forma-zayavleniya-dlya-storonnikh-bankov



В РЦКВ ПАО СК «Росгосстрах»
390046, г. Рязань, ул. Введенская, дом 110
от ____________________________________________
ФИО (полностью)

____/____/__________
дата рождения
Адрес фактического проживания (для переписки):

Страна ________________________________________________________

Индекс________________________________________________________

Населённый пункт______________________________________________

Улица ________________________________________________________

Дом __________________________________________________________

Корпус________________________________________________________

Квартира______________________________________________________


Домашний телефон_____________________________________________

Рабочий телефон_______________________________________________



Заявление
Прошу мне, как ., выплатить компенсацию по
(страхователю/застрахованному/наследнику)
следующему договору страхования:

Место заключения договора страхования - ....
Край / область / район
Номер договора - .,

Вид страхования - .,
(детское, свадебное, смешанное)
Страхователь - ,
ФИО - полностью
Застрахованный - ,
ФИО - полностью
начало страхования - ,
дата
конец страхования - ,
дата

При предъявлении архивной справки или справки с места работы о безналичном перечислении страховых взносов из заработной платы необходимо сообщить:
Была ли произведена выплата страховой или выкупной суммы по договору страхования?

нет
/

да
Если «да», то укажите, в каком году ______________________


Подписывая настоящее заявление, подтверждаю, что все сведения, указанные в заявлении и прилагаемых документах, представлены по договору накопительного личного страхования.

Банковские реквизиты для получения суммы компенсационных выплат.
Наименование банка:___________________
ИНН:_____________________
БИК:_____________________
КПП:_____________________
Корр.счет:_______________________________________
Лицевой счет:_____________________________________

Копии документов на листах прилагаются.

Дата // подпись: ./ ФИО ..
полностью













13PAGE 15


* - В заявлении заполняются данные по каждому договору страхования





15

Приложенные файлы

  • doc 17971264
    Размер файла: 41 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий