Musin_RO_1



615,5 М91
Печатается по постановлению редакционного совета Казанского ордена Трудового Красного Знамени государственного I медицинского института им. С. В. Курашова
Научные редактора А. С. 030Л, И. М. ФАСХУТДИНОВА
Мусин М. Ф. М91 Некоторые вопросы клинической рентгенологии. Казань, Татарское кн. изд-во, 1980 г.
189 с. с илл.
В книге изложены основные методы рентгенологического исследования, рентгенодиагностики, общая и частная симптоматика по раз- ] делам: рентгеноостеология, рентгенопульмонология, рентгенекардио-логия и рентгеногастроэнтерология.
Книга рассчитана на широкий круг врачей и студентов медицинского института.
50800230 „ „„„.
м зак _80 615-5
М132(03)80
© Казанский государственный медицинский институт им. С. В. Курашова, 1980.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В 1975 году было выпущено первое издание под названием «Введение в клиническую рентгенологию». За это время труд прошел проверку временем и получил положительную оценку, как со стороны обучающихся, так и преподавателей медицинских институтов, Новейшие достижения рентгенологии и значительный спрос на книгу заставил подготовить второе Издание переработанное, дополненное с учетом замечаний и предложений читателей.
Как отмечалось, в первом издании, для приступающих к изучению рентгенологии наиболее важным является освоение общей и частной рентгеносимптоматики таких разделов предмета, как остеология, пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, а также некоторых сведений из физики, рентгенотехники и методов рентгенологического исследования. Но второе издание введены сведения о современных рентгенодиагностических аппаратах, в частности о поперечно-осевой, компьютерной томографии, обзорной рентгеноскопии и рентгенографии при бесконтрастном исследовании органов брюшной полости, а также элементы неотложной рентгенодиагностики при заболеваниях желудка и кишечника.
3
Исходя из того, что в нашей работе изложены только основы изучения отдельных разделов предмета, какой стала современная медицинская рентгенология, второе издание решено выпустить под названием «Некоторые вопросы клинической рентгенологии», как отвечающее сущности книги.
Глава I
ФИЗИКА И ТЕХНИКА РЕНТГЕНОВЫХ ЛУЧЕЙ
Рентгенология как наука ведет свое начало от 8 ноября 1895 года, когда немецкий физик, профессор Вильгельм Конрад Рентген открыл лучи, впоследствии названные его именем. Это открытие было сделано в Физическом институте Вюрцбургского университета, неожиданно, при изучении катодных лучей.
Катодные лучи, как было установлено и 1809 г., возникают в стеклянном сосуде с воздухом, разреженным до 1/100000 атмосферного давления, при пропускании через него электрического тока высокого напряжения.
Катодные лучи являются потоком отрицательно наряженных частиц-электронов. Распространяются они прямолинейно, но сквозь тела и предметы не проникают. Обладают свойством вызывать флюоресценцию и почернение фотопленки. Катодные лучи образуют рентгеновые лучи. Источником катодных лучей является трубка Гитторфа-Крукса, скорость дви линия около 200000 км/сек.
РЕНТГЕНОВЫ ЛУЧИ И ИХ ПРИРОДА
Профессор Рентген, как и многие физики того времени, занимался изучением свойств катодных лучен. Особенность его опытов состояла в том, что трубка Крукса была закрыта черным картонным футляром. Эксперименты шли в вечернее время суток и по счастливой случайности недалеко от трубки на столе лежала пластинка (экран), покрытая платиносинеродистым барием [BaPt(CN)4·4H20], обладающая светящимся свойством при воздействии на нее солнечных лучей.
5
Рентген заметил, что каждый раз при пропускании тока высокого напряжения через трубку, возникало свечение пластинки, покрытой этим флюоресцирующим веществом. Не трудно было заключить, что здесь имеется какой-то новый источник лучистой энергии, так как катодные лучи не могли пройти сквозь черный картон, покрывающий трубку Крук-еа, а дневного света не было. Все сомнения были отброшены, когда, поместив свою руку на пути движения этих лучей, между трубкой и светящейся пластинкой, он увидел темные тени костей руки на экране. Рентген назвал эти лучи Х-лучами, отмечая этим неясность природы и свойств обнаруженного излучения.
В ближайшие дни Рентген изучил почти все свойства этих лучей и в январе 1896 года в Вюрцбургском научном обществе естествоиспытателей сделал публичное сообщение о своем открытии. Там было принято предложение о присвоении Х-лучам имени Рентгена.
Открытие рентгеновых лучей вскоре привело к открытию естественной радиоактивности (Анри Беккерель, март 1896 г.), радия (супругами Пьером Кюри и Марией Склодовской-Кюри, декабрь 1898 года).. Эти два открытия в области лучистой энергии решающим образом повлияли на прогресс науки и помогли проникнуть в тайны строения вещества и внутриатомной энергии. Открытие рентгеновых лучей обогатило науку и нашло применение почти во всех ее областях.
Природа рентгеновых лучей. Хотя Рентгеном и были изучены почти все основные свойства этой лучистой энергии, природу их удалось раскрыть только в 1912 году. Физиками Лауэ, Фридрихом и Книппингом было установлено, что рентгеновы лучи подобно видимому свету представляют собой электромагнитные колебания, но с очень малой длиной волн.
Свойства рентгеновых лучей. 1 Рентгеновы лучи, исходя из фокуса рентгеновской трубки, распространяются прямолинейно. 2. Оки не отклоняются в электромагнитном поле. 3. Скорость распространения их равняется скорости света.
4. Рентгеновы лучи невидимы, но, поглощаясь некоторыми веществами, они заставляют их светиться
6
и темноте ярким зеленоватым светом. Это свечение называется флюоресценцией, оно лежит в оспине рентгеноскопии.
Рентгеновы лучи обладают фотографическим действием. На этом свойстве рентгеновых Лучей основывается рентгенография (общепринятый в настоящее время метод производства рентгеноснимков). Это по существу фотография при помощи рентгеновых лучей.
Лучи обладают ионизирующим действием и придают воздуху способность проводить электрический ток. Ни видимые, ни тепловые, ни радиоволны не могут вызвать это явление. На основе этого свойства рентгеновы лучи, как и лучи радиоактивных веществ, называются ионизирующим излучением.
Однако главное, поистине чудесное свойство рентгеновых лучей их Проникающая способность, т. е. способность свободно проходить через тела и предметы. Как воздух, чистая вода или стекло прозрачны для лучей солнца, так и для лучей Рентгена относительно прозрачны ткани человеческого тела, одежда, дерево, бумага и даже некоторые металлы.
Проникающая способность рентгеновых лучей зависит от качества лучей. Чем короче длина полны рентгеновых лучей (т. е. чем жестче рентгеновское излучение), тем глубже проникают эти лучи и наоборот, чем длиннее волна лучей (чем мягче излучение), тем на меньшую глубину они проникают;
от объема исследуемого тела. Чем толще объект, тем труднее рентгеновы лучи «пробивают» его;
проникающая способность рентгеновых лучей зависит от химического состава и строения исследуемого тела. Чем больше в веществе, подвергаемом рентгеноскопии или рентгенографии, атомов элементов с высоким атомным весом и порядковым номером (по таблице Менделеева), тем сильнее оно поглощает рентгеновы лучи и наоборот, чем меньше атомный вес, тем прозрачнее вещество для рентгеновых лучей.
Чем же объяснить проникающую способность рентгеновых лучей? Объяснение этого явления в том,
7
что в электромагнитных колебаниях с очень малой длиной волны, каковыми являются рентгеновы лучи, сосредоточена большая энергия.
Лучи Рентгена обладают активным биологическим действием. На использовании этого свойства основана рентгенотерапия, т. е. лечение больных с помощью рентгеновых лучей.
Необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Рентгеновы лучи подчиняются закону обратных квадратов, т. е. интенсивность рентгеновых лучей обратно пропорциональна квадрату расстояния. К примеру, при увеличении расстояния между источником излучения и объектом облучения в два раза, интенсивность рентгеновых лучей уменьшится в четыре раза. Согласно этому правилу, при увеличении расстояния между источником рентгеновых лучей и объектом, уменьшается доза на поверхности и увеличивается доза на глубине. Эти свойства рентгеновского излучения очень важны в смысле защиты от рентгеновых лучей, выбора условий при проведении рентгенотерапии и др.
Имеются еще некоторые свойства рентгеновых лучей, однако они особого значения для медицинской практики не имеют. Все вышеприведенные свойства характеризуют только первичное рентгеновское излучение, т. е. лучи, исходящие из анода рентгеновской трубки. Кроме указанных лучей имеются еще вторичные лучи.
Вторичные лучи. Всякое тело, на которое падает первичный поток рентгеновых лучей, становится источником нового, так называемого вторичного рентгеновского излучения. Вторичное излучение слагается из двух частей: из лучей рассеяния и лучей характеристических. Лучи рассеяния возникают вследствие отражения первичных рентгеновых лучей при соударении с атомами объекта. Характеристические лучи зависят от атомного состава элементов облучаемого тела. Длина волны характеристического излучения однозначно связана с порядковым номером элементов. Вторичные лучи, исходя от рентгеновской трубки и от исследуемого тела по всем направлениям и попадая на экран или фотопленку, уменьшают четкость получаемого изображения. Для
8
устранения их используются отсеивающие решетки, приспособления типа бленд и другие технические устройства.
УСТРОЙСТВО РЕНТГЕНОВСКОЙ ТРУБКИ, ПРИНЦИП ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВЫХ ЛУЧЕЙ
Генератором рентгеновых лучей является рентгеновская трубка (рис. 1).
Современная электронная трубка конструируется по единому принципу и имеет следующее устройство. Основой является стеклянная колба в виде шара или цилиндра, в концевые отделы которой впаяны электроды: анод и катод. В трубке создается вакуум, что способствует вылету электронов из катода и быстрейшему их перемещению.

Катод представляет собой спираль из вольфрамовой (тугоплавкой) нити, которая укрепляется на молибденовых стержнях и помещается в металлический колпак, направляющий поток электронов в виде узкого пучка в сторону анода.
Анод делается из меди (быстрее отдает тепло и сравнительно легко охлаждается), имеет массивные размеры. Конец, обращенный к катоду, косо срезается под углом 4570°. В центральной части скошен-
9
ного анода имеется вольфрамовая пластинка, на которой находится фокус анода участок 1015 мм2, где в основном и образуются рентгеновы лучи.
Процесс образования рентгеновых лучей. Нить накала рентгеновской трубки вольфрамовая спираль катода при подведении к ней тока низкого напряжения (415 В, 35А) накаливается, образуя свободные электроны вокруг нити. Включение тока высокого напряжения создает на полюсах рентгеновской трубки разность потенциалов, в результате чего свободные электроны с большой скоростью устремляются к аноду в виде потока электронов катодных лучей, которые, попав на фокус анода, резко тормозятся, вследствие чего часть кинетической энергии электронов превращается в энергию электромагнитных колебаний с очень малой длиной волны. Это и будет рентгеновское излучение (лучи торможения).
По желанию врача и техника можно регулировать как количество рентгеновых лучей (интенсивность), так и качество их (жесткость). Повышая степень накала вольфрамовой нити катода можно добиться увеличения количества электронов, что обусловливает интенсивность рентгеновых лучей. Повышение напряжения, подаваемого к полюсам трубки, ведет к увеличению скорости полета электронов, что является основой проникающего качества лучей.
Выше уже было отмечено, что фокус рентгеновской трубки это тот участок на аноде, куда попадают электроны и где генерируются рентгеновы лучи. Величина фокуса влияет на качество рентгеновского изображения: чем меньше фокус, тем резче и структурней рисунок и наоборот, чем он больше, тем более расплывчатым становится изображение исследуемого объекта.
Практикой доказано, чем острее фокус, тем быстрее трубка приходит в негодность происходит расплавление вольфрамовой пластинки анода. Поэтому в современных аппаратах трубки конструируются с несколькими фокусами: малым и большим, или линейным в виде узкой полосы с коррекцией угла скошенности анода в 71°, что позволяет получать оптимальную резкость изображения при наибольшей элек-
10
трической нагрузке на анод. Удачной конструкцией рентгеновской трубки является генератор с вращающимся анодом, что позволяет делать фокус незначительных размеров и удлинить тем самым срок эксплуатации аппарата.
Из потока катодных лучей только около 1% энергии превращается в рентгеновы лучи, остальная энергия переходит в тепло, что приводит к перегреванию анода. Для целей охлаждения анода используются различные способы: водяное охлаждение, калориферно-воздушное, масляное охлаждение под давлением и комбинированные способы.
Рентгеновская трубка помещается в специальный просвинцованный футляр или кожух с отверстием для выхода рентгеновского излучения из анода трубки. На пути выхода рентгеновского излучения из трубки устанавливаются фильтры из различных металлов, которые отсеивают мягкие лучи и делают более однородным излучение рентгеновского аппарата. Во многих конструкциях рентгеновских аппаратов в футляр наливается трансформаторное масло, которое со всех сторон обтекает рентгеновскую трубку. Все это: металлический футляр, масло, фильтры экранируют персонал кабинета и больных от воздействия рентгеновского облучения.
УСТРОЙСТВО РЕНТГЕНОВСКИХ АППАРАТОВ
В каждом рентгенодиагностическом аппарате имеются следующие части-агрегаты: рентгеновская трубка, трансформаторы, кенотроны, штатив с экраном, пульт управления.
Трансформаторы. В электрической сети идет ток в 127220 В. Для накала спирали катода имеется понижающий трансформатор, который подает ток от 4 до 14 В. Для питания рентгеновской трубки нужен ток очень высокого напряжения в пределах от 40000 до 250000 В, для преобразования такого тока из сетевого служит повышающий трансформатор.
Кенотроны. Современные рентгеновские аппараты работают на режиме постоянного тока. Для выпрямления переменного тока служат кенотроны-выпрямители.
II
Штатив. Штатив рентгеновского аппарата это передвижной остов, на котором укрепляются рентгеновская трубка, флюоресцирующий экран, регулятор величины диафрагмы, электронно-оптический преобразователь, приспособление для прицельных снимков и т. д.
Просвечивающий экран. Флюоресцирующий экран это лист картона 30X40 или 35X35 см, покрытый специальным составом, который при воздействии рентгеновского излучения дает равномерное зеленоватое свечение всей его поверхности. Светящийся состав чаще всего представляет собой активированный серебром люминофор из сульфид-цинк-кадмия.
Пульт управления. Столик (пульт) управления служит для пуска аппарата в работу и поэтому на панели монтируют различные выключатели и тумблеры измерительных приборов. Там же расположены многие электроприборы, необходимые для регулирования режима работы рентгеновской трубки.
Общим недостатком, характерным для всех обычных рентгенодиагностических установок, является низкая яркость и контрастность светящегося флюоресцирующего экрана, что требует обязательной тем-новой адаптации глаз исследователя, которая не компенсирует полностью потерю его чувствительности к определению мелких деталей. Не менее существенным недостатком общепринятых рентгеноаппаратов является также большая лучевая нагрузка на больного и персонал. Эти отрицательные стороны при рентгеновском исследовании в значительной степени ликвидированы в современных рентгеноаппаратах электронно-оптическими преобразователями (ЭОП) или электронно-оптическими усилителями (ЭОУ).
Электронно-оптическое усиление. Работа ЭОП основана на принципе преобразования рентгеновского изображения в электронное с последующим его превращением в усиленное световое. Схема устройства простейшего ЭОУ показана на рис. 3.
ЭОУ представляет вакуумный прибор, в котором имеется входной большой флюоресцирующий экран, фотокатод, выходной (малый) флюоресцирующий экран, оптическая система линз для превращения пере-
12

вернутого изображения на малом экране в прямое. Ускоряющее поле между экранами равно 25000 В.
Принцип работы ЭОУ. Рентгеновы лучи, проходя через объект исследования, попадают на входной экран и вызывают его свечение. Фотокатод под действием этого излучения выбивает электроны. Фотоэлектроны, ускоренные электрическим полем, переносятся на выходной малый экран, где электронное изображение снова преобразуется в световое.
В основе усиления яркости рентгеновского изображения два фактора: 1) увеличение светового потока на малом экране вследствие наличия большого
13

ускоряющего напряжения между большим и малым экраном и 2) электронно-оптическое уменьшение изображения. Яркость свечения экрана усиливается до 7000 раз, при этом коэффициент уменьшения равняется 1014. Применение ЭОУ позволяет различать детали величиной 0,5 мм, т. е. в 5 раз более мелкие, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
Диаметр рабочего поля электронно-оптического усилителя зависит от марки аппарата, они бывают различных размеров: 5, 7, 9, 11 и 12 дюймов (12,5; 17,5; 22,5; 27,5 и 30 см соответственно). Чем больше диаметр поля усилителя, тем он дороже и при этом ухудшается его разрешающая способность.
Дальнейший технический прогресс применительно к рентгенодиагностике связан с обязательным применением электронно-оптического усиления.
Рентгенокинематография. Это киносъемка рентгеновского изображения с экрана электронно-оптического преобразователя с помощью кинокамеры на пленку разного размера: 16, 35 мм и др. (рис. 4). Рентгенокинематографию используют в основном для изучения быстро совершающихся динамических процессов, главным образом при контрастном исследовании полостей сердца, сосудов и других функционирующих органов. Снимки делают с различной скоростью, стандартной считается скорость 24 кадра в секунду. Рентгенокинематография -
14

функционально-морфологический метод, позволяющий видеть и фиксировать картину и работу органа одновременно; главная ценность этого метода возможность повторить увиденную картину перед любой аудиторией.
Рентгенотелевидение метод, позволяющий при помощи специальных устройств воспроизводить рентгеновское изображение на экране телевизора.
Оптическое изображение объекта с экрана ЭОУ при помощи передающей телевизионной трубки преобразуется в электрический импульс, который по линии связи поступает в кинескоп (приемное устройство) телевизора. Телеэкран может располагаться на любом расстоянии от рентгеноаппарата, поэтому врач может находиться в другом помещении и проводить рентгеноскопию при обычном освещении. Другим достоинством рентгенотелевидения является возможность в широких пределах менять контрастность изображения и яркость свечения экрана. Этот метод исследования весьма ценен при рентген операционных контрастных исследованиях (РОКИ): зондированиях сердца, кровеносных сосудов, ангиокардиографии, вазографии, других рентгенофункциональных исследованиях и при рентгенохирургических операциях.
15
Запись рентгенотелевизионного изображения осуществляется обычным фотографированием с телеэкрана или киносъемкой и видеомагнитофонной регистрацией. Киносъемка с рентгенотелеэкрана называется рентгенотелекинематографией и осуществляется типовой киносъемочной камерой (16-55 мм).
Видеомагнитная запись. Данный вид регистрации основан на принципе записи как на обычный магнитофон, в котором электронный сигнал, исходящий из телевизионной камеры, фиксируется на магнитную пленку. Основной элемент видеомагнитофона магнитная головка, она бывает обычно трех видов: головка записи, головка воспроизведения и головка звукового сопровождения.
Современные рентгенодиагностические аппараты. Особенностью рентгеноаппаратов, созданных за последние годы, является то, что некоторые виды этих установок сейчас выпускаются в виде рентгенодиагностических стационарных комплексов. Такие комплексы состоят из нескольких агрегатов. Например, рентгенодиагностический комплекс РУМ-20 (базовый) состоит из 12 агрегатов. Весь комплекс создан для выполнения в основном всех существующих диагностических исследований и представляет набор нескольких рентгеноаппаратов, предназначенных для проведения специальных видов исследований: сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т. д.
Агрегаты комплекса, таким образом, являются или рентгеноаппаратами для отдельных кабинетов или крупными приставками для аппаратов. Положительные стороны таких комплексов в том, что все узлы унифицированы. По мере необходимости можно заказывать отдельные агрегаты, исходя из размеров помещения, целевого назначения рентгенокабинета, замены отдельных узлов унифицированными деталями при ремонте и т. п.
Отечественными заводами рентгеноаппаратостроения кроме комплекса РУМ-20, выпускаются рентгено-диагностические комплексы «Рентген-30» и «Рент-ген-50».
16
Защита от вредного влияния рентгеновых лучей. Рентгеновское излучение обладает биологическим действием на органы, ткани и на весь организм в целом. Необходимым для работы в рентгеновских кабинетах является создание условий безопасности как для больного, так и для обслуживающего персонала.
Защитные мероприятия сводятся в общем к следующим трем видам:
защита экранированием,
защита временем,
защита расстоянием.
Защитные экраны это комплекс сооружений из поглощающих материалов, расположенных между источником рентгеновского излучения и телом облучаемого. Сильнее всего рентгеновы лучи поглощаются свинцом благодаря его высокому атомному весу и большому порядковому числу в таблице Менделеева. Поэтому защитные экраны делаются из свинца или из материала, в котором имеется свинец. Изготовляют защитные ширмы различных размеров, фартуки, перчатки из просвинцованной резины и т. д. Для защиты глаз и лица исследователя флюоресцирующий экран со стороны врача покрывается просвинцованным стеклом. У больных органы, не подлежащие исследованию, должны быть надежно экранированы от облучения за счет уменьшения объема пучка излучения, или закрыты защитными приспособлениями. Обычные строительные |материалы (бетон, кирпич) также достаточно сильно поглощают рентгеновы лучи. При расчете защитного действия этих материалов надо только знать их свинцовый эквивалент, т. е. величину, показывающую скольким миллиметрам свинца соответствует в отношении защиты от рентгеновского излучения определенная толщина данного строительного материала.
Защита временем предусматривает ограниченное пребывание в сфере воздействия рентгеновского излучения. При исследованиях больных необходимо стремиться к тому, чтобы время, в течение которого больной был вынужден находиться под лучами, было минимальным.
2 М-184 17
Защита расстоянием основана на использовании закона обратных квадратов. Отсюда и правило: как обследуемые, так и персонал должны находиться на максимальном расстоянии от трубки рентгеновского аппарата.
ЛИТЕРАТУРА
Медицинская техника. Под редакцией А. Я. Кацмана, М., Медгиз, 1957.
Методика и техника рентгенологического исследования. Под редакцией И. Г. Лагуновой. М., Медицина, 1969.
Овощников М. С. Новые аппараты и методы рентгенологического исследования. Киев, Госмедиздат, УССР, 1962.
Палеев Н. Р., РабкинИ. X., БородуллинВ. И. Введение в клиническую электрорентгенографию. М., Медицина, 1971.
Р а б к и н И. X., Ермаков Н. П. Электронно-оптическое усиление, рентгенотелевидение, рентгенокинематография. М. Медицина, 1969.
Мусин М. Ф. Новое в рентгенологии. Газета «Сов. Татария». № 71 (17563), 26 марта 1977 г.
Мусин М. Ф. Компьютерная томография (обзор литературы). Каз. мед. журнал. 1978, № 3.
Глава II
ОБЩАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Методы рентгенологического исследования делятся на основные и специальные. К основным относятся рентгеноскопия и рентгенография, а специальным, все остальные методы, связанные с использованием рентгеновского излучения.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгеноскопия просвечивание органов и систем с применением рентгеновых лучей. Рентгенография производство снимков с помощью рентгеновского излучения. Каждый из этих методов имеет свои особенности, преимущества, недостатки и показания.
Рентгеноскопия анатомо-функциональный метод, который предоставляет возможность изучения нормальных и патологических процессов и состояний организма в целом, отдельных органов и систем, а также тканей по теневой картине флюоресцирующего экрана. Рентгеноскопию можно подразделить на следующие виды: рентгеноскопия с флюоресцирующего экрана, скопия с экрана электронно-оптического усилителя и скопия с кинескопа телевизора.
Рентгеноскопия с флюоресцирующего экрана. Преимущества: а) общедоступность; позволяет исследовать больных в различных проекциях и позициях, в силу чего можно выбрать положение, при котором лучше выявляется патологическое тенеобразование; б) возможность изучения функционального состояния ряда внутренних органов: легких, при различных фазах дыхания; пульсацию серд-
2* 19
ца с крупными сосудами; акт глотания и пассаж контрастной массы по желудочно-кишечному тракту и т. д.; в) тесное контактирование врача-рентгенолога с больным, что позволяет дополнить рентгенологическое обследование клиническим (пальпация под визуальным контролем, целенаправленный анамнез) и т. д.
Недостатки: большая лучевая нагрузка на больного и обслуживающий персонал; малая пропускная способность за рабочее время врача; ограниченные возможности глаза исследователя в выявлении мелких тенеобразований и тонких структур тканей и т. д.; необходимость работать в затемненном помещении, что ограничивает возможности применения рентгеновых лучей при хирургических операциях, зондировании сосудов и т. д.
Показаниями к рентгеноскопии надо считать только обследование больных с заболеваниями органов грудной и брюшной полостей, преимущественно взрослого населения. Этот метод должен ограниченно использоваться в детской практике и не должен применяться для целей профилактических осмотров.
Скопия с экрана электронно-оптического усилителя. На стр. 10 уже были отмечены преимущества этого способа. Введение электронно-оптического усилителя в клиническую практику в корне изменило отношение к рентгеноскопии и способствовало дальнейшему развитию этого метода на новой основе.
Благодаря использованию ЭОУ стало возможным широкое внедрение для диагностических целей зондирования сосудов, полостей сердца, интраоперационные изучения желчевыделительной системы, рентгенохирургические операции.
К недостаткам этого метода следует добавить невозможность рентгенопальпации под контролем экрана. Существенным неудобством ЭОУ остается то, что окуляр или оптическое приспособление ЭОПа можно рассматривать в лучшем случае двум исследователям при нерегулируемой яркости и резкости изображения.
Скопия с экрана телевизора. Это более совершенный вид визуального наблюдения за функционирующими органами и системами человека. При-
26
менение рентгенотелевидения исключает все выше перечисленные недостатки рентгеноскопии и скопии с экрана ЭОП.
Одним из немногих недостатков рентгенотелевидения является небольшое поле обзора по сравнению с флюоресцирующим экраном рентгеноаппарата. На экране телевизора отображается поле, которое охватывает ЭОУ, оптимальным диаметром усилителя считается 22,5 см (9 дюймов), а флюоресцирующий экран рентгеноаппарата 35X35 см.
Рентгенография фотосъемка посредством рентгеновых лучей. При рентгенографии снимаемый объект должен находиться в тесном соприкосновении с кассетой, заряженной пленкой. Рентгеновы лучи, выходящие из трубки, направляются перпендикулярно на центр пленки через середину объекта. (Расстояние между фокусом и кожей больного (КФР) в обычных условиях работы 60100 см). Необходимым оснащением для рентгенографии являются кассеты с усиливающими экранами, отсеивающие решетки и специальная рентгеновская пленка. Кассеты делаются из светонепроницаемого материала и по величине соответствуют стандартным размерам выпускаемой рентгеновской пленки (13X18, 18X24, 24X30, 30X40 и 35X35 см и др.).
Усиливающие экраны предназначены для усиления «светового» эффекта рентгеновых лучей на фотопленку. Они представляют картон, который покрывается специальным люминофором (вольфрамово-кислый кальций), обладающим флюоресцирующим свойством под влиянием рентгеновых лучей. Использование усиливающих экранов сокращает в значительной степени время экспозиции при рентгенографии.
Для отсеивания мягких лучей первичного потока, который может достигнуть пленки, а также вторичного излучения, используются специальные подвижные решетки.
Обработка заснятых пленок проводится в фотолаборатории. Процесс обработки сводится к проявлению,, полосканию в воде, закреплению и тщательной промывке пленки в текучей воде с последующей сушкой. Сушка пленок производится в сушильных шкафах, что занимает не менее 15 мин, или происходит есте-
21
ственным путем при этом снимок бывает готовым на следующий день.
Таким образом, рентгенография на пленку имеет много недостатков, из которых весьма существенными являются: большая дороговизна этого метода из-за использования серебра и других химических соединений; длительный процесс обработки пленок, который занимает минимум 30 мин. при использовании самых последних достижений в этой области; необходимость иметь фотолабораторию при рентгенокабинете или централизованную лабораторию с отдельным штатом при рентгенокабинетах в крупных медицинских учреждениях; имеется еще целый ряд менее значительных неудобств и недостатков классической рентгенографии.
Одним из последних достижений является техника электрорентгенографии или ксерографии, см. рис. 5а).
Электрорентгенография основана на эффекте фотопроводимости полупроводников, при котором изображение документируется на обычной писчей бумаге. Носителей записи в электрорентгеновском процессе является электростатически заряженный слой аморфного селена, нанесенный на заземленную проводящую алюминиевую основу (подложку).
Электрорентгенографический процесс состоит из следующих этапов: электростатическая зарядка «очувствление» (сенсибилизация) селеновой пластины. При зарядке возникает эмиссия электронов, которые перемещаются по поверхности селена. После зарядки селеновая пластина становится чувствительной к видимому свету, рентгеновым лучам. Второй этап экспонирование. При облучении пластины рентгеновыми лучами в селеновом слое возникает фототок. Если между падающими рентгеновыми лучами и пластиной расположить снимаемый объект, то на поверхности селенового слоя остается заряд, представляющий скрытое электростатическое изображение просвечиваемого предмета так называемый потенциальный невидимый рельеф, а со светлых мест изображения заряд уходит.
Третий этап проявление изображения. В основе его выявление невидимого изображения на пластине отложением проявляющего порошка пропорцио-
22

нально плотности заряда. Используют главным образом проявление методом порошкового облака. Порошкообразная краска прилипает к заряженным местам, в тех участках, где нет изображения, остаются светлые пространства.
Четвертый этап перенос изображения. Существует несколько способов, наиболее приемлемый электростатический. Между воспринимающей поверхностью листа бумаги и фотополупроводниковым слоем создается электрическое поле, вследствие чего проявляющий порошок переходит с поверхности селеновой пластины на воспринимающий бумажный лист.
Закрепление изображения сводится к давлению порошков металлическими валиками, между которыми пропускают электрорентгенограмму. После очистки селеновой пластинки от остатков проявляющего порошка она вновь готова для получения новой электрорентгенограммы.
Электрорентгенография отличается высокой экономичностью, простотой исследования и быстротой получения окончательных результатов исследования. Уже через 23 минуты врач может получить готовое электрорентгенографическое изображение исследуемого объекта.
Рентгеновские снимки подразделяются на обзорные, прицельные, уменьшенные (малоформат-
23>
иые), увеличенные, а также суперэкспонированные. В свою очередь все они могут быть сделаны в виде одиночных и серийных рентгенограмм.
Обзорные снимки это рентгенограммы, на которых получает отображение целиком вся снимаемая область: голова, грудь, брюшная полость, сегмент конечности и т. д. Обзорные снимки делаются на пленках 30 X 40 см или 24 X 30 см в зависимости от величины снимаемого объекта.
Прицельные снимки это рентгенограммы, которые производятся на пленках небольших размеров 13X18 или 13X9 (два снимка на одной пленке 13X18 и т. д.) и на них получается изображение только того небольшого участка, где предполагается патологический процесс.
Суперэкспонированными называются жесткие снимки с передержкой. Их производят для детализации изменений, выявленных на обычных рентгенограммах, сделанных при стандартных технических условиях каждого аппарата. Сущность изображений на суперэкспонированных снимках выявление дополнительных деталей обусловленных тем, что при повышении жесткости и удлинении экспозиции некоторые патоморфологические структуры, составляющие интенсивную тень оказываются пробитыми. И на фоне увеличенной прозрачности становятся видимыми изменения, не дифференцирующиеся на обычном снимке.
В связи с этим на суперэкспонированных снимках удается выявить полости распада, лежащие на уплотненном легком; ателектатически спавшуюся легочную ткань на фоне воспалительной инфильтрации; увеличенные лимфатические узлы на фоне прикорневых уплотнений; состояние трахеи и бифуркации главных бронхов при увеличении тени средостения и т. д. Суперэкспонированные снимки при экссудативных плевритах у больных весьма рациональны для выяснения состояния легкого, которое заслонено экссудатом. При производстве суперэкспонированных снимков нужно обязательно применять решетки для отсеивания вторичного излучения.
Уменьшенные снимки это флюорография и рентгенокинематография. Флюорография
54
способ массового поточного рентгенологического обследования, состоящий в фотографировании рентгеновского изображения с просвечивающего экрана на пленку фотоаппарата. С учетом величины используемых пленок все конструкции флюорографов делятся на мелкокадровые и крупнокадровые. Мелкокадровыеразмер 24X24 и 32X32 мм, а крупнокадровые 60X60 и 100ХЮ0 мм. Разрешающая способность их зависит от величины кадра.
Рентгенокинематография (кинофлюорография) киносъемка рентгеновского изображения на пленку: узкую (16 мм), широкую (35 мм) или широкоформатную (70 мм). Прямая киносъемка с флюоресцирующего экрана ввиду низкой его яркости практически невозможна, поэтому, когда говорят о рент-генокинематографии, имеют в виду киносъемку с экрана электронно-оптического преобразователя или телевизора.
Увеличенные снимки. На рентгенограммах, которые используются в обычной медицинской практике, изображение всегда получается несколько увеличенным по сравнению с размерами исследуемого объекта. Это объясняется тем, что лучи, исходящие из /анода трубки, имеют расходящийся характер. И только на расстоянии 2 м и более рентгеновы лучи приближаются к параллельным. Только при съемке с таким КФР изображения будут приближаться к истинным размерам исследуемого объекта. Такая методика рентгенографии называется телерентгенография, она используется для измерения размеров органов по величине тени на рентгенограммах. На общепринятых снимках, которые делаются при КФР 60100 см, увеличенное изображение является привычным в практике и оно мало отличается по величине от исследуемого объекта.
Увеличенные снимки (рентгенография с прямым увеличением изображения) получают путем увеличения расстояния между исследуемым объектом и пленкой, что приводит к конкретному значительному увеличению изображения. Чем больше расстояние от объекта до пленки, тем больше изображение, но с увеличением изображения снижается резкость. На увеличенных снимках получается больше деталей в
25


единице площади рентгенограммы, чем на обычных снимках; увеличенные снимки всегда менее качественны в смысле контрастности и резкости выявленных деталей.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Томография. На рентгенограмме, так же как и на флюоресцирующем экране, рентгеновская картина получается в виде плоскостного изображения, на которое наслаиваются многочисленные тени от элементов, расположенных на различных по глубине расстояниях друг от друга, рентгеновское изображение является суммационным и одноплоскостным {рис. 6). По одной рентгенограмме невозможно определить на какой глубине, в какой плоскости тела на-
ходится то или иное образование. Для получение расчлененного, послойного изображения используется специальная методика томография (планиграфия, ламинография и др. названия).

Сущность томографии в следующем. Для получения четкого рентгеновского снимка одним из условий является неподвижность снимаемого объекта. Если произойдет шевеление объекта, то теневое изображение будет размазанным, то же самое будет при шевелении рентгеновского аппарата и пленки. В томографах приводятся в движение в противоположных направлениях рентгеновская трубка и кассета с пленкой, соединенные рычагом в единую систему. Больной снимаемый объект, остается неподвижным. При томографии, во время перемещения трубки и кассеты в противоположных направлениях, образуется ось движения трубки-уровень (рис. 7), слой, который отвечает требованиям обычной рентгенографии, т. е. остается как бы фиксированным, и на томографическом снимке детали этого слоя отображаются в виде тени с довольно резкими очертаниями а ткани выше и ниже слоя оси движения получаются размазанными и не выявляются на снимке указанного слоя. Толщина томографирования, т. е. слоя в обычных практических условиях, может колебаться от 0,5 см до 2 см и зависит от остроты фокуса рентгеновской трубки.
Для получения оптимального слоя легких необходимо делать не менее 3-х томограмм. Недостатком томографии является большая лучевая нагрузка на больного в связи с необходимостью многократного» облучения.

27
Проблема уменьшения лучевой нагрузки при то-мографировании получила свое разрешение благодаря разработке симультанной кассеты, куда помещается одновременно на разном удалении от объекта несколько пленок. Посредством одной экспозиции можно получить серию томограмм, на которых отображаются различные слои объекта. Этот способ послойного исследования получил название одномоментной многослойной или симультанной томографии.
Метод сочетания томографии с флюорографией получил название томофлюорографии, что позволяет получить серию томограмм на малоформатных пленках.
Необходимо отметить, что до сих пор в практическом плане томограммы проводились только продольные, намного сложнее получение поперечных томограмм, т. е. снимков поперечного сечения живого человека. Однако эта проблема в настоящее время разрешена в связи с изобретением компьютерной поперечно осевой томографии.
Поперечно осевая томография с вычислительными устройствами, томографическое сканирование с компьютерами или по другому ЭМИ сканирование (по первым буквам сокращенного названия фирмы, первой выпустившей эти аппараты). В этих аппаратах сохранен принцип томографии, т. е. получения изображения слоя в результате движения источника рентгеновской трубки и воспринимающего приспособления при неподвижном положении больного. Узкий пучок лучей (это одна из особенностей ЭМИ сканера) движущихся из рентгеновской трубки и проходящих через тело исследуемого падает не на рентгеновскую пленку, а попадает на детектор, состоящий из сцинтиллирующихся (светящихся) кристаллов и фотоумножителей. При многократном линейном перемещении и повороте вдоль тела пациента детекторы снимают более 300000 «считываний», прошедших через тело рентгеновых лучей, которые обрабатываются в подсоединенном компьютере по программе, хранящейся в запоминающем устройстве диске. Вычислительные устройства решают ряд систем уравнений, которые накапливаются от записанных значе-
28

ний пропущенных рентгеновых лучей, в основе которых измерение поглощенной лучистой энергии. Величины поглощения хранятся в главном участке магнитного диска, и по команде с пульта управления и контроля ЭМИ сканирующей системы могут появляться в виде черного и цветного изображения на катодной трубке, на экране телевизора. При этом яркость каждой точки изображения соответствует величине поглощения рентгеновых лучей соответствующей тканью тела.
Изображение исследуемого органа или системы органов на том или ином уровне организма, полученное при сканировании хранится на магнитной ленте и с помощью дополнительной системы блок независимого просмотра изображения (БНИ) дает возможность врачам визуально просматривать данные в любое время.
Практическое применение поперечно-осевой томограммы дало весьма обнадеживающие результаты.
29
Использование этого метода в нейрорентгенологии внесло коренные изменения в клинические методы исследования. К примеру, изображение желудочков мозга и состояния нервной ткани легко определяются этим методом без всякого дополнительного контрастирования. О тонкости информации этого метода свидетельствует то, что по изображению можно отличить серое вещество мозга от белого. При операциях на мозге теперь почти не прибегают к таким весьма серьезным методам исследования как энцефалография и ангиография. Томографическое сканирование с компьютерами является чрезвычайно эффективным исследованием для диагностики опухолей в мозгу, кровоизлияний, воспалительных образований и даже для выявления атрофии мозговой ткани. Считают, что этот метод весьма ценен для диагностики травматических повреждений мозга, основания черепа, синусов, среднего уха и сосцевидных отростков.
Исследование органов грудной клетки методом поперечно-осевой томографии позволяет получить изображение, на котором легко различимы разница в плотности паренхиматозной ткани и сосудистой системы легких, последние выявляются в виде отчетливых белесоватых тенеобразований. Уплотнение легочной ткани различного происхождения выявляется довольно четко, учитывая.что на сканах удается даже дифференцировать участки легочной ткани, различающиеся только степенью перфузии в фазы сужения и расширения периферических сосудов легких. Исследователи отмечают, что некоторые процессы в легких, плевре, диафрагме на поперечно-осевых томограммах бывают хорошо выявляемы тогда, когда они не видны на рентгенограммах. Плевральная жидкость в щелях и плевральной полости легко обнаруживается часто в период, когда она не видна при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Исследователи считают, что при больших выпотах кровь в плевральной полости можно отличить от серозной жидкости путем соответствующих измерений плотности с учетом разницы в поглощении энергии.
Поперечно-осевая томография имеет также ряд преимуществ по сравнению с обычными рентгеноло-
30
гическими методами при заболеваниях органов брюшной полости. Здесь нужно сразу же оговорить, что ценность этого метода при изучении заболеваний органов грудной и брюшной полостей еще в определенной степени ниже, чем при исследовании черепа. В то лее время данные поперечно-осевой томограммы заслуживают внимания при изучении заболеваний печени, поджелудочной железы, мочеполовой системы.
При исследовании печени можно видеть мелкие патологические образования, обусловливающие симптом дефект наполнения величиной 58 мм. А при приеме внутрь желчного контрастного вещества плотность печени слегка увеличивается и хорошо становятся выявляемы абсцессы, метастазы, воспалительные и другие процессы в печеночной паренхиме.
При рентгенологическом исследовании поджелудочной железы методом поперечно-осевой томографии, кроме точной локализации ее положения можно легко определить хронический панкреатит с кальцинацией на ранних стадиях, что невозможно при обычном рентгенологическом исследовании.
Поперечно-вычислительная томография позволяет выявлять злокачественную инфильтрацию в околопочечную ткань, рецидивные опухоли в почечном ложе после удаления почки, гиперплазию лимфоузлов и забрюшинную геморрагию.
Томография с вычислительными устройствами окажет большую услугу в планировании лучевой терапии многочисленным больным с опухолевыми заболеваниями, так как дает возможность точно воспроизвести поперечный слой тела и получить трехмерное пространственное изображение любого органа и направить лучевой поток именно только на больной орган.
Следует отметить, что кроме вышеперечисленных достоинств у этого метода есть особое преимущество. Томография с вычислительными устройствами по запланированной программе позволяет простыми перемещениями рукоятки с пульта управления получить отдельно изображение костного скелета позвонков и ребер, далее получить изображение деталей мягко-тканной структуры органов, а затем уже воздушную
31


среду к примеру структуру воздухонаполненных пространств, в частности тканей легких.
Стереорентгенография противоположным томографии способом позволяет получить объемное изображение объекта, однако, эта методика в обычной медицинской практике не используется.
Методы искусственного контрастирования. Структурная рентгенологическая картина возможна лишь при наличии обязательного условия контрастности в строении исследуемого объекта. Имеется в виду наличие сред с разной поглотительной способностью к рентгеновым лучам. Органы и ткани человеческого организма становятся различимы, если они поглощают рентгеновы лучи в различной степени. В физиологических условиях такая дифференциация возможна только при наличии естественной контрастности, которая обусловливается разницей в плотности (химическом составе этих органов), величине, форме и положении. Чем резче выражена естественная контрастность, тем рельефнее определяется тот или иной орган или ткань исследуемого объекта. Хорошо выявляется костная структура на фоне мягких тканей, сердце с крупными сосудами на фоне воздушной легочной ткани и т. д.
Основой в дифференцировке тканей по рентгенологической картине является разница в плотности и толщине исследуемой структуры объекта, обусловленная атомным весом или порядковым номером химических элементов веществ, входящих в изучаемый предмет. Сердце в целом четко выявляется на фоне легких, в то же время его камеры невозможно выделить отдельно из обычной теневой картины ввиду одинаковой их плотности. Органы брюшной полости так же невозможно четко отдифференцировать по этой же причине. Необходимость изучения рентгеновыми лучами органов и систем, имеющих одинаковую плотность, привело к созданию методики искусственного контрастирования. Сущность этой методики заключается во введении в исследуемый орган искусственных контрастных веществ, т. е. веществ, имеющих плотность, различную от плотности органа и окружающей его среды.
3 М-184 33
Искусственные контрастные вещества принято подразделять на вещества с высоким атомным весом (рентгено-позитивные контрастные вещества) и низким (рентгено-негативные легкие контрастные вещества). Контрастные вещества должны быть абсолютно безвредны.
Тяжелые контрастные вещества, которые интенсивно поглощают рентгеновы лучи это: взвеси солей тяжелых металлов сернокислый барий, применяемый, как правило, для исследования желудочно-кишечного тракта. Он не всасывается и выделяется через естественные пути; водные растворы органических соединений йода кардиотраст, трийодтраст, диодон, сергозин, верографин, биллигност и мн. др., которые вводятся в сосудистое русло, с током крови попадают во все органы и дают контрастирование кроме сосудистого русла других систем мочевыделительной, желчного пузыря и т. д.; масляные растворы органических соединений йода (йодолипол и др.), которые вводятся в бронхи, свищи и т. д.
Рентгено-негативные или отрицательные контрастные вещества воздух, газы «не поглощают» рентгеновы лучи и поэтому хорошо оттеняют исследуемые ткани и органы, которые обладают большей плотностью.
Искусственное контрастирование по способу введения контрастных препаратов подразделяется на:
1. Введение контрастных веществ в полость иссле дуемых органов (самая большая группа). Сюда отно сятся исследования желудочно-кишечного тракта, бронхография, все виды ангиографии исследования
свищей и т. д. и т. д.
Введение контрастных веществ вокруг исследуемых органов ретропневмоперитонеум, пневморен, пневмомедиастинография.
Введение контрастных веществ в полость и вокруг исследуемых органов. Сюда относятся париетография, исследование почек с введением контрастных веществ в мочевыделительную систему при контрастировании воздухом позади брюшинного пространства на фоне воздуха хорошо оттеняется мягкотканная структура органа.
34

Париетография при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта заключается в получении снимков стенки исследуемого полого органа после введения газа вначале вокруг органа, а затем в полость этого органа. Обычно проводят париетографию пищевода, желудка и толстой кишки.
4. Способ, в основе которого лежит специфическая способность некоторых органов концентрировать отдельные контрастные препараты и при этом оттенять его на фоне окружающих тканей. Сюда относятся выделительная урография, холецистография.
Методы регистрации колебательных движений стенок полых органов
Полиграфия это получение нескольких изображений исследуемого органа или его части на одной рентгенограмме. В основном делаются три снимка на одной пленке (триплография), реже два
3* 35

(диплография). Полиграфия позволяет судить о сократительной способности преимущественно мышечной ткани исследуемого органа по изменению положения, формы, контуров и структуры исследуемого тела.
Рентгенокимография. Это способ объективной регистрации сократительной способности мышечной ткани функционирующих органов по изменению контура изображения.
Рентгенокимограф представляет из себя аппарат, состоящий из свинцовой решетки с устройством для привода в движение этой решетки. Рентгенокимограф помещается в каретке штатива вместо флюоресцирующего экрана между трубкой и больным. Во время производства кимографического снимка исследуемого органа решетка приводится в движение, рентгеновское излучение проходит только через щели решетки, каждая точка органа запечатлевается на пленке только 1 раз и в отличие от обычной рентгенограммы на кимограмме колебательные движения органов (сердца, сосудов, диафрагмы, желудка и дрЛ фиксируются на пленку в виде зубцов. Зубцы контуров колеблющихся органов имеют определенную форму, размеры, характерные для каждого органа в целом и для его отдельных участков.
Электрокимография это метод графической записи при помощи фотоэлемента изменения яркости свечения флюоресцирующего экрана рентгеноаппарата. Изменение яркости свечения экрана в основном зависит от перемещения сокращающихся органов и изменения плотности тканей, что обусловлено разными факторами.
Электрокимограф имеет датчик, который улавливает колебания яркого экрана, эти колебания яркости с помощью специальных устройств в конечном итоге выдаются в виде кривых, записанных на бумажной ленте, которые подвергаются специальному изучению.
Глава III
ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ
Предметом изучения в рентгенологии является теневое изображение, которое получается на флюоресцирующем экране или на рентгенопленке.
Формирование тени. Рентгеновы лучи, исходящие из трубки рентгеноаппарата, падая на флюоресцирующий экран вызывают равномерное зеленоватое свечение всей поверхности экрана. Но если на пути движения излучения между рентгеновской трубкой и экраном установить какой-либо предмет, то уже не будет равномерного свечения всей поверхности экрана, так как часть лучей, проходящая через указанный предмет, поглотится им и на экране в проекции этого предмета будет его тень.
Таким образом, все предметы, которые поглощают рентгеновы лучи, обусловливают затенение на флюоресцирующем экране.
И наоборот, среды, образования, которые не поглощают рентгеновы лучи по сравнению с окружающими тканями на экране обусловливают просветление.
В теле человека резкое затенение (черную тень) на экране создают кости на фоне мягких тканей, сердце на фоне легких, печень. Четкое просветление светлые поля обусловливаются воздушными легкими на фоне костей и мягких тканей грудной клетки. Желудочный пузырь и кишечные газы на фоне мягкотканной структуры органов брюшной полости также создают просветленные участки. Очень яркие светлые поля будут видны вокруг органов и частей тела человека при широко раскрытой диафрагме, т. е. там, где нет препятствий на пути лучей.
37
Такая картина создается на флюоресцирующем экране рентгеноаппарата, это положительное (позитивное) изображение. На рентгенограмме будет обратная картина негативное изображение, т. е. тени будут светлыми (белыми), а просветления черными.
В периодической литературе, в руководствах, учебниках в основном даются иллюстрации в позитивном изображении, но иногда бывают и негативные снимки. Чтобы быстро отдифференцировать их, нужно знать следующее правило: если кости, срединная сердечно-сосудистая тень и тень от печени имеют черный-темный оттенок и окружающие мягкие ткани серого цвета, а легочная ткань и воздушное пространство кнаружи от края мягких тканей светлые-белые, это позитив. Если же на снимке костная ткань, сердце, печень белые, светлые, а легкие и воздушное пространство вокруг серой мягкой ткани черные, это негатив.
При оформлении протокола рентгенологического исследования терминология сохраняется единой, соответствующей позитивному изображению, т. е. при описании рентгенограмм темные участки описываются как просветления и наоборот, светлые участки расцениваются как затенения.
ОСНОВЫ СКИАЛОГИИ
Задачей клинической рентгенологии является вскрытие сущности патологического процесса и установление диагноза заболевания. Решение этой задачи проводится на основе изучения рентгеновского изображения патологического процесса по анализу теневой картины. Таким образом, в основе рентгенодиагностики заболеваний лежит скиалогия учение о теневом рентгеновском изображении. Правильный анализ, диагностическое толкование рентгенологической картины неразрывно связано с глубоким знанием общих законов скиалогии, т. е. учения о тенеобра-зовании (scia по-гречески тень).
Каждая тень и просветление, выявляемые при рентгенологическом исследовании, характеризуются строго определенными признаками (С. А. Рейнберг), а именно: числом, положением, формой, размером,
38
интенсивностью, характером рисунка, структурой, характером контуров, наличием или отсутствием подвижности, смещаемости тени, динамикой тени во времени.
В практических условиях изучение тени начинается с изучения ее локализации, положения.
Положение тени
Характеристика выявленного тенеобразования начинается с установления стороны, в какой она располагается, т. е. справа или слева от срединной линии туловища, в том или ином конкретном органе или в проекции этого органа. Необходимо учитывать, что рентгеновское изображение суммарное и плоскостное, поэтому для получения пространственной характеристики необходимо проводить исследование минимум в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях: в прямой фронтальной и боковой профильной. Если есть возможность, то нужно сделать и третью проекцию осевую (аксиальную), а в некоторых случаях и нетипичные проекции косые под различными углами. При оценке локализации тени по одному прямому снимку надо быть чрезвычайно осторожным в конкретизации патологического процесса. Лучший выход в таких случаях, указывать в проекции какого именно участка находится данное тенеобразование.
Локализовать тень надо по сопоставлению ее с костными частями органа, как наиболее стабильными участками человеческого организма, т. е. если тень в грудной клетке, то проецировать ее лучше по отношению к ребрам, если на конечности, то указывать близлежащий отдел кости: в области эпифиза, диафиза и т. д.
Для уточнения глубины залегания тени в грудной, брюшной полостях при рентгеноскопии самым простым и доступным методом является общепринятое правило параллактического смещения.
Сущность этого правила в следующем. Поворачивая больного в ту или иную сторону, смотрят, куда смещается тень. Если тень смещается в ту же сторону, куда поворачивается больной, это значит, что тень находится кпереди от срединной плоскости (кпереди
39

от центра вращения), если же смещение тени будет в противоположную сторону, это значит она расположена кзади от срединной плоскости. Однако для большей объективности в установлении правильной локализации тени, даже после такого установления с использованием правила параллактического смещения, лучше сделать два снимка во взаимоперпендикулярных плоскостях.
Определение правой или левой стороны исследования по рентгенограмме, за исключением снимка грудной клетки, практически невозможно. Поэтому при рентгенографии обязательна маркировка сторон, т. е. рентгенлаборант должен обозначать их соответствующими буквами «П» и «Л».
Правая и левая сторона грудной клетки определяются по совокупности признаков: срединная-сердечно-сосудистая тень 2/3 части ее располагаются слева, под диафрагмой слева часто определяется желудочный пузырь, левый корень легкого располагается несколько выше правого, справа под куполом диафрагмы, как правило, выявляется больших размеров интенсивная тень от печени.
Число теней
Искаженное представление о количестве теней в основном бывает из-за эффекта суммации рентгеновского изображения. Часто одна патологическая тень наслаивается на другую или исследуемая тень наслаивается на изображение нормальных анатомических деталей изучаемого органа. Для установления количества теней необходимо исходить из объемного, пространственного изучения исследуемого объекта, самым простым методом здесь опять же является рентгенография, сделанная минимум в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.
По количеству тени в рентгеновском изображении бывают: одиночные, парные и множественные. Из последней группы можно выделить диссеминацию теней. Это множественные тенеобразования, имеющие общие характеристики по величине, форме и особенно по генезу, а также по распространению.
41
Форма тени
Форма тени изучаемых предметов зависит от расположения их длинной оси к потоку рентгеновских лучей. Только шаровидные образования всегда дают одинаковую круглую тень, какой бы стороной их ни расположить к ходу центрального луча. Тени остальных предметов будут зависеть от соотношения угла продольной оси предмета и хода рентгеновского излучения.
Учитывая трехмерную в основном форму большинства патологических образований, выявляемых рентгенологически на основании различных позиций и проекций, целесообразно форму тени на экране или пленке уподоблять формам геометрическим.
Если изучаемый предмет, к примеру игла, длинной осью расположилась перпендикулярно к центральному лучу, то тень ее будет отображать форму данного предмета и по тени без труда можно распознать изучаемый (исследуемый) предмет (объект). При ортоградном расположении объекта, т. е. длинной осью по ходу рентгеновского излучения, тень будет отображать опять только ту ось, которая расположена перпендикулярно к рентгеновым лучам, т. е. толщину, ширину, диаметр изучаемого предмета и тень его будет совсем иной по сравнению с первым случаем и по ней невозможно будет получить представление о форме объекта. К примеру, тень иглы в последнем случае будет иметь форму точки.
По форме тени делятся на круглые, если их диаметр характеризует круг (но если этого нет, то лучше описывать тень как округлую), овальные, треугольные, в виде ракетки, цилиндрической и неправильной формы.
Размер тени
Зависит от следующих факторов:
1. Расстояния объекта от рентгеновской трубки. Ранее уже было отмечено, что рентгеновы лучи, возникая у фокуса анода, распространяются в виде расходящегося пучка. Следовательно тень будет тем больше, чем ближе исследуемый объект будет расположен
42
к рентгеновской трубке и наоборот, чем дальше от анода, тем тень будет меньше и будет приближаться к истинным размерам объекта. Отсюда и выработался метод телерентгенографии, т. е. исследование больного на расстоянии 2-х и более метров от трубки. При этом размеры тени приближаются к истинным размерам исследуемого объекта.
2. Тень будет тем больше, чем дальше будет расположен объект от экрана или пленки. Это скиалогическое свойство сейчас широко используют на практике для получения увеличенных снимков.
3. Величина тени зависит также от угла отклонения объекта от хода центрального луча. Чем дальше в сторону располагается объект, тем его тень будет больше и в такой же степени будет изменена и ее форма.
По величине тени принято делить на очаговые и на фокусы или инфильтраты.
Очаговыми тенями называют округлые тени в диаметре до одного см 1, тени большего размера называют фокусами или инфильтратами. Очаговые тени в свою очередь подразделяются на мелкоочаговые (в диаметре до см), среднеочаговые тени (в диаметре до Ѕ см) и крупноочаговые тени (от 1/2 до 1 см).
Интенсивность тени
Она зависит от химического состава изучаемого предмета, от степени поглощения рентгеновых лучей этим предметом или средой. Чем плотнее исследуемый объект или среда, тем гуще, интенсивнее тень. Степень поглощения рентгеновых лучей относят к атомному весу или порядковому номеру того или иного элемента в таблице Менделеева.
Степень поглощения зависит также от длины волны рентгеновых лучей. Чем короче длина волны, тем меньше поглощение и наоборот, длинноволновые (мягкие) рентгеновы лучи больше поглощаются тканями человеческого тела и обусловливают большое
1 Некоторые рентгенологи очаговыми тенями считают тени в диаметре до двух см, соответственно мелкоочаговые тени до 0,5 см, среднеочаговые тени 1 см и крупноочаговые тени в диаметре до 2 см.
43
количество тенеобразований, выявляемых на рентгенограмме.
Интенсивность (плотность) тени зависит также от пространственного расположения объекта исследования по отношению к трубке или экрану: чем ближе к трубке и дальше от экрана (пленки) расположен объект, тем интенсивность его тени меньше и наоборот.
Поэтому при оценке рентгеновского изображения нужно учитывать технические условия режима съемок.
Наиболее интенсивную тень создают металлы с высоким атомным весом и порядковым номером, к примеру, свинец и близко стоящие к нему элементы.
Интенсивность тени зависит также от толщины исследуемого объекта и эффекта суммации теней. К примеру интенсивная срединная тень в грудной полости объясняется значительным объемом сердца и крупных сосудов, с одной стороны, и, с другой стороны, наложением на срединную тень теней от позвоночника и грудины, расположенных кзади и кпереди от сердца и крупных сосудов.
По интенсивности тени делят на три вида: интенсивные, средней интенсивности и малой интенсивности (или мягкие). Интенсивными называют тени, которые перекрывают своей плотностью тени от костей. Средней интенсивности тень это тень, которая приближается к плотности костной ткани. Малой интенсивностью обладают тенеобразования, на фоне которых выявляется мягкотканная структура окружающих тканей. К примеру, в легких на фоне мягких тканей выявляется легочный рисунок.
Рисунок (структура) тени
Под этой характеристикой тени понимают особенность строения изучаемого предмета или органа, отдельные части которого по различному поглощают рентгеновы лучи и обусловливают рисунок рентгеновского изображения. По структуре тени различают: гомогенные однородные тени, т. е. весь орган или патологический субстрат анатомо-морфологически состоит из тканей одинакового строения или состава
44
(гомогенные тени, как правило, создают жидкости). Негомогенные неоднородные тени, они обусловлены неодинаковым поглощением рентгеновых лучей различными участками изучаемого предмета.
Негомогенные тени в свою очередь подразделяются на пятнистые, сетчатые, ячеистые и смешанные тени.
Объективное суждение о структуре тени возможно только по данным рентгенограммы, т. к. на флюоресцирующем экране мелкие структурные детали могут быть не выявлены из-за ограниченных возможностей глаза видеть в затененном помещении.
Контуры теней
В это определение входит также понятие резкости тени, т. е. четкости ее очертания. Контуры тени зависят от особенностей перехода краев в другую среду и ряда физико-технических моментов: величины фокуса трубки, расстояния между фокусом трубки и объектом, расстояния объекта от экрана или пленки, степени подвижности исследуемого органа, больного или трубки, воздействия лучей рассеяния, качества экрана или пленки.
Рентгеновское излучение возникает во всех точках фокуса трубки. Поэтому при проекции какого-нибудь объекта, помимо собственной полной тени, всегда возникает полутень. Ширина этой полутени находится в зависимости от величины фокуса трубки, что может давать геометрическую нерезкость, и от расстояний: между фокусом и объектом, между объектом и пленкой или экраном. Если исследуемый объект по величине меньше фокуса трубки, то отображение контуров, а отсюда и всего образования, часто бывает невозможным. Следовательно, качество технического оснащения имеет большое значение не только для резкости теневого рисунка, но и для степени выявления отдельных морфологических элементов.
При одних и тех же физико-технических возможностях и условиях, характер контуров тени объясняется скиалогическим свойством особенностями перехода краев тени в другую среду, т. е. если тень плотная и края ее резко переходят в мягкотканную структуру или воздушную среду, то контуры будут
4S
четкими, резко очерченными. Например, обыавествленные очаги в легочной ткани, металлические инородные тела или костные образования на фоне мягких тканей и многие другие. И наоборот, контуры тени будут нечеткими, смазанными, когда края тени нерезко переходят в окружающую ткань, как это бывает при инфильтративно растущих опухолях или развивающихся, или рассасывающихся пневмониях и т. д.
Контуры тени по форме принято подразделять на: ровные, зазубренные, полициклические, фестончатые, волнистые и т. п.
Смещаемость тени
Выяснение этого свойства бывает часто важным для органной локализации тени. При рентгеноскопии грудной клетки по смещаемости тени в нижних легочных полях, как правило устанавливаем, что это тень от молочных желез, а не в легочной ткани и т. п. Только на основании этого скиалогического свойства иногда ставится правильный диагноз: невринома заднего средостения, которая характеризуется тем, что она бывает связана с тенью позвоночника и невозможно бывает ее сместить, отделить от позвоночника при исследовании в различных позициях и проекциях. Наличие смещаемости тени устанавливается полипозиционной рентгеноскопией или серийными снимками.
Динамика тени во времени
Не всегда бывает возможным установить диагноз при первом клиническом обследовании больного. И при рентгенологическом исследовании не всегда возможно вскрыть сущность патологического процесса и сделать окончательное заключение. Надежным средством в руках врача остается время, т. е. динамическое наблюдение за больным.
Динамика рентгенологической картины сводится к выявлению изменений в характеристике скиалогических свойств тени при сопоставлении результатов последующих исследований с данными первоначаль-
46
ного обследования. Наиболее объективная оценка этой особенности может быть сделана по данным рентгенограмм, выполненных при одних и тех же технических условиях. При динамическом наблюдении обращается внимание на изменение размеров, интенсивности, структуры, контуров тенеобразования и на соотношение тени с окружающими тканями и органами. При благоприятном течении многих заболеваний наступает обратное развитие рентгенологических симптомов и нормализация измененной структуры. В ряде случаев наоборот, даже при весьма энергичном лечении процесс идет к генерализации или остается неизменным на протяжении длительного времени. Все эти моменты имеют дифференциально диагностическое значение, они должны учитываться самым серьезным образом и подробно фиксироваться в протоколах рентгенологического обследования.

В такой же последовательности проводится характеристика просветлений.
Изучению деталей рентгенологической картины должно уделяться основное внимание в работе рентгенолога, т. к. именно в скиалогических нюансах заложены основы диагностики многих заболеваний по рентгенологической картине.
Если рентгенологический метод при ряде заболеваний не является главенствующим в диагностике, но в то же время имеются рентгенологические изменения, то они должны быть тщательно проанализированы, интерпретированы и соответствующим образом оговорены в протоколах исследования.
ЛИТЕРАТУРА
Гладыш В. Томография в клинической практике. Варшава, 1965.
3 а р е ц к и й В. В. Электрокимография. М., Медгиз, 1963. Краковский Н. И., Мазаев П. Н. Ангиография в хирургии сосудов конечностей и шеи. М., Медгиз, 1964.
Основы флюорографии. Под редакций И. Г. Лагуновой. М., Медгиз, 1965.
Соколов Ю. Н., Розенштраух Л. С. Бронхография. М., Медгиз, 1958.
Тихонов К. Б. Ангиография. М., Медгиз, 1964. Шишкин В. П. Мазаев П. Н. Спленопортография. М., Медгиз, 1962.
Глава IV
РЕНТТЕНООСТЕОЛОГИЯ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным методом исследования костно-суставного аппарата является рентгенография, выполняемая, как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Если возможно, желательно также исследование в третьей аксиальной (осевой) проекции. Где это невозможно (например, из-за анатомических особенностей объекта: ключица, тазобедренный и плечевой сустав и др.) второй снимок рекомендуется делать в косой проекции.
Техника рентгенографии костей. При исследовании конечностей в снимок необходимо обязательно захватывать два близлежащих сустава, подозреваемый участок кости должен находиться в центре кассеты, т. е. там, куда направляется центральный луч. Фиксирование снимаемой области является непременным условием при съемке, небольшое шевеление ведет к появлению расплывчатости рисунка. То же самое бывает, если рентгенографируемый участок неплотно прилегает к кассете.
Технически хорошо выполненным снимком считается такая рентгенограмма, на которой хорошо виден тонкий структурный (трабекулярный) рисунок губчатого вещества кости, а сама кость хорошо выявляется в виде белой светлой тени (негатив) на сером фоне мягких тканей.
Рентгенограммы костей выполняются обычно обзорные, т. е. с захватом всей кости, включая пораженный отдел с соседними (с обеих сторон) здоровыми отделами кости. Иногда делаются прицельные снимки для более детального изучения очага. С этой
49
же целью производятся иногда суперэкспонированные рентгенограммы.
Томография кости. Томографические снимки, сделанные в дополнение к обычным, уточняют диагностику, т. к. удается получить более четкое представление о размерах, форме и контурах патологического процесса, истинных границах его внутри и вне кости, выявить целостность кортикального слоя, а также состояние окружающих тканей. При томографировании длинных трубчатых костей необходимо укладывать больного так, чтобы исследуемая кость располагалась поперек трохоскопа, иначе не получится среза по всей длине кости.
Фистулография. Это контрастный метод исследования свищевых ходов при остеомиелите, туберкулезе, инородных телах и других заболеваниях. Фистулография применяется для установления локализации источника гнойного процесса. Контрастные вещества для фистулографии используются самые разнообразные, но наиболее доступными и простыми являются жидкая взвесь мелко дисперсного сульфита бария и йодолипол.
Ангиография. В основном ангиография используется при распознавании опухолей конечностей, в частности для решения вопроса о наличии злокачественного или доброкачественного роста. При доброкачественных опухолях костей сосуды новообразования почти не изменены, а при злокачественных как в самой опухоли, так и вокруг нее наблюдается беспорядочная артериальная сеть, отличающаяся наличием лакун, экстровазатов. В самой опухоли калибр сосудов неравномерен, многочисленные разветвления их образуют неправильные сплетения и изгибы. Между степенью злокачественности и васкуляризацией опухоли, выявляемой на ангиограммах, существует прямая зависимость, что безусловно возвышает этот метод по сравнению с клиническими и обычной рентгенографией.
Артрография. Для исследования суставов, в основном коленного, используется артрография с целью выяснения состояния менисков и крестообразных связок. Сущность методики заключается во введении в сустав кислорода или воздуха, реже водных
50
растворов йода с последующей обычной рентгенографией.
Рентгеноскопия. Этот метод с его малой разрешающей возможностью и большой лучевой нагрузкой для исследования костно-суставного аппарата должен применяться только в безвыходных условиях, к примеру при некоторых рентгенохирургических операциях типа удаления инородных тел и т. д.
Остальные методы исследования: стереорентгено-графия, флюорография, увеличенные снимки, телерентгенография и др. большого практического значения не имеют и используются в основном для научных целей. Радиоизотопная диагностика, основанная на избирательном повышенном поглощении некоторых изотопов костной системой, особенно при опухолевых процессах, также еще не нашла широкого применения.
ОСНОВЫ ПРИКЛАДНОЙ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
Рентгенологическое исследование играет ведущее, хотя в ряде случаев и не окончательное значение, в диагностике костных поражений. Диагностические возможности рентгеновского метода в остеологии зависят от анатомо-морфологического субстрата патологического процесса в костях и окружающих их тканях.
На рентгенограмме получается четкое изображение собственно костной ткани, именно ее неорганической части, состоящей из солей кальция и фосфора, а мягкотканный компонент кости на рентгенограмме не создает тенеобразования. Таким образом, если процесс связан с нарушением минерального состава кости, рентгенологическая диагностика в значительной степени облегчается и, наоборот, при наличии патологии в остеоидной ткани возможности рентгенологической методики весьма ограничены.
Рентгенологическая картина нормального скелета зависит от особенностей его анатомического строения. С точки зрения рентгенологического метода исследования, весь скелет состоит из трех структур: компактной кости, спонгиозной кости, структуры без
51
костных элементов. От преобладания той или иной структуры зависит форма и размеры кости, обусловленные функциональной направленностью той или иной части скелета.
Компактная кость анатомо-морфологически состоит из плотно прилегающих костных балок, между которыми практически нет межтрабекулярного пространства, заполненного мягкотканным субстратом. Поэтому рентгенологически картина компактной кости представляется в виде сплошной лентовидной или нитевидной тени, окаймляющей кость снаружи. Компактная кость в связи с таким расположением называется кортикальным слоем.
Спонгиозная или губчатая кость анатомо-морфологически состоит из переплетающихся костных трабекул, расположенных на определенном расстоянии друг от друга, между ними находится красный костный мозг мягкотканная часть кости. Рентгенологическая картина спонгиозной кости весьма типична и характеризуется сетевидной трабекулярной структурой, зависящей от анатомо-функциональной направленности каждой кости. В пяточной кости структура спонгиозной кости крупноячеистого типа с направлением силовых линий трабекул косо и книзу; в эпифизах длинных трубчатых костей спонгиозная кость наоборот мелкосетчатой структуры.
Структура без костных элементов в скелете это костномозговые каналы в длинных трубчатых костях, foramina nutritia отверстия или щели, через которые проходят питающие кость сосуды; хрящевые линии в метаэпифизарных отделах, воздушные пазухи и целая система суставных «щелей» вся эта структура в целом рентгенологически проявляется участками просветления различной формы, величины и высоты.
Рентгенологическая картина длинных трубчатых костей. Как известно, каждая длинная трубчатая кость состоит из диафиза, двух метафизов и двух эпифизов: проксимальный и дистальный метаэпифизы. Каждый отдел имеет характерную рентгенологическую картину. Диафиз на рентгенограмме (негатив) состоит как бы из двух светлых полосок компактной кости (кортикальный слой), который в центральной части бедренной кости взрослого человека может до-
52
стигать ширины почти 1 см. Направляясь в концевые отделы, компактная кость в области метафизов значительно истончается, а в эпифизах определяется в виде тоненькой нитевидной полоски, которая называется замыкательной пластинкой. Вдоль всего диафиза в виде светлой полосы проходит заканчивающийся в месте перехода диафиза в метафиз, костномозговой канал.
Метафиз участок длинной трубчатой кости, расположенный между диафизом и эпифизарной линией росткового хряща, длиной до 2 см. Рентгеновская картина его представляет типичную сетевидную структуру с более крупными ячейками, чем в эпифизах.
Эпифизы концевые отделы кости, находящиеся за линией эпифизарного росткового хряща, составляют суставные головки с трабекулярной сетчатой структурой, характерной для спонгиозной кости.
Короткие кости скелета. Рентгенологическая картина их в общем одинакова: в целом вся кость состоит из губчатого вещества и окаймлена со всех сторон тонкой пластинкой компактной кости.
Плоские кости это кости грудины, черепа, ребра, лопатки, тазовые кости. Они имеют общую рентгенологическую картину, выражающуюся в том, что между полосками компактной кости находится губчатая кость с ее трабекулярной сетчатой структурой. Кости черепа отличаются некоторым своеобразием: компактная кость наружная и внутренняя пластинки довольно толстые, ткань диплоэ между ними имеет иное отображение, чем спонгиозная кость в других костях.
Суставы. Анатомически, как известно, сустав представляет собой прерывное, полостное, подвижное соединение. Рентгенологическое понятие сустава резко отличается от анатомического. Большая часть суставных элементов имеет мягкотканную структуру и прямого отображения на снимке не дает. Рентгенологически обрисовываются только два суставных компонента: суставные концы костей и суставная щель. Суставной конец каждой кости имеет строго опреде-
53
ленную форму и структуру, соответствующую функции сустава.
На снимке суставные концы четко контурированы и окаймлены хорошо выраженной ровной «гладкой» компактной костной пластинкой, являющейся непосредственным продолжением тени коркового слоя ме-тафиза. Эту часть кортикального слоя, находящуюся под суставным хрящем, принято называть з а м ы к а-тельной или замыкающей (субхондральной) пластинкой. Замыкающая пластинка суставной впадины в нормальных условиях всегда значительно толще субхондральной пластинки суставной головки.
Суставная щель проявляется на рентгенограмме в виде полосы просветления той или иной высоты и формы, которая проекционно соответствует суставным хрящам, дискам, менискам и внутрисуставным связкам, а также истинной анатомической суставной щели. Однако удельный вес анатомической суставной щели в образовании рентгеновской щели является ничтожным. Для каждого сустава рентгеновская суставная щель имеет определенную высоту и форму. У детей суставная щель широкая, а у стариков узкая, вследствие изношенности хряща. Наиболее широкие рентгеновские щели у коленных и бедренных суставов (4-6 мм).
Все остальные виды соединений: полусуставы, синхондрозы, синдесмозы и костные швы находят свое отображение на снимке также в виде просветлений той или иной формы и высоты.
Возрастные особенности скелета
Кость новорожденного резко отличается от кости взрослого. На рентгенограмме новорожденного получают отображение лишь обызвествленные диафизы; хрящевые эпифизы, как и все мелкие косточки, не различимы, за исключением лишь дистального эпифиза бедра, а также пяточной, таранной и кубовидной костей, окостенение которых начинается еще в утробном периоде. Наличие указанных обызвествлений является признаком доношенности плода.
В связи с ростом ребенка постепенно появляются точки окостенения в эпифизах длинных трубчатых и
54
в других мелких костях, за счет которых идет рост кости в длину. Пока не произойдет полного окостенения, между эпифизом и телом кости будет выявляться светлая полоска хрящевая прослойка, называемая эпифизарной зоной или эпифизарной линией.
Имеются отработанные таблицы, по которым можно довольно точно определить возраст растущего организма на основании учета появления ядер окостенения и срастания эпифиза с метадиафизом.
Эпифизарная линия будет тем шире, чем моложе больной, она ограничена со стороны эпифиза костной пластинкой, окружающей губчатое вещество эпифиза базальной зоной окостенения, и со стороны губчатого вещества метафиза плотным костным валом, называемым зоной предварительного или препараторного обызвествления (рис. 22).
Окончательный синостоз эпифизов с диафизами наступает к 2425 годам, у женщин на 24 года раньше; на месте эпифизарной зоны (линии) на рентгенограммах длительное время выявляется более интенсивная густая линия, называемая эпифиза р н ы м рубцом.
Сроки наступления пневматизации костей черепа также имеют свою закономерность: сосцевидных отростков на 6-8 месяце; решетчатой кости на 9 месяце - 2-м году, клиновидной кости на 3-м году; гайморовой полости - на 8-м году; лобных пазух, на 11-12-м году жизни.
ОБЩАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ
Рентгенологическая диагностика заболеваний костей в сущности своей сводится к скиалогическому анализу тех или иных отклонений от нормального рентгеновского изображения.
Рентгенологическая картина изменения кости при любом патологическом процессе складывается из; следующих компонентов: изменение формы, объема, величины, контуров, структуры кости и окружающих тканей.
Первоначальным рентгенологическим признаком заболевания костей (в отличие от травм являются;
55
изменения костной структуры. Умение правильно оценить их основная задача своевременной рентгенодиагностики. Остальные изменения появляются значительно позже и обнаружение их на снимках не представляет больших трудностей.
Изменение структуры рисунка костей
Основным и наиболее часто выявляемым рентгенологическим симптомом при заболеваниях костей является остеопороз. Остеопорозом или разрежением кости (рарефикацией) называется уменьшение костного вещества без изменения объема, но с сохранением обычной структуры кости. Это дистрофический, рефлекторно возникающий процесс, сопровождающий или осложняющий то или иное патологическое состояние организма, или заболевание с не совсем установленной этиологией и патогенезом.
При остеопорозе происходит в основном истончение и исчезновение некоторого количества костных балок как губчатого, так и компактного вещества, что ведет к увеличению межтрабекулярных пространств и расширению гаверсовых и фолькмановских каналов. Исчезающие костные трабекулы замещаются в отличие от деструкции, нормальными элементами кости жировой тканью, кровью, костным мозгом, который из миелоидного превращается в фиброзный и жировой.
Рентгенологическими признаками остеопороза являются: а) уменьшение интенсивности тени кости, в выраженных случаях кость по плотности затенения приближается к плотности тени окружающих мягких тканей; б) истончение костных балок и трабекул; е) расширение межтрабекулярного пространства; г) расширение костномозгового канала; д) истончение кортикального слоя кости, контуры которой более рельефно выделяются на фоне общего уменьшения костного вещества, становятся как бы подчеркнуты карандашом; в некоторых случаях происходит раз-волокнение кортикального слоя; е) появление крупнопетлистого рисунка губчатого вещества. Наличие последнего признака следует отличать от деструкции,
56
при которой костные балки, трабекулы и петлисто-ячеистость костной структуры исчезают совсем.
По характеру теневого отображения остеопороз может быть: очаговым, неравномерным (пятнистым, пегим) и равномерным (диффузным).
Неравномерный остеопороз в виде отдельных островков наблюдается чаще при острых процессах: невритах, каузальгиях, переломах, флегмонах, ожогах, обморожениях и часто является первоначальной фазой, после которой наступает диффузный остеопороз.
Равномерный (диффузный) остеопороз наблюдается при хронических, длительно протекающих процессах.
По локализации остеопороз различают: местный вокруг очага поражения; регионарный, захватывающий целую анатомическую область сустав; распространенный (вся конечность); системный (весь скелет).
Атрофия кости. Атрофия это уменьшение костного вещества вместе с уменьшением объема кости, ее толщины. Различают эксцентрическую, наиболее часто встречаемую форму атрофии кости, которую можно охарактеризовать как остеопороз плюс уменьшение объема кости. При этой форме имеются все признаки диффузного остеопороза, а также уменьшение наружного диаметра коркового слоя, наружного диаметра кости, внутренний же диаметр кости, т. е. костномозговой канал, увеличивается. Наиболее ярким примером эксцентрической атрофии является культя кости после ампутации или кость при туберкулезном поражении.
При концентрической атрофии все размеры кости уменьшаются пропорционально, отношение же толщины кортикального слоя к костномозговому каналу остается таким же, как и в норме. Эта форма атрофии встречается гораздо реже, чем эксцентрическая, и то только в случаях длительных заболеваний в молодом возрасте.
В зависимости от причины различают атрофию функциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную и атрофию, возникающую от давления (см. рис. 22).
57

Нейротрофическая атрофия развивается при повреждении и заболевании спинного мозга или периферических нервных стволов. Гормональная атрофия наблюдается чаще всего при поражении щитовидной железы. Атрофия от давления локальная атрофия, развивающаяся вследствие воздействия какого-нибудь образования на тот или иной участок кости (аневризм аорты, костная опухоль давит на другую кость и т. д.). Корковый слой при атрофии от давления всегда сохраняется, как бы он ни был истончен. В этом отличие от краевой деструкции. Остеопороз, как и атрофия процесс обратимый. По окончании причины, вызвавшей его, костная структура может полностью восстановиться.
Остеосклероз. Остеосклероз изменив костной структуры прямо противоположное остеопорозу, т. е. характеризующееся уплотнением кости без увеличения ее размеров.
Развитие остеосклероза наступает вследствие нарушения равновесия между костеразрушительным и костеобразовательным процессом в сторону преобладания последнего. Остеосклероз может быть физиологическим и возникшим на почве патологических процессов. Физиологический, функциональный склероз чаще выявляется в зонах роста, на суставных впадинах. Остеосклероз, возникший на почве патологических процессов, подразделяют на воспалительный, посттравматический, токсический и реактивный. Склероз реактивный возникает как реакция на дистрофические, опухолевые и прочие процессы. Токсический склероз наблюдается при хронических отравлениях мышьяком, фосфором и другими ядами.
Рентгенологические признаки остеосклероза: утолщение костных трабекул и уменьшение межтрабеку-лярных пространств. Вышеприведенные признаки характеризуются следующим: а) проявлением мелко -петлистой, груботрабекулярной структуры губчатого вещества, б) утолщением кортикального слоя кости с неровным внутренним контуром, в) сужением просвета костно-мозгового канала, иногда с полным закрытием его, г) резким выступанием тени кости на фоне затенений от окружающих мягких тканей (рис. 13).
58
Остеосклероз, так же как и остеопороз, может рентгенологически проявляться в двух видах пятнистом и равномерном. По местоположению и протяжённости поражения остеосклероз может быть местным, ограниченным, распространенным и системным. Высшую степень остеосклероза называют слоновостью или эбурниацией. Рентгенологическая картина эбурниации весьма показательна: вся кость состоит как бы из компактной кости без признаков наличия костномозгового канала (мраморная болезнь).
Гиперостоз это остеосклероз плюс увеличение объема, утолщение кости (см. рис. 13). Такое состояние прямо противоположно атрофии. Гиперостоз это утолщение кости за счет периостального костеобразования, он наблюдается при хронических остеомиелитах, сифилисе, болезни Педжета.
Различают гиперостоз одной или нескольких костей, например, при сифилисе, болезни Педжета и гиперостоз генерализованный, когда наблюдается поражение всех длинных костей скелета при хронических заболевания легких: хроническом абсцессе, длительно текущих хронических пневмониях, раке легких.
Различают также гормональные гиперостозы, к примеру, увеличение объема костей при акромегалии.
Эностозом называют увеличение массы кости за счет склероза эндооста.
Деструкция кости это разрушение кости с замещением ее какой-либо патологической тканью,
59 проявляющееся на рентгенограмме просветлениями различной выраженности. В зависимости от характера замещающей кость патологической ткани деструкцию подразделяют на воспалительную, опухолевую, дегенеративнодистрофическую и деструкцию от замещения чужеродным веществом. Все эти патологические структуры являются «мягкотканным» субстратом, обусловливающим общий симптомокомплекс просветление. Различная выраженность последнего на рентгенограммах зависит от размеров очага деструкции и толщины перекрывающего его. массива остальной кости и всех окружающих мышц, а также других мягких тканей.
Тщательный анализ скиалогических данных, характеризующих симптомокомплекс просветления в кости, нередко позволяет установить его патоморфологическую сущность.
Воспалительная деструкция. Различают специфическую и неспецифическую воспалительную деструкцию. Основой неспецифической воспалительной деструкции является гной и грануляционная ткань, что характеризует сущность гнойного остеомиелита. В начале процесса контуры очага нечеткие, смазанные; в последующем костная ткань в окружности очага деструкции уплотняется, склеротизируется, а сам очаг деструкции превращается в полость с толстыми, плотными, хорошо сформированными стенками, нередко с секвестральным содержимым. В процесс вовлекается надкостница, возникают обширные периостальные разрастания.
Специфическая воспалительная деструкция это туберкулез, сифилис и др, при которых костная ткань замещается специфической гранулемой. Деструкция при этих заболеваниях отличается по локализации, форме, размерам и характеру очагов, а также особенностью реакции со стороны окружающей костной ткани и надкостницы. Очаг деструкции при туберкулезе, как правило, располагается в губчатом веществе эпифиза, он небольших размеров, округлой формы без или с очень незначительной склеротической реакцией вокруг. Реакция надкостницы чаще отсутствует (рис. 14).
Гуммозный сифилис, наоборот, характеризуется
60

множественными мелкими очагами деструкции продолговатой формы, располагающимися в корковом слое диафизов и сопровождающимися значительным реактивным утолщением коркового слоя за счет эндостального и периостального костеобразования.
Опухолевая деструкция. Деструкция на почве злокачественной опухоли характеризуется наличием сплошных дефектов вследствие разрушения всей костной массы как губчатого, так и коркового слоя в связи с инфильтрирующим ее ростом (рис. 15).
61
При остеолитических формах деструкция обычно начинается с коркового слоя и распространяется к центру кости, имеет смазанные, неровные контуры, сопровождается обрывом и расщеплением краевой компактной кости. Процесс в основном локализуется в метафизе одной кости, не переходит в другую кость и не разрушает замыкающую пластинку суставной головки, хотя эпифиз или его часть может быть расплавлена совсем. Сохранившийся свободный конец диафиза имеет неровный, изъеденный край.
Деструкция при остеобластическом или смешан-

ном типе остеогенных сарком характеризуется сочетанием участков разрушения кости, которые отличаются наличием хаотической костной структуры с избыточным атипичным костеобразованием; проявляющимся округлой или веретенообразной тенью вокруг мало разрушенной основы кости. Основным признаком, свидетельствующим о злокачественном характере указанных опухолей, остается отсутствие резкой границы между участками деструкции и неизмененной костью, а также разрушение коркового слоя (рис. 16).
Много общего имеют остеолитические метастазы и миелома по картине деструктивного просветления, которое проявляется в виде округлых, резко очерченных дефектов кости и характеризуется множественностью и полиморфностью (разной величины) поражения.
Доброкачественные опухоли, анатомо-морфологически построенные из мягкотканного субстрата (хондромы, гемангиомы, фиброзные дисплазии и др.), рентгенологически проявляются также деструктивным симптомокомплексом. Однако здесь нет прямого и непосредственного разрушения кости патологической тканью, а имеется в сущности атрофия от давления тканью самой кости (фиброзной, хрящевой, сосудистой). Поэтому при указанных заболеваниях правомерно использование термина «участки просветления», этим самым подчеркивается доброкачественность имеющегося процесса.
Участки просветления при доброкачественных опухолях указанного типа имеют овально-округлую правильную форму, однообразную структуру рисунка, ровные и отчетливо выраженные контуры, четко отграниченные от кости. Кортикальный слой опухоли является продолжением компактной кости здоровых участков; отсутствуют реактивные костные изменения в виде остеопороза в окружности опухоли и периостальные наслоения. Кортикальный слой кости в области опухоли может быть резко истончен, но он всегда сохраняет свою целостность. Если будет выявлен разрыв, перерыв его, то это часто является свидетельством злокачественного перехода и тогда правомерно предполагать истинную опухолевую деструкцию.
63
Дегенеративно-дистрофическаяде- струкция. При ней замещающим субстратом является фиброзная, неполноценная остеоидная ткань с участками кровоизлияний и некроза, окрашенными в темно-коричневый цвет (бурая опухоль). К этой группе деструкции относятся: киста, гиганто-клеточная опухоль (остеобластокластома) и множественные кисты при болезни Реклингаузена. Рентгенологическая картина при этих процессах проявляется наличием деструктивного симптомокомплекса. При соли-тарной кисте выявляется единичный круглый очаг или фокус деструкции округлой формы, окаймленный со всех сторон склеротизированной костной каемкой, иногда имеющей крупноячеистый рисунок из-за наличия внутренних перекладин.
Отличие болезни Реклингаузена от солитарной кисты только в том, что первая имеет множественность поражений и в деструктивных очагах чаще не бывает перекладин, т. е. полости большей частью с однородным рисунком.
При гигантоклеточной опухоли (остеобластокластоме) будет выявляться одиночный крупный фокус деструкции в метаэпифизарном отделе кости с множественными крупными ячейками (в виде мыльных пузырей) ячеистая форма; или в виде краевого деструктивного дефекта с четко ограниченными контурами литическая форма остеобластокластом.
Деструкция от вытеснения. При этой форме деструкции нормальная кость вытесняется жиролипоидными веществами (при ксантоматозе) или продуктами кожных выделений, слущиваний (при холестеатоме).
При ксантоматозе, главным образом в плоских костях, особено в черепе, будут выявляться множественные очаги деструкции в виде сплошных дефектов с изъязвленными контурами различной формы и величины без признаков периостальной реакции.
При холестеатоме в височной кости рентгенологически обнаруживается довольно четкое просветление с ровными контурами, локализующееся чаще всего в антруме.
Остеолиз. Это полное рассасывание кости без
64
замещения ее какой-либо патологической тканью. В этом отличие остеолиза от деструкции.
Остеолиз возникает при заболеваниях центральной нервной системы (табес, сирингомиелия), при повреждениях периферических нервов, при отморожениях, эндартериите и т. д.
Рентгенологическая картина остеолиза такая же, как и при деструкции, она проявляется просветлениями различной формы и величины. Характерная особенность остеолиза в его локализации, т. к. остеолизу подвергаются самые периферические и свободные участки скелета: ногтевые отростки, суставные концы костей, а деструкция располагается в любом отделе кости. При остеолизе рассасывается вся кость: корковый слой, губчатая кость и субхондральная пластина.
Остеонекроз это омертвение участка кости вследствие нарушенного питания. Патоморфологической основой остеонекроза является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного вещества, в связи с чем плотные элементы в некротическом участке преобладают, и на единицу веса мертвой кости минерального остатка приходится больше, чем живой. Некроз участка кости наступает в результате недостаточного или полного прекращения кровоснабжения, а живая костная ткань, окружающая омертвевший участок, обычно гиперемирована и процессы всасывания в ней усилены по сравнению с нормой. При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающей живой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.
Различают септический и асептический остеонекрозы. Асептические некрозы наблюдаются при остео-хондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях, возникающих у работников определенных профессий (кессонщиков, водолазов, высотников). Септические или инфекционные некрозы возникают при воспалительных заболеваниях.
Рентгенологическая картина остеонекрозов является отображением патоморфологической сущности и характеризуется следующими признаками: повы-
65

шенной интенсивностью некротизированной кости; полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; перерывом их костных балок на границе уплотненного участка и полосы просветления, остеопорозом окружающей здоровой ткани.
По рентгенологической картине асептический ос-теонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина пограничной полосы последняя при инфекционном процессе широкая, грубая.
Иногда трудно бывает также различить интенсивную костную структуру при остеонекрозе и при остеосклерозе, хотя это совсем различные по своей сущности процессы. Критерием опять является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Если эта полоса узкая и не выявляется, то различие между остеонекрозом и остеосклерозом при их одновременном существовании провести невозможно.
Секвестрация и секвестры. Это процесс отторжения омертвевшего участка кости. Секвестром называется некротизированный костный фрагмент, отторгшийся от живой материнской кости и находящийся в специальной полости (секвестральной коробке), содержащий гной или грануляционную ткань. Секвестрация это последующая фаза септического инфекционного остеонекроза.
Рентгенологическая оценка секвестра складывается из двух признаков: свободно лежащей интенсивной тени кусочка костной ткани; полосы просветления (демаркационный вал), окружающей это затенение со всех сторон.
В зависимости от костной структуры, секвестры делятся на губчатые и компактные (кортикальные). Губчатые секвестры это чаще эпифизарные фрагменты туберкулезного происхождения, а компактные, возникающие при поражении диафиза, имеют остеомиелитическое происхождение (рис. 17).
Кортикальные секвестры в свою очередь подразделяются на две группы циркулярные и сегментарные.
Циркулярный секвестр это омертвевший участок кости во всю толщину на протяжении всего ци-
66
линдра длинной трубчатой кости. Сегментарным секвестром называют участки некроза кости только на протяжении какого-то сегмента, а не всего цилиндра кости.
Как циркулярные, так и сегментарные секвестры бывают периферическими и центральными. Если омертвевают слои кости, расположенные ближе к надкостнице, то образуются периферические (наружные) секвестры. При омертвении участков кости, расположенных ближе к костномозговому каналу, образуются внутренние (центральные) секвестры.
В зависимости от расположения по отношению к секвестральной коробке различают секвестры: располагающиеся внутри полости; располагающиеся вне полости (в мягких тканях); проникающие (пене-трирующие), т. е. один конец секвестра находится в мягких тканях, а другая часть располагается в секвестральной полости.
Оссифицирующий периостит. Надкостница в норме и при мягкотканном утолщении (серозный, гнойный, альбуминозный, фиброзный периоститы и др.) при рентгенологическом исследовании не образует тени и не выявляется. Она становится ви димой только при обызвествлении утолщенной надкостницы. Сроки начала обызвествления периостита у детей на 78, у взрослых на 1214 день от начала заболевания (первых клинических проявлений).
67
Различают следующие оссифицирующие периоститы: линейные; слоистые или луковичные; бахромчатые или разорванные; кружевные или гребневидные; игольчатые или спикулообразные; и особую форму периостита в виде так называемого приподнятого (злокачественного) козырька.
Линейный периостит. На рентгенограммах параллельно тени коркового слоя кости и несколько кнаружи выявляется тонкая полоска затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком.
Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего о гематогенном остеомиелите или об обострении хронического воспаления.
Слоистый, луковичный периостит. На рентгенограммах вдоль кости будут выявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг над другом. В основе этого явления лежит волнообразный, толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных заболеваниях (рис. 18).
Первое проявление заболевания сопровождается периоститом, потом наступает пауза в росте, за время которой образуется оссификация надкостницы. Повторное прогрессирование процесса ведет к образованию новых слоев оссифицирующего периостита, что и создает картину луковичного многослойного обызвествления надкостницы.
Разорванный, бахромчатый периостит последующая фаза линейного периостита, когда скопившийся под утолщенной надкостницей гной, прорывающийся в мягкие ткани и множественные нарушения целостности надкостницы формируют разорванную, бахромчатую форму.
Кружевной или зобневидный периостит является типичным для третичного сифилиса. Его рисунок на рентгенограмме является отображением множественных периостальных и субпериостальных гумм, расположенных в области диафиза длинных трубчатых костей (чаще большеберцовой). Гум-
68

мы на рентгенограммах проявляются в виде множественных не очень четких продолговатых просветлений на фоне выраженного склероза, слившегося с корковым слоем периостальных наслоений.
Игольчатый, спикулообразный периостит довольно демонстративная форма перио-стальной реакции, проявляющаяся образованием многочисленных тонких отростков (spiculae), растущих перпендикулярно к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Эта форма периостита раньше считалась патогномоничной для остеогенной саркомы. В настоящее время уже известно, что такой лучистый рисунок с поперечной исчерченностью может наблюдаться при медленно текущем остеомиелите и сифилитическом поражении кости.
Оссифицирующий периостит в виде приподнятого козырька. Сущностью его является то, что опухолевый процесс из середины кости,
69
прорастая кортикальный слой, отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения в виде оссифицирующего периостита. В последующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной на границе опухолевой массы и нормальной неизмененной кости. Наличие этого симптома свидетельствует об относительно медленном росте опухоли. При быстром ее росте периостальная реакция бывает маловыраженной или отсутствует вообще и этот симптом не успевает оформиться.
Изменение окружающих тканей
В нормальных условиях мягкотканный субстрат вокруг кости отображается на рентгенограмме довольно отчетливо, в виде гомогенной, средней интенсивности тени, выявляемой на фоне кости с одной стороны и на фоне воздушного пространства с другой. Процессы, при которых наблюдается обызвествление мягких тканей вокруг костей многочисленны. Наиболее часто это травматические оссифицирующие миозиты, невропатические обызвествления, обызвествления и окостенения в мышцах на почве опухолевых процессов.
Оссифицирующий миозит на рентгенограммах представляется тенью неправильной формы с нечеткими контурами малой интенсивности, тень располагается на некотором расстоянии от неизмененной кости. Со временем тень уплотняется, может даже слиться с костью конечности, представляясь как бы разрастанием последней.
Невропатические (трофоневротические) обызвествления и окостенения мягких тканей чаще наблюдаются при табесе, сирингомиелии, травмах спинного мозга, крупных нервов и т. д. Рентгенологически они представляются в виде малоинтенсивных хлопьевидных теней, что обусловливается отложением в тканях известковых солей чаще вокруг суставов конечностей. Эти обызвествления чаще располагаются продольно по отношению к кости, что является диагностическим критерием при дифференцировании их от обызвествлений при саркоме кости, тени которой обычно располагаются поперечно к длиннику кости.
70
Обызвествления и окостенения мягких тканей при злокачественных опухолях представляются в виде малоинтенсивных пятнистых теней, локализующихся в центре и по периферии опухоли. При остеогенных саркомах обызвествления в мягких тканях часто обнаруживаются в области деструкции кости или поблизости у разрушенного коркового слоя в виде переплетающихся нитевидных теней, которые имеют поперечное расположение к длиннику кости или в виде рассеянных мелких глыб обызвествлений, расположенных в толще опухоли (см. рис. 15, 20).
Изменение формы кости
Обезображивания кости могут быть весьма разнообразными. Встречаются деформации по типу искривлений: дугообразные (саблевидные) при сифилитическом поражении большеберцовой кости; угловые после травмы; S-образные при врожденных деформациях. Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, резкие, с указанием направления выпуклости искривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные и иметь в виду, что эта симптоматика нередко бывает связана с симптомами изменения рисунка кости и т. д.
Изменение величины кости
Этот симптом связан с деформацией кости, при которой обязательным бывает изменение размеров кости и наоборот, часто изменение величины кости сопровождается нарушением обычной ее формы. Изменение величины кости бывает в виде укорочения или удлинения. Удлинение бывает при хронических воспалительных процессах, которые вызывают усиленный рост той или иной кости. Укорочение нередко является следствием неправильно сросшихся переломов.
Изменение объема кости
При характеристике объема имеют в виду, утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз) остеосклероз плюс увеличение объема кости.
71

Различают гиперостоз функциональный (рабочая гипертрофия кости при длительной увеличенной нагрузке) и гиперостоз на почве различных заболеваний (травмы, воспаление, следствие гормональных нарушений и др.). Когда говорят о гиперостозе, имеют в виду увеличение поперечника кости на значительном его протяжении.
Экзостоз избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости.
Эностоз разрастание костной ткани в сторону мозгового канала.
Вздутие кости увеличение объема кости, но с уменьшением количества костного вещества, за счет разрастания патологического мягкотканного субстрата. Последними могут быть хрящ при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли
и т. д. Истончение кости. Этот симптомокомплекс изложен в разделе «Изменение структуры кости».
ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ В КОСТЯХ ПО ОБЩЕПРИНЯТЫМ СКИАЛОГИЧЕСКИМ СВОЙСТВАМ
Характеристика по положению. По локализации поражения изменения в костях принято разделять на местные, регионарные, распространенные и системные. Так обычно классифицируют остеопорозы, остеосклерозы в костях.
72 Местные поражения изменения необходимо детализировать в зависимости от того, в какой части кости располагается процесс: в эпифизе, метафизе или диафизе. Определение местоположения процесса в кости имеет часто решающее диагностическое значение: туберкулезные заболевания костей преимущественно располагаются в эпифизе, опухоли в метадиафизе, остеомиелиты чаще локализуются в диафизах ближе к метафизам.
Регионарными процессами считаются такие, когда поражение захватывает целую анатомическую область (сустав); если процесс занимает всю конечность, то это считается распространенным поражением; если весь скелет, то это называют системным процессом. Имеется целая группа системных заболеваний, к которым относят различные виды рахита, детскую цингу, несовершенное окостенение, мраморную болезнь. Последняя в отличие от предыдущих характеризуется системным остеосклерозом.
Характеристика по числу поражений. В костях могут быть процессы монооссальные (с одиночным очагом или фокусом, как например, остеогенные саркомы). Туберкулезные заболевания суставов, как правило, бывают в обеих костях, составляющих сустав. Множественные поражения в костях наблюдаются при метастазах злокачественных заболеваний, миеломной болезни, остеохондрозах и др.
По форме поражения в костях чаще бывают круглые, округлые (очаги туберкулеза, миелома, метастазы) и неправильной формы. Иногда поражения в костях имеют своеобразную форму типа «географической карты» (ксантоматоз).
По размерам поражения в костях удобнее подразделять на очаговые и фокусы.
Мелкоочаговые поражения в костях (в диаметре до 0,3 см) выявляются при лейкозах и ретикулозах. Очаговые тени средние (5 мм) и крупные (до 1 см) являются рентгенологическим отображением таких костных процессов, как метастатические опухоли, миелома, туберкулезные поражения и др. Фокусы поражения крупнее 1 см, как деструктивные просветления, являются характерными для многих опухолей как доброкачественных (хондромы, остеохон-
73
дромы), так и злокачественных (остеолитические саркомы, метастазы в костях), а также для фиброзных остеодистрофий, дегенеративно-дистрофических деструкции) костная киста, гиперпаратиреоидная остеоди-строфия, гигантоклеточная опухоль, болезнь Педжета деформирующий остит) и др. заболеваний, в основе которых лежат морфологические изменения в размерах больше 1 см.
Интенсивность теней и просветлений в костях. По интенсивности затенения удобнее подразделить на 3 вида: 1 - тень слабой интенсивности, когда имеется уплотнение кости, но сохраняется ясная костная структура; 2 - затенение средней интенсивности, когда уплотнение проявляется перестройкой костной структуры в сторону превращения в картину компактной кости, но с сохранением костномозгового канала, если процесс локализуется в длинной трубчатой кости; 3 - тень большой интенсивности, если костная структура затенения представляется в виде выраженной картины компактной кости с полным закрытием костномозгового канала эбурниация слоновость кости).
Просветления в костях. Под понятием просветления в кости подразумевается участок, где отсутствует костная структура. В этом отличие просветления от разреженной костной структуры при остеопорозе, где нормальные элементы картины костной ткани сохраняются. Просветления следует также дифференцировать от дефекта кости. Дефекты кости хотя также рентгенологически проявляются участками отсутствия костной структуры, но анатомо-морфологически здесь нет замены костной ткани какой-либо другой патологической тканью или же мягкотканным компонентом кости, что является основой формирования симптомокомплекса деструктивного просветления. Просветления подразделяются на неинтенсивные и выраженные.
Неинтенсивные просветления, как правило, небольших размеров и на рентгенограммах они нерезко выделяются на фоне нормальной структуры, окружающей кости. Выраженные просветления характеризуются большими размерами и четкостью контуров, что позволяет сразу их обнаружить на снимке.
74
Контуры кости и контуры теней в костях. В норме контуры кости бывают гладкими и четкими, за исключением некоторых естественных неровностей, какими являются бугристости, куда прикрепляются мышцы. При заболеваниях контуры становятся смазанными: волнистыми, бугристыми и зазубренными. Контуры теней и просветлений в костях бывают также четкими и расплывчатыми. Часто только по анализу этого скиалогического показателя удается отличить доброкачественный процесс от злокачественного, определить длительность заболевания и т. д.
Динамика рентгенологических изменений во времени. Эта скиалогическая особенность порой имеет в остеологии решающее значение для выявления первых объективных признаков заболевания вообще (линия перелома, в некоторых случаях, становится видимой только при повторных рентгенологических исследованиях). Доброкачественные опухоли костей отличаются от злокачественных стабильностью повторных рентгенологических данных, полученных через различные промежутки времени.
РЕНТГЕНОСИМПТОМАТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ
Основным и наиболее часто встречаемым симптомом в таких случаях является сужение суставной щели или полное ее отсутствие, что свидетельствует о гибели суставных хрящей. Сужение суставной щели может быть равномерным (на всем своем протяжении) и неравномерным тогда говорят о деформации суставной щели, в основе которой находятся ограниченные нарушения целостности хрящей.
Полное отсутствие суставной щели с переходом костных балок одной кости на другую называется анкилозом (рис. 21). Анкилоз может быть полный и неполный (частичный) при сохранении суставной щели на ограниченных участках. Может иметь место врожденное отсутствие сустава (суставной щели) тогда говорят о конкресценции, которая имеет типичную локализацию мелкие суставы конечностей, позвонки.
75


Изменение замыкательных (субхонд р а льных) пластинок. Оно может проявляться в виде усиления интенсивности ее тени, что свидетельствует об уплотнении при артрозах, остеохондрозах позвонков), или наоборот, в виде истончения, прорыва или полного отсутствия, что является результатом рассасывания, нарушения целостности или расплавления за счет деструктивного процесса (туберкулез суставов, гнойные артриты и т. д.).
76
Деструкции суставных отделов костей. Под этим симптомом подразумевается наличие разрушения костей, находящихся в пределах суставной капсулы и вблизи ее вне сустава или под за-мыкательной пластинкой.
Очаги деструкции проявляются в виде участков просветления при целостности замыкающих пластинок, тогда форма сустава сохраняется; при их разрушении в области суставной головки и суставной поверхности будут определяться различной формы и величины дефекты, обусловливающие нарушения нормальной формы сустава.
Деформация суставных отделов костей. Обезображивание суставных концов и суставных поверхностей, как правило, основной симптом при артрозах. Деформация бывает следующая: в виде уплощения как головки, так и суставной впадины; углубления суставной впадины; губовидных разрастаний по краям суставной головки и противолежащей поверхности суставной впадины; в виде удлинений замыкающих пластинок в горизонтальном направлении (при остеохондрозах позвонков) и др. Наблюдаются деформации суставных краев костей в виде заострений треугольной, а также клювовидной формы. Последние являются типичными для деформирующего спондилеза, в основе которого лежит обызвествление продольных связок у места прикрепления к краям позвонков в области замыкательных пластинок.
77


Высшей степенью деформации суставных отделов костей является нарушение нормальных соотношений в суставе, что лежит в основе целой нозологической единицы вывихов. Последние принято подразделять на полные и неполные, а также на травматические и патологические. Рентгенологическая диагностика вывихов основывается на типичных признаках: если головка кости располагается полностью вне сустава это полный вывих, если частично то неполный. При патологическом вывихе также выявляются изменения в виде деструкции или деформации головки или суставной впадины, предшествовавшие вывиху.
Значительно реже встречаются симптомы, связанные с уплотнением, обызвествлением мягкотканных компонентов, составляющих сустав: обызвествление капсулы, хрящей, связок и сухожилий, а также внутрисуставные образования (внутрисуставные мыши) и симптом расширения суставной щели.
ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИИ
СКЕЛЕТА




Дифференциальная диагностика заболеваний костей
Первоначальная задача: по рентгенограмме нужно выяснить, какой процесс в кости: остеопоротиче-ский, остеосклеротический, деструктивный, неопластический (доброкачественный, злокачественный) или деструктивный иного происхождения. Нужно учитывать область поражения кости: эпифизы, метафизы или диафиз, если процесс в длинных трубчатых костях. Тщательный анализ рентгеносемиотики по скиалогическим свойствам во взаимосвязи с клинически-

ми и данными других методов исследования больных в сопоставлении с динамикой процесса является основой дифференциальной диагностики заболеваний костной системы.
ЛИТЕРАТУРА
Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М., Медгиз, 1958.
Зедгенидзе Г. А. Повреждение костей и суставов. М., Медгиз, 1943.
Лагунова И. Г. Опухоли скелета. М., Медгиз, 1962.
Лагунова И. Г. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета. М., Медицина, 1966.
Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М., Медгиз, 1963.
Файзуллин М. X. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных пазух носа. М., Медицина, 1961.
Глава V
РЕНТГЕНОПУЬМОНОЛОГИЯ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгеноскопия. Она должна быть полипозиционной и полипроекционной. Полипозиционная рентгеноскопия исследование, которое осуществляется путем изменения положения тела исследуемого относительно направления пучка рентгеновского излучения в системе трех координатных осей и включает ортоскопию, трохоскопию и латероскопию (Э. Г. Хаспеков).
Ортоскопия просвечивание при вертикальном положении исследуемого, рентгеновы лучи имеют горизонтальное направление. Трохоскопия просвечивание, когда больной лежит горизонтально на столе трохоскопа, рентгеновская трубка располагается под трохоскопом, излучение имеет вертикальное направление снизу вверх. Латероскопия просвечивание в латеропозиции, т. е. исследуемый находится в горизонтальном положении на правом или левом боку, рентгеновы лучи также имеют горизонтальное направление и идут из трубки, расположенной со стороны спины больного.
Первые два исследования можно проводить на любом рентгенодиагностическом аппарате, для латероскопии нужен узкий, длинный, высокий столик, который можно легко поместить между экраном и штативом, или же специальная приставка (кресло-стол Хаспекова) для полипозиционного исследования.
Полипроекционное исследование включает изучение объекта при различных углах поворота в одной и той же позиции. При исследовании органов грудной клетки при ортоскопии и при трохоскопии в практи-
83
ческих условиях используются прямые, боковые и косые проекции.
Прямые проекции. Различают переднюю и заднюю проекции. Передняя проекция: больной находится лицом к экрану, спиной к рентгеновской трубке. Задняя проекция: больной обращен спиной к экрану, лицом к рентгеновской трубке.
Косые проекции. Различают первую правую и вторую левую косые проекции. Правая косая проекция: исследуемый поворачивается на 45° правым плечом к экрану. Левая косая проекция: больной поворачивается на 45° левым плечом к экрану.
Для определения угла поворота при косых проекциях в практических условиях вполне достаточно повернуть в соответствующую сторону туловище больного до упора плечом и соском молочной железы в экран. Рука исследуемой стороны больного находится на голове. Показателем правильности поворота по рентгеновской картине является выступание грудинного конца ключицы соответствующей стороны на 4 5 см вперед от тени позвоночника.
Боковые проекции. Общепринятыми являются левая и правая боковые проекции. Левая боковая проекция: больной поворачивается на 90° левым плечом к экрану; правая боковая проекция: больной под тем же углом повернут правым плечом к флюоресцирующему экрану или к кассете.
Применяется еще целый ряд проекций, но все они будут отличаться друг от друга только углом поворота или наклона от вышеуказанных и не являются стандартными, хотя некоторые из них используются довольно часто. К примеру, лордотическая проекция по Флейшнеру больной стоя изгибает кзади верхнюю часть туловища. При этом ключицы отходят вверх и хорошо обнажаются верхушки легких.
Рентгенография. Снимки легких (органов грудной клетки) обычно делаются обзорные и прицельные. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоноч-
84
ник и грудина, независимо от проекции снимка. Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограмм.
Прицельные снимки обычно выполняет врач-рентгенолог под контролем экрана, ставя больного в то положение, при котором лучше выявляется соответствующее тенеобразование.
Суперэкспонированные снимки (см. стр. 21) широко применяются в рентгенопульмонологии для выяснения природы тенеобразования в легких.
Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании. Чаще используется продольная прямая томография. Обычно томографическое исследование легких выполняется в трех классических срезах: срединный, передний и задний (см. рис. 8, 9).
Срединный срез выполняется на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см. Передний срез на 2 см ближе от срединного кпереди и задний срез на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, будут видны только «обрубки» ребер; на передней томограмме хорошо будут видны передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, будут видны задние отделы ребер и не будет отображения передних отделов ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать томографические срезы легких.
Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол органическое соединение йода и растительного масла, с содержанием йода до 40%. В зависимости от методики бронхографии могут быть использованы и другие контрастные вещества: водорастворимые соединения йода, порошкообразные контрастные вещества и водные взвеси сернокислого бария. Последние должны быть тотчас после бронхографии удалены электроотсосом.
Введение контрастного вещества в трахеобронхи-альное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с
85
использованием катетеров трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. Каждый из методов бронхографии применяется при своих показаниях с учетом диагностических возможностей и сложностей выполнения.
После введения контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы (см. рис. 10).
Ангиопульмонография методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15 20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т. д.
Значительно реже при заболеваниях легких применяют рентгенокимографию и ренттеноэлектрокимографию.
ОСНОВЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При исследовании в прямой передней проекции выявляются два светлых легочных поля (легкие), между которыми располагается интенсивная срединная тень, образованная суммарными тенями сердца, крупных сосудов, позвоночника и грудины (рис, 23).
Внизу легочные поля ограничены куполами диафрагмы. Правый купол диафрагмы находится несколько выше левого. С грудной стенкой диафрагма образует реберно-диафрагмальные, а с тенью сердца сердечно-диафрагмальные синусы.
На фоне светлых легочных полей отчетливо выделяются тени ребер. Как передние, так и задние отделы ребер располагаются параллельно. Передние отделы ребер имеют направление сверху вниз и к грудине, а
86

задние отделы ребер идут от позвоночника книзу и кнаружи. Задние отделы ребер идут от позвоночника книзу и кнаружи. Задние отделы более рельефно, чем передние, выступают на фоне воздушных легких ввиду большей плотности костной ткани в этих частях ребер.
При определении границ тенеобразования в области грудной клетки принято вести счет по передним отделам ребер.
Верхнюю часть легочных полей пересекают интенсивные тени ключиц. Ниже в латеральных отделах легочных полей проецируются тени лопаток.
Легочный рисунок. В средней части легочных полей по обеим сторонам срединной тени видны довольно интенсивные затенения в виде запятых или бабочки (см. рис. 6, 23). Это тени корня легкого (тени хилюсов). От корней легких во все стороны вверх,
87
вниз и кнаружи отходят однородные древовидно ветвящиеся теневые полоски, постепенно суживающиеся к периферии и оканчивающиеся У-образной формы разветвлениями. Вся совокупность указанных теневых изображений называется легочным рисунком. Особой интенсивности и густоты легочный рисунок достигает в области корней в виде массивных, веерообразно расходящихся тенеобразований. Местами элементы легочного рисунка выявляются в виде множественной переплетающейся сетчатой структуры, которая более рельефно выявляется на технически хорошо сделанных рентгенограммах. Рентгенологическими элементами легочного рисунка являются тенеобра-зования в виде полосок, кружков, овалов и иногда в виде мелких просветлений с кольцевидным ободком.
Анатомической основой легочного рисунка являются разветвления легочной артерии, в меньшей степени легочных вен, а в патологических условиях также разветвления бронхов и окружающих их пери-бронхиальных лимфатических сосудов и изменения межуточной ткани различного происхождения.
На рентгенограммах без патологии разветвления сосудов легочного рисунка не доходят до наружных краев легочных полей 1-2 см.
Полосковидные линейные тени легочного рисунка являются отображением сосудов, расположенных длинником перпендикулярно к ходу рентгеновых лучей, круглые тени сосуды, попавшие ортоградно, а овальные это тени от сосудов, расположенных косо к ходу рентгеновых лучей.
Мелкие одиночные просветления с кольцевидным ободком как элемент легочного рисунка есть тень от бронха в ортоградной проекции.
Топографоанатомическая схема взаимоотношений бронхов, артерий и вен представляется в следующей последовательности: расположение артерии, бронха, вены слева по ходу часовой стрелки, справа против хода.
При анализе легочного рисунка необходимо дифференцировать артериальные сосуды от венозных. Калибр артериальных сосудов в области корня в 2-2,5 раза меньше калибра венозных; количество же вен меньше, чем артерий, однако интенсивность тени ве-
88

нозных стволов меньше, чем артериальных. Отличительной чертой легочных вен является также отсутствие или малое количество ветвлений; крупные венозные стволы имеют более горизонтальное направление. На прямой рентгенограмме нормальной грудной клетки тени венозных стволов короче, шире, более прерывисты и менее интенсивны, чем артериальные.
На прямой рентгенограмме можно определить верхнедолевую, верхушечную и переднюю артерии; верхнедолевую, верхушечную и заднюю вены; нижнедолевую, переднюю и заднюю артерии и веиы.
Бронхиальное дерево, как компонент легочного рисунка, в обычных условиях выявляется редко, за исключением изображений поперечных, реже продольных сечений долевых и сегментарных бронхов, которые располагаются рядом с изобралсснием крупных сосудистых стволов и выглядят как ровные четкие кольцевидные тени.
Лимфатические сосуды располагаются вокруг ар-
89
терий, бронхов, междолевых и межацинозных перегородок. Лимфатические сосуды на обычных рентгенограммах не отображаются.
Корни легких. Рентгенологическое исследование корней легких сводится к выяснению их формы, структуры, размеров и положения.
В нормальных условиях корни имеют форму запятых или бабочек, средняя часть тени всегда вогнута, «острием» направлена внутрь. Анатомическим субстратом теней корней легких являются разветвления легочной артерии. Легочные вены в нормальных условиях кровотока на картину корневой тени существенного влияния не оказывают. Медиальнее тени легочной артерии видна светлая полоска шириной около 1 см, соответствующая просвету стволового бронха. По наличию этой светлой полоски судят о структурности корня.
В основе определения размеров корня лежит измерение его ширины. При определении ширины корня исходят из величины поперечника сосудистой его части, которая в нормальных условиях равна полуторному размеру просвета кнутри расположенного бронха и колеблется от 1 до 1,5 см в различные возрастные периоды.
Корни легких подраз
·деляются на головку, тело и хвостовую часть. Головка располагается на уровне хрящевой части 2 ребра, тело между 2 и 3 ребрами, а каудальная часть от 3 ребра книзу до 4 ребра. Левый корень располагается несколько выше правого и сильнее прикрыт сердечно-сосудистой тенью, поэтому его размеры меньше, чем размеры корня противоположной стороны.
Форма, характер тени, размеры и положение корня в значительной степени зависят от подвижности легких и грудной клетки в акте дыхания. Поэтому корни легких необходимо изучать по теневой картине, полученной на высоте глубокого вдоха и лучше в положении больного стоя.
Лимфатические узлы корней легких при рентгенологическом изучении имеют значение только при гиперплазии и уплотнении, в нормальном состоянии лимфатические узлы не влияют на теневую картину корней легких. Многие процессы в органах груд-
90

ной клетки сопровождаются изменениями в лимфатической системе корней легких, что проявляется различными теневыми картинами, зависящими от вовлечения в процесс той или иной группы лимфоузлов. Наиболее удобной группировкой внутригрудных лимфатических узлов является классификация В. А. Сукенникова, по которой различают: первую паратрахеальную группу лимфоузлов и узлы переднего средостения. Они располагаются вдоль хода стенок трахеи выше уровня аортальной дуги: ниже нее располагается третья группа лимфоузлов бронхо-пульмональные или корневые; вторая группа трахеобронхиальные лимфоузлы, располагающиеся на боковых стенках нижних отделов трахеи и начальных отделов главных бронхов обычно скрыты при прямом положении больного тенью восходящей и нисходящей
91
аорты; четвертая группа лимфоузлов бифуркационные располагаются под разветвлениями бронхов, что делает их наименее выгодными для выявления. При небольшой гиперплазии бифуркационные лимфоузлы не определяются в передней и задней прямых проекциях, их трудно выявить также в косых и боковых (поперечных) проекциях.
Для выявления той или иной группы увеличенных лимфоузлов необходимо искать первичный очаг или фокус затенения той или иной доли легкого. Из верхних долей легких основной ток лимфы направляется в цепь трахеобронхиальных лимфоузлов, лимфа из средних долей туда вливается значительно реже и почти никогда не попадает из нижней доли. Из нижних отделов легких отток лимфы идет в основном к лимфатическим узлам корней легких и бифуркационным группам.
Доли и сегменты легких. Границы долей и сегментов в обычных условиях по рентгеновской картине выделить невозможно. Однако знание проекций отдельных долей и сегментов легкого имеет весьма важное практическое значение для уточненного распознавания характера и особенно для топической диагностики патологического процесса.
Сегментом называется часть легкого, имеющая свой сегментарный бронх, артерию и вену. Каждая доля легкого содержит определенное количество сегментов, которые имеют свое цифровое обозначение с соответствующим названием, исходящим из обозначения сегментарного бронха.
Верхние доли легких состоят из трех сегментов: 1 верхушечного, 2 заднего, 3 переднего. Средняя доля состоит из двух сегментов (45). Правое легкое: 4наружный, 5внутренний сегменты. Левое легкое: 4 сегмент верхний язычковый и 5 сегмент нижний язычковый. Нижняя доля легкого справа состоит из 5 сегментов: 6 верхний, 7 нижневнутренний, 8 нижнепередний, 9 нижненаружный, 10 нижнезадний. Нижняя доля левого легкого не всегда имеет 5 сегментов, нередко 78 (нижневнутренний и нижнепередний) имеют общий сегментарный бронх, который называется переднеме-диальный сегмент, поэтому в нижней доле левого
92
легкого различают чаще только 4 сегмента, названия их соответствуют обозначениям сегментов правого легкого. Таким образом, в каждом легком различают по 10 сегментов, но в левом легком нередко выделяют только 9 сегментов (см. рис. 26, 27).
Диафрагма. Тень ее интенсивная, с четкими контурами, имеет полукруглую форму, куполы диафрагмы выпуклости обращены кверху. Иногда полукруглый контур диафрагмы отображается в виде тени, состоящей из трех-четырех дуг, которые являются анатомической особенностью расположения мышечно-сухожильных структур самой диафрагмы. Верхней границей куполов диафрагмы считается: справа верхний край VI ребра, слева нижний край того же ребра. Наружный отдел диафрагмы образует с ребрами острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий реберно-диафрагмальному синусу плевры; медиальный, сливаясь с тенью сердца, образует реберно-сердечный угол (реберно-сердечный синус).
При акте дыхания в норме синусы раскрываются, контур диафрагмы в области наружного синуса перемещается на 67 см.
В боковой проекции обе половины диафрагмы также имеют вид дугообразных линий и проецируются одна над другой. В левой боковой проекции левый купол диафрагмы, с находящимся под ним газовым пузырем, располагается выше правого; в правой же боковой проекции наоборот.
Средостение рентгенологически проявляется интенсивной срединной тенью в грудной полости, образованной за счет суммации теней от всех органов средостения. Полость средостения условной границей, проведенной в боковой проекции по заднему контуру трахеи, принято делить на два отдела: переднее и заднее средостение.
ОБЩАЯ РЕНТГЕНОСИМПТОМАТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Все рентгеновские симптомы, возникающие при заболеваниях органов дыхания, подразделяются на рентгеноморфологические и рентгенофункциональные.
93
Изучение рентгеноморфологической симптоматики сводится к анализу легочного рисунка и характеристике затемнений и просветлений, возникающих как при заболеваниях органов дыхания, так и других органов грудной полости, а также при заболеваниях самой грудной клетки.
Анализ легочного рисунка. На стр. 84 была дана характеристика нормального легочного рисунка. «Легочный рисунок» это чисто рентгенологическое определение структуры легочной ткани. Такое теневое изображение имеет только легочная воздушная паренхима и никакая другая ткань. Она отличается своей теневой специфичностью от изображения мягкотканного компонента других воздухосодержащих образований, не говоря о безвоздушных органах в системах. В основе легочного рисунка, как было уже отмечено, лежит разветвление легочной артерии на фоне воздухосодержащих альвеол. Межуточная соединительнотканная строма легкого, в которой проходят артерио-венозная и капиллярная сети имеет также определенное значение в теневой структуре легочного рисунка. Стволовые тени от разветвлений легочной артерии в виде суживающихся полос определяются не во всех зонах легочных полей, однако сотовидная зернистая структура в виде одиночных или нескольких ячеек выявляется, как правило, там, где имеется альвеолярная воздушная паренхима легочной ткани, объединенная в дольки. Наличие межальвеолярных, межацинозных и междольковых соединительнотканных перегородок является основой ячеистотканевой картины легких, которая получает иногда резкое рентгенологическое отображение при патологических процессах, разыгрывающихся в этой межуточной структуре.
Анализ легочного рисунка проводится методично в следующей последовательности: вначале делается общий обзор легочного рисунка, сравнивается выраженность его в левом и правом легочных полях. В дальнейшем проводится анализ по дополнительным легочным полям с каждой стороны по общепринятому трехпольному разделению. Это целесообразно из тех соображений, что легочный рисунок в каждом поле имеет свою особенность.
94
Во внутренних зонах всех полей крупные стволы легочной артерии имеют следующие направления: в верхнем и среднем поляхкверху, в нижнем поле книзу. В срединных и наружных зонах среднего поля сосудистые тени имеют горизонтальное направление, в нижнем поле косо книзу, а в верхнем косо кверху.
Элементы легочного рисунка, их наличие и количество удобнее рассчитывать на единицу площади легочного пространства. За единицу легочного пространства лучше принимать ромбоиды, которые образуются перекрещивающимися передними и задними отделами ребер.
Кроме верхушек с каждой стороны обычно отчетливо выделяются 6 межреберных пространств, состоящих каждый в среднем из 34 ромбоидов, в которых очень легко сосчитать количество полосок (поперечное расположение сосудов) к ходу рентгеновых лучей. В норме наиболее густо выражена сосудистая сеть в двух внутренних ромбоидах. Они почти соответствуют зонам легочных полей. В наружных ромбоидах теней от стволовых сосудов обычно не выявляется.
Изменения легочного рисунка подразделяются на усиление, деформацию и ослабление.
Усиление легочного рисунка означает численное увеличение элементов легочного рисунка на единицу площади легочного пространства (т. е. в реберных ромбоидах). В основе этого симптомокомплекса находится преимущественное увеличение кровенаполнения в артериальном и венозном русле малого круга кровообращения. Рентгенологическими признаками усиления легочного рисунка являются: а) увеличение ширины сосудистых теней в прикорневых зонах (во внутренних ромбоидах), б) появление в средних ромбоидах тени сосудов, которые бывают обычно только во внутренних ромбоидах, в) четкое вычерчивание сосудистых окончаний в наружных ромбоидах, т. е. выявление легочного рисунка по всей ширине легочных полей, г) появление мелкопетлистой ячеистой структуры в наружном и средних ромбоидах, свидетельствующей об избыточном кровенаполнении мелких сосудов, проходящих в межуточной
95
ткани, д) снижение прозрачности легочного поля в районе усиленного легочного рисунка (рис. 24).
Деформация легочного рисунка. В основе этого симптомокомплекса лежит изменение чаще всего соединительнотканной стромы легочной ткани. Разрастание, уплотнение интерстициальной основы создает с одной стороны картину как бы усиленного, с отчетливым увеличением количества элементов, легочного рисунка, а с другой стороны, их неправильное расположение, изменение формы с образованием атипических ячеек, сот, петель легочного рисунка. Разрастание перибронхиальной и периваскулярной уплотненной ткани, чередование легочной паренхимы с участками эмфиземы ведет к деформации бронхиального дерева и сосудистых пучков данной области. В результате сосуды и бронхи оказываются сближенными, «сморщенными», видимые тени бронхов представляются выпрямленными или искривленными. Контуры сосудистых теней становятся неровными с атипическим расположением их хода и с участками перерыва сосудистых линий за счет изменения оси расположения артериальных и венозных разветвлений сосудов малого круга кровообращения (см. рис. 24).
Изменение соединительнотканной структуры легочной паренхимы ведет к нарушению лимфообращения, которое обусловливает картину лимфангита, выявляющегося чаще всего в виде линейных, иногда радиально расположенных полосковидных затенении.
Ослабление легочного рисунка. Оно может называться также обеднением (разрежением) или уменьшением легочного рисунка. Сущность этого симптомокомплекса сводится к тому, что в единице легочной поверхности, каким является межреберный ромбоид, определяется меньшее количество элементов легочного рисунка при сохраненной пневматизации легочной ткани; это процесс, обратный усилению легочного рисунка.
Рентгенологическая симптоматика ослабления легочного рисунка выражается в следующем: 1) тени легочной артерии, отходящие от корня, уже в прикорневых зонах тоньше и число их меньше, чем в норме; 2) в средней зоне разветвления легочной артерии напоминают терминальные сосуды и в болышга-
96
стве случаев дальше, кнаружи их проследить не удается; 3) на значительной поверхности легочных полей преобладают бессосудистые участки легочной ткани; 4) повышена прозрачность легочных полей.
Ослабление легочного рисунка чаще всего наблюдается при недостаточности кровенаполнения в системе легочной артерии, при повышенной пневматизации легочной ткани как диффузного, так и ограниченного (полостного) происхождения.
Усиление, деформация, а также и ослабление легочного рисунка по протяженности подразделяются на ограниченные, распространенные и диффузные.
Ограниченными изменениями легочного рисунка называются изменения, выявляемые в пределах двух межреберий; распространенными если изменения занимают пространство в пределах двух полей и диффузными если они занимают все светлое легочное поле. Диффузные изменения легочного рисунка как правило бывают двухсторонними.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАТЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ
Положение, локализация тени. Всякое выявленное затенение в легких принято локализовать по полям, по зонам, по долям и по сегментам.
Локализация по полям. Каждое легочное поле двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние отделы 2 и 4 ребер, делится на 3 дополнительных поля: верхнее, среднее и нижнее. В верхнем поле дополнительно выделяется еще верхушка легкого. Это пространство расположено над ключицей. Локализация по полям очень удобна в тех случаях, когда нет уверенности, что выявленное затемнение находится в легочной ткани (см. рис. 26).
Локализация по зонам. Каждое легочное поле тремя вертикальными линиями, мысленно проведенными на равном расстоянии друг от друга, делится на три зоны: внутреннюю, срединную и наружную. Протяженность процесса по зонам приходится особенно учитывать при локализации инфильтративно-пневмонических изменений в области корня. Например, диагноз бронхоаденита в инфильтративной фазе следует ставить только тогда, когда воспали-
97
тельные перифокальные явления вокруг бронхиальных лимфатических узлов не выходят за пределы внутренней, прикорневой зоны. Если они простираются дальше нее, например, захватывают срединную зону или выходят еще дальше, то такой процесс уже относят к инфильтративно-пневмоническим формам туберкулеза легких, т. е. не ко второй, а к пятой форме легочного туберкулеза.
Локализация теней по долям значительно сложнее, чем локализация по полям. Это объясняется тем, что большинство легочных долей наслаивается друг на друга за исключением верхушек легких, подключичных областей верхней доли, а также участков нижних долей в наружных реберно-диа-фрагмальных углах. Опорных пунктов, на основании которых можно точно очертить границы долей при нормальном состоянии органов грудной клетки нет. При патологических процессах в легких или изменениях в листках плевры разграничение долей значительно упрощается, особенно на боковых снимках.
Соответственно расположению междолевых борозд, правое легочное поле делится на область проекций верхней, средней и нижней долей. Верхняя доля проецируется от верхушки до 4-го ребра. Здесь ее нижняя граница определяется нередко в виде волосяной, очень тонкой горизонтальной линии, ниже которой спереди расположена средняя доля. Средняя доля, имеющая неправильную трапециевидную форму, лежит в передне-внутреннем отделе нижней части правой грудной полости. Ее верхняя полость граничит с основанием верхней доли. Снаружи граница ее совпадает с направлением переднего конца 4-го ребра. И только наружно-передний участок правого легочного поля остается свободным от проекции средней доли, и это пространство изолированно занимают боковые отделы нижней доли.
Изображение нижней доли справа наслаивается на часть верхней и на всю среднюю долю, и только в самом верху под- и надключичного пространства проецируется легочная ткань только верхней доли. Следовательно, по прямой рентгенограмме безошибочно провести локализацию тени по долям можно только в тех случаях, когда эта тень располагается
98
не ниже 2 см от нижнего края ключицы. Вышесказанное относится к верхней доле легкого. Для нижней его доли, которая также проецируется изолированно, является участок в области наружных ребернодиаф-рагмальных углов. Левая нижняя или задняя доля занимает те же участки легочных полей, что и
правая.
Для точной ориентации в топографии долей легких рекомендуется использовать боковую рентгенограмму.
Выделение долей легких на боковой рентгенограмме производится также на основании проекции междолевых щелей и сосудисто-бронхиальных пучков.
Справа главная междолевая плоскость расположена косо и начинается сзади от уровня тела 4 или 5-го грудного позвонка и идет вниз кпереди, к месту слияния тени от конца 6 или 7-го ребра с тенью печени. Дополнительная междолевая щель, отделяющая верхнюю правую долю от средней, начинается от переднего конца 4-го ребра, поднимается несколько вверх и достигает главной междолевой щели.
Главная междолевая щель левой стороны начинается сзади несколько выше, чем правой. От уровня тел 34-го грудных позвонков она имеет более крутой наклон вниз и кпереди; ее нижний передний конец проецируется чаще всего в область переднего реберно-диафрагмального синуса.
Существует очень простой ориентир для определения доли легкого, который используется при рентгеноскопии: проводят мысленную проекцию главной щели по линии, идущей от наиболее высокой точки диафрагмы, т. е. обычно от заднего конца передней ее трети, кверху через середину тени корня и дальше по прямой до области верхней трети позвоночника.
Локализация тени по сегментам. Это наиболее точная топическая диагностика процесса, но она является также наиболее трудной и сложной (рис. 26, 27).
На прямой рентгенограмме грудной клетки в проекции верхней доли справа и слева будут отображаться 4 сегмента (от верха к низу): 1 верхушечный, 2 задний, 3 передний сегмент верхней доли. На по-
99


следний будет наслаиваться 6 сегмент верхушечный сегмент нижней доли.
В проекции средней доли справа будут отображаться, наслаиваясь друг на друга, пять сегментов. Сверху, снаружи, кнутри располагаются 4-й наружный, 5-й внутренний сегмент средней доли, 8-й передне-базальный, 7-й медиально-базальный и 10-й задне-базальный сегменты нижней доли, а 9-й наружно-базальный сегмент нижней доли располагается изолированно, т. е. не наслаиваясь на другие сегменты, и будет заполнять наружный реберно-диафрагмальный синус.
Слева на уровне границы верхней доли правого легкого расположение сегментов такое же, как и справа. Ниже будут располагаться: 4-й верхне-язычковый и 5-й нижне-язычковый сегменты верхней доли; 8-й передне-базальный сегмент и 9-й наружно-базальный сегмент нижней доли проецируются в области диафрагмальных синусов, причем 8-й сегмент располагается выше девятого, 10-й задне-базальный сегмент нижней доли проецируется позади сердечного силуэта, преимущественно позади дуги левого желудочка.
Таким образом, по прямой рентгенограмме более или менее точно можно локализовать изменения в легких при расположении в проекции 1 и 2-го сегментов верхней доли, 9-го сегмента справа и 89-го сегментов слева, которые проецируются в значительной части своего объема изолированно, остальные сегменты наслаиваются, поэтому нужна боковая рентгенограмма для уточнения локализации других сегментов и изменений, находящихся в них.
На боковой рентгенограмме справа 1-й апикальный сегмент верхней доли располагается в куполе легочного поля, сзади него располагается 2-й задний сегмент, а ниже, вперед кнаружи в основании верхней доли находится 3-й передний сегмент
В средней доле 4-й наружный сегмент расположен в углу, образованном задней частью средней борозды и главным междолевым пространством; 5-й внутренний сегмент находится кпереди от четвертого сегмента.
101
В нижней правой доле 6-й верхушечный сегмент образует верхушку этой доли; 7-й медиально-базальный (сердечно-базальный) тесно примыкает к средостению, 8-й передне-базальный сегмент прилежит сзади к главной междолевой щели; 9-й наружно-базальный сегмент проецируется в области наружного синуса и занимает среднее положение между 8 и 10-м сегментами; 10-й задне-базальный сегмент занимает соответственно своему названию самое заднее положение, он является как бы продолжением (если идти сверху вниз), 6-ого верхушечного сегмента этой же доли.
Слева имеется особенность в локализации сегментов: в верхней 1 и 2-й сегменты часто бывают объединены; в связи с отсутствием средней доли выделяются 4-й верхне-язычковый и 5-й нижне-язычковый сегменты нижней части верхней доли, часто отсутствует 7-й сердечно-базальный сегмент.
Кроме указанных локализаций теней в легких по полям, долям и сегментам, используется также принцип протяженно с т и изменений по уровню того или иного ребра или межреберного промежутка, особенно при определении жидкости в плевральной полости (рис. 28), уровня жидкости в полости абсцесса и т. д. В таких случаях при расположении патологического процесса ближе кпереди принято определять их положение по уровню передних отрезков ребер или межреберий (при этом необходимо в протоколе указать счет спереди), а при расположении ближе к задней поверхности легкого или грудной стенки локализацию процесса принято указывать по задним отрезкам ребер.
Локализацию патологических процессов в лимфоузлах удобнее отмечать согласно их группировкам как в области средостения, так и в области корней легких.
Число теней. По своему количеству тени в легких (в зависимости от особенностей процесса) могут быть одиночными, парными и множественными.
Одиночные тени часто бывают при воспалениях легких, как туберкулезных, так и неспецифических; при опухолях злокачественных (периферический
102

рак) и доброкачественных; при кистах, артериовенозной аневризме, инфаркте легкого и др.
Множественные тени чаще всего бывают обусловлены туберкулезным процессом, воспалением легких, метастазами злокачественных новообразований, альвеококкозом и другими множественными заболеваниями. Разновидностью множественных тенеобразований являются диссеминации. Последние есть затенения очагового характера в количественном отношении больше трех-четырех теней. По генезу принято различать бронхогенную, гематогенную и лимфогенную, по протяженности ограниченную и распространенную диссеминации. Ограниченной диссе-минацией считается обсеменение, выявляемое на про-тяжении двух межреберных промежутков, а при расположении очагов на большой поверхности говорят о распространенной диссеминации.
Бронхогенная диссеминация рентгенологически характеризуется наличием очагов, расположенных в пределах сегментов или доли легкого и находящихся невдалеке от распадающегося небольшого инфильтрата или маленькой каверны.
103
Рентгенологическая картина лимфогенного обсеменения характеризуется наличием очагов на фоне измененной легочной ткани, имеющей мелкую сетчатость легочного рисунка за счет уплотненных междолевых перегородок и рубцовых теней, идущих к плевральным наслоениям; лимфогенное обсеменение чаще бывает односторонней локализации.
Гематогенная диссеминация, как правило, двухсторонний процесс (см. рис. 11). Различают острую и хроническую гематогенную диссеминацию. При первом виде будут однотипные, т. е. одинаковой величины, интенсивности, формы множественные очаги, располагающиеся симметрично с обеих сторон во всех полях легких. При хронической гематогенной диссеминации будут выявляться полиморфные очаги разного «возраста», т. е. плотности, так как каждое обсеменение сопровождается высыпанием своих очагов, которые со временем претерпевают изменения («стареют»); повторные диссеминации, обусловливают высыпания свежей, слабой интенсивности тенеобразований. Таким образом, при хронической гематогенной диссеминации будут выявляться неоднотипные очаги с несимметричной локализацией.
Гематогенная диссеминация характерна преимущественно для туберкулезного процесса и легочного карциноматоза.
Форма тени. В легочных полях могут быть выявлены тенеобразования различной формы: круглые или шарообразные, т. е. в перпендикулярных проекциях выявляются образования одинакового диаметра; округлые, когда в одной проекции выявляется округлая, в другой овальная тень; пирамидальные тени; цилиндрические; треугольные; клиновидные, моно- и полициклической формы тени, а также в виде линейных и плоскостных тенеобразований и мн. др.
Учитывая большую частоту круглых тенеобразований, некоторые авторы выделяют синдром «круглой тени». Анатомо-морфологическим субстратом таких затенений могут быть многие заболевания: воспалительные процессы, туберкулемы (ка-зеомы), злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты разного происхождения и др. заболевания.
Пирамидальные тени часто бывают обу-
104
словлены свежими бронхоацинозными, бронхолобу-лярными и сегментарными процессами. Тени цилиндрической формы часто бывают отображением перибронхиальных изменений. Треугольной формы тенеобразования часто наблюдаются при туберкулезных процессах. Во фтизиатрии принято выделять медиальные и латеральные треугольники: если треугольная тень вершиной обращена к корню, а основанием в сторону от него, то такую тень называют латеральным треугольником, когда же тень широким основанием сливается с корнем, а вершиной обращена в сторону наружного контура, то она называется медиальным треугольником. Появление таких тенеобразований в легких при туберкулезном процессе считается проявлением обострения процесса, а формирование ее связано с направлением лимфооттока: в сторону или от корня легких.
Треугольной или веретенообразной формы тень с вершиной, направленной кнаружи, расположенная по ходу главной междолевой борозды, как правило, бывает обусловлена междолевым плевритом (рис. 29) или остаточным явлением после него. В последнем случае будет выявляться плоскостная треугольная тень при исследовании больного в гиперлордотическом положении.
По форме тени иногда можно судить о давности процесса. При некоторых процессах в легких тенеобразование округлой формы свидетельствует о небольшом сроке заболевания. Такими процессами являются иногда воспалительные заболевания легких, туберкулезные инфильтраты, метастазы опухолей, некоторые кисты. Появление округлых теней в какой-то мере объясняется сохранением нормальной или мало пораженной ткани легкого вокруг этой тени. При измененной структуре легочной ткани чаще возникают неправильной формы тенеобразования.
Точная характеристика тени по форме во многих случаях способствует раскрытию не только патолого-анатомической сущности процесса, но и определению динамических сдвигов в течении заболевания.
Размеры тени. Величину тенеобразования легких, так же как и просветления, целесообразнее выражать в линейных единицах миллиметрах и сантиметрах.
105

Тени в легочных полях подразделяют на очаги, фокусы или инфильтраты, субтотальные и тотальные затенения.
Процессы, которые локализуются в пределах дольки легочной паренхимы и обусловливают затенение не более 1 см в диаметре, следует называть очаговыми затенениями.
Очаговые тени в свою очередь подразделяются на крупные (от 0,5 до 1 см), средние (от 0,3 до 0 5 см) и мелкие очаги (до 0,3 см в диаметре). Мелкие очаговые тени, особенно туберкулезного происхождения, которые бывают величиной менее 23 мм, когда они не обызвествлены и обычно не видны при просвечивании на экране, определяются лишь на качественных рентгенограммах. О мелкоочаговой диссеминации при просвечивании можно судить по косвенному признаку: диффузное затенение с плохой видимостью легоч-
106
ного рисунка, а также некоторая рябь, выявляемая при поворотах (А. Е. Прозоров).
Среднеочаговые тени определяются не только на снимках, но также выявляются и при просвечивании.
Крупноочаговые тенеобразования представляют в большинстве своем уплотнения легочной ткани чаще типа инфильтративно-пневмонических реакций как туберкулезного, так и воспалительного происхождения, а также опухолевого характера.
Тени, размеры которых больше чем 1 см в поперечнике, носят название фокусы затенения или инфильтраты. Это наиболее часто выявляемые тенеобразования в легочных полях, которые могут быть обусловлены весьма разнообразными патоморфологическими изменениями как в самой легочной ткани, так и в органах и системах, расположенных в грудной полости или связанных с грудной стенкой.
Тотальное затенение. При этом легочное поле бывает затемнено интенсивной тенью на всем протяжении. В основе тотального затенения чаще всего лежат тотальный ателектаз, тотальный плеврит врожденное недоразвитие легкого, удаленное целое легкое. Такое затенение, как правило, является односторонним.
Субтотальное затенение. Как видно из названия, при этом типе на снимке будет выявляться затенение, охватывающее не менее 2/3 всего светлого легочного поля. Анатомо-морфологическим субстратом указанных тенеобразований чаще всего являются воспалительные процессы легочной ткани: выпоты в плевральной полости, ателектаз, пневмосклероз, распространенные спаечные изменения плевры, диафрагмальные грыжи. Иногда субтотальные затенения бывают двухсторонними
Интенсивность тени. В практических условиях принято выделять три степени интенсивности теней в легочных полях: малую, среднюю и большую. Малоинтенсивные тени это тени, на фоне которых виден легочный рисунок. Средней интенсивности тенями называют уплотнения, сквозь которые не видно сосудистых разветвлений, и тенеобразования по плотности приближаются к плотности ребер. Тенью
107

большой интенсивности называется уплотнение, которое перекрывает по своей плотности всю костную структуру ребра. При характеристике большой интенсивности иногда отдельно выделяют интенсивность обызвествления. Наивысшую интенсивность тени создают металлические предметы.
Рисунок (структура) тени. По структуре тени в легких подразделяются на однородные, неоднородные, пятнистые и линейные, которые в свою очередь состоят из тяжистых и ячеистых тенеобразований.
Однородные или гомогенные, иногда их называют диффузные, тени представляют равномерные затенения на значительном протяжении легочного поля. Однородные затенения создают воспалительные процессы типа крупозной пневмонии, когда изменения захватывают всю или большую часть доли, лобиты различного происхождения, ателектазы от сегментарного и большего объема, особенно жидкости при их значительных скоплениях в серозных полостях и др.
108
При наличии таких многочисленных изменений, которые обусловливают гомогенные тени, сразу же возникает необходимость выяснить, зависят ли эти тенеобразования от паренхиматозных легочных или плевральных изменений.
Гомогенная тень при легочных воспалительных изменениях менее однородна. В легочном рисунке появляются дополнительные тяжистые тени от интер стициальных изменений, особенно в краевых участках затенения. Нередко при воспалительных процессах в ткани легкого выявляются подчеркнутые просветы бронхов вследствие перибронхиальиых и паренхиматозных изменений вокруг них.
Гомогенная тень при ателектазе, как правило, однородная, без сетчатого и тяжистого рисунка в краевых ее отделах и без перибронхиальиых и очаговых изменений в центральных участках. В редких случаях может сохраниться потускневший, сомкнутый, но не измененный сосудистый рисунок.
При плевральных процессах с выпотом тень однородна, сосудисто-легочный рисунок выше контуров жидкости бывает мало измененным. Иногда при сохранении легочного рисунка он бывает несколько усиленным за счет оттеснения более крупных сосудистых ветвей при значительной величине выпота.
Негомогенные тени это тенеобразования с различной степенью интенсивности на разных участках этой же тени, обусловленные неодинаковым поглощением рентгеновых лучей вследствие разности структур патологического процесса.
Неоднородная тень с горизонтальным уровнем часто свидетельствует о гнойном расплавлении воспалительного инфильтрата, о прорыве его содержимого в просвет бронха и замене жидкости воздухом. Таким путем обычно формируются полости в легких. Горизонтальный уровень и над ним воздушный пузырь это признак наличия жидкости в полостном образовании (см. рис. 32).
Негомогенные тени с кальцинатами наблюдаются при эхинококке (это является признаком гибели паразита), при туберкуломах, при отложении извести в капсулах ретенционных кист и в стенках аневриз-
10D
мы, в краевых отделах увеличенного лимфатического
узла.
Линейные тени бывают чаще тяжистого или
сетчатого характера. Тяжистые тени не образуют большого перекреста линейных полосок, они выявляются в виде относительно компактного пучка линейных теней, которые идут почти параллельно друг другу или расходятся веерообразно. При сетчатых тенях наблюдается большой перекрест линейных полосок с образованием полиморфных ячеек.
Патоморфологической основой тяжистых и сетчатых теней являются изменения в соединительнотканной основе легкого, включая лимфатическую, кровеносную и бронхиальные системы. Рентгенологически эти изменения выявляются по ходу разветвлений бронхососудистой системы легких.
Могут быть и другие виды тяжистых линейных теней, которые не следуют сосудистобронхиальным разветвлениям и пересекают их в различных направлениях. Основой таких теней являются преимущественно уплотнения листков междолевой плевры, идущих к межсегментарным границам и к различного рода плевропульмональным рубцовым изменениям.
Контуры тени. В легочной ткани контуры теней, т. е. очертания их границ, в основном зависят от степени контраста тени с окружающим воздушным легочным фоном. Резкость очертания границ теней и контрастность в значительной степени связаны друг с другом.
В этом смысле любую тень (особенно в легочной ткани) нужно рассматривать исходя из двух характеристик: формы контуров и их резкости.
По форме контуры тени подразделяют на ровные, неровные, зазубренные, полициклические, фестончатые, волнистые и т. д.
По резкости тени в легких характеризуют как резкие и нерезкие (четкие или нечеткие).
Ровные контуры тени, как правило, бывают при кистозных образованиях в легочной ткани (эхинококк), доброкачественных образованиях, при злокачественных опухолях в экспансивной стадии роста, метастазах рака, туберкуломах, междолевых осумкованных плевритах и т. д.
ПО
Неровные, изъеденные контуры нередко выявляются в стадии инфильтрации многих процессов в легочной ткани: доброкачественная опухоль при начавшемся перерождении в злокачественную в связи с инфильтрацией в окружающую ткань теряет ровность контуров; такая же картина бывает при развитии воспалительных процессов вокруг туберкуло-мы, при кистозных процессах, в фазе перехода затянувшихся процессов в хроническую форму и т. д.
Полициклические контуры теней бывают обусловлены или наслоениями отдельно расположенных очагов или фокусов затенения (многокамерная киста, артериовенозная аневризма), или конгломератами. При конгломератах имеется в виду слияние отдельных очагов с образованием более крупной и компактной группы тенеобразований. Во всех случаях при полициклических фигурах теней будут выявляться фестончатые, бугристые контуры с различной степенью очерченности границ. Появление полициклических контуров вокруг стабильных процессов свидетельствует о динамике заболевания, о прогрессирова-нии или о начале стихания экссудативных реакций.
Волнистые контуры часто бывают при периферическом раке, многокамерной ретенционной кисте, альвеококкозе, туберкуломе и др., т. е. в основе их опять будут наложения или слияния узелковых или отдельных образований.
Резкость (четкость), нерезкость (нечеткость) контуров обусловлены только одним фактором контрастностью тени и окружающей ткани. Если контуры четкие это часто свидетельствует о стабильности процесса. Нерезкость контуров говорит о наличии воспалительного явления, об обострении процесса и начале перифокальной реакции.
Резкость контуров тени единственный, достоверный критерий для диагностики туберкулезных каверн. Действительным проявлением полости распада является резкость внутренних границ стенки каверн. Контуры окна каверны никогда не повторяют очертаний наружной ее стенки (см. рис. 8).
Смещаемость тени. О важности этого симптома было уже сказано в разделе «Основы скиалогии». Анализ смещаемости теней позволяет часто диффе-
111

ренцировать органную локализацию тени в самой грудной стенке, в органах грудной клетки и в частности в легких.
Только по симптому смещаемости иногда удается отдифференцировать кисту печени от легочных образований (последние перемещаются кверху от диафрагмы при глубоком вдохе).
Тени от образований, расположенных в грудной стенке, как правило, смещаются вместе с тканями грудной клетки и бывают от них неотделимы при различных фазах дыхания.
Жидкости, скопившиеся в плевральных полостях, при изменениях положения больного изменяют форму тени за счет смещения жидкости по плевральной полости. На этом их свойстве основано дифференцирование шварт плевры от свободной жидкости в плевральной полости, оно помогает определить нача-
112
ло осумкования экссудативного плеврита. При обычном плеврите тень от жидкости, хорошо видимая в вертикальном положении больного, при исследовании на трохоскопе резко изменяет свое положение, при осумковании такие изменения будут незначительными, а при швартах тень занимает всегда одно место.
Можно с уверенностью отнести патологическое образование к легочной локализации, когда оно не прилежит к какой-либо стенке грудной полости и его тень смещается вместе с участками легкого при функциональных пробах (покашливании, глубоком вдохе и выдохе, с задержкой дыхания) за экраном или на серийных снимках.
Только по смещаемости тени с уверенностью можно заключить о наличии каверны. При рентгеноскопии диагностика каверны становится несомненной, если замкнутая кольцевидная тень при дыхании и кашле больного смещается без изменения ее величины и формы.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОСВЕТЛЕНИЙ В ЛЕГКИХ
Под просветлением подразумеваются участки в легочных полях или сами легочные поля на всем протяжении с повышенной прозрачностью. Патоморфология просветлений весьма разнообразна, но сущность их всех сводится к тому, что нормальная воздушность легочной паренхимы заменяется или свободным воздухом, в этом случае формируется полость, или образуется избыточное воздухонаполнение при сохранении элементов легочного рисунка. В данном случае просветления в преимущественном большинстве случаев являются следствием диффузной или ограниченной эмфиземы легких. Таким образом, просветления в легочных полях удобнее подразделять на полости и просветления в собственном смысле этого слова, которые бывают диффузные или ограниченные.
Просветления в виде полостей чаще всего образуются в результате гнойного расплавления легочной ткани: при пневмонии и распаде опухолей
113
легких полости типа абсцессов, при туберкулезе каверн. Нередко полости являются следствием постпневмонических бронхоэктазов, кистозных бронхоэктазов врожденного и приобретенного характера (рис. 10) и др. процессов.
Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затенений.
Характеристика по положению тени имеет значение для топической диагностики полость находится вне или внутри легкого и для дифференциальной диагностики.
Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, при кавернозном туберкулезе.
По форме полости могут быть правильной, округлой формы при сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной при абсцессах, бронхоэктазах и т. д.
Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,55 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8 см).
Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух. Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого. Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости кроме жидкости может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком, при туберкулезе также почти не бывает жидкости в кавернах.
Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко очерчена по внутреннему и наруж-
114
ному контуру это без сомнения кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фибритизации ее и это характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости есть показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадающемся раке как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.
Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань, этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения.
При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.
Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интра-пульмональной локализации ее. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации.
Диффузные и ограниченные просветления в легочных полях. Такая картина наблюдается преимущественно при хронической везикулярной эмфиземе. Процесс, как правило, двусторонний. При этом необходимо дифференцировать заболевание от двустороннего тотального пневмоторакса. Для последнего характерны выраженная прозрачность легочных полей без элементов легочного рисунка и наличие поджатого легкого, край которого всегда определяется в виде более или менее четко выраженного контура в медиальных отделах грудной полости.
Ограниченные просветления в легочных полях являются проявлением вентильной закупорки бронхов. В результате наступает одностороннее вздутие легко-
115
го, проявляющееся повышенной прозрачностью соответствующего легочного поля.
Динамика теней и просветлений в легких во времени. Множество заболеваний в легких, в других органах грудной полости и самой грудной клетки имеет одинаковую рентгенологическую картину. Заболевания органов дыхания, которые имели бы патогномоничные рентгенологические симптомы, практически не встречаются. Дифференциальная диагностика по данным первого исследования также весьма затруднительна и поэтому требуется динамическое наблюдение за изменением состояния больного и рентгенологической картины его заболевания.
Динамическое рентгенологическое наблюдение должно, в первую очередь, ответить на следующие вопросы:
чем обусловлена рентгенологическая картина?
остро текущим процессом?
обострением хронического заболевания?
опухолевым процессом?
длительно текущими заболеваниями различного происхождения?
Остро текущее заболевание характеризуется в основном быстрым изменением размеров, интенсивности, структуры (рисунка), формы и контуров тени. Прогрессирование воспалительных процессов будет сопровождаться усилением плотности тени или полости. Появление в фокусе пневмонической инфильтрации просветления может свидетельствовать о начале рассасывания, а иногда и о появлении первых признаков осложнения т. е. об абсцедировании.
Размытость краев тени в большинстве наблюдений указывает на наличие воспалительного процесса в легочной паренхиме. Появление более ясных краевых контуров при рентгенологическом контроле связано обычно со стиханием перифокальных и специфических воспалительных реакций, т. е. с рассасыванием процесса.
Появление четких контуров тени иногда связано не с рассасыванием, а с отграничением и осумкованием, как это бывает при образовании резко очерченных туберкулом из лобулярных инфильтративно-пневмонических очагов или фокусов.
116
Изменение тени свидетельствует о динамике. Округлая форма тени обычно нарушается при прогрессировании как свежих инфильтративно-пневмонических участков, так и при обострении осумкованных очагов и фокусов при туберкулезе легких.
Своеобразна картина при обострении очагового туберкулеза легких. В начальной фазе обострения наблюдается развитие тяжистых и сетчатых теней вокруг очагов свидетельство лимфангитических явлений, в последующем происходит формирование воспалительных фокусов вокруг бывших фибротизированных очагов.
Рентгенологическая картина обострения хронической пневмонии весьма показательна. Вокруг усиленного, деформированного легочного рисунка появляются мелкоочаговые затенения, которые сливаются между собой и обусловливают крупные фокусы инфильтраций, распространяющиеся на отдельные сегменты и доли легких.
Выявление полостей с горизонтальными уровнями при контрольном рентгенологическом обследовании свидетельствует об осложнении хронической пневмонии нагноительным процессом.
Тенеобразование неясной этиологии, выявленное при первом исследовании, становится понятным при появлении ателектаза доли или сегмента соответствующей локализации, что свидетельствует о раковом происхождении данной тени.










Дифференциальная диагностика заболеваний органов
дыхания
Многие заболевания легких, средостения, плевры, диафрагмы и др. имеют сходную рентгенологическую симптоматику. Основой в дифференциальной диагностике по теневой картине является динамика процесса. Воспалительные заболевания характеризуются быстротой изменения рентгенологических данных, что не типично для опухолевого процесса и туберкулеза. Для последнего основой диагностического заключения являются общеклинические симптомы и последующее наблюдение с учетом определенной терапии, что способствует отличить специфический процесс от опухолевых заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний внутренних органов. М., Медицина, 1966.
П о м е л ь ц о в К. В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., Медицина, 1971.
Розенштраух Л. С, Виннер М. Г. Рентгенодиагностика плевритов. М., Медицина, 1968.
Розенштраух Л. С, Рыбакова Н. И., В и н н е р М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний легких. М., Медицина, 1978.
Линденбратен Л. Д., Шехтер А. И. Рентгенодиагностика хронических пневмоний. М., Медицина, 1970.
Глава VI
РЕНТГЕНОКАРДИОЛОГИЯ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным методом исследования сердца и прилежащих к нему крупных сосудов является рентгеноскопия. Она должна проводиться, как правило, в проекциях: прямой, первой и второй косой, иногда и в левой боковой.
Прямая проекция больной обращен лицом к экрану или к кассете с пленкой; первая (правая) косая проекция больной должен быть повернут правым плечом к экрану или кассете под углом около 45°; вторая (левая) косая проекция исследуемый стоит левым плечом к экрану с поворотом на 45°. Рентгеновская трубка во всех проекциях находится сзади больного.
Критерием правильности поворота исследуемого в косых проекциях считается положение грудинного конца ключицы, который должен выступать кпереди от позвоночника на 3-4 см.
Рентгенография. Рентгенография сердца и сосудов должна проводиться с короткой выдержкой и только обзорная, т. е. на пленках 30X40 см или 24x30, чтобы получилось отображение всей грудной клетки с легочными полями.
Телерентгенография рентгенография на отдалении; снимок делается при кожно-фокусном расстоянии не менее двух метров.
Рентгенография сердца с контрасти-рованным пищеводом (рис. 33, а, б, в).
Пищевод проходит позади сердца, поэтому при увеличении размеров сердца происходит изменение в положении пищевода. Последний оттесняется кзади
125


по дуге различного радиуса. Сущность методики заключается в измерении дуги круга оттесненного пищевода. Если пищевод на уровне левого предсердия в 1-й косой проекции оттесняется к позвоночнику по кругу с малым радиусом (до 7 см), это свидетельствует в большинстве случаев о превалировании стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Если же оттеснение пищевода на этом уровне будет по дуге большого радиуса, то говорят о преобладании недостаточности митральных клапанов. Эта методика применяется также для выявления правостороннего положения дуги аорты, расширения ветвей легочной артерии, неправильно отходящих от дуги аорты ветвей ее.
Томография. Применяется как специальный метод для уточнения некоторых анатомоморфологических деталей, полученных на обзорных рентгено-126

граммах; обычно приходится делать 3 классических среза: срединный, передний и задний.
Рентгенокимография способ объективной регистрации пульсаторных движений сердца на пленке с помощью специальной приставки к рентгеновскому аппарату. Контуры сердечно-сосудистой тени на рентгенограммах получаются в виде зубцов, имеющих следующие формы:
Крючковидные зубцыотображающие пульсацию желудочков.
Двойные зубцы свойственны пульсации предсердий, зубцы копьевидной формы характерны для сокращений аорты и легочной артерии.
Зондирование сердца. Исследование с помощью специальных рентгеноконтрастных зондов, вводимых в полость сердца через плечевую вену. Этот метод позволяет измерять давление в полостях сердца и крупных сосудах, определять газовый состав крови,
127
взятой раздельно от каждой полости, а также дает возможность получить представление о минутном объеме сердца, легочно-сосудистом сопротивлении и др. Ангиокардиография это серийная рентгенография полостей сердца и сосудов после введения в них контрастного вещества через венозный путь (через плечевую вену). Если ангиокардиография проводится после зондирования, то такое исследование называется катетеризационной (селективной) ангиокардиографией (рис. 34). Метод позволяет получить представление о форме, размерах полостей, путях кровотока и мн. др.
НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ
При рентгенологическом изучении сердца и сосудов придерживаются определенной последовательности. Изучение начинается с исследования легких, обращается внимание на состояние легочного рисунка корней, подвижность диафрагмы и т. д. Затем изучается состояние скелета грудной клетки (по рентгенограммам) и только после этого приступают к исследованию сердечно-сосудистой тени и изучают положение, форму, величину, смещаемость и пульсацию сердца и сосудов.
Сердце и сосуды при рентгенологическом исследовании отображаются в виде интенсивной срединной тени на фоне светлых легочных полей. Контуры сердечно-сосудистой тени состоят из дуг, которым соответствуют отдельные полости камеры сердца и прилежащие крупные сосуды.
Срединная тень состоит из двух отделов: сосудистой части и собственно сердечной тени. Сосудистая часть вытянутая продолговатая, в нижнем отделе переходит в сердечную тень; место перехода сосудистой тени в сердечную называется атрио-вазальным углом или талией сердца, этим подчеркивается наиболее узкий участок сердечно-сосудистой тени. Талия сердца очень важная деталь в изучении сердца и крупных сосудов. По ее выраженности определяют
128
конфигурацию, положение сердца, а также размеры отдельных его полостей.
Анатомическим субстратом сосудистой тени являются : аорта восходящая, дуга и часть нисходящего отдела ее; верхняя полая вена; легочная артерия.
Положение сердца. На положение и форму сердечно-сосудистой тени влияет очень много факторов.
Принято различать три основных положения сердца вертикальное, косое и поперечное (горизонтальное). Положение сердца определяется углом наклона, который представляет угол, образованный длинником сердца и горизонталью, проведенной через верхнюю точку правого купола диафрагмы. Длинником сердца называется линия, соединяющая правый атриовазальный угол с верхушкой левого желудочка.
При вертикальном положении сердца угол наклона равен примерно 55°, талия сердца выражена очень слабо, основание сердечной тени соприкасается с диафрагмой на небольшом протяжении. При косом положении сердца угол наклона равен примерно 45°, талия видна, площадь соприкосновения сердца с диафрагмой больше, чем при вертикальном положении. Поперечное положение сердца характеризуется углом наклона равным примерно 35°, сердце широко «лежит» на диафрагме «распластано» и отличается наличием глубокой талии.
Указанные формы положения сердца отражают в некоторой степени конституцию человека: вертикальное положение в основном встречается у астеников, косое у нормостеников и поперечное положение является характерным для людей пикнической конституции.
Форма сердца. Конфигурация сердца тесно связана с положением сердечно-сосудистой тени. «Капельное» сердце это вертикально расположенное сердце, характеризующееся длинным сосудистым пучком и небольшой сердечной тенью, занимающей срединное положение. «Лежащей» формы сердце - это сердце с поперечно расположенной тенью, коротким сосудистым пучком, «глубокой» талией. Степень выраженности талии характеризует ту или иную форму сердечно-сосудистой тени при заболеваниях сердца и при пороках. Принято обозначать при патологических
129
состояниях митральную конфигурацию и аортальную. При митральной конфигурации талии сердца не будет, она сглажена или на месте талии даже будет определяться «выбухание», дополнительная дуга; наоборот, при аортальной конфигурации будет глубокая талия отчетливое углубление на месте перехода сосудистого пучка в сердечную тень, как правило, по левому контуру. Однако употребление термина митральной или аортальной конфигурации правомочно только при исключении конституциональных особенностей исследуемого плюс данные, свидетельствующие о действительном наличии того или иного порока сердца.
Размеры сердца. О размерах сердца судят по величине всей срединной тени во взаимосвязи с размерами легочных полей. О размерах камер сердца можно получить представление по выраженности отдельных дуг сердечно-сосудистого силуэта, изученных в различных проекциях.
Прямая проекция. В прямой проекции будут отчетливо видны два контура сердечно-сосудистой тени: правый и левый. На правом контуре будут видны две дуги, а на левом контуре четыре (рис. 35, 36).
Справа первая, верхняя, более плоская дуга образована верхней полой веной и восходящей аортой. Вторая дуга, несколько закругленная, является дугой правого предсердия. Наружный контур этой дуги в норме выступает за край грудины на 10,5 см. Это является границей правого контура сердечной тени.
Слева первая, верхняя, короткая дуга является дугой аорты. У некоторых людей эта дуга довольно выбухает и ее обозначают как arcus prominens, представляющую вариант нормы.
Вторая дуга слева относится к легочной артерии. Третья дуга образована ушком левого предсердия. Четвертая, самая большая и резко выступающая в легочное поле, образована левым желудочком. По контуру этой дуги определяют левую границу сердечной тени. В норме она располагается на 12 см кнут-ри от среднеключичной линии.
Первая косая проекция (рис. 37). В этой проекции отчетливо видны два светлых воздушных
130

пространства: спереди ретростернальное, позади ретрокардиальное. Ретрокардиальное пространство соответствует заднему средостению, ширина его равна на обычных рентгенограммах 22,5 см. Со стороны ретрокардиального пространства по заднему конту-

ру сердца будут видны три дуги: верхняя дуга соответствует аорте, средняя дуга образована левым предсердием, и ниже расположена третья дуга, образованная правым предсердием. Граница между дугами предсердий в нормальных условиях проводится мысленно с учетом анатомо-топографических данных.
Передний контур сердца, обращенный в ретростер-нальное пространство, состоит из следующих дуг: верхняя дуга образована восходящей аортой, средняя дуга принадлежит conus pulmonalis правого желудочка, нижняя левому желудочку. Последняя является наиболее выступающей дугой в легочное поле, однако в норме всегда остается светлая полоса между тенью сердца и грудной стенкой шириной в пределах 25 см.
Первая косая проекция считается проекцией для изучения предсердий сердца, особенно левого, а также путей оттока крови из обоих желудочков.
Вторая косая проекция. Она является проекцией для исследования размеров желудочков и изучения состояния аорты. По этой проекции изучают также состояние путей притока крови обоих желудочков.
Во второй косой проекции сердце приобретает округлую форму, передний контур его обращен в рет-

ростернальное пространство, задний в сторону позвоночника (рис. 38).
По переднему контуру обычно видны три дуги: в нижнем отделе дуга правого желудочка, выше над ним дуга правого предсердия и третья дуга дуга восходящей части аорты располагается над сердечной тенью. Правый желудочек в этой проекции является наиболее выступающей частью тени сердца в легочное поле, однако тень сердца в норме никогда не достигает тени грудной клетки, всегда должна оставаться светлая полоска шириной 35 см.
По заднему контуру сердца выступают две дуги: снизу дуга левого желуДочка, над ним небольшой участок тени, соответствующий второй дуге левому предсердию. В норме контур дуги левого желудочка может примыкать или на 12 см не доходить до переднего контура позвоночника.
Изменение ширины просвета переднего и заднего средостений на уровне сердечной тени является отображением увеличения размеров желудочков. Поэтому в этой проекции проводят измерение дуг желудочков, а по нему делают заключение о размерах сердца. В практике имеет значение не цифровое выражение увеличенных размеров желудочков, а определение того, за счет какой половины произошло увеличение размеров сердца за счет левой или правой.
Определение проекции межжелудочковой перегородки (методика Фрея). Во второй косой проекции на экране или на рентгенограмме восстанавливают перпендикуляр на середину прямой, соединяющей на уровне диафрагмы правую границу грудной клетки с местом сочленения ребра с позвоночником. Эта вертикальная линия будет соответствовать перегородке между желудочками.
Определение путей кровотока сердца по рентгенологической картине. В полостях желудочков принято различать пути притока и оттока (Kirch). Пути притока располагаются по задним отделам полостей желудочков (неровные внутренние поверхности стенок); пути оттока располагаются по передним (гладким) поверхностям желудочков, т. е. местах, расположенных ближе к отходящим от сердца сосудам.
133
При заболеваниях сердца изменения вначале наступают в путях оттока, а потом уже расширение происходит в путях притока.
В первой косой проекции определяются пути оттока обоих желудочков: увеличение второй дуги conus pulmonalis свидетельствует об увеличении размеров правого желудочка именно части, расположенной к выходному отделу; увеличение третьей дуги свидетельствует о гипертрофии или расширении путей оттока левого желудочка.
Во второй косой проекции определяются пути притока обоих желудочков, которые занимают краеобразующее положение.
При измерении размеров сердца и его отделов меньшее значение имеют цифровые показатели, а более важным является зрительное впечатление, основанное на соотношении сердечной тени с грудной клеткой. Поэтому небольшие изменения размеров сердца трудно доказуемы и бывают основаны на субъективной оценке.
Смещаемость сердца. При изменении положения грудной клетки, особенно при наклонах, при глубоком дыхании сердце смещается на 12 см в ту или другую сторону. Смещаемость сердечной тени и изменение его конфигурации при акте дыхания характеризует состояние тонуса сердца.
Тонус сердца. Под тонусом сердца понимается состояние сердца, обусловленное физиологической контрактильностью его мускулатуры, что характеризуется его нормальной конфигурацией. При заболеваниях сердца, которые сопровождаются изменением его миокарда, наступает изменение тонуса мускулатуры, что рентгенологически проявляется расширением его границ вследствие уменьшения контрактильной функции. Сердце при этом бывает «распластанным» на диафрагме, к которой оно прилежит широким основанием.
Состояние тонуса мышцы сердца определяют по изменению величины угла наклона при вдохе и выдохе. При нормальном тонусе угол наклона и форма сердца мало меняются при дыхании. При пониженном тонусе происходит заметное изменение и угла наклона и формы сердца: при выдохе угол наклона
134
уменьшается, а основание сердца расширяется, сердце «распластывается» на диафрагме (симптом «теста на тарелке»). Изменения тонуса характерны для миокардитов, миокардиодистрофий и для заболеваний, объединяемых в группу миокардиопатий.
Пульсация сердца и крупных сосудов. На флюоресцирующем экране можно наблюдать отчетливую пульсацию сердца и магистральных сосудов, обусловленную систолой и диастолой желудочков и больших сосудов; пульсация предсердий бывает менее отчетливой.
Рентгенологически пульсацию характеризуют по ритму, частоте, амплитуде и силе. По амплитуде пульсацию принято подразделять на глубокую (колебательные движения 78 мм); среднюю (46 мм); неглубокую (23 мм) и поверхностную (11,5 мм). Изменения пульсации являются часто дифференциально диагностическим подспорьем при заболеваниях сердца. При аортальных пороках как при недостаточности клапанов аорты, так и при стенозе устья аорты изменения теневой картины будут одинаковыми, различия будут в пульсации сердца. При недостаточности клапанов будет глубокая и частая пульсация левого желудочка, а при стенозе отверстия пульсация будет тоже глубокая, но редкая, объясняемая затрудненным, замедленным прохождением крови. Своеобразна пульсация сердечно-сосудистой тени при стенозе левого венозного отверстия сердца: будут отмечаться глубокие сокращения правого желудочка и углубленные пульсации легочной артерии. Особый вид пульсации будет наблюдаться при выпотном перикардите: малая амплитуда пульсации сердечной тени при достаточной пульсации сосудов.
Практически характеристика пульсации при исследовании больных за экраном сводится к делению на нормальную, усиленную и ослабленную пульсации. В основе этого деления учитываются только сила, амплитуда и частота сердечных сокращений.
При усиленной пульсации четко выявляется большая амплитуда каждого систоло-диастолического движения левого желудочка с небольшой частотой. Ослабленная пульсация отличается небольшой ампли-
135
тудой, меньшей четкостью сердечных сокращений при уменьшенной или увеличенной их частоте. При изучении пульсации сердечно-сосудистой тени можно иногда выявить симптом «коромысла»асинхронного качания дуг левого желудочка и зоны левого предсердия, зависящей от толчка обратно поступающей крови при систоле левого желудочка в левое предсердие.
Исследование аорты. Наиболее удобной проекцией для исследования аорты является вторая косая. В этой проекции аорта располагается над тенью сердца и видна на всем протяжении: восходящая, дуга и нисходящая части. В овале, образуемом задним контуром сердца, дугой аорты и позвоночником, видно светлое поле, называемое аортальным окном. У молодых людей тень аорты редко удается проследить на всем протяжении и только при уплотнении стенок и расширении ее полости она становится видимой, однако и в этом случае не все отделы бывают различимы в одинаковой степени. Нижняя часть дуги и начальный отрезок нисходящей части из-за того, что на нее происходит наложение тени позвоночника, выявляется не отчетливо. В верхнем отделе аортального окна проецируется тень легочной артерии, имеющая косое направление кверху под углом около 45°. Размеры аорты колеблются в зависимости от методики измерения, возраста исследуемых и др. факторов. При измерении во второй косой проекции диаметр аорты колеблется от 2 до 3 см.
ОБЩАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ
Общая рентгеносемиотика складывается из изучения следующих характеристик: состояния легочного рисунка, корней легких и скелета грудной клетки; изменения положения, формы и размеров сердца; изменения рисунка сердечно-сосудистой тени; изменения тонуса и пульсации сердца.
Изменение состояния легочного рисунка и корней легких. Первоначальной задачей при рентгенологическом исследовании сердца является изучение малого
136

круга кровообращения: определение наличия застоя в легких и легочной гипертензии.
Под понятием застоя в малом кругу подразумевается переполнение кровью венозного русла, к которой присоединяется пассивная легочная гипертензия (М. Н. Иваницкая). Их основой является препятствие (стеноз) левого атриовентрикулярного отверстия первый барьер на пути кровотока, который ведет к увеличению левого предсердия.
Ввиду того, что нет прямой зависимости между размерами левого предсердия и степенью застоя в малом кругу кровообращения, возникло учение о наличии «второго барьера» на пути кровотока рефлекторный (компенсаторный) спазм мелких артерий малого круга, который препятствует отеку легкого, избыточному поступлению крови в венозное русло (Я. Ф. Китаев), что ведет к повышению давления в
137
артериальном русле малого круга легочной гипер-тензии, которая называется активной гипертензией.
Рентгенологические признаки застоя в легких (венозного застоя, венозной гипертензии). Основным признаком является увеличение корней в размерах за счет расширения венозных стволов, впадающих в левое предсердие; центральный отдел корня, образованный главными ветвями легочной артерии, не расширен. Тень корней теряет свою структурность, становится гомогенной, т. е. элементы их не дифференцируются, очертания тени корня не резкие. В некоторых случаях можно наблюдать полицикличные контуры правого корня за счет отечного набухания его лимфатических узлов.
При венозном застое легочный рисунок становится обильным вследствие расширения мелких сосудов и лимфостаза, а также и усиленным. Может наблюдаться некоторое «помутнение» легочных полей за счет повышения проницаемости стенок расширенных капилляров и пропотевания жидкости в альвеолы.
При венозном застое будет выявляться расширение вен верхней доли, которые часто приобретают вид «оленьих рогов». Этот симптом нередко бывает очень демонстративным, так как при расширении вен верхней доли бывает сужение вен нижней доли. Объясняется это большей выраженностью вазоконстрикторов в венах нижней доли, чем в верхней (рис. 39).
При венозной гипертензии малого круга кровообращения на всем протяжении легочных полей, особенно ближе к периферии, часто будет выявляться мелкая сетчатость, обусловленная лимфостазом или индуративными изменениями в интерстициальной ткани. На рентгенограммах грудной клетки, сделанных малым (точечным) фокусом с короткой выдержкой, можно также видеть мелкоочаговые затемнения, образованные тангенциальной проекцией расширенных мелких сосудов с зоной лимфостаза вокруг них.
Одним из важных рентгенологических признаков, свидетельствующих о венозном застое, является появление «горизонтальных» или «перегородоч н ы х» линий (линий Керли). Тени эти обычно множественные, чаще 23, нередко до 1015, распола-
138
гаются главным образом над костодиафрагмальными синусами, более заметны бывают справа. Ширина линий Керли колеблется от волосяной линии до 4 мм, длина их от 5 до 30 мм, располагаются они часто параллельно с промежутками от 1 см и более. От сосудистых линий они отличаются тем, что не дают разветвлений. Анатомическим субстратом этих линий считается утолщение междольковых перегородок вследствие расширения лимфатических сосудов и отечности интерстициальной ткани, отсюда более верным анатомически считается определение их как «перегородочных» линий.
Другим рентгенологическим признаком, также свидетельствующим о венозном застое, является наличие «плевральных линий», которые представляют линейные или узкие полосовидные тени, идущие по ходу костальной и междолевой плевры, обусловленные субплевральным лимфостазом и повышением венозного давления в легких.
Большинство этих рентгенологических признаков легко обратимы при устранении препятствий кровотока, что еще раз подтверждает их застойное происхождение.
Легочная гипертензия. Рентгенологическими признаками ее являются: выбухание и удлинение протяженности ствола легочной артерии, выявляемые по изменению ее дуги в прямой (рис. 39) и первой косой проекциях; расширение тени корней за счет увеличения диаметра артериальных сосудов с сохранением структуры тени, обогащение и усиление легочного рисунка. При активной гипертензии изменения легочного рисунка будут происходить за счет артериального кровотока.
Признаками активной гипертензии являются: 1) появление или увеличение числа круглых теней поблизости от корней легких за счет ортогонально направленных, умеренно расширенных артериальных стволов; 2) увеличение калибра артериальных сосудов в центральных отделах легочных полей, которые приобретают неправильные очертания и извилистый ход и тень их теряется в виде обрубков без тенденций к истончению (симптом «ампутации» сосудистых теней); 3) расширение теней артериального компонен-
139
та сосудистого рисунка мелких артерий в наружных отделах легочных полей также с внезапным обрывом («ампутацией») их, что свидетельствует о расширении артериальной ветви над спазмированным участком концевых разветвлений.
Другими симптомами легочной гипертензии являются затенения, обусловленные гемосидерозом и очагами окостенения, располагающиеся в базалъных отделах и вблизи корней легких.
Гемосидероз развивается вследствие мелких кровоизлияний в ткани интерстиция, сопровождающихся выпадением глыбок гемосидерина, вокруг которых развивается тканевая реакция с соединительнотканным уплотнением (иногда даже с частичным обызвествлением). Рентгенологически картина гемо-сидероза проявляется в виде мелкоочаговых затенений (диаметр 12 мм) на фоне мелкосетчатого рисунка, наиболее густо располагающихся в прикорневых зонах, больше в средних и нижних легочных полях, что отличает их от хронического диссеминированного туберкулеза легких, при котором очаги менее структурны и более обильны в верхних отделах легких.
Очаги окостенения в легочных полях, являющиеся результатом костной метаплазии соединительной ткани, представляют тени размером до 1 см в диаметре, имеют круглую форму, иногда с зубчатыми или фестончатыми очертаниями. Причиной костной метаплазии является особая реакция молодых тканей на хронические нарушения легочного кровообращения.
При активной гипертензии нередко будут также проявления эмфиземы легких, которые не всегда ясно бывают видны из-за обогащенного, усиленного легочного рисунка.
Заболеваниями сердца и сосудов, которые проявляются легочной гипертензией, являются: митральный стеноз, митральный порок с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия, открытый артериальный проток незаращение Боталлова протока), дефект межпредсердной перегородки, синдром Лютембаше, дефект межпредсердной перегородки с митральным стенозом, дефект межжелудочковой перего-
140
родки, «истинный» общий артериальный ствол и некоторые др.
Как венозная, так и артериальная гипертензия может встречаться в комбинации, нередко с превалированием одной из них. Некоторые вышеописанные симптомы наблюдаются как при венозном застое, так и при легочной гипертензии. Это свидетельствует о том, что указанные симптомы не специфичны, присущи той или иной гипертензии, но эти симптомы являются показателем нарушенного кровообращения в малом кругу. Приведенную симптоматику следует рассматривать в комплексе с изменениями сердца и крупных сосудов при учете клинических особенно аускультативных данных.
Обеднение легочного рисунка. В основе этого симптомокомплекса является уменьшение кровотока в легких, вследствие сужения или атрезии легочной артерии. Рентгенологическими признаками ее являются: повышенная прозрачность легочных полей, малые тени корней легких, уменьшение количества сосудистых теней на единицу площади легочного поля при значительном сужении калибра артериальных сосудов.
Заболеваниями сердца и сосудов, которые проявляются обеднением легочного рисунка, являются в основном врожденные пороки сердца: тетрада и пен-тада Фалло, чистый стеноз легочной артерии (стеноз легочной артерии с нормальным корнем аорты), «ложный» общий артериальный ствол.
Состояние скелета грудной клетки при заболеваниях сердца позволяет иногда выявить такие детали, которые имеют решающее значение для диагностики некоторых заболеваний сердца. К примеру, выявление типичных узур и костных разрастаний по нижним краям ребер является весьма объективным симптомом такого заболевания сердца, каким является коарктация аорты.
Изменение положения, формы, размеров сердечнососудистой тени. Оно бывает обусловлено особенностью нарушения гемодинамики в зависимости от вида порока сердца и степени изменений сократительной способности мышечной стенки сердца и сосудов.
141




Приобретенные пороки сердца в основном сводятся к сужению отверстий между полостями сердца и сосудами или к недостаточности клапанов. Врожденные пороки в большинстве характеризуются дефектами между полостями сердца или неправильным отхождением, расположением сосудов сердца, из-за чего наступает нефизиологическое сообщение в камерах сердечной полости, что и ведет к изменению конфигурации и размеров сердечно-сосудистой тени.
В рентгенологии часто используется термин «митральная» и «аортальная конфигурация» сердечнососудистой тени.
Митральная форма сердца характеризуется отсутствием «талии сердца» вследствие увеличения второй и третьей дуг левого контура сердечно-сосудистой тени за счет расширения ствола легочной артерии и ушка левого предсердия, в результате
142
чего сердце приобретает форму, приближающуюся к треугольной (рис. 40).
Аортальная форма сердца характеризуется глубокой «талией» сердца вследствие «западения» второй и третьей дуг левого контура, горизонтальным положением сердечной тени и удлинением четвертой дуги левого контура (рис. 41). Однако целесообразнее называть эти формы не митральной или аортальной конфигурацией, а лучше сердцем со сглаженной или углубленной талией, так как митральная конфигурация может быть и при пороках, при которых не бывает изменений в митральных клапанах. К примеру, при незаращении Боталлова протока сердце также имеет митральную конфигурацию. При тетраде Фалло сердце также напоминает аортальную
143

форму, но здесь гемодинамика совершенно иная, чем при аортальных пороках.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кроме митральной и аортальной конфигурации сердечная тень может приобретать шаровидную, треугольную и трапециевидную форму.
Шаровидная форма сердечной тени наблюдается при выпотном перикардите, при диффузных поражениях сердечной мышцы, когда наступает
равномерное увеличение сердца и теряются углубления между сердечными дугами.
Треугольная форма нередко бывает при выпотном перикардите, когда тень напоминает равнобедренный треугольник с широким основанием, «распластанный» на диафрагме.
Трапециевидная форма сердечной тени чаще формируется при комбинированных пороках сердца.
Измерение размеров сердца в обычных практических условиях проводят по данным изучения сердечно-сосудистой тени в трех проекциях: прямой, первой и второй косой. Об увеличении сердца и его отделов свидетельствует увеличение тени самого сердца или отдельных дуг с одновременным уменьшением величины светлого легочного просвета на соответствующем участке, а также отклонение контрастированного пищевода обычно кзади при исследовании в первой косой проекции.
Изменение рисунка сердечно-сосудистой тени.
Обычно теневая картина сердца и крупных сосудов, как правило, гомогенная. При некоторых процессах,
144
связанных с уплотнением, чаще обызвествлением той или иной структуры сердца и сосудов, на фоне гомогенной тени появляются участки уплотнения. При слипчивом перикардите, когда будет выявляться обызвествление перикарда по окружности некоторых сегментов сердечной тени по типу панциря (рис. 42), диагноз становится несомненным. Могут выявляться обызвествления и в толще сердца, по ходу венечных сосудов, в области атриовентрикулярных отверстий и в створках клапанов. Последние нередко наблюдаются при длительном существовании митрального стеноза и часто являются признаком, подтверждающим этот порок.




При стенозе устья аорты часто наблюдается обызвествление в области аортальных клапанов.
Изменения тонуса и пульсации сердца (об этом было сказано выше стр. 134. 135) характеризуют функциональное состояние сердца, отдельных его камер и крупных сосудов.
ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ
Таблица 3
Рентгенологическая характеристика часто встречаемых заболеваний сердца и крупных сосудов
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов основывается на клинико-рент-генологических данных с учетом показателей функциональных и лабораторных методов исследования.
147
ЛИТЕРАТУРА
3 о д и е в В. В. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. М., Медгиз, 1957.
Иваницкая М. А. Рентгенодиагностика митрального порока сердца. М., Медгиз, 1963.
Краковский Н. И., Мазаев П. Н. Ангиография в хирургии сосудов конечностей и шеи. М., Медгиз, 1964.
Линденбратен Л. Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., Медицина, 1971.
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. Под ред. М. А. Иваницкой, М., Медицина, 1970.
Р а б к и н И. X. Рентгенодиагностика легочной гипертен-зии. М.. Медицина, 1967.
Глава VII
РЕНТГЕНОГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Органы пищеварительного тракта пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка имеют одинаковую плотность и поглощают рентгеновы лучи почти так же, как и окружающие их ткани, и поэтому в обычных условиях на экране или на пленке не дифференцируются. Для их выявления необходимо искусственное контрастирование.
Искусственное контрастирование
проводят с использованием тяжелых, легких газообразных и двойных (смешанных) контрастных веществ. Общепризнанным, широко используемым тяжелым контрастным веществом является водно-бариевая мелкодисперсная взвесь, приготовленная в пропорции: 100150 г сухого порошка сульфата бария на 80 150 мл кипяченой воды.
Легкие газообразные контрастные вещества воздух, кислород, углекислый газ и закись азота вводят в полость исследуемого органа различными способами.
Двойное контрастирование. Сущность заключается во введении в полость исследуемого органа небольшого количества (чтобы обмазать стенки органа) бариевой взвеси, после чего через зонд вводят определенное количество воздуха. При исследовании желудка используют также «метод шипучки», т. е. прием слабого раствора лимонной, винно-каменной или уксусной кислоты, и вслед за ней небольшого количества растворенной двууглекислой соды. В результате в желудке выделяется некоторое количество углекислого газа. Использование двойного контрастирования позволяет отчетливо выявить детали рельефа
149
внутренней поверхности исследуемого органа на фоне газовой среды воздуха, кислорода или углекислого газа.
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости без применения искусственных контрастных веществ.
Рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости в условиях искусственного контрастирования взвесью сернокислого бария.
Применяются также дополнительные методы исследования по соответствующим показаниям с использованием двойного контрастирования; париетографии; полиграфии; абдоминальной ангиографии (целиакография и мизентерикография); рентгенокимографии.
РЕНТГЕНОСКОПИЯ И РЕНТГЕНОГРАФИЯ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ
КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ
Эта методика является исходной, первоначальной для всех видов рентгенологического исследования при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Однако данному исследованию должна предшествовать обзорная рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки, так как нередко такие заболевания, как плеврит, пневмония, спонтанный пневмоторакс и др., могут проявляться признаками, характерными для заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
Просвечивание и снимки брюшной полости лучше производить в вертикальном положении больного. Но в зависимости от состояния больного и соответствующих показаний исследования приходится проводить на латероскопе и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.
Рентгенологическая картина брюшной полости в норме по данным обзорной рентгеноскопии и рентгенографии.
150
На обзорном снимке или на флюоресцирующем экране брюшная полость отображается в виде более или менее однородной средней интенсивности теневой картиной на фоне скелета данной области. Это объясняется тем, что органы брюшной полости: печень, селезенка, желудок, кишечник и т. д. имеют одинаковую плотность и рентгенологически не дифференцируются раздельно друг от друга. Но нередко на обзорном снимке бывает видна верхняя часть желудка (так как в ней содержится воздух) в виде так называемого желудочного пузыря. Иногда бывают видны небольшие скопления газа в петлях тонкого и особенно толстого кишечника в печеночном и селе--зеночном изгибах. Прямая кишка часто содержит газ и твердые каловые массы и легко поэтому иногда распознается по своей форме и положению.
Общая рентгенологическая симптоматология при заболеваниях органов брюшной полости
Общая рентгеносимптоматика в основном выражается изменением рисунка структуры теневой картины брюшной полости и обусловливается появлением дополнительных просветлений и участков затенений, которые можно свести к следующим симптомам.
1. Симптом серповидного просветления или симптом наличия свободного газа в брюшной полости чаще под правым куполом диафрагмы. Механизм образования этого симптома следующий. Как известно, у здорового человека свободного газа в брюшной полости не бывает. Вследствие прободения стенки какого-либо полого органа: желудка, 12-перст-ной кишки, тонкого или толстого кишечника, чаще всего на почве язвенного процесса, газ из просвета полости этих органов устремляется через перфорационное отверстие вверх, попадает в свободную брюшную полость и оказывается под правым куполом диафрагмы при исследовании в вертикальном положении больного.
Реже причиной скопления свободного воздуха в брюшной полости является разрыв матки, травматический разрыв кишечника, продувание маточных
151

труб, перитонит, вызванный газообразующими микробами. Скопление газа под куполом диафрагмы вследствие искусственного лечебно-диагностического пневмоперитонеума и после лапаротомии не представляет трудностей в интерпретации решает анамнез. В остальных случаях объяснение причины этого симптома требует определенных усилий. В подавляющем большинстве этот симптом является результатом прободной язвы желудка и 12-перстной кишки (рис. 46).
В дифференциально-диагностическом плане симптом серповидного просветления, возникший на почве перфорации полого органа, приходится дифференцировать с interpositio colli внедрением толстой кишки между печенью и диафрагмой. При этом также будет видно скопление газа под диафрагмой, но одновременно при этом будут выявляться на фоне
152
скопления газа теневые полоски полулунные складки.
2. Симптом скопления газа и жидкости в пищеварительном тракте или симптом «чаш Клойбера». Патоморфологической основой этого симптома, как видно из названия, является ненормальное избыточное скопление газа и жидкого содержимого в просвете кишечника, особенно тонкого. Рентгенологически «чаша Клойбера» представляет собой полукруглой формы газовый пузырь с уровнем жидкости (рис. 47, 1), ширина которого больше высоты газового пузыря, если они располагаются в тонком кишечнике, и наоборот высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости при расположении «чаши» в толстом кишечнике.
Симптом скопления жидкости и газа встречается в виде двух разновидностей: типичных «чаш» и «арок». Картина «чаши Клойбера» формируется тогда, когда петля кишки содержит больше жидкости и небольшое количество газа (рис. 47, 1). «Арки» возникают в том случае, когда в петлях кишечника наоборот скапливается больше газа, чем жидкости, и на рентгенограммах газ располагается в верхней части петли в виде дугообразного просветления, под которым выявляются горизонтальные уровни жидкости (рис. 47, 2). В связи с изменением количества жидкости и газа в петлях кишки «арки» могут превращаться в «чаши» и наоборот.
3. Симптом переливания или перемещен и я жидкости. В основе его усиленная перистальтика участка кишки, расположенной проксимальнее места препятствия. Рентгенологически это проявляется изменением теневой картины: «чаши» и «арки» изменяют свое положение в брюшной полости, изменяются также их число и размеры. «Чаши» превращаются в «арки» и т. д. Симптом «переливания жидкости» является патогномоничным признаком, характерным для механической непроходимости и позволяет исключить функциональную динамическую непроходимость. Данный симптом можно определить только при динамическом наблюдении за экраном или на серийных снимках.
153


4. Симптом «растянутой пружины» поперечная исчерченность рельефа слизистой оболочки тощей кишки. Иногда раздутая газом петля тонкого (тощего) кишечника, расположенная над горизонтальным уровнем жидкости, имеет особую структуру в виде поперечно идущих полосок затенения, которые, доходя до края кишки, закругляются и переходят в другую, параллельно идущую полоску и поэтому весьма напоминают растянутую пружину. В основе этого симптома отечные керкринговые складки, хорошо оттеняющиеся на фоне газа в кишечнике. Наличие этого признака указывает на непроходимость тонкой кишки (см. рис. 47).
Общепринято, что симптом «чаша Клойбера» является ведущим рентгенологическим признаком непроходимости кишечника как механической, так и функциональной природы. Однако надо знать, что в физиологических условиях может быть скопление газа и жидкости (типа «чаши Клойбера») в толстом кишечнике, не говоря о я^елудке, где, как правило, наблюдается эта картина. Кроме этого, типичная картина «чаши и арок» может быть при кахексии, энтерите, дизентерии, пневмонии и т. п. Однако симптом «скопления газа и жидкости» при соответствующей клинической картине приобретает патогномичное значение в диагностике непроходимости кишечника. Тщательное изучение этого симптома со всеми его нюансами позволяет нередко не только констатировать непроходимость кишечника, но и определить место и вид непроходимости.
5. Симптом свободной жидкости в брюшной полости. Свободная жидкость, располагающаяся в малом тазу и в боковых отделах живота, в зависимости от положения больного и количества жидкости на снимках брюшной полости выявляется как затенение, интенсивность которого соответствует тени мышцы или паренхиматозных органов. Признаком, подозрительным на наличие свободной жидкости в брюшной полости, является плохо различимая структурность пояснично-крестцового отдела позвоночника при исследовании больного в вертикальном положении. Свободная жидкость в брюшной полости (соответственно и ее тень) бывает при полисерозитах,
155
циррозе и раке печени, перитоните, непроходимости кишечника и т. д.
6. Патологические обызвествления камни и инородные тела в брюшной полости. Иногда на рентгенограммах живота можно обнаружить тени камней в почках, мочеточниках, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы, червеобразном отростке, просвете кишок; очаги обызвествления в лимфатических узлах, а также инородные тела, хорошо выявляемые на снимках, которые в норме никогда не бывают. В каждом случае эти выявленные тени требуют соответствующей интерпретации. Однако это не всегда возможно без дальнейших дополнительных исследований (урографии, холецистографии, ангиографии и т. д.).
РЕНТГЕНОСКОПИЯ И РЕНТГЕНОГРАФИЯ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО
КОНТРАСТИРОВАНИЯ
Общая техника рентгенологического исследования в гастроэнтерологии при контрастировании сернокислым барием
Особенностью рентгеноисследования желудочно-кишечного тракта является двухэтапность, т. е. исследование при частичном и при тугом наполнении контрастным веществом изучаемого органа.
При первом этапе частичном наполнении исследуемого органа определяются тонус и состояние структуры рельефа слизистой.
При втором этапе тугом наполнении изучаются форма, положение, контуры, эластичность, размеры, перистальтика, смещаемость и эвакуация содержимого из этого органа.
На основе такого последовательного методичного исследования удается выявить те или иные отклонения от нормы, которые обусловливают анатомомор-фологическую и функциональную рентгеносимптоматику заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
При проведении исследования толстого кишечника методом ирригоскопии первым этапом будет тугое
156
наполнение, а вторым после опорожнения толстого кишечника исследование при частичном наполнении его, направленное на изучение рельефа слизистой толстого кишечника.
Исследование при частичном контрастировании желудочно-кишечного тракта
Общая р е н т г е н о с и м п т о матика
1. Характеристика тонуса исследуемого органа в норме и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Тонус это состояние контрактильной способности мышечных элементов органа, определяющий величину полости или просвета ее. Стенки значительной части пищеварительного канала в незаполненном состоянии смыкаются и поэтому полость органа практически представляется как узкая щель. При прохолсдепии пищи или бариевой взвеси стенки исследуемого органа оказывают в нормальном состоянии некоторое сопротивление последним.
Рентгенологическая оценка тонуса органа сводится к выяснению того, как полостной орган развертывается (формируется) при заполнении его контрастной массой. В частности, для выяснения тонуса желудка необходимо экранное наблюдение прохождения первых порций двух-трех глотков бариевой взвеси и учет времени, которое понадобится этой первоначальной части контрастного вещества для достижения нижней или дистальной точки исследуемого органа.
Принято различать нормальный (ортотонус), повышенный (гипертонус), пониженный (гипотонус) и отсутствие тонуса (атония).
Рентгенологическими признаками повышенного тонуса являются: замедленное продвижение контрастного вещества, уменьшение тени исследуемого органа за счет уменьшения полости вследствие сокращенного состояния мышечной стенки.
Признаки пониженного тонуса, наоборот, связаны с расслаблением мышц стенок исследуемого органа и состоят: в быстром прохождении бариевой взвеси по ходу полости и в увеличении тени иссле-
157
дуемого органа в связи с расширением (увеличением) объема его полости или просвета.
Нередко наблюдаются сочетания измененного тонуса: в одном сегменте исследуемого органа превалирует гипертонус, а в других отделах состояние гипотонуса. Такая картина часто бывает при исследовании желудка, когда выявляется сокращение мышц в области выходного отдела желудка, а в остальных частях определяется гипотония со всеми рентгенологическими признаками. Нередко подобные проявления наблюдаются в пищеводе (при ахалазии), в кишечнике (болезнь Гиршпрунга) и т. д.
Дополнительным признаком, свидетельствующим о состоянии тонуса при исследовании желудка, является форма желудочного пузыря. При нормотоническом желудке пузырь имеет форму полушария, при гипертоническом он в виде сегмента шара с широким основанием, при гипотоническом в виде овоида, при атоническом в виде заостренного книзу овоида или груши.
Тонус является отображением деятельности центральной нервной системы и зависит от регуляции нервных механизмов, а нередко и от психоэмоционального состояния обследуемых.
По распространенности гипертонус, а также атония органов желудочно-кишечного тракта могут быть универсальными и локальными.
Универсальный гипертонус (общий спазм общее контрактильное состояние) проявляется резким уменьшением тени всего органа или большей части его в сочетании с замедленным прохождением контрастной взвеси по ходу полости.
Универсальный гипотонус (атония) процесс обратный и проявляется увеличением тени всего органа или значительной части его при ускоренном заполнении полости исследуемого органа.
Локальный гипертонус (ограниченный спазм) характеризуется уменьшением тени на ограниченном участке контрастированного органа. Примером является симптом «вывернутой перчатки указательного пальца» при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда выявляются
158
спастические втяжения на противоположной стороне местонахождения язвы.
Локальный гипотонус (атония) проявляется увеличением тени на ограниченном участке за счет ослабления мышечной функции на этом месте. Примеры функциональные дивертикулы пищевода, 12-перстной кишки, желудка, толстого кишечника и т. д.
2. Характеристика структуры рельефа слизистой исследуемого органа. Изучение данной характеристики также возможно только при использовании небольшого количества контрастной взвеси, которая должна равномерно распределиться импрегнироваться в углублениях между складками, а сами складки должны возвышаться над ними. На экране складки проявляются в виде полос просветлений, расположенных между темными полосками, соответствующими бариевой взвеси в межскладочных бороздах.
Равномерное тонкослойное распределение бариевой взвеси по поверхности слизистой желудка удается только при сочетании приема небольшого количества бария и дозированной компрессии (специальными приспособлениями дистинкторами, тубусом прицельного устройства, а чаще пластичной пальпацией рукой в защитной перчатке).
При исследовании рельефа слизистой обращается внимание на количество, ход, высоту, ширину складок, а также эластичность-пластичность складок.
Изменение структуры рельефа слизистой обычно бывает в виде истончения, атрофии, гипертрофии, ригидности, конвергенции складок, появления контрастных пятен и рельеф-ниш, а также перестройки в виде атипического рельефа.
Рентгенологическое понятие истончения складок обычно сводится к расширению межскладочных борозд, углублений, между которыми складки проявляются в виде тонких светлых полос; если последние отсутствуют это свидетельствует в большинстве случаев об атрофии. Гипертрофия складок, наоборот, проявляется в виде преобладания светлой структуры полос, которые при выраженной степени могут провисать в просвет органа (гигантский,
159


гипертрофический, опухолевидный гастрит, болезнь Менетрие). В основе гипертрофии складок гиперплазия слизистой, которая может быть воспалительного и железистого характера.
Различают атрофию и гипертрофию слизистой универсальную и местную.
Ригидность складок лизистой
желудочно-кишечного тракта. В нормальном состоянии складки слизистой ввиду их эластичности при рентгенологическом исследовании весьма изменчивы по форме, взаимоположению, особенно при дозированной компрессии, пальпации это так называемая физиологическая изменчивость рельефа. Ригидность рельефа определяет собой неподатливость, неизменность (стабильность) или постоянство рисунка рельефа при исследовании различными способами: пальпация, дозированная компрессия, также прицельные снимки, сделанные при втягивании и надувании живота и т. д. В основе ригидности рельефа является отек слизистой и разрастание соединительной ткани в складках.
Конвергенция складок слизистой это изменение направления складок схождение складок к какому-либо ограниченному участку, чаще всего к язвенной нише; в этих случаях говорят о радиарной конвергенции, свидетельствующей о стягивании тканей рубцово-склеротическими изменениями в области язвы.
Появление контрастных пятен и рельеф-ниш. Контрастные пятна на рельефе могут быть обусловлены расположением и задержкой ба-

160
риевой взвеси между возвышенными и извилистыми складками слизистой и рельеф-нишами. В первом случае нарушений целостности слизистой и глубже расположенных слоев стенок нет, контрастные пятна бывают самых причудливых форм и очертаний, они могут быть множественными и характеризуются непостоянством теневой картины. Рельеф-ниша это отображение язвенных дефектов (кратеров) слизистой, где происходит оседание контрастной взвеси и задержка ее, что проявляется также в виде контрастных пятен различной формы и величины в зависимости от патоморфологической особенности изъязвления. Эти затенения носят название en face ниш или рельеф-ниш. Сущностью рельеф-ниши является то, что она характеризует язвенный кратер по ширине, по поверхности, т. е. дает представление о площади язвы, что отличает ее от профильных язвенных процессов, которые характеризуют глубину язвенного кратера, проникновение изъязвления в стенку того или иного органа желудочно-кишечного тракта. Рельеф-ниша в значительной частоте одиночна, длительно сохраняет свою форму и размеры, что отличает ее от контрастных пятен, обусловленных неизъязвлением стенок пищеварительной трубки.
Атипичный, патологически перестроенный рисунок рельефа слизистой. При исследовании тонким слоем бария на большей или меньшей территории внутренней поверхности исследуемого органа обычный рисунок складок и бороздок отсутствует. Вместо них выступают множественные дефекты 1 на рельефе, нечетко очерченные, различной величины и формы, нередко сливающиеся между собой. Эти дефекты бывают разделены полосками бария различной ширины и интенсивности, которые местами проявляются в виде стойких бесформенных пятен контрастного вещества различной формы и очертаний. Для атипичного рельефа характерно наличие сглаженных полей или площадок, не имеющих определенной формы и ясно выраженных границ (при эндофитном раке), обрыв складок на границе с опухолью. Главным элементом атипичного рельефа является дефект на рельефе. О дефекте на рельефе следует говорить
1 О дефектах более подробно будет изложено ниже. 161
только тогда, когда проводят исследование первым этапом, т. е. при частичном наполнении исследуемого органа, когда изучение идет при использовании тонкого слоя контрастного вещества, при видимости, обозреваемости всего или большей части рельефа слизистой исследуемого органа. В этом отличие дефекта на рельефе от дефекта наполнения, который выявляется при тугом заполнении. Однако анатомический субстрат их един возвышающийся участок стенки в просвет органа, который не позволяет контрастной массе заполнить эту часть полости исследуемого органа.
Рентгенологически дефект на рельефе выявляется в виде ограниченного участка, на котором отсутствуют складки и бороздки при их отчетливой видимости вокруг, в остальных участках исследуемого органа. Чаще симптом «дефект на рельефе» является характерным для полипов и раковых разрастаний. При полипах будет выявляться картина округлых и четко очерченных дефектов на рельефе, а при раке характерно слияние дефектов в единый конгломерат с характерными неправильными, расплывчатыми и нечеткими очертаниями.
Таким образом, «дефект на рельефе», обрыв складок слизистой, контрастные пятна, различной ширины бариевые и светлые полосы с беспорядочным хаотичным направлением все это обусловливает атипичный рисунок (патологическую перестройку) рельефа слизистой (см. рис. 56). Атипичный рисунок это стойкая, неизменяющаяся, постоянно сохраняющаяся при исследовании картина внутреннего рельефа полостного органа. Иногда атипичный рельеф называют злокачественным рельефом, подчеркивая этим опухолевое, раковое происхождение этих изменений слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта.
Исследование органов желудочно-кишечного тракта вторым этапом (при тугом заполнении)
Общая рентгеновская симптоматика
При тугом заполнении изучаются следующие характеристики исследуемого органа: положение, форма, размеры, рисунок тени, контуры, перистальтика,
162
ригидность стенок, смещаемость органа, эвакуация содержимого. Установление этих показателей проводится на основании анализа теневой картины внутреннего контрастного слепка каждого органа.

I. При изучении положения исследуемого органа желудочно-кишечного тракта кроме представления об анатомической форме нужно знать, какие смежные органы могут воздействовать, сдавливать извне и своим механическим компрессионным действием изменять нормальное местоположение и форму обследуемого органа и учитывать это. При исследовании пищевода, например, нужно принимать во внимание, что смещение его положения, часто зависит от увеличения отделов сердца, расширенной аорты, гиперплазированных лимфоузлов средостения и т. д. Смещение желудка и кишечника зависит от давления увеличенной печенью, селезенкой, наличием внутри- и внебрюшинных образований и т. д.
II. Форма и размеры исследуемого органа. Изменения формы и размеров тени органа могут быть обусловлены как причинами, воздействующими извне, так и связанными с патоморфологической перестройкой структуры, а также нарушением мышечного тонуса исследуемого органа. Эти изменения при рентгенологическом исследовании характеризуются следующими симптомами.
1. Общее равномерное увеличение тени (рис. 49). Это диффузное расширение полости органа










вследствие растяжения мускулатуры его стенки. Примеры: расширение полости пищевода на всем протяжении вследствие ахалазии; расширение сигмовидной кишки при болезни Гиршпрунга и т. д.
2. Частичное равномерное увеличение тени (рис. 50 а).
Этот симптом чаще возникает при наличии сужения в нижележащих отделах, его называют также супрастенотическим расширением. Данный признак обычно встречается при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта: при ожогах

и опухолях пищевода, когда над суженным местом определяется увеличенная тень, которая, как правило, расширена более или менее симметрично во все стороны. Однако тень распространяется по протяженности не на весь орган, а лишь наполовину или меньшую часть его, в этом отличие этого симптома от предыдущего. Частичное равномерное увеличение тени может быть как выше сужения, так и ниже, к примеру, при опухолях кишечника, особенно толстого, а также при хронической непроходимости другой этиологии.
3. Локальное увеличение тени. Под этим признаком следует понимать увеличение тени на ограниченном участке, притом на одной его стороне, на одном контуре. В этом отличие данного симптома от частичного равномерного увеличения тени, при котором расширены будут оба контура тени и на значительном протяжении. Патоморфологической основой симптома локального увеличения тени являются следующие процессы. А) Мышечная слабость на ограниченном участке, потеря его тонуса; в результате давления изнутри наступает ограниченное выпячивание стенки органа, теневым отображением которого будет закругленный выступ на контуре тени заполненного органа. Такая картина типична для пульсионных дивертикулов пищевода (рис. 506), тонкого и толстого кишечника. Б) Выпячивание стенки органа вследствие оттягивания, натяжения стенки снаружи за счет спаечных перипроцессов, как следствие перенесенного воспаления или травмы. Рентгенологическая картина будет также в виде выступа на контуре тени, которая характерна для тракционного дивертикула. В отличие от пульсионного дивертикула, локальное увеличение тени (выступ) при тракционном дивертикуле будет остроконечным, направленным верхушкой в сторону фиксирующей спайки. В) Третий тип локального увеличения тени есть отображение нарушения целостности стенки органов желудочно-кишечного тракта, т. е. в стенке органа образуется дефект, углубление (язва, кратер), куда входит контрастное вещество и образует на этом месте локальное увеличение тени тоже в виде выступа на контуре. Это классический симптом изъязвления
165

«ниша», что обозначает «плюс тени минус ткани», свидетельствующий о поступлении бариевой взвеси в углубление дефект в стенке органа. «Ниша» представляет собой добавочный дополнительный элемент в тени исследуемого органа и является патогномоничным симптомом язвы (изъязвления), так как она непосредственно воспроизводит язвенный дефект любого полостного органа (рис. 51).
Различают ниши по величине: малые (от 0,3X0,5 до 0,5X0,8 см), средних размеров (1,0 X 1,5 см) и большие (диаметр их и глубина равны нескольким сантиметрам). По форме ниши подразделяют на: каллезные, пенетрирующие и с трехслойным содержимым. Каллезная язва характеризуется выступающей нишей, сидящей на широком основании на тени исследуемого органа. Проникающая (пенетрирующая) язва характеризуется дополнительной тенью рядом с силуэтом органа, связанной с последним узким перешейком, однако эта связывающая шейка обнаруживается не всегда. При трехслойной нише в нижнем отделе выявляется контрастная масса, над ней слой жидкости (гиперсекреторный слой), над которым находится пузырь воздуха. Трехслойные ниши являются показателем пенетрирующих язв.
Ниши подразделяют также по реакции: с воспалительным валом и Рубцовыми изменениями (с конвергенцией складок слизистой), обусловливающими изъязвление.
166

Общее уменьшение тени является отображением сужения полости исследуемого органа на всем протяжении или на большей его части.
Частичное уменьшение тени является выражением сужения полости органа на протяжении небольшого участка, на половину и меньшую часть, в этом характерная особенность отличия данного симптома от предыдущего. Патоморфологический субстрат указанных двух симптомокомплексов часто бывает единым; опухолевая инфильтрация стенок, рубцовые изменения сморщивание стенок; спастическое втяжение за счет изменения тонуса мускулатуры, давление близкорасположенных органов и т. д.
6. Локальное уменьшение или полное исчезновение тени на ограниченном участке силуэта контрастированного органа это есть симптом «дефекта наполнения». Патоморфологической основой этого симптомокомплекса является дополнительное образование, вдающееся в просвет полостного органа и соответственно суживающее или полностью закрывающее эту полость. В результате полость, занятая дополнительным образованием, не может полностью заполниться контрастной массой, и его тень проявляется как бы с изъяном (т. е. с дефектом тени), просветлением на месте имеющегося внутри образования. Дефект наполнения это «плюс ткань минус тень» (обратно симптому ниши, где «плюс тень минус ткань»). Дефект наполнения чаще всего бывает опухолевого характера, но может быть обусловлен и камнями в просвете органа (желчный пузырь), каловыми камнями в кишечнике, клубками аскарид, инородными телами и другими образованиями объемного характера. Рентгенологически симптом «дефекта наполнения» определяется участками просветления в общей тени контрастированного органа, если дефект занимает срединное, центральное положение.
Если дефект наполнения занимает краевое положение, по контуру тени, то он будет выявляться в виде краевого дефекта, отсутствия тени на этом участке (рис. 52). При расположении дефекта наполнения в дистальных отделах исследуемого органа будет определяться та часть контрастированной полости, где сохранился просвет (рис. 53), а там, где дефект
167

наполнения будет отсутствие тени, орган будет иметь форму как бы с резецированной (ампутированной) дистальной частью. При исследовании желудочно-кишечного тракта, когда то или иное образование закрывает просвет пищеварительной трубки, часто будет выявляться такая картина: остановка продвижения контрастного вещества, а дальше тени бария нет; в большинстве случаев отсутствие тени органа происходит за счет симптома «дефекта наполнения».
Таким образом, различают следующие дефекты наполнения: краевой (по контуру), срединный центральный и на протяжении (с захватом определенной части исследуемого органа по всей его ширине).
168
При обнаружении симптома, «дефект наполнения» необходимо безотлагательно дать характеристику его формы, очертаний, месторасположения, а также состояния структуры рельефа слизистой вокруг. Эти показатели имеют дифференциально-диагностическое значение. При злокачественных опухолях чаще всего наблюдается краевое расположение дефекта наполнения, контуры его неровные, зазубренные, в некоторых участках нечеткие, форма неправильная, складки слизистой вокруг в основном бывают изменены в виде атипического рельефа. Дефект наполнения при доброкачественных опухолях в большинстве случаев имеет центральное расположение, четкие ровные контуры, правильную округлую форму и сохраненный, почти неизмененный рельеф складок слизистой вокруг.
7. Симптомы «дефект наполнения и ниши» и «ниша в дефекте наполнения».
Первый симптом встречается нередко и характеризуется наличием просветления отсутствием тени (дефект наполнения), который сразу же обращает на себя внимание исследователя. При дальнейшем обследовании в середине этого дефекта выявляется контрастное пятно «ниша». Последняя может располагаться асимметрично, редко бывает одиночной и, как правило, имеет неправильную форму. Патоморфологической основой симптома «дефекта наполнения и ниши» является распадающаяся опухоль, изъязвленная карцинома блюдцеобразный рак желудка, пищевода. Опухоль обусловливает дефект наполнения, а изъязвление (распад) этой опухоли сопровождается отдельными скоплениями бариевой взвеси неправильной формы, что в целом создает этот симптом (рис. 54).
Второй симптом «ниша в дефекте наполнения» характеризует язвенный процесс в пищеварительной трубке, что обусловливается симптомом «ниши». Дефект наполнения вокруг ниши это выбухающая в просвет органа отечная слизистая воспалительный вал вокруг язвенного кратера. Язвенная ниша характеризуется в большинстве случаев правильной формой, симметричным расположением, она, как правило одиночная, с четкими контурами. Дефект наполнения вокруг язвы часто бывает в виде более или менее
169

равномерного светлого кольца без особого распространения в окружающие отделы.
III. Рисунок тени. Те невая картина органов желудочно – кишечного тракта при тугом заполнении, как правило, однородная, гомогенная. Если тень неоднородная, необходимо выяснить, чем это обусловлено и в первую очередь определить, нет ли симптома «дефекта наполнения и ниши», свидетельствующего о распадающейся опухоли.
IV. Контуры тени. Тень силуэт органа, это внутренний слепок полости и она отображает очертания полости, ее контурировку. И в нормеразличные органы имеют свой весьма разнообразный внутренний контур: контуры малой кривизны желудка, как правило, должны быть ровные, а большой кривизны, как закономерность, бывают неровными и объясняются переходом складок с задней стенки на переднюю. Неровность контуров толстого кишечника объясняется нормальными очертаниями гаустр и т. д.
V. Перистальтика. Перистальтика желудочно-кишечного тракта состоит в ритмических, следующих друг за другом через равные промежутки времени сокращениях круговых мышц стенки органов пищеварительного канала. Перистальтика каждого органа есть часть тех волнообразных движений желудочно-кишечного тракта, с помощью которых пища передвигается, начиная с самых проксимальных отделов пищеварительной трубки к прямой кишке.
Перистальтика рентгенологически выражается в виде чередующихся волнообразных сокращений контуров тени. Принято различать: ритм, длительность отдельной перистальтической волны и амплитуду перистальтических сокращений.
Ритм перистальтики это промежуток времени, лежащий между двумя отдельными волнами. Он может быть нормальным, замедленным и ускоренным.
Под длительностью перистальтической волны подразумевается время, протекающее от появления волны в начальной части конкретного отрезка пищеварительного канала до достижения ею дистального его конца. К примеру появление волны у свода желудка до достижения этой же волной привратника.
Амплитуда перистальтики определяется глубиной сокращений, которая может быть охарактеризована как нормальная, живая, вялая, глубокая, сегментирующая и поверхностная. При характеристике амплитуды перистальтики должна учитываться анатомическая особенность каждого органа, присущая ему выраженность круговой мускулатуры и ее физиологическое состояние в нормальных условиях. В частности, глубина перистальтики пищевода, тонкого кишечника резко отличается от сокращений желудка и т. д.
Нормальной перистальтикой считается такая, когда видны хорошо различимые волны по обоим контурам, распространяющиеся к дистальной части с физиологическим ритмом, присущим этому органу желудочно-кишечного тракта.
Живая перистальтика это перистальтика с укороченным ритмом, т. е. выявляются волны, быстро возникающие друг за другом.
Глубокой перистальтикой обозначается такая картина сокращений, когда перистальтические перетяжки глубоко перешнуровывают, перетягивают исследуемый орган. В этих случаях наблюдается увеличение длительности волны, замедление перистальтики.
Сегментирующей перистальтикой называют такую, когда исследуемый орган из-за спа-
171
стического сокращения круговых мышц как будто перешнурован в нескольких местах.
Вялая перистальтика характеризуется удлиненным ритмом, большой длиною и поверхностью волны.
Поверхностная перистальтика это еле заметное сокращение стенок исследуемого органа пищеварительной трубки.
Отсутствие перистальтики. Стойкое отсутствие перистальтики, свидетельствующее о выраженных функциональных изменениях мышечной стенки органа или о патоморфологической перестройке, в результате которой мышечная ткань заменена соединительнотканной структурой: рубцовой, стромой опухоли или самой опухолевой тканью.
Вышеприведенные характеристики перистальтики в основном опираются на показатели сократительной деятельности циркулярных мышц желудка. В других органах выраженность ритма, длительность и амплитуда перистальтических сокращений будет иной, в силу анатомо-физиологических особенностей каждого органа желудочно-кишечного тракта. Однако последовательность характеристики этих показателей остается единой.
VI. Ригидность стенок желудочно-кишечного тракта. Под этим симптомом в рентгенологическом представлении подразумевается потеря способности стенки органа к перистальтическим сокращениям. Ригидность определяет собой неподатливость, неизменность всей или части стенки исследуемого органа (rigidus окоченелый, оцепенелый лат.).
Симптомокомплекс ригидности включает два понятия: ригидность стенки, выражающаяся в потере эластичности и утрате физиологической способности к перистальтическим сокращениям, и ригидность рельефа, выражающаяся в стабильности, неизменности его патологического рисунка. Когда говорят о ригидности стенки органа, то подразумевается и ригидность рельефа, таким образом, в большинстве случаев эти две фазы одного понятия бывают сочетанными.
Патоморфологическая характеристика ригидности стенки органа бывает обусловлена: 1) прогрессирую-
172
щей воспалительной инфильтрацией подслизистой и мышечной оболочек, которая ведет к разрастанию соединительной ткани и гипертрофии мышечных: пучков, что проявляется спазмом ослаблением или отсутствием перистальтики; 2) уплотнением стенки пластами и тяжами опухолевого характера, замещающими мышечную ткань, которая также создает аперистальтичсскую зону в этом участке органа.
В начальных фазах ригидность проявляется только нарушением перистальтики, в последующем, как правило, присоединяется деформация сужение, которое становится стабильным при опухолевых процессах, обусловливающих ригидность.
VII. Смещаемость органа. Нормальная подвижность органов желудочно-кишечного тракта при различных патологических процессах может быть нарушенной в основном за счет сдавления измененными окружающими органами, спайками-сращениями и вследствие прорастания, перехода процесса из органа в окружающую среду. Для выяснения смещаемости органов брюшной полости обычно пользуются «рентгено-пальпацией»: контрастированный орган под контролем экрана исследователь рукой в защитной перчатке перемещает, передвигает с обычного места и наблюдает за изменением местоположения органа при форсированном дыхании исследуемого.
VIII. Эвакуация содержимого. Сущность этого симптомокомплекса выражает продолжительность прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт. Контрастная пища, принятая per os через 0, 75 сек доходит до кардии, а через 46 сек переходит в же лудок, из которого полностью эвакуируется через 34 часа. Однако первые порции контрастного вещества уже через 23 часа начинают заполнять слепую и восходящую толстую кишки. Через 46 часов содержимое достигает flexura coli dextra и уже может за полнить поперечную кишку. Через 1215 часов пища достигает сигмовидной кишки, а через 1820 часов она находится в ампуле прямой кишки. В среднем время прохождения контрастной массы по желудочно-кишечному тракту 1820 часов, но и в норме могут быть колебания от 1215 до 2428 часов.
173



Если опорожнение превосходит указанные выше пределы, необходимо определить, в каком отделе пищеварительного канала происходит задержка эвакуации.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА
Техника исследования. Если исследуется только пищевод, то специальную подготовку проводить не следует. Рентгенологическое исследование пищевода удобнее проводить в первом косом положении. Для первого этапа исследования используется
стандартная жидкая бариевая взвесь, а для второго этапа (тугого наполнения) применяется бариевая паста.
Рентгенанатомия. При исследовании рельефа удается выявить 24 продольные параллельные складки на всем протяжении пищевода. Ширина пищевода при тугом наполнении в среднем равна 2 см, удается выявить за экраном три физиологических сужения: в начальном отделе, в области проекции дуги аорты и третье у диафрагмы. Скорость прохождения по пищеводу жидкой (контрастной массы) бариевой взвеси 23 секунды, бариевой пасты около 6 секунд.


ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Техника исследования. Для рентгенологического исследования желудка необходима специальная подготовка больных, которая заключается в следующем. Накануне исследования больной обедает в обычное время с уменьшением объема принимаемой пищи наполовину за счет углеводов, но калорийность должна сохраняться. Ужин должен быть также в обычное время в виде одного стакана чая или кофе и кусочка белого хлеба с маслом (легкий ужин). Необходимости в очистительных клизмах нет.
Исследование желудка начинается после обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей и оно должно быть полипроекционным, при соответствующих показаниях также и полипозиционным.
Исследование первым этапом частичное наполнение желудка при приеме 23 глотков бария. 1. Тонус желудка если первый глоток бария в кардиальном отделе желудка задерживается не более трех секунд считается нормальным тонусом. О тонусе желудка см. в общем разделе (стр. 156 157). 2. Рельеф слизистой желудка. Для желудка характерны: а) продольные складки, располагающиеся параллельно малой кривизне; б) ячеисто-трабекулярные складки короткие, извилистые, косо и даже поперечно направленного вида с множеством анастомозов, имеющих беспорядочное направление. Последняя разновидность встречается значительно реже. Количество продольных складок, выявляемых рентгенологически, 46, толщина их колеблется от 5 до
176
10 мм (см. рис. 48). 3. При исследовании первыми глотками бария кроме изучения тонуса и рельефа обращается внимание на выявление симптома г и персекреции и феномена слизи. Первый симптом проявляется и натощак, но убедительно определяется и по характеру опускания первых порций контрастного вещества по направлению к синусу. Возникает картина, напоминающая «порцию густого сиропа, опускающегося на дно стакана чая». При наличии большого количества секреторной жидкости возникает характерная трехслойная картина: слой жидкости (интермедиарный слой) располагается над слоем бария и граничит сверху с желудочным пузырем.
При избыточном образовании слизи в желудке, последняя плохо смешивается с бариевой взвесью и создает пестрый мраморный рисунок, который напоминает картину «створоженного молока», это состояние именуют «феномен слизи».
Тугое наполнение желудка. Форма желудка. Формой желудок бывает в виде рыболовного крючка и почтового рога. При крючковидном желудке выходной отдел желудка располагается выше нижней точки наполненного желудка, а при форме рога нижней точкой является выходной отдел желудка.
Номенклатура отделов желудка представлена на схеме (рис. 57).
Положение желудка. Три четверти желудка располагается в левой половине брюшной полости, одна четверть в правой, нижний контур тени желудка у мужчин располагается на уровне гребешковой линии или выше на 34 см; у женщин ниже этой линии на 34 см.
Рисунок тени желудка. Тень заполненного контрастной массой желудка, как правило, гомогенная, в верхнем отделе его почти всегда выявляется воздушный желчный пузырь с четкими контурами без каких-либо дополнительных тенеобразований на фоне воздушного просветления.
Контуры тени желудка. Контуры малой. кривизны всегда должны быть ровными, а большой кривизны, как правило, зазубренными, что обуслов-
177



лено переходом складок слизистой с задней стенки на переднюю.
Перистальтика желудка. Основные показатели, характеризующие перистальтику, изложены в общем разделе. Обычно на силуэте желудка бывают видны 23 перистальтические волны.
178
Смещаемость желудка. Нормальный желудок легко смещается при глубоком брюшном дыхании и проявляется изменением положения, формы и размеров. Все это свидетельствует о сохраненной эластичности стенок и «свободном» (не спаянном с другими органами) расположении в брюшной полости.
Эвакуация из желудка. Контрастная масса из желудка в среднем эвакуируется через 1,5 2 часа, через 4 часа желудок свободен полностью от содержимого. Если бариевая взвесь обнаруживается в нем через 68 часов, говорят о замедленной эвакуации, через 12 часов ; возникает подозрение на стенозирование привратника, а если через 24 часа это свидетельствует о стенозе, при 48-часовом и большем нахождении контрастной массы в желудке это органический стеноз привратника вне всякого сомнения.


ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА
Двенадцатиперстная кишка. Начальная часть двенадцатиперстной кишки, начинающаяся от привратника и идущая до первого изгиба, называется луковицей, имеет треугольную форму или форму пламени свечи. Далее идут нисходящая и нижняя части,, которые переходят в тощую кишку.
Двенадцатиперстная кишка исследуется одновременно с желудком и в первую очередь основное внимание обращается на состояние луковицы 12-перстной кишки, а потом на всю подкову. Исследование луковицы проводится также в два этапа. При первом этапе в сагитальной проекции изучается структура рельефа, складки слизистой, которые имеют продольный ход, слабо выражены и конусообразно сходятся у ее вершины.
180
При тугом наполнении изучаются: форма, размеры, контуры и опорожнение. Размеры луковицы: ширина равна ширине выходной части желудка у привратника, длина обычно не более 56 см; контуры как малой, так и большой кривизны соответствуют продолжению контуров желудка, они, как правило, должны быть ровными. Исследование передней и задней стенок луковицы проводят, ставя больного в 1 и 2 косые положения, при которых они становятся краеобразующими.
Остальные отделы 12-перстной кишки имеют почти единую рентгеноморфологическую структуру, присущую всему тонкому кишечнику.
Исследование тощей и подвздошных отделов тонкого кишечника
Методы исследования. Тонкий кишечник удобнее изучать через 4060 мин. после исследования желудка и 12-перстной кишки, после того, как больной позавтракает. За это время весь тонкий кишечник в большинстве случаев бывает заполнен контрастным веществом. Обращается внимание на положение, форму кишечных петель, размеры (ширину), состояние складок слизистой, перистальтику и эвакуацию содержимого.
Петли тощей кишки располагаются в среднем левом отделе брюшной полости, а подвздошная кишка в нижнеправом отделе, а также в малом тазу. Форма петель кишечника бывает с мелкой зазубренностью по контурам и обусловлена керкринговыми складками, создающими специфический перистый рисунок. Ширина петель варьирует в пределах 2 см.
Рельеф слизистой тонкого кишечника представлен густо расположенными поперечными складками (керкринговыми складками). Эти складки начинаются высоко, в верхней части 12-перстной кишки и особенно ярко выражены в тощей кишке.
В тонкой кишке различают двоякие движения: перистальтические и маятникообразные; первые обусловлены функцией круговой мускулатуры, вторые
181
функцией продольной мускулатуры. Эвакуация содержимого из верхнего отдела тонкого кишечника происходит через 23 часа, а из нижнего отдела через 6 часов.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Основным методом исследования толстого кишечника должна быть ирригоскопия исследование толстой кишки с предварительным введением контрастной взвеси через прямую кишку.
Исследование толстого кишечника после приема бариевой взвеси per os должно применяться только для изучения функционального состояния его (опорожнения), а также при целенаправленном исследовании терминального отдела тонкой кишки вместе со слепой (илеоцекальный угол). Эта методика входит в комплекс рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта как ориентировочный метод «досмотр кишечника», однако возможности его
182
ограничены и полученные при этом методе сведения должны дополняться и подтверждаться ирригоскопией.
Ирригоскопия. Подготовка больных. Накануне исследования после обеда, в 18 часов больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает; вечером ставят 2 очистительные клизмы из чисткой воды с интервалом в 1 час. Утром в день исследования больной должен скушать 50 г творога или одно яйцо и выпить стакан чая с белым хлебом и маслом, за два часа до исследования ставят 2 очистительные клизмы с интервалом в 30 минут.
Контрастное вещество. Взвесь бария готовится из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением 4,0 танина на 1 л контрастного вещества. Для заполнения прямой и ободочной кишок обычно бывает достаточным 600800 мл контрастного вещества.
Методика исследования. Больной лежит на спине на трохоскопе. Контрастная масса из аппарата Боброва вводится постепенно под контролем экрана, пока масса не достигнет слепой кишки и не заполнит ее. Под экраном исследуют: расправление кишки, размеры, положения петель, состояние контуров, продвижение контрастной массы. Подозрительные участки изменения должны фиксироваться на прицельных рентгенограммах. После заполнения всей толстой кишки делается один обзорный снимок на пленке 30X40 см и первый этап исследования считается законченным.
Второй этап исследование рельефа слизистой проводится после опорожнения кишечника. Под контролем экрана дозированной компрессией изучаются складки слизистой каждого отдела толстого кишечника (прицельные снимки подозрительных участков обязательны). Завершающим методическим приемом является исследование двойным контрастированием, что весьма важно при подозрении на новообразование. Под контролем экрана проводит раздувание толстого кишечника баллоном Ричардсона; измененные и подозрительные участки подлежат рентгенографии (прицельные снимки) и. последним диагностическим приемом является обзорный снимок
183


на пленке 30X40 см всех петель кишечника в состоянии двойного контрастирования.
Кроме указанных выше методов исследования толстого кишечника проводят в условиях п н е в м о-перитонеума, а также используют п а р и е т о г р а ф и ю. Париетография заключается в исследовании раздутых газом петель толстого кишечника в условиях диагностического пневморетроперитонеума или пневмоперитонеума и позволяет получить видимое представление о состоянии (толщине) стенок петель кишечника.
Рентгеноанатомия толстого кишечника
Особенностью теневой картины толстого кишечника являются гармоникоподобные выступы и втяжения по контуру, обусловленные тонусом продольных мышц (taeniae). Втяжения это полулунные складки, которые вдаются в полость кишки; выпячивания между полулунными складками это есть гаустры (haustrae). В прямой кишке, ввиду отсутствия продольной мускулатуры, контуры, как правило, ровные.
В норме рельеф слизистой толстой кишки бывает в виде мелких и коротких складок, зависящих от тонуса и анатомо-функциональной предназначенности определенных участков кишечника. Ход складок обычно поперечный и продольный (гаустры и втяжения), выраженность их в различных сегментах толстого кишечника различная, наиболее четко они видны в поперечноободочной кишке.
По картине гаустрации судят о тонусе толстого кишечника. При повышенном тонусе гаустры высокие, узкие и частые. При пониженном тонусе кишка представляется более широкой, сглаженной, гаустрация слабо выражена, едва заметна. Изменение тонуса, рисунка рельефа, скорости продвижения содержимого зависят от многих причин, обусловленных как заболеванием самого кишечника, так и нервнопсихическим состоянием обследуемого.
184


го характера. Решающее значение имеет выраженность стойких, документированных на рентгенограммах, объективных симптомов, которые характеризуют то или иное заболевание.
В восходящем отделе ободочной кишки определяется обширный дефект наполнения с неравномерным сужением просвета и атипичным рельефом слизистой. Поперечно-ободочная кишка с нормальной гаустральной сегментацией.
Заключение: Опухоль восходящего отдела толстого кишечника (рис. 58).
ЛИТЕРАТУРА
Власов П. В. Клинико-рентгенологическая семиотика рака желудка. М., Медицина, 1974.
Гольдштейн М. И. К изучению заболеваний желудка лучами Рентгена. Казань, Изд-во Казанского университета,
1941.
Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д. Неотложная
рентгенодиагностика. М., Медгиз, 1967.
Зяббарова А. А. Техника перемещения контрастной массы при исследовании желудка методом двойного контрастирования. Казань, 1974.
Каган Е. М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. М., Медицина, 1968.
М а з а е в П. Н., Гришкевич А. М. Дуоденография в диагностике заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. М., Медицина, 1969.
Соколов Ю. Н., Власов П. В. Рельеф слизистой желудка в норме и патологии. М., Медицина, 1968.
Петров В. И. Клиникорентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. М., Медгиз, 1964.
Т а г е р И. Л. Ошибки и трудности в рентгенодиагностике рака желудка. М., Медгиз, 1959.



15

Приложенные файлы

  • doc 18163692
    Размер файла: 5 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий