po_vertikali_OI


30 БИЛЕТ
Предмет и задачи иммунологии. Исторические этапы развития иммунологии
Иммунология изучает структуру и функцию иммунной системы, ее реакцию на возбудителей заболеваний, последствия иммунного ответа и способы влияния на них.
Иммуноло́гия — (от лат. immunis - свободный, освобожденный, избавленный от чего-либо + греч. льгпт - знание) - медико-биологическая наука, изучающая реакции организма на чужеродные структуры (антигены), механизмы этих реакций, их проявления, течение и исход в норме и патологии, разрабатывающая методы исследования и лечения, основанные на этих реакциях.
ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ ИММУНОЛОГИИ
- Строение иммунной системы;
- Закономерности и механизмы развития иммунных реакций;
- Механизмы контроля и регуляции иммунных реакций;
- Болезни иммунной системы и её дисфункции;
- Условия и закономерности развития иммунопатологических реакций и способы их коррекции;
- Возможность использования резервов и механизмов иммунной системы в борьбе с инфекционными и неинфекционными заболеваниями;
- Иммунологические проблемы репродукции;
- Иммунологические проблемы трансплантации органов и тканей.
ОСНОВНЫМИ ЗАДАЧАМИ иммунологии стали: изучение молекулярных механизмов иммунитета — как врождённого, так и приобретённого, разработка новых вакцин и методов лечения аллергии, иммунодефицитов, онкологических заболеваний.
Иммунология как определенное направление исследований возникла из практической необходимости борьбы с инфекционными заболеваниями. Ее нередко делят на классическую (старую) и современную (новую). Это деление условное, так как новая иммунология выросла из классической той, которая изготовила прививки против оспы, бешенства, сибирской язвы и т.д.
В развитии иммунологии можно выделить несколько этапов:
Инфекционный (Л. Пастер и др.), когда началось изучение иммунитета к инфекциям.
Имеются свидетельства тому, что первые прививки оспы проводили в Китае за тысячу лет до Рождества Христова. Инокуляция содержимого оспенных пустул здоровым людям с целью их защиты от острой формы заболевания распространилась затем в Индию, Малую Азию, Европу, Кавказ и Россию.
На смену инокуляции пришел метод вакцинации (от лат. «vacca» - корова), разработанный в конце 18 в. английским врачом Э. Дженнером. Он произвел прививку коровьей оспы 8 - летнему мальчику Д.Фиппсу, а затем через 1,5 месяца заразил его натуральной оспой, как это делалось при инокуляции.
Мальчик не заболел. Через 1,5 месяца Э. Дженнер повторно подверг его инокуляции, и вновь мальчик остался здоровым. В 1880 г. выходит в свет статья Луи Пастера о защите кур от холеры путем их иммунизации патогеном со сниженной вирулентностью.
В 1881 г. Пастер проводит публичный эксперимент по прививке 27 овцам сибиреязвенной вакцины, а в 1885 г. успешно испытывает вакцину от бешенства на мальчике, укушенном бешеной собакой.
В 1890 г. немецкий врач Эмиль фон Беринг совместно с Сибасабуро Китасато показал, что в крови людей, переболевших дифтерией или столбняком, образуются антитоксины, которые обеспечивают иммунитет к этим болезням как самим переболевшим, так и тем, кому такая кровь будет перелита. В том же году на основе этих открытий был разработан метод лечения кровяной сывороткой.
Неинфекционный, после открытия К. Ландштейнером групп крови и
феномена анафилаксии Ш. Рише и П. Портье.
В 1900 г. австрийский врач – иммунолог Карл Ландштейнер открыл группы крови человека, за что в 1930 г. был удостоен Нобелевской премии.
В 1904 г. известный химик Сванте Аррениус доказал обратимость взаимодействия антиген – антитело и заложил основы иммунохимии.
Клеточно-гуморальный, который связан с открытиями, сделанными лауреатами Нобелевской премии:
И. И. Мечников – разработал клеточную теорию иммунитета (фагоцитоз), П. Эрлих–разработал гуморальную теорию иммунитета (1908 год).
Ф. Бернет и Н. Иерне – создали современную клонально-селективную теорию иммунитета (1960).
П. Медавар – открыл иммунологическую природу отторжения аллотрансплантантов (1960).
В 1883 г. русский биолог – иммунолог Илья Мечников сделал первое сообщение по фагоцитарной теории иммунитета. Именно Мечников стоял у истоков познания вопросов клеточного иммунитета. Мечников показал, что в организме человека присутствуют особые амебоидные подвижные клетки – нейтрофилы и макрофаги, которые поглощают и переваривают патогенные микроорганизмы. Именно им он отдавал первичную роль в защите организма.
В 1891 г. выходит статья немецкого фармаколога Пауля Эрлиха, в которой он термином "антитело" обозначает противомикробные вещества крови.
Новый этап развития иммунологии связан в первую очередь с именем выдающегося австралийского ученого М.Бернета (Macfarlane Burnet; 1899- 1985). Рассматривал иммунитет как реакцию, направленную на дифференциацию всего "своего" от всего "чужого". Именно Бернет обратил внимание на  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/000bbbe9.htm" лимфоцит , как на основного участника специфического иммунного реагирования, дав ему название " HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/tarantul_sl/00000926.htm" иммуноцит ". Именно Бернет предсказал, а англичанин Питер Медавар и чех Милан Гашек экспериментально подтвердили состояние, противоположное иммунной реактивности - HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/00093dd0.htm" толерантности . Именно Бернет указал на особую роль  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/00154e33.htm" тимуса в формировании иммунного ответа. И наконец, Бернет остался в истории иммунологии как создатель  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/000b13fc.htm" клонально-селекционной теории иммунитета ( HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0011697b.htm"  рис. В.9 ). Формула такой теории проста: один клон лимфоцитов способен реагировать только на одну конкретную антигенную специфическую детерминанту.
Молекулярно-генетический, характеризующийся выдающимися открытиями, которые были удостоены Нобелевской премии:
Большой вклад в становление современной иммунологии внесли также Роберт Кох (Robert Koch; 1843-1910), открывший возбудитель туберкулеза и описавший кожную туберкулиновую реакцию; Жюль Борде (Jules Bordet; 1870-1961), сделавший важный вклад в понимание комплемент -зависимого лизиса бактерий; Родни Портер (Rodney Porter; 1917-1985) и Джеральд Эдельман (Gerald Edelman; 1929), изучившие структуру  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/00049f5d.htm" антител ; Джордж Снелл (George Snell), Барух Венацерраф (Baruj Benacerraf) и Жан Доссе (Jean Dausset), описавшие HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0007256e.htm" главный комплекс гистосовместимости у животных и человека и открывшие  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0001499b.htm" гены иммунного ответа 
2. Антигензависимая и антигеннезависимая дифференцировка В-лимфоцитов. Способность к иммунному ответу в процессе дифференцировки. Рецепторы В-лимфоцитов.
Происхождение и дифференцировка В-лимфоцитов
Дифференцировка и созревание В-лимфоцитов происходят сначала в костном мозге, а затем в периферических органах иммунной системы, куда они отселяются на стадии предшественников. Потомками В-лимфоцитов являются клетки иммунологической памяти и плазматические клетки. Основные морфологические признаки последних — обширная цитоплазма, развитый эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи с большим количеством рибосом. Активно синтезирующий плазмоцит живет недолго, не более 2—3 суток.
Функциональной активностью В-лимфоцитов управляют растворимые антигены и иммуноцитокины Т2-хелпера, макрофага и других клеток, например ИЛ-4, 5, 6.
Основные этапы дифференцировки В-лимфоцитов:
ППСК костного мозга (полипотентная стволовая клетка)
ЛСК – лимфоидно-стволовая клетка (общий рпедш лимфопоэза)
Предш-к В-лимфоцитов
В0-лимфоциты
В1-лимфоциты
В2-лимфоциты
Этапы антигеннезависимой (в которую происходит перестройка генов иммуноглобулинов и их экспрессия) дифференцировки в костном мозге: ППСК – ЛСК – предш-и В-лимфоцитов – В0.
Этапы антигензависимой дифференцировки (при которой происходит активация, пролиферация и дифференцировка в плазматические клетки) в тимуснезависимых зонах периферических органах иммунитета: В1-лимфоциты – В2-лимфоциты.
Родоначальником В-лимфоцитов, как и других клеток крови яв-ся ППСК костного мозга. Через стадию ЛСК – общего предшественника всех Т и В-лимфоцитов – происходит формирование предшественников В-лимфоцитов (пВ), кот затем превращаются в незрелые В0-лимфоциты. Эта диференцировка происходит в костном мозге.
В0-лимфоциты мигрируют затем через кровоток и заселяют затем тимуснезависимые зоны периф лимфоидных органов. Там происходит дальнейшее созревание и дифференцировка В-лимфоцитов. На их поверхности имеются только антигенраспознающие рецепторы, относящиеся к классу IgM.
В1-лимфоциты – это след, более зрелая стадия дифференцировки периферических В-лимфоцитов. На их поверхности также содержится рецепторный IgM, но его плотность на ед поверх клеток выше, чем на стадии В0. На их поверхности мембранный маркер CD5, который не характерен для В2-лимфоцитов.
В2-лимфоциты – это большая по численности популяция, состоящая из зрелых иммунокомпетентных клеток. На поверхности В2-л появляется иммуноглобулин D (дифференцировочный), что является признаком их зрелости. Кроме того на их поверх имеются антигенраспознающие рецепторы, относящиеся ко всем классам иммунолобулинов. Они дифферен не только в плазматические клетки, синтез-ие иммуноглобулины, но из них образуются и В-лимфоциты памяти. На их поверхности содержатся IgM, IgG, IgE, IgA.
Таким образом, при поступлени в организм любого антигена (Тзавис или Тнезавис) первым против данного антигена в процессе гуморального иммунного ответа синтез-ся IgM, а затем идет синтез всех остальных классов иммуногл - IgG, IgE, IgA, что обеспечивает эффективную защиту всех органов и тканей организма.
Основные рецепторы:
На поверхности В-лимфоцитов имеются след рецепторы:
Иммуноглобулиновые антигенраспознающие рецепторы;
Рецептор к эритроцитам мышей;
C3b-рецептор (к третьему компоненту системы комплемента)
Fc-рецепторы (к Fc-фрагментам иммуноглобулинов);
Рецепторы к В-митогенам;
Рецептор к вирусу Энштейна-Барра (возбудитель инфекционного мононуклеоза).
3. Методы оценки Т-системы.А. Количественная оценка.
Определение количества Т-лимфоцитов. Метод Е-розетко-образования (Е-РОК).Принцип метода: на первом этапе методом центрифугирования в градиенте плотности из крови выделяют лимфоциты. На втором этапе с помощью реакции розеткообразоаания с эритроцитами барана определяют процент Т-лимфоцитов от общего числа. Реакция розеткообразования основана на наличии на поверхности Т-лимфоцитов рецепторов, способных фиксировать эритроциты барана. Поэтому при добавлении к суспензии лимфоцитов эритроцитов барана последние адсорбируются Т-лимфоцитами. Образующиеся при этом структуры называются розетками. Розеткообразующей считается клетка, окруженная тремя и более эритроцитами. Общее количество лимфоцитов и количество розеток подсчитывают под микроскопом.
Б. Качественная (функциональная) оценка.
Б1. Оценка способности к пролиферации в реакции бласт-ной трансформации лимфоцитов.Принцип метода: Т-лимфоциты под воздействием некоторых биостимуляторов, например, фитогемагглютинина (ФГА) в культуре ю УЙГО способны превращаться в большие бластрпо-добные клетки с разрыхленным ядром и базофильной цитоплазмой, активно синтезирующие ДНК.
Б2, Определение количества Т-супрессоров, Т-хелперов и Т-киллеров в реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и ИФА.
Принцип РИФ: лимфоцитарная взвесь обрабатывается моноклинальными антителами против отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов, а затем — меченой флюорохромом антиглобу-линовой сывороткой. Подсчет флюоресцирующих клеток проводят под люминесцентным микроскопом (двухэтапная РИФ).

29 БИЛЕТ
1. Теории иммунитета. Клонально-селекционная теория Ф. Бернета
Иммунитет – это способ защиты организма от генетически чужеродных веществ – антигенов экзогенного и эндогенного происхождения, направленный на поддержание и сохранение гомеостаза, структурной и функциональной целостности организма, биологической (антигенной)индивидуальности каждого организма и вида в целом.
Различают несколько основных видов иммунитета.
Теория иммунитета Мечникова - теория, согласно которой решающая роль в антибактериальном иммунитете принадлежит фагоцитозу.
Теория иммунитета Эрлиха — одна из первых теорий антителообразования, согласно которой у клеток имеются антигенспецифические рецепторы, высвобождающиеся в качестве антител под действием антигена.
Также есть ещё некоторые теории.
Теория иммунитета Безредки - теория, объясняющая защиту организма от ряда инфекционных болезней возникновением специфической местной невосприимчивости клеток к возбудителям.
Инструктивные теории иммунитета — общее название теорий антителообразования, согласно которым ведущая роль в иммунном ответе отводится антигену, прямо участвующему в качестве матрицы при формировании специфической конфигурации антидетерминанты либо выступающему в качестве фактора, направленно изменяющего биосинтез иммуноглобулинов плазматическими клетками.
КЛОНАЛЬНО-СЕЛЕКЦИОННАЯ ТЕОРИЯ (теория Бернста) - теория, согласно которой в организме возникают клоны клеток, иммунокомпетентных в отношении различных антигенов; антиген избирательно контактирует с соответствующим клоном, стимулируя выработку им антител.
Данная теория была разработана Франком Берне (Frank MacFarlane Burnet, 1899-1985) для объяснения функционирования иммунной системы.
Предпосылки возникновения. Иммунный ответ должна определять огромное число антигенов. Поэтому человеческий организм должен синтезировать сотни тысяч, а возможно, даже миллионы молекул антител с различными опознавательными областями. Понятно, что у нас не может быть такого огромного количества лимфоцитов, синтезирующих необходимое количество антител каждой определенной специфичности. Как же тогда это происходит?
Основные положения теории
Клонально-селекционная теория утверждает:
● Антитела и лимфоциты с необходимой специфичностью уже существуют в организме до первого контакта с антигеном.
● Лимфоциты, участвующие в иммунном ответе, имеют антигенспецифични рецепторы на поверхности своих мембран. В случае B-лимфоцитов рецепторами являются молекулы той же специфичности, что и антитела, лимфоциты впоследствии продуцируют и выделяют.
● Каждый лимфоцит несет на своей поверхности рецепторы только одной специфичности.
● Лимфоциты, сенсибилизированные антигеном, проходят несколько стадий пролиферации и формируют большое количество клонов плазматических клеток. Плазматические клетки синтезуватимуть антитела только той специфичности, на которую был запрограммирован лимфоцит-предшественник. Сигналами к пролиферации служат цитокины, выделяемые другими клетками. Лимфоциты могут сами начать выделять цитокины.
Благодаря этому механизму клональной селекции антитела могут накапливаться в достаточно высокой концентрации, чтобы эффективно бороться с инфекцией.
Подобный же механизм существует для селекции антигенспецифичних T-лимфоцитов!
Пролиферирующих клонов необходимо время для образования достаточного количества клеток. Вот почему проходит обычно несколько дней после контакта с антигеном, прежде чем в сыворотке крови обнаруживаются антитела. Поскольку эти антитела образовались в результате антигенной действия, мы говорим о приобретенной иммунный ответ.
Интенсивность ответа, осуществляется популяцией лимфоцитов (те что уже контактировали с антигеном), растет, главным образом, за счет увеличения клеток, способных воспринимать антигенный стимул. При этом должна существовать комбинация механизмов, включающих хранение антигена, существование популяции лимфоцитов и постоянную поддержку отдельных клонов клеток, что и приводит к способности иммунной системы запоминать (приобретенного иммунитета).
Один из наиболее эффективных контролирующих механизмов заключается в том, что продукт реакции одновременно служит ее ингибитором. Именно этот тип отрицательной обратной связи имеет место при образовании антител.
2. Строение и функции отд классов иммуноглобулинов, их роль в им реакциях. Первичный и вторичный иммунный ответ.
Иммуноглобулины человека имеют несколько основных классов и подклассов (изотипов), обозначаемых как IgM, IgG (1,2,3,4), IgA (1,2), IgD, IgE. Они отличаются друг от друга по структуре тяжелых цепей, которые соответственно обозначают греч буквами µ,ɣ,α,β,е.
Начало функционирования костного мозга приходится на 11-12 неделю внутриутробного периода. На ранних стадиях онтогенеза первым на мембране В-лимфоцитов появляется IgM, затем начинает выявляться IgD, а после него IgG, IgE, IgA.
Свойства IgM:
Обнаруживается внутри сосудистого русла;
Является главным иммуноглобулином первичного иммунного ответа;
К этому классу относятся Ат к групповым Аг системы АВ0 крови;
Наличие IgM к Аг конкретного возбудителя указывает на острый инфекционный процесс;
Это основной класс, синтезируемый у новорожденных и младенцев.
Свойства IgG:
Обнаруживается в крови, лимфе, внесосудистых жидкостях организма;
Единственный класс, который проникает через плаценту и обеспечивает пассивный иммунитет плода;
Участвует в связывании и активации комплемента по классическому пути;
Вырабатывается на поздних этапах иммунного ответа и является основным при вторичном иммунном ответе;
Высокие титры IgG указывают на то, что организм находится на стадии выздоровления или конкретное заболевание перенесено недавно.
Свойства IgA:
Сывороточный:
Защищает слизистые оболочки ЖКТ и респираторного тракта от проникновения микроорганизмов;
Нейтрализует энетеротоксин;
Активирует комплемент и фагоцитоз;
Участвует в местном иммунитете;
Играет основную роль в иммунной защите вскармливаемых грудью детей от кишечных инфекций.
Секреторный находятся в секретах биологических жидкостей (слезы, молоко, секрет клеток кишечника).
Свойства IgD:
Имеется на поверхности В-лимфоцитов;
Участвует в развитии местного иммунитета;
Участвует в дифференцировке В-клеток;
Обладает антивирусной активностью;
Участвует в аутоиммунных процессах
Строение IgE:
IgE имеет существенное значение в развитии антигельминтозного иммунитета;
IgE защищает участки тела, подверженные травматическим повреждениям и микробной атаке. Инициирует острое воспаление;
Присутствует в малых количествах в сыворотке, связывается с тучными клетками;
При контакте с аллергеном образуется комплекс: Аг+IgE+тучная клетка;
Дегрануляция тучной клетки при образовании комплекса способствует появлению в крови БАВ (гистамин), которые и вызывают аллергические реакции.
Строение и функции отдельных классов. Иммуноглобулины, или антитела-это продукты гуморального иммунного ответа, они представляют собой глобулины, специфически реагирующие с антигеном, вызвавшим их образование. IgG вырабся как при первичном, так и вторичном иммун ответе. обладают максим способн проникать в ткани, поэтому они наиболее эффективно связывают и удаляют антигены. выделяют 4 подкласса IgG, Подклассы IgG различ по способности связывать комплемент и активир его по альтернат пути, связыв с рецептором к Fc-фрагменту IgG на разных типах клеток IgM выраб при первич иммун ответе.Пентамерная молекула состоит из 5 мономерных молекул,связ дисульф мостиками и J-цепью. не проникают через плаценту.он эффективно связывают комплемент и активируют его по классич пути. к этому классу Ig относятся— естественные антитела к эритроцитарным антигенам A и B. IgA — основной Ig слиз, содержится также в крови. В слиз в виде димеров, в сыворотке —мономеров, димеров и тримеров. Димерный IgA сод секрет компонент, кот обеспеч проник молекулы через эпителий.. IgD в сыворотке в очень низкой концентрации, функции его неизвестны. IgD на поверхности B-лимфоцитов вып функции антигенраспозн рецепторов. IgE. концентрация IgE возрастает при аллерг реакциях немедл типа. При связывании IgE, фиксированных на мембранах тучных клеток или базофилов, с антигеном происходит высвобождение медиаторов воспаления.
Первичный иммунный ответ Появлению антител ( АТ ) предшествует латентный период продолжительностью 3~5 сут. В это время происходит распознавание Аг и образование клонов плазматических клеток. Затем наступает логарифмическая фаза, соответствующая поступлению антител ( АТ ) в кровь; её продолжительность — 7-15 сут. Постепенно титры антител ( АТ ) достигают пика и наступает стационарная фаза, продолжительностью 15-30 сут. Её сменяет фаза снижения титров AT, длящаяся 1-6 мес. В основу пролиферации клеток-продуцентов AT заложен принцип селекции. В динамике антителообразования титры высокоаффинных AT постепенно нарастают: после иммунизации аффинность AT к Аг постоянно увеличивается. Первоначально образуются IgM, но постепенно их образование уменьшается и начинает преобладать синтез IgG. Так как переключение синтезов от IgM к IgG не меняет идиотипа AT (то есть его специфичность по отношению к конкретному Аг), то оно не связано с клональной селекцией. Особенности первичного ответа — низкая скорость антитело -образования и появление сравнительно невысоких титров AT. Вторичный иммунный ответ После антигенной стимуляции часть В- и Т-лимфоцитов циркулирует в виде клеток памяти. Особенности вторичного иммунного ответа — высокая скорость антителообразования, появление максимальных титров антител ( АТ ) и длительное (иногда многолетнее) их циркулирование. Основные характеристики вторичного имунного ответа: • образование антител ( АТ ) индуцируется значительно меньшими дозами Аг; • индуктивная фаза сокращается до 5-6 ч; • среди антител ( АТ ) доминируют IgG с большой аффинностью, пик их образования наступает раньше (3-5 сут); • Антитела ( АТ ) образуются в более высоких титрах и циркулируют в организме длительное время.
3. Оценка иммунного статуса человека. Нормальные показатели основных количественных и функциональных лабораторных тестов.
Иммунный статус - комплекс количественных и функциональных показателей, отражающих конкретное состояние иммунной системы, определяемое с помощью стандартных общепринятых тестов.
Оценка иммунного статуса необходима для определения количественных и качественных изменений в иммунной системе, анализа развития поствакцинального иммунитета, диагностики первичных и вторичных форм иммунологической недостаточности, для иммунологического мониторинга, диспансерного наблюдения за группами лиц с различными формами иммунологической недостаточности, сбора эпидемиологических данных о распространенности нарушений иммунной системы, выявления неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды и проведения мероприятий по прекращению их действия на организм, для выбора методов иммунопрофилактики и иммунотерапии, составления прогнозов течения и исхода заболевания.
Иммунологическая недостаточность оценивается на основании результатов, полученных при сборе анамнеза, клиническом и лабораторном исследовании. Тщательный сбор анамнеза имеет важное значение для оценки состояния иммунной системы.
Метод оценки иммунной системы, включает лабораторные тесты первого и второго уровня (Петров Р.В. и др., 1984, 1997). Большинство тестов применяется для исследования состояния гуморального иммунитета. Для оценки состояния клеточного иммунитета используются кожные пробы на ГЗТ.
Иммунный статус человека исследуют в два этапа.
Первый этап включает определение: относительного и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови; относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов; концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (О, А, М); фагоцитарной активности лейкоцитов.
В случае необходимости проводится второй этап исследования, который включает следующие методы.
-     Определение субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов (Т- хелперов).
-     Определение спонтанной миграции лейкоцитов и постановка теста торможения миграции лейкоцитов под влиянием фитогемагглютинина (ФГА).
-     Постановка кожных проб на повышенную чувствительность замедленного типа с помощью туберкулина, грибковых аллергенов, динитрохлорбензола (ДНХБ).
-     Оценка пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов в реакции бласттрансформации на антиген и неспецифические митогены.
-     Определение В-лимфоцитов, несущих поверхностные иммуноглобулины разных классов.
-     Оценка синтеза иммуноглобулинов в культуре В-лимфоцитов.
-     Непрямой тест торможения миграции лейкоцитов.
-     Оценка активности клеток-киллеров (К- и ЕК-клетки).
-     Тесты для оценки способности клеток вырабатывать наиболее значимые медиаторы иммунной системы.
-     Определение различных компонентов комплемента.
-     Оценка отдельных этапов фагоцитоза и рецепторного аппарата фагоцитов.
Оценка ИС представляет собой процесс получения комплекса количественных и функциональных показателей, отражающих состояние различных звеньев системы иммунитета и складывается из выяснения жалоб больного, сбора анамнеза (роль наследственности, профессии, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний, перенесенных тяжелых операций, длительного лечения ГКС и др.), объективного обследования пациента (возраст, избыточный вес, гипотония, брадикардия и др. признаки понижения функции щитовидной железы, наличие активно текущего атеросклероза, хронических очагов инфекции, гипоплазия миндалин, лимфоузлов, наличие рубца после спленэктомии, хронических персистирующих инфекций, рефрактерность к антибактериальной терапии, активация условно-патогенной флоры и т. д.), а также комплекса лабораторных исследований в виде иммунограммы.
В качестве скрининговых лабораторных исследований большое распространение получила двухэтапная оценка иммунного статуса с использованием тестов I и II уровней. Тесты I уровня позволяют ориентировочно установить нарушенное звено ИС и включают определение следующих показателей в периферической крови:
1. Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу
2. Оценку фагоцитарной реакции с определением фагоцитарного показателя (ФП) и фагоцитарного числа (ФЧ)
3. Определение содержания иммуноглобулинов (Ig) классов М, G и А4. Определение содержания Т и В лимфоцитов
При наличии у человека иммунопатологических состояний, проведении дифференциально-диагностических исследований и лабораторного мониторинга заболеваний используется сложный комплекс иммунологических тестов в соответствии с вариантом патологического ИС, которые составляют тесты II уровня 
28 БИЛЕТ
1. Определение и химическая природа антигенов. Понятие чужеродности, антигенности, иммуногенности и специфичности. Химическое строение антигенов.
Антигены – вещества различного происхождения, несущие признаки генетической чужеродности и при введении в организм вызывающие развитие специфических иммунологических реакций.
Строение антигенов:
Антигены состоят из 2 частей:
Высокомолекулярный носитель (шлеппер) – высокополимерный белок, определяющий антигенность и иммуногенность антигена.
Детерминантные группы (эпитопы) – поверхностные структуры антигена, комплементарные активному центру антител или рецептору Т-лимфоцита и определяющие специфичность антигена. На одном носителе может быть несколько разных эпитопов, состоящих из пептидов или липополисахаридов и располагающихся в разных частях молекулы антигена. Их разнообразие достигается за счет мозаики аминокислотных или липополисахаридных остатков, располагающихся на поверхности белка.
Количество детерминантных групп или эпитопов определяет валентность антигена.
Валентность антигена – количество одинаковых эпитопов на молекуле антигена, равное числу молекул антител, которые могут к ней присоединяться.Основные свойства антигенов:
Иммуногенность – способность вызывать иммунитет, невосприимчивость к инфекции (применяется для характеристики инфекционных агентов).
Антигенность – способность вызывать образование специфических антител (частный вариант иммуногенности).
Специфичность – свойство, по которому антигены различаются между собой и определяющее способность избирательно реагировать со специфическими антителами или сенсибилизированными лимфоцитами.
Иммуногенность, антигенность и специфичность зависят от многих факторов.
Факторы, определяющие антигенность:
Чужеродность (гетерогенность) – генетически обусловленное свойство антигенов одних видов животных отличаться от антигенов других видов животных (чем дальше друг от друга в фенотипическом отношении находятся животные, тем большей антигенностью по отношению друг к другу они обладают).
Молекулярный вес должен быть не менее 10000 дальтон, с увеличением молекулярного веса антигенность возрастает.
Химическая природа и химическая однородность: наибольшей антигенностью обладают белки, их комплексы с липидами (липопротеиды), с углеводами (гликопротеиды), с нуклеиновыми кислотами (нуклеопротеиды), а также сложные полисахариды (при массе более 100000 D), липополисахариды; сами по себе нуклеиновые кислоты, липиды вследствие недостаточной жесткости структуры неиммуногенны.
Жесткость структуры (помимо определенной химической природы антигены должны обладать определенной жесткостью структуры, например, денатурированные белки не обладают антигенностью).
Растворимость (нерастворимые белки не могут находиться в коллоидной фазе и не вызывают развитие иммунных реакций).
Факторы, определяющие иммуногенность:
Свойства антигенов.
Способ введения антигена (перорально, внутрикожно, внутримышечно…).
Доза антигена.
Интервал между введением.
Состояние иммунизированного макроорганизма.
Скорость разрушения антигена в организме и выведения его из организма.
Иммуногенность и антигенность могут не совпадать! Например, дизентерийная палочка обладает высокой антигенностью, но выраженного иммунитета против дизентерии не вырабатывается.Факторы, определяющие специфичность:
Химическая природа антигенной детерминанты.
Строение антигенной детеминанты (вид и последовательность аминокислот в первичной полипептидной цепи).
Пространственная конфигурация антигенных детерминант.
Виды антигенов по строению:
Гаптены (неполноценные антигены) – это чистая детерминантная группа (имеют небольшую молекулярную массу, не распознаются иммунокомпетентными клетками, обладают только специфичностью, т.е. не способны вызывать образование антител, но вступают с ними в специфическую реакцию):
простые – взаимодействуют с антителами в организме, но не способны реагировать с ними in vitro;
сложные – взаимодействуют с антителами in vivo и in vitro.
Полноценные (конъюгированные) антигены – образуются при связывании гаптена с высокомолекулярным носителем, обладающим иммуногенностью.
Полугаптены – это неорганические радикалы (J-, Cr-, Br-, N+), связанные молекулами белка.
Проантигены – гаптены, способные присоединяться к белкам организма и сенсибилизировать их как аутоантигены.
Толерогены – антигены, способные подавлять иммунологические реакции с развитием специфической неспособности отвечать на них.
Виды антигенов по степени чужеродности:
Видовые антигены – антигены определенного вида организмов.
Групповые антигены (аллоантигены) – антигены, обусловливающие внутривидовые различия у особей одного вида, разделяющие их на группы (серогруппы у микроорганизмов, группы крови у человека).
Индивидуальные антигены (изоантигены) – антигены конкретного индивидуума.
Гетерогенные (перекрестнореагирующие, ксеноантигены) антигены – антигены, общие для организмов разных видов, далеко отстоящих друг от друга:
антигенная мимикрия – длительное отсутствие иммунологической реакции на антигены из-за схожести с антигенами хозяина (микроорганизмы не распознаются как чужеродные);
перекрестные реакции – образовавшиеся на антигены микроорганизмов антитела вступают в контакт с антигенами хозяина и могут вызывать иммунологический процесс (например: гемолитический стрептококк обладает перекрестнореагирующими антигенами с антигенами миокарда и почечных клубочков; вирус кори имеет перекрестнореагирующие антигены к белку миелину, поэтому иммунная реакция способствует демиелинизации нервных волокон и развитию рассеянного склероза).
2. Классический путь активации системы комплемента, основные этапы. Биологическое действие промежуточных и конечных продуктов активации комплемента.
Активация системы комплемента может осуществляться по классическому и альтернативному пути.
Классический путь активаций комплемента яв-ся специфическим так как для его начала необходимо участие антител. Для начало важно формирование иммунного комрлекса. При этом важно чтобы в состав иммунного комплекса входили антитела принадлежащие к определенным классам и подклассам иммуноглобулинов.У человека к ним относится LGM (самый сильный активатор системы комплемента по классич пути)LGI LG3.
Основой классич пути является взваимодействие молекул С1 комплемента с комплексом антиген-антитело в результате которого происходит активация всей системы комплемента. С1 комп состоит из 3 субьединиц-с1q c1r c1s которые до активации находятся в плазме крови в несвязанном состоянии.Для начала активации должна произойти сборка всех этих трех субьединиц –рабочую молекулу с1. Однако для этого необходимы определенные условия.
Во-первых, для начала активации комплемента по кл пути необх-о взаимод антигена с антителом с образ иммунного комплекса.
Во-вторых, для эффективного связывания с1q одного цента в СН2 домене недостаточно. Необходимо как минимум два таких центра, причем они должны находиться на определенном расстоянии друг от друга.
Первый этап-взаимодействие антигена с антителом с образованием имунного комплекса ,антиген как известно может быть растворимым тогда происходит образование сравнительно небольших по размерам иммунных комп. Может быть корпускулярный антиген-микробные клетки.Во всех этих случаях дальнейшие события связанные с активацией комплемента могут развиваться по разному. Однако принципиально схема общая.
Второй этап: является формирование активного центра для связывания С1q в Fcфрагментах иммуноглобулинов. После образования молекулы С1 собственно и начинается активация комплемента по классическому пути.
Третий этап. Связан с действием промежуточных и конечных продуктов активаций комплемента имеющих биолог активность.
Основным эффетором образующимся в результате активации комплемента яв-ся макромолекулярный литический комплекс с5-9. Именно этот комплекс и обеспечивает разрушение антигена. Важную роль играют переходящие в жидкую фазу с2в с3а с5а и с5в67- фрагменты комплекса комплемента обеспечивающие анафилатоксичность хемотаксис фагоцитов и аовышение проницаемости сосудов т е комплекс реакции характеризующий экссудативное воспаление.
Таким образом активация системы комп обеспечивает как лизис антигенов так и удаление продуктов этого лизиса путем стимуляции фагоцитоза и повышения проницаемости сосудов.
Система комплемента - это совокупность белков сыворотки крови, циркулирующих в неактивном состоянии.   Большинство из них являются протеазами. При попадании (или образовании) в ткани (кровь) активаторов (структуры Г+ или Г- бактерий, иммунные комплексы) происходит активация системы - каскадное взаимодействие белков системы комплемента с образованием промежуточных продуктов, с образованием повреждений в мембране клеток-мишеней, нейтрализацией вирусов.
Конечные компоненты системы комплемента вызывают бактериолиз, цитолиз и виролиз, т. е. разрушение клеток, входящих в состав иммунных комплексов.
Биологическими последствиями активации комплемента являются: cокращение гладкой мускулатуры (C3a, C5a); увеличение проницаемости сосудов (C3a, C4a, C5a); дегрануляция базофилов, агрегация тромбоцитов (C3a, C5a); опсонизация и фагоцитоз (C3b); активация кининовой системы (C3b); хемотаксис (C5a); лизис клеток (C5bС9)
3. Понятие и классификация иммунодефицитных состояний, патогенез, клинические признаки. Методы диагностики, принципы лечения.
Иммунодефицитные состояния — состояния, характеризующиеся недостаточностью контроля со стороны иммунокомпетентной системы за постоянством антигенного состава организма.
Для ИДС с преимущественным поражением гумор звена иммун сситемы характерно возникновение рецидивирующих инфекций.
Для ИДС с преимущ пораж КЗИ в дополнение ко многим бактер инфекциям возникают инфек заболев, вызванной грибами кандида, вирусами, пневмоцистами, внутрикл бактериями.
Дефицит компонента комплементов приводит к рецидивирующим генерализованным инфекциям, вызваннм инкапсулированными миккроорганизмами. СКВ
Дефект фагоцитарной системы клинически чаще проявляется в виде инфекционных поражений кожи и паренхиматозных органов.
К клиническим проявлениям ИДС от-ся также гематологические нарушения, характерно возникновение поражений жкт,
Классификация первичных ИДС (Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е., 1996 г.)
I. Недостаточность гуморального звена иммунитета (системы В-лимфоцитов).
1. Агаммаглобулинемия, болезнь Брутона.
2. Дисгаммаглобулинемии:
а) общая вариабельная гипогаммаглобулинемия;
б) селективный дефицит IgA;
в) дефицит иммуноглобулинов IgG и IgA с увеличением синтеза IgM — гипер IgM cиндром;
II. Недостаточность клеточных иммунных реакций (системы Т-лимфоцитов).
1. Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа, французский тип ИДС).
2. Гипоплазия вилочковой железы и паращитовидных желёз (синдром Ди Джорджа).
III. Комбинированные ИДС (тяжёлая комбинированная иммунологическая недостаточность — ТКИН).
1. тяжелая комбинированная иммунолог недост.
2. атаксия – телеангиоэктазия (Синдром Луи-Барр).
3. иммунодефицит с повыш уровнем IgM.
4. ИДС с карликовостью.
5. Синдром Вискотта-Олдрича.
IV. Дефицит фагоцитарной системы
1. хронический лимфогранулематоз
2. синдром Чедиака-Хигасси
3. сиддром гипериммуноглЕ (синдром джоба)
V. Недостаточность системы комплемента
Первичные иммунодефицитные состояния возникают у людей (хотя и довольно редко) в результате нарушения практически любой стадии дифференцировки клеток иммунной системы. Недостаточность системы комплемента, фагоцитов или В-клеток приводит к бактериальным инфекциям, с которыми в норме организм справляется путем опсонизации и фагоцитоза. Недостаточность Т-клеток обусловливает повышенную чувствительность организма к вирусам и грибам, уничтожение которых основано на реакциях клеточного иммунитета.
Вторичные иммунодефицитные состояния могут развиться и как следствие недостаточности питания, лимфопролиферативных заболеваний, вирусных инфекций, рентгеновского облучения и воздействия цитотоксических лекарственных препаратов. Наиболее опасен в настоящее время синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Это заболевание вызывается ретровирусом (вирусом иммунодефицита человека, ВИЧ), который избирательно поражает Т-хелперы, необходим ые для функционирования системы клеточного иммунитета. Человек, заболевший СПИДом, становится беззащитным перед инфекциями, вызываемыми условно-патогенными микроорганизмами (в частности, Pneumocystis carinii и цитомегаловирусом), которые заканчиваются смертельным исходом. В крови больных СПИДом если и обнаруживаются вирус-нейтрализующие антитела, то в невысоких титрах.
Лечение первичных ИДС
Этиотропная терапия заключается в коррекции генетического дефекта методами генной инженерии. Но такой подход является экспериментальным. Основные усилия при установленном первичном ИДС направлены на:
· профилактике инфекций
· заместительной коррекции дефектного звена иммунной системы в виде трансплантации костного мозга, замещения иммуноглобулинов, переливания нейтрофилов.
· заместительной терапии ферментами· терапия цитокинами· витаминотерапия
· лечение сопутствующих инфекций
Лечение вторичных ИДС
Обычно лечение вторичного иммунодефицита начинают с определения и устранения причины его возникновения. Например, лечение иммунодефицита на фоне хронических инфекций начинают с санации очагов хронического воспаления. Иммунодефицит на фоне витаминно-минеральной недостаточности начинают лечить при помощи комплексов витаминов и минералов и различных пищевых добавок (БАД), содержащих эти элементы. Восстановительные способности иммунной системы велики, поэтому устранение причины иммунодефицита, как правило, приводит к восстановлению иммунной системы. Для ускорения выздоровления и специфической стимуляции иммунитета проводят курс лечения иммуностимулирующими препаратами.
27 БИЛЕТ
1. Строение иммунной системы ( органный, клеточный и молекулярный уровни организации). Основные принципы функционирования.
2. Строение и функции системы клеточного иммунитета. Рецепторы и маркеры Т-лимфоцитов, антигензависимая и антигеннезависимая дифференцировка Т-лимфоцитов.
3. Принцип метода ИФА. Применение ИФА для определения концентрации иммуноглобулинов, цитокинов, растворимых форм рецепторов и др.
1.Иммунная система - это целостная морфофункциональная система организма, представляющая собой совокупность специализированных лимфоидных органов и тканей, которые осуществляют контроль за антигенным постоянством внутренней среды и объединены путями миграции и рециркуляции лимфоцитов.
В структурном отношении в иммунной системе можно выделить 3 уровня: органный, клеточный и молекулярный.
Органный уровень: Представлен центральными(первичными) и периферическими( вторичными) органами иммунитета. Центральные лимфоидные органы служат основным местом развития лимфоцитов. У млекопит. и человека существует 2 центральных органа: костный мозг и тимус. В костном мозге образуются В-лимфоциты, и он является центральным органом системы гуморального иммунитета, а в тимусе происходит образование Т-лимфоцитов, центральный орган клеточного иммунитета.
Костный мозг - служит основным источником общих клеток-предшественниц всех клеток крови- полипотентных стволовых кроветворных клеток (ППСК). Из ППСК образуются клетки всех ростков кроветворения: эритроидный, миелоидный, приводящий к образованию нейтрофилов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, мегакариоцитарный - формирующий тромбоциты и лимфоидный, образующий Т и В-лимфоциты.
Тимус - является важным эндокринным органом, он оказывает регулирующее влияние на иммуногенез. Причем гормоны тимуса влияют на процессы дифференцировки лимфоцитов как внутри самого тимуса, так и на расстоянии, регулируя окончательное созревание Т-лимфоцитов в периферических лимфоидных органах. Таким образом в центральных органах иммунной системы происходит образование Т и В-лимфоцитов и их антиненнезависимая дифференцировка. Главным итогом которой является формирование клонов лимфоцитов.
К периферическим органам относятся: селезенка, лимфатические узлы, пейеровы бляшки кишечника, аппендикс, миндалины, аденоиды,. В них лимфоциты заселяют тимусзависимые, и тимуснезависимые зоны. В периферических органах в условиях контакта с антигенами происходит окончательное созревание лимфоцитов - их антигензависимая дифференцировка, в результате которой образуются зрелые иммунокомпетентные лимфоциты, осуществляющие иммунный ответ против соответствующих антигенов.
Клеточный уровень: клетки иммунной системы делятся на 2 группы
1) это лимфоциты( Т и В-лимфоциты разной степени зрелости, плазматические клетки, нулевые лимфоциты NK и К клетки.
2) антигенпредставляющие клетки( макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты). Кроме того, большую роль в созревании и регуляции функций иммунокомпетентных клеток играют клетки микроокружения - клетки стромы ( клетки эпителия и фибробласты, синтезирующие коллагеновые и эластические волокна).
Молекулярный уровень . 1)Основу составляют иммуноглобулины, синтезируемые В-лимфоцитами и гены контролирующие их синтез. Иммуноглобулины или антитела - это продукты гуморального иммунного ответа, они представляют собой глобулины, специфически реагирующие с антигеном, вызвавшим их образование. Существует 5 классов - IgA,IgE,IgM,IgG,IgD.
2)Медиаторы, с помощью которых иммунокомпетентные клетки участвуют в индукции, регуляции, и осуществлении иммунного ответа. Эти медиаторы, опосредующие межклеточные взаимодействия, называют цитокинами. Цитокины это низкомолекулярные белки, лишенные специфичности в отношении антигенов и обусловливающие межклеточные коммуникации при гемопоэзе, воспалении, иммунном ответе. Цитокины действуют на основе рецепторного механизма.
3) Гены основного комплекса гистосовместимости. HLA. Эти гены контролируют синтез антигенов гистосовместимости - гликопротеидов, содержащихся на поверхности всех ядросодержащих клеток организма и играющих важную роль в распознавании антигенов и индукции иммунологических реакций.
4) Кластеры дифференцировки, применяют для обозначения поверхностных маркерных белков субпопуляций лимфоцитов.
5) Молекулы адгезии: Имеется несколько семейств молекул адгезии: интегрины, селектины, муцины или васкулярные адрессины
6) Антигенраспознающие рецепторы лимфоцитов. У В-лимфоцитов это иммуноглобулины. У Т-лимфоцитов Т клеточный рецептор.
7) Гормоны тимуса
8) Миелопептиды костного мозга - они участвуют в дифференцировке В-лимфоцитов.
2. Система клеточного иммунитета включает тимус, периферические органы (Т-зависимые зоны), различные функциональные субпопуляции Т-лимфоцитов( хелперы, киллеры, супрессоры), и цитокины.
Основные функции Т-системы иммунитета
1) Главная функция связана с обеспечением клеточной формы иммунного ответа: Т-лифоциты оказывают цитотоксическое действие на генетически чужеродные клетки. Кроме того, Т-лимфоциты индуцируют фагоцитарный тип ответа на определенные разновидности антигенов.
2) Т-система играет важную роль в процессе распознавания большинства антигенов и в индукции как клеточного, так и гуморального иммунного ответа.
3) Играет роль в регуляции иммунного ответа. В этом процессе в первую очередь участвуют Т-хелперы и Т-супрессоры
4) Участвует в формировании и поддержании иммунологической толерантности - специфической иммунологической ареактивности, в первую очередь к собственным антигенам организма.
5) Зрелые эффекторные Т-лимфоциты осуществляют также функцию иммунологической памяти - способности к быстрому ответу при повторном контакте организма с соответствующим антигеном.
Дифференцировка Т-лимфоцитов.
Атигеннезависимая дифференцировка протекает в тимусе, она включает: проникновение предшественников Т- лифоцитов в тимус, пролиферацию тимоцитов, формирование антигенраспознающих рецепторов, положительную и отрицательную селекцию клонов Т- лимфоцитов. В процессе антигензависимой дифференцировке вышедшие из тимуса функционально незрелые лимфоциты, встречаясь с соответствующим антигеном, распознают его в кооперации с антигенпредставляющими клетками и получив ряд необходимых стимулов, размножаются и дифференцируются в зрелые эффекторные Т- лимфоциты. Предшественники Т-лимфоцитов, образовавшиеся в костном мозге, мигрируют в тимус и заселяют его корковую зону. В коре тимуса образуются незрелые Т-лимфоциты. Этапы внутритимусной дифференцировки от пТ до более зрелых Т-лимфоцитов характеризуется изменением экспрессии фенотипических Т-клеточных маркеров. Основными из них являются поверхностные CD антигены. Т-лимфоциты подвергаются апоптозу на всех этапах созревания в тимусе в результате отсутствия необходимых сигналов в виде межклеточных контактов.
Антигензависимая дифференцировка. Т- лимфоциты, образовавшиеся в тимусе , покидают этот орган и с током крови мигрируют в периферические органы иммунной системы, где заселяют тимусзависимые зоны. В периферических органах происходит встреча наивных Т-лимфоцитов с антигенами и их антигензависимая дифференцировка. Она включает 4 этапа: Распознавание антигена функционально незрелыми Т-лимфоцитами. Их ответная реакция на антиген в виде пролиферации и дифференцировки до зрелых эффекторных клеток. Участие в собственно эффекторной фазе иммунного ответа -нейтрализация и уничтожение антигена. Формирование Т-клеток памяти.
3. Иммуноферментный анализ. Метод основан на специфическом связывании антитела с антигеном. В нем используют ферментную метку (пероксидазу хрена, щелочная фосфатаза, глюкозидаза). Количество меченых антител или антигенов, вступивших в реакцию определяют на основании изменения окраски субстрата под влиянием этого фермента. Аналитической мишенью для антител ИФА могут быть иммуноглобулины, гормоны, транспортные белки, липопротеины, гликопротеины. В основе ИФА лежат два биологических феномена - высокая специфичность антител, и многократное усиление химических реакций ферментами. В процессе разработки метода были созданы гетерологичные ( твердофазные) и гомогенные варианты ИФА. Гомогенный вариант метода используют для определения низкомолекулярных веществ.При гетерогенном варианте антиген или антитело им в тв фе
26 БИЛЕТ
1. Определение иммунитета. Понятие об иммунологической реактивности. Иммунный ответ. Основные виды иммунных реакций.
Иммунитет - это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих признаки генетической чужеродности. Иммунологическая реактивность является важнейшим выражением реактивности вообще. Это понятие объединяет ряд взаимосвязанных явлений.
Основными формами нормальной иммунологической реактивности организма являются: иммунитет (защита при помощи антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов), иммунологическая память, иммунологическая толерантность. Патологическими формами реактивности являются антигенспецифическая гиперчувствительность, аутоиммунные процессы, отсутствие ответа или дефектный ответ вследствие врожденного иммунодефицита. Иммунологическая намять. Иммунологическая память - это способность иммунной системы специфически отвечать на повторные или последующие введения антигена. Она проявляется в виде ускоренного и усиленного ответа на антиген (уменьшение латентного периода, более резкое нарастание титра антител, ускоренное отторжение трансплантата, аллергические реакции). Иммунологическая толерантность. Иммунологическую толерантность можно рассматривать как негативную форму иммунологической памяти. Она проявляется в отсутствии или ослаблении ответа па повторное введение антигена. Иммунологическая толерантность лежит в основе отсутствия реакции организма на собственные антигены. В ранний период развития иммунная система потенциально способна реагировать на них, но постепенно «отвыкает» от этого. Предположительно, это обусловлено выведением (элиминацией) В- и Т-клеток с рецепторами для антигенных детерминант собственного организма или активацией Т-клеток-супрессоров, подавляющих реакцию на собственные антигены. Неспецифическая резистентность. Наряду с иммунологической реактивностью в организме существует система неспецифической защиты, или неспецифической резистентности. Она включает следующие компоненты: непроницаемость кожных и слизистых покровов; кислотность содержимого желудка; наличие в сыворотке крови и жидкостях организма бактерицидных субстанций лизоцима, пропердина и т.д. Иммунный ответ - это специфическая комплексная реакция иммунной системы, направленная на распознавание, связывание, инактивацию, разрушение и выведение антигена из организма. Специфические иммунологические реакции направлены против любых носителей генетически чужеродной информации: вирусов, бактерий и т.д. Иммунный ответ является специфической реакцией, так как его осуществляют только те клоны Т В-лимфоцитов, которые специфичны к детерминантам данного антигена. По механизму различают: клеточный, гуморальный, смешанный, или клеточно-гуморальный. Иммунный ответ является комплексной реакцией, так как системы клеточного и гуморального иммунитета работают в тесном взаимодействии. В иммунном ответе участвуют Т-лимфоциты, В-лимфоциты и антигенпредставляющие клетки. По контакту с антигеном различают первичный и вторичный иммунный ответ. Первичный иммунный ответ формируется на 5-7-й день после первого контакта с антигеном. Основой первичного гуморального иммунного ответа является активация В-лимфоцитов и их дифференцировка. Вторичный ответ отличается от первого. Латентная фаза при вторичном иммунном ответе значительно сокращена, он развивается быстрее, требует меньших доз антигена, все его проявления более интенсивны, он обеспечивает более эффективную защиту организма, чем первичный иммунный.
2. Альтернативный путь активации комплемента происходит без участия антител, то есть является неспецифическим. В отличие от классического, активация системы комплемента по альтернативному пути начинается с С3 компонента, и в связи с этим не происходит активация С1, С2 и С4. Альтернативный путь активации протекает с обязательным участием белков пропердиновой системы. Для активации С3 компонента необходимо участие антигенов, близких по строению к Т-независимым антигенам. Чаще всего активацию альтернативного пути вызывают вещества бактериальной природы. Активация С3 антигеном осуществляется при участии факторов B,D и P системы пропердина в присутствии ионов магния и кальция. Недостаточность С3 и другие нарушения в альтернативном пути активации комплемента сопровождается повышением заболеваемости некоторыми бактериальными инфекциями и тяжелым течение этих заболеваний.
3.Иммунодефициты В-системы иммунитета, механизмы развития, основные клинические проявления, методы диагностики и принципы лечения.
Дефекты в В-звене иммунитета могут проявляться в нарушении созревания В-клеток, в нарушении формирования плазматических клеток, продукции всех классов иммуноглобулинов или отдельных их классов. Пациенты с этими нарушениями обычно демонстрируют нормальное развитие клеточных иммунных реакций. Больные проявляют высокую устойчивость к вирусным инфекциям. Корь, паротит, ветряная оспа, краснуха у таких лиц протекают обычно. У них часто иммунодефицитные состояния клинически проявляются в средней и легкой форме тяжести. Селективный дефицит IgА в большинстве случаев протекает бессимптомно. Клиническая манифестация гуморального иммунодефицита обычно происходит на 1-2 году жизни ребенка, а отдельных его форм – в подростковом возрасте или даже во взрослом периоде. Клинически дефицит гуморального иммунитета проявляется развитием бактериальных инфекций, вызванных стафилококками, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой. Чувствительность таких детей к энтерококкам и грамотрицательным бактериям выражена несколько меньше. У детей с недостаточностью гуморального иммунитета (антителообразования) наблюдаются: часто повторяющиеся бронхиты, хронические инфекции ЛОР-органов, гнойные синуситы, отиты, лимфоадениты, бронхоплевропневмонии, бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны), септические гранулемы, урогенитальные инфекции (гнойные вульвиты, пиелонефриты с частыми обострениями), рецидивирующий гнойный конъюктивит, гастроэнтеропатии с хронической диареей неясной этиологии, дисбактериозы.
       Различают следующие формы гуморального иммунодефицита:
       – Гипогаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона)
       – Общий вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная гипогамма-глобулинемия)
       – Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей (медленный иммуноло-гический старт)
       – Дисгаммаглобулинемия (избирательный дефицит иммуноглобулинов).
Болезнь Брутона: При лабораторном обследовании в периферической крови отмечается резкое снижение или отсутствие В-лимфоцитов, низкие уровни всех классов иммуноглобулинов.Лечение: постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами.
Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия. При лабораторном обследовании в периферической крови обнаруживаются в достаточном количестве В-лимфоциты. Характерно снижение уровня иммуноглобулинов всех классов. Содержание Т-лимфоцитов обычно в пределах нормы. Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами, миелопид и другие иммунокорригирующие средства.
Транзиторная гиппогаммаглобулинемия у детей. Лабораторно: содержание В-лимфоцитов в пределах нормы, содержание Т-лимфоцитов в пределах нормы, но количество Т-хелперов снижено. Содержание иммуноглобулинов снижено. Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях возможна заместительная терапия специфическими иммуноглобулинами.
25 БИЛЕТ
1. Строение и функции системы гуморального иммунитета. Дифференцировка В-лимфоцитов, рецепторы и маркеры В-лимфоцитов. Гуморальный иммунный ответ на тимусзависимые и тимуснезависимые антигены.
Система гуморального иммунитета - это специализированная система, главной функцией которой является синтез антител против антигенов. Функциональная активность системы гуморального иммунитета в большинстве случаев зависит от тесного взаимодействия с Т-системой иммунитета и антигенпредставляющими клетками.
Главными клетками системы гумор иммунитета являются В-лимфоциты, ответственные за синтез антител. Участие антител в реализации гуморального иммунного ответа связано с образованием иммунных комплексов с растворимыми и корпускулярными антигенами. В составе иммунных комплексов антигены подвергаются изоляции и/или уничтожению. Это достигается тремя основными способами: нейтрализацией, активацией системы комлпмента, фагоцитозом.
Таким образом, именно антитела яв-ся основным эффекторным звеном СГИ. При этом главной функцией антител яв-ся специфическое связывание антигена.
Антитела наиболее эффективны против внеклеточных бактерий и вирусов, поэтому главной функцией системы гуморального иммунитета является формирование противоинфекционного иммунитета.
Гуморальный иммунитет строится на образовании антител к каждому антигену, попадающему в организм человека. Он представлен различными белками, присутствующими в крови и других биологических жидкостях. К ним относятся интерфероны, способные делать клетки невосприимчивыми к воздействию вирусов; С-реактивный белок крови, который запускает систему комплемента; лизоцим – это фермент, который повреждает стенки чужеродных микроорганизмов, растворяя их. Названные белки относятся к неспецифическому гуморальному иммунитету. Но есть также специфический, который представлен интерлейкинами, а также специфическими антителами и другими образованиями. 
Основные рецепторы:
На поверхности В-лимфоцитов имеются след рецепторы:
Иммуноглобулиновые антигенраспознающие рецепторы;
Рецептор к эритроцитам мышей;
C3b-рецептор (к третьему компоненту системы комплемента)
Fc-рецепторы (к Fc-фрагментам иммуноглобулинов);
Рецепторы к В-митогенам;
Рецептор к вирусу Энштейна-Барра (возбудитель инфекционного мононуклеоза).
Основные маркёры В-лимфоцитов — мембранные Ig при этом клетки одного клона (быстро формирующегося в результате серии последовательных делений потом-ства одной В-клетки ) экспрессируют молекулы Ig, специфически связывающие только один эпитоп Аг. Такие клетки синтезируют моноклональные AT, способные распознавать и связывать только один Аг. Аг-связывающий участок мембранного Ig В-лимфоцита играет роль клеточного Аг-распознающего рецептора. Помимо мембранных Ig, В-лимфоцит несёт другие маркёры; рецепторы Fc-фрагмента Ig, CD10 {на незрелых В-клетках), CD19, CD20, CD21, CD22, CD23 (вероятно, участвуют в клеточной активации), рецепторы к С3b и C3d, молекулы МНС классов I и И.Тимусзависимые и тимуснезависимые антигены.
Тимусзависимые антигены - это антигены, индуцирующие гуморальный иммунный ответ  с участием Т-лимфоцитов.
Тимуснезависимые антигены - это антигены,  ответ на которые формируется без  участия  Т-клеток и его можно получить у бестимусных животных.
Иммунный ответ гуморального типа на тимусзависимый антиген.
1 ст.   Процессинг антигена — переработка и представление антигена на поверхности АПК в высокоиммунной форме, комплексе с молекулой ГКГ  II класса. Активация МФ сопровождается экспрессией мембраноассоциированных форм ИЛ-1, ИЛ-6, молекул адгезии (CD 51) и синтезом ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО
2 ст.          Активация Тх/инд
        1 сигнал:         Экспрессия антигена на ЦПМ МФ в комплексе с молекулой ГКГ II класса.
        2 сигнал:         Секреция ИЛ-1.
Активация Тх1 — секреция ИЛ-12, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-10,  ИНФ-γ , ТРФβ, дифференцировка ЦТЛ.
Активация Тх2 — секреция ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ13, ИФНγ, ТРФβ - пролиферация,  созревание клона В-лимфоцитов, синтез антител, подавление развития Тх2.
Тимуснезависимые антигены (ЛПС, декстраны) в больших концентрациях они оказывают митогенное действие на В-лимфоциты, вызывая их пролиферацию.
В-лимфоциты имеют 1д рецепторы (lgM-мономер). Они функционируют как антигенраспознающие рецепторы. Синтез рецепторов их встраивание в мембрану - антигеннезависимый процесс.
При поступлении антигена происходит связывание его на рецепторах лф. В зависимости от вида антигена происходят изменения: перегруппировка рецепторов, концентрация на полюсе клетки (в виде "шапочки"), затем либо поглощение шапочки с а/г путем пиноцитоза, либо отторжение вместе с антигеном.
Тимуснезасимые антигены вызывают иммунный ответ, сопровождающийся синтезом lgM, который не сопровождается формированием клеток памяти.
2.Основные виды вакцин. Понятия активной и пассивной иммунизации. Иммунология вакцинального процесса. Принципы вакцинопрофилактики. Возможные осложнения при вакцинации.
Основная задача вакцинации - искусственное создание иммунитета. Основные успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями были достигнуты благодаря применению активной и пассивной иммунизации. Пассивная иммунизация заключается в введении человеку специфических сывороток, содержащих антитела против антигенов определенных возбудителей. Пассивная иммунизация дает немедленный эффект, поэтому ее часто используют для терапевтических целей. при эпидемиях ее проводят для профилактики. Активная иммунизация- это целенаправленное введение в организм человека заданного инфекционного антигена в неагрессивной форме и в неагрессивных, но иммуногенных дозах с целью индукции защитного иммунного ответа и формирование иммунологической памяти против данного антигена для профилактики инфекционного заболевания. При активной иммунизации происходит стимуляция первичных иммунных реакций на соответствующий возбудитель и формируется иммунологическая память. Основные типы вакцин: убитые микроорганизмы в качестве вакцин. Наиболее простой метод отмены патогенности микроорганизмов при сохранении их антигенного состава - это лишение микробных клеток жизнеспособности. Примеры таких вакцин: вакцины против тифа, холеры, полиомелита. Живые аттенуированные вакцины: Эти вакцины получают путем снижения вирулентности в результате длительного культивирования возбудителя вне организма животного. Решающим преимуществом живых вакцин является тот факт, что они могут размножаться и мигрировать в ткани, что усиливает антигенный стимул, и в конечном счете иммунный ответ. Также в том что местный иммунитет развивается именно в тех тканях, где обычно происходит размножение возбудителя. Примером таких вакцин являются вакцины против кори, коревой краснухи, паротита, БЦЖ. Поливалентные вакцины - представляют собой смесь иммунизирующих компонентов нескольких возбудителей или разных серологических типов одного возбудителя. Искусственный вакцины. Для получения данного типа вакцин чаще всего производят синтез небольших пептидных фрагментов, соответствующих в иммунологическом отношении эпитопам микробных и вирусных антигенов. Получение вакцин методами молекулярного клонирования. Вакцины этого типа получают путем встраивания генов одного микроба или вируса в другой, менее вирулентной . Генетические вакцины представляют собой бактериальные плазмиды, в которые встроены гены, специфичные для одного иди более антигенных белков определенного патогена. В развитии поствакцинального иммунитета принято выделять три фазы: Первая латентная фаза- интервал между введением антигена и появлением антител, цитотоксических клеток и эффекторов ГЗТ. 2) Фаза роста - накопление антител и иммунокомпетентных клеток, ее продолжительность от 4 дней до 4 недель. 3) Фаза снижения иммунитета - происходит сначала быстро, а затем медленно , в течение нескольких лет или десятилетий.
Осложнения при вакцинации. При использовании живых вирусных вакцин всегда существует опасность того, что нуклеиновая кислота вируса встроится в геном хозяина. Живые вакцины не следует вводить больным, которые проходят курс лечения кортикостероидами, иммунодепрессантами или радиотерапию, а также больным с лейкозами и лимфомами и беременным. Введение вакцин может привести к антигенной перегрузке на фоне иммунодефицит, что может вызвать срыв регуляторных механизмов и привести к возникновению гиперэргических реакций. Поэтому не допустима вакцинация на фоне вторичного постинфекционного иммунодефицита.
3.Моноклональные антитела, способы получения, роль в иммунодиагностике и иммунотерапии.
Моноклональные антитела — антитела, вырабатываемые иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону, то есть произошедшими из одной плазматической клетки-предшественницы. Моноклональные антитела могут быть выработаны против почти любого природного антигена (в основном белки и полисахариды), который антитело будет специфически связывать. Они могут быть далее использованы для детекции (обнаружения) этого вещества или его очистки. Получение и использование моноклональных антител — одно из существенных достижений современной иммунологии. С их помощью можно определить любое иммуногенное вещество. В медицине моноклональные антитела можно использовать для диагностики рака и определения локализации опухоли, для диагностики инфаркта миокарда. Для использования в терапии моноклональные антитела можно соединять с лекарством благодаря специфичности антител они доносят это вещество непосредственно к раковым клеткам или патогенным микроорганизмам, что позволяет значительно повысить эффективность лечения. Можно использовать моноклональные антитела для определения пола у крупного рогатого скота на предимплантационной стадии развития, а также для стандартизации методов типирования тканей при трансплантации органов, при изучении клеточных мембран, для построения антигенных карт вирусов, возбудителей болезней.
Использование моноклональных антител в качестве терапевтических агентов явилось для медицины стратегическим этапом в смене концепции лечения – от неспецифической к специфической (таргетной) терапии. Разработка моноклональных антител направлена на идентификацию и взаимодействие получаемых агентов со специфическими клеточными мишенями или сигнальными путями, что в итоге должно приводить к клеточной смерти с помощью различных механизмов. Моноклональные антитела, в отличие от традиционных препаратов, высокоспецифичны к определенным мишеням. На сегодняшний день они наиболее активно используются в онкогематологии и лечении солидных опухолей и аутоиммунных заболеваний. Ранее основное внимание уделялось цитолитическому действию моноклональных антител путем стимуляции иммунного ответа. В последнее время основное внимание сосредоточено на ключевых мишенях, участвующих в регуляции роста опухолевых клеток и направленной доставке цитотоксических агентов. В настоящее время показано, что используемые терапевтические антитела помимо прямого действия выполняют иммуноопосредованные эффекторные функции, включая антителозависимую и комплемент-зависимую цитотоксичность. Меченные моноклональные антитела в последнее время стали применять для обнаружения других специфических белков - продуктов онкогенов и других мутантных генов. Весьма перспективным является также выявление с помощью моноклональных антител мутаций целого ряда генов, которые обуславливают наследственную предрасположенность ко многим вилам рака.Таким образом, моноклональные антитела могут способствовать активации опухолеспецифического иммунного ответа.
24 БИЛЕТ
Система мононуклеарных фагоцитов. Функции и рецепторы макрофагов.
Система мононуклеарных фагоцитов - физиологическая защитная система клеток, обладающих способностью поглощать и переваривать чужеродный материал. Клетки, входящие в состав этой системы присутствуют во всех тканях организма.
I гр. – микрофаги: полиморфноядерные лейкоциты – нейтрофилы, эозинофилы, базофилы;
II гр. – макрофаги: моноциты крови, тканевые макрофаги.
По подвижности выделяют:
1-свободные, подвижные фагоциты
2-фиксированные (тканевые макрофаги).
Происхождение:
Основной является гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-GSF). Между появлением гранулоцитарно-макрофагального предшественника и его дифференцировкой на моцитарно-макрофагальный и гранулоцитарный предшественник проходит около 5 суток – это один из самых длительных этапов миелопоэза. Следующий этап – созревание. После созревания моноциты находятся еще сутки в костном мозге и затем покидают его, поступая в кровоток. При этом моноциты сохраняют способность к делению и дальнейшей дифференцировки. Мононуклеарные клетки превращаются в зрелые фагоциты (макрофаги) в тканях, причем их морфологические и метаболические характеристики зависят от того, в каких органах они задерживаются. Макрофаги присутствуют в селезенке, печени, легких, лимфатических узлах, кишечнике и центральной нервной системе.
Функции:
1) Удаление из организма отмирающих и поврежденных клеток
2) Поглощение и инактивирование микробов
3) Презентация АГ Т-хелперам (антигенпрезентирующая функция)
4) Участие в регуляции иммунной системы, синтез биологически активных веществ
5) Удаление неметабилизируемых неоргани-ческих веществ (частички угля, пыли и др.)
На мембране макрофагов экспрессированы различные рецепторы для захвата микроорганизмов: маннозный рецептор (MMR), scavenger рецептор (MSR), рецепторы для бактериальных липополисахаридов (CD4).
Кроме того, на мембране макрофагов экспрессированы рецепторы для захвата опсонизированных микроорганизмов: FcR для иммуноглобулинов,а также – CR1, CR3, CR4 – для фрагментов активированного комплемента.
Иммунологическая толерантность. Классификация и механизмы формирования иммунологической толерантности.
Иммунологическая толерантность — явление, противоположное иммунному ответу и иммунологической памяти. Проявляется она отсутствием специфического продуктивного иммунного ответа организма на антиген в связи с неспособностью его распознавания.
В отличие от иммуносупрессии иммунологическая толерантность предполагает изначальную ареактивность иммунокомпетентных клеток к определенному антигену.Иммунологическую толерантность вызывают антигены, которые получили название толерогены. Ими могут быть практически все вещества, однако наибольшей толерогенностью обладают полисахариды.
Иммунологическая толерантность бывает:
врожденной
приобретенной.
Примером врожденной толерантности является отсутствие редакции иммунной системы на свои
собственные антигены.
Приобретенную толерантность можно создать, вводя в организм вещества, подавляющие иммунитет
(иммунодепрессанты), или же путем введения антигена в эмбриональном периоде или в первые дни после
рождения индивидуума.
Приобретенная толерантность может быть:
активной
пассивной.
Активная толерантность создается путем введения в организм толерогена, который формирует специфическую толерантность.
Пассивную толерантность можно вызвать веществами, тормозящими биосинтетическую или пролиферативную активность иммунокомпетентных клеток (антилимфоцитарная сыворотка, цитостатики и пр.).
Иммунологическая толерантность отличается специфичностью — она направлена к строго определенным антигенам.
По степени распространенности различают:
поливалентную
расщепленную толерантность.
Поливалентная толерантность возникает одновременно на все антигенные детерминанты, входящие в состав конкретного антигена.
Для расщепленной, или моновалентной, толерантности характерна избирательная невосприимчивость каких-то отдельных антигенных детерминант.
Степень проявления иммунологической толерантности существенно зависит от ряда свойств макроорганизмаитолерогена. Так, на проявление толерантности влияет:
возраст
состояние иммунореактивности организма.
Важное значение в индукции иммунологической толерантности имеют:
доза антигена
продолжительность его воздействия.
Различают толерантность:
высокодозовую
низкодозовую
Высокодозовую толерантность вызывают введением больших количеств высококонцентрированного антигена. При этом наблюдается прямая зависимость между дозой вещества и производимым им эффектом.
Низкодозовая толерантность, наоборот, вызывается очень малым количеством высокогомогенного молекулярного антигена. Соотношение «доза-эффект» в этом случае имеет обратную зависимость.
В эксперименте толерантность возникает через несколько дней, а иногда часов после введения толерогена и, как правило, проявляется в течение всего времени, пока он циркулирует в организме. Эффект ослабевает или прекращается с удалением из организма толерогена. Обычно иммунологическая толерантность наблюдается непродолжительный срок — всего несколько дней. Для ее пролонгирования необходимы повторные инъекции препарата.
Механизмы толерантности многообразны и до конца не расшифрованы. Известно, что ее основу составляют нормальные процессы регуляции иммунной системы.
Выделяют три наиболее вероятные причины развития иммунологической толерантности:
1. Элиминация из организма антигенспецифических клонов лимфоцитов.
Блокада биологической активности иммунокомпетентных клеток.
Быстрая нейтрализация антигена антителами.
Элиминации, или делеции подвергаются, как правило, клоны аутореактивных Т- и В-лимфоцитов на ранних стадиях их онтогенеза. Активация антигенспецифического рецептора (TCR или BCR) незрелого лимфоцита индуцирует в нем апоптоз. Этот феномен, обеспечивающий в организме ареактивность к аутоантигенам, получил название центральной толерантности.
Основная роль в блокаде биологической активности иммунокомпетентных клеток принадлежит иммуноцитокинам. Воздействуя на соответствующие рецепторы, они способны вызвать ряд «негативных» эффектов. Например, пролиферацию Т- и В-лимфоцитов активно тормозит 3-ТФР. Дифференцировку ТО-хелпера в Т1 можно заблокировать при помощи ИЛ-4, -13, а в Т2-хелпер — у-ИФН. Биологическая активность макрофагов ингибируется продуктами Т2-хелперов (ИЛ-4, -10, -13, (3-ТФР и др.).Биосинтез в В-лимфоците и его превращение в плазмоцит подавляется IgG. Быстрая инактивация молекул антигена антителами предотвращает их связывание с рецепторами иммунокомпетентных клеток — элиминируется специфический активирующий фактор.
Возможен адаптивный перенос иммунологической толерантности интактному животному путем введения ему иммунокомпетентных клеток, взятых от донора.
Толерантность можно также искусственно отменить:
Для этого необходимо активировать иммунную систему адъювантами, интерлейкинами или переключить направленность ее реакции иммунизацией модифицированными антигенами.
Другой путь — удалить из организма толероген, сделав инъекцию специфических антител или проведя иммуносорбцию.
Феномен иммунологической толерантности имеет большое практическое значение. Он используется для решения многих важных проблем медицины, таких как пересадка органов и тканей, подавление аутоиммунных реакций, лечение аллергий и других патологических состояний, связанных с агрессивным поведением иммунной системы.
Характеристика первичных ИДС Т- и В-систем иммунитета у человека. Клинические проявления, лабораторная диагностика и принципы лечения.
В качестве первичных иммунодефицитов выделяют такие состояния, при которых нарушение иммунных гуморальных и клеточных механизмов связано с генетическим блоком, т. е. генетически обусловлено неспособностью организма реализовывать то или иное звено иммунологической реактивности. Расстройства иммунной системы могут затрагивать как основные специфические звенья в функционировании иммунной системы, так и факторы, определяющие неспецифическую резистентность. Возможны комбинированные и селективные варианты иммунных расстройств. В зависимости от уровня и характера нарушений различают гуморальные, клеточные и комбинированные иммунодефициты.
Врожденные иммунодефицитные синдромы и заболевания представляют собой довольно редкое явление. Причинами врожденных иммунодефицитов могут быть удвоение хромосом, точечные мутации, дефект ферментов обмена нуклеиновых кислот, генетически обусловленные нарушения мембран, повреждения генома в эмбриональном периоде и др. Как правило, первичные иммунодефицита проявляются на ранних этапах постнатального периода и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Проявляться первичные иммунодефициты могут в виде недостаточности фагоцитоза, системы комплемента, гуморального иммунитета (В-системы), клеточного иммунитета (Т-системы) или же в виде комбинированной.
Диагностика первичных имуннодефицитных состояний заключается в следующем:
1) отбор детей с риском первичного ИДС
а) родословной ребенка с указанием в ней случаев смерти детей в семье в раннем возрасте от воспалительных заболеваний;
б) развитию прививочных, повторных, хронических, мультифокальных и необычно текущих инфекций, паразитарных и грибковых заболеваний;
в) наличию в родословной аутоиммунных, аллергических и опухолевых процессов, гемопатий и патологии, связанной с полом;
г) наличию ассоциированных синдромов (отставание в физическом развитии, эндокринопатии, кожные и неврологические проявления и др.);
2) при оценке иммунной системы детей необходимо учитывать:
а) отрицательные пробы Манту после вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
б) дисплазию тимуса у детей младшего и среднего возраста;
в) отсутствие увеличения регионарных лимфоузлов в ответ на воспалительный процесс;
г) гипоплазию миндалин или, напротив, резко выраженную гипертрофию миндаликовой ткани и лимфоузлов в сочетании с рецидивирующими воспалительными процессами;
3) оценка лабораторных тестов:
а) выявление в клиническом анализе крови: гемолитической или гипопластической анемии, нейтропении, тромбоцитопении, абсолютной лимфопении (менее 1000 в 1 мм3), отсутствие плазматических клеток в ответ на острую инфекцию – все это может свидетельствовать о синдроме недостаточности в Т– и В-системе;
б) анализ протеинограммы – выявление гипопротеинемии и гипоальбуминемии4) выявление ярких клинических неиммунологических маркеров:
а) атаксия и бульбарные телеангиэктазии – при синдроме Луи-Барра;
б) пороки развития магистральных сосудов и судороги на фоне гипокальциемии – при синдроме Ди-Джорджа.
Лечение. Принципы терапии первичных ИДС:
1) госпитализация для углубленных иммунологических и молекулярных исследований и выбора метода терапии;
2) адекватная заместительная иммунотерапия, позволяющая многим больным вести нормальный образ жизни;
3) проведение трансплантации костного мозга – радикального и почти рутинного метода лечения многих форм ИДС;
23 БИЛЕТ
Роль тимуса в иммунитете. Тимусзависимые и тимуснезависимые зоны периферических органов иммунной системы (селезенки, лимфатических узлов, миндалин и др.)
Орган, расположенный в переднем средостении за грудиной, напоминает вилы, лист тимьяна. На 2 месяце эмбрионального развития становится эпителиальным органом. Затем-лимфоэпителлиальным. После 40 лет наблюдается физиологическая инволюция тимуса, когда лимфоидная часть замещается корковым веществом. Выделяют 3 функциональных слоя: 1) наружный, корковый (сюда из костного мозга поступают пре-Т-лимфоциты, они активно делятся, контактируют со специализированными клетками-кормилицами и под действием гормонов, цитокинов они дифференц в более зрелые клетки. Часть из них мигрирует во внутренний корковый и мозговой слой)2)внутренний корковый слой (Здесь малые тимоциты. Они меньше пролиферируют, становятся взрослыми, 80-90%-погибает в тимусе под действием глюкокортикоидов, цитокинов, 10%-становятся клетками-иммигрантами, приобретают специфические рецепторы и становят зрелыми иммунокомпетентными Т-лимф)3)мозговой слой (лимфоциты среднего размера, контактируют с интердигитальными дендритными клетками. Они иногда не покидают тимус. Являются потенциально опасными для организма, способны реагировать и формировать иммунный ответ на собственные клетки организма. Такие клетки подвергаются апоптозу)Функции тимуса: 1) лимфопоэтическая (созревают Т-лимф, приобретают рецепторы) 2) иммунорегуляторная (эпителиальный клетки тимуса синтезируют гормоны, которые влияют на созревание всей иммунной системы) 3) цензорная (контроль чужеродности-Т-лимфоциты обучаются распознавать свое и чужое) 4) контроль антигенного состава организма 5) функция биологических часов (от деятельности тимуса зависит продолжительность жизни)
В селезенке, а именно в белой пульпе этого периферического органа иммунной системы, располагаются тимусзависимые и тимуснезависимые зоны. В тимусзависимой зоне происходит образование лимфобластов, а в тимуснезависимой – плазматических клеток. Вокруг белой пульпы располагается красная пульпа (вещество), которая содержит эритроциты и макрофаги. В центральной зоне селезенки находятся Т-лимфоциты, а для краевой зоны характерны В-лимфоциты.
Тимусзависимые и тимуснезависимые зоны в лимфатическом узле.
Корковый слой лимфатического узла получил название тимуснезависимой зоны или В-зоны - места концентрации В-клеток, мигрирующих сюда из костного мозга.
Территория узла, располагающаяся на границе между корой и медуллой (паракортикальная зона), называется тимусзависимой или Т-зоной. Эта часть узла колонизирована Т-клетками, поступающими сюда из тимуса. При неонатальной тимэктомии Т-зона становится практически свободной от клеточных элементов. В то же время В-зона и медулла остаются без изменений. Данное экспериментальное наблюдение определило название зон.
Тимусзависимые зоны в миндалинах – это диффузная межфолликулярная лимфоидная ткань, располагающаяся вокруг сосудов (периваскулярно), а также область посткапиллярных венул. Эти области населены мигрирующими Т-лимфоцитами.
Тимуснезависимыми зонами являются лимфоидные фолликулы, содержащие плазматические клетки (особенно богата плазмоцитами периферическая часть фолликулов), а также участки, примыкающие к эпителию крипт. В-лимфоциты (CD20+клетки) находятся в лимфоидных фолликулах, называемых В-зависимыми зонами, здесь они составляют основную клеточную популяцию. Т-лимфоциты располагаются в двух областях: наивные Т-клетки, еще не встречавшиеся с антигеном и экспрессирующие21 антиген CD45RA, сосредоточены на периферии фолликула в так называемой «лимфоцитарной короне», тогда как зрелые Т-лимфоциты, уже контактировавшие с антигеном (обладающие маркером CD45RO, Т-клетки памяти) – в межфолликулярном, или парафолликулярном пространстве.
Антигенпрезентирующие клетки. Представление и переработка антигена. Роль антигенпредстав-ляющих клеток в специфических иммунологических реакциях.
Т-клетки распознают не свободный антиген, а антигенные эпитопы, встроенные в молекулы MHC. Антиген Т-клеткам представляют специализированные антигенпрезентирующие клетки (АПК) при прямом контактном взаимодействии. Презентация сопровождается передачей дополнительных сигналов (костимуляцией), обеспечивающей активацию клеток, распознавших антиген. В качестве АПК теоретически может выступать любая клетка, экспрессирующая молекулы MHC как I, так и II класса, а также костимулирующие молекулы. Как известно, всеми этими качествами обладают «профессиональные» АПК — дендритные клетки, макрофаги и В-лимфоциты; их могут приобретать многие другие клетки (например, эндотелиальные, эпителиальные) при активации, например, в условиях воспаления. Однако реально при первичном иммунном ответе, требующем вовлечения наивных Т-лимфоцитов, роль АПК могут эффективно выполнять только дендритные клетки, презентационный потенциал которых на два порядка превосходит таковой макрофагов.
Участие макрофага в иммунном ответе состоит в том, что эта клетка фагоцитирует антиген-содержащие частицы, дезинтегрирует их, превращая белки в антигенные пептидные фрагменты. Последние в комплексе с собственными антигенами МНС II класса макрофаг передает Т-лимфоциту при прямом контакте с ним.
При этом макрофаг продуцирует лимфокин ИЛ-1, который вызывает пролиферацию лимфоцитов, вступивших в контакт с антигеном, что обеспечивает формирование клона этих клеток, осуществляющих развитие иммунологической реакции на антиген.
Иммунологические методы диагностики аллергических заболеваний
Специальный расспрос больного (аллергологический анамнез). Обычно проводится специалистом-аллергологом. Выясняется наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, предположительно определяются т.н. «виновные» антигены, т.е. те вещества, которые могли бы вызвать аллергическую реакцию.Кожные пробы. Если у человека есть склонность к аллергической реакции на определенный антиген, то введение его в кожу вызывает образование воспалительного бугорка (папулы). Поэтому, если такая реакция есть, делается предположение, что данное вещество является причиной того или иного аллергического заболевания. Существует несколько видов кожных проб.
Накожные (аппликационные, patch-tests) пробы.Раствором антигена смачивают марлевый тампончик и накладывают его на неповрежденные учаски кожи. Скарификационные кожные пробы. На кожу наносится капелька или несколько капелек одного или нескольких антигенов, а затем специальным острым предметом скарификатором или иглой производят повреждение кожи, но не кровеносных сосудов. Внутрикожные пробы. Антиген вводится внутрикожно с помощью тонкой иглы. Это наиболее чувствительные пробы.
Результаты проб в зависимости от применяемого антигена оценивают через 20 минут, 5-6 часов и 1-2 суток. Интенсивность реакции определяют обычно в плюсах (от 1 до 4) или по диаметру образовавшегося бугорка (папулы) на коже. При положительной реакции диаметр папулы обычно превышает 1 см.
Провокационные тесты. Провокационный тест представляет собой введение подозреваемого «виновного» антигена в орган, где развивается аллергическая реакция. Если это действительно такого рода антитген, в ответ на его введение развиватся картина проявлений того или иного заболевания – приступ бронхиальной астмы, кожные высыпания в виде крапивницы, аллергические изменения глаз.
Элиминационные тесты. Сущность этого вида исследования заключаеся в том, что из диеты больного последовательно ислючаются те или иные продукты, подозреваемые в качестве причины аллергии, а также определенные лекарства. Если после этого исчезают признаки аллергии, считают, что данный пищевой продукт (лекарство) являются причиной аллергических расстройств.Лабораторные методы. Лабораторных исследований при аллергии предложено много. Основной их недостаток в том, что они сигнализируют о том, что организм был в контакте с данным антигеном, но это не значит, что этот антиген является причиной болезни. Наиболее часто при аллергических заболеваниях применяют методы количественного определения иммуноглобулинов различных классов, особенно IgE, количество которого закономерно увеличивается при бронхиальной астме. Реакция Кумбса применяется для распознавания гемолитической анемии.
22 БИЛЕТ
1. Центральные и периферические органы иммунной системы. Современная схема иммуногенеза. Онтогенез и филогенез иммунной системы.
Органы иммунной системы
1.центральные (костный мозг и тимус)
2. периферические (лимф узлы, селезенка, лимфоидные образования, ассоциированные со слизистыми оболочками, кровь-транспорт, кожа, печень)Функции центральных: 1)лимфопоэз с образованием наивных лимфоцитов, 2)приобретение клетками рецепторов для распознавания своего и чужого, 3)регуляторная функция (гормоны тимуса)
Костный мозг. Здесь из стволовой кроветворной клетки образуется лимфотическая стволовая клетка, из нее образуется 5 видов клеток: 1) зрелые иммунокомпетентные В2- лимфоциты 2) нормальные киллеры 3) дендритные клетки 4) предшественники Т-лимфоцитов, которые мигрируют в тимус, а некоторые в слизистую оболочку ЖКТ 5) предшественники В1- лимфоцитов, в период эмбриогенеза из костного мозга поступают в брюшную и плевральную полости, становятся зрелыми и вступают в иммуногенез
Тимус. Орган, расположенный в переднем средостении за грудиной, напоминает вилы, лист тимьяна. На 2 месяце эмбрионального развития становится эпителиальным органом. Затем-лимфоэпителлиальным. После 40 лет наблюдается физиологическая инволюция тимуса, когда лимфоидная часть замещается корковым веществом. Выделяют 3 функциональных слоя: 1) наружный, корковый (сюда из костного мозга поступают пре-Т-лимфоциты, они активно делятся, контактируют со специализированными клетками-кормилицами и под действием гормонов, цитокинов они дифференц в более зрелые клетки. Часть из них мигрирует во внутренний корковый и мозговой слой)2)внутренний корковый слой (Здесь малые тимоциты. Они меньше пролиферируют, становятся взрослыми, 80-90%-погибает в тимусе под действием глюкокортикоидов, цитокинов, 10%-становятся клетками-иммигрантами, приобретают специфические рецепторы и становят зрелыми иммунокомпетентными Т-лимф)3)мозговой слой (лимфоциты среднего размера, контактируют с интердигитальными дендритными клетками. Они иногда не покидают тимус. Являются потенциально опасными для организма, способны реагировать и формировать иммунный ответ на собственные клетки организма. Такие клетки подвергаются апоптозу)Функции тимуса: 1) лимфопоэтическая (созревают Т-лимф, приобретают рецепторы) 2) иммунорегуляторная (эпителиальный клетки тимуса синтезируют гормоны, которые влияют на созревание всей иммунной системы) 3) цензорная (контроль чужеродности-Т-лимфоциты обучаются распознавать свое и чужое) 4) контроль антигенного состава организма 5) функция биологических часов (от деятельности тимуса зависит продолжительность жизни)
HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/000f1b9c.htm" Периферические органы иммунной системы - это  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/000eb127.htm" лимфоузлы ,  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/00119b7f.htm" селезенка ,  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/000199dc.htm" лимфатические фолликулы ЖКТ . Эти органы связаны между собой кровеносными и лимфатическими сосудами. Перемещаясь по этим сосудам, лимфоциты получают информацию об антигене и передают ее во все органы иммунной системы.
Фазы иммуногенеза. В иммуногенезе различают две фазы — индуктивную и продуктивную. Индуктивная протекает с момента введения антигена до появления антителообразующих клеток. Она продолжается не более 20 ч. В течение этого времени происходят распознавание антигена иммунокомпетентными клетками, кооперация между Т- и В-лимфоцитами, а также начальные этапы дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические антителообразующие клетки (плазмоциты). Они образуются из незрелых плазматических клеток — плазмобластов, которые делятся через каждые 6—9 ч.
Индуктивная фаза особенно чувствительна к изменениям, которым лимфоидная ткань может подвергаться в результате патологических процессов, а также при воздействии облучения, гипотермии, под влиянием кортизона и других факторов.
Продуктивная фаза иммуногенеза начинается через сутки после введения антигена. В этой фазе происходят пролиферация плазматичёскйх клеток лимфоидных органов (селезенки, лимфатических узлов, лимфоидных скоплений слизистых оболочек), прохождение ими завершающих этапов дифференцировки, синтез и секреция антител.
Филогенез. На низших этапах эволюционного развития защитные реакции носят неспецифический характер. У простейших они ограничиваются поглощением и ферментативным расщеплением, у примитивных многоклеточных имеются защитные барьеры и специализированные фагоциты. Лимфоидные клетки, способные к распознаванию антигена и обладающие иммунологической памятью, появляются только у низших хордовых. У высших позвоночных и человека в защите организма принимают участие как гуморальный и клеточный иммунитет, так и факторы неспецифической защиты.
Онтогенез. Лимфоциты на ранних этапах кроветворения образуются в желточном мешке. Затем на 4-5-й неделе внутриутробного развития их основным источником становится печень , а еще позже -костный мозг . В-лимфоциты проходят антигеннезависимую дифференцировку в костном мозге. Здесь на их поверхности появляются IgM . Затем они покидают костный мозг и заселяют периферические органы иммунной системы . Контакт с антигеном стимулирует антигензависимую дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки , способные к выработке антител . Плазматические клетки плода начинают секретировать  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/0000d3b2.htm" IgM примерно на 10-й,  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0008c54f.htm" IgG - на 12-й и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0008a81c.htm" IgA- на 30-й неделе внутриутробного развития. У новорожденного антитела представлены в основном материнскими IgG, уровни IgM и IgA, если не было внутриутробной инфекции, незначительны. Предшественники Т-лимфоцитов на 6-8-й неделе внутриутробного развития заселяют тимус, где происходят рост, антигеннезависимая дифференцировка и гибель Т-лимфоцитов, направленных против собственных антигенов. Активность этих процессов возрастает, становясь максимальной в период полового созревания.
Иммунокомплексный тип аллергической реакции. Механизм развития, стадии, клинические примеры, методы терапии.
Для реакций гиперчувствительности типа III (иммунокомплексные, преципитиновые) характерно образование иммунных комплексов. Комплексы, образованные Аг и соответствующим AT, активируют систему комплемента, приводя к развитию воспалительной реакции. Клинические примеры: сывороточная болезнь (после введения чужеродных белков или медикаментов), экзогенный аллергический альвеолит, СКВ, а также гломерулонефрит после инфекций. Патогенез аллергических реакций типа III приведён на рисунке. Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо растворимые белки, повторно попадающие в организм (например, при инъекциях сыворотки или плазмы крови, вакцинации, укусах некоторых насекомых, вдыхании веществ, содержащих белки, инфицировании микробами, грибами) или образующиеся в самом организме (например, при развитии инфекций, трипаносомиазе, гельминтозах, опухолевом росте, парапротеинемиях и др.). Стадия сенсибилизации аллергических реакций третьего типа • В-лимфоциты продуцируют и секретируют IgG и IgM, обладающие выраженной способностью образовывать преципитаты при их контакте с Аг. Эти преципитаты называют иммунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых они играют существенную роль, иммунокомплексными. - Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная (генерализованная) форма аллергии. Примером её может служить сывороточная болезнь. - В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, периартери-иты, альвеолит, феномен Артюса). - Наиболее часто иммунные комплексы фиксируются в стенках микрососудов, на базальной мембране гломерул почек, в подкожной клетчатке, на клетках миокарда, синовиальных оболочках и в суставной жидкости. - Местные аллергические реакции типа III всегда сопровождаются развитием воспаления. • Высокий уровень преципитирующих IgG и IgM выявляется на 5—7-е сутки после появления Аг в организме. На 10— 14-е сутки, в связи с повреждением тканей под влиянием иммунных комплексов и развитием острого воспаления, появляются клинические признаки заболевания.
Патобиохимическая стадия аллергических реакций третьего типа В связи с фиксацией в тканях иммунных комплексов, а также активацией реакций по их удалению в тканях и крови появляются медиаторы аллергии, которые (в соответствии с их эффектами) можно объединить в несколько групп. • Реализация эффектов указанных БАВ ведёт к повреждению клеток и неклеточных образований. Это вызывает развитие острого воспаления с характерными для него местными и общими признаками. • Устранение иммунных комплексов при участии гранулоцитов и мононуклеарных клеток сопровождается выделением ими ряда других БАВ (лейкотриенов, Пг, хемоаттрактантов, вазоактивных агентов, прокоагулянтов и других). Это потенцирует и расширяет масштаб и степень аллергической альтерации тканей, а также развивающегося в связи с этим воспаления. • Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к отёку тканей и способствует проникновению иммунных комплексов среднего и малого размера из крови в ткани, в том числе — в стенки самих сосудов с развитием васкулитов. • Увеличение проницаемости и разрыхление базальных мембран (например, почечных телец) обеспечивает проникновение и фиксацию в них иммунных комплексов. • Активация проагрегантов и прокоагулянтов создаёт условия для тромбообразования, нарушений микроциркуляции, ишемии тканей, развития в них дистрофии и некроза (например, при феномене Артюса). Стадия клинических проявлений аллергических реакций третьего типа Прямое действие иммунных комплексов на клетки и ткани и вторичные реакции, развивающиеся в связи с этим, реализация эффектов медиаторов аллергии, а также особенности реактивности организма у конкретных пациентов приводят к развитию различных клинических вариантов аллергии типа III. Этот тип аллергической реакции является ключевым звеном патогенеза сывороточной болезни, мембранозного гломерулонефрита, альвеолитов, васкулитов, узелковых периартериитов, феномена Артюса и других.
Основные методы исследования В-звена иммунитета в клинике.
Определение количества В-лимфоцитов. Это исследование проводится с помощью иммунофлюоресцентного метода и моноклональных антител к поверхностному рецептору В-лимфоцитов (СВ21+моноклональные антитела). До недавнего времени количество В-лимфоцитов определялось с помощью теста розеткообразования, который основан на том, что В-лимфоциты человека образуют розетки с мышиными эритроцитами. С помощью иммунофлюоресцентного метода, применяя антиглобу-линовые сыворотки, можно обнаружить и посчитать все лимфоциты, несущие им-муноглобулиновые детерминанты, т.е. В-лимфоциты.
Исследование функциональной активности В-лимфоцитов. Определяют по уровню пролиферативной активности этих лимфоцитов в присутствии митогена лаконоса (pookweed mitogen, PWM) или липополисахарида (LPS), которые могут вызвать поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов, а также по способности В-лимфоцитов секретировать иммуноглобулины, которые выявляют в цитоплазме иммунофлюоре-сцентным методом с использованием антииммуноглобулиновых сывороток.
21 БИЛЕТ
1) Возникновение иммунологии как науки. Инфекционная и неинфекционная иммунология.
Начало развития иммунологии относится к концу XVIII века и связано с именем Э.Дженнера, впервые применившего на основании лишь практических наблюдений впоследствии обоснованный теоретически метод вакцинации против натуральной оспы.
Открытый Э.Дженнером факт лег в основу дальнейших экспериментов Л.Пастера, завершившихся формулировкой принципа профилактики от инфекционных заболеваний - принцип иммунизации ослабленными или убитыми возбудителями.
Развитие иммунологии долгое время происходило в рамках микробиологической науки и касалось лишь изучения невосприимчивости организма к инфекционным агентам. На этом пути были достигнуты большие успехи в раскрытии причины ряда инфекционных заболеваний. Практическим достижением явилась разработка методов диагностики, профилактики и лечения инфекционных заболеваний в основном путем создания различного рода вакцин и сывороток. Многочисленные попытки выяснения механизмов, обусловливающих устойчивость организма против возбудителя, увенчались созданием двух теорий иммунитета - фагоцитарной, сформулированной в 1887 году И.И.Мечниковым, и гуморальной, выдвинутой в 1901 году П.Эрлихом.Начало XX века - время возникновения другой ветви иммунологической науки - иммунологии неинфекционной. Как отправной точкой для развития инфекционной иммунологии явились наблюдения Э.Дженнера, так для неинфекционной - обнаружение Ж.Борде и Н.Чистовичем факта выработки антител в организме животного в ответ на введение не только микроорганизмов, а вообще чужеродных агентов. Свое утверждение и развитие неинфекционная иммунология получила в созданном И.И.Мечниковым в 1900 г. учении о цитотоксинах - антителах против определенных тканей организма, в открытии К.Ландштейнером в 1901 году антигенов человеческих эритроцитов.
Результаты работ П.Медавара (1946) расширили рамки и привлекли пристальное внимание к неинфекционной иммунологии, объяснив, что в основе процесса отторжения чужеродных тканей организмом лежат тоже иммунологические механизмы. И именно дальнейшее
расширение исследований в области трансплантационного иммунитета привлекло к открытию в 1953 году явления иммунологической толерантности - неотвечаемости организма на введенную чужеродную ткань.
Стало очевидным, что организм очень точно различает "свое" и "чужое", а в основе реакций, возникающих в нем в ответ на введение чужеродных агентов (вне зависимости от их природы), лежат одни и те же механизмы. Изучение совокупности процессов и механизмов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды организма от инфекций и других чужеродных агентов - иммунитета, лежит в основе иммунологической науки (В.Д.Тимаков, 1973 г.).
Вторая половина ХХ века ознаменовалась бурным развитием иммунологии. Именно в эти годы была создана селекционно-клональная теория иммунитета, вскрыты закономерности функционирования различных звеньев лимфоидной системы как единой и целостной системы иммунитета. Одним из важнейших достижений последних лет явилось открытие двух независимо работающих механизмов в специфическом иммунном ответе. Один из них связан с так называемыми В-лимфоцитами, осуществляющими гуморальный ответ (синтез иммуноглобулинов), другой - с системой Т-лимфоцитов (тимусзависимых клеток), следствием деятельности которых является клеточный ответ (накопление высокочувствительных лимфоцитов). Особенно важным является получение доказательств существования взаимодействия этих двух видов лимфоцитов в иммунном ответе.
2) Основные функции Т-системы иммунитета. Антигензависимая и антигеннезависимая дифферинцировка Т-лифоцитов. Строение ТКР.
Основные функции Т-системы иммунитета:
1) Главная функция Т-системы связана с обеспечением клеточной формы иммуного ответа: Т-лимфоциты оказывают цитотоксическое действие на генетически чужеродные клетки (мутантные, опухолевые, и др). Кроме того Т-лимфоциты индуцируют фагоцитарный тип ответа на определенные разновидности антигенов.
2) Т-система играет важную роль в процессе распознавания большинства антигенов и в индукции как клеточного, так и гуморального иммунного ответа.
3) Играет главную роль в регуляции иммунного ответа. Главные Т-хелпер и Т-супрессор.
4) Участвует в формировании и поддержании иммунологической толерантности-спец. Иммунологическая ареактивность.
5) Функция иммунологической памяти
Антигензависимая и антигеннезависимая дифферинцировка Т-лифоцитов.
Антигеннезависимая дифф. Протекает в тимусе, она включает: проникновение предшественников Т-лимфоцитов в тимус, пролиферация тимоцитов, формирование антигенраспознающих рецепторов, положительную и отрицательную селекцию клонов Т-лимфоцитов,формирование различных субпопуляции Т-лимфоцитов.
Антигензависимая дифф. Вышедшие из тимуса функционально незрелые лимфоциты встречаясь с соответсвующим антигеном, распознают его в кооперации с антигенпредставляющими клетками и получив ряд необходимых стимулов, размножаются и дифференцируются в зрелые эффекторные Тлимфоциты.
АГнезависимая дифф. В капсулярную зону тимуса заходят пТ с рецептором СД44, пройдя в кору приобретают они СД2, 3, 4, и ТКР, тут же в этой зоне они подвергаются положительной селекции, некоторые погибают, но некоторые проходят в медуллярную зону, здесь идет взаимодействие с макрофагами и пТ они подвергаются отриццательной селекции идет апоптоз за счет того что срабатывает только один сигнал(чтобы апоптоза не было нужен 2 сигнал) и еще слабые механизмы рецептора Bcl-2 Bcl-XL ведут их к гибел. И только оставяшаяся часть клеток выходит из тимуса наивными лимфоцитами в тимусзависимые зоны перефирических органов иммуной системы.
АГзависимая дифф.
После выхода из тимуса они стречаются на перефирии с селезенкой, регионарными лимфоузлами. Когда АГ попадает в организм их встречает макрофаг,ДК и В-лимфоцит. Вместе с МНС 1 и2 кл они представялют АГ тоесть его эпитоп Т-лимфоцитам. Идет примирование Тлимфоцитов. Первый сигналя получают от ТКР и МНС 1 или 2 кл, а второй сигнал от ИЛ-1, корецептора В-7 АПК, и белка СД28 т-лимфоцита. Те кто не получил погибают. Те кто выжил созревают и могут синтезировать ИЛ-2. А ИЛ-2 стимулирует размножение популяции Т-лимфоцитов. Они становятся зрелыми и могут самостояетльно отвечать на АГ. Часть клеток идут на функцию памяти клеточного иммунитета.
Строение ТКР
Это гетеродимер, состоит из двух полипептидных цепей. Там ковалентная связь. Каждая цепь имеет V вариабельный домен(контакт с АГ) и С постоянный домен. Похож на иммуноглобулины, только ТКР- одновалентнен а имуноглобулины – двухвалент. 2 типа ТКР : 1) гамма и дельта цепи но таких клеток мало всего 5% а вот много 2) альфа бетта цепи их дофига в организме.
3) Дифференцировочные антигены.
На лимфоцитах открыт большой ряд структур, определяющих функциональные различия между лимфоцитами и дающих возможность идентифицировать функционально различные субпопуляции Т- и В- клеток. Эти молекулы, расположенные на поверхностной мембране иммунокомпетентных клеток, названы дифференцировочными антигенами. Дифференцировочные антигены появляются на цитоплазматической мембране клеток в процессе их морфологической дифференцировки. Они маркируют лимфоциты различной степени зрелости. Реально должна существовать возможность выявления дифференцировочных антигенов (маркеров лимфоцитов) с помощью специфических антител. Эта задача решается с помощью получения моноклональных антител, которые реагируют лишь с одним антигеном клеточной мембраны и сгруппированных в кластеры. Гибридонная технология, разработанная Келером и Милштейном в 1975 году, позволила получить большое количество моноклональных антител к поверхностным антигенам лейкоцитов человека. С целью их классификации на международной конференции в Париже в 1982 году была создана единая номенклатура, согласно которой группы антител, обладающих сходными связывающими способностями и распределением в тканях, получили названия кластеров дифференцировки (cluster of differentiation). В дальнейшем, термином CD, стал обозначаться дискретный антиген на мембране клетки, который идентифицируется двумя и более моноклональными антителами.
 CD номенклатура, представляет собой хронологически выстроенный список, в котором порядковый номер молекулы в основном характеризует время ее идентификации. Отбор и классификация новых кластеров проходит в рамках номенклатурных комитетов ВОЗ и международного союза иммунологических обществ. Регистрация присвоения соответствующих номеров кластерам, происходит на международных рабочих совещаниях по дифференцировочным антигенам человека.
Антигены Т-лимфоцитов человека .
CD3 –экспрессируются на тимоцитах поздней стадии дифференцировки и практически на всех периферических Т-лимфоцитах. Антитела к антигену оказывают митогенное действие на покоящееся  Т-лимфоцитах, индуцируют клональную пролиферацию и секрецию иммуноглобулинов В- лифоцитами,    индуцируют секрецию цитокинов( ИЛ 2,интерферон,КСФ).
CD4- маркирует Т-хелперы. Наряду с этим отдельные клоны Т-хелперов 
оказывают цитотоксическое действие на клетки-мишени с мембранными антигенамиHLA II класса. Особое значение имеет факт связывания молекулой CD4 оболочечных белков вируса СПИД, что в результате эндоцитоза приводит к проникновению вируса внутрь субпопуляции Т- хелперов.
CD5- антиген маркирует цитотоксические(супрессорные) Т- лимфоциты. Присутствует на всех зрелых Т клетках. К сожалению маркер экспрессируется на определенных стадиях онтогенеза В- клеток. Довольно часто выявляется на клетках больных с В- клеточным типом хронического лимфолейкоза.
CD8 –лимфоциты перефирической крови и тимоциты несут разные формы антигенаCD 8 . Антиген маркирует цитотоксические ( супрессорные) Т-лимфоциты, распознающие антигеныHLA I класса, а отдельные их клоны распознают антигены  HLA II  класса.
                    Антигены В- лимфоцитов человека.
CD 20 -экспрессируются практически на всех  В - лимфоцитах. Предполагается, что он относится к категории рецепторных структур, воспринимающих 2 сигнал, необходимый для индукции пролиферации В - клеток, или является мостиком для передачи индуцирующего пролиферацию сигнала  в цитоплазму клеток.
CD19- Присутствует на всех периферических В клетках, а также на предшественниках В- клеток в костном мозге. Антиген является самым ранним маркером позволяющим отнести лимфоцит  к В- клеточному ряду.
CD 10 -Антиген ассоциирован с острым  лимфолейкозом. Он четко выражен  на  пре- В клетках. Имеет значение для идентификации ни  Т /ни В лейкозов.
20 БИЛЕТ
Филогенез. На низших этапах эволюционного развития защитные реакции носят неспецифический характер. У простейших они ограничиваются поглощением и ферментативным расщеплением, у примитивных многоклеточных имеются защитные барьеры и специализированные фагоциты. Лимфоидные клетки, способные к распознаванию антигена и обладающие иммунологической памятью, появляются только у низших хордовых. У высших позвоночных и человека в защите организма принимают участие как гуморальный и клеточный иммунитет, так и факторы неспецифической защиты.
Иммунитет у беспозвоночных — гуморальные и клеточные факторы, фагоцитоз, зачатки специфических иммунных процессов, роль молекул адгезии, лектинов. Зарождение антигенспецифического распознавания и адаптивного иммунного ответа — происхождение суперсемейства иммуноглобулинов, V-генов, антител, антигенраспознающих рецепторов. Формирование процесса презентации антигенов — происхождение молекул главного комплекса гистосовместимости, эволюция процессинга антигенов, системы костимуляции.
Эволюция системы иммунитета у позвоночных — органы и клетки иммунной системы, тимус, сумка Фабриция и другие центральные лимфоидные органы и структуры. Эволюция клеточного и гуморального иммунитета, противоинфекционной и противоопухолевой защиты. Уникальность иммунных процессов и их эволюционные истоки. Формирование факторов антигенспецифического адаптивного иммунитета в эволюции.
Онтогенез.
Лимфоциты на ранних этапах кроветворения образуются в желточном мешке. Затем на 4-5-й неделе внутриутробного развития их основным источником становится печень , а еще позже - костный мозг . В-лимфоциты проходят антигеннезависимую дифференцировку в костном мозге. Здесь на их поверхности появляются IgM . Затем они покидают костный мозг и заселяют периферические органы иммунной системы . Контакт с антигеном стимулирует антигензависимую дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки , способные к выработке антител . Плазматические клетки плода начинают секретировать IgM примерно на 10-й, IgG - на 12-й и IgA - на 30-й неделе внутриутробного развития. У новорожденного антитела представлены в основном материнскими IgG, уровни IgM и IgA, если не было внутриутробной инфекции, незначительны. Динамика уровня иммуноглобулинов в сыворотке в зависимости от возраста представлена на рис. 1.2 . Предшественники Т-лимфоцитов на 6-8-й неделе внутриутробного развития заселяют тимус, где происходят рост, антигеннезависимая дифференцировка и гибель Т-лимфоцитов, направленных против собственных антигенов. Активность этих процессов возрастает, становясь максимальной в период полового созревания.
Фагоциты так же, как и лимфоциты, на ранних этапах кроветворения образуются желточном мешке. У двухмесячного плода их немного, и представлены в основном миелоцитами и макрофагами соединительной ткани . На 4-5-м месяце внутриутробного развития в селезенке и лимфоузлах появляются моноциты , количество которых впоследствии возрастает. Нейтрофилы новорожденных , родившихся в срок, проявляют нормальную фагоцитарную активность, нейтрофилы недоношенных фагоцитируют слабее. Способность нейтрофилов и моноцитов новорожденных к хемотаксису выражена слабее, чем у взрослых.
Начало синтеза компонентов комплемента во внутриутробном периоде по времени почти совпадает с началом синтеза иммуноглобулинов. Компоненты комплемента не проникают через плаценту, поэтому их концентрация в крови новорожденного невелика.
Формирование в онтогенезе миелоидных и лимфоидных рядов гемопоэза — роль желточного мешка, печени эмбрионов, тимуса, костного мозга. Миграции клеток иммунной системы в онтогенезе: перемещения стволовых кроветворных клеток, волны заселения тимуса и эмиграции Т-клеток из тимуса. Изменение реакции лимфоцитов на стимуляцию в процессе онтогенеза — соотношение пролиферации и апоптоза, анергии и иммунного ответа.
Иммунные процессы в перинатальном периоде — перестройки в иммунной системе, формирование основных типов иммунных процессов, формирование клеток памяти к основным антигенам среды обитания, автономизация периферического звена иммунной системы. Старение иммунной системы — инволюция тимуса и факторы, ее вызывающие, динамика гормонов тимуса, цитокинов, возрастной дисбаланс Th1/Th2-регуляции иммунных процессов, старческий иммунодефицит и его последствия.
2)
Цитокин Основные источники Основные функции
Интерлейкин-1 Макрофаги Участвует в иммунных и воспалительных реакциях. Стимулирует продукцию белков острой фазы воспаления. Активирует покоящиеся T-лимфоциты
Интерлейкин-2 T-лимфоциты Фактор роста T-лимфоцитов
Интерлейкин-3 T-лимфоциты Полипотентный колониестимулирующий фактор — стимулирует все ростки кроветворения
Интерлейкин-4 T-лимфоциты Фактор роста и дифференцировки B-лимфоцитов. Стимулирует синтез IgE, дифференцировку T-лимфоцитов и созревание тучных клеток
Интерлейкин-5 T-лимфоциты Фактор роста и дифференцировки B-лимфоцитов. Стимулирует синтез IgA. Фактор роста и дифференцировки эозинофилов
Интерлейкин-6 Макрофаги и T-лимфоциты Фактор дифференцировки B-лимфоцитов. Участвует в воспалительных реакциях. Стимулирует продукцию белков острой фазы воспаления
Интерлейкин-7 Стромальные клетки костного мозга и тимуса Фактор роста предшественников B- и T-лимфоцитов
Интерлейкин-8 Макрофаги, T-лимфоциты, фибробласты Фактор хемотаксиса нейтрофилов
Интерлейкин-9 T-лимфоциты В сочетании с интерлейкином-2, -3, -4 и эритропоэтином стимулирует кроветворение
Интерлейкин-10 T-лимфоциты, макрофаги Угнетает синтез интерферона гамма Th2, экспрессию антигенов HLA класса II, синтез медиаторов воспаления
Интерлейкин-11 Костный мозг и фибробласты легких плода В сочетании с интерлейкином-3 и интерлейкином-4 стимулирует пролиферацию полипотентных стволовых клеток. Фактор роста и дифференцировки мегакариоцитов. Стимулирует продукцию белков острой фазы воспаления
Интерлейкин-12 B-лимфоциты, моноциты и макрофаги Стимулирует пролиферацию Th2 и продукцию ими интерферона гамма. Активирует NK-лимфоциты
Интерлейкин-13 T-лимфоциты Стимулирует экспрессию CD23, CD72 и антигенов HLA класса II на B-лимфоцитах. Стимулирует пролиферацию B-лимфоцитов и синтез IgE
3) Анафилаксия. Анафилактический шок. Патогенез. Профилактика. Отличия от атопии.
Анафилаксия - острая, общая, потенциально опасная и угрожающая жизни реакция у человека, ранее сенсибилизированного определенным аллергеном, возникающая при повторном контакте с ним.Наиболее грозное состояние – анафилактический шок. Его распространенность – 5 случаев на 100 000.
Анафилактический шок — угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах [13]. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом; затем аналогичные реакции были обнаружены у людей, их стали обозначать как анафилактический шок Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном. Шок могут вызывать различные вещества, обычно белковой или полисахаридной природы, а также гаптены — низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина. Аллергены, вызывающие анафилаксию, могут проникать в организм пероральным, парентеральным, чрескожным или ингаляционным путями. Наиболее распространенными этиологическими факторами анафилактического шока являются:
I. Лекарственные препараты
1.1. Антибактериальные препараты:
— пенициллинового— сульфаниламиды+триметоприм,стрептомицин, левомицетин,
— тетрациклины (входят в состав многих консервантов)
1.2. Гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты:
1.4. Препараты пиразолонового ряда, НПВС
1.5. Анестетики («cainic» allergy — аллергия к новокаину, лидокаину, тримекаину и т.д.)
II. Укусы насекомых (пчелы, осы, шершни)
III. Пищевые продукты: рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис и др., пищевые биодобавкиIV. Лечебные аллергены
V. Физические факторы (общее переохлаждение)
VI. Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры, резиновые пробки, маски и т.д.).
Необходимо отметить, что анафилактический шок может развиться также и на различные лекарственные препараты, имеющие общие антигенные структуры (табл.1)
Патогенез
По механизму развития анафилактический шок является типичной IgE- опосредуемой аллергической реакцией . В иммунологическую стадию вследствие взаимодействия повторно проникающего во внутреннюю среду организма аллергена и фиксированных на тучных клетках и базофилах специфических IgE-антител происходит изменение структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран эффекторных клеток и высвобождение преформированных (гистамина, эозинофильного и нейтрофильного хемотаксических факторов и др.) и синтезируемых de novo (лейкотриенов, простагландинов, простациклинов, тромбоксанов) медиаторов(патохимическая стадия). Воздействие указанных биологически активных веществ на внутренние органы и ткани организма обусловливает формирование патофизиологических нарушений, составляющих основу клинических проявлений анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, расширение периферических сосудов с последующим развитием венозного, артериального стаза, гемолиза и недостаточности кровообращения, резкое повышение проницаемости сосудов с последующим возникновением отека органов (патофизиологическая стадия).
Профилактика анафилактического шока
Профилактика развития анафилактического шока заключается прежде всего в избегании контактов с потенциальными аллергенами. Больным с известной аллергией на что-либо (лекарства, пищу, укусы насекомых) любые препараты, обладающие высоким аллергенным потенциалом, следует либо вообще избегать, либо назначать с осторожностью и только после подтверждения кожными пробами факта отсутствия аллергии на конкретный препарат.
Показатели Анафилаксия Атопия
Условия появления Вызывается искусственно Появляется естественно
Роль наследственности Незначительная Выраженная
Длительность сенсибилизации Относительно короткая Длительная
Природа аллергена Обычно белок или углевод Многие небелковые вещества
Характер аллергических антител Анафилактические антитела:а) преципитирующие и непреципитирующие;
б) термостабильны;
в) фиксируются на клетках и диффундируют;
г) нейтрализуют антиген;
д) сенсибилизируют морскую свинку Реагины:а) непреципитирующие;
б) термолабильны;
в) фиксируются прочно и быстро;
г) не всегда нейтрализуют антиген;
д) не всегда сенсибилизируют морскую свинку
Шоковые органы Одни и те же в пределах данного вида животных Различные у различных индивидуумов
Симптомы Одинаковые независимо от типа аллергена Варьируют в зависимости от типа аллергена
19 БИЛЕТ
1) Лимфоидная ткань слизистых оболочек:
В дополнение к массе периферической лимфоидной ткани, инкапсулированной в селезенке и лимфатических узлах , организм содержит значительное количество "свободной", не заключенной в соединительнотканную капсулу лимфоидной ткани, которая локализуется в стенках желудочно-кишечного, респираторного и урогенитального трактов и служит защитой от инфекции.
Ее обозначают как лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми покровами . Ткань представлена либо в виде диффузной инфильтрации, либо в форме узелковых скоплений, лишенных замкнутого соединительнотканного футляра.
У человека - это язычные, небные и глоточные миндалины и пейеровы бляшки тонкого кишечника, аппендикс
Основной эффекторный механизм иммунного ответа - это секреция и транспорт секреторных антител класса IgA ( sIgA ) непосредственно на поверхности ее эпителия. Неудивительно, что большая часть лимфоидной ткани представлена в слизистых оболочках и особенно обильно в кишечнике, поскольку через слизистые оболочки и проникают, в основном, антигены извне. По той же причине антитела IgA представлены в организме в наибольшем количестве относительно других изотипов антител. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, защитное действие которой основано на продукции IgA , часто обозначается сокращением MALT ( mucosal-associated lymphoid tissue). Существует предположение, что лимфоидная ткань, ассоцированная со слизистыми оболочками ( MALT ), образует особую секреторную систему , в которой циркулируют клетки, синтезирующие IgA и IgE .
Попадая в кишечник, антиген проникает в пейеровы бляшки через специализированные эпителиальные клетки и стимулирует антигенреактивные лимфоциты. После активации они с лимфой проходят через мезентериальные лимфатические узлы , попадают в грудной проток, затем в кровь и в lamina propria , где превращаются в клетки, продуцирующие IgA, и в результате такой широкой распространенности защищают обширный участок кишечника, синтезируя протективные антитела. Подобные клетки сосредотачиваются также в лимфоидной ткани легкого и в других слизистых оболочках, по- видимому, с помощью хоминг-рецепторов , аналогичных MEL-14-позитивным рецепторам высокого эндотелия лимфатических узлов. Таким образом, миграция лимфоцитов из лимфоидной ткани в кровь и обратно регулируется хоминг-рецепторами, расположенными на поверхности клеток высокого эндотелия в посткапиллярных венулах .2)Противоопухолевый иммунитет.Современные методы иммунодиагностики и иммунотерапии опухолей.
Ведущюю роль в клеточном противоопухолевом иммунитете играют Тлимфоциты макрофаги и НК клетки. Т1 распознают опухол АГ в ассоциации с МНС2кл на поверхности АПК, активируются синтезируют цитокины. ИЛ2 И ИНФ гамма с помощью них Т1 индуцирует пролиферацию самих Т1лимфоцитов, Ткиллеров и НК клеток.А ТНФ бета и альфа убивают опухолевые клетки. ИНФ гамма не только подавляет рост опухоли но и является иммуномодулятором внутренним и вызывает активацию макрофагов нк-клеток и лимфоцитов. Акттвации макрофагов спосопбствует еще фактор МАФ выделяемый из Т1лимфоцитов. Т киллеры осуществля.ют специфическое цитотоксическое воздействие на опухоль. Распознают опухолев АГ с помощиью МНС 1кл и секретируют много цитокинов: перфорин фрагментины ИНФгамма ТНФ бетта и убивают опухол клетки апоптозом либо некрозм.
НК клетки выделяют ТНФ бетта альфа ИНФгамма перфорин. – неспецифическое цитотоксическе действие. Они начинают убивать опухоль на ранних стадиях а Ткиллеры образуется в результ АГзависимой дифферинцировки 7-10 день.
Макрофаги выделяют ТНФ ИНФ альфа и лизосомальные ферменты и активные формы кислорода. Прямое цитотоксическое дейтсвие на опухол клетки.
ИНФ альфа обладает мощной противовирусной защитой. Активириует сильно НК клетки. Антипролиферативное действие.
ТНФ альфа – кахектин. Апоптоз.способствует развитию геморрагического некроза в ткани опухоли.
Иммунодиагностика. Цель- разработка надежных тестов инвитро позволяющих обнаружить опухоль до развития клинических симптомов.
Моноклональные антитела к дифферинцировочным антигенам лимфоцитов и гранулоцитов. Диагностика лейкозов.Для клеток острого В-лимфолейкоза характерно наличие стадиоспециф. Антигена СД10. Для острого Т лимфолейкоза – СД 5. Клеточные лимфомы В системы – СД20.
Моноклональные антителак опухол антигенам используются в радиоизотопном сканировании.
Определение в крови альфафетопротеина и карциноэмбрионального аг. Иммуноферментный и радиоизотопный методы.
В настоящее время иммунодиагностика опухолей основана на выявлении в сыворотке и жидкостях больного опухолеспецифических антигенов или маркеров опухолевого роста (опухолеассоциированных белков). Для их выявления используется иммуноферментный анализ, метод двойного сэндвича.
Промышленностью производятся следующие тест-системы:
– СЕА; используется для выявления РЭА, положительный тест при карциноме толстой кишки и поджелудочной железы.
– AFP; используется для выявления альфа-фетопротеина, положительный тест при первичном раке печени.
– СА-125; содержит маркер рака яичника.
– СА-15-3; содержит маркер рака молочной железы.
– СА-19-9; содержит маркер рака ЖКТ.
– СА-242; содержит маркер рака поджелудочной железы, толстой и прямой кишки.
– PSA EIA; содержит специфический антиген простаты.
– PSA Free; содержит специфический антиген простаты, используется для определения свободного PSA.
– NSE; содержит маркер мелкоклеточного рака легких.
– UBC; содержит маркер рака мочевого пузыря.
– CASA; содержит маркер рака яичника.
– MSA; содержит маркер рака молочной железы.
– Chromogranin A; содержит маркеры опухолей эндокринного происхождения.
– CD30 (Ki-1 Antigen); используется в диагностике опухолей лимфопролиферативного происхождения.
Иммунотерапия
Иммунотерапия больных с онкопатологией ведется по двум направлениям:
1) коррекция иммунных расстройств, развивающихся в процессе проведения химио- и радиотерапии;
2) активация противоопухолевых иммунных механизмов.
Для лечения гемо- и иммунодепрессий, развивающихся в результате токсического действия опухолей на гемопоэз и иммуногенез, а также как следствия применения высоких доз радио- и химиотерапии, в соответствии с показаниями, могут быть использованы:
1) трансфузия совместимого костного мозга (в том числе и криоконсервированного аутологичного костного мозга);
2) трансфузия лейкомассы и тромбоцитарной взвеси (в том числе и аутологичной);
3) иммунотропные препараты, влияющие на Т-В- и макрофагальное звено иммунитета. Препараты следует назначать длительными курсами с учетом иммунограммы больного. Следует помнить, что иммунотропные препараты оказывают лечебное и иммунокоррегирующее действие только в случае наличия клеточной базы компенсации дефектов гемо- и лимфопоэза.
Для активации иммунных противоопухолевых механизмов в настоящее время активно разрабатываются следующие приемы.
3) Провокационные тесты
Провокационный тест («challenge test») — метод выявления сенсибилизации (аллергии), основанный на введении аллергена в орган-мишень. Респираторные (дыхательные) провокационные тесты (назальный, конъюнктивальный, бронхиальный) служат объективным «золотым стандартом» определения значимой клинической гиперчувствительности (аллергии). Другие провокационные тесты, результаты которых иногда необходимы для подтверждения или исключения аллергии: профессиональный, физический, пищевой. Провокационные тесты проводятся в случае неясности или сомнении в диагнозе (тесты второго диагностического уровня), при несоответствии данных анамнеза и результатов аллергологических тестов, особенно in vivo (например, у пациентов с историей поллиноза и отрицательными прик-тестами), по строгим показаниям врачами аллергологами-иммунологами в аллергологических кабинетах и отделениях (стационарах), оснащенных всем необходимым для оказания неотложной помощи в случае развития тяжелых реакций. У детей проведение провокационных тестов ограничено. Возможно выполнение провокационных тестов у детей в возрасте не менее 5–7 лет опытными специалистами в условиях стационара.
Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии считается двойная слепая плацебо-контролируемая пероральная пищевая провокационная проба, которую впервые предложил в 1950 г. Loveless и в 1976 г. модифицировал May. Отрицательный результат, полученный при этой пробе, всегда должен быть подтвержден последующей открытой провокационной пробой.
Конъюнктивальный провокационный тест
Тест впервые был продемонстрирован Blackley; применяется при подозрении на аллергический конъюнктивит, но в некоторых случаях также может быть полезен и для диагностики аллергического ринита.
Показания
•Подтвердить сенсибилизацию к определенному аллергену.
•Оценить степень чувствительности органа-мишени.
•Оценить эффект от медикаментозной и иммунотерапии.
Техника проведения
1.Необходимо усадить или уложить (в случае с некоторыми детьми) пациента.
2.Затем нужно попросить пациента посмотреть вверх и не тереть глаза при наличии зуда.
3.Нанести каплю 0,9% физиологического раствора в нижний конъюнктивальный мешок, чтобы исключить неспецифическую реактивность.
4.Если реакция отсутствует в течение 10 мин, то каждые следующие 10–15 мин капли раствора аллергена наносятся в увеличивающейся концентрации (обычно от 1:104–1:105 до 1:10 и более) до появления положительной реакции. Тест с увеличенной концентрацией аллергена проводится только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Конъюнктива другого глаза является контролем.
5.Тест оценивается по появлению симптомов, которые выявляются обычно через несколько минут: зуд, отек в области глаз, покраснение глаз, слезотечение.
6.Возможен сбор слез и обследование на воспалительные медиаторы и клетки-маркеры.
7.В конце теста конъюнктивальный мешок промывается физиологическим раствором.
Назальный провокационный тест
Назальный провокационный тест проводится при сомнении в диагнозе и, в некоторых случаях, для оценки эффективности терапии.
Перед тестом пациенту необходимо прекратить прием некоторых ЛС, как и при кожном прик-тестировании.
Слизистая оболочка полости носа должна быть осмотрена для исключения возможных неспецифических симптомов.
Для оценки теста возможно использование риноманометрии.
Техника проведения
1.Перед началом теста проводится оценка сопротивления прохождения воздуха в полости носа с помощью риноманометра (среднее значение как минимум пяти измерений). Для контроля также можно использовать физиологический раствор, как и в случае с конъюнктивальным тестом.
2.Затем необходимо закапать в носовой ход пациента 0,2–0,5 мл экстракта аллергена в разведении 1:10 000–1:1000.
3.При отсутствии реакции нужно закапывать увеличенную в несколько раз концентрацию аллергена каждые 15 мин до максимального значения (обычно не более 1:10).
4.Тест оценивается по появлению назальных симптомов (зуд, ринорея, чиханье, заложенность и др.), показаний риноманометрии и определению медиаторов воспаления в назальном секрете.
5.Положительный результат теста, оцененный с помощью риноманометра, характеризуется увеличением носового сопротивления более 400% или снижением потока воздуха более 50%.
6.Через 6–8 ч необходима повторная оценка теста для исключения отсроченных реакций.
7.В конце теста полость носа промывают физиологическим раствором.
Бронхиальный провокационный тест
В большинстве случае проведение бронхиального провокационного теста позволяет оценить гиперчувствительность нижних дыхательных путей при неясном диагнозе.
В качестве бронхоконстрикторных агентов при проведении теста можно использовать иммунные (аллергены) и неиммунные стимулы (ацетилхолин, метахолин, гистамин, карбахол, холодный воздух, физическая нагрузка и гипервентиляция). Выбор агента осуществляется в зависимости от цели исследования.
Необходимо знать точные дозы и концентрации провокационных стимулов, чтобы обеспечить безопасность теста и получить надежные результаты.
Описание методики проведения бронхиального теста у взрослых.
Рекомендации по проведению данного теста включают отмену некоторых ЛС перед тестом, определение начальной дозы аллергена с помощью кожного теста и теста с метахолином, ОФВ1 70%, длительность экспозиции аллергена, измерение ОФВ1 в интервалах после экспозиции, внимательное наблюдение за отсроченными реакциями, сопоставление с плацебо-контролируемым тестом, проведенным за день до специфической провокации
Тест проводится только с одним агентом в день, и если у пациента появились отсроченные реакции после теста, следующая провокация должна проводиться не ранее чем через неделю во избежание ложноположительных результатов из-за неспецифической реактивности. Показания
•бронхиальная астма, гиперреактивность бронхов, сомнения в диагнозе.
•При наличии симптомов астмы и нормальных результатов спирометрии и других тестов.
•При подозрении на кашлевой вариант астмы.
•Оценка тяжести бронхиальной гиперреактивности и ее мониторирование.
Техника проведения 1.Методы ингаляции провокационного агента: продолжительная (обычно в течение 2 мин) аэрозольная ингаляция при спокойном дыхании и метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Результаты и воспроизводимость обоих методов близки. 2.Агенты вводятся поступенчато путем ингаляций в увеличивающихся дозах. Результаты тестов анализируются путем построения кривых «доза-ответ», а также по динамике ОФВ1.
3.Положительный результат теста: снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня, но все значения ОФВ1 <80> 12% или ОФВ1 > 15% в сопоставлении с базовыми значениями показателей пациента. Необходимо проводить спирометрию (пикфлоуметрию) через 1, 5, 10, 15 и 20 мин после окончания теста.
3.При появлении у пациента затрудненного дыхания, удушья, кашля тест необходимо прекратить и назначить препараты для купирования симптомов.
18 БИЛЕТ
1 ВОПРОС. АНТИГЕНЫ.ИХОСНОВНЫЕ ВИДЫ И ХАРАКТЕРИСТИКИ
Антигены - высокомолекулярные химические соединения которые генетически чужеродны для данного организма и способны вызывать против себя иммунный ответ. Антигенами могут быть почти любые макромолекулы.
Структура:
Иммунный ответ направлен не против всей макромолекулы, а против отдельных ее участков - антигенные детерминанты(современное название эпитопы)
Эпитоп - это часть молекулы антигена, которая обеспечивает специфичность антител и и эффекторных Т-лимфоцитов. На поверхности одного антигена может быть несколько эпитопов. Соответственно, на один и тот же антиген может вырабатываться несколько различных клонов антител. Например на молекуле яичного альбумина содержится 5 эпитопов, на молекуле дифтерийного токсина минимум 8 эпитопов.
По структуре эпитопы бывают: линейные - в виде непрерывистых цепей, зачастую распознаются Т-лимфоцитами. Конформационные - сложные трехмерные структуры, распознаются В-лимфоцитами.
Любой антиген состоит из двух единиц: носителя и гаптена.
Те эпитопы которые распознаются В-лимфоцитами и против которых синтезируются антитела называются гаптены. Термин введен Ландштейнером. Обладает иммуногенностью только в том случае если связан с белком-носителем.
Основная часть антигена(около 97%) является носителем. Эти эпитопы распознают Т-лимфоциты, и против них направлены реакции клеточного иммунитета.
Классификация:
Антигены подразделяются на полные и неполные (гаптены).
1) Полный антиген включает в себя белок-носитель и детерминантную группу, могут индуцировать образование антител и лоббировать с ними. Полные антигены обладают способностью самостоятельно вызывать сенсибилизацию и индуцировать развитие иммунного ответа. К ПА относят белки, полисахариды, гликопротеиды, липополисахариды, нуклеопротеиды, полипептиды.
2) Неполный антиген лишен белка-носителя. Могут реагировать с антителами, но не могут стимулировать их образование. Гаптены это вещества, способные вызывать иммунный ответ, только соединяясь с молекулой носителем. Гаптены, попадая в организм, могут соединяться с белком организма и становиться полными антигенами. Пример: пикриловая кислота вызывает кожные реакции, бензилпинициллиновая кислота - лекарстенная аллергия.
ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ антигены делятся на экзогенные, эндогенные и аутоантигены.
1) Экзогенные антигены попадают во внутреннюю среду организма из внешней среды через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, путем инъекции.
2) Эндогенные антигены образуются внутри организма в результате бактериальной или вирусной инфекции, или в ходе метаболизма.
3) Аутоантигены – это те белки, которые всегда в норме содержатся в организме и распознаются иммунной системой как чужеродные только у пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
Они делятся на
а) первичные: забарьерные ткани(головной мозг, щитовидная железа, семенники, хрусталик глаза.
б) вторичные - компоненты клеток и тканей собствеенного организма, которые стали аутоантигенами под действием повреждающих факторов. К ним можно отнести ожоговые, холодовые, лучевые антигены.
По степени ЧУЖЕРОДНОСТИ антигены делятся сингенные, аллогенные, ксеногенные и секвестрированные антигены.
● Сингенные антигены — это антигены генетически идентичного организма.
● Аллогенные антигены – это антигены эритроцитов, лейкоцитов и других клеток представителей одного биологического вида, обусловливающих развитие иммунного ответа при гемотрансфузии и трансплантации чужеродных тканей.
● Ксеногенные антигены — это чужеродные антигены особей другого вида.
В зависимости от ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА антигены могут быть
- белками (большая часть),
- полисахаридами (чаще всего являются гаптенами),
- гликопротеинами (антигены групп крови),
- полипептидами (слабые иммуногены, например, инсулин), нуклеопротеидами и
- редко липидами (кардиолипин).
Существует прямая зависимость иммуногенности антигена от молекулярной массы и размера молекулы, т.е. чем больше размер молекулы, тем выше ее иммуногенность, но возможны исключения.
В зависимости от СПЕЦИФИЧНОСТИ
Т-зависимые - это такие антигены, которые могут вызвать синтез антител в В-лимфоцитах только при участии Т-лимфоцитов, контролируется ГКГ главным комплексом гистосовместимости.( 1 сигнал от В-лимфоцита, второй сигнал от Т-хелпера)
Т-незаисимые - антигены, которые могут вызывать синтез антител самостоятельно. Первый сигнал - специфический от гаптена, второй - пролиферативно-дифференциальный от носителя.
Основные свойства антигенов
Чужеродность - отсутствие аналогичных субстанций в реагирующем организме, это свойство детерминировано генетически
Антигенность - это мера способности вещества вызывать те или иные иммунологические реакции различной интенсивности: зависит от хим структуры, состава эпитопов, видовая пренадлежность организма.
Иммуногенность - способность создавать иммунитет.Возбудитель дизентерии обладает антигенностью(вызывает интенсивный иммунный ответ), но выраеннного иммунитета против него не вырабатывается. ем больше молекула тем больше иммуногенность
Специфичность - это те антигенные особенности благодаря которым антигены отличаются друг от друга. Иммунологическая специфичность определяется свойствами антигенных детерминант(эпитопов)
Различают следующие виды:
1) видовая специфичность - заисит от видовой принадлежности животного, то есть это специфичность, благодаря которой представители одного вида организмов отличаются от особенностей другого вида.
2) типоспецифичность - понятие аналогичное видоспецифичности, но применяемое по отношению к микробным видам
3) групповая - специфичность, которая обусловливает различие между различными группами внутри особей одного вида. Пример система изоантигенов эритроцитов человека, их более 15, включают около 100 антигенов.
4) тканеспецифичность - антигенные различия между видами тканей одного и того же организма( АГ миокарда, легких, печени и др.)
5) стадиоспецифичность - обусловлена антигенными различиями между клетками, находящимися на рзных стадиях дифференцировки. Пример а-фетопротеин(эмбриональный антиген плазматических клеток) который у стволовых клеток и В-лимфоцитов.
6) Органоидная - понятие отражающее различие между различными органоидами( ядра, митохондрии)
2 ВОПРОС ВИЧ. СПИД. МЕХАНИЗМЫ ГИБЕЛИ Т-ХЕЛПЕРОВ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
СПИД – это синдром приобретенного иммунодефицита, который вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), поэтому заболевание имеет двоякое название: СПИД или ВИЧ-инфекция. Вирус иммунодефицита человека был выделен в 1983 г. французскими, а затем и американскими исследователями. Обнаружение вируса в тех или иных субстратах, связанных с заболевшими (крови, слюне, сперме), дало возможность уточнить пути передачи заболевания. В свою очередь установление этиологии позволило развернуть работы по серологической диагностике инфекции. Таким образом, СПИД был четко отдифференцирован от других приобретенных иммунодефицитов.
СПИД – тяжело протекающая болезнь, при далеко зашедшем заболевании гибель больного практически неизбежна
Вирус иммунодефицита человека относится к так называемым ретровирусам. Ретровирусы – единственные в мире живые существа, способные синтезировать ДНК с РНК, в то время как остальные могут синтезировать только РНК с ДНК. Для этой цели у вирусов данной группы имеется фермент обратная транскриптаза. Отсюда и название ретровируса (от лат. «ретро» – «обратный»).
Проявления иммунодепрессии начинаются задолго до клинической манифестации индикаторных болезней. Механизмы иммунодепрессии.
• CD4+ T-лимфоциты.
◊ Прямое цитотоксическое действие ВИЧ на CD4+ T-лимфоциты (T-хелперы).
◊ Гибель вследствие образования синцитиев. На заражённой клетке экспонирован вирусный белок gp120, обладающий высоким сродством к CD4. В результате заражённые клетки сливаются с незаражёнными и образуется синцитий, который уже не функционирует и погибает. Т.е. уничтожается заражённая клетка и вместе с ней множество нормальных CD4+ T-лимфоцов. Образование синцития - один из механизмов гибели клеток при ВИЧ-инфекции. Этот эффект проявляется после того, как одна клетка поражается вирусом и начинает сама производить вирусные белки, в том числе и белок gp120, молекулы которого располагаются на поверхности поражённой клетки.
◊ Растворимый gp120, связываясь с неинфицированными Т-лимфоцитами, превращает их в мишень для ЦТЛ и антителозависимой клеточной цитотоксичности.
◊ Суперантигены ВИЧ индуцируют поликлональную активацию и апоптоз T-лимфоцитов.
◊ Характерный признак ВИЧ-инфекции - массовая гибель CD4+ Т-лимфоцитов в пищеварительном тракте. Сопровождающая заболевание энтеропатия и повышение проницаемости стенок кишечника приводят к проникновению в кровоток патогенных микроорганизмов и ЛПС, что также приводит к активации лимфоцитов.
При естественном течении ВИЧ-инфекции выделяют 3 основных стадии:
острая фаза,
латентная инфекция,
стадия манифестных проявлений (пре-СПИД и СПИД).
Острая инфекция (первичная инфекция или острый ретровирусный синдром) — это результат начальной супрессии Т-клеток. Стадия развивается у большинства ВИЧ-инфицированных людей имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или признаки, которые имеют сходство с гриппом. Чаще всего симптомы ВИЧ инфекции у мужчин и у женщин появляются через 1—3 недели после инфицирования (этот период может удлиняться до 10 месяцев) и сохраняются в пределах 1-6 недель (в среднем 14-21 день). Проявлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, лимфаденопатия.. В этот период можно обнаружить транзиторное снижение CD4+ лимфоцитов. Уровень CD4+ клеток в последующем повышается, но не нормализуется Уровень виремии в этот период очень высок. Выявление антител к ВИЧ в эту стадию не постоянно и часто совсем отсутствует. Более надежно определять р24 антиген ВИЧ.
Латентная инфекция (асимптомная инфекция) следует за острой фазой болезни, и при отсутствии симптомов заболевания в крови возможно выявление изолятов ВИЧ. Асимптомная инфекция (АИ) может длиться от 2 до 10 лет. В этот период, несмотря на инфицированность, человек остается клинически здоровым, у него отсутствуют признаки иммунодефицита. В этот период виремия ВИЧ минимальна, CD4+ остаются на уровне здорового человека.
Стадии манифестных проявлений ВИЧ-инфекции (пре-СПИД, СПИД) возникают на фоне роста виремии ВИЧ, снижения СД4+ и проявляются манифестацией оппортунистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных опухолей.
На ранних симптомных стадиях (пре-СПИД) ВИЧ- инфекция проявляется поражением слизистых и кожи (себорейный дерматит, орофарингеальный кандидоз, онихомикозы, локализованные герпетические поражения, лейкоплакия языка), рецидивирующими простудными, кожными, урогенитальными заболеваниями с незначительно или умеренно выраженными общими симптомами (лихорадка >38,5°С, или диарея продолжительностью более 1месяца, снижение массы тела менее чем на 10%). У пациентов диагностируется клиническая категория В (классификация CDC) или 2, 3 клиническая категория (клиническая классификация ВОЗ,2006).
СПИД — терминальная стадия ВИЧ-инфекции, характеризуется выраженным иммунодефицитом и/или манифестацией тяжелых оппортунистических инфекций и опухолей. У пациента определяются тяжелые атипично протекающие инфекции (токсоплазмоз головного мозга, кандидозный эзофагит, кандидоз трахеи и бронхов, криптококкоз, криптоспоридиоз, туберкулез, атипичный микобактериоз, ВИЧ-деменция, ВИЧ-ассоциированные опухоли: саркома Капоши, лимфомы и др.). Развивается выраженное истощение. У пациентов диагностируется клиническая категория С (классификация CDC) или 4 клиническая категория (клиническая классификация ВОЗ,2006).
Необходимо помнить, что у многих пациентов стадия СПИД длительное время может протекать без типичных клинических проявлений, при отсутствии манифестации ОИ и опухолей. Диагностика стадии СПИД в таких случаях возможна лишь по иммунологическим критериям — определение уровня СБ4+лимфоцитов (классификация CDC). В таких случаях при снижении показателя ниже 200 кл/мкл диагностируется стадия СПИД, независимо от клинических проявлений заболевания. Все пациенты на стадии СПИД должны получать антиретровирусную терапию (APT) и профилактику ОИ и ОЗ.
3 ВОПРОС МЕТОДЫ ТИПИРОВАНИЯ HLA-АНТИГЕНОВ
HLA типирование - исследование главного комплекса гистосовместимости человека - HLA комплекса. Это образование включает в себя область генов на 6-й хромосоме, которые кодируют HLA-антигены, участвующие в различных реакциях иммунного ответа.
Задачи при HLA типировании могут стоять самые разные - биологическая идентификация (HLA-тип наследуется вместе с родительскими генами), определение предрасположенности к различным заболеваниям, подбор доноров для пересадки органов - при этом производится сравнение результатов HLA типирования тканей донора и реципиента. С помощью HLA типирования определяют, и насколько супруги сходны или различимы по антигенам тканевой совместимости, чтобы диагностировать случаи бесплодия.
 HLA типирование предполагает анализ полиморфизма HLA и проводится двумя методами - серологическим и молекулярно-генетическим. Классический серологический метод HLA типирования основан на микролимфоцитотоксическом тесте, а молекулярный метод использует проведение ПЦР (полимеразную цепную реакцию).
 Серологическое HLA типирование проводится на выделенных клеточных популяциях. Антигены главного комплекса гистосовместимости несут на себе в основном лимфоциты. Поэтому суспензию Т лимфоцитов используют в качестве основных носителей антигенов I класса, и суспензию В лимфоцитов для определения антигенов HLA II класса. Для выделения необходимых клеточных популяций из цельной крови используют либо центрифугирование, либо иммуномагнитную сепарацию. Считается, что первый способ может привести к ложноположительным данным, так как при этом происходит гибель части клеток. Второй способ признан более специфичным - при этом более 95% клеток остаются жизнеспособными.
 Но основой постановки лимфоцитотоксического теста HLA типирования является специфическая сыворотка, содержащая антитела к различным аллельным вариантам антигенов HLA I и II классов. Серологический тест позволяет определить HLA-тип путем изучения того, какие из сывороток реагируют с лимфоцитами, а какие - нет.
 Если между клетками и сывороткой происходит реакция, в результате на поверхности клетки образуется комплекс антиген-антитело. После добавления раствора, содержащего комплемент, происходит лизис и гибель клетки. Оценивают серологический тест HLA типирования с помощью флуоресцентной микроскопии по оценке позитивной (красная флуоресценция) и негативной (зеленая флуоресценция) реакций, или фазово-контрастной микроскопии по окраске ядер погибших клеток. Результат HLA типирования выводят с учетом специфичности прореагировавших сывороток и перекрестно реагирующих групп антигенов, интенсивности реакции цитотоксичности.
Недостатками серологического HLA типирования являются наличие перекрестных реакций, слабое сродство антител или низкая экспрессия HLA-антигенов, отсутствие белковых продуктов у ряда HLA-генов. Более современные, молекулярные методы HLA типированияиспользуют уже стандартизованные синтетические образцы, которые реагируют не с антигенами на поверхности лейкоцитов, а с ДНК и прямо указывают на то, какие антигены присутствуют в пробе. Молекулярные методы не требуют живых лейкоцитов, любая человеческая клетка может быть подвержена изучению, и для работы достаточно несколько микролитров крови или можно ограничиться соскобом со слизистой оболочки рта.
 Молекулярно-генетическое HLA типирование использует метод ПЦР, первым этапом которой является получение чистой геномной ДНК (из цельной крови, лейкоцитарной суспензии, тканей).
 Затем образец ДНК копируется - амплифицируется в пробирке с использованием праймеров (коротких одноцепочечных ДНК), специфичных к определенному HLA -локусу.
 После ПЦР, в ходе многократного копирования, получается большое количество фрагментов ДНК, которое можно оценить визуально. Для этого реакционные смеси подвергают электролизу или гибридизации, и определяют, произошла ли специфическая амплификация, при помощи программы или таблицы. Результат HLA типирования представляется в форме всестороннего отчета на генном и аллельном уровнях. Из-за стандартизованности используемых образцов, молекулярное HLA типирование точнее серологического. Кроме того, оно дает больше информации (больше новых аллелей ДНК) и более высокий уровень ее детализации, поскольку позволяет идентифицировать не только антигены, но и сами аллели, обуславливающие, какой именно антиген присутствует на клетке.
17 БИЛЕТ
1 ВОПРОС ПОНЯТИЕ АНТИГЕННОЙ ДЕТЕРМИНАНТЫ(ЭПИТОПА). АНТИГЕННАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ.
Антигены - высокомолекулярные химические соединения которые генетически чужеродны для данного организма и способны вызывать против себя иммунный ответ. Антигенами могут быть почти любые макромолекулы.
Структура:
Иммунный ответ направлен не против всей макромолекулы, а против отдельных ее участков - антигенные детерминанты(современное название эпитопы)
Эпитоп - это часть молекулы антигена, которая обеспечивает специфичность антител и и эффекторных Т-лимфоцитов. На поверхности одного антигена может быть несколько эпитопов. Соответственно, на один и тот же антиген может вырабатываться несколько различных клонов антител. Например на молекуле яичного альбумина содержится 5 эпитопов, на молекуле дифтерийного токсина минимум 8 эпитопов.
По структуре эпитопы бывают: линейные - в виде непрерывистых цепей, зачастую распознаются Т-лимфоцитами. Конформационные - сложные трехмерные структуры, распознаются В-лимфоцитами.
Любой антиген состоит из двух единиц: носителя и гаптена.
Те эпитопы которые распознаются В-лимфоцитами и против которых синтезируются антитела называются гаптены. Термин введен Ландштейнером. Обладает иммуногенностью только в том случае если связан с белком-носителем.
Основная часть антигена(около 97%) является носителем. Эти эпитопы распознают Т-лимфоциты, и против них направлены реакции клеточного иммунитета.
Основные свойства антигенов
Чужеродность - отсутствие аналогичных субстанций в реагирующем организме, это свойство детерминировано генетически
Антигенность - это мера способности вещества вызывать те или иные иммунологические реакции различной интенсивности: зависит от хим структуры, состава эпитопов, видовая пренадлежность организма.
Иммуногенность - способность создавать иммунитет.Возбудитель дизентерии обладает антигенностью(вызывает интенсивный иммунный ответ), но выраеннного иммунитета против него не вырабатывается. ем больше молекула тем больше иммуногенность
СПЕЦИФИЧНОСТЬ - это те антигенные особенности благодаря которым антигены отличаются друг от друга. Иммунологическая специфичность определяется свойствами антигенных детерминант(эпитопов)
Различают следующие виды:
1) видовая специфичность - заисит от видовой принадлежности животного, то есть это специфичность, благодаря которой представители одного вида организмов отличаются от особенностей другого вида.
2) типоспецифичность - понятие аналогичное видоспецифичности, но применяемое по отношению к микробным видам
3) групповая - специфичность, которая обусловливает различие между различными группами внутри особей одного вида. Пример система изоантигенов эритроцитов человека, их более 15, включают около 100 антигенов.
4) тканеспецифичность - антигенные различия между видами тканей одного и того же организма( АГ миокарда, легких, печени и др.)
5) стадиоспецифичность - обусловлена антигенными различиями между клетками, находящимися на рзных стадиях дифференцировки. Пример а-фетопротеин(эмбриональный антиген плазматических клеток) который у стволовых клеток и В-лимфоцитов.
6) Органоидная - понятие отражающее различие между различными органоидами( ядра, митохондрии)
2 ВОПРОС ОСНОВЫ ТРАНСЛАНТАЦИОННОГО ИММУНИТЕТА. РОЛЬ КЛЕТОЧНЫХ И ГУМОРАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ. ПОДБОР ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА
Трансплантация —пересадка какого-либо органа или ткани, например, почки, сердца, печени, лёгкого, костного мозга, стволовых гемопоэтических клеток, волос.
Различают следующие виды трансплантации:
аутотрансплантация, или аутологичная трансплантация — реципиент трансплантата является его донором для самого себя. Например, аутотрансплантация кожи с неповреждённых участков на обожжённые широко применяется при тяжёлых ожогах. Аутотрансплантация костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток после высокодозной противоопухолевой химиотерапии широко применяется при лейкозах, лимфомах и химиочувствительных злокачественных опухолях.
С точки зрения иммунологии различают след. ВИДЫ:
1. Аутотрансплантацию - перенос трансплантата в пределах одного организма.
2. Алло(гомо)транспл. - это пересадка органов и тканей между организмамими одного и того же вида.
3. Ксено(гетеро)трансплантацию - это пересадка органов в пределах разных видов.
4. Изотранслантация(синтранспл) - пересадка оранов и тканей между генетически идентичными индивидуумами. Пример: гомозиготные близнецы
Пусковой механизм трансплантационного иммунитета - это взаимодействие генетически различных клеток. Основными антигенами ответственными за отторжение являются антигены гистосовместимости. кодируются генами главного комплекса гистосовместимости.
Антигены HLA на клетках представлены молекулами двух классов.
Молекулы MHC класса I (HLA-A, HLA-B и HLA-C) называют классическими трансплатационными антигенами. Кроме того, они служат распознаваемыми структурами при взаимодействии между цитотоксическими T-лимфоцитами и инфицированными вирусами клетками-мишенями.
Мол. MHC класса II явл. гетеродимерами, построенными из нековалентно сцепленных тяжелой альфа- и легкой бета-цепей. Важнейшая функция антигенов MHC (HLA) класса II - обеспечение взаимодействия между Т-лимфоцитами и макрофагами в процессе иммунного ответа. Т-хелперы распознают чужеродный антиген лишь после его переработки макрофагами , соединения с антигенами HLA класса II и появления этого комплекса на поверхности макрофага. Антигены класса II присутствуют на поверхности В-лимфоцитов , активированных Т-лимфоцитов , моноцитов , макрофагов и дендритных клеток.
К сильным трансплантационным антигенам относятся МНС-антигены локусов А и В. На практике подбор считается оптимальным при не совместимости донора и реципиента только по одному сильному трансплантационному антигену.
Наибольшее количество трансплантационных антигенов содержится на лимфоцитах и клетках кожи, в меньшей концентрации на поверхности клеток печени, легких, сердца, и самое низкое - в тканях мозга.
Отторжение трансплантата относится к различным иммунным реакциям, которые направлены на отторжение и уничтожение трансплантата (часть живого организма, которая трансплантирована, клетку, ткань или орган) от донора, чей генетический фон отличается от такового у реципиента (т.е. при аллотрансплантации или ксенотрансплантации), поскольку реципиент распознает трансплантат как инородное вещество.ПЕРВИЧНОЕ ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА - отторжение организмом реципиента аллогенного трансплантата через 7-10 дней после пересадки. Механизм: периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами с последующим тромбозом сосудов.
ВТОРИЧНОЕ ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА (ФЕНОМЕН "SECOND-SET")- отторжение вторичного трансплантата того же донара или от другого, идентичного первому по сильным антигенам гистосовместимости, протекающее быстрее и качественно иначе, чем первичное. Реакция максимально выражена через 6-8 дней.
ФЕНОМЕН "БЕЛЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ" - ускоренное отторжение трансплантата, пересажен-ного после отторжения первичного трансплантата того же донара. Является результатом отсутствия приживления и васкуляризации, обусловленного реакцией антиген-антитело.
Согласно клинической картине криза отторжения была предложена его классификация, которой соответствуют определенные иммунологические особенности.
РАЗЛИЧАЮТ ОТТОРЖЕНИЕ:
- сверхострое, которое развивается немедленно после подключения трансплантата к кровотоку реципиента;
- острое, развивающееся в течение первых трех недель после трансплантации;- хроническое, наблюдающееся через несколько месяцев либо лет.
При отторжении трансплантанта играют роль и гуморальные, и клеточные механизмы.
Гуморальные механизмы. Гуморальные механизмы опосредованы антителами, которые могут присутствовать в сыворотке реципиента перед трансплантацией или развиваться после пересадки чужеродной ткани. Гуморальные факторы повреждают пересаженную ткань путем реакций, которые эквивалентны реакциям гиперчувствительности II и III типов. Взаимодействие антител с антигеном на поверхности пересаженных клеток приводит к некрозу клеток, а накопление иммунных комплексов в кровеносных сосудах активирует комплемент, что приводит к развитию острого некротизирующего васкулита или хронического фиброза интимы с сужением сосудов. Иммуноглобулины и комплемент в таких препаратах можно обнаружить иммунологическими методами.
Клеточные механизмы. Клеточные механизмы отторжения вызывают T-лимфоциты, которые становятся сенсибилизированными к пересаженным антигенам. Эти лимфоциты вызывают повреждение клеток путем прямой цитотоксичности и путем секреции лимфокинов. Повреждение Т-клетками характеризуется некрозом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфильтацией и фиброзом. Клеточные механизмы в процессе отторжения более важны, чем гуморальные.
ПОБДОР ДОНОРА. Перед проведением операции трансплантации органов или тканей проводится серия определяющих тестов, дающих ответ на вопрос о приживляемости тканей донора в организме реципиента (определяется взаимоотношение локусов А, В и D в системе главного комплекса гистосовместимости HLA).
К основным тестам на совместимость тканей относятся:
- реакция лейкоагглютинации;
- реакция лимфоцитотоксичности;
- РСК с тромбоцитами (тесты, определяющие совместимость по локусам А и В);
- смешивание культур лимфоцитов (совместимость по всему локусу D).
Совместимость антигенов по всему локусу D является наиболее важной для приживления трансплантата. Меньшее значение имеет совпадение по локусу В, что важнее совпадения по локусу А.
При подборе пары донор — реципиент
необходимыми условиями являются:
- соответствие по системе крови АВО;
- соответствие крови по Rh-фактору;
- учет возможного образования антител в организме реципиента (например, при предшествующей трансплантации беременности или переливании крови).
3 ВОПРОС ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПИДОВ И ВИДОВ
Оценка иммунного статуса при иммунодефицитах
Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе.
К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:
абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;
способности фагоцитов убивать микробы.
Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз. Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза.
К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:
интенсивности хемотаксиса фагоцитов;
экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.
К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:
иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови;
иммуноглобулина E в сыворотке крови;
определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.
Определение уровня иммуноглобулинов — это по-прежнему важный и надежный метод оценки B-системы иммунитета. Его можно считать главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с биосинтезом антител.
К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:
субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;
секреторного IgA;
соотношения каппа- и лямбда-цепей;
специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;
способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-(стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-(митоген лаконоса) митогены.
Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов Так, IgG2 является субклассом иммуноглобулина G, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Поэтому дефицит, связанный с IgG2, а также с IgA, ведет к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями. Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить не только при определении уровня иммуноглобулинов, их субклассов или антител к определенным антигенам, но и путем изучения их функциональных свойств. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:
общего числа лимфоцитов;
процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);
пролиферативного ответа на основные T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.
Методы оценки функциональной активности T-лимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них, на наш взгляд, является реакция бласт-трансформации с применением двух основных T-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ T-лимфоцитов на митогены понижен практически при всех хронических инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях, особенно кроветворной системы; при всех видах иммунодепрессивной терапии, при СПИД и при всех первичных T-клеточных иммунодефицитах.К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета мы относим определение:
продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.);
активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR);
молекул адгезии (CD11a, CD18);
пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;
аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.
Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы.
Важным является и определение таких провоспалительных цитокинов, как ФНО, ИЛ-1 и гамма-интерферон. Велика их роль в этиопатогенезе различных острых и хронических воспалительных процессов как инфекционной, так и аутоиммунной природы. Их повышенное образование является главной причиной септического шока. При сепсисе уровень ФНО в крови может достигать 1 нг/мл. Накапливаются данные о роли провоспалительных цитокинов в этиопатогенезе неспецифического язвенного колита, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, инсулинзависимого диабета и др.
16 БИЛЕТ
1 ВОПРОС СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА, КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТОВ, ФАКТОРОВ И ИНГИБИТОРОВ, РОЛЬ КОМПЛЕМЕНТА В ИММУННЫХ РЕАКЦИЯХ
СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА — комплекс сложных белков, постоянно присутствующих в крови. Это каскадная система протеолитических ферментов, предназначенная для гуморальной защиты организма от действия чужеродных агентов, она участвует в реализации иммунного ответа организма. Является важным компонентом как врождённого, так и приобретённого иммунитета.
Начало учения положили опыты немецкого бактериолога гигиениста Пфейфера и русского эпидемиолога Исаева - явление бактериолизиса. Ж.Боре назвал комплемент алексином и охарактеризовал его как термолабильный фактор. Эрлих ввел термин комплемент.
КОМПЛЕМЕНТ — система белков, включающая около 20 взаимодействующих компонентов:
существует единная классификация всех компонентов. Компоненты обосначаются буквой С с арабскими цифрами.(С1....С9) Нумерация совпадает с хронологией открытия, но не всегда с вовелечением в реакцию активации комплемента. Образующиеся в результате ферментативного расщепления фрагменты обозначаются буквами "а" и "в". Буква "в" обозначается больший фрагмент, который уавствует в расщеплении следующего компонента. Фрагмент "а" обладает хемотаксической активностью. Рецепторы для компонентов комплемента обозначают CR1 CR2
Белки компонента синтезируются многими клетками: гепатоциты, моноциты, макрофаги, эпителий очечных канальцев, фибробласты. Более 90% белков образуется в печени. Печень главный источник сывороточного С4. С1 синтезируется преимущественно в эпителии тонкого кишечника.
В жировой ткани вырабатывается фактор Д и В системы пропердина, а также компонент С3. В сыворотке крови наибольшее количество С3
Белки комплемента присутствуют не только в сыворотке крови, но и в биологических секретах и тканевых жидкостях. Компоненты комплемента не проходят через плаценту от матери к плоду. В возрасте 3 месяцев у большинства детей уровень белков комплемента соответсвует взрослому уровню.
Комплекс белков С5-С9 является мембраноатакующим литическим комплексом
РЕЦЕПТОРЫ
Относятся к белкам 2 различных семейств: семейство регуляции активации комплемента и семейство В2-интегринов.
1) CR1(CD35) рецептор связывает С3в С4в iC3b. Широко распространен на макрофагах нейтрофилах В-лимфоцитах эритроцитах. После инфекций в крови накапливаются иммунные комплексы, которые повреждают сосуды. Активные компоненты комплемента связываются с CR1 и присоединяют их к эритроцитам - селезенка и печень - клиренс крови.
2)CR2(CD21) содержится на В-лимфоцитах(лиганд для вируса Эпштейна-Барра) и фолликулярных дендритных клетках.
3)CR3 CR4 - находятся на мононукларныых фагоцитах, гранулоцитах, ДК и НК-клетках. Стимулируют фагоцитоз, CR3 иммунное прилипание.
ИНГИБИТОРЫ
наиболее важные ингибиторы первого и третьего компонентов комплемента - С1ИНА и С3ИНА. Они ограничивают величину активации копмлемента и контролируют соотношение между отдельными циклами
Система комплемента работает как биохимический каскад реакций. Комплемент активируется тремя биохимическими путями: классическим, альтернативным и лектиновым путем.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
литическое действие на клетки мишени и лизис высокомоллекулярных имунных комплексов С5-С9
иммунное прилипание(нейтрофилы связываются с мембранами клеток, несущими С3в, затем происходит экзоцитоз гранул и фагоцитоз)
хемотаксис - миграция лейкоцитов по направлению к фрагментам комплемента, перешедшими в жидкую фазу
активация системы комплемента приводит к образованию анафилатоксинов С3а и С5а(активация и дегрануляция тучных клеток)
активация кининовой системы(С2в) повышение проницаемости сосудов.
2 ВОПРОС ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯМЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
Вторичные иммунодефициты –  нарушение системы иммунитета, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых, не являющиеся результатом какого-то генетического дефекта.
ФОРМЫ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ (ВИД)
Индуцированные ВИД – состояния, когда имеется конкретная причина, вызвавшая их появление (рентгеновское облучение, иммунодепрессанты, травмы, опухоли и т.д.)Приобретенные ВИД (СПИД)
Спонтанные ВИД -  состояния, характеризующиеся отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности.
1. Вторичные транзиторные иммунодефициты
а) вторичные реконвалесцентные иммунодефициты
- после перенесенных инфекционных заболеваний
- после других острых патологических процессов
б) вторичные физиологические иммунодефициты
2. Вторичные стабильные иммунодефициты
а) вторичные средовые иммунодефициты
б) вторичные комбинированные иммунодефициты.
I. ПО ПАТОГЕНЕЗУ:
нарушения преимущественно Т-клеточного звена иммунитета;
нарушения преимущественно гуморального (В-звена) иммунитета;
нарушения в системе неспецифический факторов защиты;
комбинированные дефекты.
II. ПО ТЕЧЕНИЮ:
острый иммунодефицит, развивающийся вследствие острых патологических процессов и воздействий (инфекции, травмы, интоксикации и т.д.).
хронический иммунодефицит, возникающий вследствие длительно действующих патологических процессов (хронические гнойно-воспалительные заболевания, аутоиммунные нарушения, опухоли, персистирующие инфекции и т.д.).
III. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ:
иммунодефицит с преимущественным поражением иммунной защиты барьерных тканей (кожи и слизистых) - “местный” иммунодефицит;
системный иммунодефицит.
IY. ПО ТЯЖЕСТИ: ЛЕГКИЙ, СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЙ, ТЯЖЕЛЫЙ:
тяжесть иммунодефицита обусловлена степенью клинических проявлений и уровнем отклонения показателей от среднестатистических норм.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. ПРИ ПАТОЛОГИИ:
Протозойные и глистные инвазии (малярия, токсоплазмоз: лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т.д.).
Бактериальные инфекции: туберкулез, стафилококковая, менингококковая  инфекции и др.
Вирусные инфекции:
острые: корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, гепатит, герпес и др.;персистирующие: хр. гепатит В, подострый  склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;
врожденные: цитомегалия, краснуха.
Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит микроэлементов(Zn, Cu, Fe ),витаминов (А,С,Е, фолиевой кислоты), потеря белка через кишечник, почки, врожденные нарушения метаболизма, ожирение и др.
Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные. 
Аутоиммунные заболевания.
Состояния, приводящие к потере ИКК и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, нефриты).
Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).
Иммунодефицит после различных воздействий:
физических (лучевое воздействие, СВЧ и др.);
химических (иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотики и др.).
Нарушения нейрогормональной регуляции: стрессовые воздействия (тяжелая травма, ожоги, массивные кровотечения, операции).
Клинические признаки ВИДС:
частые обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов различной этиологии и локализации (частые острые респираторные вирусные инфекции, наличие смешанной латентной бактериально-вирусной инфекции — хеликобактериоза, Эпштейна–Барр-вирусной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции, частые обострения хронического тонзиллита с обильным ростом в зеве патогенной флоры — Staphylococcus aureus — 107–108 КОЕ/мл, Streptococcus pneumoniae — 107 КОЕ/мл и др.);
синдром хронической усталости, астеноневротический синдром;
длительный субфебрилитет;
лимфоаденопатия;
миалгии, артралгии без признаков системного воспалительного процесса (ревматоидный фактор, антистрептолизин О, С-реактивный белок);
невысокая эффективность стандартной терапии при инфекционно-воспалительных процессах.
Иммунологические показатели при ВИДС
При ВИДС имеются изменения в основных звеньях иммунитета: клеточном, гуморальном, фагоцитарном.
В общем анализе крови может выявляться стойкий лейкоцитоз или лейкопения, повышенная СОЭ, часто обнаруживается относительный лимфоцитоз (в основном это указание на наличие вирусной или внутриклеточной инфекции).
Может меняться содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов: снижение или повышение относительного (и/или абсолютного) уровня Т-хелперов (CD4+ лимфоцитов), Т-киллеров (CD8+ лимфоцитов), естественных киллеров (CD16/56+ лимфоцитов).
У части пациентов меняется фагоцитарная активность нейтрофилов и/или моноцитов (чаще активируется).
У большинства пациентов с ВИДС снижена продукция как интерферона-альфа (противовирусное действие), так и интерферона-гамма (регуляторное действие, вырабатывается Т-хелперами).
При активном воспалительном процессе отмечается повышенный уровень в периферической крови провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-альфа и др.).
Также меняются показатели гуморального звена иммунитета. В крови может встречаться низкий уровень общего IgA, гипер- или гипосодержание IgG, у части пациентов выявляется повышенное содержание IgE (признак наличия аллергии или гельминтоза в сочетании с эозинофилией).
Очень часто выявляются значительно повышенные уровни специфических IgG, IgA к бактериальным и вирусным антигенам (повышенный уровень IgG, IgА к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae у пациентов с длительным кашлем, в 100 и более раз по сравнению с нормативными показателями может повышаться уровень IgG к Эпштейна–Барр-вирусным антигенам (ядерным, капсидным) у лиц с лимфоаденопатией, длительным субфебрилитетом). Это сочетается с выявлением методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в биологических жидкостях вирусов группы герпеса (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го, 2-го, 6-го типов).
Иммунотерапия при ВИДС
Иммунотерапия, как правило, назначается с учетом нарушенного звена иммунитета, наличия бактериального или вирусного процесса. Так, при изменениях Т-клеточного звена иммунитета применяют препараты Имунофан, Миелопид, Тактивин и др. Малые дозы интерферонов также оказывают стимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета.
При бактериальных инфекциях — антибактериальная терапия оказывает хороший клинический эффект в сочетании с применением Полиоксидония, иммуноглобулинов, Ликопида, Галавита.
При вирусных инфекциях — противовирусные препараты (Валтрекс, Ацикловир, Изопринозин, Панавир) сочетаются с использованием интерферонов, индукторов интерферонов, иммуноглобулинов, Аллокина-альфа, препаратов глицирризиновой кислоты и др.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Вторичные иммунодефициты, возникающие при инфекционных заболеваниях.
 Механизмы формирования: некоторые вирусы обладают тропностью к иммунокомпетентным клеткам - лимфоцитам и макрофагам. Размножаясь в Т- и В- лимфоцитах, вирусы подавляют их функциональную активность, способность к синтезу цитокинов, антител, разрушению клеток-мишеней. Инфицируя макрофаги, вирусы нарушают процессы презентации антигена, а также способность макрофагов к поглощению и перевариванию чужеродных антигенов.
Дефицит белкового питания (нефротический синдром, энтеропатии, синдром мальабсорбции).
    У детей раннего возраста неполноценное питание ведет к снижению массы тимуса, часто с отсутствием или истончением коры. Может наблюдаться нарушение нормального становления иммунологической реактивности.     
   Потери белка приводят к снижению уровня иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента
   При синдроме мальабсорбции может наблюдаться снижение количества Т-лимфоцитов, их функциональной активности.
  Онкологические заболевания.
  При онкологических заболеваниях может наблюдаться нарушение всех звеньев иммунитета: снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, снижение или повышение уровня иммуноглобулинов, снижение факторов неспецифической защиты.
Вторичные ИДС при опухолях проявляются в виде бактериальных, микотических, вирусных инфекций с преимущественным поражением кожи, слизистых, органов дыхания, ЖКТ. Очень часто у иммунокомпрометированного хозяина развиваются рецидивирующие пневмонии, кожно-слизистый кандидоз, инфекции ЖКТ, сепсис. Типичным является развитие оппортунистических инфекций.
3 ВОПРОС МЕТОДЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ И ИММУНОТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ
Подходы к иммунодиагностике основаны на наличии на поверхности опухолевых клеток специфических антигенов - маркеров. В сыворотке онкологических больных также имеются онкомаркеры - растворимые антигены, антитела, лимфоциты, ассоциированные с опухолью.
Цель иммунодиагностики: разработка надежных тестов ин витро, позволяющих обнаружить опухоль до развития клинических проявлений, определить ее типа и локализацию.
Иммунодиагностика основана на одном из фундаментальных свойств опухоли - сохранять направление и уровень дифференцировки клетки-предшественницы. Все антигены, используемые для иммунодиагностики опухолей, - это дифференцировочные антигены соответствующей нормальной ткани, характерные для определенного этапа ее созревания. Особенно ярко это выражено в иммунофенотипировании гемобластозов (опухолевых заболеваний крови), каждая из форм которых по антигенам клеточной мембраны в точности соответствует как бы "замороженной" стадии дифференцировки той или иной ветви кроветворения. Такая закономерность соблюдается настолько четко, что некоторые ранние и быстропреходящие стадии развития лимфоцитов впервые обнаружили и описали только благодаря соответствующим острым лейкозам.
МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА
моноклональные иммуноглобулины – Ig (МОН) при плазмоцитомах, Ig (МОН) четко обнаруживаются при плазмоцитомах, когда опухоль имеет большие размеры.
АНТИГЕНЫ ТРАНСФОРМАЦИИ
Антигены опухолей, трансформированных вирусами, – наиболее полно и глубоко исследованная группа опухолевых антигенов. Она вполне пригодна для иммунологической идентификации определенного типа опухоли. Однако среди опухолей человека лишь две – лимфома Бэркитта и назофарингиальная карцинома – ассоциированы с герпесоподобным вирусом Эпштейна – Барр [62]. В этих опухолях содержится характерный вирус-индуцированный антиген – EBNA (Epstein – Barr nuclear antigen)
ОПУХОЛЕВО-ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ АНТИГЕНЫ
К группе опухолево-эмбриональных антигенов относятся наиболее используемые в клинике антигены – α-ФП, РЭА, ХГТ и трофобластический антиген (ТБГ, или SP1).
α-фетопротеин (α-ФП) – один из первых иммунологических маркеров опухолей, специфичный для гепатоцеллюлярного рака и тератобластом терминального происхождения. Он синтезируется и секретируется ими в кровь. В нормальном онтогенезе α-ФП синтезируется в энтодерме желточного мешка и в печени эмбриона и плода.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАЧНЫЕ АНТИГЕНЫ
Так, острый лимфобластный лейкоз несет на своей мембране так называемый общий антиген острых лимфатических лейкозов (CALL, Common acute lymphatic leukemia) и Ia-подобный антиген [31, 32].
Т-клеточные лимфомы и лейкозы не содержат CALL и Ia-антигена. На их мембране появляются рецепторы для эритроцитов барана (РЭБ) и тимус-лейкемический антиген (HTLA, human thymus – leukemia antigen) – маркер, характерный для ранних стадий дифференцировки Т-лимфоцитов
Иммунотерапия.
Методы иммунотерапии при болезнях злокачественного роста не получили достаточного теоретического обоснования. Широкому внедрению иммунотерапии мешает отсутствие чётких показаний к её назначению и критериев эффективности. Избежать многих побочных эффектов иммунотерапии можно путём рационального использования и прогнозирования её действия. Попытки переноса пациенту иммунокомпетентных клеток, сенсибилизированных антигенами опухоли, наталкиваются на развитие реакций отторжения трансплантата. Большие перспективы имеет применение препаратов, оказывающих стимулирующий эффект на активность защитных факторов. Способностью воздействовать на активность иммунокомпетентных клеток при антигенной стимуляции обладают различные химические агенты (алюминий, латекс), вещества растительного происхождения (лектины, сапонины), микроорганизмы и их метаболиты, митогены (фитогемагглютинин, митоген лаконоса), витамины (ретинол, токоферол), нуклеиновые кислоты, синтетические полинуклеотиды, ИФН, гормоны (тимозин, эстрогены) и другие вещества. Для иммунотерапии опухолей возможно применение нескольких групп препаратов.
Иммунотерапию назначают после химиотерапии и других видов противоопухолевого лечения через определённый срок, необходимый для восстановления иммунной реактивности-. Проведение иммунотерапии перед химиотерапией нецелесообразно, поскольку возможно взаимное усиление супрессорного эффекта.
• Для проведения иммунотерапии объём опухоли должен быть сокращен до минимального предела всеми видами противоопухолевой терапии. Иммунотерапия при больших опухолях обычно бесперспективна.
• Восстановление иммунной реактивности после хирургического удаления опухоли или химиотерапии у больных с иммуносупрессией — прогностически благоприятный признак. Появление признаков иммунодефицита может быть сигналом рецидива опухоли.
Современная иммунотерапия включает в себя несколько направлений, где используются: 1) иммуномодуляторы;2) моноклональные антитела и препараты на их основе;3) противораковые вакцины. Активное использование иммуномодуляторов началось в 70-х гг. ХХ века, когда было показано, что использование ряда различных препаратов способствовало восстановлению иммунологических показателей. Клинические исследования, проведенные за последние 5 лет, выявили как положительные, так и отрицательные стороны этого вида лечения: наряду с данными об эффективности некоторых иммуномодуляторов было показано, что неадекватное применение препаратов способствовало ускорению опухолевого роста и гибели больного.В настоящее время неограниченность рекламных кампаний привела к использованию в клиниках препаратов, не обладающих иммуномодулирующими свойствами, не прошедших соответствующих клинических испытаний и разрешенных к медицинскому использованию, что особенно опасно при наличии опухолевого процесса. В соответствии с существующими классификациями (Ярилин А.А., Пинегин Б.В.) выделяются следующие группы иммуномодуляторов: 1) препараты микробного происхождения (нуклеинат натрия, рибомунил, имудон и др.);2) пептидные препараты (Т-активин, миелопид, тимоген и др.);3) цитокины и препараты на их основе (интерфероны, интерлейкины);4) синтетические препараты (полиоксидоний, ликоп
15 БИЛЕТ
1. Строение системы комплемента: основные компоненты и ингибиторы. Классический и альтернативный пути активации системы комплемента, сходство и различие.
Система комплемента – это ферментативна система сыворотки крови, главной функцией которой является лизис антигенов. Белки входящие в систему комплемента, называются компонентами комплемента. До активации компоненты комплемента находятся в неактивной форме. После первоначальной активации они последовательно взаимодействуют друг с другом, продуцируя молекулы и комплексы, выполняющие целый ряд биологических функций.
Системе комплемента является одним из основных неспецифических гуморальных факторов защиты организма. Компоненты комплемента и рецепторы для них, а также образующиеся в процессе активации фрагменты и комплексы образующиеся в процессе активации фрагменты и комплексы участвуют во многих процессах , они вызывают:
-непосредственное уничтожение микроорганизмов путем лизиса;
-активацию и хемотаксис лейкоцитов в очаг воспаления;
-нейтрализацию некоторых вирусов;
-удаление иммунных комплексов;
Кроме того, активированные белки системы комлпемента являются мощными медиаторами воспаления при аллергических, аутоиммунных заболеваниях, трансплантации и других.
Существует единая классификация всех белков ингибиторов, регуляторов и рецепторов комплемента. Компоненты комплемента обозначаются буквой С с арабскими цифрами. Существует девять основных компонентов комплемента С1, С2, С3...С9. Нумерация компонентов комплемента соотвествует хронологии их открытия, но не всегда совпадает с последовательностью их вовлечения в реакцию активации системы комплемента. Образующиеся в результате ферментативного расщепления фрагменты обозначаются буквами «а», «b» и.т.д., например С2а, С2b и др. Буквой «b» обозначают больший по размеру фрагмент, который участвует в расщеплении следующего компонента комплемента. Фрагмент, обозначаемый буквой «а», обычно существует в растворимой форме и обладает хемотаксической активностью. Объединенные фрагменты формируют комплексы, обладающие ферментативной активностьб, при обозначении которых иногда используют черточку сверху. Рецепторы для компонентов комплемента обозначают СR1, CR2 и.т.д. Белки комплемента присутствуют не только в сыворотке крови, но и в биологических секретах и тканевых жидкостях. Компоненты комплемента не проходят через плаценту от матери к плоду.
Классический путь активации системы комплемента
Классический путь активации комплемента является специфическим, так как для его начала необходимо участие антител. Пусковым этапом этого каскада активации комплемента по классическому пути является формирование иммунного комплекса. При этом важно, чтобы в состав иммунного комплекса входили антитела, принадлежащие к определенным классам и подклассам иммуноглобулинов. У человека к ним относятся: IgM, IgG1, IgG3. Основой классического пути является взаимодействие молекул С1 комплемента с комплексом антиген-антитело, в результате которого происходит активация всей системы комплемента. С1 компонент состоит из 3-х субъединиц-С1q, C1r, C1s , которые до активации находятся в плазме крови в несвязанном состоянии. Для начала активации должна пройзойти «сборка» всех этих трех субъединиц в единый комплекс – рабочую молекулу С1, обладающую ферментативной активностью. Однако для этого необходимы определенные условия. Во-первых для начала активации комплемента по классическому пути необходимо взаимодействие антигена с антителом с образованием иммунного комплекса. В момент образования иммунных комплексов в Fc-фрагментах иммунноглобулинов возникают изменения, сопровождающиеся уменьшением их длины. Это является результатом конформационной перестройки молекулы иммунноглобулина, которая возникает в результате связывания антигена и приводит к формированию активного центра для связывания С1q. Этот центр формируется в СН2 домене, ближе к шарнирному участку молекулы. Во вторых, для эффективного связывания С1q одного центра в СН2 домене недостаточно. Необходимо как минимум два таких центра, причем они должны находиться на определенном расстоянии друг от друга. Это расстояние, называемое «критическим», должно быть не более 100 А. К связанной молекуле C1q присоединяется субъединица С1r , за ней –С1s. Таким образом образуется активная рабочая молекула С1, обладающая эстеразной активностью. Она индуцирует дальнейшие этапы активации комплемента. Если между Fc-фрагментами молекул IgG , связавших антиген, расстояние больше 100 А, то эффективного связывания С1q не пройзойдет «сборки» молекулы С1, обеспечивающей последующие этапы активации системы комплемента. Это условие выполняется далеко не всегда, поэтому IgG является сравнительно малоэффективным активатором системы комплемента. Молекула С1 связывается с соотвествующими центрами на мембране клетки и служит каталитическим центром, на котором последовательно активируются и расщепляется пары молекул С4 и С2. Компонент С4 расщепляется на фрагменты С2а и С2b. При расщеплении каждой пары молекул С2 и С4 фрагменты С4а и С2b переходят в жидкую фазу, а оставшиеся фрагменты С4b и С2а образуют комплекс С4-2, он освобождается из С1 и связывается с клеточной мембраной, освобождая фермент С1 для расщепления следующей пары молекул С2 и С4. Эффект таким образом усиливается. Комплекс С4-2 в свою очередь является каталитическим центром для расщепления и активации компонента С3. С3 расщепляется на 2 фрагмента: С3а, переходящий в жидкую фазу; и С3b, который связывается с клеточной мембраной. С3b служит каталитическим центром протеолитического расщепления компонента С5. Образующийся при этом фрагмент С5а переходит в жидкую фазу, а С5b остается связанным с клеткой. С5b крайне лабилен и стабилизируется только при связывании с С6 и С7. Комплекс С5b67 может существовать в растворимой форме, а может связываться с мембраной клетки-мишени. Связанный с мембраной комплекс С5b67 присоединяет к себе ряд молекул С8 и С9, в результате чего образуются макромолекулярные комплексы С5-9, которые называются мембраноатакующими, а также литическими комплексами. Они вызывают очаговые ульраструктурные повреждения мембраны клетки, что приводит к ее лизису.
Альтернативный путь активации системы комплемента
Альтернативный путь активации комплемента происходит без участия антител, т.е., является неспецифическим. Он представляет собой важный компонент неспецифической противомикробной резистентности организма. В отличие от классического, активация системы комплемента по альтернативному пути начинается с С3 компонента, и в связи с этим не происходит активации С1, С4, С2. Однако альтернативный путь активации протекает с обязательным участием белков пропердиновой системы. Для активации С3 компонента необходимо участие антигенов, близких по строению к Т-независимым антигенам. Чаще всего активацию альтернативного пути вызывают вещества бактериальной природы, в первую очередь, бактериальные полисахариды и липополисахариды, а также бактериальные эндотоксины. В меньшей степени активация альтернативного пути может пройзойти при участии полимерных агрегатов иммунноглобулинов и агрегированных иммунных комплексов. Возможна активация альтернативного пути и при ряде патологических процессов в результате расщепления и активации С3 компонента различными ферментами, прежде всего протеазами поврежденных тканей и бактериальными протеазами. Таким образом, при активации альтернативного пути имеет место непосредственное взаимодействие компонента С3 с антигеном, а не с иммунноглобулинами, находящимися в составе иммунных комплексов, как это происходит при классическом пути активации комплемента. Активация С3 антигеном осуществляется при участии факторов В, D, P системы пропердина в присутствии ионов магния и кальция. В сыворотке крови всегда имеется небольшой, но значимый уровень спонтанного расщепления белка С3 с образованием С3b и С3а. С3b ковалентно связывается с полисахаридами и липополисахаридами стенки бактерий. Связанный с поверхностью микробных клеток С3b связывает фактор В, который после связывания расщепляется сериновой протеазой –фактором D. В результате образуется комплекс С3bB , называемый С3-проактиватором, который, во-первых, по механизму кольцевой обратной связи способен активировать новые молекулы нативного С3, а во-вторых, после стабилизации пропердином образует комплекс С3bBP, который является С5-конвертазой, т.е., вызывает расщепление и активацию компонента С5 с последующим вовлечением в реакцию терминальных компонентов системы комплемента. Указанные реакции находятся в основном, под контролем С3bИНА. При дефиците этого ингибитора наступает неконтролируемое возрастание реакции, т.к., все новые молекулы С3 расщепляются до С3b и взаимодействуют с системой пропердина. Образующиеся комплексы С3ВР стимулируют расщепление С5, вызывая образование мембраносвязанных фрагментов С5b, стимулирующих образование мембраноатакующего комплекса С5-9, а также С5а, обладающего , как мы видели при рассмотрении классического пути, анафилактоксическим и хемотаксическим действием. Таким образом, при активации альтернативного пути достигается результат, аналогичный тому, к которому приводит классический путь активации комплемента. Однако альтернативный путь является менее мощным и продуктивным, чем классический. Альтернативный путь активации комплемента осуществляет немедленный механизм защиты от внедрившихся микроорганизмов, когда не произошло еще включение более медленного процесса формирования антител. Поэтому альтернативный путь активации представляет комплемента представляет собой исключительно важный механизм неспецифической противомикробной защиты.
2. Строение основного комплекса гистосовместимости человека, функции его локусов. Антигены HLA I и II классов и их роль в межклеточных взаимодействиях. Наследование антигенов гистосовместимости.
Антигены гистосовместимости – это сложные белки, гликопротеиды, которые содержатся на поверхности всех ядросодержащих клеток организма. У каждого человека имеется свой, индивидуальный набор этих белков. Имеено против них направлены реакции отторжения при трансплантации, и именно эти белки играют важнейшую роль в индукции иммунного ответа. Антигены гистосовместимости и кодирующие их гены образуют систему гистосовместимости. Продукты, кодируемые HLA-комплексом, называются антигенами гистосовместимости, или HLA-антигенами.
МНС-комплекс (главный комплекс гистосовместимости), продукты которого играют ключевую роль в распознавании «своего», обнаружен у всех видов млекопитающих и птиц. Название HLA-комплекса связано с тем, что концентрация антигенов гистосовместимости на разных типах клеток различна, а максимальна она на лейкоцитах. Именно на лейкоцитах периферической крови человека эти антигены были впервые обнаружены французским ученым Дюссе в 1958 году. Гены HLA-комплекса локализованы на коротком плече 6-ой хромосомы между сегментами 6р21 и 6р22. Размер HLA-комплекса равен 2 санти-Морганам (единицы рекомбинации) Он составляет 1/1000 общего генофонда человека и включает в себя 6 локусов (от центромеры): DP,DQ,DR,B,C,A.
В составе HLA-комплекса выделяют три класса генов, которые обозначаются римскими цифрами. Продукты локусов HLA-A, B,C называют антигенами 1 класса, а локусов HLA-DR,DQ, DP-класса 2. Внутри комплекса HLA находятся также гены, контролирующие синтез некоторых компонентов комплемента и белков системы пропердина: Bf, C2,C4a, C4b, обозначаемые как гены класса 3. Система HLA-генов, в отличие от многих генетических систем человека, характеризуется чрезвычайной полиморфностью. В каждый локус HLA-комплекса входит множество аллельных вариантов генов, их принято называть специфичностями. Применение молекулярно-генетического типирования позволило выделить 60 специфичностей локуса А; 136 специфичностей локуса В и 38-локуса С, а среди молекул 2 класса описаны продукты генов DPα и DP- локусов, DQα и DQ-локусов, DRα и DR-локусов. Наибольшая вариабельность среди молекул HLA –антигенов 1 класса характерна для белков, кодируемых генами локуса В, хотя антигены локусов А и С также обладают значительным числом вариантов. Считается, что HLA-комплекс, являясь центральной системой генетического контроля иммунного ответа, в том числе процессом распознавания антигена лимфоцитами, клеточной кооперацией при развитии гуморального иммунного ответа Т-лимфоцитов, цитолитическими реакциями.
Гены МНС наследуются по принципу кодоминантности. Кодоминантность означает, что аллелли обеих гомологичных хромосом фенотипически проявляются в одинаковой мере.
У каждого человека имеется диплоидный набор хромосом, в каждой паре хромосом одна является отцовской, другая-материнской. Полный набор генов в материнской и отцовской хромосомах называется генотипом. HLA-генотип этого человека должен быть записан следующим образом: HLA-A2,3; B5,8. Набор генов одной хромосомы называется гаплотипом. HLA-гаплотипы данного индивидуума могут быть записаны таким образом: HLA-A3; B8 и HLA-A2; B5. Его HLA –фенотип, согласно принципу кодоминантности записывается идентично: HLA-A2,3; B5,8. То есть, что имеется в генотипе, то выражено и в фенотипе.
3. Осложнения при вакцинации. Причины неэффективности вакцинации.
Целью любой вакцинации является выработка организмом поствакцинального иммунитета. При этом следует понимать, что введение вакцины – это значительное воздействие на иммунную систему организма. В некоторых случаях оно может пройти бессимптомно, в некоторых проявиться прививочными реакциями.  Прививочные реакции разделяют на побочные реакции и осложнения.
Побочные реакции - это реакции, возникающие вследствие вакцинации, но не являющиеся препятствием для последующих введений той же вакцины. Эти изменения могут быть неприятны и некомфортны для ребенка, но, как правило, являются частью нормального вакцинального процесса. Побочные реакции разделяют на местные, возникающие в месте укола (покраснение, болезненность, уплотнение), и общие, которые затрагивают весь организм в целом – повышение температуры тела, недомогание и др.
У детей, привитых живыми вакцинами (существуют живые ослабленные вакцины против полиомиелита, кори, краснухи, паротита), к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы со стороны тех органов и систем, которые поражаются при соответствующем инфекционном заболевании. Например, для коревой вакцинации, помимо температуры и интоксикации, характерны: кашель, насморк, коньюнктивит , краснота (гиперемия) зева, для паротитной – кратковременное увеличение околоушных слюнных желез, при вакцинации против краснухи - кашель, насморк, сыпь, боли в суставах. Все проявления обычного вакцинального процесса кратковременны и продолжаются не более 3-5 дней.
В отличие от побочных реакций, осложнения вакцинации — это нежелательные и достаточно тяжелые состояния, возникающие после прививки, препятствующие повторному введению той же вакцины. Поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко, каждый случай регистрируется и придается огласке.  Отсюда многочисленные мнения противников вакцинации о смертельной опасности, грозящей детям.
Причины поствакцинальных осложнений в большинстве случаев  связаны не с составом вакцины, а с нарушением правил вакцинации:- несоблюдение противопоказаний; - нарушение правил и техники проведения прививок (неправильный выбор места введения вакцины, обенно актуально для БЦЖ, которая должна вводиться строго внутрикожно);- плохое качество вакцины;-  нарушение условий транспортировки и хранения вакцины (перегревание, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);- индивидуальные реакции, обусловленные вакциной (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины).
Большинства осложнений можно легко избежать, выбрав высококвалифицированного  педиатра и качественную вакцину. Даже если проведение прививки планируется на дому, у врача есть все возможности, для того, чтобы соблюсти температурный режим хранения и транспортировки. Постарайтесь уточнить сроки годности препарата. Врач обязан записать сведения о вакцине (название, номер серии, сроки годности) в прививочную карту ребенка.
Более сложной проблемой являются вакциноассоциированные заболевания при иммунодефицитных состояниях. Они  возникают при введении живой ослабленной вакцины человеку с иммунодефицитом.  В популяционном отношении данные осложнения крайне редки  (1 на 1000 000 доз вакцины и менее). Иммунодефицитные состояния подразумевают как первичные иммунодефициты, так и вторичные (вследствие лечения глюкокортикостероидами, химио- или лучевой терапии). Исключение составляют дети с бессимптомной или клинически явной ВИЧ-инфекцией, у которых нет тяжелых нарушений иммунитета (число лимфоцитов CD4 ненамного ниже возрастной нормы). Таким детям может быть проведена вакцинация после проведения анализов крови и при тщательном наблюдении специалиста.
После введения живых ослабленных вакцин людям, с несостоятельной иммунной системой возможно развитие  таких заболеваний, как вакциноассоциированный полиомиелит,  коревой или краснушный энцефалит, а также  серозный менингит, вызванный вакцинным вирусом эпидемического паротита.
Значительной  проблемой в этом аспекте является вакцинация БЦЖ (ослабленная живая  туберкулёзная палочка, Mycobacterium bovis). При отсутствии противопоказаний, она проводится в родильном доме, в течение первых дней жизни ребенка. Однако даже самый тщательный осмотр не позволяет выявить иммунодефицитное состояние при рождении. Именно поэтому зачастую поствакцинальные осложнения после БЦЖ являются у этих детей первым симптомом заболевания. Это может быть локальное воспаление в месте инъекции, увеличение лимфатических узлов (лимфаденит), поражение легких или генерализованная  БЦЖ-инфекция. К счастью в большинстве случаев данные состояния могут быть купированы с помощью антибиотиков. В дальнейшем ребенок проходит курс лечения по поводу основного заболевания.  Любые поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ могут быть симптомами иммунодефицитных состояний и  требуют консультации специалиста.
Основной причиной неэффективности вакцины, особенно противокоревой, служит неправильное хранение в холодильнике или на свету, введение очень маленьким детям или одно временно с сывороточным гамма-глобулином.
Использование при плановой иммунизации детей моновалентных вакцин против кори, эпидемического паротита или краснухи не оправдано. Противопоказанием к проведению вакцинации против этих заболеваний является беременность, хотя и не было выявлено вредного воздействия на плод вакцины, введенной в I триместре беременности.
Кроме того, женщин детородного возраста необходимо предупреждать о том, чтобы они не беременели в по следующие 3 мес после вакцинации. Нельзя иммунизировать MMR и лиц с иммунной недостаточностью; лицам, подвергавшимся иммуносуппрессивной терапии, вакцинацию проводят не ранее, чем через 3 мес после окончания лечения.
Вирусы вакцины против кори и эпидемического паротита растут в культуре клеток куриного эмбриона. Поскольку есть сообщения о случаях аллергической реакции на эти вакцины, детей, у которых развиваются анафилактические реакции после приема яиц, также не следует вакцинировать.
Другие типы аллергических реакций не являются противопоказанием. В отличие от вакцины Сейбина передачи вирусов вакцины MMR восприимчивым контактным лицам не отмечается. Таким образом, беременность или иммунодеф
14 БИЛЕТ
1. Цитокины, определение, основные характеристики. Роль цитокинов в индукции и регуляции иммунного ответа.
Цитокины- это общее название медиаторов, являющихся белковыми или полипептидными продуктами активированных клеток иммунной системы, опосредующих широкое и сложное взаимодействие между клетками организма в процессах иммунного ответа и неспецифической защиты от антигенов самой разной природы. Цитокины начинают продуцироваться в ответ на различные стимулы и действуют системно (эндокринно) в циркулирующей крови, паракринно ( от клетки к соседней клетке) и аутокринно ( действие клетки на саму себя).
Цитокины разделяют на несколько групп: Интерлейкины (факторы взаимодействия между лейкоцитами), интерфероны ( цитокины с противовирусной активностью), факторы некроза опухолей ( цитокины с цитотоксической активностью), колониестимулирующие факторы ( гемопоэтические цитокины) и хемокины ( медиаторы, вызывающие хемотаксис).
Говоря об особенностях цитокинов, нужно учитывать следующее:
Один цитокин может продуцироваться несколькими типами клеток
Одна клетка может продуцировать несколько цитокинов
Несколько цитокинов могут продуцировать одинаковую функцию у конкретно взятого типа клеток.
Можно выделить 3 относительно автономные группы клеток продуцентов цитокинов. Они характеризуются своим собственным типом ответа на активирующие воздействия и природой активаторов, а также собственным, хотя и значительно перекрывающимся, набором продуцируемых ими цитокинов и теими процесссами, реализацию которых они обеспечивают.
Таб.1 Основные типы клеток-продуцентов цитокинов.
Клетки-продуценты Индукторы цитокинов Кинетика выработки Продуцируемые цитокины
Стромальные клетки(фибробласты, эндотелиальные клетки)
Моноциты/макрофагиа
Контактные взаимодействия В пределах часа мРНК
В пределах часа мРНК ГМ-КСФ, Г-КСФ, М-КСФ,
Ил-1, TNF-α, ИЛ-10,12,15, ГМ-КСФ, Г-КСФ, М-КСФ
Т-хелперы 1 Связывание антигена/митогена через ТКР –СD3 Через 5-8 часов мРНК ИЛ-2, IFN-y, TNF-α
Т-хелперы 2 Связывание антигена/митогена Через 5-8 часов мРНК ИЛ-3,4,5,6,8,10,13, ГМ-КСФ,хемокины
Это стромальные соединительнотканные клетки, которые вырабатывают цитокины и отвественны преимущественно за гемопоэз, моноциты, макрофаги, которые являются продуцентами цитокинов –медиаторов воспаления, и лимфоциты, вырабатывающие лимфокины, которые обеспечивают развитие антигенспецифической составляющей иммунного ответа.
В норме уровень продукции цитокинов стромальными клетками невысок. Стимулами для выработки этих цитокинов в отсутствие повреждающих и патогенных факторов служат по-видимому, контакты с кроветворными клетками. Бактериальные продукты существенно усиливают выработку указанных цитокинов. Причем это происходит не только в кроветворных органах , но и в очагах агрессии, что приводит к формированию экстрамедуллярных очагов кроветворения. В условиях активации аналогичную активность проявляют эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Выработка цитокинов клетками миелоидно-моноцитарного происхождения индуцируется главным образом под влиянием бактериальных продуктов.
Третью группу клеток-продуцентов цитокинов составляют лимфоциты. Практически все субпопуляции Т-лимфоцитов способны выделять цитокины, однако «профессиональными» продуцентами этих медиаторов являются CD4+ Т-хелперы. Покоящиеся лимфоциты не продуцирубт цитокиновю Активация клеток осуществляется в результате связывания антигеов с антигенраспознабщими рецепторами, а такде вщаимолействия корецерторов с соотвествубщими молекулами. Самый ранний из лимфокинов – ИЛ-2- пояаляется в цитоплащме Т-коеток черщ 2 часа после стимуляии, остальны6 лимфокины вырабатываются значительно позже и в определенной последовательности: ИЛ-4-через 4 часа, ИЛ-10-через 6 часов, ИЛ-9-через 24 часа. Эта последовательность отрадет процессы дифференуировеи Т-хелперов. «Наивные» CD 4+ -клетки в ответ на стимуляуию вырабатывают лишь ИЛ-2,затем превращаясь в Тх0, они начинают продуцировать в малом количестве широкий спектр цитокинов.
Цитокины взаимосвязаны и образуют цельную систему взаимодействующих элементов –цитокиновую сеть. Без антигенной стимуляции цитокиновая сеть функционирует на минимальном уровнею В отсутствие стимуляции клетки иммунной системы прктичские не выделяют уитокины и обычно не реагирубт на них при их экзогенном введении. Синтез цитокинов и экспрессия рецепторов для них, достаточная для развития ответа на эти факторы, осуществляется при лействии на клетки иммнной системы антигенов или иных стимулирующих агентов.
2. Субпопуляции Т-лифоцитов и их функции.
Т-хелперы
Основным маркером субпопуляции Т-хелперов является дифференцировочный антиген CD4. CD4+ T-лимфоциты, мигрирующие из тимуса, составляют субпопуляцию так называемых нулевых хелперов – Тх0 клеток.
Именно Тх0 подвергаются примированию при первичном распознавании антигенов. Из этих клеток в зависимости от ситуации образуются зрелые эффекторные Тх1 и Тх2, непосредственно участвующие в осуществлении иммунного ответа против антигенов, вызвавших их дифференцировку.
Тх0, Тх1, Тх2 не отличаются по основному набору фенотипических маркеров: все они содержат на своей поверхности белки CD2, CD3, TKP и маркер хелперной субпопуляции CD4. Однако лимфоциты, принадлежащие к разным хелперным субпопуляциям, синтезируют разные наборы цитокинов и поэтому участвуют в развитии типов иммунного ответа.

Tx0 на стадии примирования активируются и выделяют ИЛ-2 и небольшое количество ИЛ-4. ИЛ-2 вызывает аутокринную стимуляцию размножения Тх0 данного клона. В зависимости от целого ряда факторов индуцируется дифференцировка Тх0 в Тх1 или вТх2. Показано, однако, что формирование того или иного типа хелперов зависит от природы антигена, что в свою очередь во многом определяет тип АПК, представляющих антиген; от физико-химических характеристик антигена (дисперсность, растворимость); от концентрации, способа попадания в организм, дозы антигена, а также от генетически детерминированной отвечаемости организма на этот антиген. Важную роль играет микроокружение: поверхностные молекулы клеток стромы органа и гуморальные факторы, синтезируемые этими клетками. Так, микроокружение лимфатических узлов в большой мере способствует образованию Тх1, а микроокружение слизистых оболочек –дифференцировке Тх2. Как правило, если представление антигена осуществляют макрофаги, то это способствует образованию Тх1.
Т-хелперы 2 (Тх2) образуются преимущественно в микроокружении слизистых оболочек из примированных Тх0 главным образом тогда, когда представление антигена осуществляется дендритными клетками. Главным цитокином, который стимулирует образование Тх2, является ИЛ-4. Тх1 продолжают синтезировать ИЛ-2 и начинают синтез IFN-y, IL-3, IL-8.
Основные функции Тх1
1. Выделяя ИЛ -2, Тх1 аутокринно стимулируют собственную пролиферацию, тем самым увеличивается численность клона, участвующего в ответе на данный антиген.
2. С помощью ИЛ-2 и IFN-y Tx1 индуцируют клеточный тип иммунного ответа, так как эти цитокины вызывают пролиферацию и дифференцировку Т-киллеров и NK-клеток, которые осуществляют соотвественно специфическое и неспецифическое цитотоксическое действие на антигенно чужеродные клетки. Т-киллеры и NK-клетки синтезируют дополнительные количества IFN-y, что по принципу положительной обратной связи усиливает образование Тх1.
3. С помощью ИЛ-2 и IFN-y Тх1 обеспечивают В-лимфоцитам пролиферативно-дифференцировочный сигнал и инициируют тем самым начальные этапы их антигензависимой дифференцировки. Индуцируется первичный гуморальный ответ на тимусзависимые антигены.
Основные функции Тх2.
С помощью выделяемых ими цитокинов Тх2 выполняют следующие функции:
1. Под влиянием ИЛ-4 в В-лимфоцитах происходит переключение синтеза классов иммуноглобулинов на синтез IgE и цитофильного IgG (2,4).
2. С помощью ИЛ-4 Тх2 вызывают размножение тучных клеток, играющих важную роль в патогенезе 1 типа механизмов гиперчувствительности по классификации Кумбса и Джелла. Тучные клетки ,помимо вазоактивных аминов выделяют медиаторы, усиливающие токсическое действие эозинофилов на личинки гельминтов.
3. ИЛ-5, выделяемый Тх2, вызывает размножение эозинофилов.
4. С помощью ИЛ-5 Тх2, индуцируют синтез IgA.
5. ИЛ-10, а также ИЛ-4 и ИЛ-13, выделяемые Тх2, тормозят образование Тх1 и продукцию ими ИЛ-2 и IFN-y, а также продукцию ИЛ-12 макрофагами. Тем самым подавляются все звенья опосредованного макрофагами и Т-киллерами ответа. Таким образом, Тх2 являются супрессорами по отношению к Тх1 и макрофагам.
Т-киллерыИндукция антигензависимой дифференцировки Т-киллеров осуществляется , как минимум, двумя способами:
Способ1. Процесс примирования-то есть индукции размножения и дифференцировки CD8+ Т-киллеров из наивных предшественников этих клеток проходит в 2 этапа.
На первом этапе предшественники Т-киллеров с помощью антигенраспознающего комплекса получают первый специфический сигнал от АПК ( главным образом от макрофагов), на поверхности которых экспрессированы антигенные детерминанты (эпитопы) в комплексе с белками МНС 1 класса. Это специфическое взаимодействие дополняется взаимодействием молекул адгезинов, экспрессированных на поверхности пТк и МФ. Для того, чтобы активированные пТк не погибли от апоптоза, необходим еще второй сигнал. Этот сигнал пТк получают на 2-м этапе. Тх1, распознав эпитоп в комплексе с белками МНС 2 класса на поверхности макрофага, выделяют ИЛ-2, вызывающий пролиферацию пТк, и IFN-y, стимулирующий их дифференцировку. IFN-y стимулирует также экспрессию на поверхности макрофагов белка В7. Взаимодействие белка В7 с соответствующим рецептором пТк обеспечивает этим клеткам костимулирующий сигнал, защищающий их от апоптоза.
Второй способ инициации дифференцировки пТк в зрелые цитотоксичесие Т-киллеры связан с дендритными клетками (ДК). На поверхности ДК постоянно эксперссируются белки МНС 1 и 2 класса и корецепторный белок В7 в высокой концентрации. пТк могут с помощью своих ТКР распознавать комплекс эпитопа с белками МНС 1 класса на поверхности ДК. Взаимодействие В7 с соотвествующим корецептором птК обеспечивает костимуляцию пТк и позволяет ему избежать апоптоза.
Для активации зрелого примированного Т-киллера не требуется дополнительных сигналов от АПК. Не нужна и костимуляция через взаимодействие В7 с соотвествующим корецептором Т-киллеров.
Известны 2 формы гибели клеток: некроз и апоптоз. Некротическая гибель клеток-мишеней при действии на них Т-киллеров обусловлена, главным образом, большими концентрациями перфорина. Апоптоз (запрограмированная гибель клеток) начинается прежде всего с фрагментами ДНК, после чего происходит разрушение ядра, а затем клетки теряют цитоплазму и мембрану, что и означает их гибель.
Т-супрессоры
T-супрессоры регулируют самые различные формы гуморального и клеточного иммунного ответа, включая  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0006bb3b.htm" гиперчувствительность замедленного типа,  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/00072897.htm" пролиферацию HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/000077a0.htm"  цитотоксических лимфоцитов и пролиферацию  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/x0023424.htm" антигенспецифических лимфоцитов . Однако системы супрессии далеко не просты (см.  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/000838f0.htm" T-супрессоры: механизм супрессии ).
Получены очевидные функциональные доказательства существования отдельной субпопуляция антигенспецифичных супрессивных T-клеток ( HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/00029a3c.htm"  T-супрессоров ), несущие маркер CD4 или  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0000f139.htm" CD8 и которые способны подавить иммунный ответ либо путем прямого цитотоксического воздействия на  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0003fe0c.htm" антигенпрезентирующие клетки , либо путем выделения "супрессивных" растворимых белков -  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0014293f.htm" цитокинов , либо путем передачи сигнала отрицательной регуляции.
T-супрессоры, выделяющие регуляторный цитокин -  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0002ab38.htm" трансформирующий фактор роста бета - вполне возможно служат истинными "супрессорными" T-клетками; остальные же могут быть просто регуляторными клетками, которые не подавляют, а переключают иммунный ответ с одной формы на другую.
По крайней мере в одном случае было показано, что толерантность "низкой дозы" к белковым антигенам обеспечивается T-супрессорами , направленными против T-хелперов . Вероятно, еще удастся доказать, что супрессорный механизм имеет универсальное значение при иммунологической толерантности. Ведь низкая иммуногенность растворимых антигенов по сравнению с неагрегированной и корпускулярной формой обусловлена тем, что растворимые антигены слабо стимулируют  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0015b9d3.htm" T-хелперы , но эффективно активируют T-супрессоры .
3. Основные методы исследования системы комплемента и их клиническое значение.
Система комплемента – это ферментативная система сыворотки крови, главной функцией которой является лизис антигенов. Белки, входящие в систему комплемента, называются компонентами комплемента. До активации компоненты комплемента находятся а неактивной форме.
Система комплемента является одним из основных неспецифических гуморальных факторов защиты организма. Компоненты комплемента и рцепторы для них, а также образующиеся в процессе активации фрагменты и комплексы участвуют во многих процессах, они вызывают:
-непосредственное уничтожение микроорганизмов путем лизиса;
-усиление фагоцитоза;
-активацию и хемотаксис лейкоцитов в очаг воспаления;
-нейтрализацию некоторых вирусов;
Удаление иммунных комплексов.
В настоящее время известно 3 механизма активации системы комплемента:
Классический путь;
Альтернативный путь;
Лектиновый путь.
HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/000b3eaa.htm" Комплемент - это группа сывороточных белков, состоящая из протеаз и их активаторов. Существуют два механизма активации комплемента -  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/000a8905.htm" классический и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0003c8a3.htm" альтернативный . Комплемент играет важную роль в защите от микробов, активирует катаболизм циркулирующих иммунных комплексов и участвует в регуляции функций иммунной системы.
Определение гемолитической активности комплемента . Для исследования компонентов классического пути активации комплемента определяют его гемолитическую активность. Суть метода заключается в следующем:
- разные разведения сыворотки больного и нормальной сыворотки добавляют к эритроцитам барана, покрытым антителами;
- степень гемолиза оценивают фотометрически по выходу гемоглобина в раствор.
За  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/0011cd5b.htm" единицу гемолитической активности комплемента принимают величину, обратную тому разведению сыворотки, при котором разрушаются 50% эритроцитов.
Существуют модификации метода, основанные на применении небольших объемов исследуемой сыворотки. Определение гемолитической активности комплемента по 100% гемолизу основано на гемолизе в геле. Суть этого метода заключается в следующем:
- в геле, содержащем покрытые антителами эритроциты барана, делают лунки;
- в лунки вносят разные разведения исследуемой и нормальной сывороток;- гемолитическую активность комплемента оценивают по диаметру зон гемолиза.
Активность комплемента зависит от целого ряда факторов, поэтому нарушение правил забора и хранения сыворотки обычно приводит к ошибочным результатам исследования.
Определение гемолитической активности комплемента позволяет обнаружить  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/00076567.htm" недостаточность компонентов комплемента , прежде всего участвующих в образовании мембраноатакующего комплекса. Кроме того, оценка этого показателя может использоваться для выявления активации комплемента, например при  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/000c9ce1.htm" СКВ и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/001d2002.htm" гломерулонефрите , хотя чувствительность метода для этого недостаточно высока.
Оптимальный метод выявления активации комплемента заключается в определении продуктов расщепления его компонентов.
Альтернативный путь активации комплемента исследуют редко.
Определение компонентов комплемента обычно проводят при обследовании больных с HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/immunology/00002683.htm" аутоиммунными заболеваниями и при подозрении на  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/0011ce1b.htm" генетический дефект комплемента .Количественное определение компонентов комплемента в большинстве лабораторий проводят с помощью  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/0010752e.htm" простой радиальной иммунодиффузии и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/00009bbd.htm" нефелометрии . Однако если функциональный дефект компонентов комплемента не сопровождается изменением их антигенных свойств, эти методы неинформативны. Так, у 15% больных с  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/allerg/00157b0d.htm" наследственным отеком Квинке количественные методы исследования выявляют нормальный уровень ингибитора С1-эстеразы, в то время как его активность снижена.
Функциональные исследования позволяют оценить активность отдельных компонентов комплемента в сыворотке. Оценку активности компонентов комплемента проводят следующим образом:
- к стандартной сыворотке, лишенной какого-либо компонента комплемента, добавляют исследуемую сыворотку (источник недостающего компонента комплемента);
- определяют гемолитическую активность комплемента.
Если гемолитическая активность комплемента не восстанавливается до нормы, значит активность этого компонента комплемента в исследуемой сыворотке снижена. Иногда дополнительно оценивают активность регуляторных компонентов комплемента, например ингибитора С1-эстеразы.
Исследование активности компонентов комплемента проводится только в специализированных лабораториях.
5.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА КОМПЛЕМЕНТА
Количественное определение компонентов системы комплемента (главным образом СЗ) проводят с использованием специфических антисывороток методом радиальной иммунодиффузии. Уменьшение количества СЗ в крови отмечается при лимфоцитарном тиреоидите и гломерулонефрите, связанным с образованием иммунных комплексов у собак. При ревматоидном артрите наблюдается значительное снижение концентрации комплемента в суставной жидкости собак. В будущем рутинное использование РИД для определения уровня СЗ у животных несомненно будет полезным для диагностики иммунодефицитов и других болезней, связанных с иммунной системой. Для определения уровня комплемента в крови используется метод определения гемолитической активности комплемента. Принцип метода заключается в том, что иммунные комплексы активируют систему комплемента с образованием мембраноатакующего компонента. Исследуемую сыворотку крови инкубируют с эритроцитами барана, нагруженными антителами, в результате чего происходит лизис эритроцитов за счет присутствия комплемента в испытуемой пробе. Активность комплемента выражают в условных гемолитических единицах (CH50). За CH50 принимают последнее разведение сыворотки, которое вызывает 50% гемолиз стандартного числа сенсибилизированных эритроцитов. Этот метод может быть использован для определения всех компонентов системы комплемента.
13 БИЛЕТ
1. Клеточные механизмы противоопухолевого иммунитета, роль Т-клеток, макрофагов, натуральных киллеров и К-клеток.
Ведущую роль в клеточном противоопухолевом иммунитете играют Т-лимфоциты, макрофаги и NK-клетки. Среди Т-лимфоцитов ведущая роль в индукции и осуществлении специфической цитотоксической функции по отношению к опухолевым клеткам принадлежит Тх1 и Т-киллерам.
Тх1 -распознают опухолевый антиген в ассоциации с антигенами HLA II класса на поверхности антигенпредставляющих клеток (макрофагов или дендритных клеток), активируются и синтезируют цитокины, с помощью которых включается целый ряд механизмов клеточного противоопухолевого иммунитета. Так, с помощью ИЛ-2 и IFN-y Tx1 индуцируют пролиферацию и дифференцировку самих Тх1, а также Т-киллеров и NK-клеток. Выделяемые Тх1 опухоленекротические факторы TNF- и TNF-α вызывают апоптоз раковых клеток.
Выделяемый Тх1, Т-киллерами и NK –клетками IFN-y не только подавляет рост опухоли, оказывая антипролиферативное действие, но и, являясь эндогенным иммуномодулятором, активирует макрофаги, Т-лимфоциты и NK –клетки, участвующие в противоопухолевом иммунитете. Активации макрофагов способствует и выделяемый Тх1 макрофаг-вооружающий фактор (MAF). Т-киллеры осуществляют специфическое цитотоксическое действие на опухолевые клетки. Они распознают опухолеспецифические антигены на поверхности опухолевых клеток в комплексе с антигенами HLA I класса, активируются и секретируют целый ряд цитокинов, вызывающих гибель опухолевых клеток. Этими цитокинами являются перфорин, TNF- ( лимфотоксин), IFN-у и ферменты апоптоза – фрагментины. В зависимости от количества выделяемого перфорина происходит либо некроз, либо апоптоз опухолевых клеток.
NK-клетки преимущественно TNF- и IFN-y, а также перфорин и TNF-α, за счет этого они вызывают апоптоз опухолевых клеток и подавляют их пролиферацию. NK-клетки осуществляют неспецифическое цитотоксическое действие при первом же контакте с опухолевыми клетками и представляют собой первый «барьер» клеточной противоопухолевой защиты. Они начинают уничтожать опухолевые клетки на самых ранних этапах развития опухоли, в то время как антигенспецифические Т-киллеры образуются в результате антигензависимой дифференцировки в достаточном количестве не ранее, чем на 7-10 день после первичного распознавания антигенов опухоли Т-хелперами.
Макрофаги - активированные MAF и IFN-y, выделяют TNF-α и IFN-α , а также лизосомальные ферменты и активные формы кислорода. С их помощью макрофаги оказывают прямое цитотоксическое действие на клетки опухолей. Ему предшествует прямой контакт лектиноподобных рецепторов макрофагов с гликопротеидами клеточных мембран опухолевых клеток либо связывание Fc-рецепторов макрофагов с Fc-фрагментами IgG , фиксированного на антигенах опухоли. Вслед за установлением прямых контактов с опухолевой клеткой макрофаг способен повреждать ее с помощью секретируемых им факторов.
IFN-α обладает мощной противовирусной активностью ( в частности, направленной против онковирусов). Кроме того, IFN-α даже более сильно, чем IFN-y активирует NK-клетки. IFN-α оказывает и антипролиферативное действие на опухолевые клетки.
TNF-α вызывает апоптоз опухолевых клеток и развитие геморрагического некроза в ткани опухоли. Он показывает также иммуномодулирующее действие: стимулирует выработку макрофагами ИЛ-1, способствует активации Т-киллеров и секреции ими IFN-y, активации Тх1, а также активации NK-клеток.
TNF-α называется еще кахектином. Как и ИЛ-1, также выделяемый макрофагами, он обладает пирогенным действием и активирует метаболические процессы в организме. Благодаря стимуляции катаболизма белков, TNF-α играет существенную роль в патогенезе кахексии у онкологических больных.
Клетки, участвующие в реакциях противоопухолевого иммунитета, могут играть не только положительную роль, обеспечивая элиминацию злокачественных клеток, но и снижать эффективность защиты организма от опухоли, ингибируя дифференцировку и размножение Тх1, NK-клеток и Т-киллеров. Клетками-супрессорами клеточного типа иммунного ответа являются Тх2 и Т-супрессоры.
Тх2 (CD4+30+) посредством выдеояемых ими ИЛ-4 и ИЛ-10 ингибируют образование Тх1 и подавляют дифференцировку и активацию макрофагов, Т-киллеров, и NK-клеток, оказывая тем самым супрессорное действие на клеточные противоопухолевые механизмы. Аналогичным образом действуют и основные Т-супрессоры ( CD8+30+) , которые также синтезируют ИЛ-4 и ИЛ-10.
Возможна также блокада антигенраспознающих рецепторов Т-хелперов с помощью антиидиотипических клонов Т-супрессоров имитируют пространственную структуру молекул опухолевого антигена и могут заменять их во взаимодействии с рецепторами Т-хелперов, блокируя их функцию.
Активации Т-супрессоров способствуют особенности строения опухолевых антигенов, иммунодепрессия, сопутствующая росту опухоли, и другие факторы. Наличие опухолеспецифических Т-супрессоров показано на многих экспериментальных моделях. Специфичесие Т-супрессоры обнаружены и у онкологических больных. В эксперименте делаются попытки усиления противопухолевого иммунитета путем элиминации антигенспецифических супрессоров.
1. Система мононуклеарных фагоцитов объединяет на основе единства происх, морфологии и функции моноциты перфирической крови и тканевые макрофаги различной локализации. Во взрослом орг моноцитопоэз постоянно идет в костном мозге.Наименее зрелыми мононукл фагоцитами яв-ся монобласты костного мозгаОбразовавшаяся в кост мозге моноциты менее чем через сутки мигрируют в периферич кровь.Часть из них ост в костном мозге,превращ в резидентные макрофаги. При воспал образ моноцитов увеличив ,чтобы обеспечить возросшие потребности в фагоцитир клетках.В качестве факторов усилив моноцитопоэз выступают провоспалит цитокины,которые продуцир и секретир макрофагами в очаге воспаления. В крови моноциты распредел на пристеночный и циркулирующий пулы.Циркулир моноциты находятся в кровотоке ,а пристеночные прикреплены к эндотелию сосудов.Выйдя из кровеносн русла моноцит не способен вернуться в циркуляцию процесс миграции в ткани идет постоянно,а при воспалении ускоряется и прилбретает направлен характер.
Осн функции макрофагов.1).Фагоцитоз и пиноцитоз.Фагоцитоз-поглощение частиц или клеток за счет «обтекания» их псевдоподобиями. Пиноцитоз-зависимый от цитоскелета тип жидкофазного эндоцитоза. При фагоцитозе макрофаг выдвигает псевдоподобии,которые достинают объекта фагоцитоза и обволакивает его. Затем формируется вакуоль-фагосома.Процесс сопровождается выраженными изменениями метаболиз.Киллинг,переваривание.дальнейшая судьба захваченного объекта фагоцитоза зависит от механизма слияния лизосом с фагосомой.Через опосред в осн за счет содержим лизосом.. 30-60 мин после захвата погибают микроорг под воздействием механизмов микробицидности макрофага ,которые принято делать на кислородозав и независм. Кислородозав-осущ за счет продукции перекиси водорода и продуктов ее расщепления,которые яв-ся мощными антимикробными агентами. Кислороднезав- Это целый арсенал различных субстанции,которые при переходе в фагоцитарную вакуоль воздействуют на антиген.(лизосомы содержат в-ва катионные белки,лизоцим,лактоферрин) 2) Участие в процессах репарации.учавст во всех этапах заживления ран,начиная с острого воспаления. В послед они усиливают ангиогенез,стимулир пролифер эндотел и мезенх клеток и учавствуют в регуляции синтеза и деградации внеклеточного матрикса. В самом начале процесс реапр макрофаги учасвт в удалении продуктов разрушения тканей за счет эндоцитоза и деградации лизосомными гидролазами. Затем при участии секретир макрофагами нейтр протеаз внеклеточгая среда очищается от клеточного детрита. Фагоцитоз частиц матрикса индуц продукцию макрофагами ИЛ-1 и PGE2,который в свою очередь индуц продук макрофагами коллагеназы. На более поздней стадии репарат процессов активир макрофаги с помощ ростов факторов стимул регенер эндотел клеток,фибробластов,эпидермальных клеток.К концу 1 недели рана заполняется грануляционной тканью:происх разрастание фибробластов с густой сетью капилляров.К концу 2 недели нарастают процессы фиброза коллагена и клеточной пролифер,способ зажив раны.
3) Секреторная функция макрофагов.Все продукты секреции макрофагов можно раз на след группы: ферменты неспециф противоинфек защиты(пероксидаза,активн формы кислорода,окись азота,лизоцим, интерферон); ферменты активные в отношении внеклеточных белков:коллагеназа.эластаза,активаторы плазминогена,лизосомные ферм.;Биолог актив в-ва,яв-ся медиаторами и модуляторами различных физиолог процессов,в первую очередь-воспаления:простангландины,лейкотриены.;Вещаства ,активир или регулир иммунные реакции :цитокины(ИЛ1,6,8,12. TNFa,Гм-КСФ,М-Ксф),белки системы комплемента и системы пропердина. 4) Участие в регуляции иммунного отв-моноциты и макрофаги крови синтезируют ряд факторов влияющин на дифференц пролифер и функцион активность др участников иммунного ответа-определенных субпопуляции Т-В лимфоцитов. Выделяемые макрофагом цитокины регулируют многие функции т и в лимфоцит.В свою очередь деятельность макрофагов регулируется целым рядом цитокинов,синтезируемых другими типами иммунокомп клеток.Среди этих цитокинов IFNгамма играет ведущую роль.
5) Эффекторные функции макрофагов при специфическом иммунном ответе.Участие макрофагов в эффекторных реакциях наглядно демонстрир реакции ГЗТ,когда в инфильтратах находят в основном моноциты. В них макрофаг играют роль эффекторных клеток.Цитотоксическое действие макрофагов и моноцитов во многих случаях обусловлено их непосредственным действием на клетки мишени с помощью секретируемых лизосомальных ферментов ,а также некоторых цитокинов. В связи с этим свойством макрофаги играют заметную роль в противоопух иммунитете. Макрофаги убивают опухол кл только при непосред контакте ,причем осн роль играет не фагоцитоз,а прям деструкция и лизис опухол. Клетки ферм лизосом,а также цитотокс обусловлен цитокинами. Противоопух цитотоксич действие макрофаг обусловлено цитокинами вкл специф «узнавание» опухол антигена Т-лимфоцитами(ТХ1) .Активирован ТХ1 выдел макрофагвооруж фактор ,который действует на макрофаги,актив их. Активир макрофаги в свою очередь выделяют TNFa.INFa. TNFa вызывает гибуль опухолевых клеток за счет апоптоза,а IFNa подавляет их пролиферацию.
3) Тесты оценки Т-клеточного звена Скрининговые тесты: • абсолютное число лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3), субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4, CD8); • ультразвуковое исследование или рентгенография тимуса у младенцев; • кожные тесты ГЗТ. Подтверждающие тесты: • лимфопролиферативный ответ на митогены, антигены и аллогенные клетки; • образование цитокинов: Тh1ипа (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-2); Тh2-типа (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13); • функциональный ответ Т-клеток на цитокины; • выявление активационных молекул на мембране Т-лимфоцитов (CD25, HLA-DR); • молекулярный анализ специфических дефектов развития Т-клеток; • выявление молекул адгезии (интегрина)
3. Методы оценки клеточного звена иммунитета.
В фундаментальных исследованиях по иммунологии используют все известные в естественных биологических науках методы. Самыми современными являются методы молекулярной генетики. В прикладной клинической иммунологии методическая база не столь широка. По сути, иммунологическими методами называют методы, в которых, так или иначе, визуализируются реакции антиген-антитело. Применяемые методы можно разделить на 6 категорий:
Методы франкционирования – физического разделения гуморальных факторов иммунитета )( молекул) или клеток:
-электрофорез;
-проточная микроцитофлюориметрия;
Методы, использующие корпускулярные антигены ( непосредственная агглютинация антигена, гемагглютинация, латекс-агглютинация, нефелометрия);
Методы, использующие технологию гемолиза ( тесты фиксации комлемента, метод Йерне);
Иммуногистохимические методы ( иммунофлюоресцентная микроскопия, микроскопия препаратов тканей или клеток с фиксированными антителами, меченными ферментной меткой);
Методы иммуноанализа ( радиоиммуноанализ, иммуноферментный анализ);
Методы молекулярной биологии ( ПЦР, иммуноблоттинг).
Основные задачи современной иммунодиагностики:
Выявление нарушенного звена систем иммунореактивности организма;
Анализ этиологии заболевания;
Анализ патогенеза;
Прогноз обострения заболевания;
Выбор средств иммунокоррекции;
Оценка эффективности проводимой терапии.
Исследования состояния иммунной системы в настоящее время широко используется во всех областях медицины. Это объясняется по крайней мере двумя причинами: во-первых, происходит постоянное расширение круга заболеваний, для которых доказан аутоиммунный патогенез; во-вторых, обнаружена широкая распространенность вторичных иммунодефицитных состояний, сопровождающих многие виды хронической патологии.
Иммунологическое обследование рекомендуется проводить в 2 этапа. Первый – ориентировочный уровень включает общедоступные методы, не требующие специального оборудования, он позволяет выявить лишь «грубые» дефекты иммунной системы. Этот этап включает тесты первого уровня:
Определение общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов по формуле крови;
Определение поглотительной и бактерицидной активности лейкоцитов, а также их способности к образованию активных форм кислорода;
Определение относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-киллеров/супрессоров ( CD8+), В-лимфоцитов (CD20+);
Определение концентрации основных сывороточных иммуноглобулинов ( IgM, IgG, IgA).
Тесты 1-го уровня обязательны во всех случаях иммунологического обследования. На втором этапе проводится более глубокий анализ состояния иммунной системы организма человека, который позволяет уточнить характер локализации дефекта, выявленного на предыдущем этапе с помощью ориентировочных тестов, и решить вопрос о целесообразности применения иммунокоррекции. Для проведения данного этапа иммунологического обследования применяются тесты, характеризующие состояние иммунной системы как in vivo так и in vitro. В последнем случае в качестве исследуемого материала используется периферическая венозная кровь, пунктаты лимфоузлов и селезенки, а также секреты, соскобы и смывы со слизистых оболочек.
Тесты второго уровня позволяют оценить состояние отдельных звеньев иммунитета. Для оценки фагоцитарной системы чаще всего используется определение:
Фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов;
Бактерицидности нейтрофилов и моноцитов;
Образования активных форм кислорода и азота;
Хемотаксиса;
Экспрессии на лейкоцитах молекул адгезии.
Для оценки состояния гуморального иммунитета используют определение:
Основных классов и подклассов иммуноглобулинов IgA (1,2), IgM, IgG (G1-4), IgE в сыворотке крови, а также в секретах слизистых;
Общей гемолитической активности комплемента;
Концентрации циркулирующих иммунных комплексов.
Для определения клеточного состава лимфоидной популяции используется иммуннофенотипирование лимфоцитов с помощью моноклональных антител, позволяющее определять процентное содержание лимфоцитов и их субпопуляций, а также наличие на них рецепторов к некоторым цитокинам, например:
CD2+(CD3+), CD4+, CD8+ - Т-лимфоциты и их субпопуляции;
CD20+ (19+,72+) – В-лимфоциты;
CD16+/CD56+ - K-клетки/NK-клетки;
CD25+ -рецептор для ИЛ-2.
Для определения цитокинового статуса используются тесты:
Определение количества цитокинов в биологических жидкостях;
Определение спонтанного и индуцированного синтеза цитокинов мононуклеарами периферической крови in vitro;
Определение внутриклеточного содержания цитокинов, в частности, IFN-y и ИЛ-4 как маркеров Th1 и Th2-лимфоцитов.
Принципиально значимым при изучении параметров иммунного статуса является выбор алгоритма иммуннологического обследования. Реагирование иммунной системы развивается, а следовательно и оценивается, поэтапно:
Распознавание
Активация
Пролиферация
Дифференцировка
Эффекторная фаза иммунного ответа.
12 БИЛЕТ
1. Иммунный ответ организма - процесс высоко специфический, однако его интенсивность неспецифически регулируется нейрогуморальным способом.
В целостном организме работа иммунной системы коррегируется мозгом. К структурам мозга, модулирующим интенсивность иммунного ответа относят такие зоны, как заднее гипоталамическое поле, переднее гипоталамическое поле, гиппокамп, ретикулярная формация среднего мозга, ядра шва, миндалины.
Центральная модуляция функций иммунной системы может осуществляться, разумеется, и через эндокринную систему, т.е. посредством центрально обусловленных изменений уровня различных гормонов в крови.
Гормональные, нервные и нервнопептидные пути относят к основным способам передачи модулирующих сигналов от головного мозга к иммунной системе. Нервная и гуморальная регуляция осуществляется с помощью нейромедиаторов, нейропептидов и гормонов. Известно, что как строма, так и паренхима лимфоидных органов снабжена нервами симпатической и парасимпатической системы. Нейромедиаторы и нейропептиды достигают органов иммунной системы с помощью аксоплазматического транспорта, т.е. по аксонам симпатических и парасимпатических нервов. Гормоны же выделяются эндокринными железами непосредственно в кровь и доставляются к органам иммунной системы.
Симпатический отдел вегетативной нервной системы и регуляция иммунного ответа
Известно, что лимфоидные органы богато снабжены нервами СОВНС. Катехоламины, выделяющиеся нервными окончаниями, способны воздействовать на пролиферацию и дифференцировку иммуннокомпетентных клеток через специфические рецепторы, расположенные на их клеточной мембране. В то же время имеются данные о том, что в лимфоидных органах со держатся клетки, которые по своим гистохимическим и иммунногистохимическим свойствам могут быть отнесены к АПУД-системе.
АПУД-система - это специализированная система, которая располагается практически во всех жизненно важных органах, участвует в поддержании гомеостаза на органном уровне путем выработки биогенных аминов и пептидных гормонов. Спектр продуцируемых ими биологически активных веществ в органах иммунной системы выглядит следующим образом:
тимус - серотонин, мелатонин, катехоламины
костный мозг - серотонин, мелатонин, СТГ (соматотропный гормон)
селезенка - гистамин, серотонин
лимфоузлы – гистамин
Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы и регуляция иммунного ответа
Как в строме, так и в паренхеме лимфоидных органов имеются нервные окончания из ПО ВНС. Известно, что ацетилхолин (нейромедиатор ПО ВНС) обладает способностью как стимулировать, так и подавлять пролиферацию лимфоцитов, причем влияние медиатора на данный процесс зависит от исходной интенсивности митаген индуцированной пролиферации.
Была сформулирована концепция о возможном механизме влияния эндогенного ацетилхолина на иммунный ответ. В основе иммунностимулирующего влияния нейромедиатора может лежать его способность усиливать продукцию интерлейкина-1 и, возможно, интерферона.
Вместе с тем нельзя не учитывать возможность иммунносупрессивного эффекта гамма-интерферона в отношении гуморального ответа, в основе которого может лежать антипролиферативное действие данного вещества.
Регуляция иммунного ответа адренокортикотропным гормоном
АКТГ оказывает влияние на функцию по крайней мере трех типов иммунокомпетентных клеток: Т-, В-лимфоцитов и макрофагов. Действие АКТГ на иммунные клетки-мишени реализуется через С-концевой фрагмент молекулы. В отличие от супрессирующего влияния на антителообразование, АКТГ усиливает рост и дифференцировку В-клеток. Множественность эффектов АКТГ на В-клетки (подавление антителопродукции и усиление пролиферативной активности) может быть связана с характером действия АКТГ на В-лимфоциты различной стадии зрелости и с различиями в экспрессии рецепторов для АКТГ на разных клетках-мишенях.
ТТГ усиливает антителопродукцию, к тимус-зависимому антигену.
При развитии Т-клеточного иммунодефицита СТГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-клеток-эффекторов.
Нейрогипофизарные гормоны АВП и окситоцин в очень низких концентрациях способны замещать функцию интерлейкина-2.
Пептиды периферической нервной системы - вещество p и соматостатин, принимают участие в регуляции иммунологических функций и играют важную роль в реакциях воспаления. Обнаружено участие вещества p и соматостатина в развитии реакции гиперчувствительного немедленного типа.
Большие фармакологические дозы глюкокортикоидных гормонов, особенно при длительном их применении, вызывают торможение гуморального и клеточного иммунного ответа и активности отдельных клеточных пулов, участвующих в иммунологических реакциях.
2. Иммунодефициты Т- системы иммунитета, патогенез, клинические проявления, диагностика и принципы лечения.
Первичные ИДС с преимущественным поражением системы клеточного иммунитета
«Чистые» аномалии Т-системы иммунитета встречаются редко. Обычно , если имеет место дефект Т – лимфоцитов, то наблюдается дисфункция и B –лимфоцитов, так как в процессе практически любого иммунного ответа эти два типа клеток тесно взаимодействуют друг с другом. В настоящее время выделяют только 2 чисто Т- клеточных варианта первчиных ИДС – синдром Ди Джорджи и хронический слизисто –кожный кандидоз. Они составляют 5-10 % от общего количества первичных ИДС.
1. Синдром Ди Джорджи (гипо-, аплазия тимуса)
В основе патогенеза данного варианта первичного иммунодефицита лежит мутация в 22 хромосоме, приводящая к нарушению развития тимуса, щитовидной и паращитовидной желёз.
. Тимус образуется как эпителиальный вырост третьего и четвёртого глоточных карманов. Из этого же участка развиваются паращитовидные железы и части примитивных сосудистых дуг, которые в последующем входят в состав дуги аорты. Дети поражаются этой болезнью немедленно после рождения. Синдром Ди Джорджи включает : • врождённую тетанию, являющуюся следствием гипокальциемии из-за недостаточности паращитовидных желёз;
• аномальный внешний вид - «рыбообразный» рот, низко посаженные уши, обратный монголоидному разрез глаз;
• врождённые пороки развития сердечно-сосудистой системы; часто выявляется развёрнутая в правую сторону дуга аорты как при тетраде Фалло
•дефицит клеточного иммунитета.
Этот синдром встречается у детей обоего пола, способ наследования не установлен. Тимус отсутствует или недоразвит. Так как паращитовидные железы развиваются из тех же участков глоточных карманов, что и тимус, они также затрагиваются болезнью. В результате у таких детей развивается гипокальциемия, приводя1цая к судорожному симптому, сердечная недостаточность и клинические проявления Т-клеточного иммунодефицита. Основной причиной гибели детей являются тяжело протекающие, в первую очередь вирусные, а также бактериальные инфекции: некротические пневмонии, колит, пиодермия, пиелонефрит, сепсис. При лабораторном обследовании чаще всего встречается резкое снижение количества Т-лимфоцитов, вплоть до полного их отсутствия, что приводит к выраженной лимфопении. Содержание В-лимфоцитов находится в пределах нормы. Резко снижена стимуляция лимфоцитов ФГА и содержание продуцируемых Т-лимфоцитами цитокинов . Уровень сывороточных иммуноглобулинов низок. Рентгенологически выявляется отсутствие тимуса. При гистологическом исследовании лимфоидных органов выявляются опустошение Т-зависимых зон в лимфоузлах и селезёнки или аплазию тимуса.
Лечение: разработаны разные методики по пересадки тимуса заместительная терапия гормонами тимуса, симптоматическая терапия. Прогноз: чаще неблагоприятный. Однако описаны редкие случаи выживания детей с синдромом Ди Джорджи, у некоторых по неизвестным причинам Т-клеточный дефицит нивелировался.
2. Хронический слизисто-кожный кандидоз
Хронический слизисто-кожный кандидоз поражает Лиц обоего пола, для него предполагается аутосомно-рецессивный характер наследования. В основе патогенеза лежит селективный дефицит ответа Т-лимфоцитов на антигены Candida. При этом гуморальный ответ не нарушен. Локализация генетического дефекта, лежащего в основе заболевания, неизвестна. Больные могут доживать ДО 20-30 лет, но сильно подвержены грибковым заболеваниям . При лабораторном обследовании на фоне тяжёлого кандидоза полная энергия Т-лимфоцитов (по результатам кожных тестов), однако их содержание в периферической крови не снижено. Реакция бластотрансформации лимфоцитов на антигены Саndida резко снижена, однако ответ на ФГА и аллогенные клетки остаётся нормальным. Также нормальными остаются активация лимфоцитов и продуцирование фактора угнетения миграции инфекции (ФУМ) по отношению к антигенам, которых не имеет возбудитель инфекции. Содержание В-лимфоцитов и уровень сывороточных иммуноглобулинов находятся в пределах нормы или несколько повышены. Таким образом» хронический слизисто-кожный кандидоз является следствием уникального дефекта реагирования
Т-системы: на фоне нормального содержания Т-лимфоцитов и нормальной РБТЛ на Т-митогены и другие антигены отмечается резкое снижение способности Т-лимфоцитов активироваться и продуцировать цитокины в ответ на антигены Caiidlda albicans.
Для лечения этого иммунодефицита с переменным успехом использовались противогрибковые препараты, фактор переноса (трансфер-фактор), переливание аутологичных лимфоцитов и даже пересадки тимуса плода.
3. основные методы исследования фагоцитарного механизма иммунного ответа применяемые в клинике
Для оценки фагоцитарной системы чаще всего используется определение: - - *фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов;
* бактерицидности нейтрофилов и моноцитов;
*образования активных форм кислорода и азота;
* хемотаксиса;
* экспрессии на лейкоцитах молекул адгезии.
Поэтому именно на нейтрофилах оценивают поглотительную и метаболическую функциональную активность фагоцитов крови, ставя два нижеприведённых теста: НСТ-тест и тест фагоцитоза с латексом. Тесты спонтанного и стимулированного фагоцитоза проводятся с использованием частиц латекса. Фагоцитоз с латексом основан на поглощении частиц латекса нейтрофилами (адгезия, захват и полное поглощение). При проведении спонтанного теста лейкоциты, выделенные из периферической крови, смешивают с суспензией частиц латекса; при проведении теста индуцированного фагоцитоза к полученной смеси добавляют раствор пирогенала. После инкубирования при 37° С в течение 30 минут готовят мазки, а затем в фиксированных и окрашенных по Романовскому-Гимзе мазках подсчитывают процент нейтрофилов; поглотивших латекс.
Тест восстановления нитросинего тетразолия - HCT'mecm основан на восстановлении лейкоцитами крови с помощью активных форм кислорода нитросинего тетразолия в диформазан. При этом используется способность ферментов, опосредующих Киллинг бактерий в фагоцитах, изменять окраску нитросинего тетразолия от изначально желтой до сине-фиолетовой (внутркядерные включения - глыбки диформазана). Постановка реакции. На обезжиренное предметное стекло наносят 0,02 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 0,02мл нейтрофильной взвеси и 0,02 мл 0,75% раствора НСТ (нитросинего тетразолия). В качестве нагрузки используют коммерческий липополисахарид грамотрицательных бактерий Е.соli или раствор пирогенала в разведении 1:IO. На другое обезжирешое стекло наносят 0,02 мл ЛПС, 0,02 мл нейтрофилной взвеси и 0,02 мл 0,75% раствора НСТ. Помещают во влажную камеру на 30 мин. готовят мазки, высушивают,фиксируют. Окрашивают 0,1% раствором нейтрального красного. Учитывают нейтрофилы, высчитывая % лейкоцитов с гарнулами восттановленного НСТ(диформазан синего цвета)
Неспецифическая клеточная защита организма осуществляется лейкоцитами, которые способны к фагоцитозу. Фагоцитоз - это процесс узнавания, захвата и поглощения разных чужеродных структур (разрушенных клеток, бактерий, комплексов антиген-антитело и др.). Клетки, осуществляющие фагоцитоз (нейтрофилы, моноциты, макрофаги), называются общим термином - фагоциты. Фагоциты активно передвигаются и содержат большое количество гранул с различными биологически активными веществами.
Фгоцитарную активность лейкоцитов
Метод
Из крови определенным способом получают лейкоцитарную взвесь, которую смешивают с точным количеством лейкоцитов (1млрд микробов в 1 мл). Через 30 и 120 мин готовят мазки из этой смеси и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Под микроскопом просматривают около 200 клеток и определяют количество фагоцитов, которые поглотили бактерии, интенсивность их захвата и уничтожения.1. Фагоцитарный индекс - это процент фагоцитов, поглотивших бактерии через 30 и 120 мин, к общему количеству просмотренных клеток.2. Фагоцитарный показатель - среднее число бактерий, находящихся в фагоците через 30 и 120 мин (производят математическое деление общего числа поглощенных фагоцитами бактерий на фагоцитарный индекс)3. Индекс завершенности фагоцитоза - рассчитывается делением числа убитых бактерий в фагоцитах на общее число поглощенных бактерий и умножением на 100
11 БИЛЕТ
1 Классификация гиперчувствительности по джеллу и кумбсу
Изучение молекулярных механизмов аллергии привело к созданию Джейлом и Кумбсом в 1968 г. новой классификации. В соответствии с ней различают четыре основных типа аллергии: анафилактический (I тип), цитотоксический (II тип), иммунокомплексный (III тип) и опосредованный клетками (IV тип). Первые три типа относятся к ГНТ, четвертый — к ГЗТ. Ведущая роль в запуске ГНТ играют антитела (IgE, G и М), а ГЗТ — лимфоидно-макрофагальная реакция.
Аллергическая реакция I типа связана с биологическими эффектами IgE и G4, названных реагинами, которые обладают цитофильностью — сродством к тучным клеткам и базофилам. Эти клетки несут на поверхности высокоаффинный FcR, связывающий IgE и G4 и использующий их как ко-рецепторный фактор специфического взаимодействия с эпитопом аллергена. Связывание аллергена с рецепторным комплексом вызывает дегрануляцию базофила и тучной клетки — залповый выброс биологически активных соединений (гистамин, гепарин и др.), содержащихся в гранулах, в межклеточное пространство. В результате развиваются бронхоспазм, вазодилатация, отек и прочие симптомы, характерные для анафилаксии. Вырабатываемые цитокины стимулируют клеточное звено иммунитета: образование Т2-хелпера и эозинофилогенез.
Цитотоксические антитела (IgG, IgM), направленные против поверхностных структур (антигенов) соматических клеток макроорганизма, связываются с клеточными мембранами клеток-мишеней и запускают различные механизмы антителозависимой цитотоксичности (аллергическая реакция II типа). Массивный цитолиз сопровождается соответствующими клиническими проявлениями. Классическим примером является гемолитическая болезнь в результате резус-конфликта или переливания иногруппной крови.
Цитотоксическим действием обладают также комплексы антиген-антитело, образующиеся в организме пациента в большом количестве после введения массивной дозы антигена (аллергическая реакция III типа). В связи с кумулятивным эффектом клиническая симптоматика аллергической реакции III типа имеет отсроченную манифестацию, иногда на срок более 7 суток.
Лабораторная диагностика аллергии при аллергических реакциях I типа основана на выявлении суммарных и специфических реагинов (IgE, IgG4) в сыворотке крови пациента. При аллергических реакциях II типа в сыворотке крови определяют цитотоксические антитела (антиэритроцитарные, антилейкоцитарные, антитромбоцитарные и др.). При аллергических реакциях III типа в сыворотке крови выявляют иммунные комплексы. Для обнаружения аллергических реакций IV типа применяют кожно-аллергические пробы, которые широко используют в диагностике некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний и микозов (туберкулез, лепра, бруцеллез, туляремия и др.).
Тип реакции Фактор патогенеза Механизм патогенеза Клинический пример
I. анафилактический (ГНТ) IgE IgG4 Образование рецепторного комплекса IgE (G4)-АсК тучных клеток и базофилов → Взаимодействие эпитопа аллергена с рецепторным комплексом → Активация тучных клеток и базофилов → Высвобождение медиаторов воспаления и других биологически активных веществ Анафилаксия, анафилактический шок, поллинозы
II. цитотоксический (ГНТ) IgM IgG Выработка цитотоксических антител → Активация антителозависимого цитолиза Лекарственная волчанка, аутоиммунная гемолитическая болезнь, аутоиммунная тромбоцитопения
III. иммунокомплексный (ГНТ) IgM IgG Образование избытка иммунных комплексов → Отложение иммунных комплексов на базальных мембранах, эндотелии и в соединительнотканной строме → Активация антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности → Запуск иммунного воспаления Сывороточная болезнь, системные заболевания соединительной ткани, феномен Артюса, «лёгкое фермера»
IV. клеточно-опосредованный (ГЗТ) Т-лимфоциты Сенсибилизация Т-лимфоцитов → Активация макрофага → Запуск иммунного воспаления Кожно-аллергическая проба, контактная аллергия, белковая аллергия замедленного типа
2. Иммунодефициты фагоцитарной системы, патогенез, классификация, клинические проявления , методы диагностики иммунокорегирующая терапия
Первичные дефициты фагоцитарной системы Иммунитет человека является сложной многокомплекстной системой. В защите организма от инфекций участвуют как факторы врождённой резистентности, так и приобретённого иммунитета.
На ранних этапах развития инфекционного процесса - в первые 3-4 суток- защита организма от инфекционного агента осуществляется совокупностью неспецифических факторов иммунитета: системой комплемента, белками острой фазы, монокинами, фагоцитами естественными киллерами и рядом других. Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные. Главными эффекторынми клетками в борьбе с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы. Их поглотительная и бактерицидная функции резко усиливаются в присутствии комплемента и антител, а также при их активации факторами некроза опухолей (TNF-a), ИЛ-1, ИЛ-б и другими цитокинами, продуцируемыми макрофагами, NК-клеткамя и Т- лимфоцитами. Главными эффекторными клетками в борьбе с внутриклеточ- ными возбудителями являются макрофаги, работающие в кооперации с NK-клетками и Т-хелперами-1. Их бактерицидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием интерферонов, TNF-a и других цитокинов, выделяемьос Tx1 и NK- клетками после их активации антигенами возбудителя. Первой клеткой, с которой встречается возбудитель, проникший через слизистые или кожные покровы, является тканевой макрофаг. Захватив микроб, макрофаг активируется и синтезирует ряд монокинов, которые повышают функциональную активность новых моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Макрофаги осуществляют также важнейшую функцию переработки и представления инфекционных антигенов для распознавания Т- В-лимфоцитам, индуцируя тем самым развитие специфического гуморального и клеточного ответа и выделяя ряд цитокинов, контролирующих функции Т-В лимфоцитов.
Следовательно, дефекты фагоцитарной системы, включающей макрофаги и нейтрофилы, существенно снижают эффективность как специфических так и не специфических механизмов противоинфекционной защиты . Зачастую по характеру инфекционного процесса можно предварителено судить о том, какой компонент иммунитета работает недостаточно эффективно. Например, при развитии в течении первых дней жизни ребёнка гнойно-воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, вызываемых патогенными кокками, можно предполагать наличие врождённых дефектов фагоцитарной системы. Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения микроорганизма. Существуют первичные иммунодефицита, связанные с наличием дефектов практически в каждом из указанных этапов. ПАТогенез, тип наследования, клинические проявления, методы лабораторной диагностики, а также способы лечения различных вариантов ИДС фагоцитарной системы в настоящее время интенсивно изучаются и разрабатываются.
1. Хронический гранулематоз
Хронический гранулематоз развивается вследствие врождённого дефекта бактерицидной функции нейтрофилов из-за дефектов ферментов, участвующих в образовании активных форм кислорода и других внутриклеточных бактерицидых факторов (дефицит НАД- и НАДФ-оксидазы и глутатионпероксидазы). Следствием дефекта этих ферментов является неспособность нейтрофилов генерировать перекись водорода и другие активные радикалы, что значительно снижает их бактерицидность. В нейтрофилах больных хроническим гранулематозом после 120- минутой инкубации in vitro остаётся 80-90% живых бактерий, тогда как в лейкоцитах здоровых людей количество живых бактерий составляет 1-2%.
Характер наследования при разных формах хронического гранулематоза различен.
Существует Х-сцепленная форма, при которой болеют мальчики. У них имеется наследственный дефицит НАД- и НАДФ- оксидазы. Описана также аутосомно-рецессивная форма заболевания, обусловленная наследственным дефицитом глутатионпероксидазы.
Хронический гранулематоз чаще всего проявляется в течение первых 2 лет жизни в виде повторяющихся тяжелых инфекционных: поражений кожи» легких и других органов. Характерно развитие множественных очагов гнойного воспаления, формирование гранулем и абсцессов. Обычно эти поражения вызываются Staphylo- coccus aureus, S. epidermis, Serratia marcesces, Candida alb. и другими условно-патогенными микроорганизмами. Однако описаны случаи выявления хронического гранулематоза у подростков и даже у взрослых людей. Одним из ранних признаков этого заболевания являются гнойночковые инфильтраты в коже и экзематозный дерматит с типичной локализацией вокруг рта, ушей и носа. При прогрессировании заболевания развивается гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов. Часто в мелких костях развиваются очаги остеомиелита, что приводит к их утолщению. При лабораторном обследовании характерными признаками являются: лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ. В иммунограмме относительно нормальные показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Лечение : симптоматическое с помощью сильных антибиотиков.
2.Синдром Чедиака-Хягасси .
Впервые описан в 1943 году.
В основе патогенеза лежит нарушение подвижности фагоцитов и дефицит ферментов.
Тип наследования- аутосомно-рецессивный. При этом наблюдается дефект хемотаксиса нейтрофилов и замедленное из-за дефицита ферментов внутриклеточное уничтожение при нормальном их фагоцитозе. Из-за замедленного переваривания бактерий в нейтрофилах образуются гигантские цитоплазматические гранулы. Потребление кислорода, активность гексозомонофосфорного шунта и синтез перекиси водорода не нарушены. Основными клиническими симптомами являются тяжёлые рецидивирующие бактериальные инфекции, характерен полный или частичный альбинизм. Часто встречаются аномалии центральной нервной системы, повышена частота возникновения злокачественных опухолей лимфоретикулярной природы. Скорость разрушения лейкоцитов у таких больных повышена. Что часто приводит к развитию спленомегалии, в то время как в периферической крови снижается количество нейтрофилов.
Лабораторные исследования выявляет гранулоцитопения, дефект хемотаксиса нейтрофилов, снижение бактерицидности.
Лечение: Симптоматическое.
прогноз: не благоприятный. Продолжительность жизни ребёнка не более 7 лет .3. Синдром гипер-IgE (синдром Джоба)
Синдром гипер-IgE это редкое заболевание , сопровождающееся резким повышением содержания igE в сыворотке крови. Заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу. В основе патогенеза лежат две группы дефектов: нарушение хемотаксиса нейтрофилов и нарушение их переваривающей способности» У этих же больных, по-видимому, имеет место ещё и наследственный дефект Т-системы, выражающийся в избыточном образовании Тx2, что приводит к резкому повышению синтеза IgE, эозинофилии и, как следствие, к развитию атопических аллергических реакций. Наиболее характерными клиническими проявлениями являются: экзема» множественный фурункулез кожи с частыми абсцессами, рецидивирующие инфекции органов дыхания, отиты, септические состояния. Абсцессы протекают без обычных симптомов воспаления - так называемые «холодные абсцессы». Характерно развитие атопических дерматитов и респираторных аллергозов.
При лабораторном обследовании выявляются: зозинофилия, положительные кожные пробы с аллергенами, резкое повышение уровня IgE и IgD. Содержание Т- и В-лимфоцитов в пределах нормы, РБТЛ снижена. Показатели фагоцитоза - в норме, хемотаксис нарушен. Показатели НСТ-теста часто снижены. Прогноз относительно неблагоприятный.
3. интерпритация иммунограммы и лейкограммы
Что такое иммунограмма
Иммунограмма - это исследование основных показателей иммунной системы человека.Обычно определяется основные параметры иммунной защиты человека : количество и функциональную способность(например фагоцитарные индексы)лейкоцитов,их процентное соотношение;клеточный иммунитет - общее количество Т-лимфоцитов и их популяции;гуморальный иммунитет - уровень иммуноглобулинов (антител) классов А,М,G,Е и количество В лимофоцитов;определение показателей системы комплимента и интерферона.
Как проводится иммунограмма
Для исследования используется венозная кровь.Не рекомендована сдача анализа во время менструации,на фоне острых инфекционных заболеваний с высокой лихорадкой,после обильного приема пищи.Подсчет лейкоцитовПри подсчете лейкоцитов (нейтрофилов,эозинофилов,базофилов,моноцитов) используется обычная методика подсчета лейкоцитарной формулы.Для определения фагоцитарных индексов (способности лейкоцитов к фагоцитозу микроорганизмов) используют тест с нитросиним тетразолием (НСТ - тест)Подсчет Т и В -лимфоцитовОтдельно проводится исследование на количество и процентное содержание клеточного звена иммунитета - Т и В -лимфоцитов.Для их определения чаще всего применяется метод розеткообразования. В основе метода лежит свойство гомологичности между  антигенами мембраны эритроцитов барана и рецепторами СD2 Т-лимфоцитов. При смешивании сыворотки крови с эритроцитами барана образуются специфические фигуры  в виде розеток,которые подсчитываются при микроскопии.Для определения B лимфоцитов используется метод ЕАС - розеток в присутствии комплимента (особых белков крови).Помимо количественного определения Т и В лимфоцитов в большинстве случаев определяют и так называемыеколичество и процентное соотношение субпопуляции Т-лифоцитов (Т-хелперы,супрессоры,нулевых и.т.д.).Для их определения используют моноклональные антитела или теофиллиновый тест.Функционального состояние T-лимфоцитов определяют с помощью теста с фитогемагглютинином (ФГА-тест).Определение антителОпределение иммуноглобулинов классов A,M,G наиболее часто проводят при помощииммуноферментного анализаКогда назначается иммунограмма
Перечень заболеваний и состояний,когда действительно должно назначатся иммунологическое исследование невелик.Прежде всего это так называемые иммунодефициты,при которых поражается одно или несколько звеньев иммунной системы.Различают:
Первичные иммунодефициты - Носят наследственный (врожденный) характер.Чаще всего встречаются нарушения,связанные с отсутствием или сниженной выроботкой антител - наследственная гипогаммаглобулинемия.Приобретенные иммунодефициты - Возникают при тяжелых заболеваниях органов иммунной системы (заболевание селезенки,костного мозга,крови,вилочковой железы).Чаще всего это злокачественные заболевания - лимфомы,лейкозы и.т.д.Приобретенные иммунодефициты возникают вследствии применения некоторых лекарственных средств(например иммуносупрессоров),при радиационных поражениях (лучевая болезнь) и при вирусном поражении иммунной системы (ВИЧ -инфекция)
Также иммунограмма назначается при наличии или подозрении на так называемые аутоиммунные заболевания - когда организм начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам. Это заболевания крови (например гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура ),эндокринологические заболевания (некоторые формы сахарного диабета,аутоиммунный тиреодит),заболевания кожи (пузырчатка,красная волчанка)Несомненным показанием для исследования иммунитета  является и трансплантация (пересадка органов),особенно при пересадке костного мозга (реакция трансплантант против хозяина)
Лейкоцитарная формула (лейкограмма) — процентное соотношение различных видов лейкоцитов, определяемое при подсчёте их в окрашенном мазке крови под микроскопом. Лейкоциты в зависимости от плотности распределяются в мазках неравномерно: нейтрофилы, базофилы, эозинофилы — по периферии, ближе к краям; моноциты, лимфоциты — ближе к середине. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей). 
Некоторые варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы Сдвиг влево (в крови присутствует увеличенное количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов) может указывать на: Острые инфекционные заболевания;  Физическое перенапряжение;  Ацидоз и коматозные состояния. Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты) может указывать на: Мегалобластную анемию;  Болезни почек и печени;  Состояния после переливания крови. 
Цель исследования лейкоцитарной формулы оценить состояние иммунитета; диагностика и дифференциальная диагностика лейкозов; определить стадию и тяжесть инфекционного заболевания; диагностика аллергических реакций и паразитарных инвазий и оценка их тяжести (количество эозинофилов); дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных инфекций; диагностическое значение заключается в том, что она дает представление о тяжести заболевания и эффективности проводимого леченияМетоды определения Микроскопия мазка крови врачом-лаборантом с подсчетом лейкоцитарной формулы на 100 клеток. Проточная цитометрия с лазерной детекцией (автоматический гематологический анализатор) - автоматический анализатор выдает результаты в виде процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов (при наличии отклонений от нормы выполняется просмотр мазка крови под микроскопом врачом-гематологом с дополнительным уточнением лейкоцитарной формулы и описанием морфологии клеток). При подсчёте лейкоцитов используют методы Шиллинга или Филиппченко. По Шиллингу определяют количество лейкоцитов в четырёх участках мазка (четырёхпольный метод). Всего в мазке подсчитывают 100—200 клеток
Нейтрофилы В норме представлены тремя или двумя группами: могут присутствовать в малом количестве либо отсутствовать юные (ю) 1-5%; палочкоядерные (п/я) 1-5% и сегментоядерные (с/я) 40-68%. Более молодые клетки нейтрофильного ряда – юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты – появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. В норме содержание в крови: 48-78 
Увеличение (нейтрофилия) вызывают: воспалительные процессы; инфаркт миокарда, легкого; злокачественные новообразования; многие инфекционные процессы. К уменьшению (нейтропения) приводят: вирусные инфекции (гепатит, корь, краснуха, грипп, ветряная оспа, полиомиелит); инфекции, вызванные простейшими (малярия); постинфекционные состояния; апластические анемии; грибковые инфекции; хронические бактериальные инфекции (стрепто- или стафилококковые, туберкулез, бруцеллез); проведение лучевой терапии.
Эозинофилы Обладают фагоцитарными свойствами, но это свойство используют прежде всего для участия в аллергическом процессе. Они фагоцитируют комплекс антиген-антитело, образованные преимущественно Ig E. Эозинопения (снижение количества эозинофилов в крови менее 1%) часто наблюдается в начале воспаления. Эозинофилия (рост числа эозинофилов >5%) соответствует началу выздоровления.
Увеличение (эозинофилия) наблюдается при: аллергических состояниях (бронхиальная астма, аллергические поражения кожи); глистной инвазии (аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз, трихинеллез); инфекционных заболеваниях (в стадии выздоровления); после введения антибиотиков; коллагенозах. Уменьшение (эозинопения) встречается при: некоторых острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия); остром аппендиците; сепсисе; травмах; ожогах; хирургических вмешательствах; в первые сутки развития инфаркта миокарда.Базофилы Участвуют в воспалительных и аллергических процессах в организме. В норме: 0 — 1 %. Увеличение базофилов бывает при: аллергических состояниях; заболеваниях системы крови; острых воспалительных процессах в печени; эндокринных нарушениях; хронических воспалениях в желудочно-кишечном тракте; язвенном воспалении кишечника; лимфогранулематозе. Уменьшение базофилов встречается при: длительной лучевой терапии; острых инфекциях; остром воспалении легких; гиперфункции щитовидной железы; стрессовых состояниях.
Моноциты. В норме содержание моноцитов в крови: 3-11 %. Увеличение (моноцитоз) встречается при: инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, протозойные инфекции); некоторых заболеваниях системы крови; злокачественных новообразованиях; коллагенозах; хирургических вмешательствах; в период выздоровления после острых состояний. Уменьшение (моноцитопения) встречается: после лечения глюкокортикоидами; тяжелых септических процессах; брюшном тифе.
Лимфоциты Лимфоциты - это популяция лейкоцитов, обеспечивающая иммунный надзор (распознавание "свое-чужое"), формирование и регуляцию гуморального и клеточного иммунного ответа, обеспечение иммунной памяти. Лимфоциты составляют 20 - 40% от всего числа лейкоцитов. Бывают трёх видов: Т-, В- и NK-лимфоциты. Они участвуют в распознавании антигенов. Т-лимфоциты участвуют в процессах клеточного иммунитета, а В-лимфоциты — в процессах гуморального иммунитета. NK-лимфоциты - естественные или натуральные киллеры.
По данным лейкоцитарной формулы можно судить о ходе патологического процесса, появлении осложнений и прогнозировать исход болезни. Данные лейкоцитарной формулы необходимо сопоставлять с клиническим проявлением болезни
10 БИЛЕТ
1. Иммунодефициты системы комплемента, этиология, патогенез, клин проявления.
Иммунодефициты вследствие недостаточности и ослабления функции белков системы комплемента.
А. Первичные
селективный дефицит компонентов комплемента и их ингибиторов (ангионевротический отек; волчаночный синдром; инфекция, вызванная Neisseria; повторные пиогенные инфекции, ночная пароксизмальная гемоглобинурия)
В. Вторичные
- вследствие быстрой активации компонентов комплемента и последующего их разрушения
- снижение синтеза отдельных компонентов (цирроз печени, нарушение питания)
Иммунодефициты вследствие недостаточности и ослабления функции белков системы комплемента.
Недостаточность комплемента составляет не более 2% всех первичных иммунодефицитов. Большинство первичных дефектов одного или нескольких компонентов системы комплемента наследуются по аутосомно-рецессивному признаку и проявляется нарушением опсонизации, фагоцитоза и разрушения микроорганизмов. Сопровождается тяжелыми инфекциями, вплоть до сепсиса. Недостаточность комплемента часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, например СКВ .
Лица с дефектом С2 компонента являются восприимчивыми к заболеваниям, вызываемым инкапскулированными бактериями (например, S. Pneumoniae).
Лица с дефектом С3 компонента предрасположены к инфекциям, вызываемых пиогенными бактериями, активирующими систему комплемента через лектин-опосредованный и альтернативный пути (инкапсулированные бактерии, S. aureus и др.), а также вследствие дефекта опсонизации объекта фагоцитоза.
Лица с дефицитом конечных компонентов активации комплемента (С5- С9) а также компонентов альтернативного пути - фактора D и пропердина являются восприимчивыми к инфекциям, вызываемыми двумя видами Neisseria - N. gonorrhoeae и N. meningitidis . Лица с данной патологией очень восприимчивы к воспалению мозговых оболочек, вызываемых N. meningitidis. Это также свидетельствует о том, что наличие мембрано-атакующего комплекса является крайне важным для защиты от бактерий, находящихся вне клеток-мишеней. Подтверждением этого является факт 10 000-кратного возрастания частоты заболеваемости менингитом у лиц, имеющих генетические дефекты мембрано-атакующего комплекса.
Наиболее тяжелые клинические проявления имеет нарушение функций комплемента, связанных с недостаточностью ингибитора C1 , что приводит к наследственному ангионевротическому отеку; заболевание это передается как аутосомно-доминантный признак. Ингибитор C1 блокирует не только классический путь активации комплемента, но подавляет также активность связанных с ним элементов кининовой и плазминовой систем, а также системы свертывания крови. Развитие ангионевротического отека обусловлено накоплением пептидов С5а и СЗа, которые обладают сильным вазотропным действием и способствуют повышению проницаемости капилляров. Накопление крупных фрагментов, участвующих в каскаде реакций комплемента, нейтрализуется благодаря активной работе системы контроля комплемента.
Следует отметить, что дефект ряда компонентов комплемента не приводит к клиническим проявлениям, так как перекрывается за счет других компонентов данной системы. Например, дефект компонентов С1 и С4 не приводит к повышению восприимчивости к бактериальным инфекциям, так как система комплемента может быть также активирована по альтернативному и лектин-опосредованному путям.
Методы диагностики:
1) Гемолитическая активность комплемента определяется в реакции гемолиза с использованием гемолитической системы. Определение комплемента основано на способности продуктов его активации вызывать лизис эритроцитов, покрытых антителами. По степени гемолиза судят о гемолитической активности комплемента. В качестве единицы измерения комплемента используется 50% единица (СН50) — количество комплемента, вызывающее 50%-ный лизис 0,5 мл стандартной суспензии сенсибилизированных эритроцитов при температуре 370С в течение 60 мин.
2) Выявляют продукты активации С4а,С3а, С5а и др.
3) Оценивают количество компонентов комплемента (норма в сыворотке крови в мг/л: С1q-190, C1s-120, С2–30, С4–430, С3–1300, С5–75, С6–60, С7–55, С8–60, С9–160, пропердин-25, фактор В-240, С1-ингибитор-180).
4) С помощью антител выявляют отложения комплемента с иммунными комплексами в биоптатах тканей.
5) Определяют рецепторы на лейкоцитах, свя- зывающие С3 и другие компоненты комплемента.
Оценка общей гемолитической активности комплемента по СН50 позволяет выявить большинство нарушений в этой системе. Однако этот метод не выявляет недостаточность В, D и пропердина — факторов альтернативного пути. При недостаточности С1-С8 уровень СН50 близок к нулю, а С9 — снижен в 2 раза. Снижение уровня СН50 при ИД зависит от тяжести дефицита. При ангионевротическом отеке снижаются С4 и С2 понижается и уровень СН50. С4 и С3 можно определять метождом радиальной иммунодиффузии. Их одновременное снижение указывает на активацию комплемента иммунными комплексами, а снижение только С3 — на активацию альтернативного пути. Это важно для диагностики нефрита, вызванного IgG-антителами против С3 (NeF-нефретический фактор).
2 Классификация вакцин По назначению вакцины делятся на профилактические и лечебные.По характеру микроорганизмов, из которых они созданы, вакцины бывают:
 бактериальные,
 вирусные,
 риккетсиозные.Существует моно- и поливакцина - приготовленные соответственно из одного или нескольких возбудителей.По способу приготовления различают вакцины:
 живые вакцины;
 убитые вакцины;
 комбинированные.Для повышения иммуногенности к вакцинам иногда добавляют различного рода адъюванты (алюмо-калиевые квасцы, гидроксид или фосфат алюминия, масляную эмульсию), создающие депо антигенов или стимулирующие фагоцитоз и таким образом повышающие чужеродность антигена для реципиента.2. Живые вакцины Живые вакцины содержат живые аттенуированные штаммы возбудителей с резко сниженной вирулентностью или штаммы непатогенных для человека микроорганизмов, близкородственных возбудителю в антигенном отношении (дивергентные штаммы). К ним относят и рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины, содержащие векторные штаммы непатогенных бактерий/вирусов (в них методами генной инженерии введены гены, ответственные за синтез протективных антигенов тех или иных возбудителей).Примерами генно-инженерных вакцин могут служить вакцины против гепатит В - Энджерикс В и вакцина против коревой краснухи - Рекомбивакс НВ.Поскольку живые вакцины содержат штаммы микроорганизмов-возбудителей с резко сниженной вирулентностью, то, по существу, они воспроизводят в организме человека легко протекающую инфекцию, но не инфекционную болезнь, в ходе которой формируются и активируются те же механизмы защиты, что и при развитии постинфекционного иммунитета. В связи с этим, живые вакцины, как правило, создают достаточно напряженный и длительный иммунитет. С другой стороны, по этой же причине применение живых вакцин на фоне иммунодефицитных состояний (особенно у детей) может вызвать тяжелые инфекционные осложнения, например, заболевание, определяемое клиницистами как БЦЖит после введения вакцины БЦЖ,Живые вакцины применяют для профилактики:
 туберкулеза,
 особо опасных инфекций (чумы, сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза),
 гриппа, кори, бешенства (антирабическая),
 паротита, оспы, полиомиелита (вакцина Сейбина-Смородинцева-Чумакова),
 желтой лихорадки, коревой краснухи,
 Ку-лихорадки.Между введениями живых вакцин рекомендован интервал не менее 1 месяца, в противном случае возможны тяжелые побочные реакции, иммунный ответ может быть пониженным.3. Убитые вакцины Убитые вакцины содержат убитые культуры возбудителей (цельноклеточные, цельновирионные). Их готовят из микроорганизмов, инактивированных прогреванием (гретые), УФ-лучами, химическими веществами (формалином - формоловые, фенолом - карболовые, спиртом - спиртовые и другие) в условиях, исключающих денатурацию антигенов.Иммунногенность убитых вакцин ниже, чем у живых. Поэтому вызываемый ими иммунитет кратковременный и сравнительно менее напряженный. Убитые вакцины применяют для профилактики:
 коклюша, лептоспироза,
 брюшного тифа, паратифа А и В,
 холеры, клещевого энцефалита,
 полиомиелита (вакцина Солка), гепатита А.К убитым вакцинам относят и химические вакцины, содержащие определенные химические компоненты возбудителей, обладающие иммуногенностью (субклеточные, субвирионные). Поскольку они содержат только отдельные компоненты бактериальных клеток или вирионов, непосредственно обладающих иммуногенностью, то химические вакцины менее реактогенны и могут использоваться даже у детей дошкольного возраста. Известны еще и антиидиотипические вакцины, которые также относят к убитым вакцинам. Это антитела к тому или иному идиотипу антител человека (анти-антитела). Их активный центр аналогичен детерминантной группе антигена, вызвавшего образование соответствующего идиотипа.4. Комбинированные вакцины К комбинированным вакцинам относят искусственные вакцины. Они представляют собой препараты, состоящие из микробного антигенного компонента (обычно выделенного и очищенного или искусственно синтезированного антигена возбудителя) и синтетических полиионов (полиакриловая кислота и другие) - мощных стимуляторов иммунного ответа. Содержанием этих веществ они и отличаются от химических убитых вакцин.Первая такая отечественная вакцина - гриппозная полимер-субъединичная ("Гриппол"), разработанная в Институте иммунологии МЗ РФ, уже внедрена в практику российского здравоохранения.Для специфической профилактики инфекционных заболеваний, возбудители которых продуцируют экзотоксин, применяют анатоксины. Анатоксин - это экзотоксин, лишенный токсических свойств, но сохранивший антигенные свойства. В отличии от вакцин, при использовании которых у человека формируется антимикробный иммунитет, при введении анатоксинов формируется антитоксический иммунитет, так как они индуцируют синтез антитоксических антител -антитоксинов. В настоящее время применяются:
 дифтерийный,
 столбнячный,
 ботулинический,
 стафилококковый анатоксины,
 холероген-анатоксин.Вакцины, содержащие антигены бактерий и анатоксины, называются ассоциированными. Примерами ассоциированных вакцин являются:
 вакцина АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), в которой коклюшный компонент представлен убитой коклюшной вакциной, а дифтерийный и столбнячный - соответствующими анатоксинами,
 вакцина ТАВТе, содержащая О-антигены брюшнотифозных, паратифозных А и В бактерий, и столбнячный анатоксин,
 брюшнотифозная химическая вакцина с секстаанатоксином (смесь анатоксинов клостридий ботулизма типов А, В, Е, клостридий столбняка, клостридий перфрингенс типа А и эдематиенс - два последних микроорганизма - наиболее частые возбудители газовой гангрены), и другие.В то же время АДС (дифтерийно-столбнячный анатоксин), часто используемый вместо АКДС при вакцинации детей, является просто комбинированным препаратом, а не ассоциированной вакциной, так как содержит только анатоксины.
Инактивированные (убитые) вакцины.  Убитые вакцины готовят из инактивированных вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Для инактивации возбудителей применяют нагревание, обработку формалином, ацетоном, спиртом, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение структуры антигенов. Химические вакцины. Химические вакцины состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов различными способами, преимущественно химическими методами.Основной способ получения химических вакцин заключается в выделении протективных антигенов, обеспечивающих развитие надежного иммунитета, и очистки этих антигенов от балластных веществ. В настоящее время молекулярные вакцины получают методом биосинтеза или путем химического синтеза.Анатоксины. Анатоксины готовят из экзотоксинов различных видов микробов. Токсины подвергают обезвреживанию формалином, при этом они не теряют иммуногенные свойства и способность вызывать образование антител (антитоксинов). Анатоксины выпускают как в виде монопрепаратов (моновакцины), так и в составе ассоциированныхпрепаратов, предназначенных для одновременной вакцинации против нескольких заболеваний (ди- тривакцины).
Ослабленные (аттенуированные) вакцины изготавливают из микроорганизмов с пониженной патогенностью, но выраженной иммуногенностью. Введение вакцинного штамма в организм имитирует инфекционный процесс: микроорганизм размножается, вызывая развитие иммунных реакций. Наиболее известны вакцины для профилактики сибирской язвы, бруцеллёза, Ку-лихорадки, брюшного тифа. Однако большая часть живых вакцин — противовирусные. Наиболее известны вакцина против возбудителя жёлтой лихорадки, противополи-омиелитная вакцина Сэйбина, вакцины против гриппа, кори, краснухи, паротита и аденовирусных инфекций.
Векторные (рекомбинантные) вакцины Вакцины,полученные  методами  генной  инженерии.  Суть  метода:  генывирулентного  микроорганизма, отвечающий засинтез  протективных  антигенов,встраивают в геном какого - либо безвредного   микроорганизма,  который  прикультивировании продуцирует и накапливает соответствующий антиген.  Примером
может  служить  рекомбинантная   вакцина   против  вирусного   гепатита   Bвакцина   против  ротавирусной  инфекции.  Наконец,  имеся  положительныерезультаты использования т.н. векторных  вакцин, когда на носитель  -  живойрекомбинантный вирус  осповакцины  (вектор)  наносятся  поверхностные  белки
двух вирусов: гликопротеин D вируса простого герпеса и гемагглютинин  вирусагриппа  А.  Происходит  неограниченная  репликация  вектора  и   развивается Адек им ответ против вир инф об ти
3 ВОПРОС
На мембране клеток организма присутствуют продукты генов всех локусов, размещенных на обеих нитях 6-й хромосомы. Это означает, что HLA-гены наследуются по кодоминантному типу, т. е. одну хромосому ребенок наследует от матери, а другую – от отца. Как уже упоминалось, совокупность генов, расположенных на одной хромосоме, составляет гаплотип. Таким образом, у человека два гаплотипа и каждая клетка организма несет на себе диплоидный набор антигенов системы HLA, один из которых кодируется HLA-генами матери, а другой – отца. Исключение составляют половые клетки (яйцеклетка и сперматозоид), каждая из которых содержит в своем ядре только по одному гаплотипу.
Антигены гистосовместимости, выявляемые на клетках конкретного человека, составляют HLA-фенотип. Для его определения необходимо произвести фенотипирование клеток индивида. Как правило, “типируются” лимфоциты периферической крови. В данном случае не известно, какие именно HLA-антигены каким из двух гаплотипов родителей кодируются. Чтобы это определить, необходимо произвести типирование родителей, после чего можно установить гаплотипы обследуемого и, соответственно, его генотип – последовательность расположения генов на хромосоме. На практике HLA-фенотип записывают, соблюдая числовой порядок HLA-антигенов, согласно номенклатура
Задачи при HLA типировании могут стоять самые разные - биологическая идентификация (HLA-тип наследуется вместе с родительскими генами), определение предрасположенности к различным заболеваниям, подбор доноров для пересадки органов - при этом производится сравнение результатов HLA типирования тканей донора и реципиента. С помощью HLA типирования определяют, и насколько супруги сходны или различимы по антигенам тканевой совместимости, чтобы диагностировать случаи бесплодия.
 HLA типирование предполагает анализ полиморфизма HLA и проводится двумя методами - серологическим и молекулярно-генетическим. Классический серологический метод HLA типирования основан на микролимфоцитотоксическом тесте, а молекулярный метод использует проведение ПЦР (полимеразную цепную реакцию).
 Серологическое HLA типирование проводится на выделенных клеточных популяциях. Антигены главного комплекса гистосовместимости несут на себе в основном лимфоциты. Поэтому суспензию Т лимфоцитов используют в качестве основных носителей антигенов I класса, и суспензию В лимфоцитов для определения антигенов HLA II класса. Для выделения необходимых клеточных популяций из цельной крови используют либо центрифугирование, либо иммуномагнитную сепарацию. Считается, что первый способ может привести к ложноположительным данным, так как при этом происходит гибель части клеток. Второй способ признан более специфичным - при этом более 95% клеток остаются жизнеспособными.
 Но основой постановки лимфоцитотоксического теста HLA типирования является специфическая сыворотка, содержащая антитела к различным аллельным вариантам антигенов HLA I и II классов. Серологический тест позволяет определить HLA-тип путем изучения того, какие из сывороток реагируют с лимфоцитами, а какие - нет.
 Если между клетками и сывороткой происходит реакция, в результате на поверхности клетки образуется комплекс антиген-антитело. После добавления раствора, содержащего комплемент, происходит лизис и гибель клетки. Оценивают серологический тест HLA типирования с помощью флуоресцентной микроскопии по оценке позитивной (красная флуоресценция) и негативной (зеленая флуоресценция) реакций, или фазово-контрастной микроскопии по окраске ядер погибших клеток. Результат HLA типирования выводят с учетом специфичности прореагировавших сывороток и перекрестно реагирующих групп антигенов, интенсивности реакции цитотоксичности.
Недостатками серологического HLA типирования являются наличие перекрестных реакций, слабое сродство антител или низкая экспрессия HLA-антигенов, отсутствие белковых продуктов у ряда HLA-генов. Более современные, молекулярные методы HLA типированияиспользуют уже стандартизованные синтетические образцы, которые реагируют не с антигенами на поверхности лейкоцитов, а с ДНК и прямо указывают на то, какие антигены присутствуют в пробе. Молекулярные методы не требуют живых лейкоцитов, любая человеческая клетка может быть подвержена изучению, и для работы достаточно несколько микролитров крови или можно ограничиться соскобом со слизистой оболочки рта.
 Молекулярно-генетическое HLA типирование использует метод ПЦР, первым этапом которой является получение чистой геномной ДНК (из цельной крови, лейкоцитарной суспензии, тканей).
 Затем образец ДНК копируется - амплифицируется в пробирке с использованием праймеров (коротких одноцепочечных ДНК), специфичных к определенному HLA -локусу.
 После ПЦР, в ходе многократного копирования, получается большое количество фрагментов ДНК, которое можно оценить визуально. Для этого реакционные смеси подвергают электролизу или гибридизации, и определяют, произошла ли специфическая амплификация, при помощи программы или таблицы. Результат HLA типирования представляется в форме всестороннего отчета на генном и аллельном уровнях. Из-за стандартизованности используемых образцов, молекулярное HLA типирование точнее серологического. Кроме того, оно дает больше информации (больше новых аллелей ДНК) и более высокий уровень ее детализации, поскольку позволяет идентифицировать не только антигены, но и сами аллели, обуславливающие, какой именно антиген присутствует на клетке.
9 БИЛЕТ
1)Определение и понятие аллергена. Классификация аллергенов. Факторы риска аллергических заболеваний.
Аллергены — это антигены, вызывающие у чувствительных к ним людей аллергические реакции. При попадании в организм они вызывают ответную реакцию со стороны иммунной системы, однако эта реакция неадекватна и влечет за собой воспалительные явления. Аллергены: чужеродные белки, липиды, мукополисахариды жив-ого или раст. происхождения, соедин. небелковой природы и низкомолекулярные вещ-ва - гаптены, приобретающие свойства аллергена после взаимодействия с белками крови или тканей человека. Аллергены: эндо- и экзоаллергены( инфекц. и неинфекц.). Экзоаллергенами, поступают в организм из окруж. среды. Это: пыльцевые , эпидермальные (перхоть, слюна и шерсть), бытовые, лекарственные , инсектные (яд и частицы тела пчел, ос, клещей), пищевые, химические (никель, хром ,полимеры, лаки, краски), инфекцион.(микроорганизмы, частицы бактерий, вирусов, грибов и продуктов их жизнедеятельности, вакцины), паразитарные(возбудители паразитарных инфекций). Различные по своей природе аллергены могут иметь одинаковые антигенные детерминанты-возникает перекрестная сенсибилизация. Эндоаллергены, образуются в организме и представляют собой собственные, но видоизмененные белки. Эндоаллергенами: элементы физиологически изолированных тканей (хрусталик, щитовидная железа, яички, нервная ткань) при нарушении целостности барьеров, а также ткани, поврежденные инфекцион агентами, радиацией.
Факторы риска аллергических заболеваний:1.генетически обусловленная предрасположенность к IgE-ответу, причем передается по наследству не болезнь, а совокупность генет. факторов, способствующих форм-ию аллергии. При наличии аллергии у одного из родителей вероятность развития ребенка составляет 30%, у обоих родителей – 60–70%. 2. Бытовые и профессиональные антигены-аллергены. В составе пыли есть весьма сильные антигены. Длительно воздействуя на иммунную систему, они ломают ее защитные механизмы и провоцируют развитие аллергии. Аналогичная ситуация складывается и в отношении профессиональных антигенов-аллергенов. Люди, имеющие по своей профессии длительный контакт с лекарствами, лаками и красками, металлами, самыми разнообразными химическими 3. Курение и злоупотребление алкоголем. Повреждение клеток слизистой оболочки дыхательной системы, приводит к формир. входных ворот для микробов, несущих на своей поверхности множество антигенов-аллергенов. Курение и алкоголь приводят к загрязнению организма токсинами, что вызывает большое количество сбоев в иммунной системе вплоть до формирования аутоаллергии, когда иммунная система перестает отличать свое от чужого. 4. Инфекции верхних дыхательных путей, приводят к тому, что в организме постоянно присутствуют патогенные микроорганизмы, наличие которых держит нашу иммунную систему в состоянии длительного напряжения.5. Нерациональное, необдуманное использование парфюмерных и косметических средств, т.к. эти средства часто вступают в тесный контакт с нашей кожей, попадают в глаза, вдыхаются. Многие производители парфюмерии и косметики вводят в состав продукции большое количество вещ-в, которые, обладают свойствами сильных антигенов-аллергенов. 6. Употребление в пищу в большом количестве продуктов, содержащих в своем составе вещества, обладающие свойствами мощных антигенов-аллергенов(цитрусы, красных ягод, куриных яиц, консерванты, красители, эмульгатор) 7. Неправильно проведенная вакцинация или необдуманное введение сывороток. При вакцинации всегда необходимо строго соблюдать все сроки и дозир-ку.
2)Реакция «трансплантат против хозяина», меры профилактики. Условия, определяющие успешную трансплантацию клинике. В некоторых случаях сильнее оказывается трансплантат, т.е. донор, который своими лимфоидными клетками действует против реципиента. Этот феномен получил название реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Такая ситуация возникает при трансплантации костного мозга реципиенту, организм которого не способен отторгнуть трансплантатную ткань. Т-клетки донора при этом взаимодействуют с АТ-ми реципиента, вызывая РТПХ, которые вызывают болезни трансплантат против хозяина: болезни рант (малорослости) - у новорожденных животных после пересадки им взрослого костного мозга. Помимо малорослости, отставание психического и физического развития (у людей), а иногда и гибели реципиента.Чтобы трансплантат прижился необходимо подобрать пару, совместимую по главным АГ-енам гистосовместимости, по группе крови АВО и по Rh. Но такую пару сложно найти, идеальная пара - однояйцовые близнецы. В большинстве случаев сущность различия между донором и реципиентом по АГ МНС. Т.к. существует более 60 молекул АГ-енов МНС I и более 40 МНС II, то обеспечить совместимость по всем известным АГ практически невозможно, но наиболее лучшим результатом получится при совпадении МНС АГ-енов класса II, которые активируют Т-хелперы реципиента. В настоящее время существует 2 формы иммунодепресивной обработки реципиента: АГ-неспецифическая и АГ-специфическая. АГ- I неспецифическая обработка связана с подавлением или ослаблением активной иммунной системы по отношению ко всем АГ, в том числе и трансплантату. Чтобы вызвать неспецифическую иммунодепрессию организм реципиента облучают или вводят иммунодепрессивные препараты: стероиды, азатиоприн.
Специфическая иммуннодепрессия включает следующие приемы:
1 .Индукция (выработка) толерантности в эмбрионный период развития (для всех животных, кроме человека). 2Актиеное усиление толерантности. 3.Пассивное усиление толерантности.
Активное усиление толерантности заключается в предварительном внутривенном введении реципиента АГ-енов донора, что повышает выживаемость трансплантата. Этот феномен носит название активного иммунного усиления толерантности, т.к. обусловлен активным иммунным ответом реципиента. Пассивное усиление толерантности обусловлено введением реципиенту антидонорских АТ. Активное и пассивное усиления подавляют реакцию лишь на АГ-ены данного донора и служат продлению выживаемости трансплантата.
Плод является наполовину чужеродным к организму матери, т.к. несет половину АГ от отце. Но при нормальном протекании беременности плод не отторгается, когда вне организма плацента и плацента отторгается. Существует ряд механизмов, которые защищают плод от отторжения:
1.Особенность строения плаценты, у человека это наличие трафабластов, которые омываются материнской кровью и окружен слоем кислого мукопротеида, который защищает плаценту от материнских Т-кпеток. 2.Материнские AT нейтрализуются в плаценте благодаря наличию в ней FC рецепторов, которые нейтрализуют материнские AT. 3.В плаценте образуется ряд веществ (а-глобулины и т.д.), которые тормозят активный иммунный ответ плаценты. 4.Клетки плода характеризуются низкой плотностью АГ гистосовместимости, поэтому, хотя плод и является чужеродным АГ трансплантата. Однако комплекс различных механизмов предотвращает конфликт между иммунными системами матери и плода.
3)Первичные ИДС фагоцитарной системы(ФС) комплемента- это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами фагоцитарной системы. Дефекты продукции и функ. клеток ФС предрасполаг. к развитию пиогенных и грибковых инфекций. Клиника:1. Рецидивирующие и хронические инфекции верхних дыхательных путей, кожи, слизистых оболочек,ЖКТ.2 Гематологические дефициты: лейкоцитопении3. Аутоиммунные расстройства 4.Опухоли.Лечение:коррекции генетич. дефекта методами генной инженерии,профилактике инфекций, трансплантации костного мозга, замещения иммуноглобулинов, переливания нейтрофилов, заместительной терапии ферментами,терапия цитокинами, лечение сопутствующих инфекций. Дефициты ФС: 1. Синдром Чедиака-Хигаси – аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется частичным альбинизмом кожи и глаз из-за неправильного распределения меланосом и плохого распределения пигмента, фотофобией, рецидивирующими клетками, склонностью к кровотечениям. Патогенез-нарушение подвижности фагоцитов и дефицит ферментов. Ярким признаком наличия этой болезни являются огромные цитоплазматические гранулы в нейтрофилах и эозинофилах. Также часто они бывают в цитоплазме нейронов и в циркулирующих лимфоцитах. Причиной заболевания является мутация гена, который отвечает за синтез лизосомальных белков, после чего наблюдается нарушение хемотаксиса, то есть под удар попадает цитотоксическая активность лимфоцитов. Также у больных детей наблюдается склонность аутофагоцитозу. Впервые о ней было упомянуто в 1943 году.В основном ею заболевают дети младшего возраста, их смерть часто наступает до 10 лет из-за злокачественных опухолей. Лаб.обследование:гранулоцитопения,дефектохемотаксиас нейтрофилов, ↓бактерицидности. 2. Гипер-IgE-синдром — это заб-ие, харак. резким повышением в сыворотке крови  IgE (белков-иммуноглобулинов (белков, вырабатываемых клетками иммунной системы с целью защитить организм от чужеродных агентов)), осуществляющих иммунную защиту). Патогенез-нарушение хемотаксиса нейтрофилов и нарушение их переваривающей способности. IgE может способствовать развитию аллергической реакции, а значит, и возникновению воспаления, характеризующегося частыми инфекционными заболеваниями, грубыми чертами лица и аномалиями (нарушениями) скелета, развитием атопического дерматита. Симптомы: абсцессы, рецидивирующие пневмонии, отиты, дерматита, кандидоз, переломы костей после незначительных травмах,характерные черты лица: глубоко посаженные глаза, широкая переносица, выступающий массивный подбородок и широкий нос. Лаб.исследование: эозинофилия,+ кожные пробы с аллергенами, резкое ↑ IgD IgE, Содер-ие Т- и В-лимфоцитов норм,↓РБТЛ,фагоцитоз-норм,хемотаксис-нарушен3. Хронический лимфогранулематоз- развивается вследствие врожденного дефекта бактерицидной функции нейтрофилов из-за дефектов ферментов, участвующих в образовании активных форм О2,ефицит НАД-НАДФ-оксидазы. Проявляется в течение 2лет в виде проявляющихся тяжелых инфекц.поражений кожи слизистых, гнойнички вокруг рта,ушей. При лаб.обследовании: лейкоцитоз,анемия, ↑СОЭ. В иммунограмме относит.норм показатели клеточн. и гумор.иммунитета,↑IgA IgM IgG.Фагоцитоз норм,↓показатели спонтанного и индуциров. НСТ-теста, Гистохимически в лейкоцитахвыявляется дефицит окислит-восстан.ферментов.

8 БИЛЕТ
1.Роль цитокинов в противоопухолевом иммунитете (ИЛ-1,ИЛ-2,ИЛ-12,ING- α, INF-ᵝ) Цитокины-это общее название медиаторов, являющихся белковыми или полипеетидными продуктами активированных клеток иммунной системы, опосредующих широкое и сложное вз-вие м/у клетками иммунно системы и другими клетками организма в процессах иммунного ответа и неспецифической защиты от антигенов самой разной природы. Цитокины подразделяются на: интерлейкины(факторы вз-вия м/у лейкоцитами), интерфероны(цитокины м противовирусной активностью), факторы некроза опухолей(цитокины с цитотоксической активностью), колониестимулирующие факторы(гемопоэтические цитокины) и хемокины(медиаторы, вызывающие хемотаксис).
ИЛ-1- продуцируются моноцитами и макрофагами.оказывает прямое цитотоксическое д\ие на опухолев клетки, он стимулирует регенеративн процессы в костном мозге, индукцию иммунного ответа. Под его влиянием повыш-ся специф-ая цитотоксичность моноцитарно-макрофагальных клеток, стимулир-ся продукция вторичных цитокинов, стимулирует адгезию раковых клеток к эндотелию кровеносных сосудов-тем самым-развитие метастазов.
ИЛ-2-прудоцируются Тх1. широкое применение при лечении рака (меланомы, рак легких, карцинома почек). Но полное исчезновение опухоли-редко. Применение высоких доз-ограничено, т.к. почечные токсич эфф-ты. Чаще в иммунотерапии ЛАК-клетками (в комбинации с интерферонами и ИЛ-12).
ИЛ-12- синтез-ся макрофагами. Индуцирует развитие Т-хелперов1и увеличивает пролиф-ию, продукцию цитокинов и цитотоксич-ую активность Т-лимфоцитов. Высок.противоопух.акт-ть-при раке почек, меланома, карцинома толст кишечника.
IFN-α- явная антипролиферативная акт-ть. Обладает иммуномодулир-ей активность,оказ-ет стимулир-ее д-ие на NK-клетки.
IFN-γ- антипролиферативная акт-ть, т.к стимулирует их к диффер-ке, повышает экспрессии. HLA-антигенов 1,2 класса на клетках опухоли- повыш-ся возможность распознания их Т-лимфоцитами.
TNF-α- вызывает апоптоз опух клеток и развитие геморрагич-го некроза в ткани опухоли. Оказ-ет иммуномодулир-ее д-ие: стимулирует выработку макрофагами ИЛ-1, способствует активации Т-киллеров и секреции ими IFN-γ, активации Тх1, а также активации NK-клетки.
2. Аутоиммунные заб-ия, механизм аутоиммунизации, клинические проявления, методы диагностики. Аутоиммунные заб-ия-в патогенезе ведущую роль играют аутореактивные лимфоциты, которые распознают антигены собств.организма как чужеродные и запускают патологические процессы, харак-ся деструкцией клеток-мишеней и тканей мишений,нарушение их функции,развитие хронического воспаления. Механизмы: 1антигенная мимикрия патогенов индуцирует иммунный ответ с перекрестной реактивностью с собственными антигенами(вирусы-постепенно вкл. в состав своего генома какие-то из генов этого организма) 2микробные суперантигены- вызывают поликлональную активацию лимфоцитов,какие то из клонов лимфоцитов могут войти в режим эффекторного иммунного ответа. 3.деструкция тканей патогеном проводит к попаданию ткан.антигенов в активированные ДК. ДК утрачивают способность к индукции толерантности к собственным антигенам и вместо этого запускать иммунный ответ. 4. Два ТКР на одном лимфоците- 30% перифер.лимфоцитов несут 2ТКР(специф. к патогену и аутоантигену). Активация патогеном приведёт к созданию клона лимфоцитов,которые будут работать в качестке эффекторов против обоих антигенов. 5. Нарушение функ.регуляторных Т-лимфоцитов. 6.нарушение баланса м/у пролиферацией и апоптозом лимфоцитов 7.ассоциация аутоиммунных заб-ий с определенными антигенами МНС. Для аутоиммун.заб-ий хар-но длит.хронич. течение с периодами ремиссий и обострений. Имеются конкретные аллели МНС 1-2 классов с которыми ассоциированы определенные аутоимм.заб-ия(тиреоидит Хашимото-аллель-dr5,СКВ-dr3,ревматоидный артрит- dr4) .
Диагностика аутоимм. заб-й основывается на определении иммунного фактора, вызывающего повреждение органов и тканей организма.В диагностике ревматизма проводят определение ревматоидного фактора, в диагностике системной волчанки – LES клеток, антител против ядра и против ДНК, склеродермии антител Scl-70. Клиническое развитие болезни и симптомы заболевания могут служить источником полезной информации для установки
диагноза аутоиммунной болезни. Для развития склеродермии хар-но поражение кожи (очаги ограниченного отека, которые медленно подвергаются уплотнению и атрофии, формирование морщин вокруг глаз, сглаживание рельефа кожи), поражение пищевода с нарушением глотания, утончение концевых фаланг пальцев, диффузные поражение легких, сердца и почек. Для СКВ хар-но появление на коже лица (на спинке носа и под глазами) специфического покраснения в виде бабочки, поражение суставов.
3. Значение лабораторной диагностики состояния Т-и В-систем иммунитета и фагоцитарной системы в выборе метода иммунокоррекции. Иммунокорректоры – средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т–клеточного иммунитета, В–клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры – это иммуномодуляторы «точечного» действия.
Для оценки состояния гуморального статуса используют определение основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови и в секретах слизистых.
Для оценки клеточного иммунитета, определяют содержание лимфоцитов и их субпопуляций.
Для оценки фагоцитарной системы чаще всего используется определение фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов;хемотаксиса;бактерицидности нейтрофилов и моноцитов
Пептиды костного мозга. Иммунорегуляторные пептиды костного мозга были впервые обнаружены в середине 1970-х годов российскими исследователями (авторы Р.В.Петров и А.А.Михайлова). Они получили название миелопептидов (МП). Был разработан и внедрен в медицинскую практику миелопептидный иммуномодулятор I поколения Миелопид.
Следствием иммунорегуляторного действия МП являются такие конечные эффекты, как усиление сниженного под влиянием вредных факторов иммунного ответа (МП-1), торможение роста разных типов опухолей (МП-2, МП-5), противобактериальный эффект (МП-3), индукция терминальной дифференцировки лейкозных клеток (МП-4, МП-6). Применяют Миелопид при вторичных иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета, в том числе для предупреждения инфекционных осложнений после хирургических вмешательств, травм, остеомиелита и других патологических процессов, сопровождающихся воспалительными осложнениями, при неспецифических легочных заболеваниях, хронических заболеваниях дыхательных путей в стадии обострения (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии); при хронических пиодермиях, атопическом дерматите и др., при острых лимфобластных и миелобластных лейкозах и неходжкинских Т- и В-клеточных лимфомах. У детей препарат применяется с 3- летнего возраста для профилактики ОРВИ – внутримышечно или подкожно по 1 инъекции через 1 день № 6.
На основе МП разрабатываются миелопептидные ИМ нового поколения с известной химической структурой и механизмом действия.
Серамил – ИМ с противобактериальным эффектом на основе МП-3, относится к группе ИМ с противобактериальной активностью. Препарат направленно действует на макрофагальное звено иммунитета и показан для антибактериальной терапии при лечении и профилактике инфекций, вызванных разными патогенными микроорганизмами. Зарубежных аналогов Серамила не существует. Стадия разработки – опытное производство.
Бивален – ИМ с противоопухолевым действием на основе МП-2.
Иммунокоррекция при недостаточности Т-клеточного звена иммунитета проводится, как правило, с применением препаратов-тимомиметиков (Тактивин, Тималин, Тимоген, Имунофан, Иммуномакс). Показаниями к их назначению являются: устойчивая лимфопения;- уменьшение процентного содержания и/или числа общих Т-лимфоцитов CD3+, Т-хелперов CD4+;- наличие вирусной и/или грибковой инфекции (что косвенно может свидетельствовать о дисфункции Т-звена иммунитета);- повышение содержания Т-нулевых, двойных CD4+, CD8+ лимфоцитов;- снижение содержания активированных лимфоцитов или отсутствие их повышения при наличии ИВЗ. При Т-клеточной недостаточности в сочетании с активацией нейтрофилов/фагоцитов, преобладанием свободнорадикальных процессов и избыточной продукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-1 и др.) препаратом выбора является Имунофан (обладающий, кроме того, антиоксидантной активностью). Возможно также сочетание тимомиметиков с антиоксидантами (Глутоксим, Мексидол).
Иммунокоррекция при недостаточности фагоцитарной системы и гуморальной недостаточности . Фагоциты являются первой линией защиты организма от всего чужеродного и от разрушенного и аномального «своего». Реакция фагоцитов на экзо- и эндогенные раздражения почти мгновенна. Препараты, которые используют для стимуляции фагоцитоза (Полиоксидоний, Миелопид, Ликопид, Метилурацил, Галавит и др.), часто активируют и анителообразование. Показаниями к применению стимуляторов фагоцитоза и анителообразования, по данным иммунологического обследования, являются:- гипореактивность фагоцитов, с недостаточностью бактерицидности и нарушением других функций (синтез ИЛ, фагоцитоз, переваривание, хемотаксис);- недостаточность В-звена иммунитета — продукции антител (IgG) — при содержании IgG в сыворотке крови не ниже 800 мг%;- лейкопения и нейтропения.
7 БИЛЕТ
1.Основные функции Т-системы иммунитета. Антигензависимая и антигеннезевисимая дифференцировка Т-лимфоцитов. Строение антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов. Т-система иммунитета включает: тимус -место дифференцировки костномозговых предшественников Т-клеток (пре-Т-клеток) до потенциально зрелых форм, различные субпопуляции собственно Т-клеток (Т-хелперы, Т-киллеры); группу цитокинов, продуцируемых этими клетками. Основная функция системы связана с обеспечением клеточной формы иммунного реагирования — цитотоксическим (киллерным) разрушением генетически отличающихся клеток и тканей (чужеродных трансплантатов, раковых и вирустрансформированных клеток), а также с участием в регуляции как клеточного, так и гуморального иммунного ответа посредством включения в иммунный процесс Т-хелперов, Т-супрессоров и Т-клеточных цитокинов. Т-клетки имеют следующие особенности: 1) клональная организация Т-клеточного пула — способность потомков одной клетки (клона) реагировать только на один из множества антигенных пептидов: данное свойство Т-клеток является общим с В-клетками; 2) характер распознавания чужеродного антигена — в отличие от поверхностных иммуноглобулинов В-клеток, которые распознают собственно антигенный эпитоп, антигенраспознающий рецептор Т-клеток (TCR — Т-клеточный рецептор) взаимодействует с комплексом антигенный пептид (эпитоп) — молекулы МНС; 3) деление Т-клеток на субпопуляции: Т-киллеры/супрессоры и Т-хелперы/Т-клетки воспаления. Дифференцировка: антигензависимая- она вкл.:распознование антигена функ-но незрелыми т-лимфоцитами,ответнаяреакция на антигенв виде пролиферации и дифферен.зрелых тимоцитов-формир.распознающих рецепторов-селекция клонов-формир.субпопуляций,формир.Т-клеток памяти. Антигеннезависимая- предшественники т-лимфоцитов мигрируют в тимус и заселяют его корковую зону.Затем происходит стадии дифференцировки-размножение и 3% т-лимфоцитов выходят и заселяют органы. Строение антиген распознающих рецепторов- гетеродимер, состоит из двух цепей,ковалентно связанных м/у собой. Каждая цепь сост. из V- C-доменов.Вариабельные домены контактируют с антигенными детерминантами. Помимо основных V- и C-доменов в структуре ТКР имеется шарнирная область с цистеиновым остатком, образующим ковалентную связь между альфа- и бета-цепями, а также трансмембранный и короткий хвостовой участки. На клеточной мембране ТКР удерживается гидрофобной трансмембранной последовательностью аминокислотных остатков. Характерной чертой трансмембранного домена является присутствие в нем положительно заряженных аминокислотных остатков, имеющих весьма существенное значение при сборке и внутриклеточном транспорте рецепторного комплекса T-клеток. Короткие цитоплазматические хвосты погруженны в цитоплазму.
2.Механизмы взникновения аутоиммунных процессов(роль первичных и вторичных аутоантигенов,перекрестно-реагирующих и комплексных антигенов).. Аутоиммунные заб-ия-в патогенезе ведущую роль играют аутореактивные лимфоциты, которые распознают антигены собств.организма как чужеродные и запускают патологические процессы, харак-ся деструкцией клеток-мишеней и тканей мишений,нарушение их функции,развитие хронического воспаления. Механизмы: 1антигенная мимикрия патогенов индуцирует иммунный ответ с перекрестной реактивностью с собственными антигенами(вирусы-постепенно вкл. в состав своего генома какие-то из генов этого организма) 2микробные суперантигены- вызывают поликлональную активацию лимфоцитов,какие то из клонов лимфоцитов могут войти в режим эффекторного иммунного ответа. 3.деструкция тканей патогеном проводит к попаданию ткан.антигенов в активированные ДК. ДК утрачивают способность к индукции толерантности к собственным антигенам и вместо этого запускать иммунный ответ. 4. Два ТКР на одном лимфоците- 30% перифер.лимфоцитов несут 2ТКР(специф. к патогену и аутоантигену). Активация патогеном приведёт к созданию клона лимфоцитов,которые будут работать в качестке эффекторов против обоих антигенов. 5. Нарушение функ.регуляторных Т-лимфоцитов. 6.нарушение баланса м/у пролиферацией и апоптозом лимфоцитов 7.ассоциация аутоиммунных заб-ий с определенными антигенами МНС. Для аутоиммун.заб-ий хар-но длит.хронич. течение с периодами ремиссий и обострений. Имеются конкретные аллели МНС 1-2 классов с которыми ассоциированы определенные аутоимм.заб-ия(тиреоидит Хашимото-аллель-dr5,СКВ-dr3,ревматоидный артрит- dr4) . Причины ведущие к срыву естественной толерантности и возникновению аутоиммунных процессов. Внутренние – передающиеся по наследству генные мутации. Есть два типа мутаций. Одни нарушают балансировку иммунной системы. При воздействии некоторых факторов человек заболевает аутоиммунным заболеванием, охватывающим многие органы и системы. В другом случае по наследству передаётся сама болезнь и у каждого поколения будут поражены одинаковые органы. К внешним причинам относят физические воздействия (излучение, радиация), либо возбудителей инфекционных заболеваний.
3.Интерпретация данных лейкограммы и иммунограммы. Лейкограмма- процентное соотношение различных видов лейкоцитов, определяемое при подсчёте[подсчете] их в окрашенном мазке крови под микроскопом. Лейкоциты в зависимости от плотности распределяются в мазках неравномерно: нейтрофилы, базофилы, эозинофилы — по периферии, ближе к краям; моноциты, лимфоциты — ближе к середине. При подсчёте[подсчете] лейкоцитов используют методы Шиллинга или Филиппченко. По Шиллингу определяют кол-во лейкоцитов в четырёх[четырех] участках мазка (четырёхпольный[четырехпольный] метод). Всего в мазке подсчитывают 100 — 200 клеток. Метод Филиппченко состоит в том, что мазок мысленно делят на 3 части: начальную, среднюю и конечную (трёхпольный[трехпольный] метод). Подсчёт[Подсчет] ведут по прямой линии поперёк[поперек] мазка от одного его края к другому. В каждой части подсчитывают одинаковое кол-во клеток. Всего учитывают 100—200 лейкоцитов. Обнаруженные клетки записывают в спец. таблицу дифференциального подсчёта[подсчета] (сетка Егорова). Для более быстрого и удобного определения Л. ф. применяют спец. 11-клавишный счётчик[счетчик]. Л. ф. зависит от вида животного, возраста, пола, конституции, породы, характера кормления и др. факторов. ↑лейкоцитов: Гнойно-воспалительные процессы (абсцесс, флегмона, бронхит, гайморит, аппендицит, и т.д.), ожоги и травмы, После операции, В период обострения ревматизма, При онкологическом процессе,При лейкозах или при злокачественных опухолях различной локализации происходит стимуляция работы иммунной системы.↓лейкоцитов: вирусные и инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф, вирусный гепатит, сепсис, корь, малярия, краснуха, эпидемический паротит, СПИД) Ревматические забол, лейкозы, Гиповитаминозы, Применение противоопухолевых препаратов (цитостатики, стероидные препараты)Лейкоциты, или белые кровяные клетки, в свежей крови бесцветны, что отличает их от окрашенных эритроцитов. Число их составляет в среднем 4 — 9 x 109 в 1 литре крови (т.е. в 1000 раз меньше, чем эритроцитов). Лейкоциты способны к активным движениям, могут переходить через стенку сосудов в соединительную ткань органов, где они выполняют основные защитные функции. По морфологическим признакам и биологической роли лейкоциты подразделяют на две группы: зернистые лейкоциты, или гранулоциты, и незернистые лейкоциты, или агранулоциты.
По другой классификации, учитывающей форму ядра лейкоцита, различают лейкоциты с круглым или овальным несегментированным ядром – т.н. мононуклеарные лейкоциты, или мононуклеары, а также лейкоциты с сегментированным ядром, состоящим из нескольких частей – сегментов, - сегментоядерные лейкоциты.
В стандартной гематологической окраске по Романовскому — Гимзе используются два красителя: кислый эозин и основной азур-II. Структуры, окрашиваемые эозином (в розовый цвет) называют эозинофильными, или оксифильными, или же ацидофильными. Структуры, окрашиваемые красителем азур-II (в фиолетово-красный цвет) называют базофильными, или азурофильными.
У зернистых лейкоцитов при окраске азур-II – эозином, в цитоплазме выявляются специфическая зернистость (эозинофильная, базофильная или нейтрофильная) и сегментированные ядра (т.е. все гранулоциты относятся к сегментоядерным лейкоцитам). В соответствии с окраской специфической зернистости различают нейтрофилъные, эозинофильные и базофильные гранулоциты.
Группа незернистых лейкоцитов (лимфоциты и моноциты) характеризуется отсутствием специфической зернистости и несегментированными ядрами. Т.е. все агранулоциты относятся к мононуклеарным лейкоцитам
Иммунограмма- это анализ крови, в котором исследуются компоненты иммунной системы. В нем учитывается количество клеток (лейкоцитов, макрофагов или фагоцитов), их процентное соотношение и функциональная активность, а также "вещества", которые эти клетки вырабатывают - иммуноглобулины (Ig) классов A, M, G, E, компоненты системы комплемента. Иногда в иммунограмме определяют "патологические антитела" - антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, антитела к фосфолипидам и другие.Назначают при аллергии,иммунодефицитных состояниях, гриб. Заб-ия. Иммунограмма состоит из оценки трех основных составляющих: 1-системы клеточного иммунитета; Т-лимфоциты принимают участие в регуляции иммунного ответа, в основном они обеспечивают защиту от грибов, вирусов, некоторых бактерий.В-лимфоциты после встречи с чужеродным агентом преобразуются в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела (иммуноглобулины) против чужеродного агента. Нормальный показатель Т-лимфоцитов - 50-70%, В норме В-лимфоцитов - 6-20%. 2-уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови; IgA защищает слиз оболочки, нейтрализует вирусы и бакт-ые токсины. IgM – эти антитела вырабатываются у плода. Они активируют комплемент, усиливают фагоцитоз. Это ранние антитела против грамотрицательных бактерий и вирусов. Повышенное содержание IgM указывает на наличие острого воспалительного процесса. IgG – поздние антитела. Они способны проникать через плаценту, нейтрализуют токсины, усиливают фагоцитоз. IgE – антитела этого класса участвуют в аллергических реакциях, анафилаксии, защищают организм от паразитов. Повышение уровня IgE бывает при аллергических реакциях, глистных инвазиях. Если в организме при инфекционном процессе нарастает содержание иммуноглобулинов класса IgG и IgM – это свидетельствует о том, что организм адекватно реагирует на инфекционный процесс, вырабатывает антитела для борьбы с чужеродными агентами. 3-фагоцитарной активности нейтрофилов. Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов свидетельствует о том, что нейтрофилы плохо справляются со своей функцией захвата чужеродных агентов.Чаще всего иммунограмму выполняют для диагностики иммунодефицита. Методика- Кровь обрабатывают лизирующим раствором для разрушения эритроцитов или с помощью градиентного центрифугирования выделяют фракцию мононуклеарных клеток. Суспензию клеток инкубируют в темноте 15–30 мин с соответствующими флюоресцентно мечеными моноклональными АТ. Результаты регистрируют на проточном цитометре или с помощью люминесцентного микроскопа в течение не более 6 ч. Лимфоциты, фиксированные 1% параформальдегидом, можно хранить при +2–8 °С не более 24 ч. Анализ позволяет оценить количество лимфоцитов в субпопуляции, результаты сопоставляют с нормативными показателями, рассчитывают соотношение Тхелперов и Тцитотоксических лимфоцитов (иммунорегуляторный индекс), содержание активированных Тлимфоцитов и др. Определение процентного соотношения Тлимфоцитов, Влимфоцитов и NKклеток используют для характеристики иммунодефицитных и аутоиммунных состояний, опухолевых и вирусных заболеваний. Фенотипирование лимфоцитов применяют для подтверждения диагноза и мониторинга состояния иммунной системы пациентки в процессе лечения. Чувствительность и специфичность метода зависит от качества используемых реагентов.
3 БИЛЕТ
1)Понятие антигенной детерминанты (эпитопы) и носителя антигенов. Виды антигенной специфичности –видовая, групповая, типоспецифичность,тканевая,органоидная,стадиоспецифичность
Эпитопы- это часть молекулы антигена обычно характ химич и структурной индивид,которая обеспеч специфич антител и эффекторных Т-лимфоцитов,образ в процессе иммунного ответа. По структуре эпитопы бывают-линейные (состоят из непрерывных цепей аминокислотных остатков) и конформационные –предст более сложные трехмерные структуры.Т-лимф распознают линейниые,В-лимф конфлормационные детермин. Те эпитопы,которые распознают в-лимф и против которых синтезируются антитела назыв В-клеточными эпитопами или гаптенами.
Осн часть молекулы антигена называют носителем. Носитель антигена может содер свои собвственные антиген детерминанты.Они назыв детерминантами носителя.Они распознают Т-лимф и против них направлены реакции клеточного иммунитета.
Видовая специф-это специф благодаря которой представители одного вида организмов отличаются от особей другого вида.;Типоспецифичность-понятие,аналогичное видоспециф ,но применяемое по отношению к микробным видам;Групповая-специфичность,которая обусловливает различие между различными группами внутри особей одного вида.Примером может быть системы изоантигеногв эритроцитов человека;Тканеспецифичность-антигенныеразличия между отдельными видами тканей одного и того же организма;Стадиоспецифичность-обусловлена антигенными различиями между клетками находящимися на разных стадиях дифференцировки.Пример:эмбриональные антигены.;Органоидная специфичность- понятие,отражающее антигенные различия между различными клеточными органоидами (ядрами,митох)
2)Основы трансплантационного иммунитета.Роль клеточного и гуморальных механизмов в отторжении трансплантанта.Подбор донора и реципиента по антигенам гистосовместимости.
.Трансплантация как термин используемый в иммунологии имеет отношениек переносу клеток тканей органов от одного к другому.
Основной феномен трансплант иммунитета заключается в том, что при пересадк генетически чужеродной ткани развивается реакция со стороны организма хозяйна направленная на отторжение трансплатанта. При этом степень выраженной иммунорлогической реакции отторжния тем больше, чем меньше ген.совместимость донора и реципиента. Она зависит также от типапересаживаемойткани.Виды трансплант (Аутотрансплантант,Изотрансплотант(обычно не отторгаются) ,Аллотрансплантант,Ксенотрансплант(алло и ксено всегда отторгаются)
. Осн проблема несовместимости такней, пусковой механизм трансплант иммунитета-это взаимодействие генетически различ клеток. Все остальные процессы являются следствием этого первичного события.Основными антигенами,ответственными за отторжение чужеродных тканей яв-ся антигены гистосовместимости ,которые кодируются генами ,называемыми генами совместимости.Ткани с идентичными антигенами назыв гистосовместимыми, они не вызывают иммунного отв,ведущего к отторжению.Ткани со значит антигенными различиями являются гистонесовместимыми,такие ткани вызывают иммунный ответ, то есть отторжение трансплант. Антигены, которые опред гистосовместим кодированы более чем в 40 различных ген.локусах,но локусы ответственные за выраженность отторжения локализованы внутри MHC-комплекса. Наибольшее кол-во трансплантацион антигенов содржится на лимфоцитах и на клетках кожи. (в меньшей поверх легких,печени,сердца и тд.). HLA антигены имеются на всех ядерных клетках и на тромбоцитах.Отсутствуют на эритроцитах и на клетках трофобласта пациента. К сильным трансплантационным антигенам вызывающим острую реакцию отторжения относятся HLA –антигены локусов А и В,при этом гистосовместимость в большей степени определяется локусом В.
При исследованиях клеточных механизмов отторжения было установлено, чо в реакции отторжения пересаженной ткани учавствуют и CD4 I CD8 популяции Т-клеток. Осн клетками –эффекторами в реакции отторжения яв-ся Тх-1 и цитотоксические Т-киллеры. Процесс отторжения можно разд на 2 стадии: 1)Стадия сенсибилизации ,при которой наблюдается пролиферация клонов лимфоцитов,специфичных к антигенам пересаженной ткани.Во время этой стадии CD4 I CD8 клетки распознают антигены,экспрессированные на клетках трансплантанта и в ответ пролиферируют.Для активации Т-хелпера необх взаим с АПК.,то есть активация Т-хелп популяции лимф играет центр роль в индукции разл эффектор механ реакции отторжения. 2) эффекторная стадия,при которой имеет место иммунное разрушение пересаженной ткани.Наибольшую роль в этом играют клеточно0опосредованные реакции, осуществляемые Тх1 ,макрофагами и Т-киллерами.меньшую- механизмы с участием антител и комплемента,а также АЗКЦТ.Пизнаком возникновения реакции отторжения пересаженной ткани,яв-ся скопление т-лимфоцитов и макрофагов в пересаженной ткани. Синтезируемые Тх1 цитокины яв-ся ключевыми мадиаторами в индукции реакции отторжения.
Известные на современном этапе методы иммунологического подбора совместимых пар "донор - реципиент" включает в себя исследования:
эритроцитарных антигенов и анти-эритроцитарных антител;
лейкоцитарных антигенов и антилейкоцитарных антител;
антигенов сывороточных белков и антител к ним;
выполнение комплекса серологических проб на совместимость между клетками и сывороткой крови исследуемой пары.
Одним из принципиальных подходов повышения иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии является использование крови доноров, гистосоместимых с реципиентом. Определяющее значение для индивидуальности организма играет система лейкоцитарных антигенов человека (human leukocyte antigens, HLA-система).
3. Принципы лабораторной диагностики первчиных и вторичных иДС.
Первичные ИДС с преймущественным поражением системы гуморального иммунитета:
1.Болезнь Брутона. . Лаб исследование:в периферической крови отмечается резкое снижение или отсутствие в-лимфоцитов ,низкие уровни или отсутствие всех классов иммуноглобулинов.
2.Общая вариабельная гиппогаммаглобулинемия.Лаб.диагн: В перифиричесой крови обнаруж В-лимфоциты. Характерно снижение уровня иммуноглобулинов всех классов. Содер Т-лимфоцитов обычно в пределах нормы,однако иногда отмечается снижение содержания Т-хелперов.
3.Селективный дефицит LgA .Лаб диагн.Общее кол-во Т-В лимфоцитов в перифирической крови у таких больных находится в пределах нормы. Уровни сывороточного или секреторного LgA резко снижены, в то время как содерж LgM LgG находится в пределах нормы.
4.Транзитарная гиппогаммаглобулинемия у детей.Лаб .диагн: в-лимфоцитов в пределах нормы;содержание т-лимфоцитов в пределах нормы,но количество т-хелперов снижено. Содер иммуноглобулинов особенно LgA LgG снижено,однако до 4 мес возраста снижение синтеза собственного LgG может маскироваться высоким уровнем материнского транспланцентарного LgG/
Первичные ИДС с преимущественным поражением системы клеточного иммунитета.
Синдром Ди-джорджи. Лаб.диагнос:Резкое снижение кол-ва Т-лимфоцитов вплоть до полного и отсутствия ,что приводит к лимфопении.Содержание в –лимфоцитов в пределах нормы. Резко снижено стимуляция лимфоцитов Фга и содер продуцируемых лимфоцитами цитокинов. Рентгенол выявляется отсутствие тимуса.
Хронический слизисто –кожный кандидоз: полная анергия Т-лимфоцитов,однако их содержание в периферической крови не снижено.Содержание В-лимфоцитов и уровень сывороточных иммуноглобулинов находятся в пределах нормы или несколько повышены.
Первичные Идс .Комбинированные Т-В иммунодефициты.
1.Комбинированные Т и В-лимфоциты
А) Первый вариант обусловлен мутацией в гене, контролирующем синтез гамма-цепи рецептора для ИЛ-2.Лимфопения,гипоплазия лимфоидной ткани.В крови отсутствует Т-лимфоциы.
В)Второй вариант аутосомно-рецессивне формы ТКИД: резкая лимфопения, обусловлена снижением т-лимфоцитов,значительно снижены функциональные тесты, продукция т-клеточных цитокинов.Снижение В-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов.
Комбинированные ИДС,обусловленные дефицитом ферментов пуринового метаболизма,участвующих в дифференцировке лимфоцитов.Обусловленная генетт.дефектом аденозиндезаминазиназы: Прогрессирующая лимфопения,за счет снижения содер Т-В лимфоцитов,резкое снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов.
ТКИН обусловленная дефицитом другого фермента пуринового метаболизма-пуриннуклеозиддифосфорилазы:Резкая лимфопения, снижение т-лимфоцитов.ровень сывороточных иммуноглобулинов снижен.
2.Синдром Луи-Барр: дефицит как клеточного,так и гуморального иммунитета.Лимфопения.У 75% больных снижено иммуноглобулины класса LgA LgF LgG2/повышен альфа-фетопротеин.
7.Синдром Вискотта-олдрича.Прогрессирующая лимфопения.Нарушена продукция антител ,особенно к полисахаридным антителам. Уровень сывороточного иммуноглоб вначале в норме,но после наблюдается снижение.
8.Иммунодефицит с повышенным уровнем LgM с гиппогаммаглобулинемией:
А) Наследуется по х-сцепленному реццесивному типу:нормальное содержание Т-лимоцитов ,содер в-лимфоцитов в норме или снижено.В крови повышен LgM содер LgG LgA снижено. Нейтропения,тромбоцитопения.
Б)Не сцеплен с х-хромосомой. Нарушается и гуморальный и клеточный иммунитет. В крови повышен LgM содер LgG LgA снижено.Тромбоцитопения.
9.Иммунодефицит с карликовостью.Полное отсутствие В и Т клеточного иммунитета.
Первичные дефициты фагоцитарной системы.
1.Хронический гранулематоз.Лейкоцитоз,анемия, повышение СОЭ.Относительно норм показатели клеточного и гумор иммунитета.Снижены показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста.
2.Синдром Чедиака-Хигасси.Гранулоцитопения,дефект хемотаксиса нейтрофилов,снижение бактерицидности.
3.Синдром гипер –LgE (джоба).Эозинофилия,резкое повышение уровня LgE LgD.Содер т и в лимфоцитов в пределах нормы.Хемотаксис нарушен.
2 БИЛЕТ
1.Система мононуклеарных фагоцитов,основные фугкции макрофагов,роль макрофагов в иммунологических реакциях
Система мононуклеарных фагоцитов объединяет на основе единства происх, морфологии и функции моноциты перфирической крови и тканевые макрофаги различной локализации. Во взрослом орг моноцитопоэз постоянно идет в костном мозге.Наименее зрелыми мононукл фагоцитами яв-ся монобласты костного мозгаОбразовавшаяся в кост мозге моноциты менее чем через сутки мигрируют в периферич кровь.Часть из них ост в костном мозге,превращ в резидентные макрофаги. При воспал образ моноцитов увеличив ,чтобы обеспечить возросшие потребности в фагоцитир клетках.В качестве факторов усилив моноцитопоэз выступают провоспалит цитокины,которые продуцир и секретир макрофагами в очаге воспаления. В крови моноциты распредел на пристеночный и циркулирующий пулы.Циркулир моноциты находятся в кровотоке ,а пристеночные прикреплены к эндотелию сосудов.Выйдя из кровеносн русла моноцит не способен вернуться в циркуляцию процесс миграции в ткани идет постоянно,а при воспалении ускоряется и прилбретает направлен характер.
Осн функции макрофагов.1).Фагоцитоз и пиноцитоз.Фагоцитоз-поглощение частиц или клеток за счет «обтекания» их псевдоподобиями. Пиноцитоз-зависимый от цитоскелета тип жидкофазного эндоцитоза. При фагоцитозе макрофаг выдвигает псевдоподобии,которые достинают объекта фагоцитоза и обволакивает его. Затем формируется вакуоль-фагосома.Процесс сопровождается выраженными изменениями метаболиз.Киллинг,переваривание.дальнейшая судьба захваченного объекта фагоцитоза зависит от механизма слияния лизосом с фагосомой.Через опосред в осн за счет содержим лизосом.. 30-60 мин после захвата погибают микроорг под воздействием механизмов микробицидности макрофага ,которые принято делать на кислородозав и независм. Кислородозав-осущ за счет продукции перекиси водорода и продуктов ее расщепления,которые яв-ся мощными антимикробными агентами. Кислороднезав- Это целый арсенал различных субстанции,которые при переходе в фагоцитарную вакуоль воздействуют на антиген.(лизосомы содержат в-ва катионные белки,лизоцим,лактоферрин) 2) Участие в процессах репарации.учавст во всех этапах заживления ран,начиная с острого воспаления. В послед они усиливают ангиогенез,стимулир пролифер эндотел и мезенх клеток и учавствуют в регуляции синтеза и деградации внеклеточного матрикса. В самом начале процесс реапр макрофаги учасвт в удалении продуктов разрушения тканей за счет эндоцитоза и деградации лизосомными гидролазами. Затем при участии секретир макрофагами нейтр протеаз внеклеточгая среда очищается от клеточного детрита. Фагоцитоз частиц матрикса индуц продукцию макрофагами ИЛ-1 и PGE2,который в свою очередь индуц продук макрофагами коллагеназы. На более поздней стадии репарат процессов активир макрофаги с помощ ростов факторов стимул регенер эндотел клеток,фибробластов,эпидермальных клеток.К концу 1 недели рана заполняется грануляционной тканью:происх разрастание фибробластов с густой сетью капилляров.К концу 2 недели нарастают процессы фиброза коллагена и клеточной пролифер,способ зажив раны.
3) Секреторная функция макрофагов.Все продукты секреции макрофагов можно раз на след группы: ферменты неспециф противоинфек защиты(пероксидаза,активн формы кислорода,окись азота,лизоцим, интерферон); ферменты активные в отношении внеклеточных белков:коллагеназа.эластаза,активаторы плазминогена,лизосомные ферм.;Биолог актив в-ва,яв-ся медиаторами и модуляторами различных физиолог процессов,в первую очередь-воспаления:простангландины,лейкотриены.;Вещаства ,активир или регулир иммунные реакции :цитокины(ИЛ1,6,8,12. TNFa,Гм-КСФ,М-Ксф),белки системы комплемента и системы пропердина. 4) Участие в регуляции иммунного отв-моноциты и макрофаги крови синтезируют ряд факторов влияющин на дифференц пролифер и функцион активность др участников иммунного ответа-определенных субпопуляции Т-В лимфоцитов. Выделяемые макрофагом цитокины регулируют многие функции т и в лимфоцит.В свою очередь деятельность макрофагов регулируется целым рядом цитокинов,синтезируемых другими типами иммунокомп клеток.Среди этих цитокинов IFNгамма играет ведущую роль.
5) Эффекторные функции макрофагов при специфическом иммунном ответе.Участие макрофагов в эффекторных реакциях наглядно демонстрир реакции ГЗТ,когда в инфильтратах находят в основном моноциты. В них макрофаг играют роль эффекторных клеток.Цитотоксическое действие макрофагов и моноцитов во многих случаях обусловлено их непосредственным действием на клетки мишени с помощью секретируемых лизосомальных ферментов ,а также некоторых цитокинов. В связи с этим свойством макрофаги играют заметную роль в противоопух иммунитете. Макрофаги убивают опухол кл только при непосред контакте ,причем осн роль играет не фагоцитоз,а прям деструкция и лизис опухол. Клетки ферм лизосом,а также цитотокс обусловлен цитокинами. Противоопух цитотоксич действие макрофаг обусловлено цитокинами вкл специф «узнавание» опухол антигена Т-лимфоцитами(ТХ1) .Активирован ТХ1 выдел макрофагвооруж фактор ,который действует на макрофаги,актив их. Активир макрофаги в свою очередь выделяют TNFa.INFa. TNFa вызывает гибуль опухолевых клеток за счет апоптоза,а IFNa подавляет их пролиферацию.
2. Клеточные механизмы противоопухолевого иммунитета, роль Т-клеток, макрофагов, натуральных киллеров и К-клеток.
Ведущую роль в клеточном противоопухолевом иммунитете играют Т-лимфоциты, макрофаги и NK-клетки. Среди Т-лимфоцитов ведущая роль в индукции и осуществлении специфической цитотоксической функции по отношению к опухолевым клеткам принадлежит Тх1 и Т-киллерам.
Тх1 -распознают опухолевый антиген в ассоциации с антигенами HLA II класса на поверхности антигенпредставляющих клеток (макрофагов или дендритных клеток), активируются и синтезируют цитокины, с помощью которых включается целый ряд механизмов клеточного противоопухолевого иммунитета. Так, с помощью ИЛ-2 и IFN-y Tx1 индуцируют пролиферацию и дифференцировку самих Тх1, а также Т-киллеров и NK-клеток. Выделяемые Тх1 опухоленекротические факторы TNF- и TNF-α вызывают апоптоз раковых клеток.
Выделяемый Тх1, Т-киллерами и NK –клетками IFN-y не только подавляет рост опухоли, оказывая антипролиферативное действие, но и, являясь эндогенным иммуномодулятором, активирует макрофаги, Т-лимфоциты и NK –клетки, участвующие в противоопухолевом иммунитете. Активации макрофагов способствует и выделяемый Тх1 макрофаг-вооружающий фактор (MAF). Т-киллеры осуществляют специфическое цитотоксическое действие на опухолевые клетки. Они распознают опухолеспецифические антигены на поверхности опухолевых клеток в комплексе с антигенами HLA I класса, активируются и секретируют целый ряд цитокинов, вызывающих гибель опухолевых клеток. Этими цитокинами являются перфорин, TNF- ( лимфотоксин), IFN-у и ферменты апоптоза – фрагментины. В зависимости от количества выделяемого перфорина происходит либо некроз, либо апоптоз опухолевых клеток.
NK-клетки преимущественно TNF- и IFN-y, а также перфорин и TNF-α, за счет этого они вызывают апоптоз опухолевых клеток и подавляют их пролиферацию. NK-клетки осуществляют неспецифическое цитотоксическое действие при первом же контакте с опухолевыми клетками и представляют собой первый «барьер» клеточной противоопухолевой защиты. Они начинают уничтожать опухолевые клетки на самых ранних этапах развития опухоли, в то время как антигенспецифические Т-киллеры образуются в результате антигензависимой дифференцировки в достаточном количестве не ранее, чем на 7-10 день после первичного распознавания антигенов опухоли Т-хелперами.
Макрофаги - активированные MAF и IFN-y, выделяют TNF-α и IFN-α , а также лизосомальные ферменты и активные формы кислорода. С их помощью макрофаги оказывают прямое цитотоксическое действие на клетки опухолей. Ему предшествует прямой контакт лектиноподобных рецепторов макрофагов с гликопротеидами клеточных мембран опухолевых клеток либо связывание Fc-рецепторов макрофагов с Fc-фрагментами IgG , фиксированного на антигенах опухоли. Вслед за установлением прямых контактов с опухолевой клеткой макрофаг способен повреждать ее с помощью секретируемых им факторов.
IFN-α обладает мощной противовирусной активностью ( в частности, направленной против онковирусов). Кроме того, IFN-α даже более сильно, чем IFN-y активирует NK-клетки. IFN-α оказывает и антипролиферативное действие на опухолевые клетки.
TNF-α вызывает апоптоз опухолевых клеток и развитие геморрагического некроза в ткани опухоли. Он показывает также иммуномодулирующее действие: стимулирует выработку макрофагами ИЛ-1, способствует активации Т-киллеров и секреции ими IFN-y, активации Тх1, а также активации NK-клеток.
TNF-α называется еще кахектином. Как и ИЛ-1, также выделяемый макрофагами, он обладает пирогенным действием и активирует метаболические процессы в организме. Благодаря стимуляции катаболизма белков, TNF-α играет существенную роль в патогенезе кахексии у онкологических больных.
Клетки, участвующие в реакциях противоопухолевого иммунитета, могут играть не только положительную роль, обеспечивая элиминацию злокачественных клеток, но и снижать эффективность защиты организма от опухоли, ингибируя дифференцировку и размножение Тх1, NK-клеток и Т-киллеров. Клетками-супрессорами клеточного типа иммунного ответа являются Тх2 и Т-супрессоры.
Тх2 (CD4+30+) посредством выдеояемых ими ИЛ-4 и ИЛ-10 ингибируют образование Тх1 и подавляют дифференцировку и активацию макрофагов, Т-киллеров, и NK-клеток, оказывая тем самым супрессорное действие на клеточные противоопухолевые механизмы. Аналогичным образом действуют и основные Т-супрессоры ( CD8+30+) , которые также синтезируют ИЛ-4 и ИЛ-10.
Возможна также блокада антигенраспознающих рецепторов Т-хелперов с помощью антиидиотипических клонов Т-супрессоров имитируют пространственную структуру молекул опухолевого антигена и могут заменять их во взаимодействии с рецепторами Т-хелперов, блокируя их функцию.
Активации Т-супрессоров способствуют особенности строения опухолевых антигенов, иммунодепрессия, сопутствующая росту опухоли, и другие факторы. Наличие опухолеспецифических Т-супрессоров показано на многих экспериментальных моделях. Специфичесие Т-супрессоры обнаружены и у онкологических больных. В эксперименте делаются попытки усиления противопухолевого иммунитета путем элиминации антигенспецифических супрессоров.
3. Методы оценки клеточного звена иммунитета. Тесты 1 и 2 уровня.
В фундаментальных исследованиях по иммунологии используют все известные в естественных биологических науках методы. Самыми современными являются методы молекулярной генетики. В прикладной клинической иммунологии методическая база не столь широка. По сути, иммунологическими методами называют методы, в которых, так или иначе, визуализируются реакции антиген-антитело. Применяемые методы можно разделить на 6 категорий:
Методы франкционирования – физического разделения гуморальных факторов иммунитета )( молекул) или клеток:
-электрофорез;
-проточная микроцитофлюориметрия;
Методы, использующие корпускулярные антигены ( непосредственная агглютинация антигена, гемагглютинация, латекс-агглютинация, нефелометрия);
Методы, использующие технологию гемолиза ( тесты фиксации комлемента, метод Йерне);
Иммуногистохимические методы ( иммунофлюоресцентная микроскопия, микроскопия препаратов тканей или клеток с фиксированными антителами, меченными ферментной меткой);
Методы иммуноанализа ( радиоиммуноанализ, иммуноферментный анализ);
Методы молекулярной биологии ( ПЦР, иммуноблоттинг).
Основные задачи современной иммунодиагностики:
Выявление нарушенного звена систем иммунореактивности организма;
Анализ этиологии заболевания;
Анализ патогенеза;
Прогноз обострения заболевания;
Выбор средств иммунокоррекции;
Оценка эффективности проводимой терапии.
Исследования состояния иммунной системы в настоящее время широко используется во всех областях медицины. Это объясняется по крайней мере двумя причинами: во-первых, происходит постоянное расширение круга заболеваний, для которых доказан аутоиммунный патогенез; во-вторых, обнаружена широкая распространенность вторичных иммунодефицитных состояний, сопровождающих многие виды хронической патологии.
Иммунологическое обследование рекомендуется проводить в 2 этапа. Первый – ориентировочный уровень включает общедоступные методы, не требующие специального оборудования, он позволяет выявить лишь «грубые» дефекты иммунной системы. Этот этап включает тесты первого уровня:
Определение общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов по формуле крови;
Определение поглотительной и бактерицидной активности лейкоцитов, а также их способности к образованию активных форм кислорода;
Определение относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-киллеров/супрессоров ( CD8+), В-лимфоцитов (CD20+);
Определение концентрации основных сывороточных иммуноглобулинов ( IgM, IgG, IgA).
Тесты 1-го уровня обязательны во всех случаях иммунологического обследования. На втором этапе проводится более глубокий анализ состояния иммунной системы организма человека, который позволяет уточнить характер локализации дефекта, выявленного на предыдущем этапе с помощью ориентировочных тестов, и решить вопрос о целесообразности применения иммунокоррекции. Для проведения данного этапа иммунологического обследования применяются тесты, характеризующие состояние иммунной системы как in vivo так и in vitro. В последнем случае в качестве исследуемого материала используется периферическая венозная кровь, пунктаты лимфоузлов и селезенки, а также секреты, соскобы и смывы со слизистых оболочек.
Тесты второго уровня позволяют оценить состояние отдельных звеньев иммунитета. Для оценки фагоцитарной системы чаще всего используется определение:
Фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов;
Бактерицидности нейтрофилов и моноцитов;
Образования активных форм кислорода и азота;
Хемотаксиса;
Экспрессии на лейкоцитах молекул адгезии.
Для оценки состояния гуморального иммунитета используют определение:
Основных классов и подклассов иммуноглобулинов IgA (1,2), IgM, IgG (G1-4), IgE в сыворотке крови, а также в секретах слизистых;
Общей гемолитической активности комплемента;
Концентрации циркулирующих иммунных комплексов.
Для определения клеточного состава лимфоидной популяции используется иммуннофенотипирование лимфоцитов с помощью моноклональных антител, позволяющее определять процентное содержание лимфоцитов и их субпопуляций, а также наличие на них рецепторов к некоторым цитокинам, например:
CD2+(CD3+), CD4+, CD8+ - Т-лимфоциты и их субпопуляции;
CD20+ (19+,72+) – В-лимфоциты;
CD16+/CD56+ - K-клетки/NK-клетки;
CD25+ -рецептор для ИЛ-2.
Для определения цитокинового статуса используются тесты:
Определение количества цитокинов в биологических жидкостях;
Определение спонтанного и индуцированного синтеза цитокинов мононуклеарами периферической крови in vitro;
Определение внутриклеточного содержания цитокинов, в частности, IFN-y и ИЛ-4 как маркеров Th1 и Th2-лимфоцитов.
Принципиально значимым при изучении параметров иммунного статуса является выбор алгоритма иммуннологического обследования. Реагирование иммунной системы развивается, а следовательно и оценивается, поэтапно:
Распознавание
Активация
Пролиферация
Дифференцировка
Эффекторная фаза иммунного ответа.
1 БИЛЕТ
Система мононуклеарных фагоцитов.Функции и рецепторы макрофагов.
Система мононуклеарных фагоцитов объединяет на основе единства происх, морфологии и функции моноциты перфирической крови и тканевые макрофаги различной локализации. Во взрослом орг моноцитопоэз постоянно идет в костном мозге.Наименее зрелыми мононукл фагоцитами яв-ся монобласты костного мозгаОбразовавшаяся в кост мозге моноциты менее чем через сутки мигрируют в периферич кровь.Часть из них ост в костном мозге,превращ в резидентные макрофаги. При воспал образ моноцитов увеличив ,чтобы обеспечить возросшие потребности в фагоцитир клетках.В качестве факторов усилив моноцитопоэз выступают провоспалит цитокины,которые продуцир и секретир макрофагами в очаге воспаления. В крови моноциты распредел на пристеночный и циркулирующий пулы.Циркулир моноциты находятся в кровотоке ,а пристеночные прикреплены к эндотелию сосудов.Выйдя из кровеносн русла моноцит не способен вернуться в циркуляцию процесс миграции в ткани идет постоянно,а при воспалении ускоряется и прилбретает направлен характер.
Осн функции макрофагов.1).Фагоцитоз и пиноцитоз.Фагоцитоз-поглощение частиц или клеток за счет «обтекания» их псевдоподобиями. Пиноцитоз-зависимый от цитоскелета тип жидкофазного эндоцитоза. При фагоцитозе макрофаг выдвигает псевдоподобии,которые достинают объекта фагоцитоза и обволакивает его. Затем формируется вакуоль-фагосома.Процесс сопровождается выраженными изменениями метаболиз.Киллинг,переваривание.дальнейшая судьба захваченного объекта фагоцитоза зависит от механизма слияния лизосом с фагосомой.Через опосред в осн за счет содержим лизосом.. 30-60 мин после захвата погибают микроорг под воздействием механизмов микробицидности макрофага ,которые принято делать на кислородозав и независм. Кислородозав-осущ за счет продукции перекиси водорода и продуктов ее расщепления,которые яв-ся мощными антимикробными агентами. Кислороднезав- Это целый арсенал различных субстанции,которые при переходе в фагоцитарную вакуоль воздействуют на антиген.(лизосомы содержат в-ва катионные белки,лизоцим,лактоферрин) 2) Участие в процессах репарации.учавст во всех этапах заживления ран,начиная с острого воспаления. В послед они усиливают ангиогенез,стимулир пролифер эндотел и мезенх клеток и учавствуют в регуляции синтеза и деградации внеклеточного матрикса. В самом начале процесс реапр макрофаги учасвт в удалении продуктов разрушения тканей за счет эндоцитоза и деградации лизосомными гидролазами. Затем при участии секретир макрофагами нейтр протеаз внеклеточгая среда очищается от клеточного детрита. Фагоцитоз частиц матрикса индуц продукцию макрофагами ИЛ-1 и PGE2,который в свою очередь индуц продук макрофагами коллагеназы. На более поздней стадии репарат процессов активир макрофаги с помощ ростов факторов стимул регенер эндотел клеток,фибробластов,эпидермальных клеток.К концу 1 недели рана заполняется грануляционной тканью:происх разрастание фибробластов с густой сетью капилляров.К концу 2 недели нарастают процессы фиброза коллагена и клеточной пролифер,способ зажив раны.
3) Секреторная функция макрофагов.Все продукты секреции макрофагов можно раз на след группы: ферменты неспециф противоинфек защиты(пероксидаза,активн формы кислорода,окись азота,лизоцим, интерферон); ферменты активные в отношении внеклеточных белков:коллагеназа.эластаза,активаторы плазминогена,лизосомные ферм.;Биолог актив в-ва,яв-ся медиаторами и модуляторами различных физиолог процессов,в первую очередь-воспаления:простангландины,лейкотриены.;Вещаства ,активир или регулир иммунные реакции :цитокины(ИЛ1,6,8,12. TNFa,Гм-КСФ,М-Ксф),белки системы комплемента и системы пропердина. 4) Участие в регуляции иммунного отв-моноциты и макрофаги крови синтезируют ряд факторов влияющин на дифференц пролифер и функцион активность др участников иммунного ответа-определенных субпопуляции Т-В лимфоцитов. Выделяемые макрофагом цитокины регулируют многие функции т и в лимфоцит.В свою очередь деятельность макрофагов регулируется целым рядом цитокинов,синтезируемых другими типами иммунокомп клеток.Среди этих цитокинов IFNгамма играет ведущую роль.
5) Эффекторные функции макрофагов при специфическом иммунном ответе.Участие макрофагов в эффекторных реакциях наглядно демонстрир реакции ГЗТ,когда в инфильтратах находят в основном моноциты. В них макрофаг играют роль эффекторных клеток.Цитотоксическое действие макрофагов и моноцитов во многих случаях обусловлено их непосредственным действием на клетки мишени с помощью секретируемых лизосомальных ферментов ,а также некоторых цитокинов. В связи с этим свойством макрофаги играют заметную роль в противоопух иммунитете. Макрофаги убивают опухол кл только при непосред контакте ,причем осн роль играет не фагоцитоз,а прям деструкция и лизис опухол. Клетки ферм лизосом,а также цитотокс обусловлен цитокинами. Противоопух цитотоксич действие макрофаг обусловлено цитокинами вкл специф «узнавание» опухол антигена Т-лимфоцитами(ТХ1) .Активирован ТХ1 выдел макрофагвооруж фактор ,который действует на макрофаги,актив их. Активир макрофаги в свою очередь выделяют TNFa.INFa. TNFa вызывает гибуль опухолевых клеток за счет апоптоза,а IFNa подавляет их пролиферацию.
Рецепторы макрофагов.На поверхности макрофаг содержится большой набор рецепторов,обеспечив участие макрофагов в широком круге физиолог реакции,в том числе участие в специфич иммунном ответе.Так на мембране макрофагов экспрессированы рецепторы для захвата микроорганизмов: маннозный рецептор, scavenger рецептор,рецепторы для бактериальных липополисахаридов.Кроме того на мемб макроф экспрессир рецепторы для захвата опсонизированных микроорг: FcRдля иммуноглоб, CR1 CR 3 CR4-для фрагментов активированного комплемента. Важнейший рецептор FcR-способный связывать иммунные комплексы и тем самым облегчать фагоцитоз патогенных агентов.
2)Иммунологическая толерантность.Классификация и механизмы формирования иммунологической толерантности.
Иммунологическая толерантность- это индуцированная антигеном специфическая иммунологическая ареактивность по отношению к этому же антигену при сохранении норм иммун отв на ост антигены. Толерантность принципиально отлич от иммунодефицит состоянии,когда наблюдается снижение или отсутствие иммунного отв на большинство антигенов,вызванное поражением иммун системы. Иммунологическую толерантность вызывают антигены, которые получили название толерогены. Ими могут быть практически все вещества, однако наибольшей толерогенностью обладают полисахариды.
Иммунологическая толерантность бывает:
врожденной
приобретенной.
Примером врожденной толерантности является отсутствие редакции иммунной системы на свои
собственные антигены.
Приобретенную толерантность можно создать, вводя в организм вещества, подавляющие иммунитет
(иммунодепрессанты), или же путем введения антигена в эмбриональном периоде или в первые дни после
рождения индивидуума.
Приобретенная толерантность может быть:
активной
пассивной.
Активная толерантность создается путем введения в организм толерогена, который формирует специфическую толерантность.
Пассивную толерантность можно вызвать веществами, тормозящими биосинтетическую или пролиферативную активность иммунокомпетентных клеток (антилимфоцитарная сыворотка, цитостатики и пр.).
Иммунологическая толерантность отличается специфичностью — она направлена к строго определенным антигенам.
По степени распространенности различают:
поливалентную
расщепленную толерантность.
Поливалентная толерантность возникает одновременно на все антигенные детерминанты, входящие в состав конкретного антигена.
Для расщепленной, или моновалентной, толерантности характерна избирательная невосприимчивость каких-то отдельных антигенных детерминант.
Степень проявления иммунологической толерантности существенно зависит от ряда свойств макроорганизмаитолерогена. Так, на проявление толерантности влияет:
возраст
состояние иммунореактивности организма.
Важное значение в индукции иммунологической толерантности имеют:
доза антигена
продолжительность его воздействия.
Различают толерантность:
высокодозовую
низкодозовую
Высокодозовую толерантность вызывают введением больших количеств высококонцентрированного антигена. При этом наблюдается прямая зависимость между дозой вещества и производимым им эффектом.
Низкодозовая толерантность, наоборот, вызывается очень малым количеством высокогомогенного молекулярного антигена. Соотношение «доза-эффект» в этом случае имеет обратную зависимость.
В эксперименте толерантность возникает через несколько дней, а иногда часов после введения толерогена и, как правило, проявляется в течение всего времени, пока он циркулирует в организме. Эффект ослабевает или прекращается с удалением из организма толерогена. Обычно иммунологическая толерантность наблюдается непродолжительный срок — всего несколько дней. Для ее пролонгирования необходимы повторные инъекции препарата.
Механизмы толерантности многообразны и до конца не расшифрованы. Известно, что ее основу составляют нормальные процессы регуляции иммунной системы.
Выделяют три наиболее вероятные причины развития иммунологической толерантности:
1. Элиминация из организма антигенспецифических клонов лимфоцитов.
Блокада биологической активности иммунокомпетентных клеток.
Быстрая нейтрализация антигена антителами.
Элиминации, или делеции подвергаются, как правило, клоны аутореактивных Т- и В-лимфоцитов на ранних стадиях их онтогенеза. Активация антигенспецифического рецептора (TCR или BCR) незрелого лимфоцита индуцирует в нем апоптоз. Этот феномен, обеспечивающий в организме ареактивность к аутоантигенам, получил название центральной толерантности.
Основная роль в блокаде биологической активности иммунокомпетентных клеток принадлежит иммуноцитокинам. Воздействуя на соответствующие рецепторы, они способны вызвать ряд «негативных» эффектов. Например, пролиферацию Т- и В-лимфоцитов активно тормозит 3-ТФР. Дифференцировку ТО-хелпера в Т1 можно заблокировать при помощи ИЛ-4, -13, а в Т2-хелпер — у-ИФН. Биологическая активность макрофагов ингибируется продуктами Т2-хелперов (ИЛ-4, -10, -13, (3-ТФР и др.).Биосинтез в В-лимфоците и его превращение в плазмоцит подавляется IgG. Быстрая инактивация молекул антигена антителами предотвращает их связывание с рецепторами иммунокомпетентных клеток — элиминируется специфический активирующий фактор.
Возможен адаптивный перенос иммунологической толерантности интактному животному путем введения ему иммунокомпетентных клеток, взятых от донора.
Толерантность можно также искусственно отменить:
Для этого необходимо активировать иммунную систему адъювантами, интерлейкинами или переключить направленность ее реакции иммунизацией модифицированными антигенами.
Другой путь — удалить из организма толероген, сделав инъекцию специфических антител или проведя иммуносорбцию.
Феномен иммунологической толерантности имеет большое практическое значение. Он используется для решения многих важных проблем медицины, таких как пересадка органов и тканей, подавление аутоиммунных реакций, лечение аллергий и других патологических состояний, связанных с агрессивным поведением иммунной системы.
3)Патогенез перичных ИДС т и в систем иммунитета человека.Клинические проявления, лабораторная диагностика,принципы лечения.
Первичные ИДС-это врожденные нарушения иммунной системы,связанные с генетическими дефектами одного или неск компонентов иммунной системы,а именно: гумор,клеточ иммунит, системы комплим и фагоцитар системы. Врожденные иммунодефицитные синдромы и заболевания представляют собой довольно редкое явление. Причинами врожденных иммунодефицитов могут быть удвоение хромосом, точечные мутации, дефект ферментов обмена нуклеиновых кислот, генетически обусловленные нарушения мембран, повреждения генома в эмбриональном периоде и др. Как правило, первичные иммунодефицита проявляются на ранних этапах постнатального периода и наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Клиника ПИД:Манифестация иммунодеф как правило с раннего возраста.Рецидивир инфекц поражения Лор-органов и органов дыхания.Рецидивир инфекционные заболевания. Оппортунистические инфекц заболевания с необычным тяжелым течением.Рецидивир инфекцион заболев вызванные одним и тем же типом патогенеза.Аутоимунные или хронические воспалительные заболевания .Характерны комбинации клинических особенно стей для определенных синдромов.Ангиототеки.
Диагностика первичных имуннодефицитных состояний заключается в следующем:
1) отбор детей с риском первичного ИДС
а) родословной ребенка с указанием в ней случаев смерти детей в семье в раннем возрасте от воспалительных заболеваний;
б) развитию прививочных, повторных, хронических, мультифокальных и необычно текущих инфекций, паразитарных и грибковых заболеваний;
в) наличию в родословной аутоиммунных, аллергических и опухолевых процессов, гемопатий и патологии, связанной с полом;
г) наличию ассоциированных синдромов (отставание в физическом развитии, эндокринопатии, кожные и неврологические проявления и др.);
2) при оценке иммунной системы детей необходимо учитывать:
а) отрицательные пробы Манту после вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
б) дисплазию тимуса у детей младшего и среднего возраста;
в) отсутствие увеличения регионарных лимфоузлов в ответ на воспалительный процесс;
г) гипоплазию миндалин или, напротив, резко выраженную гипертрофию миндаликовой ткани и лимфоузлов в сочетании с рецидивирующими воспалительными процессами;
3) оценка лабораторных тестов:
а) выявление в клиническом анализе крови: гемолитической или гипопластической анемии, нейтропении, тромбоцитопении, абсолютной лимфопении (менее 1000 в 1 мм3), отсутствие плазматических клеток в ответ на острую инфекцию – все это может свидетельствовать о синдроме недостаточности в Т– и В-системе;
б) анализ протеинограммы – выявление гипопротеинемии и гипоальбуминемии, низкого уровня в – и особенно г-глобулинов – позволяет грубо, но достоверно судить о состоянии некоторых иммунных функций;
4) выявление ярких клинических неиммунологических маркеров:
а) атаксия и бульбарные телеангиэктазии – при синдроме Луи-Барра;
б) пороки развития магистральных сосудов и судороги на фоне гипокальциемии – при синдроме Ди-Джорджа.
Лечение. Принципы терапии первичных имуннодефицитных состояний:
1) госпитализация для углубленных иммунологических и молекулярных исследований и выбора метода терапии;
2) адекватная заместительная иммунотерапия, позволяющая многим больным вести нормальный образ жизни;
3) проведение трансплантации костного мозга – радикального и почти рутинного метода лечения многих форм ИДС;


Приложенные файлы

  • docx 18181801
    Размер файла: 359 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий