Miorelaxatsia_-_1_chas


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

* ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИОПЛЕГИИ * ЧАСТЬ I. НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ПРОВОДИМОСТЬ Биологическое значение функцииАнатомия и физиология нейромышечной проводимости у детей и взрослыхИсследование функции НМПмеханомиографияэлектромиграфияФакторы, изменяющие функцию НМПлекарственные препаратыразличные биологические вещества * АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ синапс моторный нейрон нерв моторный нейрон спинной мозг мышечное волокно миофибриллы Анатомия и физиология * Мионевральное соединениеRonald A. Bergman, Ph.D., Adel K. Afifi, M.D., Paul M. Heidger, Jr., Ph.D. Rabbit, Ranvier's gold chloride method, 612 x. Анатомия и физиология * миелин нервнаятерминаль митохондрия клетка Шванна микроканальцы активная зона ацетилхолинэстераза Na-каналы актин-миозин.комплекс синапт. щель базальная мембрана дополн.расщелины Анатомия и физиология * ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА НЕЙРОМЫШЕЧНУЮ ПРОВОДИМОСТЬ * Средствавлияющие на проведение нервного импульсапрепятствующие освобождению медиаторавлияющие на элиминацию медиатораконкурирующие за рецепторблокаторы ионных каналов влияющие на электромеханический (сократительный) процесс в мышцах Все этапы нейромышечной передачи подвержены влиянию лекарственных и иных средств Torda T., 1992 Влияние лекарственных средств на НМП * НЕРВНЫЙ ИМПУЛЬС СВЯЗЬ АЦЕТИЛХОЛИНА С РЕЦЕПТОРАМИ ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ МЫШЕЧНОЕ СОКРАЩЕНИЕ Ослабление эффекта (–)Усиление эффекта (+) Torda T., 1992 Ганглиоблокаторы (– ) Бензодиазепины (– ) Общие анестетики (– ) Местные анестетики (– ) Блокаторы Са (– ) Диуретики (– ) Антибиотики (– ) Даларгин (– ) Антиконвульсанты (– ) Эуфиллин (+) Кортикостероиды (+ ) Препараты магния (– ) Ганглиоблокаторы (– ) Циметидин (– ) Дантролен (– ) Кортикостероиды (– ) Влияние лекарственных средств на НМП РАЗРУШЕНИЕ АЦЕТИЛХОЛИНА Ингаляционныеанестетики (– ) ВЫБРОС АЦЕТИЛХОЛИНА РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ МЫШЕЧНОЕ РАССЛАБЛЕНИЕ Антихолинэстеразные средства (– ) Органич. фосфаты (– ) Ранитидин (– ) Аллоксим (+) Столбнячный и ботулинический токсины (– ) * ВКЛАД УПРАВЛЯЕМОЙ МИОРЕЛАКСАЦИИ В РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ Бурное развитие хирургииВозможность проводить оперативные вмешательства на всех органах у больных всех возрастов, начиная с периода новорожденностиРазвитие концепции многокомпонентной анестезии - обеспечение безопасности больного в ходе операцииВыделение анестезиологии в самостоятельную специальность * ПО ХИМИЧЕСКОМУ СОСТАВУПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯДеполяризущие МРСуксаметоний Дитилин – ультракороткой продолжительностиЛистенон – ультракороткой продолжительностиМиорелаксин – ультракороткой продолжительностиСукцинилхолин – ультракороткой продолжительностиНедеполяризущие МРАминостероидыРапакурониум – короткой продолжительностиРокурониум – средней продолжительности Пипекурониум – длительной продолжительностиПанкурониум – длительной продолжительностиВекурониум – длительной продолжительностиДоксакуриум – длительной продолжительностиБензилизохинолиныМивакуриум – короткой продолжительностиАтракуриум – средней продолжительностиЦисатракуриум – средней продолжительности * ФОРМУЛИРОВАНИЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧ ПРИМЕНЕНИЯ МР Облегчение интубации трахеиОбеспечение миоплегииНеобходимая интенсивность НМБ варьирует в зависимостиот типа хирургического вмешательстваразличных хирургических приемов во время вмешательствапродолжительности операцииметодом анестезиисостояния пациентаналичия или отсутствия сопутствующих заболеванийРиск возникновения при введении МР побочных эффектовгемодинамическихреспираторныхзамедленного восстановления НМПАльтернатива МРрегулирование глубины общей анестезиирегиональная анестезиянадлежащее расположение пациента на операционном столе Naguib M., Lien C.A., 2005 * ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ДОЗЫ МР Необходимо знание следующих свойств МР как лекарственных препаратовфармакодинамических (желаемые и побочные эффекты МР на организм)фармакокинетических (всасывание, распределение, связывание, биотрансформация, выведение МР из организма)Доза МР дляиндукции в миоплегиюподдержания продолжительности и глубины миоплегииВажно выбрать дозу МР для достижения желаемого эффекта без передозировкиПередозировка МР нежелательна по двум причинампродолжительность НМБ больше ожидаемой длительности операции риск побочных сердечно-сосудистых и других эффектовВажно использование электрофизиологического контроля НМП для подбора индивидуальной дозировки МР Naguib M., Lien C.A., 2005 * ИНДУКЦИЯ В НМБ Осуществляется обязательно в сочетании с гипнотическими или седативными средствамиДоза МР, требуемая для достижения эффекта в 50 %, 90 %, 95 % случаев, обычно выражается как ED50, ED90, и ED95 соответственноДоза, необходимая для интубации трахеи – 2xED95 или 4xED50 Уменьшается в присутствии любого из мощных ингаляционных анестетиков Naguib M., Lien C.A., 2005 * ПОДДЕРЖАНИЕ НМБ Болюсная доза для поддержания хирургической релаксациименьше, чем ED9525 % от интубационной дозы МР среднего и короткого действия 10 % от интубационной дозы МР длительного действиявводится при появлении признаков восстановления НМП Инфузионная доза для поддержания хирургической релаксацииподбирается индивидуальнопозволяет быстро регулировать глубину НМБ в зависимости от этапа операции рекомендуются МР среднего и короткого действияГлубина НМБ должна быть достаточно умеренной для того, чтобы восстановление дыхания было самостоятельным в конце операцииРекомендуется самая низкая доза для адекватной релаксации как профилактика остаточной кураризации или неадекватного восстановления НМПИнфузионная доза обычно уменьшается на 30- 50 % в присутствии мощных ингаляционных анестетиков Naguib M., Lien C.A., 2005 * СКОРОСТЬ НАСТУПЛЕНИЯ БЛОКА Благодаря более выраженному кровообращению НМБ наступает быстрее в мышцах, являющихся важными для обеспечения оптимальных условий ИТ (ларингеальные аддукторы, диафрагма, жевательные мышцы), чем в мышцах, на которых поводится электромиографический контроль (m. adductor policis) Bevan DR, 1999, De Haes A, 2002НМБ развивается быстрее, длится короткое время и НМП восстанавливается быстро в этих мышцахMeistelman C, 1992, Wright PM, 1994, Plaud B, 1996, Hemmerling TM, 2000Начало НМБ в гортани происходит на 1-2 мин раньше, чем в m. adductor policis после введения недеполяризующих МРБлок в круговой мышце глаза (начало, глубина, скорость восстановления НМП) аналогичен блоку в гортаниDonati F, 1990Начало максимального НМБ в мышцах гортани соответствует значительной депрессии НМП в m. adductor policis Naguib M., Lien C.A., 2005 * Показания к мониторингу нейромышечной проводимости методом акцелерометрии Необычность фармакокинетических характеристик МРтяжелые заболевания печени и почектяжелое общее состояниедетипожилые пациентыИзменение фармакодинамики МРтяжелая миастения, миастенический синдромдругие нервномышечные заболеванияПротивопоказания к фармакологической декураризациизаболевания сердцабронхиальная астмаНеобходимость максимального восстановления тонуса мышц в послеоперационном периоде заболевания легкихожирениеДлительная операцияДлительное введение МР Viby-Mogensen J., 2000 * TOF-Guard TOF-Watch МОНИТОРЫ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ * Доза, мг/кг Анестезия Мышцы гортани Мышцы кисти Автор, год ВНД, сек НМБ, % КПД, мин ВНД, сек НМБ, % КПД, мин Сукцинилхолин 1,0 Пропофол, фентанил Wright PM, 1994 Рокурониум 0,25 – – Meistelman C, 1992 Рокурониум 0,4 – Wright PM, 1994 Рокурониум 0,5 Meistelman C, 1992 Векурониум 0,04 – Donati F, 1991 Векурониум 0,07 Мивакурум 0,14 Пропофол, алфентанил Plaud B, 1996 Мивакуриум 0,2 Hemmerling TM, 2000 Время начала действия, клиническая продолжительность действия различных МР и степень подавления НМП в мышцах гортани и кисти при пропофоловой анестезии * Препарат Клинический эффект Депол. блок Недеп. блок Решение Антиаритмики (квинидин, прокаинамид, лидокаин) Усиление активности МР + + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Антибиотики (амигликозиды, тетрациклины, полимиксины, клиндамицин) Потенцирование, пролонгирование дыхательной депрессии, углубление блока + + Наблюдение с целью профилактики остаточных явлений после блока Апротинин Усиление активности МР + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Азатиоприн (иммунодепрес-санты) Восстановление НМП + + Мониторинг блока и изменение дозировки препарата по необходимости Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 Взаимодействие МР с другими препаратами. Решение Влияние лекарственных средств на МР и НМБ Патофизиология нейромышечной блокады * препарат Клинический эффект Депол. блок Недеп. блок Решение Блокаторы кальциевых каналов (никардипин, верапамил и др.) Усиление блока + + Мониторинг блока и изменение дозировки МР по необходимости Карбамазепин (противосудорож-ные средства) Более быстрое восстановление нейромышечной проводимости после введения МР + Контроль клинического эффекта. Возможно, необходимо увеличение дозы и частоты введения МР Ингаляционные анестетики Усиление активности МР + + Дозу МР необходимо уменьшить. Действие МР потенцируется на фоне энфлюрана и изофлюрана Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 Взаимодействие МР с другими препаратами. Решение Влияние лекарственных средств на МР и НМБ Патофизиология нейромышечной блокады * препарат Клинический эффект Депол. блок Недеп. блок Решение Кортико-стероиды Пролонгирование мышечной слабости + + Минимизация по возможности совместного введения МР и препаратов; если есть показания для длительного применения препаратов, то необходимо уменьшит дозу МР и периодически не их вводить Пролонгирование НМБ + Контроль эффективности МР и изменение дозы МР, если необходимо Дигоксин и аналоги Риск возникновения аритмий + + Характерен на фоне применения сукцинилхолина и панкурониума. При совместном использовании - контроль сердечной деятельности Литий Усиление активности МР + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 Взаимодействие МР с другими препаратами. Решение Влияние лекарственных средств на МР и НМБ Патофизиология нейромышечной блокады * препарат Клинический эффект Депол. блок Недеп. блок Решение Фенитоин (противоэпилептические ср-ва) Более быстрое восстановление нейромышечной проводимости после введения МР + Контроль клинического эффекта. Возможно, необходимо увеличение дозы и частоты введения МР Сульфат магния Усиление активности МР + + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Метокло-прамид (противо-рвотные) Усиление активности МР + + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Оральные контрацеп-тивы (длит. прием) Усиление активности МР + + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 Взаимодействие МР с другими препаратами. Решение Влияние лекарственных средств на МР и НМБ Патофизиология нейромышечной блокады * Препарат Клинический эффект Депол. блок Недеп. блок Решение Окситоцин и аналоги Усиление активности МР + + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Такрин (Cognex, First Horizon) Пролонгирование активности МР + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Антидепрессанты (амитрип-тилин и др.) Риск возникновения желудочковых аритмий + Отмечены у пациентов, длительно получавших данные препараты, во время анестезии галотаном и панкурониумом Тербуталин (бронходилататор, токолитик, стимулятор бета 2-адрено-рецепторов) Усиление активности МР + Адекватный блок может быть достигнут при уменьшении дозы Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 Взаимодействие МР с другими препаратами. Решение Влияние лекарственных средств на МР и НМБ Патофизиология нейромышечной блокады * МР быстро попадают и накопляются в синапсе благодаряхорошему кровоснабжению мышцыотсутствию сопротивления при переходе МР из микроциркуляторного русла в синапсвысокой ионизации МР, что обуславливает их плохое проникновение через мембраны клеток, и, вследствие этого, небольшой объем распределения Замедление кровотока при влиянии различных физических и патофизиологических факторов нарушают как проникновение МР из сосудов синапс, так и элиминацию из него ОСОБЕННОСТИ НАКОПЛЕНИЯ МИОРЕЛАКСАНТОВ В СИНАПСЕ Патологические состояния и факторы Booij L. H. 1992 Патофизиология нейромышечной блокады * ФАКТОРЫ, УДЛИНЯЮЩИЕ НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ МИОРЕЛАКСАНТОВ Тучность пациентаНизкий сердечный выбросДлительная циркуляция препарата в кровиПлохое кровоснабжение мышцыНизкая связываемость с белкамиВысокая мощность препаратаМалое количество вводимого миорелаксанта Joshi G.P., 2000 Патологические состояния и факторы Патофизиология нейромышечной блокады * НЕРВНЫЙ ИМПУЛЬС ВЫДЕЛЕНИЕ АЦЕТИЛХОЛИНА МЫШЕЧНОЕ СОКРАЩЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЕ В СИНАПТИЧЕСКУЮ ЩЕЛЬ АЦЕТИЛХОЛИНА Повреждение мотонейронов спинного мозга (+) Гипотермия (-) Отравление солями тяжелых металлов (..) Отравление алкоголем (-) Столбнячный токсин (+) Демиелинизирующие забол-я (-) Миастенический синдром (-) Гипермагниемия (-) Гипокальциемия (-) Ботулинический токсин (-) Гипотермия (-) Миопатии (-) Миодистрофии (-) Полимиозит (-) Гипотермия (-) Угнетение сознания (-) Повреждение центральных моторных зон (-) Гипокалиемия (-) Миастения (-) Патологические состояния и факторы Патофизиология нейромышечной блокады Booij L. H. 1992 * РАЗРУШЕНИЕ АЦЕТИЛХОЛИНА АЦЕТИЛХОЛИНЭСТЕРАЗОЙ В СИНАПСАХ МЫШЕЧНОЕ РАССЛАБЛЕНИЕ Снижение активности холинэстеразы (-) Печеночная недостаточность (-) Отравление ФОС (-) Контрацептивы (-) Патологические состояния и факторы Патофизиология нейромышечной блокады Booij L. H. 1992 Миотония (-) * ФАКТОР РЕАКЦИЯ НА НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР РЕАКЦИЯ НА ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР Паралич черепных нервов Ослабление эффекта Незначительная гиперчувствительность Повреждение центральных моторных нейронов Резистентность на пораженной стороне Гиперкалиемия Повреждение мононейронов спинного мозга Усиление эффекта течение 2 недель Периферическая полинейропатия Гиперчувствительность Резистентность к сукцинилхолину Миастения Развитие 2 фазы блока Миастенический синдром Гиперчувствительность Денервация мышцы Норма или ослабление эффекта Гиперкалиемия Патологические состояния и факторы Патофизиология нейромышечной блокады * ФАКТОР РЕАКЦИЯ НА НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР РЕАКЦИЯ НА ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР Аутоиммунные заболевания Гиперчувствительность Карбдиоксиперитонеум Потенцирование эффекта – – – – Ожоги Ослабление эффекта Высокая опасность гиперкалиемии (до 2 лет) Возраст до 12 лет (мальчики) – – – – Опасность злокачественной гипертермии Новорожденные Повышенная чувствительность – – – – Пожилой возраст Снижена чувствительность Снижена чувствительность Гипотермия Потенцирование эффекта И замедление экскреции Патологические состояния и факторы Патофизиология нейромышечной блокады * ФАКТОР РЕАКЦИЯ НА НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР РЕАКЦИЯ НА ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР ГипокалиемияГипокальциемияГипернатриемияГипермагниемияФосфатемия Потенцирование Эффекта Метаболический ацидоз Потенцирование эффекта Уменьшение длительности блока Метаболический алкалоз Уменьшение длительности НМБ Потенцирование эффекта Печеночная недостаточность Потенцирование эффекта Потенцирование эффекта Почечная недостаточность Потенцирование эффекта – – – – Патологические состояния и факторы Патофизиология нейромышечной блокады * ТЕХНОЛОГИИ Сукцинилхолин на фоне прекураризации недеполяризующими МР Недеполяризующие МР после прекураризации (техника стартовой дозы)Mehta MP, 1985, Schwarz S, 1985, Naguib M, 1986, Taboada JA, 1986Техника высоких доз недеполяризующих МР Rorvik K, 1988, Magorian T, 1993Техника низких доз недеполяризующих МРКомбинация недеполяризующих МР Gibbs NM, 1991, Naguib M, 1994, Motamed C, 2000 Интубация трахеи * Традиционная технология проведения нейромышечной блокады в России ! Прекураризация препаратом пипекурония бромида (ардуан, аперомид, веро-пипекуроний) 0,015-0,02 мг/кг за 5 мин до интубации трахеи (тест-доза) Облегчение интубации трахеи сукцинилхолином 1-2 мг/кгУглубление миоплегии препаратом пипекурония бромида (ардуан, аперомид, веро-пипекуроний) 0,02-0,04 мг/кгПоддержание миоплегии препаратом пипекурония бромида (ардуан, аперомид, веро-пипекуроний) 0,01-0,02 мг/кг СУКЦИНИЛХОЛИН НА ФОНЕ ПРЕКУРАРИЗАЦИИ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИМИ МР Интубация трахеи. Технологии * НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР ПОСЛЕ ПРЕКУРАРИЗАЦИИ (ТЕХНИКА СТАРТОВОЙ ДОЗЫ) За 2-4 мин до введения интубационной дозы недеполяризующего МР вводится 1/5 дозы ED95 или 1/10 основной дозы того же МРMehta MP, 1985, Schwarz S, 1985, Naguib M, 1986, Taboada JA, 1986Техника ускоряет начало НМБ на 30-60 сек, чтобы, в итоге, интубация могла быть выполнена приблизительно через 90 сек после введения основной дозыОднако, условия ИТ при такой технике могут не соответствовать условиям после введения сукцинилхолинаBaumgarten RK, 1988Существует риск аспирации, трудностей при глотании, зрительных расстройств, дискомфорта для пациентаEngbaek J, 1985, Jones RM, 1989 Интубация трахеи. Технологии * Рокурониум – наилучшая альтернатива сукцинилхолину в сочетании с пропофолом и фентаниломFeldman SA, 1994 Примеры Прекураризация рокурониумом 0,03 мг/мг (0,1xED95), спустя 4 мин введение интубационной дозы рокурониума 0,6 мг/кг (2xED95) обеспечивает отличные условия ИТ в течение 60 сек Glass PS, 1989, Korman AF, 2001Оптимальная техника вводной анестезии с прекураризацией для быстрой ИТ– прекураризация (Пр) недеполяризующим МР, через 2,5 мин – фентанил (Фн) 3 мкг/кг, через 0,5 мин – пропофол (Пф) 2,5-3,5 мг/кг, через 1 мин – интубационная доза МР, через 45 сек – ларингоскопия и интубация трахеи (ИТ)Wong AK, 1996, Skinner HJ, 1998 Пр Фн Пф МР ИТ ВВОДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР ПОСЛЕ ПРЕКУРАРИЗАЦИИ (ТЕХНИКА СТАРТОВОЙ ДОЗЫ) Интубация трахеи. Технологии * ED50 , мг/кг ED90 , мг/кг ED95 , мг/кг Автор, год Панкуроний 0,036 (0,022-0,042) 0,056 (0,044-0,070) 0,067 (0,059-0,080) Shanks CA, 1986, Naguib M, 1995 Пипекуроний 0,021 (0,013-0,032) 0,032 (0,022-0,033) 0,042 (0,024-0,059) Naguib M, 1995, Azad SS, 1989, Pittet JF, 1989, Stanley JC, 1989, Wierda JM, 1989, Foldes FF, 1990, Naguib M, , 1992 Доксакуриум 0,012 (0,006-0,016) 0,022 (0,021-0,024) 0,024 (0,016-0,033) Basta SJ, 1988, Murray DJ, 1988, Katz JA, 1989, Koscielniak-Nielsen ZJ, 1992, Maddineni VR, 1992 Векуроний 0,027 (0,015-0,031) 0,042 (0,023-0,055) 0,043 (0,037-0,059) Shanks CA, 1986 СООТНОШЕНИЕ «ДОЗА-ОТВЕТ» НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МР ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Сила (эффективность) препарата обычно выражается отношением «доза-ответ» Интубация трахеи. Технологии * МИОРЕЛАКСАНТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ АМИНОСТЕРОИДЫ * Р. Миллер, США, 1992 ПИПЕКУРОНИУМ РОКУРОНИУМВЕКУРОНИУМ ПАНКУРОНИУМРАПАКУРОНИУМ Особенности метаболизма: Элиминация через печень и почкиПреимущества: Меньшая гистаминогенность Предсказуемость эффектаНедостатки: Органозависимость Аминостероиды в анестезиологии * ИД, мг/кг Начало, мин КПД ИД, мин ПД, мг/кг Инфузия, мкг/кг/мин Рапакурониум 1,5 1,2-1,5 8-12 - 40-60 Рокурониум 0,6 1-2,5 30-55 0,1 9-12 Векурониум 0,1 2,5-3 35-45 0,02 0,8-2,0 Панкурониум 0,08-0,12 3-3,5 75-120 0,02 - Пипекурониум 0,08-0,1 3-4 80-120 0,01 - ИД – интубационная дозаПД – поддерживающая дозаКПД – клиническая продолжительность действия ФАРМАКОДИНАМИКА G.P. Joshi, 2000 Аминостероиды в анестезиологии * МИОРЕЛАКСАНТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ БЕНЗИЛИЗОХИНОЛИНЫ * Savarese J. еt al., 1995, Denissen Р., 1998 АТРАКУРИУМ МИВАКУРИУМ ЦИСАТРАКУРИУМ Особенности метаболизма: Атракуриум и цисатракуриум - элиминация Хофманна Мивакуриум - разрушение псевдохолинэстеразой Преимущества: органонезависимостьНедостатки: Гистаминогенность (кроме цисатракуриума) Нестабильность (зависимость от температуры и рН) Образование токсичных метаболитов (лауданозин, моноакрилат) Бензилизохинолины в анестезиологии * ФАРМАКОКИНЕТИКА Объем распределения Клиренс плазмы Период полу-выведения Элиминация % % мл/кг мл/кг/мин мин Моча Желчь Атракуриум 10 5,3 16 - - Цисатракуриум 16 5,1 30 - - Мивакуриум 15-34 63-106 2-53 - - Nigrovic V., Fox J.L, 1991, Lien C.A., Schmith V.D., Belmont M.R., Abalos A., Kisor D.F., Savarese J.J, 1996 ИД, мг\кг Начало, мин КПД ИД, мин ПД, мг\кг Инфузия, мкг/кг/мин Атракуриум 0,3-0,6 2-4 25 0,1-0,2 5,9 Цисатракуриум 0,15 2-4 25 0,03 1-2 Мивакуриум 0,15-0,2 1-3 16 0,1 7 ИД – интубационная дозаПД – поддерживающая дозаКПД – клиническая продолжительность действия Бензилизохинолины в анестезиологии * ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИОРЕЛАКСАНТОВ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ * ИД, мг/кг ВНД, мин КПД, мин Длительные хирур. вмешательства Повторнаядоза, мг/кг Средняя инфузионная доза Сукцинилхолин 0,6 (0,3 - 1,1) 1 4-6 0,04-0,07 2,5-4,3 мг/мин (0,5-10) Мивакуриум 0,15-0,2 1,5-3 15-25 0,1 9-10 мкг/кг/мин (4-20) Рокурониум 0,6 (0,45-1,2) 1-3 22-67 0,1-0,2 10-12 мкг/кг/мин (4-16) Атракуриум 0,4-0,5 3-5 20-35 0.08-0.1 9-10 мкг/кг/мин (2-15) Векурониум 0,08-0,1(до 0,28) 3-5 25-30 0,01-0,015 1 мкг/кг/мин (0,8-1,2) Цисатракуриум 0,15-0,2 1,5-2 55-61 0,03 3 мкг/кг/мин (1-3) Панкурониум 0,06-0,1 3-5 60-90 0,01 – ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МР В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 * Препарат Прекураризация [1,2], мк/кг ИД [2], мк/кг ВНД, сек КПД [3], мин Сукцинилхолин Нет 1 45-60 6-10 Сукцинилхолин На фоне прекураризации 1,5 40-60 5-10 Рокурониум Нет 1-1,2 45-60 30-120 Мивакуриум [4] 0,01-0,025 0,2-0,25 80-120 15-30 Векурониум 0,3-0,4 90-120 90-130 Векурониум 0,01 0,15-0,2 90-120 60-75 МР должны всегда использоваться в комбинации с седативными препаратами или анестетиками![1] - вводится после преоксигенации, интубация трахеи предпринимается спустя 2-4 мин после введения дозы. Начальная доза может вызвать неблагоприятные эффекты, включая депрессию дыхания и аспирацию[2] - дозы для взрослых. [3] - время от введения интубационной дозы до 25%-ного восстановления проводимости (по акцелерометрическому контролю) [4] - медленное введение мивакуриума (приблизительно в течение 30 сек) минимизирует гемодинамические побочные эффекты (напр., гипотонию) ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МР В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ БЫСТРАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 * ПОКАЗАНИЯК ПРИМЕНЕНИЮ МР В ОРИТ Интубация трахеиОблегчение ИВЛ для создания:низкой податливости допустимого уровня гиперкапниифизиологического РЕЕРсокращения дозы седатиков и анальгетиков снижения потребления кислорода СудорогиВерхнестволовой синдромГипервентиляция при увеличенном внутричерепном давлении Критическая доставка кислорода (особенно при высоком внутричерепном давлении)Облегчение терапевтических или диагностических процедурПередозировка седатиков и анальгетиков с угнетением дыханияТетанусЭпилептический статус Booij LH, 1992, Bion JF, 1994, Murray MJ, 2002 * НЕОБХОДИМОСТЬ В МИОРЕЛАКСАНТАХ? респираторная поддержка / тетанус / повышение ВЧД Все еще есть необходимость в МР ? Оптимизация седации и анальгезии Болюс/инфузия панкурониума ? Продолжение седации и анальгезии Избегать панкурониума при печеночной или ренальной дисфункции, использовать атракуриум или цисатракуриум Болюс/инфузия атракуриума, цисатракуриума ДА НЕТ НЕТ Пациент седатирован ? M.J. Murray, 2002 ДА ДА Ваголитики противопоказаны ? Печеночная или ренальнаядисфункция ? НЕТ ДА НЕТ * Рекомендации по применению миорелаксантов в ОРИТ МР показаны взрослым пациентам для оптимизации респираторной поддержки, лечения высокого ВЧД, мышечной ригидности, снижения потребления кислорода только тогда, когда применение других средств не имело успехаПанкурониум – препарат выбора для большинства пациентов ОРИТПациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью желательно применять МР, у которых отсутствует ваголитический эффектЦисатракуриум и атракуриум, благодаря уникальности метаболизма, препараты выбора при почечной и печеночной недостаточностиПри использовании МР в ОРИТ необходим нейромышечный контроль в режиме TOF-стимуляции (1-2 ответа – достаточная глубина блока)Введение седатиков и анальгетиков перед применением МР M.J. Murrey et al., 2002 * Рекомендации по применению миорелаксантов в ОРИТ Пациентам, получающим кортикостероиды, применение недеполяризующих МР должно быть уменьшено и в динамике прекращеноУход от терапии миорелаксантами уменьшает риск возникновения AQMS (синдрома квадраплегической миопатии)При использовании МР пациентам необходимы общие физиотерапевтические процедуры по профилактике кератита, тромбоза глубоких венПациентам, у которых развивается тахифилаксия к определенному МР, должны должны получать другой МР при условии необходимости продолжения нейромышечной блокадыЭкономическая и клиническая эффективность тех или иных МР должна быть сопоставима M.J. Murrey et al., 2002 * Максимальное использование анальгетических и седативных средств с целью минимизации дозы МРОптимизация методов и параметров вентиляции минимизирует дозу МРОбязательный акцелерометрический контроль НМПНе использовать МР постоянно в течение более 2 сутокЖелательно болюсное, а не инфузионное введениеВводить МР только при наличии конкретного показанияПо возможности добиваться периодически восстановления НМПНе применять векурониум у женщин с почечной недостаточностьюИспользовать изофлюран вместо МР у пациентов-астматиковВводить минимальные доз стероидных МР у пациентов-астматиковNaguib M., Lien C.A., 2005 Рекомендации по применению миорелаксантов в ОРИТ * ФАКТОРЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НМП ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МР Увеличение концентрации ацетилхолина для конкурентного преодоления НМБПеремещение МР от моторной концевой пластинки в центральный кровотокПрекращение возможности свободного проникновения МР в синаптическую щельКоличество повторных введений МРВ конечном счете, способ элиминации МР из организмавыделение с мочой метаболизм в печениферментативный гидролизхимическое расщеплениеОсновное и сопутствующее заболевание пациентаНаличие нарушений ВЭБ, КОС, температурного баланса Naguib M., Lien C.A., 2005 Остаточная кураризация * АНТАГОНИСТЫ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МИОРЕЛАКСАНТОВ Антихолинэстеразные Препараты (АХП)Неостигмин (прозерин)Пиридостигмин Эдрофоний G.E. Morgan, M.S. Mikhail, 1998Другие ПрепаратыФенитоинКарбамазепинТеофиллин Ранитидин M.J. Murrey et al., 2002 Восстановление НМП * ДЕЙСТВИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ Эффект устранения остаточного НМБ проявляется увеличением концентрации ацетилхолина в моторной концевой пластинкеугнетение ацетилхолинэстеразыувеличением выброса ацетилхолина на пресинаптическом участке нерваблокада калиевых каналов нервной терминали Wilson IB, 1955, Bowman WC, 1990, Bevan DR, 1992, Mirakhur RK, 1993 Восстановление НМП * ТЕХНОЛОГИЯ ПРЕРЫВАНИЯ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО БЛОКА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ NB! С целью предупреждения вагомиметического эффекта (брадикардии, бронхоспазма) обязательно за 5-10 мин предварительное введение Атропин 7-15 мкг/кгЗатем Прозерин до 50-70 мкг/кг илиНеостигмин до 50-60 мкг/кг илиЭдрофоний до 500-1000 мкг/кг NB! Препараты вводятся только после появления признаков самостоятельного дыханияБунятян А.А., 1997, Fisher DM, 1983, 1984, Naguib М., Lien A.C., 2005 Восстановление НМП * ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕКУРАРИЗАЦИИ БрадикардияУвеличение секрецииГиперсаливацияСтимуляция гладкой мускулатурыувеличение кишечной перистальтикибронхоспазмТошнота и рвота Mirakhur R., 1994 Восстановление НМП * ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕКУРАРИЗАЦИИ БрадикардияУвеличение секрецииГиперсаливацияСтимуляция гладкой мускулатурыувеличение кишечной перистальтикибронхоспазмТошнота и рвота Mirakhur R., 1994 Восстановление НМП * Одно-кратная доза Рекоменд. максим. доза Начало действия, мин Продолж. действия, мин Механизм действия Неостигмин (Prostigmin, ICN Pharmaceuticals) 0,5-2 мг 5 мг 10-30 150-240 Антихолинэстераза; угнетение гидролиза ацетилхолина Пиридостигмин и аналоги 10 мг 20 мг 12-20 120-140 Антихолинэстераза; угнетение разрушения ацетилхолина Эдрофоний и аналоги 10 мг 40 мг 0,5-1 10 Антихолинэстераза; Угнетение ацетилхолинэстеразы на этапе холинергической передачи Эдрофоний и атропин(Enlon-Plus, Baxter) 0,05 - 0,1 мл/кг (0,5 - 1 мг/кг эдрофония и 0,007 - 0,014 мг/кг атропина) 1,2 70 Антихолинэстераза/антихолинергическое действие; угнетение ацетилхолинэстеразы ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТАГОНИСТОВ МР Winstead P.S., Fahy B.G., 2004 * Деполяризующий блок, вызываемый сукцинилхолином, сопровождается целым спектром побочных реакций, вплоть до угрожающих жизни, а единственным преимуществом сукцинилхолина является быстрота наступления эффекта и его кратковременность Дарбинян Т.М., 1968; Хмелевский Я.М., 1972; Gronert G. et al., 1973; John D. et al., 1976; Baraka A. et al., 1993; Mc Loughlin C. et al., 1993; Bergman M., 1995; Martyn L. et al., 1999; Морган-мл. Д., 1998, Finucane B. et al., 2003; Naguib M., Lien C.A., 2005 Сукцининилхолин * НАИБОЛЕЕ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Сердечно-сосудистая системасинусовая брадикардияузловой (атриовентрикулярный) ритмжелудочковые аритмииГиперкалиемияПовышениевнутриглазного давлениявнутрибрюшного давлениявнутричерепного давленияСпазм жевательных мышц Миалгия, фастикуляцииДлительная релаксация *вследствие некоторых физиологических состояний (беременность, ожирение, старческий возраст)нарушение активности псевдохолинэстеразы2 фаза НМБСтойкая мышечная контрактура * миотоническая дистрофияврожденная миотонияВыброс гистамина * Сукцининилхолин Atlee JL et al., 2007 * – будут рассмотрены позже * Метаболический ацидозГиповолемияТяжелая абдоминальная инфекция продолжительностью более 7 днейBirch AA Jr, 1969, Kohlschutter B, 1976Последующие 3 мес после обширной травмыИнсульт с гемиплегией или параплегиейНервномышечные заболеванияNaguib M., Lien C.A., 2005Мнение о том, что при почечной недостаточности может быть выраженный гиперкалиемический ответ, по данным некоторых авторов, противоречивоОднако, замечено, что гиперкалиемия более характерна для уремической нейропатииRoth F, 1969, Powell JN, 1971, Walton JD, 1973 ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ГИПЕРКАЛИЕМИИ Сукцининилхолин. Гиперкалиемия * ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, НАБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИСТАМИН-ЭФФЕКТ Мышечные релаксантыЛатексПрепараты для индукции (барбитураты, гипномидат, пропофол)Опиаты (морфин, фентанил, промедол и др.)Местные анестетикиАнтибиотики (пенициллиновый ряд и др.)Плазмозаменители (декстраны, альбумин, протеины и др.) Побочные эффекты Лекманов А.У., 1995, Axon AD, 2004 * ВЕЩЕСТВА, ИНИЦИИРУЮЩИЕ IgE-ЗАВИСИМЫЕ АНАФИЛАКСИИ Агенты Встречаемость Миорелаксанты 70% Суксаметониум 43 % Векурониум 37 % Панкурониум 13 % Атракуриум 7 % Другие 30 % Латекс 15 % Коллойды 5 % Снотворные средства 4 % Антибиотики 2 % Бензодиазепины 2 % Опиоиды 2 % S.M. Parr, 2004 Побочные эффекты

Приложенные файлы

  • ppt 18004402
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий