s_otvetami_PEREChEN_PRAKTIChESKIKh_NAVYKOV (1)

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

Оказание экстренной помощи при гипертоническом кризе и остром нарушении мозгового кровообращения;
Заполнение посыльного листа на МСЭК.
Методы обследования психически больных (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Определение группы крови, резус-фактора.
Интерпретация общего анализа крови.
Техника проведения инъекций (п/к, в/м, в/в).
Купирование большого судорожного припадка, психомоторного возбуждения.
Определение артериального давления, исследования пульса.
Выявление в процессе обследования больных симптомов расстройств психической деятельности
Запись ЭЭГ и ее клиническое трактование.
Правила и техника переливания крови, препаратов крови, кровезаменителей
Умение квалифицировать синдромы выявленных расстройств
Умение проводить нозологическую диагностику психических расстройств в соответствии с традиционной систематикой психических болезней и в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра (МКБ X)
Интерпретация биохимических исследований.
Интерпретация шкалы Гамильтона для оценки тревоги
Умение проводить дифференциальную диагностику на симптомологическом, синдромологическом и нозологическом уровнях
Промывание желудка через зонд.
Оказание экстренной помощи при неотложных состояниях: алкогольный делирий.
Умение выявлять суицидальные и гетероагрессивные тенденции
Интерпретация данных шкалы PANSS.
Клиническое трактование рентгенограммы черепа
Алгоритм проведения экспертизы алкогольного опьянения
Умение определять показания к госпитализации в психиатрический стационар
Интерпретация клинического анализа крови и мочи.
Оказание экстренной помощи при неотложных состояниях: большой судорожный припадок;
Умение выявлять больных, нуждающихся в недобровольной госпитализации
Алгоритм оформления документации при недобровольной госпитализации
Оказание экстренной помощи при нарушениях ритма и проводимости сердца;
Алгоритм обследования больных с сосудистой деменцией
Порядок ведения мед.документации в психоневрологическом диспансере
Алгоритм обследования больного эпилепсией
Оказание экстренной помощи при коме (диабетической, печеночной, гиперосмолярной, гипогликемической);
Алгоритм обследования больного эпилепсией
Оказание экстренной помощи при неотложных состояниях: большой судорожный припадок;
Запись ЭЭГ и ее клиническое трактование.



































СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Н., 21 года, слесарь. Наследственность не отягощена. Раннее психическое развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: право-сторонний гнойный отит, частые ангины, несколько ушибов головы без по-тери сознания. С 12 лет отмечались головные боли.
В возрасте 16 лет днем внезапно перед глазами появились красные круги. Голову стало поворачивать вправо, больной потерял сознание, упал. Со слов родных, наблюдавших приступ, поворот головы был вправо, падение в левую сторону. Отмечались легкие, преимущественно, клонические судороги в правой половине лица и в верхних конечностях. Правая нога была согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена к животу, левая нога вытянута. Прикус языка справа. Приступ продолжался около 1 минуты, после чего наступил сон.
В первое время приступы повторялись 1 раз в 2-3 месяца, потом уча-стились до нескольких раз в неделю. Кроме описанных пароксизмов с ло-кальным началом, появились припадки с внезапным падением, потерей со-знания, четко различимой тонической и клонической фазой, во время которых прикусывал язык, наблюдалось непроизвольное мочеиспускание. После припадков наблюдался продолжительный сон (до полутора суток).
В психическом статусе отмечается тенденция к детализации мышления, незначительная замедленность речевой продукции и двигательных актов, легкое снижение памяти, преимущественно, на недавние события. Интеллект сохранен. Раздражителен, эмоционально лабилен, в беседе легко аффектируется. Расстройств восприятия, бредовых идей не обнаруживается.
ЭЭГ: Альфа-ритм выражен слабо, преобладает тета-ритм. При моно-полярной записи регистрируются разряды высокоамплитудных дельта-волн, главным образом в правом полушарии, в затылочных, теменных, височных и лобных отведениях. В височных областях разряды идут билатерально с преобладанием справа. Таким образом, очаг патологической активности ло-кализуется справа. Не исключено, что в левой височной области имеется зер-кальный очаг.
Вопросы:
1. Какие типы припадков описаны в клинической задаче?
2. Сформулируйте диагноз с учетом анамнестических сведений, клинической картины, результатов дополнительных методов исследования.
3. Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
4. Определите индивидуальную терапевтическую тактику для больного Н.

Ответы:
1. простые парциальные припадки с вторичной генерализацией
2. Локализованная(фокальная) (парциальная) эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками с вторичной генерализацией
3. нарколепсия, истерия
4. Препараты 1-го ряда: вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат. 2-го ряда: карбамазепин, фенобарбитал,фенитоин,левитирацетам.
Например, начнем лечить Депакином или конвулексом, начальная доза 300 мг 2 раза в день после еды , в последующем дозу увеличивают на 300 мг 1 раз в неделю до достижения эффекта, эффективная доза от 900-1500 мг/сут, максимальная суть доза 3000 мг(50 мг на кг).
или
лечить карбамазепином начиная с 200 мг 2 р в д, далее увеличивают на 200 мгв неделю до получения эффекта, средняя сут доза около 800 мг, макс-1600.
Если не помогает можно добавить фенобарбитал. Возможно хир лечение если очаг хорошо локализован.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная Ю., 19 лет.
Наследственность психопатологически отягощена: тетя со стороны ма-тери страдает шизофренией. Мать по характеру жесткая, сильная, вспыльчи-вая; отец добрый, слабохарактерный. Родилась от нормальной беременности, срочных родов, старшей из двоих детей. В детстве росла и развивалась по возрасту. Из детских инфекций перенесла корь, ветряную оспу, часто болела простудными заболеваниями. В возрасте 5 - 6 лет боялась темноты, одиночества: засыпала только в присутствии матери, просила не выключать свет, пока она не уснет, часто вскрикивала по ночам. В школу поступила с 7 лет, училась удовлетворительно, больше нравились гуманитарные предметы. В классе никогда лидером не была, держалась обособленно, имела одну близкую подругу, с которой «были родственными душами». Окончила 11 классов средней школы, поступила в медицинское училище, в настоящее время - студентка II курса. По характеру «серьезная», «замкнутая», «ранимая».
Менструации с 13 лет, нерегулярные, умеренно болезненные, по 5-6 дней, через 30-35 дней. В 18 лет вышла замуж. Муж на 8 лет старше, до брака встречались полгода, по характеру супруг «властный», «своенравный», «требовательный». Отношения в семье складываются неровно, частые ссоры, «нет взаимопонимания», «не уверена в будущем», из-за чего не хочет рожать детей. В настоящее время проживают с родителями мужа.
Заболела остро, на фоне задержки менструации на 25 дней: внезапно «поняла, что муж заразил СПИДом», говорила, что «теперь все погибло», она «скоро умрет», стала агрессивной по отношению к родственникам, особенно - к мужу, упрекала его в измене, бросалась драться с ним, много плакала, нарушился сон, практически ничего не ела «из-за тошноты». Отказывалась идти к гинекологу - было «стыдно, что больна СПИДом», «боялась позора». Дважды пыталась повеситься, однако, родственники не допустили суицида. Госпитализирована в психиатрическую больницу по «скорой помощи».
При поступлении в стационар была двигательно возбуждена, металась, пыталась куда-то бежать, плакала, кричала, что ее «здесь убьют из-за СПИДа». На лице - выражение страха, отчаяния. Обвиняла мужа в том, что он «изменял», «заразил смертельной болезнью», была убеждена, что «жить осталось месяц», «все погибло». Расстройств восприятия выявить не удалось. Критика к болезненному состоянию отсутствует.
При осмотре гинеколога диагностирована беременность в сроке 5 - 6 недель. На сообщение о беременности реагировала агрессивно, говорила, что ее «обманывают», «смеются» над ней, «не хотят говорить про СПИД».
Вопросы:
1. Определите симптомы и синдромы психических нарушений у боль-ной Ю.
2. Какое заболевание можно диагностировать у пациентки?
3. Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
4. Определите терапевтическую тактику.

Ответы:
1.Депрессивный синдром. Ипохондрический бред. Попытки суицида. Депрессивно-параноидный синдром.
2.Параноидная шизофрения, непрерывно-прогридиентное течение.Депрессивно-параноидный синдром. Попытки суицида.
3.реактивный психоз, неврологические расстройства, шизоаффективное расстройство.
4.трифтазин(антипсихотическое действие) 0,005 2-3 р\д
циклодол (с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов о приема трифтазина) 0,001 1табл. 2 р\д
мелипрамин (антидепрессант для лечения тоскливости, тревоги, суицид.мыслей) 0,0052р\д (у\в)
феназепам (нормализация сна у тревожных больных) 0,5 1 тал. на ночь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная Т., 32 года.
Из анамнеза известно, что отец покончил с собой, когда пациентке бы-ло 2 года. Старшая сестра страдает хроническим психическим заболеванием, состоит на учете в психоневрологическом диспансере.
Родилась от нормальной беременности, в срок, младшей из 2-их детей. В детстве в психическом развитии от сверстников не отставала. Мало обща-лась с другими детьми, не любила коллективные игры, больше играла одна (нравилось «строить замки из камней», «рисовать космос»). В школу посту-пила с 7 лет, училась хорошо, была старательной, обязательной, любила ма-тематику. Испытывала сложности в общении, чувствовала себя «одинокой среди людей», близких подруг не имела. Окончила 10 классов, политехниче-ский институт. По специальности не работала в связи с психическим заболе-ванием, периодически подрабатывала уборщицей, дворником, сторожем. В настоящее время не работает.
Менструации с 16 лет, безболезненные, не регулярные, по 3 - 4 дня, через 28-35 дней. Замужем с 24 лет, «брак по любви», с мужем отношения хорошие, «взаимопонимание». Муж страдает шизофренией, инвалид II груп-пы по психическому заболеванию. От брака сын 8 лет, у психиатра не наблюдается, но «ребенок нервный, пугливый». Проживают вместе с мате-рью и старшей сестрой в двухкомнатной квартире. Очень любит кошек (в настоящее время в квартире содержит 9 кошек).
Считает себя больной с 22 лет, когда постепенно на фоне умственного перенапряжения (писала дипломную работу в институте) нарушился сон, из-менилось настроение - стала беспричинно веселой, появилось ощущение все-силия, переоценивала собственные возможности, «казалось, я лучше всех, умнее всех». Тогда впервые стала слышать «голос бога» внутри головы, ко-торый называл «дочерью божей», «девой Марией», говорил «о высшем предназначении на земле». Ночью зашла в комнату к соседям по общежи-тию, призывала их идти в церковь: «молиться, спасать душу». По «скорой помощи» была госпитализирована в психиатрический стационар, лечилась в течении 1,5 месяцев. При выписке чувствовала себя удовлетворительно, по-явилась критика к перенесенному болезненному состоянию, вернулась к ра-боте (в то время работала уборщицей в поликлинике).
До настоящего времени в психиатрические стационары госпитализиро-валась 4 раза. Рассказала, что каждый «приступ болезни» сопровождается «связью с богом или дьяволом» и что «таблетки помогают снова обрести себя», «вернуться к жизни». Отметила, что с течением заболевания «изменилась» : стлала «более замкнутой», «скучной», «обессилила», иногда днями не выходит из дому, не встает с постели, перестает заниматься домашними делами, ухаживать за ребенком.
Последнее ухудшение состояния около 2 недель: появилась бессонница, стала раздражительной, конфликтовала с матерью и сестрой. Вновь стала слышать «голоса бога и дьявола» в голове : «Бог говорит, что я должна вести праведную жизнь, делать добро, молиться, а дьявол насылает зло, заставляет покончить с собой...». При этом испытывала страх, просила мужа привязывать ее к кровати, «чтобы не впасть в искушение», однажды пыталась вскрыть вены. Стала плаксивой, подавленной, считала себя «грешницей», отказывалась принимать лекарства - «чтобы быстрее умереть». Была госпитализирована в психиатрическую больницу.
При осмотре ориентирована всесторонне верно, двигательно медли-тельна, скована. Беседует неохотно, своих переживаний раскрывать не стре-мится. На вопросы отвечает односложно, смотрит в пол, теребит руками халат. В ушах - кусочки ваты. Сообщила, что «в голове» слышит «голоса бога и дьявола», которые «говорят плохое». О суицидальной попытке умалчивает. Эмоциональной фон снижен, тревожна, напряжена. Лицо гипомимичное. Речь тихая. Не критична к болезненному состоянию, тяготится пребыванием в больнице, спрашивает, когда приедет муж и заберет ее.
Вопросы:
1. Какой психопатологический синдром можно диагностировать у больной Т. при первой госпитализации?
2. Определите ведущий синдром при последнем обострении заболе-вания.
3. Сформулируйте диагноз с учетом формы и типа течения заболе-вания.
4. Между какими психическими заболеваниями необходимо прово-дить дифференциальную диагностику в данном случае?
5. Какие фармакологические препараты необходимо назначить па-циентке? Возможно ли успешное применение психотерапии на данном этапе заболевания?
Ответы:
маниакальный синдром.
депрессивно-параноидный синдром.
Параноидная шизофрения, непрерывно-прогридиентное течение.Депрессивно-параноидный синдром. Попытки суицида.
Бар, шизоаффективное расстройство.

трифтазин(антипсихотическое действие) 0,005 2-3 р\д
циклодол (с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов о приема трифтазина) 0,001 1табл. 2 р\д
мелипрамин (антидепрессант для лечения тоскливости, тревоги, суицид.мыслей) 0,0052р\д (у\в)
феназепам (нормализация сна у тревожных больных) 0,5 1 табл. на ночь.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная А., 27 лет, телефонистка.
У матери отмечался гестоз II половины беременности. Родилась в срок, была диагностирована перинатальная энцефалопатия, с детства наблюдалась у невропатологов. Развивалась по возрасту, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С 3-ех лет отмечались вскрикивания во сне, иногда говорила отдельные фразы, звала мать, при этом не пробуждалась, на утро ничего не помнила. В возрасте 6 лет в страхе сообщила родителям «невероятную историю», будто она и ее подруга убили неизвестного мальчика, труп отнесли в лес, вырыли яму и там закопали. В действительности ничего подобного не было. Больная сновидение приняла за действительность и была искренне убеждена в его достоверности.
В школу поступила с 7 лет, училась удовлетворительно, особенно трудно давалось «заучивание на память». С другими детьми была общительной, веселой, грубоватой, иногда дралась с мальчиками. С 7 лет отмечались «отключения» сознания на несколько секунд, во время которых взгляд был расфокусирован, «застывала» на месте». Однажды во время урока внезапно встала из-за парты, около 20 секунд неподвижно стояла, при этом причмокивала губами, облизывалась, затем села и, как ни в чем ни бывало, продолжала писать в тетради. В начале подобные «отключения» возникали 1-2 раза в месяц, постепенно стали случаться каждую неделю.
В возрасте 14 лет летом загорала на пляже, внезапно почувствовала «переворачивание в животе», «горячую волну из желудка к голове», после чего потеряла сознание. Со слов матери знает, что у нее были судороги («сначала тело вытянулось, а потом стало трясти»), прикусила язык, обмочилась. С этого периода «судороги» возникают 1-2 раза в месяц, заметила, что «приступ» чаще бывает в предменструальный период. Однажды перед припадком отмечалось резкое психомоторное возбуждение, металась по комнате, в контакт не вступала, стала возбужденной, рвала на себе одежду, пыталась выломать дверь, при этом выкрикивала: «Спасите! Не хочу умирать! Что вы со мной сделали?! Зачем разрезали живот и все вынули?!». Такое состояние продолжалось около 3 минут, после чего наблюдался большой судорожный припадок.
Психический статус: Поведение упорядоченное, охотно беседует, подчеркнуто доброжелательна, стремится произвести впечатление «приятного человека». Подробно, с фиксацией на деталях, описывает жизненные события, клиническую картину припадков. Раздражается при попытках прервать ее долгий монолог, тут же извиняется, объясняет, что «все хочется рассказать». Жалуется на «неровности настроения», раздражительность, злость, «но только по отношению к плохим людям». Отмечает, что стала забывчивой, рассеянной. Психопродуктивной симптоматики (галлюцинаций, бредовых идей) в момент осмотра не выявляется. Критика к болезненному состоянию снижена.
Рентгенограмма черепа: усиленные пальцевые вдавления, больше выраженные в задней черепной ямке.
ЭЭГ: Регистрируется диффузная неравномерность альфа-ритма, пикообразные колебания, сочетающиеся с дельта-волнами.
Вопросы:
Какие типы припадков описаны в клиническом примере?
Сформулируйте диагноз с учетом анамнестических сведений, клинической картины, результатов дополнительных методов исследования.
Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
Определите индивидуальную терапевтическую тактику для больной А.

Ответы
В начале: абсансы и сложные абсансы. Позднее: парциальные припадки вегетативно-висцеральными проявлениями, парциальные припадки с нарушением психических функций, Парциальные припадки с вторичной генерализацией. Наличие ауры и автоматизмов.
Эпилептическая болезнь с выраженными изменениями личности, полиморфными парциальными эпиприпадками
диф. Диагноз: приступы мигрени, нарколепсия, панические атаки, психогенные припадки
Карбомазепин 100-200мг+фенитоин (дифенин) 30,50,100мг, в случае неэффективности комбинированный ламотриджин 25 50 100 мг



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная В., 46 лет, кассир.
Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась младшей из 3-их детей в крестьянской семье. Раннее психическое развитие без нарушений, была физически крепкой, здоровой девочкой. В школу поступила с 8 лет, училась хорошо, увлекалась художественной самодеятельностью, была общительной, веселой, трудолюбивой. Окончила 8 классов сельской школы, поступила на курсы бухгалтеров. Работала бухгалтером, учетчицей, в настоящее время работает кассиром, работой довольна.
Замужем с 23 лет, отношения с мужем «нормальные», от брака 2 взрослых детей. Старший сын женат, проживает отдельно. Младшая дочь живет с родителями, отношения с детьми хорошие.
Считает себя больной около 1,5 лет, заболела остро: во время ужина подавилась хлебом, почувствовала «спазм в горле», «перехватило дыхание», долго не могла откашляться, что сопровождалось сильным страхом смерти - «поняла, что задыхаюсь, умираю...». После этого уже не смогла продолжать ужин, ночью, практически, не спала, «все представляла, будто я подавилась и умерла», при этом возникало сильное сердцебиение, неприятные ощущения в прекордиальной области, одышка, потливость, сильный страх. На высоте переживаний ночью - однократная рвота. На утро чувствовала себя разбитой, «заболевшей», возникали навязчивые представления «смерти от удушья», старалась отвлечься от неприятных переживаний, но они «приходили сами по себе, непроизвольно». Появились неприятные ощущения в глотке и пищеводе («как будто что-то мешало»), стала думать, что, возможно, она больна раком пищевода. С этого времени не смогла принимать твердую пищу, резко ограничила себя в еде, употребляла, в основном, жидкости, продукты перекручивала через мясорубку, протирала через сито, «чтобы не подавиться». За время болезни похудела на 12 кг. Многократно обследовалась у терапевтов, гастроэнтерологов, онкологов : при фиброграстроскопии выявлены признаки поверхностного гастрита.
Постепенно настроение стойко ухудшилось, стала плаксивой, раздражительной, нарушился сон. Присоединились боли, ощущения «тяжести» в животе, запоры до 3-4 дней. В последние 3 месяца регулярно использует слабительные. Аппетит усилен, прикладывает большие усилия, чтобы ограничивать пищевой рацион, «особенно хочется жареного, копченого, острого». Возникают навязчивые образы «запрещенной» еды, в сновидениях доминирует тема принятия пищи («во сне ем все твердое - жареное мясо, овощи, фрукты...»). По рекомендации гастроэнтеролога направлена на консультацию психиатра.
Психический статус: Двигательно несколько суетлива. Ориентирована всесторонне верно. Беседует охотно, в подробностях излагает историю своего заболевания. Фиксирована на неприятных соматических ощущениях, приводит красочные сравнения для их описания. Фон настроения снижен, плачет при рассказе о пищевых нарушениях, тревожна. Испытывает страх подавиться твердой пищей, вследствии чего ест только жидкую и перетертую пищу, перед едой читает молитвы и выпивает стакан воды - «чтобы не было спазма». Страх онкозаболевания пищевода в настоящее время отрицает («рак не подтвердился»), однако, высказывает опасения другой патологии желудочно-кишечного тракта («может быть не рак, а что-то другое...»), интересуется, какие еще обследования можно пройти. Обеспокоена снижением веса, стесняется этого, очень хочет поправиться. Уговоры родственников «взять себя в руки», «есть через силу» не улучшают состояния. Критика к заболеванию достаточная, просит помощи.
Вопросы:
Какой уровень психопатологических расстройств можно диагностировать у пациентки?
Какие симптомы и синдромы доминируют в клинической картине заболевания?
Сформулируйте клинический диагноз.
Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
Какие дополнительные методы обследования могут быть рекомендованы пациентке?
Определите тактику терапии. Какие фармакологические препараты необходимо назначить пациентке? Какие методы психотерапии, на Ваш взгляд, более эффективны в данном случае?


Невротический уровень
hystericusglobus, панические атаки, ипохондрический синдром.
Истерический невроз. F45
Дифференцировать нужно с расстройствами, наблюдаемыми при органическом поражении ЦНС, малопрогредиентной шизофренией.
КТ, МРТ
Основное предпочтение в лечении нужно отдать психотерапии, методу внушения. Медикаментозное лечение истерического невроза проводится транквилизаторами (диазепам, феназепам), назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная И., 17 лет.
По психическому состоянию собрать анамнез у пациентки не представляется возможным. Со слов матери, наследственность психопатологически не отягощена. Мать по характеру властная, вспыльчивая. Отец погиб, когда девочке было 3 года, помнит его мало. Акушерский анамнез без особенностей, раннее психическое и физическое развитие без патологии. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, скарлатину. С детства была капризной, своенравной, устраивала «истерики», если не удовлетворялись ее прихоти. С другими детьми была общительной, в коллективе всегда занимала позицию лидера. Мечтала стать эстрадной «звездой» или цирковой артисткой. В школу поступила своевременно, училась хорошо, из предметов нравились литература, история, рисование, пение. По окончании 11 классов поступила в училище на отделение «модельер - портной женской одежды». Окончила I курс, в настоящее время находится в академическом отпуске.
Половое развитие раннее. Менструации с 11 лет, обильные, регулярные, по 5-7 дней, через 21-23 дня. В 16 лет начала встречаться с молодым человеком, была «сильная любовь», начала половую жизнь, через несколько месяцев забеременела. Когда узнала об этом, очень испугалась, рожать не хотела, боялась реакции матери. Пыталась самостоятельно прервать беременность (принимала горячие ванны, ставила горчичники на низ живота, поясницу). Мать И., узнав о беременности, сильно ругалась, кричала, советовала сделать аборт, говорила, что парень на ней не женится. Однако, молодой человек, сделал И. предложение и настоял на сохранении беременности. Постепенно «смирилась», что станет мамой, стали готовиться к свадьбе. Чувствовала себя удовлетворительно, изредка появлялась тошнота по утрам, была однократная рвота. Однако, стала плаксивой, раздражительной, иногда думала, что «может быть, рожать не надо - молодая, еще все впереди...».
В сроке беременности 6-7 недель сильно поссорилась с будущим мужем, во время ссоры он сказал, что «еще подумает, жениться или нет». После этого состояние пациентки резко изменилось: отмечалась повторная рвота, сильная головная боль, «вела себя, как ребенок»: ползала по комнате на коленях, бросала в молодого человека книги, коробки, при этом весело смеялась, просила «поиграть еще», требовала «новые игрушки», называла его «папой», просилась «на ручки». Такое состояние длилось около часа, после чего уснула. По пробуждении чувствовала себя разбитой, болела голова, о своем необычном поведении ничего не помнила. Однако, когда к больной подошел будущий муж, на лице появилось выражение ужаса, заплакала, убежала в другую комнату. С этого момента стала заторможенной, большую часть времени лежала в постели, иногда неадекватно улыбалась, «не могла разговаривать - забыла все слова», говорила только: «Да...», «Нет...», «Это - это...», не узнавала никого из родственников, кроме матери. Молодого человека видеть не хотела, общалась только с матерью, приняли решение прервать беременность.
После аборта почувствовала себя лучше, стала более активной, веселой, лучше разговаривала, однако, с момента ссоры с будущим мужем «ничего не помнила». Направлена на консультацию к психиатру.
Психический статус: Двигательно несколько заторможена, в кабинет входит медленно, держит мать за руку. Выражение лица капризно - растерянное, иногда неадекватно улыбается. Речевой контакт затруднен - «забыла все слова», на вопросы отвечает односложно: «Да», «Нет», «Это...Это...», как бы пытаясь что-то припомнить. Постоянно ищет поддержки у матери, обращается к ней («Мам, скажи...»), чтобы помогла ответить на вопрос. Не выдерживает дистанцию, врача называет на «ты», берет со стола мелкие предметы, вертит их в руках, играет с ними, легко отвлекается от беседы. Последние события своей жизни (начало заболевания, прерывание беременности) не помнит. Бредовых идей, галлюцинаций выявить не удается. Критика к болезненному состоянию отсутствует.
ЭЭГ: нарушений биоэлектрической активности головного мозга не выявлено.
М - ЭХО: Смещений срединных структур головного мозга не обнаружено.
Вопросы:
Какой уровень психопатологических расстройств можно диагностировать у пациентки (невротический, психотический) ?
Какие симптомы и синдромы доминируют в клинической картине заболевания?
Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
5. Определите индивидуальную тактику терапии.

психотический
Синдром Ганзера- Сумеречное состояние с неясной ориентацией в окружающем пространстве, сопровождающееся «мимоговорением» (нелепые ответы невпопад, но в пределах вопроса), мимодействиям (например, в выраженных случаях больные надевают туфли на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т.п.), галлюцинациями, главным образом зрительными, устрашающего характера, снижением болевой и температурной чувствительности, неадекватными эмоциями. В таком состоянии больные могут находиться несколько дней, после чего проявления Г.с. амнезируются. Признается характерным для истерии (см.), однако возможен и при эндогенных психозах, черепно-мозговой травме. Описал немецкий психиатр S. Ganser (1853–1931). Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Бредоподобные фантазии, псевдодеменция, синдром регресса поведения, пуэрилизм (истерический психоз, проявляющийся сужением сознания и демонстратичной детскостью поведения у взрослых пациентов), психогенный ступор
Шизофрения
Медикаментозное лечение диазепам, феназепам, назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами.
сочетают с нейролептиками (неулептилом, эглонилом, хлорпротиксеном)



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная Л., 42 лет, преподаватель музыки в школе.
Из анамнеза известно: замужем, детей не имеет. Два года назад начались конфликтные ситуации на работе, в результате чего стала плохо спать, отмечала появление слабости, головокружения, онемения кистей рук, ощущала болевые состояния в разных частях тела, тошноту. В течение последнего года стала ощущать напряжение в горле, что вызывало трудности при глотании. Стала часто плакать, в связи с раздражительностью появились трудности в общении со школьниками. После увольнения с работы, долго не могла найти новую, что очень ее тяготило. Неоднократно обращалась к различным врачам разных специальностей, которые соматической патологии не обнаружили. При осмотре: демонстративно входит в кабинет врача, извиняясь, привлекает к себе внимание, требует принять ее, так как она очень плохо себя чувствует. Опрятна, причесана, на больной малиновый халат, яркий макияж. При беседе часто вздыхает, при этом теребит носовой платок, речь тихая, многословная. Предъявляет жалобы на слабость, онемение кистей рук, плохой сон, периодически возникающие приступы головокружения, во время которых резко темнеет в глазах, подкашиваются ноги, ощущает тошноту, иногда заканчивающуюся рвотой. После припадков она вынуждена ложиться на кровать и часто улучшение наступает только через несколько часов. Конфликт на работе объясняет, «сменой коллектива на более молодой, в результате чего не сошлись характерами». Мужа описывает как тирана, предъявляющего много требований, не понимающего и часто ее оскорбляющего. Просит о помощи. Крайне взволнованна, демонстративно вытирает платком слезы.
Вопросы:
Имеются ли у данной больной признаки невротического расстройства?
Определите симптомы психических нарушений.
Поставьте диагноз по МКБ –10.
Нуждается ли данная пациентка в стационарном лечении?

1. Имеются.
2. Истерические припадки, инсомния, головокружение, астения, парестезии, наличие соматических жалоб без существования соматической основы, «истероидный ком в горле», раздражительность, демонстративность, целенаправленнось, ипохондрия.
3. F45.2 Ипохондрическое расстройство
F40-F48 НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Соматоформные расстройства (F45)
4.Не нуждается



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная П., 52 лет, рабочая.
Из анамнеза известно: 3 года назад на фоне климакса стала испытывать боли в надлобковой области, в связи с чем неоднократно лечилась у уролога по поводу цистита. Но лечение облегчения не приносило, повторно обращалась к врачам, которые соматической патологии не обнаруживали. Продолжала испытывать неприятные ощущения жжения, инородного тела в мочевом пузыре, стала думать, что больна раком, поэтому проходила повторное обследование в онкологическом диспансере, диагноз не подтвердился. Стала тщательнее следить за своим рационом питания, снизилась работоспособность. Большую часть времени проводит одна, лежа в постели. Обращалась за помощью к психиатру в диспансере, где проходила лечение, занималась психотерапией, но результат был кратковременным. При осмотре: медлительна, выражение лица печальное, плаксива, походка шаркающая. Речь медленная, глаза опущены, раздражительна. Предъявляет жалобы на постоянные, гнетущие боли и «жжение» в мочевом пузыре, ощущение инородного тела. Говорит, что «ни о чем больше думать не может, поэтому постоянно испытывает страх, что это не закончится». Жалуется на бессонницу, головные боли. Фиксирована на своих переживаниях. Мышление с обстоятельностью. Фон настроения снижен значительно. Эмоции неустойчивые. Сон с частыми побуждениями. В отделении остается навязчивой, часто просит сменить лечение, утверждая, что оно ей не подходит.
Вопросы:
Определите симптомы психических нарушений.
Проведите дифференциальную диагностику.
Консультации каких специалистов необходимы для дифференциальной диагностики?
Поставьте диагноз по МКБ –10.
Нуждается ли данная пациентка в стационарном лечении?
Тактика врача в данном случае.

Параноидная ипохондрия, тревога, дистимия, астения, инсомния, сенестопатия, нозофобия (канцерофобия).
Органические расстройства, шизофрения, синдром Мюнхгаузена, соматизированная депрессия.
Невролог, психолог, гинеколог, сексопатолог, возможно повторная консультация уролога и онколога.
F22.81 Другие хронические бредовые расстройства (Инволюционное параноидное состояние)
ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (F20-F29) Хронические бредовые расстройства (F22)
Нуждается.




СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9 (43)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной В., 29 лет, сотрудник администрации города.
Из анамнеза известно: несколько месяцев назад в связи с назначением на ответственную должность, стал замечать, что постоянно думает о проблемах на работе, нарушился режим сна, часто просыпался ночью, прокручивал рабочий план, а утром вставал уставшим, не отдохнувшим. Стал испытывать страх, что не справится со своими обязанностями, постоянно тяготила мысль, что от его решения зависит результат работы. Стал избегать ответственных заданий. Перед «вызовом на ковер» испытывал чувство тревоги, напряжения в груди, не мог выпить даже чашку чая. Стал в последнее время раздражительным, быстро утомлялся, появилась постоянная головная боль. Боялся, что в глазах коллег покажется несостоятельным. В последние две недели состояние ухудшилось, ночью почти не спал, на работе не мог сосредоточиться, постоянно испытывал чувство тревоги, появилась бесполезная неусидчивость. В детстве отмечал, что предстоящие экзамены всегда тяготили его, поэтому старался готовиться к ним заранее. При осмотре: Крайне напряжен, выглядит уставшим. Речь быстрая, нервная. Предъявляет жалобы на свою неуверенность, постоянное чувство тревоги, «как будто что-то сжимает в груди, не могу глубоко вздохнуть», постоянно думает, что не справляется с работой. Замечает, что стал невнимательным из-за головных болей, ухудшилась память. Говорит, что «придется сменить работу на менее ответственную». По характеру считает себя тревожно-мнительным, крайне неуверенным в себе. Настроение снижено. Эмоции неустойчивые.
Вопросы:
1.Имеется ли у данного больного психическое расстройство?
2.Если имеется, то какое?
3.Тактика врача?

Имеется
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
Госпитализация.
Антидепрессанты: Сертралин - Внутрь - 50 мг 1 раз/сут,
Агомелатин – Внутрь 25 мг (1 таб.) 1 раз/сут вечером. При необходимости, после двухнедельного лечения доза может быть увеличена до 50 мг (2 таб.) 1 раз/сут вечером.
Анксиолитики: Алпразолам - 0,25–0,5 мг 3 раза в сутки, внутрь.
Оксазепам – по 10 мг. 3 р/сутки, внутрь





СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная Ю., 35 лет, домохозяйка.
Из анамнеза известно: по характеру до болезни активная, подвижная, Год назад летом, впервые на вокзале почувствовала, как вдруг участилось сердцебиение, стало тяжело дышать, потемнело в глазах, попросила прохожих позвать врача, который сделал укол. В последующем приступы стали повторяться, поэтому стала бояться выходить из дома, если ее не сопровождает муж, или сын. Старается избегать поездок в транспорте, больших магазинов, утверждая, что каждое душное, переполненном людьми место, может снова вызывать у нее приступ. Когда не удается избежать переполненное людьми место, она старается держаться около дверей и всегда наблюдает за окнами и выходами. Ни она, ни семья не могут объяснить, что с ней произошло. В последнее время просит, чтобы муж постоянно с ней находился рядом. При осмотре: на беседе в сопровождении мужа, напряжена, беседует охотно, при этом, предъявляет жалобы на часто возникающие приступы беспричинного страха, учащенного сердцебиения, ускоренного дыхания, дрожь в теле. Замечает, что в последнее время стала избегать людных мест, а когда этого не удается, то начинает испытывать тревогу и страх, что рядом не будет близких, чтобы оказать ей помощь. Беспокоится, что не может справляться с домашними делами, требует много внимания со стороны близких, стала нервозна, раздражительна, плаксива. Настроение снижено, эмоции лабильные. Внимание отвлекаемо. Сон с пробуждениями.
Вопросы:
1.Определите симптомы психических нарушений.
2.Поставьте диагноз по МКБ –10.
3.Тактика врача?


Ответы: 1. Панические атаки, агорафобия.
2. F 40.01 Агорафобия с паническим расстройством.
3. Поведенческая психотерапия. Среди трициклических антидепрессантов наиболее эффективен при купировании панических атак кломипрамин (анафранил). Применяются СИОЗС – флуоксетин (прозак), сертралин (золофт ), флувоксамин (феварин). При купировании панических атак показаны альпрозолам (ксанакс), клоназепам (ривотрил), используется также в/м и в/в кап. введение таких бензодиазепинов, как диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум).



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Ш., 48 лет, предприниматель.
Обратился с жалобами на невыносимую усталость, слабость, снижение жизненного тонуса, отсутствие энергии, бодрости. Такое состояние длится уже на протяжении 3 месяцев. Перестал справляться с обычной работой. Стали раздражать разные звуки: капающей воды, тиканье часов; а также яркий свет резал глаза. После работы ощущал стягивание в области затылка, было ощущение несвежей «головы». Ночью долго не мог заснуть, сон стал тревожным, днем ощущал сонливость. Дома физическим трудом старался не заниматься, а все свободное время проводил в постели. В течение последних двух недель появилось приступы тахикардии, в связи с чем, стал чаще прислушиваться к биению сердца. Постоянно носит с собой лекарственные препараты. З последние пол года похудел на 7 кг. При осмотре: выражение лица печальное, лицо бледное, с темными кругами под глазами. При беседе часто вздыхает, речь медленная, тихая, малословен, объясняя это тем, что «трудно говорить, берегу силы». Свое состояние объясняет накопившимися проблемами, бытовыми заботами. Жалобы на постоянную, гнетущую усталость, слабость. Отмечает, что «все его раздражает», «никого не хочет видеть». Считает, что «сердце стало сдавать». Мышление замедленное по темпу. Настроение снижено. Эмоции скудные. Сон с частыми пробуждениями.
Вопросы:
1.Определите симптомы психических нарушений.
2.Поставьте диагноз по МКБ –10.
3.Тактика врача?


Ответы: 1. Психическая гиперестезия ,невыносимая усталость, гиперестезия в сфере сенсорного восприятия,нарушение режима сон-бодрствование.
2. F48.0 Неврастения.
3. Общеукрепляющая терапия: витамины, антиоксиданты (мексидол 2 недели внутримышечно 100-300 мг в сутки).ноотропы -Ноопепт таблетки по 0,01 2 раза в день,в течение 1 месяца.
Транквилизаторы: грандаксин(тофизопам) таблетки по 0,05 2 раза в сутки
Массаж,отдых в санатории.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная P., 48 лет, работница.
Из анамнеза известно: по характеру капризная, своенравная. В трудных жизненных обстоятельствах проявляет робость, нерешительность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию дома осталась одна. С этого времени непрерывно лечится у разных врачей. Помещенная в психиатрический стационар, большую часть времени лежит в постели. Выражение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет.
Жалуется на тяжелое общее состояние: "Все тело болит... Голова разламывается... Не сплю ни минуты" и т.п. При волнении появляются размашистые движения рук. При ходьбе пошатывается, широко расставляет ноги, держится руками за окружающие предметы. Дважды за время пребывания больной в стационаре у неё наблюдались однотипные припадки. Лежа в постели, она внезапно начинала глухо стонать, метаться, сжимала себе руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмотреть реакцию зрачков на свет "закатывала" глаза. Сухожильные рефлексы оставались сохраненными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10-15 минут, больная сохраняла о нем смутные воспоминания.
Ко всем лечебным мероприятиям больная относится отрицательно, уверяет, что ей ничто не поможет. Себя считает совершенно нетрудоспособной. Просит врача добиться через военкомат возвращения ее сына из армии. Суждения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

Ответы: 1. В приведенном описании все говорит за истерическую картину болезни. Обращает на себя внимание наивность суждений, примитивность логических операций у больной, ее неспособность понять элементарную «симулятивность» своего поведения и предвидеть отношение к этому со стороны окружающих. Все это протекает на фоне большой яркости и гротескности эмоциональных реакций. У больной наблюдались также типичные истерические припадки без глубокой потери сознания, без нарушения сухожильных рефлексов, с ярко окрашенным чувствам поведением. Сама «симуляция» больной несуществующих у нее болезненных нарушений (необоснованные соматические жалобы, невозможность стоять и ходить - астазия-абазия) является истерической и определяется неосознанным стремлением защитить себя в трудной ситуации (одиночество). Это стремление диктуется не сознанием, а доминирующими эмоциями. Такие больные - «не пассивные носители симптомов; они сами их создают. Это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками» (Э. Бернар и Бриссе).
Это истерический синдром.
Типичные истерические припадки без глубокой потери сознания, без нарушения сухожильных рефлексов, с ярко окрашенным чувствами поведением. Симуляция больной несуществующих у неё болезненных нарушений (необоснованные соматические жалобы, невозможность стоять и ходить – астазия-абазия) является истерической и определяется неосознанным стремлением защитить себя в трудной для больной ситуации (одиночество).
2. Истерический синдром.
3. F60.4 Истерическое расстройство личности.
4. Транквилизаторы Атаракс по 50 мг 3 раза в сутки, интегративная психотерапия, гипноз.
5. Сомнительный.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №13

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больной С., 42 года, инженер.
Из анамнеза известно: однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диагноз, поставленный врачом скорой помощи - инфаркт миокарда - в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть.
Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном помещении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе, в трамвае - как только закрывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна.
В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз проверял он исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную работу. В один из таких дней, когда по дороге на завод больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз с большим риском для жизни проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опасностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатрический стационар.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

Навязчивые сомнения, навязчивые страхи и фобии, клаустрофобия, агорафобия, ритуалы.
Обсессивно-фобический синдром.
Невроз навязчивых состояний.
Лечение: 1)Антидепрессанты (ТЦА – кломипрамин, имипрамин; СИОЗС – флюоксетин, пароксетин; ингибиторы МАО).
2)Транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам).
3)Для длительной профилактики – феназепам, транксен, хлордиазепоксид.
Иногда – карбамазепин, клоназепам.
Флуоксетин внутрь 20 мг утром
Феназепам 1.0 на ночь

Вероятно формирование невротического развития личности.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Я., 52 года, инженер.
В кабинет вошел быстрым шагом, с решительным выражением лица. Не успев получить приглашение, сел и сразу же приступил к рассказу о болезни, взяв в свои руки инициативу разговора. Жалуется на неприятные ощущения (но не боли) в затылке, иногда чувствует, будто бы в голове у него что-то «переливается». Из рассказа больного выяснилось, что первые признаки заболевания он заметил у себя два года назад. За этот период времени он обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболевания или обнаруживали незначительные болезненные расстройства (легкие явления шейного остеохондроза). Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в Москву. Убежден в том, что у него какое-то тяжелое заболевание, нераспознанное врачами, возможно - опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на многочисленные отрицательные данные анализов, консультации высококвалифицированных специалистов тут же парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни.
Вспоминает также, что некоторые врачи, у которых больной консультировался, хотя и не ставили диагноз опухоли, но высказывались по этому поводу осторожно, будто бы что-то скрывая. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание, а поставили диагноз болезни лишь тогда, когда помочь больному было уже невозможно. Говорит обо всем этом возбужденно, перебивает врача, приводит, все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни». Разговор с больным занял более часа, несмотря на неоднократные деликатные замечания врача о том, что его ждут другие больные.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Сенестопатии, ипохондрия.
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сенестопатически-ипохондрический синдром. Паранойяльная ипохондрия.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Острое полиморфное психотическое расстройство.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Атипичные нейролептики.
Сульпирид (эглоиил) 400-600мг
Или
Рисперидон 2-8 мг
Оцените прогноз заболевания.
В дальнейшем – формирование параноидного синдрома, парафренного синдрома с нарастанием эмоционально-волевого дефекта.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №15

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больная С., 60 лет, пенсионерка.
Из анамнеза известно: 5 лет тому назад однажды поссорилась с соседкой, расстроилась, плакала, ночью плохо спала. Наутро услышала за стеной голоса соседки и се родственников, которые угрожали убить ее и детей. Появился страх, не могла оставаться дома одна, боялась выходить в общую кухню.
С тех пор в течение 5 лет почти постоянно слышит те же голоса, которые угрожают больной, приказывают выброситься из окна, называют ее оскорбительными именами. Иногда слышит голос своего сына, который успокаивает больную, советует ей лечиться. Голоса идут из-за стены, из-за окна, и воспринимаются больной как реальная обычная человеческая речь. В этой речи часто повторяются одни и те же фразы, звучащие в одинаковом тембре, с одними и теми же модуляциями голоса. Иногда слова произносятся ритмично, подобно тиканью часов, в такт с ощущаемой больной пульсацией сосудов. При усилении голосов в тишине, особенно ночью, больная становится тревожной, подбегает к окнам, утверждает, что сейчас убивают ее детей, а она ничем не может им помочь. В шумной комнате и во время беседы с больной голоса полностью исчезают. Охотно соглашается с тем, что голоса эти имеют болезненное происхождение, но тут же спрашивает, за что соседка хочет ее убить.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

Истинные вербальные галлюцинации, бред преследования.
Галлюцинаторно-параноидный синдром
Хронический вербальный галлюциноз
Трифтазин 1 мг в/м ч/з каждые 6 ч.
Галоперидол 5 мг в/м 2 р
Феназепам 1 г в/м на ночь
неблагоприятный


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная Н., 48 лет, продавец.
Доставлена в психиатрический стационар в связи с попыткой самоубийства. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице застыло напряженно-тоскливое выражение. Отказывается от еды: «Нечего меня кормить, не заслужила. От государства деньги получала, а с работой не справлялась!» На вопросы отмечает с задержкой, односложно, таким тихим голосом, что часто приходится ее переспрашивать.
Факт попытки самоповешения не отрицает, но считает, что спасли ее напрасно: «Таким как я не место на земле. Лучше сама это сделаю, чем дожидаться суда людского». Уверенна, что окружающие смотрят на неё с презрением, так как она «поганый человек», ее ожидает смертная казнь за совершенные преступления. Вспоминает, что много лет назад она работала продавщицей в ларьке и незаконно торговала водкой в разлив, забирая себе пустые бутылки. Многие годы не вспоминала об этом, но теперь поняла, что ничто не забыто.
На вопросы, касающиеся ее жизни, семьи, больная отвечать отказывается: «Ни к чему все это!» Больной себя не считает: «Я здоровая, выпишите меня, зачем я здесь занимаю место?.. Мне не лечиться нужно, а пойти в милицию». На следующий же день после стационирования больная, закрывшись с головой одеялом, пыталась повеситься на чулке.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.


1 Симптомы: патологическое влечение(суицидомания), пессимизм, пониженная самооценка, бред самообвинения, самоуничижения, ипохондрический.
2 Невротический уровень?
3 Диагноз: депрессивный эпизод тяжелый с психотическими симптомами.
4 Лечение: левомепромазин 25-75 мг, диазепам 15-30 мг, кветиапин 200-400 мг, тиоридазин 30-75 мг, сульпирид 400-600 мг, карбамазепин 400-600 мг или карбонат лития 900-1200 мг в сутки).
5 Прогноз: 50/50%


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная О., 54 года, инвалид II группы.
Находится на лечении в психиатрическом стационаре. В отделении малозаметна, ничем не интересуется, ни с кем не общается, большую часть времени проводит, сидя на своей кровати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тоски и тревоги.
При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На глазах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, головные боли чаще по утрам, неприятные, мучительные, болезненные ощущения в теле ("Будто мурашки ползут"), наплыв бесконечных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разговора врача с больной.
Врач: Почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйство, воспитываете внуков. Ваши детям было бы трудно без Вас.
Больная: Внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их!
Врач: Почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свидании у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке.
Больная: Не знаю... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделайте что-нибудь, помогите....

Вопросы
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больной?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.



Симптомы: гипотимия, витальная тоска, ассоциативная заторможенность, двигательная заторможенность/депрессивный ступор, гипобулия, ангедония, расстройство сна, соматические расстройства, сенестопатия.
Тревожно-депрессивный синдром, формирование синдрома Котара.
Диагноз: депрессивный эпизод тяжелый с психотическими симптомами.
Лечение: амитриптилин (внутрь начальная 20-25мг, средняя суточная 150-250 мг, в 2-3 приема, основеую часть на ночь) /миансерин (Начальная доза 30-40 мг/сут, эффективная доза может составлять 30-90 мг/сут, при недостаточном клиническом эффекте дозу можно постепенно увеличить до 90-150 мг/сут. ) /флувоксамин (В начале лечения 50-100 мг (рекомендуется принимать на ночь). При недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 150-200 мг. Максимальная суточная доза - 300 мг.)
Прогноз: неблагоприятный.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18 (44)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная У., 15 лет, ученица 9 класса.
Переведена в психиатрическую клинику из терапевтической больницы, где она находилась на лечении по поводу тяжелой фолликулярной ангины. В течение 3 дней почти не спала, жаловалась на сильную слабость, головную боль. Настроение было изменчивым - то беспричинно тревожным, то необычно приподнятым.
Последняя ночь в терапевтическом стационаре прошла беспокойно. Девочка не спала, испытывала страх, казалось, будто бы от электрической лампочки исходят разноцветные спирали, «вкручивающиеся ей в голову». Но в темноте страх еще более усиливался. Казалось, что за дверью раздаются неясные угрожающие голоса, дверь выламывают, за ней видится мелькание фонарей, толпа народа. Была тревожна, наблюдалось психомоторное возбуждение. В ужасе девочка вскочила с кровати, пыталась открыть окно и выпрыгнуть на улицу.
К утру под влиянием введенных нейролептических и снотворных средств больная уснула. После она чувствовала себя разбитой, большая часть пережитого в течение ночи сохранилась в памяти девочки.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная М., 22 года, инвалид II группы.
В отделении большую часть времени лежит, закрывшись с головой одеялом, что-то шепчет, улыбается, не интересуется происходящим в отделении, с больными не общается. В разговор вступает неохотно. Удается выяснить, что больная беспрерывно слышит «голоса» большой группы людей, которые «прикрепляются» к ее голове с помощью каких-то аппаратов. Людей этих больная никогда не видела, но по их разговорам поняла, что они только и делают, что «занимаются половой жизнью». Головы этих людей связаны с ее головой, и потому она может обмениваться с ними мыслями. Такое состояние больная называет «гипнозом». Чувствует, как эти люди действуют на ее половые органы, «используют как женщину», превращают в гермафродита, изменяют ее настроение, извращают вкус и запах пищи, превращают его в запах грязного человеческого тела, могут отнять у больной все мысли «пустая голова и все». Уверена, что обладатели «голосов» превратили ее и всех других людей в роботов. Критика к своему состоянию полностью отсутствует.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.


Псевдогаллюцинации, бред воздействия, симптом открытости мыслей, явления сенестопатического автоматизма(некие люди, по мнению больной, изменяют ее телесные ощущения: действуют на половые органы, делают неприятные запахи, меняют вкус пищи), идеаторного автоматизма, (симптом отнятия мыслей, ощущение непроизвольного изменения своего настроения, насильственный обмен мыслями с воображаемой группой людей) ,а также апатия, абулия (не интересуется происходящим в отделении, с больными не общается. В разговор вступает неохотно)
Синдром Кандинского-Клерамбо, апатико-абулический синдром.
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Параноидный синдром на фоне нарастающего дефекта в эмоционально-волевой сфере.
Галоперидол (действует на галлюцинации)5 мг в/м 2 р/д
Трифтазин (действует на бред) по 1-2 мг каждые 4-6 часов в/м, затем внутрь.
Клозапин 25 мг на ночь.
Можно какой-нибудь ноотроп (например, пирацетам по 400 мг 3р/сут. или пантокальцин – он снижает нейролепсию – по 500 мг 3 р/сут.)
Витамины гр. В
Аминазин не уверена, что здесь нужен, т.к. он действует в большей степени на психомоторное возбуждение, которого здесь нет.
Затем можно перевести на галоперидол пероральный 5 мг по 1т. 2р/сут, затем на пролонг (галоперидол деканоат 50 мг в/м 1 раз в месяц ) или какой-нибудь атипик, например, рисперидон по 2 мг 2 р/сут или заласта по 10 мг 1 р/сут. утром.
Прогноз неблагоприятный.




СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная Г., 14 лет, ученица 8 класса.
Из анамнеза известно: всегда спокойная, застенчивая, за последнее время девочка стала вести себя дерзко и развязно. Перестала ходить в школу, несколько раз не ночевала дома, на улице подмигивала незнакомым молодым людям. В отделении психиатрической больницы держится в стороне от детей и подростков. Большую часть времени ничем не занята, но иногда, оставшись в одиночестве, танцует, что-то напевает. Гиперсексуальна, в присутствии других детей и, особенно, мальчиков, ложится в кровать, задирает халат и голыми ногами болтает в воздухе. В ответ на замечание медсестры дерзко заявляет. «А что тут такого? Раз трусики шьют, то пусть их все видят!»
Себя называет «Вильгельмом - Завоевателем по фамилии Перепрыжкин». Постоянно гримасничает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно, без видимой причины, бессмысленно хохочет. На свидании с родителями неприветлива, холодна, раздражительна. Принесенные ими продукты тут же съедает, кроме того, пытается выхватить пищу у других детей. При беседе с врачом девочка неоткровенна, на вопросы отвечает формально и уклончиво. Просит отпустить ее домой, но упорства в просьбах о выписке не проявляет, хотя и считает себя психически здоровой.
Находясь в больнице более 2-х месяцев, не делает попытки разобраться в причинах стационирования. Не обеспокоена перерывом в учебе: «Ничего нет особенного. Перейду учиться в другую школу». При свидании с подругами не проявляет никакой радости.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

1 Отмечается безразличное отношение к родителям, к создавшейся ситуации, к перспективам на будущее, сексуальная расторможенность, злобность, недоступность больной контакту,апатия. Однако на первый план все же выступает дурашливость. Больная гримасничает, нелепо смеется. В смехе девочки, в ее одиноких танцах нет веселости, заразительностии.
Мимика не соответствует характеру эмоций (парамимия).Особенно важно выделить в картине заболевания черты дурашливости, так как они сигнализируют о чрезвычайной
злокачественности течения болезни.
2 Это гебефренический синдром. Психотический уровень.
3 Диагноз: Гебефреническая шизофрения F 20.1
4 Лечение : галоперидол 0,5-5 мг 2-3 раза в сутки (в среднем до 15 мг)для получения стойкого терапевтического эффекта ,при хронической шизофрении до 60 мг в сутки ,мажептил(тиопроперазин) внутрь 5 мг в сутки с последующим увеличением каждые 2-3 дня, макс суточная доза до 60 мг. Затем клопиксол акуфаз макс суточная доза 150 мг
5 Прогноз неблагоприятный(злокачественная шизофрения ,раннее начало)


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №21

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Г., 39 лет, инвалид II группы.
Поступает в психиатрическую больницу в 6-й раз; приступы болезни сходны, по типу «клише». При поступлении в стационар контакту почти недоступен. То возбужден, прыгает, кричит, свистит, то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности, временами беспричинно смеется.
Через 3 недели наступило значительное улучшение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях следующее: «Я понимал, что нахожусь в больнице, но как-то не придавал этому значения. В голову потоком лезли мысли, все в голове смешалось. Все вокруг было странным, фантастичным: цветы на окне я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные голубые лица и двигаются они медленно, плавно словно летают по воздуху. Своего врача, у которого я лечусь третий раз, я сразу узнал, но и она мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее были щупальцы, и я чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель и сразу же мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими.колоннами, и сам я хожу будто бы по сказочному городу среди людей, одетых в древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными, везде видятся памятники. Все это как во сне».
Вопросы

1. Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
5. Оцените прогноз заболевания.

Ответы

Двигательное возбуждение, бред инсценировки, иллюзии, галлюцинации тактильные, зрительные, ментизм, дереализация.
Психотический уровень. Дериализация. Онейроид.( на высоте маниакальной фазы)
Шизоаффективный психоз.
Аминазин 25 мг в/м
Димедрол 1% - 2 мл в/м
Финлепсин 200 мг 2 раза в день
Далее Клопиксол акуфаз 20 мг/сут.
Относительно благоприятный.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №22

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ
Больной В., 37 лет, слесарь.
Из анамнеза известно: 3 дня назад появилась непонятная тревога, беспокойство. Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут «пойти выпить». Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от «преследования». Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу.
В отделении говорит, что находится у соседа на свадьбе, не может назвать текущую дату, наблюдается психомоторное возбуждение, особенно в вечернее время; рвется к дверям, к окнам. При беседе с врачом внимание на теме разговора сосредоточивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем, громко смеется.
Вопросы
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

Ответы:
Истинные галлюцинации (слуховые, зрительные), бред преследования, нарушения ориентировки во времени, психомоторное возбуждение.
Психотический уровень
Делириозное помрачение сознания, возможно абстинентное состояние с делирием.
Хлорпромазин 25 мг в/м
Инфузионная терапия (реамберин, декстран)
Бикарбонат натрия 5% 150-200 мл
Сульфокамфокаин 2 мл в/в
Преднизолон 30 мг в/м
Аскорбиновая кислота 10 мл в/в
Никотиновая кислота 2 мл – 2 раза в сутки в/м
Раствор тиамин 5 мл – 3 раза в сутки в/м
Раствор пиридоксина 4 мл – 2 раза в сутки в/м
Адеметионин 800 мг в/в
Прогноз благоприятный

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №23

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Б., 60 лет, инвалид 2 гр.
В отделении психиатрического стационара держится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движением Небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие».
Чувствует, как с помощью аппарата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных, рака, скорпиона и т.п. Требует немедленной выписки, хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Вместе с тем, при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие оценки сотрудникам, больным в отделении, ориентирован в месте, времени, хорошо разбирается в существе текущих политических событий и т. п.

Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

1 Психопатологическая симптоматика, у данного больного сложна и многообразна. Здесь имеют место слуховые и обонятельные галлюцинации (истинные и псевдогаллюцинации), а также гипнагогические зрительные галлюцинации, бредовые идеи воздействия, преследования, явления психического автоматизма. Наряду с этим, у больного возникает нелепый, фанта-стический бред величия. Описанный вариант парафренного синдрома, при котором имеются обильные галлюцинации, а образный фантастический бред по своему содержанию тесно связан с характером галлюцинаторных переживаний, получил название галлюцинаторной парафрении (Э. Крепелин).
2 Психотический уровень
3 Шизофрения ,галлюцинаторно-парафренический синдром.?
4 галоперидол 15-60 мг в сутки ,тизерцин( левомепромазин) 25-50 мг в сутки, затем клопиксол-депо.
5 прогноз сомнительный



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24 (как 35)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной В., 7 лет, учащийся 1 класса.
Из анамнеза известно: проявляет особый интерес к календарям, часами рассматривая их и тщательно переписывая часы восхода и захода солнца и луны, а также долготу дня, при этом полностью охвачен этой деятельностью, его поведение подчинено данным интересам. В результате этих длительных занятий он может безошибочно назвать указанные данные для любого дня года.
Раннее развитие - без особенностей. В школу пошёл с 6 лет, на момент осмотра умеет писать, читать; психомоторное развитие полностью соответствует возрастной норме. Мальчик не проявляет интереса к играм других детей, говорит врачу, что ему "с ними скучно". Скупо и неохотно отвечает на вопросы врача, заметно оживляется, когда разговор касается его увлечения, сообщая с различными подробностями сведения о восходе и заходе солнца и луны. При этом формально соглашается с родителями, убеждающими его больше времени проводить со сверстниками, однако в реальной действительности продолжает свои занятия.
Вопросы:
Является ли описанное состояние вариантом психической нормы? Поясните свой ответ.
Тактика врача в данной ситуации.
Оцените прогноз состояния.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больной Н., 35 лет, слесарь.
Из анамнеза известно: в течение нескольких месяцев не работает, постоянно обращается за помощью к разным врачам. Жалуется на слабость, «разбитость», сниженное настроение, невозможность сосредоточиться, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «перчит», голова словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят токи».
При обследовании больного патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Несмотря на отрицательные данные исследований, больной остается тревожным, требует назначить ему дополнительное обследование, «направить к более опытным врачам», т.к. он подозревает у себя «какое-то серьёзное заболевание». В ходе беседы выясняется, что пациент не исключает, что от него могут скрывать «правду», т.к. «вероятно сделать уже ничего невозможно».

Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной P., 23 года, радиотехник.
Из анамнеза известно: 3 года тому назад стал ощущать постоянный неприятный запах от своих ног и из подмышечной области. Затем ему стало казаться, что запах кала, мочи и гнили исходит из половых органов и заднего прохода. Замечал, что будто бы находящиеся рядом с ним люди реагируют на это, «поводят носами», отворачиваются. В разговорах окружающих стал слышать слова: «Запах... Свинья...» Чувствовал себя виноватым, по нескольку раз в день мылся, менял белье, но «запах» не исчезал. В связи с этим не мог находиться среди людей, старался быть в одиночестве. Снизилось настроение, появились мысли о самоубийстве.
В связи с таким состоянием по настоянию родственников обратился к психиатру. Был направлен на стационарное лечение. В отделении - замкнут, отгорожен, ни с кем не общается, убеждён, что и здесь он является объектом обсуждения из-за неприятного запаха. Попытки врача убедить больного в том, что никто из окружающих не ощущает неприятного запаха, больной встречает с полным недоверием, утверждая, что запах чувствуют все, но хотят это от него скрыть.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.





СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №27

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная С., 40 лет, работница.
Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое состояние крайне изменчиво. Временами больная возбуждена, мечется в постели, срывает с себя белье, принимает вычурные позы. Выражение лица тревожное, растерянное, внимание фиксируется на случайных предметах. Речь больной бессвязна: «Вы отняли у меня крошку.; Стыдно... Вы думаете с Ваней жить, а нужно с богом... Я черт, а не бог... Вы все с ума сойдете У меня торможение... Аминазин, а потом в магазин..» и т. д.
Из отдельных отрывочных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, идущие откуда-то снизу, крики и плач детей. Настроение ее то глубоко угнетенное, то восторженно - эйфорическое. Вместе с тем, легко озлобляется, угрожает выколоть глаза.
Состояние возбуждения неожиданно сменяется глубокой заторможенностью. Больная умолкает, бессильно опускает голову на подушку, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. В это время удается вступить с больной в контакт, получить ответ на простые вопросы. При этом оказывается, что больная не знает, где она находится, не может назвать текущую дату, месяц, путает время года, не может дать почти никаких сведений о себе и о своей семье. При кратковременной беседе быстро истощается, перестает отвечать на вопросы.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больной?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.




СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №28 (50)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная С. 25 лет, счетовод.
В течение 3 недель пребывания в психиатрической больнице состояние было следующим. Одинока, замкнута, ни с кем не общается. Целыми днями сидит в углу палаты, ни к чему не проявляет интереса, выражение лица отсутствующее, взгляд устремлен в одну точку. Временами без видимого повода начинает громко смеяться. Привлечь внимание больной удается с большим трудом. На короткое время пробуждается как от сна, дает несколько односложных ответов на вопросы, а затем вновь погружается в прежнее состояние. Удается выяснить, что больная не знает, где она находится, потеряла счет времени. Видит перед глазами людей в белой, красной одежде, которые говорят что-то непонятное.
К концу З-ей недели состояние больной значительно улучшилось. Она рассказала, что все это время жила в мире сказочных грез. Казалось, что она находится на берегу моря, волны с ревом набегают на берег. Она лезет на высокую гору, по ущелью двигаются автомашины с зажженными фарами. Вокруг домики, похожие на китайские, люди, говорящие на китайском языке. Вот она идет по лесу, перед ней большая труба из человеческих голов. Труба превращается в змею, у нее загораются два ярких глаза. Страха при этом не испытала, но было очень интересно. Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоминается, как сон виденного так много, что «всего не перескажешь».
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №29

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная X., 22 года, рабочая.
Поступила в психиатрический стационар в состоянии сильного психомоторного возбуждения. Поминутно вскакивает с постели, кричит, плюется, стучит кулаками о стену, нападает на других больных и пытается их ударить. В постели все время крутится, то обнажается, сбрасывает с себя одежду, то натягивает себе на голову одеяло, бьет себя кулаками по голове, рвет постельное белье. Большей частью все это проделывает молча, выражение лица сумрачное, озлобленное.
На вопросы то не отвечает, то начинает со злобой нецензурно браниться. Повторяет движения других людей: врач поднял руку и больная подняла, врач хлопнул в ладоши и больная сделала то же. Временами, наряду с двигательным возбуждением, начинает без умолку говорить, в свою речь без всякого смысла включает слова и фразы, услышанные из разговора окружающих. Вот образец речи больной: «Уберите аминазин, в постели можете курить на голодный желудок, я вам сказала, чтобы психов гнать отсюда, бросьте издеваться, я сама вам покажу, хоть вы кривые, а я косая, инъекцию галоперидола закатите на стол (услышала, как врач сказала медсестре, что больной нужно сделать инъекцию галоперидола), я вся тут перемажусь, как свинья» и т.п.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

Кататоническое возбуждение (импульсивное, немое): нелепый, бессмысленный характер поступков, импульсивность (внезапно, без предварительного осмысливания нападает на больных, стучит кулаками в стену и т.п., Большей частью все это проделывает молча ) Возбуждение сочетается со злобностью, стремлением к агрессии. Гиперсексуальность проявляется в грубой, элементарной форме (обнажается). В отличие от гебефренного возбуждения, отсутствуют дурашливая веселость, гримасничание, нелепые шутки.
Негативизм (не отвечает на вопросы, бранится); Эхопраксия (повторяет движения врача); Эхолалия (повторяет слова и фразы, услышанные из разговора окружающих); Разорванность мышления.
Кататонический синдром (кататоническое возбуждение).
Шизофрения, кататоническая форма, кататонический синдром. F 20.2
О типе течения трудно судить из данной задачи, но при этой форме чаще течение приступообразное или приступообразно-прогредиентное.
Аминазин 50 мг 2 р/сут. ( макс. Доза 250 мг) или тизерцин 50 мг в/м (контроль АД, горизонтальное положение)
Или
Клопиксол акуфаз 50 мг в/м 1 раз в 3 дня, 2-3 инъекции с последующим переводом на таблетированную форму - Клопиксол табл. 2 мг

Галоперидол по 5 мг 2 р/сут в/м

Витамины гр. В в/м

На ночь можно феназепам 1 мг в/м.

Эта форма считается прогностически относительно благоприятной, дефект формируется медленно.




СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №30

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной В., 18 лет, инвалид 1 группы.
Из анамнеза известно: в течение многих месяцев состояние остается неизменным. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит около кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует ее и вновь ложится в постель. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты, кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы цианотичны, гипергидроз.
Вступить в контакт с больным не удается. На вопросы он не отвечает, смотрит в сторону, чему-то усмехается. При попытке осмотреть больного, открыть ему рот оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. Накормить больного очень трудно. При кормлении он отворачивается, сжимает зубы. Но иногда, предоставленный самому себе, берет в руки ложку и начинает медленно есть. Неопрятен, мочится и испражняется в постель. Уход за больным труден.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.

Мутизм (молчание, отказ от разговора), симптом воздушной подушки Дюпре, ступор с напряжением мускулатуры, симптом хоботка (вытянутые вперед губы), негативизи(пассивный), сознание затемняется по онейроидному, типу(кататоническое возбуждение с дурашливостью), стереотипность и парадоксальность движений.
Кататонический синдром, Апатико-абулический синдром
Кататоническая форма шизофрении  (F20.2 по МКБ-10)
Лечение: дроперидол - по 2,5–5 мг 2р\д в\в, натрия оксибутират - по 0,75 г (1 столовая ложка 5% раствора) 2-3 раза в сутки и 1,5-2,25 г (2-3 столовые ложки 5% раствора) на ночь, галоперидол - 5 мг, разделенная на 2–3 приема постепенно повышая до терапевтического эффекта, циклодол 1 мг/сут, в дальнейшем ее постепенно увеличивают на 1–2 мг каждые 3–5 дней до достижения оптимального эффекта; кратность приема  3–4 раза в сутки
Прогноз небагоприятный изза хронического течения вероятный исход: апатическое слабоумие



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №31 (=40)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной М., 22 года, артист оперного театра.
В отделении психиатрического стационара находится в непрерывном возбуждении, кривляется, "дурачится", гримасничает, громко хохочет. Залезает на подоконник, на стол и к громким воинственным криком прыгает оттуда на постель, залезает под кровать и рычит, пытаясь схватить проходящих людей за ноги. Себя называет «Тарзаном», говорит, что он изображает охотника в диком лесу и прыгает с ветки на ветку. Оставленный на минуту без присмотра, моментально что-нибудь натворит, сдернет одеяло с больного, разобьет стекло в окне, однажды отвинтил пробки от грелок и спустил их в унитаз.
Временами возбуждение достигает степени неистовства: больной становится злобным, нецензурно бранится (хотя тут же извиняется), пытается пить свою мочу, мазаться калом, нападает на окружающих. Громко кричит: «Держите меня я сейчас начну окна бить». Злобность, гневливость держатся недолго и вновь сменяются повышенным настроением.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №32

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Ж., 19 лет, учащийся техникума.
Из анамнеза известно: С 6-летнего возраста страдает эпилептическими припадками. Однажды утром отправился на прием к врачу в психоневроло-гический диспансер и исчез. Несмотря на организованные поиски, обнаружить больного нигде не удалось. Спустя три дня Ж. вернулся домой. Он был оборванным, замерзшим, без пальто. Вел себя странно: не говорил ни слова, не отвечал на вопросы, все время смотрел в потолок. Ночью совсем не спал. На следующий день стал разговаривать, узнавал своих родственников. Постепенно состояние улучшилось, и Ж. рассказал следующее: «Помню, как пошел в диспансер за лекарствами. Потом не помню ничего до тех пор, пока не почувствовал под ногами железнодорожные рельсы. Помню, что проходил мимо какой-то будки, все время повторял про себя: до Казани 10 кило-метров, 10 километров. После этого опять ничего не помню. Пришел в себя где-то около Казани. Я сидел у речки под мостом и мыл ноги, которые почему-то были красными и горели. Я чего-то сильно боялся. Думал: скоро приду домой и расскажу все родителям. Потом опять ничего не помню».
Знакомые рассказали родителям, что видели Ж. через день после его исчезновения из дома на берегу лесного озера километров за 30 от города. Ж. показался им несколько странным, задумчивым, в ответ на приветствие знакомых рассеянно кивнул им и пошел дальше.
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Сформулируйте нозологический диагноз.
3. Какова тактика лечения данного заболевания?
4. Оцените прогноз заболевания.









СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №33

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Ш., 36 лет, работник милиции.
Был доставлен в судебно-психиатрическое отделение больницы из ка-меры предварительного заключения. Всегда был исполнительным, трудолю-бивым и дисциплинированным человеком. Однажды утром, как обычно, со-брался на работу, взял оружие, но вдруг с отчаянным криком: «Бей фаши-стов!» выбежал на улицу. Соседи видели, как он с пистолетом в руках, про-должая что-то кричать, бежал вдоль квартала. Тут же раздались выстрелы. Обеспокоенные случившимся соседи вызвали наряд милиции. Больной был задержан в соседнем квартале, при этом оказал бурное сопротивление. Он был возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угрозы в адрес «фашистов». Недалеко от него на земле лежали трое раненых случайных прохожих. Спустя примерно час больной очнулся в отделении милиции. Он долго не мог поверить, что им совершено тяжкое преступление: помнил, что был дома, но последующие события полностью выпаяй из памяти больного. Убедившись в реальности произошедших событий, он дал реакцию глубокого отчаяния, упрекал себя в содеянном, пытался покончить жизнь самоубийством.
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Сформулируйте нозологический диагноз.
3. Какова тактика лечения данного заболевания?
4. Оцените прогноз заболевания.












СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №34

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной К., 23 года, колхозник.
Из анамнеза известно: В течение многих недель почти совершенно неподвижен, лежит в постели согнувшись, колени приведены к животу. Не разговаривает, на вопросы не отвечает. Лицо амимичное, сальное, изо рта вытекает слюна. Поднятый с постели, стоит неподвижно, опустив голову. Можно придать больному любую позу, которую он затем сохраняет в течение 10-15 минут. Подолгу задерживает кал и мочу. Накормить больного трудно. Иногда (после инъекции) бродит по палатам, с любопытством разглядывает больных. В это время удается вступить с больным в контакт. Он сообщает, что слышит «голоса», идущие от стены, из-под пола, которые запугивают больного, угрожают избить. На стене видятся различные образы людей и тени зверей, от батареи отопления исходят синие лучи, которые действуют на больного, вызывая головную боль. Кажется, что все его мысли известны окружающим, его «на 3 дня умертвили, а затем воскресили», спрашивает у врача «есть ли надежда на жизнь». Вскоре такое состояние вновь сменяется заторможенностью.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
5. Оцените прогноз заболевания.

1.зрительные и вербальные галлюцинации, бред воздействия, открытость мыслей, кататонический ступор.
2.кататонический синдром(ступор с восковой гибкостью), синдром Кандинского-Клерамбо
3.F20.2 Шизофрения. Кататоническая форма. Кататонический синдром. Синдром Кандинского-Клерамбо.
4.Лорафен(лоразепам) т.2,5 мг 2р/сут.
ЭСТ
Карбамазепин 600мг
Если не эффективно, атипики, например рисперидон 6мг/сут.
5.прогноз неблагоприятный.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №35

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больной В., 8 лет, учащийся 2 класса.
Из анамнеза известно: проявляет особый интерес к календарям, часами рассматривая их и тщательно переписывая часы восхода и захода солнца и луны, а также долготу дня, при этом полностью охвачен этой деятельностью, его поведение подчинено данным интересам. В результате этих длительных занятий он может безошибочно назвать указанные данные для любого дня года.
Раннее развитие - без особенностей. В школу пошёл с 6 лет, на момент осмотра умеет писать, читать; психомоторное развитие полностью соответствует возрастной норме. Мальчик не проявляет интереса к играм других детей, говорит врачу, что ему "с ними скучно". Скупо и неохотно отвечает на вопросы врача, заметно оживляется, когда разговор касается его увлечения, сообщая с различными подробностями сведения о восходе и заходе солнца и луны. При этом формально соглашается с родителями, убеждающими его больше времени проводить со сверстниками, однако в реальной действительности продолжает свои занятия.
Вопросы:
1. Является ли описанное состояние вариантом психической нормы? Поясните свой ответ.
2. Тактика врача в данной ситуации.
3. Оцените прогноз состояния.

1. нет. Синдром Аспергера.F84.5(общие нарушения психического развития)
2.психокоррекция, когнитивно-поведенческая психотерапия,
Рисперидон 2мг/сут.
3.прогноз благоприятный, продолжительность жизни как в среднем у населения.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №36

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная О., 55 лет, инвалид II группы бессрочно.
Находится на лечении в психиатрическом стационаре. В отделении малозаметна, ничем не интересуется, ни с кем не общается, большую часть времени проводит, сидя на своей кровати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тоски и тревоги.
При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На глазах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, головные боли чаще по утрам, неприятные, мучительные, болезненные ощущения в теле ("Будто мурашки ползут"), наплыв бесконечных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разговора врача с больной.
Врач: Почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйство, воспитываете внуков. Ваши детям было бы трудно без Вас.
Больная: Внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их!
Врач: Почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свидании у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке.
Больная: Не знаю... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделайте что-нибудь, помогите....
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больной?
Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Сформулируйте нозологический диагноз.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.







Согласовано
Декан ФПКВК
Профессор_______________ А.В. Будневский

«_____» _____________ 2014
М.П

Утверждаю
Председатель ЭК
Профессор _______________В.Т. Бурлачук

«_____» _____________ 2014



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №37

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная Ю., 32 года, не работает.
Из анамнеза известно: по характеру до болезни активная, подвижная, Год назад летом, впервые на вокзале почувствовала, как вдруг участилось сердцебиение, стало тяжело дышать, потемнело в глазах, попросила прохожих позвать врача, который сделал укол. В последующем приступы стали повторяться, поэтому стала бояться выходить из дома, если ее не сопровождает муж, или сын. Старается избегать поездок в транспорте, больших магазинов, утверждая, что каждое душное, переполненном людьми место, может снова вызывать у нее приступ. Когда не удается избежать переполненное людьми место, она старается держаться около дверей и всегда наблюдает за окнами и выходами. Ни она, ни семья не могут объяснить, что с ней произошло. В последнее время просит, чтобы муж постоянно с ней находился рядом. При осмотре: на беседе в сопровождении мужа, напряжена, беседует охотно, при этом, предъявляет жалобы на часто возникающие приступы беспричинного страха, учащенного сердцебиения, ускоренного дыхания, дрожь в теле. Замечает, что в последнее время стала избегать людных мест, а когда этого не удается, то начинает испытывать тревогу и страх, что рядом не будет близких, чтобы оказать ей помощь. Беспокоится, что не может справляться с домашними делами, требует много внимания со стороны близких, стала нервозна, раздражительна, плаксива. Настроение снижено, эмоции лабильные. Внимание отвлекаемо. Сон с пробуждениями.
Вопросы:
1.Определите симптомы психических нарушений.
2.Поставьте диагноз по МКБ –10.
3.Тактика врача?







Согласовано
Декан ФПКВК
Профессор_______________ А.В. Будневский

«_____» _____________ 2014
М.П

Утверждаю
Председатель ЭК
Профессор _______________В.Т. Бурлачук

«_____» _____________ 2014



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №38 (как 29)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная X., 23 года, продавец.
Поступила в психиатрический стационар в состоянии сильного психомоторного возбуждения. Поминутно вскакивает с постели, кричит, плюется, стучит кулаками о стену, нападает на других больных и пытается их ударить. В постели все время крутится, то обнажается, сбрасывает с себя одежду, то натягивает себе на голову одеяло, бьет себя кулаками по голове, рвет постельное белье. Большей частью все это проделывает молча, выражение лица сумрачное, озлобленное.
На вопросы то не отвечает, то начинает со злобой нецензурно браниться. Повторяет движения других людей: врач поднял руку и больная подняла, врач хлопнул в ладоши и больная сделала то же. Временами, наряду с двигательным возбуждением, начинает без умолку говорить, в свою речь без всякого смысла включает слова и фразы, услышанные из разговора окружающих. Вот образец речи больной: «Уберите аминазин, в постели можете курить на голодный желудок, я вам сказала, чтобы психов гнать отсюда, бросьте издеваться, я сама вам покажу, хоть вы кривые, а я косая, инъекцию галоперидола закатите на стол (услышала, как врач сказала медсестре, что больной нужно сделать инъекцию галоперидола), я вся тут перемажусь, как свинья» и т.п.
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
5. Оцените прогноз заболевания.




СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №39 ( =30)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной В., 18 лет, инвалид 1 группы.
Из анамнеза известно: в течение многих месяцев состояние остается неизменным. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит около кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует ее и вновь ложится в постель. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты, кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы цианотичны, гипергидроз.
Вступить в контакт с больным не удается. На вопросы он не отвечает, смотрит в сторону, чему-то усмехается. При попытке осмотреть больного, открыть ему рот оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. Накормить больного очень трудно. При кормлении он отворачивается, сжимает зубы. Но иногда, предоставленный самому себе, берет в руки ложку и начинает медленно есть. Неопрятен, мочится и испражняется в постель. Уход за больным труден.
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
5. Оцените прогноз заболевания.



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №40 (=31)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больной М., 20 лет, артист камерного театра.
В отделении психиатрического стационара находится в непрерывном возбуждении, кривляется, "дурачится", гримасничает, громко хохочет. Залезает на подоконник, на стол и к громким воинственным криком прыгает оттуда на постель, залезает под кровать и рычит, пытаясь схватить проходящих людей за ноги. Себя называет «Тарзаном», говорит, что он изображает охотника в диком лесу и прыгает с ветки на ветку. Оставленный на минуту без присмотра, моментально что-нибудь натворит, сдернет одеяло с больного, разобьет стекло в окне, однажды отвинтил пробки от грелок и спустил их в унитаз.
Временами возбуждение достигает степени неистовства: больной становится злобным, нецензурно бранится (хотя тут же извиняется), пытается пить свою мочу, мазаться калом, нападает на окружающих. Громко кричит: «Держите меня я сейчас начну окна бить». Злобность, гневливость держатся недолго и вновь сменяются повышенным настроением.
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
5. Оцените прогноз заболевания.











Согласовано
Декан ФПКВК
Профессор_______________ А.В. Будневский

«_____» _____________ 2014
М.П

Утверждаю
Председатель ЭК
Профессор _______________В.Т. Бурлачук

«_____» _____________ 2014



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №41

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больной К., 24 года, работник сельского хозяйства.
Из анамнеза известно: В течение многих недель почти совершенно неподвижен, лежит в постели согнувшись, колени приведены к животу. Не разговаривает, на вопросы не отвечает. Лицо амимичное, сальное, изо рта вытекает слюна. Поднятый с постели, стоит неподвижно, опустив голову. Можно придать больному любую позу, которую он затем сохраняет в течение 10-15 минут. Подолгу задерживает кал и мочу. Накормить больного трудно. Иногда (после инъекции) бродит по палатам, с любопытством разглядывает больных. В это время удается вступить с больным в контакт. Он сообщает, что слышит «голоса», идущие от стены, из-под пола, которые запугивают больного, угрожают избить. На стене видятся различные образы людей и тени зверей, от батареи отопления исходят синие лучи, которые действуют на больного, вызывая головную боль. Кажется, что все его мысли известны окружающим, его «на 3 дня умертвили, а затем воскресили», спрашивает у врача «есть ли надежда на жизнь». Вскоре такое состояние вновь сменяется заторможенностью.
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.








Согласовано
Декан ФПКВК
Профессор_______________ А.В. Будневский

«_____» _____________ 2014
М.П

Утверждаю
Председатель ЭК
Профессор _______________В.Т. Бурлачук

«_____» _____________ 2014



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №42 (=8)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больная П., 53 года, библиотекарь.
Из анамнеза известно: 3 года назад на фоне климакса стала испытывать боли в надлобковой области, в связи с чем неоднократно лечилась у уролога по поводу цистита. Но лечение облегчения не приносило, повторно обращалась к врачам, которые соматической патологии не обнаруживали. Продолжала испытывать неприятные ощущения жжения, инородного тела в мочевом пузыре, стала думать, что больна раком, поэтому проходила повторное обследование в онкологическом диспансере, диагноз не подтвердился. Стала тщательнее следить за своим рационом питания, снизилась работоспособность. Большую часть времени проводит одна, лежа в постели. Обращалась за помощью к психиатру в диспансере, где проходила лечение, занималась психотерапией, но результат был кратковременным. При осмотре: медлительна, выражение лица печальное, плаксива, походка шаркающая. Речь медленная, глаза опущены, раздражительна. Предъявляет жалобы на постоянные, гнетущие боли и «жжение» в мочевом пузыре, ощущение инородного тела. Говорит, что «ни о чем больше думать не может, поэтому постоянно испытывает страх, что это не закончится». Жалуется на бессонницу, головные боли. Фиксирована на своих переживаниях. Мышление с обстоятельностью. Фон настроения снижен значительно. Эмоции неустойчивые. Сон с частыми побуждениями. В отделении остается навязчивой, часто просит сменить лечение, утверждая, что оно ей не подходит.
Вопросы:
Определите симптомы психических нарушений.
Проведите дифференциальную диагностику.
Консультации каких специалистов необходимы для дифференциальной диагностики?
Поставьте диагноз по МКБ –10.
Нуждается ли данная пациентка в стационарном лечении?
Тактика врача в данном случае.



Согласовано
Декан ФПКВК
Профессор_______________ А.В. Будневский

«_____» _____________ 2014
М.П

Утверждаю
Председатель ЭК
Профессор _______________В.Т. Бурлачук

«_____» _____________ 2014



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №43 (9)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной В., 30 лет, сотрудник администрации города.
Из анамнеза известно: несколько месяцев назад в связи с назначением на ответственную должность, стал замечать, что постоянно думает о проблемах на работе, нарушился режим сна, часто просыпался ночью, прокручивал рабочий план, а утром вставал уставшим, не отдохнувшим. Стал испытывать страх, что не справится со своими обязанностями, постоянно тяготила мысль, что от его решения зависит результат работы. Стал избегать ответственных заданий. Перед «вызовом на ковер» испытывал чувство тревоги, напряжения в груди, не мог выпить даже чашку чая. Стал в последнее время раздражительным, быстро утомлялся, появилась постоянная головная боль. Боялся, что в глазах коллег покажется несостоятельным. В последние две недели состояние ухудшилось, ночью почти не спал, на работе не мог сосредоточиться, постоянно испытывал чувство тревоги, появилась бесполезная неусидчивость. В детстве отмечал, что предстоящие экзамены всегда тяготили его, поэтому старался готовиться к ним заранее. При осмотре: Крайне напряжен, выглядит уставшим. Речь быстрая, нервная. Предъявляет жалобы на свою неуверенность, постоянное чувство тревоги, «как будто что-то сжимает в груди, не могу глубоко вздохнуть», постоянно думает, что не справляется с работой. Замечает, что стал невнимательным из-за головных болей, ухудшилась память. Говорит, что «придется сменить работу на менее ответственную». По характеру считает себя тревожно-мнительным, крайне неуверенным в себе. Настроение снижено. Эмоции неустойчивые.

Вопросы:
1.Имеется ли у данного больного психическое расстройство? Да
2.Если имеется, то какое? Ажитированная депрессия
3.Тактика врача? Психотерапия, назначение антидепрессантов: Триттико по 1/3 таб на ночь.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №44

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больная У., 14 лет, ученица 8 класса.
Переведена в психиатрическую клинику из терапевтической больницы, где она находилась на лечении по поводу тяжелой фолликулярной ангины. В течение 3 дней почти не спала, жаловалась на сильную слабость, головную боль. Настроение было изменчивым - то беспричинно тревожным, то необычно приподнятым.
Последняя ночь в терапевтическом стационаре прошла беспокойно. Девочка не спала, испытывала страх, казалось, будто бы от электрической лампочки исходят разноцветные спирали, «вкручивающиеся ей в голову». Но в темноте страх еще более усиливался. Казалось, что за дверью раздаются неясные угрожающие голоса, дверь выламывают, за ней видится мелькание фонарей, толпа народа. Была тревожна, наблюдалось психомоторное возбуждение. В ужасе девочка вскочила с кровати, пыталась открыть окно и выпрыгнуть на улицу.
К утру под влиянием введенных нейролептических и снотворных средств больная уснула. После она чувствовала себя разбитой, большая часть Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?

Вопросы:
1. Оцените синдромальный уровень психической патологии. Псевдогаллюцинации, бред преследования, онейроид. Острый галлюцинаторно-параноидный синдром
2. Сформулируйте нозологический диагноз. Шизоаффективный психоз
3. Какова тактика лечения данного заболевания? Нейролептики, антидепрессанты
4. Оцените прогноз заболевания. Неблагоприятный: от приступа к приступу будет нарастать негативная симптоматика, что приведет к шизофреническому дефекту




СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №45 (19)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больная М., 24 года, инвалид III группы.
В отделении большую часть времени лежит, закрывшись с головой одеялом, что-то шепчет, улыбается, не интересуется происходящим в отделении, с больными не общается. В разговор вступает неохотно. Удается выяснить, что больная беспрерывно слышит «голоса» большой группы людей, которые «прикрепляются» к ее голове с помощью каких-то аппаратов. Людей этих больная никогда не видела, но по их разговорам поняла, что они только и делают, что «занимаются половой жизнью». Головы этих людей связаны с ее головой, и потому она может обмениваться с ними мыслями. Такое состояние больная называет «гипнозом». Чувствует, как эти люди действуют на ее половые органы, «используют как женщину», превращают в гермафродита, изменяют ее настроение, извращают вкус и запах пищи, превращают его в запах грязного человеческого тела, могут отнять у больной все мысли «пустая голова и все». Уверена, что обладатели «голосов» превратили ее и всех других людей в роботов. Критика к своему состоянию полностью отсутствует.
Вопросы:
Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного? Симптом «открытости мысли», псевдогаллюцинации, бред воздействия, замкнутость.
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии. Синдром Кандинского-Клерамбо
3. Сформулируйте нозологический диагноз. Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Параноидный синдром на фоне нарастающего дефекта в эмоционально-волевой сфере.
4. Какова тактика лечения данного заболевания? Нейролептики, седативные.
5. Оцените прогноз заболевания. Неблагоприятный




СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №46 (20)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больная Г., 13 лет, ученица 7 класса.
Из анамнеза известно: всегда спокойная, застенчивая, за последнее время девочка стала вести себя дерзко и развязно. Перестала ходить в школу, несколько раз не ночевала дома, на улице подмигивала незнакомым молодым людям. В отделении психиатрической больницы держится в стороне от детей и подростков. Большую часть времени ничем не занята, но иногда, оставшись в одиночестве, танцует, что-то напевает. Гиперсексуальна, в присутствии других детей и, особенно, мальчиков, ложится в кровать, задирает халат и голыми ногами болтает в воздухе. В ответ на замечание медсестры дерзко заявляет. «А что тут такого? Раз трусики шьют, то пусть их все видят!»
Себя называет «Вильгельмом - Завоевателем по фамилии Перепрыжкин». Постоянно гримасничает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно, без видимой причины, бессмысленно хохочет. На свидании с родителями неприветлива, холодна, раздражительна. Принесенные ими продукты тут же съедает, кроме того, пытается выхватить пищу у других детей. При беседе с врачом девочка неоткровенна, на вопросы отвечает формально и уклончиво. Просит отпустить ее домой, но упорства в просьбах о выписке не проявляет, хотя и считает себя психически здоровой.
Находясь в больнице более 2-х месяцев, не делает попытки разобраться в причинах стационирования. Не обеспокоена перерывом в учебе: «Ничего нет особенного. Перейду учиться в другую школу». При свидании с подругами не проявляет никакой радости.
Вопросы:
1.      Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Нелепое дурашливое поведение,непродуктивная эйфория,возбуждение, расторможенность влечений
2.      Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Гебефренический синдром
3.      Сформулируйте нозологический диагноз.
Гебефреническая шизофрения непрерывный тип течения
4.      Какова тактика лечения данного заболевания?
Мажептил 60-80 мг/сут.
Лепонекс до 400мг/сут
Галоперидол 20-40 мг/сут

5.      Оцените прогноз заболевания.
Злокачественный вариант болезни- интеллектуальная недостаточность, абулия, резкая апатия- требуется постоянный уход. Устанавливается 1 группа инвалидности.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №47 (21)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больной Г., 39 лет, инвалид II группы.
Поступает в психиатрическую больницу в 6-й раз; приступы болезни сходны, по типу «клише». При поступлении в стационар контакту почти недоступен. То возбужден, прыгает, кричит, свистит, то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности, временами беспричинно смеется.
Через 3 недели наступило значительное улучшение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях следующее: «Я понимал, что нахожусь в больнице, но как-то не придавал этому значения. В голову потоком лезли мысли, все в голове смешалось. Все вокруг было странным, фантастичным: цветы на окне я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные голубые лица и двигаются они медленно, плавно словно летают по воздуху. Своего врача, у которого я лечусь третий раз, я сразу узнал, но и она мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее были щупальцы, и я чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель и сразу же мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими.колоннами, и сам я хожу будто бы по сказочному городу среди людей, одетых в древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными, везде видятся памятники. Все это как во сне».
Вопросы:
1.      Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Двойная ложная ориентировка, ментизм, псевдогаллюцинации, двигательные расстройства, мутизм, псевдогаллюцинации
2.      Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Кататонический, онейроидный синдром
3.      Сформулируйте нозологический диагноз.
Шизофрения кататоническая .Онейроидная кататония
4.      Какова тактика лечения данного заболевания?
Тизерцин парантерально
5.      Оцените прогноз заболевания.
 Злокачественное течение, оформление инвалидности


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №48 (22)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной В., 39 лет, столяр.
Из анамнеза известно: 3 дня назад появилась непонятная тревога, беспокойство. Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут «пойти выпить». Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от «преследования». Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу.
В отделении говорит, что находится у соседа на свадьбе, не может назвать текущую дату, наблюдается психомоторное возбуждение, особенно в вечернее время; рвется к дверям, к окнам. При беседе с врачом внимание на теме разговора сосредоточивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем, громко смеется.

Вопросы:
1.      Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
Ложная ориентировка в месте,времени, психомоторное возбуждение, истинные зрительные галлюцинации, тактильные галлюцинации, изменчивость аффекта, бред преследования
2.      Оцените синдромальный уровень психической патологии.
Абстинентный синдром
3.      Сформулируйте нозологический диагноз.
Синдром отмены алкоголя с делирием
4.      Какова тактика лечения данного заболевания?
Инфузионная, дегидратирующая терапия,витамины, транквилизаторы, гепатопротекторы, ноотропы

5.      Оцените прогноз заболевания.
 Выздоровление , реже летальный исход

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №49 (23)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ

Больной Б., 61 год, инвалид 2 гр.
В отделении психиатрического стационара держится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движением Небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие».
Чувствует, как с помощью аппарата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных, рака, скорпиона и т.п. Требует немедленной выписки, хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Вместе с тем, при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие оценки сотрудникам, больным в отделении, ориентирован в месте, времени, хорошо разбирается в существе текущих политических событий и т. п.
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
Оцените прогноз заболевания.







Согласовано
Декан ФПКВК
Профессор_______________ А.В. Будневский

«_____» _____________ 2014
М.П

Утверждаю
Председатель ЭК
Профессор _______________В.Т. Бурлачук

«_____» _____________ 2014



СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №50 (28)

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ИНТЕРНОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ


Больная С. 26 лет, статист.
В течение 3 недель пребывания в психиатрической больнице состояние было следующим. Одинока, замкнута, ни с кем не общается. Целыми днями сидит в углу палаты, ни к чему не проявляет интереса, выражение лица отсутствующее, взгляд устремлен в одну точку. Временами без видимого повода начинает громко смеяться. Привлечь внимание больной удается с большим трудом. На короткое время пробуждается как от сна, дает несколько односложных ответов на вопросы, а затем вновь погружается в прежнее состояние. Удается выяснить, что больная не знает, где она находится, потеряла счет времени. Видит перед глазами людей в белой, красной одежде, которые говорят что-то непонятное.
К концу З-ей недели состояние больной значительно улучшилось. Она рассказала, что все это время жила в мире сказочных грез. Казалось, что она находится на берегу моря, волны с ревом набегают на берег. Она лезет на высокую гору, по ущелью двигаются автомашины с зажженными фарами. Вокруг домики, похожие на китайские, люди, говорящие на китайском языке. Вот она идет по лесу, перед ней большая труба из человеческих голов. Труба превращается в змею, у нее загораются два ярких глаза. Страха при этом не испытала, но было очень интересно. Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоминается, как сон виденного так много, что «всего не перескажешь».
Вопросы:
1. Какие симптомы психического заболевания выявляются
у больного?
2. Оцените синдромальный уровень психической патологии.
3. Сформулируйте нозологический диагноз.
4. Какова тактика лечения данного заболевания?
5. Оцените прогноз заболевания.






Приложенные файлы

  • doc 18352969
    Размер файла: 342 kB Загрузок: 2

Добавить комментарий