Otvety_ot_Gopi_v_tablitsakh

1. История развития акушерства в России.
Организация акушерско-гинекологической помощи.

Акушерство, Obstetricia
Учение о родовспоможении.
“Accoucher” (франц) - оказывать помощь при родах.
“Obstetrix” (лат) – акушерка, повивальная бабка.
Акушерство - самая древняя отрасль медицины, возникшая на самых ранних этапах антропосоциогенеза.

История развития акушерства в России
В России акушерство начало активное развитие в XVIII веке, когда началась подготовка врачей-акушеров и появились первые акушерские стационары.
В 1784 русский акушер Амбодик создал труд “Искусство повивания или наука о бабичьем деле”.
После 1920 года в России организовывались акушерские стационары, родильные и гинекологические отделения при больницах.
К 1941 году в России существовала широкая сеть роддомов.

Женская консультация(ЖК)
Это ЛПУ диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую МП беременным женщинам и гинекологическим больным.

Перинатальный центр (ПЦ)
Это высокоспециализированное медицинское учреждение для оказания всех видов медицинской помощи беременным женщинам, отнесенным к группам повышенного риска возникновения перинатальной патологии.
Структура ПЦ: Консультативно-диагностическое отделение, акушерский блок, неонатальный блок, анестезиолого-реанимационное отделение.

Основные задачи современного акушерства
Проблемы репродуктивного здоровья женщины.
Снижение уровня материнской смертности
Снижение уровня перинатальной заболеваемости и смертности
Снижение частоты медицинских абортов
Борьба с перинатальной инфекцией



3. Организация работы акушерского стационара.

Определение
Родильный дом (РД) или акушерский стационар (АС) – основное ЛПУ, оказывающее квалифицированную стационарную акушерско-гинекологическую МП беременным, роженицам, родильницам и новорождены

Типы РД
Самостоятельные, Объединенные с ЖК и в составе больниц.

Учетная
документация
История родов (ф 096/у), журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (ф 002/у), Карта новорожденного ребенка.

Структура РД
1. Приемно-смотровой блок (для каждого отделения): приемная (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты.
2. Физиологическое акушерское отделение (I): Сюда направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Состоит из: приемно-пропускной блок, родовой блок, послеродовое отделение, отделение новорожденных.
3. Обсервационное акушерское отделение (II): Госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома).
4. Отделение патологии беременности: Беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза).
5. Палаты для новорожденных: Есть палаты для здоровых новорожденных, палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов.
6. Гинекологическое отделение. 7. ЖК. 8. Лечебно-диагностическое отд.








2, 9, 11, 42, 44, 45. Диспансеризация беременных. Организация работы ЖК.
Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Материнская смертность.
Школы матерей и отцов. Перинатальная заболеваемость и смертность.
Группы риска возникновения и развития перинатальной патологии.

Определение
Женская консультация (ЖК) - это ЛПУ диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую МП беременным женщинам и гинекологическим больным.

Типы ЖК
Самостоятельная ЖК; Структурное подразделение в составе поликлиник, МСЧ, акушерских стационаров.

Основные принципы работы ЖК
1. Участково-территориальный: Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин.
2. Преемственность: Тесная связь с другими ЛПУ.
3. Диспансеризация.

Основные задачи работы ЖК

Диспансерное наблюдение беременных (охрана здоровья матери и ребенка) – главная задача ЖК:
Ранний охват беременных под врачебный контроль (женщина должна встать на диспансерный учет до 12 нед беременности),
своевременное обследование и диагностика экстрагенитальных и акушерско-гинекологических заболеваний для определения риска развития и профилактики перинатальной патологии и снижения уровня перинатальной смертности и заболеваемости, активный
до/послеродовый патронаж, своевременная госпитализация беременной по экстренным или плановым показаниям, физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, занятия в “Школе матерей”, антенатальная профилактика рахита, анемии, инфекций.
Диспансеризация беременных:
Первые 20 недель: 1 р/мес. > 20 нед – 2 р/мес. (1 раз в 2 нед) > 28 нед – 3-4 р/мес (1 раз в неделю)
Всего за всю физиологическую беременность 10-12 раз регулярных посещений ЖК. При наличии соматической/акушерско-гинекологической патологии частота посещений выше.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает врач акушер-гинеколог с 30 недели беременности на отпуск 140 календарных дня (70 дней до- и 70 дней послеродовый отпуск).
2. Консультирование и услуги по планированию семьи.
3. Санитарное просвещение подростков, женщин.
4. Оказание социально-правовой (юридической) помощи семье.
5. Снижение уровней материнской, младенческой, перинатальной смертности и гинекологич заболеваемости. Профилактика абортов.

Структура ЖК
1. Регистратура.
2. Кабинеты врачей акушер-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных.
3. Манипуляционная комната. 4. Физиотерапевтический кабинет.
5. Кабинеты специалистов: терапевт, стоматолог, ЛОР, окулист, дерматовенеролог. 6. Кабинет юристконсульта.
7. Кабинеты специализированного приема женщин с бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии перименопаузального периода.
8. Лаборатория. 9. Кабинет УЗД. 10. Дневной стационар.

Обследование беременных
Осмотр акушер-гинекологом: антропометрия, наружное и внутреннее акушерское исследование, аускультация серцебиения плода.
Осмотр терапевтом, стоматологом, ЛОР, окулистом (по показаниям – другие специалисты): всего 3 раза (первый прием, 20 нед и 34 нед)
Общий анализ крови: 1 р/мес, с 30 нед – 1 р/2 нед
Общий анализ мочи: каждое посещение
RW и HIV: всего 3 раза – первичный, 30 нед и перед родами.
HbsAg, HCV: то же самое
Коагулограмма и ЭКГ:36-37 недель.
Группа крови и резус-фактор: при Rh- повторный анализ на антитела.
Глюкоза крови, б/х анализ и гормональный анализ.
Анализ кала на яйца гельминтов
Мазки влагалища на Gonococcus: всего 3 раза
Бак посев и бактериоскопия выделений влагалища: в 36-37 нед.
Медико-генетическое консультирование беременных с ОАГА, семейным и наследственным анамнезом.

Стратегия риска в акушерстве и перинатологии
На учете в ЖК по результатам обследования выделяют группы риска
беременных:
- Группа риска по перинатальной патологии со стороны плода
- Группа риска по акушерской патологии
- Группа риска по экстрагенитальной патологии
В группе высокого риска 2/3 регистрируется всех случаев перинатальной смертности.
Бальная оценка перинатальных факторов риска (Фролова и Николаева, 1979-1981):
1. Пренатальные факторы: Социально-биологические,
Акушерско-гинекологический анамнез, Экстрагенитальные заболевания матери, Осложнения настоящей беременности,
Оценка внутриутробного развития (состояния) плода.
2. Интранатальные факторы: Факторы со стороны матери, плода, плаценты и пуповины.
Всего 72 фактора риска.
Степени риска: 10 баллов – высокая степень, 5-9 баллов – средний риск, до 4 баллов – низкий.
Балльный скрининг проводят в 32 и 38 недель беременности.
Беременным с высоким перинатальным риском показана плановая дородовая госпитализация в акушерский стационар для активного наблюдения, обследования и коррекции пренатальных и интранатальных факторов риска.

ФППП
Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам (ФППП) – это система мероприятий, направленных снятие у беременной страха перед родами и родовых болей, привлечение к активному участию в родовом акте.

Компоненты ФППП
ФППП беременных к родам состоит из следующих компонентов:
1. Комплекс ЛФК. 2. УФО. 3. Специальные занятия: Аутотренинг, точечный аутомассаж. Обучение беременных правилам личной гигиены.

Школы материнства
"Школы материнства" – специально организованные курсы подготовки для беременных к родам в ЖК с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. Школу посещают все беременные с ранних сроков беременности. Учебный план "Школы материнства" включает: 3 занятия акушера-гинеколога, 2 занятие педиатра и 1 занятие юрисконсульта.

Перинатальная заболеваемость и смертность
Перинатальная заболеваемость: уровень вырос в РФ за последние 10 лет (1997 – 46%, 2004 – 60,2%)
Коэффицент перинатальной смертности=число мертворожденных+число умерших в первые 168 часов/число живо и мертворожденных за год х 1000.
Уровень перинатальной смертности в РФ снизился за последние 10 лет (1997 – 15,8 промилле, 2000 – 13,2 промилле, 2004 – 10,6 промилле).
Причины: Рост экстрагенитальных заболеваний у матерей (ухудшение репродуктивного здоровья женщин), рост пренатальных факторов риска, рост перинатальной патологии, рост ЗППП.
Пути снижения: Диспансеризация, профилактика абортов, сбалансированность и гармония полового, физического, психосоциального и психосексуалього развития.

Материнская смертность
Коэффицент материнской смертности = число умерших беременных, рожениц и родильниц в течение 42 дней после родов или аборта/число живорожденных х 100000
Уровень материнской смертности в РФ снизился за последние 10 лет
(1997 – 50,2 процентомилле, 2000 – 39,7, 2004 – 23,4).











Физиология менструального цикла.

Определение
Менструальный цикл (МЦ) - это сложный биологический процесс, характеризующийся закономерными циклическими изменениями в организме женщины, которые наиболее выражены в репродуктивной системе. Продолжительность МЦ в репродуктивном возрасте с регулярными менструациями составляет 21-35 дней, у 60% женщин – 28 дней. Появление менструации – это конец прошлого цикла и начало следующего.

Сроки начала МЦ
МЦ начинается с пубертатного периода и заканчивается в 50-55.
Менархе – первая менструация, которая наступает в 12-14.
Менопауза – последняя менструация, которая наступает в 45-50.

Менструация
Менструация (М) – это периодически возникающие кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения эндометрия в конце второй фазы МЦ. Средняя продолжительность М: 3-4 дня (варьирует от 2 до 7 дней). Общая кровопотеря в среднем 50-150 мл (умеренная). Менструальная кровь темно-красная, со специфическим запахом, не коагулирует (если есть сгустки – это патология), содержит слизь, мышьяк, органические вещества, безболезненна. М – это признак гибели неоплодотворенной яйцеклетки.

Репродуктивная система (РС)
РС – это анатомо-функциональная интегральная система, организованная по иерархическому принципу и принципу обратной связи между центральными и периферическими отделами.
РС достигает оптимальной активности в 16-17 лет.
К 45-50 годам репродуктивная функция угасает, к 55 годам – регрессирует гормональная функция.

Уровни регуляции РС
I уровень: Ткани и органы-мишени (содержат рецепторы к эстрадиолу, прогестерону, тестостерону): гениталии, молочные железы, кора головного мозга, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань.
II уровень: Яичники. Функция: биосинтез стероидных гормонов и фолликулогенез (яичниковый цикл).
III уровень: Аденогипофиз. Функция: биосинтез гонадотропных гормонов – ЛГ, ФСГ, пролактин (Прл). ФСГ – стимулирует созревание фолликулов в яичниках. ЛГ – стимулирует синтез андрогенов в тека-клетках и синтез прогестерона в лютеинизированных клетках. Прл – стимулирует рост молочных желез, лактацию
IV уровень: Гипофизотропная зона гипоталамуса. Нейроны продуцируют рилизинг-гормоны (гонадолиберины).
V уровень: Экстрагипоталамические церебральные структуры – нейротрансмиттеры: катехоламины – дофамин (ДА), норадреналин (НА), индолы, серотонин и опиоидные нейропептиды. Оказывают влияние на гипоталамус и изменяют поведение женщины.

Обратная связь
Все структуры РС взаимосвязаны и действуют по принципу прямой и обратной свзяи. Виды обратной связи:
1. Длинная петля - между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом.
2. Короткая петля - между аденогипофизом и гипоталамусом.
3. Ультракороткая – между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса.

Яичниковый цикл
Во время МЦ в яичниках происходят следующие процессы:
1. Фолликулиновая фаза: ЛГ и ФСГ гуморальным путем стимулирует рост фолликула, синтез стероидов и созревание яйцеклетки. Гиперэстрогения вызывает выброс ЛГ и ФСГ . Происходит овуляция - выход зрелой яйцеклетки из лопнувшего Граафова пузырька в полость матки через фаллопиеву трубу.
2. Лютеиновая фаза: под влиянием ЛГ и ПрЛ в клетках лютеинизированной гранулезы образуется прогестерон.

Маточный цикл
1. Фаза десквамации: появление менструального кровотечения с отторжением функционального слоя эндометрия.
2. Фаза регенерации эндометрия: Под влиянием эстрогенов
происходит эпителизация за счет базального слоя.
3. Фаза пролиферации: длится до 14 дня (при 28-дневном цикле). Максимально выраженная пролиферация эндометрия наблюдается к моменту полного созревания фолликула и его овуляции. Толщина функционального слоя к концу этой фазы достигает 4-5 мм.
4. Фаза секреции: Совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28 дня. Если беременность не наступает, эндометрий, толщина которого составляет 15 мм, характеризуется регрессивными изменениями (поздняя стадия фазы секреции) вследствие обратного развития желтого тела, сопровождающегося резким снижением в крови прогестерона и эстрогенов. В строме компактного слоя возникает лейкоцитарная инфильтрация; в поверхностном слое вены расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. Появляются очаги некроза и кровоизлияний, в некоторых участках отек ткани. Затем наступает кровотечение (менструация), происходит десквамация и регенерация функционального слоя эндометрия.

ТФД
Тесты функциональной диагностики (ТФД) эстрогенной и прогестероновой насыщенности.
1. Феномен «зрачка» связан с изменением количества слизи в зависимости от эстрогенной насыщенности организма и изменением тонуса шейки матки. На 8-9-й день МЦ появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Оценка данного теста производится по трехбалльной системе или в «+».
2. Феномен «листа папоротника» основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы и позволяет уточнить наличие овуляции. Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида и полисахаридами, коллоидами и муцином, рН слизи).

Личная гигиена

Во время менструации женщина должна:
- избегать больших физических нагрузок, переутомления, охлаждения или перегревания тела.
- избегать половых сношений
- не производить спринцевание влагалища и не купаться в открытых водоемах.
- принимать душ (не горячий), а не ванну
- своевременно опорожнять мочевой пузырь и rectum.
- пользоваться специальными прокладками или тампонами
- 2 раз/сутки обмывать наружные гениталии теплой водой с мылом.



































5, 6, 7, 8. Анатомия и топография женских половых органов.
Топография органов малого таза. Анатомия тазового дна.
Женский таз с акушерской точки зрения.

Наружные гениталии
(вульва)
1. Лобок (mons pubis): треугольник в нижнем отделе передней брюшной стенки, покрытый волосами (женский тип оволосения-треугольник); хорошо развита подкожная клетчатка.
2. Большие половые губы (Labia majora pudenda): это 2 кожные складки от лобка до промежности; кожа покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы, хорошо развита подкожная клетчатка. Commisura labiorum ant et post.
3. Малые половые губы (Labia majora pudenda): 2 кожные складки кнутри от больших губ; образуют preputium clitoridis; кожа содержит сальные железы; волос и потовых желез нет.
4. Clitoris (клитор): состоит из 2 corpora cavernosa и покрыт тонкой кожей; имеет сальные железы; при половом контакте наблюдается эрекция клитора.
5. Vestibulum vaginae (преддверие влагалища): Это пространство между клитором, спайками половых губ и малыми половыми губами; на дне преддверия есть Hymen или остатки плевы; introitus vaginalis – вход во влагалище; orificium et carina urethralis; ductus vestibulares minores et majores; bulbi vestibule.
6. Glandulae vestibulares majores (Бартолиниевы железы): это трубчатые экзокринные железы, секретирующие смазку преддверия влагалища; находятся в задней трети больших половых губ.
7. Hymen (Девственная плева): это соединительная ткань с 1 отверстием для выделения менструальной крови и секрета гениталиев. При первом половом контакте происходит дефлорация. При регулярной половой жизни и родах от hymen остаются carunculae (сосочки).
8. Perineum (Промежность): это кожно-мышечно-фасциальный комплекс между commisura post et anus.
Кровоснабжение: A.pudenda int et A.obturatoria (от A.iliaca interna),
A.pudenda ext et A.spermatica ext (от A.iliaca ext). Венозный отток по одноименным венам. Plexus venosus clitoridis, plexus venosus bulbocavernosus – при травме этих сплетений (беременность, роды) возникает обильное кровотечение или гематома.
Иннервация: N.pudendus (от Nn.splanchnici sacrales).

Внутренние гениталии
1. Vagina (Colpos, влагалище): трубчатый орган длиной 10-12 см; от vestibulum vaginae до cervix uteri; имеет 4 свода: fornices ant, post, lateralis dexter et sinister; самый глубокий свод – задний – является нижней стенкой Дугласова кармана; стенка вагины состоит из 3 слоев: внутренний (слизистый; многослойный плоский эпителий без желез, имеет поперечные складки; бледно-розовая); средний (гладкомышечный; хорошо растяжим); наружный (соединительнотканный; связывает вагину с мочевым пузырем и rectum).
2. Uterus (metra, hystera, матка): гладкомышечный полый орган грушевидной формы; вес матки у нерожавшей женщины 50 г, длина 7-8 см, тощина стенки 1-2 см; матка имеет 3 отдела: Cervix uteri (состоит из canalis cervicalis, orificium externum et internum – маточный и влагалищный зев, portio vaginalis), перешеек (isthmus uteri – между cervix et corpus, из него образуется нижний маточный сегмент – самая тонкая стенка матки в родах, поэтому здесь делают разрез при кесарево сечении и здесь опасность разрыва), corpus uteri. Стенка матки состоит из трех слоев: эндометрий (внутренний), миометрий (средний) и perimetrium (наружный). Слизистая оболочка состоит из двух слоев: базальный и функциональный (отторгается циклически с менструальным кровотечением)
Миометрий состоит из гладкомышечных волокон в виде кольца, косых линий.
Периметрий (серозный слой) – это висцеральный листок брюшины; спереди от матки брюшина образует plica vesicouterina с рыхлой клетчаткой (эта складка рассекается при кесарево сечении и применяется для перитонизации шва на матке). Нормальное положение матки в полости малого таза – anteversio et anteflexio (наклонена кпереди с тупым углом между шейкой и телом).
3. Придатки матки (adnexa uteri):
А. Tubae uterinae (Salpinx, Falopii): являются яйцеводами, длина 10-12 см. Отделы: Pars intramuralis, Pars isthmica, Pars ampullaris. Стенка маточный трубы состоит из 3 слоев: слизистая (реснитчатый цилиндрический эпителий), мышечная (гладкая мускулатура) и серозная (брюшина широкой связки матки). Перистальтические сокращения маточных труб и мерцание ресничек способствует движению яйцеклетки в полость тела матки.



В. Ovarium (Oophoron): парная гонада; секретирует женские половые стероидные гормоны – эстрогены (эстриол, эстрадиол, эстрон) и прогестерон; в яичниках происходит формирование и созревание яйцеклетки; яичник покрыт кубическим эпителием; tunica albuginea состоит из сети коллагеновых волокон; под оболочкой находится корковое вещество, где развиваются фолликулы; в мозговом слое (строма) находятся сосуды, нервы, фиброзная ткань; в фолликуле происходит рост и развитие яйцеклетки, которая попадает в брюшную полость, а потом в полость матки; из фолликула образуется corpus luteum, которое продуцирует прогестерон; после 16 недель беременности желтое тело превращается в белое тело.
С. Подвешивающий аппарат матки: Lig latum uteri – поперечная складка брюшины, которая образует серозный покров маточных труб и матки, а также mesosalpinx. Lig suspensorium ovarii – наружная часть широкой связки от яичника и pars ampullaris к боковой стенке таза; в ней проходят AV.ovarica.
Lig ovarii proprium – в толще заднего листка широкой связки от маточного полюса яичника к матке. Lig teres uteri – от трубных углов матки в паховых каналах до labia majora.
D. Фиксирующий аппарат матки: Lig transversum uteri – фиксирует матку к тазовому дну Lig pubovesicalia – от нижней части передней поверхности матки к мочевому пузырю и лобку. Lig sacrouterina – от задней поверхности шейки матки охватывают rectum и сливаются с тазовой фасцией на крестце.
4. Поддерживающий аппарат: это мышцы и фасции промежности, образующие тазовое дно. Мышцы тазового дна делятся на 3 слоя:
-Наружный слой: M. ischiocavernosus (от tubera ischiadica до clitoris), M.sphincter ani externus et M.bulbospongiosus et M.transversus perinea superficialis (от tubera ischiadica к centrum tendinosum perinei).
-Средний слой: Diaphragma urogenitale – M.sphincter urethrae ext+M.transversus perinea profundus (между симфизом, os pubis et ossa ischii).
-Внутренний слой: Diaphragma pelvis – M.levator ani (состоит из 3 ножек: M.pubococcegeus, M.iliococcygeus, M.ischiococcygeus). Этот слой часто травмируется в родах – поэтому надо хорошо их сшивать.
Функции мышц тазового дна: Опора для внутренних половых органов, фиксация их нормального положения, замыкание половой щели, ануса и влагалища, опора для висцеральных органов брюшной полости и таза, участие в родовом процессе. При травме этих мышц происходит опущение и выпадение гениталиев, мочевого пузыря и rectum.
Кровоснабжение: A.ovarica (яичник, трубы, анастомоз с маточной),
A.uterina (верхняя треть вагины, яичник, маточная труба, широкая и круглая связки матки, матка), A.vaginalis (от A.uterina) – для верхней трети вагины,
A.vesicalis inf et A.rectalis media – для средней трети вагины, A.pudenda int et A.rectalis media – для нижней трети вагины. Венозный отток по одноименным венам. Plexus uteroovaricus, plexus vesicovaginalis.
Иннервация: Plexus nervosus hypogastricus, pelvina, vaginalis, ovaricus. Тело матки получает в основном симпатическую иннервацию, шейка и влагалище – парасимпатическую.

Женский таз
Состоит из 4 костей: 2 ossa coxae, sacrum et coccyx. Os coxae состоит из 3 костей: os ilium, os ischii et os pubis, которые неподвижно соединены в области Acetabulum. Sacrum состоит из 5 неподвижных сросшихся крестцовых позвонков, имеет promontorium – мыс (место соединения L5 и основанием крестца. Os coccygea – копчик – состоит из 4-5 сросшихся позвонков.
Соединения костей таза: 1)Symphisis pubica (неподвижный сустав).
2)Articulationes sacroiliacae (малоподвижные суставы). 3)Articulatio sacrococcygea (подвижный сустав, копчик двигается назад на 1-2 см).
Связки костей таза: Ligg sacrotuberalia et sacrospinalia.
Отличия женского таза от мужского: Кости более тонкие и гладкие, расположен ниже, ёмкость выше, шире, крылья развернуты сильнее, поперечные размеры больше, вход в малый таз поперечно-овальной формы и более широкий, нет воронкообразного сужения книзу, а наоборот расширение – выход таза шире, менее глубокий.

Женский таз с акушерской точки зрения
ЖТ делится на pelvis major et pelvis minor. Граница между ними – плоскость входа в малый таз (линия между верхним краем симфиза, lineae terminals et вершина мыса крестца). Полость малого таза – это пространство между стенками малого таза и плоскостями входа и выхода таза; имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад.


Плоскость малого таза делится на:
1)Плоскость входа в малый таз: имеет поперечно-овальную форму
* Прямой размер: расстояние между серединой верхнего края симфиза и мысом – Conjugata vera (obstetrica) = 11 см.
* Поперечный размер: расстояние между пограничными линиями с обеих сторон; 13 см.
* Правый косой размер: от Art sacroiliaca dex до Eminentia iliopubica sin; 12 см.
* Левый косой размер: от Art sacroiliaca sin до Eminentia iliopubica dex; 12 см.
2)Плоскость широкой части полости малого таза: проходит через середину внутренней поверхности симфиза, середину lamina acetabuli и через сочленение S2-3. Имеет круглую форму.
* Прямой размер: от середины внутренней поверхности симфиза до сочленения S2-3; в норме 12,5 см.
* Поперечный размер: между серединами lamina acetabuli; в норме = 12,5 см.
3)Плоскость узкой части полости малого таза: проходит через нижний край симфиза, spina ischiadica et Articulatio sacrococcygea.
* Прямой размер: от нижнего края симфиза к Art sacrococcygea; 11,5 см.
* Поперечный размер: между Spina ischiadica; в норме 10,5 см.
4)Плоскость выхода малого таза: проходит через нижний край лонной дуги, внутренние поверхности tubera ischiadica et apex coccygis.
* Прямой размер: от нижнего края симфиза до apex coccygis; 9,5-11 см.
* Поперечный размер: между Tubera ischiadica; 11 см.
Кроме классических полостей таза есть еще параллельные плоскости Годжи:
Верхняя (терминальная) плоскость: через lineae terminals.
Главная плоскость: через нижний край симфиза параллельно первой.
Спинальная плоскость: пересекает таз через spina ischiadica.
Плоскость выхода: дно малого таза (диафрагма) на уровне копчика.
Проводная ось (линия) таза – это дугообразная линия, соединяющая центры прямых размеров всех плоскостей.






































10. Плод как объект родов.

Определение
Fetus (плод) – это живой организм человека в период внутриутробного развития, формирующийся из эмбриона с 9 недели (фетальный период развития) до момента рождения.

Зрелый плод
Признаки зрелости плода: Розовый цвет кожи, нормально развитый подкожный слой, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове до 2-3 см. Lanugo сохранен на плечевом поясе и верхнем отделе спины, пупочное кольцо посередине между лоном и processus xiphoideus. Яички у мальчиков опущены в мошонку. У девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Головка зрелого плода состоит из мозгового (7 костей: 2 лобные, 2 височные, 2 теменные, 1 затылочная) и лицевого отдела.

Доношенный плод
Признаки доношенности плода: Рождение после 37 недели гестации, масса тела 2500 и > г, длина тела 45 и > см, активные движения, громкий крик.

Акушерские термины
1. Положение плода (situs) – отношение оси плода (линия от затылка по спине до копчика) к вертикальной оси матки. 3 варианта: 1)Продольное (situs longitudinalis seu physiologica) – ось плода совпадает с вертикальной осью матки. 2)Поперечное (situs transverses) – ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом, а головка и ягодицы плода над crista iliaca. 3)Косое (situs obliquus) – ось плода и ось матки пересекаются под острым углом, а головка или тазовый конец находятся в одной из region iliaca.
2. Членорасположение (habitus) плода – отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологически habitus flexus – поза эмбриона – головка согнута и подбородок прижат к грудке, спинка выгнута кнаружи, ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди, ножки согнуты в коленных и бедренных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к животу. Habitus deflexus – патологическое.
3. Предлежание (praesentatio) плода – отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза. Предлежащая часть (pars praevia) – это часть плода, которая во время родов первой опускается в полость малого таза.
Виды предлежания: Головное и тазовое.
4. Позиция (position) плода – отношение спинки плода к правой или левой стенке матки. Виды позиций: Позиция I (к левой стенке) и позиция II (к правой стенке матки). При поперечных и косых положениях позицию определяют по головке плода: головка в левой стороне матки – первая позиция, в правой – 2.
5. Вид позиции плода – отношение спинки плода к передней (передний вид)
или задней стенки матки (задний вид).
В течение первой половины беременности и далее плод может менять свое положение в матке – нестабильное положение плода.

Швы, роднички головки плода
Sutura sagitalis – между os parietale et fonticuli.
Sutura frontalis – между ossa frontalia.
Sutura lambdoidea – между ossa parietalia et os occipitale.
Sutura coronaria – между ossa frontalia et parietalia.
1. Fonticulus major (bregma, большой родничок) – место пересечения венечного, лобного и стреловидного швов; соединяет лобные и теменные кости. Форма ромба.
2. Fonticulus minor (lambda, малый родничок) – место пересечения стреловидного и затылочного швов; треугольная форма.
Швы и роднички головки плода – это ориентир диагностики предлежаний при исследовании per vaginum.

Сагиттальные
размеры головки плода
1. Diameter suboccipito-bregmaticus (малый косой размер) – от центра большого родничка до fossa suboccipitalis; 9,5 см. Окружность 32 см.
2. Diameter suboccipito-frontalis (средний косой размер) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; 10 см. Окружность 33 см.
3. Diameter mento-occipitalis (большой косой размер) – от подбородка до vertex capitis; 13,5 см. Окружность 42 см.
4. Diameter fronto-occipitalis (прямой размер) – от glabella до tuber occipitale; 12 см. Окружность 34 см.
5. Diameter hyobregmaticus (вертикальный размер) – от os hyoideus до центра большого родничка; 9,5 см. Окружность 32 см.
6. Diameter biparietalis (большой поперечный размер) – между точками tubera parietalia; 9,5 см.
7. Diameter bitemporalis (малый поперечный размер) – между точками венечного шва (fossa temporalis); 8 см.

Размеры туловища
1. Distantia biacromialis – поперечный размер плечиков=12 см. Окружность 35.
2. Distantia bisiliacus - поперечный размер ягодиц=9 см. Окружность 28 см.

12, 13, 14, 15. Признаки беременности.
Методы обследования и диагностики беременных.

Определение
Беременность (graviditas) - физиологический процесс внутриутробного вынашивания плода до его рождения. Длительность физиологической беременности 280 дней, 10 лунных месяцев, 39-40 недель.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности
1. Отвращение к мясу, рыбе и тяга к острым блюдам, мелу, глине.
2. Тошнота, рвота по утрам.
3. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).
4. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.
5. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности
1. Прекращение менструации.
2. Появление молозива из молочных ходов при надавливании на молочные железы.
3. Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
4. Изменение величины, формы и консистенции матки (Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму).
5. Лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки беременности
1. Определение частей плода при пальпации живота (приемы Леополь).
2. Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.
3. Определение сердечных тонов плода. ЧСС 120/140 в мин. ЧСС определяют с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, КТГ, УЗИ, с 17-19 нед – аускул.

Методы обследования и диагностики
1. Опрос и сбор анамнеза.
2. Пальпация молочных желез и выдавливание молозива.
3. Осмотр наружных половых органов и входа во влагалище.
4. Исследование при помощи зеркал.
5. Влагалищное и бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование женщины:
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, особенно в области перешейка. Характерен для ранних сроков.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки из-за выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).
Признак Губарева- Гаусса. Легкая смещаемость шейки матки из-за смягчения перешейка в ранние сроки.
Признак Гентера. В ранние сроки усиленный перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка и утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии.
6. Биологические методы: Определение в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ). Синтез ХГ начинается в хорионе с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.
7. Иммунологические методы: Основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее распространен метод торможения реакции гемагглютинации, между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не агглютинируют и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации.
8. Радиоиммунный метод: в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л.
9. Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца. Тест-системы (полоски) для самоопределения беременности.
10. Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.
11. Исследование свойств шеечной слизи: основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности в ранние сроки отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.
12. УЗИ: Можно применять уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). В толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания "акустического окна".

Определение срока беременности и даты родов
1. По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней.
2. По овуляции. От даты овуляции отнимают 3 месяца и 7 дней.
3. По первой явке. При постановке на учет по беременности в ЖК.
Влагалищное исследование, определение величины матки и высоты стояния дна матки.
4. По первому шевелению. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель.
5. По данным УЗИ в динамике.
6. По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.
7. Специальные акушерские календари для быстрого подсчета.







16, 114, 120, 122. Планирование семьи. Методы регуляции рождаемости.
Контрацепция.
Задачи планирования семьи
помочь избежать нежелательной беременности;
регулировать интервалы между беременностями и родами;
помочь произвести на свет желанных детей;
выбрать время рождения детей в зависимости от возраста и здоровья родителей, желаемого времени рождения ребенка;
обеспечить желаемое число детей в семье.

Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья
Планирование семьи позволяет проводить диагностику и лечение беременностей высокого риска, избежать опасностей, связанных с частыми родами и беременностью в пожилом и юном возрасте, уменьшить количество артифициальных и криминальных абортов, пропаганда применения барьерных методов контрацепции способствует предохранению партнеров от ИППП, СПИДа и от рака шейки матки

Методы регулирования рождаемости в современном мире
1. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона.
2. Искусственное прерывание беременности – медицинский аборт.
3. Медицинская стерилизация – мужская и женская.
4. Контрацепция (внутриматочная, гормональная, барьерная). ский ние беременности.

Гормональная контрацепция
Индекс Перля (коэффицент беременности) = число беременностей наступивших в течение 1 года у 100 женщин, применявших контрацепцию. Чем индекс ниже, тем выше эффективность.
При ВМК индекс = 1, при стерилизации = <1, при coitus interruptus = 24, при сексуальной абстиненции = 0.
Гормональные контрацептивы – это синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона. Контрацептивный эффект достигается гестагенным компонентом. Эстрогены используют для контроля за менструальным циклом.
Механизм действия гормональных контрацептивов:
блокада овуляции в результате супресии секреции гонадолиберина;
уплотнение и сгущение церквиальной слизи;
нарушение функции желтого тела;
нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия.
В зависимости от состава различают: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (таблетированные КОК) и только гестагенсодержащие препараты («чистые» гестагены). Прогестагены делятся на таблетки с микродозами гестагенов (мини-пили), таблетки с большими дозами гестагенов (для посткоитальной контрацепции), импланты и инъекции гестагенов пролонгированного действия.
По дозам эстрогенного компонента в одной таблетке КОК различают высокодозированные препараты (содержание этинилэстрадиола более 35 мкг), низкодозированные (от 35 до 20 мкг) и микродозированные (до 20 мкг этинилэстрадиола).
По характеру изменения (суточной) дозы гормонов в таблетке различают монофазные (прием в течение 21 дней, затем 7 дней перерыв), двухфазные (гестагенный компонент во второй фазе выше), трехфазные КОК (трехэтапное увеличение дозы гестагена).
Монофазные КОК: Жаннин, Диане-35, Марвелон, Силест, Мерсилон, Логест, Регулон, Новинет, Фемоден.
Двухфазные КОК: Антеовин (применяется крайне редко).
Трехфазные КОК: Тризистон, Триквилар, Трирегол, Милване.
Побочные эффекты КОК: Диспепсия, увеличение молочных желез, боли в животе, межменструальная мазня, депрессия, акне, ожирение.
Гормональные контрацептивы пролонгированного действия:
1) Инъекции депо-провера, мегестрон. внутримышечно 1 раз в 3 мес.
2)Импланты: норгестрел (норплант) или этоногестрел подкожно с помощью троакара. Срок контрацептивного действия - 5 лет.

Внутриматочная контрацепция
Формы ВМК: «петля», «зонтик», кольца, спирали; материалы: медь, серебро, пластмасса, платина. По составу: инертные, медьсодержащие, гестагенсодержащие ВМК.
Механизм действия ВМК: уменьшение активности и выживаемости сперматозоидов; усиление спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада в связи с полиморфноядерной лейкоцинтарной инфильтрацией эндометрия; уменьшение срока жизни яйцеклетки; торможение миграции сперматозоидов в трубу; ускорение транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку; торможение процесса оплодотворения; лизис бластоцисты; препятствие имплантации вследствие асептического воспаления, локального увеличения образования простагландинов.

Барьерная контрацепция
Различают мужские (презервативы) и женские (спермициды, диафрагмы, колпачки, вагинальные губки, презервативы) виды барьерных контрацептивов. Индекс Перля = 5-10.


















































17. Клиника и ведение физиологических родов.

Определение
Роды - это сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации. Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода.

Предвестники родов
Это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз, уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живот

Прелиминарный период
Длится 6-8 часов (до 12 часов). Перед родами возникают нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. В этот период формируется родовая доминанта в коре головного мозга и происходит биологическое "дозревание" шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется пейсмейкер – нервные ганглии около трубного угла матки. ский ние беременности.

Схватки и потуги
Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки.Регулярные схватки – начало родов. Потуги – вместе со схватками появляются в фазу изгнания плода ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги.Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Сокращения матки регистрируют с помощью монитора и гистерографа.

Периоды родов
Роды делятся на 3 периода:
1. Период раскрытия акушерского зева: Время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10 см). В среднем длится 11-12 часов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов.В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Раскрытия шейки матки определяется при влагалищном исследовании.
При полном раскрытии маточного зева плодный пузырь вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Первый период родов роженицы проводит в предродовой палате. В динамике делают наружное акушерское исследование, аускультацию сердцебиения плода каждые 15 минут, кардиомониторинг. Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при патологическом течении родов.
2. Период изгнания плода: Время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. Схватки+потуги = выход плода по родовым путям. Длится у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих - от 10 до 30 минут.
В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяется сокращение (произвольное) брюшного пресса. Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Головка адаптируется к форме родового канала. При рождении возникает родовая опухоль (отек клетчатки), которая рассасывается через несколько дней после родов.

После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода.
Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности.
Если ручное пособие по сохранению промежности неэффективно - производят перинеотомию или эпизиотомию, так как резаная рана регенерирует лучше чем рваная.
3. Период отделения последа: Время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина. После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологическая считают кровопотеря = 0,5% массы тела женщины.
После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты, а этим избежать кровотечения. Надо поставить мочевой катетер.
Ребенок: оценивают состояние в 1 и 5 минут после рождения по шкале Апгар, производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины, проводят профилактику бленорреи (1-2 капли 30% раствора альбуцида), измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного и массу.



























18. Методы обезболивания родов.

Основные причины родовых болей
1. Раскрытие ш/м (имеет высокочувствительные болевые рецепторы).
2. Сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины.
3. Раздражение периоста крестца из-за натяжения Ligg sacrouterina и механической компрессии плодом.
4. Чрезмерное сокращение матки при анатомически узком тазе.
5. Сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов
6. Накопление во время длительного сокращения матки лактата и пирувата.

Анальгезия и анестезия в родах
1. Нефармакологические методы:
- Физиопсихопрофилактическая подготовка женщины к родам.
- Гипноз.
- Акупунктура.
- Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)
2. Медикаментозная анестезия:
- Наркотические анальгетики: Наиболее эффективные, но обладают большим количеством побочных эффектов на организм матери и плода: угнетение дыхания, ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации, аритмия, диспепсия. Препараты: Меперидин (промедол, демерол, омнопон) внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутривенно - 25-50 мг; Фентанил (сублимаз) доза 50-100 мкг в/м или 25-50 мкг в/в. Антагонист наркотиков - Налорфин, налоксон (наркан). Начальная доза для взрослых 0,4 мг в/в. Доза для новорожденного 0,01 мг/кг как в/в.
- Седативные средства/транквилизаторы: Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины, прометазин (фенерган) в дозе 15-25 мг в/в или 50 мг в/м, промазин (спарин) 15-25 мг в/в или 50 мг в/м и пропиомазин (ларгон) 10 мг в/м. Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный амнестик и анальгетик.
- Ингаляционные анестетики: Закись азота и изофлюран, трихлорэтилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (галотан). В процессе родов можно применять смесь закиси азота (30-50%) и кислорода (50-70%).
- Местная анестезия: Эпидуральная аналгезия, каудальная аналгезия, Парацервикальный блок, пудендальный блок, местная инфильтрация промежности. Препараты: Бупивакаин - 0,25 % р-р, лидокаин - 1-1,5-5 % р-р, новокаин -0,25-0,5 % р-р. Показания: просьба роженицы;преждевременные роды; улучшение связи матери и плода;большая безопасность по сравнению с общей анестезией;тромбоз глубоких вен в анамнезе.







19. Роды при тазовом предлежании.

Определение
Затылочное предлежание – это такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Биомеханизм родов при переднем виде
Первый момент - сгибание головки: Сгибание шейного отдела позвоночника, подбородок идет к груди, затылок вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. Головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный): Головка плода ротирует вокруг своей продольной оси при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.
Третий момент - разгибание головки: Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода: Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханизм родов при заднем виде
Роды в заднем виде затылочного предлежания – это вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона.
Первый момент – сгибание головки плода: Стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Головка проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.
Второй момент - внутренний неправильный поворот головки: Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки: Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край симфиза, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание.
Четвертый момент - разгибание головки: Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.


20. Физиология послеродового периода.

Определение
Послеродовый (пуэрперальный) период – это время рождения последа до 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, кроме молочных желез, которые активно функционируют в этот период.
Послеродовый период делится на ранний (первые 2-4 часа после родоразрешения) и поздний.

Анатомо-физиологические процессы в репродуктивной системе
Каждые сутки после родов высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.
В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.
Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока нагрубание желез на 3-4 сутки послеродового периода. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания.
В послеродовых палатах мать и ребенок должны пребывать вместе, что снижает пуэрперальную заболеваемость
После родов медперсонал ведет активное наблюдение и ведение родильницы и ее ребенка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Измеряют АД, ЧСС. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Выписка родильницы и ребенка производится на 5-6 сутки.






21, 24, 39, 55. Роды при дискоординированной родовой деятельности.
Первичная слабость родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности. Нарушения родовой деятельности.

Классификация аномалий родовой деятельности
1. Гипотонические формы слабости родовой деятельности:первичная слабость; вторичная слабость; слабость потуг.
2. Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:патологический прелиминарный период; дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки); стремительные роды; контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки); тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).

Этиопатогенез аномалий родовой деятельности
Причины и состояния возникновения аномалий родовой деятельности:
1. Патология материнского организма:соматические и нейроэндокринные заболевания; нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы; осложненное течение беременности; патологическое изменение миометрия; перерастяжение матки; генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.
2. Патология плода и плаценты:пороки развития нервной системы плода; аплазия надпочечников плода; предлежание плаценты и низкое расположение ее; ускоренное, запоздалое ее созревание.
3. Механические препятствия для продвижения плода:узкий таз; опухоли малого таза; неправильное положение плода; неправильные вставления головки; анатомическая ригидность шейки матки;
4. Ятрогенный фактор.
Эти причины вызывают следующие нарушения:меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов; уменьшают образование специфических a и b-адренорецепторов; подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода;изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами; снижают синтез сократительных белков; изменяют локализацию водителя ритма (начинает функционировать в области тела или нижнего сегмента); нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

Дискоординирова-нная родовая деятельность

Наблюдают относительно редко. Клинически эта патология может проявиться в виде тетании матки (тотальный спазм миометрия) - чрезмерно длительное сокращение всех отделов матки. Также может быть патологическая доминанта нижнего сегмента матки и дистоция шейки матки.
В родах роженица беспокойна, жалуется на болезненные схватки, боль в области крестца, а не в низу живота. Может быть нарушение маточно-плацентарного кровообращения и гипоксия плода. Наблюдается полное или почти полное отсутствие нарастания степени раскрытия шейки матки. При внутреннеем акушерском исследовании - укорочение или сглаживание шейки и раскрытие ее зева в пределах 2-4 см. При отсутствии лечения может развится отек зева и разрыв.
Лечебная тактика: Сбалансирование сократительной активности матки. Нельзя назначать родостимулирующую терапию. При тетании - кратковременный ингаляционный фторотановый наркоз или ввести ГОМК. Для лечения дистоции шейки матки - баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно), дающий выраженный спазмолитический эффект + в/м лидаза+50 мл теплого 0.5% раствора новокаина в виде микроклизмы. В тяжелых случаях – кесарево сечение.


Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности

При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия проходит до 10 часов, а от полного раскрытия до рождения ребенка 1,5-2 часов. При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов. Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:возбудимость и тонус матки снижены; схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность - 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.); схватки носят регулярный характер, малоболезненные; нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу; плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо; при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми. Из-за длительных родов роженица утомляется, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и образование мочеполовых и кишечно-половых свищей. Клинический диагноз слабости родовой деятельности подтверждается гистерографическим контролем.

Вторичная слабость родовой деятельности
При этой патологии сначала идут нормальные сильные схватки, которые затем ослабевают укорачиваются и могут прекратиться. Тонус и возбудимость матки снижаются. Зев раскрывается до 5-6 см и дальше не прогрессирует. Этот вид слабости родовой деятельности развивается в конце первого периода или во втором периоде родов. Клиническая картина схожа с первичной слабостью.

Лечение
Не рекомендуется консервативное ведение родов при сочетании слабости родовой деятельности с факторами риска (крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный анамнез, гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенная беременность и запоздалые роды, преждевременные роды). В этих случаях показано кесарево сечение.
При многоводии или функциональной неполноценности плодного пузыря показана ранняя амниотомия.
Если роды длились свыше 8-10 часов или родам предшествовал патологический прелиминарный период (бессонная ночь), необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых (ГОМК).
Если родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения начинают родостимуляцию – внутривенно вводят окситоцин в активную фазу родов 5ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы (утеротонический эффект на миоциты миометрия) при раскрытии маточного зева на 5 см и более и после амниотомии. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту. При передозировки окситоцина - риск развития гипоксии плода или дискоординации родовой деятельности.
Правило для внутривенного введения окситоцина - добиться физиологического темпа родов.
Внутривенное введение простагландинов Е2 (простенон) в латентную фазу родов, при недостаточной зрелости шейки матки, при первичной слабости родовых сил.
При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода или перинеотомии.




22. Несвоевременное излитие околоплодных вод.
Акушерская тактика при доношенной и недоношенной беременности.

Определение
Несвоевременное излитие околоплодных вод – преждевременное (дородовое) или раннее излитие и запоздалый разрыв плодных оболочек.

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод
Преждевременное излитие околоплодных вод происходит при разрыве плодных оболочек до начала родов. Раннее излитие – после начала родов до раскрытия зева на 7-8 см. Причины: Высокое расположение предлежащей части плода (анатомический узкий таз, крупный плод, разгибательные предлежаения головки, гидроцефалия, тазовое предлежание плода, косое или поперечное положение плода) и функциональная неполноценность нижнего сегмента матки. Могут возникнуть осложнения: слабость родовых сил, зятяжное течение родов, гипоксия, внутричерепная травма плода, эндометрит в родах. Тактика: если околоплодные воды изливаются на 34-35 неделе и при высоком боковом разрыве плодных оболочек надо сохранять беременность: постельный режим, токолитическая терапия. При сроке свыше 36 недель тактика врача индивидуальная: у женщин с риском слабости родовой деятельности (старородящие, ожирение) и зрелой шейкой матки показано родостимуляция после излития вод (в/в окситоцин).

Позднее излитие околоплодных вод (запоздалый разрыв плодных оболочек)
При полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается цел. Причины: чрезмерная плотность плодных оболочек или чрезмерная их эластичность, плоский плодный пузырь, маловодие. Клиника: Наблюдается затяжной второй период родов, болезненные сокрещения матки, замедление продвижения предлежащей части.Риск отслойки плаценты и гипоксии плода. Диагноз основан на данных влагалищного исследования. Тактика: Показано искусственное вскрытие плодного пузыря – амниотомия пальцем или браншей пулевых щипцов под контролем зеркал.






































23. Беременность и роды с воспалительными заболеваниями мочеполовой систем.

Общая характеристика
Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. На фоне заболеваний МПС рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. На фоне беременности может возникать почечная патология или происходить обострение хронических заболеваний почек.
Факторы способствующие развитию заболеваний МПС: 1. Нарушение уродинамики (гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы). 2. Увеличение и отклонение матки вправо – давление на правую почку. 3.Ослабление связочного аппарата почек – патологическая подвиджность почек. 4. Увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса. 5.Увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.
Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.
Частые клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

Пиелонефрит
Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности, при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит вызывает слеующие осложнения беременности - гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)
Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря.
Различают острый, хронический и гестационный пиелонефрит.
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц: внезапное начало заболевания, температура (39-40), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, профузный пот, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Исследование мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия. Бактериурия. Анализ мочи по Зимницкому - уменьшение относительной плотности. Гемограмма - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - уменьшения альбуминов.
Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована.
Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями, нефропатия, гипертоническая болезнь.
Лечение пиелонефрита: полноценная витаминизированная диета, сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон и ампициллин. Со 2-го триместра - 5-НОК, фурагин. Дезинтоксикационная терапия - реополиглюкин, альбумин, физ раствор. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям (при сочетании с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии).

Гломерулонефрит
Это инфекционно-аутоимнное воспалительное заболевание, при котором поражается клубочковый аппарат почки. Возбудитель - гемолитический стрептококк. Чаще всего возникает после ангины, гриппа.
Боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности - отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко эритроцитурия>лейкоцитурия. При тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело.
Дифференциальный диагноз - с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, гипотрофия и гипоксия плода. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности.
В сроке 36-37 недель плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, нарушения функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.
Лечение острого гломерулонефрита: Комплексное этиопатогенетическое: Антибиотики – ампициллин. Гипотензивная терапия - адельфан, триампур по 1-2 табл. в день. При гипертонической форме периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы,



25, 58, 70, 78. Гестоз.

Определение
Гестоз – это патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременности (после 16 нед.). Характеризуется функциональной недостаточностью органов и систем, проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Значительно чаще поздний гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих и у близких родственниц.

Этиология
Этиология гестоза не установлена. Существуют более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическая, эндокринологическая, плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенная и неврологическая, наследственная и др.
Гестоз- это мультифакториальное заболевание.
Факторы риска во второй половине беременности: Увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня, повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока, частичная окклюзия в системе нижней полой вены, умеренная гиперкоагуляция, нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока, умеренная протеинурия, т.е. более 300 мг в сутки, снижение абсорбции в канальцах, задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона, повышение альдостерона в крови в 20 раз.

Патогенез
Капилляартериолороспазм, уменьшение объема плазмы, повышение гемоглобина и гематокрита, прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина, хронический ДВС-синдром, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, судорожный синдром; нарушение маточно-плацентарного кровотока, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода.

Классификация
Российская классификация включает 4 клинические формы (стадии) гестоза: водянка, нефропатия беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсия и эклампсия.

Клиника
Водянка – легкая форма гестоза: 4 степени отеков: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар.
Нефропатия – средне тяжелая форма гестоза: классическая триада симптомов по Цангенмейстеру: отеки, протеинурия (до 3 г/л и выше) и гипертензия (до 180/110).
Преэклампсия – тяжелая форма гестоза: Признаки нефропатии+ симптомы нарушения мозгового кровообращения+ликворная гипертензия+отек мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, возбуждение и эйфория. Длится преэклампсия несколько минут-часов.
Эклампсия – крайне тяжелая форма гестоза: судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Различают 4 этапа судорожного припадка:
1. Фибриллярные сокращения мышц лица. 2. Тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания. 3. Клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга. 4. Регрессирующий. Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. Все манипуляции при эклампсии (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом.

Диагностика
1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр: антропометрия (взвешивание, измерение окружности живота, конечностей). 3. Измерение АД на обеих руках. 4. Обший анализ мочи еженедельно в III триместре беременности. 5. Тщательное акушерское исследование. 6. Консультации окулиста, терапевта, невропатолога. 7. Проба на гидрофильность тканей по МакКлюру-Олдричу (определяется "волдырь" после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). 8. Контрль диуреза. 9. Определение уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи. 10. Пробам мочи по Зимцницокму - изостенурия и никтурия. 11. Б/х анализ крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина. 12. Коагулограмма: тромбоцитопения (<160000), увеличение продуктов деградации фибрина. 13. УЗИ, кардиомониторинг, амниоскопия (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). 14. Офтальмоскопия (выявляет ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки). Гестоз дифференцируют от гломеруло- и пиелонефрита, гипертонической болезни.

Лечение
Лечение: Комплексное патогенетическое. 1. Лечебно-охранительный режим по Строганову. 2. Онко-осмотерапия: Магнезиальная терапия (снятие генерализованного ангиоспазма), нормализация метаболизма, реологических свойств крови, антиоксидантная терапия, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. 3. Своевременное щадящее родоразрешение с адекватной анестезией, ранней амниотомией, с наложением акушерских щипцов во II периоде родов. 4. Профилактика кровопотери и ДВС-синдрома в родах и раннем послеродовом периоде.
Магнезиальная терапия: 15 г сульфата магния при нефропатии I степени, 25 г – при нефропатии II степени, 30 г – при нефропатии III степени. При введении сульфата магния используют инфузоматы.
Управляемая гипотензия в родах – пентамин, арфонад.
Показания к досрочному родоразрешению являются: нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель; нефропатия с выраженной гипотрофией плода и фето-плацентарной недостаточностью, тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия в течение 12-24 часов на фоне проводимой интенсивной терапии; экстренное родоразрешение при эклампсии.
Показания к кесареву сечению: эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной терапии, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, в мозг; отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской патологией.
При возникновении приступа эклампсии - вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят дроперидол 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг или промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг.
Проводится также инфузионная терапия для коррекции ОЦК, реологии крови и метаболических нарушений.

Профилактика
Раннее выявление и взятие на учет беременных в группе повышенного риска развития гестоза, ранняя диагностика и госпитализация данных больных.

26, 27, 30, Перинатальные инфекции. TORCH-комплекс. Пренатальная диагностика.

Определение
Перинатальные (внутриутробные) инфекции (ВУИ) – это инфекционные заболевания, вызванные возбудителями, которые попадают к плоду от больной мамы трансплацентарным, гематогенным или нисходящим путем, а так же при прохождении ребенка по родовым путям (восходящий путь).

Этиология
TORCCHHHS – комплекс
Т – Токсоплазмоз, О – другие инфекции (грибковые, микоплазмоз),
R – краснуха, С – цитомегалия, С – хламидиоз, Н – герпес, Н – гепатит,
Н – ВИЧ, S – сифилис
Факторы риска антенатальных ВУИ: отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, недонашивание, преждевременная отслойка и приращение плаценты), урогенитальные инфекции матери, перенесенные ОРВИ во время беременности, длительный безводный промежуток в родах, ЗВУР плода, дисэмбриогенетические стигмы, пороки развития, острый гидроцефальный синдром, кожные экзантемы, желтуха, лихорадка и неврологическая симптоматика.

Патогенез, клиника и диагностика
У плода снижен первичный иммунный ответ, поэтому особая опасность для плода – это инфекции, которыми мать контактировала впервые во время беременности. У женщины инфекционный процесс может протекать как острый, субклинический и латентный (с персистенцией возбудителя) Плацентарная недостаточность увеличивает риск генерализации инфекции при любом, остром или хроническом инфекционном заболевании матери.
У эмбрионов при внедрении микробного агента наблюдается только реакция альтерации воспаления. В раннем фетальном периоде уже есть пролиферативный компонент, который формирует склероз. В поздний фетальный период развивается и сосудистый компонент. Исходы внутриутробной инфекции – это прерывание беременности, формирование пороков развития и другой врожденной патологии.
Диагноз устанавливается на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных (мазки, посевы, УЗИ, анализы крови и мочи, серологическое исследование).





























28, 38, 43. Физиология периода новорожденности. Определение гестационного возраста, зрелости, доношенности плода. Современные перинатальные технологии.

Определение
Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни (новорожденных). Неонатальный период длится 28 дней и делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Сразу после рождения у ребенка начинают функционировать адаптивные реакции к внеутробным условиям жизни.

Физиология периода новорожденности
Период новорожденности начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Адаптация ребенка протекает лучше при тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.
У доношенных детей пуповину пережимают через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.
После пережатия пуповины и прекращения плацентарного кровотока начинает функционировать кровообращение ребенка: повышается давление в большом круге кровообращения, увеличивается возврат крови в левое предсердие, закрывается овальное окно и боталлов проток.
С первым криком (вдохом) расправляются легкие и вытесняется из них фетальная жидкость. Сурфактантная система бронхов и бронхиол активно функционирует. Частотда дыхания в первую неделю у ребенка составляет 30-60 в минуту.

Первичная помощь новорожденным
Сразу же после рождения головки необходимо аспирировать из полости рта и носоглотки катетером-отсосом околоплодные воды, слизь и кровь. Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками и выполняют: профилактику бленореи; первичную перевязку пуповины;показывают ребенка матери и выкладывают на живот; оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте. Вторичная обработка и вторичная профилактика бленнореи проводится на специальном подогретом пеленальном столе с соблюдением правил асептики и антисептики. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.
Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США). В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основные параметры, по которым оценивается состояние ребенка – это сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлексов и цвет кожных покровов. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Чем меньше баллов, тем прогноз хуже.

Оценка физического развития новорожденных

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М ± 2s (s - среднее квадратичное отклонение) или Р10 - Р90 относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Физическое развитие новорожденных зависят от возраста его родителей, питания, условий жизни, паритета, телосложен.
Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели, масса тела 2500 и > г, длина тела 45 и > см, активные движения, громкий крик.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности, живорожденные при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см.
К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней/42 недель гестации. Признаки: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.
При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы: 1. Новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2s или 90 перцентилей и больше. 2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста. 3. Новорожденные с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития.

Современные перинатальные технологии
Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается до 1,5 лет его постнатального развития, поэтому адаптация ребенка к внеутробной жизни проходит более благоприятно, если:
1. Совместное пребывание матери и ребенка в родильном стационаре.
2. Постоянный контакт матери и ребенка: после первичного отсечения пуповинного остатка ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к груди.
3. Раннее прикладывание к молочной железе матери. Нельзя обрабатывать грудь дезинфектантами и обмывать водой с мылом. Потому что на ареоле сосков вырабатываются биологически активные и защитные факторы (лизоцим, иммуноглобулины, бифидобактерии), которые необходимы для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Грудное вскармливание должно проводится не менее 1 года.
4. Частые прикладывания новорожденного к груди стимулируют секрецию окситоцина и пролактина в организме матери, снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и кровотечений.
5. Ранняя выписка из родильного стационара (на 3-4 день) после хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни) прводится чтобы предупредить госпитальную инфекцию.


















29, 37, 57, 66, 73, 86, 89. Послеродовые и послеабортные гнойно-воспалительные заболевания и инфекции.

Определение
Послеродовые инфекции – это гнойно-воспалительные заболевания у родильниц в послеродовом периоде, патогенетически связанные с беременностью и родами. Послеродовые инфекции – раневые, то есть рана является входными воротами для внедрения микробного агента и формирования первичного очага инфекции.

Этиология
Возбудител: Патогенные микроорганизмы: гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка. Микст инфекция.

Патогенез
Пути заражения: 1. Активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение).
2. Экзогенное заражение резистентными госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики
3. Интраамниальный: при использовании в акушерской практике инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).
Пути распространения инфекционного процесса из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению, периневрально.

Классификация
Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса:
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза).
Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септикопиемия).

Клиника
Общая симптоматика ПИ: Повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, коллапс (при септическом шоке, сепсисе). Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения). Возможны стертые, субклинические формы (из-за мутации возбудителя и широкого применения антибиотиков).
1. Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева).
Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39
· С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту, озноб, сухость и гиперемия кожных покровов, местно - субинволюция и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч.
Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38С, нет озноба. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации).
Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, снижением диуреза.
2. Послеродовый метрит – это воспаление эндометрия и мимометрия. Может развиваться вместе с эндометритом или быть его осложнением (на 7-сутки после родов). Характерны озноб, лихорадка до 39-40, нарушается общее состояние. При пальпации тело матки - увеличено, болезненно, особенно в области ребер. Выделения скудные темно-красного цвета с примесью гноя, с запахом.
3. Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Выделяют серозный, серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Чаще гонорейной этиологии. Заболевание возникает остро, высокая температура, озноб, резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота; симптомы раздражения брюшины. Тело матки увеличено, болезненно. В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров. Движение тела матки болезненны и ограничены. Задний свод выбухает.
4. Послеродовый тромбофлебит - является одним из серьезных осложнений послеродового периода. Патогенез тромбоза у беременной: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Факторами развития являются: варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемия, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническая болезнь, гипотония, миома матки. Акушерские факторы риска: повторные роды, длительно текущие гестозы, затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка и/или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование, внутривенные инфузии.
По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовые (центральные) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.
Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения.
Тромбофлебит поверхностных вен голени развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомы: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек.
Метротромбофлебит: субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи.
5. Лактационный мастит – это острое воспаление молочной железы. Входные ворота – трещины сосков. Классификация: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий, флегмонозный) и гангренозный. Клиника: При серозном и инфильтративном мастите – температура 38-40, головная боль, слабость, нарушение оттока молока из-за окклюзии молочных ходов, боль в молочной железе, при пальпации уплотнение, боль и гиперемия. При гнойном мастите – лихорадка 38-40, озноб, сухость кожи и слизистых, молочная железа увеличена, гиперемия, цианоз, при пальпации резкая боль, флюктуация, регионарный лимфаденит, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
6. Септический шок – это коллапс, вызванный эндотоксинами бактерий. Различают 2 стадии: рання (6-8 часов) и поздняя (несколько дней и недель). В ранней стадии – лихорадка 39-40, озноб, гипергидроз, тахикардия, гипотензия, поверхностное дыхание, бледная кожа, резкая слабость, петехиальные кровоизлияния, олигурия, высокий лейкоцитоз, тромбопения, ускорение СОЭ. В поздней стадии – коллапс, цианоз, гипотермия, геморрагический диатез, анутрия, полиорганная недостаточность, почечная недостаточность.

Диагностика
Комплексная = анамнез+клиника+лабораторные+инструментальные методы.
Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование.
Клинический анализ крови: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гематокрита, нейтрофилез, тромбцитопения.
Б/х анализ крови: Увеличение глобулиновой фракции, С-реактивный белок+.
Коагулограмма для оценки системы гемостаза: фибриноген, активированное тромбопластиновое время, тромбиновое время, тромбоциты, гематокрит, тромбоэластограмма, проба на фибринолиз.
Бак посев биоматериала (кровь, лохии, раневое отделяемое, экссудат, молоко, моча) до начала антибиотикотерапии. Бактериоскопия по Граму.
УЗИ, обычная и цветная термография, гистероскопия, рентгенография,лапароскопия.

Лечение
Лечение комплексное этио-патогенетическое, систематическое активное.
Больной показан постельный режим. Полноценная рациональная диета.
Инфузионная и детоксикационная терапия. 2-2,5 л свободной жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой системы и др.). Наиболее часто используют плазмозаменители (реополиклюкин, полиглюкин), белковые препараты (альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль), солевые растворы, гидроксиэтилированный крахмал.
Антибиотики: Назначаются с учетом чувствительности и резистентности, после идентификации возбудителя. Начинают с современных антибиотиков широкого спектра действия. Комбинация 2-3 антибиотиков в максимальных дозах. пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол, пенициллины + ингибиторы b-лактамаз. При средней тяжести инфекционного процесса наиболее часто используют сочетания: оксициллин + цепорин, ампициллин + гентамицин, пенициллины + метронидазол, аминогликозиды + метронидазол.
Противопоказано применение у кормящей родильницы стрептомицина, тетрациклинов, рифампицина, левомицетина. При тяжелой и средней тяжести течения инфекционных заболеваний ребенка необходимо отлучать от груди на период лечения.
Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты и эубиотики.
Метронидазол (трихопол, метроджил, эфлоран) активен против анаэробной флоры.
Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим.
Противовоспалительная терапия: стероидные (метилпреднизолон и дексаметазон) и нестероидные противовоспалительные средства.
Санация первичного очага. При эндометрите - метод аспирационно-промывного дренирования полости матки охлажденным раствором (+4°С) антисептиков и антибиотиков с добавлением глюкокортикоидных гормонов и диуретиков (мочевина, маннитол). Если первичный очаг не санируется – гистерэктомия.
Десенсибилизирующая терапия - супрастин, димедрол, дипразин, тавегил.
Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия. Средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма родильниц - антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, адсорбированный стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, человеческий иммуноглобулин в концентрированной форме (интраглобин, пентаглобин, цитотек).
Профилактика гемокоагуляционных нарушений - реополиглюкин, трентал, гепарин.
Антигипоксическая терапия. Для увеличения кислородной емкости крови, ликвидации гипоксии в очаге воспаления применяют нормо- и гипербарическую оксигенацию, переливание функционально полноценного гемоглобина со свежецитратной кровью.
Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирургия) - УФ облучение крови, плазмоферез, ультрафильтрация.
Симптоматическая терапия - утеротоники, анальгетики, седативные препараты.
Физиотерапия.

Профилактика
Ранее выявление и активное диспансерное наблюдение за беременными в группе высокого риска развития перинатальной и послеродовой инфекции. Соблюдение правил асептики и антисептики. Широкое внедрение современных акушерских технологий: ранее прикладывание новорожденного к груди, система изолированного совместного пребывания матери и ребенка, ранняя выписка из родильного дома.






























31, 34, 36. Невынашивание беременности. Преждевременные роды.

Определение
Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 22 недель гестации.
Недонашивание беременности - это самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 37 недель.
Ранний самопроизвольный выкидыш (спонтанный аборт) – это прерывание беременности до 16 недель.
Поздний самопроизвольный выкидыш – это это прерывание беременности от 16 недель до 28 недель гестации.
Преждевременные роды – это роды от 28 недель до 37 недель.
Привычный выкидыш – это прерывание беременности 2 и более раз.

Этиология
Основные причины невынашивания, недонашивания и преждевременных родов:
1. Генетические аномалии: хромосомные мутации и аберрации (трисомия, моносомия, транслокация).
2. Нейро-эндокринные заболевания: гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, гипо/гипертиреоз.
3. Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания).
4. Аномалии развития женских половых органов: пороки развития матки - внутриматочная перегородка , двурогая, седловидная, однорогая и двойная матка.
5. Генитальный инфантилизм – это недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.
6. Миома матки: прерывание может быть вызвано нарушением трофики и некрозом миоматозного узла.
7. Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матери: сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени.
8. Осложненное течение беременности: токсикозы, гестозы, неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.
9. Истмико-цервикальная недостаточность: может быть травматической (травма внутреннего зева) и гормональной (дефицит прогестерона).

Клиника
По клинике различают: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся роды.
1. Угрожающие преждевременные роды: характерны боли в поясничной области и нижней части живота, гипертонус матки (гисперография и тонусометрия). При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.
2. При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании - развертывание нижнего сегмента матки, укорочение и сглаживание шейки матки.
3. При начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см).

Осложнения
Преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные из-за незрелой шейки матки, гипоксия плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, задержка частей плаценты, хориоамнионит в родах, эндометрит, флебиты после родов.

Диагностика
Анамнез+клиника+наружное и внутреннее акушерское исследование+УЗИ+КТГ
Индекс токолиза Баумгартена (включает 4 параметра – схватки, разрыв плодного пузыря, кровотечение, открытие шейки матки): чем меньше сумма баллов, тем успешнее терапия. Чем больше сумма – значит сохранить беременность не удается и надо делать родоразрешение.

Лечение и тактика
В зависимости от ситуации:
- при угрожающих и начинающихся преждевременных родах показана консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности).
- при начавшихся преждевременных родах показана активная акушерская тактика ведения – родоразрешение.
Комлексная консервативная терапия:
- Постельный режим.
- Психотерапия, гипноз, применение седативных средств: отвар или настойка пустырника, отвар валерианы, триоксазин, тазепам, нозепам.
- Спазмолитические препараты: метацин 1 мл, 0,1% раствора внутримышечно, баралгин (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-4 раза в сутки), папаверин гидрохлорид (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки).
- Токолитики: сульфат магния (10-12 г в/в в 5 % р-ре глюкозы), b-миметики: алупент, партусистен, бриканил, ритодрин, гинипрал, этанол (10% этиловый спирт в/в капельно), антогонисты кальция (изоптин, нифедипин), ингибиторы простагландинов (индометацин, напроксен), 0,25% раствор новокаина (50-100 мл внутривенно капельно под контролем показателей АД). Токолитики применяют при: наличие живого плода, целый плодный пузырь, профилактика дистресс-синдрома, открытие шейки матки не более 2-4 см. Противопоказания: тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца, внутриматочная инфекция, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.
- Немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электростимуляция, электроанальгезия, иглорефлексотерапия.
- Физиотерапия: электрофорез магния.
- Профилактика дистресс-синдрома у новорожденного: 8-12 мг дексаметазона.
Показания к родоразрешению: 1. продление беременности до 36-37 недель, масса плода до 2500 г. 2. Скрытые или явные признаки инфекции. 3. Признаки гипоксии плода: тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода.
Ведение родов: динамика и контроль раскрытия шейки матки, сердцебиения плода, биомеханизма плода, спазмолитики, анестезия (масочный наркоз, анальгин, баралгин, пудендальная анестезия), эпизиотомия. Во II периоде родов - профилактика кровотечения - внутривенно окситоцин. Первичная реанимация и интенсивная терапия недоношенных детей.




32. Разгибательные предлежания головки плода.

Опеределение
Разгибательные предлежания головки плода – это ситуация, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована.

Причины образования
Недостаточность нижнего сегмента матки, плоский узкий таз, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода,мертвый плод Чаще встречаются у повторнородящих.или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

Классификация
Различают три степени разгибания головки.
1 степень: переднеголовное предлежание – когда головка плода проходит через родовой канал ведущая точка является область большого родничка.
2 степень: лобное предлежание – когда головка плода проходит через родовой канал ведущая точка является лоб.
3 степень: лицевое предлежание – головка резко разогнута и ведущая точка является подбородок плода

Особенности биомеханизма родов
Два отличия разгибательных предлежаний головки от нормальных сгибательных: 1. При затылочном предлежании биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием. 2. При затылочном предлежании головка устанавливается в выходе таза в переднем виде; при разгибательном типе головка устанавливается в выходе таза в заднем виде.
1. Переднеголовное предлежание: Диагноз ставят per vaginum: стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. После родов головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка). Течение родов затяжное.
Первый момент биомеханизма родов: умеренное разгибание головки,стреловидный шов в поперечном, или, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. Ведущая точка - большой родничок.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край симфиза. Рождаются лоб, темя и затылок плода.
Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.
Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.


2. Лобное предлежание: Диагноз ставят per vaginum: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому примыкают переносье и передний угол большого родничка. Роды per via naturals невозможны при этом типе разгибания головки. Поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения.
Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край симфиз.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).
Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов.
3. Лицевое предлежание: Диагноз ставят per vaginum: пальпируют нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой. Роды per viae naturals возможны, если нет акушерских осложнений (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны – показано кесарево сечение.
Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо.
Второй момент - внутренний поворот головки.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Рождается подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.





















33, 59, 72, 87, 93, 94. Кровотечения в родах. Послеродовые кровотечения.
Принципы восполнения кровопотери. Геморрагический шок в акушерстве.

Определение


Этиология


Клиника


Диагностика



Лечение и тактика
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] 
























































35. Перенашивание беременности.

Определение
Истинное (биологическое) перенашивание беременности – это беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, а в плаценте есть петрификаты и дегенерация.
Пролонгированная (мнимая) беременность – это беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Этиология
Основные причины перенашивания беременности: Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, Генитальный инфантилизм, Эндокринные заболевания, Психические травмы, Гестозы, Неправильные положения плода и вставления головки, Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, Аномалии развития плода.

Клиника
Данные акушерского обследования:уменьшение объема живота на 5-10 см, после 290 дня (дегидратация);снижение тургора кожи беременной;снижение массы тела беременной на 1 кг и более;уменьшение расстояния между симфизом и грудиной (при переношенной беременности - 36 см; пролонгированной - 35 см; доношенной - 34 см);увеличение плотности матки;маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;"незрелая" шейка матки.
Признаки переношенности ребенка: темно-зеленая окраска кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи рук и стоп; уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи; крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Диагностика
Фоно- и электрокардиография плода: монотонность, изоритмия.
Амниоскопия: малое количество околоплодных вод;обнаружение мекония;малое количество или отсутствие сыровидной смазки.
Амниоцентез: осмотическое давление снижено (в норме 250 моем/кг);концентрация креатинина в амниотической жидкости выше;концентрация мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л;концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше;отношение лецитина к сфингомиелину больше 2; [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]концентрация глюкозы ниже нормы; снижение концентрации эстриола.
Экскреция эстриола в моче беременной: снижена.
Цитологическое исследование влагалищных мазков: пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%).
УЗИ: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.

Лечение и тактика
Осложнения запоздалых родов: преждевременное и раннее излитие вод;аномалии родовой деятельности;затяжные роды;хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;клинически узкий таз;послеродовые инфекционные заболевания, гипотонические кровотечения.
Активная тактика ведения родов для снижения перинатальной смертности: При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар. Консервативные методы родовозбуждения: электроанальгезия, акупунктура, окситоцин или простагландины. Хирургические методы родовозбуждения – амниотомия – вскрытие плодного пузыря. В акушерской практике комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим. Если комбинированный метод неэффективен – показано абдоминальное кесарево сечение.   [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] 




46. Мочеполовые и кишечные свищи.

Определение
Мочеполовые и кишечные свищи – это патологические каналы, образующиеся при родовом травматизме матери. Могут инвалидизировать женщину.

Этиология
Неправильное ведение родов при узком тазе. длительное стояние головки плода в одной плоскости (более 2 часов), заживление зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.

Клиника
Образование свищей происходит на 6-7 день после родов.
Основной симптом свищей - выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания и выделение газов и жидкого кала через влагалище. Всегда местная реакция – кольпит.

Диагностика
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, цистоскопия, пальцевое ректальное исследование, ректоскопия, ирригоскопия, фистулография.

Лечение
Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При незакрывающихся свищах показаны пластические операции через 4-6 месяцев после родов.


47, 85. Кесарево сечение.

Определение
Кесарево сечение – это одна из древнейших родоразрешающих операций полостной хирургии, при которой плод и послед извлекают через искусственный разрез на матке. Эта операция является одной из наиболее распространенных в современном акушерстве. Кесарево сечение бывает экстренное и плановое. Кесарево проводят строго по показаниям.

Показания
Абсолютные показания: Полное и неполное предлежание плаценты, Абсолютно узкий таз, Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, Опухоли органов малого таза, Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища, Угрожающий или начинающийся разрыв матки, Тяжелый гестоз при неэффективной консервативной терапии, Несостоятельность рубца на матке, Экстрагенитальный рак и рак шейки матки, отслойка сетчатки, тяжелые болезни ССС.
Относительные показания: Аномалии родовой деятельности при неэффективной консервативной терапии, Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, Поперечное положение плода, Неправильные вставления и предлежания плода, Пороки развития матки, Внутриутробная гипоксия плода, Предлежание и выпадение пуповины, Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией, Переношенная беременность, Экстракорпоральное оплодотворение, Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

Противопока-
зания
Внутриутробная гибель плода.Терминальное состояние.Уродство или глубокая недоношенность плода.Острое инфекционное заболевание у женщины и сепсис.Затяжные роды (более 24 часов).

Осложнения
Эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (синдром Мендельсона).
Отдаленные последствия: Рубец на матке после кесарева сечения может осложнять течение следующих беременностей и родов, может быть разрыв матки с тяжелым кровотечением.

Условия и подготовка к операции
Условия: Живой и жизнеспособный плод, нет признаков инфицирования.
Подготовка: Опорожнение мочевого пузыря, антибиотикопрофилактика (пенициллины и цефалоспорины), промывание желудка и прямой кишки. Анестезия – наркоз/региональная анестезия (спинальная/эпидуральная).

Техника операции
1 этап: Оперативный доступ – разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю. Выделение нижнего сегмента матки.
2 этап: Разрез стенки матки по Керру - Гусакову (низкий поперечный)
3 этап: Извлечение ребенка и отделение плаценты.
4 этап: Зашивание разреза на матке двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.
5 этап: Зашивание передней брюшной стенки.

Послеопера-
ционный период
После перевязки пуповины при плановом кесаревом сечение применяют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.
1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели. 2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва. В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с рекомендациями.

48, 84. Особенности течения беременности и принципы ведения родов у юных и старых первородящих.

Определение
Юные первородящие – это беременные в возрасте до 18 лет.
Пожилые первородящие – это беременные в возрасте 25-29 лет.
Старые первородящие – это беременные в возрасте 30 лет и старше.
Многорожавшие – женщины имевшие в анамнезе 7 и более родов.

Особенности течения беременности
Течение беременности у юных и старых первородящих сопровождается осложнениями, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, высокой частотой оперативных пособий во время родов.
У юных первородящих из-за недостаточной зрелости репродуктивной системы чаще возникают ранние токсикозы и гестозы, преждевременное прерывание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода. В родах возможно развитие аномалий родовой деятельности по типу дискоординации, функционально узкого таза, гипоксии плода, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, инфекционных заболеваний.
У старых первородящих часто имеется сопутствующая генитальная или экстрагенитальная патология во время беременности. В ранних сроках беременности - это токсикоз беременных и самопроизвольные аборты, причиной которых могут быть нарушения формирования эмбриона и плода. В поздних сроках - это угроза прерывания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие поздние гестозы, патология прикрепления плаценты (низкое или центральное положение), хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология околоплодной среды (многоводие, маловодие). Во время родов: несвоевременное излитие околоплодных вод, вторичная слабость родовой деятельности, слабость потуг, развитие гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Последовый период может осложнить патология выделения последа, гипотония матки.

Принципы ведения родов
Для старородящих: Своевременная дородовая госпитализация в акушерский стационар для профилактики осложнений. Родоразрешение при неэффективности терапии и показаниях – кесарево сечение у старородящих.
У юных первородящих: дородовая подготовка в отделении патологии беременных, антенатальная диагностика состояния плода, проведение комплексного лечения и профилактики осложнений, выявление показаний для оперативного родоразрешения (кесарево сечение), профилактика кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.




























49, 71. Предлежание плаценты.

Определение
Предлежание плаценты – это аномалия прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов.
Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не пальпируются.
Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.

Этиология
Выделяют 2 группы причин: Патология матки (хронический эндометрит, фиброз эндометрия после абортов, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки, миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде) и патология плодного яйца (неспособность к нидации, миграция плаценты в течение беременности в нижние отделы матки).

Клиника
Основной клинический симптом – кровотечение из-за растяжения нижнего сегмента матки. Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но могут рецидивировать. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Анемия.
При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками.
При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или при раскрытии маточного зева на 4-5 см.
Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты.

Диагностика
Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности – полное предлежание плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов – неполное предлежание плаценты. Кровотечение в конце первого периода родов – низкое прикрепление плаценты.
Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал – из цервикального канала выделяется кровь.
Влагалищное исследование: Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов.
УЗИ: точно определяет степень предлежания плаценты, размеры, площадь и прогрессирование отслойки.

Лечение
1. Консервативная тактика: если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, АД выше 100 мм рт.ст. госпитализация – постельный режим, токолитики, трансфузия плазмы, витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции.
2. Оперативная тактика: Амниотомия при при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты.

Профилактика
Своевременная диагностика, квалифицированная помощь, лечение фоновых патологий.

50, 54, 90. Разрыв матки.

Определение
Разрыв матки – это нарушение целостности ее стенок. Это тяжелый вид акушерского травматизма матери.

Классификация
Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову:
По времени происхождения:Разрыв во время беременности, Разрыв во время родов.
По патогенетическому признаку: Самопроизвольные (Механические, гистопатические, смешанные) и Насильственные (Травматические).
По клиническому течению:Угрожающий разрыв.Начавшийся разрыв.Совершившийся разрыв.
По характеру повреждения:Трещина (надрыв).Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
По локализации:Разрыв в дне матки.Разрыв в теле матки.Разрыв в нижнем сегменте.Отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология
Механическая теория: Перерастяжение нижнего маточного сегмента из-за узкого таза, попереченого положения плода, разгибательных предлежаниях головки плода, асинклитических вставлениях головки плода, крупном плоде, переношенной беременности, экзостозах, дистоции шейки
Гистопатическая теория Вербова и Иванова: Причина разрывов матки - глубокие патологические изменения в мускулатуре матки воспалительного и дегенеративного характера - рубцы на матке после операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), инфантилизм и аномалии развития половых органов, воспалительные заболевания матки и придатков, аденомиоз, тяжелые, затяжные роды, паритет родов (более 5 родов), многоводие, многоплодие, приращение и предлежание плаценты.

Клиника и диагностика
1. Угрожающий разрыв матки: характерны следующие симптомы - Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки. Матка в виде песочных часов. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, Отек шейки матки, отек околопузырной клетчатки, непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря, Беспокойное поведение роженицы.
2. Начавшийся разрыв матки: судорожные схватки, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, гипоксия или гибель плода, Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. УЗИ.
3. Совершившийся разрыв матки: резкая боль в животе, жжение, прекращается родовая деятельность, роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной, бледность кожных покровов, появляется холодный пот, тахикардия, болевой и геморрагический шок, исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, происходит внутреннее кровотечение в боюшную полость и плод выходит в брюшную полость.

Тактика и лечение
При угрожающем разрыве матки – кесарево сечение под глубоким ингаляционным наркозом фторотаном.
При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано экстренная лапаротомия для экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. Ушивание разрывов возможно лишь у молодых женщин при отсутствии признаков инфекции, небольших линейных разрывах после иссечения краев раны на матке. Антишоковая, инфузионная терапия.

Профилактика
Тщательно собранный анамнез, своевременная госпитализация в роддом беременных, угрожаемых по родовому травматизму. Адекватна тактика ведения родов.

51, 69. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Гипоксия плода
Гипоксия плода (ГП) – это патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.
В основе патогенеза ГП лежит фетоплацентарная недостаточность при акушерской и экстрагенитальной патологии.
Различают острую и хроническую ГП. Симптомы острой гипоксии плода чаще проявляются в родах. Хроническая гипоксия плода (более 7-10 суток) - это следствие длительно текущей акушерской или экстрагенитальной патологии, приводящей к отставанию плода в развитии.
Клиника: Тахикардия, затем брадикардия, усиление, затем глухость тонов сердца, аритмии, снижение интенсивности движения плода, отхождение мекония, изменение показателей КОС околоплодных вод и крови плода.
Диагностика гипоксии плода – комплексная: КТГ плода, проба с функциональной нагрузкой (До и после нагрузки регистрируют сердечную деятельность плода; в норме ЧСС 120-160 уд/мин), УЗИ (фетометрия, плацентография, "Биофизический профиль"), допплеровская флоуметрия, амниоцентез (рН амниотической жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов), кордоцентез.
Лечение:
Схема лечения хронической гипоксии плода(лечение основного заболевания матери, регуляция тонуса матки, коррекция ФПН): Постельный режим (на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены), Оксигенотерапия, в/в глюкоза 10% 500 мл+10ЕД инсулина + кокарбоксилаза 100 мг + аскорбиновая кислота (10 мл - 5%) в течение 5-8 дней; в/в препараты для улучшения фето-плацентарного кровотока - эуфиллин (10 мл-2,4%), сигетин (2 мл-1%), АТФ (2 мл-1%) или курантил (2 мл-0,5%). Реополиклюкин 200 мл в/в капельно. Токолитики при гипертонусе матки: MgSO4 (10 мл - 25% в 5% растворе глюкозы 100 мл внутривенно капельно) или алупент (0,5 мг) в 5% растворе глюкозы в течении 2-6 дней.
Схема лечения острой гипоксии плода: Положение на левом боку, Ингаляция чистого влажного кислорода через маску, в/в 100 мл 10% глюкоза+4 ЕД инсулина + 50 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно + 2 мл 1% сигетина + АТФ (2 мл - 1%); в/в капельно гидрокарбоната Na (60-80 мл - 5%); в/в 10 мл 10% раствора глюконата Са; при внезапной брадикардии плода – 0,3% мл в/в или 0,7 мл п/к 0,1% раствора атропина.
Срочное родоразрешение при неэффективности терапии гипоксии плода.

Асфиксия новорожденного
Асфиксия новорожденного – это патологическое состояние в результате гипоксии и гиперкапнии и ацидоза. Это исход гипоксии плода. Диагноз ставится по шкале Апгар.
Принципы реанимации при асфиксии: Отсос околоплодных вод, слизи, крови и мекония из дыхательных путей сразу после рождения, интубация трахеи если произошла аспирация, ИВЛ, непрямой массаж сердца (если ЧСС <80), эндотрахеально вводят адреналин 1:10000 0,1-0,3 мл/кг; при декомпесации метаболического ацидоза – в/в 4% гидрокарбонат натрия - 4 мл/кг; для восполнения ОЦК - 5% раствор альбумина, физ раствор.

Профилактика гипоксии и асфиксии
Профилактика и интенсивная терапия акушерской и экстрагенитальной патологии, Своевременное и бережное родоразрешение при ГП, Адекватная интенсивная терапия хронической и/или острой гипоксии плода, асфиксии новорожденного; досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от проводимой терапии гипоксии плода; Своевременная перевязка пуповины; Своевременная госпитализация беременных групп повышенного риска.

52. Ранние токсикозы.

Определение
Ранние токсикозы – это состояния беременных женщин, возникающие в I триместре беременности в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов.

Этиопатогенез
Существуют теории механизма развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности возникает невроз в виде диспепсического синдром: потеря аппетита, тошнота, саливация, рвота. Факторы риска раннего токсикоза – это нейроэндокринные и обменные нарушения.

Клиника и диагностика
Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).
1. Рвота беременных (emesis gravidarum). Чем раньше возникает рвота, тем тяжелее она протекает. Различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.
При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела пределах нормы. ЧСС до 80 уд/мин. АД в норме. Анализы мочи и крови без патологий.
II степень – рвота средней степени тяжести. Рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Тахикардия до 90-100 уд/мин. АД может быть снижено. В моче появляется ацетон.
III степень – тяжелая рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые сухие, язык обложен. Температура тела 37,2-37,5°. Тахикардия до 110-120 уд/мин, гипотензия. Происходит дегидратация. Суточный диурез снижен, ацетонурия, белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови из-за дегидратации организма. ганизма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина, ацидоз, снижение калия, натрия и кальция.
Ранний токсикоз дифференцируют с пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция.
2. Слюнотечение (ptyalismus) – гиперсаливация, при котором беременная может терять 1 л жидкости, то есть возникает дегидратация организма, гипопротеинемия, мацерация кожи лица, психозы, потеря веса.
3. Дерматозы беременных: характерны зуд, крапивница, герпетические высыпания.
Зуд при беременности необходимо дифференцировать с: сахарный диабет, микозы кожи, трихомониаз, аллергические реакции.
4. Тетания беременных (tetania gravidarum): судороги мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания гипопаратиреоз и дисметаболизм кальция.

5. Острая желтая атрофия печени: может быть исходом тяжелой степени рвоты беременных; происходит уменьшение размеров печени, некроз и атрофия печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.
6. Бронхиальная астма беременных.Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение
При дерматозах – седативная терапия, десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен), витамины В1 и В6, общее УФО.
При птиализме - полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При гипопротеинемии альбумин, плазма.
При тетании – при тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности – прерывание беременности. Терапия: паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.
При острой атрофии печени – экстренное прерывание беременности.
При бронхиальной астме - препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства.
Лечение больных рвотой беременных – комплексное и дифференированное.
Комплексная терапия рвоты беременных включает: антигистаминные средства (дипразин, пипольфен, супрастин, диазолин, тавегил), витамины (Внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза), электросон, электроанальгезия, рефлексотерапия, лечебно-охранительный режим. Для борьбы с дегидратацией и для детоксикации – инфузионная терапия 2,0-2,5 л в сутки: раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином. Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При ацидозе - внутривенно натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосол.
Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др.
Показания для прерывания беременности являются: непрекращающаяся рвота;нарастающее дегидратации организма; прогрессирующее снижение массы тела; прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; выраженная тахикардия;нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; желтуха.

Профилактика
Своевременное лечение хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, факторов риска. Ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза.








53, 60, 83, 91. Анатомически узкий таз. Клинически узкий таз.
Особенности течения и ведения родов при аномалиях костного таза.

Определение и классификация
Анатомически узкий таз – это такой таз, у которого один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см.
По форме таза: редко встречающиеся формы (косопоставленный, остеомалятический, кососуженный таз и др.) и часто встречающиеся формы (поперечносуженный, общеравномерносуженный и плоские тазы).
Классификация Литцмана (уменьшения Conjugata vera): I степень - до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см.

Этиология
Причины: детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте.

Клинически узкий таз
Клинически (функциональный) узкий таз – это все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причины: анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки. Диагностируется при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. При сочетании клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки показано кесарево сечение.

Клиника и диагностика
Диагностика проводится в ЖК, уточняют диагноз в стационаре (госпитализация за 2 недели до срока родов). Сбор анамнез, антропометрия, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия,вычисление истинной конъюгаты - по диагональной конъюгате;по наружной конъюгате;по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;по размеру Франка.
Наиболее часто встречается – поперечносуженный таз.

Тактика ведения родов
Возможны осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины и мелких частей плода, клинически узкий таз, затяжное течение родов, внутриутробная гипоксия и травма плода, инфекция. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активновыжидательный: КТГ-контроль, адекватное поэтапное обезболивание, спазмолитики, профилактика гипоксии плода, введение цервипроста, препидил-геля в цервикальный. При узком тазе 2 степени и более, при сочетании 1 степени и крупного плода, тазового предлежания показано плановое кесарево сечение.

Профилактика
Своевременная диагностика аномалий косного таза, крупного плода, аномалий вставления и положения головки плода. ятельности, Своевременная дородовая госпитализация для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.



56. Экстренное родоразрешение.

Определение
Экстренное родоразрешение – это родоразрешающие операции, которые производятся по жизненным и акушерским показаниям.

Виды операций
Чаще всего выполняют кесарево сечение. Реже акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода.

Показания к экстренному родоразрешению
Разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты, полное предлежание плаценты, клинически узкий таз, острая гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода, разгибательные вставления головки плода, слабость родовой деятельности и слабость потуг.



61. Беременность и роды при гипертонической болезни.

Определение
Эссенциальная артериальная гипертензия – наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Вторичные гипертензии связаны с болезнями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосуд.

Классификация
По Мясникову различают три стадии гипертонической болезни:
Стадия I: А – характеризуется повышением АД при психических нагрузках. Б – транзиторная гипертензия: преходящее повышение АД.
Стадия II: А – характеризуется постоянной, но не устойчивой гипертензией. Б – характеризуется значительным и стойким повышением АД. Возникают гипертонические кризы. Отмечают признаки стенокардии. Обнаруживают изменения глазного дна.
Стадия III – склеротическая. А – компенсированная.Б – декомпенсированная: р сердечная и почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая ретинопатия.

Клиника и диагностика
Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна.
При I стадии гипертонической болезни: периодические головные боли, шум в ушах, нарушение сна, редкие носовые кровотечения. На ЭКГ - признаки гиперфункции левого желудочка, глазное дно не изменено.
При II стадии головные боли носят постоянный характер, одышка при физической нагрузке. Бывают гипертонические кризы. На ЭКГ выраженные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна.
Дифференцируют с гестозом и симптоматическими гипертензиями.
Осложнения: Гестоз с 28-32-ой недели беременности, фетоплацентарная недостаточность, инсульт, отслойка нормально расположенной плаценты.

Лечение тактика ведения родов
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное.
I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При IIА стадии беременность сохраняют. IIБ и III стадии – показания для прерывания беременности.
II-я госпитализация в 28-32 недели
III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.
Чаще роды проводят per viae naturals. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивная терапия ганглиоблокаторами (нитропруссид), перинеотомия и акушесркие щипцы. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. В течение родов профилактика гипоксии плода.
Терапия гипертонической болезни: психоэмоциональный покой, диета, физиотерапия (электросон, гипербарическая оксигенация).
Медикаментозная терапия: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); бета-блокаторы (анаприлин, атенолол); спазмолитики (папаверин, но-шпа).
Всем беременным назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

Профилактика
Регулярный контроль за беременной в ЖК, обязательная трехразовая госпитализация в стационар и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.

62. ДВС-синдром в акушерстве.

Определение
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) – это неспецифическое патологическое нарушение системы гемостаза.

Этиология
Причины ДВС-синдрома:
Эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др.

Патогенез
Механизм развития ДВС-синдрома:
В результате гипоксии тканей и метаболического ацидоза происходит активация тканевого и плазменного тромбопластина (I фаза) с помощью плазменных факторов гемостаза (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитарных факторов (I, III). Во II фазе протромбин переходит в тромбин при участии активного тромбопластина и ионов кальция (фактор IV). В III фазе образуются нити фибрина из фибриногена. Происходит активация тромбоцитарного звена, агрегация тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Происходит стаз, агрегация эритроцитов, гемолиз. В плазму из разрушенных эритроцитов выходит тромбопластин, который вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Нити фибрина образуют “sludge”-феномен из-за снижения скорости кровотока и гипервязкости крови. В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндо-
телиальной системы. Развивается повышенная кровоточивость.

Классификация ДВС-синдрома
Классификация Мачабели:
1 стадия – Гиперкоагуляция: повышение активного тромбопластина.
2 ст – Коагулопатия потребления: снижение прокоагулянтов, микротромбы.
3 ст – Гипокоагуляция: Афибриногенемия и активация фибринолиза, геморраг.
4 стадия – Восстановительная: Нормализация системы гемокоагуляции.
По течению: Острый ДВС-синдром и Хронический ДВС-синдром (у беременных с гестозами: генерализованный спазм артериол, длительная умеренно выраженная гиперкоагуляция, в системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микротромбы ("сладжи"), фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
По распространенности процесса: Локальная форма и Генерализованная форма

Клиника
Геморрагический синдром по смешанному типу кровоточивости.
Гемокоагуляционный шок: бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия или коллапс, олигурия.
Синдром полиорганной недостаточности: ОПН, ОСН, ОДН, ОНН, ОНМК, ОПеН
+ Симптоматика основного заболевания (причины ДВС-синдрома).

Диагностика
Лабораторная диагностика: Повышение времени свертывания, протромбинового времени, антигепаринового фактора IV. Снижение фибриногена, факторов V, VII, VIII, IX, X, XIII и антитромбина. Тромбоцитопения.

Лечение
Лечение синдрома ДВС комлексное индивидуальное интенсивное:
*Ликвидация основной причины ДВС-синдрома: При прогрессирующей хронической форме ДВС-синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.
*Нормализация гемодинамики: Инфузионная терапия: реополиглюкин, полидез, в сочетании со спазмолитиками для улучшения реологии крови, препятствия микротромбозу и улучшения тканевой перфузии. Гепарин 5000-10000 ЕД подкожно каждые 12 часов для нормализации концентрации тромбоцитов и фибриногена, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, нормализует кровоток в маточно-плацентарном комплексе.
*Нормализация свертывания крови: При острых формах ДВС под контролем коагулограммы проводят трансфузионную заместительную терапию: свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, антигемофильная плазма, фибриноген. Для торможения фибринолитической активности строго под контролем коагулограммы: контрикал (суточная доза - 6000 ЕД), трасилол (суточная - 10000 ЕД), гордокс (суточная - 500000 ЕД).

Профилактика
Всем беременным женщинам проводить исследование гемостаза с целью выявления расстройств гемостаза врожденного и приобретенного генеза. Своевременная коррекция гестозов.

63, 80. Родовой травматизм матери. Родовой травматизм плода.

Родовой травматизм матери
1. Разрывы шейки матки: чаще у первородящих. Причины: Эндоцервицит, рубцы на шейке матки, ригидность шейки матки у пожилых первородящих, чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода, быстрые и стремительные роды, длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод, операции (щипцы, вакуум-экстракция плода, эмбриотомия), ранняя потужная деятельность.  
Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:
I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.
II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.
Клиника: Первый симптом – алое кровотечение из влагалища после рождения плода и последа. Гематомы в парацервикальной и параметральной клетчатке.
Диагностики разрывов шейки матки: влагалищное исследование, осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.
Тактика: Разрыв ушивают для гемостаза.
2. Разрывы промежности: чаще у первородящих. Причины: ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, высокая промежность, крупный плод, операции (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), анатомически узкий таз, быстрые и стремительные роды.
Клиника: По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:
I степени - кожа и подкожная жировая клетчатка задней спайки.
II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.
III степени – то же самое+разрыв наружного сфинктера rectum.
Основной симптом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа.
Лечение: зашивание разрывов под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% новокаина, при II-III степени наркоз. В послеоперационном периоде:туалет промежности, обработка антисептиками.
3. Разрывы влагалища: могут быть при разрывах промежности или возникают самостоятельно. Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети. Повреждения могут быть поверхностными глубокими.
Основной симптом – кровототечение.
Тактика: Ушивание разрывов отдельными кетгутовыми швами.
4. Острый выворот матки:возникает при неправильном ведении последового периода, слабости связочного аппарата матки, атонии матки. Может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Лечение: Антишоковая терапия и вправление матки под глубоким наркозом.


Родовой травматизм плода
1)Повреждения кожи: ссадины,раны
2)Повреждение мышц: разрывы,межмышечные гематомы
Чаще травма m. stemocleidomastoideus. Лечение: коррекция положения
головы, тепловые процедуры, массаж.
3)Повреждения скелета:
- Кефалогематома: это субпериостальное кровоизлияние в области костей черепа; реже между костью и dura mater; через 2-3 дня после рождения видно
одностороннее образование с флюктуацией; дифференциация с родовой опухолью и мозговой грыжей. Рассасывается в течение 6-8 недель. Лечение: При больших размерах –пункция и отсос шприцем крови.
- Перелом ключицы: Чаще поднадкостничный (по типу «зеленой ветки»).
- Переломы плечевой и бедренной костей с эпифизеолизом, растяжением суставной сумки, вывихом. Иногда переломы ребер, позвоночника, локтевой и
костей таза. Диагностика:При пальпации трещина и крепитация костей.
4)Повреждение периферических нервов: Чаще поражаются N.facialis et Plexus brachialis
5)Повреждения ЦНС:
- Внутричерепная родовая травма – это повреждение мозга плода в родах.
Этиология: быстрые и стремительные роды, узкий таз, акушерские щипцы, недоношенность, крупная масса тела плода, тазовые предлежания, гипоксия
(респираторный дистресс-синдром, аспирация околоплодных вод, анемия, плацентарная недостаточность, пороки развития мозга плода.
Лечение: в остром периоде в вену пуповины 2-3 мл/кг 4% раствора гидрокарбоната натрия, 2-3 мл/кг 20% раствора глюкозы, 100 мг аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы. Лазикс, натрия оксибутират. Поливитамины. При судорогах в/м 25% раствор магния сульфата (0,2 мл/кг), в/в 20% глюкозы (8-10 мл/кг).








































64. Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом.

Определение
Изоиммунизация – это синтез анитетл в организме матери в ответ на внедрение в ее кровяное русло плодовых эритроцитарных антигенов, наследуемых плодом от отца, или чужеродных АГ при гемотрансфузии. Степень иммунизации зависит от силы АГ и количества образовавшихся АТ.
Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – это патологическое состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, анемией, желтухой и увеличением эритробластов в крови.

Этиология
Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ. Минимальный объем крови, способный вызвать D-изоиммунизацию = 0,1 мл.

Патогенез
Эритроциты, с чужеродными АГ на своей поверхности, попадают в кровоток матери при предыдущей беременности и родах (обычно в III периоде родов) или, при данной беременности. Трансплацентарный переход АТ в кровяное русло плода приводит к гемолизу эритроцитов плода, анемии и гипербилирубинемии. У плода наблюдается водянка – асцит, гидроторакс, гепатоспленомегалия, выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов, гипертрофия миокарда. В косном мозге полицитемия. Характерный вид плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.
Анти-D (Rh) иммунизация - наиболее частая причина ГБП.
Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась.

Клиника и диагностика
Анамнез: мертворождение в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует проведения соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.
Причины неадекватной анти Rh-профилактики при предыдущей беременности: несвоевременное назначение D Ig, неправильная доза, отказ женщины от иммуноглобулинопрофилактики, неправильное определение резус-фактора.
При физикальном исследовании - несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за многоводия.
При УЗИ можно выявить маркеры: утолщение плаценты до > 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная; многоводие (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки - неблагоприятный прогноз;гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП; увеличение размеров сердца при тяжелой форме ГБП (кардиомегалия), асцит плода, гепатоспленомегалия, отек подкожно-жировой клетчатки головки плода.
При исследовании околоплодных вод – билирубин в околоплодной среди и оболочках.
Основной метод – пренатальное определение группы крови и скрининг на АТ, способные вызвать ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh принадлежность у мужа (полового партнера), а также, по возможности, его генотип (гетеро-, гомозиготность).    
ГБП (водянка плода) дифференцируют с неиммунная водянка плода (НИВП), которая развивается из-за хромосомных аномалий плода и имеет множественные пороки развития плода (чаще всего пороки сердца).


Лечение и тактика
У беременной с не осложненным акушерским анамнезом и титром АТ > 1:16, показан амниоцентез с последующей спектрофотометрией. Если выявлена тяжелая форма ГБП то показано досрочное родоразрешение.
У пациентки с отягощенным акушерским анамнезом или титром АТ > 1:16 в сроке до 26 недель - требуется УЗИ. Для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности - консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения Ht и антигенного статуса плода, особенно, если отец гетерозиготен по данному АГ. При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду уже при первичном кордоцентезе. При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия.

Профилактика
Выделение группы риска беременных по изоиммунизации. Активная анти-D-профилактика. Пренатальная диагностика АВО и резус-фактора. У беременных скрининговое исследование на АТ повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на АТ в 28 недель показано плановое назначение D Ig.
После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности – доза D Ig до 13 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг.
Биопсия ворсин хориона – показание для введения 50 мг D Ig.
Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибилизации, поэтому применяют стандартную дозу D Ig (300 мг
При рождении Rh(+) ребенка в первые 21 день от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве АТ в кровеносном русле. Если тест отрицательный и следует вводить дополнительную дозу D Ig.
При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.
При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig.
Самая частая причина D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или DU(+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig.






















65. Беременность, роды, послеродовый период у женщин с пороками сердца.

Определение
Порок сердца – это анатомические дефекты стенок сердца, вызывающие его дисфункцию.

Этиология и классификация
Пороки сердца делятся на врожденные и приобретенные.
1. Врожденные пороки сердца: возникают из-за дисэмбриогенеза и дисфетогенеза. Основные виды: Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки (часто сочетается с недостаточностью аортального клапана; беременность может протекать нормально, но при декомпенсации необходимо прервать беременность; после родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия), открытый артериальный проток, изолированный стеноз легочной артерии, коарктация аорты (стеноз перешейка аорты; могут быть осложнения - кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит).
2. Приобретенные пороки сердца: наиболее частая причина – ревматизм. Основные виды: Митральный стеноз, митральная недостаточность, аортальная недостаточность (высокий риск острой сердечной недостаточности у беременных), аортальный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз трехстворчатого клапана, сочетанные и комбинированные пороки.

Диагностика
Анамнез – ревматизм, наследственность. ЭКГ: гипертрофия камер сердца. ФоноКГ. ЭхоКГ: для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода. Реография - для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности. Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных. Исследования функции внешнего дыхания и КЩС. Анализы крови и мочи.

Лечение и тактика ведения
Показана дородовая госпитализация:
I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.
При митральном стенозе I ст. беременность может быть сохранена при ремиссии ревматического процесса.
Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии декомпенсации или активизации ревматического процесса.
Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при сердечной недостаточности.
Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.
Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.
II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и для коррекции.
III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
При недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.
Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.
Показания к кесареву сечению: недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;ревмокардит II и III степени активности;резко выраженный митральный стеноз;септический эндокардит;коарктация аорты, расслоение аорты, высокая гипертензия; тяжелая стойкая мерцательная аритмия;обширный инфаркт миокарда;сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.
Противопоказание к кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.
Родоразрашение per via vaginales можно только при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердц с адекватной анестезией.



67. Запущенное поперечное положение плода.

Определение
Поперечное положение плода – это такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом. При поперечном положении плода обе крупные части располагаются выше cristae iliacae. Позицию плода определяют по головке плода: если она находится слева, то это - первая позиция, если справа – вторая позиция. Вид плода определяют по спинке.
Запущенное поперечное положение плода – это поперечное положение при излитии вод, когда плод в матке неподвижен.

Этиология
Гипотонус матки, недостаточность брюшного пресса, несоответствие полости матки и размеров плода при недоношенности, многоплодии и многоводии, узкий таз, короткая пуповина.

Клиника и диагностика
При поперечном положении живот имеет шарообразную форму, головка плода или ягодицы располагаются в боковых отделах матки, предлежащей части над входом в малый таз нет.
Диагноз потверждается при влагалищном исследовании и УЗИ.
Осложнения: дородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, аномалии родовых сил, гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода, эндометрит в родах, разрыв матки.

Тактика
При живом плоде – кесарево сечение, при мертвом плоде – декапитация.

Профилактика
Гимнастика во время беременности для исправления неправильного положения плода, госпитализация в родильное отделение в 34-35 недель беременности.
























68. Беременность, роды и послеродовый период при сахарном диабете.

Определение
Сахарный диабет – это системное заболевание, для которого характерно нарушение всех видом обмена веществ, особенно углеводного.

Классификация
I тип – инсулинозависимый (ИЗСД); встречается чаще.
II тип – инсулинонезависимый (ИНСД); встречается после 30 лет.
III тип – гестационный диабет (ГД) - развивается после 28 нед. и является транзиторным нарушением утилизации глюкозы во время беременности

Клиника и диагностика
При первом типе диабета характерно лабильное волнообразное течение, раннее развитие ангиопатий , кетоацидоз, комы.
Первые недели беременности: Улучшается толерантность к углеводам благодаря эстрогенам, стимулируется секреция инсулина.
Вторая половина беременности: Активныря контринсулярные гормоны (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин), гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз. Необходимо увеличить дозу инсулина.
К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень глюкозы и дозы инсулина.
В родах у беременных возможна гипергликемия, ацидоз или гипогликемия.
В первые дни послеродового периода гипогликемия, к 4-5 дню нарастает.
Осложнения: В первой половине беременности возможна угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности могут быть гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей. В родах – крупный плод, клинически узкий таз, слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.
Диабетическая фетопатия новорожденных: Признаки – ребенок имеет круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка, много гематом, отек, цианоз, крупная масса, пороки развития, высокая перинатальная смертность детей, задержка физического и психического развития, гипотония и гипорефлексия ребенка, инфекции, респираторный дисстресс-синдром.

Лечение и тактика
Главное условие ведения беременных с сахарным диабетом – инсулинотерапия, то есть компенсация. Профилактика и лечение осложнений беременности.Ранняя диагностика скрытых и явных форм диабета. дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
I-ая госпитализация – до 12 недель для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.
Противопоказания к беременности при сахарном диабете: прогрессирующая ангиопатия, инсулинорезистентная и лабильная форма диабета, диабет в семье, сочетание резус-конфликта с сахарным диабетом, ТВС.
II-ая госпитализация - при сроке 21-25 недель для коррекции терапии.
III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Диета: полноценное питание (витамины, минералы, белки, жиры, углеводы).

Плановое родоразрешение проводится в 37-38 недель через естественные родовые пути под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.
Родовозбуждение начинают с амниотомии.
Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см в/в окситоцин.
Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.
При гипоксии плода и вторичной слабости родовых сил акушерские щипцы+эпизиотомия.
При отсутствии эффекта от родовожбуждения или симптомах гипоксии плода = кесарево сечение.
Показания к кесареву сечению при диабете: Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности, тазовое предлежание плода, крупный плод, прогрессирующая гипоксия плода.









































74. Акушерские щипцы.

Определение
Акушерские щипцы – это инструмент для извлечения живого доношенного плода за головку.
Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.
Акушерские щипцы состоят из двух ветвей и замка. Каждая ветвь состоит из трех частей - ложка, элемент замка, рукоятка. Виды щипцов: русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подвижен; немецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен; французские щипцы (Levret) - замок неподвижен.
В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова.

Показания
Показания со стороны матери: акушерские показания (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) и соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; миопия высокой степени; острые инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление).
Показания со стороны плода: гипоксия плода из-за преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи.

Условия и подготовка
1. Живой плод. 2. Полное раскрытие маточного зева. 3. Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт. 4. Головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. 4. Соответствие размеров таза матери и головки плода. 5. Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.
Подготовка: При слабости родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины – длительная перидуральная анестезия, пудендальная анестезия или ингаляция закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию проводят под наркозом.

Техника
1 этап: Введение ложек по тройному правилу: левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, правая ложка правой рукой в правую сторону
2 этап: Замыкание щипцов.
3 этап: Пробная тракция.
4 этап: Собственно тракция (извлечение головки)
5 этап: Снятие щипцов.

Осложнения
1. Повреждение родовых путей - разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки, травма мочевого пузыря и прямой кишки, разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.
2. Родовая травма плода – отек и цианоз мягких тканей головки, гематомы., компрессия и парез N.facialis, вдавленные переломы костей черепа, интракраниальные гематомы.
3. Послеродовые инфекции.






75, 82. Инфицированный аборт.
Инфекция плодных оболочек и плаценты (амнионит, хориоамнионит, плацентит).

Определение
Инфицированный (лихорадочный) аборт – это спонтанный аборт, возникший при проникновении инфекционного агента в матке из влагалища (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка), эндометрита, оболочек плодного яйца (хорионит, амнионит, хориоамнионит) и плаценты (плацентит). Часто происходит при криминальном искусственном аборте. Инфицированный аборт может привести к сепсису.

Классификация
В зависимости от степени распространения инфекции различают:
1. Неосложненнный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в пределах плодного яйца). 2. Осложненный лихорадочный выкидыш (процесс за пределами матки и ограничен областью малого таза). 3. Септический выкидыш (генерализованная инфекция).

Клиника
При неосложненной форме – лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз; матка болезненна при пальпации; нет изменений в области придатков, тазовой клетчатки и брюшины.
При осложненной форме – интоксикация, боли, озноб, диспепсия, дизурия, высокий лейкоцитоз, ускорение СОЭ, С-реактивный белок+; гнойный сальпингит, пельвиоперитонит, параметрит, пиосальпинкс, пиовариум.
Септическая форма протекает как сепсис.

Лечение
При неосложненной форме – активная тактика – удаление плодного яйца на фоне антибактериальной терапии.
При осложненной и септической формах – массивная антибиотикотерапия, детоксикация, десенсибилизация, вакуум- аспирация для удаления плодного яйца.




































76. Анемия, осложняющая беременность.

Определение
Анемия – это неспецифический клинико-лабораторный синдром, характерный для многих заболеваний и патологических состояний.

Классификация
Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные).
Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности (встречаются чаще) и существовавшие до наступления ее.
Анемия легкой степени – от 110 до 90, средняя – 70-90, тяжелая - <70 г/л.
У большинства женщин сроке 28-30 недель развивается анемия из-за увеличения объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается гематокрит, уменьшается количество эритроцитов, падает гемоглобин.

Этиология
Анемия беременных возникает при: гиперэстрогения, ранние токсикозы (нарушают всасывание в ЖКТ железа, магния, фосфора), частые роды с длительными лактационным периодом, ревматизм, сахарный диабет, гастрит, заболевания почек и инфекционные заболевания. Ежедневная потребность в железе – 800 мг (300 мг – плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или плохом всасывании развивается железодефицитная анемия, Hb ниже 110 г/л. Мегалобластная анемия связана с недостатком фолатов.

Клиника и диагностика
Анемический синдром характеризуется следующими симптомами: бледность и сухость кожных покровов и слизистых, слабость, головные боли, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца.
В анализе крови: Снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов.
В б/х анализе крови: Снижение уровня железа, увеличение ОЖСС, снижение насыщения трансферрина железом.
Определение ферритина радиоиммунным методов.

Лечение и тактика ведения
Осложнения беременности при анемии: токсикозы первой половины беременности (чаще у первобеременных), угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гипотрофия плода, асфиксия новорожденных, в последовом и раннем послеродовом периоде часто возникает кровотечение, вторичная плацентарная недостаточность.
При анемии средней и тяжелой степени проводят коррекцию метаболических нарушений и плацентарной недостаточности: энпит белковый до 45 г или сухая белковая смесь до 12 г в сутки; аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки; метионин по 0,25 г или глютаминовая кислота по 0,5 г 4 раза в сутки; 5% раствор глюкозы по 200 мл, 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл, внутривенно капельно; пентоксифиллин по 7 мг/кг; биоантиоксидант – эссенциале по 0,5 мг/кг; зиксорин, эуфиллин, актовегин.



















77. Беременность и роды при вирусных гепатитах.

Определение
Вирусный гепатит – это инфекционно-воспалительное заболевание печени вирусной этиологии. Различают фекально-оральные вирусные гепатиты (А, Е) и парентеральные (В, С, D). Беременные женщины заболевают в 5 раз чаще, чем небеременные из-за высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу, изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска.

Вирусный гепатит А
Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - фекально-оральный. Основные факторы передачи - вода, пища, "грязные руки", предметы обихода. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Заболевание имеет сезонность - июль-август, октябрь-ноябрь. Особенность течения заболевания у беременных - чаще развивается латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.
Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней: диспептическый, гриппоподобный, астеновегетативный синдром. У беременных длится до 2-3 недель. Сипмтомы: плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, кожный зуд. Желтушный период - фаза нарастания, разгара и угасания - каждая фаза в среднем 7 дней. Период реконвалесценции - выздоровление.
Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия, повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повышение тимоловой пробы. Верификация диагноза: ИФА или РИА – определение IgM против вируса гепатита А.

Вирусный гепатит В
Источник инфекции - больные любой формой (острой, хронической), а также "носители" НВsАg. Пути передачи – внутривенные инфузии, операции, половой путь (вирус накапливается в цервикальном канале, во влагалище). Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев.
Преджелтушная стадия 14 дней: диспесический синдром, кожная аллергия, артралгии, выраженная интоксикация. Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд.В крови: высокие показатели билирубина, аминотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Верификация диагноза: определение антигенов и антител в крови.

Лечение
Лечение проводят в инфекционной больнице. При легких формах ВГА достаточно диета и спазмолитики: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папаверином. При средней тяжести - инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ назначают длительное в/в капельное введение 3% раствора сернокислой магнезии. При печеночной недостаточности применяют глюкокортикоиды - преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы.

Профилактика
Соблюдение мер общей и личной гигиены, раннее выявление и изоляция больных, дезинфекция в очагах, исключение контактов с носителями, тщательная асептика и антисептика. Эпидемические мероприятия при подозрении ВГ: изоляция больной в отдельную палату;вызов врача инфекциониста;проведение лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, на билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерин. Если диагноз поставлен – беременную переводят в специализированный стационар. При контакте с инфицированным человеком вводят полиглобулин или гамма-глобулин.Для профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожденному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц). Не прерывать беременность в острой стадии гепатита. Не вводить беременной гепатотоксичные препараты – антибиотики. 


79. Плодоразрушающие операции.

Определение
Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) относятся к одним из древнейших в акушерстве. Развитие акушерства и широкое внедрение кесарева сечения снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве эти операции проводятся только на мертвом плоде.
Типичные операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.
Атипические плодоразрушающие операции: экзентерация (удаление внутренноих органов плода), спондилотомия (рассечение позвоночного столба).
Условия для операции: смерть плода;адекватное состояние родовых путей; открытие маточного зева не менее чем на 6 см; отсутствие плодного пузыря;плотная фиксация головки.
Подготовка к операции: Глубокий наркоз для анестезии и релаксации мышц брюшной стенки и матки.

Краниотомия
Краниотомия – это операция перфорации головки и удаления из нее мозга. Инструменты для операции: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
Показания: угрожающий разрыв матки;ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании;тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов.
Техника операции: Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал.Второй момент - рассечение мягких тканей головки скальпелем между пулевыми щипцами. Третий момент - перфорация головки. Четвертый момент – эксцеребрация – эвакуация головного мозга.

Краниоклазия
Краниоклазия - операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта. Краниокласт устроен по принципу акушерских щипцов, две ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне; сплошная ложка для введения в полость черепа: окончатая ложка для обхвата головки снаружи. Показания: Те же.
Техника операции: Первый момент - введение и размещение ложек. Второй момент - замыкание ветвей. Третий момент - извлечение головки. Четвертый момент - снятие краниокласта.

Декапитация
Декапитация – это операция обезглавливания плода.Показания: Запущенное поперечное положение плода.
Техника операции: Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка Брауна.Второй момент - собственно декапитация. Третий момент - извлечение расчлененного плода.

Клейдотомия
Клейдотомия – это операция рассечения ключицы плода.
Показания: Задержка плечиков в родовом канале при тазовом предлежании, крупный плод, ошибки при акушерском пособии. Производят острым путем (ножницы) на мертвом плоде и тупым (пальцем) на живом плоде.
Техника операции по Феноменову: Ножницами правой рукой врач рассекает ударом ключицу. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал.
После рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал+катетеризация мочевого пузыря.

Осложнения операций
Соскальзывание острых инструментов, травма внутренних половых органов роженицы и травмы соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря).


81. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Определение
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология, возникающая чаще у многорожавших женщин.

Этиология
Причины: Гестозы, гипертоническая и гипотоническая болезнь, заболевания почек, пороки сердца, тиреотоксикоз, туберкулез, сифилис, малярия, хронические инфекции, эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности, многоводие, многоплодие, крупный плод, травма (падение, удар в живот, наружный поворот плода, ятрогения), абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии. нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении.

Клиника
Основные симптомы ПОНРП являются кровотечение и боли. Если отслойка плаценты произошла небольшая в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает кровотечение, появляются признаки гипоксии плода. Роды заканчивают самопроизвольно с амниотомией и акушерскими щипцами. При тяжелой форме - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов, болевой синдром в месте патологического процесса, а затем боль сильная, тупая по всей матке, рвота, внутриутробная гипоксия или гибель плода, матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки эластической консистенции в области отслойки плаценты. Вместе с внутренним кровотечением появляется наружное кровотечение.

Диагностика
Анамнез+клиника+влагалищное исследование (кровяные выделения из матки, плодный пузырь постоянно напряжен)+КТГ плода (тахикардия, аритмия или отсутствие сердцебиения)+УЗИ+допплер.
Дифференциальный диагноз проводят с: предлежание плаценты, разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.

Лечение
Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки.
При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если имеется матка Кувелера и ДВС-синдром – экстирпация матки.
При полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят краниотомию.
В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов.
При небольшой отслойке плаценты и при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.
После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки.

Профилактика
Ранее выявление и своевременное лечение гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций и других фоновых патологий.















88. Плацентарная недостаточность.

Определение
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – одна из главных причин перинатальной смертности. Виды ФПН: Первичная (патология хориона на ранних сроках, что приводит к самопроизвольным абортам и ЗВРП) и вторичная (острая – преждевременная отслойка плаценты и хроническая – изменение фето-плацентарного гомеостаза, ЗВРП, гибель плода).

Этиопатогенез
Хроническая ФПН развивается при всех видах экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии. Факторы риска ФПН: возраст матери (менее 18 и более 32 лет), курение, употребление алкоголя, прием медикаментов, ОАГА.
Фазы ФПН (В. Е. Радзинский):
1. Компенсация - стимуляция всех видов адаптационно-гомеостатических реакций при пролонгированной беременности, легких формах гестоза, нарушением липидного обмена, хроническом пиелонефрите.
2. Субкомпенсация - снижение уровня адаптационных реакций по сравнению с нормой при перенашивании беременности, гипертонической болезни I-II стадии и при ревматических пороках сердца с признаками нарушения кровообращения.
3. Декомпенсация - дисрегуляторные процессы, срыв иерархической регуляции при слабости родовой деятельности, сочетанных гестозах.

Диагностика
Пренатальная диагностика: 1. Эхография (“биофизический профиль”, фетометрия, исследование плаценты). 2. Кардиотокография. 3. Допплеровская флоуметрия. 4. Цитология. 5. Амниоскопия. 6. Гормональные исследования функции плаценты: эстриол (Э3) в крови определяют радиоиммунологическим методом, ХГЧ и плацентарный лактоген (ПЛ) - они продуцируются трофобластом и синцитиотрофобластом плодного яйца. 7. Амниоцентез: исследование околоплодных вод – ацидоз, гиперкапния, гипоксия, гиперкалиемия, гипермочевинемия, гиперхлоремия, гипогликемия, гиперглюкуронидаземия, снижение эстрогенов и ХМГ.
Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень поражения плода и своевременно проводить лечение ФПН.

Лечение
Лечение – комплексное: Терапия основного заболевания+ улучшение маточно-плацентарного кровообращения+улучшение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе.
При компенсированной форме ФПН: антигипоксические и энергетическая терапия - глюкоза, витамин С, галаскорбин, сигетин, эстрогены, аминокислоты.
При субкомпенсации: Интенсивная терапия - метилксантины (теофиллин, эуфиллин, трентал, папаверин, но-шпа), b -адреномиметики (алупент, партусистен), стимуляторы биосинтеза белка (витамин Е, эссенциале, зиксорин); средства защиты биомембран (эссенциале, линетол; эстрадиол дипропионат);сигетин, премарин).
Схема лечения хронической ФПН Радзинского: Глюкоза - 1000 мл 5 % р-р в/в капельно ежедневно+Трентал - 5 мл или эуфиллин 10 мл 2,4 % р-ра в/в капельно в р-ре глюкозы ежедневно+Эссенциале - 5 мл в/в капельно ежедневно или линетол 20 мл 3 раза в день+Токоферола ацетат - 1 мл 30 % р-ра в/м 1 раз в день+Бриканил или орципреналина сульфат (алупент) -0,5 мг в 500 мл 5 % р-ра глюкозы в/в капельно медленно+Р-ры аминокислот (альвезин, аминон) в/в капельно и/или энпит белковый+Цитохром С (Cyto-Mack) 30 мг в/в+Актовегин 80 мг в/в.
Лечение проводят в течение 10-12 дней под контролем состояния фетоплацентарного комплекса.
Хроническая декомпенсированная ФПН является показанием к кесареву сечению.

Профилактика
Своевременная диагностика и лечения акушерских и соматических патологий.

92. Операции извлечения плода за тазовый конец.

Определение
Извлечение плода за тазовый конец – это операция, при которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.

Показания
Нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода.

Условия для операции
Полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсутствие плодного пузыря, излитие околоплодных вод.

Подготовка к операции
Введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.

Техника операции
1 вариант операции: Извлечение плода за ножку.
Первый этап – нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток.
Второй этап – освобождение плечевого пояса (сначала заднее плечико и ручка плода, затем переднее плечико и ручка плода).
Третий этап – освобождение головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре).
2 вариант операции: Извлечение плода за обе ножки. Применяют при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода.
3 вариант операции: Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб.

Осложнения операции
1. Образование заднего вида.
2. Запрокидывание ручек за головку плода (три степени).
3. Спазм маточного зева, ригидность промежности.
4. Острая гипоксия и травматические повреждения плода.
5. Гибель плода



95, 107. Трофобластическая болезнь.

Определение
Болезнь трофобласта – это группа опухолевых заболеваний трофобласта, развивающихся в течение беременности, в послеродовом и постабортном периодах.
Трофобласт – это наружный слой клеток эмбриона на стадии бластоцисты; участвует в имплантации зародыша в матку и образовании плаценты (амниона и хориона); состоит из двух слоев: цитотрофобласт (клетки Лангханса, внутренний) и синцитиотрофобласт (наружный); обладает высокой ферментативной активностью (протеолиз, гликолиз).
Хорион – это плодная часть плаценты, производное трофобласта и эпибласта (внезародышевая мезодерма).

Этиология
Этиология ТБ неизвестна. ТБ - это мультифакториальное заболевание.
Существуют следующие теории возникновения ТБ:
1)Генетическая: хромосомные аберрации и дефект генов нарушают развитие плодного яйца.
2)Гормональная: дефицит эстрогенов.
3)Иммунологическая: возникает иммунный ответ организма матери по отношению к оплодотворенному яйцу и плоду.
4)Инфекционная: Токсоплазменная и вирусная трансформация.

Классификация
1975, Международная (гистологическая) классификация ВОЗ:
1)Синцитиальный эндометрит (синцитиома).
2)Пузырный занос (простой, доброкачественный).
3)Инвазивный пузырный занос (пограничная форма).
4)Хорионкарцинома (хорионэпителиома).

Клиника
Латентный период – это промежуток времени от окончания последней беременности до предполагаемого начала ТБ. При пузырном заносе до 6 мес, при хорионкарциноме до 10-20 лет.
1)Пузырный занос:
-Метроррагия (во II триместре беременности или после 2-3 мес аменореи) с/без выхода пузырьков
-Выраженный ранний токсикоз и нефропатия
-При влагалищном исследовании – матка тугоэластической консистенции, размер матки>срока беременности.
2)Инвазивный пузырный занос:
- Кровянистые выделения из половых путей
- Боли внизу живота и пояснице с угрозой/разрывом матки
- Симптоматика метастатического поражения других органов
3)Хорионкарцинома:
Характерна триада симптомов:
- Профузные метроррагии во время беременности, сразу после аборта, после родов, после эвакуации пузырного заноса, в менопаузе
- Субинволюция матки
- Стабилизация/нарастание уровня ХГЧ.
+Анемия; Боли в пояснице (метастазы в позвоночник);
Интоксикация (лихорадка, кахексия).
Генерализация процесса гематогенно, реже лимфогенно.
Метастазирование: легкие (боли в грудной клетке, кровохарканье, сухой кашель, одышка), влагалище (серозные и ихорозные бели), параметральная клетчатка, печень, почки, маточные трубы, яичники, вульва, брюшина, мочевой пузырь, сальник, головной мозг (гемиплегия, головные боли, потеря сознания, рвота), pancreas, кишечник,скелет.

Диагностика
1. Бимануальное ректовагинальное обследование: Матка увеличена, болезненна, мягкой консистенции, увеличены придатки.
2. УЗИ органов малого таза: Двухсторонние лютеиновые кисты яичников (регрессируют после удаления опухоли),отсутствие плодного яйца, гомогенная мелкокистозная ткань.
3. Рентгенография грудной клетки: Метастазы в легких.
4. КТ головного мозга, печени: Метастазы.
5. Гистеросальпингография: Деформация полости матки – дефекты наполнения контрастом.
6. Лабораторное исследование:
-Количественное определение ХГ (маркер ТБ) радиоиммунным анализом: в сыворотке крови выше в 50-100 раз по сравнению с нормальной беременностью; в моче 2-3 кратное повышение экскреции

-Качественное определение ХГ: при ПЗ повышается термолабильный ХГ в крови, при ХК – термостабильный ХГ.
-Повышение ТБГ (трофобластический бета-глобулин) в сыворотке крови.
-Повышение концентрации гиалуронидазы в сыворотке крови: в норме активность гиалуронидазы выше в 2 раза по сравнению с небеременной женщиной, при ПЗ – в 7 раз, при ХК в 15 раз.
7. Цитологическое исследование аспиратов и соскобов эндометрия.
8. Гистологическое исследование удаленной опухоли – верификация диагноза.

Дифференциальный диагноз
ТБ следует дифференцировать со следующими акушерско-гинекологическими патологиями:
1. Самопроизвольный аборт (сильное кровотечение на 6-10 неделе беременности, отхождение частей плодного яйца, схваткообразные боли в животе, реакция на ХГЧ отрицательная через 2 недели)
2. Миома матки (реакция на ХГЧ негативная, узлы плотной консистенции, меноррагия, УЗИ).
3. Многоплодная беременность (аускультация, наружное акушерское обследование, УЗИ).
4. Плацентарный полип (реакция на ХГЧ негативная, соскоб эндометрия – полипоз, железисто-кистозная гиперплазия).
5. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Лечение
Комбинированное: Хирургический метод+Химиотерапия+Гормональная терапия+Лучевая терапия.
1. Хирургический метод: Пузырный занос - пальцевое удаление с вакуум-аспирацией, кюретаж, экстренное кесарево сечение. Инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома – экстирпация матки с придатками. при кровотечении из узлов – глубокое прошивание и лигирование влагалищной стенки.
2. Химиотерапия: Самостоятельная и постоперационная. Моно и поли.
Основные показания: высокий титр ХГ в течение 4-8 недель после эвакуации ПЗ в сыворотке крови>20000 МЕ/л и в моче >30000 МЕ/л; постоянное нарастание ХГ после эвакуации ПЗ при трехкратном исследовании в течение 1 мес; гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и/или обнаружении метастазов.
Монотерапия: Актиномицин D (противоопухолевый антибиотик) 10-13 мкг/кг в/в ежедневно курс 5 дней;
Метотрексат (цитостатик) 200-240 мг/курс в/в
Полихимиотерапия (при неэффективности монотерапии и наличии метастазов):
Метотрексат+Актиномицин D; Метотрексат+Актиномицин D+Циклофосфамид; Метотрексат+6-Меркаптопурин.
Адриамицин, Цисплатин, Винкристин, Сарколизин, Хризомалин, Рубомицин, Оливомицин.
Критерии излеченности: Положительная клинико-лабораторная динамика (ремиссия).

Диспансерное наблюдение
Постоянное активное наблюдение в течение 5 лет с контрольным обследованием (УЗИ, определение ХГ, X-Ray): 1 год – ежемесячно, 2 год – каждые 2-3 мес, далее 2-3 раза/год (без метастазов), 1 р/3 мес (с метастаз).



















96, 104, 106, 135, 137. Предраковые заболевания шейки матки. Рак шейки матки.
Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований шейки матки.

I. Предраковые заболевания шейки матки.
Определение
Предрак (Петров ввел этот термин) – это патологическое состояние органа или ткани, в котором может возникнуть процесс канцерогенеза.

Классификация
Факультативные (фоновые) заболевания шейки матки:
1. Ectopia (pseudoerosio cervicis uteri) – смещение высокого цилиндрического эпителия на участок portio vaginalis. Виды: Физиологическая (у новорожденных, девочек, пубертат и молодых появляются в области наружного зева участки высокого цилиндрического эпителия), Посттравматическая.
2. Ectropion erosivus – это выворот слизистой цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки.
3. Erosio vero -
4. Leucoplakia – патологическое орогование поверхностных слоев многослойного плоского эпителия шейки матки.
5. Erythroplakia – истончение эпителия и дискератоз шейки матки.
6. Polypus – доброкачественная опухоль.
Облигатные (истинные) предраковые состояния шейки матки:
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия).

Клиника и диагностика
При эктопии – при осмотре яркокрасная зернистая поверхность вокруг цервикального канала или на губе шейки матки, могут кровоточить; при кольпоскопии – красные сосочки на цилиндрическом эпителии; при цитологии – клетки плоского эпителия и единичные ядра, эритроциты, лейкоциты; при гисто – железистые, папиллярные эктопии с плоскоклеточной метаплазией.
При эктропионе – бели, боли внизу живота и в пояснице, меноррагии, хронический эндометрит и эндоцервицит.
При лейкоплакии – жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения; при расширенной кольпоскопии и биопсии радиоволновым ножом и выскабливании слизистой цервикального канала – утолщение покровного эпителия, роговой слой на поверхности эпителия, лимфоидная инфильтрация
При эритроплакии – ярко-красные блестящие зоны, легко кровоточат с четкими границами; при кольпоскопии – розоватые участки; при гистологии – истончение эпителия, ороговение поверхностных клеток, периваскулярная лимфоидная инфильтрация.
При полипах – часто множественные и овальные до 5 мм, гладкая поверхность и мягкая консистенция.

Лечение
Лечение лейкоплакии: Радиоволновая эксцизия. Криотерапия. Лазерная коагуляция.
Лечение полипов: Полипэктомия с раздельным выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гистероскопии. Коагуляция ножки полипа.
Лечение эктропиона: Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по Ельцову-Стрелкову: 1 этап – обнажение шейки матки зеркалами, фиксация передней и задней губы щипцами и максимальное низведение, иссечение фиброзной ткани на стенках шейки матки, рассечение portio vaginalis до внутреннего зева. 2 этап – расслоение переднего лоскута шейки матки от наружного зева до внутреннего; сепарация верхнего и нижнего листка. 3 этап – формирование канала шейки матки – ушивание внутренних листков. 4 этап – подшивание наружных листков к новому каналу. 5 этап – кооптация краев слизистой нового канала

Дисплазия шейки матки
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия).
Этиология: Неизвестна. Факторы риска: Родовая травма, аборт, резкая деформация шейки матки, канцерогены в смегме секс-партнера, хронические воспалительные заболевания.
Классификация: Три степени тяжести – I (легкая), II (средняя) III (тяжелая, преинвазивная карцинома).
Диагностика: Комплексная. Анамнез+клиника+осмотр влагалищной части шейки матки+бимануальное исследовании+цитология+кольпоскопия+гистология+проба Шиллера прицельная ножевая биопсия+выскабливание слизистой цервикального канала+Кольпомикроскопия+Исследование с радиоактивным фосфором.
При CIN I степени тяжести изменения в нижней трети эпителия, при CIN II степени – в нижних двух третях эпителия, при CIN III–во всем эпителии.
Лечение: При CIN I консервативное лечение, электроконизация, криодеструкция, радиоволновый метод, лазерокоагуляция.
При CIN II и CIN III - ножевая конизация шейки матки.
Гистерэктомия производится только по показаниям (сочетание с миомой матки).


II. Рак шейки матки.
Определение
Cancer (carcinoma) cervicis uteri – это наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин.

Эпидемиология
Частота заболеваемости 8-10:100000. Чаще болеют женщины > 40 лет. Максимум заболеваемости в 40-60 лет. Реже у женщин РВ.

Этиология
До настоящего времени этиология РШМ неизвестна.
Теории:
1. Доброкачественные фоновые патологические процессы ш/м (Бохман): псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, дискератоз (лейкоплакия).
2. Предраковые дисплазии ш/м (облигатный предрак ш/м).
3. Канцерогенные свойства смегмы секс-партнера.
4. Родовая травма и постабортные травмы ш/м с резкой деформацией, нарушением трофики и иннервации (Серебров, 1962).
5. Вирусные инфекции: Herpes simplex 2, Papillomavirus в сочет с иммунодефицитами.
6. Диагностические и лечебные манипуляции на ш/м: биопсии. диатермоконизация, криодеструкции.
7. Раннее начало половой жизни, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров.
8. Первые роды в очень раннем возрасте.
9. Генетический фактор.
10. ЗППП.

Классификация
1. Патоморфологические варианты:
А. По гистологической структуре:
Плоскоклеточный (85-90%) Аденокарцинома Смешанный
В. По степени дифференцировки: Высоко/умеренно/низкодиффер.
С. По направлению опухолевого роста:
Экзофитный рост Эндофитный рост Смешанный
2. Международная классификация по системе TNM (1997):
T – tumor – первичная опухоль
To – преинвазивный, интраэпителиальный рак (cancer in situ)
T1 – рак, ограничен ш/м
Т2 – рак за пределами ш/м, но не достигает стенок таза
Т3 – рак инфильтрирует нижнюю 1/3 вагины и/или параметрий до стенок таза
Т4 – рак выходит за пределы малого таза или инфильтрирует rectum et vesica urinaria
N – nodes – регионарные лимфоузлы
Nо – отсутствие регионарных метастазов N1 – наличие N2 – пальпируются фиксированные уплотнения на стенках таза при наличии свободных пространств между ними и первичной опухолью Nx – оценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно
M – metastases – отдаленные метастазы
Мо – нет отдаленных метастазов М1 – имеются+паховые и поясничные лимфоузлы Мх – определить невозможно
3. Клиническая классификация по степени распространнености (FIGO):
Стадия 0 = То Ст Ia = Т1а Ст Iб= Т1вNo Ст IIa = Т2аNo
Ст IIб = Т2вNo Ст IIIа = Т3аNo Ст IIIб = Т3ВN1
Ст IVа = T4No Ст IVб – T4NoM1

Клиника
Возможно немое (ассимптомное) течение в 10% случаях.
Манифестация:
Кровянистые выделения различной интенсивности из половых путей (контактные геморрагии – при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические – мазня до и после менструации).

Боли: в пояснице, sacrum, rectum с иррадиацией в н/к (при вовлечении параметральной клетчатки, компрессия нервных стволов инфильтратами, поражение лимфоузлов и костей таза и позвонков). В IV стадии – тазовые расстройства.
Бели: водянистые, слизисто-гнойные, ихорозные (при вскрытии межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, с примесью крови – мясные помои).
Пути метастазирования: Основной – лимфогенный, реже – гематогенный. Регионарные лимфоузлы: подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подзвдошные, пресакральные, боковые сакральные.

Осложнения
Кровотечения при распаде опухоли, гидронефроз, уретеростеноз

Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования:
1. Акушерско-гинекологический анамнез: число беременностей, родов, абортов; ИППП; предраковые состояния ш/м, нарушения МЦ.
2. Бимануальное и ректовагинальное исследование: повышение плотности ш/м, ограниченная подвижность, увеличение матки, инфильтрация параметрия.
3. Осмотр ш/м при помощи зеркал: гипертрофия, деформация, инфильтрация стенок влагалища.
4. Расширенная кольпоскопия: исследование зоны трансформации (место перехода плоского эпителия влагалища в железистый эпителий цервикального канала; здесь развиваются большинство плоскоклеточных неоплазий).
5. Проба Хребака: при надавливании на зону поражения ш/м пуговчатым зондом он легко проникает через хрупкую опухолевую ткань при эндофитной форме (в норме и воспаления – проба отрицат).
6. Проба Шиллера: обработка ш/м 2-3% р-ром Люголя; в норме эпителий ш/м (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается в темно-бурый цвет (за счет гликогена); при патологии –
не окрашивается из-за дефицита гликогена.
7. Цитологическое исследование: клеточная атипия.
8. Прицельная биопсия ш/м с гистологическим исследованием биоптата
9. Выскабливание canalis cervicalis+гистология соскоба.
10. Исследование мазков по Папаниколау (Пап-мазок).
11. Диагностика степени метастазирования: УЗИ, КТ, МРТ, Rграфия, непрямая радиоизотопная лимфография, флебография, артериография,
экскреторная урография, ректороманоскопия, колоноскопия.
Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза:
Физикальные методы обследования
Осмотр ш/м в зеркалах+проба Шиллера
Кольпоскопия с цитологическим исследованием поверхностного соскоба и биопсией
Рентгенография грудной клетки
УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства
КТ таза
По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.

Дифференциальный диагноз
РШМ следует дифференцировать со следующими патологиями:
Папиллома ш/м.
Рождающийся субмукозный миоматозный узел.
Первичная сифилитическая язва.
Саркома ш/м.

Лечение
Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (операция+радиотерапия).


Стадия 0: Конизация ш/м радиоволновым методом у женщин РВ для сохранения функциональной активности яичников, профилактики атрофии и стеноза влагалища. В перименопаузальном периоде – экстирпация матки с придатками. У функционально неоперабельных больных – внутриполостная лучевая терапия.
Ст I: Расширенная экстирпация матки (радикальная гистерэктомия с тазовой и параортальной лимфаденэктомией или операция Вертгейма):
удаление матки, ш/м, верхней 1/3 вагины, параметрия, региональных лимфоузлов, придатков, ректометральной и утеровезикальной связок.
Постоперационная радиотерапия.
Ст II: Предоперационная лучевая терапия (дистантное гамма-облучение): биаксиальный метод СОД 25 Грэй; дробно-протяжный метод СОД 58-62 Грэй) Радикальная операция Постоперационная дистантная радиотерапия (СОД 58-62 Грэй).
Ст III: Сочетанная лучевая терапия.
Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.
При редицивах и неэффективности радиотерапии и отсутствии метастазов – частичная или тотальная тазовая экзентерация (удаление единым блоком матки, шейки матк, вагины, параметрия, мочевого пузыря и rectum).

Профилактика
Регулярные обязательные профгинекологические осмотры с 18-20 лет+цитологический скрининг и кольпоскопия.
Своевременное лечение женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями ш/м Превентивные меры в отношении родовых травм














































97, 98, 108, 116, 119, 121, 134. Нарушения менструального цикла.
I. Аменорея.
Определение
Аменорея (А) – это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и > в возрасте 16-45 лет.

Классификация
1. В зависимости от наличия/отсутствия циклических гормональных нарушений в репродуктивной системе:
- Истинная (vera): отсутствие менструации и циклических гормональных изменений в РС.
Виды истинной аменореи:
* Физиологическая: Во время беременности и лактации, сразу после менархе, в постменопаузе.
* Патологическая: Симптом заболеваний, функциональных и органических нарушений в РС: Первичная (отсутствие менструации и вторичных половых признаков в 14 лет/отсутствие менструации в 16 лет при наличии вторичных половых признаков) и Вторичная (прекращение менструации после установления менструального цикла).
- Ложная (pseudoamenorrhoea): отсутствие менструации при наличии циклических гормональных изменений в РС. Причины: Atresia hymen (препятствие естественного оттока менструальной крови), atresia vaginae, atresia canalis cervical
2. Классификация ВОЗ (1973):
- Гипогонадотропная: Гипосекреция гонадотропных гормонов гипофизом и гипоэстрогения.
- Нормогонадотропная (эугонадотропная): Нормоэстрогения и нормопрогестеронемия, механизм обратной связи обеспечивает нормальный уровень секреции гонадотропинов гипофизом.
- Гипергонадотропная: Нарушение механизма обратной гормональной связи между яичниками и гипофизом, супрессия секреции гонадотропинов.

Этиопатогенез
1)Гипогонадотропная А: Развивается вторично и является самой тяжелой формой аменореи.
- Психогенная: на фоне острого/хронического психоэмоционального стресса.
- Синдром Киари-Фроммеля: при лечении производными фенотиазина (пипольфен), транквилизаторами, резерпином, ганглиоблокаторами; дисбаланс между дофамином и норадреналином в гипоталамусе.
- Нервная анорексия с кахексией
- Гипертиреоз: Супрессия тиреотропной и гонадотропной функции гипофиза,
ускорение экскреции гонадотропинов и эстрогенов.
- Синдром Каллмана: необратимые дефекты синтеза гонадотропинов; врожденная форма нарушения импульсной секреции гонадолиберина в гипоталамусе.
- Синдром Шихана: послеродовый пангипопитуитаризм; длительный ангиоспазм и ишемический некроз гипофиза в результате массивной кровопотери/септического шока с гонадотропным дефицитом и у женщин с исходно недоразвитым Sella turcica.
- Ацидофильная аденома аденогипофиза: Гиперсекреция СТГ супрессирует гонадотропную функцию.
- Базофильная аденома аденогипофиза: Гиперсекреция АКТГ и оксикортикостероидов, дефицит гонадотропина.
- Хромофобная аденома аденогипофиза: Деструкция Sella turcica и компрессия парагипофизарных тканей.
2)Эугонадотропная А: Может быть первичной и вторичной.
- Врожденные аномалии:
* Аплазия матки и влагалища (Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера) в результате регрессии мюллеровых протоков;
*Атрезия девственной плевы и поперечной перегородки влагалища в результате дефекта в антенатальном периоде развития;
* Врожденная гиперплазия надпочечников: Адреногенитальный синдром – дефицит 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы при синтезе кортизола, гиперсекреция АКТГ, гиперандогения
- Приобретенные аномалии:
* Синдром Ашермана: при полной/частичной облитерации матки внутриматочными синехиями, обусловленные травматизацией эндо-миометрия (чрезмерные выскабливания, после родов, криодеструкция, введение в полость матки раствора йода).
* Туберкулезный эндометрит: рубцовые изменения эндометрия с образованием синехий и облитерации полости матки
* Аденома надпочечников: гиперандрогения и гиперкортизолемия
* Синдром Штейна-Левенталя (склерокистозные яичники): дефицит 19-гидроксилазных и 9-альдегидрогеназных систем(обеспечивают превращение андрогенов в эстрогены). Яичник гиперсекретирует андрогены – ановуляция-постоянная стимуляция гонадотропинами яичников – кистозная атрезия фолликулов – гиперплазия тека-клеток и стромы яичников – дистрофические процессы в клетках гранулезы
3)Гипергонадотропная А: Возникает первично.
- Дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тёрнера): хромосомная аномалия; кариотип 45ХО. Самая частая причина первичного гипогонадизма. Моносомия или мозаицизм Х-хромосомы. Отрицательный половой хроматин.
- Синдром резистентных яичников (Синдром Севиджа): Дефект мембранных рецепторов к гонадотропным гормонам. Кариотип 46ХХ.
- Синдром тестикулярной феминизации (Синдром Морриса): Дефект цитозольных рецепторов тестостерона и резистентности тканей-мишеней к
андрогенам; кариотип 46 ХY.

Клиника
1)Гипогонадотропная А: Общие симптомы – аменорея, гипоплазия молочных желез, генитальная гипоплазия, бесплодие.
- Психогенная А: Общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, потливость, снижение памяти, апатия, потеря массы тела.
- Нервная анорексия: Снижение основного обмена, отсутствие аппетита, кахексия, гипотермия, артериальная гипотензия, гипогликемия, брадикардия, запоры, атония ЖКТ.
- Синдром Шихана: Агалактия, выпдаение волос на лобке и подмышках, слабость, синкопальные состояния, гипотиреоз, потеря веса, нарушение зрения, бледность, апатия, адинамия, анорексия, диспепсия, снижение либидо, астенизация, гипотензия.
- Ацидофильная аденома аденогипофиза: Гигантизм/акромегалия, маскулинизация, головные боли, снижение интеллекта и зрения, огрубение голоса и кожи, складчасть кожи на черепе, дефеминизация.
- Базофильная аденома аденогипофиза (Болезнь Иценко-Кушинга): Ожирение, снижение либидо, facies lunata, артериальная гипертензия, гиперпигментация кожи, полиурия, полидипсия, стероидный диабет, гипергликемия, гирсутизм, гипергидроз, остеопороз.
- Хромофобная аденома аденогипофиза: Ожирение, гловная боль, прогрессирующее снижение зрения.
2)Эугонадотропная А:
- Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера: на фоне нормального соматического развития и выраженных вторичных половых признаков аменорея в 15-16 лет, отсутствие/укорочение вагины, отсутствие/наличие матки в виде плоского тяжеа при нормальных размерах яичников
- Атрезия гимен/попереченой перегородки влагалища: на фоне нормального физического и полового развития ежемесячно возникают боли внизу живота, дизурия, затруднение при мочеиспускании и дефекации из-за гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.
- Синдром Ашермана и туберкулезный эндометрит: Аменорея+Бесплодие
- Вирильный синдром: при опухолях надпочечника – гирсутизм, ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз, гипоплазия молочных желез, снижение тембра голоса.
- Врожденная гиперплазия надпочечников: псевдогермафродитизм, ускорение физико-полового развития по мужскому типу, ускорение костного возраста, вирилизация половых органов, гиперпигментация кожных покровов
- Синдром Штейна-Левенталя: Бесплодие, гирсутизм, ожирение, себорея, акне, двустороннее увеличение яичников. склероз стромы яичников.
3)Гипергонадотропная А:
- Синдром Тернера: Аномалия развития яичников в виде тяжей, гипоплазия половых органов, отсутствие молочных желез, аркообразное нёбо, короткая шея, крыловидные складки на шее, низкое расположение ушных раковин, бочкообразная грудная клетка, дефекты развития МПС, скелета и ССС.
- Синдром резистентных яичников (ранний климакс, преждевременная яичниковая недостаточность): Бесплодие в возрасте до 35 лет.
- Синдром Морриса: В пубертате. Выраженные молочные железы, нет оволосения на лобке и подмышках, гипогенитализм (недоразвитие или аплазия влагалища и вульвы), яички в паховом канале или в labia majora pudenda, вместо матки и маточных труб гипоплазированные мужские проток.

Диагностика
1)Анамнез: Наследственный; перенесенные болезни, травмы, операции; акушерско-гинекологический; особенности течения пре/пубертатного периода и перинатального, патогенные факторы (стрессы, изменения массы тела, чрезмерная физическая нагрузка, изменения аппетита, прием ЛС, патологическая кровопотеря и сепсис в родах).
2)Гинекологический осмотр: Гипоэстрогения - скудное оволосение на лобке, маленькая матка, недоразвитая коническая шейка матки.
Гиперандрогения (адреногенитальный синдром, опухоли коры надпочечника, андрогенпродуцирующие опухоли яичника): оволосение на лобке по мужскому типу, гипертрофия клитора.
Склерокистозные яичники: двустороннее увеличение яичников без признаков воспаления.
3)Инструментальные методы: УЗИ (исключение пороков развития гениталиев в пубертате и беременности), КТ, ЯМРТ, гистеросальпингография (при синдроме Ашермана и туберкулезном эндометрите).
4) Гормональный анализ крови – определение концентрации гормонов: ЛГ, ФСГ, СТГ, ТТГ, Прл, дегидроэпиандростерон, кортизол, эстрогены, прогестерон, тестостерон, АКТГ. Определение уровня гормонов в моче.

Лечение
Комплексное индивидуальное этиопатогенетическое.
- Маточная форма: Рассечение синехий кюреткой под контролем гистероскопии+курс эстрогентерапии.
- Яичниковая форма: ЗГТ для профилактики и лечения соматической патологии (атеросклероз, остеопороз) и урогенитальных осложнений, ЭКО. При синдроме Левенталя: клиновидная резекция обоих яичников+ЗГТ.
- Гипофизарная форма: Предоперационная терапия агонистами дофамина (Бромэргокриптин, Парладел, Достинекс, Каберголин)+удаление опухоли.
Агонисты дофамина при идиопатической гиперпролактинемии
При гипофизарной недостаточности с нормопролактинемией: Гонадотропные ЛС – ЧХГ (Профази, Прегнил) и ЧМГ (Хумегон, Пергонал.
Синдром Шихана: ЗГТ.
- Гипоталамическая форма: Синдром Каллмана – пульс-терапия гонадолиберином или инъекциями ЧХГ/ЧМГ. Отмена/замены ЛС. При синдроме Фроммеля – Парлодел.
- Синдром поликистозных яичников: снижение массы тела; индукция овуляции – антиэстрогены (Кломифен-цитрат), препараты гонадтропина/
Гонадолиберина в пульсовом режиме (Лютрелеф). При высоком базальном
уровне ЛГ – чистый ФСГ (Пурегон).
- Гиперандрогения: Чистые гестагены, Эстроген-гестагены в постоянном или контрацептивном режиме: гестагены с минимальным андрогенным потенциалом и резистентностью к супрессии ЛГ: Регулон, Марвелон, Мерсилон, Новинет, Логест, Силест. Производные прогестерона: Мегестрон, Депо-провера. Ципротерон-ацетат (Диане-35), Спиронолактон. Агонисты гонадолиберина в постоянном режиме: Золадекс, Нафарелин, Бусерелин, Гозерелин. Резекция яичника, электрокаутеризация эндоскопическим доступом при текоматозе.
- Метипред, Метилпреднизолон при надпочечниковой недостаточности
- L-тироксин+3-йодтиронин при гипотиреозе

Профилактика
Раннее выявление пороков развития, их коррекция


II. Альгодисменорея.

Определение
Альгодисменорея – это болезненные менструации.

Этиопатогенез
Первичная дисменорея (с менархе): Врожденный/приобретенный дефект синтеза и метаболизма эйкозаноидов (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены) – в результате Гиперпростагландинемия.
Вторичная: Симптом гинекологических патологий и травм связок.

Клиника
Болевой синдром различной интенсивности+Вегетативный синдром (Головная боль, чувство жара, тошнота, рвота, гипертермия, обморок, понос, тахи/брадикардия, астеноиппохондрия, раздражительность)

Лечение
Комплексное индивидуальное этиопатогенетическое.
1)Ингибиторы PG-синтеза (PGF и PGE): Индометацин, Напросин, Бруфен, Метиндол. За 2-3 дня до менструации per os seu per rectum.
2)Антиоксидантная терапия: витамины Е, С. 3)Седативная терапия.
4)Эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме
Чистые гестагены во 2 фазу МЦ. 5)Лечение основного заболевания при вторичной дисменорее.

III. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Определение
ДМК – это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.

Классификация
1. В зависимости от возраста:
- Ювенильные МК
- ДМК репродуктивного возраста
- ДМК пременопаузального периода (климактерические)
2. В зависимости от наличия/отсутствия овуляции:
- Овуляторные ДМК - Ановуляторные ДМК
3. Клинические варианты ДМК:
- Меноррагия (гиперменорея) – длительное (>7 дней) и обильное (>150 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.
- Метроррагия – ациклические МК с нерегулярными, короткими интервалами, длительные, различной интенсивности.
- Менометроррагия – длительные МК, возникающие через нерегулярные интервалы времени.
- Полименорея – МК, возникающее с регулярными короткими (<21 дней) интервалами, обильные.
- Олигоменорея – редкое скудное МК с интервалами >40 дней.
- Межменструальное кровотечение – возникает между регулярными менструациями и варьирует по интенсивности.
- Опсоменорея – урежение периодичности менструации.
- Гипоменорея – длительность менструального кровотечения < 3 дней.

Этиопатогенез
1)Ановуляторные ДМК (80%):
- ЮМК: Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса с отсутствием цирхорального ритма выделения гонадотропинрилизинг-гормона, нарушение циклического синтеза и секреции ЛГ и ФСГ, процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляция в результате атрезии фолликулов
- ДМК РВ: Ановуляция обусловлена персистенцией фолликулов
- ДМК пременопаузального периода: Инволютивные нарушения РС системы,
изменения циклической секреции гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, лютеиновая недостаточность.
Ановуляция – нарушение стероидгенеза в яичниках – Гиперэстрогения – Прогестерондефицитное состояние – аденоматозная гиперплазия, полипоз эндометрия – Некроз слизистой, тромбоз сосудов, стирание границ между функциональным и базальным слоями эндометрия – Отторжение эндометрия с кровотечением и гиперфибринолитической активностью – Снижение PGF2альфа и PGE2
2)Овуляторные ДМК: Нарушение ритмичности функции гипоталамуса с сохранением овуляторной функции за счет укрепления фолликулиновой фазу, укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы (НЛФ), удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), межменструальное кровотечение.

Клиника
После задержки очередной менструации на 1,5-6 мес возникают метро/менометроррагии, анемия. При ЮМК кровотечения более длительные и менее обильные.

Диагностика
Атрезия фолликулов: КПИ-40, монофазная базальная t, симптом зрачка+++, умеренные кровотечения после 3-4 мес задежки.
Персистенция фолликулов: КПИ-60, бифазная базальная t, симптом зрачка++++, обильное кровотечение после 3-4 недель задержки.
Гормональный анализ крови

Дифф диагноз
ДМК следует дифференцировать со следующими патологиями:
1. Гормонально-активные опухоли яичников.
2. Опухоли вагины, шейки матки и тела матки.
3. Миома матки (интерстициальный/субмукозный узлы).
4. Трубная беременность. 5. Полипы эндометрия. 6. Аденомиоз.
7. Аденокарцинома эндометрия. 8. Ранний выкидыш.
8. Синдром поликистозных яичников (ожирение, гипертрихоз).
9. Болезни крови: идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), лейкозы, тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов), гемофилии.





Лечение
Комлексное индивидуальное этиопатогенетическое.
1. Гемостаз:
- Хирургический: Раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии+гистологическое исследование соскоба эндометрия. Показано при ДМК РВ и ПП, неэффективности гормональной терапии, гиповолемическом шоке и тяжелой анемии (Hb<70, Ht<20%). Криодеструкция эндометрия для нормализации цитозол-рецепторов E2 (эстрадиол). Лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (ablation).
- Гормональный: Показан при ЮМК. Чаще применяют монофазные комби-
нированные эстроген-гестагенные контрацептивы: Марвелон, Фемоден, Ригевидон, Овидон, Нон-овлон в 4 приема (первые сутки 6 таблетов = 180-250 мкг этинилэстрадиола). Суммарный прием < 21 дней. Синтетические прогестины
2. Профилактика рецидивирования кровотечений:
- ЮМК: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме или гестагены во 2 фазу МЦ в течение 3-6 мес; рациональное питание, адаптогены, витамины Е и С, эндоназальная гальванизация, антианемическая терапия, фототерапия, санация инфекционных очагов.
- ДМК РВ: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме. Индукция овуляции: при ановуляции и НЛФ – Кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина. Стимуляция функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции – ЧХГ.
- ДМК ПП: Чистые гестагены: ежедневно 1 мл 1% прогестерон; 12,5% 17-ОПК 2 р/нед Чистые прогестагены:, Линестренол (Оргаметрил), Дюфастон по короткой схеме (с 16 по 25 день МЦ) и по длинной схеме (с 5 по 25 день цикла). Контрацептивы с низким содержанием эстрогенов: Новинет.
Даназол 400-600 мг ежедневно Гестринон 2,5 мг 2-3 р 4-6 мес







































99. Искусственный аборт и его осложнения.

Определение
Искусственный (медицинский) аборт – искусственное прерывание беременности до того момента, когда плод становится жизнеспособным. Соотношение родов к абортам в РФ 1:1 (в США 5:1).

Сроки проведения ИА
1. Ранние сроки (до 12 недель беременности) по желанию женщины.
2. Поздние сроки: по медицинским показаниям до 20 недель (с целью сохранения здоровья матери, при генетических дефектах/аномалиях плода) и по социальным показаниям до 28 недель.

Противопоказания
Инфекционно-воспалительные заболевания в фазе обострения, сепсис,
психозы, резус конфликт в анамнезе, рубец на матке, чистота влагалища II-IV степени, срок<6 месяцев после предшествующего аборта.

Инструменты
Влагалищное зеркало, кюретка, дилататоры Гегара, маточный зонд, абортные щипцы (абортцанг), пулевые щипцы Мюзо, подъемник, вакуум-экстрактор.

Техника операции
Подготовка к операции: Диагностическое исследование перед операцией (БИ, УЗИ, анализы), опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, мазки. Асептика и антисептика.
Внутривенный наркоз: Тиопентал натрия, Гексенал, Пропофол, Кетамин.
1 этап: Ведение зеркала во влагалище, обработка влагалища и шейки матки спиртом, фиксация передней губы шейки матки пулевыми щипцами, парацервикальная новокаиновая блокада.
2 этап: Кюретаж (Abrasio cavi uteris, выскабливание):
Вводят маточный зонд в полость матки и определяют ее длину и положение матки. Расшиерение цервикального канала дилататорами.
Кюретаж – деструкция и эвакуация отстатков плодного яйца из полости матки в лоток.
После операции: Пузырь со льдом до 3 часов для сокращения матки и прекращения кровотечения. Антибиотики. Окситоцин. Витамины Монофазные и комбинированные ГОК.


Осложнения
1. Ближайшие: Эндометрит, сальпингоофорит, кровотечение, остатки плодного яйца, гемометра, разрыв шейки матки, перфорация матки, сепсис.
2. Отдаленные: Нарушения менструальной функции, эктопическая беременность, вторичное маточное бесплодие, невынашивание беременности, патологическое течение беременности и родов, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза, дисфункция яичников и надпочечников.



























100, 126, 127, 130. Внематочная беременность.

Определение
Внематочная (эктопическая) – это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивавется вне полости матки.

Этиология
Причины развития ВБ:
Хронические аднекситы, сальпингииты, сальпингоофриты, Генитальный инфантилизм, дисфункция яичников, Гиперактивность трофобласта, Нарушения сократительной функции маточных труб, Врожденные дефекты маточных труб Эндометриоз маточных труб.

Классификация
1. В зависимости от локализации ВБ:
- Трубная (98-99% случаев): Прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт – ВБ в ампулярной части), Прервавшаяся по типу наружного разрыва плодовместилища (трубный разрыв – при локализации в истмической и интерстициальная (интрамуральная) часть), Фимбриальная, Тубоовариальная.
- Яичниковая (интрафолликулярная и овариальная).
- Шеечная (цервикальный канал).
- Абдоминальная (первичная – оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в брюшине, сальнике, петлях кишечника, печени, spleen, желудке; вторичная – плодное яйцо мигрирует из трубы и имплантируется в полости малого таза, плодовместилище сбоку или сзади от матки – симуляция интралигаментарной опухоли).
- Интралигаментарная (межсвязочная): первичная – плодное яйцо развивается между листками Lig teres uteri; вторичная – при разрыве маточной трубы плодное яйцо мигрирует в межсвязочное пространство.
- ВБ в рудиментарном роге матки
- Многоплодная (Комбинированная, сочетанная): маточная+эктопическая (трубная, брюшная), тубоабдоминальная, двусторонняя трубная, основной рог+рудиментарный рог.
2. В зависимости от клинической формы ВБ:
- Прогрессирующая (развивающаяся) ВБ
- Прервавшаяся (нарушенная) ВБ

Клиника
1. Прогрессирующая трубная ВБ: Течение – ассимптомное, малосимптомное (как нормальная беременность)
Задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, ранний токсикоз.
Бимануальное исследование: Размеры матки не соответствуют сроку беременности, с одной стороны пальпируется опухолевидное болезненное тестоватой консистенции образование.
2. Прервавшаяся по типу трубного аборта: Прерывание происходит обычно на 4-8 неделе беременности.
Триада симптомов - Задержка менструации; Длительные кровянистые выделения из половых путей (из-за отторжения децидуальной оболочки, после болевого приступа, цвет – кофейная гуща из-за смешивания крови с десквамативной некротизированной децидуальной оболочкой; не прекращается после выскабливания слизистой полости матки и при консервативной гемостатической терапии); Боль в животе (приступообразная схваткообразная из-за кровоизлияния в просвет трубы, брюшной полости, дугласова пространства; иррадиация боли в rectum, лопатку, плечо, ключицу). +Слабость, холодный пот, обморок, тошнота, рвота.
Бимануальное исследование: Болезненность при смещении шейки матки, увеличение матки>срока, ассиметричное опухолевидное образование ретортообразной формы, с неясными контурами, тестоватой консистенции, резко болезненный сглаженный/выпяченный при пальпации задний свод влагалища - крик Дугласа.
3. Прервавшаяся по типу разрыва трубы: Типичные симптомы: Задержка менструации, острая сильная боль в животе (приступообразная в подвздошной области с иррадиацией в rectum, lumbo, н/к, плечо, лопатку), френикус-симптом, задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию, понос. Живот при пальпации вздут, резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.
Бимануальное исследование: Шейка матки цианотична, наружный зев закрыт, тракция за шейку матки резко болезненная, матка увеличена, размягчена, резко болезненна. Симптом Соловьева-Окинчица (симптом плавающей матки) при внутреннем массивном кровотечении. Резко болезненные тестоватые без четких контуров придатки. Крик Дугласа.

Осложнения
Острое массивное абдоминальное кровотечение, геморрагический шок, перитонит, сепсис, разрыв шейки матки.

Диагностика
1. Лабораторное исследование:
- Общий анализ крови: Острая анемия, снижение гематокрита.
- Положительная реакция на бета-ХГЧ (уровень ниже чем при маточной беременности).
2. Инструментальное исследование:
- УЗИ брюшной полости и полости малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками: Отсутствие трофобласта в матке. Плодное яйцо вне полости матки.
- Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез): При трубной беременности при кровотечении аспирируется темная кровь без сгустков.
- Диагностическое выскабливание слизистой полости матки с гистологическим исследованием: в соскобе децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы (атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией в ответ на гормональные изменения при беременности); при прервавшейся маточной беременности – остатки или части плодного яйца, элементы хориона.
- Диагностическая лапароскопия и кульдоскопия.
- Интраоперационная диагностика (ревизионная лапаротомия).

Дифф диагноз
ВБ следует дифференцировать со следующими патологиями:
1. Маточная беременность ранних сроков.
2. Дисфункциональные маточные кровотечения.
3. Хронический аднексит в фазе обострения.
4. Апоплексия яичника (нет задержки менструации, нет признаков беременности, боль в середине менструального цикла).
5. Аборт малого срока (чаще между 8 и 12 неделями беременности, схваткообразные боли внизу живота и в крестце, обильное наружное кротечение ярко-красного цвета со сгустками, анемия, отхождение плацентарной ткани с ворсинками, матка шарообразной формы и соответствует сроку задержки менструации, открытый цервикальный канал).
6. Острый аппендицит (нет признаков беременности, нет кровянистых выделений, сухой язык, боли в правой подзвдошной области, субфебрилитет, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга, мышечный дефанс; БИ – матка нормальных размеров, плотная, б/б, придатки не определяются, своды свободные, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лапароскопия).
7. Перфорация язвы желудка и duodenum. 8. Разрыв печени и spleen. 9. Острый пельвиоперитонит. 10. Субсерозный миоматозный узел. 11. Перекрут ножки опухоли/кисты яичника.

Лечение
Госпитализация в хирургический стационар/отделение по экстренным показаниям.
Основной метод лечения ВБ – хирургический (экстренная операция): 1. Лапароскопический метод: Варианты операций: Термокоагуляция, парциальная или тотальная тубэктомия, оварэктомия, резекция трубы, лазерная сальпингостомия, резекция рудиментарного рога. 2. Лапаротомический метод (классический, традиционный): Доступ – нижнесрединная лапаротомия или разрез по Пфаненштилю (поперечный надлобковый). Резекция маточной трубы (сальпингэктомия) – пересечение между 2 зажимами. При цервикальной эктопической беременности – экстирпация матки.
Неоперативный метод – консервативно-выжидательная химиотерапия при прогрессирующей ВБ: Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты; блокирует метаболизм фолатов и супрессирует пролиферацию клеток трофобласта; осложнение – кровотечение через 12 недель после начала терапии), Простагландины, RU486 (Мифепристон; антипрогестероновый препарат), комбинация PG и Метотрексата. Эффект медикаментозной терапии – резорбция плодного яйца без повреждения слизистой трубы. Отдаленные результаты лечения: Вторичное бесплодие, повторная ВБ, спонтанный аборт.

Профилактика
Своевременная диагностика и лечение аднекситов. Адекватная контрацепция. Снижение частоты абортов. Лечение генитального инфантилизма. Устранение факторов риска.



101, 103, 124, 125. Острые и хронические воспалительные заболевания матки и придатков.

Определение
Воспаление – это типовой патологический процесс, возникающий в ответ на воздействие инфекта (разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы), характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений.
В течение воспалительного процесса выделяют 3 фазы:
1-я фаза – альтерация – возникает в ответ на внедрение инфекционного агента; характерны дистрофические и некротические сдвиги.
2-я фаза – экссудация - реакции системы микроциркуляции. Интенсивная экссудация плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также эмиграция лейкоцитов.
3-я фаза – пролиферация (продуктивное воспаление) - размножение клеточных элементов пораженной ткани, а также интенсивная микро- или макрофагальная, лимфоцитарная инфильтрация органа или ткани.
Кардинальные признаки воспаления:
rubor (краснота),
calor (жар),
tumor (припухлость),
dolor (боль),
functio laesa (нарушение функции).
Воспалительные заболевания женских половых органов - наиболее распространенная патология в клинической практике гинеколога.

Классификация
По характеру течения процесса различают острые и хронические воспалительные заболевания.
По этиологическому фактору - специфическое и неспецифическое воспаление.
По локализации - воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов генитального тракта. Граница между нижними и верхними отделами - область внутреннего зева.
Воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта - вульвовагинит, кольпит, эндоцервицит, истинная эрозия шейки матки (erosio vera), бартолинит, абсцесс бартолиновой железы.
Воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта – эндометрит, аднексит (сальпингоофорит), параметрит, пельвиоперитонит.

Этиопатогенез
По данным ВОЗ возбудители инфекции: ВОЗ, являются:
ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов(mixt, смешанные инфекции);
гонококк Нейссера;
хламидии;
уреа/микоплазмы;
вирусная инфекция.
Провоцирующие факторы:физиологические (менструация, роды);ятрогенные (аборты, гистеросальпингография, гистероскопия, выскабливание слизистой матки, зондирование, т.е. все внутриматочные манипуляции).
Факторы риска:
1) генитальные - хронические воспалительные заболевания половых органов, бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания у полового партнера, ИППП.
2) социальные - хронические стрессовые ситуации, недостаточное питание, авитаминоз, алкоголизм и наркомания.
3) поведенческие (привычки) - раннее начало половой жизни; высокая частота половых контактов; большое число половых партнеров; нетрадиционные формы половых контактов (анальный, орогенитальный);
половые сношения во время менструации.
4) экстрагенитальные - сахарный диабет, ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния.
5)ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры.
Выделяются три основные пути распространения инфекции: каналикулярный (восходящий, по протяжению), гематогенный и лимфогенный.
Главную роль в патогенезе острого воспаления играет наличие инфекта, а хронического – аутоиммунные процессы. Важное значение в прогрессировании инфекционного процесса и его рецидивировании имеет изменение влагалищной флоры (уменьшение числа лактобацилл) и снижение продукции IgA, лизоцима, интерферона).
У женщин детородного возраста редко возникают первично вульвиты, кольпиты и чаще наблюдаются воспалительные заболевания внутренних половых органов, в то время как у детей и женщин в постменопаузе чаще всего наблюдается первичное воспаление нижнего отдела полового тракта.

Вульвовагиниты
кольпиты, эндоцервицит
Клиника: Жжение и зуд половых органов, жжение при мочеиспускании, бели различного характера, иногда с неприятным запахом, боли тянущего характера внизу живота.При кандидозном кольпите творожистые выделения из половых путей и налет серовато-белого цвета на пораженной слизистой влагалища и эктоцервиксе. На месте удаленных налетов слизистая оболочка гиперемирована, склонна к кровоточивости.
Диагностика: Гинекологический осмотр - гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища, иногда она покрыта фиброзным или гнойным налетом, при дотрагивании кровоточит. При эндоцервиците имеется гиперемия вокруг наружного зева.
Лечение кольпита (вульвита) местное и общее.
Местно в остром периоде производится обработка влагалища дезинфицирующими растворами (4% хлоргексидина с экспозицией 3-5 мин), сразу после этого вводят тампон, пропитанный взвесью лактобацилл на 8-10 час; терапия проводится в течение 7-10 дней; после санации влагалища назначаются свечи - ацилакт или лактобактерин (жлемик). При выраженном зуде используют 5% анестезиновую или кортикостероидную мазь.
Лечение кандидоза половых органов комплексное. Местно используются препараты: клотримазол (1% крем, свечи), канестен; гино-дактарин (свечи, шарики);эконазол (гино-певарил);изоконазол (гино-травоген).
Также местно применяются комбинированные препараты (полижинакс, клион Д) и неспецифические средства (тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани). Эубиотики назначаются местно и системно. При одновременном кандидозе кишечника или неэффективности местного лечения назначаются антимикозные антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, дифлюкан) в обычных терапевтических дозировках.

Абсцесс большой бартолиниевой железы
Это острое гнойное воспаление Бартолиниевой железы с поражением паренхимы и окружающей клетчатки.
Псевдоабсцесс (киста) – закупорка ductus vestibularis с накоплением секрета железы и последуюшим воспалением.
Этиология
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Gonococcus.
Клиника
При истинном абсцессе – лихорадка, озноб, резкая болезненность (особенно при ходьбе), гиперемия, при пальпации – локальная припухлость малой и большой половых губ и резкая боль, симптом флюктуации.
Псевдоабсцесс – гиперемия, синюшность, овоидная припухлость с выпячиванием внутренней поверхности большой половой губы.
Диагностика
Общий анализ крови: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофильный сдвиг.
ЛечениеГоспитализация в хирургический или гинекологический стационар/отделение по экстренным показаниям или в амбулаторных условиях (ЖК).Комплексное лечение: Экстренная операция: Анестезия – в/в наркоз. Вскрытие и дренирование очага. В холодном периоде – энуклеация железы. При псевдоабсцессе – марсупиализация (вскрытие протока, выворачивание слизистой и подшивание к слизистой вульвы).
Консервативная терапия: Антибиотики, десенсибилизирующая, инфузионная, общеукрепляющая, антивоспалительная, местно УФО.
В течении месяца после операции: не жить половой жизнью, не мыться в ванной, не ходить в бассейн и баню.
Профилактика
Соблюдение правил общей и личной гигиены. Своевременное лечение ЗППП и санация очагов инфекции.

Эндометрит, аднексит, пельвиоперитон
1. Эндометрит - это заболевание чаще всего возникает после родов, абортов или диагностического выскабливания.
Клиника: повышение температуры, тахикардия, познабливание, выделения из половых путей слизисто-гнойные с запахом или сукровичные, гиперполименорея.
Диагностика: Анамнез+клиника+гинекологический осмотр (матка несколько увеличена, болезненна при пальпации, патологические выделения из цервикального канала)+анализы (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ)+бактериоскопия и бактериология+УЗИ.
Лечение: При остром эндометрите назначается антибактериальная терапия, локальная гипотермия (лед на низ живота),метронидазол+инфуиознная+
десенсибизирующая+седативная терапия+утеротоники+физиотерапия в фазе реконвалесценции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани, остатков плацентарной ткани, сгустков крови - гистероскопия с выскабливанием слизистой матки.
2. Аднексит – это одно из наиболее частых воспалительных заболеваний органов малого таза. Возможны следующие варианты процесса: эндосальпингит, сальпингит, перисальпингит, оофорит, пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс.
Клиника: боли внизу живота, повышение температуры, ухудшение общего состояния, дизурия и диспепсия. Живот напряжен, болезнен при пальпации, феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование усиливает боль, контуры придатков определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы); придатки увеличены, пастозны, подвижность их ограничена. В крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гиперглобулинемия,ускорениеСОЭ.Осложнения: пиосальпинкс;гидросальпинкс;частичная непроходимость маточных труб и формирование крипт;в 6-10 раз возрастает частота эктопической беременности как результат патологии маточных труб; полная непроходимость маточных труб и бесплодие;трубно-яичниковые абсцессы;перитубарные и периовариальные спайки;спайки в полости малого таза и брюшной полости;
разрывы абсцессов, перитонит, сепсис.
Исходы процесса: При адекватной терапии – реконвалесценция. Возможна хронизация процесса.
Диагностика острого аднексита: анамнез+клиника+лапароскопия+бак посев экссудата+УЗИ (гидросальпикс, пиосальпинкс, тубоовариальная опухоль).
Лечение: Госпитализация+антибиотикотерапия с учетом чувствительности к ним+метронидазол (бактерицидный эффект на облигатных анаэробов)+инфузионная терапия (парентерально 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, альбумин; общее количество жидкости 2-2,5 л)+ 50-100 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия+димедрол, супрастин+ индометацин, диклофенак+физиотерапия.
3. Пельвиоперитонит – это острое воспаление тазовой брюшины. Симптомы:
тошнота, рвота, слабость, повышение температуры, интенсивные боли внизу живота, вздутие и ослабление перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины.
Диагностика: Бак посев содержимого влагалища и цервикального канала+серология крови+кульдоцентез с введением антибиотиков+лапароскопия.
Лечение: лапароскопия, удаление гноя, дренирование, микроирригация (интраабдоминальные капельные инфузии).

Хронические воспалительные заболевания
Хронические сальпингоофориты (ХС) и хронические эндометриты.
Патогенез: Причины хронизации воспалительного процесса матки и ее придатков - несостоятельность клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение показателей неспецифической резистентности, сенсибилизация организма и развитие аутоиммунного процесса, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции, снижение фибринолитической активности крови, хроническая форма ДВС-синдрома, гипоксия тканей, замедление процессов регенерации.
Клиника: Постоянный и характерный симптом – это периодические боли в нижних отделах живота и могут иррадиировать в поясничный или крестцовый отделы позвоночника, усиливаются при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках. Второй симптом - нарушение менструальной функции (мено- и метроррагии, гипоменструальный синдром и альгодисменорея). Нарушения сексуальной функции – аноргазмия, вагинизм диспареуния. Нарушение репродуктивной функции - прерывание беременности на ранних сроках гестации, трубно-перитонеальное бесплодие. Бели.
Диагностика: Анамнез+клиника+лабораторные методы (бак посев содержимого цервикального канала, уретры, влагалища на хламидии, вирусы; биохимия крови)+УЗИ+гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки (в первую фазу цикла)+гистология (лимфогистиоцитарная инфильтрация)+исследование аспирата из полости матки с количественным определением состава иммуноглобулинов М, А и G в эндометриальном секрете+гистеросальпингография (непроходимость маточных труб с образованием сактосальпинкса, изменение топографии труб (извилистый ход, подтянуты кверху), наличие спаечного процесса (неравномерное распределение контраста)+лапароскопия (гиперемия маточных труб, отечность стенки, атония, ригидность, фиброз фимбрий, нарушение проходимости труб, перитубарные спайки).
Лечение: Комплексное. Антибиотики противопоказаны (только можно при обострении: экссудация, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и лейкоцитоз, С-реактивный белок). Лапароскопия: рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомия. Внутриматочный диализ: смесь – димексид+лидаза+новокаин+димедрол+настойка календулы+иммозим. Раствор вводят в полость матки ежедневно по 3-5мл. НПВС: индометацин (75-100мг), диклофенак (25-50мг 2-3 раза в день или по 1 свече на ночь ректально). Гормональная терапия по показаниям. Физиотерапия – магнитотерапия, микроволновая терапия, УЗ, электрофорез цинка. При дисбактериозе кишечника и влагалища - бификол, ацилакт, лакто- и бифидумбактерин. Адаптогены (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, сироп солодкового корня или пантокрин); биогенные стимуляторы (алоэ по 1мл подкожно, курс – 30 инъекций; гумизоль по 2мл внутримышечно, курс - 20-30 инъекций), имуномодуляторы (альфа-2 ИФН в виде ректальных свечей), иммуностимуляторы (левамизол, Т-активин), индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, виферон). Плазмаферез – оказывает детоксикационный, реокорригирующий и иммунокорригирующий эффект.
Для улучшения микроциркуляции и снабжения тканей кислородом, купирования хронической формы ДВС-синдрома применяют антиагреганты и антикоагулянты (аспирин, никотиновая кислота, курантил, гепарин).
Циклическая витаминотерапия: в первую фазу цикла - фолиевая кислота 5мг/сут; во вторую фазу - аскорбиновая кислота по 100мг/сут; витамин Е - 100мг/сут. Курс витаминотерапии проводят 3 мес.























102, 115, 139. Гиперпластические процессы эндометрия. Злокачественные новообразования тела матки.

I. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ).
Определение
ГПЭ – это распространенная гинекологическая патология в перименопаузальном периоде.

Этиопатогенез
Этиология – незвестная. Факторы риска: вирусные инфекции, химические агенты, гормональный дисбаланс (гиперпролактинемия, гипопрогестеронемия, гипоэстрогения), иммунные нарушения (увеличение
Т-супрессоров и снижение Т-хелперы/Т-супрессоры; снижается фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарный индекс).
В основе патогенеза – нарушение чувствительности рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону.

Классификац
Гистологическая классификация ВОЗ:
1 тип - железистая, железисто-кистозная гиперплазия
2 тип - железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия, и фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием;
3 тип - атипическая гиперплазия, очаговый и диффузный аденоматоз, аденоматозные полипы.

Клиника и диагностика
Основные симптомы:
нарушения менструальной функции (или кровянистые выделения из половых путей в менопаузе); болевой синдром или контактные кровяные выделения;
нейроэндокринные нарушения
Диагностика: Анамнез+Клиника+лаборторное исследование (гормоны, анализы крови)+инструментальные (рентгенография черепа и турецкого седла, биконтрастная гинекопельвиография, лапароскопия, УЗИ)+цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет+ гистологическое исследование соскобов из цервикального канала и полости матки при раздельном лечебно-диагностическом выскабливании и гистероскопии+определение активности Я-D-глюкоронидазы в плазме крови+Гистерография+Радионуклидное исследование с Р32.

Дифф диагн
ГПЭ дифференцируют с раком эндометрия, гормонально-активной опухолью яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль, опухоль Бреннера), нарушенная беременность (маточная, внематочная), трофобластическая болезнь, миома матки, аденомиоз, полип и эрозия шейки матки, рак шейки.

Лечение
Комплексное индивидуальное.
В предменструальном периоде первый этап лечения - раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки с гистероскопическим контролем и гистологическим исследованием.
Гормональная терапия железистой гиперплазии и полипов эндометрия - примолют-нор, провера и депо-провера, депостат по контрацептивной или схеме в течение 6 мес.
Даназол (производные 17а-этинилтестостерона) по 400-600 мг ежедневно, гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, вызывают гиперплазию и атрофию эндометрия.
Лечение эндометриальных полипов - эстроген-гестагены по контрацептивной схеме в течение 9-12 мес.
Лечение больных с атипической формой ГЭ. Эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 6 мес.
При Рецидиве ГПЭ оперативное лечение электро- или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками.

Диспансерное
наблюдение
Все больные с ГПЭ должны находиться на диспансерном учете не менее 5 лет. Контроль за результатами лечения через 3 и 6 мес. При наблюдении проводят цитологическое исследование аспирата из полости матки, динамический эхографический скриниг-контроль, радионуклидное исследование, анализы крови, измерение АД, протромбиновый индекс, время кровотечения и свертываемость. После гормонтерапии - раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистероскопией. Снятие с учета через 1,5-2 года регулярного менструального цикла или через 1,5-2 года после наступления менопаузы.

II. Рак тела матки.

Определение
Cancer (carcinoma) corpus uteri – это злокачественное гормональнозависимое заболевание эндометрия.

Эпидемиология
В структуре онкологической патологии рак эндометрия составляет в среднем 30%. Чащу встречается у женщин в постменопаузе (>50 лет).

Этиопатогенез
Этиология неизвестна.
Факторы риска: Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, аденоматоз), феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, наследственность. Курение, плохая экология, климакс.
Концепция Бохмана на основе метаболических нарушений и морфологическом анализе:
- Первый патогенетический вариант – гормонзависимый; встречается в 60 –70% случаев; сочетание эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, бесплодие, сахарный диабет); химическая гиперэстрогения высокодифференцированный тип (более благоприятный прогноз и течение); длительное течение; высокая чувствительность к прогестинами; поверхностная инвазия в миометрий.
- Второй патогенетический вариант – автономный; наблюдается у ЗО-40% больных; нет эндокрино-метаболических нарушений и симптомов гиперэстрогении; сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия; низкодифференцированный тип; быстрое течение, неблагоприятный прогноз; низкая чувствительность к прогестинам.

Классификация
1. По гистологической структуре: Аденокарцинома (85-99%), плоскоклеточный, смешанный, светлоклеточный.
2. По степени дифференцировке: Высоко/умеренно/низкодифференцированный.
3. По типу роста: Экзо/эндофитный, смешанный.
4. Классификация TNM:
Тis – преинвазивная карцинома
То – первичная опухоль не определяется
Т1 – карцинома полости тела матки
Т2 – карцинома инфильтрирует шейку матки, но не за пределами матки
Т3 – карцинома за пределами матки, во влагалище, но в пределах таза
Т4 – карцинорма на слизистой мочевого пузыря и rectum и за пределами малого таза
Tx – первичная опухоль не определяется
No – регионарные метастазы не определяются
N1 – определяются метастазы в регионарные лимфоузлы
Nx – не оцениваются
Mx – не оцениваются
Мо – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы
Пути метастазирования: Основной путь – лимфогенный (при локализации верхней трети и дна матки – парааортальные лимфоузлы, при нижней трети – подвздошные лимфоузлы). Реже гематогенно – легкие, печень, скелет, головной мозг, яичники, брюшина, сальник.

Клиника
Наиболее ранние симптомы – жидкие водянистые/гноевидные бели, с примесью крови. Поздние симптомы – кровотечение при распаде опухоли (мясные помои, мажущие кровянистые выделения, чистая кровь). Схваткообразные боли, иррадиирующие в нижние конечности.
Пиометра. Тупые боль ноющего характера по ночам от сдавления опухолью нервных сплетений малого таза. Дисфункция соседних органов.

Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования:
1. Осмотр ш/м при помощи зеркал.
2. Бимануальное и ректовагинальное исследование.
3. Вакуум-аспирация из полости матки с помощью шприца Брауна или пипеткой Пайпеля с цитологическим исследование.
4. Гистологическое исследование после гистероскопии и РДВ слизистой цервикального канал и полости матки.
5. Взятие мазков для цито с шейки матки и цервикального канала.
6. УЗИ.
7. Гистеросальпингография.
8. Рентгенография грудной клетки.
9. КТ.
10. Экскреторная урография и цистоскопия.
Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза:
Физикальные методы обследования
Осмотр ш/м в зеркала
Рентгенография грудной клетки
УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства
КТ таза
Вакуум-аспирация
Раздельное диагностическое выскабливание+гистероскопия
По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.

Лечение
Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (радикальная операция+адъювантная радиотерапия)+гормонтерапия.
Стадия I-IIa: Экстирпация матки с придатками+илеальная лимфаденэктомия. Постоперационная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия при глубокой инвазии в миометрий, регионарных метастазах. При противопоказаниях к операции – лучевая кастрация или гормонтерапия
Ст IIб-III: Комбинированная терапия. Предоперационная лучевая внутриполостная терапия.
Ст III б: Сочетанная лучевая терапия. Рдиотерапия+гормонтерапия (синтетические прогестины – оксипрогестерон капронат, депо-провера)
Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.Дистантная гамма-терапия в сочетании с гормонтерапией или химиотерапией.

Профилактика
Диспансеризация. Выявление и коррекция факторов риска. Обязательный цитологический контроль эндометрия путем аспирации из полости матки эндозамплером.
































105, 131. ИППП.

Трихомониаз

Трихомониаз – это одно из наиболее распространенных ИППП. Это
инфекционное протозойное заболевание, вызываемое Trichomonas vaginalis, intestinalis et oralis.
Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек.
Основные входные ворота – вагина, реже уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы, еще реже - полость матки и ее придатки.
Клиническая картина. Различают острое, хроническое (свыше 2 мес.) течение заболевания, а также трихомонадоносительство.
Инкубационный период в среднем 10-14 дней.
Трихомонадный кольпит – самая частая форма трихомониаза. Симптомы: при остром и подостром процессе - обильные бели (жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови), с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. При хроническом процессе периодический зуд и выделения. При осмотре выявляется очаговая гиперемия слизистой с точечными кровоизлияниями.
Диагностика. Анамнез+клиника+исследование нативного препарата+бактериоскопия мазков по Грамму+культуральное исследование.
Лечение: Одновременное лечат обоих половых партнеров. Основной противотрихомонадный препарат – метронидазол (трихопол, флагил). Курс – 5 г. Препарата. Второй препарат - фазижин (тинадазол). При уретрите – промывание раствором перманганата калия 1:2000, 5% раствор осарсол или 30% раствор альбуцид. При трихомониазе rectum - ректальные свечи, осарсола и борной кислоты; лечение проводят в течение 10 дней.
Критерий излеченности. Через 7-10 дней после окончания лечения и в течение 3 менструальных циклов в мазках трихомонад нет.

Гонорея
Гонорея – это второе по частоте ИППП. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Gonococcus Neisser (грамотрицательный диплококк в виде зерна кофе; находится внутриклеточно в лейкоцитах; из-за широкого применения антибиотиков появились L-формы).
Гонококк образует эндотоксин при гибели. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет – может быть реинфекция.
Инкубационный период 2 недели.
Классификация МКБ-10: Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без и с осложнениями, Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза, Гонорея других органов.
Классификация гонореи по топографическим признакам: Восходящая гонорея, гонорея МПС, ректальная гонорея, метастатическая гонорея.
По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею (> 2 мес).
Свежая гонорея делится на острую (не >2 недели), подострую (2-8 недель) и торпидную.
Гонорейный уретрит: Может иметь стертое течение. Симптомы: Дизурия, жжение, императивные позывы, резь в конце мочеиспускании.
При исследовании в острой стадии – отечность и гиперемия губок уретры в виде валика, пальпация болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.
При хроническом уретрите - при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища уплотнение уретры.
При распространении процесса на парауретральные ходы - гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит); гнойное отделяемое.
Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Сипмтомы: обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс часто сочетается с трихомонадным и кандидозным кольпитом.

Гонорейный эндоцервицит: Симптомы – гнойные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия. При хронической форме - гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).
Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея) – это наиболее тяжелая форма заболевания.
Выделяют 3 формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.
Клиника: В анамнезе – случайные половые связи. Двусторонний сальпингоофорит. Возникает во время или сразу после менструации. Кровяные выделения из половых путей. Сочетается с трихомониазом, кандидозом, стафилококками, вирусами.
Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит). Клиника: Жидкие гнойно-серозные бели, с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. При бимануальном исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции. При хроническом эндометрите менструации обильные, расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. В крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз незначительный, эозинофилия и лимфоцитоз.
Гонорейный сальпингоофорит. В острой стадии гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, гнойный или серозно-гнойный экссудат.
В хронической стадии – спаечный процесс и обструкция маточных труб.
При биманульном исследовании - пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки.
Гонорейный пельвиоперитонит. Клиническая картина: характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, газов и стула.Язык обложен, суховат. При бимануальное исследовании: резкая болезненность влагалищных сводов.
Диагностика гонореи: Анамнез+клиника+бактериоскопия выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, смывов из rectum+бак посев секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон)+методы провокации (химическая - смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации; алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя; механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища; термическая– воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ; биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины; комплексная провокация).
Лечение. Комплескное этиопатогенетическое. При неосложненной форме этиотропная терапия включает: цефтриаксон – 250 мг в/м однократно, азитромицин – 1 г однократно, офлоксацин – 400 мг внутрь однократно,
ципрофлоксацин – 500 мг внутрь однократно.
При осложненных формах: цефтриаксоном по 1 г в/м или в/в каждые 24 ч; цефотаксим – 1,0 г в/в каждые 8 час, ципрофлоксацин – 500 мг в/в каждые 12 час.
Иммунотерапия– пирогенал, продигиозан.
Критерий излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.

Урогениталь
хламидиоз
Урогенитальный хламидиоз – это одно из наиболее распространенных болезней мочеполовой системы. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Chalmidia urogenitalis. Это одна из частых причин уретритов, простатитов, сальпингитов, цервицитов, бесплодия у женщин детородного возраста.
Хламидии – это облигатные внутриклеточные паразиты.
Классификация: Свежий (неосложненный) хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта. Хронический (персистирующий, рецидивирующий) хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта и малого таза.
Клиническая картина. Инкубационный период 20-30 дней. При остром течении: обильные слизисто-гнойные бели, зуд вульвы, отечность шейки матки, гиперемия вокруг наружного зева. При лапароскопии:
Диагностика. Анамнез+клиника+бак посев соскоба со слизистой оболочки цервикального канала+иммуноферментный+РИФ+ПЦР+лапароскопия (экссудат и лентовидные спайки в области печени-синдром Фитц-Хью-Куртиса).
Лечение: Комплексное этиопатогенетическое. Тетрациклин, доксициклин, етрациклин, эритромицин), азитромицин, ципрофлоксацин, максаквин; антибиотикотерапия в течение 10-14 дней. Профилактика кандидоза и дисбактериоза. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний). Индукторы эндогенного интерферона (циклоферон). Эубиотики (системно и местно).












































109, 113, 123, 132, 138. Кисты и доброкачественные опухоли яичников.

Определение
Опухоли яичников – это часто встречающаяся гинекологическая патология, занимающая второе место среди всех опухолей женских половых органов. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными.
Яичник состоит из следующих слоев:
1)кубический эпителий;
2)белочная оболочка
Под белочной оболочкой - корковый слой яичника, в котором яйцеклетки, фолликулы на разных стадиях развития и желтые тела.
Мозговой слой яичника – это соединительнотканная строма.

Этиопатогенез
Опухоли яичников являются дисгормональными заболеваниями. В основе патогенеза – овариальная гипоэстрогения и гиперсекреция ФСГ - диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов яичников.
Факторы риска: генетика, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее менархе, ранняя до 45 лет или поздняя - после 50 лет менопауза, миома матки, генитальный эндометриоэ, хроническое воспаление придатков матки, сексуальные расстройства.

Классификация
Классификация ВОЗ:
1. Эпителиальные опухоли:
А. Серозные опухоли: Доброкачественные и пограничные (цистаденома и папиллярная цистадонома, поверхностная папиллома,аденофиброма и цистаденофиброма), Злокачественные (аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома,поверхностная папиллярная карцинома,злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма).
Б. Муцинозные опухоли: Доброкачественные и пограничные (цистаденома,
аденофиброма и цистаденофиброма) и Злокачественные (аденокарцинома и цистаденокарцинома,злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма).
В. Эндометриоидные опухоли.
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.
Д. Опухоли Бреннера.
Е. Смешанные эпителиальные опухоли.
2. Опухоли стромы полового тяжа.
А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли: Гранулезоклеточная опухоль, текома, фиброма.
Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.
3. Липидноклеточная опухоль.
4. Герминогенные опухоли.
5. Гонадобластома.
6. Вторичные (метастатические) опухоли.

7. Опухолевидные процессы:
А. Лютеома беременности.Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
В. Массивный отек яичника. Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела. Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела. Ж. Эндометриоз.З. Поверхностные эпителиальные кисты включения. И. Простые кисты. К. Воспалительные процессы. Л. Параова-риальные кисты.

Ножки опухоли и кисты
Анатомическая ножка – Lig proprium ovarium, воронкотазовая связка, AV ovarica, нервы.
Хирургическая ножка – то же самое+маточная труба.

Муцинозная цистаденома
Муцинозная цистаденома – это многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок. Размеры муцинозных кистозных опухолей различны от малых до гигантских. В 30% двусторонние. Опухоль располагается либо сбоку, либо выше матки, чаще односторонняя, овальной формы, консистенция тугая.
Клиника: увеличение живота или ощущение тяжести в животе (за счет величины самой опухоли) и боли в животе.
Лечение оперативное: удаление придатков пораженного яичника + со срочное, гистологическое исследование. У женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки с обеих сторон. Необходима также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфоузлов.

Цилиоэпите-
лиальная
цистаденома
Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще односторонние, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигают больших размеров, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием. Поражаются женщины чаще от 41 до 50 лет. Клиника: часто боли внизу живота и пояснице и нарушения менструального цикла. Лечение: Тумор и оварэктомия.

Гормонпроду-
цирующие
опухоли
Гормонально-активные опухоли по клиническому течению делятся на: феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- или постменопаузе.
Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани.
Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки зреющих и атрезирующих фолликулов.
Клиника: У девочек ранне половое развитие, нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». Костный возраст, вес и рост соответствуют календарному. В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений.
Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, тугоэластической консистенции, различных размеров - от горошины до размеров головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Капсула четко выражена у гранулезоклеточной опухоли, поверхность гладкая или неровная. Капсула у текомы обычно отсутствует: на разрезе и с поверхности текомы желтоватого цвета, с волокнистыми прослойками серо-белого света, у некоторых цвет ярко оранжево-желтый.
Лечение феминизирующих опухолей только оперативное: у девочек удаляется только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов.
У пациенток репродуктивного периода - удаление придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте надвлагалищная ампутация матки с придатками.
Фибромы яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, встречаются редко и не проявляют гормональной активности. Поражается в основном пожилой контингент женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаше всего односторонние, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения. Лечение – удаление.
Андробластома - маскулизирующая гормонопродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли - Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Гиперандрогения, гипоэстрогения. Основной клинический признак - дефеминизация (на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы), а затем появляются мужские признаки - оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры.
При гинекологическом исследовании определяется опухоль, сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе опухоль обычно солидной, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.
Лечение оперативное: Удаление опухоли в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При подозрении на злокачественный характер показана пангистерэктомия с резекцией сальника.

Зрелая тератома (дермоид)
Зрелая тератома (дермоидная киста) является одной из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль встречается даже у новорожденных. Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров более 13-15cм в диаметре, отличаются большой подвижностью, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Зрелая тератома является однокамерным образованием (редко наблюдается многокамерное строение), заполненным салом, волосами, зубами, хрящом (тканью эктодермального происхождения).Лечение зрелых тератом хирургическое - удаление придатков пораженной стороны, у девочек - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Ретенционные кисты яичников
Киста (cyst - полость) - полость с жидкостью с фиброзной капсулой. Это псевдоопухоли, так как не имеют инфильтрирующий рост.
Виды кист яичника: фолликулярные, желтого тела, пароовариальные, эндометриодные.
Фолликулярная киста: Образуется в результате нарушения процесса овуляции. Зрелый фолликул не разрывается, овуляции не происходит и продолжается его дальнейший рост за счет накопления фолликулярной жидкости. Это одностороннее, тонкостенное, с гладкой поверхностью жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр 6-8 см. Клиника: Может быть бессимптомная. Могут быть боли внизу живота и пояснице, нарушениям менструального цикла, типичными для персистирующего фолликула (гиперэстрогения).
Киста желтого тела возникает также в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов придатков матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела. Это однокамерное образование с гладкой поверхностью, внутренняя поверхность складчатая, желтого цвета. Форма кисты овоидная, располагается сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижная, безболезненная, размеры ее не превышают 5-7см в диаметре. Клиника: задержка менструаций от 2-3 нед. до 2-3 мес., признаки, типичные для беременности (тошнота, нагрубание молочных желез). Иногда бывают боли внизу живота, тянущего характера.
Тека-лютеиновые кисты, возникающие при пузырном заносе и хориокарциноме. Отличительные признаки: большие размеры, двухстороннее расположение, высокие цифры ХГ. При лечении основого заболевания тека-лютеиновые кисты регрессируют без терапии в течение 1-2 мес.
Диагностика. УЗИ и лапароскопия.
При неэффективности консервативной терапии или возникновении осложнений (перекрут ножки кисты, разрыв стенки с внутрибрюшным кровотечением) показано оперативное лечение-вылущивание кисты или аднексэктомия.
































110, 133. Эндометриоз.

Определение
Endometriosis – это доброкачественное гормонзависимое заболевание, в основе
которого патологический процесс разрастания эндометриоидных гетеротопий (эндометриома) за пределы слизистой матки (эндометрия).

Эпидемиология
В структуре гинекологической заболеваемости занимает 3 место после воспалительных заболеваний и миомы матки. Чаще болеют женщины РВ, реже встречается в пубертатном и постменопаузальном периодах.

Классификация
1. Клиническая классификация (в зависимости от локализации):
* Генитальный – внутренний (аденомиоз) и наружный
* Экстрагенитальный: мочевой пузырь, мочеточники, почки, rectum, кишечник, аппендикс, пупок, послеоперационные рубцы, легкие, нервы, глаза, кости.
2. Классификация внутреннего генитального эндометриоза по распространнености процесса:
I степень – прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в миометрий
II ст – до середины толщи миометри
III ст – 2/3 мышечного слоя матки
IV ст – до tunica serosa
3. Классификация наружного генитального эндометриоза:
* Перитонеальный: Яичники, маточные трубы, брюшина.
* Экстраперитонеальный: Наружные гениталии, ш/м, ретроцервикальная область, ректовагинальная перегородка, промежность.
4. Классификация наружного генитального эндометриоза по Acosta (1993):
* Малые формы: единичные гетеротопии на тазовой брюшине, яичниках без спаечных и фиброзных процессов
* Тяжелые формы: Ѕ яичника с кистой > 2 см, периовариальный/перитубарный процесс; Маточная труба с деформацией, фиброзированием, обструкцией; Тазовая брюшина с облитерацией Дугласова кармана; Ligg sacrouterina et spatium rectouterinum с облитерацией и распространением на соседние органы

Этиология
Этиология неизвестна.
Теории возникновения Э:
Эмбрионально-дизонтогенетическая.
Метапластическая: метаплазия эмбриональной брюшины
Имплантационная: фрагменты отторжения эндометрия в менструацию в результате сальпинго-рефлюкса забрасываются в брюшную полость и имплантируются на органах/тканях брюшной полости
Эндометриального происхождения: занос элементов эндометрия при хирургических травмах (аборты, кюретаж, кесарево, диатермо/криокоагуляция, лазер).
Гормональный дисбаланс: нарушения в РСЖ.
Генетическая Иммуно-инфекционная

Клиника
1. Аденомиоз: До и после менструации в течение 3-5 дней темно-коричневые выделения из половых путей при опорожнении эндометриальный полостей в матку; Гиперполименорея (при диффузной форме); Альгоменорея; Болевой синдром до и после менструации (при узловой форме); Увеличение матки перед менструации до 8-9 недель беременности и после менструации уменьшение матки до 6-7 недель; Шаровидная форма матки.
2. Э. Промежности и влагалища: “Глазки” (округлые/неправильной формы синюшные гетеротопии), кровоточащие во время менструации
3. Э. яичников: в корковом слое на поверхности яичника и эндометриоидные (шоколадные) одно/двусторонние кисты, вторичное бесплодие. Кисты: постоянные боли, усиление в менструацию, иррадиация в поясницу, крестец, rectum,плотная капсула, спайки, малоподвижное болезненное опухолевидное образование тугоэластической консистенции.

Диагностика
Клинические: Бимануальное и ректовагинальное исследование. Осмотр шейки матки в зеркалах.
Лабораторные: Биопсия. Гормональный анализ.
Инструментальные: Гистеросальпингография (законтурные тени после менструации), РДВ+ГС, УЗИ, КТ, ЯМРТ, Колоноскопия, Цистоскопия,

Лечение
Комплексное дифференцированное.
1. Консервативная терапия: Лечение сопутствующей патологии Гормональная терапия: А)Эстроген-гестагены (тормозят овариальный стероидгенез, пролиферацию эндометрия, склерозируют и облитерируют эндометриомы): Монофазные (с 5 по 25 день МЦ): Силест, Марвелон, Мерсилон, Эксклютон, Диане-35, Новинет, Логест. Трехфазные (с 1 по 21 день МЦ): Триквилар, Трирегол. Курс 6-12 мес. В)Прогестины (чистые гестагены): Дюфастон (10 мг 2 р/д с 11 дня в теч 14 дней, с 16 по 25 день в течение 10 дней), Депо-провера, Оргаметрил. С)Агонисты ГнРГ: Золадекс (п/к 1 р/28 дней), Бусерелин (эндоназальный спрей), Декапептил-депо (в/м 1 р/28 д) Курс 3-6 мес. D)Синтетические стероиды (андрогены): Даназол, Дановал, Гестринон. ФТП (электрофорез йода и цйинка синусоидальным модулированным током) Витамины Десенсибилизирующая Ингибиторы PG-синтетазы (Индометацин, Бутадион, Напроксен) УЗ-терапия Транквилизаторы
2. Хирургические методы: Показания: узловые формы, сочетание диффузного аденомиоза с миомой матки и гиперплазией эндометрия, аденомиоз III степени, эндометриоидные кисты яичника, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз промежности, вагины, portio vaginalis, малые формы. Надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой ЦК – при аденомиозе. Крио/лазеро/радиоволновая операция – ш/м. Лапароскопическая/традиционная оварэктомия – кисты яичника. Каутеризация гетеротопий лапароскопическим доступом – малые формы. Иссечение и криодеструкция – ретроцервикальный Э. Экстирпация матки – при сочетании адномиоза, эндометриоза ш/м и ретроцервикальной области.
Послеоперационная гормонтерапия в теч 3-6 мес для профилактики рецидивов

Профилактика
Тщательное и внимательное диспансерное наблюдение, профмедосмотры Своевременная коррекция гормонального дисбаланса Применение КОК после кюретажа и ИА Своевременное полное лечение ХВЗВПО.



































112. Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Определение
Prolapsus (Procidentia) uteri – выпадение матки.
Descensus uteri – опущение матки.
Inversio uteri – выворот матки; тело матки находится во влагалище ниже шейки матки, слизистая снаружи и серозная оболочка внутри; встречается только в III периоде родов при отделении последа.

Классификация
Выпадение матки бывает:
1. Полное (prolapsus totalis) – из половой щели выходит шейка и тело матки+выворот стенок влагалища – hernia genitalis (гинекологическая грыжа).
2. Неполное (prolapsus partialis) – при натуживании из половой щели выходит только шейка матки.

Этиология
Причины развития выпадения и опущения матки:
Врожденная несостоятельность фиксирующего связочного аппарата и мышц тазового дна
Родовой травматизм мышц тазового дна
Большой паритет
Опухоли малого таза
Ожирение или кахексия
Хронические запоры
Системные заболевания соединительной ткани
Тяжелые физические нагрузки

Клиника
Тянущие боли внизу живота и пояснице, усилив при физ нагрузке
Ощущение инородного тела во влагалище (чувство дискомфорта)
Сухость, атрофия, отечность слизистой вагины
Elongatio et hyperthrophia colli uteris (до 10-15 см)
Положительный кашлевой симптом (симптом кашлевого толчка)
Запор, дизурия

Осложнения
Цистоцеле (выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря)
Ректоцеле (выпадение задней стенки вагины+передняя стенка rectum)
Уретероцеле (опущение проксимального отделе уретры с мочевым пуз)
Энтероцеле (опущение и выпадение заднего свода влагалища и задней стенки влагалища/купола вагины после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка с петлями тонкой кишки)
Кровотечение
Инфекции
Разрыв гениталий

Диагностика
Диагноз ставится на основании пальпации, гинекологического осмотра с потуживанием, БИ.

Лечение
Комплексное лечение:
1. Хирургический (основной метод): Передняя кольпорафия – при опущении передней стенки вагины, цисто/ректоцеле; Задняякольпорафия+леваторопластика – при ректоцеле; Срединная кольпорафия (операция LeFort-Neugebauer) – полное закрытие вагины с оставлением латеральных каналов у пожилых; Высокая задняя пластика (операция Labhardt) – неполное закрытие вагины у пожилых при полном/неполном выпадении матки; Манчестерская операция – при элонгации шейки матки и опущении матки; Влагалищная экстирпация матки в сочетании с задней пластикой влагалища и леваторопластикой – при полном пролапсе у женщин РВ и постменопаузе с интеркуррентными заболеваниями (разрыв ш/м, эрозии, предрак и опухоли ш/м);
2. Паллиативное лечение:
* Ортопедические методы: Пояса, бандажи.
* Консервативная терапия: Полноценное питание, ЛФК, массаж, общеукрепляющая, лечение основного заболевания (ликвидация причины/фактора).

Профилактика
С детства правильное питание, правильная осанка, занятия танцами, спортом (художественная гимнастика, коньки, ролики, плавание). ЛФК в беременность и после родов (упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна) Регулярные профгинекологические осмотры Своевременная хирургическая коррекция опущения стенок влагалища и матки для предупреждения пролапса


117, 140. Патология перименопаузального периода. ЗГТ.

Определение
Климактерический (переходный) период в жизни женщины наступает после репродуктивного периода. Климактерий - это период, отражающий старение организма.
Пременопаузальный период (перименопауза) - от 45 лет до наступления менопаузы;
Менопауза – последняя менструация в жизни женщины, которая наступает в среднем возрасте 50 лет.
Постменопаузальный период (постменопауза) начинается после менопаузы и длится до смерти женщины;
Перименопаузальный период (перименопауза) – это пременопаузальный период и два года после менопаузы.

Этиопатогенез
В климактерии происходят инволютивные процессы в репродуктивной системе: Прекращение детородной функции, менопауза, снижение эстрогенной насыщенности, гипоэстрогения, гипопрогестеронемия, гиперсекреция ФСГ и ЛГ

Клиника
Все симптомы перименопаузальных нарушений делятся на:
Ранниео (вазомоторные, психоэмоциональные).
Средневременные (урогенитальные, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек)
Поздние (ИБС,остеопороз).
Сочетание вазомоторных и психоэмоциональных симптомов формируют понятие «климактерический синдром» (КС).
Нейровегетативные симптомы – это приливы жара, ночные поты, сердцебиение, головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запоры, миалгии и артралгии, сухость и атрофия кожи.
Психоэмоциональные расстройства – бессонница, слабость, депрессия, дисфория, снижение памяти и концентрации внимания, парестезии.
Урогенитальные расстройства - сухость и зуд во влагалище; диспареуния; бели; рецидивирующие инфекции МПС, дизурия, недержание мочи, снижение либидо, аноргазмия.

ЗГТ
Гормональная заместительная терапия – это основной
Противопоказания к ГЗТ: Абсолютные (маточное кровотечение неустановленной этиологии; рак молочной железы;рак эндометрия;
острый тромбоз глубоких вен; острая тромбоэмболия; заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени;врожденные нарушения метаболизма липидов) и Относительнеы (хронические заболевания печени в стадии ремиссии;эндометриоз);гормон-индуцированная тромбоэмболия в анамнезе;
эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе).

Стратегия применения ЗГТ:
Краткосрочная стратегия - коррекция вазомоторных нарушений и урогенитальных нарушений
Долгосрочная стратегия - профилактика остеопороза и ИБС

Системная терапия. оральный и парентеральный путь введения.
Препараты: Монофазные чистые эстрогены – премарин, прогинова, эстрофем.
Двух-трехфазные эстроген-гестагенные - Гинодиан Депо, Дивина, Дивитрен, Климен, Климонорм, Трисеквенс Фемостон Цикло-Прогинова
Гестагены: Утрожестан, Дюфастон.














118, 129. Миома матки.

Определение
Миома матки – доброкачественная, гормональнозависимая опухоль, которая образуется в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани матки.

Классификация
Виды миоматозных узлов: интерстициальные (иммет фиброзную капсулу),
субсерозные (имеет капсулу из периметрия) и субмукозные (имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки).
Бывают единичные и множественные узлы.

Этиопатогенез
Этиология неизвестна.
Факторы риска: Менопауза, гормональный дисбаланс, первичное бесплодие, ановуляторные циклы, хронические воспалительные заболевания гениталиев,
нарушение гипоталамо-гипофизарнол-яичниковой системы. ачительно ниже, наследственность.
В подслизистых узлах активность обменных процессов выше, поэтому они быстро растут.

Клиника
Основные симптомы – кровотечение (гиперполименорея, ациклические кровотечения), боли, сдавление соседних органов (мочевой пузырь – дизурия, мочеточники – гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит; rectum – запор).

Осложнения
Бимануальное исследование: матка величенная в размерах, подвижная, безболезненна, плотной консистенции с узловатой поверхностью.
УЗИ. Зондирование матки. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки. Гистеросальпингография. Гистероскопия. Лапароскопия. Биопсия.

Дифф диагноз
Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

Лечение
В настоящее время существуют два метода лечения больных с миомой матки: консервативный и хирургический.
Консервативное лечение – комплексное: Коррекция нейроэндокринных нарушений. Витаминотерапия. Коррекция питания. Гормональная терапия.: гестагены – оргаметрил с 16-го по 25-й день цикла в дозе 10 мг/сут или с 5-го до 25-й день цикла по 5-10 мг/сут в течение 4-6 мес. Агонисты гонадолиберина (даназол, бусерилин, золадекс, диферелин) пролонгированного действия.
Андрогены и их производные для лечения больных с миомой матки в перименопаузальном и постменопаузальном возрасте- метилтестостерон в дозе 5-10 мг ежедневно с 16-го по 25-й день цикла.
Операция: радикальные и консервативные операции. Экстренные показания возникают при кровотечении, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Консервативная миомэктомия производится для сохранения генеративной или менструальной функции женщины.
К радикальным операциям относятся:
Надвлагалищная ампутация матки.
Надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала. При сочетании миомы матки с эндометриозом.
Экстирпация матки. При сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низко расположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов).
Удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла производят щипцами и выскабливание слизистой тела матки.

Профилактика
Диспансеризация. Своевременная диагностика и лечения фоновых процессов.















128. Бесплодный брак.

Определение
Бесплодный брак – это отсутствие беременности у семейной пары фертильного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения (контрацепции).

Факторы риска
Психосексуальные расстройства, гиперпролактинемия, опухоль гипофиза, аменорея с высоким уровнем ФСГ, с нормальным уровнем эстрогенов, с низким уровнем эстрогенов, олигоменорея, нерегулярные менструация и/или ановуляция, ановуляция при регулярном ритме менструации, врожденные аномалии половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патология матки, маточных труб, шейки матки и яичников, ТВС эндометрия, ятрогения, системные заболевания.

Этиология
Причины бесплодия:
1. Нарушения в процессе созревания сперматозоида, нарушение в проходимости семенных протоков, отклонения в самом составе спермы.
2. Патологии яичников, надпочечников, щитовидной железы, центральных регулирующих механизмов.
3. Нарушение качества слизи шейки матки, непроходимость маточных труб, вызванная спаечным процессом.
4. Врожденные и приобретенные аномалии матки, функциональные и морфологичекие нарушения в слизистой матки.

Классификация
Различают мужское и женское бесплодие. Соотношение примерно 1:1.
Женское бесплодие может быть первичное (отсутствие беременности в анамнезе) и вторичное(в анамнез была беременность).
Виды бесплодия по причинам: Эндокринное, трубное и перитонеальное, маточноцервикальное и идиопатическое бесплодие.

Эндокринное бесплодие
Характерно бесплодие характеризуется нарушение процесса овуляции и имплантации в результате патологии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (опухоль, травма, саркоидоз, кровоизлияние, гипотиреоз, ожирение, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, генитальный эндометриоз, лютеиновая недостаточность, гиперандрогения яичников или надпочечникового генеза, затяжной воспалительный процесс в органах малого таза или брюшинной полости.

Трубное и перитонеальное бесплодие
Возникает из-за анатомо-функциональных нарушений маточных труб и спаечного процесса в малом тазу. Нарушена транспортная функция маточных труб (транспорт гамет и плодного яйца и его питание).

Шеечно-маточная форма
Причины: эндометриоз, подслизистая миома, полипы, эндометрит, повторные выскабливания, послеродовые и послеоперационные осложнения, частичное или полное заращение полости матки, эндоцервицит на фоне гипоэстрогении, врожденные и приобретенные аномалии шейки матки.

Диагностика
1. Обследование супружеской пары или обоих секс-партнеров - сбор анамнеза, антропометрия, гинекологический осмотр, анализ эякулянта, анализ проходимости маточных труб и полости матки (гистеросальпинография с контрастным водоратворимым веществом на 22-24 день менструального цикла, определение уровня прогестерона на 22-24 дни менструального цикла, определение уровня пролактина.
2. Дополнительные исследования: диагностическая лапароскопия, гормональные, иммунологические исследования, исследование спермы, биопсия эндометрия на 26 день при 28-дневном менструальном цикле, гистероскопия.

Лечение
Индивидуальное этиопатогенетическое комплексное.
Хирургический метод: при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу - рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб, коагуляция очагов эндометриоза.
вспомогательные репродуктивные технологии - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов: могут использовать яйцеклетки пациентки или донорские яйцеклетки и сперматозоиды мужа. Применяется при неэффективности и противопоказаниях к консервативной терапии.


При нарушении созревания и/или освобождения яйцеклетки из яичника (ановуляции) - стимуляция овуляции: Кломифен-цитрат:, Гонадолиберин, Хумегон, Пергонал, Пурегон, Меродин Прегнила,
При гиперпролактинемии - агонисты дофамина(бромэргокриптин) или гонадолиберин.
При нарушении качества слизи шейки матки - внутриматочная инсеминация сперматозоидами мужа с дополнительной стимуляцией овуляции на протяжении 2-6 менструальных циклов, санация влагалища и шейки матки - антибиотики, метронидазол, овестин.
При наличии синехий матки производят рассечение спаек при гистероскопии и введение ВМК на 2-3 менструальных цикла с последующей циклической гормонотерапией.
При туберкулёзе эндометрия – лечение туберкулёза.
При полном отсутствии матки или аплазии матки – процедура суррогатного материнства - стимуляция роста и созревания нескольких яйцеклеток, их взятие и оплодотворение сперматозоидами мужа и последующим переносом эмбрионов в матку женщины – реципиента.
Недостаточность функции желтого тела – Прегнил (ХГЧ) и заместительная прогестеронтерапия.
Идиопатическое бесплодие:Проводят индукцию овуляцию с внутриматочной инсеминацией сперматозоидами мужа или применяют другие вспомогательные репродуктивные технологии. После переноса эмбрионов проводят лекарственную поддержку функций желтого тела.
Нарушение качества эякулянта: Внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов.
Эффективность лечения бесплодия оценивается по факту наступления беременности у здоровой (без бесплодия супружеской пары репродуктивного возраста при регулярной половой жизни без предохранения на протяжении одного месяца.




































136. Аномалии и пороки развития половых органов.

Определение
Аномалия – это отклонение от нормального или общей закономерности.
Нарушения развития половой системы:
1) аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки (пороки развития матки и влагалища, дисгенезия гонад, врожденный адреногенитальный синдром – АГС);
2) аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки (преждевременное половое созревание, задержка полового созревания).
Аномалии развития (АР) половых органов возникают в процессе эмбриогенеза и постнатального развития.

Этиопатогенез
Аномалии и пороки развития гениталиев возникают в результате воздействия тератогенных факторов, которые вызывают хромосомную или генную мутацию.
Тератогенные факторы:
а) генетические, определяющие мужскую и женскую половую дифференцировку.
б) внешние (окружающая среда, травма, тератогенное воздействие): вирусы краснухи, цитомегалии, протозойные инфекции (токсоплазмоз), листерии, ионизирующее излучение, некоторые лекарственные препараты (талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, метилтестостерон), этиловый спирт.
в) внутренние (ферменты, гормоны): сахарный диабет.
Механизм возникновения ПР: формирование ПР происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедление их рассасывания, нарушения адгезии тканей, что приводит к аплазии или гипоплазии органа, гетеротопии, атрезии, стенозу.

Классификация
Различают пороки развития наружных и внутренних половых органов. Различают следующие нарушения развития:
Аплазия – врожденное полное отсутствие органа.
Врожденная гипоплазия – недоразвитие органа.
Атрезия – отсутствие естественного канала или отверстия.
Дизрафия – отсутствие срастания или закрытие частей органа.
Также может быть: Гиперплазия, удвоение органа (дубликация), увеличение числа органов или его частей (мультипликация), гетеротопия.
Пороки равзития бывают изолированные и множественные.

Аномалии развития вульвы и девственной плевы

Атрезия гимена – самая частая патология. Клиника появляется в пубертате: отсутствие менструаций, гематокольпос (скопление менструальной крови в вагине), гематометра (скопление крови в полости матки) и гематосальпинкс (скопление крови в маточных трубах)
Симптомы сдавлением мочевого пузыря и кишечника, тянущие боли в пояснице, схваткообразные боли в дни менструаций. В крайних случаях возможен гемоперитонеум, тогда будут положительны перитонеальные симптомы).
Диагноз устанавливается при осмотре (выпячивание и цианоз гимена) и по УЗИ. При ректоабдоминальном исследовании выявляется опухолевидное эластическое образование, на верхушке которого определяется матка.
Дифференциальный диагноз следует проводить с дистопированной (тазовой) почкой, опухолью яичника.
Лечение атрезии гимена – хирургическое. Крестообразный разрез и ушивание краев с дренированием.

Аномалии развития влагалища
1. Агенезия влагалища – это первичное полное отсутствие влагалища.
2.Аплазия влагалища: при недоразвитии нижних отделов мюллеровых протоков. При осмотре - женский тип телосложения, наружные половые органы развиты правильно, может наблюдаться их гипотрофия; кариотип 46ХХ. Матка часто бывает рудиментарной, маточные трубы и яичники инфантильны. Функция яичников снижена. Основные симптомы - истинная или ложная аменорея, невозможность половой жизни, отсутствие беременности.
Лечение агенезии и аплазии влагалища только хирургическое - создание искусственного влагалища из кожи и прямой кишки.

3. Атрезия влагалища – это полное или частичное заращение влагалища, которое возникает при рубцевание после перенесенного кольпита в антенатальном или постнатальном периоде. Клиника: задержка менструальной крови во влагалище, полости матки, маточных трубах.
Диагноз устанавливают при ректоабдоминальном и влагалищном исследованиях, зондировании, вагиноскопии, УЗИ, осмотре влагалища в зеркалах.
Лечение хирургическое – рассечение и пластика.
4. Продольная или поперечная перегородка во влагалище. Эта аномалия может сочетаться с двурогой маткой. Лечение – рассечение.

Аномалии развития матки
1.Агенезия матки – врожденное полное отсутствие матки.
2. Удвоение матки и влагалища (uterus didelfus) – это когда у женщины две матки (у каждой имеется одна труба и яичник), две шейки и два влагалища. Между ними мочевой пузырь и rectum. Обе матки могут хорошо функционировать и может наступать беременность.
3. Двурогая матка - uterus bicornis bicollis.
4.Uterus bicornis rudimentarius solidus - синдром Майера – Рокитанского – Кюстнера. Клиника. Удвоение матки и влагалища может протекать бессимптомно. Задержка развития матки и яичников, нарушения менструальной функции, повторные самопроизвольные выкидыши, слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Возможна эктопическая беременность в рудиментарном роге.
Диагностика. Осмотр шейки матки при помощи зеркал, бимануальное исследование, зондирование, УЗИ, метросальпингография, лапароскопия, урография.
Лечение. Если есть невынашивание беременности, то производят пластические операции. Рудиментарный рог матки удаляют во время операции.

Аномалии развития ячников
1. Аплазия яичников: может быть односторонним при однорогой матке.
2.Дисгенезия гонад – это врожденное отсутствие яичников: вместо яичников фиброзная ткань, наружные половые органы недоразвиты, матка рудиментарная. Причины: синдром Шерешевского – Тернера (хромосомные нарушения 45ХО, 46ХХ, 46ХО) и другие аберрации.
Лечение ДГ зависит от ее формы и кариотипа больных. При смешанной и чистой формах с кариотипом 46XY - удаление гонад. При типичной форме - заместительная гормонотерапия половыми гормонами, что приводит к феминизации фигуры, развитию молочных желез, полового оволосения, наружных и внутренних органов и циклическим менструальноподобным выделениям.



Естественные барьерные механизмы женских половых органов.

Анатомо-физиологические особенности строения наружных половых органов: сомкнутая половая щель, нормальная микрофлора вульвы, carunculae seu hymen, тонус M.levator ani

Многослойный плоский эпителий слизистой влагалища

Нормальный аутохтонный сапрофитный микробиоценоз влагалища (лактобациллы Додерляйна)

Кислая pH влагалища (3,8-4,5), обеспеченная молочно-кислыми бактериями

Способность влагалища к самоочищению

Слизистая пробка цервикального канала (содержит лизоцим, SIgA, мукополисахариды)

Циклическая отслойка функционального слоя эндометрия

Перистальтическое сокращение маточных труб и мерцание реснитчатого эпителия маточных труб в сторону просвета полости матки

Местный антиинфекционный иммунитет










Злокачественные новообразования яичников.

Определение
Рак яичников – это злокачественная эпителиальная опухоль яичников.

Эпидемиология
РЯ – это одно из наиболее частых онкологических заболеваний. Встречается в среднем в 20% от всех злокачественных опухолей гениталиев.

Этиология
Этиология РЯ неизвестна.
Группы риска: Миома матки, хр аднексит, тубовариальные образования, злокачественные опухоли других локализаций., беременность с выпотом в плевральную и брюшную полости, наследствнность.

Классификация
Патогенетические варианты:
1. Первичный РЯ: опухоль возникает непосредственно в яичниках. Солидная структура.
2. Вторичный РЯ: опухоль развивается из папиллярной цистаденомы.
3. Метастатический РЯ: метастазы рака желудка (Krukenbergi tumor), молочной железы, внутренних гениталиев.

Клиническая картина
Характерно скрытое (асимптомное) течение. Неспецифическая симптоматика – вздутие живота, асцит, тошнота, субфебрилитет, дизурия, олигурия, снижение веса, бледность, запоры, боли в животе тянущие или приступообразные. Гинекологические симптомы: мено/метроррагия, поздняя/ранняя менопауза, кровянистые выделения в менопаузе.

Классификация TNM
Tx – нет данных для оценки первичной опухоли
То – первичная опухоль не определяется
Т1 – ограничена яичником
Т2 – опухоль в 1 или 2 яичниках с распространением на таз
Т3 – опухоль в 1 или 2 яичниках с внутрибрюшными метастазами за пределами малого таза и метастазы в регионарные лимфоузлы и печень
Т4 – отдаленные метастазы в паренхиматозных органах
Nx, No, N1 Mx, Mo, M1 Регионарные метастазы – подчревные, общие и наружные подвдошные, боковые сакральные, парааортальные и паховые лимфоузлы

Диагностика и стадирование процесса
Стадирование: Физикальные методы исследования, осмотр шейки матки в зеркалах, рентген грудной клетки, определение онкомаркера СА-125 в сыворотке крови, УЗИ, ирригоскопия, КТ, МРТ, колоноскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ангиография, лимфография, сцинтиграфия костей.
Диагноз: Ректовагинальное исследование – опухолевый клюв в Дугласе, определяется опухолевый полюс.
Цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища, асцита и смывов брюшной полости – раковые клетки
Исследование сыворотки крови на онкомаркер СА-125

Лечение
Комплексное индивидуальное лечение: хирургический метод+лучевая терапия+химиотерапия. Комбинированный метод лечения - операция и химиотерапия - наиболее эффективно.
1 стадия - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника+моно-или полихимиотерапия (4-5 курсов с интервалом между курсами 3-4 мес.).
2 стадия - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника+моно- или полихимиотерапия (6-7 курсов с интервалом 3 нед.).
3-4 стадия - удаление опухоли, резекция большого сальника+полихимиотерапия до полной ремиссии.
Лучевая терапия применятся только для ликвидации одиночных метастазов, рецидивов в области дугласова и параметрального пространства.
Химиотерапия: Препараты – гексаметилмеламин, циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, платидиам. Во время терапии контролируют ЭКГ, анализы крови из-за токсичности препаратов.

Профилактика
Массовые профилактические осмотры для выявления больных с доброкачественными опухолями яичников, миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков кистами яичников.
Своевременное лечение больных с доброкачественными опухолями яичников.
Детальное обследование больных в группе высокого риска.



 " $ љ
·
·
·
· А Ю
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·°  14      " $ Ђ ‚ љ
· — Heading 1 Heading 2 Heading 3 Heading 5Default Paragraph Font Table Normal
No List Table Grid Normal (Web)Body Text IndentBody Text Indent 2Body Text Indent 3 Body Text Body Text 2

Приложенные файлы

  • doc 18113968
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий