Razdel_1


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


Р
ецензент: Мистер М.


Раздел 1


1.
Медицинская психология: предмет, задачи, объект и методы исследования, связь с
другими
клиническими дисциплинами
.

Клиническая психология



раздел психологии, изучающий особенности психики человека,
вопросы лечения, профилактики, диагностики, экспертизы.

Предметом общей клинической психологии являются:

1)

основные закономерности психологии бо
льного, психологии медицинского работника,
психологические особенности общения больного и врача, а также влияние психологической
атмосферы лечебно
-
профилактических учреждений на состояние человека;

2)

психосоматические и соматопсихические взаимовлияния;

3)

индивидуальность (личность, характер и темперамент), эволюция человека, прохождение
им последовательных этапов развития в процессе онтогенеза (детство, отрочество, юность,
зрелость и поздний возраст), а также эмоционально
-
волевые процессы;

4)

вопросы вр
ачебного долга, этики, врачебной тайны;

5)

психогигиена (психология медицинских консультаций, семьи), в том числе психогигиена
лиц в кризисные периоды их жизни (пубертатный, климактерический), психология половой
жизни;

6)

общая психотерапия.

Частная клинич
еская психология изучает конкретного больного, а именно:

1)

особенности психических процессов у психических больных;

2)

психику пациентов в период подготовки к хирургическим вмешательствам и в
послеоперационном периоде;

3)

особенности психики больных, стра
дающих различными заболеваниями (сердечно
-
сосудистыми, инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и т.

д.);

4)

психику больных с дефектами органов слуха, зрения и т.

п.;

5)

особенности психики больных при проведении трудовой, военной и суде
бной экспертизы;

6)

психику больных алкоголизмом и наркоманией;

7)

частную психотерапию.


Объект
: больной человек


Методы исследования
:



метод наблюдения (описательный);



метод самонаблюдения;



метод эксперимента;

Различают следующие

виды

наблюдения
:



срез
(кратковременное наблюдение),



лонгитюдное (длительное, иногда многолетнее наблюдение за одной и той же группой
испытуемых),



сплошное (исследуются все представители изучаемой группы),



выборочное (получение информации о больших группах людей путем изучения

только
какой
-
то их части, составляющей репрезентативную, иначе представительную,
выборку)



включенное наблюдение (когда наблюдатель становится членом исследуемой группы).



Эксперимент в психологии заключается в том, что намеренно создаются и
видоизменяются

условия, в которых действует испытуемый, перед ним ставятся
определенные задачи и по тому, как они решаются, судят о возникающих при этом
психических явлениях.

Выделяют две основные разновидности психологического эксперимента:



естественный



лабораторный.

При
естественном

эксперименте обследуемый может даже не подозревать, что он
подвергается психологическому исследованию. Естественность условий и введение на этом
фоне экспериментальных переменных позволяет исследователю проследить их действие и
тем самым установить их рол
ь и особенности влияния на изучаемое явление.

Лабораторный

эксперимент проводят в специально созданных условиях, часто с
применением аппаратуры. Испытуемый знает, что над ним экспериментируют и действия его
определяются инструкцией.

Помимо основных методов

исследования, в психологии применяется также и ряд
дополнительных методов. К ним относятся
метод тестов, моделирование, метод анализа
продуктов деятельности человека и беседа (опрос).


Связь с другими клиническими дисциплинами
: Изучение клин.психологии
не
возможно без знания основ клинической медицины, а также смежных дисциплин. Тесная
связь с общей психологией , социологией, этикой и другими родственными дисциплинами.
Имеется тесная связь с психиатрией, так как реагирование больного на свою болезнь далеко
не всегда ограничивается нормальными психическими проявлениями. Также нужно знать
психические нарушения, встречающиеся при соматических заболеваниях.


2. Психиатрия: предмет, задачи, объект и методы исследования, связь с другими
клиническими дисциплинами.

Психиатрия
-


узкая область медицины, которая изучает этиологию, патогенез, клинику,
лечение и профилактику психических заболеваний.

Предметом

психиатрии является больной человек, изменения его аномальной психики
.

К основным задачам психиатрии относятся:



в
ыявление и регистрация психически больных;



диагностика и определение прогноза психических расстройств;



при необходимости активное динамическое наблюдение за больными или
консультативная помощь при самостоятельном обращении в психиатрические
учреждения;

Мет
оды исследования в психиатрии:



Клинический
(наблюдение, осмотр, беседа с ним и его родственниками)



Экспериментально
-
психологический (
исследование памяти, высших мозговых
функций и т.д.)



Параклинический (
инструментальные и лабораторные методы)

Связь
психиатрии с другими клин.дисциплинами:



любой врач долден воспринимать больного целостно;



чаще всего псих.больные обращаются сначала не к психиатру, а кдругим
специалистам с неврозами и психопатиями и врач должен заподозрить
псих.отклонения и направить к п
сихиатру;



знание психиатрии моиожет избежать неправильное общение с больными;



нужно уметь работать, обследовать псих. больных;



нужно уметь оказывать неотложную психиатрическую помощь;



должны знать соматогенные психические нарушения и психосоматические
расстройства.


3.
История развития психиатрии за рубежом и в России.

Патерналистская (сакральная) модель.

Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли
волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению упр
авляет
жизнью человека (пациента).

Модель технического типа.

Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий


возникновение врача
-
ученого. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в
равной степени и на враче, и н
а пациенте.

Модель коллегиального типа.

На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. Врач и
пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью.

Модель контрактного типа.

Ещѐ одна модель равной ответственности в
рача и пациента за исход лечения. В рамках
договора (соглашения


как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты
профессиональных отношений «врач


конкретный пациент».


В древности то, что сегодня понимают под психическими заболеваниями,
объяснялось
исходя из религиозно
-
мистических представлений. Как правило, помешательство
ассоциировалось с проклятиями, вмешательством тѐмных сил, одержимостью злыми духами.

В науке о душевных расстройствах в конце XIX


начале XX

века выделялись, среди
прочих, две школы. Первой стоит назвать

психоанализ,

имевший своим началом
работы

Зигмунда Фрейда

(1856

1939 гг.), положившего начало теории бессознательного.
Согласно этому учению, в мозгу человека выделялась область животных инстинктов.
Бессознательное,
с точки зрения Фрейда и его последователей, становилось тюрьмой для
запретных желаний, в частности


эротических, вытесняемых в него сознанием. Ввиду того,
что окончательно уничтожить желание невозможно, для его безопасного осуществления
сознание предлагал
о механизм «сублимации»


реализации через религию или творчество.
Нервное расстройство в таком случае представлялось как сбой в механизме сублимирования
и выплескивание запретного наружу через болезненную реакцию. Для восстановления
нормального функционир
ования личности предлагалась особая техника, называемая
психоанализом, которая предполагала возвращение больного к детским воспоминаниям и
разрешению возникшей проблемы

Фрейдизму противостояла

школа позитивистской медицины
, одним из выдающихся
деятелей кот
орой был Эмиль Крепелин. В основу своего понимания психического
расстройства Крепелин положил прогрессирующий паралич и предложил новую для того
времени форму изучения заболевания как процесса, развивающегося во времени и
распадающегося на определѐнные ста
дии, описываемые определѐнным набором симптомов.



в Древней Греции выделяли меланхолию, эпилепсию;



с средние века тысячами сжигали псих.больных;



потом их начали заковывать в цепи и сажали в клетки;



в 1972г. Фиммен Пиннель положил начало научной психиатрии,

превратил
психиатрические заведения из мест тюремного заключения в лечебные учреждения.



Эскироль дал первую классификацию болезней;



француз Бейль выделил паралич,
раскрыл варианты течения, особенности бреда
;



Крепеллин в Германии описал шизофрению (раннее
слабоумие).


4.
История развития клинической психологии. Выдающиеся зарубежные и
отечественные психологи
.

Термин «клиническая психология» был введѐн в 1907 году американским психологом
Лайтнером Уитмером (1867

1956), Предшественниками медицинской
психологии были
два течения, сформировавшиеся в XVIII столетии

а) френология
-

основатель

Галль
, считал, что умственные способности зависят от
структуры мозга, которая в свою очередь оказывает влияние на формирование строения
черепа

б) месмеризм
-

Месмер

у
тверждал, что человек наделен некими особыми магнитными
флюидами, освобождение которых приводит к поразительному исцеляющему эффекту. Эти
флюиды он обозначил как «животный магнетизм». Можно считать, что его работы
послужили своеобразной основой как для раз
вития суггестивных методов, так и для
разработки техник групповых сеансов.

З. Фрейд

исследовал истерию, показав ее психогенное происхождение и возможность
лечения истерических симптомов с помощью гипноза. Впоследствии он отказался от
гипноза и разработал п
сихоаналитическое направление.

Рибо впервые начал изучать закономерности психической деятельности не только у
здоровых лиц, но и у душевно больных.

Э.Кречмер

-

получил мировую известность своей работой о связи строения тела и
характера. Его книга «Медицинс
кая психология», вышедшая на русском языке в 1926г.,

была первой работой по медицинской психологии, содержащей систематизированную
сводку физиологических и психологических данных, необходимых как врачу, так и
психологу в работе с больными

К.Юнг

-

создатель

аналитической психологии.

В России на необходимость знания основ психологической науки для врачей указывал
еще

И.М. Сеченов
. Его работа "Рефлексы головного мозга" оказала большое влияние на
формирование принципов и методов медицинской психологии.

Психолог
ические лаборатории в клиниках нервных и «душевных» болезней существуют в
России с 80
-
х гг. XIX столетия.




врачи Древнего Египта большое значение уделяли душевному состоянию больного;



Свод законов Хаммурами, включая положение о медицинской этике;



Традиционная медицина Востока особое внимание уделяла взаимоотношениям души
и тела;



Гиппократ описал впервые типы темперамента;



клятва Гиппократа является образом этикодеонтологии;



Важную роль в развитии отечественной клинической психологии сыграл А. Ф.
Ла
зурский


организатор собственной психологической школы. Благодаря А. Ф. Лазурскому
естественный эксперимент был внедрен в клиническую практику.

Выдающиеся зарубежные (Лурия, Эльконин, Франц, Гроф и др) отечественные психологи
(Лазурский, Блонский, Теплов

и др)


5.
Психиатрические школы в России, выдающиеся российские психиатры (из лекции)



в России первая кафедра возникла в 1859г. в Военной медицинской академии


Петербургская школа психиатрии (
Баллинский


изучал проблемы локализации
психических функций,
внедрение в медицинскую практику психотерапии принципа
«щадящей терапии», трудотерапии, также является основоположником учения о
психопатиях
,
описав ряд основных признаков, свойственных «психопатической
личности», он дал клиническое определение этого состо
яния и положил начало
учению о пограничных нервно
-
психических расстройствах.
, Кандинский
-

монография «О псевдогаллюцинациях, синдром Кандинского
-
Клерамбо);



в 1887г. построили первую клинику психиатрии в Москве по инициативе Корсакова


Московская школа
психиатрии (Ганнушкин


председатель русского союза
психиатров, Тербяков, Сирейский, Сербский, Снежневский


уровни позитивных и
негативных психическких расстройств);



Питерская школа.

Существенный вклад в развитие психиатрической науки внес И. М.
Балинский

(1824


1902).

-

Он

явился организатором первой в России кафедры психиатрии, первой клиники
душевных болезней, первой школы русских психиатров.

-

стал

основоположником учения о психопатиях. Описав ряд основных признаков,
свойственных «психопатической личн
ости», он дал клиническое определение этого
состояния и положил начало учению о пограничных нервно
-
психических
расстройствах.




Родоначальником общей психопатологии как науки, а также современных методов
психиатрического исследования является В
. Х. Кандинск
ий
. Кандинский является
одним из пионеров клинико
-
нозологического подхода в психиатрии. В 1882 г. он
предложил собственную классификацию психических болезней, считая что
«душевные болезни являются в совершенно отдельных и самостоятельных
клинических формах
».



В Харькове обязательное преподавание психиатрии началось с 1877 г., когда приват
-
доцентом по кафедре нервных и душевных болезней был
избран

П.И.Ковалевский.

Клинические демонстрации производились сперва в
губернской земской больнице, а впоследствии в ле
чебнице И.Я.Платонова, где была
организована лаборатория и создано, в пределах возможного, все необходимое для
наиболее успешного преподавания.


6. Ростовская психиатрическая школа.

o
Карапет Саркисович Агаджанянц



1917
-
1920гг. Лекционная аудитория, нау
чные труды
по

головному мозгу. Эмигрирован с белой армией в Париж. Неизвестен.

o
Александр Иванович Ющенко



1920
-
1929гг. Отец отечественной биологической

психиатрии, научный кружок, 100 научных работ, 7 монографий.

o
Марк Яковлевич Серейский



1930
-
1934гг. Учебник психиатрии, трудовая терапия и

лечебная физкультура.

o
Николай Николаевич Корганов



1934
-
1961гг. Межкраевая конференция, шизофрения,

ректор с 1944
-
46гг.

o
Юрий Сергеевич Николаев



1961
-
1963гг. Диеты и голодание, член института йог
и в
Индии,

в США


член академии восстановительной терапии. Ученица Орлова основала
отделение

РДТ.

o
Михаил Павлович Невский



1963
-
1986гг. Клинический анализ, общая психопатология.
110

научных работ.

o
Виктор Маркович Коваленко



1986
-
1996гг. Изучение рас
стройств у лиц после

чернобыльской АЭС аварии.

o
Александр Олимпиевич Бухановский

-

1996
-
2002гг. При пожаре. Много конференций,

криминальная психиатрия.

o
Владимир Григорьевич Заика



2003
-
…гг. Защитил докторскую в 2001 на тему
«Клинико
-
патогенетические по
дходы к неспецифической лекарственной профилактике и
терапии

депрессивных расстройств». Много выступлений кружковцев на конференциях с

призовыми местами. Воспитательная работа с секцией совета молодых ученых.


В 1915г. в составе Варшавского университета пр
иехала кафедра душевнобольных и
заведовал кафедрой С.А.Карапенг. в 1920г. Ющенко А.И. создал первые лаборатории.
Сирейский изучал трудовую терапию, роль лечебной физкультыры, а также изучал паранойи.
Карганов собрал известный набор врачей и преподавателе
й в составе 82 человек (изучали
разгрузочно
-
диетическую терапию, тонкий клинический анализ. Бухановский заведовал
первой кафедрой психотерапии и психологии.

Профессор Заика Владимир Григорьевич

-
направление научной деятельности:
биологическая психиатрия,

психофармакология, эмоциональные расстройства при
эндогенных и экзогенно
-
органических психических расстройствах.Автор 95 научных и
учебно
-
методических работ, одного патента на изобретение.

заведует кафедрой с 2003г.


7.
Деонтология врачебной деятельности.

Этические нормы и принципы. Типы
взаимоотношений врач
-
больной.

Деонтология
-

наука о долге, морали, профессиональной этике.

Личность врача:



врач должен иметь широкий кругозор и быть образованным как в медицине, так и в
других областях;



«Учиться всю жизнь

для пользы общества


таково призвание врача» А.А.Остроумов.



самовоспитание;



стремление к активной деятельности;



внешний вид, манеры поведенич, культура общения.


Эмпатия


способность сопереживать собеседнику (пациенту), принимать его чувства,
потребности, интересы, мотивации поступков.


Во время общения с пациентом у врача возникает личностный резонанс в виде
сострадания, желания облегчить страдания больного человека.

На формирование хорощих взаимоотношений между врачом и пациентом
важную роль
играет авторитет врача, его личное обаяние, скромность, правдивость, учитывание прав
пациента, сохранение врачебной тайны.

Типы взаимоотношений врач
-
больной:



информационный (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);



интерпретационный

(убеждающий врач);



совещательный (доверие и взаимное согласие);



патерналистский (врач
-
опекун).



8. Содержание понятий «эмоциональное выгорание» и «профессиональная
деформация», их основные причины, симптомы, профилактика.

Эмоциональное выгорание
-

эмоцио
нально
-
волевая деформация личности
специалиста, вызванная особенностями работы.

Профессиональная деформация медицинского работника
-

появление черствости,
иногда граничащей с бездушией и цинизмом, использование медицинского сленга.

Факторы:



социальные;



факторы среды;



личностные факторы.

Симптомы:



усталость, переутомление, истощение;



психосоматические проблемы;



бессоница;



негативное отношение к пациентам;



отрицательный настрой к работе;



раздражительность, гнев;



негативное отношение к себе;



тревожное
состояние;



чувство вины.


9. Ятрогении. Ятрогенные психические расстройства. Роль в общемедицинской
практике.

Ятрогении


нежелательные изменения и расстройства психики, порожденные
врачом. «Слово лечит, но слово может и калечить»



Психогенные депрессии



Фобические расстройства (нозофобии)



Ипохрндрические нарушения

Ятропатии


отрицательные последствия для здоровья больного, вызванные
неправильными назначениями и действиями врача.



травматичесие;



интоксикационные;



инфекционные;



организационные.

10.
Психолог
о
-
психиатрические аспекты суицидального поведения
.

Под
суицидальным поведением

следует понимать такое поведение, которое является
сознательным и целенаправленным, представляет угрозу здоровью и жизнедеятельности


личности, характеризуется различным диапозо
ном проявлений, этапностью, являясь
результатом синтеза предрасполагающих факторов.

Характеристика
суицидального поведения:



Широкое понятие, включающее в себя разноплановые компоненты от суицидальных
мыслей, проявлений до собственно суицида и постсуицида.



Достаточно


широко концептуально обосновано, но отсутствует единая концепция
данного поведения.



Не рассматривается в контексте одной научной сферы, подход к его изучению носит
междисциплинарный характер.



Не является строго патологичным, характерно и для зд
оровых людей в психическом
плане.



При неблагоприятном протекании имеет тенденции к прогрессированию.



Образуется при сочетании предрасполагающих факторов (биологических,
социальных, психологических, психиатрических).


11.
Стигматизация психиатрии и пути ее
преодоления


Стигматизацией принято считать предвзятое, негативное отношение к отдельному
человеку или группе людей, связанное с наличием у него/них каких
-
либо особых свойств или
признаков. Имеется достаточно много работ, в которых обсуждаются проблемы
сти
гматизации и ущемления прав лиц другой национальности, религии, сексуальной
ориентации, больных СПИДом, онкологическими заболеваниями, инвалидов, а также лиц с
физическими недостатками. Вместе с тем, стигма психически больных занимает среди этих
проблем це
нтральное место. Она возникла одной из самых первых и, в то же время, сам
стигматизирующий признак в данном случае изначально предполагает «ненормальность»,
«инакость».

Стигматизация психически больных, то есть предубежденное к ним отношение по
факту нали
чия психиатрического диагноза, является причиной дополнительных страданий
этих людей, препятствует включению их в общественную жизнь, ухудшает социальную
адаптацию, что негативно сказывается на качестве их жизни. В настоящее время, благодаря
успехам психиа
трического лечения, появилось большое количество больных, имеющих
относительно легкий уровень психических расстройств, которые страдают от стигматизации
в большей степени, чем непосредственно от самих проявлений болезни.

Подтверждением значимости проблемы
отторжения психически больных обществом
является тот факт, что дестигматизация является одним из ведущих направлений программы
психического здоровья

ВОЗ. В настоящее время предлагаются различные механизмы,
объясняющие возникновение стигмы, для чего использ
уются такие психологические понятия
как «социальные стереотипы», "проекция". Разработаны оригинальные концепции
стигматизации
-

теория испорченной идентичности, теория «ярлыков»), унитарная теория
стигмы.


12.

Психология индивидуальных различий: основные
виды и характеристики
биологической (темперамент) и психологической (характер) составляющей
.


Темперамент


врожденные, наиболее стабильные индивидуальные особенности
динамики психических процессов. Могут быть изменения, но только в пределах данного
типа.
Темперамент
-

биологическая составляющая индивидуальности.

По Гиппократу


сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик.

И.П.Павлов


«О типологических свойствах нервной системы животных и человека» и
выделил три основные свойства : сила, уровновешенность,
подвижность процессов
возбуждения и торможения.




Нет людей с чистым типом темпераментом. Сангвиники и флегматики более приспособлены
к жизни, а холерики и меланхолики более не устойчивы и могут служить почвой для
патологии личности.

Свойства
темперамента:

1. Сенситивность (
min

внешнее воздействие, вызывающее псих. реакцию)

2. Реактивность (
выраженность неосознанных реакций на воздействие
)

3. Активность (энергетический потенциал)

4. Темп реакций (скорость псих. процессов)

5. Эмоциональная воз
будимость
(выраженность эмоциональных реакций на воздействие)

6. Пластичность

(степень возможности приспособиться)


Характер
-

это совокупность наиболее существенных и устойчивых психологических
качеств (эмоциональных, волевых, стиля мышления),
сложившихся в процессе
индивидуального развития и определяющих модель поведения данной личности.

Связь характера и темперамента не является линейной. Важную роль в формировании
характера играют среда (условия жизни) и методы воспитания.

Свойства характера:

1. Целостность

(отсутствие противоречивости в характере)

2. Активность

(сила противодействия препядствиям)

3. Твѐрдость

(отстаивание своей точки зрения)

4. Пластичность

(степень возможности приспособиться)

5. Устойчивость

(неизменность черт характера)


13
. Акцентуации характера: определение, классификация по А.Е. Личко, их
характеристика.

Акцентуация характера



это крайний вариант нормы, при котором отдельные черты
характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в
отно
шении определенного рода психогенных воздействий при хорошей устойчивости к
другим.

А. Е. Личко

на основании клинико
-
психологических исследований выделил следующие
типы

акцентуации личности
:


1.

Гипертимный тип



отличается неугомонностью, шумливостью, подвижностью,
общительностью, склонностью к озорству, неусидчивостью, приподнятым настроением. Им
свойственна переоценка собственной личности, тяга к к
омпаниям, подчас асоциальным.

2.

Акцентуации по психастеническому типу

выражаются в повышенном самоанализе и
самобичевании, робости, тревожной мнительности, «умственной жвачке», навязчивых
страхах, моторной неловкости и нерешительности.

3.

Шизоидному типу

свойственны раздвоенность, замкнутость (аутизм), эмоциональная
холодность, трудности в межличностных отношениях, склонность к вычурной фантазии,
символике, «
ф
илософской интоксикации
». В качестве коммуникативного допинга
используется алкоголь. Шизоиды обнаруживают неуклюжесть и вычурность в
психомоторной сфере, раздвоенность сознания.

4.

При

эпилептоидном типе

ак
центуации злобная гневность и жестокость уживаются с
бережливостью, педантизмом и аккуратностью, повышенной ревнивостью, стремлением к
властвованию. Алкогольное опьянение усиливает агрессию и сопровождается
беспамятством, садомазохистскими наклонностями.

5
. Циклоидному типу

свойственна склонность к колебаниям настроения: период подъема с
активностью, шутливостью, склонностью к алкоголизации (до 1
-
2 недель) может сменяться
понижением настроения до степени, не доходящей до истинной депрессии (субдепрессия).
М
елкие неприятности тогда переносятся тяжело. Появляются вялость, скука, разбитость,
стремление к одиночеству.

6. Главной чертой

лабильного типа

является крайняя неустойчивость настроения,
меняющегося от ничтожного повода. Это «люди настроения в данный моме
нт», чуткие к
знакам внимания, привязанные к родным и близким. У лабильных циклоидов фаза упадка
короче (1
-
2 дня).

7.

Сензитивный тип

отличается впечатлительностью, тягой к интеллектуально
-
эстетическим увлечениям, переживанием своей неполноценности.

8.

Аст
еноневротический тип

проявляется капризностью, раздражительностью, плохим сном
и аппетитом, ипохондрией.

9.

Неустойчивый тип

характеризуется легкой подчиняемостью, безынициативностью. Эти
лица часто попадают в сомнительные компании, склонны к отклоняющемус
я
(делинквентному) поведению, азартным играм, удовольствиям, праздному безделью.

10.

Паранойяльная акцентуация

характеризуется чрезмерной подозрительностью,
напряженностью, недоверчивостью.

11.

Истероидный тип

отличается эгоцентризмом, стремлением во что бы то ни стало
обратить на себя внимание. Представители этого типа любят выслушивать только похвалу в
свой адрес, часто претендуя на роль лидера. Однако чувств
а их неглубоки, воля ослаблена,
авторитет невысок, тем более, что они склонны к патологическому фантазированию и лжи.
Если на первое место у истероидных личностей выступает стремление вызвать удивление и
почитание, а также демонстративность поступков, то м
ожно говорить о демонстративной
разновидности этого типа акцентуации. Во всех поступках такого типа наблюдается явная
наигранность, неестественность, и позѐрство, даже в интимной сфере.

12.

Конформный тип

акцентуации характеризуется растворением личности в

окружающих.
Эти лица мимикрируют под любое окружение, поэтому, попав в хороший микросоциальный
коллектив, они могут стать исполнительными работниками, в ином случае могут нарушать
нормы поведения (например, «за компанию» спиваются).




14.
Типы
неправильного воспитания детей, роль в формировании акцентуированных
черт характера, неврозов, девиантного поведения

Корреляции между неправильным воспитанием и формированием патологических
черт характера:

Тип семейного
воспитания

Его основные характерист
ики

Влияние на акцентуацию и
психопатию (какой тип
формируется и какой
усиливается)

Гипопротекция

Полная безнадзорность или недостаток
контроля и опеки. В условиях
нормального материального обеспечения
нет внимания к потребностям ребенка, он
предоставлен
сам себе в духовной жизни.
Формальный контроль, возможно
эмоциональное отвержение


Неустойчивый тип.
Конформный тип Возможно
формирование других типов,
кроме сензитивной и
психастенической акцентуации


Доминирующая
гиперпротекция

Чрезмерная опека, мелоч
ный контроль.
Подавляет самостоятельность, лишает
возможности учиться на собственном
опыте. Не формирует ответственность и
чувство долга. Усиливает реакцию
эмансипации, непослушание

Гипертимно
-
неустойчивый тип
Психастеническая акцентуация
Сензитивная акцен
туация
Астено
-
невротическая
акцентуация

Потворствующая
гиперпротекция
(«кумир семьи»)

Чрезмерное покровительство,
восхищение, в том числе и мнимыми
талантами. Культивируемый эгоизм

Истероидная акцентуация

Эмоциональное
отвержение

Ребенком тяготятся, его потребности
игнорируются. Родители считают ребенка
обузой и проявляют общее недовольство
им. Скрытое эмоциональное отвержение,
когда родители не признаются в
При истероидной акцентуации


реакции оппозиции. При
шизоидной


уход в себя. При
сензитивной, лабильной,
астено
-
невротической
подобном отношении к ребенку,
компенсируя его усиленным вниманием к
поведе
нию ребенка и мелочным
контролем. Оказывает наиболее пагубное
воздействие на развитие ребенка

акцентуациях способствует
развитию
соответствующих
психопатий

Жестокие
взаимоотношения

«Золушка»

Часто сочетается с крайней степенью
отвержения ребенка. Могут проявляться
открыто, когда на ребенке «срывают зло»,
применяя насилие

Особо пагубно для
эпилептоидного и конформного
типа

Повышенн
ая
моральная
ответственность

«Ежовые
руковицы»

От ребенка требуют честности,
порядочности, несоответствующей его
возрасту, возлагают на него
ответственность за благополучие близких.
Насильно приписывают роль «главы
семьи»

Гипертимные и эпилептоидные
задатк
и развиваются в
лидерство и стремление
доминировать. У
психастенического и
сензитивного типов возможно
развитие фобических неврозов




15. Интеллект, составные части (предпосылки, собственно интеллект, психический
инвентарь).

Интеллект
-

это совокупный
умственный потенциал человека, комплекс его
способностей и путей их реализации для наиболее полной адаптации к жизни.

К.Ясперс (1883

1969) при анализе интеллекта предлагал различать предпосылки
интеллекта, багаж знаний, интеллект в собственном смысле.

К
пр
едпосылкам интеллекта

следует отнести психические процессы, позволяющие
осуществлять получение, накопление информации и анализ приобретенного опыта. Это
такие психические функции, как память, речь, способность воспринимать окружающее,
возможность длительно
е время удерживать внимание и сохранять работоспособность ума.
Нарушение перечисленных функций закономерно ведет к невозможности полноценно
использовать разум, хотя не свидетельствует о низком интеллекте как таковом. Необходимо
избегать попыток оценить инт
еллект человека во время острого психоза (депрессия, делирий,
острый бредовый приступ), поскольку беспомощное состояние может отражать временное
бездействие предпосылок интеллекта.

Багаж знаний

является, с одной стороны, базой для обширной деятельности
рас
судка; с другой стороны, отражает богатство интеллектуального опыта, демонстрирует
способность человека к быстрому накоплению информации. Многие методики исследования
интеллекта включают задания на оценку багажа знаний, однако понятно, что он не выражает
н
епосредственно индивидуальных особенностей мышления человека, хотя во многом
отражает условия его воспитания и реальные возможности при получении образования.


Интеллект в собственном смысле



это развивающаяся параллельно с
формированием ЦНС способность н
аходить существенные для максимальной адаптации
связи между предметами и явлениями, умение понимать и предвидеть действительность.
Генетические исследования показывают существенную роль наследственности в
формировании умственных способностей, однако понятн
о, что потенциал, заложенный
генетически, реализуется в зависимости от условий, способствующих последовательному
развитию психики.

В процессе становления человека постоянно обогащаются способности его
мышления. Так, ребенок еще до формирова
ния полноценно
й речи, наблюдая и копируя
действия взрос
лых, научается действовать в своих интересах: доставать спря
танные
игрушки, есть ложкой без помощи взрослых, одевать
ся


это

наглядно
-
действенное
мышление.

Развитие речи и на
копление чувственного опыта позволяют

делать выводы о ве
-
щах, не наблюдаемых в данный момент непосредственно, а лишь представляемых человеком.
Такое основанное на пред
ставлениях мышление называется

конкретно
-
образным.

Посту
пая
в школу, ребенок постепенно знакомится с миром абст
рактных поня
тий и символов, которые
иногда невозможно представить,


математическими действиями, физическими законами,
философскими категориями. Умение оперировать этими понятиями определяется как

абстрактное (понятийное) мышление.

Таким образом, интеллект взрослого ч
еловека пред
-
полагает сосуществование и взаимодействие практических на
выков, конкретно
-
ситуационных представлений и способнос
ти к абстрагированию. Недоразвитие каждой из
этих способ
ностей ухудшает адаптацию человека: так, ученый, погружен
ный в мир
абст
рактных идей, может оказаться беспомощным в простейшей ситуации, требующей от
него конкретных дей
ствий. Однако именно способность к абстрактному мышлению как
свидетельство завершенности естественного развития нервной системы


наиболее важный
показатель у
ровня ин
теллекта
.


16. Социальная составляющая индивидуума: личность, ее основные качества.

Личностью в психологии называют социальное качество индивида, характеризующее
неповторимый склад его индивидуальных свойств, представленных в предметной
деятельнос
ти и общественных отношениях. Таким образом, индивидуальные особенности
человека становятся личностной чертой тогда, когда они реализуются в его отношениях с
другими людьми.


В большинстве случаев в практической психиатрии врачу удается проанализировать
не личность больного в целом, а его индивидуальность
(склад личности),

т.е. уникальный
набор психологических черт, составляющих своеобразие человека, его отличие от других
людей. Такими чертами являются способности, темперамент, характер и направленность
л
ичности.


Задатки


это природные предпосылки способностей.

Способности



это психологические особенности человека, определяющие его
успешность в приобретении знаний, умений и навыков. Способности не предполагают
наличия навыков и знаний как таковых, однако указывают на легкость, с которой эти новые
знания приобретаются. Спо
собности являются основой всей дальнейшей деятельности
человека, а значит, и его личности.

Темпераментом

называют совокупность устойчивых, индивидуально неповторимых,
природно обусловленных динамических проявлений психики. К таким проявлениям относят
скоро
сть, силу, подвижность психических процессов, способность к длительному
поддержанию активности, преобладающий фон настроения. Основные свойства
темперамента можно проследить с раннего детства. Они отличаются особым постоянством и
обнаруживаются в самых раз
ных сферах поведения и деятельности, что говорит об их
наследственной обусловленности.

Темперамент можно охарактеризовать через следующие его свойства: сенситивность
(порог раздражительности), силу и быстроту автоматизированных реакций, активность
(энергетический потенциал), скорость протекания психических реакций (темп). Темперамент
человек
а проявляется не только в его поступках, но и в речи, почерке, мимике и
пантомимике. В психологии и медицине широко используется классификация темпераментов
по Гиппократу: сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик. Важные качества темперамента


экстраверс
ия (открытость, общительность, вовлеченность в жизнь окружающих) и
интроверсия (замкнутость, отгороженность, опора на собственное мнение).

Характер



это основанная на приобретенном опыте общения и деятельности,
устойчивая система типичных для индивида
способов поведения. Хотя характер не может
развиваться без учета врожденных свойств темперамента и унаследованных способностей,
но все же в большой степени он зависит от условий воспитания человека. В частности, в
формировании стереотипов поведения значите
льную роль играет копирование поступков
родителей и других авторитетных для ребенка лиц. Важнейшей основой формирования
характера является воля. Не случайно понятия «безвольный» и «бесхарактерный» звучат как
синонимы. Понимание характера человека позволяет

нам предвидеть, как он будет вести себя
при тех или иных обстоятельствах.

Направленностью

называют совокупность устойчивых мотивов (потребностей),
ориентирующих деятельность личности в самых различных ситуациях. Направленность
личности можно охарактеризов
ать через преобладающие склонности, интересы, установки,
убеждения и мировоззрение. Направленность формируется исключительно в процессе
развития и воспитания индивида и во многом зависит от круга его общения.


17.

Современные концепции личности. Вклад отеч
ественных (В.М. Мясищев, С.Л.
Рубинштейн, Л.С. Выгодский) и зарубежных ученых (З. Фрейд, К. Юнг).

А. Мясищев

Личность
-

это система отношений, отношения
-

это компоненты структуры.
Например, Мясищев утверждал, что личность как социальный продукт определяе
тся прежде
всего социальным значением направленности (т.е. "доминирующего свойства, подчиняющего
себе другие и определяющие жизненный путь человека"). Уровень личности выражается
степенью его сознательности, идейным богатством и т.д., и т.п. Если доминирую
щее
отношение охватывает все стороны личности, то она характеризуется цельностью.


Недостатком подобного рода понимания личности является нечеткость, многозначность.

В. Рубинштейн
. Личность
-

это совокупность внутренних условий, через которые
преломляются
внешние воздействия. Этого определения придерживаются многие
исследователи, но оно слишком общее.

З.Фрейд
: личность включает в себя 3 структурных компонента: Ид (инстинктивное ядро
личности, подчиняется принципу удовольствия), Эго (рациональная часть лично
сти, принцип
реальности), Супер
-
Эго (формируется последним, это моральная сторона личности).
Развитие личности соответствует психосексуальному развитию человека. Стадии: оральная,
анальная, фаллическая (комплексы: Эдипов, Электры), латентная, генитальная.
Зрелая
личность
-

способная и стремящаяся работать, чтобы создать нечто полезное и ценное,
способная любить другого человека "ради него самого".

К.Г.Юнг
: личность состоит из 3 взаимодействующих структур: Эго (все то, что человек
осознает), личное
бессознательное (все подавленное и комплексы), коллективное
бессознательное (состоит из архетипов, в которых заключен весь опыт человечества).
Личность может достичь равновесия лишшь в результате длительного процесса
психологического созревания (индивидуац
ии), когда человек может признать все скрытые и
игнорируемые им стороны собственной личности как на бессознательном, так и на
сознательном уровнях.

Л.С. Выгодский.

Доказал, что высшие психические функции нельзя расценивать как
непосредственные функции мозг
а. Их корни необходимо искать в условиях общественной
жизни.


18. Роль личностных факторов в возникновении психических расстройств.

Личностные факторы связаны с влиянием приобретенных в ходе развития
(социализации и воспитания) психологических черт, повыша
ющих уязвимость перед
возникновением психических и поведенческих расстройств. Интегральной личностной
способностью, обеспечивающей гибкую адаптацию к различным стрессовым ситуациям,
является способность совладания со стрессом (копинг). Совладание связано с

наличием у
человека психических сил, позволяющих открыто признавать имеющиеся проблемы с целью
дальнейшего их разрешения. В психологии существуют различные теории, рассматривающие
условия возникновения этой способности и акцентирующие внимание на разных а
спектах ее
формирования: психоанализ, теории социального научения, гуманистические концепции и
др. В общем способность к совладанию связана с оценкой ситуации: способностью заметить
критические изменения, с которыми нужно справиться, и способностью оценить

имеющиеся
внутренние и внешние ресурсы для решения проблемы. Вместо совладания,
ориентированного на решение, человек может прибегать к стратегии психологической
защиты (совладание только на эмоциональном уровне).

Способность к совладанию чаще всего раскры
вается в понятии психологического типа
личности: сочетании характерологических черт, обеспечивающих эффективную или
неэффективную адаптацию к изменчивым условиям жизни. Эти характерологические черты
формируются в опыте детско
-
родительских отношений и в опр
еделенных стратегиях
взаимодействия родителей и педагогов с детьми.

Другими личностными факторами, возникающими в процессе социализации, являются
эмоциональная стабильность, выносливость (под этим здесь понимается система
представлений о себе и мире, котор
ые поддерживают человека во взаимодействии со
стрессовыми событиями), самоэффективность, локус контроля и др.


19. Понятие психической травмы: определение, классификация, роль в развитии
психогенных расстройств.

Психической травмой

называется жизненное соб
ытие, затрагивающее значимые стороны
существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям.
Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций.
Согласно классификации D. Magnusson, существует пять уровн
ей определения ситуации:

1. Стимулы


отдельные объекты или действия.

2. Эпизоды


особые значимые события, имеющие причину и следствие.

3. Ситуации


физические, временные и психологические параметры, определяемые
внешними условиями.

4. Окружение


обобща
ющее понятие, характеризующее типы ситуаций.

5. Среда


совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

• интенсивность

• смысл

• значимость и актуальность


патогенность

• острота появления (внезапность)

• продолжительность

• повторяемость

• связь с преморбидными личностными особенностями.


Виды психических травм:

Классификация Г.К. Ушакова, Б.А. Воскресенского

По мнению этих авторов, психические травмы по
интенсивности делятся на:

1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие,
одноплановые:

а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные,
общественные катастрофы, интактные для данного индивид
уума);

2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность
(связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);

3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни
(ситуация лишен
ия, ситуация изобилия


кумир семьи):

а) осознаваемые и преодолимые,

б) неосознаваемые и непреодолимые;

4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого
психического перенапряжения (истощающие):

а) вызываемые самим содержани
ем ситуации,

б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных
возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.


Классификация Н.Д. Лакосиной, Г.К. Ушакова

Все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, м
ожно разделить на три
группы:

1) психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». При этом человек
лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей
положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от Родины),

2) вс
евозможные конфликты

3) психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения,
крушения и др.).


20. Механизмы психологической защиты, преимущества и недостатки

К механизмам психологической защиты, как правило, относят отрицание,
вытеснение,
проекцию, идентификацию, рационализацию, замещение, отчуждение и некоторые другие.
Остановим свое внимание на характеристике каждого из названных механизмов так, как их
описывает Р. М. Грановская.

Отрицание сводится к тому, что информация,
которая тревожит, не воспринимается. Этот
способ защиты характеризуется заметным искажением восприятия действительности.
Отрицание формируется еще в детском возрасте и часто не позволяет людям адекватно
оценивать происходящее вокруг, что ведет к затруднени
ям в поведении.

Вытеснение


наиболее универсальный способ избавления от внутреннего конфликта путем
активного выключения из сознания неприемлемого мотива или неприятной информации.
Интересно, что быстрее всего вытесняется и забывается человеком не то плох
ое, что ему
сделали окружающие, а то плохое, что он причинил себе или другим. С этим механизмом
связана неблагодарность, все разновидности зависти и великое множество комплексов
собственной неполноценности, которые вытесняются со страшной силой. Имеет знач
ение,
что человек не делает вид, а действительно забывает нежелательную, травмирующую его
информацию, она полностью вытесняется из его памяти.

Проекция


бессознательный перенос на другое лицо собственных чувств, желаний и
влечений, в которых человек не хо
чет себе сознаться, понимая их социальную
неприемлемость. Например, когда человек проявил агрессию в отношении другого, у него
нередко возникает тенденция снизить привлекательные качества пострадавшего.

Идентификация


бессознательный перенос на себя чувст
в и качеств, которые присущи
другому человеку и недоступны, но желательны для себя. У детей


это простейший способ
усвоения норм социального поведения и этических норм. Например, мальчик бессознательно
старается походить на отца и тем самым заслужить его
любовь и уважение. В широком
смысле идентификация


это неосознаваемое следование образам, идеалам, которое
позволяет преодолеть свою слабость и чувство неполноценности.

Рационализация


обманное объяснение человеком своих желаний, поступков, которые в
дей
ствительности вызваны причинами, признание которых грозило бы потерей
самоуважения. Например, переживая какую
-
либо психическую травму, человек защищает
себя от ее разрушительного воздействия тем, что оценивает травмирующий фактор в сторону
понижения значим
ости, т.е. не получив страстно желаемого, убеждает себя, что ―не очень
-
то
и хотелось‖.

Замещение


перенос действия, направленного на недоступный объект, на действие с
доступным объектом. Данный механизм разряжает напряжение, созданное недоступной
потребно
стью, но не приводит к желаемой цели. Замещающая деятельность отличатся
переводом активности в иной план. Например, из реального осуществления в мир фантазии.

Изоляция, или отчуждение


обособление внутри сознания травмирующих факторов для
человека. При эт
ом неприятные эмоции блокируются сознанием, т.е. нет связи межу
эмоциональной окраской и событием. Этот вид защиты напоминает синдром отчуждения,
для которого характерно чувство утраты эмоциональной связи с другими людьми, ранее
значимыми событиями или соб
ственными переживаниями, хотя их реальность и осознается.

Таким образом, необходимо знать, что психологическая защита может способствовать
сохранению внутреннего комфорта человека, даже при нарушении им социальных норм и
запретов, так как она создает почву

для самооправдания. Если человек, относится к себе в
целом положительно, допускает в сознании представление о своем несовершенстве, о
недостатках, то он становится на путь преодоления возникающих противоречий.


21. Внутренняя картина болезни. Социально
-
ко
нституциональные (пол, возраст,
профессия) и индивидуально
-
психологические параметры (темперамент, характер),
особенности личности.

Внутренняя картина болезни
-

субъективное отношение больного к своему заболеванию,
складывающееся из болезненных ощущений и
внешних проявлений болезни ,оценка
механизмов из возникновения , тяжести и значения для будущего , а также типы
реагирования на болезнь

Основные факторы определюящие ВКБ :



Преморбидные биологические и личностные факторы



Характер заболевани и его возможные

последствия



Социальное положение больного и влияние окружения



Мед факторы (условия диагностики и лечения)

Влияние преморбидных и личностных :

ПОЛ


Р
азличия в физиологии М и Ж накладывает отпечаток на переживания , связаннные с
критическими периодами . У
женщин : менструации, беременность, роды, климакс_ во время
которых усиливается реактивность и обнаруживается повышенная готовность к различным
невротическими расстройствами, преимущественно истерического , ипохондрического ,
депрессивного круга.

У мужчин

возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях,
связанных с возник серьезных заболеваний, опасаются ослабления или утраты сексуальных
возможностей .

Переносимость боли у женщин выше. Для женщин актуальны семейные проблемы , а д
ля
мужчин


служебно
-
профессиональные .

ВОЗРАСТ

У

детей дошкольного возраста : собственная оценка заболевание еще не сформирована , у
детей младшего школьного недостаточно полная , пубертат


приближается к оценке
взрослых. Д
ети более тяжело переносят бол
ь,боятся больничной обстановки
, мед
манипуляций, хир
.
леч
,

реакция ребенка

зависит от родителей и врачей
,

дети внушаемы,
отвлекаемы, быстро забывают пережитое.

Подростки


центральное место


страх внешней непривлекаемости, патологические идеи
физического
недостатка.

Молодой возраст
-
переоценка своего здоровья, неверия в возможность тяжелого заболевания,
инвалидизации. Преувеличение в случае эстетической и имтимной компоненты переживания
соматической патологии
.

В зрелом


хроническое, прогностически неблагопритные, инвалидизирующие заболевании,
вызывающие выраженные психические переживания и психические расстройства.

В предстарческом (60
-
74) страх смерти, тревожно

депрессивные и ипохондрические
переживания боле
зни
.

В старческом
-

снижение критики, интеллек несостоятельность возратсного генеза, эйфории
.

ТЕМПЕРАМЕНТ

О
твечает за физиол
основу реагирования на болезнь.

В
лияние темперамента сказывается на
характере ощущений и эмоц
.
проявлений.

Х
олерики и меланхолики


низкий порог бол
.

чувст, по сравнению с сангвиниками и флегматиками
.


ХАРАКТЕР

Особенности характера опр
яделяет с
воеобразие его поведения и отношения к окружающему
и самому себе , в том
числе своему здоровью и болезни
.

Эмоционально
-
волевая и
мотивационная

сферы , обесп
.

адаптацию. Способность субъекта к «защитным» психол
.
д
еятельность
,
механизмы «психологической защиты»,

запускаемые при столкновении с
психотравмой


болез
нью
,

«забывает», «вытесняет» их сознания событ
.
и

факты, связ
.

с заб,
или «фиксация» на болезненном состоянии.

ЛИЧНОСТЬ

С
истема отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок.
Соц
-
психол уровне субъективного отражения болезни человеком. В формиров ВКБ имеют
значение мировоззрение больно
го чел, его

религиозные взгляды, морально
-
этические
принципы.

Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность боль
ного, склонность
толковать причины болезни с мистических пози
ций («сглазили», «навели порчу», «попал под
влияние энергетичес
кого
вампира» и т.п.).

Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образова
ния и культуры больного, в
том числе степень осведомленности в об
ласти медицины. Осведомленность в области
медицины может иг
рать двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногд
а приво
дит к
непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных
последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития,
течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это в
ы
-
ражается в преувеличении тяжести болезни, в других


в преумень
шении ее значимости или
полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов
-
врачей и в случаях
заболевания де
тей, родители которых


врачи.


22. Типы психологического реагирова
ния на болезнь (по А.Е. Личко), значение в
общемедицинской практике.

Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.

Гармоничный.


Свойственна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть,
без основ
аний видеть все в мрачном свете. Однако, и без недооценки тяжести болезни.
Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других
тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации


переключени
е интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При
неблагоприятном прогнозе


сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких,
своего дела.

Тревожный
.


Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неб
лагоприятного
течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения.
Присущ поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни,
вероятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от
ипо
хондрии более интересуют объективные данные о болезни


результаты анализов,
заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать
высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение


тревожное,
угнетенность


вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющейся в
связи с заболеванием тревоге, также изменением обыденного течения жизни. Тревога
проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может на
долго и существенно
изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный
интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу,
перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.

Ипохондрический
.

Он
сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях.
Характеризуется стремлением постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение
действительных и выискивание не существующих болезней и страданий. Также
преувеличение побочного дейс
твия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех,
при требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности процедур.

Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает
внимание собеседника на необ
ычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков.
Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и
сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к
детализации своего самочувствия при его опис
ании. Мотивом изложения собственных жалоб
является страх упустить что
-
то важное, существенное для понимания врачом его состояния и
правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его
жалобам со стороны окружающих, а также их упр
еки в симуляции и преувеличении тяжести
расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический.


Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное
улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидаль
ных мыслей.
Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при
благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип
реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о
возможности изл
ечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их
разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на
худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность
излечения и суицидальным
намерениям.

Апатический
.

Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения.
Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны.
Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее
волновало.

Полного безразличия у
пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на
собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за
исключением здоровья. Собственно апатический


с
утратой интереса ко всему встречается
крайне редко.

Неврастенический
.

Это поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при
неприятных ощущениях, неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования.
Раздражение часто на
правленно изливается на первого попавшегося и завершается нередко
раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость.
Неспособность ждать облегчения. В последующем


раскаяние за беспокойство и
несдержанность.

Неврастенический


астенич
еский тип реагирования является наиболее
распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные
заболевания. Его основой является раздражительность, которая охватывает


яркий свет,
громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окру
жающих. Пациент становится
капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам
гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются.

Обсессивно
-
фобический
.

Характерна тревожная мнительность, прежде всего
, касается опасений нереальных.
Маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но
малообоснованных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью.
Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревог час
то становятся
приметы и ритуалы.

При обсессивно
-
фобическом реагировании на болезнь доминируют
навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он
придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные си
мволы.
Например, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке
войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута
подойдет к остановке раньше. Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожност
ью
пациента и направлены на защиту от них.

Сенситивный.


Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут
произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут
избегать, считать неполноценным, пренебр
ежительно относиться, распускать сплетни,
неблагоприятные сведения о причинах и природе его болезни. Боязнь стать обузой для
близких из
-
за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой

сензитивного отношения к болезни являе
тся рефлексивный стиль мышления. Кроме
того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным
становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а
реакция на информацию о его болезни со стороны так на
зываемой референтной группы.
Пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью
стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для
жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная

скромность.

Эгоцентрический
.

Можно сказать


«уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих
страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование
исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро перев
одятся на себя, свои
страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких
конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое особое
положение, исключительность в болезни.

Этот тип реакции личности на боле
знь иногда
обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится
привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в
болезнь» используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются
б
ольными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также
разнообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер.

Эйфорический
.

Необоснованно повышенное настроение, часто наигранное. Пренебрежение, легкомысленное
отношени
е к болезни и лечению. Присутствует надежда на то, что «само все пройдет».
Наличествует желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений
режима, при том, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфоричес
кий тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья.
Пациент становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может
носить защитный характер, отражать характерологические особенности.

Анозогнозический
.

Характерно акт
ивное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях.
Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их
случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и
лечения.

Непризнание

себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни.
Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса
больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать
заблуждение человека по поводу зна
чимости признаков болезни. Непризнание себя больным
встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Эргопатический
.

«Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни
стало продолжат
ь работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни,
работе отдают все время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться обследованиям так,
чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расценивают
любой недуг
как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно
перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет
такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты
часто являются принцип
иальными противниками лекарств.

Паранойяльный
.

У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего
-
то злого
умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные
осложнения лечению, побочные дей
ствия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и
персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный
(бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию
заболевшего. Пациент усматривает тайный смысл б
олезни и причин ее возникновения. Этот
тип возникает преимущественно на базе личностных особенностей.


23. Психологические особенности пациентов в терминальной стадии болезни, тактика
врача. Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально
-
этически
й
аспекты.

Исследование психического статуса клиническими и психологическими методиками на всех
этапах болезни выявило всех пациентов те или и
ные психогенные реакции в виде

11

основных их типов. По степени частоты мы наблюдали:

1. ведущий тревожно
-
депрессивный синдром,

2. дисфорический,

3. тревожно
-
ипохондрический,

4. обсессивно
-
фобический,

5. апатический,

6. астено
-
депрессивный,

7. астено
-
ипохондрический,

8. деперсснализационно
-
дереализационный,

9. паранояльный.

9. паранояльный,

10. эйфорический,

11. синдром аутизации (самоизоляции).


Связь с возрастом. Обнаружена тенденция к более сильным переживаниям у лиц молодого
возраста. Так, в двух группах с аналогичными случаями заболеваний число тяжелых
переживаний у л
иц 30
-
50 лет составляло 42%, а у больных 50
-
70 лет
-

31%.


Половые различия. Не установлено выраженной разницы в типах реакции на первых этапах
заболевания, однако в терминальном периоде отмечались особенности восприятия смерти
женщинами. Они сравнительно

легче, чем мужчины встречали конец, как бы не веря в
возможность своего полного исчезновения. Идея трансформации, своеобразный синдром
Арлекина, нередко лишал смерть элемента трагедийности, безвозвратного исчезновения.

Психотерапия в рамках радикальной м
едицины, ориентированной на излечение или, по
крайней мере, продление жизни пациента, имеет принципиально иной подход, чем
паллиативная медицина, вступающая в свои права в терминальный период. Наши
наблюдения касаются пациентов с перспективой жизни. Наибол
ее болезненной и спорной
является проблема раскрытия информации о болезни. Следующие принципы могут
ориентировать врача:

-

прежде всего, должно быть выбрано удобное пациенту и врачу время и место для беседы,
т.к. негативная информация должна быть пережита

к врачом, и пациентом совместно и
требует определенного времени;

-

практика давать информацию по частям, а не сразу помогает даптации пациента;

-

прежде чем давать информацию, следует убедиться в том, насколько больной действительно
заинтересован узнать

правду;

-

тактика контрвопросов помогает в этих случаях;

-

фактически сам больной должен стать источником информации, дело врача согласиться или
не дать определенного ответа;

-

полученная от врача информа
ция должна быть повторена боль
н
ым, чтобы убедить
ся в ее
правильном понимании;

-

сверхсильная шоковая реакц
ия может вызвать суицидные тен
д
енции, о чем не должен
забывать врач.


Психологический аспект

На первый план в терминальном периоде выступает приближающаяся смерть, и редко
пациент остается в полн
ом неведении, даже если никто не говорит ему об этом.
Соответственно этому у больного возникает целый комплекс переживаний, которые носят
адаптационный характер, хотя включают в себя как позитивные, так и негативные
ориентировки.

По нашим наблюдениям, шок
овая реакция возникает при осознании больным своего
близкого конца. Это налагает особую ответственность на врачей и персонал хосписа, как,
когда и где давать пациенту информацию о его состоянии.

1) Больной имеет право на полную правдивую информацию о свое
м состоянии, если он того
хочет.

2) Сообщение информации пациенту не должно сломить его психологической защиты,
нередко именно обман является окончательны разрушителем "надежды".

3) Информация требует времени для ее осознания. Для адаптации к ней необход
има реальная
поддержка врача.

4) Отрицательная информация эмоционально ранит как больного так и врача. Умение владеть
"языком тела", пользование трансситуативной подачей информации требует специальной
подготовки.

Проблема эвтаназии

В соответствии со ст.
45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22

июля 1993

г. №

5487
-
1 медицинскому персоналу запрещается осуществление
эвтаназии
-

удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими
-
либо
действиями или средствами
, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию
жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет
эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации. Уголовный к
одекс РФ не содержит особого состава преступления, связанного с
осуществлением или с побуждением к эвтаназии, т.е. особого наказания за совершение
медицинскими работниками акта эвтаназии не установлено. Однако следствием эвтаназии
является смерть пациента,

что позволяет применять к данной ситуации ст. 105 (убийство)
Уголовного кодекса РФ.


Научные основы двухзвенной классификации форм эвтаназии представлены в двух
-

активной и пассивной составляющей.

Активная форма
-

умышленное причинение неизлечимо больно
му по его просьбе быстрой и
легкой смерти с целью избавления его от мучительных физических страданий,
осуществленное по мотиву сострадания.

Пассивная форма
-

отказ от начатого жизнеподдерживающего лечения по просьбе
неизлечимо больного для умышленного и весьма скорого причинения смерти посредством
воздержания от выполнения действий, направленных на поддержание жизни, с целью
избавления его от
мучительных физических страданий, осуществленное по мотиву
сострадания. При этом не являются активной эвтаназией:

1) так называемое убийство из милосердия
-

когда врач, при отсутствии просьбы безнадежно
больного, видя его мучительные страдания, которые об
язательно в скором времени приведут
к смерти и, будучи не в силах их устранить, совершает деяние, в результате которого
наступает смертельный исход;

2) самоубийство, ассистируемое врачом, когда врач только помогает неизлечимо больному
человеку покончить с

жизнью. Не является убийством и не может считаться эвтаназией
прекращение реанимации в случаях, когда состояние церебральной смерти больного
необратимо (лечение уже не дает никакого результата, а лишь продлевает время агонии).

Почему эвтаназию нужно узако
нить

Сторонники эвтаназии утверждают, что цивилизованное общество просто обязано:



позволить людям уходить из жизни с достоинством и безболезненно;



позволить другим людям помогать уходить из жизни тем, кто неизлечимо болен и не
может сделать это самостоятел
ьно.

Доводы против эвтаназии

Клятва Гиппократа
. Врачебная этика исключает возможность проведения процедуры
эвтаназии, потому что в клятве Гиппократа есть запрет: «я никому, даже просящему об этом,
не дам вызывающее смерть лекарство, и также не посоветую
это». Считается, что если врач
проведет процедуру эвтаназии, то на него ляжет клеймо убийцы.

Религия против эвтаназии.
Верующие говорят, что жизнь дана человеку Богом, и только
Бог в праве решать, когда человеку время умирать.

Могут пострадать те, кто не ж
елает смерти.
Противники эвтаназии говорят, что если
эвтаназию узаконить, то могут пострадать невинные и нежелающие смерти люди. Например,
слабоумные или инвалиды.

Священность жизни
. Эвтаназия ослабляет общественное уважение к священности права на
жизнь.

Т
еряется ценность жизни
. Узаконивая эвтаназию, общество автоматически принимает
утверждение, что жизнь некоторых людей (инвалидов, или умалишенных) менее ценна, чем
жизнь других людей.

Постепенная легализация убийств неудобных людей.
Добровольная эвтаназия


начало
опасного пути, который ведет к недобровольной
эвтаназии
, что в свою очередь может
привести к убийствам «неудобных» людей.

Отсутствие гарантий.
Не с
уществует способа, которой позволяет корректно управлять
процедурой эвтаназии.

Лекарства не нужны
. Если эвтаназия будет везде разрешена, то отпадет необходимость в
изобретении новых медикаментов для лечения неизлечимых болезней.

Все страны в мире условно м
ожно разделить на две группы:

1) те, которые не исключают возможности применения эвтаназии,

2)те, которые категорически не приемлют этот вариант решения вопроса об окончании жизни
больного.

Российская Федерация относится ко второй группе, и законодательно

закрепила запрет на
осуществление эвтаназии. Пионером законодательного разрешения эвтаназии выступили
Нидерланды, приняв в апреле 2002 года национальный закон, оговаривающий саму
процедуру и вопросы "юридической безопасности медиков". Фактически открыто э
втаназия
практиковалась в этой стране с 1997 года. В Великобритании медикам за подобные действия
грозит до 14 лет тюрьмы, в Испании эвтаназия однозначно трактуется как убийство, в
Германии такая же ситуация. Но немцы допускают собственную "пассивную" форму

эвтаназии. По просьбе безнадежно больного человека медики могут прекратить с помощью
медикаментов продлевать ему жизнь.

"Пассивная" эвтаназия практикуется довольно давно в Швейцарии. В Англии, напротив,
после долгих обсуждений принят закон о безусловном
запрещении любой эвтаназии в
медицинской практике. В соответствии с законодательством штата Индиана (США)
действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально
подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусствен
ным образом
при определенных обстоятельствах. В 1977 году в штате Калифорния (США) после долгих
лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон "О праве человека на
смерть", по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявл
ением
желания отключить реанимационную аппаратуру. Хотя пока этот закон «не работает» ввиду
отказа медицинского персонала на проведение эвтаназии. Необходимо отметить, что во всех
перечисленных примерах речь идѐт лишь о пассивной эвтаназии.

Активная эвтан
азия карается законом всех стран.


24. Психологические особенности пациентов в акушерско
-
гинекологической практике,
тактика врача.

В начале беременности

(I триместр) наиболее заметными в переживаниях и поведении
женщины являются
эмоциональные проявления,

спектр которых весьма широк и зависит от
ее физического самочувствия и психологической ситуации. Эмоциональное состояние
характеризуется
неустойчивостью с повышенной капризностью, обидчивостью,

желанием
получать больше заботы и внимания. Также возможны
тревожные расстройства,

причиной
которых могут стать ситуации, которые ранее казались безобидными. Крайним выражением
аффективных нарушений у беременных являются
депрессивные проявления,

возникающие
чаще всего в случае неблагоприятной семейной ситуации или

под влиянием других
психотравмирующих обстоятельств. Аффективные нарушения, в том числе депрессивного
характера, обычно проходят к 4
-
5
-
му месяцу беременности, даже если ситуация остается
неразрешенной. Однако при наличии выраженных аномальных черт характе
ра,
препятствующих адаптации, или в случае повторных психогений депрессия может
приобрести затяжной характер и продолжаться до конца беременности.

Помимо аффективных расстройств в первом триместре беременности также часто
встречаются явления
токсикоза
, ил
и
гестоза
. У женщины при этом повышается
чувствительность к различным запахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и
утомляемость.

Середина беременности

(II триместр) считается наиболее спокойным периодом в
отношении психических нарушений.

К концу бере
менности

(III триместр) психологические напряжение у беременной обычно
нарастает, и вновь учащаются психические нарушения. Это связано как с физическим
самочувствием (значительное увеличение веса, затруднения передвижения, нарушения
мочеиспускания и др.),
так и с тем, что приближающиеся роды все больше заставляют
женщину погружаться в свои ощущения, ожидая возможных признаков начала родов. В этот
период у некоторых беременных в связи с тревожным состоянием отмечается
гиперактивность, вызванная желанием уско
рить события. Подавляющее большинство
женщин опасается за свою жизнь во время родов, а также за жизнь будущего ребенка и его
здоровье. Появляется боязнь "родить урода" или неполноценного ребенка.

Роды:

одним из основных механизмов родовых болей является с
амовнушение, связанное с
чувствами тревоги и страха. Это было подтверждено исследованиями физиологии высшей
нервной деятельности. Под влиянием чувств страха и тревоги возникает гипнотическое
фазовое состояние коры головного мозга, при котором отмечается па
радоксальное, или
извращенное, реагирование, когда незначительные по своей силе раздражения вызывают
несоответствующий им чрезвычайно сильный эффект. Необходимо отметить, что психозов,
связанных
непосредственно с процессом родов
, практически не наблюдается
. Лишь у
эмоционально неустойчивых женщин, особенно у тех, кто плохо переносит боль, может
появиться
состояние суженного сознания и психомоторного возбуждения.

Психология женщины и возможные психические

расстройства при нарушениях
менструального цикла

Боль
шинство женщин ощущают и субъективно оценивают изменения в организме,
находящиеся в прямой зависимости от менструального цикла. Из собственно со
матических
изменений перед менструацией отмечается набухание и болезненность молочных желез,
пастозность лица и

некоторая отечность конечностей вследствие задержки жидкости в
организме, элементы папулезной сыпи преимущественно на лице.

Психические проявления, связанные с менструальным циклом, были выделены в 1931
году Р.Франком в так называемый
синдром предменструа
льного напряжения.

В рамках этого
синдрома описыва
ются жалобы на повышенную раздражительность, обидчивость,
плаксивость, слабость, утомляемость, тянущие боли в животе, пояс
нице, плохое
самочувствие. Иногда у женщин бывают подавленное настроение, напряжен
ность,
беспокойство. В этом периоде могут наблюдаться также сужение полей зрения, нарушения
зрения, голо
вокружение, усиление аппетита (повышенная потребность в слад
ком),
увеличение потребности во сне.

Отмечается существенная зависимость выраженности псих
ове
гетативных нарушений от
личностных особенностей женщины. Наиболее выражены аффективная насыщенность жалоб
и
нарушения личностного реагирования

у эмоционально неустойчивых личностей с
чертами демонстративности. Капризность, требование повышен
ного
внимание к себе со
стороны партнера или мужа и других род
ственников, эгоизм и желание извлечь выгоду из
своего положения дают основание к ошибочной оценке этих расстройств в рамках ис
-
терической психопатии. О ложности данного диагноза свидетельст
вует пре
ходящий
характер расстройств, связанных с определенным гормонально обусловленным периодом,
вне которого женщина ос
тается доброжелательной, спокойной, поведение ее упорядоченно и
критически оценивается ею самой.

Другим характерным проявлением предменструал
ьного синдро
ма являются
ипохондрические переживания. Женщина становится мнительной, фиксирует внимание на
малейших симптомах физиче
ского неблагополучия, изводит своими жалобами близких.

многообразия проявле
ний предменструального синдрома выделяет следую
щие симптомо
-
комплексы:
астенический, тревожно
-
депрессивный, истеро
-
ипохондрический,
дисфорический

и
смешанный.

Необходимо также отметить, что в этом периоде чаще бывают
приступы мигрени
и
другие
пароксизмы,

в том числе
эпилептические
и
эпилептиформные прип
адки.

Такая
же закономерность обнаружи
вается и в отношении эндогенных психических заболеваний:
на
блюдается
манифестация
или
обострение симптоматики при шизо
френии.

При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем
интимно
-
сексуального, психологического, этического характера. При гинекологическом
обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому
психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления
хорошего контакта с б
ольными необходима тактичность и осторожность при беседе и
обследовании.

Нередко отмечаются изменения и со стороны психики в виде повышенной
раздражительности, напряженности, нервозности и даже угнетенно
-
подавленного
настроения. У больных, страдающих невро
зами и другими психопатологическими
отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение
основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно
существующих психогений (различные конфликты семей
но
-
бытового и личного характера)
могут быть дисменореи.

Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Нередко естественное
наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх
перед наступлением старости, стр
ах потерять женственность, привлекательность и
способность к супружеской жизни.


25. Психологические особенности больных при сердечно
-
сосудистых заболеваниях
(коронарный тип личности), тактика врача
.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства
наблюдаются у больных, перенесших

инфаркт миокарда.


При пониженной реакции

больные внешне производят впечатление недостаточно
критичноотносящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение.
Они склонны благоприятно оценивать перспектив
у, переоценивать свои физические
возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе
обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними
произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасы
вают от себя
мрачные мысли, стараются как бы "закрывать глаза" на изменения, вызванные болезнью.
Такое частичное "отрицание" болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную
защитную психологическую реакцию.

При средней реакции

больные разумно относят
ся к заболеванию, правильно оценивают
(соответственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу,
сознают серьезность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его
предписаниям.

При повышенной реакции

мысли и внимание бо
льного сосредоточены на болезни. Фон
настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать
перспективу.

Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за
пульсом. Неукоснительно выполняет предписания врача. Пов
едение больного изменено, но
не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной
ситуации.

Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно
-
депрессивные,
ипохондрические, истерические и анозогнозические. Кр
оме эмоционально
-
личностных
изменений у больных ИБС наблюдается и снижение умственной работоспособности. В
большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов.
Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демон
страции фильмов, с
большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной
переработки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия.
Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания
внимания
, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и
переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки
истощаемости психических процессов.

Коронарный тип личности характеризуется высоким
уровнем притязаний, выраженно
й мотивацией достижения, стремлением ко конкурентной
борьбе. Постоянно ощущает дефицит времени для выполнения всех своих планов и одержим
стремлением сделать все лучше и быстрее других. Столкновение с препятствиями вызывает
чувство враждебности и ярости. О
чень активен в работе и систематически преодолевает
чувство усталости. Практически никогда не позволяет себе расслабиться, постоянно
напряжен, безостановочно громоздит друг на друга свои задачи. Хронически не хватает
времени на работе, систематически берет

работу на дом.



26. Психологические особенности больных при дефектах тела и органов чувств,
тактика врача.

Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и
деформации лица или отдельных его составляющих. Человек, пот
ерявший руку или ногу,
страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при
другой патологии возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с
обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени са
моуничижительно.
Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться
на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о
самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к
перечисле
нным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости
и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться. Заикание
является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным
психологическим послед
ствиям, способным изменить характер и направленность
формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система
личностных отношений. Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи
(логофобия). Он нарушает коммуникативную ст
орону жизни человека, приводит к
патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается
переключить свои интересы на деятельность,

исключающую частое и длительное общение.
Психологические особенности слепых и глухих людей обусловли
ваются нарушением одной
из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств
становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются
сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами ли
чности как
принципиальность
, справедливость, законопослуша
н
ие, высокий уровень нравственных
требований по отношению к себе и окружающим.

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции,
относящиеся к т.н. «калечащим операциям»
. К ним относят мастэктомию, гистерэктомию,
овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные
операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных
органов. Радикальные гинекологические операции с
ущественно влияют на самооценку
женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу
изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при
гистерэктомии и овариэктомии из
-
за сексуального дефекта. Многие

женщины, перенесшие
овари
-

и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции,
упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его возможный уход из семьи.


27. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
(1992 г). Права психически больных.

В 1993 году принят закон, по которому квалифицированная психиатрическая помощь
оказывается бесплатно. Не должно унижаться достоинство при оказании. В Законе
регламентируется проведения психиатрического освидетельствовани
я, проводятся по
просьбе или с согласия обследуемого, несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при
согласии его родителей или законного представителя.

Проводя психиатрическое
освидетельствование, врач обязан представиться пациенту, а также его законном
у
представителю как врач
-
психиатр. Амбулаторная психиатрическая помощь лицам с
психическими заболеваниями оказывается в зависимости от медицинских показаний и
осуществляется в виде консультативно
-
лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

Под диспансерное

наблюдение помещаются лица с психическими расстройствами
независимо от их согласия или согласия их законного представителя
.

Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами

(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми права
ми и
свободами граждан, предусмотренными
Конституцией

Российской Федерации и
федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим
расстройством, допустимо лишь

в случаях, предусмотренных законами Российской
Федерации.


(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им
психиатрической помощи имеют право на:



уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого
достоинства;



пол
учение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом
их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических
расстройств и применяемых методах лечения;



психиатрическую помощь в наименее ограничительных услови
ях, по возможности по
месту жительства;



пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в
стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания
психиатрической помощи в таких условиях;



все виды лечения (в том чис
ле санаторно
-
курортное) по медицинским показаниям;



оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно
-
гигиеническим требованиям;



предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве
объекта испытаний методов профи
лактики, диагностики, лечения и медицинской
реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения,
специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных
исследований или обучения, от фото
-
, видео
-

или киносъемки;



пригла
шение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании
психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии
по вопросам, регулируемым настоящим Законом;



помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке
, установленном
законом.

Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на
основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением
или пребывания в медицинской организации, оказывающей
психиатрическую помощь в
стационарных условиях, а также в стационарной организации социального обслуживания,
предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, не допускается.
Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответствен
ность в
соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской
Федерации.


28. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
(1992 г). "Недобровольная госпитализация": понятие, основные показания.

Лицо,

страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в
психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя
до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны
только в
стационарных условиях
,

а психическое расстройство
является тяжелым
и обусловливает:



а) его непосредственную опасно
сть для себя или окружающих



б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять осн
овные
жизненные потребности



в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния,
если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.


В случае, когда пациент по психическому состоянию не может выразить свое отношение к
госпитализации (т.е. обратиться с пр
осьбой или дать согласие на это), госпитализация
должна оформляться как недобровольная. Речь идет либо о состояниях измененного сознания
(сумеречное состояние, делирий, онероид), острых психозах с выраженной растерянностью
или крайней загруженностью психот
ическими переживаниями, нередко дезорганизацией
поведения, либо подострых, затяжных психотических состояниях с близкими к этим чертами,
либо, наконец, о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту
госпитализации практически установ
ить невозможно, но при этом легко можно склонить
больного к подписи под документом о согласии. Практически каждое из этих состояний
соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации, но на практике эти
пациенты нередко оформляются как по
ступившие в стационар добровольно, хотя их
помещение в больницу нуждается в правовом контроле. Нарушением закона является также
помещение в стационар части из этих пациентов (особенно больных с алкогольным
делирием) без осуществления полагающейся правовой
процедуры при недобровольной
госпитализации в расчете на относительно кратковременный характер такого состояния, на
то, что при выходе из него через четыре
-
шесть дней пациент задним числом подпишет
документ о согласии на пребывание в стационаре.


29. Закон

РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
(1992 г). Добровольное и недобровольное освидетельствование пациентов
соматического стационара.

(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его
письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой
настоящей статьи.



(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в
доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о х
арактере
психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности
рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных
эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в
медицинской документации.



(3) Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица,
признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему
состоянию не способно дать согласие на лечение, дается их
законными представителями
после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный
представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным,
извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопе
чного о даче согласия на
лечение не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.




(4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим
расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении
принуди
тельных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным
Уголовным
кодексом Российской Федерации
, а также при недобровольной госпитализации по
основаниям, предусмотренным
статьей 29 настоящего Закона
. В этих случаях, кроме
неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей
-

психиатров.



Соответствие психического состояния пациента критериям недобровольн
ой госпитализации
на практике определяется чаще всего либо врачом психоневрологического диспансера
(кабинета), либо врачом скорой психиатрической помощи, а после транспортировки больного
в психиатрический стационар
-

врачом
-
психиатром приемного отделения.
В течение 48 часов
пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован комиссией врачей
-
психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (
ст. 32
настоящег
о Закона
). Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия
врачом
-
психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания,
поскольку с этого момента могут быть в случае необходимости приняты меры принуждения,
сдерживания, ф
иксации. Доставленный таким образом в психиатрический стационар
пациент вновь осматривается врачом
-
психиатром в приемном отделении, в том числе на
предмет соответствия его психического состояния критериям недобровольной
госпитализации. Каждый врач
-
психиатр

независим в своих решениях (
см. комментарий к ст.
21 настоящего Закона
), поэтому он может не согласиться с решением врача скорой
психиатрической помощи или диспансера; в таком случае па
циент (не давший согласия на
госпитализацию) может быть отпущен из приемного покоя. То же самое относится к
решению комиссии врачей
-
психиатров, которая может подтвердить или не подтвердить
обоснованность оценки состояния пациента; ее задача
-

исключить вер
оятность
неправильного решения. Следует иметь в виду, что за временной промежуток между
осмотрами состояние пациента может измениться или он может изменить свое отношение к
госпитализации
-

дать согласие на лечение в стационаре. Вместе с тем в части случае
в
несовпадение решения врачей может быть связано с трудностями оценки психического
состояния пациента, особенно в условиях его осмотра врачом скорой психиатрической
помощи, стоящим перед необходимостью более оперативного принятия решения. Закон
учитывает в
озможность ошибки (важно, однако, чтобы решение врача было мотивировано
описанием психического состояния пациента), предусматривая последующий контроль
правильности решения с помощью освидетельствования комиссией врачей
-
психиатров.

Пациент, поступивший в с
тационар в результате недобровольной госпитализации, в течение
48 ч должен быть освидетельствован комиссией врачей, которая определяет обоснованность

госпитализации.

В тех случаях, когда госпитализация признается обоснованной, заключение
комиссии передаетс
я в суд для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в
стационаре, по месту нахождения больницы. Нахождение пациента в психиатрическом
стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются
основания, по которым была
проведена недобровольная госпитализация (агрессивные
действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции).

Для продления недобровольной госпитализации проводится повторное освидетельствование

комиссией 1 раз в месяц первые полгода,
а затем 1 раз в 6 месяцев.

Важным достижением в соблюдении прав психически больных граждан является
освобождение их от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно
опасные действия (преступления)


Постановление судьи по заявлению о госпитализации в недобровольном порядке



(1) Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его.

(2) Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для
госпитализации и дальней
шего содержания лица в медицинской организации, оказывающей
психиатрическую помощь в стационарных условиях.

(в ред. Федерального
з
акона

от 25.11.2013 N 317
-
ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

(3) Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано
лицом, госпитализированным в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую
помощь в стационарных
условиях, его представителем, руководителем указанной
медицинской организации, а также организацией, которой законом либо ее уставом
(положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке,
предусмотренном законодательством Россий
ской Федерации.


30. Судебно
-
психиатрическая экспертиза, показания к назначению, виды СПЭ. Виды
принудительных мер медицинского характера.

В соответствии с уголовно
-
процессуальным и гражданско
-
уголовно
-
процессуальным
кодексом РФ судебно
-
психиатрическая эк
спертиза проводится по постановлению
следователя, прокурора и суда. Экспертиза может проводиться амбулаторно, стационарно,
заочно (посмертно по материалам дела) и непосредственно в судебном заседании. Экспертиза
должна решить вопрос о наличии у лица, совер
шившего общественно опасное действие,
психического расстройства и вменяемости или невменяемости в момент совершения
опасных действий. В нашем законодательстве определение невменяемости построено на
сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Мед
ицинские критерии включают
в себя указания на:

а) временное расстройство психической деятельности;

б) хроническую душевную болезнь;

в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной
недостаточности и др.).

Наличие медицинс
кого диа
гноза еще не решает вопрос о не
вменяемости. Важное значение
имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к
ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только
совпадение юридических и мед
ицинских критериев дает право признать лицо, совершившее
общественно опасные действия, невменяемым.


1. Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера:

а) принудительное наблюдение и лечение у врача
-
психиатра в амбулаторных у
словиях;

б) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую
помощь в стационарных условиях, общего типа;

в) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую
помощь в стационарных условиях, специа
лизированного типа;

г) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую
помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

2. Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемо
сти, но
нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, в том
числе лицам, указанным в
пункте "д" части п
ервой статьи 97

настоящего Кодекса, суд наряду
с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде
принудительного наблюдения и лечения у врача
-
психиатра в амбулаторных условиях.


31. Понятие "невменяемость": содержание и суть ме
дицинского (биологического) и
юридического (психологического) критериев.

Невменяемость


состояние лица, при котором оно не в
состоянии осознавать фактически
й

характер и общественную опасность своих действий

(бездействия),
либо руководить

ими,

вследствие

хронического, временного
психического заболевания
, слабоумия

или иного
болезненного состояния психики. В уголовном правеявляется основанием для освобождения
лица от уголовной ответственности и применения к нему принудительного лечения.

Критерии:



юридичес
кий включает в себя неспособность лица сформировать необходимое

интеллектуальное и волевое отношение к совершаемому деянию;



медицинский определяется

наличием у лица, признаваемого медициной, состояния
расстройства психической деятельности, которое являетс
я причиной наличия
юридического критерия.

Как уже отмечалось, в УК понятие невменяемости трактуется с помощью двух критериев:
медицинского (биологического) и юридического (психологического).

Медицинский критерий очерчивает все возможные психические заболев
ания, которые
существенным образом влияют на сознание и волю человека. В части 2 ст. 19 указанные
четыре вида психических заболеваний:

а) хроническая психическая болезнь;

б) временный разлад психической деятельности;

в) слабоумие;

г) другое болезненное

состояние психики.

Хроническая психическая болезнь
-

довольно распространенный вид заболевания психики. К
этим заболеваниям принадлежат: шизофрения, эпилепсия, паранойя, прогрессивный
паралич, маниакально
-
депрессивный психоз и др. Все эти болезни являются

пр
огрессирующими

или вообще неизлечимыми. Хотя и при этих заболеваниях возможные
так называемые светлые промежутки.

Временным разладом психической деятельности признается острое, непродолжительное
психическое заболевание, которое происходит в виде нападен
ий. Это заболевание внезапно
возникает (часто как следствие тяжелых душевных травм) и при благоприятных
обстоятельствах внезапно минует. К таким заболеваниям принадлежат разного рода
патологические аффекты, алкогольные психозы, белая горячка и др.

Слабоуми
е (олигофрения)
-

тягчайшее психическое заболевание (психическое увечье). Оно є
постоянным, прирожденным видом нарушения психики, которая поражает умственные
способности человека. Существуют три формы слабоумия: идиотия (наиболее глубокая
степень умственно
го недоразвития), имбецильность (менее глубокий), дебильность
(легчайший форма). Таким образом, эти заболевания различаются между собой разной
тяжестью выражения болезни.

Под другим болезненным состоянием психики понимают такие боле
зненные разлады
психики,

котор
ые

не охватывают ран
ее

названные три вида психических заболеваний. К ним
прина
длежат трудные формы психостен
ии
, явления абстиненции при наркомании
(наркотическое голодание) и др. Это не психические заболевания в чистом виде, но за своими
психопатичес
кими нарушениями они могут быть пр
ир
а
внен
ы

к ним.

Для наличия медицинского

критерия невменяемости достаточно

установить, что на время
совершения общественно опасного действ
ия лицо страдало хотя бы
одним

из указанных
заболеваний. Другие возможные психически
е состояния, которые отрицательно влияют на
поведение лица, например физиологический аффект, не исключают вменяемости. В
определенных случаях они могут рассматриваться лишь как обстоятельства, которые
смягчают ответственность (например, состояние сильного
душевного волнения при
умышленном убийстве
-

ст. 116).

Установление медицинского критерия еще не дает оснований для вывода о невменяемости
лица на время совершения общественно опасного действия, предусмотренное криминальным
законом.

Наличие медицинского кр
итерия
является

лишь основанием для установления
критерия юридического, который окончательно определяет состояние невменяемости.

Юридический критерий невменяемости выражается в неспособности лица во время
совершения общественно опасного действия сознавать
свои действия (бездеятельность) или
руководить ими именно вследствие наличия психического заболевания, т.е. критерия
медицинского.

В части 2 ст. 19 юридический критерий невменяемости выражен двумя признаками:

1) интеллектуальной
-

лицо не могло сознавать
свои действия (бездеятельность);

2) волевой
-

лицо не могло руководить ими.

Под "своими действиями" (без
деятельностью) имеет ввиду

не любое поведение психически
больного, а только те его общественно опасные действия (бездеятельность), что
предусмотренные определенной статьей УК.


32. Понятие "недееспособность": содержание и суть медицинского и юридического
критериев. Опека и попечит
ельство, основные характеристики.

Недееспособност
ь


неспособность гражднина, вследствии психического расстройства
понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом
недееспособным в порядке, установленным гражданским процессуал
ьным
законодательством.
Недееспособность включает в себя два критерия: медицинский


психическое расстройство

и юридический (психологический)


невозможность понимать
свои действия или руководить

ими. В свою очередь психологический критерий определяется
со
четанием двух компонентов:

интеллектуального (понимать значение своих действий) и
волевого (руководить своими

действиями). Для признания недееспособным лица с
психическими расстройствами необходимо наличие и медицинского и психологического
критериев. Призн
ание гражданина недееспособным


исключительная прерогатива
суда в
порядке, предусмотренным

Гражданским процессуальным кодексом.

Юридический критерий


неспособность понимать значения своих действий или
руководить ими


определяет глубину (тяжесть) психиче
ского расстройства, которая лишает
больного

возможности самостоятельно осуществлять свои гражданские права и обязанности.

Для признания лица недееспособным необходимо совпадение медицинского критерия с

юридическим. Последний и определяет собственно судебно
-
психиатрическую оценку. Таким

образом, установление диагноза психического заболевания еще не является достаточным

основанием для признания лица недееспособным. Решающее значение в этих случаях

принадлежит степени и глубине психических расстройств, определ
яющих недееспособность

психически больных, т. с. юридическому критерию.

Опека и попечительство устанавливаются для защиты прав и интересов недееспособных или
не полностью дееспособных граждан.

Опека


форма устройства граждан, признанных судом недееспособн
ыми вследствие
психического расстройства.


Попечительство


форма устройства граждан, ограниченных судом в дееспособности
вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами;


От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки

совершает его опекун,
учитывая мнение такого гражданина, а при невозможности установления его мнения
-

с
учетом информации о его предпочтениях, полученной от родителей такого гражданина, его
прежних опекунов, иных лиц, оказывавших такому гражданину услуги

и добросовестно
исполнявших свои обязанности.

При развитии способности гражданина, который был признан недееспособным, понимать
значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц суд признает
такого гражданина ограниченно дееспособным в

соответствии с пунктом 2 статьи 30
настоящего Кодекса.


33. Медико
-
социальная (трудовая) экспертиза психически больных. Особенности
медико
-
социальной экспертизы при шизофрении и биполярном аффективном
расстройстве.

Медико
-

социальная экспертиза
гражданина производится в учреждении по месту его
жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно
-
профилактическому учреждению здравоохранения (далее именуется
-

учреждение
здравоохранения).

В случае если в соответствии
с заключением учреждения здравоохранения
лицо не может явиться в учреждение по состоянию здоровья, медико
-
социальная экспертиза
может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно
на основании представленных документов с

его согласия либо с согласия его законного
представителя.


Руководитель учреждения назначает состав специалистов учреждения, проводящих медико
-
социальную экспертизу лица и принимающих экспертное решение о признании лица
инвалидом.

Гражданин либо его закон
ный представитель имеет право привлекать любого специалиста за
счет собственных средств для участия в проведении медико
-
социальной экспертизы с

правом
совещательного голоса.

Учреждение обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и
у
словиями проведения медико
-
социальной экспертизы.

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится один раз в 2 года, инвалидов II и
III групп
-

один раз в год, а детей
-
инвалидов
-

один раз в срок, на который ребенку
установлена категория "ребенок
-
инв
алид". (в ред. Постановления Правительства РФ от
26.10.2000 № 820). Инвалидность устанавливается до первого числа месяца, следующего за
тем месяцем, на который назначено переосвид
етельствование.

Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устан
авливается мужчинам
старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими
дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Министерством
социальной защиты населения Российской Федерации и Министерством здраво
охранения и
медицинской промышленности Российской Федерации.

Переосвидетельствование лиц, инвалидность которым установлена без срока
переосвидетельствования, включая мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет,
проводится в случаях выявления в установленно
м порядке подложных документов, на
основании кот
орых установлена инвалидность.

Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно, но не более чем
за два месяца до истечения уста
новленного срока инвалидности.

Переосвидетельствование инва
лида ранее установленных сроков проводится по
направлению учреждения здравоохранения в связи с изменением состояния его здоровья.

При временной утрате трудоспособности больные получают больничный лист, который при
наличии показаний может продлеваться на ср
ок до 10 месяцев. При стойком снижении или
утрате трудоспособности больному определяется одна из трех
групп инвалидности
. Решение
этого вопроса осуществляется специализированными комиссиями (психиатрическими
МРЭК) на основе степени утраты больным
способности к труду, ее стойкости и
необратимости:

а)
I группа

-

наличие социальной недостаточности, требующей социальной защиты и помощи
вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством
функций организма. Такие больные не толь
ко не могут работать, но нуждаются в уходе или
надзоре. Чаще это больные с глубоким слабоумием, в конечных состояниях шизофрении.

б)
II группа

-

стойко выраженное расстройство функции организма, которое приводит к
невозможности работать, либо обучаться. Бо
льные 2
-
й группы по психическому заболеванию
могут работать лишь в специализированных условиях


в лечебно
-
производственных
мастерских.

в)
III группа

-

вследствие психического расстройства больной не может работать по
специальности, либо на прежнем месте р
аботы и должен перейти на нижеоплачиваемую
работу.

Группа инвалидности может устанавливаться на срок один, два года, либо пожизненно.
МРЭК также дает рекомендации по реабилитации больного.


Инвалидность больным шизофренией в большинстве случаев определяетс
я на стадии
ремиссии, несколько реже
-

во время затяжного обострения непрерывнотекущего процесса
или затяжного приступа приступообразно
-
прогредиентной шизофрении.

Психотический приступ (состояние обострения), после которого снижается социально
-
трудовая ада
птация, как правило, оказывается затяжным, полиморфным по клиническим
проявлениям, с наличием негативной симптоматики. При этом необходимо иметь в виду, что
деструктивная тенденция при шизофреническом процессе не беспредельна, своего
максимального уровня о
на достигает при каждом из типов течения заболевания за
определенные сроки и в дальнейшем, несмотря на повторные обострения, дефицитарные
изменения не нарастают. Это положение чрезвычайно важно учитывать в реабилитационной
работе с больными, т. к. качество

ремиссии в последующем может ухудшаться не за счет
активности патологического процесса, а в связи с различными дополнительными факторами,
которые углубляют социальную дезадаптацию.


Шизофрения:

-
легкая форма
-

20
-
30 дней

-
форма средней тяжести
-

30
-
60 дн
ей

-
злокачественная форма
-

60
-
90 дней с продлением на МСЭ;

Шизотипическое расстройство (
F
21):

-
легкая форма
-

15
-
30 дней

-
затяжная форма
-

30
-
60 дней;

Хронические бредовые расстройства и их обострения (
F
22)
-

60
-
80 дней;

Острые и преходящие психотические
расстройства (
F
23)
-
60
-
90 дней;

Индуцированное бредовое расстройство (
F
24)
-

30
-
60 дней;

Шизоаффективное расстройство (
F
25)
-

30
-
60 дней;

Аффективные психические расстройства: маниакальный эпизод:

-
легкая форма
-

30
-
60 дней

-
форма средней тяжести
-

60
-
90

дней

-
тяжелая форма
-

90
-
120 дней с продлением на МСЭ;

Биполярное аффективное расстройство (
F
31):

-
легкая форма
-

30
-
60 дней

-
средней тяжести
-

60
-
90 дней

-
тяжелая форма
-

90
-
120 дней с продлением на МСЭ;


34. Понятие «нормы» и «патологии», «психического здоровья» и «психической
болезни». Степени состояния психического здоровья по С.Б. Семичову.

Норма


психически здоровый.

Патология


отклонение от нормы.

Психическое здоровье


совокупность психических сво
йств конкретного человека,
позволяющиеему адекватно своему полу, возрасту, социальному положению познавать
окружающую среду,

адаптироваться к ней и выполнять биологические, социальные функции
в соответствии с личными

интересами и интересам общества.

Психич
еская болезнь


психическое расстройство, состояние психики, отличное от
здорового. По

МКБ
-
10


клинически определенная группа симптомов или поведенческих
признаков, обычно

причиняющие страдание и препятствующие функционированию
личности (экзогенные,

эндог
енные).

Градации (5 пунктов) по Семичову:

1. Идеальное здоровье, соответствующее норме (возникновение патологий равно 0%),

соответствие эталонной норме;

2. Среднестатистическое здоровье, являющееся производным психических характеристик по

конкретному и изу
ченному признаку (с учетом пола, возраста, соц.положения), есть

вероятность возникновения расстройств;

3. Конституциональное здоровье. Соотнесение определенных типов психического состояния

с типом телесной конституции (шизоидный тип


холодность, рационали
зм;

циклотимическая конституция


смена настроения от веселья к подавленности);

4. Акцентуация (крайний вариант псих.нормы). Характеризуется заостренностью,

непропорциональностью некоторых черт характера;

5. Предболезнь. Появление эпизодических признаков п
сихических патологий (появление

симптомов без синдромов)
.

Социальная адаптация еще сохранена или частично нарушена

(22
-
89%)
.

Это астенические (головная боль, утомляемость, вспыльчивость) и аффективные

(тревога, дистрофии) расстройства.


35. Психическая заб
олеваемость в современном обществе: основные тенденции, макро
-

и микросоциальные факторы.

Распространенность психических заболеваний составляет около 3% больных
психотическими формами заболеваний и

10%
-
15% больных с пограничными

расстройствами. Эти показа
тели разнятся на разных территориях и в разные исторические
периоды и зависят от многих факторов:

-

Нестабильная социальная обстановка в обществе, экономические и политические кризисы,
войны, создавая длительное психоэмоциональное напряжение, способствуют

росту числа
больных с невротическими и другими психогенными расстройствами.



-

Социальные факторы, такие как социальная нестабильность, бедность, безработица, низкий
уровень образования, терпимое отношение общества к употреблению тех или иных
психоактив
ных веществ (ПАВ), значимо увеличивают распространенность зависимостей от
ПАВ.



-

Постарение населения увеличивает удельный вес пациентов с психическими
расстройствами пожилого и старого возраста
.


-

Доступность и качество медицинской помощи
(своевременное и адекватное лечение
перенесших черепномозговую травму уменьшает вероятность развития травматической
эпилепсии, правильное наблюдение за женщинами во время беременности и ведение родов
снижает риск рождение детей с олигофрениями и т.д.)
.



-

Распространенность эндогенных психических расстройств менее зависит от внешних
причин. Шизофренией в любой стране мира страдает приблизительно 1% населения. Однако
недостаточная миграция в анклавах приводит к учащению близкородственных браков,
накоплению

патологических генов и росту частоты эндогенных психозов.



-

Организация психиатрической помощи, ее доступности (чем больше врачей, тем больше
выявленных больных, выше статистические показатели, но лучше лечение, т.е. вторичная и
третичная профилактика п
сихических расстройств
-

снижение распространенности)
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что около 50% пациентов поликлиник
и около 80% находящихся в многопрофильных стационарах нуждаются в психолого
-
психи
атрической помощи в связи с ра
зной

сте
пенью выраженности психическими
нарушениями, вызванными либо самим соматическим заболеванием, либо развившимися
независимо от него. В связи с такой частой встречаемостью психической патологией
современная организация медицинской помощи предусматривает в шт
атном расписании
поликлиник и стационаров должности психиатров, психотерапевтов и психологов.



36. Классификация психических расстройств в зависимости от этиологического
фактора. Понятие о базовом патологическом процессе.

1) эндогенные
: хромосомные
, насле
дс
твенные
, болезни с наследствееной
предраспол
оженностью (мультифакториальные
).


Патогенез
: внутренние меха
низмы на генет
.

у
ровне
. Н
апример: шизофрения
,

депрессия, БАР
,
10
-
15% некоторые формы эпилептической болезни, б
.

Альцгеймера
.

2) экзогенные


этиологич фактор из внешней материальной среды ,
при взаимодействии с
организмом
,

выз
.

повреждения мозга. Например
: интоксика
ционные

(наркотические),
травмы
, опухоли
.

3)

соматогенные (симптоматические
)

расстройства
-

этиол: первичное нецеребральное

соматиче
ское стра
дание
.

Н
-
р: тяжелотекущий СД

4) психогенные псих расстр

этиол: микросоциальные конфликты

психотравма

взаимодействие личности с неприемоимыми ситуациями. Зависит от личности, от ее
прит
язаний , реакций личности . Н
-
р
: неврозы

(невротические расс
т),

реакти
вные состояния
,

аффективно
-
шоковые состояния, ПТСР
.


Патологи
ческий

проце
сс


это последовательность реакций, закономерно возникающих в
организме при воздействии патогенного фактора, вызывающая нарушения нормального
течения жизненных процессов.

Б
азовые патол
.
пр
о
цессы :

1)

воспаление (энцефали
т
:
перв,

втор)

2)

опухоли

(первые симптомы
)

3)

дистрофия (энцефалопатия)


4) травма

5)

аномалии развития


37.
Методологические основы диагностического процесса в психиатрии. Этапы
диагностики, значимость.
Синдромокинез и синдромотаксис: определение,
диагностическое значение.

Диагностика :



Клинико
-
феноменальный метод



Метод ествественно
-
научный

лаб
-
инструм



ЭЭГ

Этапы диагностики
:



чувственное познание болезни

подробное описание псих расстр
.



клинический анализ

-

типирование выявленных признаков терминологически
.



формирует диагностическое заключение на нозологической форме.

Признак



это понятие клиническое, связанное с непосредственным восприятием врачом
отдельных свойств и качеств расстройств у конкретного больного.

Виды:

явные, с
крытые
.


Симптом


абстрактое понятие (результат врачебного суждения или умозаключения),
обозначающее
строго фиксированное по форме описание признака, соотнесѐнного с
определѐнной патологией.

Симптомокомплекс



все симптомы
, выявленные у пациента
.


Синдром

-

закономерное сочетание симптомов, связанных единым патогенезом
.

Виды:



Простые: 1 ведущий симптом.



Сложные: 2 и более ведущих симптомов.

Синдромокинез

-

психо
патологические симптомы, которые возникают
,

существуют,
исчезают в рамках одного синдрома
.


Синдромотаксис

-

динамический подход к изучению не только возникновения, становления,
развития и регресса

психопатологических синдромов, но и их взаимосвязи симптомов.

Симптомы внутри одного синдрома
:


1)

обязательный (ведущий
)



обусл
.
патогенезом.

В
едущие


без котор
ых данный синдром не
существует
.

2)

дополнительный


отражают тяжесть, выраженность
основного синдрома
.

3) факультативный


патопластические

факторы , которые могут закрывать обязательные

(лаврированные депрессии
)


38.
Нозологический подход в психиатрии и теория единого психоза. Формальные
признаки психоза.

Нозологический подход

Однако в

конце XX века чѐткая взаимосвязь между этиологией и клиникой была поставлена
под сомнение, к тому же были обнаружены сущест
венные расхождения в оценках одних и
тех же клинических особен
ностей психических расстройств разными психиатрами. Это
привело к ра
зработке не концептуальных (ориентированных на нозологические единицы),
как прежде, а статистических систематик, в которых главное


однозначность
квалификаций, осуществляемых разными врачами, что достигается выбором наиболее ясных
психопа
тологических кри
териев, т.е. учитывающих самые заметные внешние различия в
картине расстройств. Выделяемые таким путѐм диагности
ческие рубрики представляют
собой комплексы симптомов в их наибо
лее типичных сочетаниях.

Т
еория единого психоза

В конце XIX века немецкими
психиатрами Целлером и Гризингером была сформулирована
гипотеза, согласно которой все психические расстройства стоит рассматривать как
проявления одного и того же заболевания.

Эта концепция получила название «теория
единого психоза». Строилась эта теория н
а следующих фактах.

Во
-
первых, все психические заболевания связаны с нарушением работы головного мозга, то
есть имеют одну и ту же основу.

Во
-
вторых, в начале заболевания отмечаются изменения в
эмоциональной сфере, а затем


когнитивные нарушения, то есть
нарушения мышления,
интеллекта и памяти.

Поэтому в развитии любого психического расстройства можно
выделить несколько стадий: мания, меланхолия, помешательство и слабоумие.


Под психозами или психотическими расстройствами понимают самые яркие проявления
пс
ихических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует
окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что
проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических
с
имптомов и синдромов.

Характеризуются:



грубой дезинтеграцией психики


неадекватностью психических реакций и
отражательной деятельности, процессам, явлениям, ситуациям;



исчезновением критики (некритичностью)


невозможн
ость осмысления
происходящего.



исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями,
памятью, вниманием, мышлением, поведением.

Большой психиатрией

называют психиатрию, изучающую такие психические заболевания,
при которых нарушается сознание, имеются грубые и выраже
нные психические
расстройства, например бред, галлюцинации, состояния слабоумия и пр. К этим
заболеваниям относятся шизофрения, эпилепсия, олигофрения

Малая же психиатрия

касается более легких, менее выраженных, более обратимых
психических нарушений, наход
ящихся как бы на границе психической нормы и патологии.
Это неврозы, патологические изменения характера, различные ситуационно
-
обусловленные
личностные реакции


39. Экзогенные факторы: определение и содержание; причины и способы реализации
повреждающего эк
зогенного воздействия.

Травмы


Виды:
открытые, закрытые
.


Сотрясение

(
комоция), ушиб

(контузия), сдавление (
компрессия)
.

Степени тяжести
:

легкая, средняя, тяжелая
.

Тяжесть оценивается по продолжительности выключения сознания:

-
от нескольких мин

-

10
-
15


легкая
.

-
до 1
-
2 ч



средняя
.

-
более 2ч


тяжелая
.

Классификация
периодов травматической болезни
:

1)начальный (острейший
)

2 суток с момента травмы
.

2)острый

до 2х мес
.

3)поздний (подострый )

-

выздоровление до 1 года
.

4)отдаленные последствий срока нет
.

Эти
ология
:

таламус, гипоталамус страдают больше всего
.

Патогенез :

1 и 2 период


нар
ушения ликворо


и гемодинамики
.




Кровоизлияния
,
если легкая степень тяжести


нарушения проницаемости сосудов
,
отек
-

головная боль
.



Ликвородинамика


нарушение
проницаемости

сосудистых сплетений
, повышение
ВЧД


гидроцефалия , вклинения мозга
.



Нейродинамика

-

нарушаются нервные связи

3 и 4 период
-

образуются кисты и рубцы
.



Травматический арахноидит, травмат энцефалопатия, повреждение центра мозга.



Кисты

-

полость

со сгустком и ликвором

(КТ)
.



Рубцы


сгусток без ликвора
.

Трамвтический арахноидит


повы
шпрониц сосудов, выходит фибрин
, который склеивает
оболочки

(спайки на КТ)
.

Травмат энцефалопатия


гибель нейронов лобной и височной долей
.

Повреж
дение центра мозга
-

3 желудочек
.

Стенки


ядра

-

высшие центра
.

ВНС

(супра
оптические и паравентрикулярные
)

т
ут центра сна и бодрствования (
нарушения
сна)
.

Клиника
:

после травмы

выключение сознания.

Неврол
.

симптомы


возбуждение,

тошнота, рвота, головная боль, горизонтальн
ый нистагм,
повыш сухожильных рефлексов.

В зависимости от тяжести:

А)
Начальный


Б)
О
стром периоде (2 суток)



Острый травмат психоз, сумеречное помрачение сознания

(+ эпилептоморфное
возбуждение)
.



Сумеречное состояние
-

возникает

и заканчивается пароксизмально
. Очень опасное
состояние для самого человека и для окружающих
.



Делирий
-

возника
ет постепенно, в вечернее время
, 2
-
3 суток. Опасное состояние
бессонница
.



Аменция
, корсаковский синдром.



Онейроид
-

при инфекциях, острый
галлюциноз
.



Астенический синдром у всех
.


В)
Поздний период


через 2 мес
-
1 год., симптомы менее выражены, астенический

синдром,
сумеречное помрачение
, вызванное переутомлением или алкоголем
.

Г)
Период отдаленных последствий: посттравматическая церебростения, вегетативные
нарушения, энцефалопатия, нарушения сна., метеочувствительность, сниженная
работоспособность.

Повторные травмы складываются. Исход легких травм
-

выздоровление или компенсация
.


Интоксикации

Психические расстройства, возникающие вследствие отравле
ния веществами различного
химического строения, отличают
ся значительным сходством
.
В большей степени
различаются расстройства, вы
званные острой интоксикацией и развившиеся в результат
е
хро
нического отравления малыми дозами токсического вещества. Тяжелые острые
интоксикации, существенно нарушающие ос
новные показатели обмена веществ, обычно
сопровождаются
выключением

сознания (оглушение, сопор или кома). Больной может
погибнуть, не при
ходя в ясное сознание. Менее опасное отравление может проявляться
состоянием
эй
фории

с беспечностью, дурашливой веселостью, благодуши
ем. Частыми
ранними симптомами острой интоксикации яв
ляются головокружение, головная боль,
тошнота и рвота (на
пример, п
ри отравлении органическими растворителями, со
лями
мышьяка, фосфорорганическими соединениями). На этом фоне нередко наблюдаются
острые психозы. Чаще дру
гих психозов развивается делирий (особенно при отравлении
холинолитическими средствами). При утяжелени
и состояния картина делирия
видоизменяется, все более приближаясь к мусситируюшему делирию или даже аментивному
состоянию. Типичный онейроид при интоксикациях наблюдается крайне редко, однако при
некоторых интоксикациях (психостимулято
рами, галлюциногенам
и) могут возникнуть
картины фантасти
ческого содержания, сочетающие в себе признаки делирия и онейроида.
Относительно редким расстройством является ост
рый
галлюциноз:

при отравлении
тетраэтилсвинцом описа
но ощущение присутствия посторонних предметов и во
лос во рту;
психостимуляторами и кокаином


чувство передвижения насекомых под кожей. У лиц со
снижением порога судорож
ной готовности интоксикация может сопровождаться
эпи
-

лептиформной симптоматикой


судорожными при
падками или пароксизмами
сумеречного
помрачения сознания. В состоянии эпилептиформного возбуждения (при
дисфориях и сумеречных состояниях) больные могут быть агрессивны.

Выход из интоксикационного состояния часто бывает про
должительным и
сопровождается разнообразными психически
ми расстройст
вами. X. Вик (1956) описал ряд
состояний, за
нимающих переходное положение между острыми экзогенны
ми психозами и
стойким органическим дефектом, которые он назвал

переходными синдромами.


Наиболее благоприятный вариант переходной симптомати
ки


астеническ
ий синдром,

проявляющиеся выраженной утом
ляемостью, раздражительностью, расстройством
внимания. Относительно благоприятен прогноз при возникновении

депрес
сивных

и
депрессивно
-
бредовых состояний. Хотя депрессия может быть продолжительной, часто
сопровожда
ется тягостны
ми ипохондрическими мыслями и даже стремлением к само
-
убийству, однако своевременное лечение позволяет добиться полного выздоровления.
Довольно редко при хронических ин
токсикациях развиваются

маниакальные

и

галлюцинаторно
-
бредо
вые

психозы (например, при передозировке стероидных гормо
нов,
психостимуляторов или противотуберкулезных препара
тов). В этом случае приходится
проводить дифференциальную диагностику с эндогенными заболеваниями. В отличие от
шизофрении данные варианты экзоге
нных психозов обычно также благоприятно
разрешаются. Значительно худший прогноз бывает при

амнестическом (корсаковском)
синдроме.

В после
днем случае восстановление функции памяти редко бывает полным, в
большинстве случаев в исходе развивается необра
тимый

органический дефект.

В конечной стадии тяжелых интоксикаций ЦНС наблюда
ется стойкий

психоорганический (энцефалопатический) синдром
в виде снижения памяти, интеллекта,
личностных изменений с нарастанием вспыльчивости, беспечности, истощаемости или
равноду
шия.

Ниже перечислены некоторые из наиболее часто встречаю
щихся интоксикаций.



Органические растворители

(бензин, ацетон, то
луол, бензол, хлорэтил, дихлорэтан
и др.) в небольших дозах вызывают эйфорию, часто сопровождающуюся
головокру
жением и головными б
олями, при усилении интоксикации и на выходе из
опьянения нередко наблюдаются тошнота и рвота. Изредка возникает
интоксикационный делирий. Хро
ническая интоксикация сопровождается
выраженными призна
ками энцефалопатии со снижением памяти и изменениями
личн
ости.



М
-
холинолитические средства

(атропин, цикло
-

дол, астматол) вызывают
возбуждение, тахикардию, мидри
аз, тремор. Очень часто на высоте интоксикации
отмечается делириозное помрачение сознания. Тяжелое отравление может вызвать
кому и смерть. Признаки энц
ефалопатии развиваются редко, обычно после
перенесенной комы.



Фосфорорганические соединения

(инсектициды, карбофос, хлорофос и др.) по
механизму действия противо
положны атропину. Вызывают брадикардию, тошноту,
рвоту, потливость, бронхоспазм и бронхорею. Т
яжелая интоксикация проявляется
комой с судорогами. При хронической интокси
кации симптоматика выражается
тяжелой астенией, тошнотой, дизартрией, светобоязнью, эмоциональной
лабильностью.



Окись углерода

(угарный газ)

может вызвать тяжелое оглушение, при от
сутствии
своевременной помощи кому и смерть. Реже наблюдается делириозное помрачение
сознания. После проведения реанимационных мероприятий нередко об
-
наруживаются расстройства памяти (корсаковский синдром), речи (афазия),
изменения личности по органическом
у типу.



Довольно сложна диагностика хронического отравления тя
желыми метал
лами,
мышьяком и марганцем
. Признака
ми отравления мышьяком являются
диспепсические явления, увеличение печени и селезенки.




Ртутная

интоксикация про
является неврологической симпто
матикой (атаксия,
дизартрия, тремор) в сочетании с эмоциональной лабильностью, не
критичностью,
эйфорией, иногда аспонтанностью.



Отравление
свинцом

проявляется головной болью, астенией, раздражитель
ностью,
депрессией. Еще более тяжелая депрессия, сопрово
ж
дающаяся тревогой,
психосенсорными расстройствами, бредо
выми идеями отношения, наблюдается
при хроническом отрав
лении

марганцем.


При любой из перечисленных интоксикаций быстро формируется энцефалопатия.


Инфекции



О
бщие

-

осложнения на НС

(бруцеллез,
гепатит, пневмония)

-

симптоматические
психозы
-


без тяжелых последствий



В
нутримозговые

-


энцефалит


смерть или тяжелые осложнения

Психичес
кие расстройства при инфекциях
:

1.

Острые
:

оглушенность, сопор, кома, делирий, аменция, сумеречные помрачения

(п
ри
фебрильных судорог), онейроидный синдром, острый галлюцинноз
.

2.

Пролонгированные

(затяжные)
: галлюцинаторно
-
параноидный синдром,

депрессивно
-
параноидный синдром,

маниакально
-
бредовой синдром, конфабулез
.

3.

Стойкие психические нарушения:
психоорганический синдром, Корсаковский , деменция

Если инфекция сохраняется полгода или год



слабоумие
.

Гепатит

-

сенестопатии и нарушения сна

ВИЧ

-

психические расстройства с самого начала

1)депрессивные состояния
;

2)суицидальные мысли
;

3)алкоголизаци
я, наркотизация
;

4)биол терроризм
-
заражает окружающих
;

5)анозогнозия
-
отрицает нал
ичие болезни или методы лечения
;

6)деменция у 80% на последней стадии, но первые признаки на начальных этапах

(когнитивные нарушения, нарушения критики)
.

Нейросифилис

1)сифили
с мозга, которые через 5
-
7 лет после зараже
ния поражаются сосуды, оболочки
,
вещество мозга. Апоплексическая форм
а кровоизлияния из
-
за аневризма
, которые вызывают
сифилис. Сифилитический менингит. припадки из
-
за сифилитического поражения вещества

(гуммозная, эпилептоморфные формы)
.

2)прогрессивный паралич
-

через 10
-
15 лет. Диффузно поражается все паренхима мозга.

Стадии :



Начальная
-

наполеоновские план

, непредусмотрительность, дорогие подарки
незнакомым людям



Разгара


слабоумие
,

сверхценные идеи, переоценка своей личности, отсутствие
критики
.



40. Понятие "экзогенный тип реакции" по К. Бонгефферу. Виды реакций.

Концепция Бонгеффера об экзогенном типе реакций заключается в том, что при острых
инфекциях и интоксикациях клинические

психические проявления сходны или даже
идентичны ("человеческий мозг отвечает на вредности определенным набором реакций".
Экзогенный тип реакций проявляется пятью синдромами: делирий, аменция, сумеречное
состоя
ния,
острый галлюциноз, онеройд
,
оглушение
. В

продромальном периоде экзогенно
-
органических психозов выделяются симптомы астении, эмоциональной гиперэстезии,
раздражительной слабости. В постинфекционном (постинтоксикационном) периоде
выделяют амнестические расстройства, Корсаковский синдром, проявлени
я деменции.



41.

Психоактивные вещества, определение, классификация, юридический, социальный
и медицинский критерии.

Психоактивное вещество


любое вещество (или смесь) естественного или искусственного
происхождения, которое влияет на функционирование цен
тральной нервной системы,
приводя к изменению психического состояния иногда вплоть до изменѐнного состояния
сознания. Эти изменения могут носить как положительный, так и отрицательный характер.

Психоактивные вещества, влияющие на высшие психические функции

и часто используемые
в медицине для лечения психических заболеваний, называются психотропными.

По происхождению психоактивные вещества и наркотики делятся на растительные,
полусинтетические (синтезируемые на основе растительного сырья) и синтетические; та
кже
их классифицируют по способу действия на организм.

Не все психоактивные вещества являются наркотиками, но все наркотики являются
психоактивными веществами.

Разделение психоактивных веществ может проводиться и по их химическому строению, а
также по
действию, которое они оказывают на поведение человека и которое можно ощущать
субъективно. Существуют и комбинированные классификации.

Юридический статус препаратов может зависеть от концентрации ПАВ.


42.

Эндогенные факторы: определение и содержание; прич
ины и механизмы
реализации повреждающего эндогенного воздействия. Наследственные болезни и
болезни с наследственным предрасположением.

Причина внутри, патогенез обусловлен внутренними механизмами: хромосомные,

наследственные, предрасполагающие


шизофрения
, различные формы эпилепсии, БАР

(депрессия), инволюционные (болезнь Альцгеймера).

При

эпилепсии

всегда можно найти очаг, обладающий параксизмальной активностью. Этот
очаг можно локализовать, инактивировать и даже удалить.

Маниакально
-
депрессивный психоз



нет очага, но известно, что затронута лимбическая
система. В патогенезе участвуют нейромедиаторы: серотонин, норадреналин. Лечение
направлено на уменьшение дефицита нейромедиаторов ЦНС.

Другое дело

шизофрения
. Там тоже нашли некоторые звенья патогенеза. В

патогенезе
каким
-
то образом, задействованы дофаминергические синапсы, но вряд ли ими можно
объяснить всю симптоматику шизофрении


исковерканная личность, то к чему ведет
длинное заболевание.


43.

Соматогенные факторы: определение и содержание; механизмы
и условия
реализации повреждающего соматогенного воздействия.

Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства
является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду
организма так, что уже эта
измененная среда становится патогенной для функционирующего
мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Например, гипогликемия при
сахарном диабете приводит к оглушенности.


44.

Взаимовлияние психического и соматического, учение о
психосоматичес
ких
расстройствах.

Личностный тип

Заболевание

Активный, порывистый, стремящийся к
самореализации, много времени уделяет работе,
настойчив в достижении целей, завоевывает
авторитет

Ишемическая болезнь сердца


Сдержанность и упорядоченность в

соче
тании со
склонностью к раздражению и приступам гнева,
которые больные настой
чиво подавляют и не
проявляют в своем поведении

Гипертоническая болезнь

Мягкость, потребность в опеке, материнс
кой ласке,
зависимость от лидера, каприз
ность

Атопическая
бронхиальная астма

Внутреннее напряжение, раздражение по поводу
несоответствия ситуации и внутрен
него
самочувствия собственному идеалу, неспособность
получать удовольствие от жизни, обидчивость

Язвенная болезнь

Опрятность, стремление к порядку, пунк
туальность,
застенчивость, склонность к навязчивостям и
интеллектуальной деятель
ности

Язвенный колит

Педантичность, высокий контроль над эмо
циями,
склонность к навязчивостям

Мигрень

Зависимость, потребность в комфорте, ма
теринской
ласке, пассивность

Сахарный диабет

Склонность сдерживать в себе неприят
ные эмоции,
неспособность или нежела
ние быстро эмоционально
отреагировать на неприятные события, защитные
меха
низмы отрицания и вытеснения

Рак легких и некоторые другие формы рака


Потребность в
ласке и опеке, чувство одиночества,
мазохистские наклонности


Кожные заболевания, зуд


Психосоматических расстройства
-

группа болезненных состояний, появляющихся в
результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой
психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические
расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии,
развивающиеся под влиянием психогенных факторов.

История развития учения о психосоматически
х рас
стройствах.

Гиппократ в учении о темпераментах высказал свои мысли о единстве тела и души. Не
gdow

в
1818 г. ввел термин «психосоматический», сформулировав положение о том, что каж
дая
жизненная сфера (психика и сома) сама по себе не может быть доста
точным основанием для
возникновения заболеваний.

Н. Маеу (1876) писал: «Если чувства не находят разрядки во внешней физической
деятельности.., они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их
функции...» И. П. Павлов (1902) своим учением об ус
ловных рефлексах создал теоретиче
ское
основание для понимания психосоматических взаимоотноше
ний с позиций физиологии. Его
последователями были К. М. Быков, П. К. Анохин и др.

Рг
eid

(1894) дал начало психологигескому направлению, ис
толковав психосоматиче
ские
симптомы истерии как результат процесса вытеснения и назвав его конверсией, попытавшись
таким образом объяснить механизм психосоматических рас
стройств. Р.
Bun
аг (1947)
связывает возникновение психосомати
ческих расстройств с особенностями личности. П
о ее
мнению, лю
ди терпеливые, целеустремленные, имеющие самообладание, жерт
вующие
радостями жизни для дела, склонны к сердечно
-
сосу
дистым заболеваниям. Р. А
l
еха
n
се
r

(1939) объясняет развитие психосоматических болезней спецификой эмоциональных реак
-
ций.
Например, гипертония


результат эмоционального напряже
ния, возникшего из
-
за
подавления гнева.

Нейрогуморалъный подход понимает психосоматические заболе
вания как реакции на
перегрузки, нарушения внутреннего равно
весия


проявления общего неспецифическог
о
синдрома адапта
ции («стресса», по Н.
Beley
, 1953). Дальнейшее изучение психосо
матических
расстройств заставило отказаться от жесткой одно
факторной модели, под которой
подразумевалось наличие одной причины, обязательно приводившей к болезни. В настояще
е
время психосоматические расстройства понимаются как заболевания, в основе которых
значительное число факторов, определяющих воз
никновение болезни. Приходится
принимать во внимание и то, что практически в происхождении любого заболевания
принимает участи
е эмоциональное напряжение, связанное с трудностями жизни. При этом,
так как их удельный вес при разных заболева
ниях различен, и интенсивность
психотерапевтического подхода должна быть различна.



45.

Классификация психосоматических расстройств, механизмы

формирования,
значение в общемедицинской практике.

В 1 группу отнесены психосоматические функциональные нарушения, то есть те
соматические синдромы, при которых не обнаруживаются органические поражения органов
и систем. Среди этих синдромов: психогенные н
арушения у грудных детей и детей раннего
возраста; нарушения сна; энурез; энкопрез; запор; конверсионные неврозы.

Во вторую группу включены психосоматические болезни: бронхиальная астма, нейродермит,
язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная ано
рексия, булимия, ожирение.

Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых возникают серьезные
переживания.
Здесь объединены пациенты с муковисцидозом, сахарным диабетом,
хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиям
и.

Истинные психосоматозы:



Бронхиальная астма



Язвенный калит



Артериальная гипертония



Гипериреоз



Диабет



Ревматоидный артрит



Язвенные болезни 12
-
кишки

Механизмы формирования:



Наследственная отягощенность



Наследственная предрасположенность



Нейродинамические
сдвиги нарушения деятельность ЦНС



Личностные особенности



Психическое и физическое состояние во время действия психотравмрующих событий



Фон неблагоприятных социальных факторов



Особенности психотравматического фактора

Описанные в МКБ
-
10 (Р45) и в Американско
й БМ
-
1 соматоформные (психосоматические)
расстройства подразделяются на:

1) соматизированные


совокупность различных психопатоло
гических расстройств с
преобладанием соматовегетативных прояв
лений (при истерии, личностных расстройствах,
алкоголизме);

2)
недифференцированные


предъявление многочисленных, изменяющихся и
длительных, но неопределенных соматических жалоб (симптомы общей утомляемости при
депрессии, тревоге);

3) конверсионные


трансформация эмоциональных наруше
ний в двигательные,
сенсорные и
вегетативные эквиваленты (па
раличи, слепота, глухота, нарушения
чувствительности);

4) хрони
ч
еские болевые расстройства


длительная, интенсив
ная, психически
угнетающая боль без соматической болезни, ко
торая могла бы ее объяснить (боль в спине,
головная
боль);

5) ипохондригеские


убежденность больного в том, что у него имеется серьезное
заболевание (при неврозах, внутренних заболе
ваниях, психозах, в форме психогенных
реакций);

6) дисморфофобигеские


убежденность в наличии недостатка во внешности или
во
ображаемого телесного дефекта (морщины, большой нос, слишком маленькие молочные
железы или пенис, очень короткие ноги, встречается при личностных расстройствах);

7) вегетативные дисфункции (психогенные одышка, икота, по
нос, потение, метеоризм,
жжения, тяж
есть, напряжение);

8) другие


ограничиваются либо отдельными системами, ли
бо частями тела и не
опосредуются вегетативной нервной систе
мой (ощущение комка в горле, психогенный зуд).


46.

Экологическая психиатрия: определение, задачи. Роль экологических ф
акторов в
развитии психических расстройств.

Термин, обозначающий направление исследований в психопатологии и клинической
психиатрии, в котором изучается влияние разнообразных экологических факторов на
психическую деятельность и поведение человека (на насле
дственные структуры, реализацию
влияния наследственных факторов, их проявление в фенотипе, заболеваемость и др.), а также
влияние психопатологии и нарушений поведения человека на окружающую среду. Судя по
состоянию, в каком находится мировая экология в нас
тоящее время и той, ставшей стойкой
тенденции к ее ухудшению, последний аспект экологической психиатрии представляется
особенно актуальным, указывающим на то, что в целом современный человек не
оправдывает выданном ему авансом звание разумного существа.

За
дачи:

изучить особенности и структуры психических расстройств при влиянии на
человека экологических факторов, разработка и организация профилактических и
реабилитационных программ и форм.


47.

Психические нарушения у участников ликвидации аварии на Чернобы
льской АЭС,
клиническое и социальное и общемедицинское значение.

Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации, социальной дезадаптации ликвидаторов
аварии на ЧАЭС делает все более актуальными проблемы лечебно
-
диагностической,
реабилитационной и медико
-
соц
иальной помощи данной категории пациентов.

Цель исследования: изучение эпидемиологических, клинико
-
динамических, клинико
-
биологических особенностей формирования и развития непсихотических
,

психических
расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию
экологической (радиационной)
катастрофы в разные сроки после аварии, с разработкой дифференцированных
реабилитационных мероприятий и новых организационных форм оказания помощи.
Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС мог
ут
быть объединены в единое расстройство, которое относится к классу экзогенно
-
органических
и имеет прогредиентный характер и этапное течение. Клинико
-
динамическая модель болезни
включает латентный, инициальный этапы и этап развернутой клинической картины.

Наиболее часто (69,86%) заболевание имеет непрерывный тип течения. «Стержневыми»
проявлениями болезни являются астеническая и вегетативная симптоматика. Болезнь
участников ликвидации на современном этапе характеризуется преобладанием
психоорганического си
ндрома (72,6% пациентов
).


48.
Психиатрия катастроф: определение, задачи. Особенности формирования
психических расстройств в очаге поражения, основные признаки.

Психиатрия катастроф
-

раздел психиатрии, решающий актуальные задачи медицины
катастроф по сохр
анению психического здоровья населения в зоне черезвычайной ситуации
и участников ликвидации черезвычайной ситуации.

Задачи:



Приближенность

к передовым этапам оказания медицинской помощи.



Оперативность

-

использование методов экспресс диагностики и
лечения.



Простота

применения схем или стандартов медикаментозной терапии.



Неотложность

-

оказание помощи в максимально ранние сроки



Этапность, специфичность и индивидуальность

(возраст, культура, профессия,
личностные особенности).



Расстройства психики,
возникающие при чрезвычайных ситуациях

Реакции и психогенные
расстройства

Клинические особенности

Непатологические
(физиологические)
реакции

Преобладание эмоциональной напряжѐнности, чувства тревоги,
страха, подавленности, небольшая продолжительность,
сохранение
или снижение работоспособности, критическая оценка происходящего,
возможность общения с другими людьми и способность к
целенаправленной деятельности

Психогенные
патологические реакции

Невротический уровень расстройств
-

остро возникшие
астенический,
депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение
критической оценки происходящего, возможности продуктивного
общения с другими людьми и целенаправленной деятельности

Психогенные
невротические состояния

Стабилизированные и усложняющиеся

невротические расстройства
-

неврастения («невроз истощения», астенический невроз),
истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный
невроз, в части случаев утрата критического понимания
происходящего и возможностей целенаправленной деятельн
ости

Реактивные
психозы

острые

Острые аффективно
-
шоковые реакции,

сумеречные состояния сознания

с двигательным возбуждением

или двигательной заторможѐнностью

затяжные

Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы,
истерические и другие психозы



49. Аггравация, симуляция, диссимуляция: определение, значение для психиатрической
и общемедицинской практики.

Диссимуляция

-

попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция
встречается у психически больных.

Аггравация

-

умышленное
преувеличение имеющихся физичес
ких или психических
расстройств. Для увеличения выраженности соматических симптомов могут использоваться
самоповреждения, включая нанесение порезов, уко
лов с целью вызвать кровотечение,
имитировать анемию, ухудшить течение
раневого процесса. Употребляются различные
медикамен
тозные и токсичные препараты, воздействие которых позволяет из
менить
физиологические константы организма (формулу крови, по
казатели биохимического анализа
мочи и т.д.).

Симуляция

-

изображение не сущес
твующих соматических или психических расстройств.
Иногда встречаются случаи

меmасuмуляцuu,

когда пациент изображает симптомы ранее
перенесенного заболевания или сознательно «задерживает» И «продлевает» симптомы уже
закончившейся болезни.

а) истинной


созн
ательное, притворное поведение, преследующее корыстные цели

1) превентивная симуляция


симулятивное поведения до совершения правонарушения
(стремление «узаконить» психиатрический диагноз


обращение к психиатрам, сообщение
вымышленных сведений).

2) симуля
тивное поведение во время совершения криминальных действий

3) симулятивное поведение после возбуждения уголовного дела

б) защитной


симуляция в форме защитного поведения у лиц с психическими девиациями и
у психических больных
.


50.

Классификация психическ
их и поведенческих расстройств. Основные разделы
МКБ
-
10.


Классификация психических и поведенческих расстройств
-

раздел МКБ, издаваемой
Всемирной организацией здравоохранения, в которой представляется систематика
психических и поведенческих расстройств.

Могут быть следующие варианты:

F0


органические, включая симптоматические, психические расстройства;

F1


психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных
средств;

F2


шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства;

F3


аффективные расстройства настроения;

F4


невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;

F5


поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и
физическими

факторами;

F6


расстройства зрелой личности и поведения у

взрослых;

F7


умственная отсталость;

F8


нарушения психологического развития;

F9


поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и

подростковом возрасте.






Приложенные файлы

  • pdf 17998281
    Размер файла: 594 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий