POSOBIE_Primenenie_metodov_statisticheskogo_analiza-1


Применение методов СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА для изучения ОБЩЕСТВЕННОго ЗДОРОВЬя И ЗДРАВООХРАНЕНИя

Под ред. член-корр. РАМН,
проф. В.З. Кучеренко


Учебное пособие



















Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа"




Применение методов СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА для изучения ОБЩЕСТВЕННОго ЗДОРОВЬя И ЗДРАВООХРАНЕНИя

Под ред. член-корр. РАМН,
проф. В.З. Кучеренко


(учебное пособие для медицинских вузов, 4-е издание, обновленное и дополненное)

Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов












Москва
Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа"
2007

УДК 614.1:31 (075.8)
ББК 51.1 (2)я73
П 76
Авторский коллектив:
Член-корр. РАМН, проф. В.З.Кучеренко, проф. М.В. Авксентьева, проф. В.М. Алексеева, проф. А.П. Голубева, проф. О.А. Манерова, проф. Г.С. Шестаков, доц. Л.Ф.Ведмеденко, доц. Г.К. Краева, доц. М.А. Кубраков, доц. В.Г. Петухов, доц. Н.М. Шустикова, доц. Н.В. Эккерт, ст. преп. Н.А. Касимовская, ст. преп. М.С. Микерова, ст. преп. О.Г. Мхитаров, ст. преп. Ю.С.Суханова

Рецензенты:
Зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФДПО Рязанского ГМУ им. акад. И.П. Павлова, докт. мед. наук, проф. О.Е.Коновалов; зав. отделом социально-гигиенического мониторинга здоровья ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН, докт. мед. наук, проф. Е.П. Какорина

П76 Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учебное пособие для практических занятий / Под ред. В.З.Кучеренко. - 4-е изд., стереотип. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - ... с.

В настоящем пособии представлены методы статистического анализа, широко применяемые как при изучении показателей здоровья на индивидуальном, групповом м популяционном уровнях, так и при анализе деятельности учреждений системы охраны, укрепления и восстановления здоровья населения.
Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для практических занятий студентов лечебного, медико-профилактического, педиатрического, стоматологического факультетов.
Данное пособие рекомендуется также для базовой подготовки студентов факультета высшего сестринского образования.








Посвящается 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики
ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова"















Оглавление

Предисловие
Член-корр. РАМН, профессор
В.З. Кучеренко



Глава 1.
Основные положения применения методов статистического анализа при изучении общественного здоровья и здравоохранения
Член-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко,
д.м.н., проф. О.А. Манерова,
к.м.н., доц. В.Г. Петухов



Глава 2.
Методика оценки и анализа демографических показателей
К.м.н., доцент В.Г. Петухов,
ст. преп. О.Г. Мхитаров,
к.м.н, доц. Г.К. Краева,
д.м.н., проф. О.А. Манерова



Глава 3.
Методика оценки и анализа заболеваемости населения
Член-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко,
д.м.н, проф. А.П. Голубева,
к.м.н, доц. Г.К. Краева,
к.м.н , доц. М.А. Кубраков,
д.м.н., проф. В.М. Алексеева,
д.м.н., проф. О.А. Манерова,
к.м.н., доц. Н.М. Шустикова,
ст.преп. М.С. Микерова
ст. преп. Ю.С. Суханова..



Глава 4.
Методы статистического анализа здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения




4.1. Организация статистического исследования
Д.м.н., проф. В.М. Алексеева,
ст. преп. О.Г. Мхитаров,
д.м.н., проф. О.А. Манерова,
к.м.н, доц. Г.К. Краева.




4.2. Относительные величины и их графическое изображение
Д.м.н., проф. В.М. Алексеева,
к.м.н, доц. Г.К. Краева,
ст. преп. О.Г. Мхитаров,
д.м.н., проф. О.А. Манерова




4.3. Средние величины и критерии разнообразия вариационного ряда
К.м.н , доц. М.А. Кубраков,
к.м.н, доц. Г.К. Краева,
д.м.н., проф. О.А. Манерова




4.4. Метод стандартизации
К.м.н , доц. М.А. Кубраков,
к.м.н, доц. Г.К. Краева,
д.м.н., проф. О.А. Манерова




4.5. Методы оценки достоверности результатов исследования
К.м.н, доц. Г.К. Краева,
д.м.н., проф. О.А. Манерова,
к.м.н., доц. М.А.Кубраков




4.6. Корреляционный анализ
К.м.н, доц. Г.К. Краева,
к.м.н , доц. М.А. Кубраков,
к.м.н, доц. В.Г. Петухов,
д.м.н., проф. О.А. Манерова




4.7. Регрессионный анализ
К.м.н, доц. Г.К. Краева,
к.м.н , доц. М.А. Кубраков,
к.м.н, доц. В.Г. Петухов,
д.м.н., проф. О.А.Манерова




4.8. Динамические ряды
Д.м.н, проф. А.П. Голубева,
к.м.н, доц. Г.К. Краева,
д.м.н., проф. О.А. Манерова



Глава 5.
Дисперсионный анализ
Член-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко,
д.м.н, проф. А.П. Голубева,
ст. преп. Н.А.Касимовская................................................


Глава 6.
Методы квалиметрии в здравоохранении
Член-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко,
к.м.н., доц. Л.Ф.Ведмеденко,
д.м.н., проф. Г.С. Шестаков..................................................


Глава 7.

Концепция медицины, основанной на доказательствах в общественном здоровье и здравоохранении
Член-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко,
д.м.н., проф. О.А. Манерова,
д.м.н., проф. М.В. Авксентьева,
к.м.н., доц. Н.В. Эккерт..



Заключение




Список литературы, использованной при составлении пособия





ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее учебное пособие составлено коллективом преподавателей кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова и предназначается для подготовки к практическим занятиям, внеаудиторной и самостоятельной аудиторной работе студентов различных факультетов.
Система преподавания дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова в соответствии с рабочей программой кафедры предусматривает поэтапное изучение предмета в течение 4-го, 5-го и 6–го курсов на лечебном, медико–профилактическом факультетах и факультете подготовки научно-педагогических кадров, а также на стоматологическом факультете и факультете высшего сестринского образования с учетом специфики каждого факультета.
Предлагаемое учебное пособие посвящено первому блоку предмета – вопросам общественного здоровья и методам его изучения.
Метод статистического анализа здоровья населения является основным, поскольку на основании полученных по его результатам данных могут проводиться более глубокие исследования с применением других методов: экспертных оценок, социологических, организационно-функционального, имитационного и математического моделирования и т.д. С учетом того, что с теоретическими основами статистики студенты уже познакомились на кафедрах биофизики и информатики и медицинской статистики, в рамках данной дисциплины студенты изучают применение статистических методик в практической и научной деятельности врача любой специальности.
Следует отметить, что методики статистического анализа являются универсальными в применении как для анализа общественного здоровья, так и для анализа деятельности учреждений здравоохранения.
Материал учебного пособия излагается в краткой форме, поскольку для успешной работы на практических занятиях студент должен подготовиться, изучив учебную литературу, кроме того, теоретическая часть проблем общественного здоровья подробно излагается в лекциях «Теоретические основы общественного здоровья и здравоохранения», «Медико-социальные аспекты демографии», «Заболеваемость населения: состояние и тенденции» и др.
При рассмотрении вопросов общественного здоровья в пособии акцент делается в большей степени на изучение медико-демографических показателей и показателей заболеваемости. Отдельные практические занятия на кафедре по вопросам инвалидности и физического развития в этом блоке не проводятся, так как инвалидность нельзя рассматривать изолированно без изучения организационных аспектов работы системы здравоохранения и экспертизы стойкой утраты трудоспособности, которые излагаются в соответствующих учебно-методических пособиях. Вопросы же физического развития студенты всех факультетов изучают в рамках дисциплин «Общая гигиена» и «Лечебная физкультура», а студенты медико-профилактического факультета, кроме того, подробно проходят в курсе гигиены детей и подростков.
Настоящее пособие предназначается для практических занятий, внеаудиторной и самостоятельной работы и включает введение в тему, цели и задачи изучения темы, задания для самостоятельной работы студента, блок информации, контрольные вопросы, тестовые задания, ситуационное задачи и список обязательной и рекомендуемой литературы. Следует отметить, что в качестве задания для студентов предусмотрено выполнение соответствующего фрагмента курсовой работы, являющейся на кафедре обязательной для студентов всех факультетов. Содержание информации, разбор примеров и задач с эталонами их решения позволяет студентам самостоятельно выполнить необходимые фрагменты курсовой работы.
Независимо от будущей специальности каждому выпускнику высшей медицинской образовательной организации необходимо будет компетентно оценивать статистические данные об общественном здоровье и деятельности организационных структур системы здравоохранения (больниц, поликлиник, отделений и т.д.), адекватно анализировать данные собственных исследований, грамотно и критично воспринимать опубликованные материалы в научных изданиях.

С пожеланием успеха от авторов -
Заведующий кафедрой общественного
здоровья и здравоохранения с курсом экономики
Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова
Заслуженный деятель науки РФ,
член.-корр. РАМН, профессор В.З.Кучеренко

Глава 1. Основные положения применения методов статистического анализа при изучении общественного здоровья и здравоохранения
В современных условиях развития нашей страны успешное реформирование и развитие любой отрасли народного хозяйства невозможно без решения вопросов реформирования отечественного образования. Образование является инструментом национального развития, имеющим целью не только обеспечение отрасли специалистами, понимающими суть происходящих политических, экономических, социальных реформ в обществе, но и специалистами, способными в условиях рынка быть компетентными и конкурентоспособными, умеющими повысить производительность и качество личного труда и обеспечить конкурентоспособность своей организации на рынке труда. В связи с этим речь сегодня идет об обеспечении всех отраслей народного хозяйства не только умелыми специалистами, но и людьми, обладающими гибким, универсальным и творческим мышлением во всех сферах жизни.
Особенности современного этапа развития высшего медицинского образования связаны с реформированием как системы здравоохранения, так и системы образования, а в последние годы – также и с переходом отечественного образования на Болонские принципы в связи с подписанием Россией в сентябре 2003 г. Болонской Декларации. Подписав Берлинское коммюнике и тем самым, признав Болонскую Декларацию, Министерство образования РФ подтвердило свою приверженность целям интеграции в общеевропейское пространство высшего образования.
Вместе с тем, переход на Болонские принципы образования не означает отказ от устоявшейся системы отечественного образования и полного копирования европейских программ. Речь идет о сопоставимости образования, о непрерывном повышении качества образования и о непрерывном профессиональном развитии специалистов.
Каким образом это касается научной и учебной дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение»? Реформирование отечественного высшего медицинского образования в связи с переходом на Болонские принципы ставит существенно значимые вопросы перед данной дисциплиной, что направлено на повышение качества образования. Вместе с тем, это обосновывает необходимость пересмотра и корректировки отработанной за долгие годы логичной системы подготовки студентов на соответствующих кафедрах.
В отличие от фундаментальных, клинических и гигиенических наук «Общественное здоровье и здравоохранение» в значительной степени более динамична в своем развитии, должна своевременно и объективно отражать политические и социально-экономические реформы, так как влияние их результатов на здоровье населения и организацию медико-социальной помощи весьма существенно и не требует доказательств.
Учебная и научная дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» призвана обеспечивать формирование аналитического мышления студента, его профориентацию с целью выработки умений и навыков по оценке состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп, по поиску и разработке основных направлений по восстановлению здоровья населения, по анализу и оценке деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и отдельного врача.
Стержневыми разделами дисциплины, которые должны освоить студенты на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, в настоящее время, являются: здоровье населения, факторы, его определяющие, методы изучения общественного здоровья, эпидемиология, факторы риска и профилактика важнейших социально-значимых заболеваний, оптимальная организация системы охраны, укрепления и восстановления здоровья, основы экономики, планирования, финансирования и клинического менеджмента, включающего рациональное использование ресурсов здравоохранения и обеспечение качества медицинской помощи.
Критические проблемы состояния здоровья населения России побуждают научить будущего врача не только уметь анализировать и оценивать, но и искать и предлагать рациональные пути повышения качества медицинской помощи, совершенствования мероприятий по охране, укреплению и восстановлению здоровья как населения в целом, так и его отдельных групп. Все это ставит соответствующие задачи по совершенствованию программы и методики преподавания «Общественного здоровья и здравоохранения» будущим врачам и менеджерам сестринского дела.
Как показал анализ примерных и рабочих программ подготовки выпускников медицинских вузов по клиническим дисциплинам, преподавание в большей степени ориентировано на изучение самой болезни: ее этиологии, патогенеза, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику, прогнозирование развития заболевания и связанной с ним нетрудоспособности. В учебниках вопросы профилактики рассматриваются в крайне сжатом объеме.
Дисциплины гигиенического и эпидемиологического блока в большей степени ориентированы на профилактику профессиональных и инфекционных заболеваний.
Аналогичная ситуация, к сожалению, отмечается и в программах последипломной подготовки.
Однако при всем многообразии профильных кафедр сегодня необходим единый подход к определениям, терминам, понятиям в вопросах изучения здоровья индивидуума, групп населения и популяции на теоретических, клинических и гигиенических кафедрах. Точно так же необходимо единое понимание: факторов риска, методологии их выявления и изучения (хотя интерпретация и реализация метода на каждой кафедре будет иметь свою специфику), общих подходов к оценке качества жизни, связанного со здоровьем, механизма формирования здорового образа жизни, гигиенического воспитания и обучения населения, рационального использования ресурсов здравоохранения, а также принятие концепции менеджмента качества медицинской помощи и др.
В связи с обозначенным кафедры общественного здоровья и здравоохранения в медицинских вузах призваны выполнять в определенной мере координирующую роль (научную, методическую и педагогическую) по перечисленным проблемам.
Именно на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения должны преподаваться методологические основы изучения, охраны, укрепления и восстановления здоровья населения, обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи.
Данные вопросы должны быть в соответствующих объемах представлены в программах преподавания дисциплины врачам и сестринскому персоналу на последипломном уровне. Особую же роль они приобретают в подготовке специалистов всех уровней управления в здравоохранении. При подготовке руководителей учреждений здравоохранения проблемы общественного здоровья и управления отраслью являются основополагающими в определении стратегии их обучения.
В западных странах общество рассматривает врача не только как профессионала, оказывающего конкретную медицинскую помощь пациентам при заболевании, но и как общественно значимого субъекта, обеспечивающего сохранение и укрепление здоровья популяции, с которой он работает. Это касается не только врачей общей практики, но и узких специалистов, так как они работают с группами, «популяциями» пациентов, страдающими определенной патологией. Много внимания стало уделяться профилактическим мероприятиям, как одному из наиболее востребованных, эффективных и дешевых направлений оказания помощи. Соответственно, врачу в настоящее время стали необходимы не только хорошие знания и умения из области клинических дисциплин, но и знания и умения, традиционно относимые к области общественного здоровья. Таким образом, общественное здоровье превратилось в одно из приоритетных направлений обучения будущих врачей всех специальностей и сестринского персонала.
Роль и значимость дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» возрастает с переходом отечественной системы медицинского образования на принципы Болонского соглашения. Следует отметить, что необходимость этого сближения позволит выработать единые подходы в подготовке врача, определить пути дальнейшего развития этой научной и учебной дисциплины.
Так, еще в 2003-2004 гг. коллективами кафедр Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургского медицинской педиатрической академии, Кубанской государственной медицинской академии, Волгоградского государственного медицинского университета, Самарской государственной медицинской академии, Ростовского государственного медицинского университета, Астраханской государственной медицинской академии и представителями созданных в России в последние годы Школ общественного здравоохранения (г. Тверь, г. Челябинск и Санкт-Петербург) в рамках сотрудничества с Институтом открытого общества (ИОО) проведена работа по подготовке примерных программам по общественному здоровью и здравоохранению, максимально приближенных по содержанию к зарубежным.
В то же время определенные различия в программах есть. Они обусловлены отечественными историческими традициями, условиями и технологиями обучения, типовыми учебными программами, определяющими однотипное преподавание дисциплины в государственных медицинских вузах.
В западных странах медицинские школы (университеты) являются негосударственными организациями, в связи с чем их учебные программы могут существенно отличаться.
В то же время в российском медицинском образовании обучение будущего врача еще на додипломном уровне разделяется на лечебный и медико-профилактический потоки, чего нет в зарубежных странах.
В последние годы система высшего медицинского образования перешла на примерные программы, в т.ч. по «Общественному здоровью и здравоохранению». В частности, в ММА им. И.М. Сеченова в примерные программы были внесены дополнения и изменения по следующим направлениям:
описательной эпидемиологии, дизайна эпидемиологических исследований, их сравнительной характеристики, вопросам аналитической эпидемиологии;
чувствительности и специфичности скрининговых тестов;
качеству жизни, связанному со здоровьем;
влиянию социально-экономического расслоения на здоровье населения;
влиянию генетических факторов на здоровье населения, и соответственно, особенностей деятельности врача в зависимости от генетического состава популяции и др.
В однотипных зарубежных программах, в отличие от отечественной, предусматривается способность студента по окончании курса на додипломном уровне не только оценить состояние и выявить основные проблемы здоровья какой–либо группы населения, но и разработать конкретные «вмешательства», включая оказание новых услуг, определить пути (технологию) их реализации, а затем оценить эффективность последних.
В отечественной системе образования также есть проблемы с изучением способов и методов влияния врача на формирование политики здравоохранения.
Данные вопросы в большей степени находят свое отражение в программах на последипломном уровне подготовки специалистов по общественному здоровья и здравоохранению. Но и на додипломном этапе они могут найти реализацию в индивидуальных курсовых работах, проектах, дипломных работах выпускников ВСО, а также в материалах летней производственной практики.
В связи с реформированием образования перед кафедрами встают проблемы использования не только применяемых в системе Болонского пространства методов и технологий обучения, но и разработки отечественных прогрессивных подходов к реализации Болонских принципов образования в высшей медицинской школе.
Необходимо развивать новые образовательные технологии, которые направлены на повышение активности студентов, их готовности заниматься самостоятельно, умению работать с информационными системами, нормативно-правовой базой, учетно-отчетной документацией, статистической информацией и т.д. Формирование профессиональной компетентности студента должно начинаться с развития у него аналитического мировоззрения.
Увеличение самостоятельной работы студента не означает, что преподаватель исключается из процесса образования. Остаются его мотивирующая, воспитательная, наставническая, координирующая, аттестационная роли. Преподаватель должен быть «координатором» информации и способов ее получения, но решать задачу студент должен уметь самостоятельно.
Необходимо подчеркнуть, что изменение подходов к работе студента предполагает развитие с опережением профессиональной компетентности преподавателя и освоение им современных технологий преподавания.
Организация учебного процесса (правовая база образовательного процесса, увеличение часов в учебном плане на самостоятельную работу, использование новых компьютерных технологий, единство с наукой, новые технологии, разработка новых форм учебного процесса - индивидуальных проектов курсовых работ, заданий, широкое использование дипломных заданий, заданий на летнюю производственную практику, переход к преподаванию на кафедрах по модульному принципу) – это приоритетные задачи кафедр на современном этапе. Модульная система подготовки на кафедрах проблем вызывать не должна в связи с тем, что так или иначе на каждой кафедре дисциплина преподается блоками, которые могут быть преобразованы в соответствующие модули с завершением освоения его промежуточным контролем.
Переход к Болонской декларации выдвигает особые требования к материальным ресурсам кафедр, к их готовности к работе в новых условиях, включая: наличие достаточного числа и площади учебных помещений, оснащенность компьютерной и иной техникой, использование информационных технологий, обеспеченность учебно-методической литературой для самостоятельной работы студентов, инструменты контроля знаний и умений (тесты, ситуационные задачи и др.).
Предметом изучения дисциплины является общественное здоровье и факторы на него влияющие: социально-экономические, биологические, природно-климатические.
Однако все эти факторы можно представить в качестве «виновников» нарушений здоровья и тогда в их числе следует выделить образ, условия и качество жизни, окружающую среду, наследственность, деятельность служб здравоохранения.
Модульная программа по дисциплине кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова включает следующие модули:
1. Общественное здоровье и методы его изучения.
2. Система охраны, укрепления и восстановления здоровья населения.
3. Политика в области охраны здоровья населения, реформирование здравоохранения.
4. Управленческие процессы, технологии в здравоохранении и медицинской деятельности.
По сути дела система охраны здоровья, политика государства, управленческие процессы и технологии – это и есть те факторы, которые оказывают влияние, как на ухудшение здоровья населения, так и на его сохранение, укрепление и восстановление.
Изучение дисциплины на старших курсах предполагает, что вопросы биологических, природных гигиенических и др. факторов студенты уже освоили на предыдущих кафедрах. В связи с чем встают вопросы скорейшего создания в вузах «сквозных» программ по специальностям подготовки, предусматривающих как формирование «заказов» умений и знаний для дисциплин предшествующих курсов, так и формирование умений и знаний по данной дисциплине для других (специальных), а также для конечных целей обучения выпускника, включенных в квалификационную характеристику.
Преподавание дисциплины в медицинских вузах России определяется типовой программой по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» для студентов высших медицинских учебных заведений, утвержденной Министерством образования и науки Российской Федерации в 2005 г.
Однако основным требованием к подготовке врача всегда остается обеспечение такого уровня, который давал бы возможность выпускнику медицинского вуза наиболее эффективно решать задачи оказания качественной медицинской помощи населению как на современном этапе, так и в ближайшем будущем.
Выпускник медицинского вуза должен уметь не только осуществлять профилактику и лечение заболеваний, но и понимать закономерности общественного развития, иметь широкий кругозор, позволяющий ему выявлять биологические и социальные причины, вызывающие болезнь, и влиять на них в той или иной степени. Изучает же эти закономерности врач, проводя исследования на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях. В этой связи любой медицинский работник должен четко представлять свое место в системе охраны, укрепления и восстановления здоровья населения.
Какую бы специальность выпускник не избрал в дальнейшем, на этапе его последипломной подготовки, наиболее общие вопросы, необходимые для формирования его клинического и организационного мышления, он получает на додипломном этапе своей подготовки.
К числу таких основных позиций, которые являются алгоритмами (инвариантами) аналитического мышления врача любой специальности, относится ряд основных принципиальных положений дисциплины. Умения, приобретенные врачом по таким вопросам, позволяют успешно проводить анализ здоровья как индивидуума, так и группы населения и здоровья населения конкретной административной территории.
В рамках блока «Общественное здоровье и методы его изучения» принципиальными (инвариантными) положениями являются:
Общественное здоровье, анализ и оценка:
понятие общественного здоровья,
показатели здоровья населения (демографические, заболеваемости, инвалидности, физического развития),
методика анализа (оценка показателя, сравнительная характеристика со среднестатистическими данными по региону, России и в зарубежных странах; выявление факторов, влияющих на показатели; разработка мероприятий).
Цели изучения данных вопросов включают умение проводить анализ здоровья населения в целом и / или отдельных его групп с применением инвариантных методик.
Организация изучения здоровья населения, структуры и деятельности учреждений системы здравоохранения:
формулирование темы,
постановка целей и задач исследования,
составление программы и плана исследования,
сбор статистических данных,
обработка собранного материала с помощью методов статистического анализа,
анализ полученных данных,
выводы и предложения.
Изложенные в данной теме основы организации статистического исследования (этапы) применимы для любого научного и научно-практического исследования, включая как изучение здоровья населения, так и анализ деятельности учреждений здравоохранения и др.
Методы статистического анализа общественного здоровья и здравоохранения:
расчет обобщающих показателей (относительных и средних величин),
графоаналитические методы,
методы сравнения различных статистических совокупностей,
методы выявления и оценки факторов,
методы оценки динамики явлений,
методы прогнозирования.
На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова эти методы разбираются в первом модуле дисциплины в блоке «Общественное здоровье и методы его изучения», но тем не менее методы статистического анализа, сгруппированные по определяющим принципам их применения, также следует оценивать как основные (инвариантные) методы анализа в практической и научно-практической деятельности врача, поскольку именно они являются основой доказательной медицины.
Знание статистических принципов, методов и умение применять их необходимы не только для понимания медико-биологических дисциплин, но также и для эффективной работы в любой из областей здравоохранения. Такое знание необходимо и обязательно для понимания и интерпретации биологических, клинических и лабораторных данных ввиду их вариабельности.
Ниже перечислены некоторые из наиболее важных причин того, почему каждый студент-медик должен пройти также курс медицинской статистики.
Каждому студенту-медику независимо от выбранной специальности необходим курс медицинской статистики в связи с тем, что:
Знание статистики нужно как для понимания логики, лежащей в основе или необходимой в качестве основы диагностических, прогностических решений и тактики их выбора, а также уяснения того, что медицина в значительной степени зависит от вероятностных представлений.
Медицинским работникам необходимо уметь интерпретировать, в рамках своей компетенции, результаты лабораторных тестов и клинических наблюдений и измерений, учитывая колебания значений физиологических параметров, возможность ошибки наблюдателя и разброс показаний приборов.
Медицинским работникам необходимо знать и понимать статистические и эпидемиологические факты, имеющие отношение к эпидемиологии и к прогнозу тех болезней, которые они лечат, с тем, чтобы дать своим пациентам наилучшие рекомендации о том, как избежать этих болезней или свести к минимуму их неблагоприятные последствия.
Медицинским работникам поставляют основную массу данных, на которых базируется медицинская статистика. Поэтому им следует знать, как эти данные могут и должны использоваться, с тем чтобы, с одной стороны, повысить уровень своей работы, а с другой - улучшить организацию медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.
Руководителям учреждения надо знать, как интерпретировать статистические данные и делать из них выводы, описывающие проблемы здравоохранения в период его реформирования.
Изучение статистики способствует развитию у студентов критических взглядов и дедуктивных способностей, необходимых им в процессе обучения и после его окончания в повседневной практической и научной работе.
Обучение статистике не должно проходить в отрыве от освоения других дисциплин и по возможности его следует использовать в курсах по этим дисциплинам как средство их лучшего понимания и использования.



Глава 2. Методика оценки и анализа демографических показателей
Введение
При изучении общественного здоровья и здравоохранения применяется целый ряд характеристик, среди которых важнейшими являются медико-демографические показатели (показатели статики и динамики населения).
Помимо характеристики здоровья населения, их медико-социальное значение состоит в том, что они используются при анализе других показателей общественного здоровья. Медико-демографические показатели также применяются при анализе деятельности врача, планировании и финансировании сети и кадров лечебно-профилактических учреждений, а также для оценки качества и эффективности медицинской помощи населению.

Цель изучения темы
На основе медико-демографических показателей уметь оценивать и анализировать состояние здоровья населения для обоснования медико-социальных мероприятий, направленных на улучшение здоровья.
По окончании изучения данной темы студент должен:
Уметь:
рассчитывать, оценивать и интерпретировать медико-демографические показатели;
использовать полученную медико-демографическую информацию при анализе других показателей общественного здоровья, оценке деятельности учреждений здравоохранения, планировании медицинской помощи.

Знать:
определение медицинской демографии, ее основные разделы и показатели;
источники медико-демографической информации и роль врачей в ее сборе и анализе;
основные тенденции медико-демографических процессов и факторы, их определяющие;
методику анализа демографических показателей.
Задания для самостоятельной работы студента
Изучить материалы лекции, обязательной и рекомендуемой литературы, данную главу учебного пособия.
Разобрать задачу-эталон.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания данной главы учебного пособия.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации
Демография (от греч. demos – народ и grapho – пишу) - наука о народонаселении в его общественно-историческом развитии.
Медицинская демография изучает статику и динамику населения (см. схема 2.1).
Население (то же, что народонаселение) - сложившаяся и непрерывно возобновляющаяся совокупность людей, главный компонент человеческого общества.

Статика населения (см. схему 2.1)
Как видно из схемы, статика населения включает изучение численного состава населения, плотности расселения по территории и структуры населения по различным признакам.
В деятельности врачей и руководителей сестринских служб особое значение имеет знание возрастной структуры населения, а также распределение населения по полу, так как все другие показатели здоровья населения зависят от возраста и пола, т.е. имеют возрастно-половые особенности.
Схема 2.1.Структура разделов медицинской демографии










Основные показатели статики населения
Возрастная структура населения - распределение населения по возрастным группам.
Как правило, население распределяется по одногодичным или пятилетним группам и изображается графически в виде пирамиды возрастов (или показателей структуры – секторной диаграммой).
Для оценки общего состояния возрастной структуры населения применяют укрупненное распределение населения на три группы- (0-14 лет, 15-49 лет, 50 лет и старше), выраженное в процентах.
Если удельный вес детей (0-14 лет) превышает таковой группы в возрасте 50 лет и старше, то структура населения характеризуется как прогрессивная (т.е. население молодое).
Если же доли как детей (0 – 14 лет), так и лиц в возрасте 50 лет и старше равны, то структура носит название стационарной и имеет вид прямоугольника.13 EMBED Equation.3 1415
Наконец, структура населения будет считаться регрессивной, если она имеет вид урны или перевернутой пирамиды вследствие преобладания числа лиц в возрасте 50 лет и старше над числом детей.
Половая структура населения – распределение населения по полу. Как правило, изображается графически в виде секторной или внутристолбиковой диаграммы по удельному весу мужчин и женщин среди населения.
Наиболее наглядным и информативным является графическое изображение возрастной структуры населения в комбинации с половой структурой в виде возрастно-половой пирамиды.
Динамика (движение населения)
Воспроизводство (естественное движение) населения – изменение численности, состава и размещения населения, обусловленное рождениями, смертями, динамикой браков и разводов.
Механическое (пространственное) движение населения или миграция – изменение численности, состава и размещения населения, связанное с территориальными перемещениями людей.
Социальное движение населения – процессы социальных перемещений людей из одной социально-классовой, образовательной, профессионально-квалификационной группы в другую.
Миграция (механическое движение) населения (от лат. migratio – переселение) – перемещение людей (мигрантов) через границы тех или иных территорий с переменой места жительства постоянно или временно.
Эмиграция – добровольное (переселенцы) или вынужденное (беженцы) переселение со своей территории на другую территорию на постоянное или временное проживание.
Иммиграция – въезд (вселение) на постоянное или временное проживание граждан на другую территорию.
Миграция подразделяется на:
внутреннюю – перемещение из одного населенного пункта (города, села и т.д.) в другой с пересечением административной границы внутри одной страны;
внешнюю – перемещение, связанное с пересечением государственных границ между странами.
По способу осуществления миграция подразделяется на:
организованную – осуществляемую при участии государственных или общественных органов и с их помощью;
стихийную (неорганизованную) – осуществляемую силами и средствами самих мигрантов.
Главные причины миграции - социально-экономические, политические, военные и природно-климатические. В последние входят стихийные бедствия (землетрясения, наводнения и пр.).


Методика расчета основных показателей воспроизводства населения
Рождаемость – процесс деторождения в конкретной совокупности людей за определенный период времени.
Показатель рождаемости определяется по формуле:
13 EMBED Equation.3 1415
Фертильность (синоним - плодовитость, от лат. fertilis – плодородный) следует рассматривать как биологическую способность женщины, мужчины, брачной пары к зачатию и рождению живых детей.
Женская плодовитость характеризуется способностью к зачатию, вынашиванию плода и рождению живого( ребенка.
Показатель рассчитывается по формуле:
Число живорожденных детей за год х 1000

Среднегодовое число женщин в детородном возрасте 15-49 лет((

На величину показателя влияет возраст женщин и удельный вес женщин данного возраста в общей численности женского населения.
Повозрастная фертильность - это число детей, родившихся живыми у женщин фертильного возраста, относящееся к численности женщин данного возраста.
Показатель повозрастной плодовитости женщин рассчитывается по формуле:
Число детей, родившихся живыми у женщин данного возраста х 1000

Среднегодовое число женщин данного возраста

Наиболее высокая фертильность у женщин отмечается в возрасте 20 – 29 лет.
На уровень плодовитости влияет фактор «брачности»: состоит ли женщина в браке. Поэтому весьма информативен показатель брачной плодовитости, вычисляемый по формуле:
Число детей, родившихся живыми у женщин, состоящих в браке х 1000

Число женщин, состоящих в браке


Величина показателя брачной плодовитости зависит от возраста женщин, состоящих в браке. Показатель повозрастной брачной плодовитости рассчитывается по формуле:
Число детей, родившихся живыми у женщин данного возраста, состоящих в браке х 1000

Число женщин данного возраста состоящих в браке


Суммарный коэффициент рождаемости показывает, сколько детей рожает в среднем одна женщина за вся жизнь, с 15 до 50 лет. Величина суммарного коэффициента не зависит от особенностей возрастной структуры населения и женского репродуктивного контингента. Данные показатель одним числом позволяет оценить состояние уровня рождаемости с позиций обеспечения воспроизводства населения.
Смертность населения - процесс естественного сокращения численности людей за счет случаев смерти в конкретной совокупности населения за определенный период времени.
Показатель определяется по формуле:
Число умерших за данный временной
период (год, квартал и т.д.) х 1000

средняя численность населения


С учетом разного уровня смертности в различных возрастных группах определяют ее повозрастные показатели, которые рассчитываются по формуле:
Число умерших в данном возрасте х 1000

средняя численность населения данного возраста


Среди повозрастных показателей смертности особое место занимает показатель младенческой смертности, реагирующий на изменение медико-социальных факторов. Поэтому он является критерием для сравнительной оценки социально-экономического развития различных стран.
Младенческая смертность значительно превышает смертность во всех последующих возрастных группах за исключением старших возрастов.
Младенческая смертность – это смертность детей в течение первого года жизни (0 - 12 мес.).
Показатель рассчитывается по формуле:
Число детей, умерших в течение первого года
жизни в данном году х 1000

2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в предыдущем году


Соотношение в знаменателе – это установленная статистическая закономерность, поскольку в числе умерших в данном году есть и дети, достигшие года жизни, но родившиеся в предыдущем году.
Многолетний опыт многих стран свидетельствует, что из всех умерших в возрасте до 1 года около 2/3 родилось в данном календарном году (за который производится расчет показателя) и около 1/3 - в предыдущем году.
Поскольку среди причин младенческой смертности во всех странах первое место занимают состояния перинатального периода(, врачи анализируют также перинатальную смертность. Перинатальная смертность включает потерю детей в перинатальный период, а именно мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 часов после рождения ребенка).
Перинатальная смертность рассчитывается по формуле:
Число мертворожденных + число детей, умерших в первые 168 ч х 1000

Число родившихся детей (живых и мертвых)


Разница между показателем рождаемости и смертности населения (за год) характеризует процесс воспроизводства населения. Этот показатель носит название естественного прироста (убыли) населения.
Процесс воспроизводства (естественного прироста) может измеряться как абсолютной величиной (число родившихся - число умерших), так и относительной величиной (показатель рождаемости - показатель смертности).
Если число родившихся превышает число умерших естественный прирост населения положительный, при обратном соотношении он будет отрицательным (убыль населения).
Продолжительность жизни – интервал между рождением и смертью, равный возрасту смерти.
Общепринятым показателем является ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (ОППЖ), определяемая математическим путем по таблицам смертности (таблицам дожития).
ОППЖ – гипотетическое число лет, которое предстоит прожить поколению родившихся в изучаемом году или поколению сверстников при условии сохранения на протяжении всей жизни этого поколения повозрастных показателей смертности данного года.

Методика (алгоритм) анализа демографических показателей
Для оценки структуры населения необходимо:
Рассчитать показатели удельного веса каждой возрастной группы.
Определить тип структуры населения (см. приложение 1) и сделать вывод.
Если любые демографические показатели представлены в динамике, то анализ проводится следующим образом:
Оценить показатель по уровню (см. оценочные показатели в приложениях №№ 2 - 4).
Оценить динамику демографических показателей (снижение, рост, стабилизация).
Сравнить со среднестатистическими данными по региону и РФ за изучаемый год.
Указать факторы, влияющие на показатели, с учетом лекционного материала и условий задания.

Основные источники информации и организация сбора данных о демографических процессах
Регистрация рождения как и других актов гражданского состояния (смерть, брак, развод) в городах производится городскими и районными отделами (бюро) записи актов гражданского состояния (ЗАГС), в сельской местности и поселках – органами исполнительной власти. В этом случае выдается «Свидетельство о рождении».
Для обеспечения регистрации рождения в ЗАГС представляется «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у-98), выданное при выписке из стационара, в котором произошли роды. В случае родов на дому медицинское свидетельство выдает учреждение, медицинский работник которого принимал роды.
По предъявлении этих свидетельств в ЗАГСе также оформляются «Акты о рождении», на основании которых ежемесячно статистическим управлениям регионов составляются отчеты о рождаемости.
Регистрация случаев смерти производится лечебно-профилактическими учреждениями. При этом родственникам оформляется «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98), «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98).
Эти документы выдаются лечащим врачом (фельдшером) на основании наблюдения за больными, записей в медицинской документации или патологоанатомом (судебно-медицинским экспертом) на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия. Патологоанатомическому вскрытию, как правило, подлежат все умершие вне лечебно-профилактического учреждения.
По предъявлении этих свидетельств в ЗАГС-е выдается «Свидетельство о смерти», а также составляются «Акты о смерти», на основании которых статистические управления составляют ежемесячные отчеты о смертности населения на территории.

Задача-эталон
В городе К. проживает 100 000 человек, в т.ч. в возрасте до 15 лет – 24 000, от 15 до 49 лет – 50 000, 50 лет и старше –20 000 человек.
В изучаемом году в городе родилось живыми 1230 детей (в предыдущем – 1290). Умерло за год 1150 человек, в т.ч. в возрасте до 1 года - 28 человек.
Данные о динамике демографических показателей в городе представлены в таблице 2.1.
Таблица 2. 1
Динамика демографических показателей города К. (в )
Показатели
1970
1980
1990
2000
Изучаемый год (2005)
В среднем по области за изучаемый год
Данные по РФ за изучаемый год

Рождаемость
17,3
17,6
18,3
16,8

13,2
10,2

Смертность
9,3
10,0
10,4
10,6

10,8
16,1

Младенческая смертность
26,8
26,1
24,8
21,5

18,5
11,0


Задания:
Рассчитать и оценить показатели структуры населения по возрасту.
Вычислить и оценить демографические показатели за изучаемый год.
Оценить динамику демографических показателей.
Изобразить графически полученные показатели.
Сравнить уровни демографических показателей со среднестатистическими по области и РФ за изучаемый год.
Проанализировать демографическую ситуацию в городе с учетом факторов, влияющих на каждый из показателей и сделать соответствующий вывод.

Решение
см. методику (алгоритм) анализа демографических показателей.

Контрольные вопросы
Назовите причины смерти детей в возрасте до 1 года в РФ, расположив их по удельному весу в ранговом порядке (начиная от наибольшего удельного веса).
Распределите перечисленные причины смерти населения в РФ (травмы и отравления, болезни системы кровообращения. новообразования, болезни органов пищеварения) по ранговым местам (первое, второе, третье, четвертое).
В чем заключаются различия в расчете и анализе показателей рождаемости и общей плодовитости?
Какие процессы составляют основу «депопуляции» населения РФ?
Назовите показатели воспроизводства (естественного движения) населения.
Что понимают под статикой населения?
Назовите виды динамики (механического движения) населения.
Будет ли считаться регрессивной структура населения, если доля детей составляет меньше 25%?
Определите тип структуры населения города, если его население 100 тыс. чел., из которых в возрасте до 15 лет составляют 24 тыс., от 15 до 49 лет - 50 тыс., а остальные лица – в возрасте 50 лет и старше.
Ранжируйте по значимости (удельному весу в %) причины младенческой смертности в России в изучаемом году: инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, травмы и отравления, перинатальная патология, врожденные аномалии, прочие болезни.
Оцените уровни демографических показателей в России за последний год (см. приложения).и определите тенденции в их динамике.
Оцените тенденции в динамике демографических показателей по прогнозу ООН (см. приложения).
Вычислите и оцените показатель рождаемости в городе Н, если его население 300 тыс. чел., родилось 6000 детей, в т.ч. 40 мертворожденных.
Какой показатель в изучаемом году можно рассчитать, если имеются сведения о числе женщин детородного возраста и числе детей, родившихся живыми.
Оцените показатель естественного прироста в области, если ее население составляет 500 тыс. чел., родилось 5000 , а умерло 10 000.

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:
1. В понятие «движение населения» входит:
а) летальность;
б) госпитализация;
в) переселение;
г) плодовитость;
д) смертность.

2. Показатели рождаемости рассчитываются на:
а) все население;
б) женщин во всех возрастах;
в) женщин в возрасте 15-49 лет.

3. Показателем низкого уровня рождаемости на тысячу населения считается:
а) 5;
б) 12;
в) 15;
г) 25.

4. Показателем высокого уровня рождаемости на тысячу населения считается:
а) 15;
б) 20;
в) 25;
г) 35.

5. Показатель плодовитости рассчитывается на:
а) общее число женщин;
б) женщин в возрасте 15-45 лет;
в) женщин в возрасте 15-49 лет.

6. Показатель брачной плодовитости женщин рассчитывается на:
а) на число пар, состоящих в браке;
б) на число женщин, состоящих в браке;
в) на число женщин в возрасте 15-49 лет, состоящих в браке;
г) на число женщин в возрасте15-45 лет, состоящих в браке.

7. Показателем среднего уровня общей смертности на тысячу населения считается:
а) 5;
б) 10;
в) 14;
г) 20.

8. Смертность населения в возрасте 20-25 лет определяется соотношением:
а) умерших в возрасте 20-25 лет на все население;
б) умерших в возрасте 20-25 лет на население в этом возрасте.

9. Младенческая смертность характеризует смерть детей в возрасте:
а) от 0 до 7 дней;
б) до 1 месяца жизни;
в) до 1 года.

10. При расчете показателя младенческой смертности за год в знаменателе формулы указывают:
а) всех родившихся живыми в этом году;
б) одну треть родившихся живыми в этом году + две трети родившихся живыми в прошлом году;
в) две трети родившихся живыми в этом году + одну треть родившихся живыми в прошлом году.

11. Показателем среднего уровня младенческой смертности считается (на 1000 родившихся живыми):
а) 5,0;
б) 10,0;
в) 15,0;
г) 20.

12. Прогрессивной структурой населения считается та, в которой над лицами в возрасте 50 лет и старше преобладает население следующих возрастных групп:
а) 0-10 лет;
б) 0-14 лет;
в) 0-20 лет.

13. Регрессивной считается структура населения, если лица в возрасте 50 лет и старше преобладают над населением: в возрасте:
а) 0-14 лет;
б) 15-49 лет;
в) 0 –50 лет.

14. К показателям воспроизводства (естественного движения) населения относится:
а) рождаемость;
б) естественный прирост;
в) плодовитость.
Ситуационные задачи
Задача 1
В городе Н. проживает 100 тыс. человек. В изучаемом году родилось 2100 новых жителей, в то же время в этом году умерло 330 детей в возрасте до 1 года.
Какой показатель можно рассчитать?
Какая дополнительная информация Вам нужна?
Имеется ли лишняя информация и какая?

Задача 2
В городе К. родилось живыми 1800 детей, умерло в возрасте до 1 года –55.
В предыдущем году родилось всего 2200 детей, из них 100 мертворожденных.
Не производя расчета укажите, какой показатель можно получить из представленной информации.
Приведите алгоритм расчета.

Задача 3
Известно, что численность населения города Н. составляет 100 тыс. чел., общее число лиц трудоспособного возраста (от 15 до 49 лет) - 70 тыс., число женщин в возрасте 15-49 лет - 35 тыс., число родившихся живыми и мертвыми составляет 1300.
Как рассчитать показатель плодовитости?
Какая дополнительная информация Вам необходима?
Какая информация из представленной в условии задачи является лишней?

Задача 4
В г. С. за последние годы отмечается рост смертности, сформировался регрессивный тип структуры населения. При этом доля женщин наиболее фертильных возрастов (20-29 лет) все это время оставалась неизменной, а показатели рождаемости и фертильности в этом городе имеют тенденцию к снижению.
При каком соотношении возрастных групп можно говорить о регрессивном типе структуры населения?
На тенденцию каких из вышеназванных показателей больше влияет тип структуры населения?

Задача 5
Суммарный коэффициент рождаемости в районе составляет 1,7.
Какая информация необходима для расчета этого показателя?
Каким должен быть суммарный коэффициент рождаемости:
а) для простого воспроизводства;
б) для расширенного воспроизводства?

Задача 6
Всеобщая перепись населения РФ 2002 г. проводилась в период с 9 по 16 октября. На одном из переписных участков в этот период времени родилось четверо детей: из них двое родились 8 октября в 0 ч. 50 мин. и в 23 часа 00 мин., двое - 9 октября в 0.ч.30 мин. и в 2 часа ночи. В то же время в эти дни на данном переписном участке умерли трое мужчин трудоспособного возраста: 8 октября в 23 часа 30 мин, 9 октября в 3 часа ночи и 10 октября в 15.00.
К какому методу и виду статистического исследования относится перепись населения?
Что означает методика проведения переписи - «критическая дата и час»?
Укажите, кого из вышеперечисленных лиц переписчик зарегистрирует как живого и умершего.
Приложение 2. 1
Возрастная структура населения (3 типа)
Тип структуры
Удельный вес возрастных групп в общей численности населения


До 15 лет
15-49 лет
50 лет и старше

Прогрессивный
30
50
20

Стационарный
25
50
25

Регрессивный
20
50
30










Приложение 2.2
Оценка уровня рождаемости 
Общий коэффициент рождаемости
Оценка уровня рождаемости

До 10
очень низкий

10 – 14,9
низкий

15 – 19,9
ниже среднего

20 – 24,9
средний

25 – 29,9
выше среднего

30 – 39,9
высокий

40 и более
очень высокий


Приложение 2.3
Оценка уровня общей смертности

Общий коэффициент смертности (в %о)
Оценка уровня смертности

До 10
Низкий

10-14,9
Средний

15-24,9
Высокий

25-34,9
Очень высокий

35 и более
Чрезвычайно высокий


Приложение 2.4
Оценка уровня младенческой смертности

Коэффициент младенческой смертности (в %о)
Оценка уровня

До 10
Низкий

10-19,9
Средний

20 и более
Высокий







Приложение 2.5
Население мира(


Население
Млрд. человек
Группы населения в %


1990
2000
2025
Дети
(0 - 4 года)
Молодежь
(15 – 24 г.)
Пожилые
(65 лет
и старше)
Городские
жители

Население мира
5,3
6,0
8,0
12
19
6
45

Развитые страны
1,2
1,3
1,4
7
15
12
73

Развивающиеся страны
4,1
4,7
6,6
13
20
4
37

Европа
0,5
0,51
0,51
6
15
13
73



Список литературы
Основная:
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
2. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. – Часть I. Общественное здоровье. – М.: Медицина. – 2003. – 368 с.
3. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
4. Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.
Дополнительная:
1. Гундаров И.А.. Пробуждение: пути преодоления демографической катастрофы в России.. - М., 2001. - 352 с.
Глава 3. Методика изучения и анализа заболеваемости населения

Введение
В практической деятельности врачей одной из обязательных функций любых лечебно-профилактических учреждений и учреждений службы Роспотребнадзора является учет выявленных у пациентов заболеваний, травм, отравлений, несчастных случаев, а также анализ показателей заболеваемости и проблем, связанных со здоровьем населения.
Поэтому основным требованием к врачу является умение правильно устанавливать диагноз и учитывать выявленную патологию или др. проблемы, связанные со здоровьем. Постановка диагноза - это, прежде всего, предмет и результат врачебной деятельности. Качество диагностики определяется уровнем квалификации врача, так же, как и диагностическими возможностями (ресурсами) учреждения, которые врач использует для постановки диагноза. С момента постановки диагнозов больным эти сведения становятся предметом статистического анализа. Полнота же полученной информации зависит от знаний врача системы учета и регистрации выявленной патологии, а также методики представления данных о болезнях и проблемах, связанных со здоровьем населения, в соответствующих отчетных статистических формах.
Данные отчетов о числе зарегистрированной патологии позволяют проводить статистический анализ на основании расчетных показателей структуры и уровнях зарегистрированной заболеваемости.
Цель изучения темы
Овладеть правилами регистрации заболеваний, отнесенных к отдельным видам заболеваемости на основе разбора различных ситуаций в рамках отношений «врач-пациент».
Уметь анализировать данные сводных статистических форм (отчетов, сведений и др.): структуру и уровни зарегистрированной заболеваемости.
Уметь проводить анализ двух показателей одновременно - «первичной» заболеваемости и «распространенности» по данным амбулаторно-поликлинических учреждений, как ведущего вида заболеваемости населения в целом и/или отдельных его групп.
По окончании изучения темы студент должен:
Уметь:
определять практическую значимость каждого из методов изучения заболеваемости;
формулировать единицу наблюдения для изучения каждого вида заболеваемости и самостоятельно выбирать учетные документы, соответствующие единицам наблюдения;
использовать правила регистрации в учетном документе каждого вида заболеваемости в конкретных ситуациях в рамках отношений «врач-пациент»;
рассчитывать и анализировать уровни и структуру заболеваемости;
проводить анализ тенденций показателей первичной заболеваемости и распространенности одновременно, с целью обсуждения влияния факторов и принятия управленческих решений.
Знать:
значение изучения заболеваемости населения для практической деятельности врача и учреждения;
методы изучения заболеваемости, их назначение и применение; слабые и сильные стороны отдельных методов;
факторы, определяющие полноту и качество информации о заболеваемости;
виды заболеваемости по обращаемости;
учетно-оперативную документацию по регистрации отдельных видов заболеваний, и правила представления информации для статистического обобщения и заполнения основных учетных документов.
особенности МКБ-10 и решение внедрения ее в практику работы учреждений здравоохранения.


Задания для самостоятельной работы студента

Изучить материалы лекции, обязательной и рекомендуемой литературы, данной главы учебного пособия.
Рассмотреть алгоритм работы на примере задачи-эталона.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации
I. Значение изучения заболеваемости
Показатели заболеваемости (уровень и структура) среди населения в целом или его отдельных групп (возрастных, половых, профессиональных, социальных и др.) используются:
для комплексной оценки состояния здоровья населения;
для обоснования потребности в различных видах медицинской помощи и ресурсах (кадрах, койках и др.);
для обоснования планирования конкретных лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических и оздоровительных мероприятий (федеральных, территориальных, целевых программ, программ социально-экономического развития);
для оценки деятельности ЛПУ (анализа объемов, качества и эффективности), в т.ч. экономической;
при разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования и государственных гарантий медицинской помощи; формировании муниципальных заказов на медицинскую помощь;
при расчете страховых взносов и платежей за отдельные группы населения, распределении финансовых средств участников системы ОМС.
Для организации и приведения социально-гигиенического мониторинга заболеваний.

II. Методы изучения заболеваемости населения
Методы изучения заболеваемости можно объединить в две большие группы.
Изучение заболеваемости на основе сплошного метода изучения здоровья всех обратившихся в медицинские учреждения с болезнями и проблемами здоровья и утвержденных правил Государственного Комитета статистики:
по обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения;
по данным о причинах смерти;
по данным о причинах инвалидизации населения
по данным опросов о состоянии здоровья.
Изучение заболеваемости по данным выборочных исследований отдельных групп, популяций, среди которых выделяют:
Эпидемиологические методы изучения заболеваемости
Во многих развитых странах мира отсутствует централизованная система изучения заболеваемости по обращаемости. Это частично связано с наличием в системе здравоохранения учреждений различных форм собственности, что влечет за собой отсутствие единой отчетности. Одновременно существует и принципиальный подход, предполагающий сбор только той информации, которая может реально обрабатываться и использоваться при принятии решений. В Соединенных Штатах Америки, например, обязательной регистрации при обращении подлежат лишь заболевания, внесенные в специальный список; при этом перечень включенных в него болезней варьирует в зависимости от штата. В связи с этим в числе возможных источников получения информации об уровнях заболеваемости становятся данные выборочных эпидемиологических исследований.
Учитывая тот факт, что качество информации, собранной путем сплошного метода изучения заболеваемости по обращаемости, оставляет желать много лучшего (нередки ошибки в диагностике, отсутствуют стандартные критерии определения случая того или иного заболевания), а массовые профилактические осмотры необоснованно дорого обходятся системе здравоохранения, эпидемиологические исследования заболеваемости приобретают все большую актуальность и в нашей стране; при правильной организации они служат существенным дополнением к традиционным подходам изучения заболеваемости.
Эпидемиология - наука, изучающая особенности распространения и причины возникновения заболеваний в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем в здравоохранении.
Эпидемиология на современном этапе одновременно рассматривается как:
1) особый подход к изучению болезней с применением теории вероятности, статистики и специфических методов проведения научных экспериментов;
2) метод, с помощью которого можно установить причинно-следственные связи путем проверки гипотез о причинах возникновения болезней и способах их предупреждения;
3) инструмент для принятия управленческих решений в сфере общественного здравоохранения, основанный на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.
Следует отметить, что изучение заболеваемости не является единственно возможным применением эпидемиологических исследований. Помимо оценки собственно заболеваемости или распространенности, эпидемиологические исследования могут быть направлены на:
изучение естественного течения заболеваний;
оценку этиологических гипотез развития тех или иных болезней (поиск возбудителей или факторов риска);
оценку эффективности вмешательств (диагностических тестов, лечебных технологий, мероприятий по охране здоровья и т.п.).

Основные типы эпидемиологических исследований:
Обсервационное исследование (исследование без преднамеренного вмешательства со стороны исследователя)
2. Экспериментальное исследование - сравнительное исследование при преднамеренном вмешательстве в одну из исследуемых групп (рандомизированный клинический эксперимент).

К обсервационному типу эпидемиологических исследований относятся:
1.1. Описательное.
1.2. Аналитическое (наиболее известными являются одномоментное, когортное и исследование типа «случай-контроль»)(.

1.1. Описательный тип эпидемиологического исследования
Описание является первым этапом любого эпидемиологического исследования и дает ответ на вопросы «кто?», «где?» и «когда?» заболел. Выявляются временные тенденции заболеваемости, сезонность («когда?»), распределение заболевших по месту жительства, рождения, работы, получения медицинских услуг («где?»), полу, возрасту, национальности, семейному и социально-экономическому положению («кто?») и т.п. Однако чтобы ответить на вопрос «почему?», одного описания уже недостаточно. Требуется проведение аналитического или экспериментального исследования, на котором и происходит подтверждение или исключение гипотез о наличии причинно-следственных связей.
Для изучения непосредственно заболеваемости используются:
1.1.1. Одномоментное исследование - обследование населения (в целом или отдельных групп) на определенный момент времени с целью изучения распространенности (prevalence) того или иного заболевания.
Изучение частоты встречаемости заболеваний в популяции может быть основной целью данного типа исследования, в связи с чем его также часто называют «prevalence-study» - исследование распространенности. Однако одномоментное исследование может являться также и составной частью исследования другого типа.
Источником информации в исследованиях данного типа являются как опросы, так и медицинские обследования населения.
Достоверность полученной информации определяется:
Наличием стандартных диагностических критериев определения случая - все участвующие в исследовании врачи должны использовать единые подходы к диагностике (что считается нормой, каков должен быть сдвиг лабораторных показателей, какие симптомы должны обязательно присутствовать и т. п.).
Качеством анкеты (особое внимание обращается на формулировку вопросов).
Количественной и качественной репрезентативностью выборки.

1.1.2. Когортное исследование, направленное на определение частоты новых случаев (incidence) в исследуемой популяции.
При этом формируется когорта - группа лиц без признаков заболевания на момент исследования, и в течение определенного периода наблюдения регистрируются новые случаи возникновения того или иного заболевания.
Время наблюдения может быть от нескольких дней (при острых заболеваниях) до нескольких десятков лет (при изучении болезней с длительным латентным периодом). В качестве источников информации могут использоваться данные медицинской документации, записи актов гражданского состояния, опросы, медицинские обследования.
Несмотря на то, что нередко в литературе когортные исследования называют «проспективными», они могут быть и ретроспективными. В этом случае когорта условно формируется «в прошлом» - это могут быть люди, в N-нном году работавшие на конкретном предприятии или проживавшие в конкретном районе. При помощи стандартных методик - выкопировок из медицинской документации, записей актов гражданского состояния и опросов, - выявляются изменения в их состоянии здоровья, уже произошедшие к моменту начала исследования. Ретроспективные когортные исследования удобны, поскольку значительно экономят время.
Определение распространенности и частоты новых случаев в популяции может быть как основной целью исследования, так и промежуточной задачей. В последнем случае разница в уровнях заболеваемости в двух и более исследуемых группах используется как доказательство влияния какого-либо этиологического фактора либо как критерий эффективности различных лечебно-диагностических мероприятий и профилактических программ. В частности, когортное исследование бывает чаще направлено не только и не столько на регистрацию первичной заболеваемости, как на поиск причин и факторов риска, т. е. на доказательство этиологических гипотез.
Таким образом, в качестве примеров можно выделить:
- контингенты населения, сформированные с учетом влияния этиологических факторов, факторов риска возникновения патологии (по данным целевых осмотров на выявление болезней системы кровообращения, новообразований и др.; по данным профессиональных осмотров на выявление профессиональных заболеваний и др.);
- контингенты (15 групп) населения РФ, наблюдающиеся длительный период, включенные в состав банка данных о здоровье населения по специальной программе;
-комплексные социально-гигиенические исследования заболеваемости, приуроченные к периоду переписи населения;
- декретированные контингенты населения по данным диспансеризации (предварительных и периодических осмотров): дети, подростки, студенты, беременные, работающие на предприятиях;
- группы населения, опрошенные с помощью анкет или интервью (анамнестический метод);
- контингенты, отобранные для изучения распространенности патологий среди популяции (болезни системы кровообращения, новообразования, болезней органов дыхания, сахарный диабет); для изучения заболеваемости среди отдельных групп (только мужчин, женщин, лиц умственного труда и т.д.).
Эпидемиологические исследования бывают единовременными, перспективными, либо ретроспективными.
До настоящего времени исследование заболеваемости населения не проводится по единой методике, что затрудняет сравнение показателей заболеваемости.
Однако, любой показатель заболеваемости должен соответствовать следующим требованиям:
быть надежным,
объективным,
чувствительным (реагировать на изменения),
точным.





2. Экспериментальное исследование
Рандомизированным контролируемым испытанием является исследование, в котором участников, включенных в исследование, случайным образом распределяют на основную и контрольную группы.
Контролируемое испытание – это всегда проспективное исследование, кроме того, это экспериментальное исследование (воздействие оказывает исследователь). Эксперимент в медицине получил распространение сравнительно недавно. Значение контролируемых исследований трудно переоценить. Благодаря рандомизации группы различаются только исследуемым признаком, тем самым преодолевается основной недостаток обсервационных исследований. В отличие от ретроспективного обсервационного исследования, в проспективном исследовании никто до его завершения не знает, к чему оно приведет. Это уменьшает риск невольной подтасовки. Может быть, по этой причине контролируемые испытания нередко приводят к заключению о неэффективности того или иного метода лечения, когда обсервационное исследование, напротив, доказывает его эффективность.
Следует отметить, что рандомизация психологически трудна: предлагая по жребию лечиться тем или иным способом, врач по сути дела признается в незнании результатов и призывает больного стать объектом эксперимента. Чтобы охватить экспериментом достаточное количество больных, часто исследование приходится проводить одновременно в нескольких местах (кооперированные испытания). Нередко основная трудность состоит в том, чтобы не потерять из виду участников испытания.
Наиболее распространенными методами изучения заболеваемости в практике здравоохранения являются (таблица 3.1):
по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения,
по данным о причинах смерти,
по данным медицинских осмотров.

Таблица 3.1
Сравнительная характеристика методов изучения заболеваемости населения

Методы
Положительные (сильные) стороны
Недостатки (слабые стороны)

По обращаемости
Основной источник информации об острых и обострениях хронических заболеваний;
Исторически сложилась информационно-статистическая служба сплошного учета, обработки и анализа болезней и проблем здоровья;
Экономически дешевый метод (в сравнении с другими);
Возможность сопоставления информации о заболеваниях с другими методами по отдельным заболеваниям.
Неполнота обращений за медицинской помощью определенной части населения из-за:
невыраженности симптомов болезней (побудителей обращений);
недоступности медицинской помощи (подъездные пути, обеспеченность врачами, график работы врачей и др.);
уровня квалификации врачей (качество диагностики, специализация);
уровня культуры населения (отношение к здоровью, психологические установки и др.);
Несовершенство системы учета, обработки информации и отчетности о заболеваемости в условиях функционирования системы ОМС нередко из-за отсутствия новых информационных технологий и медленного внедрения международных стандартов;
Дублирование (гиперрегистрация);
Невозможность выхода на управление по уровням организации медицинской помощи.








Таблица 3.1 (продолжение)


По данным причин смерти
Основной источник информации о заболеваниях и проблемах здоровья с летальным исходом, т.е. преимущественно хронических (тяжелых) заболеваниях, либо острых внезапных состояниях и травмах;
Обязательный сплошной статистический учет причин смерти квалифицированными медицинскими работниками (врачом, фельдшером);
Возможность сопоставления информации о некоторых заболеваниях, подтвержденных патологоанатомической экспертизой;
Возможность сопоставления информации о заболеваемости с данными зарубежных стран;
Отражает современный уровень развития медицинской науки;
Отражает уровень организации медицинской помощи.
Уровень и причины заболеваемости:
отражают конечный результат патологических состояний, либо проблем здоровья и не дают представления о распространенности легко протекающих острых заболеваний;
зависят от качества диагностики причин смерти (квалификации врачей, состояний патологоанатомической службы, религиозных убеждений и традиций населения, существующего в РФ законодательства).

По данным медицинских осмотров
Позволяет выявить начальные стадии заболеваний, либо изменения в организме, по поводу которых население не обращается за медицинской помощью (скрытые);
Целенаправленность выявления изменений и патологических состояний.

Качество и эффективность метода зависят от экономических возможностей (метод дорогой);
Применение метода ограничено из-за недостаточной материально-технической базы, четких инструктивно-методических рекомендаций, неполного финансирования среди определенных декретированных контингентов (дети, подростки, определенные профессиональные группы).


Статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ - 10)
В соответствии с приказами МЗ РФ № 170 от 27.05.97 г. и № 3 от 12.01.98 г. органы и учреждения здравоохранения Российской Федерации с 01.01.99 г. перешли на регистрацию информации о состоянии здоровья на основании МКБ-10. Ранее для статистической разработки заболеваемости населения использовался адаптированный вариант Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-ого пересмотра.

Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (введена в странах ВОЗ с 1993 г.)

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A 00-В 93).
Новообразования (С00 - D 48).
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D 50 - D 89).
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E 00 - E 90).
Психические расстройства и расстройства поведения (F 00 - F 99).
Болезни нервной системы (G 00 - G 99).
Болезни глаза и его придаточного аппарата (H 00 - H 59).
Болезни уха и сосцевидного отростка (H 60 - H 95).
Болезни системы кровообращения (I 00 - I 99).
Болезни органов дыхания (J 00 - J 99).
Болезни органов пищеварения (K 00 - K 93).
Болезни кожи и подкожной клетчатки (L 00 - L 99).
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M 00 - M 99).
Болезни мочеполовой системы (N 00 - N 99).
Беременность, роды и послеродовый период (O 00 - O 99).
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P 00 - P 99).
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q 00 - Q 99).
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R 00 - R 99).
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S 00 - T 98).
Внешние причины заболеваемости и смертности (V 01 - Y 98).
Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращение в учреждения здравоохранения (Z 00 - Z 99).

Некоторые особенности МКБ-10 и проблемы ее внедрения
Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, включает не только патологические состояния (болезни и травмы), но все причины, поводом которых послужило обращение в медицинское учреждение, к медицинскому работнику (частному врачу, фельдшеру).
Она значительно более емкая по объему (содержит почти в 2,6 раза больше возможных кодов, чем предыдущая).
Использованы буквенно-цифровые коды от А00.0 до Z99.9. Буква U осталась свободной и используется для новых заболеваний и научных разработок.
Болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой. Болезни сгруппированы следующим образом:
Эпидемические болезни;
Конституционные или общие болезни;
Местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;
Болезни, связанные с развитием;
Травмы.
В МКБ-10 введен новый класс (факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения), который отражает возрастающий интерес к профилактическому направлению в здравоохранении.
Классификацию называют клинической, так как информация о патологических состояниях или болезнях значительно детализируется (по этиологии, патогенезу, исходу, течению и др.).
Виды заболеваемости по данным обращаемости. Учет информации о заболеваниях и проблемах, связанных со здоровьем. Правила и порядок составления сведений и отчетов
Современная медицинская статистика выделяет 7 видов заболеваемости по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (таблица 3.2):
Общая заболеваемость (по данным амбулаторно-поликлинических учреждений).
Госпитализированная заболеваемость (по данным стационаров).
Эпидемическая (инфекционная) заболеваемость (как по данным ЛПУ, так и по данным учреждений службы Роспотребнадзора).
Профессиональная заболеваемость.
Неэпидемическая заболеваемость (по данным диспансеров и специализированных служб).
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.
Травматизм. Таблица 3.2
Учетно-отчетная документация ЛПУ и учреждений службы Роспотребнадзора, предназначенная для изучения заболеваемости населения по обращаемости
Виды

Типы
документов
Общая
Госпитали-зированная
Инфекционная(
Профессиональная
Важнейшие неэпидемические заболевания
с ВУТ

I.Учетные документы
(заполняются лечащими
врачами)
Стат. талон для регист-рации заключительных диагнозов.
Талон амбулаторного пациента.
Медицинская карта амбулаторного больного


Стат. карта выбывшего из стационара
Экстр. извещение об инфекционном заболевании, остром, пищевом проф. отравлении.
Единый талон амбулаторного пациента.
Журнал регистрации инфекционных заболеваний в
ЛПУ и в учреждении службы Роспотребнадзора.








Для острых:
Экстр. извещение
Для хронических
Извещение о хрон. проф. заболевании
Карта учета профессион.
заболевания
Журнал учета проф. заболеваний





Извещение о больном с впервые в жизни устан. диагнозом активного туберкулеза, вен. болезни и др. кожных заболеваний.,
псих. забол., рака или др. злокачествен.
новообразований.
Талон на законченный
случай врем. нетрудоспособности

П. Сводные учетные документы (заполн. стат-ком
Сводн. вед-сть учета полугодовая, по врачам, отделен.
Сводная
ведомость
Ежедн сведения,
по месяцам, квартал
Квартальные, полугодовые сведения
Квартальные, полугодовые сведения
-

Сведения за год (Отчеты)
(заполняют-
ся медстатис тиком)
Сведения о числе заболеваний. зарегистрированных у больных, прожив. в
районе об-
служивания ЛУ (годовая,ф.12) (дети, подростки взрослые)
Отчет о деятельнос-ти стационара
(годовая
ф.14)
Отчет
годовой о числе инфекционных заболеваний.
Отчет Ф. 24
Свед-ния о заб. злокачеств.но
вообразов-ми
Свед-ния о заб. активн туберкулезом
Свед-ния о заб., передав. преимущ. полов.путем, грибк. и др.кож. заболев.
Сведения о заб псих. расстр.
Отчет о заб нарк. расстр.
Отчет о числе заб. зарегистр. у больных про-
жив. в районе обсл. леч. учр.
Сведения
о причинах
вр. нетрудо
способности за ... год


Общая заболеваемость - это частота, распространенность всех зарегистрированных случаев заболеваний, по поводу которых население впервые обратилось в данном году в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Единица наблюдения - каждый случай впервые зарегистрированного в текущем году заболевания. Впервые зарегистрированными случаями считаются:
а) первое и последующее (независимо от их числа) обращения по поводу каждого острого заболевания;
б) только первое обращение в текущем году по поводу хронического заболевания, последующие обращения в данном году по поводу обострений хронических заболеваний регистрации не подлежат.
Учетные документы и правила их заполнения – «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. № 025-2/у) заполняется лишь в тех учреждениях, которые не работают в системе медицинского страхования, например, в диспансерах, амбулаториях.
В талон заносятся паспортные данные о больном (Ф.И.О., возраст, адрес) и заключительный диагноз (уточненный). При регистрации каждого острого заболевания в разделе «впервые установленный диагноз» ставится знак «+». При регистрации хронического заболевания статистический талон заполняется лишь один раз при первом обращении в данном году. При повторных обращениях в течение этого же года по поводу хронического заболевания характер заболевания не указывается и статистический талон не заполняется. При этом каждый случай хронического заболевания, впервые в жизни выявленного у больного, независимо от того, сколько лет больной имеет симптомы заболевания, отмечается знаком «+».
В связи с переходом учреждений здравоохранения на работу в системе обязательного медицинского страхования используются новые статистические «Талон амбулаторного пациента» (ф. № 025-12/у и № 025/У-04), включающие как данные о выполненных медицинских услугах, так и сведения о заболеваниях и проблемах здоровья (раздел «статистический талон»). Талон амбулаторного пациента (ф. № 025-12/у) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях при каждом обращении пациента. В «Талоне» регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала (услуги) заболевании и травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.
На один случай заболевания может быть оформлено несколько «Талонов».
При заполнение пункта «20» «Характер заболевания», если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях – пункт 2 (-).
Диагнозы заболеваний вносятся в «Талон...» в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Указывается характер и течение каждого заболевания: острое заболевание, впервые в жизни зарегистрированное заболевание, обострение хронического заболевания, а также сведения о методе выявления заболевания (на приеме, на дому, профилактический осмотр).
При заполнение граф о диагнозе нужно придерживаться следующих правил:
основным считается диагноз, послуживший причиной данного обращения, который вписывается при посещении пациента по данному обращению;
из всех заболеваний, послуживших причиной данного обращения, следует фиксировать в качестве основного наиболее тяжелое из них, а остальные записывать в раздел сопутствующих.
Если при обращении за лечением острое заболевание у больного сочетается с хроническим, то основным заболеванием, послужившим причиной обращения, будет острое. Хроническое заболевание регистрируется в данном случае как сопутствующее. В случаях изменения основного диагноза первый талон (с отменяемым диагнозом) изымается, а взамен его заполняется новый статистический талон или «Талон амбулаторного пациента» (ф. № 025-12/у).
Каждый случай впервые зарегистрированного заболевания также отмечается в «Листке записи заключительных (уточненных) диагнозов» на второй странице «Медицинской карты амбулаторного больного», куда последовательно записываются эти заболевания.
На основе первичных статистических документов, регистрирующих уточненные диагнозы, 2 раза в год составляется «Сводная ведомость учета заболеваний» (форма № 071/у), являющаяся основой составления годового статистического отчета по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».
Отчет дает представление о заболеваемости детей, подростков и взрослого населения (составляется отдельно по каждой из перечисленных групп).
На основании данных таблицы (из формы № 12) вычисляются показатели общей заболеваемости населения (таблица 3.3).
Таблица 3.3
Показатели общей заболеваемости и методика их вычисления

Наименование показателя
Определение
Методика вычисления


1.

Первичная заболева-емость, частота вновь выявленных заболеваний (собственно заболеваемость) - Incidence (термин ВОЗ)

Частота впервые в жизни диагностированных (вновь выявленных в жизни) заболеваний в течение года, рассчитанная на 1000 населения
Число впервые в жизни
диагностированных (вновь выявленных) заболеваний за год х 1000
Среднегодовая численность населения, проживающего в районе деятельности поликлиники

2.
Распространенность, частота заболеваний, общая заболеваемость (болезненность) -
Prevalence (термин ВОЗ)

Частота или распро-страненность всех заболеваний как впервые выявленных в данном году (первичная заболеваемость), так и хронических заболеваний, выявленных ранее, но по поводу которых больные обратились в текущем году, либо выявлены по мдосмотрам.
Число всех первичных случаев
заболеваний (острых и хронических), зарегистрированных в данном году х 1000 (обращаемость + данные медосмотров)
Среднегодовая численность населения

3.
Структура заболеваемости
Доля отдельных случаев заболеваний среди всех случаев (в %)
Число отдельных случаев заболеваний х 100
Всего случаев заболеваний


Показатели заболеваемости рассчитываются медицинскими статистиками по отдельным врачебным участкам, отделениям и в целом по учреждению (в динамике). Анализируются врачами, заведующими отделениями и руководителями учреждений здравоохранения установленные особенности и тенденции на основе установленных зависимостей и закономерностей влияния факторов, планируются мероприятия и принимаются необходимые управленческие решения.
В условиях функционирования системы медицинского страхования, развития автоматизации труда медицинских статистиков используются различные информационные статистические программы и компьютерные технологии. Совершенные информационные технологии предусматривают обязательный контроль за выполнением правил кодирования информации о пациенте и его заболеваниях.
Особенности параллельного анализа показателей первичной заболеваемости и распространенности
Параллельный анализ показателей и в динамике (проспективно или рестроспективно) позволяет выявить факторы, влияющие на величину показателей. Так, например, если показатели распространенности имеют тенденцию к росту, то важно посмотреть на тенденцию показателя первичной заболеваемости. Если последний показатель имеет тоже тенденцию к росту, что следует сделать вывод о том, что рост prevalence отражает ухудшение здоровья населения, т.к. накопление «контингентов» идет за счет роста «первичной заболеваемости».
Рост первичной заболеваемости означает, что есть «виновники» такого роста. Это обстоятельство углубленного анализа факторов требует разработки и осуществления комплекса лечебно-профилактических мероприятий, а в конечном итоге – улучшения условий и образа жизни, экономического оздоровления внешней среды и др. (целевых программ, программ профилактики).
Если же первичная заболеваемость имеет благоприятную тенденцию – к снижению, то тогда рост распространенности отражает большую продолжительность жизни больных и за счет этого происходит «накопление» заболеваний. Такая тенденция prevalence отражает наличие «благоприятных» факторов – улучшение качества жизни больных, в том числе за счет улучшения качества медицинской помощи.
Значение для врачей и ЛПУ одновременного проведения анализа показателей первичной заболеваемости и распространенности.
В практической деятельности лечащих врачей и ЛПУ необходимо обосновывать и планировать мероприятия по улучшению своей деятельности на основе анализа показателей здоровья населения.
По тенденциям роста, стабилизации или снижения первичной заболеваемости и распространенности в динамике (трендам), отражающим влияние факторов и последующим применением статистических методов доказательства и обоснования, можно определять приоритеты внедрения тех или иных мер.
Так, тенденция роста в динамике за 5 лет и более первичной заболеваемости хроническими болезнями (хронический бронхит, ИБС, артериальная гипертония и др.) в районе обслуживания поликлиники может быть связана:
- с воздействием этиологических факторов риска этих болезней;
- с улучшением уровня и качества диагностики;
Рост преимущественно острых заболеваний обусловлен усилением влияния факторов риска этих болезней, так как их диагностика не так сложна, как хронических болезней.
При анализе трендов первичной заболеваемости и распространенности хронических заболеваний врачу и ЛПУ потребуется углубленное изучение обстоятельств приведших к росту:
- ухудшились ли условия и образ жизни населения;
- усилилось ли влияние факторов риска экологической среды;
- ухудшилась ли доступность или обеспеченность диагностическим оборудованием;
- снизилась ли доступность и квалификация врачей-специалистов.
Одновременный рост распространенности хронических болезней при тенденции увеличения incidence может быть обусловлен, во-первых, увеличением вновь выявленных заболеваний, а во-вторых, ростом числа обострений (рецедивов) ранее зарегистрированных хронических болезней при низком уровне организации профилактической работы.
В последние годы усилилась профилактическая деятельность врачей поликлиник. С внедрением целевых программ профилактики хронических болезней, а также активное посещение больных при диспансерном наблюдении может также влиять на рост показателей распространенности.
Врачу потребуется углубленное изучение обстоятельств, приведших к росту incidence: ухудшились ли условия и образ жизни больных, экологическая среда и т.д., а так же не ухудшилась ли обеспеченность диагностическим оборудованием, доступность и квалификация специалистов, осуществляющих диагностику заболеваний.
Одновременный рост распространенности хронических заболеваний при росте incidence может быть обусловлен, во-первых, увеличением новых заболеваний и раннее выявленных заболеваний (их обострений или активной диспансерной работой врачей).
Снижение первичной заболеваемости при стабилизации или росте распространенности может быть обусловлено, прежде всего, улучшением условий и образа жизни населения, снижением влияния факторов риска за счет профилактических мероприятий. При этом увеличения показателя распространенности свидетельствует об обострении хронических заболеваний, либо лучшей организацией и проведением профилактических мер по предупреждению рецедивов.
Госпитализированная заболеваемость - это частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за данный год.
Единица наблюдения - основной случай заболевания выбывшего больного из стационара (выписанного или умершего). Как правило, основным диагнозом является диагноз при выписке.
Учетный документ: - «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. № 066/у-04 и ф.№066/у-02), которая заполняется либо контролируется лечащим врачом на основании «Медицинской карты стационарного больного» (история болезни - ф. № 003/у). Данные о заболеваниях из «Статистических карт выбывшего из стационара» сводятся в «Отчет о деятельности стационара» (форма № 14), где представлены сведения о составе больных в стационаре по нозологическим группировкам, возрастным группам (взрослые и подростки, дети).
На основании разработки данных сводной ведомости учета госпитализированных по заболеваниям и годовых сведений могут быть рассчитаны следующие показатели (табл. 3.4):
Таблица 3.4
Показатели госпитализированной заболеваемости и методика их вычисления

Наименование показателя
Методика вычисления

1.
Структура госпитализированной заболеваемости (в %)
Число случаев отдельных заболеваний у выбывших из стационара х 100
Общее число заболеваний у выбывших больных из стационара за год

2.
Госпитализированная заболеваемость (в целом, по отдельным заболеваниям, полугодие, год)
Число случаев заболеваний у выбывших больных из стационара х 1000
Среднегодовая численность населения, проживающего на данной территории


Показатели частоты заболеваемости можно рассчитать как по отдельным нозологическим формам, так и по классам болезней. Анализ может проводиться в динамике, а также в зависимости от пола, возраста и других признаков.

Инфекционная заболеваемость - это частота всех случаев инфекционных заболеваний, зарегистрированных у населения в течение определенного периода времени.
Специальный учет всех инфекционных заболеваний, несмотря на то, что они находят свое отражение в общей заболеваемости, вызван необходимостью разработки неотложных противоэпидемических мероприятий, осуществляемых как лечебно-профилактическими учреждениями, так и учреждениями службы Роспотребнадзора.
Единица наблюдения - каждый случай зарегистрированного инфекционного заболевания за определенный период времени.
Учетный документ - кроме учетных форм (Талона амбулаторного пациента, либо «Единого талона») составляется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у). Заполняется врачом в течение первых с момента постановки диагноза 12 часов, направляется в ФГУ «Центр гигиены и эпидемиологии», а сводные данные передаются в территориальное управление Роспотребнадзора.
Каждое «Экстренное извещение» регистрируется в специальном журнале (ф. № 060/у) в лечебно-профилактическом учреждении и учреждении службы Роспотребнадзора.
В дальнейшем данные о зарегистрированных инфекционных заболеваниях используются для составления ежемесячных и годовых отчетов. Для оперативности в некоторых городах информация об инфекционных заболеваниях передается по телефону многоканальной связи в органы управления здравоохранением и учреждения службы Роспотребнадзора.
Для проведения оценки и анализа инфекционной заболеваемости рассчитываются следующие основные показатели (таблица 3.5):
Таблица 3.5
Показатели инфекционной заболеваемости и методика их вычисления

Наименование показателя
Методика вычисления

1.
Структура инфекционной заболеваемости (в %)
Число выявленных случаев заболеваний одной нозологической формы х 100
Число случаев всех инфекционных заболеваний

2.
Частота инфекционной заболеваемости (в целом, по отдельным заболеваниям)
Число случаев инфекционных
заболеваний х 1000
Среднегодовая численность населения, проживающего на данной территории


Показатели частоты заболеваемости можно рассчитывать как в целом, по отдельным классам болезней, так и по нозологическим формам. Анализ проводится в динамике, а также среди детей, подростков и взрослого населения.
Профессиональная заболеваемость - это частота случаев всех профессиональных заболеваний (отравлений), зарегистрированных в течение года среди работающего населения, либо групп прошедших медицинский осмотр. При установлении диагноза профессионального заболевания врач руководствуется «Списком профессиональных заболеваний», согласно приложению к приказу МЗ РФ.
Единица наблюдения:
каждый случай острого профессионального заболевания (отравления);
каждый случай хронического профессионального заболевания (отравления).
Порядок извещения: Расследование и учет профессиональных заболеваний (ПЗ)
Острое заболевание (отравление) диагностируется врачом любого амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения. Врач, выявивший данное заболевание, заполняет экстренное извещение (ф. № 058/у) и отсылает его в течение 24 часов в учреждение Роспотребнадзора.
Хроническое заболевание (отравление) диагностируется врачом клиники профессиональных болезней научно-исследовательских и медицинских институтов, институтов усовершенствования врачей либо профпатологами соответствующих отделений лечебно-профилактических учреждений, имеющих право устанавливать связь профессиональных заболеваний с условиями труда. Врач заполняет извещение о хроническом профессиональном заболевании (отравлении) (форма № 151/у), которое отсылается после установления окончательного диагноза в течение 3 дней в службу Роспотребнадзора.
Таблица 3.6
Показатели профессиональной заболеваемости и методика их вычисления
Показатели
Методика вычисления

1. Структура профессиональной заболеваемости:
- по нозологическим формам;
- по этиологическим формам;
- по течению (острые или хронические).
Число случаев отдельными профессиональными болезнями 100
Число случаев всех профессиональных заболеваний

2. Частота профессиональной заболеваемости (в целом, по отдельным болезням)
Число случаев профессиональных заболеваний на 10.000
Число лиц, прошедших медосмотр, либо работающих

Неэпидемическая заболеваемость - это частота случаев неэпидемических заболеваний, к которым относятся злокачественные новообразования, туберкулез, венерические, психические заболевания, кожные болезни: микозы, чесотка, трахома среди населения, установленных соответствующими врачами-специалистами за определенный период.
Необходимость изучения неэпидемических заболеваний вызвана их социальной значимостью: большой длительностью их течения, высокой распространенностью ряда заболеваний среди отдельных социальных групп, необходимостью разработки дифференцированных нормативов лечебно-профилактических мероприятий и организацией специализированной медицинской помощи больным.
Единица наблюдения - каждый впервые зарегистрированный случай неэпидемического заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом в данном году.
Учетные документы: «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза; с рецидивом туберкулеза (ф. № 089/у-туб», «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки (ф. № 089/у-кв), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (ф. № 090/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)».
В связи с особенностями организации специализированной помощи населению устанавливать точный диагноз (подтверждать предварительный) неэпидемических заболеваний могут только врачи-специалисты, работающие либо в диспансере, либо в специализированных кабинетах других лечебно-профилактических учреждений (поликлиник, диагностических центров и др.).
Данные о неэпидемических заболеваниях сводятся в ведомости, а затем составляются отчеты-формы:
- ф. № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями»;
- ф. № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»;
- ф. № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой»;
ф. № 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами (без алкогольных психозов, алкоголизма, наркомании, токсикомании)»;
ф. № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами».
Расчет основных показателей неэпидемической заболеваемости представлен в табл. 3.7.
Таблица 3.7
Показатели неэпидемической заболеваемости и методика их вычисления

Наименование показателя
Методика вычисления

1.
Структура неэпидемической заболеваемости (в %)
Число случаев заболеваний одной из нозологических форм х 100
Число случаев всех неэпидемических заболеваний

2.
Частота неэпидемической заболеваемости (в целом, по отдельным заболеваниям)
Число случаев неэпидемических
заболеваний х 1000
Среднегодовая численность населения, проживающего на данной территории





Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ)
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
- ЗВУТ

Временная нетрудоспособность
- ВН


ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, среди отдельных групп работающего населения.
В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.) разработаны нормативные и методические материалы по совершенствованию экспертизы ВН - реализовано право гражданина РФ на тайну сведений о своем заболевании. В первичном учетном документе (листке нетрудоспособности), который подлежит оплате по месту работы, информация о диагнозе заболевания отсутствуют, а проставляется только причина ВН. С 1996 г. введен учетный документ «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» с информацией о диагнозе больного.
Методика изучения ЗВУТ имеет следующие особенности:
Акцент в организации изучения ВН (сбор информации, обработка и анализ) переносится на ЛПУ. Однако это не исключает изучение и анализ ЗВУТ на предприятиях, имеющих медико-санитарные части, либо другие формы ведомственного медицинского обслуживания.
Вторая особенность заключается в применении показателей ЗВУТ: в новой методике показатели ЗВУТ предполагается шире использовать для оценки качества медицинской помощи; организации экспертизы ВН.
Из-за существенных преобразований в производственной сфере и потере принципа медицинского обслуживания работающих с учетом неблагоприятных условий и особенностей труда, анализ показателей ЗВУТ представляет определенные трудности.
К сожалению, методика изучения ЗВУТ по ф.16-ВН в поликлиниках и стационарах дает возможность анализировать состояние здоровья работающих контингентов только с учетом наиболее значимых биологических факторов (пола и возраста).
Единица наблюдения - каждый законченный случай ВН в течение года.
Основными учетными документами являются:
- листок нетрудоспособности (ф. 095у);
- талон на законченный случай ВН (ф. 025 - 9у - 96).
Листок нетрудоспособности имеет статистическое, юридическое и финансовое значение. Лицевая сторона бланка заполняется лечащим врачом (средним мед. работником, имеющим лицензию), обратная - предприятием, где работает «пациент».
Графы «диагноз и «заключительный диагноз» не заполняются; в графе причина нетрудоспособности подчеркивается или записывается вид нетрудоспособности «заболевание», «травма», «санитарно-курортное лечение» и др.
В разделе «освобождение от работы» записываются дни нетрудоспособности.
Талон на законченный случай ВН содержит, кроме паспортных данных о пациенте, сведения о причине ВН, в том числе заключительный диагноз с указанием шифра заболевания по МКБ X пересмотра.
Заключительным диагнозом является основное заболевание, послужившее причиной (поводом) временной нетрудоспособности.
Общее число дней нетрудоспособности включает суммарное число дней по случаю независимо от количества выданных листков нетрудоспособности.
Все «талоны» собираются, шифруются, сводятся и разрабатываются с помощью компьютерных технологий. Отчет «Сведения о причинах временной нетрудоспособности за ...год» для дальнейшего статистического обобщения предоставляется в бюро статистики управления здравоохранения (медицинские информационно-аналитические центры).
На основании данных отчета по ф.-16-ВН, содержащих сведения о всех случаях и днях нетрудоспособности, можно изучать, в основном, структуру и уровни ВН в целом по всем видам ВН, по полу, возрасту, отдельным группам болезней, в динамике по годам, регионам (таблица 3.8).
Вместе с тем, внедрение новых информационных систем и программ позволило получить полную информацию о временно нетрудоспособных лицах, что очень важно не только для установления причинно-следственных связей, но, прежде всего, для организации ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинских услуг, контроля экономических потерь в связи с заболеваниями, травмами и другими причинами.
Таблица 3.8
Показатели ЗВУТ, рассчитанные по отчету ф - 16 ВН и их применение
Показатели
Методика вычисления
Где и кем используются



I. ЛПУ
II. Орган управления здравоохранением территории
III. Орган управления здравоохранением РФ

1. Структура случаев (дней) нетрудоспособности по причинам ВН
Число случаев (дней) по
определенной причине х 100
Всего случаев (дней)
Для установления наиболее значимых причин заболеваний ВН, экономических потерь


1.1. Структура случаев ВН по заболеваниям (классам болезней)
Число случаев (дней) по определенному классу х 100
Всего случаев (дней) по всем болезням

Для дальнейшего изучения частоты ВН по контингентам работающих, отраслям
«»

2. Структура случаев ВН по полу и возрасту как в целом, так и по отдельным причинам, заболеваниям
Число случаев ВН определенного возраста х100
Всего случаев ВН по стране в целом или заболевания
Для изучения распределений по полу и возрасту
Для установления влияния пола и возраста на заболеваемость с ВУТ; определения их значимости
«»

3. Средняя длительность случая ВН как в целом, так и по отдельным причинам, заболеваниям
Всего дней ВН
Всего случаев ВН
Для оценки качества оказания мед. помощи, экспертизы ВН, по врачам, отделению, учреждению. Оценку можно проводить по ориентировочным срокам (стандартам)
Для организации контроля за качеством мед. помощи и экспертизы


4. Число случаев ВН на 100 среднегодовых работающих (в целом ф 16-ВН, по отдельным классам, болезням, полу, возрасту)(
Всего случаев ВН х 100
Средняя численность работающих
Для установления тенденций ВН
Для установления динамики по отдельным ЛПУ; полу, возрасту
Для установления динамики по отдельным регионам

5. Число дней ВН на 100 среднегодовых работающих (в целом по болезням, полу)(
Всего дней ВН х 100
Средняя численность работающих
см. выше
см. выше
см. выше

( Используются, при наличии сведений о числе работающих в районе обслуживания ЛПУ.
Заболеваемость по данным о причинах смерти - это частота случаев заболеваний, послуживших причиной смерти среди определенных контингентов умерших.
Единицей наблюдения является каждый случай смерти с определенной причиной, зарегистрированный в медицинском статистическом документе за год.
Учетный документ – «Медицинское свидетельство о смерти» - форма № 106/у-98 и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» - форма № 106-2/у-98. Эти документы передаются в органы ЗАГСА, сводятся в ведомость. На основании зарегистрированных причин смерти рассчитываются показатели (таблица 3.9).
Таблица 3.9
Показатели заболеваемости по данным причин смерти
и методика их вычисления

Наименование показателя
Методика вычисления


Структура причин смерти (в %)
Число случаев смерти по классу, одной из нозологических форм х 100
Число всех случаев смерти


Смертность населения (в целом, по отдельным заболеваниям)
Число случаев смерти в целом или отдельным нозологиям х 1000
Среднегодовая численность населения, проживающего на данной территории за определенный период (год)


Помимо общего показателя смертности могут быть рассчитаны показатели смертности населения в зависимости от пола, возраста и др. признаков.
Заболеваемость по данным медицинских осмотров
Как было сказано выше, данные о случаях заболеваний населения или его отдельных групп дополняют текущую информацию о заболеваемости по обращаемости и по причинам смерти.
Необходимо отметить, что показатели заболеваемости по данным медицинских осмотров являются выборочными, требуется учет осмотренного контингента (список лиц, подлежащих медосмотрам). Учет выявленных заболеваний по медосмотрам проводится в тех же документах, что и по обращаемости: «Статистическом талоне» или «Талоне амбулаторного пациента».
Наиболее часто выявляются при медосмотрах хронические болезни, бессимптомные, на ранних стадиях, кода еще нет выраженных симптомов, а, следовательно, побудителей обращений в ЛПУ.

Виды медицинских осмотров
Предварительные (при поступлении на работу);
Периодические профилактические определенных контингентов;
Целевые (определенной нозологической формы);
Профессиональные (определенных нарушений здоровья и болезней, связанных с профессией).
В соответствии с Национальным проектом по обязательной диспансеризации работающего населения, подлежат прохождению. Обязательных медосмотров работающие в бюджетных организациях страны. Особо выделяют заболеваемость по данным профилактических осмотров и диспансерного наблюдения больных с хроническими заболеваниями.
Основными статистическими документами учета являются « Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у-04) и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у-04).
На основании информации в этих документах рассчитывается:
- доля лиц, признанных здоровыми во время медосмотра, %
число лиц, признанных здоровыми х 100
число осмотренных (всего)




Заболеваемость по данным опросов о состоянии здоровья
В настоящее время обращаемость за лечебно-диагностической помощью на национальном уровне обычно определяется по медицинской документации и/или по результатам опросов о состоянии здоровья. Хотя у обоих этих подходов есть и достоинства, и недостатки, считается, что опросы о состоянии здоровья дают четкую дополнительную информацию у медицинской документации, особенно в отношении интегрированных данных, данных о тех, кто не обращается за лечебно-диагностической помощью, а также данных о тех услугах, которые не отражаются или недостаточно отражаются в документации.
Учетные данные более точны и надежны, чем информация, полученная в ходе опросов о состоянии здоровья. Вследствие недостатка медицинских знаний и особенностей памяти респонденты опросов о состоянии здоровья не всегда могут точно указать диагнозы или, например, продолжительность пребывания в стационаре. Информацию о пациентах психиатрических лечебниц часто можно получить только из документации, поскольку многие из таких пациентов не могут сами ответить на вопросы о состоянии здоровья. Наконец, в медицинской документации часто полностью отражается обращаемость за изучаемой лечебно-диагностической помощью, в то время как опросы о состоянии здоровья всегда подвержены искажениям в связи с формированием выборки и отказами от ответа.
За последние 10-15 лет значительно повысилась доступность и качество результатов опросов по изучению состояния здоровья населения в Европе, особенно в странах Центральной и Восточной Европы. Анкетирование теперь признается полноправным методом мониторинга здоровья наряду с регистрацией.
Опросы о состоянии здоровья являются уникальным источником информации о некоторых необходимых аспектах или «индикаторах» состояния здоровья, таких как поведение и установки, связанные со здоровьем, модели обращаемости за медицинской помощью и потребления препаратов, влияющих на здоровье.
Во многих странах сбор данных о заболеваемости соматическими заболеваниями осуществляется путем социологических опросов. Этот подход особенно пригоден в отношении длительно протекающих заболеваний с низким уровнем смертности; он не требует значительных финансовых затрат и сравнительно оперативен, а также позволяет одновременно собирать другую информацию, связанную с состоянием здоровья, такую как обращаемость за медицинской помощью. Из-за интегрированного сбора больших объемов информации, связанной со здоровьем, появляется возможность установить связь между обращаемостью за различными видами лечебно-диагностической помощи у одного и того же лица. Можно изучать и зависимость между обращаемостью за лечебно-диагностической помощью различного типа, а также устанавливать связь между обращаемостью за лечебно-диагностической помощью и демографическими и социально-экономическими характеристиками пациентов. Аналогичным образом на основе опроса о состоянии здоровья возможна интеграция с данными о факторах, влияющих на здоровье, и о состоянии здоровья. Важным преимуществом опроса перед медицинской документацией является и то, что можно сравнивать тех, кто обращается за лечебно-диагностической помощью, с теми, кто за ней не обращается, по ряду существенных характеристик, таких как социально-экономическое положение. Наконец, опрос о состоянии здоровья – это сравнительно дешевый и оперативный способ восполнить пробелы данных в медицинской документации.
Но у социологических методов есть и недостатки. Выборочный метод не позволяет получать оценки состояний с низкой распространенностью; и самооценка может не всегда точно определять состояние, например, человек может быть болен, но не знать об этом или заблуждаться относительно диагноза своего заболевания.
На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова проведено изучение здоровья преподавателей медицинских ВУЗов и факторов, его определяющих, с помощью социологического метода. Анкета разработана с использованием двух рекомендуемых Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения опросников:
- «общий инструментарий по хроническим соматическим заболеваниям (состояниям)»
- «общий инструментарий по обращаемости за лечебно-диагностической помощью по поводу заболевания».
«Общий инструментарий по обращаемости за лечебно-диагностической помощью по поводу заболевания» включает перечень вопросов, касающихся обращаемости за лечебно-диагностической помощью в стационары, дневные стационары, поликлиники; частоты обращаемости к терапевту, к врачам скорой помощи, узким специалистам; о наличии поликлиники по месту работы и т.д.
Результаты исследования показали, что для указанного контингента характерна низкая медицинская активность, предпочтение самолечения в случае возникновения заболевания, что в немалой степени является следствием не только невнимания к собственному здоровью, но и неадекватной организацией медицинской помощи. Помимо этого, социологический метод позволил выявить комплекс факторов, включая различные аспекты образа и условий жизни, определяющих здоровье преподавателей медицинских ВУЗов.
Таким образом, метод анкетирования является полноправным методом изучения состояния здоровья преподавателей ВУЗа и влияющих на него факторов с учетом комплекса характеристик образа и условий жизни этого контингента для разработки научно обоснованных рекомендаций по профилактике заболеваний.


Предварительный вариант общего инструментария по хроническим соматическим заболеваниям
Есть ли у Вас какие-либо длительно протекающие заболевания или проблемы со здоровьем?
Нет Да
Есть ли у Вас или было когда-либо какое-нибудь из следующих хронических заболеваний или состояний? (дайте ответы по каждому заболеванию)
Заболевания или состояния
Есть ли у Вас или было когда-либо какое-нибудь из следующих заболеваний?

Если ДА, то:



Оно было диагностировано
врачом?
Вас эта проблема беспокоила последние
12 месяцев?
Вы принимали лекарства или проходили курс лечения от этого заболевания за последние 12 месяцев?


Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да

Астма
Если да, это аллергическая астма?









Аллергия (за исключением аллергической астмы)









Диабет









Катаракта









Миопия









Гипертензия (повышенное артериальное давление)









Сердечный приступ









Инсульт, кровоизлияние в мозг









Хронический бронхит, эмфизема









Артроз (ревматический), артрит









Остеопороз









Хронический гастрит









Язва желудка или 12-перстной кишки









Заболевания печени и поджелудочной железы









Злокачественные новообразования (включая лимфому и лейкемию)









Мигрень или частые головные боли










Хроническая тревога или депрессия









Другое (укажите)










Методика (алгоритм) анализа показателей заболеваемости
Анализ структуры заболеваемости выявляет особенности (приоритетность) тех или иных заболеваний.
Показатели заболеваемости анализируются в пространстве (город, регион) и в динамике.
Необходимо путем сравнения:
Оценить показатель по уровню;
Оценить динамику показателей заболеваемости и выявить тенденцию (снижение, рост, стабилизация);
На основе знаний лекционного материала и условий задания предположить перечень факторов, влияющих на показатели и их тенденции.

Контрольные вопросы
Для каких целей используются данные о заболеваемости населения?
По каким характеристикам различаются методы изучения заболеваемости (по обращаемости, по причинам смерти, по медосмотрам, по данным социологических опросов)?
Перечислите основные виды заболеваемости, изучаемые по обращаемости.
Какие принципы заложены в основу Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем? Какие основные классы болезней Вы знаете?
Какие учетные документы заполняются врачом при обращении больного в поликлинику с диагнозом острого заболевания?
Какой статистический инструментарий используется при изучении заболеваемости по данным социологических опросов?
Чем различаются понятия «первичная заболеваемость» и «распространенность»?
Какие учетные документы позволяют получить данные о госпитализированной заболеваемости?
Какие статистические документы заполняются в случае выявления инфекционного заболевания?
В каком документе обобщаются данные о заболеваемости с временной утратой трудоспособности?
Какие существуют пути (методы) сбора информации о заболеваемости населения?
По каким признакам формируется группа длительно и часто болеющих (ДЧБ)?
Каковы недостатки и преимущества метода сбора информации по обращаемости?
Какие заболевания входят в группу неэпидемических?
Назовите основные особенности и тенденции заболеваемости населения России в последние годы.
Какую информацию можно получить при анализе «Медицинских свидетельств о смерти»?
Кем диагностируется хроническое профессиональное заболевание (отравление)?
Кто проводит расследование при остром профессиональном заболевании (отравлении)?
В какое учреждение направляется извещение об остром и хроническом профессиональном заболевании?

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:

При изучении общей заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения единицей наблюдения является:
а) каждое обращение по поводу обострения хронического заболевания в данном году;
б) каждый случай обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение;
в) каждый случай первого в данном году обращения по поводу данного заболевания или отравления.

2. При изучении госпитализированной заболеваемости учетными документами являются:
а) медицинская карта стационарного больного;
б) статистическая карта выбывшего из стационара;
в) листок временной нетрудоспособности, выданный за период госпитализации.

3. В какие сроки «Экстренное извещение об инфекционном заболевании.» направляется в учреждение службы Роспотребнадзора при выявлении острой дизентерии:
а) после уточнения диагноза;
б) в течение 12 часов;
в) после госпитализации больного;
г) не позднее 3-х суток после выявления заболевания у больного.

4. Все болезни в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) сгруппированы по:
а) этиологии;
б) патогенезу;
в) условиям и факторам развития болезни;
г) системам организма;
д) причинно-следственным связям.

5. Какие виды заболеваемости по обращаемости зависят от уровня организации и качества лечебно-профилактической помощи:
а) общая (по данным амбулаторий и поликлиник);
б) инфекционная;
в) неэпидемическая;
г) госпитализированная;
д) с временной утратой трудоспособности;
е) профессиональная.

Ситуационные задачи
Задача 1
Кузнец К. после выписки из районной больницы с диагнозом «неврит слухового нерва» приступил к работе.
Укажите, к каким видам заболеваемости следует отнести данные о заболевании гражданина К.
Какие документы он должен получить на руки?

Задача 2
Шахтер М. обследован в условиях стационара клиник терапии и профессиональных заболеваний по поводу заболевания легких. В стационаре было установлено влияние профессиональных условий на возникновение заболевания. Больной трудоспособен. Был выписан с улучшением под наблюдение врача МСЧ.
1. К каким видам заболеваемости следует отнести данный случай?
2. Какие учетные документы следует заполнить?
Задача 3
Больная Т. страдающая костной формой неактивного туберкулеза, обратилась к своему участковому врачу по поводу обострения гастрита и после обследования была госпитализирована.
Какие виды заболеваемости в данной задаче представлены?
Какие документы в данном случае являются учетными?

Задача 4
В районе А. проводилось изучение неэпидемической заболеваемости.
К какому методу изучения заболеваемости относится изучение данного вида заболеваемости?
Назовите учетные документы.

Задача 5
К достоинствам метода изучения заболеваемости по данным причин смерти относятся: точность диагностики, точность учета, возможность сравнения заболеваемости с другими странами, отражение наиболее тяжелой патологии и таким образом несовершенство научных знаний.
Назовите недостатки данного метода.
Какие методы изучения заболеваемости компенсируют эти недостатки?

Задача 6
В городе Д. отмечается рост доброкачественной патологии молочных желез у женщин в возрасте до 40 лет.
Какой вид осмотра используется для определения распространенности опухоли молочной железы.
Назовите достоинства и недостатки изучения онкологической заболеваемости данным методом.



Задача 7
Гражданин Н. 22.02. текущего года обратился в поликлинику г. N по поводу болей в горле. Врач после осмотра и сбора анамнеза поставил диагноз «фолликулярная ангина». В этом же году пациент еще 2 раза – 30.05. и 15.07. – обращался по поводу гриппа и острого бронхита.
При последнем обращении 15.07. текущего года пациент пожаловался также на боли в поясничной области, по поводу которых он никогда прежде за медицинской помощью не обращался. При сборе анамнеза врач выяснил, что боли в поясничной области беспокоят больного уже несколько лет. Врач поставил диагноз «обострение пояснично-крестцового радикулита», который подтвердил невролог. 22.12. этого же года больной вновь обратился по поводу обострения пояснично-крестцового радикулита к неврологу.
Какие из перечисленных случаев обращений в текущем году следует считать впервые в жизни выявленными, т.е. первичными?
Каким отчетным документом оформляет врач обращения по поводу выявленных заболеваний?
Как в учетном документе будет отмечен (учтен) характер этих заболеваний?

Задача 8
Работница Д. обратилась в поликлинику № 1 города. N по поводу ОРВИ 3 раза в точение текущего года: 2.03.; 28.06.; 13.09. Во время последнего визита к врачу больная пожаловалась на изжогу и боли в области желудка. При сборе анамнеза врач выяснил, что прежде больная никогда по этому поводу не обращалась. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз «обострение хронического гастрита». 22.11. и 30.12. текущего года больная обратилась в поликлинику в связи с обострением хронического гастрита.
Какие из перечисленных заболеваний следует считать впервые выявленными?
Какие отчетные документы следует оформить при каждом обращении?
Как в учетном документе будет отмечен характер этих заболеваний?

Задача 9
Рабочий Н. литейного цеха завода железобетонных изделий обращался в поликлинику медико-санитарной части (МСЧ) в предыдущем году по поводу гриппа – 4 апреля, по поводу ангины – 20 марта, по поводу острого катара верхних дыхательных путей – 21 мая. Во время последнего визита к врачу рабочий пожаловался на боли в поясничной области. При сборе анамнеза врач выяснил, что больной прежде по этому поводу никогда не обращался за медицинской помощью. После проведенного обследования 26 октября больному был поставлен диагноз «обострение хронического пиелонефрита». 30 декабря того же года больной вновь обратился в поликлинику МСЧ в связи с обострением хронического пиелонефрита.
В текущем году рабочий Н. обращался в поликлинику МСЧ с ОРВИ 2 февраля и 15 марта, а по поводу хронического пиелонефрита – 14 мая и 19 ноября.

Какие из перечисленных случаев заболеваний следует считать впервые в жизни выявленными?
Какие заболевания являются первичными?
Какие отчетные документы следует оформить при каждом обращении?
Как в учетном документе будет отмечен характер этих заболеваний?
Задача 10
Пациент Р. В феврале текущего года был госпитализирован и прооперирован в связи с прободением язвы желудка. Ранее он никогда не жаловался на боли в эпигастральной области и не обследовался у гастроэнтеролога.
Для дальнейшего наблюдения после операции он обращался к хирургу поликлиники в марте, апреле и мае.
В связи с частыми обострениями трахеита (20.11 прошлого года, 10.05 и 12.10 текущего года) лечился у терапевта поликлиники.
20.12. текущего года при очередном обследовании был установлен диагноз «обострение хронического холецистита».
Перечислите случаи заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом и укажите даты.
Какие заболевания считаются первичными?
Какие учетные документы следует оформить при обращении в лечебно-профилактические учреждения?
Как в учетных документах будет отмечен характер заболеваний?

Список литературы
Основная:
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
2. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
3. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
4.Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.
5.Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Михайлова Л.А. Статистический учет и отчетность учреждения здравоохранения. / Под общ. ред. Д-ра мед. наук, академика РАМН В.И.Стародубова. – М.: МЦФЭР, 2005. – 368 с.
Дополнительная
1. Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья. – М.: «Права человека», 2005. – 193 с.

Глава 4. Методы статистического анализа здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения

К числу методов статистического анализа, широко применяемых в научной и практической деятельности врача любого профиля, относится ряд статистических методов, которые по предназначению можно сгруппировать следующим образом:
обобщающие показатели (относительные и средние величины);
графические изображения в статистике;
методы сравнения различных статистических совокупностей;
методы выявления и оценки факторов;
методы оценки динамики явлений;
методы прогнозирования.
Знание основных терминов и понятий, сущности этих методов, условий их применения и умение анализировать с применением данных методов здоровье населения в целом или отдельных его групп, а также деятельность учреждений здравоохранения, предполагает детальное рассмотрение составных элементов каждого из методов.
Однако в связи с тем, что в процессе преподавания дисциплины изучается практическое применение методов, следует указать, что они по своему назначению могут принадлежать к различным группам. Так, например:
оценку достоверности разности результатов исследования можно применять с целью сравнения различных статистических совокупностей, но в то же время и как метод выявления и оценки факторов;
метод стандартизации является одним из методов сравнения различных статистических совокупностей и также относится к методам, выявления и оценки факторов.
В связи с таким сложным переплетением и многофункциональным применением методов авторы настоящего учебного пособия, предназначенного для подготовки студентов к практическим занятиям и самостоятельной работе, рассмотрели каждый метод вне вышеприведенной группировки.

4.1. Организация статистического исследования
Введение
В практической и научно-исследовательской деятельности врач, как правило, анализирует результаты своей деятельности не только на индивидуальном, но и на групповом и популяционном уровнях. Такое исследование проводится с помощью различных методов, важнейшим из которых является статистический.
Это необходимо врачу для подтверждения уровня квалификации, а также в целях дальнейшего усовершенствования и профессиональной специализации.
Поэтому умение правильно организовать и провести статистическое исследование необходимо всем врачам различного профиля, руководителям учреждений и органов здравоохранения. Такие знания и умения способствуют повышению качества и эффективности медицинской помощи населению через непрерывную подготовку кадров (важнейший элемент ресурсного обеспечения) и, таким образом, конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности в условиях рыночной экономики.

Цель изучения темы
Уметь организовывать статистическое исследование как здоровья населения, так и деятельности учреждений системы охраны, укрепления и восстановления здоровья населения.
По окончании изучения данной темы студент должен:
Уметь:
определить цель и задачи исследования;
составить программу исследования;
составить план исследования.
Знать:
определение статистической совокупности, ее структуру;
виды статистической совокупности; требования, предъявляемые к выборочной совокупности;
методы отбора выборочной совокупности;
определение единицы наблюдения, классификацию ее учетных признаков;
принципы составления программы сбора материала;
последовательность проведения исследования - этапы статистического исследования, их содержание.


Задания для самостоятельной работы студента

1. Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
Разобрать задачу-эталон.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации
Проведение статистического исследования начинается с определения ПРОБЛЕМЫ, в соответствии с которой ставятся ЦЕЛЬ и ЗАДАЧИ исследования, изучается ЛИТЕРАТУРА по данной проблеме и разрабатывается РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА.
ЦЕЛЬ исследования должна быть актуальной для медицинской науки и практики здравоохранения, определять пути решения выбранной проблемы.
ЗАДАЧА исследования – это конкретизированное, расширенное и уточненное определение цели, т.е. ее пошаговое достижение.

Пример:
Цель исследования – разработка мероприятий по укреплению и сохранению здоровья студентов.
Задачи исследования:
Изучить распространенность курения среди студентов в начале и в конце обучения в медицинском ВУЗе.
Выявить факторы, влияющие на распространенность курения.
Предложить мероприятия по профилактике и борьбе с курением среди студентов медицинского института.

Этапы статистического исследования (см. схему 4.1.1).
Итак, из схемы видно, что после ПОДГОТОВИТЕЛЬНОГО этапа последовательность всех действий исследования включает:
I ЭТАП - составление программы и плана статистического исследования.
II ЭТАП - организация и проведение сбора необходимых данных, предусмотренных программой исследования.
III ЭТАП - осуществление обработки собранных данных (контроль, группировка, шифровка, вычисление статистических показателей, сводка в статистические таблицы)
IV ЭТАП - выводы и предложения на основе анализа полученных результатов исследования.

I ЭТАП СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - Составление программы и плана исследования.
Программа статистического исследования, как видно из схемы 4.1.1, предусматривает решение следующих вопросов:
определение единицы наблюдения и составление программы сбора материала;
составление программы разработки материала;
составление программы анализа собранного материала.
1. Единица наблюдения – каждый первичный элемент статистической совокупности.
Единица наблюдения наделена признаками сходства и различия, которые подлежат учету и дальнейшему наблюдению, поэтому эти признаки называются учитываемыми (учетными).
Учитываемые признаки – признаки, по которым различаются элементы единицы наблюдения в статистической совокупности. Признаки классифицируются:
по характеру на:
а) атрибутивные (описательные) признаки – выражены словесно;
б) количественные признаки – выражены числом;
по роли в совокупности на:
а) факторные признаки, влияющие на изучаемое явление;
б) результативные признаки, изменяющиеся под влиянием факторных признаков.
Схема 4.1.1
Этапы статистического исследования
Определение
проблемы

Формулировка
темы
исследования

Определение
ЦЕЛИ
и
ЗАДАЧ
исследования


ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определение единицы наблюдения
и составление программы
сбора материала

Составление программы
разработки материала

Составление программы
анализа материала

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выбор объекта исследования. 2. Определение объема статистической совокупности. 3 .Сроки и место (территория) проведения исследования, виды и способы наблюдения и сбора материала. 4. Характеристика исполнителей (кадры). 5.Характеристика технического оснащения и требуемых материальных средств.
Пример: в нашем исследовании единицей наблюдения является студент, обучающийся в данном медицинском на протяжении всех лет.
Учитываемые признаки по характеру делятся на:
а) атрибутивные – пол, наличие вредных привычек, состояние здоровья и т.п.,
б) количественные – возраст, число выкуриваемых сигарет, длительность заболевания, стаж курения и т.п.;
а по роли в совокупности факторные признаки – наличие вредных привычек и стаж курения, а результативные признаки – состояние здоровья, наличие заболевания и т.п.
 Программа сбора материала представляет собой последовательное изложение учитываемых признаков - вопросов, на которые необходимо получить ответы при проведении данного исследования. Это может быть специально составленный исследователем опросный лист, анкета, карта. Документ должен иметь четкое название. Вопросы (учитываемые признаки) должны быть четкими, краткими, соответствовать цели и задачам исследования; на каждый вопрос следует предусмотреть варианты ответов. Эти варианты готовых ответов носят название «группировка».
Группировка признаков осуществляется с целью выделения однородных групп для изучения тех или иных закономерностей изучаемого явления.
Группировка ответов по атрибутивным признакам называется типологической, по количественным признакам – вариационной.
Пример типологической группировки:
группировка студентов по полу:
мужчина,
женщина;
группировка студентов по наличию или отсутствию вредных привычек:
курящие студенты,
некурящие студенты.

Пример вариационной группировки:
группировка студентов по количеству сигарет (папирос), выкуриваемых в день:
10 и менее;
11 – 20;
более 20.
Пример карты, заполняемой студентом-медиком при изучении распространенности курения, представлен ниже.
Все вопросы карты имеют группировки и рекомендации по ее заполнению.
Карта(
по изучению распространенности курения среди студентов медицинских вузов

Ф.И.О студента_______________________________________
(вписать полностью)
Курс: I, II, III, IV, V, VI
Факультет: лечебный, медико-профилактический, фармацевтический, факультет военного обучения
Возраст: до 20 лет, 20, 21, 22, 23, 24, 25 и более
Пол: муж/жен
Признаете ли Вы, что курение вредит здоровью? Да, нет, не знаю
Кто курит из живущих с Вами людей: отец, мать, брат, сестра, муж, жена, товарищ, никто не курит
Курите ли Вы? Да, нет
Возраст, в котором выкурили первую сигарету: до 15 лет, 16-18 лет, старше 18 лет
Какое количество сигарет (папирос) выкуриваете в день? 5-10, 11-20, более 20.
Что побудило Вас впервые закурить: пример родителей, пример преподавателей, влияние товарищей, желание казаться взрослым, желание похудеть, любопытство, желание не отстать от моды?
И другие вопросы в соответствии с целью и задачей исследования.

2. Программа разработки полученных данных предусматривает составление макетов статистических таблиц с учетом группировок.
Требования, предъявляемые к таблицам. Макеты статистических таблиц должны иметь четкое и краткое название, соответствующее их содержанию.
В таблице различают подлежащее и сказуемое.
Статистическое подлежащее – это то, о чем говорится в таблице. Табличное подлежащее содержит основные признаки, являющиеся предметом исследования, и размещается обычно в левой части таблицы по вертикали.
Статистическое сказуемое – это то, что характеризует подлежащее и размещается по горизонтали.
В таблицах необходимо предусмотреть итоговые данные, по которым будут проводиться расчеты показателей на третьем этапе статистического исследования при обработке полученных данных.

Виды таблиц. Статистические таблицы разделяются на простые, групповые, комбинационные.
Простой (таблица 4.1.1) называется таблица, позволяющая анализировать полученные данные, сгруппированные лишь по одному признаку (подлежащее).



Таблица 4.1.1
Распределение курящих студентов по факультетам (в абс. числах и в % к итогу)
Наименование факультетов
Всего студентов


абсолютное число студентов
в %

Лечебный
Медико-профилактический
Фармацевтический и т.д.



Итого:

100,0


Групповой (таблица 4.1.2) называется таблица, в которой устанавливается связь между отдельными признаками, т.е. помимо подлежащего, имеется сказуемое представленное одной или более группировками, которые связаны (попарно) с группировками подлежащего, но не связаны между собой.
Таблица 4.1.2
Распределение студентов различных факультетов по полу и возрасту, в котором они выкурили первую сигарету
Наименование факультетов
Пол
Возраст, в котором выкурили первую сигарету
Всего


муж
жен
до 15 лет
15 – 18
старше 18 лет


Лечебный
Медико-профилактический
Фармацевтический и т.д.








Итого:








Комбинационной (табл. 4.1.3) называется таблица, в которой есть два или несколько сказуемых, которые связаны не только с подлежащим, но и между собой.



Таблица 4.1.3
Распределение курящих студентов различных факультетов по полу и среднему количеству сигарет (папирос), выкуриваемых в день
Наименование факультетов
Среднее количество сигарет (папирос), выкуриваемых студентами в день
Всего


10 и менее
11 – 20
более 20



м
ж
Оба пола
м
ж
Оба пола
м
ж
Оба пола
м
ж
Оба пола

Лечебный
2. Медико-профилактический
3 Фармацевтический и .т.д.













Итого:














3. Программа анализа предусматривает перечень статистических методик, необходимых для выявления закономерностей изучаемого явления.

План исследования предусматривает решение следующих организационных вопросов:
3.1. Выбор объекта исследования.
3.2. Определение объема статистической совокупности.
3.3. Сроки и место (территория) проведения исследования, виды и способы наблюдения и сбора материала.
3.4. Характеристика исполнителей (кадры).
3.5. Характеристика технического оснащения и требуемых материальных средств.

3.1. Объект статистического исследования – это совокупность, с которой будут собираться необходимые сведения. Это может быть население, студенты, больные, госпитализированные в больницы и т. п.
Статистическая совокупность – это группа, состоящая из относительно однородных элементов, взятых вместе в известных границах времени и пространства в соответствии с поставленной целью.
Структура статистической совокупности: статистическая совокупность состоит из единиц наблюдения (см. схема 4.1.2).
На примере нашего исследования - статистическая совокупность – это студенты, обучающиеся в данном ВУЗе на протяжении всего периода обучения.
Различают два вида совокупности – генеральная и выборочная.
Генеральная совокупность – это группа, состоящая из всех относительно однородных элементов в соответствии с поставленной целью.
Выборочная совокупность – отобранная для исследования часть генеральной совокупности и предназначенная для характеристики всей генеральной совокупности. Она должна быть репрезентативна (представительна) по количеству и качеству по отношению к генеральной совокупности.
Схема 4.1.2
Статистическая совокупность

Виды совокупности

Генеральная

Выборочная





Структура совокупности


Единица наблюдения








Характеристика единиц наблюдения


Учитываемые признаки










Количественные
Качественные

Факторные
Результативные







Требования к выборочной совокупности


Репрезентативность









Количественная

Качественная



Репрезентативность количественная основана на законе больших чисел и означает достаточную численность элементов выборочной совокупности, рассчитываемую по специальным формулам и таблицам.
Репрезентативность качественная основана на законе вероятности и означает соответствие (однотипность) признаков, характеризующих элементы выборочной совокупности по отношению к генеральной.
В нашем примере генеральной совокупностью являются все студенты медицинского ВУЗа; выборочной совокупностью – часть студентов каждого курса и факультета данного ВУЗа.

3.2. Объем статистической совокупности – это численность элементов совокупности, взятых для исследования.
3.3. Сроки и место (территория) проведения исследования – это составление календарного плана выполнения данного исследования по данному этапу на конкретной территории.
Пример: с 1 апреля по 1 июня текущего года в ММА им. И.М.Сеченова.

Виды наблюдения: различают два вида – текущее (или постоянное) и единовременное (или одномоментное).
Текущее наблюдение – когда регистрация проводится постоянно по мере возникновения единиц наблюдения.
Пример: каждый случай рождения, смерти, обращения в лечебные учреждения.
Единовременное наблюдение – когда изучаемые явления фиксируются на какой-либо определенный момент (час, день недели, дату).
Пример: перепись населения, состав коечного фонда стационара.

Способы проведения исследования. Для исследователя важно определить способ проведения исследования: сплошное наблюдение или несплошное (выборочное).
Сплошное наблюдение – это регистрация всех единиц наблюдения, составляющих генеральную совокупность.
Несплошное (выборочное) наблюдение – изучение лишь части совокупности для характеристики целого.
Методы проведения исследования на выборочной совокупности (монографический, основного массива, анкетный и др.).
Монографический метод применяется при изучении какого-либо одного объекта, когда из множества объектов избирается один и исследуется с максимальной полнотой с целью показа передового опыта, выявления тенденций развития явления.
Пример: описание новой хирургической технологии.
Метод основного массива применяется при изучении тех объектов, в которых сосредоточено большинство изучаемых явлений. Суть его состоит в том, что из всех единиц наблюдения, входящих в состав данного объекта, избирается их основная часть, характеризующая всю статистическую совокупность.
Пример: на заводе имеется 7 основных цехов, в которых занято 1300 рабочих и два небольших вспомогательных цеха со 100 рабочими. Для наблюдения можно взять только основные цеха и по ним сделать выводы, касающиеся всего завода.
Анкетный метод применяется для сбора статистических сведений с помощью специально разработанных анкет.
Пример: при изучении распространенности желудочно-кишечных заболеваний среди учащихся профессионально-технических училищ города Н. была разработана анкета с перечнем вопросов, интересующих исследователя.

Методы отбора изучаемых явлений и формирования выборочной совокупности
Существуют следующие методы отбора изучаемых явлений: случайный, механический, гнездовой, направленный, типологический.
Случайный отбор – это отбор, проводимый по жребию (по начальной букве фамилии или по дню рождения и т.п.).
Механический отбор – это отбор, когда у всей совокупности берется для изучения механически отобранная каждая пятая (20 %) или десятая (10 %) единица наблюдения.
Гнездовой (серийный) отбор – когда из генеральной совокупности выбираются не отдельные единицы, а гнезда (серии), которые отбираются путем случайной или механической выборки.
Пример: для изучения заболеваемости сельского населения Н-ской области изучается заболеваемость сельского населения одного, наиболее типичного пункта. Результаты распространяются на все сельское население области.
Направленный отбор – это отбор, когда из генеральной совокупности с целью выявления определенных закономерностей отбираются только те единицы наблюдения, которые позволят выявить влияние неизвестных факторов при устранении влияния известных.
Пример: при изучении влияния стажа рабочих на травматизм отбираются рабочие одной профессии, одного возраста, одного цеха, одного образовательного уровня.
Типологический отбор – это отбор единиц из заранее сгруппированных однотипных качественных групп.
Пример: при изучении закономерности смертности среди городского населения следует сгруппировать изучаемые города по численности населения в них.

3.4. Характеристика исполнителей (кадры). Сколько человек и какой квалификации проводят исследование.
Пример: исследование по изучению санитарно-гигиенического режима учащихся старших классов средних общеобразовательных школ района проводят два врача и два помощника санитарного врача центра гигиены и эпидемиологии данного административного округа.

3.5. Характеристика технического оснащения и требуемых материальных средств:
Лабораторное оборудование и приборы, соответствующие цели исследования.
Канцелярские товары (бумага, бланки).
Без дополнительных ассигнований.

II ЭТАП СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - Сбор материала – это процесс регистрации, заполнения официально существующих или специально разработанных учетных документов (талоны, карты и т.п.). Сбор материала проводят согласно составленным ранее программе и плану исследования.
III ЭТАП СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - Обработка полученных данных. 3-й этап статистического исследования включает следующие последовательно выполняемые исследователем действия:
контроль собранного материала;
шифровка;
группировка;
сводка данных в статистические таблицы;
вычисление статистических показателей и статистическая обработка материала.
1. Контроль – это проверка собранного материала с целью отбора учетных документов, имеющих дефекты для их последующего исправления, дополнения или исключения из исследования.
Например, в анкете не указан пол, возраст или нет ответов на другие поставленные вопросы.
В этом случае необходимы дополнительные учетные документы (амбулаторные карты, истории болезни и т.п.).
Если эти данные не могут быть получены из дополнительных учетных документов, привлеченных исследователем, то некачественные карты (анкеты) должны быть исключены из исследования.
2. Шифровка – это применение условных обозначений выделяемых признаков. При ручной обработке материала шифры могут быть цифровые, буквенные; при машинной – только цифровые.
Пример: буквенная шифровка:
Пол: муж. М
жен. Ж;
цифровая шифровка:
Возрастная группировка Шифр
до 20 лет включительно – 1
21 – 29 – 2
30 – 39 – 3
40 – 49 – 4
50 – 59 – 5
60 и старше – 6
3. Группировка материала – это распределение собранного материала по атрибутивному или количественному признаку (типологическая или вариационная).
Пример: группировка студентов по курсам обучения:
I курс, II курс, III курс, IV курс, V курс, VI курс
4. Сводка материала – занесение полученных после подсчета цифровых данных в таблицы.
IV ЭТАП СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ – это анализ полученного материала, выводы и предложения на основе результатов исследования.

Задача-эталон
Для разработки комплексного плана оздоровительных мероприятий для студентов медицинского ВУЗа главным врачом студенческой поликлиники совместно с представителями студенческого профсоюзного комитета ВУЗа проведено изучение влияния факторов риска на распространенность болезней органов пищеварения (БОП) у студентов.

Решение
Цель исследования: разработать мероприятия по снижению болезней органов пищеварения (БОП) у студентов медицинского ВУЗа.
Задачи исследования:
Изучить распространенность различных заболеваний болезней органов пищеварения (БОП) у студентов медицинского ВУЗа.
Определить факторы риска возникновения БОП.
Разработать предложения для администрации ВУЗа.
Программа исследования:
Единица наблюдения – студент с диагнозом БОП, обучающийся в медицинском вузе на данном факультете.
Атрибутивные признаки: пол, диагноз, характер питания.
Количественные признаки: возраст, длительность заболевания, интервал между приемами пищи, число приемов пищи в день.
Результативные признаки: наличие заболевания системы органов пищеварения.
Факторные признаки: пол, возраст, характер питания и др.
Программа сбора материала (анкета, заполненная студентом)

а) ФИО



б) Курс: 1,2,3,4,5,6



в) Факультет: лечебный (1), медико-профилактический (2), фармацевтический- (3)



г) Возраст: до 20 лет включительно – (1),
21 – 22 - (2), 23 – 24 -(3), 25 и более (4)



д) Пол: муж(1), жен.(2)



е) Сколько раз в течение дня Вы принимаете пищу?
Один – (1), два- (2), три и более (3)



ж) Прием пищи состоит из бутербродов без чая (1), бутербродов с чаем (2), полного обеда(3), другого (4) (укажите ___________________________________________)



з) Каков интервал между приемами пищи:
до 1 часа (1), 1-2 часа (2), 3-4 часа (3), 5 и более (4)



и) Предусмотрено ли в расписании занятий время на обед:
да -(1), нет –(2)



к) Имеете ли Вы заболевание системы органов пищеварения:
да – (1), нет- (2)



л) Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: __________________________



м) Длительность заболевания:
до 1 года- (1), 2-3 года –(2), 4-5 лет- (3), 6 и более лет- (4)




И другие вопросы в соответствии с целью и задачами исследования.
Программа разработки материала
Типологическая группировка: группировка студентов по факультетам, полу, по диагнозу заболевания.
Вариационная группировка: группировка по длительности заболевания (до 1 года, 2-3 года, 4-5 лет, 6 и более лет), интервал между приемами пищи (до 1 часа, 1-2 часа, 3-4 часа, 5 и более).

Макеты статистических таблиц
Простая таблица
Таблица 4.1.4
Распределение студентов, имеющих заболевания системы органов пищеварения по нозологическим формам (в % к итогу)
Наименование факультетов
Всего студентов


абсолютное число студентов
в %

Гастрит
Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Прочие



Итого:

100,0



Групповая таблица
Таблица 4.1.5
Распределение студентов, имеющих заболевания системы органов пищеварения по полу и возрасту (в % к итогу)
Заболевание
Пол
Возраст
Всего


муж
жен
до 20
лет
21-22
23-24
25 лет и более


1. Гастрит








2. Язвенная болезнь желудка








3.Язвенная болезнь
12-перстной кишки








4. Прочие








Итого:









Комбинационная таблица
Таблица 4.1.6
Распределение студентов, имеющих заболевания системы органов пищеварения,
по факультетам и полу (в % к итогу)
Заболевание
Лечебный
Медико-профилактический
Фармацевтический
Всего


м
ж
Оба пола
м
ж
Оба пола
м
ж
Оба пола
м
ж
Оба пола

1. Гастрит
2. Язвенная болезнь желудка
3. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки
4. Прочие













Итого:














План исследования
Объект исследования – студенты медицинского ВУЗа, обучающиеся в данном медицинском вузе на данном факультете
Объем статистической совокупности: достаточное число наблюдений.
Совокупность: выборочная, репрезентативная по качеству и количеству.
Сроки проведения исследования: 6 февраля – 6 июня текущего года.
Методы сбора материала: анкетирование, выкопировка из медицинских документов студенческой поликлиники.

Контрольные вопросы
Укажите последовательность (этапы) проведения статистического исследования.
Перечислите составные элементы программы статистического исследования.
Укажите, что включает в себя план статистического исследования.
Каковы требования к составлению программы сбора материла?
Дайте определение статистической совокупности.
Сформулируйте определение единицы наблюдения и приведите классификацию ее учетных признаков.
Каковы требования, предъявляемые к выборочной совокупности?
Укажите особенности составления макетов статистических таблиц.
В чем заключается процесс сбора материала?
Какие действия включает в себя этап «Обработка полученных данных»?
Что такое группировка материала?


Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:
1. В какую таблицу может быть сведена информация, представленная в виде следующих признаков (укажите соответствие):

Признаки:
Виды таблиц:

только одно подлежащее;
подлежащее и взаимосвязанные между собой сказуемые;
подлежащее и два сказуемых, которые не связаны друг с другом.
а) групповая;
б) комбинационная;
в) простая;
г) смешанная.


2. Укажите соответствие между признаками и видами группировки:
Группировка:
Признаки:

вариационная;
типологическая.
а) пол: мужской, женский;
б) диагноз: ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда;
в) длительность заболевания: 1-5 лет, 6-10 лет, более 10 лет;
г) возраст: до 20 лет, 21-30 лет,
31-40 лет, старше 40 лет.





3. Укажите соответствие между признаками и их характером:
Характер:
Признаки:

атрибутивный;
количественный.
а) заболевание;
б) исход заболевания;
в) длительность заболевания;
г) дозы лекарства.




4. Укажите, какие действия включают элементы 1 этапа статистического исследования:
Элементы 1 этапа
статистического исследования
Действия


Программа исследования;
План исследования.
а) определение объекта исследования;
б) определение единицы наблюдения;
в) составление программы анализа;
г) составление программы сбора материала;
д) определение исполнителей исследования.



5. На каком этапе статистического исследования составляется группировка учетных признаков единицы наблюдения:
а) при составлении плана и программы исследования;
б) на этапе сбора материала;
в) на этапе статистической обработки материалов;
г) при проведении анализа результатов.

6. При изучении влияния стажа работы на уровень профессиональной заболеваемости были отобраны лица одной профессии, одного возраста, одного цеха, одного предприятия. Каким методом была сформирована выборочная статистическая совокупность:
а) случайным;
б) гнездовым;
в) направленным;
г) типологическим?

Ситуационные задачи
Задача 1
При анализе заболеваемости населения участка за год врач-терапевт составил несколько макетов статистических таблиц.
1.Составьте групповую таблицу «Распределение больных с различными нозологическими формами заболеваний по полу и возрасту».
2.Является ли данный вид таблицы наиболее информативным?

Задача 2
Проведено изучение влияния производственных условий на состояние здоровья аппаратчиков завода синтетических смол в одном из 8 цехов производства.
Определите, на какой совокупности проведено исследование.
Обоснуйте свой вывод.


Задача 3
Врач МСЧ текстильной фабрики проводит изучение заболеваемости болезнями кожи у рабочих красильных цехов за последние 5 лет для разработки профилактических мероприятий.
Определите единицу наблюдения.
Укажите учетные признаки единицы наблюдения.
Распределите выбранные учетные признаки по типам группировок.

Задача 4
Целью работы является разработка научно-обоснованного подхода к профилактике внутрибольничных инфекций в многопрофильной больнице.
Какие задачи исследования вы могли бы предложить?
Входит ли поставка цели в программу исследования?

Задача 5
Цель исследования была определена следующим образом: оценка эффективности аорто-коронарного шунтирования с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) как метода лечения острого инфаркта миокарда.
1. Сформулируйте единицу наблюдения
2.Какие задачи исследования Вы могли бы предложить?

Задача 6
При изучении влияния аборта в анамнезе на младенческую смертность были определены учетные признаки единицы наблюдения: наличие абортов в анамнезе, их количество, состояние здоровья матери, наличие гинекологических заболеваний и др.
1.Составьте из представленных учетных признаков один или несколько вариантов наиболее информативных таблиц. При этом необходимо учесть в качестве результативного признака причины младенческой смертности.
2. К какому этапу статистического исследования относится составление таблиц?

Список литературы

Основная:
Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с..
4. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
5. Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.

Дополнительная:
С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. - М., Практика, 1998. – 459 с.

4.2. Относительные величины и их графическое изображение

Введение

Абсолютные величины несут важную информацию о размере того или иного явления и могут быть использованы в анализе, в том числе в сравнительном. Однако они часто не отвечают на все поставленные вопросы, так, например, врачу интересны сведения о здоровье обслуживаемого населения (показатели заболеваемости и др.), а у него есть информация только в абсолютных числах, которые термин «заболеваемость» не характеризуют.
Для более углубленного анализа общественного здоровья и деятельности учреждений здравоохранения, а также деятельности медицинского работника используются обобщающие показатели, называемые относительными величинами. Они применяются для изучения совокупности, которая характеризуется, главным образом, альтернативным распределением качественных признаков.

Цель изучения темы
На основе применения относительных величин уметь оценивать, анализировать и выявлять закономерности при изучении общественного здоровья и деятельности органов и учреждений здравоохранения

По окончании изучения данной темы студент должен:
Уметь:
обоснованно выбирать виды относительных величин для анализа каждой конкретной ситуации;
рассчитывать показатели и представлять графически полученную информацию;
на основании полученных расчетов относительных величин и их графического изображения провести анализ состояния здоровья населения и (или) деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Знать:
показания к применению относительных величин;
виды относительных показателей;
область применения каждого из относительных показателей в медицине и здравоохранении;
особенности методики расчета, анализа и графического изображения каждой относительной величины;
требования к составлению графиков;
наиболее частые ошибки в применении и анализе относительных величин.


Задания для самостоятельной работы студента
1. Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
2. Разобрать задачу-эталон.
3. Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
4. Решить ситуационные задачи.

Блок информации

Различают четыре вида относительных величин: экстенсивные, интенсивные, соотношения и наглядности.
Экстенсивный показатель – это показатель удельного веса, доли части в целой совокупности, показатель распределения совокупности на составляющие ее части, т.е. показатель структуры.
Для расчета его необходимо иметь данные о численности всей совокупности и составляющих ее частях (или отдельной части этой совокупности). Рассчитывается обычно в процентах, где совокупность в целом принимается за 100%, а отдельные части - за «Х».
Способ получения экстенсивной величины выглядит следующим образом:
Экстенсивный показатель
=
часть совокупности (явления) х 100 %



вся совокупность (явление)


Таким образом, для получения экстенсивного показателя нужна совокупность и ее составные части или отдельная часть. Экстенсивный показатель отвечает на вопрос, сколько процентов приходится на каждую конкретную часть совокупности.
В зависимости от того, что характеризуют экстенсивные показатели, их называют:
– показатели удельного веса части в целом, например, удельный вес гриппа среди всех заболеваний,
- показатели распределения или структуры (распределение всей совокупности зарегистрированных врачом заболеваний за год на отдельные заболевания).
Это показатель статики, т.е. с его помощью можно анализировать конкретную совокупность в конкретный момент. По экстенсивным показателям нельзя сравнивать различные совокупности – это приводит к неправильным, ошибочным выводам (см. раздел ошибки использования относительных величин).
Пример расчета экстенсивного показателя
В районе А в текущем году было зарегистрировано 500 случаев инфекционных заболеваний, из них:
эпидемического гепатита – 60 случаев;
кори – 100 случаев;
прочих инфекционных заболеваний – 340 случаев.
Задание: определить структуру инфекционных заболеваний, проанализировать и представить графически.
Решение:
Вся совокупность – 500 случаев инфекционных заболеваний принимается за 100 %, составные части определяются как искомые.
Удельный вес случаев эпидемического гепатита составит:
13 EMBED Equation.3 1415
Аналогично рассчитывается удельный вес других заболеваний.
Вывод: В структуре инфекционных заболеваний доля эпидемического гепатита составила 12 %, кори – 20 %, прочих инфекционных заболеваний – 68 %.
Способы графического изображения экстенсивного показателя
Поскольку экстенсивный показатель – показатель статики, то графически он изображается только в виде внутристолбиковой или секторной (круговой) диаграммы, которые являются разновидностями плоскостных диаграмм(.
Правила построения этих диаграмм можно представить, использовав при этом полученные данные удельного веса заболеваний в приведенном выше примере.
Пример построения секторной диаграммы (диаграмма 4.2.1):
Радиусом произвольного размера описывается окружность, которая принимается за 100% (если экстенсивные показатели выражены в процентах); при этом 1% соответствует 3,6є окружности.
На окружности откладываются отрезки, соответствующие величинам распределяемой совокупности: удельный вес кори составляет 20 %, эпидемического гепатита – 12 %, прочих инфекционных заболеваний – 68% (соответственно в градусах – 72є; 43,2є; 244,8є).
Соответствующие этим градусам отрезки соединяются линиями с центром окружности, образуя секторы.
Каждый сектор представляет составную часть изучаемой совокупности. При этом необходимо помнить, что сумма всех удельных весов должна равняться 1%, а сумма отрезков в градусах должна составлять 360є.

Пример построения внутристолбиковой диаграммы (диаграмма 4.2.2):
Вышеизложенные данные можно представить также в виде внутристолбиковой диаграммы, принцип построения которой заключается в следующем: высота прямоугольника (масштаб выбирается произвольно) составляет всю совокупность и принимается за 100%.
Удельный вес отдельных частей следует показать внутри прямоугольника, расположив части снизу вверх в порядке убывания процентов, при этом группа «прочие заболевания», так же как и в секторной диаграмме, откладывается последней. Все части выделяются различной штриховкой или расцветкой.
Каждый график должен иметь номер, четкое название, раскрывающее его сущность, масштаб с указанием единиц измерения и экспликацию, отражающую смысл принятых условных изображений.
секторная диаграмма (№1) внутристолбиковая диаграмма (№2)
Диаграммы 4.2.1., 4.2.2. Распределение инфекционных заболеваний в районе по нозологическим формам (в % к итогу)
Если исследователь хочет выделить графически только одну составную часть совокупности, то график будет выглядеть следующим образом:
13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415
Диаграмма 4.2.3. Удельный вес (доля) случаев эпидемического гепатита среди всех инфекционных заболеваний (в % к итогу)

Интенсивный показатель – показатель частоты, уровня, распространенности процессов, явлений, совершающихся в определенной среде. Он показывает, как часто встречается изучаемое явление в среде, которая его продуцирует (заболеваемость, смертность, рождаемость и т.д.).
Интенсивные показатели используются как для сравнения, сопоставления динамики частоты изучаемого явления во времени, так и для сравнения, сопоставления частоты этого же явления в один и тот же промежуток времени, но в различных учреждениях, на различных территориях и т.д.
Для расчета интенсивного показателя необходимо иметь данные об абсолютном размере явления и среды, его продуцирующей. Абсолютное число, характеризующее размер явления, делится на абсолютное число, показывающее размер среды, внутри которой произошло данное явление, и умножается на 100, 1000 и т.д.
Таким образом, способ получения интенсивного показателя выглядит следующим образом:
13 EMBED Equation.3 1415
Таким образом, для расчета интенсивного показателя всегда нужны две статистические совокупности (совокупность №1 – явление, совокупность №2 – среда), причем изменение размера среды может повлечь за собой изменение размера явления.
Множитель (основание) зависит от распространенности явления в среде – чем реже оно встречается, тем больше множитель. В практике для вычисления некоторых интенсивных показателей множители (основания) являются общепринятыми (так, например, показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности рассчитываются на 100 работающих или учащихся, показатели летальности, частоты осложнений и рецидивов заболеваний – на 100 больных, демографические показатели и многие показатели заболеваемости – на 1000, 100 000 населения).
Пример расчета интенсивного показателя

В городе проживает 120 000 человек (среда). В предыдущем году родилось 108 детей (явление).
Определить показатель рождаемости (рассчитывается на 1000 населения).
13 EMBED Equation.3 1415
Таким образом, рождаемость в городе составила 9 .
Графически интенсивные показатели могут быть представлены в виде любых из названных ниже диаграмм при наличии необходимой информации:
а) линейной диаграммы (график);
б) столбиковой или ленточной диаграммы;
в) радиальной диаграммы;
г) картограммы;
д) картодиаграммы.

Линейная диаграмма (график) применяется для изображения динамики явления
Рассмотрим это на следующих примерах.
Задание №1. Представить информацию о распространенности наркомании (табл. 4.2.1) в виде линейной диаграммы.
Таблица 4.2.1
Распространенность наркомании в РФ в динамике с 1980 по 2006 г.г.
( на 100 000 населения)
Наименование показателя
Годы


1980
1990
2000
2003
2006

число наркоманов в 0/0000
10,1
16,9
20,4
32,3
109,6


В нашем примере необходимо нанести на координатное поле 2 ряда цифр - частота наркомании и годы.
В соответствии с установленными требованиями к построению графиков необходимо соблюдать соотношение между масштабом по оси абсцисс и ординат как равное 3 : 4 или 5 : 8. В данном случае график будет более наглядным.
В примере № 1 на оси абсцисс (горизонтальная линия) в соответствии с выбранным исследователем масштабом отмечаются анализируемые годы, на оси ординат (вертикальная линия) в соответствии с вышеуказанным правилом – частота наркомании.
В соответствии с построенными осями на координатное поле наносятся величины частоты наркомании соответствующего года.
При последовательном соединении точек на графике получится непрерывная линия, наглядно представляющая динамику распространенности наркомании.
Диаграмма 4.2.4. Частота распространения наркомании в РФ за период 1988 – 2006 гг. (на 10 000 населения)

Вывод: анализ диаграммы 4 позволяет наглядно представить постоянный рост частоты наркомании в РФ за 1980 – 2006 годы.
Радиальная диаграмма является разновидностью линейной диаграммы, применяется для изображения динамики явления за замкнутый цикл времени: сутки, неделя, месяц, год. Например, сезонные колебания инфекционной заболеваемости, суточные колебания числа вызовов скорой помощи, колебания по дням недели числа выписываемых и госпитализируемых в стационары больных и т.д.
Построение радиальной диаграммы разберем на следующем примере.
Задание 2. Представить информацию о сезонных изменениях заболеваемости дизентерией в виде радиальной диаграммы (таблица 4.2.2).
Таблица 4.2.2
Сезонные изменения числа заболеваний дизентерией
за изучаемый год в городе Н
месяцы года
наиме-
нование данных
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

Число заболеваний дизентерией
2
7
5
9
15
26
15
37
22
14
3
1

Радиальная диаграмма строится на основе окружности:
1) окружность делят при помощи транспортира на число секторов, соответствующее интервалам времени изучаемого цикла: 4 сектора при изучении явления за кварталы года, 7 секторов при изучении явления за дни недели, 12 секторов при изучении явления за год и т.д. В нашем примере окружность делится на 12 секторов по числу месяцев года.
2) определяют среднемесячный уровень заболеваемости за год, который будет соответствовать длине радиуса окружности:
(2 + 7 + 5 + 15 + 9 + 26 + 15 + 37 + 22 + 14 + 3 + 1) / 12 = 13
3) на каждом радиусе, соответственно каждому месяцу откладывают в выбранном масштабе число случаев заболеваний дизентерией. Начинать необходимо с нуля градусов дуги окружности и продолжать далее по часовой стрелке.
Длина отрезка соответствующего месяца может выходить за пределы окружности или находиться внутри окружности в зависимости от величины соответствующего месячного показателя числа случаев заболеваний дизентерией (в нашем примере число случаев дизентерии за IV месяц – 15, VII – 15, X – 22 выше среднемесячного показателя, а в остальные месяцы – меньше). Конечные точки отрезков соединяются линиями.
4) Полученный многоугольник изображает колебания число случаев заболеваний дизентерией за данный период времени – 12 месяцев. 13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415
Диаграмма 4.2.5. Сезонные изменения числа случаев заболеваний дизентерией за изучаемый год в городе Н.
Вывод: Анализ диаграммы 4.2.5 позволяет увидеть значительные увеличения числа случаев заболевания дизентерией в летне-осенний период (с апреля по октябрь).
Интенсивные показатели графически изображаются также в виде плоскостных диаграмм. К ним относятся – столбиковые и ленточные диаграммы.
В виде столбиков целесообразно изображать интенсивные показатели для одного периода, но для разных заболеваний, территорий, коллективов или, наоборот, в разные периоды времени, но для одного заболевания, территории, коллектива.
При построении столбиковых диаграмм основание располагают на оси абсцисс. На оси ординат отмечают величину изучаемого признака в принятом масштабе. Ширина столбиков должна быть одинаковой. Столбики могут располагаться как на расстоянии друг от друга, так и рядом друг с другом.
Столбиковые диаграммы могут быть:
а) вертикальными;
б) горизонтальными (тогда они еще называются ленточными).

Пример построения столбиковой диаграммы

Задание № 3. Представить информацию (табл. 4.2.3) об инфекционной заболеваемости в виде столбиковой диаграммы.
Таблица 4.2.3
Заболеваемость населения РФ скарлатиной и коклюшем в предыдущем и изучаемом годах (на 100 000 населения)
Годы
Вид заболевания
Предыдущий год
Изучаемый год

Скарлатина
83,6
44,4

Коклюш
16,9
19,1


Для построения диаграммы необходимо на оси ординат поместить шкалу с нанесенными на ней делениями в соответствии с принятым масштабом, отражающими показатели заболеваемости.
13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415
Диаграмма 4.2.6. Заболеваемость населения РФ скарлатиной и коклюшем за предыдущий и изучаемый годы (на 100 000 населения)

Вывод: Диаграмма наглядно иллюстрирует значительное снижение заболеваемости населения РФ в изучаемом году скарлатиной и коклюшем.

Пример построения ленточной диаграммы

Задание № 4. Представить информацию о заболеваемости с ВУТ в виде ленточной диаграммы (табл. 4.2.4).
Таблица 4.2.4
Число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) на 100 работающих различного возраста на предприятии Н. в изучаемом году

Возраст
Число Пол случаев
до 19 лет
20 – 35
36 – 49
50 и старше


М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж

Случаи ЗВУТ

100, 0
63,9
106,2
79,2
117,7
108,9
83,0
92,0

Для графического изображения в виде ленточной диаграммы изображения случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности выбираем основной признак, по которому будем строить диаграмму. В данном случае был выбран возраст.
На оси абсцисс в центре отмечаем отрезок длиной 1,5 – 2 см. Из крайних точек этого отрезка справа и слева восстанавливаем перпендикуляры, на которых откладываем одинаковые отрезки: они являются основаниями лент или горизонтальных « столбиков». Расстояние между лентами и их ширина должны быть одинаковыми, а число “лент” как справа (для женщин), так и слева (для мужчин) должно соответствовать количеству градаций основного признака. В данном примере их четыре – по числу возрастных группировок: до 19 лет, 20 – 35 лет, 36 – 49 лет, 50 и старше. Эти цифры вписываем между основаниями намеченных горизонтальных столбиков. Длина “лент” должна соответствовать размеру изображаемого явления в соответствии с выбранным масштабом. В нашем примере масштаб: 10 случаев утраты трудоспособности – 1 см.


Мужчины Женщины


100

До 19 лет
63,9






117,7

20-35 лет
79,2





106.2

39-49 лет
108,9





83
50 лет и старше
92



Диаграмма 4.2.7. Число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности на 100 работающих различного пола и возраста на предприятии Н. в изучаемом году

Вывод: На диаграмме наглядно представлено наибольшее число случаев с временной утратой трудоспособности как у мужчин, так и у женщин в возрасте 36 – 49 лет, а наименьшее – у женщин в возрасте до 19 лет. Однако у мужчин практически во всех возрастных группировках число случаев утраты трудоспособности выше, чем у женщин, кроме возраста 50 лет и старше.

Интенсивный показатель может быть также представлен в виде картограммы и картодиаграммы.
Картограмма - это изображение статистических данных на контурной карте. При этом частота изучаемого явления может быть обозначена разной интенсивностью окраски или разной штриховкой.
Картодиаграмма – это изображение на контурной карте статистических данных в виде столбиков или других символов различного размера.
Показатель соотношения: характеризует соотношение между двумя не связанными между собой совокупностями (обеспеченность населения койками, врачами, дошкольными учреждениями, соотношение родов и абортов, соотношение врачей и медицинских сестер и др.).
Для получения этого показателя нужны две совокупности (совокупность №1 и №2). Абсолютная величина, характеризующая одну совокупность (совокупность №1) делится на абсолютную величину, характеризующую другую, с ней не связанную совокупность (совокупность №2) и умножается на множитель( (100, 1000. 10 000 и т.д.):
13 EMBED Equation.3 1415
Пример: В городе 120 000 населения, общее число терапевтических коек – 300. Число коек – совокупность №1, численность населения – совокупность №2. Требуется рассчитать обеспеченность населения терапевтическими койками.
13 EMBED Equation.3 1415

Вывод: на 10 000 населения в городе приходится 25 терапевтических коек, или обеспеченность населения города терапевтическими койками равна 25 коек на 10 000 населения.
Графически показатель соотношения может быть представлен такими же диаграммами, как и интенсивный показатель.

Показатель наглядности применяется для анализа однородных числе и используется когда необходимо «уйти» от показа истинных величин (абсолютных чисел, относительных и средних величин). Как правило, эти величины представлены в динамике.
Для вычисления показателей наглядности одна из сравниваемых величин принимается за 100% (обычно, это исходная величина), а остальные рассчитываются в процентном отношении к ней.
Особенно их целесообразно использовать, когда исследователь проводит сравнительный анализ одних и тех же показателей, но в разное время или на разных территориях.

Примеры
Задание. Рассчитать показатели наглядности для уровней госпитализации в больничные учреждения городов Н. и К. в динамике за 5 лет наблюдения и представить графически.

Таблица 4.2.5
Уровень госпитализации в больничные учреждения в городах Н. и К. за 5 лет (на 100 человек населения)
Годы
Показатели
1
2
3
4
5

Уровень госпитализации в городе Н
24,4
22,8
21,2
20,5
20,7

Показатель наглядности
100 %
93,44 %
86,9 %
84,0 %
84,7 %

Уровень госпитализации в городе К.
30.0
32,0
34,0
38,0
40,0

Показатель наглядности
100%
106,75
113,3%
126,7%
133,3


Решение
Снижение больных, поступивших в стационары будет нагляднее, если приравнять показатель исходного уровня госпитализации в городе Н.(1 год. – 24,4) за 100 %, а остальные показатели пересчитать в процентах по отношению к нему.

24,4 - 100 %
22,8 - Х

Х = (22,8 х 100) / 24,4 = 93,44%
(показатель наглядности для второго года)


24,4 - 100 %
21,2 - Х

Х = (21,2 х 100) / 24,4 = 86,9%
(показатель наглядности для третьего года)


24,4 - 100 %
20,5 - Х

Х = (20,5 х 100) / 24,4 = 84%
(показатель наглядности для четвертого года)


24,4 - 100 %
20,7 - Х

Х = (20,78 х 100) / 24,4 = 84,8%
(показатель наглядности для пятого года)

Аналогично рассчитываются показатели наглядности, характеризующие уровень госпитализации в больничные учреждения города К.
Вывод: в динамике за 5 лет наблюдения уровень госпитализации больных в городе Н снижается, а в городе К. повышается.

Графически полученные данные можно представить на оси координат или в виде столбиковой диаграммы.
13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415
Диаграмма 4.2.8. Динамика уровня госпитализации в городах Н. и К. за 5 лет (в показателях наглядности)



ПРИМЕР расчета показателей наглядности и их графического изображения в виде столбиковых диаграмм
Задание. Сравнить число коек в больницах А, Б и В и представить графически (табл. 4.2.6).
Таблица 4.2.6
Число коек в больницах А, Б и В города Н.

Больница
Число коек
Показатели наглядности

А
300
100

Б
450
150

В
600
200


Принимаем число коек в больнице А (300 коек) за 100 %, тогда для больницы Б показатель наглядности составит:
300 – 100 %
450 – Х %
13 EMBED Equation.3 1415
Аналогично рассчитывается показатель наглядности для больницы В.
Он составил 200%.
Вывод: число коек в больнице Б на 50 %, а в больнице В на 100% больше, чем в больнице А.
Пример графического изображения показателей наглядности в виде в виде столбиков
13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415
Диаграмма 4.2.9. Сравнение числа коек в больницах А, Б и В города Н. (в показателях наглядности)


Наиболее часто встречающиеся ошибки в применении
относительных величин

Ошибка 1.
1.1. Когда исследователь сравнивает интенсивные показатели, характеризующие одно явление за периоды наблюдения, не равные по длительности.
Пример: При сравнении уровня заболеваемости эпидемическим гепатитом за несколько месяцев исследуемого года (45) с уровнем заболеваемости данной патологией за весь предыдущий год (50) делается вывод о снижении заболеваемости гепатитом в изучаемом году.
ВНИМАНИЕ: Сравнивать интенсивные показатели можно только за равные промежутки времени (например, уровень травматизма за зимние месяцы предыдущего года сравнивается с уровнем травматизма за аналогичный период изучаемого года).

1.2. Когда при сравнении полученных показателей за несколько месяцев делается заключение о тенденциях к снижению или повышению уровня данного явления.
Пример: Непрерывное увеличение показателей рождаемости за любые несколько месяцев не свидетельствует о наметившейся тенденции к повышению рождаемости на данной территории, а характеризует динамику явления только за этот период.
ВНИМАНИЕ: выводы о динамике явления можно делать только по результатам в целом за год при сравнении с уровнями изучаемого явления за несколько предыдущих лет.


Ошибка 2.
Когда для характеристики какого-либо явления применяется экстенсивный показатель вместо интенсивного.
Пример: В родильном доме из 22 умерших за изучаемый год 14 детей были доношенными, 8 – недоношенными, что составило 63 и 37 % соответственно (см. таблица 24).
Исследователем был сделан неправильный вывод о том, что смертность доношенных детей выше, чем недоношенных.
Для того чтобы сделать правильный вывод о сравнении смертности новорожденных среди доношенных и недоношенных детей, необходимо рассчитать интенсивные показатели: частоту смертности среди всех родившихся доношенными (365 детей) и отдельно – частоту смертности среди всех родившихся недоношенными (52 ребенка). Рассчитанные интенсивные показатели на 100 родившихся составили:
- среди доношенных - 4 на 100
расчет:
на 365 родившихся доношенными приходится 22 умерших,
на 100 родившихся недоношенными – х
- среди недоношенных – 15,.4 на 100
расчет:
на 52 родившихся недоношенными – 8 умерших,
на 100 родившихся недоношенными - х.
Таблица 4.2.7
Смертность новорожденных среди доношенных и недоношенных детей

Число умерших (абс.)
Экстенсивный показатель
(в %)
Число родившихся
(абс.)
Интенсивный показатель смертности
(на 100 родившихся)

Всего
22
100
417
5,2

Из них:
доношенные
14
63
365
4

недоношенные
8
37
52
15,4


Таким образом, при сравнении интенсивных показателей необходимо сделать следующий вывод: смертность новорожденных среди недоношенных детей выше, чем среди доношенных.
ВНИМАНИЕ: При анализе экстенсивных показателей следует помнить, что они характеризуют состав только данной конкретной совокупности (в нашем приведенном примере в данный момент больше было умерших доношенных детей, в то же время и абсолютное число родившихся доношенными было больше).

Ошибка 3.
Когда при сравнительной оценке какого-либо явления в двух и более совокупностях на территории или одной совокупности, но в динамике выборочно сравниваются удельные веса только отдельных частей данной совокупности (совокупностей).
Пример: Сравнение показателей временной нетрудоспособности на 2-х заводах.
Таблица 4.2.8
Структура дней временной нетрудоспособности по ряду заболеваний среди всех дней нетрудоспособности на 2х заводах Н-ской области
Наименование
Распределение дней нетрудоспособности по нозологическим формам (в %)


завод №1
№ п/п
завод №2
№ п/п

Инфекция кожи и подкожной клетчатки
1,3
5
12,0
4

Производственные травмы
11,4
3
6,0
5

Грипп
22,8
2
40,0
1

Фарингит, тонзиллит
6,3
4
20,0
3

Прочие
58,2
1
22,0
2

Итого:
100

100



При выборочном сравнении отдельных экстенсивных показателей двух совокупностей был сделан неправильный вывод о том, что больше число дней временной нетрудоспособности с связи с производственными травмам на заводе №1, чем на заводе № 2, а число дней с временной утратой трудоспособности в связи с инфекциями кожи и подкожной клетчатки, гриппом, фарингитом и тонзиллитом выше на заводе № 2.
Исследователь не учел, что экстенсивный показатель характеризует состав только конкретной совокупности и различия в этих совокупностях могут быть обусловлены как разницей в общем абсолютном числе дней временной нетрудоспособности на этих заводах, так и различными размерами (абсолютными величинами) каждого конкретного явления в каждой совокупности.
Для того чтобы сделать правильный вывод при сравнении структур временной нетрудоспособности на этих заводах необходимо отдельно проанализировать совокупность и описать ее, определив ранговое место каждого заболевания в структуре числа дней с временной утратой трудоспособности.
ВНИМАНИЕ: при сравнении 2 –х и более совокупностей или одной в динамике по экстенсивному показателю выводы можно делать только по каждой конкретной совокупности, определив приоритетность составных частей данной совокупности по величине удельного веса.
Более детальный сравнительный анализ проводится при применении интенсивных показателей, характеризующих частоту конкретных явлений в конкретной среде.
Контрольные вопросы
Перечислите виды относительных величин.
Какие виды диаграмм применяются при графическом изображении структуры статистической совокупности?
Что следует понимать под «средой», а что - под «явлением» при анализе показателя «заболеваемость»?
Какое правило необходимо соблюдать при расчете удельного веса каждого составляющего элемента всей совокупности в целом?
Какой показатель отражает увеличение или уменьшение заболеваемости за 10-летний период?
Для чего необходимо графическое изображение полученных данных?
Каковы требования к построению графиков?
Какой показатель изображается в виде секторной диаграммы?
Как графически можно представить показатель соотношения?
Какой вид графика применяется для изображения явления в динамике?
Как графически можно представить заболеваемость мужчин и женщин в различных возрастных группах (до 19 лет, 20 – 35 лет, 36 – 49 лет, 50 лет и старше)?
Что такое картограмма и картодиаграмма?
Какой показатель изображается в виде картодиаграммы?
Какой показатель характеризует частоту явления в среде?
В чем различия показателей соотношения и интенсивности?
При помощи какого графического изображения можно представить распространенность явления на территории?
Какой вид графика является наиболее показательным для характеристики частоты явления по периодам в течение замкнутого цикла времени?
Какие бывают ошибки при использовании относительных величин?
Какими данными нужно располагать для расчета интенсивного показателя?
Какой вид графического изображения используется для иллюстрации сезонности заболевания?
Какая ошибка допущена в выводе по имеющимся данным в ниже приведенной таблице 26?
Таблица 4.2.9
Динамика заболеваемости гриппом в г.Н. за 2005 – 2006 гг.
Показатели
2005 г.
2006 г.

интенсивные
30 %
50 %

экстенсивные
20 %
15 %


Вывод: Заболеваемость гриппом в городе Н. в 2006 г. снизилась.

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:

Относительные величины используются для:
а) анализа состояния здоровья населения;
б) анализа качества оказываемой медицинской помощи;
в) анализа эффективности профилактических мероприятий;
г) сравнения абсолютных размеров явления в различных совокупностях;
д) выявления закономерностей изучаемого явления.

Интенсивные показатели используются для:
а) сравнения различных совокупностей;
б) характеристики структуры изучаемой совокупности;
в) оценки динамики изучаемого явления;
г) выявления закономерностей в течение различных заболеваний.

Показатели соотношения используются для:
а) расчета обеспеченности населения различными видами медицинской помощи (кадры, ЛПУ);
б) расчета частоты возникновения заболеваний;
в) расчета структуры изучаемой совокупности.

Экстенсивные показатели используются для:
а) сравнения различных совокупностей;
б) характеристики структуры изучаемого явления;
в) характеристики удельного веса составляющих признаков в изучаемой совокупности.

Показатели наглядности применяются для:
а) оценки динамики изучаемого процесса;
б) сравнения размеров признака в изучаемых совокупностях;
в) расчетов обеспеченности населения медицинской помощью;
г) оценки структуры совокупности.

Для сопоставления различных совокупностей можно использовать показатели:
а) интенсивные;
б) экстенсивные;
в) наглядности;
г) соотношения.

Секторная диаграмма используется для изображения показателей:
а) интенсивных;
б) экстенсивных;
в) наглядности;
г) соотношения.

Линейная диаграмма (радиальная, столбиковая) применяется при изображении показателей:
а) интенсивных;
б) экстенсивных;
в) наглядности;
г) соотношения.

Какой диаграммой изображаются экстенсивные показатели:
а) линейной;
б) радиальной;
в) секторной;
г) внутристолбиковой.

Сезонность заболевания иллюстрируется графиками:
а) на оси координат;
б) круговой диаграммой;
в) радиальной диаграммой.

Распространенность явления на территории можно представить графически в виде:
а) ленточной диаграммы;
б) круговой диаграммы;
в) картограммы;
г) картодиаграммы.

Динамику явления за ряд лет можно представить в виде:
а) внутристолбиковой диаграммой;
б) столбиковыми диаграммами;
в) секторной диаграммой;
г) линейным графиком.

Обеспеченность населения койками – это показатель:
а) интенсивный;
б) наглядности;
в) соотношения;
г) экстенсивный.

Распределение населения города Н. по возрастным группам это показатель:
а) наглядности;
б) соотношения;
в) интенсивный;
г) экстенсивный.

Заболеваемость студентов желудочно–кишечными заболеваниями за определенный период (год) - это показатель:
а) экстенсивный;
б) наглядности;
в) соотношения;
г) интенсивный.

Ситуационные задачи

Задача 1
При изучении здоровья работающих одного из промышленных предприятий выяснилось, что в изучаемом году грипп составил 25 %, а в предыдущем году - 15 %.
1. Изобразите данную информацию графически.
2.Сделайте соответствующий вывод.
Задача 2
При анализе инфекционных заболеваний в городе Н. врач выяснил, что в структуре инфекционной патологии дизентерия в предыдущем году составляла 25 %, а в изучаемом году - 10%, на основании чего врач сделал вывод о снижении заболеваемости дизентерией.
1. Согласны ли Вы с выводом врача?
Обоснуйте свое заключение.
Задача 3
По данным исследования состояния здоровья медицинских работников доля лиц, имеющих хроническую патологию, в возрастной группе до 29 лет составила 10%, в возрастной группе 60 лет и старше – 76 %.
1. Какие из относительных показателей использованы в данной задаче?
Представьте их графически.

Задача 4
При отчете за 5 лет работы врач общей практики провел анализ динамики работы посещений больных, сделанных ими с лечебной и профилактической целью.
На врачебной конференции была отмечена хорошая работа врача.




100%


















1 2 3 4 5 6 годы
1. Почему работу врача общей практики оценили положительно? Какой из относительных показателей здесь использован?
2. Назовите основные функции этого показателя.

Список литературы
Основная:

Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
4. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
5. Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.

Дополнительная:
1. С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. - М., Практика, 1998. –459 с. – С.122.

4.3. Средние величины и критерии разнообразия вариационного ряда

Введение
При изучении общественного здоровья (например, показателей физического развития), анализе деятельности учреждений здравоохранения за год (длительность пребывания больных на койке и др.), оценке работы медицинского персонала (нагрузка врача на приеме и др.) часто возникает необходимость получить представление о размерах изучаемого признака в совокупности для выявления его основной закономерности.
Оценить размер признака в совокупности, изменяющегося по своей величине, позволяет лишь его обобщающая характеристика, называемая средней величиной.
Для более детального анализа изучаемой совокупности по какому-либо признаку помимо средней величины необходимо также вычислить критерии разнообразия признака, которые позволяют оценить, насколько типична для данной совокупности ее обобщающая характеристика.

Цель изучения темы
Уметь использовать метод вариационной статистики для оценки и анализа статистической совокупности при изучении общественного здоровья и деятельности медицинских учреждений.
По окончании изучения данной темы студент должен:
Уметь:
выявлять основную закономерность изучаемого признака путем вычисления средней величины;
обосновывать методику применения критериев разнообразия вариационного ряда;
давать характеристику разнообразия вариационного ряда;
делать выводы о типичности обобщающей характеристики признака в изучаемой совокупности.

Знать:
основные понятия темы ("вариационный ряд", "средняя величина", "среднеквадратическое отклонение", "коэффициент вариации" и др.);
методику расчета средних величин и критериев разнообразия вариационного ряда ((, СV);
методику анализа средних величин: значение среднеквадратического отклонения и коэффициента разнообразия для оценки вариабельности изучаемого признака и типичности средней величины;
нормальное распределение вариационного ряда и его значение для оценки общественного здоровья и организации медицинской помощи;
область применения характеристик вариационного ряда (М, (, СV.).

Задания для самостоятельной работы студента

Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
Разобрать задачу-эталон.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации


1.Определение вариационного ряда
Вариационный ряд – это числовые значения признака, представленные в ранговом порядке с соответствующими этим значениям частотами.

2.Основные обозначения вариационного ряда:
V – варианта, отдельное числовое выражение изучаемого признака;
p - частота («вес») варианты, число ее повторений в вариационном ряду;
n – общее число наблюдений (т.е. сумма всех частот, n=(p);
Vmax и Vmin – крайние варианты, ограничивающие вариационный ряд (лимиты ряда);
А – амплитуда ряда (т.е. разность между максимальной и минимальной вариантами,
А= Vmax – Vmin).

3. Виды вариационных рядов:
а) простой – это ряд, в котором каждая варианта встречается по одному разу (р=1);
б) взвешенный – ряд, в котором отдельные варианты встречаются неоднократно (с разной частотой).

4. Назначение вариационного ряда
Вариационный ряд необходим для определения средней величины (М) и критериев разнообразия признака, подлежащего изучению ((, СV).

5. Средняя величина
Средняя величина - это обобщающая характеристика размера изучаемого признака. Она позволяет одним числом количественно охарактеризовать качественно однородную совокупность.

6. Применение средних величин:

а) для оценки состояния здоровья – например, параметров физического развития (средний рост, средняя масса тела, среднее значение жизненной емкости легких и др.), соматических показателей (средний уровень сахара в крови, средняя величина пульса, средняя СОЭ и др.);
б) для оценки организации работы лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических учреждений, а также деятельности отдельных врачей и других медицинских работников (средняя длительность пребывания больного на койке, среднее число посещений на 1 час приема в поликлинике и др.);
в) для оценки состояния окружающей среды.

7. Методика расчета простой средней арифметической:

1. Суммировать варианты: V1+V2+V3++Vn= (V;
2. Сумму вариант разделить на общее число наблюдений:
M = (V/n.

8. Методика расчета взвешенной средней арифметической (табл. 4.3.1)

1. Получить произведение каждой варианты на ее частоту - Vp;
Найти сумму произведений вариант на частоты:
V1p1 + V2p2 + V3p3 +...+ Vnpn = (Vp;
3. Полученную сумму разделить на общее число наблюдений: M = (Vp/n.


9. Методика расчета среднеквадратического отклонения (см. табл. 4.3.1)












1. Найти отклонение (разность) каждой варианты от среднеарифметической величины ряда (d = V – M);
2. Возвести каждое из этих отклонений в квадрат (d2);
3. Получить произведение квадрата каждого отклонения на частоту (d2p);
4.Найти сумму этих отклонений: d12p1+d22p2+d32p3++ dn2pn = (d2p;
Полученную сумму разделить на общее число наблюдений (при n<30 в знаменателе n-1):
(d2p/n;
Извлечь квадратный корень: 13 EMBED Equation.3 1415 при n(30 13 EMBED Equation.3 1415


10.Применение среднеквадратического отклонения:

а) для суждения о колеблемости вариационных рядов и сравнительной оценки типичности (представительности) средних арифметических величин. Это необходимо в дифференциальной диагностике при определении устойчивости признаков;
б) для реконструкции вариационного ряда, т.е. восстановления его частотной характеристики на основе правила «трех сигм». В интервале М(3( находится 99,7 % всех вариант ряда, в интервале М(2( – 95,5 % и в интервале М(1( – 68,3 % вариант ряда;
в) для выявления “выскакивающих” вариант (при сопоставлении реального и реконструированного вариационных рядов);
г) для определения параметров нормы и патологии с помощью сигмальных оценок;
д) для расчета коэффициента вариации;
е) для расчета средней ошибки средней арифметической величины.

14. Коэффициент вариации (CV)


Коэффициент вариации - это процентное отношение среднеквадратического отклонения к среднеарифметической величине:
13 EMBED Equation.3 1415 CV =13 EMBED Equation.3 1415
Коэффициент вариации – это относительная мера колеблемости вариационного ряда.


15. Применение коэффициента вариации
а) для оценки разнообразия каждого конкретного вариационного ряда и, соответственно, суждения о типичности отдельной средней (т.е. ее способности быть полноценной обобщающей характеристикой данного ряда). При СV <10 % разнообразие ряда считается слабым, при СV от 10 % до 20 % – средним, а при СV >20 % – сильным. Сильное разнообразие ряда свидетельствует о малой представительности (типичности) соответствующей средней величины и, следовательно, о нецелесообразности ее использования в практических целях.
б) для сравнительной оценки разнообразия (колеблемости) разноименных вариационных рядов и выявления более и менее стабильных признаков, что имеет значение в дифференциальной диагностике. 13 EMBED Equation.3 1415







Задача-эталон
Условие задачи. В городе N в 2007 году проведено измерение массы тела 7-летних мальчиков (данные представлены в табл. 4.3.1). По данным аналогичного исследования, выполненного в городе N в 1997 году, средняя масса тела 7-летних мальчиков составила 23,8 кг, ( ( 3,6 кг.
Задание. 1. Вычислить среднюю арифметическую величину (М) и критерии разнообразия вариационного ряда ((,СV).
2. Оценить полученные результаты, сравнить их с данными предыдущего исследования, сделать соответствующие выводы.

Таблица 4.3.1.
Результаты измерения массы тела 7-летних мальчиков города N в 2007 г.
Масса тела
(в кг) V
Середина интервала (центральная варианта) V1
Число мальчиков
p
Vp
d=(V-M)
d2
d2p

15-18,9
17
16
272
-7
49
784

19 – 22,9
21
27
567
-3
9
243

23 – 26,9
25
32
800
+1
1
32

27 – 30,9
29
16
464
+5
25
400

31 – 34,9
33
9
297
+9
81
729



n = 100
(Vp=2400


(d2p=2188


Решение задачи
В сгруппированном вариационном ряду центральная варианта рассчитывается как полусумма начальных вариант соседних интервалов;
М = (Vp /n = 2400/100 = 24,0 (кг);
( = ( (d2p /n = ( 2188/100 = ( 4,68 (кг);
CV = (( /М)х100 = (4,68/24,0 х 100)= 19,5 %.


Выводы:
1. Средняя масса тела 7-летних мальчиков в г.N в 2007 году составляет 24,0 кг,
2. ( = (4,68 (кг).
3. Величина коэффициента вариации, равная 19,5 % свидетельствует о среднем разнообразии признака (приближающемся к сильному).
Таким образом, можно считать, что полученная средняя величина массы тела является достаточно представительной (типичной). По сравнению с 1997 годом, в 2007 году отмечается более значительная вариабельность массы тела у мальчиков 7 лет ((4,68 кг против 3,6 кг). Аналогичный вывод вытекает и из сопоставления коэффициентов вариации (CV в 1997году равен (3,6 /23,8 х 100 = 15,1 %).

Контрольные вопросы

Что такое вариационный ряд?
Для чего используются средние величины?
По каким критериям можно оценить разнообразие признака?
В каких случаях применяют среднеквадратическое отклонение?
Каково назначение коэффициента вариации?
Как оценить величину коэффициента вариации?

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:
1. Вариационный ряд – это:
а) числовые значения изучаемого признака статистической совокупности, расположенные в ранговом порядке;
б) числовые значения изучаемого признака, расположенные в ранговом порядке с соответствующими этим значениям частотами;
в) числовые значения изучаемого признака с соответствующими этим значениям частотами.

2. Средняя величина – это:
а) варианта с повторяющимся числовым значением;
б) варианта, имеющая наибольший «вес» (частоту) в вариационном ряду;
в) обобщающая числовая характеристика размера изучаемого признака.

3. Впишите недостающий вид вариационного ряда по частоте представленных в нем вариант:
а) простой;
б) __________________.

4. Средние величины применяются для оценки:
а) состояния здоровья населения;
б) организации работы и деятельности лечебно-профилактических учреждений в целом, отдельных его подразделений и врачей;
в) организации работы и деятельности всей системы здравоохранения;
г) состояния окружающей среды.

5. В каком вариационном ряду используются следующие методы расчета средней арифметической величины (подберите соответствующие ответы):
Вариационный ряд:
простой вариационный ряд;
взвешенный вариационный ряд.
Методы расчета:
а) М = ((Vр)/n;
б) М = (V/n.

6. Укажите соответствующий алгоритм расчета для простых и взвешенных средних арифметических величин:
Средняя величина:
простая средняя
арифметическая величина;
взвешенная средняя арифметическая величина.
Алгоритм расчета:
а) перемножить каждую варианту на соответствующую ей частоту (Vр);
б) получить сумму произведений вариант на частоты ((Vр);
в) суммировать числовые значения вариант ((V);
г) полученную (Vр разделить на число наблюдений (n);
д) полученную (V разделить на число наблюдений (n).


7. Характеристиками разнообразия вариационного ряда являются:
а) лимиты ряда (Vmax и Vmin);
б) амплитуда ряда (А);
в) среднеквадратическое отклонение (();
г) отклонение (разность) каждой варианты от среднеарифметической величины вариационного ряда (d = V – M);
д) коэффициент вариации (СV).

8. Каково значение сигмы для анализа вариационного ряда (укажите правильные ответы):
а) характеризует внутреннее разнообразие (колеблемость) вариационного ряда;
б) применяется для сравнительной оценки типичности средних арифметических величин;
в) позволяет оценить достоверность средней величины;
г) позволяет восстановить (реконструировать) вариационный ряд по частоте на основе правила “трех сигм”;
д) применяется для выявления “выскакивающих” вариант;
е) применяется для расчета коэффициента вариации (СV);
ж) применяется для вычисления ошибки репрезентативности средней арифметической (mM).

9. «Нормальное» распределение вариационного ряда означает:
а) распределение вариационного ряда по частоте на основе правила «трех сигм»;
б) что в пределах М(1( находится 68,3 % вариант ряда;
в) что в пределах М(2( находятся 95,5 % всех вариант;
г) что в пределах М(3( находятся 99,7 % всех вариант.

Ситуационные задачи
Задача 1
Результаты исследования здоровья студентов 2-х групп по характеристике частоты сердечных сокращений (ЧСС) показали одинаковую среднюю величину (85 уд/мин). Критерий разнообразия ЧСС в одной группе - 2 уд ара в минуту, в другой – 4 удара в минуту.
Определите, для какой группы средняя величина пульса при одинаковой средней частоте сердечных сокращений (М) и одинаковом числе студентов типичнее, т.е. лучше отражает состояние здоровья студентов.
Какой критерий разнообразия был использован для определения разнообразия признака?

Задача 2
При изучении физического развития школьников 7-го класса было установлено значительное разнообразие по росту (от 151 см до 170 см). Средняя величина роста этих мальчиков равна 160 см,
·= ±3 см.
Находятся ли крайние значения роста детей в пределах нормального распределения признака?
Какую методику (значение сигмы) Вы при этом использовали?

Задача 3
При медицинском осмотре студентов военно-медицинской академии изучены различные показатели крови, в т.ч. количество лейкоцитов колебалось в пределах 6000 -9500. Среднее значение числа лейкоцитов равно 7500,
·= ±0,5 тыс. лейкоцитов.
Какая величина в данном случае является «выскакивающей вариантой»?
Какая методика позволила определить ее?

Задача 4
В первые часы после инфаркта миокарда у больных изменяется целый ряд параметров, в том числе уровень артериального давления, количество лейкоцитов и ферментов крови.
Какой критерий необходимо применить для оценки разнообразия признаков?
Обоснуйте его применение.

Задача 5
При проведении всеобщей диспансеризации детского населения в городе Н. были получены результаты изучения физического развития детей (по массе тела). При этом получили следующие данные: средняя масса тела новорожденных детей составила 2,9 кг,
· ± 0, 3 кг; средняя масса тела детей 1-го года жизни – 12 кг ,
· ± 1,0 кг.
Достаточно ли представленной в условии задачи информации для вывода о степени разнообразия (устойчивости) признака?
В какой группе более разнообразна масса тела?

Список литературы
Основная:
1.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
2. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. – Часть I. Общественное здоровье. – М.: Медицина. – 2003. – 364 с.
3. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
4. Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.

Дополнительная:
1. С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. - М., Практика, 1998. –459 с. – С. 27-36.

4.4. Метод стандартизации

Введение
При изучении общественного здоровья и здравоохранения в научных или практических целях исследователю нередко приходится доказывать влияние факторных признаков на результативные при сравнении двух или более совокупностей. С этой целью применяется целый ряд статистических приемов.
При сравнении двух неоднородных совокупностей по какому-либо признаку (составу) применяются методы стандартизации (прямой, обратный, косвенный).
В данном учебном пособии рассматривается прямой метод ст
·       &(*,.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·андартизации. Этот метод применяется при наличии полных сведений как о составе сравниваемых совокупностей, так и о распределении в них явления.

Цель изучения темы
На основе применения метода стандартизации уметь выявлять влияние факторного признака на результативный при изучении общественного здоровья и анализе деятельности медицинских учреждений.

По окончании изучения темы студент должен:
Уметь:
вычислять стандартизованные показатели;
сопоставлять интенсивные и стандартизованные показатели и делать соответствующие выводы;
применять метод стандартизации при решении конкретных задач, связанных с изучением общественного здоровья и деятельности учреждений здравоохранения.

Знать:
условия применения метода стандартизации;
сущность и назначение метода;
этапы расчета стандартизованных показателей.


Задания для самостоятельной работы студента

1. Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данный раздел учебного пособия.
2. Разобрать задачу-эталон.
3. Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии
4. Решить ситуационные задачи.

Блок информации

Условие применения метода стандартизации. Метод применяется при сравнении интенсивных показателей в совокупностях, отличающихся по составу (например, по возрасту, полу, профессиям и т.д.).
Сущность метода стандартизации. Он позволяет устранить (элиминировать) возможное влияние различий в составе совокупностей по какому-либо признаку на величину сравниваемых интенсивных показателей. С этой целью составы совокупностей по данному признаку уравниваются, что в дальнейшем позволяет рассчитать стандартизованные показатели.
Стандартизованные показатели – это условные, гипотетические величины, они не отражают истинных размеров явлений.Стандартизованные показатели свидетельствуют о том, каковы были бы значения сравниваемых интенсивных показателей, если бы были исключены различия в составах совокупностей.
Назначение метода стандартизации. Метод стандартизации применяется для выявления влияния фактора неоднородности составов совокупностей по какому-либо признаку на различия сравниваемых интенсивных показателей.

Этапы расчета стандартизованных показателей
I этап. Расчет общих и частных интенсивных показателей:
общих – по совокупностям в целом;
частных – по признаку различия (полу, возрасту, стажу работы и т.д.).
II этап. Определение стандарта, т.е. выбор одинакового численного состава среды по данному признаку (по возрасту, полу и т.д.) для сравниваемых совокупностей. Как правило, за стандарт принимается сумма или полусумма численностей составов соответствующих групп. В то же время стандартом может стать состав любой из сравниваемых совокупностей, а также состав по аналогичному признаку какой-либо другой совокупности. Например, при сравнении летальности в конкретной больнице по двум скоропомощным отделениям за стандарт может быть выбран состав больных любой другой больницы скорой помощи. Таким образом, так или иначе уравниваются условия среды, что дает возможность провести расчеты новых чисел явления, называемых «ожидаемыми величинами».
III этап. Вычисление ожидаемых абсолютных величин в группах стандарта на основе групповых интенсивных показателей, рассчитанных на I этапе. Итоговые числа по сравниваемым совокупностям являются суммой ожидаемых величин в группах.
IV этап. Вычисление стандартизованных показателей для сравниваемых совокупностей.
V этап. Сопоставление соотношений стандартизованных и интенсивных показателей, формулировка вывода.

Задача-эталон

Задание. Используя метод стандартизации при сравнении уровней летальности в больницах А и Б, сделайте соответствующие выводы.

Возраст больных
(в годах)
Больница А
Больница Б


Число выбывших больных
Из них умерло
Число выбывших больных
Из них умерло

До 40
600
12
1400
42

От 40 до 59
200
8
200
10

От 60 и старше
1200
60
400
24

Всего:
2000
80
2000
76


Этапы расчета стандартизованных показателей
I этап. Сначала определяют общие показатели летальности в больницах А и Б.
Больница А: 80 х 100/2000 = 4 на 100 выбывших больных;
Больница Б: 76 х 100/2000 = 3,8 на 100 выбывших больных.
Затем находят показатели летальности в зависимости от возраста больных. Например, в больнице А у больных в возрасте до 40 лет летальность составляет
12 х 100/600 = 2 %,
а в больнице Б, соответственно, 42 х 100/1400 = 3%. Аналогично проводят расчеты и в других возрастных группах (см. сводную таблицу - I этап).

II этап. За стандарт принимают сумму выбывших больных по каждой возрастной группе в обеих больницах.
Возраст больных
(в годах)
Число больных в больницах
А и Б
Стандарт

До 40
600 + 1400
2000

От 40 до 59
200 +200
400

От 60 и старше
1200 + 400
1600

Всего:
2000 + 2000
4000


III этап. Определяют ожидаемое число умерших в стандарте по каждой возрастной группе в больницах А и Б, с учетом соответствующих показателей летальности:

Возраст до 40 лет:
Больница А. 100 – 2
2000 – Х Х = 2 х 2000/100 = 40

Больница Б. 100 – 3
2000 - Х Х = 3 х 2000/100 = 60

Возраст от 40 до 59:
Больница А. 100 – 4
400 – Х Х = 4 х 400/100 = 16

Больница Б. 100 – 5
400 – Х Х = 5 х 400/100 = 20

Возраст 60 лет и старше:
Больница А. 100 – 5
1600 - Х Х = 5 х 1600/100 = 80

Больница Б. 100 – 6
1600 – Х Х = 6 х 1600/100 = 96

Находят сумму ожидаемых чисел умерших в стандарте в больнице А (40 + 16 + 80 = 136) и больнице Б (60 + 20 + 96 = 176).

IV этап. Определяют общие стандартизованные показатели травматизма в больницах А и Б.
Больница А. 136 х 100/4000 = 3,4 на 100 выбывших больных;
Больница Б. 176 х 100/4000 = 4,4 на 100 выбывших больных.
Результаты поэтапного расчета стандартизованных показателей летальности оформляют в виде таблицы:

Возраст больных
(в годах)
Больница А
Больница Б
I этап
II этап
III этап


Выбыло больных
Из них умерло
Выбыло больных
Из них умерло
летальность на 100 выбывших больных
стандарт (сумма составов больных обеих больниц)
ожидаемое число умерших в стандарте






б-ца А
б-ца Б

б-ца А
б-ца Б

До 40 лет
600
12
1400
42
2
3
2000
40
60

От 40 до 59
200
8
200
10
4
5
400
16
20

60 и старше
1200
60
400
24
5
6
1600
80
96

Всего:
2000
80
2000
76
4,0
3,8
4000
136
176

IV этап
Определение стандартизованных показателей
100
3,4
4,4


V этап. Сопоставление соотношения интенсивных и стандартных показателей летальности в больницах А и Б.

Показатели:
Больница А
Больница Б
Соотношение А и Б

Интенсивные
4,0
3,8
А(Б

Стандартные
3,4
4,4
А(Б



Выводы:
Уровень летальности в больнице А выше, чем в больнице Б.
Однако, если бы возрастной состав выбывших больных в этих больницах был одинаков, то летальность была бы выше в больнице Б.
Следовательно, на различия в уровнях летальности (в частности, на «завышение» ее в больнице А и «занижение» в больнице Б) оказала влияние неоднородность возрастного состава больных, а именно, преобладание в больнице А пожилых пациентов (60 лет и более) с относительно высоким показателем летальности, и наоборот, в больнице Б – больных в возрасте до 40 лет, имеющих низкие показатели летальности.

Контрольные вопросы
В каких случаях возникает необходимость в применении метода стандартизации?
В чем состоит сущность метода?
Как можно элиминировать влияние неоднородного состава совокупностей на величину интенсивных показателей?
Дают ли стандартизованные показатели объективную информацию об истинных размерах изучаемого явления?
Какова последовательность этапов расчета стандартизованных показателей?
Что такое стандарт и как его получить?
Что позволяет установить метод стандартизации?

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов:

1. Метод стандартизации применяется:
а) для определения существенности различий в интенсивных показателях;
б) для выявления влияния фактора неоднородности среды на интенсивные показатели сравниваемых совокупностей;
в) для сравнения интенсивных показателей в неоднородных по составу совокупностях.

2. Стандартизованные показатели необходимы:
а) для характеристики двух или нескольких сравниваемых совокупностей;
б) для устранения влияния различий в составе сравниваемых групп на величину обобщающих показателей;
в) для установления существенности различий между обобщающими показателями.

3. Величина стандартизованных показателей в зависимости от использованного стандарта:
а) не меняется;
б) меняется только при малом числе наблюдений;
в) меняется (в принципе).

Ситуационные задачи

Задача 1
При изучении летальности в детских инфекционных больницах № 1 и № 2 были получены следующие данные:

Больница № 1
Больница № 2

Интенсивные показатели
3,0 %
5,0%

Стандартизованные показатели
4,5 %
2,5 %


Состав госпитализированных больных отличался по срокам госпитализации от начала заболевания.
С какой целью в данной ситуации был применен метод стандартизации?
В какой из больниц летальность выше?
Почему в указанной Вами больнице летальность выше
Задача 2
При анализе перинатальной смертности в районах А и Б получены следующие стандартизованные показатели: 15% и 18% соответственно.
Можно ли по представленным данным сравнить показатели перинатальной смертности в двух районах?
Нужна ли Вам дополнительная информация?

Задача 3
В двух цехах (№1 и №2) были изучены уровни травматизма. В первом цехе уровень травматизма выше, чем во втором.
1. Можно ли по представленным условиям в задаче сравнить показатели травматизма в цехах?
2. Нужны ли Вам дополнительные сведения для вывода, если состав работающих в цехах различается по стаже работы (в годах).

Задача 4
При изучении заболеваемости гепатитом В населения двух районов города были получены следующие показатели: в районе А. – 3,5 %, в районе Б. - 1,8 %.
Для суждения о влиянии уровня вакцинации на показатель заболеваемости врач счел необходимым использовать метод стандартизации.
Какой этап метода позволит врачу поставить два района в равные условия по охвату вакцинацией.
Можно ли на этом этапе сделать окончательный вывод о различиях в показателях заболеваемости населения в двух районах.

Задача 5
При оценке частоты обострений ревматизма среди больных, отличающихся по полу, в двух отделениях поликлиники были получены следующие результаты.


Отделение №1
Отделение № 2

Интенсивный показатель
1,2 %
5,0 %

Стандартизованный показатель
4,0 %
2,5 %


Сделайте соответствующие выводы:
1.
2.
3.

Список литературы
Основная:
Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
4. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
5. Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.
4.5. Оценка достоверности результатов исследования


Введение

В практической и научно-практической работе врачи обобщают результаты, полученные, как правило, на выборочных совокупностях. Для более широкого распространения и применения полученных при изучении репрезентативной выборочной совокупности данных и выводов надо уметь по части явления судить о явлении и его закономерностях в целом.
Учитывая, как правило, что врачи проводят исследования на выборочных совокупностях, теория статистики позволяет с помощью математического аппарата (формул) переносить данные с выборочного исследования на генеральную совокупность. При этом врач должен уметь не только воспользоваться математической формулой, но сделать вывод, соответствующий каждому способу оценки достоверности полученных данных. С этой целью врач должен знать способы оценки достоверности.

Цель изучения темы
На основе применения метода оценки достоверности результатов исследования уметь перенести результаты выборочного исследования общественного здоровья, деятельности врачей и учреждений здравоохранения на генеральную совокупность.

По окончании изучения данной темы студент должен:
уметь:
определять ошибки репрезентативности средних и относительных величин;
определять доверительные границы средних и относительных величин;
определять достоверность (существенность) разности между средними величинами, относительными величинами;
обоснованно выбирать способ оценки достоверности результатов исследования при решении ситуационной задачи, определять достоверность и делать соответствующие выводы.
знать:
определение «достоверность результатов исследования»;
методы оценки достоверности результатов исследования, условия их применения;
способы определения ошибки репрезентативности средних величины и относительных величин;
понятие о критерии достоверности «t» и условиях его выбора при определении доверительных границ и интерпретации при оценке достоверности разности результатов исследования.

Задания для самостоятельной работы студента
1. Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
2. Разобрать задачи-эталоны.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации

Применяя метод оценки достоверности результатов исследования для изучения общественного здоровья и деятельности учреждений здравоохранения, а также в своей научной деятельности, исследователь должен уметь правильно выбрать способ данного метода. Среди методов оценки достоверности различают параметрические и непараметрические.
Параметрическими называют количественные методы статистической обработки данных, применение которых требует обязательного знания закона распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их основных параметров.
Непараметрическими являются количественные методы статистической обработки данных, применение которых не требует знания закона распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их основных параметров.
Как параметрические, так и непараметрические методы, используемые для сравнения результатов исследований, т.е. для сравнения выборочных совокупностей, заключаются в применении определенных формул и расчете определенных показателей в соответствии с предписанными алгоритмами. В конечном результате высчитывается определенная числовая величина, которую сравнивают с табличными пороговыми значениями. Критерием достоверности будет результат сравнения полученной величины и табличного значения при данном числе наблюдений (или степеней свободы) и при заданном уровне безошибочного прогноза. Таким образом, в статистической процедуре оценки основное значение имеет полученный критерий достоверности, поэтому сам способ оценки достоверности в целом иногда называют тем или иным критерием по фамилии автора, предложившего его в качестве основы метода.

4.5.1. Применение параметрических методов

При проведении выборочных исследований полученный результат не обязательно совпадает с результатом, который мог бы быть получен при исследовании всей генеральной совокупности. Между этими величинами существует определенная разница, называемая ошибкой репрезентативности, т.е. это погрешность, обусловленная переносом результатов выборочного исследования на всю генеральную совокупность.




Средняя ошибка средней арифметической величины определяется по формуле:
13 EMBED Equation.3 141513 EMBED Equation.3 141513 EMBED Equation.3 1415, где
· – среднеквадратическое отклонение;
n - число наблюдений.

Ошибка относительного показателя определяется по формуле:


13 EMBED Equation.3 1415,
где p - показатель, выраженный в %, ,0 и т.д.
q = (100- p) при p, выраженном в %; или (1000 – p), при p, выраженном в ;
(10000 – p), при p, выраженном в 0 и т.д.


При числе наблюдений меньше 30 ошибки репрезентативности определяются соответственно по формулам:

13 EMBED Equation.3 1415

и
13 EMBED Equation.3 1415


1. Определение доверительных границ средних и относительных величин.
Формулы определения доверительных границ представлены следующим образом:
для средних величин (М): Мген=Мвыб ± tm
для относительных показателей (Р): Рген=Рвыб ± tm
где Мген и Рген - соответственно, значения средней величины и относительного показателя генеральной совокупности;
Мвыб и Рвыб – значения средней величины и относительного показателя выборочной совокупности;
m- ошибка репрезентативности;
t- критерий достоверности (доверительный коэффициент).
Данный способ применяется в тех случаях, когда по результатам выборочной совокупности необходимо судить о размерах изучаемого явления (или признака) в генеральной совокупности.
Обязательным условием для применения способа является репрезентативность выборочной совокупности. Для переноса результатов, полученных при выборочных исследованиях, на генеральную совокупность необходима степень вероятности безошибочного прогноза (Р), показывающая, в каком проценте случаев результаты выборочных исследований по изучаемому признаку (явлению) будут иметь место в генеральной совокупности.
При определении доверительных границ средней величины или относительного показателя генеральной совокупности, исследователь сам задает определенную (необходимую) степень вероятности безошибочного прогноза (Р).
Для большинства медико-биологических исследований считается достаточной степень вероятности безошибочного прогноза, равная 95 %, а число случаев генеральной совокупности, в котором могут наблюдаться отклонения от закономерностей, установленных при выборочном исследовании, не будут превышать 5%. При ряде исследований, связанных , например, с применением высокотоксичных веществ, вакцин, оперативного лечения и т.п., в результате чего возможны тяжелые заболевания, осложнения, летальные исходы, применяется степень вероятности Р=99,7 %, т.е. не более чем у 1% случаев генеральной совокупности возможны отклонения от закономерностей , установленных в выборочной совокупности.
Заданной степени вероятности (Р) безошибочного прогноза соответствует определенное, подставляемое в формулу, значение критерия t, зависящее также и от числа наблюдений.
При n>30 степени вероятности безошибочного прогноза Р=99,7% -- соответствует значение t= 3, а при Р=95,5 % - значение t=2.
При n<30 величина t при соответствующей степени вероятности безошибочного прогноза определяется по специальной таблице (Н.А. Плохинского).

Задача-эталон
на определение ошибок репрезентативности (m) и доверительных границ средней величины генеральной совокупности (Мген) при числе наблюдений больше 30
Условие задачи: при изучении комбинированного воздействия шума и низкочастотной вибрации на организм человека, было установлено, что средняя частота пульса у 36 обследованных водителей сельскохозяйственных машин через 1 час работы составила 80 ударов в 1 минуту;
·= ± 6 уд. в мин.
Задание: определить ошибку репрезентативности (mм) и доверительные границы средней величины генеральной совокупности (М ген).

Решение
Вычисление средней ошибки средней арифметической (ошибки репрезентативности) (m):
13 EMBED Equation.3 1415

2. Вычисление доверительных границ средней величины генеральной совокупности (Мген). Для этого необходимо:
а) задать степень вероятности безошибочного прогноза (Р=95 %).
б) определить величину критерия t. При заданной степени вероятности (Р=95%) и числе наблюдений меньше 30 величина критерия t, определяемого по таблице, равна 2 (t=2).
Тогда Мген=Мвыб± tm = 80±2х1=80±2 удара в мин.
Вывод: установлено с вероятностью безошибочного прогноза Р= 95%, что средняя частота пульса в генеральной совокупности, т.е. у всех водителей сельскохозяйственных машин, через 1 час работы в аналогичных условиях будет находиться в пределах от 78 до 82 ударов в минуту, т.е. средняя частота пульса менее 78 и более 82 ударов в минуту возможна не более, чем у 5% случаев генеральной совокупности.

Задача-эталон
на определение ошибок репрезентативности (m) и доверительных границ относительного показателя генеральной совокупности (Рген)

Условие задачи: при медицинском осмотре 164 детей 3-х летнего возраста, проживающих в одном из районов г. Н, в 18% случаев обнаружено нарушение осанки функционального характера.
Задание: определить ошибку репрезентативности (mР) и доверительные границы относительного показателя генеральной совокупности (Р ген).

Решение
Вычисление ошибки репрезентативности относительного показателя:
13 EMBED Equation.3 1415=13 EMBED Equation.3 1415
2. Вычисление доверительных границ средней величины генеральной совокупности (Рген): производится следующим образом:
а) необходимо задать степень вероятности безошибочного прогноза (Р =95%).
б) при заданной степени вероятности и числе наблюдений больше 30, величина критерия t равна 2 (t = 2).
Тогда Рген=Рвыб± tm = 18%±2х3 = 18%±6%.
Вывод: установлено с вероятностью безошибочного прогноза Р=95%, что частота нарушения осанки функционального характера у детей 3-х летнего возраста, проживающих в г. Н., будет находиться в пределах от 12% до 24% случаев.

2. Оценка достоверности разности результатов исследования.
Данный способ применяется в тех случаях, когда необходимо определить, случайны или достоверны (существенны), т.е. обусловлены какой-то причиной, различия между двумя средними величинами или относительными показателями.
Обязательным условием для применения данного способа является репрезентативность выборочных совокупностей, а также наличие причинно-следственной связи между сравниваемыми величинами (показателями) и факторами, влияющими на них.
Формулы определения достоверности разности представлены следующим образом:
для средних величин:
t =13 EMBED Equation.3 1415;
для относительных показателей:
t =13 EMBED Equation.3 1415;
где t - критерий достоверности, m1 и m2 – ошибки репрезентативности, М1 и М2 - средние величины, Р1 и Р2 - относительные показатели.
Если вычисленный критерий t более или равен 2 (t
· 2), что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р равном или более 95% (Р
· 95 %), то разность следует считать достоверной (существенной), т.е. обусловленной влиянием какого-то фактора, что будет иметь место и в генеральной совокупности.
При t <2, вероятность безошибочного прогноза Р< 95 %, это означает, что разность недостоверна, случайна, т.е. не обусловлена какой-то закономерностью (не обусловлена влиянием какого-то фактора).
Поэтому полученный критерий должен всегда оцениваться по отношению к конкретной цели исследования.


Задача-эталон
на оценку достоверности разности средних величин

Условие задачи: при изучении комбинированного воздействия шума и низкочастотной вибрации на организм человека было установлено, что средняя частота пульса у водителей сельскохозяйственных машин через 1 час после начала работы составила 80 ударов в минуту; m= ± 1 удар в минуту. Средняя частота пульса у этой же группы водителей до начала работы равнялась 75 ударам в минуту; m= ± 1 удар в минуту.
Задание: оценить достоверность различий средних значений пульса у водителей сельскохозяйственных машин до и после 1 часа работы.

Решение
t =13 EMBED Equation.3 1415=13 EMBED Equation.3 1415
Вывод: Значение критерия t=3,5 соответствует вероятности безошибочного прогноза Р>99,7%, следовательно, можно утверждать, что различия в средних значениях пульса у водителей сельскохозяйственных машин до и после 1 часа работы не случайно а достоверно, существенно, т.е. обусловлено влиянием воздействия шума и низкочастотной вибрации.

Задача-эталон
на оценку достоверности разности относительных показателей
Условие задачи: при медицинском осмотре детей 3-х летнего возраста в 18 % (m= ± 3%) случаях обнаружено нарушение осанки функционального характера. Частота аналогичных нарушений осанки при медосмотре детей 4-летнего возраста составила 24% (m= ± 2,64%).
Задание: оценить достоверность различий в частоте нарушения осанки у детей 2-х возрастных групп.

Решение

t =13 EMBED Equation.3 1415=13 EMBED Equation.3 1415
Вывод: Значение критерия t=1,5 соответствует вероятности безошибочного прогноза Р<95%. Следовательно, различие в частоте нарушений осанки среди детей, сравниваемых возрастных групп случайно, недостоверно, несущественно, т.е. не обусловлено влиянием возраста детей.

Типичные ошибки, допускаемые исследователями при применении способа оценки достоверности разности результатов исследования

При оценке достоверности разности результатов исследования по критерию t часто делается вывод о достоверности (или недостоверности) самих результатов исследования. В действительности же этот способ позволяет судить только о достоверности (существенности) или случайности различий между результатам исследования.
При полученном значении критерия t <2 часто делается вывод о необходимости увеличения числа наблюдений. Если же выборочные совокупности репрезентативны, то нельзя делать вывод о необходимости увеличения числа наблюдений, т.к. в данном случае значение критерия t <2 свидетельствует о случайности, недостоверности различия между двумя сравниваемыми результатами исследования.

Контрольные вопросы и задания
Что означает оценка достоверности результатов исследования?
Назовите способы оценки достоверности результатов исследования.
Что показывает ошибка репрезентативности?
Как вычисляется ошибка репрезентативности для средних величин и относительных показателей?
В чем заключается назначение способа определения доверительных границ?
Как определяется величина критерия t при вычислении доверительных границ при числе наблюдений меньше 30 (<30) и при n>30?
В чем заключатся назначение способа оценки достоверности разности результатов исследования?
При каком значении критерия t разность между двумя средними величинами можно считать достоверной (существенной)?
Что такое «вероятность безошибочного прогноза»?
Какие величины необходимы для определения доверительных границ средней величины генеральной совокупности?

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:
1. Размер ошибки средней арифметической величины зависит от:
а) типа вариационного ряда;
б) числа наблюдений;
в) способа расчета средней;
г) разнообразия изучаемого признака.

Доверительный интервал - это:
а) интервал, в пределах которого находятся не менее 68 % вариант, близких к средней величине данного вариационного ряда;
б) пределы возможных колебаний средней величины (показателя) в генеральной совокупности;
в) разница между максимальной и минимальной вариантами вариационного ряда.

Для медико-социальных статистических исследований минимальной достаточной является вероятность безошибочного прогноза:
а) 90 %;
б) 95 %;
в) 99 %.

Какой степени вероятности соответствует доверительный интервал M(3m при n ( 30:
а) 68,3 %;
б) 95,5 %;
в) 99,7 %.

Оценка достоверности полученного значения критерия Стьюдента (t) для малых выборок производится:
а) по специальной формуле;
б) по принципу: если t > 2, то P > 95%;
в) по таблице.

При оценке достоверности разности полученных результатов исследования разность является достоверной (существенной), если при n (30 величина t равна:
а) 1,0;
б) 1,5;
в) 2,0;
г) 3 и более.


Ситуационные задачи
Задача 1
В результате проведенного маммографического исследования 2000 женщин старше 35 лет, проживающих в одном из районов города К., у 20 % из них были выявлены предраковые состояния молочной железы; m= ±0,9%.
С помощью какого способа оценки достоверности можно перенести результаты с выборочной на генеральную совокупность?
Достаточно ли представленной информации в условии задачи для соответствующего вывода?
Задача 2
С целью определения эффективности работы золоуловителей на заводе железобетонных изделий в г. Н. вычислена среднесуточная концентрация пыли в атмосферном воздухе, которая до пуска золоуловителей составила 0,2 мг/м3 (m=±0,06 мг/м3) , а после ввода в строй комплекса золоуловителей – 0,1 мг/м3; m=±0,01 мг/м3 .
С помощью какого способа оценки достоверности результатов исследования можно оценить эффективность работы золоуловителей?
Примените способ и сделайте соответствующий вывод.
Задача 3
Летальность при онкопатологии больных леченных препаратом №1 составила 10%; m= ±2%.
Врач провел ряд исследований и предлагает лечить больных новым препаратом (№2) , который считает более эффективным (летальность в данном случае составила 8%; m= ±2%). Критерий t равен 0,7 %.
Оцените эффективность новой методики лечения.
Согласны ли Вы с врачом?
Сделайте соответствующий вывод.


Задача 4
Средний вес новорожденных, родившихся у матерей с пороками сердца в роддоме №2 города А. составил 2,8 кг,
·= ±0,3 кг.
С помощью какого способа оценки достоверности результатов исследования можно узнать аналогичный результат в генеральной совокупности?
Достаточно ли данных в условии задачи для применения этого способа?
Если недостаточно, то какая дополнительная информация Вам необходима?

Задача 5
Какой способ оценки достоверности результатов исследования необходимо применить для переноса результатов исследования на генеральную совокупность, если известно, что при изучении организации приема больных в одной из районных поликлиник г. Н. среднее время, затраченное 1600 посетителями на 1 обращение в регистратуру, составило 4 мин, m=±1,5 мин.
Примените этот способ.
Сделайте соответствующий вывод.


Список литературы
Основная:
1. Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
2.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
4. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
5. Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.

Дополнительная:
1. С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. - М., Практика, 1998. –459 с. – С. 36-44, 81-104, 193-220.

4.6. Методы корреляционного анализа

Ведение
При изучении общественного здоровья и здравоохранения в научных и практических целях исследователю часто приходится проводить статистический анализ связей между факторными и результативными признаками статистический совокупности (причинно-следственная связь) или определение зависимости параллельных изменений нескольких признаков этой совокупности от какой либо третьей величины (от общей их причины). Необходимо уметь изучать особенности этой связи, определять ее размеры и направление, а также оценивать ее достоверность. Для этого используются методы корреляции.

Цель изучения темы
На основе применения методов корреляции уметь выявлять влияние факторного признака на результативный при анализе общественного здоровья и деятельности медицинских учреждений, в том числе учреждений санитарно-эпидемиологического профиля.

По окончании изучения темы студент должен:
Уметь:
устанавливать корреляционную зависимость методом квадратов и методом ранговой корреляции;
оценивать силу, направление и достоверность полученного коэффициента корреляции и делать соответствующие выводы.

Знать:
виды количественных связей;
понятие о функциональной и корреляционной видах связи;
практическое значение установления корреляционной связи;
характеристики коэффициента корреляции (сила и направление связи);
методы определения коэффициента корреляции (метод квадратов и ранговый метод);
методические требования к использованию коэффициента корреляции;
рекомендации по применению метода ранговой корреляции и метода квадратов;
методику и порядок вычисления коэффициента корреляции по методу квадратов и методу ранговой корреляции, ошибок коэффициентов корреляции и способы оценки достоверности коэффициентов корреляции.


Задания для самостоятельной работы студента

Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
Разобрать задачу-эталон.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации

1. Виды проявления количественных связей между признаками.

а) функциональная связь;
б) корреляционная связь.





2. Определения функциональной и корреляционной связи.

Функциональная связь – такой вид соотношения между двумя признаками, когда каждому значению одного из них соответствует строго определенное значение другого (площадь круга зависит от радиуса круга и т.д.). Функциональная связь характерна для физико-математических процессов.
Корреляционная связь – такая связь, при которой каждому определенному значению одного признака соответствует несколько значений другого взаимосвязанного с ним признака (связь между ростом и массой тела человека; связь между температурой тела и частотой пульса и др.). Корреляционная связь характерна для медико-биологических процессов.

3 Практическое значение установления корреляционной связи.

Выявление причинно-следственной связи между факторными и результативными признаками (при оценке физического развития, для определения связи между условиями труда, быта и состоянием здоровья, при определении зависимости частоты случаев болезни от возраста, стажа, наличия производственных вредностей и др.).
Зависимость параллельных изменений нескольких признаков от какой-то третьей величины. Например, под воздействием высокой температуры в цехе происходят изменения кровяного давления, вязкости крови, частоты пульса и др.





4. Величина, характеризующая направление и силу связи между признаками.

Коэффициент корреляции, который одним числом дает представление о направлении и силе связи между признаками (явлениями), пределы его колебаний от 0 до ±1.





5. Способы представления корреляционной связи.

а) график (диаграмма рассеяния);
б) коэффициент корреляции.





6. Направление корреляционной связи.

а) прямая;
б) обратная.





7. Сила корреляционной связи.

а) сильная: ±0,7 до ±1;
б) средняя: ± 0,3 до ±0,699;
в) слабая: 0 до ±0,299.





8. Методы определения коэффициента корреляции и формулы.

а) метод квадратов (метод Пирсона);
б) ранговый метод (метод Спирмена).






9. Методические требования к использованию коэффициента корреляции.

измерение связи возможно только в качественно однородных совокупностях (например, измерение связи между ростом и весом в совокупностях, однородных по полу и возрасту);
расчет может производиться с использованием абсолютных или производных величин;
для вычисления коэффициента корреляции используются несгруппированные вариационные ряды (это требование применяется только при вычислении коэффициента корреляции по методу квадратов);
число наблюдений менее 30.





10. Рекомендации по применению метода ранговой корреляции (метод Спирмена).

когда нет необходимости в точном установлении силы связи, а достаточно ориентировочных данных;
когда признаки представлены не только количественными, но и атрибутивными значениями;
когда ряды распределения признаков имеют открытые варианты (например, стаж работы до 1 года и др.).





11. Рекомендации к применению метода квадратов (метод Пирсона)

когда требуется точное установление силы связи между признаками;
когда признаки имеют только количественное выражение.





12. Методика и порядок вычисления коэффициента корреляции.

1) Метод квадратов
а) построить вариационные ряды для каждого из сопоставляемых признаков, обозначив первый и второй ряд чисел соответственно x и y;
б) определить для каждого вариационного ряда средние значения (М1 и М2);
в) найти отклонения (dx и dy) каждого числового значения от среднего значения своего вариационного ряда;
г) полученные отклонения перемножить
(dx х dy);
д) каждое отклонение возвести в квадрат и суммировать по каждому ряду (
· dx2 и
· dy2);
е) подставить полученные значения в формулу раcчета коэффициента корреляции:
rxy13 EMBED Equation.3 1415



при наличии вычислительной техники расчет производится по формуле:
rxy13 EMBED Equation.3 1415



2) Ранговый метод
а) составить два ряда из парных сопоставляемых признаков, обозначив первый и второй ряд соответственно х и у. При этом представить первый ряд признака в убывающем или возрастающем порядке, а числовые значения второго ряда расположить напротив того значения первого ряда, которым они соответствуют;
б) величину признака в каждом из сравниваемых рядов заменить порядковым номером (рангом). Рангами, или номерами, обозначают места показателей (значения) первого и второго рядов. При этом числовым значениям второго признака ранги должны присваиваться в том же порядке, какой был принят при раздаче их величинам первого признака. При одинаковых величинах признака в ряду ранги следует определять как среднее число из суммы порядковых номеров этих величин;
в) определить разность рангов между х и у (d)
d = х – у
г) возвести полученную разность рангов в квадрат (d2);
д) получить сумму квадратов разности (
·d2) и подставить полученные значения в формулу:

·ху13 EMBED Equation.3 1415

13. Схема оценки корреляционной связи по коэффициенту корреляции

Сила связи
Направление связи




Прямая (+)
Обратная (–)



Сильная
от +1 до +0,7
от –1 до –0,7



Средняя
от +0,699 до + 0,3
от –0,699 до –0,3



Слабая
от +0,299 до 0
от –0,299 до 0


14. Вычисление ошибки коэффициента корреляции

а) Ошибка коэффициента корреляции, вычисленного методом квадратов (Пирсона):
mrxy13 EMBED Equation.3 1415



б) Ошибка коэффициента корреляции, вычисленного ранговым методом (Спирмена):
mрxy13 EMBED Equation.3 1415

15. Оценка достоверности коэффициента корреляции полученного методом ранговой корреляции и методом квадратов

Способ 1
Достоверность определяется по формуле:
t=13 EMBED Equation.3 1415



Критерий t оценивается по таблице значений t с учетом числа степеней свободы (n - 2), где n – число парных вариант. Критерий t должен быть равен или больше табличного; соответствующего вероятности р 
·99 %.
Способ 2
Достоверность оценивается по специальной таблице стандартных коэффициентов корреляции. При этом достоверным считается такой коэффициент корреляции, когда при определенном числе степеней свободы (n - 2), он равен или более табличного, соответствующего степени безошибочного прогноза р 
·95 %.


Задача-эталон на применение метода квадратов
Задание: Вычислить коэффициент корреляции, определить направление и силу связи между количеством кальция в воде и жесткостью воды, если известны следующие данные (таблица 4.6.1). Оценить достоверность связи. Сделать вывод.
Таблица 4.6.1
Жесткость воды (в градусах)
Количество кальция в воде (в мг/л)

4
28

8
56

11
77

27
191

34
241

37
262

Обоснование выбора метода. Для решения задачи выбран метод квадратов (Пирсона), т.к. каждый из признаков (жесткость воды и количество кальция) имеет числовое выражение; нет открытых вариант.

Решение
Последовательность расчетов изложена в тексте, результаты представлены в таблице. Построив ряды из парных сопоставляемых признаков, обозначить их через х (жесткость воды в градусах) и через у (количество кальция в воде в мг/л).
1
2
3
4
5
6
7

Жесткость воды
(в градусах)
Количество кальция в воде (в мг/л)
dx
dy
dx х dy
dx2
dy2

4
28
- 16
- 114
1824
256
12996

8
56
- 12
- 86
1032
144
7396

11
76
- 9
- 66
594
81
4356

27
190
+ 7
+ 48
336
49
2304

34
240
+ 14
+ 98
1372
196
9604

36
262
+ 16
+120
1920
256
14400

Mx =
·x /n
Mу =
·у /n



·dx Х dy= =7078

· dx2 = 982

· dy2 = 51056

Mx =120 / 6=20
Mу = 852 / 6 = 142







1. Определить средние величины Mx в ряду вариант «х» и Mу в ряду вариант «у» по формулам: Mx =
·x /n (графа 1) и Mу =
·у /n (графа 2).

2. Найти отклонение (dx и dy) каждой варианты от величины вычисленной средней в ряду «х» и в ряду «у»
dx = x - Mx (графа 3) и dy = у - Mу (графа 4).

3. Найти произведение отклонений dx х dy и суммировать их:
· dx х dy (графа 5).

4. Каждое отклонение dx и dy возвести в квадрат и суммировать их значения по ряду «х» и по ряду «у»:
· dx2 = 982 (графа 6) и
· dy2 = 51056 (графа 7)

5. Определить произведение
· dx2 х
· dy2 и из этого произведения извлечь квадратный корень 13 EMBED Equation.3 1415.

6.Полученные величины
· (dx х dy) и 13 EMBED Equation.3 1415 подставляем в формулу расчета коэффициента корреляции:
rxy13 EMBED Equation.3 1415= 13 EMBED Equation.3 1415.
7. Определить достоверность коэффициента корреляции:
1 способ. Найти ошибку коэффициента корреляции (mrxy) и критерий t по формулам:
mrxy13 EMBED Equation.3 1415
t =
0,99
= 14,1


0,07


Критерий t = 14,1, что соответствует вероятности безошибочного прогноза р> 99,9 % .

2 способ. Достоверность коэффициента корреляции оценивается по таблице «Стандартные коэффициенты корреляции» (см. приложение 1). При числе степеней свободы (n – 2) = 6 – 2 = 4, наш расчетный коэффициент корреляции rxy = +0,99 больше табличного (r табл. = + 0,917 при р = 99 %).

Вывод: чем больше кальция в воде, тем она более жесткая (связь прямая, сильная и достоверная: rxy = + 0,99, р > 99,9 %).

Задача-эталон на применение рангового метода
Задание: методом рангов установить направление и силу связи между стажем работы в годах и частотой травм, если получены следующие данные:
Стаж работы в годах
Число травм на 100 работающих

до 1 года
24

1 – 2
16

3 – 4
12

5 – 6
12

7 и более
6


Обоснование выбора метода: для решения задачи может быть выбран только метод ранговой корреляции, т.к. первый ряд признака «стаж работы в годах» имеет открытые варианты (стаж работы до 1 года и 7 и более лет), что не позволяет использовать для установления связи между сопоставляемыми признаками более точный метод – метод квадратов.
Решение
Последовательность расчетов изложена в тексте, результаты представлены в таблице 4.6.2:
Таблица 4.6.2
1
2
3
4
5
6

Стаж работы в годах
Число травм
Порядковые номера (ранги)
Разность рангов
Квадрат разности рангов



х
у
d (x-y)
d2

до 1 года
24
1
5
- 4
16

1 – 2
16
2
4
- 2
4

3 – 4
12
3
2,5
+ 0,5
0,25

5 – 6
12
4
2,5
+ 1,5
2,25

7 и более
6
5
1
+ 4
16






· d2 = 38,5


1. Каждый из рядов парных признаков обозначить через «х» и через «у» (графы 1 – 2).
2. Величину каждого из признаков заменить ранговым (порядковым) номером. Порядок раздачи рангов в ряду «х» следующий: минимальному значению признака (стаж до 1 года) присвоен порядковый номер «1», последующим вариантам этого же ряда признака соответственно в порядке увеличения 2-ой, 3-ий, 4-ый и 5-ый порядковые номера – ранги (см. графу 3). Аналогичный порядок соблюдается при раздаче рангов второму признаку «у» (графа 4). В тех случаях, когда встречаются несколько одинаковых по величине вариант (например, в задаче – эталоне это 12 и 12 травм на 100 работающих при стаже 3 – 4 года и 5 – 6 лет, порядковый номер обозначить средним числом из суммы их порядковых номеров. Эти данные о числе травм (12 травм) при ранжировании должны занимать 2 и 3 места, таким образом среднее число из них равно (2 + 3)/2 = 2,5.
Таким образом, числу травм «12» и «12» (признак у) следует раздать ранговые номера одинаковые – «2,5» (графа 4).
3. Определить разность рангов d = (х – у) – (графа 5).
4. Разность рангов возвести в квадрат (d2 ) и получить сумму квадратов разности рангов
· d2 (графа 6).
5. Произвести расчет коэффициента ранговой корреляции по формуле:

·ху13 EMBED Equation.3 1415,
где n – число сопоставляемых пар вариант в ряду «х» и в ряду «у».

·ху13 EMBED Equation.3 1415
6. Определить достоверность коэффициента ранговой корреляции.
1 способ. Определить ошибку (m
·xy) коэффициента ранговой корреляции и оценить достоверность его с помощью критерия t:
m
·xy13 EMBED Equation.3 1415
13 EMBED Equation.3 1415
Полученный критерий t = 5,75 соответствует вероятности безошибочного прогноза (р) больше 95 %

·xy = - 0,92 ; m
·xy = ± 0,16 ; t = 5,75 ; р> 95 %
2 способ. По таблице «Стандартных коэффициентов корреляции»: при числе степеней свободы (n – 2) = 5 – 2 = 3 наш расчетный коэффициент корреляции
·xy = –0,92 больше табличного 0,878 и меньше 0,933, что соответствует вероятности безошибочного прогноза больше 95% и меньше 98%. Это позволяет считать полученный коэффициент ранговой корреляции достоверным.
Вывод: С вероятностью безошибочного прогноза (р) больше 95 % установлено, что чем больше стаж работы, тем меньше частота травм (связь обратная, сильная, достоверная корреляционная:
·xy = - 0,92, р> 95 %.

Контрольные вопросы

Дайте определение функциональной и корреляционной связи.
Приведите примеры прямой и обратной корреляционной связи.
Укажите размеры коэффициентов корреляции при слабой, средней и сильной связи между признаками.
В каких случаях применяется ранговый метод вычисления коэффициента корреляции?
В каких случаях применяется метод квадратов?
Каковы основные этапы вычисления коэффициента корреляции ранговым методом?
Каковы основные этапы вычисления коэффициента корреляции методом квадратов?
Как определяется достоверность коэффициента корреляции? Укажите способы.


Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:
1. Укажите соответствие между видом связи и следующими примерами связи:
Виды связи:
функциональная;
корреляционная.
Примеры:
а) связь между температурой окружающей среды и температурой тела человека;
б) зависимость пройденного расстояния больным с бронхиальной астмой от скорости его ходьбы, если продолжительность ежедневной прогулки постоянна;
в) зависимость времени переливания больному 450 мл гемодеза от скорости падения капель при соблюдении стандартной технологии процедуры;
г) зависимость между температурой окружающей среды и числом простудных заболеваний.


2. Получить представление о силе и направлении связи между признаками можно с помощью:
а) таблиц, в которых записаны размеры признаков;
б) графического изображения зависимости;
в) коэффициента корреляции.

3. Направление корреляционной зависимости может быть представлено с помощью:
а) таблиц;
б) диаграмм рассеяния;
в) коэффициента корреляции.

5.Какому виду связи соответствуют следующие определения:
Вид связи
Определения

функциональная,
корреляционная.
а) каждому значению определенного признака соответствует несколько значений другого признака с ним взаимосвязанного;
б) любому значению изучаемого признака соответствует строго определенное значение другого признака.


Ситуационные задачи
Задача 1
В связи с ростом ревматизма в районе А. врач провел обследование семей жителей своего участка с целью выявления носителей стрептококковой инфекции в каждой семье. Врач Центра гигиены и эпидемиологии оценил санитарно-гигиеническую характеристику жилищных условий жителей этого участка.
Жилищные условия
Носительство стрептококковой инфекции (на 100 обследованных)

Очень плохие
Плохие
Удовлетворительные
Хорошие
Наиболее благоприятные
12, 0%
8, 0%
6, 0%
6, 0%
2, 0%


Определите, какой метод позволит установить корреляцию между факторным признаком и результативным.
Обоснуйте свой вывод.

Задача 2
В городе Н. было проведено изучение зависимости заболеваемости инфарктом миокарда по месяцам года в зависимости от среднемесячной температуры воздуха
Месяцы года
Заболеваемость инфарктом миокарда по месяцам (на 10 000 жителей)
Среднемесячная температура воздуха

январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
1,6
1,23
1,14
1,13
1,12
1,02
0,91
0,82
1,06
1,22
1,33
1,4
-7,1
-7,7
-5,8
-4,1
+13
+14,9
+18,8
+15,6
_+9,0
+6,0
-1,0
-7,7


Какой из методов следует применить для установления связи?
Обоснуйте свой вывод.
Задача 3
Между стажем работы ткачих и частотой понижения слуха у них установлена прямая корреляционная связь (rху= + 0,8). Ошибка коэффициента корреляции составила + 0,1.
Оцените коэффициент корреляции.
Какая дополнительная информация Вам необходима для оценки достоверности этой связи.





Задача 4
В научном исследовании между частотой материнской смертности и летальностью от внебольничного аборта установлена корреляционная зависимость.
Назовите факторные и результативные признаки.
Каким методом установлена связь в данной ситуации?

Задача 5
В трех районах города проводилось изучение заболеваемости кариесом детей в зависимости от содержания фтора в питьевой воде. При этом была установлена связь (rху = - 0,85).
Оцените силу и направление связи.
Можно ли утверждать, что при едином централизованном водоснабжении эта закономерность характерна для заболеваемости кариесом детей всего города?
Является ли условие задачи достаточным для Вашего утверждения?

Список литературы
Основная:
1. Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464.
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.


Дополнительная:
1. С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. - М., Практика, 1998. –459 с. – С. 250-269.

Приложение 4.6.1
Стандартные коэффициенты корреляции, которые считаются достоверными (по Л.С. Каминскому)

Число степеней свободы – 2
Уровень вероятности р (%)


95 %
98 %
99 %

1
0,997
0,999
0,999

2
0,950
0,980
0,990

3
0,878
0,934
0,959

4
0,811
0,882
0,917

5
0,754
0,833
0,874

6
0,707
0,789
0,834

7
0,666
0,750
0,798

8
0,632
0,716
0,765

9
0,602
0,885
0,735

10
0,576
0,858
0,708

11
0,553
0,634
0,684

12
0,532
0,612
0,661

13
0,514
0,592
0,641

14
0,497
0,574
0,623

15
0,482
0,558
0,606

16
0,468
0,542
0,590

17
0,456
0,528
0,575

18
0,444
0,516
0,561

19
0,433
0,503
0,549

20
0,423
0,492
0,537

25
0,381
0,445
0,487

30
0,349
0,409
0,449



4.7. Регрессионный анализ


Ведение
При наличии корреляционной связи между факторными и результативными признаками врачам нередко приходится устанавливать, на какую величину может измениться значение одного признака при изменении другого на общепринятую или установленную самим исследователем единицу измерения.
Например, как изменится масса тела школьников 1 класса (девочек или мальчиков), если рост их увеличится на 1 см. В этих целях применяется метод регрессионного анализа.
Наиболее часто метод регрессионного анализа применяется для разработки нормативных шкал и стандартов физического развития.

Цель изучения темы
На основе взаимосвязи между факторным и результативным признаками, выявленной методом корреляции, научиться измерять и анализировать изменения одного признака в зависимости от изменений другого при изучении общественного здоровья и деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе учреждений Роспотребнадзора.

По окончании изучения темы студент должен:
Уметь:
рассчитывать коэффициент регрессии, уравнение регрессии, сигму регрессии;
на основе вычисленных параметров графически изображать линию и шкалу регрессии и делать соответствующее заключение.

Знать:
определение регрессии и коэффициента регрессии,
назначение коэффициента регрессии и уравнения регрессии,
назначение сигмы регрессии,
необходимые данные для расчета и графического изображения шкалы регрессии,
практическое использование шкалы регрессии.

Задания для самостоятельной работы студента

Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
Разобрать задачу-эталон.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации


1.Определение регрессии
Регрессия - функция, позволяющая по средней величине одного признака определить среднюю величину другого признака, корреляционно связанного с первым.
С этой целью применяется коэффициент регрессии и целый ряд других параметров.
Например, можно рассчитать число простудных заболеваний в среднем при определенных значениях среднемесячной температуры воздуха в осенне-зимний период.

2. Определение коэффициента регрессии

Коэффициент регрессии – абсолютная величина, на которую в среднем изменяется величина одного признака при изменении другого, связанного с ним признака, на установленную единицу измерения.

3. Формула коэффициента регрессии
13 EMBED Equation.3 1415
Ry/x - коэффициент регрессии,
rxy – коэффициент корреляции между признаками х и у .
(
·y и
·x) – среднеквадратические отклонения признаков х и у.
В нашем примере, rxy= - 0,96 (коэффициент корреляции между изменениями среднемесячной температуры в осенне-зимний период (х) и средним числом инфекционно-простудных заболеваний (у)),




·x = 4,6 (среднеквадратическое отклонение температуры воздуха в осенне-зимний период;

·y = 8,65 (среднеквадратические отклонение числа инфекционно- простудных заболеваний),
Таким образом, Ry/x – коэффициент регрессии
Ry/x = –0,96 х (4,6 / 8,65) = 1,8, т.е. при снижении среднемесячной температуры воздуха (х) на 1 градус среднее число инфекционно- простудных заболеваний (у) в осенне-зимний период будет изменяться на 1,8 случаев.

4. Уравнение регрессии.
y = My + Ry/x (x–Mx), где:
y- средняя величина признака, которую следует определять при изменении средней величины другого признака (x),
x - известная средняя величина другого признака,
Ry/x - коэффициент регрессии,
Mx , My – известные средние величины признаков х и у .
Например, среднее число инфекционно- простудных заболеваний (у) можно определить без специальных измерений при любом среднем значении среднемесячной температуры воздуха (х). Так, если х=–9
·, Ry/x = 1 8 заболеваний, Mx = –7
·,
My = 20 заболеваний, то
y = 20 + 1,8 х (9–7) = 20 + 3,6= 23,6 заболеваний.
Данное уравнение применяется в случае прямолинейной связи между двумя признаками ( х и у).

5. Назначение уравнения регрессии
Уравнение регрессии используется для построения линии регрессии. Последняя позволяет без специальных измерений определить любую среднюю величину (у) одного признака, если меняется величина (х) другого признака. По этим данным строится график – линия регрессии, по которой можно определить среднее число простудных заболеваний при любом значении среднемесячной температуры в пределах между расчетными значениями числа простудных заболеваний.

Сигма регрессии
(формула)

· Ry/x =
·у 13 EMBED Equation.3 1415, где

·Ry/x – сигма (среднеквадратическое отклонение) регрессии;

·у - среднеквадратическое отклонение признака у;
r ху – коэффициент корреляции между признаками х и у.
Так, если
·у – среднеквадратическое отклонение числа простудных заболеваний = 8,65,
rху – коэффициент корреляции между числом простудных заболеваний (у) и среднемесячной температурой воздуха в осенне-зимний период (х) равен – 0, 96, то
13 EMBED Equation.3 1415

7. Назначение сигмы регрессии
Дает характеристику меры разнообразия результативного признака ( у).
Например, характеризует разнообразие числа простудных заболеваний при определенном значении среднемесячной температуры воздуха в осеннне-зимний период. Так, среднее число простудниых заболеваний при температуре воздуха
х1 = – 6
· может колебаться в пределах от 15,78 заболеваний до 20,62 заболеваний.
При х2 = – 9
· среднее число простудных заболеваний может колебаться в пределах от 21,18 заболеваний до 26,02 заболеваний и т.д.
Сигма регрессии используется при построении шкалы регрессии, которая отражает отклонение величин результативного признака от среднего его значения, отложенного на линии регрессии.

8. Данные, необходимые для расчета и графического изображения шкалы регрессии.

а) коэффициент регрессии – Ry/x ;
б) уравнение регрессии – y = My + Ry/x (x–Mx);
в) сигма регрессии -
· Ry/x .

Последователь-
ность расчетов и графического изображения шкалы регрессии
а) определить коэффициент регрессии по формуле
( см. п. 3 блока информации).
Например, следует определить, насколько в среднем будет меняться масса тела (в определенном возрасте в зависимости от пола), если средний рост изменится на 1 см.
б) по формуле уравнения регрессии (см п.4 блока информации) определить, какой будет в среднем, например, масса тела ( у1 , у2 , ,у3)( для определнного значения роста (х1 , х2 , х3 ).
При этом средние значения массы тела и роста (Mx, и My) для определенного возраста и пола известны.
в) вычислить сигму регрессии, зная соответствующие величины
·у и r ху и подставляя их значения в формулу (см. п. 6 блока информации).
г) на основании известных значений х1, х2, х3 и соответствующих им средних значений у1, у2, ,у3, а также наименьших (у –
·Ry/x) и наибольших (у +
·Ry/x) значений (у) построить шкалу регрессии.
Для графического изображения шкалы регрессии на графике сначала отмечаются значения х1 , х2 , х3 (ось ординат), т.е. строится линия регресии, например, зависимости массы тела (у ) от роста (х).
Затем, в соответствующих точках у1, у2, ,у3 отмечаются числовые значения сигмы регрессии, т.е. на графике находят наименьшее и наибольшее значения у1 , у2, у3.


10. Практическое использование шкалы регрессии
Разрабатываются нормативные шкалы и стандарты, в частности, по физическому развитию. По стандартной шкале можно дать индивидуальную оценку развития детей.
При этом физическое развитие оценивается как гармоничное, если, например, при определенном росте масса тела ребенка находится в пределах одной сигмы регрессии к средней расчетной единице массы тела – (у) для данного роста (х) (у ± 1
·Ry/x).
Физическое развитие считается дисгармоничным по массе тела, если масса тела ребенка для определенного роста находится в пределах второй сигмы регрессии
(у ± 2
·Ry/x).
Физическое развитие будет резко дисгармоничным как за счет избыточной, так и за счет недостаточной массы тела, если масса тела для определенного роста находится в пределах третьей сигмы регрессии
(у ± 3
·Ry/x).


Задача-эталон
По результатам статистического исследования физического развития мальчиков 5-ти лет известно, что их средний рост (х) равен 109 см, а средняя масса тела (у) равна 19 кг. Коэффициент корреляции между ростом и массой тела составляет + 0,9, средние квадратические отклонения представлены в таблице.
Требуется:
рассчитать коэффициент регрессии,
по уравнению регрессии определить, какой будет ожидаемая масса тела мальчиков 5-ти лет при росте, равном х1 = 100 см, х2 = 110 см, х3= 120 см;
рассчитать сигму регрессии и построить шкалу регрессии и результаты ее решения представить ее графически,
сделать соответствующие выводы.
Условие задачи и результаты ее решения представлены в сводной таблице. Этапы расчетов представлены в табл. 4.7.1.




Таблица 4.7.1
Условия задачи
Результаты решения задачи



Уравнение регрессии
Сигма регрес-сии
Шкала регрессии (ожидаемая масса тела (в кг))


М

·
r ху
Ry/x,
х
y

· Ry/x
у –
·Ry/x
у +
·Ry/x

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Рост (х)
109 см
± 4,4 см
+0,9
0,16
100 см
17,56 кг
± 0,35 кг
17,21
кг
17,91
кг

Масса тела (у)
19 кг
±0,8 кг


110 см
19,16 кг

18,81
кг
19,51
кг

















120 см
20,76 кг

20,41
кг
21,11
кг


Решение

Коэффициент регрессии:
Ry/x = rxy х (
·y/
·x) = +0,9 х (0,8 / 4,4) = 0,16 кг/см.
Таким образом, при увеличении роста мальчиков 5 лет на 1 м масса тела увеличивается на 0,16 кг.
Уравнение регрессии:
y = My + Ry/x (x–Mx )
х1 = 100 см
х2 = 110 см
х3 = 120 см
у1 = 19 + 0,16 (100-109) = 17,56 кг
у2 = 19 + 0,16 (110-109) = 19,16 кг
у3 =19 + 0,16 (120-109) =20, 76 кг


Сигма регрессии:

· Ry/x =
· у13 EMBED Equation.3 1415
Шкала регрессии:
рост
Среднее значение массы тела
Наименьшее значение массы тела
Наибольшее значение массы тела

х
y
у –
·Ry/x
у +
·Ry/x

100 см
110 см
120 см
17,56 кг
19,16 кг
20, 76 кг
17,21 кг
18,81 кг
20,41 кг
17,91 кг
19,51 кг
21,11кг


Графическое изображение регрессии:
13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415
Вывод: Таким образом, шкала регрессии в пределах расчетных величин массы тела позволяет определить ее при любом другом значении роста или оценить индивидуальное развитие ребенка. Для этого следует восстановить перпендикуляр к линии регрессии.

Контрольные вопросы

Дайте определение «регрессии». В чем сущность метода регрессии?
Дайте определение коэффициента регрессии.
Какие данные нужно иметь, чтобы рассчитать коэффициент регрессии?
Какой можно сделать вывод, если коэффициент регрессии веса по росту равен 0,26 кг/см?
Для чего используется формула уравнения регрессии?
Для какой цели нужно рассчитать сигму регрессии?
Как построить и использовать шкалу регрессии физического развития

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:
Укажите правильное определение регрессии. Регрессия – это функция позволяющая
а) по величине одного признака определить среднюю величину другого признака;
б) по средней величине одного признака определить среднюю величину другого признака, корреляционно связанного с первым;
в) определить, как количественно меняется одна величина при изменении другой, корреляционно связанной с ней, на единицу измерения.

Какая из ниже перечисленных величин применяется для определения размера одного признака при изменении другого на единицу измерения:
а) среднеквадратическое отклонение;
б) коэффициент корреляции;
в) коэффициент регрессии;
г) коэффициент вариации.

При изучении физического развития 5-летних девочек определена расчетным путем зависимость массы тела от роста (при росте 80 см, 85 см и 90 см).
Без специальных измерений массы тела можно определить ее величину при любом другом значении роста в границах от 80 см до 90 см.
С этой целью применяется:
а) коэффициент регрессии;
б) уравнение регрессии (линия регрессии);
в) шкала регрессии.

С помощью коэффициента регрессии можно определить:
а) без специальных измерений среднюю величину одного признака, зная среднюю величину другого;
б) абсолютную величину, на которую в среднем изменяется признак при изменении другого признака на установленную единицу измерения;
в) как количественно меняются величины одного признака по мере изменения величин другого признака.

Индивидуальная оценка физического развития детей и подростков проводится по:
а) линии регрессии;
б) шкале регрессии;
в) коэффициенту регрессии.


Ситуационные задачи
Задача 1
При изучении физического развития 7-летних мальчиков определена зависимость массы тела от роста (r ху = + 0,7).
1. Какой параметр необходимо рассчитать, для того чтобы можно было без специальных измерений массы тела определить, как будет меняться вес при изменении роста ребенка на 1 см.
2. Можно ли на основании имеющейся в условии задачи информации и названного Вами параметра построить шкалу регрессии?

Задача 2
В воздухе рабочей зоны одного из чехов предприятия при неисправной вентиляции среднее содержание пыли составляет 12 мг/м3. Заболеваемость болезнями органов дыхания рабочих возросла (r ху = + 0,7).
С помощью какого параметра можно определить, как будет меняться число заболеваний при увеличении количества пыли в воздухе рабочей зоны на 1 мг/м3?
2..Достаточно ли тогда будет данных условия задачи для построения уравнения регрессии?

Задача 3
В детском саду города Н. проводилось изучение физического развития детей старшего дошкольного возраста. При этом индивидуальные параметры роста и вес детей сильно различались.
1. С помощью какой методики врач оценивает индивидуальной развитие ребенка?
2. Какая величина позволяет конкретно оценивать гармоничность физического развития каждого ребенка?

Задача 4
При изучении распространенности гипертонической болезни у лиц в возрасте 40-49 лет был определен коэффициент регрессии , равный 3 мм. рт. ст.
Что означает коэффициент регресии?
Какова цель его практического применения в данном случае?
Задача 5
При проведении профилактических осмотров врач установил увеличение частоты сердечных сокращений студентов в зависимости от длительности нагрузки
(r ху = + 0,85).
1. Достаточно ли этого параметра для индивидуальной оценки частоты сердечных сокращений любого студента пришедшего на прием, в зависимости от дневной нагрузки?
2. Обоснуйте свой вывод.

Список литературы
Основная:
1. Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464.
2.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
4. Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
5.Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.


Дополнительная:
1. С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. - М., Практика, 1998. –459 с. – С. 225-250.

4.8. Динамические ряды
Введение
В практической и научно-практической деятельности врачу нередко приходится анализировать происходящие во времени изменения в состоянии здоровья отдельных групп населения, в деятельности медицинских учреждений, в экспериментальных исследованиях. Выявление основой тенденции изучаемого явления вне влияния «случайных» факторов позволяет определять закономерности изменений явления и на этой основе осуществлять прогнозирование.
Цель изучения темы
На основании анализа уровней динамического ряда уметь делать выводы о закономерностях и тенденциях в состоянии здоровья населения и деятельности медицинских организаций и учреждений службы Роспотребнадзора.
По окончании изучения данной темы студент должен:
Уметь:
обосновывать необходимость выравнивания динамического ряда, выбирать адекватный метод;
выравнивать или преобразовать динамический ряд;
представлять графически выровненный или преобразованный ряд;
применять показатели изменений явлений для анализа динамического ряда;
делать заключение о закономерностях изменений в изучаемом явлении или признаке.
Знать:
определение и условия составления динамического ряда;
типы рядов;
методы выравнивания рядов и условия их применения;
показатели изменений явлений в динамике, их назначение.

Задания для самостоятельной работы студента

Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
Изучить технологию выполнения учебного задания на примере задачи-эталона.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания в данном учебном пособии.
Решить ситуационные задачи.
Применять полученные навыки при выполнении индивидуальных заданий или научно-исследовательской работы.
Блок информации

1.Определение

Динамический ряд – ряд однородных величин, характеризующих изменения явления во времени.

2.Область применения
для характеристики изменений состояния здоровья населения в целом или отдельных его групп, а также деятельности учреждений здравоохранения и изменения их во времени.
для установления тенденций и закономерностей изменений явлений, углубленного анализа динамического процесса (скоростей, временных характеристик текущего и стратегического планирования
для прогнозирования уровней явлений общественного здоровья и здравоохранения


3.Числа (уровни) динамического ряда
Динамические ряды могут быть представлены только однородными величинами: абсолютными, относительными или средними величинами.


4.Типы динамических рядов
Моментный ряд – характеризует изменение значений явления на определенную дату (момент).
Интервальный ряд – характеризует изменения значений явления за определенный период (интервал времени). Применяется в случае необходимости анализа процесса в различные дробные периоды.


5.Приемы для установления тенденций или закономерностей

Преобразование ряда – применяется для большей наглядности изменений изучаемых явлений (см. тему «Относительные величины», показатель наглядности). Одно число ряда принимается за 1, чаще всего за 100 или 1000, и, по отношению к данному числу ряда, рассчитываются остальные.
Выравнивание ряда – применяется при скачкообразных изменениях (колебаниях) уровней ряда. Цель выравнивания – устранить влияние случайных факторов и выявить тенденцию изменений значений явлений (или признаков), а в дальнейшем установить закономерности этих изменений.


6.Способы выравнивания динамического ряда
Способами выравнивания динамического ряда являются: укрупнение периодов, расчет групповой средней, расчет скользящей средней, метод наименьших квадратов.


Укрупнение периодов – применяется, когда явление в интервальном ряду выражено в абсолютных величинах, уровни которых суммируются по более крупным периодам. Применение возможно при кратном числе периодов
Вычисление групповой средней – применяется, когда уровни интервального ряда выражены в абсолютных, средних или относительных величинах, которые суммируются, а затем делятся на число слагаемых. Способ применяется при кратном числе периодов.
3.Расчет скользящей средней – применяется, когда уровни явлений любого ряда выражены в абсолютных, средних или относительных величинах. Данный метод применяется при наличии некратного числа временных периодов (7, 11, 13, 17, 19) достаточно длинного динамического ряда. Путем вычисления групповой средней значений 3 периодов, а в последующем переходя на определенный уровень и два соседних с ним, осуществляется "скольжение" по периодам. Каждый уровень заменяется на среднюю величину (из данного уровня и двух соседних с ним). Данный метод применяется, когда не требуется особой точности, когда имеется достаточно длинный ряд и можно пренебречь потерей двух значений ряда; в случаях, когда изучается развитие явления под влиянием одного или двух факторов.
4. Метод наименьших квадратов применяется для более точной количественной оценки динамики изучаемого явления. Этим способом получаются такие выровненные значения уровней ряда, квадраты отклонений которых от истинных (эмпирических) показателей дают наименьшую сумму.
Наиболее простой и часто встречающейся в практике является линейная зависимость, описываемая уравнением:
Ух = а + вХ, либо Утеоретич. = Усреднее + вХ, где
Ух – теоретические (расчетные) уровни ряда за каждый период;
а – среднеарифметический показатель уровня ряда, рассчитывается по формуле
а = ( Уфакт. /n;
в – параметр прямой, коэффициент, показывающий различие между теоретическими уровнями ряда за смежные периоды, определяется путем расчета по формуле:
в = ( (Х Уфакт.) / ( Х 2, где
n – число уровней динамического ряда;
Х – временные точки, натуральные числа, проставляемые от середины (центра) ряда в оба конца.
При наличии нечетного ряда уровень, занимающий срединное положение, принимается за 0. Например, при 9-ти уровнях ряда: -4, -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3, +4.
При четном числе уровней ряда две величины, занимающие срединное положение, обозначаются через –1 и +1, а все остальные – через 2 интервала. Например, при 6-ти уровнях ряда: -5, -3, -1, +1, +3, +5.
Расчеты проводят в следующей последовательности:
Представляют фактические уровни динамического ряда (Уф) (см. табл.).
Суммируют фактические уровни ряда и получают сумму Уфакт.
Находят условные (теоретические) временные точки ряда Х, чтобы их сумма (( Х ) была равна 0.
Возводят теоретические временные точки в квадрат и суммируют их, получая (Х 2.
Рассчитывают произведение Х на У и суммируют, получая ( ХУ.
Рассчитывают параметры прямой:
а = ( Уфакт /n в = ( (Х Уфакт) / ( Х 2
Подставляя последовательно в уравнение Ух = а + вХ значения Х, находят выровненные уровни УХ.
Для углубленного изучения процессов во времени рассчитывают показатели динамического ряда.
Для характеристики скорости изменения процесса применяются такие показатели, как абсолютный прирост (убыль), темп прироста (убыли).
Абсолютный прирост (убыль) характеризует скорость изменения процесса (абсолютную величину прироста (убыли) в единицу времени). Абсолютный прирост рассчитывается как разность между данным уровнем и предыдущим; обозначается знаком «+», характеризуя прирост, или знаком «-», характеризуя убыль.
Темп прироста (убыли) характеризует величину прироста (убыли) в относительных показателях в % и определяется как процентное отношение абсолютного прироста (убыли) к предыдущему уровню ряда; обозначается знаком «+» (прирост) или знаком «-» (убыль).
Для характеристики изменения процесса одного периода по отношению к предыдущему периоду применяется такой показатель, как темп роста (снижения); рассчитывается как процентное отношение последующего (уровня) к предыдущему.
При сравнении динамических рядов с разными исходными уровнями (например, средними, интенсивными, абсолютными) используется показатель – значение 1% прироста (убыли); рассчитывается как отношение абсолютного прироста к темпу прироста за каждый период.
Для обобщенной количественной оценки тенденций динамического ряда используется показатель, именуемый средним темпом прироста (снижения)
“Т пр.сн.”, выраженный в %. При его расчете для большинства рядов можно использовать следующую формулу:
Т пр.сн =13 EMBED Equation.3 1415
К = 1 при нечетном числе уровней ряда;
К = 2 при четном числе уровней ряда;
а и в – показатели линейной зависимости, используемые при выравнивании ряда методом наименьших квадратов.
Задача-эталон
Условие задачи: В Н-ском районе изучена заболеваемость населения ветряной оспой за 10 лет (см. таблица 4.8.1).
Таблица 4.8.1
Заболеваемость населения Н-ского района ветряной оспой за 10 лет
(на 10 000 населения)
годы
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006

показатель
3,5
4,9
3,6
5,7
6,5
5,5
8,1
7,2
5,0
7,3



Задание: На основании данного динамического ряда требуется:
Обосновать необходимость выравнивания ряда.
Выровнять ряд по способу наименьших квадратов;
Рассчитать показатели динамического ряда (абсолютный прирост, темп прироста, средний темп прироста, значение 1% прироста);
Изобразить ряд графически;
Сделать выводы о динамике явления по выровненным уровням,
Охарактеризовать скорость изменения заболеваемости.

Решение
Годы
Выравнивание по способу наименьших квадратов
Показатели динамического ряда


Уф факт. уровни
Х вре-мен. точки
Х2
ХУ
УХ вырав-нен. уровни
абс. при-рост
темп при-роста в %
средний темп прироста
среднее
значение 1% прироста

1997
3,5
- 9
81
- 31,5
4,119
--
--
Тпр.сн. =
((вхК) /а) х 100 = ((0,179х2) /5,73) х100 = 6,24 %
+0,358 =
6,24
= + 0,057

1998
4,9
- 7
49
- 34,3
4,477
+0,358
8,69



1999
3,6
- 5
25
- 18
4,835

7,99



2000
5,7
- 3
9
- 17
5,193

7,4



2001
6,5
- 1
1
- 6,5
5,551

6,89



2002
5,5
+ 1
1
+ 5,5
5,909

6,44



2003
8,1
+ 3
9
+ 24,3
6,267

6,05



2004
7,2
+ 5
25
+ 36,0
6,625

5,7



2005
5,0
+ 7
49
+ 35
6,983

5,4



2006
7,3
+ 9
81
+ 65,7
7,341

5,1



n = 10
(Уф. = 57,3
(X=0
( Х2 = 330
( ХУ =
59,1
( УХ = 57,3






а = ( Уф. / n = 57,3 / 10 = 5,73 УХ 97 = 5,73 + 0,179 х (-9) = 4,119

в = ( (Х Уфакт.) / ( Х2 = 59,2 / 330 = 0,179 УХ 98 = 5,73 + 0,179 х (-7) = 4,477

УХ 99 = 5,73 + 0,179 х (-5) = 4,835
Абсолютный прирост выровненного ряда – 4,477-4,119 = 0,358
Темп прироста для 1997 г. = (0,358 / 4,119) х 100 = 8,69 %
Темп прироста для 1998 г. = (0,358 / 4,477) х 100 = 7,99 %
Темп прироста для 1999 г. = (0,358 / 4,835) х 100 = 7,4 %
Средний темп прироста = (0,179 х 2 / 5,73) х 100 = 6,24 %
Абсолютный прирост = 4,477 – 4,119 = + 0,358
Значение 1% прироста = + 0,358 / 6,24 = 0,057 %.
13 EMBED Excel.Chart.8 \s 1415
Выводы: Заболеваемость населения Н-ского района ветряной оспой за 10 лет неравномерна. Скорость изменений показателей заболеваемости различна, наибольший темп прироста отмечается в 1998 году. При выравнивании показателей динамического ряда отмечается тенденция к увеличению уровней заболеваемости, в среднем на 6,24 % ежегодно.

Контрольные вопросы
Дайте определение динамического ряда.
Какие Вы знаете типы динамических рядов?
Что такое преобразование динамического ряда?
Какие Вы знаете методы выравнивания динамического ряда?
Какой из методов выравнивания является боле точным?
Какие показатели свидетельствуют о скорости изменений уровней динамического ряда?

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:
1. Динамический ряд - это:
а) значения количественного признака (варианты), расположенные в определенном порядке и отличающиеся друг от друга по своему значению;
б) ряд, состоящий из однородных сопоставимых значений признака, характеризующих изменение какого-либо явления (процесса) во времени;
в) атрибутивные значения признака, характеризующие качественное состояние явления в динамике.

2. Динамический ряд может быть представлен:
а) абсолютными величинами;
б) средними величинами;
в) относительными величинами.

3. Способы выравнивания динамического ряда:
а) укрупнение интервалов;
б) расчет групповой средней;
в) вычисление скользящей величины;
г) метод наименьших квадратов.

4. Основными показателями скорости изменений явления в динамическом ряду являются:
а) темп роста;
б) абсолютный прирост;
в) темп прироста;
г) значение 1 % прироста;
д) средний темп прироста.

5. При сравнении нескольких динамических рядов с разными исходными уровнями необходимо рассчитывать показатель динамического ряда:
а) темп роста;
б) абсолютный прирост;
в) темп прироста;
г) значение 1 % прироста;
д) средний темп прироста.

6. С какой целью должно проводится выравнивание динамического ряда:
а) для выявления частоты распространения явлений или событий;
б) для установления тенденций при изучении явлений и процессов;
в) для доказательства влияния факторов;
г) для определения скорости изменения процесса.

Преобразование динамического ряда - это действия необходимые:
а) для установления тенденций за каждый период времени;
б) для установления тенденций по отношению к одному периоду, принятому за единицу (100%);
в) для установления закономерностей динамики процесса;
г) для выявления влияния факторов.

Ситуационные задачи

Задача 1
При анализе ежемесячной заболеваемости скарлатиной детей в возрасте до 7 лет в городе Н. в изучаемом году были получены следующие показатели динамического ряда: абсолютный прирост = + 0,5, темп прироста = +8,0%; темп роста = 7,0%.
По каким из представленных показателей можно судить о скорости изменения заболеваемости во времени?
Достаточно ли представленных в условии задачи данных для Вашего заключения о необходимости срочного планирования мероприятий по снижению заболеваемости скарлатиной на следующий год?

Задача 2
За последнее десятилетие отмечается увеличение числа выпуска врачей различного профиля в медицинских вузах №1 и №2, особенно увеличился выпуск в позапрошлом и прошлом годах.
Показатели динамики выпуска врачей вуза № 1 за последний год составили: абсолютный прирост = 50 человек, темп прироста = +8 %, а вуза № 2 за последний год - абсолютный прирост = 60 человек, темп прироста = 10 %.

Можно ли сделать вывод, что вуз № 2 более быстро решает проблему недостаточной численности подготовленных врачей? Какими показателями Вы воспользовались?
Достаточно ли представленных данных в условии задачи для суждения о приоритете в тенденциях по подготовке врачей в вузах?


Задача 3
В условиях реформирования здравоохранения в районах А. и Б. было проведено сокращение коечного фонда с увеличением при этом объема внебольничной помощи. 1% снижения (убыли) коечного фонда в районе А. составил 2 %, в районе Б. – 3%, а средний темп снижения (убыли) – соответственно– 5% и 7,5%.
1. В каком из районов сокращение коечного фонда идет быстрее. На основании какого показателя Вы сделали этот вывод?
Какие еще показатели дополнят анализ процесса сокращения коечного фонда в 2-х районах?
Задача 4
В городе Н. численность населения за последние 5 лет составляла в динамике:
1-й год - 100 00 человек, 2-й год - 90 000 , 3-й год - 80 000, 4-й год - 70 000 и 5-й год - 60 000 человек. Обеспеченность врачами за этот же период составила соответственно: 25, 23, 24, 18 и 20 на 10000 населения.
1. Являются ли исходные данные основой для составления динамического ряда и его последующего анализа?
2. Какие показатели динамического ряда необходимо рассчитать для углубленного анализа изменений численности населения и обеспеченности врачами?

Список литературы
Основная:
1.Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464.
2.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
3.Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: Часть 1. Общественное здоровье. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
4.Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.
5.Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. – Москва, 2000. – 432 с.


Глава 5. Дисперсионный анализ
Введение
В практической деятельности врачей при проведении медико-биологических, социологических и экспериментальных исследований возникает необходимость установить влияние факторов на результаты изучения состояния здоровья населения, при оценке профессиональной деятельности, эффективности нововведений.
Для определения влияния факторов существует ряд статистических методов, позволяющих определить силу, направление, закономерности влияния факторов на результат в генеральной или выборочной совокупностях (расчет критерия t, корреляционный анализ, регрессия,
·І (критерий согласия Пирсона) и др.).
Дисперсионный анализ был разработан и предложен английским ученым, математиком и генетиком Рональдом Фишером в 20-х годах XX века.
Дисперсионный анализ чаще используют в научно-практических исследованиях общественного здоровья и здравоохранения для изучения влияния одного или нескольких факторов на результативный признак, - он также устанавливает силу влияния фактора (ов) в выборочных совокупностях и основан на принципе «отражения разнообразий значений факторного(ых) на разнообразии значений результативного признака».
Сущность метода дисперсионного анализа заключается в измерении отдельных дисперсий (общая, факториальная, остаточная), и дальнейшем определении силы (доли) влияния изучаемых факторов (оценки роли каждого из факторов, либо их совместного влияния) на результативный (е) признак.

Цель изучения темы
На основе применения однофакторного дисперсионного анализа уметь оценивать силу и достоверность влияния фактора на результат.
По окончании изучения данной темы студент должен:
Уметь:
обосновывать применение дисперсионного анализа в проводимом исследовании;
проводить расчет показателей по этапам;
на основании полученных данных проводить анализ полученных данных;
формулировать практические выводы о влиянии факторов и их достоверности на состояние здоровья населения и /или деятельность учреждений здравоохранения.
Знать:
основные понятия дисперсионного анализа;
условия применения дисперсионного анализа;
виды дисперсионного анализа;
применяемые критерии для оценки полученных результатов.

Задания для самостоятельной работы студента

Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данного раздела учебного пособия.
Рассмотреть алгоритм применения дисперсионного анализа на примере решения задачи- эталона.
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания.
Решить ситуационные задачи.

Блок информации
Дисперсионный анализ - это статистический метод оценки связи между факторными и результативным признаками в различных группах, отобранным случайным образом, основанный на определении различий (разнообразия) значений признаков. В основе дисперсионного анализа лежит анализ отклонений всех единиц исследуемой совокупности от среднего арифметического. В качестве меры отклонений берется дисперсия (D)– средний квадрат отклонений. Отклонения, вызываемые воздействием факторного признака (фактора) сравниваются с величиной отклонений, вызываемых случайными обстоятельствами. Если отклонения, вызываемые факторным признаком, более существенны, чем случайные отклонения, то считается, что фактор оказывает существенное влияние на результативный признак. Для того, чтобы вычислить дисперсию значения отклонений каждой варианты (каждого зарегистрированного числового значения признака) от среднего арифметического возводят в квадрат. Тем самым избавляются от отрицательных знаков. Затем эти отклонения (разности) суммируются и делят на число наблюдений, т.е. усредняют отклонения. Таким образом, получают значения дисперсий.
Важным методическим значением для применения дисперсионного анализа является правильное формирование выборки. В зависимости от поставленной цели и задач выборочные группы могут формироваться случайным образом независимо друг от друга (контрольная и экспериментальная группы для изучения некоторого показателя, например, влияние высокого артериального давления на развитие инсульта). Такие выборки называются независимыми. Нередко результаты воздействия факторов исследуются у одной и той же выборочной группы (например, у одних и тех же пациентов) до и после воздействия (лечение, профилактика, реабилитационные мероприятия), такие выборки называются зависимыми.
Дисперсионный анализ, в котором проверяется влияние одного фактора, называется однофакторным (одномерный анализ). При изучении влияния более чем одного фактора используют многофакторный дисперсионный анализ (многомерный анализ).
Факторные признаки – это те признаки, которые влияют на изучаемое явление.
Результативные признаки – это те признаки, которые изменяются под влиянием факторных признаков.
Для проведения дисперсионного анализа могут использоваться как качественные (пол, профессия), так и количественные признаки ( число инъекций, больных в палате, число койко-дней).
Методы дисперсионного анализа:
Метод по Фишеру (Fisher) - критерий F;
Метод « общей линейной модели».
Первый метод применяется в однофакторном дисперсионном анализе, когда совокупная дисперсия всех наблюдаемых значений раскладывается на дисперсию внутри отдельных групп и дисперсию между группами.
В основе «обобщенной линейной модели» лежит корреляционный или регрессионный анализ, применяемый в многофакторном анализе.
Обычно в медико-биологических исследованиях используются только однофакторные, максимум двухфакторные дисперсионные комплексы. Многофакторные комплексы можно исследовать, последовательно анализируя одно- или двухфакторные комплексы, выделяемые из всей наблюдаемой совокупности.
Условия применения дисперсионного анализа:

Задачей исследования является определение силы влияния одного (до 3-х) факторов на результат или определение силы совместного влияния различных факторов (пол и возраст, физическая активность и питание и т.д.).
Изучаемые факторы должны быть независимые (несвязанные) между собой. Например, нельзя изучать совместное влияние стажа работы и возраста, роста и веса детей и т. д. а заболеваемость населения.
Подбор групп для исследования проводится рандомизированно (случайный отбор). Организация дисперсионного комплекса с выполнением принципа случайности отбора вариантов называется рандомизацией (перев. с англ.-random), т.е. выбранные наугад.
Можно применять как количественные, так и качественные (атрибутивные) признаки.
При проведении однофакторного дисперсионного анализа рекомендуется (необходимое условие применения):

Нормальность распределения анализируемых групп или соответствие выборочных групп генеральным совокупностям с нормальным распределением.
Независимость (не связанность) распределения наблюдений в группах.
Наличие частоты (повторность) наблюдений.

Нормальность распределения определяется кривой Гаусса (Де Мавура), которую можно описать функцией y =
·(х), так как относится к числу законов распределения, используемых для приближенного описания явлений, которые носят случайный, вероятностный характер. Предмет медико-биологических исследований – явления вероятностного характера, нормальное распределение в таких исследованиях встречается весьма часто.

Принцип применения метода дисперсионного анализа:
Сначала формулируется нулевая гипотеза, то есть предполагается, что исследуемые факторы не оказывают никакого влияния на значения результативного признака и полученные различия случайны.
Затем мы определяем, какова вероятность получить наблюдаемые (или более сильные) различия при условии справедливости нулевой гипотезы.
Если эта вероятность мала*, то мы отвергаем нулевую гипотезу и заключаем, что результаты исследования статистически значимы. Это еще не означает, что доказано действие именно изучаемых факторов (это вопрос, прежде всего,
планирования исследования), но все же маловероятно, что результат обусловлен случайностью.
При выполнении всех условий применения дисперсионного анализа, разложение общей дисперсии математически выглядит следующим образом:
D общ. = Dфакт.+ Dост., где
Dобщ – общая дисперсия, наблюдаемых значений (вариант), характеризуется разбросом вариант от общего среднего. Измеряет вариацию признака во всей совокупности под влиянием всех факторов, обусловивших эту вариацию. Общее разнообразие складывается из межгруппового и внутригруппового;
Dфакт.- факторная (межгрупповая) дисперсия, характеризуется различием средних в каждой группе и зависит от влияния исследуемого фактора, по которому дифференцируется каждая группа. Например, в группах различных по этиологическому фактору клинического течения пневмонии средний уровень проведенного койко-дня неодинаков – наблюдается межгрупповое разнообразие.
Dост.- остаточная ( внутригрупповая) дисперсия, которая характеризует рассеяние вариант внутри групп. Отражает случайную вариацию, т.е. часть вариации, происходящую под влиянием неутонченных факторов и не зависящую от признака – фактора, положенного в основание группировки. Вариация изучаемого признака зависит от силы влияния каких-то неучтенных случайных факторов, как от организованных (заданных исследователем),так и от случайных ( неизвестных) факторов.
Поэтому общая вариация (дисперсия) слагается из вариации, вызванной организованными (заданными) факторами, называемые факториальной вариацией и неорганизованными факторами, т.е. остаточной вариацией ( случайной, неизвестной).


* Максимальную приемлемую вероятность отвергнуть верную нулевую гипотезу называют уровнем значимости и обозначают
· = 0,05

Классический дисперсионный анализ проводится по следующим этапам:
Построение дисперсионного комплекса;
Вычисление средних квадратов отклонений;
Вычисление дисперсий;
Сравнение факторной и остаточной дисперсий;
Оценка результатов с помощью теоретических значений распределения Фишера-Снедекора.
Предлагаем упрощенный вариант классической формулы дисперсии

Алгоритм проведения дисперсионного анализа
Данный алгоритм проведения дисперсионного анализа проводится по упрощенному способу, при применении которого результаты одинаковые, а расчеты проводятся технически легче.
І. Построение дисперсионного комплекса.
Построение дисперсионного комплекса означает построение таблицы, в которой были бы четко разграничены факторы и результативный признак и подбор наблюдений (больных) в каждую группу.
Однофакторный комплекс состоит из нескольких градаций одного фактора (А). Градации – это выборки из разных генеральных совокупностей (А1,А2,А3).

Результативный признак (количество койко-дней в среднем)
Этиологические факторы развития пневмоний


А1
А2
А3

М =14 дней





Двухфакторный комплекс – состоит из нескольких градаций двух факторов в комбинации между собой. Этиологические факторы заболеваемостью пневмонией те же (А1,А2,А3) в сочетании с разными формами клинического течения пневмонии (Н1- острое, Н2-хроническое)

Результативный признак (количество койко-дней в среднем)
Этиологические факторы развития пневмоний


А1
А2
А3


Н1
Н2
Н1
Н2
Н1
Н2

М =14 дней








ІІ. Этап. Вычисление общей средней (М общ.) :
Вычисление суммы вариант по каждой градации факторов:

·Vj = V1+V2+V3
Вычисление общей суммы вариант (
·Vобщ.) по всем градациям факторного признака:

·Vобщ.=
·Vj1+
·Vj2+
·Vj3
Вычисление общей средней (Мгр.) факторного признака:

·Vj
Мг = N , где
N – сумма числа наблюдений по всем градациям факторного признака (
·n по группам).
ІІІ.Этап. Расчет дисперсий:
При соблюдении всех условий применения дисперсионного анализа математическая формула выглядит следующим образом:
Dобщ. = Dфакт. + Dост.
Dобщ. - общая дисперсия, характеризуется разбросом вариант
( наблюдаемых значений) от общего среднего;
Dфакт. - факторная (межгрупповая) дисперсия, характеризует разброс групповых средних от общего среднего;
Dост. - остаточная (внутригрупповая) дисперсия, характеризует рассеяние вариант внутри групп.
1. Вычисление факториальной дисперсии (D факт):
Dфакт =
· h – Н
2.Вычисление h проводится по следующей формуле:
(
·Vj)
h = N ;
3.Вычисление Н проводится по формуле:
(
·V)І
Н = n
4. Вычисление остаточной дисперсии (Dост.):
Dфакт =
·VІ-
·h
5. Вычисление общей дисперсии (Dобщ.):
Dобщ. =
·VІ- Н

ІV.Этап. Расчет основного показателя силы влияния изучаемого фактора:
Показатель силы влияния (
·І) факторного признака на результат определяется долей факториальной дисперсии (Dфакт.) в общей дисперсии
( Dобщ.).

·І(эта) – показывает какую долю, занимает влияние изучаемого фактора среди всех других факторов и определяется по формуле:
Dфакт

·І = Dобщ * 100 %,
V.Этап. Определение достоверности результатов исследования методом Фишера проводят по формуле:

·Іфакт
F=
·Іост
· Fst.;
F- критерий Фишера;
Fst. – табличное значение (см.приложение 5.1)

·Іфакт.,
·Іост. - факториальная и остаточная девиаты (от лат. de – от, via – дорога) – отклонение от средней линии, определяются по формулам:
Dфакт.

·Іфакт. = r – 1 ;
Dост.

·Іост. = N- r ,
r - число градаций факторного признака.
Сравнение критерия Фишера (F) со стандартным (табличным) F проводят по графам таблицы с учетом степеней свободы:

·1= n - 1

·2 = N - 1
По горизонтали определяют
·1, по вертикали -
·2, на их пересечении определяют табличное значение F , где верхнее табличное значение р
· 0,05, а нижнее соответствует р
· 0,01, и сравнивают с вычисленным критерием F.Если значение вычисленного критерия F равен или больше табличного, то результаты достоверны и Н0 не отвергается.

Алгоритм проведения однофакторного дисперсионного анализа

Задача-эталон
Условие задачи.
На предприятии Н. повысился уровень травматизма в связи, с чем врач провел исследование отдельных факторов, среди которых изучался стаж работы работающих в цехах. Выборки сделаны на предприятии Н. из 4 цехов с близкими условиями и характером труда. Уровни травматизма рассчитаны на 100 работающих за прошлый год.
При исследовании фактора рабочего стажа получены следующие данные:
Цех
Стаж работы (факторный признак)


Группировки фактора


До 5 лет
6-10
11-15
16 и более

1
11
8
7
5

2
12
9
7
7

3
10
6
6
7


В связи с чем была выдвинута нулевая гипотеза (Н0) о влиянии стажа работы на уровень травматизма работников предприятия Н.


Задание.
1.Подтвердите или опровергните нулевую гипотезу методом однофакторного дисперсионного анализа:
Определите силу влияния;
Оцените достоверность влияния фактора.
Таблица 5.1
Этапы применения дисперсионного анализа для определения влияния фактора (стажа работы) на результат (уровень травматизма)
Применяемые формулы
и условные обозначения
Градации факторного признака
r = 4
( количество градаций)


До 5 лет
6-10
11-15
16 и более

V
11,12,10
8,9,6
7,7,6
5,7,5

n
3
3
3
3



·Vj

11+12+10=33
8+9+6=23
7+7+6=20
5+7+5=17


·Vобщ.
33+23+20+17= 93


·(VІ)=
(V1І+ V2І+ V3І)
(11І+12І+10І)=121+144+100

(8І+9І+6І)=
64+81+36

(7І+7І+6І)=
49+49+36

(5І+7І+5І)=
25+49+25




·VІ= 365

·VІ= 181

·VІ= 134

·VІ= 99


·VІобщ.= 365+181+134+99=779

(
·Vi)І
(11+12+10)І
(8+9+6)І
(7+7+6)І
(5+7+5)І


(
·Vi)І= 1089
(
·Vi)І= 529
(
·Vi)І= 400
(
·Vi)І= 289

(
·Vi)І
h = n
1089
3
529
3
400
3
289
3


h =363
h =176,3
h =133,3
h =96,3


· h
363+176,3+133,3+96,3 = 768,9

(
·V)І
H =
· n
(93)І 8649
( 3+3+3+3) = 12


H =720,8

Dфакт.
=
· h – H
Dфакт.= 768,9 – 720,8 = 48,1


Dобщ .
=
·VІобщ - H
Dобщ .=779 – 720,8 = 58,2


Dост.
=
·VІобщ -
· h
Dост. = 779 – 768,9 = 10,1




·Іх =
Dфак
= Dобщ * 100%
48,1

·Іх = 58,2 = 0,8 * 100% = 80 %


Dфакт.
·Іфакт. = r – 1
48,1

·Іфакт. = 4-1 = 16

Dост.

·Іост. = N - r
10,1

·Іост. = 12- 4 = 1,2


·Іфакт
F =
·Іост
16
F= 1,2 = 13,3

степени свободы

·1= n - 1

·2 = N - r

·1= 3-1= 2

·2 = 12 – 4= 8

F
· Fst.;
13,3 > 4,6 – 8,7


Вывод:
В выборочном комплексе выявлено, что сила влияния стажа работы на уровень травматизма составляет 80% в общем числе других факторов. Для всех цехов завода можно с вероятностью 99,7% (13,3 > 8,7) утверждать, что стаж работы влияет на уровень травматизма.
Таким образом, Н0 не отвергается и влияние стажа работы на уровень травматизма в цехах завода Н. считается доказанным.

Контрольные вопросы

Какие условия применения дисперсионного анализа Вы можете назвать?
Какой основной принцип должен соблюдаться для применения дисперсионного анализа?
Что лежит в основе применения дисперсионного анализа?
Какой метод применяется для оценки результатов однофакторного дисперсионного анализа?
Какие признаки изучаются в дисперсионном анализе?
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов:

1. Дисперсия – это:
а) средний квадрат отклонений;
б) статистический критерий разнообразия признака;
в) повторность наблюдений;
г) объем всей совокупности.

2.Этапы дисперсионного анализа включают:
а) вычисление межгрупповой суммы квадратов;
б) вычисление остаточной суммы квадратов;
в) вычисление факторной и остаточной дисперсии;
г) оценка достоверности по критерию F.

3.Первым этапом проведения дисперсионного анализа является:
а) вычисление дисперсий;
б) вычисление средних квадратов отклонений;
в) построение дисперсионного комплекса;
г) сравнение факторной и остаточной дисперсий.

4. Назовите виды дисперсионного анализа:
а) однофакторный;
б) двухфакторный;
в) многофакторный;
г) многомерный.




5. Условия применения однофакторного дисперсионного анализа включают:
а) нормальность распределения анализируемых групп или соответствие выборочных групп генеральным совокупностям с нормальным распределением;
б) независимость (не связанность) распределения наблюдений в группах.
в) повторность наблюдений;
г) вариабельность.

6.Дисперсионный анализ применяется для:
а) установления различий в составе изучаемых групп;
б) определения вида распределения значений признака;
в) установления силы влияния фактора;
г) прогнозирования результатов в генеральной совокупности;
д) определения достоверности влияния фактора.

Ситуационные задачи
Задача 1

Для установления связи условий и особенностей труда врачей различных специальностей 4-х поликлиник г. А. на заболеваемость их ОРВИ (в показателях на 100 работающих), проведен дисперсионный анализ
Поликлиники
Специальность врача (факторный признак)


Группировки фактора


Участковые терапевты
Отолорингологи
Хирурги
Рентгенологи

10
24
18
12
5

11
20
20
10
8

12
17
14
13
8

13
21
15
9
7


Задача 2
Для выявления влияния синдрома эмоционального выгорания формирующегося у медицинских сестер работающих с онкологическими пациентами в процессе их профессиональной деятельности на качество их работы проведен дисперсионный анализ.

отделения
(факторный признак)


Группировки фактора (стадии)


І
ІІ
ІІІ

1
9
24
15

2
16
28
3

3
11
15
8

4
8
32
2

5
10
25
14


Влияет ли синдром эмоционального выгорания на снижение качества работы у медицинских сестер онкологических отделений?
Какова доля влияния синдрома эмоционального выгорания на снижение качества работы у медицинских сестер онкологических отделений?

Задача 3
Для выявления влияния формы течения бронхиальной астмы (БА) у детей от 3 до 14 лет отдельных районов г. Р на частоту госпитализаций были изучены показатели госпитализаций (на 100 больных БА) в 4 районах.

Районы г. Р
Формы течения заболевания БА у детей(факторный признак)



Группировки фактора


Легкая
Тяжелая
Средней тяжести

А
8
22
10

Б
7
23
9

В
10
24
8

Г
12
24
13


Список литературы
Обязательная:
Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464


Дополнительная:
Архипова Г.П., Лаврова И.Г., Трошина И.М. Некоторые современные методы статистического анализа в медицине.- М.: Метроснаб, 1971.- 75с.
Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика.- СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003.- 432 с.
Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы.- М.: Издательство РАМН, 2000.-52с.
Плохинский Н.А. Биометрия. – Издательство Сибирского отделения АН СССР Новосибирск – 1961- 364с.
Приложение 5.1
Значение F(критерий Фишера) стандартного
при р
·0,05(верхнее значение ), при р
·0,01(нижнее значение)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

6
6,0
13,4
5,1
10,9
4,8
9,8
4,5
9,2
4,4
8,8
4,3
8,5
4,2
8,3
4,1
8,1
4,1
8,0
4,1
7,9
4,0
7,8

7
5,6
12,3
4,7
9,6
4,4
8,5
4,1
7,9
4,0
7,5
3,9
7,2
3,8
7,0
3,7
6,8

3,7
6,7

3,6
6,6
3,6
6,5

8
5,3
11,3
4,6
8,7
4,1
7,6
3,8
7,0
3,7
6,6
3,6
6,4
3,5
6,2
3,4
6,0
3,4
5,9
3,3
5,8
3,1
5,7

9
5,1
10,6
4,3
8,0
3,6
7,0
3,6
6,4
3,5
6,1
3,4
5,8
3,3
5,6
3,2
5,5
3,2
5,4
3,1
5,3
3,1
5,2

10
5,0
10,0
4,1
7,9
3,7
6,6
3,5
6,0
3,3
5,6
3,2
5,4
3,1
5,2
3,1
5,1
3,0
5,0
2,9
4,5
2,9
4,8

11
4,8
9,7
4,0
7,2
3,6
6,2
3,6
5,7
3,2
5,3
3,1
5,1
3,0
4,9
3,0
4,7
2,9
4,6
2,9
4,5
2,8
4,5

12
4,8
9,3
3,9
6,9
3,5
6,0
3,3
5,4
3,1
5,1
3,0
4,7
2,9
4,7
2,9
4,5
2,8
4,4
2,8
4,3
2,7
4,2

13
4,7
9,1
3,8
6,7
3,4
5,7
3,2
5,2
3,0
4,9
2,9
4,6
2,8
4,4
2,8
4,3
2,7
4,2
2,7
4,1
2,6
4,0

14
4,6
8,9
3,7
6,5
3,3
5,6
3,1
5,0
3,0
4,7
2,9
4,5
2,8
4,3
2,7
4,1
2,7
4,0
2,6
3,9
2,6
3,9

15
4,5
8,7
3,7
6,4
3,3
5,4
3,1
4,9
2,9
4,6
2,8
4,3
2,7
4,1
2,6
4,0
2,6
3,9
2,5
3,8
2,5
3,7

16
4,5
8,5
3,6
6,2
3,2
5,3
3,0
4,8
2,9
4,4
2,7
4,2
2,7
4,0
2,6
3,9
2,5
3,8
2,5
3,7
2,5
3,6

17
4,5
8,4
3,6
6,1
3,2
5,2
3,0
4,7
2,8
4,3
2,7
4,1
2,6
3,9
2,6
3,8
2,5
3,8
2,5
3,6
2,4
3,5

18
4,4
8,3
3,5
6,0
3,2
5,1
2,9
4,6
2,8
4,2
2,7
4,0
2,6
3,8
2,5
3,7
2,7
3,6
2,4
3,6
3,4
3,5

19
4,4
8,2
3,5
5,9
3,1
5,0
2,9
4,5
2,7
4,2
2,6
3,9
2,5
3,8
2,5
3,6
2,4
3,5
2,4
3,4
2,3
3,4

20
4,3
8,1
3,5
5,8
3,1
4,9
2,9
4,4
2,7
4,1
2,6
3,9
2,5
3,7
2,4
3,6
2,4
3,4
2,3
3,4
2,3
3,3











Глава 6. Методы квалиметрии в здравоохранении. Квалиметрический анализ в управлении качеством объектов здравоохранения.

Введение

Квалиметрия (в переводе с греческого – измерение качества) - это область знания, посвященная методам количественного оценивания качества любых объектов (живой и неживой природы). Используя методы квалиметрии, можно найти количественные оценки качества различных объектов: зданий, оборудования, инструментов, лечебных препаратов; продукции, услуги., персонала и т.д.
Не может остаться вне сферы приложений квалиметрии и здравоохранение, т.к. его задачи ориентированны на оценивание качества:
индивидуального здоровья, здоровья тех или иных групп населения, общественного здоровья,
жизни,
деятельности объектов здравоохранения (лечебно-профилактических учреждений, органов управления здравоохранения, учреждений службы Роспотребнадзора и т.д.),
медицинской помощи в целом,
отдельных медицинских услуг,
производственных объектов, воздействующих на человека и окружающую среду,
объектов внешней среды, используемых человеком и т. п.
Для оценивания их качества квалиметрия предоставляет некоторые общие принципы получения количественных оценок качества, на основе которых обеспечивается переход к определенным решениям относительно оцениваемых объектов.
Основная задача квалиметрии состоит не столько в получении количественных оценок качества объектов и разработки алгоритмов перехода от оценок по единичным показателям к оценкам по всей их совокупности (комплексным показателям), сколько в принятии на их основе решений о качестве объектов, а при необходимости и по управлению качеством этих объектов .
Важным отличием квалиметрического оценивания от обычного обследования объекта, будь то человек или лечебно-профилактическое учреждение является обеспечение максимальной объективизации процесса поиска решений по оцениваемому объекту.
Количественная оценка качества объектов (продукции, процессов, услуг и т.д.) нужна для принятия решений, которые вытекают из различных значений этой оценки. Именно набор решений позволяет определить окончательный состав показателей, используемых в расчетном алгоритме определяющих показателей и способы операций с этими показателями. Таким образом, целью разработки квалиметрической методики является создание формализованной системы перехода от оценок объекта по определяющим показателям к решениям.
Методы квалиметрии более эффективны не тогда, когда решение может быть принято на основании замеров одного - двух показателей (хотя есть и такие квалиметрические методики), но в сложных ситуациях, когда для выбора правильного решения необходимо оценивание многих частных показателей и строго продуманная система вычислительных и логических операций с ними.
Наибольший эффект применение квалиметрии может дать в тех случаях, когда ее методы включены в общие циклические процессы, как например, в разработанной на кафедре системе непрерывного повышения качества работы объекта здравоохранения (лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением и т. д.). В основу этой системы заложена методика квалиметрического анализа, также разработанная на кафедре. Система представлена двумя циклами: оперативным и стратегическим.














1 – оперативный цикл
2 – стратегический цикл

Схема 6.1. Циклический процесс непрерывного повышения качества работы ЛПУ.

Оперативный цикл.
Приступая к работе на объекте здравоохранения (в лечебно-профилактическом учреждении, органе управления здравоохранением и др.), организатор (возможно в будущем врач-квалиметролог, менеджер качества) начинает оценивание качества деятельности объекта здравоохранения (лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением и т.п.) с выполнения квалиметрического анализа, существующего технологического процесса, осуществляемого в учреждении.
Что такое квалиметрический анализ? Это такая совокупность организационных действий, которая позволяет быстро выявить факторы, негативно влияющие на качество условий труда и качество выполнения производственных функций, найти количественные оценки значимости этих факторов и немедленно выработать рекомендации по устранению наиболее сильно влияющих. Выполнение параллельно или последовательно квалиметрического анализа по выявлению факторов, позитивно влияющих на качество деятельности в том же учреждении, позволяет разработать рекомендации по их сохранению, расширению, если они имелись в этом учреждении и внедрению в случае их отсутствия, таким образом, повышая мотивацию сотрудников к непрерывному улучшению качества работы.
Квалиметрический анализ факторов, влияющих (отрицательно или положительно) на качество деятельности объекта здравоохранения может быть проведен и среди других групп потребителей, например пациентов, контролирующих структур и т.д. Это позволит комплексно, с позиций, если не всех, то большинства групп потребителей, провести оценивание деятельности объекта здравоохранения.
Необходимо создать такую систему взаимоотношений с администрацией, при которой администрация способствовала бы внедрению рекомендаций , полученных по результатам квалиметрического анализа, а работники, участвовавшие в квалиметрическом анализе, получали бы материальное или моральное поощрение. Это приведёт к росту авторитета организатора, проводившего квалиметрический анализ, и облегчит его дальнейшую работу по совершенствованию качества деятельности объекта здравоохранения, путем последующего периодического проведения квалиметрического анализа.

Стратегический цикл.
Цикл предусматривает создание кратко- и среднесрочного прогнозирования, т. е. выявление будущих требований потребителей (например, лиц, которым оказывают медицинские услуги, и сотрудников лечебно-профилактичнских учреждений здравоохранения). Прогнозирование сочетается с количественной оценкой временных и экономических ресурсов, которые будут затрачены на удовлетворение этих потребностей, а также с оценкой масштаба влияния, которое окажет удовлетворение требований для этих потребителей.
Квалиметрический анализ позволяет выявить будущие требования к качеству деятельности объекта здравоохранения с позиций разных групп потребителей. Однако выявленные будущие требования потребителей не могут быть немедленно приняты к исполнению. Необходимо выполнить еще и средне- и долгосрочный прогноз новых технологий, включающий в себя появление медицинской техники, работающей на новых принципах, устройств медицинского назначения, предназначенных для выполнения новых функций, новых методов лечения и лекарственных веществ, новых методов организации работы, и производить оценивание значимости прогнозируемых потребительских требований с учетом этих данных.
Необходимо систематически, например, раз в 6 месяцев, составлять сводный перечень рекомендаций для администрации учреждения здравоохранения по генеральным путям совершенствования качества работы и услуг, ближайшим, первоочередным задачам удовлетворения этих требований.
Естественно, что все эти рекомендации организатор должен корректировать путём повторного проведения прогнозных разработок не реже 1 раза в год.
В дальнейшем, в данной главе, в основном, будет описана методика оперативных процессов в квалиметрии на примере оценивания качества деятельности лечебно-профилактического учреждения путем проведения квалиметрического анализа по выявлению факторов, отрицательно влияющих на качество медицинской помощи, оказываемой в этом ЛПУ.
Цель изучения темы
Освоить методику квалиметрического анализа (на примере выявления факторов, отрицательно воздействующих на качество деятельности лечебно-профилактического учреждения).
По окончании изучения темы студент должен:
Уметь:
- составлять план квалиметрического анализа;
- организовывать экспертные группы;
- выбирать необходимые методики опроса и составлять анкеты, проводить опрос экспертных групп;
- производить обработку полученного в ходе опроса материала, составлять необходимые таблицы и диаграммы;
- проводить ранжирование полученного в ходе опроса материала, составлять необходимые таблицы и диаграммы;
- анализировать данные таблиц и диаграмм, уметь распределять факторы на группы, характеризующиеся общностью мер, которые необходимо принять для устранения негативного влияния фактора;
- разрабатывать предложения, на основе полученных в ходе квалиметрического анализа выводов, которые будут способствовать улучшению качества медицинской помощи населению.

Знать:
- значение квалиметрического анализа;
- основные понятия квалиметрии;
- основные формы экспертных групп и форм опроса;
- методику квалиметрического анализа;
- механизм ранжирования;
- методику использования дополнительного программного обеспечения.

Задания для самостоятельной работы студента

1. Изучить материалы главы, лекции и рекомендуемой литературы.
2. Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания.


Блок информации

Общие понятия квалиметрии. Квалиметрический анализ.
Качество - это совокупность свойств объекта потребления, обусловливающих возможность удовлетворения им требований потребителей в соответствии с назначением объекта.
Объектом потребления, применительно к задачам медицины и здравоохранения может быть либо материальный объект (оборудование медицинского назначения, здание ЛПУ и т.д.), либо совокупность условий, в которых находится человек (производственных, рекреационных, при пребывании в ЛПУ), либо услуга (медицинское обслуживание, транспорт). В общем, объект потребления, - это все, что используется человеком. И только с этой, потребительской, точки зрения может быть определено качество объекта. В настоящем разделе объектом потребления является результат действия и совокупность оказываемых услуг ЛПУ.
Качество материального объекта медицинского назначения или же медицинской услуги не существует объективно. Содержание, вкладываемое в это понятие и способ измерения качества, вытекают из желаний определенной категории лиц, - потребителей, предъявляющих одинаковые требования к объекту или услуге.
Потребитель - отдельный человек или группа лиц, предъявляющих к объекту оценивания одинаковые требования.
Существует понятие основного потребителя, - той группы людей, для использования которыми предназначается объект. Так, основным потребителем, допустим, колясок для перевозки не ходячих пациентов являются сами пациенты. Но с позиций производителя основным потребителем является медицинский персонал, т.к., медперсонал, работающий в отделении, ежедневно по несколько раз имеет дело с посадкой и высадкой больных, поэтому именно его требования по удобству пользования должны быть учтены в первую очередь. Кроме того, именно медперсонал, а не пациенты, закупает эти коляски и это уже означает (для производителя), что он является основным потребителем.
Приступая к разработке методики оценивания качества объекта, необходимо составить и привести в специальном документе перечень потребителей объекта, обосновать выбор основного потребителя и с его позиций производить разработку.
Количественная мера качества - количественное выражение уровня удовлетворенности потребителя проявлением свойств, составляющих качество, в оцениваемом объекте.
Свойство - первичное, не определяемое понятие. Свойства выражают в одном или нескольких показателях, причем последние имеют шкалы измерения, что и позволяет, в конечном счете, перейти к количественной оценке качества.
Свойства подразделяют на простые и сложные. Простые свойства раскрывают один показатель, который может быть измерен статистически, инструментально или экспертно. Сложные свойства непосредственно измерить нельзя, их для этого следует разделить на более простые - «декомпозировать». Совокупность менее сложных свойств, на которые непосредственно раскладывают сложное свойство, называют единичными (а также частными или отдельными). Все остальные показатели, рассчитываемые по единичным признакам, называют комплексными.
Из большего количества показателей, характеризующих качество объекта, в окончательном расчетном алгоритме комплексной оценки качества используют лишь некоторые, называемые определяющими.
Потребительские свойства - это те свойства, которые удовлетворяют потребности основного потребителя. Свойства, существенные для других групп потребителей, называют техническими.
Квалиметрический анализ технологического процесса - совокупность операций с экспертами и данными инструментальных и статистических измерений на объектах, связанных с анализируемым технологическим· процессом, приводящих к выявлению факторов (причин) влияющих (положительно или отрицательно) на качество услуги или продукции, производимой с помощью этого процесса.
Квалиметрическое прогнозирование - все методы прогнозирования, приводящие к получению сведений о качественных изменениях в будущем, касающихся объекта прогнозирования: требований потребителей, изменений технологии, организационных или экономических преобразований и т. п. Как правило, прогноз качественных изменений сопровождается их количественными характеристиками, - оценками сроков, масштаба преобразований и т. п.

Методики организации опроса экспертов

Основным средством получения сведений, используемых в квалиметрических разработках, является опрос экспертов. Опрос должен быть проведен методически грамотно, так, чтобы была достигнута его основная задача: наиболее полное выявление знаний, аргументов экспертов, касающихся существа проблемы экспертизы. В большинстве случаев именно методическая безупречность опроса экспертов служит основанием для утверждения надежности полученных результатов.

Общие организационные положения
1. Основная организационная задача.

Основной организационной задачей групповой экспертизы является создание условий для наиболее полного и свободного от искажений выявления информации, имеющейся у экспертов и создание условий для всестороннего анализа этой информации экспертами с разных точек зрения.
Необходимым условием полного и неискаженного выявления суждений экспертов является правильное применение различных способов опроса в зависимости от конкретных обстоятельств экспертизы.

2 Способы опроса экспертов.

Способы опроса экспертов, применяемые в квалиметрических задачах медицины и здравоохранения:
заочное анкетирование: - когда эксперт заполняет карту опроса, пользуясь только пояснительной запиской;
смешанное анкетирование: - при котором эксперт заполняет карту опроса, пользуясь консультацией со стороны лица, проводящего опрос;
интервью – беседа с экспертом по намеченным вопросам.
косвенный опрос - при котором эксперту не сообщают действительную цель опроса, но проводят серию тестов, среди которых размещены основные вопросы. Обычно такой опрос проводят с использованием специальной аппаратуры таким образом, чтобы и лицо, проводящее опрос, не было осведомлено о его действительной цели;
способ, основанный на участии эксперта в деловых играх, при котором вопросы эксперту не задают, но фиксируют его суждение по отношению к тем· или иным ситуациям, действиям других лиц, его реакцию на те или иные воздействия и т.п. Особенность работы эксперта как участника деловой игры состоит в том, что он должен представлять не свою личную точку зрения, но позицию группы лиц, реально участвующих в анализируемой ситуации.

3. Требования при проведении опроса.

Общим требованием, которое нужно соблюдать при проведении опроса, является требование соблюдения принципа нейтральности. Рекомендации противоположного характера («не перегружать эксперта» и т.п.), встречающиеся в некоторых методических работах, следует считать грубо ошибочными.

4. Способы опроса.

1. Заочное анкетирование.
Этот способ применяют во всех случаях, когда необходимо добиться, возможно, более полной взаимной изоляции экспертов. Можно указать на следующие положительные особенности способа заочного анкетирования.
1) Способ заочного анкетирования позволяет достичь наибольшей по сравнению с другими способами, относительной изоляции экспертов.
2) Способ позволяет получить, по-видимому, наиболее продуманные ответы, так как эксперт практически не ограничен во времени.
Основные недостатки способа заочного анкетирования состоят в следующем:
1) Осуществление способа требует значительных затрат времени.
2) Имеет место неполный возврат анкет (возвращается 50-60% от разосланных или розданных анкет).
3) В связи с неполным возвратом анкет возможен эффект селекции: на анкеты будут отвечать преимущественно эксперты, придерживающиеся определенной ориентации по проблеме экспертизы.
4) При многократном (многотуровом) заочном анкетировании высок эффект конформизма.
5) Последним важным недостатком заочного анкетирования является невозможность своевременно уточнить постановку вопроса, непонятного эксперту.
Все указанные негативные особенности заочного анкетирования могут привести тому, что при внешней убедительности методики проведенного опроса, значительном числе опрошенных, их высокой квалификации и т.д., результаты опроса окажутся грубо ошибочными.

Порядок расположения вопросов в анкете.
При проведении анкетного опроса существенен порядок расположения вопросов. Вопросы в анкете следует располагать в порядке, вытекающем из цели экспертизы, - по значению для проблемы, по степени общности и т.п., так, чтобы, обдумывая ответы на первые вопросы, эксперт подготавливался к ответам на последующие. Это позволит эксперту уточнить постановку задачи экспертизы, если характер вопросов не способствует ее решению, уточнить формулировку вопросов.
Пример.
В методике по оцениванию эффективности медицинской помощи населению различных регионов, вопросы были расположены в следующем порядке:
1) Сроки доставки больного, нуждающегося в экстренной помощи, в медицинское учреждение;
2) Обеспеченность региона санитарной авиации;
3) Уровень диспансерного обслуживания;
4) Эффективность использования аппаратуры и коечного фонда;
5) Уровень обеспеченности населения реабилитационной помощью и восстановительным санаторно- курортным лечением.
Такой порядок вопросов ориентирует мышление эксперта на приоритетную важность оперативных мер по оказанию помощи заболевшим и указывает на меньшую значимость профилактических и общеоздоровительных мероприятий в оценивании деятельности медслужбы. Эксперт, при обдумывании оценок, главное внимание уделит обоснованию суждений по первым вопросам и, может быть, предложит дополнительные критерии, позволяющие характеризовать оперативную обстановку. Если же вопросы расположить в обратном порядке, то эксперт (сознательно или бессознательно) предположит, что целью самой методики является оценивание перспективного состояния системы здравоохранения региона и может высказать по всем вопросам совершенно иные суждения.

Смешанное анкетирование
Этот способ применяют в тех случаях, когда предстоит неоднократно разъяснять эксперту неясные или нечетко сформулированные вопросы анкеты. Заполнение анкет в присутствии организатора упрощает подготовку пояснительной записки, а также позволяет значительно сократить время проведения операции, исключить возможность неполного возврата анкет.
Способ смешанного анкетирования чаще применяют в экспертных методиках с периодическими опросами (многими турами), чем при одноразовых опросах. Это обусловлено тем, что недостатки способа, которые в случае опроса в один тур могут сильно исказить результаты, значительно ослабевают при проведении нескольких туров. Важнейшие из этих недостатков следующие:
- в процессе разъяснения отдельных вопросов организатор неверно ориентирует всю группу экспертов на собственное понимание желаемого ответа;
- в присутствии организатора и других членов экспертной группы (если опрос происходит на собрании экспертной группы) каждый эксперт может предложить оценки, отличающиеся от тех, которые он предложил бы при обдумывании в одиночестве;
- в условиях ограниченного времени обдумывание ответов, по-видимому, бывает не столь тщательным, как при заочном анкетировании.
Все же, в целом, способ смешанного анкетирования значительно более удобен для решения задач групповой экспертизы в медицине и здравоохранении, чем заочное анкетирование. Смешанное анкетирование следует применять во всех случаях, когда условия работы позволяют регулярно собирать экспертов и регулярно работать с ними.

3. Мобильное анкетирование.

Специальный вид смешанного анкетирования предложен для разработки систем поиска решений (диагноза, рекомендаций по выбору тактики лечения, управленческих решений и т.п.) в той типичной для медицины ситуации, когда число специалистов, способных выступать в роли экспертов, крайне невелико. Практически этот способ опроса работает, начиная с 3-х экспертов. Учитывая малое число экспертов, а также необходимость длительного обдумывания при построении схемы поиска решения, опрос экспертов проводят индивидуально с мобильно меняющейся от эксперта к эксперту схемой опроса. Организатор, во время очной встречи разъясняет эксперту цель работы и результаты, полученные в процессе предшествующего опроса других экспертов. Затем он передает разработанные фрагменты схемы для дальнейшей работы: исправления и дополнения.
Опрос экспертов идет по кругу, причем каждый эксперт может не знать, кто работал над схемой непосредственно перед ним, - это снижает эффект конформизма.
Результатом мобильного анкетирования является обычно построение логической схемы поиска решений. Логическая схема представляет собой особый вид алгоритма комплексной оценки качества, в котором использованы как вычислительные, так и логические операции.
Мобильное анкетирование позволяет значительно увеличить объем и качество информации, получаемой от экспертов и фиксируемой в других способах путем группового опроса по единой анкете.·При опросе по единой анкете содержание и объем извлекаемой информации фактически зависят от составителя анкеты, уровень знаний которого может оказаться ниже уровня знаний высоко квалифицированных специалистов в области предмета экспертизы. Поэтому основной объем индивидуальной информации по изучаемому вопросу может оказаться невостребованным, что отрицательно сказывается на качестве результатов работы, реальности их внедрения в практику.
Заполнение карты опроса, с намеченной для каждого эксперта, в общих чертах, логической цепью вопросов и предположительных ответов, ведущих к конечной цели, - определению решения, стимулирует эксперта на проявление максимальной компетентности. Кроме того, неясные и спорные вопросы он может включить в анкету для ответа последующим экспертам.
Способ мобильного анкетирования требует, однако, больших затрат времени со стороны организатора, которому приходится неоднократно беседовать со всеми экспертами, готовить для каждого заново карту опроса и, следовательно, проводить более 10 туров экспертизы.

4. Интервью.

Интервью наиболее удобно для организатора, так как не требует подготовки ни карты опроса, ни пояснительной записки. Нужен лишь небольшой план, - список вопросов, которые организатор собирается задать эксперту. Интервью проводят по этому плану, но всегда с заметными отступлениями от него. Не обязательно в ходе интервью получить ответ на все подготовленные вопросы. Следует способствовать максимальному развитию экспертом его мыслей при ответах на те вопросы, которые ему наиболее интересны, наиболее глубоко продуманы и изучены самим экспертом. Не рекомендуется стремиться получить ответ эксперта на те вопросы, в которых он чувствует себя неуверенно или не хочет отвечать по каким-либо другим причинам.
При соблюдении этих правил в ходе интервью можно получить большое количество оригинальных суждений по проблеме экспертизы. Появляется возможность уточнить правильность постановки основной задачи экспертизы и выяснить варианты подходов к ее решению.
Интервью можно проводить в начале экспертизы, как операцию, способствующую уточнению формулировки вопросов, которые следует поставить перед экспертами. По результатам проведенных интервью может быть сформирован основной информационный массив, т.е. наиболее полный набор данных, используемых на дальнейших этапах экспертизы.
Интересный вид интервью может быть применен в ситуации, когда по условиям работы каждого эксперта можно опрашивать только один раз или через большие промежутки времени.

5. Косвенный опрос.

Косвенный опрос применяют в тех случаях, когда цель экспертизы не может быть сообщена экспертам, например, по соображениям секретности. Тогда основные вопросы, ответ на которые представляет интерес для заказчика экспертизы и организатора, помещают среди многих вопросов, подобранных так, чтобы дезориентировать эксперта, создать у него ложное представление о цели опроса. Среди этих «посторонних» вопросов могут быть тестирующие, направленные на то, чтобы выяснить степень знакомства эксперта с истинным предметом экспертизы.
Косвенный опрос проводят, как правило, в форме интервью с записью на магнитофон. Отличие состоит в том, что никакие отклонения от составленного списка вопросов недопустимы.
Недостатки этого способа опроса следующие:
- благодаря тому, что эксперт не знает истинной цели опроса, он формирует в своем сознании другую, ложную цель и исходя из этого понимания высказывает свои суждения по предлагаемым вопросам. Но известно, что суждения по одному и тому же вопросу решающим образом зависит от того, какую цель опроса имеет в виду эксперт. Поэтому, получив ответы эксперта, организатор не может быть уверен в том, что такие же ответы эксперт дал бы, будь ему известна истинная цель опроса;
- значительное время уходит на подготовку к опросу, подбор отвлекающих и тестирующих вопросов.
Глубокий анализ проблемы методом косвенного опроса выполнить невозможно. Способ весьма трудоемок и всегда возникают сомнения в полноте и релевантности получаемых данных. Поэтому косвенный опрос в задачах медицины и здравоохранения рекомендуется применять в исключительных случаях.

6. Способ «фокус - групп»
Данный метод используется в стратегическом цикле квалиметрического анализа. Фокус - группа - это 7-10 человек, проводящих дискуссию по заранее составленному плану и направленную на выявление суждений представителей различных социальных или же профессиональных групп по квалиметрическому вопросу в условиях непринужденной обстановки. Способ фокус - группы удобно применить также для выполнения кратко- и среднесрочных прогнозов перспективных требований к качеству медицинской помощи в условиях данного ЛПУ.
Фокус - группу формируют из представителей тех социальных или профессиональных групп, которые могут быть заинтересованы в решении поставленного перед экспертизой вопроса. Поскольку к экспертизе при способе фокус - групп привлекают лиц, незнакомых с такой формой работы, то формирование группы и работа с ней требует хорошей подготовки самого организатора. Он должен вначале выделить социальные и профессиональные группы, суждение которых необходимо узнать, затем создать условия для заинтересованности их представителей в участии в работе.
Заседания фокус - групп проводят 2-5 раз, возможно, частично или полностью меняя состав участников. Обязательна запись заседания на магнитофон. Перед началом работы фокус - группы следует еще раз встретиться с заказчиком экспертизы, обсудить состав участников, порядок работы, содержание обсуждаемых вопросов.
Дискуссию проводят по плану, составленному организатором.
Обсуждаемые вопросы должны идти от общих к частным, причем их формулировка должны быть нейтральной, - не ориентировать участника на тот или иной ответ.
Окончательные результаты экспертизы организатор оформляет после проведения всех заседаний и анализа аудиозаписей в виде описания факторов и показателей, влияющих на предпочтения представителей исследованных социальных или профессиональных групп.
Организатор опроса, особенно начинающий, должен учесть, что обсуждение в сформированной фокус - группе не всегда удается сразу направить на достижение желаемой цели (несмотря на проведение предварительной разъяснительной работы, ориентировку и т. п.). Как правило, получение желаемых результатов требует проведения 2 - 3, иногда до 5 заседаний, о чем следует предупредить участников.

Квалиметрические методики

Квалиметрический анализ деятельности органа здравоохранения – средство непрерывного повышения качества его работы.
Квалиметрический анализ направлен на обнаружение факторов, оказывающих положительное или отрицательное влияние на качество деятельности органа здравоохранения и на выявление средств устранения негативных и внедрение позитивных факторов. Методика квалиметрического анализа позволяет выявить ранее неизвестные причины ошибок и низкого качества работы сотрудников органа управления здравоохранения, а также указать меры по непрерывному, ежедневному повышению качества работы.
Квалиметрический анализ выполняется в фиксированной последовательности экспертных и статистических операций (этапов), представленных далее на примере задачи-эталона.
определение целей и составление плана квалиметрической методики;
составление схемы существующего технологического процесса;
отбор экспертов и формирование экспертных групп;
выбор методики опроса экспертов;
составление необходимых анкет;
опрос экспертных групп;
составление сводного перечня причин и ранжирование факторов экспертами;
построение диаграммы сумм рангов;
анализ и оценке результатов;
опрос экспертов относительно путей устранения выделенных основных 3-5 факторов
разработка мер по повышению качества работы органа управления здравоохранения.

Задача-эталон.
Для разработки комплексного плана реорганизации и реконструкции родильного отделения в родильном доме №1 города N направлен врач-квалиметролог. В родильном отделении имеются проблемы материально-технического обеспечения и укомплектованности штата.

Методом квалиметрического анализа провести исследование.
Предложить план мероприятий, направленных на оптимизацию работы родильного отделения.

Решение задачи-эталона.

А. Составление схемы технологического процесса

Схему технологического процесса составляет организатор при консультации со стороны сотрудников органа здравоохранения. Схема представляет собой план исследуемого объекта с указанием потоков тех объектов, с которыми имеет дело орган здравоохранения - документов, лечебных средств, пациентов и т.п. Если объект здравоохранения управленческого типа (орган управления здравоохранением, учреждения Роспотребнадзора, отдел министерства и т.п.), то на схеме должны быть отражены места нахождения и количество специалистов, выполняющих однородные функции, потоки документов, типы и количество входных и исходящих документов, места их концентрации и обработки. Если орган управления здравоохранением - чисто лечебного профиля, то на плане каждого исследуемого отделения указывают места нахождения врачей-специалистов, медсестер, специальных кабинетов, складирования лечебных средств. Необходимо указать расположение палат, пути транспортировки пациентов и т.п., - все, что существенно для оказания помощи больному на период от его поступления до выписки.
Схема технологического процесса составляет часть ориентирующей информации для экспертов, опрашиваемых на 1-ом этапе. Эта схема позволяет обратить внимание экспертов на общие для всего отделения причины и факторы, негативно сказывающиеся, или могущие сказаться, на качестве работы, а не только на те причины, которые проявляются непосредственно на его рабочем месте.
В качестве примера представлен схематический план родильного отделения с указанием функциональных участков. Пунктиром показаны основные пути перевозки рожениц.

Схема 6.2.. План родильного отделения.

Числами обозначено:
1. Послеоперационная №1. 2. Реанимационная палата. 3. Послеоперационная №2. 4. Смотровая. 5. Большая предродовая. 6. Малая предродовая. 7. Комната отдыха персонала. 8. Кабинет анестезистов. 9. Кабинет заведующего отделением. 10. Клизменная. 11. Ванная комната. 12. Кабинет старшей акушерки. 13. Запасной выход. 14. Шахта лифта. 15. Ординаторская. 16. Комната для баллонов. 17. Большая операционная. 18. Малая операционная. 19. Комната новорождённых. 20. Родильный зал №1. 21. Родильный зал №2. 22. Комната сестры-хозяйки. 23. Туалет для персонала. 24. Бельевая. 25. Буфет. 26. Постоянный пост. 27. Каталки. 28. Телефон. 29. Шкаф. 30. Биксы.

Б. Отбор экспертов и формирование экспертных групп

Другую часть ориентирующей информации составляет обращение к экспертам с указанием цели работы, формулировкой вопросов, на которые следует дать ответы и примерами возможных ответов.
На каждом участке нахождения специалистов, выполняющих одинаковые функции, находят от 1 до 3 специалистов, согласных сотрудничать с организатором. . В дальнейшем этих лиц называют экспертами.
В рассматриваемой методике персонал отделения состоял из 40 человек, представителей 6 должностей. Из них в экспертную группу были привлечены 9 представителей 5 должностей, исключая должность заведующего отделением. Проводился квалиметрический анализ качества деятельности родильного отделения по установлению факторов, отрицательно влияющих на качество медицинской помощи.

С. Выбор методики опроса и составление анкет

Форму, методику и режим опроса выбирает организатор.
Пример анкеты №1.

Уважаемый эксперт!
С целью определения путей совершенствования медицинской помощи, оказываемой отделением, администрация больницы проводит опрос сотрудников.
Просьба указать, какие факторы способствуют снижению качества медицинской помощи, оказываемой в отделении?
Например, если вы считаете, что в отделении не хватает расходных материалов (перчаток, масок), то напишите: «Недостаток перчаток, масок (или катетеров, зондов, резиновых суден, биксов)».
Благодарим за участие!

Организатор обрабатывает информацию, полученную в результате опроса экспертов по анкете №1 и составляет общий перечень факторов, негативно влияющих на качество медицинской помоши.
. Составление анкеты №2 (и другого необходимого количества анкет) проводится на основе, полученных на первом этапе данных, после составления сводного перечня необходимых факторов. Сводный перечень этих факторов включается в анкету №2 с целью ранжирования их по значимости влияния на качество работы отделения экспертами.
Пример анкеты №2.
Уважаемый эксперт!
С целью определения путей совершенствования медицинской помощи, оказываемой отделением, администрация больницы проводит опрос сотрудников.
Просьба отметить с помощью рангов степень, с которой каждый из предложенных факторов способствует снижению качества медицинской помощи, оказываемой в отделении.
Например, напротив самого значимого фактора поставить 1 ранг, напротив менее значимого 2 и т. д. по мере уменьшения отрицательного значения фактора на качество медицинской помощи.
Факторы, влияющие на качество медицинской помощи, оказываемой в отделении:
Кровати не приспособлены ни для транспортировки, ни для перекладывания женщин
Отсутствие душа, биде и теплого помещения для первичной санитарной обработки рожениц
Неудобный кран в раковине комнаты новорождённых, нужно, чтобы его можно было бы открывать локтём
Недостаток перчаток, катетеров, зондов, резиновых суден, биксов
Плохо оборудована комната отдыха: нет телевизора, индивидуальных шкафчиков, электрического чайника
Отсутствие одноразовых халатов, масок, защитных очков
Отсутствие в штатах санитаров-мужчин
Подмена нового белья старым в прачечной
Постоянно заняты лифты
Одна комната для клизменной и уборочного инвентаря
Нет возможности быстро связаться с дежурным врачом в ночное время
Операционная и послеоперационная палаты далеко друг от друга. У операционной неудобный выход в коридор
Перекрест путей в пределах премного отделения рожениц физиологического и обсервационного отделений
Неудобная хирургическая одежда (больших размеров, ветхая ткань)
Отсутствие жалюзи на окнах в предродовых и послеоперационных палатах, что создает световой дискомфорт
Плохо организована связь со справочной: всё время звонят родственники, отвлекают от работы персонал
Благодарим за участие!

D. Опрос экспертных групп
Проводят опрос экспертов отдельно по каждой профессиональной группе (врачи, медсестры и т. д.) по анкете №1 относительно действительных и возможных причин, отрицательно влияющих на выполнение функций на их рабочих местах или вне их. Суждения относительно причин высказывают эксперты. Опрос может быть проведен способом анкетирования, но лучше проводить его в форме непринужденного обсуждения в спокойной, не отвлекающей обстановке, - интервью, - с записью высказываний на диктофон с последующей расшифровкой записи. Важно выбрать такую форму опроса, при которой появилось бы как можно больше предложений. Следует поощрить участников небольшим вознаграждением или официальной благодарностью.

Е. Составление сводного перечня причин и ранжирование факторов

Составляют сводный перечень причин и проводят опрос тех же (или всех) специалистов с просьбой проранжировать по важности (уровню) их влияния на качество производственного процесса.
Ранжирование означает простановку номера причины по предполагаемому экспертом негативному влиянию её на качество производственного процесса. Позже производят сумму всех рангов фактора, предложенных экспертами. На основании этой суммы образуется обобщенный ранг и строится диаграмма суммы рангов. Предположим,что факторов в сводном перечне было три, а экспертов – пять. Допустим все эксперты одному и тому же фактору (под №3 в сводном списке) присвоили ранг 1, то, поскольку экспертов пять, получится минимальная сумма их рангов по этому фактору – пять, т. к. 1+1+1+1+1=5. Максимальная сумма рангов (при трех факторах и пяти экспертах) фактора, предположим указанного под №2 в сводном перечне, будет пятнадцать, т. к. 3+3+3+3+3=15. Такая однозначность мнения экспертов может не всегда встречаться и сумма рангов, по указанным в сводном перечне факторам, может быть в пределах диапазона сумм рангов от минимальной до максимальной. Затем производится выстраивание факторов в таблице по суммам рангов от наименьшей суммы до наибольшей. Обобщенные ранги присваиваются так: фактору с наименьшей суммой рангов, как наиболее значимому назначается ранг 1. Далее, фактору с несколько большей суммой – ранг 2, и так далее до последнего фактора, имеющего соответственно самую большую сумму рангов из всего общего списка факторов, но наименее значимому по влиянию на качество по обобщенному мнению экспертов, проводивших ранжирование значимости влияния факторов на качество в анкете №2.
Таким образом, в результате опроса отобранных экспертов, выявляются факторы, негативно влияющие на качество медицинской помощи в отделении и, после проведенного обобщения и ранжирования по суммам рангов вводятся в таблицу ( пример, см. табл.1).Обобщение, как и опрос проводится отдельно по каждой профессиональной группе для выявления наиболее значимых, именно для них, факторов, негативно влияющих на качество их работы. После чего проводятся аналогичные действия для всего отделения. Т. о. изучаются обобщенные факторы по отделению, в целом, составленные из обобщенных факторов, негативно влияющих на качество работы каждой профессиональной группы отделения, т. к. работа в таких клинических микросистемах (командах медицинского персонала) качество работы зависит от успехов каждого его члена.
Некоторые из факторов, приведенных в таблице 6.1, по-видимому, имеют общий механизм происхождения и их можно по смыслу объединить в группы так, что устранение их связано с одними и теми же мероприятиями. Таковы факторы (1) и (5), - устранение которых требует создания в отделении достаточного запаса медицинских материалов; (2), (10) и (12), которые обусловлены неудобным расположением палат и помещений; (3) и (16), которые связаны с несовершенной системой внутренней связи в больнице. Факторы можно разделить по группам: внешние, внутренние; организационные, экономические, психологические; управляемые, неуправляемые; факторы риска организационные и т. п., в соответствии с классификацией рисков здравоохранения (Кучеренко В.З.) и т.д.. Это объединение целесообразно выполнять позднее, после того, как будут получены рекомендации по возможным мерам устранения влияния негативных факторов, чтобы не сковывать инициативу экспертов в выработке рекомендаций.







Таблица 6.1
Факторы, негативно влияющие на качество медицинской помощи в отделении, в порядке убывания их относительной значимости.
Суммы рангов
Факторы
Обобщен-ный ранг

19
Недостаток перчаток, катетеров, зондов, резиновых суден, биксов
(1)

26
Перекрест путей в пределах премного отделения рожениц физиологического и обсервационного отделений
(2)

38
Нет возможности быстро связаться с дежурным врачом в ночное время
(3)

41
Отсутствие душа, биде и теплого помещения для первичной санитарной обработки рожениц
(4)

44
Неудобная хирургическая одежда (больших размеров, ветхая ткань)
(5)

70
Отсутствие одноразовых халатов, масок, защитных очков
(6)

74
Плохо оборудована комната отдыха: нет телевизора, индивидуальных шкафчиков, электрического чайника
(7)

80
Отсутствие в штатах санитаров-мужчин
(8)

81
Постоянно заняты лифты
(9)

84
Одна комната для клизменной и уборочного инвентаря
(10)

87
Кровати не приспособлены ни для транспортировки, ни для перекладывания женщин
(11)

108
Операционная и послеоперационная палаты далеко друг от друга. У операционной неудобный выход в коридор
(12)

111
Неудобный кран в раковине комнаты новорождённых, нужно, чтобы его можно было бы открывать локтём
(13)

113
Отсутствие жалюзи на окнах в предродовых и послеоперационных палатах, что создает световой дискомфорт
(14)

124
Подмена нового белья старым в прачечной
(15)

125
Плохо организована связь со справочной: оттуда всё время звонят родственники, отвлекают от работы персонал
(16)


Проведение квалиметрического анализа качества деятельности органа здравоохранения с использованием компьютерных программ «Квалиметролог М» и «Ранг»

Компьютерные программы «Квалиметролог М» и «Ранг», разработанные на кафедре (авторы: Ведмеденко Л.Ф., Демченко А.И., Орлов А.В., Ведмеденко Ф.В.), предназначены для проведения квалиметрического анализа качества деятельности объекта здравоохранения (лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением, учреждений службы Роспотребнадзора и др.). Целью исследования может являться, как выявление факторов, негативно влияющих на работу персонала, так и факторов, влияющих положительно, при проведении квалиметрического анализа в оперативном цикле, а также при выявлении факторов улучшения качества деятельности органа здравоохранения в перспективе – в стратегическом цикле.

Этапы квалиметрического исследования при использовании компьютерных программ

Представлен пример пользования компьютерными программами при проведении квалиметрического анализа по выявлению факторов, отрицательно влияющих на качество деятельности лечебно-профилактического учреждения.
Первый этап - составление общего списка факторов. Организатор, проводящий квалиметрический анализ, при опросе экспертов по анкете1,. составляет сводный перечень факторов; или эксперты одной группы по очереди заносят в общий список факторы, негативно влияющие на их работу. Если необходимый фактор уже присутствует в списке, то повторно он не заносится. Когда все эксперты выскажутся, можно переходить ко второму этапу («Квалиметролог М», «Ранг»).
Второй этап. Первый эксперт отбирает из общего списка факторов те факторы, которые имеют для него значение по программе «Квалиметролог М».
На третьем этапе первый эксперт ранжирует отобранные на втором этапе факторы, присваивая наиболее важному из них первое место и т.д. («Квалиметролог М»).
В ходе четвертого этапа возможна предварительная оценка результатов. На данном этапе эксперт может оценить то, как его голосование повлияло на общий результат. Работа с первым экспертом закончена. Вызывается второй эксперт и проделывает работу, начиная со второго этапа и т.д. все эксперты данной группы.(«Квалиметролог М»).
В ходе пятого этапа организатор к пяти факторам, набравшим самую большую сумму ранговых баллов, ставит вопросы о возможном способе их устранения. («Квалиметролог М»).
По программе «Ранг» эксперты ранжируют общий список факторов, также определяя их значимость.

Методика подсчета суммы рангов

По программе «Квалиметролог М» каждый эксперт может отобрать для ранжирования из общего списка факторов от одного до пятнадцати факторов, имеющих для него значение. Соответственно ранжирование ведется от одного до пятнадцати. Фактор, который, по мнению эксперта, имеет наибольшее значение, получает первое место и т.д. Присвоение рангов происходит автоматически, то есть фактору, получившему первое место, присваивается пятнадцать ранговых баллов. Второму – четырнадцать и т.д. Программа Ранг предусматривает ранжирование всех факторов общего списка.
Программа «Квалиметролог М» предусматривает перевод рангов в баллы, путем их присвоения рангам.

Таблица 6.2.
Соответствие значимости фактора и присваиваемых ему ранговых баллов

Значимость фактора Ранговые баллы
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

Затем происходит автоматический подсчет сумм ранговых баллов по всем участвовавшим экспертам. Фактор, набравший наибольшую сумму ранговых баллов, получает первое место. Вторую сумму – второе место и т.д.

Методика подсчета встречаемости факторов

Встречаемость фактора показывает, сколько участвовавших экспертов отбирали данный фактор для ранжирования на втором этапе исследования. Если эксперт отбирает из общего списка факторов какой-либо для ранжирования, то к итоговой сумме встречаемости данного фактора прибавляется единица.

Методика подсчета весомости факторов

Весомость фактора – показатель, объединяющий сумму ранговых баллов и встречаемость данного балла. Весомость фактора позволяет комплексно оценить значимость данного фактора для группы участвовавших в исследовании экспертов.



Формула для подсчета весомости фактора

(1)сумма рангов * (1)весомость .
*100

(1)сумма рангов * (1)весомость + (2)сумма рангов * (2)весомость

Построение диаграмм сумм рангов

По результатам ранжирования строят перевернутую диаграмму сумм рангов, полученных каждой причиной. На этой диаграмме всегда обнаруживается 3-5 причин (факторов) занявших первые места и отделенные от других относительно большой разницей рангов. Построение выполняет организатор.
Перевернутую диаграмму строят так: допустим, опрошено 10 экспертов и ими указано 20 причин, влияющих на качество. Тогда максимальная сумма рангов, которая может быть получена некоторой причиной, равна 200. Это значение откладывают в нижней части вертикальной оси суммы рангов, - 10. Далее все причины располагают вдоль горизонтальной оси в порядке возрастания полученной ими суммы рангов.
При построении диаграмм вручную и с помощью компьютерных программ они имеют обратную форму, низший по рангу фактор обозначается как наиболее значимый показатель. Присвоение рангам баллов весомости по программе «Квалиметролог М» следовательно определяет наиболее значимый фактор наибольшей суммой ранговых баллов, то он, графически противоположен показателю при ручном составлении диаграммы. Построение проводится автоматически после ввода данных опроса в базу. На результат анализа это не влияет.
Таблица 6.2 дает достаточные сведения для выбора важнейших негативных факторов, требующих первоочередного устранения, однако для наглядности выбор осуществляют, используя так называемую перевернутую диаграмму сумм рангов (схема 6.2). Построение этой диаграммы осуществляют, откладывая по горизонтальной оси номера факторов по их обобщенному рангу, а по вертикальной оси - суммы рангов, полученные факторами. При этом минимальные суммы располагают в верхней части, а максимальные - в нижней.
Такое построение позволяет наглядно увидеть небольшую группу факторов, высокое негативное влияние которых отмечают все эксперты, эти факторы отделены от остальных относительно высокой «ступенькой», обусловленной различием сумм рангов. В данном случае это ступенька отделяет первые 5 факторов от остальных.

Схема 6.3 Перевернутая диаграмма сумм рангов для выделения важнейших факторов.

Анализ и оценка результатов опроса экспертов относительно путей устранения основных отрицательных факторов
Проводят опрос экспертов относительно путей устранения выделенных основных 3-5 факторов. Форму опроса и постановку вопросов определяет квалиметролог.
3десь опрос может быть проведен по-разному, в зависимости от того, каковы эти основные факторы. Если фактор количественный, как, например, «Недостаток лекарственных средств», то может быть поставлен вопрос: «Каково, по Вашему суждению, оптимальное количество хранимых на складе лекарственных средств?». Если же фактор качественный, например «Неудобная спецодежда», то может быть поставлен вопрос: «Какой бы Вы хотели видеть спецодежду?».
После завершения всеми экспертами всех этапов исследования становится возможным оценить полученные результаты.
С помощью программ происходит автоматический подсчет суммы рангов, ранговых баллов, встречаемости и весомость по всем выявленным факторам. По результатам подсчетов строится итоговая таблица, содержащая все факторы выявленные на первом этапе исследования и соответствующие им суммы ранговых баллов, встречаемость вес.
Для удобства анализа сортировка данных итоговой таблицы возможна по сумме ранговых баллов, встречаемости и весу. По данным итоговой таблицы, возможна автоматическое формирование отчета в MICROSOFT OFFICE EXEL.
Отчет содержит в себе итоговую таблицу и столбиковые диаграммы, построенные по ее данным. Сортировка данных в итоговой таблице отчета соответствует типу сортировки данных в программе на момент формирования отчета.

Разработка мер по повышению качества работы органа здравоохранения

Полученные рекомендации служат основанием для принятия руководством органа здравоохранения мер по повышению качества его работы.
После выделения важнейших факторов выполняется заключительный этап опроса экспертов, направленный на поиск способов устранения негативного влияния этих факторов. Здесь следует создать экспертам условия для всестороннего и независимого друг от друга обдумывания предложений. В данной работе оказалось наиболее удобным провести опрос в форме смешанного анкетирования, с разъяснением вопросов и способов ответа на них индивидуально на рабочем месте, и с выдачей «заданий на дом», - с тем, чтобы максимально изолировать экспертов друг от друга и способствовать появлению оригинальных предложений.
Таким образом, в состав ориентирующей информации на данном этапе входит список выделенных факторов и пример рекомендаций по устранению одного из них.
В обращении к экспертам следует подчеркнуть, что от них требуются рекомендации по устранению не обязательно всех, но хотя бы одного-двух факторов, приведенных в списке.
Эксперты сообщают свои предложения в свободной форме, или же в форме количественных оценок, если это вытекает из сущности оцениваемого фактора. Так, по приведенным в главе факторам,отрицательно влияющим на качество медицинской помощи в родильном отделении были предложены (и, в дальнейшем, приняты к исполнению), в частности, следующие рекомендации:
- проконтролировать распределение медицинских материалов (перчаток, зондов и т.п.) по отделениям больницы. Просмотреть число заявок на складе и с учетом этого обеспечить доступ материалов в родильное отделение в количестве (далее приведены количественные оценки по видам материалов);
- в рамках капитального ремонта поставить вопрос об изменении расположения функциональных палат и вспомогательных помещений с одновременным реконструкцией одного из лифтов;
- выделить из бюджета больницы финансы на закупку переносных раций для быстрой связи с дежурным врачом.
После получения такого рода рекомендаций составляют предварительный отчет руководству о первоочередных задачах по повышению качества работы здравоохранения (в данном случае отделения больницы) и возможных путях их решения.
Как можно видеть из приведенных примеров рекомендаций, они обладают двумя важными свойствами:
1) Во многих случаях выполнение рекомендаций не требует существенных затрат, - для устранения негативных факторов требуются лишь организационные меры.
2) Внедрение рекомендаций решает проблему устранения не одного фактора, а сразу нескольких, так что относительная значимость оставшихся факторов также меняется. Допустим, выявленные основные факторы устранены. Но для того, чтобы улучшение качества стало непрерывным, квалиметрический анализ следует выполнять периодически, например, через 6 мес. При этом очередность и состав причин (факторов) также изменится. Возникнут новые первоочередные задачи.
Кроме того, опрос, при последующих циклах, следует направить уже на поиск возможных причин, влияющих на качество, до того, как их действие проявится наглядно. Только тогда в полной мере будут использованы возможности квалиметрического анализа.
Важнейшее же условие, без которого квалиметрический анализ становится полностью неэффективным, состоит в обязательном внедрении хотя бы некоторых предложений экспертов.

Таким образом, изложенная методика непрерывного повышения качества работы здравоохранения отличается тем, что почти не требует затрат на свою реализацию. Методика может быть реализована в короткое время. Практически квалиметрический анализ можно выполнить в 2-4 недели. Для внедрения квалиметрического анализа реально требуется лишь желание администрации улучшить условия труда и повысить качество работы учреждения.

Методика (алгоритм) квалиметрического анализа:
Составить схемы обследуемого объекта здравоохранения (ЛПУ, отделение или в целом, ФГУЗ, ТУ и др.).
Отобрать группы экспертов.
Составить анкеты по выявлению отрицательных или положительных факторов влияющих на качество медицинской помощи оказываемой населению, деятельности объекта здравоохранения (ЛПУ, ФГУЗ и т.д.), здоровье населения и т.д.
Провести экспертный опрос (сотрудников, пациентов и т.д.).
Составить общий перечень факторов и проранжировать их.
Выделить наиболее важные факторы, влияющие на качество медицинской помощи и т.д..
Разработать рекомендации по улучшению качества медицинской помощи, деятельности объектов здравоохранения (ЛПУ, ФГУЗ и т.д.)



Контрольные вопросы

Что такое квалиметрия?
Объясните понятие «качество» в квалиметрии.
Охарактеризуйте определение «потребитель».
Как проводится ранжирование выявленных факторов?
В чем заключается квалиметрический анализ процесса?
На что направлен квалиметрический анализ?
В чем заключается методика квалиметрического анализа?
В чем заключается квалиметрическое прогнозирование?
В каких случаях применяется интервью?
Что включает способ «фокус групп»?
На что должны быть направлены рекомендации по факторам, отрицательно и положительно, влияющим на качество медицинской помощи.
Как можно наглядно представить важнейшие негативные или позитивные факторы?
Назовите этапы квалиметрического анализа и их краткая характеристика?
Каковы способы отбора экспертов?
Каковы способы анкетирования экспертов?

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов:

В течение, какого времени можно провести квалиметрический анализ:
а) 1 неделя;
б) 1-2 недели;
в) 2-4 недели;
г) 4-6 недель.

На что направлен квалиметрический анализ:
а) на поиск виновных в нарушениях деятельности лечебно-профилактических учреждений;
б) улучшение условий труда лечебно-профилактических учреждений;
в) наказание виновных;
г) повышение качества работы.

3. Основным рабочим инструментом ранжирования является:
а) диаграмма;
б) таблица;
в) схема;
г) приложение.

4. Каким способом проводится опрос экспертов:
а) анкетирование;
б) интервью;
в) беседа в обычной обстановке;
г) беседа по телефону.

5.Что такое заочное анкетирование:
а) опрос экспертов по телефону;
б) когда эксперт заполняет карту опроса, пользуясь данными, полученными посредством рассылки анкет;
в) беседа в обычной обстановке;
г) когда эксперт заполняет карту опроса, пользуясь только пояснительной запиской.

Что такое квалиметрия:
а) механизм и система опроса медицинских работников для выяснения их пожеланий и требований в процессе деятельности лечебно-профилактического учреждения;
б) область знания, посвященная методам количественного оценивания качества объектов;
в) наука о качестве медицинской деятельности;
г) область знания, отвечающая за работу организаторов и управленцев в здравоохранении.

Какие факторы изучают при квалиметрическом анализе:
а) смешанные;
б) отрицательные;
в) положительные;
г) косвенные.

Какой способ опроса не требует подготовки ни карты опроса, ни пояснительной записки:
а) мобильное анкетирование;
б) заочное анкетирование;
в) интервью;
г) смешанное анкетирование.

Какие циклы есть в квалиметрическом анализе:
а) оперативный;
б) циклический;
в) стратегический;
г) плановый.

Какие этапы используются при квалиметрическом исследовании:
а) ранжирование;
б) составление диаграмм;
в) интервью;
г) опрос экспертов.

Ситуационные задачи
Задача 1.
При изучении организации оказания срочной медицинской помощи населению отдаленных районов Западной Сибири была поставлена задача выявления недостатков организации центральной районной больницы г. Усть-Кокнинска. Больница является скоропомощной, штат составляет 221 человек.
1. Составьте план мероприятий, направленных на обнаружение факторов, отрицательно влияющих на оказание скорой медицинской помощи.
2. Разработайте рекомендации по улучшению оказания скорой медицинской помощи.

Задача 2.
При изучении проблем организации профилактических осмотров населения, задействованного в сфере услуг, было предложено возложить функцию выдачи личных медицинских книжек на поликлинические центры, с целью разгрузки ФГУЗ.
1. Выявите отрицательные и положительные факторы выдачи медицинских книжек во ФГУЗ и поликлинике.
2. Разработайте рекомендации по оформлению медицинских книжек декретированному контингенту населения.

Задача 3.
В бактериологической лаборатории больницы №1 города N имеются проблемы материально-технического обеспечения и укомплектованности средним медицинским персоналом.
1.Составьте план мероприятий, направленных на выявление факторов, отрицательно влияющих на работу лаборатории .
2.Разработайте рекомендации по оптимизации работы бактериологической лаборатории.

Задача 4.
В организации работы по выдаче экспертных заключений по проектной документации (промышленных, жилых и прочих объектов) в отделе коммунальной гигиены ФГУЗ имеются проблемы своевременного получения результатов экспертизы потребителями.
1. Какой метод может позволить выявить эти проблемы?
2.Составьте план проведения мероприятий, направленных на выявление отрицательных факторов, влияющих на своевременность выдачи экспертных заключений.


Задача 5.
На металлургическом заводе города N наблюдается неблагоприятная ситуация по кожным заболеваниям среди рабочих. Профилактические осмотры проводятся 1 раз в год. Имеется медицинский пункт.
1. Какие могут быть факторы, оказывающие негативное влияние на работу медицинского пункта?
2. Разработайте мероприятия, направленные на оптимизацию работы медицинского пункта на заводе.


Список литературы
Основная:

Капцов В.А., Кучеренко В.З., Кутовой В.С., Ведмеденко Л.Ф. Руководство по применению квалиметрии в профилактической медицине. М., 2001.

Дополнительная:

Азгальдов Г.Г. Квалиметрия, как средство обогащения и уточнения информации в здравоохранении. // Информатика в здравоохранении. Материалы Всесоюзной научной конференции. М., 1990.
.Клинический менеджмент. Под ред. Вялкова А.И., Кучеренко В.З. М., 2006.
Экспертные оценки в медико-гигиенических исследованиях. Методические рекомендации.- М., 1999.




Глава 7. Концепция медицины, основанной на доказательствах, в общественном здоровье и здравоохранении

Введение
Термин «медицина, основанная на доказательствах» (син.: доказательная медицина, медицина доказательств, от англ. evidence-based medicine, EBM) был предложен группой ученых из Университета Мак-Мастера (Канада) в 1990 г. Под медициной, основанной на доказательствах, они предложили понимать добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. В основе концепции лежит идея «просвещенного скептицизма» – прежде чем выбрать тот или иной вариант действий (принять решение), необходимо тщательное изучение актуальных научных данных, оценка их достоверности и практической значимости.
Принципы доказательной медицины распространяются не только на клиническую практику, но и на все виды деятельности в здравоохранении. Концепция доказательной медицины является сегодня во всем мире признанной методической основой медицинской практики, управления здравоохранением и медицинского образования. Знание принципов доказательной медицины, умение проводить поиск научных исследований, оценивать их достоверность и трансформировать научные данные в конкретные решения необходимо каждому медицинскому работнику в своей повседневной деятельности.

Цель изучения темы
Уметь использовать принципы концепции медицины, основанной на доказательствах, при решении проблем общественного здоровья и здравоохранения.

По окончании изучения данной темы студент должен:

Уметь:
планировать поиск доказательств целесообразности применения технологий в общественном здоровье и здравоохранении;
оценивать уровень убедительности доказательств целесообразности применения технологий в зависимости от способа построения и качества научных исследований.
Знать:
основные положения концепции медицины, основанной на доказательствах;
понятия «доказательство», «иерархия доказательств», «систематический обзор», «мета-анализ», «уровень убедительности доказательств»;
подходы к оценке достоверности результатов научных исследований в общественном здоровье и здравоохранении;
источники доказательной медицинской информации в общественном здоровье и здравоохранении.

Задания для самостоятельной работы студента

Изучить материалы обязательной и рекомендуемой литературы, данную главу учебного пособия
Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания данной главы учебного пособия.

Блок информации
Согласно концепции доказательной медицины, в практике должны использоваться вмешательства, эффективность и безопасность которых подтверждена в высококачественных исследованиях, выполненных на основе единых методологических принципов.
Медицина, основанная на доказательствах, подразумевает сознательный поиск и критическую оценку имеющихся научных данных (доказательств) и последующий выбор оптимальной тактики ведения пациента с учетом его индивидуальных особенностей и предпочтений.
Очевидно, что использование лучших научных данных для выбора оптимального варианта действий – принцип, пригодный не только для клинической практики, но и для здравоохранения в целом. Систематическое использование научно обоснованных доказательств медицинскими работниками и организаторами здравоохранения на всех уровнях позволит говорить не только о медицине, но и о здравоохранении и охране здоровья, основанных на доказательствах.
Идея о необходимости использования научных данных для выбора метода лечения больного или профилактической программы, очевидно, не является чем-то новым для медицины, однако, требования к методике научных исследований (особенно клинических) претерпели существенные изменения за несколько последних десятилетий. Концепция доказательной медицины строится на положении о том, что научные исследования различаются по качеству и, соответственно, достоверности результатов. Достоверность результатов определяется выбором адекватного способа построения (дизайна) исследования, использованием методов минимизации ошибок, а также грамотным применением статистических методов обработки данных.
Эффективность медицинского вмешательства можно считать доказанной, если есть разница в эффекте у пациентов, получавших и не получавших вмешательство, и эта разница превышает некоторую пороговую величину, ниже которой различия можно считать случайными. Таким образом, в основе понятия «доказательство» лежит представление о необходимости контролируемого (сравнительного) эксперимента или наблюдения и оценки статистической значимости результатов. Наличие положительной динамики у нескольких больных при применении метода лечения Х еще не означает, что данный метод может рекомендоваться к широкому применению и, тем более, считаться методом выбора. Аналогично, положительный результат профилактической программы в городе Н. не всегда означает, что подобная программа будет успешна в городах О. и П. или в поселке С.
Концепция доказательной медицины также предполагает, что для того, чтобы считать применение технологий обоснованным, недостаточно личного мнения и опыта одного, даже очень квалифицированного специалиста или коллектива специалистов, и представлений о механизмах развития тех или иных явлений. Это связано с особенностями человеческого восприятия (оценка результатов всегда зависит от убеждений), изменением характера заболеваемости и медицинских вмешательств и объективной ограниченностью знаний о функционировании человеческого организма и общества. Необходимость внедрения более строгого доказательного подхода в здравоохранении сегодня обусловливается огромным количеством доступных методов восстановления и укрепления здоровья - профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Поскольку основную долю в структуре заболеваемости населения в настоящее время занимают хронические болезни, существенная часть лечебных и профилактических методов рекомендуется к длительному, подчас пожизненному применению. Они приводят к небольшому по размеру эффекту, который невозможно выявить без формализованного наблюдения больших групп пациентов. Кроме того, каждое вмешательство может сопровождаться развитием нежелательных побочных явлений, и решение о его применении всегда должно строиться на уверенности в том, что польза превышает риск нанесения вреда.
Решения в общественном здоровье и здравоохранении нуждаются в надежном научном обосновании не меньше, чем клинические решения. Внедрение скрининга, определение приоритетных направлений развития системы здравоохранения, разработка стандартов и формирование программ оказания медицинской помощи – примеры проблем общественного здоровья и здравоохранения, при решении которых необходим тщательный поиск и анализ научных данных, подтверждающих целесообразность предпринимаемых действий. Анализ состояния здоровья населения, выявление факторов риска развития заболеваний и оценка эффективности методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации осуществляется в научных исследованиях. Данные по состоянию здоровья населения являются основой определения потребности в медицинской помощи и профилактических вмешательствах. Результаты исследований по выявлению факторов риска и оценке эффективности методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации дают возможность определить приоритетные мероприятия, выбрать наиболее целесообразные, научно обоснованные технологии охраны, укрепления и восстановления здоровья, включить их в стандарты, обеспечить финансирование из средств бюджетно-страховой системы.
Таким образом, концепция медицины, основанной на доказательствах, в применении к общественному здоровью и здравоохранению предполагает использование лучших из доказанных на современном этапе развития медицинской науки данных для принятия решений в области охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.
Непрерывное увеличение затрат на медицинскую помощь без пропорционального улучшения состояния здоровья населения дополнительно формирует потребность в строгом научном обосновании рекомендуемых к массовому применению вмешательств. В основе экономики лежит концепция «издержек упущенных возможностей» (альтернативных издержек): каждый раз, определяя конкретное направление расходов, общество теряет возможность приобрести или сделать что-то иное (отсюда - «упущенные возможности»), и поэтому должно оценить, что является в настоящий момент времени более ценным и важным. Методология комплексной оценки результатов применения вмешательств и затрат на их выполнение получила название клинико-экономического анализа.
Для принятия решения о применении той или иной технологии в области охраны здоровья и организации медицинской помощи необходимо:
1. Выяснить, изучалась данная технология в научных исследованиях:
сформулировать конкретный вопрос, на который необходимо получить ответ, прежде чем принимать решение;
осуществить поиск исследований, в которых изучалась данная технология;
2. Проанализировать методику проведенных исследований, выявить потенциальные ошибки и ограничения, оценить достоверность результатов.
Обобщить и систематизировать полученные сведения.
4. Определить, применимы ли имеющиеся данные к нашей практике.
5. Обосновать потенциально имеющиеся альтернативные варианты действий; определить возможные положительные и отрицательные последствия каждого из вариантов и выбрать наиболее целесообразный.
Для успешного поиска научных данных необходимо точно сформулировать вопрос, на который предстоит получить ответ. Если речь идет о клиническом вопросе, то в его формулировку должно включаться указание на характеристики пациента, которому необходима помощь (пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т.п.); вид вмешательства, которое нас интересует, вид альтернативных вмешательств; желаемый исход. Если нас интересует вмешательство в области общественного здоровья и здравоохранения, правильно сформулированный вопрос должен включать указание:
на категорию населения, в которой предполагается осуществлять вмешательство;
характер самого вмешательства (и вмешательство, с которым мы хотели бы его сравнить);
желаемый исход.
Правильная формулировка вопроса позволяет выбрать ключевые слова для поиска и выявить в результате исследования, имеющие прямое отношение к интересующей нас проблеме.
Пример
Прежде чем принять решение о внедрении программы скрининга на рак молочной железы, необходимо выяснить, оценивалась ли эффективность скрининговой программы в научных исследованиях. До начала поиска необходимо определиться, в какой категории населения мы планируем проводить скрининг, какой диагностический тест мы будем использовать и какого эффекта мы хотим добиться.
Вопрос может звучать следующим образом: сколько смертей от рака молочной железы удастся предотвратить, если внедрить скрининговое маммографическое обследование женщин в возрасте 60-69 лет.
Параметры поиска в данном случае будут выглядеть следующим образом:
Категория населения – женщины 60-69 лет;
Вмешательство – скрининг на рак молочной железы с использованием маммографии; обследование раз в год;
Альтернативное вмешательство – отсутствие скрининга;
Желаемый исход: выявление опухоли на ранних стадиях и ,как следствие, уменьшение смертности от рака молочной железы.

При поиске информации следует использовать электронные базы данных, которые позволяют быстро получить информацию об исследованиях, проведенных в разных странах в разное время. Русскоязычных электронных баз данных пока не существует, поэтому поиск отечественных исследований осуществляется вручную в библиотеках. Некоторые отечественные периодические издания помещают содержание выпусков и, реже, резюме статей в Интернет.
Медицинские работники должны обладать специальными знаниями, чтобы оценить качество имеющейся информации, знать, какой тип исследования дает наиболее достоверные данные о целесообразности применения тех или иных технологий, использующихся в здравоохранении, каковы возможные ошибки и как они могут влиять на результаты.
Как уже упоминалось выше, качество научных данных в существенной мере определяется способом построения (дизайном) исследования и использованием методов минимизации ошибок. Ранжирование исследований по способу построения от наиболее убедительных к наименее убедительным получило название «иерархии доказательств» (пример приведен в табл. 7.1).
Оптимальные способы построения исследований для решения различных задач в здравоохранении приведены в табл. 7.2. Для оценки влияния факторов риска на развитие болезней наиболее надежными являются когортные исследования и исследования «случай-контроль». Для оценки эффективности методов лечения и профилактики оптимальными являются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Для объективной оценки безопасности медицинских технологий РКИ недостаточно: необходимы дополнительные проспективные наблюдения, поскольку частота нежелательных побочных эффектов разрешенных к применению медицинских технологий обычно невелика и не выявляется в небольших по численности клинических испытаниях. Таким образом, окончательный вывод о соотношении благоприятного и неблагоприятного эффекта метода лечения или профилактики может быть сделан только на основе анализа данных исследований разного дизайна. Методы диагностики (в т.ч. рекомендуемые для скрининга) должны быть проверены в исследовании с параллельным использованием исследуемого и стандартного (референтного) диагностического теста в основной и контрольной группах.
Таблица 7.1.
Пример шкалы «иерархии доказательств» в зависимости от способа построения исследований
Наиболее убедительные данные







Наименее убедительные данные
Систематические обзоры и мета-анализы


Рандомизированные клинические испытания с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта)


Рандомизированные клинические испытания с неопределенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта)


Когортные исследования


Исследования «случай-контроль»


Поперечные исследования


Сообщения о случаях


Таблица 7.2.
Оптимальные способы построения исследований для решения различных задач по оценке технологий в здравоохранении
Задача

Оптимальный способ построения исследования

Выявление факторов риска развития заболеваний
Когортные исследования; исследования «случай-контроль»

Оценка эффективности лечебных и профилактических методов, вариантов организации медицинской помощи
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)

Оценка диагностических методов
Исследование с параллельным использованием исследуемого и стандартного (референтного) диагностического теста в основной и контрольной группах

Оценка безопасности лечебных, диагностических и профилактических методов
РКИ + данные проспективных наблюдений

Оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения
Клинико-экономические (фармакоэкономические) исследования

Выбор оптимального для решения поставленной задачи способа построения исследования еще не означает, что полученные авторами данные достоверны. Необходимо использовать методы минимизации потенциальных ошибок (формирование выборки, рандомизация, «ослепление», стандартизированные методы оценки результатов и пр.), обеспечить достаточную статистическую мощность исследования (количественную репрезентативность) и правильно применять статистические методы обработки данных. Современные подходы к проведению научных исследований разного типа подробно описаны в изданиях, перечисленных в списке рекомендуемой литературы в конце главы.
В связи с тем, что многие исследования выполняются на относительно небольших группах пациентов, а их результаты бывают противоречивы или недостаточно убедительны, возникает необходимость обобщения и систематизации данных. Разновидность научного труда с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований, получила название систематического обзора. В отличие от традиционного обзора, он проводится по стандартизированной методике, включающей тщательный поиск и отбор исследований по набору критериев. Осуществляется критическая оценка полученных в результате поиска данных и их специальная статистическая обработка (мета-анализ), позволяющая получить интегральную оценку эффективности исследуемого вмешательства (табл. 7.3). Доказательства эффективности технологий, подтвержденные в систематическом обзоре, считаются сегодня наиболее убедительными.






Таблица 7.3.
Сравнительная характеристика традиционного обзора литературы и систематического обзора
Характеристика
Традиционный обзор литературы
Систематический обзор

Освещаемые вопросы
Рассматривает чаще широкий спектр вопросов
Посвящен чаще определенному клиническому вопросу

Источники данных и стратегия поиска
Источники не всегда указаны, стратегия может быть ошибочной
Источники всеобъемлющи, стратегия поиска точно изложена

Принцип отбора данных
Не всегда указан, может быть ошибочным
Основан на определенных критериях, используемых одинаковым образом

Методы оценки данных
Различные
Строгие, количественные методы

Обобщение данных
Часто качественное
Мета-анализ

Выводы
Иногда научно обоснованные
Как правило, научно-обоснованные


Для оценки достоверности результатов научных исследований разработаны ориентировочные перечни вопросов, ответ на которые помогает читателю понять, насколько обоснованы выводы. Примеры таких перечней приведены в изданиях, указанных в списке рекомендуемой литературы.
Для создания «доказательной» информационной поддержки принятия решений в здравоохранении создаются специальные организации, основной целью которых является критическая оценка имеющихся первичных данных (результатов научных исследований) об эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения технологий в здравоохранении. Большое значение придается созданию баз данных, содержащих информацию об исследованиях и результаты систематических обзоров. Наиболее известная из баз данных, содержащих систематические обзоры исследований медицинских технологий. принадлежит Кокрановскому сотрудничеству (The Cochrane Collaboration; 13 LINK http://www.cochrane.org) 14http://www.cochrane.org)15. Имеется аналогичная база данных систематических обзоров исследований социальных и образовательных вмешательств (13 LINK http://www.campbellcollaboration.org) 14http://www.campbellcollaboration.org)15.
На основе результатов лучших исследований разрабатываются доказательные руководства по применению различных технологий в здравоохранении. В них, в отличие от традиционных руководств, для каждой из сформулированных рекомендаций указывается уровень убедительности доказательств, ее обосновывающих. Ранжирование рекомендаций в зависимости от убедительности научных данных, на которых они основываются, получило название шкалы «уровня убедительности доказательств». Уровень убедительности доказательств принято обозначать латинскими буквами (А, В, С, D): в зависимости от способа построения исследований, в которых изучалась технология, достоверности полученных результатов и их практической значимости. Пример шкалы для определения уровня убедительности доказательств обоснованности рекомендаций приведен в табл. 7.4. В результате каждый пользователь руководства имеет представление о том, насколько обоснована та или иная рекомендация. В доказательных руководствах также приводятся ссылки на наиболее значимые исследования, которые легли в основу сформулированных рекомендаций.
Компьютерные технологии поиска, хранения и обработки данных значительно способствуют развитию медицины, основанной на доказательствах. Так, вручную, без поддержки электронной почты, сети Интернет, электронных баз данных невозможно было бы осуществлять такой всеобъемлющий поиск литературных источников, какой необходим для качественного систематического обзора. Однако истинная информационная революция в медицине связана не столько с внедрением компьютеров, сколько с переходом от эпохи довлеющего мнения авторитетов к систематической критической оценке имеющейся информации каждым медицинским работником.




Таблица 7.4.
Пример шкалы уровней убедительности доказательств, обосновывающих рекомендации по применению технологий в здравоохранении
А
Убедительные доказательства, основанные на научных данных
Множественные исследования высокого качества с однородными результатами

B
Относительно убедительные доказательства, основанные на научных данных
По крайней мере, одно исследование высокого качества или множественные адекватные исследования

C
Ограниченные доказательства, основанные на научных данных
По крайней мере, одно адекватное научное исследование

D
Доказательств, основанных на научных данных, нет
Мнение экспертов


Имеются некоторые принципиальные различия между клиническими и управленческими решениями, соответственно реализация доказательного подхода в клинической практике и в общественном здоровье и здравоохранении, хоть и строится на единых принципах, имеет свои особенности (табл. 7.5).
Клиническое решение направлено на индивидуума, конкретного больного. Врач соотносит имеющиеся доказательства с индивидуальными особенностями, ценностями и предпочтениями пациента и рекомендует ему тот или иной метод лечения (профилактики, диагностики), предполагая с большой долей вероятности, что вмешательство будет скорее полезно, чем вредно. Пациент при этом может и не следовать рекомендации врача или обратиться к другому специалисту.
Принимая управленческое решение о массовом использовании (или исключении из использования) той или иной технологии, организатор здравоохранения должен осознавать, что целью является принесение пользы обществу в целом - большинству, в то же время определенная часть населения проиграет или пострадает. Общество может повлиять на выбор решения, но если оно уже принято, зачастую подчиняться приходится всем, воля индивидуума сводится к минимуму. Так, если одобряется национальная программа обогащения муки железом или фолиевой кислотой, избежать потребления этой муки будет сложно. Ограничение курения в общественных местах, обязательная вакцинация перед приемом детей в детский сад и т.п. распространяются на всех людей, независимо от их убеждений. В результате решения в области общественного здоровья по своей сути часто ближе к политическим, чем к научным. Задачей является увеличения влияния научных доказательств на принимаемые решения. Это осуществляется через обучение принципам доказательной медицины и доказательного здравоохранения не только медицинских работников, но и лиц, принимающих решения, и население в целом.

Таблица 7.5.
Особенности доказательного подхода в медицине и в общественном здоровье и здравоохранении
Доказательная медицина
Доказательное общественное здоровье и здравоохранение

Решения основываются на лучших научных данных

Научные данные соотносятся с особенностями и предпочтениями пациента
Научные данные соотносятся с потребностями и предпочтениями общества

Направлено на индивидуума
Направлено на общество в целом

Вмешательство должно принести пользу конкретному индивидууму
Вмешательство должно принести пользу обществу, от него должно выиграть большинство, но кто-то может и проиграть

В основном основываются на данных клинических исследований
Основывается на данных различных исследований: клинических, когортных, описательных, а также социальных и поведенческих

Касается преимущественно медицинских мероприятий
Касается комплекса мероприятий не только медицинского, но и социального, образовательного и др. характера

Результат зависит от индивидуальности больного
Результат зависит от множества характеристик общества: социальных, экономических, психологических и т.п.

Индивидуум может повлиять на решение
Общество может повлиять на решение, но индивидуум зачастую нет – вынужден подчиняться большинству

Исследования целесообразности применения массовых профилактических вмешательств (особенно в области первичной профилактики, включающих социальные и образовательные компоненты), различных вариантов организации оказания медицинской помощи также имеют свои особенности. Результат подобных вмешательств зависит от множества факторов: социальных, экономических, психологических и пр. Выделить ключевые факторы, повлиявшие на исход, зачастую сложно. В клинических исследованиях для более эффективного контроля факторов, влияющих на результат лечения, используют жесткие критерии включения (исключения) пациентов в исследование, рандомизацию, стандартизацию методик проведения вмешательства (например, режимов дозирования и способов введения лекарств) и оценки результатов (выполнения инструментальных и лабораторных тестов). Все это применить к вмешательствам области общественного здоровья и здравоохранения гораздо сложнее, тем не менее, методика проведения подобных исследований постоянно совершенствуется.
На современном этапе из-за отсутствия достаточного числа рандомизированных испытаний вмешательств в области общественного здоровья и здравоохранения для обоснования решений широко используются исследования различных способов построения, а также данные статистической отчетности.
Существуют согласованные международные рекомендации по проведению нерандомизированных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения (так называемые рекомендации по прозрачной отчетности о проведенных исследованиях с нерандомизированным дизайном - TREND – transparent reporting of evaluations with non-randomised designs). Аналогичные рекомендации отражены в работах отечественных специалистов по методам проведения исследований в области общественного здоровья и здравоохранения. Однако, как в нашей стране, так и за рубежом лишь небольшая доля исследований на практике выполняется в соответствии с этими рекомендациями, что и определяет необходимость систематической критической оценки имеющихся данных.
Задача-эталон
Пятилетний ребенок получает высокие дозы местных стероидов по поводу тяжелой экземы, начиная с возраста 20 мес. Родители считают, что стероиды задерживают рост ребенка, и хотят перейти на гомеопатическое лечение.
Какая информация необходима дерматологу, чтобы решить: обосновано ли мнение родителей ребенка о топических стероидах и поможет ли этому ребенку гомеопатическое лечение?
Укажите оптимальный дизайн исследования для определения побочных эффектов лекарственной терапии.

Решение
Для решения данного вопроса необходимо знать, определил ли врач:
прогноз длительного лечения ребенка стероидными препаратами,
побочные эффекты лечения,
факторы риска развития побочных эффектов,
эффективность и безопасность гомеопатического лечения.
Для определения побочных эффектов лекарственной терапии необходимы данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), дополненные данными когортных исследований и данными системы регистрации побочных эффектов.
Контрольные вопросы
Что означают понятия «медицина, основанная на доказательствах», «здравоохранение, основанное на доказательствах»?
Каковы предпосылки формирования системы здравоохранения, основанной на доказательствах?
Перечислите типы исследований по мере снижения убедительности полученных в них доказательств эффективности медицинских технологий.
Приведите примеры проблем в общественном здоровье и здравоохранении, которые должны решаться на основе доказательного подхода.
Чем отличается систематический обзор от традиционного обзора литературы?
В чем отличие доказательных руководств от традиционных руководств и справочников?

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов
1. Какое определение в наибольшей мере соответствует понятию «медицина, основанная на доказательствах»?
а) организация и проведение научных исследований по изучению эффективности и безопасности медицинских технологий в соответствии с едиными методическими подходами;
б) сознательный поиск, анализ и оценка имеющихся доказательств с последующим выбором наилучшей тактики ведения пациента;
в) комплекс организационных технологий, направленных на внедрение в практику наиболее эффективных и безопасных методов диагностики, лечения, профилактики.

2. Мета-анализ – это:
а) методология поиска исследований при составлении систематического обзора
б) метод, обеспечивающий математическое выражение сочетанного влияния нескольких переменных на результат;
в) количественный анализ объединенных результатов нескольких исследований одного и того же вмешательства;
г) процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в основную и контрольную группу;
д) анализ причинно-следственных связей в биомедицинских исследованиях.

3. Систематический обзор – это:
а) научный труд, проведенный по заранее спланированной методике, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований по нескольким взаимосвязанным проблемам медицины;
б) научный труд, проведенный по заранее спланированной методике, где объектом изучения служит изменение состояния здоровья населения в динамике;
в) научный труд, проведенный по заранее спланированной методике, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований по одной и той же проблеме медицине;
г) обзор литературы по определенной проблеме, обновляемый систематически;
д) научный труд, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований по одной и той же проблеме.

4. Систематический обзор, в отличие от традиционного обзора литературы:
а) освещает более широкий круг проблем;
б) основан на всеобъемлющем поиске исследований по интересующей проблеме;
в) для обобщения результатов используется специальная математическая обработка данных;
г) включает наряду с опубликованными, и неопубликованные исследования.

5. Убедительность рекомендаций о целесообразности использования медицинских технологий относится к категории А, если они подтверждены результатами:
а) крупных рандомизированных исследований с однозначными результатами и минимальной вероятностью ошибки;
б) небольших рандомизированных исследований с противоречивыми результатами и средней вероятностью ошибки;
в) нерандомизированных проспективных контролируемых исследований;
г) нерандомизированных ретроспективных контролируемых исследований;
д) неконтролируемых исследований.

Ситуационные задачи
Задача 1
Беременная женщина (срок 9 недель) вызвала врача общей практики по поводу кровотечения и болей в животе. До этого на УЗИ было подтверждено, что беременность не эктопическая. Врач считает, что возможен выкидыш и рекомендует пациентке лечь в больницу на обследование: возможно, придется прибегнуть к выскабливанию матки. Женщина отказывается.
1. Какая информация нужна им обоим для того, чтобы установить, необходимо ли направление в больницу по медицинским показаниям?
2. Какое построение исследования будет оптимальным для определения риска выкидыша у беременной с такими симптомами?

Задача 2
Врач-педиатр в детской поликлинике обследует детей в возрасте 6 недель, 8, 18 месяцев и 3 лет на соответствие их развития возрасту.
Во время обследования врач выслушивает сердце, пальпирует живот, проверяет наличие яичек в мошонке. Медицинская сестра показывает ребенку погремушки, подсчитывает, сколько «кирпичей» ребенок может использовать для строительства башни.
1.Определите, какая информация нужна Вам для того, чтобы решить, является ли эта услуга рациональным использованием ресурсов здравоохранения.
2. Какой способ построения исследования необходим для обоснования рациональности использования ресурсов?

Задача 3
На приеме у врача-хирурга пациентка в возрасте 65 лет пожаловалась на боли в тазобедренном суставе. После проведения обследования врач определил начальные проявления остеопороза и назначил лечение. Прочитав в аннотации к лекарственному препарату о возможном риске развития рака пищевода, пациентка сказала врачу, что у нее был химический ожог пищевода в анамнезе и отказывается принимать препарат.
Определите, какая информация нужна врачу и пациентке для решения обоснованности отказа от данного препарата.
Исследование какого типа даст наиболее убедительную информацию о возможном риске побочных эффектов?

Задача 4
Врач и медицинская сестра общей практики в рамках профилактической программы ведут занятия в «Школе здоровья», направленные на формирование здорового образа жизни подростков.
Данные каких видов исследования им необходимо использовать, чтобы вред курения считать доказанным?
Какая информация им для этого нужна и каким образом ее можно получить?

Задача 5
В одной из статей, опубликованных в журнале, врач прочитал об эффективности нового лекарственного препарата. На основании обзора литературных данных статьи автор утверждает, что эффективность препарата не вызывает сомнений.
Какая информация должна быть представлена в обзоре, чтобы утверждение автора было обосновано?
Чем отличается традиционный обзор от систематического?

Список литературы
Основная:
Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М., 2001. - 392 с.
2. Власов В.В. Эпидемиология. М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – 462 с.
Дополнительная:
1. Вульф Х.Р. История развития клинического мышления. Международный журнал медицинской практики. - 2005. - № 1. - С.12-20.
Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М: ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – 240 с.
Принципы клинической практики, основанной на доказанном. Под ред. Г. Гайятта, Д. Ренни. - М.: Медиа Сфера. – 2003. – 382 с.
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. - М.: Медиа Сфера, 1998. – 345 с.
Заключение
На этапе додипломного образования выпускника медицинского вуза формируется его клиническое и организационное мышление, поэтому багаж умений и знаний, приобретенных врачом в течение всех лет обучения, является базой подготовки его по будущим специальностям в интернатуре, ординатуре, аспирантуре.
Преподавание методов статистического анализа является основой аналитического мышления врача с целью выработки подходов к профессиональной деятельности с точки зрения доказательной медицины, а преподавание их при изучении общественного здоровья и здравоохранения позволяют это мышление формировать с целью анализа деятельности врача и среднего медицинского работника и учреждений здравоохранения как на индивидуальном, так и групповом и популяционном уровнях.
Список литературы, использованной при составлении пособия
Архипова Г.П., Лаврова И.Г. и Трошина И.М. Некоторые современные методы статистического анализа в медицине. Учебное пособие. – М.: 1 МОЛМИ им. И.М. Сеченова. – 1971. – 76 с.
Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М., 2001. - 392 с.
Власов В.В. Эпидемиология. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». – 2004. – 462 с.
Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. - М.: Практика, 1998. – 459 с.
Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М: Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». – 2004. – 240 с.
Гундаров И.А.. Пробуждение: пути преодоления демографической катастрофы в России., - М., 2001, 352 с.
Кучеренко. В.З., Агарков Н.М. и др. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Учебное пособие. – М., 2000 - 432 с.
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 520 с.
Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть I. Общественное здоровье – М: Медицина, 2003. – 368 с.
Обучение медицинской статистике. Под ред. С.К.Лавнга и Чжо-Ек-Тые, ВОЗ, Женева, 1989. – 215 с..
Общественное здоровье и здравоохранение Учебник для студентов /Под ред. В.А. Миняева, Н.И.Вишнякова. – М.: Мед пресс-информ, 2002. – 528 с.
Основы статистического анализа в медицине: Учебное пособие / В.И.Чернов, И.Э. Есауленко, С.Н.Семенов, Н.П.Сереженко. – Воронеж, 2003. – 113 с.
Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине / Пер. с англ. В.П.Леонова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 144 с.
Принципы клинической практики, основанной на доказанном. Под ред. Г. Гайятта, Д. Ренни. - М.: Медиа Сфера – 2003. – 382 с.
Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения (в 2-х томах) / Под ред. Ю.П. Лисицына. – М., Медицина, 1987.
Санитарная статистика. Часть 1. Методика статистического исследования. Учебное пособие / под ред. Проф. И.С. Случанко. – М.: ЦОЛИУВ, 1981. - 116 с.
Социальная гигиена и организация здравоохранения (учебник). Под редакцией А.Ф. Серенко и В.В. Ермакова. - М.: «Медицина», 1984.
Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). В.А. Миняев, Н.И. Вишняков и др. - СПб., 1998 г.,
Социальная медицина и организация здравоохранения (Учебное руководство) под редакцией академика РАМН Ю.П. Лисицына – Казань, 1998. – 698 с.
Становление и развитие социальной медицины, организации и экономики здравоохранения в России / Под ред. В.З.Кучеренко, В.В. Гришина и др. – М.: Федеральный фонд ОМС, 1997. – 160 с.
Учебно-методические материалы, подготовленные преподавателями кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (ранее кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения) за период 1982-2006 гг.
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. - М.: Медиа Сфера, 1998. – 345 с.
Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Михайлова Л.А. Статистический учет и отчетность учреждения здравоохранения. / Под общ. ред. Д-ра мед. наук, академика РАМН В.И.Стародубова. – М.: МЦФЭР, 2005. – 368 с.
Grey J.A.M. Evidence-based Health Care. – New York: Churchill Livingstone, 1997. – 342 p.
Jalais D.C., Lyles C, Crepaz N, the TREND Group. Improving the Reporting Quality of Nonrandomized Evaluations of Behavioral and Public Health Interventions: the TREND Statement. American Journal of Public Health – 2004. – Vol. 94 – N 3. – 361-366.
Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. – New York: Churchill Livingstone, 1997. - 250 p.
Wulff H.R., Gotzsche P. C. Rational diagnosis and treatment. Blackwell Science – 2000. – 221 p.

( Живорожденным считается родившийся ребенок, у которого после рождения определяется хотя бы один из признаков: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные сокращения мышц.
Жизнеспособным (по определению ВОЗ) считается ребенок, родившийся со сроком 20-22 недели беременности и позже с массой тела от 500 г и выше, у которого после рождения определяется хотя бы один из признаков живорожденности.
В отделах ЗАГС регистрации подлежат все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 г до 900 г в тех случаях, если они прожили 168 часов и более.

(( По определению ВОЗ детородным считается возраст 15-45 лет.


( Более подробно перинатальная смертность, ее причины и частные показатели рассматриваются в теме «Охрана материнства и детства».
 Инструктивное письмо зам.министра здравоохранения РСФСР № 1-2003 от 19.06.86 г. «Перечень основных медико-демографических показателей состояния здоровья населения» (М., 1986 г.).
 Статистика населения с основами демографии. М., Финансы и статистика, 1990 г.
( Источник: данные прогноза ООН.
( Дополнительную информацию об организации и особенностях тех или иных типов эпидемиологических исследований можно найти в специальной литературе, представленной в приложении.
( Инфекционная заболеваемость более полно изучается на кафедре эпидемиологии.
( Все вопросы имеют рекомендацию «нужное подчеркнуть».
( Плоскостные диаграммы представляют цифровые данные в виде геьметрических фигур в двух измерениях.
( При расчете показателя соотношения можно не учитывать множитель, например, соотношение родов и абортов
( Величину «у» следует рассчитывать не менее чем для трех известных значений «х».
 Положение о необходимости сравнительного наблюдения и оценки достоверности различий также не ново, но долго не находило практического применения. Еще в первой половине XIX века на необходимость контрольной группы и использования закона больших чисел обратили внимание французские ученые П. Луи и Ж. Гавар. В 1887 г. С.П. Боткин писал, что « для того, чтобы судить о действительности какого-нибудь средства, нужно иметь два ряда совершенно одинаковых случаев, причем в одном оно дается, а в другом нет. Только при такой постановке дела можно будет заметить эффект лечения».











13PAGE 15


13PAGE 15


13PAGE 1412615


1313 PAGE 1410215 PAGE 14015

13PAGE 142415




13 PAGE 142415

13PAGE 142415




13PAGE 15


13PAGE 142415




13PAGE 15



С Т А Т И К А


Д

Е

М

О

Г

А

Ф

И

Я

Численность населения
Состав населения по полу, возрасту и другим признакам
Плотность расселения по территории

Миграция (механическое движение)
Эмиграция
Иммиграция
Урбанизация
Движение населения по социально-политическим и другим мотивам (беженцы, вынужденные переселенцы)
Маятниковая миграция
Челночная миграция

Воспроизводство
(естественное движение)
Рождаемость
Фертильность (общая и повозрастная)
Смертность (общая и повозрастная)
Естественный прирост (убыль)
Младенческая смертность
ОППЖ

Д И Н А М И К А
(движение населения)

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ:
Младенческая смертность
ОППЖ

III этап
ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА

II этап
СБОР
МАТЕРИАЛА

1 этап
ПРОГРАММА
и
ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

IV этап
АНАЛИЗ, ВЫВОДЫ
и
ПРЕДЛОЖЕНИЯ

13 EMBED Excel.Sheet.8 1415

13 EMBED Excel.Sheet.8 1415

13 EMBED Excel.Sheet.8 1415

с лечебной целью

с профилактической целью

Выровненные уровни ряда

Немедленное внедрение

Предложения по совершенствованию текущего процесса работы учреждения

1.Квалиметрический анализ процесса работы учреждения

Внедрение на уровне плана развития учреждения

Кратко- и среднесрочный прогноз требований потребителей

2.Фомирование рекомендаций по средне- и долгосрочному совершенствованию качества оборудования и организации работы учреждения

Средне- и долгосрочный прогноз новых технологий

IV этап
АНАЛИЗ, ВЫВОДЫ
и
ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 этап
ПРОГРАММА
и
ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

II этап
СБОР
МАТЕРИАЛА

III этап
ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА




Приложенные файлы

  • doc 18122724
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий