анкета для родителей


Лицей №11
Сведения об обучающемсяФИО ребёнка_____________________________________________________________
обучается в ___5_____ классе «__а__»
профиль обучения:___общеобразовательный ____________________________
обучается на дому (подчеркнуть)
обучается в лицее с __________ класса
в каких образовательных учреждениях обучался ранее (по годам)_______________
_____________________________________________________________________________
телефон сотовый:____________________________________________
e-mail_______________________________________________________
Число, месяц, год рождения «_____» ______________ 199___г.
Домашний адрес:
зарегистрирован:________________________________________________________
фактически проживает:___________________________________________________
почтовый индекс:________________________________________________________
городской телефон (при наличии):__________________________________________
Номер свидетельства о рождении:_____________________________________________
Номер и серия свидетельства:_____________________________________________
наличие гражданства:____________________________________________________
Страховой полис (при наличии) серия __________________, номер _______________
Общее состояние здоровья: (удовлетворительное, хорошее, отличное), нужное подчеркнуть
группа крови: __________________________________________________________
имеет инвалидность:_____________________________________________________
зрение:_________________________________________________________________
хронические заболевания :________________________________________________
травмы:________________________________________________________________
освобожден(а) отИмеет загранпаспорт, № (при наличии):________________________________________
Воспитывается в полной/неполной (с отцом/матерью) семье (нужное подчеркнуть)
мать, ФИО:___________________________________________________________
место работы, должность, телефон_________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
образование:___________________________________________________________
член попечительского совета, родительского комитета лицея, класса
(нужное подчеркнуть)
телефон сотовый (при наличии):____________________________________________
отец, ФИО:________________________________________________________________
место работы, должность, телефон_________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
образование:___________________________________________________________
член попечительского совета, родительского комитета гимназии, класса
(нужное подчеркнуть)
телефон сотовый (при наличии):____________________________________________
В неполной семье:
с матерью - разведена, одинокая (нужное подчеркнуть)
с отцом - разведён, одинокий (нужное подчеркнуть)
отца нет, потеря кормильца (нужное подчеркнуть)
Опекаемый
Кем (указать родственные отношения и другое)______________________________
__________________________________________________________________________
ФИО опекуна___________________________________________________________
место работы, должность, телефон_________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
образование:___________________________________________________________
член попечительского совета, родительского комитета гимназии, класса
(нужное подчеркнуть)
телефон сотовый (при наличии):___________________________________________
Какие кружки, студии, секции посещает:
в гимназии________________________________________________________
в др. ОУ__________________________________________________________
Наличие льгот по социальному обеспечению:
беженец (№ удостоверения)__________________________________________
многодетная семья (№ удостоверения)_________________________________
малообеспеченная семья (№ удостоверения)____________________________
мать-одиночка (№ удостоверения)____________________________________
опекаемый (пенсия) (№ удостоверения)________________________________
потеря кормильца:
по отцу (№ удостоверения)__________________________________________
по матери (№ удостоверения)________________________________________
родитель-инвалид:
отец (№ удостоверения)____________________________________________
мать (№ удостоверения)____________________________________________
родитель – участник Чернобыльской катастрофы, ФИО (№ удостоверения)_
__________________________________________________________________________
родитель – участник военных действий или ветеран, ФИО (№ удостоверения)__________
__________________________________________________________________________
Состав семьи:
количество членов семьи____________________________________________
братья (возраст)____________________________________________________
сестры (возраст)____________________________________________________
бабушка, дедушка (подчеркнуть) и другие, проживающие вместе (указать)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Материальное обеспечение:
жильём обеспечен (подчеркнуть)
другое (указать)___________________________________________________
классный руководитель – Шевелёв Геннадий Владимирович, тел. – 8-903-048-08-22.,
Данная информация необходима для заполнения документов государственного образца
Достоверность сведений подтверждаю ____________________
ФИО

Приложенные файлы

  • docx 14854468
    Размер файла: 24 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий