Gipertonicheskaya_bolezn


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Гипертоническая болезнь. РГУ им. И. КантаДоцент, к.м.н. Бут-Гусаим В.И. Артериальная гипертонияРекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного Общества Гипертонии (МОГ), 1999 год. Определение ВОЗ – МОГ Артериальную гипертонию следует диагностировать если АД составляет 140/90мм рт.ст. и более (изолированная систолическая гипертония – если систолическое АД - 140 мм рт. ст. и более, а диастолическое – ниже 90 мм рт. ст.). Цель лечения Цель лечения – максимальное снижение общего риска смерти и осложнений, что предполагает не только борьбу с повышенным АД, но и устранение обратимых факторов риска: курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет сопутствующие сердечнососудистые заболевания. Определение Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г. соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия». Определение Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии"). Определение В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия". Диагностика Диагностика ГБ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:определение устойчивости и степени повышения АД;•исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;•оценка суммарного сердечнососудистого риска;• выявление других факторов риска (ФР) сердечнососудистых заболеваний (CC3) и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и результаты лечения;•определение у больного той или иной группы риска; •диагностика поражений органов-мишеней (ПОМ) и оценка их тяжести. Правила измерения артериального давления Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного:Сидя в удобной позе; рука на столе.Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Правила измерения артериального давления 2. ОбстоятельстваИсключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.Не курить 30 минут.Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха.В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут. Правила измерения артериального давления. 3. Оснащение: Манжета: Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. Правила измерения артериального давления. 4. Кратность измеренияДля оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. Правила измерения артериального давления. 5. Техника измеренияБыстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду.Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют.Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. Правила измерения артериального давления. 5. Техника измеренияПри первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках.В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты. Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. Суточное мониторирование АД (СМАД) Ситуациями, в которых выполнение СМАД следует считать целесообразным, являются:необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;подозрение на "гипертонию белого халата'' у больных с низким риском сердечнососудистых заболеваний;симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;артериальная гипертензия, резистентная к проводимому медикаментозному лечению. Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым, в основном, из-за его высокой стоимости. Обследование: 1.Сбор анамнеза 2.Объективное исследование: Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).Оценка состояния сердечнососудистой системы: - размеров сердца, - наличия патологических шумов, - проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), - выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.·Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований. Обследование: 3.Лабораторные и инструментальные исследования·Общий анализ крови и мочи.·Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.·ЭКГ.·Рентгенография грудной клетки.·Осмотр глазного дна.·Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. Новая классификация уровней АД(ВОЗ и МОГ, 1999 Стратификация риска для оценки прогноза Факторы, влияющие на прогноз Тактика ведения больных АГ в зависимости от группы риска ·Группа высокого и очень высокого риска Необходимо немедленно начать медикаментозное лечение·Группа среднего рискаЛечение начинать с немедикаментозных методов (изменение образа жизни), если в течении 3-6 месяцев АД остается  140/90, то назначать антигипертензивные средства.·Группа низкого риска Лечение также начинают с немедикаментозных методов, а срок наблюдения увеличивается до 6-12 месяцев, если АД остается  150/95, то назначают антигипертензивные средства. Примеры диагностических заключений Гипертоническая болезнь II стадии. Степень – 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).Гипертоническая болезнь III стадии. Степень – 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий). ЛЕЧЕНИЕ Цели терапии: Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Целевым уровнем АД является уровень АД менее140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт. ст. Мероприятия по изменению образа жизни: Отказ от курения.Снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ  25 кг/м2).Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин.Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю).Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки.Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах). Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Тиазидные диуретики.Петлевые диуретикиБлокаторыальдостероно-вых рецепторовБАБ ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых ХПН, ХСНХСН, после перенесенного ИМстенокардия, послеперенесенного ИМ, ХСН(начиная с малых доз),беременность, тахиаритмии подаграгиперкалиемия. ХПН АВ блокада II-III ст. беременность, ДЛПАтеросклерозпериферич. артерий.НТГ, ХОБЛБА, спортсмены и лица, физич. активные Рекомендации по выбору антигипертензивных средств. Рекомендации по выбору антигипертензивных средств Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания АК дигидропи-ридиновые АК недигидропи-ридиновыс ИСАГ, АГ у пожилых,стенокардия, атеросклероз периферическихартерий. Атеросклерозсонных артерий,беременность.стенокардия,атеросклероз сонных артерий,суправентрикулярная тахикардия АВ блокада II-Ш ст., ХСН Тахиаритмии ХСН Рекомендации по выбору антигипертензивных средств Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания иАПФБРААльфаадрено-блокаторы АИР ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатия, протеинуриядиабетическая нефропатия при СД 2 типа, диабетич. МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызв. иАПФДоброкачественная гиперплазия простаты, ГЛПМС, СД беременность, гиперкалиемия двусторонний стеноз почечных артерий.беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерийортостатическая гипотония ХСНтяжелая ХСН, АВ блокада II—III ст. Эффективные комбинации препаратов: диуретик и -блокатордиуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (A II)антагонист кальция из группы дигидропиридинов и -блокаторантагонист кальция и ингибитор АПФ-блокатор и -блокаторпрепарат центрально действия и диуретик Неотложные состояния Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов). Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ''органов мишеней'': нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Неотложные состояния Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ''органов мишеней'': нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Неотложные состояния Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие: Вазодилататоры- нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление) в/в 50 мг в 5% р-ре глюкозы 500 мл, скорость – 1 мл/мин;- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда) 1% р-р 10 мл в 100-200 мл 5% глюкозы или физ. р-ра;- эналаприлат (предпочтителен при наличии СН). Неотложные состояния Антиадренэргические средства - фентоламин (при подозрении на феохромацитому) в/в 5 мг медленно.Диуретики - фуросемид в/в 40 мг . Ганглиоблокаторы - пентамин. Нейролептики - дроперидол 2,5-5 мг 1-2 мл в/м , в/в. АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут. Неотложные состояния 2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (-блокаторы, антагонисты кальция - нифедипин, клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин). Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. Показания к госпитализации Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ). Показания к экстренной госпитализации Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.). “Мы начинаем проигрывать сражение с гипертонией. Летальность, обусловленная гипертонией, будет возрастать в ближайшее десятилетие, если мы сейчас не предпримем попытки улучшить ситуацию. Для этого требуются новые антигипертиензивные средства и новые клинические подходы”.(S.Julius, JFECCV, 1998)

Приложенные файлы

  • ppt 18152085
    Размер файла: 343 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий