Forma_N_2

Форма 2

Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ


(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)





200

г.


Печать

АКТ №
Н-1

о несчастном случае на производстве


1. Дата и время несчастного случая
10:00 14.12.98г



(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

2 часа

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ПО “Восход”;

Гладков В.М. начальник цеха

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

Транспортировщик Поповым Ф. Н.

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя



физического лица)

Наименование структурного подразделения




3. Организация, направившая работника




(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:


Горбатов Д. В., Лопырев И. С., Юдина К., Первушкин М.!!!!!!!!!!!!!

(фамилия, инициалы, должности и место работы)



5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество
Попов Ф.Н.

пол (мужской, женский)
Муж.

дата рождения
1953г.

профессиональный статус
транспортировщик

профессия (должность)
транспортировщик

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
!!!!
,


(число полных лет и месяцев)


в том числе в данной организации



(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
11.01.87г.


(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)



(нужное подчеркнуть)


по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай


01.10.97г.

(число, месяц, год)



Стажировка: с “



200

г. по “



200

г.



(если не проводилась указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай с “



200

г. по “



200

г.



(если не проводилось указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай



(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай


с

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных



факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)



Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю


Грузовой автомаболь

Приложенные файлы

  • doc 17788697
    Размер файла: 74 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий