Predstavlenie_o_bolnom


Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Кафедра педиатрии
Заведующая кафедрой проф, д.м.н. Смирнова Н. Н.
Представление о больном
Ф.И.О.: Прохорова Дарья Андреевна
Возраст: 7 мес. (8.05.2012г.)
Клинический диагноз:
Основной: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемически-травматического генеза. Синдром двигательных нарушений. Синдром вегето-висцеральных дисфункций. Поздний восстановительный период.
Сопутствующие: Рахит. Легкая (I) степень тяжести. Период разгара. Подострое течение. Задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
Куратор: студент 622 группы лечебного факультета Шмаков И. А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Никольская Т. И.
Санкт-Петербург, 2012г
Представление о больном
Мама предъявляет жалобы на задержку психомоторного развития ребенка.
Папа ребенка, Прохоров Андрей Николаевич, 34 года, профессиональных вредностей нет, имеет вредную привычку (курит).
Мама ребенка, Зуева Елена Владимировна, 35 лет, работает бухгалтером (профессиональная вредность – работа за компьютером), без вредных привычек, имеет соматическую патологию (ВСД по гипотоническому типу, диффузный нетоксический зоб, миопия), отягощенный акушерско-гинекологический (в анамнезе уреоплазмоз, хламидиоз; первая беременность была внематочной, от второй родилась дочь, 12 лет, третья и четвертая прерваны медицинскими абортами, после которых развилось бесплодие, пятая беременность – результат ЭКО) и аллергологический анамнез (аллергия на пыль и цветение растений).
Ребенок от пятой беременности. Беременность протекала на фоне легкого токсикоза I половины беременности, анемии (Hb 98г/л), соматической патологии, вирусной инфекции (Herpes Zoster) на 36 неделе. Принимала L-тироксин, Сорбифер, Утрожестан, Курантил, поливитамины.
Роды II, преждевременные (36 неделя). I период – 3ч30мин (укорочен), II период – 50мин (сильно удлинен), безводный период – 50мин. Воды с меконием. Перинеотомия.
Родилась девочка с массой тела 2550г, длиной тела 49см, окружностью головы 34см, окружностью груди 33см. Оценка по шкале Апгар 7/8. Приложена к груди в первые сутки, грудь взяла активно. Пуповинный остаток – скоба.
Выписаны на 7 день с массой тела 2620г. Пуповинный остаток отпал на 7 день жизни, ранка не эпителизировалась. Недоношенность 36 недель. Постнотальная желтуха. КАК от 10.05.2012: Hb – 182 г/л(↓) ; Er - 5,28×1012/л; Tr - 231×109/л; Leu - 11,4×109/л; п/я – 4%; с/я – 54%; э – 0%; б – 0%; л – 39%(↑) ; м – 5%. Уровень глюкозы в крови: 8.05.2012 – 3,9ммоль/л, 9.05.2012 – 3,0ммоль/л, 10.05.2012 – 2,9ммоль/л.
Прививки: БЦЖ-М – 12.05.2012г., АКДС – 21.09.2012 и 13.11.2012г., против полиомиелита (имовакс) – 21.09.2012 и 13.11.2012г.
Осмотр специалистами:
1 мес. Ортопед – группа риска по дисплазии тазобедренных суставов. Хирург – пупочная грыжа. Невролог – ПЭП, ранний восстановительный период, синдром двигательных нарушений (назначена гимнастика, массаж, прием глицина). По данным НСГ от 9.06.2012 расширение III желудочка.
2 мес. Ортопед – по данным УЗИ ТБС (3.07.2012), транзиторный тип слева, диспластическая крыша справа (назначено ЛФК, прием вит.Д). Окулист – без патологии.
3 мес. Невролог – ГИЭ, ранний восстановительный период, синдром пирамидной недостаточности, синдром нейрорефлекторной возбудимости (назначен электрофорез с эуфиллином и никотиновой кислотой на воротниковую область). По данным НСГ от 28.08.2012 ЭХО-структура мозга без патологии.
4,5 мес. Ортопед – по данным УЗИ ТБС от 20.09.2012 задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов (назначен электрофорез с эуфиллином и Ca на тазобедренные суставы).
6 мес. Физиотерапевт – рахит (назначено УФО по основной схеме).
6,5 мес. Ортопед – левосторонняя установочная кривошея, задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов (назначены ЛФК, массаж, повторно электрофорез с эуфиллином и Ca на тазобедренные суставы). Окулист – гиперметропия слабой степени обоих глаз.
7 мес. Невролог (14.12.2012) – ПЭМП, поздний восстановительный период, сегментарное поражение на шейном уровне, синдром задержки психомоторного и доречевого развития (назначены электрофорез с эуфиллином и никотиновой кислотой на воротниковую область, актовегин, кортексин, нейромультивит, пантокальцин).
Невролог (22.12.2012) – сегментарная недостаточность на шейном уровне, темповая задержка «большой» моторики (назначен элькар).
Пациентка выписана из роддома с постнотальной желтухой, которая сохранялась до 1,5 мес.
В течение всего постнотального периода у пациентки сохраняется железодефицитная анемия, что видно на клинических анализах крови:
03.08.2012: Hb – 118 г/л(↓); Leu – 7,0×109/л; п/я – 0%; с/я – 8%; э – 3%; л – 86%(↑) ; м – 3%; СОЭ – 3 мм/ч.
30.08.2012: Hb – 109 г/л(↓); Leu – 7,2×109/л; п/я – 0%; с/я – 12%; э – 3%; л – 82%(↑) ; м – 3; СОЭ – 3 мм/ч; анизоцитоз +; гипохромия Er +.
06.11.2012: Hb – 106 г/л(↓); Er – 3,64×1012/л(↓); Leu – 7,3×109/л; п/я – 1%; с/я – 24%; э – 2%; л – 68% ; м – 9%; СОЭ – 3 мм/ч; анизоцитоз +; гипохромия Er +.
Повышение уровня лимфоцитов в анализах от 03.08.2012 и 30.08.2012 может говорить о протекавшей в это время инфекции.
Динамика физического и психомоторного развития ребенка
Возраст Вес, г Рост, см Окружность головы, см Окружность груди, см Психомоторное развитие Вскармливание Заболевания
При рждении2550 (1) 49 (3) 34 (4) 33 (4) - Грудное вскармливание в свободном режиме ЗВУР по гипотрофическому типу
1 мес4076 (4) 53 (4) 37 (5) 36 (5) Удерживает голову, улыбается, реагирует на свет, звук ПЭП, р.в.п.
2 мес4940 (5) 56 (4) - - Улыбается, гулит, фокусирует взгляд, приподнимает голову в положении на животе -- // --
3 мес5752 (5) 59,5 (5) 38 (10 центиль) 37 (2) Улыбается, гулит, понимает интонацию, рассматривает игрушки, хорошо удерживает голову в положении на животе -- // --
4 мес6320 (5) 59,5 (3) - - Переворачивается с живота на бок и спину, захватывает игрушку в ручку, гулит, улыбается -- // --
Задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов
5 мес7085(5) 65 (5) - - Начинает поворачиваться со спины на бок и живот, хватает руками видимые игрушки и тянет к себе, игрушку держит в руке, следит за мамой, лежа на животе, опирается на предплечья -- // --
6 мес7660(5) 66 (5) 44 (6) 42 (2) Переворачивается, берет игрушку, произносит слоги, пытается встать на четвереньки Грудное вскармливание + прикорм (фруктовое /овощное пюре) -- // --
Рахит. Установочная кривошея.
7 мес7750 (5) 66 (4) 44 (75 центиль) - Ползает по-пластунски, переворачивается в обе стороны, активно перекладывает игрушки, пытается встать на четвереньки, произносит слоги, лежа на животе, опирается на вытянутые руки Грудное вскармливание + прикорм (фруктовое/овощное пюре, каши, мясное пюре) -- // --
Выводы:
Родилась с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу, дисгармоничное развитие. К 1 месяцу перешла в мезосоматотип с гармоничным развитием. В 4 месяца развитие дисгармоничное с преобладанием массы над длиной тела. С 5 месяцев развитие вновь гармоничное, по мезосоматотипу.
В течение 1 месяца психомоторное развитие соответствовало возрасту. Задержка психомоторного развития со 2 мес.
Выявлены следующие риски:
Риск I – риск развития патологии ЦНС (возраст матери белее 30 лет, работа матери за компьютером, наличие анемии у матери во время беременности, быстрые роды, сильно удлиненный период изгнания);
Риск II – риск развития внутриутробной инфекции (у матери в анамнезе уреоплазмоз, хламидиоз, вирусная инфекция Herpes Zoster на 36 неделе беременности);
Риск III – риск развития трофических и нейроэндокринных нарушений (работа матери за компьютером, вредная привычка отца – курение, эндокринные заболевания у матери);
Риск IV – риск развития врожденных пороков развития (возраст матери белее 30 лет, прием гормональных препаратов во время беременности, легкий гестоз в I половине беременности);
Риск развития аллергических заболеваний (у мамы аллергия на пыль и цветочную пыльцу).
Реализованные риски:
Риск I – ЦНС (перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемически-травматического генеза, синдром двинательных нарушений, синдром вегето-висцеральных дисфункций, задержка психомоторного развития со 2 мес.)
Риск III – ТНЭ (ЗВУР по гипотрофическому типу, дисгармоничное развитие в 1 и 4 месяце, задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов, рахит).
Объективное исследование (24.12.2012г.):
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное.
Кожные покровы сухие, бледные. Ладони влажные. Эластичность кожи нормальная. Видимые слизистые чистые, влажные, светло-розовой окраски. В ротовой полости 2 верхних резца, дентация нижних резцов. Красный дермографизм. Ушные раковины нормальной окраски, симметричные, кожа не изменена, выделений нет. На затылке небольшая симметричная залысина. На макушке желтые корки. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Грудные железы увеличены.
Менингеальные симптомы отрицательны: выбухания родничка нет, ригидности затылочных мышц нет.
Подкожно-жировой слой: ребенок с удовлетворительной упитанностью. Размеры складок: на груди – 1см, на плече - 1см, на бедре – 3см, на животе – 2см, над лопаткой - 1см.
Мышечная система: внутреннее кольцо пупка открыто на 0,5см. Расхождение мышц передней брюшной стенки.
Костная система: форма головы округлая, выражены лобные и теменные бугры. Родничок плотный, 1,5×1,5см.
Стигмы дизэмбриогенеза: эпикант, приросшая мочка, пальцы на ногах «частоколом».
Сердечно-сосудистая система: ЧСС 136 уд/мин.
Пальпация: верхушечный толчок в IV м/р, умеренной силы. Сердечного толчка, эпигастральной, ретростернальной пульсации нет.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости
правая Lin. Parasternalis dextraлевая 1,5 см кнаружи от lin. medioclavicularis sinistraверхняя II ребро
Заключение: границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.
Аускультация: тоны сердца ясные, громкие, ритмичные, шумов нет.
Дыхательная система: грудная клетка правильной формы, обе половины при дыхании движутся синхронно. ЧДД 34 в мин, ритм неправильный.
Перкуссия: перкуторный звук c оттенками коробочного над всей поверхностью легких. Нижние границы легких:
линия справа слева
medioclavicularisVI ребро III ребро
axillarisVIII ребро VIII ребро
scapularisX ребро X ребро
Заключение: нижние границы легких в пределах возрастной нормы.
Аускультация: дыхание пуэрильное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
ЧСС/ЧДД =1/4
Пищеварительная система: Язык розовый, влажный, не обложен. Живот активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. Печень выступает на 1,0 см по правой среднеключичной линии. Относительная печеночная тупость на уровне VI ребра. Селезенка перкуторно с IX по XI ребро по подмышечной линии.
Нервная система: спокойна, с интересом разглядывает окружающих.
Лимфатическая система: В паховых областях пальпируются единичные подвижные лимфоузлы размерами до 3 мм.
Физиологические отправления в норме: стул кашицеобразный, желто-коричневого цвета, 3-4 раза в сутки; диурез 14-15 раз в сутки.
Клинический диагноз
Основной: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемически-травматического генеза. Синдром двигательных нарушений. Синдром вегето-висцеральных дисфункций. Поздний восстановительный период.
Сопутствующие: Рахит I степени. Период разгара. Подострое течение. Задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
Обоснование.
Перинатальное поражение ЦНС подтверждается наличием быстрых родов с затянувшимся вторым периодом, ЗВУР новорожденной по гипотрофическому типу, отставанием в психомотроном и доречевом развитии, синдромом двигательных нарушений, синдромом вегето-висцеральных дисфункций (срыгивание в первые месяцы жизни, бледность кожных покровов, трудности засыпания ребенка).
Расхождение мышц передней брюшной стенки, выраженные лобные и теменные бугры, влажность ладоней, наличие залысины на затылке, нарушения сна, отставание в психомоторном развитии являются признаками рахита легкой (I) степени тяжести, период разгара.
На задержку формирования центров оссификации тазобедренных суставов указывает УЗИ ТБС.
О наличии железодефицитной анемии легкой степени тяжести говорят бледность кожных покровов, данные клинических анализов крови (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, анизоцитоз, гипохромия).
Лечение
Режим (прогулки не менее 2-3 часов в день, достаточный сон);
Диета (пища, сбалансированная по белкам, жирам, углеводам – грудное молоко, овощи, мясное пюре), в том числе гипоаллергенная диета для ребенка и матери;
Гипоаллергенный быт;
Актовегин 200мг/5мл – по 0,7мл в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
Нейромультивит – по 1/4таб per os 1 раз в день в течение месяца;
Пантокальцин - по 1/4таб per os 2 раза в день в течение месяца;
Колекальциферол, водный раствор – по 2000МЕ/сут per os каждый день;
Лечебный массаж (10 сеансов);
Гимнастика.
Рекомендации
Консультации невролога, ортопеда, окулиста
Прогулки на свежем воздухе
УФО (10-15 сеансов)
Лечебный массаж
Контроль клинического анализа крови

Приложенные файлы

  • docx 18144444
    Размер файла: 26 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий