лекція 4 гемобластози у дітей


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Гемобластози у дітейДоц. Кубей І.В. В 1845 році P.Virchov вперше описав лейкоз у людини, через 2 роки ввів термін "лейкемія" В 1921 роцV. Ellerman запропонував називати дане захворювання лейкозом. Щороко в Україні приблизно у 1000 дітей розвиваються злоякісні пухлини. Доля лейкозів серед них складає 30- 50%. - 4-5 випадків на 100 тис. дітей ( у Європі 5-8); - вік 2-4 роки (в 1,5 рази частіше хлопчики) ЛЕЙКОЗ - злоякісне захворювання кровотворної системи, пухлина, що виникає з кровотворної клітини і пошкоджуює в першу чергу кістковий мозок, а згодом розповсюджується на інші органи та системи Гострий лейкоз - патологічним субстратом є незрілі (бластні) клітини (клітини І-ІV ряду) – 85-95 % Хронічний лейкоз - патологічним субстратом є зрілі або дозріваючі клітини - до 5%. Основні причини виникнення лейкозівІ. Екзогенні 1. Віруси - ретровірус, вірус герпесу, Епштейн-Бара (лімфома Беркита) 2. Хімічні речовини - бензол, індол, поліциклічні вуглеводи, жирні кислоти, пестициди. 3. Лікарські речовини - нестероїдні протизапальні препарати, левоміцетин, цитостатики, вітамін К. 4. Іонізуюче та електромагнітне опромінення. ІІ.Ендогенні:1. Продукти порушення обміну речовин - обміну триптофану, тирозину, жовчні кислоти, статеві гормони; 2. Вроджені імунодефіцити - синдроми Луї-Бар, Брутона, Віскота-Олдріча, анемія Фанконі.3. Хромосомні мутації - транслокація (обмін ділянками негомогенних хромосом), делеція (втрата ділянки хромосоми), дуплікація, інверсія (хр. мієлолейкоз — філадельфійська хромосома)4. Генетична схильність (хронічний ліфолейкоз) За цитохімічними властивостями бластних клітин І. Гострий лімфобластний (ГЛЛ) ІІ. Гострий нелімфобластний лейкоз (ГнеЛЛ): I. ПочатковийII. Період розпалу хворобиIII. Період ремісіїIV. Період загострення (рецидив)V. Термінальний період -триває 1-3 місяці-немає патогномонічних синдромів (ознаки неспецифічної інтоксикації- наявність малих симптомів-перебігає під маскою ГРВІ, ангіни (некротичної), стоматиту, ревматизму-торпідність лікування виявлених захворювань Кров: - червона кров без змін або помірна анемія, - стійка лейкопенія, рідше лейкоцитоз- тромбоцитопенія, -прискорена ШОЕ.(В нормі бласних клітин в кістковому мозку - 0,5-1,5 %). 1. Інтоксикаційний синдром (раннім симптомом є наростаюча блідість дитини та погіршення самопочуття)2. Проліферативний синдром3. Геморагічний синдром 4. Анемічний5. Некротичне ураження шкіри, слизових 6. Ураження кісткової системи7. Нейролейкоз. Некротичні зміни слизової ротової порожнини, язика Нейролейкоз - специфічне ураження ЦНС (оболонок головного і спинного мозку, речовини мозку, вегетативної НС) лейкозними клітинами. Форми нейролейкозу:- менінгіальна - енцефалітична - менінгоенцефалітична- ураження периферичних стовбурів Повна ремісія (протягом не менше як 1 місяця):відсутність клінічних проявів;в мієлограмі не більше 5% бластів і не більше 30% лімфоцитів. Неповна ремісія :- нормалізація клініко- гематологічних показників;- в мієлограмі не більше 20% бластів Рецедив - відновлення клінічних, гематологічних ознак лейкозу:=ранній - до 6 міс після підтримуючої терапії=дуже ранній - до 18 міс від початку захворювання=пізній - після 6 міс. підтримуючої терапії Проявляється появою-медулярних вогнищ (кістково-мозкові порушення);- екстрамедулярних вогнищ (у нирках, міокарді, печінці, селезінці, нейролейкоз, яєчках та яйниках) загальний аналіз периферичної крові; аспіраційна біопсія кісткового мозку з підрахунком мієлограми; цитохімічне дослідження кісткового мозку для визначення варіанта гострої лейкемії; гістологічне дослідження кісткового мозку — трепанобіоптата, отриманого із клубової кістки; імунофенотипування клітин кісткового мозку та периферичної крові за допомогою моноклональних антитіл; цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку. 1. Клінічні прояви (інтоксикація, блідість, гепатоспленомегалія, лімфопроліферація)2. Гемограма (в динаміці): виявлення “лейкемічного провалу”3. Пункція кісткового мозку4. Дослідження ліквору – гіпертензія, плеоцитоз, можливе підвищення вмісту білка5. Дослідження очного дна (наростаючий набряк диска)6. Рентгенографія черепа - ущільнення кісткової тканини по ходу швоів, посилення малюнку пальцевих відбитків і судинного малюнку, остеопороз турецкого сідла. 1. Лейкемоїдні реакції при важких захворюваннях (сепсис, тбк, кашлюк, пухлини) – картина крові та динаміка її в процесі лікування .2. Геморагічні діатези, агранулоцитоз, гіпопластична анемія, колагенові захворювання, інфекційний мононуклеоз – цитологічне дослідження червоного кісткового мозку. І. Індукція (досягнення) ремісії ІІ. Консолідація (закріплення) ремісіїІІІ. Підтримуюча терапія Специфічна хіміотерапія, направлена на досягнення і закріплення ремісії захворювання. Складається з декількох етапів, різна для лімфобластного та мієлобластного лейкозів.Супроводжуюча подтримуюча терапія, для зниження інтоксикації при руйнуванні пухлинного субстрату і зменшення побічних токсичних ефектів хіміопрепаратів.Замісна терапія, яка необхідна при загрозливій тромбоцитопенії та важкій анемії.Трансплантація червоного кісткового мозку і стовбурових кроветворних клітин. Основним для сучасної хіміотерапії гострих лейкемій є принцип достатності та переносимості хіміотерапевтичного впливу. Надмірна інтенсифікація лікування хворих на етапі індукції та консолідації ремісії може призвести до ранньої їх смерті, що продемонстрували намагання застосовувати великі дози Цитозару в пацієнтів літнього віку. Інтенсифікація лікування після досягнення ремісії, особливо у хворих на гостру лімфобластну лейкемію дитячого віку, супроводжується розвитком пізніх ускладнень у дітей, що одужали. Це можуть бути порушення розвитку, росту, функції ендокринних органів, виникнення вторинних пухлин, у тому числі й лейкемій. Основний метод лікування ГЛ у дітей - поліхіміотерапія (ПХТ) (одночасне використання декількох різних по механізму дії і точкам дотику до клітинного циклу хіміопрепаратів). ПХТ передбачає можливість дії на лейкозні клітки, що знаходяться в різних фазах мітотичного циклу, що забезпечує найбільшу ерадикацію пухлинної масси. -пресинтетична або мітотична, під час якої відбуваються біохімічні процеси, що готують синтез ДНК; S – синтетична фаза, протягом якої відбувається інтенсивний синтез і подвоєння кількості ДНК;G2 – премітотична фаза, в якій відбувається підготовка до мітотичного ділення;М – мітотична фаза, що характеризується рівномірним розподілом спадкового матеріалу між дочірніми клітками. У клітинному циклі також виділяють період G0 – фазу тимчасового спокою. Протипухлинні хіміотерапевтичні засоби по механізму дії ділять на наступні групи:1. Антиметаболіти.2. Алкилручі сполуки (протипухлинні антибіотіки, алкалоїди, ферментні препарати).3. Гормональні сполуки. По своїй хімічній структурі подібні до вітамінів, коферментів або нормальних проміжних продуктів метаболізму, але в той же час настільки відрізняються від них, що, включаючись замість них в процеси обміну, можуть діяти як конкурентні їх інгібітори. З препаратів цієї групи при лікуванні ГЛЛ у дітей використовуються: - Метотрексат - 6-меркаптопурин - цитозар. Метотрексат – структурний аналог і антагоніст фолієвой кислоти. - Гальмує активність ферменту фосфатредуктази і порушує перетворення фолієвой кислоти на тетрагидрофолієвую кислоту, що бере участь в синтезі нуклеїнових кислот.- Вибірково діє на фазу синтезу ДНК (S-період) клітинного циклу. 6-Меркаптопурин – антиметаболит пуриновПо строению близок к адреналину и ксантину. Являясь структурним аналогом цих сполук, активно вмішується в пуриновий обмін и викликає порушення синтезу нуклеїнових кислот. -Діє на фазу синтеза ДНК (S -період) клітинного циклу.Цитозар (циторабин) – антагоніст піримідину. - Вибірково діє на фазу синтезу ДНК (S-період) клітинного циклу Рубоміцину гідрохлорід (даунорубоміцин) відноситься до групи антагоністів антрациклінового ряду. - Володіє антібактеріальною і протипухлинною активністю. - Протипухлинний ефект пов'язаний з блокуванням матричної активності ДНК, що приводить до порушення синтезу нуклеїнових кислот.-Діє на фазу синтезу ДНК (S -період) клітинного циклу.Адріаміцин (адріабластін, доксорубіцин) відноситься до групи антрациклінів. По структурі близький до рубоміцину. Має виражену протипухлинну активність і по спектру дії відрізняється від рубоміцину. З гормональних сполук використовуються кортикостероїди.Преднізолон (дексаметазон). - Пригнічуюючи процеси проліферації, кортикостероїди сприятливо впливають на процеси дозрівання клітинних елементів кровотворної системи при гострому лейкозі. - Пригнічують мітоз переважно в родоначальних клітинах лімфоредуктатної тканини. Всі сучасні схеми ПХТ включають наступні фази: - індукційну терапію - консолідуючу терапію - реіндукційну терапію - терапію, що підтримує. Перед початком ПХТ хворому проводиться визначення групи ризику.Критерії приналежності пацієнтів до групи ризику Група стандартного ризику (SR):- 8-й день ПХТ – відсутність бластних клітин в периферичній крові;- вік пацієнтів від 1 до 6 років - наявність в-лінійного варіанту ГЛЛ- рівень бластних клітин в мієлограмі не більше 5%При відсутності даних критеріїв пацієнт відноситься до групи високого ризику. Значну роль у лікуванні хворих на гострі лейкемії відіграє профілактика та лікування інфекційних ускладнень. Використання одноліжкових та асептичних палат, суворе дотримання санепідрежиму позитивно впливає на наслідки лікування. Крім того, у розпорядженні гематолога сьогодні є велика кількість потужних протигрибкових, антибактеріальних, противірусних препаратів. Раціональне їх застосування є запорукою успіху лікування хворих на гостру лейкемію У випадку навіть одноразового підвищення температури вище 38,5 С, за наявності нейтропенії (рівень гранулоцитів складає менше 0,5 в 1 мкл) дані зміни трактуються як стан «фебрільной нейтропенії» і вимагають призначення антибактеріальних препаратів з таких груп: - бета- лактамних пеніцилінов - макролідів - цефалоспоринів 3-го покоління. Велике значення для профілактики та лікування має використання імуноглобулінів G, M або полівалентних імуноглобулінів для внутрішньовенного введення. У клінічній практиці широко застосовують Сандоглобулін, Інтраглобін, імуноглобулін людини нормальний. Прийом цього препарату в дозі 50 мл щодня протягом 5 днів усуває гарячку та симптоми інтоксикації навіть за тяжких септичних станів і дозволяє виграти час, необхідний для підбору антибактеріальних препаратів. Гемокомпонентну терапію починають до або в процесі хіміотерапії з метою підтримання гемоглобіну на рівні більше ніж 90 г/л, а тромбоцитів — понад 100  Для зниження сенсибілізації хворих в останні роки використовують відмиті або фільтровані еритроцити, концентрати тромбоцитів, що містять одну або дві лікувальні дози, отримані для пацієнта на сепараторі крові від одного донора. При виникненні ускладнень цитостатичної терапії у вигляді постійної нудоти, неприборкної блювоти доцільним є вживання наступних препаратів: осетрон, навабан. З метою профілактики формування «стероїдних» виразок на тлі гормонотерапії доцільне вживання антацидних препаратів. По сучасних уявленнях, трансплантація кісткового мозку (ТКМ) проводиться пацієнтам з ГЛ лише при рецидивах захворювання і за умови здобуття другої кістково-мозкової ремісії. Потенційними донорами для ТКМ можуть бути однояйцевий близнюк (ідеальний варіант), різнояйцеві брати і сестри, брати і сестри від одних батьків. За відсутності таких проводиться підбір донора через банк донорів за системою HLA – гістосумісності. Первинна профілактика гострого лейкозу не розроблена. При досягненні реміссії потрібна піддтримуюча і протирецидивна терапія. Дитина підлягає спостереженню педіатра і онкогематолога (контроль аналізу крові) Не рекомендовано проводити фізіотерапевтичні процедури і міняти кліматичні умови. Профілактичні щеплення проводят із врахуванням епідемічної ситуації по індивідуальному календарю. Прогноз для ГЛЛ складає 70% без- рецедивного виживання. Для ГМЛ – 56,9 %. До групи хворих безрецидивного виживання відносять пацієнтів, які перенесли активну хіміотерапію (протокольне лікування), підтримуючу терапію і протягом п'яти років не дали рецидивів. ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ!

Приложенные файлы

  • ppt 15925934
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий