Okh_3_itogovaya_bez_3_i_4-1


Билет №1
Слои грануляционной ткани. Механизмы ее развития.
Грануляционная ткань содержит капилляры, мелкие кровеносные сосуды, различные клеточные элементы. Поверхность грануляций покрыта гнойно-некротическими массами, представляющими собой продукт дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грануляционной. Среди клеток грануляционной ткани содержаться нейтрофилы, макрофаги, которые располагаются в поверхностных слоях; в глубине ткани преобладают фибробласты, встречаются гистиоциты и тучные клетки. Основное вещество грануляционной ткани представлено сетью волоконец, расположенных между вертикально ориентированными сосудами.
По мере грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон концентрируются агирофильные волокна, количество которых становится максимальным на высоте развития грануляций. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани идет образование эластических волокон в эластобластах- клетках, имеющих вид типичных фибробластов.
(как я понял из всей этой лирики и пошарив в интернете, я решил, что грануляционная ткань состоит из:
- поверхностный лейкоцитарно-некротический слой; - поверхностный слой сосудистых петель, - слой вертикальных сосудов, - созревающий слой, - слой горизонально расположенных фибробластов, - фиброзный слой.)
Механизмы развития. Образование грануляционной ткани начинается со второй фазы раневого процесса на 2-3 день после ранения. Образование грануляционной ткани начинается на дне раны. Очень важное значение при этом имеет образование новых кровеносных сосудов. Оно может происходить путем почкования от старых сосудов или же непосредственно в самой ткани без связи со старыми сосудами. Второй тип новообразования заключается в том, что среди пролиферирующих клеток образуются щели, в которые открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие ткани обретают признаки эндотелия.
Методы определения площади ожогов. Классификация ожогов по степеням.
Правило «девяток». Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратно девяти: голова и шея-9%,
Верхняя конечность-9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, нижняя конечность-18% (бедро и голень по 9%), наружные половые органы-1%.
Правило «ладони» поверхность ладони относительно поверхности остального тела 1%.
Более точно определяют методами непосредственного измерении площади (контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему прозрачной стерильной пленке и накладывают ее на сетку с известной площадью)
И можно пользоваться различными таблицами площадей.
Классификация по степеням:
1 степень – поражение эпидермиса (гиперемия):
2 степень – поражение эпидермиса до росткового слоя (пузырьки с жидкостью);
3 степень – поражение дермы;
3а – некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез;
3б – некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки;
4 степень – некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей.
Методы лечения термических и химических ожогов.
Первая помощь – устранение термического агента, охлаждение обожженных участков в течении 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку. Тепло укрыть. Применение леч. повязок на первом этапе противопоказанно.
Перед транспортировкой обезболивающее, антигистаминные, енйролептики.
Лечение.
Местное, используют два метода: закрытый и открытый. Вначале туалет раны тампонами смоченными 0,25% р-р. аммиака, 3 – 4% р-р. борной к – ты или теплой мыльной водой. Удаляют обрывки одежды, отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надрезают, отложения фибрина не удаляют (под ними происходит заживление раны).
Очень загрязненные участки промывают 3% перекисью водорода. Все это как правило проводят после предварительного введения п/к 1 – 2 мл 1% р – ра тримепередина или морфина.
Закрытый метод (лечение под повязкой). Преимущества: изоляция обнаженной поверхности, оптимальные условия для местного медикаментозного лечения, более активное поведение больных, легче транспортировка.
Открытый метод. Ускоряется образование струпа. УФ облучение, смазывание веществами вызывающими коагуляцию белков.
Недостатки: высокий риск в/б инфекции, требуются спец оборудование.

Хирургическое лечение: некротомия, некроэктомия, аутодермопластика, ампутации конечности и восстановительно – реконструктивные операции.
Общие принципы лечения и реанимации.
При транспортировке:
1)покой, наложение повязок; 2)введение анальгетиков; 3)борьба с общим охлаждением; 4)компенсация плазмопотери.
В стационаре: 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных (дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина) назначение фентанила и дроперидола; 2) сердечные гликозиды; 3) улучшение микроциркуляции; 4)применение гидрокортизона и бреднизолона при шоке или восполненном объеме жидкости; 5) ингаляция кислорода; 6) нормализация функции почек (маннитол, фуросемид); 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно – трансфузионное лечение. И антибактериальная терапия.
При химических ожогах лечение тоже самое.
Открытый пневмоторакс. Клиника, диагностика лечение.
При открытом пневмотораксе имеется зияющая рана грудной стенки. Ранение, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и свободным сообщением плевральной полости с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительнее давление, а на стороне здорового легкого остается обычно ниже атмосферного. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания.
Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует (флотирование средостения), что приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов и легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением атмосферным воздухом рецепторов плевры приводит к развитию тяжелого шока (синдром кардиопульмональных нарушений). Состояние пострадавших усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания.
Симптомы.
Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожены и беспокойны. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения.
Неотложная помощь.
На месте происшествия: рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, клеенчатая или целлофановая упаковка, компрессная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения, анальгезия (анальгин, промедол). Пострадавшему в бессознательном состоянии восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.
При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка.
Госпитализация. в торакальное отделение хирургического стационара.
Квалифицированная помощь.
В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.
Задача 1. Предположительный диагноз перелом 6 – 7 шейных позвонков. При транспортировке использую шину Еланского или ватно – марлевый воротник, положение больного на спине на носиках.
Задача 2. Неполный разрыв связки. На раннем этапе холод и покой, позже прогревания и физиотерапия.Билет №2
1.6 принципов Беллера –Каплана лечения переломов. Методы лечения отвечающие этим принципам.
2.Закрытое повреждение паренхиматозных органов брюшной полости.
Причина:тупая травма живота и/или нижнего отела грудной клетки (транспортные происшествия, удары в живот и др.) Клиническое проявление определяется:
•внутрибрюшным кровотечением, связанным с повреждением паренхиматозных органов (печени , селезенки).
•Раздражением брюшины
•Травматическим шоком.
Жалобы на боль в животе, слабость, головокружение. Пульс слабый частого наполнения. Ад понижено. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоизлияния в брюшную стенку. Живот втянут, напряжен, пальпация его болезненна. В отлогих местах живота отмечается укорочение перкуторного звука вследствие скопления крови. Положение больного может быть вынужденное – полусидячее, т.к.скопление крови в горизонтальном положении вызывает усиление болей под диафрагмой – симптом «ваньки-встаньки». Возможен подкапсульный разрыв печени, селзенки, когда в начале образуется подкапсульная гематома, а затем, по мере ее нарастания, происходит разрыв капсулы и кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное, но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на закрытое повреждение паренхиматозных органов брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию, используют «шарящий» катетер.
Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме паренхиматозных органов, разрыве сосудов брыжейки определяет показания к экстренной операции – лапаротомии, резекции печени при ее размозжении, при разрыве селезенки – к спленэктомии.
3.Виды гипсовых повязок.
Виды:
•Лонгетные•Циркулярные
•Лонгетно-циркулярные•Окончатая
•Мостовидная (состоит из 2х частей, которые соединяют 1-2 и более мостами)
Лучшей является лонгетно-циркулярная бесподкладочная повязка, при которой ватные подушечки подкладывают лишь на выступающие части тела (для предупреждения пролежней). При наличии раны, гнойного свища в повязке делают окно для наблюдения за раной, осуществления перевязок, удаления гноя – окончатая повязка.
4.Закрытый пневмоторакс. Понятие, клиника, лечебная тактика. (Материал подробный, необходимо для себя составить план)
ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ плевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевральную полость в результате травмы груди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного механизма, закрытый пневмоторакс протекает относительно доброкачественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имеющееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызывает угрожающего жизни состояния, однако требует неотложных мер.
Причины: закрытая травма грудной клетки с разрывом ткани лёгкого, проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки и продолжающимся зиянием раны бронха. Закрытый пневмоторакс является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью.
При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате пpогpессивного нарастания давления наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального с полным выключением его из дыхания и нарастанием гипоксии. Проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральной полости, что приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого. Это превращает отрицательное давление в положительное и способствует сдавлению легочной ткани.В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха различают пневмоторакс:
•малый – легкое спадается на 1/3,
•средний – спадение на 1/2,
•большой – полное спадение легкого.
При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в плевральной полости, что приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. При наличии в области анатомического дефекта клапанного механизма нагнетание воздуха может происходить во время вдоха и выдоха. Клапанный механизм в области дефекта может быть полным и неполным. При наличии полного клапанного механизма обратное поступление воздуха из плевральной полости в бронхиальное дерево невозможно. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.
Симптомы. Выраженность клинической картины зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Аускультативно обнаруживается значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При перкуссии выявляется тимпанический звук. При напряженном пневмотораксе определяются боли в соответствующей половине груди, иррадирующие в руку или шею, затрудненное дыхание, одышка, вследствие невозможности сделать глубокий вдох из-за болей, признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.
При тотальном, напряженном пневмотораксе может быть коллаптоидное состояние с цианозом губ и слизистых. Дыхательные экскурсии уменьшены, объем пораженной стороны увеличен. На стороне поражения ослабление голосового дрожания, аускультативно ослабление дыхания, перкуторно - коробочный звук, границы сердца смещены в противоположную сторону. Пульс учащен до 90-100 ударов в минуту, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
Диагноз и методы диагностики: рентгеноскопия и графия грудной клетки; плевральная пункция; торакоскопия. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер и симптомы наличия воздуха в плевральной полости. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя). На рентгенограммах (абсолютно достоверный признак) - просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение средостения. При рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на расположение висцеральной плевры. При сложностях диагностики могут быть применены два приема: рентгенограмма на полном выдохе и лежа на здоровом боку.Плевральная пункция, как диагностическая и лечебная манипуляция, обнаруживает газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.
Неотложная помощь. На месте происшествия: обезболивание, сердечно-сосудистые средства, полусидящее положение. При транспортировке: возвышенное положение головного конца носилок, ингаляция кислорода. При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во II - III межреберье по среднеключичной линии. Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.
Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
Квалифицированная помощь. Дренаж во 2 межреберье более безопасным является установка плеврального дренажа в V межреберье по переднеподмышечной линии, так как с учетом законов аэрогидродинамики воздух и жидкость перемешаются в том направлении, где давление ниже, т.е. создание любой системы аспирации позволяет эвакуировать из плевральной полости, как жидкость, так и воздух.
Выбор пятого межреберья по переднеподмышечной линии, как наиболее рационального для дренирования плевральной полости, объясняется тем, что этот участок груди практически не прикрыт мышцами и после операции причиняет минимальные беспокойства пострадавшему, позволяя ему находиться в горизонтальном положении. Кроме того, подобная локализация позволяет эвакуировать как жидкость, так и воздух.
Задачи.
№1
Метод вытяжения с наложением гипсовой повязки.
В данном случае консервативное лечение. К оперативному прибегают только в случае: 1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо репонируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах большеберцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.
При планировании лечения необходимо учитывать следующие моменты:

Причину травмы

Общее состояние здоровья пациента

Тяжесть перелома

Объем сопутствующего повреждения мягких тканей
Лечение переломов диафиза большеберцовой кости основывается на создании следующего комплекса условий: полное сопоставление отломков, высокая прочность их фиксации, сохранение кровоснабжения и иннервации кости, сохранение опорной и двигательной функции поврежденной конечности, мобильность больного с первых дней лечения.
1.Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.
2.Лечение вытяжением.
Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц. Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном положении.
3.Наложение гипсовой повязки. Между 20-30 днем после травмы, это позволяет исправить вальгусное положение, т.к.мазоль еще мягкая.
Гипсовую повязку накладывают до середины бедра при переломах в нижней трети голени, при этом стопа фиксируется под прямым углом, а колено – в легком сгибании под углом 5-10°. При наложении повязки нужно следить, чтобы ось голени была нормальной. При моделировании повязки следует избегать вдавлений, так как это может повести к расстройству кровообращения конечности. На влажную гипсовую повязку наносят маркировку. После этого необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях. После наложения гипсовой повязки, особенно при свежих переломах, для уменьшения отека ногу нужно уложить в приподнятом положении на шину или подушку или приподнять ножной конец кровати.
4. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним костылем или палкой, т.к. при косых, винтообразных и оскольчатых переломах ранняя нагрузка на уровне еще не полностью сросшегося перелома может вызвать отрицательно действующие на образование мозоли механические силы (режущая и ротационная), а также вторичное смещение отломков.
Гипсовую повязку снимают, когда наступает костное сращение перелома, т. е. через 2,5-3 мес и более после травмы. После снятия гипсовой повязки состояние мозоли проверяют клинически и рентгенологически. Функция суставов в ближайшие 2 нед после снятия повязки полностью восстанавливается. Для предупреждения отеков можно тут же наложить цинк-желатиновую повязку на стопу и голень. В тех случаях, когда такую повязку не накладывают, кроме лечебной гимнастики и механотерапии, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры.
№2
Синдром сдавления (синдром раздавливания, краш-синдром, травматический токсикоз)
Синдром сдавления (синдром раздавливания, краш-синдром, травматический токсикоз) — патологическое состояние, обусловленное длительным (2 и более часов) сдавлением мягких тканей (обычно — конечностей), в основе которого лежит некроз мышечной ткани. Синдром развивается после ликвидации сдавлеиия вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей. Развивается тяжелый ДВС-синдррм, который вместе с отложением миоглобина в почечных канальцах приводит к острой почечной недостаточности.
Симптомы, течение. После освобождения от сдавления развивается травматический шок. Уже с первых суток может наступить о л иго- или анурия. Развивается резкий плотный отек места травмы и дистальных участков. Отек способствует прогрессиро-ванию ишемии тканей. Резорбция продуктов цитолиза может приводить к гиперкалиемии. При своевременно начатом интенсивном лечении острая почечная недостаточность разрешается через 10-15 дней. В это время присоединяются септические и гнойные осложнения.
Лечение. Непосредственно на месте происшествия осуществляются противошоковые мероприятия — пункция вены и введение реополиглюкина, наркотических препаратов. Сдавленную конечность туго бин- туют эластичным бинтом, что позволяет замедлить скорость поступления- в кровоток токсичных веществ. При транспортировке конечность следует иммобилизовать. Госпитализацию осуществляют в экстренном порядке. Лечение проводят в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. В первые же часы проводят плазмаферез в объеме до 1500 мл, переливают в больших объемах свежезамороженную плазму (1000-1500 мл/сут), гемодез, солевые растворы (общий объем трансфузии до 2500 мл/сут). Гепарин вводят по 2500 ЕД 4 раза под кожу живота, назначают дезагреганты, трасилол в дозе 100 000-200 000 ЕД/сут, лазикс, антибиотики. При снижении диуреза менее 600 мл/сут проводят гемодиализ. Сеансы гипербарической оксигенации проводят 1-2 раза в сутки. При появлении напряженного отека, усугубляющего дальнейшую ишемию конечности и увеличение зоны некроза, проводят операцию фасциотомии, при развитии гангрены выполняют некрэктомию или ампутацию. Ежедневно проводимый плазмаферез и гипербарическая оксигенация позволяют избежать ампутации даже в тех случаях, когда больные находились под обломками 5-7 сут, так как ограниченное кровоснабжение конечностей обычно сохраняется и ее внешний вид до начала плазмафереза и . гепаринотерапии не может дать точную информацию о размерах зоны некроза и служить показанием к быстрой ампутации.
Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Из поздних осложнений следует выделить невриты с развитием вялых параличей.
Дополнение! Это официальный документ лечения краш-синдрома. ВОЗ. Прочитать для общего представления.
Код по МКБ-10
•Т79.5. Травматическая анурия.
•Т79.6. Травматическая ишемия мышцы.
Эпидемиология синдрома длительного раздавливания
Встречают в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.
Классификация синдрома длительного раздавливания
По видам компрессии различают сдавление (позиционное или прямое) и раздавливание.
По локализации поражения: голова (грудь, живот, таз, конечности).
По сочетанию повреждений мягких тканей:
•с повреждением внутренних органов;
•с повреждением костей, суставов;
•с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.
По тяжести состояния:
•лёгкая степень - сдавление до 4 ч;
•средняя степень - развивается при сдавлении до 6 ч;
•тяжёлая форма - возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч; характерны признаки ОПН и гемодинамические расстройства;
•крайне тяжёлая форма - сдавление одной или обеих конечностей с экспозицией свыше 8 ч.
По периодам клинического течения:
•период компрессии;
•посткомпрессионный период: ранний (1-3 сут), промежуточный (4-18 сут) и поздний.
По комбинации:
•с ожогами, отморожениями;
•с острой лучевой болезнью;
•с поражением боевыми отравляющими веществами.
Что вызывает синдром длительного раздавливания?
Основные факторы патогенеза синдрома длительного раздавливания - травматическая токсемия, плазмопотеря и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего происходит внутрисосудистое свёртывание крови. Плазмопотеря - результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.
Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности или её сегмента. Травмируются нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсичных продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом блокируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса становится острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др.
В результате плазмопотери развивается сгущение крови, появляются массивные отёки повреждённых тканей. Плазмопотеря может достигать 30% объёма циркулирующей крови.
Симптомы синдрома длительного раздавливания
Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода.
I период (начальный или ранний), первые 2 сут после освобождения от сдавления. Это время характеризуют как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В клинической картине преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче - протеинурия и цилинрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения происходит стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка,
после этого состояние пациента ухудшается - развивается следующий период.
II период - период острой почечной недостаточности. Длится с 3-го по 8-12-й день. Нарастает отёк повреждённой конечности, на коже появляются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко падает диурез вплоть до анурии. Максимально высокая гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.
III период - восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Нормализуются функции почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.
Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений синдрома длительного раздавливания в первую очередь зависит от степени сдавления, площади поражения и наличия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов резко утяжеляет течение травматической болезни и ухудшает прогноз.
Диагностика синдрома длительного раздавливания
Анамнез
В начальном периоде - жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях - рвота, сильная головная боль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д.
Токсический период. Жалобы остаются прежними, присоединяются боли в поясничной области.
Период поздних осложнений. Жалобы зависят от развившихся осложнений.
Осмотр и физикальное обследование
В начальном периоде кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях - серого цвета. АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД - 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны). Выявляют тахикардию, аритмии, возможно развитие асистолии. Е с л и травмированную конечность освободили без предварительного наложения жгута, происходит резкое ухудшение состояния пострадавшего, падение АД, потеря сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Местно на коже видны ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, синюшного цвета.
Токсический период. Больной заторможен, в тяжёлых случаях происходит потеря сознания. Развиваются выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, ЦВД - значительно повышено (до 20 см вод.ст.), характерна тахикардия (до 140 в минуту). Развиваются аритмии (из-за выраженной гиперкалиемии), токсический миокардит и отёк лёгких. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость. Вследствие некроза почечных канальцев - выраженная олигурия, вплоть до анурии. Местно - очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей.
Период поздних осложнений. При адекватном и своевременном лечении интоксикация, симптомы ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значительно уменьшаются. Основные проблемы - различные осложнения (например, иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, нагноение ран, атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры).Лабораторная и инструментальная диагностика синдрома длительного раздавливания
Результаты лабораторных исследований зависят от периода синдрома длительного раздавливания.
•Начальный период - гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
•Токсический период. В крови - анемия, лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до 20 ммоль/л), креатинин - до 800 мкмоль/л, мочевина - до 40 ммоль/л, билирубин - до 65 мкмоль/л, активность трансфераз повышена в 3 раза и более, миоглобин, бактериальные токсины (из области поражения и кишечника), нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС). Моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Hb), выраженная альбумин- и креатинурия.
•Период поздних осложнений. Данные лабораторных и инструментальных исследований зависят от вида развившихся осложнений.
Осложнения синдрома длительного раздавливания
Наиболее часто развиваются такие осложнения:
•со стороны органов и систем организма - инфаркт миокарда, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.;
•необратимая ишемия конечности;
•гнойно-септические осложнения;
•тромбоэмболические осложнения.
Лечение синдрома длительного раздавливания
Показания к госпитализации
Все пострадавшие подлежат госпитализации.
Первая доврачебная помощь
После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизируют, применяют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При сдавлении конечности дольше 10 ч и сомнении в её жизнеспособности следует наложить жгут по уровню сдавления.
Первая медицинская помощь
Первая врачебная помощь заключается в коррекции или проведении манипуляций, не выполненных на первом этапе, и налаживании инфузионной терапии (независимо от показателей гемодинамики). Для инфузии желательны декстран [мол. масса 30 000-40 000], 5% раствор декстрозы и 4% раствор натрия гидрокарбоната.
Консервативное лечение синдрома длительного раздавливания
Лечение синдрома длительного раздавливания комплексное. Её особенности зависят от периода заболевания. Однако можно выделить общие принципы консервативного лечения.
•Инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л/сут, декстрана [мол.масса 30 000-40 000], детоксикационных средств (натрия гидрокарбонат, натрия ацетат + натрия хлорид). Плазмаферез с извлечением за о д н у процедуру до 1,5 л плазмы.•Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферических тканей.
•Раннее наложение артериовенозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация - в период острой почечной недостаточности ежедневно.
•Сорбционная терапия - повидон внутрь, местно после операций - угольная ткань АУГ-М.
•Строжайшее соблюдение асептики и антисептики.
•Диетический режим - ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности.
Конкретное лечение синдрома длительного раздавливания каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного раздавливания.
I период.
Катетеризация крупной вены, определение группы крови и резус-фактора. Инфузионно-трансфузионная терапия не менее 2000 мл/сут: свежезамороженная плазма 500-700 мл, 5% раствор декстрозы до 1000 мл с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, альбумин 5-10% - 200 мл, 4% раствор натрия гидрокарбоната - 400 мл, декстрозопрокаиновая смесь - 400 мл. Количество и вид трансфузионных средств определяют по состоянию больного, лабораторным показателям и диурезу. Обязателен строгий учёт выделенной мочи.
Сеансы ГБО-терапии - 1-2 раза в сутки.
Плазмаферез показан при явных признаках интоксикации, экспозиции сдавления более 4 ч, выраженных локальных изменениях повреждённой конечности.
Медикаментозное лечение синдрома длительного раздавливания:
•фуросемид до 80 мг/сут, аминофиллин 2,4% 10 мл (стимуляция диуреза);
•гепарин натрий по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки;
•дипиридамол или пентоксифиллин, нандролон 1 раз в 4 дня;
•сердечно-сосудистые средства, антибиотики (после посева микрофлоры на чувствительность к антибиотикам).
После хирургического лечения синдрома длительного раздавливания (если его проводили) объём инфузионной терапии в сутки возрастает до 3000-4000 мл, в состав входит до 1000 мл свежезамороженной плазмы, 500 мл 10% альбумина. ГБО-терапия - 2-3 раза в сутки. Дезинтоксикация - вливание натрия гидрокарбоната до 400 мл, приём повидона и активированного угля. Местно применяют угольную ткань АУГ-М.
II период. Вводят ограничение приёма жидкости. Гемодиализ показан при снижении диуреза до 600 мл/сут. Экстренными показаниями к нему считают анурию, гиперкалиемию более 6 ммоль/л, отёк лёгких или головного мозга. При выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 ч с дефицитом жидкости 1-2 л.
В междиализный период проводят инфузионную терапию теми же препаратами, что и в I периоде, с общим объёмом 1,2-1,5 л/сут, а при наличии хирургических вмешательств - до 2 л/сут.
При своевременном и адекватном лечении почечную недостаточность купируют к 10-12-му дню.
III период. Лечение заключается в терапии местных проявлений синдрома длительного раздавливания, гнойных осложнений и профилактике сепсиса. Лечение инфекционных осложнений ведут по общим законам гнойной хирургии.
Хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания
Общие принципы хирургического лечения - строжайшее соблюдение асептики и антисептики, фасциотомия («лампасные разрезы»), некрэктомия, ампутация (по строгим показаниям).
Хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания зависит от состояния и степени ишемии повреждённой конечности.
•I степень - незначительный индуративный отёк. Кожа бледная, возвышается над здоровой на границе сдавления. Консервативное лечение эффективно, поэтому нет необходимости в хирургическом вмешательстве.
•II степень - умеренно выраженный отёк тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками цианоза. Могут быть пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым, под ними - влажная розовая поверхность.
•III степень - выраженный индуративный отёк и напряжение тканей. Кожа синюшная или «мраморная», температура её снижена. Через 12-24 ч появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними - влажная тёмнокрасная поверхность. Признаки нарушения микроциркуляции прогрессивно нарастают. Консервативная терапия неэффективна, ведёт к некрозу. Показаны лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ.
•IV степень - отёк умеренный, ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровая, холодная. Пузыри с геморрагическим содержимым, под ними - синюшно-чёрная сухая поверхность. В последующем отёк не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровообращения. Консервативное лечение неэффективно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное восстановление кровообращения, позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсичных продуктов. В случае последующей ампутации уровень её будет значительно ниже.
Приблизительный срок нетрудоспособности и прогноз
Срок нетрудоспособности и прогноз зависят от своевременности оказанной помощи, объёма поражения, особенностей течения синдрома длительного раздавливания и индивидуальных особенностей (например, возраст, наличие тяжёлых хронических заболеваний) каждого конкретного больного.
Билет 3
1.Классификация переломов.
I. По происхождению:
Врожденные (внутриутробные)
Приобретенные (травматические и патологические)
II. В зависимости от повреждения тех или иных органов или тканей:
Осложненные, неосложненныеили кожных покровов:
Открытые, закрытые
III. По локализации:
ДиафизарныеЭпифизарныеМетафизарныеIV. По отношению линии перелома и продольной оси кости:
Поперечные
Косые
Винтообразные( спиральные)
V. По положению костных отломков относительно друг друга:
Со смещением
Без смещения
2. Классификация ран. Раны опасные развитием травматического шока, раневой инфекции, пульсирующей гематомы.
Классиф. Ран:
I.С учетом причины повреждения:
Операционные (асептические)
Случайные (всегда инфицированные)
Боевые раны
II.По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента:
Резаные
Колотые
Рубленые
Ушибленные
Размозженные
Рваные
Укушенные
Огнестрельные
Отравленные
Смешанные
Размозженные, рубленные, рваные раны –опасны развитием травматического шока(т.к. большая площадь повреждения, обильное кровотечение)
Огнестрельные и колотые- опасны развитием в раневом канале раневой анаэробной инфекции.( из-за смыкания стенок раневого канала и отсутствия в ране кислорода)
Ушибленные- опасны развитием пульсирующей гематомы
III.В зависимости от наличия в ране микробной флоры:
Асептические (только операционные)
Инфицированные( все случайные)
Гнойные
IV.По отношению к полостям тела:
Проникающие(в полость груди, живота, черепа и др)
Непроникающие( повреждение ограничивается стенкой полостей)
V. В зависимости от воздействующих факторов:
Не осложненные ( только механическое повреждение тканей)
Осложненные (кроме механического присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиационных, инфекции, ожога или отморожения)
3. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения
Для проведения спиц существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости и пяточная кость, на верхней – локтевой отросток. В указанных местах кости достаточно массивные, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы прорезывания кости спицей или возникновения отрывного перелома.
4. Опасности и осложнения травм(интернет в учебнике нет):
1) Непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее:
Кровопотеря
Шок
Нарушение функций жизненно важных органов
2) От суток до недели после травмы:
Развитие инфекции
3) Через длительный период времени после травмы и ее лечения:
Хроническая гнойная инфекция
Нарушение трофики поврежденного органа
Задача1.
Транспортная иммобилизация проведена неправильно, необходимо фиксировать с помощью шины Крамера не только голеностопный, но и коленный сустав.
Основные принципы дальнейшего лечения:
Репозиция костных отломков
Создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа.
Применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости.
Задача2Предварительный диагноз: перелом левого предплечья в средней трети. Сотрясение головного мозга.
Первая помощь иммобилизация левого предплечья, доставка больного в лечебное учреждение.
Дальнейшее лечение:
По предплечью:
Репозиция костных отломков
Создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа.
Применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости.
Основное лечение сотрясения мозга – это постельный режим, который необходимо соблюдать 7-14 дней.
Билет 4.
Клиника и принципы лечения закрытых повреждений мягких тканей (ушиб, растяжение, разрыв)
Ушиб – закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без существенных нарушений их анатомической целостности.
Клиника.
Боль. Возникает в момент получения травмыи может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого кол-ва болевых рецепторов в зоне повреждения.
Припухлость. Болезненная при пальпации, нарастает в течение нескольких часов, что связано с развитием отека и воспалительных изменений.
Гематома. Образуется практически сразу за счет пропитывания кровью тканей, также кровь может скапливаться в подкожной клетчатке, ушибленных мышцах, межмышечных и межфасциальных пространствах. Кровоподтек сначала красного цвета, потом багрового из-за распада гемоглобина, потом синеет через3-4 дня. Через 5-6 дней кровоподтек становится зеленым, потом желтым, а потом совсем исчезает.
Нарушение функции. Происходит не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. Возникает ограничение движений, что связано с выраженным болевым синдромом.
Лечение.
Убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.
Местно холод и покой (на 12-14 ч. С перерывами через 2 часа по 30-40 минут).
Наложить давящую повязку, принять возвышенное положение конечности.
Со 2-3 дня УФО УВЧ-терапия.
В некоторых случаях необходимо провести пункцию (эвакуация гематомы), далее наложить давящую повязку.
Разрыв – закрытое повреждение тканей с нарушением их анатомической целостности.
Клиника.
А) Разрыв связок: боль, отек, гематома, нарушение функции. Лечение: первые сутки-холод, покой, плотное бинтование для уменьшения объема движений и образование гематомы. С 3х суток физиотерапия и массаж. При 2 и 3 степенях разрыва накладывают гипсовую повязку. При гемартрозе производят пункцию сустава.
Б) Разрыв мышц (полные и неполные): боль, отек, гематома, утрачивание функции.
Лечение: полный – пальпаторно определяется дефект, проводят оперативное лечение(края мышцы сшивают) далее накладывают гипсовую повязку, через 2-3 нед. ЛФК; неполный – холод, покой, наложение лангеты на 2 нед. С 3 сут.проведение физиотерапии.
В) Разрыв сухожилий: боль, отек, выпадение соответствующей мышцы, но сохраняются пассивные движения. Лечение: оперативное(сшивание) на 2-3 нед.наложение гипса, реабилитация.
3. Растяжение – незначительный(отдельные волокна) разрыв связок: боль, отек, нарушение функции. Лечение: холод, иммобилизация, физиотерапия.
2. Фазы (периоды) раневого процесса и их основная характеристика.
1. Общие реакции.
Первая фаза. Возбуждение симпатической н.с.: выделение в кровь адреналина, норадреналина, инсулина,актг,глюкокортикоидов, повыш температуры, повыш основного обмена, сниж массы тела, увелич распада белков, жиров, углеводов, слабость, сниж работоспособности, сдвиг лейкоцит формулы влево.
Вторая фаза. С 4-5 сут. Парасимпатич н.с.: повыш соматотропного гормона, альдостерона, ацетилхолина, нормализуется температура, показатели крови и мочи.
2.Заживление ран.
Фазы: 1) Фаза воспаления – в первые 5 суток. Объединяет 2 последовательных этапа: сосудистые изменения и очищение от некротизированных тканей.
2) Фаза регенерации – с 6-14 сутки. Коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Воспалительный процесс стихает, исчезает отек.
3) Фаза образования и реорганизации рубца – с 15 сут.-6 месяц. Нарастает прочность рубца.
3.Причины замедления сращения переломов.
-тяжелая интоксикация;
-некоторые заболевания (туберкулез, сифилис)
-авитаминоз, нарушение минерального обмена
-кахексия
-эндокринопатии
4.Отморожения –
Совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.
Классификация.
Общая.
-острое поражение холодом: замерзание, отморожение
-хроническое поражение холодом: холодовой нейроваскулит, ознобление.
2) По механизму развития отморожения
-от действия холодного воздуха
-контактные отморожения
3) По глубине повреждения тканей
1 стадия - признаков некроза кожи нет
2 стадия – некроз всех слоев эпителия
3 стадия – некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку
4 стадия – омертвение на глубину всех тканей конечности.
ПЕРИОДЫ.
Дореактивный – специфическое ощущение холода, появление покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности, спазм периферических сосудов (побледнение кожи).
Реактивный – а)ранний, до 5 сут б)поздний, после 5 сут.
Боль, цианотичная кожа, нарастание отека, нарушение чувствительности.
Степени:
1 – гиперемия, отек, незначительные боли, чувство жжения.
2 – гиперемия, отек, образование пузырей с прозрачным содержимым, боль, парестезии.
3 – гиперемия с цианозом, отек, пузыри с геморрагическим содержимым, очаги некроза.
4 – сухая или влажная гангрена.
Общие симптомы: дореактивный период – общая гипотермия, токсемия, септикотоксемия, нет болей, начинаеися нарушение функции почек
Реактивный период – ухудшение состояния, интоксикация, падение АД, аритмии, почечная или печеночная недостаточности, изменения свертывающей системы крови, нервно-психические расстройства.
Осложнения. Дореактивный период – шок; ранний реактивный – шок, токсемия; поздний реактивный – гнойные осложнения.Лечение.
1)Первая помощь – устранить действие повреждающего фактора, согреть, переодеть в сухую теплую одежду, применить анальгетики.
2)Дореактивный период – согревание тканей, восстановление кровообращения, общее лечение (анальгетики, противошоковая терапия, прививки, антибиотики)3)Реактивный период – общее лечение (согревание, восстановить кровоснабжение, введение электролитов, кровезаменителей, анальгетиков, антибиотикотерапия); местное лечение(консервативно – первичный туалет раны, антисептики, срезают пузыри, используют мази; оперативное – некротомия, некрэктомия, ампутация, восстановительные и реконструктивные операции).
Задача 1.
Диагноз: Гематома головного мозга в височной области, перелом шейки бедра. Рентген – бедро, КТ – голова.
Задача 2.
Гипс можно использовать Гипс нельзя использовать Восстановление
Не должен содержать комочков и крупинок Содержит комочки и крупинки Просеять
Нет запаха при смешивании с водой Появляется запах тухлых яиц Не подлежит применению
После крепкого сжатия в руке комок рассыпается Остается комок с отпечатками пальцев Прокалить на противне при 120С
Пластинка толщиной 5 мм застывает 6-7 минут, при надломе не крошится -медленно затвердевает
-при надломе крошится Прокалить на противне при 120С
В данном случае гипс нельзя использовать, нужно либо прокалить, либо использовать лангету из другого материала, например, берестяную.
Билет №5
1.Классификация ран. Какие раны наиболее опасны развитием: травматического шока? Раневой инфекции? Пульсирующей гематомы?
Рана (vulnus) – механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.
Классификация ран:
С учетом причины повреждения: операционные (асептические), образовавшиеся при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях; случайные ( всегда инфицированные). В специальную группу выделяют боевые раны.
По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: резанные(vulnus incisum), колотые( vulnus punctum), рубленные ( vulnus caesum), ушибленные ( vulnus contusum), размозженные ( vulnus conguassatum), рваные ( vulnus laceratum), укушенные ( vulnus morsum), огнестрельные (vulnus sclopetarium), отравленные ( vulnus venenatum), смешанные (vulnus mixtum).
В зависимости от наличия в ране микробной флоры: асептические ( только операционные), инфицированные ( все случайные раны); гнойные ( раны, в которых уже началось воспаление).
По отношению к полостям тела: проникающие ( в полость груди, живота, черепа, сустава и др.), непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей)
В зависимости от воздействующих факторов: неосложненные ( повреждение ограничивается только механическим повреждением ткани), осложненные ( кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиактивных веществ, инфекции, ожога или отторжения)
Травматический шок : ушибленная рана, рваная рана, огнестрельная рана
Раневая инфекция: укушенная рана, рванная, рубленная. Вообще любая в асептических условиях
Пульсирующая гематома: колотая рана, ушибленная рана, рваная рана.
2. Назовите основные местные признаки перелома.
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функций, к достоверным – патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.
3. Через какие точки на костях верхних и нижних конечностей можно проводить спицы для скелетного вытяжения?
При переломе бедренной кости спицу проводят сразу над выступающей частью мыщелков (верхний край надколенника или за бугристостью большеберцовой кости на 1,5-2 см кзади от наиболее выступающей точки)
При переломе голени её проводят через пяточную кость на 3-4 см кзади и книзу от лодыжки.
При переломе плечевой кости спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2-3 см дистальнее верхушки отростка и на 1-1.5 см вглубь от его поверхности.
4. Опасности и осложнения травм.
В общем конкретно такого нигде нет.Осложнения заживления ран (сойдет и это я думаю)
Развитие инфекции (неспецифической гнойной, анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии)
Кровотечение. Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение.
Расхождение краёв раны
Задача1.
Ушиб височной кости и перелом левого предплечья ( т.к имеется патологическая подвижность). Необходимо обработать антисептиком (если имеется ссадину), на левое предплечье наложить шину, либо иммобилизовать другим способом.
Задача 2.
Травматический шок, все симптомы обусловлены действием САС и ГГН системы. Пристутсвует большая крово и плазмопотеря, но кровотечение внутреннее, вследствие этого развивается ОСН, нарушение микроциркуляции и гипоксия тканей. необходимо:
- устранение дыхательных расстройств (диагностика как минимум)
- коррекция острых гемодинамических нарушений (поддержание ОЦК, увеличение АД)
- обезболивание
- плановая диагностика и лечение повреждений всех анатомических областей.
Билет №6
Вопрос №1.Классификация, клиника, лечение вывихов.
Вывих (luxatio) – полное смешение суставных концов костей по отношению друг к другу.
По времени с момента травмы:
-свежие (до 3 сут – отец ткани, ретракция мышц, формирование гематомы)
- несвежие (от 3 сут. До 2-3 нед – рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих тканей, заполнение рубцами суставной впадины)- застарелые ( более 2-3 нед. – вправление оперативным способом)
Классификация:
I.врожденные вывихи ( нарушение развитие, смещение суставных концов кости во внутриутробном периоде)
II.приобретенные
1. по происхождению:
-травматические (под действием травмы)
-патологические (заболевания суставов с разрушением суставных поверхностей костей– опухоли, туберкулез)
2.по течению:
-осложненные (повреждение крупных сосудов, нервов, перелом кости)
-неосложненные3.по отношению к внешней среде:
-открытые
-закрытые
III. Привычные вывихи (при повторной незначительной травме, резком движении конечности, падении)
Клиника:
Жалобы
- резкая боль в области сустава
- невозможность активных и пассивных движений в суставе
- движения резко ограничены и болезненны
Анамнез заболевания
- выяснение механизма травмы (удар, падение и т.д.)
Осмотр
- деформация в области сустава
-необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности
-укорочение, удлинение и изменение оси кости
Пальпация
- болезненность в области сустава
-прощупывается суставной конец в необычном месте
-а в обычном месте западение – сустав «пустой»
- симптом пружинящей фиксации (сопротивление конечности при приведении ее в необычное положение, при ослаблении давления – конечность возвращается в исходное положение)
- симптом клавиши (на акромиальный конец ключицы надавливание, возвращающее ее в нормальное положение, при прекращении давления- в исходное положение)
Рентген
- положение суставных поверхностей костей
- наличие возможных переломов суставных концов костей
Лечение:
3 этапа:
1.вправление
2.иммобилизация конечности
3.восстановление функций
Условия -обезболивание (при вывихах плеч, предплечья, стопы - 1мл 1% р-р тримепередина, морфина п/к, 20 мл 1-2% р-р прокаина в сустав, при вывихах бедра, голенп – наркоз)
Кохера метод —1) метод вправления заднего вывиха бедра, при котором в положении больного лежа на спине производят вытяжение бедра по оси конечности при согнутых под прямым углом коленном и тазобедренном суставах, ротацию бедра внутрь, затем кнаружи, отведение и разгибание его;2) метод вправления вывиха плеча, при котором в положении больного лежа на спине или сидя производят сгибание локтевого сустава под прямым углом с приближением руки к туловищу, вытяжением плеча по оси и ротацией всей конечности наружу, перемещением плеча к средней линии туловища и резким запрокидыванием предплечья на грудь больного;
Метод Джанелидзе  —1) способ вправления вывиха плеча, основанный на предварительном расслаблении мышц плечевого пояса под тяжестью свободно свисающей руки 15-20 минпри положении пострадавшего на боку. Вправление путем надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с легкими вращательными движениями.
2) способ вправления вывиха бедра, основанный на предварительном расслаблении мышц области тазобедренного сустава под тяжестью свободно свисающей ноги 15-20 мин при положении пострадавшего на животе. Помощник фиксирует таз больного руками, прижимая его к столу, а хирург, надавливая колном на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи, производит устранение вывиха.
Метод Мота (вывих плеча) - туловище фиксируют простыней, проведенное через подмышечную впадину, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление движения свидетельствуют о вправлении вывиха.
Метод по Гиппократу (вывих плеча) - вправляющий садится рядом с лежащим на спине больным и пяткой одноименной ноги упирается в подмышечную впадину, а руку тянет на себя за кисть и предплечье.
Вывих предплечья. Характерный признак — выступание локтевого отростка (задний вывих) (см. рис. 1) или блока плечевой кости (передний вывих). 
Задний вывих - вправляют под наркозом. При вправлении заднего вывиха помощник тянет согнутое под прямым углом предплечье, а врач пальцами давит на локтевой отросток.
Передний вывих - полотенцем тянут предплечье вдоль оси плеча, стараясь перевести локтевой отросток через блок. Появление щелчка говорит о вправлении вывиха. После рентгенологического контроля накладывают на 5—7 дней заднюю гипсовую лонгету до стихания болей.
Вывих голени. Под общим обезболиванием, обеспечивая тягу конечности по длине, после – наложение гипсовой повязки от лодыжки до средней трети бедра.
Оперативное лечение. Показания – открытые вывихи.
1-первич.хир.обработка
2-устранение вывиха
3-восстановление капсулы сустава
4-зашивают рану
Вопрос №2. Первая фаза раневого процесса, основные клинические признаки.
Фаза воспаления(сразу после травмы) – объединяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищение раны от некротических тканей.
1-Сначала спазм сосудов – через несколько мин – паралитическое расширение
2-Нарушение проницаемости
3-Травматический отек тканей. Ацидоз + БАВ(гист,сер,ПГ) – отек быстро нарастает
Из сосудов в окруж.ткань выходит жидкая часть и форменные элементы крови
В первые 2-3 чсут. В экссудате преобладают Ней, Лей, позднее – появление Лимф,МФЛей мигрируют в зону воспаления и в течении первых суток формируют лейкоцитарный вал вокруг зоны некроза
Ней за счет внутриклеточного протеолиза выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к микробам и некротизир-м тканям. +участие протеолитических ферментов лейкоцитов во внеклеточном протеолизе и ферментов из окружающих тканей.
МФ участвуют в развитии воспаления и очищении раны. Их лизососмы, фаголизосомы с лизосомал.ферментами,рибонуклеазой,кислой фосфатазой – играют важную роль в р-ции фагоцитоза и внеклеточного некролиза.
МО в ране участвуют в очищении раны при заживлении ее вторичным натяжением, т.к. они выделяют протеолитические ферменты(но выраженное загрязнение раны патогенной микрофлорой отрицательно влияет на течение раневого процесса)
Вопрос №3.Особенности ожогового шока.
Первый период ожоговой болезни - От 2 до 72 часов
1-плазмопотеря
2-расстройство микроциркуляции из-за накопления в области ожога вазоактивных в-в(гист,сер)
3-сгущение крови
4-выраженная эректильная фаза
5-длительность течения
6-олигурия
Клинич.картина:
В первые часы – возбуждение,неадекватное оценивание своего состояния
Позднее- заторможенность, адинамия, гиповолемия.
При глубоких ожогах – ОЦК уменьшается из-за плазмопотери, депонирования крови, гемолиза
Бледность покровов, уменьшение мочи, анурия, жажда, тошнота
Вопрос №4.Растяжение, разврыв: клиника, диагностика, лечение.
При резком и внезапном сильном движении, которое переходит пределы эластичности связок, сухожилий и мышц, но с сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение, а при переходе барьера эластичности с разрывом тканей—происходит разрыв.
Чаще - растяжения связок голеностопного сустава при подвертывании стопы,
реже — коленного сустава.
Клинические проявления:
-локальная болезненность,
-припухлость,
- отек тканей,
-болезненность движения в суставе.
Лечение:
-покой,
-давящая повязка,
-холод в первые сутки,
-затем тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния.
-сразу после растяжения связок используют замораживание хлорэтилом, направляя струю препарата из ампулы на болезненный участок.
Разрывы мышц при чрезмерном их напряжении. часто - двуглавая мышца плеча, четырехглавая и икроножная мышцы. Клиническая картина:
-в момент разрыва больной ощущает сильную боль (как удар электрическим током),
-функция мышцы полностью исключается.
-на месте разрыва определяются впадина и гематома.
При неполном разрыве мышцы конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, придав мышце положение полного расслабления:
при разрыве двуглавой мышцы верхнюю конечность иммобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом,
при разрыве четырехглавой мышцы на нижнюю конечность накладывают лонгету в выпрямленном положении,
при разрыве икроножной мышцы нога согнута в коленном суставе.
Иммобилизация продолжается 2—3 нед, затем применяют массаж, лечебную физкультуру.
При полном разрыве мышц лечение только оперативное— сшивание мышцы с иммобилизацией конечности после операции на 2—3 нед.
Разрывы сухожилий сопровождаются болями и нарушением функции сустава. Чаще- разрывы сухожилий кисти и пальцев, ахиллова сухожилия, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
-боль,
-нарушается функция сустава (сгибание или разгибание в зависимости от поврежденного сухожилия).
-при осмотре -припухлость, болезненность в месте разрыва сухожилия.
Лечение оперативное — сшивание сухожилия.
Задача №1.
Резаная рана лица
Рвано-ушибленная рана бедра – в первую очередь
1-Остановка кровотечения
2-Наложение повязки
3-Кожу вокруг раны мажем йодом, йодом+калия йодидом
4-Удаление крупных инородных тел
5-Первичная хирургическая обработка загрязненных тканей – поздняя хирургическая обработка
Ушибленные, размозженные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются неровными краями и пропитаны кровью и омертвленными тканями на значительном протяжении. В них часто создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Резаные раны — результат воздействия острого режущего орудия (нож, стекло, металлическая стружка). Они имеют ровные края и малую зону поражения, но сильно кровоточат.
Задача №2.
Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения
Метод лечения: консервативное – иммобилизация гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения
Лечим в стационаре
Билет №7
Первая помощь при переломах. Экстензионный метод лечения переломов. Показания к применению.
Своевременно и правильно оказанная первая помощь является одним из важных звеньев лечения переломов. Она позволяет избе- жать избыточной кровопотери (в случае продолжающегося наружного кровотечения), дополнительного смещения костных отломков, предупредить развитие травматического шока и раневой инфекции. Оказание первой помощи заключается в выполнении следующих мероприятий:
остановка наружного кровотечения;
обезболивание;
ранняя инфузионная терапия;
наложение асептической повязки;
транспортная иммобилизация.
Следует отметить, что большинство вышеперечисленных мероприятий является средствами профилактики и лечения травматического шока. Противошоковые мероприятия необходимо проводить во всех случаях, особенно когда по механизму травмы и характеру полученных повреждений следует ожидать развития травматического шока (перелом бедра, множественные переломы костей таза или других анатомических областей или сегментов, наличие сочетанных повреждений и т.д.).
Остановка наружного кровотечения
При наличии продолжающегося кровотечения на догоспитальном этапе применяют один из временных способов остановки кровотечения (см. главу 5). Наиболее часто при этом используют давящую повязку, а в случае профузного кровотечения следует наложить кровоостанавливающий жгут.
Обезболивание
На догоспитальном этапе обезболивание осуществляют путём внутримышечного введения наркотических (тримеперидин или морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин 1-2 мл 2% раствора, морфин 1 мл 1-2% раствора и др.) или ненаркотических (буторфанол 1-2 мл, трамадол 1-2 мл, метамизол натрий 2 мл 50% раствора и др.) анальгетиков.
Инфузионная терапия
Внутривенное введение кровезамещающих растворов следует начинать как можно раньше, начиная с места происшествия, в том числе в машине скорой помощи (в вертолёте) во время доставки постра- давшего в стационар. Обычно используют инфузию средне- и высокомолекулярных кровезаменителей (декстран [ср. мол.масса 50 000- 70 000], декстран [мол.масса 30 000-40 000], желатин и др.). Объём и скорость инфузионной терапии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, АД).
Наложение асептической повязки
При повреждении кожных покровов следует наложить на рану асептическую повязку, которая не только надёжно останавливает умеренное по интенсивности кровотечение (капиллярное, венозное), но и является важным средством профилактики раневой инфекции. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет, бинт или любой стерильный перевязочный материал. Обработку краёв кожи и самой раны антисептиками в таких случаях не производят.
Транспортная иммобилизация
Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка вызывает резкие боли в области перелома и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками и одновременно вытягивать конечность по длине для предупреждения смещения отломков. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.
Скелетное вытяжение( экстензионный метод)
Метод скелетного вытяжения нередко называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаб- лении мышц повреждённой конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции и иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки.
Метод скелетного вытяжения применяют при диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда не удаётся устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение оказывается противопоказанным.
Основные принципы
В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к коже лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через отломки проводят спицы, к которым фиксируют специальные скобы, за которые осуществляют тягу с помощью груза и системы блоков.
Для осуществления тяги за отломок обычно используют спицы (для аппарата внеочаговой фиксации или Киршнера) и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе (рис. 11-9). В ряде случаев скелетное вытяжение только за периферический отломок оказывается недостаточным, поэтому прибегают к наложению дополнительной боковой тяги (например, за большой вертел бедренной кости).
Для проведения спиц существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большеберцо- вой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток. В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы прорезывания кости спицей или возникновения отрывного перелома.
Расчёт груза для скелетного вытяжения
При расчёте груза, необходимого для вытяжения, исходят из массы тела и конечности. При переломе бедра масса груза должна быть равна величине 1/7 массы тела (6-12 кг), при переломе костей голени - вдвое меньше (1/14 массы тела - 4-7 кг), а при переломе плеча - 3-5 кг.
Лечение
После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом врач ежедневно контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция ещё не достигнута, следует изменить величину груза и/или направление тяги. Когда удаёт- ся добиться правильного сопоставления отломков, массу уменьшают на 1-2 кг, а к 20-м сут доводят до 50-75% первоначальной массы груза.После этого ещё раз производят рентгенологический контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают осуществляют вытяжение с уменьшением груза до 50% первоначальной массы либо используют другие способы иммобилизации.
Достоинства метода скелетного вытяжения - постепенность, точность (контролируемость) репозиции, что позволяет устранять даже сложные виды смещения костных отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности в течение всего процесса лечения, а также совершать определённые движения в суставах, что снижает опасность развития тугоподвижности и контрактуры. Кроме того, метод позволяет осуществлять лечение ран, использовать физиотерапевтические методики, массаж.
Основные причины смещения костных отломков.
В зависимости от отсутствия или наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга различают переломы без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть:
Смещение под углом (dislocatio ad axin), когда образуется угол на месте перелома. Угол зависит от направления отломков и имеет различные размеры. Это смещение вызвано, с одной стороны, действием механического фактора, с другой — ретракцией, сокращением мышц.
Боковое смещение (dislocatio ad latum) наблюдается при расхождении отломков кости в стороны в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах.
Смещение по длине (dislocatio ad longitudinem)— наиболее частый вид смещения при переломах длинных костей. Один отломок скользит вдоль другого в направленни длинной оси кости, частично соприкасаясь с ним. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что дает значительное укорочение конечности или смещение с расхождением отломков при вколачивании одного отломка в другой (при метафизарных переломах).
Смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam) происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг своей оси.
Нередко наблюдается не чистый вид одной из указанных форм смещения, а комбинированные его формы.
Виды гипсовых повязок.
Наиболее часто применяются следующие виды гипсовых повязок:
циркулярная, круговая, глухая (бесподкладочная и подкладочная);
окончатая;
мостовидная;
этапная;
открытая (лонгетная, шинная);
комбинированная (с закруткой, шарнирная);
корсеты;
кроватки.
Циркулярная повязка представляет собой глу­хую гипсовую повязку, наложенную непосредственно на тело (бесподкладочная) или на тело, предварительно покрытое ватно-марлевыми бинтами или трикотажным чулком (подкладочная). Подкладочная гипсовая повязка применяется после ортопедических операций и больным с заболеваниями суставов (костный туберкулез).
Окончатая гипсовая повязка представляет со­бой циркулярную повязку с «окном», вырезанным над раной. Целесообразна при необходимости осмотра раны в ходе перевязок.
С теми же целями применяют и мостовидную повязку, когда необходимо оставить открытой не менее 2/3 окружности конечности на каком-либо участке. Она состоит из двух гильз, скрепленных между собой вгипсованными одним или несколькими «мостами».
Этапная гипсовая повязка применяется для устранения контрактур и деформаций. Накладывают циркулярную повязку с незначительным возможным устранением деформации, а через 7-10 дней рассекают ее на 1/2 окружности в области де­формации и положение конечности вновь корригируют. В образовавшееся пространство вставляют деревянную или проб­ковую распорку и достигнутое исправление фиксируют круговым гипсовым бинтом. Следующие этапные гипсовые повязки производят через7-10дней.
Шинную открытую гипсовую повязку обычно накладывают на заднюю поверхность конечности. Ее можно изготовить по заранее снятой мерке из гипсовых бинтов или лонгет или раскатать бинты непосредственно на теле больного. В шинную гипсовую повязку можно превратить циркулярную, вырезав 1/3 ее передней части.
Гипсовую повязку с закруткой применяют для устранения стойких контрактур. Она состоит из двух гильз, соединенных между собой веревочными петлями. Вращением палочки-закрутки натягивают шнур и сближают точки его прикрепления.
Шарнирную гипсовую повязку применяют для лечения переломов костей при необходимости сочетать фиксацию поврежденного участка с частичным сохранением функции близ­лежащего сустава. Она состоит из двух гильз, связанных между собой металлическими шинами с шарнирами. Ось шарнира должна совпадать с осью сустава.
Корсет-циркулярная гипсовая повязка,накладываемая на туловище и тазовый пояс при заболеваниях позвоночника.
Особый вид съемной гипсовой повязки, используемый для иммобилизации позвоночника, представляет гипсовая кроватка.
4.Закрытый пневмоторакс: понятие, клиника, лечебная тактика.
Общая информация
Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении грудной стенки с последующим самопроизвольным закрытием раны, либо при ранении легочной паренхимы, либо воздухо-содержащих органов грудной, либо даже (при сочетанном повреждении диафрагмы) брюшной полости. Во всех случаях принципиально важно, что воздух попадает в плевральную полость больного в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются, и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость прекращается. Если же произошел надрыв или разрыв легочной ткани, воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не наступит спадения легкого и рана не закроется. В зависимости от объема попавшего в плевральную полость воздуха возникает частичный или полный коллапс (спадение) легкого.
При одностороннем закрытом пневмотораксе с полным коллапсом легкого рефлекторные механизмы извращаются меньше, чем при открытом, давление в плевральной полости не достигает атмосферного, нет резких колебаний давления и флотирования средостения. Во время вдоха размеры грудной клетки увеличиваются, и при отсутствии клапанного механизма возможна частичная вентиляция легкого на стороне повреждения. Легкое поврежденной стороны в этих условиях может в значительной степени компенсировать газообмен, поэтому закрытый пневмоторакс протекает легче, и в неосложненных случаях воздух из плевральной полости всасывается в течение от 5-7 дней до 2-3 недель после травмы самостоятельно.
Клиническая характеристика пневмоторакса
Грудную полость определяют как пространство, ограниченное с боков грудной клеткой, а снизу – диафрагмой. Основную часть этой полости занимают два больших герметично замкнутых плевральных мешка - вместилища легких. Между ними в средостении вместе с важнейшими кровеносными сосудами сердца расположен еще один серозный мешок - перикардиальный. Значительная роль в развитии нарушений, связанных с наличием воздуха в замкнутом пространстве грудной клетки, принадлежит плевре.
Плевра — серозная оболочка, покрывающая поверхность легких, внутреннюю поверхность грудной стенки, средостение и диафрагму. Плевра, выстилающая внутреннюю поверхность грудной стенки, средостение и диафрагму, носит название париетальной плевры (около 22 тыс. см2). Плевра, покрывающая наружную и междолевые поверхности легких, называется висцеральной плеврой.
Плевральной полостью считают и образуемый плевральными листками замкнутый серозный мешок (вместилище легких, соответственно правого и левого), и собственно щелевидное пространство, заключенное между париетальным и висцеральным листками плевры. Расстояние между плевральными листками (размер щели) - от 7 мкм до 10-12 мкм. В щели содержится от 1-2 мл до 20 мл серозной вязкой жидкости. Тончайший слой этой своеобразной смазки облегчает скольжение плевральных листков при дыхательных движениях легких.
Плевра выполняет защитную функцию по отношению к легким. Она обеспечивает отрицательное давление в плевральной полости. Отрицательное давление возрастает снизу вверх. Градиент давления в плевральной полости составляет в среднем 0,23 см вод. ст. на 1 см и обусловлен тяжестью легких и гидростатическим давлением плевральной жидкости. Закрытый пневмоторакс (28,2% случаев по Вагнеру) — чаше всего следствие закрытой травмы грудной клетки с сохранением целостности кожных покровов мышц, но с множественными или одиночными переломами ребер, острые концы фрагментов которых разрывают париетальную плевру и ткань легкого.
Симптомы закрытого пневмоторакса
На первый план выступает наличие признаков дыхательной недостаточности за счет уменьшения дыхательной поверхности легких в результате спадения и нарушения трахеобронхиальной проходимости; характерен также так называемый «газовый синдром». Пострадавший жалуется на симптомы нехватки воздуха, боль на поврежденной стороне фудной клетки. Наблюдаются цианоз, бледность кожных покровов, стремление больного к положению с приподнятой грудной клеткой. Дыхание на пораженной стороне резко ослаблено или не выслушивается вовсе. Перкуторно определяется коробочный звук. Грудная клетка на стороне повреждения садится при дыхании. Гемодинамика при этом довольно устойчива. По мягким тканям грудной стенки, шеи, лица распространяются симптомы умеренной подкожной воздушной эмфиземы с характерным хрустом при пальпации.
Диагноз довольно легко подтверждается рентгенологически. Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляется тотальный коллапс (спадение) легкого на стороне поражения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и его колебания и сужение легочного поля на здоровой стороне. В результате застойных явлений снижается прозрачность и здорового легкого. Отмечается вялая подвижность и уплощение купола диафрагмы на пораженной стороне. Важным диагностическим приемом является ранняя плевральная пункция. Выхождение через иглу воздуха подтверждает наличие пневмоторакса. Пункция производится во 2 межреберье по среднеключичной линии, пунктировать следует иглой, соединенной резиновой трубкой со шприцем, поршень которого выдвинут до середины цилиндра. По самопроизвольному движению поршня можно узнать о наличии в плевральной полости свободного воздуха.
Неотложная помощь при пневмотораксе
Первая помощь пострадавшим с закрытым пневмотораксом состоит из следующих мероприятий:
Создание физического и психического покоя;
При оказании первой помощи рекомендуется вдыхание кислорода;
Введение обезболивающих средств, вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому и обезболивание новокаином точек переломов ребер;
Для оказания первой помощи показана быстрейшая доставка в хирургический стационар;
Плевральная пункция или дренирование плевральной полости.
Задача 1.
Перелом шейного отдела позвоночника.
Пострадавших, с подозрением на перелом позвоночника, следует перемещать и перекладывать крайне аккуратно, т.к. любое резкое движение может вызвать смещение костных отломков, которые в свою очередь могут вклиниться в спинной мозг или сдавить отходящие от него нервные корешки.
Пострадавшего следует уложить на спину на доску или щит. При подозрении на перелом шейных позвонков необходимо зафиксировать шею с помощью специальных воротников, при этом ни в коем случае нельзя поворачивать или тянуть голову пострадавшего.
При неосложненном переломе шейного отдела позвоночника на 4 месяца накладывают гипсовый корсет или специальный воротник Шанца.
Если существует угроза смещения костных отломков, то используют аппаратное вытяжение или осуществляют его с помощью петли Глиссона. Вытяжение проводится в течение месяца, после чего осуществляют жесткую иммобилизацию гипсовым корсетом на срок не менее четырех месяцев.
При тяжелых переломах выполняется хирургическое лечение, которое осуществляется с использованием различных трансартикулярных фиксаторов, ламинарных контракторов и специальных пластин.
После перелома позвоночника может развиваться сегментарная нестабильность. Поэтому, если у пациента болит шейный отдел позвоночника, то ему можно порекомендовать ношение шейного ортреза (фиксирующая повязка, уменьшающая нагрузку на поврежденный позвонок).
Задача 2.
Разрыв связок голеностопного сустава.
Дополнительно сделать рентгеновский снимок (для того, чтобы исключить перелом)
Лечение разрыва связок в течение первых суток заключается в охлаждении и обеспечении покоя. Для этого при разрывах первой степени применяют восьмиобразное плотное бинтование сустава для уменьшения объёма движений и нарастания гематомы. С 3-х сут начинают тепловые процедуры, массаж. Функции сустава обычно восстанавливаются через 10-15 дней.
При разрывах второй или третьей степеней считают обязательным наложение гипсовой повязки. К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, постепенно восстанавливая нагрузку. В ряде случае при тяжёлых полных разрывах связочного аппарата приходится прибегать к оперативному лечению.
При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При повторных скоплениях крови пункции сустава следует повторять. После пункции сустава применяют иммобилизацию гипсовой повязкой на 2-3 нед, после чего начинают реабилитацию.
Билет 8
1. Клиника и принципы лечения закрытых повреждений мягких тканей (ушиб, растяжение, разрыв) (Гостищев 316, 321)
Ушиб – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности
Клиника:
-боль – появляется сразу, затем несколько уменьшается, а спустя 1-3ч сильно усиливается
-движения в суставах вначале сохранены, а по мере нарастания кровоизлияния и отека становятся невозможными
-припухлость – имеет вид болезненного уплотнения, без четких границ
-кровоподтек – пропитывание кожи и подкожной клетчатки кровью
При оказании помощи накладывают давящую повязку, на первые сутки прикладывают пузырь со льдом, делая перерывы на 30-40 мин через каждые 2ч
При ушибах конечностей с гемартрозом необходимо создать покой и наложить давящую повязку на сустав, со 2-3 суток применяют тепловые процедуры, большие гематомы пунктируют через 5-7 дней, удаляют кровь и накладывают давящую повязку.
При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц, но с сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение, а при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности тканей происходит разрыв.
1. Растяжение связок
Клиника:
-локальная болезненность
-припухлость
-отек тканей
-болезненность движения в суставе
Лечение: покой, давящая повязка, холод в первые сутки, затем тепловые процедуры. Сразу после травмы направляют струю трихлорэтилена из ампулы на болезненный участок, снимая этим боль, уменьшая кровоизлияние и отек
2.Разрыв мышц
Клиника:
-сильная боль
-функция мышцы полностью исключается
-впадина и гематома на месте разрыва
Лечение:
-при неполном разрыве конечность иммобилизуют на 2-3 нед. гипсовой лонгетой, придав мышце положение полного расслабления. Далее применяют массаж, ЛФК.
-при полном разрыве лечение только оперативное: сшивание мышцы с иммобилизацией конечности после операции на 2-3 нед.
3. Разрыв сухожилий
Клиника:
-боль
-нарушение функции сустава (сгибание/разгибание)
-припухлость
Лечение: оперативное - сшивание сухожилий
2.Способы определения площади ожоговой поверхности. (Гостищев 399)
А)пр-ло 9 – площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея – 9, верх.конечность – 9, передняя поверхность туловища – 18, задняя поверхность туловища – 18, нижняя конечность – 18 (бедро – 9, голень и стопа – 9), наружные половые органы – 1
Б) пр-ло «ладони» - применяется при ограниченных ожогах. Размер ладони взрослого человека составляет 1%
В)Непосредственное измереие площади – контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной пленке, которую накладывают на саетку с известной площадью
Г) специальные таблицы площадей (см2) отдельных частей тела: лицо – 500 (3,1%), волосистая часть головы – 480 (3%), грудь и живот – 2990 (18%) и т.д.
3.Виды пневмоторакса. Лечение наиболее опасного вида. (Гостищев 328)
а) закрытый пневмоторакс –возникает при разрыве легкого, бронхов, когда воздух вследствие разрыва поступает в плевральную полость
б) клапанный – при лоскутном разрыве легкого, воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть, так как лоскут закрывает отверстие в легком или бронхе. Воздух быстро накапливается в плевр.полости, сдавливает легкое, смещает средостение в здоровую сторону, образуется напряженный пневмоторакс.
Экстренная помощь: дренирование плевральной полости
4. Сотрясение головного мозга. Клиника. Лечебная тактика. (Гостищев 323)
При сотрясении мозга НЕ отмечается грубых анатомических изменений мозгового вещества, но наблюдается анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого веществ, нарушение микроциркуляции, отек мозга.
Клиника:
-кратковременная потеря сознания
-ретроградная амнезия
-рвота
Жалобы после восстановления сознания:
-головная боль
-головокружение
-шум в ушах
-бессонница
-боль при движении глазами
-повышенная потливость
Лечение проводят в стационаре, наблюдают 10-12 дней, назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства.
При явлениях отека мозга проводят дегидратационную терапию.
Задачи.
1. Больной сбит машиной. Не может встатиь. Жалобы: сильная боль в правом бедре, невозможность поднять ногу. Объективно: в сред.трети бедра припухлость, боль, крепитация, пат.подвижность, стопа ротирована, укорочение конечности.
Диагноз: закрытый перелом в средней трети бедра со смещением по длине
Первая помощь: обезболить, иммобилизовать конечность
2. Больная доставлена в больницу через 30мин после ожога кипятком всей передней брюшной стенки и обеих ног. Почти вся ожоговая поверхность покрыта пузырями и гиперемирована. Под некоторыми вскрывшимися пузырями кожа бледная. Сознание сохранено, больная несколько возбуждена. Пульс 130, слабый, АД 130/90.
Период ожоговой болезни: 1 период – ожоговый шок
Площадь ожога: ноги 36% + брюшная стенка 9% = 45%
Степень ожога: 2
Последовательность действий: Первая врачебная помощь в приёмном покое стационара заключается в обезболивании, обработке и перевязке ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке в стационар.
Билет – 9.
1 вопрос.Переломы – нарушение анатомической целостности костей вследствие
механического повреждения или патологического процесса.
Классификация:
1.По происхождению:
1. Врожденные – при внутриутробном развитии.
2. Приобретенные – переломы при родах и далее в последующие годы.
Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две группы:
1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрыве).
2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обменавеществ).
2.По наличию повреждения кожных покровов -переломы делят на открытые и закрытые.
3.По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.
Когда перелом распространяется на весь поперечник кости — перелом называют полным.
К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный перелом у детей .4.По локализации:
1. Диафизарные.
2. Метафизарные.
3. Эпифизарные.
5.По линии перелома:
1. Поперечные.
2. Продольные.
3. Косые.
4. Винтообразные.
5. Оскольчатые.
6. Отрывные.
7. Вколоченные.
8. Компрессионные.
6.По смещениям:
1. Без смещения.
2. Со смещением:
• по ширине,
• по длине,
• под углом,
• ротационное.
7.По сложности:
1. Простые.
2. Комбинированные (переломы нескольких костей).
3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.).
8.В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.
2 вопрос. Опасности- кровотечение, приводящее к острой анемии, коллапс, шок, повреждения жизненно важных органов. Может развиться местная гнойная инфекция (нагноение раны, перитонит, плеврит и др.), общая гнойная инфекция (сепсис), газовая гангрена, столбняк и др.
Осложнения травм: Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и
иннервации. Жировая эмболия. Раневая инфекция мягких тканей, травматический шок, синдром длительного сдавливания. Отеки тканей .
3 вопрос.
Травматический шок — тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.
Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу.
Эректильная фаза шока
В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).
Торпидная фаза шока
В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Частый и малый пульс,глухость сердечных тонов, снижение АД, сниженная темп.тела угнетение ЦНС, сгущение крови, гипоксия тканей.Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена.
Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови. Отмечаются нарушения функции печени.
4 вопрос. Закрытые повреждения полых органов брюшной полости.
Часто вначале возникает шок. В ранние сроки после травмы пульс учащен. Отмечается боль в животе, которая вначале локализована, а затем становится разлитой. Очень важным ранним симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость часто исчезает при разрывах желудка и очень редко - при разрывах кишок. В более поздние сроки нарастают симптомы перитонита: постепенно увеличивается вздутие живота, появляются икота и рвота, язык обложенный и сухой, симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всему животу, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. Пульс частый и малый. Кроме клиники перитонита, при разрывах полых органов всегда имеются признаки кровотечения, выраженные в большей или меньшей степени. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости вбрюшной полости, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные, подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение.
Задача 1. Предварительный диагноз: вывих левого плечевого сустава.
Первая помощь: введ.анальгетиков, транспортная иммобилизация.
Квалифицированная помощь: вправление вывиха травмотологом. Вывих плечевого сустава вправляют под анестезией, обычно вдвоем (способы Гиппократа-Купера, Кохера, Джанелидзе), в суст.восст.пассивные движения, после вправления повторить рентгенологическое исседование.
Задача 2. Реактивный период. Обморожение IV степени.
Лечение: общее и местное(хирургическое).
Общее – в раннем реактивном периоде: общее согревание, прим.средств улучшающ.реологические св.крови(декстран,папаверин,пентоксифиллин, дротаверин), введение электролитов, анальгетики(при боли). В позднем реактивном: при некрозе,инфекц.осл.
Хирургическое – некротомия,некрэктомия, ампутация, реконструктивные операции.
Билет №10
Фазы течения лечения раневого процесса при заживлении ран вторичным натяжением.
Заживление раны вторичным натяжением происходит, когда края и стенки раны не соприкасаются, отстоят друг от друга на то или иное расстояние (более 10 мм). Склеивание краев и стенок раны в таких случаях невозможно. Заживание таких ран проходит те же фазы, но в этих случаях наблюдается, выраженное гнойное воспаление, некротизированные ткани подвергаются некролизу. После очищения раны наступает процесс заполнения дефекта тканей грануляциями с последующим формированием коллагеновых, эластических волокон и образованием рубца.
Фазы:
Фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищение раны от некротических тканей
Фаза пролиферации – образование и созревание грануляционной ткани
Фаза заживления – созревание рубцовой ткани и эпителизация раны.
Перечислите основные принципы лечения переломов вытяжением.
Метод постоянного вытяжения предусматривает как и репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Последний вид наиболее эффективен. При лечении нужно учитывать несколько моментов:
Вытяжение следует проводить в среднефизиологическом положении поврежденной конечности, т.е в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это достигается полусогнутым положением конечности, уложенной на шины Белера, Богданова.
Репозицию следует проводить по оси центрального костного отломка, т.е периферический отломок должен быть установлен по оси центрального
Нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков.
Необходимо создание противотяги, что достигается, например, приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижней конечности. Масса тела больного - противотяга.
Методы лечения ожогов
Первая помощь – устранение термического агента и охлаждение, потом асептическая повязка. Применение лечебных повязок на этапе первой помощи противопоказано.
Местное лечение: закрытый метод и открытый метод. Но сначала первичный туалет ожоговой раны: 0,25% раствором аммиака, 3-4% борной кислотой или мыльной водой отмывают кожу от загрязнений, потом протирают спиртом. Вскрывают крупные пузыри, отложения фибрина не удаляют. Если рана сильно загрязнена, то используют 3% пероксид водорода. Предварительно вводят под кожу 1% р-р тримепередина или морфина.
Закрытый способ (лечение под повязкой). Преимущества: изоляция раны от окр.среды, оптимальные условия для медикаментозного лечения, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах. Недостатки: трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.
Открытый метод. Лишен всех недостатков закрытого, ускоряется процесс формирования на обожженной поверхности струпа, однако затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, высокая опасность внутрибольничной инфекции. Так лечат ожоги 2 и 3а степени (заживают самостоятельно – лицо, половые органы, промежность).
Хирургическое лечение. Некротомии, некрэктомии, аутодермопластика, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивные операции.
Антибактериальная терапия. Местно – р-ры перманганата калия. Общее лечение – антибиотики широкого спектра действия. Иммунотерапия. Экстренная специфическая профилактика столбняка при ожогах является обязательной и проводится по общим принципам.
Открытые переломы, клиника, диагностика, лечение.
Открытые переломы костей имеют свои особенности: сопровождаются обширными рваными ранами, раздроблением кости, раздавлением мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий, обширной отслойкой кожи и её дефектами. У занятых в с/х – раны глубокие, большие и обильно загрязнены землей или навозом.
Открытые переломы при ж/д катастрофах и т.п – раздробленные переломы конечностей с обширным размозжением кожи и мышц, загрязнение раны, ткани имбибированны кровью, землей.
Высокий риск развитие анаэробной и аэробной инфекции, причем на нижних конечностях больше.
Лечение – иммобилизация, первичная хирургическая обработка. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8) после повреждения. Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Какой именно способ – по показаниям.
Задача 1.
Перелом 6 и 7 ребра, необходимо сделать рентген, и наложить гипсовую повязку
Задача 2.
Это растяжение связок голеностопного сустава. Лечение – покой, давящая повязка, холод в первые сутки, затем тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния. Применяют трихлорэтилен. Я думаю, можно лечить в травмпунктеБилет №11
1)Основные способы вправления вывихов, их преимущества и недостатки. Профилактика осложнений в лечении переломов. Псевдоартроз.
Перед тем как вправлять вывих, необходимо обезболить поврежденную конечность (подкожно 1 мл 1% раствора морфина или в сустав 20 мл 1-2% раствора прокаина)
Способы вправления: метод Кохера,Джанелидзе,Мота,Гиппократа.
Для вправления вывиха плеча используют: метод Кохера (больного укладывают на стол на спину,фиксируют надплечье:1)осуществляют тягу за предплечье и нижнюю часть плеча по оси плеча,одновременно прижимая его к туловищу. 2)не ослабляя вытяжения по оси плеча,отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости,вращая плечо вокруг оси. 3)не ослабляя вытяжения и отведения,не отрывая локоть от туловища,предплечье перемещают к средней линии. 4)резким движением закидывают кисть руки на противоположный плечевой сустав,а преплечье перемещают на переднюю поверхность груди. Вправление вывиха сопровождается щелчком) метод Джанелидзе (больного укладывают на стол на бок,соответствующей стороне вывиха,при этом для головы должен быть отдельно приставлен столик,рука свободно свисает в течение 15-20 мин. для расслабления мышц,надавливают на согнутое предплечье по направлению по оси плеча с легкими вращательными движениями) метод Мота (туловище фиксируют с помощью простыни,проведенной к подмышечной впадине,а тягу осуществляют за поврежденную конечность) метод Гиппократа (садятся рядом с лежащим на спине больным,пяткой одноименной ноги упираются в его подмышечную впадину,руку тянут на себя за кисть и предплечье).После конечность фиксируют повязкой Дезо или косыночной повязкой на 2-3 недели,необходим рентгенологический контроль.
Вывих бедра,часто встречается подвздошный вывих,при нем головка бедренной кости смещена кзади и кверху от вертлужной впадины,вправление производят под наркозом.: метод Кохера (фиксируется таз обеими руками,прижимая его к столу,врач захватывает голень,согнутую под прямым углом в коленном суставе,и сильно тянет бедро кверху с одновременной ротацией его кнутри.Появление свободных активных и пассивных движений свидетельствует об устранении вывиха) метод Джанелидзе (больного укладывают на стол со свисающей ногой на 15-20 мин,фиксируется таз,прижимая его к столу,хирург надавливает коленом на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи).После назначают постельный режим 3-4 недели,затем ходят с помощью костылей 4 недели,необходим рентгенологический контроль.
К оперативному лечению прибегают в случаях открытых вивыхов,при интерпозиции мягких тканей,при застарелых вывихах.
Осложнения при лечении переломов: при неправильном оказании первой помощи (неосторожное перекладывание больного,наложение транспортных шин,неправильная транспортировка и превращение закрытого перелома в открытый,повреждение внутренних органов и т.д.),отклонения от нормального сращения перелома (замедленная консолидация или развития ложного сустава).Причины медленной консолидации:неправильная репозиция отломков,недостаточная иммобилизация,частичная или полная интерпозиция мягких тканей,дефекты кости,остеомиелит,трофические нарушения. Причины общего характера:истощающие заболевания,недостаточное питание,старческий возраст,болезни обмена веществ.Признаки замедленной консолидации:гиперимия,патологическая подвижность,болезненность,припухлость, атрофия.Для лечения замедленной консолидации применяют тщательную иммобилизацию на весь срок.
Ложный сустав (псевдоартроз) — стойкий дефект костной ткани, вызывающий патологическую подвижность на протяжении диафиза. Различают врожденные   и приобретенные ложные суставы. Первые встречаются редко и локализуются в основном на голени. Приобретенные являются осложнением перелома кости. Чаще они образуются после открытых и огнестрельных HYPERLINK "http://www.medical-enc.ru/15/perelomy.shtml"переломов.В основе формирования ложного сустава лежат нарушения процессов заживления переломов в силу общих и местных причин. К общим причинам относятся истощение организма, нарушение функции эндокринных желез, недостаток витаминов, нейротрофические расстройства и др., к местным — инфицирование перелома, значительные дефекты мягких тканей и кости, нарушение кровоснабжения и иннервации, интерпозиция (попадание) мягких тканей между отломками, неправильная методика лечения.Клинически ложный сустав проявляется безболезненной подвижностью в месте бывшего перелома, отсутствием сращения отломков спустя значительное время после травмы, нарушением функции конечности. Лечение ложного сустава только оперативное. (ист. интернет)
2)Методы определения площади ожогов.Классификация ожогов по степеням.
Оценка площади поражения: 1)Правило «девяток» (площадь отдельных областей равна или кратна 9: голова,шея=9%,верх конечность=9%,перед поверх туловища=18%,задн поверх туловища=18%,нижняя конечность=18%(бедро=9%,голень и стопа=9%),наруж половые органы=1%. 2)Правило «ладони» (при ограниченных ожогах,размер ладони взрослого человека=1% всей поверхности кожи) 3)Непосредственное измерение площади (контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной пленке,которую накладывают на сетку с известной площадью) 4)Использование специальных таблиц.
Классификация по степеням:
1 ст.-поражение эпидермиса
2 ст.-поражение эпителия до росткового слоя
3 ст.- поражение дермы
3А ст.-некроз эпителия и частичного ростковой зоны с охранением волосяных луковиц,сальных и потовых желез.
3Б ст.-некроз всей толщи дермы,росткового слоя,частично подкожной клетчатки.
4 ст.-некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей.
3)Методы лечения термических и химических ожогов.
Первая помощь должна быть направлена на устранение термического агента,охлаждения обожженных участков,обезбаливают (1% раствор морфина)
Термические ожоги.Вначале производят туалет раны,раствором 3-4% борной кислоты или теплой мыльной водой отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога,после обрабатывают спиртом,удаляют обрывки одежды,инородные тела,отслоившийся эпидермис,крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое,мелкие не трогают.Используют 2 метода: закрытый и открытый. Закрытый метод (изолирование обожженной поверхности и создание оптимальных условий для местного медикаментозного лечения ожоговых ран). Открытый метод (поверхностные ожоги 2 и 3А ст заживают самостоятельно. Ожоговую рану 3-4 раза в сутки смазывают мазью,содержащей антибиотики или антисептические средства,при развитии нагноения применяют повязки,при выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран лучше перейти к закрытому методу.При благоприятном течении ожоги 2 ст эпителизируются в течение 7-12 дней,3А ст – к концу 3-4 недели. При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней,по типу влажного или сухого некроза.Отторжение сухого струпа начинается с 7-10 суток с образованием грануляционного вала и заканчивается на 4-5 недели. При хирургическом лечении применяют некротомию, некрэктомию,аутодермопластику,ампутации конечности и восстановительно реконструктивные операции. Некрэктомию- при глубоких ожогах,осуществляют в ранние сроки (1-3 сутки),обширные некрэктомии проводят в 4-7 сутки,одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30% поверхности тела (показания:глубокие ожоги 10-20% тела,ожоги кисти,пожилой возраст). Аутодермопластика-лечение глубоких ожогов 3Б-4 ст,используют расщепленный лоскут кожи (дерматомная пластика),послойный лоскут кожи,лоскут на питающей сосудистой ножке.Трансплантант (толщинй 0,2-0,4 мм) берут с поверхности здоровой кожи,с симметричных сторон,с помощью дерматома,производят под местной анестезией.
Химические ожоги. Химические ожоги возникают под действием на кожу,слизистые оболочки расворов кислот,щелочей,солей некоторых тяжелых металлов ,токсических газов. Первая помощь-удаление химического вещества с поверхности кожи,наиболее эффективно промывание струей воды в течение 10-15 мин,при ожоге плавиковой кислотой 2-3 часа. Обожженную поверхность промывают до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета прикладываемой к нему лакмусовой бумажки,при ожогах гашеной известью промывание водой не допустимо,так как образуется большое количество тепла,что может привести к термическому ожогу,попавшую гашеную известь удаляют механическим путем.После удаления химического вещества на обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку.
4)Открытый пневмоторакс:клиника,диагностика,лечебная тактика.
Пневмоторакс - скопление воздуха или газов в плевральной полости. При открытом пневмотораксе имеется зияющая рана грудной стенки. Ранение, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и свободным сообщением плевральной полости с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительнее давление, а на стороне здорового легкого остается обычно ниже атмосферного. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания.Симптомы: бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения. При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка.Квалифицированная помощь.В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.(ист интернет)
Задача 1
Перелом левого предплечья,т.к. наблюдается патологическая подвижность,резкая болезненность,деформация и припухлость,необходимо обезболить и зафиксировать конечность до прибытия в лечебное учереждение,возможно сотрясение мозга и образование небольшой гематомы в височной области,так как больной ничего не может вспомнить и имеется ссадина в височной области.
Задача 2
Внутреннее кровотечение,из-за потери большого количества крови возможно образование травматического шока…???
Билет 12
1) Опасности и осложнения при травмах у пострадавшего:
кровотечение; шок; повреждение жизненно важных органов;
раневая инфекция;
осложнения после травмы.
В зависимости от времени возникновения различают опасности:
непосредственные - возникающие в момент повреждения или первые часы после него. К ним относятся: кровотечение, шок, повреждение жизненно важных органов;ближайшие - возникающие через несколько часов или дней. Это раневая инфекция (в основном гнойная), а при обширных закрытых повреждениях с на рушением кровообращения и питания травматический токсикоз (синдром длительного сдавливания);
поздние - к ним относятся анатомические и функциональные дефекты, а так же развитие анаэробной раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена)
2) Показания и методика проведения первичной хирургической обработки ран.
Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка(Х.О). Ее цель –удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю первичную Х.О, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную- на протяжении 2-х суток, позднюю- спустя 48 ч после ранения.
Первична я Х.О должна быть одномоментной и радикальной т.е выполняться в 1 этап, и в ходе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. Первичная Х.О заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, ее предварительно расширяют .И ссекают кожу и п/к клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточным для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза рассекают фасцию и апоневроз Z-образным разрезом. После рассечения удаляют обрывки одежды, сгустки крови и приступают к иссечению загрязненных и разможенных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Неповрежденные сосуды нервы должны быть сохранены. Если при Х.О раны нежизнеспособные ткани полностью удалены рану зашивают.(первичный шов)
3)Ожоговая болезнь-комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.
В ее течении выделяют 4 периода:
I-ожоговый шок
II-острая ожоговая токсемия
III-септикотоксемияIV-реконвалесценция
Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет с 1-ой стороны к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой – к выраженной интоксикации, о чем свидетельствует тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, нарушение функции почек и печени, повышение температуры тела.Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10 суток. Возбудителями инфекционного процесса является стафилококк, синегнойная палочка, протей. Отторжение ожогового струпа начинается с 7-10 дня в это время наиболее ярко проявляется расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения. Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких ожогах этот период сопровождается ожоговым истощением.
4) Закрытые травмы мозга
К этим травмам относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждений костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга. Общемозговыми симптомам при травме мозга являются расстройство сознания, головная боль, рвота, повышение ликворного давления.
Сотрясение мозга встречается чаще других повреждений, клиническими признаками являются кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия,рвота. Лечение проводят в стационаре в течении 10-12 дней, назначают постельный режим, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства.
Сдавление мозга -симптомы проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы. Сразу после травмы возможно потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс редкий, больной становится заторможенным, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне гематомы расширение зрачка, на противоположной- паралич. Лечение хирургическое( удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы, остановка кровотечения.
Для ушиба легкой степени характерны потеря сознания продолжительностью до часу, при средней степени до нескольких часов, афазия ,парезы, при тяжелой до суток, нарушение функций жизненно важных органов.
Лечение. При легкой степени постельный режим 2 нед, при – средней 3 нед, при тяжелой- 4 нед. Дегидратационная терапия, антибактериальные средства.
Задача 1
Осложнение течения раневого процесса- нагноение раны. Имеет место развитие гнилостной инфекции. Более опасное осложнение развитие сепсиса
Лечение-антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия. Важное значение имеют лечебные перевязки, которые проводятся ежедневно. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза используют дренажи, гипертонические растворы. Для удаления некротических тканей применяют лучи лазера, при выраженном некрозе проводят некрэктомию.
Задача 2
Необходимо произвести вторичную хир.обработку.
Лечение :1.Рану рассекают на большую длину.
2.Иссечению подлежат большие массивы подкожной жировой клетчатки и мышц.
3.Особое внимание уделяется диагностике и вскрытию всех гнойных затеков и отдаленных участков некроза широкому Z-образному рассечению.
4.Лучшим способом является проточно-отливное дренирование, позволяющее обеспечить постоянное орошение раны растворами антибиотиков и антисептиков, аэрацию, а также активное отведение продуктов некроза с промывными водами.
5. Антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия.

Приложенные файлы

  • docx 18049020
    Размер файла: 119 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий