1_Modul_-_pitannya_ta_praktichni_navichki_-_ChO..

ПЕРЕЛІК ПИТАНЬ ТА ПЛАН ПРАКТИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ З ХІРУРГІЇ (МОДУЛЬ №1)
УРГЕНТНА АБДОМІНАЛЬНА ХІРУРГІЯ (9 тем)

ЗАНЯТТЯ №1. Гострий апендицит. Анатомо-фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Роль лапароскопічних технологій у діагностиці та лікуванні хворих з гострим апендицитом. Особливості перебігу гострого апендициту у дітей, вагітних та хворих похилого віку. Діагностична та лікувальна програма. Тактика лікування.
ЗАНЯТТЯ №2. Ускладнення гострого апендициту та апендектомії: апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, міжпетльовий, тазовий та піддіафрагмовий абсцеси. Пілефлебіт. Сепсис. Клініка, діагностика, сучасна лікувальна тактика. Диференційна діагностика гострого апендициту.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Визначення гострого апендициту.
Анатомо-фізіологічні відомості про червоподібний відросток.
Методи обстеження хворих з гострим апендицитом.
Класифікація гострого апендициту.
Етіологія та патогенез гострого апендициту.
Клінічна картина та симптоми гострого апендициту.
Методи діагностики гострого апендициту.
Диференціальний діагноз гострого апендициту.
Варіанти атипової клінічної картини гострого апендициту.
Особливості перебігу гострого апендициту у дітей.
Особливості перебігу гострого апендициту у вагітних.
Особливості перебігу гострого апендициту у хворих старечого та похилого віку.
Лікувальна та хірургічна тактика в разі гострого апендициту.
Принципи ведення хворих після апендектомії з приводу гострого апендициту.
Техніка типової апендектомії. Методики ретроградної та антеградної апендектомії.
Лапароскопічна апендектомія.
Особливості оперативної техніки в залежності від форми гострого апендициту та розміщення хробакоподібного відростка.

Патогенез ускладнень гострого апендициту.
Класифікацію ускладнень гострого апендициту. Клінічна картина ускладнень гострого апендициту.
Методи діагностики ускладнень гострого апендициту.
Апендикулярний інфільтрат (клініка, діагностика, лікувальна тактика).
Апендикулярний абсцес правої здухвинної ділянки (клініка, діагностика, лікувальна тактика).
Пілефлебіт (клініка, діагностика, лікувальна тактика).
Піддіафрагмальний абсцес (клініка, діагностика, лікувальна тактика).
Лікувальна та хірургічна тактика в разі ускладнень гострого апендициту.
Вид доступу та об’єм оперативного втручання при різних ускладненнях гострого апендициту.
Ускладнення при виконанні апендектомії. Ускладнення апендектомії в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.
Критерії оцінки працездатності після апендектомії.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Зібрати анамнез у хворого на гострий апендицит.
Провести фізикальне обстеження органів черевної порожнини.
Оцінити показники пульсу та артеріального тиску.
Оцінити наявність, локалізацію та ступінь проявів болючості та дефансу м'язів передньої черевної стінки та поперекової ділянки.
Локальні симптоми:
Симптом Волковича-Кохера (Kosher) (выясняется анамнестически). Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область.
Симптом Роздольского - при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стеки выявляется болезненность в правой подвздошной области.
Симптом Ровзинга (Rousing) – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).
Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье (Bartomier)-Михельсона – усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.
Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом ЩеткинаБлюмберга) – характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.

Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).
Продемонструвати симптом Коуто (ретроцекальне розташування паростка) та оцінити ступінь його проявів (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний).
Симптом Воскресенского ("симптом рубашки", "симптом скольжения") – левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 234 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.
Симптомы перитонита: Щеткина – Блюмберга (Blumberg) - збільшення болючості за швидкого віднімання пальцiв,
якими натискували на передню черевну стiнку. Цей симптом не є патогномонічним, він має велике значення в дiагностицi перитонiту, Менделя (Mendel) - боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины, защитное напряжение мышц брюшной стенки (описание см. на стр. "Перитонит").
Определение точек проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку (Ланца, МакБурнея).
Точка Мак-Бурнея (1) – точка на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передневерхней ости крыла подвздошной кости.
Точка Ланца (2) – точка на границе средней и правой трети расстояния между передневерхними остями крыльев подвздошных костей.


Скласти індивідуальну діагностичну програму при гострому апендициті.
Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті.
Асистувати при виконанні операції апендектомії та виконувати окремі етапи цього оперативного втручання під час чергування у клініці.
Скласти індивідуальну програму лікування пацієнта після апендектомії.
Вагинальное или ректальное исследование. Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки инфильтрата справа при тазовом абсцессе (см. "Перитонит").
Трактовка анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.



ЗАНЯТТЯ №3. Гострий холецистит. Анатомо-фізіологічні особливості жовчних шляхів. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Хірургічна тактика. Особливості клінічного перебігу, клінічної картини гострого холециститу та діагностичної і лікувальної програми у хворих похилого віку та пацієнтів із супутньою патологією. Ускладнення гострого холециститу та холецистектомії (перфорація жовчного міхура, перивезикальний інфільтрат і абсцес, холангіт, холангіогенні абсцеси печінки, жовчний перитоніт, печінкова недостатність, механічна жовтяниця, холецистопанкреатит. Інтраопераційні ушкодження позапечінкових жовчних шляхів, судин, органів черевної порожнини). Діагностика та хірургічна тактика. Роль малоінвазивних методів. Діагностика та лікування ускладнень.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомия желчного пузыря и внепеченочных протоков, сфинктера Одди.
Визначення ГХ.
Етіологію і патогенез ГХ, фактори ризику його виникнення.
Класифікація гострого холециститу.
Методи обстеження хворих з гострим холециститом.
Типова клінічна картина гострого холециститу, її особливості у осіб молодого та старечого віку.
Особенности болевого синдрома при остром холецистите.
Особливості клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології.
Диференціальна діагностика гострого холециститу.
Діагностична програма при гострому холециститі. Формулювання діагнозу ГХ.
Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження при ГХ.
Какие методы исследования можно использовать для выявления камней во внепеченочных желчных протоках при остром холецистите?
Ускладнення гострого холециститу. Клінічна картина ускладнень гострого холециститу та їх диференціальна діагностика.
Лікувальна програма при гострому холециститі. Комплекс консервативных мер при остром холецистите.
Показання до екстрених та термінових операцій при гострому холециститі.
Характер оперативних втручань при гострому холециститі.
Оперативные доступы и виды операций: а) холецистэктомия – "от дна" и "от шейки", б) холецистостомия – "вплотную" и "на протяжении". Двухэтапные операции.
Показання до малоінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку) при холециститах.
Интраоперационное обследование желчных путей (осмотр, пальпация, зондирование, бужирование, операционная холангиография и манометрия, трансиллюминация, холедохоскопия).
Показания к холедохотомии, глухому шву холедоха, наружному и внутреннему дренированию, папиллосфинктеротомии, тампонированию ложа желчного пузыря.
Післяопераційне ведення пацієнтів після холецистектомій.
Післяопераційні ускладнення після холецистектомій, їх профілактика та лікування.
Осложнения хронического холецистита и желчнокаменной болезни (холангит, водянка желчного пузыря, желчно-кишечные свищи, панкреатит).
Характерные особенности клиники острого холангита?
Какие факторы определяют тактику хирурга при остром деструктивном холецистите?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при остром холецистите?
Перечислите осложнения острого холецистита.
Какова тактика лечения больных с желтухой на фоне желчекаменной болезни?
Для каких заболеваний характерен симптом Курвуазье?
Какое из осложнений желчекаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства?
Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху?
Какие симптомы характерны для гангренозного холецистита?
Какое лечение показано больному с деструктивным холециститом, осложненным распространенным перитонитом?

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Пальпация нижнего края печени. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными ногами. Перед тем, как начать пальпировать печень , врач должен методом перкуссии определить нижнюю границу печени (для установки правой руки для пальпации).
Исследующий кладет ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами плашмя на живот, в области правого подреберья на 3-5 см ниже границы печени , найденной при перкуссии. Левой рукой исследующий охватывает область правого подреберья так, чтобы ладонь и последние 4 пальца находились на поясничной области и отчасти на последних двух ребрах, а большим пальцем сдавливают реберную дугу спереди. Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движение диафрагмы книзу
Пальпация нижнего края печени проводится по правой срединно-ключичной линии, по правой парастернальной линии и по срединной линии. После того, как произведена установка рук, правой рукой смещают кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно (не глубоко) погружают кончики пальцев в брюшную полость, но не глубже, чем на 1-2 см, и просят больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени , опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них.
Эталон ответа:
1. Край печени определяется на уровне реберной дуги по правой среднеключичной линии , 1-2 см ниже края реберной дуги по парастернальной линии справа и выступает на 3-4 см из-под мечевидного отростка по срединной линии (верхняя треть расстояния между пупком и мечевидным отростком). Край печени безболезненный, мягко-эластической консистенции, ровный, легко подгибается при пальпации . (Норма).
2. Пропальпировать нижний край печени по всем трем линиям не удалось. (Норма).
3. Край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии справа, на 4 см – по парастернальной линии , на 6 см из-под мечевидного отростка по срединной линии (занимает 2/3 расстояния между пупком и мечевидным отростком). Край печени плотный, слегка болезненный, неровный, заостренный. (Цирроз печени ).
4. Край печени выступает на 10 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии , на 8 см – по парастернальной, на 8 – по срединной линии. Край печени каменистой плотности, поверхность бугристая, безболезненная. (Опухоль печени).
Определение размеров печени путем пальпации и перкуссии по Курлову. При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют от ясного перкуторного звука до тупого. Найденную границу отмечают на коже по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
В норме притупление (верхняя граница печени ) выявляется в V межреберье. Верхний край печени идёт горизонтально, поэтому его определяют лишь один раз. Нижний же край имеет косой ход, поднимаясь справа на лево. Поэтому его определяют несколько раз. Расстояние между верхним и нижним краем измеренное в трёх определённых местах (смотри ниже) называют" размерами печени по Курлову ".
Затем определяют нижнюю границу. Для этого палец-плессиметр располагают на уровне верхней передней ости, параллельно нижнему ребру. Перкутируют по средне-ключичной линии снизу вверх, постепенно приближаясь к рёберной дуге. В норме, край печени совпадает с нижним ребром. Расстояние между верхним и нижним краем печени по среднеключичной линии называется первым размером по Курлову.
Для определения второго размера, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно белой линии живота, на уровне пупка. Перкуссию ведут снизу вверх, до обнаружения притупления (нижнего края печени ). Расстояние между ним и верхним краем (просто продолжение влево линии полученной при первом исследовании) называют вторым размером по Курлову .
Третий размер по Курлову определяется следующим образом: перкуссию ведут непосредственно по левой рёберной дуге (палец плессиметр ориентирован перпендикулярно ей). Притупление соответствует нижнему краю печени. Третий размер по Курлову равен расстоянию между ним и верхним краем. В норме нижний край в этом месте находится на уровне VII-VIII ребра.
По вертикальным линиям определяют размеры печеночной тупости, в норме размер печени по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см (± 2 см к каждому размеру).
Размеры печени (в см.) записываются через тире, соответственно: первый-второй-третий (10-8-7).
Эталон ответа:
1. Перкуторные размеры печени составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. (Норма).
2. Размеры печени составляют: по среднеключичной линии справа – 20 см, по срединной линии – 18 см, по левой реберной дуге – 15 см. (Гепатомегалия при гепатите, циррозе, рака печени , при застое крови из-за сердечной недостаточности, при лейкозах).
3. Размеры печени по М.Г. Курлову составляют 6 см – 5 см – 5 см (по соответствующим линиям). (Атрофические изменения печени при циррозе).
Пальпация желчного пузыря. Пальпация производится одним или 2-3 пальцами правой руки в области его проекции на переднюю брюшную стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). При увеличении печени эта точка располагается ниже (пересечение нижнего края печени с наружным краем прямой мышцы живота).
Пальпацию желчного пузыря производят в том же положении и по тем же правилам, как и пальпацию печени.
Эталон ответа:
1. Область пальпации желчного пузыря безболезненна, желчный пузырь не пальпируется. (Норма).
2. Область пальпации желчного пузыря болезненна, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование размером 3х4 см (симптом Курвуазье). (Желчно-каменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).
3. Область пальпации желчного пузыря болезненная, пальпируется плотное, бугристое образование размером 1х2 см. (Рак желчного пузыря).
Локальні симптоми:
Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний) наступних симптомів: Керте, Мейо- Робсона, Мондора, Ортнера, Мюсі-Георгієвського, Захар'їна, Кера, Мерфі, Образцова та встановити наявність або відсутність синдромів: гастритичного, холецисто-кардіального, гепато-циротичного, холангічного, панкреатичного.
Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в проекции желчного пузыря (точке Кера).
Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в проекции желчного пузыря.
Симптом Ортнера (Ortner) Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем – справа, в симметричных точках.
Симптом Мерфи (Murphy). Кисть левой руки укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется не достигнув вершины изза острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Геогриевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы справа (сразу выше грудиноключичного сочленения).
Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью (на практике применяется и при наличии других причин, например – обтурации холедоха конкрементом).
Симптом Боаса - болезненность при пальпации поперечных отростков остистых позвонков, на уровне th IX - th XI (зона гиперестезии Захарьева-Геда).

Точка Кера - мiсце перетину правої ребрової дуги із зовнішнім краєм прямого м’яза живота.
Точка Мюсси 0 ( Гено де Мюсси,N.F.O.Gueneau de Mussy,французский врач) - на шее между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, точка диафрагмального нерва.
Точка Боаса (I.I.Boas, немецкий .хирург) - на 8,5 см вправо от остистого отростка 12 грудного позвонка.
Холедохо-панкреатическая зона - треугольник между linea mediana anterior и биссектрисой угла между linea mediana anterior и linea umbilicalis и горизонтальной линией на 6 см выше и вправо от пупка.
Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала, характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза, трансаминазы, щелочная фосфотаза крови, уробилин, амилаза, стеркобилин в кале).
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени – состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени. Желчного пузыря – размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите – увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента блокирующего шейку желчного пузыря. Холедоха – диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.
Техника холецистохолангиографии
а) с введением контраста через рот (холевид, йопагност – 68 таблеток в течение 1030 минут, снимок через 1214 часов);
б) с в/в введением (билигност, билиграфин и др., снимки через 30, 60 и 120 минут).
После приема 2х желтков (для сокращения желчного пузыря) – снимки через 90 минут.
Оценивается морфологическое состояние желчных путей – форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее ("немой пузырь"), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; моторная функция – быстрота и степень сокращения пузыря (в норме сокращения 2/3 своего объема).
Правила проведення та техніка виконання черезшкірної транспечінкової пункції жовчного міхура та внутрішньопечінкових жовчних протоків для виконання холеграфії.



ЗАНЯТТЯ №4. Гострий панкреатит. Етіологія та патогенез, класифікація гострого панкреатиту. Клініка легкого та тяжкого гострого панкреатиту. Диференційна діагностика гострого панкреатиту.
Ускладнення гострого панкреатиту: гостра псевдокіста підшлункової залози, абсцес підшлункової залози, поширений перитоніт, некроз стінок порожнинних органів, кровотеча в черевну порожнину, гострі виразки травного каналу, кровотеча з гострих виразок у порожнину травного каналу, перфорація гострих виразок. Методи діагностики гострого панкреатиту: лабораторні, інструментальні УЗД, КТ, лапароскопічні. Сучасна лікувальна тактика при гострому панкреатиті. Консервативна терапія. Показання і способи малоінвазивних та відкритих оперативних втручань.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомия и физиология поджелудочной железы.
Визначення ГП.
Етіологія та патогенез гострого панкреатиту. Этиологические факторы в развитии острого панкреатита (ЖКБ, желчная гипертезия, застойные явления в верхнем отделе жедудочно-кишечного тракта, обусловливающие дуоденальный рефлюкс, метаболические нарушения, сосудистые, токсические и инфекционные факторы, травмы, аллергия, беременность и роды, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем). Патогенез острого панкреатита, "трипсиновая" и "липазная" стадии заболевания.
Класифікація гострого панкреатиту.
Методи обстеження хворих на гострий панкреатит.
Типова клінічна картина гострого панкреатиту. Характер болевого синдрома при остром панкреатите.
Диференціальна діагностика гострого панкреатиту.
Діагностична програма при гострому панкреатиті.
Лікувальна тактика при гострому панкреатиті.
Ускладнення гострого панкреатиту.
Особливості клінічної картини гострого панкреатиту при наявній супутній патології.
Клінічна картина ускладнень гострого панкреатиту та їх диференціальна діагностика.
Тактику й алгоритм консервативного й оперативного лікування.
Показання до оперативних втручань при гострому панкреатиті.
Характер оперативних втручань при гострому панкреатиті.
Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого панкреатиту.
Показання до малоінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем УЗД) при гострому панкреатиті. Понятие о "закрытом" методе хирургического лечения.
Післяопераційні ускладнення при гострому панкреатиті, їх профілактика та лікування.
Передопераційна підготовка хворих з гострим панкреатитом.
Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді з гострим панкреатитом

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий панкреатит.
Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого панкреатиту.
Оцінити дані фізикального дослідження (наявність болю у епігастральній ділянці, його оперізуючий характер, ірадіацію у ділянку спини, лівої половини грудної клітки. наявність дефансу, інфільтрату, що пальпується в анатомічній проекції підшлункової залози).
Локальні симптоми:
Симптом Керте (Korte) – поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы.
Симптом Каменчик – болезненность при надавливании под мечевидным отростком.
Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.
Симптом Воскресенского – ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 56 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии).
Симптом Мейо-Робсона (MayoRobson) – болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12го ребра слева (в области левого ребернопозвоночного угла).
Симптом Мондора (Mondor) – цианоз кожи лица и губ. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - «калликреиновое лицо».
Симптом Грей-Тернера (GreyTurner) – пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы»)
Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка.
Симптом Грюнвальда - цианоз околопупочной области.




зона Шоффара
точка Мейо-Робсона
точка Дежардена

Пальпация поджелудочной железы.
Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными ногами. Для пальпации головки поджелудочной железы устанавливают четыре чуть согнутых пальца правой руки по биссектрисе прямого угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проведенными через пупок. V, IV, III, II пальцы правой руки устанавливают, не отступая от пупка. Сдвигаем кожу по направлению к срединной линии, на выдохе погружением пальца в брюшную полость и соскальзываем вниз и влево. Головка поджелудочной железы располагается в так называемой зоне Шоффара, ограниченной углом между биссектрисой угла и белой линией живота, проведенной через пуп.
Для пальпации хвоста поджелудочной железы исследующий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже ребер и давит на эту область сверху.
Правую руку с полусогнутыми пальцами надо положить на переднюю брюшную стенку в области левого подреберья (на 3-4 см выше пупка параллельно топографическому расположению тела и хвоста поджелудочной железы). Сдвинув складку кожи вверх, погружаем пальцы правой руки во время выдоха больного до задней стенки и соскальзываем вниз.
Эталон ответа:
1. Область пальпации поджелудочной железы безболезненная. Поджелудочная железа (головка, тело, хвост) не пальпируются. (Норма).
2. Область пальпации головки поджелудочной железы резко болезненна (в зоне Шоффара), здесь же определяется плотное, бугристое образование размером 3х4 см. (Рак головки поджелудочной железы).
3. Область пальпации поджелудочной железы болезненна, на 3-4 см выше пупка влево от средней линии пальпируется цилиндр, плотноватый, ровный, неподвижный. (Индуративный панкреатит).
Техника паранефральной блокады.
Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном суставе, вышележащая – в вытянутом положении. Находят угол между XII ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 24 см по его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию обратного тока раствора из иглы, "впитыванию" раствора в мандрене – (ни капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В паранефральную клетчатку медленно вводиться 60-100 мл 0.5-0.25 % раствора новокаина соответственно с каждой стороны.
Надаваня рекомендацій щодо післяопераційного періоду (режим харчування, особливості трудової діяльності) у хворих гострим панкреатитом.
Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий панкреатит.
Оформити історію хвороби на гострий панкреатит, написати передопераційний епікриз та протокол операції.
Трактовка биохимических анализов: увеличение содержания анализа крови, мочи, повышение уровня трансаминаза, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови.
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.
Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності: гострої дихальної недостатності, гострої серцево-судинної недостатності, гострої печінкової недостатності, гострої ниркової недостатності, гострої недостатності шлунково- кишкового тракту, енцефалопатії.



ЗАНЯТТЯ №5. Гострі ускладнення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки.
Етіологія та патогенез, класифікація перфоративних гастродуоденальних виразок. Клініка типової та атипової перфоративної гастродуоденальної виразки. Діагностика та диференційна діагностика типової та атипової перфоративної гастродуоденальної виразки. Рентгенологічні, лапарокскопічні методи та методи УЗД. Лікувальна тактика при перфоративній гастродуоденальній виразці. Підготовка хворого до оперативного втручання та вибір оптимального способу виконання оперативного втручання.
Консервативна терапія у післяопераційному періоді. Етіопатогенез, класифікація виразкової кровотечі. Клініка виразкової кровотечі. Лабораторні та ендоскопічні методи діагностики виразкової кровотечі. Диференційна діагностика шлунково_кишкових кровотеч. Лікувальна тактика при виразковій кровотечі: показання до вибору консервативного лікування, ендоскопічних методів гемостазу, оперативного втручання. Вибір методу оперативного втручання при виразковій кровотечі.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Топографічну анатомію шлунка та ДПК, основні види оперативних втручань при перфорації гастродуоденальних виразок.
Фармакологічні властивості препаратів, які застосовують для противиразкової терапії, антибактеріальних препаратів, інфузійних розчинів.
Клінічні прояви типових й атипових перфорацій гастродуоденальних виразок.
Дайте сучасне визначення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
Які існують фактори ризику виразкової хвороби шлунка і ДПК?
Що відноситься до факторів захисту слизової оболонки шлунка?
Які ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки?
Які особливості больового синдрому при шлунковій локалізації виразки?
Які особливості больового синдрому при дуоденальній локалізації виразки?
Які об'єктивні клінічні ознаки виявляють при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки?
Діагностична програма при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.
З якими захворюваннями слід проводити диференціальна діагностику виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки?

Перфорация язвы.
Методи обстеження хворих з перфоративною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки.
Класифікація перфоративної виразки.
Етіологія та патогенез перфоративної виразки.
Клініка типової перфоративної виразки.
Диференціальна діагностика перфоративної виразки.
Особливості перебігу атипової перфоративної виразки.
Особливості перебігу прикритої перфоративної виразки.
Особливості перебігу перфоративної виразки у чепцеву сумку.
Особливості перебігу перфоративної виразки в заочеревний простір.
Причины атипичного течения (перфорация язв задней стенки, прикрытая перфорация, на фоне кровотечения, алкогольного или наркотического опьянения).
Вибір обсягу оперативного втручання при перфоративній виразці.
Техніка зшивання перфоративної виразки.
Техніка виконання пілородуоденопластики.
Вибір способу виконання ваготомії та пілородуоденопластики.
Показання та техніка виконання селективної ваготомії та антрумектомії.
Показання та техніка виконання селективної проксимальної ваготомії та пілородуоденопластики.
Показання та техніка виконання резекції шлунка при перфоративній виразці.
Лапароскопічні технології в хірургічному лікуванні перфоративної виразки.
Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.
Особливості ведення хворих з перфоративною виразкою шлунка та ДПК у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.
Ускладнення у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки шлунка та ДПК.
Лікування ускладнень у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки шлунка та ДПК.
Понятие о методе Тейлора, показания к его применению.

Кровотечение.
Етіологія та патогенез виразкової кровотечі.
Методи обстеження хворих з виразковою кровотечою.
Класифікація виразкових кровотеч.
Клініка виразкової кровотечі.
Диференціальна діагностика виразкової кровотечі.
Особливості перебігу виразкової кровотечі в залежності від ступеня її активності.
Особливості клінічного перебігу активної кровотечі .
Особливості клінічного перебігу виразкової кровотечі, що припинилася.
Вибір способу зупинки кровотечі в залежності від ступеня її активності.
Показання до консервативного лікування виразкової кровотечі.
Терапія виразкової кровотечі.
Методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування .
Методи оперативних втручань при виразковій кровотечі.
Вибір методу оперативного втручання в залежності від стану хворого, інтенсивності кровотечі, ступеня крововтрати, локалізації виразки.
Особливості техніки оперативних втручань при виразковій кровотечі.
Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.
Особливості ведення хворих з виразковою кровотечою у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Обоснование условно-абсолютных показаний к операции, оптимальные сроки и виды оперативного вмешательства (резекция желудка, прошивание сосуда в дне язвы, в сочетании с резекцией выключения при низких дуоденальных язвах).
Сочетание кровотечения с перфорацией. Частота, особенности течения, тактика.
Диференційну діагностику кровотеч з верхнього та нижнього відділу травного каналу.
Диференційний діагноз гастродуоденальної та легеневої кровотечі.
Формулювання діагнозу при кровотечах виразкової етіології.

Дайте визначення синдрому Меллорі-Вейса.
Скарги хворих із синдромом Меллорі-Вейса.
Об’єктивні прояви синдрому Меллорі-Вейса.
Методи дослідження для уточнення діагнозу синдрому Меллорі-Вейса.
З якими захворюваннями слід проводити диференціальну діагностику синдрому Меллорі-Вейса?
Лікувальна тактика при синдромі Меллорі-Вейса.
Показання до хірургічного лікування синдрому Меллорі-Вейса.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Определение печеночной тупости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию в правой половине живота по направлению снизу вверх, от мезогастрия к реберной дуге, по среднеключичной линии. В проекции печени (от реберной дуги и выше), где обычно определяется тупой звук, при наличии свободного газа (при перфорации полого органа) определяется тимпанит.
Определение свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию на уровне пупка от средней линии живота к наружи. Если в боковых отделах живота есть жидкость, тимпанический звук переходит в тупой; не отнимая пальца от живота больного, просят его повернуться на противоположный бок и продолжают перкуссию в том же направлении – в результате перемещения жидкости вниз над зоной притупления появляется тимпанит.
Чтение рентгенограмм желудка и 12ти перстной кишки:
а) прямые признаки язвы: ниша (ее локализация, размеры, глубина); стойкое контрастное пятно – при локализации язвы в 12ти перстной кишке; косвенные признаки – конвергенция складок, рубцовая деформация.
При пенетрирующей язве характерна глубокая, превосходящая толщину стенки желудка, иногда трехслойная, ниша (барий, жидкость, воздух).
б) При стенозе привратника – желудок в форме кисета или чаши, нижний полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу, над ним расположена жидкость – определяются два горизонтальных уровня, над ними – воздух. При исследовании через 24 часа – остатки бария в желудке.
в) При перфорации язвы – серповидная прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью.
г) При опухоли – дефект наполнения, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики; вал инфильтрации вокруг ниши больших размеров (при блюдцеобразных раках) – ниша "висит в воздухе".
Дренувати та промивати шлунок
Назогастральное зондирование. В положении больного сидя или лежа со слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом (сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,50,8 см) резиновый или пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически совершать глотательные движения (при затруднении – глоток воды), зонд постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2й метки – из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении зонда в желудке свидетельствуют также отсутствует срыгивания и задержка жидкости в желудке – она изливается обратно не сразу после введения.
Зонд фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания лейкопластырем в обеих скуловых областях.
Правила проведення та техніка виконання зупинки кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу зондом Блекмора.
Скласти план обстеження хворого з виразковою кровотечою.
Виявити та оцінити жовтяницю, пігментацію шкіри від застосування грілок, розширення вен передньої черевної стінки („голова медузи").
Провести клінічні діагностичні дослідження у хворого з виразковою кровотечою: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію,ректальне дослідження.
Визначити найбільш характерні клінічні ознаки виразкової кровотечі.
Визначити показання до вибору оптимального способу лікування, обсяг оперативного лікування в залежності від локалізаці виразки, інтенсивності кровотечі, ступеню крововтрати.
Виконати промивання шлунка та оцінити кількість та характер вмісту.
Визначення шокового індексу Альтговера


ЗАНЯТТЯ №6. Гостра непрохідність кишечнику. Актуальність проблеми. Визначення поняття. Етіологія та патогенез. Типова клінічна картина. Класифікація (за етіологією, анатомічною локалізацією, клінічним перебігом). Диференційна діагностика. Особливості обстеження хворого з гострою непрохідністю кишечнику. Механічна непрохідність кишечнику. Ранні клінічні ознаки механічної непрохідності кишечнику. Сучасні методи діагностики. Особливості передопераційної підготовки: корекція водно-електролітних порушень та кислотно основного стану. Особливості проведення загального знеболювання. Хірургічна тактика при гострій непрохідності кишечнику та види оперативних втручань залежно від її причини. Особливості ведення післяопераційного періоду. Наслідки хірургічного лікування. Динамічна непрохідність кишечнику. Класифікація. Особливості клініки. Принципи консервативного та хірургічного лікування.
Злукова хвороба. Етіологія, патогенез. Клініка. Класифікація. Показання до хірургічного лікування. Особливості та види оперативних втручань.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Визначення поняття непрохідності кишечника.
Етіологія непрохідності кишечника.
Сучасні аспекти патогенезу непрохідності кишечника.
Гостра кишкова непрохідність. Класифікація. Диференційна діагностика механічної та динамічної кишкової непрохідності.
Динамічна кишкова непрохідность. Етіологія. Принципи і методи лікування.
Причини динамічної непрохідності кишечника.
Клініка динамічної непрохідності кишечника.
Лікування динамічної (функціональної) непрохідності кишечника.
Види механічної непрохідності кишечника.
Клініка обтураційної непрохідності кишечника.
Особливості клініки странгуляційної непрохідності кишечника.
Особливості клініки завороту окремих органів травного тракту.
Заворот сигмовидної кишки. Клініка. Диференційна діагностика. Лікування.
Види інвагінацій. Особливості клініки інвагінації.
Особливості лікувальної тактики в залежності від часу початку інвагінації.
Диференціальна діагностика окремих видів непрохідності кишечника.
Порівняльна характеристика клінічного перебігу гострої "високої" і "низької" тонкокишкової непрохідності та непрохідності товстої кишки; їх диференційна діагностика.

Післяопераційна кишкова непрохідність. Класифікація. Етіологія. Клініка. Диференційна діагностика генезу (механічного чи динамічного). Лікування.

Сучасні методи діагностики гострої непрохідності кишечника.
Рентгенологічні ознаки гострої непрохідності кишечника.
УЗ-ознаки гострої непрохідності кишечника.
Гостра артеріомезентеріальна непрохідність дванадцятипалої кишки. Етіологія. Клініка. Лікування.

Вимоги до передопераційної підготовки. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострою непрохідністю кишечника.
Что имеет значение при определении показаний к оперативному лечению при завороте сигмовидной кишки?
Тактика лікування хворих з механічною непрохідністю кишковика.
Методи і способи декомпресії кишковика при гострій кишковій непрохідності, іх переваги та недоліки.
Сучасна лікувальна програма непрохідності кишечника.
Вибір характеру оперативного втручання при різних видах та рівнях непрохідності кишечника.
Профілактика та прогноз у хворих з гострою непрохідністю кишечника.
На какие признаки необходимо ориентироваться при определении жизнеспособности кишки при странгуляционной кишечной непроходимости?
Післяопераційна лікувальна програма з гострою непрохідністю кишечника.

Злукова хвороба. Етіологія злукової хвороби. Сучасні аспекти патогенезу злукової хвороби.
Клінічна картина злукової хвороби.
Хронічна спайкова хвороба кишковика. Консервативне лікування. Методи хірургічного лікування. Профілактика спайкової хвороби.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Оцінити загальний стан хворого з гострою кишковою непрохідністю.
Інтерпретувати зміни електролітних порушень та порушень кислотно-лужного стану у хворого з гострою кишковою непрохідністю.
Виявляти синдром та оцінювати ступінь його вираженості:
Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит (обмежене еластичне ковбасоподiбне утворення, що його виявляють під час пальпації кишечнику).
Симптом Шимане-Дансе: западение правой подвздошной области, ощущение "пустоты" и болезненность при пальпации этой области. Характерна для заворота слепой кишки.
Симптом Тэвенара (Thevenard) – болезненность при надавливании на 23 см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки (при завороте ее).
Симптом Склярова ("шум плеска") определяется путем толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.
Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки.
Симптом "падающей капли" и лопающихся пузырьков" – патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом "падающей капли" может определяться пальпаторноаускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум "падающей капли".
Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерна для низкой непроходимости кишечника (зiяння анального отвору в поєднаннi з балоноподiбним розширенням ампули прямої кишки).
Симптом Цеге-Мантейфеля: уменьшение объема жидкости, которую удается ввести при клизме до 0,5 литра. Характерен для низкой толстокишечной непроходимости.
Симптом Шланге перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота
Симптом Спасокукоцького «шум краплi, що падає» виникає в разі струсу або постукування по черевній стінці
Симптом Баєра нерівномірно роздутий живіт
Трактовка клинических и биохимических показателей крови (гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, индекана, билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей кислотнощелочного и электролитного баланса.
Чтение и трактовка рентгенограмм: наличие "чаш Клойбера" на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария) – при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, графия) – при толстокишечной.
Техника постановки сифонных клизм (см. Заболевания ободочной и прямой кишки).



ЗАНЯТТЯ №7. Зовнішні та внутрішні грижі живота та їх ускладнення
Зовнішні черевні грижі. Актуальність теми. Класифікація. Етіологія. Патогенез. Клініка захворювання. Сучасні методи обстеження. Загальні принципи хірургічноголікування. Показання та протипоказання до операції. Грижі білої лінії живота. Пупкові грижі. Післяопераційні грижі. Типова клініка. Класифікація. Диференційна діагностика кожного типу грижі. Методи оперативного втручання: класичні та лапароскопічні. Пахвинні та стегнові грижі. Типова клініка. Класифікація. Диференційна діагностика. Способи оперативного втручання (способи Lichtenstein, Cilbert, Shouldice, класичні та лапароскопічні).
Ускладнення гриж (гострі та хронічні). Види защемлення за механізмом, клінічною картиною. Класична клініка защемлення та його клінічних форм. Диференційна діагностика. Методи обстеження. Особливості оперативного втручання при защемлених грижах. Запалення, травма, кишкова непрохідність, невправимість грижі. Внутрішні грижі. Класифікація. Етіологія. Патогенез. Клініка захворювання. Ускладнення. Лікування. Діафрагмальні грижі. Показання до оперативного лікування. Способи операції при діафрагмовій грижі.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Перечислите производящие факторы в возникновении грыж.
Грижі черевної стінки, класифікація. Механізм защемлення.
Перечислите факторы, предрасполагающие к возникновению грыж.
Анатомія пахвинного та стегнового каналів. Анатомічні відмінності косої та прямої пахвинної грижі.
Назовите стенки пахового канала.
Косі пахові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.
Прямі пахові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.
Слабость какой стенки пахового канала характерна для косой паховой грыжи?
Слабость какой стенки пахового канала характерна для прямой паховой грыжи?
Что является грыжевыми воротами у прямой паховой грыжи?
Что является грыжевыми воротами у косой паховой грыжи?
Врожденные паховые грыжи – понятие и особенности операции.
Дифференциальная диагностика прямых и, косых паховых грыж со сходными заболеваниями.
Анатомия бедренного канала. Бедренной грыжи (определение, частота).
Стегнові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.
Что является грыжевыми воротами у бедренной грыжи?
Анатомо-топографічні особливості пупкової ділянки та білої лінії живота.
Определение понятия и анатомо-эмбриологические сведения о пупочных грыжах.
Пупкові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.
Грижі білої лінії живота. Клініка, класифікація, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.
Какие грыжи называются скользящими?
Сучасні принципи і методи оперативного лікування гриж.
Способы пластики при паховых грыжах: Мартынова, Спасокукоцкого, Кимбаровского – при косых; Бассини, Кукуджанова, Постемпски – при прямых.
Способы операций при бедренных грыжах: а) бедренным доступом – способ Бильрота-Бассиии, б) паховым доступом – способ Руджи и Парлаветчио.
Какой вариант пластики вы выберите при неосложненной пупочной грыже?
Можливі післяопераційні ускладнення та заходи їх профілактики.
Післяопераційне ведення хворих.
Профілактика та прогноз у хворих з грижами.
Невправима грижа. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Лікування.
Пошкодження (травма) грижі. Клініка. Хірургічна тактика.
Копростаз, воспаление грыжи.
Запалення грижі (грижових оболонок). Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування.
Перечислите ранние признаки ущемления грыж.
Види защемлення (Рихтеровское, пристінне, ретроградне, інтерстіціальне). Клініка. Діагностика. Лікування.
Диференційна діагностика з іншою гострою хірургічною патологією.
Каким способом производят грыжесечение при ущемленной пупочной грыже?
Защемлені грижі. Типова клініка. Види защемлених гриж. Діагностика, диференціальна діагностика.
Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция? Хірургічна тактика при защемленій грижі.
Какие отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения?
Особливості оперативного втручання при защемленій грижі.
Что является показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
Тактика хірурга при самостійному вправленні защемленої грижі та при несправжньому вправленні защемленої грижі.
Ознаки життєздатності та нежиттєздатності кишки.
Какое первоочередное мероприятие проводится при многочасовой давности ущемления паховой грыжи?
Особливості клінічного перебігу та оперативної тактики защемлених ковзних гриж.
Диференційна діагностика защемленної та невправимої грижі. Хірургічна тактика.
Диференційна діагностика защемленої пахової грижі. Методи хірургічного лікування.
Диференційна діагностика защемленої стегнової грижі. Методи хірургічного лікування.
Особливості хірургічного лікування защемленої пупкової грижі.
Основні етапи операції при защемлених грижах, їх відмінності в залежності від локалізації грижі.
Діагностика та особливості оперативного лікування післяопераційної вентральної грижі.
Ускладнення защемленної грижі (абсцес, перитоніт, флегмона, кишкова непрохідність, нориці). Особливості їх хірургічного лікування.
Какая операция показана при флегмоне грыжевого мешка с некрозом петли тонкого кишечника и стабильном состоянии больного?
Какова тактика у больного с острым инфарктом миокарда и ущемленной грыжей?
Післяопераційні грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.
Какими способами можно произвести пластику грыжевых ворот при больших послеоперационных грыжах в мезогастрии?
Какие методы грыжесечения и пластики можно применить при огромных вправимых послеоперационных грыжах, когда в грыжевом мешке содержится значительная часть петель кишечника?
Причини утворення післяопераційних гриж.
Особливості клінічного перебігу післяопераційних гриж.
Методи хірургічного лікування післяопераційних гриж.
Заходи профілактики післяопераційних гриж.
Діафрагмальні грижі. Методи обстеження. Клініка. Діагностика. Лікування.
Грижі стравохідного отвору діафрагми. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика.
Причини розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми.
Механізм розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми.
Види гриж стравохідного отвору діафрагми.
Скарги хворих при грижі стравохідного отвору діафрагми.
Об’єктивні прояви грижі стравохідного отвору діафрагми.
Ускладнення при грижі стравохідного отвору діафрагми.
Діагностична програма при грижі стравохідного отвору діафрагми.
Диференціальна діагностика при грижі стравохідного отвору діафрагми.
Консервативне лікування грижі стравохідного отвору діафрагми.
Показання до хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми.
У чому суть оперативних втручань при грижі стравохідного отвору діафрагми?
Діагностика. Лікування параезофагальної грижі стравохідного отвору діафрагми.
Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих при грижі стравохідного отвору діафрагми
Внутрішні грижі. Клініка. Класифікація. Діагностика.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Вибрати з даних анамнезу відомості, що свідчать про наявність суб'єктивних ознак черевних гриж
Оцінити дані об'єктивного обстеження хворого з черевною грижею (наявність припухлості, яка розміщена в одній з грижових точок, розширення пахового каналу, наявність симптому кашльового поштовху та інше).
Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.
Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.
Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.
Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.
При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3м пальцем через нижний полюс мошонки.
Провести пальцеве дослідження пахового каналу з визначенням стану зовнішнього та внутрішнього кілець, відношення грижового мішка до елементів сім'яного канатику.
Пальпаторно та аускультативно визначити вміст грижового мішка.
Симптом "кашлевого толчка" основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен.
Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной.
При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже.



ЗАНЯТТЯ №8. Гострий перитоніт. Етіологія, патогенез, класифікація гострого перитоніту Клініка місцевого та поширеного гострого перитоніту. Методи діагностики місцевого та поширеного перитоніту: лабораторні, лапароскопічні, УЗД. Диференційна діагностика гострого місцевого та поширеного перитоніту. Лікувальна тактика при гострому місцевому (обмеженому та необмеженому), поширеному перитоніті. Пункційні методи лікування. Метод лапаростомії.
Курація хворих
Робота студентів з хворими, збирання скарг, анамнезу хвороби і життя, вдосконалення методів фізикального обстеження, робота в ендоскопічному та рентгенологічному кабінетах та в кабінеті УЗ_дослідження). Практичні навички роботи в перев’язувальній (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, зняття швів, розведення рани, хірургічнк оброблення гнійного вогнища). Робота в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, переливання препаратів крові).

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомические данные и физиологические свойства брюшины.
Классификация перитонитов по этиологии, причинам возникновения, характеру течения, характеру возбудителя, выпота, распространенности, отграниченности, фазе течения. Клінічні стадії.
Етіологія та патогенез гострого перитоніту.
Клиническая картина острого перитонита по фазам его течения.
Особливості мікрофлори різних ділянок кишечнику.
Как классифицируют перитонит по характеру выпота?
Сколько областей брюшной полости поражается при распространенном перитоните?
Сколько областей брюшной полости поражается при тотальном перитоните?
Какие симптомы характерны для перитонита?
Каковы жалобы больных с острым перитонитом?
Особливості клінічної картини гострого перитоніту при наявній супутній патології.
Диференціальна діагностика гострого перитоніту, зокрема інтраопераційну.
Методи обстеження хворих на гострий перитоніт. Діагностична програма у хворого на гострий перитоніт.
Ускладнення гострого перитоніту.
Что оказывает влияние на результаты микробиологических исследований при перитоните?
Сучасні методи лікування розповсюдженого гнійного перитоніту.
Особливості передопераційної підготовки при гострому перитоніті.
Лікувальна тактика у хворого на гострий місцевий перитоніт.
Лікувальна тактика у хворого на гострий поширений перитоніт.
Методи оперативних втручань при перитоніті в залежності від поширення запального процесу у черевній порожнині. Показання до малоінвазивних методів лікування хворих на гострий перитоніт.
Профилактика и хирургическое лечение перитонитов (этапы операции, виды дренирования и показания к нему, перитонеалькый лаваж, лапаростомия, планируемые лапаросанации).
Етапи оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті.
Стандатний метод лікування перитоніту за Кіршнером.
Сучасні методи лаважа черевної порожнини (відкритий лаваж, закритий лаваж, напіввідкритий лаваж), їх переваги і недоліки.
Принципи та способи ліквідації джерела інфекції при перитоніті.
Летальность в зависимости от сроков операции, возраста, вида перитонита.
Какие мероприятия необходимы во время операции по поводу перитонита?
Какие антибактериальные препараты предпочтительнее применить у больного с острым перитонитом аппендикулярной природы?
Какие методы детоксикации можно применить у больного с тотальным перитонитом?
Какими способами вскрывают поддиафрагмальный абсцесс?
Какой из абсцесов брюшной полости является самым благоприятным в плане диагностики и лечения?
Как осуществляется выбор антибактериальной терапии при тяжелых формах перитонита в раннем послеоперационном периоде?
Ведення пацієнтів з гострим перитонітом у післяопераційному періоді.
Післяопераційні ускладнення при гострому перитоніті, їх діагностика профілактика та лікування.
Пневмококковый, гонококковый перитонит.
Перитонеальний сепсис. Клініка. Поліорганна недостатність, сучасні напрямки і методи лікування.
Причини та особливості перебігу жовчного перитоніту. Лікування.
Причини та особливості перебігу гінекологічного перитоніту. Лікування.
Перитоніти травматичного походження. Особливості перебігу в залежності від ушкодженого органу. Методи діагностики та лікування.
Післяопераційний перитоніт. Причини. Особливості клінічного перебігу. Лікування.
Особенности течения перитонита у детей, стариков, ослабленных больных, в послеоперационном периоде.
Хронический перитонит, его этиология, формы, лечение.
Абдоминаьный сепсис, СПОН, системы оценки тяжести состояния.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Данные лабораторных исследований: Показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Показатели, характеризующие степень интоксикации – лейкоцитоз, токсический сдвиг в формуле крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), количество средних молекул.
Данные осмотра: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации – ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.
Оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю в животі, дефансу, інфільтрату у черевній порожнині).
Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.
Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 2,3,4 пальцев по брюшной стенке.
Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости.
Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища – "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в центре – при наличии тазового абсцесса (дуглас-абсцесса).
Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий перитоніт.
Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония).
Знакомство с техникой введения назогастрального зонда (описание см. "Язвенная болезнь").
Правила проведення та техніка виконання розтину абсцесу дугласового простору.
Правила проведення та техніка виконання фістулографії при зовнішніх норицях.
Лапароцентез



ХІРУРГІЧНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ ТА ПРОКТОЛОГІЯ (7 тем)


ЗАНЯТТЯ №9. Хірургія шлунка, дванадцятипалої кишки
Пілородуоденальний стеноз (патогенез, класифікація, клініка, особливості клінічних проявів різних ступенів стенозу, диференційний діагноз, методи дослідження, консервативне та оперативне лікування, види операцій). Дуоденальний стеноз. Пенетрація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки (патогенез, залежність клініки від пенетруючого органа, диференційний діагноз, методи дослідження, консервативне й оперативне лікування, види операцій). Малігнізація виразки (стан проблеми, клінічні прояви, диференційний діагноз, методи дослідження, особливості оперативних втручань). Ульцерогенні ендокринні захворювання (первинний гіперпаратиреоз, синдром Золінгера Елісона, особливості клініки, діагностики та лікування).
Хвороби оперованого шлунка (постгастрорезекційні та постваготомні, патогенез, клініка, класифікація, характеристика функціональних розладів та органічних уражень шлунка та його кукси, консервативне й оперативне лікування). Рідкісні захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки: сторонні тіла (різноманітні предмети, безоари (фітобезоари, трихобезоари, себобезоари), опіки (хімічні, термічні), синдром Маллорі Вейса, хвороба Менетріє, синдром Шмідена, хвороба Рандю Ослера Вебера, дивертикули шлунка та дванадцятипалої кишки.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки (их отделы, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация).
Стадии развития язвы (ишемия расплавление, эрозия, острая язва, хроническая язва).
Преимущественная локализация язв.
Классификация язв (неосложненные и осложненные), виды осложнений.
Болевой синдром и его характер при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диспепсические явления и особенность их при ЯБ.
Данные объективного исследования. Рентгенологическое исследование – прямые и косвенные признаки язвы. Фиброгастродуоденоскопия, биопсия. Основні принципи та техніку виконання основних інструментальних і рентгенологічних методів обстеження шлунка та ДПК.
Дифференциальная диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки со сходными заболеваниями.
Показания к операции – абсолютные, условно-абсолютные, относительные.
Виды оперативных вмешательств при ЯБ: а) гастроэнтеростомия (передняя, задняя, впереди- и позадиободочная, на длинной и короткой петле), б) резекция (по типу Бильрот – I, Бильрот – II, по Сержанину, резекция выключения), в) ваготомия (над- и поддиафрагмальная, трункулярная и селективная, в сочетании с дренирующими операциями – пилоропластикой, экономной резекцией, гастроэнтеростомией).
Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода при операциях на желудке.
Послеоперационные осложнения (ранние и поздние).
Основні принципи противиразкової терапії.
Клінічні прояви: Типових і атипових перфорації гастродуоденальних виразок. Пенетрації виразки.
Пілородуоденального стенозу. Малігнізації виразки. Ускладнень операцій на шлунку.
Показання до оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК та її ускладнень.
Фармакологічні властивості інгібіторів протонної помпи, препаратів, які застосовують для противиразкової терапії, антибіотиків, інфузійних розчинів.
Основні принципи та методи оперативних втручань при виразковій хворобі шлунка та ДПК.
Основні механізми розвитку хвороб оперованого шлунка.
Про доцільність онконастороженості у хворих з виразковою хворобою шлунка.
Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні вихідного відділу шлунка?
Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні дистального відділу дванадцятипалої кишки?
Дайте визначення пілородуоденального стенозу? Причини розвитку пілородуоденального стенозу.
Класифікація пілородуоденального стенозу.
Які скарги спостерігаються при субкомпенсованому стенозі?
Які скарги спостерігаються при компенсованому стенозі?
Які скарги спостерігаються при декомпенсованому стенозі?
Які об’єктивні клінічні ознаки субкомпенсованого і декомпенсованого пілородуоденального стенозу?
Рентгенологічні ознаки ступеня пілородуоденального стенозу?
Дифференциальная диагностика (спазм привратника, рак желудка).
Принципи лікування пілородуоденального стенозу. Обоснование абсолютных показаний к операции при стенозе привратника. Возможные виды оперативных вмешательств (типичная резекция, резекция выключения, гастроэнтероанастомоз).

Класифікація, клініка, діагностика, лікування пенетруючої виразки дванадцятипалої кишки, шлунка.
Показання до хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
Яким методам операцій слід надавати перевагу при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці?
Яким методам операцій слід надавати перевагу при локалізації виразки у шлунку?
Дайте визначення пептичній виразці анастомозу.
Причини виникнення пептичної виразки анастомозу.
Скарги хворих при пептичній виразці анастомозу.
Об’єктивні клінічні ознаки можна виявити при пептичній виразці анастомозу.
Діагностична програма при пептичній виразці анастомозу.
З якими захворюваннями слід проводити диференціальну діагностику при пептичній виразці анастомозу?
Медикаментозне лікування при пептичній виразці анастомозу.
Який обсяг хірургічного втручання при пептичній виразці анастомозу?
Рентгенологические особенности пенетрирующих язв.
Обоснование условно-абсолютных показаний к операции.
Характер и особенности оперативного вмешательства при пенетрирующих язвах, трудности ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

Локализация и характер язв, опасных в отношении возможности малигнизации, значение пола и возраста.
Клинические признаки малигнизации.
Рентгенологические признаки перерождения язв.
Значение повторных исследований желудочного сока и кала на скрытную кровь.
Роль повторных фиброгастроскопий с биопсией, аспирационной биопсии для выявления начинающегося перерождения.
Обоснование абсолютных показаний к операции при подозрении на малигнизацию язвы.
Особенности предоперационной подготовки к операции при перерожденных язвах.
Особенности операции, показания к экспресс-биопсии.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Симптом "шум плеска" (при стенозе привратника) – вызывается толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия кончиками 2х3х пальцев. "Шум плеска" появляется при наличии в желудке значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью фонендоскопа).
Пальпация опухоли – производиться в проекции желудка в положении больного лежа на спине, лежа на боку и стоя. Определяют размеры, консистенцию, характер поверхности степень подвижности опухоли. Производят перкуссию над опухолью.
Выявление отдаленных метастазов. Исследуют больного в отношении возможного наличия отдаленных метастазов: Вирхова (в левой надключичной области), в пупке, Крукенберга (в яичнике, при вагинальном исследовании), Шницлера (в дугласовом пространстве, при ректальном исследовании в положении больного на корточках).



ЗАНЯТТЯ №10. Хвороби печінки. Фіброз, цироз печінки. Хірургічні аспекти теми. Сучасний патогенез, класифікація. Ускладнення. Клініка ускладнень. Диференційна діагностика. Принципи консервативного та оперативного лікування портальній гіпертензії та її ускладнень. Жовтяниця як хірургічна проблема. Етіологія, патогенез. Клінічні прояви. Методи дослідження. Принципи консервативного лікування. Хірургічна тактика. Роль малоінвазивних оперативних методів у лікуванні механічної жовтяниці. Печінкова недостатність. Стан проблеми. Класифікація. Патогенез. Клінічні прояви залежно від ступеня тяжкості. Сучасні методи лікування печінкової недостатності. Пересадка печінки. Паразитарні та непаразитарні ураження печінки. Особливості клініки. Диференційна діагностика. Методи обстеження. Ускладнення. Принципи лікувальної тактики.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Анатомію та фізіологію печінки.
2. Клінічні прояви цирозу печінки, печінкової недостатності, паразитарних і не_
паразитарних уражень печінки.
3. Класифікацію цирозу печінки, печінкової недостатності, паразитарних і не_
паразитарних уражень печінки.
4. Методи дослідження печінки. Місце і роль лабораторних та інструментальних методів обстеження в диференційній діагностиці.
5. Механізм розвитку морфологічних змін при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки.
6. Діагностичну програму та диференційну діагностику при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки.
7. Методи консервативного лікування цирозу печінки, печінкової недостатності,
паразитарних і непаразитарних уражень печінки.
8. Показання до хірургічного лікування та методи оперативних втручань при
цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки.
9. Види операцій при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки.
10. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитарними ураженнями печінки.

Фіброз печінки. Класифікація фіброзу печінки.
Етіологія, патогенез фіброзу печінки.
Клінічні прояви нециротичного фіброзу печінки.
Лікування фіброзу печінки.

Класифікація,етіологія, патогенез цирозу печінки.
Клінічні ознаки цирозу печінки.
Діагностична програма при цирозі печінки.
Лікування цирозу печінки.

Причини розвитку печінкової недостатності.
Стадії печінкової недостатності.
Клінічні прояви печінкової недостатності.
Діагностика печінкової недостатності – лабораторні та інструментальні методи дослідження.
Диференціальна діагностика гострої та хронічної печінкової недостатності.
Лікування гострої печінкової недостатності.
Лікування хронічної печінкової недостатності.

Етіологія і патогенез, класифікація кист печінки.
Клінічні прояви непаразитарних кіст печінки.
Клінічні прояви паразитарних кіст печінки (ехінококова, альвеококова).
Діагностична програма непаразитарних кіст печінки.
Діагностична програма паразитарних кіст печінки.
Диференціальна діагностика при кістах печінки.
Ускладнення при непаразитарних кіст печінки.
Ускладнення при паразитарних кістах печінки.
Вибір методу лікування непаразитарних кіст печінки.
Лікування паразитарних кіст печінки.

Етіологія, патогенез, класифікація абсцесів печінки.
Клінічний перебіг абсцесів печінки.
Ускладнення абсцесів печінки.
Діагностична програма абсцесів печінки.
Диференціальна діагностика абсцесів печінки.
Лікування абсцесів печінки.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Методика обстеження печінки..



ЗАНЯТТЯ № 11. Захворювання позапечінкових жовчних проток
Жовчнокам’яна хвороба. Стан проблеми. Етіологія. Патогенез. Причини утворення конкрементів. Клінічна картина. Діагностика. Диференційна діагностика. Хронічний калькульозний холецистит. Клінічні прояви. Методи дослідження. Диференційна діагностика. Принципи лікування. Показання до ендоскопічних, лапароскопічних і втручань із мінідоступів. Прогноз. Ускладнення хронічного калькульозного холециститу. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Післяхолецистектомічний синдром. Частота. Класифікація. Клініка різних форм. Диференційна діагностика. Методи обстеження. Лікування.
Жовтяниця як хірургічна проблема. Жовчнокам'яна хвороба. Клінічні прояви. Методи дослідження. Диференційна діагностика. Принципи лікування. Постхолецистектомічний синдром.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомію та фізіологію печінки та жовчовивідних шляхів, механізми утворення та виділення жовчі.
Механізм утворення конкрементів у жовчному міхурі.
Діагностика захворювань жовчного міхура.
Клінічні ознаки хронічного калькульозного холециститу.
Діагностична програма при хронічному калькульозному холециститі.
Диференціальна діагностика хронічного калькульозного холециститу.
Ускладнення хронічного калькульозного холециститу.
Лікування хронічного калькульозного холециститу.
Причини холедохолітіазу. Механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі.
Діагностична програма при холедохолітіазі.
Диференціальна діагностика холедохолітіазу.
Лікування холедохолітіазу.
Класифікація післяхолецистектомічного синдрому.
Клінічні ознаки післяхолецистектомічного синдрому.
Діагностична програма післяхолецистектомічного синдрому.
Диференціальна діагностика післяхолецистектомічного синдрому.
Клінічні ознаки пухлин панкреатобіліарної системи.
Діагностика пухлин загальної жовчної протоки.
Пухлина великого сосочка дванадцятипалої кишки. Клінічні прояви, діагностика, лікування.
Пухлини головки підшлункової залози. Клінічні прояви, діагностика, лікування.
Диференціальна діагностика механічної жовтяниці при пухлині головки підшлункової залози.
Показания для вскрытия общего желчного протока выявляемые в ходе операции?
Лікування пухлин головки підшлункової залози, ускладненої механічною жовтяницею.
Методи дослідження печінки та жовчовивідних шляхів. Місце та роль лабораторних і інструментальних методів обстеження в диференційній діагностиці.

Причини, механізм розвитку механічної жовтяниці.
Класифікація механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.
Клінічні прояви механічної жовтяниці, жовчнокам’яної хвороби, ПХЕС.
Діагностична програма при механічній жовтяниці. Диференціальна діагностика при механічній жовтяниці.
Механізм розвитку та морфологічні зміни при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.
Каковы клинико-лабораторные признаки механической желтухи при холедохолитиазе?
Діагностична програма та диференційна діагностика при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.
Загальні принципи лікування хворих із механічною жовтяницею.
Консервативне лікування механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.
Показання до хірургічного лікування та методи оперативних втручань при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.
Види операцій при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.
Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Див. Г.Х.



ЗАНЯТТЯ №12. Захворювання підшлункової залози та селезінки
Хронічний панкреатит. Методи діагностики. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Принципи консервативного лікування. Показання до операції.
Ускладнення хронічного панкреатиту. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Кісти та нориці. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Ускладнення кіст (нагноєння, перфорація, кровотечі, малігнізація). Принципи хірургічної тактики. Захворювання селезінки (травма, абсцес, кісти, інфаркт, спленомегалія, гіперспленізм, хвороба Верльгофа, хвороба Банті, гемолітична жовтяниця, малярійна спленомегалія). Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Показання до спленектомій. Постспленектомічний синдром. Робота у відділенні інтенсивної терапії. Курація хворих з патологією гепатопанкреатобіліарної ділянки.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Етіологія, класифікація, патогенез та особливість перебігу хронічного панкреатиту, що обумовлені різними етіологічними факторами.
Морфогенез хронічного панкреатиту та його патолого-анатомічна особливість.
Клінічні прояви хронічного панкреатиту. Головні клінічні синдроми.
Варіанти клінічного перебігу хронічного панкреатиту.
Клініко-морфологічна класифікація хронічного панкреатиту.
Клінічна симптоматика хронічного панкреатиту в залежності від форми (типу) перебігу.
Функціональне та морфологічне дослідження підшлункової залози та їх зміни при хронічному панкреатиті.
Значення клініко-лабораторних та інструментально-рентгенологічних методів обстеження для підтвердження діагнозу "хронічний панкреатит".
Діагностична програма при хронічному панкреатиті.
Диференційна діагностика хронічного панкреатиту.
Диференційна діагностика хронічного панкреатиту з захворюваннями шлунку та 12-палої кишки.
Діагностичні критерії ХП.
Диференційну діагностику ХП.
Лікування хронічного панкреатиту. Принципи лікування ХП.
Покази до оперативного втручання на підшлунковій залозі та її протоках при хронічному панкреатиті.
Методи профілактики ХП.

Класифікація хвороб селезінки. Ушкодження селезінки.
Клінічні ознаки інфаркту селезінки.
Клінічні ознаки абсцесу селезінки.
Клінічні ознаки кіст і пухлин селезінки.
Лікування захворювань селезінки.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Див. Г.П.



ЗАНЯТТЯ №13. Захворювання тонкої та товстої кишки
Захворювання тонкої кишки. Методи дослідження. Класифікація хірургічних захворювань тонкої кишки. Дивертикули, дивертикул Меккеля, його ускладнення: хронічні (абдомінальна «жаба») та гострі (оклюзії мезентеріальних судин, хвороба Крона, кишкові). Хірургічна тактика при ускладнених формах інфекційних та паразитарних захворювань. Неспецифічний виразковий коліт (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Хвороба Крона товстої кишки (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Дивертикулярна хвороба товстої кишки (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Поліпи та поліпоз товстої кишки (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Гамартомний поліпоз (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Вади розташування кишки, пневматоз, долімегахоколон. Хронічний колостаз (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Нові технології хірургічного лікування хвороб товстої кишки (лапароскопічні, ендоскопічні). Курація хворих (робота студента в палаті, з дотриманням алгоритму обстеження хворого, з аналізом ендоскопічних, УЗ_даних, лабораторних показників), формулювання діагнозу та схеми лікування. Синдром подразненої товстої кишки (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційна діагностика, лікування).

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомо-физиологические сведения (расположение, кровообращение, лимфоотток, аномалии строения, функция)
Функция тонкого кишечника, пищеварительные ферменты, выделяемые железами слизистой.
Классификация хирургических заболеваний тонкого кишечника: а) врожденные (стенозы, атрезии, удвоения, дивертикулы); б) специфические (актиномикоз, туберкулез, сифилис) и неспецифические воспалительные заболевания (болезнь Крона, флегмоны), в) опухоли (доброкачественные, злокачественные).

Етіологія, патогенез неспецифічного виразкового коліту.
Клінічні ознаки неспецифічного виразкового коліту.
Діагностична програма при неспецифічному виразковому коліті.
Диференціальна діагностика неспецифічного виразкового коліту.
Лікування неспецифічного виразкового коліту.
Болезнь Крона (неспецифический гранулематозный энтерит). Определение понятия, причины развития, локализация, патанатомия, стадии развития, исход заболевания, клиническая картина, методы диагностики и лечения, показания к операции.
Варіанти клінічного перебігу хвороби Крона.
Клінічні прояви хвороби Крона.
Діагностична програма при хворобі Крона.
Диференціальна діагностика хвороби Крона.
Лікування хвороби Крона.

Етіологія та патогенез дивертикулярної хвороби.
Анатомо_функціональну характеристику дивертикулярної хвороби, її класифікацію та поширеність. Класифікація дивертикулярної хвороби та її ускладнення.
Клінічні прояви дивертикулярної хвороби.
Перечислите осложнения острого дивертикулита?
Какова клиническая картина острого дивертикулита, осложненного перфорацией?
Клініку дивертикулярної хвороби ободової кишки.
Назовите методы диагностики дивертикулов?
Ускладнення дивертикулярної хвороби ободової кишки. Механізми виникнення. Клінічні прояви.
Діагностика, диференціальна діагностика дивертикулярної хвороби.
Методи лікування дивертикулярної хвороби ободової кишки.
Показання до хірургічного лікування дивертикулярної хвороби ободової кишки.
Дивертикулы, дивертикулез. Определение понятия, механизм образования (тракционные, пульсионные).

Врожденные заболевания толстого кишечника (болезнь Гиршпрунга, мегасигма). Клиническая картина, диагностика и лечение этих заболеваний.
Каковы причины болезни Гиршпрунга? Каково лечение болезни Гиршпрунга?
Флегмона тонкого кишечника (причины, патанатомия, осложнения, клиническая картина, лечение).

Классификация свищей (по происхождению, причина образования приобретенных свищей, функции, характер (губовидные, трубчатые), уровню, осложнениям наружные, внутренние).
Клиническая картина наружных свищей.
Методы диагностики внутренних свищей.
Лечение свищей в зависимости от характера, локализации.

Етіологія та патогенез, класифікація поліпів товстої кишки.
Клінічні прояви поліпів товстої кишки. Діагностика, диференціальна діагностика поліпів товстої кишки. Лікування поліпів товстої кишки. Клінічні прояви дифузного сімейного поліпозу.
Етіологія та патогенез дифузного сімейного поліпозу.
Діагностика, диференціальна діагностика дифузного сімейного поліпозу.
Лікування дифузного сімейного поліпозу.
Ускладнення дифузного поліпозу товстої кишки, їх діагностику та профілактику.
Показання до оперативного лікування дифузного поліпозу товстої кишки, вибір обсягу та способу операції, принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворого.
Полипы и полипоз толстого кишечника, гладкие и вор-синчатые полипы. Клиника. Опасность перерождения. Лечение.
Рак толстого кишечника. Клиническая картина, ее зависимость от локализации (правая, левая половины).
Осложнения рака толстой кишки (воспаление, перфорация, кровотечения), их клиника.
Перечислите методы лечения единичных доброкачественных полипов ободочной кишки?
При каких видах доброкачественных полипов не показано оперативное лечение?
Перечислите наиболее частые локализации рака ободочной кишки?
Перечислите симптомы, характерные для рака правой половины ободочной кишки?
Перечислите симптомы, характерные для рака левой половины ободочной кишки?
Лечение рака ободочной кишки.
Карциноид. Патанатомия, патфизиология.
Клиническая картина карциноида.
Биохимические изменения в крови при карциноиде.
Лечение карциноидов, купирование "карциноидного синдрома"

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Методика обстеження товстої кишки.
Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с двойным контрастированием. Через прямую кишку вводиться взвесь бария, процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в туалет, оправляется от бария и его повторно берут под экран, делают рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения, дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом "водопроводной трубы") и т.д.
Симптом "малинового желе" – выделение слизи: слегка окрашенной кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.
Симптом "Илеусный стон". Обусловлен схваткообразным характером болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно нарастающая боль. Больной начинает стонать сначала тихо, потом все громче и громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может зависеть от уровня непроходимости.
Сифонная клизма. Для постановки сифонной клизмы надо иметь стеклянную кружку Эсмарха или стеклянную воронку, которые позволяют контролировать динамику поступления воды в кишечник.
Больной укладывается на левый бок на каталку или щит, положенный на ванну (желательно высота от пола 6070 см). К кружке присоединяется резиновая трубка диаметром не менее 1.21.5 см, длинной 11.5 м, а к ней через стеклянную вставку подсоединяется толстый желудочный зонд с тупым концом и боковыми отверстиями (общая длина трубки не менее 2.5 метра). После смазывания вазелином, зонд медленно вводиться и продвигается как можно глубже (желательно до 4060 см). Зонд проводиться с одновременным введением воды в кишечник. Это контролируется по снижению уровня жидкости в кружке Эсмарха. Если уровень воды остановился, значит зонд в кишечнике перегнулся и дальнейшее продвижение его бесполезно. В этом случае зонд немного подтягивается назад до снижения уровня жидкости в кружке Эсмарха. При полном заполнении водой у больного появляются боли и позывы в туалет, в этом случае нужно кружку опустить на пол с тем, чтобы за счет сифона вся вода из кружки была удалена. После этого кружка вновь заполняется чистой водой и все повторяется снова. И так несколько раз. Воды требуется в общей сложности до двух ведер. Вода должна быть теплой (3435°)


ЗАНЯТТЯ № 14. Хвороби прямої кишки
Хронічний геморой (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, особливості клінічних проявів різних стадій розвитку геморрою, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне, види операцій). Гострий ге_морой (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, особливості клінічних проявів різних стадій розвитку геморою, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне, види операцій). Гострий парапроктит (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Хронічний парапроктит (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Тріщина та свербіж відхідника (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Випадання прямої кишки (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Інші захворювання прямої кишки: ректоцеле, ректовагінальна нориця, папіліт, солітарна виразка, прокталгія, недостатність жома відхідника (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, методи дослідження, диференційний діагноз, лікування консервативне та оперативне). Курація хворих (робота студента з хворими, збирання скарг, анамнезу, проведення пальцевого й інструментального дослідження прямої кишки). Практичні навички роботи в перев’язувальній (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок), робота в операційній.
ЗАНЯТТЯ № 15. Захворювання м’яких тканин промежини
Синдром опущення промежини (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика).
Піодермія промежини (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). Параанальний дерматит (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). Кондиломатоз промежини (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). Епітеліальне куприкове занурення (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). Рідкісні захворювання м’яких тканин промежини: саркома Капоші, меланома, хвороба Педжета, хвороба Боуена (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). Анокуприковий больовий синдром (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). Тератоми параректальної локалізації (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). Курація пацієнтів із захворюваннями м’яких тканин промежини.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Будову прямої кишки, особливості її кровопостачання, анатомію промежини.
2. Топографічну анатомію прямої кишки. Клітковинні простори промежини та шляхи поширення гнійних процесів. Механізми функціонування замикального апарату прямої кишки.
3. Особливості проведення фізикального й інструментального обстеження хворих проктологічного профілю.
4. Техніку виконання клізм, сидячих ванночок.
6. Основні принципи оперативних втручань на прямій кишці.
Етіологія, патогенез, класифікація геморою та його ускладнень.
Клінічні прояви геморою.
Діагностика, диференціальна діагностика геморою.
Лікування геморою.
Етіологія та патогенез, класифікація тріщин відхідника.
Клінічні прояви, диференціальна діагностика тріщин відхідника.
Лікування тріщин відхідника.
Етіологія та патогенез, класифікація парапроктиту.
Клінічні прояви гострого парапроктиту.
Діагностика, диференціальна діагностика гострого парапроктиту.
Лікування гострого парапроктиту.
Етіологія, патогенез, класифікація хронічного парапроктиту.
Клінічні прояви хронічного парапроктиту.
Діагностика, диференціальна діагностика хронічного парапроктиту.
Ускладнення хронічного парапроктиту.
Лікування хронічного парапроктиту.
Етіологія, патогенез, класифікація епітеліальних прикуприкових ходів.
Клінічні прояви епітеліальних прикуприкових ходів.
Діагностична програма при епітеліальних прикуприкових ходах.
Диференціальна діагностика епітеліальних прикуприкових ходів.
Лікування епітеліальних прикуприкових ходів.
Етіологія, патогенез, класифікація випадіння прямої кишки.
Діагностика, диференціальна діагностика випадіння прямої кишки.
Лікування випадіння прямої кишки.
Симптоми, клінічний перебіг, ускладнення навколовідхідникових загострених кондилом.
Діагностика, диференціальна діагностика навколовідхідникових загострених кондилом.
Лікування навколовідхідникових загострених кондилом.
Причини виникнення, симптоми, клінічний перебіг, ускладнення криптиту.
Діагностика, диференціальна діагностика криптиту.
Лікування криптиту.
Класифікація, причини виникнення свербіжу відхідникової ділянки.
Симптоми, клінічний перебіг, діагностика свербіжу відхідникової ділянки.
Лікування свербіжу відхідникової ділянки.
Специфічні зональні захворювання прямої кишки та навколопрямокишкової клітковини (сифіліс, гонорея, туберкульоз, актиномікоз). Діагностика, лікування.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Осмотр анальной области проводиться в коленнолоктевом положении, у лежачих больных – на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов, "сторожевой бугорок" и т.д.
Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в прямую кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.
Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не требуется. Исследование проводиться в коленнолоктевом положении или в положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования кишки можно использовать положение "на корточках". Введение пальца в норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин – шейка матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.
Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка больного – накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы, однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с мандреном проводиться только через область сфинктера (56 см). Дальше мандрен извлекается и ректоскоп проводиться по кишке под контролем зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 2530 см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при обнаружении опухоли берется биопсия.














13PAGE \* MERGEFORMAT14415

13PAGE 15






Picture 2Picture 2Кђ Заголовок 1Кђ Заголовок 2Кђ Заголовок 3Кђ Заголовок 4Кђ Заголовок 5Кђ Заголовок 6Кђ Заголовок 7Кђ Заголовок 8Кђ Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 17457605
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий