Ekzamen_po_Detskim_boleznyam_pediatria__otvety

1. Принципы организации лечебно – профилактической помощи детям в поликлинике : основные направления работы участкового врача . Диспансеризация здорового ребёнка , её цели и задач и. После рождения ребёнка родильным домом передаётся соответствующее извещение в детскую поликлинику по месту жительства и в течении 1 – 2 дней после выписки ребёнка посещают участковый врач и мед . Сестра – патронаж н /рожденного , осмотр , изучением документ ации родильного дома , оценку состояния лактации у матери , инструктаж по технике вскармливания и уходу . В первый месяц – 3 раза (по необходимости ежедневно ). Далее один раз в месяц в поликлинике : оценка состояния здоровья , физических и психических нарушени й , проведения мероприятий препятствующих возникновению наиболее частых заболеваний детей первого года – рахита , анемии , расстройства питания , + контроль за проведением прививок , + осмотр хирург – ортопед , офтальмолог , невропатолог . Здоровых детей второго г о да жизни педиатр наблюдает не ранее один раз в квартал , а на третьем году – не ранее один раз за полугодие . В дальнейшем – ежегодно проводится диспансеризация в поликлиниках . Дети , посещая детских участковых находятся под наблюдением участкового педиатра и врача соответствующего детского участка . Активные профосмотры в период подготовки ребёнка к школе (с трёх лет ) для выявления заболеваний , нарушений и заблаговременное их лечение . Консультации стоматолога , невропатолога , окулиста , отоларинголог , хирург – о ртопед и другие специалисты по показаниям . Детей состоявших на учёте по каким – либо заболеваниям углублено исследуется ежедневно . При возникновении острых или хронических заболеваний при необходимости посещать ежедневно. 2. организация вакцинопрофилактик и в условиях детской поликлиники . Календарь профилактических прививок . Правило подготовки детей к вакцинации . Приказ МЗ РФ № (375) № 229 от 27.06.2001. В первые 12 часов – НВ V, 3 – 7 день – tbc, 1 месяц – НВ V – вторая прививка , 3 месяц – коклюш , дифтер ия , столбняк , полиемилит , 4 – 5 месяц - коклюш , дифтерия , столбняк , полиемилит – вторая прививка , 6 месяц - коклюш , дифтерия , столбняк , полиемилит – третья прививка , НВ V – третья , 12 месяц – корь , краснуха , паротит . 18 месяц – ревакцинация против дифт ерии , коклюша , столбняка , полиемилита . 20 месяц – ревакцинация полиемилита – 2, 6 лет – ревакцинация против кори , краснухи , паротита . 7 лет – ревакцинация tbc, дифтерии – 2, столбняка – 2. 13 лет – девочек – краснуха , ранее не привитые против НВ V. 14 ле т – 3 ревакцинация против дифтерии , столбняка , tbc, полиемилита . Взрослые против дифтерии , столбняка вакцинируются каждые 10 лет . Подготовка заключается в ле нии обострений острых и хронических заболеваний . Приказ № 375. основные положения об организации и проведении профилактических прививок . профилактические прививки проводятся в медицинских учреждениях государственных , муниципальных , частных системах здравоохранения. Отвечающим является руководитель медицинского учреждения (им установлен порядок про ведения прививок ). Используются вакцины зарегистрированные в РФ. Транспортировка осуществляется с соблюдением требований *холодовой цели * Приглашает мед . Сестра в определённый для прививки день. Перед проведением – медицинский осмотр , для искл ючения острых заболеваний. В строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к проведению прививок согласно инструкции. Проведение в прививочных кабинетах с соблюдением санитарно – гигиенических требований. В помещении должен быть холодиль ник , шкаф для инструментов и мед . веществ , биксы со стерильным материалом , медицинская кушетка , стол для подготовки препаратов , стол для хранения документов. Запрещается проведение в перевязочных. Каждому отдельным шприцем и отдельной иглой БЦЖ ва кцину и туберкулин – в отдельных помещениях. Проводить обученными медицинскими работниками. Проводят семинары для врачей и средних медицинских работников по теории и технике проведения с обязательной сертификацией. Запись о проведенной прививке – в рабочем журнале прививочного кабинета , истории болезни ребёнка. 3. Основные принципы организации стационарной помощи детям. Основная задача стационара – создание необходимых условий для улучшения лечения , повышение качеств медицинской помощи детям . Сво евременная диагностика , лечебно – охранительный режим , санитарно – гигиенический режим. Приёмный покой – организован по системе изолированных и смотровых боксов . Санпропускник может быть общим , состоит из раздевальной , ванно – душевой . Для детей с не выявл енным диагнозом – изоляционное отделение ( боксы , полубоксы , одиночные палаты ). Для оказания экстренной помощи ПИТ . Работает метод направл . Историй болезни детей с неинфекционными заболеваниями из поликлиники в стационар . Заполняются истории болезни , стави тся диагноз , назначается лечение , уход , питание . Затем проходит санитарную обработку . Все отделения больницы каждое утро отправляют в стол справок данные о ребёнке . Проводится специализация отделений для максимальной квалифицированной медицинской помощи . О тдельные патологии детей раннего возраста – госпитализация детей с облит . Бронхо лёгочной патологией вместе с матерью в боксированные палаты . Но можно и боксы на 2 – 4 койки . Правильное размещение коек . Тщательная организация пищевого режима , контролироват ь суточное потребление воды , проветривание и дезинфекция помещений . Разобщение палат и место нахождения сестры – стеклянное . Врачам – ординаторские . Буфетные с плитой и холодильником . Отдельная комната для кормящих матерей . Для детей старшего возраста – ра змещение по возрастному полу и заболеванию . В отдельные палаты – дети с ЖКТ , заболеваниями неясной этиологии . Если мама сопровождала её уход нужно сделать менее заметным . Приём должен быть такой чтобы ребёнок легче и быстрее привык к новой среде . Уделить е му больше внимания . Режим дня : 7-00 – измерение температуры , уборка , проветривание . 7-30 – первый завтрак , 10-30 – второй , с 9 – 13 врачебный обход , медицинские манипуляции . 13 – 14 обед , 14-30 до 16 – сон , 16-00 – полдник , 16-30 – занятие с педагогами . 17 -30 – измерение температуры . 18-00 – ужин . 19-00 – вечерний туалет . 19-30 – сон . 1 раз в пять дней гигиеническая ванна , смена белья . Медикаменты хранят в шкафу на разных полках , этикетки с чёткими надписями . Специальный шкаф для хранения ядовитых и сильнод ействующих веществ . Использованные препараты регистрируются в журнале . В .5 Период детского возраста I. Подготовительный II. Внутриутробный III. Постнатальный I. а ) период формирования наследственности ; б ) формирование соматического и репродуктивного здоровья родителей . в ) предконцепционный . Это отдаленный от зачатия период , возможно предупреждение генетических заболеваний , инфекционных заболеваний у будущего плода и новорожденного . II. а ) фаза эмбрионного развития (3 месяца ); б ) фаза плацен тарного развития (3 – до рождения ). 1) Период зародышевый . С момента оплодотворения до имплантации бластоциста в слизистой матки (1 неделя ). 2) Имплантация (40 ч ). 3) Эмбрионный (5-6 недель ). Закладка и органогенез . всех органов. 4) неофетальный период . Формирование плаценты , внутренних органов - 2 недели. 5) фетальный – 9 недель до рождения ребенка - ранний (9-28 недель ). Рост функций иммунной системы. - поздний ( с 28 до рождения ). Созревание сурфактанта . 6) интракат-ый период (от начала родовой деят ельности до отрезания пуповины (2-18 ч ). Может быть травма ЦНС , нарушение пуповинного кровотечения и дыхания. III. а )период новорожденности (28 дней ) б ) период грудного возраста (29 дней – 1 год ); в ) преддошкольный ( старший ясельный ) 1-3 года ; г ) дошкольный (3-7 лет ); д ) младший школьный 7-11 лет ; е ) 12-18 – старший школьный . а ) Неонатальный : ранний и поздний . - ранний (от перевязывания пуповины до окончания 7 суток ). Адаптация к внеутробным условиям жизни . Появление легочно го дыхания , малый круг кровообращения , энтер-е питание . Все функции находятся в состоянии неустойчивого равновесия . Состояние , которое отражает парафизиологическое состояние : транзит . желтуха (смена фет . Нв на А ) – 2 день ; мочекисл . инф . (образование кисл ы х солей в почках ® темная моча , песок на пеленках ); ­ эстрогенов ® половой криз (отечность половых органов ). В этот период выявляется аномальное развитие , фетопатия , АГ-несовместимость (по RН , АВ 0), родовые травмы , асфиксия , внутриутробное инфицирование , и нфицирование в родах , возникновение гнойно-септических заболеваний , бактерицидное поражение кишечника и дыхательных путей. Перинатальный (с 28 недель беременности до 7 дня ). - поздний ( с 8 дня – 28 день ). Оцениваем массу тела , нервно - психологическое развит ие , состояние сна . Пр - т разв . анализ , координация движений , улыбка , мимика . б ) Адапт . сф-на , идет физическое развитие , нервно-психическое , интеллектуальное развитие . Важно соблюдение рационального питания ребенка . Характерно : рахит , Fe-дефицитная анемия , а ллергодерматит ; после 2-3 мес . теряет пассив . иммунитет ® восприимчивость к заболеваниям (прививки ). в ) Ї темпового развития , к концу 2 г заканчивается прорезывание зубов , интенсивное разр-е лимфатических тканей (аденоиды ). Совершенствование речи . К 3 годам говорят длинные фразы . Чувство страха , стеснительность , трудовые навыки. г ) посещение детских садов . Смена зубов . Развитие интеллекта , усложнение игровой деятельности , ­ память , тонкие координационные движения , рисование . Увлечения , ­ инф . заб-ть , травмы. д ) Замена зубов . Половой диморфизм . Усложнение координационной деятельности (письмо ), ­ интеллект . Появл . проблема коллектива , ­ нагрузки на НС и психику. е ) Изменение функции эндокр . желез , у девочек половое развитие бурное ; у мальчиков – препуберт . рос товый скачок . Четкая половая дифф-ка . Трудный в психологическом плане . Формирование воли , нравственности. В .6 Понятие перинатального периода , перинатальной смертности . Действие вредных факторов на развитие эмбриона и плода. Перинатальный период – с 28 нед ель беременности до окончания 1 недели жизни новорожденного . 3 этапа : 14 поздний антенатальный 28-40 недель ; - интранат-ый – с момента начала родовой деятельности до обрезания пуповины ; - ранний неонат - ый . Перинатальная смерть – показатель частоты смертнос ти жизнеспособных плодов до начала периода рождения , в родах и 1 недели после родов . на 1 тыс . детей , родившихся живыми , и мертвыми после 28 недель внутриутробного развития . Вредные факторы : 1) возраст женщин старше 35 лет – ЗВУР , хр . аномал .; младше 16 л ет – недонош. 2) низкое социальное положение – недоношен ., ЗВУР , инфекции ; 3) Ван . бесплодие ® врожденные пороки , мертворожденные ; 4) Курение ® ЗВУР , синдром отмены , синдром внезапной смерти ; 5) СД ® мертворожд ., врожденные пороки развития ; 6) Заб.щ итовидной железы ® вр . гипотиреоз , тиреотокс , ДТЗ ; 7) Заболевание почек ® ЗВУР , мертворождение ; 8) сердце , легкие ® ЗВУР , мертворожд ., недоношенные. 9) АГ , преэклампсия ® ЗВУР . мертворожд ., асфиксия. 10) многоводие : патология ЖКТ , почек ; 11) Ї уровень э стриола в моче ® ЗВУР , мертворождение ; 12) кровотечение на ранних сроках ® недоношенность , ЗВУР , мертворождение ; 13) прием лекарственных средств : антитиреодн ., кортикост , салицилиты , тетрациклины ® тератог . действие. В .7 Понятие пубертата . Парафизиологическ ие состояния в подростковом периоде детей. Изменение функции эндокринных желез , у девочек половое развитие бурное , у мальчиков начало – препубертат ., ростовый скачок . Дисгармония в физическом развитии . Четкая половая диффер-ка . Трудный в психологическом пл ане . Формирование воли , нравственности , критически относятся к родителям , юношеский максимализм , конфликты . Отклонение в здоровье : нарушенное развитие полов . и физич . неуст . вегетативной регуляции , расстройство сосудистого тонуса . У девочек нарушение терм о рег . ® ожирение . Патология ЖКТ , вегетососудистых дистоний . Парафизиологические состояния , т.к . гормональная перестройка. 1. АГ может быть вторичной , но может быть эссенциальной - ­ внутриклеточной концентрации свободного ионизированного Са в гладкомыш . клет ках артериол ®­ их тонус . Сдвиги обменных процессов , особенно выражено в период вытягивания (7 лет и 12-15 лет ). В пубертатный период резко ­ секреция половых гормонов. 2. Ожирение (чаще у девочек ), т.к . эстрогены способствуют быстрому синтезу жира и отложе ний в жировых депо. 3. Зоб – умеренная диффузная гиперплазия (1-II ст .) функция щитовидной железы – N, но Ї функциональных резервов щитовидной железы ® заместительная терапия. 4. Угри . Изменение соотношения эстрогенов и андрогенов . с преобладанием андроген ов ®­ салоотделения. 5. Гинекомастия – наличие т.н . молочных желез у мальчиков длительность 1г -1,5. В . 8 Новорожденный ребенок , признаки доношенности . Парафизиологические состояния периода новорожденности . Приказ МЗ РФ № 318 «О переходе на рекомендованны е ВОЗ критерии живорождения и мертворождения» С момента перевязки пуповины до 28 дня ( неонатальный период ): 1) ранний и 2) поздний . 1) с начала родовой деятельности до окончания 7 суток – адаптация к внеутробным условиям жизни , появляется легочное дыхание , малый круг кровообращения , энтер . питание . Все функции находятся в состоянии неустойчивого равновесия . Выявл . аномалии разв .: фетопатия , АГ - несовм ( по Rh, АВО ), родовые травмы , асфиксия , внутриутробное инфицирование в родах , гнойно - септические заболевания , бактер . поражение кишечника и дыхательной системы . 2) оцениваем массу тела , нервно - психическое развитие , состояние сна , развитие зрительного анализатора , координацию движений , обретение условных рефлексов , эмоциональный , зрительный , тактил . контакт . Появ ляются мимика , эмоции . Парафизиологические состояния : 1) синдром родившегося ребенка ; 2) транзитор . желтуха (смена фетал . Нв на А ); 3) мочекисл . инф . (образование кислых солей в почках ® темная моча , песок на пеленках ); 4) � эстрогенов ® половой криз (от ечность половых органов , кровотечение ); 5) эритема (расширяются поверхностные сосуды ® покрасн . токсическая папуловезикул . распространение по всему телу ). Признаки доношенности : 1. умеренно разв . подкож /жировой слой ; 2. ногтевые пластинки выходят за край но гтевого ложа ; 3. пушок расп . на плечах ; 4. пупок на середине живота ; 5. яички опущены в мошонку , паховая щель не зияет ; 6. роднички и швы закрыты ; голова нормального размера. Приказ 318. О переходе на рекомендованные в 12.92 г . ВОЗ критерии живорождения и мертворождения . Живорождение – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности ( плод дышит или проявляются признаки жизни : сердцебиение , пульсация пуповины или произвольное движение муск улатуры ) не зависит от того , перерезана пуповины или нет и отделилась ли плацента . Мертворождение – смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности . На смерть указывает от сутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни . Масса при рождении – результат первого взвешивания плода или новорожденного , зарегистрированный при рождении ( предпочтительно в течение 1 часа ). Новорожденные ( плоды ), родивш иеся массой до 2500 считаются плод . с низкой массой , до 1500 – очень низкой , до 1000 – экстремально низкой . Перинат . период – с 28 недель беременности , включает период родовой и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного . Преждевременные роды – наступают при сроке беременности до 37 недель . а ) преждевременные роды в 22-27 недель – масса плода 500-1000 ­ смертность ; б ) преждевременные роды в 28-33 недель – масса плода 1000-1800 – легкие не зрелы ; в ) преждевременные роды в 34-37 недель – масса плод а 1900-2500 и более ( легкие практически зрелы ). В .9 Недоношенный ребенок : причины не вынашивания . Признаки недоношенности . Особенности выхаживания недоношенных детей . Приказ МЗ РФ № 372 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденных в родильном зале» Дети , родившиеся в период с 28-38 нед . С массой тела 2500 и ниже и ростом 35-45 см. Плод < 1 кг , родившийся при сроке < 28 недель ® выкидыш . 1 ст . – 2500-2001 гр ; II ст . – 2000-1501; III ст . – 1500-1000 г. Причина : Женщины с инфекционными заболеваниями , микоплазмы , цитомегаловир ., герпеса , и др ., которые проникают через плацентарный барьер и повреждают плаценту и ее функции . Соматические заболевания женщин , НЦД , анемия , инфантилизм и аномальное развитие женских половых органов , иммунологич е ская несовместимость по АГ сис. Акушерский анализ женщин : аборты , возраст женщин , вредные привычки , проф . вред признаки : III ст – тонкая морщинистая кожа , темно красного цвета , обильно покрытая пушком , подкожный жировой слой не выражен , соски и околососков ые кружки еле видны , ногти тонкие и доходят до краев ложа , пупок в нижней трети живота , конечности короткие , голова 1/3 длины тела . Швы черепа и роднички открыты , кости черепа тонкие , половая щель зияет , яички не спущены в мошонку . У более зрелых – кожа р о зовая , пушок исчезает на лице , а потом и на туловище . После 34 недель – более заметны соски , яички в верхней части мошонки , половая щель почти закрыта . При III ст . – лежит с вытянутыми ногами , сосательные , глотательные и другие безусловные рефлексы отсутс твуют или снижены , t тела Ї 30 ° С и ­ . После 30 недель частичное сгибание в коленном и тазобедренном суставе , сосательный рефлекс хороший . 36-38 недель – сгибание полное , хватательные рефлексы N. На протяжении 2-3 недель у недоношенных Ї двигательной активно сти , мышечного тонуса , рефлексов , непостоянный тремор , косоглазие , нистагм . Дыхание поверхностное тахи - и апноэ . Пульс 100-180 ’ , тонус сос-в Ї , АД 60 мм.рт.ст. Выхаживание : в род . доме – в кювезах с поддержанием t, влажности , кислорода , отсасывают слизь из дыхательных органов , коррекция равновесия к-т и оснований путем введения растворов глюкозы с аскорб ., т.к . гипоглик . и протеинем . – р-р глюкозы + альбумин , а /б терапия . Из роддома ® в специальные учреждения ® лечение , профилактика рахита и анемии . Домой выписывают при массе > 2000 г и хорошем сосательном рефлексе . При I ст – кормить грудным молоком через 6-9 ч , II ст – 9-12 ч , III ст 12-18 ч . В этот период 5% раствор глюкозы по 3-5 мл через 2-3 ч . При установлении сосательного рефлекса 3-4 дня через сос к у ® грудь. Приказ № 372 О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале. 1. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным в род . зале . 2. Учет факторов риска . 3. Готовность к оказанию реаним ации ( оптимальная t, оборудование , реаниматолог ). 4. Цикл оценка – решение – действие ( оказание первичной и реанимационной помощи . Оценка 3- х признаков : самостоятельное дыхание , ЧСС , цвет кожного покрова . 5. Этапность оказания первичной и реанимационной п омощи новорожденному в родильном зале . 6. Непрямой массаж сердца ( показание : ЧСС < 80 ударов в минуту , после начального ИВЛ в течение 15-30 секунд ). 7. Лекарственная терапия ( показания : 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВ Л ), сердцебиение отсутствует : адреналин , растворы для восполнения ОЦК , гидрокарбонат N а . 8. Окончание реанимационных мероприятий : 1. если в течение 20 минут не восстанавливается сердечная деятельность ; 2. положительный эффект . По окончании заполняют «Карту реанимации новорожденного в родильном зале» . В 11. Внутриутробные инфекции как проблема современной медицины . Понятие внутриутробного инфицирования . Основные клинические признаки внутриутробных инфекций . Методы диагностики. ВУИ вЂ“ развитие воспалительных процессов в одном или нескольких органах плода или ребенка , связанное с перинатальным заражением инфекционным агентом. В / утробное инфицирование – факт механического переноса инф . агента в перинатальном периоде ( не вс . в / ут . и ). Клинические признаки : полимо р .: 1. Кожа : желтая , сыпь , гем ; в / у геп . 2. ЦНС : мен - т ; энцеф . кровоизлияние . 3. Дых : синдром дыхательного расстройства , ДН , ССН . пор . ЦНС . 4. Печень : увеличение печени , селезенки , повышенный билирубин прям ., АСТ . 5. ЖКТ : диспепсии . Механические : гем - конт . Пути : 1. трансплац . процентит . 2. конт . инф . о / плодной воды и в период родов . Диагностика : 1). ак . анам . 2)клин . абсолютная : 1. сыпь 2. геп /сплен /мег .3. желт (без гемол . б .) 4. гл . пат . 5. вр . пор . ; относительная – в /ут . гипотр . 3) лабораторная : кровь , моча , кал , анализ жид . – ИФА (АГ ); -ПЦР ; - РПГА ( ­ титра ); 4) инструментальная : УЗИ , нейросоногр ., амниоцентез. В 12. Закономерности изменения и способы расчета антропометрических показателей. Рост ребенка на 1 году : за 1 квартал ежемесячно 3 см ; за 2 ква ртал ежемесячно 2,5 см ; за 3 квартал – ежемесячно 1,5 см ; за 4 квартал – 1 см . В 6 месяце = 66 см , на каждый последующий месяц + 1,5 см . К 4 годам удваивается , к 12 годам – утраивается . Ускорение роста 4-5,5 лет у мальчиков , после 6 лет у девочек ® снижен ие роста ® ­ от 13,5 – 15,5лет ®Ї . Рост в год : 75 ± 4; в 4 года – 100 см , в 5 лет – 110 см ; в 10 лет – 140 см . Масса сразу после рождения уменьшается (max к 3-му дню ) ® 7-10 день восстановление. I 6 мес . жизни m = m при рождении + 800 г х число месяцев ; II 6 м ес . = m при рождении + прибавки 1 полугодия (800 х 6) + 400 х (n – 6). В 6 месяце = 8200 гр , 1 год = 10 кг , 2-11 лет m = 10 + 2 х n, где n – года 12 – 15 = n х 5 – 20 кг . Окружность головы . При рождении 34-36 см ® растет быстро ® после 5 лет замедляет ро ст. 6 месяцев = 43 см . на каждый недостающий месяц из 43 см отнимаем 1,5, на последующие прибавляем 0,5 см . 12-15 лет : 5 лет = 50 см на недостающий год 50 см – 1 см , последующий - + 0,6 см. Окружность груди : При рождении : 32-34 см . ОГ в 6 месяцев – 45 см, на недостающие месяцы 45 – 2 см ; последующие месяцы 45 + 0,5 см ; 2-15 лет – до 10 лет 63 см (10 лет ) – 1,5 см х (10 – n). После 10 лет 63 см + 3 см (n – 10). В .13 Понятие физического развития детей . Законы роста физического развития ребенка на первом год у жизни. - динамический процесс роста , т.е . увеличивается длина и масса тела и биологическое созревание ребенка в тот или иной период созревания ребенка. - совокупность морф . и функц . признаков , в их взаимосвязи и зависимости от окружающих условий , характе ризующих процесс созревания в каждый данный момент времени . Факторы : 1) генетические ; 2) средовые . 1) – допубертатный сдвиг ; - определенное время наступ . пуберт . – эпигенетические факторы (брак среди населения одной группы ­ рост ребенка , если родители жили далеко друг от друга , брак между различными этническими группами ® Ї темп роста ). Возраст < 22 и > 30 ® Ї рост . С ­ возраст . отца ­ рост ребенка . К 4 родам – самый крупный ребенок , чем больше беременностей , тем медленнее развивается ребенок . Недонош . и пере нош . Ї рост . Гормональное влияние : соматотропн . гормоны (стимулируют митозы в хр . тк ) ® в длину рост , активен в ночное время . Тиреоидные гормоны (д-т-ка дифференц . тк ). Андрогены надпоч. 2) +питание ; - режим (сон , бодрствование , психо-эмоциональная стимуляц ия ); - климат (жаркий климат усиливает половое созревание ); - заболевания ребенка (хронические , эндокринных органов , хром . и генетические ). Законы роста : - чем моложе организм , тем интенсивнее протекают в нем процессы роста и развития ; - процессы роста про текают неравномерно и каждому возрасту свойственны определенные анатомо - физиологические особенности ; - в протекании процесса роста и развития наблюдаются половые отличия . В . 14 Анатомо-физиологические особенности нервной системы ребенка . Физиологические р ефлексы новорожденных. Нервная система закладывается на 2-3 неделе эмбрионального периода . Головной мозг составляет 1/8 часть массы тела . К 9 мес х 2 раза , к 3 годам х 3 раза , к 20 х 5 раз . Хорошо выражены крупные борозды и извилины . К моменту родов в ко ре бел . м . имеется 7 слоев нейронов , но корк . клетки , н . центра , стриарное тело плохо развиты . Серое и белое вещество плохо дифферен . В полушарии преобладают затылочные доли и боков . желуд.-широкие . Нервные клетки не имеют отростков , их развитие заканчива е тся к 7-8 г . Миелинизация внутри чер . н . заканчивается к 3-4 месяцам , черепных к 1 году , пирамид . пути к 3 годам . Отмечается функциональная слабость горы головного мозга ® спят большую часть суток. Спинной мозг . У новорожденных нижний сегмент на уровне III поясн ., к 5 г ч /д 1-II поясн. Переф . нервная система пред - ка недост . миелин . пучка . н . волокон , миелинизация заканчивается на 2-4 году жизни . Вегетативная нервная система – после рождения симпатич . узлы сливаются между собой , образуют мощные сплетения . Ве тви n. vagus заканчивают свое развитие к 3-4 годам ( симпатикатония к 4 годам сменяется ваготонией ). Потом равновесие , а в пубертат . – ВСД на фоне гормональной перестройки . Органы зрения и слуха : светобоязнь (3 недели ), косоглазие (1-2 месяца ), нистагм , р асширение зрачка при болях (1 год ), низкая острота нар . слух . прох . узкий , без костный , ушная сера жидкая . Барабанная перепонка расположена горизонтально , толстая , короткая и широкая . Слуховая труба облегчает сообщение барабанной полости с носоглоткой ® частое инфицирование среднего уха и хороший отток гноя . Незаконченное окостенение височной кости и отсутствие до 3 лет клеток сосцевидн . отростка (пещера ) ® субпериост . абсцессы и антрит. Обоняние : к 7-8 месяцам , вкуса – к 4-5 месяцам. Осязание : хорошо ра звито у новорожденных ® беспокойство двигат. Рефлексы : 1) стойкий и пожизн . автоматизм - конъюнктив - ый ; - роговичный ; - глоточный ; - сухой реф . кон ., надбровный . 2) транзиторные рудиментарные , которые исчезают потом , оральные : сосательный , поисковый , хобо тковый , ладонко - ротовый , хватательный , рефлекс Маро ( разведение ручек ), рефлекс опоры , автоматическая походка , рефлекс Бауэра ( автоматическое ползание ), Галанта ( паравертеб . лин . провести от шеи к ягодицам ), Переса ( от копчика к шее ). В .15 Развитие психик и и моторики у детей первого года жизни . Перинатальное поражение центральной нервной системы : причины и общая симптоматика . К рождению формируются подкорковые образования двигательного анализатора – движения носят атет . хар-ся . На 2-3 недели координаци я мышц глаза в виде фиксации взора на ярком предмете , затем ребенок следует за игрушками , поворачивает голову , что свидетельствует о координации шейных мышц . К 1,5 мес – держит голову . С 3 месяцев ощупывают свои ручки . 4-5 мес – координация движений мышц спины . На 6 мес сидит – т.к . координация движений ног . 8-9 мес – стоит в кроватке и переступает . В год ребенок ходит , широко расставив ножки , к 6 месяцам образование условных рефлексов со всех воспроизводящих органов (глаза , уши , нос , кожа ). В течение 2 г о да механизм образования условных рефлексов достигает полного развития и функционального совершенства . Эмоции ребенка – крик (неблагополучие во внутренней или внешней среде ). На 2-3 неделе ребенок внимательно рассматривает лицо матери и ее руки , пытаясь ощ у пать грудь . С 1 месяца интерес ­ . С 6 недель – улыбка . С 8 недель – смех , повизгивание . К 4-5 месяцам приближение незнакомого человека вызывает прекращение движений и гуляния , открывание глаз и рта , потом оживление или страх . К 5 месяцам узнает мать . После 6-7 мес - лепет и возникает сенсорная речь . После 9 месяцев возникает робость , стеснительность . 10-11 месяцев – первые слова . К году – 10-12 слов. Перинатальное поражение ЦНС . Внутриутробное поражение ЦНС , чаще гипоксического , травматологического или ин фекционного генеза. Г . М . поражается вследствие факторов : 3 и более абортов , нерациональное питание беременных , токсикозы , ОРВИ во время беременности , ПН . ГБ II ст ., пороки сердца с недостаточностью II,III ст , тяж . анемии , курение , алкоголь наркотики , эндокр инные заболевания , проф . вредность . Чаще сочетание 3-4 факторов . Вирусная инфекция . Введение токсинов ® разв-ся нарушение процесса формообразования . При м /о заболеваниях в плаценте происходят изменения , которые сочетаются с восп . плаценты и оболочек ® плац ентарная недостаточность ® нарушение обеспечения плода кислородом ® гипоксия головного мозга + нарушения различных органов нервной системы . Последствия гипоксии зависят от длительности кислородного голодания + этапа эмбриогенеза . Гипоксия вызывает набухани е нервных клеток , перецил . отеки , в прос . сосудов – гомогенные тромбы ® нарушение кровообращения ® огромные обменные сдвиги . Гипоксия тормозит синтез Б . и НК в клетках головного мозга ® глуб . стр . нар . ® некрозы и кисты ® уродства , аномалии различных орга нов , особенно головного мозга , т.к . кровь содержит иное соотношение кислорода и СО 2. Прекращается процесс размножения зарод . клеток в матриксе и деление клеток адвентиций , котор . лежит в основ . к перин . энцеф .: Синдром гипервозбудимости – комплекс симпт., обусловл . Ї порога возбудимости мозга , раздр . мозг . обол , это проявляется ­ тонуса мышц , ассиметрией мышечного тонуса , ­ спонтанно двигательная активность , эмоциональная лабильность , нарушение сна и ­ рефл . механизмов , пат . движения , патол . устан . кистей, стоп , тремор подбородка . Синдром Ї возбудимости : гипотония , Ї спонтанных движений , движения редкие , вялые , не сохраняют позу сгибания , закрывают глаза , двигательная активность не ­ при раздражительности . В горизонтальном положении конечности свисают . Вял о сосут , срыгивают , плохо удерживают тепло . Тихий крик. Гипертензионно-гидроцефальный синдром . 6 и более стигм свидетельствует о перинатальном поражении ЦНС . В .16 Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки у детей раннего возраста . Л окализованные формы гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у новорожденных детей . Клиника . Лечение . Профилактика . Приказы МЗ № 345, 338. Кожа закладывается на 5 неделе эмбриональной фазы из нар . зародышевого листа и состоит из эпидерм иса и дермы . Эпидермис тонкий (2-3 слоя ороговевших клеток ), постоянно отторгается эпительный и разрастается основной слой . Дерма состоит из сосоч . и ретикулярных слоев , в которых слабо развита соединительная основа и мышечные волокна . Базальная мембрана п редставлен рыхл . клетч . Кожа богата васкуляр . Сальные железы хорошо развиты . Потовые железы сформированы , но потоотделение в 3-4 месяца . Волосы не имеют сердцевины , легко выпадают . Функции : защитная , дыхательная , выд-ая , теплорегуляторная ; образуется пигм е нт и витамин Д 3. Подкожная жировая клетчатка формируется на 5 месяце внутриутробной жизни , но max на 8-9 месяцев . В ней содержатся твердые к-ты (стеарин ), жидкая (олеиновая ) к-та . Особенность – бурая жир . тк. ® высокий уровень теплопроводности . Больше жира на лице , щеки (тела Биша ), ягодицы , бедра , живот. Болезни : 1. Пеленчатый дерматит – у детей , страдающих рахитом , с мочой ­ аммиак , искусственники (коровье молоко ), мама грязнуля . Опрелости , папуловезикулы склонны к перефир . росту. 2. Перипорит – воспалени я , вызв . проток . пот . желез . Везикуло-пустулез . – в роддоме из носоглотки персонала , матери . Вскрыть и обработать анилиновыми красителями , а /б. 3. Псевдофурункулез . Состояние тяжелое , вялые , возбужденные , диарея – поражение потовых желез – множественные аб сцессы Фингера ( отсутствует гнойный стержень ). Лечение : а / б 2-3 дня , иммунокоррекция , анти stf, плазма , Jg, витамины . Местно – вокруг спирт . Абсцессы вскрыть , гиперт . р - р , норсульфазол , ихтиоловая мазь . 4. Пузырчатка . Поверхностно пятно ® пузырь (растет ) ® вск рывается ® эрозия ® эпителизация , а рядом вновь + симптом Никольского (при потирании отслаивается кожа ), рубцов нет . Лечение как 3. Приказ 345 – О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриболь . инфекций в акушерских стационарах. 1. Организацион ные мероприятия . 2. Порядок приема на работу . 3. Организация противоэпидемиологического режима в акушерских стационарах а ) в родзале и операционных – в масках ; б ) влажная и генеральная уборка . 4. Правила содержания структур и подразделений акушерских стаци онаров . а ) п / родов физиолог . отдельн . совместн . пребыван .; б ) с раздельным пребыванием матери и ребенка ; в ) отделение новорожденных ( цикличность заполнения , вскармливание по требованию ребенка , мыть руки с двухкратным намыливанием . и т . д . г ) комната для сб ора , пастеризации и хранения грудного молока . д ) обсервац . отделен . 5. Правила стирки и обработки белья . 6. Обработка рук медицинского персонала , операционного пола при родах или операциях . 7. Дезинфекция , стерилизация мед . изделий . Приложение : инструкции 1) о эпидемиологическом надзоре за внутрибольн . инфекц . 2) по переводу новорожденных и недоношенных из акуш . стац . Приказ 338 – о внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России «О совершенствовании мероприятий по профилактике внебольн . инфекц . в акушерском стационере» . 1 перечень учетно-отчетной документации ; 2 тактика при за ? заболеваний ; 3 план передислокации лечебных учреждений на ремонт , помывку на случай возникновения гнойно-септических инфекций. В .17. Анатомо-физиологические особенности к остной и мышечной системы у детей раннего возраста . Профилактика рахита. Первые ядра окостенения в хрящевых тканях эмбриона появляются на 7-8 неделе внутриутробного периода . У новорожденного костная ткань имеет волокнистое строение , к 3-4 годам пластинчато е . Химический состав кости : больше Н 2О и органических веществ , меньше мин . веществ , менее хрупкие , чем у взрослых . Надкостн . толстая ® переломы по типу зеленой веточки. Череп . Более развита мозговая часть , швы закрываются к 28 дню , но полное зарастание к ш кольному возрасту . Роднички – большой закрывается к 1,5 годам , малый к 1 месяцу. Зубы прорезаются с 6-7 месяцев к 1- 8 годам . К 2 годам – 20 молочных зубов . Грудная клетка бочкообразная . На 1 году ребра расположены горизонтально на высоте вдоха . Позвоночни к прямой . Трубчатые кости заполнены функцион . красным к.м . Метафиз представлен хрящом – хорошо васкуляр . и легко осед-т м /о ® остеомиелит. Ядра окостенения . К 6 месяцам – 1 ядро в запястье , к 1 году – 2 ® в год по 1 ядру. Мышцы ребенка до 5-7 лет развиты не достаточно ; мышечные пучки короткие , тонкие , нежные , прикреплены короткими широкими сухожилиями . Мышцы бедны сократительными белками ® растягиваются хорошо и реже разрываются. Профилактика рахита : Антенат . период неспец . профилактика : в светлое время дня пр ебывание на свежем воздухе и двигательная активность – сбалансированная диета – соли Са и Р ; - предупреждение и лечение токсикоза , невынашивания беременности ; спец . профилактика – 8-9 месяцев беременности если осенне-зимнее время УФО 10 сеансов . Витами Д если у беременной заболевания почек , печени , эндокринные заболевания. Постнатат . период : уход за ребенком , соблюдение режима , гуляние на свежем воздухе в светлое время , воздушные ванны летом в тени деревьев , массаж и гимнастика с длительностью 30-40 минут, естественное вскармливание со своевременной его коррекцией. Специальная профилактика : с 1 года УФО 10 сеансов ( осень и зима ), между курсами рыбий жир по 1 ч . л . 1 раз в день или витамин Д 2 1 капля 1 раз через день Профилактическая доза – 400-500 МЕ . В . 18 А натомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы . Врожденный порок сердца с обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло ). С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает в 5 раз , в 5 раз снижается сосудистое сопротивлен ие в малом круге . ­ р О 2 ® расширяются артерии и артериолы . Под влиянием кислорода освобождается в эпителии легких большое количество брадикинина ® расширяются легочные сосуды т.к . снижается сопротивление в легочном русле , увеличивается приток крови в ЛП , снижается давление в нижн . пол . вене . Происходит перераспределение давления в предс-х и шунт . через св-ое окно перестает функционировать . Миокард новорожденного представляет собой недифф-ый синцит . мыш . вол . не им . попер . исчерч-ти . В первые 2 года жизни – интенсивный рост появл . попер . исчерч-ть , септальные перегородки . К 10 г заканчивается сердечная иннерв.вол . n.vagus, но они зак-т миелин-ю к 3-4 г ., поэтому до этого возраста сердце ин-ся s н.с . ® тахикардия . Сосуды широкие (Арт = венам ) ст . арт . эластич ны . Вены растут быстрее , и к 15 г шире в 2 раза чем артерии . Капиляры широкие . Сердечный толчок до 2 лет IV м /реб . кнаружи от ср-кл . лин . 5-7 лет – V м /р по соск . лин . ЧСС 2-3 мес . 140 ў , 1 год 120 ў , 5-6 лет 100 ў , 7-12 лет – 80-90 ў , АД = 80 + 2 х n (n – год а ). - пороки , анат . основой которых является сужение легочной артерии , часто в сочетании с паталогическим сбросом крови из правого желудочка в большой круг кровообращения . Снижение артериальной и венозной крови обусловливает прогресс . цианоз и одышку . Гип оксем . состояния связаны со спазмом путей оттока перегруженного правого желудочка . Тетрада Фалло : стеноз легочной артерии , высокий дефект межжелудочн . перегородки , декстрапозиция аорты , гипертр . правого желудочка проявляется после рождения : цианоз , одышка, пальцы – бар . палочки , часовые стекла , сердечный горб , II тон над легочной артерией ослаблен , выслушивается грубый систолический шум во II-Ш межреберье слева от груды , снижение АД . На R сердце – форма башмака с подчеркнутой талией и приподнятой верхушко й . Лечение хирургическое. Границы сердца 0-2 г 3-7 л 7-12 л Отн . туп - ть верх . гран II ребро II м / реб . III ребро левая гр . 1-2 см по средн . кл . кнаружи от левой ср . кл линии ключ . л . Попер . сердце 6-9 8-12 9-14 см В 19. Анатомно-физиологические особенности органов дыхания у детей . К рождению ребенка дыхательные пути (гортань , трахея , бронхи ) заполнены жидкостью – продук т секреции клеток дыхательных путей . Сурфак-т ., котор . покрыв . альвеолы нач . снижаться в конце внутриутробного развития. Врожденные легочные кисты являются следствием порока развития бронхов и накоплением секрета в альвеолах . Нос у новорожденных относитель но мал , полости его недоразвиты , носовые ходы узкие , нижний нос . ход отсутствует , хрящи очень мягкие . Слизистая оболочка носа богата кровеносными и лимфатическими сосудами . Нижний нос . ход формируется к 4 г . У новорожденных недостаточно развита кавернозная часть подслиз . тканей носа (она развивается лишь к 8-9 годам ) ® относительно редко кровотечения из носа у детей до 1 года . При появлении даже незначительного воспаления слизистой оболочки ® затрудняется дыхание через нос . Дыхание через рот у детей первого полугодия почти невозможно , т.к . больш . язык оттесняет н /гортанник кзади . Придаточные пазухи недостаточно развиты ® редкость гайморита , фронтита , этмо-дита . При дыхании через нос работа дыхательных мышц возрастает , дыхание более глубокое. Глотка у новоро жденных узкая и маленькая , область небных миндалин не выходят из-за дужек мягкого неба в полость зева . Миндалины могут разрастаться - ® аденоидные вегетации . Гортань к рождению – воронкообразной формы , хрящи податливые , голосовая щель узкая и расположена в ысоко . После 3 лет угол соединения щитовидных пластинок у мальчиков острее . Истинные голосовые связки у детей короче , с 12 лет у мальчиков они становятся длиннее чем у девочек. Трахея к рождению почти полностью сформирована , эластична , т.к . развита слабо , хрящевой каркас мягкий и легко суживает просвет . Частые изолир . пораж . (трахеиты ) в комбинации с ларинотрахеитом или трахеобронхитом . Бронхи хорошо сформированы , правый короче и шире левого . Нежность строения слизистой оболочки бронхов , узость их просвета – относительно частое возникновение бронхиолитов с snd полной или частичной обструкции. У детей особ . 1 г жизни – выражается отличие внешнего дых . из-за того что в пос . периоде происходит дальнейшее развитие ацинусов где происходит газообмен + у детей мно гочисленные анаст-зы между бронхитом и пуль . артериями и капилярами ® причина шунтирования крови , минуя альвеоляр . пр-ва . Жел . у детей ниже чем у взрослых , т.к у новорожденных в течение первых дней жизни содержание Нв выше , чем у взрослых – то кислородосв яз . способность выше ® это позволяет новорожденному переносить период становления легочного дыхания + более ­ ур-на Нв F, котор . обладает большим сродством к О 2 чем НвА взрослого + у детей выше интенсивность тканев . дыхания. В . 20 Возрастные особенности гемограммы у детей . Классификация анемий у детей , причины их развития . У новорожденного в среднем V 14,7% от массы тела . Нв 170-240 г /л , э /р 5-7х 10 12 /л ; ц.п . 0,9-1,3, Рц 22-42‰ ; ЛЦ 10-30· 10 9 /л НФ 50% - при рождении , а потом резко снижается , а ЛФ нарастае т на 5-6 день. На 1 году жизни сниж . ЭР и Нв к 5-6 месяцам . Нв 120 г /л эр 4,5· 10 12 /л ц.п < 1 лц 9-10· 10 9 /л. Между 5 и 6 годами ­ НФ , а ЛФ Ї . Классификация I. анемии , вызванные недостатком гемопоэт . факторов - Fe дефицит ; - витаминодефицит ; - протеиндефицит . II. гипопластические и апластич . анемии . Ш . Анемии , вызванные кровопотерей , гемолитические анемии . IV. Анемии , при различных заболеваниях . По степени тяжести : 1 – легкая : Нв 83-110%, число э Ї 3,5· 10 12 /л ; 2 – средней тяжести Нв 82-66%; эр 2,5-3,4· 10 12 /л ; 3 – тяжелая анемия : Нв < 66 г /л ; эр < 2,5 · 10 12 /л. По функциональным возм . эритропоэза : 4 генеративные Рц 5-50%, - гиперрегенеративные > 50%; - гипо и арегенеративные – низкий уровень ретикул-ов < 5% или их отсутствие. 5 Причины : Fедефецит и-за дефицита желе за в организме , нарушение его поступления , усвоения или увеличение потерь ; В 12дефицит : атрофический гастрит , рак желудка , энтерит с нарушением всасывания. Гемолитический анализ – дефект мемр . эр-ов , симптоматика аутоим . анемий на фоне лимфопролифер-х забол еваний. В 21. Функциональный систолический шум . Отличия от органического шума . Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения (дефект меж предсердной перегородки , дефект меж желудочковой перегородки , открытый артериальный проток ). Порок и , общим анатомическим признаком которых является паталогическое сообщение между малыми и большими кругами кровообращения со сбросом крови из артериального русла в венозное . На 2-4 мес . падает давление в системе ЛА из-за Ї сопротивления в малом круге крово обращения ® давление в левом отд . сердца в 4-5 раз выше чем давление в правом отд . ® сброс крови в правые отделы сердца и ЛА с ­ мо малого круга кровообращения по сравнению с большим и возникновение клиники. Постоянное переполнение легких кровью ® ОРВИ , бр онхиты , пневмонии. Дефект меж предсердечной перегородки . Открывается овальное окно и небольшой срединно расп . деф ., Одышка , утомляемость , боли в сердце , может быть сердечный горб , расширение границ вправо , сглажен . талии . Акценты расщеп . II тока над ЛА . С ист . шум не грубый . II, III м /реб . слева от грудины . Лечение : ушивание дефекта . 3-5 лет. Дефект межжелудочковой перегородки . Небольшой дефект в мышечной части перегородки , практически не вызывает нарушений гемодин . и проявляется только продолжит . интел ., шумом вдоль IV ребра слева и справа от грудины . Высокий дефект межжелудочковой перегородки шум , гипертр . правых отделов , легочная гипертензия ® гипертр . лев . отд ., цианоз , СН , одышка , кашель , общая слабость , бледность , цианоз губ , выраженный сердечный горб , акцент II тока на ЛА , ритм галопа . Лечение : ушивание дефекта , 3-5 лет. Открытый артериальный (боталлов ) проток . Широкий проток обусловливает значительный сброс артериальной крови из аорты в ЛА и легочную гипертензию . Одышка , утомляемость , боли в сердце . Границы расширены влево и вверх , усил . II тока над ЛА. Лечение : Перевязка протока > 6 мес. В . 22 Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Тонкая , легкоранимая слизистая оболочка ; богатоваскуляр . подслизистый слой , состоит из рыхлой клетчат ки ; недостаточно развиты эластичные и мышечные ткани , низкая секреторная функция желез , т.к . отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Полость рта : малый объем и большой язык , мышцы хорошо развиты , жировые тела в тол ще щек , отличаются твердостью , слюнные железы недоразвиты , но это объясняется тем , что незрелы центры , регулирующие слюноотделение . Когда они созревают (3-4 месяца ) происходит физиологическое слюнотечение . Пищевод : воронкообразная форм . Длина 10 см , 1 год – 12 см , 10 лет – 18 см , диаметр 7-8, 10 и 12-15 мм . Желудок расположен горизонтально , пилор . ч . у срединной линии , а малая кривизна обращена кзади . Когда начинает ходить ® вертикально , емкость 30 мл , 1 год – 200 мл. Кард . сфинктер развит слабо , а пилор . хорошо ® срыгивание . Секреторная функция желез Ї ® Ї кислотность и факт-ть . Основным действием ф . желудочного сока – химозин (обеспечивает 1 фазу пищеварения – створ-е молока ). Пепсин и липаза продолж . гидролиз белка и жира . Перистальтика вялая. Поджелудоч ная железа : длина 5-6 см , 10 лет х 3, располагается на уровне Х грудного позвонка ® на уровне 1 поясн . Богато васкуляр ., капсула тонкая . Выводные протоки широкие. Печень масса = 4-6% от массы тела . Дол-тость не выр ., полнокровна , при патологиях резко увели чивается в размерах . Функц . возм . печ . низкая ( метаболизм непр . биол ., высвобождается . При гемолизе эр , осуществляется не полностью , результатом чего - физиологическая желтуха ). Желчный пузырь – длина около 3 см . Желчь бедна ЖК . холест ., солями , но бог ата водой , муцик . пигментами . Кишечник длинее , чем у взрослых , в 6 раз превышает длину тела . Слабая фиксация слизистой и подслизистой оболочки прямой кишки , возможно ее выпадение при запорах . Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происхо дят . Моторная функция кишечника энергичная . В .23 Анатомо-физиологические особенности органов мочеобразования и мочевыведения у детей . Мочекислый диатез . Почки . Относительно большой вес , располагаются ниже , недостаточно развит корковый слой , имеют дольчат ое строение до 2-4 лет , нефрон недостаточно дифференцирован , канальцы короче и уже. Мочеточники относительно шире , много изгибов . Мочевой пузырь . Мышцы и эластичная ткань развиты слабо , гипотоничны , расположен выше , слизистая нежная . Функции . Выделительна я , обеспечивает гомеостаз , выведение из организма воды , токсических веществ , элементов , водородных ионов и т . д ., внутрисекреторная выработка эритропоэтина , ренина , ПГ , кининов . Особенности мочеобразования : Ї V клуб-ой фильтрации - недостаточная реабсорбци онная функция канальцев , процесс секреции в канальцах замедлен . Несоверш . регул . водноэл . баланса – легко задерживаются вода и Na ® алкалоз ; Ї осмот . концентр . – низкая относительная . Плотность мочи 1005-1018. Несоверш . регул . КЦС ? ® ацидоз ; азотвыдел-ая. В . 24 Диатезы у детей . понятие аномалии конституции . Лимфатико-гипопластический и нервно-артрический диатезы у детей. Аномалия конституции – особое состояние организма ребенка , когда функции и обмен веществ находятся длительно в неустойчивом равновесии , а сам организм обладает такими унаследованными , врожденными или приобретенными свойствами , которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия , развитию паталогических р-ий на внешние вредности и определяют более тяжелое течение заболева н ий. Лимфатико-гипопластический диатез – состояние , характеризующееся диффузной гиперплазией лимфаденоидной ткани , гипоплазией ряда внутренних органов и желез , эндокринных дисфункцией ® изменяется реакт-ть и снижается адаптация ребенка к условиям внешней с реды. Этиология : первичная и вторичная функциональная неполноценность коры надпочечников , факторы внешней среды , генетическая форма . Большую роль играет родовая травма и ВУГП , инфекционные процессы. Патогенез : слабость корк . сл . надпоч . ® гипокортицизм , п реоблад . минералкортикоид . ативность ® плохая переносимость стрессовых ситуаций , нарушение м /циркул . ® активируется деятельность гипофиза , ­ прод . АКТГ и соматотр . г . ® возникают функциональные расстройства деятельности и гиперплазия тимуса и всей лимфатич еской ткани . Неполноцен . тимуса ® Ї Т и  – ЛФ , ­ JgЕ. Клиника : увеличивается масса тела и длина , диспропорциональное телосложение , вялость , малоподвижен , отставание в развитии речи , быстро устают . Кожа бледная , кожные высыпания у 1/3 детей на ягодицах и нижних конечностях , подкожная клетчатки избыточна , пастозна (живот , бедра ). Тургор тканей снижен , мыш . и сос . тонус снижен . Может быть конъюнктивиты , блефариты , ОРВИ , астматический синдром ® бронхиальная астма . Увеличиваются все гр . лимфоузлы , выражены г ипертроф ., тонзилит и аденоидит , увеличение печени и селезенки . Любое заболевание протекает тяжело с токсикозом , эксикозом , повышением температуры , судороги. Нервно-артрический диатез – характеризуется значительными , обычно генетически обусловленными , нару шениями обмена веществ и связанной с ними повышенной возбудимостью ЦНС . Чаще 7-14 лет. Этиология : 1. Наследственный фактор (дефект обмена пурин-х оснований и моч . кислоты ). 2. Внешние факторы : перегрузка белковыми (мясными ) продуктами , продуктами рациона б еременной и ребенка раннего возраста . Патогенез : Изменение активности ф . печени , извращение белкового обмена вследствии нарушения механизма повторного исп-я пуринов и увеличения образования моч . кислоты ® моч . кислота накапливается в крови , страдает жиро вой и углеводный обмен ® нарушение усвоения У и возникает склонность к кетоацидозу ® раздражение ЦНС (повышенная возбудимость ). Клиника : в первые месяцы плохая прибавка в массе , неустойчивый стул , т.к . снижен аппетит ® дистрофия , но может быть избыточное развитие подкожной клетчатки . Гиперплазия лимф . т.к . м /б . Может быть отек Квинке , крапивница , нейродермит , частые ОРВИ с чиханием , кашлем . Дети беспокойны , крикливы , пугливы , мало спят . Дети любознательные , рано начинают читать . Могут быть ночные суставны е боли , ацетонемич . рвота , бронхоспазм , головные боли. В .25. Острые аллергические реакции . Понятие , основные механизмы развития . Клиника крапивницы , ангионевротического отека , анафилактического шока. Анафилактический шок – острая генерал-я аллергическая ре акция с декомпен . нарушением гемодинамики , опосредованная аллергическими реакциями 1 типа. АГ попадает в орган ® Аг из тучных клеток и базоф . ® АГ-АТ ® выброс первичных мед-ов (Ац Х , гистам ., серот . и др .) ® активация протео-ит . системы крови (кининовой , т ромбиновой , фибренолитич-ой ). Нарушение микроциркуляции , снижение систолического АД , депонир-я крови в порт . сис ., бронхоспазм . отек гортани , легких , мозга. Клиника : 1. Через 30 минут на месте введения покалывание – на лице , вокруг рта , беспокойство , дис комфорт , страх смерти , генерализ . покраснение кожи , тошнота , может быть уртикарная сыпь , ангионевр . отек , зуд и др .), охриплый голос , чихание , затруднительный вдох , чувство сдавленности в горле , одышка , ринит , конъюнктивит , тахикардия , снижение АД , сердеч н ые аритмии , спастические боли в животе , рвота , диарея , бледность , проливной пот , потеря сознания , цианоз , аритмия и остановка сердца и дыхания . 2. При п /э и в /в введенных аллергенах через несколько минут беспокойство , теряет сознание , проливной пот , резка я бледность кожи , пена у рта , недержание мочи , кала , судороги , кома. Крапивница и ангионевротический отек . Этиология : Аллерген . Патогенез : первичные медиаторы аллергии немедл . типа (гистамин и другие ) выделяются из тучных клеток БФ кожи ® активация кининов, комплемента , освобождение ПГ ® повышение сосудистой проницаемости ® локальный отек . Отек Квинке – это поражение более глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки , он может быть в рыхлых соединительных тканях внутренних органов. Клиника : через несколько мину т или часов после контакта может быть покалывание языка , губ , неба , отек в этих местах , резкие боли в животе . На коже лица эритема – на все тело – возникает зудящая сыпь , могут быть явления конъюнктивита , затруднения дыхания , рвота , обморок , коллапс. 26. Режим и диета беременной и кормящей матери. Рацион и сбалансированное питание – правильное развитие плода и рождения полноценного ребенка. Норма увеличения массы тела беременной женщины – 12,5 кг 1:1:3-4 1 половина беременности – 2400-2700 ккал , вторая – 2800-3000 ккал / сут . Белок 74-96 г / сут , до 110 ( до 60% - животного белка ). Жир 80 г / сутки (60% - за счет растительного масла , остальное сливочное масло , сметана ). Углеводы : хлеб ( грубый помол ), овощи , фрукты , ягоды , зелень . Ограничение : сахар , кон феты и т . д . Белок ( творог , молоко , сыр ) до 500 г / сут (1- ая половина ). Витамины : С , ретинол , фолиевая кислота . Микроэлементы : Fe- мясо , рыба . У - 350 г / сут . Запрещается : алкоголь , табак . Соль : до 10 г (1 я половина ), 6-8 г (2- я половина ), 5 г ( за 2 месяца ). Ограничиваются облигатные аллергены : мед , кофе , шоколад , орехи , цитрусовые , экзотические фрукты . Прием пищи : 4 раза в день ( завтрак – 30%, обед – 40%, полдник – 10%, ужин – 20%). Вторая половина беременности – 5-6 разовое питание , последний прием пищи за 2-3 часа до сна . Поливитамины с минеральными добавками ( В 1 – 10 мг , В 2 - 20 мг , В 6 - 30 мг , ор . к . – 10 мг , С вЂ“ 100 мг , рутин – 100 мг , В 12 – 3 мг ). Жидкость – ограничение до 800 мл ( если склонность к повышению АД ). Кормящие : - увеличить жидкость до 2 литр ов (д /продукции молока ); - увеличить мясо на 100 г и рыбы , молока – на 250 мл , - ограничить послабляющие продукты (арбузы , дыни , огурцы , лук ), аллергены (красные ягоды , шоколад и др .) - вызывает диспепсию у ребенка ; – 2500-2900 ккал /сут . белки – 88 г , жи р ы – 88 г , углеводы – 360 г ., - 5-6 раз в день за 30-40 минут до кормления ; - при снижении лактации - ­ сыр до 100 г /сутки , сок черной смородины , пивные дрожжи , энпиты , пищевые добавки ; - исключить алкоголь , пряности. В 27. Естественное вскармливание : опре деление , его преимущества , состав женского молока . Потребность в основных пищевых ингредиентов. Естественное вскармливание – вскармливание ребенка материнским молоком при своевременном и правильном введении необходимых пищевых добавок и прикорма. Преимуще ства грудного вскармливания : - постоянная температура грудного молока , - стерильность ; - отсутствие или редко аллергические реакции (может быть на продукты , которые употребляет мать ); - АТ к бактериям ; - угнетает рост многих вирусов – обеспечивает местный иммунитет ЖКТ ; - мор . грудное молоко синт . комплемент , мусцит ; - содержит лактоферрин , бифидус ф-р , лактопероксидазу , - ор-ты . участвующие в обмене нуклеиновых кислот ; - низк . рН ® подавление роста pat. флоры в кишечнике . Противоинфекционные факторы : Jg A, M, G; лактоферрин , лактопероксидаза , комплемент (С 3, С 4), п /стафилакокковый фактор , рибонуклеазоподобн . ф-р , бифидус ф-р , В-л , Т-л . 11,7-17,9 г /л. Состав грудного молока : белки – 15, жиры – 39, углеводы – 75 г /л , зола – 2 г /л. Белки : альбум . и глоб . Казеин с 4-5 дня , сыв б / казеин = незаменимые а / к . Таурин – сетчатка глаз , нервные ткани , надпочечн , эпифиз , гипофиз . Jg M, G, A; лактоферрин – связ . Fe, лактопероксидаза – наруж . str., энтерекокки , меоцим – муж . бакт ., В - л – синт . У g, Т - л – А иммунитет , сенсибил из . к туберкулину ; макрофаги – фагоцитоз , синт . комплемента . Таурин – стимулирует рост и диффер ., антиоксидант , мембраностаб . агент . Жиры : липаза , высокая дисперсность ж ., низкое содержание насыщ . ж.к .; высокое содержание ненасыщ . (липолевая , арахидоковая ); преобл . тригмицериды ® резорбция без предварительного переваривания . Ж вЂ“ 27-75 г /л. Const. холестерин. Углеводы : 90% - В-лактоза ® тонкий кишечник ® глюкоза и галактоза ® Ї рН кала ® N флора . Лактоза – абсорб . Са , формирует мозговую ткань (галактоза ). М икроэлементы : Са /Р = 2/1, 13 незаменимых : Са , Zn, Mg, Co, Cr, Ni, Mo, ванадий , Se. С u- диф . тк ., Jn- рост . Из грудного молока усваивается 49% железа . Витамины А . В . С , кальциферол , токоферол , никотиновая кислота , фолиевая . Горм .: предохраняет от нагр . гипотал . – гипоф . синдрому : принадиол , эстрадиол , кортизол , L тироксин – для щитовидной железы . В . 28 Противопоказания к раннему прикладыванию к груди и к осуществлению естественного вскармливания. Противопоказания к раннему прикладыванию к груди. Противопоказани я к кормлению грудью . Со стороны матери : 1. Открытая форма туберкулеза с бактериовыделением. 2. Спор . с заражением женщин после 6-7 месяцев беременности. 3. Особо опасные инфекции : сибирская язва , столбняк. 4. Состояние декомпенсации хронических заб олеваний сердца , печени , почек. 5. Острые психические заболевания. 6. Злокачественные новообразования. 7. Тиоры , хронический гепатит , сальмонелез (сцеживание , кормление после стерилизации ). 8. ВИЧ-инфекции (стер .) 9. Корь , ветряная оспа (после введени я j-глоб .). 10. ОРВИ , бронхиты , пневмония , ангина – снижение температуры , улучшение общего состояния. 11. ЛВ : антибиотики , сульфаниламиды , цитостат ., соли Li, диазепам , эстрогены и др . Со стороны ребенка : Врожденные заболевания обмена веществ – галактоз емия , ФКЦ . К раннему прикладыванию к груди : Мать : 1. Нефропатия средней и тяжелой степени. 2. Оперативное родоразрешение , большая кровопотеря в родах , разрыв промежности 2 степени. 3. Гнойно - воспалительные заболевания . 4. Резус - фактор отрицательный – кровь ( особенно при наличии титра АТ в крови ). 5. Тяжелые экстрагенные заболевания ( ГБ 2 степени , пор . сердца , СД , обострение пиелонефрита , тяжелая анемия ). Ребенок : 1. Оценка по Апгар ниже 7 баллов. 2. Асфиксия . 3. Родовая травма . 4. Гемолитическая болезнь нов орожденных. 5. Пороки развития . 6. Недоношенный . 7. Респираторный дистресс . – синдром ( синдром дыхательных расстройств ). В . 29 Декларация ВОЗ ЮНИСЭФ о преимуществах естественного вскармливания и правилах его осуществления. 1889 (Охрана , поощрения и поддер жка практики грудного вскармливания ) 10 принципов успешного грудного вскармливания . 1. Строго придерживаться правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц . 2. Обучение медицинского персонала нео бходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания . 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания . 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первых 30 минут после родов . 5. Показ ывать матери как кормить грудничков , как сохранить лактацию . 6. Не давать новорожденным никакой пищи , питья , кроме грудного молока ( исключение – медицинские показания ). 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате . 8. Грудное вскармливание по требованию младенца , а не по расписанию . 9. Не давать новорожденным , находящимся на грудном вскармливании , никаких успокаивающих средств и устройств , имитирующих материнскую грудь . 10. Поощрять организацию групп поддержки грудн ого вскармливания , направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома ~ больницы . Начинают кормление сразу после рождения , свободный режим , интервал от 1 до 3-4 часов , 15-20 минут ; подержать ребенка вертикально – воздух отходит ( не срыгивает ). Сидя кормить , поддерж . за спину . Давать за 1 кормление 1 грудь – потом сцеживать . До 4 месяцев пищевые добавки не вводятся . В .31 Молочные смеси , используемые в питании здоровых детей первого года жизни при искусственном и смешанном вскармливании . Класс ификация и принципы адаптации и молочных смесей . Молочные смеси . Все смеси – на основе коровьего молока , «гарантийное молоко» не менее 35 г /л жира , 40-45 г /л сахара , кислотность не более 20 по Тернеру , сухой осадок не менее 8/5 г /л. Непатог . бакт . не бол ее 50 тыс / мл , титр кишечных палочек не более 1:1000. Нет пат . м / о и гнилостн . Адаптированные – адаптация формулы к женскому молоку по составу . Из сыворотки ~ цельного молока . «Малютка» , «Малыш» - из цельного молока . «Семилак» , «Деталак» - из обезжиренного молока . Можно вводить сухие декальцинированные добавки , деминерализованные ультафиол . сыворотка . ( «Виталакт» , «Ладушка» ). Сыворотка богата незаменименимыми аминокислотами , лактоза и др . Питательная ценность сыворотки выше , чем казеина ( содержит тритпофан , цистеин и др .). Требования к смеси : приближение к грудному молоку по белкам , жирам , углеводам , аминокислотам , ПНМК , минералам , витаминам . Сущность адапт . – снижение белка в молоке ( Ї казеин – осаждают ); - Ї Са , Nа , К - Ї осмолярность ; - изменение состава липидных фракций (+ растительные масла и убир . тугоплавк .) – повышение лактозы – таурин , цистин. Регламентация – белки молочной сыворотки /казеин = 60/40. Адаптированные смеси – сладкие ( сухие ); - кисломолочные ( жидкие ). Неадаптированные смеси – сладкие ( ц ельное молоко ); - кисломолочные ( цельный кефир ). Обогащены витаминами ( Д , А , В , ор . к ), аминокислотами ( таурин ), Fe, Cu, Zn. Биологическая ценность по отношению к б . материнск . молока не менее 80% . Животный жир ( растительный жир . осмолярн - ть смеси , количе ство лизофильн . аэроб . и фак . анаэр . не более 2 тыс . КОЕ в 1 г сухого вещества . Кисломолочные лучше , но могут быть переокисл . ® повышение рН. Для вскармливания кисломолочные 1/3, остальные – адаптиров . обычн. Неадаптир . – кефир , молоко ( вводят с 3 прикор мом ). Кефир вырабатывают из гарантийного молока , разбавляют отваром круп . Неадапт . – белок до 4 г / кг ( в калор . + 10% от норм .). Жиры и углеводы не отм . Адапт . 1- е полугодие – 3 г / кг сут , 2- е полугодие – 3,5 г / кг . Лучшие смеси : ад . «Алеся» , «Нутрилак -1 » , «Х айнц» , « HIPP » . В . 32 Смешанное вскармливание : определение , показания к назначению , правила введения докорма . Методы определения количества докорма . Потребность в пищевых ингредиентах , сроки введения прикорма. Смешанное вскармливание – это вскармливание ре бенка материнским молоком с объемом докорма , состоящим более 1/5 суточного объема пищи. Показания : безуспешное лечение гипогил . у матери , ребенок не получает достаточного объема питания ( контрольное взвешивание ). Правила : 1. Учитывать объем молока , которое ребенок получает , остальной восполняется молочными смесями . 2. При небольшом количестве материнского молока сохранять как можно дольше . 3. Докорм дают после кормления грудью . 4. В зависимости от количества молока докорм назначают после всех или нескольких кормлений грудью , в виде самостоятельного кормления . 5. В конце кормления прикладывают к груди ( стимулирование лактации ). 6. Докармливать чайной ложкой ( не через соску !). Методы определения количества докорма : адаптированные смеси – докорм . белок 3 г /кг . Неадаптир . смеси : 1/3 суточного объема пищи ® белок 3 г /кг , Ѕ суточного объема пищи – белок 3,5 г /кг , 2/3 суточного объема пищи – белок 4 г /кг (110% кал .). Жиры и углеводы – норм. Если 1/3 и < смеси – приближение к естественному , Ѕ - чистое смешан ., >2/3 приближен . к искусств. В . 34. Понятие пищевой добавки . Сроки введения пищевых добавок в питание детей до 1 года жизни при различных видах вскармливания. Коррекция питания – творог , ~белк . энпит . Жиры – подсолнечное масло или сливки 10%. Углеводы – сахарн ый сироп . С ложечки со сцеженным молоком. Пищевые добавки . Первая – 4 месяца – яблочный сок ( зеленых яблок ) с капли до 30-40 мл – первые 3 недели . Потом соки с мякотью , пюре до 100-150 г / сут . Через 2 недели после яблочного сока можно овощные и фруктовые со ки : сливочный , морковный , абрикосовый . При искусственном вскармливании ввод примерно на 2 недели раньше . В . 35.Прикорм . Определение . Методика и сроки введения отдельных блюд прикорма при естественном вскармливании. Прикорм – это постепенная замена кормлен ия грудью продуктами питания . Первый в 5-6 месяцев . Правила : 1. Каждый вид прикорма вводить постепенно , начинать 5-10 г , увеличивая за 2 недели до необходимого кол-ва. 2. Перед грудью до полного вытеснения грудного молока. 3. Гомогенные – густые – плот ные. 4. Следующий прикорм после привыкания к предыдущему. 1-й прикорм – овощное пюре 2-3 ч.л . (добавки – сок через 2 недели ), замена 1 кормления грудью на прикорм + сок , картофель не более 50% + морковь , капуста , кабачки , свекла + растительное масло (3 г ® 5 г ). 2-й прикорм – 6-7 месяцев – каша (молочная 8% ® 10%) овсяная , рисовая , манная , гречневая + масло + яичный желток (1/4 ® 1/2) + овощн . бульон. 3-й прикорм – 7-8 месяцев молочн . продукты : кефир , молоко , творог не более 40 г. 9-10 месяцев – кусочковое пи тание ( печенье , сухарики , овощи , фрукты ). 10-11 месяцев – рыба ( не более 2 раз / нед .) 0-6 месяцев белки 2 г / кг , 6-12 месяцев белки 3 г / кг . Жиры 0-3 мес - 6,5 г / кг , углеводы 13 г / кг , 3-6 месяцев жиры 6,0 г / кг , 6-9 месяцев жиры 5,5 г / кг 9-12 месяцев жиры 4 г / кг . Добавки (с 5-6 месяцев ) – яблочный сок (с капель до 40 мл ). Нельзя : виноградный , если склонны к запору – морковный , к каканию – свекла , капуста . Овощное пюре : кабачок , картофель , морковь . Постепенно кабачок + капуста + морковь . Если аллергия – вымачи вают. В 36. Сроки и методика введения пищевых добавок и блюд прикорма при различных видах вскармливания. 1-й – 3-6 месяцев (5 разовое кормление ) через 4 часа . За 7-10 дней вытесняем кормление на 10-14 часов . Днем овощное пюре с ложечки . Объем прикорма от 100 до 150 гр . В овощном пюре 50% картофель . V прикорма не менее 100 гр . Добавляем растительное масло . 2-й прикорм - каша , вводим в 6-7 месяцев . Вытесняем 10 часовое кормление грудью . Вводим в небольших количествах рис . гречка , геркулес . Не даем перловк у , пшено . Сначала 5% - 8%-10% каш , добавляем сливочное масло 3-5 г . V – 100-150 г . В 7 месяцев – 3-й прикорм – мясной бульон , мясной фарш , с 7,5 мес сухари , печенье , мясо можно заменить рыбой и печенью . В 10 мес . дают мясо в виде фрикаделек , хлеб , яблоко к у сочками , овощной суп на мясном бульоне. В . 37 Гипогалактия , ее причины . Клинические формы , лечение , профилактика. Гипогалактия – это снижение секреторной функции молочных желез в лактационном периоде . Причины : 1. Психологические . 2. Физиологические . 3. С оциальные. Нейрогенный стресс , дисфункция яичников , экстраген . pat. (заболевания сердечно-сосудистой системы , очаги хронических инфекций , заболевания почек ), патология половой сферы (воспалительные процессы , опухоль матки , яичников , бесплодие вторичное ), ­ абортов в А s, неблагоприятное течение беременности. 1. Первичная (в основе – нейроэндокринные нарушения ) 2. Вторичная (патология беременности и родов , хронические заболевания , социальные факторы : вр . прив ., неполноценное питание , режим сна , прогулок , пс ихологический дискомфорт , редкое прикладывание ребенка к груди ). По срокам возникновения : 1. Ранняя (сразу после родов ). 2. Поздняя (через 10 и более дней ) – чаще вторичная . Регул . лактации : гипофиз ® пролактин , Ї эстрогенов в крови. Лактационные кризы (к аждые 1,5 – 2 месяца ) ® чаще прикладывать к груди ® стимуляция выработки молока. Степень тяжести : 1 степень – дефицит молока по норме к потребностям ребенка 25%. 2 степень – до 50%, 3 степень – до 75%, 4 степень – более 75%. Профилактика : массаж , сцеживание (15-20 минут ); если слабость рефлекса молокоотдачи – питуитрин , окситоцин (0,5 мл 2 раза / день перед кормлением ) + можно УЗ облучение ; сцеживание и полное опорожнение груди , лечение трещин сосков . Медикаментозное лечение – гормональная коррекция ( при перви чной ранней ) лактин , пролактин или стимулирование выработки пролактина ( церукал , пирроксан ); - витамины ( поливитамины , олиговит , центрум ). Немедикаментозное лечение : фитотерапия ( настой душицы , укроп , крапива ), физическ . и физиотерапия ( душ - массаж , УЗ , УФО , вибрационн . массаж ), иглорефлексотерапия . Правильное питание , соблюдение режима , психологическая коррекция , метабол . коррекция . В . 38. Рахит : этиология и патогенез , классификация . Клиника , лечение. Основополагающая роль – недостаточность витамина Д (и д р .). Экзогенное поступление , особенности эндогенной выработки – метаболизация в печени , почках. Связано с особенностями рецепторов органов - мишеней – кости , почки . Если у рецепторов нормальная чувствительность – рахит не начинается . Витамин Д вЂ“ проводник С а ® кальцийтриол (витамин Д ). Истинный рахит – патология детей 1 года жизни. Этиология : особенности со стороны матери : гестозы , тяжелое течение , неправильное питание , отсутствие профилактики витамин . Д , недостаточности , тяжелые хронические заболевания , дл ительное получение противосудорожных препаратов. Особенности со стороны детей : - недоношенность (т.к . отложение витамина Д в последний триместр беременности ); - быстрый рост ребенка ; - неправильное питание (в рационе мучные продукты – хитиновая кислота ); - искусственное вскармливание неадаптированными смесями (особенно коровьим молоком ); - гипокинезия (снижение двигательной активности , нарушение режима прогулки , не попадает солнце – не образуется витамин Д ). Патогенез : особенности содержания Са в организма , снижение витамина Д ®Ї всасывания Са в кишечнике , т.к . он отвечает за абсорц . Са и Г . в кишечнике. Витамин Д вЂ“ антагонист паратгормона , мало витамина Д ®­ выраб . паратгормон ®Ї реабсорбция фосфатов ® гиперфосфатурия т.к . кость мишень для проведения Са в е го массу , при недостатке витамина Д вЂ“ резорбция кости . Оказывает влияние на депонирование Са в костную ткань . Уч-ет в гомеостазе Са в организме . Витамин Д уч-ет в цикле Кребса ® изменения в нем ® ацидоз. Уч-ет в б-цопл .? неорг . Р из органических соедине ний . Р– для формирования мозговой ткани – рахитич . гидроцефалия . Вит Д способствует формированию иммунитета ® при рахите дети часто болеют вирусными инфекциями . На Р-Са равновесия ® вымывание Са из кости – разрастание новой хрящевой ткани без остеоида ® деформация . Недостаток Р– гипотония мышц , которая усугубляется развитием ацидоза , связанным с особенностями обмена веществ (гипофосфателия , гипокальцемия ). Хронические заболевания печени , почек способствуют развитию рахита . У данных детей профилактика р а хита – после месяца . Синдром Мамабсорбции - Ї кишечного всасывания – способствует развитию рахита. Моча по Сурковичу – экскреция Са с мочой ( в « +» ), если + ­ , то ­ рахит. Предрасположенность : возраст женщин – старше 30 и младше 20, условия проживания на Крайнем Севере , недоношенные дети – незрелость ? сист . Классификация : Периоды : начальный , разгара , реконвалесценции , остаточные явления. Вегетативные нарушения : повышение потоотделения , беспокойство . В начальном периоде : облысение на затылке – осенне-зим ние месяцы , размягчение краев родничка (на 3-4 неделе ), велечного шва , может быть симптом Грефе (белая полоска склеры над радужкой ). Умеренно снижается Р в крови , в моче – гиперфосфатурия , повышается уровень ЩФ . Анемии нет , Са в норме . До 1,2 – 2 месяцев клиника меняется – период разгара : выраженная мышечная гипотония (не сидит в 6 месяцев , не ходит в 9 месяцев , симптом «перочинного ножа» - садят , а он складывается , выраженные костные деформации . Если течение в первые месяцы – деформация черепа – разраст ание теменных затылочных бугром . Краниостабест - размягчение в области затылка – симптом фетровой шляпы , размягчение по ходу швов . Может быть деформация челюстей , запавшее переносье , нависание затылка по типу «курдюка» , готическое небо . Борозда Гариссона - в месте прикрепления диафрагмы к ребрам - перехват , нижняя опертура грудной клетки развернута . На ребрах – рахитичные четки. В пол года – вовлекается позвоночник : растет рахитичный горб , жемчужные пальцы , браслетки в области ЛЗС. Во второй половине 1-го года - Ї таз . и нижние конечности – узкий таз , вирусн . деформация нижних конечностей . Увеличение печени , селезенки , может быть одышка рахитика , признаки гидроцефалии – напряж . родничка. Кровь : Fе-деф . анемия , может быть смешанного характера , ­ ЦФ , Ї Са , Р , гипофосфатемия , гипоСа-емия , гипоР-емия. Период реконвалесценции (выздоровления ) – все признаки исчезают , ходит , сидит , по срокам прорезываются зубы . Несколько снижается кальций. Остаточные явления рахита – только в возрасте 1,5-2 и старше лет . Зависят от степени тяжести , могут оставлять деформации. Степени тяжести : легкая степень – голова , грудь ; средней тяжести (голова , грудь , позвоночник ); тяжелой степени тяжести – всё . Д /учет. По характеру течения : острое – чаще у недоношенных , подострое – превалируе т остеоидн . гиперплазия (четки , бугры ), рецидивирующее . Если остео-миляция превалирует над остеоидной гиперплазией – острое течение . У гипотрофиков , дистрофиков – не протек . остро – только подостро. Лечение : правильное питание , режим , желток , сливочное мас ло , серые каши , смесь Мамех , НАН . Нельзя беременным физические нагрузки Лечебные дозы витамина Д (спиртовой раствор ) – при 2, 3 степени рахита . В период разгара – от 2 до 5 тыс . ед /сут. В . 42 Атопический дерматит . Понятие . Клиника преимущественно кожных и сочетанных проявлений . Вопросы терапии. 60-70% д. Аллергический диатез или атопич . дерматит – хроническое аллергическое заболевание , развивается у лиц с генетической предрасположенностью , имеющий рецидивирующее течение с возрастными особенностями клиничес ких проявлений и характеризуется экссудативными и (или ) лихеноидными высыпаниями , с ­ уровнем сыворотки Ig Е и гиперчувствительностью к специальным (аллергенным ) и неспециальным раздражителям. Клиника : оценка от 0-3 бл (где нах . проявл .), интенсивность 0-7 – легкая , 7-12 – средняя , 12-18 – тяжел. Клиника : гиперемия , отечность кожи щек , + легк . шелушение , может быть покраснение кожи лица + желтого цвета корочки , приход-я эритема щек , ягодиц , (утром бледнее , к вечеру краснее ). О . фаза – микровезикуляция ® кор ки , чешуйки , эритема ® папула ® везикула ® эрозия ® корка ® шелушение. Хроническая фаза – лихекиф-я . Папула ® шелушение ® экспориация , лихекиф-я + зуд . В ремиссию исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания . Может быть патология ЖКТ , ЦНС , дыхат ельной системы , мочевой системы. Лечение : 1. Диетотерапия . 2. Микроклимат : ковры , подушки , мягкая мебель - нет , влажная уборка 1-2 раза в день . Фитотерапия исключена . При обострении а /гистаминные препараты (мембраностимул .), препараты ­ орг . ЖКТ , витамины , регул . иммунную систему. Кларетин , зертек – с 2-х лет ? Лечить дисбактериоз : фагамм , + Ф , эубиотики , В 6, бета - картоин . Наружно : избегать горячих ванн , х /б ткани , при мокнутии – р-р танина , ихтиола , крепкий чай , краска Кастелани . Противовоспалительное лече ние – мази глюкокорт-в «Адвантан». Факторы риска : - эндогенные : наследственность , атония , гиперреакт-ть кожи ; - экзогенные : 1 . причинные : а ) аллергенные : пищевые , бытовые , пыльцевые , энидернальные , грибковые , бк /р-ые , вакцинальные . б ) неаллергенные : стресс , метеорологические ; - табачный дым ; - пищевые добавки . 2 . усугубленное действие первых : - климато-географические , - нарушение характера питания ; - нарушение правил гигиены ; - бытовые условия ; - стресс , ОРВИ ; Классификация : I стадия развития ( фазы болезни ): 1. начальная , 2. выраженно - измененная ( обостр : о . фаза ), хр . фаза . 3. ремиссия ( неполная или подострая ; полная ). 4. клиническое выздоровление . II. Клинические фазы в зависимости от возраста : - младенческий (2-3 месяца – 2-3 года ), - детский (3 г – 12 лет ), подростковый (12 – 18). III. По распространенности процесса : огранич ., распространенный , диффузный . IV. По тяжести : легкая , средняя , тяжелая . V. Клинико - этиологические вар .: пищев ., грибков . Н : Ds: атопич . дерматит начальная стадия , млад . форма , ограни ч ., легкое течение с преобладанием пищев . сенсебил. Критерии Д S-ки : (зуд,типичная морфология и локализ ., хр . рецидивир . течение ). Дополнит .: сухость кожи , РНТ при кожных пробах , атопия в анамн . ~ предрасп ., локализация на кистях и стопах , восп - е углов рта , восприимчивость к кожн . инфекциям . Диф . диагностика : с конт . дермат ., розовый лишай , микроб . экз ., чесотка , синдр . гипер . Ig Е . Патогенез : ?факторный предыдущей роли иммунных нарушений . В основе хр . аллергические восп-е . Ведущий механизм : нарушение соотн ошения Тхе nn1 : Тхе nn2 пользу х -2 ® изменение цитолин . проф . ®­ продукция IgЕ. В . 43. Железодефицитная анемия . Этиопатогенез . Клиника . Дифференциальный диагноз с врожденными гемолитическими анемиями. Патогенез : Состояния , при которых снижается Нв вследст вие дефицита Fe в результате снижения его поступления , усвоения или pt потерь. Fе входит в состав 70 веществ , участвующих в поддержании гомеостаза : Нв , многие ферменты . Железодеф . анемия – Нв < 110 г / л ( у детей до 6 лет ), < 120 гл ( старше 6 л ). Усвоение железа в антенатальном периоде : плацента – «пылесос» , через который засасывается железо от матери , особенно с 28 по 32 неделю беременности . Связь с трансферрином – к.м . – синтез Е r, в мышцах – ферритин , тк ® разл . сист . Избыток Железа – в печени. Транспла ц . транспорт – активн . процесс в 1 направлении Ї получения Fе при pt плаценты , ХФПН. У ребенка содержание железа 70-75 мг /кг независимо от доношенности . Недоношенные – быстрее расходуют , может развиваться железо-дефицитная анемия. Физиологическая потребн ость – компенсация потерь с мочой , с калом , синтез Нв , миоНв . Важно создание резерва железа для роста ( первые два года жизни ) 0,7 мг / кг – содержание суточного рациона . В 10 раз больше физиологические потребности . – усваив . 10%. 0,5 – 1,2 мг / сут – физиолог ическая потребность . 1. Всасывание в ЖКТ , окисление в мембранах микроворсинок кишечника. 2. Поступает в кровоток + трансферрин – к.м ., ткан . депо , трансферин осуществляет обратный процесс. 3. Депонирование – ферритин , гемосидерин , в печени , м-х , Мор . Е сли ребенок на естественном вскармливании – к 5-6 месяцам запасы исчерпаны – необходимо введение Fе извне. Fе из материнского молока – максимальное всасывание , т.к . содержит лактоферрин – белок , способный высоко адсорбц . Fе , связывает лишнее Fе . Профилакти ка возникновения дисбактериоза. Хорошо усваивается железо из продуктов , содержащих гем - е F е – мясных продуктов . Повышение всасывания F е – витамин С , ПВК , глюкоза , сорбит . Понижение всасывания железа – кальций , оксалаты , фосфаты , танин . Физ . потери : дети 0,3-0,5 г / сут , подростки 0,5-1 г / сутки . Постнатальные факторы дефицита железа : 6 снижение поступления fе : искусственное вскармливание , неадаптированные смеси , молочные продукты , вегетарианский рацион , недостаток мясных продуктов. 7 увеличение потребности : ускоренный темп роста , недоношенность ; 8 большая масса при рождении , второе полугодие жизни , пубертат , препубертат. 9 потери fе : кровотечения различной этиологии , Ї всасывания (чаще вторично ), кишечные инфекции , дисбактериоз , энтероколиты. 10 нарушение обмена Fе – гормональные свдиги. Клиника : 11 отставание в психомот . развитии – повышенная утомляемость , - диспепсические проявления - Ї эмоциональность. 12 срыгивание , поносы . ИДС вЂ“ частые заболевания – ОРВИ , дисфункция иммунитета , Ї гломания , мочеиспускан ие при смехе , извращение вкуса (мел , лед , глина , зубная паста ). Объективно : бледность конечностей и видимых слизистых , сухость кожи , ломкость волос , ногтей (кайлонихии , лейконихии – в более старшем возрасте ), одышка , тахикардия , сист . шум , нет геморр . снд р , не увеличены паренх . орг. При подозрении на анемию – полный анализ крови . Дифф . Д s с врожденными гемолитическими анемиями : 13 анемии в результате усиления распада (разрушения ) Е r триада : гемолитическая анемия , желтуха , спленомегалия. В крови : сфероЕ r, увеличение количества ретикулоц-в , с Ї осмотич . резист-ть Е r: до 0,6 – 0,7 и повышение 0,2-0,3%. В костном мозге эритроидная гиперплазия. Наследственная несферацитарн . анемия с дефицитом Е r-х ферментов . à – 6ФД , глутатион .- редуктазы , кируваткиназы ; талла семия , при которых не обнаруживаются сфероцитоз ?, не смещается влево кривая Прайс-Дисонса (несфероцит . анемия ) и повышение остенич . стойкость эр-в (талассемия ). Серп-клет . болезнь : массивн . гемолиз . при снижении парц . давления кислорода . Капиллярный стаз серповидных эр-в ® может быть гематурия , параличи , асептич . некроз костей , кожные язвы , сердечная мегалия , миалгии , фиброз селезенки , цирроз печени . Ратикулоцитоз , мишеневидный Е r, осм . резист-ть Е r с Ї min и по ­ max стойкость. Фетальный Нв илур . pt Hb. В . 44. Диагностика , лечение и профилактика железодефицитных анемий у детей. При подозрении на анемию – полный анализ крови (Е r, Нв , Цп , trв , Rc). По регенерат . способности : регенерат . 5-50‰ , гиперрегенерат > 50‰ , гипорегенер . < 5‰, По ЦП : гипохромн . < 0,86; нормохр . 0,86-1,0, гиперхромн > 1,05. ЖелезоДефицитные Анемии – гипохромные , регенерторн , др . ростки не Ї , микроцитоз , пойкиноцитоз , амизоцитоз , Ї трансп . фонда Fе : 14 � ОЖСС > 63 мкмоль /л ; 15 � латексин ЖСС > 47 мкмоль /л 16 � сыв . Fе < 14 мкмоль /л ; 17 � % насыщ . трансферрина ~ 17-15%. Лечение – комплексное : 1. Устранение причины. 2. Возмещение дефицита железа (железосодержащие препараты ) per os (при парент . применении могут быть отравления ).- не прекращать тх после нормализации Нв , гем отрансфузин – только по жизненным показаниям. Лучше – грудное вскармливание или адаптированные смеси с железом . Возможны добавки железа , добавка лактоферрина для детей на искусственном вскармливании . Пищевые добавки , докормы – мясо птицы , язык говяжий , кр олик , говядина , печень , рыба , сушенные грибы , морская капуста . Не употреблять чай вместе с мясными продуктами . 3. Медикаментозное - при приеме препаратов per os Нв ­ на 3-4 дня позднее , чем при парент ., но меньше побочных эффектов . Не развивается гемосид ероз . Парент . только в случае - Ї всасывания в кишечнике , рвотной реакции , энтероколит ; 18 лактат Fe(2+); 19 сульфат Fe (2+) + витамин С , янтарная кислота. Препараты : гемофер . (капли ), аристоферон , ферроплекс , актиферрин. При дисбактериозе осторожно , вмест е эубиотиками . В препубертатн . периоде – пролонгированное действие . - тардиферон , ферроградумет . Не запивать чаем , молоком , не принимать вместе с тетрациклином , левомицетином , пенициллином , препаратами кальция . Расчет лечебной дозы : по элементам железа с уточная доза до 3 лет – 5-8 мг /кг /сут ; до 7 лет – 100-120 мг /сут , > 7 лет – до 200 мг /сут . Начинать терапию с Ѕ - ј дозы – 1-2 недели ® постепенно повышать дозы до полной. После нормализации Нв – продолжать терапию 2-3 месяца , суточная доза Ѕ от терап-й . У недоношенных лечение продолжается до 2-х летнего возраста. При парент . введении : до 1 г до 25 мг / сут , до 3 лет 25-40 мг / сут , > 3 лет 40-50 мг / сут . Побочные эффекты – диспепсия , аллергические реакции , инъекции болезненные , гемосидероз. Гемотрансфузии : при снижении гемоглобина ниже 60 г /л , клинико-инстр . признаки Ї гемодинам ., геморрагический шок , прекоматозное состояние , выраженный гипоксический синдром. Необходима профилактика железодефицитных анемий у 100% prg беременных – с 12-14(20) недель. 4-6 месяцев – традиферон , ферроградумент ® натощак по 1-2 таблетки. Профилактика недоношенным детям – со 2 месяца до 1 года. с 3- х месяцев : - детям от многоплодной беременности , - с крупной массой ; - большие прибавки ; до 6 месяцев – 2-4 мг / кг / сут . Ежеквартально гемат ологический контроль . В . 45. Сепсис новорожденных . Этиопатогенез . Клиника . Дифференциальный диагноз с врожденными геполитическими анемиями . Циклическое заболевание , характеризующееся систематическим , воспалительным ответом иммунодефицитного организма на бактерицидную , как правило , условную патологию (госпит-ую ), приводимую к шоку , ДВС и полиорган . недостаточности. Этиология : stf (aureus, epiderm, varneri); гр . отрицательная флора , эмерихии , клебсиелла , протей , синегнойная палочка , str. Патогенез : входящие ворота ® местный воспалительный очаг ® бактеримия ® сенсибилизация иммунной реактивности организма , вслед септецимия ® септикопиемия. Организм не способен уничтожать возбудителей , т.к . ИДС (результат действия токсинов , м /о - стимулировать сист . мононукл-х фагоцитов с соотв . эф . цитокинов (ИЛ , ТНФ ) и вызывают поликлон-ю активн . В-л с дефиц . спец-го иммунитета . Эндотоксин грамотрицат . повреждает м /цирк . русло с повреждением сосуд . эндотелия ® лактатацидоз , деф . АТФ , активация перик . проц ., нар . реол . свойст в крови ® ДВС-С . Сист-ый ответ на воспаление в виде вазодилятации , ишемии тканей , гиповелемии , ­ t ® гипоперфузия органов с разв . полиорг . нед ® летальный исход. Клиника : гипоергич-ий вариант . Длительное действие на плод урогенитальных инфекций , гипокси и > 4 недель . При рождении врожденные пороки , ДНК-вир , ВУИ нед-ть . В период новорожденности : охлаждение , дефицит Е , синдром дыхательных расстройств , начало инфекционных процессов – конец 1-й недели жизни ; возбудитель синегнойная палочка , клебсиелла , грибы. Источник : руки персонала . Входящие ворота : деф . кожи , слизистой , ИВЛ , кишечник ; течение подострое , вялое , постепенное кратковременное повышение температуры , сочетание инфекционных очагов и их последовательное проявление , кожа бледная + геморр . высыпания ; ЖКТ вЂ“ анорексия , дефицит массы тела , энтероколит пневмония + апноэ ; поражение мочевыделительной системы , менингоэнц . идет уже на имеющемся поражении мозга ; угнетание ЦНС , ранняя Ї АД , застойные отеки , возможны судороги , декомпенсир . ДВС-с , ОАК-анемия нормо хромная < 3· 10 12/л , лейкопения. Гиперергический вариант. Доношенные дети . ВУИ-РНК-вир . Начало инфекционного процесса : первые дни жизни . Возбудители : str, этер , stf, aur. Источники : родовые пути женщин , входящие ворота : криптогенный , может быть ЖКТ , п /э . Т ечение : острое , бурное , стойкое повышение температуры , чаще один гнойный очаг или несколько . Кожные покровы мраморные с пятнисто-петех . высыпаниями . ЖКТ вЂ“ рвота , срыгивание , дефицит массы тела , респираторный дистресс , синдром пневм-я ; оглушенность ® кома ; ранняя гипотония , отек легких , мозга , ­ ВЧД , ДВС вЂ“ рано появл . сверх компен-ый волнообр . теч . ОАК вЂ“ анемия нормохр ., лейк-оз. Нормоергич-ий : Доношенные , умеренно недоношенные дети , позднее прикладывание к груди . Начало инфекционного процесса по окончани и 1 недели жизни . Возбудители : стафилококки , aureus, этер .?, клебсиелла . Источник : окружающая среда , руки персонала , входящие ворота : пупочная ранка , сосуды . Течение : острое , может быть подострое , повышение температуры тела , очаги инфекции появляются посл е довательно , кожа бледная , желтуха , пиодермия , дефицит массы тела , увеличение печени , селезенки , неустойчивый стул , деструк . пневмония , возб-е ЦНС . Расстр . м /циркул ., снижение АД не характерно . Пастозность , компенсированный ДВС , ОАМ нормохр . анемия , л-з , н е й-з . токсическая зернистость. Лечение : Антибиотики : Рацефин 50 мг /кг х 1 раз в сутки (4-14 дней ), если грамположит ., то + Рифампицин 8-10 мг /кг х 2 р в /в – stf. энтерококки + ванкомицин 30 мг /кг х 2 р в /в , если грамотрицат . + Амикацин 10 мг /кг 1 р в /в , ес ли грибы + Флюконазол 10 мг /кг х 2 р . Пассивная иммунотерапия . Пентаглобин при гипоергич . вар . Перел-е НФ массы , свежей крови при гипо , а при гипер – отриц . д-е . При гипер : плазмоферез , гемосорбция . Антиагреганты : трентал. В . 46. Гемолитическая болезнь н оворожденных по резус - конфликту и по АВО-системе . профилактика , лечение в современных условиях. - это заболевание , в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и и новорожденных , вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным анти генам . Этиология : Вызывается несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору , реже по групповым АГ , по АВО системе . Имеет значение сенсибилизация матери предыдущими плодами , в т.ч . прерванными мед . абортами , общая реакт-ть иммунной системы женщины . Роль плаценты – барьер при переходе эритроцитов плода в кровоток матери и АТ матери к плоду . Патогенез : Гемолиз эр . плода и н /р , вызванный антителами к эр - м ребенка прив . к гипербилирубинемии и анемии . Если скорость гемолиза превышает скорость преобра зования непрям . в прям . билирубин ® желтуха . Повреждение печеночных клеток ® холестаз. Анемия ® стимул . костномозговой . гемопоэз ® появл . эритробласты в крови . В селезенке фагоцитоз эритроцитов ® увеличение печени и селезенки . Может быть билирубиновая энцефа лопатия . Клиника : Отечная форма : или выкидыш или прогрессирует и гемолиз ® анемия , гипоксия , нарушение обмена ® отек тканей . Гибель плода или рождение в тяжелом состоянии , кожа бледная , Нв ниже 110, лоснящаяся , геп /спл /мегал . Рефлексы угнетены . Выражена сер дечно-легочная недостаточность . Желтушная форма ® ранняя желтуха , анемия , геп /спл /мег . вялость , нарастает билирубин ® состояние ухудшается ® ядерная желтуха (ригидность мышц , затылка , судороги , синдром Грефе ). К концу 1 недели жизни – холестатическая желтуха (кожа зеленов ., кал бесцв ., моча – цвета пива ). Анемическая форма : - бледность или сразу или на 2-3 нед . анемии , геп /спл /мег . общее состояние измен . мало. Диагноз : анемнез , клиника , лаб . (эритробластоз , ретикулоцитоз , ­ непрям . б-н , +проба Кумбса ). Лечение : заменное переливание крови резус отрицат . той же группы . Желтушн . вариант – гемосорбция , светотерапия . ­ Детоксикац . функции печ . – фенобарбитал. ГБО . Карболен (адсорбция в кишечнике ). Профилактика : 1. проф . сенсибилизация женщины с резус . отрицат . кровью ( неспец - осторожно гемос \ трансфузии , предупреждение абортов ; спец - введ . иммуноглоб анти - Д ). 2. Предупрежд . тяж . форм заболеваний при выявлении иммунизации у берем . ( неспецифическая и спец . десенсиб .). В . 47. Острый бронхит . Классификация . Этиопатогенез . Кл иника . Лечение. - проявление или осложнение ОРВИ . Как самостоятельный диагноз выставл . редко. Классификация : 1.Острый простой бронхит . 2. Острый обструкт . бронхит . 3. О . бронхиолит (дети до 6 мес ). Этиопатогенез : - все респираторные вирусы могут вызывать б ронхит , чаще вирус парагриппа -3, или РС вирус. осень-весна - гемофильная палочка , моракселиа катаралис , микоплазма (дети старшего возраста ), хламидии (trachomatis); - стафил-ки ; - грибы . Бакт . инфекция чаще наслаивается на вирусн . Отек ® гиперпродукц . сли зи ® экссудац. ® кашель . в /утробн . АГ стимуляция – в основе pt-sa обструкции. Клиника : - катар . синдр : насморк , першение в горле , кашель (в начале сухой , на 2-3 день – влажный ); - ­ регион . л /узлы ; - коробочный оттенок при перкуссии , разнокалиб . сухие и влажн ые хрипы , ! симметричность хрипов (придиффузность Ї (микоплазм . – 1 сторонн ._ ® дифф . д s с пневм-ей ), ­ t – чаще субфебр , выраженн . интоксикации нет . ОАК вЂ“ L-пения , Лфцитоз. О . обструкт . бронхит – более тяжелое течение , м.б . лет . исход . Необходимо дифф . с пр иступами Брастмы . Одышка экспир . характера , признаки интоксикации , цианоз носогубного D , сухость губ . Коробочный звук , свистящие , жужжащие хрипы , влажные хрипы . Оценка по степени тяжести – шкала Талля (ЧД , свист , хрипы , цианоз , вспом . муск-ра ). О . степ . <3 0, хрипов нет ; I степ 30-40 – цианоз при беспокойстве ; II ст – 40-60 цианоз , свист . хрипы ; III ст > 60 генерализ . цианоз , хрипы на расстоянии . О . бронхиолит – выраж . экспир . одышка , бледность кожи , цианоз , грудная клетка вздута , крепитир . и влажн . мелко пузырч . хрипы по всем легочным полям , тахикардия , признаки СН . Дети нуждаются в интенсивной терапии .- кислородотерапия ; - эуфилин ; - ингаляции ; - отхаркивающие препараты . Если не помогают – реанимация. Лечение : Неосложненный бронхит – на дому или ранняя го спитализация (до начала терапии ) т.к может быть осложнение – пневмония , при наличии интоксикации – стационар. 1. Симптоматическое лечение катарального синдрома : капли в нос (детские дозы ), називин , нафтизин , санорин . 2. Обильное питье : чай , вода . 3. Витам ины : В 1 В 2 – 0,3-0,5; витамин С вЂ“ 0,1 х 3 р в день . 4. Интерферон (в нос ) 3-5 кап . до 4 раз в день , ингаляции , эуферол (свечи ). 5. Жаропонижающие (ииндивидуально ) – per os или per vectum, при t > 39 (дети гр . риска >38С ) – при красной лихорадке . – Бледная лихорадка , здор . дети > 2 месяца – при t >38, гр . риска > 37,5 ® снижение спазма сос . – папаверин в /м , в /в . – Красная лихорадка – парацетамол – свечи – 0,2 х 2 р /д . панадол , эффералган. Назначение п /кашлевых : сухой мучительный кашель , подгот . к бр . графии . Противопоказания : гиперсекрец . слизистой при любых заболеваниях ДС , бронхо-обструкт . синдром , легочные нагноения , легочное кровотечение. Ненаркотич . ц-д-я : глауцин , пентоксиверин , пакселадин , тусупрекс . Но : Ї ДЦ + развивается зависимость ® преп . периф . д-я. Растительные муколитики : мать-и-мачеха , термопсис , багульник , с отхаркивающим эффектом : бромгексин , бронхосан , амброксал. Для купирования бронхоспазма : сальбутамол , эуфилин . АБ : назначают , если > 3 дн . при лечении удерживается t. , восп . изм . крови . осло жнения , подозрения не пневмонию . Пенициллины : оспен , оспексин , цефалоспор .: зимнат 125 мг х 2 р , макролиды : эритромицин , сумамед ; амоксициклин 20-40 мг /кг /сут . Ингаляции : физ . р-р – разжижает мокроту , интерферон , травяные , ацетилцистеин . При о . заболевани я х – физиотерапия п /пок . – Электрофорез . Обильное питье , Ї t – парацетамол . Для снятия спазма периферии – папаверин . В . 48. Пневмонии у детей , Этиопатогенез , классификация . Клиника и лечение не осложненной формы заболевания . Приказ МЗ СССР № 725. - инфекц ионное заболевание , требующее проведения интенсивной терапии , в структуре детской смертности на 3 месте . Комплекс pt процессов , развивающихся в респират . тк . с возможным поражением бронхов , сосудов , плевры . Этиология : полиэтиологич . заболевание , у детей ча ще вирусно-бакт . этиологии . До начала использования АБ – пневмококк , после прим . АБ – Str, стафилококк . АБ ЖСД ® условно pt флора пневмококки . Дети с ИДС , пороками развития – усл . pt: клебсиеллы , стаф-ки , стрепт-ки ; новорожден . – хламидии , гарднерем ., сине гнойные палочки . Более старшего возраста – микоплазма , вирусы , грибы (особенно дети с ИДС , после лечения АБ , цитостат .). Cа ndida albicans – простейшие , возд-е хим . агентов + м /о . Патогенез : развитие воспаления при попадании инфекц . агента и его взаимодейс твие с п /инф . защ . организма . Воздушно-капельный путь через слизистые оболочки ТБД ® экссудация , пролиферация ® микр.сателектазы ® благоприятная среда для размножения бактерий . Признаки гипоксии +компенсат . механизмы (одышка ) + дополнит . дыхат . мускулатура , е е утомление + ­ ЧСС ® истощение компенс . механизмов , ДЦ ® признаки гипоксии , гипоксемии. Классификация : - первичная (домашняя ) как основ . заб .; - вторичная (как осложнение какой-либо патологии ): 1. очаговая – распад . 2. Сегментарная – отелект . 3. Очаговос-ва я – распад . 4. Крупозная – редко . 5. Интерс-ц-я (вир .). Формы пневмонии клинически мало отличаются . Окончательный диагноз – Rg – ? тк ? о возможн . деструкц . лег . тк ., ателектаз , возм . хронизации. Группы пневмонии : 1. Внебольничн . (легкой или средней сте пени тяжести ). 2. Внутрибольн . (в результате активации назокаитальной флоры ). 3. При перинатальном инфицировании (в /утробная инфекция ). 4. У больных с ИДС (гнойные пневмонии , тяжелое течение , часто гибель ). По тяжести : неосложн . (внебольн .), осложненные. К линика : катаральные синдромы , кашель : сначала сухой , затем влажный , повышение температуры до субфебр . (до 38С ), одышка смешанного характера , бледность кожи , цианоз носогубного D , может быть увеличение л /узлов , при перкуссии : коробочный звук , локальное уко роч . перкут . зв ., при ауск . локально-ослабленного дыхания , влажные мелко-пузырчатые хрипы , крепитация . Часто развивается на фоне бронхита . Сердце не Ї - умеренная тахикардия , приглуше-ть тонов , может быть системн . шум . Селезенка не ­ , может быть увеличена печень . ОАК : лейкоцитоз (умерен .), Нф-лез ., сдвиг формулы влево , ­ СОЭ . Rg: инфильтр . тени (очаговая ), нечеткий контур , или сегментарная пн-я . б /х : белковые фракции - ­ Lфракций , паталог . ЖКТ нет , часто дисбактериозы. Лечение : Дома : 1. антипиретики . 2. п /каш левые не назначают !. 3.Бронхолитики : бромгексин , травяные препараты ; - ацетил-еин ?. 4. Витамины В,С . 5. Антиоксиданты (вит . А , Е ). 6. АБ (после определения возбудителя ): пеницил . ряд , цефалоспорины , макролиды ; - ампициллин : амоксициллин (чаще ); - пеницил л ин – 100 тыс . Ед /кг – не менее 2 р /сут . Детям старше 1 г – внутрь . – флемоксина салютат – до 3 лет – 250 мг /2 р /д ; > 3 лет – 300-750 кг /2р /сут .; - аугменимн .? – расшир . спектра действия , но может быть гепатобилиарн . интоксикация , геморрагич . колит . ; - ум а зин , тазацин – на хламидии , микоплазмы не действуют ® макролиды : ревамицин , фиозамицин , рокситралиезин , кларитромицин , адетромицин – склонны к в /клет . накоплению ® быстрое достижение концентрации в легких ., - пост . антибиотич . эффект (до 3-5 дней после отме ны АБ сохраняют эффект ). Не использовать при выраженных нарушениях печени . Цефалоспорины : (4 поколение ): цефалексин (кокки ), цефураксил , цеф-бутен (Гр.отриц.флора ). Длительность АБ терапии определяется течением заболевания от 5 до 14 дней . Если эффект есть – терапия тем же АБ (опред-ся через 48-72 часа ). Выбор старт . АБ зависит от : возраста , этиологии , госпит /негоспитал ., типичн /атипичн ., осложн . 6 месяцев – 14 лет (внебольн .) – амоксициклин , макролиды , защищ ., пениц , цефалоспорины (2,3). 6-14 лет атипичн . – хлам ., микоплазмы – соврем . макролиды. Приказ № 725. Госпитализация : новорожд - е ( первые 3 месяца жизни ), асоциальные условия , невозможность обеспечения лекар . средствами , невозможность ежедневно посещать врача , признаки токсикоза . Но не держать долго в стационаре , т . к . может… В . 49. Клиника осложненных пневмоний . Понятие внутриутробной пневмонии . Особенности антибактериальной терапии. 1. Легочные осложнения – плевриты : - синпневмонический (возникает вместе с пневмонией ); - метапневмонический (отсрочен ный ) иммунор t проц ., исключить tbc. – легочная деструкция : - абсцессы легких (бактер . пн-ии ).; - пневмоторакс (напряж . сухие бу .); - пиопневматоракс (разрыв абсцесса ). Клиника : требует ранимац .: вынуждены положить , не может дышать , беспокойствие . Гнойно- деструкт . пневмонии : всегда тяжелое течение , выраженные признаки легочно-сердечной недостаточности , чаще одностороннее поражение , ­ печень и почки (как маркер инф . процесса ), анемия инфекц . генеза (N-хромные ), гиперлейкоцитоз (> 30· 10 9 /л ), выраж . Нф-лез , в ыраженный сдвиг влево , ­­­ СОЭ , L-пения, ® плохой прогноз . + Rg подтверждает : лобиты , сухие булиог ., абсцессы. 2. Внелегочные осложнения – ИТМ (токсикоз ) – тяжел . бакт . пн-и. ДВ S snd (свер . сист . всегда вовлек . в процесс при токсикозах ) – кожно-слизистые выс ыпания – петехии , различная геморр . сыпь – рвота кофейной гущей ; - мелена . Необходимо проведение коагулограммы ® фаза ДВС синдр .; - ССН вЂ“ чаще тотальная : - отек легких ; - ­ паренх . орг-в ; - акроцианоз (нос , уши , пальцы ); - отеки (реже ). - РДС взрослого тип а : - разв . как тип ДН ; - альв-интеретиц . отек – требуется ИВЛ. Rg – воздушн . бронхограмма . Течение : 1. острое . 2. затяжное (не лечили > 4-6 нед .) 3. рецидивир . (один и тот же возбудитель ) ® такой диагноз не ставится . В диагнозе указывается локализация пневм онии и этиология ® ротоглоточная слизь. Внутрибольн . пневмония : диагностируется , если в течение первых 2-х суток пребывания в стационаре не имелось клинических и Rg признаков пневмонии . Они нередко вызываются резистентн . штаммами стаф ., для подавления кото рых лучше применять оксациллин , сочетания антибиотиков с ингибиторами В-лакталеаз , ципрофлоксацин . Это больные , ослабленные основным заболеванием , явившимися причиной госпитализации , оперативным вмешательство и т.д. Лечение госпит . пневмонии : (протей , син егнойная палочка , клебсиеллогич .). Цефалоспорины 3 - цефтибутен , цефтриоксон ., + аминогликозид ; а /синегн . пениц – карбопенициллин , азиоцин , или цефалоопорины 3, 4 – цефитин + гликопентид . (ванкомицин ), или карбопинемы ? (имининем ) или фторхинолоны – толь к о по жизненным показаниям. Внутриутробная пневмония : - ампициллин или защищ . пениц . + аминомикозид ; или цефатоксин + аминогликозид. Госпит . пневмония у новорожденных : цефалоспорин – 3 + аминогликозид или а /синегнойн . пенициллин ; или цефалоспорины 3,4, + гли копептид , карбопенимы , фторхинолоны. В . 50 Понятие инфекционного токсикоза у детей раннего возраста . Этиопатогенез . Основные клинические проявления. - дети до 3 лет , генерализ . реакции организма на внедрение инфекционного возбудителя с поражением всех орг анов и систем с обязательным вовлечением в процесс ЦНС. Этиопатогенез : изменение МЦР , нарушение системы гомеостаза , паталог . клеточной мембраны и метаболизма , развитие инфекционного токсикоза начин . с пораж . ЦНС , особенно диэнцеф . отд . – непосредственное в овлечение вир . и м /о , рефлекторное влияние с . рецепторов Ї сосудов ®­ функцион . активности – гипоталам . – гипоф . – надпочечн. САС вЂ“ (гиперсимпатония ­ КхА ) ® спазм . периф . сос . с пораж . сосуд . стенки ®­ выраб . и высвоб . лизосомальн . ферментов , ­ выраб . пирогенов , кининов , активация гомеостаза ® увелич . проницаемости сосудов . Нарушение реологич . св-ва крови внутрисос-е тромбообразование . ­ активности САС , Ї тонуса сосудов ® патолог . интерс-ция и клет . мембран. � гидрофильн . коллагена , ­ ПОЛ ® тканевая гипоксия ; ­ мета б. Ї ® ­ пораж . ЦНС (корочный круг ). Интенсивн . Ї ЦНС и сосудистой системы в ответ на сенсибилизац . организма ® генерализов . реакция . Токсикоз > 2-3 дней ® интоксикация. Степень сознания (пораж . ЦНС ) – тонус м-ц , появл . судорог , злокачественная гипер и гип отермия . Ст . недостаточности кровообращ . – акроцианоз , генерализ . цианоз , чем больше выраж . цианоз , тем больше недостаточность кровообращения - ­ паренх . органов , ­ хрипов , клиника отека легких – степень ДН - ­ ЧДД , признаки нарушения ритма дыхания – (2 ст .). Pt типы дыхания – «кряхтящее дыхание» . – КЩС (компенсировать ацидоз легче ; алкалоз – ребенок краснеет ). – Геморрагич . синдром , кровотечения , снижение диуреза , похолодание конечностей , мраморная кожа , « +» синдром белого пятна , реакция на введение эуфиллин а. Степени токсикоза : - Компенсированная (стадия нарушения периф . кровотока ): сомнолентность , кожа N или гиперемия , пульс нормальный или умерен . тахикард . до 180 уд . в минуту , АД повышается за счет систолич ., диаст . N или слегка повышено , t 39-39,5С , алиури я , рН вЂ“ в N, Ht - ­ . – Субкомпенсированная – сопор , среднемозго . кома , бледность кожи с мраморной рисунком , цианоз слизистой оболочки ногтевых лож , тахикардия до 220 уд . в мин ., АД повыш . за счет систолического , темп . до 40С увеличивается разница между кож ной и ректальной t, олигоанурия , некомпенсир . лактатацидоз , рН < 7,25, Н t ­ . – Декомпенсированная – кожа (стволовая , теришкальная ) - серо-цианотичная , мраморность , симпт . белого пятна , при надавливании – ямка , конечности холодные , пастозные , может быть гем оррагическая сыпь , тахикардия до 220 или брадикардия , АД понижается , t выше 40С , стойкая анурия , возм . гематурия , метаболич . или смешанный некомпенсированный ацидоз , рН 7,08 – 7,14, Ht Ї из-за анемии. В . 53 Вегето-сосудистая дистония у детей и подростков . Понятие , классификация . Клиника. - состояние , обусловленное дисбалансом вегет . обеспечения деятельности внутренних органов и систем . Мультифакториальная . В развитии принимают генетические и приобретенные факторы ® нарушение нейрогумор . и эндокрин . регуляц ии тонуса преимущ . ССС . Биологические факторы : ССС заболевания у женщин , дисфункция нейро-эндокринной системы , дети с нервно-артритич . типом конституции , часто сочет . с недифференц . синдр . дисплазии соед . ткани . Приобретенные факторы : 1. Органы Ї НС и осо бенно гипоталамич . и стволовой области головного мозга ; - орг . паталог . НС с характерной клинической картиной ; - микро паталог . обусловл . перинат . пораж . ЦНС (травмы , последняя нейрон нф ). 2. Психоэмоциональное напряжение – повышение неврозов + наличие х р онических очагов инфекции (кариес , аденоиды ). Возрастные периоды риска заболевания : 1. 7-8 лет (1 класс школы ). 2. пубертат , препубертат . 3. 16-18 лет. Патогенез : теория Скупченко – о существовании фазотонного нейродинамического регулирования вегетативной системы . Нейровегетат . статус обеспечивается единством функц . р -s и simpatico-тонич . отделов НС ® нарушение баланса ® двигат . и вегетат. Ї в виде болезни дезадаптации. Классификация : 1. Этиологический фактор . 2. Типы ВСД с учетом исх . вегет . тонуса (вспото нич ., симпат-тонич ., эйтонич (смешанный ). Клинические формы : 1. Нейроцирк-я дист . – гипотоническая ; - гипертонич .; - кардиальная ; - смешанная . Дискенизия желчевыводящих путей , дискинезия ЖКТ , дыхат . невроз. По течению : латентное ; перманентн . (const) c пери одическими ремиссиями и обострениями ; - пароксизмальная – кризы simpatico-адреналового , вагоинсулярн . или смешанного типа . Состояние вегет . реакт-ти : симпатикотонич ., а /симпаттонич ., гиперсимпат . тонич . Степень тяжести зависит от клинического проявления и наличия приступов легких , средних тяжелых . Клиника : По ваготонич.типу – жалобы – головные боли , головокружения , ощущение болей в области сердца , чувство нехватки воздуха , эпизоды беспричинной одышки с затруднением вздоха , тошнота , рвота , запоры . сменяющи еся поносом , метеоризм . Плохо переносят духоту , холод , повышенная зябкость , склонны к обморокам , часто избыточная масса тела , учащенное мочеиспускание . По симпатотоническому типу – жалобы : сердцебиение в покое , похолодание кистей стоп , ознобы , беспричинное повышение t, укороченный , беспокойный сон , частые повышения АД . Клиника вегет . пароксизмов : от нескольких минут до Ѕ суток ; - может быть генерализация (развернутые ); - может быть парциальн . хар-р (регионарно-системные пароксизмы ). Ваготонич.-генер . кризы : слабость , ощущение прилива , жара , удушья , покраснение лица , головная боль , головокружение , потемнение в глазах , повышение потоотделения . тошнота , боль в животе , снижение t, АД , ЧСС . Синусовая аритмия , экстрасист , позывы на стул , поносы могут заканчивать с я обмороком . СИНКОПЕ . Симпатич . генер . кризы – потрясающий озноб , похолодание стоп , кистей , сухость во рту , сердцебиение , могут быть боли в области сердца , головные , повышение АД , температуры , ЧСС , тахикардия , вплоть до пароксизмальной . Двиг . возбужд . стра х , заканч . полиурией . Из парциальных кризов чаще : мигренеподоб . пароксизм . приступы учащенного сердцебиения с перебоями , внезапн повышение температуры (субфебр .) приступ озноба , нехватка воздуха , повышение АД , обмороки . Кардиальн . тип НЦД вЂ“ боль различного характера и продолжительности с локализацией в области верхушки сердца . Провоцируют – физические и психические нагрузки . Тяжелые кардиамии – интенсивные боли > 20 мин , бледность кожи , сердцебиение , страх . проходит после приема седативных средств . Легкие к ардиамии : до 20 минут , не интенсивные , проходят сами . У всех – синдром общей дезадаптации ; повышенная утомляемость , снижение физической активности , повышенная чувствительность к изменениям метеоусловий , вялость , понижение работоспособности с понижением пам яти. В . 54 Вегето - сосудистая дистония у детей и подростков : принципы этиопатогенетической терапии и профилактики . Основные немедицинские методы : 1). Нормализация режима дня (утренняя гимнастика , чередование умственной нагрузки с физической ), прогулки не менее 2-3 часов в день , ночной сон не менее 8-10 часов , ограничение просмотра телевизора , пользованием компьютером ; по гипотипу – можно танцы , теннис , лыжи , коньки , быстрая ходьба ; по гипертипу – плавание , ходьба , туризм , коньки , лыжи . Кард . варт . – медл. бег , плавание , бадминтон . Нежелательно : футбол , баскетбол , волейбол , бокс и т.д . 2) Лечебное питание : при гипотипе – достаточное количество соли , жидкости , специй , при гипертипе – ограничение соли , сахара , воды , пряностей (крупы К и М n, рис , ячневая кру п а , нежирное мясо , рыба , фрукты , овощи , молоко , кефир , растительное масло ). Вводить : коэнзим Q10, В-каротин . 3)Лечебный массаж . Гипотип – общий , икроножных мышц , кистей , гипертип – по зонам позвон ., шейно-воротниковой области . Кард . варт . – общий , головы , в оротниковой зоны . Лечебные ванны : гипотип – жемчужные , родоновые , солено-хвойные , контрастный или циркулярный душ . Гипертип – хвойные , хлоридные , кислородные с добавлением седат . трав . Душ Шарко , циркулярный , веерный . Физиотерапия : гипертип – магнито , лазе ротерапия , гальванизац . диатермия синокаротидн . зоны , эл.форез , по Вермелю с раствором NaBr, MgCu, эуфиллина , папаверина , дибазола . Электросон с частотой импульсов до 10 Гц . Ваготип – электрофорез с кофеином , мезатоном , эфедрином с СаС l2 на воротниковую з о ну . ДВМ-терапия на область надпочечников , эл . сон . с частотой импульсов до 100 Гц , общее УФО . Физиотерапия : гипертип – седативные травы , мочегонные . персен – 2-3 недели , саносон .; гипотип – женьшень , элеутерококк , золотой корень . Медицинская терапия : при д лительном течении процесса и малой эффективности вышеописанные . Гипертип : транквилизаторы (тазепам , феназепам ), нейролептики (сенопакс , рудитель ) 1 раз /день днем или вечером 10-14 дней . Гипотип – глицирам , кардиамин , выраженная гипотония – амизил , трио к созин и др . Смешанные варианты : белоид , белатаминал , ноотропы – при ваготонии – стимулир . эфт . (1,5 мес ) + при снижении памяти . внимания . Витамины : гипертип : КС l, панангин , В . Е , гипотип – Са-глицерофосфат , Р ., аскорбиновая кислота , В 6. Д-учет у кардиолог а . Консультация невролога , психоневролога. В . 55 Ревматизм . Этиопатогенез . Классификация . Критерии диагностики . Особенности течения ревматизма у детей ./В 56. Лечение ревматизма у детей . Вопросы первичной и вторичной профилактики. - это системное воспалител ьное заболевание соединительных тканей с преимущественной локализацией процесса в ССС , разв-ся в связи с о . инфекцией В-гемол . стр . гр . А у предрасположенных лиц (7-15 лет ). Этиология : В-гемол . str. гр . А + генетическая предрасположенность. Патогенез : 1. Токсико-имм-ая теория : основана на токс . д-ии на сердце , сос-ды продуктов жизнедеятельности strt + стимуляция выработки АТ ® перекрестная реакция между компонентами мем-ны с одной стороны и цитоклазия , Аà – с другой стороны . В пользу этой теории : ­ ЦИК , аут ор . и в соед . тк . (клапан сердца ). ЦИК состоит из str., АГ и АТиС . Цик фиксир . сос-х м /цирк . русла , повреждая их ®­ пост-е в соед . тк . АГ и б-ой ® РНГ ® образ . ауто АТ к тк . сердца , они очень спец . и реагируют с серд . Ат и мем-ой str. Классификация : 1. Фазы – актив . (I, II ст .), неакт . 2. Кл-анат . диагностика пораж . а )ревмокардит первичный без поражения клапана , б ) возвр . ревмокардит с пороком сердца , в ) ревматизм без поражения сердца . Критерии : 1) основные : кардит ; полиартрит ; хорея кальц . эритема п /к ревм . узелки . 2). малые : предм . ревм ., артралгии , мех-ка , СОЭ ­ , СРБ +, лейкоцитоз , недавно скарлатина . + подтв . str. инф – а /str АТ (титр а /strt – 0), мазок из зева . 2б или 1б + 2 м ® острый ревматизм. Особенности течения : экссуд . комп-т ; редко пороки , «малая хор ея» ; преобладает min степень активности ; не искл . развитие диффузного кардита и панкардита ; превалир . слабо и нередко выражены сердечные изменения без отчетливых признаков недостаточности кровообращения . Лечение ревматизма , профилактика. 1. Госпитализац ия . 2. Постельный режим . К концу 1 недели назначается специальн . ЛФК ® полупостельный режим (под контр . проб ). 3. Диета . В активную фазу – молочные пр . – раст . ® расширение . 4. Кортикостероиды . Преднизалон 0,5 г /кг 2-4 нед . 5. НПВА : аспирин , вольтарен 2-3 мг /кг , индометацин 3 мг /кг. В . 57 Ревматоидный артрит . Этиопатогенез . Клиника . Вопросы дифференциальной диагностики с Лайм - артритом , инфекционными и реактивными артритами . Этиологиия : не изучена . Патогенез : Ревм . фактор состоит из JgМ , который стимулирует выработку JgQ + сист . С ® ЦИК . ЦИК оседает внутри СОС ® в суставы ® аутоиммунный процесс – системное заболевание. Клиника : суставная форма . Температура N, припухлость в области суставов + боль или без . Чаще начинается с коленных суставов . Вовлечение новых сус тавов в течение 6 месяцев . поражаются от 1 до 10 суставов . Иногда появляется ревматоидный цвет . Хар-ка ассим-я пор-я . Выпот в сустав ® деформация ® припухлость . Страдают 1-2 плюскефа-н . суст . Скованность утренняя, Ї масса тела . Лимфоаденопатия . 25% - изменения почек (функции не страдают ). Глаза – иридоциклит + катаракта +лектовидн . дистрофия роговицы (можно пост . диагноз без суст . пор , ОАКЗ вЂ“ гипо.хр.ан .; Ї лим , ­ СОЭ , + пробы Ка дестр . соед . тк (СРБ , сиал . к-ты ), ­ Jg, умер . дисстр. Синдром Сталла : артралгии , недо могание , рецидив . сыпи часто о . начало . Генерал . пораж . суставов , проливной пот , интокм ., симм . поражение суставов . Часто пор . височно-нижнечел . суст . и шейный отдел позвоночника . Могут быть ревматоидные узлы , по ходу сухожилий . лимфоаденопатии . Геп /спле н . мег ., ревм . кардит , ГН. Диф . диагноз Лайм-артрит . Обычно нет припухлости , боли длятся от нескольких часов до нескольких дней в одном или двух суставах . Через несколько месяцев развивается артрит , преимущественно коленного сустава – короткие атаки , через 2-3 г – атаки реже , но длятся долго . Иссл . сиков . жид . на АТ к баррелии. В . 58. Ревматоидный артрит . Критерии диагностики . Лечение . Профилактика. Диагностика : 1. R. 2. УЗИ . 3. КТ по показаниям . 4. ­ V сиков . жидкости . Желтый гноевид . вир ., иногда опред . хл опья фибрика , ­ белок , Ї вязкость , ­ кол-во клеток , могут быть рогоциты – клетки Р.А . 5. Р . факт . могут быть положительными и отрицательными . 6. М.быть АТ к ДНК , к антинукл . ф-ру . 7. Ферменты в синов . жидкости . 8. Продолжительность 3 месяца и дольше . 9. Артр ит 2-го сустава возникает через 3 месяца . 10. Симметричное поражение мелких суставов . 11. Контрактура сустава . 12. Утренняя скованность . 13. Ревматоидные узелки . Лечение : 1. Госпитализация . 2. НПВП вЂ“ диклофенак 3 мг /кг – пироксикам . 3. Хинолиновые – Делаг ил 0,005 мг /кг в сут . на ночь , плаквинил 0,007 мг /кг под контр . глазного дна . 4. Метатрексат . 5. Гормоны при ЮРА – преднизолон 5· 10 мг /к короткими курсами , м /б введение его в сустав . Jg в /в. В . 59. Болезни соединительной ткани у детей . Понятие . Вопросы д ифференциального диагноза СКВ , склеродермии и дерматомиозита . Принципы диагностики и терапии . - это заболевания иммунопат-ой природы с обязательным наличием аутоиммунного процесса , который характеризуется системным поражением , рецид . течением с прогресс . СКВ . Острое начало , артриты , артралгии , миалгии , рецид . сыпь на слизистых , лимфоаденопатия , увеличение селезенки и печени , поражение почек , ЦНС . Волчан . бабочка , подчеркн . красная кайма губ , капиллярит . ладоней , стоп . Сыпь может быть буллезная , гемарр . и т .д . Гиперемия на фалангах ногтевого ложа , рубчики , телеангиоэкт ., Ї аппетита , гингибиты , слабость , субфибр . т . Пор-е почек , Ї АД , может быть ретинопатия , полисеродиты , кардит . ОАК : L-пения , НФ-з , ­ СОЭ , Тц пения , анемия , сиал . к-ты , СРБ , гаптоглобин , LE, А НА , реакция Вассермана + + + +. Дерматомиозит . Более доброкачественное течение . На коже очки или полумаска – лиловая эритема . Над суст . гиперем . и лиловая сыпь , капилляриты , телеангионазии , могут быть отеки , поражение мышц , суст ., симпт . рубашки . Мышцы пл отные , кожа не оттодвиг . от мышц . Могут быть кальцикозы , бронхопневмонии , миокардиты , энцефалиты . ­ АЛС , АСТ , ­ ЛДГ , ­ креат-фосфониказы , может быть Ї альб ., ­ L2 и j-глоб ., ­ серомук . и гаптоглобин. Склеродермия : изменение кожи , опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и распространение вазоспаст . нарушений (с . Рейно ), в основе которого поражение соединительной ткани , с преобладанием фиброз . сос . патол . в форме облит . эндоартернита «твердокожие» . 1. Плотный отек . 2. Индур . 3. Атрофия , часто пигмент , и зъязвление , эритемы , м . быть пор . системное . Лечение : кортикостероиды 0,5 мг /кг , делагил 1 мг /кг . плазмоферез , в /в Jg. Иммунодепр . – метотрекса 2,5 – 7,5. В . 60 Тромбоцитопеническая пурпура . Этиопатогенез , классификация , клиника , лечение , неотложная помо щь при кровотечении . В этиопатогенезе имеет значение наследственная предрасположенность , перед-ся по аутос.-домин . типу в виде качественной неполноценности trb. Кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией , вторичным нарушением резист-ти сос . стенки в связи выпадением ангиатрофич . f trb и снижением сохранит . способности сосудов за счет понижения уровня серотонина в крови – вазоконстриктора , сод-ся в trb. + кровоточивость поддерживается невозможностью образования полноценного сгустка. Классификация : первичная , вторичная (аллерг . заболевания , аут-имм . заболевания ), врожденная , трансмиссионная (перелив . крови ), синдр . и болезнь имм . этиологии , геморр . синдр на коже , петехии и др . гемор . сыпь , экхтиозы различной величины , симптом вишневой косточки , полиморфизм в ы сыпаний , высыпания на слизистых , кровотечения – носовые , маточные , редко – ЖКТ , кровоизлияния в мозг , десневые , нет кровотечений в полости , в суставы . ОАК : Ї Trb. различной выраженности ® тяжесть кризов . Стерн . пункция - Ї отшнуровка trb от Мкц . У новорожденны х : мелена , спленомегалия . Диагноз : анамнез , а /тромбоцитарн . тела у матери . ОАК с trb. коагулограмма , стерн . пункция , длительность кровотечения , ретракция кровяного сгустка , время свертывания , имм-грамма , АТ к trb, нуклеарные АТ . Лечение : 1. Строгий пос тельный режим , остановка кровотечения (тампонада , гемостат . губка , эпсилон.-аминокапроновая кислота (при почечном синдроме – нельзя ). Кст . – начин . с суточной дозы 1 мг /кг в 4 приема , если через 5-7 дн . не лучше , ® дозу повышают в 1,5-2раза , максим . доза до 3-4 нед , затем снижают . ЛС , стимулирующие выработку тромбоцитов – дицинон по 1-2 т (при кровотечениях - большая доза ) 4 р /день . 2. Диеты нет – нет , но охлажд . пища , обогащенная К (яблоки , печеный картофель , изюм , курага ), преднизалон 2 мг /кг m (не бол е е 60-80 сут .). При тяжелом состоянии : интерфероны – реаферон , нитрокс А , роферон . При тяжелом течении – пульс . терап . метилпреднизалоном . Для регуляции обмена : аскорутин , АТФ (аминозинтрифосфорная кислота ). Если терапия неэффективна – спленоэктомия . Д . уч е т – 5 лет . 3. Преднизолон 2 мгхкг в течение 3 недель . 4. Препараты интерферона (Реаферон , интрон . – вводятся при отсутствии эффекта от предшеств . 5. АТФ или дицинон по 1 мл в /m через день N 15. Хирургические методы лечения : тромбоэмболиз сосуд . селезенки, спленэктомия – при хроническом течении заболевания с частыми рецидивами , обильной кровопотерей . Диспансерное наблюдение в поликлинике 5 лет , освобождение от физкультуры , при trb < 20000 – огранич . гуляния вне дома без «К». Экстренная помощь при кровотечени ях : 1. внутричерепные кровотечения : иммуноглоб . человеч . G 1 г х кг – 2 дня или глюкокортикостер . (метипред . 25 мл х ? – 3 раза в день в /в кап . затем дозу снижают . 2. Кровотечения из носа и рта : полный покой , неподвижность , холод , тампонада . – местные кров оост . ср-ва тромбин , гемост . В . 61 Гемофилия . Патогенез . Классификация . Клиника . лечение . неотложная помощь при кровотечении. Этиология : 1. пораж . сист . гемостаза – сос . звено , trb, плазменнокоаг . звено . 2) осложнение других заболеваний . 3) наследств . ко агулопатии . Для Д s-а : 1. установление факта геморраг . 2. локализация дефф-та в сист . гемостаза. Наследственные коагулопатии : а ) часто встреч . б ) редкие ; в ) крайне редкие. 96% -гемофилия (недост . а /гемоф . фактора ) – болезнь Виллебранда (ангиогемофилия ). 80% гемоф . – на х-хр-ме . ген . ® недостаток VIII фактора . Молекула VIIIф – 2 уч-ка – AR – аг детерминанта , К-Х низкомолекулярн . Клиника гемофилии А : VIII фактор не проходит через плацентарный барьер ® проявление может быть в неонат . периоде – редко : - кровот ечение из пуповины , мелена , внутричерепное кровотечение – чаще при недостатке витамина К . ® миним . травмы , когда ребенок начинает ходить . При грудном вскармливании – поступ . тромбопластич . субст . ® проявл . нет ® в /м прививки – гематома ; травматизац . полости рта игрушками , прикус языка и др . Носов . кровотечение , внутричерепные гематомы , особенно опасны заглазничные ® 2-3 г – кровоизлияние в крупный сустав. I. Гемартроз – причина инвалидиз . ®Ї f суста . морф . перестр-ка , вторичное воспаление , васк.цил . синов . обол . Травматизация : колени , локт , голеностоп , плеч , реже мелкие суставы . 1. О . гемартроз . 2. Хр . гематроз деструкт . астеоартрозы . 3. Вторичные ревматоидные симптомы . Rg: 1. ранняя стадия – остеопороз , атрофия мышц , синов . отек , синовит . 2-4 – поздние стадии – фиброз , гемосидероз ® контрактуры ?(развития ?) подхрящевой кисты ® фиброзное перерождение . Объект-но : сустав увеличивается в размерах , гиперемия , повышенная температура , напряжен . ® ухудшение общего состояния . Пр-ки асент . восп . вторичн . ревмат-ый синдр ! экзостозы , периост . оссидицир . гематомы , кисты , pt переломы , сдавление нервов. II. Гематомы - кровоизлияние в мягких тканях . Кровь может протекать глубоко – гематома не соразмерна величине травмы и может быть сдавление мышц и нервов ® выраженный болевой синдром . М . локализов . в области гортани , трахеи , на шее ® угроза жизни . Трудно Д s – забрюшинные гематомы (у гемоф-в со стажем ) в подвзд.-поясн . обл . Часто нагнаивается ® сепсис . III. Анемия в ® ие пропит . стенки ЖКТ кровью , может разв . анемич . кома – гемат урия (после 5-летнего возраста ). Длительное кровотечение повторно возобновляется – при травмах , операциях , удалении зубов , через 1-3-5 ч после проведения вмешательства. Гемофилия  – болезнь Кристмасса , недостаток IX фактора (предшеств . тромбопласт ), теч ение легкое . Гемофилия Д вЂ“ недостаточность XII фактора , изменение АЧТВ , вр . сверт ., склонность к тромбозам . Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда ) Ї VIII фактора , Ї адгез-ти trb ® кровотечение из носа и десен , меноррагии у женщин , суставы не Ї . Лабораторная ди агностика : trb-N, удлин . свертываемости крови , коагулогр . - ­ АЧТПВ , ­ рекансцификации плазмы , Ї VIII, IX факторов , пробы с лежалой ? сыв . (тип гемофилии ). Вопрос 63. Особенности клиники и лечения острого лейкоза у детей . Заболевание начинается незаметно : неопределенные жалобы на боли в костях и суставах , утомляемость , снижение аппетита , Ї сна , повышение температуры . Кожа бледная , реже желтушная . Гингивиты , стоматиты – от катар-х до язвенно-некротических . Одутловатое лицо , может быть симптомо-комплекс Мику лича – симметричное увеличение слезных и слюнных желез в ® ие лейкимич . инфильтрации . Гморрагич . синдром – кровоизлияние в кожу , слизистые , кровотечение из носа , десен , ЖКТ , гемотурия , кровоизлияние в мозг . Боли в суставах и костях , в ® ие лейкемич . инфильтра ц . сик . обол ., кровоизлияний . Гепатоспленомегалия , тахикардия , глухость тонов , функц . шумы . Возможно развитие пневмонии . 1 стадия : от начала клин . проявления до получения эффекта от проводимой терапии . 2 . стад. : - ремиссия : полная – клинические симптомы отсутствуют , на миелограмме не > 5% бластных клеток и не > 30% лфц .; неполная – N клиника и гемограмма , в пунктате костн . мозга – не более 20% бластных клеток . 3 стадия : рецидив . обусловленный возвратом лейкозного процесса (чаще начинается с проявления э / ? очагов лейкозных инфекций в яичках , н.с ., легких на фоне N гемопоэза. Клиника нейтролейкоза – развитие постепенное – головокружение . головная боль , тошнота , диплопия , боли в позвоночнике и межреберьях У не L, может быть резкое повышение температуры тела , булемия , жажда в связи с Ї диэнц . об-ти. Лаб. : Лейкемическое зияние - обрыв кроветвор . на раннем этапе ® между юными и зрелыми клетками нет переходных зон . Основные гемат . признаки : 1) изменение качеств . состояния белой крови (появление на периферии нез релых Pt ф-м . 2) Анемия 3) trd-пения . ? пост . пр . к по ­ СОЭ . Самый частый – о.лимфобластный лейкоз – в крови – много лимфобластов I и II типа . I типа – больше накоплен ГИИК « + » материала (гинкоген ), отсутствием активности кислой фосфотазы и слабостью L-н афтил ацетатэстеразы . II типа – почти нет гранул типа I, ­ акт . кисл . фосфотазы и неспец . эстеразы . О . миелобластный лейкоз – лейкозные клетки крупных размеров , правильной формы , микро-ция « + » . Прогрессир . течение , выраженная интоксикация , пост . увелич ение печени. О . миеломоноцитарный – вариант о . миелобластного , т.к . моноц . и миелобласты имеют одного общего предшественника. О . промиелоцитарный - ­ % лейкозных промиелоцитов в пунктате костного мозга с увеличением активного миелопероксидазы , резко + реак ция на кислую фосфотазу – злокачественное течение. Острый монобластный лейкоз – крупные размеры монобластов . Высокая активность в бластных клетках , неспециф . эстераза. Острый эритромиелоз – лейкозные клетки Er ряда многоядерные О . недифф-но-клеточный – лей козные трансформации на ур . единой стволовой клетки . лимфоидн . и миелоидн . ростков. Лечение : уничтожение лейкозных клеток – горм . цитостат ., иммунная терапия . Этапы : 1. Индукция ремиссии . 2. Консолидация (закрепление ) ремиссии . 3. Лечение в период рецидива. Схемы : ВАМП (винкристин 2 мг /м 2 1 раз /неделю , аметоптерин 20 мг /м 2 1 р /4 дня , 6-меркаптопурин – 100 мг /м 2 ежедневно ; преднизолон 40 мг /м 2 ежедневно – 10-14 дней ). ЦВАМ ( циклофосфан – 200 мг / м 2 через день + те же ) 10-14 дней ; ВПР ( винкристин , преднизолон , рубомицин – 60 мг / м 2 ежедневно ) 4-5 дн ; ЦПР ( циклофосфан , преднизолон , рубомицин ); ЦЛАП ( циклофосфан , L- аспаргиназа – 5000-7000 Ед / м 2 / сут , преднизолон – 10-14 дней ). + иммунотерапия . В . 64. Понятие инфекции мочевыводящей системы . Этиопатогенез , классиф икация , клиника пиелонефрита у детей . Принципы терапии . Чаще болеют девочки. Пути распространения : восходящий путь инфекций (часто вульвовагиниты ) мужч . – лимфогенный путь . – Гематог . путь – при гемотрансфузии инфекций , может быть в любом возрасте . Инфекц ии мочевой системы – неизвестна конкр . локал-я инфекционного процесса (сложн . опред . эт. Ї ). Инфекция МВС вЂ“ почки не Ї , Инфекционный процесс только в выводящих путях , часто в патолог . процесс вовлек . неск . отд. Острый пиелонефрит – о . дестр укт . воспалитель ный процесс в тубулоинтерстициальной ткан . почек . Хр . пиелонефрит – затяжное течение , рецидивир ., Первичный : не удается выявить другие очаги инфекции , нет ф-ров , способных ® пиелонефрита , чем хуже ® диагностика , тем > Д s первичного пиелонефрита . Вторичный : - (выявлен . очаг инфекции ) развитие на каком-либо фоне : а )необструкт (наруш . метаб-ма , эндокр . pt); б ) обструкт (> тяжелый ) на фоне врожденной аномалии развития + врожд ., наследств ., приобретен . пораж . уродинамики. Предрасполагающие факторы : pt беременно сти , наследственность , Ї солев . обмена . возрастн . группа риска. Этиология : ус . pt флора : e.coli. – АГ близкие по структуре к поч . тк . (К вЂ“ АГ , О-АГ ), при наслед . - рец-ров к E coli. – Клебсиеллы : промел ., хламид ., синегнойная палочка , гр.отриц.бацилла , гр .+ кокки (стафилококки , стрептококки , нейсерии ), микоплазмы , грибы. Патогенез : уростаз в ® ие мех . обструкц . (аномалии развития ) – синтез прилохан . отд . мочеточника , удвоение почки , обстр . мегауретр . ® изменение давл . в лох-х ® обратный заброс мочки в почки. Имм-ый механизм – ААà – е . coli. ® ЦИК вЂ“ динамич . осбтрукц (пузырно-мочеточников рефлюксы ) в ® ие измен . ИНН-ции мочеточн . + нейрогенные дисфункции мочевого пузыря – арефлекторы МП , гипотония МП , энурез. Бактерия АГ индуцирует фиксацию ЦИК в поч . ткани - Ї за щитн . сил (смешан . и местн .); - изменение микрофлоры фагоцитарной системы , особенности хелютаксиса ; - накопление фагоцитов в почечной ткани в механизме Ї ® благоприятные условия для развития инфекции - Ї неспец . факторов защитн . Клиника : недомогание , повы шение температуры , пастозность вен , снижение аппетита , бледность кожи , сероватый оттенок , сухость силизстых. 1. Синдром интоксикации ® о . пиелонефрит - ­ t (фибрил .) нейротоксикоз . Синдром хронической интоксикации – астенич . синдром – головные боли , утомляе мость , задержка физического развития , арт.-м ., гипотония. 2. Дизурический синдром – частое , редкое мочеиспускание , боли , рези , жжение , особенно ярко при циститах. 3. Диспепсический синдром ( при о . пиелонефрите чаще ) т . е . бакт . воспаление – особенно у грудн ых детей , младшего возраста ( до 3 лет ). – жидкий стул , рвота , тошнота ( чем меньше ребенок , тем больше это выражается ). 4. Болевой синдром – боль в животе , внизу живота – при циститах , тяжесть в пояснице . 4. Гипертонический синдром – может быть только при аномалиях сос-в почек. Лечение : 1. госпитализация в специальное отделение . Постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации . Режим тренирующ . – ЛФК. 2. Диета – стол N 5(вареная , паровая пища ), гипохлоридная , молочно-растительные продукты , жидкость до 1,5-2 литров , животный белок . А /бакт Тх при о . пиелонефрите – форсир . диурез , деинтоксикация 10-12 дней при о . процессе – ампициллин , цефалоспар , макролидн ., при ­ сост . – нитрофураны (12-14 дн .), фурогин , травы (противовоспалительные , уросептики , ). Ку рс АБ – 4 недели . Смена АБ каждые 7-14 дней . Если обструкт . процесс 6-9 мес . (индивид .). Монофитотерапия . Лечение по декадам до 2 лет : 1. химиопрепараты ; 2. Травы ; 3. Отдых . Спазмолитики : папаверин с красавкой + мебиверин . После 1-го леч . курсы АБ – ежекв а ртально по 10 дней – Ѕ дозы нитрофуранов . Ступенчатая терапия : в /в ® в /м ® per os. Витамины : группы  – В 6, В 15, А , Е , виферон . Антиоксиданты : препараты метаболиты-аспаркам , рибоксин , эссенциале – до 1 недели . По показаниям – эуфилин . Или модул-ры : элеутероко кк , женьшень , дибазол , метилурацил . Интерфероны : виферон -1, виферон -2, реферон – ректальные свечи . В . 65 Острый постинфекционный гломерулонефрит . Этиопатогенез . Классификация . Клиника . Лечение. Всегда двухсторонний . До 3 лет не встречается . Возбудитель - В-гемол . Str А (нефритоген . гистаммы ). – Str. фарингиты , ларингиты способствуют развитию ; - скарлатина , pt кол . штаммы Strt М 12, М 49, Т 14-АГ , пневмококк , стафилококк , вирус гриппа , эбист.-борра , коксаки -1-2. Патогенез : Иммунные механизмы формир . pt.3 тип р -ции (ЦИК ) Аг -Strt ® хемотакс эф-т – Нф к очагу ® Ї эндотел . м-ны кл-к ; разрыв м-н клубочка ® в моче белок , Er – акт ф-р Хагемана ® гиперкоаг , отложение фибрина в кап . клубочках – эндокапилярный пр-ферат ГН . Акт . сист . ПГ , изменен . уровня альфастерона . Кл ассификация : первичный , вторичный (при системных ДБСТ , почечная форма при геморр . васкулите ). Клиника : возникает через 6-18 дней после стрептококковой инфекции носоглотки : вялость , снижение аппетита , субф . t, симптом интоксикации , незначительные отеки , дал ее развивается макрогематурия , (цвет мясных помоев ) ® госпитализируют . Гипертензия вплоть до эклампсии. 20 Нефритич . синдром : гематурия , про-урия на > 2 г /л , отеки , гипертензия – у мальчиков чаще ; у девочек – пиелонефриты . Отеки – по утрам , на лице , но не очень выраженные + может быть распр-е Аà – 20-45 % детей , > 140 мм рт . ст , головная боль , мушки перед глазами , тошнота , рвота , ­­­ Ад – признаки отека г.м ., нарушений на глазном дне нет. 21 Гематурия : может быть различной степени макро – мясн . помои , може т быть и микро. 22 Д s: ОАН E-турия (гломерулярн . характера Е r различной формы и размера с измененн . мембр-ми ), о-урия , цилиндр . урия – L, зернистые , ­ удельный вес , осмолярность , протеинурия. ОАК : назнач . анем ., L-тоз ., ­ СОЭ . trb-пения. Эл-ты : диспротеинем ия , ­ С l+, ­Ї К +, Ї Nа +-. Функция почек : в гломер . фильтрац ., Ї клиренса , Ї скор . клубочк . фильтр (N 70 ± 5 мм в 1/м 2), Ї реабс ., Ї конц . способность почек. Серология : антистрептолизан 0, а /str киназа. Имм .: С 3 компонент Ї (сохр . до 3 мес .), С 1, С 2, С 4 – N. УЗ И : ­ печень , отечна . Коагулограмма : ­ VIII, ­ акт . фибрин ., гиперкоаг ., ­ Jg G ­ ЦИК , прод . деградац . фибрина. Лечение : 1. Постельный режим до исчезновения э /рен . пр-ков (Аà – Q) пока есть повышение АД . 2. Стол N 7 (гипохлоридн . с ограничением животного белк а ). 3. АБ широкого спектра действия – пенициллинов . ряда – 2 недели – 1,5 мес . 4. Санация очага хронической инф . (консерв .) 5. Витами С вЂ“ 20-500 мг , В 1 – 60 мг , В 1В» - 15 мг , А , Е , виторон – комплекс витаминов .. 6. Мочегонное – фуросемид 1 мг на 1 кг /сут, тяжелая степень – 1-5 мг /кг /сут . + гипотенз . терапия : урегид 2,5 – 5 мг /сут + ? + реополиглюкин ® диурез гипот . эффект . Обогащение К + если он снижен : ех : есть печеный картофель. Условия назначения АБ : нефротокс + если дебют заб . 7. Ультрафильтрация . 8. Судороги – диазепам . 9. Гиперк ® глюкоза + инсулин . Если нет эффекта 3 месяца – биопсия почек . 10. Гипотенз . терапия – валериана , пустырник , папаверин 4% - 0,5-1 мл , дибазол , раунатин . Ингибиторы ЛПФ : - Ї протецурия , Ї токс . влияние белка на клубочки ; - Ї крупн . порог в баз . мемб .; Ї имм . восп . *Энилаприл 2,5-5-10 мг /сут , *капотен , *каптоприл .. Антигистаминные препараты , дезагреганты . Противопоказания : Нв < 70 г /л , L-пения АГо , хр . лег. © , ХПН , двухстор . стеноз почечн . арт ., аллергические реакции (отек Квинке ). В период ремиссии – фитотерапия + сухое тепло на поясничную область , нифедипин , коринфар – при очень высоком давлении ; диазоксид (судорож .) метилдофа – 5-15 мг /кг. Диффузн . ГН (морф . вар-ты ): а ) мембранозный ; б ) пролиферативный : мезантопрелир-ный ?, эндо капиллярный , мезантокапилярный , э /капил .; в ) склерозирующий . В . 66 Нефропатия с минимальными проявлениями . Патогенез развития нефротического синдрома . Клиника . Основные принципы терапии . - протеинурия > 2 г /сут или 50 мг /кг m тела ; - олинурия ; - отеки ; - гипопротесинемия , гипоулобуминурия ; - гиперлипидемия ; -гиперкоагуляция . Распр . отеки (вплоть до аласаркии ). Этиология : может быть наследственная предрасположенность , маркерог . атонии , пищевые аллергии в ан-зе , ­ JgE, Патогенез : позоциты теряют педикулы ® может проходить белок , 10-25% НВ s – Аà – хронический гепатит , - ­ АТ к ЦМ – инфекция , длительная п /судор . терапия. Клиника : отеки продолжаются в течение нескольких недель , кожа бледная , перламутровая , повышена гидроф-ть мягких тканей , гипертрофия мышц , ди спепсия , ухудшение сна , снижение аппетита , увеличение массы тела , снижение объема мочи , ­ ее концентрация , АД может быть ­ , N, Ї . ОАМ : протеинурия (селект .), гиа . цилиндры. ОАК : Ї Б < 25 г /л , ­ Нв , Н t, ­ L2 глоб , гипер-нидемия , антит . нет , может быть ­ Нв , Н t, ­ L, ­ СОЭ , Ї клиренса мочевины , скор . клубочек фильтрац . – N, Na+ Ї (в сав-ке ). Показания к биопсии при нефроп . синдр. – макрогематурия , ­­­ АД , возраст < 1 года или > 11 лет ; - Ї С 3, э /ренальн . синдром , который м ® о.др.заб ., отсутствие эффекта от гормона льной терапии. Лечение : 1. Стол № 7 (ограничение соли ), белков . Огранич . жидкости . Физ . активность не ограничена . 2. Диуретики – фуросемид 1 мг /кг /сут , уреид 2,5-5 мг /сут , лазикс + реополиглюкин . 3. Выраженная гипоальбуминемия (< 15 г /л ) 10% альбумин 10-15 мг /кг , лазикс . 4. АБ при наличии очагов хронической инфекции . 5. Гормоны : преднизолон – 6-8 недель – курс , 2 мг /кг /сут на 3 р максим . 60 мг /сут . Нет эффекта – больной Кст . резистентн . Альтернир . путь – преднизолон Ї до 1,5мг /кг х 1 р . утром ® нефробиопси я . Продолж-ть терапии – пульс . Терапия метилпреднизалоном (насыщ . К апп . имм . – компетентн . кл . ® предн . внутрь кл .). Дозы : 10-20 мг /кг на введение (не > 1000 мг ). Преднизолон – в /в кап – 30-40 ў ежедневно – 3 дня . Метилпреднизолон 25-30 мг /кг /введ . На фоне приема внутрь Кст – пульс Тх 1 р /нед . Число введений зависит от состояния ребенка . Пульс – терап . только в условиях реанимации. В . 67. Хронический гломерулонефрит . Вопросы классификации . Клиника . основные принципы терапии. - группа заболеваний , объединяющ ая различные по этиологии и патогенезу , проявляющие склонность к прогрессированию и развитию нефросклероза. Классификация : 1. Гематурическая форма . 2. Нефрот . форма . 3. Смешанная форма . Клиника соответствует названиям. 1. Гемотурия – нефротич.синдром : пасс ивная протеинурия (> 3 г /сутки ). отеки или пастозность тканей , гипо и дис . претеинемия , гиперхолестеринемия . ­ АД, Ї обмена . Лечение : ингиб . АПР : а /агреганты : витамины А , Е . аспаркам , рибоксин , оротат . Антикоагулянты : гепарин.Гормонорезистентн. 2. Нефротиче ский синдром , АГ , Ї жировой обмен , рецидивы , нефрот . синдром , дистрофия с отеками , Ї всех видов обмена , увеличение печени. 3. наиболее злокачествен . (отечно-гипертоническая ). Эритроцитурия разл . степени выраженности , с Ї фильтрации , нарушение канальцевых f, Ї тубулоинтерстиц.ткани . Лечение малоэффективно . Пульс-терапия метилпреднизолоном . В . 68 Хронический гастродуоденит . Этиопатогенез , классификация , клиника , диагностика , лечение . - хроническое , рециф-е , восп-дистр . поражение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки , в основе которого лежит морф . субстрат (воспалит ., атрофич ., д /регенерат . поражения слизистой ). Этиология : полиэт-е . I – экзогенные , II – эндогенные . I – прием лекарственных средств (противовоспалительные ), пищ ., алкоголь , сухоед ., горяч ая , холодная еда , паразит . инваз ., инф . агент – н.р . 90% случаев . II – заболевания других органов и систем (с Д I типа , аутоимм . тиреод ., анемия , ХПН ). – дуоденогастр . рефлюкс . небл . действие на слизистую жел . к-та , поражение метаболит . Типы : экзогенный х ронический гаст . – В (бакетр ); эндоген . – А (аутоим .) тип С (химич . или реакт . гастрит – рефлюкс и ЛС ). Патогенез : В : выработка Ф-уреазы ® разл . в сл . жел . мочевину ® аммиак ® токсический эффект аммиака на сл . об . + имм . – паталогические аспекты – миграций ЛФ ® каскад БАВ ® отриц . эф-ка сл . об ., без заверш . фагоцитоза + д . агент торм-т пр . регенерации. Тело + антрум ¬ хр . гастрит (пор . антрума ® мегаплазия ® дуоденит ® Я Rп.к, Ї атрофия ® киш . металл . ® рак желудка. А : выр . АТ к обклад . кл . слизистой желудка. С : на ф оне НПВП ® ингиб . циклооксигеназы ®Ї выр-ка ПГ ®Ї выр . бикарб . слизи (защитные факторы слизистой оболочки ). Классификация : по форме : острый , хронический , особый а )гранулвиат . б )эозин .; по этиологии : - Н.р . отрицат .; Н.р положит .; аутоим ; - реактив ., идиопат . По локализации : - антральный ; - фундальный ; - палгастрит ; 12 перстн . к . : - дуоденит ; - антродуоденит ; - расп . гастродуоденит . По эндоск . изм .: - поверх .; - эрозив .; - атроф .; - гиперпласт . По гистологии : восп-е ; - слабое ; умеренное ; - сильное ; атрофия : - слабая ; - умеренная ; - выраженная ; геренер-я : - ст . диф . эпит . кл ; - метаплазия (киш . металл , жел . металл .). Секреция : - N, Ї , ­ . Период : - обострение ; - субремиссия – ремиссия. Диагностика : 1. анализ ; 2. клиническое обследование ; 3. эндоскопическое иссл едование с гистологией ; 4. оценка секрет . изменений : зондирование или в /жел.-метрия . 5. Диаг . Н.р . а ) инвазив . с биопсией + гистология ; б )неинв . серологич . (АТ н.р . ИФА ), ПЦР– ДНК возб . в крови непрямой тест – хелпертест на выделение аммиака , дыхательны й уреазный тест . ПЦР кала – прямой неивнваз-й . биоптаты (5 лет ) желуд . зона С. изучение морф . субстрата иммунофер . ан-з – опред-е титра АТ к Н . р. Лечение : Диета № 1 (абд . синдром ), № 5 (7 дней ). I. 1) Полное уд . Н.р . а ) Амоксициллин , Де-нол , метронидазол ; б ) комбинированная 3 или 4 тер-я ; в ) применение коротких курсов (7-10 дней ); г ) краткость 2 р /сут ., исследование м /флоры кишечника с корр . дизбактер ., Н.р . сем . хар ® обследование ® терапия всех ® гигиена . 3-х комп . схема : - Де-нол ( ­ репар . св-ва слизист ., 12 0 мг х 2 р ), флемоксин 2 раза /день , - 3ая эридикационная недельная терапия , фуразолидон 2р /день.. II. Антисекреторные : а )антациды – Альмагель , маалокс , фосфалюгель ; б ) Н 2 – гистамикоблок . – омепразол по Ѕ т х 2 р /сутки . в )селект . х /1 – х литаки .; - Гастроц епин Ѕ т х 2 р в день за 30 минут до еды. III Корр . мотор . нар . При болевых синдромах – но - шпа , при патологии рефлюксов – прокинетики : мотиллиум , координакс 0,5-1 мг х 3 р . за 30 до еды . IV. Препараты , улучшающие объем пр . в сл . оболочках : поливитам . мембр . стаб . преп .: эссенциале форте , Хелак - форте – защищает от АБ . V. Цитопрокторы – на основе ПГ : энпростил 200 мг х 3 р . VI. нарушение ВСД : отвар пустырника , валерианка , новопассит . Мята Ї кислотообразование . + санаторно-курортное лечение – воды слабой мине рализации Ессентуки -4. Диетотерапия : частое , дробное питание (5-6 раз ), при ­ секреции – наваристые бульоны , кислые соки , фр . № 1. При пониженной секр .: № 2 – “ - -“ -. Исключение : грубая клетчатка , острое , горячее , шоколад , чай. Когда Н.р . – вентер ., гстрофарм . Н .pilori – кокк , заселяется с антральн . отдела , выделяет > 40 fm/L, поражают слизистую оболочку (уреаза – расщепл-т мочевину с образованием NН 4 и СО 2, защелачивает кислую среду , повреждают оболочку , защищают облаком Н . pilori и защищает ее от НС l. щел очн . среда ® G клетки ® ­ НС l и гастрит . ­ кислотность н .pilori – канцероген 1 класса т.к . развивается атрофия или негапозия слизистой оболочки. В . 69. Язвенная болезнь . Этиопатогенез , классификация , клиника , лечение , профилактика . Хроническое , рецидивирую щее заболевание , которое характеризуется формированием язвенного дефекта в желудке и 12-перстной кишке , обусловленное нарушением равновесия между ф-ми защиты и агрессии. Этиология : 1. наследственная отягченность . К генетическим формам относятся ­ агрессивн ость желудочного сока , в частности ­ содержание пепсикогена в сыворотке крови и очке . 2. Экзогенные : а ) инф . н.р . 99,9% асс-с с ним. Патогенез : нарушение соответствия между ф-ми агрессии и ф-ми защиты . Агресс .: кислотно-пептический гастродуоденид . дисмот орика . Длительность ко-та сод-го и жел . или быстрое продвижение и закисл . сод-го – нор . повр . эф . и тормозит пр . репир . регенер-ии. Защитн. : слиз.-бикарб . барьер , N реген-я , достаточное кровоснабжение сл . об ., кал-е в слизистой оболочке : ПГ . Дефект там , гд е ослабленная защита и ­ агресс . факторов. Классификация : По локализации : - язва желудка : а ) медиогастр-я ; б ) пилороактр-ая ; - язва 12-перстной кишки а ) бульб-я , б ) постбульб-я ; - сочетание язвы желудка , 12-перстной кишки . По клиническим фазам и эндоскопии : - обострение : а ) свеж-я , б ) начало эпителизации – стихание обострения : а )заживление без рубца , б )с рубцом ; - ремиссия . По тяжести : - легкая , средняя , тяжелая . По осложнениям : кровот ., перфор ., пенетр-я , стеноз , перивисцерит. Лечение : госпитализация ; диет а № 1. 1) удаление Н.р . (контроль через 4 недели , если эффект отрицательный , то повторяют через 4 месяца курс ). 2) а /секр . тер . 3) Препараты , ­ защит . слизистой оболочки (пленкообра .) - колоидный сукцинат В i (Де-нол ); - сукральфат . Если в течение 2-3 нед ель не рубцуется ® + Даларгин ( ­ реген . пр , а /секр . д-е ) в /м по 1 мг х 2 р . в день , 10 дней . 4. Физиотерапия : э /сон , электрофорез на воротниковую зону с В r. 5. Санаторно-курортн . мин . Н 2О с Ї минерализацией. Клиника : I стадия – поздние (2-4 ч после приема пи щи ). приступообразн ., иногда ноющие боли в верхней части живота , ближе к пупку . ночные боли . Характерен ритм – голод – боль , прим пищи – облегчение , пов-ная пальпация болезненна в ® ие кожн . гиперстезии . Диспепсические синдромы – изжога , отрыжка , тошнота , рв ота , запоры . Осминоливротич . синдр . – нарушение сна , эмоц . лаб-ть , плаксивость , головная боль . II стадия – последующие 3-4 недели сохр . ? боли в эпигастр . и их прежний режим : беспокоят в основном днем , после еды – стойкое облегчение . Боли становятся ноющи ми , тупыми , при глубокой пальпации мышечное напряжение . Диспепсический синдром выражен умеренно . III стадия – умеренные боли в эпигастрии или вокруг пупка , часто только натощак . Ночью может быть чувство голода . У многих сохраняется тот же ритм болей , но п о сле еды боли исчезают надолго . При пальпации умеренн . болезненность в п-родуоден . области и несколько выше пупка . Диспепсический синдромы умеренно выражены . IV стадия – отсутствие жалоб и удовлетворительное состояние ребенка . Диагноз : Острая язва – вперв ы е обнаруженная , нет деф . слизистой оболочки при «К» ФГС . Диагноз : Язвенная болезнь – если рубец на месте деффекта слизистой оболочки . Лечение : 1. госпитализация (при обострении ) 2. Диета № 1, № 5. В . 70. Дискинезии желчевыводящих путей у детей . Этиопатоге нез , клинические формы , лечение. 23 это нарушение моторики желчного пузыря и протоков . В желчном пузыре нет признаков орг . поражения , это функциональное нарушение . Форм . повр-е с 3-5 летнего возраста. Этиология : 1). нарушение нейро-гумор . рег-ии . 2) пищева я аллергия . 3) хроническая патология ЖКТ . 4) параз . инфекция ЖКТ (лямблиоз ). 5) хрон . оч . инф . 6) > значение эндокринные заболевания , наследственная предрасположенность , энопатол. Патогенез : эт . фактор ® нарушение нейро-гум . механизма регуляции деятельности ЖВП , что ведет к дискоординации тонуса и двигат . f с дальнейшим нарушением пассажа желчи . > роль – рефлект . воздействия по типу висц . – висц . рефл ., исхо-е по типу др . пат . ЖКТ Классификация : 1. гипертонический 2. гипотонический – состояния сфинкт . аппара та . 1. Гиперкинет . 2. Гипокинет . 3. Смешанный тип – кинетика ЖП . Диагностика : 1) Фрак . дуод . зондирование . Гипертон . ф .: ­ фазы закрытия сф-ра Одди > 6: порция А – отсутствие желчи , порция  – вытекает медленно , прерывисто , мало . Гипотонич . фо .: медленно вы д-е 30ґ большой V порции В . Окрашена ярков (т.к . холестаз ). При гипокинетическ . ф . замедлено опорожнение ж.п .; гипокинет . ф .: ускорен . эвак . ж.п ., V пуз . желчи соот-т возр . N. 2) узи . 3) ж . к ., холестаз , биллирубин , лип . компл ( ­ при гипомот . типе , Ї при г ипермот ). Лечение : 1) госпитализация при тяжелой форме . 2) диета часто , дробно , небольшие порции , N 5.Исключить : жирные жареные , острые блюда , мясные , рыбные бульоны , копчености , выпечку , шоколад , мороженое , газ.воду . 3) Гипермот .: сед . тер . 3,4 нед . валер иана , пустырник , реже тран-ры ; гипомот .: - тонизирующие ср-ва : женьшень , элеутерокок , лимонник . 4) Желчегонные средства : холеретики ( а ) истинные : - преп . сод-е ж.к. : алахол , холекзим ; синт . преп. : никодин , оксадихамид ; раст . происх. : бессмертник , кукурузн ые рыльца . б ) гидрохолеретики : минеральная вода с желчегонным эффектом ), холекинетики ( а ) ­ тон . ж.п . и Ї тон . ж . путей : сульфат магния , холецистокинин ; б ) холеспазмолитики : эуфиллин. При гипермот .: холеретики + спазмолитики ; при гипомот .: противопоказаны спазмолитки . Холеретики и холекинетиков . (холосас ) + минеральная вода гипер-слабые , гипо - ­ мин . + физиотерапия : электрофорез с сульфатом магния на правое подреберье , ЛФК . В . 71 Врожденный гипотириоз . Этипопатогенез , клиника , лечение. Клинические синдр омы вызывают длительные , стойкие недост . гормонов щитовидной железы или Ї их биол . эффекта на тканевом уровне. Этиология : первичный : 1. Эмбр . пороки развития – 95% (а , гипо , дисплазия ). 2. Дисгормоногенез – 5-10%. Дефицит J2 в организме беременной женщины / избыток (Маяк , Чернобыль ). вторичный : 1. пангипопитуитризм – 3-4% (потеря тропной f гипофиза ). 2. изолир . дефицит ТТГ . Периферич . – резист-ть к тиреоидн . г-нам. Транзиторн . – медикаментозн . ( тиреостатики ), индуцир . матер . ат к ЩЖ , идиопатический , воздейс твие на женщин во время беременности инфекций , неудовлетворительное питание , экология , проф . вредн , вредные привычки , не лечение гипотиреоза у беременных , семейный кретинизм . Патогенез : Дефицит гормонов ® страдает ЦНС : снижение психолог . развитие , позднее развитие речи , Ї все виды обмена , процесс окостенения ® специф . дегенрация эпиф . хрящей, Ї пролиф ., разв . сближен . эпифизов , нет ц . окостен .; Ї обмен каротина ; печень не ® каротин в вит . А , микодемалиозн . инфильтр . паренх . орг ., слизистой оболочки кожи ; разв . гиперкератоз ., демир . измен . эпидерм . кл ., отек соед . тк . слоя , отложение гламур . к-т , скопление муцинозн . вещества . Снижается активность ферментов – синт . белка , много креатицина , Ї обм . креатинфосфата , моч . к-ты , Ї всасывание глюкозы в кишечнике , Ї ин тенс . аэробн . и анаэробн . ОВ , Ї интенс . коферм . А , гинеркетоемия , ­ Х в ЛПНП , ­ ТГ , Ї питание н.кл ., ВЭО , Ї регулир . вл . коры головного мозга , СДЦ , Ї биоэлектр . активность мозга , нед-ть миокарда. Клиника : - зависит от возраста , степени поражения , длительнос ти заболевания . На этапе роддома : переношенная беременность , масса тела более 4 кг , за счет миксомн . отека (лицо , губы , веки ), низкий тембр голоса , затянувшаяся желтуха (несколько месяцев ), позднее отпадение пуповинного ост-ка (4-5 сут .), пупочная грыжа , т рудность вскармливания (миксомно отечный язык ), слабо выражен сосательный рефлекс , снижен аппетит , недостаточная прибавка в массе , запоры , вялость , сонливость , болезненный живот (плохая перистальтика ), респираторные синдромы : затрудненное носовое дыхание, изменен . дых ., приступы цианоза . (Если не распозн . до 1 года .) Триада : задержка психологического развития , функции Ї всех внутренних органов , трофические поражения кожи , придатков . Лечение : Монотерап. – заместит . тиреоидные препараты – тироксин (25,50, 100 мкг ) доза от миним . до максимально допустимой , контроль по уровню ТТГ . 5 мг /сут ®­ по 5 мкг в 3-4 дня за 30 минут до завтрака с небольшим количеством жидкости . Лечение – пожизненно . Доза : 8-10-12-15 кг /кг в сут ; 12,5 – 25-50 мгк /сут ; 150-200 мкг на м 2 н /рожденного . Н /рожд . 8-12 мкг /кг . Контроль : общее состояние , уровень Т 3, Т 4, ТТГ (каждые 3 месяца ). Общая доза на 2-м году жизни : доношенные – 50-75; недоношенные 50-60 мкг /м 2 . После 5 летв – 75-100 мкг . Контрольное обследование : глазное дно , аудиогр ., ЭК Г , фазовый анализ сердечной деятельности . Smp-терапия : а /анеми ., а /рахитич ., витамины + ЛФК , массаж , коррекция умственной отсталости , консультации специалистов . Определение ТТГ в /утр . (амниот . жидк .), L-фетопротеин в крови у беременных. Пропорции тела : N р азмер головы , туловища , но укорочены конечности . Лиц . скелет – позднее закрытие родничка , запавшее переносье , запоздалое прорезывание зубов , глухость сердечных тонов , кардиомегалия . В . 72 Диффузный токсический зоб . Этиопатоегенз , клиника , лечение. Этиоп атогенез : Обнаружение АТ к тиреоиглобулину , длительно действующий тиреоидный стимулятор – last фактор (который является Jg и обр-ся в вилочковой железе ). По ­ продукция ТТК аденомпафизом под влиянием повышенной активности тиреотропин , ре-инг-фактора – гип оталамуса ® по ­ выброс в кровь тироксина и тристодтиронина . + по ­ продукция эндоф . фактора гипоталамуса ® экзофтальм . + по ­ f САС . � по ­ окислит . процессов и по ­ основного обмена ® затрата энергии ® похудание . Чувство жара , полиурия , дегидратация , миокард иодистрофии (т.к . ­ активность КхА ), тахикард ., ­ систолического АД , ­ тиреоид . и КхА акт-ть . ® Вегето-сосудистая дистония – потливость , субфебралитет . Повышение продукции тиреоидных гормонов влияет на все виды обменов веществ и вызывает увеличение щитовид ной железы. Клиника : Ї н.с. : возбудимость , раздражительность , беспокойство , плаксивость , повышенная утомляемость , плохой сон , потливость , тремор рук , век , языка . У части больных выявляется : хореоподобный гиперкинез , нарушение координации . Сердечно-сосуд . Ї : приступы сердцебиения , одышка , пульсация в голове , конечностях . Тахикардия (даже во сне ), повышенно систолическое АД , ­ и быстрый пульс , ­ ЧСС , при длительном течении – расширение границ сердца и ослаблен . тонов . Синдромы желудочно-кишечных расстройств : п овышение аппетита , жажда , поносы , увеличение печени (? обусловлено дискинезией желчевыводящих путей ), быстрое и резкое похудение . Глазная симптоматика : экзофтальм , широкое раскрытие глазн . щели , усиленная пигментация век , отечность , их тремор . Повышенный б леск глаз , редкое мигание , гневный взгляд , тремор всего тела , отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх (экзофтальм . вследствие отека ретробульб . клетчатки Ї инфильтрац . ее лимфоц-ии ). Увеличение щитовидной железы : О . степ . зоба нет (не пальп .). I ст епень – не видна , но пальпируется каждая доля > дист . фаланги большого пальца . II степень – видна глазом. Лечение : Патогенетическое : блокирующая терапия (мерказолил . тиназол ) – 10-20 мг /сут , 30-40 мг /сут , 50-60 мг /сут 3-6 недель в зависимости от степени тя жести. Легкая : ЧСС 80-100, работоспособ . с Ї незначит . слаб . тремор рук. Средняя : ЧСС 100-120 в минуту , увелич . пульс . давления , похудение до 10 кг. Тяжелая – ЧСС > 120, мерц . аритмия , тиреотоксич ., психоз , тироген . н / почечн . недостаточность , дистрофически е изменения паренх . органов , резко снижается масса тела , утрачивается работоспособность . Проп . тиоурацил – 100-200 мг / сут , 300-400 мг / сут , 400 и более мг . Поддерживающая терапия – 5-10 мг 2 года у детей ; 1,5 года у взрослых . Заместительная – L- тироксин 25-50 мг / сут . Симптоматическое : глюкокорт ., В - блокаторы ( анаприли – 80-200 мг ) до достижения эутиреоза . Серд . гликозиды , диуретики , анаболики , седативная терапия , плазмоферрез + хар . леч . + радиотерапия . В . 73 Сахарный диабет . Этиопатогенез , классифика ция , клиника. Этиология : 1) иммуноопоср . – с.д . аутоимм . хар . 2) идеопат . (неясная ) причина. Док-ть : - АТ и В-кл . поджелудочной железы или к о . ланг . Обнар-ся ­ Ф снач ., чем ­ стаж б-ки . От начала аутоиммунного процесса до клин . могут проходить годы. Фактор ы , предрасполагающие к развитию сахарного диабета : 1. генетическая обусловленность ( ­ чувствительность к В-кл , Ї п /вирусного иммунитета ). 3. роль вирусов (краснуха ). 4. Питание : переедание У , Ж . ® напр . В-кл ® постпищевая гипогликемия ® истощение В-кл ® дефицит выработки и . ® сахарный диабет . 5. Экология ® развитие аллергии ® выр . ил , нар . ПОЛ. ® сахарный диабет . 6. Психические и физические травмы . Выработка контринсулин . п . 7. Возрастной период интенсивного роста ®­ нагрузка поджелудочной железы : 6-8 лет девочк . – 11 -13, мальчики 13-15 лет . 8. Наследственная отягченность. Патогенез : нарушение обменов У , Б , Ж. Углеводы : нарушение ассим . глюкозы на всех этапах ее превращения . а ) торм . гексокин . р-я ® затрудненное усвоение меол-лы глюкозы , ее фосф-е , Ї АТФ , исп-ый как и сточник фосф . кислоты ® нарушение синтеза жира из У ., окисление и усвоение глюк . тк . Ї , кл . заперта ® глюкоза задерживается в крови . Еще ­ путем дополнительного образования глюкозы из жиров , белков (неугл .); ­ распад гликогена в печени и ­ глюкозы в крови . И . не обр-т глюк . + глюконеогенез (усиленный распад жиров и белков ) ® Е высв . и чел . Ї m тела . В условиях гипои . ® ц . Кребса нар-ся ® и ЖиБ расп-ся до В-оксимасл ., ацето-уксусной кислоты и вместе с ацетоном ® кетон . тела (кетонемия , урия ). Жиры ® в печень , ее жир . инф-я ® ­ печени , гепатом . инф . жиром печени - гиперхолем ., гиперВ-лп-ем. Белки - Ї количество альб ., ­ L 2 и В-глоб , Їg -глоб . Гиперкинемия , прев-я почеч . порог (8-9 ммоль /л ) ® глюкозурия ® осм . диур . и выв . с собой воды . ­ концентрация глюкозы в крови ® гиперосм . жид . ® воды из кл . ® гипертонич . дегидратация (жажда ) полиурия ) + Ї тургора кожи , тонуса глазных яблок ® гиповолем ., гипотония , тахикардия . С водой тер-т К . М g, Р . Дефицит И ® Nа диур . св-ва ® потеря жидкости ®­ секр . альдост . и глюкокорт . корой надпо ч. ® гипокемия , Ї Е из глюкозы ® причина слабости ® комп . мех .: полифагия . ( ­ пр . образования эндог . глюк .), т.к . в организме много кетон . тел ® мн . орг . пыт-ся выв . их : лечение ® запах ацетона гиперкетонемия – причина ацидоза (все к-ты – кисл . прод .) при наруш ении ц . Кребса ® гиперлактатемия ® ацидоз по смешанному типу . Т.к . ­ кетонемия ® тошнота , анорексия (мешает восстановить потерю элементов ). Организм пытается нейтрализовать буфер . sys. ® Ї в плазме гидрокарбоната натрия , ­ ацидоз , Ї рН крови , сим . респ . ц . ® д . Куссм . ® гипервент . ® ­ потеря жидкости . Классификация : I. клиническая : 1) Сахарный диабет I типа (дестр . В-кл ® абс . инсулиновая недостаточность ). 2) Сахарный диабет II типа (дефект секреции И и резист . к И ). 3) Другие спец . типы диабета : а ) генетические дефекты возд-я И .; б ) генетические дефекты В-кл . f. в ) болезни эндокр . ч . поджелудочной железы ; г ) эндокринопатия ; д ) Сахарный диабет , индуцированный лекарственными средствами и химическими веществами ; е ) вирусные инфекции (корь , краснуха , цитомег .); ж ) н еобычная форма иммуноопоср . сахарного диабета (СКВ ); з ) другие генетические синдромы , сочетание с сахарным диабетом (болезнь Дауна , Кляйнфельт ). 4) Сахарный диабет беременных. II. Классификация статист . риска . Лица , у которых к моменту обследования нет нар ушения углеродного обмена . Клиника : развивается быстро , течение тяжелое , пожизненн . инсулино-терапия , лабильность обменных процессов , склонность к кетоацидозу. Основные симптомы : полиурия (особенно ночью ), полидипсия (3-4 л жидкости ), полифагия , может быт ь извращение вкуса , похудание. Осложнения : отставание роста , половой инфантилизм , гепатомегалия , ку-идн . ожирение , диабетический румянец , ксантохромн . прокраш . кожи , кистей и стоп . В . 74 Сахарный диабет : принципы лечения , диетотерапия . Критерии компенсац ии. 3 вида : 1) питание ; 2) и-терапия ; 3) физ . нагр. 1) сбалансированное по белкам , жирам , углеводам , с низким содержанием холестерина и повышенным содержанием пищевых волокон . 1:1:4. Калорийность 1000 ккал – 1 год (+100 ккал на каждый последующий год ). Пит ание 6 раз : завтрак 1, завтрак 2(10%), обед , полдник (10%) ужин , ужин 2 (5%). Белки – 4 г /кг (курица , говядина , рыба , творог ), жиры – растительного происхождения , можно сметану , сливки , масло . Углеводы – 1)усваиваемые 2)неусваиваемые – нетр-т И . для перер а ботки . 2) а ) нерастворимые (трава ); б ) растворимые (в желудке разбухают ® адсорбент , улучшают моторику в ЖКТ , снижают объем всасыв . друг . прод .) Капуста , огурцы свежие , баклажаны , кабачки , помидоры и другие . Клетчатки 30-40 г /сутки . 1) а ) быстроусваиваемые : сахар , кондитерские изделия учит-ся по sys ХЕ .. б ) медленно усваиваемые : картофель , морковь , макаронные , хлеб , крупы . Свобода в питании за счет ХŠ– 1 кусок черного хлеба = Ѕ стакан молока + 2 ст . л . каши = 70 г бананов = 70 г мороженого . Сахарозамените л и : - естественные (фруктов ., сорбит , рябина – выдер . t ® компот ; - искусственные (сусли ) не выдерж . t обработку. И-терапия : а )сверхкорот . – Хумолог (3 ч ) – после еды ; б ) короткого действия – Антрапид (6-8 ч ); в ) средней продолжительности 10 ч . – у детей не исп . г ) длительное действие – протофан (12 ч ) 2 р . в сутки ; д ) сверхдлительная – 30-36 ч – не используют в детстве . е ) и-миксные (короткое действие + длительное действие ) еще испыт. Правила : 1) трад . мет .(и короткого и длительного действия 2 р /сутки , но об язательно реб . пит-ся в определенное время – не исп .). 2)интенсифицированный . короткого действия 3 р перед едой . Продолжительность действия – 2 р (утром и вечером ) ® 5 инъекций ; обязат . комбинировать корот . и длит . и .; 5 инъекций И , 2/3 от суточной дозы д / б инсулин для дневного действия и 1/3 для ночного действия . от суточной дозы а 50% короткого действия ( 1/3, 1/3, 1/3) 50% длительного действия (1/2, Ѕ ); в ст . компенс . – п /к ; декомп . в /в ; в /м ; место для инъекции – плечо , бедро , ягодицы , живот . Короткого д е йствия п /к живота , продл . и . ® плечо , бедро , ягодицы . По типу монетки ; плечи , бедра ® дорожки ; из состояния кетоацидоза выводится введением И . короткого действия ; 1 доза инсулина расч . 0,1 ед /кг в час не зависимо от ур . гликемии ; отраб . базовые дозы И . на п ервом году б-ки не > 0,5 ед /кг ® ­ до 0,7, а в период полового созревания до 1 ед /кг ; для корр . дозы И . – на кажд . 3 ммоль /л сах . кр ., выше , чем 8+ дополнительно вводится 1 ед . кор . инсулина – подрост . 0,5, до 3 л – 0,25; прием пищи послед введения инсули на короткого действия через 30-60 минут (Хумалог – через 10 минут можно есть ). Физические нагрузки : 1) тренировка сердца , Ї холестерина в крови , Ї гликемии. Критерии компенсации сахарного диабета : 1)идеальная . Нет клиники сахарного диабета , хорошее развити е , N гликемия и полн аглюкозурия . 2)Неполная . натощак глю . не >8, после еды не более 10, в моче 0,5 – 1%, гликиров . Нв не > 8%. В . 75.Менингококковая инфекция : этиопатогенез , эпидемиология . Классификация . Лечебная тактика врача на догоспитальном этапе при менингококцемии . - острое инфекционное заболевание , которое вызвано менингококком различной клин . формы от назофарингита до генер .. форм менингита возб . гр . – Neisseria meningit-s, сезонность , периодичность , вспышка теплой и влажной зимой , в начале весны . Чувствителен к факторам окружающей среды . Эндотоксин , аллерг . субстрат. Эпидемиология . наличие у ребенка рахита , анемии + длит ., тесный контакт с болеющим носителем , локализация инфекции в носоглотке . Носительство 2-3 недели , воздушно-капельный путь . Вос приимчивость 10-15%. Инд . каталоз-ти 0,5-1 9,10,11,12 месяцев - самый уязвимый возраст , поражение детей , склонных к паралирофии т.к . у них имм . недостаточность . Патогенез : входящие ворота – слизистая оболочка носоглотки ® кровь – транзиторн . бактериемия , м . кратно через ГЭБ развивается менингит или менингоэнцефалит . Может быть проникновение инфекции через решетч . кость . Сверх острое течение – массивн . б /емия , недотоксинемия ® Ї эндо-ий сосудов , мемр . кл . крови ® Ї гемодин . (МЦР ) освбождается большое количес тво БАВ (КхА , S, Н ), активир . ф-р Хайдиана ?-кинин . сист ., фибрин сист . крови ® генерализация. DBS snd – большое количество тромбов в сосудах ® развитие тромбо-геморр . синдр . ® фазакоагуло pt потребл . (гипокоагул .) ® обширное кровоизлияние в кожу , внутренние о рганы (печень , почки , надпочечники , мозг , миокард ). Развивается метаболический ацидоз (вследствие ДВС ) ® нарушений функций многих органов и систем , н /поч . недостаточность , ОПН , ОСН , ОДН . Эндотокс . + гемодинам . Ї + БАВ ® может начаться отек мозга. Классифи кация : 1. Локализованная : о . назофарингит , носительство . 2. Генерализованная : менингококцемия , менингит , менингоэнцефалит . 3. Смешанная : менингокоуэнемия + менингит . 4. Редкие м /кокк – эндокардит , р n, иридоцикист , артрит ; - осложненная : *ИТМ , о . н /поч . нед остаточность – синдром Отерхауса-Фридериксена – предвестники : очагово-сливные геморрагии , с уч-ми некроза в центре , риск развития такой же во внутренние органы . Сос . недостаточность . компенсир ., субкоменсир ., декоменсир . стад . *Отек мозга ; *гидроцефалия ; * эпеидеми ., пневмония ; неосложненная . Течение : острый , хронический , молниеносный . Степень тяжести : легкая (лок . формы ), среднетяжелая , тяжелая . Критерии : выраженность интокс . синдр . Периоды заболевания : инкубаторный 2-10 дней , разгар , обратного развития , р еконволесценц. Лечебная тактика на догоспитальном этапе : 1. Вызываем реанимационную бригаду или неотложку . 2. В этом время вводим преднизолон 2-3 мг /кг – не более 80 – когда шок , если нет шока – 1-2 мг /кг , гидрокортизон 2-3 мг /кг . 3. Левомицетин 25 мг /кг ( сн быстро ® через ГЭБ + б /статич . сукцинат д-е , лучше , чтобы не было токсического шока . 4. Направление (в нем указано сколько чего вводили ). 5. Подаем КЭС , затем скорая . В . 76 Менингококковая инфекция : клиника менингита . Дифференциальный диагноз . Лечен ие . Клиника : 1. Рвота – неукротимая , многократная . 2. Повышение t до 40С , озноб , головная боль диффузного характера , интенсивное Ї сна , головная боль при движения , при действии света и звуковых раздражений , гипер-зия на высоте болей . Клинико-тонич . судор оги , менинг . симптомы на 2-3 сутки , может быть Ї ЧМН (III, VI, VII, VIII) – очаговые симптомы вследствие вовлечения в процесс в-ва головного мозга , указывают на развитие отека мозга . 3. Геморрагические синдромы . 4. Интоксикационные синдромы со снижением а ппетита , страдальческое лицо , серая кожа , закрыты глаза , т.к . его раздражает свет , звук , отвернувшись к стене , в позе «легавой собаки» (голова назад – т.к . ригидность затылочных мышц ), ноги приведены к животу , инъецир . склеры , ­ Р s ­ АД , приглушенность тоно в , бледность , поверхностное дыхание , жажда , сухость языка , ­ паренх . органов , альбуминурия , цилиндры (ОАМ ), лейкоцитоз . + Симптомы Кернига , симптом Мейтуса характерен для явлений менингизма – ребенка кладут на твердую поверхность , одной рукой фиксируют кол ени , другой берем за спинку в области лопаток и резко приводим его в положение сидя ® ригидность прямых мышц спины ® тупой угол + smp. Для диагноза : ликвор – 1 день – прозр . опалесцир . к концу 2-х суток мутный , ­ Р (300-500 мм воды ), Нф-лез , ­ конц . белка (п оказатель тяжести ), N-ция сост . белка – длительно , Ї хлориды , сахар. Дифф . Ds: серозн . менингиты , туберкулезный менингит . на фоне эпид . паротита , других инфекционных заболеваний. Туберкулезный менингит : ликвор – бесцветный , опалесцир ., с пленкой ­ Р (300-500 ) N 130-180 мм Н 2О столба , цитоз 200-700 кл /мкл – Лрц – Нф до 2000 тыс при гнойном . белок 1-3,3 г /л . Реакция : пониж +, сахар ЇЇ , фибриновая пленка при отстаивании . Серозные – вирусные : 1)энтеровир . коксаки , ЭХО ; 2) грипп ; 3) при эпид . паротите. - позр ., о палесцир ., ­ Р (300-500), плеоцитоз до 800 кл - Лфц , - белок 0,16-1,0 г /л , реакция Панди слабо +, пленки , сахар N. Лечение : скорая помощь на себя ® госпитализация без мероприятий дома . В инфекционный корпус . отделение нейроинфекции. 1. См . глазное дно – есл и оно без изменений ® можно делать спинно-мозговую пункцию . 2. Сначала понижение спиномозгового давления , затем пунктир . 3) по V процесс головного мозга в ликворе застой 4) УЗИ головного мозга или Rg. Госпитализация в боксир . палату , чтобы не было звуков и яркого света . Диета : кефир (если 1 год – 0,5 л , 16 лет – 2 литра ). 1) Антибиотики пенициллинового ряда под контролем ликвора , при осложнении второй курс левомицетин , ампицилллин – 300-400 тыс через 4 часа – в /гл + ввод АБ когда делают пункцию . Пеницилл . 40 0 ед х кг. ® критерий отмены ® > 100 клеток лимфоц , Ї цитоза ® лимф. 2) Дезинтоксикация (инфуз .): реополиглюкин 5-10% глюкозы 10 куб на 1 кг массы тела , гемодез + диуретики – лазикс. 3) ­ МЦР– гепарин , трентал , курантил , контрикан. 4) Детуратац . терапия : М gSO 4 25% р-р 0,2 мл (на 1 год жизни ) – диакарб 5)Отек м-га – преднизолон 25 мг /кг , дексазон 0,2-0,5. 6)Smp Тх – а / пиретики , противосудрожные ( седуксен 0,15-0,3 мг / г , фенобарбитал ). 7) Э / коры детокс .: гемосорбция , УФФО крови , плазмоферроз с аутоинфузией . 8) В /чер епн . гипертенз . ® церебр . декомпресс ® дренир . люмб . кр-ва. При тяжелом течении на догоспитальном этапе ! преднизолон 2-3 мг /кг , левомицетин 25 мг /кг – в /м , противосудрожные , диуретики. Профилактика : дети , которые контактировали с больными ® Jg: 1,5 мл до 1 г ; до 3 мл – до 7 лет . Специальная профилактика : вакцины А и С. В . 77 Менингококковая инфекция . Менингококцемия (инфекционно-токсический шок ). Клиника , оказание неотложной помощи. Инкубационный период 2-3 дня , развитие внезапно – родители могут указать де нь и час начала заболевания . Общие интоксикационные симпотомы , Ї кожи , внутренних органов , очень высокая температура , озноб , рвота , могут быть судороги , нарушение сознания (чем меньше ребенок , тем чаще ?). Симптомы за 1-2 суток +: высыпания на коже (чем р аньше сыпь , тем тяжелее заболевание ). Геморрагическая сыпь – (звездочки ) ?, плотная , … над поверхностью кожи > на дист . отд . коечностей , веках , от точечн . до крупных кровеизл . с появлением некроза в центре . Может быть отторжение некрот . масс , формирование рубцовых изменений . При тяжелом течении менингита возникает некроз ногтевых фаланг пальцев , ушей 5-7% - Ї суставов синовит , артрит ). На 2-4 сутки может быть повышение температуры , ОПН + о . н /почечная недостаточность . Жалобы на боли в суставах , флеб . Отечна я кожа в области суставов огранич . движен . Ї глаз – увел . м . ? г /н , перикардит , кардит при кровоиз . в эти органы . ОАК : 2 – до 20,Нф сдвиг , СОЭ 50-70 мм /час , тяжесть – от степени поражения , от выраженности геморр . синдромов. Неотложная помощь : 1. Вызывают р еанимационную бригаду или неотложку . 2. Вводить преднизолон 2-3 мг /кг не более 10, если шока нет – 1-2 мг /кг , гидрокортизон 2-3 мг /кг . 3. Левомицетина сукцинат – 25 мг /кг . (Очень быстро проникает через ГЭБ , + б /статич . действие лучше , чтобы не было ­ токсич еского шока ). 4. Направление (в нем указано сколько и чего введено ). 5. Подаем КЭС (карта экстренного извещения ) ® скорая . ?? – синдром Стерхауса-Фридериксена . Предвестники очагово -? геморрагии с некрозом в центре , риск поражения во внутренние органы . Кро воизлияние в надпочечники . Сос . недостаточность , бледность кожи , серая , похолодание конечностей , нитевидный пульс , одышка , спутанность сознания . В . 78. Дифтерия : этиология , эпидемиология , патогенез . Клиника локализованной и распространенной формы дифтер ии ротоглотки , дифференциальный диагноз , лечение . - острое инфекционное заболевание , характеризуется фибрикозным воспалением на месте входящих ворот , явл . интоксикацией и частичным осложнениями в виде миокардита и периф . параличей. Этиология : коринебакт . б иовары : Gravis Mitis, различают токсигенные и нетокс . Intemedius штаммы . Признак патог-ти – экзотоксин . способ . к адиз . устойч . во внешней среде . Чув-н к 1% раствору сулемы , 5% р-у фекола , 50-60% спирт . в течение 1 ў . Эпид-я : – больной или носитель . Зараз- ть до 2 недель . Мех . пер – аспирац-ый . Путь : воздушно-капельный . Ф-р перерд : воздух , предметы общего пользования . У детей 3-4 мес воспр-ть низкая , т.к . АТ матери . Б /носительство : 1)транзит-ое (1-7 дн ); 2. Кратковременн . (7-15 дн .); 3)средней продолжительн о сти (15-3 дн .) 4) затяжное (> 1 месяца ), чаще у лиц , перенесших дифт . носа , иммунитет нестойкий . Антитоксич . иммунитет – после вакцины , но может быть заражен другим бловарем . Патогенез : входящие ворота (слизистая зева , носа , глаз , половых органов , кожа ). В месте ворот ® разм-ся ® экзотоксин ® внутрь клетки ® нейротокс . действие на организм . Замедляется синтез Б ® коагул . некроз , ­ прониц . сос ., стаз , замедление тока крови . Пропотевание экссудата с фибриногеном ® фибрин ® фибриновая пленка . Круп . восп . при локализации пр . в дыхательных путях ® где пленка располагается поверхностно . При дифтерит . воспалении – пленки сним-ся с трудом . Может быть стеноз – рефл . спазм мышечной гортани . Отек слизистой оболочки , вязкий секрет – редко является причиной асфиксии . осложенения за висят от лок . и токс. Диф . Ds : 1) инф . мононуклеоз (интоксикация слабая , лицо бледное , одутловатое , дыхание затруднено , тонзиллит на 3-5 сутки ; всегда двух сторонний . В зеве яркая гиперемия , боль в горле , выраженная отечность миндалин , наложения рыхлые . не выходят за пределы миндалин ; гемограмма – ЛФ . Лц-з , атиич . мононук-ры. 2) Str. ангина . Резко выражен . интокс ., острое начало , выраженная слабость , повышение температуры , мышечные боли . Гиперемия лица , блеск глаз , бледность носогубного треугольника . Измен ения на миндалинах к 1 сут . Двухсторон ., боль при глотании , умеренный отек миндалин , гнойные налеты на миндалинах . которые не выступают за ее пределы . Болен . п /у легко снима-т налеты . Л-з , сдвиг влево. 3) Ангина Симановского . Интоксикация отсутствует , вне шний вид обычный , тонзиллит в первые сутки . односторонний . гиперемии миндалин нет . Боль в горле , отсутствие или умеренный отек малый , налеты рыхлые , гнойные , на поверхности язвы . Умерен . болезн . л / у . Л - з . Лечение : I. п /дифтер . а /токс . сыворотка. Локал-я : о стров . ф – в 1 сутки – 10 тыс мЕ , 2-3 сутки 10 т , если сохраняются или прогрессируют налеты на слизистой оболочке. тонзил . ф. – 1 сут 20-40 г МК , 2-3 сутки , если налеты , то 20-40 МЕ . Распр . ф . 1,2,3 сут – 20-50 г МЕ каждый день . II Антибиотики , инфузии , Г КС (по показаниям ). В . 79 Клиника токсических форм дифтерии ротоглотки . Дифференциальный диагноз . Вопросы перапии. У непривитых или после лок . формы без лечения . Начало острое , повышение температуры до 39-40С , общая слабость , головная боль , озноб , боль пр и глотании , увеличены тонзилярные л /узлы , болезненны . Отек , гиперемия слизистой ротоглотки . Налет – желеобразная пленка . 2-3 день : внешний вид – лежит бледный , не ест , губы сухие , рот открыт , «Храпящее» дыхание , из носа сух . отд-е , экскориации вокруг носа, голов . невнят ., шея утолщена , т.к . отек п /к жир . клет ., кожа не изм ., б /бол , ямки при надавливании не образуются . Отек спускается вниз и на лиц . 3 стадии : I – отек до Ѕ шеи , II – отек до ключицы , III – ниже ключицы . Ротоглотка отечна , миндалины сопр . по сред . линии ® заднюю стенку глотки не различить , наличие приторно-сладкого запаха в комн ., t – 3-4 дня. Субтоксичн . форма < выраж ., отек п /к клетч . в обл . л /у , может быть односторонним. Гипертоксич . форма . Бурное развитие . Тяжелая интоксикация , гипотермия, потеря сознания , судороги , коллапт . состояние . Позже – мест . пр . течение молниеносное , быстро развивается ИТШ (бледность , мраморность , акроцианоз , одышка , тахикардия , снижение АД , олигурия ). Летальный исход на 2-3 сутки от ССН. Диф . Ds: 1. Ангина , осложн. паратонзил . абсцесс . Острое начало , ­ t до вскрытия абсцесса . Боль ­ , выр . тризм . жевательн . муск . Отек слизистой односторонний , выбух-е , флюктуация , нет отека шейн . кл . Налеты и отек со стороны поражения лимфоузлов болезненный , В ан . – хронический тонзилл ит. 2. Эпид . паротит – острое или постепенное начало , температура разная , незначительная боль в горле , отек или тест-ая конст-я , безболезнен ., в зеве отека нет , лимфоузлы болезненны . Часто сочетается с поражением вн . орг . – орхит. 3. Некрот . ангина при лей козе : острое начало , температура высокая , умеренная боль в горле , в зеве неяркая гиперемия , незначительный отек , слизистая : налет нет ; безболезненн . лимфоузлы , Кровоизлияния на коже и слизистой . Лечение : п /дифтер . антитоксическая сыворотка (по Безредке ) I ст 60 тыс . х 2 р в сутки через 12 часов ® 1 сутки , 2-3 сутки – 60 тыс . 1 р .; II ст 80-100 х 3 р через 8 часов 1 сутки , 2 сутки – 2 раза , 3 сутки – 1 раз . III степень – 100-150 тысяч х 3 р через 8 часов 1 сутки , 2 сутки 100-150 тыс х 2 раза ; 3 сутки – 1 раз. Антибиотики , инфузии , ГКС. 80. Дифтерия : осложнения , их лечение. 1. ССС вЂ“ дифтерийный миокардит – недост . кровобращения по ПЖ типу. 2. Полинейропатии и парезы мышц конечностей и дыхательной мускулатуры . 3. Почки : эритр ., лей ., белок в моче ® ОПН , ДВС-с. 4. Острая надпочечная недостаточность – адинамия , бледность , тахикардия , Ї АД , пульс нитевидный , явл-я коллапса. Лечение : 1. строгий постельный режим , стрихнин , кордиамин , эфедрин . Внутривенно глюкоза + кокарбоксилаза , антикоагулянты (профилактика тромбоэм болии ). 2. Витамины группы В + стрихнин + дибазол + прозерпин , седативные препараты , горячие ванны , ингаляции , возможна интубация ® трахеотомия , антибиотиковая терапия – профилактика пневмоний. Инфекционное заболевание – вызываемое каринобактерией дифтерии. В . 81. Грипп : этиология , эпидемиология , клиника , лечение , профилактика. Инфекционная болезнь , протекающая с преимущественным поражением слизистой оболочки дыхательных путей и явлениями общей интоксикации – озноб , повышение температуры , разбитость , головн ая боль , мышечные и суставные боли. Этиология : ортомиксовирусы А , В , С типов . Тип А – значит ААГ изменч-ть ® вызывает эпидемии , пандемии . В , С вЂ“ более стабильны . Устойчивость небольшая : ­ t, высуш ., солн . свет – погибает . Более устойчив к Ї t. Эпидем. : источн ик – больной , особенно в первые 5 дней . Воздушно-капельный путь , редко – через предметы обихода . Восприимчивость очень высокая . Иммунитет после гриппа А сохраняется 1-3 года (но б. АГ изменчивость ® возникновение новых подтипов ),  – 3-6 лет . У новорожденны х непродолжительный иммунитет от матери. Клиника : инкубационный период от 12 часов до 3 дней , чаще 1-2 дня . Заболевание начинается внезапно : озноб , t до 38-40С , сильная головная боль , боль при движении глазных яблок , ломота во всем теле , слабость , заложенн ость носа , светобоязнь , слизистая отечна , першение в горле , головокружение , может быть бессонница , рвота , судороги , потеря сознания . Характерна гиперемия лица , конъюнктивит , одышка , снижение АД , продолжительность лихорадки 2-5 дней . Через 2-3 дня – серозн о -гнойные выделения из носа . Зев гиперемирован , с циан . оттенком , отечность мягкого неба , дужек , языка . У больного кашель вследствие возникновения трахеита и трахеобронхита – кашель болезненный , сухой , мокрота – спустя несколько дней . Осложнения : пневмонии, ИТШ , отек мозга , легких , инфаркт миокарда , синусит , отит , цистит. Лечение : для снижения интоксикации : обильное питье , витамины (особенно С ). В более тяжелых случаях инфуз . терапия (глюкоза , кровезаменители ). При ­ лихорадке – охлаждающие процедуры , жароп онижающие (анальгин , ацетилсалициловая кислота , амидопирин , панадол ), в тяжелых случаях – внутримышечно . Постельный режим . Детям раннего возраста рекомендуются антибактериальные средства (вследствие трудности распознания осложнений ). При заложенности носа – санорин , 2-3 капли 2-3% раствора эфедрина гидрохлорида . При обструкт . бронхите – бронхолитики и т.д ., седативные средства , отвлекающие процедуры , спазмалитики. Профилактика : противоэпидем . режим , санация хронических очагов инфекции (в первую очередь – Ло р органы ), ранняя изоляция больных , реконвалесце . допуск в детские учреждения не ранее чем через 7 дней от начала болезни . Водные процедуры , солнечные , воздушные , соленые ванны. В . 82 Аденовирусная инфекция : этиопатогенез , клиника , лечение , профилактика. Группа инфекционных болезней , характеризующ-ся симптомами поражения слизистой оболочки дыхательных путей , глаз , кишечника , лимф . ткани . Аденовир . способны к размножению в эпит . кл-х дыхательных путей , конъюнктивиты , кише-ка и лимфатической ткани . Высоко у с тойчивы к понижению температуры и легко инактивир . при нагревании и возд-ии дез . ср-в. Источник : больной , переболевшие в течение 50 дней и более , и здоровые вирусоносители . Основной путь – воздушно - капельный , но возможно фек - оральн . Наиболее восприимчивы д ети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет . Клиника : инкубационный период 5-7 дней (от 3-14 дн ). Начало болезни острое , озноб , умеренная головная боль , снижение аппетита , возможны ломящие боли в костях , суставах , мышцах . На 2-3 день может повыситься t до 38-39С. С 1-го дня болезни – ринит с серозно-слиз , а позже слизисто-гнойными выделениями . Слизистая оболочка рта и зева отечна , гиперемия не резкая . Часто боли в горле , кашель , охриплость . Может начаться фарингит – задняя степень глотки отечна , нередка гиперемия, с крупными фолликулами . Возможно увеличение миндалин с появлением беловато-рыхлых налетов (ринофаринготонзиллит ). У многих в первые 3 дня развивается коньюнктивит в начале 1 стороны (может быть появление через 1-3 дня – серо-белые пленки ), в некоторых сл у чаях страдает роговица . Часто увеличены лимфоузлы подчелюстн . и заднешейных , может быть мезаденит . Фарингоконьюнкт . лихорадка (лихорадка , коньюнктивит , фарингит , увеличение лимфоузлов ). t реакция длится 5-7 дней (реже 14-18 дней ) Свойственна генерализация процессов с вовлечением паренх-х органов. Лечение : чаще дома . Обильное питье , витамины . В тяжелых случаях инфуз . терапия (глюкоза , кровезаменители ). При ­ лихорадке – жаропонижающие (амидопирин , аспирин , панадол ). Постельный режим . При осложнения – антибио тики . При заложенности носа – санорин , 2-3 капли 2-3 % раствора эфедрина гидрохлорида . При бронхите – бронхолитики и седативные средства , спазмолитики . Щелочные ингаляции . Профилактика : раннее выявление , изоляция , лечение больных , проветривание помещения , дезинфекция выделений и принадлежностей больного . Ухаживающие – маска из 4-6 слоев , после общения с больным – мыть руки. В . 83 Ветряная оспа : этиология , эпидемиология , клиника , дифференциальный диагноз , осложнения . Лечение и профилактика. Высоко кожно-озн . инфекционное заболевание , протекающее с характерной пузырьковой сыпью . Большинство детей – до 10 лет переносят заболевание. Этиология : вирус не стойк . во внешней среде , погибает ® УФО , ­ t. Легко распространяется с потоком воздуха . Сохраняется только в ор ганизме человека . Вид герпес zoster vancellifarnus? Эпидемиология : источник – больные ветряной оспой и опоясывающим лишаем в меньшей степени . Воздушно-капельный путь , содержимое пузырьков , слизью из носоглотки . С момента подсыхания пузырьком и образования корочек – не заразен . Может быть трансплац . перед , если болеет беременная . Восприимчивость 100%. Клиника : Инкубационный период 11-23 дня , набл . конт . 21 д . Сыпь на лице , волосистой части головы , слизистых , туловище , с повышением температуры , нарушением сам очувствия , снижение аппетита , головная боль . Сыпь – мелкие , пятн .- папулезн . элементы , которые очень быстро превращаются в пузырьки с содержимым , окружены очень узкой каймой гиперемия . Через 1-2 дня подсыхают с образованием корочек . Высыпание отдельными точ ками через 1-2 дня - полиморфизм , при каждом новом высыпании повышается температура , зую . Общая продолжительность высыпаний от 2-3 до 7-8 дней . В периф . крови лейкопения , относит . лимфоцитоз . При единичных элементах сыпи – самочувствие существенно не измен яется . При обильной сыпи – лихорадка , гиперемия . Легкая степень – сыпь скудная , слизистые оболочки могут быть не изменены . Тяжелая степень – очень обильные высыпания + возможно развитие специфической пневмонии (Rg – очаговой затемнение ). В мокроте примесь крови , реже поражаются другие вн . органы . Осложнения : - энцефалит – с явлениями атаксии , возможно изолир . поражение н . стволов , серозные менингиты и общемозговые поражения . Круп ( если высып .) на слизистой оболочке гортани и голосовых связках . Вторичная бак т . инфекция : пиодермия , абсцессы , флегмоны , рожи , стоматит , лимфоденит . Д s: 1. наличие пузырьковой сыпи с прозрачным содержанием без выраженных воспалительных явлений , без инфильтрации . 2. Обнаружение одновременно с везикулами корочек и папул . 3. Разбросан ность элементов по всему телу . 4. Повышение температуры и нарушение самочувствия в период высыпания . Дифференцированный диагноз : от гнойничковых сыпей и строфулеса ?, пиодермия и импетио - элементы на 1 участке кожи . У детей с хронически - гнойным отитом – на щ еке , шее , вокруг ушной раковины . С гн . ринитом , синуситом – вокруг носа , на верхней губе итд . Содержимое гнойное , корки массивные . Строфулис – плотные узелковые элементы , преимущественно на разгибательной поверхности рук и ог , часть и них с точечн . пуз . н а верхуш . основой плотное , массивное . Укус комара – элементы на открытых частях тела – корочки , узелки . Папуло - некратич . туберкулезы – торпидное течение , нет наличия пузырьков . Корочки меньше и грязно - белого цвета , ниже уровня кожи . Лечение : предупреждение вторичной бакт . инфекции : коротко остричь ногти , строгая гигиена , ежедневная смена постельного и нательного белья . Ванны с Км nО 4, смазывание раствором Км nО 4 1:5000, зеленкой , метил синькой или другими . Слизистые оболочки – полоскание рта после еды . При в о зникновении стоматита – прижигание 2% раствором мет . синьки , при тяжелом течении – обильное питье , при необходимости глюкоза капиллярно , плазмозамена , © средства . При осложн . пиодерм . – АБ. Профилактика : изоляция больного при появлении 1 пузырьков , мельцер овск . бокс . Больные заразны : до 9 дня болезни . Дети из соседних палат изолир . с 11 по 21 день от начала контакта . Карантин – только дети до 7-летнего возраста. Серопрофилактика : введение jg – не применяем . В . 84 Скарлатина : этиология , эпидемиология , клини ка , лечение , профилактика. - одна из форм стрептококковой инфекции , сопровождается лихорадкой , ангиной , сыпью нередко с последующим пластинчатым шелушением кожи , дающ . осложнение стрептокк . и инф . аллерг . генеза. Этиология : В-гемолит . str. группы А (более 60 серотипов ) гр +, хорошо переносит замораживание , хорошо сохраняется в высоких субстр . при 70 ° - в течение часа живет , очень чувствителен к АБ и дезинфицирующим средствам , экзотоксин : термолабильн . и термостой . АГ. pt ферм-ты : - стрепто-зимы , гломуро-даза , стрептокиназа и др . М-протеин , липотейхоев . к-та – осн . ф-р вирулентн-ти. Эпид . ист-к : больной с первых часов заболевания , инкубационный период 1-7 дней наблюд . конт . 7 дн . при присоед . осн . заразн . период удлиняется . Воздушно-кап . при непосредств . общен ии . Возможно заражение через посуду , игрушки , белье . Редко – пищевой путь (молоко , кремы , студень ). Восприимчивость – 0,4. Дети до 2-7 лет . У взрослых бытов . имм-ция . Дети до года – антитоксический иммунитет от матери , иммунитет стойкий. Клиника : Симптомы начинаются вскоре после инфицирования . Экстрафаринг . форма – укороч . до нескольких часов . Характерная черта – быстрое течение интоксикации , воспаление в месте входящих ворот и в регион . лимфоузлах , кожных изменений – к концу первых суток , повышается темпер атура , нарушается самочувствие , головная боль , анорексия , рвота , повышение температуры – к концу первых – началу вторых суток заболевания . Жалобы : боли в горле , гиперемия миндалин , дужек , мягкого неба , отграничны по краю твердого неба , экзантема – ярко кр а сная иногда с петех.элементами . При более тяжелых формах : ангина лакунно-фоликулярная или некротическая , увеличены лимфоузлы . Язык первые 2-3 дня обложен , сухой , губы яркие , сухие . Не позже 1-2 суток – почти одновременно по всему телу – сыпь , наиболее ярк о – в паховых , локтевых сгибах , внизу живота , на боковой поверхности грудной клетки , в подмышечных впадинах . Мелкие точечные элементы очень густо расположены на гиперемированном общем фоне . Шагреневость кожи – за счет отека кожных сосочков , может быть сух о й и горячей . Сыпь исчезает в момент растягивания кожи . Белый носогубный треугольник , захватывает но . на фоне ярких щек темно-красные кожные складки с петехиями . Зуд , расчесы , белый дермографизм . Макс – 2-3 день , затем через несколько дней исчезают . «Малин о вый язык» . Более четко видны петехии , пластинчатое шелушение , особенно : на ладонях – сист . шум , приглуш . тонов , расширение границ сердца – скарлатинное сердце. Типичная форма – триада (выше ). Легкая форма – катарангина , t не выше 39, рвота однократная или отсутствует , сыпь может быть неяркой и необильной . лейкоцитоз , Нф-лез – незначительный - по ­ СОЭ 4-5 дней . Среднетяжелая форма – выраженная интоксикация , t ­ 39С , повторная рвота , головная боль , слабость , бред во сне . Ангина лакун-фолликулярная , лейкоцитоз, Нф-з , ­ СОЭ 7-8 дней . Тяжелая форма (токсическая , септическая , токсикологическая ). Гиперемия , многократная рвота , понос , затемненное сознание , судороги , бред , менинг . smpt сс расстройства , сыпь на фоне цианоз на 2-3 день . Септич .: гнойно-некротический проц есс глотки. Осложнения : отит катарального характера , редко гнойный этмоидит , вторичная катар . ангина , лимфоденит , синовит . Миокардит – нарушение ритма , экстрасист ., изменение ЭКГ . Аллергические осложнения – нефрит (по типу диффузного гломерулонефрита ). Воз можно развитие ревматизма. Лечение : госпитализация (при тяжелой форме и осложненной ) + по эпид . показаниям – А /б пенициллинового ряда . При легких формах – феноксиметилпенициллин , при среднетяжелых формах – пеницилин внутримышечно 5-7 дней , постельный режим , обильное питье , рац . пит . При аллергии на антибиотки – режим , уход + антигистаминные , глюконат кальция . Тяжелая форма – массивная АБ-терапия – 3-5 дней Кст , в /в глюкоза , раствор Винера , плазмозаменит . При осложнениях : повторный курс антибиотиков . При оте ках , лимфаденитах – физиотерапия. Профилактика : изоляция , санитарно-эпидемиологический режим – не менее чем на 10 дней от начала заболевания – до стойкой N состояния . Палаты на 2-3 человека . Контактные – карантин на 7 дней . Старшие школьники и взрослые – медицинское наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного . Проветривание , влажная уборка . При особ . эпид . ситуациях для пассивн . имм . g глобулин 3-6 мл (при повторных контактах со скарлатиной в детских дошкольных учреждениях ). В . 85 Корь : этиология, эпидемиология , клиника , дифференциальный диагноз , лечение , профилактика. Острое высоко-зное заболевание , сопровождается лихорадкой , воспалением слизистых оболочек , сыпью. Этиология : возбудитель относится к группе миксовирусов , в своей структуре содержат Р НК . Источник : больной в течение всего катар . периода и в первые 5 дней с начала высыпаний . Воздушно-капельный путь . Инкубационный период 9-17 (21) день . Наблюд . контактных – 17-21 день . Возбудитель нестоек , легко гибнет под влиянием естественных факторов окружающей среды . Характерна летучесть – необходим мельцеровский бокс , в коревом стационаре – полная изоляция . при возникновении кори контактными считаются все , кто был в контакте и в сообщающихся помещения . Восприимчивость очень высока среди не болевши х (кроме детей первых 6 месяцев – пассивный иммунитет с молоком ). После вырабатывается стойкий иммунитет. Клиника : Катаральный период – 5-6 дней – лихорадка , кашель , коньюнктивит , гиперемия глотки , в легких – сухие хрипы , кашель часто сухой , мучительный , че рез 2-3 дня на небе – коревая экзантема (мелкие розовые элементы ) + на слизистой оболочке щек , губ , десен – множество точечных белесых уч-в ® некроз , дегенрац . и ороговение эпителия под влиянием вируса (пятна Бельского-Филатова-Коплика ). Период сыпи : знач ительно больше выраженность катар . явл . Лицо одутловатое , с опухшими веками , светобоязнь , слезотечение , высокая ­ t до 39-41 ° С , вялость , сонливость , анорексия , диарея . В тяжелых случаях бред , галлюцинации . На коже лица (первые элементы на лбу и за ушами ) – сыпь пятнисто-капулезного характера , при нарастан . сливаются между собой , образуя более крупные элементы , которые вновь сливаются . Этапность высыпаний : 1 день - лицо , 2 день – туловище , руки , 3-й – все тело . С 3-го дня сыпь угасает и выглядит неоднородной с участками буровато-цианотичной окраски . Период пигментации (реконвалесценции ) – к 3-4 дню заболевания – улучшение состояния , нормализация t тела , Ї катар . явлений, Ї сыпь , оставляя пигментацию на более ярких участках . К 5 дню все элементы исчезают либо з аменяются пигментацией . При этом может быть мелкое отрубевидное шелушение. ОАК : в течение болезни лейкопения , может быть сдвиг влево , Нв-лез , реже Лфц-тоз , СОЭ немного ­ , Т rв-пения на высоте высыпаний , по характеру течения – типичн ., атипичн (злокачествен ное течение , абортивн .), по тяжести : легкая , среднетяжелая , тяжелая , + митированная (ослабленная ), когда после контакта с корью ребенку был введен Ў -глобулин или заражение случайно совпало с переливанием крови . Инкубационный период – 21 день , периоды сыпи и катар-ый укорочены в 2 р . Все симптомы слабо выражены , не дает осложнений. Лечение : госпитализация (если тяжелое течение , осложнение пневмонией , крупом , трахеобронхитом ; при энцефалопатии , энцефалите , психопатии ; по эпид . показателям ). Санитарно-гигиенич еский режим с целью профилактики бакт . осложнений , туалет глаз . носа , губ , конечностей – в периоде высыпания и катар . периоде , обильное питье , диета , богатая витаминами и легкоусваиваемая .. Противокашлевые , жаропонижающие , антигистаминные . При подозрении н а бакт . осложнения – антибиотики . При тяжелом состоянии + кортикостероиды короткими курсами до 1 мг /кг m тела ; витамины С , В. Профилактика : Активная иммунизация живой вакциной детям , достигшим 15-18 мес . возр . При п / пок . пассивн . иммунизацию Jg не позже 6 дня инкубации ( иммунитет не более 3-4 недель ). Карантин детей , имевших контакт с больными с 8 по 17 день от начала контакта для срочно - вакцинир - х и с 8 по 21 день для получивших Jg в период инкубации . В . 86 Краснуха : этиология , эпидемиология , клиника , диф ференциальный диагноз , лечение , профилактика. Инфекционное заболевание , сопровождается сыпью и увеличением затылочных лимфоузлов , опасное для беременных в связи с возможностью развития эмбрио и фетопатией . Этиология : Вирус . РНК сод - ий , чувствительный к УФ О , хим , t, при комнатной температуре и ? сохраняется . Эпид .: источник : больные типичной или бессимптомной формой , воздушно - капельный путь , возможна трансплантация и контакт . Болеют чаше дошкольного и школьного возраста организованные дети . Патогенез : входя щие ворота – глот . кольцо – заднебоковые отделы глотки , вирусемия ?. Инкубационный период 11-23 дн ., набл . конт . 21. Клиника : первые признаки через 11 дней после заражения . Может быть кратковременный 1-2 д . продр.период (незначительное повышение t, легкие к атар . явления ). Сыпь сначала на лице и верхней части тела , на следующие сутки – ягодицы , но может быть распространена по всему телу за несколько часов . Пятнистый характер сыпи (не сливается ), сыпь 3 дня , затем исчезает бесследно . Может быть повышение t д о 38С , припухание затылочных лимфоузлов латеральнее и ниже затылочного бугра . Увеличены до 8-12 мм в диаметре . Увеличение меан .? лимфоузлов – позади ушей . В разгар умеренная лейкопения , лимфоцитоз . Лихорадка , нарушение самочувствия – более ярко выражено у в зрослых . Осложнения : полиартриты , энцефалиты , менингоэнцеф . У беременных – гибель плода , тяжелое его Ї . Дифф . Д s: Д s: сыпь , аденопатия с хар . лок ., катар . явл . глотки , слабо выражено общ. Ї . Лекарственные сыпи – большое разнообразие . При аллергии – уртикар н . с фе-рич .? очертанием с тенденцией к слиянию . У краснухи – цикличность течения (сыпь + увелич л /у появляется одновременно с лихорадкой , быстро в 2 – 3 дня обратное течение симптомов , распространяется сверху-вниз за 1-2 суток . Корь – сыпь сливается , образ у я крупные элементы , значит . выражены катаральные явления , пятна Бельского-Филатова-Коплика , сыпь постепенно ?. Скарлатина – быстрое развитие интоксикации , ангина катаральная или фоликулярно-некротич ., сыпь наиболее яркая в складках , белый носогубный треуг о льник , малиновый язык , сыпь почти одновременно по всему телу. Лечение : симптоматические средства , при тяжелых неврол . осложнениях – госпитализация (дигидратоз – плазмозаменители – моннитол . мочегонные . В тяжелых случаях – Кст . ? Snd терапия . Постельный реж им. Профилактика : Изолирование на 5 дней . Исключить общение беременных с больными в течение выделения виру . из глотки ( до 18 дней от начала заболевания ). если диагноз краснуха подтверждается в первые месяцы беременности – аборт . Активная иммунизация : для б еременных Рудивакс – живая , ММР– против кори и паротита , жив ., аттенуированный и ? штамм вируса краснухи . Ввод 1- кратно п / к или в / м – иммунитет наступает через 15-20 дней , сохраняется 20 лет . Вакцинация не реже чем через 3 месяца после введения Jg человек а . В . 87. Паротитная инфекция : этиология , эпидемиология , клинические формы , дифференциальный диагноз , лечение , профилактика. Острое инфекционное заболевание . протекающее с воспалением слюнных желез , особенно околоушных и других железистых органов , а также нервной системы . Болеют чаще школьники и дошкольники. Этиология : воздушно - капельный путь ( содержится в слюне больного ). инд . воспр . – 0,7. Остальн . ? имм - т . Наибольшую эпид . опасность – интерт . и атипичн . формы . Клиника : Инкубационный период 11-21 дней , н аблюд . контактн . 21 день . Самое частое проявление болезни – увеличение околоушных слюнных желез вследствие их воспаления . Вблизи ушных раковин – припухлость , может распр . кпереди и кади от мочки уха . При прощупывании – в центре уплотнение по периферии – «с имптом зыбления» . Через 1-2 дня в процесс вовлекается 2- я околоушная железа . Могут быть увеличены подъязычные и подчелюстные слюнные железы . Типичные формы : (с воспалением околоушных желез ). Выраженность : лихорадка и другие симптомы завис . от вовлечения в процесс н.с ., поджелудочной железы и других железистых органов . При легких формах t 37,5-38 ° С , состояние удовлетворительное . При средней тяжести – t повышается до 39-40С , головная боль , рвота . При тяжелых формах – симптомы менингита , менингоэнцефалита , па нкератита и другие. Орхит – появляется через несколько дней от начала заболевания – припухлость и боли в яичке , иррад . в паховую область и поясничную , отечность мошонки. Панкреатит – проявляется сильными болями в эпигастр . и левом подреберье , анорексия , то шнота , рвота , лиор . повышается уровень диастазы в моче . Серозный менингит – через 3-6 дней , ­ t, головная боль , рвота , менинг . симптомы (Кернига , Бруздинск ., ригидность затылочных мышц ). Менингоэнцефалит – после 5-6 дня . Теряет сознание , судороги , рвота , ме нинг . симптомы , парезы , параличи , афазия , возможно поражение зрительного и слухового нервов. Дифф . Д s: от слюнокаменной болезни , синдр . Микулича , опухолей , гнойного паротита – при них процесс односторонний , при опухолях – длительность и прогрессирующее теч ение ; при наличии ? – рецидивир . характер , торпидн-ть к лечению , отсутствие ­ t, при гнойном процессе и синдроме Микулича – вторичный характер проявлений на фоне тяжелой клинической картины . от шейных лимфоденитов отличается – при субмаксимилите – припу хлость по ходу нижней челюсти , а не у ее угла ( как при лимфодените ) + отсутствуют изменения в зеве при паротите . Лечение : Smp-ков . Постельный режим , сухое тепло и масляные компрессы на область воспаления желез , частое питье,полоскание рта после еды . В перв ые дни пища – жидкая и полужидкая . Обезболивание : анальгин , амидопирин . При подозрении на менингит – сп . мозговая пункция ® с Ї давления ®Ї рвоты , головные боли ). При менингоэнцефалите и менингите – дегидратационная терапия , М g 30 г – в /м , мочегонные (маннитол ) ® При необходимости + альбумин , Кст , противосудорожные средства . Если панкреатит – обильное питье , капельно – глюкозу , раствор Рингера , плазмозаменит ., альбумин . Строгая диета , спазмолитики , болеутоляющие + возможно применение ингибит . промеониза . Орхит – постельный режим , наложен . суспензория – 2-3 дня . В тяжелых случаях – Кст – 4-5 дней. Профилактика : ранняя изоляция контактных детей с 11 по 21 день со времени конфликта . Активная иммунизация – в возрасте 15-18 лет – живой , ослабленные : вакциной , одноврем енно с вакциной против кори. В . 88 Коклюш : этиология , эпидемиология , клиника , лечение и профилактика. Острое инфекционное заболевание , с постепенно нарастающим судорожным кашлем. Этиология и эпид . – возбудитель – палочка борде-Жангу , грамотрицательная , а эробная . Источник : больной в течение 25-30 дней от начала заболевания . Во внешнюю среду – с каплями носоглоточной слизи , при непосредственном общении , т.к . большая частота ? форм и легких ® поздно диагностируется ® легко распространяется в детские коллектив ы . Инд . восприимчивости 0,7. Клиника : инкубационный период 1-14 дней , набл . конт . 14 дней. Катаральный период : 1,5-2 недели . Сначала легкое покашливание , затем нарастает . Иногда может быть насморк и кратковременное повышение t. Спазмолитический период : 2- 3 недели – приступообразный кашель . возникает внезапно , серия калевых толчков , прерывающихся судорожным вдохом вследствие спазма голосовой щели , может быть апноэ на высоте вдоха . Лицо багровое или багрово - цианотичное , набухшие шейные вены , глаза наливаются кровью , слезы текут , язык наружу , много слюны . В конце приступа – вязкая мокрота , может быть рвота . В разгаре заболевания – лицо ребенка одутловато , кожа бледная , акроцианоз . петехии – на лице , шее , верхней части туловища . Может быть кровоизлияние в конью нкт . глазного яблока . Часто возникает эмфизема , сухие и влажные хрипы , возможны ателектазы в баз . отд ., может быть повышение АД и тахикардия . Период разрешения – 1-3 недели , Ї частота и тяжесть приступов , постепенно ликвидируются все симптомы заболевания. Легкая форма коклюша : 10-15 приступов /сутки , среднетяжелая форма : 15-25 приступов , тяжелая – 30-60. Чем больше приступов , тем они продолжительнее и тяжелее , чаще сопровождаются рвотой . У детей грудного возраста – инкубационный и катаральный периоды – нес к олько дней , типичных приступов кашля может не быть , после нескольких кашлевых толчков – задержка или остановка дыхания . Чем младше – тем больше осложнений со стороны органов и дыхания и ЦНС. Лечение : 1. Госпитализация (при тяжелых формах и осложнениях ) и д ети грудного возраста , длительное пребывание на свежем воздухе (зимой , если не ниже - 10 ° С ). Лечение АБ : эффект при раннем применении . Старшим детям – эритромицин 20-30 мг /кг /сут , ампициллин – 50-100 мг /кг /сут – 8-10 дней . Младший возраст – ампициллин в /мы шечно в тех же дозах . При осложнении пневмонией или энце-патией – сигмалицин , цепорин , гентамицин и др . дегидратац . (маннитол , лазикс – в /в ). Для снижения частоты приступов и у детей первых месяцев жизни , у которых возник . апноэ : пропазин и аминазин – 1-2 мг /кг /сут . Симптоматическая терапия : аэрозоли спазмолитиков , отхаркивающие и протеолит . ферментов (холиотрипсин ). Для купирования судорог – седуксен , ГОНК , ВДП + оксигенотерапия. Профилактика : акт . иммунизация АКДС-вакциной , курс вакцины начинается с 3 м есяцев , 3 инъекции с интервалом 30-40 дней . Ревакцинация однократно через 1,5-2 года . С целью предупреждения распространения – изолирование до 30 дня от начала заболевания . При наличии контакта с больными детьми дети до 7 лет – карантин – 14 дней . Если р е бенок младшего возраста не иммунизирован АКДС вЂ“ введение противококлюшного Jg. В . 89. Вирусный гепатит «А» : этиология , эпидемиология , клиника , лечение и профилактика. Острое циклически протекающее заболевание , вызыв . РНК вир ., харак-ся кратковременным smp t интоксикацией , быстропрох . Ї функции печени , доброкачественное течение , наиболее распространенное среди детей (3-7 лет ) 60% от всего гепатита . До 1 г – не болеют (трансплацент . иммунитет ). Источник – человек больной , вирусоноситель . Кровь , фекалии , моча . Путь конт . бытовой , очень высока восприимчивость . Чаще сентябрь-январь , миним . – июль-август. ® стойк . ? имм-т. Патогенез : действие вируса на печень (?), степень поражения различная – от дистрофии дольки ? до некроза. Клиника : 1. Инкубационный период (10-45 с уток ) – 15-30 дней . 2. Начальный (?) – 3-8 дней – острое начало , t 38-39С , интоксик . синдромы , Ї аппетита , тошнота , рвота , боли в правом подреберье тупые , тяжесть , давление ; пр-ки ? ? катар . явл . могут быть . Через 1-2 дня с Ї ?, сохраняется анорексия , тошн ота , слабость , ­ размеров печени (пальп-но ), моча цвета пива (70%), обесцвечивание кала . Лабораторно : ­ печен . ферментов , ­ тим . пробы , ­  – ЛП , диспротеинемия (гипер f), вирб N, может быть конью-р . ф-ма . 3. Желтушный (период разгара ) – 9-13 дней . Улучшение состояния Ѕ детей удовлетворительное состояние , желт . ?, кожи лица , туловища , тв . и мягкое небо , конечности (ср . 1-2 дня ) «желтеют» за ночь , ­ печень : край плотный , закругл ., болезнен при пальпации , может быть ­ только левой доли . Обесцвечивание кала , нас ыщенный цвет мочи , степень тяжести зависит от уровня билирубина , Ї АД , брадикардия , э /систолия. Лабораторно : ­ билирубина (?), ­ печн . ферм . (АСТ , РЛТ ). ОАК : л-цитоз , умеренная лейкопения , Нф-пения , ЛФЦ-тоз , ? плазм-ки , СОЭ вЂ“ N. Через 7-10 дней желтуха Ї . 4. Постжелтушный - Ї размеров печени (медленно ), + все ФПП. 5. Реконвалесценции : (2-3 месяца ) – нормализация размеров печени , восстановление функций , удовлетворительное состояние. По тяжести и течению : 1. типичное – с желтухой , легкая , средняя тяжелая . 2. а типичное ( б / желтушн .) – легкое , субк - нич . течение . Тяжесть – по нач . периоду , по выраже - ти желтухи . Лаб . показатели : о . гепатит ( до 3 мес .), затяжное – до 6 месяцев . По характеру : гладкое ( без обострений ), не гладкое , с осложнения – со стороны ЖВП , интерк ур . заб - я . Исходы : выздоровление с восстановлением функций ; восст . с остат . фиброзом ; осложнения – ЖВП , гастродуод . зоны . Лечение : 1. Двигат . режим : Постельный – интоксик . период + 2-3 дня желтухи ; полупостельный – до 20-30 дн .; щадяще двигательный – 2-4 недели после выписки из стационара , 3-6 месяцев освобождение от физ - ры . 2. Питание : ?, высококалор ., физиологичн . – белки – творог , молоко , кефир , нежирное мясо , рыба , омлет , нежирный сыр . Жиры – сливочное и растительное масло . УВ : крупы , макароны , овощи , мед , варенье , пастила , печенье , курага , изюм , кисель , желе , муссы – 2-3 месяца после выписки . 3. Лекарственные средства : дезинтокс . (10% глюк ., гемодез , реополиглюкин ). Желчегонные : холенитики ( о . период ) – М gS О 4, холескретики – аллахол . Желчегонные травы – бессмертник , календула . Профилактика : аваксин , геп - айна . В . 90 Вирусный гепатит «В» : этиология , эпидемиология , клиника , лечение и профилактика. Острое или хроническое заболевание печени , вызыв . ДНК вир . при парент . пути перед .. протек . в различных киш-мо рф . вариантах : - здоровое носительство ; - злокачественные формы ; - хронический гепатит ; - цирроз ; - ген ?-ая карципома ?. Путь – парент . от больного или носителя , переливание крови , шприцы , трансплацент , вс . в р . родов , половой . Клиника : 1. Инкубационный пе риод – 60-180 дней (или 2-4 месяца ), вир . размножается , клин . нет . 2. Начало проявления – 5-7 дней – начинается постепенно , слабость , утомляемость , снижение аппетита , ® обесцвечивание кала , потемнение мочи , субфебральная t, тошнота , рвота , отвращение к пище , головокружения , сонливость . Боли в животе , запоры . Объективно : ­ печени , болезненна при пальпации. 3. Желтушный – 7 дней – 1,5-2 месяца . Постепенно присоед . желт . окраш . скляр и кожи , ­ желт . – 5-10 дней , печень увеличена , может быть увеличена селезенка, интокс . синдромы сохраняются , у некоторых – пятна-папулы высыпают на коже , могут быть боли в области м-н и суст. 4. Постжелтушный – состояние удовлетворительное , жалоб нет , ­ печени и селезенки измен-ся лаб . показатели диспрот., ­ печ . форм, ­ тимеол . пробы. От степени выраж . лаб . изменения : 1. Легкая форма : ??, не выражена интоксикация , вы выражено ­ печени , билирубин не > 85 мкмоль /л , ПТИ N. ферм . ­ в 5-10 р . 2. Средне-тяжелая форма : тошнота , рвота , анорексия , увеличение печени , селезенки , билирубин 85-200 м кмоль /л (прямой ), ПТИ 60-70%, трансаминазы ­ в 10-15 раз . 3. Тяжелая форма : б . выраж . клинич . и б /х изменен . угроза жизни , фульминантн ? (злокачественные ) формы – массивные некрозы гепатоцитов , часто сочет . с другим геп-м , - брб-ферментная дисс-ция , при ­ б илирубина . белковые фракции Ї , Ї трансаминад .?, ПТИ меньше 10% - безнадежный прогноз , 10-30% - тяжел ./сомнит ., > 30 благоприятный исход. Диагноз : опред . НВ d – АГ , АТ -JgМ к АГ НВс . Нве – длительно сохраняется ® затяжное течение или хроническое . Если Нве 60% - у беременных женщин – высок риск заражения плода . Рост гепатита - ­ наркомания , ­ половые контакты. Особенности клиники : б /желтушн.,слабость , тошнота , рвота , если продолж . приним . наркотики ®ЇЇЇ сост . боли в эпигастрии и правом подреберье , вздутие живота, головная боль , тремор рук и языка , длительное сохранение увеличения печени и селезенки , более выраж . б /х измен . Лечение : 1. Двигательная активность . 2. Диета ® периоды м.б . ­ т.к . может быть ® хр . или цирроз . 3. ЛС вЂ“ интерфероны (тяжелая и среднетяжелая ф ормы ) – рибоксин , вит . С , витамин В 12, желчегонные ® гепатопротекторы – детоксикация . КСТ (тяжелая форма ) преднизолон 2-3 мг /кг – короткий курс , до 10-15 мг /кг сут в /в – злокач . форма СЗП , альбумин , ингибит . протеолиза. Профилактика : эувакс , энджерикс-В , ко мбиотек . В . 91 Вирусный гепатит «С» : этиология , эпидемиология , клиника , лечение и профилактика. ~25%. Путь – парентальный . Варианты : 1. острые – 2%; 2. Хронические 3. Носительство – 50%; 4. Первичный рак печени 30% больных детей – инфиц . от матери , тр ансфузии крови , плазмы , какие-либо оперативные вмешательства , экстракц . зубов. Клиника : 1. инкубационный период – неделя – 6-12 месяцев . 2. Преджелтушный – 4-7 дней – 3 недели – постепенное развитие , астенический синдром , диспепсия (рвота ), субфебр . t, (30 % детей ), увеличение печени . 3. Желтушный период - ­ 3 нед . (может быть до 2,5 месяцев ) – сохраняются интоксикационные синдр , слабость , вялость , анорексия . боли в животе , увеличение печени и селезенки. Лаб .: ­ билирубина (коньютр ), ­ АСТ , АЛТ в 10-15 р , ­ тиме ол . пр ., Ї сулемм . пр ., зуд кожи (при более выраженной желтухе ). 4. Постжелтушный период - ­ сост ., N-ция размеров печени и почек , Ї активности ферментов . По течению : типичные (с желтухой ), атипичн (б /желтуш ., субклин .), легкая , средней тяжести – от уровня билирубина , ПТИ. Атипичные варианты : нет яркой клиники , утомляемость , снижение аппетита , на фоне астении - ­ печень (на 2-5 см ниже реберной дуги ). Может быть увеличение селезенки , АСТ , АЛТ - ­ в 3-10 р , билирубин N, осад . пробы – не измен. Типичные формы : 1. Легкая форма – астенический синдром , субфебральная t, преджелтушный период 3-7 дней , умеренная интокс . синдромы , печень увеличена , плотн ., билирубин ­ в 2 раза , ферм . ­ в 3-10 раз , тимол . пробы – N или ­ . Среднетяжелая форма – (1/4 больных ) – астения , диспепсия , ­ t 38-39С,преджелтушный период 5-8 дней , увеличение печени на 2-5 см , сохраняются синдромы интокс ., ­ селезенки до 3 см , печень плотная , болезненная , 1/3 больных – геморр . синдром (экхимозы на кон-х , туловище ), билирубин ­ в 5-10 раз , АСТ , АЛТ в 1 5 р ­ , ПТИ вЂ“ 60-65%. Тяжелые и злокачественные формы редко – хронизац .60-80%. Хронический гепатит С вЂ“ мягкое течение , без яркой клин . и лабораторных изменений , но не угасает , увеличение печени и селезенки , ­ астеновегетат . синдр , часто разв . синдром Жильбер а , цирроз печени . б /х : ­ активность ферм ., УЗИ вЂ“ уплотнение печени (фиброзир-е ) – 100% детей. Лечение : интерфероны - 1-3 месяца виферон (легкая степень ),свечи , интрон А , реаферон . 3-5 млн мЕ на 1 м 2 поверхности тела . У нарк.в + рибовирин . Онкогматолония + о . гепатит С : курс интерферонов – 1-3 месяцев 3-5 МЕ 3 р /нед. *хронический гепатит С вЂ“ 3-6 млн МЕ 3 р /неделю ; * хронический гепатит  – интерфероно-терапия – 12 месяцев , гепатохротект (при хроническом гепатите ); * уроденсихолевая к-та (соврем .) – 10-15 мг /кг – 6 месяцев ® стаб-р мембран . Иммуномодулир .: Ї акт-ть трансаминаз . – курс 1-1,5 г. Профилактика : геп. В . 92 Дизентерия : эпидемиология , классификация , клиника , лечение , профилактика. Возбудитель – дизентерийная бактерия шигелла Shigell. Палочки Григорь ева-Шела – выделяют экзотоксин , остальные – только эндо . На солнце быстро гибнут , при высуш ., при ­ t, при дезинфекции . При Ї t, во влажной среде , на влажном белье , горшках , посуде – недели , месяцы . на продуктах питания 15-30 дней , в воде до 9 дней , в почв е до 3 месяцев – инкубационный период 1-7 дней . Редко встречается у детей 1-го года жизни не > 10-15%, но достигает max 60% и более у детей старше 3 лет . Оно характеризуется интоксикационными и колитич . синдромами. Старшая форма – t N, кишечные расстройств а кратковременные , слизи 2- раза /сутки , кашеобразный , без р t примесей . спастич . сокращ . сигмовидной кишки , ? легкая податливость анального отверстия. Легкая форма – небольшое повышение t (до 38С ), другие симптомы интоксикации слабо выражены , стул в первые сутки до 10 раз , далее дефекация обычная . Испражнения жидкие . необильные , с примесью слизи , иногда в виде прожилок , слабовыраженные тенезмы и спастичность сохр . сигмовидной кишки . Среднетяжелая форма – токсикоз в виде лихорадки (38-39С ), повторная рвота , головная боль , сонливость , анорексия . Число дефекаций до 15 раз в сутки . Испражнения состоят почти целиком из слизи , могут быть прожилки крови , выражены тенезмы и боли в животе , сигмовидная кишка прощупывается в виде тонкого тяжа ?. Тяжелая форма – нейрото ксикоз : гипотерм ., многократная рвота , сонливость , возможна потеря сознания и судороги , СС нарушения (тахикардия , глухость сердечных тонов , снижение АД , бледность ). Симптомы интоксикации нередко предшествуют колитич . синдрому (учащие стула до 20 раз /сутк и и более ), Испражнения слизистые , почти без каловых масс , много комков слизи , смешанных с кровью . Тенезмы частые , возможно зияние ануса , сигмовидная кишка спастически сокращается . У детей с постгипоксич . энцефалопатией невротич . симпт . токсикоза выражены я рче , чем у здоровых . Продолжительность лихорадки и рвоты 1-2 дня . Колитич . синдр . может сохранятся до 10-14 дней. Лечение : 1. Разгрузка в питании на 4-12 часов , питье в виде слега подслащенного чая , кипяченой воды , р-р Рингера +изотонический раствор NaCl п оровну с р-ром 5% глюкозы , каждые 5-10 минут . У грудных детей после разгрузочной паузы ограничить объем каждой порции пищи и увеличить число кормлений до 8-10 в сутки . Детям 1 года жизни – сцеженное материнское молоко – докорм и прикорм отменяется , при о т сутствии грудного молока – кефир . К 5-7 дню болезни физиологичн . ? данн . возр . рацион . Более старшего возраста – после голодноводной диеты – сухари , кефир , тертое и печеное яблоко . К 4-5 дню близкий к возрастным нормам пищевой ряд , механически щадящая дие т а . При выраженной дегидратации – интенсивная инфуз . терапия – Дети 1 года жизни с дегидр . I степени – 1300-170 мм , III ст – 220 мл на кг /m тела , от 1 года до 5 лет – по 100-175 мг /кг , 6-10 лет по 75-130 кг /кг /сут . В течение 1 часа – экстренное возмещение ОЦК вЂ“ вводя в /в , струйно или частыми каплями (альбумин , реополиглюкин , желахлином , перистон ) – 20 мл /кг /сут . Ввод около 1/3 объема жидкости суточной потребности (т.к . питьем нельзя из-за рвоты ). Затем инфузию глюкозы и NaCl соотношение зависит от вида об е звоживания при вододефицитной дегидратации 4(3):1 при соледеф . и изотонической 2(1):1. Дефицит К + - путем капельного введения не более 3 ммоль /кг /сутки 0,4-0,5% изотонического раствора КС l в 5-10% растворе глюкозы . При тяжелой дегидратац . и нейротоксикозе – стероидные гормоны 2-2,6 мг /кг /сут коротким курсом 4-5 дней с быстром ежедневным снижением дозы. А / бактериальная терапия – всем 5-7 дней . Фуразолидон (10 мг / кг / сут ) суточную дозу делят на 4 приема . Примен . сульфаниламида – бисептол , АБ – ампициллин . Сти мулирующая терапия : метилурацин , пентоксил , витамины , кишечные ферменты ( панкреатин , желудочный сок ). В . 93 Сальмонеллез : этиология , клиника желудочно-кишечных форм заболевания , лечение . Этиология : s.typhini… , s. enteritidis, s.London, s. panama орган ан аэробы , устойчивые в окружающей среде (низкая t переносят хорошо , 100 ° С вЂ“ гибнут мгновенно , в воде сохраняются 120 дней , в мясе , колбасе – 60-130, в замороженном мясе (13 мес .), в молоке 20 дней , сливочное масло до 5 месяцев , сырые яйца до 13 месяцев , в ф екалиях до 4 лет. Факторы патогенности : экзотоксины : энетротоксин , цитотоксин , эндотоксин , АГ-стр-ра (О-АГ , Н-АГ ). Эпидемиология : зооантропоноз . 1. С / х животные , больные люди сальмонеллезом , бактерионосители . Механизм передачи : фекально - оральный путь алиме нтарный , редко водный , пылевой ?.; Факторы передачи : пищевые продукты . 2. Контактно - бытовой ( при тесном контакте с больным , не соблюдении санитарно - гигиенических норм ). Восприимчивы дети до 1 года , лица с ИДС , любой человек . Гастроэнтеритич . вариант – на пе рвый план в начале заболевания выступают симптомы интоксикации : слабость , головная боль , t ­ до 39С , держится 4 дня , при тяжелом течении может быть гипотермия , озноб , несколько позже присоединяются признаки Ї ЖКТ (2-3 сутки ). Тошнота , рвота (повторяется на протяжении 1 суток ), снижение аппетита , понос (1 р /сутки ) – обильный стул с примесью слизи (1/3 – зеленоватая окраска ) с резким зловонным запахом . боль в животе (в умбиликальн .? области , в эпигастр . обл . и в илеоцекальн . областях – сальмонеллезный D ), урча ние в эпигастр ., правой подвздошной областях , живот умеренно вздут. Гастроэнероколитич . вариант – может начинаться как гастроэнтерит , но затем симптоматика колита – частый жидкий стул с примесью слизи (иногда крови ), стул с первых дней заболевания , могут быть тенезмы и ложные позывы + возм . гастрит , энтерит , энтероколит , колит . варианты. лечение : госпитализация (клинич . и эпидем . показания ). Разгрузка в питании на 4-12 часов , питье в виде сладкого чая , кипяченой воды , р-р Ригнера + изотонический раствор Na Cl поровну с р-ром 5% глюкозы . Промывание желудка z и до чистых промывных вод , при отсутствии стула – очистительная клизма . Детям до 1 года – сцеженное материнское молоко , докорм и прикорм отменяется . При отсутствии грудного молока – кефир . К 5-7 дню – фи з иологич . для данного возраста рациона . Более старший возраст – сухари терт ., печеные яблоки , кефир . При выраженной дегидратации – интенсивная инфуз-терапия – дети 1 г жизни с дегидр . I ст . – 130-170 мм , III – 220 мм кг m тела . От 1 г до 5 лет – по 100-175 мл /кг , 6-10 лет по 75-130 мг /кг /сут . В течение 1 часа – экстренное возмещение ОЦК вЂ“ в /в , струйно , или частыми каплями (альбумин , реополиглюкин , желашиносль ?, перистон ) – 20 мг /кг /сут . Ввод . около 1/3 объема жидкости суточной потребности . Затем инфузно глю к озы и NaCl ( при вододефиц . дегидр . 4(3) – 1, при соледеф . и изотонич . 2(1):1. Дефицит К + - кап-но не более 3 ммоль /кг /сут 0,4-0,5 раствора изотонич . КС l в 5%-10% р-ре глюкозы . При тяжелой дегидратации и нейротоксикозе – преднизолон 2-2,5 мг /кг /сут , коротк им курсом 4-5 дней с быстрым ежедневным снижением дозы . А /бакт . терапия – левомицетин , ампициллин , сульфаниламиды – бисептол . Симптоматич . терапия : вяжущие ЛС , спазмолитики , ферменты (фестал , мезим , панзинорм , колензим ). Лечение дисбактериоза : колибактери н , бифидум бактерин , бификол (по 6 доз 10-12 дней ) _ иммуномодуляторы . Сальмонеллезный бактериофаг : 50 кг 2-3 р /д или по 2 т 3 р /д до еды 5-7 дней . ­­­ 94. Коли-инфекция Этиология : E.coli (80 сероваров патогенны ) 1. Энтеропатогенные 2. Энтероинвази вные – в норме 4-6% 3. Энтеротоксигенные Источник инфекции : больной или бактерионоситель Механизм передачи : фекально - оральный , пути – водный , алиментарный , контактно - бытовой Заболеванию часто подвержены дети в первые месяцы жизни , особенно недоношенные , с дефектами вскармливания , гипотрофики , рахитичные дети . Классификация : 1. Типичный 2. Атипичный - стертый - бессимптомный По степени тяжести : 1. Легкая – 6-7 2. Средней тяжести – 10-11 - интоксикация - эксикоз 3. Тяжелая – без счета (?) - шок По тече нию : 1. Острое – до 2 мес 2. Затяжное – более 2 мес 3. Непрерывно рецидивирующее Чем меньше ребенок , тем больше токсикоз с эксикозом. Клиника : острое начало , постепенный подъем температуры до 38-39 С ( длительно неправильного типа ), упорные срыгивания , р вота 7-10 раз в день , умеренные приступообразные боли в животе , стул частый , жидкий , водянистый , брызжущий , впитывается в пеленку , стул в виде светлых нитей , опалесцирует . Лечение : 1. Оральная регидратация дробно Ѕ чайной ложки через 5-10 минут , 1:1, 2:1 глюкозо-солевые растворы 2. Нет эффекта – перевод на в /в регидратацию 3. Диета : уменьшение объема до 15-30%, все в /в - обезжиренный энпит 50-100 мл 2 раза - аминокислоты ( аминон , левамин ) в / в 4. Этиотропная терапия : полимиксин М , интетрикс , гентамицин , эрцефуллин 5. Патогенетич терапия : НПВС , вяжущие – висмут , кальций , витамин Д , лоперамид 6. Стимулирующие средства – пентоксил , метилурацил , интерферон 7. Ферменты – фестал , абонил , пепсин 8. Бифидобактерин 9. Противорвотные – мотилиум (до 1 года ) 0,5-1,5 мг /кг , после года – 1-2 табл 10. Фитотерапия : ромашка , зверобой В . 95 Принципы терапии и профилактики острых кишечных инфекций. 1. Госпитализация дети до 3 лет , неблагополучные семьи , закрытые коллективы , по клин . теч . (сред . и тяжелое течение ). 2. Диета , снизить кормление на 1 по аппетиту . Если старше 1 г стол № 4: протертое , исключить груб . клетч , молочные продукты ; каши серых сортов на воде , слизистые отвары , супы , картофель отварной , кисели + кисло-молочные смеси 2 р . N объем питания восст а новить на 3-4 день . С 3 дня лечения энпиты от 50-150 мл х 2 раза . П /э альвезин 10 ml/кг. Этиотр . терапия : 1. А / б терапия . 2. Эктеросорбенты . Смекта 5-7 дней . 3. Ферменты в фазу репарации 2-4 недели . Креон , фестал , креаза ( микрогранулы ). 4. Бактериофаги . Ин тестифаг . за 2 ч . до еды 5-7 дней с интервалом 4-5 дней . 5. Против . диареи – лоперамид , индометацин . 6. Противорвотная терапия Мотиллиум 0,5 мг / кг . 7. Коррекция дисбактериоза . Хелак Форте . 8. Фитотерапия в период реконвал - ии : ромашка , зверобой , кора дуба , черемуха , черноплодная рябина , корка граната , перегородка от грецких орехов . В течение 1 мес . – диспансерное наблюдение , ежедневно дневн . 3 месяцев – сальмонеллез , «К» бакпосев В . 96 Кишечные инфекции : клиника токсикоза с эксикозом . Лечение . Правила проведения оральной регидратации. Обменные нарушение , связанные с обезвоживанием и потерей элементов . Различают : 1. Гипертон . тип . 2. ИЗО . 3. Гипо . Степень зависит от Ї m, I ст – m Ї не более чем на 5%, II – 6-8%, III – 10 и более %. Изотонический тип : (внутри и внеклет . обезвоживание ). равномерная потеря воды и элементов . начальное пр-ие инф-го процесса I, II ст. Гипертонический тип : (вододеф-ый ). Рвота , жидкий водянистый стул , гипертермия , одышка , ­ t тела + неврол . расс ., ­ АД , судороги , жажда , беспокойство , расстройство сна , возб-ны , ­ сух . рефл.,гиперстезия , тахи , тоны сердца громкие , сухость кожи и слизистой , родничок сглажен ®­ ВЧД . Может быть токинотон . суд. Гипотонический тип (соледеф-я ): неукротимая рв ота , не связанная с приемом пищи в виде кофейной гущи , адинамич . , вялы , сопор .?, кома , жажды нет , Ї t до субфиб ., сухож . рефл-нит , тахи , Ї АД , ЧСС част ., бледн ., цианоз , конечности холодные . К в плазме < 3 ммоль /л ® расстройство кер .? мыш . возб . ® деф . серд ечн . недостаточность . Отек мозга , судороги. Патогенет . тер .: пероральная регидратация при I и II степени обезвоживания . Восст-м водно-минеральный обмен : регидрон (глю-сол . р-р ). Первые 6 ч . I ст 50 м /кг , I, II до 80 m/кг , III 100 m/кг . Далее в количестве прод-ся потерь жид-ть в среднем 80-100 м /на 1 кг . Длительность – до прекращения потерь . В возрасте до 3 лет регидрон + чай , вода , рисовый отвар . Соотношение : 1:1 - выр . водяная диарея . Следим за массой тела , клинич . проявлениями , диурез , если нет эф . или п /показания II, III ст + гипов . шок , инф.-токс . шок , неукротимая рвота , анурия ® в /в регидр. 97. Полиомиелит Определение : острое инфекц заболевание , вызываемое 1 из 3-х типов возбудителя полиомиелита и хар-ся большим диапазоном клинических признаков. Этиоло гия : энтеровирус (3 серовара , устойчив в окр среде ) Эпидемиология : низкая заболеваемость ( спорадич случаи ), увеличивается при недостаточности иммунной прослойки , кроме детей до 7 лет , тяжелые формы – у непривитых детей ( бульбарные ). Источник инфекции : боль ные , вирусоносители Восприимчивость высокая , особенно у непривитых детей Иммунитет : типоспецифический пожизненный ( местные и гуморальные факторы ) Патогенез : входные ворота – носоглотка , кожные покровы – далее диссеминация через лимф систему , кровь ( может о становиться – абортивное течение ) – размножение в лимфоузлах , бурой жировой ткани – через эндотелий возбудитель попадает в нерв с - му , по периф нервам распр - ся в СМ ( дистрофич , некробиотические и воспалит пр - ссы в НС ). Инкуб период – 3-35 дней , в среднем – 7-12 дней Классификация и клиника : 1. Формы без поражения ЦНС - инаппарантная (вирусоносительство ) – выявляется вирусол , серологич методами - абортивная ( общеинфекционный синдром ) – подъем температуры , катаральные явления , абдоминальные боли 3-7 дней 2. Формы с поражением ЦНС - непаралитическая (менингеальный синдром ) – симптомы серозного менингита а . Одноволновое течение б . 2- волновое течение в . абортивная форма – благоприятное течение (3-4 дня ) г . через 10 дней возникает менингит Особенности серозного м енингита : боли в костях , шее , спине , по ходу нервных стволов , горизонтальный нистагм . Изменения в ликворе ( нормализуется на 4-5 день ), в ликворе – повышение белка , цитоз ( нейтрофилы ), прозрачен , вытекает под повышенным давлением . - паралитическая форма а . Препаралитический период (2-4 дня ) – интоксикация , симптомы натяжения , подергивание , ригидность мышц б . Паралитический период – вялые параличи , парезы ( симптомы утреннего паралича ), нет интоксикации , нарушение двигательной функции , болевой синдром . - перио д восстановления : активные движения в конечностях появляются через 6-12 месяцев - резидуальные явления – если через 6 месяцев нет + динамики – атрофии , контрактуры Изменения двигательной сферы : паралич развивается в течение часов – до 2 дней , асимметрия из менений , нет расстройств чувствительности и трофич изменений , болевой синдром. По локализации : 1. Спинальная форма (туловище , конечности ) 2. Бульбарная форма (9,10,12 пары ЧМН ) 3. Понтинная – поражение ядра 7 пары в мосту – несмыкание глазной щели Диагн остика : м /о из кала , крови , повышенный титр АТ , повышение н /филов в ОАК , ликвородиагностика , электромиография (биологическое молчание мышц ). Дифф диагноз : 1. Костно-мыш патология – щадит конечность , нет прогибания колена назад 2. Миелит – симметричные и зменения , изменения чувствительности , тазовые расстройства 3. Аденовирусная инфекция 4. Паротит Лечение : покой , ИВЛ , прозерин , галантамин , АТФ , УВЧ , церебролизин 99. Аскаридоз Этиология : Ascaris lumbricoides – источник инфекции (геогельминтоз , антропоноз ) Механизм передачи : фекально - оральный . Организм человека – окончательный хозяин . В тонком кишечнике – половозрелые особи яйца с фекалиями созревают в почве при темп 24 С , кислород 8%, заражение человека происходит в теплое время года . Факторы передачи : вода , пищевые продукты Восприимчивый коллектив : все люди , но дети чаще Иммунитет : вследствие повторных заражений формируется относительный иммунитет Патогенез : линька - интоксикация – сенсибилизация Миграция (8-10 дней ) механическая травма стенки кишечника Зрелые гельминты 3 стенок перфорация + витаминная недостаточность , алиментарные расстройства , снижение кишечного эубиоза . Клиника : в первые дни – недомогание , снижение активности , слабост ь , потливость , подъем температуры до 38 С , уртикарная сыпь , артралгии , миалгии , зуд . Миграция : кашель с мокротой , одышка , лихорадка , беспричинная сыпь , в которой инфильтраты , которые быстро исчезают . Миграция в печень : боли в правом подреберье , дискомфорт в животе , нерезкое нарушение ФПП , подъем печеночных трансаминаз . Поздние стадии : астено - вегетативный синдром , кишечный синдром Осложнения : аппендицит , механическая желтуха , перфорация кишечника Диагностика : высокий уровень эозинофилов , ИФА ( в легочной стад ии ), кал на яйца глист , копрограмма Лечение : в хрон стадии – пиперазин ( блокирует мышечные нейроны ), вермокс ( уменьшает усвоение гельминтами глюкозы ), левамизол , пирантел . В острой стадии – дезинтоксикация , десенсибилизация В . 100 Этиопатогенез инфекционн ого токсикоза у детей раннего возраста . Классификация . Неотложная помощь при гипертермии. Этиология : желудочно-кишечные заболев . инф . природы (колиэнтериты , дизентерии , сальмонеллез , стафилококковые энтериты ). Патогенез : Начальная интоксикация , дегидратаци я (потеря воды , солей с рвотой и стулом ), гемодинамич . нарушения . Недост-ть кровообращения ® повреждение всех систем и органов , тканевого дыхания , истощение энергетических ресурсов . 1 степени – периферич . кровообр-е компенсированное , возбуждение ЦНС или со мнолентность , компенсиров . метаболический ацидоз . 2 степени – п /е субкомпенсиров ., сопор , некомпенсиро .. метаболический ацидоз. Помощь при гипертермии : в /м – 1% амидопирин по 0,5 мл /кг с р-ром анальгина 50% - 0,1 мл на год жизни – растирания кожи 70% спирт ом до покраснения . обнажение , обдувание , холод к голове и на крупные сосуды ; в /в вливание охлажденного до 4 ° С 20 глюкозы , но t не должна падать ниже 37,5С . При тяжелом состоянии – в /в или в /м – преднизолон 1-2 мг /кг /сутки . Токсикоз + гипертермия Неспециф . генерализ . р-ция ОР (0-3 л ) на внедрение инф . возбудителя с поражением всех функц . орг и систем (обязательно ЦНС , МЦР ). Эт .: V инф : р n, КИ . Пт .: 1 ст .: интракоп . рас-а : - спазм . переф . в V; - 3 реол . св-в крови . 2 ст .: экстракап . 3: ( ­ прон-ти в , интерс т . отек . ДВС вЂ“ сверт .); 3 ст . : 3 клет . мембран (W-дефицит , 3 мембр . транспорт ., отек кл .). 3 диэнцеф . отд . ЦНС (вирусы , токсины , рефлекторно с интеро R) ®­ 8 акт-ти . а ) ГГНС-мы ®­ прон-ть в v, 1 пирогенов , 1 кинин , Ї реол . св-в крови , в /в v тромбообразов . б ) САС ® ­ КлА ® спазм . периф . в v ® ­ Е ® ГДл. Комплекс интра и экстранап . Ї ® тк . гипоксия ® в ЦНС ® порочный круг ® генерал . р-ция. Кл-я (Папаян-Цибулькина ). 1. компенсированное периор . кров . 3 ЦНС ® возбужд . Y сомноле-ия ДВС , СН , ДНИ 0-1 КЩС вЂ“ N Y дых . алк алоз . Y компенс . лит . ацид . 2. Субкомпен . сопор , 1-2; некомп . сопор 1-2; 3. декомпенсир . кол . 2-3. Н.С. Кожа Р S АД t ° Диурез ДС 1. Возбужден . гипер . рефл. N, гиперемия , окоцианоз N, ­ � СД ДД N, ­ 39,5 ° олигурия � ЧД 2. Сопор , среднемозговая кома , гипер тонус бледность , мрам . рис ., цианоз сл . и ногтей 200 111 ­ 40 ° С олигурия, анурия , гематурия 3 ритма 3. Кома – стволовая гипотония мраморность , « +» smp белого пятна , холод-ие , пастозность , геморраг . сыпь 220 Y Ї Ї > 40 гипотерм . ( неблаго .) анурия + ­ + мил ена + рвота кряхтящее р t дыхания . Гипертермич . синдром : 1. Красная гипертермия – лихорадка , яркая гиперемия , горяч . ® паретическое рсширение в . ® на ток Мны – гипертерм . * растирание спиртом , уксусом ; *вентиляторы ; *радеть ребенка ; * холод на лоб ; * па рацетамол . 2. Белая гипертерм . спазм . периф . в V, центрамуация кровообращения - *анальгин (жаропонижающ .); *папаверин (спазмолит ); *пипольфен ; *в тяжел . случаях – дроперидол . В . 101 Нефротоксикоз . Клиника поражения ЦНС . Дифференциальный диагноз с судорож ным синдромом при спазмофилии . Неотложная помощь при судорожном синдроме . 1) нарушение сознания . 2) Тонич . и клонич . судороги на фоне выраженной гипотонии . 3) гипертермия ; 4) гипервентиляция легких 5) коронарная недостаточность (тах ., смещение ST); 6) цент рализация кровообращения ; 7) олигоурия , анурия ; 8) Задержка жидкости в тк . 9) Анамнез : внезапное начало (рвота , жидкий стул присоединяется позднее ). Лечение : лечение судорожного с - ма седуксен 0,05-1 мл / кг 0,5% р - ра ГОМК 100-150 кг / кг в / в . в / м , гексенал 0,5 мл / кг в / м 0,5% р - р . По показаниям с / м пункция с выведением 10-15 мл ликвора . Люминал внутрь 0,005-0,03 г на прием . Можно сочетать с другими антиконвульсантами ( бензонал , дилантин ). Для достижения противосудорожного эффекта – сульфат магния в / м 25% р - р 0,2 мл / кг ; седуксен . В . 102 Острая дыхательная недостаточность при токсикозах у детей : классификация , клиника , лечение. Токсикоз – неспец . генерал . р-ция ОР на внедрение инф . воз-ля с поражением всех органов и систем . 1. Обтурационная (поражение механиче ского дыхания ). 2. Гипервентиляционная . 3. шунто-диффузная (преобладает р n). Гипервентиляц. Обтурационная Шунтодиффузная I Одышка без нарушения фаз дыхания вдох >> выдоха раздувание крылья носа Кожа , ЦНС N, ­ ЧСС , ­ АД -- N N, бледная , ­ ЧСС , ­ АД --- N цианоз Н-ГД � ЧСС , ­ АД -- N 2 цианоз Н-ГД , « +» реакция на О 2 – частое , поверх ., кожа бледно-цианотичная с п + реакцией на О 2 45% � ЧСС, ­ АД одышка с западением грудн . кл � ЧСС , ­ АД цианоз н-г D « +»О 2, « +» в.-расшир . ЛС вЂ“ частое , поверн . ® О 2 100% � ЧСС, ­ АД 3. Кома , судороги , р t дыхание (остановка ) Д и м /р-в противофазе , западение грудины , заглатывание air ртом ); - цианоз ( Ї Д при ИВЛ ). Тх : 1. микроклимат : увлажнение , оксигеназ . ОС . 2. вос-ние проходимости ВДП (отсасывание слизи ).. 3. Аэрозольная Тх (физ . р-р g 2% Na2C). 4. Пассивная дыхательная гимнастика . 5. Вибрационный массаж . 6. О 2-Тх – самостоятельное дыхание , носовые катетеры , пара О 2 платки . Парентерально : 1. бронхолитики в расшир . ЛС (эуфилин ). 2. ГБ при гипертензии в НКК . 3. реополиглюкин , гемодез , 4. КС вЂ“ преднизолон . 5.Антигистамин . ЛС вЂ“ димедрол . М.б . ИВЛ : седуксен , атропин , интубация , в /в Nа оксибут. В . 103 Клиника сердечно-сосудистой недостаточности при токсикозах у детей раннего возраста . Оказание неотложной помощи. - сероземлянисты й оттенок кожи ; - холодные конечности ; - частый пульс слабого наполнения ; - в начале АД ­ , потом падает ; - Р-ры абс . и относ . © тупости сокращ-ся ; - тоны глухие ; - В связи с нарушением легочного кровообращения – влажные хрипы. Помощь : - срдечные кликориды : 0,1-0,2 мл 0,05% р-ра строфантина в /в 1-2 р /сут в 10 мл 20% р-ра глюкозы ; 0,1-0,3 мл 0,06% р-ра коргликона в /в медленно в 10 мл 20% глюк . 1 р /сут . При уменьшении с.н . Дигоксин – сначала 0,05 мг /кг /сут каждые 8 часов , т.е . 3 р . в течение 1-2 суток , затем 1 / 5 дозы. В . 104 Принципы проведения инфузионной терапии при токсикозах у детей. задачи – коррекция ?, устранение имеющихся в-э нарушений , устранение нарушений распред . жидкостей организма , улучшения реологич . свойств крови , обеспечение физиологич . потребно сти в жидкости и эл-х , коррекц . текущих р t потерь , дезинтоксикация , устранение энерг . дефицита , обеспечение потребности в калориях . Особ-но в случаях когда этеральн . пит . нарушено > 24-48 часов. При проведении следует определить : необходимый суточный объем жидкости , возможность частичного энтерального возмещения , состав первонач . р - ра , распределение вводимых р - ров в течение суток и скорость инфузии , хар - р контроля во время инфузии и показ . к изменению ранее намеченного плана инфузии . Контроль за состояни ем ребенка во время инфузии – оценка состояния обезвоживания , взвешивание , строгий учет баланса м / у потерями жидкости ( физиологические и паталог .) и ее объем , вводимый в / в и per os, контроль за f ССС ( с определением АД и ЦВД ) и почек ( почасовой диурез ), о пред . сод - я элементов в плазме крови , величины Н t, удельного веса мочи . Объем вводимой жидкости – складывается из : А ) Жидкость физиологич . потребности ( ЖФП ) до 6 мес - в – по возрасту , у > старших детей по массе тела . по возрасту 1-2 мес 2-3 мес 3-4 мес 4-6 мес 130 120 110 100 мм / кг / сут Более 6 мес 7 кг 7,5 кг 8 кг 8,5 кг 9 кг 9,5 кг 10 11 12 по массе тела 630 670 7 10 750 800 850 мл / сут 900 950 1000 13 14 15 1100 1200 1300 Б ) Жидкость возмещения V ( ЖВД ) – потерянная при обезвоживании . Ее объем = дефициту при обслед - ии госпит - го ребенка и определяется от имеющейся обезвож - ти . При 1 ст . обезвож . ввод 50 мл / кг жидкости , при 2 ст – 75 мл / кг , при 3 – 100 мл / кг . Вводится в течение первых 8 часов после поступления больного ребенка , 1 раз . В ) Жидкость текущих паталогических потерь . Гипертермия одышк а Понос на каждый 1 ° свыше На кажд . 20 дых . степень мл /кг /сут 37 при длит-ти более выше N - 15 мл умеренный 30-40 8 часов 10 мл / кг / сут кг / сут сильный 60-90 профузный 120-140 Признаки адекв - ти V и скорости инфузии жидкости : Хар - р ошибки Признаки Перегрузка жидкостью Увелич . масса тела , застойн . вены , по ­ УВД (выше 15 с см водн . столба ), периф . отеки при далеко зашедш. перегрузке – х рипы , Rg – отек корня легк ., отек голов. мозга . Гиперволемия – диуретики Продолжающийся дефицит дефицит массы тела , спавш . шейн . вены , низкое ЦВД жидкости ( ни же 4 мл водн . столба )., оргиостатич . паден . АД , снижение диуреза , по Ї тургор , сухость слизистых , . мягкие глазные ябло ки , запавший родничок. В . 105 Острый ларинготрахеит . Этиопатогенез . Клиника стеноза гортани . дифференциальный диагноз с дифтерией гортани. Этиопатогенез : вирусная инфекция (грипп , парагр .), прис . бактер . (стаффил .) флора . Отек подскладочного отдела гортан и ® закупорка дыхательной трубки экссудатом , корками засохшей слизи , фибринозн . налож. Клиника : изменение голоса , лающий кашель , инспир . одышка , гортань подвижна , больной беспок ., нарастает дыхательная недостаточность , интоксикация. 4 стадии : 1. При физ . наг рузке . Учащ . дыхание за счет выпадения паузы между вздохом и выдохом , углубление вдоха . 2 ст . Инспир . одышка в покое , дыхание пиринов ., втягив-ся при вдохе межреб . пром ., над и подклю . ямки . 3 ст . – цианоз губ , кончика носа , пальцев , инспир . одышка , возб- е . 4 ст . пов-ое дыха-е , цианоз , апатия , Ї АД , пульс нитевидный . Холодный пот , потеря сознания , остановка дыхания и сердцебиения. Дифф . диагностика О . ларингит дифтер . горт. Начало Острое , с ­ t Постепенно , с не больш . ­ t Голос хрипловатый , но громкий , сохр . зв . ноты Осиплый , до афениц. Кашель Грубый , лающий Приступообр ., беззвучный Течение острое , с быстр . нар.дых. Постеп ., погр ., нараст . удушье Тяжесть состояния Зависит от степени От степени интоксикации Л арингоскопия Отек подскладочного отдела гортани в виде симм . валиков , слизь в просвете Плотные , серые налеты на голосовых складках , в подскладочном отделе Лечение (стационар ): дыхание увлаж . воздухом , УЗ ингалятор , свежий воздух , пр -/вирусные препараты (в иферон ), гомеопатические противовирусные препараты , обильное питье , ингаляции с физ . р-ром , дробное щелочное питье , разжиж . мокроту , откашлив . – абракасол , В 2 (сальбутамол ), гормоны (в /м ) 1 р /сут ., Ї t (парацетамол ). В . 106 Лечение острого ларинготрахеи та . Неотложная помощь при стенозе гортани. ремантадин , интерферон , а /биотик . терапия (цефалоспорины ). Снятие отека – кортикостероиды (преднизалон Н -5 мг /кг ). Для устранения обстр . дыхательных путей мокротой – рибонуклеаза – ингаляционно . 100% влажность , ды хательная смесь лекарств . травами , преп-ми , коргликон – поддерж . сердечн . деятельность , амидопирин – снижает t. Если нет эффекта , то интубация или трахеостомия . (абсол . показания при 4 ст .). В . 107 Астматический статус : клиника , неотложная помощь. Критери и АС является некупирующийся приступ Бронх . астмы длительностью 6 часов и более или отсутствие положительной динамики после 3 инъекций а dr. с интервалом 20 минут . 3 стадии : I ст . – относительная компенсация , возникает постепенно и продолжается несколько д н ей . Бледность кожи , акроцианоз , экспир . сухие хрипы . Хрипы дистанционные , а при ауск . нет , тахикардия , эмфизема . II стадия – нараст . ДН по обостр . типу : бледн . цианоз , тахикардия , одышка , ­ печени , отеки . При пуск . «немое» легкое , ниж . гр . легких опущены. Исчез-т кашель , АД Ї . Состояние прострации . III стадия – декомпенсированное дыхание и метаболич . ацидоз . Гипоксем кома – прострация . потеря сознания , утрата рефлексов , генер . цианоз , одышка , тахи , Ї АД , набухание шейных вен , увеличена печень. Кислородная т ерапия ; В 2 – агон . корот . д-я по 1-2 дозе через кебулайзер каждые 20 минут в течение часа . Есть улучшение : ингаляции , В» адреком . 3-4 р , внутрь эуф базис . тер . нет улучшения : кислор . терапия , В 2- агон . п / э , апратропизм . бромид . ингал . в / в кап . эуф . 1 мг / кг , adr. п / к , в / м . КС п / э каждые 6 часов . Есть улучшения : В 2 – Аг . прол-х метилксантиков . баз . тер .; п /э кс ® ЦКС. Нет улучшения : ПИТ вЂ“ кислор . терап , КС внутрь , в /в эуф . 1 мг /кг , симптомат . лечение , ИВЛ . леч . бронхос . В . 108 Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке и ангионевротическом отеке. АШ : ук ладывают на бок , обеспечивают проходимость дыхательных путей , кислор . терапия . При введении в . конеч-ть алл ., выше перетяг . жгутом . Обкладывают льдом место введения препарата . Если п /к ® обкалывают 0,1 % р-ром адрен. 1) п /к адр . 0,1% р-р 0,01 мА /кг и через 15-20 минут , если незначительно нарушено общее состояние , то фенкарол и госпитализируют , если состояние не улучшается ® в /в 0,01% р-ра а dr ( 1 мл адр. в 10 мл изотонического раствора ) + 10 мл 50% гл , кр овозаменители в /в. 2) в /в , в /м . Димедрол + ранитидин 1 мг /кг через 4-6 и 8 часов. 3) кортикостероиды 3% р-р преднизолона 0,1 мл /кг . 4). эуфиллин в /в 5-7 мг /кг в 20 мл изотонического р-р через 6 часов . 5) при сердечной недостаточности и с.г. Ангион . отек Устранение аллергена . Фенкарол 2-3 мг /кг , эуфиллин в /в 7 мг /кг . , аскорбиновая кислота . преднизолон 3 мг /кг («трахеостомия без ножа» ), трахеостомия. В . 109 Кетоацидотическая кома : причины , дифференциальный диагноз с гипогликемической комой. Причины : 1)п оздняя диагностика С.Д . 2) любые сопутствующие заболевания . 3) Хирургические вмешательства . 4) Травмы . 5) Нарушение режима лечения . 6)Эмоциональные стрессы . 7) неправильная физическая нагрузка . 8) Беременность . Диффер . диагн .: Гипогликем . Развивается быст ро . Эксикоз – нет , судороги – всегда , Глюкоза < 3, наличие в моче – нет , кет . тела в крови < 2, в моче нет . Кетоацид - я . Развивается постепенно . Эксикоз – выражен , Судороги – нет , Глюк . 20-30, наличие в моче - есть , кет . тела в крови 2-17, в моче - +++. В . 110 Клиника и оказание неотложной помощи при гипогликемической коме. Причины : 1) Неправильное распределение приемов У в течение дня . 2) Интенсивная физическая нагрузка . 3) Хроническая передоз . И .4) Именения в печени , связанные с дефектом гликогена . 5) На рушение режима приема пищи (алкоголь ). Стадии : 1) Корковая – головные боли , плохое настроение , затруднение решения задач ; 2) диэнцеф . – гипергидроз , дрожание , ­ АД , тахи , чувство голода , мышечная слабость , сохн . сохр . 3) Поражение верхнего отдела прод . мозг а – неадекватное поведение , сицид , гипер . кожи , афония , о . корон . недостаточность . 4) сред . отд . продолговатого мозга – отсутствие сознания , эпл . суд ., гипертонус м ., об . пот ., Ї АД . 5) Поражение нижних отделов прод . мозга – судорог нет ® «засыпает», Ї АД , б радикардия , брадипное ® летальный исход. Лечение : 1, 2 ст – накормить легкоусваиваем . У % кусок сахара , конфета , сладкий чай . 3, 4, 5 ст – в /в конц . р-р глюкозы 40% струйно 20-80 мл – в зависимости от состояния . Если нет эффекта в /в кап . 5-10% р-р глюкозы 200-300 мл + глюкагон в /в . в /м или п /к , адр . 0,1 мл 1% п /к , дексаметазон в /в , в /м 0,5 мг /г . Если без сознания > 2 часов и нет эффекта от неотложной помощи ® смерть. В . 111 Кетоацидотоическая кома . Клиника , диагностика , неотложная помощь . Тяжесть комы обу славливают : 1) резкая дегидр-я . 2)декомпен . мет . ацидоза . 3) деф . эл-ов . 4) Гипоксия . 5) Гиперсмолярность = (К + Na)· 2 + глю . крови + мочевина № 297 ± 10% от массы тела. Клиника : Постепенное развитие : 1) компен . кетацидоз . Слабость , утомляемость , вялость , т. к . Е-голод , сонливость , снижение аппетита , боли в животе за счет мелкоточечного крвооизлияния и обезвоживания брюшины (раздр . ацетоном ), сух . сл ., ­ мочеиспускания , запах ацетона в выд . воздухе. Лабораторно : кетонемия , урия , гиперглинемия , глюкозурия. 2) де компен . кетосц-з . накопл-е вор . > кол-ва кетон . тел (нарк . в-ва для коры головного мозга ). Слабость , заторможенность , ухудшение зрени , одышка , полная утрата аппетита , рвота , паре п-ка , боль в жив ., © , жажда , частые позывы на мочеисп . Олинурия до 500 м /сут, сознание сохранено . 3) Кома . Ступор , слаб . р-я на раздражение , тонус м . Ї , слабые зрачк . рефлексы , дых . Куссмауля , запах ацетона , холодные конечности , язык обложен грязным налетом , живот вздут , ­ плот . печ ., симпт . раздражение брюшины , олиг (анурия , лаб .: то же , + ­ трансамин-зы ) ­ ур . мочев ., глю . ® о . нефропатия. Лечение : Д-ка : глю . крови , К , Na, кетон . т ., лактат , рН , гематокрит , осмолярность . Моча : глю ., кет . тела инстр .: + ЭКГ . ур.АД . Промывание желудка теплым раствором соды , клизма (тепл . 4% сод . р-р 3 00 мл ), кислородотерапия , уст . моч . нат. 1) И-тер . и кор . д-я – актропид в /в кап ., в /м если реб . хорошо отклик-ся 0,1 мг на кг в час (0,2 – если болен > года , сост . декомп .). Часовой контроль (12-14 ммоль /л ) ® подколка ч . 3-4 ч . Если у ребенка кетоац ., лих орадк , если не ликв . кетоац . ­ дозы в 2 р /час , ниже 10-12 не Ї , т.к . кор . зак-ся . в /сут глинем 8,3-11 ммоль /л (до N потом ). 2) Инфуз . тер . сначала физ . р-р (первые 100 мл в /в струйно – улучшение реол . св-ва ). V = физиол . потребности (10% масса тела ) + расх оды (рвота ). В первые 6 часов 50 от суточного объема ® 6 ч 25% ® 12 ч 25% ® всего 100%. Исп-м : глю – солев . р-ры 0,25-0,5% р-ра Nа . Соот . расст . 1:1. Нач-т с физиологического р-р (пока сах.не Ї ). В первые 6 ч – жид-ти 20 мл /кг V от 30-40 кап . в мин . 1:1 глю и сол . р-р ® следующие 6 ч глю-сол р-ры 2:1 ® 12 ч 1:3 + кокарбоксилаза , аск . к-та . 3) Корр . КЩР. Пок-на при рН крови = 7,0, т.к . р-ры обл-т ощелач . д-м 4% р-р соды 5 мл на кг массы . 4) Сер . глик . 5) Гепарин , В 6,12, сосудорасш . препараты , унитиол . Если Ї АД вЂ“ 5% сыв . альб-н , кофеин , мезатем , кокарб-зу , аскорбиновую кислоту и по показаниям а /б терапия 7-5 дней . К концу 1 сут – без кетоацидоза.

Приложенные файлы

  • rtf 18230943
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий