KLIN_ANAT_polnye_zadachi


Мозговой отдел1.Больной жалуется на головную боль, припухлость в области черепа. Объективно: в области свода черепа имеется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди верхним краем глазницы, с боков верхней височной линией, сзади верхней выйной линией (наружный затылочный бугор). Диагноз: Гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома, и каковы анатомические предпосылки её распространения по своду черепа?
ОТВЕТ: Гематома находится в подапоневротическом пространстве.2.Гематомы покровов свода черепа могут быть отграниченными (в виде «шишки»), распространятся по всей поверхности свода или в пределах одной из костей свода. В каком слое располагается каждый из указанных трех видов гематом? Укажите анатомические особенности различного их распространения по поверхности свода.ОТВЕТ: Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз - сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.
3.В области свода черепа головы имеется обширная скальпированная рана. Перечислите слои, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие топографо-анатомические особенности покровов головы способствуют образованию скальпированной раны? Как произвести ПХО раны?
ОТВЕТ: Скальпированные раны - раны" при которых наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей.
ПХО
В большинстве случаев после тщательной предварительной обработки самой раны и прилежащих участков бывает достаточно наложить на рану швы, а при небольших ранах - давящую повязку. При сильном кровотечении следует перевязать кровоточащие сосуды. Зашивать можно лишь свежую, незагрязненную рану. При загрязнении раны попавшие в рану предметы удаляют пинцетом, смазывают края раны раствором йодной настойки, освежают края раны (производят первичную обработку раны), вливают в рану раствор пенициллина (50 000-100 000 ЕД в 0,5% растворе новокаина) или инфильтрируют раствором пенициллина края раны, после чего рану зашивают полностью или частично. В последнем случае вводят выпускник под кожу. По стихании воспалительного процесса на рану можно наложить вторичный шов. В некоторых случаях назначают впрыскивание раствора пенициллина внутримышечно. Если рана зашита полностью, а в последующие дни появятся признаки ее воспаления, следует снять швы и раскрыть рану. В целях профилактики всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку, а при тяжелых ранениях, особенно загрязненных землей, - противогангренозную сыворотку.
4.В процессе ПХО отрытого оскольчатого перелома в области свода черепа, после удаления свободнолежащих костных отломков, хирург обнаружил, что твёрдая мозговая оболочка имеет тёмный цвет и не пульсирует. О чём свидетельствуют эти два симптома?
ОТВЕТ: При субдуральном кровоизлиянии твёрдая мозговая оболочка приобретает тёмно-синий цвет, она напряжена, выпукла и не пульсирует. Производят крестообразный разрез остроконечным скальпелем. В пространство между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, удаляя сгустки крови.
5.Чаще всего внутричерепные гематомы локализуются в височной области. Какие топографо-анатомические особенности способствуют этому факту?
ОТВЕТ: Самая излюбленная локализация эпидуральных гематом – височная, так как там тонкий слой кости. Это приводит к травме сосудов твердой мозговой оболочки отломками.
6.Больной жалуется на слабость в правой кисти, у него черпно-мозговая травма. Наличие какой патологии в черепе можно предположить?
ОТВЕТ: Можно предположить, что это центральный (спастический) парез (ограничение движений), который связан с нарушениями пирамидного пути (обеспечивает проведение двигательных импульсов) на участке от коры головного мозга до клеток передних рогов спинного мозга – двигательных мотонейронов ( нервных клеток, обеспечивающих движение мышц).
7.У больного с черепно-мозговой травмой имеется симптом «очков», истечении из носа прозрачной жидкости (ликвора). Установите характер повреждения и дайте топографо-анатомическое объяснение указанных симптомов.
ОТВЕТ: Перелом передней черепной ямки, проходящий через решетчатые и лобные пазухи, вызывают кровотечения из носа, а при разрыве мозговых оболочек – ликворею (ринорею) с примесью крови. При двустороннем переломе свода орбиты отмечается симптом «очков».
8.У больного с черепно-мозговой травмой имеется кровотечение из левого наружного слухового прохода, сглаженность левой носогубной складки. Какой можно поставить диагноз?
ОТВЕТ: Кровотечение из левого наружного слухового прохода – перелом основания черепа (средней черепной ямки), сглаженность левой носогубной складки – повреждение лицевого нерва (паралич).
9.У больного в состоянии алкогольного опьянения имеется поверхностная ушибленная рана мягких тканей височной области. Жалоб не предъявляет. После обработки раны больной отпущен домой. Через несколько часов больной поступает в тяжёлом состоянии в нейрохирургическое отделение с симптомами нарастающего сдавления головного мозга. Во время операции обнаружена эпидуральная гематома в височной области. Какие совершены ошибки при первичном поступлении больного?
ОТВЕТ: Нужно было оставить пострадавшего в отделении для наблюдении, сделать ренгтен (эпидуральная гематома в виде двояковыпуклой линзы с максимальной шириной посередине), обратить внимание на его лицо – на стороне гематомы наблюдалось бы расширение зрачка и опущение века, а на противоположной стороне симптомы пирамидной недостаточности (мышечная слабость, повышенные сухожильные рефлексы).
10.У больного с травмо черепа наблюдается пульсирующий экзофтальм. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома (какой сосуд и в каком его отделе имеется повреждение).
ОТВЕТ: Повреждена внутренняя сонная артерия в пещеристой её части, то есть в том месте, где артерия проходит в пещеристом синусе.
11. Паралич мышц глазного яблока (офтальмоплегия) характеризуется отсутствием движений глазного яблока или отклонением его в какую-либо сторону. При какой локализации перелома основания черепа может возникнуть указанная патология?
ОТВЕТ: Офтальмоплегия — паралич мышц глаза вследствие поражения глазодвигательных нервов. Одной из причин поражения глазодвигательных нервов является переломы передней черепной ямки, особенно при переломе свода орбиты ее внутренней стенки. (еще есть переломы проходящие через решетчатые отверстия и лобные пазухи)

12. Осложнением флегмоны глубокой области лица может быть менингит. По каким путям может распространяться инфекция из указанной области в полость черепа?
ОТВЕТ: Выделяют три основных пути: контактный, лимфогенный, гематогенный.
При гематогенном пути распространения инфекции выделяют два момента Во-первых, по кровеносным сосудам происходит распространение не гноя, а иммунных комплексов. Во-вторых, в распространении воспаления играет роль не общий, а местный кровоток.
При лимфогенном пути распространения микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности попадают через лимфатические сосуды в регионарные лимфатические узлы ,в которых они инактивируются, уничтожаются, а в дальнейшем элиминируются. 
При контактном пути происходит непосредственное распространение гноя при поэтапном гнойном расплавлении тканей. 
Пути распространения инфекции из крыло-небной ямки в полость черепа : чешуя височной кости, оболочки головного мозга, головной мозг; глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг; крыловидно-челюстное пространство, окологлоточное пространство, переднее средостение.
Пути распространения инфекции из подвисочной ямки: височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, крылонебная ямка, глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.
Еще пути: через височно-крыловидное клетчаточное пространство, межкрыловидное клетчаточное пространство, окологлоточное и заглоточное межкрыловидное пространство.
13. Какие ранения в области свода черепа являются проникающими?
ОТВЕТ: Проникающие раны – это раны с повреждением твердой мозговой оболочки (повреждение оболочек мозга, мозговой ткани), то есть с повреждением кожи, подеожной клетчатки, апоневроза, подапоневротической клетчатки, надкостницы, плоских костей черепа и наконец твердой мозговой оболочки.
.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН СВОДА ЧЕРЕПА при проникающих ранениях ЭТАПЫ операции)
1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны)
2. Удаление инородных тел, сгустков крови
3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки
5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)
6. Зашивание раны
14. У пострадавшего имеется ушибленная рана лево-височной области. На рентгене обнаружен перелом височной кости. При неврологическом обследовании выявляется сдавление мозга в области передней центральной извилины. Какова возможная причина удавления и какую операцию необходимо срочно произвести.
ОТВЕТ: Переломы, при которых фрагменты костей смещены ниже свода черепа, называют вдавленными. Такие переломы вызывают сдавливание головного мозга.
Различают два вида переломов:
- импрессионный, когда осколки кости связаны с целыми участками;
- депрессионный, когда поврежденные кости отламываются и утрачивают связь с черепной поверхностью.
Переломы могут возникнуть в двух случаях:
- При нанесении по неподвижной голове удара предметом с ударной поверхностью меньше, чем свод черепа.
- При падении человека на предмет с небольшой поверхностью.
Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость.
Трепанация: Разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.
Лицевой отдел
1. У больного с опухолью околоушной железы наряду с появившейся ассиметрией возникла частичная атрофия височной мышцы. Чем можно объединить эти 2 симптома?
ОТВЕТ: Их объеденяет метастазирование и лицевой нерв: злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в процессе инвазивного роста могут прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его ветвей. Так как лицевой нерв анастомозирует с ушно-височным, то метастазы сначала проникают в него, затем в поверхностные височные нервы, вызывая их паралич.
СВЕТА СКИНЕТ СВОИ ЗАДАЧИ 2-6
7.   У больного с инфекционным паротитом возникло осложнение в виде паралича лимфатических мышц половины лица. Дайте топографоанатомическое обоснование данного осложнения.
ОТВЕТ: В задаче опечатка (вместо «лимфатических» – «мимических» мышц). У больного поражен лицевой нерв (7 пара), который образует нервное сплетение в толще околоушной железы.
8.   Для проверки состояния одного из черепных нервов невропатолог надавливает пальцем в область надглазнично-подглазничного отверстия и подбородочного отверстия. Состояние какого нерва и каких его ветвей проверяется таким примером?
ОТВЕТ: Состояние тройничного нерва и его ветвей: глазничного, нижнечелюстного и верхнечелюстного нерва.
9.   У больной с гнойным поражением нижнего третьего коренного зуба развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков. Какими анатомическими путями может проникнуть туда инфекция?
ОТВЕТ: Зуб нижней челюсти – ветвь н/ч (которая ограничивает межкрыловидное пространство) – жировая клетчатка межкрыловидного пространства – жировая клетчатка височно-крыловидного пространства.
10. Почему при радикальной операции по поводу рака нижней губы удаляется вся клетчатка поднижнечелюстного треугольника с обеих сторон, обе поднижнечелюстные слюнные железы и клетчатка подбородочного треугольника?
ОТВЕТ: Потому что при операции учитывают анатомическое расположение лимфоузлов, в которые могут метастазировать раковые клетки нижней губы. Подчелюстные слюнные железы удаляют по причине их нахождения в одной капсуле с лимфоузлами. Так же удаляют подбородочные и подчелюстные л/у, находящиеся в соответствующих треугольниках.
11. Какими путями может проникнуть гной при флегмоне из клетчатки дна полости рта в область сонного треугольника и глубокую область лица (межкрыловидный промежуток)?
ОТВЕТ: Гной из клетчатки дна полости рта по ходу язычной артерии во влагалище сосудисто-нервного пучка шеи сонного треугольника. Гной из клетчатки дна п/р по ходу язычного нерва в межкрыловидный промежуток.
12. При проведении местного обезболивания наступила анестезия в области верхних моляров, соответствующих им участков альвеолярного отростка, слизистой оболочки и надкостницы. Какой вид анестезии проведен, какие нервные ветви при этом выключены? Техника анестезии.
ОТВЕТ: Туберальная анестезия. Обезболены: верхние задние альвеолярные ветви.
Техника выполнения: вкол иглы производят на уровне коронки второго моляра или между вторым и третьим моляром в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0.5 см вниз. Объем р-ра 2 мл. Анестезия наступает через 7-10 мин.
13. При проведении местного обезболивания наступила анестезия верхних резцов, клыков и премоляров, соответствующих им участков альвеолярного отростка слизистой оболочки и надкостницы, кожи крыла носа и носовой перегородки, нижнего века, верхней губы и щеки от угла рта до латерального угла глаза. Какой вид анестезии проведён, какие нервные ветви при этом выключены? Техника анестезии.
Вид анестезии - инфраорбитальная.
Блокировано: периферические ветви подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.
Техника:
Внеротовой метод – указательным пальцев левой руки фиксируют кожу в точке подглазничного отверстия для профилактики случайного ранения глазного яблока. Отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Вводят 0.5-1 мл анестетика. Войдя в канал на 7-10 мм, вводят еще 0.5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.
Внутриротовой метод - указательным пальцем левой руки фиксируют кожу в точке подглазничного отверстия, большим пальцем отводят верхнюю губу вверх и вперед. Вкол иглы на 0.5 см кпереди от переходной складки, на уровне между центральным и боковым резцами.
14.При проведении местного обезболивания наступила анестезия слизистой оболочки твёрдого нёба и альвеолярных отростков с язычной стороны на уровне от третьего большого коренного зуба, до клыков. Какой вид анестезии проведён, какой нерв блокирован? Техника анестезии
Вид анестезии – в области большого небного отверстия.
Блокирован: большой небный нерв.
Техника: при широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия (на уровне середины коронки 3 моляра) на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0.5 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.
15.При проведении местной анестезии наступило обезболивание слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти и переднего отдела твёрдого нёба до уровня середины клыков сзади. Какой вид анестезии проведён, какие нервы блокированы? Техника анестезии
ОТВЕТ: либо инфраорбитальная либо в области большого небного отверстия
16.При проведении местной анестезии наступило обезболивание зубов половины нижней челюсти, соответственная часть слизистой альвеолярного отростка, слизистой оболочки передних 2/3 языка, дна полости рта, кожи и слизистой оболочки нижней губы, кожи, подбородочной области на стороне анестезии и надкостницы. Какой вид анестезии проведён, какие нервы блокированы? Техника анестезии
Вид анестезии: мандибулярная.
Блокирован: периферические ветви нижнечелюстного нерва ( нижний луночный и язычный)
Техника: внутриротовой метод – а) с помощью пальпации: при широком открытом рте больного ощупывают передний край ветви н/ч на уровне дистального края коронки 3 моляра. Переместив палец кнутри определяют височный гребешок . Вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0.75-1 см выше жевательной пов-ти 3 моляра.
Б) аподактильный способ: при широко открытом рте больного шприц располагают на уровне премоляров или первого моляра противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными пов-тями верхних и нижних моляров. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая – в медиальный край ее.
Внеротовой способ.
А) доступ из поднижнечелюстной области: вкол иглы в области основания н/ч, отступя на 1.5 см кпереди от угла н/ч. Впрыскивают 2 мл анестетика. Продвинув иглу вверх, еще на 1 см выключают язычный нерв.
Б) подскуловой способ (Берше - Дубова): вкол иглы под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. После введения 3-5 мл анестетика обезболивание наступает через 10-20 мин.
Шея
1.Почему при вскрытии абсцесса поднижнечелюстного треугольника разрез проводят параллельно краю нижней челюсти, отступая от кости вниз на 1,5-2см?
Такой разрез удобен, так как сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления ран оставляет еле заметный, нежный рубец. Кроме того, при таком разрезе сравнительно редко повреждается маргинальная веточка лицевого нерва.
2.Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней стенки на уровне С7 и образовалась флегмона околощитовидной клетчатки. Укажите возможные пути распространения гной.
ОТВЕТ: Флегмона-разлитое гнойное соединение клетчатки, соединительной ткани. Флегмона околощитовидной клетчатки: гной распространяется на окружающую ткань, а именно: Щитовидная железа, трахея, сама паращитовидная железа, вилочковая железа, почки, надпочечная железа, горло.
3.У больной во время операции гемиструмэктомии наступило внезапное нарушение дыхания и появилась осиплость голоса. Дайте топографо-анатомическое обоснование данного осложнения.
ОТВЕТ: Гемитиреоидэктомия – это операция, применяемая при поражении одной доли щитовидной железы доброкачественными или злокачественным процессом, хирургическая операция удаления одной доли щитовидной железы. Объем гемитиреоидэктомии включает в себя пораженную долю с перешейком (частью, которая соединяет правую и левую стороны органа).
Происходит различные нарушения обмена веществ. Нарушения водно-солевого обмена проявляются в виде отеков.За счет отека слизистой оболочки носоглотки затруднено дыхание, появляется охриплость голоса. На задней поверхности железы в жировой ткани возвратный гортанный нерв, который обеспечивает нормальное функционирование голосовых связок, следовательно, если появилось осиплость голоса, значит был затронут или поврежден этот нерв.
4.У ребёнка 2-х лет после инъекции пенициллина развился острый отёк гортани, консервативные мероприятия не имели успеха. Что должен предпринять хирург в данной ситуации?
ОТВЕТ: Пенициллин является  незаменимым при лечение пневмоний, отитов, циститов и ангин у детей.
Так как развился отек гортани, следовательно у ребенка пошла аллергическая реакция. Лечение на госпитальном этапе включает мероприятия по восстановлению проходимости воздухоносных путей. Необходимо произвести выведение челюсти для предотвращения западения языка, вставить в рот воздуховод. Важно, чтобы пациент получал больше кислорода. Для этого используют кислородные маски, аппараты искусственного дыхания. Если отек полностью закрыл просвет гортани, то поступления воздушной смеси в дыхательные пути можно добиться при интубации трахеи, трахеотомии, коникотомии.
Введение атропина. Это поможет снять излишнюю секрецию и слизеобразование.
Адреналин снизит проницаемость сосудистой стенки.
Гормональное лечение стабилизирует клеточные мембраны и ликвидирует воспаление, купирует отек слизистой и подслизистой. Назначают Преднизолон и его производные.
Налаживают инфузионную терапию, чтобы снять ацидоз (смещение кислотно-основного равновесия в кислую сторону).
Назначение диуретиков (Фуросемид, Гипохлотиазид), так как форсирование выведения жидкости снизит отек тканей.
Седативная терапия (Седуксен, Реланиум).

5.У больного с правосторонним хроническим мастоидитом появилась припухлость, боли, краснота области правой жевательной мышцы, повысилась температура тела. Какое возникло осложнение, какую операцию над предпринять?
ОТВЕТ: Хронический мастоидит — это гнойное воспаление слизистой ячеек, костной ткани сосцевидного отростка.
Выделяют: Первичный мастоидит (воспалительный очаг первоначально появляется в сосцевидном отростке, например, при травмах, огнестрельных ранениях, переломах костей черепа, туберкулезе, инфекционных гранулемах). Вторичный мастоидит (вследствие осложнения хронического гнойного среднего отита).Последствия заболевания очень опасны:
Тугоухость и полная потеря слуха;
Внутричерепные заболевания – менингит, абсцессы мозга и черепных полостей;
Паралич мускулатуры лиц
Проводят хирургическое вмешательство – вскрытие и очистка гнойных полостей. Наиболее распространенная процедура – проникновение в проблемную зону через небольшой надрез в барабанной перепонке и ввод специальной трубки для оттока гноя. Через определённое время барабанная перепонка заживает, трубка выталкивается из органа слуха естественным путём.
Возникновение осложнений требует более серьёзных операций. Разрушение костной структуры и тканевый некроз – показания для проведения мастоидэктомии – иссечения части кости вместе с полостью, содержащей гнойный экссудат. Внутренние структуры уха очищаются от остатков гноя. Хирургическое лечение назначается сразу, если у больного на первичном приёме обнаружена 2 стадия заболевания.
После операции продолжают лечение антибиотиками, параллельно проводится витаминная и общеукрепляющая терапия. Рана ежедневно обрабатывается антисептиками, в дальнейшем применяются ранозаживляющие местные препараты. Для ускорения процесса выздоровления назначают также физиотерапевтические процедуры – ультрафиолетовое облучение, лазерную терапию. Полное выздоровление после операции наступает через 3 недели.
6.У ребёнка, перенёсшего флегманозную ангину, появилась болезненная припухлость в поднижнечелюстной области, краснота, повысилась температура тела. При пальпации в области припухлости определяется флюктуация. Дайте топографо-анатомическое объяснение возникшего осложнения, какова должна быть тактика хирурга?
ОТВЕТ: Флегмонозная ангина – заболевание, которое «мучает» пациента высокой температурой, сильной болью в горле, а на миндалине появляется характерный гнойник. 
Это осложнение ангины. Воспалением с последующим нагноением околоминдаликовой клетчатки вызывается инфекцией, проникающей из лакун миндалин. Повышение температуры, глотание становится резко болезненным, ограниченное раскрывание рта, отечность ротовой полости, подчелюстные лимфатические узлы увеличены.
Скорее всего это осложнение - Парафарингит — воспалительный процесс в ткани окологлоточного пространства.
Вскрытие и дренирование гнойного процесса в окологлоточном пространстве и предупреждение осложнений; проводят лечение заболевания, явившегося причиной развития парафарингита. Обязательна госпитализация больного.
На стадии разрешения процесса и стихания воспалительных явлений можно назначить УВЧ-терапию.
Медикаментозное лечение
Назначение больших доз антибиотиков (цефалоспоринов II-III поколения, фторхинолонов, макролидов), а после получения данных микробиологического исследования — антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры. В дополнение к этому проводят дезиктоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений.
7.У больного неоперабельный рак шейного отдела пищевода, нарушено глотание. Внезапно появилась гиперемия левой половины лица, усилилась дисфагия, стала нарастать осиплость голоса. Дайте топографо-анатомическое объяснение указанных сиптомов.
ОТВЕТ: При раке шейного отдела пищевода
а) нарушается глотание (развивается дисфагия) в результате большого объёма опухоли-нарушается прохождение пищи по пищеводу
б) происходит сдавление левой общей сонной артерии-развивается гиперемия левой половины лица,
в) сдавление возвратного гортанного нерва, который обеспечивает иннервацию гортани (и расположенных по обе стороны от гортани голосовых связок)- при его сдавлении развивается осиплость голоса
8.Флегмоны шеи могут осложняться гнойным медиастинитом. Флегмоны каких клетчаточных пространств шеи способны вызвать эти осложнения?Укажите топографо-анатомические пути распространения гноя из них в средостение.
ОТВЕТ: К сообщающимся клетчаточным пространствам относятся:
1) Преорганное( превисцеральное) клетчаточное пространство –ограничено париетальным и висцеральным листками четвер-той фасции шеи.(внутришейной) Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения. Флегмоны превисцерального пространства возникают в результате гнойно-воспалительного процесса трахеи и гортани, что может осложниться вовлечением в процесс клетчатки переднего средостения с развитием переднего медиастенита.
2) Позадиорганное(позадивисцеральное) клетчаточное пространство –расположено между висцеральной пластинкой внутришейной фасции, покрывающей заднюю поверность пищевода и предпозвоночной фасцией. Пути сообщения: внизу– с клетчаткой заднего средостения. При ранении, прободении стенки пищевода инфекция может спуститься в заднее стредостение и развиться задний медиастенит.
3) Клетчаточное пространство влагалища медиального сосудисто-нервного пучка (сонная артерия, яремная вена, блуждающий нерв) образовано париетальным листком внутришейной фасции. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху – доходит до основания черепа (гнойные процессы по ходу медиального сосудистого влагалища шеи)
4) Пространство наружного треугольника шеи –расположено между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой перед-него средостения
9.У больного удалена за ненадобностью трахеотомическая трубка и на ткани в область оставшегося свища наложены швы. Через сколько часов в этой области появилась подкожная эмфизема и возникли признаки асфиксии. Какая допущена ошибка при удалении трубки. Какую надо оказать неотложную помощь?
ОТВЕТ: При сообщении дыхательных полостей с подкожными слоями возможно образование подкожных эмфизем. ( плохо наложили швы и осталась связь трахеи с подкожными областями). Пленки и слизь, накапливающиеся в трахее, также могут привести к асфиксии. При трахеотомии требуется удаление их ватными тампонами на зонде или специальным отсосом. Также отслойка слизистой оболочки трахеи вызывает асфиксию.(после выведения- плохо наложены швы) Продолжающаяся иногда и после введения трахеотомической трубки асфиксия ликвидируется путем искусственного дыхания, подкожного введения лобелина (стимулятор дыхания)и других медикаментозных средств.
10.Больной проглотил кость, которая застряла в шейной части пищевода. Попытка удалить кость через рот не удалась. Что следует предпринять. Опишите хирургический доступ к шейному отделу пищевода.
ОТВЕТ: Для обнажения шейной части пищевода применя­ют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверх­ности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы.
Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные ди­вертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.
Положение: лежа на спине с валиком, голова запроки­нута и повернута вправо.
Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского про­водят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уров­ня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают повер­хностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Пе­ревязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязыч­ную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортан­ным нервом.
11.У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления дренажа из раны внезамно появилось обильное кровотечение. При ревизии обнаружена эрозия стенки общей сонной артерии. Что должен предпринять хирург? Каковы пути коллатерального кровотока?
ОТВЕТ: Врачу следует предпринять перевязку общей сонной артерии:
Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова несколько откинута назад и повернута в противоположную сторону. Доступ к артерии удобнее выполнять в пределах сонного треугольника. Разрез проводят соотвественно переднему краю ГКС мышцыдлиной 6 см с уровня верхнего края шитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, превую фасцию, вторую фасцию, обнажают передний край ГКСМ. Ветвь верхнего шейного нерва отводят внутри, яремную вену кнаружи. С помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное ложе сонной артерии. Сосуд тупо выделяют на протяжении 3-4 см. Со стороны яремной вены с помощью сосудистой иглы под артерию подводят две лигатуры, которые завязывают с промежутком в 1,5 см. Вернуюю лигатуру накладывают на расстоянии 1-1,5 см книзу от бифуркации , нижнюю еще на 1,5 см ниже.
Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов между:
Правой и левой наружной сонными артериями
Правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг
Подключичной и наружной сонной артерией на стороне операции(глубокая шейная ветви и затылочная)
Ветвями подключичной и внутренней сонной артерий (виллизиев круг)
Ветвями внутренней сонной и наружней сонной артерии на стороне операции.
12.Больной после неудачной пункции подключичной вены жалуется на боли в области пункции, иррадиирующих в область плеча, предплечья и кисти, слабость в руке. Дайте топографо-анатомическое обоснование случившемуся.
ОТВЕТ: вследствие технических погрешностей пункции: двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, блокада новокаином диафрагмального нерва, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока; связанные с введением катетера: невозможность продвижения, отклонение во внутреннюю яремную вену, отрыв, случайное извлечение; обусловленные инфузией: воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом; воспалительные: нагноение, тромбофлебит и др. Подключичная катетеризация чаще осложняется пневмотораксом и гемотораксом

13.Какое количество фасциальных пластинок имеется в области сонного треугольника?
ОТВЕТ: Слои и фасции, сосуды и нервы: Кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции: поверхностная фасция (1-я), поверхностный листок собственной фасции (2-я), четвертая —фасция (lamina parietalis endocervicalis) имеет париетальную пластинки — vagina carotica, пятая — предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis). Кожа в области сонного треугольника тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка в области сонного треугольника развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. Поверхностная пластинка фасции шеи в области сонного треугольника (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Сонный сосудисто – нервный пучок окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции. В глубоких слоях грудино – ключично – сосцевидной области находится предпозвоночная (5-я) фасция.
14.Для перевязки наружной сонной артерии хирург во время операции обнаружил участок артерии от бифуркации общей сонной артерии до отхождения первой боковой ветви (верхней щитовидной артерии) и произвёл перевязку сосуда. Правильно ли выбрано место перевязки? Если неправильно, то какое может быть осложнение?
ОТВЕТ: Перевязка наружной сонной артерии. Делают через разрез длиной 5—6 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по проекции сосуда (от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком до грудино-ключичного сочленения) от угла нижней челюсти вниз. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи. Следуя тупым путем, хирург смещает в сторону перекрывающие рану венозные стволы и подъязычный нерв. Артерия отличается от внутренней сонной артерии наличием на шее отходящих от нее ветвей. Она лигируется по правилам, описанным выше. Чтобы не образовалось тромба во внутренней сонной артерии, следует бережно с ней обращаться и лигатуру на наружную сонную артерию накладывать, отходя от бифуркации общей сонной артерии— выше начала первой отходящей ветви (верхней щитовидной артерии). При этом сохраняется больше условий для восстановления кровообращения в периферической части наружной сонной артерии.
15.Во время выполнения шейной вагосимпатической блокады по А. В. Вышневскому у больного появилась гиперэмия лица. Достаточно ли этих симптомов для оценки правильности проведения блокады?
ОТВЕТ: Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады

16.Больному с травматическим разрывом гортани в порядке оказания неотложной помощи проведена трахеостомия, а через некоторое время появились признаки нарастающего удушья, припухлость мягких тканей вокруг трахеостомы, при пальпации – крепитация. Какая ошибка допущена при трахеостомии и как её исправить?
ОТВЕТ: Ошибки при трахеостомии. Наиболее частой ошибкой является вскрытие трахеи (в частности, слизистой оболочки ее) на небольшом протяжении и введение канюли под слизистую оболочку. Подобные ошибки при трахеостомии могут приводить к гибели больного, так как трубка обтурирует просвет трахеи, не сообщая его с внешней средой, и усугубляет нарушение дыхания. Из других осложнений отмечаются повреждение сосудов, в том числе и плечеголовного ствола, пищевода, купола плевры, пневмоторакс, эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Уход за трахеостомой должен быть тщательным и систематическим: 1-2 раза в 1 сут необходимо извлекать и очищать внутреннюю трубку от слизи, в трахею периодически вводить муколитические вещества для разжижения слизи (раствор натрия гидрокарбоната, химотрипсин) и аспирировать ее.
ДАДАШ СКИНЕТ СВОИ ЗАДАЧИ 17-21
22.В какие клетчаточные пространства должен быть введён раствор новокаина при шейной вагосимпатической блокаде, и какие нервные стволы при этом блокируются?
ОТВЕТ: Техника: больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик, голова его повернута в сторону, противоположной блокаде и запрокинута назад. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекрестка с наружной яремной веной. Сильно надавливая в указанной точке в глубину левым указательным пальцем до упора в позвоночник, стараются сместить кнутри сосуды в органы шеи. Иглу продвигают от кончика пальца вверх и медиально до передней поверхности позвоночника.Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. По мере введения новокаина производят периодически контроль положения иглы для предупреждения внутрисосудистого его введения. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в предпозвоночную, и из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капли жидкости.Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов – блуждающего и симпатического. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Клода Бернара-Горнера: западения глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка и глазной щели, а также гипоремии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.
23.Какие могут возникнуть препятствия в претрахеальной клетчатке при проведении операции нижней трахеостомии?
ОТВЕТ: Данный метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции, а также предупредить развитие рецидива тиреотоксикоза в результате сохранения части ткани железы.
24.Почему при проведении субтотальной субфасциальной струмэктомии по Николаеву оставляют задние отделы боковых долей щитовидной железы?
ОТВЕТ: Преимущества субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву состоят в том, что этот метод благодаря перевязыванию щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком четвертой фасции и собственной капсулой щитовидной железы позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением возвратных гортанных нервов и околошитовидных желез. Субфасциальный метод резекции щитовидной железы способствует минимальной травматизации тканей, ограничивает кровопотерю во время операции и предотвращает послеоперационный гипотиреоз в результате сохранения части ткани органа.
25.В каком направлении надо вводить иглу Дешана при проведении лигатуры под наружную сонную артерию при её перевязке (снаружи внутрь или наоборот)?
ОТВЕТ: Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой
26.Какие осложнения могуть возникнуть при катеторизации подключичной вены в связи с топографо-анатомическим расположением?
ОТВЕТ: Возможны такие осложнения:
Возникновение тромбоза полой вены (нижней или верхней).
Повреждение плечевого нерва.
Эмболия воздушная.
Повреждение сосуда.
Возникновение гематом вокруг вен.
Вероятность попадания катетера в плевральную область или в область средостения.
27.Мальчик 8 лет во время еды при проглатывании очередного пищевого комка почувствовал кратковременную боль в горле («что-то кольнуло») и возник кашель. Через день у него на шее появилась болезненная припухлость и боли при глотании, повысилась температура тела. В больнице была диагностирована и вскрыта флегмона окологлоточной клетчатки. И в гное был обнаружен кусочек стекла размером 0,5 х 0,5 см. Какова для больного дальнейшая лечебная тактика?
ОТВЕТ: Основным методом лечения флегмоны является хирургическая операция. Антибиотикотерапия, новокаиновые блокады, физиотерапевтическое лечение, введение препаратов, повышающих защитные силы организма больного, допустимы лишь в начальном периоде болезни. При отсутствии быстрого положительного эффекта (прекращение болей, нормализация температуры тела, улучшение общего самочувствия и показателей анализов крови), нарастании симптомов интоксикации показано экстренное оперативное вмешательство. Раннее оперативное вмешательство позволяет предотвратить значительное распространение гнойного процесса и развитие интоксикации. В послеоперационном периоде необходимо активное воздействие на течение воспалительного процесса, что достигается введением в рану дренажей для длительного проточного промывания и активной аспирации экссудата, эффективно лечение в условиях абактериальной управляемой среды.
Лечение. Необходимо удаление инородного тела глотки, как правило, после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% р-ром лидокаина. Инородное тело можно захватить гортанными или носоглоточными щипцам, иногда пинцетом. При необходимости раневая поверхность смазывается анестетиками, назначается полоскание растворами антисептиков, местная противовоспалительная терапия.
28.У больного на второй неделе после вскрытия флегмоны в области медиального сосудисто-неврного пучка шеи повязка стала промокать кровью. О чём необходимо подумать и какова дальнейшая тактика?
ОТВЕТ: Вероятнее всего,произошла аррозия сосудов. Кровотечение происходит в рану и обычно бывает внезапным: вдруг обильно промокает повязка, либо кровь начинает струей вытекать из дренажей. Жизнь больного начинает зависеть от быстроты хирургических действий, которые, в свою очередь, определяются своевременностью информации о катастрофе. Поэтому за оперированными пациентами с гнойными осложнениями ОП необходимо полноценно наблюдать, особенно ночью. И дежурящих у постели родственников следует поощрять и благодарить: часто они или соседи по палате вовремя будят дежурного хирурга.
Кровотечение на фоне гнойной интоксикации быстро приводит к артериальной гипотензии и коллапсу. Поэтому показатели гемодинамики для оценки объема кровопотери здесь не годятся. Всякое аррозивное кровотечение при ОП следует считать угрожающим жизни и немедленно доставлять пациента в операционную. Параллельно с началом операции, на столе, берут кровь на исследования: общий анализ, время свертывания, совместимость (для гемотрансфузии), гематокритное число или относительная плотность. Топическая диагностика источника кровотечения происходит во время хирургического вмешательства и является необходимым условием полноценного гемостаза.
Гемостатические. Являются первоочередными мерами оказания помощи прострадавшему! Важная задача медицинского персонала на ранних стадиях — остановка кровотечения любой локализации (в том числе при болезнях сердца, панкреатите, язве желудка и т. д.).
Медикаментозные. Заключаются в обязательной этиотропной и симптоматической терапии основного заболевания, которое привело к формированию аррозий в сосудистых стенках (панкреатита, аппендицита, туберкулеза, перикардита, инсульта и т. д.).
Хирургические. Это методики, которые часто используются либо при неэффективности медикаментозного лечения, либо в критических ситуациях при невозможности остановить кровопотерю, угрожающую жизни. Распространены методы лапаротомии, стернотомии, перикардиотомии, удаления гематом (в головном мозге осуществляется только после трепанации черепа), шунтирования, облитерации сосудов, тампонады.
29.Какие осложнения может вызвать перелом ключицы в связи с её топографо-анатомическим положением?
ОТВЕТ: Опасность заключается в повреждении обломками костей сосудисто-нервного пучка.
Непосредственно позади кости проходят одни из самых крупных сосудов в организме – подключичные артерия и вена. Их повреждение – опасное осложнение перелома, которое может привести к смерти, из-за быстрого истечения крови. Остановить кровотечение без операции – невозможно, поэтому необходимо быстро распознавать эту патологию, чтобы избежать трагического исхода. Все нервы, управляющие мышцами и чувствительностью на руке, также располагаются позади костей ключицы. Это важно знать, так как повреждение их осколком кости может привести к полному/частичному параличу верхней конечности и утрате чувствительности. Своевременно проведенная операция, в большинстве случаев, помогает полностью восстановить иннервацию руки и вернуть больному прежнее качество жизни. Дополнительную опасность создает и расположенные поблизости верхушки легких, повреждение которых приводит к нарушению дыхания и общему ухудшению состояния пациента.
30.Чем опасно повреждение глубоких вен шеи?
ОТВЕТ: Крупные венозные сосуды расположены между мышцами и осуществляют более 70% возврата крови к сердцу. Поэтому их повреждение всегда характеризуется опасностью для жизни и расстройствами кровообращения в конечности. Заподозрить повреждение глубоких вен можно на основании таких особенностей кровотечения:
Стремительное истечение темной венозной крови из всей раны. Отличием от артериального кровотечения становится отсутствие пульсирующей струи крови;
Массивная потеря большого объема крови с быстрым нарушением общего состояния, коллапсом и критическим падением артериального давления;
Придавливание подкожных вен и наложение давящей повязки не уменьшает интенсивности кровопотери;
Все глубокие вены расположены по внутренним поверхностям конечностей. Это обязательно нужно иметь в виду при оценке возможности их повреждения;
Чаще всего повреждаются бедренная и плечевая вены. Интенсивная кровопотеря;
Больше кровоточит верхний конец вены;
Риск воздушной эмболии. Это может быть связано с тем, что кровь по шейным венам направляется от головы к сердцу. При вертикальном положении потерпевшего снижается величина венозного давления, что может вызвать засасывание воздуха в нижний край вены. Как следствие, воздушная эмболия в артериях большого круга;
Нарушения мозгового кровообращения и отека мозга.
31.Какие кровеносные сосуды шеи можно перевязать, и перевязка каких сосудов может вызвать смертельное осложнение?
Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa) обычно переносится без серьёзных осложнений и может быть использована как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертельных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.
Перевязка общей сонной артерии (a. carotis communis), особенно правой, сопровождается в большинстве случаев расстройством кровообращения, обусловленным недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга головного мозга.
Перевязка внутренней яремной вены проводится при её ранении; сначала осуществляют предварительную остановку кровотечения путём тампонады, затем отыскивают и перевязывают центральный конец сосуда, учитывая, что через него может засасываться воздух.

Приложенные файлы

  • docx 17594384
    Размер файла: 49 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий