КАРТА СЕСТР НАБЛЮДЕНИЯ стажировка — копия — копия (3) — копия — копия — копия — копия — копия — копия

Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Нижегородский медицинский базовый колледж»
Дзержинский филиал









УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)


дисциплина «Сестринское дело »
СД невропатологии
специальность «Сестринское дело»


Выполнил студент(ка)........группы

ФИО





База практики.

с «»..20 г. по «»20 г.


Методический руководитель ПП.....



Оценка за ведение учебной истории болезни.





Дзержинск 2013

Дата и время поступления

Дата и время выписки...
Отделение...
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови. Резус-принадлежность.
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)
.

ФИО
.
Пол возраст
Постоянное место жительства..
.

Место работы (учебы), профессия или должность....
.
Кем направлен больной...

Врачебный диагноз: основной.....................
..
осложнения основного......
.
сопутствующий.

Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация







Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
На начало курации
На окончание курации

Основные







Дополнительные
Основные







Дополнительные






Анамнез болезни:
Когда и как заболел...
..
Как развивалось заболевание..
..
проведенные исследования и их результаты..
.
.
проведенное лечение и его эффективность
.....................................................


Анамнез жизни
Семейный...
Бытовые условия...
Особенности питания
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

Наследственность .

Профессиональный (профессиональная вредность)

Перенесенные заболевания, операции, травмы..........
.
.
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики...
.
Гемотрансфузионный анамнез
Акушерско-гинекологический анамнез...
.
Объективное обследование
На начало курации
На окончание курации

Общее состояние

Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое

Сознание

Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома

Настроение, адекватность





Положение

активное
пассивное
вынужденное
активное
пассивное
вынужденное

Тип конституции

нормостеник
астеник
гиперстеник
нормостеник
астеник
гиперстеник

Рост




Вес




Состояние кожи и слизистых

Цвет

Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность

Влажность





Тургор





Подкожно-жировой слой выражен

Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.


Лимфатические узлы

Не пальпируются
Увеличены (какие)

Болезненные, безболезненные
Не пальпируются
Увеличены (какие)

Болезненные, безболезненные

Дыхательная система

Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания






Дыхание – ритм, глубина





Кашель (характер)





Мокрота (характер, количество, примеси)





Одышка, удушье (характер)

Экспираторная
Инспираторная
Смешанная

Экспираторная
Инспираторная
Смешанная


Другие симптомы






Сердечно-сосудистая система

Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота






ЧСС




Дефицит пульса




АД

Левая рука
Правая рука
Левая рука
Правая рука

Отеки, локализация





Желудочно-кишечный тракт

Аппетит

Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса

Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса


Глотание

Нормальное, затруднено
Нормальное, затруднено


Язык

Чистый
Обложен налетом (каким)

Чистый
Обложен налетом (каким)


Рвота, характер рвотных масс






Стул

Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя

Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя


Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)







Мочевыделительная система

Мочеиспускание

Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено


Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено


Цвет мочи, прозрачность, количество

Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»


Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»


Эндокринная система

Характер оволосения

Мужской

Женский

Мужской

Женский


Распределение подкожно-жировой клетчатки






Конфигурация шеи, зоб






Глазные симптомы – экзофтальм





Другие симптомы

Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
Мимика
Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
Мимика

Нервная система

Сон, длительность

Нормальный
Беспокойный
Бессонница

Нормальный
Беспокойный
Бессонница

Походка

Норма
Изменена (как)

Норма
Изменена (как)


Тремор

Есть нет
Есть нет

Симметричность лица





Парезы, параличи (локализация)





Сухожильные рефлексы

Нормальные
Патологические
Нормальные
Патологические

Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)
Обследование
На начало курации
Контрольные исследования
Вывод, динамика

Анализ крови общий








Анализ мочи общий









Анализ крови биохимический











ЭКГ – заключение









R-логическое исследование
(вид, заключение)







Эндоскопическое исследование (вид, заключение)









УЗИ-исследование
(вид, заключение)








Другие исследования


































Диета
(состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка пищи,
режим и рацион питания).




Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата
1
2
3
4

Режим





Диета





Сознание





Настроение





Сон





Аппетит





Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)





Жалобы










Кожные покровы






ЧДД






Пульс





АД





Температура тела
(утро, вечер)





Мочеиспускание





Стул





Осложнения на ЛП






Приоритетная проблема






Оценка результата сестринской деятельности








Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата
5
6
7
8

Режим





Диета





Сознание





Настроение





Сон





Аппетит





Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)





Жалобы










Кожные покровы






ЧДД






Пульс





АД





Температура тела
(утро, вечер)





Мочеиспускание





Стул





Осложнения на ЛП






Приоритетная проблема






Оценка результата сестринской деятельности








Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата
9
10
11
12

Режим





Диета





Сознание





Настроение





Сон





Аппетит





Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)





Жалобы










Кожные покровы






ЧДД






Пульс





АД





Температура тела
(утро, вечер)





Мочеиспускание





Стул





Осложнения на ЛП






Приоритетная проблема






Оценка результата сестринской деятельности








Температурный лист

№ карты № палаты.

ФИО пациента..

Дата















День болезни















День прибывания в стационаре
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10









П
АД
Т
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в





140




200




41

































































































































































120




175




40

































































































































































100




150




39

































































































































































90




125




38

































































































































































80




100




37

































































































































































70




75




36

































































































































































60




50




35





























































































































































Дыхание





























Вес





























Выпито жидкости





























Сут кол-во мочи





























Стул





























Ванна



























































Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом.

Название лекарственного препарата
Фармаколо-гическая группа
Фармакологическое действие, показания
Побочные эффекты
Доза (разовая, суточная)
Способ применения, особенности введения























































Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом.

Название лекарственного препарата
Фармаколо-гическая группа
Фармакологическое действие, показания
Побочные эффекты
Доза (разовая, суточная)
Способ применения, особенности введения























































СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
Дата
Проблема пациента
Цели
Планирование
и сестринские вмешательства с мотивацией
Оценка результата сестринского вмешательства



краткосрочная
долгосрочная
независимые
зависимые


































































































































































































Дата
Проблема пациента
Цели
Планирование
и сестринские вмешательства с мотивацией
Оценка результата сестринского вмешательства



краткосрочная
долгосрочная
независимые
зависимые




































































































































































































Эпикриз динамический (выписной).
Больной (ая) ..
находился на лечении (продолжает лечение) в ..отделении
больницы № . с .. по20 г.
Оценка сестринского наблюдения пациента и решения его проблем.
.
Рекомендации по профилактике потенциальных проблем (осложнений)
.
Рекомендации по питанию
.
Рекомендации по физической активности
.

Методические рекомендации по заполнению учебной истории болезни.

В разделе «Данные дополнительного обследования (лабораторного и инструментального)» необходимо выписать результаты исследований, указать отклонения от нормы (с помощью таблиц нормальных показателей), показать динамику изменений при повторных исследованиях и сделать выводы.

В разделе «Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом», необходимо перечислить ЛП, используемые с целью этиологического, патогенетического и симптоматического лечения основного заболевания и его осложнений, а затем препараты, применяемые в связи с сопутствующей патологией.

В разделе «Сестринский процесс» следует отразить основные проблемы пациента по степени их выраженности и важности в иерархической пирамиде удовлетворения потребностей.
1. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения физиологических потребностей (потеря аппетита, бессонница, запор, диарея, нарушение мочеиспускания, одышка, удушье, кашель, ограничение двигательной активности).

2. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения потребностей безопасности (снижение порога безопасности, лихорадка, гипотермия, нарушение целостности кожных покровов, снижение реактивности организма, нарушение гигиенических навыков, нарушение способности к обучению, отсутствие интереса).

3. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения социальных потребностей (нарушение общения, одиночество, снижение слуха, зрения, слепота, снижение интеллекта).

4. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения психо-социальных потребностей (нарушение эмоциональных реакций, беспокойство, страх, отчаяние, недовольство, пренебрежение).

5. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения потребностей самовыражения (снижение чувства собственного достоинства, снижение творческой активности).
15

Приложенные файлы

  • doc 15999352
    Размер файла: 373 kB Загрузок: 2

Добавить комментарий