Zavadenko_N_N_Printsipy_diagnostiki_i_korrektsi..


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Н.Н. Заваденко ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ “…когда такой ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают новые сложности: трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с одноклассниками и учителем, усиливаются нарушения поведения. Именно в школьные годы чаще всего становятся очевидными нарушения внимания в связи с повышением требований к данной функции в процессе обучения ” . Синдром дефицита вн имания с гиперактивностью (СДВГ) – самая частая причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота СДВГ среди детей этих возрастных групп достига ет 4 , 0 - 9 , 5%, при этом СДВГ преобладает среди мальчиков, и соотношение мальчиков и девочек с СДВГ в среднем составляет 5 : 1 [ 3 , 4 , 7 ]. Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. СДВГ - один из вариантов ММД, картину которого опре деляют неуместная, не соответствующая ситуации избыточная активность, дефицит внимания, импульсивность в социальном поведении и интеллектуальной деятельности, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, заниженная самооценка, сопутствующие нарушения поведе ния, трудности школьного обучения, двигательная неловкость вследствие статико - локомоторной недостаточности. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СДВГ К основным диагностическим критериям СДВГ по современным классификациям МКБ - 10 [ 6 ] и DSM - IV [1 0 ] относятся: Несоот ветствующие нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточных адаптационных возможностях : 2 н арушения внимания , г иперактивность и импульсивность . Первые симптомы развиваются в возрасте младше 7 лет. Симптомы постоянно сохраняются н а протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка. Недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе) несмотря на соответствие уровня ин теллектуального развития нормальным возрастным показателям. Таблица 1. Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM - IY [1994] А. Для постановки диагноза необходимо наличие следующих симптомов, приведенных в разделах 1) и 2) : 1) шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ 1. Час то неспособен удерживать внимание на деталях; из - за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности. 2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр. 3. Часто складыв ается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему речь. 4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не свя зано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание). 5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности. 6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы). 3 7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструме нты). 8. Легко отвлекается на посторонние стимулы. 9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях. 2) Ш ести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере 6 месяцев и выраж ены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам ГИПЕРАКТИВНОСТЬ 1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится. 2. Часто встает со своего мест а в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте. 3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда - то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо. 4. Обычно не может тихо, спо койно играть или заниматься чем - либо на досуге. 5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, как будто к нему “ прикрепили мотор ” . 6. Часто бывает болтливым. ИМПУЛЬСИВНОСТЬ 7. Часто отвечает на вопросы , не задумываясь, не выслушав их до конца. 8. О бычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях. 9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры). В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние 6 месяцев одновременно разде лам 1) и 2) перечисленных критериев, ставится диагноз сочетанной формы СДВГ. 4 Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела 1) при частичном соответствии критериям раздела 2), то используется диагностическая форм улировка “СДВГ с преимущественными нарушениями внимания”. Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям раздела 2) при частичном их соответствии критериям раздела 1), то в формулировке диагноза указывается: “СДВГ с преоб ладанием гиперактивности и импульсивности”. Исходя из того, что симптомы СДВГ могут видоизменяться с возрастом и сохраняться на протяжении многих лет, а в некоторых случаях – в течение всей жизни, дополнительно к основным формам СДВГ выделяется резидуальны й тип СДВГ. Ставить диагноз СДВГ должен врач. Однако педагоги и психологи также должны быть знакомы с вышеприведенными диагностическими критериями СДВГ. Для подтверждения диагноза СДВГ очень важно получить надежные сведения о поведении ребенка не только до ма, но и в школе или дошкольном учреждении. С этой целью могут использоваться специально разработанные опросники для родителей и учителей [ 3 ]. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СДВГ СДВГ проявляется расстройствами внимания, двигательной расторможенностью (гиперакт ивностью) и импульсивностью поведения. Кроме того, для большинства детей с СДВГ характерна двигательная неловкость, неуклюжесть. Симптомы СДВГ всегда отмечаются окружающими ребенка взрослыми людьми в возрасте до семи лет, обычно – начиная с четырехлетнего возраста. Но когда такой ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают новые сложности: трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с одноклассниками и учителем, усиливаются нарушения поведения. Именно в школьные годы чаще всего становятся очевидными нарушения внимания в связи с повышением требований к данной функции в процессе обучения. Гиперактивность детей с СДВГ характер изуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда - то забраться. Родители описывают их “постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор”, неспособными усидеть на месте. Их избыточная моторная активность бывает бесцельной, не соответствующей требованиям конкретной обстановки. Гиперактивность проявляется не просто избыточной двигательной активностью (которая может отмечаться даже в часы сна), но также 5 беспокойством, посторонними движениями во время выполнения зада ний, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они могут мешать учителям, отвлекать одноклассников и провоцировать их неправильное поведение во время уроков. Важно учитывать то, что , оказавшись в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми , ребенок с СДВГ обычно не проявляет свойственной ему гиперактивности, которая на какое - то время исчезает, “тормозится” на фоне волнения. Это обстоятельство может затруднить выявление СДВГ во время консультации специалистом при первой встрече с ребенком и родителями. Следует отметить также, что выраженность гиперактивности среди детей с СДВГ варьирует, и она на иболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В более старшем возрасте она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками двигательного беспокойства (крутится, вертится, сидя на стуле; постоянно что - то теребит и вертит в руках, кач ает ногой и т.д.). Импульсивность постоянно наблюдается у гиперактивных детей как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав. На уроках он с трудом дожидается своей очереди, перебивает других, на вопросы отвечает невпопад, не выслушивая их до конца. Он может без разрешения вставать со своего места в классе, вмешиваться в разговор или работу находящихся рядом людей, во время игр со сверстниками бывает не в состоянии следовать правилам. Из - за импульсивности дети с СДВГ склонны к травматизации, так как могут попадать в опасные ситуации, не задумываясь о последствиях своих поступков (ввязываются в драки, выбегают на проезжую часть дороги и т.д.). Од нако все это дети с СДВГ делают без специального умысла. Наряду с гиперактивностью, в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики и праксиса. Для них характерны сложности при за вязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма. Трудности, связанные с недостаточной сформированностью координации движений, являются причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и п овышенного риска травматизма. Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описанию учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более нескольких минут. Дети с СДВГ склонны постоянно забывать то , что им нужно сделать, 6 терять свои вещи, в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней помощи. Однако, показатели внимания детей с СДВГ также подверже ны существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что во время любых занятий и игр, с которыми детям удается успешно справляться, они могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная “избирательность” внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, кажущиеся им скучными, неоднократно повторяющимися, трудными, не приносящи е удовлетворения и не подкрепляемы е поощрениями. Наряду с трудностями концен трации внимания детям с СДВГ свойственна выраженная отвлекаемость. В прошлом данный симптом считался настолько значимым, что некоторых детей с СДВГ помещали в классах во время уроков за специальные перегородки. Однако указанный подход оказался совершенно н есостоятельным, поскольку гиперактивные дети отвлекаются на любые раздражители, которые встречаются им непосредственно в ходе выполнения того или иного задания. Таким образом, нарушения внимания проявляются в трудностях его удерживания (ребенок несобран, н е может самостоятельно довести выполнение задания до конца), в снижении избирательности внимания (не способен надолго сосредоточиться на определенной деятельности), выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с одного занятия на другое. После поступл ения в школу проблемы детей с СДВГ, как правило, значительно усиливаются. Требования к обучению в школе таковы, что ребенок с СДВГ не в состоянии их выполнить в полной мере. Его поведение не соответствует возрастной норме, в обычной школе ему не удается до стичь результатов, соответствующих его способностям. При этом большинство детей с СДВГ имеют хороший общий уровень интеллектуального развития, о чем свидетельствуют результаты специальных исследований. Тем не менее, во время уроков им сложно справиться с п редлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы. Наблюдения показывают, что они довольно скоро выключаются из процесса выполнения задания. Навыки чтения и письма у этих детей значительно ниже, чем у их сверстников , и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. Письменные работы выглядят неряшливо и характеризуются ошибками, которые могут быть результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или угадывания без учета всех возможных вариа нтов. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Считается, что в основе трудностей формирования навыков письма и чтения при СДВГ наряду с 7 нарушениями внимания лежат недостаточность координации движений, зрительного восприя тия и речевого развития. Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками , педагогами, родителями, братьями и сестрами, встречаются у детей с СДВГ постоянно . В школьных классах они более разговорчивы, чем другие дети, и бол ее склонны инициировать общени е . Но невнимательность во время игр и других занятий в сочетании с отвлекаемостью, импульсивностью и часто возникающим желанием заняться чем - то другим приводят к тому, что дети с СДВГ оказываются не слишком хорошими п артнерами. В их действиях прослеживается избыточное реагирование, не соответствующее содержанию ситуаций, невосприимчивость к оттенкам межличностных взаимоотношений. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки врем ени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не за думываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь налад ить отношения со сверстниками. Но общаться с ними обычно готовы лишь дети более младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные поведенческие проблемы. Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо вед ут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних условиях они не способны ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогают родителям, неаккуратны. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов. Большинству детей с СДВ свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах и низкая самооценка. У некоторых из них наблюдаются также упрямство, лживость, вспыльчивость, задиристость, агрессивность. Таким образом, если в дошкольном возрасте у детей с СДВГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, а также наблюдаются особенности развития речи, то у школ ьников на первый план выступают трудности в учебе и поведении. Инфантильность и импульсивность приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает кон фликтные ситуации. 8 К подростковому возрасту гиперактивность у детей с СДВГ значительно уменьшается или исчезает. Однако нарушения внимания и импульсивность в большинстве случаев продолжают сохраняться вплоть до взрослого возраста. При этом возможно нараста ние нарушений поведения, агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшение успеваемости. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СДВГ В практической работе специалистам чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями вн имания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний (Таблица 2). В связи с этим необходимо тщательно разграничивать СДВГ с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по своим внешним прояв лениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по своим причинам, так и методам и коррекции. Учитывать это тем более важно, что в последние годы обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза СДВГ, и ста ло распространен ным заблуж дение о том, что диагностика СДВГ не представляет собой значительных трудностей. Таблица 2. Дифференциальный диагноз СДВГ Индивидуальные особенности темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы . Тревожные ра сстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов . Резидуальные явления перенесенной черепно - мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации (церебрастенический синдром) . Астенический синдром при соматических заболевания х . Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы) . Расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия . Сенсоневральная тугоухость . Эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты п ротивоэпилептической терапии) . Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита - Мажениса, Беквита - Видемана, фрагильной Х - хромосомы . 9 Психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофр ения . . ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СДВГ Своеобразие картины СДВГ указывает на необходимость междисциплинарного изучения данного состояния. К настоящему времени, несмотря на большое количество исследований, остаются недостаточно выясненными причины и м еханизмы развития СДВГ. Для объяснения патогенеза СДВГ предложены многочисленные нейроморфологические, генетические, нейрофизиологические, биохимические, социально - психологические и другие концепции. Известно, что в основе развития многих случаев СДВГ лежа т повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов ( пре - и перинатальные патологические факторы), приводящие к нарушениям морфо - функционального онтогенеза ЦНС. Другой важной причиной СДВГ является наследственная предрасположенность. Однако не проводилось исследований, направленных на уточнение относительной роли каждого из этих факторов в развитии СДВГ. Нами было проведено исследовани е , целью которого явился анализ факторов риска для развития СДВГ. В изучаемую группу вошли 204 ребенк а с СДВГ в возрасте 5 - 13 лет (170 мальчиков, 34 девочки). Диагноз СДВГ подтверждался в ходе комплексного неврологического, психологического и нейрофизиологического (ЭЭГ) обследования. С целью выявления наследственной предрасположенности к СДВГ осуществляло сь клинико - генеалогическое исследование. Заключение о наследственной природе СДВГ считалось обоснованным при обнаружении аналогичных проявлений у ближайших родственников ребенка: отца, матери, родных братьев и сестер. Указания на признаки раннего органичес кого повреждения ЦНС были обнаружены у 84% обследованных. Наследственный характер СДВГ был подтвержден у 57% пациентов. Следовательно, в 41% случаев этиология и патогенез СДВГ носили комплексный характер и определялись сочетанием факторов обеих групп. С це лью выявления факторов раннего повреждения ЦНС у детей с СДВГ при анализе анамнестических данных особое значение придавалось уточнению сведений о течении беременности, родов, периода новорожденности. В 11 случаях детальное выяснение анамнеза было затруднен о в связи с отсутствием полной медицинской документации, например, при усыновлении ребенка или при потере амбулаторной карты. Данные, полученные при изучении раннего анамнеза 193 детей, представлены в Т аблице 3 . 10 Нарушения течения беременности или родов о тмечались в 84% случаев, при этом сочетанное влияние патологических факторов как во время беременности, так и родов, прослеживалось в 56% случаев. Нарушения течения беременности, обусловившие хроническую внутриутробную гипоксию плода (к которой особенно чу вствителен развивающийся мозг), имели место в 67% случаев. Часто беременность сопровождалась токсикозом (63%) в виде рвоты беременных (39%) или нефропатии (24%). У 22% матерей беременность протекала с угрозой прерывания, в том числе в первом триместре в 9% случаев, втором - в 4%, третьем - в 3%, на протяжении всей беременности - в 6% случаев. Анемию во время беременности перенесли 7% женщин, в том числе у 3% анемия наблюдалась в течение всей беременности. Хроническими соматическими заболеваниями страдали 18 % беременных, в том числе гипертонической болезнью и другими заболеваниями сердечно - сосудистой системы, хроническим пиелонефритом, хроническим бронхитом, тиреотоксическим зобом и другими. Влияние токсических факторов в период беременности прослеживалось в 17% случа ев . В 6% случа ев имели место контакты беременной женщины с токсичными химическими веществами на производстве, в 5% - прием алкоголя, 5% - курение и 1% - употребление наркотиков. Таким образом, важное место среди причин патологии беременности , по наши м наблюдения м, занимали токсикозы (63%), угроза прерывания беременности (22%), хронические соматические заболевания (18%), действие токсических факторов (17%). Патология родов встречалась с высокой частотой - 73%. Преждевременно, на сроках 34 - 37 недель беременности, родилось 11% детей с СДВГ, 8% - от переношенной беременности и запоздалых родов на сроках 41 - 43 недели. Слабость родовой деятельности имела место у 20% женщин. Быстрые роды наблюдались в 27% случа ев Акушерские пособия применялись в 25%, кесарево сечение было произведено 5% рожениц . Период новорожденности является исключительно важным этапом онтогенеза. Известно, что различные патологические состояния у новорожденных, которые вызываются повреждениями центра льной нервной системы во время беременности и родов, могут предшествовать формированию СДВГ и других форм ММД. Асфиксия при рождении имела место в 27% случаев, 6% новорожденных пострадали от родовой травмы. Гемолитическая болезнь наблюдалась у 3% новорожде нных, анемия - у 3%. Сепсис перенесли 3% детей. В обследованной группе 11% детей родились недоношенными, в том числе 2% на сроке 34 недели, 3% - 35 недель, 5% - 36 недель, 1% - на 37 - й неделе. Среди доношенных новорожденных у 7% наблюдались признаки внутри утробной гипотрофии. Переношенными родились 8% детей. 11 Таким образом, факторами, прогностически неблагоприятными для развития СДВГ, в первую очередь , являлись хроническая гипоксия плода, гипоксически - ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность , особенно с рождением на сроках беременности 35 - 36 недель, переношенность, а также внутриутробная гипотрофия. На первом году жизни 60% детей с СДВГ наблюдались неврологом с диагнозом “перинатальная энцефалопатия”, которая чаще всего проявлялась в виде син дрома повышенной нервно - рефлекторной возбудимости и/или умеренной задержки психомоторного развития. Таблица 3 . Результаты анализа анамнестических данных в группе детей с СДВГ Анамнестические данные Число случаев Частота встречаемости, % Патология теч ения беременности или родов 162 84 Сочетание патологии беременности и родов 108 56 Патология течения беременности 129 67 Токсикозы 121 63 Угроза прерывания 43 22 Анемия 13 7 Хронические соматические заболевания 35 18 Действие токсических факторов 33 17 Патология в период родов 140 73 Преждевременные роды 21 11 Запоздалые роды 16 8 Слабость родовой деятельности 38 20 Быстрые роды 52 27 Применение акушерских пособий 47 25 Кесарево сечение 10 5 Патология периода новорожденности 122 63 Асфиксия 53 27 Родовая травма 11 6 Недоношенность 21 11 Переношенность 16 8 Внутриутробная гипотрофия у доношенных детей 14 7 Гемолитическая болезнь 5 3 Анемия 6 3 Сепсис 6 3 Нарушения раннего развития 116 60 Синдром гипервозбудимости 116 60 Умеренная зад ержка моторного развития 48 25 За последние годы накоплены данные, подтверждающие роль наследственности в развитии СДВГ. В нашем исследовании вывод о наследственном генезе СДВГ основывался на результатах клинико - генеалогического исследования и был сделан в семьях 57% детей. Во многих семьях симптомы СДВГ определялись не только у ближайших, но и двоюродных 12 родственников. СДВГ значительно чаще встречался среди родственников мужского пола, что соответствует межполовым различиям распространенности СДВГ в попу ляции. В настоящее время изучаются несколько кандидатных генов, которые могут детерминировать СДВГ. В их число входят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности , гены дофаминергической системы: DAT 1 – ген белка - переносчика дофамина, хром осома 5 . DRD 4 – ген рецептора дофамина типа 4, хромосома 11 . DBH – ген фермента дофамин - бета - гидроксилазы, хромосома 9 . Важную роль в формировании СДВГ наряду с биологическими факторами (ранним органическим повреждением мозга, механизмами наследственности ) играют социально - психологические факторы, особенно внутрисемейные. При формировании СДВГ у детей социально - психологические факторы модифицируют проявления последствий ранних повреждений ЦНС и действие механизмов наследственности. Влияние негативных социа льно - психологических факторов на развитие детей с СДВГ было обнаружено в 63% случаев, при этом в 23% семей прослеживалось сочетанное влияние трех или более факторов. Среди неблагоприятных внутрисемейных социально - психологических факторов чаще всего имели м есто воспитание в неполной семье (26% случаев), частые конфликты (18%), несогласованность подходов к воспитанию ребенка (12%), низкий уровень образования у родителей (19%), алкоголизм у родителей (13%), низкий уровень материальной обеспеченности семьи (25% ), неудовлетворительные условия проживания (14%). Не вызывает сомнения то, что возможности компенсации свойственных СДВГ когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются при отсутствии понимания родителями и окружающими взрослыми причин и п роявлений этих нарушений, при неправильном отношении и недостаточном внимании к детям с СДВГ. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сложном взаимодействии биологических и социально - психологических факторов при формировании у детей СДВГ . Перенесенные в процессе внутриутробного развития повреждения ЦНС могут стать причиной развития у ребенка нарушений поведения и трудностей обучения, хотя подобная связь не всегда очевидна, и ее не всегда бывает просто подтвердить в связи с многообразием патологии течения беременности. Морфо - функциональный онтогенез мозга представляет собой генетически детерминированную последовательность периодов развития, которая реализуется при взаимодействии организма с условиями среды. Именно ЦНС наиболее чувствительна к кислородной недостаточности, обусловленной воздействием различных патологических факторов или их сочетани ем во время беременности и родов. Вызванные 13 гипоксией биохимические и структурные изменения не просто являются причиной морфологических нарушений со стороны ЦНС, но в той или иной степени искажают нормальный ход сложных процессов морфо - функционального онтогенеза мозга. Тем самым различные неблагоприятные воздействия на развивающийся мозг способны ок азывать долговременное и даже отсроченное влияние на формирование высших психических функций у ребенка. Но с другой стороны, длительность протекания процессов морфогенеза ЦНС, которые начинаются в период внутриутробного развития, но продолжаются в течение ряда лет после рождения, обеспечивает высокую пластичность мозга и значительные компенсаторные возможности в случаях его ранних повреждений. Эти особенности определяют потенциальную эффективность коррекционных мероприятий, проводимых детям с СДВГ, при усло вии их раннего назначения. На современном этапе организация функций внимания и двигательного контроля рассматривается в неразрывной связи с концепцией исполнительных функций (в англоязычной литературе – executive functions), наиболее точно соответствующих в публикациях отечественных авторов понятию функций организации, программирования и контроля [1, 5 ]. Нарушения исполнительских функций у детей с СДВГ проявляются в виде трудностей планирования и организации сложных видов деятельности, неспособности уделят ь внимание одновременно нескольким аспектам выполняемого задания или проблемы, невозможности оттормаживания неуместных, несоответствующих деятельности реакций, неумении уловить сущность сложной ситуации, сопротивляться отвлекающим и интерферирующим влияния м, поддерживать определенную поведенческую реакцию в ходе достаточно длительного периода, а также правильно рассчитывать и распределять время. Эти психические процессы и навыки обеспечиваются главным образом за счет функционирования префронтальных отделов лобных долей и их связей с базальными ганглиями, мозжечком [ 8 , 9 , 1 1 ]. Таким образом, характерное для детей с СДВГ сочетание нарушений различных аспектов внимания и двигательного контроля рассматривается с позиций недостаточной сформированности исполни тельных функций. Одним из значимых последствий ранних гипоксических поражений ЦНС являются нарушения процессов миелинизации. Установлено, что префронтальная область относится к числу тех мозговых зон, где миелинизация завершается позднее всего, и ее темпы характеризуются значительными колебаниями. При анализе причин дисфункции префронтальных отделов больших полушарий мозга при СДВГ высказывается предположение о нарушениях созревания ЦНС у детей этой группы, в частности , за счет замедления миелинизации. 14 О возрастной динамике СДВГ, методах ее коррекции и рекомендации родителям и п ед агогам читайте в следующем номере

Приложенные файлы

  • pdf 18241348
    Размер файла: 240 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий