Akusherstvo_uchebnik


12/15/03

Крымский государственный медицинский университет имени
С.И.Георгиевского.









А..Н. Рыбалка
И.К. Камилова.
В.А.Заболотнов.



АКУШЕРСТВО
И
ГИНЕКОЛОГИЯ.
Предисловие.
Это первый учебник по акушерству и гнекологии, изданный на английском языке в Украине. Учебник предлагается в качестве пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на английском языке.
Акушерство и гинекология это такая область медицины, которая, будучи очень широкой, оказывает значительное влияние на смежные области медицины, зависит от достижений в общей медицине и биологии. Достижения в области исследования фундаментальных проблем в акушерстве и гинекологии, полученные за последние 15 лет, обусловили необходимость создания и опубликования нового учебника. В особенности на английском языке, для студентов, обучающихся на английском языке.
Представленный учебник имеет цель подготовить начинающего специалиста к самостоятельной работе в акушерской клинике, родильном доме, женской консультации (амбулатории).

В 1 части учебника представлены современные сведения об этиологии, патогенезе, диагностике, клинике и лечении основных акушерских заболеваний и осложнений. Основные проблемы физиологического и патологического акушерства представлены в соответствии с программой высшей школы, а также в соответствии с последними достижениями мировой акушерской науки. Освещены вопросы дифференциальной диагностики различных экстрагенитальных заболеваний, ведения беременности и родов при наличии экстрагенитальной патологии. В учебнике описаны основные акушерские операции, техника, условия проведения которых, а также показания и противопоказания описаны в соответствии с положениями современного акушерства.
В отличие от врачей любой другой специальности, акушер-гинеколог оказывает помощь не только больным пациенткам, но также пациенткам с физиологическим течением таких процессов, как беременность, роды, послеродовый период, грамотное ведение которых определяет предотвращение различной патологии. Кроме того, в отличие от специалиста любого другого профиля, акушер-гинеколог несет ответственность за жизнь и здоровье двух пациентов сразу: матери и ее будущего ребенка. Поэтому, в книге представлены основные проблемы перинатологии и неонатологии, с которыми сталкивается в своей непосредственной работе акушер-гинеколог: гипоксия внутриутробного плода и асфиксия плода и новорожденного, травматизм плода в родах, особенности недоношенного и переношенного новорожденного, а также методы лечения их и профилактики.
Во 2 части учебника представлен материал, содержащий информацию об опухолевых процессах, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, врожденных дефектах развития и приобретенных нарушениях положения внутренних половых органах. Вопросы диагностики и лечения различных кровотечений в гинекологической практике освещены в свете патогенеза их развития. В соответствии с требованиями высшей школы четко и в доступной форме описаны основные типы гинекологических операций, представлены основные этапы проведения их.



Основными принципами современного акушерства и гинекологии являются профилактика и ранняя диагностика различной патологии, использование достижений современной медицинской науки и техники в практической деятельности. В учебнике выделены группы повышенного риска развития различной акушерской и гинекологической патологии, описаны принципы диспансеризации и ведения в женской консультации.
Впервые в учебнике представлены тесты для самоконтроля, расположенные в конце каждой главы и составленные в соответствии в программой лицензионного компьютерного контроля уровня усвоения представленного материала .
Учебник не претендует на широкое и полное освещение всех известных акушерских и гинекологических проблем. Но в нем кратко изложены основные положения современного акушерства и гинекологии, представлены результаты многолетней учебно-методической, научно-исследователькой и лечебной работы кафедры акушерства и гинекологии № 1 Крымского государственного медицинского универститета. Авторы надеются, что их усилия помогут студентам и молодым специалистам в освоении основных положений акушерства и гинекологии, а также в различных трудных клинических ситуациях, которые могут случиться в их практической деятельности.

















































СОДЕРЖАНИЕ.

Предисловие. 2

ЧАСТЬ 1. АКУШЕРСТВО.

Введение. Понятие об акушерстве. История развития акушерства. Деонтология в акушерстве.
Глава 1. Организация акушерской помощи. Женская консультация в профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Тесты для самоконтроля
Глава 2. Асептика и антисептика в акушерстве.
Тесты для самоконтроля
Глава 3. Оплодотворение, развитие зародышевых оболочек и плаценты.
Тесты для самоконтроля
Глава 4. Анатомия женских половых органов.
Наружные половые органы.
Внутренние половые органы.
Связочный аппарат матки и яичников. Кровеносная, лимфатическая и нервная система половых органов. Эндокринная система.
Тесты для самоконтроля.
Глава 5. Женский таз в акушерстве. плод как объект родов.
Женский таз в акушерстве.
Головка доношенного плода.
Тесты для самоконтроля.
Глава 6.Физиологические изменения в организме женщины при беременности
Тесты для самоконтроля.
Глава 7. Методы акушерского обследования.
Опрос.
Общее физикальное обследование беременной.
Специальное акушерское обследование.
Тесты для самоконтроля.(разделить с диагностикой беременности).
Глава 8. Диагностика беременности.
Тесты для самоконтроля.
Глава 9. Гигиенический режим и диететика беременной.
Тесты для самоконтроля.
Глава 10.Биомеханизм родов при различных видах головного предлежания плода.
Биомеханизм родов при переднем виде головного предлежания.
Биомеханизм родов при заднем виде головного предлежания.
Неправильные предлежания плода (разгибательные).
Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода.
Биомеханизм родов при лобном предлежании плода.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании плода.
Тесты для самоконтроля.
Глава 11. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ.
Причины наступления родов.
Предвестники родов и начало родов.
Родовые изгоняющие силы.
Периоды родов: клиническое течение и ведение.
Тесты для самоконтроля.

Глава 12. Подготовка беременных к родам. Обезболивание родов.
Подготовка беременных к родам.
Обезболивание родов.
Тесты для самоконтроля.
Глава 13. Нормальный послеродовый период.
Изменения в организме родильницы в послеродовом периоде.
Ведение послеродового периода.
Тесты для самоконтроля.
Глава 14.беременность и роды при Тазовых предлежаниях плода.
Классификация тазовых предлежаний плода. Этиология тазовых предлежаний плода
Диагностика тазовых предлежаний плода.
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.
Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.
Ручные пособия при родах с тазовым предлежанием плода.
Тесты для самоконтроля.
Глава 15. Поперечные и косые положения плода.
Тесты для самоконтроля.
Глава 16. Акушерские повороты и экстракция плода за тазовый конец.
Акушерские повороты.
Экстракция плода за тазовый конец.
Тесты для самоконтроля.
Глава 17. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.
Этиология многоплодия.
Патогенез
Диагностика многоплодной беременности.
Течение и ведение многоплодной беременности
Течение и ведение родов.
Тесты для самоконтроля.
Глава 18. Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек и плаценты.
Тесты для самоконтроля.
Глава 19. ГЕСТОЗЫ.
Ранние гестозы.
Поздние гестозы.
Тесты для самоконтроля.
Глава 20. Невынашивание, недонашивание, Перенашивание беременности.
Невынашивание беременности.
Истмико-цервикальная недостаточность.
Перенашивание беременности.
Тесты для самоконтроля.
Глава 21. беременность И Экстрагенитальные заболевания.
Беременность и анемия.
Беременность и сахарный диабет.
Беременность и заболевания почек.
Беременность и заболевания сердца.
Беременность и тромбоцитопеническая пурпура.
Беременность и туберкулез.
Беременность иОРВЗ, грипп.
Беременность и вирусный гепатит.
Беременность и аппендицит.
Беременность и холецистит.
Беременность и панкреатит.
Беременность и аномалии развития половых органов.(на англ.есть)
Беременность и неопластические процессы. (на англ. Есть)
Тесты для самоконтроля.
Глава 22.ИЗО-СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
Тесты для самоконтроля.
Глава 23.Кровотечения во время беременности и в 1 и 2 периоде родов.
Шеечная беременность
Предлежание плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Тесты для самоконтроля.
Глава 24.Кровотечения в поСледовом и раннем послеродовом периоде.
Кровотечения в последовом периоде родов.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Эмболия околоплодными водами.+переводить
Акушерскийгеморрагический шок.+ переводить
Кровотечения в позднем послеродовом периоде.
Тесты для самоконтроля.
Глава 25. аномалии родовой деятельности.
Патологический прелиминарный период.
Слабость родовой деятельности.
Чрезмерная родовая деятельность.
Дискоординация родовой деятельности.
Тесты для самоконтроля.
Глава 26. Аномалии костного таза
Анатомические сужения таза.
Плоские тазы.
Общеравномерно-суженные тазы.
Поперечно - суженные тазы.
Тесты для самоконтроля.
Глава 27.
Клинически (функционально) узкий таз.
Тесты для самоконтроля.
Глава 28. МАТЕРИНСКИЙ ТРАВМАТИЗМ В РОДАХ.
Травмы промежности, вульвы и влагалища.
Разрывы шейки матки.
Разрывы матки.
Послеродовые свищи.
Выворот матки.
Расхождения костей лонного сочленения.
Тесты для самоконтроля.
Глава 29. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ.
Кесарево сечение.
Акушерские щипцы.
Вакуум экстракция плода.
Плодоразрушающие операции.
Тесты для самоконтроля.
Глава 30. ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Послеродовые язвы.
Послеродовый эндометрит.
Послеродовый параметрит.
Послеродовый аднексит.
Послеродовый пельвиоперитонит.
Тазовый тромбофлебит.
Послеродовый тромбофлебит вен нижних конечностей.
Послеродовый острый диффузный перитонит.
Послеродовый сепсис.
Послеродовый мастит.
Тесты для самоконтроля.
Глава 31. Перинатология.
Понятие и фето-плацентарной системе.
Внутриутробная гипоксия плода.
Задержка развития внутриутробного плода.(Гипотрофия внутриутробного плода?)
Асфиксия новорожденного.
Тесты для самоконтроля.
Глава 32. Травматизм плода и новорожденного.
Травмы головки плода.
Внутричерепная родовая травма.
Повреждения кожи и подкожной ткани.
Повреждения мышц.
Повреждения костей.
Повреждения внутренних органов.
Тесты для самоконтроля.
Глава 33.Заболевания новорожденного.
Заболевания новорожденного.
Уход за новорожденным.
Тесты для самоконтроля.
Глава 34. Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве+ переводить



ЧАСТЬ 11. ГИНЕКОЛОГИЯ.
ВВЕДЕНИЕ. Понятие о гинекологии. История развития гинекологии. Деонтология в гинекологии.
Анатомо-физиологические особенности женских половых органов в различные возрастные периоды.
Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.
Тесты для самоконтроля.
Глава 2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И НАРУШЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
Аномалии развития матки и влагалища.
Нарушения положения матки и влагалища.
Тесты для самоконтроля.
Глава 3. Воспалительные заболевания женских половых органов.
Неспецифические воспалительные заболевания.
Специфические воспалительные заболевания.
Тесты для самоконтроля.
Глава 4. Нейроэндокринная регуляция менструального цикла.
Тесты для самоконтроля.
Глава 5. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.
Аменорея.
Гипоменструальный синдром.
Гиперменструальный синдром.
Дисфункциональные маточные кровотечения.
Альгодисменорея.
Тесты для самоконтроля.
Глава 6. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ.
Тесты для самоконтроля.
Глава 7. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК.
Тесты для самоконтроля.
Глава 8. КОНТРАЦЕПЦИЯ.
Стерилизация.
Оральная контрацепция.
Внутриматочные средства.
Механические методы контрацепции.
Химические методы контрацепции.
Контрацепция, основанная на определении овуляции.
Прерванный коитус.
Тесты для самоконтроля.
Глава 9. ТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ.
Тубэктомия.
Суправагинальная ампутация матки.
Экстирпация матки.
Резекция яичника.
Удаление параофориальных кист.
Консервативная миомэктомия.
Тесты для самоконтроля.
Глава 10. ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
Эктопическая беременность.
Апоплексия яичника.
Разрыв тубоовариальной опухоли.
Разрыв кисты яичника.
Тесты для самоконтроля.
Глава 11. МИОМА МАТКИ. ЭНДОМЕТРИОЗ. САРКОМА МАТКИ.
Миома матки.
Эндометриоз.
Саркома тела матки.
Тесты для самоконтроля.
Глава 12. Предраковые заболевания наружных гениталий. Рак и саркома наружных половых органов.
Предраковые заболевания наружных половых органов.
Рак и саркома наружных половых органов.
Тесты для самоконтроля.
Глава 13. Предраковые заболевания шейки матки. Рак шейки матки.
Фоновые заболевания шейки матки.
Предраковые заболевания шейки матки.
Рак шейки матки.
Тесты для самоконтроля.
Глава 14.ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ. РАК МАТКИ.
Гиперпластические процессы эндометрия(?)
Предраковые заболевания эндометрия.
Рак тела матки.
Тесты для самоконтроля.
Глава 15. Опухоли ЯИЧНИКА.
Тесты для самоконтроля.
Глава 16. ОПУХОЛИ МАТОЧНЫХ ТРУБ.
Тесты для самоконтроля.
Глава 17. Трофобластическая болезнь.
Пузырный занос.
Хориокарцинома.
Тесты для самоконтроля.
Глава 18. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
Тесты для самоконтроля.
Глава 19. Гигиена женщины.
Глава 20. Задачи для повторения (КРОК).
Глава 21. Обязательные практические навыки выпускника медицинского ВУЗа (врача-лечебника общего профиля, семейного врача).
Глава 22. Лекарственные средства, наиболее частоприменяемые в акеушерской и гинекологической практике.
Терминологический словарь.
Предметный указатель.
Алфавитный указатель.





























ЧАСТЬ 1. АКУШЕРСТВО.

Введение. Понятие об акушерстве. История развития акушерства. Деонтология в акушерстве.
Акушерство (от французского accoucher – рожать) – древнейшая отрасль медицинской науки и практики, посвященная изучению физиологических и патологических процессов, происходящих в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактике этих патологических процессов.
Зарождение акушерства, как и врачевания вообще, восходит к далекому прошлому человека.
История развития акушерства.
Первобытнообщинный строй.
Можно предполагать, что в период матриархата посильная помощь роженице оказывалась женщиной, старшей семье. Не исключено, что в то далекое время женщина рожала и без всякой помощи, сама перекусывала пуповину, как это делают животные.
Совершенствование орудий труда, приручение диких животных и переход к пастушеству привели к накоплению новых знаний (по анатомии – при убое животных, по оказанию помощи животным в случае тяжелых родов).
В эпоху патриархата постепенно происходил переход от каменных орудий труда к металлическим, что способствовало земледелию, улучшению материальных условий жизни человека.
Рабовладельческий строй.
Народная, эмпирическая медицина в эту эпоху достигла значительного развития. Появилась так называемая жреческая, или храмовая медицина. Для обучения искусству медицины при храмах стали создаваться «медицинские» школы. Такие школы были в Египте, Вавилоне, Индии, Греции. Храмовая медицина тесно связана была с религией, объясняя происхождение болезней «гневом богов». Отсюда следовали и особенности лечения: главным фактором лечения являлось покаяние, при этом жрец являлся посредником между божеством и человеком.
Врачебные знания вначале приобретались в семье и состояли главным образом в запоминании симптомов болезни и умении приготовлять лекарства. Знания передавались по наследству, так создавались первые семейные медицинские школы.
На фоне общего развития человеческого общества, развития медицины и других наук, развивается и акушерство. Как правило, помощь роженицам при приеме родов оказывали повитухи.
Следует отметить, что египетским врачам были известны некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки.
В Индии акушерские познания были большими. Врачи Индии впервые положили начало изучению акушерства и предложили некоторые рациональные приемы помощи в родах. Так, Сушрута (один из составителей «Аюрведы») впервые упоминает о неправильных положениях плода, при которых он рекомендует производить поворот на головку или на ножку. Он же впервые предлагает производить плодоразрушающую операцию.
В древней Греции храмовая медицина не имела такого развития и влияния, как в рабовладельческих государствах Древнего Востока. Медицинские школы Греции стремились расширить сферу своей деятельности, они не являлись семейными. Последователем подобной школы на острове Кос являлся знаменитый Гиппократ. Греческим врачам были известны уже тогда некоторые хирургические методы родоразрешения, в частности они знали о кесаревом сечении, которое проводилось тогда только на умирающей женщине. Оказанием помощи при родах в древней Греции занимались женщины, которых называли «перерезывателями пуповины» (omphalotomoi). При трудных родах на помощь призывались мужчины-врачи. В древней Греции умели прерывать беременность на ранних сроках, эту операцию также проделывали женщины-повитухи (omphalotomoi). Кроме того, тогда же появились первые обоснованные знания. Так, например, греческие повитухи определяли наличие беременности по отсутствию месячных, изменению аппетита, слюнотечению, рвоте, тошноте, появлению темных пятен на лице.
Врачи Греции применяли также такие операции, как эмбриотомии, соскабливание шейки матки, зондирование матки.
В древнем Риме помощь роженице при родах также оказывали женщины, врач приглашался в патологических случаях. Особую известность приобрели в Древнем Риме Филумен и Цельс.
Филумен впервые отметил, что причиной бесплодия женщины может быть заращение влагалища и матки. Эту причину Филумен пытался устранить оперативным путем, при этом использовались влагалищные зеркала. Филумен впервые произвел вскрытие абсцесса бартолиновых желез, удаление грудной железы при раковом ее поражении. Филумен предложил прижигание кровоточащих тканей раскаленным железом с целью остановки кровотечения. Филумен впервые предложил в затруднительных случаях родов при головном предлежании изменять его на ножное с последующим извлечением плода.
Авл Корнелий Цельс предложил способы извлечения погибшего плода из полости матки, описал ручное выделение последа.
Соран Эфесский, грек по рождению, проживал в Риме в 1 веке н.э. Он занимался анатомией, хирургией и особенно акушерством. Соран изучал анатомию женской половой сферы, он впервые определил положение матки – между мочевым пузырем и прямой кишкой. Описал анатомическое строение матки, яичников и маточных труб. Соран впервые дал правильное описание внутриутробного питания плода, установил наличие плодных оболочек и плаценты, которые описал очень подробно.
Период феодализма.
В эпоху феодализма, под влиянием церкви и схоластики медицина, особенно акушерство, развивались слабо. Однако, несмотря на тормозящее влияние религии, изучение природ и медицины продолжалось. Так, армянский врач Ананий Ширакаци впервые предложил выслушивать сердцебиение плода.
Известна салернская школа медицины, которая имела больше светский характер. Салернским врачам были известны приемы защиты промежности при родах, зашивание промежности, симфизиотомия при узком тазе и других затруднениях в родах.
Период капитализма.
Период возникновения капитализма (эпоха возрождения) характеризовался бурным развитием наук, в том числе и медицины. К этому периоду относятся анатомические исследования Фаллопия, Везалия, Евстахия, Ботало. В развитии акушерства этого периода большая заслуга принадлежит французскому хирургу и акушеру Амбруазу Паре. Паре вновь ввел в практику забытый метод поворота плода на ножку и усовершенствовал его. Паре впервые учредил повивальную школу при парижском госпитале, откуда вышли многие в последующем знаменитые акушеры.
XVII – XVIII века характеризовались дальнейшим развитием медицинской науки и практики. Известны работы Франсуа Морисо, который опубликовал трактат о болезнях беременных женщин, опроверг взгляд о значительном расхождении лонного сочленения в родах, о большей жизнеспособности 7-месячных детей, чем 8-месячных. Он допускал возможность самопроизвольного рождения плода при тазовом предлежании, предложил способ освобождении последующей головки.
К этому же периоду времени относится изобретение первых акушерских щипцов (Чемберлен, Пальфин).
В XVIII веке появились фундаментальные труды Девентера по анатомии таза, впервые были детально описаны общеравномерносуженный и плоский тазы. Французский акушер Жан Луи Боделок предложил измерение наружных размеров таза, которым пользуются и до сих пор.
Большое значение имело открытие в ряде городов родильных домов (Страсбург, Берлин, Петербург, Париж). Однако скопление на одной территории некоторого количества беременных, рожениц и родильниц заставило столкнуться с так называемой «родильной горячкой». Высокая смертность от родильной горячке заставила изучать природу воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, искать способы профилактики и борьбы с ней. Так закладывались начала асептики, антисептики, микробиологии, что способствовало о появлении научно обоснованных представлений о природе воспаления, послеродовом сепсисе, его профилактике. Разработка этих вопросов способствовала усовершенствованию оперативной техники, улучшила исходы полостных акушерских операций (кесарево сечение), способствовало снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Большой вклад в развитие отечественного акушерства в XIX веке внес профессор Харьковского университета И.П. Лазаревич. Ему принадлежат исследования по нервной регуляции матки, обезболиванию родов. Лазаревич предложил свою модификацию акушерских щипцов, которые сделали его имя широко известным в Европе. И. П. Лазаревич основал в Харькове Повивальный институт, в котором было подготовлено много акушерок.
Деонтология в акушерстве.
Жизнь и работа врача представляют одну из наиболее широких и углубленных форм человеческой деятельности. «Профессия врача – писал А.П.Чехов – это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически».
Врач должен уметь так построить взаимоотношения с больными, чтобы это приносило им максимальную пользу. Внимание и забота врача должны быть направлены на максимальное устранение вредных последствий болезни как в соматическом, так и в психическом плане.
Известно огромное влияние слова врача не только на психику больного человека, но и на его физическое состояние. Эту особенность акушеру-гинекологу следует учитывать с первого момента общения с обратившейся к нему женщиной в любых условиях: в женской консультации, при осмотре, оказании помощи на дому, в стационаре.
Необходимым условием является внешний вид и опрятность одежды врача, строгое соблюдение правил личной гигиены, соблюдение чистоты помещений.
При общении с женщиной необходимо быть уважительным, спокойным и уверенным в себе. При собирании анамнеза, осмотре беременной или при разъяснении ей сущности заболевания и намечаемого лечения необходимо в доступной форме излагать эти вопросы, основываясь на достижениях современной медицины.
Колебания, неуверенность в диагностике и целесообразности намеченного лечения воспринимаются больными отрицательно. У женщины создается впечатление о недостаточности знаний врача, теряется вера в него, что снижает эффективность лечебных и профилактических мероприятий. При подобных обстоятельствах врач должен сообщить больной предположительный диагноз и объяснить, что для окончательного решения о характере заболевания необходимы дополнительные исследования, консультации с другими специалистами.
Следует быть осторожным в высказывании предположительных диагнозов тяжелых заболеваний, для подтверждения которых потребуются радикальные операции, резко нарушающие функции женского организма. Иногда врач не говорит больной о диагнозе, а настаивает на срочной госпитализации, что приводит к тому, что пациентка и или ее семья впадают в панику, может привести к развитию психической травмы.
Человек не стандартный механизм, а высокоорганизованная личность с присущими ей индивидуальными качествами. Врач, используя современные достижения науки и техники, должен индивидуализировать оценку всех явлений, происходящих в организме данного человека.
Врач должен обладать уменьем находить подход к каждой женщине, владеть способностью увидетьприсущие именно этому человеку черты и особенности заболевания.
Знания, постоянно обновляемые и совершенствуемые, способность к клиническому мышлению, сердечность, любовь к людям, стремление к тесному контакту с больными – отличительные черты, которые обеспечивают веру больного в своего доктора и успех назначаемого лечения.
В деятельности врача акушера – гинеколога нельзя не учитывать особенностей анамнеза, затрагивающих сокровенные стороны личной жизни женщины, или специфики акушерского обследования, осуществляемого часто в присутствии нескольких медицинских работников, следует помнить также о деонтологических правилах сообщения супругу о состоянии половой системы жены или высказывании прогноза в отношении менструальной или детородной функции при том или ином заболевании и его последствиях.
Роды – это всегда ургентная ситуация, которая таит в себе неожиданные осложнения, возможность возникновения угрозы здоровью и жизни матери и плода. В различных пособиях дается представление о той или иной патологии, содержащее абстракции из многих наблюдений за беременными и роженицами с разнообразным течением беременности, родов и осложнений, возникающих при этом. Приводимые рекомендации – это лишь примерные схемы, которые могут и должны изменяться применительно к особенностям индивидуального организма или конкретной ситуации.
Врач, оказывающий помощь при родах, помимо необходимых знаний и практических навыков, должен обладать большой выдержкой, быть хладнокровным, трезво оценивать акушерскую ситуацию и быстро осуществлять все мероприятия, включая операции, направленные на сохранение жизни и здоровья матери и ребенка. Сомнения при выборе пособий и оперативных вмешательств не должны быть известны пациентке до принятия окончательного решения. Последнее ей сообщается в форме настоятельной рекомендации, в доступной форме необходимо объяснить необходимость и целесообразность намеченных мероприятий в интересах ее и ребенка.
Достаточное внимание, своевременное и правильное выполнение назначаемых лечебных и профилактических мероприятий создают у роженицы уверенность в благоприятном исходе родов, операции, способствуют обеспечению благоприятного течения послеродового периода.
Женщина – будущая мать беспокоится не только о себе, но и о ребенке. Нужны исключительная чуткость и стремление укрепить уверенность роженицы в благоприятном исходе родов. Если после беседы с врачом роженица или больная не чувствует себя лучше, увереннее, то такой врач не выполняет свои обязанности представителя гуманной профессии.
ГЛАВА 1. Организация акушерской помощи. Женская консультация в профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Акушерская помощь женщинам оказывается в специальных учреждениях амбулаторного и стационарного типа, основными из которых являются женская консультация, родильный дом, акушерское отделение многопрофильной больницы, фельдшерско-акушерский пункт.
Женская консультация в профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях, гинекологических кабинетах центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаториях, амбулаториях общей врачебной практики, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах планирования семьи, смотровых кабинетах поликлиник.
В основу лечебно-профилактической работы женской консультации положен принцип обслуживания женщин, проживающих в районе ее деятельности (территориально-участковый принцип).
Большинство женских консультаций представляют собой функциональное подразделение, которое входит в состав родильного дома, поликлиники, медсанчасти или другого лечебного учреждения и находится в их административном подчинении. Некоторые женские консультации существуют в качестве самостоятельных учреждений и подчиняются местным органам здравоохранения.
Женская консультация может располагаться в отдельном типовом или приспособленном здании либо занимать часть здания, принадлежащего акушерскому стационару, поликлинике или медсанчасти.
В составе каждой женской консультации должны быть предусмотрены гардероб для больных и персонала, регистратура, зал ожидания, кабинеты заведующего, старшей акушерки, статистика, врачебные акушерские кабинеты, кабинеты врачей-специалистов (терапевт, стоматолог), процедурный кабинет для внутривенных и внутримышечных вливаний, процедурный кабинет для влагалищных исследований, эндоскопический кабинет, кабине УЗИ, ЭКГ, кардиотокографии, стерилизационная, кабинет для психопрофилактической подготовки беременных к родам, кабинет для занятий «Школы матерей», кабинет по планированию семьи, кабинет сестры-хозяйки, туалеты и т.д. В некоторых крупных городах оборудуются мощные, так называемые базовые женские консультации, которые помимо обычной работы выполняют функции консультативного центра поликлинической акушерской помощи. В них сосредоточиваются новейшее диагностическое оборудование, выделены кабинеты и время для консультаций ведущих специалистов, выделяются кабинеты специализированного лечения (по невынашиванию, иммуно-конфликтной беременности и т.п.).
Мощность женской консультации определяется числом врачебных участков, которые создаются в соответствии с численностью населения, количеством посещений. Один акушерский участок включает территорию с числом женского населения примерно 4000 – 4500 лиц, в том числе старше 15 лет – 3000-35000. женщин детородного возраста – 2100.
Основными задачами женской консультации являются:
диспансеризация беременных;
антенатальная охрана плода;
профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода;
оказание квалифицированной акушерской помощи населению прикрепленной территории;
проведение работы по планированию семьи;
сохранение репродуктивного здоровья населения;
внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения патологической беременности, заболеваний родильниц, новых методов амбулаторной акушерской помощи.
обеспечение женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства;
обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц, осуществление систематической связи с родильным домом, отделением скорой медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический диспансер, эндокринологический, кардиологический, нефрологический стационар и др.).
Наблюдение за беременной в женской консультации проводится с учетом рекомендаций центральных органов охраны здоровья (Приказ № 503 Министерства охраны здоровья Украины).
Во время первого дородового визита беременной (до 12 недель беременности) к врачу производится тщательный сбор жизненного и акушерского анамнеза, заполняется медицинская документация («индивидуальная карта беременной и родильницы» - форма № 111/о, обменная карта – форма № 113/о), определяется объем лабораторного обследования, необходимость консультации смежных специалистов и т.п.
Измеряется масса тела беременной, определяется артериальное давление на обеих руках, проводится аускультация сердца и легких, пальпаторное обследование молочных желез с целью возможно ранней диагностики патологических изменений.
Проводится измерение наружных размеров таза, вагинальное обследование с целью установки диагноза беременности, срока ее, измерения внутренней конъюгаты и определения размеров истинной акушерской конъюгаты. При вагинальном исследовании обязательным является осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений длины шейки матки внутреннее акушерское обследование производится 2 раза – при взятии на учет и в сроке 30 недель. Дополнительные вагинальные исследования производятся по показаниям.
Первичный комплекс лабораторного обследования беременной включает в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, реакцию Вассермана, кровь на ВИЧ, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Производится скрининговый тест толерантности к глюкозе. При наличии показаний назначаются дополнительные лабораторные обследования: исследование крови на гепатит В и С, инфекции перинатального периода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические исследования крови, гемостазиограмма и др.
С целью профилактики и ранней диагностики возможной генетической патологии плода проводится специальное медико-генетическое обследование.
Повторный визит беременной к врачу женской консультации назначается через 7-10 дней. В это время определяются группа и степень акушерского и перинатального риска с помощью балльной оценки по шкале F.Coopland (табл.1).
Степень риска оценивается трижды в течение беременности: при первом обращении в консультацию, в сроке 20-21 и 32-36 недель беременности.
После проведения обследования, определения групп и степени риска, результатов обследования смежными специалистами (терапевт, кардиолог, нефролог, эндокринолог) решается вопрос о возможности пролонгирования беременности и составляется план ведения ее.
УЗИ беременной производится в сроки 9-11, 16-21 и 32-36 недель беременности. В сроке 32-34 недель производится кардиотокографя плода, допплерографическое исследование – по показаниям.
Все данные, полученные при обследовании беременной и ведении ее в женской консультации, заносятся в индивидуальную амбулаторную карту беременной.
При неосложненном течении беременности частота наблюдений беременной в женской консультации составляет 1 раз в месяц – до 30 недель беременности, 1 раз в 2 недели – после 30 недель беременности.
При возникновении осложнений и необходимости проведения лечения вопрос о лечебной тактике и госпитализации в стационар решается индивидуально для каждой беременной.
Таблица 1.
Факторы прогнозирования риска материнской и перинатальной патологии
(шкала F.Coopland).
Акушерский анамнез
Сопутствующая экстрагенитальная патология и хирургические вмешательства
Данная беременность

Возраст < 16 лет = 1
16-35 лет = 0
>35 лет =2
Роды: 0 = 1
= 0
> 5 = 2
Два или больше выкидышей
в анамнезе = 1

Масса плода >4000г = 1
Масса плода < 2500г= 1

Поздний гестоз или
гипертензия = 2

Кесарево сечение = 2

Патологические роды = 2

Общая сумма балов в
колонке_____________





Всего_______________
(сумма балов в трех колонках).
Гинекологические операции в анамнезе = 1

Хронические заболевания почек = 1

Диабет беременных
(класс А) = 1
Диабет (класс В) или более тяжелая
форма = 3

Заболевания сердца = 3

Другие тяжелые экстрагенитальные
Заболевания – от 1 до 3

Кровотечение:
< 20нед = 1
>20 нед = 3

Анемия (<100г/л) = 1

Перенашивание = 1

Гипертензия = 2

Преждевременный
разрыв плодных
оболочек = 2

Многоводие = 2

Синдром задержки
роста плода =3

Многоплодие = 3

Тазовое или иное
неправильное предлежание плода =3

RH-иммунизация = 3

Низкий риск 0 – 2 б.
Высокий риск 3 – 6 б.
Крайне высокий
7 и более б.






Диспансеризация беременных.Диспансерный метод обслуживания является высшей формой синтеза профилактики и терапевтических мероприятий, проводимых либо избирательно среди отдельных выделенных групп, либо среди всех контингентов населения в районе деятельности лечебно-профилактического учренитяучреждения.
В существующих условиях медицинского обслуживания населения под диспансерным наблюдением находятся все беременные женщины, ставшие на учет консультации, и желающие сохранить беременность.
После родоразрешения (или выздоровления) женщины снимаются с диспансерного наблюдения.
Задачи диспансерного наблюдения за беременными в условиях женской консультации формулируются следующим образом:
- систематическое, проводимое по плану, наблюдение за выделенными группами женщин;
- ознакомлением с бытом и условиями труда для проведения целенаправленных оздоровительных мероприятий;
- раннее выявление начальных форм заболеваний, своевременное и квалифицированное лечение, предупреждающее развитие осложнений, прогрессирование заболевания.
Порядок отбора на диспансерное наблюдение. Отбор женщин, подлежащих диспансерному наблюдению, производится врачом акушером-гинекологом женской консультации согласно приказа 503 МОЗ Украины, а также по согласованию с заведующим женской консультации, врачебно-консультативной комиссией (ВКК). Выявление женщин, подлежащих диспансерному наблюдению, производится на приеме у участкового акушера-гинеколога, в кабинете первичного осмотра. Полноценности проведения диспансеризации помогает тщательно собранный анамнез (возникновение заболевания, особенности его течения, когда и как лечилась, акушерский анамнез, т трудоспособность и пр.), углубленное, с применением современных методов диагностики обследование, изучение данных лабораторного исследования в динамике наблюдения, консультативное разрешение наиболее важных вопросов.
По акушерскому профилю диспансеризации подлежат беременные женщины, у которых последняя беременность и роды протекали на фоне соматической патологии, закончились недонашиванием, мертворождением, рождением детей с уродствами и пороками развития или оперативным родоразрешением. К ним относятся:
- больные комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза,
- сочетанными поражениями клапанного аппарата ревматической этиологии,
- тяжелыми заболеваниями миокарда;
- перенесшие операцию на сердце и легких;
- страдающие гипертонической болезнью;
- имеющие органические заболевания почек и после нефрэктомии;
- страдающие сахарным диабетом;
- с привычным невынашиванием недонашиванием;
- перенесшие операцию кесарева сечения;
- больные токсоплазмозом, листериозом, бруцеллезом, цитомегаловирусной и другими хроническими инфекциями.
В группу акушерского профиля диспансеризации включаются также женщины, которым беременности либо абсолютно, либо условно противопоказаны
Согласно современны воззрениям, такие женщины должны воздержаться от беременности и родов в течение ближайших двух лет. Этот интервал необходим для проведения лечения, направленного на компенсацию деятельности больного органа, восстановления репродуктивного здоровья, проведения мер профилактики декомпенсации во время беременности и родов.
В тех случаях, когда наступление новой беременности может неблагоприятно отразиться на здоровье женщины, задачей врача акушера-гинеколога женской консультации является проведение мероприятий по предупреждению зачатия, а если оно произошло – направления в стационар для прерывания беременности по медицинским показаниям в ранние сроки (до 3 месяцев).
В случаях, когда беременность оставлена для пролонгирования у женщины с тяжелой экстрагенитальной или гинекологической патологией, отягощенным акушерским анамнезом, проводится диспансерное наблюдение в течение всей беременности. Особого внимания заслуживают беременные с экстрагенитальной патологией, которые подлежат профилактической плановой госпитализации в стационар в критические сроки беременности даже при неосложненном течении гестационного процесса. В стационаре таким больным проводится плановое обследование с целью выяснения состояния беременной и ее плода, прогноз развития беременности, назначается профилактическая терапия для профилактики декомпенсации хронического процесса, и осложнений беременности и родов.
Приказом 503 Министерства Охраны Здоровья Украины, определены четкие критерии оценки здоровья беременной и группы динамического наблюдения.
Критериями оценки здоровья беременной являются:
- наличие или отсутствие акушерской и экстрагенитальной патологии;
- принадлежность беременной к той или иной группе риска перинатальной патологии;
- функциональное состояние основных систем организма беременной;
- физическое и функциональное состояние плода.
I группу динамического наблюдения (Д1 – здоровые) составляют беременные, у которых отсутствуют экстрагенитальные и гинекологические заболевания, которые донашивают беременность до срока 38-32 недели; и у которых отсутствуют факторы риска перинатальной патологии, а наличие функциональных нарушений некоторых органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности.
II группу - (Д2 –практически здоровые) составляют беременные без экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Суммарная оценка выявленных у них факторов риска ( по Coopland) соответствует низкой степени перинатальной патологии, а функциональные нарушения некоторых органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности.
III группу Д3 -больные) составляют беременные с установленным диагнозом экстрагенитального заболевания или акушерской патологии. Суммарная оценка выявленных факторов риска соответствует высокой или крайне высокой степени возможного риска перинатальной или материнской патологии.
Главным принципом диспансеризации беременных является дифференцированное медицинское их обслуживание, основанное на установлении определенного плана ведения беременности для каждой женщины. Особого внимания требуют группы беременных повышенного риска. В условиях работы женской консультации в обязательном порядке подлежат диспансеризации все беременные, вставшие на учет и желающие сохранить беременность. С целью выяснения состояния беременной, родильницы, не явившейся на плановый осмотр, производится патронажное посещение ее (чаще всего акушеркой). Во время патронажного посещения акушерка выясняет состояние здоровья пациентки, проверяет правильность выполнения женщиной рекомендация врача, выявляет условия жизни пациентки, убеждает женщину в необходимости посещения врача, а также проводит некоторые лабораторные и другие исследования. Акушерка выполняет также лечебно-диагностическую работу (измерение АД, определение пульса, выслушивание и оценка сердцебиения плода).
Санитарно-просветительная работа.
Выполняется всеми врачами и средними медицинскими работниками женской консультации. Формами этой работы являются индивидуальные и групповые беседы, лекции, выставки, «санбюллетени» и т.п. Широкое распространение получила «школа матерей», имеющая целью подготовить женщину к уходу за новорожденным ребенком.
Стационарная акушерская помощь.
Стационарная акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Стационарная акушерская помощь в Украине является доступной для всех слоев женского населения. Беременные, роженицы и родильницы обслуживаются по территориальному признаку, территория деятельности родильного дома (акушерского стационара, акушерского отделения многопрофильной больницы) определяется органами охраны здоровья. Пациентка или ее семья имеют право выбирать стационар или врача по взаимной договоренности. Госпитализация беременных и родильниц в стационар производится по направлению врачей скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений, акушеров, фельдшеров или медицинских сестер фельдшерско-акушерских пунктов. Во время госпитализации беременной (родильницы) в акушерский стационар врач акушер-гинеколог приемного покоя с целью оценки ее состояния производит общее физикальное обследование пациентки, измеряет температуру тела, артериальное давление на обеих руках, обследование внутренних органов, измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, размеров таза, производит выслушивание тонов внутриутробного плода, внутреннее акушерское обследование. Обязательной является отметка в истории родов движений плода, ощущаемых беременной (родильницей). Врач изучает данные амбулаторной карты, собирает общий и эпидемиологический анамнез, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний, осматривает видимые слизистые оболочки с целью выявления гнойничковых и грибковых заболеваний, устанавливает длительность безводного периода. Производит забор крови для исследования реакции Вассермана, ВИЧ, cito производится анализ мочи для выявления бактериурии, протеинурии, забирается анализ выделений из половых путей для срочного определения степени чистоты влагалищного содержимого.
По результатам произведенного обследования беременная (родильница) госпитализируется в физиологическое или обсервационное акушерское отделение.


Структура акушерского стационара.
В состав родильного дома или акушерско-гинекологического отделения больницы входят: приемно-пропускной блок, первое (физиологическое) и второе (обсервационное) акушерские отделения, отделение патологии беременных, отделение новорожденных (или резервные палаты для новорожденных при совместном пребывании матери и новорожденного), отделение функциональной диагностики (кабинет УЗИ, кардиотокографии, окулиста и т.д.). Самостоятельный родильный дом, кроме того, имеет административно-хозяйственную службу, лабораторию, аптеку и ряд других хозяйственных подразделений.
Оптимальной считается такая структура акушерского стационара, при которой 45% общего числа акушерских коек располагается в физиологическом акушерском отделении, 25% - в обсервационном и 30% - в отделении патологии беременных. При таком распределении коек можно обеспечить безотказную госпитализацию беременных и полностью изолировать всех больных, заболевших женщин и детей в родильном доме. Для определения потребности населения в стационарной акушерской помощи необходимы данные об уровне рождаемости и структуре акушерской заболеваемости, среднем числе пребывания больных в стационаре, среднем числе занятости койки в году. Потребность городского населения в акушерских койках в среднем составляет 8 коек на 10.000 населения.

Лечебно-охранительный режим в родовспомогательных учреждениях
Вся работа с беременными, роженицами, родильницами и гинекологическими больными основывается на необходимости соблюдения лечебно-охранительного режима.
Лечебно-охранительный режим это система мер, оказывающих благоприятное влияние на нервную систему женщин и устраняющих отрицательные эмоции, неуверенность в исходе беременности и родов. Лечебно-охранительный режим способствует возникновению доверчивого отношения к действиям медицинских работников и уверенности в благоприятном исходе родов или заболеваний. Создание лечебно-охранительного режима в значительной степени зависит от общей культуры родовспомогательного учреждения. Имеют значение общий вид учреждения, чистота всех помещений и территории. В основном лечебно-охранительный режим зависит от правильной организации работы консультации и родильного дома. Работу необходимо построить так, чтобы женщина при первом же посещении консультации почувствовала заботу и доброжелательное отношение медицинского персонала.
В обращении с беременными и больными необходимо проявлять максимальную тактичность и чуткость. Общее и специальное акушерское исследование производится внимательно и детально, советы по гигиене, диететике и другим вопросам даются в благожелательной и понятной форме. Акушерка должна проявлять особый такт при выявлении осложнений беременности или гинекологических заболеваний. Она сообщает свое мнение женщине осторожно и объясняет необходимость направления к врачу. При этом акушерка устраняет страхи и опасения и внушает уверенность в благополучном исходе беременности или заболевания.
Созданию лечебно-охранительного режима способствует правильно поставленный патронаж. При патронажных посещениях акушерка укрепляет контакт с беременной, который необходим для лучшего усвоения санитарно-гигиенических навыков и проведения всех профилактических мероприятий в быту. В стационаре нужно создать такую обстановку, чтобы каждая женщина поступала в родильный дом без всяких тревог и опасений.
Персонал родильного дома должен оказывать женщине максимальное внимание, быть чутким и тактичным. Правильная форма обращения с беременными и роженицами является важным элементом лечебно-охранительного режима; от этого в значительной мере зависит успех лечебных и профилактических мероприятий.
В стационаре должна быть создана спокойная обстановка, исключающая появление у женщин страха за свое состояние или благополучие ребенка. Тишина, порядок, отсутствие суеты в работе благотворно действуют на нервную систему. Распорядок дня необходимо организовать так, чтобы беременные, родильницы и гинекологические больные имели достаточное время для сна. Кроме ночного сна, организуется и дневной отдых, который особенно необходим кормящим матерям.
В присутствии женщин не допускаются разговоры на посторонние темы, не высказываются соображения о неблагоприятном течении беременности и родов, о предстоящих операциях и др. В случае необходимости оперативного вмешательства женщине сообщают об этом осторожно; при этом поддерживают в ней уверенность в благополучном исходе операции или других вмешательств. Родильницам необходимо ежедневно сообщать сведения о новорожденных, чтобы не вызывать тревоги за их состояние.
Имеет значение гимнастика после родов, укрепляющая весь организм женщины, в том числе и нервную систему.
Правильная организация санитарно-просветительной работы является одним из важнейших элементов лечебно-охранительного режима. Беременным и роженицам разъясняют правила личной и общественной гигиены, режим питания, правила вскармливания и ухода за новорожденными.
Психопрофилактика родовых болей в консультации и родильном доме неразрывно связана с лечебно-охранительным режимом. Психопрофилактика важнейшая часть лечебно-охранительного режима.
В целях оказания социально-правовой помощи матерям в женской консультации проводятся приемы юриста, при необходимости юридическая помощь оказывается женщинам, находящимся в родильном доме.

Тесты для самоконтроля
1. Амбулаторная акушерская помощь оказывается в:
- *женских консультациях,
- родильных домах
- многопрофильных клинических больницах
- кабинетах общей врачебной практики центральных районных больниц.

2.Стационарная помощь акушерским больным оказывается в:
- *родильных домах
- гинекологических кабинетах центральных районных больниц,
- сельских врачебных амбулаториях,
- амбулаториях общей врачебной практики,
- фельдшерско-акушерских пунктах.

3. Принцип обслуживания женщин в женской консультации:
-амбулаторно-поликлинический
- *участково-территориальный
- специализированный
- смешанный

4. Один акушерский участок женской консультации включает территорию с числом женского населения:
- 2000-3000 лиц
- *4000 – 4500 лиц
- 1000 -2000 лиц
-5000-5500 лиц.

5. Наблюдение за беременной в женской консультации проводится согласно приказа:
- 55
-*503
- 412
- 4.

6. УЗИ беременной производится в сроки:
- 12-14, 22-23 и 38-40 недель беременности
- *9-11, 16-21 и 32-36 недель беременности
- 6-7, 11-13 и 234-36 недель беременности
- 22-23,32-33 и 38-40 недель беременности

7. Степень риска в течение беременности оценивается:
- единожды при взятии на учет,
- дважды,
- *трижды,
- четырежды.

8. Допплерографическое исследование в женской консультации проводится:
– *по показаниям,
- всем беременным, находящимся на учете в женской консультации.

9. Диспансеризации подлежат следующие беременные, кроме:
- беременные с сахарным диабетом,
- *беременные с раним токсикозом,
- беременные с заболеваниями сердца,
- беременные с гипертонической болезнью,
- беременные резус-иммунизацией.

10. Частота посещения беременной женской консультации во второй половине беременности:
- 1 раз в 2 недели
-еженедельно
-1 раз в месяц
- по желанию.






































Глава 2. Асептика и антисептика в акушерстве.
После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, на шейке матки, во влагалище и на промежности даже при нормальных родах нередко образуются ссадины и разрывы. Наличие собственной условно-патогенной флоры половых путей, снижение иммунных свойств организма, характерное для гестационного процесса, снижение сопротивляемости вследствие только что перенесенных родов, а также возможность присоединения патогенной флоры, способствуют развитию септических заболеваний.
До внедрения в акушерство асептики и антисептики септические заболевания в послеродовом периоде («родильная горячка») возникали очень часто. Смертность от «родильной горячки» достигала 25% и выше.
Первое предположение, что родильная горячка может передаваться от одной роженицы к другой, приписывается Gordon (1795). В середине прошлого столетия И. Ф. Земмельвейс, работавший в акушерской клинике Вены, отметил, что заболеваемость и смертность родильниц значительно выше в той клинике, где проходили практику студенты, одновременно изучавшие анатомию на трупах. И. Ф. Земмельвейс предположил, что послеродовые заболевания возникают вследствие занесения в родовые пути «разложившегося животно-органического материала» загрязненными инструментами и руками медицинского персонала, ведущего роды. Понимание того, что родильная горячка – инфекционное заболевание, пришло значительно позже, после открытия Пастером в 1880 году стрептококка, выделенного из матки женщины, умершей от родильной горячки.
Тем не менее, И. Ф. Земмельвейс внедрил метод дезинфекции рук врачей и акушерок, ведущих роды, хлорной водой (1847). Этот простой способ профилактики послеродовых заболеваний привел к резкому снижению смертности родильниц (1,5%). Применением хлорной воды И. Ф. Земмельвейс заложил основы антисептики в акушерстве.
Спустя 20 лет после открытия И. Ф. Земмельвейса хирург Листер заложил основы асептики, т. е. обеззараживания перевязочного материала, инструментов, белья, соприкасающихся с раной.
Антисептика и асептика (от греч. anti – против, а – отрицание, sepsis – гниение) – способы предупреждения и борьбы с заражением ран. Оба способа заключаются в обеззараживание всего, что соприкасается с тканями организма, и по возможности самой инфицированной ткани.
АНТИСЕПТИКА – борьба с инфекцией при помощи различных химических обеззараживающих веществ, применяемых в ране и вне ее. Различают механические, химические и биологические методы антисептики. Механическая антисептика – удаление из раны попавших в нее микробов и всех инфицированных мертвых тканей, сгустков крови и т.п. Химическая антисептика – использование различных химических веществ для уничтожения микробов и задержки развития их в ране. Эти вещества должны быть безвредны для организма и губительны для микробов. Биологическая антисептика подразумевает применение различных методов, повышающих иммунобиологические силы организма (применение вакцин, сывороток), а также применение антибиотиков.
Вещества, способные уничтожать микроорганизмы, называют антисептическими. Они делятся на две группы: химические вещества и биологические препараты.
В акушерско-гинекологической практике наиболее широко применяются следующие антисептические препараты.
- Этиловый спирт (Spiritus aethylicus). Применяются спирт 90-96% и 50-70%. Чаще применяется спирт 50-70%, так как он действует сильнее. Спирт 90-96% вызывает коагуляцию белка плазмы микроорганизмов на периферии микробных тел, что препятствует дальнейшему проникновению антисептического вещества. Этиловый спирт применяется главным образом для обработки рук, операционного поля, обработки и хранения шовного материала.
- Спиртовой раствор иода (Solutio Iodi spirituosa 5-10%) используется для дезинфекции рук, кожи операционного поля, вокруг ран. Спиртовой раствор иода является сильным антисептическим средством, обладает бактерицидным, бактериостатическим, прижигающим и дубящим действием.
- Перманганат Калия (Kalii permanganas).При соприкосновении перманганата калия с отделяемым раны освобождается кислород, который в момент выделения действует как окислитель. Обладает дезинфицирующим, вяжущим, дубящим действием.
- Перекись водорода (Hydrogenium peroxidum2-5%). Применяется для очищения раневой или загрязненной поверхности. При соприкосновении с тканями перекись водорода разлагается, выделяя кислород, оказывающий сильное окислительное действие. При этом создаются условия, неблагоприятные для анаэробной флоры и гнилостных микробов. При выделении кислорода в ране образуется обильная пена, вместе с которой из раны удаляются гной, сгустки крови, обрывки некротизированных тканей и т.п.
- Фурацилин (Furacilinum). Обладает бактерицидным действием в отношении стафилококков, стрептококков, анаэробных микробов, кишечной палочки.
- Хлорамин (Chlioramin). Сильное дезинфицирующее средство, применяется наружно в виде 0,5 – 1% раствора.
- Сульфаниламиды – группа препаратов, используемых для профилактики и лечения инфекций. Оказывают бактериостатический и бактерицидный эффект.
- Антибиотики – биологические антисептические препараты. Применяются как для профилактики, так и для лечения развившейся инфекции.
АСЕПТИКА – профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение попадания их в рану при помощи физических методов. Микробы находятся в воздухе, воде, пыли, на теле беременной и родильницы, а также на теле и руках медицинского персонала, на всех окружающих предметах. Согласно требованиям асептики все, что должно прийти в соприкосновение с раной, подвергается обеззараживанию и стерилизации.
Раневые поверхности полости матки, разрывы, трещины и ссадины в области шейки матки, влагалища и промежности, возникающие во время родов, являются входными воротами инфекции. Это так называемый экзогенный путь проникновения инфекции. Экзогенными источниками инфекции служат: воздух (воздушная инфекция), капли жидкости, попадающие в рану при разговоре, кашле и т.д. (капельная инфекция), предметы, соприкасающиеся с раной (контактная инфекция).
Другой путь проникновения инфекции в рану - эндогенный (из хронических очагов в собственном организме). Эндогенным источником инфекции являются также микробы, находящиеся в организме женщины и приобретшие патогенные свойства в результате ослабления организма женщины, снижения иммунных свойств, характерного для гестационного процесса, снижения сопротивляемости вследствие только что перенесенных родов и т.д.
Главнейшие асептические мероприятия в родильных домах направлены на борьбу с воздушной, капельной и контактной инфекцией, профилактику послеродовой септической инфекции.
Борьба с послеродовыми септическими заболеваниями проводится прежде всего профилактическим путем. Профилактика послеродовой септической инфекции относится к основным принципам родовспоможения. Основой профилактики послеродовой инфекции являются:
- соблюдение правил асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях,
- соблюдение мер личной и общественной гигиены,
- оказание квалифицированной медицинской помощи всем беременным и роженицам.
Меры профилактики (асептики) во время беременности:
- строгое соблюдение правил личной гигиены во время беременности
- устранение хронических очагов инфекции в организме беременной (санация полости рта, излечение гнойничковых заболеваний, лечение хронического пиелонефрита, бронхита, колита, кольпита и других воспалительных процессов).
- ограничение (по возможности полное устранение) контакта беременной с инфицированными больными.
- исключение половой жизни в течение двух последних месяцев беременности,
- витаминотерапия, рациональное питание, что способствует повышению сопротивляемости организма к инфекции.
Меры профилактики (асептики) во время родов.
Все роженицы при поступлении в родильный дом подвергаются осмотру. Роженицы с признаками инфекции в организме, а также с высокой степенью риска развития инфекции изолируются сразу же при поступлении во 2 акушерское отделение _ (отделение обсервации).
Показания для госпитализации в обсервационное акушерское отделение:
-повышение температуры тела (свыше 37.5 град С.),
- гнойнички на коже,
-мертвый плод невыясненной этиологии,
-длительный безводный промежуток (12 часов более),
-гнойные выделения из влагалища (III – IV степень чистоты влагалищного содержимого),
-обострения хронических воспалительных заболеваний во время беременности и в момент поступления (пиелонефрит, бронхит и др.).
Туда же госпитализируют женщин, родивших вне акушерского стационара (дома, в машине скорой помощи и т.д.), а также не обследованных беременных (не состоявших на учете в женской консультации). Больные ангиной, гриппом, гонореей и другими заболеваниями изолируются от здоровых рожениц при поступлении и помещаются в изолятор второго акушерского отделения.
Женщина при поступлении в родильный дом проходит санитарную обработку, при этом тщательно осматривают волосистые части тела, стригут ногти на руках и ногах, предлагают опорожнить мочевой пузырь, ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи наружных половых органов и подмышечных областей, обмывают и высушивают их. После этого роженица принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату. Роды проводятся в специальной родильной комнате, которая содержится в такой же чистоте, как операционные, где производятся полостные операции.
Все предметы, соприкасающиеся с половыми органами роженицы, должны быть стерильными. Кипячением стерилизуют резиновые катетеры и щетки для мытья рук.
Исключительно значение в акушерской практике имеет обеззараживание рук врачей и акушерок, ведущих роды. На коже рук всегда много различных микробов, в том числе и патогенных. Микробы находятся в слое жира, покрывающего кожу, в наружных отделах сальных и в выводных протоках потовых желез.
При правильной обработке рук можно добиться такой степени чистоты их, что они практически являются стерильными.
Перед обработкой рук любым методом предварительно коротко обрезают ногти и удаляют грязь из-под ногтей. Обработка рук проводится:
а) перед производством влагалищного исследования рожениц;
б) перед приемом родов;
в) перед акушерскими операциями (ручное отделение плаценты, наложение акушерских щипцов, зашивание разрывов промежности и др.);
г) перед производством туалета новорожденного.
Врачи и акушерки, работающие в родовспомогательных учреждениях, обязаны мыть руки теплой водой с мылом перед началом работы в родовой комнате, перед наружным исследованием рожениц и родильниц, осмотром и пеленанием новорожденных и т. д. В целях профилактики ВИЧ-инфицирования все перечисленные исследования и манипуляции проводятся в стерильных перчатках одноразового пользования.
Во время родов через каждые 5-6 часов производится туалет наружных половых органов. Под крестец роженицы подкладывают обеззараженное кипячением подкладное судно, наружные половые органы обмывают слабым дезинфицирующим раствором (раствор марганцовокислого калия 1:5000-1:8000) при помощи стерильной ваты, взятой корнцангом.
Туалет производится в следующем порядке: сначала обмывают область лобка, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы и, наконец, область промежности и заднего прохода. В таком же порядке производится обсушивание наружных половых органов и смежных областей стерильной ватой, взятой корнцангом.
Перед приемом родов наружные половые органы и соседние области обмывают в указанном порядке теплой водой, обсушивают стерильной ватой, взятой корнцангом, протирают спиртом, смазывают 5%-ной йодной настойкой. На роженицу надевают стерильное белье, на ноги бахилы, под роженицу подстилают стерильную простыню. В современных клиниках все чаще используют одноразовые комплекты для родов, куда входит все необходимое для роженицы и пеленки для новорожденного.
Все, что потребуется для приема родов или для операции (белье, перевязочный и шовный материал, инструменты, аппаратура) приводится в асептические состояние методом стерилизации или иным способом.
Личная гигиена медицинских работников родильных домов.
Врачи и акушерки не должны быть носителями патогенных микробов, способных вызывать послеродовые заболевания женщин. Не допускаются к роженицам врачи, акушерки и санитарки, больные гриппом, ангиной, гнойничковыми и другими заболеваниями. Врачи и акушерки, работающие в обсервационном родильном отделении , в изоляторе, соприкасавшиеся с инфицированными больными, с гнойными ранами и другими источниками инфекции не допускаются к работе в физиологическом родильном отделении без предварительной санации и смены белья и рабочей одежды. Наличие на руках ссадин, трещин, экземы, гнойничков и других заболеваний исключает работу в родильном доме. Медицинские работники систематически (каждые 3 месяца) проходят медицинский осмотр с целью выявления бациллоносительства. При этом исследуются микрофлора рук, полости зева и носа, определяются реакция Вассермана, сдается кровь на ВИЧ, проводится бактериологическое исследование кала и выделений из половых путей (у женщин). Каждые 6 месяцев производится флюорография легких. Обязательным является осмотр дермато-венеролога. Носителей патогенных микробов к работе в родильном доме допускают после санации и соответствующего лечения.
Перед началом работы в родильном доме медицинские работники принимают душ, меняют белье, надевают платье из легко моющегося материала (ситец, полотно), а затем чистый халат. Халат при стирке кипятят, потом проглаживают. Халат должен хорошо закрывать одежду. Перед приемом родов акушерка сверх халата надевает чистый клеенчатый фартук и стерильный халат.
Шапочка должна полностью закрывать волосы. При работе в родильной комнате и в палате новорожденных обязательно ношение маски, закрывающей нос и рот. Правильное ношение маски предупреждает опасность передачи инфекции капельным путам. Микробы, выделяющиеся из полости рта и носа, задерживаются маской. Маски шьют из 3-4 слоев марли. Загрязненные маски складывают в специальную посуду, стирают и дезинфицируют в автоклаве.
Санитарный режим родильного дома.
Помещение родильного дома должно содержаться в образцовой чистоте. Не реже одного раза в год производится ремонт. Все палаты, коридоры, санитарные узлы и другие подсобные помещения подвергаются влажной уборке и проветриваются два раза в день.
При заполнении послеродовых палат строго придерживаются принципа цикличности заполнения их: одну палату разрешается заполнять родильницами не более 2х суток.
Систематически производят бактериологическое исследование воздуха родильной комнаты и палат новорожденных. Родильная комната, предродовая, палаты для родильниц и детей через каждые 7-10 дней подвергаются тщательной санитарной обработке. Палаты по очереди освобождают, в течение суток проветривают, затем окна, полы и стены, покрытые масляной краской, тумбочки и кровати моют с мылом и протирают раствором хлорамина. Кровати застилают чистыми матрацами, бельем и одеялами; помещение подвергают облучению ртутно-кварцевой лампой, что способствует обеззараживанию предметов, соприкасающихся с роженицами, родильницами и новорожденными.
Во время родов кровать застилают стерильным бельем. В послеродовых палатах проводят следующую санитарную обработку. После выписки родильницы кровать моют, матрац, подушку и одеяло подвергают автоклавированию.
Использованное постельное и нательное белье, грязные полотенца и салфетки собирают в особые ящики, которые находятся в специальной «грязной бельевой», и по возможности быстрее сдают в прачечную. Белье родильного дома стирают отдельно от белья других лечебных учреждений, что очень важно в отношении профилактики инфекции. Белье стирают и автоклавируют. Чистое белье хранят в специальных шкафах, стерильное в специальных коробках (биксах). Постельное и нательное белье родильниц меняют часто, по мере загрязнения; подкладные пеленки меняют не реже 2 раз в день. 2-3 раза в день меняют и моют клеенки, которые подстилают под подкладные пеленки. Клеенки моют теплой водой с мылом и щеткой, ополаскивают, обмывают дезинфицирующим раствором (хлорамин), высушивают и хранят до употребления в стерильном мешке.
Стерилизация суден имеет важное значение в отношении профилактики послеродовых заболеваний. Каждая роженица и родильница пользуется индивидуальным простерилизованным судном. Перед употреблением судна моют водой, кипятят в специальном баке 10-15 минут, хранят в чистом бачке или в стерильном мешке. Судна, находящиеся в употреблении, после каждого слива моют проточной водой, ополаскивают дезинфицирующим раствором (хлорамин) и кладут на подставку, находящуюся под кроватью. Уборка родильниц производится при соблюдении правил, предупреждающих занесение инфекции в половые пути.
Дважды в год производится плановая профилактическая обработка всего акушерского стационара. В назначенное горздравотделом время прекращается плановый и ургентный прием больных на родоразрешение и лечение. Все беременные и родильницы выписываются из стационара, при невозможности выписки домой больные переводятся в другие акушерские стационары по согласованию. После выписки всех больных в течение 2 недель производится необходимый косметический ремонт помещений, затем производится плановая санитарная обработка всех помещений клиники с помощью дезинфектантов, генерализованная уборка, обработка дезинфицирующими средствами помещений, инвентаря. По окончании плановой обработки представителями санитарно-эпидемиологической станции производится забор смывов из помещений, со стерильных инструментов, дезинфицированного мягкого инвентаря и т.д. Прием больных для лечения и родоразрешения начинается после получения результатов смывов и разрешения главного врача санитарно-эпидемиологического станции.
Важную роль в профилактике послеродовых заболеваний играет своевременная изоляция заболевших родильниц. При появлении гнойных выделений, повышении температуры и другими признаками инфекции (фурункулез, грипп и др.) переводят во второе акушерское отделение, а в небольших родильных домах в отдельную палату-изолятор.
При появлении в родильном доме эндометрита у родильницы срочно подается экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию, заболевшая родильница изолируется в изолятор обсервационного родильного отделения, а ее новорожденный переводится во второе детское отделение. При появлении второго случая эндометрита родильный дом закрывается на экстренную обработку на 10-14 дней. Готовность к продолжению работы определяется результатами бактериологического исследования, которое проводится специалистами санитарно-эпидемиологической станции.
Кроме проведения всех указанных мероприятий важно разъяснять родильницам значение правил асептики и антисептики для правильного течения послеродового периода и здоровья новорожденного ребенка.

Тесты для самоконтроля.

Антисептика:
- * дезинфекция раны,
- профилактика инфекции в ране,
- стерилизация шовного материала,
- лечение септических процессов в ране с помощью антибиотиков.

2. Асептика:
- *профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение попадания их в рану,
- дезинфекция раны,
- лечение септического процесса в ране с помощью антибиотиков
-обработка раны антисептиками.

К антисептикам относятся перечисленные вещества, кроме:
- этиловый спирт,
- спиртовой раствор иода,
- перманганат калия,
- *желатиноль.

Показаниями для госпитализации в обсервационное акушерское отделение не является:
- повышение температуры тела свыше 37,5 град.С,
- 4 степень чистоты влагалищного содержимого,
- длительный безводный промежуток,
- *сахарный диабет беременных.

Показаниями для госпитализации в обсервационное акушерское отделение является:
- сахарный диабет беременных,
- *гнойный кольпит,
- анемия беременных,
- угроза преждевременных родов.

Плановая профилактическая обработка акушерского стационара производится:
- *дважды в год,
- 1 раз в год,
- трижды в год,
- при возникновении эпидемии в стационаре.

Послеродовые палаты заполняются родильницами:
- по мере поступления,
- *не более 2х суток,
- не более 3х суток,
- не более 1х суток.



Глава 3. Оплодотворение, развитие зародышевых оболочек и плаценты.

Оплодотворение и развитие плодного яйца.
Оплодотворение - процесс слияния мужской и женской половых клеток (гамет) в одну новую клетку – зиготу, которая представляет собой клетку нового, дочернего поколения. Ядерный материал спермия объединяется с ядерным материалом яйцеклетки в единое ядро зиготы. Таким образом, гаплоидные наборы хромосом гамет объединяются в диплоидный набор хромосом зиготы, который в ходе митотических делений зиготы и производных от нее клеток зародыша сохраняется в клетках развивающегося организма. Оплодотворение происходит в ампулярной части фаллопиевой трубы. С момента оплодотворения яйцеклетки начинается беременность.
Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. После первого деления образуются две дочерние клетки (бластомеры), затем 5, 8, 9, 11, т.е. последующие дробления происходят асинхронно. Образуется комплекс бластомер – морула. В процессе деления образуется два вида бластомеров: крупные темные и светлые мелкие. Скопление темных клеток располагается в центре морулы и называется «эмбриобласт». Из эмбриобласта в последующем образуются клетки зародыша и некоторых внезародышевых частей. Светлые мелкие клетки постепенно окружают эмбриобласт со всех сторон и дают начало трофобласту – специфической ткани, которая позднее обеспечивает питание и имплантацию зародыша.
Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по трубе в сторону матки и достигает ее полости на 6-8 день. При прохождении через трубу между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется полость, заполненная жидкостью, т.е. бластоциста. Передвижению яйца способствуют перистальтические сокращения маточных труб, а также мерцательные движения ресничек эпителия слизистой оболочки труб.
Слизистая оболочка матки ко времени попадания в полость матки оплодотворенного яйца становится сочной, рыхлой, утолщенной благодаря секреторным изменениям под воздействием прогестерона. Зародыш проникает в матку на 7-8 день и начинается его внедрение в слизистую оболочку. Функциональный слой слизистой оболочки матки во время беременности называется децидуальной, или отпадающей, оболочкой. Оплодотворенное яйцо, наружный слой которого представляет собой трофобласт, погружается в толщу отпадающей оболочки и прививается. Этот процесс называется имплантацией (нидацией) плодного яйца. Трофобласт выделяет гистолитические ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки. Яйцо постепенно проникает в глубину функционального слоя слизистой оболочки матки. Этот процесс протекает быстро – в течение 40 часов яйцо полностью внедряется в слизистую оболочку матки, отверстие над ним зарастает, процесс имплантации (нидации) заканчивается.
Развитие зародышевых оболочек и плаценты.
После имплантации начинается быстрое развитие зародыша. На трофобласте образуются выросты (ворсины), которые вначале не имеют сосудов и называются первичными ворсинами. Слой трофобласта, образующий ворсины, утрачивает клеточное строение, превращаясь в плазмодиотрофобласт – синцитий. Синцитий обладает высокой способностью к проникновению в материнские ткани, поэтому он называется имплантационным синцитием. Впоследствии имплантационные свойства синтиция утрачиваются, развивается способность всасывать необходимые вещества (резорбционный синцитий). Внутренний слой трофобласта сохраняет клеточное строение и называется цитотрофобласт.
Таким образом, наружная оболочка плодного яйца представляет собой ворсистую оболочку, которую называют хорионом. Между ворсинами хориона и слизистой оболочкой матки находится тканевый распад и циркулирует материнская кровь, излившаяся их разрушенных сосудов слизистой оболочки, отсюда к зародышу поступают питательные вещества и кислород. Пространство между ворсинами хориона и слизистой оболочкой матки называют первичным межворсинчатым пространством, которое располагается вокруг всего плодного яйца. Впоследствии оно остается только в месте прикрепления плода к стенке матки (в области плаценты) и называется вторичным межворсинчатым пространством.
Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Постепенно в бластоцисте образуется два скопления клеток, в каждом из которых развивается полость: эктобластический пузырек (эктобласт) и эндобластический пузырек (эндобласт).
Эктобластический пузырек связан с трофобластом и дает начало амниотической полости, стенка этой полости впоследствии превращается в амнион – водную оболочку.
Эндобластический пузырек, расположенный ближе к центру, дает начало желточной полости.
Клетки эктобласта и эндобласта, расположенные между амниотической и желточной полостью, образуют зачаток зародыша (зародышевый щиток). Впоследствии зародышевый щиток становится многослойным, образует три зародышевых листка: эктодерму, мезодерму, эндодерму. Из этих трех листков образуются все ткани и органы плода.
Амниотический пузырек увеличивается в размере, увеличивается количество прозрачной жидкости, находящейся в нем. Стенка амниона приближается к ворсистой оболочке и вплотную примыкает к ней. Полость бластоциста при этом исчезает. Зародыш, располагавшийся между амнионом и желточным мешком, вворачивается в полость амниона и полностью погружается в него. По мере развития этих процессов желточный пузырек уменьшается, сосуды его запустевают, ткани подвергаются атрофии.
Одновременно с развитием оболочек развивается аллантоис, который проходит к ворсистой оболочке от зародыша по той же ножке, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису идут сосуды из тела зародыша к ворсистой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона – происходит васкуляризация хориона. С этого момента развивается аллантоидное кровообращение зародыша, обеспечивающее более высокий уровень обмена между матерью и зародышем.
После завершения этих стадий развития плод оказывается окруженным амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, хорионом и амнионом. Децидуальная - материнская, образовавшаяся из функционального слоя эндометрия, хорион и амнион – плодовые. Яйцо окружено элементами децидуальной оболочки со всех сторон. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части:
– decidua capsularis – часть, покрывающая яйцо со стороны полости матки,
– decidua basalis –часть, расположенная между яйцом и стенкой матки,
– decidua parietalis – вся децидуальная оболочка, выстилающая полость матки.
Однако к IV – V месяцу беременности оно занимает уже всю полость матки, decidua capsularis и deciduas parietalis истончаются, приближаются друг к другу и сливаются вместе, в то время как decidua basalis утолщается, васкуляризируется. Эта часть децидуальной оболочки превращается в материнскую часть плаценты. В эту гипертрофированную часть децидуальной оболочки врастают ворсины хориона, вокруг них образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин. Ворсины хориона разрастаются, становятся ветвистыми (ветвистый хорион). Ветвистый хорион вместе с тесно прилегающей к нему базальной децидуальной оболочкой входит в состав плаценты, формирование которой как органа заканчивается к 12 – 14 неделям беременности.
Плацента.
Основной структурно-функциональной единицей плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плода. Основание котиледона закреплено на хориальной пластине, а в дистальном отделе часть ворсин котиледона соединяется с базальной децидуальной оболочкой при помощи якорных ворсин. Участок децидуальной оболочки с ограничивающими его пластинами называется карункул. Котиледон и карункул – составные части плацентона – морфологической и питающей единицы плаценты. Плацентоны отделены друг от друга перегородками (септами). (рис. 9, стр 27, Плацента и ее роль при Бере).
Строение котиледонов определяется особенностями прикрепления плаценты (центральное, периферическое, оболочечное). Наиболее распространен рассыпной тип котиледонов, что имеет место при центральном прикреплении пуповины. При периферическом или оболочечном прикреплении пуповины чаще встречается магистральный тип. Существуют также и смешанный тип распределения пупочных сосудов.
Котиледонные артерии первого порядка располагаются в центральной части стволовой ворсины. Они разветвляются на 2-7 артерий второго порядка, которые делятся на более тонкие ветви третьего порядка (интракотиледонные) и образуют сферическую сосудистую систему – субкотиледон, который свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве.
Из спиральных артерий матки материнская кровь свободно изливается в межворсинчатые пространства, омывая погруженные в нее ворсины хориона. Кровь матери плода не смешиваются, их разделяет плацентарный барьер: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров.
К концу беременности в плаценте насчитывается от 40 до 70 плацентонов, диаметр плаценты достигает 15-18 см, толщина – 2-3 см, масса – 500 – 600 грамм. Различают материнскую и плодовую часть плаценты. На плодовой части плаценты видны дольки, разделенные перегородками, на плодовой части плаценты - сосуды, радиально отходящие от пуповины.
Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов:
- Хорионический гонадотропин, который способствует удлинению функции желтого тела в первые недели беременности, совместно с пролактином способствует превращению желтого тела менструации в желтое тело беременности; в ранние сроки беременности хорионический гонадотропин стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника. Во второй половине беременности хорионический гонадотропин стимулирует синтез эстрогенов в плаценте, участвуя в ароматизации андрогенов; хорионический гонадотропин участвует в дифференцировке пола плода.
- Эстрогены, которые образуются синцитием хориона в количествах, больших, чем в яичниках. Эстрогены воздействуют на обменные процессы и рост матки, вызывая гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, принимают активное участие в развитии родового акта. Полагают также, что эстрогены опосредованно способствуют росту плода.
- Прогестерон, который образуется из холестерина матери синцитием хориона. Биологическая роль его в развитии беременности велика: он участвует в имплантации плодного яйца, подавляет сокращения матки и поддерживает тонус истмико-цервикального отдела, стимулирует рост матки при беременности, участвует в стероидогенезе. Он оказывает также иммунодепрессивное действие, что также важно для развития плодного яйца.
- Плацентарный лактоген, синтезируется клетками трофобласта, имеет большое значение в развитии беременности, так как обладает активностью пролактина и иммунологическими свойствами гормона роста, оказывает лактогенный и лютеотропный эффект. Основная биологическая роль плацентарного лактогена заключается в регуляции углеводного и липидного обмена, усилении синтеза белка в организме плода, от чего в определенной степени зависит масса плода.
- Пролактин, продуцируемый тканью хориона и децидуальной оболочкой, пролактин играет определенную роль в продукции легочного сурфактанта плода и регуляции фетоплацентарной осморегуляции.
Таким образом, гормонопродуцирующая функция плаценты определяет основные физиологические процессы в системе мать – плацента – плод.
Функции плаценты.
- Дыхательная функция плаценты: плаценты обеспечивает доставку кислорода от матери к плоду удаление углекислого газа от плода к матери. Газообмен между матерью и плодом осуществляется по принципу диффузии газов.
- Питание плода и выведение продуктов ассимиляции. Транспорт белков, жиров, углеводов из крови матери в кровь плода осуществляется в результате сложных процессов ферментативного расщепления и синтеза. Синцитиотрофобласт плаценты обладает способностью продуцировать специфические протеины и гликопротеиды, которые участвуют в процессах дезаминирования и переаминирования аминокислот, синтезирования их из предшественников, способствуют активному транспорту их к плоду. Липиды плаценты синтезируются в плаценте из предшественников, находящихся в крови матери. 2/3 липидов плаценты составляют фосфолипиды, которые принимают участие в биосинтезе белка, АТФ, ДНК, в транспорте электролитов и аминокислот, в регуляции ферментативной активности плаценты. Фосфолипиды обеспечивают проницаемость мембран клеток плаценты для различных веществ. Плаценте принадлежит ведущая роль в снабжении плода продуктами углеводного обмена. Глюкоза почти беспрепятственно проникает через плаценту, обеспечивая транспортСО2 .Плацента способна накапливать витамины и регулировать поступление их в организм плода. Активно участвуют в транспорте веществ к плоду и продуктов обмена от плода к матери ферменты плаценты.
- Иммунобиологическая защита плода: плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая возникновение между ними иммунного конфликта. Регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов.
-Защитная функция плаценты: плацента защищает организм от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсические вещества, лекарственные препараты, микроорганизмы). Однако барьерная функция плаценты избирательна и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.
Плодные оболочки, пуповина, околоплодные воды.
Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутую полость, в которой находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, занимает всю полость плодного пузыря. Амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Эпителий амниона цилиндрический и кубический, участвует в образовании околоплодных вод.
Внутренней, ближайшей к плоду оболочкой является водная (амнион). К ней прилегает ворсистая оболочка (хорион), которая граничит с децидуальной оболочкой.
Околоплодные воды – жидкость, которая содержится в полости амниона. Околоплодные воды являются сложной биологически активной средой, участвующей в обмене между матерью и плодом. Количество околоплодных вод к концу беременности составляет 0,5 – 1,5 л. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона. Возможно, что частично околоплодные воды образуются за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод всасывается амнионом, обмен их происходит активно. В состав околоплодных вод входят белок (2-4г\л), соли, мочевина, жиры, глюкоза, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон), лизоцим, молочная и другие кислоты; вещества, способствующие сокращению матки, действующие на свертываемость крови и пр. Многие вещества, входящие в состав околоплодных вод (глюкоза, лекарственные и гормональные препараты, антитела, токсины), могут воздействовать на плод. Воды содержат в себе также элементы мочи плода, чешуйки эпидермиса, продукт сальных желез плода кожи и пушковые волосы плода
Околоплодные воды представляют собой среду для развития плода, обеспечивают его подвижность, защищают плод от проникновения восходящей инфекции извне, принимают участие в метаболизме внутриутробного плода и т.д.
Пуповина – представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плацене, затем к матери, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 см.
Плацента, пуповина и оболочки после рождения плода изгоняются из полости матки и называются «послед».


Тесты для самоконтроля.
На какой день после оплодотворения происходит имплантация зародыша?
- 1-2
- 3-5
- *7-8
- 9-10

Желтое тело беременности начинает подвергаться обратному развитию:
- на 1 месяце беременности
- на 2 месяце беременности
- *на 3 месяце беременности
- на 5 месяце беременности.

3. Хорионический гонадотропин вырабатывается в:
- в гипофизе
- в яичниках
- * в плаценте
- в матке.

Слизистая оболочка матки к моменту имплантации находится в стадии:
- *секреции
- пролиферации
- регенерации
- десквамации.
5. Нормальное количество околоплодных вод при доношенной беременности:
- 300 – 400 мл
- *500 – 1500 мл
- 2000 – 3000 мл
- 100 – 200 мл.
Перечисленные образования относятся к околоплодным оболочкам, кроме:
- водная
- ворсистая
- отпадающая
- *белочная.
Формирование плаценты как органа заканчивается:
- к 10-12 неделям беременности
- *к 12-14 неделям беременности
- к 15-16 неделям беремености
- к моменту нидации плодного яйца.

гЛАВА 4.
АНАТОМИЯ ОРГАНОВ женской репродуктивной системы.
Женские половые органы, ответственные за копуляцию, оплодотворение, рост и развитие внутриутробного плода, последующее его рождение, называют органами репродукции.
Общепринято деление половых органов женщины на:
наружные гениталии,
внутренние гениталии.
НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
Наружными половыми органами (genitalia externa), или вульвой, называют тот отдел половых органов, который доступен визуальному осмотру.
Наружные половые органы представляют собой:
лобок,
большие половые губы,
малые половые губы,
клитор,
преддверие влагалища
и промежность.
Лобок представляет из себя треугольной формы прослойку мягкой подкожно-жировой и соединительной ткани, расположенную на нижней части живота, непосредственно перед лонным сочленением, покрытую волосяным покровом у взрослых женщин. При правильном развитии верхняя граница его у женщин горизонтальная, в то время как у мужчин она вертикальная.
Большие половые губы (labia pudenda majora). Возвышения, образованные кожей и подкожно-жировой тканью, ограничивающие с обеих сторон вульву, и идущие от лобка к промежности, называются большими половыми губами. Большие половые органы покрыты поверхностным (чешуйчатым) эпителием, содержат в себе сальные железы, жировую клетчатку, потовые железы и волосяные фолликулы. Под кожей находится плотная соединительная ткань, большое количество жировой ткани, которая в этой в этой области обильно кровоснабжается. Здесь веерообразно расходятся окончания круглых маточных связок. Травмы этой области часты во время родов, что сопровождается кровотечениями и развитием подкожных гематом.
Малые половые губы. Малые половые губы представляют собой тонкие кожные складки, совершенно лишенные жировой прослойки, расположенные по бокам непосредственно под большими половыми губами. Впереди малые половые губы разделяются на две ножки: передние и задние. Передние ножки обеих половых губ сливаются над клитором и образуют его крайнюю плоть (praeputium clitoridis), задние ножки соединяются друг с другом под клитором и образуют уздечку клитора (frenulum clitoridis). Сзади малые половые губы сливаются друг с другом по средней линии, образуя так называемую спайку малых губ. Малые половые губы состоят из соединительной ткани, содержат большое количество сальных желез, эректильных гладкомышечных волокон, большое количество венозных сосудов, нервных окончаний. Разрывы малых половых являются типичным видом материнского травматизма в родах.
Клитор. Клитор представляет собой пещеристые тела, небольшого размера, цилиндрической формы, расположенные на передней поверхности лонного сочленения. Различают головку, тело и две ножки клитора. Головка клитора покрыта чешуйчатым эпителием и обильно снабжена кровеносными сосудами и многочисленными нервными сплетениями. Сосуды клитора соединяются с железами преддверия, очень подвержены травматизму в родах, что сопровождается обильным кровотечением.
Преддверие влагалища. Это треугольное пространство, ограниченное спереди клитором, сзади спайкой малых половых губ, а по бокам – малыми половыми губами. Дном преддверия влагалища является девственная плева.
В преддверие влагалища открываются 4 отверстия:
наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое располагается на средней линии впереди от входа во влагалище, отступя 1-1,5 см вниз от лонной дуги;
протоки парауретральных желез, которые открываются либо через заднюю стенку отверстия уретры в ее канал, либо непосредственно в преддверие влагалища;
отверстие влагалища (и гимен). Преддверие влагалища заканчивается девственной плевой либо непосредственно входом во влагалище. У девственниц и нерожавших женщин вход во влагалище прикрыт малыми половыми губами, в то время как у рожавших женщин он приоткрыт. Девственная плева – это соединительнотканная перегородка, которая отделяет преддверие влагалища от его полости, обычно разрывается при первом половом сношении. Во время родов происходит дальнейшее разрушение плевы и в последующем она сохраняется в виде остатков, которые выглядят как небольшие сосочки и поэтому называются миртовидными сосочками (carunculae myrtiformis);
- отверстия Бартолиновых желез. Бартолиновы железы, или большие железы преддверия, имеются с обеих сторон (по одной на каждой стороне). Расположены они в толще больших половых губ, непосредственно у нижних полюсов луковиц преддверия. Размерами железы с крупную горошину, имеют желтоватый цвет. Каждая железа имеет выводной проток длиной примерно 2 см, который открывается в преддверии влагалища, в борозде между девственной плевой и малой половой губой в нижней ее трети. Закупорка выводных протоков бартолиновых желез достаточно часто происходит при воспалительных процессах в этой области и сопровождается развитием абсцессов.
Промежность. Общепринято разделение промежности на анатомическую и акушерскую промежности.
Анатомическая промежность ограничена вверху нижней поверхностью тазового дна, внизу кожей между ягодицами и бедренной поверхностью. По бокам анатомическая промежность ограничивается подвздошно-лонными ветвями седалищными буграми и крестцово-седалищными связками, а сзади – копчиком. Анатомическая промежность разделяется на два треугольника – передний и задний. Передний из них обычно называют урогенитальным треугольником, задний – анальным треугольником.
Акушерская промежность (центральная часть промежности). Пирамидальной формы образование, где встречаются мышцы тазового дна, промежности и фасции, расположенное между влагалищем и анальным отверстием называется акушерской промежностью. Ее размеры, как правило, 4х4 см с основанием, покрытым кожей промежности и верхушкой, переходящей в ректо-вагинальную перегородку.
Мышцы и фасции тазового дна.
Мышечно-фасциальные структуры тазового дна включают:
- фасции: два листка поверхностной фасции промежности, нижний и верхний листки мочеполовой диафрагмы.
- мышцы: тазовое дно состоит из трех слоев мышц: нижнего (наружного), среднего и
верхнего (т.е. внутреннего). (рис.3)
Нижний (наружный) слой составляют три мышцы: m.bulbo-cavernosus (constrictor cunni), sphinter ani externus и парный m. transversus perinei superficialis. Форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную за m. transversus perinei superficialis к костям таза. Помимо этого, в состав нижнего (наружного) слоя мышц входит парный m. ishio-cavernosus, который идет от седалищного бугра и прикрепляется к фиброзной оболочке клитора.
Средний слой представляет из себя мышечно-фасциальную пластинку, через которую проходит уретра, а сзади – влагалище. Она называется мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Мышцы мочеполовой диафрагмы: m. transversus perinei profundus, m. sphincter uretro-vaginalis. Мышечные пучки передней части мочеполовой диафрагмы, окружающие уретру и влагалище, формируют их сфинктер и называются m. sphincter uretro-vaginalis. Задняя часть мочеполовой диафрагмы состоит из мышечных пучков, идущих в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы и есть парная глубокая поперечная мышца промежности.
Верхний (т.е. внутренний) слой – это m. levator ani (diaphragma pelvis).
Внутренние половые органы.
К внутренним половым органам женщины относятся: влагалище, матка, фаллопиевы трубы и яичники. Эти органы расположены в полости малого таза, не могут быть обследованы визуально или при наружном осмотре и потому требуют применения специальных методов исследования.
Влагалище. Это мышечно-фасциальная трубка, соединяющая полость матки с вульвой. Это своего рода эскреторный канал, по которому выводятся маточный секрет и менструальная кровь. Являясь одним из органов копуляции, во время родов влагалище формирует родовой канал. Влагалище направлено вверх и назад при вертикальном положении женщины, при этом образуется угол в 45 градусов с плоскостью горизонта. Продольная ось влагалища располагается параллельно плоскости входа в малый таз и образует прямой угол с маткой. Диаметр канала влагалища около 2,5 см, причем в верхней его части он шире, чем в нижней (в области преддверия). Различают переднюю, заднюю и две боковые стенки влагалища. Передняя и задняя стенки влагалища почти соприкасаются друг с другом, так, что при поперечном разрезе это напоминает букву «Н». Длина передней стенки влагалища около 7 см, в то время как длина задней стенки около 9 см. Часть полости влагалища вокруг шейки матки называют сводом влагалища. Принято различать четыре свода влагалища: передний, задний и два боковых (правый и левый). Задний свод влагалища является наиболее глубоким, в то время как передний - наиболее мелкий. К верхней трети передней стенки влагалища прилежит задняя стенка мочевого пузыря с впадающими в него терминальными частями мочеточника, а к нижней трети передней стенки влагалища прилежит уретра, жировая клетчатка, которая располагается позади и под лонным сочленением. Верхняя часть задней стенки влагалища, со стороны тазовой полости, покрыта брюшиной, которая и отделяет влагалища от петель кишечника. Следуя книзу, брюшина переходит на переднюю стенку прямой кишки, затем на луковицы преддверия влагалища, которые граничат с нижней частью влагалищной трубки, и отделяет влагалище от анального канала. По обеим сторонам в области боковых сводов прикрепляются листки широких маточных связок, в толще которых проходят мочеточники и кровеносные сосуды. У зрелой женщины стенки влагалища складчатые, у девочек и у женщин в постменопаузе складки влагалища отсутствуют. Складчатость влагалища обеспечивает растягивание ее стенок во время родов. Стенка влагалища имеет толщину 3 мм и состоит из трех слоев. Самый поверхностный слой принято называть слизистой оболочкой, он покрыт многослойным плоским эпителием и лишен желез, это своеобразно измененная кожа. Эта оболочка влагалища имеет розоватую окраску, которая, однако, изменяется при некоторых общих состояниях: во время менструации, при беременности, при развитии воспалительных процессов и т.д. Клетки влагалищного эпителия подвержены циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. В слизистой оболочке влагалища различают следующие слои клеток, важные в функциональном и диагностическом отношении: клетки поверхностного, или функционального слоя, клетки промежуточного слоя, клетки наружного базального (парабазального) слоя и клетки типичного базального слоя. Цитологические изменения этих
клеток во время менструации являются характерными и позволяют судить о фазах менструального цикла, а также о некоторых гормональных нарушениях, и изменениях при беременности.
Средний слой стенки влагалища – мышечный, хорошо развит в репродуктивном возрасте. Мускулатура влагалища состоит из трех слоев: внутреннего - продольного, среднего – кольцевидного, и наружного – продольного. Наиболее мощным является наружный слой.
Внутренняя оболочка влагалища состоит из соединительнотканной оболочки, непосредственно переходящей в соединительную ткань, которая отделяет влагалище от соседних с ним органов.
Влагалищная трубка со всех сторон окружена клетчаткой, особенно хорошо развитой в боковых отделах.

Матка. Матка представляет собой полый мышечный орган грушевидной формы, расположенный в полости малого таза между мочевым пузырем (впереди) и прямой кишкой ( позади от матки). Нормальной позицией матки в полости таза является ее anteversio и anteflexio. Тело матки обычно отклонено вправо (dextrorotation) в то время как шейка обращена больше влево, при этом находясь в непосредственной близости от левого мочеточника. Между телом матки и ее шейкой обычно имеется тупой угол. Обычные размеры матки в зрелом возрасте: около 8 см в длину, 5 см в ширину в области дна (от одного трубного угла до другого), толщина стенок ее около 1,25 см. Вес матки колеблется от 50 до 80 грамм. В анатомическом отношении различают следующие части: тело матки, перешеек и шейку матки.(рис.6).
Тело матки. Тело матки имеет треугольную форму, это часть, расположенная между просветами маточных труб и перешейком. Часть тела матки, расположенная между просветами маточных труб и выше их называется дном матки. Верхнебоковые углы матки, откуда берут начало маточные трубы, называют углами матки (маточные рога). В этой области берут начало маточные трубы, круглые маточные связки и связки яичников. На продольном разрезе полость матки имеет форму треугольника, основание которого располагается сверху, а верхушка – снизу. Длина полости матки около 3,5 см. В области дна матки полости нет. Стенка матки состоит из 3 слоев (следуя снаружи внутрь):
первый слой – периметрий. Это серозная оболочка, (часть брюшины), которая покрывает матку, за исключением ее боковых краев. Периметрий рыхло прикреплен к подлежащему мышечному слою матки.
Второй слой - миометрий. Он состоит из толстых пучков гладко-мышечных волокон, в зависимости от направления которых различают три пласта: :внешний продольный, средний – циркулярный, внутренний (подслизистый) – продольный.
третий слой – эндометрий. Это слизистая оболочка, выстилающая полость матки. Так как подслизистый слой отсутствует, то эндометрий непосредственно прилежит к мышечному слою матки. Различают функциональный и базальный слои эндометрия, функциональный слой превращается в децидуальную оболочку во время беременности. Эндометрий выстлан однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, строма его представлена лимфоидной тканью, в которой в большом количестве заложены железы (glandulae uterinae). Толщина эндометрия 1-2 мм.
Перешеек – это суженная часть, длиной не более 0,5 см, расположенная между телом и шейкой матки, и ограниченная сверху анатомическим внутренним отверстием шеечного канала, а снизу гистологическим внутренним отверстием шейки матки. Слизистая оболочка перешейка матки похожа на слизистую тела матки, а стенки области перешейка анатомически похожи на шейку матки.
Шейка матки имеет цилиндрическую форму у рожавших женщин, и коническую – у нерожавших, длина ее около 2, 5 см. Шейка матки начинается от перешейка и заканчивается наружным отверстием, которое открывается во влагалище. Часть шейки матки, которая лежит в полости влагалища, называется влагалищной частью шейки матки, часть ее, расположенная выше влагалища, называется суправагинальной частью. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, протяженность его около 2,5 см. Таким образом, в норме длина полости матки, включая и полость шейки, составляет примерно 6,5 – 7 см. Слизистая оболочка канала шейки матки выстлана высоким цилиндрическим эпителием, или кубическим эпителием, она имеет складчатый характер. Под слизистой оболочкой расположен подслизистый слой. Затем располагается мышечный слой, который представлен в основном соединительно-тканными волокнами и небольшим количеством мышечных волокон, расположенных преимущественно циркулярно.
Топографические взаимоотношения.
Спереди: выше внутреннего зева шейки матки, передняя стенка тела матки формирует заднюю стенку пузырно-маточного углубления (excavatio vesico-uterinae).Ниже области внутреннего отверстия они разделены между собой рыхлой клетчаткой.
Сзади: шейка матки покрыта брюшиной и формирует переднюю стенку Дугласова пространства, содержащего в верхней части петли кишечника.
Сбоку: двойные листки брюшины образуют широкие маточные связки, между которыми располагаются восходящие ветви маточных артерий. Отступя 1, 5 см от уровня внутреннего зева маточные артерии пересекаются с мочеточниками. (с обеих сторон). Маточная артерия пересекает мочеточник впереди и сверху, после чего мочеточник подходит к наружной стенке влагалища и затем к дну мочевого пузыря.
Связочный аппарат матки и яичников.
Нормальное положение матки, труб, яичников в полости малого таза обеспечивается связочным аппаратом и мышцами тазового дна. Эти образования формируют подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппарат внутренних половых органов.
Поддерживающий аппарат внутренних половых органов составляют следующие образования:
- Круглые маточные связки (lig. rotundum, lig teres uteri).Это парные связки, начинающиеся от углов матки (несколько кпереди и ниже места отхождения маточных труб). Проходя под передним листком широкой маточной связки, круглая связка направляется кпереди и кнаружи к паховому каналу, пройди через который заканчивается в соединительной ткани лобка и большой половой губы. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди (положение антефлексии). Во время беременности круглые маточные связки становятся тоньше и эластичнее. В толще каждой круглой связки проходят мелкие веточки нижней надчревной артерии ( a. epigastrica inferior s. a. spermatica externa), называющиеся a. lig.rotundi, участвующие в кровоснабжении круглой связки и больших половых губ.
Широкие связки матки (lig. latum). Это парные листки брюшины, идущие от периметрия к боковым стенкам таза. В верхней части широких связок матки расположены фаллопиевы трубы, тогда как к заднему листку прилегает яичник. Между листками широких связок матки проходит кровеосные сосуды и нервы.
Крестцово-маточные связки (lig. sacro-uterinum). Эти связки начинаются от задней поверхности матки, в месте перехода истмической части в шейку матки (немного ниже уровня внутреннего зева матки), направляясь кзади, охватывают прямую кишку с двух сторон и прикрепляются к передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Во время родов крестцово-маточные и круглые маточные связки предотвращают смещения матки.
Собственные связки яичника (lig. ovarii proprii). Они начинаются в области дна матки, сзади и несколько ниже места отхождения фаллопиевых труб, проходят по заднему листку широкой маточной связки, связывая матку с яичниками.
Закрепляющий аппарат матки состоит из соединительно-тканных тяжей с примесью гладкомышечных волокон. Они начинаются от нижнего отдела матки и идут: кпереди к мочевому пузырю, затем к лонному сочленению, к боковым стенкам таза (кардинальные связки), и кзади, формируя соединительнотканную основу крестцово-маточных связок.
Поддерживающий аппарат матки состоит из мышц и фасций тазового дна.
Кровеносная, лимфатическая и нервная система половых органов.
Кровеносная система половых органов.
Кровеносная система органов малого таза хорошо развита. Особенно это относится к сосудистой системе матке, которая во время беременности нуждается в обильном кровоснабжении.
Половые органы женщины получают кровь из двух источников – из подчревной (подвздошной) артерии (a. hypogastrica s. iliaca interna) и из внутренней семенной или яичниковой артерии (a. spermatica interna,ovarica).
Артерии, питающие наружные половые органы:
1). Ветви внутренней срамной артерии (a. pudenda interna), берущие начало от внутренней подвздошной артерии, покидают полость малого таза через большое седалищное отверстие, достигая области лонного сочленения, делится на конечные веточки, питающие половые губы, промежность, преддверие влагалища, клитор.
2). Ветви бедренной артерии, которые дают начало поверхностным и глубоким ветвям наружной срамной артерии (a. pudendal externa).
Венозная система.
Венозные сосуды образуют сплетения и впадают в v. pudenda interna, пузырное или влагалищное венозные сплетения (plexus vesicalis, plexus vesico-vaginalis), а также в v. saphena magna. Венозная сеть в этой области сильно развита. Варикозное расширение вен этой области нередко во время беременности, Разрыв варикозно измененных вен во время беременности сопровождается развитием гематом промежности, влагалища, или видимым кровотечением. В родах разрыв варикозно изменененных вен наружных половых органов является причиной массивных кровотечений.
Кровоснабжение влагалища.
Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет ветвей внутренней подвздошной артерии (a. iliaca internа, s. hypogastrica) и влагалищной артерии (r. cervicovaginalis a. uterinae), являющейся нисходящей ветвью маточной артерии. Влагалищная артерия отходит от маточной на уровне шейки матки и продолжается по боковым стенкам влагалища, снабжая в основном его верхний отдел. Средний отдел влагалища снабжается в основном нижней пузырной артерией (a. vesicalis inferior), средней прямокишечной артерией (a. haemorroidalis media) и внутренней срамной артерией (a. pudenda interna).От внутренней срамной артерии отходят веточки, идущие к входу во влагалище (aa. labiales posteriores).
Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями (aa. uterinae), по одной на каждой стороне. Маточные артерии берут начало непосредственно из внутренней подвздошной артерии, или из верхней пузырной артерии. Другим источником кровоснабжения являются внутренние и внешние яичниковые и семенные артерии, с которыми анастомозируют маточные артерии.
Маточная артерия идет к матке по околоматочной клетчатке между двумя листками широкой маточной связки, и, пройдя спереди мочеточника, подходит к внутреннему маточному зеву, где распадается на две ветви – восходящую и нисходящую.
Правая маточная артерия анастомозирует с левой по средней линии матки.
Восходящая ветвь поднимается вверх в виде штопора и анастомозирует в области трубного угла матки с веточкой наружной семенной артерии, питающей круглую маточную связку. Кроме того, она отдает ветви к дну матки, к трубе, и к яичнику.
Нисходящая ветвь маточной артерии питает шейку матки и верхний отдел влагалища и анастомозирует с такими же веточками другой стороны.
Кровоснабжение фаллопиевых труб: артериальное кровоснабжение осуществляется из a.uterinae и a. ovarica. Венозный дренаж осуществляется через plexus pampiniformis в яичниковую вену.
Кровоснабжение яичника. Артериями, питающими яичник, являются яичниковая артерия, анастомозирующая с яичниковой ветвью маточной артерии.
Венозная система тазовых органов развита чрезвычайно сильно. Общая протяженность составляющих ее сосудов во много раз превышает протяженность артериальной системы. Кровь из матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение (plexus uterinus), по трем направлениям:
1). v. оvarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки),
2). v. uterina (из нижней половине тела матки и верхней трети шейки матки),
3). v. iliaca (из нижней части шейки матки и влагалища).
Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis.
Венозный отток из яичника осуществляется по v.v. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая).
Вены влагалища образуют по боковым стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna.

Лимфатическая система тазовых органов.
Лимфатическая система тазовых органов состоит из лимфатических сосудов, переплетающихся в сложную сеть и тянущихся от наружных половых органов вверх по забрюшинному пространству до поясничных областей. В лимфатическую сеть включены множественные лимфатические узлы, собирающие лимфу, притекающую к ним по лимфатическим сосудам.
Различают сети лимфатических сосудов в слизистом и серозном слоях матки. Сплетения в мышечном слое матки образуются за счет перфорированных сосудов, которые являются связующим звеном сосудистых сетей слизистой и серозной оболочек матки. Лимфатические сосуды шейки матки соединяются с лимфатическими сосудами влагалища, являясь как бы продолжением сетей сосудов слизистой оболочки влагалища.
Лимфатические узлы таза подразделяются на париетальные и висцеральные.
Париетальные лимфатические узлы:
1. Паховые лимфатические узлы (lymphonodi inguinalis). Расположены в два этажа. Первый этаж составляет поверхностная группа из 4-15 лимфатических узлов. Эта группа находится над широкой фасцией бедра и собирает лимфу из наружных половых частей, из нижней части уретры, влагалища, промежности и анального конца прямой кишки. Второй, глубокий, этаж, находится под этой фасцией и состоит из 3-5 узлов, он собирает лимфу из больших желез преддверия, из клитора, из дна и углов тела матки.
2. Подчревные лимфатические узлы (lymphonodi hypogastricae) в количестве 10-12, расположены вдоль подчревных сосудов и собирают лимфу из средней и верхней частей влагалища, шейки и нижней части тела матки, нижней части мочеточника, передней и нижней частей задней стенки мочевого пузыря и из мочеиспускательного канала.
3. Подвздошные лимфатические сосуды (lymphonodi iliaci externi et communes) в количестве 6-8. Они расположены вдоль наружной и общей подвздошной артерий. Собирают лимфу из поверхностных слоев промежности, верхней и средней частей влагалища и из мочевого пузыря (из верхней половины задней его стенки). Эти узлы делятся на нижние подвздошные узлы, прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы, прилегающие к общей подвздошной артерии.
4. Крестцовые лимфатические узлы (lymphonodi sacrales) в количестве 7-9. Они тянутся по всей вогнутой поверхности крестца до мыса и собирают лимфу из верхней трети влагалища, из влагалищной части шейки матки, из задней стенки тела матки и из ампулярной части и верхнего отдела анальной части прямой кишки. Лимфатические сосуды этой группы узлов следуют между листками широкой связки вдоль маточных артерий.
5. Поясничные лимфатические сосуды (lymphonodi lumbales) в количестве 20-25, лежат вдоль поясничной части аорты и собирают лимфу из яичников, маточных труб, тела матки и верхних двух третей мочеточников.
Висцеральные лимфатические узлы:
1.Лонные узлы (lymphonodi pubici) в количестве 102. Расположены впереди лонного сочленения и собирают лимфу из глубоких отделов клитора, встречаются непостоянно.
2. Пузырные узлы (lymphonodi vesicalis) лежат вдоль пупочной артерии (7-8 узлов) и в предпузырном пространстве (2 узла).
3. Заднепроходно-прямокишечные узлы (lymphonodi anorectalis) в количестве 2-8. Расположены возле забрюшинной части прямой кишки, между мышечными и фасциальными слоями прямой кишки у разветвления верхней артерии прямой кишки.
4. Геморроидальные узлы (lymphonodi haemorrhoidales) – непостоянные узлы, лежат непосредственно у ампулы прямой кишки, собирают лимфу из прямой кишки.
5. Околоматочные узлы (lymphonodi parauterini) в количестве 1-4. Лежат вблизи шейки матки над влагалищным сводом у места перекреста маточной артерии с мочеточником. Собирают лимфу из верхней трети влагалища и шейки матки.
6. Яичниковые узлы (lymphonodi ovarici) расположены по ходу яичниковых сосудов. Собирают лимфу из яичников, отводят в подъяичниковое лимфатическое сплетение, а затем в пакет лимфоузлов, расположенных вдоль аорты.
Лимфа из наружных половых органов, из области заднего прохода, из нижнего отдела влагалища и из подкожных лимфатических узлов отводится в поверхностные паховые узлы, из верхнего отдела влагалища и шейки матки – в пристеночные узлы таза, расположенные вдоль подчревных артерий и в крестцовые лимфатические узлы; из тела матки, яичников и труб – в подвздошные и поясничные.


нервная система половых органов.
Половые органы женщины иннервируются ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы, а также спинномозговыми нервами.
Волокна симпатической нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и солнечного сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior). От этого сплетения отходят волокна, которые идут книзу и в стороны и образуют правое и левое нижнее подчревное сплетение. Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному или тазовому сплетению (plexus utero-vaginalis s.pelvicus).
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке, сбоку и сзади от матки, на уровне внутреннего зева цервикального канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus), относящиеся к парасимпатической нервной системе.
Влагалище, матка, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь иннервируются симпатическими и парасимпатическими волокнами маточно-влагалищного сплетения. Тело матки иннервируется преимущественно симпатическими волокнами, а шейка матки и влагалище – парасимпатическими.
Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus). К яичниковому сплетению подходят нервные волокна из аортального и почечного сплетения.
Наружные половые органы и тазовое дно иннервируются срамным нервом (n. pudendus).
В стенках матки, труб, в ткани яичника образуются густые нервные сплетения, дающие нервные окончания к мышечным волокнам, покровному эпителию, и всем другим клеточным элементам. Эти окончания воспринимают химические, термические, механические и другие раздражения и предают их по нервным волокнам в вышележащие отделы нервной системы (гипоталамус), где располагаются центры, регулирующие деятельность половых органов. Нервная регуляция функций половой системы осуществляется в тесной связи с деятельностью гипофиза и других желез внутренней секреции (табл.2).
Т
























Таблица 2.
Таблица кровоснабжения, лимфооттока и иннервации женских половых органов.

Органы
Кровоснабжение
Лимфоотток
Иннервация

Наружные половые органы
a.hypogastrica,
a.pudenda externa,
a.spermatica

a. pudenda interna, a.obturatoria
По лимфатическим сосудам подкожной клетчатки в паховые лимфоузлы.
n.pudendus externus, n.spermaticus externus,n.pudendus internus; n.cutaneus femoris posterior.

Влагалище
Нижняя часть влагалища: a.pudenda media, a.rectalis medialis;
Средняя часть влагалища: a.vesicalis inferior;
Верхняя часть:
rami cervicovaginales a. uterinae.

Из нижней трети: к поверхностным паховым узлам;
Из средней трети: к подвздошным и подчревным узлам;
Из верхней трети: к подвздошным, подчревным и крестцовым узлам.
Plexus hypogastricus, plexus pelvicus.

Матка
aa. uterinae, aa. ovaricae interna, externa.
Из области трубных углов матки– в глубокие паховые узлы; из верхних двух трети тела матки – в поясничные лимфоузлы;
из нижней части матки – в подчревные узлы; из задней стенки матки и шейки матки – в крестцовые узлы.

Plexus hypogastricus, plexus pelvicus.

Маточные трубы
a.ovarica и a.uterina (трубные веточки)
Лимфоотток к поясничным и подвздошным лимфатическим узлам.
n.n. ovarii (подчревное сплетение)

Яичники
a.ovarica и a.uterina (яичниковая ветвь)
Лимфоотток – к поясничным и подвздошным лимфатическим узлам lymph nodes.
n.n. ovarii



ТОПОГРАФИЯ брюшины ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.
Париетальная брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, спускаясь в малый таз, переходит на вершину мочевого пузыря. С верхушки мочевого пузыря брюшина спускается по задней его поверхности почти до области внутреннего маточного зева. Отсюда она переходит на переднюю поверхность перешейка и тела матки и образует пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterina). При физиологическом положении матки (ante-flexio-versio) это углубление имеет вид капиллярной щели. Дно этого углубления составляет пузырно-маточная складка (plica vesico-uterina), непрочно связанная с рыхлой клетчаткой с подлежащим участком матки.
От plica vesico-uterina брюшина поднимается вверх и покрывает переднюю поверхность тела матки, дно ее и спускается в таз, выстилая заднюю стенку матки, надвлагалищную часть шейки матки и крестцово-маточные связки. После этого брюшина переходит на выпуклую поверхность влагалищного свода, выстилает его и, направляясь кзади, доходит до ампулярной части прямой кишки, которую покрывает спереди и с боков. Распространяясь далее в стороны от боковых отделов прямой кишки, брюшина выстилает стенки таза. Таким образом, между маткой, влагалищным сводом, прямой кишкой и выстланными брюшиной боковыми стенками таза образуется прямокишечно-маточное углубление (excavatio recto-uterina s.excavatio Duglasi), наиболее глубокое место брюшной полости.
Не покрытыми брюшиной остаются влагалищная часть матки, прилегающая к мочевому пузырю передняя поверхность надвлагалищной части шейки матки, и боковые края последней.
Клетчатка малого таза.
Все органы малого таза, лежащие над тазовой диафрагмой (влагалище, матка, трубы, мочевой пузырь, прямая кишка) покрыты брюшиной. Весь подбрюшинный отдел таза выполнен рыхлой клетчаткой – соединительной тканью, окружающей все погруженные в него органы. Этой клетчатки мало в местах плотного прилегания брюшины к органам малого таза (область дна матки). В тех местах, где брюшина находится в некотором отдалении от прикрываемого органа, клетчатки гораздо больше (между ребрами матки и листками широкой маточной связки).
Вокруг мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки тазовая клетчатка образует хорошо выраженные скопления: околопузырная (паравезикальная) клетчатка, околоматочная (параметральная) клетчатка, околовлагалищная (паравагинальная) и околопрямокишечная (параректальная) клетчатка. Все эти скопления клетчатки, сливаясь, переходят друг в друга.
Схематически вся клетчатка малого таза может быть представлена как система кольцевидных пластов, опоясывающих как внутреннюю поверхность таза, так и находящиеся в нем полые органы. Таких кольцевидных пластов пять: один наружный и четыре внутренних.
Наружный пласт выстилает всю внутреннюю поверхность стенок таза с расположенными на них мышцами и фасциями и называется пристеночной клетчаткой малого таза.
Внутри находятся четыре внутренних кольца, расположенных спереди назад в следующем порядке:
Околопузырная клетчатка (paracyston) – охватывает мочевой пузырь концентрическим пластом, который выполняет паравезикальное пространство.
Околоматочная клетчатка (parametrium) – концентрически охватывает матку со всех сторон. На дне матки и в верхних отделах передней и задней ее стенок клетчатки почти нет, зато много ее в области надвлагалищной части шейки матки и перешейка. Особенно много клетчатки в параметральных пространствах.
Околопрямокишечная клетчатка (pararectum). Широкой лентой опоясывает всю забрюшинную часть прямой кишки. Она выполняет околопрямокишечное пространство, границами которого являются: спереди - позадишеечная клетчатка, сзади – фасция, выстилающая крестец, снизу – фасция мышцы, поднимающей задний проход.
Околовлагалищная клетчатка (subserosium paravaginale s.paracolpium). Широким пластом опоясывает всю влагалищную трубку.

Эндокринная система.
Эндокринная система полового аппарата женщины является сложной нейрогуморальной системой, включающей структуры ЦНС, гипофиз, яичники, матку (орган-мишень), связанные между собой прямыми и обратными функциональными связями на базе саморегуляции. Эти органы являются анатомо-функциональными компонентами так называемой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС).
Женская гонада, или яичник, у взрослой женщины выполняет следующие две функции:
- функцию циклического производителя, примерно ежемесячно, зрелой яйцеклетки, способной к оплодотворению – овогенетическая функция;
- функцию подготовки гормональных условий, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки – эндокринная функция.
В связи с этим различают две фазы яичникового цикла. Первая совпадает с развитием фолликулов и выделением ими эстрогенов. Во второй фазе функционирует желтое тело и преобладает выделение прогестерона.
Ежемесячное выделение из яичника зрелой яйцеклетки (овуляция), способной к оплодотворению, и подготовка половых органов и всего организма происходят с таким расчетом, чтобы в случае оплодотворения существовали условия для имплантации плодного яйца и начала его эволюции. Это комплексный процесс, регулирование которого обеспечено гипоталамо-гипофизарным контролем. В приоптикохиазматических ядрах гипоталамуса циклически вырабатывается рилизинг-фактор, регулирующий выделение передней долей гипофиза ФСГ, ЛГ, ЛТГ. Функция гипофиза находится в прямой и обратной связи с гипоталамусом.
Циклические преобразования в передней доле гипофиза характеризуются:
- выработкой ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), контролирующего созревание фолликулов и выделение ими эстрогенных гормонов;
- выработкой ЛГ (лютеинизирущего гормона), способствующего овуляции и развитию желтого тела;
- выделением ЛТГ (лютеотропного гормона), поддерживающего функцию желтого тела.
Во время беременности создается новое эндокринное равновесие, непрерывно меняющееся в зависимости от потребностей плода. Основная роль отведена активности плаценты – временной железе внутренней секреции с многочисленными функциями.


Приспособительные изменения материнского организма, а также рост и развитие продукта зачатия, требуют исключительно комплексной интеграции, в рамках которой ведущую роль выполняет эндокринная система. Во время беременности создается новое эндокринное равновесие, непрерывно меняющееся в зависимости от потребностей плода. Основная роль отведена активности плаценты – это временная железа внутренней секреции с многочисленными функциями.
Собственно беременность начинается с имплантации яйцеклетки, трофобласт быстро выделяет гонадотропный гормон, который преобразует желтое тело менструации в желтое тело беременности. Уже на девятый день секреция хорионического гонадотропного гормона достигает высокого уровня, что способствует сохранению функции желтого тела беременности почти в течение трех месяцев. Далее контроль выделения гормонов яичниками прогрессивно переходит к хориону и регулируется в зависимости от потребностей растущего плода. Плацента является не только органом плодово-материнского обмена, но и железой внутренней секреции, так как синцитиотрофобласт секретирует белковые и стероидные гормоны. Плацента секретирует следующие белковые гормоны: хорионический гонадотропин, выполняющий важную роль в регуляции синтезирования плацентой эстрогенов; хорионический соматотропин, вызывающий анаболические эффекты, сходные с гипофизарным соматотропином; хорионический тиреотропин – активирующий тиреоидную функцию.
Стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены), которые в первые недели беременности синтезируются желтым телом беременности, спустя два месяца в основном синтезируются плацентой.
Помимо гормонов, выделяемых плацентой, для роста и развития плода необходимы изменения активности других желез внутренней секреции, гормоны которых непрерывно приспосабливают метаболизм и различную функциональную активность матери к новым условиям.
Уже на ранней стадии беременности размеры гипофиза увеличиваются, средний вес гипофиза повышается от 0,4 до 0,8 г и более. Происходит интенсивная гистологическая перестройка гипофиза: увеличиваются число и размеры базофильных клеток. УБРАТЬ!!!? Т.к. убрала эндокринную сиьтему половых органов.

Тесты для самоконтроля.
Какая из этих артерий не участвует в кровоснабжении наружных половых органов?
a. obturatoria
a. pudenda interna
a. pudenda externa
*a. vesicalis inferior
a. spermatica externa.
2. Какая из артерий не участвует в кровоснабжении влагалища?
a. vaginalis
a. pudenda inferior
*a. pudenda externa
a. vesicalis inferior
a. rectalis medialis
К поддерживающему аппарату матки относится:
широкая связка матки
круглая связка маки
собственая связка яичника
* основная связка матки
маточно-крестцовая связка
Кардинальная связка матки и крестцово-маточная связка это:
синонимы
* разные образования
Основные артерии, питающие матку:
a. uterina и a. obturatoria
a. uterina и a. iliaca
*a. uterina и a. ovarica
a. uterina и a. vaginalis
Яичник это:
интраперитонеальное образование
экстраперитонеальное образование
В фаллопиевых трубах различают следующие части, кроме:
интрамуральная часть
истмическая часть
ампулярная часть
воронка трубы
*яичниковая часть
Вес матки вне беременности:
60-100 грамм
*50-80 грамм
30-50 грамм
20-30 грамм

Иннервация влагалища происходи за счет:
*plexus hypogastricus, plexus pelvicus
n. ovaries
n.spermaticus
n.pudendus internus

Лимфоотток от яичников происходит к:
- поясничным и подвздошным лимфатическим узлам
- к поверхностным паховым лимфатическим узлам
- к подвздошным лимфатическим узлам
- к подчревным узлам.




















глава 5.
жЕНСКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСКОМ ОТНОШЕНИИ.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ.

Женский таз в акушерском отношении.
Женский таз имеет особое практическое значение в акушерстве, поскольку он участвует в формировании так называемого родового канала во время родов. В связи с этим женский таз имеет значительные отличия от мужского: кости таза женщины более тонкие и гладкие, таз более широкий и короткий. Полость женского таза более походит на цилиндрическую, тогда как полость мужского таза имеет воронкообразную форму. Костный таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых костей, крестца и копчика. Эти кости прочно соединяются между собой с помощью 4 сочленений: двух крестцово-подвздошных, крестцово-копчикового и лонного.
Женский таз делится на большой и малый таз, граница между которыми проходит по плоскости входа входа в таз. Граница входа в таз проходит по следующим точкам (следуя спереди назад): верхний край лонного сочленения, лонный гребешок, лонный бугорок, пограничная (безымянная) линия, крестцово-подвздошное сочленение, мыс крестца, и далее аналогично по противоположной стороне.
БОЛЬШОЙ ТАЗ.
Большой таз намного шире, чем малый. Он ограничивается с боков веерообразными крыльями подвздошных костей, сзади последним поясничным позвонком и впереди нижней частью передней брюшной стенки. Он имеет небольшое практическое значение, за исключением того, что определение его размеров позволят составить приблизительное представление о размерах и форме малого таза.
Наиболее показательными в этом плане являются следующие размеры:
D. spinarum: 25-26 см – это расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей.
D. cristarum - расстояние между двумя наиболее удаленными точками гребешков подвздошных костей – 28-29 см.
D. intertrochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 30-31 см.
Conjugata externa ( диаметр Боделока, наружная конъюгата) – расстояние от середины верхнего края наружной поверхности симфиза до остистого отростка 5 поясничного позвонка – 20-21 см.
Все эти размеры определяются при проведении наружной пельвиометрии с помощью тазомера ( наружное акушерское обследование).
МАЛЫЙ ТАЗ.
Эта часть таза имеет наиболее важное значение в акушерской практике, поскольку именно малый таз формирует родовой канал, через который проходит плод в процессе родов. Более мелкую переднюю часть его составляет лонное сочленение, длина которого около 4 см, более глубокая задняя часть таза (примерно 11,5 см) составлена крестцом и копчиком.
В акушерском отношении малый таз делится на 4 плоскости:
1-я плоскость – плоскость входа в малый таз
2-я – широкая часть полости малого таза
3-я – узкая часть полости таза ( акушерский выход таза)
4-я – плоскость выхода ( анатомический выход таза).
Все это лишь воображаемые воображаемые, а не математические плоскости.
I - Плоскость входа в малый таз – окружность ее формируется верхним краем лонного сочленения, (спереди), безымянной линией (по бокам) и мысом крестца (сзади).
Форма этой плоскости скорее овальная, чем круглая, так как переднезадний ее размер более короткий, чем поперечный.
Размеры малого таза.
Передне- задний размер (син.: прямой размер, истинная конъюгата, акушерская конъюгата, c. vera). Это расстояние между серединой мыса крестца и серединой внутренней поверхности верхнего края лонного сочленения. Это расстояние приблизительно равно 11 см. Определить прямой размер плоскости входа в малый таз можно, если вычесть 2- 1,5 см от диагональной конъюгаты. Диагональная конъюгата это расстояние между нижним краем лонного сочленения и серединой промонтория, определяемое при вагинальном исследовании, обычно бывает более 12 см. Расстояние между серединой мыса крестца и серединой наружного края симфиза называется анатомической конъюгатой и равно 11, 5 см.
Поперечный размер плоскости входа в малый таз. Это расстояние между двумя наиболее удаленными точками безымянных линий. Обычно равно 13-13,5 см. Этот размер делит плоскость входа в таз на два сегмента: передний и задний.
Косые размеры плоскости входа в малый таз. Существует два косых размера – правый и левый. Левый косой размер простирается от левого крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного сочленения, правый косой размер простирается от правого крестцово-подвздошного до левого подвздошно-лонного сочленения и каждый из них равен 12-12,5 см.
II - Полость таза (плоскость широкой части полости таза). Это часть полости таза, ограниченная сверху плоскостью входа в малый таз и снизу плоскостью узкой части таза (акушерским выходом). Опознавательные точки этой плоскости: спереди середина внутренней поверхности симфиза, сзади – сочленение между вторым и третьим крестцовым позвонками, с боков – отдаленные точки внутренней поверхности вертлужных впадин. Эта плоскость называется широкой частью полости таза, так в полости это самая объемная часть. Эта плоскость заключена в сплошное костное кольцо таза.
Форма: всегда круглая.
Размеры.
Прямой размер (передне-задний) – 12 см. Это расстояние между серединой внутренней поверхности лонного сочленения и местом соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.
Поперечный размер: 12 см. Это расстояние между двумя наиболее удаленными точками вертлужных впадин.
III - Плоскость узкой части полости таза (акушерский выход). Это сегмент полости таза, ограниченный сверху плоскостью широкой части полости таза и снизу анатомическим выходом таза. Это наиболее узкая часть полости таза.
Эта плоскость ограничена спереди нижним краем лонного сочленения, с боков остями седалищных костей, сзади – верхушкой 5 крестцового позвонка.
Форма: овал, вытянутый в передне-заднем направлении.
Размеры.
Переднезадний, или прямой, равен 11 см. Он простирается от нижнего края лонной дуги до верхушки крестца ( или до крестцово-копчикового сочленения).
Поперечный размер ( син.:интерспинальный) равен 10,5 см. Это расстояние между верхушками остей седалищных костей с обеих сторон.
IV - Плоскость выхода таза. Она ограничена спереди нижним краем лонного сочленения, с боков ветвями седалищных костей, седалищными буграми и крестцово-бугорной связкой, сзади – верхушкой копчика. Эта плоскость как бы состоит из двух треугольников с общим основанием по линии, соединяющей оба седалищных бугра. Верхушка переднего треугольника представлена нижним краем лонной дуги, а верхушка заднего треугольника – верхушкой копчика.
Форма: ромбовидная.
Ось – направлена вниз и вперед.
Размеры
Переднезадний (прямой). Измеряется от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Этот размер становится равным 11, 5 см после первых родов, когда верхушка копчика отклоняется назад под давлением опускающейся головки. У нерожавших женщин этот размер равен на 2 – 2,5см меньше (9 –9,5 см).
Поперечный размер: 11 см. Это расстояние между внутренними краями седалищных бугров.
Проводная ось таза – это линия, соединяющая середины всех плоскостей таза. Она представляется дугообразной, соответственно вогнутости крестца. По проводной линии происходит изгнание плода по родовому каналу. До уровня седалищных бугров направление проводной оси - назад и вниз, после этого направление резко меняется кпереди.
Угол наклонения таза. Отношение плоскости входа в малый таз к плоскости горизонта называется углом наклонения таза. В норме этот угол составляет 55-60 градусов. При горизонтальном положении пациентки (лежа на спине) этот угол равен 30 градусам. Чем меньше угол наклонения таза, тем более легко и быстро головка плода вставляется в таз и проходит через его плоскости.
Головка доношенного плода.
Изучение головки доношенного плода очень важно для понимания процесса родов и правильного его ведения. Во время родов возможно некоторое уменьшение размеров головки плода за счет особенностей строения купола головки, который представлен более тонкими плоскими костями. Плоские тонкие кости свода черепа обладают известной эластичностью, благодаря чему они легко гнутся, в то время как основание черепа представлено плотными, прочными толстыми костями.
Различают несколько важных зон на головке доношенного плода, которые имеют важное акушерское значение.
Темя. Это четырехугольная часть на головке плода, ограниченная спереди большим родничком и венечным швом, сзади – ламбдовидным швом, и с боков – линией, проходящей через теменные бугры.
Лоб. Это область головки, ограниченная сзади большим родничком и венечным швом, спереди – корнем носа и верхними краями орбиты глаза с обеих сторон.
Лицо. Это часть головки плода ограниченная корнем носа и супраорбитальными краями с одной стороны, и подъязычной областью – с другой стороны.
Плоские кости свода черепа соединены между собой посредством
эластических мембран из соединительной ткани, которые образуют так называемые швы и роднички.
На головке доношенного плода различают следующие швы, имеющие важное практическое значение.
Стреловидный шов (продольный) – находится между двумя теменными костями. Впереди он заканчивается большим родничком, сзади – малым родничком.
Лобный шов – это соединение двух лобных костей. Он является как бы продолжением сагитального шва.
Венечный шов расположен между теменными и лобными костями каждой стороны. Направлен он перпендикулярно по отношению к сагиттальному и лобному шву.
Ламбдовидный шов расположен между затылочной костью и обеими теменными костями.
Родничками называют более широкие участки, расположенные по линии швов, свободные от оссификации. Швы и роднички позволяют костям черепа в родах смещаться и заходить друг за друга, что обусловливает пластичность головки и способствует ее конфигурации.
Наиболее важными в акушерском отношении родничками являются:
Передний (или большой) родничок. Он находится в месте соединения 4 швов: лобного, стреловидного и двух венечных. Форма его ромбовидная. В норме его диаметр приблизительно равен 30 мм.
Задний (или малый) родничок. Это треугольное мягкое углубление, расположенное в месте соединения трех швов: стреловидного (спереди) и обеих ветвей ламбдовидного (сзади и по бокам).
Наиболее важные в акушерском отношении размеры головки плода следующие.
Малый косой размер (d. suboccipoitalis). Это расстояние между передним углом большого родничка и подзатылочной ямкой. Равен он 9,5 см, окружность головки, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Средний косой размер (d. suboccipito-frontalis) – который измеряется от переднего края волосистой части лба до подзатылочной ямки. Равен он 10 см, окружность головки по этому размеру составляет 33 см.
Большой косой размер (d. mento-occipitalis).Он измеряется от самой удаленной точки на затылке до подбородка, составляет около 13 см, окружность головки по этому размеру равна 36 см.
Прямой размер (d. fronto-occipitalis) – измеряется от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см, окружность головки по этому размеру составляет около 34 см.
Вертикальный, или отвесный, размер (d. verticalis) – это расстояние между верхушкой темени и подъязычной областью, в норме равен 9,5 – 10 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Бипариетальный размер (большой поперечный размер ) – это расстояние между двумя теменными буграми, равно 9,5 см.
Битемпоральный размер (малый поперечный) – расстояние между двумя наиболее удаленными точками венечного шва, составляет обычно 8 см.
Наиболее важные в акушерском отношении размеры тела плода:
Ширина плечиков (d. biacromialis) – составляет 12,5 см, окружность плечевого пояса равна 35 см.
Ширина тазового пояса ( d.intertrochanterica) – равна 9,5 см, окружность тазового пояса составляет 28 см.






Тесты для самоконтроля.
Что является границей между большим и малым тазом?
подвздошная кость
*безымянная линия, мыс крестца
крестцово-подвздошные сочленения.
D. spinarum - это размер:
- *плоскости входа в малый таз
плоскости выхода
полости таза
D. spinarum в норме сотавляет:
26 – 27 см
*25 – 26 см
24 – 25 см
27 – 28 см
D. cristarum в норме составляет:
25 – 26 см
26 – 27 см
*27 – 28 см
30 – 32 см
Нормальные размеры большого таза:
25 – 28 – 30 – 17
*25 – 28 – 30 – 21
25 – 28 – 33 – 13

Какие размеры головки плода имеют равную величину?
- малый косой и прямой
прямой и вертикальный
*малый косой и вертикальный
средний и большой косой размеры
Средний косой размер головки плода равен:
8 см
9,25 см
*10 см
13,5 см
Угол наклонения таза равен:
45 – 50 градусов
*55 –60 градусов
65 – 70 градусов
40 – 45 градусов
Малый поперечный размер головки плода равен:
- 8.0 см
- 10.5 см
- 11 см
- 9 см
10. Есть ли разница между прямым размером входа в малый таз «акушерским» и «анатомическим»?
- нет
- «акушерский» больше
- «акушерский» мень
ше.

ГЛАВА 6. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность представляет собой состояние продолжительной физической адаптации, необходимой для удовлетворения потребностей растущего плода, а также для обеспечения постоянства среды, в которой происходит его рост. Степень этой адаптации в целом превышает нужды плода, поэтому имеются значительные резервы, позволяющие перенести периоды стресса или лишений без существенных изменений среды плода. Каждая из систем организма матери испытывает изменения.

Эндокринная система.
Эндокринная система играет чрезвычайно важную роль в возникновении и развитии беременности.
С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции.
В одном из яичников начинает функционировать новая железа внутренней секреции – желтое тело беременности. Оно существует и функционирует в организме в течение первых 3-4 месяцев. Гормон желтого тела – прогестерон – способствует нидации оплодотворенного плодного яйца в слизистую оболочку матки, понижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию беременности. Прогестерон оказывает защитное действие на оплодотворенную яйцеклетку и матку. Под его влиянием замедляется передача нервного возбуждения с одного мышечного волокна на другое, в результате чего снижается активность нервно-мышечного аппарата матки. Он способствует росту матки во время беременности и развитию железистой ткани молочных желез. Уровень прогестерона в первые недели беременности составляет 10 – 30 нг/мл, увеличиваясь с 7 недели беременности выше приведенного показателя.
Желтое тело постепенно регрессирует с 10 – 12 недели беременности, прекращая свою функцию полностью к 16 неделям.
В это время появляется новая железа внутренней секреции – плацента, которая осуществляет связь плода с организмом матери. Плацента вырабатывает ряд гормонов (гонадотропины, прогестерон, эстрогены и др.). Хорионический гонадотропин способствует прогрессированию беременности, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, на процессы обмена стероидов в плаценте. Хорионический гонадотропин начинает определяться на 3 неделе беременности, в 5 недель его уровень в моче составляет 2500 – 5000 МЕ/Л, в 7 недель повышается до 80.000 – 100.000 МЕ/л, а к 12 – 13 неделе содержание хорионического гонадотропина снижается до 10.000 – 20.000 МЕ/л и остается на этом уровне до конца беременности. Плацента продуцирует плацентарный лактоген – хорионический соматотропный гормон, который благодаря своему антиинсулиновому действию усиливает процессы гликонеогенеза в печени, снижая толерантность организма к глюкозе, усиливает липолиз.
Плацента продуцирует также другие гормоны: меланоцитстимулирующий гормон (МСГ), адренокортикотропный (АКТГ) гормон, тиреотропный (ТТГ) гормон, окситоцин, вазопрессин; а также биологически активные вещества – релаксин, ацетилхолин и другие.
Плацента вырабатывает стероидные гормоны эстрогенового ряда, одним из которых является эстриол. Уровень его в крови при беременности возрастает в 5 – 10 раз, а экскреция с мочой возрастает в сотни раз. Эстриол, нейтрализуя действие других эстрогенов плаценты (эстрона и эстрадиола), снижает сократительную деятельность матки во время беременности.
В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения.
Так, одним из первых указаний на беременность может быть обнаружение неуклонно роста лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. Обычно повышается и продукция меланоцитстимулирующего гормона (МСГ), что определяет наклонность к гиперпигментации у беременных. Передняя доля гипофиза продуцирует гормоны, которые в начале беременности стимулируют функцию желтого тела. Задняя доля гипофиза продуцирует вазопрессин и окситоцин. Окситоцин стимулирует сокращения мускулатуры матки, вероятно, благодаря облегчению влияния простагландина. Он является слабым антидиуретиком и изолированно обладает также сосудорасширяющим влиянием, хотя во время беременности последнее подавляется эстрогенами. Накопление и действие окситоцина находятся в прямой зависимости от содержания эстрогенов и серотонина в плаценте, которые блокируют окситоциназу. Этот фермент инактивирует окситоцин в крови женщины во время беременности, он образуется в трофобласте и является ферментом беременности.
В родах значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза. В послеродовом периоде гормоны передней доли гипофиза способствуют становлению новой функции – функции лактации.
В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение функции щитовидной железы, во второй половине – иногда возникает ее гипофункция. Уровень циркулирующего тироксина во время беременности в целом не повышается, хотя интенсивность основного обмена повышается на 10% от исходного. Клинически у беременных может обнаруживаться легкое набухание щитовидной железы, обусловленное повышением ее активности вследствие необходимости компенсировать усиленный вывод иода почками.
Во время беременности гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием деятельности надпочечников усиливаются обменные процессы в организм беременной, увеличивается содержание в крови холестерина и других липидов, усиливается пигментация кожи.
При нормальной беременности повышается уровень альдостерона, который стимулирует вывод натрия почками.
Повышается уровень инсулина, вероятно, вследствие стимуляции островков Лангерганса лактогенным гормоном плаценты.

сердечно-сосудистая система.
Во время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает существенные изменения.
Гемодинамические изменения.
Гемодинамические изменения во время беременности являются проявлением компенсаторно-приспособительной адаптации к сосуществованию организмов матери и плода. Они выражаются в увеличении сердечного выброса, увеличении объема крови, повышении частоты сердечных сокращений и венозного давления. Изменения гемодинамики тесно связаны с увеличением массы тела, матки, плода, плаценты, увеличения скорости метаболизма на 15 – 20%, включение дополнительного плацентарного кровообращения. Одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, почки) является физиологическая гиперволемия беременных. Объем плазмы крови у беременных женщин начинает возрастать с 10-й недели беременности. Интенсивный прирост обема циркулирующей плазмы крови продолжается до 34-й недели беременности, после чего увеличение продолжается, но значительно медленнее. На 34-й неделе беременности увеличение количества плазмы крови достигает 30-40%, к концу беременности - 50%. Таким образом, ОЦП к концу беременности составляет 3900 – 4000 мл. Объем эритроцитов тоже увеличивается, но в меньшей степени, увеличиваясь к концу беременности примерно на 18 - 20% от исходного уровня. Диспропорция между объемом плазмы и объемом форменных элементов крови приводит к тому, что на 26-32 неделе беременности содержание гемоглобина и количество эритроцитов, несмотря на их абсолютное увеличение, мозжет снижаться на 10-20%,т.е. развивается олигецитемическая анемия и снижается вязкость крови. Таким образом, практически у каждой женщины во время беременности наблюдается относительное снижение уровня гемоглобина, называемое иногда «гидремией беременных», которое можно предотвратить назначением препаратов железа. Это состояние так называемой физиологической гиперволемии (аутогемодилюция).
Физиологическая гиперволемия является важным компенсаторно-приспособительным механизмом, который: 1). поддерживает оптимальные условия микроциркуляции в жизненно важных органах во время беременности; 2). позволяет некоторым беременным терять 30 – 35% объема крови без развития выраженной гипотензии (защитное действие аутогемодилюции).
При беременности среднее артериальное давление повышается от 95 мм.рт.ст. в норме до 105 мм.рт.ст., что облегчает перенос кислорода от матери к плоду. Среднее АД определяют по формуле: АДср. = (САД + 2ДАД)/3,
где САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.
Сердечный выброс, составляющий у здоровой небеременной женщины 4,2л/мин, увеличивается на 8 – 10 неделе примерно до 6,5 л/мин, причем этот уровень удерживается почти до самых родов, непосредственно перед которыми наблюдается тенденция к уменьшению выброса. Увеличение выброса складывается из увеличения ударного объема и учащения сердечных сокращений с 72 до 78.
Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности увеличивается в среднем на 30-32%к 26-32 неделе беременности. К концу беременности МОС несколько снижается, а началу родов увеличивается и ненамного превосходит исходную величину.
Сопротивление периферических сосудов, уменьшается, особенно к середине беременности, поэтому между 16-й и 28 неделей отмечается тенденция к снижению артериального давления. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняется образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов. Наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше чувствует холод и иногда может чувствовать себя хуже при теплой погоде. Увеличение поверхности кровотока заметно по локтевой стороне ладоней в виде ладонной эритемы. У части женщин обнаруживаются петехиальные кровоизлияния в области ладонной эритемы. Они не считаются проявлением поражения печени или системы гемостаза, а являются лишь клиническим проявлением увеличения концентрации эстрогенов и исчезают через 5 – 6 недель после родов.
Артериальное давление, если не говорить о тенденции к небольшому падению его в середине беременности, практически не меняется у здоровой беременной. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов:
1).снижением общего периферического сопротивления;
2).снижением вязкости крови;
3).увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК);
4).увеличением минутного объема сердца.
Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних – повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает АД на оптимальном уровне.
Сердечная деятельность.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре беременности частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15-20 уд/мин превышает ЧСС до беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем до 8 см.вод.ст. (вне беременности составляет 2-5 см.вод.ст). Давление в венах верхних конечностей не изменяется. Давление в венах нижних конечностей увеличивается. Частично это вызвано силой тяжести, а частично препятствием, вызванным возвратом крови от матки и плаценты. Беременная матки сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение венозного оттока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у некоторых женщин вызывает коллапс. Поэтому беременным рекомендуется избегать положения на спине.
Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых женщин во время беременности выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца, иногда наблюдается акцент его на легочной артерии. Существенных изменений ЭКГ во время беременности не наблюдается.
Гематологические показатели во время беременности.
Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции к III триместру беременности снижается со 139 г/л до 112 и ниже (табл.3).



Таблица 3.
Нормальные гематологические показатели прибеременности

Показатель
Вне беременности
В I триместре беременности
В II триместре беременности
В III триместре беременности

Гемоглобин (г/л)

Гематокрит (л/л):
артериальный
венозный

Эритроциты х1012/л

Лейкоциты,х109/л

Нейтрофилы,%

Базофилы,%

Эозинофилы,%

Лимфоциты,%

Моноциты,%

СОЭ,мм/ч

139 (115-160)


0.35
0.40

4.2 -5.4

7.4

55

0.5

2.0

38.0

4.0

22
131 (112-155)


0.33
0.36

4.2 – 5.4

10.2

66

0.2

1.7

27.9

3.9

24
120 (108-144)


0.36
0.33

3.5 – 4.8

10.5

69

0.2

1.5

25.2

4.0

45
112 (110-140)


0.34
0.32

3.7 – 5.0

10.4

69.6

0.1

1.5

25.3

4.5

52


Общее число лейкоцитов увеличивается с 7.500 до 10.000 в 1 мм3 ,а скорость оседания эритроцитов достигает за первый час максимума 50мм.
Количество тромбоцитов приблизительно удваивается, достигая к моменту родов 316.000 в 1 мм3. Содержание сывороточного фибриногена возрастает с 3 г/л до беременности до 6 к моменту родов. Во II и III триместрах беременности увеличивается содержание факторов свертывания крови, растет протромбиновый индекс. Постепенно повышается скорость свертывания крови, усиливаются структурные свойства сгустка крови.
Содержание липидов в крови повышается от 6 г/л до 9 г/л главным образом за счет холестерина.
Уровень белков в плазме крови уменьшается с 70 до 60 г/л, что вызывает падение осмотического давления плазмы, в силу чего наблюдается склонность к отекам. Коэффициент альбумин/глобулин падает с 1,5 до 1. Эти изменения происходят за счет снижения уровня альбумина и увеличения содержания альфа- и бета-глобулинов. Снижается и уровень гамма-глобулинов.
дыхательная система.
Беременность требует усиления дыхательного обмена для удовлетворения увеличивающихся метаболических потребностей в связи с наличием плода – непрерывно растущего организма с интенсивными метаболическими процессами, равно как и ростом материнского метаболизма. В связи с этим, начиная с 8-9 недель беременности, дыхательная система матери претерпевает ряд морфофункциональных приспособительных изменений, которые, вместе со сдвигами в системе крови и кровеносной системе обеспечивают подвод кислорода и выделение углекислоты в соответствии с потребностями организма.
Морфофункциональные изменения грудной клетки.
К концу беременности диафрагма поднимается на 4 см, и, несмотря на это ее экскурсии в процессе дыхания имеют большой размах, как при вертикальном, так и при горизонтальном положении. Высокая подвижность диафрагмы обеспечивается снижением тонуса брюшной мускулатуры и расширением грудной клетки, окружность которой увеличивается на 6 см за счет увеличения поперечного диаметра. Изменения грудной клетки и диафрагмы приводят к изменению типа дыхание у беременных, которое становится преимущественно диафрагмальным.
Вентиляция легких.
Во время беременности деятельность легких увеличивается в связи с возрастающими потребностями в кислороде. Общее потребление кислорода к концу беременности увеличивается на 30 – 40%, а во время потуг – на 150 – 250% от исходного, достигая у первородящих 800 – 900 мл О2/мин.
РСО2 падает с 38 до 32 мм.рт.ст. вследствие гипервентиляции, что облегчает вынос СО2 в русло материнской крови.
Эти компенсаторные реакции обеспечиваются процессами гипервентиляции легких, гиперфункцией сердца, активацией эритропоэза, ведущей к увеличению числа циркулирующих эритроцитов.
Тем не менее, экскурсия диафрагмы во время беременности остается все-таки ограниченной, а легочная вентиляция – затрудненной. В основном это выражается в учащении дыхания (на 10% от исходного), и постепенном увеличении (к концу беременности – а 30-40% от исходного) дыхательного объема. Минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин в 12 недель беременности до 11,1 л/мин к сроку родов.
Увеличение дыхательного объема происходит за счет снижения резервного объема выхода.
Жизненная емкость легких (максимальный объем воздуха, удаляемого максимальным выдохом после максимального вдоха) фактически не изменяется во время беременности. Несмотря на то, что жизненная емкость легких не подвергается значимым изменениям во время беременности, ее компоненты – текущий объем и запасный вдыхаемый объем подвергаются крупным количественным изменениям. Текущий объем – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании – прогрессивно увеличивается с третьего месяца до срока родоразрешения, достигая значений примерно на 100 – 200мл (40%)больше, чем у небеременных. Запасный вдыхаемый объем увеличивается на поздних сроках беременности за счет увеличения размеров грудной клетки. Запасный вдыхаемый объем в сочетании с текущим объемом составляют емкость вдоха, которая на шестом – седьмом месяцах беременности больше примерно на 120 мл (5%), чем показатель небеременных. В противоположность этому запасный выдыхаемый объем понижается примерно на 100 мл (15%) во второй половине беременности, достигая наименьших значений на 24 – 28 неделях беременности. Сокращение запасного выдыхаемого объема объясняется повышением текущего объема, и поскольку жизненная емкость не изменяется, то к концу обычного вдоха компрессионный ателектаз легких беременной усиливается и в них содержится сравнительно меньше воздуха, чем в легких небеременной женщины.
Остаточный объем – количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха – меньше при доношенной беременности примерно на 20%, чем вне ее. В то же время функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) и общий объем легких (ООЛ) вследствие высокого стояния диафрагмы уменьшаются. Максимальная емкость легкого – объем воздуха, содержащийся в легких к концу максимального вдоха – понижена.
Работа дыхательных мышц возрастает, увеличивается потребление ими кислорода, хотя сопротивление дыхательных путей к концу беременности снижается почти в 1,5 раза.
Артериальное парциальное давление кислорода во время нормально протекающей беременности снижается до 30 – 32 мм.рт.ст, однако благодаря одновременному усилению выведения бикарбоната натрия почками рН крови остается нормальным.
Механические свойства легких. При беременности общая сопротивляемость легких меньше на 50%, чем вне беременности в связи с ослаблением тонуса гладкой мускулатуры бронхиол из-за избытка прогестерона.
Перфузия легких во время беременности увеличивается, диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану не изменяется, или несколько понижается, сохраняя способность к увеличению при нагрузке.
Таким образом, морфофункциональные изменения дыхательной системы во время беременности создают необходимые условия для осуществления легочной гипервентиляции, которая, в сочетании с повышением легочной перфузии и увеличением обменной альвеолярно-капиллярной площади, делает возможным усиление дыхательного газообмена соответственно потребностям организма беременной и ее растущего плода.

Система мочеотделения.
В первом и во втором триместре беременности почечный кровоток увеличивается, постепенно возвращаясь к исходному уровню к моменту родов. В поздние сроки беременности увеличенная матка препятствует венозному оттоку от почки, хотя это обнаруживается только тогда, когда беременная лежит на соответствующем боку.
Интенсивность гломерулярной фильтрации повышается на 50%, возвращаясь к норме только после родов. Инулиновый клиренс увеличивается с 90 до 150 мл/мин. Дополнительно ежедневно фильтруется почти 100 л жидкости. Несмотря на это, выведение мочи несколько снижено. В течение II триместра беременности наблюдается увеличение сердечного выброса, объема плазмы, скорости гломерулярной фильтрации до 40%. В III триместре беременности эти показатели возвращаются к исходному уровню. В последние 3 месяца беременности почечный кровоток на 10% выше нормального, в то время как гломерулярная фильтрация возвращается к норме к концу VIII месяца беременности.
Вследствие повышенной гломерулярной фильтрации и увеличенного объема плазмы уровень креатинина в сыворотке крови ниже, чем у небеременных женщин. Этому способствует также снижение катаболизма белка во время беременности.
Увеличивается также выведение мочевины и мочевой кислоты. Примерно на 16 – 20 неделе беременности резко падает почечный порог для глюкозы, в силу чего довольно часто встречается глюкозурия. Выделение 140 мг/сут глюкозы с мочой считают верхней границей физиологической глюкозурии.
Во время беременности примерно у 20% женщин отмечается появление ортостатической протеинурии. Вероятной причиной этой протеинурии может быть сдавление печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Основные показатели функции почек представлены в таблице 4.
Под влиянием прогестерона гипертрофируются мышечные волокна мочевого пузыря, из-за чего он становится вытянутым и вялым, что может привести к его загибанию и застою мочи. В силу релаксирующего действия прогестерона на гладкомышечную мускулатуру наблюдается некоторая атония мочеточников, что может способствовать обратному рефлюксу и забросу мочи в вышележащие отделы мочевыводящей системы. Ситуация усугубляется с ростом матки, которая придавливает мочевой пузырь, что в совокупности способствует заносу инфекции, развитию гидронефроза. Таким образом, создаются условия для развития пиелонефрита во время беременности, риск возникновения которого особенно велик при нарушении экологии влагалища.
Таблица 4.
Функция почек при беременности.

Показатель
Вне беременности
В I триместре
Беременности
В II триместре
беременности
В III триместре
беременности

Мочевины азот, ммоль/л
Креатинин, ммоль/л
Ураты, ммоль/л
Кровоток почечный, мл/мин
Креатинина клиренс, мл/мин
Белок, г/сут
Глюкоза, ммоль/сут
Аминокислоты,
моль/л

2.5 – 6.5

73
0.279

964 ±272

90 - 120
0 – 0.03
-

5.68

3.5

65
-

1280±161

110 – 150
0 – 0.03
-

11.6

3.3

51
0.190

1216±108

-
0 – 0.04
-

15,9

3.1

47
0.198

940±186

109 – 160
0 – 0.05
До 7.7

15.5




половые органы.
В половой системе основные изменения касаются матки. К моменту родов матка увеличивается до размеров 28х 24х20 см. Так, длина небеременной матки составляет 7-8 см, к концу беременности она увеличивается до 37-38 см. Поперечный размер матки увеличивается с 4-5 см вне беременности до 25-26 см. масса матки увеличивается с 50-100 г вне беременности до 1000 – 1500 г к моменту родов.
В этот период она смещает диафрагму вверх, а в положении лежа на спине сдавливает нижнюю полую вену настолько, что мешает венозному притоку к сердцу от нижней половины тела и обусловливает гипотензивный синдром. Увеличение размеров матки определяется скорее гипертрофией мышечных волокон, чем увеличением их числа. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз. Гипертрофия возникает под действием эстрогенов и прогестерона.
Нижний сегмент матки начинает формироваться примерно с 12 недели беременности частично из нижней части тела матки и частично из верхней части шейки матки, которая выстилается железистым эпителием, сходным с эпителием тела матки, при этом канал шейки матки слегка укорачивается. Шейка матки становится более мягкой и васкуляризованной, принимая синюшный оттенок. Канал шейки матки остается плотно закрытым пробкой из вязкой, непрозрачной слизи, которая служит барьером на пути бактерий из влагалища. Эпителий канала шейки матки разрастается, железистая ткань становится более активной.
Размягчается и становится более пластичной и эластичной и мышечная ткань тела матки. Матка приобретает способность отвечать усилением тонуса в ответ на различные раздражения. Слизистая оболочка матки подвергается определенной перестройке, из функционального слоя эндометрия развивается децидуальная (отпадающая) оболочка.
Разрастается сосудистая сеть матки: расширяются, удлиняются, увеличиваются в количестве артериальные, венозные, лимфатические сосуды. Особенно разрастаются кровеносные сосуды в области прикрепления плаценты. Увеличивается число нервных элементов матки, образуются новые чувствительные рецепторы, обеспечивающие передачу нервных импульсов.
Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается. Однако постепенно нормальные ритмические сокращения матки, характерные для лютеиновой стадии менструального цикла, усиливаются, хотя они остаются совсем безболезненными (сокращения Брекстона Гикса). По мере прогрессирования беременности эти сокращения постепенно возрастают по силе и частоте и, хотя они недостаточно сильны, чтобы вызвать раскрытие шейки матки, они могут иметь какое-то значение для «созревания» шейки матки.
В мышце матки прогрессивно повышается количество сократительного белка актомиозина, увеличивается уровень общего фосфора, накапливаются также креатинфосфат, гликоген. Постепенно накапливаются биологически активные вещества: серотонин, катехоламины, гистамин. Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наибольшей гипертрофии подвергаются круглые маточные связки, крестцово-маточные связки.
Фаллопиевы трубы утолщаются из-за серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности маточные трубы опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки, трубы становятся неактивными во время беременности.
Яичники по мере дегенерации желтого тела становятся неактивными, циклические изменения в них прекращаются, с ростом беременности они перемещаются из полости малого таза в брюшную полость.
Влагалище и дно таза становятся мягче, количество сосудов в них увеличивается. Увеличивается также толщина влагалищного эпителия, реакция влагалищной среды становится более кислой.
Увеличивается кровоснабжение наружных половых органов, на больших половых губах могут появиться варикозные расширения вен. Увеличивается эластичность и податливость стенок влагалища, наружных половых органов и дна таза, в результате чего они становятся более растяжимыми, подготавливаясь к прохождению плода во время родов.

Желудочно-кишечный тракт.
По мере развития беременности происходят некоторые смещения органов пищеварения в анатомическом смысле. Так, желудок располагается боле горизонтально, причем повышенное давление на диафрагму может приводить к нарушению деятельности сфинктеров желудка, из-за чего кислое содержимое его отрыгивается и вызывает изжогу. Тонкий кишечник смещается вверх и к стенке брюшины. Слепая кишка с отростком сдвигается вверх и вбок – ловушка для неосторожного хирурга.
Сократимость гладкой мускулатуры кишечника уменьшается, вероятно, под влиянием прогестерона, что часто приводит к запорам. Тенденция запорам может отягощаться повышенным всасыванием воды в толстой кишке. Нередко образуется застой желчи, что приводит к холестатической желтухе. Кислотность желудочного сока снижается.
Беременность при нормальном ее течении обычно не вызывает сколько-нибудь значимых изменений в печени. Гистологически выявлено увеличение содержания гликогена и жировое отложение в клетках печени. Характерным для беременности является увеличение щелочной фосфатазы (с 26 до 75 МЕ против 25 МЕ у небеременных женщин), прямого билирубина (до 0.5 – 3.0 ммоль/л).

костно-мышечная система.
Релаксирующее влияние прогестерона во время беременности отражается также и на связках и суставах, особенно оно выражено на сочленениях таза, что облегчает прохождение плода по родовому каналу. Этим явлением частично обусловливается уплощение и вытягивание ступней ног у беременных. Тонус скелетных мышц несколько понижается, что может привести к опущению плечевого пояса и сдавлению плечевого сплетения, вызывая типичную локтевую парестезию. Однако подобное случается редко. Более частым проявлением при беременности является развитие поясничного лордоза из-за необходимости уравновешивать вес увеличенной матки. Такой лордоз может увеличивать боли в спине. Лордоз усугубляется, если женщина ходит в обуви на высоких каблуках.

Кожа.
У беременных усиливается пигментация кожи, особенно выраженная на лице, вокруг сосков и белой линии живота, особенно выраженная у брюнеток (chloasma uterinum). . Это явление обусловлено увеличением количества циркулирующего меланостимулирующего гормона. На животе и бедрах появляются продольные полоски длиной 5-6 см и около 0.5 см шириной. Вначале они розовые, но потом становятся бледными и более уплотненными. Предполагают, что они обусловлены отделением эластического слоя кожи от других слоев вследствие повышения уровня циркулирующих гормонов надпочечников. Их называют полосами беременности (striae gravidarum). Иногда появляются родимые пятна.
Повышается интенсивность работы сальных и потовых желез.

Нервная система
С момента возникновения беременности в центральную нервную систему матери начинает поступать поток импульсации, что вызывает развитие в ЦНС местного очага повышенной возбудимости – гестационной доминанты. Возбудимость коры головного мозга до 3 – 4 месяца беременности снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, создавая благоприятные условия для начала родовой деятельности. Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Обычно эти явления постепенно исчезают с ростом беременности.
Обмен веществ.
Во время беременности возрастает основной обмен и потребление кислорода. Интенсивность основного обмена у здоровой небеременной женщины составляет примерно 2300 кал в день. При беременности интенсивность основного обмена возрастает примерно на 10%, что обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода, так что общие энергетические затраты составляют примерно 2500 кал в день. В сумме дополнительные энергозатраты за всю беременность составляют примерно 68000 кал, половина которых покрывается за счет жиров и одна треть за счет углеводов. Белки дают только 6,5% энергии, так как они используются почти исключительно для формирования тканей.
В организме женщины накапливаются белковые вещества, необходимые для удовлетворения потребностей растущего плода в аминокислотах.
Изменения углеводного обмена приводят к накоплению гликогена в клетках печени, мышцах, матке, плаценте. К плоду углеводы переходят в виде глюкозы, обеспечивающей энергетические потребности плода, процессы анаэробного гликолиза.
В крови беременных повышается концентрация нейтрального жира, холестерина и липидов. К плоду жиры переходят в виде глицерина и жирных кислот, которые используются как энергетический материал, а также для построения тканей.
Во время беременности возрастают потребности организма беременной в солях кальция, фосфор, железа, которые необходимы для оссификации скелета плода, становления его гемопоэза, развития нервной системы.
Общий прирост массы тела за время беременности в норме составляет 12 кг. Одна треть прироста, 4 кг, набирается в первой половине беременности, а оставшиеся две трети, 8 кг, во второй. 60% общего прироста массы тела обусловлено задержкой воды, вызванной накоплением натрия. Задержанная вода распределяется следующим образом: в плазме 1,3 л, в плоде, плаценте и амниотической жидкости 2 л, в матке, молочных железах 0.7л, и в экстрагенитальной интерстицитальной жидкости 2.5л. К моменту родов плода и амниотическая жидкость вместе весят около 5.5 кг, и эта масса теряется после родов. Остающиеся 6.5 кг приходятся на долю матки, молочных желез, на жировые запасы (особенно на бедрах и ягодицах).
После резкого уменьшения массы тела в первые четыре дня после родов из-за учащенного диуреза, возникающего вследствие прекращения поступления гормонов плаценты, она продолжает постепенно сокращаться на протяжении последующих 3 месяцев или около того.

Тесты для самоконтроля.

Объем циркулирующей крови при беременности увеличивается на:
- *40%
- 10%
- 50%
- не изменяется вовсе.
2. Физиологическая гиперволемия беременных наступает в сроке:
- 20-22 недели беременности
- *34-35 неделе беременности
- 38-39 неделе беременности
- 16-15 неделе беременности.
3. Уровень белков в плазме крови при беременности уменьшается до:
- 70 г/л
- *60 г/л
- 50 г/л
- 40 г/л.
4. Общее потребление кислорода к концу беременности:
- *увеличивается
- уменьшается
5. В норме при беременности отмечается:
- *учащение дыхания
- урежение дыхания
- частота дыхания не изменяется.
6. О физиологической глюкозурии при беременности говорят при уровне глюкозы в моче:
- 120 мг/сут
- 130 мг/сут
- *140 мг/сут
- 150 мг/сут
7. Желтое тело беременности функционирует в организме до:
- 2 месяцев беременности
- 3 месяцев беременности
- *до 3-4 месяцев беременности
- до срока родов.
8. Плацента выделяет все перечисленное, кроме:
- хорионический гонадотропин
- плацентарный лактоген
- меланоцитстимулирующий гормон
- *плацентарный инсулин.
9. Образование глюкокортикоидов при беременности:
- *усиливается
- уменьшается
- существенно не изменяется.
10. Общий прирост массы тела за время беременности в норме составляет:
- *12 кг
- 8 кг
- 18 кг
- 5-6 кг.
11. Основной функцией хорионического гонадотропина является:
- *поддержание функции желтого тела
- инициирование имплантации
- инициирование развития молочной железы
- определение жизнеспособности плода.






ГЛАВА 7.
мЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ.
оПРОС ПАЦИЕНТА.
Опрос пациента включает в себя сбор паспортных данных, ознакомление с основными жалобами пациента, анамнез (условия жизни, семейный анамнез, наследственность, перенесенные общие заболевания, гинекологический анамнез, акушерский анамнез).
Паспортная часть: имя, фамилия, возраст, домашний адрес, семейное положение.
Основные жалобы: что беспокоит в данный момент, описание начала заболевания.
Социальные факторы: условия жизни, профессия и т.д.
Семейный анамнез: необходимо собрать все возможные сведения о членах семьи пациентки (мать, отец, сестры), какие имеются заболевания в семье, особенно наследственные (диабет, туберкулез, гипертоническая болезнь, нервные заболевания, психические расстройства, случаи злокачественных новообразований в семье и т.д.). Выяснить все о вредных привычках: употребление алкоголя, курение, седативных и других медицинских препаратов.
Перенесенные заболевания: детские болезни ( корь, эпидемический паротит, тонзиллит). Другие заболевания: туберкулез, анемия, заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания почек и т.д. Любые виды перенесенных травм, операций, все случаи госпитализации пациентки.
Менструальная функция: дата наступления первой менструации ( менархе), интервал, регулярность, продолжительность, количество теряемой крови, первый день последний менструации. Сведения о характере менструаций: болезненность, нерегулярность, объем теряемой крови ( обильные, умеренные, скудные) и т.д.
Половая функция: начало половой жизни, регулярность, методы контрацепции (если применяются).
Акушерский анамнез: наличие и количество предыдущих беременностей, чем закончилась каждая (искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, роды, в каком году, осложнения и т. д.). Количество детей, возраст, состояние здоровья. Дата последних родов, течение, осложнения, вес новорожденного.
Общее физическое исследование беременной .
Общее обследование: вес, рост, температура тела, пульс, артериальное давление, дыхание.
Общий осмотр: положение, телосложение, конституция, упитанность. Эмоциональное состояние.
Состояние кожных покровов: тургор, пигментация, высыпания, повреждения.
Лимфатические узлы: передние и задние шейные, надключичные и другие.
Щитовидная железа: увеличенная, узловатая.
Грудная клетка и легкие: характер и интенсивность дыхания, шумы, глубина вдоха и выдоха, частота и ритм.
Сердце: частота пульса, ритмичность, величина, напряжение сосудистой стенки. Перкуссия: границы сердца. Аускультация тонов сердца, при наличии сердечных шумов - интенсивность, характер, ритм, локализация, продолжительность, систолические или диастолические.
Живот. Осмотр: контуры, состояние передней брюшной стенки (stria gravidarum, расширенные вены и т.д.). Особое внимание уделить наличию признаков, свидетельствующих о наличии опоясывающего лишая, чесотки, рубцов на перерастянутой вследствие увеличения матки коже передней брюшной стенки.
Матка: определить, имеет ли матка форму овоида, вытянутого в продольном направлении, поперечном или косом; обратить внимание на форму дна матки (выпуклая или вогнутая); есть ли уплощение передней стенки матки и т.д.
Специальное акушерское исследование.
Специальное акушерское обследование слагается из нескольких частей: наружного акушерского обследования, внутреннего (влагалищного) обследования и дополнительных методов обследования (биохимическое исследование крови, иммунологические, гистологические, цитологические методы исследования, ультразвуковое исследование беременной и т.д). Обязательным для всех пациенток являютсяпределение общего анализа крови и мочи, группы крови и резус принадлежности, реакция Вассермана, определение ВИЧ. Помимо этого всем беременным производится обследование на степень чистоты влагалищного содержимого (микроскопия влагалищного мазка и бактериологическое исследование).
Наружное акушерское обследование.
1. Наружная пельвиометрия.
При наружной пельвиометриии измеряют следующие размеры таза:
Distancia spinarum, т.е. расстояние между наиболее отдаленными точками передне-верхних остей, в норме это расстояние равно 25-26 см;
Distancia cristarum, т.е. расстояние между двумя наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей, в нормальном тазу это расстояние равно 28-29 см;
Distancia intertrochanterica, это расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей, равное в норме 31-32 см
Coniugata externa, т.е. расстояние между остистым отростком 5 поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения, в норме равное 20-21 см.
Размеры большого таза позволяют составить представление о размерах малого таза.
Измеряют индекс Соловьева. Это окружность лучезапястного сустава, в норме равная 14-15 см, которая помогает составить представление о внутренней емкости таза: при узких костях ( индекс Соловьева равен 14-15 см) внутренняя емкость таза больше, что выгоднее для прохождения головки плода.
2.Пальпация живота. Производится в положении обследуемой на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Наружная пальпация помогает определить состояние передней брюшной стенки, тонус матки, ее величину, состояние круглых маточных связок, составить представление о количестве околоплодных вод и т.д. С помощью наружных методов исследования определяют положение, предлежание, позицию и вид позиции плода.
Положение плода – отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода. Наиболее частым является продольное положение плода (99,5%). Если продольная ось плода соответствует продольной оси матери, такое положение называют продольным. Если продольная ось плода составляет прямой угол к продольной оси тела матери, то такое положение называют поперечным. Если продольная ось тела плода составляет косой угол с продольной осью тела матери, то такое положение называют косым. Поперечное и косое положение плода являются патологическими и ведут к осложнениям родового акта.
Предлежание – это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Предлежание плода может быть головное (96,5%), тазовое (3-4%). В редких случаях над входом в малый таз может определяться не одна часть плода, например, головка и ручка, головка и петли пуповины, тазовый конец плода и петли пуповины. В таких случаях говорят о сложных предлежаниях плода, которые являются патологическими и чаще возникают при косых и патологических положениях плода.
Позиция плода – это отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают:
первую (или левую) позицию плода,
вторую (правую) позицию плода.
Вид позиции – это отношение его спинки к передней стенке матки.
Передний вид – спинка плода обращена к передней стенке матки.
Задний вид – спинка плода обращена к задней стенке матки (т.е. к позвоночнику матери).(рис.195,196 стр 176-177 Оbstetrics)
Существует 4 приема наружного обследования беременной женщины, которые называются приемами Леопольда-Левицкого
Первый прием Леопольда-Левицкого. Это пальпация области дна матки, которая помогает определить наличие крупной части плода в дне матки и определить, какая именно часть плода располагается в этой области.
Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная, баллотирующая часть в области дна матки. Тазовый конец определяется как довольно массивная, достаточно мягкая часть плода с нечеткими контурами, не способная баллотировать. Таким образом, 1 прием позволяет определить:
положение плода: если в области дна матки определяется крупная часть плода, значит положение плода продольное;
предлежание плода – если в области дна матки располагается тазовый конец плода, значит предлежание головное и наоборот.
Первый прием позволяет, кроме того, составить представление о размерах матки, о том, соответствуют ли величина матки предполагаемому сроку беременности, а также определить тонус матки, возбудимость ее при пальпации, болезненность и т.д.
При проведении 1 приема врач располагается справа от пациентки, сидит лицом к ней. Ладони обеих рук акушер кладет плашмя на матку таким образом, чтобы они плотно обхватывали ее дно, а кончики пальцев были обращены друг к другу (рис.56 Жорданиа, стр 109). Пальпируя, акушер пытается определить, высоту стояния дна матки, наличие крупной части плода. Если в дне матки пальпируется широкая, достаточно мягкая с нечеткими контурами часть плода, (тазовый конец), значит головка располагается над входом в малый таз. Обнаружение плотной, круглой, гладкой и баллотирующей части в этой области означает, что в дне матки располагается головка плода., т.е над входом в таз должен находиться тазовый конец плода. При поперечном положении плода в области дна матки не удается определить никакую крупную часть.
Второй прием Леопольда-Левицкого. Акушер сидит справа от обследуемой, лицом к ней. Обе руки акушера располагаются плашмя по обеим сторонам матки. Попеременно надавливая ладонями на правую и левую стороны матки, акушер пытается определить, в какую сторону обращена спинка плода. Спинка при этом распознается как широкая, и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. рис 57 стр 109 Жорданиа
Второй акушерский прием позволяет определить положение плода, позицию и вид позиции. Кроме того, с помощью этого приема акушер определяет шевеления плода, тонус и возбудимость матки, состояние и расположение круглых маточных связок. .( рис 57 стр 109 Жорданиа)
Третий акушерский прием позволяет точно определить характер предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз. Акушер сидит лицом к лицу обследуемой, справа от нее. Четыре пальца правой руки располагаются на нижнем конце матки так, чтобы локтевой край ладони находился на верхнем крае лонного сочленения, большой палец находился справа от средней линии, остальные пальцы – слева. Таким образом пальцы охватывают предлежащую часть плода, если она не опустилась в полость матки. После этого производят движения вправо и влево, что позволяет определить подвижность предлежащей части плода.(рис. 58 стр 110 Жорданиа)
Четвертый акушерский прием. Обычно он дополняет третий акушерский прием. Исследование производятся акушером, который становится лицом к ногам пациентки. Четыре пальца каждой руки располагаются в нижней части матки по обеим сторонам от средней линии параллельно связкам. Надавливая пальцами по направлению вниз и назад, акушер пытается пальпировать часть плода, занимающую нижний полюс матки. Этот прием помогает определить вставление предлежащей части плода.
3.Аускультация.
Аускультация плода позволяет выслушать сердечные тоны плода и определить, жив ли плод, но также способствует уточнению предлежания плода по месту наилучшего выслушивания его сердцебиения.
Сердечные тоны плода лучше всего выслушивается через его спинку и левую лопатку при головном и тазовом предлежании, когда выпуклая часть спинки плода находится в прямом контакте со стенкой матки.
Как правило, при головном предлежании плода место наилучшего выслушивания плода находится ниже пупка справа или слева в зависимости от позиции плода, а при тазовом предлежании плода – выше пупка. Кроме того, место наилучшего выслушивания сердцебиения плода зависит от степени опускания предлежащей части в малый таз. Так, при переднем виде затылочного предлежания сердцебиение плода выслушивается на середине линии, соединяющей пупок и верхнюю ость подвздошной кости, справа или слева в зависимости от позиции плода.
Внутреннее акушерское исследование.
К методам внутреннего акушерского исследования относятся исследование с помощью зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) исследование.
Исследование с помощью зеркал.
Существует несколько разных видов влагалищных зеркал, но наиболее часто в акушерской практике используются двустворчатые зеркала Куско или ложкообразные зеркала Симса. Во время беременности могут быть использованы зеркала Куско или Симса, в послеродовом периоде используют ложкообразные зеркала Симса.
Это исследование позволяет осмотреть влагалище и шейку матки. При этом следует обратить внимание на цвет и состояние слизистой влагалища. Легкая цианотичность слизистой характерна для беременности. Раскрытие наружного зева шейки матки может означать наличие угрозы прерывания беременности. Исследование в зеркалах позволяет также провести взятие мазков на исследование по Папаниколау, для микроскопического и бактериологического исследования выделений из влагалища и из шейки матки.
Влагалищное исследование беременной. Акушер вводит указательный и средний пальцы правой руки во влагалище обследуемой при этом большой палец направлен к симфизу, а четвертый и пятый пальцы согнуты и тыльной стороной прижаты к промежности. Производится пальпация мышц тазового дна, стенок влагалища, сводов влагалища, влагалищной части шейки матки (форма, консистенция, направление), наружного отверстия цервикального канала (степень раскрытия, форма).
Двуручное (бимануальное) влагалищное исследование является основным методом внутреннего исследования беременной. Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище обследуемой, легким надавливанием на шейку отодвигают ее кзади. Пальцы левой (наружной) руки акушера располагается плашмя на передней брюшной стенке пациентки и производят бережное надавливание в направлении малого таза, стремясь сблизить обе руки. При этом акушер пальпирует матку и определяет ее позицию, размеры, форму и т.д. Этот метод позволяет определить наличие и срок беременности (величину матки), тонус и возбудимость ее, определить состояние шейки матки, степень раскрытия ее, консистенцию длину, т.е. готовность к родам. Бимануальное исследование помогает уточнить предлежание плода и степень опускания ее в малый таз. Кроме того, это исследование позволяет определить состояние женского таза: размеры, изменение конфигурации и т.д.
Дополнительные методы обследования.
Ультразвуковое исследование. Диагностика положения, предлежания плода, определение его позиции могут быть затруднены в случаях выраженного ожирения, повышенного тонуса и возбудимости матки, при многоводии, а также при головке, вставившейся во вход в таз, особенно у первородящих. При этом производится УЗИ, которое помогает постановке диагноза. Кроме того, УЗИ используется для определения локализации плаценты плаценты, степени зрелости плаценты, для диагностики аномалий внутриутробного плода. Для оценки состояния плода определяется биофизический профиль плода. В послеродовом периоде с помощью УЗИ диагностируются остатки плацентарной ткани, эндометрит и др.
Рентгенологический метод исследования. Этот метод применяется все реже в акушерской практике в связи с его тератогенным эффектом. Он может применяться для диагностики только после срока беременности 38-39 недель, однако почти повсеместно он успешно заменен ультразвуком.

Тесты для самоконтроля.
1. Первый акушерский прием помогает определить:
предлежание плода
позицию плода
вид позиции плода
*часть плода, расположенную в области дна матки
вставление предлежащей части плода.
2.Второй прием Леопольда-Левицкого помогает определить:
- *положение, позицию, вид позиции
- вид предлежания плода
- степень вставления головки во вход в таз
- членорасположение плода.
3. Четвертый прием Леопольда-Левицкого используется для:
- определения позиции, положения, вида позиции плода.
- определения положения плода в матке
- *определения расположения головки относительно входа в малый таз
- симптома баллотирования предлежащей головкии плода.
4. Наружные размеры таза в норме равны:
- *26 - 29 - 32 – 21
- 26 – 26 – 31- 20
- 25 – 28 – 29 – 19
- 23 – 26 – 28 – 20
5. Место наилучшего выслушавания сердцебиения плода при 2 позиции переднего вида головного предлежания плода:
- *справа ниже пупка
- слева ниже пупка
- слева выше пупка
- справа на уровне пупка.
6. К дополнительным методам обследования при беременности не относится:
- УЗИ
- кардиотокография
- рентгенологический метод
- *метод аускультации сердечных тонов плода.
7. Позиция плода может быть:
*правой или левой
продольной или косой
передней или задней
сгибательной
разгибательной.
8. Что является физиологическим типом предлежания:
- лицевое предлежание
- лобное предлежание
- *передний вид затылочного предлежания
- теменное предлежание
- предлежание плечиков плода.
9.Рентгенологическое исследование в современном акушерстве применятся часто:
да
*нет
10.Аускультация плода возможна в сроки беременности:
10-12 недель
16-17 недель
* 24 недель
6-7 недель
в любом сроке беременности.
















глава 8. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ.
Диагностика беременности обычно производится на основании данных анамнеза, жалоб пациентки, данных общего и специального акушерского обследования, включая дополнительные методы обследования.
В первом триместре беременности диагностика ее производится на основании жалоб беременной, признаках беременности (определяемых при вагинальном исследовании), данных иммунорлогического исследования, радиоиммунного, ультразвукового методов исследования.
Принято подразделять признаки беременности на объективные и субъективные.
Субъективные признаки беременности называют сомнительными признаками. Объективные признаки делятся на вероятные и достоверные.
Сомнительные признаки беременности, как правило, имеют место при беременности ранних сроков.
Сомнительные признаки беременности.
Изменение аппетита, например отвращение к мясу, рыбе, другим продуктам. Этот признак встречается примерно в 50% случаев, чаще при первой беременности, чем при повторной. Обычно изменение аппетита появляется вскоре после задержки месячных и продолжается до 3 месяца беременности. Обычно изменение аппетита не отражается на общем состоянии беременной.
Изменение обоняния (отвращение к запаху духов, табака, любым другим запахам).
Изменения нервной системы: быстрая утомляемость, сонливость, повышенная возбудимость, быстрая смена настроения (лабильность настроения).
Тошнота по утрам. Это очень частый признак, который отмечается почти у 50% беременных. Тошнота обычно начинает беспокоить вскоре после задержки менструации, и продолжается до 3 месяца беременности. Обычно она непостоянна и не отражается на общем состоянии матери.
Пигментация кожи. Пигментация лба и щек обычно появляется с 24 неделе беременности, но может быть и раньше. Пигментация сосков и ареол, более выраженная у смуглых женщин, обычно появляется на 6-8 неделе гестации.
Увеличение подкожной жировой клетчатки, нарастание массы тела, увеличение живота тоже могут быть связаны с беременностью.
Учащение мочеиспускания. Это достаточно неприятный симптом, который появляется на 8-12 неделе беременности. Его причины: 1). давление матки на область дна мочевого пузыря вследствие выраженного наклонения ее кпереди; 2).гиперемия слизистой мочевого пузыря; 3).растяжение основания мочевого пузыря вследствие смещения шейки матки кзади. Все это приводит к раздражению мочевого пузыря при беременности, что сопровождается учащением мочеиспускания. Эти симптомы обычно исчезают после 12 недель беременности.
Изменения молочных желез. При сроке беременности 6-8 недель заметно набухание и чувство переполнения молочных желез, особенно явно ощущаемое первобеременными.
Все эти признаки в той или иной мере встречаются у беременных. В то же время, эти признаки могут иметь место и у небеременных женщин, в таких случаях они являются следствием различных заболеваний.
Вероятные признаки беременности.
Обычно они встречаются в ранние сроки беременности.
Задержка менструаций (или аменорея). Внезапное прекращение регулярного, предсказуемого менструального цикла один их самых первых признаков беременности. Но аменорея может наступить в результате многих заболеваний: гинекологических, эндокринных, в результате изменения питания, эмоционального стресса и др.
Изменения молочной железы. Эти изменения заметны больше у первобеременных женщин. Они более выражены при сроке беременности 6-8 недель. Это видимое увеличение молочных желез, с расширением подкожной венозной сети. Сосок и ареола становятся более пигментированными и выпуклыми. Появляется густой желтый секрет (молозиво).
Изменение окраски слизистой преддверия влагалища и передней стенки влагалища, видимое с 8 недель беременности. Цвет слизистой влагалища и шейки матки становится цианотичным вследствие выраженного притока крови из-за повышенной васкуляризации этой области при беременности. Однако подобное может иметь место и при различных других состояниях, например, при наличии опухолей в малом тазу, при фибромиоме матки.
Изменения размеров, формы и консистенции матки. Следует помнить, что подобные изменения могут быть не только при беременности, но и при опухолях и других заболеваниях матки, поэтому эти признаки не являются достоверными для беременности.
Матка увеличена до размеров куриного яйца при беременности 6 недель, до размеров гусиного яйца (мяч для крикета) – при сроке беременности 8 недель. При беременности 12 недель величина матки достигает размеров головки новорожденного, а дно ее достигает верхнего края симфиза. При беременности 6-8 недель матка резко отклонена кпереди.
Существует много различных признаков беременности, основанных на изменении величины, формы и консистенции матки.
Признак Пискачека. Это асимметричное увеличение матки, когда в месте имплантации оплодотворенного яйца матка увеличивается больше, чем в других отделах. По мере прогрессирования беременности симметрия восстанавливается.
Признак Гегара. Он определяется в 2/3 случаев. Этот признак демонстративен в сроке 6-10 недель беременности, у повторонородящих несколько раньше. Верхняя часть тела матки увеличена за счет растущего плодного яйца, нижняя часть тела матки остается пустой и размягченной, шейка же матки наоборот, имеет сравнительно более плотную консистенцию. Вследствие разницы в консистенции различных отделов матки, при бимануальном исследовании пальцы внутренней и наружной руки акушера легко сходятся ниже тела матки.
Признак Снегирева. При влагалищном исследовании беременной матки она вследствие механического раздражения сокращается под пальцами и становится более плотной.
Признак Гентера. Этот признак более демонстративен в ранних сроках беременности. Вследствие размягчения области перешейка матка резко отклонена кпереди и в то же время на ее передней поверхности определяется гребешок. Определяется не во всех случаях.
Признак Губарева-Гаусса – это чрезмерная подвижность шейки матки, определяемая в ранние сроки беременности.
Достоверные признаки беременности.
Пальпация частей плода.
Четкое выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом.
Активные шевеления плода, ощущаемые акушером при исследовании.
Кардиография плода, позволяющая обнаружить сердечную деятельность плода.
Ультразвуковое исследование плода, при котором четко определяются части плода либо оплодотворенное яйцо в полости матки.
Иммунологические признаки беременности.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), секретируемый клетками синтициотрофобласта, обладает антигенными свойствами. Его присутствие в крови или в моче может быть определено с помощью иммунологической реакции антиген-антитело. Этот тест определяется при задержке менструации, но является не показательным при сроке беременности свыше 12 недель. Добавление мочи беременной, содержащей антиген ХГЧ, добавляется к антисыворотке человеческого гонадотропина, ХГЧ связывается с антителами и нейтрализует их. Добавление эритроцитов (или частиц латекса), связанных с ХГЧ не сопровождается агглютинацией эритроцитов. Вместо равномерного осадка на дне пробирки определяется осадок в виде кольца. Это положительный тест на беременность. Если исследуемая моча не содержит ХГЧ, происходит реакция агглютинации, которая выражается в виде равномерного осадка, такой тест считается отрицательным.
В наши дни существует большое количество разнообразных тестов на беременность, основанных на этом принципе, например ББ-тест. Этот тест дает результат при очень низких концентрациях ХГЧ в моче – около 10 МЕ/л и могут быть использованы в более ранние сроки задержки месячных.
Радиоиммунные методы исследования.
Это более чувствительный метод, который используется при сроке задержки месячных до 7-10 дней и обладает большей достоверностью.
Ультразвуковые признаки беременности.
Характерным является обнаружение плодового мешка в виде светлого кольца, которое определяется уже с 5 недель гестации. Оплодотворенное яйцо можно обнаружить и при сроке задержки месячных не более 3 недель, при условии, что используется вагинальный датчик. Сокращения сердца плода можно определить уже при сроке беременности 7 недель. Движения внутриутробного плода определяются при сроке гестации 12 недель. Применение допплерографии позволяет определить сердечную деятельность пода уже при сроке беременности 10 недель.
Во втором триместре беременности (13-28 недель) диагностика беременности также базируется на субъективных симптомах (тошнота, рвота, аменорея, учащение мочеиспускания). При этом основное значение принимает не столько установка факта беременности, сколько определение срока беременности и наличия каких-либо осложнений.
Следующие признаки помогают в постановке диагноза в этом сроке.
1. Шевеление плода. Принимают во внимание первое шевеление, которое ощутила сама беременная. Первое шевеление обычно появляется на 20 неделе у первобеременной женщины, и на 18 – у повторнобеременной. Этот признак использует для подсчета срока беременности и предполагаемой даты родов.
2.Прогрессирующее увеличение матки. В конце 4 месяца беременности (16 нед.) дно матки располагается на середине расстояния между симфизом и пупком, или на 8 см выше лона. В конце 5 акушерского месяца (20 нед.) заметно увеличивается живот, дно матки определяется на высоте 11-12 см над лоном, или на 4 см ниже пупка. В конце 6 месяца беременности (24 нед.) дно матки находится на уровне пупка, или на 22-24 см выше лона, в конце 7 месяца (28 нед.) – на 3-4 см выше пупка, или на 25–28 см над лоном. Следует иметь в виду, что одни акушерский месяц равен 4 неделям.
3.Ощущение шевеления плода, а также пальпация его частей при наружном исследовании являются достоверными признаками беременности, и являются решающими в постановке диагноза.
4.Аускультация сердечных тонов плода также может явиться решающим фактором в постановке диагноза. Обычным акушерским стетоскопом сердцебиения плода могут быть выслушаны уже при сроке беременности 18-20 недель. Однако это зависит от положения плода в матке, степени развития подкожной жировой клетчатки матери и других индивидуальных факторов.
5.При влагалищном исследовании обычно определяется увеличенная матка, размягчение ее шейки. Можно определить предлежащую часть плода, симптом баллотирования головки.
УЗИ, кардиотокография, ЭКГ плода и другие дополнительные методы исследования также имеют значение.
В 3 триместре беременности при диагностике учитываются достоверные признаки беременности.
Определение срока беременности.
Определение срока беременности и даты родов имеет большое практическое значение. Точно определить срок беременности нелегко, так как неизвестно, на какой день менструального цикла произошло оплодотворение. Нормальное течение беременности заканчивается родами через 280 дней, т.е. 40 недель, или 10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации. 1 акушерский месяц состоит из 4 недель.
Срок беременности и дата предстоящих родов определяются на основании даты последней менструации, 1 шевеления плода, срока беременности при первом вагинальном осмотре, а также высоты стояния дна матки (величины матки). Кроме того, для определения срока беременности имеют значение размеры плода. При ультразвуковом исследовании срок беременности, равно как и размеры плода, определяются с достаточно высокой степенью достоверности с помощью специальных формул.
Определение срока родов по дате менструации.
Если к первому дню последней менструации прибавить 280 дней (10 акушерских месяцев или 9 календарных месяцев и 7 дней). Для удобства отпервого дня менструации предлагается отсчитать назад 3 месяца и прибавить 7 дней (365 – 92 + 7 = 280).
Определение срока родов по 1 шевелению плода.
Известно, что первобеременные женщины ощущают первое шевеление плода несколько позже, чем повторнобеременные, в среднем в 20 недель. Повторнобеременные женщины ощущают первое шевеление плода в среднем на 18 неделе беременности. Для определения срока предстоящих родов к дате первого шевеления плода у первобеременной прибавляют 5 акушерских месяцев, или 140 дней (4 календарных месяца и 18 дней). У повторнобеременных - 5,5 акушерских месяцев, или 154 дня (5 календарных месяцев и 1 день).
Расчет срока беременности и даты предстоящих родов по этим Ланны приобретает особую значимость, если он совпадает с расчетом и другим признакам.
Определение срока беременности и даты предстоящих родов по высоте стояния дна матки.
Высота стояния дна матки определяется сантиметровой лентой, при этом оценивается расстояние от верхнего края симфиза до дна матки. Определяется также окружность живота на уровне пупка.
Величина матки в различные сроки беременности.
К концу 1 акушерского месяца (4 недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании беременность диагностировать в таком сроке практически невозможно.
К концу 2 акушерского месяца (8 недель) беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К
К концу 3 месяца (12 недель) беременности матка становится асимметричной (положительный признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края лонного сочленения.
К концу 4 месяца (16 недель) беременности дно матки определяется на середине расстояния между верхним краем лона и пупком, т.е на 6 см выше лона.
К концу 5 месяца (20недель) беременности заметно увеличение живота, дно матки располагается на 11 – 12 см выше лона или на 4 см ниже пупка. Беременная ощущает шевеления плода, становится возможным выслушивание сердцебиения плода стетоскопом.
К концу 6 месяца (24 недели) беременности дно матки находится на уровне пупка или на 22-24 см над лоном.
К концу 7 месяца (28 недель) беременности дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25 – 28 см над лоном.
К концу 8 месяца (32 недели) беременности дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, или на 30 – 32 см выше лона. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка достигает 80-85 см.
В конце 9 месяца (36 нед.) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг. Окружность живота в среднем 90 см. Пупок сглажен.
В конце 10 акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Окружность живота – 95-100 см, пупок выпячен. Головка у первородящих женщин прижата ко входу в малый таз, у повторнородящих - подвижна над входом в малый таз.
Измерение размеров плода.
Предполагаемую массу плода можно определить, перемножив высоту стояния дна матки, измеренную сантиметровой лентой, на окружность живота (в см).
Так, например, ВСДМ (высота стояния дна матки) = 34 см, ОЖ (окружность живота) – 100 см, тогда ПВП (предполагаемая масса плода) равна 3.300 г.
Измерение длины плода производят тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе головки, другую – на дне матки. Полученную величину умножают на 2, а затем вычитают 1,5 – 2 см (в зависимости от толщины брюшной стенки). Для определения срока беременности полученный размер плода делят на 5.
Измерение головки плода также производят тазомером, пуговки которого располагают на наиболее отдаленных участках головки (лоб и затылок). При беременности 32 недели лобно-затылочный размер головки плода равен 9-10 см, при беременности 36 недель – 11 см, а при доношенной беременности – 12 см.



Тесты для самоконтроля.
1.Какие из следующих признаков не определяются при 12 недельной беременности?
- *шевеление плода
- сердечная деятельность плода, определяемая с помощью УЗИ
- аменорея
- признак Гегара
2.Признак Снегирева означает
- *выраженное изменение консистенции матки при бимануальном исследовании
увеличение матки вследствие имплантации оплодотворенного яйца
тошноту и боль внизу живота
асимметрию матки
задержку менструации.
3.Признак Пискачека означает:
*асимметричное увеличение тела матки
размягчение истмического отдела матки
изменение консистенции матки
повышенная подвижность шейки матки
положительный ХГЧ-тест.
4.К современным методам диагностики беременности не относятся:
- *рентгенологические
- пальпаторные
- имунологические
- ультразвуковые.
5. Все следующие симптомы имеются на 10-11 неделе беременности, кроме:
- симптом Горвица-Гегара
- сердечная деятельность плода при УЗИ
- аменорея
- *шевеление плода.
6. Признак Горвица-Гегара характеризуется:
- *размягчениенм матки в области перешейка
- сокращениенм матки при пальпации
- асимметрией матки (выпячивание одного из углов)
- высокой подвижностью матки.
7. Какие из перечисленных признаков беременности не являются достоверными:
- пальпация частей плода.
- четкое выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом.
- активные шевеления плода, ощущаемые акушером при исследовании
- *шевеления плода, ощущаемые беременной.
8. При каком сроке беременности дно матки выходит из-за лона?
- 10 недель беременности
- 6 недель беременности
- 16 недель беременности
- *после12 недель беременности.
9. Где находится матки в 32 недели беременности?
- на уровне пупка
- под мечевидным отростком
- на 4 см ниже мечевидного отростка
- *на середине меджду мечевидным отростком и пупком.
10. Какие из перечисленныхризнаков беременности являются достоверными?
- движение плода в матке, ощущамок беременной
- цианоз шейки матки и слизистой влагалища
- шумы в матке
- *определение частей плода при пальпации.




Глава 9. Гигиенический режим и диететика беременной.
Гигиена женщины во время беременности.
С момента оплодотворения в организме женщины происходят многочисленные изменения, охватывающие прежде всего эндокринный аппарат, и влияющие на функцию всех органов и систем. Во время беременности все органы функционируют нормально, но с повышенной нагрузкой. Изменения, происходящие в организме женщины с наступлением беременности, следует рассматривать как мобилизацию всех способностей организма. Однако физиологически и патологические процессы при этом бывают настолько близки, что нередко совершенно незаметно физиологические процессы переходят в патологические. Поэтому каждая беременная женщина требует специального наблюдения и режима с самых ранних сроков беременности. Необходимо более строгое выполнение правил личной гигиены, гигиены обуви, одежды, питания, физкультуры, гигиены труда, половой жизни и т.д.
Здоровая женщина обычно переносит беременность легко, но при несоблюдении правил питания, гигиенических требований, переутомлении и присоединении других неблагоприятных факторов функции организма могут нарушаться, что сопровождается возникновением различных осложнений.
В общем комплексе гигиенических мероприятий важное значение имеют душ, обмывания, обтирания. Водные процедуры должны проводиться в сочетании с гигиенической гимнастикой, солнечными и воздушными ваннами.
Гигиенический уход за телом – необходимое условие для нормальной деятельности не только кожи, но и всего организма. Для беременной чистота тела приобретает особое значение потому, что кожа функционирует усиленно, так как выполняет роль выделительного органа, облегчающего работу почек. Беременная должна регулярно принимать душ. Ежедневно рекомендуется обтирать тело полотенцем, смоченным в воде комнатной температуры. Особенно важно следить за чистотой полости та и состоянием зубов. Необходимо чистить зубы утром и вечером перед сном, а после приема пищи прополаскивать зубы теплой кипяченой водой. Кариозные зубы необходимо лечить во время беременности, что служит профилактике послеродовых септических осложнений. К обязательным гигиеническим процедурам следует отнести бритье волос в подмышечных впадинах и ежедневное обмывание их теплой водой с мылом. Это необходимо делать потому, что в подмышечных впадинах наряду с сапрофитами могут вегетировать патогенные формы микробов и грибки.
Наружные половые органы следует подмывать теплой водой с мылом 1 – 2 раза в день. Руки предварительно следует чисто вымыть. Подмывание производят спереди назад, от лона к области заднего прохода (к копчику). Воспалительные процессы могут вызвать серьезные осложнения в родах и послеродовом периоде. Во время беременности влагалищные спринцевания не рекомендуются.
Беременной рекомендуется ежедневно обмывать молочные железы и соски водой комнатной температуры с мылом, а затем обтирать их чистым жестким полотенцем. После этого соски смазывают борным вазелином или стерильным маслом. Обычно этого бывает достаточно, чтобы подготовить молочные железы к их будущей функции. Соски несколько грубею, а вазелин смягчает кожу и делает ее эластичной. Это является одной из мер профилактики трещин сосков в послеродовом периоде и развития мастита. Если соски плоские или втянутые, рекомендуется массировать их пальцами 2-3 раза в день по 3-4 минуты. Для этого указательным и большим пальцами захватывают сосок, предварительно смазанный вазелином или детским кремом, и стараются его вытягивать (оттягивать кнаружи) по нескольку раз. Массаж сосков производят в последние 2 месяца беременности.
Если беременность протекает нормально, женщине не следует изменять обычный образ жизни. Беременная должна заниматься обычной работой, чередуя физический и умственный труд. Во время беременности нельзя поднимать тяжести, делать резкие движения. Согласно законодательству, женщина с момента установления у нее беременности освобождается от работы в ночное время и сверхурочной работы – с конца 4 месяца беременности.
Продолжительность ночного сна у беременной должна составлять не менее 8 часов. Перед сном рекомендуется совершить прогулку на свежем воздухе и проветрить комнату. Прогулки оказывают благоприятное влияние на физическое и психическое состояние женщины, внутриутробное развитие плода, потому беременная должна достаточно времени проводить на свежем воздухе. Тем не менее, прогулки не должны утомлять женщину.
Здоровым беременным разрешаются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн должна быть вначале не более 5 – 10 минут; по мере закаливания организма они удлиняются до 15 – 20 минут при температуре воздуха 20 – 22 град.С. Солнечные ванны назначают с учетом состояния нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Ультрафиолетовые облучения рекомендуется проводить в осенне-зимнее время. Купание в море разрешается, если беременность протекает нормально. Купаться лучше в теплую погоду, «загорание» беременным не разрешено.
Беременная должна остерегаться гриппа и других инфекционных заболеваний, так как они могут представлять серьезную угрозу для здоровья матери и плода. Употребление алкогольных напитков и курение запрещено. Половую жизнь во время беременности следует ограничить, особенно в первые 2 – 3 месяца. В последние 2 месяца беременности половые сношения не рекомендуются, так как могут способствовать занесению патогенной микрофлоры в половые пути женщины.
Беременная должна носить удобную свободную одежду, не стесняющую движений. Необходимо избегать стягивания грудной клетки и живота, особенно во второй половине беременности. С целью уменьшения застойных явлений в нижних конечностях, особенно при расширении вен, не рекомендуется долго находиться в вертикальном положении. Женщин, работающих стоя, переводят на сидячую работу. При варикозном расширении вен, помимо специальной терапии, утром, перед вставанием с постели, на голени циркулярно накладываются эластические биты или надеваются эластические чулки.
Для предупреждения перерастяжения передней брюшной стенки с 7 – 8 месяца беременности беременной рекомендуется носить бандаж, который надевается в лежачем положении.
Обувь должна быть удобной, на широком каблуке.
Питание беременных. Беременность уже в ранние сроки приводит к перестройке обменных, гормональных, ионных и прочих соотношений. В организме беременной все процессы обмена веществ протекают иначе, чем вне беременности.
Для нормального течения беременности и полноценного внутриутробного развития плода питанию беременной необходимо придавать большое значение. Оно должно быть рациональным и в определенной степени индивидуализированным в соответствии с семейно-бытовыми условиями и особенностями организма женщины. Рекомендуется, особенно в первой половине беременности, четырехразовое питание. Первый завтрак должен содержать 2530% суточного количества калорий, второй завтрак 1015%, обед 4050%, ужин 1520°/о. В последние месяцы беременности рекомендуется более частое питание, до 56 раз в день, небольшими порциями. При беременности нередко в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, извращение вкуса, иногда рвота по утрам. Обычно эти явления с III IV месяца проходят. Какой-либо особой диеты в начале беременности не требуется. Женщина не должна ограничивать прием тех продуктов, которые она употребляла до беременности. Важно, чтобы пища содержала все необходимые питательные вещества.
Во второй половине беременности происходит быстрый рост плода, увеличивается функциональная нагрузка на важнейшие органы, поэтому к диете должны предъявляться более строгие требования. Питание должно быть рациональным, с учетом физиологических особенностей организма матери и плода, при этом необходимо следить за предполагаемой массой тела плода и прогнозировать степень соответствия размеров плода и таза матери. Во второй половине беременности следует соблюдать преимущественно молочно-растительную диету; мясные и рыбные блюда не запрещаются, но прием их несколько ограничивается. В меню должны преобладать молоко, простокваша, кефир, творог, сметана, масло, овощные блюда, картофель, каши. Очень полезно употребление фруктов, ягод, овощей в сыром виде, так как в них много витаминов, необходимых для здоровья как беременной, так и развивающегося плода. Во второй половине беременности мясо следует употреблять 23 раза в неделю. Рыбу, особенно в отварном виде, можно есть чаще, а супы на мясном бульоне 12 раза в неделю. В остальные дни недели мясные и рыбные супы заменяются овощными, молочными. Дополнительное количество белков животного происхождения можно вводить в виде творога, яиц, сыра и молочных продуктов. Жидкость ограничивается до 45 стаканов в день. Соленая и острая пища не рекомендуется. Перец, горчица, уксус, хрен и другие пряные вещества, алкогольные напитки (водка, вино, пиво) запрещаются, так как выявлено их вредное влияние на организм матери и на важнейшие органы плода (алкоголь быстро переходит через плаценту и отрицательно воздействует на плод). Указанные ограничения в диете необходимы для предупреждения расстройства функций печени, почек и других органов, испытывающих во время беременности повышенную нагрузку.
У беременных обычно наблюдается склонность к запорам. В этих случаях рекомендуется на ночь простокваша или однодневный кефир (200 г), а натощак сырые овощи, фрукты (100150 г чернослива, яблоки, сырая морковь), после чего' завтракать следует не сразу, а спустя 2030 мин. Обычно правильное питание приводит к устранению запоров. В случаях крайней необходимости можно прибегать к клизмам.
Организм матери и плода должен получать достаточное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.
Белки. С первых месяцев беременности возникает повышенная потребность в белках, поэтому необходимо обеспечить достаточное количество полноценных белков в пищевом рационе. Большое значение приобретает не только количество, но и качество белков. Неполноценное питание беременных, приводящее к гипопротеинемии, нарушает течение важнейших физиологических процессов. Особенно большая потребность в белках возникает во второй половине беременности, когда происходят бурный рост и развитие плода. Полноценность белка определяется содержанием в нем незаменимых аминокислот. Средняя суточная норма белка в первой половине беременности составляет 1,5 г на 1 кг массы тела, во второй 2 г на 1 кг. Белки вводят в количестве 100130 г в сутки. Рекомендуются кефир, простокваша, яйца, сыр, творог, молоко (от 0,3 до 11,2 л в день), мясо (120200 г), рыба (150250 г).
Жиры. Беременной необходимо в сутки употреблять 100110 г жиров преимущественно в виде сливочного масла, сметаны, сливок и растительных масел. Жиры необходимы не только как энергетический, но и как пластический материал, физиологическая норма жиров по отношению к белкам составляет 1 : 1, т, е. в среднем около 100 г. Во второй половине беременности количество жиров в пище следует несколько уменьшить.
Углеводы. Основным источником образования жиров в организме являются углеводы, физиологическая норма которых по отношению к белкам составляет 5:1, т. е. не более 500 г углеводов в сутки. При избыточной массе беременной количество углеводов нужно уменьшить до 300400 г в сутки. Рекомендуются каши, хлеб, фрукты, ягоды, овощи.
Солевой (минеральный) обмен. Для правильного внутриутробного развития плода, нормального формирования его скелета, важнейших органов и систем требуются соли. Наиболее важными из них являются соли натрия, кальция, калия, магния, железа, фосфора и др.
Поваренную соль ограничивают во второй половине беременности до 5 г в сутки, в то время как обычная суточная норма составляет 1215 г. Это связано со свойствами поваренной соли удерживать воду.
Жидкость (вода, компоты, чай, соки, молоко, кисели) в начале беременности не ограничивается. В сутки можно употреблять до 2 л жидкости. Во второй половине беременности ее прием ограничивается до 11,2 л, а в последние недели до 0,70,8 л в сутки. Это вызвано тем, что нередко женщины к концу беременности испытывают сильную жажду и слишком много пьют, что способствует развитию отеков. По этой же причине запрещаются соленые, острые, пряные блюда, способствующие увеличенному потреблению воды.
Кальций. Во время беременности у некоторых женщин портятся зубы. Они теряют твердость, легко ломаются и имеют склонность к развитию кариеса. Иногда женщины испытывают желание есть известку, мел, соль и т. п. Такие явления объясняются обеднением организма солями кальция и требуют изменения диеты, назначения кальция, витамина D, железа, фосфора и облучения кварцем. Следует помнить, что расход кальция особенно возрастает во второй половине беременности (кальций расходуется на построение скелета и мягких тканей плода). Кальций содержится в сыре, яичных желтках, молоке. Употребление молока в количестве от 0,8 до 11,2 л в день обычно полностью удовлетворяет потребность беременной в кальции и фосфоре. Суточная доза кальция в первой половине беременности 1 г, в дальнейшем 1,5 г, а в конце беременности 2,5 г в день. Во второй половине беременности рекомендуется дополнительно вводить внутрь кальций в виде глицерофосфата (по 0,3 г 3 раза б день).
Фосфор. Расходуется на формирование скелета плода, его нервной ткани. Фосфор содержится в повышенном количестве в орехах, хлебе, крупе, молоке, мясе, печени. Суточная доза фосфора 2 г.
Магний, железо, кобальт. Магний имеет большое значение для нормальной деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Он содержится в гречневой, ячменной крупе, морской рыбе. Суточная потребность в магнии 0,3 г, во второй половине беременности 0,5 г. Суточная норма железа для беременной должна составлять не менее 1520 мг. Кобальт входит в состав витамина Bi2. Источником кобальта являются свекла, горох, клубника, красная смородина.
Витамины. Являются биокатализаторами, регулирующими функции многих органов и систем организма человека. Особенно важны витамины для организма беременной, так как нормальное течение беременности, рост плода и его дальнейшее развитие в значительной степени зависят от достаточного поступления витаминов, в первую очередь витамина С. Потребность в витаминах во время беременности возрастает. При недостаточном поступлении их с пищей у беременных может появиться гипо- и даже авитаминоз. Ниже приведены данные о среднесуточной потребности беременной в некоторых витаминах.
Витамин А (каротин). Недостаток его в пище приводит к замедлению роста, заболеваниям глаз, печени, кишечника. Витамин А является хорошим защитным фактором эпителия слизистых оболочек, важен для профилактики послеродовых заболеваний. Содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах и сыре.
Суточная доза 5000 ME (около 1,5 мг). В последние 2 месяца беременности суточная доза может быть повышена до 1000020000 ME. При необходимости беременной назначают витамин А в виде готовых препаратов.
Витамин. B1 (тиамин). Участвует в обмене веществ, особенно углеводов, способствует правильному течению процессов обмена в нервной системе, благоприятно влияет на гликогенообразовательную функцию печени, вместе с витамином С регулирует водно-солевой обмен. Недостаток витамина B1 в организме ведет к тяжелому заболеванию нервной системы, атрофии мышц, параличу рук и ног. Витамином В1 богаты пивные дрожжи, печень, почки, молоко, желтки яиц, ржаной и пшеничный хлеб. Средняя суточная потребность взрослого человека в витамине B1 составляет 23 мг, а беременной не менее
1020 мг.
Витамин, B2 (рибофлавин). Принимает участие в обмене железа и благоприятно влияет на функцию печени. Недостаток его в организме приводит к поражению глаз, кожи, слизистых оболочек, а также к, задержке роста. Витамин В2 содержится в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молоке и молочных продуктах. Имеет большое значение для нормального течения беременности и родов. Суточная доза витамина В2 в пищевом рационе беременной должна составлять не менее 13 мг.
Витамин b6 (пиридокснн). Необходим для правильного течения углеводного и жирового обмена веществ. Содержится в хлебе из муки грубого помола. Суточная доза этого витамина должна быть не менее 5 мг. Витамин B6 необходим как для беременной, так и для плода.
Витамин В12 (цианокобаламин). Участвует в образовании нуклеиновых кислот, благоприятно влияет на функцию печени, нервной системы. Применяется при лечении анемии. Препарат дает хороший лечебный эффект. Содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная доза 0,003 мг.
Витамин, РР (никотиновая кислота). Играет большую роль в сохранении нормальной функции отдельных органов и систем, необходим организму, так как участвует в обмене веществ. При недостатке этого витамина развивается «пеллагра», которой свойственно поражение центральной и периферической нервной системы, кожи и слизистых оболочек, нарушение функции кишечника. Витамин РР содержится в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины в этом витамине 1823 мг.
Витамин С (аскорбиновая кислота). Имеет большое значение для нормального течения беременности. Участвует в окислительных процессах организма, обладает свойством активировать внутриклеточные ферментные процессы. Недостаток этого витамина в организме приводит к цинге, а у беременных, кроме того, могут наступать самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды. Витамин С содержится во многих фруктах, ягодах, овощах. Особенно много его в шиповнике, черной смородине, лимонах, зеленом луке. Суточная потребность беременной и кормящей женщины в витамине С 100200 мг. Во второй половине беременности потребность в нем значительно возрастает. В зимне-весенний период с профилактической целью беременной или кормящей женщине назначают готовые препараты витамина С (драже, таблетки) или аскорбиновую кислоту с глюкозой (по 0,5 г 3 раза в день).
Витамин Е (токоферол). Оказывает большое влияние на нормальное течение беременности, участвует в липоидном обмене, способствует предупреждению самопроизвольных выкидышей и преждевременного наступления родов. Недостаток витамина Е в организме может привести к нарушению функции половых желез, а у беременной к гибели плода и выкидышу. Витамин Е содержится в зародышевой части пшеницы и кукурузы, яйцах, печени, салате. Применяется при лечении самопроизвольных выкидышей (назначают токоферол в масляном растворе по 1 чайной ложке 12 раза в день). С профилактической целью витамин Е рекомендуется женщинам, у которых в прошлом были самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. Суточная доза витамина Е для беременной вместо обычных 10 мг повышается до 2025 мг и еще больше для тех, кто перенес самопроизвольные аборты и преждевременные роды.
Витамин D (антирахитическкй). Принимает активное участие в регуляции кальциевого и фосфорного обмена, предупреждает развитие рахита у плода. Содержится в рыбьем жире, мясе, жирных сортах рыб, печени, сливочном масле. При недостатке этого витамина в организме назначают рыбий жир (по 1 столовой ложке 12 раза в день) или витаминол (от 10000 до 20000 ME). Суточная потребность беременной женщины в витамине D 1000 ME.
Физические упражнения для беременных.
Во время беременности необходимы регулярные занятия лечебной физкультурой, которая повышает физические возможности организма, создает чувство бодрости, улучшает общее состояние, аппетит, сон, а также создает условия для нормального течения беременности и тем самым содействует полноценному развитию плода. Систематическое проведение физических упражнений преследует цели: улучшить деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, обмен веществ, обеспечить снабжение достаточным количеством кислорода мать и плод, обучить беременную правильному дыханию, укрепить мышцы брюшной стенки и тазового дна, устранить застойные явления в малом тазе и нижних конечностях. Специальные упражнения при нормально протекающей беременности особенно полезны тем женщинам, которые ведут преимущественно сидячий и малоподвижный образ жизни.
В женской консультации женщин следует предупреждать, что заниматься, физкультурой можно только в тех случаях, когда беременность протекает нормально. Эти занятия можно рекомендовать всем здоровым беременным с первых дней посещения ими женской консультации. Следует подчеркнуть, что назначать беременным физкультуру нужно с учетом особенностей женского организма и тех процессов, которые в нем совершаются при развивающейся беременности. Физкультурные упражнения выполняются по назначению врача, методиста или лица, имеющего специальную подготовку (акушерка). Правильно организованная физкультура является хорошим средством, не только укрепляющим общее физическое здоровье женщин, но и способствующим профилактике слабости родовой деятельности. Особенно важно научить беременную правильному дыханию, развить у нее диафрагмальное дыхание, способствующее устранению застойного полнокровия в органах брюшной полости.
Занятия физкультурой лучше проводить в утренние часы (через 11,5 ч после завтрака). Для них отводится (чаще всего в женской консультации) специально оборудованное помещение с хорошей вентиляцией и освещением. Занятия физкультурой среди беременных, находящихся на учете в женской консультации, могут осуществляться двумя способами: групповым и самостоятельно индивидуально в домашних условиях. При последнем способе беременная должна каждые 10 дней посещать врача по лечебной физкультуре (методиста), который осуществляет врачебный контроль и проверяет правильность выполнения упражнений.
Систематические занятия физкультурой положительно сказываются на организме не только матери, но и плода. Отмечено, что у женщин, регулярно занимающихся во время беременности физкультурой, роды протекают быстрее и легче, количество разрывов промежности значительно уменьшается, а послеродовой период протекает более благополучно. Вначале занятия проводятся длительностью не более 15 мин, затем беременным разрешается заниматься физкультурой в течение 20 мин, а при хорошем состоянии до 2530 мин, В первые 34 месяце беременности, особенно в дни, соответствующие менструациям, исключаются сложные упражнения. При назначении физкультуры беременным нужно проявлять чрезвычайную осторожность в отношении тех видов упражнений, которые действуют на мускулатуру и связочный аппарат внутренних половых органов. Не следует стремиться выполнять каждый раз весь комплекс упражнений. Нужно учитывать общее состояние беременной, следить за правильной постановкой дыхания, показателями артериального давления и пульса.
Разработана методика лечебной физкультуры для беременных (А. А. Лебедев и сотрудники), которая является простой, не трудной для усвоения и эффективной. В подборе упражнений обращено внимание на те, которые развивают диафрагмальное дыхание, укрепляют мышцы живота и промежности, активно участвующие в родовом акте. Все упражнения разделены на три основных комплекса, соответствующие двигательным возможностям организма женщины в разные сроки беременности: до 16 недель, от 17 до 31 недель и от 33 до 40 недель беременности.
Противопоказанием к занятиям физкультурой являются: острые стадии заболеваний сердечно-сосудистой системы с расстройством кровообращения, туберкулез легких в фазе обострения, а также при осложнении плевритом и др., все острые воспалительные заболевания (эндометрит, тромбофлебит и др.), болезни почек и мочевого пузыря (нефрит, нефроз, пиелоцистит), токсикозы беременных, кровотечения во время беременности, привычные выкидыши. Следует помнить, что даже хорошо тренированные спортсменки при занятиях физкультурой во время беременности должны соблюдать большую осторожность. К соревнованиям такие женщины не допускаются, так как, помимо физической нагрузки, у них возникает при этом нервное напряжение, что может привести к прерыванию беременности.

Тесты для самоконтроля.









глава 10.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА.

Различают два варианта головных предлежаний плода: сгибательные и разгибательные.
Сгибательные предлежания плода считаются нормальными вариантами, являются наиболее распространенными, встречаются при сгибательном членорасположении плода.
Членорасположение плода – это отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальное членорасположение плода – сгибательное - означает, что ручки плода скрещены на груди, ножки согнуты в тазобедренных с коленных суставах, головка согнута, подбородок прижат к груди – плод по внешнему виду напоминает овоид. Членорасположение плода зависит от тонуса мускулатуры плода, матки, количества околоплодных вод. (рисунок 31 Жордания, стр 79.) При разгибательном типе предлежания головка плода отходит от грудки, при этом в зависимости от степени разгибания развивается переднеголовное, лобное либо лицевое предлежания. Разгибательные преждлежания плода являются патологическими, неправильными. Возможно разгибание ручек, ножек при тазовых предлежаниях, что существенно затрудняет роды.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
Передний вид затылочного предлежания означает, что положение плода продольное, позиция его правая или левая, вид позиции – передний, т.е. спинка плода повернута к передней стенке матки.
При нормальных родах головка вступает в таз чаще всего в поперечном размере 1 плоскости (70%), либо в одном из косых размеров этой плоскости. Тот диаметр плоскости входа в таз, в который вставляется головка, называется диаметром вставления головки. При этом стреловидный шов головки плода чаще всего точно соответствует направлению поперечного размера 1 плоскости, это называется асинклитическим вставлением головки.
Иногда возможно кратковременное асинклитическое вставление головки плода, когда направление стреловидного шва не соответствует направлению стреловидного шва. В таких случаях стреловидный шов бывает отклонен кпереди, ближе к симфизу, или кзади, ближе к мысу крестца.
Отклонение стреловидного шва кпереди возникает, когда первой во вход в таз опускается задняя теменная кость, это называется задним асинклитизмом (или асинклитизмом Литцмана). (рис. 26 Малиновский, стр 25) Это встречается у первородящих женщин при тугой передней брюшной стенке и высоком тонусе матки.
Сагитальный шов может быть отклонен кзади в результате того, что первой во вход в малый таз опускается передняя теменная кость (переднетеменное вставление или передний асинклитизм, асинклитизм Негеле). ( рисунок 25, Малиновский, стр 25) Он чаще встречается у повторонородящих женщин.
Однако длительный и выраженный асинклитизм свидетельствует о патологических родах, например при узком тазе.
Необходимо помнить, что опускание головки в таз процесс длительный. Он почти не заметен в первом периоде родов, и очень выражен во втором периоде. Завершается он рождением головки плода. У первородящих женщин в первом периоде родов практически нет признаков продвижения головки, а у повторонородящих продвижение головки плода начинается с момента вставления в таз.
1 момент биомеханизма родов – сгибание головки плода. Обычно сгибание головки возникает, когда опускающаяся в таз головка плода встречает сопротивление стенок таза и тканей шейки матки. Сгибание головки объяснятся «правилом рычага». Позвоночник соединяется с черепом ближе к затылку, поэтому при передаче изгоняющей силы с позвоночника на череп сила по закону действия рычага в первую очередь сказывается на затылке («короткое плечо рычага»): затылок плода опускается ниже, происходит сгибание головки.
В результате подбородок сгибается, приходя в плотное соприкосновение с грудиной. Вследствие этого сгибания головка плода вступает во вход в таз наиболее оптимальным размером - малым косым, который равен 9,5 см. Диаметр головки, которым она проходит через плоскости таза,( в данном случае – малый косой) называется функционирующим диаметром. При этом задний, или малый, родничок является точкой, которая первой проходит через все плоскости таза, первой рождается через половую щель. Эта точка называется проводной точкой. (рис.84а стр 148 Жорданиа)
2 момент биомеханизма – внутренняя ротация головки. Это очень важный момент, без которого невозможно дальнейшее опускание головки в полость малого таза. Этот момент начинается со 2 плоскости таза и заканчивается, когда головка достигает 3 плоскости, т.е. плоскости узкой части полости таза. Головка постепенно опускается в полость таза, одновременно совершая внутренний поворот вокруг своей продольной оси так, что малый родничок (т.е. затылок) поворачивается кпереди (т.е. к симфизу). При этом большой родничок обращается кзади (т.е. к крестцу). В начале этого движения стредловидный шов располагается в одном из косых размеров таза. В конце этого момента стреловидный шов становится в прямой размер ( на 3 плоскости малого таза). На этом внутренний поворот головки завершается.
Наиболее вероятной теорией, которая позволяет объяснить внутренний поворот головки, является теория приспособления, или соответствия , размеров головки плода к размерам таза матери: в каждой плоскости таза головка плода стремится пройти своим наименьшим диаметром через наибольший размер таза. Так, в плоскости входа в малый таз (1 плоскость таза) самым большим размером является поперечный, потому головка, проходит через 1 первую плоскость своей наименьшей окружностью (малым косым размером) через поперечный размер этой плоскости. Наибольшим размером 3 плоскости (плоскости узкой части полости таза) является прямой, потому головка стремиться пройти эту плоскость своим наименьшим диаметром через ее прямой размер, т.е. совершает внутренний поворот. (рис 84в стр 148 Жорданиа)
После завершения внутреннего поворота головки происходит дальнейшее опускание ее до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под нижним краем лонного сочленения. Начинается процесс врезывания головки: во время потуг большой бипариетальный размер растягивает вульварное кольцо, головка показывается в половой щели, но между потугами уходит обратно. C развитием потуг головка все больше выступает вперед, большой бипариетальный размер выходит за пределы вульварного кольца и в промежутках между схватками головка не уходит обратно – это называется прорезыванием головки.
3 момент – разгибание головки. Опускаясь на тазовое дно, головка встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшной стенки давят на головку в направлении кзади (к верхушке крестца и копчику), в то время как мышцы тазового дна противодействуют этому направлению. В результате действия двух противоположных сил головка начинает совершать разгибание. Разгибание головки начинается, когда подзатылочная ямка проходит под нижним краем лонного сочленения, которое играет роль своеобразного рычага. Во время разгибания головки постепенно в половой щели показываются затылок, затем личико, подбородок плода. Точка непосредственного контакта подзатылочной ямки и нижнего края симфиза называется точкой фиксации.
Итак, головка рождается в результате своего вращения вокруг точки фиксации.(рис 43, 44стр45 Малиновский).
4 момент – наружная ротация головки. Головка совершает наружный поворот, при этом стреловидный шов возвращается сначала в прежний косой размер, затем в поперечный размер плоскости выхода, затылок обращается вправо или влево в зависимости от позиции. Это движение соответствует внутреннему повороту плечиков, в результате чего биакромиальный размер плода устанавливается в прямом размере выхода.(рис.45 стр 45 Малиновский).
5 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода.
После установки плечиков в прямом размере выхода поступательное движение плода продолжается до тех пор, пока верхняя треть переднего плечика не фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Затем в результате бокового сгибания туловища плода рождается заднее плечико, после чего рождается полностью переднее плечико туловище плода. (рис. S стр.29 Атлас).
Резюме:
Таким образом, механизм родов при переднем виде затылочного предлежания слагается из следующих моментов: сгибания головки во входе в малый таз, внутреннего поворота головки, сгибания головки, наружного поворота головки и внутреннего поворота плечиков, бокового сгибания позвоночника плода.
Функционирующий (прорезывающийся) размер головки – малый косой размер (9,5 см).
Проводная точка – малый родничок.
Точка фиксации – подзатылочная ямка.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Частота заднего вида затылочного предлежания достигает 25% среди всех видов головных предлежаний плода. При этом положение плода продольное, членорасположение плода остается сгибательным, позиция может быть левой или правой, но вид позиции – задний, т.е. спинка плода обращена к позвоночнику матери. При вагинальном исследовании малый родничок плода
пальпируется возле крестца.(рис 85 стр 151 Жорданиа). В родах головка чаще всего делает сильный поворот по дуге 135 градусов и становится затылком под симфизом, т.е. задний вид затылочного предлежания переходит в передний. Далее роды идут по уже описанному механизму, что встречается в 80-90% случаев. Гораздо реже спинка и затылок плода остаются арвепнутыми кзади, и роды идут по заднему типу затылочного предлежания, который считается вариантом нормы.
1 момент – сгибание головки. Головка сгибается и в таком виде начинает опускаться во вход в малый таз. При этом возможен кратковременный асинклитизм (вследствие крестцовой ротации головки).
2 момент – внутренняя ротация головки затылком кзади (малый родничок поворачивается к крестцу).
После завершения внутренней ротации головки, которая обычно происходит на 3 или 4 плоскости, продолжается дальнейшее опускание головки. Затем происходит врезывание головки, рождается проводная точка и окружающие ее участки. После того, как под лонную дугу подходит точка фиксации, начинается 3 момент биомеханизма родов.
3 момент – сгибание головки, которое происходит после того, как под нижний край лонной дуги подходит граница волосистой части лба (первая точка фиксации). Головка плода начинает вращаться вокруг точки фиксации (в данном случае сгибается). При этом последовательно рождаются лоб, темя, малый родничок.
4 момент – разгибание головки. Это движение происходит, когда подзатылочная ямка фиксируется к промежности. Подзатылочная ямка является 2 точкой фиксации на головке плода, затем головка начинает вращаться вокруг той точки фиксации, т.е. происходит разгибание. В результате разгибания рождаются последовательно лицо и подбородок плода.
5 момент – наружный поворот головки плода и внутренний поворот плечиков.
6 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода вследствие бокового сгибания позвоночника.
Таким образом, механизм родов при заднем виде затылочного предлежания слагается из следующих моментов:
1).- сгибания при вступлении в таз,
2).- внутренней ротации головки малым родничком кзади,
3).- дополнительного сгибания при прорезывании головки,
4) - разгибания головки.
5) - наружный поворот головки плоди и внутренний поворот плечиков.
6) - боковое сгибание позвоночника плода.
Проводной точкой является середина между большим и малым родничком. Функционирующим (прорезывающимся) размером является средний косой размер головки. Точки фиксации (две): 1 – граница волосистой части лба; 2 – подзатылочная ямка.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВИДЫ ГОЛОВНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.
К ним относятся разгибательные виды головных предлежаний плода, которые имеют 3 степени:
1 степень – переднеголовное предлежание
2 степень – лобное предлежание
3 степень – лицевое предлежание.
Причинные факторы разгибательных предлежаний бывают материнскими и плодовыми.
Материнские факторы:
пониженный тонус миометрия;
дискоординация родовой деятельности;
понижение тонуса мышц тазового дна;
перерастянутая брюшная стенка у многорожавших женщин;
суждение таза матери.
Плодовые факторы:
крупный плод;
аномалии развития плода (аненцефалия);
врожденный зоб;
многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода;
повышенный тонус мышц-разгибателей шеи.
Диагностика производится на основании данных:
УЗИ
Внутреннего (бимануального) исследования: пальпируются и большой и малый роднички.

Механимзм родов при передне-головном предлежании.
1 момент родов – разгибание головки. Головка встает во входе в малый таз своим прямым размером ( 12 см). Стреловидный шов при этом располагается в поперечном размере 1 плоскости таза, проводной точкой становится большой родничок. .(рис 67 стр 146, 3томРук-во)
2 момент – внутренняя ротация головки большим родничком кпереди (к симфизу). На тазовом дна головка стоит стреловидным швом в прямом размере таза, большой родничок обращен к лонному сочленению, затылок – к крестцу.
3 момент – сгибание головки в результате вращения вокруг точки фиксации.
Первой точкой фиксации является надпереносье, которым головка фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Вращаясь вокруг этой точки, головка совершает сгибание, в результате рождается теменная часть, затылок головки, лоб (прорезывание). ).(рис. 68, 69 стр 146 том3Рук-во)
4 момент – разгибание головки. Затылок плода фиксируется к промежности матери, и головка начинает вращаться вокруг этой точки фиксации, т.е. совершает разгибание. Так рождаются личико и подбородок плода.
5 момент – наружный поворот головки плода и внутренний поворот плечевого пояса.
6 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода.
Таким образом, биомеханизм родов при передне-головном предлежании слагается из следующих моментов: 1).разгибание головки во входе в малый таз, 2).внутренний поворот головки, 3).сгибание головки на тазовом дне, 4).разгибание головки, 5).наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, 6).боковое сгибание позвоночника и рождение плечиков и туловища плода.
Функционирующим (прорезывающимся) размером головки плода является прямой размер, равный 12 см.
Проводной точкой является большой родничок.
2 точки фиксации: первая – надпереносье, вторая – затылок плода.
Клиническая значимость.
Передне-головное предлежание является патологическим типом предлежания головки. Рождение здорового плода невозможно при нормальных размерах таза и плода. Основными осложнениями в родах являются: кровотечения, асфиксия внутриутробного плода, травматизм матери и плода, внутриутробная смерть плода. Для предотвращения осложнений показано родоразрешение с помощью
кесарева сечения.

Механизм родов при лобном предлежании.
Диагноз лобного предлежания может быть установлен:
при влагалищном исследовании – пальпируются надбровные дуги с глазницами, переносица, лобный шов, передний край большого родничка при раскрытии
цервикального канала на 2-3 см.
при ультразвуковом исследовании.
1 момент родов – разгибание головки. Головка устанавливается во входе в малый таз своим самым неблагоприятным – большим косым размером (13-13,5 см). Лобный шов (продолжение стреловидного) располагается в поперечном размере 1 плоскости таза, проводной точкой становится лоб.
2 момент – внутренняя ротация головки лбом кпереди (к симфизу) и малым родничком кзади, т.е. к крестцу.
3 момент – сгибание головки верхняя челюсть плода фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, начинается вращение вокруг точки фиксации, т.е. сгибание головки.(рис 71 стр 148 3 том Рук-во)
4 момент- разгибание головки. Подзатылочная область фиксируется к промежности, начинается вращение вокруг 2 точки фиксации, т.е. разгибание головки.
5 момент – наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.
6 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода в результате бокового сгибания позвоночника плода.
Таким образом, биомеханизм родов при лобном предлежании плода слагается из следующих моментов:
1).- разгибания головки плода,
2).- внутренней ротации головки,
3) - сгибания головки,
4 - (разгибания головки),
5).- наружного поаворота головки плода и внутреннего поворота туловища,
6) - бокового сгибания позвоночника плода.
Функционирующим (прорезывающимся) размером головки плода является большой косой размер равный 13-13,5 см.
Проводной точкой является лоб.
2 точки фиксации: первая – верхняя челюсть, вторая –подзатылочная область головки плода плода.
Клиническая значимость.
Лобное предлеждание является патологическим типом, самым неблагоприятным типом головного предлежания плода. Роды живым доношенным плодом при этом предлежании невозможны. Показана операция кесарево сечение для профилактики материнской и перинатальной смертности.

Механизм родов при лицевом предлежании плода.
Диагноз лицевого предлежания может быть установлен:
при наружной пальпации – определяется углубление между спинкой и головкой плода, которое развивается вследствие максимального разгибания головки;
при аускультации – сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны мелких частей плода
при влагалищном исследовании – пальпируется подбородок, нос с двумя отверстиями ноздрей, ротик плода.
при ультразвуковом исследовании.
1 момент родов – разгибание головки. В результате максимального разгибания головка устанавливается в входе в малый таз своим вертикальным размером, равным 9,5 см. Лицевая линия (как продолжение стреловидного шва) располагается в поперечном или в одном из косых размеров 1 плоскости таза. Проводной точкой становится подбородок. .(рис 74.стр 152 3 том Рук-во)
2 момент - внутренняя ротация головки подбородком кпереди (к симфизу), а малым родничком кзади (к крестцу).( рис 75 стр 152 3 том Рук-во)
3 момент - после опускания головки на тазовое дно и рождения проводной точки, подъязычная область фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, головка начинается вращаться вокруг точки фиксации, т.е. совершает сгибание. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок плода.(рис.76 стр 152 3 том Рук-во)
4 момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
5 момент – фиксация переднего плечика к нижнему краю лонного сочленения и вращение вокруг этой точки фиксации, т.е. латеральное сгибание туловища( рождение плечиков и туловища плода).
Таким образом, биомеханизм родов при лицевом предлежании плода слагается из следующих моментов: 1).разгибания головки плода, 2). Внутренней ротации головки , 3) сгибания головки, 4) наружного поворота головки плода и внутреннего поворота туловища, 5) бокового сгибания позвоночника плода.
Функционирующим (прорезывающимся) размером головки плода является вертикальный размер равный 9,5-10 см.
Проводной точкой является подбородок плода.
Точка фиксации: – подъязычная область головки плода.
Клиническая значимость.
Лицевое предлежание плода является патологическим вариантом предлежания. В родах возможно возникновение тяжелых осложнений: травматизм плода, травматизм матери, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробная асфиксия плода, смерть внутриутробного плода. В случае поворота головка плода подбородком к крестцу роды при лицевом предлежании невозможны, наступает остановка родов. Предпочтительным методом родоразрешения при лицевых предлежаниях плода является операция кесарево сечение.

Тесты для самоконтроля.
1. Что является первым моментом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания
- внутренняя ротация головки
разгибание головки
*сгибание головки плода
фиксация головки во входе в таз
наружный поворот головки плода
2. Что является 2 моментом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода?
сгибание головки плода
разгибание головки плода
*внутренняя ротация головки плода
внутренняя ротация плечиков
наружный поворот головки.
3.Что является 3 моментом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода?
сгибание головки плода во входе в таз
*вращение вокруг точки фиксации- сгибание головки плода
внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
разгибание головки плода на тазовом днe
внутренний поворот головки плода
4.Что является первым моментом биомеханизма родов при лобном предлежании?
* разгибание головки плода
сгибание головки плода
внутренний поворот головки плода
наружный поворот плечиков
вращение головки вокруг точки фиксации
Что является проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания?
передний родничок
*задний родничок
лоб
подзатылочная ямка
середина между большим и малым родничком
Что является точкой фиксации при переднем виде затылочного предлежания?
малый родничок
передний родничок
* подзатылочная ямка
граница волосистой части лба
корень носа
7.Функционирующий размер головки при лицевом предлежании плода?
*вертикальный размер
прямой размер
малый косой размер
большой косой размер
бипариетальный размер
8.Что является проводной точкой при лобном предлежании плода?
большой родничок
*лоб
подбородок
малый родничок
стреловидный шов
Что является более предпочтительным для пациенток с лобным предлежанием плода:
роды через естественные родовые пути
* кесарево сечение в плановом порядке
10.Разгибательные предлежания плода являются:
вариантом нормы
*патологическими видами предлежания плода.
ГЛАВА 11.Клиника физиологических родов.

Причины наступления родов.
Одним из основных факторов в возникновении спонтанной родовой деятельности является освобождение простагландина. Простагландин вызывает сокращения миометрия при любых сроках гестации. Простагландин применяется для искусственной индукции родовой деятельности. Одним из известных предшественников простагландина в организме является неэтерифицированнаянеэтерифицированная арахидоновая кислота. Уровень неэтерифицированнойнеэтерифицированной арахидоновой кислоты в амниотической жидкости повышается перед родами вследствие повышения активности фосфолипазы, которая освобождает арахидоновую кислоту из ее этерифицированной формы в оболочках плодного пузыря. Простагландинсинтетаза также способствует повышению уровня простагландинов в крови перед родами. Так, уровень простагландинов Е2 и F2
· заметно увеличивается.
Другими известными факторами, вызывающими сокращения матки, являются ионы кальция, естрогеныэстрогены.
2.Уровень плодового кортизола – также является фактором, известным как индуктор спонтанной родовой деятельности.
3.Прогестерон. Повышение продукции дегидроэпиандростерона и кортизола надпочечниками плода могут подавлять превращение фетального прегненолона в прогестерон. При этом отнгсительныйотносительный уровень эстрогенов повышается, что, возможно, имеет значение в возникновении спонтанной родовой деятельности.
4 Фето-плацентарные взаимоотношения. Существует теория, постулирующая роль гипофиза плода в возникновении родовой деятельности, однако причины и механизм этого не выяснены. Не вызывает сомнения, однако факт увеличения продукции адренокортикотропного гормона гипофизом плода, что в свою очередь сопровождается увеличением секреции кортизола, в результате чего возрастает секреция плацентарных естрогеновэстрогенов и простагландинов.
Эстрогены
способствуют освобождению окситоцина гипофизом матери;
сенсибилизируют рецепторы миометрия и децидуальной оболочки к окситоцину;
усиливает лизосомальную интеграцию клеток децидуальной оболочки, что приводит к увеличению синтеза простагландинов;
стимулируют сокращения миометрия вследствие активации аденозин-трифосфата и актомиозиозина, увеличения возбудимости клеточных мембран;
5.Окситоцин. Известна роль эндогенного окситоцина в спонтанном возникновении родов. Действие окситоцина опосредуется через воздействие на рецепторы к окситоцину в мембране клеток децидуальной оболочки и миометрия. Сокращение миофибрилл зависит от их сенсибилизации к окситоцину, уровень сенсибилизации зависит от содержания эстрогенов в крови матери. Отмечено, что к началу родов повышается количество рецепторов к окситоцину в клетках децидуальной оболочки и миометрии. С другой стороны, окистоцин стимулирует высвобождение PgF2
· децидуальной оболочктиоболочки. Уровень окситоцина начинается повышается непосредственно перед родами и достигает максимума во втором периоде родов. Способность стенок влагалища растягиваться в родах, разрыв оболочек плодного пузыря также зависят от уровня эндогенного окситоцина в крови.
6.Значение нервной системы. В миометрии присутствуют и альфа- и бетта-адренергические рецепторы. Сократительная активность инициируется при возбуждении альфа-рецепторов постганглионарных нервных волокон в шейке и нижнем сегменте матки. Эстрогены активируют
·-рецепторы, что приводит к сокращению мышцы матки и расширению шейки матки. Прогестерон воздействует на
·-рецепторы, что сопровождается обратным эффектом.
Предвестники родов. Начало родов.
Предвестники родов.
Эта комплекс симптомов, которые возникают у первобеременных за две-три недели до родов, у повторнобеременных – за несколько дней. Симптомы эти не постоянны, обычно к ним относятся:
1).Чувство облегчения дыхания: за несколько дней до родов, особенно у первородящих женщин, предлежащая часть плода опускается в малый таз. Это происходит вследствие формирования нижнего сегмента матки, это процесс может быть постепенным, но может происходит достаточно резко. Опускание предлежащей части сопровождается опусканием дна матки и уменьшением давления на диафрагму. Мать чувствует чувство облегчения дыхания. В то же время, опустившаяся головка может вызвать учащения мочеиспускания задержку стула вследствие механического давления на мочевой пузырь, прямую кишку.
2).Изменения шейки матки. Шейка матки становится мягкой, приоткрывается, укорачивается, особенно у первородящих женщин.
3).Появляются ложные схватки ( схватки предвестники). Характерные признаки схваток-предвестников:
тупые по характеру и обычно ограничиваются нижней частью живот и поясницей;
слабые, редкие и нерегулярные;
не сопровождаются раскрытием шейки матки
обычно исчезают после назначения седативной терапии.
Симптомы начинающихся родов.
1.Родовые схватки – это регулярные сокращения матки, которые сопровождаются раскрытием шейки матки. Постепенно интервал между ними уменьшается, а интенсивность увеличивается, схватки становятся все более энергичными и болезненными. Болезненность больше ощущается внизу живота, часто иррадиирует в область бедер. Начало схваткообразной деятельности матки может быть постепенным или внезапным. В начале схватки имеют продолжительность около 30 секунд, интервал между ними - 10 минут. Затем продолжительность схваток увеличивается до 50-55 секунд, интервал между ними составляет 2-3 минуты.
2.Раскрытие и сглаживание шейки матки. Состояние шейки перед родами может быть различным. В одних случаях шейка матки перед родами полностью сформирована, длинная ( (2-4 см), плотная, цервикальный канал закрыт. Такая шейка матки называется незрелой ( т.е. не готовой к родам). В других случаях шейка может быть размягчена, укорочена ( менее 1 см длиной), может иметь место небольшая степень раскрытия цервикального канала. В таких случаях шейка матки называется зрелой ( т.е готовой к родам).У первородящих женщин сначала раскрывается внутреннее отверстие цервикального канала, а затем наружное (рис.140 и 141 стр. 137 obstetrics).У повторнородящей женщины одновременно раскрываются внутренне и наружное отверстие цервикального канала (рис.142,143 стр 138 obstetrics).Раскрытие шейки матки сопряжено с растяжением, т.е. формированием нижнего сегмента матки.
«Шеечная слизь.». Перед началом родовой деятельности появляются обильные слизистые выделения из цервикального канала. Иногда они могут быть слегка окрашены кровью из-за разрыва мелких капилляров вследствие растяжения нижнего маточного сегмента.
Формирование плодного пузыря. Вследствие растяжения нижнего сегмента матки оболочки плодного пузыря слегка отслаиваются от стенки матки. По мере раскрытия шейки матки и опускания головки плода нижний полюс амниальных оболочек все более выпячивается в цервикальный канал. В процессе родов кости головки плода, плотно прижимаются к костям таза матери, и разделяют воды на передние и задние. Часть оболочек, оказавшаяся перед головкой и содержащая передние воды, называется плодным пузырем. Во время сокращений матки плодный пузырь сильно выпячивается в просвет цервикального канала и становится напряженным. После окончания схватки выпячивание плодного пузыря полностью исчезает. Плодный пузырь способствует раскрытию шейки матки в родах, растягивая ее изнутри во время схваток.
Родовые изгоняющие силы.
Родовые изгоняющие силы – это сократительная деятельность матки в родах. Родовые силы традиционно разделяют на схватки и потуги.
Схватки – это непроизвольные, ритмические и нередко болезненные сокращения маточной мускулатуры в первом периоде родов. Основным их клиническим признаком является их периодичность, т.е. ритмичность, что и позволяет отличать их от схваток-предвестников; именность ритмичность сокращения мускулатуры матки позволяет определить истинное начало родов. При физиологических родах сокращения матки начинаются в области трубных углов, хотя сегодня доказано, что генерировать потенциалы действия способны все клетки эндометрия. Группу клеток, в которых при определенных условиях возникают локальные препотенциалы, называют источником спонтанных автоматических импульсов – пейсмейкером (водителем ритма). При физиологических родах матка находится под влиянием доминирующего очага возбуждения сокращений (пейсмейкера), локализующегося в области правого угла матки. Возможно, существуют два очага возбуждения сокращений. Один – главный (доминирующий) в области правого трубного угла и второй – дополнительный (подчиненный) слева. Чаще всего волна сокращений начинается в области дна матки вблизи правого трубного угла. Отсюда волна сокращений распространяется вниз на тело матки (нисходящее распространение) со скоростью 2 м/сек, достигая нижнего сегмента и шейки матки в течение 15 сек. В норме сокращения матки происходят по типу «тройного нисходящего градиента»:
1.распространение волны сокращения от дна матки к телу и нижнему сегменту и шейке матки;
2.уменьшение интенсивности сокращения от дна к шейке матки;
3. уменьшение продолжительности сокращения от области водителя ритма к нижнему сегменту матки.
Таким образом, при физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т.е. сокращения мускулатуры в области дна и тела матки более интенсивные и продолжительные, чем в области нижнего сегмента, что объясняется толщиной миметрия и концентрацией сократительного белка актимиозина. Сокращения матки в перечисленных ее отделах происходят не одновременно, но периода пика (максимума сокращений) все точки достигают одновременно.
Работу маточной мускулатуры в 1 периоде родов (схватки) классически представляется следующим образом.
Во время периода раскрытия при сокращениях матки (схватках) происходит ретракция мышечных волокон, т.е. их стягивание, укорочение. Одновременно с ретракцией волокон происходит их контракция, т.е. взаимное перемещение относительно друг друга: волокна, расположенные до сокращения одно за другим по длине, после сокращения ложатся параллельно; при этом, поднимаясь выше, волокна вдвигаются в вышележащие мышечные слои. После окончания волны сокращения волокна сохраняют свое новое положение. Таким образом, во время родов стенки дна и тела матки становятся все более толстыми, мощными, в то время как стенки нижнего сегмента матки становятся все более тонкими. Каждая следующая волна сокращений (схватка) ведет к новому, более сильному смещению и укорочению волокон.
Укорачивающиеся и смещающиеся относительно друг друга мышечные волокна тела матки тянут за круговые (циркулярные) мышечные волокна шейки матки. Этот процесс эксцентрического растяжения циркулярной мускулатуры шейки матки называтся дистракция. В силу ретракции мышечных волокон тела матки и дистракции циркулярных волокон шейки матки начинает резко обозначаться граница между нижним сегментом и телом матки – так называемое контракционное кольцо. Это кольцо при физиологических родах всегда имеет строго поперечное положение и не поднимается высоко над лоном. По высоте стояния контракционного кольца можно предполагать степень раскрытия шейки матки в первом периоде родов – высота стояния контракционного кольца (в см) примерно соответствует степени раскрытия шейки матки (в см). Ретракция маточной мускулатуры при родах имеет «ограничители» («маточные якоря») – шесть прикреплений полой мышцы тела матки к стенкам таза (круглые, широкие, крестцовоматочные связки). «Якорное стояние» матки обычно совпадает с полным раскрытием шейки матки.
Во время физиологических родов схватки постепенно изменяются: они становятся все более продолжительными, интенсивными, а интервалы между ними – все более короткими.
Потуги – это сокращения мускулатуры матки и одновременно присоединяющиеся к ним ритмичные сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна, а также плечевого пояса и ног. Потуги возникают при полном раскрытии шейки матки (во 2 периоде родов), когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно. Раздражение мышц тазового дна опускающейся предлежащей частью (головкой) приводит к рефлекторному сокращению поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса, рук, ног, тазового дна, сокращению диафрагмы одновременно с сокращениями гладкой мускулатуры матки.
И схватки и потуги протекают в три стадии: постепенное нарастание силы сокращения, наивысшее напряжение и постепенное расслабление.
Для физиологического родового акта харатерна реципрокность (взаимосвязь) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных и косых мышц матки сопровождается активным растяжением круговых мышц шейки матки. Для нормального течения родов характерна также координированность (согласованность) сокращений матки. Сокращения мускулатуры матки координированы по горизонтали (тройной нисходящий градиент) и по вертикали (согласовнные сокращения правой и левой половины матки).
Методы оценки сократительной деятельности матки в родах.
Методы регистрации сократительной деятельности матки разделяются на следующие группы:
1.пальпаторная оценка сокращений мускулатуры матки (субъективная)
2.наружная токография;
3.внутрення токография (контактная); 4.электрогитерография (электротокография); 5.реогстерография (реотокография);
6.цервикодилактометрия – определение степени раскрытия шейки матки в родах
7.радиотелеметрия внуриматочного давления (радиотелметрическая внутренняя токография).
Напряжение матки при сокращениях в родах определяется при пальпаторных ощущениях врача, при этом по секундомеру засекается время начала и конца сокращения (продолжительность схватки или потуги), интервал между сокращениями. Интенсивность схватки, тонус матки определяются при этом субъективно. Напряжение матки при сокращениях ощущается врачем через некоторое время послеего начала, таким образом, длительность схватки, определенная при пальпации, намного меньше истинной продолжительности сокращения матки.
Наружная токография (как и всевышеперечисленные ппаратные методы оценки сократительной деятельности матки) является объктивным методом. Наружная токография дает возможность получить информацию о координированности сокращений матки. Наиболее точную информацию дает трехканальный гистерограф. Прибор позволяет получить графическую запись сокращений матки. С помощью математического расчета данных графического изображения оценивают работу различных отделов матки.
Внутренняя токография – внутриматочный меотд регистрации сократительной деятельности матки. Существуют различные методы внутренней гистерографии: интраамниальный, экстраамниальный, интервиллезный, интрамиометральный в зависимости от места расположения чувствительного датчика. Этот метод позволяет точно определить величину внутриматочного давления во время и вне сокращений матки, их длительность, интервалы между ними т.д.
Электрогистерография позволяет регистрировать электрические биопотенциалы матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миометрия.
Метод реогистерографии основан на регистрации колебаний сопротивления тканей матки, расположенной между электродами, к которым подведен переменный ток высокой частоты. Фиксация электродов производится а передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце.
Цервикодилактометрия позволяет регистрировать степень раскрытия шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезоэлектрических кристаллов с помощью специальных зажимов к шейке матки и регистрации на основании изменения времени прохождения сигнала между двумя пьезокристаллами.
Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) сокращения матки, продолжительностью сокращения матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой.
Тонус матки повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8 – 12 мм.рт.ст. Во втором периоде родов тонус матки достигает 20-24 мм.рт.ст, а в третьем снижается до 8-10 мм.рт.ст.
Интенсивность сокращений матки в 1 периоде родов составляет 30 – 50 мм.рт.ст., во втором – 90 – 100 мм.рт.ст.
Продолжительность сокращения матки также увеличивается по мерер прогрессирования родового акта. При физиологических родах в 1 периоде средняя продолжительность схваток колеблется от 60 до 100 сек, во 2 периоде родов средняя продолжительность потуг равна 90 сек.
Интервал между сокращениями по мере прогрессирования родов уменьшается. Так, в 1 периорде родов он составляет в среднем 60 сек (в активную фазу родов), а во 2 периоде – 40 сек. В норме за 10 минут должно произойти 3 – 4,5 схватки.
Маточная активность в родах оценивается в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает от 150 до 300 ЕМ.

Клиническое течение и ведение родов.
Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10-15 минут сокращений матки, которые постепенно усиливаюся, а интервалы между ними сокращаются.
Периоды родов.
Первый период родов. Он начинается с началом регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки (до 10 см). Этот период называется также периодом раскрытия. Средняя продолжительность этого периода около 12 часов. У повторнородящих он может быть значительно короче (6-8 часов)
Второй период родов. Он начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается заканчивается рождением плода. Его продолжительность варьирует от 2 часов у первородящих женщин до 30 минут у повторнородящих. Его называют также периодом изгнания плода.
Третий период родов. Начинается после рождения плода и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек ( последа).Продолжительность этого периода родов от 5 до 30 минут. Этот период также называют последовым периодом.
Первый период родов
Основные «события» 1 периода родов:
сглаживание и раскрытие шейки матки;
формирование нижнего маточного сегмента.
Сглаживание и раскрытие шейки матки. Уже перед началом родов, в периоде предвестников возможна небольшая степень раскрытия шейки матки, особенно у повторнородящих женщин, иногда и у первородящих.
Факторы, предрасполагающие к раскрытию шейки матки:
размягчение ее
гиперплазия тканей шейки матки
повышенная васкуляризация
накопление жидкости в гипертрофированных коллагеновых волокнах шейки.
Сочетанное действие гормонов –эстрогенов, прогестерона, релаксина, способствует соответствующим изменениям в шейке матки.
Факторы, приводящие к раскрытию шейки матки.
Контракция, ретракция и дистракция мышечных волокон матки. Продольные мышечные пучки верхнего сегмента матки прикреплены к циркулярным волокнам нижнего сегмента матки и шейки матки. Во время каждого сокращения мышц тела матки циркулярные волокна растягиваются, что сопровождается раскрытием цервикального канала, а также укорочением его. Все сокращения матки строго координированы: в то время как в верхнем сегменте матки происходят процессы контракции и ретракции мышечных волокон, что приводит к опусканию плода по родовому каналу, нижний сегмент тела матки и шейка растягиваются в соответствии с сокращениями мышц верхнего сегмента. Вследствие сокращений ( (ретракции) мышцы матки становятся короче и толще. Вследствие ретракции мышечные волокна матки смещаются относительно друг друга. А в результате сочетанного действия этих двух процессов наступает дистракция (эксцентрическое растяжение) мышечных элементов шейки матки.
Образование плодного пузыря. Плодные оболочки прикреплены к стенке матки достаточно плотно на всем протяжении, за исключением области внутреннего зева. При головных предлежаниях плода кости черепа головки плода плотно прилегают к костям таза матери, что приводит к разделению вод на две не сообщающиеся между собой части. Та часть вод, которая оказывается выше плотного пояса соприкосновения, и содержащая большую часть вод, называется задними водами. Часть вод, оказавшаяся ниже пояса соприкосновения головки и таза матери, и содержащая небольшое количество вод, называется передними водами. Передние воды, как уже говорились и называются плодным пузырем, который, опускаясь в полость канала шейки матки в родах, способствует раскрытию его изнутри.
В результате действия перечисленных факторов шейка матки сглаживается и раскрывается ее канал. Сглаживание шейки матки может начаться еще до на регулярной родовой деятельности, что характерно для первородящих. У повторнородящих женщин процессы сглаживания и раскрытия шейки матки происходят одновременно.
В течение 1 периода родов родовые схватки становятся все более интенсивными, а интервалы между ними все более короткими. В течение 1периода родов выделяют 3 фазы.
Латентная фаза: сокращения матки не частые, не очень сильные, но регулярные, приводят к постепенному раскрытию шейки матки. Латентная фаза родов начинается с появления регулярных схваток и заканчивается раскрытием шейки матки на 4 см. Продолжительность латентной фазы родов не превышает 5 часов у повторнородящих женщин, и 6,5 часов – у первородящих. Скорость раскрытия цервикального канала в этой фазе родов около 0,35 см/час.
Активная фаза родов. Эта фаза следует за латентной и характеризуется прогрессирующим усилением частоты, продолжительности и интенсивности схваток, прогрессирующим раскрытием шейки матки. Начинается активная фаза родов с ракрытияраскрытия шейки матки на 4 см и заканчивается при раскрытии на 8 см. Продолжительность активной фазы родов около 1,5 – 3 часов. Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе родов составляет 1,5 – 2 см/час у повторнородящих и 1-1,5 см/ час у первородящих женщин.
Фаза замедления родовой деятельности. Это третья фаза родов, она характеризуется некоторым уменьшением интенсивности схваток. Он начинается вскоре после открытия шейки матки на 8 см. При этом схватки становятся менее интенсивными, но интервалы между ними остаются короткими. Например, продолжительность схваток – 40-45 секунд, интервал – 2-2,5 минуты. Продолжительность 3 фазы родов обычно составляет 1 – 2 часа, средняя скорость раскрытия шейки матки - 1-1,5 см/час.
Ведение 1 периода родов.
Мониторное наблюдение за состоянием плода. Оценка сердечной деятельности плода должна производиться между схватками. Необходимо учитывать, что снижение частоты сердечных сокращений плода ниже 120 ударов в минуту, так же как и тахикардия свыше 160 ударов в минуту, должно расцениваться как проявление ухудшения состояния плода. В норме тоны сердца плода ясные, ритмичные, выравниваются сразу после схватки.
Наблюдение за состоянием матери. В течение 1 периода родов периодически определятся частота пульса, АД, температура тела роженицы. При этом надо помнить, что пульс во время схватки обычно повышается на 10 ударов в минуту, но после расслабления матки ( между схватками ) приходит в норму. Так же изменяется и АД.
Наблюдение за динамикой родовой деятельности. В течение 1 периода родов схватки должны нарастать по интенсивности и частоте и длительности. Определение интенсивности схваток может производиться путем пальпации матки и подсчета продолжительности и частоты схваток с помощью секундомера. Более точным является метод гистерографии или радиотелеметрии.
Наблюдение за процессом сглаживания и раскрытия шейки матки. Влагалищные исследования роженицы производятся при ее поступлении (либо при начале регулярных схваток), а затем через каждые 6 часов для контроля за раскрытияем шейки матки. Излитие околоплодных вод, появление кровянистых выделений, опускание головки в полость малого таза, любые осложнения в течении родового акта, являются показанием для внеочередного вагинального исследования.
Обезболивание родовых схваток. Основные методы обезболивания:
ингаляционная анестезия (трилен, закись азота с кислородом);
медикаментозное обезболивание ( анальгетики, спазмоанальгетики – анальгин, баралгин, но-шпа);
перидуральная анестезия;
местная анестезия (пудендальная анестезия).
Второй период родов.
Второй период родов – это период изгнания плода. Он начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. При полном раскрытии шейки матки обычно разрываются оболочки плодного пузыря и изливаются передние воды. Сокращения матки становятся более интенсивными. Предлежащая часть плода достигает тазового дна. Раздражение мышц тазового дна предлежащей частью плода приводит к возникновению потуг. Потуги – это одновременные сокращения гладкой мышечной мускулатуры матки и поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки. Сила сокращений матки и передней брюшной стенки обеспечивает продвижение предлежащей части плода и изгнание всего плода. После рождения плода матка сокращается в размерах. Продолжительность 2 периода родов в среднем 50 минут у первородящих женщин, и около 20 минут у повторнородящих. Тем не менее, продолжительность 2 периода родов может достигать 2 часов, особенно у первородящих, что не является отклонением от нормы.С каждой потугой вульварное кольцо все более и более растягивается. Сначала предлежащая часть плода врезывается, затем прорезывается. Рождение головки плода происходит в результате вращения вокруг нижнего края лонного сочленения, согласно биомеханизму родов.
Таким образом, основными клиническими чертами 2 периода родов являются:
- разрыв плодного пузыря и излитие передних вод,
- повышение интенсивности сокращений матки;
- появление потуг;
- рождение предлежащей части плода и изгнание всего плода в целом.
Ведение 2 периода родов.
Основные мероприятия, проводимые во втором периоде родов это: соблюдение правил асептики и антисептики, обезболивание родов (см. выше), защита плода, защита промежности в родах, профилактика акушерских осложнений ( кровотечений, разрыва матки, эклампсии и др.).
Во втором периоде родов проводится постоянное наблюдение за состоянием внутриутробного плода. С помощью обычного стетоскопа выслушиваются сердечные тоны плода через каждые 2-3 минуты. Применяется также электрокардиография плода. Проводится медикаментозная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения и оксигенации плода.
Защита промежности. Разрывы мягких тканей родовых путей в родах довольно частое осложнение. Предотвратить разрывы промежности не всегда возможноа, даже несмотря на применение всех профилактических мероприятий. Отек тканей промежности, чрезмерно развитая подкожная жировая клетчатка, . рРазличные воспалительные процессы ( кондиломы), варикоз, потеря эластичности из-за рубцовых изменений, возраст, конституциональные особенности способствуют разрывам промежности в родах. Непосредственными причинами разрывов промежности могут явиться также узкий таз, крупный плод, неправильные предлежания плода, аномалии родовой деятельности. Чтобы предотвратить разрыв промежности, необходимы два главные условия: 1). медленное прорезывание головки через вульварное кольцо, способствующее максимальному растяжению тканей промежности; 2).прорезывание головки в состоянии максимального сгибания, т.е. наименьшим диаметром.
Для приема родов акушер шапочку, маску, стерильные перчатки и встает справа от пациентки, лежащей на спине, с ногами, разведенными в стороны и согнутыми в коленях. Бестеневая лампа должна очень хорошо освещать промежность. Между схватками необходимо выслушивать сердцебиение плода через каждые 2-3 минуты, для этого приподнимают стерильную пеленку, покрывающую живот матери и выслушивают тоны сердца стетоскопом. В случае, если сила потуг и скорость продвижения головки плода нормальны, акушер-гинеколог ведет выжидательную тактику до тех пор, пока не появятся примерно 4 см головки плода. Скорость продвижения головки плода определяется достаточно легко с помощью бережного надавливания пальцами через ткани промежности в области средней трети большой половой губы внутрь, навстречу головке плода. При этом головка плода может быть достигнута, если она находится на тазовом дне.(рис. 261 стр 241 акушерство англ). Если акушер считает, что головка проходит слишком быстро через вульварное кольцо, он просит роженицу открыть рот и дышать через рот, что способствует уменьшению изгоняющей силы потуг. С каждой потугой головка постепенно опускается все больше и больше, наступает момент прорезывания ее, в вульварном кольце устанавливается ее наибольший диаметр. С этого момента дальнейшее освобождение головки производится между потугами. На высоте потуги женщину просят глубоко дышать через рот, в то время как акушер старается придержать продвижение головки плода, растягивает ткани в области клитора и малых половых губ, заправляя их за затылок плода под лонную дугу. Между потугами женщину просят потужиться от себя и во время этой потуги растянутые ткани вульварного кольца соскальзывают за головку, освобождая лоб, лицо и подбородок. Во время того маневра головка остается в состоянии сгибании, чему способствует бережное надавливание ладонными поверхностями четырех пальцев руки акушера на область затылочного бугра .( рис.101 стр. 172 Жорданиа).Последующие две или три схватки проводятся подобным образом, при этом головка разгибается, т.е. происходит вращение ее вокруг точки фиксации. Сразу после рождения область глаз, носа и рта производится очищение их с помощью стерильного ватного тампона от слизи. Затем происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Затем головку плода слегка оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого акушер приподнимает головку так, чтобы через промежность перекатилось заднее плечико. После этого легко происходит изгнание оставшейся части туловища плода.
В случаях ригидной ( трудно растяжимой) промежности, затягивающей процесс рождения головки плода, при угрозе разрыва тканей промежности, при крупном плоде или узком тазе, при рождении недоношенного плода, при необходимости ускорить роды, когда нет времени на постепенное растяжение вульварного кольца, производят разрез промежности, который может производиться по средней линии ( перинеотомия) ( рис. 104 стр 174 Жорданиа) или латерально ( эпизиотомия).(рис.266 стр 245 акуш англ)
Третий период родов.
Это наиболее короткий период родов. Он начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением плаценты и ее оболочек. Плаценту с оболочками после ее изгнания называются последом.
Продолжительность 3 периода родов не более 30 минут. Но гораздо чаще послед рождается через 5-10 минут после рождения плода.
В этом периоде родов пациентка чувствует сокращения матки, которые и приводят к отделению плаценты и оболочек и рождению последа.
Механизм отделения плаценты. Центральное отделение плаценты (по Шульцу) означает, что плацента начинает отделяться в центральной части ее прикрепления к стенке матки. При этом образуется гематома между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома). С каждым последующим сокращением матки все больший и больший участок плаценты отделяется от матки, гематома все более нарастает. При этом способе отделения плаценты кровотечения не до тех пор, пока послед не родится целиком.
Краевое отделение плаценты (по Дункану). Отделение плаценты начинается с края. При этом кровотечение начинается с самого начала, с каждым сокращением матки все больший и больший участок плаценты отделяется от стенки матки, пока весь послед целиком не родится. Физиологическая кровопотеря в 3 периоде родов составляет не более 0,5% от массы тела роженицы, но не более 400 мл. Например, масса тела матери равна 70 кг, при этом допустимый объем кровопотери в период отделения последа должен быть не более 350 мл. Это тот объем крови, который аккумулируется в межворсинчатом пространстве во время беременности.
После отделения плаценты начинаются процессы сокращения миофибрилл матки, при этом происходит окклюзия спиралевидных артериол матки, что приводит к остановке кровотечения. Второй механизм остановки кровотечения – тромбоз мелких сосудов матки. Оба эти механизма способствуют уменьшению кровопотери в 3 периоде родов.
Ведение 3 периода родов.
Правильное ведение 3 периода родов важно для профилактики кровотечения и септических осложнений.
Сразу после рождения плода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря для ускорения отделения плаценты и уменьшения кровопотери в 3 периоде родов.
В 3 периоде родов определяются признаки отделения последа:
дно матки поднимается выше пупка, матка принимает вытянутую форму и отклоняется влево (признак Шредера);
удлинение наружного отрезка пуповины до 10-12 см (признак Альфельда);
появление выпячивания над лонным сочленением ( плацента отделилась и располагается в нижнем сегменте);
Надавливание краем ладони над лоном. При отделившейся плаценте наружный отрезок пуповину удлиняется. Если плацента не отделилась, то наружный отрезок пуповины втягивается во влагалище (т.е. становится короче).(рис. 106, 107 стр 178 Жорданиа)
Обычно после отделения плаценты достаточно легко и быстро происходит рождение последа. Иногда возможна задержка отделившегося последа в полости матки, что приводит к кровотечениям. При задержке отделившегося последа в полости матки (признаки отделения плаценты положительные), пациентку просят потужиться. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к изгнанию последа. Если изгнания последа при этом не происходит, прибегают к наружным способам выделения отделившегося последа.
Способ Абуладзе – переднюю брюшную стенку захватывают двумя руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться.(рис. 108 стр 180 Жорданиа).
Способ Гентера. Кулаками обеих рук надавливают на углы матки, послед рождается.(рис. 108 б стр 180 Жорданиа).
Способ Креде. Смещают матку на среднюю линию, осуществляют легкое поглаживание матки для ее сокращения, обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне ее, а большой палец – на передней стенке матки. Надавливая на матку до тех пор, пока послед не выделится.(рис. 113,114 стр 117 Малиновский).
После выделения последа производится легкий массаж матки для ее сокращения и выделения сгустков крови. Внутримышечно с этой же целью вводится 0,5 мл эергометрина или метилэергометрина. Сразу же производится тщательный осмотр последа. Исследование начинают с осмотра материнской части последа, при этом обращают внимание на целостность его , наличие каких-литбо аномалий или изменений. При осмотре оболочек нужно выяснить, все ли оболочки родились, а также обратить внимание на наличие оборванных сосудов, что указывает на добавочные дольки. Если в полости матки остаются участки плацентарной ткани или оболочки, это приводит к кровотечениям и септическим осложнениям после родов. При задержке в полости матки участка плацентарной ткани любого размера или оболочек (более 2/3) является показанием для ручного обследования полости матки и удаления задержавшихся частей. Операция ручное обследование полости матки и удаление частей последа производится под обезболиванием.
После ревизии плаценты производится осмотр шейки матки в зеркалах, осмотр мягких тканей промежности вульвы, влагалища и промежности. При обнаружении разрывов производится ушивание их. Если в родах производилась перинеотомия или эпизиотомия, промежность также ушивается.
Ранний послеродовый период.
В течение 2 часов после окончания родов (ранний послеродовый период) продолжается наблюдение за состоянием матери. Оценивается ее пульс, АД, тонус и кровопотери величина матки, объем кровопотери.

Тесты для самоконтроля.
1.Эстрогены способны:
*активировать рецепторы к окситоцину
непосредственно стимулировать сокращения матки
понижать тонус матки
увеличивать выделение эндогенного окситоцина
увеличивать синтез простагландина.
2.Первый период родов начинается с:
* начала регулярных схваток и заканчивается полным ракрытием шейки матки
вставления головки во входе в малый таз
разрыва плодного пузыря
с разгибания головки
споявления болей внизу живота.
3.Второй период родов начинается с:
*полного раскрытия шейки матки
излития околоплодных вод
с вставления головки
с разгибания головки
с прорезывания головки.
4.Третий период родов начинается:
* после рождения плода
после рождения последа
5.Центральное отделение плаценты это:
* отделение по Шульцу
отделение по Дункану
6.Активная фаза 1 периода родов:
*от 4 до 8 см раскрытия шейки матки
от 0 до 4см раскрытия шейки матки
от 8 до 10 см раскрытия
Удлинение наружного отрезка пуповины более чем на 10-12 см называется:
признак Альфельда
признак Шредера
признак Абуладзе
8.объем физиологической кровопотери в родах:
*0,5 % от массы тела
менее 400 мл
не более 250 мл
9.Какова средняя продолжительность 1 периода родов у повторнородящих женщин?
- 2-3 часа
- 4-5 часов
- *6-10 часов
- 10-12 часов.
10. Своевременным излитием околоплодных вод считается излитие их при:
- раскрытии маточного зева более 6-7 см
- раскрытии маточного зева до 6 см
- *полном раскрытии маточного зева
- после рождения плода.

Глава 12. Подготовка беременных к родам. Обезболивание родовам. Обезболивание родов.

Дородовая пПодготовка беременных к родам.
Подготовка беременной к родам должна начинаться с момента установления диагноза беременности.
Сущность всех мероприятий сводится в основном к следующему:
- психопрофилактической или физиопсихопрофилактической подготовке,
- установлению индивидуального режима питания и режима трудовой деятельности,
- получения общих и специальных гигиенических знаний необходимых для обеспечения здоровья материи будущего ребенка.
Психопрофилактическая подготовка беременных к родам представляет собой комплекс мероприятий, включающих лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение и специальные занятия.
Метод психопрофилактической подготовки беременных к родам основан на учении о сущности родовой боли, в формировании которой принимают участие не только раздражение нервных окончаний со стороны матки и других половых органов, но и условнорефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему. При этом признается, что ведущая роль в возникновении болевых ощущений принадлежит коре головного мозга.
Сущность метода заключается в том, чтобы путем словесного снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга.
Цель психопрофилактической подготовки состоит в устранении страха перед родами и других отрицательных эмоций, возникающих во время беременности, в выработке и закреплении представлений о родовом акте как о физиологическом и неболезненном процессе, в воспитании нового положительного чувства, связанного с предстоящим материнством.
Психопрофилактическая подготовка к родам начинается с первого посещения женщиной женской консультации. Врач выясняет социально-бытовые условия жизни беременной, ее отношение к беременности и предстоящим родам, наличие вредных привычек. Женщину знакомят с правами беременных и кормящих матерей, льготами для них. Врач выясняет, нет ли у женщины страха перед родами, убеждает беременную в необходимости специальной подготовки к родам, которая помогает устранить болевые ощущения. Врач должен стремиться оказывать благоприятное воздействие на психику беременной, постоянно подчеркивая, что роды – физиологический акт и их течение во многом зависит от подготовленности женщины к родам и материнству.
С 30 недели (начала дородового декретного отпуска) занятия проводятся особенно ьщательно. При хорошей предварительной подготовке ограничиваются 4-5 занятиями с таким расчетом, чтобы последнее состоялось за 6-7 дней до родов. При позднем взятии на учет, патологическом течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, экстрагенитальной патологии кодичество занятий увеличивается до 6-9,провдятся они индивидуально 2 аза в неделю. Здоровые беременные занимаются в группах по 8 – 10 человек, которые по возможности составляются из однотипных в эмоциональном отношении женщин.
Первое занятие. Беременным сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, о матке как плодовместилище и органе питания плода. Приводятся сведения и развитии плода, его положении в мате, роли плаценты, околоплодных вод. Разъясняется сущность изменений в организме беременной, обеспечивающих физиологическое течение беременности и родов.
Второе занятие. Дается представление о родах как о физиологическом акте, о тех периодах родов. Объясняются особенности правого периода родов, субъективные ощущения рожающей женщины, дается понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Рассказывается о механизме сглаживания и раскрытия шейки матки, о роли плодного пузыря и околоплодных вод.
Третье занятие. Разъясняется, как вести себя при появлении схваток и в течение всего первого периода родов. Указывается на то, что не следует отождествлять боль и схватку, у многих женщин схватки протекают совершенно безболезненно. Женщин обучают специальным приемам, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения: правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; легкие поглаживания переднебоковых поверхностей живота на вдохе и выдохе; поглаживания кожи поясничной области; прижатие большими пальцами кожи к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передне-верхних остей; прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса; ведение счета схваткам; отдых и по возможности попытка дремать между схватками. Беременные должны хорошо усвоить указанные приемы и точно выполнять их. В конце занятия разъясняются причины, которые могут усилить болезненные ощущения в родах (страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь). Необходимо подчеркнуть, что эти причины легко устраняются в родах правильным поведением женщины.
Четвертое занятие. Дается представление о течении второго и третьего периодов родов, характере ощущений роженицы в это время. Рекомендуются рациональные положения в начале и конце периода изгнания, когда роженица должна проявлять максимум физических и психических усилий, уметь задерживать дыхание для повышения эффективности потуг и расслаблять мускулатуру в момент рождения головки плода. Подчеркивается, что продолжительность второго периода родов зависит не только от правильного применения приемов, но и от достаточной физической подготовки. Рекомендуется дома повторять предложенные приемы для полного их усвоения. Рассказывается о течении и содержании последового периода, его продолжительности, характере схваток. Женщины обучаются правильному поведению при рождении последа.
Пятое занятие. Как правило, это заключительное занятие, на котором контролируется усвоение материала прошлых занятий. Рассказывается о порядке и обстановке в родильном доме, о правилах асептики и антисептики. Дается представление об обязательных и возможных лечебно-диагностических мероприятиях (наружное и влагалищное исследование, вскрытие плодного пузыря, внутривенные и внутримышечные инъекции, вдыхание кислорода и т.д.). Объясняется их обоснованность и необходимость для благополучного течения и завершения родов.
Психопрофилактическую подготовку беременных к родам полезно сочетать с ультрафиолетовым облучением (УФО), которое улучшает функциональное состояние нервной системы эндокринных желез, увеличивает сопротивляемость организма инфекциям, способствует нормализации обмена витаминов. УФО проводится по методике, предложенной А.А. Лебедевым. До 16 недель беременности назначают 10 сеансов общего ультрафиолетового облучения интенсивностью 0,25 – 1,25 биодозы, в сроки беременности 16 – 31 неделя – 10 сеансов интенсивностью 1,25 – 1,5 биодозы и в32 -40 недель – 20 сеансов интенсивностью 1,5 – 2,5 биодозы.
Психопрофилактическую подготовку беременных к родам необходимо сочетать с физическими упражнениями, которые рекомендуется проводить с самого начала беременности. Систематические занятия физкультурой повышают сопротивляемость организма инфекции, укрепляют нервную систему, придают ощущение бодрости, улучшают общее состояние, аппетит, сон, работу сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения укрепляют мышцы тазового дна, передней брюшной стенки, устраняют застойные явления в малом тазу и нижних конечностях, способствуя нормальному течению родового акта и послеродового периода.
Занятия физкультурой проводятся чаще группами под руководством инструктора п лечебной физкультуре или специально обученной акушерки. Допускается выполнение упражнений на дому после соответствующего обучении, при этом правильность выполнения упражнений проверятся каждые 10 дней.
Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или чрез 1 – 2 часа после завтрака в хорошо проветренном помещении, в свободной, не стесняющей движения одежде. Продолжительность занятий не должна превышать 15-20 мин. Комплекс упражнений не должен вызывать у беременной усталости, затруднения дыхания, сердцебиения, одышки и т.п. Исключаются прыжки, значительное натуживание, резкие движения.
Занятия физкультурой рекомендуются только здоровым женщинам, с физиологическим течением беременности.
Противопоказания для занятий:
- острые инфекционные заболевания,
- декомпенсированнные заболевания сердечно-сосудистой системы,
- болезни печени и почек,
- осложнения беременности (гестозы, угроза невынашивания, кровотечения во время
беременности).
Кроме занятий физкультурой используются и другие средства закаливания: прогулки на свежее воздухе, воздушные дозированные ванны, витаминотерапия, рациональная диета и т.д.

Медикаментозная подготовка к родам.

Медикаментозная подготовка к родам может проводиться в случаях отсутствия естественной готовности организма к родам для профилактики перенашивания и аномалии родовой деятельности, а также профилактики гипоксии плода в родах.
Готовность организма к родам характеризуется комплексом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время.
С помощью клинических методов исследования определяются такие признаки готовности организма к родам, как:
- маммарный тест,
- окситоциновый тест,
- цитологическое исследование влагалищных мазков.
- определение зрелости шейки матки,

Маммарный тест. Это наиболее простой и доступный тест, с которого может начинать врач. Массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока, начинают раздражать сосок и ореолярную область, пальпирую другой рукой матку. Раздражения производят в течение 3 минут. Если в этот период времени происходит сокращение матки (повышение ее тонуса), то тест считается положительным. Раздражение рецепторов соска, соскового канала и цистерны приводит к рефлексу молокоотдачи, гормональным компонентом которого является выделение окситоцина из нейрогипофиза. Окситоцин вызывает сокращение матки. Тест бывает положительным, если миометрий обладает достаточной возбудимостью, а высшие нервно-рефлекторные звенья родовой доминанты находятся в состоянии готовности к родам.

Окситоциновый тест. Механизм его аналогичен маммарному тесту. Предложенный впервые Смитом (1953), сейчас он выполняется в модификации Eddie. В 100 5% раствора глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида разводят 0,2 мл (1 ЕД) окситоцина. Получается в 1 мл раствора 0,01 ЕД окситоцина. Вшприц абирают 5 мл раствора 90,05 ЕД) и вводят внутривенно медленно со скоростью 1 мл в минуту, регистрируя сокращения матки. Регистрация сокращения матки может производиться пальпаторно, с помощью гистерографии, кардиотокографии или УЗИ. Проба положительна, если матка сокращается в тчение первых трех минут введения препарата, иначе говоря, на дозы окситоцина от 0,01 до 0,03 ЕД. Если на большие дозы – тест считается отрицательным.

Цитологическое исследование влагалищных мазков. Тест проводится перед влагалищным исследованием. Влагалище обнажают в зеркалах и желобоватым зондом или пинцетом берут мазок с боковой стороны стенки влагалища на границе верхней и средней трети (место, наиболее чувствительное к гормональным сдвигам). Материал тонким слоем наносят на чистое стекло и фиксируют в смеси Никифорова (50% смесь спирта и эфира) в течение 15 минут или на воздухе 20 минут, затем окрашивают по Романовскому (метиленовым синим, азур-эозином) и смотрят под микроскопом при малом, а затем при большом увеличении. По классификации Я. Жидовски (1960) различают четыре типа кольпоцитологических мазков:
I тип мазка – навикулярный, «поздний срок беременности». Вмазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1, в виде скоплений, цитоплазма их контрастна, базофильна, слизи и лейкоцитов нет. Кариопикнотический индекс (КПИ) – не более 1 – 3 %. КПИ – это процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (то есть с диаметром менее 6 µ) к клеткам с ядрами не пикнотичными (более 6 µ в диаметре). Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. КПИ 1-3 % означает низку эстрогенную насыщенность организма, роды можно ожидать не ранее, чем через 10 дней.
II тип мазка – «незадолго до родов». В мазке определяется меньше ладьевидных, больше промежуточных и поверхностных клеток (соотношение 1:1). Скопления распадаются, клетки лежат более изолированно, слизи и лейкоцитов нет. КПИ 4 – 8%. До родов 4 – 8 дней.
III тип мазка – «срок родов». В мазке почти нет ладьевидных клеток, преобладают промежуточные и поверхностные. Появляются слизь и лейкоциты. КПИ 15 – 20 %. Роды можно ожидать через 1 – 5 дней.
IV тип мазка – «несомненный срок родов». В мазке определяются изолированные поверхностные клетки, неярко окрашенные, без четких границ. Много лейкоцитов и слизи. КПИ до 40%. Роды могут начаться в течение ближайших суток.

Определение зрелости шейк матки.
Для оценки степени «зрелости» шейки матки перед родами используется упрощенная шкала, предложенная Е.Х.Бишопом (табл.5).
При вагинальном исследовании шейки матки пальпаторно определяют ее консистенцию, длину влагалищной ее части, степень проходимости цервикального канала, расположение в малом тазу по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов.
Зрелость шейки матки оценивается по сумме баллов:
0 -2 балла – шейка «незрелая»;
2– 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»;
5 – 8 баллов – шейка «зрелая».








Таблица 5.

Шкала оцени степени «зрелости» шейки матки по Е.Х.Бишопу.
Признак
0 балов
1 балл
2 балла

Консистенция шейки матки
Плотная
Размягчена, но в области внутреннего зева определяется кольцо уплотнения
Мягкая

Длина шейки матки, сглаженность
Больше 2 см
1 – 2 см
Меньше 1 см или сглажена

Проходимость цервикального канала
Наружный зев закрыт, или пропускает купол пальца
Канал проходим для 1 пальца, но имеется уплотнение в области внутреннего зева.
Канал проходим для 1 – 2 пальцев

Положение шейки матки
Отклонена кзади от оси таза
Отклонена кпереди от оси таза






Обезболивание родов.
Поскольку боль истощает организм роженицы и нарушает нормальное течение родов, она должна быть устранена.
К медикаментозному обезболиванию родов предъявляются следующие требования:
- полная безопасность метода обезболивания как для матери, так и для плода;
- отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;
- укорочение родового акта;
- предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки матки и нижнего маточного сегмента;
- достаточный болеутоляющий эффект;
- сохранение сознания роженицы;
- отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;
- доступность метода обезболивания.
Схематическая последовательность действия при обезболивании родов.
1.В начале родовой деятельности при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха назначают транквилизаторы (триоксазин–0,6 г, седуксен 0,01 г).
2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток используют сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или наркотических анальгетиков в сочетании с седативными и спазмолитическими средствами (закись азота ингаляционно, внутривенные инъекции анальгина, баралгина, но-шпы, папаверина). Возможно применение акупунктуры, электроаналгезии.
3.При отсутствии эффекта или наличии специальных показаний применяется длительная перидуральная анальгезия (ДПА).
ДПА имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность (полноценное обезболивание достигается в 90-95 % случаев), простота применяемого инструментарии, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние внутриутробного плода и новорожденного. ДПА показана для обезболивания как нормальных родов (при отсутствии эффекта от других способов обезболивания), так и для патологических родов (осложненных гестозами, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы).
4.Ингаляционные методы обезболивания. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типе НАПП. Кроме того, трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров.
5. Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков. Единственным препаратом, относящимся к наркотическим анальгетикам, нашедшим применение в родах, является промедол. При этом следует помнить, что промедол угнетает дыхательные центры плода, поэтому применять его можно не позже, чем за два часа до рождения плода. Применяют промедол внутривенно или внутримышечно, самостоятельно или в сочетании с другими препаратами. Например: промедол 20 – 40 мг, реланиум (или седуксен) – 10 мг, изоверин – 50мг; промедол – 20 – 40 мг, димедрол – 20 м, но-шпа – 40мг.
6. Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к леченому наркозу являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, утомление роженицы. После внутримышечной премедикации промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5 -1 мг) внутривенно вводят ГОМК в дозе 50-60мг/кг. Возможно применение седуксена(10 мг) и барбитуратов в дозе 3-5 мг/кг.


Тесты для самоконтроля


глава 13.Физиология послеродового периода.

С рождением последа заканчиваются роды и начинается послеродовый (или пуэрперальный) период. Женщина в послеродовом периоде называется родильницей. Послеродовый период в среднем продолжается 68 недель. В свою очередь в нем принято выделять:
- ранний послеродовый период - первые 2 часа после родов,
- поздний послеродовый период - до 8 недель после родов.
Ранний послеродовый период родильница проводит в родильном зале под наблюдением врача и акушерки, следующие 5-7 дней – в послеродовом отделении родильного дома, далее – дома, под амбулаторным наблюдением врача и акушерки женской консультации.
Внутренняя поверхность матки в послеродовом периоде представляет собой обширную раневую поверхность, доступную воздействию микрофлоры собственного организма и окружающей среды. Послеродовый период чрезвычайно опасен для родильницы возможностью развития восходящей инфекции, которая быстро распространяется в организме и принимает генерализованный характер. Особенности иммунной защиты, связанные с беременностью и выражающиеся в понижении иммунной резистентности и реактивности, стрессовое состояние после перенесенных родов, родовой кровопотери, обусловливают тяжелое течение послеродовой инфекции. Поэтому в первые дни послеродового периода родильница нуждается в специальном уходе, пребывание ее в родильном стационаре должно быть обязательным. Выявление и лечение послеродовых осложнений облегчается пребыванием женщины в родильном стационаре.
В послеродовом периоде частично или полностью исчезают изменения в организме женщины, возникшие в связи с беременностью и родами. В этом периоде проявляется лактационная функция молочной железы и происходит перестройка функций ряда систем и органов в связи с лактацией. Наибольшим изменениям подвергаются половые органы и молочные железы.
Обратное развитие половых органов.
Матка.
Матка сразу после родов значительно уменьшается в размерах благодаря резкому сокращению ее мускулатуры, которое является основным механизмом остановки кровотечения после родов. При нормальной сократительной функции послеродовой матки за сравнительно короткий промежуток времени полый мускул приобретает плотную консистенцию, стенки его утолщаются до 1,52,5 см. Спиралевидные артерии матки подвергаются сдавлению и деформации вследствие смещения мышечных волокон; резко нарушается кровообращение. Кровотечение из матки почти полностью прекращается; небольшие кровянистые выделения обычно продолжаются, однако содержание форменных элементов в них меньше, чем в венозной крови. Внутренняя поверхность матки представляет собой рану с обрывками децидуальной ткани и мелкими пристеночными тромбами, которые являются дополнительным фактором, обеспечивающим гемостаз.
К концу 1-х суток после родов дно матки находится на уровне пупка, на 5-6 день – на середине расстояния между лоном и пупком, на 10-12й день матка опускается в малый таз и дно ее исчезает за лоном. Ежедневные наблюдения за родильницами показывают, что длина матки, измеряемая сантиметровой лентой от верхнего края лонного сочленения до ее дна, ежедневно закономерно уменьшается на 11,5 см и ко времени выписки родильниц из родильного дома не превышает 34 см.
Сравнительно быстро исчезает избыток мышечной ткани этого органа. Если к началу послеродового периода вес матки достигал 10001200 г, то уже через 67 недель он не превышает 5070 г. Мышечные клетки, стенки сосудов, нервные структуры и соединительная ткань подвергаются распаду и перерождению. Для мышечных клеток характерно жировое перерождение. Вновь возникшие белковые и жировые образования утилизируются организмом и служат исходным материалом для синтеза молока. В основе процессов обратного развития матки лежат нейро-гормональные влияния; нарушение кровообращения имеет важное, но вспомогательное значение.
Следует отметить, что послеродовая матка очень подвижна. Наполнение мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника значительно смещают ее вверх. Каждые 100 мл мочи в мочевом пузыре смещают матку вверх на 1 см. Поэтому определение высоты стояния дна матки над уровнем лонного сочленения следует проводить в одно и то же время (лучше утром), после опорожнения мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника. К концу первой недели вес матки уменьшается до 500600 г, второй до 350 г, третьей до 200 г. Послеродовая матка сохраняет периодический ритм сокращения в период обратного развития. Эти сокращения значительно усиливаются во время кормления ребенка грудью, у повторнорожавших могут сопровождаться болевыми ощущениями. Замедленное обратное развитие получило название субинволюции матки. При значительном замедлении инволюции нередко приходится прибегать к применению средств тономоторного действия: питуитрина, окситоцина, метилэргометрина, эргометрина, препаратов спорыньи и т.п.
Наряду с исчезновением значительной массы миометрия в слизистой оболочке матки происходят созидательные процессы. В первые дни после родов подвергаются про-теолизу обрывки децидуальной ткани и сгустки крови. Раневая поверхность матки выделяет раневой секрет. Выделения из матки получили название лохий. Лохи состоят из кровяной сыворотки, форменных элементов крови, остатков распадающейся децидуальной оболочки. В первые 23 дня лохии имеют кровянистый характер (1осhia rubra), затем кровянисто-серозный (lochia rubroserosa); на 79-й день после родов они становятся серозными (lochia serosa). С 10 – 12 дня, когда эпителизация эндометрия заканчивается, лохии становятся совершенно светлыми, без примеси крови. К 6-й неделе послеродового периода выделение лохий прекращается. К этому времени полностью завершается регенерация всей слизистой оболочки матки, в том числе и плацентарной площадки. Таким образом, характер лохий отражает степень уменьшения раневой поверхности матки, которая покрывается цилиндрическим покровным эпителием. В базальной части децидуальной оболочки после отхождения последа сохраняются железы, выстланные цилиндрическим эпителием, разрастание которого приводит к эпителизации раны и превращению ее в типичную для состояния вне беременности слизистую оболочку матки. Поверхность полости матки вне плацентарной площадки полностью эпителизируется к 11 14-му дню, в области плацентарной площадки - к концу 3-й недели. В течение первых 79 дней полностью эпителизируются мелкие повреждения шейки матки, влагалища и промежности.
Мышечная ткань перешейка и шейки матки после родов дряблая, через канал шейки матки может свободно проходить рука. Влагалищная стенка перерастянута, складки почти полностью отсутствуют, половая щель зияет. На слизистой оболочке влагалища могут быть ссадины, трещины и различной величины раны (разрывы).
Восстановление тонуса мышцы шейки матки происходит сравнительно медленно. К концу суток канал шейки проходим для 34 поперечных пальцев, края ее дряблые. Формирование шейки матки происходит изнутри кнаружи, раньше всего сокращается внутренний зев, поэтому канал шейки матки приобретает воронкообразную форму. В целом шейка формируется как орган к концу 3 4-х суток, однако ее канал остается в достаточной степени открытым. Его полное закрытие в области внутреннего зева происходит только к 1012-му дню, к этому времени завершается полностью формирование шейки матки. Но полное закрытие наружного зева происходит несколько позднее – к конце 2 – 3 недели после родов. При невосстановленной целости шейки в случае имевших место разрывов (осмотр шейки матки и восстановление ее целости после каждых родов обязательны) наружный зев ее может остаться слегка раскрытым на всю жизнь и явиться причиной возникновения хронических воспалительных процессов, железисто-мышечных дистрофий и предраковых состояний.
Фаллопиевы трубы
Во время беременности и родов трубы гипертрофированы и удлинены за счет усиленного притока крови и отека. В послеродовом периоде гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с сокращающейся маткой постепенно опускаются в полость малого таза и к концу 10 дня принимают обычное горизонтальное положение.
Яичники.
В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела, начинаются гормональная перестройка, которая в последующем приводит к созреванию фолликула. В послеродовом периоде выделяется большое количество пролактина, поэтому у кормящих женщин менструации отсутствуют, отсутствует созревание фолликула и овуляция. Послеродовая (лактационная) аменорея обусловливает наличие так называемой послеродовой стерильности (физиологическое, преходящее бесплодие). Лактационная аменорея может продолжаться весь период кормления грудью, а может продолжаться определенный промежуток времени (2-6 месяцев). У некормящих женщин менструальный цикл восстанавливается значительно раньше – на 6-8 неделе после родов.
Первые 1-2 менструальных цикла, как правило, имеют ановуляторный характер, в последующем созревает полноценный фолликул, происходит овуляция, восстанавливается фертильность (способность к зачатию).
Влагалище.
Полной инволюции влагалища не происходит. Оно остается более емким, поперечная складчатость с каждыми родами уменьшается, вплоть до полного исчезновения, половая щель полностью не смыкается.
Мышцы тазового дна.
Мышцы и фасции тазового дна подвергаются значительному растяжению при рождении плода. В отдельных участках отмечается расхождение мышечных пучков, разрывы их, что ведет к ослаблению функции опоры, которую они выполняют для внутренних органов. Особенно это относится к медиальным ножкам леваторов, которые расходятся своими дистальными концами, что приводит к расширению, зиянию входа во влагалище, образуются «грыжевые ворота» тазового дна. Большинство повреждений полностью не восстанавливается. Для предупреждения возможных в дальнейшем опущений стенок влагалища, матки, органов брюшной полости, необходимо восстановить грубые нарушения – разрывы промежности, вульвы, стенок влагалища в раннем послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде с этой целью назначают систематические гимнастические упражнения, направленные на восстановление и укрепление тонуса мышц промежности, тазового дна и передней брюшной стенки.
Тем не менее, как правило, к концу 12-14 дня тонус мышц тазового дна восстанавливается.
Передняя брюшная стенка.
Глубжерасположенные мышечные и фасциальные слои сокращаются лучше, чем поверхностные, и на коже образуются многочисленные складки. Рубцы беременности уменьшаются и приобретают блестящий, белесоватый оттенок. Постепенно уменьшается пигментация белой линии живота.
Для лучшего сокращения мускулатуры передней брюшной стенки и лучшего оттока жидкости по лимфатическим путям производят бинтование живота широким вязаным бинтом, одним туром охватывающим живот родильницы от лона до пупка, бинт плотно прилегает к стенкам живота и скрепляется металлическими крючками или большими булавками. В современных условиях с этой целью с успехом применяют специальные послеродовые бандажи из эластической ткани.
Молочные железы.
В послеродовом периоде начинает функционировать молочная железа. Еще с первых недель беременности в молочной железе, под действием гипофизарных и половых гормонов, происходит разрастание железистого эпителия, отдельные дольки железы становятся более плотными и отчетливо определяются. Из железы можно выдавить мутноватую белковую жидкость. Однако истинный секрет молочной железы - молоко - появляется лишь после полного исчезновения тормозящего влияния плацентарных половых гормонов на пролактиновую функцию гипофиза. Уже через 20-30 минут после родов в молочных железах матери содержится от 1 до 8-10 мл молозива.
В послеродовом периоде под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам, в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий начинается секреция сначала молозива, затем молока. Большую роль в становлении лактационной функции молочной железы в послеродовом периоде отводят пролактину – гормону аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания.
Секреторные клетки молочной железы выделяют молоко в железистые трубки, которые, подобно дереву, сливаются в объединяющие их протоки. Каждая крупная железистая доля молочной железы имеет проток с выходным отверстием в область соска. В соске образуется скопление большого числа выходных отверстий, которые окутаны мышечно-соединительнотканным кольцом. Он представляет собой сфинктер, препятствующий свободному истечению молока из железы.
Молозиво – густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Цвет молозива зависит от окраски входящего в его состав жира, богатого каротиноидами. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозивные тельца – это округлые клетки с бледноокрашенным ядром и многочисленными жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца – это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира. Для молозива характерно высокое содержание белков (в 3-6 раз выше, чем в зрелом молоке) в виде лактоальбумина, который содержит незаменимые аминокислоты таурин и цистин. Молозиво и молозивное молоко на 3-4 день после родов богаты минеральными солями, витаминами (А, Е, К), количество жиров в нем меньше, чем в зрелом молоке, но они содержатся в виде полиненасыщенных форм, которые легче усваиваются кишечником новорожденного. Важное значение для становления иммунной системы новорожденного имеет также высокое содержание натрия и цинка. Молозиво выделяется из сосков молочной железы в первые дни послеродового периода (до 3-х суток). На 3-4 сутки образуется переходное молоко, на 2-3 неделе послеродового периода молоко приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Процессы обратного развития происходят и в других отделах половых органов: связочном аппарате, сосудистой системе, параметрии.
Клиническое течение и ведение послеродового периода.
Важными показателями нормального течения послеродового периода являются температура и пульс родильницы. Однако необходимо помнить, что в послеродовом периоде наблюдается два «физиологических» подъема температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки ее отсутствуют. Первое из этих повышений наблюдается в течение первых суток, чаще первых 12 часов после родов, и объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела центральной нервной системы и некоторого нарушения механизмов терморегуляции организма родильницы. Второе повышение температуры – на 3-4-й день послеродового периода. Температура повышается на 0,10,3°, наблюдается у 4060% родильниц и связана с приливом молока в молочные железы. Более высокая температура (37,637,8°) указывает на развитие воспалительного процесса в матке (эндометрит). Повышение температуры может быть также обусловлено задержкой выделений из матки (лохий) и всасыванием продуктов белкового и бактериального распада (резорбционная лихорадка). При задержке лохий необходимо назначить средства тономоторного действия (питуитрин, окситоцин), пузырь со льдом на нижний отдел живота.
Для своевременной диагностики возможных осложнений всем родильницам на 3 сутки после физиологических родов производится осмотр шейки матки в зеркалах, забор выделений из цервикального канала и влагалища на степень чистоты содержимого, производится УЗИ матки. Производится повторный общий анализ крови, общий анализ мочи. Биохимические исследования производятся по показаниям.
УЗИ является информативным методом контроля инволюции матки после родов, при этом определяют ее размеры, состояние полости, форму и положение. Наиболее часто используют измерение длины тела матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна), переднезаднего размера (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширины (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси).
Полость матки при нормальном течении послеродового периода визуализируется как щелевидное образование, несколько расширяющееся в нижней трети. Иногда содержащее незначительное количество однородных структур, свидетельствующих о наличии кровяных сгустков. При нормальном течении пуэрперального периода к 7 суткам полость матки обычно освобождается от эхоструктур или же четко не визуализируется. Обычно матка занимает срединное положение и слегка ротирована вокруг продольной оси вправо. При продольном сканировании на 3 сутки матка обычно шаровидной формы, на 5-е – овоидной, а к концу 7 суток – грушевидной.
Для ультразвуковой картины гемато- и лохиометры характерна шарообразная форма матки и расширение ее полости, содержащей разнородные эхоструктуры (чередование включений средней плотности с эхонегативными участками). Задержавшаяся плацентарная ткань при УЗИ выглядит как образование средней эхоплотности, окруженное тонкой линией – «венец». При эндометрите УЗИ матки обнаруживает субинволюцию ее, умеренную задержку лохий, иногда с расширением полости, утолщение внутреннего слоя матки (эндометрия).
При подозрении на задержку лохий в матке, субинволюцию, возникает необходимость влагалищного исследования и расширения канала шейки при спазме внутреннего зева.
В послеродовом периоде у родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса - брадикардией. Частота пульса может снижаться до 60 ударов в минуту и более при удовлетворительном наполнении. Показатель пульса выше 80 ударов в минуту может указывать на имевшую место патологическую кровопотерю, развитие инфекционного процесса или явления тиреотоксикоза. Брадикардия является хорошим прогностическим признаком. У большей части родильниц несколько снижается артериальное давление.
Следует обратить внимание на особенности функции смежных органов - желудочно-кишечного тракта и мочевыделительных органов. В первые 23 недели после родов восстанавливается тонус мочеточников. Функция мочевого пузыря в первые дни после родов у большей части родильниц нарушена: отсутствуют позывы на мочеиспускание, в лежачем положении не происходит произвольного мочеиспускания. Переполнение мочевого пузыря может резко изменять положение матки и нарушать процессы обратного развития. Нарушение мочеиспускания в раннем послеродовом периоде возникает в результате отека или травмы тканей в области сфинктера мочевого пузыря и уретры. Эти явления обычно проходят в ближайшие 24 дня. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря. Моторная функция кишечника в послеродовом периоде также снижена, что сказывается отсутствием самостоятельной дефекации у большей части женщин в первые дни после родов. Опорожнение нижнего отдела кишечника происходит после очистительной клизмы.
Питание родильницы до 34-го дня после родов должно быть калорийным и не содержать большого количества клетчатки, так как процессы ее бактериального распада могут вызвать вздутие живота. После нормальных родов женщине разрешают вставать через 8 - 12 часов, ей назначают общий стол. Следует избегать приема алкоголя, лука, чеснока и некоторых медикаментов (хинин), которые сравнительно легко проникают в молоко и изменяют его вкусовые качества, а попадая в организм ребенка, могут вызывать нежелательные последствия.
Впервые новорожденного прикладывают к груди в родильном зале, через 20-30 минут после его рождения. Это способствует колонизации организма новорожденного микрофлорой матери, а не обслуживающего медицинского персонала. С первыми каплями молозива новорожденный получает достаточно большое количество иммуноглобулинов, которые являются факторами иммунной защиты его организма от полученной микрофлоры.
После профилактики гонобленорреи и обработки пуповинного остатка, новорожденного укладывают на живот матери, головка его должна находиться между молочными железами. Здоровый доношенный новорожденный сразу отыскивает сосок и начинает сосать. Некоторые дети «отдыхают» в течение 20-309 минут, после чего самостоятельно отыскивают сосок матери. Если через 30-40 минут ребенок не сосет, ему нужно помочь.
При прикладывании ребенка к груди сразу после родов молозиво вырабатывается в течение 12-24 часов. На протяжении 30-34 часов молочная железа наполняется молозивом высокой плотности. Кормление новорожденного в эти первые часы его жизни требует концентрированной пищи, так как незрелые почки не в состоянии справиться с большими объемами жидкости. В последующем новорожденного кормят «по требованию», таким образом, здоровый новорожденный сам вырабатывает необходимый именно ему индивидуальный режим грудного вскармливания. С этой целью в современных родильных домах практикуется принцип совместного пребывания матери и ребенка с первых часов после рождения.
Кормление является важным фактором рефлекторного воздействия на лактацинонную функцию железы и должно начинаться в пределах первой половины суток после родов. У новорожденного это подкрепляет сосательный безусловный рефлекс. Количество получаемого молока определяется контрольными взвешиваниями, которые проводятся до и после кормления.
Перед каждым кормлением мать должна вымыть руки с мылом, обмыть молочные железы водой с мылом, затем обработать сосок собственным молоком. После кормления грудь обмывают водой с мылом, обрабатывают, при необходимости антисептиками в виде пудры или спиртовых растворов. Родильницам рекомендуется делать ежедневные воздушные ванны для молочных желез после каждого кормления, носить лифчики,, слегка приподнимающие молочные железы.
Усиленное рациональное питание, занятия физкультурой способствует более быстрому становлению лактации, а грудное вскармливание «по требованию» новорожденного – полному опорожнению молочной железы и профилактике мастита.

Постепенно уменьшается дряблость тканей передней брюшной стенки, однако stria gravidarum и расхождение прямых мышц живота свидетельствуют о перенесенной беременности. Дозированная (лечебная) гимнастика ускоряет восстановление тонуса мышц и функцию кишечника.
В раннем послеродовом периоде необходимо проводить асептический уход за половыми органами родильницы. Наличие раневой поверхности в родовых путях и истечение лохий является благоприятной средой для попадания микроорганизмов из области наружных половых органов. У части женщин ко времени родов имеет место значительное бактериальное загрязнение влагалища, что способствует более быстрому попаданию микроорганизмов в матку.
В родах и раннем послеродовом периоде мы лишены возможности влиять на распространение микроорганизмов из влагалища в полость матки, но можно обеспечить условия, при которых микрофлора области наружных половых органов не должна попадать в родовые пути. С этой целью проводится туалет (обмывание) наружных половых органов 23 раза в день. Для подмывания пользуются слабо дезинфицирующими растворами (раствор марганцовокислого калия 1 : 10000; раствор формалина - 1 столовая ложка на 1 л воды). После опорожнения мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника родильницу укладывают на подкладное судно и приступают к обмыванию наружных половых органов. С помощью ватного шарика снимают выделения на коже наружных половых органов, промежности и верхних отделах внутренних поверхностей бедер. Обмывание начинают с поверхностей, находящихся дальше от анального отверстия; область ануса обмывают в последнюю очередь. Сухим ватным шариком удаляют раствор с поверхности кожи, меняют подкладную пеленку и клеенку, которые предохраняют постельные принадлежности от загрязнения лохиями. На область наружных половых органов кладут ватно-марлевую прокладку, которая впитывает вытекающие лохии. Прокладку меняют тем чаще, чем больше выделений.
Одним из важных элементов ведения раннего послеродового периода является организация режима дня родильницы, проведение санитарно-просветительной работы и обучение молодых матерей элементам ухода за новорожденным. Для этой цели в родильных домах организованы школы матерей, где проводят 3 - 4 занятия педиатр и лечащий врач акушер-гинеколог.
Питание родильницы, кормящей ребенка грудью, должно полностью восполнять энергетические потери организма на образование молока и включать животные белки (не менее 100150 г), жиры (растительные и животные), углеводы и витамины. Однако калорийность суточного рациона не должна превышать 30003200 больших калорий. Молоко матери является единственным источником получения необходимых для развивающегося ребенка пластических веществ и богатых энергией соединений на протяжении первых 3 - 4 месяцев. Поэтому питание матери должно быть полноценным и разнообразным.
Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара (по К. В. Воронину и соавт).
1. Удовлетворительное состояние и самочувствие.
2. Нормальная температура тела в течение последних 3-х суток.
3. Нормальные характеристики пульса (частота, ритм, наполнение).
4. Равномерно мягкие молочные железы (гипогалактия и агалактия не являются показанием для задержки родильницы в стационаре).
5. Заживление швов или ранений мягких родовых путей.
6. Сформированная шейка матки, пропускающая в области внутреннего зева не более 1 поперечного пальца.
7. Тело матки не более 10-12 см длиной, безболезненное, подвижное.
8. Отсутствие уплотнений и болезненности в области придатков матки и клетчаточных образований малого таза.
9. Лохи серозные, без запаха.
10. Отсутствие патологических данных в общих анализах крови и мочи.
В ближайшие дни после выписки родильницы из родильного дома ребенок берется на учет детской консультации и за ним устанавливается медицинское наблюдение. Общегигиенические мероприятия матери должны сводиться к регулярному обмыванию поверхности тела (душ) до времени полной эпителизации раневой поверхности матки (конца 3-й недели); в дальнейшем разрешается ванна.
Половая жизнь разрешается не ранее 68-й недели послеродового периода, когда заканчивается инволюция внутренних половых органов. Следует отметить, что восстановление менструальной функции и возможность наступления беременности в послеродовом периоде имеют индивидуальные особенности. У кормящих матерей лактационная аменорея продолжается в течение 4 - 7 месяцев, а у некоторых женщин на протяжении всего времени кормления. Следует также учитывать, что небольшая часть кормящих женщин начинает менструировать к концу послеродового периода. С возникновением менструальной функции появляется возможность наступления беременности. А так как овуляция предшествует менструации, то беременность может наступить без менструации.
Родильницы за время пребывания в родильном доме должны получить рекомендации в отношении современных средств контрацепции, им должны вручаться памятки по данному вопросу.
При значительной дряблости передней брюшной стенки необходимо рекомендовать ношение послеродового бандажа и продолжать заниматься лечебной гимнастикой, комплекс который должен быть освоен в родильном доме. Игнорирование этих рекомендаций приводит к образованию отвислого живота и опущению внутренних органов.

Тесты для самоконтроля.


глава 14. Беременность и роды при Тазовых предлежаниях плода.

Классификация тазовых предлежаний плода.
Тазовыми предлежаниями называются продольные положения плода, при которых у входа в малый таз находится тазовый конец плода, в то время как головка плода находится в области дна матки. Различают несколько видов тазовых предлежаний плода.
В зависимости от взаиморасположения частей плода предлежания тазовым концом делят на: ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные). Ягодичные поразделяются на полные (смешанные ягодичные предлежания) и неполные (чисто ягодичные предлежания).
Полные (смешанные) ягодичные предлежания – такие, при которых ножки плода согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ко входу в малый таз предлежат ягодички и стопки плода.(рис.94 стр 95 Малиновский).
Неполные (чисто ягодичные) предлежания – такие, при которых ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, но разогнуты в коленных. Над входом в малый таз определяются только ягодички плода. (рис.93 стр 95 Малиновский)
Среди ножных предлежаний различают несколько вариантов:
полные ножные предлежания – предлежат обе ножки плода, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис 95 стр 95 Малиновский);
неполные ножные предлежания – предлежит одна ножка, разогнутая в в тазобедренном и коленом сочленениях, а другая, согнутая в тазобедренном суставе, лежит выше(рис 96 стр 95 Малиновский).
коленные предлежания – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, предлежат колени плода.
Частота. Частота тазовых предлежаний колеблется в зависимости от срока беремености. Так, при сроке беременности 34 недели частота достигает 5%, при доношенной беременности – 3%.3 из 4 случаев тазового предлежаний заканчиваются переворотом на головной конец к сроку родов.
Этиология.
Диагноз тазового предлежания ставится с 36 недель беременности, така как в этом сроке отмечается стабилизация положений плода в полости матки. Среди причин тазового предлежания плода выделяют следующие.
Преждевременные роды – одна из наиболее частых причин родов в тазовом предлежании плода.
Факторы, препятствующие спонтанному повороту плода до начала родов: ножные предлежания с разогнутыми ножками, маловодие, врожденные аномалии матки (двурогая матка, седловидная и т.д.), короткая пуповина, внутриутробная смерть плода.
Гидроцефалия внутриутробного плода (крупная головка такого плода лучше размещается в области дна матки), предлежание плацнты, анатомическое сужение таза матери.
Повышенная подвижность плода в полости матки: многоводие, перестянутая брюшная стенка матери из-за частых родов.
Диагностика.
Диагностика тазовых предлежаний производится на основании пальпации (наружной и внутренней), аускультации сердечных тонов плода, ультразвукового исследования.
Первый прием акушерского исследования (прием Леопольда- Левицкого) позволяет определить в дне матки головку плода: большую, круглую, плотную часть, с четкими контурами.
Третий прием Леопольда позволяет найти в области входа в таз тазовый конец плода: объемную, мягкую, без четких контуров часть плода.
Аускультация сердечных тонов плода: при тазовом предлежании место наилучшего выслушивания плода находится выше пупка, слева или справа в зависимости от позиции.
При бимануальном исследовании над входом в малый таз определяется неопределенной формы предлежащая часть плода, без швов и родничков. После отхождения околоплодных вод возможно определение двух седалищных бугров, копчика, остистых отростков крестца, ануса, одной или двух ножек стоп плода. Анус отличается от ротика плода по наличию эластического сфинктера, отсутствию краев десен, появлению мекония на пальце после исследования. Паховые впадины отличаются от подмышечных областей отсутствием ребер. Ножка отличается от ручки длиной пальцев (на ручке длиннее), отсутствием противопоставления большого пальца остальным, и наличием пяточной кости.
Течение и ведение беременности при тазовых предлежаниях.
Основными осложнениями в течение беременности при тазовых предлежаниях плода являются: дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды.
Изменение предлежания плода возможно при беременности с помощью наружного поворота плода. Кроме того, для спонтанного поворота плода на головку при беременности рекомендуют коррегирующую гимнастику. Беременным с тазовым предлежанием плода назначают специальную диету, направленную на профилактику крупного плода.
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.
1 момент родов – вставление тазового пояса плода во вход в малый таз. Ягодички плода устанавливаются во входе в малый таз своим поперечным размером (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров первой плоскости таза. При этом одна из ягодичек плода опускается несколько ниже во вход в таз, т.е. становится проводной точкой. Как правило, проводной точкой становится передняя ягодичка плода. Именно на ней развивается родовая опухоль в процессе родов. (рис. 137 стр 203 Бодяжина)
2 момент родов – внутренний поворот ягодичек плода. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую, и завершается на выходе таза. При этом ягодицы плода устанавливаются своим поперечным размером в прямом размере плоскости выхода таза так, что передняя ягодичка обращена в лонному сочленению, а задняя – к крестцу.
3 момент – врезывание ягодичной части плода. В начале передняя подвздошная кость плода фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сильной боковое сгибание позвоночника плода, в результате чего первой рождается задняя ягодица плода, затем весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки плода рождаются вместе с ягодицами. При чисто ягодичном предлежании ножки пода рождаются после рождения туловища. После рождения тазового конца в несколько потуг туловище рождается до пупка, а затем до нижнего угла лопаток, поворачивается спинкой кпереди.(рис. 138 стр 204 Бодяжина)
4 момент – рождение плечиков. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы). Постепенно опускаясь в полость таза, производят внутренний поворот и переходят в прямой размер выхода таза. Переднее плечико подходит под симфиз и фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Происходит вращение вокруг точки фиксации и первым рождается заднее плечико, а затем и весь плечевой пояс. (рис. 139 стр 204 Бодяжина).
5 момент – рождение головки плода. Головка вступает в таз стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров 1 плоскости. Функционирующим размером является малый косой размер. По мере опускания головки в полость малого таза головка совершает внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере выхода. При этом затылок плода поворачивается вперед, к лону, а личико плода поворачивается кзади, к крестцу. Подзатылочная ямка фиксируется к нижнему краю лонного сочленения и начинается вращение вокруг точки фиксации: последовательно рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.(рис. 140 сьр 204 Бодяжина)
Типичные осложнения в родах при тазовых предлежаниях плода.
В первом периоде родов типичными осложненими являются раннее излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины ввиду отсутствия плотного пояса соприкосновения. Для профилактики подобных осложнений в первом периоде родов при тазовом предлежании плода назначают строгий постельный режим. Роженицу укладывают на бок, куда обращена спинка плода. Необходимо строго следить за сердцебиением плода, динамикой родовой деятельности, продвижением предлежащей части плода по родовому каналу. Проводится терапия, направленная на улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока с целью профилактики нарушений сократительной деятельности матки и профилатики внутриутробной гипоксии плода.
Во втором периоде родов, когда головка плода вступает в полость малого таза, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка плода неизбежно придавливает проходящую тут же пуповину. Плоду грозит асфиксия. Придавливание пуповины должно продолжаться не более 4-4,5 минут, за которые должен родиться плечевой пояс и головка. Если придавливание пуповины опускающейся головкой продолжается более 5 минут, у плода развивается асфиксия, вплоть до интранатальной смерти его. Для благополучного рождения последующей головки плода при тазовом предлежании необходимо, чтобы головка оставалась в состоянии сгибании все время родов. Разгибание головки означает, что рождение ее должно произойти большим размером, что задерживает продвижение головки по родовому каналу. Задержка продвижения головки плода при тазовом предлежании является одним из важнейших факторов, осложняющих течение родов. Частота перинатальной смертности плода при тазовых предлежаниях составляет 8-10% и не зависит от количества родов в анамнезе. При этом возможны асфиксия плода, внутричерепные кровоизлияния. Кроме того, возможны травмы конечностей, суставов, нервных стволов туловища при извлечении головки или
тазового пояса, например разрывы, растяжения, гематомы грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Помимо этого ручка (или обе ручки плода) могут запрокидываться, что приводит к увеличению объема плечевого пояса, и задержке рождения плечиков и головки. Различают три степени запрокидывания ручки (или ручек) плода:
1 степень – ручка (или обе ручки) находятся на личике плода;
2 степень – ручка (или ручки) находятся на линии уха плода;
3 степень – ручка (или обе ручки) плода запрокидываются до области затылка плода. (рис. 141 стр 205 Бодяжина).
Классическое ручное пособие в родах при тазовом предлежании плода.
В случае запрокидывания ручки (или ручек) плода для ускорения родов применяется классическое ручное пособие по освобождению запрокинувшихся ручек плода. Пальцы правой руки акушера (если спинка плода повернута влево) или левой (если спинка плода повернута вправо) вводят во влагалище по задней его стенке, идя по спинке плода доходят до подмышечной впадины, затем до локтевого сгиба. Другой рукой акушер в это время поднимает ножки плода вперед и в сторону. Внутренней рукой акушер надавливает на локоть плода так, чтобы, совершив умывательное движение, опустилась к выходу из влагалища. рис 295 стр 509 Бодяжина) Если передняя ручка плода также запрокинута, совершают поворот туловища плода на 180 градусов так, чтобы передняя ручка стала задней. (рис296 стр 509 Бодяжина).
Затем процесс освобождения ручки повторяется снова. Чаще всего интранатальная смерть плода при тазовых предлежаниях происходит именно на этой стадии, при нарушении биомеханизма родов. Быстро развивается асфиксия из-за сдавления пуповины головкой плода. В связи с опасностью развития асфиксии рождение головки плода должно производится очень быстро и бережно, без применения значительной силы, которая может скорее повредить плоду, чем оказать помощь в ускорении родов. Четкое знание биомеханизма родов в таких случаях необходимо для правилльного ведения родов.
Довольно часто опускание последующей головки и рождение ее происходят без осложнений. Но иногда этот процесс нарушается, и рождение головки плода задерживается из-за разгибания ее.
Если головка плода разогнулась, применяется способ Морисо-Левре-Лешапель.
Туловище плода располагается верхом на предплечье правой руки акушера, указательный палец этой руки вводится по задней стенке влагалища до головки плода и вводится в ротик плода. Нажимая на нижнюю челюсть, акушер стремится согнуть головку плода. Указательный и третий палец левой (наружной) руки акушера располагаются на плечиках плода. Затем согнутая головка плода выводится, тракции совершаются соответственно биомеханизму родов. Направление тракций сначала вниз, пока подзатылочная ямка не фиксируется к нижнему краю лона, затем вверх, вращая вокруг точки фиксации.(рис. 297 стр 510 Бодяжина).
Ручное пособие при чисто ягодичных предлежаниях плода (пособие по Цовьянову № 1).
Метод ведения родов при чисто ягодичных предлежаниях плода, предложенный Цовьяновым Н.А.широко используется в Украине для уменьшения частоты мертворождений в родах. Метод основан на сохранении правильного членорасположения плода во время родов , и предотвращении осложнений, связанных с разгибанием головки плода или ручек. Обхват плода при чисто ягодичном предлежании, когда ножки его вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к груди значительно больше, чеи обхват головки плода (42 см, тогда как окружность головки 32-34 см), поэтому рождение плода происходит без осложнений. При этом головка плода остается согнутой, так как скрещенные ручки фиксируют подбородок прижатым к грудине.
Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Сразу после рождения ягодиц плода их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца. Такое положение пальцев предупреждает преждевременное выпадение ножек плода, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляют вверх по направлению оси родового канала.По мере рождения туловища плода акушер старается держать руки прижатыми к половой щели роженицы, стараясь при этом бережно прижимать ножки плода к его туловищу большими пальцами, остальные пальцы одновременно передвигая по спинке плода по направлению к половой щели матери.(рис. 143 стр 207 Бодяжина).Это необходимо для того, чтобы ножки плода не выпадали прежде, чем родится плечевой пояс плода.При прорезывании плечевого пояса ручки плода рождаются сами.Если этого не происходит, то применяют следующий простейший прием. Не меняя положения рук , акушер переводит плечики плода в прямой размер выходя таза и отклоняет туловища плода вниз (кзади). При этом передняя ручка выходит из-под лонной дуги. Затем туловище плода поднимают вверх (кпереди) и над промежностью рождается задняя ручка.
Одновременно с рождением задней ручки рождаются пятки плода, в половой щели показывается подбородок и рот плода.Таким образом головка остается согнутой до конца родов, при нескольких сильных потугах происходит ее рождение, при этом туловище плода следует направлять кверху ( вращение вокруг точки фиксации). Если спонтанное рождение головки плода все-таки задерживается, головку освобождают приемом Морисо-Левре-Ле-Шапель.
Ручное пособие при ножных предлежаниях плода (пособие по Цовьянову №2).
Частота осложнений в родахпри нржных предлежаниях плода значительно выше при чисто ягодичных и смешанных ягодичных предлежаниях.
Осложнений развиваются в связи с тем, что рождающиеся ножки плода не могут расширить родовые пути для спонтанного рождения объемного плечевого пояса и головки. Ручки плода при этом запрокидываются, а головка – разгибается, процесс рождение плода останавливается.Достаточно часто головка плода ущемляется в шейке матки.
Для предупреждения этого осложнения необходимо добиться, чтобы к моменту родения плечевого пояса шейка матки была бы раскрыта полностью. С этой Целью Цовьянов Н. А предложил прием, с помощью которого ножки плода удерживаются во влагалище до тех пор, пока не наступит полного раскрытия маточного зева.
После уточнения диагноза ножного предлежания путем вагинального исследования. Акушер прикрывает наружные половые органы матери стерильной салфеткой и ладонью, прижатой к вульве, задерживает ножки плода во влагалище. При этом плод как-бы садится на корточки, что приводит к образованию смешанного ягодичного предлежания и расширению маточного зева. Дальнейшее продвижение плода по родовому каналу приводит к раздражению крестцового сплетения и возникновению потуг, т.е. одновременных сокращений мускулатуры матки и передней брюшной стенки. На полное раскрытие маточного зева указыфвает сильной выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние контракционного кльца на 10-12 см выше лона. Под давлением опускающихся ягодиц ножки плода показывают в половой щели, несмотря на противодействие, оказываемое акушером. При наличии этих признаков, акушер убирает ладони и в дальнейшем принимает роды, как описано выше, следуя биомеханизму родов.
Тесты для самоконтроля.
1.Полное ягодичной предлежание это:
*ножки плода согнуты в коленях и в тазобедренных суставах
ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, но разогнуты в коленях
ножки и ручки плода согнуты, головка разогнута.
2.Какие из перечисленных факторов могут быть ответственны за развитие тазового предлежания плода?
токсикоз беременных
*преждевременные роды
большое количество влагалищных исследований в рдах.
3.Сердечные тоны плода при тазовом предлежании лучше всего выслушиваются:
* выше пупка
ниже пупка.
4. 1 акушерский прием при тазовом предлежании показывает:
*большую, крупную, круглую и баллотирующую часть в области дна матки
широкую, мягкую часть плода с нечеткими контурами в области дна матки.
5. При вагинальном исследовании при тазовом предлежании можно найти:
нечеткую предлежащую часть без швов и родничков
круглую, плотную, баллотирующую предлежащую часть.
6.1 момент родов при чисто ягодичном предлежании это:
*вставление ягодиц плода
внутренний поворот ягодиц плода
сгибание ягодиц.
7.2 момент родов:
*внутренний поворот ягодиц плода
внутренний поворот туловища плода
разгибание ручек плода.
8.3 момент родов это:
*прорезывание ягодиц плода
внутренний поворот ягодиц
рождение плечиков плода.
9.4 момент родов это:
*рождение плечиков плода
рождение головки плода
рождение туловища плода.
10.Метод Цовьянова №2 это:
сохранение нормального членорасположения плода
задержка ножек плода во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 17506010
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий