Регидратационная терапия

Регидратационная терапия Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения заболевания. При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Это высокоэффективный, простой, доступный в домашних условиях и недорогой метод. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Проведение оральной регидратации при ОКИ должно быть первым лечебным мероприятием, которое проводится в домашних условиях при появлении первых симптомов заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет большую часть детей эффективно лечить дома, снизить процент больных, которые госпитализируются, предотвратить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует. Даже многократная рвота не является препятствием для орального введения жидкости. В связи с этим, целесообразно в каждой семейной аптечке рядом с жаропонижающими и обезболивающими средствами, иметь препараты для оральной регидратации. Нужно помнить, что в растворах, которые применяются для оральной регидратации, концентрация глюкозы не должна превышать 2%. Если она будет большей, то увеличивается осмолярность в полости кишечника, по сравнению с кровью, в результате чего усиливается поступление жидкости из крови в кишечник и ее потеря с диареей. При низкой концентрации глюкозы (менее 1%) она не будет в достаточной мере выполнять функцию ко-транспорта для молекул натрия, вследствие чего не будет обеспечиваться достаточное всасывание натрия и воды из кишечника. Соответственно рекомендациям ВОЗ, оптимальным составом растворов для оральной регидратации являются растворы следующего состава: натрий – 60-75 ммоль/л (2,5г/л); калий – 20 ммоль/л (1,5 г/л); бикарбонаты (цитрат натрия) – 10 ммоль/л (2,9 г/л); глюкоза – 75 ммоль/л (13,5 г/л); осмолярность – 245-250 мОсмоль/л. Содержание натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать их средним потерям при ОКИ. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонического и легкого гипотонического растворов с осмолярностью 245-250 мосмоль/л. В связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применение фруктовых соков, сладких газированных напитков (кока-кола и т.п.) не рекомендуется при проведении оральной регидратации. В настоящее время известно три поколения препаратов, которые предназначены для оральной регидратации. Первое поколение – это известный раствор ВОЗ, который содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы. Представители второго поколения растворов для оральной регидратации своим составом находятся ближе к электролитному составу испражнений ребенка. В них увеличено количество калия, уменьшено количество глюкозы, бикарбонат натрия заменен на цитрат натрия. Это дает им преимущество в использовании в педиатрической практике. Оба поколения растворов, хоть и эффективны для проведения регидратации, однако не способствуют снижению объема и частоты испражнений. В последние годы были разработаны растворы для оральной регидратации третьего поколения, в которых глюкоза-моногидрат заменена на ее короткоцепочечные полимеры. Последние содержатся в отварах злаковых (рис, кукуруза), моркови. Симпортный эффект растворов 3 поколения выше, чем у растворов 1 и 2 поколений, кроме этого, они могут использоваться как заменитель пищевых смесей в первые часы лечения. Подобный раствор для оральной регидратации эффективен при ОКИ и может способствовать раннему возобновлению питания.





Диагностика и лечение больных острыми диареями
(методические указания)
Острые диареи - полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний, сопровождающаяся интоксикацией, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта с развитием частого жидкого стула, обезвоживания и в ряде случаев рвоты.
Ведущим клиническим проявлением диареи является частый жидкий стул. При этом, учащение акта дефекации свыше трех раз в течение 24 ч сочетается с нарушением консистенции каловых масс и появлением в ряде случаев патологических примесей. Частый, но нормальной консистенции стул не является диареей.
Согласно рекомендациям ВОЗ, по патогенезу диареи условно подразделяют на секреторные (водянистые), инвазивные (кровянистые) и персистирующие (диарея свыше двух недель).При острой водянистой диарее каловые массы жидкие с примесью свободной жидкости и без патологических примесей. При инвазивной (кровянистой) диарее стул может быть обильным, но с примесью слизи и крови или наоборот стул необильный в виде сгустка слизи с примесью крови.
В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи: диарея путешественников; диарея у мужчин-гомосексуалистов; диарея у больных СПИДом; антибиотико-ассоциированная диарея; синдром избыточного роста бактерий.
Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается, и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3-4 дней.
Острая диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями.
Диарея у больных СПИДом один из ведущих синдромов в клинической картине заболевания, встречается у 30-40% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), оппортунистические вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.
Антибиотико-ассоциированная диарея(псевдомембранозный колит) приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ДИАРЕИ
Факультативные признаки при диагностике диарей
1. Наличие эпидемиологических данных (контакт с больным, употребление определенной пищи, наличие эпидемии в данной местности, климатогеографические условия и др.).
2. Развитие симптомов обезвоживания и топические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта(гастрит, энтерит, колит в виде моносиндрома или в виде различных сочетаний).
3. Наличие токсикоза, особенно часто при шигеллезе у детей, с развитием церебральной комы, сопора, судорог и падением артериального давления.
Общие опорные клинические симптомы
1. Увеличение частоты актов дефекации (свыше 3 раз) с нарушением консистенции стула, увеличение объема испражнений и при инвазивных диареях с появлением слизи и крови в кале.
2. У большинства больных наблюдается рвота, которая может предшествовать дисфункции кишечника.
3. Появление болей в области живота с преимущественной локализацией в определенных отделах желудочно-кишечного тракта.
4. Развитие синдрома интоксикации.
Частные опорные клинические симптомы
При дизентерии
1. Острое начало заболевания с гипертермией и головной болью.
2. Наличие схваткообразных болей в животе с их последующей локализацией в области сигмы.
3. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной области со спазмом и уплотнением сигмовидной кишки.
4. Наличие тенезмов вплоть до выпадения прямой кишки, у маленьких детей, как эквивалент тенезмов, покраснение лица.
5. Испражнения необильные с примесью слизи, прожилок крови, гноя, без запаха, по типу «ректального плевка».
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза
1. Острое начало заболевания с высокой температурой, рвотой, болями в области живота.
2. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии и вокруг пупка.
3. Стул обильный, водянистый, зловонный с примесью зелени по типу «болотной тины».
4. При клинически выраженной форме холеры довольно быстро развивается олигоурия и анурия.
5. Стул обильный, водянистый, без запаха, внешне «рисовый отвар» (светлая жидкость с хлопьями).
При эшерихиозах
1. При заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, наблюдаются обильные водянистые бесцветные испражнения с наличием хлопьев. Начало болезни может быть острым с появлением рвоты и развитием эксикоза на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Довольно быстро наступает обезвоживание.
2. При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными бактериями, наблюдается высокая температура со скудными испражнениями с примесью слизи, гноя, крови, болями в животе, головной болью. Заболевание встречается не только у детей, но и у взрослых и клинически напоминает дизентерию.
3. Заболевания, вызываемые энтеропатогенной кишечной палочкой, наблюдаются у детей до 1,5–2 лет (чаще до 6 мес.) и характеризуются постепенным началом на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Рвота постоянный симптом болезни. Стул жидкий, кашицеобразный, желтого или оранжевого цвета, по типу водянистой диареи, иногда с примесью слизи.
4. При диарее, вызванной энтерогеморрагическими E.coli (026; OIII; 0157), наблюдается острое начало заболевания с проявлений энтероколита с последующим появлением крови в испражнениях, иногда развивается ГУС.
При кампилобактериозе
1. Острое начало заболевания с лихорадкой, болями в области живота, в основном вокруг пупка, предшествующими дисфункции кишечника и интоксикации.
2. Увеличение печени и вовлечение в процесс поджелудочной железы.
3. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и в правой подвздошной области, отличаются постоянством, иногда настолько интенсивны, что требуют исключения хирургической патологии.
4. Стул обильный, «пенистый», зловонный с примесью слизи и зелени, а со 2–3-го дня и крови, но без признаков дистального колита (нет тенезмов, спазма сигмовидной кишки).
При кишечном иерсиниозе
1. Острое начало заболевания с развитием разнообразной симптоматики (сыпь на коже, боли в области суставов, увеличение печени и селезенки) или только в виде диарейного синдрома.
2. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и по ходу мезентериальных лимфатических узлов, преимущественно в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.
3. Стул 3–6 раз в сутки, жидкий, каловый, зловонный без патологических примесей в первые дни болезни, в последующем может носить энтероколитический характер.
При ротавирусной инфекции
При ротавирусных гастроэнтеритах наблюдается острое начало заболевания: повышение температуры, рвота как начальный симптом болезни и обильный водянистый стул с урчанием по ходу тонкого кишечника на фоне скудных респираторных симптомов (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа) или без респираторного синдрома.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ДИАРЕЕЙ
К оценочным критериям тяжести состояния больных при диарее относятся:
1) выраженность синдрома интоксикации,
2) выраженность синдрома дегидратации,
3) наличие осложнений заболевания.
О наличии интоксикации свидетельствует гипертермия, слабость, раздражительность, беспокойство или наоборот, вялость, снижение аппетита, вплоть до анорексии, плохой сон. Повышение температуры не всегда отражает степень интоксикации, так как при выраженном обезвоживании температура может быть нормальной или даже пониженной. Однако при ряде заболеваний, например при шигеллезах, выраженность гипертермии является свидетельством тяжелого состояния больного и вероятности развития осложнений.
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ДИАРЕЕЙ
1. Минимум обследования
1. Общий анализ крови (нормоцитоз или лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, иногда до 40–50% при дизентерии и увеличение эритроцитов и гемоглобина при выраженном обезвоживании) с определением гематокрита.
2. Общий анализ мочи (могут быть токсические изменения и высокий удельный вес при обезвоживании).
3. Посев кала на дизентерию, сальмонеллез, эшерихиозы, патогенный стафилококк, иерсиниоз, условно-патогенную флору, а также по эпидемическим и клиническим показаниям на холеру и обследование кала на антигены ротавирусов (ИФА) и энтеровирусов.
4. Копрологическое исследование кала позволяет уточнить преимущественный отдел кишечника, подвергшийся поражению.
5. Серологический анализ крови в динамике заболевания (РНГА при подозрении на дизентерию, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.).
6. Посев рвотных масс и промывных вод на патогенную микрофлору.
7. Биохимический анализ крови с определением К, Na, Ca, Cl, общего белка, мочевины, креатинина, КОС.
8. Исследование кала на криптоспоридиоз, амебиаз (вегетативные формы амеб в теплом кале), балантидиаз, лямблиоз, глистные инвазии по показаниям.
Дополнительные методы обследования (по необходимости)
1. Посев крови на стерильность и гемокультуру при сохраняющейся лихорадке и подозрении на брюшной тиф, сальмонеллез, стафилококковый сепсис.
2. Дуоденальное зондирование при подозрении на лямблиоз.
3. Ректороманоскопия или колоноскопия при диарее свыше двух недель с наличием примеси крови в кале.
4. Гастрофиброскопия.
5.УЗИ органов брюшной полости.
Клиническая оценка топических проявлений
При первичном осмотре больного с острой диареей выявляются основные клинические синдромы, приводимые далее.
«Гастроэнтерит» - сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при вирусной диарее (рота-, астро-, калици- и другой вирусной этиологии), эшерихиозах, сальмонеллезе.
«Колит» - воспалительное поражение толстого отдела кишечника только при диареях«инвазивного» типа, сопровождающееся самостоятельными (или при пальпации), постоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь).
В копрограмме – много не перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.).
«Энтероколит» - одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что характерно для сальмонеллеза.
«Гастроэнтероколит» - поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречается при сальмонеллезе.
«Дистальный колит» - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови. В копрограмме – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

· Грипп (особенно при развитии дизентерии Зонне с преобладанием интоксикации на начальном этапе);

· менингит (особенно у детей 1-го года жизни при наличии рвоты и гипертермии);

· ацетонемическая рвота;

· пищевой аллергоз;

· целиакия;

· муковисцидоз;

· неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;

· энтеропатический акродерматит;

· тереотоксикоз;

· инвагинация кишечника (спастические боли в животе, примесь крови в кале);

· острый перитонит;

· панкреатит;

· аппендицит (мигрирующие боли в животе, интоксикация);

· холецистит;

· тромбоз мезентериальных сосудов (примесь крови в кале, резкая болезненность при пальпации живота);

· внематочная беременность (падение артериального давления, боли в животе, иногда диарейный синдром и рвота);

· отравление грибами (чаще всего бледной поганкой);

· отравление дихлофосом;

· отравление солями тяжелых металлов.
ОЦЕНКА ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
Важным звеном патогенеза острых диарей является обезвоживание. При заболевании диареей с жидким стулом происходит усиленная потеря воды и электролитов (натрия, хлорида, калия и бикарбоната). Отток влаги и электролитов также наблюдается вследствие рвоты, потоотделения, мочеиспускания и дыхания. Обезвоживание наступает тогда, когда эти потери адекватно не восполняются и возникает дефицит воды и электролитов. Объем жидкости, теряемый с калом за сутки, колеблется от 5 мл/кг (близко к норме) до 200 мл/кг и более. Концентрации и количество теряемых электролитов также варьируются. Суммарный дефицит натрия в организме детей раннего возраста с обезвоживанием в тяжелой форме на фоне диареи обычно составляет 70-110 миллимоль на литр дефицита воды. Потери калия и хлорида находятся в таком же диапазоне. Недостаточность в этих пределах может иметь место при острой диареи любой этиологии.
Градация степени обезвоживания (см.приложение № 1) определяется по признакам и симптомам, отражающим количество потерянной жидкости:
· На начальных этапах обезвоживания не бывает каких-либо признаков или симптомов.
· По мере нарастания обезвоживания развиваются соответствующие признаки и симптомы.
Первоначально они проявляются в следующем: жажда, беспокойное поведение или раздражительность, сниженный тургор кожных покровов, запавшие глаза и втянутый родничок (у младенцев).
· При обезвоживании в тяжелой форме перечисленные проявления становятся более выраженными, и у пациента могут появиться признаки гиповолемического шока, включая помрачение сознания, недостаточный диурез, холодные и влажные на ощупь конечности, учащенный и слабый пульс (пульсация лучевой артерии может не прощупываться), низкое и неопределяемое артериальное давление и периферический цианоз. Летальный исход наступает быстро, если сразу же не приступить к регидратации.
Степень обезвоживания определяется на основании комплекса клинических признаков и взвешивания больного.
I ст. обезвоженности (компенсированная) развивается вследствие потери организмом жидкости в объеме не более 5% массы тела. У заболевших почти нет клинических признаков водно-электролитного дефицита. Отмечаются (непостоянно) жажда, ощущение легкой сухости слизистых оболочек и лабильность гемодинамики при нормальном тургоре тканей и диурезе.
II ст. (субкомпенсированная) соответствует потере 6–9% массы тела. У заболевшего четко выявляются сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей (дряблая кожа, легко образуется кожная складка, западают роднички и др.), постоянная тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, олигурия, бледность кожи, признаки цианоза. С целью повышения эффективности регидратационной терапии целесообразно дегидратацию II ст. делить на IIа (при потере 6–7% массы тела) и IIв (8–9% массы тела).
III ст. обезвоженности (декомпенсированная) развивается у больных, потерявших 10% и более массы тела. У них обнаруживаются резчайшая сухость слизистых оболочек, афония, незакрывающиеся глаза из-за сухих конъюнктив, сухая морщинистая кожа с нерасправляющейся («стоячей») складкой, мраморность и акроцианоз. Резко выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, малый и слабый пульс на периферических сосудах, олигоанурия. У некоторых больных отмечаются адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности, иногда судороги. Определение дефицита массы тела при обезвоженности организма по характерному клиническому симптомокомплексу вполне обосновано и достаточно для адекватной регидратации организма больных всех возрастных групп. Результатов взвешивания обезвоженных больных для оценки степени дегидратации организма и дефицита массы тела недостаточно из-за того, что нет сведений о массе тела человека накануне его заболевания, а также потому, что нередко диарея продолжается более 5 суток. В последнем случае установленный путем взвешивания дефицит следствие не только водно-электролитных потерь, но и развивающейся дистрофии.
С клинических позиций наиболее важным является учет этиопатогенетических аспектов каждой нозологической формы острой диареи(см.прил.2).
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДИАРЕЕ
При инвазивных диареях: прободение кишечника с развитием перитонита, периколиты, кишечные кровотечения, токсическое расширение толстого кишечника, выпадение прямой кишки у детей, синдром Рейтера, артриты и иридоциклиты, гемолитико-уремический синдром (ГУС), острая почечная недостаточность, дизэлектролитемия с судорожным синдромом, лейкемоидная реакция.
При затяжном течении: гипотрофия, анемия, дисбактериоз.
При амебиазе может быть поражение печени, селезенки и головного мозга с формированием амебных абсцессов.
При секреторных диареях: острая почечная недостаточность, гиповолемический шок, дизэлектролитемия с судорожным синдромом, электролитный дисбаланс.
Гемолитико-уремический синдром ГУС у детей: термин «гемолитико-уремический синдром» объединяет группу заболеваний, в клинической картине которых в той или иной степени проявляется характерная триада: острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. В большинстве случаев (60–80%) развитие этого заболевания у детей связано с диареей, вызванной веротоксинпродуцирующей Escherichia Coli серотипа O157: H7 (V.TEC O157).
Развитие ГУС можно разделить на два периода: продромальный (диарейный) и острую фазу заболевания. Клиническая симптоматика продромального периода ГУС соответствует клинике ОКИ. Во время второй фазы проявляется и бурно прогрессирует в течение 2–3 дней вся триада ГУС: анемия, тромбоцитопения, нарушение функции почек.
Критерии ранней диагностики: изменения в общем анализе мочи (протеинурия, гематурия, пиурия), судорожные приступы, бледность кожных покровов, пастозность кожи и подкожной клетчатки, рвота, олигурия, тромбоцитопения, артериальная гипертензия.
ЛЕЧЕНИЕ больных с кишечными инфекциями можно проводить в домашних условиях и в стационарах. В домашних условиях могут лечиться дети свыше трех лет легким течением острой диареи, а также взрослые с легкими и среднетяжелыми формами болезни при условии полного выполнения врачебных назначений.
В инфекционные отделения или больницы направляются все дети с острой диареей в возрасте до двух лет, дети и взрослые по эпидемическим (закрытые детские учреждения, из семей работников детских учреждений, пищеблоков, отсутствие условий для изоляции на дому, а также взрослые больные, проходящие медицинские осмотры в связи со спецификой своей работы) и клиническим показаниям (тяжелые формы диареи, развитие осложнений, среднетяжелые формы болезни с отсутствием эффекта от лечения диареи в течение 5 дней, при наличии показаний для внутривенной терапии, выраженными болями в животе, пожилые больные, а также пациенты с хронической фоновой патологией).
Программа лечения диареи предусматривает:
1. Проведение оральной регидратации (по показаниям).
2. При наличии эксикоза II–III ст. у детей и III ст. у взрослых инфузионно.
3. Назначение адекватного питания в зависимости от клинических проявлений (рвота, парез кишечника, гиповолемический шок, гипотрофия или пониженное питание и т.д.).
4. Проведение этиотропного лечения антибиотиками и химиопрепаратами строго по показаниям (инвазивные диареи) с учетом чувствительности циркулирующих возбудителей ОКИ в данной местности.
5. Назначение энтеросорбентов при секреторных диареях (детям до одного года запрещается).
6. Назначение биологических препаратов (бифидумбактерии, лактобактерии, энтерол и др.) в периоде ранней реконвалесценции (по показаниям).
Регидратационная терапия терапия проводится в два последовательных этапа:
Первый этап первичной регидратации организма. На этом этапе ликвидируется водно-солевой дефицит, который образовался у больного ко времени его первого осмотра. Объем первичной регидратации жидкости для возмещения обезвоженности организма (ЖВО) определяется по степени дегидратации или, точнее, по соответствующему ей дефициту массы тела. Объем ЖВО, независимо от возраста больного, тяжести заболевания и способа предстоящего введения жидкости, рассчитывается, исходя из следующего положения: для возмещения дефицита массы тела в 1% необходимо ввести жидкости в объеме 10 мл/кг массы тела. Таким образом, у детей при дегидратации I ст., чтобы ликвидировать дефицит в 5% массы тела, нужен объем ЖВО 50 мл/кг; для дегидратации II ст. (устранения дефицита в 6–9% массы тела) 60–90 мл/кг; II-а ст. 60–70 мл/кг, II-в степени 80–90 мл/кг; для дегидратации III ст. (снятие дефицита не менее 10% массы тела) 100 и более мл/кг.
Подобный расчет ведется по формуле: объем ЖВО (в мл) = РЧДЧ10, где Р фактическая масса тела в кг к началу лечения, Д дефицит массы тела в %, 10 коэффициент пересчета. У взрослых восполнение этого объема проводится на основе восполнения жажды.
Проведение оральной регидратации. Оральную регидратацию проводят в два этапа и начинают ее сразу после обращения за медицинской помощью, а при необходимости госпитализации в стационар проводят по пути следования в больницу. Для проведения оральной регидратации важно составление плана и определение примерного объема пероральной регидратационной жидкости(приложения № 3 и 4).
Первичная регидратация, или экстренная, проводится в первые 4–6 ч от начала лечения.
Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающихся потерь воды и солей (понос, рвота, одышка, лихорадки).
Для этих целей предложены глюкозо-солевые растворы 1-го поколения регидрон (3,5 г хлористого натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы); глюкосолан (3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы); цитроглюкосолан (3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 15 г глюкозы). В препаратах 2-го поколения для оральной регидратации вместо глюкозы используется растительная мука (крахмал, рисовая мука 50–80 г/л раствора). Наборы солей для оральной регидратации растворяются в 1 л свежекипяченой и охлажденной воды (растворы пригодны в течение 24 ч). Добавление глюкозы в количестве 10–20 г на 1 л солевого раствора способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике, которое нарушается при диарейных заболеваниях.
В домашних условиях при отсутствии стандартных наборов солей раствор для оральной регидратации можно приготовить из 8 чайных ложек сахара, 1 чайной ложки соли, 3/4 чайной ложки соды, растворенных в 1 л кипяченой и охлажденной воды. Применяется также гастролит, содержащий 0,35 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,5 г натрия бикарбоната, 2,98 г глюкозы в пакетике для растворения в 200 мл воды, а также экстракт ромашки сухой 0,02 г, который оказывает противовоспалительное, антибактериальное действие, нормализует перистальтику кишечника, предотвращая метеоризм.
Первый этап лечения (введение ЖВО в расчетном объеме) продолжается у взрослых 2–6 ч, у детей 4–6 ч. При этом вся жидкость необходимого объема равномерно распределяется на заданное время. Жидкость вводится дробно, исходя из возможностей больного и его возраста: от 100–200 мл и более на прием взрослым до 1 капли из пипетки детям грудного возраста.
Второй этап лечения начинается после введения ЖВО. Проводится последовательно по одинаковым временным интервалам с равномерным распределением вводимой жидкости на весь 6-часовой интервал.
При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию проводят в течение 4–6 ч. Глюкозо-солевые растворы дают по чайной ложке каждые 1–2 мин для детей младше 2 лет, более старших детей можно поить из чашки. В течение 20 мин ребенку не следует давать более 100 мл раствора. При отказе ребенка от питья раствор можно вводить капельно через назогастральный зонд из расчета 10–20 мл/кг/ч. При возникновении у ребенка рвоты необходимо выждать 10 мин и начинать давать раствор медленнее по 1 чайной ложке через 2–3 мин.
Расчет объема жидкости для оральной регидратации, которую необходимо ввести за час, рассчитывают по формуле:
мл/ч = Р Ч n Ч 10 / 6,
где Р масса больного в кг,
n процент дефицита массы тела больного,
мл/ч количество мл регидратационного раствора за час.
Через 4–6 ч от начала регидратации необходимо оценить ее эффективность с выделением трех вариантов:
-Признаков обезвоживания нет и можно переходить к поддерживающей регидратационной терапии.
-Состояние больного улучшилось, но есть некоторые признаки обезвоживания продолжить оральную регидратацию.
-Признаки обезвоживания сохраняются или даже нарастают показана внутривенная регидратационная терапия.
Оральная регидратация затруднительна:
-при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;
-при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;
-при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;
-при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;
-при наличии тяжелой степени обезвоживания (II-б, III ст.);
-при сахарном диабете;
-при нарушении всасывания глюкозы.
Второй этап поддерживающая регидратация организма начинается за первым этапом и продолжается до выведения больного из состояния обезвоженности. Предназначен для возмещения продолжающихся на фоне лечения патологических потерь жидкости, прежде всего с жидким стулом. Объем поддерживающей регидратации рассчитывается с учетом предполагаемых или установленных (измеренных) объемов патологических потерь жидкости в соответствии с фактической массой тела больного. На этом этапе регидратационная терапия также имеет некоторые особенности, зависящие от методики ее проведения и возраста больного.
Жидкость продолжающихся патологических потерь рассчитывается в динамике наблюдения за больным следующим образом:
1. Гипертермия на каждый 1° свыше 37° более 6 ч 10 мл/кг/сут.
2. Одышка на каждые 20 дыханий больше возрастной нормы 15 мл/кг/сут.
3. При продолжающемся поносе: умеренном 40 мл/кг/сут, сильном 50–90 мл/кг/сут и профузном 100–120 мл/кг/сут.
4. При парезе кишечника ІІІ ст. 20 мл/кг/сут, ІІ ст. 40 мл/кг/сут.
5. При продолжающейся рвоте от 10 до 30 мл/кг/сут.
Установлено, что примерный объем стула у больных с водянистыми диареями (одна дефекация) у детей младше 2 лет составляет 50–100 мл, старше 2 лет 100–200 мл и у взрослых 200–500 мл. Объемы рвотных масс не превышают 10–15% от объема стула. Оптимальным является измерение испражнений, что обычно проводится у больных на специальных кроватях.
Восполнение физиологических потребностей организма в жидкости нужно начинать уже на этапе первичной регидратации и продолжать до ликвидации диареи, стараясь при этом максимально приблизиться к естественному восполнению. У новорожденных до 1 мес. такая потребность достигает 130–140 мл/кг массы тела в сутки, у детей 2–3 мес. 120–130 мл/кг, 4–5 мес. 110 мл/кг, 6–7 мес. 100 мл/кг, 8–12 месяцев 90–100 мл/кг, 1–2 лет 80 мл/кг, 3–6 лет 70 мл/кг, 7–9 лет 60 мл/кг, 10–14 лет 40–50 мл/кг. Потребность взрослых в жидкости в норме не превышает 30–40 мл/кг массы тела в сутки.
Инфузионная терапия при острой диарее
Показания к первичной регидратации больного только путем внутривенной инфузии:
– обезвоженность организма у детей II–III ст., а у взрослых III ст.;
– профузный понос, превышающий по объемам возможности всасывания жидкости в кишечнике;
– признаки нарушения функции почек;
– тяжелый токсикоз в сочетании с обезвоженностью организма любой степени;
– некупируемая рвота.
На первом этапе регидратационной терапии (прил.№ 5) инфузионным способом больным с обезвоженностью организма свыше 7% массы тела требуется экстренная коррекция нарушений ускоренное введение части ЖВО с последующим замедлением инфузии. ЖВО определяется по формуле:
m Ч Д потери Ч 10 = мл раствора,
где m фактическая масса тела в момент осмотра,
Д дефицит массы тела в %.
Внутривенные вливания жидкости продолжаются:

· детям раннего возраста 6–8 ч (фаза экстренной коррекции первый час, за который инфузия стартового раствора ведется со скоростью 20–30 мл/кг массы тела, что соответствует 7–10 каплям/кг массы тела в минуту);

· детям среднего возраста 3–6 ч (фаза экстренной коррекции первые 30 мин., за это время вводится 30 мл/кг массы тела стартового раствора около 20 капель/кг массы тела в минуту);

· подросткам и взрослым 2–4 ч (фаза экстренной коррекции первые 30 мин., в течение которых вводится половина ЖВО примерно 1–1,5 мл/кг в минуту).
Используются в основном солевые растворы: трисоль (5 г NаСl, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида, растворенных в литре апирогенной воды), квартасоль (4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбоната на 1 л апирогенной воды), ацесоль (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды), хлосоль (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды), Рингера лактат или раствор Хартмана. По рекомендации экспертов ВОЗ предпочтительным раствором является молочно-кислый раствор Рингера или раствор Хартмана, в состав которого входит натрия хлорид (6,2 г), натрия лактат (3,3 г), калия хлорид (0,3 г), магния хлорид (0,1 г), натрия гидрокарбонат (0,3 г) в литре раствора с осмолярностью 271 ммоль/л. Для внутривенной регидратации детей первого года жизни с обильным водянистым стулом наиболее подходит РСRS (paediatrics cholera replacement solution), который идеально сбаланстрован по электролитному составу. В случае гиперкалиемии применяется дисоль (на 1 л апирогенной воды 6 г натрия хлорида и 2 г натрия ацетата).
У взрослых больных при выраженном обезвоживании проводят струйное введение полиионных растворов, подогретых до 36–38° С, со скоростью 80–120 мл за мин. Струйное введение прекращают после нормализации пульса, АД, ликвидации гемоконцентрации и ацидоза.
При тяжелой степени обезвоживания (III ст.) первый этап регидратации проводят в две фазы:
1-я фаза экстренная коррекция 20 мл/кг в течение 1 часа для детей до года, что соответствует 7–10 каплям/кг массы тела в мин. Более старшим детям со скоростью 30 мл/кг массы тела или около 20 капель/кг массы тела в минуту за 30 мин. Подросткам и взрослым в течение 30 мин вводится половина ЖВО или примерно 1–1,5 мл/кг/мин.
2-я фаза поддерживающая терапия до рекомендуемого времени для введения остального объема ЖВО в зависимости от возраста. Дальнейшая скорость инфузии жидкости больным всех возрастов рассчитывается по формуле:
r = v / 3y, где r число капель в мин,
v - объем инфузионного раствора (часто ЖВО, оставшееся после экстренной коррекции),
y - заданное время инфузии в часах (время введения ЖВО за вычетом времени экстренной коррекции).
Контроль эффективности внутривенной регидратационной терапии предусматривает:
– исчезновение клинических признаков обезвоженности;
– прибавление массы тела;
– мониторинг вводимой и теряемой жидкости с определением водного баланса;
– положительная динамика в содержании электролитов плазмы, мочевины и показателей КОС;
– изменение гемоконцентрации в положительную сторону, особенно снижение гематокрита;
– динамические показатели ЦВД с определением каждые 6 ч.
Особенности лечения гемолитико-уремического синдрома:
1) после постановки диагноза ГУС (или при подозрении на него) ребенка необходимо госпитализировать в отделение (палату) интенсивной терапии (профиль стационара большого значения не имеет, так как при соблюдении обычных режимных правил отделения интенсивной терапии ребенок опасности для окружающих не представляет);
2) проведение дезинтоксикационной терапии под контролем гемодинамических показателей;
3) переливание отмытых одногрупных эритроцитов для коррекции тяжелой анемии (гемоглобин менее 50 г/л) ;
4) методом выбора при искусственном замещении функции почек у детей с ГУС является перитонеальный диализ;
5) используется сочетание различных методов очищения крови (перитонеальный диализ, гемодиализ, плазмаферез).
Этиотропная терапия диарей
Безусловными показаниями для проведения этиотропной терапии у больных бактериальными кишечными инфекциями является кровянистая диарея. Назначение антибиотиков также показано при среднетяжелых формах инвазивных диарей у ослабленных больных, пациентов с сопутствующей патологией, лиц пожилого возраста, детей первого года в связи с возможной генерализацией процесса.У взрослых больных препаратом выбора является ципрофлоксацин в дозе 500 мг-2 раза в день, в течении 3-дней,а детям 15 мг на кг-2 раза в день 3 дня. Но,детям до одного года не рекомендуется. Препаратом резерва является цефтриаксон,назначаемый детям в дозе 50-100 мг на кг веса один раз вдень внутримышечно курсом 2-5 дней.
При подозрении на кишечный иерсиниоз антибиотиками выбора являются фторхинолоны, доксициклин; на кампилобактериоз-эритромицин, азитромицин и другие макролиды.
При подозрении на госпитальный сальмонеллез антибиотиками выбора могут быть амикацин в дозе 15 мг/кг в сутки на 2 введения или нетромицин (нетилмицин) в дозе 6–7 мг/кг в сутки на 1–2 введения внутривенно или внутримышечно.
При секреторной диарее антибактериальная терапия не проводится.
Другие лекарственные средства в лечении острых кишечных инфекций
Используются по показаниям в виде назначения энтеросорбентов, различных бактериофагов, ферментов, биопрепаратов, фитотерапии. При диарейных заболеваниях и дисбактериозе назначаются различные пробиотики(см.приложение ).
Диетотерапия
Основным правилом кормления больных с острой диареей(особенно детей),должно быть сохранение привычной пищи. Не рекомендуется добавление непривычных продуктов питания.
Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко (непастеризованное!). Детям, в том числе, первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать детские питательные кисломолочные смеси и каши. Дефицит белка восполняется назначением специализированных детских смесей, коммерческого детского творога, мясного фарша.
При нарушении всасывания жира (при энтеритах, чаще, сальмонеллезной этиологии), о чем свидетельствует жирный блестящий стул, большое количество нейтрального жира в копрограмме, при сохранении всасывания белка, назначаются детские питательные смеси, по составу близкие материнскому молоку роболакт, линолак, милдибе, робеби А, Б.
При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная, чаще, лактазная, недостаточность), которое как правило (при ротавирусной инфекции и колиэнтеритах), проявляется беспокойством, вздутием живота, отрыжкой и брызжущим пенистым стулом, после каждого кормления, ограничивают сладкие молочные смеси и назначают низколактозные смеси или 3-х дневный кефир, 10% каши на овощном и рисовом отваре, а детям на грудном вскармливании добавляют после грудного молока 20-30 мл кислых молочных смесей (ацидофильную малютку, кефир, биолакт).
При непереносимости белка коровьего молока назначается диета с исключением коровьего молока и заменой его на молоко других животных, а также каши на воде или овощных отварах, овощи (картофель, кабачки, цветная капуста, тыква), мясо (за исключением говядины) в виде фарша и паровых котлетов.
Детей старшего года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кислым молочным смесям, пюре, овощным супам на мясном бульоне, а с 3-4 дня добавляется мясо (фарш, паровые котлеты) нежирных сортов, творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи уже должен соответствовать возрастной норме, исключаются лишь продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника, а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции.
Как только у ребенка восстанавливается способность принимать пищу по окончании первоначального четырехчасового периода регидратации, начинайте вводить в рацион питания препараты цинка, так как цинку принадлежит жизненно важная роль в образовании металлоферментов, в росте и размножении клеток и работе иммунной системы. Прием препаратов цинка (10-20 мг в сутки, в течение 10-14 дней, вплоть до прекращения диареи) существенно снижает тяжесть и продолжительность диареи у детей моложе 5 лет.


Согласно современным представлениям при выполнении длительных упражнений адекватное возмещение дефицита жидкости и электролитов является одним из основных факторов, поддерживающих необходимый уровень физической работоспособности Costill (1977) рекомендует за 30 мин перед напряженной тренировочной работой или соревнованиями прием прохладительных напитков(до 500-600 мл) с небольшим количеством сахара (2,5 г/100 мл), во время соревнований - по 100-200 мл напитка с интервалом 15 мин, после соревнований и тренировки - подсоленную пищу, томатный и фруктовые соки, что позволяет восполнить потери электролитов Nadel (1988) расширяет эти рекомендации следующим образом в напитках должен содержаться натрия хлорид и 6-8% глюкозы или сахарозы, за 2 ч до тренировки или соревнования следует выпивать 400-500 мл жидкости, за 15 мин -200-250 мл и через каждые 15-20 мин тренировочной или соревновательной работы - около 200 мл жидкости Автор отмечает, что не следует употреблять напитки, содержащие кофеин, так как они повышают диурез и увеличивают дегидратацию А Пшендин (1988) отмечает, что единственно надежным способом физиологичного возмещения потери воды и солей во время работы на выносливость является потребление специальных растворов глюкозы с солями Na+, K+ и Са++ небольшими порциями через каждые 10-15 мин работы При этом количество жидкости не должно превышать 1 л в час, а ее температура должна составлять 8-13° С Именно эта температура, считает автор, является оптимальной в связи с последними данными о положительном влиянии охлаждения полости рта на процессы терморегуляции, что способствует сохранению физической работоспособности спортсменов Американский колледж спортивной медицины (1989) предусматривает гипергидратацию за 15-20 мин до начала нагрузки в количестве 400-600 мл холодной воды При этом во время забега рекомендуется употреблять по 100-200 мл холод- ной воды через каждые 2-3 км (общий объем - 1440-4200 мл) Noakes и соавт (1995) при выполнении длительной (до 6 ч) работы дают следующие рекомендации Непосредственно перед физической нагрузкой или во время разминки спортсмену следует выпить до 300 мл прохладной (10°С) воды В первые 60-75 мин выполнения физической нагрузки необходимо принимать 100-150 мл прохладного раствора, содержащего полимер глюкозы (5,0 г на 100 мл), через одинаковые (10-15 мин) интервалы времени Не обосновано употребление в этот период более 30 г углеводов, так как независимо от вида углево-дов и режима питья в первый час выполнения физической нагрузки средней интенсивности их окисляется только 20 г Через 75-90 мин после начала выполнения физической нагрузки следует увеличить концентрацию раствора, содержащего полимер глюкозы, до 10-12 г на 100 мл, и добавить в него 20 мэкв/л натрия хлорида Более высокая концентрация натрия хлорида, хотя и способна обеспечить более быструю абсорбцию жидкости в кишечнике, оказывается неприятной для большинства спортсменов В напиток можно добавить небольшое (2-4 мэкв/л) количество калия хлорида, который способствует процессу регидратации внутриклеточной жидкости На остальной части дистанции следует выпивать 100-150 мл этого раствора через одинаковые (10-15 мин) промежутки времени Как уже было отмечено выше, потери жидкости сопровождаются и нарушением электролитного баланса организма, поскольку с потом теряется значительное количество Na+ и С1, которые осуществляют в организме различные функции В последние годы за рубежом пред приняты попытки повышения эффектив-ности оральных (т е принимаемых через рот) регидратационных средств (ОРС) путем добавления в состав растворов аминокислот, дипептидов, мальтодекстринов, злаков. Указанные добавки повышают абсорбцию электролитов и воды в кишечнике. Растворы, в которых вместо глюкозы в качестве стимуляторов всасывания включены аминокислоты, дипептиды и злаки, получили название «оральные регидратационные средства второго поколения», или «Супер-ОРС». Наиболее часто в качестве стимуляторов всасывания применяют рисовую муку, основную часть которой составляет крахмал, содержащий амилазу. Одна молекула амилазы включает от 1000 до 4000 остатков глюкозы. В 50 г рисовой муки содержится такое количество крахмала, которое высвобождает при гидролизе в 2 раза больше молекул глюкозы, чем идентичный объем раствора ОРС первого поколения. При переваривании рисовой муки в кишечнике глюкоза высвобождается замедленно и не вызывает так называемого осмотического удара. Аминокислоты, освобождающиеся при гидролизе белков риса, оказывают также влияние на всасывание воды и электролитов, транспорт которых через кишечную стенку при использовании растворов ОРС второго поколения происходит не только активным, но и пассивным путем в силу законов осмоса. Осмолярность таких растворов значительно ниже осмолярности крови. Растворы ОРС второго поколения обладают и еще одной особенностью, которой лишены их предшественники: они могут рассматриваться как пищевые продукты, содержащие белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества с калорийностью, составляющей 350-380 ккал/100 г. Эффективность данных растворов в плане срочной регидратации в условиях напряженной мышечной деятельности подтверждают работы Н.К. Артемьевой и ГА Макаровой (1994), посвященные апробации напитка, содержащего комплекс солей натрия и калия, рисовую муку и продукты переработки проросшего зерна ячменя.

15

Приложенные файлы

  • doc 16673759
    Размер файла: 138 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий