Гемобластозы Лекция


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Гемобластозы. Опухоли гемопоэтической и лимфоидной ткани. Лейкозы и лимфомы. Болезни крови ВрожденныеРеактивныеОпухолевыеОпухолиЛейкозыЛимфомыДиспротеинемические плазмопатии Лейкоз Лейкоз – злокачественная опухоль образующаяся из гемопоэтических клеток и возникающая в костном мозге.В последующем лейкоз принимает системный характер с поражением периферической крови и инфильтрацией селезенки, печени и лимфатических узлов. Лейкозы Острый Миелоидный Лимфоидный Хронический Миелоидный Лимфоидный Острый лейкоз Острый лейкоз характеризуется пролиферацией незрелых клеток или бластов. При отсутствии лечения больные погибают в течении 6 месяцев. Хронический лейкоз Хронический лейкоз характеризуется пролиферацией клеток, имеющих морфологию зрелых клеток, с системным поражением (костный мозг, периферическая кровь, внутренние органы). Течение не столь агрессивное и растягивается на годы. Классификация острых миелоидных лейкозов Франко-Американо-Британская (FAB) Классификация (1975;1985 пересмотр). Вариант лейкоза Частота встречаемости у взрослых M1 Миелобластный (ОМЛ) 10-20% M2 ОМЛ с дифференцировкой 30-40% M3 Промиелоцитарный 10-15% M4 Миеломоноцитарный 10-15% M5 Монобластный 10-15% M6 Эритроидный <5% M7 Мегакариобластный <5% Другие (бифенотипические, недиференцированный М0) <5% Классификация острых лимфолейкозов Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) L-1 85% L-2 14% L-3 1% Франко-Американо-Британская (FAB) Классификация (1975;1985 пересмотр). Принципы диагностики Морфология Мазок периферической крови Аспират и биопсия костного мозга Цитохимия Генетическое исследование (молекулярное и цитогенетическое) Иммунология Мазок периферической крови Большинство острых лейкозов сопровождаются появлением бластов в периферической крови (лейкемические и алейкемические варианты).Хронические лейкозы сопровождаются увеличением числа зрелых клеток определенных линий (миелоидных или лимфоидных). Аспират костного мозга Метод позволяет дать подробную характеристику опухолевых клеток и поставить диагноз. Биопсия костного мозга (трепанобиопсия) В большинстве случаев отмечается диффузная инфильтрация костного мозга опухолевыми (лейкозными, бластными) клетками. Для постановки диагноза острого лейкоза необходимо наличие > 30% незрелых клеток (бластов и промиелоцитов). В норме костный мозг содержит 0-5% бластов. Строение костного мозга Клеточность варьирует в пределах 30-70%. Жировые клетки хорошо видны на среди гемопоэтических.Незрелые миелоидные клетки располагаются вдоль трабекул, более зрелые – на отдалении. Строение костного мозга Эритроидные и мегакарицитарные ростки расположены центрально у синусов. Эритроидные клетки образуют кластеры. Мегакарициты -единичные. Строение костного мозга Лимфоциты, плазматические , тучные клетки и макрофаги немногочисленны и распределены по всему костному .Костные трабекулы с тонким слоем остеоида. Изредка окружены остебластами. Костный мозг при лейкозе Диагноз острого лейкоза:  Обнаружение > 30% бластов. Костный мозг при лейкозе Цитохимия Миелопероксидаза (MPO)- фермент гранул миелоидных и моноцитарных клеток. Никогда не обнаруживается в лимфоидных клетках.Неспецифическая эстераза (NSE) – альфанафтилацетатэстераза - фермент обнаруживаемый в больших количествах в клетках моноцитарного происхождения. Цитохимия PAS – окраска реактивом Шиффа (ШИК-реакция) выявляет гликоген и мукополисахариды. Позитивна в цитоплазме лимфобластов и эритробластов.Кислая фосфатаза (AP) - T-лимфоциты и лимфобласты имеют характерное точечное окрашивание. Цитогенетика Более половины лейкозов имеют хромосомные нарушения. Которые в свою очередь имеют диагностическое и прогностическое значение. Филадельфийская хромосома Цитогенетика Онкогены, факторы роста и рецепторы факторов роста часто расположены в зонах разрывов. В случае Филадельфийской хромосомы транслокация приводит к обазованию нового аномального гена bcr/c-abl, приводящего к синтезу протеинкиназы p210 kD. Иммунофенотип Иммунофенотипирование проводится с использованием моноклональных антител, направленных на определенные поверхностные и цитоплазматические белки опухолевой клетки.Определенная комбинация антител позволяет: 1) определить тип клеток, 2) степень их дифференцировки и 3) обнаружить аномальные клетки.Большинство антител были собраны в Кластеры Дифференцировки (CD). Иммунофенотип Использование данных иммунофенотипирования на сегодняшний день является необходимым для выбора селективной терапии, определения прогноза и раннего выявления рецидива. Морфология бластных клеток Миелобласт Лимфобласт Ядро мелкодисперсный хроматин глыбчатый хроматин Цитоплазма менее базофильная, содержит первичные азурофильные гранулы и тельца Ауэра более базофильная, не содержит гранул и телец Острый миелобластный лейкозM1 Минимальные признаки созревания ( > 90% бласты I и II типов). Большинство бластов не содержит гранул и телец Ауэра.Цитохимия: Относительно небольшое количество бластов (5-10%) MPO-позитивны (минимум 3% позитивных бластов необходимо для диагноза). Результаты реакций с NSE и PAS негативные.Иммунофеноти: Позитивные реакции с антителами к CD13, CD14, CD11b, CD33, и HLA-DR.Хромосомные нарушения: t(9;22) – Филадельфийская хромосома, 8+, -5, и -7. Острый миелобластный лейкоз с созреванием M2 M2 – наиболее частый вариант (20-40%).Признаки созревания – преимущественно бласты II типа. Часто обнаруживаются тельца Ауэра.Цитохимия: Бласты в основном MPO-позитивны. Результаты реакций с NSE и PAS негативные.Иммунофеноти: Позитивные реакции с антителами к CD13, CD33, и HLA-DR, но негативные с CD14 и CD11b.Хромосомные нарушения: t(9;22) – Филадельфийская хромосома, 8+, -5, и -7. Острый промиелоцитарныйлейкоз M3 Признаки созревания – большинство пролиферирующих клеток – промиелоциты с большим количеством первичных гранул и телец Ауэра.Цитохимия: Опухолевые клетки MPO-позитивны и в основном NSE-негативны (позитивная реакция составляет не более 25%).Иммунофеноти: Позитивные реакции с антителами к CD13 и CD33, но негативные с HLA-DR.Хромосомные нарушения: t(15;17) является уникальной для промиелоцитарного лейкоза. Острый миеломоноцитарныйлейкоз M4 Признаки созревания – дифференцировка клеток миелоидного и моноцитарного ряда. Моноциты и промоноциты составляют > 20%, но < 80% клеток.Цитохимия: Более чем 20% опухолевых клеток должны быть MPO-позитивны и более чем 20% NSE-позитивны.Хромосомные нарушения: t(4;11), t(9;11), 8+ и -7.Вариант: M4e вариант с повышением эозинофилов (> 5%), связан с изменением в 16 хромосоме. Острый монобластный лейкоз M5 Признаки созревания – моноцитарная дифференцировка двух подтипов: M5a низкодифференцированный вариант M5b высокодифференцированный вариант Цитохимия: М5а обычно MPO-негативны и NSE-позитивны. Вариант М5b сохраняет признаки МРО-активности.Хромосомные нарушения: t(9;11), 8+, -5 и -7. Патология 11q связана с М5а.Морфология клеток: Имеются складки ядерной мембраны и относительно крупные ядрышки типичны для монобластов. Острый эритробластныйлейкоз M6 Признаки созревания – эритроидная дифференцировка более половины клеток костного мозга.Цитохимия: Бласты MPO-негативны и NSE- и PAS-позитивны. Иммунофенотип: позитивная реакция с гликофорином А.Морфология клеток: Опухолевые клетки часто имеют причудливые характеристики ядра (многоядерные, гигантские) и цитоплазмы (вакуолизация, отростки). Острый мегакариоцитарныйлейкоз M7 M7 бласты часто напоминают лимфобласты, но могут обнаруживаться атипичные мегакариоциты. В костном мозге отмечается фиброз.Цитохимия: Бласты MPO-негативны и NSE- и PAS-позитивны. Диагностика: Ультрацитохимическое обнаружение тромбоцитарной пероксидазы.Иммунофенотип: Позитивная реакция с гликопротеинами GP Ib и GP IIb/IIIa, а также с антителом к Factor VIII, обнаруживаемом в цитоплазме.Хромосомные нарушения: t(1;22) обнаруживается у детей первого года жизни. Миелоидный лейкозс минимальными признаками дифференцировки M0 M0 диагностируется на основании иммуноморфологического обнаружения миелоидных антигенов. Морфологические характеристики и цитохимические характеристики не являются диагностическими.Иммунофенотип: Позитивная реакция с миелоидными атигенами - CD13, CD33 и CD11b. CD34 и HLA-DR также позитивны. Острый лимфобластныйлейкоз - L1 Морфология: L1 бласты мелкие и гомогенные. Ядра округлые с небольшими расщеплениями и нечеткими ядрышками. Скудная цитоплазма без вакуолей.Цитохимия: MPO всегда негативна.Созревание: Большинство клеток относятся к pro-B или pre-B стадиям дифференцировки. Острый лимфобластныйлейкоз - L2 Морфология: L2 бласты крупные и гетерогенные. Ядра имеют неровные очертания, часто с расщеплениями. Обнаруживается одно или более ядрышек. Объем цитоплазмы может варьировать и содержать вакуоли.Цитохимия: L2 бласты характеризуются гранулярной PAS-позитивностью. NSE обычно негативна. MPO всгда негативна.Созревание: L2 относятся к pro-B или pre-B стадиям дифференцировки, но возможны также случаи Т-клеточных ОЛЛ. Острый лимфобластныйлейкоз – L3 Морфология: L3 бласты средних-крупных размеров, с округлыми ядрами и выраженными ядрышками. Умеренное количество цитоплазмы содержит хорошо выраженные вакуоли.Цитохимия: MPO всегда негативна. NSE негативна, но возможна очаговая позитивная реакция цитоплазмы. Вакуоли PAS негативны, но позитивны при окраске на нейтральные липиды.Созревание: Все случаи L3 позитивны в реакции с поверхностными иммуноглобулинами (SIg) и относятся к B-клеточной линии дифференцировки. Хронический миелолейкоз Определение: Хронический миелолейкоз (ХМЛ) составляет 15% всех лейкозов и характеризуется накоплением в костном мозге и периферической крови зрелых гранулоцитов и их предшественников.Клиническое течение: ХМЛ проходит 3 фазы:Начальную стабильную 2-4 годаСтадию акселерации 6-12 месяцевФинальная острая стадия – бластный криз 3-4 месяца, соответствует острому лейкозу.Молекулярная генетика: ХМЛ связана с Филадельфийской хромосомой (Ph') or t(9;22)(q34;q11). Хронический миелолейкоз Клинический анализ крови: В стабильную стадию ХМЛ отмечается лейкоцитоз от 20 x 109/л до >100 x109/л. Преобладают сегменто-ядерные лейкоциты, миелоциты и метамиелоциты. Характерны также эозинофилия и базофилия. Бласты составляют менее чем 2%. Анемия умеренная. Количество тромбоцитов может быть нормальным или повышенным.Активность LAP (лейкоцитарной щелочной фосфататзы) может быть крайне низкой или вообще не выявляться. Хронический миелолейкоз Костный мозг: гиперклеточный (100%) со значительным повышением соотношения миелоидного и эритроидного ростков, со сдвигом миелоидной формы в сторону незрелых форм и повышением содержания эозинофилов. Мегакариоциты могут быть нормальными или отмечается их увеличение с наличием уменьшенных в размере форм. Хронический миелолейкоз Прогрессирование заболевания: В фазу акселерации отмечается эозинофилия и базофилия, увеличение числа незрелых форм и бластов. В финальную стадию количество бластов превышает 30% как в костном мозге, так и в периферической крови. Бласты обычно миелоидные (>60%), но могут быть и лимфоидные (30%), что отражает происхождение заболевания из полипотентной стволовой клетки гемопоэза. Хронический миелолейкоз Клинико-эпидемиологические особенности: Средний возраст составляет 45 лет. Частота встречаемости 1:100000, соотношение по полу 1:1. Причины смерти: Бластный криз, нарушение костно-мозгового кроветворения, фиброз костного мозга. Хронический миелолейкоз Симптомы Проявления % % Слабость 80 Спленомегалия 95 Потеря веса 60 Гепатомегалия 50 Повышение внутрибрюшного давления 40 Изменения грудины 80 Повышенная кровоточивость 35 Пурпура 25 Боли в животе ( в результате инфарктов селезенки) 30 Кровоизлияния в сетчатку 20 Лихорадка 10 Хронический лимфоцитарный лейкоз Определение: Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) характеризуется пролиферацией лимфоцитов, имеющих морфологию зрелых форм, но функционально неполноценных. Эта пролиферация имеет место в костном мозге, периферической крови и внутренних органах. Характерный признак ХЛЛ абсолютный лимфоцитоз периферической крови >5.0 x109/л, обычно >15.0 x109/л и даже > 100.0 x109/л. Хронический лимфоцитарный лейкоз Клинические проявления: Лимфоаденопатия и спленомегалия характерные признаки ХЛЛ. В позднюю стадию заболевания наблюдается гипогаммаглобулинемия с повышенной восприимчивостью к инфекциям. У 10% больных может отмечаться IgM моноклональная гаммапатия. Анемия и тробоцитоз могут свидетельствовать о тотальном замещении костного мозга или аутоиммунном повреждении. Хронический лимфоцитарный лейкоз Морфология: Лимфоциты при ХЛЛ обычно меньше нормальных и отличаются повышенной склонностью к повреждениям, в результате чего появляются характерные клетки-кляксы, возникающие при изготовлении мазков. Хронический лимфоцитарный лейкоз Иммунофенотип: Лимфоциты при ХЛЛ почти всегда В-клеточные (98%) и только в 2% - Т-клеточные. Отмечается слабая экспрессия иммуноглобулинов IgM или IgM и IgD. А также В-клеточных антигенов CD19, CD20 и CD21, а также Т-клеточного антигена CD5.Двойная экспрессия CD19 и CD5, (наблюдаемая в <1% нормальных В-клеток), также наблюдается в лимфомах из клеток мантии и некоторых пролимфоцитарных лейкозах. Хронический лимфоцитарный лейкоз Хромосомные нарушения: Связанные с ХЛЛ хромосомные аномалии включают трисомию 12 и патологию 14q+, которая часто связана с развитием пролимфоцитарного лейкоза. Хронический лимфоцитарный лейкоз Осложнения: Возможна трансфрмация в более агрессивные формы заболеваний.Пролимфоцитарная трансформацияСиндром Рихтера – развитие крупноклеточной лимфомы, обычно иммунобластной. Наблюдается у 5% больных ХЛЛ. Лимфомы Злокачественные лимфомы составляют гетерогенную группу опухолей, имеющих лимфоидное происхождение и возникающих в органах иммунной системы. Лимфомы - первично возникают в лимфатических узлах, обычно образуя опухолевые массы Лейкозы - имеют костно-мозговое происхождение, обычно манифестируют поражением периферической крови Основные отличия лимфом от лейкозов Принципы классификации лимфом Классификация лимфом базируется:Тип клетокХарактер ростаВсе лимфомы делятся на Ходжкинские и Неходжкинские. Классификационные признаки лимфом Морфология (гистология и цитология) Иммунофенотип Генетические признаки Первичная локализация Характер диссеминации Другие клинические признаки Неходжкинские лимфомы Факторы, определяющие прогноз и терапевтические подходы:Клеточная линия (Т-, В-, NK-клетки) Степень дифференцировки Локализация поражения. Неходжкинские лимфомы Характер ростаФолликулярныйДиффузный Неходжкинские лимфомы Классификация Раппапорта (1956)Классификация Люка и Коллинза (1975)Кильская классификация (1975)Рабочая классификация (1982) с наличием трех прогностических категорий - низкой; промежуточной, и высокой степени злокачественности.REAL (Европейско-Американский Пересмотр) классификация (1994)Классификация ВОЗ (2002) Неходжкинские лимфомы Большинство лимфом В-клеточные (75-85%), и только около 20% T-клеточные.Иммунофенотипирование позволяет выявить В-клеточные маркеры (Ig; CD19; CD20), Т-клеточные (CD2; CD3; CD7) и миело-моноцитарные (CD13;CD14; CD33). Неходжкинские лимфомы Молекулярно-генетические методы диагностики:Определение клональности путем анализа Ig или TCRРеарранжировка онкогенов, например c-myc при мелкоклеточной лимфоме или bcl-2 при фолликулярной лимфоме.ПЦР для выявления минимального количества аномальной ДНК, позволяющей диагностировать рецидив или резидуальную болезнь. Неходжкинские лимфомы Молекулярно-генетические методы диагностики:Хромосомные транслокации являющиеся диагностическими. Так фолликулярная лимфома в >80% случаев связана с t(14;18). А t(11;14) (q13;q32) для лимфомы из клеток мантии. Лимфома Ходжкина Лимфома, для которой злокачественными и диагностическими являются клетки Рид-Штернберга (Березовского-Штернберга), а также клетки Ходжкина. Лимфома Ходжкина Лимфома Ходжкина Впервые была описана Thomas Hodgkin в 1832 году. Характеристика клеток Рид-Штернберга была представлена в работах Carl Sternberg (1898) и Dorothy Reed (1902). Лимфома Ходжкина В соответствии с Классификацией ВОЗ (2002) лимфому Ходжкина делят на 2 варианта:Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием Классическая лимфома Ходжкина и 4 ее подварианта:С лимфоидным преобладаниемНодулярный склерозСмешанно-клеточныйС подавлением лимфоидной ткани Лимфома Ходжкина Основные проявления:увеличение лимфатических узлов. Чаще шейных, надключичных, медиастинальных, подмышечных, парааортальных и паховых. Системные проявления, которые включают лихорадку, слабость, ночное потоотделение, потерю веса и зуд.При прогрессировании в процесс вовлекаются селезенка, печень, костный мозг и другие органы.Возможно первичное поражение вне лимфатических узлов – ЖКТ, ЦНС, кожа, селезенка. Стадирование лимфом Диспротеинемические плазмопатии Иммуносекреторные нарушения или плазмоклеточные дискразии характеризуются пролиферацией плазматических клеток и/или плазмоцитоидных лимфоцитов, связанных с моноклональной продукцией иммуноглобулинов или моноклональной гаммопатией. Диспротеинемические плазмопатии Диагноз основывается на результатах электрофореза плазмы и обнаружения аномальных зубцов («пиков»), соответствующих моноклональному белку. Диспротеинемические плазмопатии Моноклональные (M) «пики" обычно обнаруживаются в β или γ регионах. Клональная экспансия плазматических клеток приводит к секреции Ig с одним типом легких цепей – κ или λ. Миеломная болезнь 14 % Первичный амилоидоз 9 % Макроглобулинемия Вальденстрема 7 % Хронический лимфолейкоз 2 % Плазмоцитома 1 % Моноклональная гаммопатия неустановленной причины 67 % Классификация заболеваний, связанных с диспротеинемическими плазмопатиями Миеломная болезнь Миеломная болезнь характеризуется пролиферацией плазматических клеток в основном в костном мозге, приводящая к литическим поражениям костей.Миеломная болезнь носит генерализованный характер, приводит к разрушению костей, костного мозга, почечной недостаточности, вне костными очагами поражения, неврологическим осложнениям и в <10% к повышенной вязкости крови и амилоидозу.

Приложенные файлы

  • ppt 15925931
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий