1_Opredelenie_dvizheny_v_sustavakh_konechnostey..


№ 1 Определение движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.
Определение амплитуды движений в суставах. При поступлении больного в стационар врач должен проверить пульс на дистальном отделе конечности, а также сохранившиеся движения в суставах. При патологической подвижности кости при подозрении на внутрисуставный перелом определять объем движений не следует. Движения между отломками вызывают сильную боль и резко ухудшают общее состояние больного, вплоть до развития шока.
Движения в суставах осуществляются во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производится отведение (abductio) и приведение (adductio), в сагиттальной — сгибание (flexio) и разгибание (extensio). Ротация (rotatio)—наружная и внутренняя — происходит вокруг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов.
При исследовании амплитуды движений в суставе вначале определяют объем активных движений, затем пассивных. Отсчет амплитуды движения ведется от исходного положения, занимаемого конечностью при свободном вертикальном положении туловища. Для локтевого и лучезапястного суставов, суставов пальцев, тазобедренного и коленного суставов за исходное положение принимается положение разгибания до 180°. Движения в суставах и позвоночном столбе необходимо производить плавно, без рывков и насилия. Движения в суставах измеряют угломером. Размах ротационных движений измеряют специальным инструментом — ротатометром. Измерения амплитуды движений в процессе лечения суставов помогают объективно определить объем движений и степень восстановления функции.
Нарушения функции суставов бывают самые различные и возникают они после травм суставных концов, периарти кулярных тканей, мышц, нервов, при воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессах.
Ограничение движений в суставе называется контрактурой. В случае невозможности полного разгибания конечности в суставе при сохранности сгибания образуется сгибательная контрактура; при разогнутом положении конечностей и невозможности сгибания ее в суставе возникает разгибательная контрактура. Ограничение отведения конечности характеризует приводящую контрактуру, а невозможность приведения — отводящую. В некоторых суставах нередко наблюдают комбинированные контрактуры: сгибательно-приводящие или сгибательно-разги-бательные. Нарушение, всех видов движений называется тугоподвижностью сустава, полное отсутствие движений—фиброзным или костным анкилозом.
Контрактуры бывают дерматогенные (при посттравматических и ожоговых рубцах, заболеваниях кожи) и десмо-генные (при рубцовых изменениях).
Кроме объема движений в суставах, необходимо определять и силу сокращения мышц. Определение силы мышц производят с помощью динамометра Коллина. При отсутствии динамометра силу мышц определяют субъективно по силе сопротивления, оказываемого рукам исследователя, и оценивают ее по пятибалльной системе (5—сила в норме, 4 — сила мышцы понижена, 3 — сила мышцы резко понижена, 2 — двигательного эффекта нет, хотя мышца напрягается, 1 — паралич мышцы). Исследование силы мышц поврежденной конечности необходимо проводить в сравнении с противоположной, здоровой конечностью.
№ 2 Определение длины и окружности конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Виды укорочения конечностей.
Измерение длины и окружности конечностей. Длину конечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг друга: методом сопоставления (используя симметричные костные выступы) и с помощью измерительных приборов. Длину верхней конечности измеряют от вершины акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца; длину плеча — от края акромиона до локтевого отростка или до латерального надмыщелка плечевой кости; длину предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Длину нижней конечности определяют, измеряя расстояние от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки (рис. 4); длину бедра — от большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава, длину голени—от суставной щели коленного сустава до края латеральной лодыжки.
При переломах тазового кольца со смещением необходимо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до верхних передних подвздошных остей.
Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности:
1. Анатомическое, или истинное, укорочение — наблюдается при задержке роста конечности, повреждении эпи-физарного хряща, смещении отломков; измеряется по костным выступам длинных трубчатых костей.
2. Кажущееся, или проекционное, укорочение — обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в тазобедренном суставе в положении сгибания создает проекционное укорочение конечности по сравнению со здоровой, хотя анатомического укорочения кости нет).
3. Относительное укорочение — встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов) и измеряется, например, на нижней конечности от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в сравнении со здоровой ногой, установленной по возможности в одинаковом положении с больной. Необходимо, чтобы таз находился в правильном положении и обе верхние передние подвздошные ости располагались на одной линии.
4. Функциональное укорочение — определяется при вертикальном положении больного. Для этого под укороченную ногу подставляют дощечки высотой 1 — 1,5 см до тех пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом компенсаторное искривление позвоночного столба обычно исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота подставленных дощечек указывает степень функционального укорочения.
Окружность конечностей измеряют в симметричных местах на определенных расстояниях от костных опознавательных точек. При последующих измерениях окружности поврежденной конечности наблюдается нарастание отека, гематомы, увеличение выпота в суставе, атрофия мышц.
№ 3 Схема клинического обследования пациентов с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, пальпации. Другие методы исследования.
Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию поврежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней конечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить.
При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время получения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяснить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику. При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение поврежденной конечности или сегмента во время травмы.
Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего бывают вынужденными.
При детальном осмотре можно выявить один из достоверных клинических признаков перелома – нарушение оси конечности или поврежденного сегмента. Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей.
Ось верхней конечности - это прямая линия, соединяющая три точки: средину головки плеча, головку лучевой кости и III палец кисти. При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кверху).
Ось нижней конечности – прямая линия, соединяющая передне-верхнюю ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы.
При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой конечности и поврежденной.
При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины, раны, кровоподтеки, гематомы сглаженность контуров сустава или увеличение его в объеме по сравнению со здоровым суставом и т.д.
При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической подвижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме оно отсутствует. Параллельно с этим можно ощутить и костный хруст (крепитацию отломков). Однако этот симптом может отсутствовать в случаях неполных и отрывных переломов с образованием достаточно большого диастаза (расхождения) между отломками или при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома. При внутрисуставных повреждениях методом пальпации выявляется достоверный симптом такого повреждения - гемартроз.
Измерение длины конечности чаще всего выявляет достоверный клинический признак перелома со смещением отломков – анатомическое (истинное) укорочение, как всей конечности, так и поврежденного сегмента.
Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах.
После полного клинического обследования больного диагноз уточняется с помощью проведения рентгенографического исследования места повреждения, которое проводят как минимум в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.
Рентгенологически диагноз травматического повреждения кости (перелома) характеризует два признака: наличие линии перелома и смещение отломков. Кроме этого, при изучении рентгенограммы следует определить направление смещения отломков
№ 6 Осложнения закрытых переломов и вывихов, их профилактика.
При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри. В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый и называется вторично-открытым.
Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка.
Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых  переломах редко возникает нагноение гематомы.
При открытых переломах наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция.
У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми переломами, наряду с шоком возможна жировая эмболия.
При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов — анемия.
К поздним осложнениям перелома относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.
Вывихи. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиэлит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.
№ 4 Инструментальные методы обследования пациентов с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательной системы. Их возможности и значение для уточнения диагноза. Особенности проведения рентгенологического исследования.
Лабораторные методы исследования являются не только неотъемлемым элементом установления диагноза, но важным фактором в дифференциальной диагностике, в раскрытии динамики течения процесса, определении эффективности проводимого лечения.
Обычно используют общепринятые лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, определение группы крови, свертываемости, общего белка, белковых фракций. Дополнительно изучают коагулограмму, остаточный азот, глюкозу, щелочную и кислую фосфатазу, ксиприлин, кальций, фосфор и другие микроэлементы и энзимы крови.
С помощью пункционных методик исследуют содержимое патологических выпотов в суставах и полостях, а также патологических очагах кости. Пункции отводится диагностическая и лечебная роль, так как она, с одной стороны, обеспечивает материал для клинических и лабораторных исследований, а с другой — позволяет удалять содержимое полостей и непосредственно в патологический очаг вводить необходимые лекарственные препараты.
Рентгенологическое исследование. Основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома. Рентгенологическое исследование помогает уточнить вид перелома, характер смещения отломков, а при внутрисуставных переломах — определить наличие костных фрагментов между суставными поверхностями. Диагноз поврежденной конечности становится достоверным только после его подтверждения рентгенографией, сделанной в двух проекциях. В ряде случаев для распознавания перелома делают и добавочные снимки в специальных проекциях.
Кроме обычной рентгенографии для диагностики полостей в позвоночном столбе, суставном конце костей, крестце используют томорентгенографию, которая позволяет выявлять очаги поражения на любой глубине кости. Обычно достаточно 5—6 снимков в прямой проекции с рас стоянием между томографическими срезами не более 0,5 см.
В настоящее время для одномоментного выполнения всех снимков при одном включении трубки используют симультантную кассету.
Внедрение в практику электронно-оптического преобразователя (ЭОП) позволило снизить лучевую нагрузку как на больного, так и на медицинский персонал, а также усилить рентгенологическое изображение более чем в 1000 раз. Это значительно повышает роль и значение рентгеноскопии в диагностике заболеваний и повреждений костно-су-ставного аппарата.
Для диагностики и дифференциальной диагностики в артрологии немаловажное значение имеют артрография и артропневмография. При артрографии в полость сустава вводят контрастные вещества, а при артропневмографии — газообразные (кислород, углекислый газ). Широко также применяют и такие методы рентгенологического исследования, как фистулография, ангиография, кинорентгенография.
№ 5 Достоверные и вероятные признаки перелома и вывиха.
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов.
К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции.
К достоверным — патологическая подвижность и крепитация отломков.
Боль — постоянный субъективный признак — возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытках к движению. Для выяснения болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Ее можно определить легким постукиванием по оси конечности, например при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.
Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1 ]/2 раза.
При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Может быть искривление конечности или укорочение ее. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или другую сторону (ротационное смещение).
О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или частью ее из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.
Патологическая подвижность — достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.
Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению этих двух симптомов следует прибегать в исключительных случаях.
Достоверные признаки вывиха:
- Деформация сустава. Этот признак особенно выражен, если вывих возник в суставе, окруженном небольшим количеством мягких тканей: при вывихах в коленном суставе, в голеностопном суставе, вывихах ключицы; при вывихах плеча обычно на глаз заметно западение мягких тканей в проекции плечевого сустава.
- Нарушение оси конечности: при вывихах плеча последнее как правило несколько отведено; при заднем вывихе в тазобедненном суставе бедро отведено и ротировано кнутри.
- Пружинящая фиксация вывихнутой конечности при попытке пассивных движений, сопровождаемая выраженной болью: при вывихе плеча движения им резко болезненны, рука после попытки отведения сразу занимает прежнее положение.
№ 7 Эпифизеолизы. Определение, особенности лечения.
ЭПИФИЗЕОЛИЗ - нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счёт которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину), угрожая укорочением и развитием деформации кости. Может быть следствием травмы; в случае юношеского Э. головки бедренной кости природа заболевания остаётся неясной. Юношеский Э. головки бедренной кости проявляется болью в тазобедренном суставе, хромотой, ограничением движений в суставе; в остальных случаях причиной обращения пациента за мед. помощью является травма. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Чаще всего Э. сопровождается отрывом хотя бы небольшого прилежащего к хрящевой пластинке участка эпифиза или метафиза. Однако возможен и "чистый" Э., который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких Э. полезна магнитно-резонансная томография. Консервативное лечение: иммобилизация конечности; в случае юношеского Э. головки бедренной кости - скелетное вытяжение; по показаниям проводится оперативное вмешательство.
№ 8 Стадии регенерации костной ткани, виды костной мозоли, ориентировочные сроки, в которые происходит сращение кости.
При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:
I стадия — начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза поврежденных клеток и тканей.
II стадия — образование и дифференцировка тканевых структур.
III стадия — образование костной структуры.
IV стадия — перестройка первичного регенерата.
Различают следующие виды костной мозоли:
- периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;
- эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста;
- интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков.
Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.
Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мозоли.
Периостальная и эндостальная мозоль — временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Наличие неподвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани.
Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губчатая кость всегда срастается за счет эндостальной.
Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей - на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение первого года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года.
№ 9 Факторы, влияющие на сращение кости (способствующие и препятствующие) при переломе. Оптимальные условия для консолидации.
В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться.
При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная.
Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:
1. недостаточная репозиция отломков;
2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;
3. многократные, неоправданные попытки вправления отломков;
4. интерпозиция мягких тканей;
5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;
6. нестабильный остеосинтез;
7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;
8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;
9. раннее удаление фиксатора;
10. отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;
11. отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).
№ 10 Основные методы лечения закрытых переломов.
Лечение переломов начинается с оказания первой медицинской помощи. Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно сопоставить отломки кости — устранить возникшую деформацию конечности при закрытом переломе или вправить вышедшую наружу кость при открытом переломе. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Предварительно необходимо обеспечить надежную транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, а при открытом переломе — наложить на рану стерильную повязку. При необходимости раздеть пострадавшего, сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем на стороне повреждения; одевают в обратной последовательности.
Основной задачей при лечении переломов костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции конечности. Для этого необходимо сопоставить отломки и обеспечить их хорошую фиксацию до момента сращения. При этом желательно сохранить возможность движений в смежных суставах и функцию окружающих мышц.
Репозиция перелома может быть закрытой и открытой. При закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции, а также специальные аппараты или систему скелетного вытяжения, с помощью которых устраняют смещение костных отломков. Открытая репозиция подразумевает операционный разрез в области перелома и остеосинтез костных отломков.
Различают консервативные и оперативные методы лечения переломов костей. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания.
Консервативное лечение включает закрытую репозицию перелома (при наличии смещения) с последующей фиксацией отломков посредством гипсовых повязок, ортезов, скелетного вытяжения до формирования костной мозоли. Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых) переломов костей голени и бедра. Выделяют также функциональное направление консервативного лечения, имеющее ограниченные показания (например, некоторые стабильные переломы позвонков), заключающееся в раннем начале занятий лечебной физкультурой и исключающее иммобилизацию. Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя выполнить операцию, или проводить скелетное вытяжение или гипсовую иммобилизацию в течение дилительного времени.
Гипсовая повязка и скелетное вытяжение могут быть также использованы, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить оперативный метод лечения перелома, а также в качестве временной иммобилизации переломов в предоперационном периоде.
Для оперативного лечения закрытых переломов являются невозможность выполнения закрытой репозиции отломков, невозможность удержания отломков в правильном положении до наступления консолидации консервативными методами, необходимость обеспечения ранних движений в смежных суставах для их полноценного и быстрого восстановления (что не представляется возможным при применении гипсовых повязок и скелетного вытяжения). К подобным случаям относятся, например, перелом локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, внутрисуставные переломы со смещением, возникновение интерпозиции мягких тканей между отломками. Кроме того, показаниями для оперативного лечения перелома является состояние больного, при котором оперативный метод лечения он перенесет легче, чем консервативный. Оперативное лечение заключается в закрытой или открытой репозиции отломков и их остеосинтезе (фиксации различными, чаще металлическими, конструкциями.
При некоторых переломах шейки бедра, требующих оперативного лечения, в связи с бесперспективностью выполнения остеосинтеза, производят замену тазобедренного сустава на искусственный — эндопротезирование тазобедренного сустава.
При открытых переломах, с целью профилактики развития инфекционных осложнений, в частности остеомиелита, однми из основных этапов лечения является первичная хирургическая обработка раны. После ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Погружной остеосинтез используют реже, так как он требует строгих показаний для своего применения.
У лиц пожилого и старческого возраста при лечении переломов необходимо учитывать их общее состояние, так как подавляющее большинство людей старших возрастных групп страдают серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Продолжительное по времени и травматическое вмешательство может легко привести к декомпенсации и развитию грозных осложнений. С другой стороны, в этом возрасте противопоказано лечение переломов, связанное с длительным постельным режимом. Для лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста следует выбирать простые, малотравматичные методы лечения, позволяющие избежать длительного постельного режима и иммоблизиации массивными гипсовыми повязками.
На завершающем этапе лечения перелома, после прекращения иммобилизации или выполнения остеосинтеза необходимы реабилитационные мероприятия, заключающиеся в проведении курса лечебной физкультуры и физиотерапии.
№ 11 Виды гипсовых повязок, показания к их наложению. Возможные осложнения при наложении гипсовых повязок, их раннее определение и профилактика.
Гипсовые повязки. Гипс является лучшим, наиболее удобным и наиболее дешевым материалом при лечении многих форм переломов (Л.Бёлер). Показания:
1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до х/з диаметра);
2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;
3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);
4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);
5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);
6) множественные переломы у детей;
7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах.
Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные.
Лонгетную повязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—IV2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).
В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, гигиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.
Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсутствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.
После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса.
При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькмана, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.
В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязками, особенно по поводу открытых и огнестрельных переломов костей, могут наблюдаться осложнения гнойной инфекцией. При этом появляются общие признаки нагноения раны (лихорадка, тахикардия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в ране пульсирующего характера. На поверхности повязки появляются пятна бурого цвета, от которых исходит неприятный гнилостный запах. Необходимо срочно снять повязку, в последующем — консультация хирурга или травматолога.
Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные ранения, является анаэробная инфекция. Основные признаки при этом — нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной, выше повязки появляется венозный застой. Общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация,- появляется тахикардия, повышается температура тела, присоединяются изменения со стороны крови. При появлении признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.
Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотечение. При этом повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах). В таких случаях повязка рассекается и производится остановка кровотечения.
При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой могут возникнуть боли в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки сдавления конечности. Для уточнения характера смещения производится рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков устраняется.
Если ограниченный участок конечности или туловища подвергается постоянному давлению, то в результате местного расстройства кровообращения возникает пролежень.
№ 12 Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения, показания к применению. Определение величины груза. Контроль за вытяжением, возможные ошибки и осложнения метода.
Скелетное вытяжение — один из основных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате.
Показания:
1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;
2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;
3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);
4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);
5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;
6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.
Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома.
При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки, при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.
Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержате-лями).
Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полно ценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома .
Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома

Локализация перелома Масса груза, кг
начальная максимальная конечная
Шейные позвонки 3-5 12 3
Бедренная кость 5 7-12 5
Кости голени 4 5-7 3-4
Плечевая кость 4 4-7 2 3
Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед). При остальных переломах через 4—6 нед скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобили-зационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1: 2.
При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед.
С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
№ 13 Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания. Понятие о стабильном остеосинтезе.
Остеосинтез — соединение отломков костей.
Существует два вида остеосинтеза — погружной остеосинтез и наружный чрескостный остеосинтез.
При погружном остеосинтезе, фиксаторы, соединяющие костные отломки, устанавливаются непосредственно в области перелома. Наружный остеосинтез выполняется при помощи различных аппаратов, располагающихся над кожей и фиксирующих костные отломки при помощи спиц и стержней. Целью остеосинтеза является стабильная фиксация костных отломков в правильном положении до их консолидации.
Погружной остеосинтез, в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости, может быть внутрикостным (интрамедуллярным) и накостным. Современные малоинвазивные методики остеосинтеза позволяют в ряде случаев выполнить как внутрикостный, так и накостный остеосинтез из минидоступов, используя лишь небольшие разрезы кожи, что оказывает благоприятное влияние на процесс консолидации перелома и позволяет получить отличный косметический результат.
Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано начинать функциональное лечение и способствует более быстрому и полному восстановлению функции суставов поврежденной конечности. Если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. Если фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, обеспечивающими его интактнось к внешним воздействиям в течение длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для остеосинтеза с тканями организма.
Для внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза используют стержни (штифты) различных конструкций, отличающиеся по форме, размеру и материалам, из которых они изготовлены.
Накостный остеосинтез выполняют с помощью специальных пластин и винтов. Современные пластины позволяют создавать между отломками взаимную компрессию (компрессирующие пластины). Последнее поколение пластин для остеосинтеза — это пластины с угловой стабильностью, особенностью которых является возможность блокирования в ее отверстиях головок винтов, вводимых в костные отломки, что позволяет значительно увеличить стабильность фиксации костных отломков.
Наружный чрескостный остеосинтез выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов различных конструкций, позволяющих выполнить стабильлную фиксацию, а ряде случаев и репозицию отломов без обнажения зоны перелома
Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тнанях организама металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма.
Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного пособия не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков; переломы, при которых существует опасность повреждения костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный остеосинтез имеет меньше противопоказаний: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.
К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны. Среди осложнений наружного чрескостного остеосинтеза наблюдаются нагноение мягких тканей в месте проведения спиц или стержней аппарата, вплоть до флегмоны мягких тканей и остеомиелита, переломы спиц, вторичное смещение отломков в аппарате.
Профилактика осложнений заключается в соблюдении всех требований методики выполнения остеосинтеза с учетом состояния костной ткани и индивидуальных особенностей строения кости.
№ 14 Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие возникновению, клинические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения.
Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.
Заживление перелома может протыкать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.
Однако в большинстве случаев к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы.
Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:
1. недостаточная репозиция отломков;
2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;
3. многократные, неоправданные попытки вправления отломков;
4. интерпозиция мягких тканей;
5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;
6. нестабильный остеосинтез;
7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;
8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;
9. раннее удаление фиксатора;
10. отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;
11. отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).
Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне перелома. Частота гнойных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не превышает 10%. Главными причинами развития инфекционных осложнений в костной ране являются:
1. неполноценная хирургическая обработка открытого перелома;
2. нарушение асептики;
3. травматичная техника оперативного вмешательства;
4. неустойчивый остеосинтез и недостаточная внешняя иммобилизация конечности;
5. закрытие раны кожным лоскутом с излишним натяжением его;
6. неэффективное дренировании раны;
7. не применение антибиотиков до и после первичной хирургической обработки открытого перелома. Т.е – почти все местные причины имеют ятрогенное происхождение.
Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.
На рентгенограмме определяются следующие признаки:
- облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах
- Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах - остеопороз их);
- Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой канал закрыт этой пластиной)
Лечении. При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.
Метод лечения ложных суставов — только хирургический.
При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.
При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.
Лечение ложных суставов и инфицированных несращений весьма сложная задача даже для опытных ортопедов. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.
№ 15 Классификация повреждений грудной клетки. Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки.
Классификация.
1. По количеству сторон повреждения: односторонние и двухсторонние.
2. По виду ранящего грудную клетку оружия: колото-резаные и огнестрельные.
3. По характеру раневого канала: слепые и сквозные.
4. По характеру раны: проникающие и непроникающие.
Все виды непроникающих повреждений грудной клетки (травмы без повреждения плевры) по механизму травмы можно объединить в две главные группы: автомобильно-пешеходная травма, автомобильно-пассажирская.
Проникающее ранение грудной клетки (травмы с повреждением плевры) встречается менее часто и вызывается острыми предметами, такими как осколки зеркала, камни, огнестрельное и холодное оружие.
Проникающие раны делятся на две группы: с повреждением органов и без повреждения. Проникающие ранения груди могут представлять опасность для жизни в связи с возможным повреждением органов грудной полости, возникновением гемо- и пневмоторакса, эмфиземой средостения, развитием легочно-сердечной недостаточности, эмпиемы плевры.
Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки.
Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).
Пневмоторакс и гемоторакс.
Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости
Ушиб лёгких - наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30-75% случаев
Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме - разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему.
Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума - осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение)
Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца
№ 16 Диагностика и лечение неосложненных переломов ребер. Профилактика осложнений. Способы обезболивания.
По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1—2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших.
Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной части грудной стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается.
Тяжесть состояния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений частей грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существешгую роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего с этим видом нолитравмы.
Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют 1—2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или в межре-берья по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта применяют смеси новокаина со спиртом (10 : 1), а также с препаратами пролонгаторами.
Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин).
№ 17 Переломы грудины: диагностика, лечение, возможные осложнения.
Переломы грудины чаще происходят в результате прямого удара (автотравма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху, образуя выступ.
Больные жалуются на боль в области грудины, на затруднение дыхания. В месте перелома имеются припухлость и деформация. При пальпации отмечается боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины. Рентгенограмма, сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте перелома. При значительном смещении отломков могут быть повреждены плевра, легкое, органы средостения. Осложнения аналогичны таковым при переломах ребер.
Лечение. При переломах без смещения отломков в область гематомы вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина, назначают анальгетики, ингаляцию увлажненного кислорода. Вдоль грудины на 2 нед накладывают широкую полосу липкого пластыря. При наличии значительного смещения отломков после обезболивания производят их репозицию. Больного укладывают на кровать со щитом, с реклинирующим валиком между лопатками на 2—3 нед. В результате переразгибания отломки грудины постепенно сопоставляются. При значительных смещениях отломков и безуспешном неоперативном лечении выполняют остеосинтез (перекрестными спицами, шурупами и пластинами).
Трудоспособность у больных восстанавливается в течение 4—6 нед.
№ 18 Повреждения лопатки: классификация, диагностика, лечение.
Перелому лопатки могут способствовать прямая травма в результате падения на спину, удар в область лопатки, падение с упором на прямую руку или локоть. При переломах лопатки нижний отломок под действием мышц смещается вниз. Переломы бывают поперечные и продольные, переломы углов лопатки, переломы отростков лопатки: клювовидного и акромиального.
Симптомы перелома лопатки. Пациенты жалуются на боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками. В области перелома возникает припухлость и отек. Иногда изменяются очертания плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки.
Диагностика перелома лопатки . Диагностику перелома лопатки производят при помощи рентгеновских снимков. При переломе лопатки в качестве первой помощи необходимо подвесить руку с пораженной стороны на косынке.
Лечение перелома лопатки. Проводится обезболивание с помощью местных блокад с новокаином. Если произошел перелом без смещения костных отломков, руку со стороны перелома подвешивают на косынке на 2 недели.
При переломах акромиального отростка лопатки или шейки лопатки накладывается специальная шина, которая удерживает руку в положении отведения. Это необходимо для сохранения функции плечевого сустава в дальнейшем.
При множественных переломах лопатки все костные отломки фиксируют при помощи специальной пластины или винтов. Неосложненные переломы лопатки без смещения срастаются за 1-15 месяца, а при переломах со смещением отломков, при применении пластин или винтов срок лечения увеличивается до трех месяцев.
№ 19 Переломы и вывихи ключицы. Диагностика, лечение. Виды лечебных иммобилизирующих повязок при повреждениях ключицы.
Переломы ключицы встречаются часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Часто переломы ключицы происходят у детей и подростков.
Перелом ключицы возникает вследствие удара по ключице, падения на плечо, прямую руку, локоть.
Симптомы перелома ключицы. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.
При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. У детей ключица может ломаться без нарушения целостности надкостницы. В этом случае распознавание перелома затруднено, однако боли, кровоподтеки и нарушение функции конечности помогают установить правильный диагноз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит чрезвычайно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными.
Диагностика переломов ключицы. Диагностика осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. В качестве первой помощи необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо.
Лечение перелома ключицы. Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства.
В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1,5 месяца. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин.
Вывих ключицы возникает при падении на плечо, ударе в грудную клетку и т.д. При этом чаще всего встречается смещение ключицы вперед, которое называется передним вывихом.
Пациента беспокоит боль в области грудино-ключичного сочленения. Возникает отек и изменение формы области сочленения. Диагноз уточняют при помощи рентгеновского исследования.
Лечение вывиха грудинного конца ключицы. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирург-травматолог вправляет вывих. Обычно вправление вывиха трудностей не представляет, но удержать ключицу в правильной позиции сложно. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура.
№ 20 Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча: возможная локализация, диагностика, принципы лечения.
Чаще происходит разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки, затем разрыв дистального конца сухожилия и реже-короткой головки.
Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча как правило происходит при внезапном быстром сокращении мышцы, находящейся в состоянии активного напряжения, например при попытке поддержать падающую сверху тяжесть, а также в результате удара тупым предметом по напряженной мышце. Нередко эти разрывы сухожилия двугвавой мышцы возникают на фоне дистрофического процесса, вызванного хроническими микротравмами, чаще у мужчин в возрасте 40 — 50 лет.
Клиника. Больные отмечают "хруст" и боль в момент мышечного сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы естественный контур ее деформируется - при разрыве в проксимальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при отрыве дистального сухожилия в проксимальном. На рентгенограммах иногда можно заметить небольшую костную тень кортикальной пластинки места прикрепления.
Иногда сухожилие повреждается при переломах проксимального конца плечевой кости или при вывихе плеча. В месте разрыва возникают отек и боли. При одновременном напряжении двуглавых мышц обеих рук отмечают асимметрию формы мышц: на стороне повреждения мышца становтся короче.
Подобная симптоматичка отмечается и при разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы, а по переднему контуру нижней половины плеча заметно западение. Пальпаторно можно определить под кожей нижней трети плеча дистальное сухожилие и его конец. В случае разрыва брюшка двуглавой мышцы отмечают деформацию плеча в средней трети, которая больше заметна при напряжении мышцы. Любое повреждение двуглавой мышцы сопровождается снижением силы сгибания в локтевом суставе, ослаблением его супинации. Однако в большей степени функция нарушается при отрыве дистального сухожилия этой мышцы.
Лечение оперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или подшивают к клювовидному отростку.
При отрыве дистального конца сухожилия его обязательно фиксируют к лучевой кости (в случаях разволокнения сухожилия дефект восполняют сухожильным аллотрансплантатом, капроновой лентой и др.).
Если наблюдается нарушение целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец внутриствольными швами.
При отрыве сухожилий в месте перехода в мышечное брюшко применяются П-образные швы.
При любой локализации повреждения после операции восстановления целости двуглавой мышцы или ее сухожилия осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которую накладывают на 3 — 4 недели. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.
№ 21 Вывихи плеча. Классификация, диагностика, лечение (способы вправления, последующая фиксация).
Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние, задние и нижние вывихи.
Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограниченные и пружинящие.
При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности.
При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания.
Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность,
У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).
Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.
Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава — 40 мл 1% раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения (рис. 37) или наркоз.
Способы вправления вывиха плеча. Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов.
Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надилечье больного.
Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.
Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.
Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.
Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик.
Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.
Способ Мухина — Мота может быть применен при любом виде вывиха. Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.
Способ Гиппократа — Купера используют при иередненижних и нижних вывихах плеча. Больного укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.
После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30—45°) гипсовбй лонгетой по Г.И.Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.
Продолжительность иммобилизации — 3—4 нед, реабилитации — 2 нед.
Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого—только оперативное. Открытое вправление показано также при невпра-вимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости.
№ 22 Переломы проксимального отдела плеча. Классификация, диагностика, лечение.
Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бугорка плечевой кости.
Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.
Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности цлечевого сустава. При переломе анатомической шейки рбычно происходит вклинение дисталь-ной части плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.
Признаки. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз уточняют рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.
Лечение. Пострадавших с вколоченными передомами головки и анатомической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45—50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом —до 80—90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7—10-го дня —активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.
Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усиливают восстановительное лечение. Реабилитация — до 5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2V2 мес.
Переломы хирургической шейки плечевой кости.
Причины. Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Переломы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический — смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнут-ри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.
Признаки. При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенографически.
Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 41), госпитализацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследование, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через 7—10 дней.
Особенност ирепозиции: при аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30—45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахиальной повязкой в положении отведения плеча до 90—100°, сгибания в локтевом суставе до 80—90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.
При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.
Сроки иммобилизации — от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.
Сроки реабилитации — 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2—21 /г мес.
С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю — активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные занимаются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2— 3 ч по 20—30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30—45° и удерживать конечность в этом положении 20—30 с, отводящую шину снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение.
Переломы бугорков плечевой кости.
Причины. Перелом большого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча.
Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на 3—4 нед. Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Особенност ирепозиции: При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2—IхIг мес.
Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом.
№ 23 Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости. Классификация, способы клинической диагностики, лечебная тактика.
Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятся на разги-бательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.
Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.
Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.
Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков.
При надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных.
Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль !), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2х ji—Ъ мес.
При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана.
Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших. Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез.
При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.
Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4— 6 нед).
Трудоспособность восстанавливается через 2—21 /г мес.
При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через Л—5 нед, иммобилизация — 8—10 нед, реабилитация — 5—7 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2х/г—3 мес.
Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 55) сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—мес.
Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности. Для фиксации отломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед.
Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2х ji—Ъ мес.
Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.
Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.
Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.
Реабилитация — 2—4 нед.
При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.
Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.
Переломы медиального надмыщелка плечевой кости.
Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).
Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.
Перелом головки мыщелка плечевой кости.
Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.
Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.
В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.
№ 24 Переломы диафиза плечевой кости: диагностика, возможные осложнения, лечение.
Причины. Удар но плечу или падение на локоть.
Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен.
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри.
При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, а также нарушением чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.
Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным).
В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.
Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 2/з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15°.
Длительность иммобилизации — 2—3 мес.
Последующая реабилитация — 4—6 нед.
Восстановление трудоспособности — через 3—4 мес.
Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации (рис. 48, 49). После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется.
Реабилитация начинается сразу после операции.
Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—2 мес.
№ 25 Переломы и переломовывихи предплечья. Классификация, диагностика, лечение.
Различают следующие виды переломов предплечья:
Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:
Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;
Изолированные переломы лучевой кости;
Изолированные переломы локтевой кости;
Переломо-вывихи костей предплечья:
Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):
Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).
Переломы дистальной части лучевой кости:
Переломы луча в типичном месте типа Колеса;
Переломы луча в типичном месте типа Смита
Переломы костей диафиза предплечья. Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».
Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.
Повреждение Монтеджи. Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости.
В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.
Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).
Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящий из губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.
№ 27 Вывихи предплечья. Классификация, диагностика, вправление, сроки иммобилизации.
Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе, могут сочетаться с боковым смещением предплечья.
Признаки. Деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130—140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и (или) нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти.
Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы.
Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди. После вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию.
Срок иммобилизации — 2—3 нед, реабилитации — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес.
Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава.
Передние вывихи предплечья возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья.
Признаки. Конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.
Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе.
Характер иммобилизации и его сроки те же, что и при вывихе кзади.
Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к задиемедиальному или заднелате-ральному вывиху.
Признаки. К клинической картине, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости.
Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).
Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.
Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограниченна. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость.
Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на 3 нед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1—2 мес.
№ 28 Переломы головки и шейки лучевой кости. Диагностика, лечение.
Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку.
Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую онгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90—100°, Срок иммобилизации — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—мес.
При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют.
Иммобилизация гипсовой лонгетой — 4—5 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через V/2—2 мес.
Необходимо обязательно сделать контрольную рентгенограмму через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1—2 спицами. При краевых и оскольчатых переломах показана резекция головки.
Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.
№ 29 Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья. Классификация, диагностика, лечение.
Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед.
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1— 11/г мес.
При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности. После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции.
Реабилитация — 2—4 нед.
Сроки нетрудоспособности — 1—2 мес.
В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.
Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.
При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения.
Срок иммобилизации — 6—8 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).
При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации или внутренний остеосинтез.
№ 26 Переломы локтевого отростка. Классификация, диагностика, лечение. Показания к операции.
П р и ч и н ы: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча.
Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание в локтевом суставе, пальпация локтевого отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание предплечья возможно.
Диагноз уточняют после рентгенографии.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4—5 нед накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от иястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при этом согнута в локтевом суставе до 100—120°, предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть — в положении легкого разгибания. Через 3 нед лонгету делают съемной.
Реабилитация — 3—5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес.
Оперативное лечение показано при переломах локтевого отростка со смещением. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и серкляжей (рис. 59, б). Иммобилизация гипсовой лонгетой длится до 5—8 нед, реабилитация — 4—6 нед, трудоспособность восстанавливается через 2—21/2 мес.
Лечение аппаратом наружной фиксации (рис. 59, в) в 2 раза сокращает сроки реабилитации.
№ 30 Контрактура Дюпюитрена: диагностика, лечение. Переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти: диагностика, лечение.
Контрактура Дюпюитрена. Заболевание впервые описано Дюпюитреном, который установил, что данное заболевание обусловлено патологией ладонной фасции. Болеют в основном мужчины работоспособного возраста.
Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены. Одни отдают предпочтение микротравме ладной поверхности кисти, которая приводит к микроповреждениям апоневроза и способствует грубому его рубцеванию. Другие – указывают на возможную конституционную предрасположенность. Но истинные причины развития болезни пока остаются загадкой для хирургов кисти.
Суть патологии заключается в гипертрофии и рубцовом перерождении ладонного апоневроза и его разветвлений. Апоневроз утолщается и уплотняется, напоминая по своему строению плотный соединительно-тканный рубец. Утолщение разветвлений апоневроза, идущих к основным фалангам пальцев, в последующем приводит к развитию контрактуры вначале пястно-фаланговых суставов, а затем и межфаланговых суставов. Кожа ладони спаяна с подлежащим рубцово-измененным ладонным апоневрозом. Поражаются чаще всего V, IV и реже III пальцы.
В начальных стадиях развития болезни в области дистальной ладонной складки пальпируется ограниченное уплотнение. По мере распространения рубцовых изменений клиническая картина контрактуры становится более четкой, как это описано выше. При тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена страдает функция кисти. Некоторые больные предъявляют жалобы на то, что из-за контрактуры в суставах пальцев они не могут выполнять обычную для них работу, а некоторые из больных даже просят эти пальцы ампутировать.
Предлагаемые различные методы консервативной терапии не приводят к успеху. Только операция – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза приводит к излечению больного. В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в проведении адекватного восстановительного лечения, иначе возможны рецидивы, которые возникают в 7 – 12% случаев.
Вывихи пястных костей.
Причины: падение на сжатые в кулак пальцы.
Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже, в ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалуется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Вправляют вывих пястных костей под внутрикостным или общим обезболиванием. Вывихи II—V пястных костей вправляют вытяжением по оси соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные концы пястных костей. Для удержания в правильном положении их целесообразно фиксировать спицами, проведенными чрескожно на срок 2—3 нед.
При вправлении вывиха I пястной кости вытяжение по оси I пальца нужно проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спицами, проведенными чрескожно.
Переломы пястных костей.
Причины: непосредственный удар или сдав-ление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы.
Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвижность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются вследствие кровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование.
Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марле-вый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными переломами нуждаются в оперативном лечении.
Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонгетой, наложенной но ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед.
При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию посредством вытяжения по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам придают обязательно среднее физиологическое положение, т. е. положение сгибания в каждом суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накладывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют (рис. 81). Результат репозиции проверяют рентгенологически.
Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 3—4 нед. При околосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней).
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—мес.
Вывихи пальцев.
Причины: падение на разогнутый палец или удар по прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец.
Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыльную сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, открытый в лучевую сторону, в области тенара пальпируется головка I пястной кости. Активные движения отсутствуют.
Лечение. Вывих вправляют иод внутрикостным или местным обезболиванием. Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет вытяжение но оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхушке головки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фаланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации — 2—3 нед.
В случаях интериозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувшегося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха возможно только оперативным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2—3 нед.
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес. Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лечение их не отличается от лечения вывихов I пальца.
Переломы фаланг. Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1—11/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины.
Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья. При внутрисуставных переломах требуются меньшие сроки (до 2 нед), при околосуставных — до 3 нед, при диафизарных переломах — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней.
Реабилитация — 1—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.
Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг с тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой по ладонной поверхности на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.
№ 31 Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Диагностика, принципы лечения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев.
Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осторожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.
Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.
Реабилитация — 2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.
Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.
Повреждения сухожилий разгибателей
Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.
Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.
Лечение. При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.
№ 32 Переломы проксимального отдела бедра: классификация, анатомические особенности, клиническая диагностика.
Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что у пожилых снижен тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен. Все эти изменения более характерны для женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.
В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра.
Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты, автодорожных происшествиях и т.п. У лиц пожилого и старческого возраста для возникновения алогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте или достаточно неудачного поворота в постели или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным.
Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается.
2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.
3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).
4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.
5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным.
6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана.
При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.

№ 33 Медиальные переломы проксимального отдела бедра. Классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики, исходы.
В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра.
Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты, автодорожных происшествиях и т.п. У лиц пожилого и старческого возраста для возникновения алогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте или достаточно неудачного поворота в постели или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным (рис. 71).
Клиника. 1. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается.
2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы (рис. 72). При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.
3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).
4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.
Лечение. Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.
Основным и оптимальным методом лечения является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не применяют.
Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерная томография. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период постельного режима назначаются антикоагулянты. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.
№ 34 Латеральные переломы проксимального отдела бедра. Классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики.
Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются после 70 летнего возраста. У женщин переломы данной локализации встречаются в 7 раз чаще, чем у мужчин. Однако в последние годы по материалам нашей клиники выявлена тенденция к «омоложению» переломов проксимальной части бедра. Эти переломы возникают как у женщин, так и у мужчин работоспособного возраста (402). Механизм возникновения данных повреждений такой же, как переломов шейки бедра.
Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при переломах шейки. Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого вертела.
Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бедра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репаративного остеогенеза.
Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возникновения осложнений. При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки (рис. 74), которая фиксирует поврежденную конечность 2 - 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод постоянного скелетного вытяжения. При переломах со смещением центральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги. Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагружать конечность можно спустя 4,5 - 5 месяцев со дня перелома после выполнения контрольной рентгенограммы.
Лечение методом постоянного скелетного вытяжения, особенно лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационную подготовку. Наиболее часто фрагменты бедра фиксируют Г-образной пластиной.
С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если позволяет общее состояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность. Летальность в раннем послеоперационном периоде составляет менее 5%.
Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения наступает через 3 - 5 - 7 месяцев. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов контрольной рентгенограммы, но не ранее чем через 4,5 – 6 месяцев.
При невозможности применения ни одного из вышеназванных методов из-за ослабленного состояния больного и сопутствующей патологии используют лечение ранними движениями. Консолидация перелома при этом, как правило, не происходит, летальность составляет около 30%.
Переломы большого и малого вертела. Причиной перелома большого вертела чаще является прямая травма, реже - чрезмерное сокращения мышц, отводящих бедро. Клинически при этом отмечается местная болезненность, ограничение или полное отсутствие активного отведения бедра. Решающее значение имеет рентгенограмма.
При незначительном смещении отломков и без смещения лечение сводится к иммобилизации конечности в положении отведения бедра в течение 6 недель. При отрывных переломах со смещением отломков проводят открытую репозицию и фиксацию фрагментов бедра металлоконструкциями.
Изолированные переломы малого вертела встречаются исключительно редко и возникают в результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. Клинически повреждение сопровождается болью в проекции малого вертела, усиливающейся при сгибании бедра в тазобедренном суставе под углом более 90. Лечение, как правило, консервативное.
№ 35 Функциональное лечение переломов проксимального отдела бедра. Показания, лечебные мероприятия, исходы.
Переломы шейки бедренной кости/
Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.
Основным и оптимальным методом лечения является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не применяют.
Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерная томография. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период постельного режима назначаются антикоагулянты. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.
Латеральные или вертельные переломы
Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возникновения осложнений. При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки (рис. 74), которая фиксирует поврежденную конечность 2 - 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод постоянного скелетного вытяжения. При переломах со смещением центральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги. Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагружать конечность можно спустя 4,5 - 5 месяцев со дня перелома после выполнения контрольной рентгенограммы.
Лечение методом постоянного скелетного вытяжения, особенно лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационную подготовку. Наиболее часто фрагменты бедра фиксируют Г-образной пластиной.
С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если позволяет общее состояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность. Летальность в раннем послеоперационном периоде составляет менее 5%.
Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения наступает через 3 - 5 - 7 месяцев. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов контрольной рентгенограммы, но не ранее чем через 4,5 – 6 месяцев.
При невозможности применения ни одного из вышеназванных методов из-за ослабленного состояния больного и сопутствующей патологии используют лечение ранними движениями. Консолидация перелома при этом, как правило, не происходит, летальность составляет около 30%.
№ 36 Вывихи бедра. Классификация, диагностика, методы вправления, последующее лечение.
Причины. Травматические вывихи бедра возникают под действием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние.
Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе. Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бедренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера — Нелатона дополняет клиническую картину вывиха. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра.
Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера.
По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный,— а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.
При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными.
Вправление по способу Кохера производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри.
Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. После вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейко-пластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14—16 нед разрешают полную нагрузку на ногу.
Трудоспособность восстанавливается через Зх/2—4 мес.
В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного.
Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмешательством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.
№ 37 Переломы диафиза бедра. Диагностика. Возможные осложнения. Консервативные и оперативные методы лечения и их оптимальные сроки.
Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д.
Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности.
Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности. Госпитализация в травматологическое отделение.
При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед, затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед, 8 нед, 10 нед.
После снятия гипсовой повязки — реабилитация А—6 нед (ходьба с тростью).
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения. Через 6—8 нед больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают его на домашнее лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
Показания для оперативного лечения: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интернозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем, накостный остеосинтез пластинами.
Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу — через 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
№ 38 Гемартроз коленного сустава – причины, клинические признаки, дифференциальная диагностика гидрартроза, лечение.
Причины: падение на колено или удар по нему твердым предметом.
Признаки. Жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней поверхности иногда виден кровоподтек. Движения в суставе затруднены и болезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию надколенника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можно сделать симптом баллотирования надколенника более отчетливым. Гемартроз коленного сустава иногда может быть значительным (100—150 мл). Конечность при этом полусогнута в суставе, так как только в этом положении его полость достигает максимальных размеров. Обязательно производят рентгенографию сустава в двух проекциях.
Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза подлежат лечению в стационаре. При легких ушибах без скопления крови можно проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой. При появлении жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой от голеностопного сустава до верхней трети бедра до тех пор, пока жидкость не исчезнет.
При наличии гемартроза, который развивается иногда через несколько часов после травмы, первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего доставляют в стационар в положении лежа на носилках. Лечение заключается в пункции коленного сустава (см. рис. 9) и удалении скопившейся в нем крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Ее можно снять через 4—5 дней, если жидкость в суставе вновь не скапливается. Больной может ходить с костылями. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК и тепловые процедуры, массаж.
Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе могут развиваться такие же гемартрозы, как и при ушибе, хотя ушиб сустава как таковой отсутствует. В этих случаях, вероятно, из-за некоординированного напряжения четырехглавой мышцы бедра и смещения ее сухожилия относительно мыщелков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава. Симптоматика повреждения связочного аппарата сустава при этом отсутствует. Лечение подобных повреждений такое же, как и при ушибах сустава.
№ 39 Повреждение менисков коленного сустава. Клинические признаки, лечебная тактика. Определение понятия «блок коленного сустава».
Причиной может быть прямой удар коленом о твердый предмет или раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и раздавливается ими. Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство. Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем наружного.
Признаки. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе часто полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при ушибе сустава. Типичные обстоятельства травмы, острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад позволяют со значительной долей достоверности установить правильный диагноз.
Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение менисков обязательно для исключения других заболеваний и повреждений коленного сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформирующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может служить косвенным признаком патологического состояния мениска. Применение в последние годы артроскопии и МРТ значительно улучшило диагностику и лечение повреждений менисков.
Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место.
Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10—14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3—4 нед больной может приступить к работе.
Раннее оперативное лечение при свежих повреждениях менисков производят редко и только в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнения. Чаще его выполняют при повторных блокадах сустава. Операцию производят под проводниковой или местной (внутрисуставной) анестезией. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции на 7—10 дней накладывают гипсовую лонгету, в последующем проводят ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
С помощью артроскопической техники значительно снижаются ,травма-тичность вмешательства и сроки нетрудоспособности.
№ 40 Повреждение связочного аппарата коленного сустава – причины, клиническая и рентгенологическая диагностика, принципы лечения.
Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.
Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи. Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150— 160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.
Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие дву главой мышцы, в положении сгибания до 160° — перед нелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.
Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в коленном —до 80—90°. Врач садится, прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в пе реднезаднем направлении (рис. 110, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90%) осуществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полному разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.
ТестЛахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западе-ния собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.
I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцеп-тивное чувство»).
II степень — видимое смещение голени кпереди.
III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.
IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц).
Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, и при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90%.
При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом-«заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсуль-но-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при артроскопическом исследовании.
Лечение. При неоперативном лечении после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра сроком на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации, массаж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится несостоятельность связочного аппарата, предпринимают оперативное лечение.
Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. На разорванную капсулу накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении, дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или аллопластику связок.
После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на 4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
№ 41 Вывихи в коленном суставе – вывих голени, надколенника. Диагностика, лечение.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Причины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырехглавой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи; внутренний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или тягой разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сустава. Вывиху надколенника способствуют вальгусная установка голени врожденного характера, вследствие перенесенного рахита, а также недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычны- ми, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи медработников.
Признаки. Выявляется типичное смещение надколенника на наружную поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе невозможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают на свое место. Конечность после этого на 2—3 нед фиксируют лонгетной гипсовой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после травматического вывиха восстанавливается через 4—5 нед.
При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение.
ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразгибание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением коллатеральных и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей.
Признаки. Выявляются выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.
Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем вытяжения по длине и давления на смещенные кости.
После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе до угла 150—160°) в течение 2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производят его пластическое восстановление.
№ 42 Перелом надколенника. Разрыв собственной связки надколенника. Диагностика, лечебная тактика. Показания к оперативному лечению.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника являются внутрисуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгиба-тельный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или оно незначительно.
Признаки. Контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость — гемартроз; выражена неустойчивость в коленном суставе.
При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом «прилипшей пятки»).
При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапливается в препателлярной сумке.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот, поврежденную ногу сгибают в коленном суставе под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.
Лечение. При переломах без смещения или при смещении отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о целости разгибательного аппарата) лечение должно быть неоперативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местио назначают холод, а на 3-й день — УВЧ-терапию. Через 5—7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют гипсовым тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3—4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов. Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации. После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Причины. Резкое перемещение надколенника кверху является результатом разрыва собственной его связки. Так же прямая травма при ударе или падении на одно или на оба колена.
Признаки. Хронические заболевания сустава наряду с типичными жалобами больного сопровождаются увеличением объема сустава.
Наличие жидкости в суставе отчетливо определяется по симптому баллотирования надколенника, когда при толчкообразных смещениях надколенника кзади ощущается скопление жидкости под ним.
Деформация надколенника за счет образования краевых остеофитов происходит при хондромаляции надколенника. Смещение Ахиллова сухожилия возникает при плоскостопии. Деформация конечности в виде веретенообразного утолщения характерна для остеомиэлита Гаре (дифференцировать с саркомой!).
Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат неоперативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании в коленном суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение: наложение прочных П-образных шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес после операции.
№ 43 Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Классификация, диагностика, лечение.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомо бильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.
Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет свое прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.
Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.
Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре.
Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30—40 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заменить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.
Через 4—6 нед тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес.
Реабилитация — 6—10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
При изолированных переломах мыщелков бедра вначале под местной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смешенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место. Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через 11/г—2 мес, и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 1—2 мес скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 107).
Полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мыщелков достигают открытой репозицией и фиксацией мыщелков металлоконструкциями. Оперативное лечение особенно показано при переломах с расклиниванием мыщелков. Применяют стягивающие шурупы с поддерживающими Т-образными пластинами, что обеспечивает стабильную фиксацию перелома. На 2-й день после операции разрешают частичную нагрузку 10— 15 кг при ходьбе с костылями. Дальнейшее увеличение нагрузки зависит от типа перелома и надежности остеосинтеза.
Продолжительность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой — 6—8 нед.
Реабилитация — 14—16 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При использовании аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособности сокращаются вдвое.
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри.
Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.
Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина . Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83). Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.
При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.
Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения
№ 44 Внесуставные переломы костей голени. Механизмы повреждения, классификация, диагностика, варианты консервативного и оперативного лечения – их достоинства и недостатки.
Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачивается вокруг своей оси.
В детском и юношеском возрасте, наряду с полными переломами, наблюдаются и поднадкостничные переломы; последние еще иногда называют переломом по типу «зеленой ветки».
Признаки: искривление оси голени иод углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени.
При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случаях появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза.
Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.
Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев).
Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию.
Сроки иммобилизации — 14—16 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес.
При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4— 6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 2до 3 мес
Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес Эффективен также и накостный остеосинтез пластинами и шурупами. Независимо от способа фиксации отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2—21/2 нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее 4—5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигаются на 6—8 нед.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при лечении больных с переломами костей голени. Прочная фиксация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить больному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормализации процессов сращения перелома, облегчает уход за больными, а также предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престарелых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют натяжение кожиспицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом. Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза:
1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц;
2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц;
3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и винтов.
Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3—4 мес.
№ 45 Классификация переломов лодыжек. Механизм травмы. Варианты повреждений, при которых может произойти вывих или подвывих стопы.
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.
Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем таранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи.
Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри.
Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.
Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения.
Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.
Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.
№ 46 Диагностика и лечение изолированных переломов лодыжек, переломов типа Дюпюитрена.
Дюпюитрена перелом — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается в подвывихом стопы кнаружи.
При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.
На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки обычно на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее. Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих стопы распознается на основании увеличения или расширения щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции обычно отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома чаще всего имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.
Лечение, как правило, консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж.
В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.
№ 47 Диагностика и варианты лечения переломов лодыжек типа Десто.
Диагноз перелома лодыжек уточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу.
При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки.
Перелом Десто. Является разновидностью перелома Дюпюитрена. При данном повреждении имеет место перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового сочленения, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кзади и кнаружи. Механизм перелома Десто состоит в отведении стопы кнаружи, эверсии и подошвенном сгибании ее. Клинически перелом характеризуется резкой деформацией области голеностопного сустава, обусловленной смещением и поворотом стопы кнаружи, кзади, выступанием переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди нарушением функции. Вид перелома и смещения отломков уточняется на задней и боковой рентгенограмме.
Лечение. Основной метод лечения - консервативный.
При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.
При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю лодыжку - кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осуществляют тракцию по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10-20.
Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.
Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.

№ 48 Переломы пяточной кости. Классификация, диагностика, лечение.
Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (в результате, например, взрыва).
Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее.
Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы.
Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагноз уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиальной проекциях.
Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней.
Продолжительность иммобилизации —8—10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрико-стной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом.
Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят вытяжение.
Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальиаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стоне больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы.
При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стоны до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими винтами . Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции.
После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лечения проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения послравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.
В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют комирессионно-ди-стракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточный бугор, 2-ю — через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью мик-родистракции.
№ 49 Повреждение ахиллова сухожилия. Диагностика, методы и сроки лечения.
Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследствие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы.
Клиника. В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгибания стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежденного сухожилия.
Лечение преимущественно оперативное. При "здоровом" сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном изменении его проводят пластику собственными тканями по В.А. Чернавскому, при этом из здоровой части проксимального фрагмента сухожилия выкраивают лоскут, перебрасывают через имеющийся дефект и подшивают к дистальному фрагменту. После операции нога фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом сгибания в коленном суставе 5° , а стопа - под максимальным углом подошвенного сгибания сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под углом 0 , иммобилизация продолжается еще в течение 4-5 недель. После этого повязку снимают и приступают к восстановительному лечению - ЛФК, массаж, электрофорез с трилоном Б, элетростимуляция мышцы голени и др. В последние годы начато широкое применение закрытого чрезкожного шва сухожилия. Функциональные результаты такого способа восстановления целости поврежденного ахиллова сухожилия обнадеживающие.
№ 50 Повреждения позвоночника. Классификация, механизм повреждения. Возможные осложнения и исходы. Определение стабильных и нестабильных переломов.
Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые приводят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности.
Различают ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По анатомической локализации различают переломы тел позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков.
В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:
сгибательный;
сгибательно-вращательный;
разгибательный;
компрессионный или вертикально-компрессионный;
от сдвига;
от сгибания и растяжения.
При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.
Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.
При сгибательно-вращательном механизме на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.
При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тело позвонка при этомуменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.
Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.
В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные.
В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:
синдром полного нарушения проводимости;
синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);
сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).
К стабильным повреждениям относятся:
1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);
2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;
3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.
К нестабильным повреждения относятся:
1. Вывихи и подвывихи позвонков;
2. Переломо-вывихи позвонков;
3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);
4. Повреждения от сдвига и от растяжения.
№ 51 Способы лечения стабильных и нестабильных повреждений позвоночника.
Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом. В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Не всегда требуется обезболивание наркотическими анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика.
В зависимости от показаний лечение производят либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.
Фиксационный метод показан:
при стабильных повреждениях, обусловленных повреждением связочного аппарата;
при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;
при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;
в дополнение к экстензионному и оперативному методам.
При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель.
В случаях переломов дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или специальным ортезом на 2-3 месяца.
Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель.
При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.
Показаниями для экстензионного метода являются:
- стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии)
- переломо-вывихи и вывихи тел позвонков.
В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона. В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений.
При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.
Показаниями для оперативного метода лечения являются:
нарастание неврологической симптоматики;
блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;
отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;
нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.
В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.
Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам. Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется различают передний и задний спондилодезы.
№ 52 Диагностика, принципы лечения осложненных повреждений позвоночника. Клинические проявления осложненной травмы позвоночника в различные периоды травматической болезни спинного мозга.
В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные.
Показаниями для экстензионного метода являются:
- стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии)
- переломо-вывихи и вывихи тел позвонков.
В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона. В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений.
При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.
Показаниями для оперативного метода лечения являются:
нарастание неврологической симптоматики;
блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;
отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;
нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.
В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.
Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам. Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется различают передний и задний спондилодезы.
№ 53 Переломы таза. Классификация, механизм повреждений.
Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Классификация. С практической точки зрения удобно пользоваться классификацией А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:
1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза.
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.
3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:
переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис.; разрывы симфиза.
заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:
перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны;
перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны;
перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой;
перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины.
4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра.
5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения.
Механизм травмы. Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия создаются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущимся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др.
Наиболее часты переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобковой и седалищной костей.
В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади.
Если травма значительна и сила приложена не только к области симфиза, но и крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца возникает перелом подвздошной кости.
Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху.
Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный передом подвздошной кости.
Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.
Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.
Отрывные переломы передневерхней ости подвздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц
№ 54 Диагностика и лечение краевых переломов таза и переломов без нарушения непрерывности тазового кольца
Диагностика переломов костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.
Лечение. У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи.
Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.
При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Бёлера без вытяжения. С первых же днейповреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.МВолковичу) на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.
№ 55 Диагностика и лечение переломов таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Диагностика переломов костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.
Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации. Вытяжение продолжается 5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей — через 1—2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2—2*/г мес, без костылей — через 3—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
№ 56 Переломы вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Переломы вертлужной впадины без смещения костных фрагментов сопровождаются нарушением активных движений в тазобедренном суставе. Больной щадит ногу и избегает производить движения из-за усиления боли в суставе.
При переломе дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедренной кости большой вертел сдвинут глубоко внутрь. Переломы заднего края вертлужной впадины сопровождаются задним верхним вывихом.
Переломы вертлужной впадины без смещения лечат постоянным вытяжением на шине с грузом 3—4 кг. С первых дней назначают активные движения в суставах. Вытяжение продолжается до 8 недель. Через 10 недель после травмы больному разрешается ходить вначале без нагрузки — на костылях. Затем к концу третьего месяца возможна полная нагрузка. Восстановление трудоспособности наступает через 3—4 мес. Больные нуждаются в длительном функциональном лечении для предупреждения развития артроза в суставе.
Переломы вертлужной впадины с центральным вывихом бедра, когда отломки с головкой смещаются в полость таза, нуждаются в репозиции отломков и вправлении вывиха. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за дистальный метафиз бедренной кости в положении отведения конечности на шине, груз до 10—12 кг. Если через 2—3 дня после наложения постоянного вытяжения головка из полости таза не вправляется, то показано дополнительное вытяжение за большой вертел с грузом 8—10 кг. Вытяжение производится до 2,5—3 мес. Ходить больным разрешается на костылях, без нагрузки, через 3—3,5 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес. Вправление центрального вывиха А. В. Каплан рекомендует производить форсированно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим постоянным вытяжением. Переломы заднего края вертлужной впадины с задним верхним вывихом головки бедренной кости часто лечат консервативно. Вывих вправляют по Джанелидзе или Кохеру с последующим скелетным вытяжением.
В тех случаях, когда смещенный край вертлужной впадины после вправления вывиха не устанавливается в свое ложе, показана открытая репозиция с фиксацией его металлическими шурупами, ксеноштифтами. Ксеноштифты прочно удерживают костный отломок, а в дальнейшем рассасываются. После операции — иммобилизация коксит-ной гипсовой повязкой до 6 недель. Активные движения разрешается производить через 1,5 мес.
№ 57 Посттравматический и послеоперационный остеомиелит. Причины, клиническое течение, принципы лечения.
Посттравматический остеомиелит образуется в очагах разрушения кости и мягких тканей при нарушении в них кровоснабжения. Такие очаги имеют место в открытых переломах кости, когда костные отломки контактируют с окружающей средой.
Остеомиелит костей конечностей. Местные причины остеомиелита, осложняющего течение переломов, могут быть первичными и вторичными.
К первичным причинам относится возникновение одного или нескольких открытых переломов с обширной зоной повреждения. Существенную роль играют величина и характер микробного загрязнения раны, образование свободных костных осколков, выстояние концов костных фрагментов, лишенных на большом протяжении надкостницы, а также первичное нарушение кровообращения вследствие разрушения или сдавления окружающих мягких тканей.
Вторичные причины возникают в результате нагноения по ходу костномозгового канала и гибели костного мозга, некроза концов костных отломков, обнажения кости вследствие некроза кожи и мышц, вторичных регионарных расстройств кровообращения в зоне перелома из-за отека, тромбоза, лимфостаза, внешнего сдавления гипсом или другими средствами иммобилизации.
Удельный вес послеоперационного остеомиелита в настоящее время значительно вырос, особенно при внутреннем остеосинтезе множественных переломов, что можно объяснить пониженной резистентностью организма тяжело пострадавших от политравм по отношению к микрофлоре.
Так называемый спицевой остеомиелит при одиночных переломах наблюдается редко. Чаще всего он возникает при проведении спицы через бугор пяточной кости, редко — при проведении ее через бугристость болыпеберцовой кости. Тяжелый распространенный остеомиелитический процесс у ослаблен ных больных может возникнуть в метаэпифизе бедренной кости при нагноении тканей вокруг спицы. В результате у больных могут образоваться большие гнойные полости, для замещения которых местных материалов может оказаться недостаточно.
Значительно чаще отмечается развитие остеомиелита при использовании аппаратов наружной фиксации. Спицы, соединяющие кость с наружными элементами крепления, являются потенциальными воротами для проникновения инфекции в ткани, в том числе и в костный мозг.
Как и при других формах остеомиелита, при спицевой его форме гнойный процесс поддерживают очаги остеонекроза. Их особенностями являются незначительная величина, множественность и неясность локализации. Неоднократно в свище на месте спицы обнаруживаются кольцевидные костные секвестры, поиски и удаления которых значительно затруднены. Спицевой остеомиелит до распространения нагноения по костномозговому каналу дает картину своеобразного «кортикального» остеомиелита.
Для выявления очагов некроза с успехом применяют различные виды рентгенографии: прицельные снимки с увеличением изображения, снимки с зондом в свищах и фистулографией. Обязательна рентгенография с захватом всего массива мягких тканей для выявления отторгающихся секвестров и распространения свищевых лабиринтов (при фистулографии). Диагностические возможности значительно расширяет компьютерная томография. Окончательный диагноз остеомиелита может быть поставлен при сочетании наличия незаживающих свищей или периодических обострений гнойного воспаления тканей с соответствующей рентгенологической картиной (наличие полостей в костях или секвестров).
Лечение острых форм остеомиелита заключается в широком вскрытии абсцессов и затеков гноя в мягкие ткани с достаточным дренированием и обеспечением оттока гноя под действием силы тяжести. Окончательное лечение заключается в радикальной хирургической обработке очага остеомиелита с последующей мышечной и костной пластикой.
Упорное течение остеомиелитического процесса заставляет хирургов искать новые и совершенствовать известные средства и методы воздействия как местного, так и общего характера. Большое внимание в последние годы уделяется костной пластике остеомиелитических полостей, пломбировке полостей искусственными материалами с антибиотиками, длительному промыванию полостей антисептическими и электрохимически активированными растворами, применению оксигенобаротерапии, избирательного антибактериального лечения и иммунотерапии, использованию методов гравитационной хирургии.
№ 58 Особенности лечения переломов у детей.
Особенности переломов костей у детей
Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви».
Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов.
У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.
Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.
У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц.
Первая помощь при переломах конечностей заключается в обездвиживании, поврежденного сегмента с помощью подручных средств (дощечки, палки и других подобных предметов), которые закрепляют бинтом, платком, шарфом, куском ткани и т.п. При этом необходимо обездвижить не только поврежденный участок, но и два смежных сустава.
Для снятия болевого синдрома пострадавшему можно дать обезболивающее на основе парацетамола или ибупрофена.
При артериальном кровотечении прижать кровоточащий сосуд выше места кровотечения - там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости, например, для плечевой артерии - в локтевом сгибе.
При венозном кровотечении (кровь темного цвета льется непрерывно и равномерно, не пульсирует) необходимо прижать кровоточащую вену ниже места кровотечения и зафиксировать в приподнятом положении поврежденную конечность.
Первая помощь при падении с высоты заключается в обездвиживании позвоночника и таза, которые при этом нередко повреждаются. Пострадавшего необходимо уложить на твердую ровную поверхность – щит, доски, жесткие носилки и т.д. При подозрении на перелом костей таза в подколенные области ног укладывается валик. Все это приводит к расслаблению мышц и предотвращает вторичное смещение костных отломков.
Если у ребенка повреждена рука и он может самостоятельно передвигаться необходимо обратиться в детский травматологический пункт, который, как правило, есть при каждой детской поликлинике и больнице.
Если у ребенка травмирована нога, позвоночник или кости таза, то он самостоятельно передвигаться не может. В этих случаях целесообразно вызвать скорую медицинскую помощь, которая доставит пострадавшего ребенка в приемное отделение детской больницы.
Госпитализация в стационар проводится в случаях переломов костей со смещением, требующих репозиции (сопоставления отломков) или проведения операции, а также с переломами позвоночника и таза.
Лечение. В связи с достаточно быстрым сращением костей у детей, особенно в возрасте до 7 лет, ведущим методом лечения переломов является консервативный.
Переломы без смещения костных отломков лечат путем наложения гипсовой лонгеты (вариант гипсовой повязки, охватывающей не всю окружность конечности, а лишь ее часть). Как правило, переломы костей без смещения лечатся амбулаторно и не требуют госпитализации.
При переломах со смещением, при тяжелых оскольчатых, внутрисуставных переломах проводится операция под общим наркозом - закрытая репозиция костных отломков с последующим наложением гипсовой повязки.
При нестабильных переломах для профилактики вторичного смещения костных отломков нередко применяют чрескостную фиксацию металлическими спицами,
В детской травматологии широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения, который чаще всего используется при переломах нижних конечностей и заключается в проведении спицы через пяточную кость или бугристость большеберцовой кости (кость голени) и вытяжение конечности грузом на срок сращения перелома.
№ 59 Контрактуры и анкилозы. Классификация. Этиология. Дифференциальная диагностика различных видов контрактур и анкилозов. Лечение контрактур
Контрактура — ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется в уменьшении их размеров, силы и выносливости.
Стадии развития контрактур:
Неврогенная стадия. В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.
Миогенная стадия. Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).
Миодесмогенная стадия. Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах.
Артрогенная стадия. Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе.
Контрактуры могут быть:
Первично-травматические, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей.
Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.
Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.
Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям.
Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц.
Артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов.
Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.
Классификация контрактур:
Дерматогенные — кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов.
Десмогенные — сморщивание апоневрозов.
Тендогенные — укорочение сухожилий.
Миогенные — укорочение и рубцы в мышцах.
Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.
Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).
Механизм развития контрактур
В основе патогенетических механизмов последствий травм лежат главным образом нарушения афферентации от иммобилизованной конечности. Эти нарушения связаны не только с уменьшением миорецепции, но и с изменением ее. В результате в центрах возникает патологический очаг, состоящий из пунктов возбуждения и торможения, особенно последнего. Это приводит к тому, что высоколабильные мотонейроны спинного мозга приходят в состояние повышенной возбудимости и как следствие этого возникают контрактуры иммобилизованных мышц.
АнкилозСтойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава — анкилоз.
В свою очередь, анкилоз различают на:
Костный — при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует.
Фиброзный — возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна.
Внесуставной — когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели.
Для лечения контрактур применяют ЛФК, физиотерапевтические процедуры, мануальную терапию, массаж, прикладные упражнения и ряд других методов.
№ 60 Применение компрессионно-дистракционных аппаратов в ортопедии.
Дистракционно-компрессионные аппараты (синоним: компрессионно-дистракционные аппараты, аппараты внеочаговой чрескостной фиксации) предназначены для вправления или фиксации сегментов кости при переломах, ложных суставах и остеотомиях. Они используются при удлинении или укорочении конечности, исправлении деформации и осуществлении артродеза. Для мобилизации суставов, например после операции артропластики, применяют шарнирно-дистракционные аппараты.
Дистракция и компрессия достигаются с помощью чрескостно проведенных металлических спиц или стержней, фиксированных к дугам, штангам или шинам аппарата. В связи с этими особенностями конструкции, различают спицевые, стержневые и спицестержневые Д.-к. а. Спицевые аппараты построены на основе напряженных спиц Киршнера или специальных утолщенных стильных спиц, натянутых на кольцах или полукольцах круглой или прямоугольной формы. И спицевых отечественных аппаратов наиболее известны аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза, Гудушаури, Ткаченко. Стержневые аппараты также обеспечивают внешнюю фиксацию, репозицию, компрессию и дистракцию, но отличаются от спицевых простотой и меньшим временем, необходимым для монтажа. Существуют аппараты узкого назначения, например для вправления вывихов кисти, костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.
Главным достоинством Д.-к. а. являются возможность активно воздействовать на положение костных фрагментов и надежная их фиксация до завершения костного сращения. Задавая определенный режим дистракции или компрессии, изменяя его при необходимости, оптимизируют процесс сращения костных фрагментов. Обычно дистракция или компрессия достигается поворотом соответствующих гаек на раздвижных штангах между кольцами аппарата (0,5—1 мм в сутки).
Лечение с помощью Д.-к. а. в стационаре чередуют с амбулаторным или санаторным. Основное внимание после выписки больного из стационара обращают на соблюдение предписанного режима дистракции или компрессии, а также на предупреждение нагноения в области входа и выхода спиц или стержней. Последнее обеспечивается за счет надевания на соответствующий сегмент конечности и аппарат матерчатого чехла с завязками или резинками на концах, а также обработки этих участков 1 раз в 1—3 дня антисептическими средствами, например раствором бриллиантового зеленого, жидкостью Новикова и др. Поверхностное инфицирование опасности не представляет. В случаях значительной гиперемии кожи вокруг спиц или стержней, появления сильной боли, нарушения стабильности или деформации аппарата и особенно выделения гноя из проколов кожи больного направляют в стационар травматологического профиля или к специалисту, накладывавшему аппарат.
С целью профилактики контрактур, гипотрофии мышц и функционального раздражения костного регенерата с первых дней после наложения Д.-к. а. назначают ЛФК (лечебная гимнастика, ходьба с дозированной нагрузкой по оси конечности, тренировка бытовых навыков, трудотерапия).
№ 61 Причины минерального дисбаланса костной ткани. Патологические и сенильные переломы. Диагностика, пути профилактики и коррекции остеопороза.
Причины снижения минеральной плотности костной ткани:
Недостаток минералов в рационе, плохое усвоение
Гормональный дисбаланс, менопауза - минеральная плотность костной ткани находится под контролем половых гормонов - эстрогенов и тестостеронов.
Нарушение кислотно-основного равновесия. Для нормальной жизнедеятельности организма требуется постоянство внутренней среды и прежде всего кислотно-щелочного равновесия.
Гиподинамия - одной из главных причин снижения минеральной плотности костной ткани является малоподвижный образ жизни.
Недостаток витаминов. Например, витамин D регулирует синтез в желудочно-кишечном тракте белка-переносчика кальция, с помощью которого происходит усвоение этого элемента кишечными клетками энтероцитами.
Наличие в пище веществ, препятствующих всасыванию минералов - это алкоголь, большое количество жиров, сахара, фитиновых кислот (содержатся в зернах злаковых культур, семенах, орехах, овощах).
У больных ожирением вероятность остеопороза может достигать 70 %.
Чрезмерные физические нагрузки. При интенсивных физических занятиях человек с потом теряет много минеральных солей.
В подростковом периоде на фоне интенсивного роста часто возникает несоответствие между темпами роста костей и уровнем обеспеченности минералами. Это приводит к развитию так называемого ювенильного остеопороза, который рассматривают как временное физиологическое явление.
Беременность и лактация. Во время беременности организм будущей матери испытывает повышенную потребность в витаминах и минеральных веществах, и прежде всего в кальции, железе и цинке.
Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.
Сенильный перелом позвонков — перелом тел позвонков у пожилых лиц на фоне остеопороза.
Причины — осевая нагрузка, сгибание позвоночника. Переломы происходят при небольшом усилии.
Патоморфология. Наиболее часто происходит перелом тел поясничных позвонков. Наблюдают клиновидную компрессию тела или отрыв переднего угла. Сенильный перелом относят к стабильным переломам.
Клиническая картина — незначительные боли в области перелома или вдали от него, другие симптомы перелома позвонков не выражены. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.
Лечение • Сломанный позвонок не расправляют • ЛФК, массаж спины и ног • Лечение остеопороза • После прекращения постельного режима (через 3–5 нед) назначают ношение мягкого корсета на срок до 6 мес.
Инструментальная диагностика остеопороза включает: рентгенографию костей скелета, костно-денситометрические исследования.
Симптоматическое лечение состоит из: применения диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, магния и белку; дозированных физических нагрузок;
ЛФК с соблюдением принципа "ЛФК без боли" (не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения); ношения корсетов (по показаниям); назначения обезболивающих средств в период обострения (НПВП).
Патогенетическая терапия включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования (соли кальция, магния, кальция, эстрогены, витамины).
№ 62 Врожденная мышечная кривошея. Диагностика и принципы лечения.
Врожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перинатальном периоде.
Этиология. Кривошея развивается вследствие врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Проявления. Такая недоразвитая мышца легко травмируется во время тяжелых родов, особенно при ягодичном предлежании.
На месте травмы к концу 3 недели появляется опухолевидное образование "псевдоопухоль". Последнее округлой формы до 2,5 см в диаметре, плотное, болезненное при пальпации в первые дни появления.
"Псевдоопухоль" располагается в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней или средней ее трети, к 6 месяцам исчезает самостоятельно. На месте рассосавшейся "псевдоопухоли" происходит замещение мышечной ткани на соединительнотканный рубец, мышца становится менее эластичной, с ростом, появляется укорочение ее, наклон головы в сторону поражения.
Если не предпринимать меры по ликвидации кривошеи, постепенно у ребенка усиливается асимметрия лица, вследствие неправильного роста лицевого черепа и мышц из-за вынужденного положения головы. Искривляется шейный отдел позвоночника.
Лечение. С момента обнаружения изменений в мышце рекомендуется начинать консервативную терапию. Для этого выполняются упражнения 3 – 4 раза в день по 5 – 10 минут.
Начиная с 6 – 8 недельного возраста назначается обычно рассасывающая терапия. Для этого проводится электрофорез с йодистым калием.
В случае неэффективности консервативного лечения проводится оперативное вмешательство. Чаще всего операцию проводят в возрасте после 3 лет.
Операция при кривошее заключается в пересечении ножек грудноключичнососцевидной мышцы в месте их прикрепления к ключице, а также в пересечении поверхностной фасции шеи. С целью предупреждения рецидива кривошеи проводится иссечение нижних участков обеих ножек мышцы на протяжении 2 – 3 см.
Следующий вид операций при кривошее – пластическое удлинение грудноключинососцевидной мышцы с помощью синтетических материалов.
№ 63 Врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез. Ранняя клиническая и рентгенологическая диагностика.
Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра.
Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.
Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения к времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме микропедиатром или ортопедом.
Основным, ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разведения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания. Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава.
Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асимметрия ягодичных складок.
Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах (рис. 279, б).
При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выражены. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии Розера — Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделен-бурга — при стоянии на вывихнутой ноге снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос таза — рис. 279, д).
При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихрамывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный сколиоз. При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с образованием лордоза.
Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположенными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей — также хрящевые, до 4 мес ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.
К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошенность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей.
При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка.
Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Была предложена схема, на которой одна линия соединяет верхние части метафизов обоих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4—6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы. При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожденного равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустойчивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне.
Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ранние патологические изменения тазобедренного сустава.
№ 64 Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра.
Неоперативное лечение. Лечение состоит в ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении). Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с применением подушки Фрейка или ЦИТО. Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают еще 4—6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава.
Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также раним, щадящим и функциональным. Его необходимо осуществлять с применением приспособлений, способствующих отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина Кошля, аддукционно-ротационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто применяют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобедренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно применять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положения элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к этой методике служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждающие невправленность вывиха бедра.
После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой.
Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.
Существует четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:
1) открытое вправление вывиха;
2) открытое вправление с углублением впадины;
3) реконструктивные внесуставные операции;
4) паллиативные операции на суставе.
Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины.
Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.
Открытое вправление вывиха бедра с реконструктивными операциями — внутрисуставные операции — вскрытие сустава, формирование впадины с углублением и артропластикой типа Колонна за счет капсулы сустава (амниопластика по Волкову, гомопластика по Фишкину).
К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа вари-зирующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру.
У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и методом выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение опоро способности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и тазового компонентов сустава. Это угол антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впадины и степень костного покрытия головки бедренной кости. Важным фактором в оперативном лечении должна быть центрация головки во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям. Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохраняется и вывих рецидивирует.
В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца бедренной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является операция по М.В.Волкову, которая состоит в низведении головки при высоком вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата Илизарова, затем производят подвертельную остеотомию определенного типа с исправлением антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фиксацию фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое вправление головки с формированием впадины и артропластику головки колпачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бедренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию Сиваша удаляются через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу продолжается до 1 года.
№ 65 Клиническая и рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра.
Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра.
Клиническая картина врожденного вывиха бедра у детей старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к IV2 годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе — утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена — смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную область.
О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. Прижать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен симптом Шассеньяка — избыточные ротационные движения бедром.
Верхушка большого вертела выше линии Розера — Нелатона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищной костью.
В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении. Это — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления (подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону.
Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз.
Различают пять степеней вывиха (М.В.Волков, В.Д.Дедова): I степень — головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень — головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла подвздошной кости. В связи с тем, что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во времени (4 мес), в последние годы стали широко применять ультрасонографию суставов, особенно за рубежом. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного возраста ребенка.
№ 66 Отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра, их профилактика.
Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиозаПри двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.
Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. По статистическим данным диспластический коксартроз появляется уже после 25 лет и составляет 75% среди заболеваний тазобедренных суставов.
Если вывих в тазобедренном суставе существует шесть лет, то даже его успешное вправление не исключает в последующем развития артрита. Если ребенку с нелеченым вывихом восемь и более лет, то избежать осложнений невозможно, даже если удается вправить вывих. Поэтому, если больному больше шести лет, то до вправления вывиха прибегают к хирургическому восстановлению структуры суставной головки бедренной кости. В возрасте старше шести лет лечению подлежат только случаи одностороннего поражения.
Лечение ребенка, страдающего врожденным вывихом бедра, заключает в себе определенный риск. Главная опасность — это возможность сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих головку бедра, что может привести к нарушению кровотока в ней и, следовательно, питания тканей. В этих условиях может наступить омертвление, разрушение костей, участвующих в образовании тазобедренного сустава.
Лечение вывихов с замедленным образованием, согласно данным рентгенографии, крыши вертлужной впадины состоит из следующих моментов:1) удлинение сроков фиксации в гипсовой повязке либо тех или иных шинах и аппаратах на 1-3 месяца;
2) снятие фиксации в установленные сроки, но с поздним (на 1-3 месяца) разрешением наступать на ноги и ходить;
3) перевод с одного вида фиксации на другой в дневное время, например разрешение нагрузки и ходьбы в отводящей шине Виленского или разрешение нагрузки в условиях ношения подбитой на всю подошву здоровой (или благополучной после вправления) ноги набойки в 2 см для создания перекоса таза в больную сторону для более эффективного давления под углом головки на все еще уплощенную впадину;
4) разрешение полной нагрузки на ноги в дневное время с назначением на ночь отводящей шины Виленского;
5) разрешение ходьбы, но с запрещением в течение года игр в классы, в веревочку, соскакивания с турника, колец, шведской стенки, всех видов прыжков, бега, сидения на корточках и хождения на четвереньках.Указанными методами и режимом предупреждается релюксация.
При развитии асептического некроза головки бедра полностью исключается нагрузка конечности по оси. Если сроки лечения прошли, иммобилизация снимается, но нагрузка задерживается до появления стадии склерозирования фрагментов головки. В этот период полезен массаж, сгибательные и ротационные гимнастические упражнения. Больному разрешается садиться, но стояние (в том числе на коленях) недопустимо. Накладывающееся при этом липкопластырное вытяжение с небольшим грузом дисциплинирует больного и не исключает важных в этот период гимнастических занятий и массажа. Ход лечения этого осложнения контролируется рентгенографически. При неудачах вправления, а также проведенного консервативного лечения, закончившихся вывихиванием головки, а также при обращении за помощью на третьем году жизни ребенка проводится оперативное лечение.
№ 67 Врожденная косолапость и плоско-вальгусная стопа. Клиника и принципы лечения.
Врождённая косолапость — порок развития стопы, характеризующийся её приведением, супинацией и подошвенным сгибанием.
Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причинами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давление матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплодных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение функции спинномозговых нервов; нарушение нормального развития нижних конечностей в первые 3 мес жизни и т. д.
Клиническая картина косолапости. Выявляются подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Деформация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением подвижности в голеностопном суставе. Когда ребенок начинает ходить, при наличии косолапости наблюдается огрубение кожи наружного края стопы, развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы, и рекурвация коленных суставов, а также своеобразная походка, при которой одна стопа переносится через другую.
Т.С.Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические формы: типичную (75%) и атипичную (25%).
При типичной косолапости различают: 1) легкую форму (варусная контрактура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные выступы в основном за счет головки таранной кости; 2) мягкотканную форму, когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.
Атипичная форма косолапости развивается вследствие образования амниотических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.
Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после того, как зарастет пупочная ранка. Суть неоперативного лечения состоит в репрессирующей гимнастике, исправляющей деформацию стопы (по 3—5 мин с перерывами для массажа мышц стопы и голени 3—4 раза в день), и удержании стопы в корригированном положении мягким бинтом (по Финку — Эттингену).
Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать методом бинтования по Финку — Эттингену фланелевым бинтом шириной 5—6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций с последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до 10 раз в сутки).
После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания стопы и голени в положении гиперкоррекции.
При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок. Это осуществляет непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифоровой. Смену гипсовых повязок и коррекцию проводят 1 раз в 3 нед без наркоза. На ночь ребенку необходимо накладывать шины из полиэтилена.
Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корригирующую гимнастику, а при ослаблении мышц — их фарадизацию, в частности малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от неоперативного лечения у детей от 6-месячного возраста рекомендуются операции на сухожильно-связочном аппарате стопы.
При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т.С.Зацепину с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведения стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава и декомпрессии таранной кости.
В 1951 г. ВА.Штурм предложил лигаментокапсулотомию — оперативное вмешательство на сумочно-связочном и сухожильном аппарате стопы с обязательным рассечением капсулы предплюсне-плюсневых суставов и связки между ладьевидной и I клиновидной костями. Эти операции рекомендуется производить детям до 10 лет.
При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию костей стопы по М.И.Куслику и фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной формы в среднем отделе стопы.
Плосковальгусная стопа. Если не проводить больному регулярного лечения, то плоскостопие может прогрессировать и возникнет плосковальгусная деформация стопы. При этом продольный свод резко уплощен до III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв — продолжение заднего большеберцового нерва. Травматизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко валь-гусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.
Неоперативное лечение плосковальгусной деформации стопы с использованием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким бер-цем не всегда эффективно. Больному показано для исправления деформации стопы оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф.Р.Богданову состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.
Метод лечения по М.И.Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. После операции больной должен носить ортопедическую обувь.
№ 68 Остеохондропатии. Этиология и патогенез. Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) – диагностика, принципы лечения.
Остеохондропатии — это группа заболеваний детей и подростков, характеризующиеся дегенератино-дистрофическим процессом в апофизах костей.
Этиология остеохондропатий до конца не выяснена. Можно выделить несколько факторов, которые играют определенную роль в развитии заболевания:
Врожденный фактор обусловлен особой врожденной или семейной предрасположенностью к остеохондропатиям.
Эндокринные (гормональные) факторы связаны с нередким возникновением патологии у лиц, страдающих дисфункциями эндокринных желез.
Обменные факторы проявляются в нарушении метаболизма при остеохондропатиях, в частности обмена витаминов и кальция.
На сегодняшний день многие исследователи отдают предпочтение травматическим факторам. Здесь имеет значение как частая травма, так и чрезмерные нагрузки, в том числе и усиленные мышечные сокращения. Они приводят к прогрессирующему сдавлению, а затем и облитерации мелких сосудов губчатой кости, особенно в местах наибольшего давления.
Наряду с острой и хронической травмой, огромное внимание уделяется и нейротрофическим факторам, приводящим к сосудистым расстройствам. Согласно мнению М.В. Волкова (1985), изменения в скелете при остеохондропатиях — это следствие остеодистрофии ангионеврогенного характера.
Патологическая анатомия. В основе анатомических изменений в апофизах косей при остеохондропатиях лежит нарушение кровообращения, причина которых не ясна, тех участков губчатой костной ткани, которые находятся в условиях повышенной статической и функциональной нагрузки. В результате чего развивается деструкция участка кости с отделением секвестра и перестройкой внутренней костной структуры. При этом наступает изменение формы не только зоны поражения кости, но и развивается нарастающая деформация всего сустава с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Петерса)
В современной литературе высказывается мнение о диспластической природе патологии, согласно которому причиной сосудистых нарушений головки бедра является патологическая ориентация компонентов тазобедренного сустава. При этом выявляются нарушения артериального и венозного кровообращения во всей нижней конечности, а не только в области тазобедренного сустава.
Клиника. Остеохондропатия головки бедренной кости развивается медленно, вначале бессимптомно, что затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях развития процесса. Появляется утомляемость при ходьбе, щадящая хромота. Со временем нарастает гипотрофия мышц бедра и ягодичной области, наступает ограничение движений, особенно отведения и внутренней ротации. На эти «мелкие» симптомы дети, как правило, не обращают внимание родителей на пояляющийся симптомокомплекс.
Первые признаки болезни — боль и щадящая хромота, которые заставляют больного обратиться к врачу. Боль локализуется в паху и часто носит приступообразный характер, сменяясь светлыми промежутками. При этом в начальной стадии у 75% детей болевые ощущения локализуются не только в тазобедренном суставе, но иррадиируют в область коленного сустава (так называемые «отраженные» боли). Возникает укорочение конечности, которое вначале является кажущимся (вследствие сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе). С прогрессированием процесса и уплощением головки бедренной кости, а также в связи с развивающимся ее подвывихом появляется истинное укорочение бедра на 2-3 см. Большой вертел на больной стороне смещается выше линии Розера-Нелатона. Иногда выявляется положительный симптом Тренделенбурга, слабостью ягодичной группы мышц. При неправильном лечении патологический процесс заканчивается деформацией головки и развитием артроза с упорным болевым синдромом и нарушением функции тазобедренного сустава.
Рентгенологическое обследование помогает в постановке диагноза. Для сравнительного анализа производят рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов. Наиболее полную информацию о локализации и распространенности патологических изменений в головке бедра дает компьютерная томография тазобедренных суставов. Изменения на рентгенограммах зависят от стадии процесса.
В 1 стадии - изменения отсутствуют либо выявляется остеопороз головки бедра, неоднородности и пятнистости шейки бедра, некоторого расширения щели сустава.
Во II стадии (импрессионного перелома) головка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную структуру, шейка бедра становится более остеопоротичной. Суставная щель отчетливо расширяется по сравнению со здоровым тазобедренным суставом. Головка бедра деформируется, теряет свою обычную шаровидную форму, уплотняется, выявляется ее «ложный остеосклероз» (из-за импрессии на единицу площади головки становится больше уплотненного костного вещества).
В III стадии (фрагментации эпифиза) суставная щель по-прежнему расширена, головка сплющена и как бы разделена на отдельные глыбки или неправильной формы мелкоочаговые фрагменты.
В IV стадии (репарации) эпифиз полностью замещается новообразованной костью. Завершается структурная перестройка и восстановление формы головки и шейки бедра. Суставная щель суживается и приближается по своей величине к нормальной. Если лечение было правильным, форма восстановленной головки незначительно отличается от сферической. В противном случае формируется грибовидная головка с укороченной расширенной шейкой. Выявляются признаки коксартроза.
Лечение при болезни Пертеса должно начинаться как можно раньше, чтобы предотвратить развитие морфологических изменений и нарушение функции сустава.
В основе консервативного лечения лежит ранняя и длительная разгрузка конечности, что позволяет сохранить форму головки бедренной кости. Назначают постельный режим с накожным или скелетным вытяжением за больную ногу, ходьбу на костылях без нагрузки на больную конечность.
С целью улучшения репаративных процессов назначают медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры.
Если болезнь Пертеса развивается в диспластическом суставе, то основным методом лечения у этих больных должен быть оперативный, направленный на создание оптимальных условий в тазобедренном суставе (внесуставная реконструкция сустава с ликвидацией дефицита покрытия головки бедра в результате дисплазии).
Хирургические вмешательства при остеохондропатии головки бедра позволяют сократить сроки лечения заболевания в 1,5 раза и способствуют снижению инвалидизации данной категории больных.
№ 69 Остеохондропатии. Этиология и патогенез. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд Шлаттера), рассекающий остеохондроз коленного сустава (болезнь Кенига) – диагностика, принципы лечения.
Остеохондропатии — это группа заболеваний детей и подростков, характеризующиеся дегенератино-дистрофическим процессом в апофизах костей.
Этиология остеохондропатий до конца не выяснена. Можно выделить несколько факторов, которые играют определенную роль в развитии заболевания:
Врожденный фактор обусловлен особой врожденной или семейной предрасположенностью к остеохондропатиям.
Эндокринные (гормональные) факторы связаны с нередким возникновением патологии у лиц, страдающих дисфункциями эндокринных желез.
Обменные факторы проявляются в нарушении метаболизма при остеохондропатиях, в частности обмена витаминов и кальция.
На сегодняшний день многие исследователи отдают предпочтение травматическим факторам. Здесь имеет значение как частая травма, так и чрезмерные нагрузки, в том числе и усиленные мышечные сокращения. Они приводят к прогрессирующему сдавлению, а затем и облитерации мелких сосудов губчатой кости, особенно в местах наибольшего давления.
Наряду с острой и хронической травмой, огромное внимание уделяется и нейротрофическим факторам, приводящим к сосудистым расстройствам. Согласно мнению М.В. Волкова (1985), изменения в скелете при остеохондропатиях — это следствие остеодистрофии ангионеврогенного характера.
Патологическая анатомия. В основе анатомических изменений в апофизах косей при остеохондропатиях лежит нарушение кровообращения, причина которых не ясна, тех участков губчатой костной ткани, которые находятся в условиях повышенной статической и функциональной нагрузки. В результате чего развивается деструкция участка кости с отделением секвестра и перестройкой внутренней костной структуры. При этом наступает изменение формы не только зоны поражения кости, но и развивается нарастающая деформация всего сустава с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера)
В научной литературе известно как асептический некроз бугристости большеберцовой кости, апофизит большеберцовой кости, болезнь Ланелонга-Осгуда-Шлаттера.
В основе заболевания лежит нарушение процессов окостенения бугристости большеберцовой кости. Остеохондропатия часто развивается без видимой причины, однако, иногда удается установить связь с повторной травмой или повышенной функцией четырехглавой мышцы бедра (например, при занятиях спортом или балетом).
Клиника. Отмечается припухлость и локальная боль в области бугристости большеберцовой кости, усиливающаяся при пальпации. Больные нередко говорят, что у них «…растет новая коленная чашечка». Зачастую определяется выраженное увеличение апофиза большеберцовой кости (в 2 раза и более). Движения в коленном суставе болезненны, особенно после физической нагрузки. Самая резкая боль возникает при «стоянии на коленках». Крайняя степень сгибания конечности в коленном суставе сопровождается выраженными болевыми ощущениями, нередко сохраняющимися и в состоянии покоя.
При рентгенологической диагностике болезни Осгуда-Шлаттера необходимо иметь в виду множество вариантов нормальной оссификации апофиза большеберцовой кости. Чаще всего апофиз окостеневает в виде хоботообразного отростка в возрасте 10-13 лет, но встречаются варианты с добавочными мелкими ядрами окостенения. Слияние апофиза с метафизом происходит к 16-18 годам.
При диагностике всегда следует учитывать несоответствие между значительным выбуханием бугристости при клиническом исследовании и почти нормальными размерами апофиза на рентгенограмме. Предпочтение необходимо отдавать клиническим данным.
Заболевание продолжается около года, а иногда и несколько лет, и заканчивается восстановлением структуры апофиза. Функция коленного сустава, как правило, не страдает.
Лечение, прежде всего, требует исключения всяких перегрузок и создания относительного покоя, вплоть до кратковременной иммобилизации, и основано на физиотерапевтических методах (магнитотерапия, электрофорез с кальцием и новокаином, бальнеотерапия и грязелечение). Оперативное лечение, как правило, не применяется, за исключением единичных случаев отрыва бугристости при повышенной физической нагрузке.
Рассекающий остеохондрит - (болезнь Кёнига)
Рассекающие остеохондриты суставных поверхностей — это остеохондропатии с единым этиопатогенезом и различной анатомической локализацией. В основе заболевания лежит нарушение кровообращения в ограниченном участке эпифиза. В результате формируется краевой асептический некроз небольшого участка субхондрально расположенной губчатой кости, форма которого напоминает чечевицу, двояковыпуклую или плосковыпуклую линзу. В дальнейшем происходит полное отделение этого костного фрагмента, покрытого гиалиновым хрящом, в полость сустава и превращение его в «суставную мышь», блокирующую движения в суставе.
Этиология заболевания окончательно не выяснена. Наибольшее признание получила сосудистая теория, согласно которой аваскулярный некроз возникает вследствие рефлекторного спазма или эмболии конечных сосудов, питающих ограниченный участок эпифиза.
Клиника. В развитии патологического процесса выделяют 3 стадии.
/ стадия заболевания бедна симптомами: боль в коленном суставе разной интенсивности, носит неопределенный характер, возможны явления умеренного синовита.
// стадия. Б боль принимает более постоянный характер, усиливается при ходьбе. Больные испытывают чувство ограничения движений в суставе, снижается опорная функция конечности, может появиться 0щадящая хромота.
III стадия наступае после отделения в полость сустава некротизировавшегося костно-хрящевого фрагмента. Иногда удается прощупать свободно перемещающееся внутрисуставное тело. Величина его может быть от крупной чечевицы до фасоли средних размеров. При ущемлении «суставной мыши» между суставными поверхностями возникает резкая боль и внезапное ограничение движений — блокада сустава. Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра и возникают явления артроза.
Рентгенологически в / стадии в субхондральной зоне выпуклой суставной поверхности мыщелка бедра выявляется ограниченный участок уплотнения кости. Обычно он двояковыпуклый, достигает размеров 1,0x1,5 см и ограничен узким ободком просветления. Затем (во II стадии) происходит отграничение уплотненного костно-хрящевого фрагмента от материнского ложа: расширяется зона просветления вокруг него, фрагмент начинает выступать в полость сустава. В /// стадии определяется ниша в области суставной поверхности мыщелка бедренной кости, а внутрисуставное тело обнаруживается в любой части коленного сустава (обычно, в одном из заворотов, а при блокаде сустава — между суставными поверхностями).
Лечение рассекающего остеохондрита зависит от стадии заболевания.
При I и II стадии показано консервативное лечение, включающее ограничение нагрузки с полным исключением прыжков и бега, иммобилизацию больной конечности гипсовой шиной, физиотерапевтические процедуры (фонофорез хондроксида или гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция, парафино-озокеритовые аппликации), применение хондропротекторов (мукосата, структума).
Оперативное лечение показано в Ш стадии заболевания (при наличии свободного костно-хрящевого фрагмента, блокирующего сустав и поддерживающего явления хронического синовита), а также является методом выбора при II стадии патологических изменений.
№ 70 Остеохондропатии. Этиология и патогенез. Остеохондропатия позвонков (болезнь Шойермана-Мау) – диагностика, принципы лечения.
Остеохондропатии — это группа заболеваний детей и подростков, характеризующиеся дегенератино-дистрофическим процессом в апофизах костей.
Этиология остеохондропатий до конца не выяснена. Можно выделить несколько факторов, которые играют определенную роль в развитии заболевания:
Врожденный фактор обусловлен особой врожденной или семейной предрасположенностью к остеохондропатиям.
Эндокринные (гормональные) факторы связаны с нередким возникновением патологии у лиц, страдающих дисфункциями эндокринных желез.
Обменные факторы проявляются в нарушении метаболизма при остеохондропатиях, в частности обмена витаминов и кальция.
На сегодняшний день многие исследователи отдают предпочтение травматическим факторам. Здесь имеет значение как частая травма, так и чрезмерные нагрузки, в том числе и усиленные мышечные сокращения. Они приводят к прогрессирующему сдавлению, а затем и облитерации мелких сосудов губчатой кости, особенно в местах наибольшего давления.
Наряду с острой и хронической травмой, огромное внимание уделяется и нейротрофическим факторам, приводящим к сосудистым расстройствам. Согласно мнению М.В. Волкова (1985), изменения в скелете при остеохондропатиях — это следствие остеодистрофии ангионеврогенного характера.
Патологическая анатомия. В основе анатомических изменений в апофизах косей при остеохондропатиях лежит нарушение кровообращения, причина которых не ясна, тех участков губчатой костной ткани, которые находятся в условиях повышенной статической и функциональной нагрузки. В результате чего развивается деструкция участка кости с отделением секвестра и перестройкой внутренней костной структуры. При этом наступает изменение формы не только зоны поражения кости, но и развивается нарастающая деформация всего сустава с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
Остеохонд ропатия апофизов тел позвонков (болезнь Шойермана-Мау)
Основой остеохондропатии позвоночника считают врожденную неполноценность дисков и недостаточную прочность замыкательных пластинок тел позвонков. Отмечают влияние гормональных факторов (заболевание нередко сочетается с эндокринными расстройствами), а также наследственную предрасположенность (возможно наследование по аутосомно-доминантному типу). В прогрессировании деформации немаловажную роль играет фактор нагрузки (неправильный режим, долгое сидение в согнутом положении, тяжелая физическая работа, перенос грузов на спине, избыточные нагрузки на позвоночник при его росте при занятиях спортом).
Как показывают рентгенологические исследования нормального позвоночника, в возрасте 10-12 лет в межпозвонковых хрящевых дисках появляются добавочные апофизарные точки окостенения тела позвонка, имеющие треугольную форму на рентгенограмме в боковой проекции. Процесс их костного слияния начинается в возрасте 14-15 лет, а в 18-20 лет заканчивается. В результате тело позвонка из двояковыпуклой формы, характерной для детского возраста, превращается в двояковогнутую, которая присуща взрослому человеку.
Нарушение энхондральной оссификации в области зон роста тел позвонков (апофизарных зон) при болезни Шойерманна-Мау и приводит к возникновению их клиновидной деформации и формированию кифоза. Чаще поражаются 3-4 средних или нижнегрудных позвонка. Наиболее типично вовлечение в патологический процесс VII, VIII, IX и X грудных позвонков.
Клиника заболевания отличается медленным развитием и в течение ряда лет проходит 3 стадии.
1 стадия продолжается до появления оссификации апофизов тел позвонков и характеризуется несколько увеличенным грудным кифозом.
Во время // стадии (с появлением окостенения апофизов) формируются все типичные признаки заболевания. Появляется боль в спине, особенно при длительной ходьбе и сидении, возникает быстрая утомляемость и слабость мышц спины. Происходит увеличение грудного кифоза. Его образование сопровождается усилением лордоза в шейном и поясничном отделах, одновременно может сформироваться и сколиоз. Деформация приобретает фиксированный характер. Присоединение корешкового синдрома дискогенного происхождения приводит к еще большему ограничению подвижности позвоночника.
В III стадии процесса, соответствующей полному слиянию апофизов с телами позвонков, кифоз и клиновидная деформация тел позвонков несколько уменьшаются. Однако фиксированный кифоз и увеличенный поясничный лордоз остаются в течение всей жизни. Со временем развиваются явления остеохондроза позвоночника с нарастающим болевым синдромом.
Рентгенологически изменения, характерные для остеохондропатии, определяются во II стадии заболевания. Выявляются зазубренность апофизов, клиновидная деформация тел позвонков с увеличением их переднезаднего размера, сужение межпозвонковых дисков, нарушение целостности замыкательных костных пластинок позвонков с образованием грыж Шморля. Формируется патологический кифоз грудного отдела позвоночника.
Лечение. Рекомендуют общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, рациональный режим труда и отдыха (спать на жестком), выработку правильной осанки, разгрузку позвоночника. С целью укрепления мышечного корсета назначают лечебную гимнастику, плавание в бассейне, массаж мышц спины. В тяжелых случаях возможно рекомендовать ношение корректора осанки. При рано начатом лечении удается приостановить развитие процесса и образование значительной деформации. В единичных случаях при выраженном кифозе с неврологическими проявлениями показано оперативное лечение.
№ 71 Этиология, патогенез, остеохондроза позвоночника.
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.
Этиология остеохондроза. Остеохондроз — полиэтиологичное заболевание. Одно из первых мест занимает инфекционная теория. Ряд авторов отождествляют начальные изменения в дисках позвонков с ревматоидным артритом. Многие склонны считать причиной переохлаждение в холодные месяцы года, когда наиболее часто возникает обострение болевого синдрома. Возможны истинные радикулиты инфекционной этиологии на фоне основного заболевания — менингита, арахноидита и т. д. Травматический фактор имеет место у большинства лиц, занятых тяжелым физическим трудом или однотипной работой. Развитию остеохондроза способствуют частые микротравмы или однократная травма позвоночника.
В большинстве случаев остеохондроз локализуется в нижнем шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, которые несут большую физическую нагрузку.
Инволюционная теория связывает заболевание с преждевременным старением дисков, обусловленным нарушением их питания при отмирании сосудов, идущих из боковых отделов тел позвонков. Этот процесс обычно возникает физиологически к 50 годам, но порой начинается с 20—30 лет. Немаловажную роль играют аномалии развития позвоночника, чаще в пояснично-креетцовом отделе, а также наследственность.
Патогенез остеохондроза. Этот патологический процесс возникает в межпозвоночном диске. Вначале изменяется субстанция ядра, утрачивается его компактность. Параллельно происходят изменения в коллагеновых волокнах фиброзного кольца, в нем возникают трещины и разрывы. При продолжающейся физической нагрузке на позвоночник деформированное ядро проникает сквозь трещины за фиброзное кольцо. Выдавливание ядра из диска возможно по вертикали, тогда происходят разрывы гиалиновой пластинки, содержимое ядра, проходя сквозь нее, повреждает замыкательную пластинку (хрящевую поверхность позвонка) и входит в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемую внутрителевую грыжу Шморля. Если распространение ядра идет по горизонтальной плоскости диска, то дегенеративные процессы приводят к уменьшению высоты межпозвоночного пространства. В связи с этим происходит склерозирование замыкательных пластинок тел позвонков, а под влиянием механического раздражения и реактивного воспаления появляются краевые разрастания. Надо сказать, что краевые остеофиты увеличивают площадь опоры тела позвонка и уменьшают нагрузку на данный сегмент позвонка. Клинические проявления остеохондроза в виде болевого синдрома появляются, когда остеофиты располагаются по задней поверхности позвонка, переходят на фиброзное кольцо и заднюю продольную связку, где имеется значительное количество нервных окончаний. Боль может быть обусловлена грыжей диска, располагающейся по задней поверхности позвонка, и сдавлением нервного корешка у выхода из межпозвоночного отверстия. Одновременно возникают сосудистые расстройства в результате нарушения сосудо-двигательной иннервации или венозный стаз в виде отека и фиброза соединительнотканных мембран в окружности корешков спинного мозга.
№ 72 Клиническая картина шейного остеохондроза.
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.
Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстройствах.
По классификации синдромов шейного остеохондроза на первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистрофические, на третьем — спинальные.
B связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофического процесса в диске. Болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника указывает на сужение межпозвоночного отверстия.
К спиналыюму синдрому относятся висцеральные нарушения или такие, как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.
Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо — кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стенокардией».
Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска.
При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.
Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.
Синдром позвоночной артерии описан при шейном остеохондрозе. Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда,— оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы, чего вполне может не быть при стенокардии.
№ 73 Клиническая картина грудного остеохондроза.
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.
Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз преимущественно развивается в переднем отделе, остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям и он протекает преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко. Остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные отверстия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатические волокна, идущие рядом. Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.
Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и рефлексов с пяточного сухожилия. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от Thi до Thxn. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.
Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты, — встречаются довольно часто и захватывают значительное число позвонков.
№ 74 Клиническая картина поясничного остеохондроза.
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.
В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).
Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.
Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между измененными дисками и корешком спинного мозга.
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим, возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка Ls возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка Si отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлексов при неврологических расстройствах от L3 корешка, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков L4 и L5.
Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.
Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгический сколиоз.
Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определяются в виде плотного валика.
Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате передачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положительный симптом в точках Валле при давлении на паравертебральные области поясничных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.
Рентгенограмма поясиично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дает представление о характере патологического процесса. Он проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.
№ 75 Причины и дифференциальная диагностика вертеброгенных болевых синдромов.
Вертеброгенные причины болей в спине и конечностях: Грыжа диска, Спондилез, Остеофиты, Сакрализация или люмбализация, Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов, Анкилозирующий спондилит, Стеноз позвоночного канала, Нестабильность позвоночного сегмента со спондилолистезом, Переломы позвонков, Остеопороз, Опухоли позвонков, Анкилозирующий спондилоартроз, Функциональные нарушения позвоночника.
Причинами вертеброгенных болей в спине часто являются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз.
К развитию остеохондроза позвоночника и утяжелению его течения приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани.
В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы.
Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию.
По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично-крестцового уровней.
Дифференциальная диагностика компрессинных и рефлекторных вертеброгенных синдромов
КомпрессионныеРефлекторные
Боли локализуются в позвоночнике, иррадиируют в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопыБоли локальные, тупые, глубокие, без иррадиации
Боли усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживанииБоли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении
Характерны регионарные вегетативно-сосудистые расстройства, часто зависящие от положения телаРегионарные вегетативно-сосудистые нарушения не характерны
Определяются симптомы выпадения функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексовСимптомы выпадения отсутствуют
№ 76 Комплексное стационарное и амбулаторное консервативное лечение остеохондроза различной локализации.
Остеохондроз шейного отдела.
Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Па¬тогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от забо¬левания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необ¬ходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).
При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостель¬ным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глис-сона небольшими грузами на специальном стуле или установке. Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полу¬жесткого стеганого воротника.
Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения.
Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давле¬ние, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек.
Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Прово¬дят блокаду передней лестничной мышцы по Я.Ю.Попелянскому 2% раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б.М.Рач-кову и В.М.Кустову—введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.
Проводят курс лечения витаминами B1 (по 1 мл 6% раствора через день) и В12 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по 1 мл, ежедневно, на курс 25 инъекций. Физиолечение в виде ультразвука, электрофореза 2% раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.
Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.
Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-угле-кислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ре¬миссии.
Хирургическое лечение показано при грыже диска для уменьшения ком¬прессии спинного мозга и при невправимом переломовывихе позвонка. Суть операции — передний окончатый спондилодез.
Остеохондроз грудного отдела. Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с невро¬логическими расстройствами.
Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная тракция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоско¬сти петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне Th._iv и за подмышечные лямки на уровне Thiv-хн.
Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаи¬новых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седа-тивных средств типа элениума, триоксазина.
Физиотерапевтическое лечение — УВЧ-терапия, индуктотермия, ультра¬звук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.
Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с подводным вытяжением и гидромассажем.
Оперативное лечение проводится редко. Показанием служит компрессия спинного мозга пролабировавшим диском. Суть лечения — ламинэктомия и дискэктомия с последующим задним спондилодезом по Генле — Уитмену или боковой фиксацией тел позвонков.
Остеохондроз поясничного отдела.
Неоперативное лечение. При обострении процесса необходимо стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позво-ночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) или подвод¬ное вытяжение — вертикальное или горизонтальное. Оно позво¬ляет осуществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц спины, особенно подводный, также дает положительный эффект.
Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука, электрофореза новокаина.
Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ, ФиБС, стекловидного тела.
Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хлорид-но-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово и Петрозаводска.
Оперативное лечение. Показания:
1) дегенерация диска с частыми обострениями люмбоишиалгии;
2) постоянная люмбалгия при явлениях нестабильности позвоночника;
3) спондилолистез с болевым синдромом при неэффективности неопера¬тивного лечения.
Основным методом оперативного вмешательства является дискэктомия с передним окончатым спондилодезом.
№ 77 Спондилолистез. Стадии, клинико-рентгенологическая картина, лечение.
Спондилолистез — длительный патологический процесс в позвоночнике, проявляющийся в соскальзывании чаще всего тела Lv относительно тела SI.
Причины. Предрасполагающими факторами к спондилолистезу явля¬ются спондилолиз, горизонтальное положение крестца и травма позвоночника. Спондилолистез как следствие спондилолиза наблюдается в 67% случаев, пре¬имущественно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Чаще страдает поясничный отдел, очень редко — шейный.
В этиологии спондилолистеза играет роль в основном двусторонний спондилолиз, однако причиной могут служить недоразвитие суставных отрост¬ков, их отсутствие, дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростча-тых суставах, а также дегенерация суставного диска.
Признаки. В клинической картине на первом месте стоит болевой син¬дром в поясничной или пояснично-крестцовой области, чаще усиливающийся при длительном сидении, стоянии или ходьбе.
При осмотре и пальпации определяются углубление под выступающим ости¬стым отростком чаще Lv, рефлекторное напряжение длинных мышц спины (m. erector spinae), горизонтальное положение крестца, компенсаторное образова¬ние кифоза выше места увеличенного гиперлордоза (симптом Турнера), укороче¬ние поясничного отдела позвоночника в результате соскальзывания поясничного позвонка кпереди и книзу; некоторое выпячивание грудной клетки и живота, образование кожных складок по обеим сторонам позвоночника в поясничной области в результате «оседания» туловища, ограничение наклона туловища кпере¬ди. В результате раздражения корешков спинного мозга выявляется положитель¬ный симптом Бабинского или перекрестный симптом Ласега.
Походка у таких больных своеобразная — по типу походки канатоходца, когда при ходьбе нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах, а стопы устанавливаются на одной линии с небольшим скрещива¬нием.
Ведущим исследованием в постановке диагноза является рентгенологиче¬ское (в двух стандартных и косой проекциях с добавлением функциональных рентгенограмм при наклонах туловища и экспозиции в боковой проекции). На рентгенограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка уменьша¬ется и он проецируется на верхний отдел крестца в виде дуги («шапка жандар¬ма»), выявляется также сужение межпозвоночной щели. На рентгенограмме в боковой проекции в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, про¬веденной через суставные щели дугоотростчатых суставов в результате смеще¬ния позвонка с суставными отростками кпереди.
В боковой проекции определяется положительный синдром «воробьиного хвоста» (Турнера), когда выявляются черепицеобразное сползание остистого отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше позвонка и положительный синдром Мерсера — увеличение про¬дольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с выше расположенным позвонком.
Клиническая картина спондилолистеза многообразна и зависит от типа заболевания, степени и его периода.
По этиологическому признаку различают:
1) затяжной спондилолистез на почве дисплазии и дистрофических изме¬нений в дугах позвонков;
2) острый спондилолистез — под действием травмы (перелом или перело-мовывих).
В зависимости от направления смещения позвонка спондилолистез может быть передним (истинным), задним (ложным), латеральным (также ложным, возникающим в результате неоднократных травм).
Выделяют (по Х.Мейердингу) спондилолистез / степени — смещение тела позвонка на 1/4, II степени — на 1/2, Ш степени — на 3/4 и IV степени — на всю поверхность тела позвонка.
Развитие спондилолистеза может проходить без осложнений и с осложне¬ниями — резкими болями, корешковым синдромом, ишиалгиями, парезами.
Лечение спондилолистеза находится в прямой зависимости от раннего его распознавания. Неоперативное лечение обычно проводят в период обследо¬вания и динамического наблюдения за характером течения заболевания. Оно состоит в ограничении стояния, ходьбы, ношения тяжести и наклонов тулови¬ща. В течение дня обязательный отдых — лежание на жесткой постели, лучше с согнутыми под прямым углом ногами в тазобедренных и коленных суставах. Обязательно ношение поддерживающего бандажа или мягкого корсета. Необ¬ходимы занятия ЛФК, плаванием и проведение массажа для укрепления мышц спины и живота.
При болях назначают физиотерапевтические процедуры: диадинамические токи, электрофорез новокаина, ультразвук, парафиновые аппликации, грязеле¬чение и др. Назначают инъекции анальгина, реопирина, витаминов группы В, бальнеолечение (курорты Сочи, Нальчика, Пятигорска и т. д.).
Оперативное лечение показано при упорных болях и нарастании невроло¬гических симптомов с прогрессированием смещения тела позвонка. В предопе¬рационном периоде, особенно при свежем спондилолистезе травматической этиологии, показана одномоментная или постепенная репозиция (рис. 232).
Оперативное лечение заключается в выполнении заднего или переднего спондилодеза.
Пребывание больного после операции на функциональной кровати, обяза¬тельно с проведением ЛФК. Постельный режим — до 2 мес. Затем накладывают гипсовый корсет и больного выписывают домой. Носить корсет необходимо не менее года с последующим обязательным ношением жесткого съемного шин-но-кожаного корсета.
Сроки ношения корсета индивидуальны и зависят от степени перестройки трансплантатов, удержания позвоночника в правильном положении и характера трудовой деятельности.
№ 78 Сколиотическая болезнь. Классификация, патогенез, диагностика, прогнозирование. Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Консервативное лечение.
Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соединительной ткани.
По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластические на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела. К приобретенным относятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.
Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д.
Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела Lv или Si, односторонняя сакрализация или люмбализация).
Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота.
Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологический грудной кифоз и поясничный лордоз.
Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра).
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма деформации позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Одна из причин - нервно-мышечная недостаточность. Другая причина - нарушение роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Также есть мнение о нейротрофических изменениях костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, их остеопорозу к, как следствие, к деформации позвоночника.
В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический процесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связочном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвонков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза.
Диагностика сколиоза. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа.
В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треугольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отросткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков.
В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника при потягивании за голову.
Обследование больного в положении лежа производят для выявления функциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.
Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).
Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от CVII до SI. При определении характера и уровня деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном положении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба, который состоит в измерении величины угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.
Лечение. Основными методами неоперативного лечения должны быть мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положении путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять дальнейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регулярными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возрасте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для исправления деформации и удержания позвоночника нередко применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты.
При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирующие упражнения и специальные укладки, визиотренинг, компьютерную коррекцию осанки.
Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются безуспешность неоперативного лечения и прогрессирование сколиоза до II—III и IV степени (при угле деформации более 30°). До операции таким больным обычно делают попытку исправить деформации путем вытяжения на щите с боковыми тягами, при этом головной конец кровати поднят на 30—40 см. Срок вытяжения составляет 2—4 мес. Если за 2 мес вытяжения эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые редрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После коррекции деформации производят операцию фиксации позвоночника на достигнутом уровне.
Наиболее распространенной операцией при прогрессирующем сколиозе II—III степени является задний спондилодез с костно-пластической фиксацией позвоночника аллотрансплантатом по В.Д.Чаклину. После операции накладывают гипсовый корсет.
При сколиозе III степени применяют операцию по Казьмину в 2 этапа: первый этап — коррекция и стабилизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина в сочетании с задним спондилодезом аллотрансплантатом, уложенным на дужки поясничных позвонков; второй этап — дискотомия на уровне грудной дуги искривления позвоночника, затем производят эпифизодез тел грудных позвонков на вершине искривления «щебенкой» из резецированных ребер больного. После операции накладывают гипсовый корсет с головодержателем.
В 1962 г. П.Харрингтон предложил операцию, которая состоит из двух этапов: 1) наложение дистрактора на вогнутой стороне дуги искривления и контрактора на выпуклой стороне с фиксацией крючками за дужки и суставные отростки тел позвонков в грудном отделе и фиксацией за дужки поясничных позвонков и крыло подвздошной кости в поясничном отделе; 2) задний спондилодез аутотранснлантатом.
После операции больного укладывают в гипсовую кроватку до снятия швов, а затем накладывают гипсовый корсет с головодержателем на срок до года.
№ 79 Принципы ортопедического лечения ревматоидного полиартрита.
Лечение ревматоидных артритов должно быть комплексным, включающим в себя медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздействия на патологические аутоиммунные процессы. К ним относятся иммуно-депрессивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100—150 мг/сут, хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день, метотрексат по 2,5 мг 3—4 раза в день курсами по 5—7 дней с 3-дневными перерывами между курсами; препа раты хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года; D-пеницилламин, левамизол; препараты золота (санак-ризин, миокризин, сальганал В, кризанол), а также преднизолон, нреднизон, триамцинолон, дексаметазон.
При составных формах заболевания с умеренной активностью процесса применяют нестероидные противовоспалительные средства: аспирин (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирин (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадион (по 0,15 г 2—4 раза в день), бруфен (по 400 мг 3—4 раза в день), вольтарен, ортофен (по 25—50 мг 3—4 раза в день).
После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно применять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенсибилизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д., дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.
Второй основной задачей лечения является восстановление функции пораженных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, массажа и ортопедического лечения.
Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение, улучшение и восстановление функции пораженных суставов. В начальном периоде заболевания проводят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в суставах.
Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в виде укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой предупреждает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных установок позвоночника.
Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет, изготовленных из полимеров или гипса. Их накладывают днем, в свободное от работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах коленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяжения с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых лонгет.
К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэктомия. При стойких деформациях в виде контрактур и подвывихов в суставах применяют операцию типа надмы-щелковой остеотомии для восстановления опороспособности нижней конечности. Реконструктивные операции типа артропластики сустава, артродез или эндопротезирование применяют не столько при выраженности деформации, сколько при тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В настоящее время возможно эндопротезирование всех суставов — от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только активизировать больного, но и приспособить его к трудовой деятельности.
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются высокая активность заболевания, непрерывно-рецидивирующее течение, амилоидоз внутренних органов и другие тяжелые поражения этой локализации, а также гнойничковые поражения кожи или очаги гнойной инфекции в организме.
В заключение следует отметить, что третьей основной задачей лечения больных с ревматоидным артритом является профилактика обострения процесса путем длительного наблюдения и диспансеризации в условиях ревматологических кабинетов поликлиники, периодическое проведение профилактических курсов лечения, а при необходимости и стационарного лечения.
№ 80 Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, принципы лечения.
Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позвоночных связок. Cуть болезни составляет хронический анкилозирующий процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее была описана ризомелическая форму болезни.
Патологический процесс при болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синовиальной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей. При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на суставной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза,
В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная предрасположенность.
Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение только позвоночника, 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корневых» суставов — тазобедренных и плечевых, 3) периферическая — поражение позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы), 4) скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.
При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. Диагноз ставят через несколько лет. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднимаются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях, в местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной связки надколенника. Уменьшается расстояние подбородок — грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки. В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повышается артериальное давление.
При ризомелической форме поражаются чаще тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больного беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область, бедро, коленный сустав.
При периферической форме болезни Бехтерева поражению периферических суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышечными контрактурами.
Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и течет, как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.
Рентгенологическая картина. Ранним и постоянным признаком болезни является двусторонний сакроилеит. Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза. Позвонки принимают квадратную форму, появляются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок. Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвонков с переходом в анкилоз. Поражение тазобедренных суставов характеризуется двусторонним кокситом с прогрессирующим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.
Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации.
Противовоспалительное лечение включает препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке 3—4 раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни рекомендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно ка-пельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с лихорадкой и висцеритами осторожно применяют иммунодепрессивные средства (азатиоприн по 50—100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и т. д.).
ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индукто-термия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают противовоспалительное действие.
ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, необходима кине-зотерапия. При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне. ЛФК хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа, на специальных подвесах, в бассейне). Для предупреждения деформации позвоночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой.
Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязевыми аппликациями.
Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания, когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, коленных). В этом случае показано двухполюсное эндопротезирование суставов.
Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.
№ 81 Статические деформации стоп. Виды плоскостопия. Диагностика, лечение.
Плоская стопа — одна из самых распространенных деформаций, возникающая в результате уменьшения или снижения ее сводов — как продольного, так и поперечного.
Стопа в норме при нагрузке опирается на пяточную кость, головку I и V плюсневых костей. Свод стопы поддерживают и обеспечивают его нормальную высоту передняя и задняя большеберцовые мышцы. Кроме того, свод поддерживают мышцы сгибателей пальцев (короткие и длинные), длинный сгибатель большого пальца стопы и особенно фасция стопы и связки. Ослабление супинаторов и связочного аппарата приводит к опущению медиального края стопы, развитию плоскостопия, Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко, приобретенное бывает травматического, паралитического и статического происхождения.
Травматическое плоскостопие развивается в результате повреждения тканей стопы (костей, мышц, связочного аппарата). Чаще всего такое плоскостопие возникает при несвоевременном вправлении при переломе лодыжек, плюсневых костей и др.
Паралитическое плоскостопие, как правило, является следствием перенесенного полиомиелита. Для паралитического плоскостопия характерно отсутствие активных движений в суставах стопы.
Статическое плоскостопие является наиболее распространенным видом плоскостопия. Основными причинами его возникновения являются слабость мышечного тонуса и недостаточность связочного аппарата. Чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах при определенных профессиях (у взрослых) также способствует развитию плоскостопия.
Независимо от этиологического фактора нередко плоскостопие сочетается с отклонением стопы кнаружи, и тогда говорят о плосковальгусной стопе.
Диагностика и клинические симптомы. К ранним симптомам продольного и поперечного плоскостопия относятся утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходьбе, особенно к концу дня. При осмотре обращают внимание на уплощение продольного свода, расширение перед него отдела и пронирование стопы. Больные, страдающие плоскостопием, изнашивают внутреннюю сторону подошвы и каблука обуви.
При диагностике плоскостопия пользуются плантографией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы), подометрией (определение процентного отношения высоты стопы к ее длине), рентгенографией.
Лечение. Лечить плоскостопие гораздо труднее, чем предупредить его, поэтому в борьбе с плоскостопием главное в профилактике — ношение рациональной обуви, занятия лечебной физкультурой, ходьба босиком по неровной почве и др.
При начинающемся плоскостопии лечение должно быть направлено на укрепление мышц стопы, для чего применяется лечебная гимнастика (ходьба на носках, пятках, приседание, перекатывание стоя на палочке, положенной поперечно, и др.), теплые ванны, массаж. Нередко хороший эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых мышц. Следует запретить ношение мягкой обуви.'
В последующем, если не наступает улучшение, рекомендуется кроме указанных приемов ношение супинаторов, которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ортопедической обуви с выкладкой свода и поднятием внутреннего края пятки.
При более тяжелых случаях плоскостопия, осложненного болезнью, лечение осуществляется наложением гипсовых повязок в положении супинации стопы (у подростков).
При безуспешности этого метода рекомендуется оперативное лечение — пересадка длинной малоберцовой мышцы на медиальный край стопы, стягивание поперечного свода шелковыми нитями или аллосухожилием, консервированным замораживанием.
После операции накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 12—14 дней. Затем гипсовую повязку заменяют съемной задней гипсовой шиной, которую снимают на время выполнения упражнений. Через 6—8 мес. после операции больным разрешается ходить в ортопедической обуви, которую следует носить не менее года.
№ 82 Вальгусное отклонение 1 пальца стопы. Степени деформации. Диагностика, консервативное лечение, показания к оперативному лечению.
Деформация I пальца обычно развивается при поперечном распластывании переднего отдела стопы.
Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости сумочно-связочного аппарата переднего отдела стопы постоянно пользуется обувью с высоким каблуком и узким носком, а ее работа связана с длительным пребыванием на ногах, то все указанное выше способствует отклонению I пальца кнаружи. В норме это отклонение составляет угол до 10°, а V палец отклоняется кнутри до 5°.
Различают 3 степени отклонения I пальца стопы кнаружи.
При I степени отклонение I пальца составляет 10—15°. В это время появляются ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области головки, где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение обуви. Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями.
Лечение в этот период паллиативное. Местно обрабатывают кожу внутренней поверхности головки I плюсневой кости 3% спиртовым раствором йода, особенно при начальных явлениях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп, производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения постоянных болей применяют физиотерапевтические процедуры. В этом случае рекомендуется ношение специальной поролоновой прокладки между I и II пальцами стопы для предупреждения вынужденного отведения I пальца кнаружи, а также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок II и III плюсневых костей. В последнее время стали широко применять специальную резиновую ленту шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки плюсневых костей, а под головки II и III плюсневых костей подкладывают специальный валик типа валика Зейтца, при этом осуществляются механическое сведение головок всех плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом случае нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться на головки I и V плюсневых костей, а не на II, III и IV кости.
При II степени отклонения I пальца кнаружи угол составляет 20°. К этому времени внутренняя поверхность головки I плюсневой кости испытывает давление в обуви, что вызывает огрубение кожи и бурситы, которые имеют хроническое течение.
Позднее может развиваться травматический экзостоз головки I плюсневой кости, а в I плюснефаланговом суставе — подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности стопы появляется «натоптыш» в проекции головки III плюсневой кости.
Неоперативное лечение состоит в проведении тепловых водных процедур, ФТЛ, массажа. Однако все это дает меньший эффект, и необходимо ношение специальной ортопедической обуви, однако она не всегда эстетична и больные от нее вынуждены отказываться. В этот период больным показано оперативное вмешательство.
Существует более 130 способов операций. Они носят патогенетический характер, но, по сути дела, поражение стопы сохраняется. Наиболее эффективна операция типа Шеде— Брандеса, суть которой сводится к удале нию костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки I плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги I пальца стопы.
После операции необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между I и II пальцами с целью удержания I пальца в правильном положении.
При III степени отклонения I пальца стопы кнаружи угол отведения составляет до 30°. Боли в I пальце резкие, изнуряющие. Деформация I пальца отчетливая. Кожа по внутренней поверхности головки I пальца грубая. Экзостоз головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции II и III плюсневых костей покрыта ороговевающим эпителием. Отмечаются сильные боли на подошве стопы в результате давления головки III плюсневой кости на ветвь подошвенного нерва. На рентгенограмме стопы в прямой проекции выявляются выраженный экзостоз головки I плюсневой кости, веерообразное расхождение головок плюсневых костей, подвывих I пальца стопы кнаружи, ротация I плюсневой кости кнаружи и расположение сесамовидных костей не на подошвенной поверхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выраженные явления деформирующего артроза I плюснефалангового сочленения.
Неоперативное лечение эффекта не дает. Помогает в какой-то степени ортопедическая обувь.
В этой стадии производят реконструктивные операции — это сочетание операции Шеде — Брандеса с остеотомией клиновидной и I плюсневой костей с фиксацией интрамедуллярно трансплантатом или интрамедуллярной металлической конструкцией. Следующим этапом операции является создание подошвенной поперечной связки стопы с применением лавсановой ленты, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и фиксируют ею головки плюсневых костей на подошвенной стороне (модификация Куслика). После 8-недельной иммобилизации гипсовой повязкой необходимо носить ортопедические стельки с формированием продольного и поперечного сводов и прокладкой между I и II пальцами стопы.
№ 83 Остеоартрозы крупных суставов. Этиология, патогенез. Классификация. Стадии остеоартроза. Вторичный синовит.
Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, приводящими к деформации суставов.
Остеоартроз — наиболее распространенное поражение суставов. У детей и подростков деформирующий артроз — следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевание является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность наступает реже и уже в III стадии —при деформации тазобедренного, затем коленного суставов.
Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные и вторичные. Первичные артрозы возникают в результате дегенеративного процесса, развивающегося в здоровом суставе под влиянием чрезмерной механической нагрузки. Вторичные артрозы бывают: 1) посттравматические; 2) на почве остеонекроза сустава; 3) на почве метаболических изменений в костях; 4) на почве эндокринных расстройств и т. д.
Этиологическим фактором развития первичных артрозов является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и возможностями этой ткани сопротивляться нагрузке. Примером В этиологии вторичных артрозов играют роль значительные изменения физико-химических свойств хрящевой ткани, связанные с механической травмой и нарушением кровоснабжения: метаболические изменения в результате таких заболеваний, как подагра, нитрофосфатная артропатия, диабет, акромегалия. Аномалия развития скелета при перегрузке хрящевой ткани суставных поверхностей также способствует развитию деформирующего артроза.
В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суставах лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как суставной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение кровоснабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии окружающих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных комплексов и одного из главных его компонентов — протеогликанов — как основного вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща. Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболизма и последующей дегенерацией, ведет к снижению сопротивляемости его функциональным нагрузкам. Параллельно возникают изменения в капсуле сустава, нередко ее сморщивание. С уменьшением сопротивляемости суставного хряща механическим нагрузкам на сустав увеличивается нагрузка на субхондральный слой костей, образующих сустав. Снижается высота межсуставных промежутков. Измененные суставные поверхности избыточно давят друг на друга. Для снижения механического давления на суставы компенсаторно, для увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу площади сустава, появляются краевые костные разрастания на сочленяющихся поверхностях сустава. В дальнейшем происходит дегенерация хряща, деформация костных балок субхондральной области, нарушается функция мышечно-свя-зочного аппарата сустава и как следствие появляется деформация самого сустава. Суставной хрящ значительно дегенерирует, возникает резкое ограничение движения в деформированном суставе.
Клиническая картина. Боль в области суставов при деформирующем артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с нагрузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболевания, она становится продолжительной. Повышенная утомляемость мышц конечностей связана с увеличением физической нагрузки при движении. Позднее присоединяются крепитация при движении в суставе, ограничение подвижности, развиваются контрактуры, которые прогрессируют вплоть до резкого ограничения подвижности — фиброзного анкилоза.
По рентгенологическим признакам выделяют 3 стадии деформирующего артроза.
I стадия характеризуется небольшими краевыми костными разрастаниями, островками оссификации хряща и сужением суставной щели по сравнению со здоровой.
II стадия характеризуется значительными краевыми костными разрастаниями, сужением суставной щели, субхондральным склерозом замыкающей пластинки сустава.
III стадия характеризуется почти полным исчезновением суставной щели, расширением суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформацией сустава, склерозированием суставных поверхностей, нередко их фрагментацией и субхондральным очаговым некрозом в виде кистозных просветлений или полостей.
Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогрессирующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.
Общие принципы неоперативного лечения деформирующего артроза:
1) предотвращение прогрессирования;
2) уменьшение болевого синдрома;
3) уменьшение признаков реактивного синовита сустава;
4) улучшение функции сустава.
Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия, физиотерапия и ортопедическое обеспечение. Оно проводится при I—II стадии деформирующего артроза.
При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.
Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных воздействий окружающей среды.
Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию патологических процессов в суставах.
№ 84 Клиническая и рентгенологическая диагностика остеоартроза крупных суставов.
Клинико-рентгенологически выделяют 3 стадии остеоартрозов:
I стадия характеризуется быстрой утомляемостью конечности, «скованностью» мышц. Только некоторые больные отмечают умеренное ограничение движений в суставе из-за скованности. Боли в суставе, как правило, отсутствуют. Только при некоторых артрозо-артритах, которые начинаются с патологического процесса в синовиальной оболочке, заболевание может начинаться с болевого и воспалительного синдрома. Рентгенологически в этой стадии развития болезни выявляется сужение суставной щели за счет хондролиза и возможен легкий, не всегда выявляющийся, субхондральный склероз. Нередко клиническая симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные даже не обращают на них особого внимания. Поэтому в некоторых литературных источниках можно встретить утверждение, что начало артроза чаще всего бессимптомное. Выше изложенное в основном характерно для диспластических артрозов. Посттравматические артрозы нередко начинаются со II стадии, так как при невправленных внутрисуставных переломах имеется первичное нарушение целости суставного гиалинового хряща. При наличии смещения внутрисуставных отломков с диастазом между ними более 2мм., регенерация гиалинового хряща невозможна. Имеющийся посттравматический дефект замещается костной мозолью, покрытой рубцовой соединительной тканью, а это уже и есть морфологические элементы II стадии развития артроза, который проявляет себя болевым синдромом, особенно при нагрузке на поврежденную конечность.
II стадия характеризуется нарастанием ограничения движений, которые могут сопровождаться крепитацией. Обычно боли возникают в начале ходьбы – «стартовые боли». Они появляются из-за того, что во время первого шага основная нагрузка приходится на самый патологически измененный участок нагружаемой части суставной поверхности. Затем нагрузка при движениях более или менее распределяется равномерно на всю суставную поверхность, и боли могут полностью исчезнуть или заметно уменьшится до такой степени, что не мешают больному преодолевать даже значительные расстояния. Однако, с течением времени, особенно после продолжительной нагрузки, к концу рабочего дня боли усиливаются, но после отдыха могут вовсе исчезнуть. Появляется деформация сустава, гипотрофия мышц, контрактура, хромота. Рентгенологически выявляется значительное сужение суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, выявляются остеофиты в местах наименьшей нагрузки. К конечному этапу этой стадии развития болезни болевой синдром может иметь волнообразное проявление: периоды усиления болевого синдрома сменяются различными по продолжительности периодами значительного снижения интенсивности болей или полным их исчезновением. Как правило, такое проявление боли связано с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, т.е. с развитием хронического рецидивирующего синовита, который является неотъемлемой частью клинических проявлений III стадии развития болезни.
III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе, сохраняются только пассивные качательные движения, выражена сгибательная контрактура. Боли сохраняются в покое, не проходят после отдыха. Возможна нестабильность сустава. При локализации процесса в суставах нижних конечностей к этому времени больные самостоятельно ходить не могут и прибегают к помощи трости или костылей. Рентгенологически – суставная щель почти полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирована, выражены краевые разрастания.
Основным рентгенологическим признаком этой стадии развития болезни и предыдущей является появление множественных кист в субхондральных зонах суставных поверхностей.
№ 85 Консервативное лечение остеоартрозов крупных суставов.
Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Им следует избегать продолжительной ходьбы, длительного стояния на ногах или пребывания в одной позе, не следует носить тяжести. При выраженном болевом синдроме во время ходьбы необходимо пользоваться тростью или ходить с помощью костылей. Для разгрузки больного сустава, даже в домашних условиях, следует применять манжетное вытяжение с грузом по оси ноги 2-3кг. При резких болях, не проходящих от вышеперечисленных мероприятий, можно применять фиксацию сустава гипсовой повязкой на 2-4 недели, но при этом еще больше ограничиваются движения, а контрактуры усугубляются.
Цель консервативного лечения артрозов – восстановление кровообращения в тканях больного сустава. Терапия должна быть комплексной и включать не только медикаментозное лечение, но и физиотерапевтическое, санаторно-курортное. Ниже описанное консервативное лечение должно быть комплексным и соответствовать стадии развития болезни.
Средства микроциркулярного воздействия применяются для восстановления системы микроциркуляции. С этой целью применяют различные средства, фармакогенез которых неодинаков: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовитиа в течении 3-х недель. При развитии воспаления в тканях сустава лучше использовать средства, инактивирующие кининовую систему - контрикал, залол, трасилол и др.
К средствам микроциркуляторного воздействия относятся АТФ, никотиновая кислота, никошпан, троксевазин, продектин, трентал, доксиум, фосфоден, эсфлазин. Для улучшения усвоения кислорода тканями сустава применяют витамины группы В. Нормализует метаболические процессы в тканях солкосерил, особенно при тяжелых поражениях. Косвенно улучшают микроциркуляцию гепарин и антикоагулянты непрямого действия.
Обезболивающая и противовоспалительная терапия. Наиболее распространенным препаратом этой группы является аспирин. Он обладает противовоспалительным, обезболивающим эффектом, улучшает микроциркуляцию. С этой же целью применяют анальгин, бутадион. Фепразон является наиболее перспективным препаратом этой группы, т.к. почти не оказывает воздействия на желудочно-кишечный тракт и может назначаться даже при язвенной болезни желудка. В ряду с ним стоит кетанов. Весьма эффективны нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, напроксен, вольтарен, диклофенак.
Базизные антиартрозные препараты способны улучшать обмен дистрофически измененных суставных хрящей. К ним относят: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин и др. Последний способен усиливать регенерацию хрящевой ткани после травм и дистрофических процессов. Главное влияние базисных препаратов заключается в том, что они связывают ферменты, ответственные за повреждение хряща при артрозе.
Десенсибилизирующие препараты назначаются во всех стадиях артроза.
Внутрисоставное введение лекарственных препаратов получило широкое распространение. Чаще всего вводят гармональные препараты (гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан и др.), которые уменьшают выход лизосомальных ферментов и альтерацию тканей, оказывая противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, но могут усугублять дегенерацию хряща. Поэтому их предпочитают вводить при тяжелых формах развития болезни.
Воздействие на симпатическую нервную систему достигается блокадами нервных стволов, узлов и сплетений, которые направлены на устранение болей и снятие мышечного спазма с последующим увеличением амплитуды движений в суставах.
Физиотерапевтические методы лечения направлены на стимулирование обменных и трофичесих процессов, восстановление микроциркуляции, активизации процессов восстановления и уменьшение дистрофических процессов. При назначении ФТЛ учитывается стадия заболевания.
В начальных стадиях артроза без явлений синовита назначают для стимуляции обменных процессов индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ, ультразвуковую терапию, радоновые, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны, грязелечение. При этом следует учитывать, что у больных с обострением синовита тепловые процедуры могут усиливать болевой синдром. В этих случаях назначают фонофорез или электрофорез анальгина, апифора, гидрокортизона, салицилата натрия, папаверина. Для стимуляции обменных процессов в хряще назначают электрофорез цинка, лития, серы.
Аналгезирующим эффектом обладают УФ-облучение, синусоидальные, диадинамические токи, ультразвук.
Местно применяют компрессы с медицинской желчью, камфорным спиртом, повязки с вазелином, троксевазином.
ЛФК и массаж стимулируют кровообращение, тканевой обмен и способствуют улучшению функции сустава. При обострении синовита ЛФК и массаж не показаны.
Санаторно-курортное лечение начинают проводить у больных I-II ст. без синовита в период ремиссии. Используют грязевые курорты, с хлоридно-натриевыми, радоновыми водами (Бобруйск, Летцы, Светлогорск, Берестье, Радон и др.)
№ 86 Показания и варианты оперативного лечения при остеоартрозах крупных суставов.
Оперативное лечение рекомендуется при III ст. заболевания. Основная цель оперативного лечения - ликвидация болевого синдрома и восстановление опороспособности конечности. Очень желательно восстановление или сохранение движений в суставе. При вторичных артрозах оперативное лечение нередко является первым мероприятием уже в начальной стадии процесса с целью ликвидации биомеханических причин заболевания (инконгруентность, децентрация, нестабильность) и прерывания его в начальных стадиях. Характер оперативных вмешательств зависит от этиологии артроза, его стадии и локализации.
При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (ликвидирует боли ценой формирования костного анкилоза), различные виды артропластических оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и впадины, эндопротезирование суставов.
При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности, различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют топографию нагрузок в тазобедренном суставе.
Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса — Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетворительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При этом отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводящие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепенной разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспо-собности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием, особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава.
Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксартроз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной кости.
Относительным показанием к тотальному эндопротезированию является одностороннее поражение тазобедренного сустава.
Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.
Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и очень преклонный возраст больного.
В случаях дисплазии уже на ранних стадиях артроза рекомендуются кроме остеотомий бедра – остеотомии таза, т.е. проводят внесуставные операции, улучшающие взаимоотношение суставных поверхностей, и увеличивающие площадь покрытия головки бедра крышей вертлужной впадины, распределяя равномерно нагрузку на суставные поверхности.
При деформирующих артрозах коленных суставов прибегают чаще к корригирующим остеотомиям с целью создания правильной нагрузки на суставные поверхности.
В крайних случаях проводят артродез. Эндопротезирование сустава в нашей стране пока еще не получило должного распространения. В некоторых случаях, когда больной не соглашается на операцию по каким-то причинам, проводят консервативное лечение, которое при вторичных артрозах не приводит к выздоровлению, а только облегчает течение патологического процесса.
№ 87 Эндопротезирование тазобедренного сустава при его заболеваниях и повреждениях. Показания, типы эндопротезов.
Эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности. Тотальное, т.е. замена всех компонентов сустава, эндопротезирование является методом выбора при лечении следующих болезней:
болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов);
дегенеративно-дистрофические заболевания (артрозы-артриты);
ревматоидный полиартрит;
асептический некроз головки бедра;
ложные суставы шейки бедра и несросшиеся переломы шейки бедра.
Эндопротез имитирует естественный тазобедренный сустав с головкой и вертлужной впадиной. Наиболее часто встречается комбинация керамической головки с полиэтиленовой вертлужной впадиной. Перед операцией определяются индивидуальные размеры вертлужной впадины. В зависимости от возраста, индивидуальных анатомических особенностей и веса определяется тип эндопротеза тазобедренного сустава. Все части протеза выполненны из высокопрочных материалов.
Существуют разные виды компонентов эндопротезов тазобедренного сустава.
Нецементированный эндопротез. Вертлужная впадина и стержень эндопротеза имеют специальное покрытие для врастания в костную ткань. Оба компонента закрепляются специальной пресс-фит техникой (без цемента). Нецементированные эндопротез тазобедренного сустава применяют преимущественно для молодых активных пациентов.
Цементированный эндопротез. Вертлужная впадина и стержень эндопротеза закрепляются специальным цементом-"палякост". Этот тип эндопротезов тазобедренного сустава рекомендуется для пожилых пациентов. Нагрузка возможна сразу после эндопротезирования.
Гибридно-полный эндопротез. При данном виде эндопротезирования закрепление вертлужной впадины осуществляется без цемента-путём вкручивания, стержень эндопротеза цементируется в бедренной кости. Компоненты тазобедренного сустава (головка и вертлужная впадина) могут состоять из различных материалов - полиэтиленового материала, керамики или металла  и отличаться степенью износа эндопротеза.
Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксартроз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной кости.
Относительным показанием к тотальному эндопротезированию является одностороннее поражение тазобедренного сустава.
№ 88 Доброкачественные опухоли костей. Классификация, принципы лечения.
1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.)
Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокачественная хордома).
2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма, нейрома).
Б. Злокачественные (опухоль Юинга, ретикулосаркома, липосаркома, фибросаркома).
3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.
Остеома — довольно частый вид опухоли. По происхождению различают компактные, губчатые (спонгиозные) и смешанные (медуллярные) остеомы. Остеомы поражают, как правило, одну кость с единичным очагом, но нередко можно встретить и множественные остеомы, располагающиеся в симметричных участках одноименных костей конечностей.
Лечение больных с остеомой только оперативное. Необходимо помнить, что остеомы легко рецидивируют, поэтому удалять ее следует всегда только радикально с надкостницей.
Остеоидная остеома — небольшая по размерам опухоль (1—2 см), локализуется преимущественно в диафизарных отделах длинных трубчатых костей.
Лечение — хирургическое. Удаляют опухоль двояким методом — частичной резекцией кости или сегментарной резекцией с последующим замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Остеобластокластома (гигантокле-точная опухоль) относится к группеновообразований, состоящих из собственно костной ткани.
Лечение больных с остеобластокластомой оперативное. При поражении одной стенки кости производят краевую резекцию; при полном разрушении кости на весь поперечник — резекцию пораженного участка с замещением дефекта аллотрансплантатом, консервированным замораживанием.
Хондрома наблюдается в основном в возрасте до 20 лет. Локализуется опухоль в виде солитарного узелка, преимущественно в диафизарных отделах коротких трубчатых костей кисти и стопы, а также в ребрах, позвонках и костях таза, т. е. в костях, имеющих наибольшее количество хряща.
Лечение. Различные оперативные вмешательства в зависимости от локализации и характера опухоли—краеваярезекция или резекция на протяжении с заполнением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Остеохондрома — хрящевая опухоль (хондрома), в которой развиваются остеоидная ткань и костные структуры.
Лечение. Резекция пораженной части кости с последующим замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Хондробластома относится к довольно редко встречающимся новообразованиям и наблюдается у детей и лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола.
Лечение. Радикальная резекция с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатами. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.
Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей.
Лечение хондром только хирургическое — экскохлеация опухоли, резекция кости с костной пластикой. При подозрении на малигнизацию — сегментарная резекция поражённой кости.
Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей.
Лечение остеобластокластом хирургическое. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.
Гемангиома — врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль. Лечение — разгрузка позвоночника: ношение жёсткого корсета, лучевая терапия, при компрессии спинного мозга — ламинэктомия.
№ 104 Виды иммобилизации повреждений. Оснащение, возможности и задачи этапов медицинской эвакуации по иммобилизации.

Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.
В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию.
Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение.
Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения полноценного обследования и установки окончательного диагноза.
Транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента. При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски). При отсутствии и подручных средств следует использовать аутоиммобилизацию.
Лестничные шины (Крамера).
Шина Дитерихса, сетчатые шины, пневматические шины, вакуумные шины.
Лечебная иммобилизация: лонгетные, циркулярные, окончатые, мостовидная, шарнирная гипсовые повязки.
При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации используются марлевые бинты, а при их отсутствии — куски материи (разорванная одежда). Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные.
Первая врачебная помощь: выполнение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств. При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках.
Квалифицированная помощь: транспортная иммобилизация, для осуществления которой впервые наряду с транспортными шинами могут быть применены гипсовые повязки. Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечебной, а транспортной иммобилизации.
Специализированная помощь: лечебная иммобилизация. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки (как после закрытых репозиций и устранения вывихов, так и после оперативных вмешательств на мягких тканях и костях конечностей), вытяжение (преимущественно — скелетное), отводящие шины, ортезы, шинно-гильзовые
аппараты.
№ 105 Транспортная иммобилизация при оказании различных видов медицинской помощи при повреждениях плечевого пояса и верхней конечности.
Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо или косы ночной повязки. В обоих случаях для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик.
При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобилизация достигается лестничной шиной Крамера. Перед наложением шины в подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, предплечье и сегмент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекрутом; в области локтевого сустава применяется черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка; шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или двумя тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки. Необходимо все время помнить, что нельзя моделировать шины на пострадавшем.
Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова. При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше использовать тоже лестничную шину Крамера.
Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.
№ 106 Транспортная иммобилизация при оказании различных видов медицинской помощи при повреждениях нижних конечностей.
Лестничные шины (Крамера) хорошо моделируются, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения.
Недостатком лестничных шин является то, что перед наложением их необходимо обматывать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно поверх мягкого материала обшить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обработку бывших в употреблении шин.
Лубковые шины.
Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта.
Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.
Шина Дитерихса— единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги.
Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной и внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура.
Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава, и повреждения бедренной кости. Перед наложением шины Дитерихса обувь не снимается. Наложение начинается с фиксации подошвы-подстопника к стопе. «Подошва» фиксируется к стопе мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того, «подошва» должна выступать за край каблука на 1,5—2 см. В противном случае, при длительной транспортировке пострадавшего, например в кузове грузовика, в области пятки может образоваться пролежень от давления.
Затем регулируется длина наружной и внутренней планок. Их длина должна подбираться по здоровой конечности. Длина внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12—15 см для осуществления вытяжения, длина наружной планки — от подмышечной впадины до стопы плюс 12—15 см. Подобранная длина планок фиксируется при помощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они заменены на металлические штыри с пружиной, фиксированные к планке. Первой устанавливается внутренняя раздвижная планка, имеющая упор с отверстием, через которое проводится шнур для вытяжения. Затем устанавливается наружная планка. Обе раздвижные планки
должны фиксироваться к туловищу и к нижней конечности как минимум в 5 точках:
— в области грудной клетки;
— в области таза;
— в области верхней трети бедра;
— в области коленного сустава;
— в области нижней трети голени.
В то же время, при повреждениях различной локализации следует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки фиксируются в области грудной клетки, таза и в области верхней трети бедра. Затем осуществляется вытяжение до тех пор, пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой.
И лишь после этого планки фиксируются в области коленного сустава и нижней трети голени.
С целью профилактики пролежней, которые легко могут образоваться в области контакта костных выступов с шиной, при наложении шины Дитерихса перед фиксацией планок необходимо проложить ватные пли марлевые прокладки в области костных выступов.
На основе шин Дитерихса созданы различные модификации, которые могут с успехом применяться при чрезвычайных ситуациях, несмотря на то, что в стандартный комплект они не входят.
В последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они изготовлены из полимерного материала.
Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные контурные повязки с застежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности.
Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, затем молния застегивается, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом.
Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.
№ 107 Транспортная иммобилизация при оказании различных видов медицинской помощи при повреждениях позвоночника, таза и проникающих ранениях живота.
Оказание помощи пострадавшим с травмами позвоночника: необходимость профилактики вторичного смещения позвонков с повреждением содержимого спинномозгового канала. Следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание, даже при осложненных повреждениях, могут привести к дополнительному, еще большему поражению позвоночника и спинного мозга. Заподозрить спинальную травму можно по двум основным признакам — параличу и болям в области позвоночника. Такие пострадавшие Должны быть включены в особую категорию («обездвижен»).
Оказание помощи пострадавшим е подозрением на повреждение любого отдела позвоночника, а также их транспортировка проводятся только в положении больного лежа.
Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите, жестких или вакуумных носилках непосредственно на месте происшествия. Транспортировка осуществляется на жестких или вакуумных носилках. При использовании обычных мягких носилок пострадавшего
укладывают на живот, подкладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят дополнительно. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и плечи подкладывают сверток одежды.
Боковые движения головы ограничивают при помощи шины, сделанной в виде «баранки», а также укладывая с боков мешочки с песком. Можно осуществить иммобилизацию при помощи массивной ватно-марлевой повязки на шею (воротник типа Шанца).
Применяют также иммобилизацию при помощи нескольких лестничных шин. Одну из шин формируют во фронтальной плоскости по контуру надплечий с боковых сторон шеи и вокруг головы. Вторую шину укладывают по линии позвоночника от середины спины и вокруг головы в сагиттальной плоскости до лобной области. Шины связывают между собой и фиксируют на больном турами бинта (повязка Башмакова). При подготовке комплекта транспортных шин к работе такие повязки заготавливаются заранее.
Самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного отдела позвоночника является наложение специального головодержателя с жесткой фиксацией.
Лучшим средством транспортировки пострадавших с тяжелыми повреждениями таза являются пневматические носилки. Если таковых нет, то транспортировку осуществляют на стандартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик. При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами, используя щиты, столешницы, сбитые между собой доски и т.д.
Транспортная иммобилизация заключается в наложении на живот иммобилизующей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна быть большой и плотно охватывать живот.
Выпавшие внутренности особенно нуждаются в полноценной иммобилизации. Чтобы предохранить их от сдавления, на переднюю брюшную стенку накладывается ватно-марлевое кольцо, которое окружает и защищает выпавшие внутренности, а уже затем поверх этого кольца плотно накладывается циркулярная повязка.
№ 108 Общие правила подготовки и наложения транспортных шин. Возможные осложнения, их профилактика.
Транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента. При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски), позволяющих если не полностью, то хотя бы частично соблюсти вышеизложенные правила. При отсутствии и подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию.
Правила наложения транспортных шин:
1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.
2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.
4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.
5. Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.
6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие из раны загрязненные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.
7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты.
8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.
Основные ошибки, которые могут быть допущены при наложении транспортной шины, следующие:
1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной шины.
2. Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.
3. Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на больном, что может привести к дополнительной травме.
4. Иммобилизация только поврежденного сегмента конечности, без захвата двух или трех смежных суставов, также является ошибкой, так как не обеспечивает полноценной иммобилизации.
5. Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная шина при увеличении отека во время длительной транспортировки может сдавить мягкие ткани и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усугублением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).
6. Сдавление половых органов при наложении шины Дитерихса.
№ 109 Виды гипсовых повязок. Правила их наложения. Возможные осложнения и их профилактика при наложении гипсовых повязок.
Виды: Различают лонгетные и циркулярные гипсовые повязки. Циркулярные гипсовые повязки могут быть с подкладкой и бесподкладочные. Кроме того, различают повязки окончатые, створчатые, мостовидные, шарнирно-гипсовые повязки, повязки с закруткой, этапные повязки, гипсовые корсеты и кроватки.
Противопоказаний для наложения лонгетных гипсовых повязок практически нет. Только при обширных и глубоких ожогах и отморожениях наложение гипсовой повязки на пораженные кожные покровы противопоказано. Однако, есть ряд противопоказаний для наложения циркулярных гипсовых повязок. Так, противопоказано наложение циркулярной гипсовой повязки при ранениях или перевязках крупных сосудов конечностей до выяснения жизнеспособности дистальных отделов, при угрозе вторичного раннего или позднего кровотечения.
К циркулярной гипсовой повязке следует относиться с большой осторожностью ввиду опасности вызываемых ей ишемических осложнений при нарастании отека.
Если за пострадавшим невозможно обеспечить постоянное наблюдение, циркулярные гипсовые повязки накладывать нельзя!
Для наложения гипсовых повязок используют неосыпные гипсовые бинты заводского производства. При их отсутствии самостоятельно готовят бинты, втирая в них порошок гипса. До отвердения гипсовой повязки движения в суставах должны быть исключены, так как даже незначительные движения в сырой повязке приводят к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности, что может привести не только к несостоятельности иммобилизации, но и к местному сдавлению тканей, образованию потертостей и пролежней.
Техника наложения лонгетной гипсовой повязки. Длина лонгеты измеряется по здоровой конечности. Лонгету из 12—14 слоев складывают и погружают в воду, где она должна полностью пропитаться водой. Признаком полного пропитывания является прекращение выделения пузырьков воздуха. Затем лонгету отжимают, развертывают до первоначального состояния, разглаживают на столе или на весу, укладывают на конечность и моделируют по форме и рельефу фиксируемого отдела. После того, как лонгета отмоделирована, ее фиксируют спиральными турами марлевого бинта. Кончики пальцев не должны быть забинтованы или замазаны гипсом, так как по их температуре, цвету кожных покровов, заполнению капилляров ногтевых пластинок судят, есть или нет сдавление мягких тканей повязкой.
Техника наложения циркулярной гипсовой повязки. Когда конечность подготовлена к иммобилизации, гипсовый бинт погружают в таз с водой, отжимают и начинают бинтовать конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. После каждых 2—3 туров следует моделировать повязку. Дойдя до верхней границы повязки, бинт срезают ножницами и вновь начинают бинтование с периферии. Готовая гипсовая повязка должна состоять из 7—10 слоев. Повязку следует маркировать, т.е. нарисовать схему перелома, обозначить дату наложения и дату предполагаемого снятия повязки.
Часто циркулярные повязки комбинируют с лонгетными. Сначала накладывается лонгетная повязка, которая спиральными турами гипсового бинта превращается в циркулярную.
Широкое распространение получила так называемая циркулярная первично рассеченная гипсовая повязка. Она накладывается в тех случаях, когда возможно нарастание отека конечности, и представляет собой рассеченную в продольном направлении циркулярную повязку, укрепленную мягким бинтом.
При появлении первых же признаков сдавления конечности (распирающие боли под повязкой, нарушение чувствительности и признаки ишемии дистальных отделов) мягкий бинт снимают и края гипсовой повязки разводят.
При сдавлении гипсовой повязкой нарастание ишемии гораздо опаснее, чем вторичное смещение отломков при разведении краев или даже смене гипсовой повязки.
После спадения отека путем бинтования гипсовыми бинтами эта повязка вновь может быть превращена в циркулярную.
При хорошем качестве гипса гипсовая повязка затвердевает через 15—20 мин, однако полное высыхание повязки наступает через 1— 2 сут. Процесс высыхания можно ускорить путем обдувания конечности теплым воздухом (специальными аппаратами или бытовым феном).
Рефлекторные лампы допускается применять для высушивания только съемных повязок.
Возможные осложнения при применении гипсовых повязок:
Наиболее грозным осложнением гипсовой повязки является сдавление конечности.
При сдавлении в повязке артерий появляется онемение во всей конечности, исчезает кожная чувствительность, пальцы становятся бледными и холодными. При появлении таких симптомов необходимо срочно устранить сдавление конечности. При сдавлении вен, наоборот, пальцы становятся синюшными, отечными, появляется боль во всей конечности. В таких случаях необходимо придать конечности возвышенное положение. При сдавлении нервных стволов цвет кожных покровов не меняется, но исчезают движения в дистальных сегментах конечности. Чаще других сдавлению подвергается локтевой нерв в области локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости. При появлении первых признаков сдавления нервов необходимо рассечь гипсовую повязку.
После спадения отека возможно развитие вторичного смещения костных фрагментов. Признаками такого осложнения является усиление боли в области перелома и повторное нарастание отека в дистальном сегменте конечности. Для предотвращения этого осложнения лонгетную повязку достаточно по мере спадения отека «обтягивать» циркулярными турами марлевого бинта, добиваясь постоянного плотного контакта повязки с кожей.
Тяжелым осложнением при применении гипсовой повязки являются пролежни, которые чаще всего локализуются в области костных выступов. Заподозрить это осложнение можно по появлению болей в определенной области, исчезновению чувствительности. Вскоре на гипсовой повязке появляется пятно бурого цвета.

№ 159 Определение понятия «политравма». Характеристика различных поражений при политравме. Синдром взаимного отягощения.
Включает в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и предплечья).
Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).
Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов.
Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности.
Синдром взаимного отягощения - сущность заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрессии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммировании кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощением компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка времени переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2—4 л. Значительно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.
№ 160 Особенности обследования, определение степени тяжести состояния пострадавших с политравмой. Особенности медицинской сортировки.
Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) поражение, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия контакта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при массовых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений.
Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симптомов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других сочетаниях).
Сортировка и помощь:
Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказания медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыхательной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь пострадавшим в первом и втором периодах травматической болезни.
Первая медицинская и доврачебная помощь
Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактивного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактивных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.
Первая врачебная помощь
Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделяют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки. При радиоактивном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоактивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0— 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны. Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка кожи производится 10% спиртовым, а раны — 10% водным растворами хлорамина; при поражении люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу — йодом), если неизвестно —изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание помощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений.
Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для проведения симптоматической терапии.
Квалифицированная медицинская помощь
Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обработки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шоком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.
Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обработки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих веществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения развития раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.
При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую рану после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы. Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода разгара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помогает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.
Специализированная медицинская помощь
Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой проводится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды травматической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальнейшем — вопросы реабилитации пациентов.
№ 161 Периоды политравмы, их характеристика.
Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1—2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и характеризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого повреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебральных расстройств.
Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4—6 дней. Клиническая картина достаточно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего представлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный
дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множественные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лечение должно осуществляться комплексно.
Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфекции. Наступает он обычно с 4—5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых случаях — и месяцев.
Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регенерацией, астенизацией, дистрофией, порой — стойкими нарушениями функции внутренних органов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановительное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.
№ 162 Показания к экстренным операциям в реанимационном периоде политравмы.
Не знаю!
Пораженные РВ и ОВ.
Квалифицированная медицинская помощь
Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обработки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шоком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.
Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обработки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих веществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения развития раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.
При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую рану после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы. Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода разгара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помогает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.
Специализированная медицинская помощь
Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой проводится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды травматической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальнейшем — вопросы реабилитации пациентов.


Приложенные файлы

  • docx 18224953
    Размер файла: 505 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий