prak_navyk_khir_bol


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
ГОУ ВПО СОГМА Росздрава

Кафедра госпитальной хирургии











Методическое руководство по практической подготовке
студентов 5 и 6 курсов лечебного, педиатрического

и

медико
-
профилактического факультетов

Составители:

Тотиков В.З., Хутиев Ц.С., Калицова
М.В., Тотиков З.В.,

Медоев В.В., Дзанаева Д.Б.
, Тобоев Д.В.








Владикавказ

2009


ПЕРЕЧЕНЬ
ЗНАНИЙ И

УМЕНИЙ СТУДЕНТОВ ПО


ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ


Студент должен
знать
:

1.

Клиническую симптоматику и тактику ведения больных с

острыми
хирургическими, онкологиче
скими, гнойными заболеваниями,

переломами, повреждениями о
рганов брюшной и грудной полостей
,
основными урологическими
заболеваниями

и заболеваниями глаза,
горла, носа и ротовой полости.

2.

Антисептики для обработки раны.

3.

Ин
струменты, материалы для проведения аспирационно
-
промывного
лечения гнойника.

4.

Критерии пригодности крови для переливания.

5.

Препараты для парентерального питания.

6.

Кровезаменители гемодинамического и дезинтоксикационного
действия.

7.

Препараты для гемостаза.

8.

Пре
параты для коррекции водно
-
электролитного баланса.

9.

Инструменты и медикаменты, необходимые для местной
инфильтрационной и проводниковой анестезии.

10.

Инструменты и медикаменты, необходимые для проводниковой
анестезии по Оберсту
-
Лукашевичу.

11.

Инструменты, материа
лы и медикаменты, необходимые для
паранефральной блокады.

12.

Набор инструментов, материалов и медикаментов, необходимых для
первичной хирургической обработки раны.

13.

Методики эндоскопических, ультразвуковых и рентгенологических
исследований и уметь расшифровыва
ть результаты исследования.



Студент должен уметь:

1.

О
прашивать и осматривать больного с хирургическими,
онкологическими,

урологическими заболеваниями,

травмой,
заболеваниями глаз, уха, носа, горла, ротовой полости.

2.

Вскрыть гнойники.

3.

Делать трахеостомию.

4.

О
станавливать носовое кровотечение.

5.

Делать срочную обработку глаз при ожогах.

6.

Пальпаторно измерять глазное давление.

7.

Удалять инородное тело из полости конъюктивы.

8.

Произвести внутривенные, внутриартериальные пункции.

9.

Обработать руки по Спасокукотскому
-
Кочерг
ину растворами
гибитана, хлоргекседина, надмуравьиной кислоты.

10.

Определение стерильности белья, материалов в биксе.

11.

Одевание стерильного халата, перчаток (с помощью сестры и без нее).

12.

Наложить калоприемник.

13.

Определить группу крови по системе АВО и
Rh

14.

Остано
вить наружное артериальное кровотечение с помощью
резинового жгута.

15.

Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и
больного.

16.

Выполнить внутримышечную и подкожную инъекции.

17.

Подготовить систему для внутривенной инфузии.

18.

Осуществить внутривенно
е вливание.

19.

Выполнить клизмы: сифонную, очистительную, гипертоническую,
лекарственную.

20.

Выполнить непрямой массаж сердца.

21.

Снять хирургические швы.

22.

Катетеризировать мочевой пузырь.

23.

Промывать желудок.

24.

Осуществить плевральную пункцию.

25.

Осуществить пункцию брюшн
ой полости при асците.

26.

Оказывать первую помощь при электротравме, ожогах, отморожениях,
укусах животными, ядовитыми змеями и насекомыми.

27.

Осуществить сердечно
-
легочную реанимацию (на муляже).

28.

Наложить эластичный бинт на нижнюю конечность.

29.

Пользоваться инд
ивидуальным перевязочным пакетом.

30.

Проводить пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное
исследование.

31.

Проводить искусственную вентиляцию легких при помощи
дыхательного мешка.

32.

Наложить согревающий компресс.

33.

Наложить повязку Дезо.

34.

Наложить повязки на в
се области тела.

35.

Наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе.

36.

Осуществить транспортную иммобилизацию при переломе плечевой
кости.

37.

Осуществить профилактику столбняка.

38.

Наложить транспортные шины Дитрихса и Крамера.

39.

Произвести надлобковую капилл
ярную пункцию мочевого пузыря.

40.

Осуществить вправление парафимоза.

41.

Участвовать в эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых
исследованиях.











Антисептики для обработки раны

Антисептика
-

это комплекс лечебно
-
профилактических мероприятий, нап
равленных
на уничтожение микробов в ране или в организме человека.

Антисептический метод позволил хирургии проникнуть во все органы тела человека.

Виды антисептики

В настоящее время антисептика является составной частью хирургической науки и
включает в се
бя следующие виды: механическую, физическую, химическую,
биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика

-

это механическое удаление инфицированных и
нежизнеспособных тканей. По существу
-

первичная хирургическая обработка раны.
Своевременн
о сделанная, она превращает инфицированную рану в асептическую
операционную рану, заживающую первичным натяжением.

Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при
котором удаляются инородные тела, некротизированные и нежизнеспо
собные ткани,
производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции,
направленные на очищение инфицированной раны.

Физическая антисептика

-

профилактика и лечение раневой инфекции путем
применения физических факторов, обеспечивающи
х гибель микробов или значительное
уменьшение их числа, а также разрушение их токсинов.

К физической антисептике относятся гигроскопические повязки, отсасывающие
раневой секрет с массой бактерий и их токсинов; применение гипертонических растворов,
вытягива
ющих из раны ее содержимое в повязку. Однако следует знать, что
гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и
на микроорганизмы. К физической антисептике относятся также действие света, сухого
тепла, ультразвука, ультр
афиолетовых лучей на микробы. Механизм их действия не
только физический, но и физико
-
химический и биологический.

Химическая антисептика

-

воздействие на микроорганизмы химическими
веществами, обладающими бактерицидным или бактериостатическим действием. Луч
ше,
если эти вещества пагубно влияют на микрофлору и не оказывают отрицательного
действия на клетки и ткани организма человека.

Биологическая антисептика

-

применение биопрепаратов, действующих как
непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и дейс
твующих через
макроорганизм.

К таким препаратам относятся:

-

антибиотики, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое
действие;

-

бактериофаги
-

пожиратели бактерий;

-

антитоксины
-

специфические антитела, образующиеся в организме человека
под дейст
вием сывороток. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета
при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.

Смешанная антисептика

-

это воздействие на микробную клетку, равно как и на
организм человека, нескольких видов ан
тисептики. Чаще их действие комплексное.
Например, первичная хирургическая обработка раны (механическая и химическая
антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной
сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтическ
их процедур (физическая
антисептика).

В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику
местную и общую; местная, в свою очередь, делится на поверхностную и глубокую. При
поверхностной антисептике препарат используется в виде

присыпок, мазей, аппликаций,
для промывания ран и полостей, а при глубокой
-

препарат инъецируется в ткани раневого
воспалительного очага (обкалывания, пенициллин
-
новокаиновая блокада и т. д.).

Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма анти
септическими
средствами (антибиотиками, сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся
током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.

При назначении антисептиков надо всегда помнить о предельно допустимых дозах
взаимодействия пре
паратов, о возможных побочных действиях и аллергических реакциях
у больных.

Есть несколько антисептических способов:

Ультразвуковая антисептика

Сорбентная антисептика

Лазерная антисептика

Ренгенотерапическая антисептика


1 . Ультразвук используется при леч
ении гнойных ран. В рану наливают раствор
антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми
колебаниями. Метод называется "ультразвуковая кавитация раны", Колебания жидкости
способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быс
трее отторгаются
некротические ткани, кроме того, происходит ионизация воды, а ионы водорода и
гидроксил
-
ионы нарушают окислительно
-
восстановительные процессы в микробных
клетках.

2. В последнее время все чаще применяется сорбционный способ лечения ран, к
огда в
рану вводят вещества, которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы. Обычно
это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто
используется полифепан и различные угли, предназначенные для гемосорбции и
гемодиализа, напр
имер СМУС
-
1.

3. Лазерное излучение малой мощности (обычно используется газовый углекислый
лазер) активно применяется в гнойной хирургии. Бактерицидное действие на стенки раны
позволяет гарантировать успех операций в тех случаях, когда обычно развивается
гн
ойный процесс.

В последнее время лазерное и ультрафиолетовое излучения используются для
облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Для этого созданы
специальные аппараты, однако эти методы уместнее отнести к биологической
антисептике, та
к как здесь важно не бактерицидное действие, а стимуляция защитных сил
организма больного.

4. Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших,
глубоко расположенных очагах. Так можно лечить костный панариций и остеомиелит,
воспаления

после операций в брюшной полости и др.

Антисептические препараты:

Хлорамин Б
-

белый или желтоватый кристаллический порошок, содержащий 25
-
29%
активного хлора. Оказывает антисептическое и дезинфицирующее действие. В хирургии
применяют 0,5
-
3% растворы для

промывания ран, дезинфекции рук, неметаллических
инструментов.

Йодонат, йодопирон, йодолан


водный раствор смеси алкил
-
сульфатов натрия с
йодом. Препарат применяют вместо настойки йода для обработки операционного поля в
виде 1% раствора.

Раствор йода спи
ртовой. Широко применяют для дезинфекции кожи операционного
поля, краев раны, пальцев хирурга и т.д. кроме бактерицидного и бактериологического
действия, оказывает прижигающее и дубящее действие.

Раствор перекиси водорода. Представляет собой бесцветный 3%
раствор Н2О2 в воде.
При еѐ разложении освобождается кислород, который в момент выделения обладает
сильным окислительным действием, создавая неблагоприятные условия для развития
анаэробных и гнилостных ран. Применяю при перевязки ран.

Калия перманганат. Те
мно
-

или красно
-
фиолетовые кристаллы, растворимые в воде.
Является сильнейшим дезодоратором. Применяют водные растворы для промывки ран,
полоскания полости рта и горла, спринцевания. Обладает дубильными свойствами.

Ртути оксицианид


сильное дезинфицирующи
е средство, которое в разведении 1:10
000, 1:50 000 применяют для промывания мочевого пузыря, дезинфекции цистоскопов.

Ляпис (нитрат серебра) применяют как дезинфицирующее средство для промывания
гнойных ран (1
-
2% раствор), для прижигания ран, при избыточн
ых грануляциях (10
-
20%
раствор). Сильный антистатик.

Спирт этиловый, или винный. Применяют 70
-
96% раствор как чистого так и
денатурированного спирта. Широко используют для дизенфекции и дубления кожи рук
хирурга, подготовки и хранения стерильного шелка, д
изинфекции инструментов.

Пенициллины


самая распространѐнная группа антибиотиков. Применяют при
стафилакоковой, стрептакоковой, менингококковой инфекции, например при рожистом
воспалении, при раневой инфекции и т.д.

Стрептомицин


особенно эффективен при
заболеваниях, вызванных
грамположительными бактериями, оказывает подавляющее действие на туберкулѐзную
палочку.

Тетрациклин, доксициклин, метациклина гидрохлорид


действует на коки,
дифтерийную палочку, микоплазмы, хламидии и т.д.

Левомитецин
-

антибиоти
к широкого спектра действия, действует как на
грамположительные так и на грамотрицательные микробы, синегнойную палочку,
хламидии, микоплазмы.

Эритромецин, олететрин и т.д.


эффективны при заболеваниях вызванных
грамположительными коками

Стрептоцид, норсу
льфазол, сульфадиметоксин


они нарушаю обменные процессы в
бактериальной клетке и вызывают бактериостатический эффект.

Фурацилин


обладает высоким бактерицидным свойством, действует на
стафилококки, анаэробные микробы, кишечную палочку. Применяют в раств
орах 1:5000
местно для промывки ран, полостей плевры, суставов, брюшины.

Октениман
-
Октенидингидрохлорид, пропанол
-
1, пропанол
-
2 используют для
гигиенической обработки рук хирургов и медперсонала, профилактики гепатита В, ухода
за руками и их защита. Бактер
ицидное действие начинается через 30 с и сохраняется 6
часов.

Декосепт Плюс
-
2
-
пропанол 44, 7 г, 1
-
пропанол 21, 9 г., бензалкониум хлорида 0,2 г.

используют при гигиенической и хирургической обработке рук. Активен в отношении
грамположительных и грамотриц
ательных (в т. ч. туберкулеза) бактерий, вирусов.

Лизанин
-
Спирт этиловый, ЧАС

антисептик для гигиенической и хирургической
обработки рук. Обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и
грамотрицательных бактерий, в том числе возбудите
лей внутрибольничных инфекций,
микобактерий туберкулеза, грибов.

Биотензид
-
Пропанол
-
2, пропанол
-
1, этанол, хлоргексидин биглюконат. Обладает
антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных
бактерий, микробактерий туберкулеза, п
атогенных грибов, вирусов. Предназначен для
гигиенической обработки рук медперсонала и обработки рук хирургов.

Эземтан
-
Дезинфицирующий


лосьон для мытья рук хирургов.

Ваза
-
Софт


жидкое антибактериальное моющее средство для мытья кожи.
Рекомендуется в с
лучаях, когда необходимо частое мытье рук


перед хирургической и
гигиенической дезинфекцией рук.

Октенидерм
-

Октенидиндигидрохлорид, пропанол
-
1, пропанол
-
2. Применяется для
дезинфекции кожи перед операциями, пункциями и др. подобными манипуляциями.
Также

используется для гигиенической и хирургической дезинфекции рук: образующаяся
после высыхания пленка держится длительное время.


Критерии пр
игодности крови для переливания

Оценка годности компонентов крови (бракераж)

Перед трансфузией проверяют герметичнос
ть упаковки, емкости с компонентом
крови. Внимательно изучают данные этикетки, флакона пли пакета. Сверяют
идентичность групп крови донора и реципиента по системам АВО и резус
-
фактор при
переливании клеточных компонентов крови и только по системе АВО при п
ереливании
плазмы. Устанавливают пригодность компонентов по сроку хранения.

Эритроцитарная масса выпускается в пластиковых контейнерах или флаконах.
Критерием пригодности ее для переливания служит прозрачность слоя плазмы над
эритроцитами (отсутствие мути,

хлопьев и нитей фибрина), равномерный эритроцитарный
слой (отсутствие сгустков). Иногда после 7 дней хранения в эритроцитарной массе может
наблюдаться незначительный гемолиз (розовое окрашивание). Это не является
противопоказанием для клинического использ
ования эритроцитарной массы, поскольку
общая концентрация свободного гемоглобина в малом объеме в плазмы не превышает
допустимого уровня.


Препараты для парентерального питания

Парентеральное питание



это особый вид заместительной терапии, при котором
пит
ательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и
поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя
желудочно
-
кишечный тракт.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми
необходимыми

для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в
регуляции белкового, углеводного, жирового, водно
-
электролитного, витаминного
обмена и кислотно
-
щелочного равновесия.

Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).

Полное паре
нтеральное питание обеспечивает весь объѐм суточной потребности
организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание
необходимого уровня обменных процессов.

Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на
избир
ательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение
которых не обеспечивается энтеральным путем.


Основные принципы парентерального питания.

1. Своевременное начало проведения парентерального питания.

2. Оптимальность срока проведе
ния парентерального питания (до восстановления
нормального трофического статуса).

3. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству
вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Показания.

Главным объективным критерием для пр
именения парентерального питания является
выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаѐтся корригировать
энтеральным путѐм. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля
составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94
-
200 г тканевого белка или 375
-
800
г мышечной ткани.

Противопоказания.

Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания
определяют характер и глубина патологических изменений в организме, обусловленных
основным и сопутствующими

заболеваниями.

Ведущими препаратами парентерального питания являются:

1) аминокислотные растворы, гидролизаты белка;

2) растворы углеводов;

3) жировые эмульсии;

4) растворы электролитов;

5) витамины.


Из растворов
синтетических аминокислот

наибольшее расп
ространение получили
такие препараты, как мориамин С
-
2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин
(Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти
растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен,

обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс,
стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают
дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который
связывается с обра
зованием нетоксичных метаболитов


глутамина, мочевины.

Гидролизаты белка
, используемые для парентерального питания, являются растворами
аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении
гетерогенных белков животного или растите
льного происхождения. Из препаратов этого
ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его
аналог аминосол (Швеция).

Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с
аминокислотными смесями)

утилизируются организмом из
-
за наличия в них
высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей
вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая
концентрация азотистых компонентов (около 5%) обус
ловливает введение повышенного
объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом
состоянии.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

. нарушение функции печени и почек


печеночная и почечная н
едостаточность;

. любые формы дегидратации;

. шоковые состояния;

. состояния, сопровождающиеся гипоксемией;

. острые гемодинамические нарушения;

. тромбоэмболические осложнения;

. выраженная сердечная недостаточность;

. состояния, при которых затруднено дл
ительное капельное вливание.

Жировые эмульсии

при проведении парентерального питания получили широкое
распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими
препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим
по объему
введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма.
Ценность жировых эмульсий еще и в том, что они имеют в своем составе необходимые
жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). По расчетам Wretlind (1972),

оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1

2 г/кг массы тела за сутки.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже
неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения
необходимо испо
льзовать липидно
-
глюкозный раствор с соотношением числа калорий,
получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1.

Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это
предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jee
jeebhoy, Baker,1987).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты
интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20%
концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Пр
отивопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для
введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным
с гиперлипидемией и диабетикам.

Растворы углеводов

Углеводы используются для парентерального питани
я в силу того, что они являются
наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая
ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии
составляет около 1 500

2 000 ккал, то становится понятной пробле
ма изолированного
применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор
глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7

10 л жидкости, что может
привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно
-
с
осудистые
нарушения.

Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью
возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с
развитием флебитов и тромбофлебитов.

Для того чтобы исключить осмотический диурез, не
льзя допускать превышения
скорости вливания глюкозы более 0,4

0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор
глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы
предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантност
и к
углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на
3

4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы
инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

Среди многочисленных углеводов, су
ществующих в природе, в практике
парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран,
этиловый алкоголь.

Электролиты

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального
питания. Калий, магний и фосфор необх
одимы для оптимального удержания азота в
организме и для образования тканей; натрий и хлор


для поддержания осмолярности и
кислотно
-
щелочного равновесия: кальций


для предотвращения деминерализации костей.

Для покрытия потребности организма в электролита
х используются следующие
инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы
электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы
хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магн
ия.

Витамины

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных
комплексов. Количество витаминов, достаточное для удовлетворения суточных
потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания.
Применение
витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в
противном случае они просто не усваиваются, а экскретируются преимущественно с
мочой. Надо также помнить о том, что не следует вводить избыточных количеств
жирорастворимых витаминов (А,

D), потому что при этом существенно возрастает
опасность развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.


Препараты для гемостаза

В последнее время на эту группу препаратов обращают

большое внимание в связи с
тем
, что оказалось что при ряде патоло
гических состояний, особенно при сердечно
-
сосудистой патологии изменения свертывания крови играют важную роль и в некоторых
случаях нормализация свертывающей системы крови приводит к уменьшению
патологического процесса. Считают что в местах стеноза (сужени
я артерий) образуются
тромбоцитарные агрегаты и тромбы, и это приводит к нарушению гемостаза. На первом
этапе в образовании тромба участвуют только тромбоциты и сосудистая стенка
(первичный микроциркуляторный или сосудисто
-
тромбоцитарный механизм гемостаза
).
Этот механизм носит обратимый характер, и если в этот период введем те или иные
препараты то образование тромба не происходит. Но если на этом этапе (первичного
тромбоцитарного гемостаза) мы не окажем помощи то вовлекается второй механизм
-

макроциркуля
торный механизм гемостаза (гемокоагуляционный). В эту систему
вовлекается вся система свертывания крови (тканевая и кровяная системы).

Основные механизмы образования тромбов. Считают что в системе гемостаза
выделяют три основных компонента: сосудистая сте
нка, тромбоциты, свертывающая и
антисвертывающая система крови. Эти системы автономны и обладают саморегуляцией.
Но в то же время общую регуляцию этих системы осуществляет нервная система,
иммунная система , эндокринная система. Каждый компонент этой систе
мы выполняет
строго определенную роль, и заменить функцию одной системы другой фактически
нельзя, поэтому при оценке состояния гемостаза мы должны оценивать состояние
сосудистой стенки, тромбоцитов и свертывающей и антисвертывающей систем. Как
правило, ког
да определяют состояние гемостаза у больного чаще всего определяют
состояние какой
-
то одной системы, и поэтому при постановке диагноза возникает очень
много ошибок. Сама система гемостаза выполняет несколько функций в организме:

регуляция проницаемости и
резистентности сосудистой стенки, которые препятствуют
избыточному поступлению жидкости в ткани, и наоборот выходу тканевой жидкости в
кровь.

поддержание крови в жидком состоянии остановка спонтанных и травматических
кровоизлияний и кровопотерь и сохраняе
т тем самым постоянный ОЦК

устранение последствий постоянного внутрисосудистого свертывания крови и
препятствует образованию тромбов и кровоизлияний

является важным звеном в пр
оцессах воспаления, регенарации
, клеточного и
гуморального иммунитета.

Практи
чески при любом заболеваний происходит нарушение гемостаза , и в
некоторых случаях нарушения гемостаза играют решающую роль в процессе. Например,
если к сепсису присоединяется ДВС
-
синдром то как правило такие больные погибают;
при сердечно
-
сосудистом забол
евании развивается тромбоз сосудов , то также прогноз
становится неблагоприятным.

Роль первого звена
-

сосудистой стенки. В этом звене основную роль играет эндотелий
сосуда. В сосудистом эндотелии вырабатывается ряд веществ участвующих как в
свертывающей
, так и в антисвертывающей системе. В сосудистой стенке выделяются
простациклины и простогландин Е
-

это один из компонентов оказывающих
сосудорасширяющее и антиаггрегантное действие. Выделяется антитромбин 3
-

ингибитор тромбина, гепарин и некоторые други
е глюкозоамины. Гепарин и антитромбин
образуют комплекс (гепарин
-
антитромбин
-
гепарин). Этот комплекс локализуется на
рецепторах стенки сосуда и делает стенку сосуда не смачиваемой и тем самым
способствует скольжению форменных элементов в стенке. Как правил
о при нарушении
гемостаза в организме возникает дефицит антитромбина 3, особенно когда вводят
большие дозы гепарина. Четвертый фактор
-

тканевой активатор фибринолиза, этот
фактор вызывает лизис первично
-
образующихся тромбов и препятствует
тромбообразовани
ю на первом этапе. В свертывающей системе эндотелием сосуда
выделяется тканевой тромбопластин
-

третий фактор свертывания крови (выделяется в
ответ на повреждение сосуда); фактор Виллебранда (кофактор аггрегации и адгезиии
тромбоцитов), кофактор плазминоге
на, коллагена, волокна 3
-
4 типа. Эти факторы
участвуют в образовании атерогенных бляшек сосудов. Кроме того эндотелий способен
поглащать из крови активные прокоагулянты и нейтрализовать их. Эндотелий также
участвует в образовании тромбов и в их распаде. Пр
и повреждении сосудистой стенки или
при повышении проницаемости стенки, образовании атерогенных бляшек свойства
сосудистого эндотелия меняются и создаются условия для нарушения гемостаза для
образования первичного тромба.

Второе звено
-

тромбоциты. Тромбо
циты живут 7
-
9 дней, обладают 4 основными
свойствами и выполняют следующую роль в тромбообразовании:

изменения в свойствах тромбоцитов является пусковым моментом при стенокардии и
особенно при инфаркте миокарде. Тромбоциты способны адгезировать к поврежде
нной
сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного
тромба.

тромбоциты способны аггрегировать друг с другом и образовывать первичный
тромбоцитарный тромб , который может привести к окклюзии артерии с возникновением
ише
мии и некроза. Установлено что аггрегационная способность тромбоцитов
повышается в утренние часы, и поэтому считают что большая частота ишемии миокарда
встречающаяся в утренние часы связана в этим фактором.

сами тромбоциты способны синтезировать некоторые

вещества влияющие на гемостаз:
тромбоксан А
-

является одним из основным вазоконстриктором и аггрегантом.
Тромбоксан А является антагонистом простациклина. Между этими двумя веществами
имеется в норме равновесие. С возрастом соотношение тромбоксан
-
простац
иклин
сдвигается в сторону увеличения образования тромбоксана
-

с возрастом повышается
свертывание крови. Тромбоциты также выделяют серотонин, АДФ, бета
-
тромбоглобулин
и др. Тромбоциты в крови находятся в двух состояниях
-

неактивные и активные формы.
Неак
тивная форма как правило в образовании тромба не участвуют. Они представляют
собой двояковыпуклые диски, не способны прилипать друг к другу и другим элементам.
Неактивные тромбоциты постоянно поглощаются эндотелием сосудистой стенки и
используются эндотели
ем для регуляции стойкости эндотелия и являются носителями
энергии (именно при их появлении восстанавливается способность эндотелия к
сокращению). при снижении содержания неактивных тромбоцитов сосудистая стенка
становится хрупкой и легко повреждаемой. Акт
ивная форма тромбоцитов
-

шаровидной
формы и отростками (шипами). Этими шипами тромбоциты образуются друг с другом
мостики и они способны к полноценном адгезии и аггрегации. В основе активации
тромбоцитов лежит содержание кальция. Считается что первичным м
еханизмом
активации тромбоцитов является повышение содержания ионизированного кальция в
цитоплазме тромбоцитов. Вместе с повышением активности кальция увеличивается
активность кальмодулина и эти два фактора способствуют превращению в активную
форму. Под де
йствием кальция происходит изменение миозиновых волокон и образование
миозина с актином. Ионизированный кальция активирует фосфолипазу С и А (эти
ферменты способствуют выделению из фосфолипидов арахидоновой кислоты) и тем
самым запускается каскад метаболиз
ма арахидоновой кислоты, в конце которого
образование перикисных соединений и тромбоксана и простациклина. В норме в ответ на
такую активацию тромбоцитов в сосудистой стенке усиливается образование
простациклина и соотношение восстанавливается. Если выделе
ние простациклина
эндотелием нарушено, то повышение выделения тромбоксана приводит к образованию
первичного микроциркуляторного тромба, который может явиться первичным
механизмом для образования закупорки сосуда. Немалую роль в активации тромбоцитов
играет

соотношение нуклеотидов
-

цАМФ и цГМФ. Считают что увеличение цАМФ
понижает аггрегацию тромбоцитов, уменьшает их активность и тем самым снижает
свертывание крови. ЦГМФ обладает противоположным действием. В норме эти
нуклеотиды находятся в равновесии. ЦАМФ

-

антиаггрегантное действие.

Таким образом, в образовании тромба и повышении свертывания крови первичную
роль играет: состояние сосудистой стенки (выделение простациклина и гепарина,
антитромбина 3), состояние тромбоцитов, соотношение циклических нуклети
дов,
соотношение простогландинов и активность кальция.

На втором этапе включается кровяная система свертывания, включается система
протромбина
-
тромбина, фибриногена
-
фибрина.

Препараты влияющие на свертывание крови.

ПЕРВАЯ ГРУППА
-

антиаггреганты.

На се
годняшний день насчитывается десять групп, различных по механизму действия.

ингибиторы циклооксигеназы. Блокируя циклооксигеназу нарушают процесс
метаболизма арахидоновой кислоты и предотвращают выделению тромбоксана,
препятствуют превращению неактивных т
ромбоцитов в активные. В основном
используются три препарата: аспирин, индометацин, пироксикам. В зависимости от дозы
можно получить либо только антиаггрегантный эффект, при увеличении дозы нарушают
синтез не только тромбоксана, но и простациклина, тем сам
ым эффект их будет
значительно снижаться. При введении аспирина в дозе от 40 до 126 мг блокируется
преимущественно циклооксигеназа тромбоцитов и наршуется образование и выделение
тромбоксана, при этом простациклиновый механизм практически не нарушается,
сл
едовательно получаем мощный антиаггрегантный эффект. Если доза аспирина будет
увеличена до терапевтической дозы (0.5 по 3 раза в день) то будет блокироваться синтез
тромбоксана и простациклини и эффект будет ослабляться. Поэтому для профилактики
ИБС , инфа
ркте миокарде по рекомендации ВОЗ считают что целесообразно назначать
аспирин в суточной дозе от 80 до 126 мг (максимально до 160 мг). Также имеется
зависимость от формы аспирина
-

аспирин лучше всасывается в жидком виде, чем в виде
таблеток. При назначени
и аспирина в этих дозах, он дает минимальное количество
побочных эффектов
-

практически не проявляется ульцерогенный эффект, повреждающее
действие на лейкопоэз.

Пироксикам рекомендуют при инфаркте миокарда и при стенокардии назначать по
0.05 мг на кг веса

( при 60 кг веса надо назначить 3 мг в сутки). Дозу можно разделить на
два приема.

Применяют именно эти препараты потому что, ацетилсалициловая кислота блокирует
циклооксигеназу необратимо, отсюда стабильный эффект. Пироксикам также блокирует
циклооксиге
наз на 18
-
20 часов.

При назначении этих препаратов желательно наблюдать свертывающую систему и
максимальную дозу назначать профилактически, помня о том что аггрегации повышается
в утренние часы.

Активаторы простациклинсинтетазы. Выделяют несколько подгру
пп:

препараты содержащие никотиновую кислоту (ниацин,никошпан, ксантинола
никотинат). Повышая активность фермента в эндотелии сосуда препарат способствует
образованию простациклина и тем самым расширению сосудов и антиаггрегантному
эффекту.

препараты, вл
ияющие на содержание цАМФ
-

препараты , которые повышают ее
содержание:

ингибиторы фосфодиэстеразы. За счет блокады фосфодиэстеразы мы препятствуем
разрушению цАМФ (ксантины
-

трентал
-

обладает наиболее мощным эффектом). Трентал
также является сосудорасш
иряющим препаратом , оказывает положительное влияние на
форменные элементы крови
-

под действием трентала меняется эластичность мембраны
эритроцита и др элементов. Эритроциты становятся более податливыми, легче проходят
сквозь мелкие сосуды, поэтому под де
йствием трентала улучшаются реологические
свойства крови. Трентал назначают от 250 до 750 мг в сутки, длительность лечения
обусловлена видом и течением заболевания.

стимуляторы аденилатциклазы
-

дипиридамол (курантил), простогландин Е. Считают
что антиагг
регантная доза дипиридамола колеблется в пределах 150
-
250 мг (мнения
расходятся).

Ингибиторы аденозиндифосфорной кислоты (АДФ)
-

фибраты
-

клофибрат, липонтил.
Сами по себе как антиаггреганты используются редко, но в лечении атеросклероза
проявляют антиаг
грегантное действие, поэтому нужно снижать дозу других
антиаггрегантов на 1/3 или на 1/2.

ингибиторы тромбоксансинтетазы
-

трапедил.

препараты уменьшающие адгезию и аггрегацию тромбоцитов
-

тиклид (тиклопидин).
Уменьшает аггрегацию, препятствует образова
нию мостиков между тромбоцитами.
Уменьшает выделение аденозина и за счет этого улучшаются реологические свойства
крови. Обычно назначают по 250 мг 2 раза в сутки.

препараты
-

фальшивые заменители арахидоновой кислоты
-

ненасыщенные жирные
кислоты (полиен
содержит 25% декозогексаеновой кислоты, омега
-

3). Также эти
препараты можно заменить ненасыщенными жирными маслами, или рыбий жир, рыбные
продукты (в глубоководных рыбах содержание декозопентаеновой и декогексаеновой
кислот значительно больше чем в други
х сортах рыбы). Они как бы конкурируют с
арахидоновой кислотой в метаболизм включается декозопентаеновая кислота и
образуются тромбоксаны и простациклины, но тромбоксан при этом значительно менее
активен. Суточная доза 2
-
6 г. эти препараты хорошо переносят
ся, применяются при
лечении тромбоза, мозгового кровообращения, бронхиальной астмы и т.д.

кальциевые антагонисты. Уменьшают переход неактивных тромбоцитов и в активные.
Стабилизируют мембраны эритроцитов, уменьшают образование аденодифосфорной
кислоты. Пр
и лечении кальциевыми антагонистами подбор и назначение других
антиаггрегантов должен быть под лабораторным наблюдением.

ингибиторы ангиотензипревращающего фермента. Механизм антиаггрегантного
действия заключается в замедлении инактивацию простациклина, п
отому что он
разрушается тем же ферментом.

антагонисты серотонина (ципрогептадин)
-

большого клинического значения как
антиаггреганты не имеют.

бета
-
блокаторы, местные анестетики за счет стабилизации мембран тромбоцитов
проявляются антиаггрегантное дейст
вие.

ВТОРАЯ ГРУППА
-

АНТИКОАГУЛЯНТЫ.

Делятся на прямые и непрямые. Из прямых наибольшее значение имеет гепарин.
Гепарин вырабатывается тучными клетками, много гепарина выделяется в легочной
ткани, кишечнике. Основная роль гепарина заключается в образован
ии комплекса
гепарин
-
антитромбин 3
-
гепарин. При введении больших доз гепарина создается дефицит
антитромбина 3. Без антитромбина 3 сам гепарин мало активен. Гепарин также
уменьшается вязкость крови, улучшает ее реологические свойства, уменьшает
проницаемо
сть сосудов и усиливает ток кровь. Гепарин за счет образования комплексов
уменьшает аггрегацию и адгезию форменных элемнтов крови. Оказывается также
липолитическое действие, диуретический эффект, улучшает почечный кровоток,
коллатеральное кровоснабжение. О
бладает противоспалительным действием. Метаболизм
гепарина происходит в печени, и частично в неизменном виде экскретируется с мочой.
Период полувыведения зависит от дозы. При ведении 5
-
10 тыс. Ед период полувыведения
соответствует 2.5
-

3 часам (время дейс
твия около 6 часов). Контроль за эффектом
гепарина проводят по времени свертывания крови и времени кровотечения. Время
свертывания крови при нормальной дозировке гепарина должно увеличиваться в 1.5
-

2
раза. Первичная доза гепарина обычно 5
-
10 тыс. ЕД при
внутривенном введении. В малых
дозах гепарин оказывать коагулянтный эффект, поэтому дозы до 5 тыс являются
коагулянтыми. Это свойство используется при паренхиматозных кровотечениях.
Максимальная доза обычно 40 тыс. ЕД. При подкожном введении начальная доза

15 тыс.
ЕД. Для профилактики вводят 5 тыс. ЕД каждые 12 часов. Отмену гепарина проводят на
фоне непрямых антикоагулянтов. Постепенно уменьшают дозу и увеличивают интервалы
между введениями так как при быстрой отмене возможен синдром отмены, которые
проявл
яется возможностью образования тромбов. При передозировке гепарина возможны
кровотечения, при длительном применении возможна тромбоцитопения. Поэтому если
гепарин вводится более 1 недели, то обязательно проводится контроль за тромбоцитами.
При введении геп
арина возможно повышение АЛТ и АСТ. Возможны аллергические
реакции
-

тошнота, рвота, потеря вкуса. При передозировке вводят протамин сульфат.
Сейчас проводят хронотерапию с гепарином
-

вводят 5 тыс в 8 часов, и 10 тыс в 24 часа.
Гепарин нельзя вводить вмес
те с антибиотиками , так как резко снижается их активность;
с гликозидами, витаминами.

Низкомолекулярные гепарины
-

новая группа. Насчитывается 7 препаратов,
отличаются между собой разными источниками и способами получения. Кливарин,
праксипарин. Эти преп
араты отличаются от гепаринатем , что имеют меньшую
молекулярную массу и это дает увеличение биодоступности, поэтому время действия
возрастает и их вводят 1 раз в сутки. Обычно можно вводить в течение 7
-
10 дней. Эти
препараты оказывают выраженный антитромб
оцитарный и слабый антикоагулянтный
эффект. Их вводят только под кожу (обычно под кожу живота). Доза подбирается
индивидуально в зависимости от патологического состояния. Их нельзя комбинировать
между собой и нельзя заменять друг другом ( при переходе с од
ного препарата на другой
должен быть интервал не менее 2 дней). Острожность при почечной и печеночной
недостаточности. Осложнения те же самые
-

некроз в области введения, поэтому вводят
медленно. При передозировке вводят протамин сульфат.


Непрямые антико
агулянты: дикумарин, синкумар
-

кумариновые, некумариновые
-

фенилин. Механизм действия
-

конкуренция с витамином К. За счет чего уменьшается
образование проконвертина, 9, 10 факторов. Назначают внутрь. Действие начинается
через 8
-
12 часов, продолжается до

24
-
72 часов. Эти препараты значительно связываются с
белками крови и выделяются из организма частично желчью и при этом повторно
реабсорбируются. При назначении препаратов с более высоким аффинитетом к белкам
надо помнить что концентрация свободных антико
агулянтов возрастает и наблюдается
кровоточивость. Чаще это втречается при сочетании с нестероидными
противовоспалительными средствами ( вытеснение и суммация эффектов). Подобный
эффект может быть при назначении сульфаниламидных препаратов. Также при их
на
значении усиливается выделение мочевой кислоты, поэтому могут явления обострения
у больных с артритами. Эти препараты расслабляют мускулатуру бронхов, кишечника,
матки. При длительном лечении обязателен контроль за свертывающей системой
(определение протро
мбина). Антагонистом является викасол ( эффект медленный и
слабый).

В качестве антикоагулянтов могут быть использованы редкоземельные металлы
-

сканий и лантан (входят в состав многих поливитаминов).

Также антикоагулянтным действием обладают препараты из

яда змей
-

аргин (
получают от гадюки).

Фибринолитики
-

прямые (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа)
используются при тромбозах. Рекомендуют вводить вместе с гепарином.


Препараты для коррекции водно
-
электролитного баланса

К препаратам этой группы

относятся кристаллоидные (полиионные растворы)
и осмотические диуретики:


КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Наиболее часто используются следующие растворы:



Физиологический (изотонический) раствор



хлорид натрия

-

0,9% раствор


Раствор Рингера



хлорид натрия

-

8,0 г



хлорид калия

-

0,075 г



хлорид кальция

-

0,1 г



бикарбонат натрия

-

0,1 г



дистиллированная вода

-

до 1 л


Раствор Рингера
-
Локка



хлорид натрия

-

9,0 г



хлорид калия

-

0,2 г



хлорид кальция

-

0,2 г



бикарбонат натрия

-

0,2 г



глюкоза

-

1,0

г



бидистиллированная вода

-

до 1 л


Лактасол



хлорид натрия

-

6,2 г



хлорид калия

-

0,3 г



хлорид кальция

-

0,16 г



хлорид магния

-

0,1 г



лактат натрия

-

3,36 г



бикарбонат натрия

-

0,3 г



дистиллированная вода

-

до 1 л

В клинической практике ук
азанные растворы применяют для коррекции
водно
-
солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор
ионов. А растворы типа Рингера
-
Локка и лактосола содержат и
противоацидотические компоненты в виде бикарбоната или лактата натрия. Для
коррекции ацидоза производят внутривенное вливание
4
-
5% раствора
гидрокарбоната натрия (сода).

Полиионные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро
проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая
дефицит жидкости в инт
ерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло.
В связи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных
растворов.

Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными
кровезаменителями включают в комплексную терапию травмати
ческого и
геморрагического шока, гнойно
-
септических заболеваний, а также применяют для
профилактики и коррекции нарушений водно
-
солевого баланса и кислотно
-
щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном
периоде. При этом не только в
осполняется дефицит внеклеточной жидкости,
происходит компенсация метаболического ацидоза и детоксикация, но и возникает
некоторый гемодинамический, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии
и стабилизации артериального давления.


Инфильтрационная и
проводниковая анестезия

Инфильтрация:

Она соединяет в себе положительные качества инфильтрационной
и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований.
Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлен
ием в эти футляры,
распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие
новокаиновые инфильтрации продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между
собой. А.А. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обез
боливание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно
шприцем и скальпелем по мере рассечения слоя тканей.

Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при
рассечении или случайном повреждении последнего раствор анесте
зирующего вещества
будет выливаться в рану и создавать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно.
Следовательно, достаточного обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не
удаѐтся. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет
гид
равлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы,
что позволяет избежать их повреждения, легко произвести остановку кровотечения. Для
инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением
адреналина (3 кап
ли раствор адреналина 1:1000 на 100 мл раствора новокаина). Для
футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл),
но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии
футляров по ходу опера
ции интоксикации не наступает.

Для проведения анестезии пользуются двумя шприцами (2
-

и 5
-

миллилитровые или 5
-

и 10
-

миллилитровые).

1. Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой
внутрикожно, создавая желвак в виде «лимонной корочки
» по ходу всей линии разреза
кожи. Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом.

2. Через инфильтрированную кожу вводят новокаин в подкожную клетчатку.
Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде
в
алика всей области разреза.

3. После рассечения кожи, подкожной клетчатки обезболивающий раствор вводят в
глуболежащие ткани, инфильтрируя мышцы, и затем
-

под мышцы в направлениях кверху,
книзу и в стороны.

При рассечении мышц производят дополнительную ин
фильтрацию обезболивающим
раствором тканей.


Проводниковая:

Различают следующие виды проводниковой анестезии: анестезию
нервных стволов, анестезию нервных сплетений, анестезию нервных узлов
(паравертебральная), спинномозговую и эпидуральную (перидуральную)

анестезию.
Анестетик вводят пери
-

или эндоневрально.

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу
-

Оберсту

применяется при
операциях на пальце (при панарициях, ранах). На основание пальца накладывают жгут,
дистальнее которого с боковых поверхностей осно
вной фаланги анестезируют кожу,
подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого перемещают еѐ
сначала на одну сторону костной фаланги и вводят в непосредственной близости от
нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Анес
тезию плечевого сплетения по Куленкампфу

применяют при операциях на
поверхности конечности. Положение больного на спине, голова повѐрнута в
противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по
верхнему краю еѐ определяют проекцию

подключичной артерии. Плечевое сплетение
проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после
инфильтрации кожи раствором новокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на
1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра,
продвигают кверху в
направлении остистых отростков I и II грудных позвонков и доходят до сплетения.
Появление неприятных ощущений в руке, чувство онемения или ощущения
«стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения.
Выделе
ние крови из иглы свидетельствует о попадании еѐ в сосуд. В таких случаях иглу
несколько оттягивают и изменяют направление еѐ хода. Убедившись, что кровь из иглы не
выделяется, вводят 30
-
35 мл 1% раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10
-
15
минут и
продолжается в течение 2
-
6 часов.

Ретромаммарная блокада

применяется для лечения мастита в серозной и
инфильтративной стадиях. При этом в ретромаммарную клетчатку вводится 0,25% р
-
р
новокаина в объѐме 150
-
200 мл с антибиотиком (ферментным препаратом).

Межр
ѐберная анестезия

используется при переломах рѐбер. Отступив на несколько
сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют
кожу путѐм внутрикожного введения раствора новокаина из шприца с иглой.
Перпендикулярно к сломанному р
ебру в месте анестезии кожи вкалывают иглу, вводят
медленно новокаин при повреждении еѐ до упора в ребро. Оттянув иглу на 2
-
3 мм, еѐ
концом смещают мягкие ткани, иглу продвигают к нижнему краю ребра, соскальзывая по
его поверхности, и вводят периневрально
3
-
5 мл 1
-
2% раствор новокаина. Не вынимая
иглы, возвращают еѐ на наружную поверхность ребра, продвигают путѐм соскальзывания
к верхнему краю того же ребра и вводят 2
-
3 мл 1
-
2% раствора новокаина, после чего иглу
извлекают. При переломе нескольких рѐбер про
цедуру повторяют.

Короткий пенициллино
-
новокаиновый блок:

Показания: Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул,
воспалительный инфильтрат и пр.)

Техника: Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных
точек вво
дят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку
под очагом. Обычно вводят 40
-
60 мл 0,25% р
-
ра новокаина.



Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу
-

Оберсту

Цель:

лечебная, обезболивание

Показания:

операции при панарициях па
льца, ранах, опухолях

Необходимые условия:

в условиях операционной



ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на
тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную
клетчатку и далее продвигают иг
лу до кости. После этого перемещают ее сначала
на одну сторону костной фаланги и вводят 2

3 мл 1

2% раствора новокаина,
затем таким же количеством новокаина анестезируют другую сторону. Таким
образом, новокаин вводят в непосредственной близости от нервов п
альца,
которые проходят по его боковой поверхности.




Техника выполнения паранефральной блокады

Цель:

лечебная

Показания:
почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый
холецистит, острая кишечная непроходимость.

Осложнения:

при проведении

паранефральной блокады могут быть попадание иглы
в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей
ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие
показания к паранефральной блокаде.

Необходимое условие
:
в условиях операционной


ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

После обычной анестезии кожи длинную (10

12 см) иглу вкалывают в
вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей
позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,
25%
раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через
ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При
попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина
в иглу исчезает. При отсутств
ии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в
околопочечную клетчатку вводят 60

80 мл подогретого до температуры тела 0,25%
раствора новокаина.




Первичная хирургическая обработка раны

Цель:

лечебная



Основным методом лечения огнестрельных и сильн
о загрязненных неогнестрельных
ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран яв
ляется
первичная хирургическая
обработка
. Цель такой обработки
-

ис
сечь нежизнеспособные, некротизированные ткани,
а также инородные те
ла, загрязнения, тем самым предупре
дить развитие раневой
инфекции и ус
корить заживление раны. Различают
раннюю

первичную хирургическую
обра
ботку (в первые сутки),
отсроченную

(24
-
48 часов) и
позднюю

(позже 48 часов).
Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых как парентера
льно, так и
в окружность раны. Не подлежат хирургической об
работке относительно чистые резаные
раны, а также огнестрельные по
верхностные и множественные точечные.

Суть первичной хирургической обработки заключается в рассече
нии раны, иссечении
еѐ краев и

дна в пределах видимых здоровых тканей. Удаляют инородные тела и
свободные мелкие костные отломки. Третий этап хирургической обработки
-

восстановительные и реконструктивные элемен
ты операции, включающие шов
разорванного сухожилия, сосуда, репозиция и фи
ксация костных отломков, временное
эндопротезирование или пластика сосуда. Важное значение имеет паравульнарное (в
ткани, окружающие ра
ну) введение растворов антибиотиков в целях предупреждения
развития раневой инфекции.

Огнестрельные раны после хирургиче
ской обработки как правило не ушивают. Раны
резаные, чистые можно ушить на фоне применения анти
биотиков. Различают
первичный
шов
, накладываемый сразу по завершению хирургической обработки. Можно наложить
первичный провизорный шов
, ни
ти которого не затяги
вают при наложении, а только
через 4
-
5 суток, когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции.
Первичный

отсроченный шов

накладывают через 6
-
7 суток после хирургической обра
-
ботки при отсутствии микробного воспаления в ране.
Вторичный шов

нак
лад
ывают на
гранулирующую рану (8
-
15 сутки)
-

это ранний вторичный шов. Вторичный поздний шов
накладывается после иссечения уже образую
щихся рубцов и грануляций
-

на 20
-
30 сутки.


Пункция поверхностно расположенных гематом и абсцессов мягких тканей.


Для
проведения пункции гематомы или абсцесса необходимо иметь

20,0 мл шприц
с анестетиком и иглу большого диаметра. После надевания стерильных перчаток и
обработки операционного поля выбирают место вкола иглы. Для этого находят точку
максимального размягчения
мягких тканей над образованием. В этой точке проводят
инфильтрационную анестезию и, заменив иглу на иглу большего диаметра, вкалывают
шприц с иглой вглубь до ощущения провала. Подтягивают поршень шприца и визуально
определяют качество содержимого (гнойное
отделяемое или кровь). Затем этим же
шприцем откачивают содержимое, не извлекаю иглы, либо подсоединяют к игле
вакуумный отсос и таким образом эвакуируют его содержимое.

Техническое оснащение:

20,0 мл шприц, игла большого диаметра, муляж для
пункции гемато
м.


Осно
вные принципы лечения гнойников

Основным методом местного оперативного лечения инфицированной раны является
иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие, выпуск скопившегося гноя и
обеспечение его свободного истечения.

При вскрытии гнойника выход
ит большинство патогенных микробов, масса погибших
лейкоцитов и значительное количество токсических веществ. Появляется возможность
удаления нежизнеспособных тканей. Декомпрессия, возникающая после вскрытия,
облегчает проникновение антибиотиков и свежих ан
тивеществ в инфицированную
область. Операционное вскрытие гнойного процесса следует проводить при строгом
соблюдении правил асептики. Дезинфицирование и изолирование операционного поля,
соблюдение необходимых правил обработки рук хирурга, стерильные инстру
менты


все
это предотвращает развитие ятрогенных суперинфекций.

Вскрытие области нагноения всегда следует проводить под анестезией. В связи с тем,
что инъецирование анестезирующего препарата в область воспаления сопровождается
дальнейшим распространением
инфекции, местное обезболивание обычно не
применяется, вместо него используют общее обезболивание.

Вскрытие осумкованного гнойного скопления (абсцесса) или флегмоны проводится
посредством иссечения. Его величина должна обеспечить свободное истечение гноя.
Следует обратить внимание на необходимость широкого вскрытия способствующих
застою карманов, мертвого пространства. Если абсцесс разделен на части перегородками,
а внутри флегмоны имеются фрагменты, отделенные пластинами фасций и
соединительной ткани, то в
се эти перегородки следует разрушить. Если вследствие
анатомических причин это невозможно, то следует обеспечить отдельный выход гноя из
каждой части полости (встречные отверстия). Рассечение должно доходить до здоровых
тканей, однако не затрагивать их, иб
о это ведет к дальнейшему распространению
инфекции. При вскрытии гнойного процесса следует выяснить, что скрывается за
инфекцией. Лечение скрытого заболевания или удаление инородного тела ускорит
процесс излечения инфицированной области. При иссечении нагн
оившейся операционной
раны необходимо удалить все отмершие ткани, все обнаруженные нитки и другие
инородные тела.

Важным моментом операционного лечения является обеспечение постоянного
опорожнения гнойного эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения до
статочно
заполнить полость абсцесса полосками бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3

4
дня, после чего они безболезненно выпадают. При более глубоком расположении
гнойника и его вскрытии либо при вынужденном наложении встречных отверстий,
постоянное опо
рожнение гнойных выделений обеспечивают резиновыми пластинами,
резиновыми трубками, дренажем Penrose или еще лучше дренированием с отсасыванием.

Гнойные, воспаленные, травматические (в том числе и операционные) раны следует
вскрывать как можно раньше. При
выжидании воспаление и нагноение распространяются,
охватывая все новые и новые, иногда весьма важные в функциональном отношении ткани.
При тяжелом, агрессивном инфицировании раннее вскрытие может спасти больному
жизнь.

При местном лечении вскрытой раны исп
ользуются антисептические растворы,
антибиотиковые растворы, порошки, мази и протеолитические средства.


Трахеостомия

Показания.



а) Непроходимость верхних дыхательных путей;

б) Необходимость повторных аспираций из дыхательных путей в течение длительно
го
времени при «мокрых легких», нарушениях

глотания, повторном затекании в дыхательные пути рвотных масс, крови, слюны и т.д.

в) Необходимость длительной вентиляции легких.

Локализация.
Верхняя трахеостомия

-
кольца трахеи рассекаются выше перешейка
щитов
идной железы.



Нижняя трахеостомия
-

кольца трахеи рассекаются ниже перешейка щитовидной
железы

Техника
. Необходимо иметь трахеостомический набор, включающий в себя:
трахеостомическую трубку, однозубые крючки, кровоостанавливающие зажимы,
трахеостомич
еский расширитель, скальпель, лигатуры. Манипуляцию проводят либо под
местной анестезией , либо под наркозом.

Верхняя трахеостомия. Разрез длиной 4
-
6 см делают по средней линии шеи от кадыка
вниз рассекают мягкие ткани.


Многочисленные небольшие вены

пересекают между лигатурами. Перешеек
железы отводят вниз тупым крючком; обнажают кольца трахеи. Однозубыми крючками
фиксируют трахею, для чего вкалывают в нее два крючка по бокам от средней линии или
одним













крючком подхватывают перстневидный
хрящ. Острие ножа должно быть направлено
в сторону перстневидного хряща, иначе возможно ранение перешейка железы.
Осторожным быстрым движением скальпеля рассекают 2
-
3 кольца трахеи так, чтобы
случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. В раскрытую трахео
расширителем рану
трахеи вводят трахеостомическую канюлю. При правильном положении канюли дыхание
приобретает характерный свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется.
Проведя гемостаз, рану зашивают 2
-
3 швами. Канюлю фиксируют полосками марл
и,
обведенными вокруг шеи.

Нижняя трахеостомия
. Разрез длиной 6
-
8 см делают по средней линии грудинной
вырезки вверх. Рассекают мягкие ткани шеи. Прилежащие здесь сосуды осторожно
смещают в сторону. Ранение сосудов, особенно артерии вызывает сильное кровот
ечение.


К нижнему углу раны может прилежать
tr
.
brachio
-
cephalicus
, повреждение которого
бывает смертельным. Дальнейшая тактика ничем не отличается от описанной выше.

Канюлю оставляют в трахее, пока не ликвидируются явления, вызвавшие
затрудненное дыха
ние. После извлечения канюли рану не зашивают, она закрывается
самостоятельно.

Осложнения.

-

Массивное кровотечение.


-

Перфорация пищевода.

Техническое оснащение:
трахеостомический набор, включающий в себя:
трахеостоми
ческую трубку, однозубые крючки, кровоостанавливающие зажимы,
трахеостомический расширитель, скальпель, лигатуры, муляж для трахеостомии.


Тампонада носа

Показания
.
Продолжающееся носовое кровотечение. При неэффективности простых
способов (сжатие крыльев н
оса большими указательными пальцами, введение ватных
тампонов в носовые ходы) остановки кровотечения применяют переднюю или заднюю
тампонаду носа.

Техника.

Передняя тампонада носа.

Вставить один конец увлажненной марлевой
турунды (шириной 1,5
-
2,5 см ) в
носовой ход как можно глубже, затем туго
затампонировать полость носа.

Тампон можно оставить на 3
-
4 суток. Перед удалением тампона его необходимо
обильно пропитать каким
-
либо масляным раствором (вазелиновым или растительным
маслом)












Задняя тампо
нада.

Если кровотечение продолжается следует выполнить заднюю
тампонаду носа. Извлекают передний тампон и вводят катетер Фоллея в нижний носовой
ход до тех пор пока его конец не достигнет носоглотки. Нагнетают в баллончик катетера
10 мл воздуха и подтягива
ют катетер на себя, чтобы баллон заблокировал задние хоаны.

В случае отсутствия катетера можно использовать другую методику задней
тампонады носа. В носовой ход вставляют резиновый катетер так, чтобы извлечь его
конец через рот. К выведенному через рот к
онцу катетера подвязывают прочную нить
длинной 50 см, на противоположном конце которой подвязан марлевый тампон. Катетер
вместе с нитью извлекают через нос так, чтобы марлевый тампон заблокировал задние
хоаны.












Осложнения.

1. Неэффективность при
менения манипуляций. Если тампонады
оказались неудачными требуется хирургическая перевязка верхнечелюстной и передней
решетчатой артерии.

2.Возможно развитие инфекции при обструкции евстахиевой трубы. При подозрении
на инфекцию немедленно извлечь тампон.

Техническое оснащение:

увлажненная марлевая турунда (шириной 1,5
-
2,5см),
анатомический пинцет, катетер Фоллея, вазелиновое масло, муляж для тампонады носа.


Срочная обработка глаз при различных поражениях

Относительная беззащитность органа зрения в

силу поверхностного

расположения глазных яблок наряду с постоянной потребностью

функционирования при многих видах деятельности делают его весьма уязвимым в
условиях катастрофы.


В случае множественной травмы при отсутствии повреждения
, непосредственно
угрожающего жизни раненого, повреждения глаз, грозящее потерей зрения, должно
признаваться ведущим, так как из всех видов инвалидности слепота является наиболее
тягостной.


Повреждения глаз бывают тяжелые, средней тяжести и
легкие. Последние не
приносят пострадавшему никакого ущерба. Тяжелые поражения всегда угрожают
значительной или полной потерей зрения.

Одним из тяжелых видов химических ожогов является повреждение глаз. При ожогах I
степени наблюдается гиперемия век и

конъюнктивы, поверхностная эрозия эпителия
роговицы. При ожогах II степени отмечается появление пузырей на веках, поверхностные
легко снимающиеся пленки на конъюнктиве, поверхностное полупрозрачное помутнение
роговицы. При ожогах III степени имеется
-

нек
роз кожи век, глубокие, не снимающиеся
пленки на конъюнктиве, глубокое непрозрачное помутнение на роговице ("матовое
стекло"). При ожогах IV степени отмечается некроз кожи и подлежащих тканей,
конъюнктивы, склеры, очень глубокое помутнение роговицы ("фарфо
ровая пластинка").


Первая медицинская помощь:


1. При поражениях отравляющими веществами, техническими жидкостями
необходимо самостоятельно быстро, обильно промыть глаза водой. Во время промывания
необходимо раскрыть глазную щель, с усилием ра
зводят веки пальцами.


2. При механических повреждениях на раненый глаз необходимо наложить
повязку. Если подозревается прободное ранение или тяжелая контузия глазного яблока,
то повязкой следует закрыть не только поврежденный, но и второй гла
з. Такая
бинокулярная повязка, выключая из акта зрения здоровый глаз, иммобилизует, создает
покой поврежденному глазу.


3. При поражениях фосфорорганическими отравляющими веществами наряду с
антидотом, вводимым из шприца
-
тюбика, показано местное
его применение в форме
глазной лекарственной пленки, закладываемой в наружный угол глаза за веки или
ущемляемой между ними. Аналогичные пленки, но содержащие анестетик, следует
применить при любом поражении глаз, сопровождающемся сильной светобоязнью. Э
то на
несколько десятков минут избавляет от блефароспастической слепоты и позволяет
ориентироваться на местности.

На этапе доврачебной помощи:


-

промывают повторно глаза при поражениях химическими веществами;


-

повторно вводят антидот при поражени
ях фосфорорганическими отравляющими
веществами;


-

вводят антибиотики широкого спектра действия;


-

вводят обезболивающие средства при сильной

болевой реакции.

4
.
При получении химического ожога глаз необходимо сразу же промыть их слабой
струей воды. Пр
омывание должно начаться как можно скорее. На поврежденный глаз не
рекомендуется нажимать, поскольку это может привести к дополнительному
раздражению глаз и затруднению промывания. При оставшихся частицах химического
вещества их удаляют при помощи влажного

тампона, пинцета или иглы, после капельной
анестезией дикаином. После освобождения от химического вещества в
конъюнктивальную полость вводят дезинфицирующие растворы и мази. Их применяют
также как и при лечении термических ожогов глаз. Дальнейшее лечение
должно быть
направлено на сохранение оптических свойств роговицы, подавление аутоиммунных
реакций, предупреждение избыточной васкуляризации, конъюнктивальных сращений,
иритов, иридоциклитов, вторичной глаукомы и катаракты.


Пальпаторный метод измерения

гла
зного давления

При исследовании глаз больного очень важно определить внутриглазное давление,
зависящее от давления крови в капиллярах и от давления внутриглазной жидкости на
стенки глаза. В норме внутриглазное давление колеблется в пределах от 18 до 28 мм
ртутного столба. Повышение или понижение давления вредно отражается на функциях
глаза вследствие нарушения его трофики. Повышение внутриглазного давления является
основным признаком тяжелого заболевания глаз


глаукомы.


При лечении больных и определении п
оказаний к назначению тех или других
медикаментозных средств или к операции постоянно следует руководствоваться
состоянием внутриглазного давления.


Для определения давления в глазу применяется пальпаторный метод, основанный на
сравнении давления в больном

и здоровом глазу: больной закрывает глаза и смотрит
книзу, а исследующий приставляет указательные пальцы обеих рук к векам выше хряща и
слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем. При сравнении тонуса
(плотности) здорового и больного глаза созд
ается впечатление об уровне давления в
больном глазу. Степень повышения давления обозначается одним, двумя или тремя
плюсами, степень понижения


минусами по той же трехбалльной системе.


Это исследование дает только ориентировочное представление о состоян
ии давления,
но оно очень важно в практике, так как не всегда можно пользоваться инструментальным
методом (например, при язвах роговицы, проникающих ранениях, после операций).






Удаление инородных тел из полости конъюнктивы

И
нородные тела глаза
-

мелкие неострые предметы (соринки, мошки, песчинки и т.д.),
задерживаясь на слизистой оболочке (конъюнктиве) вызывают острое чувство жжения в
глазу, которое усиливается при мигании, слезотечении.

Первая помощь.

Тереть глаз нельзя, та
к как это вызывает еще большее раздражение.
Обычно соринка располагается под верхним или нижним веком. Больного просят
посмотреть вверх, оттягивая нижнее веко вниз. Видимую соринку удаляют плотным
ватным тампончиком, сухим или смоченным в растворе борной к
ислоты. Удалить соринку
из
-
под верхнего века сложнее
-

необходимо вывернуть верхнее веко наружу
конъюнктивой. Больного просят направить взор вниз, оказывающий помощь, захватив
двумя пальцами правой руки верхнее веко за ресницы, оттягивает его вперед и вниз
, затем
указательным пальцем левой руки, наложенным поверх верхнего века, вывертывает его
движением снизу вверх. После удаления инородного тела больного заставляют
посмотреть вверх, и вывернутое веко возвращается самостоятельно в исходное
положение. С цель
ю профилактики в глаз закапывают 2
-
3 капли альбуцида.


Инъекции

Инъекцией называется введение лекарственного препарата в ткани или сосуды со
специального устройства


инъектора, с возможность дозированной подачи. Проведение
инъекций значительно упростилось

с началом применения одноразовых стерильных
шприцев. С увеличением количества больных гепатитом различного вида, ВИЧ
инфицированных и др. возникла необходимость производить все инъекции только в
медицинских перчатках. Для проведения каких
-
либо манипуляций

с больным
медицинская сестра или врач обязаны надеть медицинские перчатки (резиновые или
латексные). Перед проведением инъекций необходимо удостовериться в герметичности
упаковки и убедиться в сроке годности использования одноразового шприца.
Предупредить

больного о выполняемой процедуре.

1.Внутрикожные инъекции
.

Показания
: Внутрикожные инъекции используют в диагностических целях для
постановки аллергических проб, специфических реакций (реакция Манту и др.).

Локализация
. Для выполнения внутрикожных инъекци
й обычно выбирают
внутреннюю поверхность предплечья.

Техника.

Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70%
раствором спирта, иодонатом натрия или другим антисептическим раствором.


Игла вводится под острым углом в кожу на небол
ьшую глубину до исчезновения
просвета иглы. При правильной технике выполнения на месте инъекции остается бугорок
или папула.

Осложнения
.
Некроз кожи
-

проявляется первоначально в покраснении участка, а
затем на вторые
-
третьи сутки в почернении этого учас
тка.

Техническое оснащение:

одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные
шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.

2.
Подкожные инъекции.

Показания
: Подкожные инъекции используют для пролонгации всасывания и
действия лекарственного препарата (гепарин, и
нсулин, вакцинация и др.)

Локализация
. Для выполнения подкожных инъекций наиболее удобным местом
являются наружная поверхность плеча и бедра подлопаточная область боковая
поверхность брюшной стенки.

Техника
.
Предварительно обрабатывают выбранное место там
поном , смоченным 70%
раствором спиртом или другим антисептическим раствором. Левой рукой формируют
кожную складку, после чего в основание складки игла вводится на 1/3 иглы. Кожную
складку отпускают и вводят содержимое шприца.

Осложнения.


Некроз кожи.

Образование инфильтрата
-

появление в месте введения препарата плотного
болезненного уплотнения.

Инфицирование
-

в месте образовавшегося инфильтрата развитие гиперемии,
усиление и появление пульсирующих болей, наличие флюктуации.

Техническое оснащение:

од
норазовый стерильный шприц, стерильные ватные
шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.

3.
Внутримышечные инъекции.

Показания
: введение лекарственных препаратов.

Локализация
. Для выполнения внутримышечных инъекций выбирают места, где
хорошо развита мышеч
ный слой: верхне
-
наружный квадрант ягодицы, область
дельтовидной мышцы плеча, область трехглавой мышца плеча, передне
-
наружная
поверхность бедра.

Техника
.
Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70%
раствором спирта, йодонатом на
трия, или другим антисептическим раствором. Игла
вводится. перпендикулярно поверхности кожи на глубину 6
-
8 см., оставляя наруже 0,5 см.
иглы. Непосредственно перед введением лекарственного вещества необходимо слегка
оттянуть поршень на себя, чтобы убедит
ься, что игла
не попала в кровеносный сосуд.

Осложнения
.
Образование инфильтратов и гематом.

Инфицирование с образованием абсцесса.

Абсцедирование
-

развитие асептического некроз
а (некроз
тканей, вызванный
вводимым препаратом) с последующим присое
динением инфекции.

Облом иглы в тканях. Профилактика


введение иглы, не достигая канюли 2
-
3 мм.

Техническое оснащение:

одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные
шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.



4.
Внутривенные инъекции.

Показания
: Введение

лекарственных препаратов, забор крови для производства
анализов, установка системы для в/в инфузий.

Локализация
. Для выполнения внутривенных инъекций выбирают места, где хорошо
прослеживаются подкожные вены: сгибательная поверхность локтевого сгиба,
кисть.
стопа, подъязычные вены, у новорожденных вены волосистой части головы.

Техника
.
Предварительно обрабатывают выбранное место там
поном,
смоченным 70%
раствором спирта, иодонатом натрия, или другим антисептическим раствором.
При
заборе крови на нал
ичие алкоголя место вкола иглы обрабатывается только
фурацилином.

При проведении в/в инъекции в локтевом сгибе выше места
предполагаемой пункции накладывают жгут поверх марлевой салфетки или полотенца, с
такой силой, чтобы пережатой оставались только вены
, а кровоток в артериях сохранился.
Инъекцию проводят по направлению кровотока, игла, срезом вверх (двухмоментно,
вначале прокалывают кожу, а затем вену) вводят в просвет сосуда. Правильность
попадания иглы определяют по появлению крови из иглы или в шпри
це. После этого жгут
распускают и медленно вводят лекарственное вещество. После извлечения иглы и
вторичной обработки места пункции прижимают стерильным тампоном или накладывают
на 2
-
3 минуты давящую повязку.

Осложнения
.

Инфицирование.

Прокол задней стен
ки вены
-

отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и
образование инфильтрата при введении лекарственного препарата.

Развитие флебитов (воспаление вены)
-

появление гиперемии, болей и плотного
болезненного тяжа по ходу вены.

Образование подкожных г
ематом
.

Техническое оснащение:

клеенчатая подушка, резиновый жгут, одноразовый
стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.

5.
Внутриартериальное инъекции.

Показания
:

введение лекарственных препаратов, локальное введение лек
арственных
веществ, установка системы для в/а инфузий.

Локализация
.

Для выполнения внутриартериальных инъекций выбирают места, где
артерии располагаются поверхностно: артерии шеи, артерии локтевого сгиба, лучевая
артерия, подмышечная артерия, бедренна
я артерия в области Скарповского треугольника.


Техника.

Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70%
раствором спирта, иодонатом натрия, или другим антисептическим раствором. Врач
перед проведением в/а инъекции обрабатывает рук
и одним из способов обработки рук
хирурга. Указательным и средним пальцем левой руки определяет точку наибольшей
пульсации артерии. Затем под контролем указательного пальца левой руки шприцем с
иглой прокалывают кожу, а затем артерию.

При в/а инъекции шп
риц с иглой проводят по направлению артериального
кровотока, Правильность попадания иглы определяют по появлению алой пульсирующей
крови в шприце. После извлечения иглы и вторичной обработки места пункции
прижимают стерильным тампоном или накладыва
ют на 2
-
3 минуты давящую повязку.

Осложнения.

Инфицирование;

Прокол задней стенки артерии
-

отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и
образование инфильтрата при введении лекарственного препарата.

Развитие гематомы.

Введение лекарственного веществ
а не в просвет артерии, а в стенку артерии
-

под
интиму (отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и боли по ходу артерии при
введении препарата).

Кровотечение
-

длительное истечение крови из места вкола при извлечении иглы.

Тромбоз артерии и тромб
оэмболия
-

проявляется в нарушении циркуляции крови в
конечности, в виде отсутствия пульса в дистальных отделах, изменение цвета кожи и
появление болей в конечности, развитие ишемических контрактур, в поздних случаях
развитие гангрены конечности.

Техниче
ское оснащение:

одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные
шарики, 70 % спирт.

Техника
и способы обработки рук хирурга

Обязательно следует мыть руки:



перед выполнением любых процедур;



перед оказанием помощи ослабленным пациентам и новорожденным;



до и после соприкосновения с ранами;



после любых манипуляций (даже если были надеты перчатки), когда был возможен
контакт со слизистыми оболочками пациента, кровью, другими биологическими
жидкостями.

Способы обработки рук хирурга
: перед выполнением процед
ур или манипуляций
моют руки с мылом в проточной воде в течение 2
-
3 минут, вытирают насухо стерильной
салфеткой, затем приступают к обработке рук одним из способов.

ХЛОРГЕКСИДИН биглюканат: смоченным 0,5% спиртовым раствором в течение 2
-
3
минут.

АХД
-
2000
, АХД
-
2000
-
Специаль: нанести 5 мл средства и втирать в кожу кисти и
предплечья до высыхания. Через 2
-
3 минуты процедуру повторить.

ЛИЗАНИН: на сухие руки наносят 5 мл средства и втирают в течение 2
-
3 мин. Через
2
-
3 минуты процедуру повторить.

ПЛИВАСЕПТ,
ОКТЕНИАМ, ОКТИНИДЕРМ, ДИГМИН, ИОДОПИРОН,
МОНОПРОНТО и т.д.: на сухие руки наносят средство не менее двух раз, втирают в
кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 мин.

ПЕРВОМУР (рецептура С
-
4): в течение одной минуты обрабатывают руки в т
азике с
рабочим раствором Первомура и вытирают их сухой стерильной салфеткой.

В одном тазике с 3
-
5 литрами раствора могут провести обработку не менее 15 человек.
Раствор для работы пригоден в течение суток. Для приготовления 5 литров раствора
необходимо 85
,5 мл 33%р
-
ра перекиси водорода, 34,5 мл муравьиной кислоты и 5
литров воды.

Техника обеззараживания рук по Спасокукоцкому
-
Кочергину.

Этот способ
состоит из четырех этапов. Первый этап


тщательное мытье рук в теплом 0,5% растворе
нашатырного спирта с по
мощью стерильных салфеток в течение 3

4 мин в одном
стерильном тазу и 3

4 мин


в другом. Руки все время должны быть погружены в
жидкость; каждая часть рук должна обмываться последовательно. Второй этап


просушивание рук стерильным полотенцем. Третий этап

обработка рук в течение 5 мин
салфеткой, обильно смоченной 96% спиртом. Четвертый этап


смазывание кончиков
пальцев, ногтевых лож и складок кожи 5% спиртовым раствором йода.


Сп
особы укладки материала в биксы

Существует несколько способов укладки материа
ла в биксы.

Универсальная (комплектная) укладка
.

В бикс укладывается материал,
рассчитанный на одну операцию. На дно большого бикса расстилают пеленку и кладут
первый индикатор стерильности. Затем по секторам в вертикальном положении
укладывают перевязочны
й материал: большие и малые салфетки, турунды, пакет с
марлевыми шариками. Вторым слоем вертикально и по секторам укладывают
операционное белье: необходимое для операции количество простыней, пеленок,
полотенец и халаты. Краями пеленки, выстилающей бикс,
покрывают уложенный
материал и кладут второй индикатор стерильности. Поверх пеленки кладут один халат и
марлевую салфетку для рук (этот материал предназначен для операционной сестры, чтобы
она после обработки рук вытерла их и надела стерильный халат) и вн
овь кладут третий
индикатор стерильности. Затем закрывают крышку, открывают боковые отверстия бикса,
привязывают бирку с датой стерилизации и видом материала.

При
целенаправленной укладке

в бикс складывают белье и перевязочный материал,
необходимые для опр
еделенной операции.

При
видовой укладке
в бикс кладут только операционное белье или перевязочный
материал.

При извлечении биксов из автоклава закрывают его боковые отверстия, смещая пояс
бикса и защелкивая его замок. В таком состоянии стерильность сохраня
ется в течение 7
суток. В том случае, если открывали крышку бикса, стерильность сохраняется в течение
одних суток.

Техническое оснащение:
бикса, стерильное белье и перевязочный материал.


Методы контроля стерильности

Существуют два метода контроля стерильн
ости


прямой и непрямой.

Прямой метод


биологический контроль


самый надежный. Берут образцы
стерилизовавшегося материала (инструментов, перевязочного материала, операционного
белья, рук медицинского персонала, кожи операционного поля) и сеют на питате
льные
среды. Если нет роста микробов


материал стерилен, если есть


не стерилен.
Недостаток метода состоит в том, что ответ получают только через 48 ч и более, а
материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48


72 ч.
Бактериоло
гический контроль стерильности проводится не реже 1 раза в месяц.

В повседневной работе широко используют непрямые методы контроля стерильности


физический и химический, которые позволяют быстро получить результат и
используются при стерилизации.

Физичес
кий метод основан на плавлении кристаллических веществ при определенной
температуре. Современные индикаторы стерильности запаяны в ампулы, каждое
вещество имеет свою точку плавления. В качестве индикаторов применяют бензойную
кислоту (120°С), которая меняе
т цвет с серо
-
голубого до спелой сливы, и мочевину
(132°С)


с розового до спелой сливы. Тиомочевина, янтарная кислота и винно
-
каменная
кислота при 180 °С меняют цвет с белого на зеленовато
-
желтый. Недостаток этого
способа контроля состоит в том, что нельз
я быть уверенным, что необходимая
температура была одинаковой на протяжении всего времени стерилизации.

Химический метод в настоящее время применяется наиболее часто. Используют
термоиндикаторные ленты ИС
-
120 (если необходимая температура стерилизации 120
°С).
Лента под воздействием соответствующей температуры изменяет свой цвет с белого на
коричневый. По окончании стерилизации цвет индикаторной ленты обязательно
сравнивают с эталоном. Метод имеет тот же недостаток, что и физический.


Техн
ика одевания стери
льного халата

После обработки рук медицинская сестра открывает крышку бикса, используя ножную
педаль, убеждается в том, что материал является стерильным (изменился цвет
индикатора). Взяв халат, осторожно разворачивает его и, держа вытянутой левой рукой за
край ворота, надевает на правую руку. Затем правой рукой берет за левый край ворота и
надевает его на левую руку и одевает халат, вытянув руки вперед и вверх. Завязав тесемки
на руках, операционная сестра приступает к надеванию стерильных перчаток. Помощн
ики
завязывает тесемки со стороны спины.

Техническое оснащение:
бикса, стерильный халат.


Техника одевания халата с помощью медицинской сестры

Операционная сестра достает стерильный халат и разворачивает его таким образом,
чтобы лицевая сторона была обраще
на к сестре, но не касалась его. Держать халат следует
у ворота за плечевые швы так, чтобы руки сестры были прикрыты халатом. Затем сестра
надевает на руки хирурга развернутый халат и завязывает завязки на руках хирурга.
Помощники со стороны спины зав
язывают тесемки халата.

Техническое оснащение:
Стерильный халат.




1 2 3

Те
хника одевания стерильной маски

После обработки рук антисептиком операционная сестра ил
и хирург достает
стерильную маску из бикса, захватывает за края тесемки и прикладывает ее к лицу.
Помощник, располагаясь позади, берет тесемки так, чтобы не касаться стерильных рук
сестры или хирурга и, проводя их поверх ушей, завязывает. Аналогичным спо
собом
завязываются и нижние тесемки маски.

Техническое оснащение:
бикса, стерильная маска.




Техника надевания стерильных
перчаток

Помощники операционной сестры

разворачивают упаковку с перчатками.
Операционная сестра стерильными руками достает одну пе
рчатку и, не касаясь всей
поверхности перчаток, левой рукой держит только за отворот перчатки. Правую руку с
сомкнутыми пальцами вводят в перчатку, при этом, разомкнув пальцы правой руки,
натяните перчатки на пальцы, не нарушая ее отворота. В такой же пос
ледовательности
оденьте и перчатку на левую руку. После того, как перчатки, одеты их обрабатывают
тампоном, смоченным спиртом.

Для того, чтобы легче было надеть перчатки руки предварительно обрабатывают
стерильным тальком или стерильным вазелиновым маслом.


Техническое оснащение:
стерильные перчатки.



Техника снятия швов

Техническое оснащение: д
ля снятия швов необходимо иметь стерильный
анатомический пинцет либо зажим, стерильные ножницы или скальпель и общий набор
перевязочного материала, муляж для снят
ия швов.

Пред процедурой тщательно вымыть руки с мылом, обработать антисептиком и
надеть стерильные перчатки.

Последовательность действий: снять повязку, обработать операционную рану
иодонатом или другим антисептиком. В левую руку берется анатомический
пинцет, а в
правую руку скальпель или ножницы.

С помощью пинцета шовная нить подтягивается с одного конца до тех пор, пока не
покажется белый, не запачканный иодонатом участок. В этом месте нить пересекается и
извлекается наружу. После снятия швов необх
одимо еще раз произвести обработку
операционной раны антисептиком и наложить стерильную повязку.


Массаж сердца

Показания

При остановке сердца, кроме введения лекарственных веществ,
используется закрытый (наружный) и открытый массаж сердца.

Техника. Наруж
ный массаж
. Ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины,
правая кисть накладывается на левую.














Не резко, но сильно продавливают на 3
-
4 см стенку грудной клетки 60
-
80 раз в одну
минуту.

Открытый массаж.

Грудную клетку вскрывают разрезо
м по четвертому
межреберью, чтобы рука врача легко проникла к сердцу.

По Стефансену сердце сжимают между ладонными поверхностями
II
-
V

пальцев и
I

пальца левой кисти.

По Хослеру ладонной поверхностью правой кисти сердце прижимают к передней
грудной стенке

При операциях на органах брюшной полости можно использовать
чрездиафрагмальный подход к сердцу.

Во всех случаях сердце сжимают 60
-
80 раз в минуту. Эффективность проводимого
массажа определяют по:

-

появлению пульсации на сонных артериях в такт массажу;


-

сужение зрачков;

-

появление самостоятельного дыхания.

Осложнения.

1. Неэффективность проводимого массажа.

2.При проведении закрытого массажа
-

перелом ребер.





Ошибки.
Наиболее частые ошибки при проведении непрямого массажа сердца
сле
дующие:



проведение массажа сердца, если больной лежит на мягкой пружинящей
поверхности.



неправильное расположение рук реаниматолога



слишком малая и чрезмерная сила нажатия на грудину.



длительные (более 5
-
10 сек.) перерывы в массаже для проведения других
лечебных
манипуляций.



запоздалый переход к прямому массажу сердца при неэффективности непрямого.



проведение массажа без одновременной искусственной вентиляции легких.

Техническое оснащение:

муляж для

реанимационных мероприятий.



Техника н
аложения и снятия

калоприемника

В тех случаях, когда больному в лечебных целях на переднюю брюшную стенку
наложен кишечный свищ (
anus

pr
а
eter

naturalis
), показано ношение калоприемника.

представляет собой целлофановый пакет, запаянный с двух сторон, и на одной
поверхности
его располагается клеящееся приспособление, в центре которого имеется
отверстие. Данное отверстие можно увеличить с помощью ножниц.


Не снимая с клеящейся поверхности предохранительной пленки, вырезают
отверстие необходимого диаметра, снимают предох
ранительную пленку и накладывают
калоприемник клеящейся основой на переднюю брюшную стенку так, чтобы
функционирующий кишечный свищ оказывался в центре отверстия. По мере заполнения
пакета калоприемник аккуратно снимают, отклеивая его от кожи. Проводят туа
лет кожи
вокруг свища, обрабатывают дезинфицирующим раствором, протирают кожу насухо и
заново накладывают калоприемник.

Техническое оснащение:

одноразовый калоприемник, ножницы, перчатки, муляж с
кишечной стомой.


Клизмы

Очистительная клизма
.

Показания.
Пр
едназначены для разжижения и удаления содержимого нижних отделов
толстой кишки, используют при упорных запорах,

удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, перед
рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндос
копическими
исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Техника.

Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки
Эсмарха.

Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1
-
1,5 литра теплой
воды (2
5
-
35

С), детям до 5 лет
-
от 150
-
200 мл, детям старшего возраста 200
-
500 мл.


Пациента укладывают на левый бок, ребенка грудного возраста укладывают на
спину. Резиновый наконечник смазывают вазелином и, разведя левой рукой ягодицы
больного, вводят его в

анальное отверстие наконечник вначале вводят вперед по
направлению к пупку, потом назад, параллельно копчику на глубину 5
-
10 см.
Предварительно заполненную водой кружку Эсмарха поднимают на высоту до одного
метра,, открывают краник и вводят жидкость. Пос
ле извлечения наконечника больной
должен полежать 5
-
10 мин, пока не усилится перистальтика и не появится позыв к акту
дефекации. Пациент самостоятельно опорожняет кишечник.

Противопоказания.

Острые воспалительные и эрозивно
-
язвенные поражения
слизистой об
олочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания
органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно
-
кишечные
кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки.

Техническое оснащение:

стеклянной или резиновой кружки Эс
марха, муляж для
постановки клизм.


Сифонная клизма

Показания.
Такие же, как и при очистительной клизме.


Неэффективность очистительной клизмы.


Динамическая и механическая непроходимости.

Техника.
При постановке сиф
онной клизмы используют большую воронку емкостью
до 1,5м литров, к которой подсоединяют резиновую трубку, а вместо стеклянного
наконечника используют толстый желудочный зонд. Положение больного на левом боку,
конец зонда вводят на глубину до 20
-
30 см. зап
олняют воронку теплой водой и
поднимают ее на высоту до50
-
80 см выше уровня тела пациента. Вода начинает поступать
в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают
ниже уровня тела пациента и обратно поступающую жидкость в
месте с каловыми массами
выливают в большую емкость. Процедуру промывания повторяют вновь до чистых вод.
Обычно на одну сифонную клизму требуется 10
-
12 литров жидкости.











В качестве промывной жидкости используют чистую воду, слабый раствор
перм
анганата калия или 2% раствор соды.

Гипертоническая клизма.
Используется как очистительная клизма.
Гипертонический раствор (10% натрия хлорида или 20
-
30% раствор магния сульфата) в
объеме до 50
-
70 мл вводится в кишечник с помощью клизменного резинового
баллона.
Послабляющий эффект наступает через 20
-
30 мин. До этого времени больной должен
полежать и воздержаться от дефекации.

Техническое оснащение:

большая воронка емкостью до 1,5м литров, резиновая
трубка, толстый желудочный зонд, муляж для постановки
клизм.



Методики определ
ения групп крови по системе АВО

I
.
Метод с использованием известных стандартных гемагглютинирующих сывороток.

II
.Метод

с использованием известных стандартных эритроцитов.

I
.
По известным сывороткам
. На пластинку в три точки под обоз
начением анти
-
А,
анти
-
В, атни
-
АВ помещают по две капли (0,1 мл) реагента
-
гемагглютинирующую
сыворотки или взвесь цоликлонов и рядом по одной капле исследуемой крови (0,01
-
0,02
мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02
-
0,03мл при использов
ании
цоликлонов). Пластинку постоянно покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3
мин при использовании цоликлонов; 5 минут при использовании гемагглютинирующих
сывороток. По истечении 5 минут в реагирующую смесь добавляют 1
-
2 капли
физиологического

раствора для снятия возможной неспецифической агрегации
эритроцитов.

Интерпретацию результатов производят по таблице.



Агглютинация
эритроцитов с реагентом

Кровь принадлежит

к группе

Анти
ка

Ант
икв

Ант
и
-
АВ


-

-

-

О(
I
)

+

-

+

A(II)

-

+

+

B(III)

+

+

+

AB(IV)


При наличии
агглютинации со всеми тремя реагентами

необходимо провести
исследование с сывороткой группы АВ(
IV
). Кровь можно отнести к группе АВ(
IV
) только
при отсутствии агглютинации эритроцитов в сыворотке АВ(
IV
).

2.

По известным эритроцитам.
Ста
ндартные эритроциты приготавливают из крови
доноров с заранее известной группой крови, хранят при
t


4
-
8

С. Срок годности 2
-
3 дня.

Исследуемую кровь центрифугируют для получения сыворотки. Затем в три ряда с 10
каплями исследуемой сыворотки помещают по 1
-
2 капли взвеси известных стандартных
эритроцитов, смешивают и наблюдают в течение 5 минут.

Интерпретацию результатов производят по таблице.


Агглютинация реагентов с
эритроцитами

Кровь принадлежит

к группе


O(I)

A(II)


B(I
V)


-

+

+

О(
I
)

-

-

+

A(II)

-

+

-

B(III)

-

-

+

AB(IV)


В серологических лабораториях чаще используют метод перекрестного определения
группы крови, т.е. одновременное использование обоих способов.

Определение резус
-
принадлежности.

Для определения резус
-
принадлежности используют антир
езусную стандартную
сыворотку, содержащую антитела к резус белку.

Антирезусную сыворотку приготавливают из крови женщины, у которой в анамнезе
при беременности имелся факт резус
-
конфликта.

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) антирезусной сыворотки на плас
тинку, рядом
маленькую (в пять раз меньшую) каплю исследуемой крови, смешивают и покачивают
пластинку. Не смотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 сек.,
результаты реакции учитывают через 3 мин после смешения. При наличии агглютинации
ис
следуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии
-

как резус
отрицательная.

Причины ошибок при определении групп крови и резус
-
принадлежности.

1.

Технические ошибки:

а) Ошибочный порядок расположения реагентов. Каждый раз при определении гр
упп
крови и резус
-
принадлежности следует проверять расположение реагентов, а также
визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично
высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

б) Температурные условия. Определени
е групп крови производят при
t


не ниже 15

С
и не выше 25

С.

в) Соотношения реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальные соотношения
эритроцитов к сывороткам
-

1:10., при использовании цоликлонов и сывороток
-
2:10.

г) Продолжительность наблюдения. Аг
глютинация эритроцитов появляется в течение
первых 10 сек, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не мене 5 минут.

2.

Трудноопределяемые группы крови.

а) Подгруппы крови. Антиген А может быть представлен двумя вариантами
-

А
1

и А
2
,
что может пр
ивести к ошибочной интерпретации результатов исследования. Антиген В
таких различий не имеет.

б) Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в
кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крои и другим
антиг
енам. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в
некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеют
одну группу крови, а другая половина
-

другую.

в) Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней с
удят на основании
способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ (
IV
).
Наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных
заболеваниях.

г) Другие особенности. Определение групп крои может быть затрудне
но у больных с
изменениями свойств эритроцитов при различных патологических состояниях: это может
выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов у больных циррозом печени,
при ожогах, сепсисе.

У некоторых новорожденных антигены А и В на эритроци
тах выражены слабо, а
соответствующие агглютинины сыворотки крови отсутствуют.


Остановка кровотечения наложением жгута

Наиболее быстрым способом остановки кровотечения является

способ наложения
кровоостанавливающего жгута Эсмарха. Эта манипуляция показана

только при
массивном артериальном (не венозном) кровотечении. Жгут накладывают выше
(центральнее) места кровотечения и по возможности ближе к ране. Наложение жгута
осуществляется следующим образом:


-

место предполагаемого наложения жгута обертывают
полотенцем, куском материи
или несколькими слоями бинта;


-

жгут равномерно растягивают и делают 2
-
3 тура вокруг конечности, концы жгута
закрепляют с помощью крючка и цепочки, либо завязывают узлом;


-

конечность должна быть перетянута до полной остано
вки кровотечения;


-

время наложения жгута необходимо указать в записке, прикрепленной к одежде.





При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается и пальпаторно
не определяется периферический пульс на конечности. Следует помнить, что

жгут можно
держать не более 2 часов летом и не более 1 часа зимой. Жгут должен лежать так, чтобы
он бросался в глаза.


По истечении критического времени нахождения жгута для частичного
восстановления кровообращения необходимо его снять или ослабить

на 10
-
15 мин., а
затем наложить вновь несколько выше или ниже того места, где он находился. На период
освобождения конечности от жгута артериальное кровотечение предупреждают
пальцевым прижатием артерии на протяжении.

Техническое оснащение:

жгут Эсмарха.


Катетеризация мочевого пузыря

Показания.
Отведение мочи при острой задержке мочи, вследствие механического
препятствия (аденомы предстательной железы) или неврогенного характера.

Противопоказания.
У мужчин
-

рубцовая стриктура уретры.

Техника.

В за
висимости от состояния предстательной железы у мужчин и
мочеиспускательного канала используют резиновые, пластмассовые или металлические
катетеры различных диаметров и длиной до 25 см. наиболее удобным и менее
травматичным является использование катетера
Фоллея. Для катетеризации мочевого
пузыря

у

женщин

используют катетер Фоллея № 12
-
18, или металлический (женский)
катетер длиной до 15 см. пациентка находится в положении Валентайна.











После обработки наружного отверстия мочеиспускательного кан
ала раствором
фурацилина вводят катетер в отверстие уретры на 10
-
12 см до появления мочи. Если
предполагается длительное сохранение катетера, то раздувают баллончик катетера
Фоллея и подсоединяют емкость для сбора мочи.


При катетеризации мочевого пузыря

у

мужчин
больного укладывают на спину с
разведенными ногами. Обрабатывают раствором фурацилина головку полового члена и
вводят (предварительно смазанный стерильным вазелином или другим масляным
раствором) катетер Фоллея в уретру, достигают мочевого пузыр
я до появления мочи.
Раздувают баллончик катетера.


В редких случаях для одноразового выведения мочи используют металлический
катетер. Соблюдая все правила асептики, максимально запрокидывают пенис на
переднюю брюшную стенку и в уретру вводят изгиб мета
ллического катетера.
Постепенно, продвигая катетер, опускают пенис вместе с катетеров между ног и
проникают в полость мочевого пузыря. После эвакуации мочи катетер удаляют.















Техническое оснащение:

катетер Фоллей, стерильное вазелиновое

масло, шприц 20
мл, пинцет анатомический, стерильные салфетки, муляж для катетеризации мочевого
пузыря.


Промывание желудка

Показания.

1. Отравление различными ядами, лекарственными препаратами,
недоброкачественной пищей.

2.

Перед операцией в качестве предо
перационной подготовки.

3.

В послеоперационном периоде при застое в желудке.

Противопоказания.

Невозможность проведения зонда при стенозе пищевода.

Техника.

Для промывания желудка при отравлениях ядами, лекарственными
веществами, недоброкачественной пищей ис
пользуют толстый зонд, диаметром 10
-
13 мм
и длиной до 1 метра
-

орогастральный зонд. Вводят зонд через ротовую полость.


Кончик зонда кладут на корень языка, просят пациента совершить глотательные
движения и с каждым глотком проводят зонд до второй мет
ки или до ранее отмеченной
метки на зонде (от губ до мочки уха и далее вниз по передней брюшной стенке до уровня,
расположенного ниже мечевидного отростка на 5 см). К зонду присоединяют воронку и
вливают одномоментно до 1,5
-
2 литров 4 % содового раствор
а, либо слабо
концентрированный раствор перманганата калия, затем опускают воронку до уровня
колен. При этом в воронку начнет поступать промывная жидкость с желудочным
содержимым. Промывают желудок до чистых вод.


При застое в желудке используют более
тонкий зонд, диаметром до 0,5
-
0,8 см и
вводят через носовые ходы
-

назогастральный зонд. Предварительно смазанный
вазелином зонд вводят в носовой ход,

продвигают его до носоглотки, просят пациента совершить глотательные движения
(или дают глотками в
ыпить воду) и с каждым глотком проводят зонд до второй метки. К
зонду присоединяют 200 мл шприц Жане и отсасывают желудочное содержимое. Затем с
помощью этого же шприца вводят 4 % раствор бикарбоната натрия (сода), либо слабо
-

концентрированный раствор пер
манганата калия. Промывают до чистых вод. При
необходимости назогастральный зонд можно оставить до семи суток.


Осложнения.

1. Попадание зонда в трахею. Извлечь зонд и попытаться провести его заново.

2. Рвота, аспирация рвотными массами.

3.При длительном

использовании зонда развитие пролежней в носоглотке.

Техническое оснащение:

толстый желудочный зонд, диаметром 10
-
13 мм и длиной до
1 метра, щприц Жанне или воронка, муляж для промывания желудка.


Пле
вральная пункция
-

торакоцентез

Показания.
Торакоцен
тез проводят с диагностической (выявить наличие выпота или
крови) и лечебной целью (удаление выпота, крови, воздуха и введение лекарственных
веществ).

Локализация.
При наличии
воздуха

в плевральной полости пункция производится на
передней поверхности туло
вища во втором межреберье по среднеключичной линии по
верхнему краю нижележащего ребра.


При наличии в плевральной полости
жидкости
пункцию производят в
VII
-
VIII

межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Техника.
Необходимо иметь и
глу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и
шприц Жане.


Больной находится в вертикальном положении, сидит на стуле. Врач обрабатывает
антисептиком свой руки и предполагаемое место пункции. Производит анестезию всех
слоев мягких тканей, в
ключая париетальный листок плевры, 0,5% раствором новокаина
или 1% раствором лидокаина. Иглой для катетеризации проводят прокол мягких тканей,
упираются в ребро, а затем иглу проводят по верхнему


края ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы,
проходящие вдоль
нижнего края. После каждого отсасывания жидкости или воздуха, перед тем, как
отсоединить шприц, на резиновую трубку накладывают зажим.


При необходимости через эту же иглу в плевральную полость вводят
лекарственные вещества. По окончан
ии пункции иглу извлекают и накладывают
стерильную повязку.














Чтобы убедится в адекватности проведенной манипуляции необходимо перед
торакоцентезом и после нее произвести
рентгенографию
грудной клетки.

Осложнения.

1.

Повреждение межреберных

сосудов и развитие гемоторакса.

2.Неадекватная эвакуация жидкости или воздуха.

3.Развитие пневмоторакса.

Техническое оснащение:

10 или 20

граммовый одноразовый стерильный шприц,
иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане, стери
льные
ватные шарики, 70 % спирт, 0,25% новокаина, муляж для плевральной пункции.


Лапароцентез

Показания.
Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.


С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полост
и
при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.


С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.

Противопоказания.
1. Кишечная непроходимость.


2.Беременность.


3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия,
тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п.


4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной
стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д.

Т
ехника.
Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует
опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.

Диагностическая проба.

После обработки антисептиком передней брюшной стенки
проводят местную анестезию, для чего п
роизводят вкол иглой со шприцем в точке,
расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и
лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем
производят разрез на коже до 1
-
1,5 см и апоневрозе прямой мышцы ж
ивота. Через данный
разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют
стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или
полихлорвиниловую трубку
-

«шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с

помощью
шприца вводят незначительное количество (5
-
10мл) стерильной жидкости, а затем
производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости
аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к
экстр
енному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой
жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве
контрольного дренажа.

Лечебная пункция.

Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при
диагностиче
ской пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки
тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно
поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного
давления, что может приве
сти к коллаптоидному состоянию пациента необходимо
периодически пережимать трубку на 2
-
3 минуты. По окончании эвакуации асцитической
жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить
трубку в брюшной полости на 3
-
4 дня для к
онтроля и эвакуации набравшейся жидкости.

Осложнения
.

1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.


2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с
внутрибрюшным кровотечением.


3. Развитие артериальная ги
потензия во время или после выполнения
манипуляций.
















Техническое оснащение:

катетер Фоллея, скальпель, троакаром для лапароцентеза,
резиновая или полихлорвиниловая трубка, стерильный шприц, муляж для лапароцентеза.


П
ервая помощь при ожогах
, отморожениях, электротравме

Ожоги бывают термическими, химическими и лучевыми. Термические ожоги
возникают при воздействии на кожу или слизистые оболочки (покровные ткани) высокой
температуры, источником которой являются пламя, горячие предметы и жидкост
и,
горячие газообразные вещества, горючие вещества и т.д. яжесть ожога зависит от
площади и глубины повреждения тканей. Даже местное поражение покровных тканей
может вызвать серьѐзные нарушения в различных системах жизнеобеспечения организма
и стать причин
ой ожоговой болезни, в частности, еѐ первой стадии
-

ожогового шока.

Прогноз при ожогах определяется, помимо уже упомянутых площади и глубины
поражения тканей, наличием ожогового шока и его длительностью, степенью поражения
дыхательных путей, возрастом пос
традавшего, характером сопутствующих заболеваний и,
безусловно, временем начала адекватного лечения.
При оказании первой помощи при
ожоге

обработки ожоговой поверхности не проводят. Накладывают асептическую повязку
или специальную противоожоговую повязку,
если она имеется. Допускается применение
влажно
-
высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками.

Первая помощь



Убрать
поражающий фактор!



Охладить

место ожога

o

1 и 2 степень
-

охлаждать
проточной водой 10
-

15 мин

o

3 и 4
-

чистая
влажная повязка
, пот
ом охладить с повязкой в стоячей
воде



закрыть
влажной повязкой



покой
и противошоковые меры

Отморожение / обморожение
, холодовая травма, повреждение тканей организма в
результате действия холода. Чаще возникает отморожение нижних конечностей, реже
-

верх
них конечностей, носа, ушных раковин и др. Иногда обморожение наступает при
небольшом морозе (от
-
3 до
-
5 град. С) и даже при плюсовой температуре, что обычно
связано с понижением сопротивляемости организма (потеря крови при ранении, голод,
опьянение и т.п
.). Возникновению обморожения способствуют ветреная погода и
повышенная влажность воздуха.

На холодовое воздействие организм реагирует рефлекторным спазмом
периферических кровеносных сосудов. Кроме того, холод действует на ткани
непосредственно, понижая и
х температуру и нарушая местный обмен веществ;
развивающиеся изменения тканей зависят от длительности и интенсивности воздействия
холода. Различают 4 степени отморожения. При отморожении. 1
-
й степени покраснение
соответствующего участка тела сменяется его
побледнением; исчезает чувствительность,
иногда появляется ощущение покалывания или пощипывания; после отогревания
пораженный участок кожи краснеет и припухает, отмечается небольшая боль, жжение,
через 2
-
3
сут
все симптомы полностью исчезают. При отморожен
ии 2
-
й степени
возникают более выраженные расстройства кровообращения, однако изменения в сосудах
обратимы; кожа резко бледнеет, при отогревании приобретает багровую окраску,
отечность распространяется дальше отмороженных участков, появляются пузыри со
све
тлой или кровянистой жидкостью. При длительном охлаждении или действии очень
низких температур возникает обморожение 3
-
й степени: резко нарушается
кровообращение, кожа после отогревания становится сине
-
багровой, иногда чѐрной,
пузыри заполнены кровяной жид
костью темно
-
бурого цвета; в первые дни на участке
обморожения обнаруживается полная потеря чувствительности, затем появляются
сильные боли. Отморожение 4
-
й степени сопровождается омертвением не только мягких
тканей, но и костей.

Первая помощь при обморож
ении / отморожении



убрать

с холода (на морозе растирать и греть бесполезно и опасно)



закрыть

сухой повязкой (для уменьшения скорости отогревания)



медленное

согревание в помещении



обильное теплое

и сладкое питье (согреваем изнутри)

Чего не делать при обм
орожении



игнорировать



растирать (это приводит к омертвению кожи и появлению белых пятен на
коже)



резко согревать



пить спиртное

Что делать дальше

Отслеживать общее соcтояние и место обморожения в течении суток.

Доставить пострадавшего к врачу.



если 2
-
3
степень обморожения



если обморожение у ребенка или старика



если обморожение больше ладони пострадавшего

Электротравма

-

повреждение, вызванное воздействием на организм электрического
тока. Нередко приводит к летальному исходу. Электротравма может произойт
и при
непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом
контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его
не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения,

вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз).
Неотложная помощь

пострадавшему заключается в быстром прекращении действия электрического тока. Для
этого необходимо выключить рубильник (предохранители), выдернуть провод из рук
пострадавшего с помощью сухой

деревянной палки или других не проводящих ток
предметов. Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника
тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям
тела пострадавшего, удерживать его только за

одежду, предварительно надев резиновые
или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий
предмет, например на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При отсутствии
указанных предметов рекомендуется перерубить или перерез
ать провода (каждый в
отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи
пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В
необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки. Сразу
после
устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия и при
наличии у пострадавшего признаков клинической смерти ему проводят искусственное
дыхание, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию. Прекратить проведение этих
реанимационных мероприятий м
ожно лишь при условии восстановления у пострадавшего
самостоятельного дыхания либо появления признаков биологической смерти. Независимо
от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для
наблюдения и лечения. В лечебном учреждении п
роводят по показаниям противошоковые
мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные
препараты. С первых часов начинают борьбу с гипоксией (кислородная палатка,
аппаратная ингаляция кислорода). При повышенном внутричерепном давле
нии проводят
дегидратацию, иногда спинномозговую пункцию. При функциональных расстройствах
нервной системы назначают снотворные средства. Лечение местных проявлений
электротравмы начинают с наложения на места ожогов асептических повязок. Всем
пострадавшим
вводят противостолбнячную сыворотку. При тяжелом поражении
конечности с выраженными признаками сосудистого и мышечного спазма показаны
футлярная или вагосимпатическая новокаиновая блокады, которые можно повторить
через 3 дня. Местно применяют антисептическ
ие средства. Отторжение
некротизированных тканей при электротравме может быть длительным, и ускорение его


одна из задач лечения. С этой целью при небольших по площади ожогах показаны
ванны с раствором перманганата калия, Уф
-
облучение, масляно
-
бальзамиче
ские повязки.
После того как границы зоны некроза окончательно определились (через 5

7 дней после
Э.), при удовлетворительном общем состоянии пострадавшую выполняют некрэктомию с
пластикой дефекта кожи. При тотальном некрозе конечности или ее частей (пальц
ы,
кисть), при повреждении магистральных сосудов производят ампутацию.


Сердечно
-
легочная реанимация

Массаж сердца.

Показания

При остановке сердца, кроме введения лекарственных веществ,
используется закрытый (наружный) и открытый массаж сердца.

Техника.
Наружный массаж
. Ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины,
правая кисть накладывается на левую.













Не резко, но сильно продавливают на 3
-
4 см стенку грудной клетки 60
-
80 раз в одну
минуту.

Открытый массаж.

Грудную клетку вскрывают раз
резом по четвертому
межреберью, чтобы рука врача легко проникла к сердцу.

По Стефансену сердце сжимают между ладонными поверхностями
II
-
V

пальцев и
I

пальца левой кисти.

По Хослеру ладонной поверхностью правой кисти сердце прижимают к передней
грудной сте
нке

При операциях на органах брюшной полости можно использовать
чрездиафрагмальный подход к сердцу.

Во всех случаях сердце сжимают 60
-
80 раз в минуту. Эффективность проводимого
массажа определяют по:

-

появлению пульсации на сонных артериях в такт массаж
у;

-

сужение зрачков;

-

появление самостоятельного дыхания.




Осложнения.

1. Неэффективность проводимого массажа.

2.При проведении закрытого массажа
-

перелом ребер.










Ошибки.
Наиболее частые ошибки при проведении непрямого массаж
а сердца
следующие:



проведение массажа сердца, если больной лежит на мягкой пружинящей
поверхности.



неправильное расположение рук реаниматолога



слишком малая и чрезмерная сила нажатия на грудину.



длительные (более 5
-
10 сек.) перерывы в массаже для провед
ения других лечебных
манипуляций.



запоздалый переход к прямому массажу сердца при неэффективности непрямого.



проведение массажа без одновременной искусственной вентиляции легких.

Техническое оснащение:

муляж для

реанимационных мероприятий.


Искусствен
ная в
ентиляция легких

Показания.

Отсутствие или неадекватность спонтанного дыхания.

Техника.
Для выполнения ИВЛ необходимы подготовительные приемы:

-

больного необходимо освободить от препятствующих проведению ИВЛ факторов
внешней среды и уложить горизонтально

на спину.

-

быстро освободить область шей, грудной клетки и туловища от давящих предметов
одежды,

-

открыть рот пострадавшего и убедиться в проходимости ротовой полости и
ротоглотки

-

занять положение сбоку от головы пострадавшего и при помощи обеих рук
запрокинуть его голову максимально ксади.

ИВЛ способом «рот в нос
.
-

Рука реаниматора, поддерживающая голову за
теменную область, сохраняет свое положение, а большим пальцем другой руки
прикрывают его рот. При этом ладонью нижнюю челюсть прижимают к вер
хней и
подтягивают подбородок вперед.

-

Реаниматор осуществляют форсированный выдох
-
вдувание воздуха через нос
пострадавшего.

-

прекращают вдувание, освобождают нос и рот пациента. Пассивный выдох
осуществляется через рот, а не через нос.

Осложнения и о
шибки:
-

Неэффективность проводимых мероприятий.

Не разогнутое положение головы пострадавшего, при этом вдуваемый воздух попадает
не в легкие, а желудок.

Недостаточный объем вдуваемого воздуха, отсутствие герметизма между ртом
реаниматора и дыхательными пу
тями пациента.

Преждевременное прекращение ИВЛ, т.е. сразу же после восстановления
самостоятельных вдохов, когда еще нет достаточно адекватной вентиляции легких или
она требует слишком больших затрат сил пострадавшего.

ИВЛ способом «рот в рот».

-

После вып
олнения всех подготовительных приемов
пальцами руки, которая перед этим поддерживала голову пострадавшего за теменную
область, зажать его нос, другой рукой охватить подбородок и слегка открыть рот.

-

совершить глубокий вдох

-

губами (непосредственно или
через предварительно наложенную марлевую
салфетку) охватить приоткрытый рот больного

-

совершить форсированный выдох
-

вдувание всего воздуха в легкие пострадавшего,
наблюдая при этом за приподнятием передней стенки грудной клетки.

-

освободить рот постра
давшего. О продолжительности пассивного выдоха можно
судить по спаданию грудной клетки.











-

при завершении пассивного выдоха все заново повторяют.

Оптимальным соотношением активного вдоха и пассивного выдоха является 1:2 при
продолжительности вдох
а 1сек и выдоха 2 сек.


Р
аложение эластического бинта на нижнюю конечность

1. Эластичный бинт нужно накладывать равномерными витками без складок, чтобы
избежать травм
кожи

при движении;

2. Бинт накладывается на стопу от лодыжки до основания пальцев; затем
снизу вверх
бинтуют голень и бедро.

3. Обязательно бинтование пятки и формированием витком бинта так называемого
"замка", что исключает соскальзывание бинта при ходьбе.

4. Бинт, свернутый в рулон, необходимо раскручивать только наружу и в
непосредственной
близости от кожи. Только такая техника позволяет избежать
перерастяжения бинта при наложении и, как следствие, слишком высокой компрессии на
ногу;

5. Каждый последующий виток бинта должен перекрывать предыдущий на 30
-

50%;

6. Повязка, как минимум, должна
полностью закрывать всю стопу и голень до
коленного сустава;

7. Стопа по отношению к голени должна быть забинтована под прямым углом. В
противном случае ходьба станет весьма проблематичной;

8. По мере бинтования необходимо ослаблять степень компрессии;

9.
Чтобы эластичный бинт лучше держался на ноге, особенно на бедре, лучше всего
накладывать слои бинта попеременно в восходящем и нисходящем направлениях
-

будет
сформирована так называемая "елочка" из слоев бинта;

10. Бинтование должно заканчиваться на 10
-
15

сантиметров выше "больной" зоны
ноги;

11. При наложении эластичного бинта на сложные формы ноги (такими, например,
являются лодыжки
-

со своими "вогнутостями" и "выпуклостями"), рекомендуют
"моделировать цилиндрический профиль конечности"
-

между бинтом и

неровностями
прокладывать латекснве или паралоновые валики.

Правильно наложенный эластичный бинт очень легко определить: после окончания
бинтования кончики пальцев слегка синеют. Но они должны восстановить свой
естественный цвет при начале движения. Одна

из ошибок, которую допускают при
бинтовании
-

слишком интенсивное затягивания бинта под коленным суставом. Это
серьезно затруднит лимфоток, и лечебный эффект от такой повязки будет весьма
сомнителен.




ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ ПАКЕТ

-

заключенная в
защитную
оболочку стерильная повязка, предназначенная для оказания первой медицинской помощи
при ранениях и ожогах. В полевых условиях пакет имеется на снаряжении каждого
военнослужащего, в т. ч. каждого медика. Запас ИПП находится

в сумке санитара и
медиц
инской войсковой
сумке.


Индивидуальный перевязочный пакет состоит из марлевого бинта (10 см х 7 м) и двух
ватно
-
марлевых подушечек (17, 5 х 32 см), одна из к
-
рых фиксирована на расстоянии 12
-
17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на ну
жное расстояние. Бинт с
ватно
-
марлевыми подушечками завернут в пергаментную бумагу, в складку к
-
рой
вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из
прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке
па
кета напечатана краткая инструкция и дата изготовления (рис.).


Способ применения:

разорвать прорезиненную оболочку пакета по надрезу кромки,
извлечь бумажный сверток, вынуть булавку и развернуть бумагу. Затем одной рукой взять
конец бинта, другой
-

его с
катку и развести руки так, чтобы подушечки развернулись и
расправились. Касаться руками подушечек можно только со стороны, отмеченной цветной
ниткой. Обратная их сторона должна оставаться стерильной. При наложении повязки
подушечки стерильной стороной накл
адывают на рану или ожог в два слоя (одна на
другую) или рядом (в один слой), если рана (площадь ожога) велика. При сквозном
ранении одно отверстие закрывают неподвижной подушечкой, другое
-

подвижной,
перемещаемой по бинту. Подушечки прибинтовывают и коне
ц бинта закрепляют
булавкой.

П
альцевое ректальное исследование прямой киш
ки и вагинальное исследование

Пальцевое ректальное исследование

является обязательным методом диагностики
заболеваний прямой кишки, малого таза и

органов брюшной полости.

Показания к

пальцевому ректальному исследованию
. Его выполняют во

всех
случаях, когда больной предъявляет жалобы на

боли в

животе, нарушения функций
органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует
инструментальному ректальному исследованию (
аноскопия
,
ректороманоскопия
,
колоноскопия
) и

позволяет решить
вопрос о

возможности проведения последнего,
избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета
прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное
исследование дает возможность оценить функциональное состоян
ие мышц заднего
прохода, выявить заболевания, патологические изменения
анального канала

и

прямой
кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и

сужения просвета кишки,
доброкачественные

и
злокачественные новообразования
, инородные тела);
воспалительные инфильтраты, кистозные и

опухолевые образования параректальной
клетчатки,
крестца и

копчика;
изменения предстательной железы

у

мужчин и

внутренних
половых органов у

женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно
-
маточного или
прямокишечно
-
пузырного углубл
ения. Иногда пальцевое ректальное исследование
является единственным методом обнаружения патологического процесса,
локализующегося на

задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным
каналом, в

зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструм
ентального
ректального исследования.

Противопоказания
. Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком
сужении заднего прохода, а

также при выраженной болезненности его до

снятия болевого
синдрома с

помощью мази с

дикаином, анальгетиков или на
ркотических средств.

Техника выполнения
. Ректальное исследование проводят в

различных положениях
пациента: лежа на

боку с

согнутыми в

тазобедренных и

коленных суставах ногами,
в

коленно
-
локтевом положении, в

положении на

спине (на гинекологическом кресле)
с

согнутыми в

коленных суставах и

приведенными к

животу ногами. Иногда для оценки
состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном
исследовании пациенту придают положение на

корточках. При подозрении на

перитонит
или абсцесс
дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо
осуществлять в

положении больного на

спине, т.к. только при этом условии можно
выявить симптом нависания и

болезненность передней полуокружности стенки прямой
кишки.

Пальцевому ректальном
у исследованияю всегда должен предшествовать тщательный
осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания
(наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание
краев заднего прохода, разрастания оп
ухолевидной ткани, мацерацию кожи и

др.), после
чего указательный палец правой руки, на

которую надета резиновая перчатка, обильно
смазанный вазелином, осторожно вводят в

задний проход, больному рекомендуют
«потужиться», как при дефекации, и

во время иссле
дования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус
и

растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие
и

степень болезненности исследования. Затем палец проводят в

а
мпулу прямой кишки,
определяя состояние ее

просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку
кишки по

всей поверхности и

на всем доступном протяжении, обращают внимание
на

состояние предстательной железы (у мужчин) и

прямокишечно
-
влагалищной
пер
егородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней
поверхности крестца и

копчика. После извлечения пальца из

прямой кишки оценивают
характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отде
ла прямой кишки, клетчатки
пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит,
пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое
поражение) прибегают к

бимануальному пальцевому исследованию. С

этой целью
указат
ельный палец одной руки вводят в

прямую кишку, а

пальцами другой руки
надавливают на

переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно
-
влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой
кишки по

отношению к

задней стенке влагалища и

тел
у матки можно оценить, проводя
бимануальное пальцевое ректальное и

влагалищное исследование.

Искусственная вентиляция легких при помощи дыхательного мешка

Показания.

Отсутствие или неадекватность спонтанного дыхания.

Техника.
Для выполнения ИВЛ необходимы

подготовительные приемы:

-

больного необходимо освободить от препятствующих проведению ИВЛ факторов
внешней среды и уложить горизонтально на спину.

-

быстро освободить область шей, грудной клетки и туловища от давящих предметов
одежды,

-

открыть рот постр
адавшего и убедиться в проходимости ротовой полости и
ротоглотки

-

занять положение сбоку от головы пострадавшего и при помощи обеих рук
запрокинуть его голову максимально ксади.

Искусственная вентиляция легких с помощью дыхательного мешка АМБУ.

Противоп
оказания.

1.Регургитация
-

асфиксия рвотными массами.

2.Невозможность проведения манипуляции на голове и шее из
-
за травм лицевого
скелета.

3.Повреждение трахеи.

4.Наличие трахеопищеводного свища.

Техника.

Положение больного на спине.

-

ввести воздуховод

через рот.

-

опустить маску так, чтобы ее подбородочная часть легла на альвеолярный гребень.

-

герметично прижать маску к лицу, одновременно подтягивая нижнюю челюсть
согнутым пальцем левой руки вверх к маске, слегка наклоняя маску вправо.

-

периодическ
и сжимать мешок для выполнения дыхательных движений.

-

для выполнения вдоха маску плотно прижать к лицу пациента.

-

для выполнения пассивного выдоха маску слегка отодвинуть от лица пациента.

Осложнения.
Неэффективность проводимой ИВЛ,

Попадание воздуха в

желудок и его острое расширение(визуально определяется
вздутие в эпигастральной области), что требует введение назогастрального зонда.

Техническое оснащение:
воздуховод, мешок АМБУ, муляж для ИВЛ.


Наложить согревающий компресс.


Цель:

лечебная

Задачи:

за
держать тепло, которое излучается самим организмом.

Показания:

маститы у кормящих матерей, инфильтраты после инъекций, миозиты, шейные
поясничные радикулиты, ревматизм, падагра, артрозы, артриты, последствия травм суставов,
связок, костей, воспалительные з
аболевания уха, зева, гортани, трахеи, бронхов.

Противопоказания:
гнойничковые заболевания кожи подкожной клетчатки (фолликулиты,
фурункулы, карбункулы), рожистое воспаление, псориаз, экзема, нейродермиты, лишаи,
кровотечения всех видов.

Оснащение:

марлева
я салфетка из 6
-
8 слоев, льняное полотно, спиртовый раствор (на 1
часть спирта 2 части воды), компрессная (вощеная) бумага, полиэтиленовая пленка, пласт ваты
толщиной 2
-
3 см или шерстяной платок, шарф, фланель.

Необходимое условие:

Согревающий компресс сос
тоит из трех слоев: внутреннего,
среднего и наружного.

Техника выполнения:

Внутренний слой (влажный)


это кусочек чистой плотной, но
мягкой ткани (марлевая салфетка из 6
-
8 слоев, льняное полотно). Смачивают его спиртовым
раствором (на 1 часть спирта 2 ча
сти воды). Средний слой компресса (изолирующий) обычно
делают из специальной компрессной (вощеной) бумаги, полиэтиленовой пленки, тонкой
клеенки. В качестве наружного (утепляющего) слоя используют пласт ваты толщиной 2
-
3 см
или шерстяной платок, шарф, флан
ель. Каждый последующий слой должен быть шире и
длиннее предыдущего на 2 см. Для удобства слои предварительно раскладывают на столе,
затем прикладывают к больному месту и плотно забинтовывают или фиксируют шарфом.
Детям компресс ставят на 2
-
4 часа (можно д
о 6
-
10 часов), затем убирают два внутренних слоя и
оставляют только верхний утепляющий слой еще на 4
-
6 часов. Если компресс наложен
правильно, его внутренний слой все время остается влажным. При неплотно наложенном
компрессе, а также когда компрессная бума
га и вата не полностью покрывают влажный слой
компресса, возникает интенсивное испарение, и вместо того, чтобы согревать, компресс
охлаждает участок тела. Для согревающего компресса на область уха следует во внутреннем и
среднем слое компресса вырезать отв
ерстие в виде эллипса для ушной раковины.


Наложить повязку Дезо

Цель:

временная иммобилизация.

Задачи:

использование для временной иммобилизации при оказании первой
помощи при переломе ключицы.

Оснащение:

2 широких бинта, плотный ватно
-
марлевый валик.

Те
хника выполнения:

Прижав к туловищу руку, согнутую в локте под прямым углом
(рис. 1), делают ряд круговых туров через грудную клетку и плечо на всем его
протяжении (1)


первая часть повязки.


Рис. 1. Наложение повязки Дезо.

Вторую ее часть накладывают другим бинтом, закрепив конец первого на туловище
или подвязав второй бинт к концу первого. Через подмышечную впадину здоровой
стороны бинт направляют но передне
й поверхности грудной клетки косо на надплечье
больной стороны (2), отсюда вертикально вниз но задней поверхности плеча под локоть,
затем, обойдя локоть, сзади наперед через предплечье и грудь в подмышечную впадину
здоровой стороны (3), отсюда по спине, ко
со на надплечье больной стороны и вниз по
передней поверхности плеча (4). Обойдя локоть спереди назад, бинт ведут через спину в
здоровую подмышечную впадину, после чего многократно повторяют второй, третий и
четвертый ходы. При правильно наложенной повязке

ходы бинтов образуют на спине
фигуру треугольника. Повязку заканчивают и закрепляют круговыми ходами через плечо
и туловище. При переломе ключицы перед наложением повязки в подмышечную впадину
на больной стороне помещают толстый ватно
-
марлевый валик, что
бы при тугом
прибинтовывании плеча к туловищу создавалась тяга за акромиальный конец ключицы,
которая препятствует смещению ее обломков.

Наложить окклюзионную повязку при открытом пневмоторак
се

Цель:
лечебная

Задачи:

перевести открытый или клапанный пневм
оторакс в закрытый. Прекратить
поступление воздуха через рану в грудной клетке в плевральную полость, при этом
уменьшая флотацию средостения.

Показания:

Окклюзионная повязка имеет первостепенное значение при открытом и
клапанном пневмотораксе, когда плевра
льная полость сообщается с атмосферным

Техника выполнения:

1.

Обработать кожу вокруг раны спиртовым антисептиком.

2.

Наложить стерильную салфетку.

3.

Смазать кожу вокруг раны мазью, кремом, жиром (обеспечение герметизации).

4.

Наложить воздухонепроницаемую ткань (
кусок клеенки, целлофана) размером,
превышающим размер салфетки на 4
-
5 см.

5.

Наложить пелот в проекцию раны.

6.

Фиксировать повязку лейкопластырной, клеоловой или спиральной повязкой.

Помните. На месте происшествия или при чрезвычайной ситуации герметизация
раны
проводится:



лейкопластырем (края раны сближают и заклеивают черепицеобразно полосками
лейкопластыря), затем накладывают ватно
-
марлевую повязку;



прорезиненной оболочкой индивидуального пакета (внутренняя сторона), затем
ватно
-
марлевой подушечкой;



про
стой ватно
-
марлевой повязкой, густо смазанной стерильным вазелином
(мазью), которая накладывае
тся на рану и плотно бинтуется.

Осуществить транспортную иммобилизацию при переломе плечевой

кости

Цель:

удержание отломков от дальнейшего смещения, предупрежден
ие ранений
сосудисто
-
нервного пучка и кожных покровов острыми концами костных фрагментов, а
также уменьшение болей и предотвращение развития вторичного шока.

Задачи:

обеспечение покоя в поврежденном участке тела и близлежащих к нему
суставах на период пер
евозки пострадавшего в лечебное учреждение.

Обеспечение:

лестничная шина Крамера

Основные правила наложения транспортных шин:


1.

фиксация не менее двух суставов, соседних с местом перелома;

2.

наложение ватно
-
марлевых прокладок на костные выступы,
подвергающие
ся наибольшему давлению;

3.

по возможности, придание физиологического положения поврежденной
конечности (уравновешивание мышц
-
антагонистов, что предупреждает дальнейшее
смещение отломков);

4.

предварительное наложение жгута и асептической давящей повязки при
о
ткрытых переломах, сопровождающихся кровотечением.

Техника выполнения:

Предварительно шину следует обложить ватой или стеганой ватной подстилкой,
прогнуть в виде желоба и отмоделировать по здоровой конечности. В среднем положении
между пронацией и супинац
ией предплечья и сгибания его под углом 90° в локтевом
суставе по задней поверхности поврежденной конечности накладывают шину Крамера


от пястно
-
фаланговых сочленений до надплечья здоровой стороны. Плечо выводят вперед
на 30° и несколько отводят от тулови
ща (с этой целью в подмышечную впадину
помещают ватно
-
марлевый валик). Проксимальный конец шины связывают с дистальным
двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому
стороне спереди и сзади. Шину фиксируют к конечности мягким ма
рлевым бинтом. Руку
дополнительно подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.








Ошибки и осложнения транспортной иммобилизации:


1.

Наложение не отмоделированных, без ватной прокладки проволочных шин.

2.

Прибинтовывание шин без ватных прокладок

в области костных выступов.

3.

Вправление костных фрагментов при открытых переломах.

4.

Наложение шины до плечевого сустава при переломах плеча.

5.

Снятие одежды с поврежденной конечности при наложении транспортной
иммобилизации.

6.

Фиксация кисти в положении раз
гибания пальцев.

7.

Наложение иммобилизационных средств до тазобедренного сустава при
переломах бедренной кости и повреждениях коленного сустава.

8.

Транспортировка пострадавших с повреждениями позвоночника и таза на
необорудованных носилках.

9.

С давление полов
ых ортнов при наложении шины Дитерихса.

10.

Развитие парезов и параличей плечевого сплетения, локтевого, лучевого и
малоберцового нервов при неправильном наложении шин.

11.

Развитие ишемической контрактуры Фолькмана при тугом
прибинтовывании шины на уровне плеча
.


Осуществить профилактику столбняка

Цель:

лечебная

Задачи
:

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную
хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей
и создание (при необходимости) специфического иммуни
тета против столбняка.

Показания:

травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожения и
ожоги второй, третьей и четвертой степени, внебольничные аборты и роды, гангрена и
некроз тканей, абсцессы, проникающие ранения желудочно
-

кишечно
го тракта, укусы
животных;

Оснащение:

Предшествующие прививки против
столбняка

Возра
ст

Срок
после
последней
прививки

Применяе
мые
препараты*

АС
ПС
(1)

ЧИ
или
ПСС
(2), (8)

Документы о прививках есть

Полный курс прививок в соотвествии с
возрастом (3)

Дет
и и
подростки

любой

-

(4)

-

Курс плановых прививок без послдней
возрастной ревакцинации

дети и
подростки

любой

+

-

Полный курс иммунизации (5)

взросл
ые

< 5 лет

-

-

> 5 лет

+

-

Две прививки

все
возраста

< 5 лет

+

-

(6)

> 5 лет

+

+

Одна прививка

в
се
возраста

< 5 лет

+

-

(6)

> 5 лет

+

+
(7)

Не привитые

5
мес


-

+
(7)

� 5
мес


+

+
(7)

Нет документального подтверждения о предшествовавших прививках

Противопоказаний к прививкам не было

5
мес


-

+

� 5
мес


+

-

(6)

Остальные

все
возраста


+

+

Сокращения:



АС
-

столбнячный анатоксин.



ПСЧИ
-

иммуноглобулин противостолбнячный человека



ПСС
-

сыворотка противостолбнячная лошадиная

Примечания:

1.

При экстренной профилактике вместо АС можно использовать АДС
-
М
(дифтерийно
-
столбнячный анатоксин).

2.

При
менять один из указанных препаратов (ПСЧИ или ПСС), при этом
ПСЧИ вводить предпочтительнее.

3.

Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря,
но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации
по поводу травм с
ледует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

4.

При инфицированных ранах, если после предшествовавшей ревакцинации
прошло более 5 лет, вводят АС.

5.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок с
интервалом 30
-
40 суток и ревакцинации через 6
-
1
2 месяцев. При сокращенной
схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в
удвоенной дозе и ревакцинацию через 6
-
12 месяцев.

6.

При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7.

Все лица, получившие активно
-
пассивную профилактику (то есть в т
ом
числе и вакцину), для завершения курса иммунизации и для исключения
необходимости повторного введения ПСС, через 6
-
12 месяцев должны быть
ревакцинированы АС.

8.

Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному
белку обязательно ставят внут
рикожную пробу с разведенной сывороткой. Лицам с
положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см
и более), введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой
вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при о
тсутствии реакции через
30 минут остальную дозу. Всегда наготове следует иметь шприц с адреналином.

Осложнения после введения ПСС:



сывороточная болезнь



анафилактический шок

В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение
в

течение часа после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочное
проведение противошоковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необходимости немедленного
обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, п
оявления зуда и
высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для
сывороточной болезни.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной
профилактики столбняка:

1.

Наличие повышенной чувствительности к соответствующему преп
арату.

2.

Беременность: в первой половине противопоказано введение АС
-
анатоксина
и ПСС; во второй половине противопоказано введение ПСС.

Наложить транспортные шины Дитерих
са и Крамера

Показания
.
Закрытые и открытые повреждения в тазобедренном суставе (перел
омы,
вывихи), переломы бедренной кости и коленного сустава, обширные повреждения мягких
тканей.


Техническое оснащение:

шина Дитерихса.

Техника иммобилизации.
Дистракционную шину Дитерихса накладывают в
следующем порядке. Подготовка шины заключается в разд
вигании браншей на такую
длину, чтобы наружная половина, упираясь верхним костылем в подмышечную область,
а внутренняя
-

в промежность пострадавшего, выступали за край стопы на 10
-
12 см.
подогнав шину по длине конечности, фиксируют достигнутое положение

браншей,
вставив шпенек одной половины каждой бранши в соответствующее отверстие другой
половины и связав их между собой на уровне шпенька бинтом.

Область голеностопного сустава покрывают толстым слоем ваты и прибинтовывают
к стопе, обращая внимание на
прочную фиксацию пятки.

Прикрепляют шину к туловищу специальными лямками или ремнями, матерчатой
тесьмой или косынкой. Осторожным потягиванием за стопу производят вытяжение
конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет исправлена, а
попе
речные перекладины браншей не упрутся в пах и подмышечную впадину. В этом
положении стопу фиксируют закруткой к нижней поперечной перекладине. Наиболее
прочная фиксация требуется на уровне туловища, бедра и голени. При необходимости
очень длительной эва
куации в этих местах накладывают гипсовые кольца.










При
отсутствии
шины Дитерихса можно использовать и лестничную шину.


Техника наложения лестничн
ой шины Крамера

Показания.
Открытые и закрытые повреждения конечностей, вывихи суставов
конечностей,
обширные повреждения мягких тканей, сосудов и нервов.


Техническое оснащение:
лестничная шина Крамера.











Техника иммобилизации при повреждениях верхней конечности.

Стандартная лестничная шина длиной до 120 см. по протяженности она должна
захватыв
ать всю поврежденную конечность от пальцев до надплечья здоровой стороны.

Шину предварительно подготавливают:



на шину накладывают вату и обертывают ее бинтом;



к одному концу привязывают две марлевые тесемки длиной до 75 см;



накладывающий иммобилизирующую

шину моделирует ее на себе

Шину накладывают на поврежденную конечность пострадавшего и создают
правильное, наиболее физиологическое положение: выводят плечо на 30


вперед, концы
марлевых тесемок привязывают ко второму концу шины на предплечье. В подмышеч
ную
впадину вкладывают валик из ваты. Шину следует фиксировать бинтами к туловищу и
конечности.








Надлобковая
капиллярная пункция мочевого пузыря

Цель:
лечебная, диагностическая

Задачи:
отведение мочи из мочевого пузыря.

Показания
: применяется для эв
акуации мочи из мочевого пузыря при
невозможности или наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры,
ожогах наружных половых органов, а так же для получения мочи с целью клинического
и бактериологического исследования

Противопоказания:
малая
вместимость пузыря, острые цистит и парацистит,
тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие новообразований мочевого
пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, обезображивающие брюшную стенку с
возможным смещением мочевого пузыря (во избежание повре
ждения брюшины и
кишечника), выраженное ожирение.

Оснащение:
игла длиной 15
-
20 см и диаметром просвета около 1 мм, стерильная
мягкая трубка.

Необходимое условие:
достаточное наполнение мочевого пузыря мочой,
премедикация, подготовка операционного поля. По
ложении больного
-

на спине с
приподнятым тазом

Техника выполнения: иглу вкалывают по средней линии вертикально на 2
-
3 см
выше лобка. На павильон иглы надевают стерильную мягкую трубку для
регулирования скорости эвакуации мочи.

После выведения мочи иглу изв
лекают, место вкола обрабатывают
антисептическим раствором и накладывают клеоловую повязку. При показаниях
надлобковую капиллярную пункцию можно повторять до 3
-
4 раз в сутки на
протяжении 5
-
7 дней.


Осуществить вправление парафимоза

Цель:

лечебная.

Задачи:

снятие ущемляющего кольца с головки полового члена.

Показание:

ущемление головки полового члена суженной крайней плотью в
начальной стадии.

Противопоказание:

поздняя стадия с наличием выраженного отека и воспаления
головки полового члена и крайней плоти.

Оснащение:

4
-
5 инъекционных игл, вазелиновое масло.

Необходимые условия:

соблюдение правил асептики и антисептики под местным
или общим обезболиванием.

Техника выполнения:

Для уменьшения отека головки и крайней плоти в отечный
внутренний листок крайней пол
оти вводят 4
-
5 инъекционных игл среднего диаметра и
оставляют на 15
-
20 мин. Через просвет игл выделяется отечная тканевая жидкост и
отек уменьшается. Так же уменьшение головки можно добиться путем постепенного и
усиливающегося сдавления ее ладонью, сжатой
в кулак. При этом отечную тканевую
жидкость из головки полового члена стремятся переместить за ущемляющее кольцо.
Далее предпринимают попытку снятия ущемляющего кольца с головки полового члена.
Обильно смазывают вазелиновым маслом головку полового члена и
крайнюю плоть. 2
и 3 пальцами препуциальный мешок пытаются оттягивать вперед, одновременно 1
пальцами упираются в головку полового члена. При невозможности устранения
парафимоза и в запущенных случаях показана рассечение ущемляющего кольца.


Укрепляющая по
вязка

Такая повязка накладывается при небольших поверхностных повреждениях, особенно
пальцев и кисти. Перевязочный материал необходимо удерживать полосками липкого пластыря
(лейкопластыря). Накладывают несколько полосок параллельно друг другу или крестообр
азно.
Недостатки этой повязки:



раздражение кожи под пластырем;



невозможность наложить повязку на волосистые части тела, так как ее снятие
очень болезненно;



отклеивание пластыря, если он пропитался гноем.

Повязку из пластыря хорошо применять для сближени
я краев гранулирующих ран, при этом
края раны сближают, на рану накладывают повязочный материал, натягивая, прилепляют
несколько полосок липкого пластыря и плотно прижимают их к коже. Прилипнув, пластырь
удерживает сближенные края раны, не давая им расходи
ться, что значительно ускоряет
заживание.

Повязка из пластыря применяется также при пупочной грыже у детей не старше 4
-
6 лет.
Предварительно вправив грыжу, кожу над грыжевым отверстием берут в складку, прикрывают
кусочком ваты отверстие и накладывают три п
олоски пластыря на уровне пупка.

Повязку из пластыря используют также при переломе ребер.

При небольших ранах с успехом применяют бактерицидный пластырь: на лейкопластырной
основе прикреплены специальные салфетки, пропитанные бактерицидным составом, покрыт
ые
сверху пленкой. Непосредственно перед употреблением пленку осторожно снимают, не
дотрагиваясь до салфетки, и накладывают повязку на рану. Повязка хорошо держится на коже за
счет прилипания пластыря, а бактерицидный состав способствует заживлению раны.
Н
едостатком его является раздражение кожи при частых сменах повязки, а при гнойных ранах
происходит ее размокание.

Клеевые повязки

Применяются при небольших ранах для укрепления на коже перевязочного материала. Чаще
всего используют клеоловые или коллодиев
ые повязки.

Для наложения клеоловой повязки на рану накладывают стерильную салфетку и кожу вокруг
нее смазывают клеолом. Через 1
-
2 минуты, когда клей немного подсохнет, салфетку плотно
прижимают к коже. Свободные концы ее обрезают ножницами. Недостаток так
ой повязки
заключается в том, что она отклеивается при намокании. Кроме того, невозможно наложить ее на
волосистые части тела.

В настоящее время применяется специальный бактерицидный клей для "открытого" ведения
послеоперационной раны. Клей находится под
давлением в специальных баллончиках и после
наложения швов на рану наносится распылителем. Эта разновидность клеевой повязки имеет
большое преимущество, так как рана закрыта пленкой, которая предохраняет ее от попадания
инфекции, и в то же время совершенно

прозрачна, что позволяет следить за состоянием швов и
раны.

Косыночная повязка

Широко используется при оказании первой помощи, а также для создания покоя верхней
конечности при заболеваниях плеча, предплечья и кисти. Косынка представляет собой
треугольны
й кусок любой ткани, где длинная сторона называется основанием, лежащий
напротив нее угол
-

верхушкой, а два других конца
-

углами. При этом соблюдается правило:
середина кладется под предплечье, согнутое в локте под прямым углом, основание располагается
п
о средней линии тела, верхушка направлена к локтю между туловищем и рукой, концы
завязываются на шее.

Косыночная повязка может быть наложена и другими способами. Иногда руку подвешивают
с помощью широкого бинта. Можно импровизировать перевязь из любого кус
ка материи или
платка, прикрепив его к одежде, или, подвернув полу пиджака, приколоть ткань булавками. При
оказании экстренной помощи косынка или платок, сложенный с угла на угол, можно
использовать для наложения повязки на любую часть тела.

Пращевидная по
вязка (праща)

Повязка состоит из куска бинта или полоски материи, оба конца которой надрезаны в
продольном направлении, но прорези не доходят до середины. Она удобна для небольших
повязок на лице и незаменима при перевязке носа и нижней челюсти.

В области

носа повязку накладывают следующим образом: неразрезанную часть бинта кладут
поперек лица, закрывая нос. В области скуловых дуг концы перекрещиваются, причем нижние
концы идут выше ушей, а верхние
-

ниже, их завязывают сзади на затылке, а нижние концы
-

н
а
шее.

При наложении подобной повязки на подбородок неразрезанную часть накладывают на него,
концы же перекрещивают, причем конец, который был нижним, ведут наверх и завязывают на
темени с противоположным концом, а конец, который был верхним, ведут к затыл
ку,
перекрещивают с концом, идущим с противоположной стороны, и завязывают на лбу.

Бинтовые повязки

Наиболее распространены и удобны повязки из бинта. Они прочно удерживаются и
равномерно давят на ткани тела. При правильном наложении бинтовая повязка должн
а быть
прочной, не сбиваться от одной перевязки до другой, быть легкой, удобной для больного и, по
возможности, не ограничивать движений (это требование относится ко всем повязкам, кроме
неподвижных и фиксирующих). Если больной продолжает работать, повязка

не должна ему
мешать. Повязка, накладываемая на лицо и голову больного, по возможности, не должна
уродовать его.

Для перевязки пальцев кисти и стопы чаще применяют узкие бинты (шириной 3
-
7
сантиметров); для перевязки головы, предплечья, голени
-

средние(
10
-
12 сантиметров), а для
грудной клетки и бедра
-

широкие (14
-
16 сантиметров).

Правильно наложенная повязка полностью закрывает больной участок тела, не нарушает
кровообращения и удобна для больного.

При наложении повязки необходимо, чтобы больной находи
лся в удобном для него
положении, не напрягался.

Часть тела, которую бинтуют, должна быть неподвижна, легко доступна для бинтования и
находиться в том положении, в котором она будет после наложения повязки (особенно
конечности). Накладывая повязку, необход
имо следить за состоянием больного, чтобы не
вызвать у него боли и чрезмерного сдавливания. Бинтование производят слева направо по ходу
часовой стрелки, начиная с закрепляющего хода бинта, в одном направлении, не отрывая от
бинтуемой поверхности, так чтобы

следующий оборот прикрывал наполовину или на две трети
предыдущий. При бинтовании одной рукой раскатывают бинт, а другой удерживают повязку и
расправляют ходы бинта. В некоторых случаях для более плотного прилегания повязки надо
через каждые 2
-
3 оборота п
ерекручивать бинт, особенно при бинтовании предплечья и голени.
Конец бинта закрепляют на стороне, противоположной поражению, чтобы узел не мешал
больному. Для того, чтобы правильно и быстро забинтовать больного с минимальной затратой
перевязочного материа
ла, необходимо знать типы повязок.








Приложенные файлы

  • pdf 18352502
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий