metodichka_pulpit_2_chast_vosstanovlen__1


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОО
ХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖ
ЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНО
Е УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБ
РАЗОВАНИЯ

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГО
СУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИ
НСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.
М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ

ДЕТСКОГО
ВОЗРАСТА И ОРТОДОНТИ
И






Адмакин О.И.,
Скатова Е.А., Козлова Н.С., Козлитина Ю.А., Чугаева У.Ю.



ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТ
А

ВРЕМЕННЫХ

И ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМ
ИРОВАННЫХ ЗУБОВ


Учебное пособие

для студентов стоматологических факультетов

(под общей редакцией проф. Маме
дова Ад.А.)















Москва

201
3





2

В настоящем учебном пособии представлены материалы для проведения семинаров со
студентами стоматологического факультета.


Рецензенты:

Гаврилова О.А.


д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ТГМА

Хощевская И.А.


к.м.н., заведующая кафедрой детской стоматологии С
П
бИНСТОМ





Методические рекомендации подготов
лены

под руководством заведующего кафедрой
стоматологии детского возраста и ортодонтии д.м.н., проф. Мамедов Ад.А.


























©

Первый Московский государственный медицинский

университет имени И.М.

Сеченова






3


СОДЕРЖАНИЕ

Введение

5



Раздел 1.
Лечение пульпит
а

временных зубов
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙

6



1.1

Метод непрямого покрытия пульпы
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙
6



1.2

Пульпотомия

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..
8



1.2.1

Пульпотомия с применением
20
% раствора сульфата
железа
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

11



1.2.2

Пульпотомия с применением формокрезола
͙͙͙͙͙.

12



1.2.3

Пульпотомия с применением МТА

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙
14



1.2.4

Пульпотомия с применением
гидроксида кальция
͙͙

15



1.3

Пульпэктомия
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

16



1.4

Девитальные методы лечения пульпита
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

19



1.5

Тестовые задания
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙.

23



1.6

Ситуационные задачи
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

28



Раздел 2.
Лечение
пульпит
а

постоянных несформированных зубов
͙͙..

32




2.1.
Материалы
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙

32




2.2.
Непрямое покрытие пульпы
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙
38




2.3.
Прямое покрытие пульпы
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙. 39




2.4.
Частичная (париетальная)
пульпотомия
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙

41




2.5.
Пульпотомия
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..
43




2.6.
Высокая пульпотомия/пульпэктомия
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

46




2.7.
Девитальные методы лечения пульпита
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

47




2.8.
Тестовые задания

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙.
48




2.9.
Ситуационные задачи
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

52



Раздел 3.
Критерии выбора метода лечения пульпит
а

временных и
постоянных несформированных зубов
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙.

56




3.1.
Форма пульпита
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙.

57




3.2.
Групповая
принадлежность зуба

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙.
60




3.3.
Этап формирования зуба
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙

60




3.4.
Интенсивность кариеса/состояние здоровья
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙

61




3.5.
Поведение ребенка/комплаентность родителей
͙͙͙͙͙͙͙..

62




3.6.
Тестовые задания
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙.

64




3.
7.
Ситуационные задачи
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

68



Ответы на тестовые задания
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

70













4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СИЦ

-

стеклоиномерный цемент

ЦОЭ


цинкоксидэвгенол

МТА (
Mineral

TrioxideAggregate
)
-

ми
нерал триоксид агрегат

ГК


гидроксид кальция

ЭОД
-

электроодонтодиагностика


























5

ВВЕДЕНИЕ

Эндодонтическое лечение в детской стоматологии имеет ряд принципиальных отличий от
концепции лечения взрослых пациентов.
Причем в лечении пульпит
а

временных и
постоянных зубов имеется ряд особенностей.
При лечении пульпита

во
временных зубах

основными задачами являются:

1.

устранение боли и дискомфорта для пациента.

2.

обеспечение достаточного функционального и эстетического резул
ьтата.

3.

создание условий для нормальной смены временного зуба на постоянный.

При лечении пульпит
а

временных зубов нельзя не учитывать психологические
особенности детей дошкольного и младшего школьного возраста


лабильность психики,
быструю утомляемость, отсутствие перспективного мышления. Вследствие этого
отношение ребенка к стоматологическому лечени
ю
, его

психологические аспекты
становятся полноценными критериями выбора метода лечения пульпита временных
зубов и должны быть рассмотрены наравне с клиническими
показаниями и
противопоказаниями.

При выборе метода лечения пульпита временных зубов также сле
дует принимать во
внимание сроки смены зубов на постоянные и понятие долгосрочного результата для
временных зубов имеет иные хронологические пределы.

В постоянных несформированных зубах

жизнеспособность пульпы


необходимое
условие для завершения апексоген
еза.



Апексогенез


нормальное развитие корня зуба.



Апексификация


преждевременное завершение развития корня зуба в случае
гибели пульпы и зоны роста корня.

Отделенные результаты лечения пульпит
а

постоянных несформированных зубов

зависят
от нормального соо
тношения длины коронки и длины корня, достаточной толщины
стенок корня, потому сохранение витальности пульпы является необходимым условием
для нормального функционирования постоянного несформированного зуба в
дальнейшем.

Главной задачей в лечении пульпит
а

временных и постоянных несформированных зубов
является сохранение интеграции здоровья зуба и окружающих его тканей. Это является
объективным показанием к сохранению витальности пульпы при лечении пульпит
а

различной этиологии.







6

РАЗДЕЛ
1
. ЛЕЧЕНИЕ
ПУЛЬПИТА

ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ


ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ

ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНА
НИЙ

1.
Анатомо
-
топографические особенности пульпы временных зубов.

2. Изменения пульпы временного зуба на этапах развития.

3. Особенности течения
пульпита

временных зубов.

4. Особенности п
роведения анестезии в детском возрасте.

5. Материалы для обтурации корневых каналов.

6. Методы реставрации временных зубов.


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ
ЗАНЯТИ
Я

Таблица
1.

МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТ
А

ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ: ТЕР
МИНОЛОГИЯ

Предыдущая

терминология

Современная
терминология

Английский перевод

Изолирующая прокладка

Защитная прокладк
а

Protective base

Лечебная прокладка

Непрямое покрытие пульпы

Indirect pulp
capping

Биологический метод

Прямое покрытие пульпы

Direct pulp capping

Витальная ампутация

Пульпотомия

Pulpotomy

Экстирпация пульпы

Пульпэктомия

Pulpectomy

-

Париетальная (час

т
ичная)
пульпотомия при осложнении
кариеса

Partial pulpotomy for
carious exposures

-

Париетальная (частичная)
пульпотомия при травме
(пульпотомия по Цвеку)

Partial pulpotomy for
traumatic exposures (Cvek
pulpotomy)

Девитальная ампутация


-

Высокая а

путация


High pulpotomy


1.1
.

МЕТОД НЕПРЯМОГО ПОКР
ЫТИЯ ПУЛЬПЫ

Лечение, при котором удаляют лишь пораженные кариесом ткани и полость временно
пломбируют биосовместимым материалом, называется метод непрямого
покрытия

пульпы. Кариозные ткани удаляют, при этом в области проекции рогов пульпы необходимо
оставить достаточн
ое количество дентина, чтобы избежать вскрытия полости зуба. Стенки
полости должны быть представлены здоровыми тканями, т.к. измененные эмаль и дентин
на стенках полости значительно снизят герметичность временной реставрации, что
особенно важно в период ле
чения зубов. Оставшийся тонкий слой кариозного дентина на
дне полости покрывают СИЦ, ЦОЭ или гидроксидом кальция. Полость герметично
закрывают устойчивым временным пломбировочным материалом. Данная методика


7

наиболее успешно применима при расположении карио
зных полостей по
I

классу Блэка,
так как в этом случае имеются достаточные условия для герметичной фиксации
реставрации. В зоне наложения гидроксида кальция происходит дебондинг реставрации и
при недостаточной фиксации реставрации (3,4 класс) происходит выпадение реставраци
и
или реинфицирование полости
микрофлорой полости рта

при нарушении краевого
прилегания.

Цель методики

1.

Остановить кариозный процесс и создать условия для выработки заместительного
дентина в зоне, прилежащей к сохраненному пигментированному дентину и
реминерализации оставшегося кариозного дентина.

2.

Купировать воспаление в пульпе и достичь стабильной витальности пульпы зуба.

П
оказания
:

1.

Глубокая кариозная полость.

2.

Нет признаков и симптомов наличия воспаления пульпы.

Алгоритм

метода непрямого покрытия пуль
пы во временных зубах
:

1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3.Полное удаление патологически измененных тканей зуба в зоне дентино
-
эмалевого соединения.
4. Рациональное удаление мягкого дентина в глубине кариозной полости с
использованием экскаваторов и твердосплавных шариковидных боров на малых
оборотах, чтобы избежать вскрытия пульпы.
5. Нанесение собственно лайнингового материала (стеклоиономерного цемента,
твердеющей пасты с гидроксидом кальция или цинкоксидэвегеноловой пасты).
6. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней
герметизации (адгезивная реставрация или коронка).


8

МЕТОД ПРЯМОГО ПОКРЫТ
ИЯ ПУЛЬПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИ
И
ПУЛЬПИТА

ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
И
НЕ
НЕ
ПРИМЕНЯЕТСЯ ВСЛЕДСТВ
ИЕ ЕГО НИЗКОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВ
НОСТИ.


1.2
.

ПУЛЬПОТОМИЯ

Пульпотомия


это метод лечения пульпита, при котором проводится удаление
коронковой
пульпы с сохранением корневой.

Существуют три варианта подхода при данной методике:

1.

C
охранение корневой пульпы в здоровом состоянии

2.

Ф
иксация корневой пульпы

3.

С
тимуляция тканевой регенерации и заживления в зоне устьевой пульпы


Цель методики:

Удаление коронковой пульпы, в которой было диагностировано необратимое воспаление,
сохранение здоровой или обратимо воспаленной корневой пульпы.

Показания:

1.

Б
ессимптомное течение пульпита или незначительная болезненность.

2.

К
ариозное или механическое вскрыти
е витальной коронковой пульпы.

Противопоказания:

1.

Невозможность восстановления зуба

2.

Зуб перед физиологической сменой

3.

Наличие спонтанной боли в анамнезе

4.

Признаки патологии периапикальных тканей или области бифуркации корней

5.

Отсутствие кровоточивости пульпы

6.

Продолжительное

кровотечение после ампутации коронковой пульпы (5 минут и
более)

7.

Серозные или гнойные выделения из пульпы




9



Рис. 1. Схема проведения пульпотомии

Алгоритм

проведения пульпотомии во временных зубах
:


1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей.
4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.
5. Удаление коронковой пульпы.
6. Гемостаз стерильным ватным шариком, смоченным в физ.растворе

1 мин.
7. Контроль гемостаза.
N... При отсутствии гемостаза

пульпэктомия
8. Нанесение препарата.
9. Нанесение лайнингового материала (твердеющей пасты с гидроксидом
кальция, МТА или цинкоксидэвегеноловой пасты).
10. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней
герметизации (адгезивная реставрация или коронка).
Удаление коронковой пульпы

Сохраненная корневая пульпа



10

Процедура ампутации пульпы начинается с проведения анестезии и постановки
коффердама. Необходимо поддерживать чистоту операционного поля в течение всей
процедуры. Удаляют все кариозные ткани, а также нависающие

края эмали, создают
широкий эндодонтический доступ к коронковой пульпе. Боль во время удаления
поврежденных тканей может служить показателем недостаточной анестезии. Однако чаще
она свидетельствует о гиперемии и воспалительном процессе в пульпе, что снижа
ет
вероятность успешного исхода витальной ампутации пульпы. О том же свидетельствует и
обильное кровотечение из пульпы зуба после удаления всех кариозных тканей.

Затем
нужно удалить
свод

полости зуба. Не следует оставлять нависающих краев над рогами
пульпы
. До полной ампутации коронковой пульпы не надо пытаться остановить
кровотечение из полости зуба.

После этого создают воронкообразный доступ к корневым
каналам.
Для удаления коронковой пульпы у устьев корневых каналов используется
стерильный шаровидный бор
, можно использовать острый экскаватор соответствующего
размера, но в этом случае получаем рваную рану пульпы.
Коронковая пульпа должна быть
полностью удалена, нельзя оставлять никаких тяжей на дне полости.

Полость зуба
промывают дистиллированной вод
ой или

физиологическим раствором
. Стерильные
ватные шарики, смоченные дистиллированной водой, помещают в полость зуба и
сохраняют там до тех пор, пока не образуется тромб.

Таблица
2.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПУЛЬПОТОМИИ ВО ВРЕМЕННЫХ ЗУБАХ

Действующее
вещество

Препарат

Методика
нанесения

Действия
после
нанесения

20
% раствор
сульфата железа

Вискостат

(Ультрадент)

Нагнетать брашем
или стерильным
ватным шариком

15 секунд

Промыть,
просушить

20% (разведение
1:5) раствор
Buckley

20% р
-
р формокрезола

Пульпевит №3 (Владмива)

Формокрезол

(
Хема
)

Tricresol

and

formalin

(
PD
)

На
стерильном
ватном шарике

5
минут

Промыть,
просушить

Минерал триоксид
агрегат

Список препаратов см.
раздел 2.1

Тонкий слой

Прокладка

Гидро
ксид

кальция

Список
препаратов см.
раздел 2.1

Тонкий слой

Прокладка




11

1.2.1
.

ПУЛЬПОТОМИЯ С
20
% РАСТВОР
ОМ

СУЛЬФАТА ЖЕЛЕЗА

Алгоритм

метода
:



1.
распространение инфекции в
пульпу из кариозной полости
;

2. формирование эндодонтического
доступа, удаление коронковой
пульпы;

3.
покрытие культи пульпы ЦОЭ
цементом

Варианты реставрации:

4А адгезивная реставрация (СИЦ или
композит)

4Б коронка

Рис. 2. Схема проведения пульпотомии с сульфатом железа
20
% (по Carrotte P. V.,
Waterhouse P. J., 2009)

1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей.
4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.
5. Удаление коронковой пульпы.
6. Контроль гемостаза
7. Нагнетать 15 секунд 20% сульфат железа в устьевую пульпу.
8. Промыть, просушить полость зуба
9. Покрытие культи пульпы ЦОЭ цементом
10. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней герметизации
(адгезивная реставрация или коронка).


12

1.2.2
.

ПУЛЬПОТОМИЯ С ФОРМОК
РЕЗОЛ
ОМ

Алгоритм

метода
:



Рис. 3
.

Схема проведения пульпотомии с формокрезолом

1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей.
4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.
5. Удаление коронковой пульпы.
6. Контроль гемостаза
7. Наложение на культю пульпы отжатого ватного шарика, смоченного раствором
формокрезола на 5 минут
8. Промыть, просушить полость зуба
9. Покрытие культи пульпы ЦОЭ цементом
10. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней герметизации
(адгезивная реставрация или коронка).


13


Данное лечение осуществляют в одно посещение. При этом необходимо поддерживать
чистоту операционного поля. Коронковую пульпу удаляют, как описано выше, и
останавливают кровотечение
из полости зуба.

При обнаружении обильного длительного
кровотечения после удаления коронковой пульпы, следует провести экстирпацию пульпы
или удалить зуб.

Если кровотечение быстро останавливается и пульпа в устьях каналов
выглядит нормально (ярко
-
красного
цвета), целесообразно продолжить выполнение
выбранной методики лечения. Полость зуба высушивают ватными шариками. Затем
ватный шарик, смоченный раствором формо
крезола
, отжатый на стерильном валике,
помещают в полость зуба и оставляют в контакте с пульпой в

течение 5 минут. Поскольку
формокрезол едкое вещество, следует обращаться с ним осторожно и не допускать
попадания на десну. После удаления ватных шариков полость высушивают. Готовят густую
пасту из твердеющего цинк
-
оксид эвгенола и накладывают на устья к
анала. Затем зуб
реставрируют.

Препараты,
содержащие фо
р
мокрезол
:

1.
Раствор Бакли
20% р
-
р формокрезола
(35% трикрезола, 19% формальдегида в 15%
водном и глицериновом растворе);

Состав
-

формалин


19 %


крезол


35 %


глицерин


15 %


вода


31 %


Разведение
-

в 5 раз (формокрезол : глицерин : вода


1:3:1)


Действие


фиксация ткани, фиброз

2. Пульпевит №3

(Владмива)

3.
Формокрезол

(
Хема
)

4.
Tricresol and formalin

(PD)

Pulpotec

(
Produits

Dentaires
):

Состав
:

Порошок:




полиоксиметилен (5,4%)


-

йодоформ (13,55 %)


-

оксид цинка

Жидкость:




дексаметазона ацетат (0,13 %)


-

формальдегид (32 %)


-

фенол (37 %)


-

гваякол (29 %)



14

Методика применения совпадает с методикой использования формокрезола, однако нет
необходимости использовать повязку из

ЦОЭ пасты.

1.2.3
.

ПУЛЬПОТОМИЯ С
МИНЕРАЛ ТРИОКСИД АГР
ЕГАТОМ

(МТА)

Алгоритм

метод
а
:



МТА
-

Минерал триоксид агрегат:

список препаратов смотрите в разделе 2.1.

Процедура включает ампутацию коронковой пульпы, как описано выше, остановку
кровотечения осуществляют стерильным ватным шариком, смоченным в физ.растворе и
наложение повязки на устья корневых каналов из материала на основе МТА. Зуб
подготавливают к окончат
ельной реставрации. Однако если кровотечение из корневых
каналов после ампутации коронковой пульпы остановить не удается, то для сохранения
1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей.
4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.
5. Удаление коронковой пульпы.
6. Контроль гемостаза.
7. Наложение на культю пульпы препарата, содержащего
MTA
8. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней
герметизации (адгезивная реставрация или коронка).


15

зуба
показана экстирпация пульпы
.

Затем на дно полости зуба пакуется МТА согласно
инструкциям производителя и провод
ится окончательная реставрация.


1.2.4
.

ПУЛЬПОТОМИЯ С ГИДРОК
СИД
ОМ

КАЛЬЦИЯ

Алгоритм

метода
:



Твердеющие пасты на основе гидроксида
кальция
:

список препаратов смотрите в
разделе 2.1.

Процедура включает ампутацию коронковой пульпы, как описано выше
.

Для адекватной
герметизации на материал на основе гидроксида кальция накладывают слой
стеклоиономерного

цемента. Зуб подготавливают к окончательной реставрации.
В
отдаленные сроки при успешном лечении н
а рентгенограмме
в корневой пульпе

1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей.
4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.
5. Удаление коронковой пульпы.
6. Контроль гемостаза
7. Наложение на культю пульпы препарата, содержащего гидроксид кальция.
8. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней
герметизации (адгезивная реставрация или коронка).


16

обнаруживается
ден
тинный мостик
, в канале отсутствуют признаки внутренней и
патологической резорбции.

В свете современных исследований, во временных зубах применять метод пульпотомии с
покрытием пульпарной культи пастами из гидроксида кальция не рекомендуют. Это
связано с н
изким процентом положительных результатов лечения, колеблющихся в
границах 30
-
60%. Как показали многочисленные клинические и гистологические
исследования, при использовании этих материалов, наряду с образованием дентинных
мостиков в оставленной корневой пу
льпе развивается воспалительный процесс и
возникает внутренняя патологическая резорбция стенок канала. Такие процессы
наблюдаются уже по истечении нескольких или более десяти месяцев с момента
проведения манипуляции в 50
-
70% случаев. Механизм этой реакции
пульпы на пасты из
гидроксида кальция, отличающейся от реакции в постоянных зубах,
мало

изучен.
Некоторые авторы допускают, что причиной является повышенная чувствительность
пульпы временных зубов к высокой щелочности этих паст, т.к. в результате значитель
ной
алкализации происходит метаплазия пульпарной ткани в грануляционную. Наличие
воспалительного процесса в пульпе способствует проникновению моноцитов из кровотока
во внесосудистое пространство, где они дифференцируются в остеокласты, вызывающие
резорбцию
. Часть пульпы, расположенная в направлении камеры от очага резорбции, в
этом случае подвергается некрозу.


ПУЛЬПОТОМИЯ С ГИДРОКСИДОМ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЕННОМ ЗУБЕ МОЖЕТ
ВЫЗЫВАТЬ ВНУТРИКАНАЛЬНУЮ РЕЗОРБЦИЮ
!


1.3
.

ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Показания:

1.

Необратимый пульпит
(наличие в анамнезе многократных болей, наличие
продолжительного кровотечения при пульпотомии)

2.

Некротизированная корневая пульпа

3.

Хорошее сотрудничество с пациентом

Противопоказания к пульпэктомии временных зубов:

1.

Зуб не подлежит восстановлению

2.

Наличие
рентгенологически видимой внутренней резорбции корней

3.

Зубы с механическими или кариозными перфорациями дна
пульпарной камеры



17

4.

Резорбция более 1/3 корня

5.

Обширное патологическое нарушение костной ткани



Алгоритм

метода
:



18



1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей
4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой
5. Удаление коронковой пульпы
6. Идентификация корневых каналов
7. Рентгенография для определения рабочей длины
8. Ирригация корневых каналов:
физ.раствор; 0,4% хлоргексидин; 0,1% гипохлорит
натрия .
9. Определение рабочей длины каналов на 2 мм не доходя до апекса
10. Использование ручных эндодонтических инструментов не больше 30 размера по
ISO
11. Повторная ирригация
12. Высушивание бумажными штифтами
13. Обтурация
14. Рентгенологический контроль
15. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней герметизации
(адгезивная реставрация или коронка).


19


1. распространение инфекции в
пульпе из кариозной полости, гибель
коронковой пульпы;

2. инструментальная обработка
каналов после создания
эндодонтического доступа
;

3.

ирригация корневых каналов

4. при необходимости
десенсибилизация;

5. обтурация корневых каналов
резорбируемыми материал
ами

6. реставрация коронковой части



Рис. 4
.

Схема проведения пульпэктомии во временном зубе

(
п
о Carrotte P.V., Waterhouse
P.
J., 2009
)


Особенности
пульпэктомии

во временном зубе:



Широкое раскрытие полости зуба



Отсутствие этапа расширения устья канала



По возможности не расширять канал



Не применяются любриканты



Отсутствие необходимости формирования апикального
уступа



Осторожное промывание корневого канала



Использование резорбируемых паст для обтурации



Пломбирование на каналонаполнителях



Использование р
езорбируемых паст


Таблица 3.

ПОСТОЯННАЯ ОБТУРАЦИЯ КАНАЛА ВРЕМЕННОГО ЗУБА: МАТЕРИАЛЫ

Цинкоксидэвгенольная
паста

Йодоформные пасты

Гидроксидсодержащие
пасты

ЦОЭ паста

Эндометазон

(Септодонт)

Корти
сомол (Пьер Роллан)

Эодент
(ВладМиВа)


Метапекс
,
Метапаста

(
)

Апексдент

(ВладМиВа)



Vitapex

(
DiaDent
)

Фосфадент
-
Био
(ВладМиВа)


Недопустимо применение для обтурации корневых каналов временных зубов
материалов, которые не могут резорбироваться вместе с корнем временного зуба при
подготовке к физиологической

смене!



20

Пульпотомия временных зубов может быть произведена в том случае, когда коронковая
пульпа и пульпа корневых каналов жизнеспособны, но имеются симптомы воспаления. В
анамнезе боль может как присутствовать, так и отсутствовать, однако содержимое
корн
евых каналов не должно иметь признаков некроза пульпы или нагноения. К тому же
на рентгенограммах не должны выявляться расширение периодонтальной щели или
другие периапикальные изменения.

Пульпэктомию можно проводить в одно посещение. Она включает удаление

коронковой
пульпы, как описано выше. Затем пульпэкстрактором удаляют пульпу корневых каналов.
Данная процедура сопровождается кровотечением. Остатки пульпы в корневых каналах
удаляют Н
-

файлами. Файл должен полностью проходить в корневой канал с минимальн
ым
сопротивлением. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать
верхушку корня зуба.

После удаления пульпы
проводится ирригация корневых каналов
.
Затем каналы высушивают стерильными бумажными штифтами. После остановки
кровотечения и высушивани
я каналов готовят пасту для обтурации. Для нагнетания пасты
в канал можно использовать каналонаполнители. Для контроля пломбирования корневого
канала
обязательно проводится контрольная рентгенография
. При необходимости можно
допломбировать канал
, однако оп
тимальным является расстояние 2
-
3 мм от материала до
рентгенологической верхушки корня
.
Такое расстояние следует соблюдать с учетом
возможности патологической резорбции корня, которая может не определяться
рентгенологически.
Затем зуб реставрируют.

Патолог
ические изменения в костной ткани значительно снижают вероятность успеха
эндодонтического лечения.


1.4
.

ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

В настоящее время и
спользование
девитализирующих препаратов в практике детского
стоматолога
не является
целесообразным в силу следующих причин:

1. Лечение пульпита в
одно

посещение с использованием современных методов
(пульпотомия, пульпэктомия)
более предпочтительно, чем

лечение в
три

посещения.

2. Наложение девитализирующей пасты у детей сопряжено с больш
им риском подтекания
препарата и формирования зоны некроза в десне и альвеолярной кости.

3. Трудности определения сроков экспозиции девитализиующей пасты в связи с
вариабельностью резорбции корней временных зубов при пульпите, что может привести к
развитию

токсического периодонтита.



21

4. До сих пор в некоторых клиниках практикуют наложение девитализирующих паст на
вскрытую пульпу без проведения обезболивания, что недопустимо на современном этапе
развития стоматологической помощи.

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ МЕТОД
ДЕВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
МЕТОДОМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТ
А

ВРЕМЕННЫХ И ЗУБОВ И
МОЖЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ ТОЛЬКО В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНОЙ
СТОМАТОЛОГИИ, ГДЕ У ВРАЧЕЙ ОТСУТСТВУЕТ ПРАВО ВЫБОРА
МЕДИКАМЕНТОВ ДЛЯ РАБОТЫ.


ДЕВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИ
Я

Методика проводитс
я в 3 посещения.

Алгоритм метода
1 посещение
:


Во временных зубах, корни которых несформированы или находятся в стадии резорбции,
для девитализации пульпы
используют

только параформальдегидную пасту. Механизм
действия параформальдегидной пасты: некроз пульпы является следствием реакции
формальдегида с аминогруппами клеточных белков, что ведет их к денатурации.
Параформальдегид оказывает обезвоживающее действие на пуль
пу, что приводит к ее
высыханию


мумификации. Преимуществом параформальдегида является также его
антимикробное действие, она накладывается на
7
-
10 дней.

1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Частичная некрэктомия

раскрытие кариозной полости и создание условия
для фиксации повязки.
4. Наложение девитализирующего препарата на вскрытую пульпу.
5. Наложение временной повязки.


22

Таблица 4.

СОСТАВ И
ВРЕМЯ

ДЕЙСТВИЯ ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИХ ПАСТ

Н
азвание

С
остав

Экспозиция
(дней)

Devipulp

Depulpin

Parapasta

Necronerve

Парафомальдегид

Обезболивающее средство

Ф
енол


7
-
10

Pulparsen

Caustinerf rapide

Caustinerf arsenical

Мыш
ь
яковистый ангидрид

Обезболивающее средство

3
-
5


Алгоритм метода
2 посещение
:



Т
ампон с резорцин
-
формалиновой смесью

оставл
яют на
3
-
5 дней
. Тампон должен
закрывать все устья корневых каналов, при внесении тампон следует отжать. Для
приготовления смеси используют 40% раствор формалина и кристаллы резорцина.
Готовится насыщенный раствор, при этом резорцин не должен быть розового цвета, а
форма
лин


мутным.

Материалы на основе резорцин
-
формалина:



«
Foredent
»

(Spofa Dental)



«
Forfenan
»

(Septodont)




Резодент (ВладМива)




1. Удаление временной пломбы

повязки.
2. Проводение окончательного формирования кариозной полости.
3. Раскрытие полости зуба с учетом топографии корневых каналов.
4. Удаление коронковой пульпы.
5. Остановка кровотечения.
6. Внесение отжатого тампона с резорцин
-
формалиновой смесью.
7. Временная пломба.


23

Алгоритм метода
3 посещение

(через

3
-
5 дней)


Эффективность метода лечения контролируется
рентгенологически
через 3 мес., затем

раз
в полгода до смены временных зубов.




1. Удаление временной пломбы

повязки и тампона с резорцин
-
формалиновой
смесью.
2. Нанесение на устья каналов резорцин
-
формалиновой пасты ((резорцин
-
формалиновая смесь и окись цинка).
3. Изолирующая прокладка.
4. Постоянная пломба.


24

1.5
.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ


1. Метод лечения пульпита временного зуба, предусматривающий удаление под
обезболиванием коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы это:

А. пульпотомия

Б. пульпэктомия

В. непрямое
покрытие пульпы

Г. прямое покрытие пульпы


2. Препарат Пульпотек содержит:

А. фенол, гваякол, окись цинка

Б. резорцин, формалин, окись цинка

В. минерал триоксид агрегат

Г. эвгенол, окись цинка


3. Девитализирующую пасту на основе параформадельгида накладыв
ают во временных
зубах на:

А. 1
-
2 дня

Б. 7
-
10 дней

В. 2 недели

Г. 1 месяц


4. Действие формокрезола на ткань пульпы:

А. фиксация

Б. регенерация

В. образование заместительного дентина

Г. все варианты верны


5. Удаление коронковой пульпы проводят с помощью:

А. шпателя

Б. стерильного бора

В. гладилки

Г. кюретажной ложки


6.
Какое д
ействие
оказывает сульфат

железа на ткань пульпы:

А. стимулирование деятельности гигантских клеток

Б. образование заместительного дентина

В. образование металлоколлагенового комплекс
а

Г. фиксация


7. Противопоказания к применению пульпотомии с формокрезолом:

А. зуб перед физиологической сменой

Б. наличие спонтанной боли в анамнезе

В. признаки патологии периапикальных тканей или области фуркации корней



25

Г. все варианты верны


8. При
проведении экстирпации пульпы во временных зубах отсутствуют следующие
этапы:

А. определение рабочей длины

Б. расширение канала

В. медикаментозная обработка

Г. формирование апикального уступа


9. Рабочая длина канала временного зуба должна быть:

А. равна р
ентгенологической длине корня

Б. должна быть равна физиологической верхушке корня

В. на 2
-
3 мм короче рентгенологической длины

Г. обработка канала проводится на 1/3.


10. При хроническом язвенном пульпите во временных зубах с несформированными
корнями пока
зано проведение:

А. пульпотомия

Б. пульпэктомия

В. непрямое покрытие пульпы

Г. прямое покрытие пульпы


1
1.Наличие кровоточивости устьевой пульпы после удаления коронковой в течение 1
минуты является показанием к:

А. пульпотомия

Б. пульпэктомия

В. непрямое
покрытие пульпы

Г. прямое покрытие пульпы


12. Концентрация сульфата железа в препарате для пульпотомии составляет:

А. 12%

Б. 0,05%

В.
20
%

Г. 3%


13. Постоянная обтурация корневого канала во временном зубе не проводится:

А. пастой на основе
цинкоксидэвгенола

Б. пастой на основе йодоформа

В. пастой на основе гидроксида кальция

Г. гуттаперчевыми штифтами


14. Аппликация формокрезола на устьевую пульпу проводится в течение:

А. на 1 минуту

Б. на 15 минут



26

В. на 5 минут

Г. оставляется под повязку н
а 1 день


15. Какой препарат не содержит МТА:

А
. ProRoot

Б
. Biodentin

В
. Calcimol

Г. Триоксидент


16. Для ирригации корневых каналов временных зубов применяется:

А. 3% гипохлорит натрия

Б. 20% лимонная кислота

В. Этилендиаминтетрауксусная кислота

Г. Физиол
огический раствор


17. Пломбировочные материалы для корневых каналов временных зубов должны
отвечать следующим требованиям:

А. быть безопасными для периапикальных тканей и зачатка постоянного зуба.

Б. рассасываться по мере резорбции корня временного зуба.

В. легко вводиться в корневой канал

Г. все варианты верны


18. Пасты на основе резорцин
-
формалина:

А
. Forfenan, Foredent

Б
. Endobtur, Cariosan,IRM

В
.
Йодент
, Tempofor, Timoform

Г
. Calcipulp, Calcicur, Calcimol.


19. После пульпотомии с сульфатом железа или

формокрезолом на устья каналов
накладывают пасту на основе:

А. цинкоксидэвгенола

Б. йодоформа

В. гидроксида кальция

Г. фенолформалина


20. Какой материал применяется для непрямого покрытия пульпы:

А
. Vertise Flow

Б
. Consepsis

В
. Dycal

Г.
Fissurit

F


21. М
етод прямого покрытия пульпы при лечении временных зубов:

А. показывает высокую эффективность при всех формах
пульпита

Б. эффективен только при остром пульпите



27

В. показан только при простом хроническом пульпите

Г. показывает низкую эффективность при лечени
и
пульпита

временных зубов


22. Пульпотомия по Цвеку проводится:

А. при лечении
пульпита

во временных зубах

Б. при лечении
пульпита

временных однокорневых зубов

В. при гиперемии пульпы постоянного несформированного зуба

Г. при травме зуба


23.
Противопоказанием к пульпотомии временного зуба не является:

А. невозможность восстановления зуба

Б. зуб перед физиологической сменой

В. наличие спонтанной боли в анамнезе

Г. отсутствие признаков патологии периапикальных тканей или области бифуркации
корне
й


24. При методике проведения пульпотомии во временных зубах отсутствует этап:

А. анестезия

Б. удаление кариозных тканей

В. раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой

Г. удаление коронковой и корневой пульпы


25. Материал
Pro

Ro
ot
, Триоксидент,
Biodentine

в полость зуба вносят:

А. на ватном тампоне 5 минут

Б. втирают брашем 15 секунд

В. тонким слоем

Г. не применяется


26. После внесения
20
%
ferric

sulphate

solution

покрытие культи пульпы осуществляют:

А. резорцин
-
формалиновой
пастой

Б. девитализирующей пастой

В. гидро
ксидом

кальция

Г. цинк
-
оксидэвгеноловым цементом


27. Противопоказанием к пульпэктомии временного зуба не является:

А.

наличие рентгенологически видимой внутренней резорбции корней

Б.

резорбция менее 1/3 корня

В. н
аличие одонтогенной или фолликулярной кисты

Г.
обширное патологическое нарушение костной ткани


28. При механической обработке каналов временных зубов применяют:

А. только
ротационные
инструменты

Б. ручные инструменты больших размеров (более 40
ISO
)



28

В.
ру
чные эндодонтические инструменты не больше 30 размера

Г. механическую обработку не проводят


29. К цинкоксидэвгенольным пастам относят:

А.
Эндометазон

Б. Витапекс

В. Апексдент

Г. Фосфадент
-
Био (ВладМиВа)


30. Эндодонтическое лечение зубов с некротизированн
ой пульпой показано:

А. при непроходимости корневых каналов

Б. при патологической подвижности зуба

В. при наличии свища в области фуркации

Г. при отсутствии признаков деструкции окружающей костной ткани






29

1.6
.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ


Задача 1.


Родители ребенка 4 лет жалуются на разрушение нижних боковых зубов. Ребенок
отказывается от пищи и плохо спит по ночам. Объективно: на жевательных поверхностях
85 и 75 зубов выявлены кариозные полости в пределах глубоких слоев дентина.

Вопросы:

1. Какие
методы диагностики необходимо провести .


2. Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.

3. Составьте план лечения.

4. Какие реставрационные технологии можно применить при восстановлении зуба.


Задача 2.

Во время объективного обследования у ребе
нка 5 лет на окклюзионной поверхности 55
зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного дентина. Зондирование
дна кариозной полости чувствительно, дентин размягченный, светлый. От холодового
раздражителя возникает боль.

Вопросы:

1. Назовите н
аиболее вероятный (предварительный) диагноз.

2. Составьте план лечения
.

3. Укажите все возможные методы лечения зуба.


Задача 3.


Мама жалуется, что у ребенка 1,5 года на 52, 51, 61, 62 зубах выявлены кариозные
полости. Объективно: на зубах 52, 51, 61, 62
кариозные полости в пределах светлого
размягченного дентина. Зондирование болезненно, перкуссия отрицательна.

Вопросы:

1. Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Укажите возможные методы обезболивания
в данной
клинической ситуации
.


Задача 4.

Ребенок 5,5 года жалуется на боль в зубе верхней челюсти при попадании пищи. При
осмотре на дистально
-
контактной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость,


30

расположенная в пределах собственного дентина. Зондирование ее

стенок болезненно,
дна безболезненно. От холодной воды возникает кратковременная болевая реакция.

Вопросы:

1.

Каков наиболее вероятный диагноз?

2.

Составьте план лечения.

3.

Укажите пломбировочные материалы.


Задача 5.

К детскому врачу стоматологу обратилась
мама с ребенком 3,5х лет для планового
осмотра. В ходе осмотра полости рта выявлен вторичный кариес на зубах 84, 85, 74 ,75.
Ребенок контактен, ведет себя адекватно. В ходе приема было проведено
препарирование зубов 8.4, 8.5, протравливание и наложение ком
позитной пломбы
светового отверждения. Назначено повторное посещение для лечения зубов 7.4, 7.5 через
неделю. Через неделю мама ребенка пожаловалась на то, что он стал плаксив, не жует на
стороне вылеченных в прошлое посещение зубов, говорит что больно. Об
ъективно: зубы
изменены в цвете, болезненны при перкуссии.

Вопросы:

1.

Какие ошибки могут привести к возникновению таких осложнений?

2.

Предполагаемый диагноз

3.

Тактика лечения.


Задача 6.


Родители с больной Р., 2,5 года, обратились к врачу
-
стоматологу с жалобами на
разрушение коронок передних зубов верхней челюсти. 2 дня ребенок отказывается от
пищи и плохо спит по ночам. Объективно: коронки зубов 5.2,5.1,6.1,6.2 разрушены на ½
высоты. Чер
ез светлый дентин просвечивает пульпа.

Вопросы:

1. Осложнением какого процесса явилось данное поражение зубов.

2. Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.

3. Какие методы диагностики необходимо провести .

4. Опишите особенности течения данн
ого заболевания у детей раннего возраста.

Задача 7.

Больному 7 лет, жалобы на наличие полости в зубе на нижней челюсти. Зуб ранее не был
лечен. Объективно: на окклюзионной поверхности 75 зуба выявлена глубокая кариозная


31

полость, выполненная размягченным пи
гментированным дентином. Слизистая десны в
области 75 зуба бледно
-
розового цвета.

Вопросы:

1. Информативны ли данные ЭОД при постановке диагноза в данном случае? Почему?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.

3. Предположите диаг
ноз.

4. Расскажите о патогенезе данного заболевания.


Задача 8

Ребенок 4,5 лет, жалуется на неприятные ощущения в нижней челюсти справа после
приема пищи, которые продолжаются 10
-

15 минут. Мама давала нурофен на ночь.

Объективно: глубокая кариозная полос
ть на мезиальной поверхности 84 зуба,
выполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование полости
болезненно. После зондирования зуба ребенок на контакт с врачом не идет.

Вопросы:

1. Выскажите предположение о диагнозе.

2.
Какие необходимы допо
лнительные методы исследования.

3.
Какие ошибки допустил врач при диагностике заболевания.

4.
Составьте план лечения
.


Задача
9
.

Родители привели в клинику ребенка 4 лет с жалобой на боль в переднем зубе после
падения. Травма произошла 2 часа назад. Объект
ивно: перелом коронки зуба 51 с
обнажением пульпы. Перкуссия отрицательная.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Необходимо ли проведение ЭОД в данном случае.

3. Расскажите о патогенезе заболевания.

4.
Составьте план лечения
.


Задача
10
.

Ребенку 3,5 года. При профилактическом осмотре выявлена глубокая кариозная полость
на жевательной поверхности зуба 7.4. Полость выполнена светлым размягченным


32

дентином. При рентгенологическом исследовании обнаружено отсутствие зачатка
премоляра.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Каковы особенности чтения рентгенограмм в детском возрасте.

3. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести.

4. Расскажите об особенностях течения пульпита во временных зубах.







33

2
.
ЛЕЧЕНИЕ
ПУЛЬПИТА

ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ


ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ

ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНА
НИЙ

1.Классификация
пульпита


2. Методы диагностики
пульпита

3. Рентгенологическая картина различных форм
пульпита

4. Препараты для медикаментозной обработки корневых каналов

5.
Классификация материалов, содержащих гидроксид кальция, механизм действия

6. Методики лечения
пульпита

постоянных зубов со сформированными корнями.


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ
ЗАНЯТИЯ


2.1
.

МАТЕРИАЛЫ
, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕ
ЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ПОСТО
ЯННЫХ
НЕСФОРМИРОВАННЫХ
ЗУБОВ

М
атериалы на основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция, впервые примененный в
лечении пульпита

Hermann

(1930 г.) и
Zander

(1939 г.), широко используется и в наши дни. Материал применяют как для прямого, так и
для непрямого покрытия пульпы. Материалы на основе Са(ОН)
2

можно разделить на две
основные группы:

1.

Неотвердевающие, т.е. пасты, представляющие собой смесь гидроксида ка
льция
(порошок) с водой

или пропиленгликолем
.

2.

Отвердевающие,

или цементы, среди которых выделяют:

a)

Классические цементы, отверждаемые салицилатами, называемые
гидроксидкальциево
-
салицилатными цементами.

b)

Цементы с добавлением смол или наполнителей,

т.н. уси
ленные цементы.

Цементы первого типа
-

это цементы химического отверждения, тогда как цементы второго
типа
-

светоотверждаемые.

Материалы на основе
гидроксида

кальция не являются нейтральными, однако они хорошо
воспринимаются пульпой и обладают индуцирующ
ими свойствами. Под воздействием
гидроксида кальция в пульпе образуется слой коагуляционного некроза, который
инициирует заживление пульпы. Под некротическим слоем находится область
воспалительной реакции. В ее пределах, на определенном расстоянии от грани
цы
некротического слоя происходит образование дентинного мостика. Внешний слой мостика
состоит из волокнистого дентина, образованного фибробластами, под ним находится


34

второй слой канальцевого дентина, образующийся после дифференциации новых
одонтобластов.

Одонтотропное действие ионов ОН
-

заключается в том, что они создают благоприятные
условия для действия щелочной фосфатазы в процессе образования восстановительного
дентина. Под влиянием этого энзима коллагеновые мостики, образующие органическую
матрицу ден
тина
-

предентин, превращаются в структуры, способные встраивать
минеральные соли. Щелочная фосфатаза высвобождает из кровотока неорганические
минеральные соли, из которых в коллагеновую матрицу выпадает фосфат кальция. Роль
высвободившихся из Са(ОН)
2
ионо
в Са
2+

заключается в том, что, укрепляя эндотелий
капилляров, они уменьшают пропускную способность их стенок, чем уменьшают выход
жидкости из сосудистого русла в межклеточную ткань. Кроме того, повышенная
концентрация ионов кальция приводит к повышению концентра
ции в пульпе изоэнзима
щелочной фосфатазы, активность которого зависит от наличия кальция.


Рис. 5. Препараты на основе гидроксида кальция.

Таблица
5
.

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ГИДРОКСИД КАЛЬЦИЯ

Свойства


Группа

Растворимость
и

способность
к резорбции

Одонтотропные
свойства

Устойчивость к
механической
нагрузке

Нетвердеющие пасты ГК

+++

+++

+

Салицилатные цементы с ГК

++

++

++

Светоотверждаемые
лайнеры с ГК

++

+

+++


препараты на основе
гидроксида кальция
стерильный гидроксид
кальция (порошок)
нетвердеющие пасты
на основе гидроксида
кальция
Calxyl (Voco)
Calcipulpe (Septodont)
Calasept
твердеющие пасты на
основе гидроксида
кальция
Салицилатные
цементы, содержащие
гидроксид кальция
Life (Kerr)
Dycal (Caulk)
Calcimol (Voco)
Светоответждаемые
лайнеры, содержащие
гидроксид кальция
Cavalite (Kerr)
Calcimol LC (Voco)
Ultra
-
Blend (Ultradent)


35

Нетвердеющие препараты
-

пасты гидроксида кальция, имеющие
самый высокий уровень
рН (приблиз. 12
-
13), и обладают самой высокой способностью защелачивания среды, что
обеспечивает антисептическое и одонтотропное действие. Они наиболее растворимы в
тканевых жидкостях, что сопровождается выделением большого количества

ионов ОН, но
они же обладают и наихудшими физико
-
механическими параметрами. Характеризуются
недостаточным краевым прилеганием к дентину, практически нулевой устойчивостью к
механическому воздействию, а из
-
за своей растворимости в тканевых жидкостях они
по
глощаются через дентинные канальцы. Поэтому наиболее часто препараты данной
группы применяются в корневых каналах.




Calcipulpe (Septodont)



Calxyd paste (Spofa Dental)



Multi
-
Cal (Pulpdent)



Pulpdent Paste (Pulpdent)



Supracal (R&S)



Ultracal XC (Ultradent)



Апексдент (ВладМиВа)



Кальрадент (Радуга
-
Р)



Calasept



Рис. 6. Нетвердеющие пасты на основе гидроксида кальция.


Классические кальций
-
салицилатные цементы,
по сравнению с нетвердеющими
материалами, менее растворимы в тканевых
жидкостях, но и высвобождают
пропорционально меньше ионов Са
2+

и ОН
-
, в связи с чем, им приписывают более слабое
одонтотропное действие. Однако такие цементы характеризуются лучшим прилеганием к
дентину, а также более высокой устойчивостью к механическому
воздействию.

Эти материалы выпускаются в наборах
-

основная и катализирующая пасты. После
смешивания обеих паст цемент отвердевает. Исходя из недавних исследований, механизм
действия неотвердевающих гидроксидкальциевых паст и отвердевающих
гидроксидкальци
евых салицилатных цементов сходны, хотя, можно заметить и некоторую
разницу в гистопатологической картине. Гидроксидкальциевые салицилатные цементы
менее щелочные, в связи с чем, некротический слой, образующийся после их контакта с
пульпой, значительно тон
ьше, а дентинные мостики образуются непосредственно под
повязкой. Слой мертвых клеток настолько тонок, что не всегда различим в световом


36

микроскопе. Фагоциты пульпы могут полностью поглотить этот слой, в связи с чем
дентинный мостик формируется непосредств
енно под цементом. И наоборот, после
применения гидроксидкальциевых паст некротический слой настолько широк, что его
следы удается обнаружить даже по истечении годового периода наблюдения.



Calcimol (VOCO)




Dycal (Dentsply)




Life (Kerr)




Septocalcine Ultra

(Septodont)




Кальцесил (ВладМиВа)



Радопласт (Радуга
-
Р)


Рис. 7. Твердеющие пасты на основе гидроксида кальция.

Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция
(цементы
гидроксида

кальция, усиленные смолами). В связи с тем, что они в незначительном
количестве выделяют ионы ОН, их одонтотропное действие вызывает сомнение.


Calcimol LC (VOCO)

Reocap E (Vivadent)

Ultra
-
Blend Plus (Ultradent)

Кальцесил

LC (
ВладМиВа
)

Cavalite

(
Kerr
)


Рис. 8.
Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция
.



Рис. 9
.
Зоны применения препаратов, содержащих гидроксид кальция

МТА

(
Mineral

Trioxide

Aggregate
)



37

В

начале

90
-
х

гг
.
XX

в. на рынке появился новый одонтотропный материал МТА,
пред
ставляющий собой конгломерат
оксидов металлов (
mineral

trioxide

aggregate
),
предназначенный для замещения разных дефектов дентина, цемента и кости). По данным
проведенных ранее исследований материала он характеризуется следующими
свойствами:


биосовместимый;

• не поддается резорбции;

• имеет хорошее краевое прилегание;

• проявляет одонтотропные и противобактериальные свойства;

• отличается более высокой устойчивостью к механическому воздействию, чем
неотвердевающие пасты Са(ОН)
2
, так как отверд
евает после связывания.

МТА имеет консистенцию п
орошка и состав, сходный с порт
ланд цементом
-

содержит
гидрофильные частицы окисей металлов.



Портла
н
дский цемент 75% (
SiO
2
,
K
2
O
,
Al
2
O
3
,
Na
2
O
,
Fe
2
O
3
,
SO
3
,
CaO
2
,
Bi
2
O
3
,
MgO
,
нерастворимый осадок
CaO
,
KSO
4
,
NaSO
4

и кристаллического кремнезема)



Оксид висмута

20%

(рентгеноконтрастное вещество)



Пластификатор
5%


Таблица 6
.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ МТА

Реакция отверждения


После смешивания порошка МТА с дистиллированной водой в
соотношении
3:1 образуется коллоидный гель, сохраняющий
пластичность в течение 5 минут и затвердевает в течение 10


15 минут.

Время отверждения

Начальное отверждение


10 минут, окончательное


15 минут.
Для продолжения лечения нет необходимости ждать полного
отверждения.

Рентгеноконтрастность


Более высокая, чем у дентина и костной ткани, близкая к
гуттаперче. Легко выявляется на рентгенограмме.

Концентрация ионов
водорода (рН)


рН составляет первоначально 10,2, а затем увеличивается до
почти 12,5. Учитывая

одонтотропные свойства этого материала,
его рекомендуют использовать при прямом покрытии
обнаженной или ампутированной пульпы.







38

Таблица
7
.

ХИМИЧЕСКИЙ И ЭЛЕМЕНТАРНЫЙ
СОСТАВ МТА

Химический состав МТА (масс%)

Элементарный состав МТА (масс%)

CaO

SiO
2


Bi
2
O
2


Al
2
O
3


MgO

SO
3


Cl

FeO

P
2
O
5


TiO
2


H
2
O+CO
2


44,23

21,20

16,13

1,92

1,35

0,53

0,43

0,40

0,21

0,11

14,49

O

Ca

Si

Al

S

K

Mg

Fe


Bi


38,0

37,1

6,5

0,6

0,9

0,0

0,1

0,1

16,9



ProRoot

MTA

(
Dentsply
)

Триоксидент

(
ВладМиВа
)

MTA
-
Angelus

Biodentine (Septodont)


Рис
. 10. Препараты, содержащие МТА


В случае применения материала
Pro

Root

в перечисленных выше методах, лечение
проводят в два посещения. Полученную пасту наносят на пульпу с помощью штопфера
-
гладилки либо держателя, а затем
распределяют стерильным ватным шариком, который
оставляют в кариозной полости. Полость закрывают герметичной временной пломбой.
Только во время второго посещения, после удаления временной пломбы и ватного шарика,
можно приступать к установке постоянной пло
мбы. Такая методика обусловлена тем, что
МТА затвердевает через несколько часов.






39

Таблица
8
.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПУЛЬПИТ
А

ПОСТОЯННЫХ
НЕСФОРМИРОВАННЫХ
ЗУБОВ:
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Предыдущая

терминология

Современная терминология

Английский перевод

Изолирующая
прокладка

Защитная прокладка

Protective base

Лечебная прокладка

Непрямое покрытие пульпы

=ndirect pulp
capping

Биологический метод

Прямое покрытие пульпы

Direct pulp capping

Витальная ампутация

Пульпотомия

Pulpotomy

Экстирпация пульпы

Пульпэктомия

Pulpectomy

-


Париетальная (частичная)
пульпотомия при осложнении
кариеса

Partial pulpotomy for
carious exposures

-


Париетальная (частичная)
пульпотомия при травме
(пульпотомия по Цвеку)

Partial pulpotomy for
traumatic exposures

(Cvek
pulpotomy)

Девитальная ампутация


-

Высокая ампутация


:igh pulpotomy


2.2
.

НЕПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ

Этот метод заключается в наложении биологической повязки из одонтотропного
материала на дно полости, которое образовано тонким слоем здорового или
частично
декальцинированного дентина, на площади не более 2 мм
2
. Декальцинированный дентин
оставляют на дне полости из опасения, что полное его удаление могло бы грозить
обнажением пульпы. Однако, это не должен быть размягченный дентин, поддающийся
удалени
ю экскаватором. Он может быть частично декальцинированным, иметь
измененный цвет, но должен обладать определенной степенью твердости. Признаком
декальцинации является появление на нем царапин при движениях зонда с
незначительным нажимом. Остальные части ка
риозной полости должны быть очищены от
патологических тканей. Преимущество метода непрямого покрытия в том, что при его
использовании не нарушается целостность полости, т.е. исключается возможность
травмирования пульпы.




40

Алгоритм

метода
:


Во второе
посещение удаляют временную пломбу и лечебную повязку с последующим
постоянным пломбированием.


2.3
.

ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ

Этот метод состоит в наложении лечебной повязки непосредственно на обнаженную
пульпу зуба. Под влиянием одонтотропного действия повя
зки пульпа создает
восстановительный дентин в виде дентинных мостиков, восстанавливая таким образом
недостающие фрагменты перекрытия пульпарной камеры. Условием достижения
положительного результата лечения этим методом является обратимость воспаления
пульп
ы.

Показания:

1.

Бессимптомные обратимые пульпиты кариозного происхождения с обнажением
пульпы (в границах здорового дентина) площадью не более 1 мм
2
,
выявленным

в
процессе формирования полости.

2.

Посттравматическое обнажение дентина площадью не более 1мм
2
, если пациент
обратился не позднее, чем на второй день после получения травмы (до 24 часов).

Такая методика обусловлена тем фактом, что образующиеся в посттравматической
обнаженной незащищенной пульпе воспалительные отеки с течением времени становятся
бо
лее интенсивными и обширными. Шансы на достижение положительного результата
лечения тем выше, чем меньше период между моментом обнажения пульпы и началом
лечения. Показания касаются, прежде всего,
несформированных постоянных зубов.


1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление размягченного дентина со стенок полости
4. Удаление размягченного дентина со дна полости
5. Высушивание полости стерильным ватным тампоном
6. Нанесение лечебной повязки до дентино
-
эмалевой границы
7. Пломбирование СИЦ сроком на 6 мес.


41

Противопоказания:

1.
Бе
ссимптомные обратимые пульпиты с кариозным обнажением пульпы.

2.
Посттравматическое обнажение пульпы площадью более 1мм
2

и по истечении периода,
превышающего 24 часа с момента травмы.

3.
Обнаруженное после случайного обнажения пульпы очень скудное либо
обильное
продолжающееся выделение крови темно
-
красного цвета из полости. В этих случая
возникает необходимость применения более радикального метода в виде частичной либо
полной пульпотомии.


Алгоритм

метода
:


Все процедуры, входящие в процесс лечения мето
дом прямого покрытия, должны

быть
осуществлены в один визит: п
ри обнаружении обнажения необходимо остановить
кровотечение и осторожно удалить тромб. Кровотечение останавливают стерильными
ватными тампонами, пропитанными перекисью водорода, водным раствором

гидроксида
кальция или 1
-
2%
NaOCl
. Тромб лучше всего удалить стерильными ватными тампонами.
Оставленный тромб препятствует непосредственному контакту одонтотропного препарата
с пульпой и усложняет заживление и образование дентинных мостиков.



2.4
.

ПАРИЕТАЛЬНАЯ (ЧАСТИЧНАЯ) ПУЛЬПОТОМИЯ

Метод заключается в частичном раскрытии свода пульпарной камеры и удалении
1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление размягченного дентина со стенок полости
4. Удаление размягченного дентина со дна полости
5. Остановка кровотечения
6. Осторожное удаление тромба
7. На обнаженную пульпу накладывают лечебную повязку (гидроксид кальция
или МТА)
8. Пломбирование


42

коронковой части пульпы только на глубину около 2
-

3 мм. Устранение очага, в котором
произошли необратимые изменения в пульпе, является условие
м достижения
положительного результата лечения.

Показания

1.

Острый травматический пульпит (до 48 часов после травмы)

2.

Точечное вскрытие пульпы после ЗАВЕРШЕНИЯ некрэктомии кариозного поражения

Противопоказания

1.

Частичную пульпотомию не следует применять в
случае пульпита с обширным
кариозным обнажением пульпы. В таких случаях изменения в пульпе могут быть
слишком обширные, чтобы их можно было устранить методом пульпотомии.

2.

Обширное случайное обнажение пульпы, расположенное вблизи десневого края
полости, лок
ализующееся на контактных поверхностях. В таких случаях возникала
бы необходимость удаления большой части пульпы вплоть до свода камеры,
соответственно на поверхности более 2 мм
2
. Возможно отмирание оставшейся
части пульпы вследствие прекращения притока кр
ови.

3.

Пульпиты, сопровождающиеся обильными продолжительными кровотечениями
темно
-
красного цвета из пульпарной камеры. В таких случаях, в зависимости от
описанного выше вида крови, отсекают пульпу на разном уровне, включая полную
или глубокую пульпотомию. Эт
от признак является очень важным диагностическим
фактором.

Частичную пульпотомию проводят в одно посещение.

Лечение методом частичной пульпотомии отличается от метода полной пульпотомии
только объемом удаления пульпы. Снятие свода и отсечение пульпы прово
дят на площади
около 2
-
3 мм
2
. В зубах с посттравматическим состоянием пульпы ее следует удалить на
глубину 2
-
3 мм, тогда как в зубах с кариозным обнажением (или травмой) этой ткани, ее
следует как можно глубже срезать, поскольку она инфицирована на большей

поверхности.

В случае обнажения пульпы на контактной поверхности проведение частичной
пульпотомии возможно только тогда, когда обнажение пульпы находится вблизи ее рога.
В этих случаях пульпу следует удалить вплоть до высоты свода камеры. Сохраненная эта
часть пульпы грозит ее некротизацией. Образующийся дентинный мостик может привести
к ограничению оставленной пульпы от притока крови и привести к ее отмиранию.
Некротическая пульпа, в свою очередь, может вызвать изменение цвета коронки зуба.

Алгоритм

метод
а
:



43




дентинный мостик


часть пульпы, подлежащая удалению


Рис. 11
.

Схема
проведения
метода частичной пульпотомии




2.5
.

ПУЛЬПОТОМИЯ

Этот метод заключается в полном удалении всей коронковой пульпы с сохранением
корневой пульпы, соответствующим образом

обработанной одонтотропным материалом.
1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Антисептическая обработка линии отлома
4. Стерильным бором в области вскрытой пульпы создается углубление 2
-
3 мм,
с одновременным иссечением части коронковой пульпы
5. Остановка кровотечения
6. Медикаментозная обработка
7. Наложение на область эндодонтической раны материала, содержащего
гидроксид кальция без давления
8. Закрытие линии отлома стеклоиономерным цементом
9. Динамическое наблюдение в течение 2
-
3 недель за состоянием пульпы
(клинический осмотр и ЭОД)
10. При положительной динамике

постоянная реставрация


44

Положительного результата лечения можно достичь тогда, когда корневая пульпа не
затронута патологическим процессом.

В результате воздействия одонтотропного препарата происходит образование над
оставленной культей ден
тинного мостика, который восстанавливает (хотя и в другом месте)
недостающий свод пульпарной камеры, т.е. наступает возврат физиологических условий,
при которых пульпа по всей поверхности окружена дентином. Только размеры пульпы и
камеры зуба уменьшаются.

Показания

1.

Бессимптомные обратимые пульпиты с кариозным обнажением пульпы.

2.

Посттравматическое обнажение пульпы, независимо от размера обнажения, в
период более 5 дней, но не превышающее 7 дней с момента травмы.

3.

Симптомные обратимые пульпиты без/с обнажением

пульпы, но только в
постоянных несформированных зубах. Пульпа в таких зубах характеризуется
большим защитным потенциалом

Показания относятся, прежде всего,
к постоянным несформированным зубам,
в
случае которых метод пульпотомии является стандартным, поск
ольку обусловливает
правильный процесс формирования корней, т.е. апексогенез.

Пульпотомию коронковой пульпы
проводят также как и во временных зубах.

В методе пульпотомии не следует расширять устья каналов до устранения
находящегося здесь естественного суже
ния, т.к. оно способствует образованию
восстановительного дентина. Дифференциация новых дентинообразующих клеток и
образование дентинных мостиков очень часто начинаются именно в этих участках.

Контроль и остановку кровотечения, а также удаление тромба след
ует производить,
как при методе прямого покрытия.
Длительное (более 5 минут) кровотечение является
противопоказанием к проведению пульпотомии и в таком случае проводят пульпэктомию
.

Покрытие культи пульпы проводят после остановки кровотечения. Биологическа
я
повязка должна быть наложена таким образом, чтобы тщательно прилегать к поверхности
пульпы. Если после наложения повязки на пульпу первая меняет свой цвет, вследствие
кровотечения из пульпы, повязку следует удалить. Место пульпотомии необходимо
оросить,
предпринять попытку остановить кровотечение и повторно наложить повязку.
Если пульпа продолжает кровоточить и окрашивает повязку, это симптом протекающего в
корневой части пульпы необратимого воспаления. В случае многокорневых зубов
одонтотропный материал
должен покрывать также дно камеры, чтобы защитить устья


45

возможно существующих там пульпо
-
дентинных каналов.
Затем зуб временно
реставрируют СИЦ или композитом в зависимости от условий для фиксации материала
.

После временной реставрации зуба (чаще при помощ
и СИЦ, но в условиях
затрудненной фиксации
-

композит) рентгенологический контроль осуществляют через 1
месяц, 3 месяца и далее раз в 6 месяцев до завершения формирования корней.

В случае возникновения жалоб на боль, появления клинических признаков
воспал
ения в периапикальных тканях или выявления рентгенологических признаков
гибели зоны роста и формирования очага разряжения в костной ткани проводится ревизия
корневых каналов. После удаления корневой пульпы в большинстве случаев явления
воспаления стихают,
однако при этом корень завершает

свое формирование на той длине,
которая была на момент проведения лечения.

При благоприятном исходе лечения после

завершения формирования корней принимают
решение о необходимости ревизии каналов с последующей обтурацией или возможности
провести постоянную реставрацию
без вмешательства в корневые каналы.


КРИТЕРИЙ НЕОБХОДИМОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСТОЯННОГО
НЕСФОРМИРОВАННОГО ЗУБА ПОСЛЕ ПУЛЬПОТОМИИ
-

ОТСУТСТВИЕ ДЕНТИННОГО МОСТИКА.


Несмотря на то, что гидроксид кальция
-

это стандартный материал при лечении
пульпы и его преимущества несомненны, все чаще для
пульпотомии в постоянных
несформированных зубах

испол
ьзуют другие материалы, в первую очередь МТА.
Единственная причина ограничения использования МТА


его высокая стоимость,
сравнительно с материалами на основе гидро
ксида

кальция.

Препараты, содержащие формокрезол, нежелательно применять в постоянных
несфор
мированных зубах, так как это может вызвать гибель зоны роста и привести к
апексификации.



Алгоритм

метода
:



46












2.6
.

ВЫСОКАЯ ПУЛЬПОТОМИЯ/ ПУЛЬПЭКТОМИЯ

1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей.
4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.
5. Удаление коронковой пульпы.
6. Гемостаз стерильным ватным шариком, смоченным в физ.растворе

1 мин.
7. Контроль гемостаза.
N... При отсутствии гемостаза

пульпэктомия
8. Осторожное удаление тромба
9. Нанесение одонтотропного материала.
10. Временная реставрация.


47

Алгоритм

метода
:


Экстирпация пульпы
-

особенности инс
трументальной обработки канала:



Отсутствие этапа расширения устья канала



Не расширять канал



Секторальная обработка


1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей
4. Широкое раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной
верхушкой
5. Удаление коронковой пульпы
6. Идентификация корневых каналов
7. Рентгенография для определения рабочей длины
8. Осторожная ирригация корневых каналов:
физ.раствор; 0,4% хлоргексидин;
0,1% гипохлорит натрия .
9. Определение рабочей длины каналов на 3мм меньше рентгенологической
10. Применение пульпоэкстракторов.
11. Повторная ирригация
12. Высушивание бумажными штифтами
13. Внесение одонтотропного матереала в корневые каналы
14. Рентгенологический контроль
15. Временная реставрация.


48

2.7
.

ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Использование девитализирующих паст в современной стоматологии имеет
серьезные ограничения и возможно признать их целесообразность только в случае
невозможности проведения адекватного обезболивания. За счет того, что у детей более
рыхлая компактная пластинка кости и диффузия анестетика происходит гораздо легче, чем
у взрослых, на практике случаи невозможности достичь обезболивающего эффекта у детей
к
райне редки

при соблюдении техники проведения местного обезболивания, правильном
подборе препаратов и методов анестезии
.

Таким образом, нет необходимости проводить
дополнительный этап лечения, тем более что при наложении девитализирующей пасты
возможно воз
никновение целого ряда осложнений:



Усиление боли после

наложения девитализирующей пасты.



Развитие острого медикаментозного периодонтита



Некроз десневого

сосочка.



Химический ожог

слизистой оболочки

полости рта



Отсутствие эффекта

девитализации пульпы

(болезненность пульпы

при
зондировании

после удаления

временной повязки).

Особенно важно помнить о том, что девитализирующая паста может вызвать гибель
зоны роста корня зуба, и как следствие преждевременного завершения формирования
корня. В таком случае к
орень зуба укорочен, изменена конфигурация верхушки, что
сказывается на основных биомеханических характеристиках комплекса «зуб
-
пародонт».
При укорочении корня относительно его нормальной длины и изменении формы верхушки
даже нормальное жевательное давлени
е будет некорректно распределятся по тканям
пародонта и возможно травматическое повреждение периодонтальной связки за счет
перегрузки. Прогноз в таком случае крайне неблагоприятен, так как возможности
«дорастить» корень зуба по длине в отдаленные сроки пос
ле завершения апексогенеза
невозможно.


НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЕНИЕ ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИХ ПАСТ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ!





49

2.8
.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.

Неотвердевающие материалы на основе гидроксида кальция представляют собой:

А. салицилаты

Б.
цементы с добавлением смол и наполнителей

В. смесь гидроксида кальция с водой

Г. гидроксид кальция на масляной основе


2.

Одонтотропное действие ионов ОН
-

заключается в :

А. активации щелочной фосфатазы

Б. мумификации пульпы

В. активации кислой среды в очаге
воспаления

Г. все перечисленное верно


3.

К химически отвердевающим препаратам на основе гидроксида кальция относят:

А
. calcipulp, calasept, ultracal XC, biopulp

Б
. life, calcimol, dycal

В
. proRoot,
триоксидент
, biodentin

Г. все перечисленное верно


4.

Материалы
, содержащие гидро
ксид

кальция и применяемые для прямого покрытия
пульпы:

А. светоотверждаемые лайнеры

Б. комбинированные цементы

В. цементы химического отверждения

Г. неотверждаемые цементы


5.

Mineral

Trioxide

Aggregate

это:

А. триоксид металлов

Б. неотвер
девающий материал на основе гидроксида кальция

В. аморфный фосфат кальция

Г. материал на основе смол и наполнителей


6.

Окончательное время отверждения МТА наступает:

А. через 7 дней

Б. через 15 минут

В. через 20 часов

Г. через месяц


7.

Какой из методов лечения воспаления пульпы постоянных зубов у детей
предусматривает сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы?

А. прямое покрытие

Б. метод пульпотомии

В. метод девитальной пульпотомии

Г. комбинированные методы



8.

При лече
нии воспаления пульпы постоянных зубов у детей с не полностью
сформированной верхушкой корня не применяется:

А. метод прямого покрытия

Б. метод глубокой пульпотомии

В. метод девитальной пульпоэктомии



50

Г. метод непрямого покрытия


9.

Прямое покрытие пульпы эт
о наложение лечебной повязки:

А. на здоровый дентин

Б. на устья каналов

В. на обнаженную пульпу

Г. ничего из перечисленного


10.

Укажите правильную последовательность применения методики непрямого покрытия
пульпы зубов с несформированными корнями:

А.
анестезия, удаление размягченного дентина со стенок полости, со дна полости,
изоляция с помощью коффердама, нанесение лечебной повязки до дентино
-
эмалевой
границы, пломбирование композитом

Б. анестезия, изоляция с помощью коффердама, удаление размягченного

дентина со
стенок полости, со дна полости, нанесение лечебной повязки до дентино
-
эмалевой
границы, пломбирование СИЦ на 6 мес.

В. анестезия, изоляция с помощью коффердама удаление размягченного дентина со
стенок полости, со дна полости, нанесение лечебно
й повязки на вскрытую пульпу,
пломбирование СИЦ на 6 мес.

Г. анестезия, изоляция с помощью коффердама удаление размягченного дентина со
стенок полости, нанесение лечебной повязки на вскрытую пульпу, пломбирование СИЦ на
6 мес.


11.

Показанием для частичной пул
ьпотомии у зубов с несформированными корнями
является:

А. посттравматическое обнажение пульпы ( более 5 дней)

Б. скудное выделение крови из полости после случайного вскрытия

В. острый травматический пульпит (до 48 часов после травмы)

Г. хронический гиперп
ластический пульпит


12.

Пульпотомия это:

А. полное удаление пульпы из корневых каналов

Б. полное удаление коронковой пульпы и корневой пульпы

В. частичное удаление коронковой пульпы

Г. полное удаление коронковой пульпы


13.

При пульпотомии на устья каналов нак
ладывают:

А. резорцин
-
формалиновую смесь

Б. девитализирующую пасту

В. гидроксид кальция или МТА

Г. ничего из перечисленного


14.

При пульпэктомии в зубах с несформированными корнями нежелательным является:

А. применение пульпэкстракторов

Б. широкое раскрытие п
олости зуба

В. расширение корневых каналов

Г. секторальная обработка


15.

Апексогенез это:

А. преждевременное завершение формирование корня



51

Б. патологическая резорбция корней

В. нормальное завершение формирования корня

Г. ничего из перечисленного


16.

Неотвердевающие материалы на основе гидроксида кальция обеспечивают:

А. обезболивающие действие

Б. антисептическое и одонтотропное действие

В. девитализирующее и мумифицирующее
действие

Г. токсичное действие


17.

Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидр
оксид кальция:

А
. cavalite, calcimol LC, reocap E

Б
.
calcipulp, calasept, ultracal XC, biopulp

В
. proRoot,
триоксидент
, biodentin

Г
. life, dycal, calcimol,
кальцесил


18.

При лечении
пульпита

постоянных зубов с несформированными корнями НЕ
применяют следующие методики:

А.пульпотомия

Б. девитальная пульпотомия

В. непрямое покрытие

Г. прямое покрытие


19.

В

состав

Mineral Trioxide Aggregate
входит
:

А. портладский цемент 75%

Б. оксид висмута 20%

В.
пластификатор 5 %

Г. все перечисленное верно


20.

Соотношение МТА с дистиллированной водой:

А. 1:1

Б. 3:1

В. 2:1

Г. 1:3


21.

К препаратам МТА относят:

А. резорцин
-
формалиновая смесь

Б. пульпотек

В. триоксидент

Г. все перечисленное верно


22.

Непрямое покрытие пульпы
-

это наложение кальцийсодержащего препарата:

А. на здоровый дентин

Б. на устья каналов

В. на обнаженную пульпу

Г. ничего из перечисленного


23.


Показанием к прямому покрытию пульпы у зубов с несформированными корнями
является:

А. бессимптомные обратимые
пульпиты с кариозным обнажением пульпы



52

Б. бессимптомные обратимые пульпиты кариозного происхождения со случайным
обнажением пульпы

В. посттравматическое обнажение пульпы, спустя 16 часов после травмы

Г. хронический язвенный пульпит


24.

Противопоказанием к ме
тоду частичной пульпотомии зубов с несформированными
корнями является:

А. точечное вскрытие пульпы после завершения некрэктомии кариозного поражения,

Б. острый травматический пульпит

В. обильное кровотечение из пульпарной камеры

Г. все перечисленное верно


25.

Укажите правильную последовательность применения методики частичной
пульпотомии:

А. анестезия, изоляция с помощью коффердама, стерильным бором в области вскрытой
пульпы создают углубление 5
-
7 мм, с одновременным иссечение корневой пульпы,
остановка крово
течения закрытие линии отлома СИЦ.

Б. анестезия, изоляция с помощью коффердама; стерильным бором в области вскрытой
пульпы создают углубление 2
-
3 мм, с одновременным иссечение части коронковой
пульпы; остановка кровотечения, медикаментозная обработка, нало
жение гидроксида
кальция, закрытие линии отлома СИЦ, ЭОД через 2
-
3 недели, постоянная реставрация

В. анестезия, изоляция с помощью коффердама; стерильным бором в области вскрытой
пульпы создают углубление 2
-
3 мм, с одновременным иссечение части корневой пу
льпы;
остановка кровотечения, медикаментозная обработка, наложение гидроксида кальция,
закрытие линии отлома СИЦ, ЭОД через 2
-
3 недели, постоянная реставрация.

Г. анестезия, изоляция с помощью коффердама; остановка кровотечения,
медикаментозная обработка,
наложение гидроксида кальция, закрытие линии отлома
СИЦ, ЭОД через 2
-
3 недели, постоянная реставрация


26.

Показание к пульпотомии зубов с несформированными корнями является:

А. бессимптомные обратимые пульпиты

Б. посттравматическое обнажение пульпы (до 7 дней
)

В. симптомные обратимые пульпиты без/с обнажением пульпы зубов с
несформированными корнями

Г. все перечисленное верно


27.

Критерием необходимости эндодонтического лечения через 6
-
12 месяцев после
пульпотомии является:

А. исчезновение зоны роста

Б. отсутстви
е дентинного мостика

В. болезненное зондирование по дентинно
-
эмалевой границе

Г. ничего из перечисленного


28.

Показанием к глубокой пульпотомии зубов с несформированными корнями является:

А. случайное обнажение пульпы зуба при препарировании кариозной полости

Б. осложнения после лечения с сохранением жизнеспособности пульпы

В. подвижность
II

степени

Г. все перечисленное верно




53

29.

Особенностью инструментальной обработки канала зубов с несформированными
корнями является:

А. расширение устья канала

Б. определение ра
бочей длины на 3 мм меньше рентгенологической

В. определение рабочей длины на 3 больше рентгенологической

Г.ничего из перечисленного


30.

Апексификация это:

А. преждевременное завершение формирование корня

Б. патологическая резорбция корней

В. нормальное завер
шение формирования корня

Г. ничего из перечисленного


2.9
.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

К врачу
-
стоматологу обратилась мама с ребенком 7 лет . Ребенок жалуется на ночные
боли в области 36 зуба, длительные боли от холодного. Объективно: на окклюзионной
поверхности 36 зуба глубокая кариозная полость, заполненная пищевыми остатками и
размягченным дентином. Рентгенологически выявляется сообщение кариозной полости с
полостью зуба.

Вопросы:

1.

Поставьте предварительный диагноз.

2.

Какие методы лечения можно
применять в данной ситуации?

3.

Какие материалы Вы будете использовать?


Задача 2

В отделение детской стоматологии обратилась мама с ребенком 6,5 лет, который 1 час
назад упал на улице и ударился об бордюр. Объективно: слизистая оболочка преддверия
полости рт
а гиперемирована, отечна, травма 11 и 21 зубов. Линия отлома на 21 зубе
проходит в зоне эмалево
-
дентинной границы, на 21 зубе вскрыт рог пульпы.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2.Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать
?

3.Ваша тактика лечения.


Задача 3

К детскому стоматологу в районной поликлинике обратился ребенок12 лет с жалобами на
кратковременные боли от температурных раздражителей и застревание пищи в области


54

15 зуба. Врачом
-
стоматологом был поставлен диагноз К02.
1 по классификации МКБ
-
10. В
ходе лечения была случайно вскрыта пульповая камера.

Вопросы:

1. Ваш алгоритм действий в данной ситуации

2. Какие препараты Вы будете использовать при лечении?

3. Какие пломбировочные материалы подойдут для восстановления?


Зад
ача 4

При плановом осмотре в школе у ребенка 10 лет обнаружены глубокие кариозные
полости на зубах 15 и 25. Ребенок жалоб не предъявляет. На рентгенограмме выявлено
сообщение полостей с пульпарной камерой.

Вопросы:

1.

Какие дополнительные методы диагностики н
еобходимо использовать для
постановки диагноза

2.

Какие препараты для непрямого покрытия пульпы Вы знаете?

3.

Необходимо ли динамическое наблюдение в данном случае?


Задача 5

К врачу
-
стоматологу обратились родители с ребенком 8 лет. С жалобами на скол зуба
21,произошедший 2,5 дня назад при падении. Объективно: в области 21 зуба отлом
коронковой части на 2 мм выше эмалево
-
цементного соединения. Обнаженная пульпа
резко болезненна.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Ваша тактика лечения.

3. Как
ие препараты Вы будете использовать для антисептической обработки?


Задача 6

При проведении санации у ребенка 8 лет, врач отметил наличие большого количества
налета на зубах в области верхних моляров слева. Пациент объяснил, что он щадит при
жевании эту ст
орону, так как после еды появляются ноющие боли в 26 зубе.

Вопросы:

1.

Предположительный диагноз.

2.

Составьте план обследования.



55

3.

Проведите дифференциальную диагностику.

4.

Какова роль ЭОД в постановке диагноза.


Задача 7

Родители с девочкой 9

лет обратились с жало
бами на косметический дефект левого
верхнего центрального резца.

Анамнез: в возрасте 7 лет при катании на коньках упала и ударилась. Вследствие травмы
был очень незначительный отлом коронки зуба. Обратился к врачу на следующий день.
Врач, подшлифовав пове
рхность зуба, посоветовал прийти для наблюдения. Повторно к
врачу не явились. Через год зуб незначительно изменился в цвете, болей не было.

Объективно: 21 зуб изменен в цвете. Перкуссия отрицательна. Коронка зуба на 0,5 мм
короче, чем на 11 зубе. Слизиста
я оболочка в области 21 зуба без изменений.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Какой дополнительный метод скорее всего подтвердит Ваш диагноз.

3. Какое лечение в первую очередь Вы назначите.


Задача 8

Больному 12 лет, жалобы на наличие полости в
зубе на нижней челюсти. Зуб ранее не
был лечен. Объективно: лицо симметрично. В 47 зубе, на вестибулярной поверхности
глубокая кариозная полость, выполненная остатками пищи. При зондировании 47 зуба
определяется плотное дно кариозной полости. Температурная

проба болезненна,
краткосрочна. Перкуссия безболезненная. Подвижность не отмечается. КП = 7.

При препарировании 47 зуба врач случайно вскрыл полость зуба. Кровотечение
остановилось самопроизвольно через 1 мин.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз
.

2. Какие дополнительные методы исследования нужны для уточнения диагноза.

3. Какое лечение должно быть проведено.


Задача 9

К врачу

стоматологу обратились родители с ребенком 11 лет с жалобами на травму
нижнего зуба при употреблении в пищу орехов. Травм
а произошла 11 часов назад.


56

Объективно: коронковая часть 35 зуба сколота. Полость зуба вскрыта. При зондировании
резко
-
болезненна и кровоточит.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Ваша тактика лечения.

3.Какие методы восстановления коронковой

части зуба возможны в данной ситуации?


Задача 10

При осмотре врачом
-
стоматологом ребенка 7 лет перед поступлением в школу выявлены
глубокие кариозные полости на окклюзионных поверхностях 36 и 46 зубов. На данный
момент ребенок жалоб не предъявляет, но ,с
о слов родителей, один из нижних зубов
резко болел в течение 3
-
х дней, но возможности обратиться к врачу не было. С какой
точно стороны беспокоил зуб родители точно не помнят.

Вопросы:

1.

Поставьте предварительный диагноз для каждого зуба

2.

Какие дополнительные

методы диагностики можно использовать для уточнения
диагноза?

3.

Проведите дифференциальную диагностику.





















57

3.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
ПУЛЬПИТА

ВРЕМЕННЫХ И
ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ

ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНА
НИЙ

1. Перечислите слои пульпы, дайте им характеристику

2. Опишите особенности кровоснабжения и иннервации пульпы

3. Особенности диагностики
пульпита

у детей

4. Перечислите основные препараты, применяющиеся для пульпотомии
у детей.

5. Какие материалы применяю
тся для обтурации каналов временных зубов

6. Какие виды материалов на основе гидро
ксида

кальция вы знаете?


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ
ЗАНЯТИЯ


Рис. 12.
Критерии выбора метода лечения
пульпита

у детей





Метод
лечения
Форма
пульпита
Групповая
принадлежность
зуба
Этап
формирования
зуба
Интенсивность
кариеса
Состояние
здоровья
Поведение
ребенка/
комплаентность
родителей


58


Рис. 13. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ДЕТЕЙ


3.1
.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ФОРМ
Ы

ПУЛЬПИТА

Таблица
9
.

СООТНОШЕНИЕ П
РИЧИННЫ
Х

ФАКТОР
ОВ

И СИМПТОМ
ОВ С РЕКОМЕНДУЕМЫМ МЕТОДОМ
ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Причина

Симптоматика

Состояние пульпы

Лечение

Временные

Постоянные
несформированные

Травма зуба с
вскрытием
пульпы
однокорневых
зубов

нет

Механическое
повреждение
участка,
прилежащего к
линии отлома

Пульпотомия

Частичная
пульпотомия

Случайное
вскрытие
полости зуба
при
препарирован
ии

При
немедленном
обнаружении


только
визуальные
признаки

Механическое

повреждение
участка,
прилежащего к
зоне вскрытия

Пульпотомия

Прямое покрытие
пульпы, частичная
пульпотомия

Кариес
-

глубокая
полость без
вскрытия
полости зуба

Только при
локализации
полости по 1 и 5
классу Блека

Первичное (не
бактериальное)
воспаление
ко
ронковой
пульпы

Непрямое
покрытие
пульпы

Непрямое покрытие
пульпы

Кариес
-

глубокая
полость со
вскрытием
полости зуба

-
Кратковременная
боль при
воздействии
раздражителей,

Воспаление в
коронковой
пульпе,
жизнеспособност
ь корневой
пульпы

Пульпотомия

Пульпотомия



59

-
Нет
патологической
подвижности,

-

на
R
-
грамме
изменений не
выявлено

-
Спонтанные
боли;

-

Патологическая
подвижность;

-
Отек и
гиперемия

по
переходной
складке

Необратимый
пульпит

Десенсибилиз
ация*
+пульпотомия

или

пульпэктомия

Десенсибилизация*
+
пульпотомия

Длительное
кровотечение из
устьевой пульпы
при пульпотомии


Необратимый
пульпит с
деструкцией
корневой пульпы

Пульпэктомия

Высокая
пульпотомия

Разлитая сильная
боль,
коллатеральный
отек, реакция
лимфоузлов,
повышение
температуры
тела,
явления
интоксикации


Необратимый
пульпит


Удаление зуба

Назначение
противовоспалитель
ных

и
жаропонижающих
препаратов. Местно


десенсибилизация*
+ высокая
пульпотомия

Значительное
кариозное
разрушение
коронковой
части зуба

Невозможность
терапевтического
восстановления

Необратимый
пульпит

Удаление зуба

Высокая
пульпотомия,
временная
реставрация,
пульпэктомия после
завершения
апексогенеза,
восстановление
коронковой части с
применением
штифтовых
конструкций или
вкладок.



*
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ



этап лечения п
ульпита, направленный на снятие симптомов
острого воспаления в пульпе перед проведением пульпотомии или пульпэктомии

Показания:

1.

О
бострение хронического пульпита.

2.

Низкая кооперабельн
ость ребенка в первое посещение.

3.

Гиперчувствительность пульпы


невозможнос
ть провести адекватное
обезболивание при длительном т
ечении воспалительного процесса.



60



Алгоритм

метода
:

1 посещение


2

посещение
(
через 7
-
14 дней по мере стихания явлений воспаления
)



Рис. 14.

Схема про
ведения метода десенсибилизации

Используемые
препараты:



Rockle’s solution Septodont



Septomixine Septodont



Pulpomixine Septodont



Ledermix Riemser

1.Местная анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Удаление кариозных тканей.
4. Нанесение препарата на маленьком ватном шарике на вскрытую пульпу.
5. Герметичное закрытие полости временной пломбой.
1.Удаление повязки (временная пломба+препарат).
2. Пульпотомия или пульпэктомия по методике, описанной выше.


61



Крезофен Septodont (только перед использованием формокрезола или
пульпотека)

3.2
.

ГРУППОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ЗУБА

Данный фактор играет роль при выборе метода лечения
пульпита

временных зубов. При
наличии сообщения кариозной полости с пульпарной камерой в однокорневых зубах
следует отдавать предпочтение пульпэктомии, а в многокорневых


пульпотомии. Такая
предпосылка с
вязана с возможностью адекватного доступа к корневым каналам при
проведении эндодонтического лечения при лечении фронтальных зубов (однокорневых),
тогда как при лечении жевательной группы зубов у ребенка высота открывания рта не
всегда позволяет ввести энд
одонтические инструменты в корневые каналы.

3.3
.

ЭТАП ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБА

Таблица
10
.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ КОРНЯ


Этап

+

-


Несформированный корень

Стадия
несформированного
корня

Непрямое покрытие
пульпы

Прямое покрытие пульпы,

Частичная пульпотомия,

Пульпотомия


Высокая
пульпотомия
;

Пульпэктомия


Временные и постоянные зубы

Стадия
несформированной
верхушки

Непрямое покрытие
пульпы

Прямое покрытие пульпы,

Частичная пульпотомия,

Пульпотомия


Высокая пульпотомия

Пульпэктомия


Стадия незакрытой
верхушки

Стадия
неоконченного
формирования
апикальной части
периодонта

Период физиологического
покоя

Непрямое покрытие
пульпы

Прямое покрытие пульпы,

Частичная пульпотомия,

Пульпотомия


Высокая пульпотомия
Пульпэктомия


-

Резорбция корня

Резорбция корня
менее чем на 1/3

Непрямое покрытие
пульпы

Прямое покрытие пульпы,

Частичная пульпотомия,

Пульпотомия


Высокая
пульпотомия

Пульпэктомия


Временные зубы

Резорбция корня
более чем на 1/3

Удаление зуба

-



62





3.4
.

ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА/СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

ПАЦИЕНТА

При выборе метода лечения пульпита следует учитывать интенсивность кариеса у
пациента


чем выше интенсивность кариеса, тем выше риск осложнений при сохранении
витальной пульпы.

Состояние здоровья пациента
также влияет на выбор тактики лечения пульпита у детей:

1.

При наличии у пациента острых, декомпенсированных и субкомпенсированных
заболеваний следует отдавать предпочтение десенсибилизирующей терапии до
нормализации состояния ребенка.

2.

Если длительность лечен
ия основного заболевания (более 1 месяца) не позволяет
прогнозировать успех метода десенсибилизации, то во временных зубах
оптимальными являются методики с наименьшим сохранением витальности
пульпы (пульпотомия с формокрезолом/пульпотеком, пульпэктомия). В

постоянных
несформированных зубах необходимость завершения апексогенеза является
приоритетом в выборе тактики лечения, и применяются методики с максимальным
сохранением жизнеспособности пульпы, однако с учетом дополнительных рисков.

3.

Среди всех нозологичес
ких форм общесоматической патологии особое внимание
следует уделять заболеваниям, связанным со снижением иммунитета и
заболеваниям, приводящим к наруш
ениям кальций
-
фосфорного обмена.

4.

Основным источником информации о состоянии здоровья ребенка на
амбулаторн
ом приеме являются данные опроса родителей. Необходимо учитывать
субъективность представляемых сведений и внимательно относиться к
документированию информации. Родители должны заполнить анкету о состоянии
здоровья ребенка до начала лечения, где указана дат
а заполнения и подпись
родителей. Анкета является необходимой частью амбулаторной карты
стоматологического больного. При изменении общесоматического состояния
ребенка анкета заполняется повторно, или в плановом порядке повторный сбор
информации происходит
1 раз в год. В случае выявления заболеваний, способных
серьезно повлиять на ход и результаты лечения, врач стоматолог имеет право
отказать в лечении до получения официального заключения о состоянии здоровья


63

ребенка, которое вкладывается в амбулаторную карт
у стоматологического больного
(исключение составляет ургентная помощь).


3.5
.

ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА/КОМПЛАЕНТНОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ

Поведение ребенка

-

во многих случаях неуспех стоматологического лечения
объясняется психоэмоциональным напряжением ребенка. В результате стресса в
организме может развиться состояние гиперальгезии; тогда любое, даже самое слабое
раздражение может отождествляться с болью.
Поэтому первоначально перед
вмешательством целесообразно снять тревожность пациента и затормозить вегетативные
проявления. Это позволит повысить порог болевой чувствительности и снизить частоту и
тяжесть психовегетативных осложнений, улучшив, таким образом
, качество
обезболивания. Значительное число детей оказываются не готовыми к сотрудничеству со
стоматологом, что делает стоматологическое лечение крайне затруднительным.
Неудачные попытки вмешательства закрепляют негативное отношение ребенка к
стоматологии

на долгие годы. Для формирования адекватного поведения в таких случаях
нужно уметь использовать методы малой психотерапии, быть готовым к применению
средств когнитивной седации. В крайних случаях лечение ребенка возможно только в
условиях общего обезболив
ания, и врач должен уметь определить показания и
противопоказания к этой процедуре. Во всех случаях стоматологические вмешательства у
детей не должны быть болезненными.

Комплаентность родителей

Комплаентность

(от
англ.

patient compliance)
-
степень соответствия между
поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача.

Проблема осознанного принятия и в
ыполнения рекомендаций врача в целом
комплексе лечебно
-
профилактических мероприятий требует серьезного внимания. Вполне
традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного
больного, а в случае лечения детей


на родителей/опе
кунов. Современная концепция

информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить
терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему
-

страх родителей
перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и
другое побуждает
родителей настороженно относиться к рекомендациям врача и зачастую не следовать им,
что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется
некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратност
и


64

лечения. Причины некомплаентности родителей
-
психологические, клинические,
социальные.

Отсутствие комплаентности родителей к стоматологическому лечению детей может
оказать влияние на все этапы оказания стоматологической помощи.

Таблица 11
.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА

СТОМАТОЛОГА ДЕТСКОГО НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА С УЧЕТОМ
ПОВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА И КОМПЛАЕНТНОСТИ РОДИТЕЛЕЙ


Диагностика

Необходимо учитывать субъективность изложения родителями
жалоб ребенка и оценки его общесоматического состояния.

План лечения

Количество
посещений и время визитов должно быть
согласовано с родителями, их рабочим графиком.

На коммерческом приеме полная стоимость лечения и порядок
оплаты может повлиять на принятие родителями решения о
лечении ребенка.

Стоматологические
манипуляции

Родители
должны оперативно и четко сотрудничать с врачом во
время лечения ребенка, в ином случае возможно
возникновение осложнений из
-
за помех в лечении.

Динамическое
наблюдение

Необходимо ознакомить родителей со схемой динамического
наблюдения, что особенно важно

при лечении
пульпита

с
сохранением жизнеспособности пульпы. Несоблюдение
родителями этапов динамического наблюдения может
привести к поздней диагностике осложнений.






65

3.6
.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1
. Какой критерий не учитывается при выборе метода лечения
пульпита

у детей:

А.
форма пульпита;

Б. групповая принадлежность зуба;

В. значение индекса
OHI
-
S
;

Г. этап формирования зуба.


2. Какие методы не применяются для лечения
пульпита

у детей:

А. непрямое покрытие пульпы;

Б. метод импрегнации нитрата серебра

В.
прямое покрытие пульпы;

Г. пульпотомия.


3.

Какой оптимальный метод применяется при лечении травматического отлома
коронки со вскрытием полости зуба в первые 48 часов после травмы в постоянных
несформированных зубах:

А. непрямое покрытие пульпы;

Б. прямое
покрытие пульпы;

В. частичная пульпотомия;

Г. пульпэктомия


4. При случайном вскрытии пульпы во временном зубе в период физиологического
покоя применяют:

А. непрямое покрытие пульпы;

Б. прямое покрытие пульпы;

В. частичную пульпотомию;

Г. пульпотомию.


5.
При лечении глубоких кариозных поражений без вскрытия пульпы и болевой
симптоматики в анамнезе во временных и постоянных несформированных зубах
применяют:

А. непрямое покрытие пульпы;

Б. прямое покрытие пульпы;

В. пульпотомию;

Г. пульпэктомию.


6. Болезнен
ность от воздействия раздражителей при хроническом простом
пульпите редко возникает в случае локализации полости:

А. 1 класс по Блэку;

Б. 2 класс по Блэку;

В. 3 класс по Блэку;

Г. 4 класс по Блэку.


7. Воспаление в пульпе при отсутствии сообщения кариозной

полости с пульповой
камерой возникает от:

А. бактериальной инвазии;

Б. воздействия аллергических агентов;

В. воздействия биогенных аминов


продуктов жизнедеятельности
микроорганизмов;

Г. пролиферации дендритных клеток.



66


8. Комплаентность


это:

А. резист
ентность к кариесу;

Б. степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача;

В. лояльность к пациенту;

Г. реакция организма на воздействие аллергена.


9. При лечении
пульпита

постоянных несформированных зубов назначают
противовоспалительные и жаропо
нижающие препараты в случае:

А. случайное вскрытие полости зуба при препарировании;

Б. медикаментозная поддержка метода непрямого покрытия пульпы;

В. для улучшения адаптации материала в корневых каналах при пульпэктомии;

Г. обострение хронического
пульпита, сопровождающееся сильной болью,
коллатеральным отеком и явлениями интоксикации организма.


10. При длительном кровотечении из устьевой пульпы при пульпотомии
временного зуба проводят:

А. прямое покрытие пульпы;

Б. непрямое покрытие пульпы;

В. пул
ьпотомию;

Г. пульпэктомию.


11. Показанием к удалению временного зуба при всех формах
пульпита

является:

А. невозможность терапевтического восстановления коронки;

Б. иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва;

В. скученное положение зубов;

Г. деструк
ция корневой пульпы.



12. Десенсибилизация


это:

А. метод лечения пульпита, подразумевающий удаление коронковой пульпы с
сохранением корневой;

Б. этап лечения пульпита, направленный на снятие симптомов острого воспаления
в пульпе перед проведением пульпо
томии или пульпэктомии;

В. методика когнитивной седации, направленная на уменьшение раздражения
ребенка во время лечения;

Г. процесс миорелаксации у ребенка, возникающий в ходе невербальной
коммуникации.


13.Какой препарат
нельзя накладывать на
вскрытую п
ульпу:

А
. Septomixine Septodont

Б
. Pulpomexine Septodont

В
. Ionosit baseliner

Г
. Ledermix Riemser


14.При обострении хронического пульпита по мере стихания явлений воспаления
повторное посещение проводиться через:

А.7
-
14 дней

Б. через 2
-
3 дня

В. через 2
месяца

Г. через месяц



67


15.Какие методы лечения предпочтительны при наличии сообщения кариозной
полости с пульповой камерой:

А. в однокорневых зубах
-
пульпэктомия, в многокорневых
-

пульпотомия

Б. В однокорневых зубах
-
пульпотомия, в многокорневых
-
пульпэктомия

В. Не имеет значения


16
. Гипералгезия
-

это :

А. Уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда
другие виды чувствительности не затрагиваются)

Б. Аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам, которая
может
возникнуть в результате стресса

В. Понижение чувствительности при действии болевых раздражителей

Г. Способность испытывать болевые ощущения


17. Причины некомплаентности родителей:

А. Психологические

Б. Клинические

В. Социальные

Г. Все верно


18. Влияет ли

состояние здоровья ребенка на выбор тактики лечения пульпита
временных зубов:

А. Влияет

Б. Не влияет

В. Влияет при наличии определенных факторов

Г. Не влияет при наличии определенных факторов


19. Не является показанием для десенсибилизации:

А. Обострение

хронического пульпита

Б. Низкая кооперабельность ребенка в первое посещение

В. Гиперчувствительность пульпы

Г. Хронический пульпит


20. Показанием к методу девитальной ампутации являются все формы пульпита:

А. В сформированных временных резцах

Б. Во време
нных молярах независимо от стадии развития

В. Во временных молярах независимо от стадии развития и в несформированных
постоянных молярах

Г. В сформированных постоянных молярах


21.Предпочтительный метод лечения несформированного однокорневого зуба при
хрон
ическом фиброзном пульпите:

А. Непрямое покрытие пульпы

Б. Прямое покрытие пульпы

В. Пульпотомия

Г. Пульпэктомия


22. При лечении зуба методом высокой пульпотомии на оставшуюся в канале часть
корневой пульпы воздействуют лекарственными веществами с целью:



68

А. Прекращения воспалительного процесса

Б. Прекращения воспалительного процесса и обеспечения дальнейшего
формирования зуба

В. Обеспечения дальнейшего формирования зуба


23. Предпочтительный метод лечения хронического гангренозного пульпита в
несформирован
ном однокорневом постоянном зубе:

А. Девитальная ампутация

Б. Девитальная экстирпация

В. Пульпотомия

Г. Высокая пульротомия



24. Отсутствие комплаентности родителей к стоматологическому лечению детей
может оказать влияние на:

А. Диагностику

Б. План лечен
ия

В. Стоматологические манипуляции

Г. Все этапы оказания стоматологической помощи


25. Какой метод лечения не применяется при пульпитах временных и постоянных
зубов на стадии формирования корней:

А. Пульпэктомия

Б. Прямое покрытие пульпы

В. Частичная пуль
потомия

Г. Высокая пульпотомия


26. Основной источник информации о состоянии здоровья ребенка на
амбулаторном приеме:

А. Данные опроса ребенка

Б. Данные опроса родителей

В. Данные амбулаторной карты с предыдущего места лечения

Г. Все не верно


27. Среди
всех нозологических форм общесоматической патологии особое
внимание следует уделять:

А. Заболеваниям желудочно
-
кишечного тракта

Б. Заболеваниям крови

В. Заболеваниям, приводящим к нарушениям кальций
-
фосфорного обмена

Г. Гиповитаминозам


28. Какой метод леч
ения пульпита временных зубов применяется при резорбции
корня более чем на 1/3:

А. Частичная пульпотомия

Б. Высокая пульпотомия

В. Пульпэктомия

Г. Удаление зуба


29. Оптимальный метод лечния
пульпита

временных и постоянных зубов в период
физиологического

покоя:

А. Прямое покрытие пульпы



69

Б. Пульпотомия

В. Пульпэктомия

Г. Все верно


30.

При высокой интенсивности кариеса:

А. Риск осложнений при сохранении витальной пульпы выше

Б. Риск осложнений при сохранении витальной пульпы ниже

В. Не существует риска осл
ожнений



3.7
.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Ребенок 5 лет, жалуется на неприятные ощущения в нижней челюсти слева после
приема пищи, которые продолжаются в течении 10
-

15 минут. Объективно:
глубокая кариозная полость на дистальной поверхности 74 зуба,
выполненная
размягченным пигментированным дентином. Зондирование полости болезненно.
Во время предыдущего посещения ребенок был некооперабелен.

Вопросы:

1.

Поставьте диагноз

2.

Выберите оптимальный метод лечения

3.

Каковы критерии выбора данного метода

4.

Какой этап л
ечения необходимо провести в первую очередь


Задача 2

На прием к врачу


стоматологу родители привели ребенка 6 лет. Ребенок не
спокоен, на контакт с врачом не идет, любое, даже слабое раздражение
отождествляет с болью.

Вопросы:

1.

Чем может быть вызвано данн
ое поведение ребенка

2.

Как следует поступить врачу
-
стоматологу в данной ситуации


Задача 3

Родители привели ребенка 7 лет на прием к врачу
-
стоматологу. Во время лечения у
ребенка возник приступ эпилепсии.

1.

Какова тактика врача в данной ситуации

2.

В чем
заключается ошибка родителей ребенка

3.

В чем заключается ошибка врача


Задача 4

К врачу
-
стоматологу обратилась мама с ребенком 7 лет . Ребенок жалуется на
ночные боли в области 46 зуба, длительные боли от холодного. На окклюзионной
поверхности 46 зуба выявле
на глубокая кариозная полость, заполненная
размягченным дентином. На рентгенограмме выявляется сообщение кариозной
полости с полостью зуба, корни на стадии формирования.

1.

Поставьте диагноз

2.

Выберите оптимальный метод лечения

3.

Каковы критерии выбора данного ме
тода


Задача 5



70

К врачу
-
стоматологу обратились родители с ребенком 9 лет. Ребенок жалуется на
ночные боли в области зуба 85. Объективно: глубокая кариозная полость в области
зуба 85, заполненная размягченным дентином. Рентгенологически выявляется
сообщение
с полостью зуба, резорбция корней менее чем на 1/3.

1.

Поставьте диагноз

2.

Выберите оптимальный метод лечения.

3.

Каковы критерии выбора данного метода


Задача 6

Мама привела ребенка 10 лет на прием к врачу
-

стоматологу. При осмотре было
выявлено значительное раз
рушение коронковой части зуба 74, небольшая
подвижность. На рентгенограмме была выявлена резорбция корней более чем на
1/3.

1.

Какова тактика врача в данной ситуации

2.

На чем основывается выбор метода лечения


Задача 7

На осмотре у врача
-
стоматолога ребенку 12
лет был поставлен диагноз К 02.1


кариес дентина 25 зуба. Во время лечения была случайно вскрыта полость зуба.

1.

Какое при этом будет состояние пульпы

2.

Выберите наиболее оптимальный метод лечения

3.

Каковы критерии выбора данного метода


Задача 8

К врачу
-
стомат
ологу обратились родители ребенка 7 лет с жалобами на скол зуба
11. Из анамнеза выяснено, что ребенок 3 дня назад упал и ударился об край
качели, в результате чего и произошел скол.
Объективно: в области

зуба 11 отлом
коронковой части на 2 мм выше
эмалево
-
цементного соединения. Вскрыт рог
пульпы.

1.

Поставьте диагноз

2.

Выберите оптимальный метод лечения

3.

Каковы критерии выбора данного метода






71

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ З
АДАНИЯ


ТЕМА 1

1. А

2. А

3. Б

4. А

5. Б

6. В

7. Г

8. Г

9. В

10. А

11. Б

12. В

13. Г

14. В

15. В

16. Г

17. Г

18. А

19. А

20. В

21. Г

22. Г

23. Г

24. Г

25. В

26. Г

27. Б

28. В

29. А

30. Г


ТЕМА 2

1.

В

2.

А

3.

Б

4.

В

5.

А

6.

Б

7.

А

8.

В

9.

В

10.

Б

11.

В

12.

Г

13.

В

14.

В

15.

В

16.

Б

17.

А

18.

Б

19.

Г

20.

Б

21.

В

22.

А

23.

Б

24.

В

25.

Б

26.

Г

27.

Б

28.

Б

29.

Б

30.

А



ТЕМА 3

1.

В

2.

Б

3.

В

4.

Г

5.

А

6.

Б

7.

В

8.

Б

9.

Г

10.

Г

11.

А

12.

Б

13.

В

14.

А

15.

А

16.

Б

17.

Г

18.

Б

19.

Г

20.

В

21.

В

22.

Б

23.

Г

24.

Г

25.

А

26.

Б

27.

В

28.

Г

29.

Г

30.

А

















72

ЛИТЕРАТУРА

1.

Детская терапевтическая стоматология: Учебное пособие // Под ред. Л.П.
Кисельниковой.


М., 2008, в 2 частях.

2.

Терапевтическая стоматология детского возраста // Под ред. Л.А. Хоменко.


Киев,
2007.

3.

Боровский Е.В. Клиническая
эндодонтия.


М., 2007.

4.

Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста.


М.,
2006.

5.

Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фэйл С.А. Лечение и реставрация молочных зубов:
Иллюстрированное руководство по лечению и реставрации кариозных молоч
ных
зубов // Под ред. Т.Ф. Виноградовой.


М., 2006.

6.

Стоматология детей и подростков // Под ред. Ральфа Е. Мак
-
Дональда, Дейвида Р.
Эйвери.


М., 2003.

7.

Актуальные вопросы модернизации и повышения качества высшего
стоматологического образования в России //
Под ред. Акад. РАМН, проф. Н.Д.
Ющука.


М., 2006.


Приложенные файлы

  • pdf 18193283
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий