Форма заявления граждан и сог. на обработку перс. данных


Заявление гражданина
на вступление в состав Общественного совета по вопросам молодёжной политики
при Администрации города Когалыма
1.Фамилия ____________________ имя ____________ отчество _____________
2. Место работы (место учёбы), занимаемая должность (в случае отсутствия места работы, учебы необходимо поставить прочерк)
___________________________________________________________________
(полное наименование организации)
3. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения __________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, поселок, село, деревня)
5. Образование ______________________________________________________
(полное наименование учебного заведения, год окончания)
6. Краткая характеристика, мотивы войти в состав Общественного совета (не более ½ страницы):
___________________________________________________________________________________
7. Контактный телефон:
___________________________________________________________________________________
8. Настоящим подтверждаю свое желание вступить в состав Общественного совета по вопросам молодёжной политики при Администрации города Когалыма и осуществлять деятельность в составе совещательного органа, а также то, что ознакомлен с положением об Общественном совете по вопросам молодёжной политики при Администрации города Когалыма и с требованиями, предъявляемыми к члену Общественного совета по вопросам молодёжной политики при Администрации города Когалыма.К заявлению прикладываю согласие на обработку персональных данных и копию своего паспорта (вторую и третью страницу, страницу с пропиской).

___________ _________________________
(подпись) (расшифровка - фамилия, имя, отчество полностью)

___ ____________ 20__ года
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу:___________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт ____________ выдан _________________________________________________
(серия, номер) (дата, орган, выдавший документ)
___________________________________________________________________________
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее - Федеральный закон) даю согласие Управлению культуры, спорта и молодёжной политики Администрации города Когалыма (г. Когалым, ул. Дружбы Народов, 7) на обработку моих персональных данных, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона (фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; номер основного документа, удостоверяющего личность; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; адрес регистрации; адрес проживания; сведения о гражданстве Российской Федерации и гражданстве (подданстве) иностранных государств; сведения о судимости; профессия; сведения о местах работы) и совершение над ними следующих действий: обработка, сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, подтверждение, использование, уничтожение по истечению срока действия данного Согласия.Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в Общественном совете по вопросам молодёжной политики при Администрации города Когалыма или до его отзыва в письменной форме.
«_____»____________20___ г.
________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи субъекта персональных данных)

Приложенные файлы

  • docx 16711420
    Размер файла: 17 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий