические реакции»: гиперкинезы, усиление гипертензионного синдрома, саливации.

Страхи
Неадекватные, сверхценные, диффузные, часто без видимой причины
Обусловлены ограниченностью физических возможностей, понятные по происхождению (высоты, лестницы, пространства и т.п.)

Чувство собственной неполноценности
Переживается в основном психическая сторона коммуникативных, речевых и др. проблем
Переживается в основном физическая несостоятельность

Динамика
Разнообразная, фактически любая
Эволютивная, регредиентная, реже другая


Однако, как уже указывалось, конкретные случаи, особенно при легких формах ДЦП, могут представлять значительные диагностические трудности ввиду возможности вторичной аутизации при ДЦП, а также возможности при ДЦП дизонтогенеза, близкого к аутистическому, за счёт общих патогенетических механизмов, скорее всего нарушений тонуса и инстинктивной сферы.


4.3. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и сенсорных и речевых нарушений
4.3.1. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и нарушений зрения
Родителей детей с РАС особенно в первые месяцы жизни беспокоит, что ребенок не фиксирует взгляд на лице мамы, на игрушке, на всем, что мы используем, чтобы привлечь его внимание (отсутствие совместного внимания). Эти трудности часто вызывают подозрения о несостоятельности зрительной функции, и выяснить реальное состояние зрения можно двумя путями: 1) через использование объективных офтальмологических методик (что не всегда возможно в раннем возрасте) и 2) путем направленного наблюдения. В последнем случае часто обнаруживается, что ребенок, не реагирующий, например, на погремушку, часто не только реагирует на зрительные раздражители, но успешно и подолгу отслеживает глазами перемещения некоторых предметов.
Как показывает статистика, возникновение нарушений зрения и РАС вряд ли связаны между собой патогенетически. В то же время, депривационный синдром слепых включает в качестве одного из компонентов тенденцию к аутизации, а невротический тип патохарактерологических формирований при стойких нарушениях зрения включает в качестве одного из вариантов аутистический. В этой ситуации представляется вполне естественным использовать методы коррекции аутизма (в адаптированном варианте) в работе с детьми со стойкими нарушениями зрения.

4.3.2. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и нарушений слуха
Сведения о состоянии слуховой функции при аутизме весьма противоречивы. Часть авторов говорит об обостренной дифференциальной чувствительности и сниженном пороге слухового восприятия, тогда как другие сообщают об очень высоком (до 20%) проценте стойких нарушений слуха среди детей с РАС.
По данным большинства авторов наличие стойких нарушений слуха подозревали не менее, чем у 10% детей с аутизмом, однако при объективной аудиометрии и при более внимательном направленном психолого-педагогическом наблюдении глухоту или тугоухость подтвердить, как правило, не удавалось. Беспокойство родителей и специалистов вызывает нетипичная реакция на звуковые раздражители: сверхчувствительность к некоторым звукам, отсутствие или слабая реакция на заведомо сильные звуки, иногда – парадоксальный слух (см. с. ). Установление стойких нарушений слуха лучше всего проводить с помощью объективных методов исследования, но часто оказывается достаточным внимательное наблюдение за реакцией на неодинаковые по силе, частоте и тембру звуковые раздражители в разных условиях (эмоционального комфорта, возбуждения, усталости и т.д.).
Другой аспект проблемы состоит в том, что при стойких нарушениях слуха нередко развиваются симптомы вторичной аутизации, и даже депривационный синдром глухих включает тенденцию к аутизации как один из компонентов. В этих случаях на первый план выходит не столько дифференциальная диагностика, сколько определение места аутистических расстройств в общей структуре нарушений развития и – как итог – введение соответствующего раздела в комплексную коррекционную программу (если это необходимо по клиническим показаниям).


4.3.3. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и тяжелых нарушений речи
Особые речевые расстройства являются одним из важнейших компонентов аутистического синдрома, спектр этих нарушений чрезвычайно широк и разнообразен. В то же время, у детей с алалией, дизартрией, открытой ринолалией нередко встречаются аутистические расстройства различной природы, место которых в общей структуре нарушений может быть очень разным, от сочетанных форм до вторичной аутизации. В связи с этим, дифференциальная диагностика речевых и аутистических нарушений не должна строиться по алтернативному принципу («или – или»).
Если взять крайние варианты (РАС и собственно речевые нарушения), то при РАС мы всегда сталкиваемся с теми или иными проявлениями искажения речевого развития вне зависимости от наличия других дизонтогенетических механизмов – недоразвития, задержки, депривации и т.д.).
При собственно речевых нарушениях (без аутистического компонента) у ребенка страдает речь как ведущий коммуникативный канал, но не страдают сама потребность в коммуникации и возможность общения. Например, дети с алалией смотрят в глаза собеседнику, внимательно следят за артикуляцией, используют жест, мимику и другие паралингвистические средства, для того, чтобы понять другого человека и быть понятым.
Если речевая патология проявляется рано и достаточно выражена, то может нарушаться развитие не только речевой коммуникации, но и самой потребности в общении, что поначалу имитирует аутистические черты, но в отсутствие адекватной коррекции может закрепляться и приобретать стойкий характер. Это существенно осложняет не только дифференциальную диагностику, но и коррекционный процесс, потому что вне зависимости от природы аутистических проявлений они затрудняют контакт с ребенком и, следовательно, ограничивают (или даже исключают) возможность обучения. В связи с этим оптимальным решением и диагностических, и коррекционных проблем представляется диагностическое обучение, которое следует начинать в возможно более раннем возрасте. Такое обучение может быть очень разным по продолжительности, часто весьма длительным, что определяется многими факторами (выраженность расстройств, их природа и структура, возраст ребенка, наличие осложняющих симптомов и синдромов и мн.др.).

4.4. Дифференциальная диагностика АР и реактивных состояний

Реактивные состояния, прежде всего неврозы и невротические реакции, рассматривают в связи с аутистичесими расстройствами с самых различных позиций, начиная с психогении как важнейшего этиологического фактора (например, в рамках психоанализа), до практически полного отрицания роли психогений в этиопатогенезе и клинике РАС.
Необходимость дифференциальной диагностики РАС и неврозов возникает прежде всего в случаях относительно легких аутистических расстройств, когда в клинической картине на первом плане не столько аутизм, сколько сензитивность, ранимость (IV группа аутистического дизонтогенеза по О.С.Никольской).
Характерная для неврозов и невротических реакций зависимость клинических форм от характера психотравмы и возраста ребенка при РАС нарушается. Если, например, невротические страхи опираются на страхи возрастные и проявляются соответствующими клиническими формами (по А.И.Захарову, в младшем дошкольном возрасте наиболее типичным мотивом является страх одиночества («быть никем»), проявляющийся в форме истерического невроза; в младшем школьном возрасте – страх несоответствия («быть не тем»,), проявляющийся в форме неврастении и т.д.), то при РАС эта зависимость прослеживается значительно слабее, а в случае тяжелых форм фактически отсутствует. Многие дети с аутизмом любят находиться в темном помещении, хотя страх темноты считается фило- и онтогенетически наиболее древним.
В случае невротических расстройств возникновение страха понятно, а его содержание (по крайней мере, на начальных этапах) отражает психотравмирующую ситуацию. При РАС такая связь или отсутствует, или быстро размывается, трансформируется, становится формальной. Очень характерно также, что по мере взаимодействия с объектом страха переживания не становятся более адекватными и не смягчаются, но фиксируются, закрепляются, а иногда и усиливаются.
Основной практический вывод состоит в том, что невротические и неврозоподобные расстройства различного генеза при РАС очень тесно переплетены, выделение отдельных форм затруднено, но крайне желательно, поскольку без этого невозможно выбрать адекватный подход и к психолого-педагогической коррекции, и к медикаментозному лечению.

4.5. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и
эпилепсии
Как показывают клинические наблюдения, при аутистических расстройствах в 30-35% случаев развиваются различные варианты эпилептиформных расстройств. В части случаев они проявляются в первые годы жизни, но после лечения прекращаются. Наиболее типично появление застываний, малых и других припадков в препубертатном и пубертатном возрасте. У некоторых детей клинических проявлений эпилепсии не отмечается, но на ЭЭГ обнаруживаются знаки субклинической эпилептической готовности. Дальнейшая динамика этих явлений различна и зависит не только от особенностей мозговых нарушений, своевременности, адекватности и последовательности лечебных мероприятий, но и условий воспитания и обучения.
Значительно сложнее обстоит дело с квалификацией психопатологических проявлений, которые при эпилепсии и аутистических расстройствах имеют немало сходных черт (см. таблицу ).

Таблица . Сравнительная характеристика некоторых клинических
особенностей аутистических расстройств и эпилепсии

Признак
Детский аутизм
Эпилепсия

Основные черты поведения
Стереотипное, однообразное поведение, феномен тождества
Педантизм, пунктуальность


Агрессия при нарушении стереотипа
Агрессия в рамках дисфорий, по отношению к слабым


Чувство привязанности развито слабо
Чувство привязанности развито сильно, биполярность аффекта

Общение
Нарушения контакта с другими людьми (избегание, безразличие, формальность)
Эгоцентризм, эгоизм

Мышление
В части случаев - «застревание» на объектах особого интереса, формальность
Тугоподвижность, инертность, трудная переключаемость, недостаточная способность выделить главное

Динамика
Разнообразная: эволютивная, прогредиентная, приступообоазная
От эволютивной до выраженно прогредиентной

Восприятие
Симультанность, фрагментарность, гиперсензитивность, трудности усвоения сукцессивно организованных процессов
Трудности выделения главного и второстепенного

Речь
Разнообразные нарушения; основная черта - некоммуникативность
Речь замедленная, детализированная, с большим количеством уменьшительно-ласкательных суффиксов

Интеллект
Количественно различный (70-75% - снижен), неравномерный, нарушен социальный интеллект
Часто формально сохранен, иногда - концентрическая деменция

Интересы
Причудливые, вычурные, необычные, в тяжелых случаях не выражены или даже отсутствуют.
Чаще в русле эгоцентризма и эгоизма, достаточно утилитарные


Как видно из таблицы , многие из клинических признаков аутистических расстройств в той или иной степени сходны с проявлениями эпилепсии, однако, если речь идет именно о дифференциальной диагностике, даже при подчеркнутой схожести всегда есть и черты различия. Например, феномен тождества при аутистических расстройствах и педантичность при эпилепсии действительно в чем-то схожи, но и причины, и направленность этих явлений различны (низкий тонус и аутостимуляция в первом случае и вязкость, ригидность психических процессов в другом).
В то же время, во многих случаях мы сталкиваемся с наложением аутистических и эпилептических черт, и задача дифференциальной диагностики становится качественно иной – определение структуры нарушений, их природы для выбора оптимальных средств коррекции.

4.6. О взаимосвязи аутистических расстройств и шизофрении
На ранних этапах изучения аутизма его принадлежность к шизофренному кругу расстройств считалась несомненной, и в названии основанного Kanner журнала («Журнал аутизма и детской шизофрении») оба вида психической патологии были даже объединены.
В настоящее время высказываются разные точки зрения. По мнению одних специалистов (в основном зарубежных) аутизм и шизофрения суть разные расстройства и никак между собою не связаны. Другие ученые и врачи-практики (прежде всего отечественные) считают их во многом близкими и рассматривают аутизм как или предболезненное состояние, или вариант вялотекущей шизофрении, или ее конечное состояние.
Несмотря на то, что в пользу каждой из позиций приводятся многочисленные аргументы, вопрос о связи аутизма и шизофрении остается до конца не решенным, что, прежде всего, связано с неодинаковым пониманием природы и сущности этих расстройств в разных психиатрических школах. В такой ситуации наиболее оправданным представляется прагматический подход: даже если мы видим аутизм в рамках текущего шизофренического процесса, это не только не исключает, но требует своевременной психолого-педагогической работы.
Пример. Леонид Л., наблюдается с 4-х лет. Манифестация заболевания в возрасте 3,5 лет, тогда же начаты психолого-педагогические занятия и медикаментозное лечение, на фоне которых была достигнута длительная ремиссия. Леня смог в 7 лет поступить в массовую школу, и по желанию мамы коррекционные занятия в возрасте 9 лет были прекращены. В 14 лет отмечен приступ с выраженными продуктивными явлениями (резкое усиление двигательных стереотипий кататоноподобного типа, систематизированный паранойяльный бред отношения, по-видимому, стертые формы слуховых галлюцинаций), закончившийся прекращением занятий в школе: по настоянию школьной администрации мама вынуждена была забрать мальчика из школы по окончании 9 класса. Занятия по программе 10-11 класса были возобновлены в специальном (коррекционном) образовательном учреждении для детей с аутизмом (психо- и трудотерапия, а также консультации по наиболее сложным предметам). Новый приступ наблюдался в возрасте 20 лет с теми же явлениями, но на качественно ином фоне (смягчение аутистических проявлений) и с более благоприятным выходом. В настоящее время Леонид трудоустроен, с работой справляется, в коллективе его любят и уважают.







Раздел III. Основы коррекции аутистических расстройств

Глава 5. Современные подходы к коррекции аутистических
расстройств.
Любое из аутистических расстройств характеризуется сложной, многоуровневой клинико-психологической структурой. Спектр аутистических расстройств достаточно широк, особенно если помимо поведенческих расстройств учитывать этиологию, патогенез, динамику, сопутствующие расстройства. Отсюда необходимо следует вывод, что коррекция РАС требует использования не какого-то одного методического подхода, но целого спектра. Действительно, в изданной в 1993 г. английским Национальным аутистическим обществом (National Autistic Society) брошюре «Подходы к коррекции аутизма» оглавление содержит около семидесяти пунктов, а к середине первого десятилетия ХXI века число подходов к коррекции аутизма перевалило за сотню.
Разобраться в таком многообразии трудно не только родителям, но и специалистам, тем более, что характеристики предлагаемых методов, как правило, не содержат четких показаний или противопоказаний для применения, не приводят сведений о возможных осложнениях и побочных эффектах, как это делается с каждым лекарством, которое продается в аптеке.

5.1. Принципы медицинской коррекции аутистических расстройств
Первые попытки использовать медикаментозную терапию (в современном смысле) при аутистических расстройствах относятся ко второй половине 50-х – началу 60-х годов. Большие дозы нейролептиков действительно позволяли успешно снимать нежелательную продуктивную симптоматику, но возникшая поначалу эйфория быстро прошла: во-первых, у пациентов часто появлялись побочные симптомы в форме экстрапирамидных расстройств (гиперкинезы, повышенное слюноотделение и др.), так как корректоры типа циклодола или других антипаркинсонических средств тогда еще не были известны); во-вторых, на фоне лечения большими дозами нейролептиков учебный потенциал детей с аутизмом резко снижался, возникали значительные личностные изменения. «Да, у моего сына исчезла агрессия, но он стал другим, как будто это не мой сын», - говорил один американский папа. В результате возникло настоящее движение против использования нейролептиков при аутизме, и длительное время, до конца 80-х годов ХХ века в США и Западной Европе использование медикаментозного лечения при аутизме считалось нецелесообразным.
В СССР нейролептики стали использовать несколько позднее и сразу с корректорами, проблема побочных гиперкинетических расстройств была не столь актуальна. Не было и препятствий «концептуального» характера, так как до середины 70-х годов детский аутизм рассматривали исключительно как вариант детской шизофрении или, по крайней мере, как расстройство шизоидного круга. Постепенно накопился разнообразный и ценный опыт психофармакотерапии детского аутизма, причем в конце 70-х – в 80-е годы, когда и отечественная детская психиатрия стала рассматривать аутизм прежде всего как нарушение психического развития, этот опыт был не отвергнут, но переосмыслен (К.С.Лебединская, В.Е.Каган и др.). Особо следует остановиться на работах К.С.Лебединской, рассматривавшей медикаментозное лечение как один из компонентов комплексной клинико-психолого-педагогической коррекции аутизма, причем на первом плане – и это не только по К.С.Лебединской, но так считают практически все – не медикаментозная терапия, на психолого-педагогические воздействия.
Не останавливаясь на деталях, основные принципы медицинской коррекции аутизма сводятся к следующим:
Нельзя ставить цели вылечить аутизм или стремиться свести к нулю (или хотя бы к минимуму) симптомы аутизма, поскольку у ребенка симптом не только признак болезни, он может – своеобразно, через патологические проявления – но отражать развитие ребенка.
Главная цель – создать оптимальные условия для успешной работы психолого-педагогическими методами, для чего необходимо:
воздействовать на нервную систему, на психику с целью максимально возможной компенсации нарушений и оптимизации развития;
снять или в необходимой степени смягчить нежелательные продуктивные патологические проявления (негативизм, стереотипии, страхи, расторможенность, агрессию, самоагрессию, судорожные припадки и др.);
стимулировать психический тонус, активность ребенка.
Лечение проводится в теснейшем взаимодействии с педагогами и психологами.

5.2. Основные и вспомогательные (альтернативные) подходы
По каким критериям можно оценивать и классифицировать методические подходы к коррекции аутистических расстройств?
За рубежом очень часто в качестве основного критерия применения того или иного метода называют его эффективность, что всегда подразумевает результат. Однако, результат зависит не только от методики, но и от множества других обстоятельств (от природы и степени выраженности расстройства, его клинической формы, от возраста ребенка на момент начала коррекционной работы, параллельного использования других методов, квалификации специалистов и т.д.), и использовать эффективность в качестве критерия затруднительно.
Эти трудности во многом снимаются, если ориентироваться не на конкретный результат, а на цели и задачи, которые преследует методический подход (при условии возможности их достижения). Общая цель ставится (или хотя бы декларируется) практически всегда одна: добиться максимально возможного уровня социальной адаптации или социализации. Учитывая особенности дизонтогенеза при аутистических расстройствах, на практике это означает научить ребенка возможно более широкому спектру конкретных способов взаимодействия с окружающим, а при возможности – искать, выбирать и осваивать такие способы. Методические подходы с такой направленностью можно назвать основными, и, как оказалось, их совсем немного. Любая коррекционная программа воспитания и обучения ребенка с аутистическими расстройствами должна включать один из таких методов; это необходимое, но не всегда достаточное условие благоприятного результата.
Все остальные методы относят к вспомогательным: они могут создавать условия для успешного применения основных. Вспомогательные методы могут быть необходимыми компонентами коррекционной работы, но при использовании только этих методов результаты, как правило, оказываются значительно скромнее. Например, у иппотерапии множество достоинств, он оказывает самое благоприятное влияние на многие сферы психики детей с различными нарушениями развития и без нарушений, но с помощью только иппотерапии справиться с основными проблемами ребенка с аутизмом нельзя.
Похожее, но еще менее четкое разделение на традиционные и альтернативные методы используется в Западных странах: к традиционным относят, прежде всего, ТЕАССН, АВА и некоторые другие психолого-педагогические методы, а также использование традиционной психофармакологии, остальные объединяют в группу альтернативных.

5.3. Основные психолого-педагогические подходы
5.3.1. Эмоционально-уровневый подход
Эмоционально-уровневый подход разработан в 1980-х годах совместными усилиями сотрудников группы клинико-психолого-педагогической коррекции раннего детского аутизма НИИ дефектологии АПН СССР (ныне Институт коррекционной педагогики РАО) и кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова В.В.Лебединского, К.С.Лебединской, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской и др.
Авторы не возражают, что при аутизме нарушения носят первазивный характер, но ведущую роль все-таки отводят патологии аффективной сферы. Теоретической основой коррекционной работы стала концепция об уровневой организации базальной системы эмоциональной регуляции, некоторые положения которой изложены выше (с. ).
Коррекция аутизма понимается как комплексная медико-психолого-педагогическая коррекция, причем основной акцент делается на психологической работе, основанной на «преимущественной ориентации коррекционных воздействий на собственные резервы и механизмы аффективной сферы и ориентация на структуру уровней». Это позволяет найти «место данного симптома в иерархии признаков аффективной дезадаптации» и «определить синдром нарушения» и разработать стратегию и тактику коррекционной работы, то есть выбрать подходящий спектр методов и определить последовательность их применения.
Психологическая коррекция строится поэтапно:
Установление эмоционального контакта;
Стимуляция активности, направленной на взаимодействие;
Снятие страхов;
Купирование агрессии, самоагрессии, негативизма и других отрицательных форм поведения;
Формирование целенаправленного поведения.
Если первый и пятый этапы действительно являются соответственно начальным и завершающим, то три других представляют собой скорее непосредственные задачи коррекции, которые могут решаться параллельно, в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.
Круг методов, которые можно использовать, определяется широко: все, что будет способствовать решению или смягчению проблем ребенка; упоминаются комментирование, эмоциональное заражение, психодрама, игротерапия, арттерапия, музыкотерапия, обсуждение жизненных ситуаций и книг, сочинение сказок и историй, различные приемы релаксации и т.д.
Не останавливаясь на методических деталях эмоционально-уровневого подхода (они очень хорошо изложены в книгах О.С.Никольской с соавт. , вышедших в 1997 – 2005 годах и сводятся в основном к тому, что конкретная методика разрабатывается для каждого случая отдельно), постараемся дать характеристику подходу в целом.
В эмоционально-уровневом подходе впервые всерьез обращено внимание на роль эмоций в структуре нарушений при аутистических расстройствах, разработана структура эмоциональной сферы, а на ее основе – широко известная в России классификация аутизма. Вместе с тем, роль нарушений других сфер психики при аутизме недооценена.
В отличие от зарубежных подходов, здесь впервые ставится вопрос о необходимости комплексности в коррекции аутизма, однако, реализуется этот принцип недостаточно последовательно: если психологические и медицинские аспекты проработаны весьма подробно, то педагогическая сторона коррекции разработана явно недостаточно.
К достоинствам эмоционально-уровневого подхода необходимо отнести индивидуализацию коррекционной работы, глубокую проработанность вопросов установления эмоционального контакта, стремление к гармоническому развитию личности аутичного ребенка. Однако ограничения применимости метода не определены, вопросы диагностики и методического обеспечения решаются во многом субъективно, не уделяется должного внимания организации поведения ребенка, не выделяется как самостоятельная проблема социализации. Так, например, стремление использовать собственные резервы аффективной сферы аутичного ребенка, понятое только как следование «за ребенком», делает временные ориентиры коррекционного процесса неопределенными, и легко можно упустить критические периоды развития многих важных функций.

5.3.2. Прикладной поведенческий анализ
Прикладной поведенческий анализ (Applied Behavioral Analysis, ABA), который иногда называют также оперантной, или поведенческой терапией, достаточно широко распространен в США и некоторых других странах (Норвегия, Польша, Южная Корея, ряд арабских стран и стран Южной Америки и т.д.). Теоретической основой метода является поведенческая (бихевиоральная) психология, которая уделяет первостепенное внимание внешне регистрируемым параметрам поведения, но не внутренним особенностям психики. Соответственно формирование желаемого поведения считается зависимым от сочетания внешних факторов, то есть коррекционная работа предполагает создание системы внешних условий, формирующих желаемое поведение в самых различных аспектах - социально-бытовое обучение, речь, овладение учебными предметами, производственными навыками и т.д. На практике внутренние факторы всегда в той или иной степени учитываются, но практической основой является система стимулов а) запускающих поведенческую реакцию, б) направленных на помощь в ее осуществлении, в) подкрепляющих результат. Выбор стимулов проводится дифференцированно, с учетом не только биологического возраста ребенка, но и его личностных особенностей и привычек, реального уровня развития по отдельным параметрам поведения,
Обучение проводится в основном индивидуально и строится по типу исследования: четко выделяется формируемый навык, определяются критерии, по которым будет оцениваться результат, выбирается система стимулов. Все это суммируется в программе, согласие с которой письменно подтверждают родители, регулярно проводится контроль за ходом коррекционного процесса, в который при необходимости вносятся изменения. Понятно, что для одного воспитанника одновременно может использоваться несколько программ.
Формально эффективность метода весьма высока: до 50-60% воспитанников становятся способными овладевать программой массовой школы, получают возможность работать достаточно успешно для того, чтобы обеспечить свое существование, а в отдельных случаях даже поступают в колледжи и университеты. Особенно ценно то, что с помощью оперантной терапии даже в наиболее тяжелых случаях удается добиться положительного результата.
Вместе с тем, полученные в ходе обучения навыки с трудом переносятся в другие условия, носят в большей или меньшей степени «механический», «роботоподобный» характер. Специалисты по АВА это хорошо осознают, и каждая коррекционная программа обязательно включает раздел «генерализация навыка», направленный на его перенос в другие условия. Тем не менее, возможность гибко адаптироваться к внешним условиям, к жизни в обществе, как правило, все же достигается лишь частично.


5.3.3. Коррекция и образование детей с аутизмом и сходными коммуникативными расстройствами ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic Children and Children with relative Communicative Нandicapped – TEACCH)
TEACCH – программа разработана в 1966 г. в университете штата Северная Каролина под руководством E. Schopler как реакция на неудачи психоаналитического подхода. С 1971 г. эта программа стала государственной в своем штате, в дальнейшем – в ряде других штатах США и в ряде европейских стран, и в настоящее время ТЕАССН – самый распространенный в мире подход к коррекции аутизма.
Прежде всего, Е. Schopler и его коллеги (к ним постепенно присоединились специалисты не только из других штатов США, но и из Великобритании, Австралии, Канады, Бельгии, Японии и многих других стран) провели глубокое исследование особенностей психики при аутистических расстройствах. Можно с полной уверенностью сказать, что большая часть того, что мы знаем сейчас об аутизме, разработано в рамках именно ТЕАССН. Кроме того, теми же авторами разработаны наиболее распространенные диагностические тесты, такие, как CARS, PEP, AAPEP и др.
Основными компонентами программы являются следующие положения.
1. Все, что используется в коррекционной работе, должно быть обосновано результатами научных исследований, научным исследованием является и сам коррекционный процесс.
2. Исключительно большое значение придается взаимодействию с родителями, потому что: а) семья является естественной средой для любого ребенка, в том числе и с аутизмом; б) никто не знает ребенка лучше матери и отца; в) при условии взаимного доверия семья является лучшим помощником профессионалов в воспитании и обучении детей с аутизмом; г) участие родителей в коррекционном процессе в качестве парапрофессионалов облегчает экономические проблемы, а в некоторых случаях родители становятся профессионалами высокого класса по коррекции аутизма.
3. Как из социальных, так и из экономических соображений, в административном плане ТЕАССН ориентируется не на создание не отдельных специальных учреждений для детей с аутизмом, но на создание специализированных структур при существующих типах школ и детских садов.
4. Основной структурной единицей ТЕАССН является так называемый «клинический (коррекционно-диагностический) центр, который ведет научную и диагностическую работу, подготовку и переподготовку специалистов, обучение родителей, курирует деятельность образовательных структур, в которых оказывают помощь детям с аутизмом.
5. В методическом плане, прежде всего, учитывают, что дети с аутизмом лучше воспринимают задания визуально, чем на слух, поэтому специально развивают зрительное восприятие, через систему расписаний визуализируют понимание времени и смену активностей, при необходимости используют визуальные формы коммуникации (картинки, карточки). Структурирование пространства подразумевает четкую связь определенного его участка (компартмента) с той или иной активностью, что также закрепляется в расписании.
6. Поскольку исследования показали, что при аутизме отклонения психического развития носят хронический характер даже в случае относительно неглубоких нарушений, и многие люди с аутизмом нуждаются в поддержке и сопровождении в течение длительного времени, создана система служб и учреждений, охватывающая все возрастные этапы жизни: раннюю диагностику и раннее вмешательство, дошкольное воспитание, школьное обучение, профессиональную подготовку, трудоустройство, создание мест проживания, социальную защиту («от колыбели до могилы»). Центры ТЕАССН – не только участники, но и координаторы программы.
7. Считается, что все, кто работает с аутичным ребенком, должны быть компетентны в вопросах коррекции аутизма. Непосредственное знакомство с ТЕАССН проводится как для родителей, так и для профессионалов на двух уровнях: 1) ознакомительном (5-дневный курс), не предполагающем в результате готовности к практической работе, и 2) практическом, позволяющем по завершении подготовки работать с детьми.
Если проанализировать подход ТЕАССН, то нарушения психики при аутизме оцениваются как столь значительные, что адаптация человека с аутизмом к миру считается если и возможной, то лишь частично, поэтому нужно не только отрабатывать способы адаптации к миру, но и создавать условия, адекватные особенностям психики людей с аутизмом, делать мир предсказуемым и понятным, доступным. На практике основными считаются задачи развития навыков самообслуживания, коммуникации (вербальной и/или невербальной) и профессиональных навыков на доступном уровне, по возможности – речи и школьных навыков. Декларируемая «свободная и независимая жизнь» оказывается достижимой лишь в особых условиях, а адаптация «во что бы то ни стало» расценивается как нарушение прав людей с аутизмом быть такими, какие они есть.

5.4.Общая характеристика вспомогательных (альтернативных) коррекционных подходов

К сожалению, надежных данных о том, как используются основные и вспомогательные методы в России, нет, поэтому в дальнейшем будут использованы зарубежные сведения о применении традиционных и альтернативных методов.
По современным зарубежным данным, традиционные подходы к коррекции аутистических расстройств используют до 90-95% семей, в которых есть дети с аутистическими расстройствами, в том числе основные психолого-педагогические подходы (АВА, ТЕАССН, DIR и некоторые другие) – 89%, традиционную психофармакотерапию – 50%. В то же время, к дополнительным и альтернативным подходам прибегают 74% семей, причем с 2002 по 2007 год количество таких семей выросло в 1,5 раза. Несложный анализ показывает, что не менее 64% семей используют одновременно традиционные и альтернативные методы.
По данным Hansen et al. (2007), среди главных причин, побуждающих прибегать к альтернативной терапии,
неуверенность в безопасности назначаемых лекарств (84%);
беспокойство в связи с возможными побочными эффектами (83%);
опыт в связи с необычными побочными эффектами (73%);
рекомендации врачей (67%);
предпочтение научно-обоснованной терапии (66%),
стремление к большему контролю над лечением (54%),
советы друзей, родителей, близких (53%),
надежда на излечение (50%) и т.д. (остальное – менее 50% вплоть до «в аптеке посоветовали» - 4%).
Сопоставляя данные литературы с нашим более чем 20-летним опытом, можно заключить, что в основе обращения к альтернативным методам лежат
неспособность и нежелание смириться с хроническим (или пожизненным) характером патологии;
неуверенность в правильности, эффективности назначенного лечения;
надежда на чудесное исцеление и – самое главное –
непонимание природы, сущности аутизма.
А
составляет в, они хорошо известны и подробно описаны в литературе( ). ААА льтернативные подходы многочисленны и разнообразны, их классификации в настоящее время не существует. Тем не менее, представляется возможным выделить три группы таких подходов.
В одних случаях на первом плане биологически направленные воздействия, фактически лечение: это разнообразные диеты (безглютеновая, бесказеиновая, кетогненная и др.), пищевые добавки, витамины (В6, В12, С) и минеральные вещества (Mg), траволечение, гормональная терапия (секретин, адренокортикотропный гормон – АКТГ), детоксикация производных ртути и других тяжелых металлов, антигрибковая и противоаллергическую терапию, массаж и т.д.; более половины (54%) американских семей, в которых есть дети с аутизмом, прибегают к такого рода средствам.
Методы другой группы можно скорее отнести к психолого-педагогическим, хотя биологические моменты здесь также в той или иной мере представлены: это облегчающая терапия, слуховой интеграционный тренинг, холдинг-терапия, музыко-, арт-, игро-, театро-, иппо-, дельфино- , собако- и другие терапии.
К третьей группе методических подходов относят медитацию, релаксацию, гипноз, шаманство и др. методы сугубо психической направленности .
Невозможно дать хотя бы краткую характеристику каждому из существующих вспомогательных или альтернативных подходов, да это и не нужно. Рассмотрим несколько примеров.
Безглютеновая диета применяется для лечения и профилактики целиакии, или «глютеновой болезни», главная черта которой – непереносимость глютена (точнее глиадина) – одного из белков клейковины злаковых. В связи с этим из питания исключается все, что содержит пшеницу, рожь, ячмень, овес. В настоящее время наличие у ребенка одновременно целиакии и аутизма большинством исследователей считается случайным совпадением, патогенетическая связь между этими видами патологии или совсем отрицается, или очень маловероятна. Если такое совпадение имеет место (это не более чем 0,03% всех детей с РАС), безглютеновая диета, безусловно, необходима. Если же целиакии нет, применение безглютеновой диеты ничем не обосновано и легко может нанести ребенку (в том числе и с аутизмом) вред: из рациона выводится огромный класс пищевых продуктов, и сохранить питание сбалансированным, обмен веществ полноценным довольно сложно уже с позиций диетологии, но помимо этого возникает множество организационных и финансовых трудностей. Исследования, которые могут показать необходимость безглютеновой диеты хорошо известны (наличие антител к глютену (точнее к глиадину) и тканевой трансглутаминазе), и ее необоснованное назначение некоторыми специалистами, как и бездумное применение жаждущими чуда родителями, выглядят более чем странно.
Другой пример. Использование при аутистических расстройствах препаратов на основе аминокислот и других биостимуляторов действительно способствует общему повышению активности, но это эффект неспецифический, и побочные действия (двигательная расторможенность, трудности сосредоточения, повышенная аффективная возбудимость, агрессивность и др.) нередко оказываются более значимыми, чем желаемый результат, вплоть до того, что в некоторых случаях под вопрос ставится сама возможность психолого-педагогических занятий.
Еще один пример: за рубежом (в последнее время и в России) активно обсуждается роль интоксикация соединениями ртути как причина аутизма и предлагается соответствующее лечение («хелирование», или «хелация»). Главным источником соединений ртути считают тимеросал, использующийся в качестве консерванта для ряда вакцин. Однако, ни сам факт интоксикации, ни патогенетическая роль тяжелых металлов, в том числе ртути, научно не доказана. Многим детям с верифицированным аутизмом никогда не делали прививок, и у них содержание ртути в организме в пределах допустимого; в Дании вакцины с тимеросалом не используются с 1995 г., но частота встречаемости аутизма продолжает расти. Процедура же детоксикации сложна, сопряжена с риском для жизни и высокозатратна.
На рубеже XX и XXI веков появились сообщения, что однократная инъекция секретина, гормона, регулирующего деятельность желудка и поджелудочной железы, вызывала положительные изменения в психическом состоянии пациентов с аутизмом. Секретин действительно родственен некоторым нейрогормонам, но продолжительность его полужизни в крови очень коротка, и не понятно также, каким образом эта довольно крупная молекула может проникнуть через гематоэнцефалический барьер. Дальнейшие эксперименты с двойным слепым контролем не подтвердили эффективности секретина при РАС, а в ряде случаев внутримышечное и внутривенное введение секретина приводило к выраженным аллергическим реакциям.
Холдинг-терапия (или терапия принудительным удержанием – M.Welch, 1984) основывается на том, что при аутизме (который понимается как эмоциональное расстройство) на самых ранних этапах развития не формируется так называемое «базальное доверие». Это создает препятствие к взаимодействию с другими людьми, с окружающим, способствует развитию страхов. Сопротивление ребенка физическому контакту преодолевается путем холдинга – удержания ребенка до тех пор, пока это сопротивление не прекратится (первые сеансы могут продолжаться до 2-х часов и более). После сеанса на некоторое время ребенок становится более контактным, податливым и послушным, чем обычно, смотрит в лицо матери и т.п., то есть практическим результатом оказывается улучшение взаимодействия с ребенком. Само по себе это очень важно, но формально положительный результат достигается жесткими методами (по мнению многих – жестокими), но всегда ли холдинг – единственный путь установления контакта с аутичным ребенком? С учетом стереотипности детей с аутистическими расстройствами вероятным побочным эффектом является установление стойкой ассоциативной связи между насилием при холдинге и последующим «послушаением»; с возрастом такая связь может приобретать все более и более нежелательный характер, да и само применение холдинга проблематичным.
Общая оценка метода очень неоднозначна. В некоторых работах сообщают о высокой эффективности холдинг-терапии, но чаще высказывается негативное отношение к этому методу.
Слуховой интеграционный тренинг (и близкий к нему метод Tomatis) основаны на предположении, что у части детей с аутизмом отмечается избирательная повышенная чувствительность к определенному спектру акустических частот (и именно этот момент является для этой подгруппы детей с аутизмом центральным патогенетическим моментом развития аутизма). Терапевтическое воздействие состоит в прослушивании специально подобранных музыкальных произведений и (или) использовании при этом определенных акустических фильтров. В дальнейшем теоретическая основа метода не нашла подтверждения, но положительный практический выход был: с помощью поощрений детей научили довольно подолгу (минимум 30 минут дважды в день, по Тomatis- от 2 часов в день) сидеть за столом, что, собственно, является одним из элементов стереотипа обучения.
По мнению ряда авторов (Е.С.Иванов и др., 2004; Дж. Алвин, Э.Уорик, 2004 и др.), главным направлением в работе с детьми с аутизмом должна быть эстетопсихотерапия в широком понимании (музыкотерапия, танцевальная терапия, креативная терапия, театральная терапия и др.), которая «дает возможность использовать все виды деятельности в жизни ребенка, стимулирует его инициативу, активность, удовлетворяет его эмоциональные потребности». Эти виды воздействий (по сути своей, варианты психотерапии), бесспорно, могут быть очень полезны. Однако, прежде чем использовать те или иные виды деятельности, у ребенка с аутизмом (особенно с тяжелыми формами) нужно сформировать хоть какую-нибудь целенаправленную деятельность, а чтобы удовлетворять эмоциональные потребности ребенка с аутизмом, нужно сначала сделать так, чтобы эти потребности появились (О.С.Никольская и др., 2007).
Нечто похожее происходит и с игротерапией. В норме игра – естественная деятельность на определенном возрастном этапе, но, детям с РАС, как свидетельствует даже МКБ-10, свойственны нарушения в ролевых и социально-имитативных играх. Несмотря на это, отечественная литература изобилует бездумными рекомендациями по поводу игротерапии с аутичными детьми (И.Б.Карвасарская, 2003; Е.А.Янушко, 2004; и мн. др.), и, хотя в принципе игротерапевтические методики очень нужны, они ни в коем случае не панацея. Они должны соответствовать современным научным представлениям о природе аутизма и быть частью общей комплексной коррекционной работы.
При «Облегчающей терапии (Facilitated therapy), поддерживающем общении» человек, работающий с ребенком, кладет свою руку на предплечье, плечо, надплечье и т.д. ребенка, вследствие чего ребенок с аутизмом, якобы, получает возможность выражать свои мысли с помощью печатания на компьютере (пишущей машинке). По данным специальных исследований некоторое улучшение коммуникативной функции обнаружено менее чем в 10% случаев (по оценке пользователей, родителей детей с аутизмом – значительно больше). Контрольных экспериментов не проводилось, поэтому о достоверности результатов, как и о степени научной обоснованности метода говорить сложно. В то же время, возможные вольные или невольные моменты фальсификации в настоящее время доказать также не удается.
В прессе много внимания уделяют дельфинотерапии, и обсуждают даже, какой из видов (черноморские афалины или атлантические океанические) лучше влияют на психику при аутизме, тогда как сам факт биологического влияния дельфинов на человека не доказан. Сторонники этого метода считают, что взаимодействие с этим животным существенно улучшает внимание ребенка с отклонениями в развитии, благотворно сказывается на тонкой и общей моторике, когнитивных функциях и эмоциональной сфере, причем существенно не только непосредственное взаимодействие с дельфином, но и его кормление, приготовление для него пищи, другие моменты ухода за животным. В рамках поведенческой терапии допускают, что общение с дельфином можно использовать как момент поощрения ребёнка. Критики дельфинотерапии считают, что все положительное, что связывают с этим методом, можно получить при взаимодействии и с другими животными. Так Игорь К., кандидат биологических наук, длительное время изучавший дельфинов, на вопрос о полезности дельфинотерапии ответил: «Купите лучше кошку, дешевле будет».
Общее заключение по применению альтернативных методов сделать сложно, так как они очень различны, однако представляется необходимым учитывать следующее.
Альтернативные методы могут создавать предпосылки для успешного воспитания обучения детей с аутизмом, в части случаев применение некоторых методов не только допустимо, но и необходимо, но сами по себе они, как правило, не решают основных проблем ребенка с аутизмом.
Тот или иной альтернативный метод может быть полезным только для части детей с аутизмом, в то время как для других детей с тем же диагнозом этот метод может оказаться не только бесполезным, но и вредным.
Тот или иной альтернативный метод может быть полезным только на определенных этапах коррекции, тогда как на других этапах – бесполезным и даже вредным.
В некоторых случаях применение альтернативныех методов приводят временному положительному эффекту, тогда как отдаленные последствия могут оказаться весьма негативными.
Каким бы безобидным, простым и понятным не казался метод, его нельзя применять по принципу «хуже не будет», нужно обязательно посоветоваться со специалистами.






5.5. Стратегия и тактика выбора коррекционного подхода

Ответ на вопрос, как выбрать оптимадбный для данного ребенка .коррекционный подход, не может быть однозначным.
Представители каждого из основных коррекционных подходов полагают, что их подход верен и показан всем детям с аутизмом. Однако, аутистические расстройства столь неоднородны, что правильность таких взглядов вызывает сомнения, и более прагматичной и обоснованной представляется другая позиция: разным детям с аутизмом в зависимости от их индивидуальных особенностей требуются разные подходы.
Остается понять, на чем должно основываться решение, какой подход будет наиболее эффективным для каждого ребенка.
Прежде всего, не следует выбирать основной коррекционный подход раз и навсегда. Важно понять, с чего начать, над чем следует работать в первую очередь, что прежде всего нужнее, актуальнее и реальнее (соответственно индивидуальным особенностям и возможностям ребенка). Если мы полагаем, что надо начинать работу с развития эмоционального взаимодействия, значит, нам необходим эмоционально-уровневый подход. Если мы видим, что ребенок никак не реагирует на попытки установления контакта, погружен в стереотипные виды деятельности, возможно использовать ТЕАССН-подход для выработки навыков структурированной деятельности. Поведенческий подход целесообразно применять для обучения навыкам концентрации внимания и подражания, если они отсутствуют или значительно отстают в развитии у данного ребенка.
Попытаемся перечислить основные моменты, на которые необходимо опираться при выборе основного коррекционного подхода на начальных этапах работы:
1) индивидуальные особенности ребенка, изученные на диагностическом этапе. Задача будущих исследований – проследить четкую взаимосвязь между особенностями психики ребенка и поиском адекватного подхода. Однако, позволю себе высказать некоторые идеи по этому поводу.
Возраст ребенка играет существенную роль при выборе подхода. Чем младше ребенок, тем больше коррекционный подход учитывать существующий потенциал развития. Поэтому, например, ТЕАССН подход не может быть выбран для ребенка раннего возраста, поскольку в его рамках не ведется активная работа по развитию речи.
Особенности коммуникации – один из важнейших моментов при выборе коррекционного подхода. Если у ребенка есть «естественные» социально адекватные способы коммуникации, надо попытаться развивать их в рамках эмоционально-уровневого подхода.
Уровень развития когнитивной сферы – если предполагается наличие выраженных когнитивных нарушений, может быть показан поведенческий подход. Это связано с тем, что в рамках поведенческого подхода хорошо разработаны способы выработки навыков, необходимых в качестве предпосылок обучения.
Наличие страхов и гиперсензитивности являются показаниями к использованию на начальных этапах коррекционной работы эмоционально-уровневого подхода.
2) Помимо индивидуальных особенностей, должна учитываться социальная ситуация развития ребенка, в том числе:
необходимость интеграции и социальной адаптации (в связи с тем, например, что приближается школьный возраст) иногда заставляет делать больший акцент на обучении ребенка следовать правилам поведения, принятым в обществе. Это приходится делать, несмотря на то, что ребенок психологически не всегда к этому готов. Если имеют место выраженные проблемы поведения, например, самоагрессия, при которой ребенок опасен для себя, первый этап работы должен быть направлен на преодоление такого поведения;
позиция родителей по отношению к ребенку – если родители принимают ребенка полностью таким, какой он есть, не стремятся изменить ничего в его поведении, то использование, например, поведенческого подхода нецелесообразно.
позиция родителей в сотрудничестве со специалистами также важна. Если родители не готовы, по разным причинам, заниматься с ребенком дома, если нет возможности проводить обучение родителей, то использование ТЕАССН-программы и поведенческой терапии на первых этапах работы нецелесообразно. В то же время, эмоционально-уровневый подход может дать большие результаты, поскольку в его рамках взаимодействие с ребенком осуществляется «здесь и сейчас».
Очень важно, чтобы перед началом коррекционной работы родители и специалисты пришли к единому мнению о выборе ведущего подхода. Специалист должен предоставить родителям соответствующую информацию, высказать свое мнение, о том, какой подход, по его мнению, адекватен в данном случае, но при это не оказывать давления на семью. Именно родители должны принимать главное решение – как будет строиться работа с ребенком.


5.6. Комплексный подход к коррекции АР

В этом подразделе предпринята попытка обобщить современные представления о коррекции АР и сформулировать несколько общих положений, относящихся к этому вопросу.
1. Целью коррекции является возможно более полная социальная адаптация или социализация ребенка с АР. Если в начале совместной работы со специалистами родители ставят перед собой более конкретные «цели» (типа «учиться в массовой школе», «получить высшее образование», «создать семью» и т.д.), этого поддерживать нельзя; следует также избегать каких бы то ни было прогнозов (как неблагоприятных, так и чрезмерно обнадеживающих) и придерживаться принципа: «Мы, специалисты и родители будем вместе делать все от нас зависящее, чтобы создать максимально благоприятные условия для развития ребенка».
2. При решении любых вопросов, касающихся лечения, воспитания и обучения ребёнка его интересы являются приоритетными.
3. Коррекция АР должна носить комплексный медико-социальный и психолого-педагогический характер и быть – особенно на начальных этапах – специализированной.
4. Коррекция АР строится поэтапно. Однако, в каждом случае продолжительность и содержание каждого этапа, и даже количество этапов может быть различным в зависимости от особенностей нарушения, возраста начала коррекционной работы и адекватности используемых методов и др. Другими словами, коррекционная работа, по крайней мере, в начальный период, должна строиться на основе индивидуального коррекционного плана.
Выделяют следующие этапы коррекционной работы: подготовительный, начальный, пропедевтический, школьный и постшкольный. Развитие речи, речевой коммуникации нельзя назвать этапом, так как эта задача пронизывает всю коррекционную работу, поэтому это направление рассмотрено отдельно.

5.6.1. Подготовительный этап.
Главная задача подготовительного этапа - составить представление о ребенке, об особенностях нарушений его развития и составить план коррекционной работы на 3 – 6 месяцев. Очень важно, чтобы эти представления были собственными представлениями специалистов, которым предстоит работать с ребенком; сторонние заключения, характеристики, выписки должны играть вспомогательную, но ни в коем случае не решающую роль.
В ходе подготовительного этапа проводятся:
Беседы с родителями (или другими родственниками, или теми, кто занимается с ребенком). Родителям предлагают заполнить ряд вопросников, анкет, направленных на выявление особенностей психики ребенка, его поведенческих проблем, умений и навыков;
Наблюдение за свободным поведением ребенка с фиксацией в протоколе наблюдения (не менее 3-х раз, до тех пор, пока не будет сформировано определенное мнения);
Установление взаимодействия (или эмоционального контакта) с ребенком;
Ознакомление с имеющейся медицинской и психолого-педагогической документацией;
Обсуждение данных наблюдения со всеми участниками коррекционного процесса. Выбор предпочтительного (оптимального) коррекционного подхода, обсуждение с родителями ближайших перспектив работы (письменный договор о согласии с методическим подходом). На начальных этапах коррекционной работы исключительно важно установить доверительные отношения с семьёй, убедить семью в исключительной важности участия всех ее членов в коррекционном процессе.
Провести более детальное, углубленное обследование (в доступном объёме) состояния психических функций и поведения.
Составить индивидуальные программы по формированию и развитию отдельных функций, а также навыков и умений.
Продолжительность подготовительного этапа варьирует в широких пределах, но чаще всего не превышает одного-двух месяцев.

По результатам первичной консультации составить надежное, достоверное представление о реальном состоянии ребенка – его навыках, умениях – фактически невозможно.
В связи с этим следующий, диагностический этап работы должен быть направлен на выяснение уровня развития ребенка. Для этого следует применять как наблюдение, так и (по возможности) обследование различных функций с помощью заданий и/или тестовых методик, а также пробное обучение.
Задания, предлагаемые ребенку, должны ориентироваться на полученные из первичных наблюдений и анамнеза сведения об уровне его интеллектуального, коммуникативного, аффективного, речевого развития, глубине аутистических расстройств и, конечно же, с учетом возраста.
Приведем пример работы с Гришей К.


28.07.2005 г. г. Москва

ВЫПИСКА
из истории развития Дани М.

Григорий К., 1999 года рождения, консультирован в Обществе помощи аутичным детям «Добро» в апреле 2003 г., с июня 2003 г. – под динамическим наблюдением. При обращении родители жаловались на отсутствие речи, нарушения контакта, эпизоды беспричинного смеха, трудности состредоточения, энкопрез.
Из анамнеза. Как по отцовской, так и по материнской линии отмечена психопатология шизоидного круга. Мальчик от 1-й беременности, протекавшей с гипертонусом матки в первом триместре. Роды срочные, быстрые. При рождении масса ребенка 3500, длина – 52 см. В послеродовом периоде – стафилококковая инфекция, неоднократные диспептические явления. В моторном развитии: сидеть стал в 6 мес., ходить с поддержкой в 9 мес., ходить самостоятельно – в 10,5 месяцев. В речевом развитии: лепет – в 10-11 мес., первые слова («мама», «папа» - без обращения) – после года, фразы нет до сих пор. В раннем возрасте отмечался беспричинный смех. Неоднократно перенес простудные заболевания с высокой температурой. Отмечено несколько эпизодов беспричинного подъема температуры. Первые три года беспокоен, двигательно расторможен, отмечались стойкие запоры, часто болел простудными заболеваниями, перенес ложный круп. Избирателен в еде (предпочитает колбасу и йогурт, от овощей и фруктов отказывается). Игра только манипулятивная: бросает машинки со стола, выстраивает башенки и потом их разрушает. Отмечены двигательные и сенсорные стереотипии (потряхивание кистями рук, скашивание взора на световые блики и др.). Испытывает страх громких звуков. У Гриши нет «чувства края», неоднократно убегал от родителей, не разбирая куда (в том числе на дорогу). Попытка водить в детский сад успехом не увенчалась. Медикаментозное лечение большими дозами стимулирующих препаратов вызывало усиление расторможенности.
На первичном приеме: поведение полевое, к общению не стремится, привязан к родителям формально. Двигательно беспокоен. Мимика неадекватная (блуждающая улыбка, болезненные беспричинные гримасы). На окружающее реагирует мало, взгляд скользящий, поглощен стереотипными аутостимуляционными действиями (прыгает на батуте, скашивает взор), кричит, обращенную речь понимает частично (в контексте), инструкций не выполняет; собственной речи нет, мутичен, издает отдельные бессмысленные вокализации. С радостью разбрасывает игрушки, с силой (элемент агрессии и, возможно, патологии влечений) прижимается к лицу мамы. Подражание как спонтанное, так и произвольное отсутствует. Пирамидку собрал самостоятельно, но цвета не соотносит. К тактильному контакту индефферентен. В двигательные игры взрослых допускает, но не взаимодействует.
В результате первичного приема было сделано предположение, что у Гриши отмечается детский аутизм на фоне резидуально-органического поражения центральной нервной системы.
Принято решение провести диагностические занятия в течение двух месяцев с начала учебного года (3 раза в неделю по четыре академических часа), о чем с родителями был заключен договор.

При проведении диагностических занятий используются «листы данных», в которых фиксируют результаты выполнения заданий. В первые листы данных включают задания, подобранные на основании данных первичного приема. Каждое задание предъявляется несколько раз (обычно до 5) в течение одного занятия на протяжении нескольких занятий, чтобы убедиться в надежности результата. Если задание выполняется, то следует предложить сходное, но несколько более сложное, и так до тех пор, пока результат станет неустойчивым или отрицательным. Смысл подобной процедуры – выявление зоны ближайшего развития, что необходимо для построения коррекционных программ.


Лист данных для занятий с _______________
Дата __________________

Выполнение инструкций
Сядь ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Встань____/ ____/ ____/ ____/ ____
Дай ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Руки вверх ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Похлопай ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Подражание движениям
Хлопки в ладоши ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Хлопки по столу ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Потопать ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Руки вверх ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Постучать по коленям ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Подражание звукам:
Скажи «У-у-у» ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Соотнесение одинаковых предметов (из 2-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Подражание с предметами ____/ ____/ ____/ ____/ ____
Подуть ____/____ Покатать _____/_____ Причесаться _____/_____

Нанизывание крупных бус ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Коробка форм ____/ ____/ ____/ ____/ ____ (частично заклеенные отверстия для
сложных форм)

Пирамида ( 5 колец) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Сортировка форм (из 4-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Сортировка по цветам (из 2-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Сортировка по форме (из 3-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Соотнесение цвета (из 2-х) ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Сортировка одинаковых картинок ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Дай такой же:
с предметами из 2-х ____/ ____/ ____/ ____/ ____
с картинками из 3-х ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Пазлы-вкладыши простых форм ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Пазлы-вкладыши «транспорт» ____/ ____/ ____/ ____/ ____

Пазл «собачка» из 3-х частей ____/ ____/ ____/ ____/ ____



Полное обследование всегда занимает далеко не один день (особенно, когда обследуемый владеет значительным объемом навыков и умений), и спектр заданий от одного дня к другому частично меняется. Для удобства лист данных составляют «с запасом»: одинаковый бланк можно использовать несколько дней и, кроме того, «запас» позволяет гибко варьировать спектр заданий в зависимости от ситуации и легко фиксировать результаты.
Динамика результатов по каждому навыку отдельно объединяется в таблицах и/или на графиках, с принципами составления которых знакомились ранее; ниже приведены некоторые примеры.

Соотношение одинаковых объектов
Подбери
Даты, %%


08
24
29
02
06
07
09
13
14
15
16
28
29
30

Из 2-х
-
-
80
70
100
100
100
80
100
0
100
100
100
100

Из 3-х
-
-
40
20
100
0
67
33
100
0
67
67
100
100


Сортировка по цвету
Сорти-ровка
Даты., %%


08
24
06
07
13
14
15
28
29
30

Из 2-х
0
100
100








Из 3-х


100
99
95
99
90
100
100
100


Выполнение инструкций «Дай!» и «Встань!»
Инст-рукция
Дата


08
02
06
07
09
13
14
15
28
29

Дай!
0%
67%
100%
75%
67%
50%
50%
100%
100%
67%

Встань!
0%
46%
40%
0%
33%
60%
67%
100%
75%
100%


Подражание движениям
Даты
Результаты серий (в %%)


Показать нос
Покрутить головой
Надуть щеки

08.09
0



24.09
100



29.09
67



02.10
86



06.10
67
50


07.10
44
50


09.10
78
50


13.10
88
50


14.10
67
50


15.10
75
100
67

16.10
88
100
50

28.10
75
100
88

29.10
88
100
100

30.10
88
100
88



Когда актуальные возможности ребенка выяснены, необходимо перейти к выяснению возможностей обучения обследуемого, то есть от статической характеристики его особенностей мы переходим к характеристике динамической.
При выборе навыков для диагностического обучения необходимо помнить, что
их не должно быть слишком много сразу,
они должны различаться по объему зоны ближайшего развития,
отражать разные сферы деятельности обследуемого.
Необходимо отметить, что даже при проведении диагностических занятий всегда следует начинать с отработки учебного поведения. Как уже говорилось в одной из предыдущих лекций, учебное поведение требует, чтобы ребенок спокойно сидел на стуле, положив руки на колени; смотрел на преподавателя или на то, чем он сам занимается; использовал материал только по его функциональному назначению. Элементы учебного поведения длительное время входят в число заданий, но, когда стереотип учебного поведения достаточно хорошо отработан, мы постоянно сохраняем контроль за его выполнением, но (практически во всех случаях) отказываемся от подкрепления.
Для обучающих диагностических занятий используется и иной лист данных. В нем и инструкции, и критерии выполнения четко обозначаются, так же, как и ранее, фиксируется количество и результат попыток (самостоятельных, а если они неудачны – количество и результат попыток с помощью, характер которой при необходимости обозначается).

Лист данных для занятий с Гришей К. 07.10.2003 г. (09.10.03 – 2-я строка)


Инструкция / задание
Критерий выполнения
«+» или «-»
Обучение (чис-ло обучающих попыток)


Делай так (1 хлопок)
Не позднее, чем через 3 секунды, хлопает в ладоши
+





-
- - + +


Делай так (руки вверх)
Не позднее, чем через 3 сек., сам поднимает руки вверх
-
- - - + +




+



Встань
Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши
-
- - + - - +




+



Скажи: «У»
Четко произносит: «У»
+





-
- - +


Подбери (из 2-х предметов)
На столе кладут предметы. В ле-вую руку Грише вкладывают предмет, дают инструкцию. Он должен взять в правую руку такой же предмет. Если Гриша пытается дать второй предмет тоже, попытка засчитывается, как «-»
+ +





- - -
- - + + +


Скажи: «Са»
Четко произносит: «Са»
+





+



Делай так (топает ногами)
Топает ногами (неважно, сидя или стоя)
+





+



Дай
На столе располагают предмет. Дают инструкцию. Рука педагога вытянута вперед. Гриша должен взять предмет и вложить в руку взрослого. Если берет и бросает, засчитывается «-»

-
+




+



Скажи: «Пу»
Четко произносит: «Пу»
+





+



Делай так (стучит 1 раз по столу)
Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит по столу
-
++




+



Разложи
(сортировка из 4-х картинок)
Самостоятельно и правильно раскладывает картинки. Важно: должен брать по одной картинке. Если берет несколько, оказыва-ется помощь и засчитывается «-»
- (4р.)





- (8р.)







Встань
Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши

-
- - + - - +




-
- - +


Делай так (прыгает)
Не позднее, чем через 3 сек., прыгает

+





+



Скажи: «Ба»
Четко произносит: «Ба»
+





+



Подбери (из 2-х предметов)
На столе кладут предметы. В левую руку Грише вкладывают предмет, дают инструкцию. Он должен взять в правую руку такой же предмет. Если Даня пытается дать второй предмет тоже, попытка засчитывается, как «-»


+ - +
- +




++++



Делай так (стучит кулачками)
Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит кулачками друг о друга
+





+



Скажи: «Та»
Четко произносит: «Та»
-
- +




+



Дай
На столе располагают предмет. Дают инструкцию. Рука педагога вытянута вперед. Гриша должен взять предмет и вложить в руку взрослого. Если берет и бросает, засчитывается «-»

+





-
- - + +


Делай так (дует)
Не позднее, чем через 3 сек., дует

+





+



Подбери (из 3-х предметов)
На столе кладут предметы. В левую руку Грише вкладывают предмет, дают инструкцию. Он должен взять в правую руку такой же предмет. Если Даня пытается дать второй предмет тоже, попытка засчитывается, как «-»
- -
+ + +




- - +
- - + - - + +


Сортировка фигур по цвету
Самостоятельно и правильно раскладывает фигуры. Важно: должен брать по одной фигуре. Если берет несколько, оказыва-ется помощь и засчитывается «-»
- (10р.)





- (8 р.)



Делай так (кладет руки на голову)
Не позднее, чем через 3 сек., кладет руки на голову
- - -
+ с 30-го раза




-
- - - - - - +


Скажи: «А»
Четко произносит: «А»
+





+



Делай так (кладет руки на колени)
Не позднее, чем через 3 сек., кладет руки на колени
-
- - - +




+



Делай так (стучит 2 раза по столу)
Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит 2 раза по столу
-
+




+



Скажи: «У»
Четко произносит: «У»
+





+



Соотнесение предметов с фотографиями
На столе раскладываются две фотографии и сортировка из 2-х предметов. Дают инструкцию. Гриша должен разложить предметы к соответствующим изображениям

-
+




+ + +



Скажи: «Ка»
Четко произносит: «Ка»
-
+




+



Делай так (кладет руки на колени)
Не позднее, чем через 3 сек., кладет руки на колени
+





+



Встань
Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши.
-
- +




-
+


Скажи: «Ду»
Четко произносит: «Ду»






+



Пирамидка (при помощи расписания)
На столе раскладывают расписа-ние и корзину с деталями. Важ-но: это задание Гриша выполняет стоя.
-
-+ - +




-
- + + +


Делай так (топает ногами)
Топает ногами (неважно, сидя или стоя)






+



Скажи: «Са»
Четко произносит: «Са»






+



Делай так (похлопать)
Не позднее, чем через 3 секунды, хлопает в ладоши






+



Встань
Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши










Скажи: «Ма»
Четко произносит: «Ма»










Делай так (потрясти кистями рук)
Не позднее, чем через 3 секунды, трясет кистями рук










Дай
На столе располагают предмет. Дают инструкцию. Рука педагога вытянута вперед. Гриша должен взять предмет и вложить в руку взрослого. Если берет и бросает, засчитывается «-»










Скажи: «Па»
Четко произносит: «Па»










Делай так (руки вверх)
Не позднее, чем через 3 сек., сам поднимает руки вверх










Делай так (1 хлопок)
Не позднее, чем через 3 секунды, хлопает в ладоши










Скажи: «И»
Четко произносит: «И»










Соотнесение предметов с фотографиями
На столе раскладываются две фотографии и сортировка из 2-х предметов. Дают инструкцию. Гриша должен разложить предметы к соответствующим изображениям










Встань
Сам встает. Важно: не отодви-гать свой стул от стула Гриши










Скажи: «Су»
Четко произносит: «Су»










Делай так (стучит кулачками)
Не позднее, чем через 3 сек., сам стучит кулачками друг о друга










Дай такой (из 3-х предметов)
На стол кладут 3 предмета. В левую руку Грише вкладывают предмет. Дают инструкцию. Гриша должен взять в правую руку такой же предмет и вложить в руку взрослого. Если он пытается дать второй предмет, засчитывается «-»
















Сортировка по форме (из 3-х форм)
На стол кладут сортировку и фигуры. Дают инструкцию. Важно: берет по одной фигуре. Если берет несколько, оказывается помощь и засчитывается «-»










Скажи: «У»
Четко произносит: «У»













Расписание (07.10)
Шаг
Попытки


1
2
3
4
5

Показывает
+
+
+
+
+

Находит
-
+
+
+
+

Берет

+
+
+
+

Делает

-
+
-
+

Убирает


+

+


Расписание (09.10)
Шаг
Попытки


1
2
3
4
5

Показывает
+
+
+
+
+

Находит
+
+
+
+
+

Берет
+
+
+
+
+

Делает
-
-
+
+
+

Убирает


+
+
+


Такой лист фактически является переходом к настоящей коррекционной программе, используемой при систематической коррекционной работе.
Вернемся к обучению Гриши К.
Анализ данных обследования за сентябрь – октябрь показал, что реальные возможности Гриши несколько больше, чем это представлялось по данным первичного приема, однако динамика усвоения навыков характеризуется недостаточной стабильностью, значительно зависит от внутренних факторов.
Это позволило сформулировать диагноз как «атипичный аутизм с умственной отсталостью (F84.12), степень которой уточнить не удается (F78); сенсомоторная алалия.
В ноябре 2003 г. было принято решение о начале регулярных коррекционных занятий, объем которых был постепенно доведен до 20 академических часов в неделю.
В качестве единственного методического подхода (по крайней мере, на этом этапе) решено прикладной поведенческий анализ, так как:
у Гриши поведенческие проблемы находились на первом плане,
хотя точная оценка уровня интеллектуального развития затруднена, но он примерно соответствует IQ 50%, что не является оптимальным для применения эмоциональных методик;
Гриша не отличается значительной сензитивностью.

Первый шаг к систематической коррекционной работе – это выбор тех навыков, которые планируется формировать, или тех видов поведения, которые необходимо корректировать. Выбор навыков осуществляется на основании данных, полученных в ходе диагностики. Кроме того, ориентируются на следующие факторы:
а) на возрастную норму – есть ли этот навык у сверстников ребенка;
б) на запросы родителей – чему хотят научить ребенка родители, какие виды поведения представляются им нежелательными;
в) на социальную значимость навыков – насколько те или иные навыки важны для социальной адаптации ребенка, для его будущей жизни в обществе;
г) на интересы и предпочтения ребенка.
Специалисты, учитывая мнение и пожелания родителей, должны принимать во внимание все вышеперечисленные моменты. Важно разрешить все вопросы и разногласия, которые порой возникают.
Если запрос родителей трехлетнего малыша – научить его читать, а при этом у него нет навыков диалога и не сформированы навыки опрятности, то следует объяснить родителям, что на текущий момент развития для ребенка более актуальны другие навыки. Кроме того, навык чтения в три года не соответствует возрастной норме. В то же время, если ребенок проявляет активный интерес к буквам и книгам, в какой-то форме этот интерес должен быть реализован. Поэтому, несмотря на то, что основной акцент в обучении будет сделан на наиболее социально значимые навыки, возможно введение небольших заданий с буквами в учебную программу.
После того, как составлен список навыков, надо которыми планируется работать, необходимо для каждого навыка создать индивидуальную учебную программу.
Индивидуальная программа по обучению конкретному навыку состоит из нескольких частей:
Название программы.
Определение формируемого навыка.
Способ фиксации количественных данных.
Описание процедуры обучения.
Описание процедуры переноса навыка.
1. Название программы должно содержать краткое и четкое обозначение того навыка, который предполагается формировать.
2. Определение формируемого навыка содержит подробное описание той поведенческой реакции, которую мы стремимся сформировать у данного ребенка. Важно указать существенные моменты: каким должен быть запускающий стимул, какая пауза считается допустимой между запускающим стимулом и реакцией и т.п.
3. Способ фиксации количественных данных. В этой части программы описывается, какие реакции фиксируются, какой способ фиксации данных применяется, как обобщаются данные. В учебных программах указывается критерий перехода к обучению новой серии задания (или к обучению другим навыкам). Кроме того, может быть указано, как собирать данные – предоставлять ли подкрепление во время сбора количественных данных, исправлять ли ошибки и т.п.
4. Описание процедуры обучения производится с указанием видов стимулов, помогающих вызвать реакцию (помощь). Необходимо описать, как осуществляется отход от помощи. Если в качестве обучающей процедуры производятся изменения запускающего стимула, это так же должно быть указано.
5. Процедура переноса навыка. В этой части содержится описание того, в какие новые условия должен переноситься данный навык.
Приведем несколько примеров индивидуальных обучающих программ.

Программа по обучению Егора Н.
Начало использования: сентябрь 2004.

Называние предметов

Определение формируемого навыка. Егор правильно называет предмет, если при предъявлении реального предмета или его изображения на вопрос «Что это?» не позднее, чем через 5 секунд, он отвечает самостоятельно и правильно (на доступном ему уровне звукопроизношения).

Измерение. Для каждой серии изучаемых предметов отмечаются правильные (+) и неправильные (-) ответы. Неправильными считаются ответы с помощью или отсутствие ответов. На сводной таблице данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.
Предварительная проба: правильные ответы поощряется, неправильные – не исправляются.
Критерий: 80% для двух последовательных проб.

Обучение. Основным способом является предоставление словесной подсказки, которая при обучении должна опережать ошибку. Объем вербальной подсказки постепенно уменьшается; правильные и самостоятельные ответы поощряются. Вспомогательным способом обучения является чередование ранее изученных инструкций: «Дай», «Возьми» с обучением данному навыку. В качестве материала для выполнения инструкций служат предметы, названия которых Егор изучает.
Перенос навыка осуществляется на ситуации вне учебного занятия (игра, бытовые действия).


Программа по обучению Кати П.
Начало использования: январь 2003.

Функциональное значение предметов
Определение формируемого навыка. Катя понимает конкретное функциональное значение предмета, если она: 1) находит этот предмет, выбирая из нескольких, по описанию его функционального значения (например, «Дай то, чем ты рисуешь»); 2) отвечает на вопрос о том, для чего нужен тот или иной предмет («Для чего нужна чашка?», «Зачем нужна книга?»).
Измерение. Для каждой серии заданий отмечается, какие ответы были даны правильно и самостоятельно (+), а какие неверно или с помощью (-). На сводном листе данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.
Предварительная проба: неправильные ответы игнорируются, правильные поощряются.
Критерий: 100% для двух последовательных проб.
Обучение. 1. Обучение выбирать предмет по описанию его назначения. Используется физическая помощь. В начале Кате наглядно демонстрируют, что можно делать с этими объектами. Затем после предъявления инструкции «Дай то, чем ты...» педагог своей рукой помогает выбрать нужный предмет из нескольких (двух, трех, четырех). Правильные самостоятельные реакции поощряются.
2. Обучение отвечать на вопросы: «Для чего нужно?» («Зачем нужно?»). Используется вербальное моделирование. После того, как задан вопрос, девочке подсказывают полный вариант ответа. С каждой следующей попыткой подсказку сокращают от конца предложения к началу. Правильные самостоятельные ответы поощряются.
Перенос навыка. Навык переносится на занятия с мамой, а также в ситуации вне учебного занятия за столом.

Количество индивидуальных программ, а также их содержание регулярно меняются в зависимости от хода обучения. Если навык по какой-то причине не формируется - что демонстрируется количественными данными, - то обучение по программе может быть приостановлено, или же изменен способ обучения. Все изменения документируются.
Индивидуальные программы и прилагающиеся к ним количественные данные (таблицы, графики) являются основными инструментами для планирования и анализа коррекционного процесса.
В том, что касается Гриши, необходимо отметить очень большую роль семьи, которая прилагает исключительные усилия для помощи сыну, полностью выполняют рекомендации, создают требуемые условия дома, возят на занятия в Москву примерно за 100 км из города N.
На январь 2005 г.: стал более контактным, иногда пытается привлечь к себе внимание, может выполнить большое количество невербальных заданий (собирать сложные паззлы, фигуры из лего по образцу, выполняет различные виды сортировки и т.д.); в структурированной ситуации в основном организован. Навыками опрятности владеет, стал менее избирателен в еде. Понимание речи ограничено, активный словарь – единичные слова. В группе подчиняем, подражает эмоциональным реакциям и действиям других.
С начала 2005 г. увеличено количество групповых занятий (до 3 часов в неделю).
К июню 2005 г. стал более организованным и целенаправленным, понимание обращенной речи улучшилось, повторяет отдельные слова, может выкладывать отдельные слова из карточек.
По данным ЭЭГ от 27.05.04 основной корковый альфа-ритм снижен по амплитуде и по частоте несколько превышает норму. Имеется мю-ритм центральных областей сенсомоторной коры, некоторая заинтересованность диэнцефальных и подкорковых структур, «сверхорганизованный» характер биоэлектрической активности. Эпилептическая активность не выявлена.
В биохимическом исследовании отмечено снижение содержания ЛПВП (1,7 ммоль/л при норме более 1,88), увеличение содержания ТТГ (5,0 мкМЕ/мл при N 0,2 – 4,5) и Т3 (3,3 нмоль/л при N 1,2 -2,8), что весьма характерно для расстройств шизоидного спектра. В иммунологическом статусе отмечено относительное снижение содержания Т-лимфоцитов (55%, N 62-69), относительное и абсолютное снижение В-лимфоцитов (17%, 0,68х10 /л, N 21-28% и 0,74-1,33 х10 /л) и эозинофилов.
Диагноз: атипичный аутизм (F84.12), сенсомоторная алалия.
Рекомендовано:
продолжать психолого-педагогические коррекционные занятия с использованием прикладного поведенческого анализа в объеме не менее 20-25 часов/нед., при наличии организационных возможностей количество занятий следует увеличить;
лечение включает небольшие дозы нормотимиков, ангиотрофные препараты, дегидратационную терапию (циклами), церебропротекторы и иммуномодуляторы.













5.6.2. Коррекция нарушений речевого развития при АР.
Нарушения речевого развития при АР многообразны как по симптоматике, так и по динамике и патогенезу. Именно на основе патогенетически- динамических критериев выделяют следующие варианты нарушений речевого развития при АР:
I. Первичный мутизм (речи не было и нет – недоразвитие с искажением);
II. Глубокий распад искаженно («нормально») развивающейся речи (в 2 -2,5 года);
III. Частичный регресс искаженно развивающейся речи (в 2 -2,5 года);
IV. Задержанное искаженное речевое развитие;
V. Искаженное развитие без явлений задержки и распада.
Общей стратегической задачей коррекции речевых нарушений при детском аутизме является развитие и формирование коммуникативной функции речи.
Важнейшей практической задачей (особенно для детей с I, II, IV вариантами) становится развитие понимания речи. Как показывает практика, экспрессивную речь у детей с АР удается сформировать не всегда, однако если ребенок понимает обращенную речь, это значит, что он получает определенную информацию, и у него возникает предпосылка для взаимодействия с другими людьми.
Начальный этап обучения пониманию речи в значительной степени напоминает такую работу с алаликами с той разницей, что эта работа должна:
а) сочетаться с формированием потребности в коммуникации;
б) начинаться с использования конкретных предметов в качестве дидактических материалов, и только в дальнейшем, когда ребенок начнет соотносить предмет и изображение, можно присоединять к конкреным предметам карточки, картинки, таблички и т.п.;
в) должна быть максимально приближена к жизни, к ближайшему окружению ребенка, в ней должно быть минимум абстрактного и символического.
Результаты обследования изучаются и используются для построения индивидуальных программ по формированию речевых навыков. Перед тем, как начать обучение, надо проанализировать весь спектр речевых навыков, имеющихся у ребенка. Обучение начинают с наиболее простых для него навыков; степень сложности определяется индивидуально.
У говорящих детей развитие понимания речи и ее экспрессивной стороны должны идти параллельно и согласованно.
Чтобы начальный этап формирования понимания речи был успешным, необходимо:
Хотя бы частично сформировать учебное поведение, при котором «ребенок адекватно реагирует на предъявляемые ему требования, использует предлагаемые игрушки и пособия социально приемлемым образом. При этом его взгляд должен быть направлен либо на <партнера>, либо на предметы, которые используются для игры или для обучения»;
Выполнять простые инструкции «Дай!», «Покажи!» и т.п.;
Употреблять в повседневной жизни слова, которые научили понимать в учебной ситуации (генерализация навыка).
На следующем этапе обучения формируют навык понимания названия действий.
Обучение выполнению действия с предметами,
Обучение пониманию действий по фотографиям и картинкам,
Обучение пониманию действий в жизненных ситуациях (на примере других людей);
Обучение речи через предметную деятельность (одевая ребенка, мы говорим: «наденем трусики, наденем колготки, наденем майку» и т.п., но этих фраз не должно быть много и они должны быть простыми. Введение новых понятий должно происходить последовательно и постепенно, когда мы убедились в том, что предыдущее уже усвоено.
Навык понимания действий применяется в дальнейшей коррекционной работе при обучении экспрессивной речи.
После того, когда начальные навыки понимания речи сформированы, начинают обучение экспрессивной речи. На этапе обследования специалист получает информацию о том, какова собственная речь ребенка. Далее будут рассматриваться только те случаи, когда на момент начала коррекционной работы ребенок не говорит.
У части детей, несмотря на отсутствие речи, отмечается большое число бессмысленных, с нашей точки зрения, вокализаций (идиосинкретическая речь). Существует методика, разработанная Иваром Ловаасом и модифицированная отечественными специалистами, при которой спонтанные вокализации используются в коррекционной работе.
1. Увеличение вокализаций. Цель - увеличение частоты любых вокализаций; вокализация ребенка подкрепляется пищей, похвалой и т.п., что, по мнению Lovaas, не позволяет вокализациям стать средством аутостимуляции.
2. Осуществление вокализаций под временным контролем. Цель - научить ребенка отвечать вокализацией в течение не более 3-х секунд после команды "Говори". Подкрепление следует только в том случае, если ребенок слушает команду и достаточно быстро на нее реагирует.
3. Имитация звуков. Цель - научить ребенка подражать специфическим звукам, которые в дальнейшем будут использованы при произнесении слов. Вначале ребенок должен научиться произносить примерно 10 звуков, в том числе не меньше 3-х согласных.
4. Имитация слогов и слов. Слова, которым учат на этом этапе, должны состоять из тех звуков, которые ребенок легко воспроизводит по подражанию, а также быть "гомогенными" ("мама", "папа", "собака" и т.п.); более сложные, "гетерогенные", по терминологии автора, слова ("стол", "книжка", "ложка" и т.д.) будут осваиваться позже.
5. Имитация силы, высоты и скорости вокализаций. Цель - овладение некоторыми характеристиками просодики.
Каждый раздел включает более мелкие рубрикации. Нужно учесть также, что при всей значимости работы по коррекции речевых нарушений она проходит одновременно с коррекцией других отклонений, да и не всегда можно провести четкую грань между различными сторонами этого единого процесса. Эта методика очень подходит для детей, у которых мутизм связан с алалией. В тех случаях, когда вокализаций много, когда вокализации приобретают характер околоречевых стереотипий и по природе своей приближаются к полевому поведению, такую методику применять не следует. Более того, очень важно во время занятия научить ребенка молчать и дать рекомендацию родителям не увлекаться вызыванием такого рода вокализации (и тем более попыток найти в них смысл). К сожалению, мы вынуждены признать, что когда у ранее мутичного ребенка появляются слова и фразы, речь недостаточно или чаще совсем неосмысленна, то есть становится также аффективной стереотипией. Иногда родители таких детей говорят, что им было легче с ребенком, когда он молчал.
Необходимо постоянно помнить, что при коррекционной работе с детьми с АР речь логопеда и родителей не должна быть многословной. Ее главная функция по отношению к ребенку – вызвать его на контакт, на собственные осмысленные высказывания.
Если говорить о детях с задержанным искаженным речевым развитием, то здесь работа по развитию понимания речи так же актуальна. Работа по развитию экспрессивной речи предполагает преодоление эхолалий, фраз-штампов, неправильного употребления местоимений, усвоении грамматических норм языка. Эти дети часто в силу своей крайней стереотипности не могут правильно употреблять окончания, испытывают очень большие трудности в употреблении предлогов. При значительном снижении интеллекта очень помогает работа с конкретными предметами и далее с фланелеграфом. В части случаев нужно ограничивать бессмысленное заучивание (или непроизвольное запоминание) стихов, песен, реже прозаических фрагментов. Ребенок погружается в ритмическую организацию речи в отрыве от содержательной стороны, и речь становится еще более некоммуникативной.
Если позволяют интеллектуальные возможности, ребенка с таким вариантом развития следует как можно раньше (с 5,5 – 6 лет) учить чтению, поскольку это может существенно облегчить усвоение грамматического строя речи (визуализирует грамматические правила и закономерности).
Нарушения звукопроизношения при этом варианте речевого развития очень многообразны и встречаются у всех детей. В ходе общей психолого-педагогической работы проводится коррекция нарушений звукопроизношения и, конечно же, непосредственно логопедическая работа с учетом всех указанных нюансов.
Таким образом, вся речевая работа направлена на формирование осмысленной фразовой речи.
При неполном регрессе (III вариант речевого развития) взаимодействие со взрослыми развивается легче и быстрее, но выраженная сензитивность детей этой группы требует большой осторожности в стимуляции речевой деятельности.
Учитывая частый регресс речи в возрасте 2-2,5 лет или значительную задержку речевого развития, необходимо построить работу так, чтобы она вселяла в ребенка уверенность в своих силах. Изначально нельзя фиксироваться на недостатках грамматического строя речи, нарушениях просодики и звукопроизношения; главное - добиться спонтанности и речевой активности.
Начальные этапы коррекции во многом похожи на таковые с детьми с IV вариантом речевого развития. Вместе с тем, здесь четче выражены интересы ребенка, они более интеллектуальны и более тонки в эмоциональном плане.
Очень важным является подготовительный период, во время которого главная задача - добиться, чтобы ребенок принял и окружающую обстановку, и контакт с педагогом.
Если мы расположили ребенка к себе, то его можно обучить очень многому, так как эти дети обычно старательны, исполнительны, обязательны. Вместе с тем, нужно помнить, что любой вид деятельности, который мы предлагаем ребенку, нужно предварительно оговорить, все должно быть спланировано: вначале выбора не должно быть, так как он достаточно сложен для аутичных детей, но в дальнейшем возможность выбора должна быть.
Для развития речи детей этой группы необходимы два варианта работы: развитие речи в спонтанном общении и в условиях обучающей ситуации.
Спонтанное общение возможно в игре, рисовании, на прогулках, во время наблюдений за окружающим (растения, животные, сезонные изменения природы и т.д.).
Обучающая ситуация - это формирование общей и тонкой моторики, освоение чтения и письма, элементарных математических навыков, рисование.
Очень важно объяснять ребенку происходящее вокруг, в повседневной жизни вовлекать его в обсуждение планов на предстоящий день, обговаривая их в процессе исполнения, подводя итоги в конце дня. Вместе с тем, необходимо тренировать ребенка к возможным изменениям планов, однако делать это следует очень осторожно, внося только небольшие, частичные, касающиеся лишь отдельных деталей изменения, но не меняя весь план в целом.
Дети с IV вариантом речевого развития достаточно хорошо и глубоко понимают окружающую обстановку, содержание прочитанного, но испытывают трудности в объяснении своих впечатлений и переживаний, при пересказе прочитанного материала. Это связано и с опасениями оказаться неуспешным, с неуверенностью в правильности и точности своих высказываний. Поэтому важно предлагать ребенку рассказать, объяснить то, что он хорошо знает, в чем он компетентен и заинтересован, и что является как бы непонятным для педагога. Педагог и воспитанник как бы меняются ролями, и для аутичного ребенка очень важно, что он рассказывает, объясняет что-то непонятное педагогу. В этом случае он более раскован, активен, получает опыт свободного и уверенного речевого общения.
Нарушения звукопроизношения встречаются у детей этой группы довольно часто, но, как правило, по тяжести эти нарушения незначительны. С исправлением этих дефектов торопиться не следует, потому что накопление речевого опыта приводит постепенно к самопроизвольному устранению этих нарушений. Стойкие дефекты звукопроизношения необходимо исправлять очень осторожно, с учетом сензитивности, ранимости детей, так как у них может иногда возникать страх на отражение полости рта в зеркале (своей и особенно логопеда), на пальцевые манипуляции во рту, на использование зондов. Для этого необходимо не торопиться, предварительно дать ребенку привыкнуть к обстановке логопедического кабинета, поиграть с ним перед зеркалом (проделать различные мимические упражнения, радостно пропеть, широко открыв рот и т.д.), объяснить необходимость и полезность предстоящей работы и, наконец, получить согласие ребенка на такие занятия.
Для некоторых детей с IV вариантом речевого развития характерны нарушения просодики: монотонность речи, ее замедленность. Чаще всего это бывает в ситуации неуверенности, на фоне тревожности, в связи с нежеланием контактировать. Помощь в преодолении такого состояния оказывает ролевая игра, чтение книг по ролям, пение, разыгрывание маленьких спектаклей, групповые подвижные фольклорные игры и танцы с припевками и приговорками.
Основной задачей формирования речи у ребенка с V вариантом является развитие способности к гибкому речевому взаимодействию с собеседником в условиях диалога.
Монологи такого ребенка обычно мало связаны с конкретной ситуацией общения, и часто взрослые оставляют их без внимания. На самом же деле необходимо внимательно вслушиваться в речь ребенка, делать попытки включиться в его монолог (задать вопрос, когда он сделал паузу; попросить еще раз объяснить тот или иной момент в его рассказе), то есть хотя бы частично найти возможность перевода монологической речи в диалог. После длительного периода такой совместной работы появляется возможность более расширенного диалога.
Следующий этап развития диалога - его произвольное построение, когда ребенку предлагается продолжить сочинение начатой взрослым сказки, истории, рассказа; через некоторое время можно попробовать проиграть совместно сочиненную сказку в лицах. Для этих целей очень удачно может быть использован кукольный театр.
В дальнейшем развитию диалогической речи помогает обучение, но и оно на первых этапах основывается на сверхценных интересах, сверхпристрастиях ребенка. Формы работы могут быть разными: подбор книг с соответствующим сюжетом, рисование на близкие ребенку темы, конструирование и т.д. Ребенка необходимо упражнять в целенаправленном речевом действии, побуждать к таким действиям.
У детей с чисто искаженным вариантом речевого развития особо важна коррекционная работа над просодическими компонентами речи. Для этого речевое окружение должно быть спокойным, необходимо вселить в ребенка уверенность, что его речь не будут обрывать и прерывать замечаниями, а будут выслушивать до конца. Также здесь уместны дыхательные упражнения, релаксация, протяжное пение. У некоторых детей скандированность речи, рубленый характер фразы очень стойки; это делает необходимым консультации невропатолога и фониатра.

5.6.3. Начальный этап.
При глубоком и тяжелом снижении интеллекта, при развитии тяжелых форм аутизма в русле эндогенных расстройств в обучении было бы самонадеянным (по крайней мере на первом этапе коррекции) ставить цели большие, чем развитие способности к взаимодействию, обучение элементарным формам коммуникации, навыкам самообслуживания, опрятности, бытовым навыкам, преодоление проблем поведения. В случае выраженных аутистических нарушений из современных методических подходов эти задачи наиболее успешно решают прикладной поведенческий анализ и ТЕАССН – программа.
Если интеллектуальные, коммуникативные и поведенческие нарушения выражены негрубо, то задачи коррекционной работы будут теми же, но в дальнейшем к ним присоединяется отработка стереотипа обучения в школе. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что в случае относительно легких нарушений к отработке вышеперечисленных задач (особенно навыков самообслуживания и бытовых навыков) следует отнестись очень серьезно и ни в коем случае не пренебрегать их формированием и развитием, потому что:
это тот базальный пласт навыков, без которых невозможно жить в обществе самостоятельно;
это прекрасный субстрат для развития коммуникации, в том числе и речевой, тем более, что символическая игра отсутствует или развита недостаточно;
это возможность «заземлить», привязать к жизни абстрактно-логические процессы, не дать им полностью оторваться от предметно-практического насыщения.
В отечественной системе образования исторически сложилось так, что при определении вида школы, выборе учебного плана одним из главных критериев является уровень интеллектуального развития ребенка. Как было отмечено выше, при АР интеллектуальные нарушения е совпадают с таковыми при умственной отсталости, их оценка основывается на несколько иных критериях и требует специальных знаний и осторожности. В соответствии с этим большую роль в начальном этапе обучения детей с РАС играет формирование предпосылок интеллектуальной деятельности, прежде всего таких, как навыки соотнесения и различения. В процессе развития ребенка эти навыки формируются и проявляются естественным образом. До того, как ребенок начинает употреблять в своей речи названия признаков предметов, убедиться в сформированности невербальных навыков соотнесения и различения можно путем наблюдения за предметными и игровыми действиями, а также путем экспериментального обследования. Для обследования и обучения используется два основных вида заданий:
1) сортировка – предметы или картинки ребенок должен расположить рядом с соответствующими образцами;
2) выполнение инструкции «Найди (подбери, дай, возьми) такой же».
Обучение описываемым навыкам может быть начато одновременно с отработкой навыков учебного поведения. Умение заниматься за столом на этом этапе не является обязательным: задания можно предъявлять и на ковре, и на подоконнике – в любом удобном для ребенка и взрослого месте. В то же время, если ставится задача формирования стереотипа учебной деятельности, то навыки соотнесения хорошо подходят для того, чтобы ребенок постепенно привыкал к занятиям за столом.
1. Наиболее элементарным навыком соотнесения является соотнесение одинаковых предметов. В норме этим навыком дети владеют в возрасте до двух лет (Питерси и др., 2001). Предпочтительнее на начальном этапе обучения – если оно необходимо – использовать задание в виде сортировки. Это связано с тем, что аутичным детям легче выполнять задания, не связанные с взаимодействием с другим человеком. Кроме того, пространственная организация задания помогает ребенку понять, что от него требуется. Наиболее простая форма сортировки: две большие корзины или коробки, в каждой из которых находится предмет. Предметы не должны быть слишком мелкими или крупными, важно, чтобы они визуально выделялись на фоне используемых емкостей. Подчеркнем, что предметы, предлагаемые для соотнесения, должны быть максимально идентичны. Это особенно важно на начальном этапе обучения. Незначительное различие по цвету или текстуре материала может оказаться фактором, затрудняющим научение.
На практике обучение сортировке выглядит примерно так. Корзины (коробки) стоят в отдалении (примерно на расстоянии вытянутой руки); перед ними лежат два соответствующих предмета. Ребенку дают инструкцию: «Разложи». Если он видимым образом не реагирует на эту просьбу, рукой ребенка берут один из предметов и кладут к соответствующему образцу, затем направляют руку ребенку ко второму предмету, стимулируя выполнение аналогичного действия. Затем предметы кладутся на прежнее место, и инструкция повторяется. Предметы, предлагаемые для сортировки, необходимо менять местами для того, чтобы ребенок ориентировался не на их расположение, а на образцы, с которыми производится соотнесение. Правильное выполнение задания на начальных этапах желательно поощрять для того, чтобы ребенку было очевидно, какое именно его действие является правильным.
Следует отметить, что использование инструкций в заданиях на соотнесение не противоречит тому, что было сказано выше о невербальном характере описываемых навыков. Инструкция служит запускающим стимулом, но ее содержание в данном случае не имеет значения для ребенка, поскольку он ориентируется на организацию задания, подсказывающую ему, что надо делать.
Когда ребенок научается раскладывать к образцам два предмета, надо проверить, переносит ли он данный навык на другие объекты – число пар постепенно увеличивают до 4–5. Затем обучают ребенка сортировать три и больше предметов, при этом их размер может постепенно уменьшаться. Вместо корзин можно использовать листы картона, на которых для наглядности располагают образец.
При обучении навыкам соотнесения, так же как и во всех других случаях, необходим индивидуальный подход. В ходе обучения у детей могут возникать проблемы, связанные с трудностями концентрации внимания, с нарушениями моторики. Следует искать индивидуальные пути разрешения возникающих трудностей. Если у ребенка страдает переключаемость моторных актов, то он обычно стремится положить все предметы в одну корзину (коробку). В таких случаях обучение может стать более длительным, потребуются специальные упражнения на переключаемость: например, в две корзины ребенку предлагают разложить по три и более предметов, а не по одному. Таким образом, задача усложняется, а возможность «случайного попадания» уменьшается.
Подбирать одинаковый предмет по инструкции можно учить следующим образом. На рабочем месте перед ребенком кладут предмет. В левую руку ребенка (если он правша) вкладывают парный предмет и говорят: «Найди такой же», затем помогают ребенку правой рукой взять предмет с рабочей поверхности и поднести к образцу. Можно организовать обучение иначе: взрослый держит в руке образец и просит ребенка: «Дай такой же». В этом случае требуется большая степень концентрации внимания и произвольности. Когда ребенок выполняет задание с одним предметом, вводят выбор из двух предметов. Два объекта (например, стакан и кубик) располагаются перед ребенком. В качестве образца предлагается один из предметов, ребенка просят подобрать такой же. Для обучения применяют дозированную физическую помощь и подкрепление правильного выполнения задания. По мере продвижения в освоении навыка число предметов, из которых ребенок должен выбирать, увеличивается (до 5-6). Как правило, большинство детей овладевают таким навыком в течение нескольких занятий.
Подобным образом обучают ребенка соотносить одинаковые картинки. Для сортировок удобно использовать картонные коробки с внутренними перегородками, которые закрепляются при помощи степлера или скотча. В образовавшиеся ячейки помещают картинки, которые служат образцами для сортировки. Поскольку у большинства детей с аутизмом есть определенные моторные трудности, желательно картинки, предлагаемые для сортировки, наклеить на картон. Усложнение задания может достигаться путем использования одноцветных картинок, уменьшения размера предъявляемых изображений. Задания на сортировку картинок часто оказываются первыми учебными заданиями, которые доступны для самостоятельного выполнения. Они могут быть полезны для развития элементарных навыков концентрации внимания.
2. Навык соотнесения предметов и их изображений (картинок, фотографий) является очень важным навыком, особенно для неговорящих детей.. В норме этот навык должен быть сформирован не позднее, чем к трем годам; фактически же он имеется у детей до года - они опознают картинки в книге. Овладеть формальной стороной этого навыка полезно, поскольку соотнесение предметов с фотографиями используется при обучении самостоятельности – умению следовать расписаниям. Для сортировки понадобятся четкие фотографии предметов (размером не меньше, чем 10 на 15 см) и сами предметы. Сначала ребенка учат накладывать предметы на фотографии. Затем можно изменить задание на обратное: сортировать фотографии, ориентируясь на образцы в виде предметов. Обучение выполнять инструкцию: «Подбери» (или «Найди такой же») с фотографиями и предметами производится так же, как и обучение соотносить предметы. При этом можно обучать ребенка использовать указательный жест при ориентации на образец-фотографию. В будущем это поможет ребенку при работе с расписанием.
3. Навыки соотнесения и различения предметов по признакам цвета, формы, размера постоянно используются в обучении. У многих детей с аутизмом задания на эти навыки входят в число любимых, поскольку иногда соответствуют их собственным стереотипным занятиям. В то же время, при выраженных интеллектуальных нарушениях эти навыки могут страдать и требовать специального обучения, ход которого чаще всего подобен описанному выше обучению навыкам соотнесения одинаковых предметов или предметов и их изображений. Остановимся лишь на некоторых деталях. Всегда важно использовать большое количество пособий и стимульного материала. Это поможет предотвратить механическое заучивание порядка выполнения задания, обеспечит перенос навыка.
При обучении соотносить цвета желательно, чтобы оттенки соотносимых предметов на начальном этапе были максимально близкими. Разнообразие оттенков одного цвета можно постепенно увеличивать. Желательно заранее продумать, как навык цветоразличения будет применяться в дальнейшем обучении. Если ребенка обучают рисовать и раскрашивать, можно учить его ориентироваться на образец и подбирать соответствующие карандаши. Можно учить ребенка мастерить из конструктора по образцу или схеме, собирать паззлы и головоломки – навык соотнесения цветов здесь будет необходим.
При обучении соотнесению по форме удобно использовать деревянные паззлы-вкладыши, коробки форм. Многие дети, несмотря на затруднения в соотнесении, стремятся поместить фигурку в подходящую ячейку, что служит дополнительной мотивацией к концентрации внимания, к контролированию ребенком собственных действий. Параллельно можно учить сортировать фигуры, вырезанные из картона, накладывая их на образцы. Усложнение задания достигается не только увеличением числа фигур, но и видоизменением задания: например, ребенку предлагают сортировать карточки с нарисованными фигурами, что требует большей концентрации внимания.
4. Когда ребенок владеет навыком соотнесения по размеру предметов, контрастирующих друг с другом по величине, переходят к обучению различать стимулы, более близкие по размеру. Специального обучения требует навык ранжирования (сериации) по размеру каких-либо объектов. Наиболее распространенное задание, использующее этот навык – собрать пирамидку по порядку: от самого большого колечка к самому меньшему. Если ребенок не владеет речью, то предварительно сформированный навык соотнесения по размеру помогает ему различать величину колец и нанизывать их по порядку.
5. Навык соотнесения количества служит предпосылкой для обучения некоторым бытовым навыкам и навыкам самостоятельной деятельности. Обычно обучение сортировке и соотнесению по инструкции производится параллельно. В качестве материала для сортировки могут использоваться карточки одинакового размера с изображением различного количества предметов. Первый шаг в сортировке по количеству – это различение множеств «один» и «много» (имеется в виду количество, не меньшее 6-7). Затем ребенка учат различать множества «один», «два», «три» и «четыре».
Другая форма сортировки по количеству: подобрать из множества предметов такое же количество предметов, как в образце. Для этого можно взять две коробочки – или одну коробку, разделенную перегородкой на две части, в одной из которых лежит, например, три пуговицы. Ребенок должен из нескольких пуговиц, лежащих на столе, положить во вторую ячейку три пуговицы – то есть количество, соответствующее образцу. Таким же образом учат выполнять инструкцию: «Дай столько же». В руке взрослого может находиться несколько мелких предметов, на количество которых ребенок должен ориентироваться. В другую руку взрослого ребенок должен положить соответствующее число предметов.
Спорным является вопрос, какое количество может быть идентифицировано «на глаз», на невербальном уровне, без пересчета. Обычно без специальных приемов ребенок научается соотносить количество до 4-5 включительно. Этот навык поможет ребенку в будущем научиться накрывать на стол, строить из конструктора, выкладывать картинки из мозаики и т.д.
Навыки самостоятельной деятельности. В рамках ТЕАССН-программы главная цель коррекции аутизма формулируется как «обеспечить человеку с аутизмом свободную и независимую жизнь», то есть владеть определенный спектром умений и навыков, которые обеспечивали бы относительную самостоятельность, по крайней мере, в бытовых проблемах. Очень часто запросы, получаемые от родителей при составлении индивидуальных программ обучения их детей, звучат так: «Мы хотели бы, чтобы он умел сам одеваться и есть», «Хорошо, если бы он что-то делал самостоятельно, без моей помощи» и т.д. Проблема развития самостоятельности аутичных детей является одной из наиболее актуальных и рассматривается в рамках многих коррекционных подходов.
Очень важно понимать, что если ребенок предпочитает заниматься чем-то один и выглядит очень самостоятельным, то это лежит вне основной задачи коррекционной работы с детьми с аутизмом - преодоления отгороженности от окружающего мира, развития способности к общению; это – псевдосамостоятельность, и развивать ее означает только еще больше аутизировать ребенка.
Формирование навыков самостоятельной деятельности в ходе коррекционных занятий становится возможной не сразу. К решению этой проблемы следует приступать, когда эмоциональный контакт между взрослым и ребенком уже установлен, и в основном сформированы навыки учебного поведения. Развитие самостоятельности, как правило, проводится вслед за обучением различным видам деятельности или параллельно с ним.
В литературе подчеркивается, что в ходе психолого-педагогической работы с аутичными детьми необходимо учитывать ряд особенностей их развития, влияющих на процесс формирования самостоятельной деятельности. К таким особенностям относят:
эмоциональную зависимость от другого человека,
трудности планирования, организации и контроля деятельности,
недостаточную мотивацию деятельности (С.С. Морозова, 2004; 2007).
Специалист по коррекции РАС должен определить, какая из названных особенностей (или иная) является основной причиной нарушения самостоятельности у данного ребенка.
1. Эмоциональная зависимость от другого человека может быть следствием симбиотической связи между матерью и ребенком или побочным эффектом первичного этапа установления эмоционального контакта с другим человеком. У детей с аутизмом в силу симультанности ситуация воспринимается как безопасная и комфортная, только в том случае, если они испытывают поддержку со стороны другого. Если же надо действовать самому, ребенок с аутизмом оказывается несостоятельным из-за тревоги, неуверенности в своих силах и/или некоторых других причин.
Как, в какой форме чаще всего проявляются трудности самостоятельности как следствие эмоциональной зависимости?. Как правило, в таких случаях оказывается, что при выполнении какого-либо задания ребенку нужна помощь не в содержательном плане, не по ходу выполнения задания, а важно само присутствие взрослого. Ребенок сразу замечает, если взрослый (педагог, психолог, родитель) выходит из комнаты, и обычно следует негативная реакция (плачет, усиливаются стереотипии, тянет взрослого за руку и т.п.), начатое занятие прерывается, ребенок смотрит на дверь и т.д. Какой коррекционной стратегии следует в таких случаях научить родителей? Прежде всего, ребёнок не должен оставаться без эмоциональной поддержки в освоении навыка самостоятельной деятельности. Нельзя резко переходить к самостоятельному выполнению даже простейших заданий. Не следует говорить таким детям, что они должны делать что-то сами, это увеличивает их тревожность и сопротивление. Одной из возможных стратегий может быть работа по типу десенсибилизации:
выбирается наиболее простое задание;
взрослый находится рядом, когда ребенок делает это задание;
взрослый постепенно раз от раза все дальше удаляется от ребенка; в какой-то момент, когда ребенок уже не так сензитивен к отдалению от другого можно «подстроить» ситуацию, когда взрослый должен срочно выйти (набрать воды в банку для рисования красками, принести что-то и т.п.);
фиксация момента успеха ребенка в осуществлении самостоятельной деятельности – этот этап не является обязательным, некоторым детям лучше не знать о том, что они успешны, для того, чтобы не создавать ситуацию эмоциональной напряженности.
Иногда проблема эмоциональной зависимости столь глубока, что требуется детальный анализ конкретного случая и дополнительные приемы работы. Могут быть полезны ролевые игры, различные варианты психодрамы и т.п. Главное, что должно характеризовать такую работу:
наличие эмоциональной поддержки,
постепенность и преимущественное использование привычных для ребенка спонтанных и игровых ситуаций для преодоления трудностей самостоятельности.
2. Дети с аутизмом часто не могут быть самостоятельны по той причине, что у них имеются трудности планирования, организации и контроля деятельности. В таких случаях ребенку, в основном, необходима помощь именно в самой деятельности. Если он овладевал теми или иными способами организации своей деятельности, эмоциональная поддержка уже не играет такой роли, как в первой группе трудностей. Основные способы преодоления этих проблем связаны с использованием вынесенных вовне средств планирования, организации и контроля.
Вот какова логика построения такой работы:
выбор деятельности, в которой ребенок успешен и которая ему нравится;
выбор адекватной и понятной ребенку схемы деятельности, которой он может овладеть для самостоятельного использования;
организация пространства и материалов для деятельности;
обучение в данных конкретных условиях;
постепенный уход взрослого – ребенок сам осуществляет деятельность, пользуясь схемой в данных условиях;
перенос в новые условия;
внесение изменений в схему;
внесение неожиданных изменений в ситуацию;
отказ от схемы.
Таким образом, обучение осуществляется путем вынесения во вне приемов организации собственной деятельности. Во многих случаях удается постепенно в той или иной степени интериоризировать эти приемы так, чтобы дети могли выполнять что-либо без опоры на эти организующие моменты.
На Западе, а в последние годы и в отечественной практике, широко используются схемы в виде так называемых расписаний. Особенно эффективно использование расписаний для детей с аутизмом, у которых есть трудности целенаправленного поведения и интеллектуальные трудности. Приведем краткое описание того, как осуществляется обучение.
Первый этап – расписание с использованием предметов; сама форма пространственной организации задания подсказывает, что нужно сделать. Например, задания располагают на стеллаже по порядку: сверху вниз, слева направо. Ребенок должен усвоить стереотипный алгоритм задания, брать задания по порядку и выполнять их. Важно, чтобы он удерживал программу, концентрировал внимание.
Второй этап – расписание с использованием символического обозначения тех заданий, которые ребенку нужно выполнить. Обычно используются геометрические фигуры, фотографии, картинки или карточки с надписями. В применении расписания моделируются все основные этапы деятельности (кроме мотивации и эмоциональной оценки):
планирование – либо в виде фотографии (предмета, надписи) уже задано, что делать, либо ребенок выбирает из нескольких альтернатив;
организация – в пространственном расположении заданий, в форме организации каждого задания;
контроль - в виде логической законченности каждого задания, в виде внешнего поощрения, в виде самостоятельного поощрения ребенка.
Для организации самостоятельного расписания удобно использовать тетрадь с железными кольцами, в которую вместо бумажных страниц вставляют пластиковые файлы формата А5. В каждый файл вставляют картон или плотную бумагу для того, чтобы страницы было легко переворачивать. На каждой странице находится изображение задания или какой-либо операции. Например, при обучении накрывать на стол на первой странице расписания изображена тарелка, на второй - ложка, на третьей – чашка и т.д. Это означает, что ребенок должен сначала поставить на стол тарелку, затем ложку, затем чашку и т.д.
На стеллаже или полке располагают задания в удобных корзинах, коробках или папках. Ребенка физически направляют открыть расписание, показать указательным пальцем на изображение задания, подойти к стеллажу взять соответствующее задание, принести его на рабочее место, выполнить, затем отнести обратно, вернуться к расписанию, перевернуть страницу, показать на изображение следующего задания и т.д. Предлагается избегать словесных инструкций, используя для обучения только физическую помощь. Это связано с тем, что наша цель - самостоятельное использование ребенком расписания. Мы хотим, чтобы запускающим стимулом для его поведения были не наши инструкции, а схема, представленная в виде расписания.
На специалисте (психологе, педагоге) лежит ответственность за подбор интересных ребенку, адекватных его уровню развития заданий, за то, чтобы ребенок был мотивирован делать расписание самостоятельно. Следует отметить, что при стереотипности детей с аутизмом часто возникает зависимость от расписаний и других схем. Это бывает неизбежно, если своевременно не отходить от них, если не обучать ребенка выбору. Порой важно внести изменения в схему, объединить отдельные задания в блоки, научить ребенка обходиться без нее. Это нужно делать осторожно и постепенно, чтобы не создавать ситуаций эмоционального дискомфорта. В случае относительно легких форм аутизма этот процесс может проходить достаточно успешно, тогда как при тяжелых нарушениях совсем отказаться от расписания часто не удается.
3. Самостоятельная деятельность у аутичного ребенка бывает затруднена из-за недостаточной целенаправленности и мотивации. В таких случаях помогает поиск деятельности, смысл и результат которой ребёнок понимает и стремится к доведению этой работы до конца. Можно учить ребенка делать любимый бутерброд, который он потом съест за завтраком, собирать пазл по картинке, которая ему понравится. Поначалу важно использовать короткие, четкие задания, которые ребенок может делать полностью самостоятельно.
Таким образом, работа по развитию самостоятельности должна строиться индивидуально в зависимости от характера причин возникающих трудностей и интересов ребенка.
Особое значение имеет навык самостоятельно проводить свободное время.
Очень часто родители и учителя сталкиваются с проблемой проведения ребенком с аутизмом свободного времени. В ходе выполнения заданий ребенок выполняет работу под руководством родителя или специалиста: он следует вербальным или графическим инструкциям, по необходимости получает помощь со стороны взрослого. В случае, когда ребенку говорят: «сделаем перерыв», «отдохни», «поиграй сам» и т.д., он остается один на один с множеством трудных для человека с аутизмом задач: выбрать, чем занять себя, найти материал и место для отдыха, определить какова его продолжительность, вовремя закончить отдых и убрать на место игрушки и др. Опыт показывает, что без посторонней помощи самому ребенку с аутизмом эти задачи не решить, поэтому возникает необходимость организации целенаправленного обучения детей с аутизмом проведению свободного времени.
Выбор деятельности для проведения свободного времени.
Любой человек выбирает для себя, чем он будет заниматься в свободное время. Как правило, это приятное занятие. Для людей с РАС любой выбор является сложной задачей, для решения которой они нуждаются в специальном обучении.
Для того, чтобы учиться выбирать, чем занять свободное время, необходим набор известных действий (для начала достаточно 2 – 4), например: слушать музыку, играть на ПК, прыгать на батуте, составлять пазл и др. При составлении такого набора важно учесть следующее. Во-первых, действия должны быть уже освоены ребенком, т.е., например, ребенок умеет слушать музыку означает, что он может включить проигрыватель, взять кассету или диск, вставить ее в проигрыватель, регулировать громкость, а послушав музыку, вынуть диск или кассету, убрать ее на место и выключить проигрыватель. Во-вторых, действия, включенные в набор должны быть интересны ребенку.
Иногда среди желаемых видов отдыха дети называют те действия, которые освоили в ходе обучения, например: «Буду выбивать ковер» или «Хочу мыть посуду» и т.д., поэтому их необходимо учить разделять работу (занятие) и отдых. Для такого разделения обычно используют территориальное разграничение обозначений видов действий на «доске выбора», например, на белой доске располагают обозначения (фотографии, пиктограммы или слова) для занятий и работы, а на желтой – для отдыха. Если ребенок не может пользоваться графическими изображениями, то располагают сами группы предметов, предназначенные для занятий и отдыха в различных местах помещения.
В расписание дня ребенка включаются обозначения работы и отдыха, таким образом, ребенок получает подсказку, к какой из досок выбора ему обращаться. В ходе планирования дня сопровождающий учит ребенка заполнять доску выбора для свободного времени. По мере расширения диапазона видов деятельности для отдыха, количество карточек накапливается, а на доске выбора размещается лишь несколько заранее отобранных. Сначала с помощью взрослого, затем самостоятельно ребенок подбирает карточки с изображением той деятельности, которой он предпочитает сегодня заняться в свободное время и размещает выбранные карточки на доску выбора. В течение дня, если ребенок передумал, он может добавить или поменять карточку.
Выбор места для отдыха и материала.
Выбрав для себя вид отдыха, ребенок сначала с помощью взрослого, а затем самостоятельно (с опорой на изображения на доске выбора и на двери помещений), находит соответствующее место для его проведения: большая комната, спортзал (в школе), кухня и др.
Материал для отдыха обычно находится в том помещении, где проводится отдых. Если материал закрыт в шкафу, то на дверце шкафа нужно сделать обозначение того материала, который за ней находится. Это поможет ребенку самостоятельно находить нужное.
Определить продолжительность отдыха и вовремя закончить досуг без напоминания взрослого поможет таймер. Сначала с помощью взрослого, а затем самостоятельно ребенок устанавливает таймер на оговоренное время и выключает таймер, когда время истекает и звучит сигнал. После этого ребенок убирает материал на место и возвращается к расписанию для продолжения занятий.
На начальном этапе обучения самостоятельному отдыху с ребенком постоянно находится взрослый, который при необходимости помогает ребенку выполнить действия без ошибок. Постепенно он занимает все более отдаленную от ребенка позицию, давая ему больше самостоятельности в выполнении всей цепочки действий от выбора отдыха до его завершения.
Формирование бытовых навыков у детей с АР необходимо для социальной адаптации в будущем. В связи с нарушениями общения, эмоциональной сферы, спонтанный интерес к бытовым действиям взрослых, подражание этим действиям, фактически отсутствуют при аутизме. В норме маленькие дети часто пытаются принимать участие в домашней работе, стремятся помочь родителям на кухне или при уборке. Детей с аутизмом приходится специально обучать бытовым навыкам, используя особые приемы, многие из которых уже рассматривались выше применительно к другим навыкам.
При выборе навыков для обучения следует учитывать:
Интересы ребенка: изначально навык не должен вызывать у ребенка негативного отношения. Например, если он боится звука, который издает работающий пылесос, то учить его пользоваться пылесосом не следует до тех пор, пока страх не будет преодолен. В то же время, если у ребенка есть выраженные предпочтения, связанные с компонентами обучающей ситуации, это также может неблагоприятно сказаться на обучении. Например, если ребенок очень любит играть с водой, то обучать его мыть посуду будет сложно, потому что он будет стремиться разбрызгивать воду, переливать ее и т.д.
Возможности ребенка: необходимо заранее продумать, как особенности двигательной сферы, восприятия, поведения скажутся на обучении тому или иному навыку. Если ребенок с трудом сосредоточивает внимание на предметах, то обучать его сложному навыку приготовления пищи, скорее всего, еще рано. Если у него плохая моторика, то не следует учить, например, заваривать чай – поскольку неосторожное движение может привести к травме (может опрокинуть на себя кипяток). Надо решить, где ребенок справится сам, а где ему потребуется помощь взрослого, и как за этой помощью обратиться. Например, в навыках, где задействована бытовая техника, не всех детей можно учить включать приборы в розетку. В таких случаях мы обучаем ребенка подойти к взрослому и сказать: «Включи, пожалуйста, пылесос».
Возможности организации среды для обучения: надо решить, сможем ли мы организовать ситуацию обучения так, чтобы ребенок смог быть самостоятельным. В некоторых случаях, например, при обучении мыть посуду, может потребоваться перестановка мебели на кухне. Прежде чем начинать обучение, надо простроить пространственную организацию навыка.
Возможности применения этого навыка в повседневной жизни: бытовые навыки по мере освоения должны встраиваться в повседневную жизнь ребенка. Поэтому следует заранее выяснить, заинтересованы ли родители ребенка в обучении конкретным бытовым навыкам, будут ли они задействовать его в домашней работе. Если ребенок научился самостоятельно готовить яичницу в коррекционном учреждении, а дома ему не предоставляется такой возможности, навык не будет переноситься в новые условия, не принесет пользы для семьи ребенка.
Приведем два примера обучения различным бытовым навыкам. Накрывание на стол – один из наиболее простых для обучения навыков. Можно учить ребенка приносить посуду только для себя (если ребенок ест один) или для всех членов семьи (если за стол садятся все вместе). Надо заранее проверить, сможет ли ребенок самостоятельно брать необходимые предметы: если полка, на которой обычно стоят тарелки, находится слишком высоко, то следует переставить их на полку пониже. Если ребенка учат накрывать на стол для нескольких человек, надо решить, как он самостоятельно будет отсчитывать нужное число столовых приборов и тарелок. Обычно для детей, которые не умеют считать, используют какой-либо ориентир: это могут быть стулья, расставленные вокруг стола (напротив каждого стула ребенок должен положить тарелку, чашку, столовые приборы, салфетку и т.п.). Иногда ребенка учат сначала раскладывать пластиковые подставки под посуду; число этих подставок регулируется взрослым в зависимости от того, сколько человек будет за столом. Отсчитывая количество посуды при дальнейшем накрывании, ребенок ориентируется на число подставок. Наиболее эффективно обучение накрывать на стол по расписанию в виде фотографий. Оно может выглядеть следующим образом.
Что изображено на фотографии
Что должен сделать ребенок

Пластиковая подставка
Открыть большой ящик стола и взять все лежащие там подставки; отнести их на стол и разложить.

Тарелка
Взять тарелки из отделения для сушки посуды (количество должно соответствовать числу подставок); расставить их на подставки.

Глубокая тарелка
Взять глубокие тарелки из отделения для сушки посуды; расставить их на тарелки.

Ложка
Открыть маленький ящик стола, взять ложки и разложить их справа от тарелок.

Вилка
Открыть маленький ящик стола, взять вилки и разложить их слева от тарелок.

Чашка
Взять чашки из отделения для сушки посуды; расставить чашки рядом с тарелками.

Салфетки в стакане
Взять с полки стакан с салфетками и поставить его в центре стола.

Хлебница
Взять хлебницу с нарезанным хлебом с микроволновой печи и поставить ее в центре стола.

Солонка
Взять солонку с полки и поставить ее в центре стола.


Учить ребенка убирать посуду после еды можно без использования расписания. Нужно направить ребенка последовательно убрать тарелки, чашки, столовые приборы, подставки и сложить их в раковину; собрать использованные бумажные салфетки и выбросить их в мусорное ведро. Как и при обучении другим навыкам, желательно избегать вербальных инструкций, помня о том, что сама ситуация со временем должна направлять ребенка к выполнению действий, а не руководство со стороны взрослого.
Особую группу нарушений при АР составляют так называемые проблемы поведения, в число которых здесь включены
агрессия, аутоагрессия;
неадекватные крик, плач, смех;
негативизм;
аффективные вспышки;
стереотипии (как особый вид проблем поведения будут рассматриваться отдельно).
Среди коррекционных подходов наибольшее внимание коррекции проблем поведения уделяют поведенческие подходы (АВА и ТЕАССН).

Первым шагом к коррекции проблемы поведения будет его определение в терминах поведения (т.е. внешне наблюдаемых реакций). При этом следует избегать «оценочных» формулировок, таких, как «плохо ведет себя», «дерется», «назло мне кусает свою руку». Если поведение так воспринимается, то изменить его невозможно, поскольку его причиной оказывается внутренне свойственные ребенку особенности или даже его «злонамеренность», т.е. «он такой», и повлиять на это «присущее ему» качество не представляется возможным. Понятно, что когда произносятся подобные слова, они должны восприниматься как признак усталости, иногда – почти отчаяния. Следует понимать и помнить, что «оценочная» позиция опасна, поскольку со временем усугубляет равнодушие, а иногда даже негативное отношение к ребенку.
Определяя поведение, нельзя довольствоваться общим термином («у ребенка часто бывает агрессия», «у нее отмечаются двигательные стереотипии»). Следует четко описать, что имеется в виду («ребенок кусает себе запястье руки», «девочка перебирает в воздухе пальцами, трясет кистями рук»). Определение поведения должно быть столь конкретным, поэтому нужно четко определить, что именно мы будем наблюдать. Например, агрессия и аутоагрессия могут проявляться различным образом, и для того, чтобы их корректировать, надо четко представлять себе, как выглядит то поведение, которое мы хотели бы изменить. Также очень важно описать те ситуации, в которых рассматриваемое поведение не является неадекватным, проблемным. Особенно это относится к таким видам поведения, как крик, плач и смех.
Следует напомнить, что такие определения должны быть строго индивидуальными и содержать описание поведения конкретного ребенка, с которым планируется проводить коррекционную работу. В некоторых случаях проблемное поведение связано с определенными ситуациями, и если уверенность в этом есть еще до фиксации поведения, это должно быть отражено. Например, негативизм чаще всего начинает проявляться в учебной ситуации.
Специалисты, планирующие коррекционную работу, должны решить (при участии родителей), что в данном поведении они хотят изменить. В зависимости от этого будет строиться определение поведения. В предыдущем примере из определения негативизма исключались случаи невыполнения инструкции. Для другого ребенка, возможно, подобное поведение можно было бы рассматривать как негативизм.
Таким образом, определение проблемного поведения должно:
1) содержать точное описание поведения в терминах внешне наблюдаемых реакций;
2) быть индивидуальным;
3) включать в себя описание ситуаций, в которых данное поведение не рассматривается как подлежащее коррекции (если таковые есть);
4) соотноситься с будущей коррекционной работой.
Следующим этапом подготовки к коррекции поведения является фиксация проблемного поведения. Для того чтобы изменить поведение, мы должны попытаться понять, что вызывает поведенческую реакцию, что может являться ее запускающим стимулом. Часто бывает так, что мы заранее уверены, что знаем причины поведения ребенка. Однако на наше мнение влияет множество факторов: опыт сравнения с другими детьми, эмоциональное состояние, прочитанная литература. Например, в русле эмоционального подхода проблемы поведения рассматриваются, в основном, как следствие повышенной чувствительности ребенка по отношению к внешним факторам, как реакция на страхи. Если некто придерживается позиции, что ребенок кусает окружающих, потому что испытывает некий внутренний страх или дискомфорт, то наблюдение и анализ поведения ребенка могут показаться излишними, поскольку причина поведения уже известна. В то же время, как мы увидим дальше, не всегда проблемы поведения связаны со страхами или сензитивностью ребенка с аутизмом, если только понятие «сензитивность» не трактуется в широком смысле.
Наблюдение с фиксацией эпизодов проблемного поведения представляется необходимым, поскольку от того, насколько верно мы увидим и проследим связь поведения с внешними факторами (или констатируем возможное отсутствие этой связи), зависит эффективность коррекции проблем поведения. В первую очередь мы должны более подробно изучить, как часто и в каких ситуациях проявляется это поведение. Самый надежный способ узнать о поведении больше – наблюдать за поведением ребенка и записывать информацию, относящуюся к проблемам поведения. Что имеется в виду? На этом этапе мы уже должны решить для себя, какие виды поведения мы будем отслеживать. Если у ребенка много проблем поведения, то нельзя браться за все сразу. Для того чтобы коррекция была эффективной, для начала следует выбрать наименее тяжелые проявления проблемного поведения .
Во время наблюдения фиксируют следующие моменты:
Что предшествовало появлению проблемного поведения?
Эпизод проблемного поведения.
Что последовало за проблемным поведением?
Следующим шагом будет обобщение этой информации и выявление функции данного поведения: необходимо выяснить, что проблемное поведение дает ребенку, для чего оно служит, как оно меняет ситуацию.
Основными функциями проблемного поведения являются:
Избегание неприятного;
Получение желаемого.
Рассмотрим подробно, в каких случаях проблемное поведение аутичных детей может быть направлено на реализацию этих функций.
1. Избегание неприятного. Проблемы поведения у аутичных детей наиболее часто служат для достижения именно этой цели. Мы видим, что такие виды поведения, как крик, аутоагрессия возникают в ответ на неприятные ребенку ситуации. Чаще всего встречаются следующие ситуации:
нарушение привычного стереотипа;
непонимание происходящего;
общение в форме, некомфортной для ребенка;
непривлекательные для него занятия;
сверхсильные сенсорные стимулы;
внутренний дискомфорт.

Проблемы поведения часто возникают при попытке целенаправленного обучения ребенка с аутизмом: он стремится уйти от травмирующей, ограничивающей его свободу ситуации.
Получение желаемого. Аутичные дети достаточно часто при помощи проблемного поведения стремятся получить что-либо им необходимое. Примеры таких ситуаций:
ребенок требует какой-либо конкретный, привлекательный для него предмет;
ребенок стремится к выполнению какого-то действия;
ребенок ищет внимания со стороны другого человека.
Следует отметить, что избегание неприятного и получение желаемого в некотором смысле являются двумя сторонами одной и той же медали. Например, нежелание заниматься неинтересным делом можно рассматривать как желание заняться чем-то привлекательным. Разделение двух функций является достаточно условным, но оно важно для того, чтобы принять решение о коррекции поведения. Основной критерий разделения – на что явно и в большей степени направлено поведение: на избегание или на получение чего-либо?
Возможны случаи, когда проблемное поведение выполняет различные функции и встречается в разных ситуациях. Тогда следует проанализировать наиболее типичные моменты проявления проблемы поведения и при построении коррекционного подхода учитывать, в первую очередь, часто повторяющийся тип ситуаций.
Следует признать тот факт, что при некоторых отклонениях психического развития - например, при аутизме эндогенного генеза – проблемное поведение может быть обусловлено, прежде всего, внутренними факторами. Подтверждением этого при наблюдении может быть тот факт, что поведение имеет место в различных ситуациях, с разными людьми. Если не прослеживается никакой закономерности в обстоятельствах, предшествующих появлению поведения, и следующих за ним, то можно предположить, что проблемное поведение детерминируется внутренними процессами.
После того, как сделано предположение о функции поведения, необходимо собрать количественные данные, которые будут отражать частоту проявления данного поведения. Это необходимо для того, чтобы после начала коррекционной работы анализировать, насколько наше вмешательство является эффективным.
Основные способы сбора количественных данных о поведении:
1) Фиксация эпизодов поведения. Этот способ подходит для тех видов поведения, эпизоды которого однородны по продолжительности.
2) Фиксация количества временных интервалов, в течение которых поведение имело место. При применении этого способа фиксации используют таймер или будильник. Выбор временного интервала зависит от средней продолжительности эпизодов поведения, от его частоты. В течение каждого интервала отмечается, имело ли место данное поведение. Затем подсчитывается число (или процент) интервалов, в течение которых было зафиксировано данное проблемное поведение.
Коррекция проблем поведения. Организация специальных воздействия, направленная на коррекцию проблем поведения – самое трудное в работе с аутичными детьми. Остановимся на основных моментах, связанных с коррекцией проблем поведения в рамках поведенческого подхода.
Выбор способа коррекции зависит, прежде всего, от функции поведения – от того, на достижение какой цели оно направлено. Основная логика коррекционного процесса – научить ребенка адекватному способу поведения, который помогал бы ему реализовать ту же самую функцию поведения, что и данное проблемное поведение.
Рассмотрим приведенные выше примеры ситуаций, в которых могут возникать проблемы поведения (по функциям) и возможные способы «профилактики» и коррекции.
Избегание неприятного.
А. Нарушение привычного стереотипа. Предотвратить появление проблем поведения, связанных с реакцией на нарушения стереотипов, помогает коррекционная работа, направленная на развитие гибкости поведения. Использование расписаний, многообразие жизненного опыта, который ребенок получает – все это способы избежать формирования жестких стереотипов; сделать их изменения более предсказуемыми и, соответственно, менее травмирующими. Если ребенок умеет говорить, его можно обучать фразам, выражающим протест и нежелание: «Я не хочу», «Нет» и т.д. В то же время, следует помнить, что не всегда есть возможность пойти навстречу ребенку; иногда нарушение стереотипа неизбежно. В подобном случае, если проблемное поведение уже имеет место, наиболее часто используется подкрепление поведения, несовместимого с проблемным.
Примеры поведения, несовместимого с проблемным – когда ребенок кричит, его просят ответить на вопрос; когда он бьет другого человека – просят выполнить какие-либо действия руками и т.п.
Говоря другими словами, проблемное поведение стараются прервать, сделать его невозможным, переключая внимание ребенка на другие действия.
Б. Непонимание происходящего. «Профилактика» в этом случае – самый лучший способ коррекции. Желательно не создавать для ребенка с аутизмом непредсказуемых ситуаций, которые были бы ему не понятны. В то же время, как это не парадоксально, необходимо, чтобы жизнь ребенка не ограничивалась «рутиной»: чтобы он бывал во многих местах, знакомился с новыми людьми, получал новый опыт. Если ситуация проблемного поведения, уже возникла, следует попытаться переключить внимание ребенка на что-то, что может его заинтересовать.
В. Общение в форме, некомфортной для ребенка; занятия, непривлекательные для него. Важно не завышать предъявляемые к ребенку требования, вводить его в трудные для него условия дозировано и постепенно. Если подобные ситуации возникают, необходимо подкреплять ребенка в те моменты, когда проблемное поведение отсутствует; подкрепляется и поведение, несовместимое с проблемным.
Г. Сверхсильные сенсорные стимулы. Основной способ – десенсибилизация; формирование постепенного привыкания к тем или иным стимулам (чаще всего, звуковым). При этом активно используется подкрепление поведения, несовместимого с проблемным. Детей также можно учить выражать свое негативное отношение к ситуации словами и жестами.
Д. Внутренний дискомфорт. В таких ситуациях предпринимают попытки при помощи внешних воздействий уменьшить влияние внутренних факторов. Например, вовлекая ребенка в интересную для него деятельность, можно прервать проблемное поведение.
Общим для всех ситуаций является следующий подход:
1. Необходимо предотвращать ситуации, в которых может возникнуть проблемное поведение;
2. Надо учить ребенка другим, адекватным способам выражения своего желания изменить ситуацию;
3. Если по каким-то причинам данная ситуация неизбежна, не следует поощрять проявления данного поведения, позволяя ребенку избежать неприятной ситуации посредством, например, агрессии или крика.
В тех ситуациях, когда проблемы поведения уже возникли, чрезвычайно важно не выказывать негативных эмоциональных реакций. Проявления гнева, раздражения могут только усугубить ситуацию и закрепить проблемное поведение.
Получение желаемого.
А. Ребенок требует какой-либо конкретный предмет, привлекательный для него. Оптимальный способ коррекции: обучение ребенка адекватным способам получения желаемого. Детей необходимо вербально или невербально выражать свои желания. Как только ребенок научается делать это самостоятельно, проблемное поведение в данных ситуациях должно игнорироваться (то есть не поощряться). Лену научили просить, чтобы ей дали то, что она хочет, например: «Я хочу мармелад», «Налей сок» и т.п. В ситуациях, когда она выражал желание криком, он не получала желаемого. В результате этого частота проблемного поведения уменьшилась.
Б. Ребенок стремится к выполнению какого-то действия. Как и в предыдущем случае, ребенка учат выражать свое желание. Если ребенок не говорит, можно обучать его использовать указательный жест, жесты отрицания и согласия; на занятиях учат выбирать виды деятельности, пользуясь картинками и фотографиями.
В. Ребенок ищет внимания со стороны другого человека. Как это не кажется, на первый взгляд, удивительным, но у детей с аутизмом проблемное поведение достаточно часто является средством получения внимания со стороны взрослого. Это может быть связано с тем, что у аутичных детей недостаточно адекватных способов получения внимания. Порой оказывается, что если провести наблюдение за поведением взрослых, то выяснится, что больше всего внимания ребенку уделяется в моменты, когда имеет место проблемное поведение. В таких случаях помогает подкрепление адекватного поведения ребенка с одновременным игнорированием проявлений проблемного поведения.
Особая группа проблем поведения – те виды поведения, которые вызываются внутренними факторами, связанными с особенностями нервной системы. Примерами такого поведения могут служить импульсивность, расторможенность, резкие перепады настроения, отражающиеся в эмоциональных реакциях. Для предотвращения подобных проявлений необходимо проводить профилактические мероприятия: дозировать психологические нагрузки, установить адекватный режим дня и т.д. В некоторых случаях оказывается необходимым обратиться за помощью к врачам-специалистам: психиатрам и невропатологам.
Следует кратко остановиться на некоторых методах коррекции поведения, используемых в поведенческой терапии:
1) Подкрепление поведения: а) несовместимого с проблемным; б) подкрепление отсутствия проблемного поведения. Эти способы являются одними из наиболее часто применяемых.
Примеры: а) ребенок царапает руки взрослому; его просят положить руки на колени; если он выполняет инструкцию, его поощряют; б) ребенок кричит, если его просят отвечать на вопрос. Когда он отвечает без крика, его поощряют.
2) Лишения подкрепления. В ответ на проблемное поведение ребенка лишают подкрепления.
Когда ребенок разбрасывает учебные материалы, он лишается игрушки, которую должен был получить после выполнения задания.
3) Тайм-аут. Ребенок оказывается на определенный промежуток времени (до окончания эпизода проблемного поведения) вне ситуации, в которой это поведение имело место. Этот способ не может быть использован, если поведение имеет функцию избегания неприятной ситуации: в таких случаях тайм-аут подкрепляет проблемное поведение. В случаях, если поведение вызвано внутренними факторами или направлено на получение внимания, тайм-аут может быть полезен.
4) Наказания. После эпизода проблемного поведения в ситуацию привносится неприятный ребенку стимул. В качестве наказания наиболее часто используются: повторяющиеся инструкции; физические упражнения; повторение ситуации до тех пор, пока она пройдет без проблемного поведения.
Примеры: а) если ребенок проявляет агрессию на занятии, занятие останавливается, ребенок должен выполнить 10 инструкций на простые движения (без подкрепления). Если он выполнил их без проявлений проблемного поведения, возвращаются к исходной ситуации. Б) Если ребенок начинает неадкватно смеяться, ему предлагают выполнить 15 приседаний; затем возвращаются к исходной деятельности
Как правило, в поведенческой терапии, различные методы коррекции проблемного поведения сочетаются друг с другом. Эффективность методов воздействия должна быть продемонстрирована экспериментально, то есть количественно подтверждена.
Стереотипии в той или иной форме отмечаются у всех детей с АР (см. подглаву 2.3.7.). Стереотипии – это повторяющиеся, нефункциональные формы поведения и/или деятельности.
Выработка подхода к работе со стереотипиями представляется важным моментом коррекции поведения детей со сложными формами аутизма. Почему этому поведению необходимо уделить внимание?
А. Стереотипии препятствуют развитию, общению, обучению и социальной адаптации. Например, иногда говорят, что ребенок «погружается» в стереотипии, часто не обращая внимания на людей, события и т.п.
Б. Наличие стереотипий в поведении ребенка беспокоит родителей. В то время, когда у ребенка отмечаются стереотипии, с ним не удается вступить в контакт, иногда тяжело выносить постоянно совершаемые стереотипные движения, повторяющиеся вскрики.
В. Прерывание стереотипий приводит к появлению других проблем поведения. Когда ребенка пытаются отвлечь от стереотипных действий или движений, он начинает плакать, кричать, проявлять агрессию и т.п.
Стереотипии очень многообразны как по этиологии и патогенезу (см. подглаву 2.3.7), так и по внешним проявлениям, поэтому мы рассмотрим такие виды поведения, которые наиболее часто встречаются у детей с аутизмом. От более простых проявлений стереотипий мы будем переходить к описанию сложных форм стереотипного поведения, которые также можно отнести к стереотипиям, если употреблять это понятие в широком смысле.
1. Стереотипные и повторяющиеся движения и действия:
А. Двигательные стереотипии очень многообразны: прыжки, раскачивания, пробежки, хлопки, взмахивания, потряхивания руками, перебирание пальцами, вращение руками, хождение на носочках и т.д. К оральным стереотипиям относят повторяющиеся движения губами, языком.
Б. Сенсорно-двигательные стереотипии – дети перебирают пальчиками у глаз; смотрят на руки; кружатся вокруг своей оси; надавливют пальцами на глаза; прищуривают глаза (когда смотрят на свет); стучат по различным поверхностям; издают ритмичные звуки; ощупывают поверхности.
2. Действия с частями объектов или нефункциональными компонентами игрового материала – раскручивание колес; пересыпание песка; переливание воды; открывание-закрывание глаз у кукол.
3. Эмоционально-аффективные стереотипии – когда ребенок выполняет повторяющиеся действия, которые вызывают аффект либо со стороны взрослого, либо свои собственные.
4. Речевые стереотипии - повторяющиеся вокализации, слова, фразы.
5. Явно выраженные специфические нефункциональные ритуалы и привычки - ребенок стремится, чтобы двери всегда оставались закрытыми или открытыми; обязательное следование одними и теми же маршрутами; ношение одной и той же одежды; одна и та же еда; ритуалы отношений.
6. Активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов – компьютерные игры; чтение книг на определенную тему и т.п.
Наличие стереотипий в поведении ребенка ведет к появлению целого ряда проблем:
стереотипия сама по себе ригидна, и она ограничивает возможности адаптации к меняющимся условиям;
стереотипии усугубляют трудности имитации, препятствует развитию, затрудняет обучение;
возникает порочный круг: аутизация ведет к появлению стереотипиий, а их наличие к еще большей аутизации; контакты ребенка со средой резко ограничиваются;
невозможность или ограничения в осуществлении стереотипия вызывает другие проблемы поведения;
возникает социальная дезадаптация.
Мама с аутичным мальчиком ездили в автобусе днем, когда было мало народу. Ребенок всегда стоял и раскачивался у окна кабины водителя. Однажды возникала необходимость поехать рано утром; несмотря на большое количество людей, ребенок с плачем и криком прорывался к кабине.
трудно выработать адекватный подход к коррекции стереотипий: во многих случаях стереотипии зачем-то нужны (например, для поддержания тонуса), но в то же время, для того, чтобы ребенок развивался, иногда их проявления необходимо уменьшить.
При коррекции стереотипий, как других проблем поведения, в первую очередь важно дать четкое описание стереотипий, с которыми предполагается работать; затем провести наблюдение за данным поведением. Результаты наблюдения позволят предположить, от чего могут зависеть изменения характера данного поведения (например, увеличение частоты стереотипий). Выраженность стереотипии может зависеть:
от эмоциональной комфортности ситуации;
от предсказуемости ситуации, от ее понимания ребенком;
от аффективной насыщенности ситуации;
от степени пресыщения и истощения.
Для коррекции стереотипий могут использоваться следующие приемы.
Переключение – стереотипию прерывают, предлагая ребенку другую, знакомую, не вызывающую негативизма деятельность (отличающуюся от самой стереотипии). Например, когда ребенок стереотипно раскачивается, его мягко останавливают и уводят играть с машинками; если отмечаются речевые стереотипии, то вместо стереотипных высказываний, не относящихся к ситуации, предлагается ответить на вопросы, повторить звуки и т.п.
Замещение. Основной принцип: замена стереотипии другими, близкими по характеру действиями и/или деятельностью, более адекватными социально и не такими ригидными. Данный способ эффективен, в основном, в русле структурированной деятельности - например, учебного занятия, прогулки и т.д. Например, раскачивание трансформируют в качание на качелях, что выглядит более адекватно; стереотипные прыжки можно заменить на прыжки на батуте; сенсорные стереотипии могут быть заменены на игру с юлой, прослушивание музыки и т.п.
Используя замещение, мы вместо одной стереотипии предлагаем ребенку другую, несколько более адекватную, и ограничиваем время и условия, в которых стереотипия проявляется.
Трансформация – это замещение, но при этом мы меняем смысл действия и модифицируем его. Например, ребенок дома выстраивает непонятные конструкции из разных предметов – вместо этого, мы учим его собирать что-то определенное из конструктора; склонность ребенка к тому, чтобы все предметы были на своих местах, используется для наработки различных навыков – накрывать на стол, убирать в комнате и т.д.
4. Прерывание – этот прием используется в том случае, если ни один из вышеописанных способов не был эффективен. Создаются такие условия, в которых реализация данной стереотипии становится недоступной. Например, если ребенок требует, чтобы все время был включен телевизор, можно вытащить предохранитель, чтобы телевизор нельзя было включить.
5. Наработка гибкости – вводятся новые виды стереотипов, которые затем постепенно изменяются, а также взаимодействуют со старыми стереотипиями – таким образом, поведение становится более гибким и адаптивным. При стереотипных привычках в еде в рацион питания ребенка постепенно, по одному вводят новые виды пищи, потом каждый день дают ему разную еду.
Когда стереотип становится разветвленным и гибким, он утрачивает само качество стереотипа, трансформируется в более адаптивные виды поведения.
Важный момент, о котором должны помнить родители и специалисты – стереотипии никогда не исчезают сами. Путь к их уменьшению и исчезновению – это путь длительной работы, медленное, но постоянное движение, направленное к тому, чтобы ребенок развивался, чтобы его поведение позволяло ему адаптироваться к жизни в обществе.


5.6.4. Пропедевтический период.
В зависимости от того, какими будут результаты формирования стереотипа обучения и с учетом реалий современного российского специального образования можно выделить по уровню школьной готовности (прежде всего по степени формирования потребности в общении и уровню формирования коммуникативных навыков) две группы детей с аутизмом:
1) дети, которые могут быть включены в образовательный процесс в существующих видах и типах образовательных учреждений;
2) дети, для которых существующие учебные планы, образовательные программы, формы и условия обучения оказываются не приемлемыми.
Далее речь пойдет только о первой из названных групп, проблемы обучения второй группы детей рассматриваются отдельно (см., например, Т.Питерс, 1999; С.С.Морозова, 2000, 2002, 2007 и др.).
Для того, чтобы ребёнок с аутизмом смог учиться в массовой школе или одном из видов специальных (коррекционных) школ, в дошкольном возрасте необходимо:
сформировать потребность в общении и навыки коммуникации (включая речевую коммуникацию);
хотя бы частично преодолеть проблемы поведения;
смягчить или устранить имеющиеся стереотипии;
добиться целенаправленности и произвольности в деятельности;
развить произвольное внимания.
Даже если эти задачи своевременно не решаются в полной мере, но интеллектуальные возможности ребёнка не исключают в принципе обучения по той или иной школьной программе, мы должны приступить к подготовке к школьному обучению.
По степени готовности к школьному обучению можно выделить три группы детей с аутизмом:
дети, практически готовые не просто к обучению по программе, но способные принять все особенности регламента школьного поведения и обучения и жизни в коллективе;
часть детей готовы к занятиям по школьной программе, но в условиях индивидуального обучения; иногда их удаётся подключать к классу по отдельным предметам;
в третьем случае возможно только индивидуальное обучение педагогами, на практике знакомыми с проблемой аутизма и его коррекции, или в условиях специальной школы для детей с расстройствами аутистического спектра (таких школ фактически сейчас нет).
Эти три группы характеризуются и различной структурой деятельности, соответственно:
1. Обычная, социально обусловленная мотивация учебной деятельности и поведения;
2. Частичную роль сохраняет квазимотивация на основе подкрепления, многие поведенческие и учебные моменты выполняются на начальных этапах без достаточного смыслового насыщения;
3. Обучение основано на стереотипе, исполнение которого само становится мотивацией; работа над пониманием смысла проводится, но ее результат не считается необходимым условием обучения (можно учить писать для того, чтобы выражать письменно мысли, а можно – чтобы уметь поставить свою подпись).
Первой и важнейшей задачей пропедевтики обучения является отработка учебного стереотипа. Это подразумевает подготовку к выполнению всех общих организационных требований, предъявляемых к учащимся, а именно:
правильно обращаться к учителям и детям;
выполнять все требования поведения в школе;
выдерживать учебный урок в 30-40 минут,
выполнять инструкции педагога,
усваивать новые знания в условиях фронтального урока (групповые занятия);
самостоятельно выполнять учебные задания;
взаимодействовать с другими детьми;
адекватно вести себя в условиях свободной ситуации (перемены).
Как показывает опыт, для решения этих задач требуется от года до двух лет. Если они не решаются к 8 годам при нормальном интеллекте и к 9 годам при отставании в умственном развитии, то своевременная интеграция в класс не представляется достижимой и наиболее реальным вариантом становится специальное обучение по индивидуальным программам.
Для того, чтобы облегчить вхождение в школьный коллектив, необходимо, чтобы у ребенка к началу обучения был несколько опережающий запас знаний, потому что ему придется тратить много сил на адаптацию к новым, достаточно тяжелым для него условиям. Мы должны научить ребёнка быть ответственным в обучении, и, - что очень важно, - правильно относиться к ошибкам при выполнении учебных заданий и другим неудачам.
На начальном этапе подготовка к школе планируется так же, как организована поурочная система, но с некоторыми отличиями:
индивидуально подбирается оптимальное для занятий время дня (лучше всего – утром, как в школе);
необходимо проводить обучение в определенном постоянном месте, где не должно быть никаких отвлекающих предметов;
продолжительность одного занятия, дневной и недельный объём нагрузки определяются с учётом пресыщаемости и истощаемости ребёнка; постепенно объём и продолжительность занятий необходимо приближать к нормативам школы;
обучение проводится по индивидуальной программе, которая учитывает умения и навыки ребёнка (как коммуникативные, так и интеллектуальные);
особенно следует помнить о неравномерности развития психических функций, включая интеллект;
начинать следует с программ, основанных на тех видах деятельности, в которых ребёнок успешен (то же относится и к проведению каждого отдельного урока);
с целью профилактики пресыщения следует чередовать виды деятельности;
в течение занятий ребенок должен постоянно находиться в структурированной ситуации, в связи с чем перемены проходят организованно и по заранее спланированной программе (предлагаются пробежки, прыжки на батуте, выкладывание пазлов и т.п.).
Содержание занятий направлено на развитие речи, на обучение ребёнка основам чтения, письма, математики, при этом главной стратегической задачей предметного обучения является учить не в соответствии с наиболее модными тенденциями, а так, как будут учить в школе, потому что наша цель (к сожалению, не всегда достижимая) – обучаться в школе и далее перейти от индивидуального обучения к обучению в классе. Именно поэтому на начальных этапах нужно добиваться от ребенка выполнения заданий и требований по принципу «пусть не всегда хорошо, но правильно».
Можно сказать, что при обучении детей с расстройствами аутистического спектра главным является следующее:
ребенка с аутизмом переучить много сложнее, чем сразу научить правильно;
как Вы научили ребенка с аутизмом делать что-то, он и будет это делать, так, как его научили;
ребенка с аутизмом нужно учить всему.



5.6.5. Школьный период.
Степень выраженности проблем школьного периода определяется прежде всего качеством предыдущей коррекционной работы. Однако, даже если по уровню школьной готовности ребенок с аутизмом может быть включен в школьное обучение, он все же сталкивается с многими проблемами, которые можно разделить на коммуникативно-поведенческие и академические.
Коммуникативно-поведенческие проблемы вытекают из особенностей психики при РАС. Даже если стереотип школьного поведения сформирован, поведение ребенка с аутизмом не отличается достаточной гибкостью, ему трудно понять все особенности поведения других детей (а иногда и учителей), его мотивы, не слишком очевидные причины. Возможности адаптации в этом отношении есть всегда, и исключительно много, практически все зависит от учителей (особенно от учителя начальных классов, «первого учителя»), а также от родителей.
От учителя требуется не только обеспечить выполнение учебного плана ребенком с аутизмом, но специальное психолого-педагогическое сопровождение. Главная задача такого сопровождения – добиться того, чтобы ребенок с аутизмом смог занять оптимальное для себя место в коллективе, раскрыть перед другими учащимися его сильные стороны и всеми разумными средствами защитить его в тех аспектах, в которых он уязвим и раним, создать в классе атмосферу толерантности.
Пример. Первоклассник с аутизмом понимал отношения между учащимися слишком «правильно» и однозначно, что приводило к конфликтам, аффективным вспышкам, агрессии. Учитель использовала хорошие литературные способности мальчика (он писал стихи) и создала ему имидж «талантливого чудака»: все должны гордиться, что у них в классе учится поэт, его нужно защищать, ему нужно помогать, ему можно и нужно прощать некоторые странности.
Естественно, чтобы выполнять такие функции, учитель должен обладать хотя бы некоторой компетентностью в области АР.
Роль родителей также очень существенна. Во-первых, если между родителями и учителем установились отношения сотрудничества и доверия, то родители становятся своеобразным «мостиком» между ребенком и учителем, которому (вне зависимости от его компетентности по вопросам аутизма) многие конкретные проблемы и переживания именно этого ребенка с аутизмом непонятны и недоступны. Не менее важна и обратная связь: учитель видит ребенка с другой стороны и другими глазами, и эта информация часто совершенно неожиданна для родителей. Главное – добиться единства подхода родителей и учителя к пониманию проблем ребенка и путей их решения.
Во-вторых, с началом школьного обучения у детей с аутизмом обостряются проблемы третичного уровня, связанные с осознанием своей инаковости («Почему я не понимаю, зачем они так поступают?», «Почему я не могу делать так же, как другие?» - и т.д. и т.п.). Такие вопросы ребенок обращает прежде всего к родителям, и от них зависит в первую очередь, как они будут разрешены.
Об академических проблемах детей с аутизмом в литературе пишут незаслуженно мало. Считается, что если ребенок смог пойти в школу, то с программой он точно справится. Иногда так и есть, но результат (чаще в гуманитарных науках, но нередко и в естественных) оказывается формально положительным.
Пример. У восьмиклассника с аутизмом по химии пятерка: он помнит порядковые номера, атомные массы и т.д. большинства элементов таблицы Менделеева, знает строение электронных оболочек, может написать все положенные по программе реакции, но за этими обширными сведениями ничего не стоит: что такое реальный кислород, где его используют и как, и массу других жизненных моментов, связанных с кислородом, мальчик просто не представляет.
Десятилетний мальчик с аутизмом владеет алгоритами всех арифметических действий, может возводить в степень и извлекать квадратные корни, но не знает, что такое «больше» и «меньше». Учитель счел, что блестящее выполнение арифметических действий подразумевает знание столь элементарных понятий, но это оказалось не так!
При АР содержательная и формальная стороны осваиваемого навыка связаны между собою в значительно меньшей степени, чем при типичном психическом развитии, и это требует особого внимания со стороны педагога.
Кроме того, многие принятые в школе приемы обучения оказываются для ребенка с аутизмом менее приемлемыми чем для всех: фронтальное и устное предъявление задания, устная форма ответа и многое другое, но, к сожалению, эта сторона особенностей обучения детей с аутизмом в настоящее время разработана недостаточно.


Постшкольный период.
Говорить определенно о социальной нише, занимаемой взрослыми людьми с АР, сложно: из-за больших различий в уровне интеллектуального, речевого, аффективного развития четких границ этого понятия для РАС установить невозможно.
Известны случаи, когда люди с аутизмом профессионально и успешно занимались искусством, наукой, становились людьми самых обычных (но чаще всего не требующих постоянного общения с другими людьми) профессий: садовниками, дворниками, настройщиками музыальных инструментов, почтальонами и т.д. В то же время, нередки случаи помещения в дома-интернаты для психохроников, то есть фактически изоляция от общества в силу самых разных причин.
Общим является то, что если аутичный ребенок обучен чему-либо, то в силу своей стереотипности и в меру своих интеллекетуальных возможностей он будет работать так, как его научили и демонстрировать то отношение к работе, которому его научили. Это нисколько не исключает творческого подхода к делу, но если его обучили работать хорошо, то работать плохо он уже, как правило, не сможет. Например, трудно достичь того, чтобы аутичный ребенок начал обучаться по программе массовой школы, но если это произошло, то с невыученными уроками он в школу не пойдет; конечно, иногда уроки бывают невыученными, но это происходит по понятным объективным (болезнь, семейные прблемы им т.п.) или субъективным (большинство аутичных детей медлительны, и просто не хватает времени сделать уроки) причинам, но почти никогда не связано с ленью или разгильдяйством (потому, что этому специально не учат, хотя близкие иногда дают образцы такого поведения, и эти образцы иногда могут быть усвоены). Если мы правильно воспитываем и учим ребенка с аутизмом, общество получает ответственного за свою работу человека, какой бы эта работа ни была – от физика-теоретика до уборщика мусора. В США и странах Западной Европы людей с тяжелыми формами аутизма обучают различным непрестижным профессиям, и результаты оказываются лучше, чем у людей с тем же уровнем интеллекта, но без аутизма.


Глава 6. Организация помощи детям с АР
6.1. Организация помощи детям с АР за рубежом
Во многих зарубежных странах (США, Великобритания, Дания, Швеция и др.) система помощи детям с АР начала складываться в конце 60-х – начале 70-х годов XX века.
В качестве примера рассмотрим опыт организации системы помощи лицам с аутизмом на примере Дании.
В этой стране раньше, чем где-либо (в 1920 (!) г.) начали оказывать специализированную помощь лицам с аутизмом, и сейчас Дания считается одной из самых передовых в этом отношении стран в Европе и мире.
Из правительственных структур в оказании помощи лицам с аутизмом принимают прямое участие Министерство образования и Министерство социальной защиты. Министерство здравоохранения специально проблемой аутизма не занимается, и никаких особых программ по этому поводу в системе здравоохранения нет.
В ведении центральных структур находится только Центр аутизма (ЦА), в составе которого школа (около 40 воспитанников от 3 до 20 лет), ферма (15 воспитанников старше 18 лет), мастерские, два дома-интерната (один для относительно адаптированных, не нуждающихся в постоянной опеке взрослых, другой для взрослых с тяжелыми формами аутизма). Все остальные учреждения, оказывающие помощь лицам с аутизмом, находятся в подчинении округов (их в Дании 11).
ЦА рассматривается как научный и методический центр по проблеме аутизма и его коррекции и оказывает все возможные виды помощи другим учреждениям. Деятельность ЦА контролируется Советом Национальной аутистической ассоциации (НАА).
В каждом округе решение о создании или закрытии специального учреждения для аутичных детей или об объеме финансирования этих учреждений принимается комиссией, в которой кроме представителей местных управлений образования и социальной защиты участвуют члены муниципального совета и - в обязательном порядке - представители местной организации НАА; без подписи последних ни одно решение комиссии не может вступить в силу.
Спектр учреждений для аутичных детей в каждом округе разный, это зависит от количества жителей и процента лиц с аутизмом, величины местного бюджета и активности специалистов и родителей. Например, в округе Сторстрём (при населении примерно 500 тыс. человек) около 800 лиц разного возраста с аутизмом, в том числе более 200 - детского и подросткового возраста. Специальной школы для детей с аутизмом в округе нет (таких школ в Дании всего 5), но есть 6 «школ-близнецов» (относительно автономное отделение для аутичных детей при массовой школе), в шести школах есть классы для аутичных детей, работают три детских сада с группами для аутичных малышей, дома-интернаты для взрослых (4), мастерская и ферма (частная).
Описанная система работает устойчиво не только в связи с высоким жизненным уровнем страны, но в связи и с некоторыми другими особенностями, прежде всего с исключительно гуманным отношением к инвалидам, в том числе к людям с аутизмом. Считается, что нужно помогать человеку с аутизмом, но нельзя требовать от него больше, чем он может, так как это может обидеть его, ущемить его человеческое достоинство, нарушить его человеческие права. Поэтому стремление к максимальной реализации всех возможностей воспитанника проявляется крайне осторожно, и, по мнению российских специалистов, нередко ставятся заниженные цели и задачи коррекционной работы. Такая позиция прекрасно вписывается в ТЕАССН - программу.
Несколько иначе выглядит организация системы помощи детям с аутизмом в Швеции. Эта система здесь децентрализована (в каждом округе – по-своему) и очень плюралистична: предлагаются услуги в рамках множества подходов – от психоанализа и вальдорфской педагогики до АВА и ТЕАССН. В регионе Северная Швеция (население 2 млн.) лицам с аутизмом оказывают помощь учреждения здравоохранения, соцзащиты населения, образования и общественная организация – Совет по опеке и обслуживанию лиц с умственной отсталостью, подробнее сведения представлены в таблице.
Все эти (и некоторые другие) структуры выполняют те или иные функции в рамках единой программы, известной как «Абилитационная цепочка при аутизме».
Программа включает:
первичный прием (общее обследование и диагностику);
нейропсихиатрическое обследование;
“кризисное вмешательство”;
работу с семьей;
практическую и финансовую поддержка семьи (включая группы семейной разгрузки);
обучение родителей (включая специальные классы);
физическое воспитание;
фармакотерапию;
психотерапию;
поведенческую терапию;
интегрированный подход (реализуется абилитационной командой).
Таблица. Организация помощи лицам с аутизмом в регионе Северная Швеция (С.Gillberg, 1989).
Здравоохранение
Соцзащита населения
Образование
Совет по опеке и обслуживанию умственно отсталых

Диагностический центр
Две дошкольных группы
Классы (6) для детей от 7 до 21 года, по 4 в ученика классе
Дома (2) для проживания лиц моложе 21 года

Лечебный центр


Группы семейной разгрузки (на 30-40 семей с детьми <21 года)

Абилитационная группа


Дома (2) для проживания взрослых (>21 года)




Дневные центры (2) для взрослых (на 4 человека каждый)




Коммуна «Аутизм» для 4 взрослых


Шведскую систему отличает многосторонность, в частности, высокий уровень медицинского обслуживания, использование различных психолого-педагогических подходов, преемственность и продолженность комплексного обслуживания, действующие межведомственные связи, активное участие общественных организаций (хотя ведущая роль, как и в Дании принадлежит государству).
Таким образом, можно заключить, что за рубежом начало XXI века характеризуется несколькими особенностями в развитии помощи детям с аутизмом:
Во многих странах, где коррекции детского аутизма ранее не уделялось достаточного внимания, появились системы специальных образовательных учреждений (Чехия, Греция, Турция, Индия, ЮАР и т.д.);
Несмотря на методический плюрализм, все больше осознается необходимость научного обоснования выбора подхода к коррекции (или последовательности подходов и методов), установления показаний и противопоказаний для их использования;
Исходя из морально-этических и экономических соображений, поставлен вопрос о научных критериях эффективности различных методических подходов;
При общности целей коррекции (возможно более полная социальная адаптация и интеграция) возможная степень и пути их достижения понимаются разными концепциями не одинаково;
Все системы помощи детям с аутизмом в той или иной степени ориентируются на тесное взаимодействие с родителями;
Признается взаимная полезность взаимодействия коррекции детского аутизма и других направлений коррекционной педагогики и специальной психологии.

Состояние и перспективы развития обучения и воспитания детей с АР в России.


Заключение
Предметный указатель
Рекомендуемая литература
Приложения.
1. «Основы диагностики и коррекции расстройств аутистического спектра». Программа краткосрочного повышения квалификации.
Министерство образования и науки Российской Федерации
Академия повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования







ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ
РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА


Программа краткосрочного
повышения квалификации










Москва
2007 год

ПРОГРАММА КРАТКОСРОЧНОГО ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
«Основы диагностики и коррекции детского аутизма»

Научный куратор: С.А.Морозов
Составители: С.А.Морозов, Т.И.Морозова
Рецензенты:

Кандидат психологических наук,
профессор, зав. кафедрой
олигофренопедагогики и
специальной психологии МИОО И.М.Бгажнокова

Кандидат медицинских наук,
Ведущий научный сотрудник
Московского НИИ психиатрии
Минздравсоцразвития РФ И.Н.Татарова





















Пояснительная записка

Программа краткосрочного повышения квалификации (72 академических часа) ориентирована прежде всего на специалистов в области коррекционной педагогики и специальной психологии, однако может быть использована в курсах повышения квалификации педагогов начальных классов и дошкольного воспитания, специалистов органов управления образованием, преподавателей педвузов. Расстройства аутистического спектра (РАС) характеризуются рядом специфических особенностей, которые необходимо учитывать как при диагностике, так и в ходе обучения и воспитания детей с такими отклонениями в развитии. В связи с тем, что дети с РАС могут быть в числе учащихся массовых и специальных (коррекционных) образовательных учреждений, и без хотя бы элементарных знаний об особенностях таких детей специалисты сталкиваются с большими трудностями в диагностике РАС, воспитании и обучении детей с такими расстройствами. Отдельные темы программы могут быть использованы в рамках других курсов повышения квалификации.
Актуальность проблемы РАС, их диагностики и коррекции определяется многими причинами, среди которых:
высокая частота этой патологии (до 40-45 случаев на 10 тысяч детского населения, что чаще, чем детские онкозаболевания, сахарный диабет или синдром Дауна);
рост частоты встречаемости в последние 15-20 лет;
сложность и полиморфность клинической картины;
увеличение количества тяжелых и осложненных форм;
нерешенность многих проблем оказания коррекционной помощи и социальной защиты.
По данным как зарубежных, так и отечественных специалистов, без специализированной комплексной помощи большинство (до 97-98%) детей с аутизмом становятся тяжелыми психическими инвалидами, тогда как в условиях своевременно начатой и проводимой с использованием адекватных методов коррекцией до 90% получают возможность учиться по той или иной школьной программе.
Программа охватывает только начальный, ознакомительный этап подготовки специалистов. Практическая часть предполагает просмотр и обсуждение видеоматериалов, анализ историй болезни (развития), обмен опытом на основе обсуждения личных наблюдений слушателей, деловые игры. Непосредственное обследование аутичных детей, посещение занятий с ними в рамках спецкурса не предполагается из-за особенностей психики детей с РАС (прежде всего сензитивности). Кроме того, использование видеозаписей занятий, проводимых опытными специалистами, сравнение материалов разных лет помогает сделать занятия более насыщенными и эффективными.


Учебно-тематический план
краткосрочных курсов повышения квалификации

Цель: познакомить слушателей с 1) симптоматологией и клинико-психологической структурой РАС; 2) эпидемиологией, этиологией, патогенезом и классификацией РАС; 3) диагностикой на основе МКБ-10; 4) дифференциальной диагностикой с другими видами отклонений в развитии; 5) принципами основных коррекционных подходов; 6) основами организации воспитания и обучения детей с аутизмом.
Категории слушателей: коррекционные педагоги, педагоги-психологи, учителя начальных классов, работники дошкольных образовательных учреждений, работники ПМПК, организаторы образования.
Срок обучения: до 3-х месяцев.
Объём: 72 академических часа.
Режим занятий: лекционные, семинарские и практические занятия по 6 – 8 часов в день.
Место проведения: учреждения системы повышения квалификации


Наименование разделов и дисциплин
Всего часов
в том числе
Фор-ма конт- роля




Лекции
Практ. занятия
Семи-нары
Деловые игры, круглые столы


1.
Общая характеристика расстройств аутистического спектра
14
10
2
2



1.1
Понятие о РАС, их общая симптоматология
6
4
2




1.2
Эпидемиология РАС
2
2





1.3
Этиология, патогенез и нозология РАС
2
2





1.4
Клинико-психологическая структура РАС
2
2





1.5
Классификации РАС и ДА
2


2



2.
Диагностика и дифферен-циальная диагностика РАС
16
8
8




2.1
Диагностика РАС
12
6
6




2.2
Дифференциальная диагностика РАС
4
2
2




3.
Основы коррекции РАС
34
22
8
4



3.1
Задачи и принципы медицинской коррекции РАС
2
2





3.2.
Основные психолого-педагогические подходы и принципы их выбора
8
6
2




3.3.
Психологическая коррекция РАС
8
4
2
2



3.4
Педагогическая коррекция РАС
6
4
2




3.5
Коррекция нарушений речевого развития при РАС
6
4
2




3.6
Работа с семьей ребенка с РАС
4
2

2



4.
Организация помощи детям с РАС
4
2


2
Круглый стол

4.1
Юридические и правовые аспекты помощи детям с РАС
2






4.2
Организация помощи детям с РАС
2
2


2
Круглый стол

5.
Итоговый контроль: зачет
4




4


Итого:
72
42
18
6
2
4



Раздел 1. Общая характеристика расстройств аутистического спектра
Тема 1.1. Понятие о РАС, их общая симптоматология
Основные компоненты синдрома детского аутизма (ДА) по Л.Каннеру (аутизм с аутистическими переживаниями; стереотипное, однообразное поведение с элементами одержимости; своеобразные нарушения речевого развития; раннее (до 2,5 лет) начало) и по МКБ-10 (качественное нарушение социального взаимодействия; ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активности; проявление отклонений в первые три года жизни). Атипичный аутизм (АА). Синдром Аспергера (СА). Проблема психогенных форм аутизма. Понятие о расстройствах аутистического спектра (РАС).
Тема 1.2. Эпидемиология РАС
Эпидемиология РАС: частота встречаемости, тенденции её изменений, зависимость от критериев диагностики; зависимость от социальных, географических, расовых, национальных, биологических и других факторов. Социальная значимость эпидемиологических факторов.
Тема 1.3. Этиология, патогенез и нозология РАС
Общепатологические аспекты РАС: психогенные и нейробиологические этиопатогенетические концепции; роль наследственных факторов в этиологии РАС и предполагаемые механизмы наследования; связь РАС с органическим поражением головного мозга, шизофренией, эпилепсией. Представления о нозологии ДА (особое болезненное состояние, вариант патологической психической конституции, сборная группа различных клинико-нозологических состояний с преобладанием аутистических проявлений, особый вариант нарушения психического развития). Динамика РАС.
Тема 1.4. Клинико-психологическая структура РАС
Клинико-психологическая структура РАС в свете учения о первичных, вторичных и третичных дефектах при нарушениях психического развития (Г.Е.Сухарева, Л.С.Выготский). Современные представления о клинико-психологической структуре ДА (В.В.Лебединский, МКБ-10).
Тема 1.5. Классификации РАС и ДА
Классификации РАС и ДА: МКБ-10, DSM-IV, НЦПЗ РАМН. Психологическая классификация ДА по О.С.Никольской, группы (типы) аутистического дизонтогенеза, их клинико-психологическая характеристика, педагогические особенности. Сложные и осложнённые формы ДА. Аутистические черты личности у детей с патологией интеллекта, ДЦП, сенсорными и речевыми дефектами и др.

Раздел 2. Диагностика и дифференциальная диагностика ДА.
Тема 2.1. Диагностика РАС
Диагностические критерии ДА, АА и СА по МКБ-10 и DSM-IV. Проблема ранней диагностики РАС: методические, организационные и деонтологические аспекты. Примеры тестовых систем ранней диагностики РАС. Современные диагностические системы. Тестовые системы: PEP (психолого-образовательный профиль), AAPEP (психолого-образовательный профиль для подростков и взрослых), CARS (рейтинговый шкалы для детей с аутизмом) и др. Отечественные диагностические карты (К.С.Лебединская и О.С.Никольская, С.А.Морозов и др., Е.С.Иванов и др.). Особенности клинического, психологического, педагогического, нейропсихологического обследования детей с аутизмом.
Тема 2.2. Дифференциальная диагностика РАС
Дифференциальная диагностика РАС и умственной отсталости, задержки психического развития, ДЦП, алалии и других тяжелых речевых нарушений, патологии зрения и слуха, невропатии, гебоидной психопатии. РАС и реактивные состояния. РАС и эпилепсия. РАС и шизофрения.

Раздел 3. Основные подходы к коррекции ДА.
Тема 3.1. Задачи и принципы медицинской коррекции РАС
Комплексная клинико-психолого-педагогическая коррекция РАС. Задачи и методы медицинской коррекции РАС. Принципы взаимодействия медицинских и психолого-педагогических участников коррекционного процесса.
Тема 3.2. Основные психолого-педагогические подходы к коррекции РАС и принципы их выбора
Обзор современных зарубежных подходов к коррекции ДА и РАС: Основные и вспомогательные (альтернативные) подходы. Психоаналитический (Б.Беттельхейм и др.) и психодинамический подходы (Э.Кленси); этологическая концепция (Н.Тиндберген, Э.Тиндберген) и холдинг-терапия (М.Уэлч); терапия ежедневной жизнью (К.Китахара); школа «свободного выбора» (Б.Кауфман, С.Кауфман). Роль музыкотерапии, арттерапии, иппотерапии и т.п. Прикладной поведенческий анализ. ТЕАССН- программа (лечение и обучение детей с аутизмом и сходными коммуникативными расстройствами). Модель «развитие - индивидуальная дифференциация – взаимодействие» С.Гринспена и С. Вайдер. Эмоционально-уровневый подход по О.С.Никольской. Принципы выбора методического подхода работы с аутичным ребёнком. Проблема совмещения методов и возможности перехода от одного метода к другому.
Тема 3.3. Психологическая коррекция РАС
Психологическая коррекция: её этапы, зависимость от клинических особенностей и возраста. Необходимость индивидуального подхода на всех (и особенно начальных) этапах коррекции. Установление контакта и взаимодействия с аутичным ребёнком. Роль игротерапевтических и эстетотерапевтических методик в развитии эмоциональной сферы. Организация целенаправленного поведения, развитие самостоятельности, купирование деструктивного поведения. Психологические аспекты коррекции нарушений речевого развития при РАС: понимание речи, активизация речевой деятельности, формирование спонтанной речи. Роль психологической коррекции в становлении личности аутичного ребёнка. Условия перехода к групповым формам коррекции. Формирование межличностных отношений.
Тема 3.4. Психологическая коррекция РАС
Педагогическая коррекция: оптимальные условия проведения педагогической коррекции; индивидуальный характер начальных этапов педагогической коррекции. Формирование стереотипа обучения. Организация целенаправленного поведения в обучающей ситуации; условия перехода к обучению в группе. Пропедевтический период обучения, его задачи и особенности при РАС. Особенности обучения детей с аутистическими расстройствами грамоте, элементарным математическим представлениям, графическим навыкам. Особенности использования технических средств обучения (особенно компьютера). Физическое и трудовое воспитание в системе комплексной коррекции РАС. Арттерапия, музыкотерапия, обучение музыке и изобразительной деятельности и другие виды эстетического воспитания как фактор коррекции эмоциональных нарушений, развития коммуникации и адекватного восприятия окружающего мира. Особенности организации праздников, прогулок, экскурсий и т.п. и их роль в коррекционной работе с аутичными детьми. Проблемы интегративного обучения детей с аутизмом и возможные пути их преодоления. Задачи и принципы организации дополнительного образования, трудового обучения, профориентации и профессиональной подготовки.
Тема 3.5. Коррекция нарушений речевого развития при РАС
Развитие речи как важнейший фактор преодоления общей коммуникативной недостаточности и понимания окружающего мира. Развитие речи у детей с тяжелыми формами аутизма. Активизация речевой деятельности, развитие фонематического слуха, коррекция звукопроизношения и просодики. Формирование грамматического строя речи. Развитие спонтанной речи: сочетание специальных психотерапевтических методик с традиционными логопедическими методами. Принципы разработки индивидуальных и групповых обучающих программ, составления учебных планов. Особенности критериев оценки знаний, умений и навыков обучающихся. Обучение бытовым навыкам и навыкам самообслуживания.
Тема 3.6. Работа с семьей ребенка с РАС
Роль семьи в воспитании и обучении ребёнка с аутизмом. Формы, задачи и методы психотерапевтической работы с родителями. Обучение родителей приёмам и методам обучения и воспитания детей с РАС в условиях семьи. Прогноз социальной адаптации детей и подростков с аутизмом и факторы, его определяющие.

Раздел 4. Организация воспитания и обучения детей с аутизмом
Тема 4.1. Юридические и правовые аспекты помощи детям с РАС
Международные правовые документы, относящиеся к обучению и воспитанию лиц с аутизмом и РАС. Хартия для лиц с аутизмом. Письменная декларация 3/96 Европейского парламента. Отечественные правовые акты и нормативные документы, относящиеся к обучению и воспитанию лиц с аутизмом и РАС.


Тема 4.2. Организация помощи детям с РАС
Система помощи детям с РАС в США и странах Западной Европы. Роль общественных объединений родителей детей РАС. Типы коррекционных учреждений для детей с РАС. Формы обучения аутичных детей и подростков. Структура специальных дошкольно-школьных образовательных учреждений для детей и подростков с РАС. Принципы и организация профессиональной подготовки лиц с РАС. Состояние и перспективы создания системы помощи лицам с аутизмом в России.


Рекомендуемая литература
Алявина Е.А., Морозова С.С., Морозова Т.И. Аутизм: практические рекомендации для
родителей. - М., 2002.
Аппе Ф. Введение в психологическую теорию аутизма. – М., 2006.
Аутизм: методические рекомендации по коррекционной работе. /Под ред.
С.А.Морозова. – М., 2002.
Аутизм: методологические аспекты коррекции. /Под ред. С.А.Морозова. – М., 2002.
Аутичный ребенок: Проблемы в быту. / Под ред. С.А.Морозова. – М., 1998.
Бардышевская М.К., Лебединский В.В. Диагностика эмоциональных нарушений у
детей. – М., 2003.
Башина В.М. Аутизм в детском возрасте. – М., 1999.
Гилберг К., Питерс Т. Аутизм. Медицинское и педагогическое воздействие. Пер. с англ.
– М., 2002.
Грэндин Т., Скариано М.М. Отворяя двери надежды. Пер. с англ. – М., 1999.
Де Клерк Х. Мама, это человек или животное? Пер. с французского. – СПБ, 2001.
Детский аутизм. Хрестоматия. /Под ред. Л.М.Шипицыной. – СПБ, 2000. – М., 2002.
Иванов Е.С., Демьянчук Л.С., Демьянчук Р.В. Детский аутизм: диагностика и коррекция. Учебное пособие. – СПБ, 2004.
Каган В.Е. Аутизм у детей. – Л., 1981.
Каган В.Е. Преодоление. Неконтактный ребенок в семье. – СПБ, 1996.
К медико-психолого-педагогическому обследованию детей с аутизмом. /Под ред.
С.А.Морозова. – М., 2002.
Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., Ульянова Р.К.,
Морозова Т.И. Дети с нарушением общения. - М.,1989.
Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика детского аутизма. – М.,1991.
Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте. – М., 2003.
Лебединский В.В., Бардышевская М.К. Аффективное развитие ребенка в норме и патологии. // Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия в 2-х томах / Под ред. В.В.Лебединского и М.К.Бардышевской. – Т.2. – С.588-681.
Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные
нарушения в детском возрасте и их коррекция. - М., 1990.
МакКланнахан Л.И., Крантц П. Расписания для детей с аутизмом. Обучение
самостоятельному поведению. Пер. с англ. - М., 2003.
Методические рекомендации по организации работы центров помощи детям с РДА. Вестник образования России. №13/02. – С.36-79.
Морозов С.А. Детский аутизм и основы его коррекции. – М., 2002.
Морозов С.А. Основы социальной и правовой помощи лицам с аутизмом. – М., 2002.
Морозов С.А. Положение детей с расстройствами аутистического спектра в Российской Федерации.// О соблюдении прав детей-инвалидов в Российской Федерации. Специальный доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации. Приложение 7. – М., 2006. – С.104-109.
Морозова С.С. Коррекционная работа при осложненных формах детского аутизма.
Части I и II. – М., 2004.
Морозова С.С. Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах. – М., 2007.
Морозова Т.И. Методические рекомендации по организации консультативно-
коррекционных пунктов для детей, страдающих ранним аутизмом. – М., 1996.
Морозова Т.И., Морозов С.А. Мир за стеклянной стеной. – М., 2002.
Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи.
- М.,1997.
Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., Костин И.А., Веденина М.Ю.,
Аршатский А.В., Аршатская О.С. Дети и подростки с аутизмом.
Психологическое сопровождение. – М., 2005.
Питерс Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию. Пер. с
англ. – СПБ, 1999.
Ранний детский аутизм. /Под ред. Т.А.Власовой, В.В.Лебединского и К.С.Лебединской.
– М., 1981.
Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение. Пер. с нем. – М.,
2003.
Сатмари П. Дети с аутизмом. Пер. с англ. – СПБ, 2005.




2. «Хартия для лиц с аутизмом» (с комментариями).
Хартия для лиц с аутизмом

Люди с аутизмом должны пользоваться такими же правами и привилегиями, что и все остальное население Европы, в надлежащей степени и в соответствии с интересами лиц с аутизмом.
Такие права должны укрепляться, защищаться и обеспечиваться соответствующим законодательством в каждом государстве.
Принимая во внимание “Декларацию ООН по правам лиц с нарушением умственного развития (1971), по правам инвалидов (1975) и другие соответствующие декларации по правам человека, в число прав для лиц с аутизмом входят следующие:
Право аутичных лиц на независимую и полноценную жизнь в меру их возможностей.
Это основное право человеческого бытия в любом цивилизованном обществе. Все остальные потребности и права имеют смысл лишь при условии осуществления этого базального права.

С каким бы нарушением развития человек ни родился, это не только не должно иметь следствием ограничение его прав проживать свободно, как любому члену общества, но, напротив, увеличивать его права и привилегии, и человек с аутизмом должен быть уверен, что он или она не будет страдать от невнимания, страха, черствости или предубеждения.

КР. Особенно нужно обратить внимание на последние слова (“в меру их возможностей”): превышение степени независимости и свободы над мерой возможностей человека с аутизмом может оказаться даже опаснее для него самого, чем противоположное несоответствие (подробнее см. “Аутизм: методологические аспекты коррекции”, М., 2002)

Право аутичных лиц на доступный, непредвзятый и точный клинический диагноз и обследование.
Важность точного диагноза невозможно переоценить. Без такого диагноза маловероятно создание и развитие услуг, направленных на удовлетворение особых потребностей человека с аутизмом.

Диагноз не может основываться на иных критериях, чем принятых большинством мирового сообщества, как наиболее точных и надежных. Хотя небольшие отклонения в деталях возможны, они постоянно включаются в 4-е издание Диагностического и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV). Любые классификации должны рассматривать аутизм как отклонение в развитии, но не как следствие психотравмы или временного психоза.

Диагноз должен определяться в компетентных учреждениях, хорошо знакомых с широким кругом психических расстройств, включая аутизм.

Диагноз должен выставляться учреждением, не заинтересованном в результатах диагностического процесса.

Результаты диагноза должны быть сообщены самому обследуемому (если это возможно) и (или) его ближайшим родственникам, или лицам, осуществляющим опеку.

КР. Вряд ли следует абсолютизировать критерии DSM-IV или МКБ-10, многие известные специалисты считают психогенную аутизацию возможной, как и наличие аутистического синдрома при некоторых психических болезнях (не отождествляя, конечно, их с синдромами Каннера или Аспергера – подробнее см. В.М.Башина, “Аутизм в детском возрасте”, М., 1999 или С.А.Морозов, “Детский аутизм и основы его коррекции”, М., 2002).


Право аутичных лиц на доступное и надлежащее образование.
Хотя трудности, с которыми сталкиваются люди с аутизмом, отчасти сходны с теми, которые свойственны другим нарушениям развития, существуют особенности, присущие именно аутизму, в связи с чем таким людям требуются особые образовательные технологии, не всегда принятые в обычной образовательной среде. Каждый отдельный человек с аутизмом должен быть обследован опытными педагогами, с тем, чтобы определить именно его нужды. Чтобы исключить конфликт интересов, лица, проводящие обследование, не должны быть прямо заинтересованы в его результатах.

Соответственно нуждам каждого должны быть приняты решения, которые могут включать интеграцию в нормальную школьную систему (возможно, со специальными программами). В любом случае учителя должны сознавать особенности ученика и его семьи. Иногда может потребоваться обучение в специальном классе или школе для детей с аутизмом и даже помещение ребенка в интернат. Чтобы в большей степени соответствовать особенностям учащегося, программа должна быть вариативной. Создавая учебный план, нужно по возможности стремиться к минимуму ограничений для ребенка.

Особое внимание должно быть уделено детям дошкольного возраста, поскольку воспитание и обучение именно этот период наиболее эффективно.

Родители и другие члены семьи должны постоянно следить за успешностью обучения: если программа дает положительные результаты, то занятия нужно продолжать, если же продвижения нет, то лучше подумать о другой программе. Не следует ограничивать возможности догматическими принципами.

К.Р. Нужно учесть и то, что при аутизме быстрых успехов не бывает (как говорит Эрик Шоплер, “коррекция аутизма – это марафон, а не спринтерский бег”), и не впадать в другую крайность: в поисках чуда начать метаться от одного учреждения к другому. Выбор учреждения (особенно в России) – очень сложный вопрос, поскольку лицензию на коррекционное обучение детей с аутизмом в настоящее время дать никто не может, так как аутизм как особый вид отклонения в развитии официально не квалифицирован. Точно так же педагог или психолог может иметь сертификат в лучшем случае о повышении квалификации, а чаще о том, что прослушал лекции (семинар) в объеме стольких-то часов.

Создание адекватных условий для обучения и развития ребенка не должно ложиться на его семью тяжелым финансовым бременем. Ситуация не одинакова в разных странах, но там, где обучение бесплатное, семьи детей с аутизмом должны пользоваться теми же правами. В тех странах, где обучение платное, условия для детей с аутизмом и другими отклонениями в развитии не должны быть менее благоприятными, чем для других детей.

Право аутичных лиц (и их представителей) на участие во всех решениях, касающихся их будущего; пожелания индивида должны быть, по мере возможности, учтены и удовлетворены.
Люди с аутизмом испытывают определенные трудности при принятии решений. Это связано а) с невозможностью визуализовать этапы принятия решения и б) сложностью выразить свои взгляды и мнения.

Для тех, кто организует и осуществляет обслуживание лиц с аутизмом, принимать решение от их имени очень соблазнительно, но это может легко вызвать фрустрацию и разочаровние у самих лиц с аутизмом. Эти люди не всегда могут сделать определенный выбор и не всегда определенно реагируют на предложения, поэтому такое согласие сделать что-то от их имени не следует принимать формально.

Не следует пытаться объяснять преимущества того или иного выбора, если это не понятно для субъекта, также как не следует предпринимать попыток замолчать или подменить существенные детали. Нельзя использовать нерешительность людей с аутизмом для получения от них обманом согласия на что-либо, неполная или неадекватная информация хуже, чем отсутствие выбора.

Даже лица с наиболее тяжелыми расстройствами почти всегда могут тем или иным образом обозначить свои предпочтения. Если они не способны сделать это вербально, поведенческие реакции, проявления неудовольствия или удовлетворения позволяют определить предпочтения таких людей, лучше понимать их. Тогда и только тогда, когда желания человека с аутизмом определить нельзя, можно использовать советы родственников, воспитателей, друзей (как правило, из числа аутистов).

Даже в тех случаях, когда есть уверенность в неспособности человека с аутизмом участвовать в процессе принятия решений, непосредственно затрагивающих его интересы, такие решения должны приниматься как результат обсуждения. Физическое присутствие обсуждаемого помогает участникам сконцентрироваться на субъекте дискуссии и снизить до минимума негуманные, подрывающие его достоинство комментарии.

Известно, что удовлетворение некоторых желаний людей с аутизмом расходится с их интересами, и любое решение, принимаемое без учета желания человека с аутизмом, должно быть объяснено.

Все соглашения, заявления и протоколы подобных собраний должны быть представлены для одобрения самому лицу с аутизмом или его представителю.

К.Р. Как почти всегда в психиатрии и специальной педагогике, решения, касающиеся лиц с аутизмом, принимаются на основе экспертной оценки. Попытки снизить момент субъективности предпринимаются за счет недопущения конфликта интересов экспертов и коллегиальной подготовки решений. Ни организационно, но экономическим и моральным соображениям в нашей стране это трудно осуществимо.

Право аутичных лиц на доступное и подходящее жилье.
Удовлетворительные жилищные условия – обязательное условие любой цивилизованной формы жизни. Человек с аутизмом не может сам получить жилье или платить за него полную цену без поддержки других. Если необходимость в такой помощи есть, то лучше, если ее будет оказывать государство.

Тип жилищных условий должен соответствовать нуждам, способностям и, если возможно, желаниям индивида. Оно не должно быть удалено или изолировано от общества и, по возможности, должно располагаться недалеко от семьи и друзей, способных оказать помощь. Качество жилья должно соответствовать тому, в котором живет все население. Жилье с общими спальнями, а также туалетом и условиями для личной гигиены, которыми пользуются многие, не является приемлемым.

Любое жилье должно как минимум соответствовать потребностям (особым нуждам) индивида и обеспечивать его безопасность.

У редактора комментариев нет.

Право лиц с аутизмом на оборудование, помощь и обслуживание, необходимое для полноценной жизни, достойной и независимой.
Подходящее жилье является первым моментом в создании приемлемого окружения лиц с аутизмом. Условия внутри жилья должны удовлетворять тем же требованиям и стандартам, которые предъявляются обычному жилью.

В условиях любого группового размещения должны быть возможности для уединения от других членов группы. Мебель, обстановка, оборудование и продукты потребления должны быть не «приютскими» и должны отражать предпочтения и интересы индивида.

Когда люди с аутизмом появляются в общественных местах, их гордость не должна страдать. Качество и стиль одежды лиц с аутизмом не должны отличаться от общепринятых в худшую сторону. Использование старой, с чужого плеча, форменной или устаревшей одежды унижает и травмирует. Родители и опекуны должны сознавать, что их собственная одежда не должна быть слишком броской, чтобы не привлекать чрезмерно внимание аутичного ребенка. То же относится к прическе, украшениям и т.д.

Люди с аутизмом всегда в той или иной степени нуждаются в постоянной поддержке. В некоторых случаях эта поддержка может быть “на расстоянии вытянутой руки”, когда просто ощущения, что поддержка рядом, достаточно, чтобы человек с аутизмом был успешным. Для большинства нужна более существенная помощь, уровень которой может быть различным, однако во всех случаях она не должна быть направлена на то, чтобы просто удовлетворить ту или иную потребность ребенка, но научить его, помочь ему взять на себя ответственность за то или иное действие.

Хотя это не всегда очевидно, людям с аутизмом свойственно гордиться своим внешним видом, достижениями, умениями и независимостью. Успехи в этих и других областях укрепляют уверенность в себе, повышают достоинство.

Право аутичных лиц на доход и заработок, достаточный для обеспечения адекватного пропитания, одежды и жилья и иных жизненных потребностей.
Если чувство собственного достоинства у человека с аутизмом сохранено, то деньги могут быть использованы для каких-то покупок, на личные нужды. Лучше, чтобы деньги выдавались в форме зарплаты.

Бремя оплаты обслуживания лиц с аутизмом требует повышенной ответственности представителей общества и не должно ложиться только на плечи родителей или самих лиц с аутизмом. Это, конечно, не освобождает родителей от участия в обслуживании своих детей.

Использование денежного пособия по возможности контролируется самими лицами с аутизмом. Они полностью свободны выбирать, на что будут потрачены деньги, лишь бы это не было вредно для них самих и для других людей.

Право лиц с аутизмом на участие в меру их возможностей в развитии и управлении услугами, предоставляемыми для их жизнеобеспечения.
Следует поддерживать участие лиц с аутизмом в принятии решений, касающихся услуг, предоставляемых для их обеспечения. Отрицать такое право нелогично и нецелесообразно, и должны быть созданы механизмы для реализации этого права в отношении всех услуг.

Аутизм создает и особые трудности, которые не позволяют, например, членам группы выбрать представителя, выражающего общее мнение, поэтому важной становится вовлеченность каждого члена группы. Лица с аутизмом участвовать в принятии решений по всем касающихся их вопросам, особенно по проведению свободного времени, питанию и организации обеденного времени, обустройству жилья, прогулкам, развлечениям и др.

Даже если окажется, что лица с аутизмом вносят очень малый вклад в конечное решение, их присутствие и потенциальная возможность участия будет ограничивать патронирующее поведение родителей и персонала, увеличивать у индивида с аутизмом доверие к ним и уважение к себе.

Право аутичных лиц на надлежащие консультации и заботу об их физическом, психическом и духовном здоровье; это включает обеспечение соответствующим лечением и лекарствами, осуществляемое с наибольшей пользой для личности, с использованием всех защитных мер.
В этой области лица с аутизмом сталкиваются не только с теми же проблемами, что и остальные члены общества, но и дополнительными, тем более грозными, чем выше степень выраженности нарушений. Такие проблемы, как тяжелые утраты, отделенность или удаленность от семейного окружения вызывают стресс у всех нас, но становятся много более болезненными, если понимание происходящего, как при аутизме, неполно. Консультанты, разбирающиеся в аутизме, могли бы помочь, посоветовать и поддержать в такие трудные периоды.

Лицам с аутизмом свойственны те же проблемы со здоровьем, что и всем другим. Поскольку часто люди с аутизмом не могут сказать о своих ощущениях, воспитателям следует быть очень внимательными к любым признакам, которые могут свидетельствовать о проблемах со здоровьем. Следует провести обычные исследования, а их результаты записывать. Такой мониторинг должен распространяться на все области, на которые он распространяется обычно, и включать исследование остроты зрения, слуха, стоматологическое обследование, другие области, такие, как определение давления крови и уровня холестерола в крови и т.д.

К.Р. По мнению ряда медиков, соматическая заболеваемость при аутизме несколько отличается от нормы (например, чаще, чем обычно, встречаются иммунологические расстройства, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и др.).

Если человек с аутизмом не жалуется и не говорит о нездоровье, то это не значит, что он обязательно здоров.

Если проблемы здоровья определены, то они должны оцениваться по тем же стандартам, что и для всей популяции. Назначенное лечение нужно строго выполнить и проводить мониторинг результатов. Особое внимание следует обращать на возможные побочные эффекты и на шаги, направленные на их уменьшение (включая применение медицинских препаратов, их дозировку вплоть до отмены и замены).

За эффективностью любого лекарства следует регулярно следить. Если лекарство не действует или приносит вред, следует прекратить его прием возможно более безопасным образом.
Любые препараты, процедуры, лечение следует применять, если они назначены непосредственно человеку с аутизмом. Такое лечение не должно назначаться только по мнению воспитателя.

К.Р. Сказанное о лечении не распространяется на психофармакологические препараты (на Западе при аутизме их назначают реже, чем в России): эффект их действия нередко проявляется не сразу и может быть неодинаковым на различных этапах лечения; оценивать его педагогическим работникам (и тем более родителям) не следует. Если возникают какие-либо сомнения, отменять препарат самостоятельно категорически нельзя, так как это может нанести ребенку серьезный вред; нужно срочно поделиться своими сомнениями с врачом.


Хотя возможности лиц с аутизмом понимать основы религии нарушены, наблюдения показывают, что участие в религиозных действиях приносит таким людям пользу. Возможность вовлечения в те или иные религиозные сообщества следует приветствовать, особенно если духовными вопросы волнуют самого аутиста и (или) его семью (в последнем случае участие в религиозных действиях целесообразно даже рекомендовать).

Точно так же люди с аутизмом имеют право отказаться от участия в религиозных действиях, при условии, что такое желание они высказывают сами.

Право аутичных лиц на полноценное трудоустройство и полноценную професстональную подготовку без дискриминации и предвзятости; при трудоустройстве и профессиональной подготовке должны учитываться способности и выбор личности.
По мере того, как человек взрослеет, естественно, что он стремится все больше гордиться работой, которая должна приносить удовлетворение, быть интересной, хорошо оплачиваемой и соответствовать его способностям. Люди с аутизмом должны иметь возможность выполнять работу, отвечающую тем же требованиям. Очень часто люди с различными недостатками здоровья вынуждены выполнять бессмысленные и однообразные задания, у которых кроме того, что они занимают время, никаких других функций нет. Это факт, что у людей с трудностями коммуникации нет той степени умственных нарушений, чтобы выполнять такие задания, хотя и эта работа так или иначе вознаграждается. Отмечено, что выполнение бесцельных действий не только расстраивает, но и ведет к деградации.

Люди с аутизмом должны иметь возможность выполнять различные задания и получать разнообразный практический опыт. Только когда такое разнообразие существует, работа становится осмысленной. Из-за свойственных им трудностей люди с аутизмом могут нуждаться в определенной помощи при выполнении соответствующих заданий. Необходимо прилагать все возможные усилия к тому, чтобы научить их работать, поддерживать попытки освоить что-то новое и проявления взаимодействия с другими людьми, стимулировать рост способностей. Безусловно, задания должны соответствовать возможностям работника и согласовываться с его желаниями.

Где бы ни предпринимались попытки трудоустройства “в общество”, там, где это делается, человеку с аутизмом нужно оказать поддержку, познакомить его с коллегами по работе. Людям с недостатками в развитии часто дают непривлекательную, однообразную работу, от которой отказываются другие. Такой дискриминации не должно быть.

Возможности работника меняются, поэтому характер и объем нагрузки следует регулярно анализировать и пересматривать, так как они должны соответствовать его возможностям. Это нужно делать даже в том случае, если работник с аутизмом доволен своей нагрузкой и ни на что не жалуется.

К.Р. Юноше или взрослому с аутизмом сейчас устроиться на работу можно только на основе личных связей или по невероятному везению, юридических основ для этого нет.

Право аутичных лиц на доступный транспорт и свободу передвижений.
Право аутичных лиц на участие и получение удовольствия от культурной жизни, развлечений, отдыха и спорта.
Право аутичных лиц на доступ ко всем общественным местам, обслуживанию и деятельности.
К.Р. Права, о которых говорится в пунктах 11-13, для лиц с аутизмом никто не ограничивал, но нередко реакция окружающих на особое поведение человека с аутизмом бывает неадекватной, негативный опыт такого общения, закрепляясь, нередко побуждает и самого аутиста, и его близких ограничивать свою активность. Отношение многих членов общества к людям с недостатками в развитии несовместимо с большинством положений и этой Хартии, и приведенных в Приложении документов (о причинах такого положения и возможных решениях см. “Аутизм: методологические аспекты коррекции” – М., 2002).

Право аутичных лиц на сексуальную жизнь и другие взаимоотношения, включая семейные, без эксплуатации и преследования.
Большинство людей с аутизмом не проявляют особого интереса к сексуальным вопросам, но возникнуть такой интерес может, поэтому правила соответствующего поведения нужно при необходимости включать в программу обучения.

Если человек с аутизмом вступает в брак, то лучше, чтобы родители жили вместе с семейной парой и оказывали необходимую поддержку и помощь в сложных ситуациях.

Если сексуальные устремления человека с аутизмом не совместимы с нормами поведения или нарушают права других людей, следует применять гормональное лечение.

Право аутичных лиц (и их представителей) на юридическую помощь и представительство, а также полную защиту всех их законных прав.
Все граждане вне зависимости от того, есть ли у них недостатки в развитии или нет, имеют одинаковые права и в равной степени находятся под защитой закона. Лица с аутизмом не должны быть лишены этих прав только потому, что не могут представлять соответствующим образом свои интересы. Защита закона должна быть тем большей, чем более уязвим тот, кого закон защищает.

Маловероятно, что люди с аутизмом будут организовывать или поддерживать акции в защиту своих прав. В связи с этим им или, если необходимо, их опекунам, должны быть обеспечены независимое представление и защита их прав.

Необходимо, чтобы уход и лечение, предоставляемые лицам с аутизмом, находились под постоянным контролем независимых учреждений. Мониторинг не должен быть полностью возложен на службы, ответственные за уход и лечение. Любые недостатки должны выявляться независимым учреждением, оно же определяет меры по их устранению. В тех случаях, когда лицо с аутизмом не может представлять свои интересы, назначается независимый адвокат.

Оплата юридической помощи осуществляется агенством, представляющим права лиц с аутизмом.

Право аутичных лиц на свободу от страха или угрозы несанкционированного заключения в психиатрические больницы или другие ограничивающие свободу учреждения.
В цивилизованной стране удаление из общества применяется по постановлению суда в соответствии с законом в случае совершения серьезного преступления. Изоляция от общества людей с аутизмом, которые никаких преступления не совершали, является неуместной и незаконной. Заключение таких людей есть зло и тяжелое преступление в любой стране.

Определено, что только у небольшой группы лиц с аутизмом поведение нарушено столь сильно, что оптимальным для них является пребывание в психиатрической больнице. Такое решение может быть принято только в том случае, если нет сомнений, что нахождение вне больницы принесет вред или самому человеку с аутизмом, или окружающим.

В случае помещения в больницу там должно быть обеспечено надлежащее обучение по программам, соответствующим изложенным выше принципам. Динамика состояния должна постоянно отслеживаться, и при первой возможности условия пребывания должны быть заменены на более свободные.

К.Р. В России дети с аутизмом госпитализируются чаще, поскольку большее значение придается медицинскому лечению, тогда как психолого-педагогическая коррекция развита крайне недостаточно. Госпитализация редко приводит к положительным результатам из-за болезненной реакции на отрыв от матери, от привычной обстановки. Понятно, что о принудительной госпитализации не может быть речи, но если без стационирования обойтись невозможно, необходимо требовать госпитализации ребенка с матерью или свободного доступа к ребенку в дневное время.

Право аутичных лиц на свободу от принудительного физического воздействия или пренебрежительного отношения.
Любое лечение, назначаемое лицам с аутизмом, должно быть им полезно. Методы, сопряженные с применением наказаний не приемлемы для общества вообще и тем более в отношении лиц с аутизмом и (или) с другими нарушениями. В частности, воздействие следует считать неприемлемым, если оно:
доставляет очевидную физическую боль или дискомфорт;
вызывает немедленно или в перспективе такие последствия, как повреждение тканей, соматическое заболевание или стресс;
использует ругательства или вербальные оскорбления, адресованные лицам с аутизмом;
содержит угрозы или намеки на такие действия в будущем, которые могут вызвать у человека с аутизмом тревогу или страх;
включает ограничения в пище, тепле, личной гигиене и других необходимых условиях жизни;
подвергает унижению или дискриминации;
пренебрегает интересами больного.
Если такие формы воздействий применяются, то это должно быть прекращено. Если они применяются после установления их неприемлемости, то это должно стать основанием для судебного иска.

К.Р. Эти абсолютно верные положения тоже нельзя доводить до абсурда: практика показывает, что в случае тяжелых форм аутизма методы коррекции не содержащие элементов директивности, не эффективны. Об этой сложной этической проблеме см. “Аутизм: методологические аспекты коррекции” – М., 2002.

Право аутичных лиц на свободу от фармакологических злоупотреблений и ошибок.
Медикаментозное лечение следует рассматривать лишь как запасной вариант и применять только тогда, когда это абсолютно необходимо. По возможности, врач, назначая лекарства, должен обсудить целесообразность назначения с психолого-педагогическими работниками. Не следует допускать снятия каких-то проблем медикаментозно, если это можно осуществить иным путем.
Люди с аутизмом имеют право на то, чтобы проводилось только то лечение, которое приносит им пользу и осуществляется в их интересах. Не может быть назначено никакое лечение, кроме применяемого для всего остального населения, за исключением лечения, проводимого под прямым контролем квалифицированного и компетентного специалиста, имеющего на это официальное разрешение.

Никакое эффективное лечение не бывает полностью свободным от побочных эффектов, и тот, кто прописывает какой бы то ни было препарат, должен нести ответственность за терапевтический эффект любого назначения. Если существует вероятность побочных эффектов, то пациенту необходим специальный контроль. Все, кто находится в непосредственном контакте с больным, должны быть хорошо осведомлены о возможных проявлениях побочных эффектов, и в случае их обнаружения немедленно известить об этом врача, прописавшего лекарство, с тем, чтобы он предпринял необходимые меры. Люди с аутизмом иногда реагируют на применение лекарств атипично, и о любом таком эффекте следует сообщить врачу.

Все лекарства должны соответствовать качеству и стандартам, принятым в стране. Лекарства нужно давать в той форме, в том количестве, в то время и в тех условиях, которые прописаны врачом.

Оплата лекарств должна производиться тем учреждением, которое представляет интересы человека с аутизмом.

К.Р. По мнению многих отечественных специалистов медикаментозное лечение показано во многих случаях аутизма. Очень важно точно знать, что именно применяется, предназначено ли это средство для данного случая и сертифицировано ли оно, возможны ли побочные эффекты, кто будет нести ответственность в случае возникновения негативных последствий. Лучше, если человека с аутизмом лечит врач, которому сам аутист и его близкие доверяют.


Право аутичных лиц (и их представителей) на доступ к информации, содержащейся в их личной, медицинской, психологической, психиатрической и образовательной документации.
Во многих странах степень доступности этой информации различна. Целесообразно, чтобы каждый, в том числе и человек с аутизмом, имел право доступа к любой официальной информации о себе самом. Другим лицам эта информация может быть предоставлена либо с разрешения самого человека с аутизмом, либо его с разрешения его законных представителей.

К.Р. Познакомиться с психиатрической историей болезни в нашей стране практически невозможно ни для самого больного, ни для его близких. Вопрос о целесообразности таких ограничений очень сложен и вряд ли имеет однозначное решение.

3. Дополнение от 23.12.2002 г. («Методические рекомендации по организации центров помощи детям с синдромом раннего детского аутизма») к Постановлению Правительства от 31.07.1998 г. РФ №867 «Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи»
 МКБ-10 (международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра) официально принята в России Приказ №3 МЗ РФ от 12.01.1998 «О принятии МКБ-10 с 01.01.1999».
 Определение рассматривается как рабочее
 Прервод англ. pervasive как «общий» представляется не вполне удачным.
 Психогенные варианты аутизма называют по-разному: психогенный парааутизм, вторичная аутизация, аутистические черты личности.
 Цит. по Х.Ремшмидт, «Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение» (пер. с нем.). – М., 2003. – С.10.
 ТЕАССН (Treatment and Education of  Autistic  and related Communication handicapped Children.) - программа коррекции и обучения для аутичных детей и детей со сходными нарушениями общения.
 Письмо Министерства образования Российской Федерации от 24 мая 2002 г. № 29/2141-6 (приводится в приложении).
 Данные из обзора C.Gillberg (Epidemiology of Autism // The Neurology of Autism / Ed. M.Coleman. 2005/ - Pp. 119-135)
 Цит. по T.Kelly. An Autism Anomaly, Partley Explain. - New York Times, 2007, 18.02.



 У девочек аутизм протекает несколько иначе, чем у мальчиков. Как показывает опыт, в части случаев при своевременной адекватной коррекции девочки с аутизмом достигают удовлетворительной адаптации уже к 7-8 годам и в дальнейшем сложные проблемы у них возникают редко, но в большинстве случаев (особенно если аутизм сочетается с выраженной интеллектуальной недостаточностью) их состояние оказывается чрезвычайно ригидным, неподатливым к психолого-педагогическим воздействиям; причины этого явления неизвестны.

 Эта кампания привела и к еще одному очень важному результату: появились первые общественные объединения родителей лиц с аутизмом, юридически представлявшие права этой категории граждан, что стало важнейшим стимулом для развития системы помощи аутичным детям в ряде стран.

 Депривационные синдромы слепых и глухих включают в качестве одного из радикалов «тенденцию к аутизации», а среди форм патохарактерологических формирований у слепых выделяют аутистический вариант.
 Это мнение разделяется не всеми генетиками аутизма
 В классической патофизиологии диссоциированный характер расстройств уже сам по себе подразумевает наличие фазных состояний.
 Задачи подробного изложения уровневой организация базальной эмоциональной сферы по В.В.Лебединскому здесь не ставилось. Рекомендуется обратиться к первоисточнику (см. список литературы).
 Эксперимент проведен в рамках дипломной работе Л.В.Мартыненко
 Т.И.Морозова описывает случай, когда у одного из воспитанников было настолько развитие чувство языка, что казалось, будто он давно уже знает все грамматические правила, хотя до четырех лет был фактически мутичным.
 Приказ №3 МЗ РФ от 12.01.1998 «О принятии МКБ-10 с 01.01.1999».

 В английском варианте используется термин «pervasive», то есть «всепроникающий», «всеохватывающий», что, на наш взгляд, лучше отражает характер аутистических расстройств, и мы оставляем за собой право использовать термин «первазивный».
 Краткая характеристика особенностей групп аутистического дизонтогенеза дана в разделе 2.3.6., подробно с ней можно познакомиться в трудах О.С.Никольской с соавт. (см. литуказатель).
 Е.Р.Баенская. Особенности раннего аффективного развития детей с аутизмом. Автореф. канд. психол. наук, М., 2000. – С. 19.
 Robins D.L., Fein D., Barton M.L., Green J.A.The Modified Checklist for Autism in Toddlers: An Initial Study Investigating the Early Detection of Autism and Pervasive Developmental Disorders - Journal of Autism and Developmental Disorders, v.31, No.2, 2001. - Pp. 131-144.

 По материалам Eves et al. (2002).
 См. раздел 2.3.9., с. .
 К.С.Лебединская выделяет при аутизме страхи гиперсензитивные, сверхценные и неадекватные (см. подробнее раздел 2.3.6.).
 Эта книга в первую очередь адресована не медикам, но следует отметить, что спектр препаратов, используемых при лечении аутизма, достаточно широк (кроме нейролептиков это и антидепрессанты, антиконвульманты, транквилизаторы и мн. др.); полиэтиологичность аутизма требует индивидуального подбора препаратов и их сочетаний, оптимальных доз, продолжительности лечения.
 Возможны некоторые вариации, например в ТЕАССН-программе говорят об обеспечении свободной и независимой жизни.
 В.В.Лебединский и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция.– М., 1990 – С. 76-79.
 См. подраздел 5.4. на с.
 По данным Hansen et al. (2007), с 2002 по 2007 годы процент семей, использующих альтернативные подходы, возрос примерно в 1,5 раза (с 50 до 74%).
 Так как частота целиакии1:3000 (0,03%), при случайном совпадении целиакии и РАС эта цифра верна и для контингента детей с РАС.
 Е.С.Иванов, Л.Н.Демьянчук, Р.В.Демьянчук. Детский аутизм: диагностика и коррекция. – СПб, 2004. –С.33.
 МКБ-10, F-84, А5.
 Эта часть написана совместно с С.С.Морозовой.
 Основной акцент в этой подглаве делается на психолого-педагогической коррекции; о медицинской коррекции см. подглаву 5.1., о социальных аспектах – главу 6.
 Морозова С.С. «Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах». – М., 2007. – С.56-57.
 Когда у ребенка с очень тяжелыми аутистическими расстройствами и выраженной умственной отсталостью сформировали навыки опрятности, основы бытовых навыков и самостоятельности, мама ребенка сказала, что теперь она спокойна, что в интернате для психохроников ее сын не пропадет.
 Также в Международную классификациюболезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), официально принятую в России.
 Перевод О.Гробовенко и Е.Княжинской под ред. С.Морозовой









13PAGE 15


13PAGE 14715




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 515

Приложенные файлы

  • doc 18357585
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий