Temi_chlp-1


Глава 1. Предмет челюстно-лицевой ортопедии. Цели и задачи предмета. История предмета. Роль отечественных ученых в развитии этой области стоматологии.
Показания и противопоказания к проведению восстановительных операций и применению ортопедических методов лечения при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой области.
Челюстно-лицевая ортопедия – раздел ортопедической стоматологии, включающий в себя диагностику и лечение травм челюстно-лицевой области и их осложнений, врожденных и приобретенных дефектов мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области (ЧЛО), последствий оперативных вмешательств по поводу ранений, воспалительных процессов и новообразований, а также заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц и т.д.
Челюстно-лицевая ортопедия условно подразделяется на челюстно-лицевое протезирование (замещение зубочелюстных дефектов и устранение деформаций челюстно-лицевой области с максимальным эстетическим и функциональным эффектом) и челюстно-лицевую травматологию (ортопедические методы лечения травм челюстно-лицевой области и их осложнений).
Несмотря на то, что появление множества инновационных хирургических методик частично вытеснило ортопедические методы лечения, челюстно-лицевая ортопедия по-прежнему не теряет своей актуальности, а комплексный подход остается более результативным, чем изолированные хирургические либо ортопедические способы лечения и реабилитации вышеназванного контингента больных.
Задачи челюстно-лицевой ортопедии: 1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами; 3) протезирование врожденных и приобретенных дефектов лица и челюстей; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей; 5) ортопедическое лечение заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
Показания к ортопедическим методам лечения могут быть различными, чаще всего это: невозможность проведения оперативного вмешательства из-за наличия противопоказаний либо отказа пациента; неэффективность хирургических методов лечения; применение ортопедических методик в рамках комплексного лечения либо в качестве временных мер на этапах хирургического лечения.
Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям. Различают местные и общие противопоказания.
К местным относятся незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста); пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит; воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других органах, находящихся по соседству с местом операции.
В число общих противопоказаний входят различные острые и хронические инфекционные заболевания; тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нарушения; гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы; субфебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие больного; нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена.
Предположительно, история челюстно-лицевой ортопедии уходит своими корнями в древние времена. Еще Гиппократом были предложены первые подобия пращевидной повязки при переломах челюстей и первые методики лигатурного связывания зубных рядов. Также попытки иммобилизации при травмах челюстей пращевидными повязками и связыванием зубов предпринимались Корнелием Цельсом (I в. н.э.) и Галеном (II в. н.э.).
В 1575 г. французским хирургом Амбруазом Паре описан первый небный обтуратор. Пьер Фошар, в 1730 г. усовершенствовавший обтуратор Паре, также предложил метод лигатурного связывания зубов с двух сторон от перелома. В 1880 г. Кингслеем были предложены протезы для замещения дефектов неба, носа и орбиты. Клод Мартэн в 1889 г. издает публикации, положившие основу пост-резекционному протезированию.
В СССР наибольшее развитие челюстно-лицевая ортопедия получает в 40-60-е годы 20 века, в основном силами военных хирургов. Значительным вкладом в развитие этой специальности стали конструкции и методики А.А. Лимберга, С.С. Тигерштедта, А.И. Бетельмана, И.М. Оксмана, В.Ю. Курляндского, Я.М. Збаржа, З.Я. Шура, Б.К. Костур, М.М. Ванкевич, З.Н. Померанцевой-Урбанской, В.А. Миняевой, А.Л. Грозовского и других.
Глава 2. Аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии. Классификация.
Аппараты и приспособления для транспортной иммобилизации.
Аппараты, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, отличаются многочисленностью и разнообразностью. Однако, ввиду того, что многие из них являются аналогами или модификациями уже существующих приспособлений, а также из-за вариабельности назначения и функции конструкций, необходимы четкие критерии их классификации. Итак, челюстно-лицевые аппараты разделяют:
По лечебному и функциональному назначению:
К ортопедическим (консервативным) методам иммобилизации относятся временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация) и постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация).
По лечебному назначению:
- основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение;
- вспомогательные аппараты, применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство.
По функциональному назначению:
- фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;
- репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;
- формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).
- замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;
- комбинированные аппараты (многофункциональные);
- профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий.
По способу фиксации и месту расположения:
- съемные/ несъемные/ комбинированные;
- внутриротовые/ внеротовые/ внутри-внеротовые;
- одночелюстные/ двучелюстные;
- назубные/ надесневые/ зубонаддесневые/ накостные.
По технологии изготовления:
- стандартные и индивидуально изготовленные (внелабораторного и лабораторного и изготовления);
- простые и сложные.
По материалу изготовления:
- полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);
- металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);
- комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).
Транспортная иммобилизация – метод временной иммобилизации, задачей которого является обеспечение неподвижности отломков костей на время транспортировки больного в лечебное учреждение либо до возникновения иной возможности оказания квалифицированной помощи.
Как правило, транспортная иммобилизация накладывается на срок до 3-х суток. Аппараты и приспособления для транспортной иммобилизации могут быть внутриротовыми, внеротовыми и внутри-внеротовыми. Повязки бывают давящими (для остановки кровотечения, уменьшения ликвореи, восстановления прикуса) и поддерживающими (для купирования болевого синдрома, вызванного дислокацией фрагментов, для удержания лоскутов мягких тканей и отломков костей). Кроме того, для осуществления транспортной иммобилизации нередко используют импровизированные подручные средства ввиду отсутствия специализированных приспособлений.
Показания к временной иммобилизации:
- отсутствие условий для осуществления лечебной иммобилизации;
- отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;
- недостаток времени для проведения лечебной иммобилизации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;
- тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома, черепно-мозговая травма, сопровождающаяся тошнотой и/или рвотой и др.), являющееся временным относительным противопоказанием к проведению лечебной иммобилизации.
Внеротовые методы транспортной иммобилизации:
- теменно-подбородочная повязка по Гиппократу (рис. 1а). Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт. Показания к применению: при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.
- стандартная эластическая пращевидная повязка (по З.Н. Померанцевой-Урбанской) (рис. 1в).  Состоит из подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Показания к применению: средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.
- стандартная пращевидная транспортная повязка (жесткая подбородочная праща) Д.А. Энтина (рис. 1б). Показания к применению: средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Эта повязка состоит из стандартной безразмерной шапочки и подбородочной жёсткой пращи с прорезями и выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломе нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием трех пар резиновых колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.
3972560-7550151945640-522605
-165735-757555
а б в
Рис. 1. Внеротовые методы транспортной иммобилизации.
а) теменно-подбородочная повязка по Гиппократу;
б) транспортная повязка по Энтину;
в) стандартная эластическая пращевидная повязка.
Внутри-внеротовые методы транспортной иммобилизации:
- дощечка Лимберга (рис. 2). Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм. Фиксируется бинтами или с помощью резиновой тяги к головной повязке или шапочке. Показания к применению: транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти. При отсутствии дощечки Лимберга показано производить иммобилизацию при помощи любого аналогичного приспособления, устанавливая его между зубами и фиксируя к шапочке или повязке.

Рис. 2. Дощечка Лимберга. Схема изготовления и применения.
- стандартная транспортная шина (шина-ложка) Лимберга (рис. 3). Внутриротовая часть транспортной шины Лимберга представляет собой подобие оттискной ложки для верхнего зубного ряда; внеротовая часть представлена стержнями, которые при помощи резиновой тяги фиксируют к головной шапочке.
Необходимо отметить, что у транспортной шины Лимберга есть множество аналогов и модификаций. Принцип их устройства в целом схож. Внутриротовая часть изготовлена в виде ложки или жёлоба для зубов верхней челюсти; в целях большей устойчивости жёлоб перед наложением можно заполнить заранее воском, оттискной массой или марлевой прокладкой. К боковым сторонам жёлоба припаивают концы стержней, направленные вперед и у углов рта круто загибаемые на щеку кзади. За эти стержни подтягивают шину, а с ней и всю челюсть кверху, сохраняя ее горизонтальное положение с помощью резиновых тяжей, по два с каждой стороны, параллельно друг другу. Тяжи прикрепляют к головной шапочке, твердой гипсовой повязке или стандартной шапочке, приготовленной из полотна, кожи или другого материала.
597535127635
Рис. 3. Стандартные транспортные шины для иммобилизации верхней челюсти:
Фальтина; 2. Вильга; 3. Романова; 4. Московского института травматологии и ортопедии; 5. Лимберга; 6. Уляницкого.
Внутриротовые методы транспортной иммобилизации (лигатурное связывание). Лигатурное связывание может быть одно- и двучелюстным. Используют стальную, медную или бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5-0,7 мм.
Показания к применению:
Для фиксации отломков нижней челюсти между собой, при условии, что на каждом из них имеется не менее 2-3 устойчивых зубов (мономаксиллярная - одночелюстная повязка);
Фиксация отломков нижней челюсти, имеющих устойчивые зубы, с устойчивыми зубами неповрежденной верхней челюсти (бимаксиллярная - двучелюстная повязка);
Мономаксилярное шинирование при переломах альвеолярного отростка с применением подбородочной повязки.
Лигатурное связывание не используют при одновременных переломах обеих челюстей, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах и других состояниях, чреватых кровотечением из полости рта или возникновением рвоты.
Следует уточнить, что вариантов лигатурного связывания в качестве временной иммобилизации существует бесчисленное множество. Кроме того, нередко перед врачом встает задача использования импровизированных вариантов, целесообразных и актуальных для конкретной клинической ситуации в зависимости от наличия, количества и состояния зубов в полости рта пациента, тяжести и локализации травмы, общесоматического состояния больного, наличия сопутствующих повреждений и/или заболеваний, а также условий, в которых производится иммобилизация, и материалов и инструментов, доступных в момент оказания помощи.
К наиболее распространенным методикам лигатурного связывания относятся:
- простое лигатурное связывание. Заключается в скреплении между собой проволочной лигатурой двух ближайших к линии перелома зубов при условии их неподвижности. При переломах со смещением, не осложненных интерпозицией мягких тканей, это позволяет уменьшить болевой синдром, остановить кровотечение и временно репонировать отломки челюсти. Желательно сочетать с пращевидной повязкой.
- 8-образное лигатурное связывание (рис. 4а). При мономаксиллярном скреплении лигатура вводится с вестибулярной стороны, охватывая два соседних зуба, концы лигатуры выводятся через межзубный промежуток по одной над и под горизонтальной вестибулярной частью проволоки, после чего связываются между собой. При бимаксиллярном связывании процедура повторяется в области зубов-антагонистов с последующим скреплением скрученных концов лигатуры на верхней и нижней челюсти проволокой либо резиновой тягой.
- лигатурное связывание по Лимбергу (рис. 4б). При использовании данного метода связывают не два зуба, а один. Лигатурную проволоку длиной 5-6 см изгибают и проводят вокруг шеек отдельных зубов таким образом, чтобы один конец проволоки проходил с медиальной, а второй - с дистальной стороны каждого зуба. Такую же процедуру проделывают с зубом на противоположной челюсти. Затем накладывают лигатуры с другой стороны верхней и нижней челюстей. Концы лигатур, наложенных на зубы, скручивают по часовой стрелке, а затем скручивают попарно завитки нижних лигатур с завитками верхних, обрезают и подгибают их так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку губ и щек.
- лигатурное связывание по Айви (рис 4в). Наиболее рациональный и часто применяемый метод лигатурного связывания. Кусок лигатурной проволоки длиной 12—15 см складывают вдвое в виде шпильки. На изгибе шпильки проволоку скручивают так, чтобы образовалась небольшая петелька. Оба свободных конца лигатурной проволоки вводят одновременно с вестибулярной стороны в один из межзубных промежутков. Концы проволоки выводят с язычной/небной стороны, огибая ими шейки двух соседних зубов (медиально и дистально соответственно) и проводят кнаружи в вестибулярную сторону. Дистальный конец выведенной наружу проволоки продевают через петельку для устойчивости повязки и для предотвращения проскальзывания петельки вглубь межзубного промежутка. Оба конца лигатурной проволоки скручивают вместе по часовой стрелке. Концы срезают и подгибают. После того, как повязки наложены на обе челюсти справа и слева, проводят небольшой кусок лигатурной проволоки через обе петельки каждой стороны верхней и нижней челюстей, концы ее также скручивают, излишек срезают, оставшийся скрученный кусочек подгибают.

Рис. 4. Лигатурное связывание: а) восьмерка; б) по Лимбергу; в) по Айви.
Глава 3. Понятие дефекта и деформации, классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах.
Деформация – это нарушение анатомической формы и размеров органа.
Дефект – отсутствие части органа. Дефект может быть частичным, субтотальным и тотальным.
Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
По этиологии:
Врожденные дефекты и деформации:
а) несращение фрагментов губ (одно- и двустороннее; скрытое, частичное или полное, комбинированное с другими дефектами лица и челюстей);
б) колобомы лица или несращения частей лица - односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинированные;
в) несращение неба (частичное; полное; скрытое; мягкого и/или твердого неба; неба и альвеолярного отростка; комбинированное);
г) макpo-, микростомия;
д) макро-, микрогнатия;
е) микроотия, анотия;
ж) деформация носа;
з) сочетание перечисленных дефектов.
Травма:
а) механические травмы (бытовые, спортивные, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или человеком);
б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);
в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами).
3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).
4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).
5. Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).
6. Операции по поводу новообразований.
Повреждение тканей в результате лучевой терапии.
Последствия заболеваний ВНЧС.
9. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.
10. Сочетание нескольких этиологических факторов.
По локализации:
Мягкие ткани и органы лица.
Кости лица и височно-нижнечелюстной сустав.
Мягкие ткани и органы полости рта.
Мягкие ткани и органы шеи.
По степени нарушения функции:
Эстетический дефект.
Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.
Невозможность или затруднение разжевывания пищи и формирования пищевого комка.
Затруднение или невозможность глотания.
Затруднение или невозможность речи.
Затруднение или невозможность дыхания.
Нарушение зрения.
Нарушение нескольких из перечисленных функций.
Репозиция и фиксация отломков челюстей при переломах.
Выбор тактики лечения у больных с переломами челюстей зависит от многих критериев, в числе которых: характер (огнестрельный/неогнестрельный; со смещением/без смещения; линейный/косой/оскольчатый/многооскольчатый; с интерпозицией мягких тканей/без интерпозиции и т.д.), локализация (верхняя челюсть/нижняя челюсть; в пределах зубного ряда/за зубным рядом) и количество переломов; наличие и состояние зубов в полости рта пациента; наличие и состояние зубов в линии перелома; общее состояние больного (наличие сочетанных повреждений, общесоматических заболеваний, противопоказаний к хирургическому вмешательству или наркозу); давность травмы и др.
При отсутствии условий для адекватной иммобилизации, наличии интерпозиции мягких тканей, невозможности консервативной репозиции отломков прибегают к хирургическим методам лечения.
Ортопедическое лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при наличии благоприятных условий для репозиции и фиксации фрагментов челюстей, а также при отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения.
Аппараты, применяемые для консервативного лечения переломов челюстей (постоянная, или лечебная, иммобилизация):
1. Назубные шины.
- индивидуальные проволочные шины Тигерштедта (рис. 5):
гладкая шина-скоба. Применяется для мономаксиллярного шинирования при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда и отсутствии смещения отломков. Изготавливается из алюминиевой проволоки толщиной 1,8-2 мм. Шину изгибают по зубной дуге и проводят лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дистальный вниз. После того, как шина фиксирована к зубам, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной 3-4 мм, и подгибают их в межзубной промежуток в медиальную сторону.
шина-скоба с распорочным изгибом. Является модификацией гладкой шины-скобы, применяется при отсутствии одного или нескольких зубов в месте перелома. Распорочный изгиб располагается в области отсутствующих зубов. Края распорочного изгиба упираются в соседние зубы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.
шина-скоба с наклонной плоскостью. Показана в случае, если большой отломок смещен в сторону перелома. Для удержания отломка в правильном положении на шине в области отломка выгибают три вертикальных петли, равные двойной высоте коронки зуба.
шина с зацепными петлями. Используется для бимаксиллярного шинирования при переломах нижней и верхней челюсти в пределах зубного ряда без смещения фрагментов либо при репонируемых переломах со смещением фрагментов. На верхней челюсти шинирование необходимо сочетать с ношением теменно-подбородочной повязки либо шапочки с пращой. Изготавливается из толстой алюминиевой проволоки. На каждой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов. Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом. На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца, диаметр которых зависит от прикуса пациента, высоты коронок зубов и характера смещения фрагментов. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Рис. 5. Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта: а) гладкая шина-скоба; б) шина с распорочным изгибом; в) шина с наклонной плоскостью; г) шина с зацепными петлями.
- стандартная ленточная шина Васильева (рис. 6). Предназначена для бимаксиллярного шинирования. Показания к применению аналогичны показаниям при использовании шины с зацепными петлями. Шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Лента легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Крючки на верхней челюсти направлены вверх, на нижней – вниз. Лигатура должна плотно охватытвать шейку каждого зуба. Концы лигатур после скручивания обрезают до длины 3-4 мм и загибают для предотвращения травмирования слизистой оболочки губ, щек и альвеолярного отростка. После фиксации верхней и нижней шины устанавливается резиновая тяга. Направление и жесткость резиновой тяги определяется характером смещения отломков.
На этапе репозиции отломков челюстей при использовании любого вида шинирования необходимо обезболить сторону перелома посредством аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии, а чаще – их сочетания. При резком ограничении открывания рта предварительно выполняют анестезию по Берше.

Рис. 6. Стандартные назубные ленточные шины Васильева.
Помимо перечисленных выше, существует множество иных способов и аппаратов для иммобилизации челюстей, в числе которых пластмассовые и металлические индивидуальные шины лабораторного и внелабораторного изготовления, а также различные модификации стандартных шин и методов их фиксации.
2. Зубонадесневые шины.
- шина Вебера (рис. 7в). Мономаксиллярная шина-протез. Может быть использована для иммобилизации отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли. Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей, или непосредственно в полости рта при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для предотвращения бокового смещения отломков на одной из разновидностей шины Вебера делают наклонную плоскость в области моляров.
- шина Ванкевич (рис. 7а). Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.
- шина Ванкевич-Степанова (рис. 7б). Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза. Применяются обе шины в сочетании с подбородочной пращей.

Рис. 8. Зубонадесневые шины: а) шина Ванкевич; б) шина Степанова; в) шина Вебера.
3. Надесневые шины.
- шина Порта. (рис. 9а). Применяется при переломах челюстей у больных с полной адентией. Состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи. После введения ее в полость рта отломки челюсти прижимают к базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.
- разборная шина Лимберга (рис. 9б). Как и шина Порта, разборная шина Лимберга применяется при полной адентии, но, в отличие от нее, не является моноблоком. При изготовлении шины Лимберга на верхнем базисе формируют отростки, идущие к окклюзионной плоскости, а на нижнем - отростки с чашевидными углублениями для верхних отростков. Применяется в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращой.

Рис. 9. Надесневые шины: а) шина Порта; б) шина Лимберга.
При переломах верхней челюсти шинирование челюстей всегда сочетают с тугой эластичной теменно-подбородочной повязкой либо головной шапочкой с пращой. Помимо вышеперечиленных конструкций, для иммобилизации верхней челюсти при переломах используют также следующие аппараты:
- стандартный комплект Збаржа (рис. 10). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень). Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт — по два стержня на каждой стороне лица. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами.  Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах  2,5-3 недель, а при наличии перелома нижней челюсти — до 4-5 недель. 

Рис. 10. Стандартный комплект Збаржа.
- шина Аржанцева (рис. 11). Иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров. 

Рис. 11. Шина Аржанцева.
- аппарат Шура (рис. 12). Паяную шину на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон цементируют на зубах верхней челюсти. К шине с щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон стержни так, чтобы они располагались несколько кзади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни сечением 3 мм и длиной 200 мм вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Изменяя направление внеротовых концов стержней, перемещают верхнюю челюсть до необходимого положения. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Рис. 12. Аппарат Шура со встречными стержнями.
Глава 4. Ортопедическое лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей, ложных суставах
Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей
Неправильно сросшиеся переломы
Причины:
•  несвоевременное оказание специализированной помощи;
•  длительное использование временных лигатурных шин;
•  неправильная репозиция отломков;
•  недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.
Клиническая картина
Жалобы на неправильное соотношение зубов, затрудненное пережевывание пищи, на эстетический недостаток.
При обследовании можно установить западание тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в сторону перелома, припухлость на стороне перелома. Нередко удается пропальпировать утолщенный участок костной ткани, соответствующий расположению сместившихся и сросшихся отломков. Деформация усугубляется костной мозолью. Нарушение прикуса полностью обусловлено локализацией перелома и характером смещения отломков.
Ткани преддверия рта деформированы при локализации сросшегося перелома в области тела или угла нижней челюсти вследствие неправильного соотношения фрагментов в альвеолярной части.При локализации перелома в области мыщелкового отростка средняя линия смещена в сторону перелома и зубы на «здоровой» стороне контактировать не будут.
Рентгенологический метод исследования
Позволяет уточнить характер смещения отломков и выраженность костных повреждений.
Ортопедическое лечение
При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовыванием зубов или применением несъемных протезов: коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп.
Ортопедическое лечение
При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.
Ортопедическое лечение
При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов переднего отдела можно изготовить покрывные телескопические протезы. В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.
Ортопедическое лечение
При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону одного или нескольких зубов конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзионные накладки, позволяющие передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее смещение в язычную сторону.
Ортопедическое лечение
При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.
При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом числе оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза опорно-удерживающими кламмерами. Лечение пациентов с неправильно сросшимися переломами челюстей при полностью сохранившихся зубных рядах
При образовании переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида
Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания зубов или их удаления
В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии
При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками
Лечение пациентов с неправильно сросшимися переломами челюстей при полностью сохранившихся зубных рядах
Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металло-керамическими или металло-пластмассовыми протезами
Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти устраняется при протезировании съемными протезами с двойным рядом зубов
Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая корригирует асимметрию лица
Лучше результаты дает применение цельнолитных дуговых или протезовс литыми базисами.
Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами ичастичной потерей зубов
Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи
В зависимости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы
При включенных изъянах зубных рядов применяют цельнолитные мостовидные протезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью
Изъяны в передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальномнаправлении
Перекрестный прикус устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии.
Схема Ортопедического ЛеченияИзготовление складного протеза
Обследование и постановка диагноза
Получение оттисков
Отливка моделей
Определение центрального соотношения
Моделирование складного протеза
Замена воска на пластмассу
Изготовление серединной части
Схема ортопедического леченияизготовление разборного протеза
Обследование и постановка диагноза
Получение оттисков
Отливка моделей
Определение центрального соотношения
Моделирование разборного протеза
Замена воска на пластмассу
Изготовление срединной части
Ложный сустав (псевдоартроз)
Ложный сустав может быть неблагоприятным исходом замедленной консолидации или травматического остеомиелита. При этом осложнении нарушена целость кости и имеется подвижность ее фрагментов, что приводит к нарушению функци нижней челюсти.
Ложный сустав трактуется таковым при условии потери участка костной ткани не более 5 мм. Утрата участка костной ткани более 5 мм определяется как дефект нижней челюсти.
Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщенными или истонченными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой. Они соединены между собой фиброзной перемычкой или тяжем, а снаружи покрыты фиброзной капсулой.
Классификация ложных суставов нижней челюсти (по И.М.Оксману)
1.Оба фрагмента имеют по 3—4 зуба:
а) с дефектом челюсти до 2 см;
б) с дефектом челюсти более 2 см.
2.Оба фрагмента имеют 1—2 зуба.
3.Дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:
а) с одним беззубым фрагментом;
б) с обоими беззубыми фрагментами.
4. Двусторонний дефект нижней челюсти:
а) при наличии зубов на среднем фрагменте, но при отсутствии их на боковых отломках;
б) при наличии зубов на боковых отломках и отсутствииих на среднем.
В.Ю. Курляндский рассматривает три группы ложных суставов:
несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках;
несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков;
несросшиеся переломы за зубным рядом.
Причины образования ложного сустава
К общим относятся заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы и т. д.
К местным факторам относятся:
- поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти,
- неправильное стояние костных фрагментов,
- внедрение мышцы между концами отломков,
- патологический перелом челюсти,
- развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков,
- неадекватная общая терапия.
Диагноз: Ложный сустав в области тела нижней челюсти справа
Клиническая картина
При обследовании обнаруживается, что костные отломки подвижны, это вызывает значительные трудности при пережевывании пищи. Лицо деформировано, прикус нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков. Симптом патологической подвижности отломков положительный.
Рентгенологический метод исследования
На рентгенограмме отчетливо видна замыкательная пластинка на концах переднего и заднего костных фрагментов.
И. М. ОксманКонструкция съемного шарнирного протеза
односуставное соединение;
2) двусуставное соединение.
Первый вариант состоит из двух протезов, изготовленных для каждого отломка и укрепляющихся при помощи обыкновенных кламмеров. После введения обоих протезов в рот снимают оттиск с обоих протезов и отливают модель. Затем в больший протез вваривают стержень, оканчивающийся шариком, а в другой протез вваривают коробочку, открытую кверху, в которой на пазах укрепляют жевательную поверхность. переломы челюстей Когда оба протеза введены окончательно в полость рта, заполняют коробочку медной амальгамой, вставляют в нее шарообразное сочленение и жевательную поверхность. Больной производит жевательные движения в течение 15—20 минут, за это время полость из амальгамы формируется в соответствии с движениями поломанной челюсти, потом амальгама затвердевает и протез считается готовым.
Конструкция второго варианта заключается в следующем: изготовляют металлическую конструкцию в виде стержня длиной 3—4 мм с шариками диаметром 4—5 мм на обоих концах и съемный протез с кламмерами. Затем разрезают протез на две части в области, соответствующей ложному суставу. На краях протезов, отступя на 1—2 мм от края протеза, выпиливают углубления величиной 6—7 мм и диаметром 7 мм. Эти углубления заполняют медной амальгамой и вкладывают в них шарики, до затвердения амальгамы предлагают больному производить различные движения. Таким образом, амальгама в углублении формируется в соответствии с функциональным движением. Вторая конструкция шарнирного протеза применяется при большой смещаемости отломков челюсти.
И.М.Оксман предлагал следующую методику протезирования:
снимают частичные оттиски с каждого фрагмента, на которых изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или зубонадесневую шину с наклонной плоскостью;
припасовывают частичные базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем гипсом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).
По этому оттиску готовят целый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют).
На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным путем.
Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в той мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава является только хирургическое, путем остеопластики.
Шарнирный протез Гаврилова
Это съемный пластиночный протез с петлевидным шарниром. Головки петлевидного шарнира расположены в линии разреза протеза, что позволяет каждой его части совершать самостоятельные движения. Крепление протеза кламмерное.
Проводят при наличии противопоказаний к устранению патологии оперативным путем или отказе больного от оперативного вмешательства. Вид протезирования определяется характером подвижности отломков челюсти. При вертикальной подвижности фрагментов возможны два решения. Если на челюстных отломках сохранилось по 3-4 зуба, а дефект кости не превышает 1-2 см, то можно применять мостовидный протез с большим числом опорных зубов.
Протез по Вайнштейну
Б. В. Вайнштейн вместо шарнира предлагал вварить пружину. Этот протез изготовляют следующим образом. Снимают слепки с челюстей, отливают модели, определяют центральное смыкание челюстей и фиксируют модели в окклюдаторе. На опорные зубы изготовляют кламмеры и устанавливают , на воске искусственные зубы. По линии соединения отломков в середине каждой части воскового шаблона устанавливают горизонтально встречные трубки с внутренним диаметром 2 мм. Дистальные концы трубок запаивают.
Во избежание смещения трубок во время замены воска пластмассой к ним с наружной поверхности припаивают проволоки для фиксации в гипсе. Затем протез гипсуют, формуют из пластмассы и отделывают, как обычно. После отделки протез разрезают по линии соединения отломков и в трубки вставляют стальную пружину соответственно диаметру и длине трубок.
Если же на отломках имеется всего лишь 1-2 зуба, или есть беззубые отломки, или дефект кости превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным соединением.
Глава 5. Резекция челюстей. Пострезекционные иммедиат-протезы.
Операция, при которой проводится частичное или полное иссечение пораженного заболеванием органа, называется резекцией. В большинстве случаев при заболевании челюстей болезнетворный процесс локализуется в нижней челюсти, реже верхней. Поэтому часто имеет место резекция нижней челюсти. Она бывает частичной и полной. Все зависит от масштаба поражения. Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализующихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано удаление всей верхней челюсти.
Операцию проводят при опухолях, остеомиелите. Резекция может быть с нарушением непрерывности челюсти так и без нарушения. Выполняется данная операция под общим обезболиванием. В зависимости от объема резекции последующий дефект может реконструироваться с помощью сложных трансплантатов, реконструктивных пластин, эндопротезов.
Виды резекции:
Резекция бывает разная и зависит от масштаба поражения опухолью:
1. Сегментарные с нарушением непрерывности челюсти;
2. Сегментарные без нарушения непрерывности челюсти;
3. Сегментарная с экзартикуляцией;
4. Половинная с экзартикуляцией;
5. Удаление мягких тканей.
Пострезекционные иммедиат-протезы.
Назначение данных протезов — замещение утраченной части челюсти с целью частичного восстановления функции в случаях, если не показана костная пластика или пластика мягкими тканями. При дефектах на верхней челюсти такой протез позволяет разобщить полость рта от полости носа, восстановить речевую функцию и нормализовать акт приема пищи. Изготовление этих видов протезов в принципе не отличается от изготовления съемных пластиночных протезов. В задачу врача входит определение кламмерной системы протеза, которая способствовала бы наилучшей его фиксации и стабилизации и не перегружала бы оставшиеся зубы.
Различают непосредственное ( так наз. Иммедиат-протезирование),ближайшее и отдаленное протезирование. Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредственного и отдаленного протезирования.
Иммедиат-протезирование преследует следующие цели:
1) формирование будущего протезного ложа;
2) предупреждение образования рубцов;
3) фиксацию фрагментов нижней челюсти;
4) предупреждение нарушения речи и жевания;
5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида;
6) создание лечебно-охранительного режима.
Преимущество непосредственного протезирования по сравнению с последующим после резекции верхней челюсти заключается также в щажении психики больного и улучшении возможностиг приема пищи в послеоперационный период, так как внешний вид, тактильные ощущения и прием пищи не вызывают у больного острого ощущения увечья лица. Сохраняется и функция речи. Кроме того, протез выполняет роль шинирующего аппарата, поддерживая тампоны, наложенные на послеоперационную рану и способствующие остановке капиллярного кровотечения
В 80-х годах прошлого столетия французский врач Клод Мартин предложил конструкцию разборного резекционного протеза верхней челюсти из каучука с полным воспроизведением анатомической формы резецированной кости. Ввиду того что резекционный протез длительное время находится в операционной ране, что может привести к нагноению, Мартин снабдил свой протез сложной системой каналов, чтобы можно было промывать всю его поверхность антисептическими растворами, не вынимая протеза из операционной полости. Конструкция протеза была очень сложной. Кроме того, дальнейшее рубцевание раны приводило к уменьшению операционной полости и протез становился негодным.
Д. А. Энтин, придерживаясь принципа сохранения анатомической формы протеза, создал конструкцию аппарата на основании антропометрических измерений лицевого скелета с учетом индивидуальной анатомической формы протеза, включающего основание орбиты, во избежание смещения глазного яблока. Этот аппарат состоит из двух частей: небной пластинки, фиксированной к зубам посредством кламмеров, и резинового баллона. Баллон наполняется воздухом и заполняет раневую полость. Пневматический аппарат Энтина можно легко вынимать и вводить в операционную полость, выпуская из баллона воздух или же заполняя его воздухом посредством нагнетательного прибора. Аппарат Энтина не вызывает пролежней.
*Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти:
Непосредственно протезирование осуществляется съемными пластиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И.М.Оксмана. Для этого снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. По модели верхней челюсти изготавливают фиксирующую пластинку с кламмерами и проверяют ее в полости рта. Снимают оттиск с верхней челюсти вместе с фиксирующей пластинкой и отливают модель. Модель челюстей гипсуют в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти удаляются зубы и альвеолярный отросток по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на 1 - 2 мм кнутри от линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны.
Из воска моделируют замещающую часть протеза и проводят поста- новку зубов. Воск по обычной методике заменяют на пластмассу. На опе- рационном столе протез накладывается на челюсть. Коррекция окклюзии и другие исправления протеза делаются только через 2 - 3 дня после операции.
*Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти:
Непосредственное протезирование после резекции осуществля-ется по методике И.М.Оксмана в три приема . Вначале готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого снимают оттиск с верхней челюсти, отливают модель, моделируют фикси- рующую пластинку из воска и заменяют его пластмассой. Фиксирующую пластинку проверяют в полости рта и вместе с ней снимают оттиск. Также снимают вспомогательный оттиск с нижней челюсти. Отливают модели и гипсуют их в окклюдаторе.
После этого следует изготовление резекционной части протеза. На моделях верхней челюсти отмечают границ}' резекции в соответствии с планом операции. Затем на стороне опухоли срезают на уровне шейки один зуб, чтобы в последующем протез не мешал эпителизации костной раны. Остальные зубы срезают вместе с альвеолярным отростком до апикального базиса. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии нижней челюсти. Искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции. Восковую репродукцию протеза заменяют на пластмассу. После операции протез накладывается на послеоперационную рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтуриру- ющая часть протеза (третий прием). Небную часть протеза спиливают фрезой на толщину 0,5 - 1,0 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей пластмассы таким образом, чтобы по краям протеза образовался валик из пластмассового теста для получения отпечатка краев послеоперационной плоскости. Через 1 - 2 минуты протез удаляют из полости рта и после окончательного затвердевания пластмассы обрабатывают и полируют. Больной пользуется протезом в течение 3 - 6 месяцев. Периодически про- водят осмотр рта пациента и коррекцию протеза.
*Протезирование больных после резекции подбородочного отдела нижней челюсти
Непосредственное протезирование следует применять при небольшое изъяне и устойчивых зубах, когда их достаточно для обеспечения кламмерной фиксации. По методике И.М.Оксмана непосредственное протезиро- вание проводят в два этапа. Вначале снимают оттиск нижней челюсти, изготавливают две съемные пластинки (справа и слева) с опорно- удерживающими кламмерами и припасовывают их в полости рта. Затем вновь снимают оттиск с нижней челюсти, но уже с фиксирующими плас- тинками в полости рта. Одновременно получают оттиск верхней челюсти, отливают модели и загипсовывают их в окклюдаторе. По намеченному хирургом плану срезают с гипсовой модели зубы со значительной частью альвеолярного гребня и подбородочной областью тела челюсти. Дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы. Блок резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеопе- рационный период была возможность вытягивания языка во избежании асфиксии. Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подборо- дочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его полимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстротвердеющей пластмассы.
Непосредственным протезом больные пользуются до операции кост- ной пластики. Если костная пластика не проводится по каким-либо причи- нам, то через 3-4 месяца осуществляют отдаленное протезирование.
*Протезирование больных после резекции половины нижней челюсти:
Резекция половины нижней челюсти может сочетаться с экзартикуля- цией или может быть только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраняется. При сохранении ветви нижней челюсти возможна костная пластика. До проведения костной пластики отломки фиксируются накост- ными аппаратами. Удаление половины нижней челюсти вместе с ее вет- вью ухудшает условия для отдаленного протезирования. Первоначально в этом случае проводится непосредственное протезирование, задачей ко- торого является удержание фрагмента нижней челюсти от смещения, формирование протезного ложа, восстановление внешнего вида, речи и жевания, предупреждения функциональной перегрузки оставшихся зубов. Методика непосредственного протезирования больных этой группы опи- сана И.М.Оксманом (рис.230). Челюстной протез в этом случае состоит из двух частей - фиксирующей и резекционной. Фиксирующую часть с мно- гокламмерной фиксацией готовят по оттиску с нижней челюсти. Фиксиру- ющая пластинка имеет наклонную плоскость, которая может быть съем- ной и несъемной, она удерживает фрагмент челюсти от смещения и рас- положена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти.
После припасовки фиксирующей пластинки, вместе с ней во рту сни- мают оттиск нижней челюсти, а также ориентировочный оттиск верхней челюсти. Отливают модели и загипсовывают их в окклюдатор. На модели отмечают границу будущей остеотомии. Отступя от линии остеотомии, не- обходимо срезать 2 гипсовых зуба, граничащих с опухолью, на уровне их шеек, чтобы протез не мешал эпителизации слизистой оболочки на кост- ном отломке. Остальные зубы над опухолью срезают на 2 - 3 мм ниже ос- нования альвеолярной части. Моделируют резекционную часть протеза и ставят искусственные зубы. Базис позади зубного ряда должен иметь округлую форму и вогнутость с язычной стороны с подъязычными вали- ками. Далее технология протеза обычная.
Отдаленное протезирование проводится после эпителизации раны.
*Протезирование больных после удаления всей нижней челюсти:
Протезирование больных после удаления всей нижней челюсти пред- ставляет еще бульшие трудности. Они заключаются в сложности фикса- ции протеза и достижения функциональной эффективности, так как про- тез, не имея костной опоры, малопригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях в основном задача лечения сводится к восстановлению кон- туров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях - к формированию кожного лоскута.
До операции снимают оттиски верхней и нижней челюстей. Получен- ные модели загипсовывают в окклюдатор. После этого срезают зубы с модели нижней челюсти на уровне основания альвеолярной части. Моде- лируют базис протеза и осуществляют постановку искусственных зубов. Восковой протез снимают с модели и удлиняют его позади зубного ряда на месте углов нижней челюсти. Внутреняя поверхность протеза должны иметь округлую форму, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами. Это способствует удержанию протеза в полости рта.
В первое время после операции протез фиксируют с помощью за- цепных петель к зубам верхней челюсти, а в последующем применяют спиральную пружину Фошара. Для предупреждения ущемления слизистой оболочки щеки в протезе для пружины делают ложе, а ее помещают в защитный чехол .
Глава 6. Дефекты твердого и мягкого неба
бывают врожденные и приобретенные.
Причины врожденных.
К экзогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека относятся: физические факторы (механические, термические, радиационные); химические факторы (гипоксия, неполноценное питание, гормональные дискорреляции, тератогенные яды); биологические факторы (вирусы, бактерии и их токсины, простейшие); психические факторы. К эндогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека относятся: наследственность (изменения наследственных структур – мутации); биологическая неполноценность половых клеток (эндокринные заболевания, «перезревание» половых клеток); возраст родителей. Патогенез врожденных пороков развития лица можно представить следующим образом: в возрасте около 2-х недель между передним мозговым пузырем и сердечным выступом на головном конце эмбриона появляется выпячивание эктодермы – первичная ротовая ямка. К концу 3-й недели, постепенно углубляясь, она достигает передней кишки (эндодермы) и соединяясь с ней образует начало пищеварительного тракта. По бокам головного конца эмбриона образуется два углубления – первая и вторая жаберные щели.
Третья и четвертая жаберные щели образуются несколько позже. Между жаберными щелями образуются жаберные или глоточные дуги. К концу первого месяца внутриутробного развития из жаберных дуг формируется пять бугров или отростков эктодермы: один лобный или носолобный, два верхнечелюстных и два нижнечелюстных из которых в последующем формируются все ткани лица (к концу 10-11 недели внутриутробного развития). Этот период эмбриогенеза называют «критическим периодом» возникновения пороков развития лица и челюстей, причем 3-6 недели считаются самыми опасными, так как в случае несращения этих бугров между собой возникают расщелины лица, верхней губы и неба. По этиологическому принципу различают три группы врожденных пороков развития:1) наследственные; 2) экзогенные; 3) мультифакторные. По анатомо-физиологической классификации ВОЗ (1975) выделяют две большие группы пороков:1) пороки развития органов и систем (пороки ЦНС, органов чувств, пороки лица и шеи, пороки сердечно-сосудистой системы); 2) множественные врожденные пороки развития. В клинике челюстно-лицевой хирургии наиболее целесообразно выделять две группы врожденных пороков развития:1) системные пороки развития лица и челюстей (синдромы); 2) пороки развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области (короткие уздечки губ, языка, макродентия, расщелина неба и т. д.).
Причины приобретенных
Приобретенные дефекты неба образуются в результате сифилитических поражений, заболевания волчанкой, хирургических вмешательств, огнестрельных ранений и других травматических повреждений.
Дефекты неба, приобретенные вследствие огнестрельной травмы, не имеют типичной локализации и формы, ткани неба покрыты рубцами.
Классификация дефектов и деформаций неба
Дефекты и деформации нёба, остающиеся после уранопластики, Э. Н. Самар классифицирует следующим образом.
По локализации:
I. Твердое нёбо:
передний отдел (включая альвеолярный отросток);
средний отдел;
задний отдел;
боковые отделы.
II. Граница твердого и мягкого нёба:
по средней линии;
в стороне от средней линии.
III.Мягкое нёбо:
дефекты (1 - по средней линии, 2 - в стороне от средней линии, 3 - язычка);
деформации (1 - укорочение, 2 - рубцово-измененное нёбо).
IV. Сочетанные.
По величине:
Малые (до 1 см).
Средние (до 2 см).
Большие (свыше 2 см).
По форме:
Круглые.
Овальные.
Щелинные.
Неправильной формы.
Сквозные дефекты по форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и неправильной формы; по размеру - на малые (до 1 см в диаметре или по протяжению, если дефект щелинный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в диаметре или по протяжению).
Детальную классификацию дефектов нёба, возникающих после огнестрельных ранений, воспалений и онкологических операций, разработал Е. А. Колесников.
По локализации он различает дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого нёба; они могут быть одно- и двусторонними.
По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:
без дефекта альвеолярного отростка;
с дефектом отростка (сквозным или несквозным);
с дефектом отростка в переднем отделе;
с дефектом отростка в боковом отделе.
В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:
дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);
дефекты при полном отсутствии зубов.
По состоянию окружающих тканей:
без рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;
с рубцовыми изменениями (слизистой оболочки нёба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).
По размеру дефекта:
малые (до 1 см);
средние (от 1 до 2 см);
большие (от 2 см и более).
По форме:
овальные;
округлые;
неопределенные дефекты.
Все обширные огнестрельные дефекты твердого нёба, которые невозможно закрыть местными тканями, В. И. Заусаев делит на три группы:
дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка размерами не более 3.5x5 см;
более обширные дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка;
дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка, сочетающиеся с дефектом верхней губы или щеки.
НЕБО твердое - дефекты приобретенные (классификация В. Ю. Курляндского).
В зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти различают четыре группы дефектов нёба:
Первая группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти: а) срединный дефект нёба; б) боковой дефект нёба (сообщение с гайморовой полостью); в) фронтальный дефект нёба.
Вторая группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти: а) срединный дефект нёба; б) полное отсутствие одной половины челюсти; в) отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов.
Третья группа - дефекты нёба при отсутствии зубов на челюсти: а) срединный дефект нёба; б) полное отсутствие челюсти с нарушением края орбиты.
Четвертая группа - дефекты мягкого нёба или твердого и мягкого нёба: а) рубцовое укорочение и смещение мягкого нёба; б) дефект твердого и мягкого нёба при наличии зубов на одной половине челюстей; в) дефект твердого и мягкого нёба при отсутствии зубов на верхней челюсти.
Врожденные расщелины неба Полная расщелина;
Расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба;
Расщелины твердого и мягкого неба (альвеолярный отросток сохранен):
а) полная расщелина;
б) неполная расщелина;
в) субмукозная.
Расщелины мягкого неба Полная расщелина;
Неполная расщелина;
Субмукозная;
Отсутствие маленького язычка.
Обтуратор — специальный протез, предназначенный для закрытия дефектов неба. Обтуратор для твердого неба представляет собой базисную пластинку, закрывающую дефект и укрепляющуюся с помощью кламмеров. Обтуратор для мягкого неба располагается в области подвижны тканей, что представляет определенные трудности в отношении его фиксации.
Монолитные обтураторыПрименение монолитных обтураторов основано на том, что стремление имитировать движения естественного неба протезом той или иной конструкции бесперспективно. Обтуратор не может выполнять активную роль в разобщении ротовой и носовой частей глотки. Он служит лишь опорой для небных и глоточных мышц, активное движение которых могут обеспечить функциональный контакт окружающих мягких тканей с обтуратором и создать необходимое временное разобщение полостей. Наибольшей известностью, особенно в Германии, пользовался обтуратор Суерсена (1867).Обтуратор Suersen. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 минут. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней, затем его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Обтуратор данной конструкции является достаточно прочным, дешевым, простым в изготовлении. Вместе с тем такой обтуратор, прилегая плотно к окружающим мышцам, снижает возможность их сокращения. Длительное пользование вызывает атрофию мышц и увеличивает расщелину неба.Обтураторы с подвижной небной занавескойДля закрытия носоглоточного прохода при недостаточности мягкого неба после операции Лангенбек советовал применять обтуратор Шильдского, сконструированный по его заказу в 1885 г. Обтуратор состоял из опорной пластинки или зубного протеза, от заднего края которого отходил выступ с пружиной, расположенной по ротовой поверхности мягкого неба.
Обтуратор Schiltsky. На заднем конце пружины укреплялась обтурирующая часть. Ее формировали во рту во время глотания и речи из размягченной гуттаперчи, затем заменяли на вулканизированный каучук. Впоследствии от этого материала пришлось отказаться; так как он в полости рта твердел, на нем возникали трещины, которые способствовали загрязнению обтуратора и появление неприятного запаха. Стали применять твердый каучук, а затем пластмассу. Ф.О. Окунь в 1927 г. модифицировал обтуратор Шильдского, сделав его пригодным не только для закрытия дефектов мягкого неба, но и для восполнения расщелин мягкого и твердого неба.Мысль о создании обтуратора мягкого неба, имеющего ближайшее сходство с нормальным органом, занимала многих специалистов. Предложены десятки разнообразных приспособлений. В одних обтураторах подвижность глоточной части обеспечивалась пружиной, в других - резиновым кольцом, в третьих - резиновым кольцом и шарниром, в четвертых - только шарниром, в пятых - эластичностью материала, из которого изготовлялась небная занавеска, а также пневматический и жидкостные обтураторы. Все выше перечисленные обтураторы трудны в изготовлении, дороги и часто портятся. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами приводят к загрязнению обтураторов.К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В. Ильиной-Маркосян (1951). Автором предложено два подобных обтуратора.Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба: опорная пластинка, непосредственно продолжается в небную занавеску, из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Функциональная эффективность этого обтуратора недостаточна и от него пришлось отказаться. Второй обтуратор Ильиной-Маркосян применяется в настоящее время. Он состоит из опорной пластинки с кламмерами и небной занавески в виде двух листков. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны, верхний - покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью. Эти обтураторы менее громоздки, изготовление их просто и дешево. Однако не удалось избежать некоторых недостатков прежних образцов: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, не гигиеничное соединение мягких листков обтуратора нитью.В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец. Обтуратор приобрел двойное назначение.В 1957 г. В.Ю. Курляндским была предложена своя конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти. Над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение.В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающие, в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины.Плавающий обтураторНакопление отдаленных результатов раннего хирургического лечения расщелин неба привело к выводу о необходимости отсрочки хирургического вмешательства до 5 - 7 лет. В связи с этим вопрос о раннем протезировании приобрел особую остроту и актуальность.Как уже указывалось, большинство обтурирующих протезов, рассчитанных на продолжительный срок ношения, закрепляли во рту либо с помощью кламмеров на зубах верхней челюсти, либо посредством присосов - на слизистой оболочке твердого неба. Однако хорошо известно, что первый из способов закрепления оказывает вредное влияние на опорные зубы, а также возможна задержка роста челюсти. Второй способ приводит к застойным явлениям и гипертрофии слизистой оболочки в области присосов, что в ряде случаев приводит к озлокачествлению данного участка.На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г.Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам.Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор "плавающим небом". Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора - подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту.Плавающий обтуратор получил широкую известность и весьма положительную оценку специалистов. Яркую характеристику обтуратора дал Murphy в письме к Кезу: " Я более чем счастлив сказать, - пишет автор письма, - что получил удовольствие и был удивлен, что такое превосходное исправление речи достигнуто с обтуратором при расщелине неба. Я чувствую, что результат, полученный с обтуратором, не может быть превзойден или даже быть равным наиболее успешной операции".Тем не менее, судя по литературным данным, обтуратор не нашел широкого применения даже на родине автора. Объясняется это тем, что метод снятия составного слепка гипсом, а также последующие этапы работы в полости рта, описанные Кезом, чрезвычайно сложны, требуют специальных сортов гипса, а также особой опытности врача и большого терпения от больного.Обтуратор Кеза, несмотря на дешевизну материала, из которого он сделан (каучук), был дорогим из-за трудоемкости изготовления.Даже при сквозных расщелинах неба обтуратор никогда не заходил за пределы твердого неба на альвеолярный отросток. Щель в альвеолярном отростке закрывалась отдельным протезом, часто включающим необходимое количество искусственных зубов.В Советском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А.А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М.М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу". М.М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы - получение слепка краев расщелины. Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S - образный шпатель.Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя - ширина узкого конца стандартного шпателя - 18-20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба.Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка.Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед.Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника.Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии. В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы.Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного. Изготовление обтуратора без участия зубного техникаВрач может изготовить обтуратор без зубного техника. Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30-40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника.Примерка и припасовка обтуратора. После полимеризации проводят обработку обтуратора и его припасовку. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта.Готовый обтуратор должен быть по возможности тонким и легким. Эта особенность протеза способствует привыканию к нему ребенка и обеспечивает функциональную эффективность при дальнейшем пользовании им. Особое внимание при припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты.I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небно-язычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины.2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции.Вес готовых обтураторов не превышает 3-4 г. Такой малый вес плавающих обтураторов обусловлен главным образом тем, что они не содержат в себе металлических конструкций. На рисунке представлено анатомическое строение в норме и нормальное соотношение обтуратора с тканями неба и глотки (рис. 172).Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З.И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора.Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко.
Глава 7. Формирующие аппараты
Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др. )
Больные с дефектами твердых и мягких тканей лица относятся к группе получивших тяжелые повреждения. Вначале им угрожает опасность асфиксии вследствие западения языка. В дальнейшем они страдают от слюнотечения, затруднения питания и других функциональных расстройств. Эта группа больных нуждается в многоэтапном хирургическом и ортопедическом лечении.
После заживления раны и ликвидации воспалительного процесса приступают к восстановительным операциям. Они включают ряд пластических операций на мягких тканях лица и костную пластику. Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их Общепризнано, что пластические операции на лице дают хорошие результаты, если дефект предварительно заполнялся протезом соответственно форме челюсти.
Формирующие аппараты в большинстве случаев выполняют одновременно две задачи:
1) служат опорой для мягких тканей,
2) выполняют функцию зубного протеза, так как на них устанавливают искусственные зубы. Обычно формирующие аппараты изготовляются съемные (из пластмассы или каучука)
Формирующие аппараты состоят из фиксирующих замещающих и формирующих элементов. Они могут быть съемными и комбинированными — с сочетанием несъемных частей в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.
Если челюсть цела, а отсутствуют только зубы, снимают слепки и изготовляют протез, как обычно. В зависимости от протяженности дефекта зубного ряда и формы опорных зубов, для фиксации протеза применяют одноплечие или двуплечие кламмеры. Наружную поверхность протеза моделируют более выпуклой (рис. 117) для лучшего натяжения мягких тканей, а также чтобы предупредить образование рубцов в полости рта.
Аппарат А. И. Бетельмана
Если на нижней челюсти нет зубов, на которых можно было бы укрепить аппарат, А. И. Бетельман предлагает фиксировать формирующий аппарат на верхней челюсти. Для этого изготовляют коронки на верхние зубы и к ним припаиваютметаллическую дугу; к дуге припаивают вертикально две трубки, в которых укрепляют на стержнях формирующую съемную часть аппарата. Формирующая часть аппарата представляет собой щиток из пластмассы, в котором вырезают отверстие для приема пищи (рис. 118).
При одновременном наличии дефекта мягких тканей и кости изготовление формирующего аппарата связано со значительными трудностями. В таких случаях можно применить штанговый или другой аппарат с подвижным соединением.
Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица
При полном отсутствии тела нижней челюсти размер и форму нижнечелюстного протеза моделируют по форме зубной дуги верхней челюсти. Высота протеза должна быть приблизительно на треть меньше челюсти с учетом толщины кожно-мышечного покрова и пластического материала. Задний край его должен быть тупым и утолщенным, нижний — округлым с вогнутостью на внутренней стороне для расположения боковой поверхности языка и фиксации протеза. В области подбородочной части и наружных углов протез моделируют с некоторыми утолщениями соответственно анатомической конфигурации челюсти.
Формирующий аппарат при отсутствии тела нижней челюсти вначале фиксируют при помощи межчелюстной тяги. Для этого к протезу приваривают зацепные петли, отогнутые книзу. На зубы верхней челюсти накладывают алюминиевую проволочную шину с зацепными петлями, отогнутыми кверху. Протез фиксируют к зубам верхней челюсти с помощью резиновых колец. Для лучшей фиксации протеза плоскость аппарата, обращенную к зубам верхней челюсти (накусочные валики), следует моделировать по форме отпечатков жевательных поверхностей зубов верхней челюсти. В передней верхней части формирующего аппарата должно быть сделано круглое отверстие, в которое при кормлении больного вставляют резиновую трубку поильника. Через 2—3 недели после операции вокруг протеза образуется ложе, которое удерживает протез. После этого резиновые кольца снимают. В некоторых случаях для закрепления протеза приходится прибегать к пружинам.
Если необходима пластическая операция нижней губы или подбородочной части, а зубы на нижней челюсти отсутствуют, целесообразно применять формирующий аппарат, описанный А. И. Бетельманом (рис. 321). Он состоит из двух частей: несъемной — фиксирующей и съемной — формирующей. Несъемная часть представлена несколькими коронками, спаянными с вестибулярной стороны жесткой стальной дугой. Число и расположение коронок зависят от клинической картины. К этому аппарату припаивают два штифта, отходящие в области клыков вертикально вниз. Съемная часть представляет собой пластинку, повторяющую, контуры подбородка, в которую соответственно штифтам вварены две трубки. В середине аппарата имеется отверстие для приема пищи. Пластинку укрепляют на верхней челюсти при помощи трубок, в которые вставляют штифты, отходящие от верхнечелюстной шины.
При наличии дефекта зубного ряда верхней челюсти или группы передних зубов, а также при дефекте альвеолярного отростка и тела верхней челюсти не следует приступать к пластической операции мягких тканей лица без формирующего протеза. Формирующие аппараты применяют и при пластике слизистой оболочки преддверия полости рта, небного свода, мягкого неба и задней стенки глотки. Так, при наличии рубцовых спаек и складок между слизистой оболочкой губы, щеки и слизистой оболочкой альвеолярного отростка, мешающих зубному протезированию, прибегают к пластическим операциям — иссечению рубцов, свободной пересадке кожи по Тиршу и др. Для удержания трансплантата и его формирования применяют различные ортопедические аппараты. Из них наиболее простым является проволочная алюминиевая шина с петлями, направленными в сторону дефекта. Петли служат для удержания стенсового вкладыша. После иссечения рубцов шину с размягченным стенсом прикладывают к зубам со стороны преддверия полости рта и получают отпечаток операционной полости. Затем поверхность стенки охлаждают, накладывают на нее кожный трансплантат и вводят в операционную полость. Шину фиксируют к зубам больного проволочными бронхо-алюминиевыми лигатурами.
Формирующим аппаратом может также служить зубной протез, изготовленный еще до операции. После иссечения рубцов на край протеза наслаивают термопластическую массу для поддержания и формирования трансплантата.
Защитная небная пластинка при уранопластике одновременно служит для формирования небного свода. В некоторых случаях обтуратор мягкого неба применяется для формирования задней стенки глотки после иссечения рубцов и пластического замещения дефекта ткани.
При пластических операциях на лице у больных с дефектом верхней челюсти, верхней губы и угла рта 3. Я. Шур рекомендует формирующий протез с пальцевидными отростками в задней его части. Для этих отростков оперативным путем (свободная пересадка по Тиршу) создают карманы (ниши) в задних отделах щеки. Благодаря отросткам протез фиксируется в нишах. Переднюю часть его укрепляют филатовским стеблем, замещающим дефект верхней губы, и внеротовым стержнем. Последний прикрепляют к головной гипсовой повязке (рис. 322). Протез такой конструкции может быть применен после резекции обеих верхних челюстей шли односторонней резекции беззубой верхней челюсти
Изготовление челюстного протеза, а также предшествующее оперативное вмешательство (пересадка кожи по Тиршу для создания ниш) проводятся лишь через 3—4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования.
Капповый аппарат с плечевыми отростками. Этот аппарат применяют при переломах нижней челюсти с костным дефектом и при наличии зубов на обоих отломках. Цель лечения — репозиция и формирование мягких тканей для последующей пластики костной или мягких тканей.
Одновременно зубной техник изготавливает встречные металлические пластинки-рычаги, которые совмещает по центру дефекта мягких тканей и они могут быть скреплены двумя винтами с гайками. Для их введения в пластинках пробивают два отверстия. Затем по размерам, указанным врачом, из полосы нержавеющей стали вырезают остов формирующей части, несколько напоминающий щит. В верхней части щита также пробивают два отверстия, соответствующие размеру и положению отверстий во встречных пластинках-рычагах. После репозиции отломков врач вставляет в трубки на каппах пластинки-рычаги и при помощи винтов закрепляет их и остов формирующей части. На этот остов врач, руководствуясь размером дефекта и учитывая объем предстоящей пластической операции, моделирует из размягченного воска формирующую часть. Техник переводит восковую композицию формирующей части в пластмассу. В таком виде формирующую часть фиксируют в полости рта в последовательности, которая описана при ее моделировке.
Если фрагменты челюстей скреплены внеротовыми аппаратами (аппарат Рудько и др.), то используют съемный формирующий аппарат, напоминающий съемный пластиночный протез. Последовательность изготовления такого аппарата следующая. С помощью эластичной массы снимают слепок и по обычной методике готовят съемный протез. После его припасовки врач с помощью воска моделирует формирующую часть, а техник заменяет воск на пластмассу.
Если раневая поверхность или рубцы мягких тканей не позволяют ввести в полость рта слепочную ложку, то формирующий аппарат изготавливают в следующей последовательности. Снимают слепки с зубов каждого фрагмента. По этим слепкам получают модели фрагментов. На них изготавливают частичные базисы с кламмерами. Врач припасовывает эти базисы и при помощи хорошо размягченной термопластичной массы снимает слепок с мягких тканей, не покрытых базисами, и формирует границы и объем мягких тканей. Массу располагают так, чтобы она захватила и участки базиса. По этому слепку готовят общую модель: в отпечатки укладывают частичные базисы, ориентируясь на контуры в слепке, приклеивают базисы к слепочной массе и отливают общую модель. Удалив термопластичную массу, моделируют недостающий участок базиса, расставляют зубы и заменяют воск на пластмассу. В такой же последовательности изготавливают формирующий аппарат при повреждении мягких тканей губы или щек.
Формирующие аппараты применяют не только при ранениях и повреждениях мягких тканей, но и при пластических операциях на мягких тканях.
При обширных дефектах челюсти и мягких тканей и отсутствии зубов на нижней челюсти фиксацию протеза осуществляют с помощью межчелюстной тяги. Для этого в восковой формирующий аппарат перед заменой на пластмассу вводят в области первых моляров и премоляров справа и слева четыре петли, отогнутые книзу. В области жевательных зубов не ставят стандартные искуственные зубы, а моделируют их из воска с целью получения более точного и плотного контакта с зубным рядом верхней челюсти. Такой контакт позволяет предупредить смещение формирующего протеза. На все оставшиеся зубы верхней челюсти изготавливают ортодонтические коронки с петлями, концы которых направлены кверху, или накладывают алюминиевую проволоку с зацепными петлями. Фиксация протеза осуществляется за счет наложения резиновых колец.
Микростомия (microstomia; микро- + греч. stoma рот) — это аномалия развития: сужение ротового отверстия.
 Наследственную (врожденную) микростомию можно встретить крайне редко, чаще встречается приобретенная микростомия. Причиной ее возникновения являются рубцовые изменения, которые возникли после травм, пластических операций, гнойных воспалительных процессов ротовой полости, операций, связанных с опухолью, после ожогов лица, язвенно-некротических процессов, при системной склеродермии и туберкулезной волчанке, а также травм нижней части лица со значительными дефектами нижней челюсти и мягких тканей, окружающих область рта.
При микростомии на слизистой ротовой полости возникают рубцы. Они захватывают мягкие ткани, которые находятся около уголков рта и щек. Таким образом, размеры ротового отверстия уменьшаются. Сужение ротовой щели мешает нормально принимать пищу, затрудняет речь. Если микростомия возникла в раннем возрасте, то она со временем деформирует зубочелюстную систему. Келоидные рубцы деформируют зубные ряды и уродуют лицо пациента, что приводит к нарушению его психики
Лечение микостомии возможно только с помощью хирургического вмешательства. Как правило, выполняется пластическая операция, во время которой увеличивается ротовое отверстие и удаляются рубцы, которые возникли на слизистой оболочке ротовой полости. Правда, существуют ситуации, когда хирургическое вмешательство невозможно. Причиной этого может быть возраст пациента, его общее физическое состояние, наличие системной склеродермии, туберкулезной волчанки.
Очень важно при микостомии обращать внимание на состояние ротовой полости, так как любая инфекция может стать причиной усиления рубцового процесса. Поэтому стоматолог должен внимательно провести диагностику ротовой полости и выполнить соответствующее лечение: удалить зубной налет, тщательно пролечить кариес, удалить зубной камень.
Изменения, которые произошли в зубочелюстной системе в результате заболевания микростомией, лечатся ортодонтическими методами с применением специальных аппаратов.
При микростомии труднее выбирать конструкции и проводить ортопедические манипуляции. Порой врач испытывает трудности при установлении психологического контакта с больным. При протезировании возникают трудности с проведением местной анестезии и подготовки зубов под коронки. Порой изготовление мостовидных протезов невозможно.
Снятие оттисков у пациентов, имеющих микростомию, осложняется потерей эластичности мягких тканей, которые окружают ротовое отверстие. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдается дефект альвеолярного отростка или контрактура нижней челюсти.
Для пациентов с микростомией съемные протезы изготавливают с уменьшенным базисом. Желательно использовать литой металлический базис. При микростомии методика снятия оттиска имеет свои особенности. Она выбирается в зависимости от размеров ротового отверстия. Оттиск получают, используя детскую стандартную ложку, или с помощью обычной ложки, которая распиливается на две половинки. Оттиски снимают с каждой стороны отдельно, а потом составляют и отливают модель. Базис также изготавливают отдельно для правой и левой половины челюсти. Иногда две половины протеза соединяют с помощью протакрила непосредственно во рту.
Конструкция протеза при микростомии тоже необычная. Протезы для этой цели изготовляются складные и разборные. Складными называются протезы, состоящие из двух частей, соединенных шарниром. Протез складывается, благодаря чему он уменьшается в длину; в таком виде его вводят в рот через узкую щель. Во рту протез разводят и укладывают на своем ложе.
Складной протез состоит из двух или трех частей. Одна часть — складная — снабжена шарниром; ее вводят в рот в сложенном виде и разводят в полости рта. Другая часть — отдельная; при помощи введенных в нее двух или трех штифтов эту часть вставляют в первую часть, в которую вварены специальные трубки.
Разборный протез может состоять из трех частей.
Протезирование при микростомии.
Изготовление протезных конструкций осложняется на всех этапах протезирования. Предложены различные конструкции.
Изготовление складного протеза
Получают слепки с верхней и нижней челюстей частичными ложками или методом наливки гипса на нижнюю челюсть с последующим выведением по частям. После получения моделей челюстей и изготовления небольших восковых направляющих валиков для определения центральной окклюзии определяют центральную окклюзию и фиксируют модели в окклюдатор, моделируют базис с восстановлением подбородочной и других частей нижней трети лица. Если на челюсти сохранились альвеолярные части (отростки) с зубами, то изготавливают частичные базисы с кламмерами на каждую сторону и после их припасовки в полости рта снимают слепок гипсом того участка, где встречаются концы базисов. По отлитой модели готовят общий базис на нижнюю челюсть и после загипсовки в окклюдатор моделируют базис, ставят искусственные зубы, срезают переднюю часть восковой'заготовки вместе с 4 резцами и, разрезав протез пополам, создают место для расположения шарнира.
Для изготовления шарнира берут две трубки длиной около 2 см и диаметром 1,5 мм, спаивают их друг с другом. Затем припаивают к ним металлическую пластинку толщиной 0,3— 0,5 мм, на свободных концах которой имеются такие же трубки, параллельные спаянным. Последние разрезают на 3—5 частей, соединяют стержнем и получают шарнир. Свободные концы стержней, вставленных в боковые трубки, соединяют между собой и вваривают в срезанную переднюю часть протеза. Между боковыми частями протеза на месте разреза вставляют тонкую пластинку фольги или целлофана с выступающими концами, а в шарнир и трубки — проволоки, свободные концы которых используют для закрепления шарнира и трубок в кювете после выплавления воска.
Шарнир можно изготовить и другим способом. Берут две пластинки из нержавеющей стали шириной, равной высоте протеза, и длиной 2—2,5 см и, сложив их вместе, изгибают пополам вокруг проволочного стержня диаметром 1,5— 2 мм. Образовавшиеся две трубки после удаления стержня распиливают на 3—5 частей, разъединяют и составляют так чтобы выступы одной трубки входили в вырезки другой. Соединив обе пластины стержнем, образуют шарнир по типу дверной петли.
Разборный протез по В, Ю. Курляндскому.
В. Ю. Курляндский предложил изготавливать шарнир следующим образом. Берут отрезок проволоки толщиной 1,2 мм и длиной, равной высоте протеза. Один конец проволоки расплющивают. Затем нз пластинки нержавеющей стали вырезают две ленты длиной, равной половине высоты проволоки, и огибают ими проволоку. Свободные равные концы пластин разводят в стороны и на концах обжимают другие проволочные стержни, несколько длиннее (на 4—5 мм) среднего стержня. Полученный шарнир устанавливают на восковом базисе протеза у язычного края, а наружные трубки со штифтами — в середине тела протеза. После замены воска пластмассой приступают к изготовлению средней части протеза с 4 резцами. При этом выступающие штифты шарнира укрепляют в восковой передней части протеза и заменяют воск пластмассой.
При малом количестве сохранившихся зубов на челюсти и опасности складывания частей протеза во время выполнения функции используют плоский замок. Он представляет собой плоскую пластинку из нержавеющей стали шириной 2,5—3 мм и длиной 1,5—2 см, укрепленную на вестибулярной поверхности одной половины базиса протеза. Свободный се конец имеет двойной изгиб, который защелкивается в петле, укрепленной во второй половине базиса.
Протез вводят в полость рта в сложенном виде и после установления в правильном положении боковых частей они фиксируются средней частью с помощью штифтов.
Изготовление разборного протеза по В. Ю. Курляндскому
Разборный протез состоит из трех самостоятельных частей, соединенных между собой с помощью уступов (боковые части) и штифтов (передняя часть). Для большей устойчивости соединенных частей протеза целесообразно давать направление трубкам с входящими в них стержнями как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях.
Техника изготовления. Снимают слепки с верхней и нижней челюстей и изготовляют модели. Изготовляют восковую репродукцию протеза на нижнюю челюсть, срезают переднюю часть с 4 резцами и часть базиса. Разрезают оставшиеся части воскового базиса таким образом, чтобы образовались выступы на одной стороне, вырезки — на другой. Заменяют одну половину восковой репродукции пластмассой, припасовывают к ней вторую восковую репродукцию и заменяют ее пластмассой.
Соединяют обе половины протеза на модели, просверливают три параллельных сквозных отверстия против замка и, установив в них штифты, соединяют со срезанной передней частью протеза.
После замены воска пластмассой среднюю часть протеза отделывают, полируют и готовый протез по частям устанавливают на челюсти.
Глава 9. Эктопротезы
Дефекты лица образуются в результате огнестрельных ранений, механических повреждений и после удаления опухолей. Специфические хронические заболевания (сифилис, туберкулезная волчанка) приводят к появлению дефектов носа и губ.
Дефекты лица делают человека инвалидом, вызывая нарушения функции зубочелюстной системы и способствуют появлению неврозов.
Потеря трудоспособности связана с утратой кожных покровов лица и обнажением тканей, не способных переносить контакт с внешней средой. Дефекты мягких тканей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пищи во время жевания и постоянное слюнотечение.
Дефекты лица замещаются путем пластических операций и протезированием. Замещаются протезированием обширные дефекты лица и сложные по форме части лица (ушная раковина, нос).
Замещение натурального органа искусственно созданной конструкцией называется экзопротезированием. Экзопротезирование предполагает использование внешнего протеза.
Протезирование направлено на восстановление внешнего вида и речи пациента, защиту тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений.
Эктопротезы лица:
1) протез орбиты.
2) протез носа: крыльев, кончика и всего носа
3) протез верхней и нижней губы
4) протез ушной раковины.
5) комбинации этих протезов
По способу фиксации:
протезы фиксирующиеся на очках.
Протезы фиксирующиеся с помощью клейя
Эктопротезы фиксирующиеся к эндопротезами
Протезы фиксирующиеся на штифтах
Протезы лица изготавливают из мягкой или жесткой пластмассы. В некоторых случаях применяют комбинацию пластмасс. Для получения эстетического эффекта необходимо создать соответствие цвета протеза цвету кожи лица. Мягкие пластмассы (ортопласт) окрашиваются специальными красителями. Цвет протеза подбирается по расцветке. Лицевой протез из жесткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат дает окрашивание протеза масляными красками. Второй способ заключается в добавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.). Красители смешивают с порошком в равных пропорциях и добавляют мономер. Опытным путем получают необходимый цвет протеза.
Протезирование дефектов лица начинают с получения маски. Снимают слепок лица гипсом, для этого больному придают горизонтальное положение. Дефект закрывают марлевыми салфетками. В носовые отверстия вставляют резиновые трубки. Если нос не дышит, пациент удерживает резиновую трубку губами. Волосистые части лица смазывают вазелином волосы убирают под косынку. Лицо покрывают слоем гипса толщиной в 1 см. Жидкий гипс наносят первоначально на лоб, глаза, нос, а затем на щеки и подбородок. Больного предупреждают, что процедура неопасная и нужно лежать спокойно. Когда гипс затвердел, слепок с лица снимают вперед и несколько вниз, чтобы избежать появления гематомы на спинке носа.
Гипсовый отпечаток лица опускают в мыльный раствор на 15 - 20 минут. Маска лица может быть простой и разборной. Простая маска монолитно отливается по гипсовому отпечатку. Разборная гипсовая модель лица необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают восковую перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень. Один конец его соединяют с протезом, а противоположный погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение протеза челюсти по отношению к экзопротезу. На маске лица из воска моделируют протез, который проверяют на пациенте и при необходимости уточняют. При моделировании протеза ориентируются на противоположной стороне, а также по фотографиям, сделанным до поражения лица. Лучше всего поручить моделирование протеза скульптору.
Протез лица должен быть легким и тонкостенным. Очень важно, что- бы край протеза плотно прилегал к коже. Восковой протез гипсуют в кювету и заменяют воск на пластмассу.
Эктопротезы укрепляют с помощью оправы очков, которая либо соединяется с лицевым протезом монолитно при помощи арматуры или быстротвердеющей пластмассой, либо делается съемной и соединяется с эктопротезом с помощью замковых приспособлений, например, магнитов. Для крепления эктопротезов используются также специальные фиксаторы, которые вводятся в естественные или специально созданные хирургическим путем ретенционные пункты, зажимы (как в слуховом аппарате), резиновая тесьма, проходящая под волосами от одного заушника оправы очков к другому. В ряде случаев фиксация эктопротеза производится при помощи винтообразного имплантата с шероховатой поверхностью, которая обеспечивает наилучшее соединение с костью.
Химическая фиксация. В качестве дополнительного метода фиксации эктопротезов используются также специальные адгезивы или театральный клей, которые при протезах лица небольших размеров (например, при замещении дефекта крыла или кончика носа), где другие методы креплений применить невозможно, являются основным способом фиксации.
Физическая фиксация. Сочетание имплантата с магнитными элементами упрощает конструкцию эктопротеза без снижения качества фиксации и позволяет полностью избежать опасности инфицирования имплантата благодаря сохранению целостности кожных покровов.
Протез носа. Замещение дефекта носа протетическим путем проводится при обширном его повреждении. На модели лица произвольно моделируют из воска нос. Последовательно с каждой половины носа делают гипсовый отпечаток. Обе части оттиска составляют, связывают проволокой и погружают на 1 секунду в расплавленный воск так, чтобы внутренняя поверхность оттиска была покрыта ровным слоем воска. Внутреннюю поверхность оттиска заполняют гипсом. Таким образом получают гипсовый штамп и контрштамп, по которым можно получать неоднократно тонкостенную восковую репродукцию носа. Ее гипсуют в кювету и заменяют на пластмассу. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой .
Протез орбиты. При дефектах орбиты получают маску лица и моделируют восковой протез, ориентируясь по здоровой стороне. К внутренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносье, проверяют на больном и гипсуют в кювету. Заменяют воск на пластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют I протез глаза. Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают брови и ресницы.
Протез ушной раковины. Замещение больших дефектов ушной раковины производится протетическим путем. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением биологических клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. При наличии культи уха, ее используют для крепления протеза.
Методика изготовления искусственной ушной раковины заключается в следующем. Эластическими массами получают оттиск наружного слухового прохода с окружающими тканями. Отливается гипсовая модель, на которой моделируется из воска ушная раковина по форме уха противоположной стороны. Гипсовую модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством поднутрений контрштамп кюветы отливается по частям с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сделать несколько протезов. Форма может храниться долгие годы. Искусственная ушная раковина изготавливается из эластической пластмассы.
Комбинированные челюстно-лицевые протезы. При тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица. Для лучшей фиксации экзопротеза его соединяют с протезом челюсти с помощью шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Соединение экзопротеза с протезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б.К.Костур, В.А.Миняева, В.А.Силин и др. при замещении дефектов губ при сохранившемся зубном ряду рекомендуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемной шине
Фиксация протеза осуществляется при помощи цельнолитого назубного каркаса с окклюзионными накладками – шины, при интактном зубном ряде, и шины-протеза - при частичном отсутствии зубов. Внутриротовая часть эктопротеза может быть использована как формирующий аппарат при отсроченной остеопластике, а после нее как замещающий протез.
При изготовлении эктопротезов в случае одностороннего сочетанного дефекта верхней и нижней губы и угла рта, их изготавливают раздельно и закрепляют на зубных протезах каждый самостоятельно. С учетом того, что при открывании рта дефект в области угла рта увеличивается, на дистальном крае эктопротеза верхней и нижней губы моделируется специальный выступ, идущий до эктопротеза нижней губы.
Комбинированные челюстно-лицевые протезы являются соединением эктопротеза с протезами челюстей. Фиксацию их между собой можно осуществить при помощи шарниров или магнитов, замков различной конструкции, пружин, муфт, трубок и штифтов, жестким соединением. Выбор метода фиксации индивидуален в каждом конкретном случае.
Комбинированный челюстно-лицевой протез (по И.М.Оксману). Лицевой протез фиксируется при помощи очковой оправы и стержней, входящих во втулки замещающего протеза верхней челюсти.

Приложенные файлы

  • docx 18047187
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий