EKG_diagnostika

ЭКГ диагностика неотложных состояний 03.09.2014

Лекция 1

ЭКГ применяется для функционального исследование ССС, например велоэргометрия позволяет выявить скрытую коронарную недостаточность и проводить дифференциальный диагноз между функциональными и органическими нарушениями. Кроме того ЭКГ используется и в спортивной медицине и при профессиональном отборе.

ЭКГ - это запись электрических потенциалов (электро-импульсов сердца). Источником импульсов является водитель ритма, который находится в правом предсердии и называется синусовым узлом. Импульсы охватывают возбуждением прилегающие к приводящим путям отделы миокарда и регистрируется графически на ленте как кривая линия ЭКГ.
Рисунок.


Генез основных зубцов:
Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков-подъемов и спадов кривой линии, эти пики принято называть зубцами. И обозначать латинскими буквами P, Q, R, S, T.
По мимо регистрации зубцов на экг по горизонтали записывается время в течении которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на экг, измеренный по своей продолжительности по времени (в секундах), называют интервалом.

Зубец Р.
Электрический потенциал выходя за пределы синусового узла (СУ) охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие в котором находится СУ. Так отображается пик возбуждения правого предсердия. Далее по проводящей системе сердца, а именно по межпредсерному пучку Бахмана, импульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на экг пиком возбуждения левого предсердия.

Интервал Р-Q.
Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из СУ направляется к АВ (атриоветрикулярному узлу). Здесь электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому пики экг не записываются, и регистрирующий электрод вычерчивает прямую линию называющуюся изоэлектрической линией (изолиния).

Зубец Q, R, S.
Продолжая свой путь по проводящей системе электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса, проходит по этому пучку возбуждая миокард желудочков. Этот процесс отображается на ЭКГ формированием желудочковым комплексом Q, R, S. Желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности, сначала в течение 0,03 секунды возбуждается межжелудочковая перегородка, это приводит к формированию зубца Q. Затем возбуждается верхушка сердца, так появляется зубец R, и в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого на ЭКГ появляется зубец S. QRS = 0,1 секунды.

Сегмент S-Т и зубец Т.
Охватив возбуждением желудочки, импульс начавшийся из СУ угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбужденным. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения. Механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием - процессы реполяризации. На ЭКГ они графически отображаются отрезком S-T и зубцом Т.

Величина зубцов и интервалов в норме.
Для запоминания величины (высоты или глубины) основных зубцов нужно знать, что все аппараты регистрирующие ЭКГ настроены таким образом, что вычерчиваемая вначале записи контрольная кривая равна по высоте 10мм (или 1 милливольту). Традиционно измерение всех зубцов и интервалов принято производить во втором стандартном отведении обозначаемой римской цифрой II. Высота зубца T и глубина зубца S должны соответствовать 1/2-1/3 высоты зубца R. Амплитуда зубца P и глубина зубца Q будут равны 1/4 от высоты зубца эр. Ширину зубцов по горизонтали принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. Так при стандартной скорости лентопротяжного механизма 50мм/сек, каждый мм будет равен 0,02 секунды.

Ширина зубца Р - время прохождения импульса через оба предсердия, равен 0,08-0,10 секунды. Продолжительность интервала Р-Q - за какое время синусовый импульс пройдет АВ соединение, равен в норме 0,12-0,20 секунд. Ширина желудочкового комплекса QRS – время прохождения импульса через желудочки, в норме равен 0,06-0,10 секунды.

Сведения о сегменте:
Сегментом в ЭКГ принято считать отрезок кривой ЭКГ по отношению его к изолинии. Например, сегмент S-T в норме должен находится в норме на изолинии.

ЭКГ отведения:
ЭКГ отведением называется конкретная система (схема) расположение регистрирующих электродов на теле пациентов для записи ЭКГ. Кисти рук и стопы ног находятся на одной эквипотенциальной окружности, что делает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т.е регистрировать ЭКГ.

Стандартные ЭКГ отведения.
Записывая разность потенциалов между двумя точками, а в частности правая рука - левая рука, Эйнтховен предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первым стандартным отведением, обозначается римской цифрой I. Разность потенциалов между правой рукой и левой ногой получила название второго стандартного отведения II, а разность между левой рукой и левой ногой это третье отведение III.

Однополюсные отведения.
При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля и гипотетическим электрическим нулем. Он обозначает латинской буквой V. Устанавливая регистрирующий электрод на правую руку записывают ЭКГ в отведении aVR . Если на левой руке то aVL. Если на левой ноге то aVF. а первая буква а - это с английского augmented - усиленный.

Грудные отведения.
Помимо стандартных и однополюсных отведений в ЭКГ применяются и грудные отведения. Для их записи регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильно, поэтому нет необходимости усиливать грудные отведения. При их записи электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плоскости.

Методика регистрации ЭКГ.
Красный электрод – правая рука
Желтый – левая рука
Зеленый – левая нога
Черный – правая нога (заземление)

При записи грудных отведений при расположении электродов в 4м межреберье у правого края грудины записывается в первом отведении V1, в 4м межреберье у левого края грудины – V2, V3 – на середине расстояния между V2 и V4, V4 – в 5м межреберье по среднеключичной линии, V5 – в 5м межреберье по передне-подмышечной линии, V6 – в 5м межреберье по средне-подмышечной линии.

Алгоритм анализа ЭКграмм.
Анализировать пленку нужно только качественно записанную и правильно оформленную : дата, ФИО, какое по счету исследование, диагноз, уровень АД, какие лекарственные препараты пациент накануне принимал.

Порядок анализа экг:
1. определение водителя сердечного ритма
2. определение регулярности ритма
3. подсчет ЧСС
4. определение положения электрической оси комплекса QRS по форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях
5. последовательное исследование всех зубцов, интервалов и комплексов, определение их длительности, амплитуды и полярности зубцов, сравнивают с нормой.

Определение сердечного ритма.
1. определяется правильность сердечного ритма. Так как в норме водителем ритма является СУ и возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, то зубец P должен располагаться перед желудочковым комплексом QRS. Продолжительность интервалов R-R д.б одинаковой, в норме могут встречаться незначительное колебание не больше 0,1 секунды. Более выраженные различия в продолжительности интервалов R-R свидетельствуют о нарушении сердечного ритма.
2. подсчет ЧСС. Измеряется расстояние R-R в мм, умножаем на 0,02 секунды (При скорости 50мм/сек) получаем время одного сердечного цикла. Чтобы узнать, сколько их будет в 1 минуте нужно 60 сек разделить на полученную цифру получается ЧСС в 1минуту. (пример, если сердечный цикл =0,8, то 60 / 0,8=75 уд. в мин.)
При неправильном сердечном ритме подсчитывают продолжительность 5-10 интервалов R-R, затем находят среднюю продолжительность одного интервала R-R, после этого определяют частоту 1го ритма.
3. практика
4. измерение продолжительность зубцов, и комплексов, интервалов. Измеряются продолжительность и величина отдельных элементов ЭКГ: зубца P, сегмента и интервала P-Q, комплекса QRS, интервала Q-T.
Отмечают изоэлектричность сегмента S-Т, смещение его от изолинии вверх или вниз (в норме не более 1мм). Отмечается полярность зубца Т во всех отведениях (например Tv1 -, Tv2+, или изоэлектричен, уплощен).

Литература:
Орлов В.Н. «руководство по электрокардиографии» 2005г. Стр 13-19, 61-67
Яковлев В.М. «клиническая оценка электрокардиограмм» Томск, стр 4-14, 24-38
Учебно-методическое пособие «основы электрокардиографии»


Лекция 2
ЭКГ при нарушениях сердечного ритма и проводимости, ИБС.
ЭКГ при аритмиях:
Аритмия – это изменение частоты, регулярности сердечных сокращений, локализации водителя ритма, возбудимости и проводимости, т.е. все отклонения от регулярного синусового ритма.

Аритмии могут быть вызваны любыми заболеваниями ССС, нарушениями нервной системы, эндокринной системы, изменениями электролитного баланса крови, интоксикациями, действием лекарственных веществ, физической нагрузкой, волнением и т.д.

Классификация:
Аритмии связанные с нарушением автоматизмов.
- синусовая тахикардия
- синусовая брадикардия
- синусовая аритмия
- отказ СУ
- синдром слабости СУ
Аритмии связанные с нарушением возбудимости.
- экстрасистолия
- пароксизмальная тахикардия
- трепетание и мерцание предсердий и желудочков
Аритмии связанные с нарушением проводимости.
- синоатреальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые блокады
- синдром преждевременного возбуждения желудочка
Комбинированные нарушения ритма.
- парасистолия
- эктопические ритмы с блокадой выхода
- атриовентрикулярные диссоциации

Нарушения автоматизма.
В норме водителем ритма является СУ. Он вырабатывает 60-80 импульсов. В норме у человека синусовый ритм.
Признаки на ЭКГ:
Зубец P в I, II, aFV, V2-V6 отведениях обязательно положительный, а в aVL – отрицательный.
Зубец P на всем протяжении ЭКГ должен быть связан с комплексом QRS и расположен перед ним на одном и том же расстоянии.
В каждом отдельно взятом отведении все зубцы P должны быть равны между собой по форме длительности и полярности.
Все интервалы P-P и R-R на пленке должны быть раны между собой, или разница между самым большим и самым маленьким не должна превышать 0,12 секунд.

Синусовая тахикардия.
Это повышение ЧСС свыше 90 ударов в минуту, до 140, реже до 160 при сохранении регулярности ритма и всех признаков синусового ритма. Обусловлено повышением автоматизма СУ.
Причины:
повышение тонуса симпатической нервной системы (волнение, испуг), при физической нагрузке, повышении температуры тела, инфекции, интоксикациях, пороках сердца, инфаркте миокарда, приеме алкоголя, наркотиков.
Признаки на ЭКГ:
ЧСС больше 90 ударов в мин.
Интервал R-R меньше 0,65 секунд
Зубец P имеет высокую амплитуду и заострен
Интервал P-Q укорочен до 0,12-0,14 секунд
При выраженной тахикардии зубец P может наслаиваться на T.
При значительной тахикардии ухудшается снабжение миокарда О2, поэтому S-T опускается ниже изолинии, но не более чем на 2 мм.

Синусовая брадикардия.
У пациента правильны синусовый ритм с уменьшением ЧСС от 59 – 40 в минуту, что обусловлено уменьшением автоматизма СУ. Часто при повышении тонуса блуждающего нерва.
В норме бывает во время сна, у спортсменов, у людей тяжелого физического труды, редко врожденное. Если ЧСС меньше 40 в минуту – это может быть узловой (идиовентрикулярный) ритм или блокады.
На ЭКГ:
ЧСС меньше 60 в минуту
Интервал R-R больше 1 секунды
Амплитуда зубца P снижается, амплитуда QRS может быть выше, особенно в грудных отведениях.
Интервал P-Q в норме или удлинен до 0,21-022 секунд
При повышении тонуса блуждающего нерва может быть небольшая приподнятость сегмента S-T (0,5-1 мм), лучше выраженная в левых грудных отведениях.
Понижение амплитуды зубца T.

Синусовая аритмия.
Это неправильный синусовый ритм, характеризуется периодами постепенного учащения и урежения ритма. В СУ неравномерно вырабатываются импульсы. Чаще всего встречается синусово-дыхательная аритмия, когда ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе (это может быть вариантом нормы в детском и юношеском возрасте, у девочек в предменструльный период, период выздоровления от инфекций, при НЦД – нейроциркуляторная дистония).
Синусовая аритмия связана с колебаниями тонуса блуждающего нерва и изменениями кровенаполнения сердца во время дыхания. Это объясняется неустойчивостью вегетативной НС, эндокринными сдвигами и нервно-психическими влияниями. Физическая нагрузка, психическое возбуждение, снижение тонуса блуждающего нерва приводит к исчезновению дыхательной аритмии.
На ЭКГ:
Периодическое постепенное укорочение интервалов R-R при учащении ритма и удлинение R-R при его урежении.
Эти колебания превышают 0,16 секунд, между самым длинным и самым коротким интервалом R-R (если аритмия дыхательная, то колебания зависят от фазы дыхания)
Все признаки синусового ритма сохранены.
При синусовых аритмиях не связанных с дыханием изменение длительности интервала R-R сохраняется и при задержки дыхания.

Нарушение возбудимости.
К ним относятся:
- экстрасистолия
- пароксизмальная тахикардия
- мерцание и трепетание предсердий и желудочков

Если аритмия носит непостоянный характер и при эпизодической регистрации ЭКГ не выявляется, то пациенту проводят круглосуточное мониторирование.

Желудочковая экстрасистолия.
Может появляться не только при органических, но и многочисленных функциональных нарушениях возникающих в организме человека.
Рисунок.


Экстрасистола (ех) – это внеочередное возбуждение и сокращение сердца или его отделов. Они могут быть вызваны импульсами возникающими в любом участке проводящей системы (гетеротопными).
ЕХ могут регистрироваться у совершенно здоровых людей и они носят функциональных характер. Это возникает при эмоциональном напряжении, курении, употреблении крепкого чая, кофе, алкоголя. А также могут быть изменения эндокринной системы у подростков, беременных женщин, при климаксе и неврозах.

Предсердная Экстрасистолия.
На экг:
Она не деформирована, похожа на QRS. Компенсаторная пауза неполная.
Желудочковая Экстрасистолия.
Преждевременный комплекс, в котором отсутствует зубец P, т.к. эктопический импульс возникает в желудочках и на предсердия через АВ соединение не проводится.
Комплекс QRS деформирован, сегмент S-T и зубец T дискордантны основному зубцу комплексу QRS.
Компенсаторная пауза полная.

Пароксизмальная тахикардия.
Это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердцебиения до 140-250 импульсов в 1 минуту, при сохранении в большинстве случаев регулярности ритма. Она обусловлена эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ соединения или желудочков.
Признаки на ЭКГ:
Внезапное начало с учащением ЧСС до 140 – 220 с сохранением правильного ритма.
Комплекс QRS деформирован т.к. сначала возбуждение охватывает один желудочек, где эктопический импульс. А затем от него сбоку по волокнам Пуркинье – второй. Длительность более 0,12, напоминает желудочковую экстрасистолию.
Сегмент ST и зубец T основному зубцу комплекса QRS.
Важный признак – полная разобщенность деятельности предсердий и желудочков.

Трепетание предсердий.
Это состояние, при котором в предсердиях образуется от 240 до 400 ритмичных импульсов в минуту.
На ЭКГ:
Вместо зубцов P регистрируются регулярные предсердные волны.
Желудочковые комплексы QRS имеют нормально форму.

Мерцание предсердий (фибрилляция)
Это состояние, характеризующееся полной электрической дезорганизации клеток миокарда предсердий, когда они хаотично сокращаются и возбуждаются до 360 – 600 ударов в минуту.
На ЭКГ:
Зубец P отсутствует, вся изолиния с волнами F, интервалы R-R разные.

Трепетание и мерцание желудочков.
Частый до 200-300 ударов в минуту пульс. . . . ?
Мерцание (фибрилляция) – частое, но не ритмичное беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочка.
Оба этих состояния весьма опасны и приводят к смерти без реанимации и своевременной помощи.
На ЭКГ:
Зубца P нет
Комплексы QRS деформированы, высокие и широкие
R-R равны, ЧСС >200 в мин.

На ЭКГ мерцание:
Хаотичные и нерегулярные волны
ЧСС 200-500 в мин
Амплитуда движений переходит в асистолию.




Д/З: ЭКГ при стенокардии и инфаркте миокарда.
15

Приложенные файлы

  • doc 18242085
    Размер файла: 94 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий