Ekzamenatsionnye_otvety_po_Patfizu

1 Патологическая физиология – наука о жизнедеятельности больного организма. Это наука, изучающая нарушенные функции больного организма.
Задачи патологической физиологии:
изучение общей нозологии (общего учения о болезни),
изучение вопросов этиологии (причин и условий возникновения болезней),
изучение вопросов патогенеза (механизмов развития болезней),
изучение реактивности и резистентности больного организма,
разработка и обоснование методов профилактики и лечения болезней.
Объектом исследования патофизиологии является больной организм
Предметом изучения служит:
выяснение общих и частных (конкретных) механизмов, лежащих в основе резистентности организма, возникновения, развития и завершения патологических процессов и болезней;
изучение типовых патологических процессов, различная комбинация которых определяет клиническую картину различных заболеваний;
выявление специфичных для отдельных органов и систем типовых форм нарушений функций и их восстановления.
Связь патофизиологии с другими науками
Невозможно исследовать и понимать законы и механизмы развития патологии без знания нормы – патологическая физиология опирается на знания общебиологических предметов (особенно нормальную физиологию и биохимию). С другой стороны невозможно диагностировать и лечить отдельные заболевания без понимания общих законов развития медицины.
Таким образом, патофизиология относится к медико-биологическим наукам, соединяя биологические науки (биологию, биохимию, анатомию, гистологию, физиологию и др.) с клиническими дисциплинами (терапией, педиатрией, хирургией, неврологией и т.д.). Патофизиология является базой для клинических предметов, ее обоснованно называют теоретической основой современной клинической медицины.
Методы изучения патофизиологии
Патофизиология является главной экспериментальной дисциплиной в медицине, а ее основным методом служит патофизиологический эксперимент или моделирование.
Патофизиология использует четыре основных группы методов:
Эксперимент на живых объектах, осуществляющийся на различных видах животных, на отдельных органах, тканях, клетках и субклеточных структурах.
Формы осуществления эксперимента:
метод выключения (например, при удалении поджелудочной железы развивается сахарный диабет);
метод включения (например, при введении тиреоидных гормонов - тиреотоксикоз);
метод раздражения (например, при раздражении блуждающего нерва возникает брадикардия);
метод изолированных или «переживающих» органов (изолированное сердце, печень, легкие и т.д.);
метод парабиоза – соединение и совместное функционирование двух животных (парабионтов), что позволяет выяснить ряд вопросов о гуморальной или нервной природе различных воздействий на организм;
метод тканевых культур (эксплантации) позволяет изучать процессы малигнизации и оценивать эффективность противоопухолевых препаратов.
метод сравнительной патологии – изучение в сравнительном (эволюционном) аспекте лихорадки, воспаления, гипоксии и т.д.
Клиническая патофизиология (лабораторно-инструментальные исследования непосредственно на больных людях).
Метод физического и математического моделирования.
Теоретическая разработка.

2 Патогенез – это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических процессов и патологических состояний.
К патогенезу относится то, что происходит после взаимодействия этиологического фактора и организма. Судьба этиологического фактора после возникновения болезни различна. В одних случаях этиологический фактор, вызвавший повреждение исчезает, а болезнь развивается вследствие запущенных им причинно-следственных связей – структурных и функциональных нарушений, иногда взаимно – усиливающих друг друга (например, наследственные ферментопатии, опухоли, психические болезни). В других случаях важная роль этиологического фактора сохраняется на протяжении всей болезни (например, инфекционные болезни).
Пусковым механизмом (начальным звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение – следствие взаимодействия причинного (этиологического) фактора и организма. Возникшее повреждение является причиной для следующего повреждения – следствия, которое в свою очередь становится причиной следующего и т.д., т.е. возникает цепь причинно-следственных отношений.
Пример – развитие воспаления при действии химического фактора. Взаимодействие кислоты (причинного фактора) с организмом – кожными покровами приводит к повреждению кожи (следствию). ( Повреждение приводит к высвобождению медиаторов, ( медиаторы действуют на сосуды и вызывают сосудистую реакцию, нарушение микроциркуляции, ( что в свою очередь приводит к развитию гипоксии ткани и т.д.
Если в каком либо звене причинно-следственной цепи возникающее повреждение становится причиной изменений, стоящих в начале цепи, то цепь замыкается и образуется порочный круг (положительные обратные связи).
Повреждения могут быть: Первичными (обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм – это повреждения на молекулярном уровне). Вторичными (являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы,сопровождаются выделением БАВ протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д.).
Уровни повреждения: молекулярный, клеточный, тканевый, органный, организменный.
Таким образом, каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. В этой сложной цепи выделяют основное (ведущее, главное) звено – такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. При устранении основного звена патогенеза наступает выздоровление. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол (главное звено), что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме, повышение обмена веществ.К вопросам патогенеза относятся вопросы взаимоотношения категорий структуры (формы) и функции, местного и общего, неспецифических и специфических механизмов.
Местное и общее
В сложной цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения.
Организм – единая живая система, и все, что происходит местно, локально, зависит от общего состояния всех систем, целостного организма. Патология чаще появляется местно (например, воспаление), т.к. часто повреждающий фактор действует локально. Например, течение местного процесса (пореза, ожога) определяется состоянием отдельных систем, которые формируют организм в целом. Переохлаждение, недоедание, стрессы, переутомление усугубляют течение местного процесса (протекание воспаления, репарации тканей).
Патология целой системы проявляется местно (например, патология иммунной системы при СПИДе проявляется пневмоцистной пневмонией и саркомой Капоши; системный атеросклероз - инфарктом миокарда или инсультом).
Местный процесс отражается на общем состоянии организма. Например, местный процесс, сопровождающийся болью (кариес зуба, движение камня по мочеточнику), приводит к потере сна, нарушению трудоспособности. Другой пример - нарушение защитного барьера желудка - возникновение язвы (местно) проявляется общими изменениями: нарушением питания, потерей веса. Местный процесс в эндокринной железе приводит к тяжелым метаболическим нарушениям всего организма (например, гипертиреоз сопровождается нарушениями ЦНС, потерей веса, изменениями со стороны ССС).
Возможен переход местного процесса в общий (например, некроз или удаление поджелудочной железы приводит к развитию общих нарушений, связанных с патологией обмена глюкозы – сахарному диабету).
Специфические и неспецифические механизмы
При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы.
Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, которые характеризуются закономерным, стереотипным и генетически детерминированным развертыванием во времени различных процессов: воспаления, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и др., а также повышением проницаемости биомембран, генерацией активных форм кислорода.
Затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако четкого разграничения специфических и неспецифических механизмов не существует.
Форма (структура) и функция
Нарушения структуры (формы) всегда первично по отношению к нарушению функции. Не существует чисто функциональных нарушений, хотя термин «функциональные нарушения» нередко используется в клинике. При этом следует помнить, что нарушение структуры обязательно присутствует, но оно может локализоваться на ультраструктурном уровне и не регистрироваться доступными методами.
Категории структуры и функции взаимосвязаны между собой. Нарушение структуры приводит к нарушению функции (например, поражение гепатоцитов приводит к нарушению их детоксикационной функции). Потребность в изменении функции может привести к изменению структуры (например, повышенная нагрузка на миокард приводит к его гипертрофии).
Механизмы выздоровления (саногенеза):
1. Срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные реакции (например, выделение глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе, защитные рефлексы (рвота, кашель)). Возникает в первые секунды или минуты после воздействия.
2. Относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы, действующие в течение всего периода заболевания (увеличение резервных клеток – лейкоцитоз, эритроцитоз, включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и здоровых органов; включение регуляторных систем – например, устанавливается пониженная теплопродукция при повышении температуры окружающей среды; процесс нейтрализации ядов; реакции со стороны системы активной соединительной ткани).
3. Продолжительно устойчивые защитно-компенсаторные реакции (компенсаторная гипертрофия, репаративная регенерация, иммунитет, изменение пластических свойств ЦНС, охранительное и торможение, выработка условных рефлексов и усиление безусловных рефлексов). Эти механизмы сохраняются многие месяцы и годы после перенесенной болезни.
Классификация механизмов саногенеза:
Первичные (физиологические) существуют в здоровом организме и лишь при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя начинают играть роль саногенетических. адаптационные защитные компенсаторные
Вторичные (патофизиологические) Возникают в организме в процессе развития патологии, т.е. формируются на основе возникших в организме «поломов». защитные компенсаторные терминальные (экстремальные)

3 Общая нозология
Нозология – это учение о болезни. Общая нозология – это часть патологии, рассматривающая следующие вопросы:
- сущность болезни на разных этапах развития медицины;
- номенклатуру и классификацию болезней;
- формы возникновения, развития и течения болезней.
Прежде, чем дать определение понятия «болезнь», следует определить, что такое «норма», «здоровье», «предболезнь».
Норма – среднестатистическая величина какого-либо признака, свойственная большинству особей данного вида, пола, возраста.
Здоровье (ВОЗ) – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
Предболезнь – это состояние организма на грани здоровья и болезни, которое может перейти в выраженную форму какой-либо болезни, либо через некоторое время закончиться нормализацией функций организма.
Болезнь – это качественно новый жизненный процесс, возникающий под влиянием действующих на организм вредоносных факторов и выражающийся в комплексе структурно-функциональных и метаболических изменений, снижении приспособительных (адаптационных) возможностей организма и ограничений работоспособности и социально-полезной деятельности.
Болезнь отличается от патологической реакции, патологического процесса и патологического состояния.
Патологическая реакция –
неадекватный или биологический нецелесообразный ответ организма или его систем на воздействие обычных или чрезвычайных раздражителей (например, аллергические реакции; неадекватные психо-эмоциональные и поведенческие реакции).
Типовой патологический процесс –
закономерно возникающая в организме последовательность реакций на повреждающее действие патогенного фактора. Один и тот же патологический процесс может быть вызван различными этиологическими факторами и являться компонентом различных заболеваний, сохраняя при этом свои существенные отличительные черты. Примеры типовых патологических процессов: лихорадка, аллергия, отек, воспаление, нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции и др.
Патологическое состояние –
это стойкое отклонение структуры и функции органа (ткани) от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма; нарушения, мало меняющиеся во времени.
Патологические состояния могут быть
1. генетически детерминированы: дефект верхней губы и твердого неба, - полидактилия
2. следствием раннее перенесенного или патологического процесса: последствия травм – рубцы, утрата конечностипоследствия рахита – деформация скелетапоследствия туберкулеза позвоночника – горб; культя после ампутации конечностей; атрофия альвеолярных отростков челюсти в связи с удалением или выпадением зубов.
Классификация заболеваний:
1) По этиологии: наследственные, инфекционные, травмы, лучевая болезнь и др.
2) По патогенезу: болезни обмена веществ, воспалительные, опухоли, аллергические болезни шок и др.
3)По органному принципу: сердечно-сосудистые, бронхо-легочные, мочевыделительные, гепатобилиарные и др.
4)По возрастному принципу: болезни новорожденных (микропедиатрия), детские болезни (педиатрия), болезни старческого возраста (гериатрия).
5) Формы возникновения заболеваний:
( (
острое (внезапное) постепенное (хроническое)
без скрытого периода с инкубационным характерно для болезней обмена
периодом (ионизирующая радиация, веществ (подагра), эндокринных
инфекции, химические факторы). заболеваний (сахарный диабет).
6) По продолжительности течения:
- острейшие (до 4 дней),
- острые (около 5 - 14 дней),
- подострые (15 - 40 дней),
- хронические (длящиеся месяцы и годы),
7) Формы течения заболеваний:

- ациклическое или прямолинейное, характеризующиеся интенсивным нарастанием сдвигов,.
- циклическое, протекающее в несколько стадий (например, лучевая болезнь, инфекционные заболевания);

- типическое,
- атипическое (стертая форма, абортивная, молниеносная).

Стадии (периоды) развития болезней:
I. Начало болезни:
Латентный период (скрытый период). В случае инфекционных заболеваний этот период называется инкубационным, при онкологических заболеваниях – предболезнью («предраком»).
Продромальный период (период предвестников). Для этого периода характерно наличие неспецифических симптомов болезни.
II. Стадия разгара болезни (собственно болезни).
Характеризуется наиболее выраженными (специфическими) общими и местными проявлениями, характерными для каждого конкретного заболевания.
III. Исход болезни:
выздоровление (полное, неполное),
переход в хроническую форму (чередование ремиссий и обострений),
смерть (мозговая, соматическая).


4 Патофизиология терминальных состояний
Прекращение жизненных функций происходит постепенно, и динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма:

Характерной особенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно выйти из них, если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% - гибнет даже, если и остановить кровотечение).
Таким образом, терминальное состояние – это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.
Преагония характеризуется следующими признаками:
развитие торможения в высших отделах ЦНС;
сумеречное помрачение сознания (сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано), иногда с возбуждением бульбарных центров;
снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые;
АД снижено, пульс на периферических артериях очень слабого наполнения или совсем не определяется;
дыхание резко учащается;
Затем тахикардия и тахипноэ сменяются брадикардией и брадиноэ. Прогрессирует угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов.
Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут.
Агония характеризуется глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий, с одновременным возбуждением продолговатого мозга. Развивается после терминальной паузы и характеризуется следующими признаками:
Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем, появляется «гаспинг»-дыхание – это патологическое дыхание, характеризующееся редкими, короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями. Агональное дыхание неэффективно (альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения) и напоминает акт глотания.
Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется).
Исчезают глазные рефлексы и реакции на внешние раздражители.
Происходит расслабление сфинктеров, наблюдается непроизвольное выделение кала и мочи.
Резко изменяется обмен веществ (процессы катаболизма преобладают над синтезом).
Агония как реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, АД снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослушиваются. Определяется только каротидный пульс. Характерен вид больного: «лицо Гиппократа» - «ввалившиеся глаза в щеки», заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть – терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах ЦНС.
Во время клинической смерти внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воздействиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно восстановить как исходный уровень, так и направленность метаболических процессов, а значит восстановить все функции организма.
Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 минут клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС – функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.
Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования.
Абсолютные признаки биологической смерти:
Трупное охлаждение – процесс понижения температуры трупа до уровня температуры окружающей среды.
Появление на коже трупных пятен. Они образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.
Трупное окоченение – процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов.
Трупное разложение – процесс разрушения органов и тканей трупа под действием собственных протеолитических ферментов и ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.
Патофизиологические основы реанимации
Определить точно время перехода клинической смерти в биологическую очень трудно, однако это очень важно, поскольку связано с необходимостью проведения реанимационных мероприятий или их ненадобностью.
Мероприятия по оживлению должны быть начаты немедленно, помня о том, что кора головного мозга в условиях нормотермии может перенести клиническую смерть не более 5-6 минут.
Критерии эффективности реанимации:
появление пульса на сонных и лучевых артериях,
уменьшение степени цианоза,
сужение до того расширенных зрачков,
повышение АД до 60-70 мм рт. ст. и выше.
Постреанимационные расстройства

Клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что восстановление работы сердца и дыхания, функций ЦНС в ближайшем постреанимационном периоде еще не гарантирует стабильность функционирования этих органов и систем в более поздние сроки после оживления. Довольно часто развиваются отсроченные нарушения функций вплоть до гибели организма. Анализ постреанимационных нарушений позволяет выделить две разновидности патологии оживленного организма.
Патология, связанная с ошибками и несовершенством самого реанимационного вмешательства: переломы ребер при массаже сердца, что может привести к дыхательной недостаточности; травмы трахеи и гортани при интубации; гемотрансфузионные осложнения и др.
Группа расстройств, не зависящих от компетенции и мастерства реаниматолога, а являющихся вполне закономерными:
нарушение системной и периферической гемодинамики, нарушение гемостаза, грубые нарушения всех видов обмена веществ;
нарушение газообменной функции органов дыхания;
недостаточность функций печени и почек;
нарушение функций головного мозга (энцефалопатии).
Этот комплекс изменений, развивающийся во всех системах, органах и тканях получил название постреанимационная болезнь.
Периоды постреанимационной болезни:
I – ранний постреанимационный период (в первые 10-12 часов) характеризуется быстрой динамикой восстановления функций жизненно важных органов и систем, но нестабильностью многих функций организма.
II – период временной и относительной стабилизации основных функций организма и улучшения общего состояния больного. Длится несколько часов. Больной приходит в сознание, его состояния улучшается независимо от прогноза.
III – период – стадия повторного ухудшения состояния. Начинается с конца первых – начала вторых суток.
IV период – стадия завершения (2-3 суток после оживления). В этот период возможно как улучшение состояния с последующим выздоровлением, так и углубление функционально-метаболических расстройств и структурных нарушений, возникших в III период.
Социально-деонтологические аспекты реанимации
Особую значимость в работе реаниматолога приобретает прогнозирование результатов реанимационного вмешательства. Оказалось, что восстановление дыхания и сердца может произойти и в тех случаях, когда мозг будет практически мертв и врач будет иметь дело в данном случае с трупом. Проблема необходимости продолжения реанимации и прогнозирования исхода предусматривает решение целого комплекса медицинских, этических, правовых и экономических вопросов.
Решение о наступлении смерти (ее форме), прекращении реанимации, о возможности и использования органов умершего в целях трансплантации принимается специальной комиссией врачей, в состав которой должны обязательно входить невропатолог, токсиколог и специалист по ЭЭГ (нейрофизиолог) и не должен входить врач-трансплантолог.

5 Этиология – это учение о причинах и условиях возникновения болезней.
Причина или этиологический фактор –
это такой предмет или явление которые, непосредственно воздействуя на организм, вызывают при определенных условиях то или иное следствие, т.е. болезнь и сообщают ей специфические черты.
Классификация этиологических факторов:
По происхождению:
( (
Внешние или экзогенные: Внутренние или эндогенные:
1) механические (удар, сдавление, растяжение, падение и др.); 1) наследственные;
2) физические (действия звука и шума, изменения 2) конституциональные.
барометрического давления, влияние температуры,
электрического тока, ионизирующей радиации, факторов
космического полета);
3) химические (яды, кислоты, щелочи, соли тяжелых
металлов, гормоны, лекарственные препараты алкоголь,
недостаток витаминов, микроэлементов);
4) биологические (вирусы, бактерии, гельминты,
биологические препараты);
психогенные факторы – точкой приложения
этих факторов является кора головного мозга.
Вследствие неправильного поведения медицинских
работников развиваются ятрогенные заболевания.
II. По интенсивности действия:
чрезвычайные или необычные, экстремальные, этиологические факторы (большие дозы яда, воздействие молнии, электрического тока, ионизирующей радиации, падение с большой высоты и др.);
обычные, но действующие в необычайных количествах и размерах (недостаточное содержание кислорода в воздухе, острые психо-эмоциональные перегрузки, действие чрезмерно высоких или низких температур);
индифферентные – это факторы, которые у большинства людей не вызывают заболевание, но у некоторых при определенных условиях могут стать причиной заболевания. Например, аллергены: пыльца растений, домашняя пыль, некоторые антибиотики (пенициллин) и др.
Особенности патогенного раздражителя:
качественная неадекватность,
количественная неадекватность,
временная неадекватность,
неадекватность, обусловленная индивидуальными особенностями организма.
Роль психосоматического направления в медицине.
Принципы теории психоанализа личности.
Психосоматическое направление в медицине рассматривает механизм возникновения болезней как результат первичного нарушения души, психики человека. Ведущим представителем этого направления является австрийский психиатр и психолог Зигмунд Фрейд (1856-1939). Центральное место в его учении занимает положение о том, что наряду с сознанием имеется глубинная область неосознаваемой психической активности, не изучив которую, невозможно понять природу человека. В нарушении духовного подсознания Фрейд видел причины болезней. Анализируя причины заболеваний причины болезней своих пациентов, страдающих от неврозов, он искал пути излечения в воздействии не на организм, а на личность, придавая исключительное значение сложности внутреннего мира человека, испытываемым им душевным конфликтам, противоречиям между «желаемым» и «должным».
Основные положения теории психоанализа личности:
поведением людей правят иррациональные психические силы, а не законы общественного развития; интеллект – аппарат маскировки этих сил, а не средство активного отражения реальности и ее углубленного осмысления; индивид и социальная среда находятся в состоянии извечной «тайной» войны.
Подавленное влечение не уничтожается, а переходит в особую психическую сферу («бессознательного»), где оно удерживается «антикатексическими силами». «Катексис» - особое состояние психики со специфическим «энергетическим зарядом». Вытесненный аффект (бурная кратковременная эмоция) стремиться преодолеть сопротивление «антикатексиса» и
вернуться в сознание, используя сновидения или провоцируя возникновение замещающего его клинического синдрома.
Характерным для психической сферы человека, согласно теории психоанализа является и «инстинкт смерти», что привело Фрейда к заключению о неотвратимости войн и общественного насилия.
Этиотропный принцип профилактики и терапии болезней
Выяснение главного этиологического (производящего, специфического) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию и условий, препятствующих возникновению болезней и ее развитию, абсолютно необходимы для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемости и оздоровления населения.
Этиология выделяет и теоретически обосновывает набор факторов риска каждого заболевания, и эта информация используется другими медицинскими дисциплинами - эпидемиологией для организации рациональной профилактики, терапией и хирургией – для обеспечения этиотропного лечения.
Кроме этиотропного существует также патогенетическое (лечение, направленное на разрыв причинно-следственных взаимоотношений и порочных кругов) и симптоматическое (устранение отдельных симптомов заболевания) лечение.

6 Витамин С (аскорбиновая кислота)
Физиологические функции:
- способствует образованию коллагена из проколлагена (коллаген формирует строму сосудов, хрящей, костей, зубов, заживляет раны);
- обладает антиоксидантным действием;
- участвует в кроветворении (повышает синтез гемоглобина и созревание эритроцитов);
- активирует клеточный и гуморальный иммунитет, повышая выработку иммуноглобулинов (антител), интерферона и др.;
- участвует в окислительно-восстановительных процессах;
- повышает антитоксическую функцию печени;
- участвует в синтезе катехоламинов и глюкокортикоидов.
Источники: шиповник, черная смородина, цитрусовые, квашеная капуста, зеленые овощи.
Гипо- и авитаминоз С:
При авитаминозе возникает цинга, при которой поражаются стенки кровеносных сосудов, развиваются мелкие кровоизлияния в коже, мышцах, суставах, кровоточивость десен (нарушение образования коллагена ведет к снижению эластичности сосудистых стенок, увеличению их проницаемости). Опухают десна, расшатываются и выпадают зубы. Появляются сердечная слабость, утомляемость, одышка, понижается устойчивость к различным заболеваниям, в том числе и инфекционным. Имеет место гипофункция надпочечников.
Витамин РР (никотиновая кислота) – антипеллагрический фактор
Физиологические функции:
- входит в состав адениннуклеотидов, которые необходимы в процессах переноса водорода с субстрата на флавиновые ферменты и тем самым участвует в процессах клеточного дыхания (переносе водорода и электронов), промежуточного обмена и образовании АТФ;
- регулирует секреторную и моторную функцию ЖКТ и функции печени.
Источники: мясо домашней птицы, говядина, телятина, печень, почки, рисовые отруби, пшеничные зародыши.
Гипо- и авитаминоз РР:
При дефиците витамина РР возникает пеллагра, проявляющаяся триадой (синдром трёх Д): - дерматит, - диарея, - деменция.
Нарушение процессов окислительного фосфорилирования ведет к трофическим расстройствам организма, в результате появляются функциональные сдвиги в нервной системе, пеллагроидные изменения кожи, поражается слизистая оболочка пищеварительного тракта, возникает диарея.
Витамин В9 (фолиевая кислота)
Физиологические функции:
- активирует синтез нуклеиновых кислот;
- необходим для синтеза пуринов и метионина и метаболизма одноуглеродных фрагментов молекул;
- стимулирует процессы кроветворения.
Источники: печень, почки, молоко, зеленые листья овощей.
Гиповитаминоз В9:
При недостаточности в организме фолиевой кислоты нарушается образование эритроцитов, возникает мегалоцитарная анемия. Развитие мегалоцитарной анемии объясняется тем, что синтез гемоглобина при недостаточности фолиевой кислоты менее заторможен, чем процесс образования эритроцитов. В связи с этим в крови появляются эритроциты с высоким содержанием гемоглобина (это так называемые мегалоцитарные формы эритроцитов). В результате цветовой показатель становится выше 1. Одновременно при дефиците фолиевой кислоты отмечается лейкопения.

Витамин В12 (цианкобаламин)
Физиологические функции:
- участвует в синтезе нуклеиновых кислот, углеводном обмене;
- необходим для кроветворения (В12 называют внешним фактором кроветворения Касла). Всасывается, соединившись с белком слизистой желудка (внутренним фактором кроветворения Касла).
- влияет на процессы миелинизации нервных волокон.
Источники: мясо, рыба, яичный желток.
Гиповитаминоз В12:
- наблюдается анемия, которая характеризуется резким снижением числа эритроцитов в периферической крови, мегалобластическим типом кроветворения;
- дегенеративные изменения в миелиновой оболочке нервных волокон и, как следствие, различные расстройства психики.

7 Этиология наследственных заболеваний
Причинные факторы, вызывающие наследственные болезни, называют мутагенами, т.к. они реализуют свое действие посредством мутаций.
Мутагены (по происхождению)
( (
экзогенные эндогенные
Мутагены (по природе)
( ( (
физические химические биологические
1. Экзогенные химические мутагены:
пестициды,
промышленные соединения (формальдегид, ацетальдегид, уретан, бензол),
пищевые добавки (ароматические углеводороды, цикламаты),
лекарственные вещества (цитостатики, ртутные соединения, кофеин, мышьяк).
2. Эндогенные химические мутагены:
некоторые метаболиты, образующиеся в процессе обмена веществ (перекись водорода, липидные перекиси),
свободные радикалы (оксигенные, гидроксильные, липидные).
3. Экзогенные физические мутагены:
все виды ионизирующей радиации (
·,
·,
·, рентгеновские лучи, поток нейтронов),
ультрафиолетовые лучи.
4. Эндогенные физические мутагены:
эндогенная ионизирующая радиация, обусловленная наличием в составе тканей радиоактивных элементов: 40К, 14С, радона.
5. Биологические мутагены:
вирусы и токсины ряда микроорганизмов.
Патогенез наследственных болезней
Мутация – начальное звено патогенеза наследственных болезней.
Мутация – это изменение структуры гена, хромосомы или их числа. Мутации ведут к появлению гена, который обусловливает новые наследственные признаки.
1. Мутации
(по характеру изменений генетического аппарата)
( ( (
геномные хромосомные аберрации генные (точечные)
(обусловленные (обусловленные изменением обусловленные изменением
изменением структуры хромосом) молекулярной
числа хромосом): структуры гена)
- полиплоидии – кратное
увеличение полного
набора хромосом
(ди-, три-, тетраплоидии),
- анеуплоидии – изменение
числа хромосом в одной или
нескольких парах
2. Мутации
(в зависимости от типа клеток)
( (
соматические гаметические (генеративные)
возникают в соматических клетках, появляются в клетках, из которых
не передаются при половом размножении; развиваются гаметы или в половых клетках;
могут влиять на судьбу только данного организма эти мутации могут сказываться на судьбе
(развитие мозаицизма определенных признаков, потомства или передаваться по наследству.
опухолевый рост клона потомков мутировавшей клетки и др.).
3. Мутации
(в зависимости от действующих мутагенных факторов)
(
спонтанные индуцированные
Возникают под влиянием естественных природных Вызываются известными факторами или
факторов, в том числе при случайных ошибках специально направленными воздействиями,
в процессе репликации ДНК. повреждающими ДНК и/или нарушающими
процессы ее репликации или репарации.
4. Мутации
(с точки зрения биологической целесообразности)
(
полезные (биологически целесообразные) вредные (биологически нецелесообразные):
Увеличивают адаптационные и репродуктивные - нелетальные (совместимые с жизнью),
способности особи и способствуют оставлению - летальные (не совместимые с жизнью).
большего числа потомков.
5. Мутации - по механизму изменения генетического материала (гена или хромосомы):
делеции – выпадение какого-либо участка гена или хромосомы,
транслокации – перемещение участка,
инверсии – поворот участка на 1800,
дупликации – удвоение хромосом.
Методы исследования наследственных болезней
Клинико-генеалогический метод.
Этот метод основан на прослеживании какого-либо нормального или патологического признака в ряде поколений с указанием родственных связей между членами родословной. Составление родословных начинается от пробанда, которым называется лицо, первым попавшее в поле зрения врача-генетика. Братья и сестры пробанда называются сибсами. Обычно родословная составляется по одному или нескольким признакам. Метод включает 2 этапа: составление родословной (сбор сведений о семье) и генеалогический анализ.
Близнецовый метод.
Суть этого метода состоит в сопоставлении внутрипарной конкордантности (идентичности) одно- и двуяйцевых близнецов, живущих в разных и одинаковых условиях, по анализируемому патологическому признаку. Монозиготными близнецами (однояйцевые, идентичные) называются индивиды, выросшие из одной зиготы, разделившейся на ранних стадиях дробления на 2 части. Дизиготные близнецы (двуяйцевые, неидентичные) появляются за счет оплодотворения двух одновременно развившихся яйцеклеток. Какой-либо качественный признак может встречаться либо у обоих близнецов данной пары, либо у одного из них. В первом случае пара называется конкордантной, во втором – дискордантной. Степень конкордантности по наследственно обусловленным признакам будет выше у однояйцевых близнецов. Метод позволяет судить о соотносительной роли наследственности и среды в изменчивости разных признаков организма.
Популяционно-статистический метод.
Данный метод заключается в составлении родословных среди большой группы населения, в пределах области или целой страны, в исследовании генетических изолятов. Изолят – это группа людей, от 500 человек до нескольких тысяч, живущая изолированно от всего остального населения страны. Генетический изолят характеризуется тем, что браки заключаются только в его пределах, с высокой частотой эндогамных браков, что ведет в конце концов к генной изоляции от остального народа страны. В результате происходит передача аномальных рецессивных генов из гетерозиготных в гомозиготные пары, что сопровождается увеличением числа наследственных болезней.
Цитогенетический метод.
Суть метода состоит в микроскопическом исследовании структуры и числа хромосом клеток (лейкоцитов, эпителия и др.). Метод включает анализ кариотипа и анализ полового хроматина.
Экспериментальное моделирование.
Моделирование наследственных болезней основано на искусственном размножении мутантных линий животных, имеющих те или иные наследственные дефекты, аналогичные таковым у человека (ахондроплазия у кроликов, гидроцефалия и дефекты губы у мышей, гемофилия у собак).
Дерматоглифика.
Это изучение рельефа кожи на пальцах, ладонях и подошвенных поверхностях стоп. Метод основан на индивидуальном характере папиллярного рисунка, который находится под генетическим контролем. Разновидностями метода являются:
- дактилоскопия (изучение узоров на подушечках пальцев),
- пальмоскопия (изучение рисунков на ладонях),
- плантоскопия (изучение дерматоглифики подошвенной поверхности стопы).
Амниоцентез.
Исследование амниотической жидкости позволяет диагностировать наследственную патологию до рождения. Так, при исследовании амниотической жидкости, в которой определяют содержание различных продуктов обмена и активность ферментов, а в клеточных элементах – половой хроматин и кариотип, можно установить около 70 наследственных заболеваний. В случае обнаружения опасной наследственной патологии беременность можно прервать.
Параклинические методы исследования:
- биохимические (при подозрении на наследственные болезни обмена веществ),
- цитологические (для диагностики гликогенозов, гемоглобинопатии, ихтиоза и др. заболеваний),
- иммунологические (при подозрении на иммунодефицитные заболевания, на антигенную несовместимость матери и плода или для определения наследственного предрасположения к болезням).

8 Хромосомные болезни
В отличие от генных возникновение хромосомных болезней связано с более грубыми изменениями генетического материала, вызванными нарушением числа или структуры хромосом, т.е. геномными или хромосомными мутациями.
Хромосомная болезнь может возникнуть в результате мутаций в гаметах родителей или в клетках эмбриона на стадии дробления зиготы.
Наиболее часто встречающимися и хорошо распознаваемыми являются следующие хромосомные синдромы:
Синдром Шерешевского-Тернера (Х-моносомия).
Характеризуется наличием 44 аутосом + Х0 (в 23 паре) и отсутствием полового хроматина (телец Барра) в ядрах клеток. У женщин с этим синдромом отмечаются низкий рост, широкая короткая шея (часто с характерными крыловидными складками), врожденные пороки сердца, множественные пигментные пятна, недоразвитие молочных желез и яичников, первичная аменорея и бесплодие, умственное развитие нормальное.
Синдром Y-моносомии (44 + Y0) - организм нежизнеспособен.
Синдром трисомии Х.
Встречается только у женщин. В кариотипе имеется лишняя Х-хромосома (ХХХ). Вместо одного тельца Барра имеется два. У больных с данным синдромом выявляются гипоплазия яичников, матки, бесплодие и умственная отсталость. Однако нередко у женщин с трисомией Х перечисленные проявления отсутствуют.
Синдром Клайнфельтера (44 аутосомы + ХХY, или + ХХХY и т.п.).
Для мужчин с таким синдромом характерны высокий рост, астеническое телосложение евнухоидного типа, гинекомастия, атрофия яичек и бесплодие, часто остеопороз, возможно гомосексуальное и асоциальное поведение. В отличие от нормальных мужчин в ядрах клеток у них обнаруживается половой хроматин (телец Барра столько, сколько лишних Х-хромосом).
Синдром Дауна в 94% случаев характеризуется трисомией в 21 паре аутосом (45 аутосом + ХХ у девочек или + ХY у мальчиков).
В 6% случаев может быть транслокационный вариант хромосомной аномалии (например, перенос фрагмента 21-й хромосомы на 13-ю или на 14-ю, или на 15-ю, или на 22-ю пары). Для этого синдрома характерны олигофрения разной степени выраженности, низкий рост, разболтанность суставов, мышечная гипотония, короткие пальцы, поперечная складка на ладони, монголоидный разрез глаз, увеличенный язык, микроцефалия, часто встречаются пороки сердца и аномалии других внутренних органов, недоразвитие половых признаков. Кроме того, характерно резкое снижение клеточного и гуморального иммунитета, повышенный риск развития лейкоза и формирование ранней катаракты.
Синдром Патау (трисомия по 13 паре аутосом).
Характеризуется микроцефалией, аномикрофтальмом, деформацией ушных раковин, расщелиной верхней губы и неба, полидактилией, недоразвитием обеих челюстей, пороками сердца.
Синдром Эдвардса (трисомия по 18 паре аутосом).
Проявляется деформацией ушных раковин, узкими глазными щелями, гипоплазией нижней челюсти, микроцефалией, пороками сердца, почек и органов пищеварения.
Врожденные заболевания (пороки развития)
Это заболевания, фенотипические проявления которых присутствуют при рождении ребенка и могут быть выявлены физикально или с помощью дополнительных диагностических методов. К вржденным относится большая часть наследственных болезней и та часть приобретенных, которые возникли во внутриутробном периоде развития. Врожденное заболевание – это любое заболевание, с которым ребенок появляется на свет.
Врожденные болезни
( (
наследственные: ненаследственные:
это заболевания, связанные связаны не с изменением генотипа,
с повреждением в генетическом аппарате а с появлением патологии в период
во время внутриутробного развития внутриутробного развития (врожденный
сифилис, СПИД, токсоплазмоз)
Формы врожденных пороков развития:
Гаметопатии – патологические изменения в структуре гамет, резко снижающие либо фертильность (способность к размножению) индивида, которому они принадлежат; либо увеличивающие у его потомков риск развития наследственных болезней.
Эмбриопатии – патологические изменения, возникающие при действии повреждающего фактора на организм человека в эмбриональном периоде развития (с момента оплодотворения до 12 недели). Характер нарушений в большей мере зависит от времени воздействия, а не от действующего фактора.
Фетопатии – болезни плода, возникающие под влиянием экзогенных воздействий в фетальном периоде (с 13 недели) внутриутробного развития.

Старение организма – нормальный биологический процесс, который является результатом действия внутренних факторов организма и факторов внешней среды.
Старение – предусмотренный программой индивидуального развития постепенный процесс увядания организма.
Старость – результат процесса старения, состояние, развивающееся при старении.
Признаки старения:
истончение компактного и губчатого вещества, повышенная ломкость костей
уменьшение челюстей, выпадение зубов
поседение, выпадение волос
истончение кожи, морщины
ослабление зрения, слуха
снижение обмена веществ
снижение потребления кислорода
потеря тканями влаги
увеличение натрия, хлора и кальция в тканях
увеличение содержания холестерина в крови
развитие атеросклероза
снижение ЧСС, МОК, АД
снижение ЖЕЛ, развитие эмфиземы легких
атрофия ЖКТ, нарушение всасывания
ограничение общих компенсаторных возможностей организма
регрессивные процессы в эндокринной, нервной системах
Теории старения:
- Коллоидно-химическая теория – клеточные коллоиды утрачивают способность связывать воду и переходят из гидрофильного в гидрофобное состояние, что ведет к замедлению биохимических процессов.
- Теория Мечникова об интоксикации организма образующимися продуктами гнилостного распада в связи с деятельностью патогенной микрофлоры кишечника.
- Теория Богомольца о необратимых изменениях тканевых коллоидов и изменении лабильности белковых молекул, что приводит к ослаблению реактивности клеток соединительной ткани.
- Теория об эндокринной недостаточности организма в результате недостаточной функции одних желез (половых желез, тимуса).
- Теория о некомпенсируемой гибели клеток по причине ухудшения питания в процессе роста клеток вдали от сосудистого русла.
- Теория об уменьшении числа функционирующих клеток в стареющем организме (гипоталамуса, нервной, иммунной, эндокринной систем).
- Теория Нагорного - «теория затухающего самообновления протоплазмы», нарушение биосинтеза белков, угасание биохимических ферментов и процессов.
- Теория свободно радикального окисления – накопление свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов.
- Генетическая теория - программа жизни и долголетия записана в геноме. Пусковым механизмом теории старения является химическая модификация ДНК, наступление спонтанной инактивации генов.

10 Реактивность – способность организма изменять свою жизнедеятельность при воздействии факторов внешней среды.
Реактивность зависит от состояния отдельных систем организма, обеспечивающих жизнедеятельность организма, поддерживающих гомеостаз и позволяющих ему адаптироваться к изменениям внешней среды.
Состояние систем, обеспечивающих реактивность, определяется:
Наследственными факторами;
Изменениями, возникающих в организме в период его онтогенеза под действием факторов внешней среды.
Сила ответной реакции организма на действие повреждающего фактора зависит не только от состояния систем, обеспечивающих реактивность, но и от характеристик повреждающего фактора.
Виды реактивности:
Биологическая или видовая (первичная) реактивность – определяется наследственными факторами и выражает способность представителей данного вида реагировать на различные воздействия окружающей среды (токсины, гипоксию, радиальное ускорение) однотипными изменениями, как правило, защитно-приспособительного характера. Характеризуя вид homo sapiens, можно привести примеры реактивности свойственные и другим видам (поддержание постоянной температуры тела при изменении температуры окружающей среды, учащение частоты дыхания при гипоксии), но можно выделить особенности реактивности, характерные только для человека (способность реагирования, связанная со второй сигнальной системой).
Групповая реактивность – свойственная группе, объединяемой по какому-либо признаку. Наиболее часто выделяю группы по возрасту, полу, конституционному типу, группе крови, профессии, типу нервной деятельности, климатическим и географическим признакам, расовому признаку и т.д.
Индивидуальная реактивность- свойственная данному организму, зависит от факторов внешней среды, действующих на организм в течении жизни. Вместе с тем, индивидуальная реактивность включает особенности реактивности, свойственные данному виду и группе, к которой индивид относится.
Индивидуальная реактивность может быть неспецифическая и специфическая.
Неспецифическая реактивность – проявляется при действии на организм различных факторов внешней среды и реализуется через общие механизмы: стресс- реакция (при действии психогенных факторов, холода), активация фагоцитоза (под действием различных инфекционных агентов), учащение дыхания (при недостатке кислорода).
Специфическая (иммунологическая) реактивность – способность организма синтезировать антитела на определенные антигены или отвечать клеточными реакциями на воздействие определенных антигенов (опсонины, макрофаги, лейкины, компоненты комплемента)- иммунитет.
Физиологическая реактивность - охватывает реакции здорового организма в благоприятных условиях существования и отражает способность организма реагировать на изменение условий среды с сохранением гомеостаза и адаптацией организма к этим изменениям. Примеры: спазм сосудов при снижении температуры, учащение дыхания при снижении парциального давления кислорода.
Патологическая реактивность – проявляется при воздействии на организм болезнетворных факторов и выражается в неадекватном реагировании, приводящем к нарушению гомеостаза и снижению адаптации. Например: аллергия, иммунодефицитные состояния, образование порочных кругов, патологических процессов.
Патологическую реактивность в зависимости от типа реагирования на повреждающий фактор можно разделить на:
Гипоергию (анергию) – снижение способности организма реагировать на обычное по силе внешнее воздействие для поддержания гомеостаза. Пример: хроническое, вялотякущее воспаление в ответ на действие повреждающего фактора обычной силы; замедленная двигательная реакция при болевом раздражении, вызванном патогенным фактором.
Гиперергию – избыточная реакция организма на обычное по силе внешнее воздействие, приводящее к нарушению гомеостаза. Она базируется на превышении оптимума приспособительной реакции, необходимой для сохранения гомеостаза. Примеры: повышенная потливость при небольшом повышении температуры тела, аллергическая реакция на проникновение антигена.
Дизергию – необычная реакция организма на обычный раздражитель. Пример: обморок при обонятельном раздражителе; непроизвольное мочеиспускание при психогенном раздражителе.
Реактивность имеет физиологические проявления или показатели:
Раздражимость – важнейшее свойство живых клеток отвечать определенным образом на раздражение.
Возбудимость – способность живых клеток отвечать на раздражение генерацией потенциала действия.
Порог возбудимости – минимальная сила раздражителя (механического, электрического, химического), которая способна перевести ткань из состояния покоя в состояние возбуждения.
Чем выше порог возбудимости, тем реактивность ниже.
Чем ниже порог возбудимости, тем реактивность выше.
Функциональная подвижность (лабильность) – Резкое снижение реактивности приводит к снижению лабильности тканей.
Реабаза – минимальная сила раздражителя, способная вызвать возбуждение. Чем меньше реабаза – тем выше реактивность.
Хронаксия – минимальное время, в течение которого возникает возбуждение при действии силы тока, равное двум реабазам. Чем меньше хронаксия – тем выше реактивность.
Чувствительность – способность органов чувств приходить в состояние возбуждения при минимальной силе адекватного раздражителя. Различные нарушения чувствительности влияют на реактивность.
Р инд.= Р насл.+ Р конст.+ Р приобр.
Возрастная реактивность:
Пониженная реактивность в раннем детском возрасте;
Увеличение реактивности в период полового созревания;
Понижение реактивности в пожилом и старческом возрасте.

11 Иммунитет – способность многоклеточных организмов поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз) на макромолекулярном уровне. Это биологическое явление, сущность которого состоит в постоянном регулировании взаимоотношений организма со «своими» и «чужими» макромолекулами или антигенами при помощи механизмов, обеспечивающих распознавание «своего» и «чужого» и осуществление в отношении различных действий.
Иммунная система - совокупность лимфоидных органов и клеток, обеспечивающих биохимическую, структурную и функциональную индивидуальность организма. Она характеризуется специфичностью реакций, носящих защитный характер.
Органы иммунной системы

Первичные Вторичные
(центральные) (периферические)
тимус (вилочковая железа) - - селезенка,
созревают Т-лимфоциты, - лимфатические узлы,
красный костный мозг - лимфоидная ткань кожи,
созревают В-лимфоциты дыхательных путей,
кишечника, мочеполовой системы

здесь происходит первичная - заселяются Т- и В-лимфоцитами,
антигеннезависимая дифференцировка - происходит вторичная,
лимфоцитов антигензависимая дифференцировка
и образование эффекторных клеток
иммунной системы.
По происхождению различают:
Видовой (наследственный) иммунитет- является наследственным признаком данного вида. По прочности или стойкости видовой иммунитет разделяют на абсолютный и относительный.
Абсолютный иммунитет – никакими воздействиями внешней среды его не удается ослабить или уничтожить. Например: не удается вызвать заболевание полиомиелит у собак и кроликов.
Относительный иммунитет - является менее прочным, зависит от факторов внешней среды.
Приобретенный иммунитет – делится на естественно и искусственно приобретенный.
Естественный делится на:
Естественно активный приобретенный – возникает в результате перенесенных ранее заболеваний.
Естественно пассивный приобретенный – или врожденный – обусловлен переходом материнских антител из крови матери через плаценту в кровь плода. Пассивным путем получают иммунитет дети по отношению к кори, скарлатине, дифтерии и другим инфекциям. Через 1-2 месяца, когда антитела разрушатся, ребенок может заболеть этими инфекциями.
Искусственный иммунитет:
Активный – иммунитет, достигаемый путем прививки здоровым людям убитых или ослабленных патогенных микроорганизмов или вирусов.
Пассивный – воспроизводится введением человеку сыворотки, содержащей антитела против микробов и их токсинов.
Выделяют специфический и неспецифический иммунитет, а также в каждом - гуморальный и клеточный.
Неспецифический иммунитет – первая линия обороны – для активации его клеток не нужно предварительной сенсибилизации или представления антигена на поверхности клеток-мишеней, они не обладают строгой специфичностью. Например, активированный макрофаг способен фагоцитировать большое разнообразие микроорганизмов, абсолютно различных по антигенному составу.
Специфический иммунитет – высоко специфичный. Т- и В- лимфоциты способны распознавать только одну антигенную детерминанту с помощью антиген специфических рецепторов на их поверхности. После первого (первичного) контакта с аллергеном происходит выбор – селекция - клона антиген специфических лимфоцитов, который затем усиленно делится и распространяется по организму.
Клеточный иммунитет – обеспечивает защиту в первую очередь от инфекций, вызываемых вирусами, грибками и внутриклеточными бактериальными агентами, а также элиминируют возникающие в организме опухолевые клетки.
Гуморальный иммунитет – направлен против внеклеточных бактерий, вирусов и гельминтов. Осуществляется посредством гуморальных факторов.
Механизмы толерантности
Клональная делеция. Этот феномен заключается в потере клонов Т- и В- клеток, или тех и других, реагирующих с антигенами собственного организма в процессе созревания лимфоцитов. Полностью доказано, что Т-лимфоциты, имеющие рецепторы к собственным антигенам, уничтожаются или элиминируются в процессе созревания в тимусе.
Механизм клональной делеции в меньшей степени касается В-лимфоцитов, так как в нормальном организме можно выделить В-клетки, экспрессирующие рецепторы к тиреоглобулину, коллагену, ДНК, миелину и другим аутоантигенам. В-толерантность обеспечивается другими механизмами.
Клональная анергия. Возникает при угнетении функций лимфоцитов антигенами при определенных условиях. Например, для активации антиген специфических Т-хелперов необходимо два сигнала:
узнавание антигена, ассоциированного с молекулами МНС-II на поверхности антиген-презентирующих клеток и
секреция антиген-презентирующими клетками цитокинов.
Если антиген представляется клетками, не способными продуцировать данные цитокины (ИЛ-1, ФНО), сигнал не поступает и лимфоцит становится анергичным. Такие лимфоциты не могут в дальнейшем активироваться, даже если они получат оба полноценных сигнала. Клональная анергия может возникнуть в процессе созревания в тимусе, если антиген-презентирующие клетки тимуса не способны посылать второй сигнал Т-лимфоцитам.
Этот механизм также важен для В-лимфоцитов: контакт незрелых В-клеток с антигеном приводит к неспособности созревших В-лимфоцитов экспрессировать рецепторы в данному антигену.
Супрессия Т-лимфоцитами. Т-супрессоры способны инактивировать Т-хелперы и В-лимфоциты. Механизмы супрессии неизвестны.
Потеря толерантности приводит к возникновению аутоиммунных (аутоаллергических) заболеваний.

14 Артериальная гиперемия – это увеличение кровенаполнения органа в результате избыточного поступления крови по артериальным сосудам.
Причины артериальной гиперемии:
По происхождению:
Экзогенные - инфекционные, неинфекционные.
Эндогенные – инфекционные, неинфекционные.
По природе:
Физические (высокая и низкая температура, механическая травма).
Химические (органические и неорганические кислоты, щелочи, спирты).
Биологические (БАВ, образующиеся в организме, например, аденозин, простагландины А, Е, I2, ацетилхолин, кинины).
Механические (трение).
Эмоциональные (чувство стыда, гнева).
Функциональные изменения при артериальной гиперемии:
Расширение мелких артерий и артериол, капилляров.
Увеличение давления в артериолах, капиллярах и венах.
Ускорение объемной скорости кровотока.
Увеличение фильтрации плазмы в ткани.
Усиление лимфообразования.
Увеличение объема гиперемированного участка.
Местное повышение температуры.
Повышение тургора тканей.
Повышение обмена веществ.
Усиление функции органа.
Виды артериальной гиперемии:
Физиологическая артериальная гиперемия – развивается в нормальных условиях функционирования организма и является адаптационной реакцией артериол и прекапиллярных сфинктеров, направленной на приспособление местного кровотока к функциональным потребностям органов и тканей.
рабочая артериальная гиперемия – возрастание кровотока, сопровождающее увеличение физиологической активности ткани (гиперемия поджелудочной железы во время пищеварения, скелетной мышцы во время ее сокращения);
реактивная артериальная гиперемия – усиление кровотока в ткани после временного его снижения (например, после временного сдавления сосудов). Максимум реакции наблюдается через несколько секунд после возобновления перфузии. За счет реактивной гиперемии ликвидируется «задолженность» по кровотоку, возникшая во время окклюзии.
Патологическая артериальная гиперемия – развивается при нарушении тонуса сосудистой стенки под действием патологических раздражителей (например, при повреждении симпатических нервных волокон, при действии медиаторов воспаления). К числу таких АГ можно отнести гиперемию сосудов головного мозга при гипертензивном кризе. Они опасны кровоизлияниями, кровотечениями.
Механизмы развития артериальной гиперемии
Нейрогенный механизм

Нейротонический тип Нейропаралитический тип
возникает рефлекторно при раздражении возникает при перерезке, блокаде симпатических
экстеро – и интерорецепторов сосудов и нервов и воздействии блокаторов
при раздражении сосудорасширяющих нервов симпатической нервной системы
- парасимпатической нервной системы - (ганглиоблокаторы, адреноблокаторы).
(медиатор- ацетилхолин).
Локальный метаболический механизм – на тонус гладкой мускулатуры сосудов оказывают прямое влияние некоторые метаболические факторы, образующиеся местно в тканях:
неспецифические продукты обмена (СО2, молочная кислота, органические кислоты цикла Кребса, АТФ, АДФ);
неорганические ионы (К+, Са2+, Nа+);
недостаток кислорода,
местные биологические активные вещества (брадикинин, гистамин, простагландины Е, А, ГАМК, простациклин),
ацидоз.
3. «Нейромиопаралитический» механизм – при истощении запасов катехоламинов в везикулах симпатических нервных окончаний и/или при снижении тонуса мышечных волокон артериол и прекапилляров. Развивается при продолжительном воздействии на ткани тепла (грелки, горчичники, компрессы).
венозная гиперемия – увеличение кровенаполнения органа или ткани вследствие затрудненного оттока крови по венам, при замедлении скорости кровотока.
Этиология венозной гиперемии –
механическое препятствие оттоку крови по венозным сосудам при сохранении ее притока возникает при
Сужении просвета венулы или вены при ее
обтурации тромбом, эмболом или опухолью,
компрессии опухолью, отечной тканью, рубцом, жгутом, тугой повязкой.
Повышении давления в крупных венах (при правожелудочковой недостаточности).
Низкой эластичности венозных стенок, сочетающейся с образованием в них расширений (варикозов) и сужений.
Проявления венозной гиперемии:
увеличение числа и диаметра капилляров, посткапилляров и венул,
периферический цианоз,
замедление кровотока,
увеличение артерио-венозной разницы по кислороду,
увеличение органа или ткани,
понижение температуры тела,
повышение давления в венах,
отек в тканях,
уменьшение лимфообразования,
уменьшение интенсивности тканевого метаболизма,
диапедез эритроцитов,
«толчкообразное» и «маятникообразное» движение крови в венулах.
Патогенез венозной гиперемии.
Препятствие оттоку крови в венах.

Переполнение кровью венул и венозных отделов капилляров.

Повышение давления в венулах и венозных отделах капилляров.

Смещение старлиговского Снижение градиента давления между
равновесия артериолами и венулами

увеличение фильтрации и замедление кровотока
снижение реабсорбции
жидкости Гипоксия тканей
Ацидоз

ОТЕК Периферический цианоз
Значение и последствия венозной гиперемии. Венозная гиперемия всегда является патологической, т.к. уменьшает адаптационные возможности организма, приводя к замедлению кровотока, нарушению перфузии тканей и их функционирования. Финалом венозной гиперемии является венозный стаз – полная остановка кровотока. Это приводит к снижению в тканях содержания кислорода, накоплению СО2, недоокисленных продуктов обмена, ацидозу, гипоксии.
ВГ характеризуется:
Снижением специфических функций органов и тканей.
Подавлением специфических функций и процессов в них (местных защитных и пластических).
Гипотрофией и гипоплазией структурных элементов клеток и тканей.
Некрозом паренхиматозных клеток и развитием соединительной ткани (склероз, цирроз).
Хроническая венозная гиперемия легких ведет к бурой индурации. Межальвеолярные перегородки утолщаются и отекают, капилляры и венулы становятся расширенными и извитыми. Диапедезные кровоизлияния ведут к появлению макрофагов, нагруженных гемосидерином. Гемосидериновая имбибиция и фиброз интерстициальной ткани создают основу бурой индурации.
Хроническая венозная гиперемия печени ведет к картине «мускатной печени». При этом высокоаэробные центролобулярные гепатоциты атрофируются и некротизируются от гипоксии, а периферические претерпевают стеатоз.

15 Ишемия – нарушение периферического кровообращения, в основе которого лежит ограничение или полное прекращение притока артериальной крови. При ишемии возникает несоответствие между потребностями тканей в кислороде и питательными веществами и доставкой этих веществ с током крови по артериальным сосудам.
Причины артериальной гиперемии:
По происхождению:
Экзогенные - инфекционные, неинфекционные.
Эндогенные – инфекционные, неинфекционные.
По природе:
Физические (низкая температура, механические воздействия).
Химические (никотин, эфедрин, мезатон).
Биологические (БАВ, образующиеся в организме, например, катехоламины, ангиотензин-2, простагландины F).
Признаки ишемии:
уменьшение диаметра и количества артериальных сосудов,
побледнение ишемизированного участка органа,
снижение температуры ишемизированного участка,
снижение интенсивности тканевого метаболизма,
нарушение чувствительности в виде парастезии,
болевой синдром,
уменьшение объема и тургора органов и тканей,
замедление тока крови по микрососудам.
Механизмы развития ишемии.
Снижение притока крови к тканям возникает по следующим механизмам:
1. Нейрогенный механизм
Нейротонический Нейропаралитический
Обусловлен активацией симпатической При снижении тонуса парасимпатической
нервной системы или увеличения выброса нервной системы (при альтерации
катехоламинов (при стрессе, повышении парасимпатических ганглиев, при опухоли,
ионов натрия и кальция) хирургическом удалении нервных узлов или
пересечении нервов).
2.Гуморальный механизм – при увеличении содержания в ткани вазопрессорных веществ (например, ангиотензина 2, вазопрессина, простагландинов F, тромбоксана А2, катехоламинов, серотонина,) и/или повышении чувствительности к ним сосудистой стенки (например, при увеличении содержания в ней ионов натрия и кальция). Развитие ангиоспазма возникает также при действии:
Механическое препятствие току крови - при сдавлении сосуда опухолью, рубцом, отечной тканью, и при уменьшении вплоть до закрытия просвета артериолы тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой.
Изменения в тканях при ишемии:
При ишемии возникает недостаточная доставка кислорода в ткани. Кислород необходим клетке для осуществления процесса клеточного дыхания, в котором он выполняет роль акцептора электронов.
Последствия и исходы ишемии зависят от следующих факторов:
Скорости развития ишемии.
Диаметра пораженного сосуда.
Чувствительности органа к ишемии (она особенно высока у мозга, сердца, почек).
Значения ишемизированного органа для организма (ишемия мозга и сердца может привести к гибели организма, в то время как ишемия скелетных мышц совместима с жизнью).
Степень развития коллатеральных сосудов и скорость включения или активации кровотока в них.
Исходы ишемии:
инфаркты,
инсульты,
гангрена,
дистрофические изменения в тканях и органах.
стаз – замедление и остановка тока крови в капиллярах, мелких артериях и венах.
Причины стаза:
Ишемия.
Венозная гиперемия.
Факторы, вызывающие агрегацию и агглютинацию клеток крови – проагреганты.
Механизмы стаза:
Агрегация и агглютинация клеток крови под влиянием биологически активных веществ – проагрегантов – АДФ, тромбоксан А2, простагландины F и Е, катехоламины, агглютинины. Действие проагрегантов сопровождается их адгезией, агрегацией и агглютинацией.
Агрегация кровяных клеток в связи со снижением, снятием и перезарядкой их отрицательного заряда под влиянием избытка ионов калия, натрия, кальция. Адсорбируясь на клетках они нейтрализуют их отрицательный заряд, сближаются друг с другом, образуют конгломераты, адгезирующие на интиме сосудов.
Агрегация клеток крови в результате адсорбции на них избытка белка. Белки, являясь амфотерными, способны снимать отрицательный поверхностный заряд клеток, соединяясь с ними с помощью положительно заряженных аминогрупп и фиксироваться на поверхности клеток, облегчая процессы агрегации, адгезии на поверхности сосудистой стенки.
Виды стаза:
Истинный стаз – возникает при действии физических (холод, тепло), химических (яды и т.д), биологических факторов. Механизм развития его заключается во внутрисосудистой агрегации эритроцитов, их склеиванием и образованием конгломератов, затрудняющих кровоток. Большое значение имеет замедление кровотока вследствие сгущения крови при повышении проницаемости стенки капилляра, расположенной в зоне стаза.
Ишемический стаз – стаз развивается как исход тяжелой ишемии в связи со снижением притока артериальной крови, замедлением скорости кровотока, турбулентным его характером, что обусловливает активацию, агрегацию и адгезию кровяных клеток.
Венозно- застойный стаз – является результатом замедления оттока венозной крови, сгущения ее, изменения ее физико-химических свойств, высвобождением проагрегантов и далее агрегацией и адгезией клеток.
Внешние проявления стаза перекрываются признаки венозного застоя или ишемии.
Последствия стаза – при быстром восстановлении кровообращения – без существенных изменений, при длительном стаза – развитие дистрофических изменений в тканях и гибель их (инфаркт, некроз).
Эмболия – закупорка сосудов телами (эмболами), приносимыми током крови или лимфы, не встречающихся в норме и способные вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа.
Классификация эмболии:
По происхождению:
экзогенная – воздушная (газовая), жирорасторимыми лекарствами.
Воздушная эмболия возникает при ранении крупных вен или при врачебных манипуляциях, при ранении легких, наложении пневмоторакса, быстром подъеме на высоту, анаэробной гангрене.
эндогенная – жировая (при травме, переломах трубчатых костей), опухолевыми массами, околоплодными водами, тромбоэмболия (оторвавшейся частью тромба).
По механизму развития:
ортоградная - при переносе эмболов по ходу кровотока,
ретроградная - при переносе эмболов против кровотока в венах под действием силы тяжести,
парадоксальная - возникает при наличии врожденных дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца, при пороках сердца с право-левым шунтом, когда эмболы, минуя легочные сосуды, оказываются в сосудах большого круга кровообращения.
Тромбоэмболия – эмболия оторвавшимся от внутренней сердечной или сосудистой поверхности тромбами или их частицами.
Жировая эмболия – наступает при закупорке сосудов эндогенными липопротеидными частицами, продуктами агрегации хиломикронов или, реже, экзогенными жировыми эмульсиями и липосомами.
Тканевая эмболия – включает
амниотическую – эмболия околоплодными водами провоцируется при акушерских манипуляциях, сопровождающихся разрывом маточных и шеечных вен
Опухолевую - Опухолевые клетки, благодаря продукции адгезивных веществ, образуют конгломераны между собой и с тромбоцитамиАдипоцитарную – эмболия клетками жировой ткани после травм костей и подкожного жира.
Микробная и паразитарная эмболия - представляет занос живых экзогенных эмболов и наблюдается при сепсисе, бактериемии, инвазии кровяных паразитов
Воздушная эмболия – экзогенными пузырьками атмосферного воздуха наблюдается при ранении легкого
Газовая эмболия - эндогенными пузырьками азота (или азота и гелия) при резком понижении их растворимости в крови при кессонной болезни и высотной болезни.
Эмболия инородными телами – наступает при ранениях и медицинских инвазивных процедурах.
Последствия эмболий:
в артериальных сосудах – развивается ишемия;
в венозных сосудах – венозная гиперемия.

16 Тромбоз - процесс прижизненного свертывания крови, приводящий к формированию на внутренней поверхности стенки сосуда сгустков крови (тромбов). Он является наиболее важной и значимой формой местных расстройств кровообращения.
Основные условия, способствующие развитию тромбозов были сформулированы Вирховым и получили название триады Вирхова:
Повреждение сосудистой стенки, возникающее под действием различных факторов (механических, электрических, химических, биологических).
При повреждении эндотелия увеличивается его способность к синтезу фактора активации тромбоцитов. Этот фактор способствует агрегации и дегрануляции тормбоцитов, высвобождению из них вазоактивных веществ (гистамина, серотонина), АТФ, активации фосфолипазы А2, усилению биосинтеза тромбоксана А2.
Нарушение активности свертывающей и противосвертывающей системы крови и сосудистой стенки.
Повышение активности свертывающей системы крови вследствие повышения в ней концентрации прокоагулянтов (тромбин, тромбопластин) и снижение активности противосвертывающей (уменьшение содержания антикоагулянтов или увеличение активности их ингибиторов), в том числе и фибринолитической, приводит в внутрисосудистому свертыванию крови (ВССК) и тромбозу.
Ввск может быть генерализованным – ДВС –синдром и локальным.
Замедление кровотока и его нарушения.
Этот фактор объясняет, почему в венах в 5 раз чаще, чем в артериях, образуются тромбы.
Виды тромбов:
В зависимости от локализации:
артериальные;
венозные;
локализующиеся в полостях сердца или на створках его клапанов.
Выделяют также:
пристеночные;
закупоривающие (обтурирующие).
По морфологическим признакам:
белый (агглютинационный) – состоит в основном из фибрина, агглютинированных и агрегированных тромбоцитов и лейкоцитов; располагается пристеночно; образуется в условиях достаточно быстрого тока в артериях; локализуется между трабекулярными мышцами сердца, на створках клапанов сердца;
красный – наряду с фибрином, тромбоцитами и лейкоцитами содержат значительное количество эритроцитов; образуется при быстром свертывании крови в условиях замедления кровотока, обычно бывает обтурационным и чаще локализуется в венах;
смешанный (слоистый) – состоит из элементов красного и белого; локализуется в венах, артериях, в аневризмах артерий и сердца. Макроскопически в нем различают головку, имеющего строение белого тромба, шейку, состоящую из элементов красного и белого тромба, и хвост, имеющий строение красного тромба. Головка спаяна со стенкой сосуда, хвост расположен в направлении тока крови, рыхло прикреплен к шейке, поэтому может легко оторваться и быть источников тромбоэмболии.
Особые виды тромбов:
марантический тромб – красный тромб, формирующийся при гипостаза и глубокой венозной гиперемии, на фоне дегидратации и сгущения крови;
опухолевый – при врастании ткани опухолей в сосуды,
септический – образуется при воспалительном процессе в стенке вены и окружающей ее ткани, в результате первичных повреждений эндотелия бактериями, циркулирующими в крови, или вторичного попадания бактерий из крови в ранее образовавшийся тромб;
вегетации – тромбы, наслаивающиеся на пораженные эндокардитом клапаны сердца;
шаровидный тромб – смешанный, образуется в левом предсердии при нарушении гемодинамики при митральном стенозе.
Динамические изменения тромбов:
Асептическое расплавление тромба – развивается за счет быстрой активации фибринолиза и обычно завершается полным восстановлением кровотока по данному сосуду.
Нагноение и септическое расплавление тромба – развивается в результате внедрения в тромб и размножения в нем гноеродных бактерий; часто ведет к генерализации инфекции и развитию сепсиса.
Организация тромба – врастание в него и замещение его соединительной тканью; приводит к уменьшению просвета или полной окклюзии сосуда, нарушению кровотока и к развитию ишемии или венозной гиперемии (в завсисимости от того, где расположен тромб).
Реканализация тромба – может развиваться в процессе организации тромба за счет неполного замещения тромба соединительной тканью, что приводит к неполноценному восстановлению кровотока в этом сосуде и патологическому изменению сосудистой стенки; в венах при этом часто наблюдается нарушение структуры клапанов, их недостаточность, которая является причиной развития венозной гиперемии.
Значение тромбозов для организма. Тромбоз - с одной стороны, является защитно-приспособительной реакцией, направленной на обеспечения гемостаза. В тех случаях, когда тромбоз инициируется действием эндогенных (например, патологические изменения сосудистой стенки при атеросклерозе, гиперкатехоламинемия), либо экзогенных факторов чрезвычайной силы (множественные травмы, сильный стресс), он становится причиной тяжелых и сертельных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз мезентеральных сосудов, легочных артерий).
Последствия тромбоза:
Ишемия.
Ишемический или венозный инфаркт.
Гангрена.
Венозная гиперемия.
Тромбоэмболия.

17 нарушение микроциркуляции
Внутрисосудистые нарушения - при этом наблюдается увеличение вязкости крови и снижение объемной скорости кровотока и перфузии тканей. Наиболее значительным проявлением внутрисосудистых нарушений является «сладж»- феномен.
«Сладж»- феномен характеризуется адгезией, агрегацией и агглютинацией форменных элементов крови, что обусловливает ее сепарацию на более или менее крупные конгломераты, состоящие из эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, и плазму крови.
Причины сладжа:
нарушение центральной и региональной гемодинамики (при сердечной недостаточности, венозном застое, ишемии, АГ);
повышение вязкости крови (при гемоконцентрации, гиперпротеинемии, полицитемии);
повреждении стенок микрососудов.
Действие указанных факторов приводит к:
Агрегации – присоединение, скопление, скучивание клеток крови;
Адгезии – прилипание, слипание друг с другом и клетками эндотелия микрососудов;
Агглютинации – склеивание клеток с последующим лизисом их мембран –цитололизом.
Механизмы сладжа:
Активация клеток с высвобождением из них БАВ, обладающих проагрегантными свойствами – АДФ, тромбоксан А2, кинины, простгаландины, гистамин.
Снятие отрицательного в норме поверхностного заряда клеток и/или их перезарядка его на положительный избытком катионов, выходящих из поврежденных клеток.
Уменьшение поверхностного заряда при контакте с элементами крови молекул белков при гиперпротеинемии.
Сладжирование крови приводит к сужению просвета сосудов и нарушению перфузии (замедление кровотока в них, вплоть до стаза, турбулентный характер тока крови), нарушение транскапиллярного обмена, развитие гипоксии и ацидоза, нарушение метаболизма в тканях.
нарушение проницаемости сосудистой стенки
Причины повышения проницаемости сосудистой стенки:
Увеличение объема транспортируемой жидкости:
увеличение концентрации ионов водорода (развитие ацидоза) в тканях. При этом наступает неферментативный гидролиз компонентов мембраны сосудов, более легкому транспорту плазмы крови через нее;
активация ферментов лизосом и энзимов при ацидозе, что приводит к ферментативному гидролизу компонентов мембраны сосудов;
нарушение целостности стенки сосуда - образование микрощелей при переполнении сосудов микроциркуляторного русла (при венозной гиперемии) или лимфой (при лимфостазе);
при действии медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, простагландины) развивается сокращение эндотелиоцитов увеличение размеров пор между ними;
при непосредственном повреждении эндотелиоцитов и базальной мембраны при действии вирусов, бактерий, токсинов.
Уменьшение объема транспортируемой жидкости:
снижение проницаемости стенки сосудов при утолщении и/или уплотнении ее (например, при накоплении ионов кальция, разрастании волокнистых соединительной ткани, отеки стенки, гипертрофии и гиперплазии).
внесосудистые нарушения
К этой группе относятся процессы, возникающие:
при первичном повреждении в периваскулярной ткани;
нарушении лимфоотока из ткани.

Первичное повреждение ткани приводит:
к разрушению клеток и выходу из них белков, повышающих онкотическое давление интерстициальной жидкости;
к активации клеток тканей (тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов) и выделение ими медиаторов воспаления. Медиаторы воспаления сами повреждают ткани и увеличивают проницаемость стенки сосуда;
Уменьшение лимфоотока может быть :
механическое – при компрессии извне (опухоль, отек), окклюзии изнутри (тромб, эмбол, гельминты), при недостаточности клапанного аппарата лимфососудов;
динамическое – когда лимфососуды не в состоянии вместить увеличенный объем интерстициальной жидкости;
ретенционное – при задержке интерстициальной жидкости белками.
Конечным результатом всех видов локальных нарушений циркуляции является снижение перфузии сосудов терминального русла и увеличение объема интерстициальной жидкости - локальный отек и нарушение функции тканей.

27 Гипогидратация
Данная форма нарушения возникает вследствие
либо значительного снижения поступления воды в организм,
либо чрезмерной ее потери.

Эксикоз – крайняя степень обезвоживания.
Изоосмолярная гипогидратация – это сравнительно редкий вариант нарушения, в основе которого лежит пропорциональное уменьшение объема жидкости и электролитов, как правило, во внеклеточном секторе. Обычно это состояние возникает сразу после острой кровопотери, но существует недолго и устраняется в связи с включением компенсаторных механизмов.
Гипоосмолярная гипогидратация развивается вследствие потери жидкости, богатой электролитами. Встречается при:
патологии почек (при увеличении фильтрации и снижении реабсорбции электролитов),
патологии кишечника (диарея),
патологии гипофиза (дефицит АДГ),
патологии надпочечников (снижение продукции альдостерона).
При этом потеря жидкости создает угрозу развития лишь внеклеточной гипоосмолярной гипогидратации. В случае выраженной формы гипоосмолярной гипогидратации наблюдается вторичное перемещение жидкости в организме: часть ее начинает поступать в клеточный сектор. Это может привести к увеличению степени внеклеточной гипогидратации при одновременном развитии внутриклеточного отека.
Гиперосмолярная гипогидратация развивается вследствие потери организмом жидкости, обедненной электролитами. Она может возникнуть вследствие:
диареи, рвоты, полиурии,
профузного потоотделения,
длительной гиперсаливации,
полипноэ.
При этом теряется жидкость с малым содержанием солей. Среди причин особо следует отметить сахарный диабет. В условиях гипоинсулинизма развивается осмотическая полиурия. Однако уровень глюкозы в крови остается высоким. Важно, что в данном случае состояние гипогидратации может возникать сразу и в клеточном, и внеклеточном секторах.
Увеличение осмотического давления во внеклеточной жидкости влечет за собой перемещение части воды из клеток во внеклеточный сектор. Причем если причинный фактор продолжает действовать, то жидкость теряется организмом. Это ведет к развитию общей гипогидратации организма.
Последствия гипогидратации:
Обезвоживание внеклеточного сектора приводит к развитию гиповолемии и артериальной гипотензии. Возникающая при этом циркуляторная гипоксия резко усиливается интра- и экстраваскулярными нарушениями микроциркуляции. Первые обусловлены значительным изменением реологических свойств крови: сгущением ее, повышением вязкости, что создает условия для развития в микрососудах стаза и сладжа. Вторые являются следствием гипогидратации интерстициального пространства, что ведет к изменению характера межклеточной жидкости. Развивающаяся при этом гипоксия в сочетании с обезвоживанием тканей приводит к нарастающей дезорганизации метаболизма в тканях: усиливается распад белков, в крови растет уровень азотистых оснований (гиперазотемия) главным образом за счет аммиака (вследствие избытка его образования, с одной стороны, и недостаточности функции печени - с другой), а в ряде случаев и мочевины (в результате нарушения функции почек). В зависимости от характера сдвига содержания ионов может развиваться либо ацидоз (при потере натрия, бикарбонатов), либо алкалоз (при потере калия, хлора).

28 Гипергидратация
Эта форма нарушения возникает вследствие
либо избыточного поступления воды в организм,
либо недостаточного ее выведения. В ряде случаев эти два фактора действуют одновременно.
Изоосмолярная гипергидратация воспроизводится при введении в организм избыточного объема физиологического раствора, например хлористого натрия. Развивающаяся при этом гипергидрия носит временный характер и обычно быстро устраняется (при условии нормальной работы системы регуляции водного обмена).
Гипоосмолярная гипергидратация может возникнуть
при энтеральном введении в организм большого количества воды («водное отравление»). Картина водного отравления развивается лишь в случае многократного введения избытка воды.
при острой почечной недостаточности,
при синдроме Пархона (в результате массивного выброса в кровь АДГ,
в ряде случаев к этому может привести введение даже небольших количеств жидкости, например, через зонд с целью промывания желудка, особенно если у данного больного имеется недостаточность функции ночек.
Гипоосмолярная гипергидратация формируется одновременно во внеклеточном и клеточном секторах, т.е. относится к тотальным формам дисгидрий. Внутриклеточная гипоосмолярная гипергидратация сопровождается грубыми нарушениями ионного и кислотно-основного баланса, мембранного потенциала клеток. При водном отравлении наблюдается тошнота, многократная рвота, судороги, возможно развитие комы.
Гиперосмолярная гипергидратация может возникнуть в случае вынужденного использования морской воды в качестве питьевой.
Быстрое возрастание уровня электролитов во внеклеточном пространстве приводит к острой гиперосмии, поскольку плазмолемма не пропускает избытка ионов в клетку. Однако она не может удержать воду, и часть клеточной воды перемешается в интерстициальное пространство. В результате внеклеточная гипергидратация нарастает, хотя степень гиперосмии снижается. Одновременно наблюдается обезвоживание тканей. Этот тип нарушения сопровождается развитием таких же симптомов, как и при гиперосмолярной дегидратации (мучительная жажда, которая заставляет человека вновь пить соленую воду).

29 Отёк – это типовой патологический процесс, который характеризуется увеличением содержания воды во внесосудистом пространстве. В основе его развития лежит нарушение обмена воды между плазмой крови и периваскулярной жидкостью. Отек - широко распространенная форма нарушения обмена воды в организме.
Для обозначения некоторых форм отеков используются определенные термины, например, отек подкожной клетчатки - анасарка; скопление жидкости в брюшной полости - асцит; в плевральной - гидроторакс.
Виды отеков:
По происхождению: По патогенезу:
«застойные»: - гемодинамические,
сердечные («центральные»), - онкотические,
венозные («периферические»), - осмотические,
лимфатические; - мембраногенные,
почечные: - лимфогенные.
нефритические,
нефротические;
воспалительные;
кахексические;
аллергические;
эндокринные;
токсические;
нейрогенные;
голодные;
печеночные.

патогенетические механизмы развития отеков:
Гемодинамический механизм развития отека. Отек возникает вследствие повышения давления крови в венозном отделе капилляров. Это уменьшает величину реабсорбции жидкости при продолжающейся ее фильтрации.
Онкотический механизм развития отека.
Отек развивается вследствие
(
понижения Ронк крови либо повышения Ронк межклеточной жидкости
( (
гипоонкия крови обусловлена носит локальный характер, что определяет
снижением уровня белка и и регионарную форму отека.
главным образом альбуминов. Гиперонкия межклеточной жидкости
Причины гипопротеинемии: может возникнуть при:
- недостаточное поступление белка - перемещения части плазменных белков в
в организм (алиментарное голодание, ткани при патологическом повышении
заболевания ЖКТ), проницаемости стенки сосудов,
- нарушение синтеза альбуминов (патология печени), - выхода белков из клеток при их
- чрезмерная потеря белков плазмы крови с мочой альтерации,
при некоторых заболеваниях почек (нефроз), через - повышения гидрофильности белков
поврежденные кожные покровы при обширных в межклеточном пространстве под
ожогах. влиянием избытка Н+, Na+, гистамина,
Гипоонкия крови может быть обусловлена серотонина или дефицита тироксина, Са2+.
и диспротеинемией.
3. Осмотический механизм развития отека.
Отек развивается вследствие
(
понижения Росм крови либо повышения Росм межклеточной жидкости
( (
Принципиально гепоосмия крови носит ограниченный характер.
может возникать, но быстро формирующиеся Гиперосмия может возникать вследствие:
при этом тяжелые расстройства гомеостаза а) нарушения вымывания электролитов и
«не оставляют» времени для развития метаболитов из тканей при нарушении
его выраженной формы. микроциркуляции;
б) снижения активного транспорта ионов
через клеточные мембраны при
тканевой гипоксии;
в) массивной «утечки» ионов из клеток
при их альтерации;
г) увеличения степени диссоциации
солей при ацидозе.
4. Мембраногенный механизм развития отека. Отек формируется вследствие значительного возрастания проницаемости сосудистой стенки. Главными факторами повышения ее проницаемости являются:
а) перерастяжение стенок капилляров (например, при артериальной гиперемии);
б) повышение их «порозности» (при избытке гистамина, серотонина в тканях);
в) повреждение эндотелиальных клеток и округление их (при действии токсинов, гипоксии, ацидоза и др.);
г) нарушение структуры базальной мембраны (в условиях активации ферментов).
Повышение проницаемости стенок сосудов облегчает выход жидкости из них. При возрастании проницаемости стенок сосудов белки плазмы крови начинают выходить в ткань.
5. Лимфогенный механизм развития отека. Отек возникает вследствие значительного уменьшения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. Это имеет, как правило, регионарный характер и обусловлено повреждением лимфатических сосудов (воспаление, тромбоз) или лимфоузлов (воспаление, поражение паразитами). Частым вариантом таких отеков является слоновость: отек конечности (с увеличением ее до гигантских размеров), возникающий вследствие поражения регионарных узлов паразитами (филяриатоз). Отечная жидкость при этом обогащена белками, которые в норме резорбируются лимфатическими капиллярами.
46 Витамин А (ретинол)
Физиологические функции:
участвует в фоторецепции (необходим для синтеза зрительного пигмента – родопсина), обеспечивает сумеречное зрение и адаптацию глаз к свету;
участвует в окислительно-восстановительных процессах;
активирует клеточный и гуморальный иммунитет (способствует синтезу иммуноглобулинов, интерферона, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов);
оказывает влияние на процессы роста, развития и размножения.
Источники: печень морских животных, рыбий жир, морковь, укроп, петрушка, шпинат.
Гиповитаминоз А:
гемералопия (куриная слепота) – нарушение зрения в сумерках;
ксерофтальмия (сухость конъюнктивы и роговой оболочки глаза);
усиление процессов кератинизации (переход цилиндрического эпителия в плоский в коже и слизистых оболочках).
Гипервитаминоз А:
- дистрофические изменения в печени, почках, сердце, диафрагме, трубчатых костях и др. органах.
Витамин D (холекальциферол) – антирахитический витамин
Физиологические функции:
способствует всасыванию кальция и фосфора в тонком кишечнике.
Источники: рыбий жир, сливочное масло, куриный желток.
Гиповитаминоз D:
Дефицит витамина D приводит к развитию рахита.
Клинические проявления рахита:
- изменения со стороны нервной системы (раздражительность, плаксивость), потливость;
- у ребенка долго не зарастают роднички, наблюдается размягчение костей черепа;
- изменения в скелете и трубчатых костях (размягчаются ребра, грудина выступает вперед, на местах соединения ребер с реберными хрящами появляются рахитические четки);
- грудная клетка, деформируясь, теряет способность расширяться в переднезаднем и фронтальном направлениях, что ведет к ограничению акта дыхания и может закончиться дыхательной недостаточностью, развитием ателектазов и пневмонии; деформация грудной клетки может стать причиной нарушения кровообращения и застойных явлений в печени и воротной вене, которые приведут к недостаточности функций органов брюшной полости (нарушение всасывания в кишечнике, метеоризм, энтероколит).
Патогенез рахита:
Дефицит витамина D.
(
Нарушение всасывания кальция и фосфора в тонком кишечнике.
(
Гипокальциемия.
(
Повышение функции паращитовидных желез.
(
Вследствие гиперсекреции паратгормона происходит активация остеокластов.
(
Процессы резорбции (разрушения) костной ткани начинают преобладать над процессами синтеза.
(
Нарушается синтез белковой основы кости и отложение в ней минеральных солей.
(
Кальций и фосфор под влиянием паратгормона вымываются из костной ткани, что приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии (напомним, что паратгормон способствует усиленному выведению фосфора через почки).
(
Задерживается рост организма.
У взрослых при нарушении минерализации костной ткани возникает остеомаляция (размягчение костей).
Гипервитаминоз D:
Усиливается всасывание кальция и фосфора в кишечнике.
(
Гиперкальциемия.
(
По принципу обратной связи тормозится продукция паратгормона паращитовидными железами.
(
Происходит торможение процессов резорбции (разрушения) костной ткани,
поэтому сокращается выведение кальция и фосфора из костей, задерживается разрушение
белковой костной матрицы, на месте которой должны появиться хрящевые прослойки.
(
Из-за отсутствия разрушения костной ткани рост длинных трубчатых костей
в длину не происходит, развивается деформация скелета.
(
Кроме того, гиперкальциемия и гиперфосфатемия, вызванные гипервитаминозом D приводит к образованию в условиях щелочной среды труднорастворимых соединений фосфорнокислого кальция, которые, проходя через почечный фильтр, задерживаются в почках и приводят к их обызвествлению. Кроме того, эти соединения могут откладываться в тканях (стенки сосудов, внутренние органы), вызывая кальцинозы, служащие благоприятной почвой для развития склеротических изменений.
Клинические проявления:
- у детей прекращается рост скелета, кости утолщаются, особенно в области эпифизов, приостанавливается рост костей в длину;
- раннее зарастание родничков, что приводит к возникновению микроцефалии;
- обызвествление мягких тканей.
Витамин Е (токоферол)
Физиологические функции:
- является сильным биологическим антиоксидантом, тормозящим процессы окисления ненасыщенных липидов клеточных мембран; обладает противоокислительным действием на внутриклеточные липиды, предохраняет липиды митохондрий от пероксидации;
- повышает синтез гонадотропина, способствует формированию плаценты;
- предохраняет эритроциты от гемолиза;
- принимает участие в процессах фосфорилирования в митохондриях.
Источники: растительные масла (подсолнечное), зеленые листья овощей (листья салата и др.).
Гиповитаминоз Е:
- активируются процессы перекисного окисления липидов, повреждается структура липопротеидных мембран клеток, субклеточных структур, ингибируется синтез простагландинов, нарушаются практически все виды обмена веществ, возникают дистрофические изменения, в том числе и мышечная дистрофия;
- атрофия половых желез, бесплодие;
- склонность к гемолитической анемии;
- нарушения тканевого дыхания.
Витамин К (филлохинон, викасол) – антигеморрагический витамин
Физиологические функции:
- участвует в синтезе и активации ряда факторов свертывания крови (II, VII, IX, X).
Источники: зеленые листья салата, капусты и крапивы, зеленые листья овощей.
Гиповитаминоз К:
- замедление свертывания крови (время свертывания крови увеличивается), спонтанные кровотечения, развивается анемия;
- кровоточивость, кровоизлияния в кожу даже при самой незначительной травме;
- кровоизлияния в суставы, сетчатку глаза, носовые кровотечения, кровоточивость десен при жевании твердой пищи и чистке зубов.

47 Витамин В1 (тиамин) – противоневритный фактор
Физиологические функции:
- витамин В1 в виде тиаминдифосфата входит в состав ряда ферментов: пируватдегидрогеназы (осуществляет окислительное декарбоксилирование пировиноградной кислоты), (-кетоглутаратдегидрогеназы (способствует окислительному декарбоксилированию (-кетоглутаровой кислоты), транскетолазы (принимает участие в активации пентозного цикла).
- участвует в энергетическом обмене, в обмене углеводов, белков и жиров, обеспечивает нормальный рост, повышает двигательную и секреторную деятельность желудка, нормализует работу сердца.
Источники: хлеб из грубого помола муки, свинина, молоко, бобы, отруби, дрожжи.
Гипо- и авитаминоз В1:
Развивается заболевание бйри-бйри, сопровождающееся полиневритом, нарушением сердечной деятельности и функций ЖКТ.
Характерны поражения нервной системы (вялость, развитие параличей, потеря памяти на недавние события, склонность к галлюцинациям, расстройство походки). Гистологически отмечается дегенерация нервных волокон, миелиновой оболочки периферических нервов и задних столбов спинного мозга. Полиневрит сопровождается изменением функции эндокринных желез, сердца, пищеварительного аппарата, потерей аппетита, падением массы.
Патогенез: При дефиците тиамина возникает недостаточность пируватдегидрогеназы, (-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетолазы.
Пируватдегидрогеназа, как известно, осуществляет окислительное декарбоксилирование пировиноградной кислоты (ПВК). И поэтому вследствие недостаточности данного фермента при дефиците витамина В1 происходит накопление молочной кислоты и ПВК в тканях и крови. Отмечается сдвиг рН в кислую сторону (ацидоз). Молочная кислота и ПВК действуют раздражающе на рецепторы окончаний, следствием этого является возникновение болевой реакции. Накопившаяся ПВК не в состоянии подвергнуться окислительному превращению с помощью ацетилкоэнзима А. В результате углеводы не превращаются в липиды (поэтому нарушается образование жизненно необходимых простагландинов и лейкотриенов), стероиды (это может стать причиной расстройств эндокринной системы), ацетилхолин (при его дефиците нарушается нервно-мышечная передача) и не могут являться источником энергии.
Недостаточность (-кетоглутаратдегидрогеназы приводит к прекращению образования макроэргических фосфорных соединений в виде АТФ, креатинфосфата.
При ингибировании транскетолазы пентозный цикл угнетается, что приводит к задержке биосинтеза нуклеиновых кислот и белков. Белковый баланс становится отрицательным, происходит потеря массы тела, истощение организма.
Витамин В2 (рибофлавин) – ростовой фактор
Физиологические функции:
- является ростовым фактором (влияет на рост и развитие плода и ребенка): активирует синтез структурных белков и белков-ферментов;
- входит в состав дыхательных флавиновых ферментов, которые регулируют окислительно-восстановительные процессы.
Источники: все зеленые растения, печень, дрожжи, пшеничные зерна, бобы, молоко, яйца.
Гиповитаминоз В2:
При недостатке В2 имеют место нарушения тканевого дыхания, окислительно-восстановительных процессов и дистрофические явления, проявляющиеся:
- задержкой роста, выпадение волос, трофическими язвами, дерматитом;
- мышечной слабостью, общим упадком сил;
- поражением глаз с зудом и светобоязнью;
- кишечными кровотечениями с язвенным колитом;
- язык становится шершавым, пурпурно-красным;
- в уголках рта появляются мокнущие трещины (ангулярный стоматит).
Витамин В4 (холин)
Регулирует обмен жиров, участвует в биосинтезе лецитина, оказывает положительный липотропный эффект, т.е. предупреждает жировое перерождение печени.
Витамин В6 (пиридоксин, пиридоксаль)
Физиологические функции:
- участвует в переаминировании, так как фосфопиридоксаль является активной группой трансаминаз;
- участвует в декарбоксилировании;
- играет важную роль в обмене аминокислот, белков и жиров, а также в процессах кроветворения.
Источники: сухие дрожжи, пшеничные отруби, ячмень, рыба, орехи, говядина, яйца, молоко и др.
Гиповитаминоз В6:
Дефицит В6 приводит к изменениям функции нервной системы (повышенная возбудимость, эпилепсия) и пеллагроидным изменениям кожи из-за нарушения синтеза никотиновой кислоты из триптофана. Кроме того, имеют место повышенная раздражительность, судороги, гипохромная анемия.
Из-за нарушения декарбоксилирования глутаминовой кислоты, а также образования ее в процессах переаминирования нарушается образование гамма-аминомасляной кислоты – важного медиатора нервной системы. При снижении содержания гамма-аминомасляной кислоты в мозговой ткани наблюдаются психические расстройства (маниакально-депрессивное состояние), возникают судороги.
Кроме того, глутаминовая и гамма-аминомасляной кислоты являются необходимыми субстратами тканевого дыхания мозга. Они способствуют окислительному фосфорилированию в митохондриях мозга. При дефиците фосфопиридоксаля дыхательный коэффициент снижается, уменьшается потребление кислорода, угнетается синтез аминокислот.
Превращение триптофана в никотиновую кислоту осуществляется с помощью фосфопиридоксаля в процессе переаминирования. Отсутствие фосфопиридоксаля в активной группе трансаминаз приводит к нарушению синтеза никотиновой кислоты и, следовательно, к возникновению пеллагры.
При дефиците витамина В6 тормозится секреция эндокринных желез (щитовидная железа, половые железы, надпочечники), прекращается сперматогенез.

53 ДЕЙСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ. КЕССОННАЯ болезнь.
Действию повышенного атмосферного давления (гипербарии) подвергаются при погружении под воду при водолазных и кессонных работах.
При опускании на каждые 10 метров давление возрастает на 1 атм.
Компрессия - быстрый переход из среды с нормальным атмосферным давлением в среду с повышенным давлением. При компрессии возникают:
вдавление барабанной перепонки, что при непроходимости евстахиевой трубы приводит к сильным болям в ушах;
сжатие кишечных газов;
повышенное кровенаполнение внутренних органов;
разрыв кровеносных сосудов и альвеол с развитием воздушной эмболии при очень быстром погружении на большую глубину.
Основной болезнетворный эффект при гипербарии в период компрессии связан с повышенным растворением газов в жидких средах организма (сатурацией).
При вдыхании сжатым газом наибольшее значение имеет азот. Раньше считалось, что азот как инертный газ не оказывает биологического действия на организм. Однако, опыт подводной медицины доказал обратное. Количество азота в организме увеличивается в несколько раз, причем больше всего растворяется в тканях, богатых липидами. В связи с большим содержанием липидов в в первую очередь страдает нервная ткань: легкое возбуждение и эйфория – «глубинный восторг» (на глубине 30-60 м) сменяется наркотическим , а затем и токсическим эффектом – беспричинный смех и первые признаки истерии, ослабление концентрации внимания, головокружение, головные боли, нарушение нервно-мышечной координации, потерей сознания.
Для предотвращения этих осложнений применяют кислородно-гелиевые смеси, так как гелий хуже, чем азот растворяется в нервной ткани и является индифферентным для организма.
При погружении опасен не только азот. В начале избыток кислорода оказывает благоприятное влияние на организм, улучшая процессы тканевого дыхания. В дальнейшем он начинает действовать токсически (головокружение, головная боль, тошнота, судороги, удушье).
Патогенез этого явления таков:
В крови кислород связан гемоглобином, а некоторое его количество физически растворено в крови. Так как насыщение кислорода имеет свои пределы, при повышенном давлении увеличивается только содержание растворимого кислорода. Ткани потребляют именно его в первую очередь, а молекула гемоглобина оказывается заблокирована кислородом, в связи, с чем ухудшается функция гемоглобина по выведению углекислого газа из тканей.
Избыток кислорода приводит к образованию свободных радикалов, которые в свою очередь оказывают повреждающее действие на ДНК и тканевые мембраны и ферменты.
Декомпрессия – переход из области повышенного барометрического давления в область нормального атмосферного давления.
При декомпрессии развиваются признаки кессонной (декомпрессионной) болезни, обусловленные снижением растворимости газов в жидкостях и выведение избыточного количества растворенных газов через легкие и кровь – десатурация.
Высвобождающийся в избытке из тканей азот не успевает
диффундировать из крови через легкие наружу.

Пузырьки газа задерживаются в тканях и крови.

Если диаметр пузырьков больше просвета капилляра,
развивается газовая эмболия, обусловливающая основные проявления
декомпрессионной болезни

мышечно-суставные боли;
загрудинные боли;
нарушение зрения;
кожный зуд;
вегетососудистые нарушения;
мозговые нарушения;
поражения периферических нервов
Поэтому декомпрессию следует проводить медленно, чтобы скорость образования пузырьков не превышала возможности легких по их выведению.
Основным способом лечения при острых проявлениях кессонной болезни является возвращение больного в условия повышенного атмосферного давления, чтобы растворить газовые пузырьки. Затем проводим декомпрессию по всем правилам.

54 ДЕЙСТВИЕ ПОНИЖЕННОГО БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ. Горная высотная болезнь.
Действие гипобарии (пониженного барометрического давления) человек испытывает при восхождении на горы, при подъеме на высоту в негерметических летательных аппаратах, в специальных барокамерах.
Возникающие при этом изменения связаны
с 2 основными факторами:
(
снижение атмосферного давления уменьшение парциального давления
кислорода во вдыхаемом воздухе
(гипоксическая гипоксия)
Снижение барометрического давления
до 530-466 мм рт. ст. (3000-4000 м) приводит к расширению газов и относительному их давления в замкнутых и полузамкнутых полостях (лобные пазухи, придаточные полости носа, полость среднего уха, плевральная полость, ЖКТ). Раздражение рецепторов этих полостей давлением газов вызывает болевые ощущения.
до 225,6 мм рт. ст. (9000 м) вызывает переход в газообразное состояние растворенного в тканях азота и образование пузырьков свободного газа. Пузырьки азота поступают в кровоток и разносятся кровью в различные участки организма, вызывая эмболию сосудов и ишемию тканей.
до 47 мм рт. мт. (19000 м) приводит к «закипанию» жидких сред организма при температуре тела и развитию высотной тканевой эмфиземы.
Горная (высотная) болезнь. Этим термином обозначают комплекс нарушений, развивающихся у человека при подъеме в горы (на высоту свыше 4000-4500 м). Основным этиологическим фактором является недостаток кислорода гипоксемия (снижение содержания О2 в крови) гипоксия (снижение содержания О2 в тканях).
Патогенез горной болезни
I стадия (компенсации или приспособления). Высота 1000-4000 м.
гипоксемия

раздражение хеморецепторов сосудов каротидного синуса и дуги аорты

рефлекторная стимуляция дыхательного и сосудодвигательного центров

одышка (увеличение частоты и глубины дыхания), тахикардия, повышение АД
Вследствие рефлекторного «выброса» из селезенки и из других органов-депо
повышается количество эритроцитов в периферической крови
Прогрессирующий дефицит кислорода вместе с повышением рН крови вызывает нарушения со стороны ЦНС (головокружение, нарушение поведенческих реакций, потеря сознания, кома). На высоте 4000-5000 м наблюдаются признаки растормаживания и возбуждения корковых клеток (отмечается раздражительность, обнажаются скрытые черты характера, меняется почерк, теряется навык писания). В результате нарастающей гипоксии в почках включается выработка эритропоэтина, что приводит к активации процессов эритропоэза в костном мозге и увеличению числа ретикулоцитов и эритроцитов в периферической крови.
II стадия (декомпенсации, собственно болезнь). Высота 5000 м и более.
гипервентиляция легких и снижение образования СО2 в тканях
(вследствие гипоксии тканей окисление углеводов и жиров
не завершается образованием углекислоты и воды)
(
гипокапния и газовый алкалоз
(
снижается возбудимость дыхательного центра и других центров ЦНС
( ( (
эйфория и возбуждение сменяются дыхание урежается, может торможение
угнетением и депрессией, появиться дыхание типа дифференцированных
развиваются усталость, Чейна-Стокса и Биота рефлексов, исчезновение
сонливость, малоподвижность положительных пищевых
и других рефлексов
Алкалоз может привести к возникновению судорог вследствие гипокальциемии. Опасным осложнением горной болезни являются системные отеки (особенно часто отек легких).
Прогрессирующие гипокапния и алкалоз на высоте свыше 6000-8000 м могут вызвать смерть от паралича дыхательного центра.

55 Действие высокой температуры вызывает

ожоги ожоговую болезнь перегревание организма

Среди различных видов травматизма в мирное время ожоги в среднем составляют от 5 до 10% травматических поражений. Степень повреждения тканей при ожоге зависит от высоты температуры, длительности воздействия, размеров обоженной поверхности. Ожоги, занимающие более 10% поверхности тела, относят к тяжелым.
Ожоги (термические) – местное повреждение тканей при увеличении их температуры до 45-500 С и выше в результате действия пламени, пара, горячих предметов. Проявляется в виде местных деструктивных и реактивных изменений кожи.
Классификация ожогов:
1 степень – покраснение кожи (эритема) – в основе лежит стойкая артериальная гиперемия, слабая воспалительная реакция без нарушения целостности кожи. Клинически проявляется острой, жгучей болью, эритемой, отечностью.
2 степень – характеризуется более выраженными явлениями, образованием пузырей, заполненными прозрачной или мутной жидкостью. В основе этого явления лежит острое экссудативное воспаление кожи, приводящее к отслоению эпидермиса. Пузыри образуются сразу или спустя сутки после ожога.
3 А- степень – частичный или полный некроз мальпигиева (росткового) слоя кожи, при котором возможна островковая самостоятельная эпителизация. Поражения могут затрагивать верхушки сосочков росткового слоя эпидермиса или омертвление эпителия с сохранением более глубоких слоев кожи и кожных придатков.
3 Б- степень- полный некроз кожи во всю ее толщу с кожными придатками.
4 степень – некроз кожи и глубжележащих тканей – мышц, костей, сухожилий (так называемое обугливание).
Механизм возникновения ожогов – под влиянием высокой температуры быстро наступает и долго держится расширение кровеносных сосудов, затем присоединяется выпот в толщу кожи. Если выпот большой, он отслаивает роговой слой эпителия и приподнимает его над поверхностью кожи, роговой слой отмирает, сохраняя связь с окружающими тканями. При ожогах 2 степени наблюдается дегенерация клеток мальпигиева слоя и множественные кровооизлияния в его толщу. При ожогах 3 и 4 степени происходит коагуляция белков крови, развитие сухой гангрены. При этом происходит повреждение сосудов, тромбоз их, свертывание крови, распространение некроза вглубь. В области ожога погибают нервные окончания, снижается чувствительность.
Ожоговая болезнь – разносторонние функциональные нарушения внутренних органов и систем, обусловленные обширными (более 10-15% поверхности тела) и глубокими ожогами. Выделяют 4 периода ожоговой болезни:
1 период –ожоговый шок – продолжается в первые сутки.
Специфическими чертами ожогового шока являются:
выраженная плазмопотеря,
гемолиз эритроцитов,
сгущение крови.
Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей приводит к рефлекторным нарушениям ЦНС, что выражается в развитии стрессовой адаптивной реакции с включением защитных нейрогуморальных механизмов.
В обоженные ткани устремляются белки, вода, электролиты. Образующиеся токсичные продукты приводят к нарушению деятельности всех систем организма:
уменьшается ОЦК – снижается МОК – расстройства гемодинамики, микроциркуляции,
обезвоживание,
гемоконцентрация, гипопротеинемия,
развитие тканевой гипоксии вследствие нарушения доставки кислорода к тканям,
накопление недоокисленных продуктов обмена – развивается ацидоз,
натрий и вода устремляются в клетку – наступает клеточная гипергидратация,
калий покидает клетку – гиперкалиемия – нарушение сократительной способности сердца - аритмии
гипоксия и ацидоз приводят к повреждению клеточных мембран и освобождению протеолитических ферментов – ухудшение состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции
2 период – общая токсемия – длится от 10-15-го дня после травмы. Результат аутоинтоксикации продуктами распада тканей, образующимися на месте ожога (денатурированный белок, биологически активные амины, полипептиды), и выработки специфических ожоговых аутоантител. Появляются ожоговые антигены, вызывающие аутоиммунизацию организма.
3 период – септикотоксемия – присоединение инфекции. Источниками инфицирования являются поврежденные ткани и содержимое кишок. Это объясняется снижением барьерных свойств организма.
4 период – реконвалисценсия - восстановление и выздоровление, характеризуется полным отторжением некротических тканей, заполнением дефекта грануляциями, рубцеванием и эпителизацией.
Перегревание (гипертермия) – временное повышение температуры тела при явлениях, затрудняющих теплоотдачу и способствующих накоплению в теле избыточного тепла.
Механизм перегревания:
Повышение температуры и влажности воздуха. > Затруднение отдачи тепла в окружающую среду. > Напряжение механизмов терморегуляции (расширение периферических сосудов, усиление потоотделения).
При повышении температуры воздуха более 330С
Нарушается отдача тепла путем проведения и излучения, сохраняется отдача тепла путем испарения. >
При высокой влажности испарение тепла нарушается. > Нарушается равновесие между образованием тепла в организме и его отдачей во внешнюю среду. > Задержка тепла в организме, перегревание. > Повышение температуры тела. > Резкое возбуждение ЦНС, дыхания, кровообращения,усиление обмена веществ. > Дальнейшее повышение температуры тела приводит к истощению нервных центров, дыхания, кровообращения, снижения ПО2, гипоксии.
Обильное потоотделение имеет отрицательные последствия – обезвоживание, нарушение электролитного обмена (потеря хлоридов). Сгущение крови усиливает кислородное голодание, появляются судороги, наступает смерть.
Выделяют следующие стадии развития перегревания:
Стадия компенсации - период перегревания, который характеризуется сохранением нормальной температуры тела.
Стадия декомпенсации – перенапряжение и истощение терморегуляции, повышение температуры тела.
Тепловой удар – острое перегревание с быстрым повышением температуры тела.

56 При действии низких температур

Общее охлаждение Местное действие
- замерзание - отморожение Факторы, способствующие развитию гипотермии:
температура окружающей среды,
характеристика ее воздействия (вода, воздух),
скорость движения воздуха и влажность (ветер),
местное сдавление тканей,
изоляционные свойства тепловой защиты организма,
авитаминоз,
усталость, голод,
алкогольное опьянение,
ранее перенесенные отморожения.
Общее охлаждение (замерзание) – нарушение теплового баланса в организме, приводящее к понижению температуры тела (гипотермии) при снижении температуры ниже 340 С.
Гипотермия – возникает при усиленной отдаче тепла при нормальной теплопродукции, при снижении теплопродукции, либо при сочетании этих факторов.
Наиболее частым является возникновение гипотермии при усилении теплоотдачи при нормальной теплопродукции.
Общая реакция на охлаждение направлена в первую очередь на ограничение теплоотдачи:
рефлекторный спазм сосудов крови,
уменьшение потоотделения,
замедление дыхания.
При продолжающемся действии холода включаются механизмы, направленные на повышение теплопродукции:
мышечная дрожь (озноб),
усиление гликогенолиза в печени и мышцах,
повышение глюкозы в крови,
повышение потребления кислорода,
усиление обмена веществ.
Фазы замерзания

Компенсации Декомпенсации
При длительном воздействии низкой температуры наступает фаза декомпесации, включающая:
снижение температуры тела,
прекращение мышечной дрожи,
снижение потребления кислорода,
снижение интенсивности обменных процессов,
расширение периферических сосудов,
торможение функций коры головного мозга,
угнетение подкорковых и бульбарных центров,
снижение ЧСС, АД,
снижение ЧД,
постепенное угасание всех жизненных функций,
Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
В зависимости от интенсивности и продолжительности воздействия холода различают 3 степени общего охлаждения (по А.В. Орлову):
Легкая степень – адинамическая – проявляется чувством общей усталости, сонливостью, апатией, жаждой, ознобом, затруднением активных движений. На ощупь кожа холодная, «гусиная кожа», бледность или синюшность кожи, речь затруднена, урежение пульса до 60 уд/мин, температура тела 30-330 С.
Средняя степень – ступорозная – характеризуется бледностью, синюшностью кожных покровов, мраморная окраска, резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения, АД понижено, дыхание замедленное, поверхностное, температура тела 28-300 С.
Тяжелая степень - судорожная - характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог, длительное судорожное сокращение жевательных мышц, прикус языка, конечности согнуты, кожа бледная, синюшная, холодная, пульс редкий, слабого наполнения, тоны сердца глухие, АД снижено или не определяется, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание, температура тела ниже 280 С.
Местное действие низкой температуры (отморожение) – местная быстропрогрессирующая гипотермия ведет к необратимым локальным изменениям в пораженных тканях.
Под воздействием холодовой травмы патологические процессы начинаются при снижении температуры тканей до 35-330 С.
Различают 2 периода отморожения:
Дореактивный (скрытый) период – период действия фактора или стадия альтерации, пораженный участок бледный, холодный, нечувствительный.
Реактивный период – наступает после согревания, наступает острое воспаление. Возникает боль, гиперемия, отек.
Классификация Т.Я. Арьева:
1 степень – характеризуется ощущением болей и зуда, покраснением или синюшностью, парастезией, покалыванием, отеком, образование на пораженном участке трещин и изъязвлений. Пораженный участок очень чувствителен к холоду. Признаков некроза кожи нет.
2 степень – образование пузырей, заполненных прозрачным экссудатом, дном пузырей является сосочково-эпителиальный слой кожи, ростковый слой не поврежден. Дно покрыит фибрином. Происходит полное восстановление структуры кожи без образования грануляций и рубцов.
3 степень – образование пузырей с геморрагическим желеподобным экссудатом. Полный некроз всех слоев кожи и подлежащих слоев мягких тканей. Некротизированная кожа секвестрируется, образуются грануляции и рубцы.
В развитии патологического процесса определяют 3 стадии:
стадия омертвения и пузырей (до 1 нед),
стадия отторжения некротических тканей и образование грануляций (2-3 нед),
стадия рубцевания и эпителизации (4-8 нед).
4 степень – поражение глубжележащих тканей (костей, сухожилий, нервов, сосудов). Отмороженный участок мумифицируется или превращается во влажную гангрену.

58 Повреждение химическими веществами
В зависимости от происхождения и назначения можно выделить следующие группы химических веществ, способных вызвать повреждение:
лекарственные препараты,
ксенобиотики – искусственно синтезированные, не встречающиеся в природе вещества (пестициды, инсектициды) и другие химические вещества (соли тяжелых металлов, нитраты, нитриты, ароматические углеводороды), попадающие в организм перорально, через кожу и слизистые из окружающей среды, загрязненной вследствие деятельности человека,
вещества, употребляемые при наличии вредных привычек (алкоголь, вещества табачного дыма, наркотики),
боевые отравляющие вещества.
1. Некоторые химические вещества оказывают непосредственное повреждающее действие на клетки и их структуры. Например,
Ртуть – связывается с сульфгидрильными группами белков клеточных мембран и других белков, вызывая повышение проницаемости мембран и ингибируя зависимый от АТФ-аз процесс. Повреждаются эпитеолиоциты ЖКТ и почечных клубочков.
Цианиды – блокируют дыхательные ферменты митохондрий.
Некоторые антибиотики и противоопухолевые препараты – оказывают цитотоксическое действие.
Сильные окислители – непосредственно окисляют липиды, белки, нуклеиновые кислоты, вызывая коагуляционный некроз.
2. Другие химические вещества сами не являются токсичными, но могут быть превращены в активные токсические метаболиты, которые и повреждают клетки- мишени. Например,
превращения биологически инертных метилового и этилового спиртов в токсичные альдегиды под действием фермента алкогольдегидрогеназы гепатоцитов.
3. В определенных случаях ни само вещество, ни его метаболит не оказывают прямого повреждающего действия на клетки, но могут связываться с поверхностными белками клеток либо с белками плазмы крови, менять их структуру, антигенные свойства и запускать таким образом иммунные реакции, которые и вызывают повреждении клеток организма.
Выделяют группу химических веществ, которые вызывают деструкцию любых клеток и не обладают какой-либо специфичностью в отношении определенных молекул или органелл. К ним относятся:
мощные окислители (перманганат калия – КMnO4, перекись водорода – H2O2, хлор - Cl2),
концентрированные растворы и аэрозоли сильных неорганических кислот (соляной, серной, азотной) и щелочей (гидроокиси натрия, калия, кальция).
Эти вещества, обладая высокой реакционной способностью, окисляют биомолекулы, запуская свободно-радикальное повреждение, непосредственно повреждают липиды мембран, вызывают денатурацию белков и нуклеиновых кислот, разрушают ковалентные связи между элементами биополимеров.
Другая группа химических веществ – это реагенты, обладающие избирательной токсичностью, способные вызывать специфическое повреждение на молекулярном и субклеточном уровнях, избирательно взаимодействуя с отдельными молекулами или органеллами клетки.
К ним относятся:
лекарственные препараты,
боевые отравляющие вещества,
тяжелые металлы,
вещества, применяемые для уничтожения различных живых организмов (насекомых, растений, грибов).
Отдельных представителей этой группы можно отнести к следующим классам:
Мутагены – вещества, повреждающие ДНК и нарушающие синтез м-РНК, а следовательно, и белков. Примерами мутагенов являются:
Вещества, которые встраиваются в молекулу ДНК, нарушая ее структуру, такие как: трициклические углеводороды, образующиеся при неполном окислении органических веществ (содержатся в табачном дыме, смолах, саже) и противоопухолевые антибиотики (циклофосфан, адриамицин, актиномицин).
Вещества, образующие ковалентные связи с нуклеотидами (например, нитраты и нитрозамины).
Ингибиторы ферментов
специфические (конкурентные) обратимые – имеют структурное сходство с субстратом соответствующего фермента. Они взаимодействуют с активным центром фермента, вытесняя соответствующий субстрат (конкуренция с субстратом). Например, ингибитор фермента ацетилхолинэстеразы (прозерин) – подавляя активность данного фермента, приводит к избытку ацетилхолина в синаптической щели, что резко увеличивает его эффект на различные органы. Препараты из группы ацетилхолинэстеразы известны как самые мощные боевые отравляющие вещества.
неспецифические (бесконкурентные) обычно вызывают необратимое ингибирование ферментов, ковалентно связываясь не с активным центром, а с другими участками молекул. Например, тяжелые металлы связываются с сульфгидрильными группами различных ферментов и необратимо инактивируют их. Это приводит к острому некрозу тех тканей, в которых создается максимальная концентрация тяжелых металлов.
Вещества, связывающие металлы (хелатообразователи или хелатирующие агенты). Попадая в организм, эти соединения прочно включают в свой состав металлы определенной валентности, тем самым, снижая концентрацию данных металлов (в виде ионов) в плазме крови, в клетках. Например, ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) – хелатирующий агент, который при попадании в кровь в большом количестве связывает ионы кальция, вызывая гипокальциемию; тетрациклин в высоких концентрациях накапливается в костной ткани, где прочно связывает ионы кальция, что тормозит рост костей в детском возрасте.
Вещества, проявляющие избирательное действие в отношении биологических мембран:
ионофоры – жирорастворимые вещества, которые могут встраиваться в мембрану клетки и облегчать пассивный транспорт ионов через биологические мембраны клеток и митохондрий. Ионофоры внедряются в липидный бислой, связывают на одной поверхности ион, меняют свою конфигурацию и переносят этот ион на другую сторону мембраны клетки.
вещества, встраивающиеся в мембраны клетки и образующие в ней ионные каналы - типичные примеры –грамицидин, полимиксин – антибиотики, которые в высоких дозах токсичны. Подобным механизмом действуют биомолекулы иммунной системы (белки системы комплемента, перфорин), которые в норме выполняют защитную функцию, но иногда могут повреждать и собственные клетки.
Жирорастворимые химические инертные вещества, растворимые в липидах: биологические депрессанты (снотворные средства, общие анестетики). Эти вещества обратимы подавляют многие функции различных клеток у разных видов живых организмов. Проблема механизма действия депрессантов до конца не решена. Однако четко установлено, что:
все химические инертные вещества, растворимые в липидах, обладают свойствами депрессантов;
более липофильные вещества обладают более выраженным депрессантным действием;
наиболее быстро и сильно эффекты депрессантов проявляются в клетках, обгатых липидами.
К таким клеткам относятся нейроны и клетки нейроглии головного и спинного мозга. Поэтому действие данных веществ проявляется в виде угнетения деятельности ЦНС, потери сознания и всех видов чувствительности. По-видимому, биодепрессанты, растворяясь в липидных мембранах клеток ЦНС нарушают проницаемость ионных каналов и работу ионных насосов. Это ведет к нарушению передачи нервного импульса по нервным волокнам и выделению медиаторов в синапсах.

59 Аллергия – иммунная реакция, возникающая при повторном контакте с аллергеном и сопровождающаяся повреждением собственных тканей и нарушением функционирования органов и систем.
Аллергия – характеризуется измененным ответом организма (гиперчувствительность) на воздействие аллергенов, т.е. измененную реактивность организма на антиген.
Аллерген – вещество, вызывающее развитие аллергической реакции.
Активность аллергена зависит от следующих свойств:
аллергены белкового происхождения (животные и растительные белки) обладают более выраженной сенсибилизирующей активностью;
аллерген должен быть макромолекулярным.
Соединения с молекулярной массой менее 10 кД называются гаптенами. Они сами не обладают иммуногенностью, но способны связываться с белками-носителями (например, с сывороточными белками) и могут запускать иммунную реакцию как против самого гаптена, так и против белка-носителя.
Классификация аллергенов:

Экзогенные Эндогенные

Пыльцевые естественные приобретенные
Бытовые хрусталик любые ткани могут
Эпидермальные нервная ткань приобрести свойства
Пищевые щитовидная железа аутоаллергенов под
Лекарственные яички влиянием инфекционных,
Химические термических,
Смешанные воспалительных факторов

60 Атопические болезни
Атопия – свойство некоторых индивидуумов давать извращенные иммунологические (аллергические) реакции на определенные аэрогенные и пищевые антигены.
Атопическими заболеваниями обозначают группу аллергических болезней, характеризующихся гиперпродукцией IgЕ.
Патогенетический тип соответствует 1 типу.
Для атопии характерно то, что она:
патогенетически обусловлена гиперпродукция IgЕ к определенным аэрогенным пищевым аллергенам, вызывающим при повторных контактах аллергические реакции 1 типа;
этиологически связана с наследственной предрасположенностью;
характеризуется увеличением количества тучных клеток и продукции ими медиаторов.
Клиническими проявлениями атопии являются:
атопическая бронхиальная астма,
атопический дерматит,
поллиноз (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит),
некоторые виды крапивницы,
отек Квинке,
пищевая аллергия у детей (аллергический диатез).
Значение способа проникновения аллергена и его дозы в развитии различных форм аллергических реакций, обусловленных антителами IgЕ

Синдром
Аллергены и способ проникновения в организм
Характер ответа

Анафилактический шок
Лекарства, гетерологическая сыворотка, яды животных
(внутривенный)
Генерализованное выделение гистамина, расширение сосудов, увеличение их проницаемости, падение артериального давления, бронхоспазм, коллапс, смерть

Бронхиальная астма
Пыльца, фекалии клешей пыли
(через дыхательные пути)
Спазм гладкой мускулатуры бронхов - бронхоспазм, увеличение отделяемого слизистой, воспаление дыхательных путей

Аллергический ринит (поллиноз, сенная лихорадка)
Пыльца (амброзия, тимофеевка, береза и др.)
(через дыхательные пути)
Покраснение, раздражение слизистой верхних дыхательных путей, носа

Поражение кожи (крапивница, отек Квинке)
Укусы насекомых, кожные пробы на аллергию, лекарства
(внутрикожный, подкожный)
Локальное выделение гистамина, локальное увеличение проницаемости сосудов, локальное покраснение, отек

Пищевая аллергия
Крабы, молоко, яйца, рыба и др. продукты
(через рот)
Сыпь, крапивница, спазм гладкой мускулатуры кишечника, рвота, понос


61 Патогенез, характеристика аллергических реакций I типа
1. Иммунологическая стадия - Первая встреча с аллергеном не приводит к проявлению каких-либо признаков повышенной чувствительности. Однако проникший антиген сенсибилизирует организм через активацию В-лимфоцитов и Т-хелперов. Механизм этой сенсибилизации следующий. Антиген взаимодействует с антигенпредставляющими клетками (макрофагами, В-лимфоцитами, дендритными клетками и т.д.). Далее антиген переносится внутрь клетки. После внутриклеточной переработки антиген выносится на клеточную поверхность и встраивается в комплексе с молекулами МНС-2. Этот процесс называется презентацией. Измененный комплекс МНС распознается Т2-хелперами, которые обеспечивают сигнал для пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов. Т2-хелперы секретируют интерлейкин-4, который переключает внутриклеточный синтез иммуноглобулинов В-лимфоцитами на продукцию Ig Е класса. При первом контакте антигена с В-лимфоцитами часть из них превращается в плазмоциты - антителопродуцирующие клетки, а часть – в долгоживущие, рециркулирующие клетки иммунной памяти.
Количество антител увеличивается к 4-5 дню после контакта с аллергеном, достигает максимума к 10-14 дню, и постепенно снижается. Образовавшиеся антитела IgЕ-АТ попадают в кровоток, циркулируют и фиксируются на поверхности клеток-мишеней, взаимодействуя своими Fc –фрагментами с Fc-рецепторами клеток-мишеней (тучных клеток, базофилов).
На этой стадии завершается сенсибилизация организма после первой встречи с аллергеном.
Повторный контакт последних с тем же антигеном сопровождается массивной бласттрансформацией лимфоцитов памяти с последующей дифференцировкой их в плазмоциты, вырабатывающие специфические антитела (IgЕ- и реже IgG4-АТ). При повторном контакте с аллергеном на поверхности клетки-мишени развивается специфическая реакция АГ-АТ, приводящая к активации клетки с последующим выделением медиаторов аллергии. В результате образования комплекса АГ-АТ на поверхности клеток-мишеней увеличивается проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, которые стимулируют фосфолипазу, гидролизирующую мембрану. При этом мембрана истончается, что облегчает выход гранул с медиаторами, происходит экзоцитоз.
2. Патохимическая стадия начинается с дегрануляции тучных клеток, базофилов, выброса и активации синтеза медиаторов аллергии.
Медиаторами аллергических реакций I типа являются:
Предсуществующие (имеются в готовом виде в гранулах тучных клеток и базофилов):
Гистамин и серотонин - ответственны за раннюю фазу, которая развивается в течение первых 10-15 минут после контакта с аллергеном.
Эффекты гистамина:
увеличение проницаемости сосудов;
расширение сосудов;
хемотаксис нейтрофилов и др. клеток крови;
бронхоспазм.
Фактор хемотаксиса эозинофилов привлекает эозинофилы к месту попадания аллергена;
Фактор хемотаксиса нейтрофилов привлекает нейтрофилы к месту попадания аллергена;
Фактор, активирующий тромбоциты активирует тромбоциты;
Лизосомальные ферменты.
Эти медиаторы способствуют миграции в зону аллергических реакций клеток-мишеней II порядка (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов), которые также высвобождают свои медиаторы аллергии.
- Вновь синтезированные - продукты метаболизма арахидоновой кислоты (лейкотриены, простагландины, тромбаксан А2).
3. Патофизиологическая стадия. Связана с действием медиаторов аллергии. Может проявиться в виде кожной гиперемии с характерной острой воспалительной реакцией (острая крапивница, пищевая аллергия), приступа бронхоспазма (бронхиальная астма), падения артериального давления (анафилактический шок).
Анафилактический шок, атопическая форма бронхиальной астмы, поллинозы, крапивница, отек Квинке являются заболеваниями, в основе которых лежит аллергическая реакция I типа.
Аллергические реакции I типа делятся на:
1 - Реагиновый тип – связан с выработкой IgЕ-АТ, обусловливающий развитие атопических реакций. При атопиях выявляется наследственная предрасположенность к аллергии.
2 – Анафилактический тип – связан с выработкой IgG4-АТ, обусловливающий развитие анафилактического шока, сывороточной болезни.

атогенез, характеристика аллергических реакций II типа
цитотоксический тип аллергии
Антигенами цитотоксического типа являются:
измененные компоненты клеточной мембраны (клеток крови, сперматозоидов, почек, печени, сердца, глаза, щитовидной железы, селезенки);
неклеточные антигены, фиксированные на поверхности клеток – некоторые лекарственные вещества, компоненты и метаболиты микроорганизмов;
измененные неклеточные структуры тканей (антигены базальной мембраны клубочков почек, коллагена, миелина).
Иммунологическая стадия. В ответ на появление аутоантигенов начинается выработка аутоантител (IgG1, IgG2, IgМ) В-лимфоцитами при участии Т2-хелперов.
Выделяют следующие механизмы повреждения клеток при 2 типе:
Комплемент-зависимый механизм. Антитела фиксируются с АГ на мембране клетки своими Fab-фрагментами. Fс-фрагменты остаются свободными и они активизируют систему комплемента. В процессе активации комплемента образуется мембраноатакующий комплекс (С5b6789), встраивающийся в мембрану клетки-мишени и вызывающий ее осмотический лизис.
Фагоцитарный механизм. Часть антител обладает опсонирующими свойствами (усиливающими фагоцитоз) и клетки с антигеном фагоцитируются.
NК-клеточный механизм (антителозависимая клеточная цитотоксичность). Киллерные клетки (NК-клетки) имеют мембранный рецептор для Fс- фрагмента IgG-АТ, т.е. они способны к уничтожению измененных клеток, покрытых IgG-АТ. Считается, что антитела являются мостиком между клеткой-мишенью и киллерной клеткой.
Патохимическая стадия – характеризуется появлением следующих медиаторов:
активированных компонентов системы комплемента с образованием мембраноатакующего комплекса (С5b6789);
фагоцитоз осуществляется при наличии лизосомальных ферментов;
свободные радикалы кислорода – супероксид, гидроксильный радикал.
Патофизиологическая стадия - Конечным звеном цитотоксических реакций является повреждение и гибель собственных клеток с последующим удалением их путем фагоцитоза.
Гибель клетки-мишени обусловлена тем, что в поверхности мембран клетки образуются поры, приводящие к осмотическому току и гибели клетки.
Проявлениями цитотоксических реакций являются:
лейкопении, тромбоцитопении;
гемолитические анемии;
гемотрансфузионные реакции;
гемолитическая болезнь новорожденных;
тиреоидит, нефрит, миокардит.

63 Патогенез, характеристика аллергических реакций III типа
(иммунокомплексный тип)
Иммунокомлексный тип характеризуется образованием иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулинов различных классов (IgG, IgМ, IgА) и АГ. Образование иммунных комплексов АГ-АТ происходит в жидкостных средах в условиях избытка антигена.
Антигенами являются:
растворимые белки, попавшие в организм извне (при инъекциях сыворотки и переливании плазмы);
растворимые белки, образующиеся при инфекциях, гельминтозах, опухолях.
Иммунологическая стадия. В ответ на антигенную агрессию вырабатываются иммуноглобулины различных классов (IgG, IgМ, IgА). Они, взаимодействуя с АГ, образуют иммунные комплексы АГ-АТ, растворимые в плазме крови и других жидкостях организма. Иммунные комплексы образуются при любом гуморальном ответе. Достаточно крупные комплексы после взаимодействия с комплементом легко усваиваются фагоцитами и затем выводятся из организма. Малые комплексы АГ-АТ, образующиеся в условиях избытка антигена, циркулируют в биологических жидкостях и оседают на стенках микрососудов, синовиальных оболочках, являясь первопричиной сосудистого поражения.
Выделяют следующие механизмы повреждения клеток при 3 типе:
Активация системы комплемента комплексами АГ-АТ по классическому и альтернативному пути.
Активация калликренин-кининовой системы комплексами АГ-АТ.
Активация нейторфилов, эозинофилов, тромбоцитов комплексами АГ-АТ.
Патохимическая стадия – характеризуется появлением следующих медиаторов:
компоненты системы комплемента;
лизосомальные ферменты;
калликреин-кининовая система;
гистамин, серотонин;
супероксид кислорода.
3. Патофизиологическая стадия – В результате образования иммунных комплексов в высокой концентрации и активации указанных клеток развивается иммунное воспаление в местах фиксации иммунных комплексов:
- в отдельных тканях и органах (феномен Артюса, гломерулонефрит, альвеолиты);
- так и в организме в целом (сывороточная болезнь, панцитопения, ревматоидный артрит, СКВ, генерализованное свертывание крови, васкулиты).
Для развития различных форм заболеваний важное значение имеют дозы и способ проникновения антигена в организм.
Значение дозы и способа проникновения антигена в организм
для развития различных форм патологии иммунных комплексов

Способ проникновения антигена
Патология
Место локализации иммунных комплексов

Внутривенный
(высокая доза)
васкулит,
нефрит,
артрит
стенки кровеносных сосудов
почечные клубочки
сочленение суставов

Подкожный
(низкая доза)
реакция Артюса
периваскулярная область

Респираторный
(через дыхательные пути)
легочное заболевание фермера
пространство вокруг капилляров альвеол


64 Патогенез, характеристика аллергических реакций IV типа (замедленного типа)
Этот тип обозначается как клеточно-опосредованный, Т-лимфоцитзависимый или туберкулиновый. Аллергическая реакция при этом развивается через 6-8 часов и достигает расцвета через 24-48 часов после введения антигена.
Антигенами являются:
некоторые микроорганизмы (пневмококки, стрептококки, микобактерии), паразиты, грибки, гельминты;
чужеродные белковые вещества;
гаптены (лекарственные препараты - пенициллин, новокаин, химические вещества, растительные соединения). Гаптены в организме соединяются с белком-переносчиком и тогда приобретают антигенные свойства.
Иммунологическая стадия. Первичное внедрение антигена в организм приводит к накоплению специфических Т1-хелперов и цитотоксических Т-киллеров, сенсибилизированных к данному антигену. При повторном проникновении антигена происходит его захват регионально-локализованными тканевыми макрофагами. Эти антигенпрезентирующие клетки перерабатывают антиген, выводят его фрагменты на поверхностную мембрану, где фрагменты антигена встраиваются в МНС-2 макрофага. Предсуществуюшие антиген-специфические Т1-хелперы распознают измененный МНС макрофага и обеспечивают дальнейшие события.
Патохимическая стадия. Развивается по двум механизмам:
Обусловлен специфическими Т1-хелперами, которые размножились при первичном контакте с аллергеном.
При повторном контакте антиген взаимодействует со специфическими рецепторами этих Т-лимфоцитов. Т1-хелперы выделяют лимфокины (гамма-интерферон, фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкин 3, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора), которые привлекают к месту попадания аллергена фагоцитирующие клетки, активируя их к выбросу медиаторов воспаления (лейкотриены, лизосомальные ферменты), запуская процесс повреждения тканей.
Обусловлен Т-киллерами. Специфичные к поверхностному антигену Т-киллеры узнают поверхностный антиген в ассоциации с МНС на поврежденной клетке, что приводит к активации и выделению белка- перфорина, который подобно комплементу повреждает мембрану и вызывает лизис клетки.
Выделяют следующие медиаторы при 4 типе:
фактор переноса – усиливает цитотоксическое действие, увеличивает бласттрансформацию;
фактор трансформации лимфоцитов;
фактор, подавляющий миграцию макрофагов (МИФ);
макрофагальный хемотаксический фактор (МХФ);
интерферон-гамма, интерферон-бетта;
фактор некроза опухолей;
гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).
Патофизиологическая стадия. При реакциях 4 типа повреждение развивается в результате:
прямого действия сенсибилизированных Т-лимфоцитов на клетки-мишени;
цитотоксического действия лимфотоксинов;
выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих ткани.
Клиническими проявлениями являются:
туберкулиновая реакция (проба Манту);
контактный дерматит,
конъюнктивит.

65 Радиация представляет собой поток элементарных частиц или квантов электромагнитного излучения, которые обладают высокой энергией и при взаимодействии с биологическими структурами вызывают ионизацию атомов и молекул. При достаточной энергии излучения происходит выбивание электрона с внешней орбитали атома или молекулы с образованием свободного электрона и положительно заряженного иона – отсюда и термин «ионизирующая радиация».
Формы ионизирующей радиации

Электромагнитное излучение Корпускулярное излучение
рентгеновские лучи, - поток элементарных частиц
гамма- лучи (протоны, электроны -(-лучи,
нейтроны),
ядра атомов
(ядра гелия - (-частицы)
В механизме действия ионизующей радиации на клетки различают прямой и непрямой эффект.
Прямое действие предполагает действие ионизующей радиации непосредственно на биологические молекулы. Главной мишенью являются ДНК, в которой радиация вызывает разрывы в одной или обеих цепочках. Если такие разрывы не восстанавливаются до начала митоза, то происходит:
нарушение синтеза жизненно важных белков, торможение деления и гибель клеток, что проявляется соматическими нарушениями,
мутации, вызывающие генетические нарушения или злокачественные трансформации клеток и возникновение рака.
Кроме ДНК, повреждаются и другие структуры, чувствительные к радиации (ферменты, структурные белки, РНК).
Непрямое действие заключается в том, что ионизирующее облучение вызывает радиолиз воды с образованием свободных радикалов, оказывающие повреждающее влияние на структурные элементы клеток.
Кроме того, ионизирующее излучение ((, (, (- излучение, рентгеновские лучи) возбуждают атомы и молекулы, которые становятся химически активными и вызывают физико-химические изменения в клетках и межклеточном веществе.
В ядрах атомов О2, Н2, С, N2 происходят обменные ядерные реакции (нейтронное излучение) с выбрасыванием ( -частиц или протонов, приводящих к прямому выделению энергии или непрямому за счет происходящих при этом (- излучения. Оно проникает внутрь ядер, приводя к появлению вторичных частиц и искусственных радионуклеотидов (протонное излучение).
Определенное значение имеют процессы миграции энергии с поражением наиболее «слабых» местах. Возникает скрытое повреждение макромолекул, которое появляется при действии нерадиационных факторов.
Биологический эффект при действии радиации на клетки-мишени зависит от следующих факторов:
Дозы радиации, вида воздействия. Чем выше доза, тем мощнее воздействие, так как происходит кумуляция и не успевает произойти полное восстановление ткани.
Способность клеток к репарации после воздействия радиации. Способность клеток восстанавливать структуру ДНК после повреждения находится в тесной зависимости от интенсивности их пролиферации. Когда радиация вызывает разрыв цепи ДНК, или точечную мутацию, репарационные системы клетки могут элиминировать такой дефект. Однако в популяциях быстро делящихся клеток даже незначительные генетические дефекты, которые не приводят к гибели клеток, накапливаются в следующих поколениях клеток, вызывая развитие нарушений.
Радиочувствительность клеток (тканей). Радиочувствительность клеток прямо пропорциональна их митотической активности и обратно пропорциональна их степени дифференцировки.
Фазы клеточного цикла, в которую действует радиация. Имеет большое значение (с точки зрения возникновения радиационного повреждения) фаза клеточного цикла, в которой находится конкретная клетка. Пик чувствительности приходится на премитотическую фазу и митоз, а минимальная – на пресинтетическую и синтеза ДНК.
Степени оксигенации клеток и тканей. Чем выше оксигенация тканей, тем сильнее оказываемый излучением эффект. Эффект связан с тем, что из кислорода легко образуются свободные радикалы.
Действие радиации

Местное Общее
лучевые ожоги, - лучевая болезнь
некрозы,
катаракты
Местное действие. Характеризуется развитием последовательных процессов:
ранняя лучевая реакция,
скрытый период,
острое воспаление,
восстановление.
Степени поражения:
1 степень – легкая - 8-12 Гр,
2 степень – средняя – 12-20 Гр,
3 степень – тяжелая – более 20 Гр.
Общее действие – лучевая болезнь.
Выделяют следующие формы лучевой болезни:
Типичная – 1-10 Гр
Кишечная – 10-20 Гр,
Токсемическая (сосудистая) – 20-80 Гр,
Церебральная – более 80 Гр.
Степени тяжести типичной формы лучевой болезни:
1 степень – легкая – 1-2 Гр,
2 степень – средняя – 2-4 Гр,
3 степень – тяжелая – 4-6 Гр,
4 степень – крайне тяжелая – свыше 6 Гр.
Фазы лучевой болезни:
Фаза первичной острой реакции – возникает в первые минуты и часы после радиации. Характеризуется возбуждением, головной болью, слабостью. Затем наступают диспепсические жалобы. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, абсолютная лимфопения. Продолжительность – 1-3 дня.
Фаза мнимого клинического благополучия – включение защитных реакций организма, отсутствие видимых клинических проявлений. Длительность – от 10-15 дней до 4-5 недель.
Однако в это время нарастают поражения системы крови:
лимфопения на фоне лейкопении,
снижение содержания ретикулоцитов,
тромбоцитопения.
Наступает аплазия (опустошение) костного мозга.
атрофия гонад,
подавление сперматогенеза,
изменения в тонком кишечнике и коже.
 †
·
·
·Ьац8r
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· †
·
·
·Ьвt
·
·чФаза разгара болезни – нарастает слабость, повышается температура тела, появляются кровоточивость и кровоизлияния в кожу, слизистые, ЖКТ, мозг, сердце, легкие, нарушается обмена веществ, диспепсия, снижение массы тела.
Выраженные изменения системы крови:
глубокая лейкопения,
тромбоцитопения,
анемия,
увеличение СОЭ,
гипопротеинемия,
гипоальбунемия,
повышение остаточного азота,
Снижение иммунитета, инфекционные осложнения, аутоинфекция, аутоинтоксикация.
Продолжительность – 2-3 недели.
Фаза восстановления – постепенная нормализация нарушенных функций. Длительность – от 3 месяцев до 1-3 лет.
Хроническая лучевая болезнь возникает при длительном облучении в малых, но превышающих допустимые дозах.
Основные синдромы:
Анемический.
Геморрагический.
Септический.
Вторичный иммунодефицитный.
Гастроинтестициальный.
Церебральный.

Поздние осложнения:
Разные виды опухолей (из-за мутаций в соматических клетках).
Увеличение риска наследственных болезней (из-за мутаций в клетках-предшественниках гамет).

66 Анемия – уменьшение количества эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови с качественными (морфофункциональными) изменениями самих эритроцитов.
Классификация анемий
I. По этиологии
первичные (наследственные, врожденные) вторичные (приобретенные)
II. По патогенезу
Постгеморрагические: Гемолитические: Дизэритропоэтические:
острая, 1. эндоэритроцитарные: 1. гипо- и апластические анемии;
хроническая. - мембранопатии, 2. дефицитные:
- гемоглобинопатии, - Fе-дефицитная,
- ферментопатии; - В12/фолиеводефицитная,
2. экзоэритроцитарные: - белководефицитная.
- неиммунная,
- аутоиммунная,
- изоиммунная.
III. По типу кроветворения
нормобластические (нормоцитарные) мегалобластические (мегалоцитарные)
IV. По способности костного мозга к регенерации (по числу ретикулоцитов)
- регенераторные (0,2-1% ) - гиперрегенераторные (> 1,0%) - арегенераторные (0%)
V. По цветовому показателю
нормохромные гиперхромные гипохромные
(ЦП = 0,9-1,0) (ЦП > 1,0) (ЦП < 0,9)
VI. По размеру эритроцитов (по величине среднего диаметра эритроцитов)
- нормоцитарные (СДЭ = 7-8 мкм) - микроцитарные (СДЭ < 7 мкм) макроцитарные (СДЭ > 8 мкм)
- мегалоцитарные (СДЭ > 12 мкм)
VII. По степени тяжести
- легкая - средней тяжести - тяжелая
VIII. По течению
острая хроническая

67,68 Острая ПГА развивается в результате массивного внешнего или внутреннего кровотечения.
Этиология: разнообразные травмы, кровотечения из ЖКТ, гинекологическая патология и др.
Патогенез: кровопотеря - уменьшение ОЦК - уменьшение притока венозной крови к сердцу - снижение ударного выброса сердца - снижение уровня АД - уменьшение перфузионного давления в сосудах органов и тканей - нарушения микроциркуляции - расстройство транскапиллярного обмена О2, СО2, субстратов и продуктов метаболизма - гипоксия, ацидоз, дисбаланс ионов в клетке и вне ее - нарушение энергетического и пластического обеспечения клеток органов и тканей - расстройство жизнедеятельности организма
Защитно-приспособительные реакции при острой кровопотере:
Гиповолемическая стадия. В эту стадию отмечается простая (нормоцитарная) гиповолемия, так как эритроциты и плазма теряются в эквивалентном соотношении. Снижение ОЦК запускает целый ряд рефлекторных механизмов компенсации кровопотери.
Рефлекторная сосудистая стадия компенсации кровопотери:
раздражение хеморецепторов дуги аорты и каротидного синуса (в результате гипоксемии) приводит к рефлекторной тахикардии и тахипноэ;
перераспределение (централизация) кровотока, благодаря чему кровообращение в сосудах головного мозга и коронарных сосудах усиливается;
выброс депонированных эритроцитов.
Гидремическая (гемодилюционная) стадия компенсации кровопотери:
а) собственно гемодилюционная стадия:
- за счет увеличения проницаемости сосудов тканевая жидкость устремляется в сосуды;
- ограничивается диурез и все виды секреции;
- подключается эндокринный механизм увеличения объема плазмы (волюм-рефлекс – увеличение выработки альдостерона при снижении ОЦК и, соответственно, усиление реабсорбции натрия; осмо-рефлекс – увеличение выработки АДГ при гиперосмиии и, соответственно, усиление реабсорбции воды.
б) белковая стадия: увеличивается синтез в печени плазменных белков, которые повышают онкотическое давление крови, благодаря чему мобилизованная жидкость удерживается в сосудистом русле.
В эту стадию отмечается олигоцитемическая гиповолемия (ОЦК увеличивается за счет плазмы) с тенденцией к нормоволемии.
4. Костно-мозговая (регенераторная, ретикулоцитарная) стадия компенсации кровопотери. В более поздние сроки кровопотери (спустя несколько суток) из-за усиливающейся гипоксии в почках начинает синтезироваться эритропоэтин, являющийся стимулятором продукции эритроцитов в костном мозге. В эту стадию отмечается ретикулоцитоз. ЦП может быть ниже 1 из-за того, что синтез гемоглобина не успевает за усиленным образованием эритроцитов.
Хроническая ПГА протекает по типу железодефицитной и развивается в результате небольших, но длительных повторных кровопотерь при различных заболеваниях (язвенная болезнь, патология почек, органов дыхания, гинекологическая патология); при патологии сосудов; при нарушениях тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза; при глистной инвазии.
Картина крови: содержание эритроцитов снижено, содержание Нв снижено. ЦП ниже 1 (наблюдается выраженная гипохромия в результате вторичного дефицита железа); анизоцитоз (микроцитоз); пойкилоцитоз. Постоянные и длительные кровопотери в конечном итоге приводят к снижению регенераторной способности костного мозга.

69 Дизэритропоэтические анемии
Анемии, развивающиеся вследствие нарушенного кровообразования (кроветворения).
Классификация (по этиологии и патогенезу):
Дисрегуляторная, обусловленная нарушением регуляции эритропоэза при снижении выработки эритропоэтина или повышенной продукции его ингибиторов (при хронических заболеваниях почек, гипофункции гипофиза, щитовидной железы);
Дефицитная, возникающая вследствие недостатка веществ, необходимых для образования эритроцитов ( железо-, В12-, фолиево-, белководефицитные анемии);
Ферментопатия, вызванная нарушением активности ферментов, участвующих в эритропоэзе (например, в синтезе порфирина и гема).
Гипо- и апластическая, развивающаяся при поражении эритроцитарного ростка костного мозга, сопровождающемся резким угнетением костномозгового кроветворения.
Метапластическая – при замещении или вытеснении эритроцитарного ростка другой тканью.

70 Гемолитические анемии (ГА)
ГА развиваются вследствие повышенного разрушения эритроцитов.
Классификация ГА:
( по причине гемолиза (
эндоэритроцитарные экзоэритроцитарные
(связаны с патологией эритроцитов) (не связаны с патологией эритроцитов)

( по происхождению (
врожденные, наследственные приобретенные
(первичные): (вторичные)
- мембранопатии, проявление основного
- ферментопатии, заболевания
- гемоглобинопатии
внесосудистые внутрисосудистые
(экстраваскулярные) (эндоваскулярные)
Экзоэритроцитарные (приобретенные) ГА
Этиология: Факторы экзоэритроцитарного характера, способные разрушить эритроцит непосредственно в кровотоке:
механические факторы (например, маршевая гемоглобинурия, из-за травмирования эритроцитов в капиллярах стоп; у пациентов с искусственными клапанами сердца и др.);
химические факторы («гемолитические яды» – соединения свинца, фосфора, лекарства – сульфаниламиды , ПАСК);
физические факторы (действие высокой температуры – ожоговая болезнь);
биологические факторы: яды (грибной, змеиный, пчелиный), микробные токсины (гемолитический стрептококк, анаэробные микробы и др.);
иммунные факторы (аутоиммунные, изоиммунные, гемолитическая болезнь новорожденных);
гемотрансфузионные факторы.
Картина крови: эти анемии могут быть нормо-, гипо- или гиперхромными; нормобластические; регенераторные или гиперрегенераторные. Важной особенностью является то, что увеличение числа ретикулоцитов обычно больше, чем при постгеморрагической анемии, поскольку при гемолизе выше эритропоэтическая активность и выраженнее активация эритропоэза.
Эндоэритроцитарные (врожденные, наследственные) ГА
Обусловлены генетическими нарушениями:
структуры мембран эритроцитов – мембранопатии,
дефектом ферментов эритроцитов – ферментопатии (энзимопатии),
изменениями молекулы гемоглобина – гемоглобинопатии.
Мембранопатии характеризуются генетическим дефектом белково-липидной структуры мембран эритроцитов. Типичным примером является семейный наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара).
Патогенез
наследственный дефект мембраны эритроцитов (недостаточность в мембране белка – спектрина и нарушение его связывания с другими белками) - повышается проницаемость мембраны эритроцита для Na+ , Ca2+ - гиперосмия эритроцитов - гипергидратация эритроцитов - эритроциты приобретают сферическую форму - нарушается способность эритроцитов к деформациям – при прохождении в синусах селезенки эитроциты теряют часть своей оболочки - и превращаются в сфероциты малого размера – микросфероциты - удаляя избыток воды, сфероциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ - происходит изнашивание эритроцитов - сокращение срока их жизни до 10-14 дней
Ферментопатии (энзимопатии) обусловлены дефицитом ферментов, участвующих в биохимическом обмене эритроцитов. При этом нарушаются реакции:
гликолиза,
пентозофосфатного пути,
синтеза и расщепления гликогена,
расщепления АТФ и др.
Это приводит к нарушению жизненно важных функций клетки в связи с дефицитом энергии, ионным дисбалансам. В целом это снижает жизнеспособность эритроцитов, увеличивает их уязвимость к действию неблагоприятных факторов, что приводит к развитию гемолитического криза.
Примером является патология, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Уменьшается образование восстановленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от различного рода окислителей. Происходит ускоренное старение (прогерия) дефектных эритроцитов. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболевших лиц преобладают мужчины.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза молекулы гемоглобина.
Основные формы: 1) гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия),
2) талассемия.
При серповидно-клеточной анемии синтезируется гемоглобин S, отличающийся от нормального тем, что в нем гидрофильная глутаминовая кислота в 6-ом положении (-цепи глобина заменена гидрофобным валином. - Изменяется суммарный заряд молекулы Нв и уменьшается растворимость восстановленного Нв в несколько десятков раз. - Образуются полукристаллические овальные тактоиды, выпадающие в осадок. - Эритроциты деформируются, приобретают форму серпа (дрепаноциты). - Повышается вязкость крови, замедляется кровоток, развивается сладж, что приводит к развитию гипоксии. Гипоксия ещё больше увеличивает образование серповидных эритроцитов.
Картина крови: уменьшается содержание эритроцитов в крови, резкое снижение Нв (до 30-50 г/л), ретикулоцитоз резко выражен (70-80 %).
Талассемия связана с нарушением синтеза одной из цепей Нв. Чаще встречается (-талассемия, связанная с нарушением синтеза (-цепей НвА. - Избыточное накопление (-цепей, которые легко связываются с SH–группами клеточных мембран эритроцитов, повреждают их, что приводит к повышенному гемолизу эритроцитов. - Кроме того, лишние (-цепи способствуют появлению нестабильного Нв, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней.

71 Железодефицитные анемии (ЖДА)
Этиология:
Недостаточное поступление Fe с пищей.
Нарушение всасывания Fe.
Повышенная потребность в Fe (в период роста, беременности, лактации).
Кровотечения из различных органов (наиболее частая причина).
При этом количество теряемого железа превышает его поступление с пищей.
Патогенез
снижение содержания Fe в сыворотке крови, костном мозге и депо - нарушается синтез Нв - гипохромная анемия – недостаточное снабжение тканей О2 - трофические расстройства в тканях (сухость, вялость, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость)
Картина крови:
количество эритроцитов снижено или остается на исходном уровне,
снижено содержание Нв,
ЦП снижен (гипохромия),
содержание ретикулоцитов в пределах нормы, но при значительной кровопотере несколько увеличивается,
анизоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитов,
снижено содержание Fe в сыворотке крови – сидеропения (норма 12,5-30,5 мкмоль/л),
снижена железосвязывающая способность сыворотки крови.
Железоахрестическая анемия
(сидероахрестическая анемия, железонасыщенная анемия)
Это анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипохромны) не вследствие дефицита его в организме, а потому, что оно не используется костным мозгом для синтеза гемоглобина. Заболевание сцеплено с Х-хромосомой, чаще болеют мужчины; наследуется по рецессивному типу.
Картина крови сходна с таковой при ЖДА, но содержание железа в сыворотке крови повышено.

72 В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии : приобретенные и наследственные
Это анемии, связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).
Этиология:
недостаток этих витаминов в пище;
нарушение их всасывания в тонкой кишке;
при повышенном расходовании во время беременности;
нарушение депонирования этих витаминов при диффузном поражении печени;
кроме того, дефицит витамина В12 возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла - мукопротеида (транскоррина) – при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка различными факторами.
Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной, анемии Аддисона-Бирмера), являющейся разновидностью В12-дефицитной анемии, могут быть генетически детерменированный дефицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных клеток, реже – к внутреннему фактору.
Картина крови: эти анемии гиперхромные, макроцитарные, с мегалобластическим типом кроветворения. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако ЦП выше 1 в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином. В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью.
Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения.
Патогенез
дефицит цианокобаламина (его кофермента – метилкобаламина) > нарушается превращение фолиевой кислоты в её коферментную форму – тетрагидрофолиеву кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК > нарушается клеточное деление и, прежде всего, страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани > в костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов, эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов > нарушение кроветворения и гемолиз эритроцитов > развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови > изменяется лейко- и тромбоцитопоэз, что проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток.
Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг).
В результате недостатка витамина В12 развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы.
Классическим симптомом пернициозной анемии является глоссит Хантера (Гюнтера) – появление на дорсальных поверхностях языка болезненных ярко красных участков воспаления, распространяющихся по краям и кончику языка, иногда воспаление захватывает весь язык. После стихания воспаления наблюдается атрофия сосочков языка («лакированный язык») без налетов.
В12- и фолиевоахрестическая анемии
Развиваются при нарушении использования этих витаминов костным мозгом в процессе кроветворения.

73 Лейкоз – заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.
В основе лейкоза лежит неконтролируемая, безграничная пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировки и созреванию.

Этиология:
Онкогенные вирусы- вирусное происхождение лейкоза доказано у человека в отношении злокачественной лимфомы Беркитта (ДНК-содержащий вирус Эпштейн-Барр) и Т-клеточного лейкоза (ретровирус).
Ионизующая радиация – является причиной радиационного лейкоза у животных. У людей повышается частота возникновения лейкозов после лечения рентгеновским облучением, радиоактивными изотопами, у рентгенологов, радиологов.
Химические канцерогены – вызывают развитие лейкозов у людей при профессиональном контакте (бензол), лечении лекарственными препаратами, обладающими мутагенным действием (цитостатические иммунодепрессанты, бутадион, левомецитин).
Генетические особенности кроветворения – об этом свидетельствует высокая заболеваемость лейкозом в некоторых этнических группах населения, семейный лейкоз. К лейкозам приводят нарушения расхождения соматических и половых хромосом, их мутация. У больных с хромосомными аномалиями увеличивается частота лейкозов (болезнь Дауна, синдром Клайдфельтера, Шерешевского-Тернера).
Общие свойства лейкозов и опухолей:
нарушение способности клеток к дифференцировки;
морфологическая и метаболическая анаплазия клеток;
общие этиологические факторы.


Патогенез лейкозов.
Воздействие канцерогенного фактора. > Мутация клетки предшественницы гемопоэза II,III класса
(деполяризация молекулы ДНК, рекомбинация генов, «самосборка» новой ДНК с новыми свойствами, нарушение генетического кода). > Трансформация нормальной кроветворной клетки в опухолевую (лейкозную).> Образование клона опухолевых клеток с беспредельным ростом и пониженной способностью к дифференцировке. > Нарушение нормального гемопоэза того ростка, в котором возникла опухолевая трансформация. > Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза с нарушением иммунных реакций, снижением реакций клеточного и гуморального иммунитета. > Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза с развитием анемии и тромбоцитопении. > Развитие поликлоновости, опухоль становиться злокачественной. > Метастазирование лейкозных клеток, включая кроветворные органы, кровь, различные органы.
Лейкоз проходит 2 стадии своего развития:
Моноклоновую (относительно доброкачественную).
Поликлоновую (злокачественную, терминальную).
Переход одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии – лейкозные клетки становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы.
Классификация лейкозов.
По течению процесса различают следующие формы лейкозов:
- острый - субстратом опухоли являются бластные клетки II,III,IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию.
- хронический - субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки гемопоэза.
Основные признаки острого лейкоза:
лейкоцитоз;
появление в крови большого количества бластных клеток;
«лейкемический провал» - отсутствие в крови переходных форм между бластными клетками и зрелыми сегментоядерными гранулоцитами, что свидетельствует об утрате способности опухолевых клеток к дифференцировке;
анемия, вследствие угнетения нормального эритропоэза;
тромбоцитопения, вследствие угнетения нормального тромбоцитопоэза.
По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:
Лейкопеническая форма, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток 1 мм3);
Алейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов находится в пределах нормы (4000-9000 клеток 1 мм3);
Сублейкемическая форма – количество лейкоцитов от до 50 000 в 1 мм3;
Лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм3.

74 В зависимости от цитохимических свойств клеток различают следующие формы лейкозов:
миелобластные,
лимфобластные,
промиелоцитарный,
монобластный,
эритромиелоз,
мегакариобластный,
недифференцированный.
Гематологическая картина при различных формах лейкозов:
Острый недифференцированноклеточный лейкоз:
самый распространенный лейкоз (до 50% всех случаев лейкозов),
лейкоз детей и молодых людей,
в лейкограмме большое количество клеток одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения;
лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм3;
«лейкемический провал»,
быстрое прогрессирование лейкоза,
хорошо поддается терапии цитостатиками и кортикоидами.
Острый лимфобластный лейкоз:
субстратом опухоли является лимфобласт,
лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм3;
«лейкемический провал».
Острый миелобластный лейкоз:
субстратом опухоли является миелобласт,
«лейкемический провал»,
не резко выраженная анемия.
Острый моноцитарный лейкоз:
- субстратом опухоли является монобласт,
«лейкемический провал»,
анемия,
поражает людей старшего возраста.
Хронический миелолейкоз:
в лейкограмме большое количество нейтрофильных гранулоцитов- метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных;
лейкемическая форма (до 300 000 лейкоцитов в 1 мм3),
сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и единичных миелобластов;
эозинофильно- базофильная ассоциация;
миеломная метаплазия лимфоидной ткани;
увеличение селезенки и печени вследствие лейкозной инфильтрации и появление очагов миелоидного кроветворения в этих органах;
бластный криз в терминальной стадии, при котором в крови резко увеличивается содержание бластных клеток – миелобластов и недифференцируемых бластов, прогрессирующая цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), возникновение лейкемических инфильтратов в коже, миокарде и других органах;
характерным является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы с укорочением одного плеча в 21 паре.
Хронический лимфолейкоз:
лейкоз людей зрелого и пожилого возраста, чаще болеют мужчины,
в крови - лимфоцитоз до 80-98% с преобладанием зрелых лимфоцитов (чаще В-лимфоцитов), встречаются единичные пролимфоциты и лимфобласты, тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные неполноценные лимфоциты);
в начале заболевания сублейкемический (до 15 000 лейкоцитов в 1 мм3; затем лейкемический (до 250 000 лейкоцитов в 1 мм3);
снижено количество гранулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов вследствие тотального замещения лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миеломной ткани);
разрастание лимфоидной ткани в лимфатических узлах, селезенке, печени;
нарушение иммунологического гомеостаза, развитие аутоиммунных реакций;
бластный криз развивается редко.
Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза):
эритроцитоз до 6-12х1012/л, повышение содержания гемоглобина до 200 г/л, гематокрита до 90%,
лейкоцитоз, тромбоцитоз;
уменьшение СОЭ;
возрастание вязкости крови;
относительно доброкачественное течение опухоли.
Миеломная болезнь (плазмоцитома):
увеличение в крови плазмоцитов и В-лимфоцитов;
увеличение патологических иммуноглобулинов в крови.
Клинические синдромы при лейкозах:
Анемический синдром – встречается при большинстве лейкозов и обусловлен угнетением эритропоэза. Анемия приводит к развитию гемической гипоксии.
Геморрагический синдром – проявляется массивными кровотечениями и кровоизлияниями, возникновение которых связано со следующими причинами:
появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения в сосудистой стенке, что делает стенку сосуда хрупкой,
понижением свертывания крови при лейкозах, связанным с нарушением синтеза плазменных прокоагулянтов,
вследствие угнетения тромбоцитопоэза.
Тромбоэмболический синдром – при некоторых формах лейкозов (тромбоцитемия, полицитемия) повышается свертывание крови, что приводит к тромбозу и тромбоэмболиям.
Инфекционный синдром – проявляется при всех формах лейкозов и связан с резким снижением иммунитета вследствие функциональной неполноценности лейкоцитов при лейкозах (снижается способность к фагоцитозу, нарушаются ферментативные свойства, угнетается синтез антител). При этом у больных лейкозом снижается резистентность к инфекциям, очень тяжело протекают инфекционные процессы, вызываемые часто сапрофитной флорой организма.
Интоксикационный синдром – развивается вследствие накопления в организме нуклеопротеидов, образующихся при распаде лейкемических лейкоцитов.
Кахексия – часто сопровождает лейкозы, связана выше перечисленными причинами, особенностями метаболизма при опухолях, предположительно, выделением особого белка кахектина, накоплением избытка продуктов свободно- радикального перекисного окисления.
Метастатический синдром – перемещение опухолевых клеток и появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения в различных органах и тканях и нарушение функции метастазированных органов.

75 Лейкопения – уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4х109 /л.
Лейкопении


Первичные вторичные
(врожденные) (приобретенные)
при действии ионизующей радиации;
при действии токсических доз различных химических соединений;
действии цитостатиков, сульфаниламидов, антидепрессантов;
действии вирусов, риккетсий, паразитов;
избытке биологически активных веществ при шоках, стрессе.
Механизмы развития:
нарушение и (или) угнетение процесса лейкопоэза;
разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза;
перераспределение лейкоцитов в сосудах;
повышенная потеря лейкоцитов организмом;
гемодиллюция.
1. Нарушение и (или) угнетение процесса лейкопоэза возникает при:
аплазии костного мозга с исчезновением миелоидных элементов из ткани костного мозга;
метаплазии костного мозга;
токсическом и токсико-аллергическом воздействии на костный мозг химических веществ (бензол, золото, мышьяк) и лекарственных препаратов (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики);
воздействии на костную ткань физических факторов (радиация, холод);
гипотиреозе;
гипокортицизме;
недостатке компонентов, необходимых для лейкопоэза (дефиците белков, аминокислот, фолиевой кислоты и т.д);
генетическом дефекте:
при болезни Костмана – врожденная наследственная нейтропения грудных детей. Болезнь наследуется по рецессивному признаку и характеризуется врожденным дефектом утилизации серосодержащих аминокислот, что приводит к дефекту сульфгидрильных групп в миелобластах, вследствие чего созревание гранулоцитов обрывается на промиелоцирной стадии;
при семейной нейтропении, вызванной недостатком выработки лейкопоэтинов;
при циклической нейтропении – у больных регулярно через 2-4 недели развивается гранулоцитопения, которая продолжается 4-10 дней. Этиология и патогенез не изучены.
Разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза возникает при:
действии ионизирующей радиации;
воздействии антилейкоцитарных антител, которые образуются при переливании лейкоцитарной массы (образующиеся против антигенов чужеродных лейкоцитов антитела могут оказать «перекрестное» повреждающее действие и на собственные клетки), под действием некоторых лекарственных препаратов;
заболеваниях, сопровождающихся увеличением иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лейкозы, опухоли).
Перераспределение лейкоцитов в сосудах наблюдается при:
шоке, неврозах в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо;
феномене «краевого стояния», когда большое количество лейкоцитов адгезировано на стенке сосудов (при раннем этапе воспаления);
выходе большого количества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении (при перитоните, плеврите, пневмонии).
Повышенная потеря лейкоцитов организмом возникает при:
наличии свищей лимфатических сосудов;
обширных ожогах;
хронических гнойных инфекциях и обширных воспалительных процессах (обширное разрушение лейкоцитов в очаге воспаления).
Гемодилюционная лейкопения возникает при:
- гиперволемии.
В зависимости от вида лейкоцитов различают:
эозинопенические,
базофилопенические,
нейтропенические,
лимфопенические,
моноцитопенические,
смешанные.

76 лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов свыше 9х109/л (или их отдельных форм). Лейкоцитоз носит временный характер, это реакция кроветворной системы на соответствующую патологию.
Виды лейкоцитозов:
Физиологический лейкоцитоз:
пищеварительный лейкоцитоз – перераспределительный, развивается через 2-3 часа после приема пищи;
лейкоцитоз новорожденных – истинный, в первые 2-е суток жизни количество лейкоцитов достигает 15-20 х109 /л;
лейкоцитоз беременных – истинный, до 15-20х109/л, а во время родов и 30х109/л;
миогенный лейкоцитоз – перераспределительный, при интенсивной мышечной нагрузке.
Патологический лейкоцитоз:
возникает при неадекватной реакции системы крови на раздражитель, либо при нарушении лейкопоэза. Развивается при лейкемоидных реакциях и лейкозах.
Лейкоцитоз при патологических процессах:
инфекционный,
воспалительный,
при травмах,
токсогенный - при действии вредных веществ,
постгеморрагический,
при распаде опухолей.
Механизмы развития:
стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов в периферическую кровь;
опухолевая активация лейкопоэза при лейкозах;
перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.
гемоконцентрация.
Стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов в периферическую кровь возникает при:
повышении уровня лейкопоэтинов;
снижении содержания ингибиторов пролиферации.
Опухолевая активация лейкопоэза при лейкозах возникает:
- под влиянием канцерогенных факторов.
Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле возникает при:
- увеличении числа лейкоцитов в каком-нибудь сосудистом русле без признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани (при физической нагрузке, шоках - увеличение числа лейкоцитов в сосудах органов-депо).
Гемоконцентрационный лейкоцитоз возникает при
- гипогидратации организма (при рвоте, диарее, полиурии).
Проявления:
В периферической крови – равномерное увеличение числа всех форм лейкоцитов или преимущественно отдельных форм.
эозинофилов – при аллергических реакциях, глистных инвазиях;
нейтрофилов - при острых воспалительных заболеваниях, инфарктах, инсультах, росте опухолей;
лимфоцитов – при вирусных (коклюш, вирусный гепатит) и микробных (tbc, сифилис);
моноцитов – при инфекционных заболеваниях (малярия, краснуха, бруцеллез, мононуклеоз).
Сдвиг лейкоцитарной формулы


влево вправо
повышение молодых и незрелых форм увеличение числа
нейтрофилов (палочкоядерных, гиперсегментированных
метамиелоцитов, миелоцитов, ядерных форм
промиелоцитов)
Степени ядерного сдвига:
Регенеративный сдвиг – увеличение выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов и появление метамиелоцитов вследствие реактивной активации гранулоцитоза.
Гиперрегенеративный сдвиг- свидетельствует о выраженной гиперплазии миелоцитарного ростка лейкопоэтической ткани, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов.
Дегенеративный сдвиг влево – свидетельствует об угнетении и глубоких нарушениях лейкопоэза, когда на фоне общей лейкопении увеличиваются палочкоядерные с дегенеративными изменениями в их цитоплазме.
Регенеративно-дегенеративный сдвиг влево – наблюдается при гиперпродукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов и нарушение их созревания
Лейкемоидная реакция – характерное увеличение незрелых форм лейкоцитов в крови, гематологическая картина сходна с таковой при лейкозах, однако отличается по этиологии, носит временный, обратимый характер и не трансформируется в лейкоз.
Лейкемоидная реакция


миеломного типа лимфатического типа
(нейтрофильного, (при сепсисе, инфекционном
эозинофильного, лимфоцитозе, мононуклеозе)
моноцитарного)

78 Нарушение сосудистого звена гемостаза
Нарушение сосудистого звена гемостаза наблюдается при изменениях сосудистой стенки при следующих состояниях:
при авитаминозах С,
при воспалительных и токсико-аллергических изменениях капилляров,
при изменении трофики тканей и сосудистого тонуса.
Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит, васкулярная пурпура) – заболевание развивающееся при воспалительных и токсико-аллергических поражениях капилляров.
Заболевание характеризуется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки, в то время как со стороны свертывающей системы крови и тромбоцитов нарушений нет.
Этиология:
инфекционные заболевания,
лекарственные препараты (хинин, сульфаниламиды, антибиотики).
Патогенез:
длительное воздействие указанных факторов на эндотелий сосудов частично меняет его антигенную структуру, в результате чего к эндотелиальным клеткам начинают вырабатываться специфические антитела, повреждающие эндотелиальные клетки. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости и развитию клинической картины геморрагического диатеза.
Различают следующие клинические формы болезни Шенлейна-Геноха:
Простая - проявляется мелкими кожными геморрагическими высыпаниями, общей разбитостью, незначительным повышением температуры. Эти симптомы полностью проходят в течение десяти дней – двух недель.
Ревматоидная – те же проявления, что и простой форме, плюс поражения суставов (чаще - коленных), в которых возникаю кровоизлияния. Суставы припухают, становятся болезненными. Клиника сходна с ревматоидной атакой.
Абдоминальная – возникают приступообразные боли в животе, напоминающие кишечные колики. Отмечается кровянистый стул, рвота с примесью крови (обусловлены кровоизлияниями в слизистую желудка и кишечника). Высокая температура, могут быть тяжелые осложнения (некроз кишечника, кровоизлияние в почки с развитием тяжелого диффузного гломерулонефрита и почечной недостаточностью, острая коронарная недостаточность). Возможны летальные исходы.
Молниеносная – крайне тяжелая форма. Симптомы, характерные для трех предыдущих форм, проявляются сочетанно и имеют максимальную выраженность. Смертельные исходы частые.
Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера)
Заболевание сосудистого характера, проявляется множественными телеангиоэктазиями. Передается по аутосомно-доминантному типу. Кровотечения проявляются уже в раннем возрасте, у взрослых отмечаются пурпурного цвета ангиоматозные высыпания величиной 0,1-0,5 см, локализующиеся на слизистых оболочках носа, полости рта, глотки, губах и т.д. При болезни Рандю-Ослера образуются множественные ангиомы на слизистых и серозных оболочках, на внутренних органах. Гемангиомы характеризуются синусообразным расширением сосудов, стенки которых образованы из одного эндотелия и окружены рыхлой соединительной тканью.
Для заболевания характерен наследственный васкулярный мезенхиматоз вследствие врожденной неполноценности мезенхимы, что и обусловливает развитие телеангиоэктазий с кровотечениями из-за повышенной ранимости сосудистых стенок.
При этом количество тромбоцитов, ретракция сгустка, свертываемость, время кровотечения в пределах нормы.
Гиповитаминоз С
Характеризуется появлением петехиальных высыпаний на слизистых, коже, специфическим поражением полости рта. Межзубные сосочки набухают, легко кровоточат при чистке зубов и приеме пищи.
При недостатке витамина С нарушается тканевое дыхание, усиливается разрушение гемоглобина, угнетается синтез коллагена, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического диатеза. Нарушается регенерация тканей.

79 Нарушение тромбоцитарного механизма гемостаза
Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза проявляться в виде:
кровоточивости
и повышенной функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозов.
В норме количество тромбоцитов должно быть в пределах 200-400 тысяч в 1 мм3.
Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза возникает при:

Тромбоцитопениях и Тромбоцитопатиях
(уменьшение количества (качественная неполноценность
тромбоцитов в единице тромбоцитов)
объема крови)
При резко выраженной тромбоцитопении (менее 40х109/л) уменьшается образование протромбиназы (из-за дефицита фактора III – тромбопластина), потребление протромбина и замедляются 1 и 2 стадии свертывания крови.
При снижении количества тромбоцитов ниже 20х 109 /л, нарушается и ретракция сгустка, которая осуществляется при участии тромбоцитарного фактора – тромбостенина.
Этиология тромбоцитопений:
нарушение образования тромбоцитов в красном косном мозге при следующих заболеваниях:
В12- фолиеводефицитная анемия,
лучевая болезнь,
туберкулез,
лейкозы,
метастазы опухолей в косный мозг,
лизис тромбоцитов при следующих состояниях:
действии антитромбоцитарных антител, образующихся при иммунной тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), при системной красной волчанке,
действии антитромбоцитарных антител, образующихся у больных, получавших сульфаниламиды, рифампицин, хинидин, препараты золота,
переливании старой консервированной крови (срок хранения более 5 суток),
усиленное потребление тромбоцитов, связанное с процессом микротромбообразования при следующих синдромах:
синдроме Шейнлейн- Геноха,
гемолитико-уремическом синдроме,
болезни Мошковица.
Тромбоцитопатии выделяют:
Первичные - обусловленные генетическими нарушениями рецепторного аппарата тромбоцитов или дефицитами пулов хранения гранул:
дефицит рецептора к фактору Виллебранда характерен при болезни Бернара-Сулье,
При этой патологии на фоне нормального количества тромбоцитов тромбоцитарно-сосудистый механизм гемостаза существенно нарушен, значительно удлиняется время кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла.
Вторичные - возникают при применении различных препаратов:
антидепрессантов (ингибиторов МАО),
сердечных гликозидов,
адреноблокаторов,
антибиотиков (левомицетин, карбенициллин, большие дозы пенициллина),
антигистаминных препаратов.
Механизм действия этих лекарственных препаратов сводится к уменьшению образования и истощения пулов гранул хранения тромбоцитарных факторов.
Клинически тромбоцитопатии проявляются подкожными кровоизлияниями, десневыми, носовыми, менструальными кровотечениями.

94 Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции – возникает при уменьшении проходимости воздухоносных путей (сужении воздухоносных путей) и повышении сопротивления воздушному потоку. При этом повышается неэластическое сопротивление воздушному потоку.
Причины обструкции верхних дыхательных путей:
попадание инородных предметов в просвет верхних дыхательных путей,
спазм мышц гортани – ларингоспазм (при истерии, воздействии низкой температуры),
утолщение стенок дыхательных путей вследствие воспаления (например, при дифтерии),
сдавление стенок дыхательных путей извне (опухолью, увеличенной щитовидной железой, абсцессом),
западание языка во сне, при приступе эпилепсии,
психогенные (при истерии) и рефлекторные (при вдыхании раздражающих веществ) причины.
При обструкции верхних дыхательных путей возникает стенотическое дыхание (инспираторная одышка). Удлиняется фаза вдоха из-за запаздывания включения тормозного рефлекса Геринга-Брейера.
Причины обструкции нижних дыхательных путей:
попадание в просвет мелких бронхов и бронхиол различных жидкостей (рвотные массы, вода, гной),
повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм),
отек слизистой бронхов (аллергический, воспалительный, застойный),
гиперсекреция слизи бронхиальными железами,
рубцовая деформация бронхов,
клапанная обструкция бронхов,
эмфизема легких.
При обструкции нижних дыхательных путей возникает экспираторная одышка (затрудненный выдох). Увеличивается фаза выдоха из-за развития экспираторного коллапса.
Повышение резистивного (неэластического) сопротивления воздушному потоку приводит к «удорожанию» процесса вентиляции. Для выполнения вдоха и выдоха необходимо участие дополнительной дыхательной мускулатуры, что со временем может привести к ее утомлению и развитию дыхательной недостаточности.
Обструктивные нарушения вентиляции встречаются при:
бронхиальной астме,
хроническом обструктивном бронхите,
аллергических заболеваниях,
недостаточности левых отделов сердца (застойные явления),
хронической обструктивной эмфиземе.
Спирометрические изменения при обструктивной недостаточности:
увеличивается ООЛ,
смещение ДО в сторону резервного объема вдоха,
увеличение ОЕЛ за счет увеличения ООЛ,
нормальное ЖЕЛ или несколько сниженное,
снижение ОФВ1,
снижение индекса Тиффно ниже 70%.

95 Рестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции– возникают при ограничении расправления легких в результате действия внутрилегочных и внелегочных причин.
Внутрилегочные причины:
диффузные фиброзы различного происхождения (альвеолиты, грануломатозы, гематогенно-диссеминированный туберкулез, пенвмокониозы, коллагенозы),
отек легких различного генеза (воспалительный, застойный, токсический),
повышение давления в сосудах малого круга кровообращения,
очаговые изменения в легких (доброкачественные и злокачественные опухоли, ателектазы, кисты, инфильтраты),
обширные пневмонии,
дефицит сурфактанта или его повреждение (при действии на сурфактантную систему хлора, табачного дыма, этилового спирта, ионизирующей радиации, больших концентраций кислорода, вирусов).
Внелегочные причины:
изменения в плевре и средостении (экссудативные плевриты, пневмоторакс, опухоли плевры и средостения, увеличения сердца),
изменения грудной клетки и дыхательной мускулатуры (деформация грудной клетки, окостенение реберных хрящей, ограничение подвижности позвоночника, поражение диафрагмы, ожирение, истощение),
изменение органов брюшной полости (увеличение печени, метеоризм, асцит, ожирение, воспалительные заболевания органов брюшной полости).
При рестриктивном типе повышается эластическое сопротивление дыханию. Дыхание становится поверхностным, частым, уменьшается глубина вдоха. Происходит энергетическое «удорожание» вентиляции, увеличение работы дыхательных мышц, их утомление и снижение работоспособности.
Признаки рестриктивных нарушений:
снижение ЖЕЛ,
снижение ОЕЛ,
снижение ООЛ,
снижение МВЛ,
уменьшение альвеолярной вентиляции.
Изменение спирографических показателей
при обструктивном и рестриктивном синдромах

Показатель
Синдромы


Обструктивный
Рестриктивный

Общая емкость легких
В норме или увеличена
Снижена

Жизненная емкость легких
В норме или снижена
Снижена

Резервный объем вдоха
В норме
Снижен

Резервный объем выдоха
Снижен
Снижен

Емкость вдоха
В норме
Снижен

Функциональная остаточная емкость
В норме или увеличена
Снижен

Остаточный объем легких
Увеличен
В норме или снижен

Отношение ООЛ/ ОЕЛ
Увеличено
В норме

Объем форсиров. выдоха за 1 секунду
Снижен
Снижен

Индекс Тиффно
Снижен
В норме или увеличен

Дыхательный объем
В норме или увеличен
В норме или снижен

Частота дыхания
В норме или снижена
В норме или увеличена

Максимальная вентиляция легких
снижена
Снижена


96 Патологические типы дыхания.
Брадипноэ – редкое дыхание. Возникает при:
повышении АД,
гипероксии,
гипокапнии,
длительной гипоксии,
действии наркотиков,
органических поражениях головного мозга.
Стенотическое дыхание возникает при стенозировании крупных дыхательных путей – редкое, глубокое дыхание.
Полипоноэ (тахипноэ) – частое, поверхностное дыхание. Возникает при:
лихорадке,
функциональных нарушениях ЦНС,
поражениях легких.
Гиперпноэ – глубокое и частое дыхание. Возникает при:
повышении основного обмена,
физической нагрузке,
тиреотоксикозе,
эмоциональной нагрузке,
лихорадке,
анемии,
ацидозе,
снижении кислорода во вдыхаемом воздухе.
Апноэ – отсутствие дыхания (временная остановка дыхания).
Возникает при:
быстром подъеме АД (рефлекс с барорецепторов),
после пассивной гипервентиляции после наркоза (из-за снижения РаСО2),
понижении возбудимости дыхательного центра (гипоксия, поражения головного мозга, интоксикации),
приеме наркотических препаратов,
снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе.
В основе периодического дыхания лежит понижении возбудимости дыхательного центра.
Причины возникновения:
органические поражения головного мозга – травмы, инсульты, опухоли, воспалительные заболевания, ацидозе, диабетической и уремической комах, эндогенных и экзогенных интоксикациях, иногда у детей и у людей старческого возраста во время сна.
Одышка - тягостное, мучительное ощущение недостаточности дыхания, отражающее восприятие повышенной работы дыхательной мускулатуры. Оно формируется в лимбической системе, что придает одышке оттенки беспокойства, страха, тревоги.
Механизм возникновения одышки:
Увеличение неэластического сопротивления легких > Снижение растяжимости легких > Повышение внелегочного сопротивления дыханию > Повышение работы дыхательной мускулатуры > Стимуляция дыхательного центра вдоха > Ощущение одышки
Классификация одышки по степени выраженности:
при привычной физической нагрузке,
при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту),
в покое.

97 Нарушение регуляции дыхания
К нарушению альвеолярной вентиляции приводят:
Нарушение функции дыхательного центра вследствие прямого действия на ЦНС различных патогенных факторов или рефлекторно (через хемо-, барорецепторы).
При дефиците и избытке возбуждающей афферентации (у новорожденных), и избытке и дефиците тормозной импульсации.
Нарушение функции мотонейронов спинного мозга при опухолях спинного мозга, сирингомиелии, полиемиелите.
Нарушение функции нервно-мышечного аппарата при поражении нервов, иннервирующих дыхательные мышцы (воспаление, травма, авитаминоз), при затруднении передачи импульса (при миастении, ботулизме, столбняке), при нарушении функции самих мышц (при миозите, дистрофии).
Нарушение подвижности грудной клетки при деформации ребер, позвоночника, окостенении реберных хрящей, асците и т.д.
Нарушение целостности грудной клетки и плевральной полости. Целость плевральной полости обеспечивает создание постоянного транспульмонального давления (разность между давлением воздуха внутри альвеол и давлением внутри плевральной полости), которое поддерживает легкое в расправленном состоянии. При нарушении целостности плевральной полости, в нее попадает атмосферный воздух, тарнспульмональное давление снижается, и легкое спадается. Скопление воздуха в плевральной полости и повышение в ней давления называется пневмоторакс. Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенном в ретикулярной формации продолговатого мозга.

98 Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
Соотношение между вентиляцией легких и кровотоком характеризуется показателем вентиляционно-перфузионных отношений. В норме данный показатель равен 0,8-1,0, что отражает адекватность минутного объема вентиляции минутному объему кровотока в легких.
Увеличение неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений в разных участках легких является одним из важных патофизиологических механизмов нарушений газообмена при разнообразных формах легочной патологии.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений – основная причина гипоксемии при большинстве заболеваний легких.
Возможны два типа нарушений вентиляционно-перфузионных отношений:
преобладание вентиляции над кровотоком (региональная гипервентиляция) и
преобладание кровотока над вентиляцией (регинальная гиповентиляция).
Региональная гипервентиляция приводит к увеличению физиологического мертвого пространства и снижению эффективности вентиляции. При этом обычно сохраняется нормальный газовый состав крови, однако, газообменная эффективность такой вентиляции снижена, дыхание неэкономично и больные не способны длительно поддерживать такой режим вентиляции.
Региональная гиповентиляция является причиной гипоксемии. При плохой вентиляции альвеол даже при хорошем кровоснабжении оттекающая от этого участка кровь недостаточно артериализирована (насыщение артериальной крови кислородом снижается до 84-77%).
Снижение соотношения вентиляция / кровоток наблюдается при:
альвеолярной гиповентиляции (при обструктивных заболеваниях легких, деформациях грудной клетки, легочно-плевральных сращений),
увеличении минутного объема крови (при гиперволемиях, полицитемии).
Увеличение соотношения вентиляция / кровоток наблюдается при:
гипервентиляции (при локальной закупорке, стенозе или спазме легочной артерии),
уменьшении минутного объема крови (гиповолемии, шок, коллапс).
Нарушение диффузионной способности легких
Диффузионная способность легких – скорость диффузии газов через альвеолярно-капиллярный барьер (мл/мин) при разнице парциального давления по обе стороны барьера 1 мм рт.ст.
Толщина альвеокапиллярной мембраны составляет от 0,3 до 2,0 мкм. Ее основу составляет альвеолярный эпителий и капиллярный эндотелий, каждый из которых расположен на собственной мембране и образует непрерывную выстилку альвеолярной и капиллярной поверхности.
Снижение диффузии наблюдается при утолщении слоя жидкости на поверхности альвеол, отечности альвеолярной мембраны, увеличении объема интерстициальной жидкости, плазменной фракции крови.
Специфическое нарушение диффузионной способности легких – «альвеолярно-капиллярный блок», развивается при следующих причинах:
дефицит сурфактанта вследствие:
нарушения кровообращения в легких;
врожденной недостаточности синтеза поверхностно-активных веществ;
воздействия ионизирующей радиации;
вдыхании кислорода и озона в высоких концентрациях;
табакокурения.
Увеличение интерстициального слоя:
левожелудочковая недостаточность;
вдыхание газообразных токсических веществ;
интерстициальные пневмониты, включая синдром Хаммена-Рича (диффузный фиброзирующий альвеолит);
экзогенный аллергический альвеолит, включая «легкое фермера», «легкое птицевода», пневмокониоз и др.;
воздействие паров азота - «легкое работников силостной башни».
Утолщение стенок капилляров:
заболевания соединительной ткани, включая прогрессирующий системный склероз, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, системную склеродермию, узелковый периартериит;
микроангиопатии при сахарном диабете;
возрастные изменения сосудов.

99 Нарушения перфузии легких
Легкие кровоснабжаются из малого и большого кругов кровообращения. Сосуды малого круга кровообращения обладают особенностями, позволяющими им пропускать такое же количество крови, которое проходит через сосуды большого круга. В норме в легких находиться в среднем 500 мл крови: по 25 % в артериальном русле и легочных капиллярах и 50% - в венозном русле. Время прохождения крови в легких 4-6 с. Движущей силой легочного кровотока является градиент давления в правом желудочке и левом предсердии, а основным регулирующим механизмом – легочное сосудистое сопротивление.
Нарушение легочной перфузии характеризуется неадекватностью легочно-капиллярного кровотока в малом круге кровообращения уровню альвеолярной вентиляции за определенный период времени. Нарушения легочной перфузии проявляются в виде гипертензии и гипотензии малого круга кровообращения.
Гипертензия бывает:
Прекапиллярная легочная гипертензия, обусловленная повышением сопротивления в мелких сосудах системы легочного ствола или капиллярах (в норме среднее кровяное давление в легочной артерии 12-16 мм рт.ст.), развивающаяся при спазме артериол, сдавлении, облитерации или обструкции капилляров легочных сосудов, что приводит к уменьшению объема эффективной легочной перфузии.
Возникает при:
значительном эмоциональном напряжении,
стрессовых ситуациях,
раздражении рецепторов легочных сосудов,
тромбоэмболии,
гипоксемии.
Подъем давления в легочном стволе приводит к включению рефлекса Швачка-Парина, проявляющийся падением систолического АД и ЧСС, увеличением кровенаполнения селезенки и вазодилятацией в скелетных мышцах. Это защитный рефлекс, направленный на уменьшение притока крови в малый круг кровообращения и предотвращение отека легких. Возникает при резком повышении давления в столе легочной артерии вследствие раздражения барорецепторов.
При высотной гипоксии включается рефлекс Эйлера-Лильестранда - констрикция легочных сосудов в ответ на снижение парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе.
Повышение давления в легочном стволе может быть при приступах сильного кашля.
Посткапиллярная легочная гипертензия, обусловленная уменьшением оттока крови по системе легочных вен, характеризуется застойными явлениями в легких.
Возникает при:
сдавлении легочных вен опухолью, спайками,
заболеваниях, приводящих к левожелудочковой недостаточности (митральном стенозе, кардиосклерозе, гипертонической болезни, инфаркте миокарда).

Смешанная легочная гипертензия.
Возникает при:
Рефлексе Китаева – сужение легочных артериол (увеличение прекапиллярного сопротивления) при повышении давления в легочных венах,
врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо при дефектах межжелудочковой или межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке.
Легочная гипотензия развивается при уменьшении поступления крови в легкие. Развивается при:
гиповолемии различного генеза (шок, коллапс, кровопотери),
пороках сердца со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, атрофия клапанов легочной артерии). При этом значительная часть венозной крови, минуя легочные капилляры, поступает в артерии большого круга и появляется примесь венозной крови в артериальной крови,
снижении сократительной функции правого желудочка,
недостаточности левых отделов сердца, когда снижение перфузии происходит на фоне застойных изменений в легких.

100 Нарушение аппетита. Ощущение голода и сытости обусловлены активностью пищевого центра, расположенного в гипоталамусе, ядра которого реагируют на уровень глюкозы в крови. Вентромедиальные ядра вызывают чувство сытости, вентролатеральные – чувство голода.
Различают следующие виды нарушения аппетита:
Гиперрексия – патологическое повышение аппетита, сочетается часто с полифагией (повышенным потреблением пищи), булемия – волчий аппетит – крайняя степень повышения аппетита.
Гиперрексия возникает при:
- заболеваниях ЦНС (неврозы, опухоли неровной системы, слабоумие),
-эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет, инсулиномы),
-после резекции кардиальной части желудка.
Гипорексия – патологическое снижение аппетита.
Анорексия – патологическое отсутствие аппетита.
Парорексия – извращение аппетита, стремление употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, уголь). Обусловлена изменениями в периферической и центральных частях вкусового анализатора.
Изжога (pyrosis) – ощущение жжения за грудиной или в надчревной области, обусловленное забрасыванием желудочного содержимого в пищевод.
Рвота (vomitus, emesis) – непроизвольное выбрасывание содержимого пищеварительного тракта через рот.
Нарушение функции пищевода.
Функция пищевода заключается в перемещении пищевого комка с помощью перистальтических сокращений мышц стенки пищевода.
Патология пищевода возникает при следующих заболеваниях:
Гипертрофия кардии – наследственное заболевание, характеризующееся увеличением массы и тонуса циркулярных мышц нижней части пищевода. Эвакуация пищи при этом замедляется, пищевод растягивается, появляется загрудинная боль.
Ахалазия кардии – возникает при нарушении иннервации интрамуральных нервных сплетеней (мейснеровского и ауэрбазовского). При ахалазии возникает спазм пищевода с расслаблением пищевода выше места спазма. Нарушается открытие кардии, пища растягивает стенки пищевода, возникает истончение стенки пищевода. Длительная ахалазия приводит к дисфагии, тошноте, рвоте, аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути, аспирационной пневмонии.
Недостаточность кардии – возникает при недостаточности гастрина и снижении тонуса блуждающего нерва, которые в норме регулируют тонус кардии. При этом возникает неполное закрытие пищеводного отверстия, заброс желудочного содержимого в пищевод – гастро- эзофагальный рефлюкс и воспаление слизистой пищевода с развитием пептических эзофагитов и язв. При длительном течении эзофагита развивается рубцовое сужение пищевода.
Сужение пищевода – развивается в связи с рубцеванием при ожогах (химических, термических), при развитии в нем опухолей, сдавлении извне (аневризма аорты, опухоли, абсцессы). При сужении пищевода нарушается проглатывание пищи, истощение организма – кахексия.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – возникают из-за повышения внутрибрюшного давления, при переедании, врожденном недоразвитии соединительно-тканных структур. При развитии ГПОД развивается рефлюкс-эзофагит, возможно ущемление скользящей грыжи.
Дивертикулез - образование в стенка пищевода выпячиваний - возникает при врожденной недостаточности соединительной ткани. В дивертикуле пища застаивается, загнивает, стенка пищевода истончается, возможно ее перфорирование, инфицирование средостения.
Варикозное расширение вен внутри стенки пищевода – возникает при портальной гипертензии (цирроз печени). Возможен разрыв варикозно расширенных истонченных сосудов с массивным кровотечением.

101 Нарушение секреции и моторики желудка.
В желудочной секреции выделяют две стадии:
сложно – рефлекторная (условно-рефлекторная – при виде пищи, ее запах) и безусловно-рефлекторная – с рецепторов полости рта).
нейро-химическая - начинается при попадании пищи в желудок и непосредственном раздражении рецепторов желудка.
В условиях патологии выделяют пять типов желудочной секреции:
Возбудимый тип – характеризуется быстрым и интенсивным нарастанием секреции в первую фазу и относительно медленным спадом во вторую фазу. Соотношение интенсивности секреции между фазами сохраняется. Моторика желудка характеризуется гиперкинезом.
Тормозный тип – секреция и моторика желудка снижены в обе фазы.
Астенический тип – в первую фазу происходит быстрое нарастание секрета и наблюдается бурная моторика, но этот процесс длится недолго. Во вторую фазу наступает быстрый спад секреции и гипокинезия желудка.
Инертный тип – в первую фазу секреция нарастает медленно, но затем долго держится на высоком уровне и медленно угасает. Аналогично ведет себя и моторика желудка.
Хаотичный тип - характеризуется полным отсутствием закономерностей секреции и моторики желудка.
Возбудимый тип характерен для гиперацидных гастритов, тормозный и астенический тип – для онкологических заболеваний и гипоацидных состояний. Хаотический тип возникает при язвенной болезни желудка.
Гиперсекреция и гиперхлоргидрия – обнаруживается кислый желудочный сок натощак, рН желудочного сока ниже 1,5, дебит соляной кислоты более 2 ммоль/л.
Возникает при:
гиперацидных гастритах,
язвенной болезни желудка,
синдроме Золлингера-Эддисона (опухоль поджелудочной железы, продуцирующей гастрин).
При этом включаются следующие компенсаторные реакции:
При снижении рН до 1 прекращается выработка гастрина, который стимулируют выработку соляной кислоты.
Увеличивается продукция щелочного слизистого секрета, который адсорбирует ионы Н+.
Возникает гиперсаливация и нейтрализация щелочной слюной кислого желудочного сока.
Высвобождение гистамина из слизистой желудка (при действии избытка соляной кислоты) увеличивает проницаемость сосудов желудка и усиливает секрецию желудочных желез. При этом происходит усиленная транссудация в полость желудка жидкости, содержащей белки, которые выступают в роли буфера и нейтрализуют избыток Н+.
Если компенсаторных механизмов оказывается недостаточно, развивается стойкое повышение кислотности желудочного сока.
Нарушение пищеварения при гиперхлоргидрии:
возникает стойкий спазм привратника, так как для нейтрализации кислого содержимого желудка требуется много времени,
пища застаивается в желудке,
начинаются процессы гниения и брожения, что приводит к отрыжке, изжоге, рвоте,
уменьшается количество кашицы, поступающей в кишечник,
развивается неполное голодание,
из-за сниженного поступления пищевой кашицы в кишечник возникают запоры.
Гипосекреция и гипохлоргидрия. Возникает при глубоких структурных изменениях железистого аппарата желудка при:
гипоацидных гатсритах,
опухолях желудка.
Нарушения пищеварения при гипосекреции и гипохлоргидрии:
не активируется пепсин, что приводит к нарушению переваривания белков,
снижается продукция гастрина, что приводит к недостаточности кардиального сфинктера,
возможен рефлюкс-эзофагит,
появляются отрыжка «тухлым» из-за снижения бактерицидного действия соляной кислоты, изжога,
в желудке усиливаются процессы гниения и брожения, что приводит к метеоризму,
эвакуация пищевого комка из желудка ускоряется,
наступает зияние привратника,
пищевые комки в большом количестве попадают в двенадцатиперстную кишку, хуже пропитываются дуоденальным соком,
снижается выработка секретина, что приводит к нарушению выделения панкреатического сока и нарушению переваривания жиров, белков и углеводов,
возникает недостаточность пищеварения, гиповитаминозы,
пищевая кашица в большом количестве в неподготовленном виде попадает в кишечник, раздражает рецепторы и усиливает перистальтику кишечника и вызывает диарею,
развивается обезвоживание организма.
Ахилия - отсутствие в желудочном соке ферментов вследствие нарушения функции главных клеток. Ахилия бывает:
Функциональная – при сохраненном железистом аппарате, но нарушении его функции. Возникает при стрессах, авитаминозах. Обратима.
Органическая – развивается при необратимом поражении железистого аппарата желудка, например, при атрофическом гастрите. Приводит к нарушению пищеварения. Необратима.

102 Нарушение пищеварения в кишечнике.
Нарушение пищеварения в тонком кишечнике возникает при нарушении желчеобразования и нарушении внешней секреции поджелудочной железы.
1. Уменьшение или полное прекращение поступления желчи в кишечник – ахолия - возникает при:
нарушении образования желчи в печени (гепатиты, циррозы);
нарушении желчевыделения вследствие закупорки камнями, опухолью, сужении или дискинезии желчевыводящих путей.
Ахолия – симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушении пищеварения (нарушение расщепления и всасывания жиров). Желчь активизирует панкреатическую липазу и эмульгирует жиры и жирорастворимые витамины. Желчь повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника, оказывает бактериостатическое действие на кишечную микрофлору, предупреждая развитие гнилостных процессов. Желчь участвует в пристеночном пищеварении, создавая благоприятные условия для фиксации ферментов на мембранах микроворсинок энтероцитов.
Ахолический синдром проявляется в виде:
стеатореи – наличие жира в кале;
обесцвечивание кала из-за отсутствия стеркобилина;
дисбактериоза с усилением процессов гниения и брожения, сопровождающегося метеоризмом;
подавлением перистальтики (запоры, чередующиеся поносами);
гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К),
нарушением расщепления белков и углеводов.
2. Уменьшение или полное прекращение секреции панкреатического сока (панкреатическая ахилия) возникает при:
органических поражениях поджелудочной железы (хроническом панкреатите, опухоли);
закупорке протока поджелудочной железы камнем, опухолью;
расстройствах нейрогуморальных механизмов регуляции панкреатической секреции (нарушение выделения секретина при ахлоргидрии).
В панкреатическом соке содержатся ферменты – липаза, хемотрипсин, трипсин, амилаза, эластаза.
При панкреатической ахилии возникают следующие расстройства:
нарушение переваривания жиров (стеаторея);
нарушение переваривания белков;
нарушение переваривания углеводов;
снижение аппетита, повышение слюноотделения;
тошнота, рвота;
развитие диареи;
истощение организма.
Нарушение мембранного (пристеночного) пищеварения.
Пристеночное или мембранное пищеварение осуществляется ферментами (олигопептидазами, олигосахаридазами, фосфатазами и др.). Часть ферментов синтезируется энтероцитами, часть ферментов – адсорбируется на поверхности щеточной каймы эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника.
Особенностями пристеночного пищеварения являются:
высокая сопряженность ферментативного расщепления пищевых веществ и их всасывание;
образование ферментно-мембранных комплексов, что приводит к высокой скорости переваривания пищевых субстратов;
пристеночное пищеварения осуществляется в условиях, недоступных бактериям, т.е. в стерильных условиях.
Причины расстройства мембранного пищеварения:
нарушение структуры ворсинок и микроворсинок, уменьшение их количества (при атрофии, воспалении слизистой);
генетическая или приобретенная недостаточность ферментов, участвующих в пристеночном пищеварении (например, непереносимость глюкозы при отсутствии гексокиназы);
расстройства перистальтики (диарея);
недостаточность полостного пищеварения, когда плохо расщепленные крупные частицы не проходят в щеточную кайму эпителия ворсинок.
При расстройствах пристеночного пищеварения возникают следующие изменения:
пищевые субстраты не усваиваются организмом;
они превращаются в токсические продукты;
истощение организма;
усиление процессов гниения и брожения;
развитие кишечной аутоинтоксикации.

103 Нарушение всасывания
Нарушение всасывания проявляется в его замедлении и патологическом ускорении.
Замедление всасывания лежит в основе синдрома мальабсорбции – селективном нарушении всасывания одного или нескольких питательных веществ.
Синдром мальабсорбции бывает:
врожденным (первичным) – возникает при генетическом дефиците ферментов-перносчиков отдельных мономеров: глюкозы, фруктозы, аминокислот и ферментов (лактазы) и
приобретенным (вторичным).
Приобретенное нарушение всасывания возникают при:
недостаточным расщеплением пищи в желудке и кишечнике;
нарушением пристеночного пищеварения;
воспалении тонкого кишечника (энтерит);
кишечной непроходимости;
шоке;
резекции большого участка тонкого кишечника;
атрофии слизистой кишечника;
ускоренной перистальтики кишечника (понос);
закупорке лимфатических сосудов;
патологии сосудов кишечника;
заболеваниях эндокринной системы.
При нарушении всасывания возникает недостаточность пищеварения, приводящая к :
похуданию, истощению;
нарушению всасывания белков, витамина В12, фолиевой кислоты (развитие анемии),
нарушению всасывания аминокислот и белков (развитие отеков),
нарушению всасывания витамина К (развитие геморрагий),
нарушение всасывания белков и кальция (боли в суставах),
дефицит витаминов группы В (периферические невриты),
нарушение всасывания кальция и магния (парастезии, тетания).
Патологическое усиление всасывания - возникает при повышении проницаемости кишечной стенки (воспаление).
Нарушение двигательной активности кишечника
Ускорение перистальтики – диарея, понос.
Причины возникновения:
воспалительные процессы в ЖКТ,
раздражение рецепторов непереваренной пищей;
гипохлоргидрия,
лекарственные препараты;
неврогенные расстройства (активация блуждающего нерва),
избыточная продукция вазоактивного кишечного пептида.
Выделяют следующие виды диарей (по механизму развития):
Секреторная диарея – развивается при инфекционных заболеваниях, интоксикациях (опухолевых). При этом увеличивается выделение воды, развивается диарея.
Гиперосмолярная диарея – развивается при повышении в кишечнике осмотически активных веществ, которые связывают воду, раздражают рецепторы кишечника.
Гиперкинетическая диарея – развивается при усиленной перистальтике кишечника.
Экссудативная диарея – развивается при воспалительных процессах в кишечнике.
Парадоксальная диарея – развивается при непроходимости кишечника.
При этом ускоряется эвакуация пищевых масс, нарушаются процессы переваривания и всасывания, развивается понос.
Диарея приводит к следующим изменениям:
обезвоживание организма,
нарушение электролитного обмена,
нарушение КЩС,
истощение организма,
нарушение переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике,
развитие недостаточности пищеварения.
Замедление перистальтики – запоры бывают:
Спастические – возникают в результате спазма стенки кишки, затрудняющего продвижение пищевой кашицы. Возникают при отравлении свинцом, ртутью, лекарственными препаратами, при психическом перенапряжении, депрессии.
Атонические – возникают при снижении тонуса кишечной стенки и ослаблении перистальтики.
Они возникают при:
скудном питании, приеме легко усвояемых, бедных клетчаткой продуктов с недостаточным содержание калия и кальция,
гиперхлоргидрии (чрезмерное переваривание пищевых масс в желудке),
авитаминозе В1, сопровождающемся нарушением образования ацетилхолина,
поражениях прямой кишки (трещины, геморрой, воспалительные процессы в прямой кишке).
Запоры приводят к следующим изменениям:
- снижается выделение кишечного сока и тормозится активность его ферментов, что приводит к
нарушению кишечного пищеварения,
растяжение кишечника, повышение проницаемости кишечной стенки,
застой кала, образование каловых масс,
развитие гнилостных процессов,
кишечная аутоинтоксикация.

Кишечная непроходимость – нарушение проходимости кишечника вследствие механического препятствия или нарушения его функций.
Бывает врожденная и приобретенная.
Выделяют следующие виды кишечной непроходимости:
Механическая непроходимость

Обтурационная Странгуляционная
при обтурации просвета кишки, при нарушении кровообращения кишечной
кровообращение кишечной стенки стенки, возможно развитие некроза кишечника
не нарушено (при опухолях, каловых камнях,
гельминтозах)

Динамическая непроходимость

Спастическая Паралитическая
- при спазме – отравлении солями при параличе кишечной стенки
металлов, заболеваниях желчных путей) (перитонит, тяжелые операции
на ЖКТ, травмы)

Тромбоэмболическая непроходимость
Развивается при нарушении кровообращения в кишечной стенке
при тромбозе или параличе ее сосудов,
возможно развитие гангрены кишки

В участке непроходимости развивается застойная гиперемия, паралич сосудов, отек, воспаление и некроз. Резко снижается всасывание в кишечнике, однако секреция кишечного сока продолжается. Содержимое кишечника растягивает его отделы выше места непроходимости, раздражает рецепторы и вызывает упорную рвоту. Наступает обезвоживание организма, сгущение крови. Усиливаются процессы брожения, гниения, наступает кишечная аутоинтоксикация.

104 печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность – представляет состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для нормальной жизнедеятельности организма.
Причины развития:
Печеночные – гепатиты, патологические процессы в желчевыводящих путях, дистрофии, циррозы печени, опухоли или воспаления желчевыводящих путей, генетические дефекты гепатоцитов.
Внепеченочные – экстремальные состояния (шок, коллапс, сепсис, обширные травмы, ожоги), хроническая сердечная или почечная недостаточность, белковое голодание.
Нарушения обмена веществ при печеночной недостаточности:
Нарушение углеводного обмена:
снижение способности гепатоцитов к синтезу гликогена;
снижение способности гепатоцитов к распаду гликогена до глюкозы;
подавление глюконеогенеза;
нестабильный уровень глюкозы (гипергликемия - после еды и гипогликемия – натощак).
Нарушение липидного обмена:
снижение способности гепатоцитов превращать токсичный свободный холестерин в менее токсичный холестерин-эстер;
нарушение образования ЛПВП, обладающих антиатерогенным свойством.
Нарушение белкового обмена:
снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что приводит к снижению онкотического давления крови и способствует развитию отеков;
уменьшение синтеза прокоагулянтов (фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина), что приводит к развитию коагулопатий и геморрагического диатеза;
снижение активности процессов дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот (аминоацидемии и аминоацидурии).
Нарушение ферментного обмена:
уменьшение синтеза холинэстеразы, НАД, НАДФ;
увеличение в крови маркерных печеночных ферментов (орнитин- и карбамилтрансферазы, аргиназы) и трансаминаз (аланин -, аспартат).
Нарушение обмена витаминов:
снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов –А, Д, Е, К;
уменьшение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, бета-каротин в витамин А);
торможение образования из витаминов коферментов.

105 Нарушение антитоксической (барьерной) функции печени:
- повышение содержания в крови токсических продуктов обмена веществ из-за нарушения их обезвреживания печенью – фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, метионин, аммиак.
Печеночная кома
Печеночная кома возникает как финальный этап нарастающей тотальной печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения ЦНС, а также других органов.
Причины возникновения - интоксикация продуктами обмена, обезвреживание которых при печеночной недостаточности нарушено.
Стадии печеночной комы:
Стадия психо-эмоциональных расстройств – характеризуется сменой настроения, бессонницей ночью и сонливостью днем, головокружением, плохой памятью.
Стадия неврологических расстройств и нарушения сознания - характеризуется спутанным сознанием, бредом, головной болью, общим возбуждением, сменяющейся заторможенностью, тошнотой, рвотой.
Стадия собственно комы – полная утрата сознания, подавление всех рефлексов – сухожильных, роговичных, зрачковых, исчезновение альфа – и бета- активности на ЭЭГ, расстройства дыхания, снижение АД.
Различают три варианта печеночной комы:
Шунтовая печеночная кома – возникает при циррозе печени, когда развивается портальная гипертензия. Стойкая и длительная портальная гипертензия приводит к развитию порто-кавальных анастомозов через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. По этим анастомозам значительная часть крови, минуя печень, поступает в общий кровоток. Такая кровь содержит много не обезвреженных печенью токсических продуктов обмена (аммиака, ксантола, индола, скатола, путресцина, кадаверина, метионина). Развивается интоксикация организма этими метаболитами, в норме подвергающимися инактивации в печени.
При этом виде комы отсутствует или слабо выражена желтуха, так как она не сопровождается значительными нарушениями желчевыделения.
Печеночно-клеточная кома – возникает при массивном некрозе паренхимы печени, приводящее к нарушениям ее функций. В развитии комы лежат следующие патогенетические механизмы:
повышение в крови свободного аммиака, который в норме в орнитиновом цикле в гепатоцитах трансформируется в мочевину. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих ферментов, например ферментов цикла Кребса.
Накопление в крови высокотоксичных продуктов - индола, скатола, фенола, содержание которых увеличивается при нарушении обмена аминокислот.
Гипогликемия – из-за неустойчивого уровня глюкозы в крови при печеночной недостаточности.
Ацидоз.
Гипербилирубинемия – за счет свободного билирубина, токсически действующий на клеточные мембраны.
Нарушение системной гемодинамики – уменьшение АД, брадикардия.
Нарушение образования прокоагулянтов – фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина. Это приводит к коагулопатиям и геморрагическим диатезам.
Прогрессирующая гипоксия смешанного характера.
Смешанная кома – комбинация шунтовой и печеночно-клеточной комы.

106 Подпеченочная (механическая) желтуха
Причина возникновения - нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или из его протока в двенадцатиперстную кишку, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета:
камни в желчевыводящих путях;
воспалительный процесс в них;
наличие паразитов в желчном пузыре;
дискинезия желчевыводящих путей;
опухоли желчевыводящих путей;
опухоли головки поджелудочной железы.
Патогенез:
Нарушение оттока желчи. Повышение давления в желчных капиллярах, их перерастяжение > Повышение проницаемости их стенок, обратная диффузия компонентов желчи в кровеносные сосуды. > Для обтурационной желтухе характерно развитие следующих симптомов:
холемия - комплекс нарушений, возникающий при появлении в крови компонентов желчи и в частности желчных кислот (гликохолевой и таурохолевой) прямого билирубина.
Появляются следующие клинические проявления:
- желтушное окрашивание кожи и слизистых в зеленовато-желтый цвет из-за увеличения содержания в крови прямого билирубина;
повышение содержания холестерина в крови (появление ксантом);
кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами;
снижение АД и брадикардия, возникающие из-за повышения тонуса блуждающего нерва и прямого тормозного воздействия на СА-узел сердца под действием желчных кислот;
снижение активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражимостью. При длительной холемии происходит угнетение нервных центров, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.
Ахолия – симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (нарушение расщепления и всасывания жиров). Желчь активизирует панкреатическую липазу и эмульгирует жиры и жирорастворимые витамины.
Ахолический синдром проявляется в виде:
стеатореи – наличие жира в кале;
обесцвечивание кала из-за отсутствия стеркобилина;
дисбактериоза с усилением процессов гниения и брожения, сопровождающийся метеоризмом;
подавлением перистальтики (запоры);
гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

107 Печеночная желтуха
Выделяют:
печеночно-клеточную желтуху (паренхиматозная);
энзимопатическую.
1. Паренхиматозная желтуха.
Причина – повреждение гепатоцитов при гепатитах.
Стадии паренхиматозной желтухи:
Преджелтушная стадия – характеризуется следующими симптомами:
уробилиногенемия и уробилиногенурия из-за утраты способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего из воротной вены (темный цвет мочи);
«утечка» через поврежденную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансфераз);
снижение образования гепатоцитами прямого билирубина вследствие снижение активности глюкуронилтрансферазы, что проявляется снижением количества стеркобилиногена в кишечнике (испражнения обесцвечиваются).
Желтушная стадия – характеризуется:
нарастающим снижением образования прямого билирубина из непрямого из-за значительного снижения активности глюкуронилтрансферазы;
поврежденные гепатоциты начинают выделять желчь в кровеносные сосуды, развивается холемия (желчекровие). В результате этого повышается содержание прямого билирубина в крови и моче;
уменьшением поступления желчи в кишечник и снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале.
Третья стадия – может иметь два исхода:
при бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови непрямой билирубин и трансформировать его в прямой. При этом уровень непрямого билирубина в крови возрастает, а содержание прямого билирубина снижается. В крови отсутствует уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы;
при выздоровлении все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и нормализуются.
2. Энзимопатические желтухи – обусловлены нарушением метаболизма билирубина в самих гепатоцитах в связи со снижением активности ферментов, участвующих в пигментом обмене.
Виды энзимопатических желтух:
Синдром Жильбера-Мейленграхта – возникает при нарушении активного захвата непрямого билирубина гепатоцитами из-за недостатка соответствующих ферментов. Отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.
Синдром Криглера-Найяра – возникает при дефиците глюкуронил-трансферазы – фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой.
Синдром Дабина-Джонсона – возникает при дефекте ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и кровеносные сосуды.
Синдром Ротора - патогенез аналогичен таковому при синдроме Дабина-Джонсона, но при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Характеризуется повышением содержания прямого билирубина в крови.

108 Надпеченочные (гемолитические) желтухи
Причина возникновения – усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов при гемолитических анемиях.
Патогенез:Усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов > Избыточное образование из гемоглобина биливердина и непрямого билирубина. > Повышение содержания в крови непрямого билирубина. > Увеличивается образование прямого билирубина гепатоцитами. > Избыточное образование уробилиногена и стеркобилиногена в кишечнике. > Уробилиноген, всасавшийся в воротную вену, весь не разрушается в печени и «проскакивает» в общий кровоток (в крови и моче определяется уробилиноген – моча приобретает темный цвет). > Избыточное содержание стеркобилиногена в кишечнике приводит к темному окрашиванию испражнений.
При длительной гемолитической желтухе избыточное количество непрямого билирубина оказывает токсическое действие на печень, в результате чего гепатоциты ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате этого уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилиногена в моче и испражнениях снижается, в результате чего моча и испражнения становятся светлее.

109 Нарушение клубочковой фильтрации.
У здорового взрослого человека объем клубочковой фильтрации составляет 100-120 мл/мин (за сутки образуется до 150-170 л). Количество профильтрованной первичной мочи зависит от числа функционирующих нефронов, т.е. от площади фильтрации, и от величины эффективного фильтрационного давления (ЭФД) в капиллярах клубочков:
ЭФД = ГД-ОД-ДМП = 20-30 мм рт.ст.
где ГД- гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков,
ОД- онкотическое давление крови,
ДМП- давление в мочевыводящих путях.
О скорости клубочковой фильтрации судят по клиренсу эндогенного креатинина (в норме 80-120 мл/мин). Клиренс показывает, какое количество крови очищается в почках от креатинина за 1 мин.
Снижение клубочковой фильтрации возникает при:
Понижении ЭФД при уменьшении ГД при:
гипотензивных состояниях (артериальной гипотензии, коллапсе, шоке);
ишемии почек;
гиповолемических состояниях;
Уменьшении площади клубочкового фильтра при:
некрозе почки,
миеломной болезни;
хроническом гломерулонефрите.
Повышении онкотического давления при:
повышенном синтезе плазменных белков,
инфузии белков.
Снижении проницаемости мембран клубочков вследствие их утолщения и уплотнения при:
хронических гломерулонефритах;
сахарном диабете;
амилоидозе;
системных заболеваниях соединительной ткани.
Повышении внутрипочечного давления из-за нарушения оттока мочи при:
стриктурах мочеточника,
гипертрофии простаты,
мочекаменной болезни.
При снижении клубочковой фильтрации наблюдаются следующие расстройства:
задержка воды в организме;
олигурия, анурия;
задержка азотистых катаболитов (мочевины и креатинина) в крови - гиперазотемия;
нарушение баланса натрия и др. электролитов.
Увеличение клубочковой фильтрации возникает при:
повышении ЭФД при:
повышении тонуса мышц стенок выносящих артериол клубочков (под влиянием катехоламинов, простагландинов, ангиотензина, вазопрессина);
гиперволемиях различного генеза;
снижении тонуса мышц стенок приносящих артериол (под действием кининов, простагландинов А, Е);
гипоонкии крови (например, при печеночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии);
снижении внутрипочечного давления.
Увеличении проницаемости мембран клубочкового фильтра (например, при «разрыхлении» базальной мембраны капилляров клубочков под действием БАВ – гистамина, серотонина, кининов, гидролитических ферментов).
При увеличении клубочковой фильтрации отмечаются следующие изменения:
дегидратация,
нарушение баланса натрия и др. электролитов,
уменьшение ОЦК,
увеличение вязкости крови,
нарушение микроциркуляции.
Нарушение канальцевой секреции.
Нарушение секреции калия – калий из первичной мочи почти весь реабсорбируется в канальцах почек. Калий появляется в моче вследствие секреции его клетками дистального отдела нефрона, в основном собирательными трубочками. Выведение калия увеличивается под влиянием альдостерона из-за увеличения секреции калия клетками дистальных канальцев и усиленного выделения калия. Увеличение секреции калия наблюдается под действием стероидных гормонов, при длительном приеме диуретиков.

Нарушение секреции Н+ при нарушении секреции Н+ накапливаются в крови, развивается почечный метаболический ацидоз. При нарушении секреции Н+ нарушается образование аммония, нарушается выделение аммиака, что усугубляет ацидоз

110 Нарушение канальцевой реабсорбции.
При нарушении реабсорбции воды может быть:
Полурия – увеличение суточного диуреза более 2-2,5 л. Развивается при увеличении клубочковой фильтрации и уменьшении канальцевой реабсорбции жидкости.
Причины:
1. Внепочечные:
повышенное поступление воды в организм, приводящее к увеличению ОЦК и почечного кровотока;
повышение в моче осмотически активных веществ, например, глюкозы при сахарном диабете или мочевины при ХПН;
уменьшение осмолярности плазмы крови, например, при гипонатриемии, сопровождающееся уменьшением выделения АДГ;
несахарный диабет при врожденном или приобретенном недостатке АДГ;
прием диуретиков;
2. Почечные:
- нечувствительность канальцев к АДГ (нефрогенный несахарный диабет) и нарушение противоточно-множительного механизма.
Олигурия уменьшение суточного диуреза менее 1 л, является следствием уменьшения фильтрации и увеличения реабсорбции жидкости.
Причины:
1. Внепочечные:
обезвоживание;
снижение АД ниже 80 мм рт.ст.;
увеличение осмолярности крови (гипернатриемия), сопровождаемая увеличенной секрецией АДГ;
гиперонкия;
снижение ЭФД;
повышение тонуса приносящих артериол;
затрудненный отток мочи;
сгущение крови;
2. Почечные:
увеличение реабсорбции воды в почечных канальцах и собирательных трубочках.
Анурия – суточный диурез больного не превышает 50 мл, возникает при значительном снижении клубочковой фильтрации и увеличении канальцевой реабсорбции.
Возникает при снижении АД ниже 50 мм рт. ст.
При нарушении концентрационной функции канальцев почек при пиелонефритах, интерстициальном нефрите, начальных стадиях ХПН возникает:
Гиперстенурия – увеличение относительной плотности мочи выше нормы (более 1030). Возникает при увеличении реабсорбции жидкости в канальцах почек.
- Гипостенурия – снижение относительной плотности мочи ниже нормы (менее 1009). Наблюдается при нарушении концентрационной функции почек. Отражает тяжёлое поражение канальцев почек. Максимальная осмотическая концентрация мочи 200-250 ммоль/л, а максимальная относительная плотность – 1005-1008.
- Изостенурия – постоянная плотность мочи, не меняющаяся в течение суток (1010-1012) и соответствующая плотности плазмы крови. Свидетельствует о полном прекращении осмотического концентрирования мочи. Максимальная осмотическая концентрация мочи составляет 270-330 ммоль/л, а максимальная относительная плотность 1010-1012.
Глюкозурия – развивается при наследственных тубулопатиях (при синдроме Фанкони) и хронических заболеваниях почек, сахарном диабете, при отравлении свинцом, ртутью и т.д. При гипергликемии, превышающий уровень 8,88 ммоль/л, происходит недостаточность ферментов глюкозо-6-фосфатазы и гексокиназы из-за перегрузки. Глюкоза полностью не реабсорбируется и выделяется с мочой. Глюкозурия сопровождается полиурией и полидипсией.
Нарушение аммониогенеза и ацидогенеза – при тубулопатиях задерживаются Н+ и развивается почечный метаболический ацидоз. При нарушении реабсорбции аминокислот развивается цистинурия – выведение аминокислот с мочой (в норме аминокислоты полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах).
Канальцевая протеинурия – при нарушении реабсорбции белка в поврежденных канальцах на фоне нормальной фильтрации. О повреждении канальцев может свидетельствовать наличие в моче бета-2-микроглобулинов, которые, легко фильтрируясь в клубочках, должны полностью реабсорбироваться в канальцах.
Нарушение реабсорбции натрия – возникают при нефротическом синдроме, характеризующийся массивными отеками. Связано с повышением активности альдостерона и АДГ. При интерстициальных заболеваниях в почках может возникнуть нарушение чувствительности канальцевых клеток к альдостерону и АДГ, способствующие натрийурезу и полиурии.
Нарушение реабсорбции калия – возникает при снижении реабсорбции калия в канальцах почек под действием избыточного содержания альдостерона.

111 Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, возникающий в результате быстрого снижения или прекращения функций почек, в первую очередь экскреторной, сопровождающееся азотемией, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса..
Различают 4 формы ОПН:
Преренальная ОПН - возникают при шоке, коллапсе, гиповолемиях, сердечной недостаточности, тромбозе почечной артерии, нарушении водно-электролитного равновесия (неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный спазм привратника). Все эти факторы приводят к резкому падению артериального давления ниже 80 мм рт.ст. и уменьшению почечного кровотока и развитию ишемии почек. При этом ЭФД снижается и становится равным нулю, фильтрация первичной мочи уменьшается или полностью прекращается. Падение АД ниже 50 мм рт.ст. приводит к анурии.
Ренальная ОПН - может быть инфекционная, токсическая, сосудистая. Развивается при сепсисе, холере, КРАШ-синдроме, отравлении грибами, ртутью, ядами, тромбозе и эмболии сосудов почек. При этом происходит повреждение всех отделов нефрона и нарушение всех функций почек.
Постренальная ОПН – является следствием нарушения оттока мочи при обтурации или сдавлении мочевыводящих путей (камни, стриктуры, опухоли, перегибы мочеточника и т.п.).
Аренальная ОПН – развивается, когда человек лишается единственной имеющейся у него почки.
Механизм развития ОПН:
нарушение почечного кровотока, уменьшение ФД, уменьшение клубочковой фильтрации мочи,
гипоксическое повреждение канальцев, сопровождающееся отеком или некрозом эпителия,
повышенный выход мочевины и воды через поврежденные канальцы и собирательные трубочки в мозговое вещество почек с последующим отеком интерстиция и сдавлением канальцев снаружи,
обтурация мочевыводящих путей, нарушающая отток мочи и приводящая к повышению ДМП и снижению ФД в клубочках, что приводит к еще большему уменьшению клубочковой фильтрации.
В развитии ОПН выделяют 4 периода:
Начальный период – (от нескольких часов до суток) характеризуется симптомами основного заболевания, зависят от причины ОПН.
Олиго-анурический - самый опасный период, стадия уремии. Нарушается клубочковая фильтрация до 10 мл/мин и менее. Развивается олигурия, анурия. Развивается тяжелая азотемия (остаточный азот растет до 350 ммоль/л, содержание мочевины в крови более 20 ммоль/л, концентрация креатинина – до 1,3 ммоль/л. Возникает гипергидратация, гиперволемия, перегрузка сердца, его дилятация, повышение внутричерепного давления и появление менингиальных симптомов, спутанности сознания. Опасность развития отека мозга, отека легких, респираторного дистресс- синдрома. Развивается некомпенсированный метаболический ацидоз. Уремические токсины начинают выделяться через кожу, слизистые, развивается дерматит, язвенно-некротические повреждения слизистой оболочки ЖКТ, уремические токсины начинают выделяться в полость перикарда (появляется шум трения перикарда), через легкие (развивается пневмонит). Снижается иммунитет. Патологический процесс при ОПН, в отличие от ХПН, является обратимым, пока аппарат «искусственная почка» будет выполнять функции почек, начинается восстановление.
Полиурический – восстановления диуреза - вначале происходит восстановление процесса фильтрации в клубочках, однако из-за нарушенной концентрационной функции канальцев развивается полиурия и гипостенурия. Может наступить дегидратация – обезвоживание организма в эту стадию. Сохраняется мочевой синдром и резкое снижение иммунитета.
Период выздоровления – характеризуется восстановлением всех функций почек и нормализацией показателей гомеостаза.

112 Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функций оставшихся нефронов, сопровождающийся нарушением всех функций почек и завершающийся развитие уремии.
Причины развития ХПН:
хронический гломерулонефрит (80%),
хронический пиелонефрит (18%),
исход острой почечной недостаточности,
другие заболевания почек (2%).
При хронических заболеваниях почек постепенно уменьшается количество функционирующих нефронов, оставшиеся нефроны гипертрофируются и выполняют большую нагрузку. По мере нарастания гибели нефронов развивается ХПН.
В развитии ХПН выделяют 3 стадии:
Латентная стадия – несмотря на склерозирование даже половины нефронов, из-за гипертрофии оставшихся нефронов в течение месяцев и лет может протекать в виде «мочевого» синдрома, артериальной гипертензии, отеков. Клиренс креатинина снижается до 50-60 мл/мин, концентрация креатинина возрастает до 0,18 ммоль/л.
Азотемическая стадия – возникает при склерозировании более 50% нефронов. Клиренс креатинина снижается до 10-50 мл/мин, концентрация креатинина составляет от 0,19 до 0,71 ммоль/л. Развивается азотемия (растет концентрация остаточного азота, мочевины в крови). Выявляется «мочевой» синдром, гипо- или изостенурия, артериальная гипертензия, анемия, компенсированный почечный ацидоз.
Уремическая стадия – начинается с появлением олигурии и особенно выражена при анурии. Клиренс креатинина снижается до 10 мл/мин, концентрация креатинина – 1,3 ммоль/л. Развивается уремия.
Уремия – это синдром, характеризующийся отравлением организма уремическими токсинами, тяжелой азотемией, гипергидратаций, нарушением электролитного баланса, некомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением функции всех важнейших систем. Уремия означает «мочекровие» – т.е. другими словами задержка в крови тех токсических продуктов метаболизма (прежде всего азотистых), которые должны выводиться из организма с мочой. Уремия – это финал необратимого процесса склероза почек.
Уремические токсины (мочевина, аммиак, креатинин, гуанидин и т.п.) вызывают следующие изменения:
гемолиз эритроцитов;
повреждение костного мозга;
угнетение иммунитета,
токсическое действие избытка аммиака на ЦНС,
мочевина при концентрации более 20 ммоль/л начинает выделяться через кожу (развивается дерматит) и слизистые оболочки, серозные полости (особенно в полость перикарда и плевральную полость), вызывает их повреждение и воспаление.
При уремии развиваются следующие симптомы:
уремическая энцефалопатия – проявляющаяся сильной головной болью, патологическими рефлексами, нарушение сна, спутанностью сознания, утратой сознания;
уремическая кардиопатия – повышение АД (из-за активации РААС системы и гипергидратации), гипертрофия миокарда, аритмии, боли в сердце, шум трения перикарда;
уремическая гастро- и энтеропатия - гиперсаливация, тошнота, рвота, язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения;
уремический пневмонит – развитие легочной гипертензии и повышение проницаемости легочных сосудов с появлением хрипов, одышкой, кашлем, дыхательной недостаточностью;
уремическая остеодитсрофия - остеомаляция, остеопороз, оссалгии, так как костная ткань теряет кальций, что усугубляется гипокальциемией.

113 Патологические составные мочи.

Протеинурия – выделение с мочой белка более 100-300 мг в сутки. Вспомним, что через гломерулярную мембрану легко фильтрируются аминокислоты, пептиды, низкомолекулярные белки. Этот процесс зависит от размера белковых молекул, а также от электрического заряда клубочковой мембраны и фильтрируемых белков. Белки высокой молекулярной массы через клубочковую мембрану не проходят, а альбумины фильтрируются только частично, тат как, имея отрицательный заряд, они отталкиваются от отрицательно заряженной мембраны капилляров клубочков. Почти все содержащие в первичной моче белки реабсорбируются в проксимальных и дистальных канальцах почек. Небольшое количество белков секретируется в мочу из тубулярного эпителия. Поэтому в норме у взрослых людей с мочой может выделятся до 100 мг белка в сутки (не более 0,3 г/л).
Виды протеинурии:
Функциональная протеинурия – наблюдается у людей после тяжелой физической нагрузки («маршевая» протеинурия), при стрессе, застойной сердечной недостаточности, дегидратации, алиментарной гиперпротеинемии. Она не превышает 1-5 г в сутки и носит кратковременный преходящий характер. При этом в основном выводятся альбумины.
Клубочковая протеинурия – обусловлена повышением проницаемости гломерулярной мембраны или изменением ее заряда или заряда фильтрируемых белков. При минимальных изменениях проницаемости мембраны в моче появляются низкомолекулярные белки – альбумины и трансферрин. При грубом поражении гломерул медиаторами воспаления, протеолитическими ферментами, активными метаболитами кислорода в моче появляются крупнодесперстные белки.
Канальцевая протеинурия – развивается при нарушении реабсорбции белка в поврежденных канальцах на фоне его нормальной фильтрации и обычно не превышает 3 г/л. О повреждении канальцев может свидетельствовать наличие в моче бета-2-микроглобулинов, которые, легко фильтрируясь в клубочках, должны полностью реабсорбироваться в канальцах.
Смешанная протеинурия – наблюдается при одновременном повреждении клубочков и канальцев почек. Может быть умеренной – от 1 до 3 г/л и выраженной – до 80-100 г/л.
Протеинурия переполнения – связана с гиперпротеинемией, сопровождающейся увеличением фильтрации белка и перегрузкой транспортных тубулярных систем.
Секреторная протеинурия – обусловлена повышенной секрецией белка эпителием канальцев, в том числе белка Тамм-Хорсфалля, которого в норме за сутки секретируется от 30 до 60 мг.
Гистурия – возникает при распаде структур канальцев.
Протеинурия приводит к гипопротеинемии, снижению онкотического давления крови и развитию гипергидратации с отечным синдромом.
Гематурия – повышенное выделение с мочой эритроцитов.
Выделяют следующие виды гематурии:
макрогематурия – моча больного мутная, имеет вид мясных помоев;
микрогематурия – выявляется при микроскопическом исследовании мочи. В норме в поле зрения обнаруживаются 2-3 эритроцита.
внепочечная – наблюдается при циститах, уретритах, опухолях и травмах мочевыводящих путей,
почечная – возникает при гломерулонефритах, пиелонефритах, туберкулезе, опухоли почек.
Лейкоцитурия - повышенное выделение с мочой лейкоцитов. В норме лейкоцитов в моче 2-5 в поле зрения. Лейкоцитурия свидетельствует о наличии воспалительного процесса или в паренхиме почек, или в мочевыводящих путях. Бывает:
скрытая,
явная,
пиурия – гной в моче.
Цилиндурия – в моче здоровых людей встречается 0-1 гиалиновый цилиндр в поле зрения. Цилиндры могут быть лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные, зернистые, восковидные.
Бактериурия - в норме моча должна содержать не более 10000 микробов в 1 мл. Патологическая бактериурия характерная для инфекционных нефропатий.
Кристаллы солей (ураты, оксалаты, фосфаты) – обнаруживаются при мочекаменной болезни в большом количестве.
Аминоацидурия – повышенное выделение с мочой аминокислот возникает при тубулопатиях, повреждениях эпителия канальцев, гиперацидемии (при повышенном распаде тканевых структур, ожоговой болезни, обширном инфаркте миокарда, распаде опухоли), печеночной недостаточности.
Глюкозурия - развивается при наследственных тубулопатиях (при синдроме Фанкони) и хронических заболеваниях почек, сахарном диабете, при отравлении свинцом, ртутью и т.д. При гипергликемии, превышающий уровень 8,88 ммоль/л, происходит недостаточность ферментов глюкозо-6-фосфатазы и гексокиназы из-за перегрузки. Глюкоза полностью не реабсорбируется и выделяется с мочой. Глюкозурия сопровождается полиурией и полидипсией.
Липидурия – является следствием гиперлипидемии, характерна для нефротического синдрома и сопровождается появлением в моче зернистых (содержащих жир) и восковидных цилиндров.
Билирубинурия – выделения с мочой прямого билирубина – развивается при увеличении содержания этого пигмента более 34 мкмоль/л. Характерна для печеночной и подпеченочной желтух. Моча при этом становится темной из-за присутствия пигмента и легко вспенивается при встряхивании.

118 Гиперпаратиреоз
При гиперфункции паращитовидной железы развивается заболевание Энгеля-Реклингаузена, или генерализованная фиброзная остеодистрофия.
Этиология: различают первичный и вторичный гиперпаратиреоз. Первичный развивается при аденомах и гиперплазии паращитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз возникает при нарушении фосфорно-кальциевого обмена – усиление выделения через почки минеральных солей приводит к компенсаторной гиперфункции околощитовидных желез. В некоторых случаях гиперплазия околощитовидных желез развивается при беременности.
Патогенез: в результате избыточной продукции паратгормона активируются остеокласты, начинающие усиленно выделять лимонную кислоту, в результате чего возникает местный ацидоз, который способствует переходу кальция и фосфатов из кости в кровь. Костная ткань обедняется кальцием и фосфором, что приводит к возникновению в ней кистозных изменений и замещению костной ткани фиброзной. В результате этого костная ткань размягчается, развивается остеопороз, возникают искривления и переломы костей.
Кроме того, избыток паратгормона, подавляет реабсорбцию фосфора в почечных канальцах. Фосфор усиленно выделяется с мочой, что приводит к гипофосфатемии. Последняя влечет за собой компенсаторный выход неорганического фосфора из костей в кровь, усугубляя остеопороз.

Проявление: Больные жалуются на выраженную мышечную слабость, повышенную утомляемость, затруднение при ходьбе (что объясняется снижением нервно-мышечной возбудимости при гиперкальциемии), нарушением функции пищеварительного тракта.
Костный дистрофический синдром – характеризуется болями в костях, наличием костнофиброзных опухолей и кист в них, декальцификацией, деформацией, спонтанными переломами. Преимущественно поражаются длинные кости, череп, нижняя челюсть. Рентгенологически отмечается остеопороз, уменьшается высота позвонков, увеличивается их порозность. Фаланги пальцев становятся «воздушными», в костях черепа видны многочисленные очаги просветления.
Гуморальный синдром – характеризуется гиперкальциемией и гиперкальциурией, гипофосфатемией, повышением отношения кальция к фосфору в крови и увеличением в ней щелочных фосфатаз.
Висцеральный синдром – обусловлен избыточным выделением кальция слизистыми оболочками и образованием фосфорно-кальциевых депо. Различают несколько форм течения болезни:
остеодистофическую;
почечную;
желудочно-кишечную.
Почечная форма встречается в 32-60% гиперпаратиреоза и характеризуется повторными приступами почечнокаменной колики, сопровождающейся гематурией и выделением камней. В почках изменения от локализованного кальциноза нефронов до тяжелого диффузного нефрокальноза и развитием почечнокаменной болезни, осложненной закупоркой мочеточника камнем, калькулезным гидронефрозом, пиелонефритом, сморщенной почкой, уремией.
Желудочно-кишечная форма характеризуется диспепсическими явлениями (анорексия, тошнота, рвота, боли в подложечной области, запоры, язва желудка или двенадцатиперстной кишки с частыми кровотечениями; иногда язвы кальцифицируются).
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются дегенеративные изменения миокарда, укорочение интервала Q-Т, обызвествление артериальных сосудов и т.д.

119 Гипопаратиреоз
Тетания – представляет собой заболевание, характеризующееся склонностью к судорожным сокращениям поперечнополосатых и гладких мышц, возникающий при недостаточности секреции паратгормона.
Этиология:
после инфекционных заболеваний (брюшной тиф, грипп, малярия, острый ревматизм, туберкулез и т.д.);
при интоксикации (свинцом, морфином, окисью углерода, атропином, хлороформом, адреналином, продуктами нарушенного белкового обмена при недостаточности печени);
во время беременности и лактации, требующих больших количеств гормона для ассимиляции кальция;
в результате удаления паращитовидных желез при операции на щитовидной железе;
вследствие вовлечения паращитовидных желез в рубцовые процессы;
вследствие кровоизлияния, некроза, нарушения кровоснабжения;
травмы;
аутоиммунное поражение паращитовидной железы и т.д.
Факторами, провоцирующими приступ тетании, является физическое и нервное напряжение, резкое перегревание или охлаждение, нарушение пищеварения и т.д.
Патогенез: при гипопаратиреозе уменьшается поступление кальция из костной ткани, абсорбция кальция из кишечника, реабсорбция кальция в почечных канальцах и усиливается реабсорбция неорганического фосфора в почках, что приводит к развитию гипокальциемии и гиперфосфатемии. При этом резко повышается нервно-мышечная возбудимость, что вызывает развитие состояния тетании – приступообразно возникающего судорожного симптомокомплекса.
Формы: различают острую, хроническую и стертую формы гипопаратиреоза, проявляющейся в развитии паратиреопривной тетании.
Проявление:Врожденная недостаточность околощитовидных желез проявляется в виде идиопатической формы тетании, которая проявляется как хроническая форма с чередованием скрытой стадии с обострениями.Острая форма возникает при удалении железы. Она характеризуется развитием судорог уже через несколько часов после операции. Судорогам предшествует чувство «ползания мурашек», похолодания и другие парестезии конечностей. Судороги носят тонический характер и сопровождаются сильными болями. Конечности принимают своеобразный вид – «руки акушера», «конской стопы». В результате тонического спазма мускулатуры лица появляется «сардоническая улыбка», тризм жевательных мышц, угол рта опущен, брови сдвинуты, полуопущены веки.
Возможно развитие бронхоспазма, икоты, спазма привратника, метеоризма, спазма сфинктера мочевого пузыря с задержкой мочи. Наиболее опасными является судороги диафрагмы и ларингоспазм, приводящие к асфиксии.


122 Патофизиология эпифиза.
Шишковидная железа, эпифиз – образование промежуточного мозга конусовидной формы, напоминающую еловую шишку. Дольки паренхимы содержат глиальные клетки и пинеалоциты. Активность эпифиза меняется в зависимости от времени суток: в темноте синтетические и секреторные процессы усиливаются, а на свету замедляются. В пинеалоцитах синтезируются мелатонин и серотонин. Синтез серотонина и мелатонина находится под контролем норадренергических нейронов. В эпифизе также образуются некоторые пептиды (аргинин-вазотоцин и др.). Пинеальные пептиды оказывают антигонадотропное, антитиреотропное и антистероидное действие. Мелатонин участвует в продукции рилинг-факторов (либеринов и статинов) в гипоталамусе и в то же время действует на уровне периферических желез (яичек) и тормозит образование андрогенов или уменьшает влияние ТТГ на синтез тироксина в щитовидной железе. Торможение секреции гонадотропных гормонов происходит не только под действием мелатонина, но и его производных, а также серотонина.
Мелатонин стимулирует продукцию меланотропинингибирующего фактора гипоталамуса и тем самым осветляет кожу путем воздействия на меланофоры. При гиперфункции эпифиза развивается депигментация кожи – витилиго, а при гипофункции – отмечается избыточная продукция меланостимулирующего фактора и потемнение кожи.
Мелатонин снижает сексуальную возбудимость, угнетая центры головного мозга. При гипофункции эпифиза повышается сексуальная возбудимость, а при гиперфункции – угнетается.
Эпифиз тормозит продукцию АКТГ, синтез и секрецию ТТГ, соматолиберина или стимулирует продукцию соматостатина, а также стимулирует продукцию пролактина и минералокортикоидов. При гипофункции увеличивается продукция АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и особенно увеличению секреции альдостерона.
Эпифиз является «биологическими часами», функционирующими в организме. Принимает участие в процессах адаптации. При патологии эпифиза нарушаются процессы адаптации.
Ранняя макрогенитосомия – заболевание, характеризующееся преждевременным половым и физическим развитием и нередко умственной отсталостью. Заболевание возникает лишь у детей, чаще у мальчиков.
Впервые заболевание было описано Пелличи в 1910 г.
Этиология:
опухоли эпифиза (тератома, саркома, хорионэпителиома);
поражение эпифиза сифилитической гуммой;
туберкулез.
Патогенез изучен недостаточно. Развитие ранней макрогенитосомии объясняют выпадением продукции антигипоталамического фактора эпифиза, вследствие чего повышается продукция гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Повышается секреция лютеинизирующего гормона, который стимулирует у мальчиков продукцию тестостерона интерстициальными клетками яичек (клетки Лейдига).
Клиническая картина: Симптомы заболевания нарастают обычно постепенно. Отмечается вялость, сонливость, апатия, повышенная сексуальная возбудимость. Больные низкорослые (результат раннего закрытия зон роста) с относительно длинным туловищем и короткими конечностями и хорошо развитой мускулатурой. Половой член и яички увеличены. У мальчиков возникает сперматогенез, а у девочек рано появляются менструации. Хорошо выражен вторичные половые признаки (рост усов, бороды, оволосение на лобке, под мышками, низкий грубый голос).
Отмечаются изменения нервной системы. Вследствие повышения внутричерепного давления возникает головная боль, с тошнотой, рвотой, соски зрительных нервов становятся застойными.

133 Общая этиология и патогенез нервных расстройств.
Патогенные факторы, вызывающие повреждение неровной системы бывают:
экзогенные,
эндогенные.
Экзогенные факторы делятся на:
нейротропные - избирательно действующие на нервную ткань,
неспецифические – повреждающие разные ткани.
К экзогенным факторам относятся:
биологические возбудители – вирусы (полиомиелит, бешенство), микробы (лепра),
растительные токсины – стрихнин, кураре,
микробные токсины – ботулинический, столбнячный,
спирты - этиловый, метиловый,
отравляющие вещества,
ядохимикаты – хлорофос.
К эндогенным факторам относятся:
первичные факторы – наследственные заболевания (болезнь Дауна, Альцгеймера, хорея Гентингтона, болезни накопления при нарушении обмена веществ), сосудистые нарушения, ишемия,
вторичные - возникают при воздействии первичных факторов в результате развития патологического процесса.
Пути поступления патогенных агентов в нервную систему:
из крови (через сосудистую стенку)- сосудистый путь, через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), который образуется сосудистой стенкой и глиальными клетками. ГЭБ осуществляет активный и избирательный транспорт из крови в мозг различных веществ и не пропускает вирусы, микробы. Однако при патологии ГЭБ приобретает патологическую проницаемость и пропускает вирусы, микробы, токсины.
по нервным стволам - невральный путь, характерен для столбнячного токсина, бешенства, полиемиелита, герпеса.
Наиболее часто встречающиеся повреждения головного мозга вызывают:
Гипоксическое повреждение мозга. Мозг человека обладает самым высоким уровнем окислительного метаболизма, на его долю приходится около 20% всего потребляемого организмом кислорода. Около 15 % МОК приходится на долю головного мозга.
Снижение поступления кислорода в мозг с кровью сопровождается немедленным расстройством функций, а затем и гибелью нервных клеток.
Нарушение психики происходит при снижении напряжения кислорода в артериальной крови до 40-50 мм рт.ст. При падении РаО2 ниже 30 мм рт.ст. через 20 секунд наступает потеря сознания, а через 40 секунд – исчезает биоэлектрическая активность головного мозга.
Наиболее частой причиной гипоксии является ишемия, приводящая к более тяжелым последствиям, так как при ишемии не только снижается поступление кислорода и питательных веществ к тканям, но и происходит задержка продуктов метаболизма в тканях, способных оказывать токсическое действие.
Повреждение мозга при гипогликемии. В нормальных условиях единственным энергетическим субстратом мозга является глюкоза. Запасы глюкозы и гликогена в мозге минимальны. Поэтому содержание глюкозы в клетках мозга зависит от его содержания в крови. При снижении концентрации глюкозы в крови до 1,7-2,2 ммоль/л нарушаются функции коры, а затем и ствола мозга вплоть до развития судорог и комы. Длительная гипогликемия вызывает необратимые повреждения нервной системы.
Повреждение мозга при гипер- и гипотермии. При гипертермии (повышении температуры тела выше 41,2оС) возникает диффузное повреждение мозга. Эти изменения связаны с нарушением гемодинамики при одновременном увеличении интенсивности метаболизма мозга. Нарушается сознание, возникает бред, судороги.
При гипотермии (понижении температуры тела ниже 35оС) снижается интенсивность метаболизма и возникают диффузные повреждения нервной системы.
Повреждение мозга при нарушении кислотно-щелочного равновесия.
Гематоэнцефалический барьер относительно непроницаем для Н+ и НСО3-. Поэтому при метаболическом ацидозе и алкалозе существенных нарушений головного мозга не происходит. Однако, гематоэнцефалический барьер проницаем для СО2, поэтому при респираторном алкалозе и ацидозе возникают нарушения нервной системы. Повышение СО2 обладает угнетающим и анестезирующим действием на ЦНС, а недостаток СО2 вызывает перестезии, головную боль, судороги, кому и смерть.
Повреждение мозга при нарушении электролитного состава крови.
Гипернатриемия – вызывает дегидратацию нервных клеток, вызванную перемещением воды из клеток во внеклеточное гиперосмолярное пространство. Неврологические симптомы - беспокойство, раздражительность, спутанность сознания- возникают при повышении уровня натрия в крови более 150-180 мэкв/л. При повышении свыше 180 мэкв/л наступают судороги, кома и смерть.
Гипонатриемия – вызывает гипергидратацию нервных клеток, отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение мозгового кровообращения.
Гипокальциемия - вызывает развитие парестезий, повышению возбудимости, психозов, судорог, бреда, ступора, комы.
Гиперкальциемия - вызывает летаргию, спутанность сознания, ступор и кому.
Повреждение мозга при различных заболеваниях.
Почечная недостаточность – приводит к развитию уремической энцефалопатии в результате накопления в крови уремических токсинов, оказывающих на нервную систему повреждающее действие. Также изменение концентрации ионов натрия, кальция, хлора, водорода при почечной недостаточности вызывает повреждение нервной ткани.
Печеночная недостаточность – приводит к печеночной энцефалопатии: снижается интеллект, нарушается сознание, возникает кома. В патогенезе печеночной комы важную роль играет накопление образующихся в кишечнике токсичных веществ, которые в норме обезвреживаются в печени, а при печеночной недостаточности накапливаются в крови и мозге. Наиболее токсичными для головного мозга являются аммиак и ионы аммония, проходящие через гематоэнцефалический барьер и угнетающие нервную систему.
Сосудистые нарушения головного мозга – возникают при:
артериальных гипотензиях (значительном падении АД ниже 45 мм рт.ст.),
атеросклерозе - возникают ишемические повреждения мозга,
артериальной гипертензии – которая приводит к замещению гладких мышц артериол коллагеном и к образованию микро- и макроаневризм, разрывы которых приводят к небольшим или массивным внутримозговым кровотечениям.
Лейкозы, геморрагические диатезы, интоксикации, применение антикоагулянтов – приводят к возникновению множественных, мелких, петехиальных геморрагий.
Повреждение мозга при авитаминозах.
при авитаминозе РР (никотиновой кислоты) – развиваются дистрофические изменения в коре головного мозга, мозжечке, подкорковых структурах, симпатических нервных узлах, связанные с нарушением тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Возникают сильные головные боли, нарушение чувствительности, изменения психики вплоть до развития деменции.
При авитаминозе Е (токоферола) – так как витамин Е является мощным аниоксидантом, при его недостатке активизируется перекисное окисление липидов, приводящее к повреждению мембран нейронов, нарушению их функции.
135 Генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ)- представляет агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий интенсивный, неконтролируемый, мощный поток импульсов. Механизмы возникновения ГПУВ – появление гиперактивных нейронов при:
устойчивой, длительной деполяризации нейрона,
дефиците торможения,
деафферентации нейрона,
дистрофических процессах,
альтерации нейрона.
Образование ГПУВ возникает при:
длительной и усиленной возбуждающей синаптической стимуляции,
при хронической гипоксии, ишемии,
травматизации нервных структур,
действии токсинов,
введении конвульсантов, возбуждающих препаратов (глутамат, аспартат) и нарушающих торможение (пенициллин, столбнячный токсин).
Нейроны ГПУВ взаимно активируют друг друга, работают автономно и могут самопроизвольно генерировать импульсы, не нуждаются в дополнительной стимуляции с периферии.
Основное патогенетическое значение ГПУВ заключается в том, что он гиперактивирует тот отдел ЦНС, где он располагается, вследствие чего этот отдел приобретает значение патологической детерминанты, формирующей в дальнейшем патологическую систему.
ГПУВ может образовываться во всех структурах ЦНС, вызывая различные нейропатологические синдромы. Возникновение ГПУВ в задних рогах спинного мозга или в таламусе приведет в появлению болевого синдрома, в спинальном ядре тройничного нерва – к невралгии тройничного нерва, на уровне гипоталамуса и сосудодвигательного центра с повышением тонуса симпатической нервной системы приведет к развитию эссенциальной гипертензии.
На ранних стадиях развития ГПУВ, когда тормозные механизмы еще сохранены, а возбудимость нейронов невысокая, ГПУВ активируется сильными раздражителями. На поздних этапах развития ГПУВ, когда тормозные механизмы нарушаются и возбудимость нейронов значительно повышается, ГПУВ может активироваться и незначительным по интенсивности стимулом. Например, при невралгии тройничного нерва болевой синдром может возникнуть при спотыкании, поднесении руки к лицу и т.д.
Патологическая детерминанта. Тот отдел ЦНС, где располагается ГПУВ, становится гиперактивным и влияет на другие образования ЦНС, вовлекая их в новую, патодинамическую организацию – патологическую систему. Такой отдел ЦНС детерминирует (определяет) характер патологической системы и приобретает значение патологической детерминанты.
Патологическая детерминанта – измененное образование в ЦНС, которое формирует патологическую систему и определяет характер ее деятельности. В роли патологической детерминанты могут выступать различные структуры мозга (отдел, ядро, группа ядер, нервный центр).
Примером патологической детерминанты является эпилептический очаг, возникающий в различных отделах ЦНС.
На ранних этапах развития патологическая детерминанта может активироваться под действием специфического модального для данного отдела ЦНС раздражителем (например, световым раздражителем, если детерминантой являются структуры зрительного анализатора).
На поздних стадиях развития детерминанта может активироваться под действием раздражителей различной модальности и даже спонтанно в связи с самопроизвольной активацией ГПУВ.
Патологическая детерминанта может стать источником рецидива нервных болезней при ликвидации патологического процесса, так как она наиболее резистентное звено патологической системы.
Патологическая система – новая патодинамическая организация, возникающая в ЦНС при повреждении.
Патологическая система включает поврежденную структуру ЦНС, в которой располагается ГПУВ и которая приобретает свойства патологической детерминатны, и неповрежденные отделы ЦНС. Они объединяются в новую, патодинамическую организацию – патологическую систему, деятельность которой ненормальна и имеет биологически нецелесообразное, дезадаптационное и патогенное значение для организма.
Примером патологической системы является патологический чесательный рефлекс, который возникает при появлении ГПУВ в структурах чесательного рефлекса. Животное расчесывает задней лапой зону проекции чесательного рефлекса на передней конечности вплоть до возникновения кровоточащих язв.
Патологическими могут стать физиологические системы, если они растормаживаются (например, патологические рефлексы).
Этапы образования патологической системы:
ГПУВ патологическая детерминанта патологическая система патологический процесс.
По условиям возникновения и деятельности патологические системы бывают:
остро возникающие, формирующиеся и действующие во время активности детерминанты; при прекращении деятельности детерминанты они исчезают;
постоянно активные и хронические; при исчезновении детерминанты они могут сохраняться за счет остальной части системы.
Патологические системы являются патофизиологическим базисом нервных расстройств. Каждый синдром имеет свою патологическую систему. Специфика синдрома определяется тем, какие образования ЦНС входят в состав патологической системы.
Патологическая система, будучи гиперактивной, подавляет функционирование других физиологических систем. Патологическая система может действовать неопределенно долго.
При ликвидации патологической системы является устранение патологической детерминанты, являющейся весьма резистентной и трудно поддается ликвидации. Это ведет к хронизации патологического процесса.
Нарушение доминантных отношений. Доминантой является в данный момент господствующая структура ЦНС. Она в норме подавляет активность других физиологических систем на момент выполнения своей функции. Этот результат достигается вследствие сопряженного торможения этих структур. Это обеспечивает наиболее эффективный результат.
Нарушение доминантных отношений проявляется:
в виде их недостаточности,
в чрезмерном усилении.
При недостаточности доминантных отношений деятельность активной в данный момент системы нарушается вследствие действия на нее со стороны других систем.
При чрезмерном усилении доминантных отношений она вызывает неадекватно сильное торможение других физиологических систем. Гиперактивная патологическая система приобретает значение патологической доминанты.

138 Этиология, патогенез, характеристика нарушений чувствительности.
Нарушение чувствительности

Анестезия Гипестезия Гиперестезия Дизестезия
Анестезия – полная потеря чувствительности.
Анестезия бывает:
тактильная,
болевая – аналгезия,
чувства локализации раздражения – топанестезия,
стереогноза – астереогнозия.
Гипестезия – снижение поверхностной чувствительности в целом или отдельных ее видов.
Гипестезии бывают:
гипалгезия – снижение болевой чувствительности,
термогипестезия – снижение температурной чувствительности,
топогипестезия – снижение чувства локализации раздражения.
По происхождению анестезия бывает:
искусственная – при выполнении хирургических вмешательств;
патологическая – возникающая при различных заболеваниях.
Причина патологической анестезии и гипестезии:
травматические повреждения нервной системы,
дегенеративные хронические заболевания нервной системы,
опухоли головного и спинного мозга,
острые нарушения мозгового кровообращения.
Гиперестезии – повышение чувствительности к различным раздражителям. При этом уменьшается порог возбудимости рецепторов, что приводит в повышению чувствительности.
Выделяют гиперестезии:
тотальные,
парциальные:
тактильная гиперестезия,
гипералгезия,
гипертермостезия.
Причины гиперестезий:
поражения кожи и слизистых (например, при ожогах, опоясывающем герпесе),
нарушение на корковом уровне (например, неврозы).
Дизестезии - нарушение (извращение) восприятия внешних раздражителей.
К дизестезиям относятся:
термалгия - когда холодовое или температурное раздражение воспринимается как болевое,
синалгия – возникновение ощущения боли в другой области вместо действительного места воздействия,
полиестезия – появление ощущения действия множества раздражителей вместо одного реального,
гиперпатия – своеобразное болезненное невосприятие различных резких раздражителей с потерей точной локализации,
парастезии – разнообразных, необычных ощущений в виде онемения, ползания «мурашек», покалывания, извращения болевого и температурного восприятия.
Причина возникновения дизестезий:
ишемия тканей,
заболевания нервной системы, приводящие к поражению задних корешков спинного мозга (например, спинная сухотка при сифилисе),
нарушение на корковом уровне (например, неврозы).
Механизмы нарушений чувствительности:
Выделяют три основных механизма повреждения чувствительности по уровню организации анализатора чувствительности:
Рецепторный механизм – связан с изменением порога чувствительности, количества и плотности распределения рецепторов.
При увеличении порога возбудимости – чувствительность снижается, при уменьшении порога возбудимости – чувствительность повышается.
При длительном раздражении наступает адаптация рецептора к раздражителю и снижение чувствительности.
Уменьшение количества и их чувствительности (десенситизация) или их повышение (сенситизация) развиваются при нарушении синтеза и распада рецепторов.
Проводниковый механизм – связан с поражением проводящих путей чувствительности, включающих задние корешки, нервы, спинной мозг.
Нарушение чувствительности по этому типу возникают при:
тотальном повреждении периферических нервов (воспаление, травма, демиелинизация, уменьшение кровоснабжения) с нарушением всех видов чувствительности в области иннервации данного нерва,
полиневрите (при сахарном диабете, гиповитаминозах, интоксикациях алкоголем, ртутью, мышьяком) с нарушением чувствительности по типу «перчаток» или «чулок»,
поражении спинного мозга с утратой всех видов чувствительности, сочетающейся с парезами и параличами,
поражении задних корешков с утратой всех видов чувствительности в зонах кожи соответствующих сегментов,
поражении задних рогов с выпадением поверхностной чувствительности и сохранением глубокой (мышечно-суставной) чувствительности.
Корковый механизм – обусловлен повреждением соответствующих структур таламуса и коры головного мозга.
При поражении таламуса отмечается перекрестное снижение или выпадение всех видов чувствительности (гемианестезия), могут возникать таламические боли в противоположной повреждению стороне.
При повреждении чувствительных зон коры головного мозга (задняя центральная извилина и теменная доля) наблюдается перекрестное выпадение или снижение всех видов чувствительности на противоположной стороне.
Поражение задней центральной извилины приводит к нарушению болевой, температурной и частично тактильной чувствительности.
Поражение верхней теменной доли приводит к нарушению чувства локализации органа, ощущения рельефа предмета, мышечно-суставного чувства.

139 Этиология, патогенез, характеристика нарушений движения.
Выделяют следующие виды двигательных расстройств:
гипокинезии,
гиперкинезии,
атаксии.
Гипокинезии – это тип двигательных расстройств, характеризующийся ограничением объема, количества и скорости произвольных движений.
Гипокинезии
Парезы Параличи
(ослабление движения) (полное отсутствие движения)


Органические Функциональные
(при повреждении центрального или
периферического двигательного нейрона)
при механической травме, - психогенные
опухолевом процессе, (при истерии),
нарушении кровообращения, - рефлексогенные
воспалении, (при усилении тормозных
дегенеративных изменениях, влияний на спинномозговые рефлексы)
интоксикациях,
инфекциях.
По распространенности выделяют следующие формы гипокинезий:
моноплегия, монопарез – паралич одной конечности,
гемиплегия, гемипарез – паралич половины тела,
диплегия, параплегия, парапарез – паралич двух ног или рук,
тетраплегия, тетрапарез – паралич четырех конечностей.
По изменению мышечного тонуса пораженных мышц различают:
спастические параличи – мышечный тонус в одной группе мышц повышен,
вялые параличи – мышечный тонус резко снижен или отсутствует,
ригидные параличи – повышение тонуса во всех мышцах пораженной конечности – сгибателях и разгибателях.
По уровню поражения нервной системы различают:
центральные (пирамидные, спастические) – параличи – развиваются при повреждении центрального мотонейрона – двигательного анализатора до мотонейронов спинного мозга.
Признаками центрального паралича являются:
Повышение мышечного тонуса - связанное с растормаживанием мотонейронов спинного мозга при повреждении пирамидного пути, который в норме оказывает тормозное влияние на мотонейроны.
Гиперрефлексия – повышение сегментарных сухожильных и периостальных рефлексов вследствие их растормаживания; характеризуется увеличением амплитуды и расширением зоны вызывания рефлекса.
Появление патологических рефлексов - (Бабинского, Россолимо, Бехтерева), имеющих место в раннем периоде у новорожденных, у взрослых они отсутствуют в норме. Они появляются вследствие растормаживания сегментарных нейронов. Они бывают разгибательные и сгибательные.
Клонусы – крайняя степень повышения сухожильных рефлексов, характеризующаяся быстрыми, ритмичными сокращениями мышц в ответ на непрерывное растяжение ее сухожилия.
Синкинезии – непроизвольные, содружественные движения, возникающие в парализованной конечности при выполнении каких-либо произвольных движений другой конечностью.
Периферический (вялый, атрофический) паралич – возникает при поражении периферических мотонейронов, передних корешков спинного мозга. Возникают при травматическом повреждении, инфекциях, интоксикациях, дегенеративных процессах.
Признаками периферического паралича являются:
снижение мышечного тонуса – мышцы вялые, дряблые,
арефлексия –из-за снижения сегментарных рефлексов – сухожильных, периостальных, кожных и т.д.
фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц,
атрофия мышц – возникает из-за длительного бездействия и замещения мышечной массы жировой и соединительной тканью и проявлений нейродистрофического процесса.
снижение электровозбудимости мышц.
Экстрапирамидные параличи – возникают при повреждении стриопаллидарной системы. Это паралич ригидного типа – мышечный тонус повышается по пластическому типу с одновременным повышением тонуса мышц агонистов и антагонистов. Отмечается застывание туловища или конечности в заданном положении (каталепсия).
Гиперкинезии - это тип двигательных расстройств, характеризующийся избыточными непроизвольными движениями, возникающими при повреждении головного мозга.
Гиперкинезии
(по происхождению и распространенности)

Корковые Подкорковые Стволовые
Локальные Генерализованные
По характеру расстройств различают следующие формы гиперкинезов:
судороги – это внезапно возникающие сокращения мышц различной интенсивности, продолжительности и распространенности. Судороги бывают:
клонические – кратковременные сокращения отдельных групп мышц, быстро следующих друг за другом. Возникают при повреждении коры головного мозга и поражении пирамидной системы.
Тонические – характеризуются длительным (до нескольких десятков секунд) мышечными сокращениями, с застыванием туловища в определенной позе. Возникают при подкорковых повреждениях, алкогольной интоксикации, столбняке.
Смешанные судороги – возникают при коматозных и шоковых состояниях (при диабетической, уремической, печеночной коме, шоках).
Хорея - быстрые, беспорядочные, неритмичные, нестереотипные насильственные сокращения различных групп мышц. Возникает при экстрапирамидных нарушениях при атеросклеротическом повреждении сосудов головного мозга, черепно-мозговых травмах, наследственных заболеваниях (хорея Гентингтона).
Атетоз – непроизвольные, стереотипные, ритмичные, червеобразные вычурные движения, чаще пальцев рук, и реже, стоп. Возникает при поражении хвостатого ядра, скорлупы, опухолях мозга, черепно-мозговых травмах.
Тремор – гиперкинез дрожательного типа, возникает при повреждении ствола мозга. Развивается при рассеянном склерозе, энцефалитах, нарушениях мозгового кровообращения, при алкоголизме.
Тик – двигательные расстройства в виде быстрых непроизвольных стереотипных сокращений мышц, нередко имитирующие моргание, мигание, прищуривание, жестикуляцию. Различают энцефалопатические, токсические, лекарственные тики.

142 Этиология, патогенез, характеристика нарушений функций экстрапирамидной системы.
Повреждение экстапирамидной системы возникает:
при механической травме,
опухолевом процессе,
нарушении кровообращения, -
воспалении,
дегенеративных изменениях,
интоксикациях,
инфекциях.
При повреждении экстрапирамидной системы возникают следующие изменения:
тремор – ритмичные колебательные движения какой-либо части тела,
атетоз – медленные, вращательные вычурные движения пальцев рук, иногда стоп,
хорея – быстрые, внезапные бесцельные вздрагивания мышц конечностей и лица, которые можно принять за гримасничанье,
баллизм – сильные неожиданные взмахи конечностей, в которые вовлечены проксимальные суставы,
расстройства мышечного тонуса,
нарушение позных рефлексов.
Одним из частых неврологических расстройств с повреждением базальных ганглиев является синдром Паркинсона (или паркинсонизм). При синдроме Паркинсона выявляется прогрессирующая дегенерация дофаминэргических нейронов с последующей их гибелью.
Синдром обнаруживается после 60 лет и характеризуется:
постоянным тремором мышц в покое,
увеличением мышечного тонуса по ригидному типу (по типу зубчатого колеса),
невозможность быстро начать и быстро закончить начатое движение,
появление шаркающей, семенящей, мелкими шагами походки с наклоненным вперед туловищем и головой (сгибательная поза),
пропульсия - непреодолимое ускорение движения больного вперед при ходьбе или после легкого толчка),
ахейрокинез - отсутствие содружественных движений рук при ходьбе),
амимия (обеднение мимики),
речь тихая, затухающая,
нарушение глотания,
нарушение почерка – микрография,
олигокинезия - бедность движений,
брадикинезия - замедленность движений.

143 Этиология, патогенез, характеристика нарушений функции мозжечка.

Мозжечок является органом, обеспечивающим оптимальное (наиболее быстрое и экономное) выполнение команд, отдаваемых двигательной корой головного мозга. Это возможно потому, что мозжечок постоянно получает информацию от коры головного мозга о планируемых движениях, а от нейронов спинного мозга и периферических рецепторов о том, как эти команды выполняются.
Основными функциями мозжечка являются:
Сохранение центра тяжести в пределах площади опоры при стоянии и ходьбе. Эту функцию выполняют нейроны старой части червя мозжечка.
Поддержание мышечного тонуса.
Координация движений. Координацию движений регулируют ипсилатеральные полушария мозжечка (координацию в правых конечностях – правое полушарие мозжечка, в левых – левое).

При нарушении функции мозжечка возникают следующие нарушения:
Асинергия – нарушение координации сокращений мышц агонистов и антагонистов, которое необходимо для осуществления точных и плавных движений. В результате больной не может быстро начать и закончить начатое движение.
Дисметрия – ошибочная амплитуда и направление движений Больной, желающий взять какой-нибудь предмет, несколько раз «промахивается» прежде, чем коснется его руками.
Атаксия – нарушение походки из-за нарушения координации движений. Больной постоянно теряет вертикальное положение тела, с трудом восстанавливает его, идет с широко расставленными ногами – «пьяная походка».
Гиперметрия – неточное, размашистое движение.
Интенционный тремор – усиление тремора в конце целенаправленного движения конечностей при выполнении указательных проб.
Нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок.
Адиадохикинез – неловкие, несинхронизированные движения при быстрой пронации и супинации кистей.
Скандированная речь – замедленная, лишенная модуляций, с растянутыми словами, монотонная из-за нарушения координации и тонуса артикуляционных мышц.
Гипотония мышц – вялость, дряблость мышц, избыточная экскурсия в суставах («разболтанность суставов»). Возникает в результате ослабления или прекращения постоянной спонтанной активности нейронов мозжечка, которая оказывает возбуждающее действие на кортико-спинальные нейроны.
Мегалография – изменение почерка, который становится неровным, зигзагообразным, размашистым, крупным.
Астазия- абазия – расстройство движения, проявляющееся утратой способности стоять без поддержки и ходить.

144 Нарушение функции спинного мозга.
Спинальный шок – неврологический синдром, возникающий немедленно после полной перерезке (разрыва) спинного мозга.
Синдром характеризуется:
полной утратой произвольных и рефлекторных сокращений мышц, получающих иннервацию из поврежденных сегментов и из сегментов, расположенных ниже места травмы;
падение тонуса этих мышц;
полным отсутствием вегетативных рефлексов, осуществляющихся при участии нейронов крестцовых сегментов спинного мозга – рефлекса опорожнения мочевого пузыря и рефлекса опорожнения прямой кишки;
полной утратой всех видов чувствительности тех органов и тканей, афферентные нервы которых входят в спинной мозг ниже места травмы.
Потеря чувствительности при спинальном шоке является необратимой.
В восстановлении спиномозговых рефлексов выделяют следующие стадии:
1 – стадия арефлексии спинномозговых рефлексов, которая длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Эта стадия обусловлена гибелью сегментарных нейронов в месте повреждения и глубоким торможением спинномозговых нейронов, лишившихся нисходящих управляющих влияний.
2 - стадия постепенного восстановления. Сначала восстанавливается сгибательный рефлекс, затем сухожильные и разгибательные рефлексы. Постепенно восстанавливаются и вегетативные рефлексы - рефлексы опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки.
3 – стадия гиперрефлексии – усиления рефлексов, когда например, при легком уколе кожи ноги возникает сильное сокращение сгибательных мышц соответствующей конечности. Гиперрефлексия соматических рефлексов сочетается с гиперрефлексией вегетативных рефлексов. На поздних стадиях происходит развитие спастического паралича с повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией, появлением патологических рефлексов.
Эта стадия возникает вследствие того, что:
денервированные нейроны приобретают повышенную чувствительность к нейромедиаторам;
денервация нейронов приводит к разрастания окончаний сохранившихся нейронов, которые образуют новые синапсы и повышают возбудимость нейронов, участвующих в каком-либо сегментарном рефлекторном ответе.

146 Алкоголизм – заболевание, характеризующееся патологическим влечением к спиртным напиткам, развитием абстинентного синдрома («похмельного») при прекращении употребления алкоголя. При длительном злоупотреблении алкоголем развиваются стойкие соматоневрологические расстройства и деградация личности.
Стадии алкоголизма:
Начальная стадия (неврастеническая, компенсированная) – характеризуется неодолимым влечением к спиртным напиткам и утратой количественного контроля за их потреблением (потеря чувства меры). В эту стадию повышается толерантность к алкоголю и формируется амнезия опьянения в случае передозировки алкоголя. Возникают функциональные нарушения ЦНС и внутренних органов. Трудоспособность может быть не нарушена или снижена незначительно.
Средняя стадия (наркоманическая, субкомпенсированная) – характеризуется тем, что помимо влечения к алкоголю и потерей чувства меры выявляется абстинентный синдром. Толерантность к алкоголю становиться максимальной. У больного появляются психозы, эпилептиформные припадки, появляются признаки алкогольной деградации личности. Возникают соматические расстройства (алкогольная жировая дистрофия и цирроз печени, кардиомиопатия, гастрит, панкреатит, полиневропатия), социальная дезадаптация личности.
Исходная стадия (энцефалическая, декомпенсированная, терминальная) - характеризуется утратой толерантности к алкоголю, развитием амнезии после приема небольших доз спиртных напитков, грубыми органическими поражениями головного мозга и внутренних органов, социальной дезадаптацией.
Механизмы общетоксического действия алкоголя.
Выделяют следующие механизмы токсического действия алкоголя:
Мембранотропное действие алкоголя. Алкоголь, растворяясь в липидах мембран, нарушает в них гидрофильные взаимоотношения, снижает упорядоченность липидов, вызывает разжижение мембран, повышение их проницаемости с вытекающими последствиями, приводящими к гибели клетки.
Изменение всех видов метаболизма. Расстройства углеводного обмена проявляются в нарушении утилизации глюкозы, снижении глюконеогенеза. Алкоголь блокирует синтез белков, развивается гипопротеинемия, снижается активность печеночных ферментов. Алкоголь усиливает синтез жиров, увеличивает синтез холестерина, активация ПОЛ, развивает лактат- и кетоацидоз, накапливается отложение жира в печени с развитием жировой дистрофии. Развивается гипонатриемия, гипокалиемия, авитаминозы.
Накопление избытка промежуточного продукта окисления алкоголя ацетальдегида. Оказывает токсическое действие на организм. Ацетальдегид, взаимодействуя с белками, изменяет их структуру, что может привести к аутоиммунным процессам. Взаимодействуя с дофамином, образуются вещества, обладающие галлюциногенными и психотропными свойствами и конкурирующие с естественными медиаторами. Ацетальдегид в больших дозах вызывает потерю сознания, чувствительности и двигательной активности.
Эффекты воздействия алкоголя на ЦНС:
Эйфорический (фаза возбуждения) – развивается при приеме малых доз алкоголя, характеризуется повышенной возбудимостью, ощущением прилива сил, расторможенностью, снижением критичности к себе. На электроэнцефалограмме исчезает альфа ритм, реакции на раздражители усиливаются.
Наркотический (фаза торможения) - развивается при приеме средних и высоких доз алкоголя, преобладают тормозные механизмы на кору головного мозга, подкорковые структуры. На электроэнцефалограмме преобладают медленные волны, реакция на раздражители угнетается.
Алкоголь (этанол) беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер. В первую очередь реагируют клетки коры головного мозга, затем продолговатого и спинного. Спинальны рефлексы страдают лишь при глубоком опьянении.
Алкоголь стимулирует освобождение катехоламинов (норадреналина и дофамина) из пресинаптических структур гипоталамуса и среднего мозга, что приводит к развитию психомоторного возбуждения (соответствует первой фазе опьянения). Затем алкоголь усиливает системы захвата и разрушения нейромедиаторов катехоламиновой природы, приводя к снижению концентрации норадреналина в ЦНС (соответствует второй фазе опьянения, протекающей с депрессивным компонентом и угнетением ЦНС).
Постепенно истощаются запасы норадреналина, что проявляется в снижении настроения и работоспособности. При абстинентном синдроме повышается концентрация дофамина в крови (т.к. снижается активность фермента дофамин-гидроксилазы, способствующего переходу дофамина в норадреналин).
Алкоголь активирует образование морфиноподобных веществ, что может приводить к развитию психической и физической зависимости. Снижается уровень серотонина в головном мозге, уменьшается синтез ацетилхолина и тормозится ГАМК-ергические структуры мозга.
При алкоголизме возникают следующие соматоневрологические нарушения:
гастрит, панкреатит, жировая дистрофия печени, цирроз печени, миокардиодистрофии, полиневриты, авитаминозы, разнообразные двигательные и сенсорные нарушения.

147 Наркомания – форма патологии, характеризующаяся болезненным влечением к приему в возрастающих количествах наркотических веществ. При этом развивается стойкая психическая и физическая зависимость от них с развитием абстиненции при прекращении их приема.
Токсикомания – злоупотребление веществ, в том числе лекарственных, не входящих в список наркотиков.
Виды наркоманий:
Наркомания, вызываемая препаратами конопли. Препараты конопли (анаша, марихуана, гашиш), содержат наркотический альдегид – каннабинол, относящийся к трансквилизаторам.
В начале приема возникает тошнота, горечь во рту, головокружение. Острая интоксикация препаратами конопли вызывает двигательное возбуждение (желание бегать, танцевать, прыгать), ослабление самоконтроля за поведением, появление галлюцинаций, бреда, нарушение представления о времени, пространстве, повышенная чувствительность к внешним раздражителям и неадекватность реагирования на них, состояние экстаза. При длительном злоупотреблении возникают психозы со зрительными и слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями преследования, снижением интеллекта, нарушением памяти. Отмечается снижение иммунитета, феминизация из-за торможения выработки тестостерона и появление различных уродств в поколении из-за мутаций генетического аппарата.
Наркомания, вызываемая препаратами морфия (морфинизм). Возникает при использовании препаратов из различных сортов мака (опия и его производных – омнопон, морфин, кодеин, героин, промедол). Способы употребления самые разнообразные: курение, введение внутрь, внутривенные и подкожные инъекции.
При первичном приеме развивается эйфорический эффект, который сменяется расслабленностью, сонливостью, головными болями, сухостью во рту, рвотой. Постепенно наступает психофизическое истощение.
Наркомания, вызываемая кокаином (кокаинизм). Кокаин – алкалоид, приготовленный из листьев кустарника кока. Острая интоксикация кокаином характеризуется развитием оцепенения, в кажущемся приливе энергии, психомоторном возбуждении. Возникает сухость слизистых оболочек, расширение зрачков, сердцебиение, одышка, возможны серьезные нарушения кровообращения и дыхания. При длительном употреблении наступает психофизическая астенизация: больные становятся психически не способными к целенаправленной деятельности, становятся суетливыми, раздражительными, нарастает кахексия, преждевременное старение организма.
Полинаркомаиния. Возникает при одновременном употреблении двух или более наркотических препаратов. Сочетание злоупотребления наркотиками вызывает сильное токсическое действие, ухудшает прогноз и затрудняет лечение болезни.
Патогенез наркоманий и токсикоманий.
Выделяют три стадии становления и развития наркоманий и токсиманий.
Начальная стадия – для этой стадии характерны признаки, наблюдаемые при неврозах: повышенная раздражительность, расстройства сна, быстрая утомляемость, нарушение памяти, внимания, расстройства в виде гиперестезий. В эту стадию выделяют два синдрома:
синдром измененной реактивности организма, характеризуется повышением дозы препарата для достижения прежних эйфорических ощущений. При этом исчезают защитные реакции (тошнота, рвота), т.е. происходит адаптация организма;
синдром психической зависимости, проявляющийся в непреодолимом влечении к приему вещества, чтобы избежать негативных, дискомфортных явлений, связанных с его прекращением.
Эта стадия длится недолго – от 2 до 6 месяцев.
Стадия физической зависимости – в эту стадию формируется физическая зависимость от наркотика и формируется абстинентный синдром при прекращении его употреблении.
синдром физической зависимости – это состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приема наркотика. У больного появляется суетливость, повышенная подвижность, многоречивость, бледность кожных покровов, расширение зрачков, тахикардия, артериальная гипертензия, повышение тонуса мышц. Наркоман в этот период чувствует себя больным, а после приема наркотика развивается состояние эйфории, психического комфорта.
Синдром абстиненции – это сложный комплекс психо-эмоциональных расстройств, возникающий в результате резкого прекращения приема наркотиков. Возникают чувство дискомфорта, беспокойства, неудовлетворенности, злобно-тоскливое настроение, вегетативные нарушения (повышенная потливость), насморк, чихание, слезотечение, чувство жара и озноба, появляются мышечные боли, периодические судороги мышц ног. Резко снижается аппетит, возникает рвота, диарея, тенезмы, боли в желудке и кишечнике. Развивается эгоцентризм, очерствелость, деградация личности.
Острый период абстиненции длится до 4-5 недель и постепенно (в случае воздержания от наркотика), больной приходит в нормальное состояние. Однако остаточные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
Стадия истощения – Конечная стадия развития наркомании и токсикомании. Характеризуется снижением толерантности к наркотику, падением общей реактивности организма, развитием тяжелой затяжной абстиненции, полным отсутствием аппетита, профузными поносами, часто возникающей рвотой, кахексией, грубыми расстройствами ЦНС, органическими поражениями органов и систем (гепатит, миокардиодистрофия). Больные в эту стадию апатичны, слабы, у них снижено АД, замедлен пульс, расстроена координация движения, походка шаткая, спотыкающаяся. Молодые больные выглядят глубокими стариками. Прием наркотика в эту стадию уже не вызывает эйфории и потребность в наркотике обусловлена необходимостью избегать абстиненции. Смертельные исходы связаны с тотальным перерождением сердечной мышцы, нефропатией, присоединившейся инфекцией.









13PAGE 14115


13PAGE 14115



по месту гемолиза



терминальные (конечные) состояния

преагония
(
агония
(
клиническая смерть
(
биологическая смерть



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 17675935
    Размер файла: 911 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий