Diagnostika-i-lechenie-ingalyatsionnoj-travmy-


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
ВСЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ МИР БЕЗ ОЖОГОВ» Диагностика и лечение ингаляционной травмы Методические рекомендации Москва 2013 ВВЕДЕНИЕ По данным литературы, поражение дыхательных путей встречает ся у 20-30% взрослых пострадавших, поступивших в специализиро ванные стационары, или у 40- 45% пострадавших с ожогами пламенем. Наиболее опасным осложнением ингаляционной травмы является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструк ции дыхательных путей и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Клинические проявления дыхательной недостаточности мо гут не манифестировать в течение первых 24-72 ч после травмы, что делает особо актуальным вопрос ранней диагностики поражения ды хательных путей. В более поздние сроки дыхательная недостаточность может разви ваться на фоне пневмонии и сепсиса. По данным P. Voeltz (1995), E.Gail (1996), частота бронхопневмоний колеблется от 40 до 85%. Ослож нения со стороны органов дыхания у обожженных с ингаляционной травмой являются причиной смерти более чем в 70% случаев. При сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей развивается синдром взаимного отягощения, что усугубляет течение ожогового шока и приводит к повышению летальности по различным данным от 20% (Lee-Chiong T.L., 1999) до двухкратного увеличения (Петрачков С.А., 2004) по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожных покровов. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под ингаляционной травмой (ИТ) следует понимать повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возника ющее при вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов горения. Термин «ингаляционная травма» представляется наиболее коррект ным и точным, т.к. в полной мере учитывает как механизм поврежде ния во время вдоха (inhalare (лат.) – вдыхать), так и возможность воз действия одного или нескольких поражающих факторов в различных сочетаниях. При описании повреждений при ИТ следует выделять: - ожоги верхних дыхательных путей; - поражение дыхательных путей продуктами горения. Достаточно широко употребляемые в медицинской литературе термины «термоингаляционные поражения» и «термоингаляционная УДК ББК Методические рекомендации «Диагностика и лечение ингаляционной травмы» подготовлены по решению III съезда комбустиологов Авторы: Алексеев А.А. (Москва), Дегтярев Д.Б. (Санк-Петербург), Крылов К.М. (Санкт-Петербург), Крутиков М.Г.(Москва), Левин Г.Я. (Н. Новгород), Луфт В.М. (Санкт-Петербург), Орлова О.В. (Санкт- Петербург), Паламарчук Г.Ф. (Санкт-Петербург), Полушин Ю.С. (Санкт-Петербург), Скворцов Ю.Р. (Санкт-Петербург), Смирнов С.В. (Москва), Тарасенко М.Ю. (Санкт-Петербург), Шлык И.В. (Санкт- Петербург), Шилов В.В. (Санкт-Петербург) В методических рекомендациях представлены обобщенные сведе ния по патогенезу, диагностике и комплексному лечению ингаляци онной травмы у пострадавших с многофакторными поражениями. Методические рекомендации предназначены для комбустиологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, травматологов, занима ющихся лечением пострадавших с термической травмой. травма» следует трактовать как частный случай ингаляционной трав мы, при котором термический агент является ведущим повреждаю щим фактором. При сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой и отравле ниями продуктами горения следует употреблять термин «многофак торное поражение». Термин «многофакторные поражения» был предложен в 1978 г. А.И. Буглаевым, когда проводились исследования поражающих фак торов в зоне горения боевых зажигательных смесей. Многофакторное поражение определялось как результат боевой травмы, для которой характерно одновременное возникновение ожогов кожи, поражения органов дыхания (как тепловым воздействием, так и продуктами горе ния), отравления оксидом углерода, общего перегревания организма, поражения глаз и появление психических расстройств. Использование термина комбинированное поражение примени тельно к ожогам кожи и поражениям дыхательных путей не вполне корректно, т.к. в военной медицине комбинированными принято на зывать поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием на организм человека двух или более поражающих фак торов разной этиологии, а именно: - факторов ядерного взрыва: ударной волны, светового излучения, проникающей радиации (комбинированная радиационная травма); - отравляющих веществ, механического или термического факто ров (комбинированные химические поражения); - действия термического и механического факторов (комбиниро ванные термомеханические или механо-термические поражения) (Во енно-полевая хирургия, 2009; Указания по военно-полевой хирургии, 2002). ПАТОГЕНЕЗ Поражения верхних дыхательных путей (ВДП), как правило, раз виваются в результате вдыхания горячего воздуха или пара. У ма леньких детей описаны поражения ВДП при ожогах головы, верхней половины туловища в результате опрокидывания горячих жидкостей (Шень Н.П. с соавт., 2011). Истинные ожоги ниже голосовой щели практически не возникают благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль мощно го барьера, препятствующего проникновению в течение длительного ремени высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево (ТБД) и легкие, и эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси. Этот факт был неоднократно продемонстрирован в эксперимен тальных работах (Хребтович В.Н., 1963; Moritz A.R. at al., 1945). Одна ко при длительной экспозиции языков пламени, ингаляции водяных паров, взрывах газа, температура вдыхаемого воздуха достигает 2000 градусов. В данном случае термическое поражение дыхательных пу тей может распространиться и на трахеобронхиальное дерево (Head G.M., 1980; Voeltz P., 1995). Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием токсичных химических соединений, ингалируемых вместе с дымом. Твердодисперсная фаза дыма выполняет транспорт ную функцию по отношению к газообразным веществам, которые, проникая глубоко в дыхательные пути и образуя кислоты и щелочи при взаимодействии с эндогенной водой, вызывают химические ожо ги слизистой оболочки дыхательных путей с развитием асептических воспалительных реакций. В легочной паренхиме нарушения развиваются как реакция клеток на воздействие продуктов горения, которые достигают поверхности альвеол. Увеличенный приток лимфы, скопление внесосудистой жид кости в результате нарушений сосудистой проницаемости под дей ствием высвобождающихся цитокинов, а также альвеолярный коллапс вследствие угнетения синтеза сурфактанта пневмоцитами, приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, развитию такого грозного осложнения как синдром острого поражения легких (Pallua N., Warbanow K., 1997). Схема патогенеза ОРДС при поражении дыхательных путей продуктами горения приведена на рис. 1 (прило жение). Снижение барьерной функции легких из-за нарушения цилиарного клиренса клеток бронхиального эпителия, угнетение кашлевого реф лекса и активности иммунокомпетентных клеток приводит к присо единению вторичной инфекции и развитию гнойных осложнений со стороны органов дыхания и генерализации инфекции. В целом в ответ на многофакторное воздействие дыма развиваются местные деструктивные изменения в виде повреждения реснитчато го эпителия бронхов с нарушением дренажной функции и системные воспалительные реакции, индуцированные высвободившимися ме диаторами воспаления (Устинова Г.С. и соавт., 1993; Pallua N., 1997; Almedia M.A., 1998). ДИАГНОСТИКА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ Исход ингаляционной травмы зависит от своевременной диагно стики поражения дыхательных путей, оценки его тяжести и выбора адекватной лечебной тактики. Заподозрить ингаляционную травму можно уже после прицельно собранного анамнеза, когда выясняют обстоятельства травмы, дли тельность пребывания в задымленном помещении, механизм возгора ния (взрыв, вспышка), состав горевшего материала, уровень сознания на момент получения травмы (алкогольное опьянение, сон, потеря со знания). Косвенными диагностическими критериями ингаляционной трав мы могут служить: - локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, - опаленные волоски в носовых ходах, следы копоти в носоглотке и ротоглотке, - изменение голоса (дисфония, афония), - кашель с мокротой, содержащей копоть, - затруднение дыхания и проявления дыхательной недостаточно сти, - нарушение уровня сознания. Аускультация. Изменения дыхания при поступлении регистриру ется всего у 10% пострадавших с ингаляционной травмой. Аускуль тативная картина имеет полиморфный характер (ослабление дыхания над легочными полями, рассеянные сухие хрипы, влажные хрипы). Отсутствие каких-либо изменений при аускультации в первые сутки не свидетельствует об отсутствии поражения дыхательных путей (M.- J. Masanes et al.,1994). Лабораторное обследование. Наиболее информативными являются изменения газового состава артериальной и венозной крови. Однако, выявляемые изменения характеризуют как поражение дыхательных путей, так и тяжесть ожоговой травмы (Robinson T. J.et al. 1972.; Manelli J. C. et al. 1977). Снижение РО в артериальной крови, индекса оксиге нации, при нормальном или умеренно сниженном напряжении СО , с компенсированными изменениями кислотно-основного состава крови, в первые часы после травмы регистрируется только в 50% случаев тя желых поражениях дыхательных путей (Masanes М.-J et al., 1994). Инструментальные исследования . Изменения на рентгенограмме легких в первые часы после травмы неспецифичны. (Боенко С.К., 1995, Курбанов Ш.И., 1997, Voеltz Р., 1995). При тяжелой степени ингаляци онной травмы может выявляться усиление легочного сосудистого ри сунка, симптом «тутовых ягод» (Masanes M.-J. et al. 1994, Берестнева Э.А., 2011) Радиоизотопная сцинтиграфия легких с ксеноном-133 дает воз можность выявить поражение респираторного тракта на альвеоляр ном уровне. Результаты оцениваются по неоднородности поглощения радиоизотопа легочной тканью, что свидетельствует о нарушении вентиляционно-перфузионного соотношения (Rue L.W. III, 1993; Dmitrienco O.D., 1997; Lee-Chiong T.L. Jr., 1999). Это высоко инфор мативная методика оценки степени поражения легочной паренхимы, к сожалению, не нашла широкого применения в ожоговых центрах России. Наиболее информативным методом диагностики ингаляционной травмы у обожженных является фибробронхоскопия (Герасимова Л.И с соавт., 1989; Синев Ю.В. с соавт., 1989; Курбанов Ш.И. с соавт., 1995; Voeltz Р. 1995; Pallua N. et al., 1997). Диагностическая фибробронхоскопия. Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) является обязатель ным методом диагностики ингаляционной травмы у пострадавших с ожогами и отравлением угарным газом. При подозрении на ингаляционную травму диагностическая брон хоскопия должна выполняться в первые часы после поступления в ста ционар. Показаниями для выполнения бронхоскопии являются: • анамнестические данные (нахождение в очаге пожара или в за дымленном помещении, ожоги паром, возгорание одежды); • жалобы на затруднение дыхания, першение, кашель, или ощуще ния «комка» в горле, изменение или отсутствие голоса; • данные осмотра (нарушение сознания, не связанное с заболева нием и травмой ЦНС, локализация ожогов на лице, шее, передней по верхности грудной клетки, опаление ресниц, бровей, волосков в но совых ходах, копоть в носовых ходах и ротоглотке, копоть в мокроте, слюнотечение, гиперемия конъюнктивы); • аускультативная картина бронхообструкции; • по лабораторным данным респираторный ацидоз, гипоксемия. Абсолютными противопоказаниями к проведению экстренной бронхоскопии у больных с подозрением на ингаляционную травму являются отказ пациента от исследования и терминальное состояние. Относительными противопоказаниями к ФБС являются острая коро нарная недостаточность, инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии и сердечно – сосудистая недостаточность III степени, угрожающие жизни аритмии, тяжелая коагулопатия, крайне тяжелое состояние больного с высоким риском осложнений. К противопоказа ниям к выполнению экстренной ФБС под местной анестезией относят ся алкогольное опьянение, отсутствие или нарушение сознания, ды хательная недостаточность, непереносимость местных анестетиков, астматический статус, аспирационный синдром. Задачами фибробронхоскопии у обожженных являются: - диагностика распространения и степени поражения дыхательных путей, - восстановление проходимости трахеобронхиального дерева, - санация трахеи и бронхов с целью нейтрализации и удаления про дуктов горения, - профилактика осложнений. Методика выполнения ФБС. Диагностическая фибробронхоскопия выполняется в помещении, оснащенном дыхательной аппаратурой и централизованной подачей медицинских газов (кислорода). ФБС проводится под местной анестезией при спонтанном дыхании либо с ИВЛ в зависимости от выраженности явлений дыхательной недо статочности. Для местной анестезии дыхательных путей используется 2% рас твор лидокаина в количестве 10 мл (не более 200 мг на процедуру). Премедикация включает в себя атропин (0,5 мг) внутривенно, сибазон 5-10 мг внутривенно (по показаниям). Эндоскоп вводят трансназально (при широких носовых ходах) или трансорально (с загубником), если провести его через носовой ход не представляется возможным. При бронхоскопии под местной анестезией предварительно прово дится ингаляция увлажненного кислорода в течение 10-15 мин. Брон хоскопия выполняется при постоянном мониторинге насыщения кро ви кислородом (пульсоксиметрия). При выявлении у пострадавшего ожога верхних дыхательных путей с поражением гортани, поражения дыхательных путей продуктами горения III степени либо появления признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания более 30, снижение сатурации менее 90%) процедура должна быть прекращена. Вопрос о дальнейшем выполнении процедуры на фоне ИВЛ решается совместно с реаниматологом. Отличительной особенностью экстренной фибробронхоскопии у пострадавших с ингаляционной травмой является обязательная оцен ка состояния носовых ходов, носоглотки, ротоглотки и гортани. При визуальной оценке состояния верхних и нижних дыхательных путей учитывается: - состояние слизистой оболочки дыхательных путей (гиперемия и отек, кровоизлияния и эрозии оболочки трахеобронхиального дерева, их выраженность и распространенность); - присутствие продуктов горения (копоти) на стенках и в просвете трахеобронхиального дерева и степень их фиксации на слизистой; - вид и степень нарушения проходимости дыхательных путей (за счет отека слизистой оболочки, бронхоспазма, обтурации фибрином, продуктами горения, секретом); - выраженность кашлевого рефлекса. Классификация ингаляционной травмы. По локализации: а) поражение верхних дыхательных путей: - без поражения гортани (полость носа, глотка); - с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосо вых складок включительно); б) поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные). По этиологии: - термическое (термоингаляционное поражение дыхательных пу тей), - токсико-химическое поражение (продуктами горения), - термохимические поражения дыхательных путей. По степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (на основании эндоскопических критериев): I – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки; II – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-cлизистого бронхиального секрета с примесью копоти, боль шое количество копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек сли зистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах; III – бронхи проходимы до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо от сутствие бронхиального секрета; слепки десквамированного эпите лия, обтурирующие просвет бронхов; выраженные гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболоч ке копоти до сегментарных бронхов. При попытке отмыть копоть, об нажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого ри сунка, кашлевой рефлекс отсутствует. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Поражение дыхательных путей в сочетании с ожогами кожи суще ственно влияет на течение ожоговой болезни, усугубляя тяжесть ожо гового шока и приводя к развитию жизнеопасных состояний. Ранняя диагностика ингаляционной травмы с оценкой тяжести поражения дыхательных путей позволяет оптимизировать лечебную тактику в зависимости от результатов прогностической оценки течения и исхо да патологических процессов, вызванных травмой. Лечебная тактика у этих пострадавших имеет определенные особенности. Прежде все го, они касаются таких вопросов, как показания к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких, определение объема и состав инфузионной терапии, профилактика возможных осложнений. Респираторная терапия у пострадавших с ингаляционной трав мой. Наиболее опасным осложнением ингаляционной травмы является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструк ции верхних дыхательных путей и ОРДС. Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 ч после травмы, что делает особо актуальным вопрос ранней диагностики и определения показаний для интубации трахеи и респираторной поддержки. Показания к интубации трахеи и ИВЛ. Абсолютными показани ями для интубации трахеи и проведения различных видов респира торной поддержки (вспомогательной, управляемой ИВЛ) тяжелообож женным с ингаляционной травмой являются: • признаки дыхательной недостаточности, • отсутствие сознания. Высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена, диктует необходимость выделения пока заний для превентивной интубации трахеи и ИВЛ у пострадавших с многофакторными поражениями, основанными в том числе и на дан ных диагностической фибробронхоскопии: • ожоги кожи III ст. >40% п.т., • локализация ожогов III ст. на лице и шее с риском прогрессирую щего отека мягких тканей, • угнетение сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов, • ожоги верхних дыхательных путей с поражением гортани, • поражение продуктами горения дыхательных путей III степени. Респираторная поддержка у пострадавших с ингаляционной травмой. Основной целью респираторной поддержки у обожженных с по ражением дыхательных путей является обеспечение адекватного га зообмена и минимизация потенциального ятрогенного повреждения легких. На сегодняшний день оптимальные режимы вентиляции, объем, уровень РЕЕР для пострадавших с ИТ не определены. В основе выбора режима и параметров вентиляции должна лежать концепция безопас ной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанав ливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превы шал 35 см, H О, FiO 0,5-0,6, для поддержания насыщение кислородом артериальной крови SaO >90%, артериального рН>7,2. (Slutsky AS., 1993) В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6-8 мл/кг, однако у по страдавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании РCO и снижении РaO , может потребоваться увеличение дыхательного объ ема до 8-10 мл/кг (R. P. Mlcak, O. E. Suman, D. N. Herndon, 2006). Лечебные ингаляции при ИТ. При ингаляционной травме вслед ствие повреждающего действия на слизистую оболочку трахеобронхи ального дерева развивается бронхоспазм за счет бронхоконстрикции и отека слизистой. В этом случае показано ингаляционное введение симпатомиметиков. Наиболее часто с этой целью используется 0,1% раствор адреналина. Его эффект связан с сосудосуживающим и брон ходилятирующим действием. Ингаляции адреналина рекомендуется повторять каждые 2-4 ч до появления клинически значимого увеличе ния частоты сердечных сокращений. Аэрозольное введение 3-5 мл 20% N-ацетилцистеина существенно облегчает отхождение мокроты. Ингаляционное введение гепарина об ладает местным противовоспалительным эффектом и предотвращает образование фибрина. В рамках ретроспективного обзора М.Н. Desai et al. (1998) показали, что применение гепарина/N-ацетилцистеина значительно уменьшает частоту ателектазирования и летальность у детей с поражениями дыхательных путей. Таким образом, была по казана эффективность комбинации ингаляции N-ацетилцистеина с ге парином в лечении игаляционной травмы. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации специ алистов по лечению ожогов, небулайзерная терапия включает введе ние: ингаляции симпатомиметиков (сальбутамол, 0,1% р-р адреналина гидрохлорида) каждые 2-4 ч до появления клинически значимого уве личения частоты сердечных сокращений, введение муколитиков (аце тилцистеин 20% - 3 мл) каждые 4 ч чередующееся с введением 5000 единиц гепарина на 3 мл физиологического раствора под контролем времени свертывания крови (в течение 7 суток). Инфузионно-трансфузионная терапия при многофакторном по ражении. У пострадавших с ожогами кожи на площади более 20% поверх ности тела в первые 24 ч после травмы объем инфузионной терапии определяется по формуле: 2-4 мл×кг массы тела × % площади повреж дения. Объём инфузионной терапии у обожжённых с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать на 20%-30% от расчётного или на 2 мл/% ожоговых ран/кг массы тела, добиваясь устойчивого темпа ди уреза не менее 0,5-1 мл/кг/ч (Sheulen J.J., Muster A.M., 1982, Lee-Chiong T.L., 1999, U.S. Army Institute of Surgical Research, 2011). С целью более ранней стабилизации ОЦК и водно-электролитного баланса, а также уменьшения нагрузки на малый круг кровообраще ния и риска гипергидратации пострадавших следует в максимально ранние сроки использовать интестинальный путь введения глюкозо- электролитных растворов со скоростью 150-200 мл/час через назога стральный зонд, осуществляя периодический контроль имеющегося остатка методом активной аспирации желудочного содержимого. Объ ем последнего должен составлять не более 50% от величины общего объема глюкозо-электролитного раствора (ГЭР), введенного в течение одного часа (Луфт В.М. с соавт., 2010). Состав инфузионно-трансфузионной терапии. В первые 8 ч вводят р-р Рингера-лактата - 50% от расчетного объ ема. В следующие 16 ч вводят оставшиеся 50% расчетного объема (кри сталлоиды, 5% глюкоза 2000, не ранее чем через 12 ч после травмы - синтетические и нативные коллоиды). Синтетические коллоидные растворы на основе гидроксиэтилированных крахмалов (400-800 мл) инфузируются со скоростью 2 мл/кг/ч. 10% раствор альбумина вводится инфузоматом в течение 12 ч со скоростью: при ожогах 20-30% поверхности тела – 12,5 мл/ч; 31-44% – 25 мл/ч; 45-60% – 37 мл/ч; - 61% и более – 50 мл/ч (U.S. Army Institute of Surgical Research, 2011). Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой является выраженная плазмопотеря, признаки коагулопатии. Рекомендуемый объем плазмо трансфузии составляет не менее 800 мл со скоростью введения 2 мл/ кг/ч (U.S. Army Institute of Surgical Research 2011). Критериями адекватности инфузионной терапии являются: • Восстановление спонтанного темпа диуреза 0,5-1 мл/кг/ч; • ЦВД 6-8 мм рт. ст.; • АДср. больше 70 мм рт. ст.; • ScvO2 больше 65%. Инфузионная терапия на 2 и 3 сутки после травмы. В последующем, на 2 и 3-и сутки, объем инфузионной терапии со ответствует половине расчетного объема, вводимого в первые сутки. При этом 30%-40% от вводимого объема жидкости должны состав лять коллоидные растворы, предпочтительно нативные (альбумин, СЗП). Объем инфузионной терапии не должен быть меньше физиоло гической потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м поверхности тела. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и сатурации центральной венозной крови. Антибактериальная терапия. Не менее важен вопрос назначения ра циональной антибиотикотерапии. Большинство авторов рекомендуют назначение антибактериальных препаратов только после бактериоло гического исследования и определения чувствительности высеваемой микрофлоры (Lee-Chiong T. L. Jr., 1999). Глюкокортикоиды. Нельзя не коснуться вопроса о целесообразно сти назначения глюкокортикоидов у пострадавших с ингаляционной травмой. На сегодняшний день получены убедительные данные, о том что, применение глюкокортикоидов существенно повышает риск инфекци онных осложнений и летальных исходов (Welch G.W. et al., 1977, Pruitt B.A. et al., 1995, Mlcak R.P. et al., 2007). Доказана эффективность ис пользования «малых» доз глюкокортикоидов (300 мг/сутки гидрокор тизона или метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки в течение 5-7 су ток) при ОРДС (Мedury G.U. et al., 2007). Препараты экзогенного сурфактатнта. Использование препаратов экзогенного сурфактанта у пострадавших с ингаляционной травмой имеет под собой патогенетическую основу, т.к. одним из механизмов формирования дисфункции легких является угнетение процессов син теза сурфактанта (Pruitt B.A., 1995). Опубликованы положительные результаты его эндобронхиального применения при снижении индек са оксигенации ниже 200-250 мм Hg (Розенберг О.А., 2010; Тарасен ко М.Ю., 2009). Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные сообщения о положительном опыте использования препаратов этой группы у обожженных требуют продолжения исследования для уточ нения показаний, оптимальных доз и способа введения экзогенного сурфактанта при ингаляционной травме. Лечебная фибробронхоскопия. При обнаружении в дыхательных путях продуктов горения диагностическая бронхоскопия переходит в санационную. Лечение должно быть направлено на восстановление про ходимости, удаление секрета, десквамированного эпителия, продуктов горении, а также купирование воспалительного процесса. Большинство продуктов горения являются кислотами или образуют кислоту при со единении с водой, поэтому для эндобронхиального лаважа в первые сутки после получения травмы целесообразно применять теплый (37 раствор 2% гидрокарбоната натрия из расчета 5-10 мл на сегментарный бронх, что облегчает удаление продуктов горения из ТБД и их нейтра лизацию. Применение антисептиков и кортикостероидов при первич ной санации не рекомендуется. При тяжелых поражениях дыхательных путей продуктами горения, а также при развитии гнойного эндобронхи та санационные бронхоскопии должны проводится ежедневно. Туалет трахеобронхиального дерева более эффективен при проведении через 30 мин после ингаляции муколитиков (АЦЦ) и бронходилятаторов (0,1% р-р адреналина, сальбутамол). Для эндотрахеального введения приме няется 2% р-р гидрокарбоната натрия, 0,9% р-р NaCI, неферментные* муколитики (флуимуцил, амбраксол), антисептики (диоксидин 0,5%). * Ферментные препараты оказывают разрушающее воздействие на эластичность волокон альвеол и вызывают деструкцию межальвео лярных перегородок, а также обладают рядом побочных эффектов: аллергическая реакция, повышение температуры тела, тахикардию, могут вызывать бронхо – и ларингоспазм. При длительных сроках нахождения на ИВЛ необходимо прово дить оценку состояния слизистой оболочки трахеи на уровне манжет ки интубационной или трахеостомической трубки, а также санацию дыхательных путей выше трахеостомы. Для оценки возможных пост травматических и постинтубационных осложнений обязательно вы полнение контрольной бронхоскопия после экстубации или удаления трахеостомической трубки. Нутритивно-метаболическая поддержка пострадавших с ингаляци онной травмой направлена на необходимое субстратное обеспечение пострадавших с учетом массы тела и тяжести ожоговой травмы. Ос новные положения. • Основная реализация проводимой НП должна осуществляться пе роральным путем (сипинг) или через зондовый доступ, для чего необ ходимо в максимально ранние сроки осуществлять комплекс меропри ятий (энтеральная поддержка), предупреждающих развитие синдрома острой кишечной недостаточности.  • Изначальный объем субстратного обеспечения пострадавших к 3-им суткам должен составлять не менее уровня основного обмена: энергия 20-25 ккал/кг, белок 1 -1,2 г/кг в сутки. • Для энтерального питания целесообразно применять полимерные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с пищевы ми волокнами, имеющими высокую питательную ценность. • При развитии у пострадавших синдрома острого легочного по вреждения или ОРДС следует перейти на введение специализирован ных ПС типа «Пульмо», а при наличии стойкой гипергликемии более 2,5 ммоль/л ПС типа «Диабет». • Для поддержания барьерной функции кишечника и минимизации явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь, а также для улучшения процессов реституции сурфактантов и снижения выра женности SIRS целесообразно в ранние сроки использовать фармако нутриенты – глутамин и омега-3 жирные кислоты. • Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу при невозможности оптимизации субстратного обеспечения пострадавших. • Полное ПП следует назначать только при невозможности проведе ния энтерального питания, при этом необходимо настойчиво осущест влять энтеральную терапию с целью восстановления полифункцио нальной деятельности ЖКТ. • При проведении малообъемного ПП (не более 1,5 л) следует ис пользовать аминокислотные растворы с высоким содержанием азота (более 16 г/л), а также жировые эмульсии, содержащие рыбий жир и растворы глюкозы средней концентрации (20-30%) при соотношении белков, жиров и углеводов 20% : 40% : 40% от общей суточной потреб ности в энергии. ОСТРЫЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ Современные строительные модули и оборудование состоят из мно жества полимерных синтетических материалов, при сгорании которых образуется сложный дымовой газ. Его ингаляция вызывает не только по ражение респираторного тракта, но и системную интоксикацию организ ма. Таким образом, гипоксия при многофакторных поражениях развива ется в результате многоуровнего воздействия повреждающих факторов. СО (carbon monoxide) По данным В.С. Иличкина (1993), сродство к гемоглобину СО выше в 200-300 раз чем у кислорода. Вдыхание смеси с концентрацией СО 0,2-1% в течении 3-60 мин смертельно. СО блокирует транспорт кис лорода, вызывает тканевую гипоксию. При концентрации НbCO 50% развивается кома. НСN (hydrogen cyanide) также очень токсичен. Он проникает через органы дыхания и незащищенные кожные покровы. Летальная кон центрация его - 0,0135% при экспозиции 30 мин. НСN вызывает разви тие тканевой гипоксии посредством блокирования цитохромоксидазы. Диоксид углерода (СО малотоксичен, но, вызывая учащение дыха ния и усиление легочной вентиляции, способствует большему посту плению в организм токсичных веществ. Летальная доза его – 10-20% при кратковременной экспозиции. Клиническая картина отравления СО обусловлена развитием респираторного ацидоза. Хлор (Cl ). Широко используется в промышленности, является рас пространенной причиной отравлений в результате промышленных и транспортных аварий, а также при взрывах самодельных взрывных устройств. Растворяется в воде в виде HCl и HOCl кислот; все 3 вида являются токсичными, вызывают воспаление верхних дыхательных путей и альвеолярное повреждение. Симптомы: кашель, затрудненное дыхание, боль в груди, удушье и головная боль. Предлагаемые методы лечения: ингаляция гидро карбонат натрия, кортикостероидов, бета-агонистов (например, Тер буталин), в тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких. Фосген (COCl Газ с запахом недавно скошенной травы. Использу ется в производстве пластмасс, наркотиков и полиуретана. Использо вался в качестве химического оружия в ходе первой мировой войны. Классическая клиническая картина характеризуется отсроченным развитием отека легких. Патогенез осложнений связан с окислитель ным стрессом и притоком нейтрофилов в легких. Предлагаемое ле чение включает введение N-ацетилцистеина, ибупрофена, аминофил лина. На сегодняшний день в рутинную клиническую практику внедре ны методы лабораторной диагностики только для отравлений угар ным газом. У пострадавших, получивших травму на пожаре, находившихся в задымленном помещении, необходимо определять уровень карбокси гемоглобина (HbCO) в крови. При увеличении уровня HbCO >10 % у пострадавших с ингаляци онной травмой показано назначение антидотной терапии (кислород, ацизол в дозе 60 мг/мл внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1 раз в тече ние последующих двух суток). Проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) показано пациентам с отравлениями СО, однако возможно только при условии поддержания проходимости верхних дыхательных путей с использованием реанимационных барокамер. При подозрении на интоксикацию цианидами (стойкие клиниче ские проявления поражения ЦНС (кома), выраженный ацидоз, гипер лактатемия, повышение SO смешанной венозной крови, низкая арте рио-венозная разница по кислороду), в качестве антидотной терапии, рекомендовано внутривенное введение 10 мл 2% раствора нитрита на трия, 50 мл 1% раствора метиленового синего на 20% растворе глюко зы и 30-50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия. Идентификация других высокотоксичных продуктов горения и ди агностика различных видов отравлений с возможностью проведения антидотной терапии требует дальнейшего изучения. ПРИЛОЖЕНИЕ Рис. 1. Патогенез ОРДС при ингаляционном поражении дыхатель ных путей. Рис. 2. Диагностический алгоритм ингаляционной травмы.               \r \f      \n  \t      \t   \r \f  \t \b   \r  \t  \f    \t\f       \t  \f\t     \t  \t- \t\t     \f \r,   \n   \t\b   \f\t   ­  \f \r  \f \f   \t  \f\t  \b  \r  €\f\r \t   \f \f             \r\f \f \r , \r  , \f \r   \r \f \r \f \n \t \b     \t  \b  ,    \f      \f   ,  \r\f  \f 40 . .  \n\r     \f  ,     \n       Протокол лечебно-диагностической фибробронхоскопии Протокол фибробронхоскопии № «___» ____________________20 г время_____ Ф.И.О.______________________________________________ возраст_______ Время __ дата____ получения травмы. Время___дата____ поступления в стационар Основной диагноз: ______________________________________ Дыхание: спонтанное, ИВЛ Диагностическая/лечебная; первичная /повторная; экстренная /плано вая Премедикация: Атропин 0,1%-1,0 Димедрол 1% -1,0 Анестезия: Местная - Лидокаин 2% Общая: Бронхоскоп проведен: трансназально, орально, через интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. Результаты исследования. Состояние ВДП (носовые ходы, глотка, гортань, голосовые складки) Проходимость, состояние слизистой оболочки, копоть (тотально, ча стично, следы. Носовые ходы________________________________________ Гортань______________________________ _______________ голосовые складки (слизистой оболочки – гиперемия, отёк, подвижнос ть)________________________________________________ голосовая щель_______________________________________ Кашлевой рефлекс (+/-)_________ Состояние НДП (наличие копоти, фиксированной на стенках – тра хея, бронхи главные, долевые, сегментарные, субсегментарные) Слизистая оболочка – гиперемия, отёк, контактная кровоточивость, эрозии) Содержимое- фибрин, слизь, гной, копоть Трахея_____________________________________________Би фуркация__________________________________________ Бронхи – Слизистая оболочка_____________________________ Секрет______________________________________________ Копоть______________________________________________ Проходимость бронхов__________________________________ Локальные изменения__________________________________ Методики: активная аспирация содержимого бронхов, эндобронхи- альный лаваж селективный/посегментарный раствором __________ _____________________________________________________ Местно введено: ______________________________________ Заключение: Ингаляционная травма ……ст. Ожог верхних дыха тельных путей без поражения гортани: Ринофарингит: катаральный, эрозивный I- II степени интенсивности воспаления. Ингаляционная травма …..ст. Ожог верхних дыхательных путей с поражением гортани: Ринофаринголарингит: катаральный, эрозивный III степени интенсивности воспаления. Ингаляционная травма ….ст. Поражение продуктами горения верхних и нижних дыхательных путей. Ринофаринголарингит: ката ральный, эрозивный III степени интенсивности воспаления, трахео бронхит: катаральный, гнойный, фибринозно - гнойный, эрозивно - гнойный I – III степеней интенсивности воспаления Осложнения ингаляционной травмы: гранулема гортани, бронхоэк тазы, облитерирующий бронхиолит, интерстициальный фиброз, руб цовая стриктура трахеи, трахеопищеводный свищ. Литература 1. Боенко С.К., Полищук С.А., Розин В.И. Поражение дыхательных путей у обожженных. - Киев: Здоровье, 1990. - 132 с. 2. Буглаев А.И. Многофакторные поражения во время массовых по жаров // Лекции для курсантов и слушателей академии. - Л.: ВМА, 1982.- 23 c. 3. Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Смольский Б.Г., Релих С.Т., Скри паль А.Ю. Диагностика и лечение ожогов дыхательных путей // Вестн. хирургии. - 1979. - Т. 123, N 8. - C. 96-100. 4. Иличкин В.С. Токсичность продуктов горения полимерных мате риалов // СПб: «Химия».- 1993.- 131с. 5. Климов А.Г. Диагностика и лечение термических поражений ды хательных путей у тяжелообожжённых.//Анестезиология и реанима тология. - № 2 – 1998. с. 21-26. 6. Курбанов Ш.И. Ранняя бронхоскопическая и морфологическая диагностика с прогнозом при термоингаляционной травме // Бюл. экс перим. биологии и медицины. - 1997. - Т. 124, N 8. C.221-225. 7. Курбанов Ш.И., Стрекаловский В.П., Мороз В.Ю., Алексеев А.А., Устинова Т.С., Лавров В.А., Каем Р.И., Коимшиди О.А. Локализация и характер термоингаляционных поражений органов дыхания // Воен но-медицинский журнал. - 1995, N 2. - С.38-41. 8. Синев Ю.В., Скрипаль А.Ю., Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Про хоров А.Ю. Фибробронхоскопия при термоингаляционых поражениях дыхательных путей // Хирургия. - 1988, N 8. - C.100-104. 9. Хребтович В.Н. Термические ожоги дыхательных путей: Дис.... канд. мед. наук. - Л., 1964. - 276 c. 10. Шлык И.В. Диагностика поражения дыхательных путей у по страдавших с комбинированной термической травмой и прогнозиро вание исхода комбинированной термической травмы автореферат дис сертации к.м.н. 2000 г., 23 стр. 11. Almeida M.A. Lesoes inhalatorias no doente queimado // Acta medica Portuguesa. - 1998. - Vol. 11. - N 2. - P.171-175. 12. Baud F.J., Barriot P., Tof�s V, et al Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med. 1991 Dec 19;325(25):1761-6. 13. Cancio L.C. Airway management and smoke inhalation injury in the burn patient. Clin Plast Surg. 2009 Oct;36(4):555-67. 14. Cha S.I., Kim C.H., Lee J.H., et al. Isolated smoke inhalation injuries: acute respiratory dysfunction, clinical Burns. 2007 Mar; 33(2):200-8. Epub 2006 Dec 13. 15. Desai M.H., Mlcak R., Richardson J., Nichols R., Herndon D.N. Reduction in mortality in pediatric patients with inhalation injury with aerosolized heparin/N-acetylcystine [correction of acetylcystine] therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19(3):210–2. 16. Dmitrienko O.D., Golimbievskaya T.A., Tro�mova T.N., Kossvoy A.L. Radiological diagnostics of pulmonary complications in burn reanimation: possibilities and problems // Ann. med. burns club. - 1997. - Vol. X. - N 4. - P.210-214. 17. Gail E., Darling M.D., Margaret A.K. Pulmonary complications in inhalation injures with associated cutaneous burn // Journ. trauma. - 1996. - Vol. 40. - N 1. - P.83-89. 18. Goh S.H., Tiah L., Lim H.C., et al. Disaster preparedness: Experience from a smoke inhalation mass casualty incident. Eur J Emerg Med. 2006 Dec;13(6):330-4. 19. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury. EAST Practice Management Copyright 2002 – Eastern Association For The Surgery of Trauma. 20. Guidelines for Treatment of Inhalation Injury. British Burn Association 32nd Annual Meeting J Burn Care Rehabilitation (1998) 19: 210 – 2 21. Head J.M. Inhalation injury in burns // Amer. journ. surg. - 1980. - Vol. 139. - N 4.- P.508-512. 22. Inhalation Injury and Toxic Industrial Chemical Exposure Guideline Only/Not a Substitute for Clinical Judgment November 2008 http://www. bt.cdc.gov/agent/agentlistchem-category.asp 23. Istre G.R., McCoy M., Carlin D.K., et al.; Residential �re related deaths and injuries among children: �replay, smoke alarms, and prevention. Inj Prev. 2002 Jun;8(2):128-32. 24. Lafferty K Smoke Inhalation eMedicine.com 2008. 25. Lee-Chiong T.L., Jr. Smoke inhalation injury. When to suspect and how to treat // Postgraduate med. - 1999. - Vol. 105. - N 2. - P.55-62. 26 Madnani D.D., Steele N.P., de Vries E. Factors that predict the need for intubation in patients with smoke inhalation injury. Ear Nose Throat J. 2006 Apr;85(4):278-80. 27. Management of airway burns and inhalation injury PAEDIATRIC Care of burns in Scotland May 2009.  28. Masanёs M.-J. Fiberoptic bronchoscopy for the early diagnosis of subglottal inhalation injury: compartive value in the assessment of prognosis // Journ. trauma. - 1994. - Vol. 36. - N 1. - P.59-67. 29. Meduri G.U. Methylprednisolone infusion in early sever ARDS: results of a randomized trial /Meduri G.U. et al.//Chest.2007.Vol.131.P 954- 963 30. Mlcak R. P., Suman O. E., Herndon David N. Respiratory management of inhalation injury Вurns 33 (2007) 2 – 1 3. 31. Mueller B.A., Sidman E.A., Alter H., et al. Randomized controlled trial of ionization and photoelectric smoke alarm Inj Prev. 2008 Apr;14(2):80-6. 32. Pallua N., Warbanon K., Noach E., Macheus W.G., Poets C., Bernard W., Berger A. Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injuri: �rst results from patients with severe burns and ARDS //Burns (Oxford) - 1998. - Vol. 24. - N 3. - P.197-206. 33. Palmieri T.L., Warner P., Mlcak R.P., et al. Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for J Burn Care Res. 2009 Jan-Feb; 30(1):206-8. 34. Park G.Y., Park J.W., Jeong D.H., et al. Prolonged airway and systemic in�ammatory reactions after smoke inhalation. Chest. 2003 Feb;123(2):475- 80. 35. Pruitt B.A., Ciof� W.G. Diagnosis and treatment of smoke inhalation. Review // Journ. intens. care med. (Boston, Mass.). - 1995. - Vol. 10. - N 3. - P.117-127. 36. Rue L.W.III, Ciof� W.G., Mason A.D., Mc. Manus W.F., Pruitt B.A. Improved survival of burned patients with inhalation injury // Arch. surg. (Chicago). - 1993. - Vol. 128. - N 7. - P.772-778. 37. Serebrisky D., Nazarian E. Inhalation Injury Medicine.com 2008. 38. Slutsky A.S. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians’ Consensus Conference. Chest 1993; 104(6):1833–59. 39. Voeltz P. Inhalations trauma // Unfallchirurg. - 1995. - Jg. 98. - H. 4. - S.187-192. 40. Weaver L.K., Howe S., Hopkins R., et al. Carboxyhemoglobin half- life in carbon monoxide-poisoned patients treated with 100% oxygen at atmospheric pressure. Chest. 2000 Mar;117(3):801-8. 41. Welch G.W., Lull R.J., Petroff P.A., Hander E.W., Mcleod C.G., Clayton W.H. The use of steroids in inhalation injury // Surg., gynec. obstet. - 1977. - Vol. 145. - N 4. - P.539-544.

Приложенные файлы

  • pdf 18241533
    Размер файла: 362 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий