formulario_visto_schengen_breve-it-ru










1. Cognome / (x)
Фамилия (х) Ganzina

заполняется учреждением, выдающим визу

Spazio riservato
all'amministrazione

Data della domanda:


Numero
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·dente/i) / (x)
Фамилия при рождении (предыдущая / -ие фамилия / -и) (х) Ganzina


3. Nome/i / (x)
Имя / имена (х) Oksana


4. Data di nascita (giorno-mese-anno)
Дата рождения (день - месяц - год)
27.12.1988
5. Luogo di nascita /Место рождения
Ufa


6. Stato di nascita /Страна рождения
USSR
7. Cittadinanza attuale
Гражданство в настоящее время
Russian Federation

Cittadinanza alla nascita, se diversa
Гражданство при рождении, если отличается



8. Sesso / Пол:


13 FORMCHECKBOX 1415Maschile/Мужской
13 FORMCHECKBOX 1415Femminile/ Женский


9. Stato civile/Семейное положение:

13 FORMCHECKBOX 1415Non coniugato/a/. Холост / не замужем 13 FORMCHECKBOX 1415 Coniugato/a/. Женат / замужем
13 FORMCHECKBOX 1415Separato/a / не проживает с супругом 13 FORMCHECKBOX 1415 Divorziato/a /. Разведен/-а
13 FORMCHECKBOX 1415Vedovo/a /. Вдовец / вдова
13 FORMCHECKBOX 1415Altro (precisare) / . Иное (уточнить)............................



10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestа genitoriale/tutore legale / Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочием родителей / законного представителя:


11. Numero d'identitа nazionale, ove applicabile / Идентификационный номер, если имеется


12. Tipo di documento/ Тип проездного документа:

13 FORMCHECKBOX 1415 Passaporto ordinario / Обычный паспорт 13 FORMCHECKBOX 1415 Passaporto diplomatico / Дипломатический паспорт
13 FORMCHECKBOX 1415 Passaporto di servizio / Служебный паспорт 13 FORMCHECKBOX 1415 Passaporto ufficiale / Официальный паспорт 13 FORMCHECKBOX 1415 Passaporto speciale / Особый паспорт
13 FORMCHECKBOX 1415 Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / иной проездной документ (указать какой)




13. Numero del documento di viaggio / Номер проездного документа 65№4847745
14. Data di rilascio / Дата выдачи
06.09.2017
15. Valido fino al / Действителен до
06.09.2022
16. Rilasciato da / Кем выдан
FMS 827


17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente
Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
Ufa, Aleksandra Nevskogo street 11 – 28 , [email protected]
Numero/i di telefono / Номер/-а телефона
+79177518162


18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Страна пребывания, если не является страной гражданства 13 FORMCHECKBOX 1415No/ Нет 13 FORMCHECKBOX 1415Sм. Titolo di soggiorno o equivalente/ Да. Вид на жительство или равноценный документ
n./ № . Valido fino al / Действителен до ...


19. Occupazione attuale / Профессиональная деятельность в настоящее время



20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento
Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников – название и адрес учебного заведения.






21. Scopo/i principale/i del viaggio / Основная цель/-и поездки

13 FORMCHECKBOX 1415Turismo/ Туризм 13 FORMCHECKBOX 1415 Affari/ Деловая 13 FORMCHECKBOX 1415 Visita a familiari o amici/. Посещение родственников или друзей
13 FORMCHECKBOX 1415 Cultura/ Культура 13 FORMCHECKBOX 1415 Sport/ Спорт 13 FORMCHECKBOX 1415Visita ufficiale/ Официальная
13 FORMCHECKBOX 1415 Motivi sanitari/ Лечение 13 FORMCHECKBOX 1415 Studio/ Учеба 13 FORMCHECKBOX 1415 Transito/ Транзит
13 FORMCHECKBOX 1415Transito aeroportuale/Транзит ч. аэропорт 13 FORMCHECKBOX 1415Di altro tipo (precisare)/ Иная (указать)..........................................


(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio.
(x) Поля 1-3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.

22. Stato/i membro/i di destinazione
Страна(ы) назначения.
Italy
23. Stato membro di primo ingresso
Страна первого въезда
Italy



24. Numero di ingressi richiesti/ Виза запрашивается для:
13 FORMCHECKBOX 1415 Uno/ Однократного въезда
13 FORMCHECKBOX 1415 Due/ Двукратного въезда
13 FORMCHECKBOX 1415 Multipli/ Многократного въезда
25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare il numero dei giorni / Продолжительность пребывания или транзита. Указать количество дней:
14


26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Шенгенские визы, выданные за последние три года:
13 FORMCHECKBOX 1415No/ Нет 13 FORMCHECKBOX 1415Sм. Data/e di validitа / . Да. Срок действия..........dal/ с....... al / до . .














27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen
Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы:
13 FORMCHECKBOX 1415No/ Нет 13 FORMCHECKBOX 1415 Sм/ Да
Data, se nota/ Дата, если известна ...


28. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale / Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо
Rilasciata da /Кем выдано...
Valida dal/ Действительно с ... al/ до....


29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen
Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону
22.09.2017
30. Data di partenza prevista dall'area Schengen
Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны
05.10.2017


(*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell'albergo o alloggio provvisorio nello o negli Stati membri/ Фамилия/-и, имя (имена) лица, приглашающего в государство/-а Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового – название гостиницы (гостиниц) или адрес /-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения.
Klara Serebrennikova



Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano/albergo/alloggio provvisorio
Адрес и адрес электронной почты приглашающего лица (лиц) / гостиницы (гостиниц) / места (мест) временного пребывания
V[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]e [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Ulteriori informazioni saranno fornite su sua richiesta dall'autoritа che esamina la sua domanda. L’autoritа di controllo nazionale italiana competente in materia di tutela dei dati personali и il Garante per la Protezione dei Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma, www.garanteprivacy.it).


Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annulla mento del visto giа concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato membro che tratta la domanda.
Mi impegno a lasciare il t erritorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto и soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stat i membri. La mera concessione del visto non m i dа diritto ad indennizzo qualora io n on soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice
frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d’ingresso sarа verificato ancora un a volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.



Я информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения заяавления на визу; все личные данные, относящиеся ко мне и предоставленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.
Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS)2 на максимальный срок пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям и службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или стали не соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников ( в Италии Министерству Внутренних Дел и Органам Полиции) а также Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных, является Министерство Иностранных Дел и Международного Сотрудничества (Площадь Фарнезина 1 00135 Рим ,www.esteri.it)].
Мне известно, что в любом государстве-участнике я имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и введенных в (VIS), и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства,см [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Ответственное на надзор учреждение в Италии: Гарант по защите Персональных Данных [Площадь Монтечиторио 121,00186 Рим,www.garanteprivacy.it] рассмотрит жалобы по защите личных данных.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету.
Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы.
Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регламента (ЕК) №562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок.




Luogo e data / Место и дата

Firma (per i minori, firma del titolare della potestа genitoriale/tutore legale) / Подпись (для несовершеннолетних – подпись лица с полномочиями родителей / законного представителя)





































СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ И БИОМЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ
(в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ)

«___» _________ __ г.
Я, _______________________________________________________________________________

_____________________________ серия___________№_______________________________ выдан

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________________

(орган и дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:____________________________________________________________


в лице моего представителя (если есть) ___________________________________________________


_______________________________ серия____________№____________________________ выдан

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________________________

(орган и дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:____________________________________________________________


действующий(ая) на основании__________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя и его реквизиты)


принимаю решение о предоставлении своих персональных и биометрических данных ООО «Виза менеджмент сервис» ОГРН 1087746305624, юридический адрес: Российская Федерация, 119017, г. Москва, переулок Малый Толмачевский, д. 6, стр. 1 (далее – «Оператор персональных данных») и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе на указанных ниже условиях:
1. целью обработки персональных и биометрических данных является оказание услуг по приему и передаче документов для получения въездной визы в Италию;
2. согласие дается в отношении следующих персональных и биометрических данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, пол, семейный статус, адрес, номер контактного телефона, сведения о трудовой/учебной деятельности, фотографическое изображение (включая цифровое цветное) лица; цифровые данные об особенностях строения папиллярных узоров пальцев (отпечатки пальцев);
3. согласие дается на следующие действия с персональными и биометрическими данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных путем смешанной обработки персональных данных;
4. согласие на обработку персональных данных дается на 6 (шесть) месяцев. Согласие на обработку биометрических данных дается на момент обработки биометрических данных до передачи на хранение в Консульство, после передачи в Консульство биометрические данные подлежат уничтожению;
5. согласие может быть отозвано путем направления письменного уведомления Оператору персональных данных с требованием о прекращении обработки персональных данных.




___________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)









13PAGE 15


13PAGE 14515



Consolato Generale d’Italia
Mosca




FOTOGRAFIA

Фотография


Domanda di visto per gli Stati Schengen
Modulo gratuito
Заявление на получение шенгенской визы
Бесплатная анкета






Рисунок 2tђ Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 18079873
    Размер файла: 216 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий