4_R_12_Borsukov


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
тиазом [5]. Одним из
важнейших проявлений желчно
каменной болезни является холедохолитиаз, который
встречается в
5–20
% случаев. Причем, его вероятность
возрастает пропорционально длительности течения
болезни и
возрасту пациентов [4].
Использование лапароскопического ультразвукового
исследования (ЛсУЗТ) является пальпирующей «рукой»
хирурга при лапароскопической холецистэктомии, поэто
му потребность в
ЛсУЗТ при эндовидеохирургических
вмешательствах значительно больше, чем при традици
онных «открытых» операциях.
При операциях на
желчевыводящих путях, когда
необходимо изучить состояние внутри- и
внепеченочных
желчных протоков, ЛсУЗТ является методом выбора
при противопоказаниях к
рентгенологическому иссле
дованию или невозможности его выполнения [7]. Кроме
того, в
некоторых ситуациях необходимо оценить также
состояние окружающих органов и
структур гепато
панкреатодуоденальной области; ЛсУЗТ в
этих случаях
является единственным инструментальным методом, по
зволяющим получить необходимую информацию [2–3].
Цель исследования
Улучшение интраоперационной диагностики заболе
ваний внепеченочных желчных протоков, вызывающих
нарушение пассажа желчи, путем комплексного исполь
зования ультразвуковой томографии.
Материалы и
методы
На первом этапе с
гг. у
110
больных про
ведены ЛсУЗТ во
время лапароскопических вмешательств.
анализируемых группах больных у
семи (6,4
%) имелась
механическая желтуха, у
восьми (7,3
%) основное заболе
вание было осложнено билиарным панкреатитом.
Среди пациентов превалировали женщины
– 96
%), мужчин было 14 (12,7
%); соотношение 6,9:1.
Возраст пациентов варьировал от
23
до
80
лет; средний
возраст составил 53
года.
На втором этапе с
2012
г. ЛсУЗТ проводится в
ком
плексном режиме, включая как серошкальные, так и
плеровские методики. У
43
пациентов, прооперированных
первом этапе, в
настоящее время проводится монито
ринг состояния печени, желчных протоков и
поджелу
дочной железы.
Необходимость ЛсУЗТ на
первом этапе определялась
на
основании данных, полученных в
ходе дооперацион
ного обследования.
В алгоритм обследования входили и
дополнительные
инструментальные методы: эндоскопическое исследо
вание желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое
компьютерно-томографическое исследования органов
брюшной полости. Это в
большинстве случаев позво
лило установить точный диагноз заболеваний билиар
ного тракта, печени, поджелудочной железы, которые
явились показаниями к
выполнению оперативного
вмешательства. Во
всех случаях окончательный диагноз
Максимальная электрическая мощность: 3000 ВА
Ток утечки: <5 мА при 260 ВА
Рис. 1. (А, Б) А
— общая информация по
линейному лапароскопи
ческому датчику Lap7
для ультразвукового аппарата SonoScape S8;
— общий вид лапароскопического ультразвукового исследования.
подтверждался данными, полученными в
ходе операции,
интаоперационной холангиографией (ИХГ), результата
ми гистологического исследования.
Всем больным выполнялось дооперационное УЗИ
использованием конвексного датчика с
частотой ска
нирования 3,5
МГц, при этом обращалось внимание
на
ширину гепатикохоледоха, внутрипеченочных желч
ных протоков, наличие прямых и
косвенных признаков
холедохолитиаза. Также исследовалась структура под
желудочной железы, печени, их однородность, наличие
диффузных или очаговых изменений.
Основным показанием для выполнения ЛсУЗТ являет
ся необходимость быстрого и
неинвазивного выявления
анатомических структур в
зоне операции, поиск трудноо
пределяемых или даже вообще неопределяемых до
опе
рации патологических изменений в
исследуемых органах.
Для оценки информативности методов диагностики были
использованы такие критерии как «точность», «чувстви
тельность», «специфичность», которые рассчитывались
формулам, приведенным в
литературе [1].
Для осуществления полноценного полипозиционного
исследования на
первом этапе использовался лапароско
пический датчик с
частотой сканирования 7,5
МГц аппа
рата Aloka 500, с
2012
г. нами применяется ультразвуковой
аппарат SonoScape S8
лапароскопический линейный
датчик Lap7, позволяющий проводить исследования в
цве
товом допплеровском режиме, а
также энергетическом
Техника лапароскопического
ультразвукового исследования
№азработана стандартизированная поэтапная методика
ЛсУЗТ, основанная на
анатомо-топографических осо
бенностях рассматриваемых органов брюшной области.
ЛсУЗТ выполняется через троакары, введенные в
пара
умбиликальной и
эпигастральной областях.
Исследование состоит из
четырех этапов. Осуществля
ется трансабдоминальная обзорная УЗТ печени, желчного
пузыря, внепеченочных желчных протоков и
поджелудоч
ной железы (ТУЗТ).
Первый этап.
Для исследования печени датчик уста
навливается на
диафрагмальную поверхность и
осматри
вается посегментно, начиная с
правой доли печени (8,
7, 6, 5
сегменты) и
заканчивая сегментами левой доли.
Такая последовательность позволяет визуализировать
необходимые структуры и
уменьшает продолжитель
ность времени, затрачиваемое на
исследование. Ви
зуализируется воротная вена и
ее ветви, оценивается
паренхима печени, которая в
норме имеет равномерную
мелкозернистую структуру. Особенное внимание уделя
ется оценке гемодинамики в
воротной вене и
ее ветвях,
сосудах гепатопанкреатодуоденальной связки (рис.
2).
Одновременно изучаются внутрипеченочные протоки,
оценивается их диаметр и
толщина стенок с
целью
установления наличия или отсутствия признаков вну
трипеченочной желчной гипертензии и
холангита. При
осмотре места слияния долевых протоков особое внима
ние следует обратить на
их расположения по
отношению
паренхиме печени. Внутрипеченочное расположение
значительно снижает вероятность повреждения право
го печеночного протока во
время выделения пузырного
протока и
пузырной артерии.
Второй этап
Исследуется желчный пузырь, оце
ниваются размеры, форма, локализация и
количество
конкрементов в
его просвете, их размеры (рис.
3). ЛсУЗТ
выполняется путем установки датчика на
его поверх
ность или на
паренхиму печени, расположенную над
ним. Сканирование желчного пузыря дает четкие данные
толщине стенок и
характере его содержимого.Увели
чение пузыря в
объеме свидетельствует о
его остром
воспалении или водянке, а
малые размеры и
отсутствие
полости
– о
склеротическом процессе в
стенках пузыря.
больных с
острым деструктивным холециститом стен
ки пузыря резко утолщены, между стенкой и
печеночной
Рис. 2. УЗ-томограмма воротной вены при лапароскопическом УЗИ
Рис. 3. УЗ-томограмма хронического калькулезного холецистита при
Рис. 4. УЗ-томограмма острого калькулезного холецистита при
паренхимой отмечается воспалительная инфильтрация
(эхографически) в
виде скопления жидкости вокруг
стенок на
границе с
тканью печени, расслоение стенок
(рис.
4). Выявление в
желчном пузыре содержимого
высокой эхогенностью дает основание предполагать
эмпиему желчного пузыря. Наличие в
просвете пузыря
конкрементов менее 5–7
мм в
диаметре является еще
одним показанием необходимости исследования внепе
ченочных желчных протоков.
Третий этап
:
приступают к
исследованию внепече
ночных желчных протоков. Наиболее подходящие частоты
сканирования 7,5–12,5
МГц. Датчик устанавливается
поперечном и
продольном положении на
печеночно-
двенадцатиперстную связку в
области ворот печени.
Визуализируются элементы связки: воротная вена,
гепатикохоледох и
собственная артерия печени. При
поперечном положении датчика определялась наиболее
крупная анэхогенная, тонкостенная структура связки
воротная вена, диаметр которой составлял от
Затем оцениваются показатели гемодинамики в
порталь
ной системе (линейная скорость кровотока и
объемный
кровоток).
Поверхностно, но
медиальнее от
воротной вены,
определяется печеночная артерия, имеющая диаметр
от
мм. Она отчетливо пульсирует, имея довольно
толстую стенку. Давление датчика ее не
деформирует,
лишь смещает, благодаря чему она определяется как
кольцевидная структура, при допплерометрии определя
ются специфические показатели артериального кровотока.
Поверхностно и
латеральнее от
вены располагается
гепатикохоледох. Он не
пульсирует и
легко деформируется
при надавливании датчиком.
ЛсУЗТ внепеченочных желчных путей производится
удаления желчного пузыря и
выполнения интраопе
рационной холангиографии. Сканирование выполняется
двух взаимоперпендикулярных плоскостях: вдоль и
перек гепатодуоденальной связки.
При исследовании внепеченочных желчных путей
следует строго следовать методическому принципу ис
следования протоков на
протяжении. Не
отрывая датчик
перемещая его в
дистальном направлении, осматривают
элементы гепатодуоденальной связки. Непрерывность
осмотра необходима, чтобы не
пропустить отделы хо
ледоха, содержащие конкременты. При этом оценивают
диаметр протока, толщину его стенок, наличие внутри
просветных образований. Утолщенные или расслоенные
стенки холедоха обнаруживаются при остром или хрони
ческом холангите. Сканирование позволяет обнаружить
просвете гепатикохоледоха конкременты даже до
1–2
мм
диаметре.
Перемещая датчик в
дистальном направлении, сле
дует визуализировать место слияния пузырного протока
общего печеночного протока и
проследить пузырный
проток в
проксимальном направлении в
сторону желчного
пузыря. Необходимо оценить длину, диаметр пузырного
протока, наличие конкрементов в
его просвете, его топо
графическое отношение к
гепатикохоледоху. Затем произ
водится осмотр ретродуоденального и
панкреатического
отделов холедоха до
впадения его в
двенадцатиперстную
кишку. При этом следует визуализировать стенку кишки
папиллярную зону.
Четвертый этап
исследование поджелудочной же
лезы, которое следует начинать с
осмотра ее головки затем
тела и
хвоста. Исследование производится через стенки
желудка и
сальник, которые в
большинстве наблюдений
не
препятствуют получению качественного изображения.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
осуществляется в
продольном и
поперечном относительно
ее длинника направлении, при этом используют в
качестве
ориентиров аорту, нижнюю полую вену, селезеночную
вену и
артерию, верхнебрыжеечную артерию и
ствол.
Последовательно изучают эхоструктуру всех отделов
поджелудочной железы. ЛсУЗТ позволяет хорошо ви
зуализировать хвост железы до
ворот селезенки с
четкой
дифференциацией сосудов и
проследить главный пан
креатический проток поджелудочной железы. При вы
явлении очаговой патологии определяют размеры очага,
его эхоструктуру, толщину капсулы, наличие секвестров,
интенсивность гемодинамики в
очаге и
перифокальных
сосудах.
На этом ЛсУЗТ завершается, а
совокупность получен
ных данных позволяет верифицировать диагноз и
опреде
лить дальнейшую оперативную тактику.
№езультаты
Во время лапароскопической холецистэктомии
ЛсУЗТ выполнено у
110
пациентов, из
них у
12
при
деструктивном калькулезном холецистите. Отмечена
высокая точность совпадения данных ЛсУЗТ с
оконча
тельным диагнозом: 96,4–98,6
%. Это объясняется от
сутствием акустических помех, максимальным прибли
жением датчика к
исследуемому органу, возможностью
полипозиционного исследования, что не
всегда удается
при исследовании методом трансабдоминальной УЗТ.
Во время операции при помощи ультразвуковой
томографии идентифицировались внутрипеченочные
желчные протоки, долевые и
их слияние, общий печеноч
ный проток у
всех 110
больных (100
%), общий желчный
проток у
106 (96,3
%), пузырный проток и
место его
слияния у
106 (96,3
%), терминальный отдел холедоха
100 (90,9
%). Портальная вена определялась в
110
(100
%) наблюдениях, собственная печеночная артерия
100 (90,9
%) больных.
ЛсУЗТ позволила ориентироваться в
случаях неясной
анатомии при выраженных воспалительных инфильтратах
области желчного пузыря и
гепатодуоденальной связки,
при различных вариантах хода желчных путей, во
всех
случаях острого деструктивного холецистита. Это дало
возможность избежать травматизации желчных протоков.
Наиболее полную картину расположения анатомических
структур удавалось получить при комбинировании ЛсУЗТ
ИХГ, однако ЛсУЗТ была более точной и
информатив
ной за
счет полипозиционности сканирования, дающего
объемное представление о
ходе желчных протоков и
воз
можности многократного использования без дополнитель
ного облучения больного.
Анатомические варианты желчных путей удалось
обнаружить в
десяти (9,1
%) случаях: протяженный
параллельный ход пузырного протока по
отношению
общему печеночному зарегистрирован у
трех (2,7
%)
больных, низкое слияние правого и
левого печеночных
протоков у
пяти (4,5
%), низкая бифуркация собственной
печеночной артерии в
двух (1,8
Внепеченочные желчные протоки удалось визуализи
ровать у
%) пациентов из
110.
Интраоперационная холангиография выполнялась
110 (100
%) пациентов, у
13 (11,8
%) из
них в
анамнезе
отмечалась механическая желтуха и
четырех (3,6
%)
пациентов предварительно не
удалось визуализировать
терминальный отдел холедоха при ЛсУЗТ.
Исследование
выполнялось до
удаления желчного пузыря.
В каждом случае, выполняя ЛсУЗТ, проводилось из
мерение внутреннего диаметра общего желчного прото
ка
– расстояния между внутренними стенками холедоха
перпендикулярно его оси. Утолщение и/или расслоение
стенки холедоха обнаруживаются и
при остром, и
при
хроническом холангите. При этом общий желчный про
ток диаметром 4
мм выявлен у
8 (7,27
%) больных, 5
35 (31,8
%), 6
мм у
41 (37,3
%), 7
мм у
8 (7,27
%), 8
8 (7,27
%), 9
мм у
2 (1,8
%), 10
мм у
2 (1,8
%), 11
1 (0,9
%), 12
– у
3 (2,7
%), 17
мм у
1 (0,9
%), 20
При рентгенохолангиографии, выполненной у
всех
пациентов, обнаружить конкременты удалось только
семи исследованиях. В
шести случаях получен лож
ноотрицательный результат, в
четырех случаях получен
ложноположительный результат. Группа больных, стра
дающих калькулезным холециститом, осложненным
холедохолитиазом, составила 13 (11,8
%) пациентов.
Продолжительность исследования составила 20–30
У восьми (7,3
%) больных при помощи ЛсУЗТ был
подтвержден диагноз острого панкреатита. В
одном на
блюдении диагноз, поставленный на
основании данных
ТУЗТ, был опровергнут.
При использовании ЛсУЗТ истинноположительные
результаты зафиксированы в
% наблюдений, истин
ноотрицательные в
%, ложноположительные в
ложноотрицательные в
% наблюдений. При исполь
зовании ИХГ
– 6,4
%, 84,5
%, 3,6
%, 5,5
% соответственно.
Исходя из
этого видно, что ЛсУЗТ более эффективный
метод диагностики, чем ИХГ.
Чувствительность, специфичность и
точность ме
тодов диагностики при холедохолитиазе представлены
таблице 1.
Чувствительность, специфичность и
точность мето
дов диагностики при остром холецистите представлены
таблице 2.
Чувствительность, специфичность и
точность методов
диагностики при водянке и/или эмпиеме ЖП представле
таблице 3.
Чувствительность, специфичность и
точность методов
диагностики при билиарном панкреатите представлены
таблице 4.
Таким образом, оценивая результаты, полученные
помощью ЛсУЗТ при патологии гепатопанкреатодуоде
нальной зоны, можно ограничить показания к
выполнению
ИХГ.
Дифференцированный подход к
рентгеноконтраст
ному
исследованию билиарного тракта уменьшает рент
геновское облучение больного и
операционной бригады,
укорачивает и
упрощает оперативное вмешательство, при
этом качество операции не
страдает. Именно ЛсУЗТ явля
ется тем методом, который позволяет оценивать структуру
органов и
тканей во
время лапароскопических операций,
выполняя своеобразную роль «руки» хирурга. ЛсУЗТ
– достаточно высокоинформативные методы ис
следования, которые взаимно дополняют друг друга в
диа
гностически сложных случаях, способствуя улучшению
интраоперационной диагностики. Методика оценки ворот
печени при лапароскопической ультразвуковой томогра
фии предусматривает дифференциацию очагов между
истинным поражением ворот печени, включая опухоль
Клатцкина и
увеличенные лимфоузлы
Методика выполнения лапароскопической ультра
звуковой томографии ворот печени позволяла выявлять
увеличенные от
мм лимфатические узлы в
случаев, подтвержденных на
Выводы
1.
Информативность лапароскопической ультразвуко
вой томографии в
диагностике заболеваний желчного
пузыря достигает приблизительно 100
%, а
вы
явлении дилятации желчных протоков 98,2
%. Чув
ствительность и
специфичность в
определении
Иванов
В.
А., Малярчук
В.
И.
Ультразвуковая диагностика заболева
ний органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
— М.: КАМЕРОН,
Стрекаловский
В.
П., Старков
Ю.
Г., Гришин
Н.
А. и
др. Лапаро
скопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и
терминального отдела общего желчного протока//Хирургия.
Стрекаловский
В.
П.. Старков
Ю.
Г., Гришин
Н.
А. и
др. Роль ин
траоперационной диагностики при лапароскопическом лечении
желчнокаменной болезни//Эндоскопическая хирургия.
— 2001.
Ochiai
T., Yamazaki
S., Ohta
K. Is drip
infusion cholecystocholan
giography (DIC) an acceptable modality at cholecystectomy for
cholecystolithiasis, considering the frequency of bile duct maljunc
tion and
intraoperative bile duct
injury?//Journal of Hepato-Biliary-
Sicklick
J.
K., Camp
M.
S.
Surgical management of bile duct
injuries
sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative
Bruel
J.-M.
Cholelithiasis and choledocholithiasis: diagnostic
imag
Ardengh
J.
C., Malheiros
C.
A., Ganc
A.
S.
Endoscopic ultrasound
(EUS) in the diagnosis of gallbladder microlithiasis with
idiopatic acute
Santambrogio R, Montorsi M, Bianchi P, Opocher E, Verga M, Panzera
M, Cosentino
F.
Common bile duct exploration and laparoscopic
cholecystectomy: role of
intraoperative ultrasonography//J Am Coll
холедохолитиаза при лапароскопической ультразву
ковой томографии составляют 92,3
% и
98,9
% соот
ветственно, при интраоперационной холангиографии
эти показатели составляют 53,8
% и
96
% соответ
ственно, а
при трансабдоминальной ультразвуковой
томографии 13,3
% и
96
% соответственно.
2.
Лапароскопическая ультразвуковая томография позволя
ет оценивать структуру органов и
тканей во
время лапа
роскопических операций, выполняя своеобразную роль
«руки» хирурга, не
подвергая, в
отличие от
холангиогра
фии, больного и
операционную бригаду воздействию
ионизирующего излучения. При лапароскопической
ультразвуковой томографии значительно лучше, чем
при трансабдоминальной ультразвуковой томографии
визуализируются элементы гепатодуоденальной связки
(общий желчный проток, печеночная артерия, воротная
вена), их топографическое расположение и
изменения
этих структур при патологических состояниях.
Достигнуто сокращение длительности интраопераци
онных диагностических мероприятий с
использова
нием лапароскопической ультразвуковой томографии
мин., соответственно на
это
же время сокра
щается общая продолжительность лапароскопической
холецистэктомии.
Информативность лапароскопической ультразвуко
вой томографии превалирует над информативностью
интраоперационной холангиографии, однако эти
методы не
следует противопоставлять, поскольку
они дополняют друг друга, предупреждая возмож
ность диагностических ошибок. несмотря на
высокую
информативность таких методов дооперационной
диагностики, как трансабдоминальное ультразвуковое
исследование и
КТ, остается актуальным и
необходи
мым в
диагностически сложных случаях выполнять
диагностическую лапароскопию с
использованием
лапароскопической ультразвуковой томографии. Этот
метод диагностики позволяет не
только поставить точ
ный диагноз, но
помогает хирургу определить объем
оперативного вмешательства с
предоперационной
морфологической верификацией диагноза. Для по
вышения диагностической эффективности методами
требуется четкая стандартизация процедуры с
нением режима дуплексного сканирования с
оценкой
гемодинамики магистральных сосудов данной зоны.

Приложенные файлы

  • pdf 18047951
    Размер файла: 641 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий