zayavochnyy_list._sorevnovaniya_molodezhnyh_komand_2016


ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

196084, Россия, Санкт-Петербург,
Московский пр., д. 148 «Д»
+7 (812) 396-15-53
[email protected], www.ff.spb.ru

Команда:
« Царское Село »13 FORMTEXT 141513 FORMTEXT 1415




Телефон:
476-68-11




E-mail:
[email protected]




Цвет формы

Салатовый






Белый


Зарегистрировано (заявлено) 17 чел. « 23 » марта 2016 г. Подпись: ____________________

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ
на участие в Первенстве (первая лига), Кубке Санкт-Петербурга среди молодёжных команд сезона 2016
Примечание: футболисты должны быть расставлены в алфавитном порядке
№ пп
Фамилия, Имя, Отчество
(полностью)
Дата рождения
ЕНИ
Из какой команды
Домашний адрес
Серия и номер паспорта
/ св. о рождении
Граждан-
ство
Ам-плуа

1
Бурмистров Александр Юрьевич
25.08.1996

«Царское Село»
СПб. Г.Пушкин ул.Хазова д.9 кв.87
40 10 105169
РФ
Нап.

2
Васильев Кирилл Эдуардович
23.06.1995
162561
«Царское Село»
СПб, г.Пушкин, ул.Ленинградская, д.18, кв.45
40-09-886730
РФ
Защ.

3
Григорьев Владислав Павлович
07.08.1995
162556
«Царское Село»
СПб, г.Пушкин, б-р А.Толстого, д.19, кв.18
40 09-854933
РФ
Защ.

4
Григорьев Руслан Маликович
28.02.1996

«Царское Село»
СПб.п.Шушары ул.Ленсоветовский д.18 кв.33
40 15 479414
РФ
Нап.

5
Елеуов Ахмед Аманкосович
29.01.1995
204907
«Царское Село»
Спб.Пушкин Красносельское ш.д.27кв.4
41 08 150859
РФ
Защ

6
Евсигнеев Дмитрий Андреевич
06.09.1997

«Царское Село»
СПб.ул.Олеко Дундича д.25 к.2 кв 148
40 11 329789
РФ
Нап.

7
Иванов Семён Михайлович
11.11.1998

«Царское Село»
Пос.Александровская д.24
4012 687677
РФ
Нап.

8
Краснов Марк Михайлович
01.11.1995
202590
«Царское Село»
СПб.г.Павловск ул. Берёзовая д.25 кв.9
40 09 861506
РФ
Нап.

9
Кузнецов Григорий
15.03.1995

«Царское Село»
Л.О.д.Почап д.20 кв.1
40 14 248139
РФ
Нап.

10
Копейкин Андрей Олегович
28.03.1995
198330
«Царское Село»
Спб. .пр.Космонавтов д.96 к.2
58 09 990618
РФ
Врат.

11
Кабаков Даниил Станиславович
13.04.1996

«Царское Село»
СПб.г.Павловск ул.Конюшенная д.12 кв 39
40 09 861868
РФ
П/защ

12
Кочуланов Александр Сергеевич
27.08.1996
359787
«Царское Село»
Спб.г.Пушкин ул. Малая д.57 кв.14
40 10 139022
РФ
П/защ

13
Ломейко Даниил Сергеевич
05.06.1996

«Царское Село»
Спб.г.Пушкин ул. Лесное д.3 кв.70
40 10 104590
РФ
П/защ

14
Мотин Илья Валерьевич
05.08.1996
200733
«Царское Село»
СПБ, п. Шушары Колпинское ш. д.63 кв.72
40 10 169083
РФ
Защ.

15
Cупаков Валентин Викторович
21.05.1995

«Царское Село»
г.Сокол Вологодская обл.Новая д.54-а кв.2
19 15 012231
РФ
П/защ

16
Труфанов Андрей Андреевич
05.09.1998
372231
«Царское Село»
СПб.г.Пушкин Детскосельский бр.д.1 кв 83
40 11 513036
РФ
врат.

17
Щербаков Вадим Сергеевич
17.04.1997

«Царское Село»
Спб.г.Пушкин ул.Артеллерийская д.4 кв.48
40 10 218556
РФ
Защ.

18









19









20









21









22









23









24









25









26









27









28









29









30










РУКОВОДЯЩИЙ СОСТАВ КОМАНДЫ
Примечание: заявочный лист заполняется в соответствии с уставными документами и штатным расписанием спортивной школы (клуба)

пп
Фамилия, Имя, Отчество
(полностью)
Дата рождения
Должность согласно штатного расписания
Аттестационная квалификация тренера
Рабочий телефон
Мобильный телефон
e-mail

1
Панков Валерий Александрович
05.10.1973
тренер

476-68-11
89217466046
[email protected]

2
Закиматов Артём Геннадьевич
26.08.1972
нач. команды


89626850617


3
Лубин Николай Алексеевич
16.12.1959
администратор


89112486407


4








5








6








7









Все игроки прошли обследование во врачебно-физкультурном диспансере и допущены к соревнованиям.

Врач: ____________________________ / ( )
подпись, расшифровка МП врача


Все футболисты застрахованы от несчастных случаев на весь период проведения соревнований.

Тренер команды: ____________________________ / ( )
подпись, расшифровка

Руководитель спортивной школы (клуба): ____________________________ / ( )
подпись, расшифровка МП СШ (клуба)



15

Приложенные файлы

  • doc 18356453
    Размер файла: 121 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий