povrezhdenie_glaza_i_ego_pridatochnogo_apparata

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации






ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА








КИРОВ 2012
УДК 617.76-001-00117-001.4/.5-08 (075.8)
ББК 56.7я73
П 42
Печатается по решению ЦМС и РИС Кировской государственной медицинской академии (протокол №___ от «___»__________ 2012г.)
Травмы органа зрения: Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /Сост. А.Д. Чупров, Ю.А. Плотникова, Ю.В. Кудрявцева – под общ. ред. А.Д. Чупрова – Киров: КГМА. – 2012. – 95 с.

В пособии «Повреждения глаза и его придаточного аппарата» представлена подробная систематизированная информация о травматических повреждениях и ожогах органа зрения. Изложенный материал соответствует современным требованиям медицинской науки. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами, таблицами, иллюстрациями.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.
Рецензенты:
Директор ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», профессор М. М. Бикбов.
Доктор медицицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Кировской ГМА, профессор Бахтин В.А.

© Чупров А.Д., Плотникова Ю.А., Кудрявцева Ю.В. – Киров, 2012 г.
© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2012 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие...4
Методические указания.5
1.Травма век6
1.1 Гематома век..6
1.2 Повреждения век...8
2. Переломы орбиты .12
2.1 «Взрывной» перелом дна орбиты...12
2.2 «Взрывной» перелом медиальной стенки..18
2.3 Перелом крыши орбиты..19
2.4 Перелом латеральной стенки..21
3. Травма глазного яблока... 22
3.1 Введение...22
3.2 Тупая травма....24
3.3 Проникающая травма..36
3.4 Экстраокулярные инородные тела.... 45
3.5 Роговичные инородные тела.. 46
3.6 Внутриглазные инородные тела.... 47
4. Энуклеация... 52
5. Симпатическая офтальмия.. 53
6. Химические ожоги55
7. Ситуационные задачи по теме.....63
8. Вопросы тестового контроля.. 71
9. Эталоны ответов к тестовым заданиям...88
10. Эталоны ответов на ситуационные задачи...89
Заключение95
Список рекомендуемой литературы96
ПРЕДИСЛОВИЕ

Больные с травмами глаз занимают от 18 до 32% коечного фонда офтальмологических стационаров. В среднем по стране число травм, требующих госпитализации, составляет около 40 на 100000 населения.
Главной причиной глазного травматизма остается нарушение правил техники безопасности.
По данным Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов в 86,5% случаев повреждения глаз происходят в условиях производства, в частности у 71% рабочих, занятых обработкой металла (слесари, станочники, литейщики и др.), в том числе у 36% рабочих, обрабатывающих металл ручным способом.
Среди лиц, получивших тяжелую травму глаза, 89,9% составляют мужчины, 10,2% - женщины. Травмы чаще бывают у людей молодого возраста. Возраст 60% получивших травму не превышает 40 лет. Около 22% госпитализированных по поводу травмы составляют дети.
Повреждения органа зрения часто приводят к слепоте и инвалидизации.
В учебном пособии представлена подробная систематизированная информация о повреждениях глаза и его придаточного аппарата. Изложенный материал соответствует современным требованиям медицинской науки. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами, таблицами, иллюстрациями. Для самоконтроля разработаны тестовые задания, ситуационные задачи.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Учебное пособие «Повреждения глаза и его придаточного аппарата» для студентов 4,5-го курсов лечебного и педиатрического факультетов, клинических ординаторов.
Цель и задачи учебного пособия. Познакомить студентов с основными видами повреждений глазного яблока и придаточного аппарата, диагностическими мероприятиями, тактикой ведения пациентов с травмами и ожогами. Ознакомить студентов с современными принципами оперативного лечения, возможными осложнениями повреждений и ожогов.
Согласно учебной программы для изучения данной темы выделено 4 часа практических занятий на цикле «Офтальмология» и 2 часа лекций. Самостоятельная работа студентов включает подготовку к практическим занятиям, участие в работе студенческого научного общества.
Учебное пособие составлено в соответствии с государственным образовательным стандартом по офтальмологии для студентов медицинских ВУЗов. Построено с учетом тематического плана занятий. В пособии представлено подробное систематизированное изложение информации о повреждениях глаза и его придаточного аппарата, клинике, диагностике и современным методам их лечения. Отдельный раздел посвящен симпатической офтальмии как грозному осложнению травм. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами и таблицами, иллюстрациями.
В результате изучения темы студенты должны знать: основные нозологические формы повреждений глаза и придаточного аппарата, их клинические симптомы, диагностические мероприятия, принципы оказания неотложной помощи и последующее лечение больных с травмами и ожогами глаза и его придаточного аппарата, а также возможные осложнения и прогноз в лечении этих больных.
В результате изучения темы студенты должны уметь: проводить осмотр больных с повреждениями глаз и придаточного аппарата, определять степени повреждения глаз, планировать тактику ведения пациентов с травмами и ожогами, удалять инородные тела с конъюнктивы и роговицы тампоном и иглой, накладывать монокулярную и бинокулярную асептические повязки.

1.ТРАВМА ВЕК

Гематома век

Гематома («черный глаз») является наиболее распространенным результатом тупой травмы век или лба и обычно безопасна, но при этом очень важно исключить наличие у пациента следующих более серьезных состояний.
1. Травма глазного яблока и орбиты. Проще всего исследовать целостность глазного яблока до появления отека век (рис.1).
2. Перелом крыши орбиты, если гематома сочетается с субконъюнктивальным кровоизлиянием без видимого заднего ограничения (рис.2).
3. Перелом основания черепа, который может характеризоваться двухсторонними круговыми гематомами (так называемые «глаза панды») (рис.3).

Рис.1 Выраженная периокулярная гематома

Рис.2 Периокулярная гематома и субконъюнктивальное кровоизлияние

Рис.3 «Глаза панды»
Повреждения век

Повреждения век, даже незначительные, требуют тщательного исследования раны и обследовании глазного яблока. Некоторые дефекты век могут быть устранены простым горизонтальным ушиванием, даже если это производится с натяжением, что позволяет достичь лучшего функционального и косметического результата (принцип Thaller).
1. Поверхностные повреждения, расположенные параллельно краю век без зияния раны, могут быть ушиты шелком 6/0. Швы снимают через 5 дней.
2. Повреждения края века всегда сопровождаются расхождением краев (рис.4а) и должны быть очень тщательно ушиты с четким сопоставлением краев для предотвращения формирования зарубок.
а) оценка возможной потери ткани;
б) осторожное подравнивание неровных краев или резекция значительно загрязненных тканей (рис.46);
в) реконструкцию края века начинают с наложения шва шелком 6/0 в области устья мейбомиевых желез. Иглу вводят на расстоянии в 2 мм от края рапы с каждой стороны и погружают на 1 мм (рис.5а);
г) тарзальную пластинку ушивают (рис.5б) отдельными длительно рассасывающимися швами, например Викрил 6/0;

Рис.4 Техника ушивания сквозной раны века (см. текст)


Рис.5 Техника ушивания сквозной раны века (см. текст)
д) дополнительно на межреберный край накладывают шелк 6/0 для достижения точного сопоставления краев тарзалыюй пластинки и линии ресниц (рис.5в);
е) кожу ушивают отдельными шелковыми швами 6/0 (рис.5г);
ж) кожные швы снимают через 7-10 дней.
На рис.6 показано состояние до и после операции.

3. Повреждения с потерей ткани, препятствующей прямому закрытию раны, обычно можно устранить с помощью латерального кантолизиса (рис. 7), что повышает подвижность латеральной части века.

Рис.6 (а) рана нижнего века; (б) после ушивания

Рис.7 Методика кантолизиса
4. Повреждения со значительной потерей тканей требуют больших реконструктивных вмешательств, как, например, после резекции века по поводу злокачественных новообразований .
5. Повреждения канальцев (рис.8) должны быть обработаны в течение 24 ч.
а) рану сближают с помощью силиконовой трубочки, которую проводят по слезным путям и выводят через нос (на рис.9-11 показаны принципы интубации слезных путей);
б) рану ушивают;
в) трубочку оставляют на период 36 мес.

Рис.9 Интубация слезных путей (см. текст)

Рис.11 Интубация слезных путей (см. текст)
.
Рис.10 Интубация слезных путей (см. текст)

2. ПЕРЕЛОМЫ ОРБИТЫ

«Взрывной» перелом дна орбиты

«Чистый» перелом орбиты не затрагивает ее края, в то время как при «смешанном» переломе страдают края орбиты и прилежащие кости лица. «Взрывной» перелом дна орбиты обычно обусловлен внезапным повышением внутриорбитального давления при ударе предметом, превышающим 5 см в диаметре, например кулаком или теннисным мячом (рис.12). В связи с тем, что латеральная стенка и крыша орбиты обычно выдерживают подобное воздействие, в перелом чаще вовлекаются дно орбиты вместе с тонкими костями, формирующими стенки нижнеглазничной щели. В некоторых случаях также ломается медиальная стенка орбиты. Клинические проявления варьируют в зависимости от тяжести травмы и временного интервала между ранением и обследованием.

Симптомы:
1. Периокулярные признаки: хемоз. отек и подкожная эмфизема различной степени (рис13а).
2. Анестезия области иннервации нижнеглазничного нерва затрагивает нижнее веко, щеку, спинку носа, верхнее веко, верхние зубы и десны, поскольку «взрывной» перелом часто затрагивает стенки нижнеглазничной щели.
3. Диплопия может быть обусловлена одним из следующих механизмов:
Кровоизлияние и отек вызывают уплотнение тканей орбиты между нижней прямой, нижней косой мышцами и надкостницей, что ограничивает подвижность глазного яблока. Подвижность глаза обычно улучшается после разрешения кровоизлияния и отека.
Механическое ущемление в области перелома нижней прямой или нижней косой мышцы или прилежащей соединительной и жировой ткани. Диплопия обычно проявляется при взгляде как вверх (рис.13б), так и вниз (двойная диплопия). В этих случаях тракционный тест и дифференциальный тест репозиции глазного яблока положительны. Диплопия впоследствии может уменьшиться, если была обусловлена в основном ущемлением соединительной ткани и клетчатки, но обычно сохраняется при вовлечении в перелом непосредственно мышц.




Прямая травма экстраокулярных мышц в сочетании с отрицательным тракциониым тестом. Мышечные волокна обычно регенерируют, и через 2 мес нормальная функция восстанавливается.
4. Энофтальм (рис.13) встречается при серьезных переломах, хотя обычно проявляется через несколько дней после начала разрешения отека. Без хирурического вмешательства энофтальм может увеличиваться до 6 мес вследствие посттравматической дегенерации и фиброза тканей.
5. Глазные повреждения (гифема, рецессия угла, отрыв сетчатки) обычно нехарактерны, но их следует исключить при тщательном исследовании на щелевой лампе и при офтальмоскопии.





Рис. 13 Энофтальм. Справа «взрывной» перелом дна орбиты: (а) небольшой кровоподтек, поверхностная ранка и мидриаз после исследования глазного дна; (б) ограничение подвижности вверх: (в) небольшой энофтальм.


Рис.14 Фронтальная проекция КТ: «взрывной» перелом дна орбиты справа с демонстрацией признака «капля слезы». Пациента следует проинформировать о нежелательности сморкания.
Исследование
1. КТ во фронтальной проекции (рис.14) особенно необходима в оценке протяженности перелома, а также для определения характера плотности мягкой ткани в верхнечелюстной пазухе, которая может быть заполнена орбитальным жиром, экстраокулярными мышцами, гематомой или несвязанной с травмой полипами.
2. Тест Hess полезен в оценке и контроле динамики диплопии.
3. Бинокулярное поле зрения может быть оценено на периметре Lister или Golgrnann.

Лечение
1. Вначале консервативное и включает антибиотики, если перелом затрагивает верхнечелюстную пазуху.
2. Последующее направлено на предотвращение постоянной вертикальной диплопии и/или косметически неприемлемого энофтальма. Существуют три фактора, определяющих риск данных осложнений: размер перелома, грыжа орбитального содержимого в верхнечелюстную пазуху и ущемление мышц. Хотя может быть некоторое смешение признаков. Большинство переломов относят к одной из следующих категорий:
Небольшие трещины без формирования грыжи не требуют лечения, поскольку риск осложнений незначительный,
Переломы, затрагивающие меньше половины дна орбиты, с небольшими грыжами или их отсутствием, положительной динамикой диплопии также не требуют лечения, пока не проявится энофтальм больше 2 мм.
Переломы, распространяющиеся на половину или большую площадь дна орбиты, с ущемлением орбитального содержимого и постоянной диплопией в прямой позиции должны быть прооперированы в течение 2 нед. Если хирургическое вмешательство отсрочено, результаты будут менее эффективны из-за развития фиброзных изменений в орбите.

3. Техника хирургического лечения

а) трансконъюнктивальный или субцилиарный разрез кожи (рис.16а).
б) надкостница отделена и поднята от дна орбиты, все ущемленное орбитальное содержимое извлечено из пазухи (рис.16б).
в) дефект дна орбиты восстановлен с использованием синтетического материала типа супрамида, силикона или тефлона (рис. 16в).
г) надкостница ушита (рис. 16г).


Рис.16 Техника восстановления «взрывного» перелома дна орбиты (см. текст)

КТ демонстрирует послеоперационное состояние после восстановления «взрывного» перелома справа с использованием пластического имплантата (рис. 17).


Рис.17 Фронтальная проекция КТ после восстановления «взрывного» перелома дна орбиты синтетическим материалом

2.2 «Взрывной» перелом медиальной стенки

Большинство переломов медиальной стенки орбиты сочетаются с переломами дна орбиты (рис. 18). Изолированные переломы встречаются редко.

Симптомы
Периорбитальная подкожная эмфизема (рис.19), которая обычно развивается во время сморкания. Из-за возможности инфицирования орбиты содержимым иазухи следует стремиться исключить такой способ опорожнения полости носа.
Изменение подвижности глаза, включая аддукцию и абдукцию (рис.20), если медиальная прямая мышца ущемлена в переломе.

Лечение включает освобождение ущемленной ткани и восстановление костного дефекта.

2.3 Перелом крыши орбиты

С переломами крыши орбиты офтальмологи сталкиваются редко. Изолированные переломы, вызванные незначительной травмой, например при падении на острый предмет, а также ударом по брови или лбу. чаще встречаются у маленьких детей. Осложненные переломы, вызванные тяжелой травмой, сочетающиеся со смещением орбитального края, а также с повреждением других краниофациальных костей, наиболее часто встречаются у взрослых.
Проявляется через несколько часов гематомой и периокулярным хемозом, которые могут распространиться па противоположную сторону (см. рис.18).

Рис.18 Фронтальная проекция КТ: «взрывной» перелом медиальной и нижней стенок орбиты слева

Рис.19 Подкожная эмфизема у пациента со «взрывным» переломом медиальной стенки орбиты
Симптомы:
Смещение глазного яблока аксиально или вниз.
Большие переломы могут сочетаться с пульсацией глазного яблока, не связанной с шумом, из-за передачи пульсации спинномозговой жидкости, лучше всего обнаруживаемой с помощью аппланационной тонометрии.
Лечение:
Небольшие переломы могут не требовать лечения, но важно наблюдать пациента для исключения возможности ликвореи, которая может привести к менингиту.

Рис. 20. Ограничение абдукции слева из-за ущемления внутренней прямой мышцы слева в переломе медиальной стенки орбиты при «взрывном» переломе
Обширные дефекты костей со смещением фрагментов вниз обычно требуют реконструктивных хирургических вмешательств.

2.4 Перелом латеральной стенки

С острыми переломами латеральной стенки (рис. 21) офтальмологи сталкиваются редко. Поскольку наружная стенка орбиты более прочная, чем другие, ее перелом обычно сочетается с обширными лицевыми повреждениями.

Рис.21 Аксиальная проекция КТ: перелом латеральной стенки орбиты справа с костными фрагментами, травмирующими зрительный нерв

3. ТРАВМА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

3.1.Введение

Определения

1. Закрытая травма часто определяется как тупая травма. Корнеосклеральные оболочки глазного яблока остаются интактными, однако могут быть внутриглазные повреждения.
2. Открытая травма подразумевает наличие проникающей раны роговицы или склеры.
3. Контузия закрытое повреждение в результате тупой травмы. Повреждение может локализоваться в месте приложения ранящего предмета или в отдаленном сегменте.
4. Разрыв проникающая рана, обусловленная тупой травмой. Глазное яблоко разрывается в наиболее слабой точке, которая может быть не па месте воздействия.
5. Ранение полнослойная рана, вызванная острым предметом в месте воздействия.
6. Поверхностная рана несквозное ранение, вызванное острым предметом.
7. Проникающее ранение единичная полнослойная рана, обычно вызываемая острым предметом, без раны выхода. Такая рана может сопровождаться наличием инородного тела.
8. Перфорация (сквозное ранение) состоит из двух полнослойных ран, одна из которых вход, другая выход. Обычно вызывается ранящим предметом с высокой степенью воздействия.
Тактика
1. Начальная оценка должна быть выполнена в следующем порядке:
Определение характера и степени любых угрожающих жизни проблем.
Анамнез повреждения, включая обстоятельства, время и ранящий объект.
Полное исследование обоих глаз и орбит.

2. Специальные исследования
а) простые рентгенограммы показаны при подозрении на инородное тело (рис. 22);
б) КТ предпочтительнее простой рентгенографии в диагностике и локализации внутриглазных инородных тел (рис.23). Это исследование также ценно при определении целостности внутричерепных, лицевых и внутриглазных структур;
в) эхография может помочь в диагностике внутриглазных инородных тел, разрыве глазного яблока, супрахориоидальном кровоизлиянии и отслойке сетчатки. Она также помогает при планировании хирургического лечения, например, относительно размещения инфузионных портов во время витрэктомии или необходимости дренирования супрахориоидального кровоизлияния;
г) электрофизиологические исследования необходимы для оценки сохранности ЗН и сетчатки, особенно если после травмы прошло некоторое время и имеется подозрение на наличие внутриглазного инородного тела.


Рис. 22. На простой рентгенограмме слева видна пуля от пневматического ружья

Рис.23. Аксиальная проекция КТ: интраокулярное инородное тело слева

3.2. Тупая травма

Самыми частыми причинами тупой травмы являются удары теннисными мячами, резинками от багажных тележек, пробками от шампанского.


Рис.25. Механизм повреждения глаза при тупой травме

Наиболее тяжелой считается тупая травма с переднезадней компрессией и одновременным расширением в экваториальном направлении (рис.25), обусловленным кратковременным, но значительным увеличением внутриглазного давления. Хотя подобное воздействие, прежде всего, смягчается иридохрусталиковой диафрагмой и стекловидным телом, повреждение может происходить в отдаленном месте, например в заднем полюсе. Степень внутриглазного повреждения зависит от тяжести травмы и по неизвестным причинам в значительной степени сконцентрирована как в переднем, так и в заднем отделе. Помимо имеющихся интраокуляриых повреждений тупая травма опасна отдаленными осложнениями, поэтому обязательно необходимо наблюдение в динамике.


Повреждения в переднем сегменте

1. Эрозия роговицы представляет собой нарушение эпителиального слоя, окрашиваемое флуоресцеином. Если она расположена в проекции зрачка, зрение может значительно снизиться. Это достаточно болезненное состояние обычно лечат циклоплегией для обеспечения комфорта и назначением антибактериальной мази. Хотя в прошлом стандартным лечением было использование повязки, в настоящее время, очевидно, что без повязки роговица заживает быстрее и безболезненно.

2. Отек роговицы может развиться вторично при локальной или диффузной дисфункции роговичного эндотелия. Он обычно сочетается со складками десцеметовой мембраны и утолщением стромы, которые разрешаются спонтанно.

3. Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру) - частое осложнение. Источником кровоизлияния являются сосуды радужки или цилиарного тела. Эритроциты осаждаются вниз, формируя уровень жидкости, величина которого должна быть измерена и зарегистрирована (рис. 26). Обычно травматическая гифема безопасна и кратковременна, потребует ежедневного наблюдения, пока не разрешится спонтанно. Непосредственным риском является вторичное кровотечение, обычно более выраженное, чем первичная гифема, которое может возникнуть в любое время в течение недели после первоначальной травмы (чаще в течение первых 24 ч.). Основная цель лечения профилактика вторичного кровоизлияния, контроль повышения внутриглазного давления и предотвращение возможных осложнений.

4. Радужная оболочка может иметь структурные и/или функциональные нарушения:
а) зрачок. Тяжелая контузия часто сопровождается преходящим миозом, обусловленным отложением пигмента на передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius), которое соответствует размеру узкого зрачка (см. рис.19). Повреждение сфинктера радужки приводит к травматическому мидриазу, который является постоянным: зрачок на свет реагирует вяло или не реагирует, снижена или отсутствует аккомодация (рис.27);
б) иридодиализ отрыв радужки от цилиарного тела у корня. При этом зрачок обычно имеет D-образную форму, а диализ выглядит как темная двояковыпуклая область возле лимба (рис.28). Иридодиализ может быть бессимптомным, если дефект закрыт верхним веком; если он расположен в просвете глазной щели, сопровождается монокулярной диплопией и эффектом слепящего света, иногда требуется хирургическое восстановление дефекта. Травматическая аниридия (иридодиализ на 360°) встречается крайне редко (рис.29);
в) цилиарное тело может реагировать на тяжелую тупую травму временным прекращением секреции водянистой влаги (цилиариый шок), приводящим к гипотонии. Разрывы, доходящие до середины цилиарного тела (рецессия угла) (рис.30), связаны с риском развития вторичной глаукомы.




Рис.26 Травматичесная гифема

Рис.27 Разрыв сфинктера радужки

Рис.28 Иридодиализ в нижнем сегменте

Рис.30 Выраженная рецессия угла

Рис.29 Травматическая аниридия

5. Хрусталик

а) катаракта является частым последствием тупой травмы. Предполагаемый механизм включает как травматическое повреждение самих волокон хрусталика, так и разрыв капсулы хрусталика с проникновением жидкости внутрь, гидратацией волокон хрусталика и как следствие его помутнение. Помутнение под передней капсулой хрусталика в форме кольца может располагаться в проекции кольца Vossius. Часто помутнение развивается под задней капсулой в кортикальных слоях вдоль задних швов («розеточная» катаракта), которая может впоследствии исчезать, оставаться стабильной или прогрессировать с возрастом. Хирургическое лечение необходимо при выраженном помутнении;

б) подвывих хрусталика может быть следствием разрыва поддерживающего связочного аппарата. Полностью вывихнутый хрусталик обычно смещается по направлению неповрежденной цинновой связки; если хрусталик смещается кзади, передняя камера углубляется в месте разрыва цинновой связки. Край сублюксироваиного хрусталика может быть виден при мидриазе, а радужка дрожит при движении глаз (иридоденез). Сублюксация вызывает в проекции зрачка частичную афакию, что может привести к монокулярной диплопии; в дополнение к этому из-за смещения хрусталика может появиться хрусталиковый астигматизм;

в) дислокация при разрыве волокон ресничного пояска на 360 редка, и хрусталик при этом может быть смещен в стекловидное тело или в переднюю камеру (рис.31),

Рис.31 Дислокация хрусталика в переднюю камеру

Рис..32 Разрыв глазного яблока

6. Разрыв глазного яблока возникает в результате тяжелой тупой травмы. Разрыв обычно локализуется в переднем отделе, в проекции шлеммова канала, с выпадением интраокулярпых структур, например хрусталика, радужки, цилиарного тела и стекловидного тела (рис.32). Иногда разрыв бывает в заднем отделе (скрытый) с небольшими видимыми повреждениями переднего одела. Клинически скрытый разрыв следует подозревать при асимметрии глубины передней камеры и снижении внутриглазного давления в травмированном глазу. Принципы ушивания склеральных разрывов описаны далее.

Повреждения в заднем отделе

1. Задняя отслойка стекловидного тела может быть связана с кровоизлиянием в стекловидное тело. Клетки пигмента в виде «табачной пыли» и могут находиться в передних отделах стекловидного тела.

Рис. 33 Периферия глазного дна при сотрясении сетчатки

Рис.34 Сотрясение сетчатки, в том числе макулы

Рис.35 Свежий разрыв хориоидеи с субретинальным кровоизлиянием

2. Сотрясение сетчатки подразумевает сотрясение сенсорной части сетчатки, что приводит к ее облаковидному отеку в виде участка сероватого цвета. Сотрясение обычно вызывает изменения в височных квадрантах глазного дна (рис.33), иногда в макуле, тогда говорят о симптоме «вишневой косточки» (рис.34). Прогноз при нетяжелых случаях хороший, со спонтанным разрешением без осложнений в течение 6 нед. Выраженное повреждение макулы может сочетаться с кровоизлиянием в сетчатку. Отдаленные посттравматические изменения: прогрессирующая пигментная дистрофия и формирование макуляриого разрыва.

3. Разрыв хориоидеи включает собственно хориоидею. мембрану Бруха и пигментный эпителий. Разрыв может быть прямым пли опосредованным. Прямые разрывы локализуются в переднем отделе на стороне воздействия и располагаются параллельно «зубчатой» линии, а непрямые локализуются напротив места воздействия. Свежий разрыв в ряде случаев бывает частично замаскирован субретииальиым кровоизлияпием (рис.35), который может прорываться через внутреннюю мембрану с последующим кровоизлиянием под гиалоидную мембрану или в стекловидное тело. Через определенное время после рассасывания крови появляется белая вертикальная полоса обнаженной склеры в форме полумесяца, часто с вовлечением макулы или с обнажением диска зрительного нерва (рис.36). В случае повреждения макулы прогноз по зрению плохой. Редкое позднее осложнение вторичная неоваскуляризация хориоидеи, что может привести к кровоизлиянию, рубцеванию и ухудшению зрения.

Рис.36 Старый разрыв хориоидеи

Рис. 37 Травматический отрыв сетчатки

4. Разрывы сетчатки, которые могут вызвать ее отслойку, делятся на 3 основных типа:
а) отрыв сетчатки (рис.37), вызванный тракцией неэластичного стекловидного тела вдоль его основания. Возможный отрыв основания стекловидного тела вызывает появление симптома «ручки корзины», включающего часть ресничного эпителия, «зубчатой» линии и прилежащей к ней сетчатки, под которую вклинивается прилежащее стекловидное тело (рис.38).
Травматический разрыв может произойти в любом секторе, но чаще в верхненосовом, возможно потому, что воздействие травматического фактора чаще происходит в нижнетемпоральном направлении. Хотя разрывы возникают во время травмы, отслойка сетчатки обычно развивается через несколько месяцев. Процесс бывает замедленным при иитактном стекловидном теле;
б) экваториальный разрыв встречается реже и обусловлен прямой травмой сетчатки в месте ранения склеры. Иногда такие разрывы могут захватывать более одного сегмента (гигантские разрывы);
в) макулярный разрыв может произойти как во время травмы, так и в отдаленном периоде как исход сотрясения сетчатки.

Рис.38 Отрыв основания стекловидного тела

Рис. 39 Отрыв зрительного нерва
5. Зрительный нерв

а) оптическая нейропатия- редкое, но серьезное осложнение, вызывающее значительное снижение зрения, обусловлено контузионными травмами головы, особенно лба. Считается, что подобное воздействие передаст ударную волну к каналу зрительного нерва, повреждая его. Как правило, в начале диск зрительного нерва и глазное дно в целом интактны. Только объективные исследования показывают появляющиеся изменения лиска. Ни лечение стероидами, ни хирургическая декомпрессия оптического канала не предотвращают развитие атрофии зрительного нерва в течение 3-4 нед;
б) отрыв зрительного нерва редкое осложнение и обычно происходит, когда ранящий объект внедряется между глазным яблоком и стенкой орбиты, смещая глаз. Определяющим механизмом является внезапное критическое вращение или смещение глазного яблока вперед. Разрыв может быть изолированным или в сочетании с другими повреждениями глаза или орбиты. При офтальмоскопии видно углубление на месте головки зрительного нерва, оторванного от места ее прикрепления (рис.39). Лечение не показано: прогноз по зрению зависит от того, является ли разрыв частичным или полным.

3.3 Проникающая травма

Причины

Проникающие ранения встречаются в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, причем в молодом возрасте. Наиболее распространенные причины нападение, несчастные случаи в быту, спортивная травма. Тяжесть повреждения определяется размером ранящего объекта, его скоростью во время воздействия и материалом объекта. Острые предметы, например ножи, вызывают хорошо адаптируемые раны глазного яблока. Однако степень тяжести травмы, вызванной инородным телом, определяется его кинетической энергией. Например, нуля из пневматического ружья большого размера, хотя и перемещается относительно медленно, имеет высокую кинетическую энергию и может таким образом причинить значительные интраокуляриые повреждения. Напротив, стремительный фрагмент шрапнели имеет низкую массу и поэтому вызовет хорошо адаптируемый разрыв с меньшим количеством внутриглазных повреждений, чем пуля из пневматического пистолета.

Рис. 41 (а) проникающее ранение, осложненное пролапсом стекловидного тела и внутриглазным кровоизлиянием: (б) последующая пролиферация и витреоретинальная тракция, вызывающая отслойку сетчатки

Рис.42 Ретролентальный фиброз и пролиферация после проникающей травмы

Рис.43 Проникающая рана роговицы с сохраненной передней камерой

Рис. 45 Проникающая рана роговицы с опорожненной
передней камерой

Рис. 46 Техника ушивания проникающей раны роговицы. Передняя камера восстановлена с помощью вискоэластика.

Рис.47 Методика погружения узла

Рис.48 Исследование склеры после ушивания раны роговицы

Рис.49 Ушивание корнеосклеральной раны

! NB: Крайне важно учитывать фактор внедрения инфекции при проникающих ранениях. Эндофтальмит или панофтальмит часто более серьезны, чем первоначальное ранение, и даже могут привести к потере глаза.
Тракционная отслойка сетчатки может быть вторичной после выпадения стекловидного тела в рану и гемофтальма (рис. 41а), который стимулирует фибробластическую пролиферацию в направлении ущемленного стекловидного тела (рис. 42). Последующее сокращение таких мембран ведет к натяжению и скручиванию периферических отделов сетчатки в месте фиксации стекловидного тела и в итоге - к тракционной отслойке сетчатки (см. рис.416).

Принципы первичной обработки

Методика первичной обработки зависит от серьезности раны и сопутствующих осложнений, например ущемления радужки, опорожнения передней камеры, повреждения внутриглазных структур.


Рис. 50 Проникающая рана роговицы с выпадением радужки

Рис.51 (а) проникающая рана роговицы с выпадением радужки;
(б) иссечение выпавшей радужки; (в) финальный вид

Рис.52 Рана роговицы в сочетании с катарактой
1. Роговичные раны малого размера (рис.43, 44а.446) С сохраненной передней камерой не требуют ушивания, поскольку они часто зажинают спонтанно или при покрытии мягкой контактной линзой (рис.44в).

Рис. 53 (а) проникающее ранение с разрушением хрусталика и передней грыжей стекловидного тела в зоне разрыва; (б) восстановление роговичной раны, сопровождаемое ленсэктомией и передней витрэктомией

Рис.54 Разрыв склеры с выпадением радужки и цилиарного тела

Рис.55 (а) обнажение склеры; (б, в) ушивание раны склеры

2. Роговичные раны среднего размера обычно требуют ушивания, особенно если передняя камера мелкая или средней глубины (рис.45). Методика ушивания показана па рис. 46 и 47. Если разрыв затрагивает лимб, важно обнажить прилежащую склеру (рис.48) и продолжить ушивание раны на склере (рис. 49). Мелкая передняя камера может восстановиться самостоятельно, когда роговица будет ушита. Если этого не произошло, следует восстановить камеру сбалансированным солевым раствором. После операции контактная линза может быть использована как бандаж в течение нескольких дней для гарантии сохранения глубокой передней камеры.

3. Роговичные раны с выпадением радужки (рис. 50,5 la). Лечение зависит от протяженности и степени ущемления.
Небольшую часть радужки, ущемленной короткое время, репонируют на место и сужают зрачок введением в камеру ацетилхолина.
Большие ущемления выпавшей части радужки должны быть иссечены (рис.516), особенно если продолжительность ущемления была несколько дней или радужка кажется нежизнеспособной, т.к. возможен риск развития эндофтальмита.

4. Роговичное ранение с повреждением хрусталика (рис. 52.53а) обрабатывают ушиванием раны и удалением хрусталика методом факоэмульенфикацпи или витреотомом (рис.536). Последний метод предпочтителен, если имеется повреждение стекловидного тела. Первичная имплантация интраокулярной линзы способствует лучшим функциональным результатам и низкому проценту последующих осложнений.

5. Склеральные раны переднего отдела, ограниченные местами прикрепления прямых мышц (т.е. кпереди от спирали Tillaux и также «зубчатой» линии) имеют лучший прогноз, чем ранения, расположенные кзади. Рана склеры переднего сегмента может сочетаться с серьезными осложнениями типа ирилоцилиарного выпадения и ущемления стекловидного тела (рис.54). Ущемление, если правильно его не обработать, может закончиться в последующем витреоретинальиой тракцией и отслойкой сетчатки. Каждое вмешательство должно сопровождаться репозицией выпавшей жизнеспособной увеальной ткани, резекцией выпавшего стекловидного тела и ушиванием раны.

6. Склеральные раны заднего отдела часто сочетаются с разрывами сетчатки, за исключением поверхностных ран. Рану склеры обнаруживают (рис.55а) и ушивают, продвигаясь спереди назад (рис. 55б, 55в). Иногда возникает необходимость в профилактических целях воздействовать на ретинальный разрыв.

Рис. 56 Линейные роговичные дефекты из-за инородного тела под верхним веком, окрашенные флуоресцеином

Цель вторичной обработки

Если необходимо, вторичную обработку при травме заднего сегмента обычно выполняют через 10-14 дней после первичной. Это лает время не только для заживления ран, но и для развития задней отслойки стекловидного тела, что облегчает выполнение витрэктомии. Основные цели вторичной обработки:
Убрать помутнения сред, такие как катаракта и ге-мофтальм, для улучшения зрения.
Стабилизировать нарушенные витреоретипальные взаимоотношения для предотвращения отдаленных осложнений типа тракционной отслойки сетчатки.

3.4 Экстраокулярные инородные тела

Маленькие инородные тела тина частиц стали, угля или песка часто оседают на поверхности роговицы или конъюнктивы. В дальнейшем такие инородные тела могут:

Быть смыты слезой в систему слезных путей.
Слипаться с пальпебральной конъюнктивой верхнего века в субтарзальной борозде и травмировать роговицу при каждом моргании. Типичный пример линейных роговичпых абразий представлен на рис.56. Субтарзальное инородное тело можно не заметить, если при осмотре не вывернуть верхнее веко.
Мигрировать и остаться в верхнем конъюпктивальном своде, а затем провоцировать хронический конъюнктивит. Такие инородные тела также легко пропустить, если не вывернуть веки и не исследовать свод.
Внедриться в бульбарную конъюнктиву.
Внедриться в эпителий или строму роговицы до глубины, пропорциональной скорости инородного тела.
Высокоскоростные инородные тела могут проникать в роговицу, склеру и интраокулярно.

3.5 Роговичные инородные тела

Клинические особенности
Роговичные инородные тела чрезвычайно распространены и вызывают значительное раздражение. Вокруг любого инородного тела после некоторого времени формируется лейкоцитарная инфильтрация. Если инородное тело не удалить, высок риск вторичной инфекции и изъязвления роговицы. Умеренно выраженный так называемый вторичный увеит характеризуется миозом, ирритацией и светобоязнью. Вокруг железного инородного тела через несколько дней начинается отложение ржавчины в ложе его залегания.
2. Лечение

а) тщательное исследование на щелевой лампе необходимо для определения точной локализации инородного тела и глубины его залегания;
б) инородное тело удаляют под контролем щелевой лампы с помощью инсулиновой иглы. Магнит удобно использовать для глубоко внедренного металлического инородного тела. Остаточное «ржавое кольцо» (окалину) легко можно удалить стерильным «бором»;
в) антибиотики в виде мази используют вместе с циклоплегическими препаратами и/или кетолораком для обеспечения комфорта.

3.6 Внутриглазные инородные тела

Внутриглазные инородные тела могут травмировать глаз механически, внести инфекцию или оказать токсическое воздействие на внутриглазные структуры. Попав в глаз, инородное тело может локализоваться в любой из его структур, в которую внедриться; таким образом, оно может быть расположено в любом месте от передней камеры до сетчатки и хориоидеи. Видимые механические воздействия включают развитие вторичной катаракты при повреждении капсулы хрусталика, разжижение стекловидного тела, разрывы и кровоизлияние в сетчатку. Камни и органические инородные тела особенно опасны присоединением инфекции. Многие вещества, включая стекло, различные пластмассы, золото и серебро, инертны. Однако железо и медь могут подвергаться диссоциации и приводить к развитию сидероза и халькоза соответственно.

Сидероз

Фрагменты железа одни из самых распространенных инородных тел. Внутриглазные железные инородные тела подвергаются диссоциации, заканчивающейся отложением фрагментов железа во внутриглазных эпителиальных структурах, особенно на эпителии хрусталика и сетчатки, оказывая токсический эффект на энзимную систему клеток и приводя их к гибели. Признаки сидероза: переднекапсулярная катаракта, состоящая из радиальных отложений железа на передней капсуле хрусталика, красновато-коричневое окрашивание радужки (рис. 57), вторичная глаукома из-за повреждения трабекул и пигментная ретинопатия. Последняя, в основном, определяет прогноз по зрению.

Рис.57 Катаракта и окрашивание радужки при сидерозе

Халькоз

Реакция глаза на внутриглазное инородное тело с высоким содержанием меди подобна эндофтальмиту, часто с прогрессирующим течением вплоть до гибели глаза. С другой стороны, сплав типа латуни или бронзы с относительно низким содержанием меди приводит к халькозу. Электролитически диссоциированная медь откладывается внутри глаза, формируя картину, подобную той, что бывает при болезни Wilson. Таким образом, развивается кольцо KayserFleischer, переднекапсулярная катаракта в виде «цветка подсолнуха». Поражение сетчатки выражается в виде золотистых пластинчатых отложений, видимых офтальмоскопически. Поскольку медь менее токсична для сетчатки, чем железо, дегенеративная ретинопатия не развивается, и зрительные функции могут сохраняться.

Начальная тактика

1. Сбор анамнеза необходим для определения происхождения инородного тела; пациенту разумно было бы принести предметы, от которых отскочил осколок, например долото.
2. Офтальмологическое обследование выполняют, обращая особое внимание на любые возможные места входа или выхода инородного тела. Флуоресцеино-вая проба может помочь при идентификации входного отверстия. Оценка расположения раны, ее проектирование на глаз логически позволяет предположить локализацию инородного тела. Необходимо выполнить гониоскопию и офтальмоскопию. Сопутствующие признаки, такие как разрывы век и повреждения структур переднего сегмента, должны быть тщательно отмечены.
3. КТ в аксиальной и фронтальной проекциях необходима для диагностики и локализации металлических внутриглазных инородных тел (см. рис.23). Выполняют перекрестные срезы, которые по диагностической ценности превосходят простой рентген и эхографию.

Методика удаления

1. Удаление инородных тел магнитом включает:
а) склеротомию в месте прилегания инородного тела (рис.58а);
б) низкоинтенсивную диатермию на хорноидею для профилактики кровотечения (ри.586);
в) удаление магнитом инородного тела (рис.58в);
г) криоиексию для закрепления рстииальных разрывов и прилежащей сетчатки (рис.58г);
д) вдавлеиие склеры (рис.58д) для уменьшении риска отслойки сетчатки, но это необязательно.

Рис.58 Удаление магнитом внутриглазного инородного тела (см. текст)

2. Удаление пинцетом используют для немагнитных инородных тел и магнитных, которые не могут быть безопасно удалены магнитом.
а) выполняют тотальную витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела (рис.59а);
б) на рис.59б представлен внутриглазной пинцет;
в) маленькое инородное тело может быть удалено через плоскую часть цилиарного тела;
г) большое инородное тело на афакичном глазу в области зрачка (рис. 60а) может быть удалено кератомом (рис. 60б) через лимбальный разрез (рис. 60в).


Рис.59 Удаление пинцетом внутриглазного инородного тела через плоскую часть цилиарного тела
Рис.60 Удаление пинцетом внутриглазного инородного тела через лимб

ЭНУКЛЕАЦИЯ

Первичную энуклеацию следует выполнять только при очень тяжелых повреждениях, при отсутствии перспективы восстановления зрения и невозможности восстановления склеры (рис.61). Вторичную энуклеацию выполняют после первичной обработки, если повреждение глаза серьезное и функции его невосстановимы, а также по косметическим соображениям или в случае дискомфорта. По данным некоторых исследователей, рекомендуется выполнять энуклеацию в течение 10 дней после первичной травмы для предотвращения даже минимальной возможности симпатической офтальмии. Однако объективных доказательств данному факту не имеется. Временная отсрочка также позволяет пациентам психологически и эмоционально адаптироваться к потере глаза.


Рис.61 Значительное разрушение глазного яблока, при котором возможно выполнение первичной энуклеации.

СИМПАТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМИЯ

Симпатическая офтальмия редкий, двухсторонний гранулематозный панувеит, который развивается после проникающей травмы, осложненной выпадением сосудистой оболочки, или после иптраокулярных операций (реже). Травмированный глаз называют симпатизирующим, а здоровый глаз, в котором также развиваются явления увеита, называют симпатизируемым.
Проявляется в 65% случаев от 2 нед до 3 мес после первичной травмы; в 90% случаев в течение первого года.

Признаки

Симпатизирующий глаз имеет признаки первичной травмы, часто гиперемирован и раздражен.
Симпатизируемый глаз характеризуется светобоязнью и раздражением.
Затем в обоих глазах развивается хронический гранулематозный передний увеит с узелками на радужке и жирными преципитатами на роговице (рис.62).
Развивается отек ДЗН и мультнфокальный чорио-идит по всему глазному дну (рис.63).
3. Течение. Редко увеит протекает в легкой форме по типу самоограничивающегося процесса. Обычно внутриглазное воспаление является хроническим и при отсутствии адекватного лечения приводит к развитию катаракты, глаукомы и гибели глаза.
4. Лечение системными стероидами обычно эффективно, и отдаленный прогноз по зрению хороший. Иммуносупрессивные средства также показаны и способствуют уменьшению дозы стероидов.

Рис.62 Жирные преципитаты роговицы при симпатической офтальмии

Рис.63 Мультифокальный хориоидит при симпатической офтальмии

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Причины

Химические ожоги варьируют от незначительных до приводящих к слепоте. В большинстве это несчастные случаи, реже результат нападения. 2/3 случайных ожогов происходят на работе, остальные дома. Щелочные ожоги встречаются вдвое чаще, чем кислотные, т.к. щелочь более широко используют и дома, и в промышленности. Наиболее распространенные щелочи: аммиак, гидроокись натрия и известь. Самые встречаемые кислоты: серная, сернистая, плавиковая, уксусная, хромовая и соляная. Степень химического ожога зависит от свойств химических агентов, области воздействия на поверхности глаза, продолжительности воздействия (задержки химического вещества на поверхности глазного яблока) и сопутствующих эффектов типа термического воздействия. Щелочи имеют тенденцию проникать глубже, чем кислоты, которые коагулируют поверхностные белки, формирующие защитный барьер. Аммиак и гидроокись натрия вызывают серьезные повреждения из-за быстрого проникновения. Плавиковая кислота, используемая в гравюре и чистке стекла, также имеет свойство быстро проникать через ткани глаза, в то время как воздействие серной кислоты может осложняться термическим и высокоэнергетическим воздействием после взрывов автомобильных аккумуляторных батарей.

Патофизиология
1. Глазные повреждения при тяжелых химических воздействиях имеют следующий механизм:
Некроз конъюнктивального и роговичного эпителия с разрушением и окклюзией лимбальной васкуляризации. Потеря лимбальных стволовых клеток может впоследствии приводить к нарастанию конъюнктивы и васкуляризации роговицы или формированию дефектов эпителия с изъязвлением и перфорацией. Другие отдаленные последствия включают нарушение смачивания глазной поверхности, формирование симблефарона и рубцового заворота.
Более глубокое проникновение вызывает высвобождение и осаждение гликозамингликанов, помутнение стромы роговицы.
Проникновение химического агента в переднюю камеру вызывает повреждение радужки и хрусталика.
Повреждение ресничного эпителия нарушает выработку аскорбата, который необходим для синтеза коллагена и регенерации роговицы.
Может развиться гипотония и фтизис глазного яблока.

2. Заживление роговичного эпителия и стромы:
Эпителий заживает за счет миграции эпителиальных клеток, которые образуются из стволовых клеток лимба.
Происходит фагоцитоз кератоцитами поврежденного коллагена и синтез нового.

Неотложная помощь

Химический ожог - единственное повреждение глаза, которое требует немедленного лечения без изучения истории и выполнения тщательного исследования. Неотложная помощь включает следующие действия.
1. Обильная ирригация необходима для минимизации времени контакта с химическим агентом и как можно быстрой нормализации рН в конъюнктивальной полости. Физиологический раствор (или его эквивалент) используют для орошения глаза в течение 15-30 мин или до полной нормализации рН.
2. Двойной выворот век должен быть выполнен так, чтобы каждый фрагмент вещества, оставшийся и конъюнктивальном своде, типа извести или цемента, мог быть удален.
3. Хирургическая обработка некротических участков роговичного эпителия должна быть выполнена с учетом последующей реэпителизации.

Оценка тяжести

Острые химические ожоги подразделяют по тяжести для планирования соответствующего лечения и окончательного прогноза. Оценку тяжести производят на основе сохранности прозрачности роговицы и выраженности лимбальной ишемии. Позднее оценивают наполнение глубоких и поверхностных сосудов лимба (рис. 64).

I степень: прозрачная роговица и отсутствие лимбальной ишемии (отличный прогноз).
II степень: помутнение роговицы, но с видимыми деталями радужки (рис.65), ишемия менее 1/3 (120 ) лимба (хороший прогноз).
Ill степень: полная потеря роговичного эпителия, помутнение стромы, маскирующее детали радужки (рис.66), ишемия от 1/3 до половины (от 120 до 180 ) лимба (осторожный прогноз).
IV степень: тотально мутная роговица и ишемия более половины (>180 ) лимба (рис.67) (очень плохой прогноз).
Другие изменения, на которые следует обратить внимание при начальной оценке: протяженность потери эпителия роговицы и конъюнктивы, изменения радужки, состояние хрусталика и внутриглазное давление.

Рис.64 Выраженная ишемия конъюнктивы после свежего химического ожога

Рис 65. Химический ожог II степени с частичным помутнением роговицы, но видимыми деталями радужки


Рис.66 Химический ожог III степени с помутнением роговицы, маскирующим детали радужки

Рис.67 Химический ожог IV степени с тотально мутной поврежденной роговицей

Медикаментозное лечение

Умеренные повреждения (I-II степеней) лечат коротким курсом местных стероидов, циклоплегией и профилактичсским курсом антибиотиков примерно на 7 дней. Главная цель лечения более тяжелых ожогов уменьшение воспаления, обеспечение эпителиальной регенерации и предотвращение роговичного изъязвления.
1. Стероиды уменьшают воспаление и нейтрофильную инфильтрацию, однако они замедляют заживление стромы, сокращая синтез коллагена и ингибируя миграцию фибробластов. По этой причине местное применение стероидов может быть полезным в начале лечения и должно быть отменено через 7-10 дней, когда наиболее вероятно формирование язвы роговицы. Они могут быть заменены нестероидными противовоспалительными средствами, которые не влияют на функцию кератоцитов.

2. Аскорбиновая кислота изменяет состояние пораженных тканей и улучшает заживление раны, обеспечивая синтез зрелого коллагена за счет роговичных фибробластов. Местно аскорбат натрия 10% иистиллируют каждые 2 ч в дополнение к системной дозе 2 г 4 раза в день.

3. Лимонная кислота является мощным ингибитором активности нейтрофилов и уменьшает интенсиность воспалительной реакции. Образование внеклеточного комплекса кальция с цитратами (хелацпя) также ингибирует коллагеназу. Местно цитрат натрия 10% инстиллируют каждые 2 ч в течение 10 дней. Цель данного лечения состоит в том, чтобы устранить вторую волну фагоцитов, которая обычно наступает через 7 дней после ожога. 4. Тетрациклины являются ингибиторами коллагеназы и также ингибируют активность нейтрофилов, уменьшая реакцию изъязвления. Применяют как местно, так и системно (например, доксициклин 100 мг 2 раза в день).

Хирургическое лечение

1. Хирургическое лечение в ранние сроки может быть необходимо для реваскуляризации лимба, восстановления популяции лимбальиых клеток и сводов. Могут быть выполнено одно или несколько из следующих вмешательств:
Мобилизация теноновой капсулы и подшивание ее к лимбу с целью восстановления лимбальной васкуляризации, что предотвращает изъязвление роговицы.
Трансплантация лимбальных стволовых клеток с другого глаза пациента (аутотрансплантат) или от донора (аллотрансплантат) с целью восстановления нормальной эпителизации роговицы.
Подсадка амниотической мембраны для обеспечения эпителизации и уменьшения фиброза.

2. Хирургическое лечение в отдаленные сроки может включать следующие вмешательства:
Устранение спаек конъюнктивы (рис.68) и снм-блефарона (рис.69).
Пересадка лоскутов конъюнктивы или слизистой.
Коррекция деформаций век.
Кератопластика должна быть отсрочена не менее чем на 6 мес и позже для обеспечения максимального разрешения воспалительной реакции.
Кератопротезирование может выполняться на глазах с наибольшими повреждениями, т.к. результаты традиционной пересадки неудовлетворительны.
.
Рис. 68 Спайки конъюнктивы после химического ожога

Рис.69 Симблефарон как исход химического ожога











СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА

Задача 1
Пациент В., 19 лет, предъявляет жалобы на боль, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в правом глазу, покраснение глаза. Со слов пациента, около 2 часов назад при выполнении строительных работ пользовался шлифовальным кругом, и при этом в правый глаз что-то попало. До травмы зрение обоих глаз было одинаково хорошим.
Visus OD= 0,5 не корр.
Visus OS= 1,0.
ОД - глазная щель сужена, веки отечны, гиперемированы. Выраженная инъекция конъюнктивы век и глазного яблока. На роговице на X часах в параоптической зоне в поверхностных слоях роговицы определяются два инородных тела светло-серого цвета, округлой формы, диаметром 1-1,5 мм. Передняя камера средней глубины, влага в ней прозрачная. Глубжележащие отделы глазного яблока без патологии.
OS - патологии не выявлено.
Поставьте диагноз. Тактика врача? Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?
Задача 2
Пациент М., предъявляет жалобы на снижение зрения обоих глаз, резкую боль, выраженную светобоязнь, обильное слезотечение и покраснение обоих глаз.
Со слов больной, полчаса назад у себя дома при приготовлении острого соуса в миксере она налила в ледяную уксусную кислоту кипяченую воду. Произошло разбрызгивание смеси, которая попала ей на кожу лица и в оба глаза.
OU - выраженный блефароспазм, веки резко отечны, гиперемированы, светобоязнь, слезотечение. Проверять остроту зрения пациентка отказывается. До травмы зрение обоих глаз было одинаково хорошим.
ОД - конъюнктива тусклая, серого оттенка, роговица диффузно мутная (вид матового стекла).
OS - выраженная гиперемия конъюнктивы, легкий отек эпителия роговицы, обширные поверхностные эрозии роговицы.
Поставьте диагноз. Неотложные мероприятия врача? Тактика врача после оказания неотложной помощи?
Задача 3
Пациент О., 19 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в обоих глазах, выраженную светобоязнь до полной невозможности открыть глаза, обильное слезотечение. Указанные симптомы возникли сегодня утром на фоне полного здоровья. Из анамнеза: помогал устранять произошедший накануне ночью прорыв водопровода. В объем противоаварийных мероприятий входили электросварочные работы.
Visus OU= 1,0.
OU - выраженная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая. Глубжележащие отделы глаза без патологии.
Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Задача 4
Пациент С., 20 лет, предъявляет жалобы на снижение зрения левого глаза. Со слов больного, накануне вечером при уборке помещения упал с лестницы и ударился левой половиной головы о перила. Зрение левого глаза резко снизилось сразу же после падения.
До травмы зрение обоих глаз было одинаково хорошим.
Visus OD= 0,5 (+) 3,0 Д= 1,0.
Visus OS= 0,2 не корр.
OD - патологии не выявлено.
OS - веки умеренно отечны, под конъюнктивой глазного яблока массивное кровоизлияние, склера не видна. Роговица прозрачная, гладкая. Передняя камера средней глубины, в нижних отделах уровень крови высотой 2 мм. Радужная оболочка в цвете не изменена, зрачок деформирован, имеет овальную форму. С ХIII до III часов - участок иридодиализа. С глазного дна розовый рефлекс.
Поставьте предположительный диагноз. Тактика врача? План обследования пациента в офтальмологическом отделении.
Задача 5
Пациент, 27 лет, обратился с жалобами на невозможность открыть левый глаз, выраженное покраснение и выпячивание левого глаза.
Со слов пациента, накануне участвовал в соревнованиях по рукопашному бою и был травмирован.
Visus OD=1,0.
Visus OS=0,9 не корр.
OD - патологии не выявлено.
OS - обширная гематома век, глазная щель закрыта, самостоятельно открыть глаз пациент не может. Выраженный экзофтальм. Движения глазного яблока полностью отсутствуют. Под конъюнктивой глазного яблока - тотальное кровоизлияние. Роговица прозрачная, гладкая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок и цвет радужки не изменены, зрачок в центре, круглый, диаметр зрачка 8 мм, на свет не реагирует. Рефлекс с глазного дна розовый.
Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? Тактика врача?
Задача 6
Пациент, 19 лет, обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза. Около полутора часов назад при мелком ремонте служебного автомобиля почувствовал резкий укол в правом глазу. Сейчас пациента боль не беспокоит. До травмы зрение обоих глаз было одинаково хорошим.
Visus OD= 0,4 не корр.
Visus OS= 1,0
OD - глазная щель несколько сужена, легкая смешанная инъекция конъюнктивы. Роговица прозрачная, гладкая, на II часах в параоптической зоне помутнение размером 1 мм. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Цвет и рисунок радужки не изменен, зрачок в центре, круглый. В проекции помутнения на роговице на светло-серой радужной оболочке пациента - темное пятно. Рефлекс с глазного дна розовый.
OS - патологии не выявлено.
Поставьте диагноз. Тактика врача?
Задача 7
Пациент Д., 18 лет, обратился с жалобами на снижение зрения и покраснение правого глаза. Со слов пациента, три часа назад при разгрузке из кузова машины рулонов проволочной сетки травмировал правый глаз о проволоку.
До травмы зрение обоих глаз было одинаково хорошим.
Visus OD= 0,09 не корр.
Visus OS= 0,6 М 2,0 Д =1,0.
OD глазная щель сужена, смешанная инъекция глазного яблока. На IX часах в 4 мм от лимба дефект конъюнктивы глазного яблока 3 на 5 мм, края раны конъюнктивы имбибированы кровью. В центре дефекта на склере проминирующее темное образование 2,5 на 3 мм. Роговица прозрачная, гладкая. Передняя камера глубиной 4 мм, влага в ней прозрачная. Зрачок овальной формы, подтянут к IX часам. При исследовании в проходящем свете на фоне розового рефлекса с глазного дна определяются массивные плавающие помутнения.
OS - патологии не выявлено.
Поставьте диагноз. Тактика врача?
Задача 8
Пациент Р., 44 года, обратился с жалобами на сильную боль в правом глазу, снижение зрения правого глаза. Со слов пациента, при выполнении строительных работ на даче (покрывал крышу металлочерепицей) два дня назад в глаза что-то попало. Пациент самостоятельно промыл глаза, закапывал дезинфицирующие капли (сульфацил натрия 30%) из автомобильной аптечки.
Visus OD= 0,1 не корр.
Visus OS= 0,6Н1,0Д=1,0.
OD - глазная щель сужена, интенсивная смешанная инъекция. На роговице в оптической зоне линейное помутнение длиной 2 мм, на эндотелии роговицы - преципитаты. Передняя камера глубиной 2 мм, в ней уровень гноя высотой 1,5 мм. Радужная оболочка зеленоватого цвета (слева цвет радужки серый), на III часах на радужке темное пятно. Зрачок узкий, деформирован, подтянут к III часам. В области зрачка формируется серовато-желтая пленка экссудата. Рефлекс с глазного дна ослаблен. Определяется выраженная цилиарная болезненность.
OS - патологии не выявлено.
Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза. Тактика врача?
Задача 9
Пациент Д., 72 года, обратился с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза, сильную боль в правом глазу, покраснение глаза.
Со слов больного, несколько дней назад выполнял в частном доме ремонт и, при работе бензопилой что-то попало в правый глаз. За врачебной помощью не обращался.
Visus OD = pr. 1. inc.
Visus OS= 1,0
OD - глазная щель резко сужена, верхнее и нижнее веки отечные. Выраженная смешанная инъекция, хемоз конъюнктивы глазного яблока. Движения глаза в полном объеме. На роговице на У1 часах в зоне лимба сквозная рана роговицы длиной 2 мм, в рану роговицы выпадает радужная оболочка. Передняя камера практически отсутствует, в ней уровень гноя высотой 4 мм, рисунок радужки стушеван. Зрачок деформирован, подтянут к У1 часам. С глазного дна желтый рефлекс.
OS - патологии не выявлено.
Поставьте диагноз. Тактика врача? Предположительный план лечения
Задача 10
К врачу на осмотр доставлен гражданин Р., 53 года, с жалобами на плохое общее самочувствие, выраженную головную боль, отсутствие зрения левого глаза, сильную боль и покраснение левого глаза.В анамнезе - травма левого глаза при невыясненных обстоятельствах несколько дней назад. В офтальмологическом отделении районного центра сразу же после травмы выполнена хирургическая обработка раны. Однако пациент на следующий день после операции самовольно покинул стационар и лечение прекратил.
Visus OD= 0,5 М2,0Д= 1,0.Visus OS= 0 (ноль).Температура тела 39°С.
OD - патологии не выявлено.OS - выраженный отек и гиперемия век, под кожей век - рассасывающаяся гематома. Глазная щель закрыта не полностью, между верхним и нижним веками выступает конъюнктива. Выраженный экзофтальм. При раскрытии глазной щели векоподъемниками боль в глазу резко усиливается. Движения глазного яблока полностью отсутствуют. Роговица мутная, на роговице в оптической зоне два узловых шва, передняя камера заполнена гноем. Глубжележащие отделы не видны.
Поставьте диагноз. Тактика врача? Предположительный план лечения пациента в офтальмологическом отделении.
Задача 11
Больная Н., 46 лет, обратилась с жалобами на покраснение, снижение зрения и боль в правом глазу. Жалобы появились два дня назад.
В анамнезе: в детстве травма левого глаза оконным стеклом. Пациентка была оперирована. Зрение левого глаза после травмы очень низкое, глаз в течение многих лет периодически краснеет. Правый глаз никогда не болел, зрение правого глаза всегда было достаточно хорошим.
Visus OD = 0,1 не корр. Visus OS = 0,01 не корр.
OD - на глазном яблоке перикорнеальная инъекция, на эндотелии роговицы множественные крупные преципитаты, передняя камера средней глубины, рисунок радужки стушеван, зрачок деформирован, на свет не реагирует, множественные задние синехии. В просвете зрачка пленка экссудата. Рефлекс с глазного дна резко ослаблен.
OS - на глазном яблоке перикорнеальная инъекция, роговица диаметром 8 мм, на роговице с X до IV часов - рубец серого цвета, в который прорастают сосуды. На эндотелии роговицы мелкие преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага в ней прозрачная. Тотальная колобома радужки с X до II часов. Выраженный рубеоз радужки. В стекловидном теле многочисленные плавающие помутнения. Детали глазного дна невозможно рассмотреть из-за помутнений в стекловидном теле.
Диагноз. Тактика. План лечения.
Задача 12
Больной М., 48 лет, обратился с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза. Со слов больного, два часа назад открывал бутылку с игристым вином («Шампанское») и вылетевшая из бутылки пробка ударила по левому глазу. До травмы зрение обоих глаз было одинаково хорошим.
Visus ОД =1,0. Visus OS = 0,04 не корр.
OD - патологии не выявлено.
OS - гематома век, смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера средней глубины, в ней уровень крови высотой 2 мм. Рисунок радужки несколько стушеван, при движениях глаза отмечается «дрожание» радужки. Зрачок в центре, диаметр его - 2 мм, на свет реагирует слабо. Рефлекса с глазного дна нет.
ВГД OU пальпаторно в норме.
Поставьте предположительный диагноз. Тактика врача? Изложите предположительный план лечения и обследования пациента в офтальмологическом отделении.



















ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ВЫБЕРИТЕ ОДИН ИЛИ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

1. СОЧЕТАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛАЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) проникающим ранением глазного яблока с внутриглазным инородным телом
2) повреждением органа зрения и травмой других органов
3) контузией глазного яблока, осложненной гемофтальмом и сублюксацией хрусталика
4) контузией глазного яблока в сочетании с проникающим ранением
5) всем перечисленным

2. КОМБИНИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛАЗА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) контузией глаза в сочетании с сублюксацией хрусталика
2) проникающим ранением глазного яблока и век
3) одновременным воздействием на глаз нескольких повреждающих факторов
4) повреждением глазного яблока и других органов
5) ожогом конъюнктивы и роговицы

3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ НАЗЫВАЕТСЯ ПЕРВИЧНОЙ, ЕСЛИ ПРОВОДИТСЯ:
1) в первые 24 часа после травмы
2) через 24-48 часов после травмы
3) через 5 суток после травмы
4) после стихания острых воспалительных явлений
5) в начале активного рубцевания

4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ НАЗЫВАЕТСЯ ОТСРОЧЕННОЙ, ЕСЛИ ПРОВОДИТСЯ:
1) в первые 24 часа после травмы
2) через 24 часа после травмы
3) через 3 суток после травмы
4) после стихания острых воспалительных явлений
д) в начале активного рубцевания

5. ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РАНЫ КРАЯ ВЕКА В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ДОЛЖНО БЫТЬ СОБЛЮДЕНО:
1) достижение полной герметизации раны
2) восстановление маргинального края века
3) восстановление иннервации и кровоснабжения травмированного участка века
4) установление дренажа
5) восстановление слезного канальца

6. ФАКОДЕНЕЗ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПРИ:
1) дистрофических изменениях в радужной оболочке
2) глаукоме
3) сублюксации хрусталика
4) отслойке цилиарного тела
5) нарушении циркуляции водянистой влаги

7. БЕРЛИНОВСКОЕ ПОМУТНЕНИЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) эпителиально-эндотелиальной дистрофией
2) локальным помутнением хрусталика
3) развитием плавающих и фиксированных помутнений в стекловидном теле
4) ограниченным помутнением сетчатки
5) всем перечисленным

8. ПРИ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОМ РАНЕНИИ С ВЫПАДЕНИЕМ РАДУЖКИ НЕОБХОДИМЫМИ УСЛОВИЯМИ ОПЕРАЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) экстракция катаракты
2) введение антибиотиков в стекловидное тело
3) иридотомия перед вправлением радужки
4) криокоагуляция в зоне травмы
5) все перечисленное

9. ПЕРЕЛОМ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ ОБЫЧНО ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) экзофтальмом
2) отсутствием кожной чувствительности в надбровной зоне
3) смещением слезного мешка
4) смещением слезной железы
5) всем перечисленным

10. ДИАГНОЗ СКВОЗНОГО РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРИ:
1) наличии внутриорбитального инородного тела
2) гемофтальме
3) наличии входного и выходного отверстия
4) наличии двух отверстий в глазном яблоке
5) травматической катаракте

11. ПРОФИЛАКТИКОЙ ВЫПАДЕНИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА В ХОДЕ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) наложение кольца Флиринга
2) наложение предварительных швов на рану
3) создание медикаментозной гипотонии
4) анестезия и акинезия
5) верно все перечисленное

12. С ПОМОЩЬЮ А-МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕВОЗМОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ:
1) внутриорбитальное инородное тело;
2) толщину хрусталика
3) внутриглазное инородное тело
4) внутриглазное новообразование
5) пузырек воздуха в стекловидном теле

13. ПРОТЕЗ КОМБЕРГА-БАЛТИНА СЛУЖИТ ДЛЯ:
1) исключения внутриглазных инородных тел на рентгеновских снимках
2) рентгенлокализации инородного тела
3) подшивания к конъюнктиве с целью профилактики выпадения стекловидного тела в ходе операции
4) проведения магнитных проб
5) все перечисленное верно

14. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕТАЛЛОЗА МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНА:
1) внедрившимся в глазное яблоко инородным телом
2) пищевым отравлением солями тяжелых металлов
3) особенностями работы на вредном производстве
4) последствиями гемолиза при гемофтальме
5) все перечисленное верно

15. ФИГУРА «ПОДСОЛНЕЧНИКА» В ХРУСТАЛИКЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ:
1) хориоретинита
2) сидероза глазного яблока
4) халькоза
5) длительных дистрофических заболеваний роговицы
6) диабетической катаракты

16. ОБЗОРНЫЕ СЧНИМКИ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПРОВОДЯТСЯ:
1) во всех случаях
2) только при наличии в анамнезе данных о внедрении инородного тела
3) только в случаях, где имеются симптомы перелома стенок орбиты
4) при локализации осколка за глазом
5) только в случаях, когда невозможно использовать протез Комберга-Балтина

17. АБСОЛЮТНО ДОСТОВЕРНЫМ МЕТОДОМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕТАЛЛОЗА НА РАННИХ СТАДИЯХ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) гониоскопия
2) эндотелиальная микроскопия
3) ультразвуковая эхоофтальмография
4) электрофизиологическое исследование
5) офтальмоскопия

18. КАРДИНАЛЬНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ЭНДОФТАЛЬМИТА, ОТЛИЧАЮЩИМ ЕГО ОТ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ИРИДОЦИКЛИТА, ЯВЛЯЕТСЯ:
1) полная потеря зрения раненого глаза
2) сильные боли в глазу и в половине головы на стороне ранения
3) умеренный отек век и хемоз конъюнктивы
4) отсутствие рефлекса с глазного дна либо желтоватый рефлекс в области зрачка
5) все перечисленное

19. СВЧ-ПОЛЕ МОЖЕТ ПРИВОДИТЬ К:
1) хемозу конъюнктивы
2) асептическому увеиту
3) образованию хориоретинальных очагов
4) сморщиванию стекловидного тела
5) развитию катаракты

20. ПРИ ПРАВИЛЬНОМ ПОДШИВАНИИ ИМПЛАНТАТА ПОСЛЕ ЭНУКЛЕАЦИИ:
1) культя неподвижна
2) движение культи ограничено
3) движение культи в полном объеме
4) в каждом случае отмечаются индивидуальные особенности ее движения
5) культя не выражена

21. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА С ВЫПАДЕНИЕМ ОБОЛОЧЕК ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В:
1) вправлении выпавших оболочек
2) в обильном промывании раны и инъекции антибиотиков
3) иссечении выпавших оболочек и герметизации раны
4) наложении асептической повязки и срочной транспортировке в офтальмологическое отделение
5) необходимы все перечисленные мероприятия

22. ПРИ ЭНУКЛЕАЦИИ ПОДШИВАНИЕ ИМПЛАНТА ПРОВОДИТСЯ К:
1) верхней и нижней косой мышцам
2) верхней и нижней прямым мышцам
3) к четырем прямым мышцам
4) внутренней и наружной прямым мышцам
5) ко всем шести глазодвигательным мышцам

23. РАНА РОГОВИЦЫ ПОДЛЕЖИТ УШИВАНИЮ:
1) атравматической нитью 6.00
2) атравматической нитью 10.00
3) шелковой нитью 8.00
4) кетгутовой нитью 8.00
5) можно использовать весь перечисленный шовный материал

24. РАНА СКЛЕРЫ МОЖЕТ БЫТЬ УШИТА:
1) шелковой нитью 8.00
2) супрамидной нитью 10.00
3) супрамидной нитью 8.00
4) супрамидной нитью 6.00
5) любой из перечисленных нитей

25. ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ РОГОВИЦЫ С РАЗРУШЕНИЕМ ХРУСТАЛИКА НЕОБХОДИМО:
1) провести миоз, антибактериальную терапию и не удалять хрусталик
2) при хирургической обработке удалить хрусталик
3) можно ограничиться только вымыванием хрусталиковых масс из передней камеры
4) хрусталик удалить после стихания воспалительных процессов
5) проводить рассасывание хрусталика ферментами

26. ПОДШИВАНИЕ ИМПЛАНТАТА В ХОДЕ ЭНУКЛЕАЦИИ ПРОТИВОПОКАЗАНО:
1) детям
2) больным после проникающего ранения глаза
3) больным с абсолютной болящей глаукомой
4) больным с опухолью глаза
5) больным с тяжелыми соматическими заболеваниями

27. ТАКТИКА ОФТАЛЬМОХИРУРГА ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЕ:
1) наблюдение с использованием антибактериальной терапии
2) удалению, если это ферромагнитный осколок
3) удалению, если это металлическое инородное тело
4) стеклянный осколок не требует срочного удаления
5) инородное тело подлежит удалению

28. ОКАЛИНУ, ОКРУЖАЮЩУЮ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО РОГОВИЦЫ, ЛУЧШЕ ВСЕГО:
1) удалить острым инструментом
2) оставить на 2 суток и проводить наблюдение
3) удалить лазерным методом
4) лечить консервативно
5) наложить мягкую контактную линзу

29. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ЭНУКЛЕАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) повторный острый приступ глаукомы
2) рецидивирующий гемофтальм на глазу с диабетической ретинопатией
3) риск развития симпатической офтальмии
4) сквозное осколочное ранение глазного яблока
5) все перечисленное

30. ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА АНТИБИОТИКИ НАЗНАЧАЮТСЯ:
1) в случаях клинически определяемого инфекционного поражения
2) во всех случаях
3) только при внедрении внутриглазных осколков
4) при поражении хрусталика
5) при признаках заднего увеита

31. ПЕРВИЧНАЯ ЭНУКЛЕАЦИЯ В ХОДЕ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПРОВОДИТСЯ:
1) для предупреждения симпатического воспаления
2) при разрушении глазного яблока и невозможности восстановления целостности поврежденного глаза
3) при сквозном ранении глазного яблока
4) во всех перечисленных случаях
5) первичная энуклеация проводиться не должна

32. СМЕЩЕНИЕ ХРУСТАЛИКА В ПЕРЕДНЮЮ КАМЕРУ ТРЕБУЕТ:
1) гипотензивной терапии
2) хирургического лечения
3) динамического наблюдения
4) лазерной иридэктомии
5) всего перечисленного

33. ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ ПРИВОДИТ К:
1) развитию дистрофии роговой оболочки
2) развитию катаракты
3) атрофии зрительного нерва
4) помутнению стекловидного тела
5) рецидивирующему увеиту

34. ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ СТРАДАЕТ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ:
1) конъюнктива и роговица
2) радужка
3) хрусталик
4) стекловидное тело
5) сетчатка

35. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ГЛАЗВКЛЮЧАЕТ:
1) обильное промывание
2) применение местно антибиотиков
3) поверхностную анестезию
4) назначение местно стероидов
5) физиотерапевтическое лечение

36. ВИТРЭКТОМИЯ НАЗЫВАЕТСЯ ЗАДНЕЙ, ЕСЛИ:
1) иссечение выпавшего стекловидного тела производится после герметичного ушивания раны
2) проводится сначала удаление стекловидного тела, а затем хрусталика
3) проводится сначала удаление хрусталика, а затем стекловидного тела
4) операция осуществляется через разрез в плоской части цилиарного тела
5) во всех перечисленных случаях

37. ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОГО РАНЕНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНО ШВЫ НАКЛАДЫВАЮТ НА:
1) рану склеры
2) область лимба
3) рану роговицы
4) склеру и роговицу ушивают одномоментно кисетным швом
5) все перечисленное верно

38. МЕХАНИЗМ КОНТУЗИОННОЙ ТРАВМЫ ГЛАЗА СВЯЗАН С:
1) повреждением тканей на месте непосредственного воздействия тупого предмета
2) включением нервно-рефлекторных механизмов
3) опосредованной травмой глазных структур в зоне контрудара
4) повышением уровня креатинина в крови
5) увеличением С-реактивного белка в крови

39. ПРИ КОНТУЗИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ВОЗМОЖНЫ:
1) субконъюнктивальный разрыв склеры
2) внутриглазная гипотония
3) внутриглазная гипертензия
4) люксация хрусталика
5) берлиновское помутнение сетчатки

40. НАИБОЛЬШУЮ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ГИДРОДИНАМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРЕДСТАВЛЯЕТ РАНЕНИЕ:
1) роговичной локализации
2) склеральной локализации
3) конъюнктивальной локализации
4) корнеосклеральной локализации
5) ранением века

41. ПРИ ВЫПАДЕНИИ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ В РАНУ ВСЛЕДСТВИЕ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА СЛЕДУЕТ:
1) иссечь нежизнеспособные участки радужки
2) вправить радужку и провести реконструкцию
3) оросить раствором антибиотика, вправить радужку и провести реконструкцию
4) в каждом случае решать индивидуально
5) иссечь все выпавшие участки радужки

42. ПРИ РОГОВИЧНОМ РАНЕНИИ В ХОДЕ ВТОРИЧНОЙ ХИУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:
1) физиологический раствор
2) стерильный воздух
3) хеалон, или другой вискоэластик
4) физиологический раствор с кортикостероидами
5) сбалансированный солевой раствор

43. ЭНУКЛЕАЦИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОВЕДЕНА ПРИ:
1) невозможности восстаноления целостности глазного яблока
2) эндофтальмите
3) разрушении глазного яблока
4) сквозных ранениях глазного яблока
5)всех перечисленных случаях


44. АБСОЛЮТНЫМИ ПРИЗНАКАМИ НАХОЖДЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ГЛАЗУ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) травматический гемофтальм
2) клинически определяемые признаки металлоза
3) травматическая катаракта
4) голубовато-золотистые отложения в роговице
5)травматическая отслойка сетчатки

45. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО, РАСПОЛОЖЕННОЕ В СЛОЯХ РОГОВИЦЫ, ПОДЛЕЖИТ УДАЛЕНИЮ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ:
1) при расположении в средних слоях
2) при расположении в поверхностных слоях
3) если это стеклянный осколок
4) если это деревянный осколок
5) если это металлический осколок

46. СИДЕРОЗ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) коричневой пигментацией вокруг осколка
2) опалесценцией влаги передней камеры
3) изменением цвета радужки
4) отложением пигмента в области Шлеммова канала
5) коричневыми отложениями в хрусталике

47. СИМПТОМАМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ИРИДОЦИКЛИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) светобоязнь и слезотечение
2) перикорнеальная инъекция
3) болезненность при пальпации и движениях глаза
4) отек макулярной зоны сетчатки
5) помутнение стекловидного тела


48. В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАНОФТАЛЬМИТА И ЭНДОФТАЛЬМИТА ОТМЕЧАЕТСЯ:
1) обильное отделяемое из глаза
2) умеренный экзофтальм
3) воспалительный отек век, хемоз
4) общая интоксикация организма
5) отсутствие предметного зрения

49. ПРИ РАНЕНИИ КОНЪЮНКТИВЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ХИРУРГУ СЛЕДУЕТ:
1) наложить швы на рану конъюнктивы более 5 мм
2) произвести ревизию склеры в зоне ранения конъюнктивы
3) сделать инъекцию антибиотика под конъюнктиву
4) закапать дезинфицирующие средства
5) провести профилактику от столбняка

50. Рабочий, 45 лет, жалуется на снижение зрения левого глаза в течение последних 3 месяцев. Ухудшение зрения ни с чем не связывает. Объективно: VOD=1,0; VOS=0,001 н/к. OD - спокоен, OS - глазное яблоко спокойно; в роговице на 5 часах, недалеко от лимба, виден рубец длиной 5 мм, соответственно ему - небольшой дефект в радужке. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка несколько темнее, чем справа, зрачок круглый, 4 мм, слабо реагирует на свет. Хрусталик - равномерно мутный, серый, под передней капсулой - буроватые отложения. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Укажите правильный диагноз:
1) возрастная катаракта
2) центральный хориоретинит
3) металлоз глаза, травматическая катаракта
4) иридоциклит
5) непроникающее ранение глаза

51. На прием к окулисту обратился шофер 32-х лет с жалобами на боли в левом глазу, светобоязнь, покраснение глаза. С его слов, 2 часа тому назад разбилось ветровое стекло машины, и в глаз попал осколок. Объективно: VOD =1,0, VOS =0,7 н/к. Справа глаз без патологии, слева - умеренное сужение глазной щели, светобоязнь, слезотечение, умеренная смешанная инъекция глазного яблока. В роговице на 3 часах, ближе к лимбу, видна небольшая линейная рана длиной 3-4 мм, не доходящая до глубоких слоев, эрозия роговицы в центре. Передняя камера - средней глубины, зрачок круглый, расположен в центре, рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно без патологии. Внутриглазное давление в норме. Укажите диагноз:
1) проникающее ранение роговицы
2) непроникающее ранение роговицы
3) язва роговицы
4) иридоциклит
5) инородное тело роговицы

52. ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ СКЛЕРЫ МОГУТ НАБЛЮДАТЬСЯ:
1) обширные субконъюнктивальные кровоизлияния
2) глубокая передняя камера
3) выпадение сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела
4) снижение внутриглазного давления
5) все перечисленное

53. СИДЕРОЗ – ЭТО::
1) воспаление роговой оболочки
2) пропитывание тканей глаза соединениями железа
3) деструкция стекловидного тела
4) воспаление радужной оболочки
5) поражение зрительного нерва

54. ТЯЖЕСТЬ ОЖОГА ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
1) концентрацией обжигающего вещества
2) химическим свойством обжигающего вещества
3) глубиной поражения
4) площадью ожога
5) всем перечисленным

55. ДЛЯ БОЛЬНЫХ С КОНТУЗИЕЙ ГЛАЗА ХАРАКТЕРНЫ:
1) кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву глазного яблока
2) экзофтальм
3) энофтальм

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
– 2 14.-- 1 27.-- 5 40.4 53.-- 2
– 3 15.-- 6 28.-- 1 41.4 54.-- 5
– 1 16.-- 1 29.-- 3 42.-- (1,2,3,4,5) 55.-- 3
– 2 17.-- 4 30.-- 2 43.-- (1,3)
– 2 18.-- 4 31.-- 2 44.-- (2,4)
– 3 19.-- 5 32.-- 2 45.-- (1,2,3,4,5)
– 4 20.-- 3 33.-- 3 46.-- (1,2,3,4,5)
– 3 21.-- 4 34.-- 1 47.-- (1,2,3)
– 3 22.-- 3 35.-- 1 48.-- (4)
– 3 23.-- 2 36.-- 4 49.-- (4)
– 5 24.-- 5 37.-- 2 50.-- (3)
– 5 25.-- 2 38.-- (1,2,3) 51.-- (2)
– 2 26.--4 39.-- (1,2,3,4,5)52.-- (5)
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1
Диагноз «Инородные тела роговицы OD».
Лечение - после выполнения анестезии 0,25% раствором дикаина (инстиллировать раствор 3 раза с интервалом 3-5 минут в конъюнктивальный мешок) удаление инъекционной иглой или специальным копьем инородных тел из поверхностных слоев роговицы. Амбулаторно - инстилляции в конъюнктивальный мешок капель 20 30% сульфацил-натрия (альбуцид) или 0,25% левомицетина через каждый час, на ночь закладывать за веки 1% глазную тетрациклиновую мазь. Контрольный осмотр на следующий день.
Необходимо выполнить обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях для исключения инородных тел внутри глаза и в орбите.

Задача 2
Диагноз «Химический ожог роговицы III степени, конъюнктивы II степени OS. Химический ожог роговицы и конъюнктивы I степени OD».
Необходимо обильно промывать водой конъюнктивальную полость обоих глаз с помощью резинового баллончика (резиновой груши) или одноразового шприца без иглы (или 2% раствором натрия бикарбоната) в течение не менее 30 минут.
Затем инстиллировать в оба глаза дезинфицирующий раствор (20 - 30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или 0,25% раствор левомицетина), заложить за веки мазь с антибиотиком (1% тетрациклиновая глазная мазь).
Подкожно ввести противостолбнячную сыворотку (1500 - 3000 ME), внутримышечно - антибиотики широкого спектра действия.
Срочно доставить больную в офтальмологический стационар.
Задача 3
Диагноз «Электроофтальмия OU».
Лечение - прохладные примочки с водой или 1% раствором натрия гидрокарбоната, 2% раствором борной кислоты на оба глаза. Инстилляции в оба глаза раствора сульфацил-натрия 20-30% или раствора 0,25% левомицетина 4-6 раз в день. Рекомендуется ношение светозащитных очков или пребывание в затемненном помещении.
Рекомендации - обязательное ношение защитных очков при работе со сварочным аппаратом.
Задача 4
Диагноз «Тупая травма, субконъюнкивальное кровоизлияние, гифема, иридодиализ OD. Подозрение на разрыв склеры OD. Гиперметропия средней степени OU».
Необходимо пальпаторно определить внутриглазное давление, доставить больного в офтальмологическое отделение, где возможно при необходимости для уточнения диагноза провести ревизию склеры.
Тактика врача - первая помощь инстилляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок (20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или 0,25% раствор левомицетина), бинокулярная повязка. Подкожно ввести противостолбнячную сыворотку (1500 - 3000 ME, внутримышечно - антибиотики широкого спектра действия).
Срочно направить больного на служебном транспорте в положении лежа лицом вверх в офтальмологический стационар в сопровождении мед. работника.

Задача 5
Диагноз «Синдром верхней глазничной щели OS». Через верхнюю глазничную щель проходят:
- первая ветвь (n.ophthalmicus) тройничного нерва (n.trigemimis). Ее повреждение ведет к отсутствию чувствительности роговицы и кожи век.
- верхняя глазная вена (v.ophthalmica superior). Ее повреждение ведет к экзофтальму.
- блоковый, отводящий и глазодвигательный нервы (nn.trochlearis, abducens, oculomotorius). Их повреждение ведет к полной офтальмоплегии, то есть к обездвиженности глазного яблока, опущению верхнего века (птоз). Повреждение n.oculomotorius вызывает мидриаз (расширение зрачка).
Необходимо выполнить рентгенографию орбиты в двух проекциях. Срочно направить пациента на консультацию к невропатологу.

Задача 6
Диагноз «Проникающее ранение роговицы OD. Подозрение на инородное тело внутри правого глаза».
Тактика врача - первая помощь инсталляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок (20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или 0,25% левомицетин), бинокулярная повязка.
Подкожно ввести противостолбнячную сыворотку (1500 - 3000 ME), внутримышечно - антибиотики широкого спектра действия.
Срочно направить больного на служебном транспорте в положении лежа лицом вверх в офтальмологический стационар в сопровождении мед. работника.
В офтальмологическом стационаре должна быть выполнена обзорная рентгенография правой орбиты и при обнаружении инородного тела - рентгенография по Балтину - Комбергу.

Задача 7
Диагноз «Проникающее ранение склеры, разрыв конъюнктивы OD».
Тактика врача - первая помощь инсталляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок (20 - 30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или 0,25% левомицетин), бинокулярная повязка. Подкожно ввести противостолбнячную сыворотку (1500 - 3000 ME).
Срочно направить больного на служебном транспорте в положении лежа лицом вверх в офтальмологический стационар в сопровождении мед. работника.
Задача 8
Диагноз «Гнойный иридоциклит OD. Проникающее ранение роговицы OD. Подозрение на инородное тело внутри правого глаза. Гиперметропия слабой степени OS».
Тактика врача - первая помощь инсталляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок (20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или 0,25% левомицетин), бинокулярная повязка.
Подкожно ввести противостолбнячную сыворотку (1500 - 3000 ME), внутримышечно - антибиотики широкого спектра действия.
Срочно направить больного на служебном транспорте в положении лежа лицом вверх в офтальмологический стационар в сопровождении мед. работника.
В офтальмологическом стационаре должна быть выполнена обзорная рентгенография правой орбиты и при обнаружении инородного тела - рентгенография по Балтину – Комбергу.

Задача 9
Диагноз «Эндофтальмит OD, проникающее ранение роговицы OD, подозрение на инородное тело внутри правого глаза».
Тактика врача - первая помощь инстилляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок (20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или 0,25% левомицетин), бинокулярная повязка.
Подкожно ввести противостолбнячную сыворотку (1500 - 3000 ME), внутримышечно антибиотики широкого спектра действия.
Срочно направить больного на служебном транспорте в положении лежа лицом вверх в офтальмологический стационар в сопровождении мед. работника.
В офтальмологическом стационаре должна быть выполнена обзорная рентгенография правой орбиты и при обнаружении инородного тела - рентгенография по Балтину - Комбергу.
План лечения пациента срочное хирургическое лечение (удаление инородного тела из глаза, витрэктомия), массивные дозы антибиотиков местно, внутрь, внутримышечно, внутривенно.
При неэффективности лечения - энуклеация правого глаза.

Задача 10
Диагноз «Панофтальмит OS. Состояние после первичной хирургической обработки (ПХО) проникающего ранения роговицы OS. Миопия слабой степени OD».
Срочно направить пациента в офтальмологический стационар.
Лечениесрочная эвисцерация глазного яблока, массивные дозы антибиотиков и сульфаниламидов внутрь, внутримышечно, внутривенно.

Задача 11
Диагноз «Симпатическое воспаление (фибринозно-пластический иридоциклит) OD. Рецидив хронического иридоциклита, рубец роговицы, состояние после проникающего ранения роговицы OS».
Срочно направить пациентку в офтальмологический стационар.
Лечение в условия офтальмологического стационара – местно: кортикостероиды, антибиотики (инстилляции, субконъюнктивально, парабульбарно), мидриатики (инстилляции, субконъюнктивально). Системное применение кортикостероидов.

Задача 12
Диагноз «Тупая травма OD. Гифема, подвывих хрусталика, тотальный гемофтальм OD».
Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.
Врач-офтальмолог должен назначить ультразвуковое исследование глазного яблока для исключения отслойки сетчатой оболочки OD, тонометрию OU.
Лечение гемофтальма - внутрь препараты кальция, рутин по 0,02, викасол по 0,015, дицинон по 0,25 3 раза в день, под конъюнктиву или парабульбарно - 12,5 % раствор дицинона по 0,5 мл 3 дня подряд. Внутримышечно - 10% раствор кальция глюконата по 5-10 мл, 12,5% раствор дицинона по 2 мл.
В инсталляциях - 3% раствор йодистого калия.
Под конъюнктиву и в инсталляциях кортикостероиды (0,1% раствор дексаметазона).
Назначают аутогемотерапию.
При неэффективности консервативного лечения - витрэктомия.






ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное учебное пособие рассчитано, в основном на студентов и клинических ординаторов, приступающих к изучению офтальмологии. Данное пособие поможет студентам в изучении этого сложного раздела офтальмологии. При составлении учебного пособия были использованы данные отечественной и зарубежной литературы, собственные исследования. Материал обобщен и иллюстрирован рисунками, схемами, таблицами и фотографиями.
Пациенты с повреждениями глазного яблока и придаточного аппарата составляют значительную часть больных, принимаемых по экстренной помощи, а также получающих лечение в офтальмологическом стационаре. Полный объем лечебно-диагностической высококвалифицированной и специализированной помощи позволяет сохранить максимальными остроту зрения и качество зрительных функций, а также добиться высоких косметических результатов. Особое внимание уделено тактике, ведению пациентов с травмами.
Для самостоятельного контроля знаний по теме представлены тестовые задания и ситуационные задачи с эталонами ответов.





СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Глазные болезни/ Под ред. В.Г. Копаевой: Учеб.для студентов мед. Вузов.-М.: Медицина, 2008. – С.200-244.
Неотложная офтальмология: учебное пособие / под ред. Е.А. Егорова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 184 с.
Клинические лекции по офтальмологии: Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с.
Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Под ред. Х.П. Тахчиди. Авторы: Н.С. Ярцева, Л.А. Деев.- М., 2007.









13 PAGE 14315



Рис.8 Рана с повреждением нижнего слезного канальца



Рис.12 Механизм повреждения дна орбиты при «взрывном» переломе




Заголовок 1 Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 18118311
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий