Laboratornaya_diagnostika

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

КУНИЦА В.Н., ПОЛЬСКАЯ Л.В., ПОЛИЩУК Т.Ф.







ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ














г. Симферополь, 2015 г.
Методические рекомендации «Лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней» подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней:
профессором Крутиковым С.Н., доцентами Польской Л.В., Куницей В.Н., Полищук Т.Ф.

Рецензенты:


профессор Кляритская И.Л.

профессор Кулагин Ю.И.






Разрешено к печати решением терапевтическо-методической комиссии, протокол № 2 от 17.12.03



















СОДЕРЖАНИЕ

Лабораторные методы исследования при заболеваниях дыхательной системы
Исследование мокроты 4
Исследование плевральной жидкости 25

Лабораторные методы исследования при заболеваниях пищеварительной системы
Исследование желудочного сока 34
Исследование кала 44
Исследование дуоденального содержимого 62
Исследование панкреатического сока 72
Функциональные пробы печени 76

Лабораторные методы исследования при заболеваниях мочевыводящей системы
Общий анализ мочи 94
Количественные методы исследования мочевого осадка 110
Проба Нечипоренко 110
Проба Каковского-Аддиса 110
Проба Амбюрже 111
Функциональные почечные пробы 112
Проба Зимницкого 112
Проба Реберга 117

Лабораторные методы исследования крови
Общий анализ крови 118








ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.

Мокрота является патологическим секретом дыхательных путей, выделяемым при спонтанном кашле либо в результате активного отхаркивания. В её образовании участвует мукоцилиарный аппарат бронхов, который включает слизь, продуцируемую бокаловидными клетками и бронхиальными железами, а также реснички мерцательного эпителия бронхов. Отхаркивание мокроты происходит при раздражении ею рецепторов, расположенных в местах дихотомии бронхов.
У здорового человека объем трахеобронхиального секрета колеблется от 10 до 100 мл в сутки, всё это количество он обычно проглатывает. Трахеобронхиальный секрет обладает бактерицидными свойствами; выведение его, обусловленное движением ресничек эпителия бронхов и трахеи, способствует очищению дыхательных путей от микроорганизмов, частичек пыли, продуктов метаболизма и клеточного детрита.
Появление мокроты обычно связано с увеличением количества и изменением состава трахеобронхиального секрета (при инфекционных, аллергических процессах) или с нарушением механизмов его удаления.
Методика сбора мокроты. Обычно исследуют утреннюю мокроту, собранную натощак после тщательной обработки полости рта и глотки слабым раствором антисептика (например, раствором фурациллина), затем кипяченой водой. Можно обработать и 1% раствором квасцов, которые уменьшают эксфолиацию клеток плоского эпителия. Запрещается чистить зубы щеткой.
Для исследования желательно брать не первый, а второй плевок мокроты, который собирают в чистую и сухую стеклянную посуду. Если выделенная мокрота не может быть исследована сразу, ее хранят в холодильнике.
Клинический анализ мокроты проводят с помощью макроскопического, физико-химического, микроскопического, микробиологическое и биологического методов исследования.
Макроскопическое (органолептическое) исследование включает в себя изучение физических свойств, позволяет определить общее количество доставленной мокроты, её цвет, консистенцию (вязкость), запах, характер, расслоение при стоянии, наличие патологических примесей.
Микроскопическое исследование проводят с целью определения в мокроте клеточных и неклеточных элементов. Диагностическое значение имеют различные виды лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты), эритроциты, клетки альвеолярного и цилиндрического мерцательного эпителия, а также так называемые сидерофаги и "атипические" клетки. Неклеточные элементы мокроты включают некоторые разновидности кристаллов, спиралей и волокон.
Микробиологическое (бактериоскопическое и бактериологическое) проводят для уточнения возбудителя легочной инфекции и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
Биологическое исследование проводят с использованием лабораторных животных.

1. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Количество. В градуированной стеклянной посуде определяют количество мокроты.
При большинстве патологических процессов в системе органов дыхания выделяется относительно небольшое количество мокроты.
Одномоментное отделение большого объема мокроты (до 200 мл и более) является типичным признаком прорыва острого абсцесса легкого, а систематическое выделение значительного количества мокроты ("мокрота полным ртом по утрам" от 200 мл и более, до 1-2 л) наблюдается при хроническом абсцессе легкого, гангрене, при бронхоэктатической болезни, кавернозном туберкулёзе, кистозной гипоплазии.
При острых бронхитах, трахеитах, ОРЗ и пневмониях выделяется скудное количество мокроты от отдельных плевков до 10-20 мл. При хронизации процесса этих заболеваний количество мокроты может увеличиться до 50-100 мл.
Определение характера мокроты позволяет в определенной степени судить о характере патологического процесса. Для определения характера мокроты её помещают в чашку Петри и рассматривают попеременно на светлом и тёмном фоне. Характер зависит от состава мокроты. Она может включать слизь, гной, кровь, серозную жидкость, фибрин. При определении характера смешанной мокроты преобладающий субстрат принято ставить на второе место. Так, в гнойно-слизистой мокроте преобладает слизь, а в слизисто-гнойной - гной.
Мокрота может быть:
1.Слизистая: при ОРЗ, остром бронхите, бронхиальной астме.
2.Гнойная: не содержащая слизи. Появляется при прорыве в дренирующий бронх содержимого абсцесса лёгкого или эмпиемы плевры.
3.Слизисто-гнойная; содержит гной и слизь (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая пневмония).
4.Гнойно-слизистая: (хронический бронхит, пневмония). Представляет собой смесь слизи и гноя.
5.Слизисто-кровянистая: состоит из слизи с прожилками крови (массивная пневмония, рак бронха).
6.Слизисто-гнойно-кровянистая: содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулёз, рак бронха).
7.Кровавое отделяемое: (геморрагическая мокрота) при легочном кровотечении.
8.Серозная мокрота: наблюдается при отёке лёгких (левожелудочковая недостаточность).
Иногда встречается и серозно-гнойная мокрота.
Характер мокроты устанавливается окончательно при микроскопическом исследовании и должен сочетаться с ее цветом.
Консистенция. Зависит от состава. Бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой консистенции.
Умеренно вязкая бесцветная или беловатая мокрота называется слизистой и указывает на катаральное воспаление в системе органов дыхания.
Мокрота может быть вязкой при примеси слизи в транссудатах (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, муковисцидоз). Слизистая и чрезвычайно вязкая ("стекловидная") мокрота отделяется у больных бронхиальной астмой.
Умеренно-вязкой или вязкой мокрота бывает при примеси гноя.
Студенистой или клейкой при наличии фибрина (крупозная пневмония).
Жидкой и пенистой, как взбитый белок, мокрота становится при присутствии в ней серозной жидкости, что наблюдается при отёке лёгких.
Иногда наблюдается неоднородная консистенция, например, студенистая с умеренно вязкими комками.
Цвет. Мокроту на чистой чашке Петри помещают на белый фон. Цвет мокроты зависит от количества лейкоцитов и примеси эритроцитов.
Бесцветная или беловатая умеренно вязкая мокрота бывает при катаральном воспалении.
Серый или серовато-белый цвет характерен для слизистой мокроты.
Серовато-желтый определяется при слизисто-гнойной мокроте, а желто-серый при гнойно-слизистой.
В том случае, если воспалительный процесс в системе органов дыхания приобретает гнойный характер, мокрота из-за примеси гноя становится сероватой, желтоватой или зеленоватой.
У больных со значительным содержанием эозинофилов в воспалительном инфильтрате мокрота иногда приобретает своеобразный ярко-желтый ("канареечный") цвет.
Мокрота желтого цвета бывает у больных желтухой, цвета охры - у больных сидерозом легких, а красновато-оранжевой окраски - при приёме рифампицина.
Примесь эритроцитов придает мокроте красный, буроватый или ржавый цвет в зависимости от изменений кровяного пигмента.
Розовый цвет мокроты указывает на присутствие в ней крови.
При резко выраженном застое в малом круге кровообращения, осложненном отёком лёгких, отделяется обильная мокрота слабо-розового цвета.
Коричневый ("ржавый") цвет мокроты обусловлен наличием в неё примеси гематоидина, образовавшегося вследствие распада гемоглобина эритроцитов, проникших в альвеолы путём диапедеза. Такая мокрота наблюдается при митральных пороках, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого и легочном туберкулёзе с творожистым распадом.
Малиновый цвет или оттенок мокроты бывает при аутолизе раковой опухоли или другого злокачественного новообразования легких.
Кровянистая мокрота (кровохарканье) свидетельствует о распаде легочной ткани, который может быть обусловлен туберкулёзом, раком, абсцессом, гангреной, инфарктом или травмой лёгкого.
Иногда приходится дифференцировать легочное кровохарканье от кровянистого содержимого, выделяемого вместе с кашлем при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этом случае следует учитывать, что при легочном кровотечении отделяется алая, пенистая и щелочной реакции кровь, тогда как при желудочном кровотечении кровь тёмно-вишневой окраски, обычно кислой реакции и нередко содержит примесь пищевых масс.
Черного цвета мокрота бывает при примеси угольной пыли. При примеси мучной пыли мокрота становится белой. Пыль, содержащая разные красители может окрашивать мокроту в голубой, фиолетовый и другие цвета. Цвет мокроты может быть обусловлен примесями вина, кофе и т.д.
Слоистость. В большинстве случаев мокрота однородна. У больных абсцессом, бронхоэктатической болезнью и гангреной лёгких обычно отделяется жидкая мокрота, которая при отстаивании становится слоистой.
Нижний плотный слой состоит из гноя, детрита, средний слой - водянистый (серозная жидкость). При этом может быть и верхний пенистый слой мокроты, содержащий слизь и частицы с воздухом. Двухслойная мокрота чаще бывает при абсцессе лёгкого, трёхслойная при бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах.
Запах. В подавляющем большинстве случаев свежевыделенная мокрота не имеет выраженного запаха. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак), либо от разложения белков мокроты при задержке её в полостях (абсцесс, бронхоэктазы). Иногда запах становится настолько неприятным, что рядом с больным не могут находиться другие пациенты.
Патологические примеси. В мокроте могут быть примеси пищевого происхождения, не имеющие диагностического значения, и примеси, исходящие непосредственно из патологического очага.
У больных раком пищевода при сообщении его с трахеей или бронхом в мокроте может быть примесь только что принятой пищи.
При деструктивных процессах в легких, например, при распадающемся злокачественном новообразовании или гангрене, в мокроте могут обнаруживаться обрывки опухолевой или некротизированной легочной ткани, которые имеют вид серо-черных кусочков.
Плёнчатые образования встречаются в мокроте при эхинококкозе лёгких. При прорыве эхинококка лёгкого в бронх в мокроте можно обнаружить его крючья или сколекс.
Сгустки фибрина - беловатые и красноватые древовидно разветвлённые эластичные образования, встречаются при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии.
Пробки Дитриха (желтовато-серые образования округлой формы, величиной от булавочной головки до просяного зерна). Образуются в застоявшейся мокроте, вследствие воздействия ферментов бактериального происхождения и состоят из лейкоцитов, кристаллов жирных кислот, бактерий. Встречаются при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого. При раздавливании имеют зловонный запах.
Зёрна "чечевицы"- небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулёза.
Рисовидные зёрна извести - обнаруживаются при распаде старых туберкулёзных очагов в лёгких.
Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов: встречаются при бронхиальной астме.
Мелкие серовато-желтые крупинки, напоминающие манную крупу (друзы)- встречаются при актиномикозе легких.

2.ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Определяют реакцию среды в мокроте. Как правило, она щелочная. Кислая становится при разложении и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.

3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Собранную для микроскопического исследования мокроту заливают 25% этиловым спиртом, подкисленным уксусной кислотой, центрифугируют и из осадка готовят мазки. Нативные и окрашенные препараты изучают под микроскопом сначала под малым, а затем под большим увеличением при несколько опущенном конденсоре и слегка прикрытой диафрагме.
При микрокопировании могут быть обнаружены:
Клетки плоского эпителия - характерны для ротовой полости, диагностического значения не имеют. В небольшом количестве они присутствуют в любой мокроте. Значительное содержание в препаратах клеток плоского эпителия указывает на то, что мокрота собрана неправильно.
Клетки эпителия бронхов (цилиндрический мерцательный эпителий) - встречаются в значительном количестве при бронхитах.
Лейкоциты - количество их значительно варьирует в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса. В небольшом количестве (до 4-6 в поле зрения) они присутствуют в любой мокроте. Повышенное содержание в мокроте нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном характере патологического процесса в системе органов дыхания. Лейкоциты могут быть неизменёнными или на разных стадиях распада. Признаком гноя является то, что лейкоциты покрывают поле зрения. Определение лейкоцитов производится в окрашенных препаратах.
Эозинофильные гранулоциты - в небольшом количестве (до 5 в поле зрения) могут быть в любом препарате. Значительное количество (более 20%) встречается при бронхиальной астме. Повышенное содержание эозинофилов может быть обнаружено при заболеваниях органов дыхания, протекающих с аллергическим компонентом (острый бронхит с астматическим компонентом, бронхиальная астма, респираторный аллергоз, летучий эозинофильный инфильтрат при аскаридозе). Увеличение эозинофилов встречается при эхиннококозе, новообразованиях.
Также при бронхиальной астме, аллергическом бронхите и других заболеваниях обнаруживаются компоненты распавшихся эозинофилов - кристаллы Шарко-Лейдена (имеют вид бесцветных блестящих ромбов или кристаллов разной величины).
Повышенное содержание в мокроте лимфоцитов характерно для коклюша и туберкулёза легких.
У больных бронхиальной астмой в "стекловидной" мокроте наряду с эозинофилами нередко выявляются спиралевидные сгустки слизи из мелких бронхов спирали Куршмана. Центральная часть (осевая нить) сильно преломляет свет и потому выглядит блестящей. По периферии слизь лежит свободнее и образует так называемую мантию. Спирали Куршмана образуются при спазмах или сдавлении бронхов, содержащих густой слизистый секрет. Поэтому встречаются не только при астме, но и при опухолях лёгких, процессах, сопровождающихся спазмом и сдавлением бронхов.
Эритроциты - встречаются при деструктивных процессах (гангрена, туберкулёз лёгких, рак лёгких), при застое крови в малом круге кровообращения.
Значительное количество эритроцитов в мокроте - признак легочного кровотечения вследствие деструкции легочной ткани.
Альвеолярные макрофаги - крупные клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Они могут быть бесцветными (миелиновые зерна), чёрными от частиц угля (пылевые клетки) или желто-коричневыми от гемосидерина. Повышаются при воспалительных заболеваниях легких.
У больных, отделяющих "ржавую" мокроту, содержится большое количество так называемых сидерофагов, которые представляют собой фагоциты (альвеолярные макрофаги) с обильными включениями гемосидерина - продукта распада гемоглобина. Для обнаружения этих клеток применяют реакцию на берлинскую лазурь. Поскольку наиболее частой причиной появления сидерофагов в мокроте бывает митральный стеноз, такие фагоциты ранее назывались "клетки сердечных пороков".
Наряду с сидерофагами в мокроте иногда встречаются также кристаллы гематоидина. Они имеют форму ромбов и иголок золотисто-жёлтого или буро-красного цвета и являются продуктами распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, а также некротизированной ткани. В препаратах мокроты они расположены на фоне детрита, эластических волокон и некротизированных кусочков.
Фибрин имеет вид сетевидно расположенных параллельными пучками, различной толщины, волоконец. Встречается в мокроте при бронхитах, бронхиальной астме, пневмониях.
У больных раком легкого в мокроте могут определяться комплексы "атипических" клеток, которые характеризуются анизо- и пойкилоцитозом, непропорциональными размерами ядер и цитоплазмы, неодинаковыми размерами и формой ядер, повышенным содержанием в них ядрышек, а также многоядерностью. Необходимо учитывать, что диагноз злокачественного новообразования основан на гистологическом исследовании биоптата опухолевой ткани, тогда как цитологический метод имеет лишь вспомогательное значение.
При деструкции легочной ткани (рак, туберкулёз, абсцесс, деструктивная пневмония, актиномикоз) в мокроте содержатся эластические волокна, для выявления которых применяют окраску фуксином по Вейгерту. Имеют вид длинных, часто извитых блестящих тонких волокнистых образований разной толщины на всем протяжении, размещаются на фоне лейкоцитов и детрита. У больных гангреной лёгкого эластические волокна в мокроте наблюдаются не всегда, так как разрушаются эластазой, продуцируемой возбудителями данного патологического процесса.
Обызвествленные эластические волокна (эти волокна пропитаны солями кальция, имеют вид палочковидных утолщенных образований). Указывают на наличие обызвествляющегося казеозного или жирового распада. Встречаются только при туберкулёзе.
Коралловидные волокна представляют собой эластические волокна, покрытые мылами. Образуются в старых туберкулёзных кавернах, где вследствие распада ткани имеются условия для образования мыл.
В мокроте больных деструктивной формой туберкулёза иногда встречаются так называемые "рисовые тельца" ("чечевицы"), состоящие из эластических волокон, специфических микобактерий и детрита.
Тетрада Эрлиха состоит из обызвествленных эластических волокон, обызвествленного казеозного распада, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза в виде осколков. Характерна для туберкулёза.
При гангрене легкого в мокроте могут определяться кристаллы холестерина (имеют вид бесцветных табличек, прямоугольной или ромбической формы) - образуются при разложении жира в замкнутой полости (туберкулёз, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, эхинококкоз).
Могут также встречаться кристаллы лейцина и тирозина.
Кроме того, при абсцессе и гангрене лёгкого иногда выявляются мелкие желтовато-серые зёрнышки с неприятным запахом (так называемые пробки Дитриха), которые содержат кристаллы жирных кислот, бактерии и детрит.
При микозах в мокроте находят зёрна (друзы) грибов.
В некоторых случаях в мокроте могут быть обнаружены личинки аскарид, а также яйца гельминтов, паразитирующих в лёгких (например, легочной двуустки).

4. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Ориентировочное представление о преобладающем характере микрофлоры в мокроте даёт изучение её препаратов, окрашенных по Граму. Бактерии, окрасившиеся по Граму в синий цвет, называются грамположительными, в красный - грамотрицательными.
Среди грамположительных бактерий в мокроте можно обнаружить окруженные капсулой диплококки - пневмококки, расположенные в виде цепочек стрептококки, скопления кокков в виде виноградных гроздей - стафилококки. Грамотрицательные возбудители при заболеваниях системы органов дыхания встречаются существенно реже. У больных острой пневмонией определенное патогенное значение могут иметь некоторые энтеробактерии, например, клебсиелла (палочка Фридлендера).
Мицелий друз актиномицетов окрашивается в синий цвет (грам+).
Более информативным бактериологическим методом исследования мокроты является посев на микрофлору и определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Посев мокроты следует производить до начала антибактериальной терапии. Чтобы исключить контаминацию мокроты микрофлорой из ротовой полости, необходимо предварительно прополоскать рот 2% раствором бикарбоната натрия.
Посев производят как на обычные, так и на специальные питательные среды, в том числе предназначенные для идентификации анаэробных бактерий. Преимуществом обладает количественный метод. Выделенный при посеве бактериальный агент может быть признан этиологическим фактором, если его содержание в 1 мл мокроты превышает 106 микробных тел. Для грибов этот показатель составляет 1012 и более микробных тел. При отсутствии мокроты (например, у больных с затяжным течением пневмонии), проводят бактериологическое исследование промывных вод, полученных во время бронхоскопии.
Для обнаружения микобактерий туберкулёза исследуют окрашенные по Цилю-Нильсену мазки препаратов свежевыделенной мокроты и суточной мокроты, обогащенной методом флотации. Микобактерии туберкулёза при окраске по этому методу приобретают красный цвет.
Достаточно информативным методом выявления микобактерий туберкулёза является изучение окрашенных по Цилю-Нильсону мазков, приготовленных из бронхиальных смывов, полученных при эндоскопическом исследовании.

5.БИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
В необходимых случаях применяют биологическую пробу - заражение морских свинок мокротой от обследуемых больных. Применяют, в основном, для выявления туберкулёза. Мокроту вводят экспериментальному животному (морская свинка). При наличии микобактерий через 1-3 месяца в органах животных могут быть обнаружены характерные для туберкулёза изменения.

ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА МОКРОТЫ.
1.Анализ мокроты
Макроскопическое исследование:
Количество- 30 мл.
Цвет - бесцветная,
Характер - слизистая,
Консистенция - вязкая,
Примеси - нет.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - нет,
Эозинофилы - нет,
Лейкоциты - 10-15 в п.з.,
Эритроциты - нет,
Эпителиальные клетки - 10-16 в п.з.,
Кристаллы холестерина - нет,
Эластические волокна - нет,
Пробки Дитриха - нет,
Альвеолярные клетки - 0-1 в п.з.,
Кристаллы лейцина - нет,
Обрывки легочной ткани - нет,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - палочки Пфейффера.
Заключение: выделение мокроты с умеренным повышением лейкоцитов и эпителия, выявление возбудителя свидетельствует об умеренном воспалительном процессе, который наблюдается при негнойном бронхите.
2.Анализ мокроты.
Макроскопическое исследование:
Количество- 15 мл.
Цвет - желто-зелёная,
Характер - слизисто-гнойная,
Консистенция - вязкая,
Примеси - нет.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - нет,
Эозинофилы - 2-4 в п.з.,
Лейкоциты - покрывают п.з.,
Эритроциты - нет,
Эпителиальные клетки - 25-30 в п.з.,
Кристаллы холестерина - нет,
Эластические волокна - нет,
Пробки Дитриха - нет,
Альвеолярные клетки - нет,
Кристаллы лейцина - нет,
Обрывки легочной ткани - нет,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - палочка инфлюэнцы.
Заключение: выделение желто-зелёной слизисто-гнойной мокроты вязкой консистенции со значительным увеличением лейкоцитов и эпителия с выявленным возбудителем говорит о гнойном воспалительном процессе в бронхах.




3.Анализ мокроты.
Макроскопическое исследование:
Количество- 40 мл.
Цвет - желто-зелёный,
Характер - гнойный,
Консистенция - вязкая,
Примеси - нет.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - ед.,
Эозинофилы - 4-6 в п.зр.,
Лейкоциты - покрывают п.зр.,
Эритроциты - единичные,
Эпителиальные клетки - 10-20 в п.зр.,
Кристаллы холестерина - не обнаружены,
Эластические волокна - обнаружены,
Пробки Дитриха - нет,
Альвеолярные клетки - 8-10 в п.зр.,
Кристаллы лейцина - нет,
Кристаллы гематоидина - не обнаружены,
Обрывки легочной ткани - нет,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - диплобацилла Фридлендера,
стрептококки.
Заключение: выделение желто-зелёной гнойной мокроты вязкой консистенции со значительным увеличением лейкоцитов и обнаружение возбудителя говорит о гнойном воспалительном процессе. Появление альвеолярных клеток, эластических волокон свидетельствует о локализации процесса в лёгких (пневмония).



4.Анализ мокроты.
Макроскопическое исследование:
Количество- 40 мл.
Цвет - ржавый,
Характер - кровянисто-гнойный,
Консистенция - вязкая,
Примеси - прожилки крови.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - ед.,
Эозинофилы - 4-6 в п.зр.,
Лейкоциты - покрывают п.зр.,
Эритроциты - на разных стадиях распада 40-50 в п.зр.,
Эпителиальные клетки - 16-20 в п.зр.,
Кристаллы холестерина - нет,
Эластические волокна - обнаружены,
Пробки Дитриха - нет,
Альвеолярные клетки - 20-25 в п.зр.,
Кристаллы лейцина - нет,
Кристаллы гематоидина - обнаружены,
Обрывки легочной ткани - нет,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - пневмококк.
Заключение: выделение вязкой гнойной мокроты со значительным увеличением лейкоцитов говорит о воспалительном процессе. Ржавый цвет, прожилки крови, увеличение эритроцитов, кристаллы гематоидина свидетельствуют о застойном процессе в малом круге кровообращения. Появление альвеолярных клеток, эластических волокон, выделение пневмококка свидетельствует о локализации процесса в лёгком (крупозная пневмония).





5. Анализ мокроты.
Макроскопическое исследование:
Количество- 20 мл.
Цвет - стекловидная,
Характер - слизистая,
Консистенция - вязкая,
Примеси - Спирали Куршмана.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - 6-10 в п.з.,
Кристаллы Шарко-Лейдена - 12-14 в п.з.,
Эозинофилы - 15-20 в п.з.,
Лейкоциты - 8-12 в п.з.,
Эритроциты - нет,
Эпителиальные клетки - 6-10 в п.з.,
Кристаллы холестерина - нет,
Эластические волокна - нет,
Пробки Дитриха - нет,
Альвеолярные клетки - нет,
Кристаллы лейцина - нет,
Обрывки легочной ткани - нет,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - нет.
Заключение: выделение слизистой и вязкой ("стекловидной") мокроты, примеси спиралей Куршмана, при микроскопии триада: спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы в большом количестве свидетельствуют о бронхиальной астме.

6.Анализ мокроты
Макроскопическое исследование:
Количество- 480 мл.
Цвет - грязный,
Характер - гнойный,
Консистенция - трехслойная со зловонным запахом,
Примеси - гнойные пробки.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - ед.,
Эозинофилы - ед. в препарате,
Лейкоциты - распавшиеся покрывают п.зр.,
Эритроциты -30-50 в п.зр.,
Эпителиальные клетки - много,
Кристаллы холестерина - обнаружены,
Эластические волокна - много,
Пробки Дитриха - много,
Альвеолярные клетки - обнаружены,
Кристаллы лейцина - обнаружены,
Обрывки легочной ткани - обнаружены,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - спирохеты, стрептококки, фузиформные палочки.
Заключение: обильное выделение мокроты свидетельствует о наличии полости в лёгком. Гнойный характер, трехслойная консистенция со зловонным запахом, при микроскопии много лейкоцитов, частью распавшихся и образующих детрит, выделение гноеродной инфекции свидетельствуют о гнойном воспалительном процессе. Наличие эластических волокон, обрывков легочной ткани, эритроцитов, фибрина, кристаллов холестерина, лейцина, свидетельствуют о деструкции ткани. Все эти признаки говорят о наличии абсцесса лёгкого.





7.Анализ мокроты
Макроскопическое исследование:
Количество- 80 мл.
Цвет - желто-зелёный,
Характер - гнойный,
Консистенция - вязкая,
Примеси - "чечевицы".
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - нет,
Эозинофилы - 2-5 в п.з.,
Лейкоциты - 40-50 в п.з.,
Эритроциты - 6-12 в п.з.,
Эпителиальные клетки - много,
Кристаллы холестерина - есть,
Эластические волокна - много,
Пробки Дитриха - единичн.,
Альвеолярные клетки - много,
Кристаллы гематоидина - есть,
Обрывки легочной ткани - есть,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - обнаружены,
Др. микроорганизмы - нет.
Заключение: гнойный характер мокроты, увеличение лейкоцитов, наличие эластических волокон, альвеолярных клеток, обрывков легочной ткани, кристаллов холестерина, свидетельствует о воспалительном характере процесса с распадом ткани. Выделение микобактерий туберкулёза свидетельствует о специфическом (туберкулёзном) характере процесса. Это подтверждается появлением зёрен "чечевицы", содержащих микобактерии.

8.Анализ мокроты.
Макроскопическое исследование:
Количество- 40 мл.
Цвет - "малинового желе",
Характер - слизисто-гнойная,
Консистенция - вязкая,
Примеси - кусочки опухолевой ткани, фибринозные сгустки.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - нет,
Эозинофилы - 4-6 в п.з.,
Лейкоциты - 30-40 в п.з.,
Эритроциты - 60-80 в п.з.,
Эпителиальные клетки - 26-40 в п.з.,
Кристаллы холестерина - обнаружены,
Эластические волокна - много,
Пробки Дитриха - есть,
Альвеолярные клетки - обнаружены,
Кристаллы гематоидина - обнаружены,
Обрывки легочной ткани - обнаружены,
Атипические клетки - обнаружены.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - стрептококки.
Заключение: гнойный характер мокроты, увеличение лейкоцитов, свидетельствует о воспалительном процессе. Наличие эластических волокон, альвеолярных клеток, обрывков легочной ткани, кристаллов холестерина, свидетельствует о распаде (деструкции) ткани. Цвет "малинового желе", фибринозные сгустки, повышенное содержание эритроцитов свидетельствуют о кровотечении. Нахождение атипичных клеток указывает на то, что причина заболевания - рак лёгкого.




9.Анализ мокроты.
Макроскопическое исследование:
Количество- 80 мл.
Цвет - розовая,
Характер - серозная,
Консистенция - жидкая, пенистая,
Примеси - кровь.
Микроскопическое исследование:
Спирали Куршмана - нет,
Кристаллы Шарко-Лейдена - нет,
Эозинофилы - 0-1 в п.з.,
Лейкоциты - 3-6 в п.з.,
Эритроциты - 30-40 в п.з.
Эпителиальные клетки - 6-10 в п.з.,
Кристаллы холестерина - нет,
Эластические волокна - нет,
Пробки Дитриха - нет,
Альвеолярные клетки - обнаружены клетки
" сердечных пороков», (сидерофаги)
Кристаллы гематоидина - обнаружены,
Обрывки легочной ткани - нет,
Атипические клетки - нет.
Бактериоскопическое исследование:
Туберкулезные палочки Коха - нет,
Др. микроорганизмы - нет.
Заключение: выделение жидкой пенистой, розового цвета мокроты с примесью крови, микроскопически эритроциты, кристаллы гематоидина свидетельствуют о легочном кровотечении. Серозный характер и выделение сидерофагов говорит об отёке лёгких.





ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ.

В полости плевры здорового человека имеется незначительное количество жидкости (около 2 мл), близкой по составу к лимфе, облегчающей скольжение плевральных листков при дыхании.
В патогенезе плевральных выпотов огромное значение приобретает нарушение проницаемости листков плевры, анатомическое строение которых различно. Рёберная (париетальная) плевра содержит в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, расположены они более поверхностно. В висцеральной плевре наблюдаются обратные соотношения. При отсутствии воспаления имеется высокая двусторонняя (кровь-полость) проницаемость плевральных листков для малых молекул - воды, кристаллоидов, мелкодисперсных белков. Истинные растворы всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды всей поверхностью париетальной и висцеральной плевры. Мелкодисперсные белки поступают из кровеносных сосудов, а покидают полость плевры по лимфатическим путям. Белки и коллоиды резорбируются лимфатическими сосудами париетальной плевры. При воспалении наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры.
Характер плеврального выпота зависит от его происхождения. Различают два вида плеврального выпота: транссудат и экссудат.
Выпот невоспалительного характера, состоящий из сыворотки крови, пропотевающей через сосудистую стенку, называется транссудат или гидроторакс. Возникает у больных сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, при заболевании почек, циррозе печени, алиментарной дистрофии, отёчном синдроме иной этиологии.
Причиной скопления транссудата в плевральной полости является повышение гидростатического давления в венах большого или малого круга кровообращения, снижение онкотического давления плазмы в результате нарушения белкового обмена и потерь белка с мочой. Чаще бывает двусторонним, он может сочетаться со скоплением транссудата в брюшной полости или с распространенным отёком подкожной клетчатки.
Гидроторакс у больных асцитом обусловлен поступлением асцитической жидкости в плевральную полость через дефекты в диафрагме.
Выпот, в основе которого лежит воспалительный процесс, называют экссудатом. В зависимости от особенностей воспалительного процесса экссудат может быть:
1. Серозным.
2. Серозно-фибринозным.
3. Серозно-гнойным.
4. Гнойным.
5. Гнилостным (ихорозным).
6. Скопление в плевральной полости крови определяют, как гемоторакс.
7. При повреждении грудного лимфатического протока или затруднении оттока лимфы из плевральной полости в ней накапливается хилезный выпот - хилоторакс.
Методика проведения плевральной пункции. Для получения выпота, скопившегося в плевральной полости, производят плевральную пункцию (торакоцентез) в восьмом межреберье (по верхнему краю IX ребра) по линии, проходящей посередине между задней подмышечной и лопаточной линиями. Обычно торакоцентез осуществляют в положении больного сидя, но при тяжелом состоянии пунктировать плевральную полость можно в положении лёжа.
Важным условием при проведении торакоцентеза является предварительная тщательная местная анестезия и строгое соблюдение правил асептики.
В шприц, предназначенный для сбора плеврального выпота, целесообразно предварительно набрать 3-5 капель гепарина, чтобы предотвратить свертывание фибриногена, содержащегося в экссудативном плевральном выпоте. Необходимость этого обусловлена тем, что в процессе свертывания плеврального выпота в сгусток может вовлекаться значительное количество белка и клеточных элементов, что существенно снижает информативность исследования.
Во избежание резкого смещения средостения или развития отёка лёгкого не рекомендуется одновременно аспирировать из плевральной полости более 1-1,5 литра жидкости. Плевральный выпот собирают в чистую сухую стеклянную ёмкость и весь объём полученной жидкости направляют для исследования в лабораторию.
Таким образом, плевральная пункция применяется с целью:
1.Диагностической (для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза).
2.Лечебной (удаление жидкости из полости и введения при необходимости лекарственных веществ).
Изучение плеврального выпота позволяет определить его характер, следовательно - происхождение.
В лаборатории проводят оценку:
1.Физических (органолептических) свойств плевральной жидкости.
2.Химическое (биохимическое) исследование.
3.Микроскопию (цитологическое исследование).
4.При воспалительном характере плеврального пунктата проводят бактериологическое исследование.
1.Физические свойства. Определяют характер, цвет, прозрачность, удельный вес жидкости:
Транссудат - прозрачная серозная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость.
Серозный экссудат внешне мало отличается от транссудата, прозрачный, желтоватого цвета.
Гнойный экссудат - серовато-белесоватый или зеленовато-желтый.
Гнилостный экссудат - мутный, серо-зеленого цвета с гнилостным запахом.
Геморрагический экссудат - мутный розовый (бурый, темно-красный).
Хилезный экссудат - молочного цвета мутная жидкость с большим содержанием жиров. Добавление эфира и едкого натра вызывает просветление жидкости.
Хилезоподобный экссудат - похожая на хилёзный жидкость. Кроме жировых капель содержит клетки с жировым перерождением. При добавлении эфира не светлеет.
Псевдохилезный экссудат - мутная молочного цвета жидкость, не содержащая жира.
Холестериновый экссудат - густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком.
Консистенция:
- жидкая - транссудат, серозный экссудат.
- густая - гнойный экссудат.
Прозрачность:
Транссудат и серозный экссудат прозрачные. Геморрагические, гнойные, хилёзные экссудаты мутные.
Определение относительной плотности урометром:
- меньше 1015 (чаще 1006-1012) - транссудат.
- больше 1015 (преимущественно 1018-1022) - экссудат.
2.Химическое исследование. В основном заключается в определении количества белка:
- менее 30 г/л или 3% (преимущественно 0,5-2,5%)- транссудат.
- более 30 г/л или 3% (преимущественно 3-8%)- экссудат.
Белок определяется методом разведения по Брандбергу-Робертсу-Стольникову.
У больных с кахексией и алиментарной дистрофией экссудаты имеют меньшее содержание белка.
Состав белка зависит от характера. В транссудатах преобладает альбумин, а альбумино-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2-4, в экссудатах 0,5-2.
Соотношение белка в плевральной жидкости к содержанию белка плазмы менее 0,5 при транссудате и более 0,5 при экссудате.
Чтобы непосредственно в процессе пункции выявить воспалительный характер плеврального выпота, целесообразно использовать пробу Ривальты, и пробу Лукерини.
Проба Ривальты позволяет выявить серозомуцин, содержание которого характерно для экссудата. Проводят пробу следующим образом: в стеклянный цилиндр, содержащий 100 мл 5% раствора уксусной кислоты, вносят каплю исследуемого плеврального выпота. Появление на месте введенной капли облаковидного помутнения, опускающегося на дно цилиндра, свидетельствует о наличии в выпоте серозомуцина и, следовательно, о воспалительном его характере. Если проба Ривальты положительная - экссудат, если отрицательная - транссудат.
Проба Лукерини: к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на часовом стекле (на черном фоне) добавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующая мутность. Эта проба также позволяет выявлять находящийся только в экссудатах серозомуцин- мукополисахаридный комплекс.
Определяют содержание глюкозы в пунктате. Для транссудата характерно содержание глюкозы более 3 ммоль/л, для экссудата менее 3 ммоль/л.
3.Микроскопическое исследование осадка. С целью микроскопического исследования плеврального содержимого его центрифугируют и из полученного осадка готовят мазки. Нативные и окрашенные препараты осадка изучают под микроскопом сначала под малым, а затем под большим увеличением при несколько опущенном конденсоре и слегка прикрытой диафрагме.
Эритроциты в транссудатах и серозных экссудатах находятся в небольшом числе и связаны, в основном, с травматизацией (примесь крови в момент прокола). Геморрагический экссудат содержит много эритроцитов (покрывают поле зрения). Это бывает при опухолях, геморрагических диатезах, посттравматических плевритах.
Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся в транссудатах и в больших количествах в экссудатах, особенно, гнойном - (лейкоциты покрывают поле зрения).
Если в экссудате преобладают нейтрофилы, это подтверждает острый воспалительный или гнойный процесс в плевральной полости. Изучая морфологию нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер) с явлениями клеточного распада наблюдаются при тяжелых гнойных воспалениях.
Преобладание в выпоте лимфоцитов (до 80%) указывает на возможное туберкулёзное или опухолевое происхождение.
Эозинофилы нередко находят в серозном экссудате и рассматриваются как проявление аллергии. Преобладание эозинофилов (30-80% всех лейкоцитов) встречается при ревматических выпотах, туберкулёзе, травмах, опухолях, паразитарных заболеваниях.
Клетки мезотелия имеют размер до 25 мкм. Выявляются в большом количестве в транссудатах, а в экссудате встречаются при злокачественных опухолях, изредка при туберкулёзе. В старых транссудатах клетки мезотелия могут быть в виде скоплений с выраженными дегенеративными сдвигами (называются перстнеподобными клетками).
Опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом расположены преимущественно конгломератами без четких границ.
Детрит имеет вид мелкозернистой сероватой массы, встречается в гнойных экссудатах.
Жировые капли хорошо преломляют свет и окрашиваются суданом (((. Их находят в гнойных экссудатах с клеточным распадом, в хилезных и хилеподобных экссудатах.
Кристаллы холестерина - тонкие блестящие пластинки с обломанными углами. Выявляются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулёзного происхождения.
Слизь выявляется редко и является признаком бронхоплеврального свища.
Друзы актиномицетов можно выявить в экссудате при актиномикозе.
Плазматические клетки могут выявляться в серозном или гнойном экссудате при затяжных воспалительных процессах, при травмах.
4.Микробиологическое исследование. Ориентировочное представление о характере микрофлоры экссудата дает исследование мазков, окрашенных по Граму.
Более информативным является посев на дифференцированные среды. Посев на сахарный бульон позволяет выделить гноеродные грамположительные микроорганизмы, посев на желчный бульон - грамотрицательные энтеробактерии, а посев под слой растительного масла - анаэробную микрофлору.
Для обнаружения микобактерий туберкулеза проводят бактериоскопию мазков осадка плеврального выпота, окрашенных по Цилю-Нельсену. Кроме того, применяют метод обогащения экссудата методом флотации, а также гистологическое исследование биоптата плевры и биологический тест с заражением морских свинок. Поскольку в подавляющем большинстве случаев причиной скопления в плевральной полости серозно-фибринозного экссудата является туберкулёз лёгких, важное диагностическое значение имеет целенаправленный поиск микобактерий туберкулёза не только в выпоте, но и в мокроте.
Для посева экссудата на микрофлору и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам часть выпота собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию.

ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ:



1.Анализ плевральной жидкости
Макроскопическое исследование
Количество - 300 мл,
Цвет - светло-желтый,
Прозрачность - прозрачный,
Относительная плотность - 1007,
Концентрация белка - 12 г/л,
Проба Ривальты - отрицательная.
Микроскопическое исследование
Эритроциты - 0-4 в поле зрения,
Лейкоциты - 8-10 в поле зрения,
Клетки мезотелия- единичные в поле зрения,
Опухолевые клетки - нет.
Заключение: выпот светло-желтого цвета, прозрачный, плотность менее 1015, белка менее 30 г/л, проба Ривальты отрицательная, лейкоцитов менее 10 бывает при транссудате.

2.Анализ плевральной жидкости
Макроскопическое исследование
Количество - 500 мл,
Цвет - зеленовато-желтый,
Прозрачность - мутный,
Относительная плотность - 1030,
Концентрация белка - 40 г/л,
Проба Ривальты - положительная.
Микроскопическое исследование
Эритроциты - 6-10 в поле зрения,
Лейкоциты - 26-34 в поле зрения,
Клетки мезотелия- 4-8 в поле зрения,
Опухолевые клетки - нет.
Заключение: наличие мутного, желто-зеленого выпота, с содержанием белка более 30 г/л, относительной плотностью более 1015; положительной пробой Ривальты, увеличенным количеством лейкоцитов бывает при экссудате.

3.Анализ плевральной жидкости
Макроскопическое исследование
Количество - 500 мл,
Цвет - коричневато-красный,
Прозрачность - мутный,
Относительная плотность - 1020,
Концентрация белка - 32 г/л,
Проба Ривальты - положительная.
Микроскопическое исследование
Эритроциты - покрывают поле зрения,
Лейкоциты - 6-10 в поле зрения,
Клетки мезотелия - много,
Опухолевые клетки - 6-12 в поле зрения.
Заключение: наличие мутного, коричнево-красного выпота, с содержанием белка более 30 г/л, относительной плотностью более 1015; положительной пробой Ривальты, увеличенным количеством эритроцитов бывает при гемотораксе. Увеличение клеток мезотелия и наличие опухолевых клеток говорит о раковом поражении плевры.

4.Анализ плевральной жидкости
Макроскопическое исследование
Количество - 500 мл,
Цвет - молочно-желтый,
Прозрачность - мутный,
Относительная плотность - 1040,
Концентрация белка - 60 г/л,
Проба Ривальты - положительная.
Микроскопическое исследование
Эритроциты - единичные в поле зрения,
Лейкоциты - 30-40 в поле зрения,
Клетки мезотелия- 3-4 в поле зрения,
Опухолевые клетки - не обнаружены.
Заключение: наличие мутного, молочно-желтого выпота, с большим содержанием белка (60 г/л), повышенной относительной плотностью, положительной пробой Ривальты, увеличенным количеством лейкоцитов бывает при хилотораксе.


ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО.

Заболевания желудочно-кишечного тракта довольно распространены среди населения, поэтому каждый врач обязан знать основные клинические проявления патологии желудочно-кишечного тракта, а также данные дополнительных методов исследования. По результатам исследования желудочного содержимого можно судить о функциях желез слизистой оболочки желудка, о его секреторной, двигательной и эвакуаторной способности.
Существуют следующие показания к исследованию желудочного содержимого - гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколиты, панкреатиты, анемии, различные проявления диспепсического синдрома
Противопоказания к извлечению желудочного содержимого зондом: повышение артериального давления, коронарная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, портальная гипертензия, наклонность к кровотечениям, острые отравления и ожоги слизистой оболочки пищевода и желудка, беременность, аневризма аорты, выраженная дыхательная недостаточность, бронхиальная астма. Относительными противопоказаниями является пожилой возраст и наклонность к аллергическим реакциям. В этих случаях применяются беззондовые методы, которые дают ориентировочные данные о кислотообразующей функции желудка.
Для возбуждения желудочной секреции применяют энтеральные и парентеральные раздражители.
Парентеральные стимуляторы наиболее предпочтительны. Их можно вводить в субмаксимальных и максимальных дозах.
При субмаксимальной стимуляции гастрин или гистамин вводят в дозе 0,01 мг на 1 кг массы больного, инсулин - 12 ЕД, гисталог - 1,7 мг на 1 кг массы больного, пентагастрин в дозе 6 мг на 1 кг веса больного, подобная стимуляция называется субмаксимальной.
При максимальной стимуляции введение гистамина из расчета 0,04 мг на 1 кг массы больного не вызывает дальнейшего усиления секреторного ответа желудка. Это так называемый тест Кея, при его проведении предварительно необходимо ввести 1,0 мл 1% раствора димедрола для предупреждения побочных реакций в виде тошноты, гиперемии лица, верхней части туловища, головных болей, чувство жара. Может повышаться артериальное давление. В кабинете всегда должны находиться антигистаминные и сосудистые препараты.
Преимущество парентеральных стимуляторов: физиологические раздражители легко и точно дозируются в зависимости от массы тела больного, получается чистый желудочный сок без примесей.
Недостатки: имеются противопоказания к назначению - аллергические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертония, феохромоцитома, желудочные кровотечения, кровоизлияния в мозг, выраженный атеросклероз.
Энтеральные раздражители (пробные завтраки) вводят через зонд с помощью шприца. Набор их самый разнообразный:
- кофеиновый завтрак (0,2 г кофеина на 300 мл дистиллированной воды);
- завтрак Лепорского - 200 мл капустного сока;
- завтрак Петрова и Рысса - 7% отвар сухой капусты. (Приготовление: 21 грамм сухой капусты на 500 мл воды и кипятят 20-30 минут, до 300 мл);
- завтрак Зимницкого - 200 мл мясного бульона. (Приготовление: 1 кг нежирного мяса кипятят в 2-х литрах воды);
- алкогольный завтрак (5% раствор спирта, пиво);
- хлебный завтрак Боас-Эвальда: 35-40 г черствого хлеба плюс 400 мл чая.
Все энтеральные раздражители являются слабыми.
Ход исследования: Исследование проводится утром, натощак. Перед исследованием запрещено есть, пить, курить, принимать медикаменты. Последний прием пищи не позднее 18 часов.
Зонд, заранее простерилизованный, вводится в сидячем положении больного. Тупой, закругленный конец зонда, где имеются боковые отверстия, слегка смачивается кипяченой водой и с помощью пальцев правой руки вводится по середине языка в глубину зева больного. Дальнейшее продвижение зонда проходит с помощью глотательных движений больного. Чтобы зонд не сгибался, его следует держать большим и указательным пальцами правой руки на расстоянии не более 4-5 см конца. В тех случаях, когда больной не может проглотить зонд, можно попытаться ввести его через нос.
Больной заглатывает зонд на расстояние 55-65 см от края зубов. Метку можно определить формулой: рост-100 см.
На свободный конец зонда надевают канюлю 20-ти граммового шприца, которым отсасывают все содержимое желудка - это тощаковая порция (І).
Через 5 минут начинается нервно-рефлекторная фаза выделения желудочного сока, которая длится 60 минут. В течение этого часа через каждые 15 минут (получается 4 порции) отсасывают желудочное содержимое (II фаза желудочной секреции - базальная секреция). Базальная секреция (ВАО - Basal acid output - базальная кислая продукция) является ответной реакцией на механическое раздражение зондом железистого аппарата желудка. Сумма объёмов этих четырех порций составляет часовое напряжение базальной секреции.
После этого проводится стимуляция желудочных желез. Парентеральные стимуляторы вводят на 50 минуте. Действие их проявляется через 7-10 минут, то есть по истечению базальной фазы, начнется стимулируемая фаза (ІІІ). Забор желудочного сока во время этой фазы длится 60 минут. В течение этого часа через каждые 15 минут отсасывается желудочное содержимое (стимулируемая секреция).
При проведении энтеральной стимуляции (по Лепорскому) - через зонд вводят жидкий пробный завтрак (капустный отвар, кислотность которого составляет 20 т.е.). Через 10 мин отсасывают 10 мл, а еще через 15 мин - все содержимое желудка. Затем извлекают через 15 - минутные интервалы 4 порции желудочного сока, полученные на пищевой раздражитель - стимулируемая секреция (III фаза).
В каждой порции определяют общую кислотность, свободную соляную кислоту, содержание пепсина. Микроскопируют осадок, полученный методом центрифугирования порций.
Примечание: Если желудочное содержимое не отсасывается вследствие закупорки отверстия зонда слизью или пищевыми остатками (например, при стенозе привратника), следует снять с зонда шприц, наполнить его воздухом и пропустить через зонд. При появлении в шприце крови, зонд необходимо извлечь и прекратить исследование. Выделяющуюся в процессе исследования слюну больной должен сплевывать, а не проглатывать, во избежание смешивания ее с желудочным соком, что может сказаться на результатах исследования. При применении вакуум-отсоса извлечение желудочного содержимого происходит непрерывно, но порции собирают раздельно через каждые 15 минут аналогично вышеуказанному способу.

ПОКАЗАТЕЛИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА В НОРМЕ
стимулятор - гистамин (максимальная стимуляция по Кею)

Порции
Количество
Общая кисл.
Свободная кислот.
Пепсин


(мл)
тит. ед.
ммоль/л
тит. ед.
ммоль/л
г/л

Тощаковая
0-50
0-40
0-2
0-20
0-1
0-0,2

Базальная
50-100
40-60
1,5-5
20-40
1-4,5
0,2-0,4

Стимулируемая
180-220
100-120
18-26
90-110
16-24
0,4-0,6


При микроскопии осадка в норме могут быть един. лейкоциты, един. эпителиоциты, слизь+. Микроскопические элементы, выявляемые в желудочном соке, отражают состояние слизистой оболочки желудка, а также его функциональную активность.

Клиническая оценка изменений в анализе желудочного сока:

Физические свойства желудочного сока - нормальный желудочный сок почти бесцветен или опалесцирующий, беловатый.
Примесь желчи придает ему желтоватый или зеленоватый цвет. Это бывает при дуодено-гастральном рефлюксе.
Примесь крови придает желудочному соку красный, чаще коричнево-черный цвет. Примесь ничтожных количеств крови может зависеть от травмирования слизистой оболочки желудка во время зондирования. Нормальная слизистая, как правило, не травмируется зондом. Поэтому при наличии в желудочном содержимом такой крови надо предположить чрезмерную ранимость слизистой желудка, наблюдающуюся чаще всего при воспалительных процессах в ней или истончении вследствие атрофии. Большое количество крови может указывать на наличие язвы, распадающейся раковой опухоли. При появлении крови необходимо прекратить зондирование.
Консистенция нормального сока жидкая, чем больше слизи, тем в большей степени выражена вязкость. Небольшое количество слизи является нормальной составной частью желудочного содержимого. Большое количество слизи свидетельствует о гастрите. Если слизь плавает на поверхности в виде хлопьев, это указывает на ее происхождение из носоглотки, полости рта.
Запах нормального желудочного содержимого кисловатый.
Запах прогорклого масла или уксуса указывает на наличие в желудочном содержимом масляной и уксусной кислот, т.е. на процессы брожения в желудке.
Гнилостный запах свидетельствует о гниении белков в желудке под влиянием бактерий. Это может быть при длительном застое пищи в желудке и одновременном отсутствии действующей бактерицидно соляной кислоты. Что наблюдается при раковой опухоли, особенно расположенной в области привратника, так как такая локализация способствует застою пищи, кроме того, рак сопровождается ахилией.
Аммиачный запах (разложившейся мочи) отмечается при хронических заболеваниях почек с накоплением в крови азотистых продуктов распада белка, частично выделяющихся в просвет желудка, где мочевина превращается в аммиак.
Иногда в желудочном соке можно обнаружить остатки пищи, что указывает на нарушение опорожнения желудка.
Оценку секреторной функции проводят по количеству сока, полученного в каждую фазу секреции. Гипосекреция - уменьшение выделения желудочного сока, возникает при поражении слизистой желудка 1. гипосекреторных гастритах (типа А, исход гастрита типа В); 2. при язвенной болезни желудка; 3. при раке, полипозе; 4. при сахарном диабете; 5. при тяжелых анемиях; 6. при гипотиреозе; 7. тяжелых острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия и т.д.; 8. при хронических истощающих инфекционных заболеваниях (туберкулёз, малярия и т.д.).
Гиперсекреция - повышенное выделение желудочного сока бывает при 1. повышенной возбудимости парасимпатической нервной системы; 2. у переедающих и особенно злоупотребляющих острой пищей, алкоголем; 3. при длительном интенсивном курении; 4. при гиперсекреторных гастритах (типа В); 5. в начальных стадиях холециститов по механизму висцеро-висцерального рефлекса; 6. при язвенной болезни 12-перстной кишки; 6. при тиреотоксикозе.
Оценку кислотообразующей функции проводят по показателям общей кислотности и свободной соляной кислоты.
Гиперхлоргидрия (гиперацидное состояние) - повышение показателей общей кислотности и содержания свободной НСІ в желудочном соке, возникает при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гастродуодените, гастрите В.
Гипохлоргидрия (гипоацидное состояние) - уменьшение показателей общей кислотности и содержания свободной НСІ в желудочном соке. Возникает при гастрите А, язве желудка, полипозе или раке желудка.
Анацидное состояние - отсутствие свободной НСІ во всех 3 порциях желудочного сока. Возникает при тотальном атрофическом гастрите, раке желудка.
О ферментообразующей функции судят по содержанию в порциях пепсина. При гиперацидных состояниях содержание пепсина повышается, а при гипоацидных состояниях наоборот снижается.
Ахилия - отсутствие соляной кислоты и пепсина в желудочном соке, отмечается при раке желудка, В-12 фолиево-дефицитной анемии, тотальном атрофическом гастрите.
При анализе показателей секреторной и кислотообразующей функции желудка в базальную фазу и в стимулируемую можно разграничить функциональные поражения желудка от органических.
При функциональных поражениях показатели секреторной и кислотообразующей функции в базальную фазу отличаются от нормы, а в стимулируемую фазу при снятии нервно-рефлекторного блока возвращаются к норме. Например, у неврастеников наблюдается повышение секреторной и кислотообразующей функции в базальную фазу. У больных с сопутствующей патологией органов желудочно-кишечного тракта, таких как холецистит, колит, панкреатит наоборот отмечается снижение показателей секреторной и кислотообразующей функции желудка в базальную фазу.
Если же наблюдается идентичное изменение показателей, как в базальную фазу, так и в стимулируемую, тогда говорим об органическом поражении слизистой желудка. Например, при гастритах А показатели секреторной и кислотообразующей функции будут снижены как в базальную фазу, так в стимулируемую фазу. А при язвенной болезни 12 перстной кишки наоборот повышены в обе фазы.
Диагностическая ценность микроскопического исследования желудочного содержимого во многом зависит от кислотности желудочного сока.
При различных патологических процессах в желудочном содержимом могут появляться патологические включения.
Появление в содержимом большого количества лейкоцитов одновременно со слизью свидетельствует о воспалительном процессе в слизистой оболочке желудка.
Цилиндрический эпителий появляется в желудочном содержимом при уменьшении количества или отсутствии свободной соляной кислоты.
Кроме того, в застойном содержимом при замедлении эвакуации (гастроэнтероанастомоз, пилоростеноз) можно встретить крахмальные зёрна, капли жира, растительную клетчатку, мышечные волокна с поперечной исчерченностью.
Если застойный сок кислый - в нем обнаруживают сарцины и дрожжевые грибки; при отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном содержимом нередко обнаруживают палочки молочнокислого брожения.
При наличии большого количества эритроцитов можно говорить о язве, эрозивном гастрите, опухоли.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение в желудочном соке атипичных клеток.
Для определения наличия крахмала в желудочном соке применяют пробу с раствором Люголя. При добавлении к желудочному содержимому раствору Люголя, в присутствии крахмала появляется синее окрашивание. Капли нейтрального жира обнаруживаются суданом III по появлению красного окрашивания желудочного содержимого после добавления к нему красителя.

ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗОВ:
Исследование желудочного сока

Порция
Кол-во
Слизь
Кровь
Желчь
Общ. HСl
Своб. HСl
Пепсин


мл



ммоль/л
титр.ед.
ммоль/л
титр.ед
г/л

Тощаковая

60
++
-
-
3.6
54
1,9
36
0,3

Базальная

140
+
+
-
11,2
85
7,0
75
0,5

Стимули-
руемая

280
+
+
-
44,8
160
32,0
145
0,8


Микроскопия: лейкоциты-18-24 в п. зр., поверхностный эпителий- един. в п. зр., значительное количество неизмененных эритроцитов, ++ хеликобактер
Заключение: в данном случае органическое поражение, т.к. показатели желудочной секреции в базальную и стимулируемую фазу изменены идентично, с повышенной секрето- кислото- и ферментообразующей функцией. Это может быть при гастрите В, гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Наличие слизи и лейкоцитов при микроскопии осадка свидетельствует о синдроме воспаления, а крови о кровоточащей язве или травматизации слизистой при введении зонда. Наличие хеликобактерий говорит об инфекционном поражении слизистой желудка.

Исследование желудочного сока

Порция
Кол-во
Слизь
Кровь
Желчь
Общ. HCl
Своб. НCl
Пепсин


мл



ммоль/л
титр.ед.
ммоль/л
титр.ед


Тощаковая

75
+
+
++
0.6
15
0

0

Базальная

26
++
-
+
1,2
30
0

0

Стимули-
руемая

50
++
-
+
2,5
55
0

0


Микроскопия: лейкоциты - 20-25 в п. зр., Плоский эпителий- 30-40 в п. зр. Эритроциты - 10-15. в п. зр., зёрна крахмала, положительный тест на молочную кислоту.
Заключение: В данном случае органическое поражение с пониженной кислото-секрето-ферментообразующей функцией. Имеется ахилия. Это может быть при язве-раке желудка, тотальном атрофическом гастрите, полипозе желудка. Положительный тест на молочную кислоту свидетельствует об опухолевом процессе. Наличие желчи говорит о дуоденогастральном рефлюксе.

Исследование желудочного сока

Порция
Кол-во
Слизь
Кровь
Желчь
Общ. HCl
Своб. HCl
Пепсин


мл



ммоль/л
титр.ед
ммоль/л
титр.ед.
г/л

Тощаковая

0
-
-
-
0

0

0

Базальная

45
-
-
-
1,3
35
0,8
18
0.2

Стимули-
руемая
180
-
-
-
19,6
120
16,6
100
0,4


Микроскопия: лейкоциты - единичные в п. зр., поверхностный эпителий - един. в п. зр.
Заключение: в данном случае функциональное поражение, т.к. показатели в базальную фазу снижены, а в стимулируемую возвращаются к норме с пониженной секрето-кислотообразующей функцией. Это возможно при обострении хр. панкреатита, холецистита, колита.
Исследование желудочного сока

Порция
Кол-во
Слизь
Кровь
Желчь
Общ. HСl
Своб. HСl
Пепсин


мл



ммоль/л
титр.ед.
ммоль/л
титр.ед
г/л

Тощаковая

60
-
-
-
3.6
54
1,9
36
0,3

Базальная

140
-
-
-
11,2
85
7,0
75
0,5

Стимули-
руемая
215
-
-
-
24,8
110
22,0
105
0,6


Микроскопия: лейкоциты-4-8- в п. зр., поверхностный эпителий - един. в п. зр.,
Заключение: в данном случае функциональное поражение, т.к. показатели желудочной секреции в базальную фазу повышена, а в стимулируемую возвращаются к норме, с повышенной секрето- кислото- и ферментообразующей функцией. Это может быть при неврастении, у астеников.

АНАЛИЗ КАЛА.

Это важная часть обследования больного с заболеванием органов пищеварения. У здорового человека плотная часть кала, составляющая 20-25%, состоит из примерно равных частей непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микроорганизмов (в основном мёртвых). Общеклинический анализ кала дает возможность оценить степень усвоения пищи, обнаружить нарушения желчевыделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразитов и т.д. Этот анализ включает макроскопическое, химическое, микроскопическое и микробиологическое исследование.
Методика сбора кала. Для проведения клинического анализа кала используют свежевыделенные каловые массы, полученные за одну дефекацию непосредственно после ночного сна и собранные в чистую сухую стеклянную посуду. Кал исследуют по возможности свежим не позже чем через 8-12 часов после выделения и при сохранении на холоде. Нецелесообразно направлять на исследование кал после клизм, введения свечей, приёма вазелинового или касторового масла, препаратов, влияющих на перистальтику кишечника, а также медикаментов и пищевых продуктов, изменяющих окраску кала. Простейших ищут в теплом кале.
При макроскопическом (органолептическом, визуальном) исследовании отмечают количество (суточное), консистенцию, форму, цвет, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, примесей: (слизь, кровь, гной, обрывки ткани, конкременты, паразиты).
1.Количество. В норме при смешанном питании количество кала составляет 100-200 г.
При употреблении легкоусвояемой пищи (мясо, яйца), при запорах, при голодании количество кала уменьшается.
При употреблении растительной пищи, содержащей большое количество клетчатки, при "обжорстве" количество кала увеличивается.
Увеличение количества кала (полифекалия) отмечается также при патологических процессах, сопровождающихся 1. снижением секреторной функции органов пищеварения (гастриты, панкреатиты, энтериты, амилоидоз кишечника), 2. при нарушении всасывания в кишечной стенке, 3. при ускоренной моторике.
2.Консистенция. Нормальный кал имеет мягкую консистенцию, зависящую от соотношения количества воды, жира и клетчатки.
При запорах кал становится твердым.
При большом содержании жира у больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы каловые массы становятся - мазеподобной консистенции, чрезвычайно липкие и плохо смываются с унитаза.
Жидкий кал указывает на секреторные и функциональные расстройства кишечника, жидкий с большим количеством слизи и хлопьев - на обострение энтероколита.
3.Форма. Нормальный кал имеет цилиндрическую колбасовидную форму (оформлен).
Уплотнение и фрагментирование ("овечий" кал) каловых масс может происходить вследствие избыточного всасывания в кишечнике воды, например, при спастических дискинезиях, запорах.
При патологических процессах, сопровождающихся сужением нижних отделов кишечника (рак прямой кишки, трещины заднего прохода), кал приобретает лентовидную форму.
Жидким кал становится при энтеритах, колитах, диспепсиях.
Неоформленный вид (коровий помет или кашицеобразный) с пенистой жидкой или выраженной мазевой консистенцией кал приобретает при ахилии, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, кровотечениях ЖКТ, почечной недостаточности, отравлениях ЖКТ.
При брюшном тифе кал приобретает характерный вид "горохового супа", при холере - "рисового отвара".
4.Цвет. Кал в обычных условиях имеет коричневый цвет, зависящий от присутствия в нем стеркобилина и мезобилифусцина, образующихся в кишечнике из билирубина под воздействием кишечных бактерий.
Цвет кала может изменяться в зависимости от характера принятой пищи:
-темный цвет кал приобретает при употреблении продуктов из крови животных (кровяная колбаса), а также черники, смородины, кофе;
-мясная диета придает калу темно-коричневый цвет;
-молочная - светло-коричневый;
-растительная пища, богатая хлорофиллом, - зеленоватый.
Цвет кала может изменяться и под влиянием некоторых лекарственных веществ.
-при употреблении карболена, препаратов железа, висмута кал приобретает черный цвет;
-ревень, александрийский лист придают калу желто-коричневый оттенок,
-при употреблении некоторых антибиотиков - золотисто-желтый.
Важное диагностическое значение имеет изменение цвета кала в патологических условиях.
-черная, как деготь, окраска кала в сочетании с мазеобразной консистенцией свидетельствует о наличии в кале переваренной крови. Это может наблюдаться при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной кишки или из верхних отделов кишечника, при этом кровопотеря должна превышать 100 мл.
-чем ниже в кишечнике расположен источник кровотечения, тем лучше в кале виден красный цвет. Кровь из толстой кишки окрашивает кал в красный цвет.
-при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы появляются обильные испражнения сероватого цвета. Поверхность их блестящая.
-желтый цвет встречается при ускорении моторики, так как из-за быстрого транзита билирубин не успевает превратиться в стеркобилиноген, а затем в стрекобилин.
-при обтурационных процессах, вызывающих прекращение поступления желчи (ахолия) в кишечник (желчекаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы или фатерового соска, болезнь Боткина), кал приобретает серовато-белый цвет.
5.Запах. Запах кала обусловлен присутствием индола, скатола, фенола и других ароматических веществ. У здорового человека запах неприятный (каловый), нерезкий.
При преобладании в пище белковых продуктов запах кала усиливается, при преобладании растительных и молочных - уменьшается. У больных с запорами кал почти без запаха, при поносах - более резкий.
При усилении гнилостных процессов в кишечнике кал приобретает запах сероводорода; для бродильных диспепсий характерен кислый запах испражнений. Резкий зловонный запах (запах падали) приобретает кал при распаде злокачественных опухолей в кишечнике. Гнилостный запах кала может появляться при недостаточности функции поджелудочной железы, при гнилостной диспепсии, колите с запором.
6.Остатки пищи. Остатки непереваренной пищи можно найти в кале каждого здорового человека. В норме не перевариваются в желудочно-кишечном тракте кожура, косточки, зерна плодов, горох, шерсть, сухожилия, хрящи.
При отсутствии зубов, недостаточности пищеварения в желудке и тонкой кишке, при угнетении секреторной функции поджелудочной железы обнаруживаются кусочки обычно хорошо перевариваемой пищи (лиенторея). При желудочной ахилии сохраняется соединительная ткань. При стеаторее на поверхности кала появляется пленка застывшего жира.
7.Примеси. Примесей в кале в норме нет.
К примесям относятся слизь, кровь, гной, обрывки тканей, конкременты, паразиты.
Слизь в норме покрывает оформленный кал тонкой почти невидимой пленкой, благодаря чему его поверхность скользкая, слегка блестящая. В значительном количестве слизь появляется в кале при воспалительных процессах слизистой оболочки кишечника.
Степень смешения слизи с каловыми массами имеет диагностическое значение. Если слизь перемешана с калом, то это свидетельствует о том, что она происходит из нижних отделов тонкой кишки, или верхних отделов толстой; если располагается на поверхности каловых масс - из нижних отделов толстой кишки (прямая кишка, сигма). Из-за ускорения транзита каловых масс по тонкой кишке, слизь не успевает подвергнуться воздействию протеолитических ферментов и может остаться неизмененной.
Кровь появляется в кале при нарушении целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Наличие неизмененной крови в кале свидетельствует о ее происхождении из нижних отделов кишечника. Причем, если кровь алая на кале сверху, это отмечается при поражении прямой и сигмовидной кишки (новообразования или травмы заднего прохода, язвенный колит, кровоточащие геморроидальные узлы), если кровь, смешанная с калом - это поражение поперечно-ободочной или правого отдела толстой кишки.
Гной в кале обнаруживается при язвенных процессах в толстой кишке и обычно его присутствие сочетается с наличием в кале крови и слизи. Гной в кале может появляться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, при распадающейся опухоли кишечника, дизентерии.
Обрывки тканей могут встречаться в испражнениях при распадающихся опухолях кишечника, при инвагинациях.
Конкременты в каловых массах по происхождению могут быть желчными, панкреатическими и кишечными (копролиты). Их появление в кале свидетельствует о процессах камнеобразования в системе желчеотделения и поджелудочной железе или о функциональной недостаточности кишечника. Копролиты бывают ложными (уплотнившиеся каловые массы) и истинными (состоящими из органического ядра и наслоившихся минеральных солей).
Паразиты. В кале невооруженным глазом могут быть обнаружены аскариды, власоглав, острицы, членики свиного, бычьего цепня, лентеца широкого.
Химическое исследование кала включает в себя определение реакции кала (рН), "скрытой" крови, билирубина, стеркобилина.
1.Реакция. Определение реакции кала проводится при помощи влажной лакмусовой бумажки, прикладываемой к поверхности кала в нескольких точках. У здорового человека, находящегося на смешанном питании, реакция кала нейтральная или слабощелочная.
При преобладании белковой пищи рН кала сдвигается в щелочную сторону.
При углеводной пище - в кислую сторону.
Кислая реакция кала отмечается при механической желтухе, недостаточном переваривании жиров, амилоидозе тонкой кишки, усилении процессов брожения (бродильная диспепсия).
Щелочная реакция определяется при плохом усвоении белков. С экссудацией белка увеличивается жизнедеятельность гнилостной флоры. Возникает гнилостная диспепсия, образуется большое количество аммиака. Это отмечается при гастритах с пониженной секреторной функцией, панкреатитах, а также при усилении процессов гниения в кишечнике (воспалительные изменения).
2.Желчные пигменты. В кале обычно определяют наличие стеркобилина и билирубина.
Определение стеркобилина и билирубина проводится с помощью сулемовой пробы. В присутствии сулемы стеркобилин приобретает розовое окрашивание; если в кале присутствует неизмененный билирубин, то под влиянием сулемы он превращается биливердин, имеющий зеленый свет.
Стеркобилин. В норме реакция на стеркобилин положительная. Он должен присутствовать в достаточно большом количестве, придавая калу специфическое окрашивание.
Повышенное количество стеркобилина в кале отмечается при усиленном гемолизе эритроцитов (пернициозная, гемолитическая анемия)- гемолитическая желтуха.
Отсутствие стеркобилина в кале (ахоличный кал) определяется при полной непроходимости общего желчного протока (камень, опухоль) - механическая желтуха.
Резкое уменьшение стеркобилина отмечается при паренхиматозной желтухе (болезнь Боткина, гепатиты, цирроз, рак).
Билирубин. В норме билирубин в неизмененном виде в кале не содержится. Его присутствие в кале отмечается у детей грудного возраста, а также у взрослых при длительном применении антибиотиков (из-за подавления жизнедеятельности кишечной флоры). Неизмененный билирубин появляется в кале при ускоренной перистальтике, так как не успевает полностью восстановиться.
3.Скрытая кровь. Исследование кала на скрытую кровь преследует цель выявить самые ничтожные количества крови в кале, которые не меняют внешнего вида кала и не могут быть обнаружены визуально. Исследование это имеет большое диагностическое значение для установления так называемых скрытых оккультных кровотечений при язвенных процессах или новообразованиях в желудке и кишечнике, туберкулезе кишечника.
Все применяемые реакции на скрытую кровь основаны на способности гемоглобина присоединять или отдавать кислород в присутствии веществ, легко отдающих кислород (перекись водорода, перекись бария, озонированный скипидар) и легко его присоединяющих. В качестве последних применяются вещества, которые в процессе окисления меняют свой цвет (бензидин, амидопирин, гваяковая смола), что дает возможность учитывать реакцию.
Среди методов определения скрытой крови в кале наиболее широкое применение получила так называемая бензидиновая проба (реакция Грегерсена).
Эта реакция, как и другие, применяемые на скрытую кровь, очень чувствительна. Поэтому перед исследованием больному назначают на 3-4 дня безмясную и бесхлорофильную диету, выясняют, не кровоточат ли десна, не вызывает ли у него чистка зубов даже незначительное кровотечение, нет ли во рту хотя бы малейшей царапины, могущей привести к появлению в кале крови. Кроме того, отменяются препараты, содержащие железо, медь, висмут.
4.Реакция Трибуле-Вишнякова. Пищевые белки при отсутствии ускоренной перистальтики кишечника почти полностью подвергаются расщеплению ферментами. Поэтому выявление в кале растворимого белка свидетельствует о воспалительном или язвенном процессе в кишечнике. Для обнаружения в кале растворимого белка ставят реакцию Трибуле-Вишнякова. В норме она отрицательная, если положительная - это признак воспаления (энтерит, колит).
Микроскопическое исследование кала проводится во влажном препарате с целью получения более детального представления о степени переваривания пищи, свойствах отделяемого стенки кишечника, о наличии паразитов.
Для микроскопического исследования готовят 3 препарата.
Препараты кала исследуют вначале под малым, а затем под большим увеличением микроскопа.
При микроскопическом исследовании кала определяется степень перевариваемости мышечных волокон, наличие волокон соединительной ткани, нейтрального жира, жирных кислот, растительной клетчатки, зерен крахмала, слизи, цилиндрического (кишечного) эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, клеток злокачественных опухолей, кристаллов, бактерий, простейших, грибков, гельминтов.
Нейтральный жир. Жир в небольшом количестве может присутствовать в кале здорового человека. Обнаружение значительного количества нейтрального жира в виде капелек или продуктов его расщепления в форме игольчатых, собранных в пучки кристалликов (жирные кислоты), свидетельствует о нарушении процессов переваривания и всасывания жира - и называется стеаторея.
Стеаторея имеет место при нарушении поступления желчи в кишечник (обтурационная желтуха вследствие калькулёзного холецистита, рака головки поджелудочной железы или фатерового соска), при заболеваниях поджелудочной железы в результате угнетения секреции липазы - фермента, участвующего в расщеплении жира, при нарушениях процессов всасывания через стенку тонкой кишки (хронический энтерит, амилоидоз).
Жирные кислоты и мыла. Появляются в кале при недостатке желчи, нарушении секреции поджелудочной железы, бродильной диспепсии.
Растительная клетчатка. Растительная клетчатка в кале появляется в двух формах (неперевариваемая и перевариваемая).
Обнаружение перевариваемой клетчатки свидетельствует о замедлении пассажа химуса по толстой кишке, поскольку в норме клетчатка переваривается в этом отделе кишечника. Неперевариваемая клетчатка (в виде растительных клеток, жилок, решетчатых образований, спиралей и проч.) самостоятельного диагностического значения не имеет.
Крахмал. Обычно одновременно с клетчаткой в кале присутствуют и крахмальные зерна в небольшом количестве. Диагностическое значение имеет обнаружение большого количества крахмальных зерен (амилорея), что бывает при повышении секреторной функции желудка вследствие инактивации амилазы слюны кислым желудочным содержимым. Выраженная амилорея встречается при воспалительных заболеваниях и атрофии поджелудочной железы из-за угнетения секреции амилазы, при энтеритах из-за ускоренного прохождения химуса по пищеварительному каналу.
Мышечные волокна. У здорового человека обнаруживаются единичные обрывки потерявших исчерченность мышечных волокон.
Наличие в кале слабопереваренных или непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью называется (креаторея) и определяется при недостаточности секреторной функции желудка (при хроническом гастрите, раке желудка, после резекции желудка). Непереваренный мышечные волокна могут определяться также при панкреатитах, усиленной перистальтике кишечника.
Соединительная ткань. При употреблении в пищу плохо прожаренного и проваренного мяса наличие соединительной ткани - явление физиологическое. При нормальном питании обнаружение соединительной ткани свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания (ахилия).
Таким образом, креаторея, стеаторея, амилорея возникает при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и энтеритах с нарушением переваривания и всасывания.
Для дифференциальной диагностики данных состояний необходимо учитывать реакцию Трибуле, если реакция Трибуле положительная при наличии триады, значит у больного имеется энтерит. А если реакция Трибуле отрицательная, при наличии триады - значит у больного внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.
Эритроциты. В норме единичные в препарате. Встречаются при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. Если источник кровотечения находится высоко, то эритроциты разрушаются пищеварительными ферментами и в кале не определяются.
Лейкоциты. Отдельно расположенные и в небольшом количестве - до 4-6 в поле зрения встречаются в норме и не имеют особого значения.
Клиническое значение имеет большое их скопление, чаще со слизью и эритроцитами, что обнаруживается при язвенных и воспалительных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенных колит, рак).
Увеличение количества эозинофилов характерно для амебиаза, гельминтоза.
Надо помнить, что лейкоциты в кале выявляются тогда, когда они происходят из нижних отделов кишечника (в верхних отделах они разрушаются под воздействием ферментов).
Обнаружение в испражнениях неизмененных элементов крови лейкоцитов и эритроцитов - имеет важное значительное для диагностики язвенно-катаральных процессов в дистальных отделах толстой кишки.
Макрофаги выявляются при бациллярной дизентерии, при амебиазе.
Клетки цилиндрического эпителия в нормальном кале встречаются в небольшом количестве. Увеличение эпителиоцитов или отделение их целыми пластами свидетельствует о воспалительном процессе в слизистой оболочке толстой кишки (колит).
Клетки злокачественных опухолей. При распадающейся опухоли прямой кишки в кале могут обнаруживаться злокачественно перерожденные клетки.
Кристаллы Шарко-Лейдена - указывают на наличие в кишечнике гельминтов.
Кристаллы трипельфосфатов встречаются чаще всего в жидких испражнениях и в слизи. Появляются при усилении гнилостных процессов и при примеси мочи.
Кристаллы билирубина встречаются при профузном поносе, когда билирубин не успевает восстановиться в стеркобилин из-за быстрого прохождения его по кишкам.
Кристаллы гематоидина встречаются при кишечных кровотечениях.
Оксалаты встречаются при приеме пищи с большим количеством овощей или при снижении кислотности желудочного сока.
При микроскопическом исследовании нативных и специально окрашенных препаратов можно определить кишечную флору, составляющую до 40-50% всей массы. При этом наряду с обычной кишечной флорой, играющей важную роль в процессах пищеварения, в кале можно обнаружить и патогенные микроорганизмы (туберкулезная палочка, стрептококк, дизентерийная палочка, бацилла брюшного тифа и т.д.).
Из простейших в кале можно обнаружить дизентерийную амебу, кишечную лямблию, балантидии. При их наличии имеются соответствующие заболевания.
Гельминты. Яйца глистов, гельминтов, остриц - в норме отсутствуют. Чаще всего можно обнаружить печеночную двуустку (описторхоз), аскариду (аскаридоз), острицу (энтеробиоз), власоглав (трихоцефаллез), свиной и бычий цепень (тениоидоз), широкий лентец (дифиллоботриоз), и карликовый цепень (геминолепидоз). Обнаруживаются и членики ленточных гельминтов.
Грибки. Из грибковой флоры наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение грибов типа Candida, появляющихся в кале при длительном применении антибиотиков в результате подавления жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника.

Бактериологическое исследование проводится в бак. лаборатории. Все микробы толстой кишки подразделяются на три группы: главную (бифидобактерии, бактероиды), сопутствующую или облигатную (молочнокислые или лактобактерии, кишечные палочки, энтерококки) и остаточную (стафилококки, грибы, протей, клебсиела, цитробактер и проч.).
Посев кала производят прежде всего для выявления возбудителей острых кишечных инфекций: сальмонелл, йерсиний и кампилобактерий.

ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА КАЛА:




1.Исследование кала (копроцитограмма) в норме
Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция - мягкая
Нейтральный жир -

Форма - оформлен
Жирные кислоты -

Цвет - коричневый
Переваренная клетчатка -

Запах - специфический
Крахмал -

Примеси:
Мышечные волокна -

Слизь -
Слизь -

Кровь -
Лейкоциты - 2-3 в п.зр.

Гной -
Эритроциты -

Паразиты -
Остатки пищи -
Эпителий - единичные в препарате

Химическое исследование
Кристаллы -

Реакция - нейтральная
Атипичные клетки -

Стеркобилин ++
Гельминты -

Скрытая кровь -


Проба Трибуле -



Заключение: кал при нормальном пищеварении.
2.Исследование кала (копроцитограмма)

Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция - жидкий
Нейтральный жир ++

Форма - кашицеобразный
Жирные кислоты -

Цвет - желтый
Переваренная клетчатка +

Запах - гнилостный
Крахмал ++

Примеси:
Мышечные волокна ++

Слизь +
Слизь +

Кровь -
Лейкоциты - 10-20 в п.зр.

Гной -
Эритроциты - 2-3 в п.зр.

Паразиты -
Остатки пищи -
Эпителий - измененный цилиндрический, местами скопления

Химическое исследование
Кристаллы -

Реакция - щелочная
Атипичные клетки -

Стеркобилин +
Гельминты -

Скрытая кровь -


Проба Трибуле - резко положит.



Заключение: кал неоформлен, жидкой консистенции, желтого цвета с гнилостным запахом, примесь слизи, щелочная реакция, положительная реакция Трибуле, нарушение пищеварения в виде стеатореи, креатореи, амилореи, увеличение количества эпителиоцитов свидетельствуют о наличии воспаления с преимущественным поражением тонкой кишки (энтерит).

3.Исследование кала (копроцитограмма)

Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция - твердый
Нейтральный жир +

Форма - "овечий кал"
Жирные кислоты -

Цвет - темно-коричневый
Переваренная клетчатка +

Запах - неприятный
Крахмал -

Примеси:
Мышечные волокна +

Слизь ++
Слизь +

Кровь -
Лейкоциты - 30-40 в п. зр.

Гной -
Эритроциты - 1-2 в п. зр.

Паразиты -
Остатки пищи -
Эпителий - цилиндрический до 20-30 в п.зр.

Химическое исследование
Кристаллы -

Реакция - щелочная
Атипичные клетки -

Стеркобилин +
Гельминты -

Скрытая кровь -


Проба Трибуле - положит.


Заключение: примесь слизи, положительная реакция Трибуле, увеличение эпителиоцитов, лейкоцитов свидетельствуют о наличии воспаления в толстой кишке. Твердая консистенция, форма "овечьего кала" свидетельствует о запоре (спастический колит).

4.Исследование кала (копроцитограмма)

Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция -мягкая, пастозная
Нейтральный жир ++

Форма - мазевидный
Жирные кислоты +

Цвет - глинисто-белесоватый (серый), блестящий
Переваренная клетчатка -

Запах - гнилостный
Крахмал ++

Примеси:
Мышечные волокна ++

Слизь +
Слизь - умеренное количество

Кровь -
Лейкоциты - 4-6 в п.зр.

Гной -
Эритроциты - 1-2 в препарате

Паразиты -
Остатки пищи - пленка жира
Эпителий - цилиндрический 5-6 в п. зр.

Химическое исследование
Кристаллы -

Реакция - щелочная
Атипичные клетки -

Стеркобилин +
Гельминты -

Скрытая кровь -


Проба Трибуле - отрицат.



Заключение: Пастозная, мазевидная форма и консистенция, глинисто-белесоватый цвет с блеском, гнилостный запах, пленки жира, большое количество непереваренных мышечных волокон, крахмала, жиров, отсутствие признаков воспаления кишечника свидетельствуют о наличии панкреатогенной недостаточности (хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью).

5.Исследование кала (копроцитограмма)

Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция -мазевидная
Нейтральный жир -

Форма - неоформлен
Жирные кислоты -

Цвет - черный (дегтеобразный)
Переваренная клетчатка -

Запах - нерезкий
Крахмал -

Примеси:
Мышечные волокна +

Слизь +
Слизь - умеренное количество

Кровь -
Лейкоциты - 5-6 в п. зр.

Гной -
Эритроциты - 1-2 в п. зр.

Паразиты -
Остатки пищи -
Эпителий - цилиндр. до 8 в п. зр.

Химическое исследование
Кристаллы - гематоидин

Реакция - щелочная
Атипичные клетки -

Стеркобилин +
Гельминты -

Скрытая кровь +++


Проба Трибуле - слабо положит.



Заключение: неоформленный черный кал (дегтеобразный) с резко положительной реакцией на скрытую кровь, появление кристаллов гематоидина свидетельствует о наличии кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки).









6.Исследование кала (копроцитограмма)

Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция - твердый
Нейтральный жир -

Форма - лентовидная
Жирные кислоты -

Цвет - коричнево-красный
Переваренная клетчатка -

Запах - резкий, зловонный
Крахмал -

Примеси:
Мышечные волокна +

Слизь - серозно-кровянистая
Слизь - много

Кровь - сгустки
Лейкоциты - 8-12 в п. зр.

Гной - местами
Эритроциты - местами покрыв. п. зр.

Паразиты -
Эпителий - цилиндрический - много

Химическое исследование
Кристаллы - гематоидин

Реакция - щелочная
Атипичные клетки - много

Стеркобилин +
Гельминты -

Скрытая кровь +++


Проба Трибуле - слабо положит.



Заключение: коричнево-красный цвет кала, примеси крови, положительная проба на скрытую кровь, увеличение эритроцитов свидетельствуют о наличии кровотечения в толстой кишке. Зловонный запах кала с примесью слизи, гноя, увеличение эпителиоцитов, появленние атипичных клеток свидетельствуют о распаде ткани (рак толстой кишки).

7.Исследование кала (копроцитограмма)

Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция - мазевидная
Нейтральный жир +

Форма - неоформленный
Жирные кислоты +++

Цвет - серовато-белый
Переваренная клетчатка -

Запах - затхлый, зловонный
Крахмал -

Примеси:
Мышечные волокна +

Слизь -
Слизь - много

Кровь -
Лейкоциты - 5-6 в п. зр.

Гной -
Эритроциты -

Паразиты -
Остатки пищи - капли жира
Эпителий - цилиндрический -единичн.

Химическое исследование
Кристаллы -

Реакция - кислая
Атипичные клетки -

Стеркобилин - отрицат.
Гельминты -

Скрытая кровь -


Проба Трибуле -



Заключение: Мазевидная форма и консистенция, серовато-белый цвет, зловонный запах, капли жира, отрицательная реакция на стеркобилин, большое количество жирных кислот свидетельствуют о нарушении поступления желчи в кишечник (ахолия).




8.Исследование кала (копроцитограмма)

Макроскопическое исследование
Микроскопическое исследование

Консистенция - пастозная
Нейтральный жир -

Форма - коровьего помета
Жирные кислоты -

Цвет - желто-коричневый
Переваренная клетчатка -

Запах - зловонный
Крахмал +

Примеси:
Мышечные волокна ++

Слизь -
Слизь -

Кровь -
Лейкоциты - 2-4 в п.зр.

Гной -
Эритроциты -

Паразиты -
Остатки пищи - фрагменты соединительной ткани
Эпителий - единичн. в п.зр.

Химическое исследование
Кристаллы -

Реакция - щелочная
Атипичные клетки -

Стеркобилин +
Гельминты -

Скрытая кровь -


Проба Трибуле - отрицат.



Заключение: пастозный неоформленный кал зловонный с обрывками соединительной ткани, мышечными волокнами встречается при желудочной ахилии (атрофический гастрит).

ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО.

Исследования содержимого двенадцатиперстной кишки позволяют судить о состоянии ряда смежных органов: поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.
Многофракционное дуоденальное зондирование. Суть метода заключается в извлечении с помощью зонда дуоденальное содержимое порциями. При этом, регистрируют в динамике выделения дуоденальное содержимое определяют количество желчи, время её выделения, интенсивность окраски, мутность, наличие хлопьев слизи, секреторные паузы, характер пузырного рефлекса (равномерный, прерывистый, убывающий) и т.д.
Непременным условием правильного проведения дуоденального зондирования служит одновременное отсасывание желудочного содержимого, для чего используют специальный двухканальный зонд. Он состоит из соединенных между собой методом вулканизации двух тонких зондов, один из которых - желудочный заканчивается на 12 см выше оливы (металлическая головка) дуоденального зонда.
Методика заглатывания дуоденального зонда
Исследование проводят натощак в положении обследуемого сидя. Оливу вводят в глубь рта и предлагают пациенту сделать глотательное движение. По пищеводу олива с зондом медленно опускается в желудок. После того как зонд достиг желудка (ориентиром служит первая метка на расстоянии 45 см от оливы), больной ложиться на спину, слегка наклонившись вправо, или ходит медленно по комнате и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см (вход в привратник). Затем его укладывают на правый бок и ожидают прохождения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку. О правильном положение зонда (зондов) можно судить по характеру жидкости, вытекающей по обоим каналам (мутная, кислой реакции - из желудочного канала, щелочная, янтарного цвета - из дуоденального). Однако при гиперсекреции и повышенной кислотности желудочного содержимого, недостаточности моторной функции привратника, дуоденальном рефлюксе соки временами смешиваются (прозрачные порции желчи чередуются с мутными), в таких случаях необходим рентгенологический контроль положения зонда. Лишь после того как подтверждено нахождение оливы в нисходящем отделе (Д2 - Д3) двенадцатиперстной кишки, проводят дальнейшее исследование. При помощи глубокой пальпации под рентгеновским экраном можно добиться более быстрого продвижения зонда в дуоденум.
При многофракционном дуоденальном зондировании регистрируют шесть фаз.
Фаза I - выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения холецистокинетического средства. Это так называемая дуоденальная желчь - порция А (смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока) обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабо щелочной реакции, с относительной плотностью 1008 - 1012.
Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) - время от введения холецистокинетического средства до появления в зонде желчи. В качестве холецистокинетического средства чаще применяют 33% раствор сульфата магния, который вводят в количестве 30-50 мл через зонд в подогретом виде медленно (в течение 7 мин). Хорошее желчегонное действие оказывает введение в двенадцатиперстную кишку 50 мл 10% раствора сорбита или ксилита, оливкового масла (10-40 мл). Идеальным раздражителем является гормон холецистокинин, который вводится под кожу.
После введения холецистокинетического средства обычно в течение 4-6 мин (время контролируется по секундомеру) выделение через зонд прекращается. Если применялся сульфат магния, то после окончания вливания его через зонд последний на 2-3 мин закрывают и после открытия получают лишь 3-5 мл бесцветной жидкости (остатки раздражителя). Относительно оценки второго периода единого мнения нет. Согласно одним авторам, удлинение "секреторной паузы" свыше 6 мин может свидетельствовать о гипертонусе сфинктера Одди, согласно другим - фаза II не дает истинного представления о состоянии конечного отдела общего желчного протока (сфинктера Одди), так как зависит от многих факторов - функционального состояния двенадцатиперстной кишки, панкреас, печени и желчевыводящих путей.
Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) - от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи (пузырный рефлекс). В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл и продолжается 3-4 мин, т.е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Более принято называть эту желчь порцией А1. Увеличение количества желчи этой порции наблюдается при расширении общего желчного протока (холедохит, закупорка желчного пузыря), уменьшение - при недостаточности функции печени (гипосекреция желчи всех трех порций - А, В, С).
Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300-400 единиц, относительной плотностью 1016-1034 начинает течь со скоростью 2-3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей опорожнение желчного пузыря происходит за время 20-30 мин. и выделяется 30-60 мл коричневой (оливкового цвета) желчи этой порции - "рефлекс", причем, как правило, во время рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи.
Оценка дискинезии желчного пузыря.
Изменение количества и времени выделения порции В характеризует пузырный рефлекс и выявляют дискинезию желчного пузыря. По количеству порция В судят об объеме желчного пузыря и оценивают его тонус (нормальный тонус, гипер- и гипотонус желчного пузыря). А по времени выделения порция В оценивают двигательную способность желчного пузыря (нормальный кинез, гипер – и гипокинез).
Например: увеличение объема пузырной желчи и (или) замедленное (нередко прерывистое) опорожнение пузыря свойственно гипотоническая гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, быстрое опорожнение и небольшой объём пузырной желчи соответствует гипертонической гиперкинетической дискинезии желчного пузыря.
Иногда коричневая желчь не отделяется, это бывает при остром воспалении желчного пузыря, его сморщивании, закупорке протока желчного пузыря.
Фаза V (порция С) выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. После выделения порции В начинает выделяться светлая желчь - порция С (V фаза), которая выходит из внутрипеченочных желчных ходов. За 30 минут в норме выделяется 45 и более мл. При недостаточной желчевыделительной функции печени за 30 минут выделяется желчи менее 45 мл. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) с билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007-1010, вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с 5-10-минутными интервалами в течение примерно 30 мин.
Фаза V1 (порция В1) Перед этой фазой через зонд вводят повторно раздражитель, но уже другой (скажем, первый раз вводим сульфат магния, второй – сорбит или ксилит). У здорового пациента после введения второго раздражителя должна пойти печеночная желчь. При гипотонии и гипокинезии желчного пузыря можно получить в ответ на повторное введение раздражителя снова темную пузырную желчь. Это состояние подтверждает неполное сокращение желчного пузыря на первый раздражитель.

АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
Раздражитель - 33% раствор магнезии - 50 мл
Повторный раздражитель - 40% раствор ксилита - 50 мл

Порции
Время мин.
К-во желчи мл

Порция "А"
10
15

I раздражитель



Фаза закрытого сфинктера Одди
2


Порция "А1"
4
18

Порция "В", пузырная
15
25

Порция "С", печеночная
30
50

II раздражитель



Дополнительная желчь




Заключение: У этого больного дискинезия желчного пузыря по гипертоническому типу, т.к. объем пузырной желчи 25 мл. и это меньше нормы (30-60 мл.) и дискинезия желчного пузыря по гиперкинетическому типу, т.к. время сокращения пузыря 15 мин., что также меньше нормы (20-30 мин.)

АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
Раздражитель - 33% раствор магнезии - 50 мл
Повторный раздражитель - 40% раствор ксилита - 50 мл
Порции
Время мин.
К-во желчи мл

Порция "А"
10
21

I раздражитель



Фаза закрытого сфинктера Одди
6


Порция "А1"
5
10

Порция "В", пузырная
35
70

Порция "С", печеночная
50
40

II раздражитель



Дополнительная желчь
10
15


Заключение: У этого больного дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу, т.к. объем пузырной желчи 70 мл. и это больше нормы (30-60 мл.), и дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу, т.к. время сокращения пузыря 35 мин., что также больше нормы (20-30 мин.). Кроме того, это состояние подтверждается выделением дополнительной (пузырной) желчи после введения второго раздражителя.

Лабораторное исследование желчи
Все три порции (А, В и С) дуоденального содержимого исследуют макроскопическим, микроскопическим, бактериологическим и химическими методами.
Макроскопически все порции в норме прозрачные (порция А может быть не прозрачной за счет слизи из желудка) и не содержать песка.
Наличие хлопьев слизи в порции В и её помутнение – признаки воспалительного процесса в желчном пузыре (холецистите). Наличие хлопьев слизи в порции С и её помутнение – признаки воспалительного процесса в желчных протоках (холангите).
Микроскопическое исследование желчи.
Непременным условием микроскопического анализа дуоденального содержимого служит незамедлительное его исследование по мере выделения желчи. Если исследование не может быть произведено сразу, материал сохраняют в течение 1-2 ч прибавлением к нему нейтрального формалина (10% раствор – 1/3 объема), трасилола (1 мл, т.е. 1000 единиц на 10-20 мл). Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи.
Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи при тщательном просмотре многих полей зрения. Нельзя придавать диагностическое значение окрашенным желчью лейкоцитами, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза). Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой функции дуоденального содержимого).
Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. При определенном навыке возможно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса (сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток). Эпителий печеночных желчных ходов - низкопризматический, круглые ядра, расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой.
Кристаллы холестерина – имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. Это не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.
Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у практически здоровых людей. Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях желчи) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи (и возможного камнеобразования).
Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью (в виду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатель дисхолии.
Жирные кислоты – кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл, часто сгруппированных в пучки. Может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.
Микролиты (микроскопические камни)- темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности, значительно отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции В, С (необходимо просматривать большое количество препаратов). Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет диагностическое значение.
Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной), а также рабдитовидные личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтозов.
В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстных кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ исследование необходимо проводить сразу же после получения желчи, т.к. лейкоциты и другие клетки разрушаются ферментами уже в первые 5-10 мин.
Эритроциты. Эти клетки не имеют диагностического значения, так как появление их может быть связано с травмой во время зондирования.
Лейкоциты. Лейкоциты могут быть неокрашенные и окрашенные желчью. О воспалении делают заключение с учетом комплекса симптомов: наличие слизи, мутности и лейкоцитов более 10 в поле зрения. Наличие в поле зрения кристаллов холестерина (квадрат с одним отломанным углом) или билирубината кальция (от крупинки песка отходят кристаллические лучики) говорит о желчекаменной болезни или о предрасположенности к ней. Под микроскопом можно увидеть лямблии, яйца сосальщиков и самих сосальщиков (китайская и кошачья двуустки).
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ исследование - при соблюдении асептики делают посев порции В и С. В норме желчь стерильная, при воспалении высеваются микробы, чаще кишечная палочка, палочки тифа или паратифа, может быть кокковая форма.
Химическая исследование - в порциях В и С определяются содержание холестерина, билирубина и желчных кислот. В норме оно колеблется в довольно больших пределах.

АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
Виды исследования
Порция желчи

Макроскопическое
А
В
С

Цвет
св. желт.
темн. кор.
св. желт.

Прозрачность
мутн.
мутн.
прозр.

Хлопья слизи
+++
+++


Микроскопическое




Лейкоциты в п.з.
18-20
много
5-6

Эпителий в п.з.
един.
до 15
5-7

Кристаллы холестерина
един.
един.
един.

Билирубинат кальция
един.
един.
един.

Лямблии




Заключение: в

Приложенные файлы

  • doc 18241829
    Размер файла: 688 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий