SBORNIK_tipovykh_ZADACh_k_IGA_2013_-_zagotovka(..


Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия»

















СБОРНИК ТИПОВЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для студентов, обучающихся
по специальности 060101 65 – Лечебное дело
(Протокол № 17-29/19 от 20.01.2010 г.)














Екатеринбург - 2013
УДК: 616 (25)

Сборник типовых ситуационных задач /под ред. профессора А.Н. Андреева и доцента А.Н. Дмитриева - Екатеринбург: Изд-во ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. - 2013. - 234 с.

В сборнике представлены типовые ситуационные задачи, составленные преподавателями профильных клинических кафедр ГОУ ВПО УГМА Росздрава (внутренних болезней, эндокринологоии и клинической фармакологии; внутренних болезней № 2 и № 3; поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики; акушерства и гинекологии, хирургических болезней и детских болезней лечебно-профилактического факультета; инфекционных болезней; фтизиатрии и пульмонологии; травматологии; токсикологии; реаниматологии; общественного здоровья и организации здравоохранения).
Междисциплинарные ситуационные задачи с плановыми и неотложными ситуациями призваны ознакомить выпускников со структурой задач, а также требованиями к содержанию ответов при собеседовании по каждой из клинических дисциплин, включенных в междисциплинарный экзамен.
Содержание и тематика типовых ситуационных задач согласованы с УМУ и Комитетом экспертов ГБОУ ВПО УГМА Миздравсоцразвития Росии, получили одобрение сопредседателя ИГАК и рецензентов, утверждены ЦМС и рекомендованы к изданию в виде сборника.
Сборник предназначен для самоподготовки выпускников, обучающихся по специальности 060101 – лечебное дело, к III этапу Итоговой государственной аттестации.

Составители: Анисимов К.Ю., Аскерова М.Г., Бабич Н.Н., Бакуринских А.Б., Бердюгин К.А., Богданова Л.В., Брухин К.М., Бубнов А.А., Веревщиков В.К., Воронцова А.В., Дмитриев А.Н., Жирова Т.А., Засорин А.А., Зеленцова В.Л., Звычайный М.А., Киршина О.В., Киселева М.К., Клименко И.Г., Кузнецов П.Л., Куприянова И.Н., Малахова Ж.Л., Макарова Н.П., Макарочкин А.Г., Морозова Т.С., Николина Е.В., Новикова О.В., Ножкина Н.В., Обухов И.А., Овчинников В.И., Попов А.А., Прохорова Л.В., Руднов В.А., Сенцов В.Г., Сергеева Л.М., Столин А.В., Теплякова О.В., Теряева М.В., Хабибулина М.М., Хурс Е.М., Чугаев Ю.П., Чулочникова М.В., Шилко В.И.


Рецензенты: С.М.Пантелеев – доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России.
Б.И.Медведев - доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель наук РФ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздрава России.


© ГБОУ ВПО УГМА
Минздрава России, 2013 г.
© Коллектив авторов, 2013 г.

СОДЕРЖАНИЕ



I. БАЗОВЫЕ КЛИНИчЕСКИЕ ДиСЦИПЛИНЫ + оззо
5

1. Внутренние болезни + ОЗЗО
5

2. Хирургические болезни + ОЗЗО
31

3. Акушерство и гинекология + ОЗЗО
46

4. Детские болезни + ОЗЗО
58

5. Токсикология + ОЗЗО
70

6. Травматология + ОЗЗО
80

9. Реаниматология + ОЗЗО
92




II. Внутренние болезни + хирургические болезни
107

1. Плановые ситуации
107

2. Неотложные ситуации
120




III. Внутренние болезни + акушерство/гинекология
131

1. Плановые ситуации
131

2. Неотложные ситуации
143




IV. Хирургические болезни + акушерство/гинекология
157

1. Плановые ситуации
157

2. Неотложные ситуации
167




V. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
180

1. Плановые ситуации
180

2. Неотложные ситуации
191




VI. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ФТИЗИАТРИЯ
207

1. Плановые ситуации
207

2. Неотложные ситуации
222



ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ


Семнадцать последних лет в медвузах России III этап Итоговой государственноой аттестации выпускников (ИГА) проходит в форме собеседования по клиническим ситуационным задачам.
Проведение III этапа ИГА в форме собеседования по ситуационным задачам, не только сближает отечественные образовательные технологии с международными, но и моделирует условия реальной практической деятельности врача.
Придя на экзамен, выпускник получает комплект из 3 междисциплинарных ситуационных задач, включающих следующие клинические дисциплины: внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство и гинекология, детские болезни, инфекционные болезни, фтизиатрия, травматология, токсикология, реаниматология, общественное здоровье и организация здравоохранения. Каждый комплект из трех ситуационных задач содержит как плановые, так и неотложные ситуации.
Пример № 1 комплектования задач:
1. Внутренние болезни + ОЗЗО (плановая),
2. Хирургические болезни + Акушерство/гинекология» (неотложная),
3. Детские болезни + инфекционные болезни (плановая).
Пример № 2 комплектования задач:
1. Травматология + ОЗЗО (неотложная),
2. Внутренние болезни + Акушерство/гинекология (плановая),
3. Детские болезн» + фтизиатрия (неотложная).
При написании ситуационных задач авторы использовали данные из современных руководств, монографий и директивных документов, а также опирались на свой клинический и педагогический опыт, что находило своевременное отражение в лекционном материале каждой из дисциплин.
Сборник типовых ситуационных задач призван ознакомить выпускников со структурой и содержанием задач, с поставленными (в каждой из них) тремя стандартными вопросами, а также с рекомендуемым содержанием ответа.
Надеемся, что издание сборника поможет выпускникам лучше подготовиться к экзамену, позволит унифицировать процесс собеседования и требования эказаменатров к содержанию ответов по каждой из клинических дисциплин, а также объективизировать оценку знаний.

Авторы
I. БАЗОВЫЕ КЛИНИчЕСКИЕ ДиСЦИПЛИНЫ + оззо


1. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная К., 35 лет, библиотекарь, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли в мелких суставах кистей с опуханием и ограничением движений, а также утреннюю скованность продолжительностью около З-х часов.
Из анамнеза: Боли в суставах беспокоят в течение года, лечилась самостоятельно, принимала индометацин, при приеме которого боли и припухлость в суставах уменьшались.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 165 см., вес = 52 кг. Мелкие суставы кистей с припухлостью и деформацией, движения в них умеренно ограничены. В легких - дыхание везикулярное, ЧД =16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5 х 8 х 7 см. и 6/4 см. соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно.


Результаты амбулаторного обследования:

OAK: Эритр. = 3,2 х 1012/л. Нb = 98 г/л, Цв. пок. = 0, 84. Лейкоциты = 8,2 х 109/ л: баз.- 0%, эоз. - 1%, палоч. - 4%, сегм. - 71%, Лимфоциты -16%, Моноциты – 8%. СОЭ = 23 мм/час.
ОАМ: цвет - сол.-желт., уд. плотность = 1010, реакция - слабо кислая. Белок - отрицат. Сахар - отрицат. Эпителий плоский = 1-2 в п/зр. Лейкоциты = 1-2 в п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 72 в 1 мин.RI>RII>RIII. RV2 = SV2. Угол
· =35°.
Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Синусы свободны.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,3 ммоль/л. Амилаза = 20 ед. (по Вольгемуту). Креатинин = 0,101 ммоль /л. Билирубин = 14,4 мкмоль/л. АсАт/АлАТ = 0,8/1,3 ммоль/л. Холестерин = 4,4 ммоль/л. Калий = 4,1 ммоль/л.
Общий белок = 81 г/л: альбумины - 56,0%, глобулины - 44,0 % (
·1 = 3,2%,
·2 = 8,7%,
· = 11,6%,
· = 26,7%). СРП = (++), АСЛО = 250 ед.
Скорость клубочковой фильтрации = 83 мл/мин.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1 = 75% от должной величины.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, условия и формы оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? К какому виду заболеваемости должен быть отнесен данный случай при статистической регистрации; какие показатели используются при анализе уровня и структуры заболеваемости?


РЕКОМЕНДУЕМОЕ CОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование:
Основное заболевание «Ревматоидный артрит, суставная форма с поражением мелких суставов кистей, активная фаза, II степень активности. ФН I степени. Анемия неуточнённого генеза, нормохромная, I ст. тяжести».
Обоснование нозологической формы: боли в мелких суставах кистей с утренней скованностью, симметричным опуханием и ограничением движений, сохраняющиеся более 6 недель (наличие 5 диагностических критериев АРА, характеризующих РА как «определенный»).
Обоснование активности процесса и II степени: наличие припухлости и дефигурации суставов, а также продолжительность утренней скованности около 3 часов и ускорение СОЭ до 23 мм/час.
Обоснование ФН I степени: умеренное ограничение движений в суставах без очевидного нарушения профессиональной деятельности в течение года.
Стартовая терапия, исходя из условия задачи и диагноза, должна включать следующий лечебный комплекс:
Диета № 10 (исключение универсальных сенсибилизаторов и пищевых аллергенов; ограничение блюд и напитков, раздражающих ЖКТ, а также возбуждающих нервную и эндокринную системы; ограничение соли и жидкости).
Палатный режим (ограничение физических нагрузок на период активного воспаления).
НПВП: предпочтительно из группы ингибиторов ЦОГ (мовалис, найз), т.к. при неисключенности эрозивных изменений СОЖ и повышенном уровне АсАТ и АлАТ в крови больной не показаны не только препараты пирозолонового и пиразолидинового ряда, но и производные пиррола, индолуксусной, ортооксибензойной, мефенаминовой и антраниловой кислот (обладают ульцерогенным или гепатотоксическим действием).
Аппликации на область пораженных суставов 50% р-ра ДМСО с вольтареном и/или анальгином (ежедневно, по 45 минут, числом 10).
Вопрос о назначении фонофореза гидрокортизона на область пораженных суставов должен решаться, исходя из динамики процесса на фоне «стартовой» терапии (её эффективность оценивается через 7-10 дней).

Для верификации диагноза, проведения диф. диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии необходимо выполнить следующие исследования:
Для дополнительной объективизации II степени активности: исследование протеинограммы крови (ожидается повышение уровня
·2-глобулинов до 15%), уровня СРБ (ожидается повышение до ++), сиаловых кислот и фибриногена.
Для уточнения серологической принадлежности процесса: определение РФ, характеризующего наличие аутоиммунного механизма повреждения синовии и хряща суставов и лежащего в основе прогрессирования РА с возможностью повреждения соединительной ткани других органов и систем (системных проявлений) – исследование сыворотки крови на наличие антител к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП), к модифицированному цитролинированному виментину/висфатину (анти-MCV), либо проведение латекс-теста, дерматоловой пробы (в титрах >1:20) и реакции Ваалера-Роуза (в титре >1:32), которые характеризуют РА как серопозитивный.
Для определения рентгенологической стадии процесса: рентгенография кистей суставов (выявление эрозивно-деструктивных изменений – «узурации суставного хряща» - является показанием к назначению средств базисной терапии) с 2-летним интервалом повторных рентгенографий, т.к. количество вновь вовлекающихся за этот период суставов и динамика рентгенологических изменений в ранее пораженных позволяют объективизировать представление о варианте течения (стационарное, медленно или быстро прогрессирующее) и обосновать необходимость коррекции лекарственной терапии.
Для уточнения причины анемии: бесконтрольный прием индометацина требует исключения эрозивно-язвенного поражения СОЖ с диапедезной кровоточивостью (ФГС), а также определения уровня железа сыворотки (наиболее вероятна железодефицитная анемия, т.к. против иммунного гемолитического её генеза свидетельствуют нормальный уровень билирубина и отсутствие характерного увеличения селезенки).
Для уточнения природы гиперферментемии (АсАт/АлАТ = 0,8/1,3 ммоль/л): в отсутствие регулярного и длительного приема индометацина (как причину лекарственной ферментной индукции) и указаний на имевшийся в прошлом у больной контакт с гепатотоксичными агентами (включая этанол) представляется целесообразным исследование в крови маркеров вирусов гепатита В и С (ИФА-определение антигенов HBsAg, HBeAg и антител АHBsAg, АHBeAg, АHBcor – суммарных и из иммуноглобулинов класса М; ПЦР-определение ДНК HBV и РНК HCV), инфицированность которыми может быть не известна больным. Желательны также исследование липидограммы сыворотки крови и проведение УЗИ печени (для исключения стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита).
Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ (RI>RII>RIII. RV2 = SV2. Угол
· =35°): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных) и провести УЗИ сердца для исключения патологи клапанного его аппарата.
Представляется целесообразным направление больной на консультацию к ревматологу и желательность консультаций гастроэнтерологом и кардиологом.

Ответ на вопрос ОЗЗО:
Общие положения: Организационные этапы оказания медицинской помощи конкретному пациенту определяются на основе утвержденных на федеральном уровне или на уровне субъекта федерации порядков оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных, алгоритмов маршрутизации, стандартов оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях и состояниях – от скорой медицинской помощи или первичной медико-санитарной помощи до специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в медицинских организациях различной категории и мощности.
Виды, условия и формы оказания медицинской помощи классифицируются в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323 ФЗ, статья 32 «Медицинская помощь». К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться в условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому, при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В статьях 33-36 ФЗ № 323 конкретизируются каждый из видов медицинской помощи.
В соответствии со статьей 33 «Первичная медико-санитарная помощь» подразделяется: 1) первичная доврачебная медико-санитарная помощь, оказывается фельдшерами, акушерами и др. медицинскими работниками со средним медицинским образованием; 2) первичная врачебная медико-санитарная помощь, оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами-участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами); 3) первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказывается врачами-специалистами, включая врачей- специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара,
в форме плановой, неотложной, экстренной.
В соответствии со статьей 34 ФЗ № 323 «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь» - оказывается врачами специалистами, требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий. Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с доказанной эффективностью; оказывается в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в форме плановой, неотложной, экстренной.
В соответствии со статьей 35 ФЗ № 323 «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь» - оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства; оказывается в экстренной и неотложной форме; условия оказания - вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Медицинская эвакуация – транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожданных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи, включает в себя: 1) санитарно-авиационную эвакуацию; 2) санитарную эвакуацию (наземным, водным и другими видами транспорта.
В соответствии со статьей 36 ФЗ № 323 «Паллиативная медицинская помощь» - представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан; может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях.
В данной ситуации: Поэтапные виды, условия и формы оказания медицинской помощи: 1 этап (обращение к участковому терапевту) – первичная врачебная медико-санитарная помощь, в амбулаторных условиях, плановая форма оказания; 2 этап (госпитализация) – специализированная медицинская помощь, в стационарных условиях, плановая форма оказания; 3 этап (долечивание) – первичная врачебная или специализированная медико-санитарная помощь, в амбулаторных условиях, плановая форма оказания.
В данной ситуации Тактически оправдана госпитализация больной в стационар (желательно в ревматологическое отделение). Представляется целесообразным направление больной на консультацию к ревматологу и желательность консультаций гастроэнтерологом и кардиологом.

Порядок оформления листка нетрудоспособности.
Общие положения. При освобождении от работы в связи с временной нетрудоспособностью необходимо руководствоваться действующим приказом (приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 июня 2011 г. № 624н "Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности" с учетом последующих дополнений, утверждаемых приказами Минздрава России, а также в соответствии с официальными разъяснениями Фонда социального страхования).
Право выдачи листков нетрудоспособности (ЛН) предоставляется лицам, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности. Не имеют права выдавать ЛН медицинские работники приемных отделений больничных учреждений, скорой медицинской помощи. Выдача ЛН осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность. При необходимости выдается несколько ЛН по каждому месту работы или по одному из последних мест работы по выбору гражданина.
Выдача и продление ЛН осуществляется после осмотра пациента и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Бланки ЛН регистрируются в первичной медицинской документации с указанием их номера, дат выдачи и продления, выписки пациента на работу, сведений о направлении пациента в другую медицинскую организацию. Листок нетрудоспособности выдается по желанию пациента в день обращения либо в день закрытия ЛН. При заболеваниях (травмах), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, ЛН выдается в день установления временной нетрудоспособности на период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни. Выдача и продление ЛН за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии.
При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, лечащий врач единолично выдает ЛН сроком до 15 календарных дней включительно. При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, пациент направляется на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства для продления ЛН. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе ЛН может быть выдан до восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней. В случае длительного лечения выдается новый ЛН (продолжение).
При выписке из стационара ЛН выдается в день выписки за весь период стационарного лечения, при продолжении временной нетрудоспособности ЛН может быть продлен до 10 календарных дней.
Пациенту, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (обследование, лечение) в медицинскую организацию, находящуюся за пределами административного района, по решению врачебной комиссии выдается ЛН на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения медицинской организации.
В отдельных случаях (сложные урологические, гинекологические, проктологические и др. исследования, процедуры) при амбулаторном лечении по прерывистому методу ЛН может быть выдан по решению врачебной комиссии на дни проведения соответствующего исследования (манипуляции, процедуры).
При направлении в клиники НИИ курортологии, физиотерапии и реабилитации, санаторно-курортные учреждения, ЛН выдается на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно. При медицинских показаниях ЛН продлевается лечащим врачом указанных клиник, санаторно-курортных учреждений. При направлении на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения непосредственно после стационарного лечения ЛН продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня. При направлении больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения на лечение в случае, когда санаторно-курортное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения ЛН выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного (противотуберкулезного) санаторно-курортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда.
На медико-социальную экспертизу (МСЭ) направляются по заключению врачебной комиссии граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности: при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 4 месяцев от даты начала временной нетрудоспособности; при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - не позднее 10 месяцев при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза. При установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ. Лицам, которым не установлена инвалидность, ЛН может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности с периодичностью продления ЛН по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 дней или до повторного направления на МСЭ
При наличии ошибок в заполнении ЛН он считается испорченным и взамен оформляется дубликат ЛН.
В данной ситуации: Первичный ЛН выдается участковым терапевтом единолично в день обращения на срок до 15 дней включительно, в стационаре продление ЛН (при сроке, превышающем 15 дней – по решению врачебной комиссии). При выписке из стационара ЛН выдается в день выписки за весь период стационарного лечения, при сохраняющейся временной нетрудоспособности ЛН может быть продлен до 10 календарных дней. Далее ЛН продлевается (где, кем?) на срок до МСЭ? Санкурлечение? Клиника НИИ?
По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе ЛН может быть выдан на срок не более 10 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии, не реже чем через 15 календарных дней. В случае длительного лечения после первичного ЛН выдается новый листок нетрудоспособности (продолжение).

Виды и меры профилактики приоритетные при данной патологии.
Общие положения: виды профилактики:
- первичная (предупреждение развития заболеваний, охрана здоровья здоровых),
- вторичная (ранняя диагностика и своевременное лечение, диспансерное наблюдение с целью предотвращения осложнений, хронизации);
- третичная (лечение и реабилитация для предупреждения тяжелых неблагоприятных исходов - осложнений, инвалидизации, летальности);
Применяемые меры (при каждом из данных видов профилактики):
- медицинского характера - иммунопрофилактика, витаминопрофилактика, лечение, и социального (медико-социального) характера - оздоровление условий труда, обучения, быта, окружающей среды, здоровьесберегающие технологии, здоровый образ жизни (коррекция нездорового образа жизни), отказ от вредных привычек, организация рационального питания, физической активности и т.п.;
- специфические (предупреждение развития конкретной патологии, неблагоприятного исхода) и неспецифические;
Уровни профилактики: индивидуальный, семейный (с учетом наследственных особенностей, традиций, уклада жизни семьи), групповой (с учетом особенностей коллектива - в детских образовательных учреждениях, на производстве, групп пациентов с однотипными заболеваниями и состояниями и др.), популяционный (для населения в целом), государственный (принятие и реализация законов, программ на государственными органами власти).

Вид заболеваемости при статистической регистрации данного случая: обращение в связи с данным заболеванием впервые в жизни, следовательно, данный случай относится к первичной заболеваемости. К первичной заболеваемости относятся все случаи острых заболеваний и случаи хронических заболеваний, зарегистрированных у данного больного впервые в жизни.
Показатели уровня и структуры заболеваемости: Для оценки уровня первичной заболеваемости рассчитывается интенсивный показатель на 1000 (10 000, 100 000) взрослого населения по формуле: в числителе абсолютное число случаев первичных заболеваний умножить на 1000 (10 000, 100 000), в знаменателе среднегодовая численность взрослого населения. Для оценки структуры первичной заболеваемости определяется доля (в процентах) отдельных классов (нозологий) в общем числе случаев первичных заболеваний - рассчитывается экстенсивный показатель по формуле: в числителе абсолютное число случаев первичных заболеваний определенного класса (нозологии) умножить на 100%, в знаменателе абсолютное общее число случаев всех зарегистрированных первичных заболеваний.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2


Больной К., 42 лет, слесарь-инструментальщик, находится на лечении в стационаре (вторые сутки), на момент осмотра жалоб не предъявляет.
Из анамнеза: В день госпитализации во время ходьбы внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение, потемнение в глазах, потерял сознание. Со слов сослуживцев, упал на пол, был бледен, покрыт «испариной». Доставлен в стационар бригадой СМП. До этого считал себя здоровым, но при больших нагрузках отмечал умеренную одышку, головокружение. Служил в армии. Отец и брат больного умерли в возрасте до 50 лет «от какого-то заболевания сердца».
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 168 см. Вес = 66 кг. Кожа и слизистые физиологической окраски, t тела = 36,6(С. В легких: перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное. ЧД = 17 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, левая на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя в 3-м межреберье. Тоны сердца ритмичные, ясные. По левому краю грудины прослушивается систолический шум, нарастающе-убывающей формы, не проводящийся на периферические сосуды. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9 ( 8 ( 7 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.


Результаты стационарного обследования

ОАК: Эритр. = 3,9(1012/л, Нb = 130 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 5,2(109/л: эоз. = 1%, пал. =1%, сегм. = 66 %, лимф 30%, моноц. = 2 %, СОЭ = 10 мм/час.
ОАМ: сол-желтая, прозрачная, уд. вес = 1019, белок, сахар отр., лейкоциты = 1-2 в п/зр., эритр. = 0-1 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин. Электрическая ось +4о. Регистрируются единичные желудочковые экстрасистолы. RI >RII>RIII; RV6>RV4, высокая амплитуда RI,RV6,RaVL. В отведениях V24 зубец Q равный 50% от высоты R). Косое смещение вниз сегмента ST, ТV46 отрицательный, неравносторонний.
Биохимические исследования крови: сахар = 3,8 ммоль/л, амилаза = 19 г/час-л, креатинин = 67 мкмоль/л, билирубин = 7 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,4/0,5 моль/час-л, калий = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 3,9 ммоль/л.Общий белок = 78 г/л, альбумины = 59 %, глобулины = 41%,
·1 = 4 %,
·2 = 9 %,
· = 13 %,
· = 15%. АСЛО = 250 ед., СРБ - отр.
Скорость клубочковой фильтрации = 105 мл/мин.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ЖЕЛ = 75%.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? Укажите основные задачи и функции службы скорой медицинской помощи; какими показателями характеризуется объем и качество деятельности СМП.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с латентной обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе ранней внезапной сердечной смерти, одышка, головокружение, учащенное сердцебиение после физических нагрузок. Симптомы динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ после физ.нагрузки: слабость, головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания, бледность кожных покровов, испарина.
Обоснование степени обструкции выносящего тракта ЛЖ: отсутствие обструкции в покое, провоцирование обструкции физической нагрузкой.
Исходя из условия задачи и диагноза, стартовая терапия должна включать:
Диета № 10 (исключение универсальных сенсибилизаторов и пищевых аллергенов, ограничение блюд и напитков, возбуждающих нервную и эндокринную системы, ограничение соли и жидкости).
Назначение бета-адреноблокаторов (бисопролол, небиволол, бетаксолол, метапролола тартрат) в эффективных дозировках.
Противопоказаны лекарственные средства, увеличивающие силу сокращения ЛЖ или снижающие ОПСС, т.к. они усугубляют симптомы обструкции выносящего тракта ЛЖ.
Хирургическое лечение: миоэктомия или этаноловая деструкция.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Для дополнительной объективизации ГКМП и количественной оценки внутрижелудочкового градиента обструкции: ЭХО-КГ (S-образная деформация и утолщение МЖП, толщина МЖП/толщина ЗСЛЖ > 1,3, переднее систолическое движение створки МК).
Для уточнения характера динамической обструкции: стресс-ЭХО-КГ с пробами, усиливающими динамическую обструкцию: проба Вальсальвы, проба с изопреналином.
Для исключения пристеночного тромбоза левых камер сердца: чрезпищеводная ЭХО-КГ.
Для определения степени значимости желудочковых нарушений ритма: суточное мониторирование ЭКГ.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
Общие положения – см. выше (Ситуационная задача №1).
Основные задачи и функции службы скорой медицинской помощи.
В соответствии со статьей 35 ФЗ № 323, задачей скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (СМП) является оказание гражданам медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. В случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
СМП оказывается в экстренной или неотложной форме; в условиях - вне медицинской организации, амбулаторных и стационарных.
На догоспитальном этапе СМП осуществляется медицинскими работниками станций скорой медицинской помощи, отделений экстренной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), отделений скорой медицинской помощи ЛПУ, а также медицинскими работниками ЛПУ, оказывающих скорую специализированную (санитарно-авиационную) медицинскую помощь. На госпитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками отделения экстренной медицинской помощи ЛПУ.
Структурными подразделениями службы СМП являются станции, подстанции, отделения СМП, выездные бригады, в том числе фельдшерская, врачебная, педиатрическая, интенсивной терапии и другие специализированные бригады.
Основными функциями станции скорой медицинской помощи являются: круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях, а также обратившимся за помощью непосредственно на станцию СМП; осуществление своевременной транспортировки (а также перевозки по заявке медицинских работников) больных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи.
Выездная бригада СМП осуществляет: прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах установленного норматива времени, установление диагноза, проведение мероприятий, направленных на стабилизацию или улучшение состояния пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировку его в лечебно-профилактическое учреждение; передачу пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара лечебно-профилактического учреждения; обеспечение сортировки больных (пострадавших) и установление последовательности оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и других чрезвычайных ситуациях.
СМП медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств обязательного медицинского страхования.
Показатели деятельности медицинских организаций по оказанию СМП. Показатели, характеризующие объем деятельности: количество вызовов СМП в расчете на 1 жителя; доля «непрофильных» вызовов; % доставленных в стационар (по профилям), % госпитализированных, частота отказов в госпитализации, % перетранспортировки в другие ЛПУ. Показатели, характеризующие качество работы: доля пациентов, которым СМП оказана в течение 20 минут после вызова; % расхождений диагнозов СМП и при поступлении в стационар; тактических ошибок (в сопоставлении с алгоритмами); догоспитальная летальность (доля до прибытия бригады, в присутствии бригады, в машине); досуточная летальность в стационаре.





ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3


Больная М., 42 лет, преподаватель УрГЮА, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на приступы ноющих и колющих болей в области сердца, не связанных с физической нагрузкой, не купирующихся нитроглицерином, сопровождающихся повышением АД до 150/ 90 мм рт. ст., страхом смерти, ознобом, сердцебиением и перебоями в работе сердца. Приступы заканчивались самостоятельно через 30 минут частым обильным мочеиспусканием. После приступа отмечает слабость, разбитость.
Из анамнеза: 5 лет назад, после тяжелой психической травмы, начали беспокоить колюще-ноющие боли в области сердца продолжительность до 2 часов, а иногда и более, которые уменьшались после приема валокордина. В последние два года стала отмечать учащение болей в области сердца с сердцебиением, ознобом, чувством страха и повышением АД до 145 /90 мм рт. ст.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 168 см. Вес = 91 кг. t = 37,2єC. В легких - дыхание везикулярное ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 100 в 1 мин. АД=140/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичной консистенции, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10(1) 13SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 1214ґ15 8 13SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 1214ґ15 7 см. Селезенка: 8 13SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 1214ґ15 6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.


Результаты стационарного обследования:

ОАК: Эритр. = 4,2*1012/л. Нb = 140 г/ л, Цв. пок. = 0,95. Лейкоциты = 4,8*109/ л: баз.= 0%, эоз.= 1%, п/я = 3%, с/я = 65%. Лимфоциты = 28%. Моноц. = 3%. СОЭ12 мм/ час.
ОАМ: цвет - соломенно-желтый, уд плотность = 1012, реакция кислая. Белок - отр. Сахар – отр.. Эпителий плоский = 2-3 в п/ зр. Лейкоциты = 1 -2 в п/ зр.
ЭКГ: Динамичные изменения фазы реполяризации в виде отрицательных зубцов Т в отведениях V2-3 и сниженных Т в отведениях V4-5
Биохимические исследования крови Сахар = 4,4 ммоль/л. Амилаза = 21 г/ч(л. Креатинин = 46 мкмоль/л. Билирубин = 14,7 мкмоль/л, AСТ = 0,16 ммоль/час-л. AЛT = 0,18 ммоль/час-л. Холестерин = 3,74 ммоль/л. Калий = 4,5 ммоль/л. Общий белок = 80 г/л: альбумины = 62,0 %, глобулины = 38,0% (
·1 = 2,7 %,
·2 = 7,4%,
· = 11,7 %,
· = 16,2%). СРБ – отриц. АСЛО = 250 ед.
Скорость клубочковой фильтрации = 90 мл/мин.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ЖЕЛ = 75%.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы заболеваний сердечно-сосудистой системы. Какие ведущие факторы риска способствую их развитию? Какие виды профилактики следует считать приоритетными для снижения заболеваемости и смертности при патологии сердечно-сосудистой системы?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертензия, 1 степень (ВОЗ). ХСН 1 функционального класса (NYHA).
Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе стресса и прием трициклических антидепрессантов (факторы риска). Симптомы классической триады, характерной для катехоламиновых кризов: головная боль, сердцебиение, повышенное потоотделение.
Обоснование степени обструкции выносящего тракта ЛЖ: продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю, с повышением систолическое АД до 250 мм рт.ст. с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия.
Исходя из условий задачи, стартовая терапия должна включать:
строгий постельный режим, изголовье кровати должно быть приподнято;
блокада
·-адренорецепторов (тропафен в/в, струйно 1 мл 1% раствора в 10 мл изотонического раствора NaCl; повторять введение каждые 5 мин до купирования криза);
блокаду
·-адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий можно проводить только на фоне блокады
·-адренорецепторов; используют пропранолол (1-2 мг в/в каждые 5-10 мин);
при эффективности блокады
·-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК.
Хирургическое лечение: адреналэктомия с мониторингом АД, ЦВД, ЭКГ. Для стабилизации гемодинамики до перевязки центральной вены надпочечника, используется тропафен в сочетании с
·-блокаторами. Важной профилактикой адреналовых кризов во время операции являются щадящие механические манипуляции с опухолью (следует избегать ее «излишней пальпации») и быстрота выполнения вмешательства.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Для дополнительной объективизации феохромоцитомы: определение содержания катехоламинов и продуктов их распада в крови и моче. Определение общей концентрации свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче.
Для установления локализации опухоли и поиска возможных метастазов: Компьютерная или магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства, брюшной полости и таза
Для уточнения морфологии опухоли: макро- и микроскопическое исследование операционного материала.
Для определения степени значимости желудочковых нарушений ритма: суточное мониторирование ЭКГ.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
Представляется целесообразным направление больной на консультацию к кардиологу, хирургу-эндокринологу. Тактически оправдана госпитализация в стационар (желательно в отделение хирургической эндокринологии) для выполнения необходимых уточняющих исследований (с участием кардиолога) и оперативного лечения.
Для характеристики медико-социальной значимости проблемы общественного здоровья следует отразить ряд составляющих, а именно:
- данная проблема связана со значительным социально-экономическим ущербом, наносимым обществу в связи с: высокой распространенностью данного вида патологии (общей и/или первичной заболеваемостью), особенно среди населения детского и/или трудоспособного возраста; временной и стойкой утратой трудоспособности; летальностью; смертностью, в том числе преждевременной;
- выраженным влиянием социальных факторов риска развития данной патологии, в том числе, образа жизни;
- значительными затратами на лечение, реабилитацию, оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
- необходимостью реализации комплекса мер медико-социальной профилактики.





ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4


Больной Р., 42 лет, директор ресторана, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в правой стопе, головную боль, повышение t тела до 38,3°С. Заболел остро, симптоматика заболевания появилась накануне ночью, по возвращении с юбилейного банкета. Подобное состояние было год назад, тогда к врачу не обращался.
Из анамнеза: в течение 5 лет периодически регистрируется малосимптомное повышение АД; страдает мочекаменной болезнью.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 164 см. Вес = 81 кг. Кожа влажная, чистая. Температура тела = 38,4(С. Лимфоузлы не увеличены. Суставы правой стопы резко отечны, багрово-синюшного цвета, крайне болезненны при движении, кожа над ними горячая; остальные суставы не изменены. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны сердца ясные, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье справа. ЧСС = 92 в 1 мин. АД = 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичный, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10 (1) 13SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 1214ґ15 8 13SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 1214ґ15 7 см. Селезенка: 8 13SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 1214ґ15 6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.


Результаты стационарного обследования

ОАК: Эритр. = 4,8(1012/л, Нb = 159 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 9,9 (109/л: эоз. = 5%, пал. = 8%, сегм. = 71%, лимф. = 13%, моноц. = 3%. СОЭ = 42 мм/час
ОАМ: сол-желтая, прозрачная, уд. вес = 1018, белок, сахар - отр., лейкоциты = 2-3 в поле зрения, эритр. = 0-1 в поле зрения, ураты +++
ЭКГ: Ритм синусовый, 78 в 1 мин. RI >RII>RIII; RV6>RV4, RV3 = SV3 , высокая амплитуда RI,RV6 .
Биохимические исследования крови: сахар = 6,2 ммоль/л, амилаза = 14 г/час-л, креатинин = 120 мкмоль/л, билирубин = 16 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,32/0,28 ммоль/час-л. Калий = 4,9 ммоль/л, общий холестерин = 6,2 ммоль/л. Общий белок = 78 г/л: альбумины = 58%, глобулины = 42% (
·1 = 4,2%,
·2 = 8,4%,
· = 12,1 %,
· = 17,3%). СРБ = (++). АСЛО = 250 ед.
Скорость клубочковой фильтрации: 120 мл/мин
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ЖЕЛ = 78%.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? Какие критерии характеризуют доступность и качество оказания медицинской помощи в терапевтическом отделении стационара и какие меры способствуют повышению эффективности стационарной медицинской помощи?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:


1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Подагра. Острый артрит голеностопного и I плюсне-фалангового суставов справа. ФН II степени. Подагрическая нефропатия: мочекаменная болезнь. ХПН I степени. Гипертоническая болезнь III cтепени (ВОЗ), II стадии (в сочетании в нефрогенной гипертензией), риск – IV. ХСН 0 ф.кл. Ожирение 1 ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперхолестеринемия».
Обоснование нозологической формы: Из критериев диагностики подагры (АРА) у данного пациента можно установить наличие более одной атаки острого артрита; воспаление достигает максимума в первый день, покраснение кожи над пораженным суставом; припухание и боль в I плюсне-фаланговом суставе; одностороннее поражаение суставов стопы. (наличие 5 и более диагностических критериев АРА достаточно для установления определенного диагноза подагра).
Обоснование ФН I степени: ограничение повседневной и профессиональной деятельности, но без очевидного нарушения способности к самообслуживанию.
Обоснование нефропатии: Развитие подагрической нефропатии может проявляться в нескольких формах: мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит.
Обоснование ХПН I степени: Повышение креатинина более 108 мкмоль/л у мужчин свидетельствует о I стадии ХПН. Изменение функции почек может быть транзиторным.
Обоснование степени и стадии ГБ: повышение диастолического АД до 110 и выше мм рт. ст соответствует III степени. Наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка) характерно для II стадии. Независимо от факторов риска, повышение АД до III степени соответствует IV степени риска сердечно-сосудистых осложнений.
Обоснование ХСН 0 степени: Отсутствие клинических проявлений, а также данных инструментального исследования (УЗИ сердца) не позволяет говорить о сердечной недостаточности.
Обоснование ожирения I ст. (по классификации Института здоровья АН США, 1989) и нарушения толерантности к глюкозе: значения индекса массы тела = 29,7 кг/м2 и гликемии натощак = 6,2 ммоль/л.
Тактически оправдано амбулаторное лечение пациента при создании условий активного наблюдения на дому в первые три дня заболевания. При неэффективности терапии возможна госпитализация больнго в стационар (желательно в ревматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии. Пациент имеет показания к установлению временной нетрудоспособности (выдаче листка нетрудоспособности).
Исходя из условия задачи и диагноза, стартовая терапия должна включать:
Диета № 6 (гипопуриновая диета, а также ограничение соли и жидкости, ограничение жирных продуктов и легкоусвояемых углеводов), позволяющая (при тщательности выполнения ограничительных рекомендаций) снизить уровень мочевой кислоты на 0,12 ммоль/л.
Амбулаторный режим (при неэффективности лечения – палатный, на период активного воспаления).
Неотложные мероприятия по купированию «подагрического криза» (острого приступа подагрического артрита): колхицин по 1 мг через каждые 2 часа (или 0,5 мг каждый час) до купирования приступа или появления диспепсических явлений, требующих отменить препарат, но не более 4 мг в первые сутки лечения. В последующие 4-5 день терапию колхицином продолжают с постепенным снижением дозы препарата. Другими эффективными средствами лечения острого приступа подагры являются НПВП, которые назначчают в первый день в максимальной суточной дозе (диклофенак 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут и др.). Назначение НПВП должно сопровождаться мониторингом функции почек и АД.
При неэффективности (или непереносимости) терапии вышеперечисленными препаратами могут быть использованы глюкокортикостероидные препараты как для короткого курса пероральной терапии, так и для внутрисуставного введения (дипроспан).
Нанесение на область пораженных суставов гелей и кремов, содержащих НПВП (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид и проч.).
В период острого приступа подагры начало урикодепрессивной терапии запрещено (увеличивается риск рецидива артрита). Показаниями к назначению аллопуринола являются 2 и более приступов подагры в течение года или уровень урикемии выше 600 ммоль/л, или наличие тофусов (уратных камней). Данному пациенту будет показано проведение урикодепрессивной терапии с постепенным (один раз в 7-10 дней) увеличением дозы аллопуринола (начиная с 50-100 мг/сут) с титрованием до целевого показателя урикемии менее 360 ммоль/л и под контролем концентрации креатинина, АЛТ/АСТ. Снижение частоты рецидивов, уменьшение размеров тофусов (камней) отмечается только после 4-6 месяцев терапии, при условии достижения целевых показателей урикемии. Терапия аллопуринолом длительная (годы, вплоть до пожизненной).
Антигипертензивная терапия. С учетом отрицательного действия на пуриновый обмен и функцию почек тиазидовых диуретиков, пациенту крайне нежелательно назначение. Благоприятное влияние на снижение АД и концентрации мочевой кислоты продемонстрировали препараты из группы антагонистов к рецептору ангиотензина II, которые и будут в данном случае препаратами выбора.
Лекарственное лечение ожирения, нарушения толерантности к глюкозе (препараты метформина – «Глюкофаж» по 500 мг на ночь, под контролем уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и/или ингибиторы панкреатической липазы – «Ксеникал» по 120 мг от 1 до 2 раз в день) и дислипидемии (при отсутствии эффекта от перечисленных средств – прием статинов).

2. Для верификации диагноза основного заболевания, проведения диф. диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии необходимо выполнить следующие исследования:
Для установления диагноза подагры: ведущим диагностическим признаком является обнаружение уратов в синовиальной жидкости. В случае принятия решения о проведении пункции сустава может быть получена синовиальная жидкость, подлежащая исследованию. С учетом клинических проявлений требуется дифференцировать артрит от септического. В этом случае также обязательна окраска по Граму и подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл синовиальной жидкости.
Для уточнения характера патологии почек: следует выполнить ультразвуковое исследование почек (для уточнения характера мочекаменной болезни), провести пробу Зимницкого (снижение удельного веса мочи является начальным признаком интерстициального нефрита), пробу Реберга (уточнить степень ХПН).
Рентгенографическое исследование стоп в прямой проекции: Вероятно, что в данной клинической ситуации типичных рентгенологических признаков подагры не будет обнаружено (в анамнезе только два приступа). Однако получение исходной рентгенологической картины позволит при проведении повторных рентгенографий через 2 года оценить динамику рентгенологических изменений, а в случае необходимости дифференциации диагноза с септическим артритом через 3-4 недели объективизировать представление о варианте течения.
Для уточнения наличия нарушений углеводного обмена (глюкоза натощак более 5,5 ммоль/л): провести пероральный глюкозотолерантный тест с 75,0 глюкозы.
Для уточнения природы гиперлипидемии (ОХС = 6,2 ммоль/л) представляется целесообразным исследование в липидограммы сыворотки крови с целью решения вопроса о последующем назначении гиполипидемической терапии.
Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ (RI >RII>RIII; RV6>RV4, RV3 = SV3, высокая амплитуда RI,RV6): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных), провести УЗИ сердца для исключения патологи клапанного аппарата сердца и изменения структуры камер сердца.
Исходя из условий задачи, желательна консультация ревматологом.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
Критерии доступности и качества медицинской помощи в терапевтическом стационаре. Основные критерии оценки доступности и качества медицинской помощи включены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ПГГ): удовлетворенность населения медицинской помощью (% от числа опрошенных); выполнение плана и нормативов объема медицинской помощи в стационаре (число койко-дней, койко-дней в расчете на 1 жителя); соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме (согласно принятых в ПГГ); количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках ПГГ, в том числе программы обязательного медицинского страхования; укомплектованность врачами, средними медработниками (% занятых должностей от штатных, % совместительства); доля пациентов, которым оказана медицинская помощь в соответствии с утвержденными порядками и стандартами.
Показатели эффективности и рационального использования коечного фонда – соблюдение рекомендуемого норматива среднегодовой занятости койки терапевтического профиля, оборота койки, простоя койки, средней длительности лечения в стационаре.
Критерии качества медицинской помощи: своевременность постановки клинического диагноза, полнота и адекватность диагностических и лечебных мероприятий (в соответствии со стандартами, протоколами ведения больных); обеспечение преемственности при оказании помощи на нескольких этапах; частота осложнений; динамика уровня летальности; процент случаев расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов; частота случаев внутрибольничного инфицирования, ятрогенных заболеваний, нарушений норм медицинской этики и деонтологии, прав пациентов на информированное согласие и отказ от медицинского вмешательства, правил ведения медицинской документации.
Повышению эффективности стационарной медицинской помощи способствуют: внедрение современных методов диагностики, лечения; повышение уровня квалификации медицинского персонала; внедрение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, трехуровневой системы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи; повышение доступности и расширение видов медицинской помощи в амбулаторных условиях, преемственность при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах; внедрение стационарзамещающих технологий; оптимизация показателей рационального и целевого использования коечного фонда; совершенствование системы внутреннего, ведомственного, государственного контроля доступности и качества медицинской помощи; внедрение стимулирующих форм оплаты труда.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5


Больной С., 38 лет, инженер, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на ноюще-колющие боли и «тяжесть» в области сердца, длительностью до 20 минут, сопровождающиеся сердцебиением, возникают 12 раза в неделю после эмоциональных перегрузок, иногда – ночью.
Из анамнеза: Болен в течение полутора месяцев. Около 2-х месяцев назад отмечал резкое повышение температура тела до 38,0(С, появились озноб, заложенность носа, слезотечение и боли в мышцах, суставах. В семье аналогичные клинические проявления (лихорадка, озноб, насморк) имелись еще у нескольких человек. Обратился к участковому терапевту, который диагностировал ОРЗ, назначил лечение – аскорбиновая кислота, обильный питьевой режим, арбидол. Через 2 недели после лечения пациента продолжали беспокоит слабость, периодическое повышение температуры до 37,5 к вечеру, утомляемость, дискомфорт в грудной клетке. Повторно обратился к участковому врачу, где после регистрации ЭКГ была рекомендована госпитализация.
В прошлом активно занимался легкой атлетикой, физические нагрузки и сейчас переносит удовлетворительно.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 182 см. Вес = 83 кг. Лицо бледное, слизистые чистые. Температура тела = 37,2(С. Отеков нет. В легких: дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС = 88 в 1 минуту. АД = 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненно.


Результаты стационарного обследования

ОАК: Эритр. = 4,6 ( 1012/л, Нb = 152 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 13,4 ( 109/л: эоз. = 5%, пал. = 2%, сегм. = 33%, лимф. = 57%, моноц. = 3%. СОЭ = 35 мм/час
ОАМ: сол.-желтая, прозрачная, уд. вес = 1010, белок, сахар - отр., лейкоциты = 0-1 в поле зрения, эритр. = 0-1 в поле зрения.
ЭКГ: Ритм синусовый, 95 в 1 мин. В отведениях III, aVF желудочковый комплекс типа rSR, в IIIа RS. Зубец TV15 отрицательный, симметричный, заостренный. продолжительностью от 7 до 20 минут.
Биохимические исследования крови: сахар = 5,4 ммоль/л, амилаза = 15 г/час-л, креатинин = 95 мкмоль/л, билирубин = 15,3 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,36/0,44 ммоль/час-л. Калий = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 5,8 ммоль/л. Общий белок = 69 г/л: альбумины = 56%, глобулины = 44% (
·1 = 3%,
·2 = 8%,
· = 14 %,
· = 19%). СРБ – более 6 ед. АСЛО = 250 ед.
Скорость клубочковой фильтрации: 107 мл/мин.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ЖЕЛ = 80%.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:


1. Диагноз заболевания и его обоснование: Вирусный миокардит, подострая фаза. НК 1 ст. (NYHA). СН 1 ст. (по Н.Д. Василенко и Н.Д. Стражеско).
Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе вирусного заболевания 2 месяца назад, кардиалгии, субфебрильная температура, астенический синдром, тахикардии, артралгии.
Обоснование фазы миокардита: отсутствие на ЭКГ изменений, характерных для острого периода – элевации сегмента ST и инверсия зубца Т во многих отведениях.
Тактически оправдана госпитализация в стационар (желательно в кардиологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения.
Исходя из условия задачи, стартовая терапия должна включать:
Постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства;
Недостаточность кровообращения лечат по общепринятым правилам: ингибиторы АПФ, диуретики; b-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона – по показаниям;
В тех случаях, когда удается выявить причину миокардита, наряду с симптоматической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение (убедительных доказательств благоприятного влияния на исход миокардитов противовирусных и НПВС, а также иммунодепрессантов не получено).

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Для дополнительной объективизации миокардита: ЭХО-КГ иногда обнаруживает нарушение систолической и диастолической функции желудочков, в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости.
Для доказательства мионекроза: повышение в плазме активности креатинфосфокиназы и концентрации тропонина I.
Для окончательного подтверждения диагноза миокардит: проведение трансвенозной эндомиокардиальной биопсии лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще всего это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводимой терапии.
Представляется целесообразным направление больной на консультацию к кардиологу, инфекционисту.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
Действия врача, которые подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Контроль осуществляют эксперты страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС.
В ходе контроля проводится экспертиза качества и доступности медицинской помощи - выявление нарушений прав застрахованных при оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата.
Эксперт устанавливает соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации; сопоставляет фактические данные об оказанных медицинских услугах с порядками и стандартами оказания медицинской помощи; клиническими протоколами, методическими рекомендациями, включая правильность постановки диагноза (основной, осложнения, сопутствующий - формулировка, содержание, время постановки), инструментальные исследования, консультации специалистов; лечение. Устанавливается невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи; выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения мероприятий. Определяется обоснованность поступления, длительность лечения, преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения); обоснованность перевода; несвоевременный перевод в медицинскую организацию более высокого уровня, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица; содержание рекомендаций. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания (развитие ятрогенного заболевания). Выявляются дефекты оформления первичной медицинской документации: невозможность оценить динамику состояния здоровья, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи; отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица или отказа от медицинского вмешательства; наличие признаков фальсификации с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.
Эксперт выявляет нарушения прав застрахованного: взимание платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС; приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" согласно стандарта медицинской помощи.
Эксперт также устанавливает нарушения ограничений, устанавливаемых при взаимодействии врача и представителей фармацевтических организаций в соответствии со ст. 74 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 ФЗ, 2011 г.

Виды экспертизы - целевая и плановая, заочная (по медицинской документации) и очная (в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного или его представителя).
Целевая экспертиза проводится в случаях: а) получения жалоб от застрахованного или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в) летальных исходов; г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; е)повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней при повторной госпитализации; ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом (или средне сложившегося для данного заболевания).
Плановая экспертиза проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи этапу медицинской помощи, условиям оказания и оплаты медицинской помощи по программе ОМС. Плановая экспертиза осуществляется, как правило, методом случайной выборки путем экспертизы медицинской документации по законченным случаям лечения - для оценки характера, частоты и причин нарушений, обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного, дополнительный риск неблагоприятных последствий для здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность застрахованных медицинской помощью. Кроме того может проводиться тематическая экспертиза по однородной совокупности случаев - на основании анализа показателей больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и др., а также результатов внутреннего и ведомственного контроля качества. Плановая тематическая экспертиза направлена на установление характера и причин типичных повторяющихся, систематических ошибок в лечебно-диагностическом процессе.
Экспертом оформляется экспертное заключение и акт экспертизы качества медицинской помощи. По страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи, может осуществляться неоплата, уменьшение оплаты медицинской помощи, уплата штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской

2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной Н., 52 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.
Жалобы: на ноющие боли в эпигастрии, не связанные с приёмом пищи, исчезновение аппетита, слабость, похудание на 10 кг.
Анамнез: больным себя считает 3 месяца, в течение которых исчез аппетит и появились боли после употребления грубой пищи, в дальнейшем они стали беспокоить ближе к ночи. 20 лет назад перенес резекцию желудка (Бильрот-II) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после операции к врачам не обращался, не обследовался.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые умеренно бледные, тургор кожи снижен. Рост = 172 см. Масса тела = 60 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 68 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, в эпигастрии - послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень - по краю реберной дуги.


Результаты обследования:

ОАК: Эр = 3,5х1012/л, Hb = 105 г/л, Лейк. = 4,2х109/л: эоз.=2%, п/я = 10%, с/я = 63%, лимф. = 14%, мон.= 11%, СОЭ = 22 мм/ч.
ОАМ: уд. пл. = 1002, цвет - сол.-желтый, реакция - нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк. = 3-5 п/зр, эр. = ед. в п/зр., цилиндры - нет, бактерий нет.
ЭКГ: ритм синусовый, 68 в 1 мин. Признаки диффузных изменений миокарда.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л, остаточный азот = 20 ммоль/л, креатинин = 50 мкмоль/л, амилаза = 20 г/ч-л.
Рентгенография органов грудной клетки – без патологических изменений.
Рентгеноскопия культи желудка: размеры культи составляют около 1/3 органа. На передней ее стенке дефект наполнения 4 х 6 см бугристый с относительно четкими границами. Смещаемость культи ограничена.
Гастрофиброскопия: на передней стенке с переходом на малую кривизну культи - экзофитное образование размером 4 х 5 см, состоящее из мелких и средник бугорков, напоминающих цветную капусту.
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?
Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Предварительный диагноз: рак культи желудка (Т3NхМхР4Gх). Вторичная анемия.
Обоснование диагноза: типичная эндоскопическая картина экзофитного рака желудка, размеры опухоли и объём поражения соответстует Т3. Информации, достаточной для установки стадии метастазирования, в условиях задачи нет (NхМх); ограничение подвижности культи желудка по данным рентгенографии свидетельствует о вероятном прорастании всех слоев стенки желудка (Р4). Анемия легкой степени подтверждается уровнем Hb = 105 г/л.
Исходя из условия задачи и диагноза, необходимость в неотложных лечебных мероприятиях отсутствует. У больного имеются показания к комбинированному лечению (химиотерапия и плановое оперативное вмешательство) в условиях специализированного стационара онкологического профиля.

2. Для верификации диагноза необходимо проведение биопсии опухоли (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа); УЗИ брюшной полости, КТ органов брюшной полости и позвоночника (для уточнения стадии онкопроцесса).
Для установления механизма анемии и возможности её коррекции - исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и резус-принадлежности крови больного (возможность интра- или послеоперационной компонентной гемотерапии).
Необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом – для оптимизации тактики предоперационной подготовки к плановому оперативному лечению.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
Общие положения:
Действия врача, которые подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи:
Контроль качества медицинской помощи осуществляется: заведующими отделениями, заместителями руководителя медицинской организации, врачебной комиссией (ВК). В ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи проводится оценка: информированности и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; соответствия оказываемой медицинской помощи установленным порядкам, стандартам, протоколам ведения больных, клиническим рекомендациям (соответствие объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, назначения и выписывания лекарственных препаратов); обеспечения инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи; соблюдения прав пациентов - на выбор врача и медицинской организации, на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства и др.; соблюдения медицинскими работниками ограничений, применяемых в соответствии со статьей 74 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ, 2011 г.; оформления медицинской документации.
В амбулаторно-поликлинических подразделениях в обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат случаи:
- летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;
- летальных исходов на дому от управляемых причин;
- повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней;
- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
- нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- осложнений у беременных женщин и родильниц;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- с длительной или стойкой утратой трудоспособности;
- заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
- расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
- расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;
- выявления социально-значимых заболеваний в запущенных стадиях (онкологических, туберкулеза и т.д.);
- несвоевременного представления больных на ВК и в бюро медико-социальной экспертизы;
- по жалобам пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи.
Прочие случаи оказания медицинской помощи подвергаются экспертной оценке методом случайной выборки.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2


Больная Б., 50 лет, асфальтоукладчица, обратилась к хирургу поликлиники.
Жалобы на наличие опухолевидного образования в области пупка.
Из анамнеза: образование появилось 3 года назад, увеличивается в размерах при выполнении физической нагрузки, исчезает в положении лежа.
Объективно: Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост = 156 см., масса тела = 78 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД = 18 в1мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 84 в 1мин, АД = 140 и 90 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот больших размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Выше пупка по средней линии определяется дефект в апоневрозе 4 см. в диаметре.


Результаты стационарного обследования:

ОАК: Эр. = 4,0 х 1012 /л, Нb = 150 г/л, ЦП = 0,9. Лейкоциты = 9,6 х 109/л: эоз.-1%, п/я – 5%, с/я – 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%. СОЭ = 5 мм/ч.
Время свертывания крови = 6 минут, длительность кровотечения = 3 минуты. ПТИ = 90%.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. = 1014, реакция – кислая, белок = 0,033%, сахар - отр., лейк. – един. в п/зр, эпит. плоский = 2-3 в п/зр
ЭКГ: Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.
Биохимический анализ крови: глюкоза = 6,2 ммоль/л, амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% ((1 = 3,7%; (2 = 9,5%; ( = 15,1%; ( = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.
Рентгенография органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?
Охарактеризуйте основные задачи и организацию оказания амбулаторно-поликлинической помощи рабочим промышленных предприятий, виды профилактических медицинских осмотров, их значение для выявления хирургической патологии.



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Основной предварительный диагноз: Параумбиликальная грыжа.
Сопутствующая патология: алиментарное ожирение, 2 степень. Нарушение толерантности к глюкозе.
Обоснование: наличие опухолевидного образования в области пупка, свободно вправимого в брюшную полость, тяжелый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой. На ожирение 1 степени (ВОЗ) или 2 степени (по классификации Института здоровья АН США, 1989) указывает величина индекса массы тела = 31,9 кг/м2. Значения гликемии натощак (6,2 ммоль/л) указывает на наличие нарушения толерантности к глюкозе.
Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендуется ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, редукция массы тела (диета № 8 с еженедельными разгрузочными днями, препараты метформина – Глюкофаж по 500 мг на ночь – и сибутрамина – Редуксин по 10 мг в первой половине дня, под контролем АД и ЧСС и прикрытием метаболически нейтральными
·-блокаторами - Небиволол, Карведилол, Бисопролол).
В доступной форме больной должна быть предоставлена информация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозможность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее).

2. У конкретной пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, явные провоцирующие факторы (тяжёлый физический труд, ожирение), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ, поэтому проведение дополнительных лабораторных или инструментальных методов обследования для верификации диагноза, скорее всего, не потребуется. Однако в ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбиликальной грыже целесообразно проведение обследования желудочно-кишечного тракта, так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и др.
За неделю до предполагаемой даты оперативного вмешательства необходим контроль уровня гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина (HbA1c)для решения вопроса об отмене препаратов метформина и, возможно,
·-блокатора.
В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевтом, анестезиологом.

3.Ответ на вопрос ОЗЗО:
В амбулаторных условиях рабочим на промышленных предприятиях может предоставляться первичная медико-санитарная помощь в форме плановой и неотложной - на здравпунктах врачебных и фельдшерских, в медико-санитарных частях по месту работы. Основные задачи – своевременное выявление медицинских противопоказаний для работы на вредных и опасных производствах; предупреждение развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний и травм, своевременная ранняя их диагностика, лечение, реабилитация, экспертиза трудоспособности. Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также занятые на отдельных видах работ, предусмотренных законодательством, проходят обязательные медицинские осмотры, в том числе с участием врача-хирурга. Например, осмотры врача-хирурга обязательны для рабочих, занятых физически тяжелым трудом, при факторах риска развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, варикозного расширения вен.
Перечень вредных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные медицинские осмотры, утверждается Министерством здравоохранения РФ. Виды медицинских осмотров:
1) профилактический - проводимый в целях раннего выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;
2) предварительный - при поступлении на работу (учебу) в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе;
3) периодический - проводимый с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных производственных факторов на состояние здоровья работников, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ;
4) предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического, иного токсического опьянения;
5) послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных производственных факторов на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического, токсического опьянения.
6) углубленные - периодические медицинские осмотры с расширенным перечнем участвующих в них врачей-специалистов и методов обследования.
В случае выявления при проведении обязательных медицинских осмотров медицинских противопоказаний к осуществлению работ, перечень которых устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, работник может быть признан врачебной комиссией медицинской организации на основании результатов экспертизы профессиональной пригодности временно или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.






ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3


Больная Л., 56 лет, пенсионерка, обратилась к хирургу поликлиники.
Жалобы: на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, похудание, задержку стула (2 – 3 дня).
Анамнез: больной себя считает 2 месяца, когда появились указанные жалобы, в анамнезе отмечает язвенную болезнь, много лет назад, локализацию не помнит.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожная клетчатка выражена удовлетворительно. Рост = 158 см. Вес = 56 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 в 1 мин. АД = 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области, где определяется «шум плеска». Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 3,4 х 1012/л, Hb = 107 г/л, ЦП = 0,8. Лейк. = 6,1 х 109/л: э = 0%, п/я = 10%, сегм.= 81%, лимф. = 7%, мон. = 2%. СОЭ = 8 мм/ч.
ОАМ: уд. пл.=1000, цвет - сол-желт., реакция – нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк.= 3-4 п/зр, эритр. – свеж. 1-2 в п/зр., бактерии, слизь – в большом количестве.
ЭКГ: диффузные дистрофические изменения в миокарде.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,8 ммоль/л, билирубин = 10 мкмоль/л, АСТ= 0,44 ммоль/ч-л, АЛТ = 1,43 ммоль/ч-л, холестерин = 5,1 ммоль/л. Общ. белок = 73 г/л, мочевина = 5,5 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: без патологических изменений.
R-скопия желудка: пищевод не изменен, желудок обычной формы и величины, натощак содержит умеренное количество жидкости, контуры его ровные, стенки эластичны. Рельеф не изменен, первичной эвакуации нет в течение 3-х часов. Через 6 часов выполняется деформированный привратник и начальный отдел ДПК, часть контраста в тонком кишечнике.
ЭФГДС: пищевод и кардия свободно проходимы. Недостаточность кардии II степени. Натощак желудок пуст. Слизистая его атрофична, складки сглажены, перистальтика вялая. Привратник деформирован, пройти в ДПК не удалось. Слизистая привратника рыхлая, легко кровоточит.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?
Охарактеризуйте задачи и организацию работы врача-хирурга на поликлиническом приеме, основную медицинскую документацию, показатели работы.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:


1. Предварительный диагноз: Рак пилорического отдела желудка? Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.
Сопутствующая патология: миокардиодистрофия.
Обоснование: клиническая картина стеноза выходного отдела желудка, нарушения желудочной эвакуации, подтверждённые данными рентгенологического обследования и ФГДС.
У больной имеются показания к комбинированному (химиотерапия и плановое оперативное вмещательство) лечению в условиях онкологического стационара.

2. Для верификации диагноза необходимо проведение гастробиопсии (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа), а также УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и позвоночника - для уточнения стадии онкопроцесса.
Для установления механизма анемии и возможности её коррекции - исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и резус-принадлежности крови больного (возможность интра- или послеоперационной компонентной гемотерапии).
Для оптимизации тактики предоперационной подготовки необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
Врач-хирург в амбулаторных условиях оказывает первичную медико-санитарную помощь, в плановой и неотложной форме. Основные задачи: оказание амбулаторной консультативной, лечебно-диагностической помощи, профилактических, реабилитационных мероприятий больным с хирургическими заболеваниями и травмами, участие в профилактических осмотрах, диспансерное наблюдение больных хирургического профиля. Врач-хирург осуществляет полное обследование и отбор больных, подлежащих плановым операциям, своевременное выявление и госпитализацию больных с острыми заболеваниями органов грудной и брюшной полостей, долечивание и реабилитацию пациентов после выписки из стационара, экспертизу временной нетрудоспособности и направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертную комиссию, ведение медицинской документации, мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей своей деятельности.
Кабинет для приема врачом-хирургом должен быть организован и оснащен в соответствии с утвержденными порядками и стандартами, начиная с врачебной амбулатории, в поликлинических отделениях в составе сельских участковых, городских, районных, областных больниц, медико-санитарных частей, консультативно-диагностических центров, в центрах амбулаторной хирургии. Рекомендуемый штатный норматив - 0,4 ставки врача-хирурга на 10 тыс. взрослого населения (для городов с численностью населения более 25 тыс. человек). При наличии в штате более 6 должностей врача-хирурга организуется хирургическое отделение. Для оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении, рекомендуется организовывать дневной стационар. Врачом заполняется основная учетная документация: «Медицинская карта амбулаторного больного» (учетная форма №025/у-04), «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (учетная форма № 030/у-04). Основные показатели деятельности врача на амбулаторном приеме: выполнение функции врачебной должности (число амбулаторных посещений в год); среднее число посещений в смену; уровень и структура общей и первичной заболеваемости по обращаемости, уровень и структура заболеваемости по данным медицинских осмотров, заболеваемость с временной нетрудоспособностью; % случаев онкологических заболеваний, выявленных на поздних стадиях; частота осложнений; % состоящих на диспансерном наблюдении; показатель первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста; при направлении на госпитализацию - расхождения диагноза направившего учреждения и в стационаре; удовлетворенность населения медицинской помощью; количество обоснованных жалоб.


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4


Больная С., 63 лет, пенсионерка, обратилась в хирургическое отделение поликлиники.
Жалобы: на наличие опухолевидного образования в паховой области слева.
Анамнез: Больна в течение 3-х лет, когда впервые отметила появление указанного образования. В последний год появились периодические ноющие боли, связанные с физической нагрузкой.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 170 см. Вес = 75 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 78 в 1 мин. АД = 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В левой паховой области ниже паховой связки, определяется опухолевидное образование 3 х 3 см. расположенное кнутри от бедренных сосудов, легко вправляемое в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» положительный.


Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 4,2 х 1012/л, Hb = 138 г/л, ЦП = 0,9. Лейк. = 7,2 х 109/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, пал.= 5%, сегм. = 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%. СОЭ = 10 мм/ч.
ОАМ: Цвет – сол.-желтый, уд. пл. - 1015, реакция кислая, белок и сахар - отриц, лейк. = 1-2 п/зр., эпителий плоский - 2-3 п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, 78 в 1 мин. RII>RI>RIII. Угол ( = 7013SYMBOL 176 \f "Symbol" \s 1214°15. Признаки нарушения метаболизма миокарда.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?
Каков порядок предоставления информации пациентам о состоянии здоровья?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Основной диагноз: Паховая грыжа слева.
Обоснование: наличие опухолевидного образования в левой паховой области, тяжелый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой.
Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, ношение бандажа; в доступной форме больной должна быть предоставлена информация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозможность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее).

2. У конкретной пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, явные провоцирующие факторы (тяжёлый физический труд, ожирение), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ, поэтому проведение дополнительных лабораторных или инструментальных методов обследования для верификации диагноза, скорее всего, не потребуется. Однако в ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбиликальной грыже целесообразно проведение обследования желудочно-кишеч-ного тракта, так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и др.
Подготовка к плановому оперативному лечению включает консультации терапевтом и анестезиологом.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 2011 г., каждый имеет право получить в доступной для него форме информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников, если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
.


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5


Больной Ж., 48 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.
Жалобы на появление узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке.
Анамнез: указанные жалобы появились год назад, лечился самостоятельно: свечи, мази, эффекта не отмечает.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес = 73 кг. Рост = 173 см. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. ЧСС = 80 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. При осмотре области ануса патологии не выявлено.


Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 4,0х1012 /л, Нb = 150 г/л, ЦП= 0,9. Лейк. = 14,0х109/л, эоз.= 1%, п/я = 4%, с/я = 68%, лимф.= 20%, мон.= 6%. СОЭ = 5 мм/ч.
Вр. свёрт. крови = 6 минут, вр. кровотеч.= 3 минуты, ПТИ = 90%.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. = 1014, реакция – кислая, белок = 0,033%, сахар - отрицательный, лейк. - единичные в п/зр, эпителий плоский = 2-3 в п/зр
ЭКГ: Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.
Биохимический анализ крови: амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л. Общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% ((1 = 3,7%; (2 = 9,5%; ( = 15,1%; ( = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?
Охарактеризуйте права пациента при проведении медицинских вмешательств.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:


1. Основной диагноз: Хронический геморрой 2 степени.
Обоснование: 2 степень хронического геморроя характеризуется выпадением геморроидальных узлов во время акта дефекации, самопроизвольное вправление.
Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, восстановление ритма дефекации, гигиена анальной области.

2. Для верификации диагноза необходимы: пальцевое исследование прямой кишки, осмотр в зеркалах, ректоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия. В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации проктологом, терапевтом, анестезиологом.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 2011 г. Пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации, получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, или законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Порядок дачи информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Медицинское вмешательство без согласия гражданина или законного представителя допускается: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина или законного представителя принимается: консилиумом врачей, а если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации); судом - в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.



3. акушерство и гинекология +ОЗЗО



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Роженица Р., 35 лет, поступила в роддом с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота, которые появились 6 часов назад. Спустя 1 час отошли воды в количестве более трех литров, светлые.
Из анамнеза: Беременность четвертая, первые роды в 25 лет, без особенностей. Вторая беременность закончилась медицинским абортом в сроке 12 недель, осложнившимся кровотечением по поводу остатков плодного яйца. Третьи роды - в срок – осложнились ручным отделением и выделением последа (интимное прикрепление плаценты).
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 169 см, масса тела = 74 кг. АД = 160/95 мм рт.ст., ЧСС = 80 в 1 мин. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Окружность живота = 108 см. Высота стояния дна матки = 33 см.
Положение плода поперечное, позиция 2-ая. Определяется неясная предлежащая часть, прижатая к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 176 уд в 1 мин.
Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки на 10 см, в плоскости входа в малый таз определяется вколотившееся плечико. Плодного пузыря нет. Таз емкий. Мыс не достигается.


Результаты стационарного исследования:

Группа крови: О (I) Rh – положительная.
ОАК: Эритр. = 3,2 * 1012/л, Нb = 103 г/л, Лейкоциты = 9,5 * 109/л: э = 2%, п/я = 6%, с/я = 65%; Лимф. = 7%, Мон. = 20%. Тромб. = 212 *109/л. СОЭ = 40 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1013, реакция – кислая, белок = 0.33 г/л, сахар – отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейк. = 4-6 в п/зр.
УЗИ: Плод соответствует доношенной беременности, поперечное положение плода, спинка обращена вниз, плацента по передней стенке, 3 степени зрелости.
КТГ: 6 баллов.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = 10 – 20 в п/зр., лейкоциты = до 30 в п/зр. Флора – смешанная, обильно, «ключевые клетки». Гонококки и трихомонады – отр.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы осложнений течения беременности и родов, основные причины, факторы риска, приоритетные меры профилактики. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке в связи с беременностью и родами; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены.



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование: Второй период срочных родов. Раннее отхождение вод. Многоводие. Запущенное поперечное положении плода, вторая позиция, задний вид. Острая гипоксия плода. Бактериальный вагиноз. Гестоз, средней степени тяжести (Артериальная гипертония и протеинурия, ассоциированная с беременностью). Анемия 1 степени. ОАА.
Обоснование диагноза:
Раскрытие маточного зева до 10 см является полным и завершает первый период родов; о сроке беременности можно судить по данным УЗИ (плод соответствует доношенной беременности)
Отхождение вод до 6 см открытия является ранним;
Количество околоплодных вод объемом в 3 литра указывает на многоводие, которое явилось причиной поперечного положения плода;
Запущенным поперечным положение становится при неподвижности плода из-за отхождения задних околоплодных вод, плотного охвата и вколачивания плечика в плоскости входа в малый таз;
Значительное сдавление плода из-за отсутствия задних вод, вызвало острую гипоксию плода, что подтверждено КТГ исследование в 6 баллов и частотой приглушенного сердцебиения 176 ударов в минуту;
Бактериальный вагиноз – наличие «ключевых» клеток и смешанной микрофлоры при микроскопии влагалищного мазка на фоне нормального количества лейкоцитов
Гестоз средней степени тяжести – на основании увеличения АД, протеинурии; для определения степени тяжести гестоза необходимы данные об уровне АД и протеинурии, а также – о сроке беременности в котором развился гестоз, состоянии плода и наличии экстрагенитальной патологии; в данном случае есть данные только по уровню АД и белка в моче
Анемия 1 степени – уровень гемоглобина 103 г/л.
Акушерский анамнез отягощен абортом с кровотечением, а при второй беременности – интимным прикреплением последа с ручным отделением последа и кровотечением при вторых родах.
Исходя из условия задачи и диагноза, показана госпитализация в родильное отделение. Лечебные мероприятия должны включать:
Дача наркоза для снятия родовой деятельности, как профилактика развития возможного разрыва матки.
Срочное родоразрешение (вколоченное плечико, острая гипоксия плода, безводный промежуток 5 часов) путем корпорального кесарева сечение под интубационным наркозом.
с. Интраоперационно и в послеоперационном периоде - антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимость в дополнительных исследованиях отсутствует, однако представляется целесообразной консультация анестезиологом-реанима-тологом для подготовки к срочному родоразрешению. Необходимо также исследование уровня железа в сыворотке крови и ОЖСС (для уточнения генеза анемии и решения вопроса о этиопатогенетическом её лечении).

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2


Беременная Д., 30 лет, поступила в роддом в 17 часов с жалобами на отхождение околоплодных вод 6 часов назад.
Из анамнеза: Беременность первая, доношенная. Во второй половине беременности АД повышалось до 140/90 – 130/80 мм рт. ст. От госпитализации категорически отказывалась, о чем в индивидуальной карте беременности имеются записи.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 165 см. Масса тела = 73 кг. АД = 160/90 – 152/95 мм рт.ст. Окружность живота = 97 см. Высота стояния дна матки = 34 см. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение = 148 уд в 1 мин. Размеры таза: 24-26-29-19 см. Регулярной родовой деятельности нет. Обильно подтекают воды, слегка окрашены меконием. Голени ног и передняя брюшная стенка отечны. Учитывая преждевременное излитие вод, создан энергетический фон и начато родовозбуждение окситоцином, проведена профилактика внутриутробной гипоксии плода и гипотензивная терапия. В 23 часа родовозбуждение закончено. Схватки через 4-5 мин., по 15-20 сек., слабой силы. Головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода = 160-170 уд в 1 мин., аритмичное. Подтекают воды, окрашенные меконием. Проведено лечение внутриутробной гипоксии плода, однако через 20 мин. сердцебиение плода исчезло.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие = 6 см, плодного пузыря нет, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа.


Результаты стационарного исследования:

Группа крови: В (III) Rh – отрицательная, без титра антител.
ОАК: Эритр. = 2,5 * 1012/л, Нb = 100 г/л, ЦП = 0,8; Лейкоциты = 10,4 * 109/л: э = 1%, п/я = 6%, с/я = 68%; Лимф. = 20%, Мон. = 5%. Тромб. = 185 *109/л. СОЭ = 40 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1013, реакция – кислая, белок = 0.140 г/л, сахар – отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейк. = до 14 в п/зр., эритр. – ед. в п/зр.
УЗИ (при поступлении): Беременность одним живым плодом. Плацента по задней стенке, 3 степени зрелости. Компенсированная плацентарная недостаточность. Гипотрофия плода.
КТГ (при поступлении): 5 баллов.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий – незначительное количество, лейкоциты = 20 в п/зр., флора – кокки обильно, гонококки – отр., трихомонады – отр.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке в связи с беременностью и родами; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы перинатальной смертности, факторы риска, приоритетные меры профилактики. Каков порядок предоставления информации врачом женщине о состоянии её здоровья и права пациентки при проведении медицинских вмешательств?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
Диагноз заболевания и его обоснование: Доношенная беременность. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Задний вид затылочного предлежания. Общеравномерно суженный таз I степени. Гестоз средней степени тяжести. Родовозбуждение окситоцином. Хроническая плацентарная недостаточность. Гипотрофия плода. Прогрессирующая гипоксия плода. Внутриутробная гибель плода. Анемия 1 степени. Резус-отрицательная кровь без титра антител.
Обоснование:
О доношенности беременности можно судить по ВДМ и ОЖ, данных для более точно определения срока беременности в задаче нет.
Отхождение вод до начала родовой деятельности является преждевременным.
При влагалищном исследовании расположение стреловидного шва – в левом косом положении, а малого родничка справа и кзади – задний вид, который является условно патологическим.
Гестоз – на основании отеков, увеличения АД, протеинурии; для определения степени тяжести гестоза необходимы данные об локализации отеков, уровне АД и протеинурии, а также – о сроке беременности в котором развился гестоз, состоянии плода и наличии экстрагенитальной патологии; в данном случае есть данные только по локализации отеков, уровню АД и белка в моче, о наличии гипотрофии плода, что соответствует средней степени тяжести гестоза
Анатомически узкий таз – равномерное уменьшение всех размеров свидетельствует о наличии общеравномерносуженного таза 1 степени (по величине истинной конъюгаты, равной 10 см)
Плацентарная недостаточность, гипотрофия плода – по данным УЗИ
Наличие мекония при головном предлежании определяет гипоксию плода, а данные КТГ указывают на выраженную степень (5 баллов). На состояние плода указывают гипертрофия плода и плацентарная недостаточность (по данным УЗИ).
Отсутствие сердцебиения плода свидетельствует о его внутриутробной (а именно – интранатальной, то есть в родах) гибели.
Анемия 1 степени – уровень гемоглобина 103 г/л.
Исходя из условия задачи и диагноза, оправдана госпитализация пациентки в родильный дом. При внутриутробной гибели плода роды предпочтительно заканчивать через естественные родовые пути, тем более у Rh(-) женщины с анемией. Продолжать стимуляцию родовой деятельности, лечение нефропатии и подключением антибиотикотерапии.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо: оценить состояние плода до родовозбуждения. Провести «нестрессовый» тест - КТГ с задержкой дыхания беременной, а также допплерометрию материнской и плодовой гемодинамики. Определить готовность родовых путей к родам – окситоциновый тест по НГГ. Если данные методы не выявили противопоказаний – проводить родовозбуждение под мониторным контролем состояния плода и характером родовой деятельности. Даже при отсутствии дополнительных методов исследования, роды у беременной 30 лет с наличием преждевременного отхождения околоплодных вод, хронической гипоксией плода, гипотрофией, узким тазом и гестозом необходимо было завершать оперативным путем – посредством операции кесарева сечения, а не проводить родовозбуждение окситоцином, усиливающим внутриутробное страдание плода. Показано обследование терапевтом, гистоморфологическое исследование плода и плаценты

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная К., 32 года, обратилась в женскую консультацию к гинекологу с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без предохранения, потливость, слабость, периодически - боли внизу живота ноющего характера и повышение температуры тела до 37,5(С.
Из анамнеза: В детстве перенесла корь, краснуху, воспаление легких, частые ангины; в 14 лет – аппендэктомия, в 18 лет – тонзилэктомия. Имела контакт с туберкулезом на работе. Менструации с 14 лет. Менструальный цикл установился сразу через 30 дней по 4-5 дней, обильно, умеренно болезненно. За последние 5 лет цикл изменился: задержки менструального цикла до 10-21 дня, менструация резко болезненная. Половая жизнь с 22 лет. Предохранение – по циклу, презервативы, прерванный половой акт. Беременностей не было. Ранее перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 170 см. Вес = 55 кг. Ps = 88 уд. в 1 мин. АД = 110/70 - 100/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледные.
Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу; слизистая влагалища и шейки матки бледно-розовая, тонкая. Выделения умеренные, слизистого характера, желтоватые. Шейка матки эластичной консистенции, субконическая, цервикальный канал – зев точечный; тело матки меньше нормы, грушевидной формы, ограничено подвижное, в retroflexio. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные узловатые участки, яичники диаметром до 3,5-4 см, плотной консистенции, возникает болезненность при пальпации и их смещении; своды глубокие.

Результаты амбулаторного обследования:

Группа крови: В(III), Rh – положительная.
OAK: Эритр. = 3,3 * 1012/л, Нb = 120 г/л, Лейкоциты = 8,5 * 109/ л: э = 1%, п/я = 4%, с/я = 74%; Лимф. = 17%, Мон. = 4%. Тромб. = 200 *109/ л, СОЭ = 11 мм/час.
ОАМ: Цвет – соломенно-желтый, удельная плотность = 1010, реакция - слабо кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-3 в п/зр, лейкоциты = 1-2 в п/зр.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,5 ммоль/л. Билирубин общий = 14,0 мкмоль/л. Общий белок = 65 г/л.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 25-30 в п/зр. Флора - кокки. Трихомонады, гонококки - не обнаружены.
Гистеросальпингография: Полость матки правильной формы, обе трубы непроходимы и имеют четкообразный вид.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Охарактеризуйте современную медико-социальную значимость проблемы репродуктивного здоровья населения РФ. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование: Первичное бесплодие. Гипоменструальный синдром. Вторичная дисменорея. Туберкулез внутренних половых органов.
Обоснование диагноза:
Отсутствие наступления беременности в браке без использования методов контрацепции и регулярной половой жизни в течение года, является первичным бесплодием.
Задержки менструации до 3 недель – олигоменорея.
Вторичная дисменорея – появление болезненности менструации через длительный промежуток после менархе.
Подозрение на туберкулез полового тракта возникает при наличии: субфебрильной температуры, потливости и слабости, контакта с больным туберкулезом; вторичной дисменореи, данных влагалищного исследования, с описанными изменениями, без наличия гинекологических (воспалительных) заболеваний в анамнезе; показаниях ОАК и гистеросальпингографии, при которой – обе трубы непроходимы и имеют четкообразный вид.
Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
специфическая противотуберкулезная терапия;
восстановление репродуктивной функции после специфической терапии (восстановление гормонального фона, подготовка эндометрия перед проведением ЭКО).

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
направление больной на консультацию к фтизиогинекологу (или госпитализация больной во фтизиатрический стационар для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии).
пробы Манту и Коха.
бактериологическое исследование аспирата из полости матки;
биопсия эндометрия с гистологическим исследованием;
рентгенография грудной клетки;
обследование супруга (исключение туберкулеза, оценка характера спермы).

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4


Больная П., 43 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появления кровянистых выделений из влагалища после коитуса.
Из анамнеза: Менструация с 13 лет, регулярно, через 28 дней по 6 дней, умеренно, слегка болезненно в первый день. Всего было 5 беременностей: 2 из них закончились срочными родами, 3 медицинскими абортами (2 из которых без осложнений, а последний осложнился кровотечением, по поводу чего произведено повторное выскабливание). Последний раз была на осмотре у гинеколога 6 лет назад. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Ps = 78 уд. в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Влагалищный осмотр: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2*1 см, кровоточащая при дотрагивании. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров, область придатков свободна.
Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.


Результаты амбулаторного обследования:

Группа крови: 0 (I), Rh-положительная.
ОАК: Эритр. = 3,8*1012/л, Hb = 120 г/л, ЦП = 1,0. Лейкоциты = 8,0*109/л: э = 2%, п/я = 4%, с/я = 67%; Лимф. = 22%, Мон. = 4%. Тромб. = 180*109/л. СОЭ = 18 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1015, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский - единичный., лейкоциты = 6-8 п/зр.
Гистологическое исследование: Клетки железистой ткани, крупные, с гиперхромными ядрами. Контуры этих ядер неправильные.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 45-60 в п/зр. Флора - кокки, в умеренном количестве. Трихомонады, гонококки не обнаружены.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Охарактеризуйте медико-социальную значимость онкологических заболеваний, факторы риска, приоритетные виды профилактики, организацию специализированной медицинской помощи.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:


1. Диагноз заболевания и его обоснование: Рак шейки матки.
Обоснование нозологической формы:
Специфический вид разрастаний на шейке матки в виде «цветной капусты», кровоточивость при прикосновении; характерные изменения эпителия при гистологическом исследовании.
Исходя из условия задачи и диагноза, тактически оправдана госпитализация в онкогинекологичекое отделение для проведения оперативного лечения.
Лечебные мероприятия должны включать: оперативное лечение – экстирпация матки с придатками и лимфоузлами малого таза (операция Вертгейма), поскольку отсутствие изменений со стороны матки и придатков предполагает первую стадию распространения процесса, при которой показано данное оперативное вмешательство или радиотерапия.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Направление больной на консультацию к онкологу.
Лимфография, послеоперационное гистологическое исследование матки и лимфатических узлов.
Гистологическое исследование послеоперационного материала определит дальнейшую тактику ведения пациентки.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Ж., 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, постоянного характера с иррадиацией в крестец. Повышение температуры по вечерам до 37,6oС .
Из анамнеза: Последняя менструация в срок, более обильная, протекала болезненно, с повышением температуры до 37,3oС. Протекали продолжительнее на 3 дня. ВМС 3 года. Перед месячными случайная половая связь.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Ps = 86 уд. в 1 мин. АД = 128/80 мм рт.ст. Язык обложен былым налетом, суховат. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины нет.
Влагалищный осмотр: слизистая влагалища умеренно гиперемирована, отечна, видны усики ВМС. Выделения кровянисто-гнойные, скудные. Нависания сводов нет. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, движения умеренно болезненные, матка в anteflexio, увеличена до 5-6 нед. срока беременности, мягковатой консистенции, умеренно болезненная при пальпации и смещении. Придатки определяются, безболезненны.


Результаты амбулаторного обследования:

Группа крови: 0(I), Rh-положительная.
ОАК: Эритр. = 3,8*1012/л, Hb = 120 г/л, ЦП = 1,0, Лейкоциты = 11,0*109/л: (э = 2%, п/я = 6%, с/я = 67%; Лимф. = 22%, Мон. = 3%), Тромб. = 180*109/л. СОЭ = 18 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1015, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский - единичный., лейкоциты = 10-12 в п/зр.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 45-60 в п/зр. Флора - кокки, в умеренном количестве. Трихомонады обнаружены. Диплококки – внеклеточно.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Охарактеризуйте особенности оказания медицинской помощи женщинам, проживающим в сельской местности. Каковы задачи и функции врача общей практики (семейного врача) при осуществлении диспансерного наблюдения за женщинами фертильного возраста, его взаимодействие с медицинскими учреждениями. На каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Эндометрит. Смешанная гонорейно-трихомонадная инфекция.
Обоснование нозологической формы:
боли постоянного характера с иррадиацией в крестец, повышение температуры тела; кровянисто-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная матка.
возникновение заболевания после случайной половой связи перед очередной менструацией.
в крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ; в анализе влагалищного мазке – лейкоциты, трихомонады и, внутриклеточно, диплококки.
Исходя из условия задачи и диагноза, лечебные мероприятия должны включать:
стационарное лечение с использованием антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин, внутримышечно – доза подбирается в зависимости от состояния до 3 раз в день, до 10 дней; метрогил, 100 мл внутривенно капельно, 3 раза в сутки,3 дня),
дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, объем – от тяжести состояния),
удаление ВМС,
спазмолитики – папаверин, 2,0 мл 2раза в день внутримышечно 5-7 дней,
ненаркотические анальгетики – анальгин 2,0 мл 2 раза в день внутримышечно 5-7 дней,
местно во влагалище – обработка влагалища и шейки перекисью водорода 3% или раствором хлоргексидина, свечи – клион Д №10, противогрибковые препараты – микосист 150 мг,
физиотерапия (в зависимости от наличия кровотечения – ЭФ на область органов малого таза с CuSO4 или с CaCl2).

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
направление больной на консультацию к дерматовенерологу, постановка больной на учет и снятие с учета после трехкратного (в течение 3-х менструальных циклов) отрицательного результата исследования гонококков в отделяемом из цервикального канала и уретры, бакпосев из цервикального канала,
мазок из влагалища и цервикального канала, окрашенный по Грамму,
ПЦР для исключения других ИППП,
RW, ВИЧ,
выявление и обследование половых партнеров, уточнение сроков заражения (до 2 месяцев – свежая, острая – до 2 недель, подострая – более 2 недель, торпидная – без выраженной клинической симптоматики).

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.
4. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Мальчик 5-ти лет находится на лечении в стационаре. Поступил с жалобами на недомогание, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: заболел через семь дней после перенесенной ОРВИ, ухудшилось самочувствие, на коже появилась геморрагическая сыпь, болезненность и припухлость правого голеностопного сустава, ограничение объема активных движений.
Из анамнеза жизни: ребенок от II нормально протекавшей беременности, II срочных родов. Масса тела при рождении = 3100 г, длина тела = 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Грудное вскармливание до 2 мес., далее искусственное с использованием неадаптированных смесей. С 4-х мес. - аллергический диатез, с 3 лет - нейродермит, ограниченная форма, минимальные проявления. С 5 лет - хр. тонзиллит. Наследственность: у отца - атопическая бронхиальная астма.
Объективно: Т = 36,9оС. Телосложение правильное, Масса тела = 20 кг, длина тела = 100 см. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. На разгибательных поверхностях нижних конечностей - множественные петехии и пятнисто-папулезные элементы. Сыпь расположена симметрично, при надавливании не исчезает. Слизистые оболочки чистые, лимфоузлы не увеличены. Правый голеностопный сустав отечный, горячий на ощупь, при пальпации болезненный. В легких дыхание везикулярное. ЧД = 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 100 в мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см., селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформленный.


Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 4,0х1012/л; Hb = 116 г/л; Тр. = 280,0х109/л; L =12.1x109/л, (Э - 8%, П -4%, С - 61%, Лимф. - 20%, Мон. - 7%), СОЭ = 20 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, Лейкоциты = 2-3 в п/зр, плоский эпителий = 2-3 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин.
Биохимический анализ крови: амилаза = 4,2 мг/с-л, сахар = 4,4 ммоль/л, билирубин общий = 13,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,5/0,4 ммоль/ч-л, Холестерин = 4,6 ммоль/л, калий = 4,2 ммоль/л, Креатинин = 57 мкмоль/л.
Общий белок = 62 г/л, альбумины = 45,9%, глобулины = 54,1%:
·
·
·
·
·
·
·
·,
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· АСЛО =350 ед., СРП (++).
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы ранней неонатальной смертности, факторы риска, приоритетные направления профилактики. Какие государственные программы направлены на повышение качества медицинской помощи новорожденным?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Геморрагический васкулит. Кожно-суставная форма. Острое течение. Диагноз поставлен на основании жалоб: на недомогание, слабость, снижение аппетита, сыпь, болезненность и припухлость правого голеностопного сустава, ограничение объема активных движений; анамнеза: наличие очага хр. инфекции – хр. тонзиллит, аллергическая предрасположенность; клинических проявлений: на разгибательных поверхностях нижних конечностей - множественные петехии и пятнисто-папулезные элементы. расположенные симметрично, при надавливании не исчезающие ( сыпь истинно полиморфна, дистально расположена), отёчность, гипертермия и болезненность правого голеностопного сустава; лабораторных показателей: умеренные воспалительные изменения в ОАК – лейкоцитоз, эозинофилия, нейтрофилёз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, в биохимическом анализе крови – А/Г индекс ниже 1, увеличены фракции
·
·,
·
·, АСЛО и СРП.
Тактические мероприятия: ребёнок должен быть госпитализирован и находиться в стационаре до полного выздоровления, коррекция терапии и диагностических мероприятий должна проводиться в зависимости от течения заболевания и результатов дополнительного обследования.
Лечение в условиях соматического отделения стационара:
а - Строгий постельный режим (2-3 недели + 7-10 дней со дня последнего высыпания).
б - Гипоаллергенная диета.
в - Энтеросорбенты: смекта, полифепан.
г - Препараты, улучшающие микроциркуляцию: эуфиллин, никотиновая кислота, дезагреганты и антикоагулянты. Гепарин чаще назначается в среднетерапевтических дозах – 100-200 ЕД/кг в сутки.
д - Антибактериальная терапия (очаг хр. инфекции): сумамед, цефалоспорины.

2. Для уточнения диагноза и возможной коррекции стартовой терапии необходимо исследование коагулограммы. Для коагулограммы свойственна склонность к гиперкоагуляции, появление продуктов деградации фибриногена и фибрина (этаноловый тест, протаминсульфатный тест); может быть выявлен фактор Виллебранда, как маркёр поражения эндотелия сосудистой стенки. Дополнительно требуются консультации ЛОР-врачом и стоматологом.
После выздоровления пациент должен находиться на диспансерном наблюдении в течение 2 лет, при наличии почечного синдрома – 5 лет, при хронизации процесса – до передачи во взрослую сеть. Диспансеризация включает в себя регулярное наблюдение участкового педиатра, контроль анализов мочи, крови и кала на яйца гельминтов, предупреждение ОРВИ и обострения хр. тонзиллита.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.





ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2


В пульмонологическое отделение детской больницы поступил ребенок Андрей К., 1 г. 3 мес., с жалобами на шумное дыхание. Поступил в порядке неотложной помощи.
Заболел остро, появился умеренный катаральный синдром, шумное дыхание. За последние 2 недели сильно похудел, стал больше кушать и пить.
Из анамнеза: родился доношенным, период новорожденности протекал без особенности. В физическом развитии от сверстников не отставал. До года перенес ОРВИ. Наследственность: у двоюродного брата - сахарный диабет, у сестры - экзема, у матери ребенка - аутоимунный тиреоидит. Аллергоанамнез: в раннем возрасте отмечались проявления пищевой аллергии на морковь.
Объективно: Ребенок несколько заторможен. Правильного телосложения. Масса тела = 9,8 кг, длина тела = 76 см. t = 36,6оC. Кожа бледная, сухая, тургор мягких тканей снижен. Цианоз носогубного треугольника, мраморность. Снижение саливации. В зеве умеренная гиперемия дужек, из носа выделения серозного характера. Перкуторно - легочный звук, аускультативно - дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД = 44 в мин. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. ЧСС = 110 в мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, пальпации доступен. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.


Результаты обследования:

ОАК: Hb = 120 г/л, L = 6,5x109/л, (Э - 6%, П - 4%, С - 39%, Лимф. - 45%, Мон. - 6%), СОЭ = 12 мм/час.
ЭКГ: ритм синусовый, 112 в минуту, отклонений от возрастных норм не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, усиление легочного рисунка.
Биохимический анализ крови: амилаза = 4,5 мг/л, сахар = 14,6 ммоль/л.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Охарактеризуйте задачи, особенности оказания специализированной медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности. Каков порядок обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи детям и оказания платных медицинских услуг? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Кетоацидоз?
Диагноз установлен на основании анамнеза: сахарный диабет у брата, положительный аллергоанамнез; жалоб: шумное дыхание, умеренный катаральный синдром; клиники: похудание, полифагия, полидипсия, снижение саливации; лабораторных данных: сахар крови 14,6 ммоль/л.
Выведение из кетоацидоза и дальнейшее лечение в эндокринологическом отделении для подбора дозы инсулина, режима введения и прохождения родителями обучения по самоконтролю гликемии, диетотерапии.
а - Госпитализация в палату интенсивной терапии эндокринологического отделения.
б - Диета должна быть максимально приближена к физиологической. Суточный калораж равен 1000 + (100кал. х число лет).
Завтрак 25-30% суточной калорийности пищи
Второй завтрак 10-15%
Обед 25-30%
Полдник 5-10%
Ужин 20-25%
Второй ужин 5-10%
в - Инсулин короткого типа действия из расчёта 0,1 ЕД/кг массы тела каждый час до ликвидации декомпенсированного метаболического ацидоза. Затем больной должен получать инсулин короткого типа действия подкожно 5-6 раз в день из расчёта не более 1 ЕД/кг массы тела.
г - Регидратация: физ. раствор, при снижении гликемии ниже 14, моль/л – 5-10%р-р глюкозы. Объём вводимой жидкости = физиологическая потребность + текущие потери (физиологическая потребность в жидкости у данного ребёнка в зависимости от массы тела: до 10кг-100мл/кг).
д - Введение калия рекомендуется через 1 час после начала инфузионной терапии (при подтверждении гипокалиемии лабораторными показателями и данными ЭКГ) используется 4% р-р КСI. При достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение следует прекратить.
е - Коррекция метаболического ацидоза проводится введением бикарбоната натрия, но только при значениях рН крови менее 7,0. Без определения рН введение бикарбоната противопоказано.
ж - Лабораторный контроль:
Глюкоза крови.
Анализы мочи на ацетон, кетоновые тела.
Натрий, калий в плазме.
Креатинин сыворотки.
Газоанализ и рН капиллярной крови.
Контроль диуреза.

2. В дополнительных исследованиях следует ожидать высокого уровня глюкозы крови, наличия ацетона и кетоновых тел в моче, снижения натрия, калия в крови. Дополнительных консультаций смежных специалистов на данном этапе не требуется.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Первичный патронаж к мальчику в возрасте пяти суток жизни. Мать беспокоится по поводу повышения у ребенка температуры тела до 38,5°С и появления сыпи.
Из анамнеза: От первой нормально протекавшей беременности и срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет активно. Находился в палате совместного пребывания с матерью, прививка против гепатита В и БЦЖ сделаны, скрининг на 5 врожденных заболеваний проведен. Выписан из родильного дома в возрасте четырех суток жизни с массой тела 3380 г.
Объективно: t=38,5°С. При осмотре ребенок беспокойный, громко кричит, жадно сосет грудь, пьет кипяченую воду. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не выбухает. Взгляд фиксирует. Безусловные рефлексы новорожденного вызываются, мышечный тонус флексорный, признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. Кожный покров ярко розовый, суховатый, с мелкопластинчатым шелушением. На спинке, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов наблюдается небольшое количество эритематозных плотноватых пятен с бело-желтыми папулами в центре. Пупочная ранка под корочкой. Слизистые оболочки чистые, влажные. Носовое дыхание свободное, катаральные явления в зеве отсутствуют. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД 72 в минуту. Тоны сердца громкие, учащенные, ритмичные, ЧСС 160 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Стул при осмотре полуоформленный, негомогенный, желтый, с небольшой примесью зелени и слизи.


Результаты обследования при выписке из родильного дома:

ОАК: Hb = 200 г/л, L = 10,6 х 109/л; э – 7%, нейтрофилы п/я – 1%, нейтрофилы с/я – 41%, лимфоциты – 44%, моноциты -7%.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, при микроскопии осадка лейкоциты 1 – 2 в п/зр., плоский эпителий 1 – 2 в п/зр., кристаллы мочевой кислоты в незначительном количестве.
Биохимический анализ крови:
Общий белок = 60 г/л; сахар = 4,1 ммоль/л.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы ранней неонатальной смертности, факторы риска, приоритетные направления профилактики. Какие государственные программы направлены на повышение качества медицинской помощи новорожденным?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:


Период новорожденности. Пограничные состояния (транзиторные состояния, синдромы адаптации): транзиторная гипертермия, токсическая эритема, физиологическое шелушение, транзиторная потеря первоначальной массы, транзиторный катар кишечника. Обоснование: По данным анамнеза ребенок от нормально протекавшей беременности и срочных родов, выписан из родильного дома без замечаний. Нет симптомов интоксикации, катарального синдрома. При осмотре активен, крик громкий, грудь сосет, не срыгивает. Взгляд фиксирует. Безусловные рефлексы новорожденного вызываются, мышечный тонус флексорный, признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. По внутренним органам без патологии.
Возникновение транзиторной гипертермии и токсической эритемы связывают с обезвоживанием, относительной гипернатриемией и катаболической направленностью обменных процессов. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии. Физиологическое шелушение возникает у здоровых детей на фоне угасания физиологического катара в возрасте третьих-пятых суток жизни и держится в течение четырех-шести дней. Транзиторная потеря первоначальной массы обусловлена преимущественно потерями воды с дыханием и потом, катаболической направленностью обменных процессов, а также дефицитом молока в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела отмечается на третий-четвертый день жизни и составляет в норме от 3 до 10%; в данном случае она составила 3,4%. Восстановление первоначальной массы у здоровых доношенных детей происходит к шестому-седьмому дню жизни. Транзиторный катар кишечника проявляется изменением цвета и консистенции стула на первой неделе жизни; стул, описанный в ситуационной задаче, носит название переходного. При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. Представленные лабораторные данные соответствуют возрастной норме.
Транзиторная гипертермия требует освободить ребенка от пеленок, выпоить 50 – 100 мл кипяченой воды или 5% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта – сделать внутримышечную инъекцию анальгина.
Развитию транзиторной гипертермии способствует перегревание ребенка. Следует посоветовать матери поддерживать температуру воздуха в помещении, где находится новорожденный ребенок в пределах 22° - 23°С; не ставить кроватку ребенка около батареи отопления и под прямые солнечные лучи. Рекомендовать матери проводить свободное грудное вскармливание и соблюдать гипоаллергенную диету. Медикаментозное лечение токсической эритемы в данном случае не требуется. С целью контроля восстановления первоначальной массы у ребенка, матери следует в течение трех дней проводить взвешивание ребенка утром до кормления, а также контроль кормлений. Электронные весы можно взять в детской поликлинике.

2. В настоящее время дополнительное обследование ребенку не показано, поскольку нет признаков патологического течения периода адаптации.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4


На приеме участкового врача мальчик 3 лет с жалобами на болезненность и ограничение подвижности левого коленного сустава после ушиба. Болен 2-й день.
Из анамнеза: Мальчик от II нормально протекавшей беременности, II - срочных родов. Закричал сразу. К груди приложен в первые сутки. Отмечались длительные кровянистые выделения из пупочной ранки. БЦЖ в роддоме вакцинирован. Выписан на 6 сутки домой в удовлетворительном состоянии. Вскармливание грудное до 11 мес. Состоит на диспансерном учете у дерматолога по поводу нейродермита. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Из заболеваний перенес 4 раза ОРВИ. Наследственность: мать страдает поллинозом, дед по линии матери страдал гемофилией.
Объективно: t = 36,50С. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, в области локтевых и подколенных складок - минимальные проявления нейродермита. Левый коленный сустав увеличен в объеме, болезненный при пальпации, горячий на ощупь. Наблюдается ограничение объема пассивных движений. Дыхание везикулярное. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, коричневый. Поколачивания в проекции почек безболезненное. Мочится достаточно. Моча светлая.


Результаты обследования:

ОАК: Hb = 108 г/л, Эр.= 3,8х1012/л; L = 6,1x109/л: э - 5%, п/я - 4%, с/я - 38%, Лимф. - 43%, Мон. - 10%. СОЭ = 15 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1018, белок не обнаружен, микроскопия осадка: Лейкоциты = 1-2 в п/зр, плоский эпителий = 0-1 в п/зр.
Биохимический анализ крови: сахар = 4,4 ммоль/л, билирубин общий = 13,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,5/0,4 ммоль/л, холестерин = 4,6 ммоль/л, калий = 4,2 ммоль/л, креатинин = 57 мкмоль/л.
Общий белок = 62 г/л, альбумины = 45,9%, глобулины = 54,1%:
·
·
·
·
·
·
·
·,
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовое» лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и / или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и коррекции стартовой терапии. Дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок освобождения от работы по уходу за больным ребенком в данной ситуации? Охарактеризуйте задачи, особенности организации медицинской помощи детям первого года жизни. Каковы права родителей на выбор врача и медицинской организации, на согласие и отказ от медицинского вмешательства? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Какие могут быть причины дефектов оказания медицинской помощи?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:


1. ЮРА, преимущественно суставная форма, моноартрит, низкая степень активности.
Диагноз формулируется на основании клинических проявлений (моноартрит, развившийся у ребенка с атопическим диатезом после травмы), данных ОАК (нейтрофилёз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), данных БАК (явления диспротеинемии, увеличение глобулинов (особенно
·2 и
· фракций). Следует дифференцировать с посттравматическим артритом при гемофилии. При этом берутся во внимание данные анамнеза (поздние проявления, возраст ребенка, отсутствие геморрагических проявлений ранее и в настоящее время, результаты дополнительного обследования).
Показана госпитализация (выраженное обострение суставного синдрома, развитие системных проявлений) для решения вопроса о назначении иммуносупрессивной терапии и возможном оформлении инвалидности.
Организуется режим с ограничением двигательной нагрузки (полная иммобилизация сустава противопоказана).
Назначается гипоаллергенная диета, терапия НПВП (индометацин 1-2 мг/кг, ибупрофен 35-40 мг/кг в сутки и т.д.). Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Глюкокортикоиды назначаются локально. ЛФК, реабилитация.

2. Показаны ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки (изменения ожидаются при вовлечении сердца). УЗИ сустава, исследование числа тромбоцитов в ОАК, определение времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту (норма 8 минут), определение времени рекальцификации плазмы активированного частичного тромбопластинового времени, желательно определение уровня факторов VIII или IX (нормальные показатели). Определение концентрации CРБ, IgM и IgG в сыворотке крови (повышение показателей прямо определяющее активность патологического процесса). Консультация офтальмолога.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Коля С., 11 лет, по направлению врача общей практики поступил в соматическое отделение центральной районной больницы Алапаевского района с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие до и после приема пищи, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, снижение аппетита, утомляемость.
Из анамнеза: ребенок болен в течение четырех лет, но до настоящего времени не обследован. За последнее время состояние ухудшилось, боли возникают ежедневно, иногда беспокоят ночью, интенсивность болей усилилась.
Родился доношенным, от первой беременности. Период новорожденности протекал без особенностей. Грудное вскармливание до 6 месяцев. Психофизическое развитие по возрасту. До 2 лет - аллергический диатез. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, дизентерия Зонне в 8 лет. Наследственность - у отца язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективно: Активен. Кожа бледная, сухая, периорбитальный цианоз. Зев без катаральных проявлений. Язык обложен белым налетом. В легких - везикулярное дыхание. ЧД = 20 в 1 мин. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя по 3-му ребру. Тоны ясные, над верхушкой в V точке - систолический шум. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Отмечается болезненность при пальпации в точке Кера. Селезенка не пальпируется. Покалачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформлен.


Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 4,2х1012/л; Hb = 120 г/л; L = 6.5x109/л: э - 0%, п/я -6%, с/я - 61%, Лимф. - 26%, Мон. - 7%. СОЭ = 10 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1019, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 2-3 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок = 70 г/л, альбумины = 58,8%, глобулины = 41,2%:
·
·
·
·
·
·
·
·,
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
ФГДС: диффузная гиперемия слизистой оболочки желудка и луковицы 12-перстной кишки, отек, гипертрофия складок, лимфофолликулярная гиперплазия. При морфологическом исследовании Н.р. (++).


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовое» лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию).
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и / или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и коррекции стартовой терапии. Дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Охарактеризуйте задачи, особенности оказания специализированной медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности. Каков порядок обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи детям и оказания платных медицинских услуг? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Первичный гастродуоденит, гипертрофический, монотонное течение, стадия обострения, хеликобактериоз.
Диагноз формулируется на основании данных объективного обследования: характер болей, диспепсии и вегетатиных нарушений, данных семейного анамнеза и особенностей развития симптомов настоящего заболевания, локализации болей при пальпации передней брюшной стенки и данных ФГДС и морфологического исследования.
Показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ № 1. Требуется назначение охранительного режима и диеты №1а.
Медикаментозная терапия: трехкомпонентная схема эрадикации (Де-нол - 4мг/кг, Амоксициллин 25 мг/кг или Рулид 5-8 мг/кг, нитрофурановый препарат 15 мг/кг). Коррекция вегетативного статуса.

2. Для верификации диагноза показаны внутрижелудочная рН-метрия, кардиоинтервалография, исследование на глистно-протозойные инфекции. Уточнение показателей кислотообразования позволит уточнить дальнейшую схему лечения после проведения эрадикации Н. pilori . Данные кардиоинтервалографии определят выбор психофармакотерапии. Необходимы консультации ЛОР-врача, стоматолога и санация очагов хронической инфекции у сельского жителя, консультация невролога.
Диспансерное наблюдение осуществляется не менее 2 лет с проведением эндоскопических исследований 1 раз в 6 месяцев и консультацией гастроэнтеролога, назначением противорецидивного лечения.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.
ТОКСИКОЛОГИЯ + ОЗЗО


НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Неизвестный мужчина, на вид около 40 лет, доставлен бригадой СМП в приемное отделение ЦГБ № 7 из кафе железнодорожного вокзала в бессознательном состоянии.
Из анамнеза: Известно, что в кафе он алкоголизировался в компании двух молодых женщин, вскоре после ухода которых был обнаружен без сознания.
Объективно: Состояние тяжелое. Конституция нормостеническая. Рост = 176 см, вес = 84 кг. Больной резко заторможен, односложно и невнятно отвечает на вопросы. Зрачки симметрично сужены. Кожные покровы сухие, бледные, холодные. Частота дыханий 18 в 1 мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 48 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Моча, полученная из катетера, без видимых изменений.


Результаты обследования:

ОАК: эритр. = 4,3*1012/л, Hb = 142 г/л, лейкоциты 5,6*109/л, баз. - 0, эоз. – 3%, пал. – 4% сегм. – 69%, лимфоц. – 20%, мон. - 4%. СОЭ = 10 мм/ч.
ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС = 48 в 1 мин. PQ = 0,24 с, QRS = 0,09 с.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: Корни легких структурны, синусы свободные, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычно, наддиафрагмальное пространство свободно с обеих сторон. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Биохимические исследования крови: сахар = 4,6 ммоль/л, амилаза = 28 ед. (по Вольгемуту), билирубин = 14,1 мкмоль/л, мочевина = 3,7 ммоль/л. Общий белок = 72 г/л.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите маршрутизацию и порядок оказания медицинской помощи данному пациенту. Какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы острых отравлений в России, Свердловской области, основные факторы риска; приоритетные виды и меры профилактики.



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Острое отравление клофелином. Первичный кардиотоксический эффект».
Обоснование диагноза основного заболевания: Характерный анамнез соответствуют криминальному отравлению. Клиника (гипотензия и брадикардия) указывает на вероятность отравления клофелином, применяемым в криминальных целях (для приведения жертвы в бессознательное состояние и ограбления). Клофелин обладает кардиотоксичностью, вызывая специфические для него нарушения сердечной деятельности.
Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
токсикохимическое обнаружение клофелина в моче методами тонкослойной хроматографии, газовой хроматографии с масспектрометрией или высокоэффективной жидкостной хроматографии.
консультация токсикологом.

2. Госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (желательно в токсикологическое отделение) для выполнения необходимого мониторинга ритма и гемодинамики и определения оптимального объема лекарственной терапии, соответственно течению процесса.
Антидотная терапия атропином: вводится внутривенно 0,02 мг/кг. Промывать желудок следует через зонд после введения атропина (для профилактики висцеро-кардиального рефлекса). Назначается также инфузионная терапия: коррекция гемодинамики и детоксикация, проводимая по общим принципам.

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.



НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больной С., 42 лет, не работающий, доставлен бригадой СМП в приемное отделение городской многопрофильной больницы из дома. Жалуется на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, сильные «боли в желудке», боль в глазах, светобоязнь, снижение остроты зрения, «двоение» видимых объектов.
Из анамнеза: Известно, что 6 ч. назад больной выпил около 100 мл водки, купленной с рук. Через 2 ч. появилась тошнота, рвота, боли в животе, ещё через час появились нарушения зрения и вернувшаяся с работы жена вызвала "Скорую мед. помощь". Ранее ничем не болел.
Объективно: Состояние тяжелое. При осмотре больной в сознании, но заторможен. Зрачки расширены, анизокории нет. Конституция нормостеническая. Рост = 172 см, вес = 75 кг. Кожные покровы сухие, гиперемированные. Частота дыханий = 28 в 1 мин. В легких во всех отделах выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 108 в 1 мин. АД = 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен, болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Мочи не было.


Результаты обследования:

ОАК: эритр. = 4,8*1012/л, Hb = 152 г/л. Лейкоциты = 5,6*109/л, баз. – 0%, эоз. - 3%, пал. – 4%, сегм. – 69%, лимфоц. – 20%, мон. - 4%. СОЭ = 18 мм/ч.
ЭКГ: Ритм синусовый, 110 в 1 мин.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: Корни легких структурны, синусы свободные, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычно, наддиафрагмальное пространство свободно с обеих сторон. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Биохимические исследования крови: сахар = 3,6 ммоль/л, амилаза = 69 ед. (по Вольгемуту), билирубин = 12,9 мкмоль/л, мочевина = 3,5 ммоль/л. Общий белок = 79 г/л.
Анализ газов и кислотно-основного состояния артериальной крови: Рh = 7,15; ВЕ = -21,3; НСО3 = 8,4; рО2 = 62 мм рт.ст., рСО2 = 17 мм рт.ст.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите маршрутизацию и порядок оказания медицинской помощи данному пациенту. Какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы алкоголизации в России, Свердловской области, основные факторы риска; приоритетные виды и меры профилактики.



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Острая интоксикация метанолом. Алкоголизм».
Обоснование диагноза основного заболевания: Употребление «купленного с рук» (недоброкачественного) спиртного напитка, жалобы на появление через 2 часа после употребления 100 мл напитка сильных «болей в желудке», тошноты и рвоты, а еще через час – боли в глазах, снижения остроты зрения с «двоением» видимых объектов.
Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: токсикохимическое обнаружение метанола в моче методами тонкослойной хроматографии, газовой хроматографией с масспектрометрией или высокоэффективной жидкостной хроматографией. Показана консультация токсикологом.

2. Госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (желательно в токсикологическое отделение) для выполнения необходимого мониторинга ритма сердца и системной гемодинамики, а также для оптимизации объема лекарственной терапии соответственно динамике процесса.
Антидотная терапия этанолом: внутривенная инфузия 10% этанола (на изотоническом растворе хлорида натрия) первоначально в дозе 10 мл/кг, а затем – 0,15 мл/кг-час. Проведение гемодиализа (во время диализа следует использовать двойную поддерживающую дозу. Титровать до достижения концентрации этанола в плазме крови 1 г/л (22 ммоль/л). Коррекция КОС, системной гемодинамики; гепатопротективная терапия.

3. Ответ по ОЗОО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

В приемное отделение городской многопрофильной больницы бригадой СМП доставлена пациентка Б., 18 лет, с явлениями тошноты, слабости и умеренными «болями в желудке».
Из анамнеза: После ссоры с родителями (примерно за 40 минут до приезда бригады СМП) проглотила около 40 таблеток из домашней аптечки, среди которых были цитрамон (10 табл.), седальгин (8 табл.) и парацетамол (10 табл.). Лечение на догоспитальном этапе не проводилось.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Зрачки нормальной величины, с живой реакцией на свет. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Дыхание ритмичное, 16 в 1 мин. При аускультации: в легких выслушивается чистое везикулярное дыхание; тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 84 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень пальпируется у края реберной дуги.


Результаты обследования:

ОАК: эритр. = 3,5х1012/л, Hb = 120 г/л, цв. пок. = 0,90. Лейкоциты = 5,8 х 109/л.
ОАМ: цвет – интенсивно желтый, уд. плотность = 1023, реакция – кислая, белок = 0,23, сахар – отсутствует, лейкоциты = 8-12 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 92 в минуту.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: Корни легких структурны, синусы свободные, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычно, наддиафрагмальное пространство свободно с обеих сторон. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Биохимические исследования крови: сахар = 4,8 ммоль/л, амилаза = 28 ед. (по Вольгемуту), билирубин = 14,1 мкмоль/л, мочевина = 3,7 ммоль/л. Общий белок = 72 г/л.
Анализ газов и кислотно-основного состояния артериальной крови: Рh = 7,28; ВЕ = -8,3; НСО3=17,4; рО2 = 87 мм рт.ст.; рСО2 = 28 мм рт.ст.
Токсикологическое исследование: через 4 часа с момента приема препаратов содержание парацетамола в крови = 135 мкг/мл.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие действия врача будут подвергнуты контролю экспертами страховых медицинских организаций? Каков порядок оказания медицинской помощи при отсутствии страхового полиса?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование: «Острое отравление парацетамолом. Острая эффективная суицидальная реакция».
Обоснование диагноза основного заболевания: Прием парацетамола спровоцирован ссорой в семье. Появление тошноты, рвоты слабости свидетельствует о приеме парацетамола. Желудок на догоспитальном этапе не промыт, что в последующем может сказаться на течении химической болезни (развития острой печеночной недостаточности).
Для верификации диагноза необходимо:
провести токсикометрическое исследование (содержание яда в крови и моче). Обнаружение парацетамола в крови в токсических концентрациях свыше 300 мкг/мл однозначно будет свидетельствовать о тяжелом течении отравления с развитием острой печеночной недостаточности, которая может быть подтверждена исследованием уровня билирубина, печеночноспецифических ферментов (АлАТ, ГГТП) в динамике, а также аммиака.
исследование кислотного основного состояния, т.к. ожидается тяжелый метаболический ацидоз.
Обязательна консультация токсикологом.

Исходя из условий задачи и диагноза, необходима госпитализация в ПИТ, ОРИТ, но лучше – в токсикологический центр. Должны быть проведены следующие неотложные лечебные мероприятия: промывание желудка с сорбентом, введение специфического антидота (ацетилцистеин – 150 мг/кг в 200 мл 5% р-ра декстрозы в/в капельно в течение 15 мин., затем – 50 мг/кг на 500 мл. 5% р-ра декстрозы в течение 4 часов, затем – 100 мг/кг в 1 л 5% декстрозы в течение 16 час.), инфузионная детоксикация с применением коллоидов, коррекция гопогликемии и КОС, контроль МНО и креатинина, гепатопротективная терапия; при наличии возможностей - проведение гемодиализа. Профилактика стрессорных язв желудка назначением сукралфата внутрь (или введением через желудочный зонд) по 1,0 каждые 6 часов.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больной С., 48 лет, токарь машиностроительного завода, доставлен бригадой СМП в приемный покой городской многопрофильной больницы в бессознательном состоянии, с резким запахом алкоголя изо рта.
Из анамнеза: Был обнаружен дома женой (возвратилась после суточного дежурства) без сознания, лежащим на полу; лицо и одежда были перепачканы рвотными массами, дыхание хриплое. На столе и подоконнике стояли три пустые водочные бутылки. В течение десяти лет злоупотребляет алкоголем, в последнее время стали отмечаться 3-5 дневные запои. Появились проблемы, связанные с появлением на работе в нетрезвом виде, скандалы в семье на почве пьянства.
Объективно: Состояние тяжелое. Контакт с больным отсутствует. Конституция гиперстеническая. Рост = 165 см, вес = 85 кг. Кожные покровы бледные, мраморной окраски. Выражен гипергидроз. Цианоз лица, акроцианоз. Температура тела = 35,30С. Зрачки сужены, инъекция склер. Реакция на болевые раздражители отсутствует. Отсутствуют корнеальные, зрачковые и сухожильные рефлексы. Мышечный тонус снижен. Дыхание шумное, неритмичное. ЧД = 10 в 1 минуту. В легких: в задне-нижних отделах справа дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 120 в 1 мин. АД = 90/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой. В ротовой полости остатки рвотных масс. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.


Результаты обследования:

ОАК: эритр. = 3,5х1012/л, Hb = 120 г/л, цв. пок. = 0,90. Лейкоциты = 9,8х109/л.
ОАМ: цвет – интенсивно желтый, уд. плотность = 1023, реакция – кислая, белок = 0,23, сахар – отсутствует, лейкоциты = 8-12 в п/зр.
Биохимические исследования крови: сахар = 1,8 ммоль/л.
ЭКГ: Ритм неправильный, 120 в 1 мин., частые политопные экстрасистолы, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких структурны, синусы свободные, в нижней доле правого легкого – нечеткая размытая очаговая тень около 3-4 см в диаметре. Тень средостения не расширена.
Токсикологическое исследование: содержание алкоголя в крови – 4,3 г/л, в моче – 7,1 г/л. Других психоактивных веществ не обнаружено.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по пост-госпитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы острых отравлений в России, Свердловской области, основные факторы риска, приоритетные виды и меры профилактики.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Острая алкогольная интоксикация. Асфиксия рвотными массами. Алкоголизм».
Обоснование диагноза основного заболевания: Характерный анамнез, внешний вид и антураж квартиры пациента соответствуют отравлению этанолом. Клиника (бессознательное состояние, резкий запах алкоголя изо рта) указывают на вероятность отравления этанолом. Характеристика, данная больному женой, свидетельствует о длительном алкогольном анамнезе и сформированной клинике алкоголизма.
Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: токсикохимическое обнаружение этанола в моче методами тонкослойной хроматографии, газовой хроматографией с масспектрометрией или высокоэффективной жидкостной хроматографией. Показана консультация токсикологом.
2. Госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (желательно в токсикологическое отделение) для выполнения необходимого мониторинга ритма сердца и системной гемодинамики, а также для оптимизации объема лекарственной терапии соответственно динамике процесса. Промывать желудок следует через зонд после интубации и санации трахеобронхиального дерева. Антидота нет. Назначается инфузионная терапия (Sol.Glucosae 5% - 400,0 ml), включающая большие дозы витаминов (никотиновая кислота 1% - 10,0 мл., В1 5% – 10,0 мл, С 5% – 10,0) и препараты калия (панангин, поляризующая смесь).

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Бригадой СМП из дома в реанимационное отделение городской больницы доставлена больная А., 18 лет, в бессознательном состоянии.
Из анамнеза: Со слов родственников известно, что накануне вечером в семье была ссора, а утром больная была обнаружена в постели в бессознательном состоянии. Больная раньше ничем не болела. В семье есть младший брат, болеющий эпилепсией.
Объективно: Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, слизистые бледно-розовые. Зрачки D=S, сужены, с вялой реакцией на свет. Реакция на боль есть, но слабая, тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены, глоточный рефлекс сохранен, в полости рта умеренное количество слизи. При аускультации: над всеми легочными полями выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 110/60 мм рт. ст. Пульс удовлетворительных качеств, 92 в 1 мин. Живот мягкий на пальпацию не реагирует, на внутренней поверхности голени на фоне гиперемии кожных покровов несколько булл с желтоватой жидкостью.


Результаты обследования:

ОАК: эритр. = 4,8*1012/л, Hb = 160 г/л, Нt = 45%. Лейкоциты = 5,6*109/л, баз. - 0, эоз. – 3%, пал. – 6%, сегм. – 69%, лимфоц. – 20%, мон. = 4%. СОЭ = 18 мм/ч.
ЭКГ: Ритм синусовый.ЧСС = 112 в 1 мин.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: Корни легких структурны, синусы свободные, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычно, наддиафрагмальное пространство свободно с обеих сторон. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Биохимические исследования крови: сахар = 3,6 ммоль/л, амилаза = 69 ед. (по Вольгемуту), билирубин = 12,9 мкмоль/л, мочевина = 3,5 ммоль/л. Общий белок = 74 г/л.
Анализ газов и кислотно-основного состояния артериальной крови: Рh = 7,23; ВЕ = -15,2; НСО3 = 13,8; рО2 = 62 мм рт.ст.; рСО2 = 26 мм рт.ст.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие действия врача будут подвергнуты контролю экспертами страховых медицинских организаций? Каков порядок оказания медицинской помощи при отсутствии страхового полиса?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Острое отравление производными барбитуровой кислоты (фенобарбитал). Коматозное состояние II Б ст. Острая эффективная суицидальная реакция».
Для верификации диагноза требуется проведение тонкослойной хроматографии на психотропные препараты, в случаи обнаружения производных барбитуровой кислоты – количественное определение фенобарбитала в крови и моче. Консультация токсикологом.

2. Неотложные лечебные мероприятия: госпитализация в токсикологический центр, промывание желудка, сосудистый доступ и проведение инфузионной терапии.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

8. ТРАВМАТОЛОГИЯ + ОЗЗО


НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной М., 34 лет, менеджер, поступил в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на резкие, интенсивные боли в правом коленном суставе, невозможность полного сгибания и разгибания в правом коленном суставе.
Из анамнеза: Травма получена 1 час тому назад при игре в футбол. При фиксированной правой стопе больной резко развернул корпус влево, ударив по мячу. Испытал резкую боль, хруст в коленном суставе. Самостоятельно передвигаться не мог. Машиной СМП доставлен в травматологическое отделение. Не шинирован.
Объективно: состояние удовлетворительное, слегка возбуждён. ЧД = 17 в 1 мин. Температура тела = 36,4оС. Рост = 185 см. Вес = 70 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.
Ось нижней конечности сохранена, определяется изменение контуров коленного сустава за счет отека, особенно в области верхнего заворота, экхимоз в области травмы. При пальпации – боль по внутренней поверхности сустава. Положителен симптом «баллотирующего надколенника». Относительная длина конечности и абсолютная длина сегментов сохранены. Активные движения невозможны из-за боли, пассивные движения – разгибание = 160є, сгибание = 90є.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; Цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.
ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок - отрицат., сахар - отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. RIRIII.
Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.
Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций? Каково значение медико-экономических стандартов при оказании медицинской помощи?



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование: «Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава».
Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы - при фиксированной правой стопе больной резко развернул корпус влево, хруст в коленном суставе, невозможность самостоятельного передвижения, отек коленного сустава, наличие синовиита – положительный симптом баллотирующего надколенника, отсутствие активных и ограничение пассивных движений.
Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Рентгенография правого коленного сустава в прямой и боковой проекции – для исключения внутрисуставного перелома бедренной или большеберцовой кости.
Компьютерная (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ) правого коленного сустава – для определения вида повреждения мениска (полное или частичное) и его локализации (передний или задний рог).

2. Госпитализация больного в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
а) На догоспитальном этапе – шинирование конечности.
б) На госпитальном этапе:
Пункция правого коленного сустава – для его декомпрессии, промывания физ. раствором, раствором Новокаина 0,25%;
Фиксация коленного сустава гипсовой повязкой или брейсом – в положении сгибания в коленном суставе под углом 160 градусов, в голеностопном – под углом 90 градусов, с захватом бедра до средней трети, стопы до кончиков пальцев;
Холод местно – пузырь со льдом на область коленного сустава по внутренней поверхности;
Первые сутки постельный режим – для застывания гипсовой повязки и с целью полного отсутствия нагрузки на конечность, затем ходьба на 2 костылях без нагрузки до 3 недель;
Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.
При наличии полного разрыва мениска по результатам КТ или МРТ, блокаде коленного сустава показано оперативное лечение – миниартротомия или артроскопия с резекцией поврежденного мениска.

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2


Больной Ф., 64 лет, врач, поступил в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при попытках сесть и произвести наклоны вперед и назад.
Из анамнеза: Травма получена 2 дня тому назад при падении с крыши дома. Пациент красил крышу, поскользнулся, упал с высоты 5 метров на выпрямленные нижние конечности, резко наклонился вперед, затем упал на спину. Испытал интенсивную боль в спине, самостоятельно встал и добрался домой. В течение двух дней пытался купировать болевой синдром анальгином, теплом местно – без эффекта. Машиной СМП доставлен в травматологическое отделение.
Объективно: состояние удовлетворительное, слегка возбуждён. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,4оС. Рост = 170 см. Вес = 82 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.
Положение вынужденное, не сидит. Сглажен переходный отдел позвоночника, напряжены длиннейшие мышцы спины. При пальпации – боль в проекции остистого отростка L3 и в паравертебральных точках. Осевая нагрузка усиливает боли. Ограничена подвижность в поясничном отделе позвоночника. Неврологических симптомов нет.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.
ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд.плотность =1015, реакция – слабо кислая, белок - отрицат., сахар - отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. R1R111.
Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.
Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены? Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Компрессионный сгибательный перелом L3».
Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы - падение с высоты с резким сгибанием, выраженный болевой синдром, отсутствие возможности сидеть из-за боли, боли при пальпации остистого отростка сломанного позвонка, ограничение активных и ограничение пассивных движений в позвоночнике.
Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции – для подтверждения клинического диагноза, определения степени клиновидной деформации позвонка.
Компьютерная (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника – для определения степени вертебро-медуллярного конфликта (ВМК), определения повреждения связочного аппарата и межпозвонкового диска.

2. Госпитализация больного в стационар (в травматологическое или нейрохирургическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения. Показания для консервативного лечения – компрессионный перелом 1 степени компрессии, стабильный характер перелома. В этом случае будет назначен постельный режим до 4-6 недель, затем активизация пациента в корсете с 3 точками опоры – грудина, симфиз, поясничный лордоз. Показание для оперативного лечения – оскольчатый и нестабильный характер перелома, ВМК 2-4 степени, неврологическая симптоматика. Необходимо проведение операции на основании нейро-ортопедического подхода: устранения сдавления спинного мозга, выполнение переднего, бокового или заднего спондилодеза.
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Строгий постельный режим на ровном и жестком основании с валиком под поясничным отделом позвоночника – необходима стабилизация поврежденного позвонка для профилактики смещения отломков, прекращения болевого синдрома в покое. Валик используется для проведения постепенной реклинации позвонка;
Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток;
Сосудистая и витаминотерапия – кавинтон, трентал, троксевазин, вит. группы В по общей схеме.
Осмотр неврологом на предмет выявления неврологической симптоматики.

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3


Больная Ш., 30 лет, бухгалтер, поступила в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в нижней трети правого предплечья, невозможность движений в правом лучезапястном суставе.
Из анамнеза: Травма получена 1 час тому назад при падении на улице, с упором на правую верхнюю конечность - на ладонь. Самостоятельно обратилась в травматологическое отделение.
Объективно: состояние удовлетворительное. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,4оС. Рост = 160 см. Вес = 80 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.
Положение конечности вынужденное. Больная фиксирует поврежденную конечность здоровой. При осмотре ось конечности изменена за счет штыкообразной деформации в нижней трети предплечья. Определяется патологическая подвижность.и крепитация в нижней трети правого предплечья. Относительная длина верхней конечности и абсолютная длина предплечья с поврежденной стороны изменены (- 2 см). Активные и пассивные движения невозможны из-за боли. Неврологических симптомов нет.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%. СОЭ = 10 мм/ч.
ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок-отрицат., сахар-отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. RIRIII.
Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.
Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту. Какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области, государственные программы совершенствования медицинской помощи больным с травмами.



ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Разгибательный перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости (перлом луча в типичном месте, перелом Коллеса)».
Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы - падение с упором на правую верхнюю конечность на ладонь, вынужденное положение конечности (больная фиксирует поврежденную конечность здоровой), штыкообразная деформации, патологическая подвижность.и крепитация в нижней трети правого предплечья, укорочение относительной длины верхней конечности и абсолютная длины предплечья с поврежденной стороны изменены на 2 см, отсутствие активных и ограничение пассивных движений в лучезапястном суставе.
Для подтверждения клинического диагноза, локализации повреждения необходимо выполнить рентгенографию правого предплечья с захватом лучезапястного сустава в прямой и боковой проекции.

2. Госпитализация больной в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Обезболивание места перелома раствором Новокаина 0,5% - 40 мл;
Закрытая ручная репозиция – после обезболивания пациент усаживается за стол со свисающей кисть, под область лучезапястного сустава подкладывается валик. Ассистент хирурга дает противотягу за локтевой сустав, а хирург производит репозицию, состоящую из 3 приемов – тракции, сгибания, радиарной девиации кисти.
Фиксация верхней конечности гипсовой повязкой или брейсом – в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов, с захватом плеча до средней трети, в лучезапястном суставе – в положении репозиции;
Холод местно – пузырь со льдом на область перелома;
Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4


Больная Е., 30 лет, домохозяйка, поступила в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в тазовых костях, невозможность передвижения из-за болей в тазовых костях и лонном сочленении, нарушении походки по типу хромоты.
Из анамнеза: Больной считает себя с момента родов, состоявшихся 2 дня тому назад. Направлена на консультацию в травматологическое отделение.
Объективно: состояние удовлетворительное, ЧД = 17 в 1 мин. Температура тела = 36,7оС. Рост = 171 см. Вес = 72 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, стрии. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.
Визуально область таза не изменена. При пальпации боли в проекции лонного сочленения, положительны симптомы на сведение и разведение крыльев таза. Относительная длина сегментов нижней конечности равны. Активные и пассивные движения в тазобедренных суставах сохранены. Неврологических симптомов нет.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л; баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.
ОАМ: цвет-сол.-желтый, уд. плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок - отрицат., сахар - отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. RIRIII.
Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.
Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены? Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Разрыв лонного сочленения».
Обоснование диагноза основного заболевания: жалобы на боли в тазовых костях, невозможность передвижения из-за болей в тазовых костях и лонном сочленении, нарушении походки по типу хромоты, механизм травмы - роды, наличие болей в проекции лонного сочленения, положительны симптомы на сведение и разведение крыльев таза (симптомы Ларрея и Вернея).
Для подтверждения клинического диагноза необходимо выполнить рентгенографию таза в прямой проекции.

2. Госпитализация больной в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
а) на догоспитальном этапе – шинирование конечности.
б) на госпитальном этапе:
Постельный режим в гамаке на 4 недели;
Обезболивание (при отсутствии грудного вскармливания) – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал (по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток).
После активизации пациентке показана ходьба с 2 костылями для разгрузки тазового кольца.

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная У., 79 лет, домохозяйка, поступила в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, невозможность передвижения.
Из анамнеза: Упала на улице 2 часа тому назад. Самостоятельно встать и передвигаться не могла. Машиной СМП доставлена в травматологическое отделение.
Объективно: состояние удовлетворительное. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,8оС. Рост = 167 см. Вес = 70 кг. Легкие - дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, приглушены, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.
Ось конечности изменена за счет наружной ротации правого бедра. При пальпации – резкие боли в проекции тазобедренного сустава. Определяется укорочение относительной длины нижней конечности на 1 см. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. Неврологических симптомов нет.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; цв.пок. = 0,9; лейкоциты = 5,0*109/л баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.
ОАМ: цвет-сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок - отрицат., сахар - отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. RIRIII.
Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.
Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке. Какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и организацию системы оказания травматологической медицинской помощи.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Перелом шейки правого бедра».
Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы - падение с отсутствием возможности самостоятельно подняться и передвигаться, наружная ротация правого бедра, при пальпации – резкие боли в проекции тазобедренного сустава, укорочение относительной длины нижней конечности на 1 см, отсутствие активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе из-за боли.
Для подтверждения клинического диагноза необходимо выполнить рентгенографию правого бедра с тазобедренным суставом в прямой и боковой проекции.
Учитывая возраст больной, необходима консультация терапевта (рекомендации для профилактики обострения имеющейся хронической патологии, исключение противопоказаний для операции эндопротезирования сустава).

2. Госпитализация больной в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения.
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
а) На догоспитальном этапе – шинирование конечности.
б) На госпитальном этапе:
Фиксация нижней конечности деротационной гипсовой повязкой;
Строгий постельный режим;
Холод местно – пузырь со льдом на область тазобедренного сустава по наружной поверхности;
Обезболивание – нестероидные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.
При отсутствии соматических противопоказаний - оперативное лечение (эндопротезирование тазобедренного сустава).

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.





9. РЕАНИМАТОЛОГИЯ + ОЗЗО


НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной Б., 64 лет, служащий, находится на стационарном лечении в урологическом отделении с мочекаменной болезнью. Утром при попытке встать с постели больной внезапно почувствовал себя плохо, потерял сознание, упал. Персоналом отделения пациент был уложен на кровать, после чего пришел в сознание. Жалобы на головокружение, дискомфорт в области грудной клетки, резкую нехватку воздуха.
Из анамнеза: 5 дней назад выполнена операция: литотрипсия камня мочеточника, чрезкожная нефростомия. Больной находился на постельном режиме.
Объективно: состояние больного крайне тяжелое, в сознании, дезориентирован, беспокоен. Кожа диффузно цианотична с «мраморностью», отеков нет. Поверхностные вены шеи набухшие. Аускультативно в легких дыхание жесткое во всех отделах, хрипов нет. ЧД = 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией. АД = 65/30 мм рт. ст. ЧСС = 112 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: эритр. = 4,3 х 1012/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 8,3 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 5%, сегм. = 68%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 16 мм/час.
ОАМ: цвет – сол.-желт., уд.вес = 1015, реакц. – кислая, белок = 0,33 г/л, сахар – отриц., эпит. плоский – 12-15 в п/зр, эритр. = 5-7 в п/зр., лейкоц. = 15-20 в п/зр., ураты = (+++).
Биохимическое исследование крови: глюкоза = 4,7 ммоль/л, билирубин общ. = 12,3 мкмоль/л, билирубин прямой = 4,3 мкмоль/л, АЛТ = 23 МЕ/л, АСТ = 16 МЕ/л, мочевина = 6,2 ммоль/л, креатинин = 82 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 76%.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Тромбоэмболия в систему легочной артерии - ТЭЛА».
Обоснование диагноза основного заболевания: Внезапность возникновения, спровоцированная минимальной физической нагрузкой (попытка встать с постели), обусловлена отрывом тромба, вероятнее всего из системы глубоких вен нижних конечностей и развитием клинической картины обструктивного шока. Признаки острой дыхательной недостаточности обусловлены нарушением вентиляционно-перфузионных отношений в легких вследствие обструкции в системе легочной артерии, рефлекторным артериолоспазмом и развитием гипоксии тяжелой степени (диффузный цианоз). Острая сердечно-сосудистая недостаточность обусловлена резким увеличение конечного диастолического объема (КДО) и давления в правых отделах сердца и в системе полых вен (набухание шейных вен). Формированию тромбоза глубоких вен нижних конечностей способствовали: длительная гиподинамия (постельный режим), а также закономерные изменения в системе гемостаза, обусловленные хирургическим вмешательством (гиперкоагуляция).
Похожая клиническая картина может быть обусловлена кардиогенным шоком, вследствие инфаркта миокарда (внезапность возникновения, резкая боль в грудной клетке). В отличие от ТЭЛА чаще протекает по типу левожелудочковой недостаточности, но может быть и следствием инфаркта правого желудочка, что затрудняет дифференциальную диагностику. Клиническая картина обусловленной нарушением сократительной способности миокарда и формированием синдрома малого выброса. Характеризуется повышением КДО и давления в левых отделах сердца с последующим увеличением гидростатического давления в легочных капиллярах и формированием интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких.
Для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза и риска необходимо выполнить следующие исследования:
ЭКГ - имеет принципиально разные признаки (например, P-pulmonale при ТЭЛА и подъем сегмента ST при инфаркте миокарда)
R-графию органов грудной клетки - для визуализации рентгенологических признаков ТЭЛА.
Исследование динамики биохимических маркеров некроза миокарда в течение ближайших 12 часов: тропонин, креатинфосфокиназа (КФК), МВ-фракция КФК.
УЗИ сердца - для определения параметров центральной гемодинамики, функционального состояния камер сердца и центральных сосудов, а также сократительной способности миокарда.
УЗДГ вен нижних конечностей - для определения источника тромбоза, проходимости и состояния клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен.
Исследование гемостазиограммы - для определения коагуляционного потенциала крови, состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

2. Неотложные мероприятия должны включать:
Ингаляция увлажненного 100% кислорода.
Катетеризация периферической или центральной вены.
Гепарин 5 тыс. ед. в/в болюсно, затем - постоянная инфузия через дозатор со скоростью 1 тыс. ед/час.
Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрия.
В случае прогрессивного ухудшения состояния (массивная ТЭЛА) проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.
Перевод в отделение реанимации.
Тактика дальнейшего лечения заключается в гепаринотерапии нефракционированным либо низкомолекулярным гепарином (клексан, фраксипарин) в лечебной дозировке. В дальнейшем перевод на непрямые антикоагулянты. Эластическая компрессия нижних конечностей. Контроль состояния глубоких вен нижних конечностей (УЗДГ), при необходимости решение вопроса о хирургическом лечении (установка кава-фильтров).
Меры профилактики включают:
Оценку степени риска тромбообразования в предоперационном периоде.
Предоперационную плановую гепаринопрофилактику.
Послеоперационное назначение нефракционированного или, предпочтительнее, низкомолекулярного гепарина в профилактических дозировках.
Эластическая компрессия нижних конечностей в течение всего периоперационного периода.
Ранняя активизация пациента, гимнастика нижних конечностей при постельном режиме.

3. Ответы по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2


Больная К., 45 лет, продавец промышленных товаров, находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с нижнедолевой правосторонней пневмонией. При внутривенном введении цефтриаксона у больной появилось головокружение, слабость, тошнота, чувство жара, нехватки воздуха.
Из анамнеза: Страдает пищевой полиаллергией, экземой.
Объективно: состояние больной тяжелое, в сознании, возбуждена. Акроцианоз. Кожные покровы гиперемированы, на лице, груди и верхних конечностях папулезно-уртикарная сыпь, диметр папул от 0,5 до 1,5 см. Температура тела 37,8° С. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижнебоковых отделах справа, сухие хрипы. ЧД = 28 – 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 70/50 мм рт. ст. ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.


Результаты стационарного обследования:

ОАК: эритр. = 3,8 х 1012/л., Hb = 116 г/л, Ht = 29 %. Лейкоц. = 13,7 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 5%, юные = 2%, палочкоядерные = 8%, сегм. = 54%, лимф. = 23%, моноц. = 7%. СОЭ = 28 мм/час.
ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. вес = 1010, реакция – слабо-кислая, белок - отриц, сахар – отриц., эпит. плос. = 1-2 в п/зр, эритр. – отриц., лейкоц. = 2-3 в п/зр., соли не обнаружены.
Биохимическое исследование крови: глюкоза = 5,3 ммоль/л, билирубин общий = 16 мкмоль/л, билирубин прямой = 3 мкмоль/л, АЛТ = 25 МЕ/л, АСТ = 18 МЕ/л, мочевина = 5,3 ммоль/л, креатинин = 65 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 89%.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: «Анафилактический шок».
Обоснование диагноза: Внезапность развития, связанная с введением лекарственного препарата. Быстрое развитие уртикарной сыпи. Неблагополучный аллергоанамнез, изменения в ОАК – эозинофилия. Шоковое состояние обусловлено развитием сосудистого коллапса (головокружение, слабость, тошнота), вследствие вазодилатации, перераспределения и относительного уменьшения объема циркулирующей крови. Признаки дыхательной недостаточности обусловлены развитием циркуляторной гипоксии, а также обструкцией дыхательных путей вследствие аллергического отека, которая усугубляется наличием воспалительного отека и секрета (основное заболевание – пневмония).
Для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза и риска необходимо выполнить следующие исследования: срочная консультация анестезиолога-реаниматолога и перевод в реанимационное отделение. В дальнейшем, после стабилизации состояния, целесообразно назначить консультацию аллерголога и иммунолога, исследование аллергологического статуса.

2. Неотложные мероприятия должны включать:
Ингаляция увлажненного 100% кислорода, оценка проходимости дыхательных путей.
Катетеризация периферической вены.
Струйное в/в вливание кристаллоидных растворов (физиологический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 2-3 л.
Болюсное введение адреналина 1мл. 0,1% раствора в 10-20 мл. физ. раствора с целью уменьшения отека дыхательных путей и нормализации сосудистого тонуса.
Системные глюкокортикостероиды (ГКС) в/в, в дозе не менее 90 – 120 мг преднизолона или 12 – 16 мг дексаметазона.
Тактика дальнейшего лечения должна включать:
Ингаляция
·-миметиков короткого действия (сальбутамол) или комбинированных с холинолитиками препаратов (фенотерол/ипратропи-ум бромид) с помощью небулайзера.
Курс терапии ГКС (парентерально, затем per os и ингаляционно).
Антигистаминные препараты.
Меры профилактики:
Проведение накожной скарификационной пробы перед введением антибиотика у пациентки с неблагополучным аллергоанамнезом.
Каждому в/в введение препарата должна предшествовать биологическая проба.
Проведение аллергопроб в специализированном аллергоцентре.

3. Ответы по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3


Больная Д., 68 лет, пенсионерка, поступила в приемный покой терапевтического стационара с жалобами на затрудненное дыхание, одышку, сухой кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты.
Из анамнеза: Больна в течение 2 дней, когда появилась головная боль, обильные выделения из носа, слезотечение, озноб, миалгии, кашель. В течение 2-х дней одышка прогрессивно нарастала, появился затрудненный выдох, больная принимала сальбутамол от 6 до 10 ингаляций в день, после которых чувствовала временное облегчение.
Объективно: Состояние больной тяжелое, в сознании, сидит, но возбуждена. Лицо гиперемировано, выраженный акроцианоз. Дыхание шумное, с затрудненным выдохом и участием вспомогательной мускулатуры и дистанционными свистящими хрипами. ЧД = 28 – 32 в 1 мин. Аускультативно: дыхание жесткое, умеренно ослаблено во всех отделах, проводится равномерно, выслушивается масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД = 160/110 мм рт. ст., ЧСС = 116 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 5,2 х 1012/л., Hb = 158 г/л. Ht = 43%. Лейкоц. = 9,8 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 5%, палоч. = 5%, сегм. = 60%, лимф. = 22%, моноц. = 7%. СОЭ = 18 мм /час.
ОАМ: цвет – сол. желт., уд.вес = 1012, реакц. – кислая, белок = 0,66 г/л, сахар – отриц., эпит. плоский = 3-5 в п/зр, эритр. – не обнаружены, лейкоц. = 3-5 в п/зр., соли не обнаружены
Биохимическое исследование крови: глюкоза = 5,6 ммоль/л, билирубин общ = 18 мкмоль/л, билирубин прямой = 5,2 мкмоль/л, АЛТ = 32 МЕ/л, АСТ = 28 МЕ/л, мочевина = 9,3 м.моль/л, креатинин = 108 мкмоль/л. Общ. белок = 70 г/л.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 92 %.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: «Затянувшийся приступ бронхиальной астмы».
Обоснование диагноза: Постепенное нарастание признаков дыхательной недостаточности в течение 2 дней, на фоне острой респираторной инфекции, которая послужила провоцирующим фактором в развитие приступа. Формирование частичной рефрактерности рецепторов к
·-миметикам короткого действия (увеличение частоты приема с 6 до 10 ингаляций и высокая суточная дозировка сальбутомола приносит лишь временное облегчение). Эозинофилия свидетельствует об активной иммунной реакции, характерной для экзогенной или атопической бронхиальной астмы.
Для дифференциальной диагностики с астматическим статусом (отличается от приступа формированием рефрактерности
·-адренорецеп-торов к препаратам первого ряда (сальбутамол), пневмонией (острая респираторная инфекция, послужившая началом заболевания, не позволяет исключить дальнейшее развитие бактериального бронхита и пневмонии с развитием критической бронхообструкции), хронической застойной сердечной недостаточностью (может иметь схожую клиническую картину; признаки дыхательной недостаточности будут обусловлены наличием гипертензии в малом круге кровообращения вследствие снижения сократительной способности миокарда, а также развитием циркуляторной гипоксии. ОРЗ в этом случае будет играть роль фактора провоцирующего и усугубляющего течение ХСН. Возраст пациентки и наличие признаков артериальной гипертензии не позволяют исключить ХСН) и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:
Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлуометрия), для определения степени обструкции дыхательных путей. Исследование необходимо выполнить сразу при поступлении больного в стационар, а также после проведения неотложной терапии (как критерий эффективности проведенной терапии).
Пульсоксиметрия - необходим постоянный мониторинг SpO2.
Ренгенография органов грудной клетки, позволит диагностировать пневмонию, а также поможет выявить признаки бронхиальной астмы (гипервоздушность и участки ателектазирования).
Исследования газового состава крови и КЩС - могут выявить характерные для тяжелого приступа БА нарушения: гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз.
Необходимы консультации:
Пульмонологом
Реаниматологом (т.к. имеется выраженное нарушение витальной функции – ДН II ст. и риск ухудшения состояния пациента в течение ближайших 24 часов).

2. Показана госпитализация в палату интенсивной терапии пульмонологического отделения либо в отделение реанимации.
Неотложные мероприятия должны включать:
Ингаляцию увлажненного 100% кислорода, оценка степени бронхообструкции, катетеризация периферической вены.
Использование бронходилататоров через небулайзер;
·-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), ингаляционные холинолитики (ипратроприум бромид), комбинированные препараты (беродуал)
Системные ГКС в ударной дозе внутривенно (преднизолон 1 – 1,5 мг. на килограмм массы тела, но не менее 90 – 120 мг, дексаметазон в эквивалентной дозировке).
При прогрессивном ухудшении состояния и развитии астматического статуса в/в капельно: адреналин 0,1% - 1 мг, атропин 0,1 % - 1 мг (не более 3 мг), эуфиллин 2,4 % - 240 мг.
Решить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

3. Ответы по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

В приемное отделение ЦРБ бригадой «Скорой медицинской помощи» с лестничной площадки жилого дома доставлена без сознания больная М., 26 лет, неработающая.
Из анамнеза: Соседи, вызвавшие бригаду, сообщили, что женщина была обнаружена у дверей квартиры, является социально неблагополучной, злоупотребляет алкоголем, живет одна.
Объективно: состояние тяжелое, на внешние раздражители и боль не реагирует, кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Изо рта запах алкоголя и ацетона. Дыхание поверхностное, жесткое, равномерно проводящееся во все отделы. ЧД = 24–26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, выслушиваются единичные экстрасистолы. АД = 100/60 мм рт. ст., ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги. Катетером получено 50 мл концентрированной мочи.


Результаты лабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 4,3 х 1012/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 10,3 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 7%, сегм. = 66%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 11 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза = 19,7 ммоль/л, билирубин общий = 27 мкмоль/л, прямой – 7 мкмоль/л, АЛТ = 52 МЕ/л, АСТ = 49 МЕ/л, амилаза = 100 МЕ/л, креатинин = 116 мкмоль/л, мочевина – 11,2 ммоль/л. Общий белок = 63 г/л.
КЩС: pH – 7,29, PaO2 = 86 мм рт. ст. PaCO2 = 30 мм рт. ст. SpO2 = 92%. HCO3– = 18 мэкв/л, BE = 7.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: «Сахарный диабет I типа, манифестировавшийся кетоацидотической комой. Диабетическая кардиопатия, экстрасистолическая аритмия».
Обоснование диагноза: В подавляющем большинстве случаев гиперосмолярная кетоацидотическая кома развивается при сахарном диабете 1 типа. Клиническими данными, свидетельствующими в пользу данного диагноза, являются: запах ацетона изо рта, признаки тяжелой дегидратации (сухие слизистые, олигоурия), одышка, которую можно интерпретировать как компенсаторную реакцию на метаболический ацидоз. Лабораторные данные подтверждают наличие гипергликемии и метаболического ацидоза. Повышенный уровень мочевины при нормальном уровне креатинина (ближе к верхней границе нормы) подтверждают тяжелую дегидратацию.
Уровень сознания соответствует глубокой коме, так как больная не реагирует даже на болевые раздражители.
Для дифференциальной диагностики с алкогольной комой (нарушение сознания может быть вызвано как диабетическим кетоацидозом (ДКА), так и алкогольной интоксикацией (известно, что больная злоупотребляет алкоголем). Само по себе употребление алкоголя может быть причиной развития ДКА), с острым «отечным» панкреатитом (возможно умеренное повышение уровня амилазы сыворотки крови и уровня печеночных ферментов. Однако это может проявлением хр. алкоголизма с алкогольным поражением печени и поджелудочной железы. Все это, в свою очередь, может быть непосредственной причиной развития ДКА) и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:
Исследование электролитов сыворотки крови. Нарушение уровня калия и натрия в сыворотке крови характерны для ДКА. На разных стадиях нарушения этих электролитов могут носить разнонаправленный характер. Необходим постоянный мониторинг ионограммы (каждые 2 часа).
ОАМ: наличие кетоновых (ацетоновых) тел может подтвердить диагноз ДКА. Однако как критерий эффективности терапии ДКА этот показатель является малоинформативным.
ЭКГ: для верификации характера аритмии.
УЗИ органов брюшной полости - для исключения хирургической патологии.
Бактериологическое исследование мочи и крови. В ОАК отмечаются лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии инфекционного очага – вероятной причины ДКА. Между тем, лейкоцитоз может быть следствием и самого кетоацидоза.
Рентгенография органов грудной клетки для исключения пневмонии, туберкулеза (больная социально неблагополучная).
Пульсоксиметрия: необходим постоянный мониторинг SpO2
Токсикологическое исследование крови - для определения уровня содержания алкоголя и его суррогатов, в частности - метанола, а также некоторых лекарственных веществ (седативные, наркотические анальгетики и др.).
Консультации реаниматологом и терапевтом (эндокринологом) и хирургом.

2. Тактика неотложных и лечебных мероприятий.
Ингаляция 100% кислорода, решение вопроса о переводе больной на ИВЛ.
Катетеризация центральной вены, измерение ЦВД.
Срочная регидратация, мониторинг ЦВД.
Цель инфузионной терапии – регидратация, восстановление электролитного и кислотно-основного состояния крови. Регидратация проводится растворами кристаллоидов. Оптимальными являются раствор Рингера или физиологический раствор натрия хлорида. Первые 1,5 – 2 литра жидкости вводят струйно, затем инфузионную терапию продолжают до нормализации ОЦК. В первые сутки объем инфузии может достигать 5 – 12 литров. Ориентируются на показатель ЦВД. После достижения нормоволемии (ЦВД не ниже 6 см. вод. ст.) объем инфузионной терапии рассчитывают по общим правилам. При гипернатриемии целесообразно вводить гипотонический 0,45% раствор NaCl. Для профилактики и устранения дефицита калия вводят 1% раствор KCl (очень медленно!) на 5% глюкозе, ориентируясь на уровень калия сыворотки крови.
Инсулин короткого действия: первая инъекция болюсно 0,15 ед/кг, затем через дозатор - добавляется в 200 мл. физ. р-ра из расчета 0,1 ед/ кг и вводится в/в капельно в течение часа; если за 1 час инфузионной терапии гликемия снижается менее чем на 3 ммоль/л – доза инсулина увеличивается до 0,2 ед/кг-час (при снижении гликемии до 13 ммоль/л – доза инсулина уменьшается до 0,05 ед/кг массы тела-час, а если уровень гликемии составляет < 13 ммоль/л - подключается инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением 6 ед. инсулина на каждые 400 мл.). Мониторинг уровня гликемии.
Коррекция электролитного состава крови (гипокалиемия, гипернатриемия). Расчет дозы калия осуществляется по его уровню в крови: при содержании К+ < 3,3 ммоль/л - 3,0 г калия на 1 л инфузионного раствора, при К+ = 5,5- 3,3 ммоль/л – 2,2 г калия на 1 л инфузионного раствора; если уровень К+ > 5,5 ммоль/л – инфузия препаратов калия не проводится, осуществляется только контроль содержания электролитов в сыворотке крови, как и КЩС, через каждые 2 часа.

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5


В приемный покой городской травматологической больницы с места ДТП частным автотранспортом доставлен мужчина Д., 27 лет, охранник, с жалобами на интенсивную боль в области левого бедра, распирающего характера. Жалуется также на головокружение, слабость, периодически возникающее чувство тошноты.
Из анамнеза: С момента травмы до поступления в больницу прошло около 1,5 часов.
Объективно: Состояние тяжелое, в сознании, сонлив, на вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, на ощупь холодные. В области верхней трети левого бедра деформация, гематома, выраженный напряженный отек, диаметр бедра значительно увеличен в размерах. Дыхание поверхностное, везикулярное, проводится равномерно во все отделы. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, АД = 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный, 132 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, катетером получено 300 мл мочи с примесью свежей крови.


Результаты лабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 2,8 х 1012/л., Hb = 85 г/л, Ht = 23%, лейкоц. = 6,7 х 109/л.
ОАМ: цвет – бурый, уд. вес = 1017, реакция – кислая, белок = 0,9 г/л, сахар – отриц., эритр. – сплошь.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и порядок оказания реанимационной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.




ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: «Тупая травма левого бедра. Геморрагический шок».
Обоснование диагноза: Предполагаемым источником кровотечения являются интрамедуллярные сосуды бедренной кости, поврежденной в результате травмы (деформация и гематома в области верхней трети левого бедра свидетельствуют о переломе). Распирающий характер боли, выраженный напряженный отек и значительное увеличение диаметра бедра свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. Вероятность повреждения крупных магистральных сосудов бедра невелика, так как с момента травмы прошло более часа. Точно оценить объем внутренней кровопотери достаточно сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она превышает 30% объема циркулирующей крови (ОЦК), так как сопровождается клиническими признаками шока (снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст., вследствие чего нарушается нормальная перфузия и оксигенация органов и тканей).
Головокружение и патологическая сонливость обусловлены гипоксией коры головного мозга, однако могут быть и признаками ЧМТ; снижение ударного объема сердца компенсируется тахикардией (для поддержания сердечного выброса); бледные, холодные с мраморным рисунком кожные покровы свидетельствуют о повышении общего периферического сосудистого сопротивления (централизация кровообращения).
Диагноз подтверждается лабораторными данными, свидетельствующими о выраженной анемии (снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов). Наличие гематурии дает основание предположить травматическое повреждение костей и органов таза, что также является источником кровотечения.
Возможные осложнения:
Асистолия, вследствие резкого снижения ОЦК и преднагрузки, уменьшения конечного диастолического объема и давления, критического снижения ударного объема и сократительной способности миокарда (закон Старлинга для сердца). Риск асистолии особенно высок во время индукции в анестезию, так все анестезиологические препараты обладают в той или иной мере кардиодепрессивным действием. Препаратом выбора для индукции является кетамин.
Развитие острого синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Основной причиной развития ДВС-синдрома при кровопотере является абсолютный (вследствие абсолютного снижения ОЦК) и относительный (вследствие гемодилюции) дефицит факторов свертывания крови.
Развитие острого респираторного дистресс синдрома (РДС), вследствие тотальной гипоксии и активации механизмов системного воспаления. Также, причинами развития РДС при кровопотере может служить массивная гемотрансфузия и развившийся ДВС-синдром.
Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:
Рентгенография костей таза и бедра - для уточнения локализации и характера перелома.
Рентгенография костей черепа и КТ головного мозга - для исключения переломов, ЧМТ, эпидуральной /субдуральной гематомы.
УЗИ органов брюшной полости - для исключения травматического повреждения внутренних органов.
Коагулограмма - для определения коагуляционного потенциала крови и исключения дефицита плазменных факторов свертывания крови.

2. Неотложные мероприятия должны включать:
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция 100% увлажненным кислородом.
Обеспечение венозного доступа (не менее двух периферических катетера или периферический и центральный венозный доступ).
Восполнение ОЦК – инфузионная терапия.
Основной целью инфузионной терапии при геморрагическом шоке является восстановление ОЦК, нормального соотношения между водными секторами организма, а также восстановление электролитного баланса.
Инфузионную терапию необходимо начинать с быстрого (струйного) введения растворов кристаллоидов (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида) в объеме не менее 2 литров. Затем можно ввести коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, растворы модифицированного жидкого желатина). Соотношение объема перелитых кристаллоидов и коллоидов должно составлять 2:1 или 3:1. Рекомендуется поддерживать систолическое АД на уровне 90-100 мм рт. ст. Такое системное АД обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию органов и тканей и не препятствует формированию спонтанного гемостаза. Необходимо контролировать уровень гематокрита и избегать чрезмерной гемодилюции (риск развития дилюционной коагулопатии).
Если после восполнения объемом гемодинамика не стабилизировалась (артериальная гипотония) необходимо ввести средства инотропной поддержки: допамин в дозе 5 – 10 мкг/кг/мин. (через дозатор).
С целью устранения дефицита плазменных факторов крови – трансфузия свежезамороженной плазмы.
Основной целью трансфузионной терапии является восстановление клеточного и плазменного состава крови. При высоком риске и наличии дефицита плазменных факторов свертывания крови необходимости осуществить трансфузию СЗП. Для восполнения объема циркулирующих эритроцитов - эритроцитарную массу.
При необходимости эритроцитарная масса (снижение гемоглобина менее 80 г/л).
В случае прогрессивного ухудшения состояния – комплекс сердечно-легочной реанимации.
Продолжающееся кровотечение является угрожающим жизни состоянием и требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка осуществляется в экстренном порядке на операционном столе и заключается в быстром осуществлении неотложных мероприятий. Операционно-анестезиологический риск крайне высокий. Операция выполняется по жизненным показаниям.

3. Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

ii. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ + ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной С., 57 лет, инженер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в голенях при ходьбе до 200 м, а также боли в эпигастрии через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу.
Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. По назначению хирурга длительно получает аспирин (100 мг в сутки), но в последние два года к врачу не обращался. Боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота появились 2 года назад, по поводу чего периодически использует антациды, но-шпу с кратковременным эффектом.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях за исключением передних и задних большеберцовых артерий. Над бедренными артериями – систолический шум. Симптомы плантарной ишемии - положительные. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах. ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации определяется болезненность в эпигастрии, в правом подреберье. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5(8(7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,2 х1012/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,6х109/л. СОЭ = 8 мм/час.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.
УЗИ брюшной полости: размеры правой доли печени 120 мм, левой – 50 мм, структура печени и поджелудочной железы однородная. Стенка желчного пузыря толщиной 3,5 мм, в просвете желчного пузыря множество гиперэхогенных теней диаметром от 2 до 8 мм.
ФГДС: гиперемия слизистой антрального и пилорического отделов желудка, множественные эрозии.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Хронический антаральный гастрит с эрозиями, обострение. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Облитерирующий атеросклероз (ОА) стадии 2Б.
Обоснование диагноза: эрозивный гастрит – ранние боли в эпигастрии после еды, купируемые приёмом антацидов, тошнота, изжога, в анамнезе длительный приём НПВП (аспирин в малой дозе), при объективном исследовании - болезненность в эпигастрии, при ФГДС - эрозии, гиперемия антрального отдела желудка. ЖКБ: болезненность при пальпации в правом подреберье, эффект от но-шпы при болях в эпигастрии; при УЗИ - признаки хронического холецистита, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря. ОА: жалобы на боли в голенях при ходьбе до 200 м (перемежающаяся хромота). Из анамнеза - боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. Объективно - симптом отсутствия пульса на передних и задних большеберцовых артериях, положительные симптомы плантарной ишемии. Снижение регионарного артериального давления - АД = 130/70 мм рт.ст., значимость которого при ОА может быть объективизирована определением лодыжечно-брахиального индекса (его снижением).

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
- определение Нр-инфекции (приём НПВП как причина гастрита не исключает наличие Нр-инфекции) цитологическим, гистологическим, уреазным, антигенным методами;
- для оценки функции печени, выявления сопутствующего билиарнозависимого панкреатита – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, копрограмма, определение панкреатической эластазы.
- УЗДГ артерий, дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-брахиального индекса для решения вопроса о хирургическом лечении.
- реовазография с фармакологическими пробами
- контрастная артериография.
Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, хирург (решение вопроса о плановой холецистэктомии), сосудистый хирург: выполнение непрямой или прямой реваскуляризации.

3. Лечение:
Госпитализация по терапевтическому заболеванию не требуется. После решения вопроса о возможности оперативного лечения – подготовительная терапия сосудорасширяющими лекарственными средствами и метаболическими препаратами, возможная как в хирургическом, так и в дневном стационаре.
- с учётом наличия эрозивного гастрита стол № 1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую, отказ от курения. Т.к. есть нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), ограничивается потребление животных жиров и легко усвояемых углеводов;
- отмена НПВП;
- при наличии Нр-инфекции проведение эрадикации по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мгЧ2 раза/сут за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мгЧ2 раза/сут.+амоксициллин 1000мгЧ2 раза в сут., во время еды 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели;
- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20Ч2 раза в сутки, 1 мес, затем - по 20 мг 1 раз в сутки (на ночь) - 1 мес.
- гастропротекторы – де-нол (вентер) 240 мгЧ2 раза в день, за 20 мин до еды (4 нед.).
- регуляция моторики – мотилиум 10мгЧ3 раза/сут., до еды;
- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина - статины – аторвастатин, симвастатин и др. по 20 мг на ночь, снижение триглицеридов - фенофибрат 200 мгЧ1 раз /сут;
- плановая холецистэктомия.
Лечение у сосудистого хирурга:
Назначение таблетированных препаратов для лечения ОА во время обострения гастрита может быть проблематичным, поэтому предпочтительна инфузионная терапия:
- Реополиглюкин + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4,0 в/в №10,
- Актовегин (солкосерил) 3,0 в/в № 10-15.
Магнитотерапия №10, радоновые ванны № 10, ГБО № 10.
При дальнейшем прогрессировании ОА необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства, в данном случае - поясничной симпатэктомии.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больной Ж., 34 года, бурильщик, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Отмечает также боли в подложечной области через 1 – 2 часа после приема пищи, изжогу, периодическую тошноту.
Из анамнеза: Болен около трех лет. Лечился амбулаторно с незначительным положительным эффектом. В последний месяц почувствовал ухудшение, неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Впервые боли в подложечной области появились три года назад, лечился амбулаторно омепразолом. В последующем обострения 1 – 2 раза в год, чаще весной и осенью, лечился самостоятельно тем же препаратом. Настоящее ухудшение около недели.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. На коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце – тоны чистые, ритмичные, несколько приглушены. Пульс = 80 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х109/л. СОЭ = 9 мм/час.
УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.
ФГДС: в области луковицы двенадцатиперстной кишки язва размером 0,6 х 0,5 х 0,2 см. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест на Нр = (+++).


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Болезнь Бюргера. Ишемия 2Б ст.
Обоснование диагноза: боли в эпигастрии через 1-2 часа после еды, изжога, купируемые приёмом омепразола (антисекреторный препарат), сезонные обострения (весна, осень), обложенный язык, болезненность при пальпации живота в эпигастрии, при ФГДС обнаружена язва луковицы ДПК, ранее также были язвы ДПК (рубцовая деформация ДПК).
Болезнь Бюргера: жалобы на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Из анамнеза - неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Объективно: на коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации - поверхностный тромбофлебит. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики в стандарт обследования больного с язвенной болезнью входят:
- анализ кала на скрытую кровь (нельзя исключить кровотечение из язвы, несмотря на то, что уровень гемоглобина и эритроцитов в норме);
- УЗИ органов брюшной полости, БАК (АСТ, АЛТ, амилаза, сахар) для оценки состояния поджелудочной железы, печени;
- УЗИ артерий и вен, РВГ сосудов.
- биопсия при ФГДС
Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, сосудистый хирург.

3. При наличии язвенного дефекта > 0,5 см показана госпитализация.
Лечение:
- отказ от курения
- стол №1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую;
- проведение эрадикации Нр-инфекции по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мгЧ2 раза/сут. за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мгЧ2 раза/сут+амоксициллин 1000мгЧ2 раза в сут., во время еды, 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели.
- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20Ч2 раза в сутки, 1 мес., затем 20 мл 1 раз в сутки (на ночь) 1 мес. Затем - для профилактики рецидивов - назначение антисекреторных препаратов (Омез) осенью и весной.
- гастропротекторы – Де-нол 240 мг Ч 2 раза в день, за 20 мин до еды, в течение 4 нед. (или «Вентер»).
- регуляторы моторики – мотилиум 10 мг Ч 3 раза/сут, до еды;
- физиолечение, бальнеолечение (радоновые ванны).
Через 6 нед. - контрольная ФГДС (с определением НР-инфекции). По завершении противоязвенной терапии - курс лечения сосудистыми препаратами в условиях дневного стационара.
- Инфузионная сосудистая терапия:
реполиглюкин 400.0 + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4.0 в/в № 10;
актовегин или солкосерил – 3,0 в/в или в/м, № 15.
- прием классических дезагрегантов в фазе обострения язвенной болезни невозможен.
- местно: лиотон, троксевазин.
- магнитотерапия № 10, ГБО № 10, радоновые ванны № 10.
- при прогрессировании симптомов болезни Бюргера необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства (поясничной симпатэктомии).


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больной К., 50 лет, монтажник, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки.
Из анамнеза: Знает о повышении артериального давления более 8 лет, максимальные цифры АД 210/120 мм рт.ст., адаптирован к АД
· 150/100 мм рт.ст. Регулярно гипотензивные препараты не принимает. Настоящие жалобы появились около 1 года.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 172 см, вес = 112 кг. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастрии и мезогастрии. В мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,5 х1012/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,1х109/л. СОЭ = 9 мм/час.
ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр.
ЭКГ : Ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, переходная зона в V2; RV5+ SV2 = 35 мм.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,6 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь 3 степени, II стадии, риск 4, ХСН I ФК (по NYHA). Ожирение II степени. Дислипидемия. Аневризма брюшной аорты (АБО).
Обоснование диагноза: 3 степень ГБ (по ВОЗ), т.к. АД повышается до 210/120 мм рт.ст.; II стадия, т.к. есть поражение органа-мишени – сердца (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – отклонение электрической оси влево, RV5+SV2=35 мм, переходная зона в V2), но не было ассоциирированных клинических состояний – инфаркта миокарда, инсульта. Риск 4, т.к. высокая степень АГ и есть факторы риска (дислипидемия, ожирение). ХСН, вероятно, I ФК, т.к. есть поражение сердца, но физическая активность не ограничена (в условии задачи не указана переносимость физ. нагрузки).
Ожирение II степени, т.к. ИМТ=37 кг/м2. Дислипидемия - гиперхолестеринемия (N < 5 ммоль/л) и гипертриглицеридемия (N < 1,7 ммоль/л).
АБО: жалобы на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки на фоне артериальной гипертензии и дислипидемии. Объективно: в мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
- УЗИ ЖКТ и почек, УЗДГ почечных сосудов - для исключения патологии почек как причины ренопаренхиматозной или реноваскулярной артериальной гипертензии (у пациента высокие цифры АД в течение 8 лет, но не указано, что он ощущает их субъективно; при осмотре АД 170/100 мм рт.ст., но жалоб нет);
- эхокардиография для оценки состояния камер сердца;
- суточное мониторирование АД;
- креатинин крови, микроальбуминурия, клубочковая фильтрация – для оценки функции почек (для исключения патологии почек как причины ренопаренхиматозной АГ, а также оценки степени поражения почек при АГ);
- глазное дно.
- дуплексное УЗИ брюшной аорты и ее ветвей , контрастная аортография.
- спиральная ангиотомография
- изотопная ренография
Консультации смежных специалистов: невролог, окулист, ангиохирург, терапевт, кардиолог для согласования лечебных мероприятий с ангиохирургом и решения вопроса о сроках плановой операции.

3. Лечение:
- изменение образа жизни - снижение массы тела, регулярная, умеренная физ. нагрузка;
- диета с ограничение поваренной соли до 6 г/сут., а с учётом дислипидемии и ожирения - с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов (стол №8/10),;
- антигипертензивные препараты:
начать лечение можно с ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов: например, лизиноприл (диротон) 10-20 мг 1 раз/сут, или рамиприл (хартил) 5-10 мг/сут, или лосартан (лозап) 25-50 мг/сут.
при неэффективности монотерапии - применение комбинированного лечения: ингибитор АПФ+тиазидовый диуретик, блокатор АТ-рецепторов +диуретик, ингибитор АПФ+антагонист кальция и др.
при осмотре АД 170/100 мм РТ.ст,>для снижения АД капотен 25 мг под язык.
коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина статинами (аторвастатин, симвастатин и др. 20 мг на ночь), снижение триглицеридов - фенофибрат по 200 мг* 1 раз /сут.
Наличие аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием для хирургического лечения.
Тактические мероприятия: необходимо достижение целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. Показано проведение (1 раз в год) обследования: ОАК, ОАМ, креатинин, сахар крови, липидный спектр, ЭКГ, глазное дно. Подготовка к плановому оперативному лечению.
После устойчивой стабилизации кардио-васкулярных показателей необходимо рассмотреть возможность и сроки планового оперативного вмешательства по поводу аневризмы аорты (резекция и протезирование) в условиях специализированного сосудистого центра (отделения).


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная М., 27 лет, учитель, обратилась на прием к хирургу с жалобами на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах, а также на приступы удушья, инициирующиеся резкими запахами.
Из анамнеза: Считает себя больной около четырех лет, когда перенесла рожистое воспаление обеих голеней, не лечилась. С появлением отеков нижних конечностей самостоятельно принимала лазикс - с незначительным эффектом. В течение трех лет беспокоят приступы удушья, частота которых увеличивается в весенний период. Приступы бывают до четырех раз в неделю, купируются ингаляциями сальбутамола (в лечении использует только сальбутамол).
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. Нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. При перкуссии легких – коробочный звук. При аускультации – дыхание с бронхиальным оттенком, рассеянные свистящие хрипы. ЧД = 20 в 1 мин. Сердце - тоны чистые, ритмичные. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 100/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х109/л. СОЭ = 9 мм/час
ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр.
УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы.
ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ = 55%. Через 15 минут после применения вентолина: ОФВ1/ФЖЕЛ = 80%.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение. ДН 1. Лимфостаз нижних конечностей 2 ст.
Обоснование диагноза: приступы удушья, купируемые приёмом бронхолитика (сальбутамол), сезонное усиление симптомов (весна), при перкуссии коробочный звук, при аускультации сухие хрипы, ЧД 20 в мин., при спирометрии признаки бронхообструкции – ОФВ1/ФЖЕЛ, бронхообструкция обратимая, т.к. после применения бронхолитика (вентолин) прирост показателя составил 25%. Лёгкой степени тяжести, т.к. симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, а прирост показателей = 25%. Обострение, т.к. приступы чаще 3 раз в неделю с потребностью в сальбутамоле, ЧД до 20 в мин, выслушивается свистящее дыхание, после боронхолитика показатель составил 80% от нормы (т.е. лёгкое обострение).
Лимфостаз 2 ст.: жалобы на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах. Из анамнеза - перенесенное рожистое воспаление нижних конечностей 4 года назад. Объективно: нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
- развернутый ОАК – может быть эозинофилия, свидетельствующая в пользу атопической БА;
- цитологическое исследование мокроты (много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана);
- пикфлоуметрия (оценка вариабельности показателя – пиковой скорости выдоха в течение суток);
- сатурация кислорода для оценки тяжести дыхательной недостаточности;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (признаки эмфиземы);
- ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца);
- в период стойкой ремиссии возможно проведение аллергопроб;
- УЗИ вен нижних конечностей – исключить венозную патологию;
- реовазография нижних конечностей;
- УЗИ паховых лимфоузлов
- УЗИ органов малого таза, для исключения образований проводящих к затруднению венозного оттока от нижних конечностей.
Консультации смежных специалистов: ЛОР, аллерголог, иммунолог, ангиохирург, гинеколог.

3. Лечение:
- диета физиологически полноценная с исключением продуктов, способных вызвать аллергические проявления (цитрусовые, шоколад, продукты, содержащие красители, консерванты и т.д.);
- гипоаллергенный быт;
- терапия обострения – ингаляция
·2-агонистов (сальбутамол, комбинированный препарат – беродуал) через небулайзер, при отсутствии эффекта госпитализация;
- базисная терапия - постоянный приём ингаляционных глюкокортикоидов, например беклазон 250-500 мкг 1 доза/2 раза в сут;
- приём
·2-агонистов длительного действия, например оксис 4,5 мкг (1доза) 2 раза сутки;
- по потребности
·2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беродуал);
- эластическая компрессия нижних конечностей;
- лимфодренаж, венопресс;
- венотоники – диосмины; вазокет, флебодия по 1 табл. утром, 2 месяца;
- диуретики;
- профилактика рецидивов рожистого воспаления – иммуномодуляторы; иммунал 3 мг х 2 раза в день.
- метаболики – солкосерил (актовегин) 5,0 в/м, № 20
После достижения контроля БА (нет приступов, физическая активность не ограничивается, показатели спирометрии в норме) и его сохранения в течение 3 мес. можно постепенно уменьшать дозы базисных препаратов до установления минимально необходимого объёма лечения.
Курсы профилактического сосудистого лечения 2 раза в год (весна, осень) под контролем ангиохирурга.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной Н, 56 лет, менеджер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп, а также давящие боли за грудиной и одышку при подъеме до 2 этажа, проходящие в течение пятиминутного отдыха.
Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Без предшествующего коронарного анамнеза 4 месяца назад перенес острый инфаркт миокарда. Давящие загрудинные боли появились в период постинфарктной реабилитации, в последующем их характер не изменялся.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 170 см, вес = 102 кг. Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых - не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями - систолический шум. Дыхание везикулярное во всех отделах. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в 1 мин., АД = 120/75 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х 1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8 х 109/л. СОЭ = 9 мм/час.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин. Патологический QIII и QaVF; отрицательный зубец ТIII и ТaVF. Сегмент ST на изолинии.
УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: ИБС: стенокардия напряжения, 3 функциональный класс. ПИКС (Q-инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка в анамнезе). ХСН II ФК (по NYHA). Ожирение II степени. Дислипидемия. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. Ишемия 2Б.
Обоснование диагноза: характерные ангинозные боли, сопровождающиеся одышкой, купирующиеся при прекращении физ.нагрузки, стенокардия 3 ФК, т.к. симптомы возникают при подъёме до 2 этажа. ХСН II ФК, т.к. при наличии заболевания сердца ограничение физической активности. ПИКС задней стенки левого желудочка, т.к. на ЭКГ определяются патологические Q в aVF и III отведениях. Ожирение II степени, т.к. ИМТ=35,2 кг/м2.
Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов - жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп. Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Объективно: Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых - не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями - систолический шум. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
- суточное мониторирование ЭКГ для выявления эпизодов ишемии миокарда, в т.ч. безболевой ишемии;
- велоэргометрия, тредмил-тест для более точной оценки тяжести заболевания;
- тест 6-минутной ходьбы для определения толерантности к физической нагрузке;
- коагулограмма для оценки свёртывающей системы крови;
- эхокардиография для оценки состояния миокарда (зоны гипо- и акинезии, снижение фракции выброса и т.д.);
- коронароангиография для выявления поражения коронарных артерий и решения вопроса о необходимости АКШ, стентирования и т.п.
- дуплексное УЗИ сосудов н/конечностей;
- контрастная аорто-ангиография для определения возможности и тактики оперативного вмешательства.

3. Лечение:
- изменение образа жизни – снижение массы тела;
- диета с ограничение поваренной соли до 6 г/сут (стол №10), а с учётом дислипидемии и ожирения – с ограничением животных жиров, легко усвояемых углеводов;
-
·-блокаторы (снижают потребность миокарда в кислороде за счёт замедления ЧСС и снижения сократительной способности миокарда, т.е. уменьшают тяжесть ишемии), например метопролол 50-100 мг/сут (под контролем АД, ЧСС, ЭКГ – не допускать ЧСС меньше 55-50 в мин., АД ниже 100 мм рт. ст., удлинения PQ);
- антагонисты кальция (снижают постнагрузку, уменьшают сократимость миокарда), например верапамил SR 240 мг 2 раза/сут;
- ингибиторы АПФ (снижение постнагрузки, антитромботическое действие, регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка), например лизиноприл (диротон)10-20 мг 1 раз/сут или рамиприл (хартил) 5-10 мг/сут;
- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина - статины – аторвастатин, симвастатин и др. 20 мг на ночь, снижение триглицеридов - фенофибрат 200 мгЧ1 раз /сут.
- цитопротекторы – предуктал МВ по 35 мг 2 раза/сут.;
- нитраты, например прологированные формы – моночинкве;
Консультации смежных специалистов: кардиолог, кардиохирурга, сосудистого хирурга (Необходимо решение вопроса об оперативном вмешательстве с учетом сопутствующей патологии пациента – бедренно-подколенное шунтирование, стентирование, а при невозможности - поясничная симпатэктомия).
Проведение медикаментозоной сосудистой терапии:
- антиагреганты – тромбо-асс по 100 мг на ночь, кардиомагнил 75 мг/сут. (либо трентал, курантил);
- вазопростан по 40 мг в/в капельно на 200,0 физ. р-ра, №10 (2 раза в год).
- магнитотерапия;
- радоновые ванны;
- метаболики; актовегин, солкосерил, №15 в/в, в/м.
Тактика ведения: направление на консультацию к кардиохирургу, ангиохирургу; регулярный контроль ОАК, коагулограммы, ЭКГ, липидного спектра, БАК, АД.
После УЗИ артерий нижних конечностей и ангиографии решение вопроса об оперативном лечении.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Е., 52 года, повар, обратилась к участковому врачу с жалобами на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, колющие боли в области сердца, сердцебиение, головную боль, тошноту, рвоту.
Из анамнеза: Подобный приступ, но меньшей интенсивности, был 2 года назад после употребления плова из баранины. Боль была купирована внутримышечным введением 4 мл 2% раствора но-шпы, в последующем больная не обследовалась и не лечилась. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. С 43 лет эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.
Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост = 167 см. Вес = 90 кг. Кожа суховата. Температура тела = 38,2єС. На верхних веках - ксантоматозные бляшки. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС = 86 в 1 мин, АД = 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же - выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты лабораторно – инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,8 х 1012/л. Hb = 120 г/л. Лейкоц. = 12,0 х 109/л. СОЭ = 20 мм/час.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Биохимический анализ крови: Амилаза = 16 ед. (по Вольгемуту). Сахар = 5,5 ммоль/л. Билирубин = 19,6 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,48/0,66 ммоль/л.
 

Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
 
1. Диагноз заболевания и его обоснование: "Острый холецистит. Гипертоническая болезнь II ст., 2 стадии (ВОЗ), кризовое течение, риск II. Ожирение I ст. (ВОЗ)".
Обоснование нозологической формы: Жалобы на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, тошноту, рвоту. Аналогичный приступ был 2 года назад после приема жирной пищи, купирован введением но-шпы. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. Состояние средней тяжести, температура тела = 38,2єС. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же - выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Лейкоцитоз периферической крови и ускорение СОЭ (12,0 х 109/л и СОЭ = 20 мм/час соответственно).
Периодическое повышение АД в рамках артериальной гипертензии 2-3 степени с 43х лет. Повышенное АД при врачебном осмотре, головная боль, тошнота, рвота. Наличие ксантоматозных бляшек на верхних веках может быть симптомом повышенного холестерина в крови у больной с ожирением I ст. (ИМТ = 32 кг/м2).

 2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
УЗИ брюшной полости,
при необходимости - лапароскопия брюшной полости с целью верификации формы острого холецистита.
полноценно собрать анамнез с акцентом на максимальные, минимальные, средние цифры АД, уточнить частоту гипертонических кризов, особенности их протекания и купирования, оценить степень сердечно-сосудистого риска (наличие отягощенного анамнеза, курения, гиподинамии, алкоголизаций и т.д.), уточнить наличие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, астенический синдром);
ЭКГ
УЗИ сердца, УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий
Суточное мониторирование АД и ЭКГ
Лабораторные исследования: определение липидного спектра сыворотки крови, креатинина, мочевой кислоты, уровня микроальбуминурии, проведение ГТТ, исследование коагулограммы.
Консультации специалистов: необходима консультация больной кардиологом (подбор препаратов для постоянного антигипертензивного лечения и антиатеросклеротической терапии по результатам обследования) и терапевтом-эндокринологом для назначения терапии ожирения.

3. Неотложная госпитализация больной в хирургическое отделение, вызов терапевта или кардиолога для куприрования гипертонического криза и определения объема необходимых экстренных исследований.
Неотложные лечебные мероприятия: для купирования гипертонического криза необходимо дать клофелин 0,75 мг, возможно в/в введение сернокислого магния 25%-10,0 струйно, медленно; в/в капельно поляризующая смесь с последующим введением 40 мг лазикса в/в струйно.
После купирования гипертонического криза - холецистэктомия (при ультразвуковом или лапароскопическом подтверждении диагноза).





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ 2

Больная Р., 52 лет, швея, доставлена бригадой СМП в приемный покой терапии с жалобами на интенсивную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, постоянные боли в правой ягодице.
Из анамнеза: Больна в течение 7 лет, когда появились головная боль, головокружение, периодические боли в области сердца. Наблюдается у терапевта по месту жительства, принимает энап по 10 мг/сутки. В течение недели получала в/м инъекции. Боли в правой ягодице появились 5 дней назад, принимала УВЧ.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание спутано. Лицо бледное, отечное, голени пастозные. В верхне-наружном квадранте правой ягодицы определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс = 98 в 1 мин. АД = 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12(2)*8*7 см.

Результаты лабораторно - инструментального обследования:

 ОАК: Эр. = 5,8 х 1012/л. Hb = 134 г/л. Лейкоц. = 13,6 х 109/л.
ОАМ: уд. плотн. = 1016, белок - следы, лейкоц. = 1-2 в п/зр., эр.= 2-3 в п/зр., эпит. пл. = 2-3 в п/ зр.
Биохимический анализ крови: Сахар = 5,6 ммоль/л. Билирубин общ. = 18,5 мкмоль/л.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 96 в 1 мин. Угол
· = 45є. RI>RII>RIII. RV2 >SV2, SШ>RIII, S av F >R av F . RV6 >RV5>RV4; SV1 глубокий, ТV5-6 отрицательный, асимметричный.
Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие без инфильтративных и очаговых изменений.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
 

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 1. Диагноз заболевания и его обоснование: "Гипертоническая болезнь 2 стадии, II степени (ВОЗ), риск 3. Гипертонический криз. ХСН II А (по В.Х. Василенко - Н.Д.Стражеско), 2 ф. класс (NYHA). Постинъекционный абсцесс правой ягодицы ".
Обоснование нозологической формы: Повышение АД в течение 7 лет. Симптомы гипертонического криза: интенсивная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, АД 220/120 мм рт.ст. на фоне регулярного антигипертензивного лечения (энап 10 мг/сут). На ЭКГ синусовая тахикардия 96 уд в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, систолическая перегрузка левого желудочка. В ОАМ – следы белка. Симптомы ХСН (преимущественно правожелудочковой) – тахикардия, гепатомегалия, периферические отеки (пастозность голеней, отечность лица).
В течение недели больная получала в/м инъекции, боли в правой ягодице появились 5 дней назад, принимала УВЧ. В верхне-наружном квадранте правой ягодицы определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
полноценно собрать анамнез с акцентом на максимальные, минимальные и средние цифры АД на фоне лечения энапом в суточной дозе 10 мг, уточнив частоту гипертонических кризов, особенности их протекания и купирования; оценить степень сердечно-сосудистого риска (наличие отягощенного анамнеза, курения, гиподинамии, алкоголизаций и т.д.) и уточнить наличие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, астенический синдром);
ЭХО-КГ, УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий;
Суточное мониторирование АД и ЭКГ;
Лабораторные исследования: липидный спектр, креатинин, АСТ/АЛТ, коагулограмма.
Консультации специалистов: необходима консультация больной кардиологом, неврологом, хирургом.

3. Госпитализация больной в хирургическое отделение.
Неотложные лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать: «Конкор» 5 мг - для купирования гипертонического криза; необходимо в/в капельное введение поляризующей смеси с последующим введением 60 мг лазикса в/в струйно или Энап-Р в/в медленно (в течение 5 мин) или капельно в 50 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора NaCl - по 1,25 мг (1 мл) каждые 6 часов, до стабилизации АД. В дальнейшем (по результатам обследования) возможна смена препарата для постоянного антигипертензивного лечения для более эффективного контроля АД.
В связи с постиньекционным абсцессом показано вскрытие, опорожнение и дренирование гнойной полости (после купирования гипертонического криза). Допустимым вариантом лечения абсцесса является его иссечение в пределах здоровых тканей, первичные швы и активная аспирация (как вариант - проточно-аспирационное дренирование).





Неотложная ситуация № 3

Пациентка К., 52 лет, повар, доставлена в приемное отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боль в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчения, а также головную боль, особенно в затылочной области, шум в голове, мелькание мушек перед глазами.
Из анамнеза: Указанные жалобы появились около 12 часов назад, начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Принимала но-шпу – без эффекта. Ранее неоднократно бывали похожие приступы, проходили самостоятельно или после приема спазмолитиков. В анамнезе гипертоническая болезнь.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые обычной окраски. Границы сердца перкуторно определены расширенными влево. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД = 220/120 мм рт.ст. Пульс = 88 в 1 мин. Язык влажный, густо обложен желтоватым налетом. Живот умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Там же определяется болезненность при постукивании по передней брюшной стенке. В правом подреберье пальпируется округлое болезненное опухолевидное образование размером 4 х 5 см.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,1 х 1012 /л., Hb = 128 г/л, лейкоциты = 13,2 х 109 /л., СОЭ = 24 мм/час.
ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр.
УЗИ брюшной полости: под печенью следы жидкости, печень однородная, желчный пузырь размером 130 х 60 мм., толщина стенки = 9-10 мм., в области шейки – округлое неподвижное образование диаметром 15 мм. с акустической тенью.
ЭКГ: RI>RII>RIII, комплекс QRS высокоамплитудный, ширина его 0,12 сек, RV2= SV2, зубец Т двухфазный (±) в отведениях I, aVL, V1-V6 в сочетании со смещением сегмента ST на 1 мм ниже изолинии.

Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Основной диагноз: ЖКБ: Флегмонозный калькулёзный холецистит. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь 2 стадия, 3 степень. Гипертонический криз.
Обоснование диагноза основного заболевания: типичная клиническая картина флегмонозного холецистита, подтверждённая УЗ – диагностикой.

2. Диагностическая программа при неотложной госпитализации и наличии показаний к экстренной операции сокращённая, включает только необходимые методы обследования.
В плане подготовки к операции необходимо проведение рентгеноскопии лёгких, консультации кардиолога, анестезиолога. Для уточнения степени деструкции желчного пузыря, распространённости перитонита возможно проведение диагностической лапароскопии.

3. Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: проведение интенсивной гипотензивной терапии, мониторинг АД; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки. При нормализации АД решение вопроса о выполнении операции полного объёма (холецистэктомия); при высокой степени анестезиологического риска и сохранении высоких цифр АД проведение операции в минимальном объёме (холецистостомия).




Неотложная ситуация № 4

Пациент М., 72 лет, пенсионер, доставлен в приемное отделение хирургии из кардиологического отделения, куда он был госпитализирован 2 суток назад по поводу острого инфаркта миокарда. При поступлении жалуется на слабость, сильное головокружение.
Из анамнеза: В течение суток трижды был жидкий черный стул, однократная рвота темным желудочным содержимым. Около 3 часов назад появилась слабость, головокружение, потерял сознание. Подобное состояние впервые. В последние несколько лет часто беспокоит изжога, иногда – тупая боль в эпигастрии через 1-1,5 ч. после еды.
Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное, положение пассивное. Кожа и слизистые бледные, липкий холодный пот. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД = 100/50 мм рт.ст. Пульс = 112 в 1 мин. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 2,1 х 1012 /л., Hb = 58 г/л, лейкоциты = 6,2 х 109 /л., СОЭ = 5 мм/час.
ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 100 в мин., подъем сегмента ST в виде монофазной кривой в отведениях I, II, aVL, VI - V6 и депрессия ST в отведениях III, aVF.

Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Основной диагноз: Язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, осложнённая кровотечением. Кровопотеря тяжёлой степени.
Сопутсвующая патология: ИБС. Отрый инфаркт миокарда (давность 2 суток).
Обоснование основного диагноза: типичная клиническая картина, данные анамнеза, показатели гемодинамики, лабораторные тесты.

2. Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии (в условиях задачи описывается клиника тяжёлой постгеморрагической анемии), обусловленным основным заболевание, тяжёлой кровопотерей. Для определения тактики необходимо выполнить:
ректальное исследование,
зондирование желудка,
исследование коагулограммы,
определение группы крови (имеются абсолютные показания к гемотрансфузии),
ФГДС (при клинике продолжающегося кровотечения возможна попытка эндоскопической остановки кровотечения, при её неэффективности – экстренная операция по жизненным показаниям),
консультация кардиолога, анестезиолога

3. Исходя из условия задачи и диагноза целесообразно лечение в условиях РАО. Неотложные лечебные мероприятия следующие: гемостатическая и противоязвенная терапия, очистительная клизма, проведение терапии ИБС. Определение показаний к оперативному или консервативному лечению определяется характером кровотечения (продолжающееся – остановившееся). В случае остановившегося кровотечения - консервативное ведение. При продолжающемся кровотечении – оперативное лечение в минимальном объеме.





Неотложная ситуация № 5

Пациентка Ж., 72 лет, пенсионерка, доставлена в приемное отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боль в правой паховой области, тошноту, однократную рвоту. Кроме того, беспокоит сердцебиение в сочетании с одышкой, ощущением «дискомфорта» в области сердца, чувством страха, головокружением, резкой слабостью.
Из анамнеза: Больна около 3 часов, начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Принимала но-шпу – без эффекта. Подобный приступ впервые. В анамнезе гипертоническая болезнь и ИБС с эпизодами аритмии (какой – не помнит).
Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 22 в 1 мин. Граница сердца перкуторно определена смещенной влево на 0,5 см. Тоны сердца умеренно приглушены, аритмичны, соотношение и звучность тонов изменчивы. АД = 130/90 мм рт.ст. ЧСС = 146 в 1 мин. Пульс = 114 в 1 мин., аритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в правой паховой области, где пальпируется болезненное образование размером 5 х 5 х 4 см, расположенное ниже паховой связки

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,0 х 1012 /л., Hb = 118 г/л, лейкоциты = 11,4 х 109 /л., СОЭ = 14 мм/час.
ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр.
Обзорная рентгенография брюшной полости: В мезогастрии, в проекции тонкой кишки имеются единичные уровни.
ЭКГ: Зубцы Р отсутствуют, определяются волны f малой амплитуды с частотой 450 в 1 мин, интервалы R-R разные по длительности, частота комплексов QRS - 144 в 1 мин.

Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Основной диагноз: Ущемлённая бедренная грыжа справа.
Сопутствующая патология: ИБС, аритмический вариант: пароксизм трепетания и фибрилляции предсердий.
Обоснование основного диагноза: наличие опухолевидного болезненного выпячивания в паховой области, определяемого ниже паховой связки, невозможность вправления в брюшную полость.

2. Диагностическая программа при неотложной госпитализации с абсолютным показанием к проведению экстренной операции сокращённая, включает только необходимые методы обследования:
рентгеноскопия лёгких,
биохимическое исследование крови,
коагулограмма,
УЗИ сердца,
консультация кардиологом и анестезиологом (определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием в сочетании с медикаментозной седацией).

3. Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия следующие: проведение антиаритмической терапии (b-блокаторы или кордарон внутривенно); одновременно - проведение предоперационной подготовки в кратчайшие сроки (на операционном столе); операция грыжесечения.



iii. Внутренние болезни + акушерство/гинекология

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Пациентка И., 50 лет, главный бухгалтер, обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструаций в течение двух месяцев, упорные запоры и прибавку массы тела. Кроме того, жалуется на одутловатость лица, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сухость кожи, замедление скорости реакции и нарушение способности сосредоточиться, частые позывы на мочеиспускание.
Из анамнеза: Менархе в 13 лет, цикл установился сразу. Менструации были умеренные по 4 дня через 28 дней. Родов 2, абортов 2. В 35 лет перенесла аппендэктомию, без осложнений. Ранее отмечала периодические повышения АД до 170/100 мм рт. ст. систематического лечения не получала. В течение последнего года менструации стали скудными и нерегулярными, за это же время прибавила около 10 кг массы тела.
Объективно: Состояние средней тяжести. Лицо одутловато, кожа бледная, сухая, холодная на ощупь. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, однородные, безболезненные. Голени пастозны. Пульс = 54 в 1 мин. АД 160/100 мм рт. ст. Температура тела = 35,8°С. Окружность талии 102 см. Масса тела 89 кг, рост 162 см.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах. Матка увеличена до 14 нед. беременности, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,9 х 1012/л., Нb = 105 г/л. Лейкоциты = 6,2 * 109/л, СОЭ = 4 мм/час.
ОАМ: плотность = 1025; белок не обнаружен. Лейкоциты и пл. эпителий - ед. в п/зр., эритроциты 1 – 2 в п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, 48 в 1 минуту. RI>RII>RIII, RV5>RV4, RV5 + SV1= 40 мм. PQ = 0,18 c.
Биохимический анализ крови: Общий холестерин 7,2 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий белок 66 г/л, креатинин 88,4 мкмоль/л.
Гормоны крови: ФСГ 36 МЕ/мл, ТТГ 6,3 ММе/л
УЗИ органов малого таза: объем матки 661 см3, внешний контур деформирован – субсерозный узел на широком основании, диаметром 77 мм, миометрий диффузно неоднородный с гиперэхогенными включениями, полость матки сомкнута, толщина эндометрия 2 мм. Яичники объемом 2,1 и 2,4 см3, фолликулы единичные, преобладает строма.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование: «Эндемический зоб 1 ст. Гипотиреоз. Артериальная гипертензия, 2 стадия, 2 степень, риск 4. Атерогенная дислипопротеинемия. Перименопауза. Миома матки, субсерозно-интерстици-альная, 14 недель беременности. Рубцовая деформация шейки матки. Анемия легкой степени не уточнённого генеза.
Обоснование нозологической формы: Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, однородные, безболезненные у пациентки, проживающей в эндемичном районе
Обоснование гипотиреоза: упорные запоры и прибавка массы тела, одутловатость лица, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сухость кожи, брадикардия, замедление скорости реакции и нарушение способности сосредоточиться – клинические симптомы гипотиреоза. Повышение уровня ТТГ – лабораторный критерий
Обоснование АГ 2 степени: периодические повышения АД до 170/100 мм рт. ст.
Обоснование АГ 2 стадии: признаки гипертрофии левого желудочка при отсутствии данных об осложнениях АГ.
Обоснование крайне высокого сосудистого риска: АГ 2 степени + гипертрофия левого желудочка + атерогенная дислипопротеинемия + перименопауза
Обоснование перименопаузы: менопауза диагностируется, как минимум, через год после последней менструации. Лабораторное подтверждение – повышения уровня ФСГ. Клинических проявлений типичного климактерического синдрома нет (учащенное мочеиспускание может быть следствием гипотиреоза и железодефицитной анемии).
Обоснование миомы: данные УЗИ и влагалищного исследования.

Для верификации диагноза основного заболевания и проведения дифференциальной диагностики дополнительного обследования не требуется.
Для дополнительной объективизации диагноза «Эндемический зоб» и исключения очаговых образований в щитовидной железе: УЗИ щитовидной железы.
Для согласования тактики ведения больной и лекарственной терапии гипотиреоза – консультация эндокринологом.
Для уточнения поражения органов-мишеней при АГ: определение микроальбуминурии, УЗИ сердца, почечных артерий, транскраниальная допплерография сосудов головы и шеи.
Для уточнения генеза анемии: исследование уровня железа в сывортке крови, общей (ОЖСС) и латентной (ЛЖСС) железосвязывающей способности сыворотки крови.
При возникновении кровотечений в перименопаузе необходима консультация гинекологом с оценкой морфологических изменений эндометрия. Учитывая наличие миомы - возможно плановое оперативное лечение (показанием к оперативному лечению являются размеры матки, соответствующие 14 неделям беременности, наличие запоров, учащенного мочеиспускания, свидетельствующее о нарушении функции смежных органов).

Госпитализация больной в многопрофильный стационар. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
Диета № 10 (ограничение соли, жидкости, легко всасывающихся и усваивающихся углеводов, животных жиров, возбуждающих блюд и напитков).
Учитывая 2 стадию АГ, антигипертензивную терапию следует начинать с комбинации двух или трёх препаратов. Показано сочетание ингибитора АПФ (эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, периндроприл 5 мг в сутки, лизиноприл 20 мг в сутки) или блокатора рецепторов к антиготензину II (лозартан 50 – 100 мг, ирберсартан 300 мг, кандесартан 8 – 16 мг, валсартан 80 – 160 мг в сутки) с агонистом имидазолиновых рецепторов в ЦНС моксонидином (0,4 мг) или комбинации ингибитора АПФ и малых доз диуретика (гипотиазид 12,5 – 25 мг, индапамид 1,5 – 2,5 мг). Назначение
·-блокаторов в данном случае нежелательно (ЧСС = 56 в 1 мин.); допустимо использование антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин, нифедипин).
Обязательно назначение гиполипидемических средств (симвастатин 20 мг, розувостатин 10 мг, флувастатин 40 мг в сутки).
При подтверждении железодефицитного генеза анемии – препараты железа для перорального приема (например, «Сорбифер дурулес» по 1 капс. х 2 раза в день, до нормализации уровня гемоглобина, а затем – по 1 капсуле в день, в течение 3 месяцев; «Тардиферон» – по той же схеме приема).
При выявлении повышенного уровня ТТГ – средства заместительной гормональной терапии: L-тироксин по 50-100 мкг в сутки, под контролем ЧСС, АД и ТТГ (или Эутирокс в эквивалентной дозе). Тактика ведения больной будет определяться результатми УЗИ щитовидной железы.
В отсутствие клинических проявлений климактерического синдрома в лечении гинекологом (ЗГТ) больная не нуждается.


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Пациентка И., 45 лет, преподаватель вуза, обратилась в женскую консультацию по поводу интенсивных приливов жара до 30 раз в течение суток, ночную потливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, плаксивость, возбудимость.
Из анамнеза: Менархе в 13 лет, цикл установился сразу. Менструации были умеренные по 4 дня через 28 дней. В течение последнего года появились приливы жара, менструации стали нерегулярными (через 2 – 3 месяца). Родов 2, аборт 1. Травм и операций не было. С 34 лет стала отмечать периодические повышения АД до 160/90 мм рт. ст., связанные со стрессами. При повышениях АД принимала дибазол в таблетках. В 38 лет, в период приёма гормональных контрацетивов, был эпизод тромбофлебита вен правой голени. Отец пациентки перенёс инфаркт миокарда в 38 лет, умер в 56 лет после перенесённого нарушения мозгового кровообращения.
Объективно: Состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, кожа влажная, выражен белый дермографизм. Щитовидная железа не пальпируется. Отёков нет. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс = 94 в 1 мин в покое. АД 150/90 мм рт. ст. Температура тела = 36,8°С. Окружность талии 72 см. Масса тела 59 кг, рост 162 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,3 х 1012/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 6,2 * 109/л, СОЭ = 4 мм/час.
ОАМ: плотность = 1022; белок не обнаружен. Лейкоциты и пл. эпителий - ед. в п/зр., эритроциты 1 – 2 в п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, 88 в 1 минуту. RI>RII>RIII, RV5>RV4, RV5 + SV1= 35 мм. PQ = 0,13 c.
Биохимический анализ крови: Общий холестерин 6,2 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий белок 70 г/л, креатинин 88,4 мкмоль/л.
Гормоны крови: ФСГ = 96 МЕ/мл, ТТГ = 1,3 МЕ/л
УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 56мм*38мм*34мм, М-эхо = 4 мм. Яичники объемом 2,5 и 3,0 см3, содержат мелкие фолликулы.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Пременопауза. Климактерический синдром, тяжёлое течение. Артериальная гипертензия, 2 стадия, 2 степень, риск 4. Атерогенная дислипопротеинемия.
Обоснование пременопаузы: пременопауза – период нарушений менструального цикла у женщины в возрасте 45 лет (лабораторное подтверждение – повышенный уровень ФСГ).
Обосновние климактерического синдрома и его тяжести: климактериечский синдром - появление характерных жалоб (приливы «жара», потливость, утомляемость, и пр.), тяжесть течения синдрома в данном случае определяется по количеству приливов в течение суток (30 приливов)
Обоснование нозологической формы: У больной типичные нейровегетативные проявления климактерического синдрома: приливы жара, ночная потливость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, плаксивость, возбудимость, возникшие на фоне нарушения менструального цикла. Диагноз подтверждается высоким уровнем ФСГ.
Обоснование АГ 2 степени: периодические повышения АД до 160/90 мм рт. ст.
Обоснование АГ 2 стадии: признаки гипертрофии левого желудочка при отсутствии данных об осложнениях АГ.
Обоснование крайне высокого сосудистого риска: АГ 2 степени + гипертрофия левого желудочка + атерогенная дислипопротеинемия + ранние сосудистые катастрофы в семейном анамнезе

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики не требуется дополнительного обследования
Для дополнительной объективизации степени риска тромбоэмболический осложнений: оценка гемостазиограммы и маркеров антифосфолипидного синдрома (антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт).
Для уточнения поражения органов-мишеней АГ: определение микроальбуминурии, УЗИ сердца, сосудов головы и шеи, почечных артерий.
Для уточнения характера повышений АД: суточное мониторирование АД
Для уточнения типа дислипидемии: оценка уровня ЛПВП и триглицеридов сыворотки крови.
Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ (RI>RII>RIII, RV5>RV4, RV5 + SV1= 35 мм): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных) и провести УЗИ сердца для исключения патологии клапанного аппарата сердца.
Показаны консультации кардиологом и психотерапевтом.

3. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
Диета № 10: максимальное ограничение жиров и простых углеводов, алкоголя, ограничение поваренной соли и жидкости.
Постепенное увеличение циклических аэробных физических нагрузок.
Учитывая 2 стадию АГ, антигипертензивную терапию следует начинать с комбинации двух или трёх препаратов. Показано сочетание ингибитора АПФ (эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, периндроприл 5 мг в сутки, лизиноприл 20 мг в сутки) или блокатора рецепторов к антиготензину II (лозартан 50 – 100 мг, ирберсартан 300 мг, кандесартан 8 – 16 мг, валсартан 80 – 160 мг в сутки) с агонистом имидазолиновых рецепторов в ЦНС моксонидином (0,4 мг) или комбинации ингибитора АПФ и малых доз диуретика (гипотиазид 12,5 – 25 мг, индапамид 1,5 – 2,5 мг). Назначение
·-блокаторов в данном случае противопоказано (PQ = 0,13 сек.); нежелательность назначения антагонистов кальция (амлодипин, фелодипин, нифедипин) определяется возможностью усиления приливов жара.
Обязательно назначение гиполипидемической терапии (симвастатин 20 мг, розувостатин 10 мг, флувастатин 40 мг в сутки).
Учитывая высокий индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений, назначение заместительной гормональной терапии можно проводить только после исключения патологии свёртывающей системы (при нормальных показателях возможно назначение циклической ЗГТ – трансдермально эстрогены типа Эстрожель или Дивигель или Климара в сочетании с интравагинальным введением Утрожестана; при необходимости в контрацепции – сочетание с постановкой ВМС-Мирена). Альтернативным методом лечения КС может быть назначение растительных и гомеопатических средств (климактоплан, климаксан, климадинон, ременс и др.).




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Пациентка Н., 65 лет, пенсионерка, обратилась в женскую консультацию по поводу недержания мочи при кашле, чихании, поднятии тяжести. Также отмечает сухость и дискомфорт во влагалище, уменьшение роста на 5 см, боли в грудном отделе позвоночника при длительном стоянии.
Из анамнеза: Менархе в 17 лет, цикл установился через 2 года. Менструации в течение всей жизни были скудные по 3 – 4 дня через 30 – 35 дней. Менопауза наступила в 44 года, сопровождалась тяжёлыми приливами жара в течение 10 лет. Лечения не получала. Роды 1, других беременностей не было. Гемотрансфузий не было. В 54 лет – перелом дистального отдела левой лучевой кости при падении на улице. Мать пациентки умерла в возрасте 82 лет после перелома проксимального отдела бедренной кости.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа светлая, атрофичная. Подкожная клетчатка выражена слабо, равномерно. Пальпируется эластичный безболезненный перешеек щитовидной железы. Отёков нет. Увеличен грудной кифоз. Пальпация позвоночника безболезненная. Левая граница сердца – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс = 74 в 1 мин в покое. АД = 120/70 мм рт. ст. Температура тела = 36,2°С. Окружность талии 62 см. Масса тела = 49 кг, рост = 152 см.
Влагалищное исследование: вульва зияет, отмечается пролабирование передней (в большей степени) и задней стенки влагалища. Слизистые бледные, сухие, кровоточат при введении зеркал. Шейка матки чистая, наружный зев облитерирован. По передней стенке влагалища определяется выбухание стенки мочевого пузыря. Тело матки маленькое, плотное, ограничено подвижное. Придатки не определяются. Передний свод отсутствует, задний сглажен. Проба Valsava и кашлевая проба положительные.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,3 х 1012/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 6,2 * 109/л, СОЭ = 4 мм/час.
ОАМ: плотность = 1020; белок не обнаружен. Лейкоциты 10 – 15 в п/зр, пл. эпителий 5 - 15 в п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, 72 в 1 минуту. RII>RI>RIII, RV5Биохимический анализ крови: Общий холестерин = 6,2 ммоль/л, глюкоза = 5,4 ммоль/л, общий белок = 70 г/л, креатинин = 88,4 мкмоль/л, общий кальций = 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза = 20 ед/л.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Постменопауза 21 год. Атрофический вагинит. Недержание мочи. Слабость мышц тазового дна: цистоцеле. Постменопаузальный остеопороз, осложнённый переломом дистального отдела предплечья.
Обоснование нозологической формы: У больной имеются факторы риска остеопороза: позднее начало и раннее прекращение репродуктивного периода, постменопауза, низкая масса тела и низкий рост, перелом бедра у матери. Клинические проявления осложнённого остеопороза – перелом предплечья и признаки переломов позвонков (боль в грудной клетке, уменьшение роста, усиление кифоза).
Обоснование недержания мочи: жалобы на нарушение процесса мочеиспускания.
Обоснование атрофического вагинита: бледность слизистой с инъекциией сосудов, заращение наружного зева, ранимость слизистой при осмотре в зеркалах.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики требуется дополнительное обследование:
Для уточнения степени урогенитальной атрофии: кольпоскопия, мазок на КПИ, индекс Барлоу (индекс вагинального здоровья).
Для объективизации переломов тел грудных позвонков: рентгенография грудного отдела позвонончика.
Для контроля эффективности терапии остеопороза: рентгеновская денситометрия проксимального отдела бедра, определение уровня остеокальцина, N-концевого телопептида, щелочной фосфатазы.
Для исключения вторичного остеопороза: определение уровня общего и ионизированного кальция крови, паратгормона, уровня витамина Д в крови.
Для уточнения характера недержания мочи: исследование уровня сывороточного железа, ОЖСС и ЛЖСС (исключить латентный его дефицит), консультация урологом.
Для уточнения причины и характера гипертрофии ЛЖ: УЗИ сердца.
Показана консультация врачом ЛФК.


3. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
Диета № 10: ограничение легко всасывающихся и усваивающихся углеводов, алкоголя, поваренной соли при обязательном включении в рацион кисломолочных продуктов, морской рыбы (не реже 3 раз в неделю).
Постепенное увеличение аэробных физических нагрузок. Избегать сгибания позвоночника. Обучение в школе больных остеопорозом.
Учитывая суточную потребность в кальции (1500 мг/сут.), дополнительно к диете необходимо назначить комбинированный препарат кальция и витамина D3 (кальций- D3-Никомед-форте или Натекаль-D3) по 1 таб. 2 раза в день во время еды.
Обязательно также назначение антирезорбтивной терапии: бисфосфонатов (алендронат 70 мг в неделю, ибандронат 150 мг в месяц внутрь или ибандронат 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца или золендронат 5 мг внутривенно капельно, 1 раз в год) или ранелат стронция (2,0 г ежедневно).
Для уменьшения боли в спине показано постоянное ношение корсета и применение кальцитонина лосося в виде назального спрея (200 МЕ в сутки).
Интравагинальные формы эстриола: крем или свечи до достижения клинического эффекта, а далее - постоянно, на протяжении жизни в поддерживающей дозе
Гимнастика для мышц тазового дна, возможно с использованием пессария.
В плановом порядке после нормализации состояния слизистой влагалища решить вопрос об оперативном лечении – пластика передней и задней стенки влагалища и промежности, изменение анатомического расположения мочеиспускательного канала (например, TVT).
При наличии переломов позвонков показана пункционная кифопластика.





ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Пациентка Х., 25 лет, кондуктор, обратилась в женскую консультацию на 32 неделе беременности по поводу боли в правом коленном, левом голеностопном и 2,3 плюснефаланговых суставах правой стопы и их отчётности.
Из анамнеза: Менархе в 12 лет, цикл установился сразу, по 5 дней через 28 дней. Настоящая беременность 3, первая закончилась абортом, вторая – выкидышем на 12 неделе. До наступления настоящей беременности не обследовалась и не лечилась. В консультации наблюдается с 8 недель беременности. Три недели назад имела контакт с новым половым партнёром, после чего в течение недели отмечала боли и рези при мочеиспускании.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа смуглая, на стопах – гиперкератоз. Подкожная клетчатка выражена слабо, равномерно. Пальпируется эластичный безболезненный перешеек щитовидной железы. Пульс в покое = 74 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт. ст. Температура тела = 36,2°С. Масса тела = 49 кг, рост = 152 см. Правый коленный и левый голеностопный суставы отёчны, болезненны при пальпации, кожа над ними не изменена; 2 и 3 плюснефаланговые суставы справа – отёчны, болезненны и синюшны. Болезненна пальпация ахилловых сухожилий.
Живот овоидной формы, увеличен соответственно 32 неделям беременности, положение плода продольное, Головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд/мин.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,2 х 1012/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 9,4 * 109/л, СОЭ = 42 мм/час. Кардиолипиновая реакция - отрицательная.
ОАМ: Уд. плотность = 1025; белок – следы. Лейкоциты сплошь в п/зр., эритроциты до 30 в п/зр.
Мазок из уретры: методом иммунофлюоресценции выявлена Chlamydia trachomatis.
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента полностью перекрывает внутренний зев, определяется на передней и задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Реактивный артрит, урогенитальная форма, активность 2 степени. Беременность 32 нед. Центральное предлежание плаценты».
Обоснование нозологической формы: Критерии диагноза – асимметричный артрит суставов нижних конечностей развился после незащищённого полового контакта, за которым последовали явления уретрита, поражение Ахиллова сухожилия, кератодермия стоп. Доказана хламидийная этиология.
Обоснование степени активности: полиартрит, СОЭ = 42 мм /ч, но нет признаков системных проявлений.
Обоснование предлежания плаценты: данные УЗИ органов малого таза, высокое расположение предлежащей части.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики дополнительное обследование не требуется.
Необходима консультация урологом и/или дерматовенерологом.

3. Показана госпитализация в отделение патологии беременных. Подготовка к плановой операции кесарева сечения, подготовка плода дексаметазоном.
Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
Диета № 15: достаточное количество животного белка, ограничение простых углеводов, поваренной соли.
Для лечения хламидийной инфекции при беременности разрешено применение спирамицина по 3 млн. ЕД х 2 раза в сутки или джозамицина - 500 мг х 3 раза в сутки, в течение 10 – 14 дней.
При сильной боли и отёчности болезненных суставов – местное применение геля или крема с диклофенаком или кетопрофеном.
При сохранении признаков экссудативного артрита возможно однократное внутрисуставное введение дипроспана в наиболее воспалённый сустав.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Пациентка Ф., 23 лет, инженер, обратилась в женскую консультацию, на 20 неделе беременности по поводу упорных запоров, слабости, утомляемости, ощущения заторможенности, снижения аппетита и прибавки массы тела на 2 кг за 2 недели. В течение суток беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице.
Из анамнеза: Менархе в 12 лет, цикл установился сразу, по 5 дней через 28 дней. Настоящая беременность первая. Наблюдается в женской консультации с 6 недели беременности. Травм и операций не было. По назначению врача получает фолиевую кислоту, иодид калия и дидрогестерон.
Объективно: Состояние средней тяжести. Лицо одутловато, кожа бледная, сухая, холодная на ощупь. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, однородные, безболезненные. Голени пастозны. Пульс = 54 в 1 мин. АД 130/60 мм рт. ст. Температура тела = 35,8°С. Масса тела = 69 кг, рост = 162 см.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.= 4,2*1012/л., Нb = 115 г/л. Лейкоц.= 6,4*109/л, СОЭ = 12 мм/час.
Кардиолипиновая реакция - отрицательная.
ОАМ: Уд. плотность = 1025; белок – не выявлен. Лейкоциты = 2 – 3 в п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, 48 в 1 минуту. PQ = 0,18 c. Электрическая ось сердца – соответственно величине угла
· = 45(.
Биохимический анализ крови: Общий холестерин 7,2 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий белок 66 г/л, креатинин 88,4 мкмоль/л.
Гормоны крови: ТТГ 9,3 МЕ/л.
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации 19-20 недель, плацента определяется на передней стенке матки 1 степени зрелости. Регистрируются сегментарные сокращения миометрия.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Беременность 20 недель. Угроза прерывания. Гипотиреоз, декомпенсация».
Обоснование нозологической формы: Клинические симптомы гипотиреоза - упорные запоры, слабость, утомляемость, заторможенность, снижение аппетита и прибавка массы тела, бледность, одутловатость лица, брадикардия. Лабораторные критерии – гиперхолестеринемия и ТТГ выше 4 МЕ/л.
Обоснование угрозы прерывания беременности: типичные проявления – тянущие боли внизу живота и пояснице. Подтверждение - сегментарные сокращения миометрия, выявленные при УЗИ.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики дополнительных исследований не требуется - диагноз установлен.
Показана консультация эндокринологом.

3. Госпитализации в отделение патологии беременности малых сроков.
Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
Диета № 15 с обязательным включением в ежедневный рацион кисломолочных продуктов, морской рыбы (не реже 3 раз в неделю); ограничение простых углеводов, алкоголя, поваренной соли.
Постельный режим.
Левотироксин 50 мкг в сутки, постепенно увеличивая дозу до 100 мкг в сутки.
Сульфат магния 25% 20 внутривенно капельно или партусистен 5 мг внутривенно капельно (в 500 мл физиологического раствора).




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная К., 25 лет, продавец, беременность 17 нед., вызвала участкового врача на дом. Жалобы на кашель с болью в грудной клетке справа и небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, также общую слабость, сердцебиение, головную боль и повышение температуры тела до 37,7°С.
Из анамнеза: Заболела 10 дней назад, когда после переохлаждения появились субфебрильная температура, насморк, першение в горле, слабость, головная боль. Лечилась домашними средствами (полоскала горло шалфеем, закапывала в нос капли «Нафтизин»), за медицинской помощью не обращалась. На 2-3-й день появился сухой кашель. Использовала горчичники на область грудной клетки, отхаркивающую микстуру. Вчера отметила подъем температуры до 38°С, появление слизисто-гнойной мокроты, присоединились небольшие боли в грудной клетке справа при кашле.
Объективно: Состояние средней тяжести. Температура тела = 37,7°С. Зев - умеренная гиперемия задней стенки глотки. Кожа на ощупь горячая, сухая. Над легкими перкуторно определяется ясный легочный звук, небольшое притупление под правой лопаткой. Дыхание везикулярное, под правой лопаткой дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, которые исчезают после кашля. ЧД = 28 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 100 уд/мин. АД = 105/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно её на уровне пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе. Шевеление плода ощущает.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эритр. = 3,85 х 1012/л, Нb = 115 г/л, Цв. пок. = 0,8. Тромб. = 312 х 109/л, Лейкоциты = 12,8 х 109/л: пал. = 6%, сегмент. = 73%, эозин. = 1%, лимф.= 18%, моноциты = 2%. СОЭ = 22 мм/ час.
ЭКГ: Ритм синусовый, 100 в 1 мин.
ОАМ: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес. = 1011, реакция – кислая; белок = 0,033 г/л, сахар - отриц.; эпителий плоский = 1-2 в п/ зр., лейкоциты = 1-2 в п/зр.
Анализ мокроты: слизисто-гнойная, БК-отриц., кокковые формы бактерий (+++).
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента полностью перекрывает внутренний зев, определяется на передней и задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести. ДН 1 ст. Беременность 17 нед. Центральное предлежание плаценты.
Обоснование диагноза основного заболевания: Начало заболевания после переохлаждения и перенесенной аденовирусной инфекции (катаральные явления, симптомы интоксикации, субфебрильная лихорадка) явилось предрасполагающим фактором для присоединения бактериальной инфекции и развития внебольничной пневмонии. Критерии диагноза пневмонии: клинические признаки: на фоне сохраняющегося симптома интоксикации отмечается повторный подъем температуры до фебрильных цифр, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в грудной клетке справа при кашле, физикальные признаки: притупление перкуторного звука под правой лопаткой, где на фоне жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после кашля, признаки дыхательной недостаточности: одышка (ЧД = 28 в 1 мин), тахикардия (ЧСС = 100 уд/мин) и гипотония (АД = 105/70 мм рт.ст.), лейкоцитоз с умеренным с палочкоядерным сдвигом (Лейкоциты = 12,8 х 109/л: пал. = 6%, сегмент. = 73%), ускорение СОЭ до 22 мм/ч.
В пользу предлежания плаценты свидетельствуют данные УЗИ матки: полное перекрытие внутреннего зева.
При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (отсутствие эффекта в течение3 дней) - консультация пульмонологом.
2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях: для подтверждения наличия очаговой инфильтрации легочной ткани, уточнения локализации и распространенности процесса.
Биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы для функциональной оценки состояния печени и почек, т.к. предстоит терапия антибактериальными препаратами

3. Госпитализация больной в отделение интенсивной терапии (в пульмонологическое отделение/отделение патологии беременных).
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Ранняя антибиотикотерапия (в первые 8 час. от постановки диагноза пневмонии). При неосложненной пневмонии предпочтение отдается оральным формам препаратов. При беременности препаратами выбора являются: амоксициллина клавуланат внутрь по 0,375 г 3 раза в день, или макролиды (сумамед внутрь 0,5 г однократно в 1-й день и 0,25 г однократно во 2-5-й дни), цефалоспорины (цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз в сутки). Следует уточнить аллергоанамнез и помнить о перекрестной аллергии к
·-лактамам. Курс лечения составляет 7-10 дней.
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч от начала лечения.
Критерии достаточности антибактериальной терапии: температура < 37,50С, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности (ЧСС менее 20 в 1 мин), отсутствие гнойной мокроты, снижение числа лейкоцитов (менее 10 х 109/л: нейтрофилов - менее 80%), отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.
Рентгенологический контроль осуществляется через 3 недели. Параллельно с лечением пневмонии проводится курс профилактики невынашивания беременности (инфузии сернокислой магнезии, спазмолитики).
Учитывая центральное предлежание плаценты, после санации от пневмонии показано наложение шва на шейку матки в условиях отделения патологии беременности малых сроков.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больная К., 30 лет, бухгалтер, беременность 25 нед., доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, чувство стеснения в груди, надсадный кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве.
Из анамнеза: Страдает бронхиальной астмой в течение 5 лет. Последний год приступы удушья отмечала 2-3 раза в неделю, ночные эпизоды удушья - 2 раза в месяц. Находилась на постоянной терапии (ингакорт 400 мкг/сут, беротек). Прошлую ночь практически не спала из-за удушья, использовала беротек 12 раз. Вызвала бригаду СМП.
Объективно: Состояние тяжелое. Занимает вынужденное сидячее положение. Лицо цианотичное, с выражением страха. В акте дыхания принимают участие мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса. При разговоре говорит отдельными фразами. Дыхание шумное, свистящее, хриплое, слышимое на расстоянии. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Вдох в 3 раза длиннее выдоха. ЧД = 32 в 1 мин. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Дыхание ослабленное, диффузные высокотональные хрипы на выдохе. Тоны сердца глухие, 120 уд/мин. АД = 100/60 мм рт.ст.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе, сердцебиение плода, приглушено, до 170 уд в 1 мин. Двигательная активность плода повышена.


Результаты лабораторно-инструментального обследования

ОАК: Эритр. = 4,85 х 1012/л, Нb = 135 г/л, Цв. пок. = 0,8. Лейкоциты = 9,8 х 109/л: пал.= 1%, сегмент.= 64%, эозин.= 12 %, лимф.= 18%, моноциты = 5%. СОЭ = 15 мм/чac.
ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин., RIII>RII>RI. Угол
· > 90°. PII,III, AVF - высокий, SI > RI, RV5 = SV5; инверсия зубца ТIII, V1-2.
Анализ мокроты: слизистая, БК-отриц.; спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в поле зрения.
Газовый состав крови: рО2 = 60 мм рт.ст., рСО2 = 60 мм рт.ст.

Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Бронхиальная астма, обострение средней степени тяжести. Беременность 25 нед. Хроническая гипоксия плода?
Обоснование диагноза основного заболевания: Данные анамнеза: страдает бронхиальной астмой 5 лет, последний год - неконтролируемая БА (более 2 дневных приступов удушья в неделю, ночные симптомы, постоянная потребность в беротеке) на фоне базисной терапии ингакортом. В настоящий момент клиника обострения средней степени тяжести в результате передозировки беротека (использовала его 12 раз за сутки). Клинические критерии: затянувшийся приступ удушья, кашель с отделением скудного вязкого секрета, участие в дыхании вспомогательных мышц, речь отдельными фразами из-за одышки. Физикальные данные: положение ортопноэ, цианоз кожи лица, громкое дыхание, «дистанционные» хрипы, ограничение экскурсии грудной клетки, экспираторная одышка, тахипное ЧД = 32 в 1 мин., отсутствие сердечной тупости, ослабленное дыхание, диффузные высокотональные хрипы на выдохе, глухие тоны сердца, тахикардия 120 уд/мин и гипотония (АД = 100/60 мм рт.ст.). Лабораторно-инструментальные признаки обострения бронхиальной астмы: эозинофилия крови (12%), обнаружение в мокроте: спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена., признаки гиперкапнии: рО2 = 60 мм рт.ст., рСО2 = 60 мм рт.ст. ЭКГ- признаки перегрузки правых отделов сердца, диффузных изменений миокарда (инверсия зубца ТIII, V1-2.)
О хронической гипоксии плода свидетельствует повышенная двигательная его активность, тахикардия до 170 уд/мин.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях: .При бронхиальной астме имеются признаки эмфиземы, «зияние» средостения..
Пикфлоуметрия: после приема
·-агониста короткого действия - отражает ограничение скорости прохождения воздуха при максимальном выдохе за счет бронхообструкции и степень обратимости последней (у данной больной может составлять 60-80 % от должных значений).
Насыщение крови кислородом (SaO2) - отражает степень гипоксии, (у данной больной может составлять 91-95%)
УЗИ плода и/или допплерометрия маточно-плацентарных сосудов - для оценки состояния внутриутробного плода.

3. Неотложная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии (после РАО или ПИТ в пульмонологическое отделение/отделение патологии беременных).
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Постоянная ингаляция увлажненного кислорода
Небулайзерная терапия: ингаляции 1-2 г фенотерола (20-40 капель) или 5-10 мг сальбутамола, или 2-4 мл раствора беродуала на физиологическом растворе в течение 1-го часа.
Ингаляции повторять через 6 ч до 4 раз в сутки через небулайзер с кислородом: 0,5-1 г фенотерола (10-20 капель) или 2,5-5 мг сальбутамола, или 1,5-1 мл раствора беродуала на физиологическом растворе.
ГКС - преднизолон 6 мг/кг/сут парентерально или внутрь 0,75-1 мг/кг-сут.
Раствор будесонида 2-10 мг с кислородом через небулайзер 2 раза в сутки.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов - эуфиллин до 720 мг/сут, в/в капельно.
курс метаболической терапии (глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в, панангин, курантил и т.п.) - с целью улучшения внутриутробного состояния плода.



НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Беременная Д., 25 лет, инженер, доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации, где состоит на учёте по поводу беременности (срок беременности 25 нед). При очередном посещении пожаловалась на слабость, утомляемость, одышку при ходьбе до 500 м, подъеме на 3 этаж, отеки на ногах, сердцебиения, перебои в работе сердца, периодические боли внизу живота и пояснице в течение суток.
Из анамнеза: С детства отмечала частые ангины на фоне хронического тонзиллита. С наступлением беременности стала отмечать одышку, сердцебиения. Около 2-х недель назад появились отеки, слабость, субфебрильная температура.
Объективно: Состояние средней тяжести. Температура тела = 37,5°С. На щеках румянец с цианотичным оттенком. Отеки до верхней трети голеней. В легких: дыхание везикулярное, чистое. ЧД = 28 в 1 мин. Верхняя граница сердца в 3 межреберье. На верхушке 1 тон громкий, хлопающий, после 2 тона имеется дополнительный тон. Выслушивается протодиастолический шум, усиливаясь в положении больной на левом боку. Над легочной артерией акцент и расщепление 2 тона. Ритм сердца правильный. ЧСС = 98 уд/мин. АД = 130/80 мм рт.ст.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации тонизируется, положение плода продольное, предлежание определить трудно, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 140 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

ОАК: Эритр.= 3,85 х 1012/л, Нb = 115 г/л, цв. пок. = 0,7. Лейкоциты = 15,8 х 109/л: пал. = 4%, сегмент. = 64%, эозин. = 2 %, лимф. = 28%, моноциты = 2%. СОЭ = 40 мм/час.
ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин. RIII>RII>RI. Угол
· > 90°, PI,II широкий, двугорбый, R I,II высокий, ST снижен, ТV1 отрицательный и неравносторонний, глубокий зубец SV6.
Биохимический анализ крови: Общий белок = 65 г/л: альбумины = 51%, глобулины = 49%: альфа-1 глобулины = 6%, альфа-2-глобулины = 15%, бета-глобулины = 10%, гамма-глобулины = 18%. АСЛО = 650 ед, стрептококковый антиген = 1:200, серомукоид = 0,3 г/л., СРБ = 40 г/л, фибриноген = 9 г/л.
ЭхоКГ: правое предсердие увеличено в размерах. Створки митрального клапана утолщены, снижена амплитуда диастолического открытия передней митральной створки. Диаметр митрального отверстия = 2 см2. Давление в легочной артерии 70 мм рт.ст. Признаки трикуспидальной регургитации 1 ст.
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на задней стенке матки, 1 степени зрелости. Сегментарные сокращения миометрия.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Острая ревматическая лихорадка, активность 3-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, митральный стеноз легкой степени тяжести. Относительная трикуспидальная недостаточность с регургитацией 1 ст. ХСН III ф. класс по NYHA, IIА стадия по Василенко-Стражеско. Хронический тонзиллит. Беременность 25 нед. Угроза прерывания беременности.
Обоснование диагноза основного заболевания: Наличие в анамнезе многократных ангин на фоне хронического тонзиллита при беременности явилось поводом для активизации бета-гемолитического стрептококка группы А с развитием клиники острой ревматической лихорадки, острого течения. Активность 3 степени подтверждается лихорадкой, развитием выраженного экссудативного компонента воспаления ревмокардита (вальвулита с формированием стеноза митрального клапана), лабораторными признаками:: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ = 40 мм/ч, значительное увеличение острофазовых белков, диспротеинемия с преобладанием альфа-2-глобулинов, высокие титры АСЛ-О. Признаки митрального стеноза 1 степени: смещение верхней граница сердца в 3 межреберье, аускультативные признаки: 1 тон громкий, хлопающий, после 2 тона имеется дополнительный тон на верхушке, протодиастолический шум, усиливаясь в положении больной на левом боку, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией (признак легочной гипертензии); ЭхоКГ-признаки: гипертрофия правого предсердия, утолщение и снижение амплитуды диастолического открытия передней митральной створки; уменьшение диаметра митрального отверстия = 2 см2. Признаки легочной гипертензии- давление в легочной артерии 70 мм рт.ст. Признаки относительной трикуспидальной недостаточности с регургитацией 1 ст. ЭКГ-признаки: гипертрофия правого предсердия, метаболические нарушения в миокарде.
Обоснование ХСН III ф. класс по NYHA, IIА стадия по Василенко-Стражеско: слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 500 м, подъеме на 3 этаж, отеки на ногах, сердцебиения, перебои в работе сердца.
Угроза прерывания беременности: периодические боли внизу живота и пояснице, по УЗИ - сегментарные сокращения миометрия.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка.
Серологическое исследование: выявление повышенных титров АСК, АСГ - подтверждение этиологии заболевания.
Фонокардиография - динамика сердечных шумов (контроль течениия миокардита).
Консультации терапевтом/ревматологом/кардиологом: для контроля эффективности проводимой терапии; наблюдение акушером-гинекологом.
Консультация ЛОР-врачом (для решения вопроса о тонзилэктомии).

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Госпитализация в терапевтический стационар/отделение патологии беременных специализированного по кардиопатологии роддома.
Постельный режим на 2-3 недели
Диета, богатая витаминами и белком с ограничением поваренной соли 1-3 г и жидкости 1,5 л в день
Бензилпенициллин 1 млн. ЕД 4 раза в день, в/м, в течение 10 дней
НПВС: вольтарен 0,3 г/ сут до нормализации показателей воспалительной реакции
Гипотиазид 12,5 мг утром, натощак
Токолитическая терапия Я-адреномиметиками: внутривенное капельное введение партусистена 5 мг.
Решение вопроса о прерывании беременности, активный ревматический процесс является противопоказанием для пролонгирования беременности. Вопрос о сроке и методе родоразрешения должен определяться консилиумом.



НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Беременная Д., 24 лет, срок беременности 18 нед., аспирант УрГУ, доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации. При плановом посещении пожаловалась на тупые головные боли, слабость. Врач констатировал наличие отеков голеней и лица, повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и вызвал бригаду СМП.
Из анамнеза: Беременность первая. При сроке беременности 13 нед. перенесла острую ангину. Лечилась амбулаторно ампициллином, фарингосептом, полосканиями ротоглотки настоем ромашки и шалфея. В 15-летнем возрасте перенесла «какое-то заболевание почек». Были боли в пояснице. Лечилась в ЦРБ. В дальнейшем на учете не состояла, но помнит, что в течение нескольких месяцев были отеки лица по утрам. В детстве и юности частые ОРВИ, ангины.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Лицо одутловато, кожные покровы бледные. Пастозность век, отеки голеней (до верхней трети) и передней брюшной стенки. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на середине между пупком и лоном. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2 х 1012/л., Нb = 95 г/л. Лейкоциты = 9 х 109/л. СОЭ = 42 мм/час.
ОАМ: цвет - соломенно-желтый, уд. плотность = 1025; реакция - щелочная, белок = 1,5 г/л. Лейкоциты и плоский эпителий - ед. в п/зр., эритроциты - до 30 в п/зр. Цилиндры (гиалиновые) = 3-5 в п/зр
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритр. = 15000 в 1 мл., цилиндры гиалиновые - до 20 в п/зр.
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента доходит до внутреннего зева, определяется на задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический гломерулонефрит, инфекционный (стрептококковый), смешанная форма (отечно-гипертони-ческая), рецидивирующее течение, фаза обострения. Артериальная гипертензия почечного генеза 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Хронический тонзиллит. Беременность 18 нед. Низкая плацентация.
Обоснование диагноза основного заболевания: Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, ангин, затем указание на лечение по поводу патологии почек в 15 лет, рецидивирующие отеки на лице (течение рецидивирующее), отсутствие диспансерного наблюдения и лечения у нефролога, очевидно, привели к формированию хронического гломерулонефрита инфекционной (стрептококковой) этиологии. Обострение связано с перенесенной ангиной в сроке беременности 13 недель. Смешанная форма (отечно-гипертоническая): пастозность век, отеки голеней (до верхней трети) и передней брюшной стенки, головные боли, АД= 170/100 мм рт.ст.
Лабораторные признаки обострения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 42 мм/ч, протенурия, гематурия, цилиндрурия. Наличие анемии указывает на формирование ХПН.
О низкой плацентации свидетельствует расположение плаценты, доходящей краем до внутреннего зева.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
ОАК для уточнения наличия ХПН: нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита.
Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;
Биохимический анализ крови для подтверждения степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды
Электролиты плазмы крови (калий, натрий)
Определение КЩС: выявление метаболического ацидоза ( рН менее 7,37), снижение бикарбонатов как признак ХПН.
Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации.
УЗИ почек: контуры гладкие, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности;
ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;
Офтальмоскопия - признаки гипертонической ангиопатии;
Нефробиопсия - определение морфологической формы ГН;
Консультации: нефрологом - для контроля эффективности проводимой терапии (специалистом оделения гемодиализа – при необходимости в данной процедуре), ЛОР-врачом - для решения вопроса о тонзилэктомии или консервативной терапии декомпенсированного тонзиллита; окулистом – для оценки глазного дна при артериальной гипертензии; акушером-гинекологом - для решения вопроса о прерывании беременности (способ прерывания беременности, учитывая низкую плацентацию, – малое кесарево сечение).

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Госпитализация в отделение нефрологии/отделение патологии беременных
Постельный режим на 2-3 недели
Диета- стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут, ограничение белка до 0,8 г/сут.
Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 6-8 нед с последующим снижением дозы по схеме.
Дипиридамол 400 мг/сут
Амлодипин 5-10 мг однократно
Гипотиазид 25 мг утром, натощак
Метопролол 25 мг/сут под контролем пульса





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Д., 20 лет, киоскер, срок беременности 25 нед., доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалобы на повышение температуры тела до 38°С, озноб, ломоту в мышцах и суставах, тупую, диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, тупую боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро.
Из анамнеза: Беременность первая. Заболела остро, в связи с резким ухудшением самочувствия вызвала СМП. В 15 лет перенесла дефлорационный цистит, сопровождавшийся продолжительным субфебрилитетом и поясничным дискомфортом (лечилась домашними средствами).
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Пастозность век. В легких: дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс = 94 в 1 мин. АД = 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 150 уд. в 1 мин. Симптом Пастернацкого положителен справа.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2 х 1012/л., Нb = 95 г/л. Лейкоциты = 12,8 х 109/л: пал.= 6%, сегмент.= 73 %, эозин.= 1 %, лимф. = 18%, моноциты = 2%. СОЭ = 42 мм/час.
ОАМ: цвет - соломенно-желтый, уд. плотность = 1025; реакция – щелочная, белок = 0,5 г/л. Лейкоциты = 50-60 в п/зр., эритроциты - до 1-3 в п/зр., бактерии - сплошь в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 25000 в 1 мл., эритр. = 2000 в 1 мл., бактерии = 106 в 1 мл.
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на передней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический первичный правосторонний (?) пиелонефрит, фаза обострения с артериальной гипертензией 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Беременность 25 нед.
Обоснование диагноза основного заболевания: Данные анамнеза: дефлорационный цистит с последующими симптомами заболевания почек, однако не обследовалась, лечилась домашними средствами. Признаки хронического пиелонефрита в стадии обострения: фебрильная лихорадка, боль в боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро, симптомы интоксикации, симптомы АГ (диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, АД=160/100). Лабораторно-инструментальные данные: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, анемия, лейкоцитурия, бактериурия 106 в 1 мл, щелочная реакция мочи (при инфицировании Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Бактериологическое исследование мочи с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам
Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;
Сахар крови для исключения сахарного диабета;
Биохимический анализ крови для подтверждения наличия и степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды;
Железо сыворотки крови, ОЖСС;
Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации;
УЗИ почек: асимметрия размеров и контуров при одностороннем поражении, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы;
ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;
Офтальмоскопия - признаки гипертонической ангиопатии;
Хромоцистоскопия - выделение мутной мочи из устья пораженной почки, замедление или ослабление выделения индигокармина на стороне поражения;
Суточный белок мочи - для исключения гестоза;
Консультация урологом (для верификации цистита и исключения показаний к дренированию ВМП), нефрологом (для контроля эффективности проводимой терапии), окулистом (оценка глазного дна при артериальной гипертензии).

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Госпитализация в отделение нефрологии/отделение патологии беременных;
Диета - стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 2-2,5 г/сут, обильное питье соков/клюквенного морса до 1,5-2 л под контролем диуреза и АД;
Антибактериальная терапия: препараты выбора амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в день внутрь (или 1,2 г 3 раза в день, парентерально); либо цефалоспорины 2-3 поколения (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в день в/м). Используется «ступенчатая» терапия (до нормализации температуры препарат вводят парентерально, затем – внутрь). Длительность терапии: 10-14 дней (решается индивидуально);
Сернокислая магнезия: 25% - 20-30 мл, в/в кап., на физиологическом растворе NaCl;
Гипотиазид: 25 мг утром, натощак;
Метопролол: 25 мг/сут, под контролем пульса;
Препараты железа в сочетании с фолиевой кислотой: Феретаб комб - 1 таблетка 2 раза до родов и в период лактации;
профилактический курс недонашивания беременности и профилактики внутриутробной гипоксии плода (инфузии сернокислой магнезии, глюкозы, аскорбиновой кислоты, курантил, спазмолитики); своевременное выявление позднего гестоза (контроль АД, определение суточной протеинурии, выявление отеков).
IV. ХИРУРГИЯ + АКУШЕРСТВО/ГИНЕКОЛОГИЯ

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Б., 58 лет, пенсионерка, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на слабость, периодическую боль незначительной интенсивности в гипогастрии, с задержками стула до 5 дней и чувством неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, учащенное мочеиспускание, скудные кровянистые выделения из влагалища.
Из анамнеза: Подобное состояние отмечает в последние два года. Нарушения стула появились в течение 3 месяцев, что побуждает к приему слабительных (без стойкого ожидаемого эффекта). Состоит на учете по поводу миомы матки 6 лет, последнее посещение гинеколога более года назад. Беременностей восемь. Роды одни. Искусственных абортов семь, без осложнений. Менопауза в 45 лет.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, в гипогастрии пальпируется образование 8 х 8 см плотно-эластической консистенции, малоподвижное, с четкими границами, незначительно болезненное, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.


Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 3,1*10№І/л.; Hb = 104 г/л; Цв. пок. = 0,9 Лейкоциты = 4,2*109/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.
ОАМ: Цвет соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Сахар – отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.
УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 8-9 недель беременности.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Пример рекомендуемого содержания ответа

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Кровотечение в постменопаузе. Рак эндометрия? Миома матки 8-9 недель беременности. Опухоль кишечника (?), хроническая толстокишечная непроходимость. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени.
Обоснование диагноза: Рак эндометрия(?): принимая во внимание наличие кровянистых выделений в постменопаузе, рост фибромиомы в постменопаузе до 8-9 недель беременности (по УЗИ), наличие ожирения 1 степени (индекс массы тела = 32,2 кг/м2), которое ассоциируется с бесконтрольным синтезом эстрогенов в жировой ткани, складывается впечатление о возможности развития злокачественного процесса в эндометрии. В то же время, обнаружение в гипогастрии образования размером 8 х 8 см., ощущение неполного опорожнения кишечника и учащенное мочеиспускание, требует исключения опухолевого процесса в кишечнике.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
лабораторные исследования: группа крови, биохимический анализ крови (сахар крови, трансаминазы, липидный спектр, сывороточное железо, ОЖСС), онкомаркеры, микрореакция на RW, исследование в крови маркеров гепатитов С и В, ВИЧ;
влагалищное исследование, ректовагинальное исследование;
пальцевое ректальное исследование;
ректороманоскопия;
колоноскопия;
цистоскопия;
УЗИ органов малого таза и брюшной полости (возможно КТ органов брюшной полости);
МРТ;
гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с проведением гистологического исследования;
микроскопия влагалищного мазка;
онкоцитологическое исследование с шейки матки;
консультация специалистов: гинеколога, уролога, проктолога, терапевта.

3. Лечебные мероприятия:
Диета с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов.
Лечение анемии после уточнения её причины.
Дальнейшая тактика определяется результатом гистологического исследования. Определение стадии процесса, исследование мочевого пузыря на предмет новообразования или метастазов. Определение вида опухоли и чувствительности к лучевой и химиотерапии. Подготовка больной к плановому оперативному вмешательству. Определение риска и объема оперативного вмешательства. При подтверждении злокачественного процесса толстой кишки - резекция прямой или сигмовидной кишки с анастомозом или низведением или создание искусственного заднего прохода, в зависимости от локализации опухоли. Наблюдение онкологом.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Беременная Б., 27 лет, не работает, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на скудные кровянистые выделения из прямой кишки при акте дефекации и появление узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке.
Из анамнеза: Подобное состояние отмечает два года. В последнее время отмечает самопроизвольное выпадение узлов, которые вынуждена самостоятельно вправлять. Последние 2-3 недели после дефекации появляется кровь.
Состоит на учете по поводу беременности (срок беременности 31 неделя), беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. При осмотре области ануса «на 7 и 11 часах» два геморроидальных узла, поверхность эрозирована, узлы мягкие, на момент осмотра кровотечения нет. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, пульс = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Диурез в норме, моча светло-желтая.
Дно матки на 6 см выше пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание головное; сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 170 уд в 1 мин.


Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0 *1012 /л; Hb = 120 г/л; Цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 9,6 *109/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция - кислая; Белок = 0,033%; Сахар - отр.; Лейкоциты - ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.
УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 30-31 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен.
Плацента 2-3 степени зрелости с кальцинатами, толщиной 20 мм.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический геморрой 2 ст. Беременность 31 нед. Хроническая плацентарная недостаточность
Обоснование диагноза основного заболевания: Жалобы на появление 2 года назад узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке, требующие самостоятельного их вправления, а также появление после дефекации скудных кровянистых выделений из прямой кишки в течение последних 2-3 недель. Беременность: 31 неделя. Головное предлежание – данные акушерского осмотра и УЗИ. Хроническая плацентарная недостаточность на основании данных УЗИ.
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Пальцевое исследование per rectum и осмотр в ректальных зеркалах для уточнения локализации геморроидальных узлов и их состояния, а также для исключения других заболеваний прямой кишки (полипы, опухоли, трещины и др.).
Допплеровское исследование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока для установления степени ФПН.
Консультации проктологом, акушером-гинекологом.

3. Госпитализация больной в стационар не показана. Показано амбулаторное (консервативное) лечение хронического геморроя у беременной. Согласовать с проктологом возможность родоразрешения через естественные родовые пути.
Лечение, исходя из условия задачи и диагноза, должно включать мероприятия консервативной терапии:
Нормализация стула (устранение запоров) добавлением в пищу продуктов, богатых растительной клетчаткой (овощи, фрукты, злаки, крупы, чернослив), кисломолочных продуктов; следует отказаться от избытка жиров, кофе, острых приправ.
Гигиена области промежности.
Лекарственные препараты:
Витамин Е по 1 драже 3 раза в день.
Детралекс 1капс. до 6 раз в день.
Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.
Глюкоза 20%-10 мл аскорбиновая кислота 5%-2 мл – внутривенно струйно.
Актовегин по 1 драже 3 раза в день.
Комплексные поливитамины и микроэлементы для беременных (витрум пренаталь, элевит, матерна и др.).
Местное применение мази гепатромбин. Перорально – венотоники (например, детралекс).
Профилактика ТЭЛА (клексан, гепарин).
При выявлении нарушения кровотоков подготовка легких плода и выбор тактики досрочного родоразрешения.
Хирургическое лечение геморроя лишь при 3 и 4 стадии - для предотвращения осложнений (острый тромбоз геморроидальных узлов или ректальное кровотечение),- в виде малоинвазивных вмешательств: лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапия.



Диагноз: Пременопауза. Ожирение I ст. Фиброзно-кистозная мастопатия + Рак мол.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Б., 44 года швея, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на болевые ощущения в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации и иррадиируют в область плеча, в подмышечную область, в область лопатки, а также задержку месячных на 2-4 недели без изменения объема кровопотери. Подобное состояние отмечает в течение последнего года.
Из анамнеза: Менархе в 14 лет, месячные через 28-29 дней, по 5-6 дней, умеренные по объему, слегка болезненные в первый и второй день. Беременностей было две: первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад, вторая – 5 лет назад. Предохранение – прерванный половой акт, презерватив. Сейчас не замужем. Половую жизнь не ведет.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. При пальпации молочных желез отмечается болезненность, определяются участки уплотнений без четких границ, в виде «мелкозеристых» тяжей, пальпируемых в верхне-наружных квадрантах. В легких – дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный.


Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр.=4,0*10№І/л; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 6,6*109/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%; с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.
ОАМ: Цвет – соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Сахар - отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания его обоснование: Фиброзно-кистозная мастопатия. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. Пременопауза? Ожирение 1 степени.
Обоснование нозологической формы: Болезненность при пальпации молочных желез, определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, пальпируемые в верхне-наружных квадрантах.
Нарушение менструальный цикл по типу олигоменореи – задержки до 2-4 недель. Учитывая возраст женщины – 44 года, наличие нарушения цикла в течение последнего года – вероятно наступление пременопаузы.
Ожирение 1 степени: индекс массы тела = 30,5 кг/м2.

2. Для верификации обоснования основного диагноза и проведения диф. диагностики необходимы следующие исследования:
Гинекологический осмотр;
Определение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, ТТГ, ПРЛ, сТ4, АТ-ТПО, эстрадиол (функция щитовидной железы обязательно оценивается, так как отклонения в состоянии молочных желез, нарушения менструального цикла и ожирение могут быть результатом гипофункции щитовидной железы);
УЗИ органов малого таза (контроль М-эхо, состояние фолликулярного аппарата);
ЭКГ (чтобы исключить сердечно сосудистую патологию, т.к больная жалуется на иррадиацию боли в область плеча, в подмышечную область, в область лопатки;
Рентгенография легких (для исключения легочной патологии, т.к больная жалуется на иррадиацию боли в область лопатки);
УЗИ молочных желез или маммография для исключения онкопатологии;
Онкомаркер СА 153;
УЗИ щитовидной железы;
Биохимический анализ крови – сахар, липидный спектр;
Консультации маммологом, гинекологом, эндокринологом и терапевтом.

3. В неотложных лечебных мероприятиях не нуждается. Плановая терапия включает:
Прожестожель 2,5мг геля ежедневно на каждую молочную железу, в течение 3 мес.
Коррекция менструального цикла в зависимости от результатов обследования: например, назначение в циклическом режиме препаратов прогестерона – дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день с 14 по 25 день менструального цикла или утрожестана по 1 капсуле 2 раза в день с 17 по 26 день менструального цикла или Ременс по 15 кап 3 раза в день; комплекс поливитаминов и микроэлеменов для женщин (бьюти-табс).





ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Беременная Б., 27 лет, не работает, срок беременности 31 неделя, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на периодическую боль в эпигастрии, изжогу, появляющуюся через 1,5-2 часа после приема пищи.
Из анамнеза: Боль в эпигастрии и изжогу отмечает два года (чаще весной и осенью), но не обследовалась и не лечилась, обходясь «домашними средствами».
Состоит на учете в женской консультации по поводу беременности, беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 168 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс = 96 в 1 мин., АД = 110/70 мм рт. ст. Язык влажный.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 6 см выше пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ритмичное, ясное, до 150 уд в 1 мин.


Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0*10№І/л.; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 10,6*109/л: баз = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Сахар – отр.; Лейкоциты – единичные в поле зрения; Эпителий плоский = 2-3 в поле зрения.
УЗИ абдоминальное: Матка увеличена до 30-31 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен. Плацента по задней стенке, 1 степени зрелости.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Язвенная болезнь: хроническая язва 12 п.к., фаза обострения. Беременность 31 неделя. Головное предлежание.
Обоснование нозологической формы:
Жалобы на периодическую боль в эпигастрии, изжогу, появляющуюся через 1,5-2 часа после приема пищи. Боли в эпигастрии отмечает два года, чаще весной и осенью.
Беременность 31 неделя, головное предлежание – данные акушерского обследования и УЗИ.

2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:
ЭКГ;
ФГДС;
биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза);
ИФА-исследование крови на наличие антител к пилорическому хеликобактеру;
Консультации акушером-гинекологом и гастроэнтерологом.

3. Госпитализация больной в стационар (желательно в гастроэнтерологическое отделение).
Лечебные мероприятия должны включать: консервативную терапию с коррекцией стандартных противоязвенных схем, исходя из наличия беременности (противопоказано назначение ингибиторов протонной помпы и Н2-гистамино-блокаторов, а также схем эрадикационной антибактериальной терапии). Обосновано назначение несистемных антацидов (например, препарата «Маалокс»).
В коррекции состояния плода не нуждается.

Диагноз: ПТБ. Беременност
ь 20-21 неделя. Ожирение I ст.


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Беременная Б., 27 лет, срок беременности 21 неделя, не работает, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на появление боли и отеков правой нижней конечности, больше во второй половине дня, самостоятельно проходящих после ночного отдыха.
Из анамнеза: Пять лет назад лечилась по поводу илео-феморального тромбоза справа консервативно. С тех пор периодически отмечает отеки, боли в правой голени, усиливающиеся в ортостатическом положении. К врачу не обращалась, не обследовалась.
Состоит на учете в женской консультации по поводу беременности, беременность вторая. Первая была прервана по желанию пациентки год назад.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 171 см., масса тела = 75 кг. Кожный покров естественной окраски. Кожа нижних конечностей розового цвета, чистая, диаметр на уровне бедра справа и слева одинаковый, на уровне голени – справа увеличен на 2 см., пульсация на а. dorsalis pedis dextrae отчетливая. Дыхание везикулярное. ЧД = 17 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС = 96 в 1 мин., АД = 120/70 мм рт. ст. Язык влажный.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Дно её на уровне пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание тазовое, сердцебиение плода ритмичное, слегка приглушено, до 140 уд в 1 мин.
Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0*10№І/л.; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9. лейкоциты = 8,6*109/л. СОЭ = 29 мм/час.
ОАМ: Цвет – соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок – отр; Сахар – отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.
УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 20-21 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен. Плацента по передней стенке, 0 степени зрелости.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз заболевания и его обоснование: Хроническая венозная недостаточность 3 ст. (по CEAP). Посттромбофлебитическая болезнь. Реканализированный тромбоз общей бедренной вены справа? Беременность 21 недели. Тазовое предлежание.
Обоснование диагноза: Жалобы на боли, отек правой нижней конечности во второй половине дня, проходящие самостоятельно после ночного отдыха. Илео-феморальный тромбоз справа 5 лет назад, периодическое появление отеков и болей в правой голени, усиливающиеся в ортостатическом положении. Окружность голени справа увеличена на 2 см.

Необходимые лабораторно инструментальные исследования:
развернутый анализ крови,
биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин),
ЭКГ,
коагулограмма с МНО, АЧТВ; ТЭГ;
УЗДГ вен нижних конечностей,
лазерная доплеровское флоуметрия,
консультация сосудистым хирургом, акушером-гинекологом, терапевтом.
Плановая дородовая госпитализация, совместное решение хирурга и акушера-гинеколога о способе родоразрешения, профилактика венозных осложнений в родах и в послеродовом периоде. Контроль положения и предлежания плода.
Лечение: режим труда и отдыха; эластическая компрессия (трикотаж 2 класса), венотоники: вазокт, детралекс, флебодия. Дезагреганты: тиклид, аллопуринол, детралекс (по 1 капс. до 6 раз в день).




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Беременная К., 26 лет доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации, где состоит на учете по поводу беременности (срок беременности 27-28 недель). Жалуется на боли в правой ягодичной области, слабость, отсутствие аппетита.
Из анамнеза: Беременность первая. В условиях процедурного кабинета женской консультации проводилась токолитическая терапия угрозы прерывания беременности: 25% р-р Mg SO4 по 10 мл без новокаина внутримышечно (в правую ягодичную область). Последняя инъекция 7 дней назад, тогда же отметила появление болей в месте инъекций. В течении 4 последних дней температура тела повышалась до 38°С, появился болезненный инфильтрат, выявленный врачом женской консультации.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Кожные покровы бледные. В верхне-латеральном квадранте правой ягодичной области имеется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, в центре определяется размягчение. Симптом флюктуации положительный. Отеки голеней и передней брюшной стенки. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет беременной матки, тонус миометрия повышен, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ритмичное, приглушено. ЧСС плода = 170 уд в 1 мин.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. =3,0*10№І/л., Hb=95 г/л. Лейкоциты= 13*10І/л, СОЭ = 42 мм/час.
ОАМ: Уд. плотность = 1025; белок – 1 г/л., лейкоциты и пл. эпителий- ед. в п/зр., эритроциты-нет в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 500 в 1 мл.
УЗИ матки и плода: Размеры плода: БПР = 67 мм, ОЖ = 70 мм, ДБ = 49 мм (соответствует сроку гестации), плацента на передней стенке матки, толщиной 21 мм, 2 степени зрелости; определяются эхонегативные включения, локальные расширения межворсинчатого пространства. Тонус миометрия повышен.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз заболевания и его обоснование: Постинъенкционный абсцесс правой ягодичной области. Беременность 27-28 недель. Угроза прерывания беременности. Гестоз средней степени тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность.
Обоснование диагноза основного заболевания: боли в ягодичной области, появившиеся в месте инъекций 25% сернокислой магнезии, повышение температуры до 38С. При объективном исследовании в верхнелатеральном квадранте правой ягодичной области имеется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, в центре определяется размягчение. Симптом флюктуации положительный.
Угроза прерывания беременности - гипертонус миометрия по УЗИ
Гестоз - на основании объективных данных (отеки),протеинурия, плацентарная недостаточность - данные УЗИ и аускультации плода.

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
развернутый анализ крови,
ЭКГ,
группа крови, резус-фактор,
коагулограмма,
посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам после вскрытия абсцесса.
консультация акушером-гинекологом, анестезиологом.

3. Госпитализация больной в хирургический стационар для оперативного лечения и одновременного проведения токолитической терапии (внутривенный токолиз - гинипрал 4.0 на 500 мл физиологического раствора) затем переход на прием MgB6 в таблетках, назначение седативных средств (валериана, экстракт пустырника в сочетании с транквилизаторами, диазепам, по 0,01 г х 3 раза в сутки, реланиум, седуксен). Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать дезагреганты (трентал, курантил). Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (вит. Е), мембраностабилизаторами (эссенциале). Улучшение маточно-плацентарного кровообращение осуществляется за счет комплексной терапии гестоза. Дополнительно можно назначить аскорбиновую кислоту по 2 мл 5% раствора внутривенно.
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
Вскрытие и дренирование постинъекционного абсцесса.
Назначение средств антибактериальной терапии - антибиотики широкого спектра, внутривенно (цефалоспорины, защищенные полусинтетические пенициллины).




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Беременная А., 29 лет, срок беременности 17-18 недель, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки и внизу живота, озноб, слабость, одышку, отсутствие аппетита.
Из анамнеза: Беременность вторая. В женской консультации на учете по поводу беременности не состоит. Первая беременность была прервана искусственным абортом по желанию пациентки три года назад. В течение пяти лет регулярно делает инъекции героина в дозе до 3 г/сутки. Последняя инъекция накануне. 10 дней назад появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки и подъем температуры тела до 39°С.
Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 40°С. ЧД = 24 в 1 мин. Кожа бледная с землистым оттенком, холодный липкий пот. На коже левого локтевого сгиба, предплечья, в обеих паховых областях – множественные следы от инъекций. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 80/40 мм рт. ст.
При пальпации в VIII и IX межреберьях справа по паравертебральной линии, при перкуссии и надавливании стетоскопом определяется болезненность. Укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Там же аускультативно определяется жесткое дыхание. Живот не увеличен. Дно матки на 6 см выше уровня лонного сочленения. При пальпации матка резко болезненна, тонус ее повышен. Сердцебиение плода не определяется. Из наружных половых путей зловонные сукровично-гнойные выделения.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.=3,1*10№І/л., Hb = 105 г/л. Лейкоциты = 20*109/л, СОЭ = 52 мм/час.
ОАМ: Удельная плотность = 1025; белок = 1,5 г/л, лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты – нет в п/зр., цилиндры гиалиновые = 3-5 в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 1500 в 1 мл, эритроциты = 500 в 1 мл.
Анализ мокроты: Лейкоциты – сплошь в п/зр., бактерии – сплошь в п/зр., эластичные волокна – сплошь в п/зр.,
УЗИ матки и плода: Размеры плода: БПР = 32 мм, ОЖ = 31 мм, ДБ = 18 мм (соответствует 15 неделям беременности), плацента определяется на передней стенке матки. Кровоток в плаценте и сердцебиение плода не определяются. Тонус миометрия повышен.
Рентгенография легких: в нижней доле правого легкого в проекции Х сегмента определяется полость с уровнем жидкости и обширной зоной перифокальной инфильтрации.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз заболевания и его обоснование: Правосторонняя нижнедолевая пневмония 3 ст. тяжести, осложненная абсцессом нижней доли правого легкого. Беременность 17-18 недель, Антенатальная гибель плода. Сепсис. Септический метроэндометрит. Инфекционно-токсический шок, ранняя гипотензивная фаза. Героин-зависимая наркомания.
Обоснование диагноза основного заболевания: наличие кашля со слизисто-гнойной мокротой, болей в грудной клетке, озноба, слабости, одышки, повышение температуры до 40єС; объективных данных: укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого; данным рентгенографии легких: в проекции Х сегмента определяется полость с уровнем жидкости, что свидетельствует об абсцессе правого легкого.
Боли внизу живота, гнойные выделения из влагалища, отсутствие аускультативных признаков сердцебиения плода, отсутствие плацентарного кровотока (по данным УЗИ) свидетельствуют о внутриутробной гибели плода.

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:
Компьютерная томография легких для топической диагностики абсцесса легкого
Фибробронхоскопия для оценки возможности внутреннего дренирования абсцесса в просвет бронха, для эндобронхиальных санаций.
Контроль АД и ЦВД, ЧДД.
Бактериологическое исследование крови, определение чувствительности к антибиотикам.
Ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности к антибиотикам.
Определение концентрации электролитов в сыворотке крови, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН.
Контроль ЭКГ, ЧСС.
Коагулограмма (тромбоциты, фибриноген, ПДФ, агрегация тромбоцитов, антитромбин 3, время свертывания крови).
Прокальцитониновый тест.
Группа крови, резус-фактор
Бактериоскопия, посев мокроты на элективные среды.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, аминотрансферазы.
Обследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С и на сифилис.
Консультации анестезиологом-реаниматологом, акушером-гинекологом, торакальным хирургом.

Неотложная госпитализация больной в РАО, противошоковая терапия, отсроченная гистерэктомия, санация септического очага.
Неотложные лечебные мероприятия:
катетеризация крупных центральных вен.
восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови: солевые растворы (физ. раствор 0.9%, ацесоль, хлосоль, раствор Рингера), реополиглюкин 400 мл. в/в капельно, альбумин 5% 200 мл в/в кап.
стабилизация АД, путем введения гормонов (гидрокортизон 50 мг/кг в/в) или допамин 5 мл на 200 мл 10% раствора глюкозы в/в кап., до стабилзации АД.
Оперативное лечение
Эктирпация матки с трубами, широкое дренирование брюшной полости, дренирование полости таза через культю влагалища.
Дренирование абсцесса: наружное: пункция и дренирование полости под КТ-контролем или внутреннее в просвет бронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа.
Коррекция дыхательной недостаточности (продленная ИВЛ)
Массивная длительная антибактериальная терапия: цефотаксим/метро-нидазол, амоксиклав/аминогликозид, цефоперазон/сульбактам, амфотерицин Б, флуконазол.
Иммунозаместительная терапия (Ig человеческий, Ig G,A,M)
Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и КОС.
Противотромботическая терапия – антитромбин III, свежезамороженная плазма 250-400 мл/сут, гепарин, антиагреганты.
Нутритивная поддержка (энтеральное зондовое питание)
Удаление септического очага: торакоплевроабсцессостомия; открытая санация гнойной полости, дренирование инфицированной полости.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Беременная Б., 28 лет, срок беременности 35-36 недель, доставлена в приемный покой родильного дома машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота, боли в области правой голени.
Из анамнеза: Беременность вторая. Первая завершилась срочными родами. Дня назад по пути из женской консультации домой поскользнулась и ударилась о ступеньки животом и передней поверхностью голени. Спустя сутки появился резко болезненный инфильтрат голени в области ушиба, затем – незначительные кровянистые выделения из половых путей, локальная болезненность по передней стенке матки, тяжесть в пояснице. Накануне температура тела повышалась до 38°С, сегодня возникло обильное кровотечение из наружных половых путей и схваткообразные боли внизу живота.
Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 38,1°С. Кожаные покровы бледные. По передней поверхности правой голени определяется инфильтрат размерами 10 х 6 см, плотный, болезненный, с размягчением в центре, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации положительный. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 32 см выше лонного сочленения. При пальпации матки – резкая локальная болезненность по передней ее стенке, тонус матки значительно повышенный, положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода аритмичное, приглушено, до 80 уд. в 1 мин. Из наружных половых путей кровотечение.
При осмотре в зеркалах: кровотечение из полости матки, раскрытие шейки матки до двух поперечных пальцев.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 2,6*10№І/л., Hb = 79г/л. Лейкоциты = 13*109/л, СОЭ = 41 мм/час.
ОАМ: Уд. Плотность = 1012; белок = отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты нет в п/зр.
УЗИ матки и плода: Размеры плода соответствуют сроку гестации, плацента определяется по передней стенке матки, имеется ретроплацентарная гематома занимающая до Ѕ поверхности плаценты.
Рентгенография правой голени: Патологии костного скелета не выявлено.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз основного заболевания и его обоснование: Беременность 35-36 недель, 1-й период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Компенсированный геморрагический шок. Тупая травма живота. Нагноившаяся гематома правой голени. Анемия 2 степени тяжести.
Обоснование диагноза: Резкая локальная болезненность по передней стенке матки, повышенный тонус матки, приглушенное сердцебиение плода до 80 уд. в 1 мин, кровотечение из полости матки, ретроплацентарная гематома занимающая до Ѕ поверхности плаценты.
Наличие болей в голени, повышение температуры до 38,1єС, лейкоцитоза (13,1х109/л), факта травмы, инфильтрата по передней поверхности голени с размягчением в центре, свидетельствует о нагноившейся гематоме правой голени. Анемия 2 степени – эритроциты = 2,6х10№І/л, Hb = 79 г/л.

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:
определение группы крови,
измерение АД и температуры тела,
биохимический анализ крови (уровень глюкозы, билирубина, железа, определение содержание белка и т.д.),
коагулограмма (определение времени свертывания крови, ПТИ, АЧТВ, МНО, содержание фибриногена),
ЭКГ,
определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
консультации акушером-гинекологом, реаниматологом, хирургом, неонатологом.

Срочная госпитализация в стационар (в роддом).
Неотложные лечебные мероприятия:
Экстренное родоразрешение: кесарево сечение, перевязка сосудов матки, внутривенное введение утеротонических средств, введение энзапроста в мышцу матки. При проявлениях матки Кювелера решить вопрос о гистерэктомии.
Борьба с острой анемией.
Реанимационные мероприятия плода.
Вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы.
Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины, ингибиторзащищенные пенициллины).




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Беременная В., 19 лет, срок беременности 24 недели, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации. Жалуется на боли в правом бедре при осевой нагрузке и в покое, слабость, головную боль, озноб, отсутствие аппетита.
Из анамнеза: Беременность первая. При сроке беременности 13 нед. перенесла острую ангину. Лечили ампициллином, фарингосептом, полосканиями ротоглотки настоем ромашки и шалфея. 7 дней назад появилась слабость, недомогание, гипертермия до 38°С. Спустя два дня в области правого бедра возникли резкие, интенсивные, распирающие боли при осевой нагрузке на правую конечность, а затем и в покое. Лечилась самостоятельно домашними средствами (прогревания). Подобное состояние впервые (до этого каких-либо осложнений в течении беременности не было).
Травмы не было. В детстве и юности были частые ОРВИ, ангины.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо одутловато, кожные покровы бледные. Температура тела = 39,1°С. Отеки стоп, голеней и передней брюшной стенки. В нижней трети правого бедра определяется выраженный циркулярный отек, плотный, болезненный, размягчения нет, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации отсутствует. Пульс = 98 в 1 мин. АД = 160/110 – 150/95 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на уровне пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание определить трудно, сердцебиение плода ритмичное, ясное, до 160 уд в 1 мин.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2*10№І/л., Hb = 95 г/л. Лейкоциты = 14,9*109/л, СОЭ = 42 мм/час.
ОАМ: Уд. плотность = 1015; белок = 1,5 г/л. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. а п/зр., эритроциты – до 30 в п/зр. Цилиндры (гиалиновые) = 3-5 а п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 1500 в 1мл., цилиндры гиалиновые – до 20 в п/зр.
УЗИ матки и плода: Размеры плода: БПР = 68 мм, ОЖ = 71 мм, ДБ = 50 мм (соответствует 24 неделям беременности), плацента определяется на задней стенке матки, 0-1 степени зрелости, толщина = 20 мм. Тонус миометрия нормальный.
Рентгенография правого бедра: в дистальной трети правого бедра признаки остеопороза, имеется отслойка надкостницы бедренной кости, «изъеденность» ее контуров.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. Токсическая форма. Беременность 24 недели. Гестоз средней степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести.
Обоснование диагноза: В нижней трети правого бедра определяется выраженный циркулярный отек, плотный, болезненный размягчений нет, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации отсутствует. Температура тела = 39,1єС. Данные рентгенографии правого бедра: в дистальной трети правого бедра признаки остеопороза, имеется отслойка надкостницы бедренной кости, «изъеденность» ее контуров.
Беременность 24 недели - по данным УЗИ матки и плода
Гестоз 2 половины беременности - отеки стоп, голеней и передней брюшной стенки, АД = 160/110 мм рт.ст., белок в моче = 1,5 г/л.

2. Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:
радиоизоторная сцинтиграфия – позволяет на более ранних стадиях четко локализовать объем поражения костной ткани,
компьютерная томография костной ткани - позволяет уточнить распространенность деструктивных изменений в костной ткани,
диагностическая костная пункция (исследование пунктата),
определение чувствительности к антибиотикам,
обследование для исключения гломерулонефрита (учитывая анамнез и наличие гиалиновых цилиндров в анализах мочи) – иммунологические показатели крови, проба Реберга и др.,
УЗИ плода и матки в динамике,
коагулограмма, биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС),
консультация окулистом (осмотр сосудов глазного дна), акушером-гинекологом, хирургом, терапевтом.

3. Лечение: госпитализация в отделение гнойной хирургии.
а) Консервативное лечение: иммобилизация, антибактериальная терапия (линкомицин в/в капельно 600 мг в 250 мл физ. раствора 2 раза в сутки); дезинтоксикационные мероприятия (в/в капельное введение кристаллоидов - раствор хлорида натрия 0,9% - 3000-4000 мл; средства), средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал: 100 мг в/в капельно, в 250 мл физиологического раствора NaCl 1 раз в сутки), витамины: С и группы В.
Лечение гестоза: назначение сернокислой магнезии, контроль АД ежедневно на обеих руках, контроль веса и диуреза, концентрационной функции почек.
Улучшение маточно-плацентарного кровообращения: калия и магния аспарагинат, глюкоза 5%, аскорбиновая кислота в глюкозе в/в; эссенциале, спазмолитическая терапия, антиоксидантная терапия (токоферола ацетат –капсулированный масляный раствор 50% - 0,2 мл), улучшение микроциркуляции – курантил по 1 таб. 3 раза в сутки.
Лечение анемии – препараты железа (сорбифер) при наличии дефицита железа.
б) Оперативное лечение: остеоперфорация. Показание – неэффективность консервативной терапии.



НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Д., 21 год, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на боли по всему животу, сухость во рту, слабость, озноб, вздутие живота, отсутствие аппетита.
Из анамнеза: Восемь дней назад, во время пребывания в родильном доме (в сроке 40 недель) появились тупые постоянные боли в эпигастрии, которые затем «спустились» в правую подвздошную область. С началом родовой деятельности к ним «присоединились» схваткообразные боли внизу живота.
Беременность первая. Роды срочные, прошли без осложнений. В послеродовом периоде сохранялись боли в правой подвздошной области субфебрилитет. Выписана из родильного дома домой на 5-е сутки после родов. Выделения из половых путей были умеренные кровянистые без запаха. Сегодня появилось резкое усиление болей и распространение их по всему животу.
Объективно: Состояние тяжелое. Лицо с землистым оттенком, кожные покровы бледные. Температура тела = 38,1°С. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в дыхании не учавствует, напряжен во всех отделах. Симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга - положительные, в связи, с чем пальпация матки через переднюю брюшную стенку затруднена. Из половых путей умеренные желтовато-белые выделения с прелым запахом.


Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2*10№І/л., Hb = 95 г/л. Лейкоциты = 15*109/л, СОЭ = 34 мм/час.
ОАМ: Уд. плотность = 1021; белок – отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты – до 30 а п/зр. Цилиндры гиалиновые = 3-5 в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 1500 в 1 мл., цилиндры гиалиновые – до 20 в п/зр.
УЗИ матки: Матка грушевидной формы, длина = 10,5 см, ширина = 9,6 см, передне-задний размер = 7,7 см, полость матки четко не визуализируется. В брюшной полости и малом тазу большое количество свободной жидкости.


Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Перфоративный аппендицит. Разлитой перитонит, токсическая фаза. Послеродовый эндометрит.
Обоснование диагноза:
Основной: Появление тупых постоянных болей в эпигастрии, с переходом в правую подвздошную область, с последующим их резким усилением в послеродовом периоде и распространением по всему животу.
Сопутствующий: Усиление болей и распространение их по всему животу, температура 38,1єС, лицо с землистым оттенком, бледные кожные покровы, тахикардия, пульс 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст., живот вздут, напряжен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при проведении УЗИ - большое количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу. Умеренные желтовато-белые выделение с прелым запахом из половых путей.

2. Исследования, необходимые для патогенетической характеристики основного заболевания и проведение диф. диагностики: определение группы крови и резус фактора, ЭКГ, ФЛГК, биохимический анализ крови, электролиты крови, посев из брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам, повторить анализ мочи по Нечипоренко после окончания курса антибиотикотерапии.
Консультации специалистов: анестезиолога (для определения степени анестезиологического риска обезболивания), акушера-гинеколога.

3. Срочная госпитализация в хирургический стационар (для выполнения неотложного вмешательства), с проведением инфузионной терапии и антибактериальной терапии в отделении реанимации.
Неотложные лечебные мероприятия:
Предоперационная подготовка - противошоковые мероприятия введение коллоидов (реополиглюкин 400 мл.), кристаллоидов (раствор хлорида натрия 0,9% - 3000 мл) до стабилизации АД и появления диуреза.
Оперативное лечение: срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде: проведение инфузионной терапии (раствор глюкозы, раствор Рингера и т.д.).
АБ терапия – стартовая терапия сепсиса (антибиотики широкого спектра действия, возможна смена препаратов после получения антибиотикограммы).
Лечение послеродового эндометрита должно включать назначение аспирационно-промывное дренирование полости матки раствором хлоргекседина с последующим внутриматочным введением мази с левомиколем или орошений по Снегиреву с наконечником Морозова (проводится в отделении послеродовых заболеваний).
V. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ИНФЕКЦИОННЫЕ БOЛЕЗНИ


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная С., 25 лет, домохозяйка, имеющая 5-месячного ребенка, поступила в инфекционное отделение с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, мочу темного цвета, светлый стул. Отмечает также отсутствие у ребенка аппетита, прибавки массы тела и периодические повышения температуры тела.
Из анамнеза: Женщина заболела остро: температура повысилась до 38,50С с ознобом, и сохранялась в течение 3-х дней, затем присоединилась ломота в теле, боли в мышцах, общая слабость, головная боль. Со второго дня – першение в горле. Вызванный на дом участковый терапевт, диагностировал «ОРЗ». Назначенное лечение: жаропонижающие, капли в нос, полоскание зева, поливитамины - без эффекта. Через 3 дня температура снизилась до субфебрильных цифр, прошли катаральные явления, но сохранялись слабость, пониженные аппетит и к этому присоединились тошнота, рвота после приема пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На 6 день болезни констатировано улучшение самочувствия, однако замечена желтушность склер и субиктеричность кожных покровов, что и явилось поводом для направления её в инфекционное отделение.
Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей без патологии, срочных не осложненных родов, масса тела при рождении = 3400 г, длина – 52 см. Период новорожденности без особенностей. Вскармливание естественное. Голову держит с 1 мес., не поворачивается со спины на живот. С первых месяцев получает с профилактической целью вит. D (по 10 капель масляного раствора). Снижение аппетита и темпов прибавки массы тела у ребенка отмечается с 2-месячного возраста (66 г, 500 г, 400 г, 200 г), с 4-х месяцев – отсутствие нарастания массы тела. Срыгивания появились в течение последних 2-х месяцев. С этого же времени отмечаются немотивированные подъемы температуры тела.
Эпиданамнез: семья живет в городе, в благоустроенной квартире. Мать питается только дома, периодически употребляет сырую воду из-под крана. Паренетеральные вмешательства в предыдущие 6 месяцев отрицает.
Объективно: Состояние матери средней тяжести, сознание ясное. Желтушность склер и кожного покрова, сыпи нет. В легких – дыхание везикулярное. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 64 в 1 мин., АД = 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 11(2)х 10(2)х8 см., край печени острый, эластичной консистенции. Стул светлый.
Телосложение ребенка правильное. Кожа бледная, мраморная, сухая. T= 37,70С, Периорбитальный цианоз. Саливация снижена. Гиперемии зева нет, язык обложен густым белым налетом. Тургор снижен. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, конечностях, сохранен на лице. Большой родничок = 2,0х 1,5 см., края податливы. На груди пальпируются небольшие «четки». Дыхание пуэарльное, ЧДД = 54 в 1 мин. Тоны приглушены, нежный систолический шум на верхушке. ЧСС = 142 в 1 мин. Живот вздут, но пальпации доступен. Печень пальпируется на 2,5 см ниже края реберной дуги. Определяется край селезенки. Стул кашицеобразный, с примесью зелени, водянистый.


Результаты обследования женщины:

ОАК: Hb = 139 г/л; Эр. = 4,3 х 1012/л; Лейкоциты = 6,1х109/л: СОЭ = 5 мм/час.
ОАМ: цвет – темно-желт., уд. плотность = 1011, Лейкоциты = 1 в п/зр, белок не обнаружен.
Мальчик 5 мес. при обследовании жалобы на отсутствие аппетита, периодическое срыгивание, отсутствие прибавки массы тела, периодическое повышение температуры.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb = 83 г/л; Эр. = 2,8 х 1012/л; Лейкоциты = 4,4х109/л: э = 0%, п/я = 2%, с/я = 70%; лимф. = 20%, мон. = 8%. СОЭ = 18 мм/час.
Биохимический анамнез крови: сахар = 4,4 ммоль/л, билирубин общий = 13,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,5/0,4 ммоль/л. Общий белок = 62 г/л: альбумины = 45,9%, глобулины = 54,1%, %;
·1 = 3,9%,
·2 - 13,4%,
· – 12,3%,
· – 24,5%.


Сформулируйте диагноз заболевания матери и ребенка, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) матери и ребенку и дайте рекомендации по их реабилитации.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания у матери и его обоснование: Вирусный гепатит А, желтушная форма. Обоснование нозологической формы: циклическое острое начало болезни, преджелтушный период по смешанному типу (гриппоподобный + диспепсический), субъективное улучшение состояния при появлении желтухи, изменение окраски физиологических отправлений, гепатомегалия, болезненность при пальпиции нижнего края печени, указание в эпиданамнезе на употребление сырой воды.
Определение степени тяжести заболевания проводится по совокупности клинических (выраженность симптомов общей интоксикации, проявления геморрагического синдрома) и лабораторных (уровень максимальной гипербилирубинемии, показатели коагулограммы) критериев.
2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фософотаза, ЛДГ, ГГТП, холестерин, бета-липопротеиды, общий белок, тимоловая проба (верификация синдромов цитолиза гепатоцитов, холестаза и мезенхимального воспаления), показатели свертывающей системы крови, качественные реакции мочи на желчные пигменты и уробилин и кала на стеркобилин.
Для установления этиологии - иммуноферментный анализ (ИФА) крови на маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В, С, D и Е, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на РНК вирусов гепатитов А, С, D, Е и ДНК вируса гепатита В. По показаниям – УЗИ органов брюшной полости.
3. Госпитализация больной в инфекционное отделение. Постельный режим (до наступления желчного криза), лечебная диета № 5.
Медикаментозная терапия: базисная дезинтоксикационная (оральная – до 1,5-2 л/сут) или инфузионная (при повторной тошноте и рвоте) – 5% раствор глюкозы, физиологический раствор; энтеросорбенты – полисорб, полифепан, неосмектин, энтеродез – по 1 пор.Ч3 р/сут. Лактулоза (дюфалак) – 15-45 мл/сут. Поливитамины – 2 др. утром. При восстановлении самостоятельной окраски испражнений - желчегонные средства (холензим, отвары желчегонных трав).
Диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний (консультативно-диспансерном кабинете) поликлиники по месту жительства не менее 6 месяцев, ограничение физических нагрузок, соблюдение диетического режима.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2


Больная К., 14 лет, поступила в стационар на 7-й день заболевания, с жалобами на снижение аппетита, недомогание, тошноту, 3-х кратную рвоту.
Из анамнеза: Заболела остро, с подъема температуры до 38,60 С, которая сохранялась 2 дня, сопровождаясь слабостью и головной болью. За 2 дня до госпитализации потемнела моча, затем пожелтели склеры.
Наследственность не отягощена. Период новорожденности и грудной возраст - без особенностей. С 7 лет состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: Хр. холецистит.
Объективно: t = 38,60С. Кожа бледная, субиктеричная; следы от инъекций в локтевых сгибах. Склеры иктеричны. Миндалины гипертрофированы до 2 ст. Дыхание везикулярное. ЧД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС = 96 в мин. АД = 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Поколачивание в проекции почек болезненно справа. Стул обесцвеченный. Моча цвета пива.


Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 4,0 х 1012/л; Hb = 120 г/л, Лейкоциты = 5,7 х 109/л: эоз.- 0%, п/я - 2%, с/я - 65%, лимф.- 28%, мон - 5%. СОЭ = 16 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1022, белка нет, желчные пигменты (++); микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 2-3 в п/зр.
Биохимический анализ крови: сахар = 4,8 ммоль/л, билирубин общий = 80,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 2,2/1,2 ммоль/л, холестерин = 6,1 ммоль/л, калий = 4,0 ммоль/л, креатинин = 73 мкмоль/л
Общий белок = 70 г/л: альбумины = 46,0%, глобулины = 54,0% (
·1 - 3,8%,
· 2 - 12,4%,
· - 12,3%,
· - 25,5%).


Сформулируйте диагноз заболевания, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, средней тяжести. Обоснование нозологической формы: циклическое течение болезни, преджелтушный период по лихорадочному типу с диспепсическими жалобами, желтушность кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, изменение окраски физиологических отправлений, по данным объективного осмотра – следы от внутривенных инъекций (вероятнее - введение наркотических средств – вирусы гепатитов С, В и D).
Средняя тяжесть устанавливается по совокупности клинических и лабораторных критериев: умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, 3-х кратная рвота, приглушение тонов сердца при аускультации, гипотония, умеренная тахикардия, гипербилирубинемия до 80,5 мкмоль/л.
2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: для верификации этиологии - ИФА крови на маркеры вирусных гепатитов (для вирусов С и D – антитела к HCV и HDV-антигенам соответственно, для гепатита В – HbsAg, HbeAg, анти-HBs, анти-Hbe, анти-HbcorAg.). ПЦР на РНК и ДНК соответствующих вирусов. Коагулограмма (протромбин, проконвертин, проакцелирин), протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), АЧТВ.
3. Госпитализация больной в инфекционное отделение, постельный режим (до наступления желчного криза), лечебная диета № 5.
Лечебные мероприятия: дезинтоксикационная терапия (оральная и инфузионная – до 2-2,5 л/сут), энтеросорбенты (полисорб, полифепан, энтеродез, неосмектин). Лактулоза (дюфалак) – 15-45 мл/сут. Этиотропную противовирусную терапию (ламивудин, энтекавир, телбивудин, препараты интерферона) проводят при торпидном течении и угрозе хронизации заболевания.
Диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний (гепатитном центре, консультативно-диспансерном кабинете) поликлиники по месту жительства не менее 1 года.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная М., 27 лет, имеющая 7- месячного ребенка, обратилась в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства с жалобами на общую слабость, недомогание, боль в горле, повышение температуры тела до 38,10С. Отмечает также появление у ребенка бесцветных выделений из носа, кашель и повышение tє тела до 39,50С, затруднение глотания.
Из анамнеза: Заболела остро: появилась боль в горле, повышение температуры до 38,10С, общая слабость, недомогание.
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии, 2 срочных родов. Масса тела = 3000 г., длина тела = 50 см. Период новорожденности без особенностей. В 5 мес. перенесла ОРВИ. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Изменение в состоянии ребенка отмечает в течение 3-х дней.
Объективно: Состояние женщины средней тяжести, сознание ясное. Кожа бледная, сыпи нет. Зев гиперемирован, миндалины увеличены за счет гипертрофии до 2 ст., без налетов. Пальпируются подчелюстные, задне-шейные и подмышечные лимфатические узлы диаметром до 1 см, подвижные, эластичные, слабо болезненные. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 88 в 1 мин, АД = 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову: 11(2) х 10(2) х 7 см. Селезенка не пальпируется.
Масса тела ребенка = 8700 г, длина = 66 см. t = 39,5єС. Пастозен, негативная реакция на осмотр. Кожа ярко-розовая, горячая на ощупь, чистая, умеренной влажности. Тургор тканей снижен. Гиперемия миндалин и задней стенки глотки, доступные пальпации лимфатические узлы диаметром 0,7 – 1 см. Большой родничок 1,0 х 1,0 см., не напряжен. Перкуторно над поверхностью легких – легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое. ЧД = 50 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 148 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Стул кашицеобразный, без патологических примесей.


Результаты обследования матери:

ОАК: Эр.= 4,0 х 1012/л, гемоглобин = 113 г/л; Лейкоциты = 9,4 х 109/л: баз. = 1%, эоз. = 1%, п/я = 3 %; с/я = 31%; лимфоциты = 42%; моноциты = 12%; атипичные мононуклеары = 10%. СОЭ = 7 мм/час.
ОАМ: цвет – сол. - желтый, уд. плотность = 1008, лейкоциты = 2-3 с п/зр., белок – не обнаружен.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Эр. = 3,0 х 1012/л; Hb = 94 г/л, Лейкоциты = 9,7 х 109/л: эоз.= 0%, п/я = 2%, с/я = 28%, лимф.= 62%, мон. = 8%. СОЭ = 8 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1009, белок не обнаружен. Микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 2-3 в п/зр, плоский эпителий = 2-4 в п/зр.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые.


Сформулируйте диагноз заболевания матери и ребенка, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) матери и ребенку и дайте рекомендации по их реабилитации.



Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз заболевания у матери и его обоснование: Инфекционный мононуклеоз, средней тяжести. Обоснование нозологической формы: острое начало, циклическое течение болезни, лихорадка до 38,1°, боль в горле, симптомы общей интоксикации, молодой возраст больной. Данные объективного осмотра: гиперемия слизистой зева, гипертрофия миндалин, отсутствие налетов, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, умеренная тахикардия, тенденция к гипотонии. В гемограмме – лейкоцитоз с лимфомоноцитозом, обнаружение атипичных мононуклеаров.
2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: для верификации диагноза – иммуноферментный анализ (ИФА) крови на антитела к антигенам вируса Эпштейн-Барра (вирусному капсидному, раннему и ядерному антигенам), ПЦР крови на выявление ДНК вируса. Биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, общий белок, щелочная фосфотаза, билирубин, тимоловая проба). Мазки из носа и зева на бактериологичсекое выявление возбудителя дифтерии (бактерию Леффлера) 3-х кратно. Анализ крови в ИФА на антитела к антигенам ВИЧ. С целью дифференциальной диагностики – реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция нейтрализации (РН), ИФА на антитела IgM и IgG к антигенам вирусов группы ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, коронавирус). По показаниям - УЗИ органов брюшной полости.
3. Госпитализация больной в инфекционное отделение, постельный режим на период высокой температуры, частое и дробное высококалорийное питание.
Лечебные мероприятия: этиотропная терапия (ацикловир по 0,2Ч5 р/сут, валацикловир, ганцикловир, индукторы синтеза эндогенного интерферона) в течение 7-10 дней, патогенетическая дезинтоксикационная терапия (оральная или инфузионная – до 1,5-2 л/сут), гистаминоблокаторы (супрастин, супрастинекс, эриус). Местное лечение – полоскание (орошение) зева подогретыми растворами антисептиков (фурациллин).
Диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства не менее 6 месяцев.




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Бригада СМП выехала на вызов к братьям 20 и 11 лет с жалобами у старшего брата на боли в суставах, общее недомогание, повышение температуры тела до 38,20С, боль в горле, чувство тяжести в правой повздошной области, сыпь на коже. У младшего брата жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие до и после приема пищи, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, снижение аппетита, утомляемость.
Из анамнеза: Старший брат заболел остро, 20 февраля: появились боли в суставах, общее недомогание, повышение температуры до 37,60С, боль в горле, тяжесть в правой повздошной области. На 2-ой день болезни появилась сыпь по всему телу, температура повысилась до 38,20С.
Младший брат болен в течение четырех лет. За последнее время состояние ухудшилось, боли в эпигастрии возникают ежедневно, иногда беспокоят ночью, интенсивность болей усилилась. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, дизентерию Зонне в 8 лет. Наследственность – у отца язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Эпиданамнез: 1-2 раза в неделю семья употребляет салат из свежей капусты домашнего приготовления. Капусту хранит в овощной яме.
Объективно: состояние старшего брата средней тяжести, сознание ясное. Кожа лица, кистей, голеней и стоп гиперемирована. Сыпь обильная, мелкоточечная, со сгущением на сгибательных поверхностях конечностей. Зев гиперемирован, налетов нет. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 94 в 1 мин, АД =120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.
Младший брат активен. Кожа бледная, сухая, с периорбитальным цианозом. Зев без катаральных явлений. Язык обложен белым налетом. В легких – везикулярное дыхание. ЧД = 20 в 1 мин. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - по 3 ребру. Тоны ясные, над верхушкой и в V точке – систолический шум. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной, пилородуоденальной зонах и в точке Кера. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное.


Результаты обследования старшего брата:

ОАК: Эр. = 4,4 х 1012/л; Hb = 145 г/л; Лейкоциты = 9,3 х 109/л; СОЭ = 17 мм/час.
ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность =1005, лейкоциты = 1-2 в п/зр., белок не обнаружен.


Результаты обследования младшего брата:

ОАК: Эр. - 4,2х1012/л; Hb -120 г/л; Лейкоциты = 6,5х109/л; (Э-0%, п/я=6%, с/я=61%, лимф.=26%, мон=7%), СОЭ = 10 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность =1019, белок не обнаружен.
Биохимический анализ крови: амилаза =4,2 мг/л, сахар = 4,5 ммоль/л, билирубин общий =13,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,6/0,4 ммоль/л, холестерин = 4,6 ммоль/л, калий = 4,0 ммоль/л, креатинин – 65 мкмоль/л. Общ. белок = 70 г/л, альбумины = 58,8%, глобулины = 41,2% (
·1 -3,9%,
· 2- 9,4%,
· - 12,3%,
· -16,5).
ФГДС: диффузная гиперемия слизистой оболочки желудка и луковицы 12-перстной кишки, отек, гипертрофия складок, лимфофолликулярная гиперплазия. При морфологическом исследовании Hp «+++»


Сформулируйте диагноз заболевания у каждого из братьев, обосновав сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований каждого из братьев для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте каждому из братьев лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по их реабилитации.



Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания у старшего брата и его обоснование: Псевдотуберкулез, смешанная форма (абдоминальная + экзантемная), средней тяжести. Обоснование нозологической формы: острое начало, циклическое течение болезни, лихорадка до 38,2°, арталгии, боль в правой подвздошной области (мезаденит) и болезненность при пальпации в данной области, боль в горле, гиперемия слизистой зева, отсутствие налетов, мелкоточечная обильная сыпь с характерным сгущением на сгибательных поверхностях конечностей, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», умеренная тахикардия. Данные эпиданамеза указывают на употребление сырых овощей (капусты), не прошедших термическую обработку, хранившихся в овощной яме (возможен свободный доступ мышевидных грызунов). В гемограмме – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: верификация диагноза – бактериологическое исследование мочи, кала на иерсинии (культивирование при пониженной температуре), серологические методы: реакция торможения гемагглютинации (РТГА), ИФА на антитела к антигенам иерсиний в парных сыворотках. Биохимический анализ крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, щелочная фосфотаза, тимоловая проба). По показаниям – осмотр хирурга (для дифференциального диагноза острого аппендицита). При отсутствии в анамнезе жизни сведений о перенесенных ранее скарлатине, кори, краснухе – серологическая диагностика соответствующих заболеваний.
3. Госпитализация больного в инфекционное отделение. Постельный режим на период высокой температуры, лечебная диета № 5.
Лечебные мероприятия: этиотропная терапия (ципрофлоксацин по 500 мгЧ2 р/сут в течение 5-7-10 дней), патогенетическая дезинтоксикационная (оральная и инфузионная в объеме 1,5-2,5 л/сут) под контролем диуреза и десенсибилизирующая (гистаминоблокаторы) терапия. Панкреатин по 1 др.Ч3 р/сут. При ухудшении состояния – глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон).
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Вечером в приемный покой поступил 3-летний мальчик по поводу высокой температуры.
Из анамнеза: со слов матери, ребенок заболел сегодня, вместе с отцом: во второй половине дня температура тела поднялась до 38,80С, появилась головная боль.
В прошлом году были эпизоды фебрильных судорог, по поводу которых состоит на диспансерном учете у невропатолога. Наследственность: у отца - эпилепсия.
Отец ребенка жалуется на общую слабость, озноб, сильную головную боль в лобно-височной области, ломоту по всем теле, заложенность носа, сухой кашель, чувство «саднения» за грудиной, повышение температуры до 38,5єС. Самостоятельно принимал жаропонижающие средства- с кратковременным эффектом. Заболевание, появившееся накануне, связывает с переохлаждением.
Объективно: Ребенок сонливый, вялый. t = 39,90С. Кожа бледная, горячая, на лице и шее - петехиальные элементы. Умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Легкая ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Дыхание жесткое. ЧД = 52 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 140 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Во время осмотра развился приступ тонико-клонических судорог.
Состояние отца средней тяжести, сознание ясное. Гиперемия лица, инъекция склер, в зеве – гиперемия миндалин, задней стенки глотки, дужек, мягкого неба, единичные геморрагические энантемы. В легких – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, ЧД = 21 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 98 в 1 мин, АД = 130/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Область почек при поколачивании безболезненна.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Эр. = 4,1 х 1012/л, Hb = 120 г/л, Лейкоциты = 6,4 х 109/л: эоз.= 0%, п/я = 2%, с/я = 45%, Лимф. = 48%, Мон. = 5%, СОЭ = 16 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1015, белок не обнаружен, микроскопия осадка: лейкоциты = 1-2 в п/зр, плоский эпителий = 1-2 в п/зр, солей не обнаружено.
Биохимический анализ крови: общий белок = 58 г/л: альбумины = 54,7%, глобулины = 45,3%:
·1 -4,5%,
· 2- 10,2%,
· - 12,4%,
· -18,2%.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые, усиление бронхо-лёгочного рисунка.
Результаты обследования отца:

ОАК: Эр. = 4,6 х 1012/л, Hb = 138 г/л, Лейкоциты =12,6х109/л: СОЭ = 18 мм/час.
ОАМ: цвет - сол.-желт., уд. плотность = 1015, лейкоциты = 1-2 в п/зр., белок - не обнаружен.


Сформулируйте диагноз заболевания у ребёнка и у отца, обосновав сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований каждого из них для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение ребенку и отцу (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по их последующей реабилитации.



Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания у отца и его обоснование: Грипп, типичная форма, средней тяжести. Обоснование нозологической формы: острое начало с повышения температуры с максимумом в первые сутки заболевания, симптомы общей интоксикации (характерная локализация головной боли в лобной области) в сочетании с катаральными расстройствами (кашель, «саднение» за грудиной, заложенность носа), гиперемия лица и зева, единичные геморрагиические энантемы. В эпиданамнезе – переохлаждение накануне заболевания. Среднетяжелое течение определяется уровнем максимальной лихорадки (38,5°), умеренно выраженными симптомами интоксикации и катаральными признаками, тахикардией до 98 в мин, тахипноэ до 21 в мин, приглушением тонов сердца при аускультации.
2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: для верификации диагноза – серологическое исследование сыворотки крови в РТГА, РПГА, РН на антитела к антигенам вируса гриппа в динамике (повышение титра антител во второй реакции по сравнению с первой в 4 и более раз), ИФА на антитела класса IgМ; выявление антигенов методом ИФА в мазках из носоглотки, ПЦР на РНК вирусов гриппа. Учитывая лейкоцитоз, изменение аускультативной картины в легких (жесткое дыхание, рассеянные хрипы) дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии (вирусно-бактериальной) – рентгенография органов грудной клетки.
3. Предпочтительнее госпитализация больного в инфекционное отделение. Постельный режим на период высокой температуры; частое, дробное достаточно калорийное питание, соблюдение личных гигиенических навыков, «этикет» кашля.
Лечебные мероприятия: этиотропная терапия (арбидол по 200 мгЧ4 р/сут или осельтамивир по 75 мгЧ2 р/сут или занамивир по 2 ингаляции/сут или ингавирин по 90 мг/сут в течение 5-7 дней ). Индукторы синтеза эндогенного интерферона (анаферон, циклоферон, амиксин, кагоцел, инфлюцид, полиоксидоний, деринат и др.) Патогенетическая дезинтоксикационная (оральная и инфузионная терапия до 1,5-2 л/сут) под контролем диуреза, десенсибилизирующая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, ОКИ). Ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ). Комплексные препараты на основе парацетамола (антигриппин, колдрекс, терафлю, пентафлуцин) при превышении температуры 38,5°-39°. При развитии пневмонии бактериального генеза – респираторные антибиотики (азитромицин, левофлоксацин).




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Д., 23 лет, находящаяся в декретном отпуске и воспитывающая ребенка 4 мес. в неполной семье, 15 июля поступила в инфекционное отделение с жалобами на выраженную слабость, тошноту, режущие боли внизу живота, преимущественно слева, частый жидкий стул с примесью крови и слизи. Её ребенок был доставлен в детскую больницу с явлениями вялости, снижением аппетита и периодическими непродолжительными приступами судорог без потери сознания.
Из анамнеза: Мать заболела остро: 3 дня назад появилась лихорадка до 38,50С, озноб, тошнота, схваткообразные боли в животе, жидкий каловый, а затем – частый, скудный слизисто-кровянистый стул. Ухудшение здоровья связывает с употреблением за 2 дня до заболевания не мытых свежих ягод, купленных на рынке.
У ребенка симптоматика заболевания появилась 5 дней назад. Симптоматическая терапия без эффекта. Девочка от 1-ой беременности, протекавшей на фоне нефропатии, срочных не осложненных родов. Масса тела при рождении = 2900 г, длина тела = 52 см. Закричала сразу, в к груди приложена в первые сутки, выписана на 5 сутки. С рождения отмечается неустойчивый стул (получала курс бактисубтила). С 2-х недель на искусственном вскармливании, получала смесь «Хумана». Голову держит с 1,5 мес., самостоятельно поворачивается на бок, гулит с 2-х мес. Из перенесенных заболеваний: в 2,5 мес. – ОРВИ. Аллергоанамнез спокоен. БЦЖ вакцинирована. Не привита. У бабушки по линии матери – хронический пиелонефрит.
Объективно: Состояние женщины тяжелое. Температура тела = 39,50С. Кожа бледная, сыпи нет. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца умеренно приглушены. ЧСС = 96 в 1 мин. АД = 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в средних и нижних отделах. Область почек при поколачивании безболезненна.
Ребенок бледен, периоральный и периорбитальный цианоз. Катаральных проявлений со стороны носоглотки нет. Тургор тканей снижен. Мышечная гипотония. Большой родничок 2,5*2,5 см, края мягкие, при крике напряжен. При беспокойстве – тремор кистей и подбородка. Пальпируются реберные «четки», развернута нижняя апертура грудной клетки. Дыхание пуэрильное. ЧД = 38 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 128 в 1 мин. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, край эластичный. Положительны симптомы Маслова и Труссо. Стул кашицеобразный.

Результаты обследования матери:

ОАК: Эритр. = 4,4 х 1012/л, Hb = 128 г/л, лейкоциты = 15,0 х 109/л, СОЭ = 36 мм/ч.
ОАМ: Цвет – сол.- желт., уд. плотность = 1008, белок – не обнаружен, сахар – отрицат., лейкоциты и эпителий – единичные в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий билирубин = 15,8 мкмоль/л, сахар крови = 4,3 ммоль/л, амилаза = 24 мг/ч-мл.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Эритр. = 4,0 х 1012 /л; Hb = 118 г/л. Лейкоциты =5,9х109 /л: эоз. = 0%, п/я = 3%, с/я = 26%; Лимф.= 68%, Мон. = 3%. СОЭ = 7 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1006, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 2-3 в п/зр., плоский эпителий = 204 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 130 в 1 мин.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурные, легочные поля чистые.
Биохимический анализ крови: сахар= 4,2 ммоль/л, билирубин общий = 13,1 мкмоль/л, креатинин = 59 мкмоль/л.


Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз заболевания у матери:
Основной диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант, тяжёлое течение
Осложнение: смешанный (инфекционно-токсический и гиповолемический) шок I степени (компенсированный).
Обоснование диагноза матери: клинические признаки: острое начало, появление синдрома общей интоксикации: умеренной лихорадки с ознобом и одновременное появление диспепсического синдрома: тошноты, жидкого стула. Типичный для колитического варианта острой дизентерии характер стула: сперва жидкий каловый, затем частый слизистый, бескаловый с примесью крови. Схваткообразные боли в животе с позывом на дефекацию – тенезмы – патогномоничный признак острой дизентерии. Эпидемиологические признаки: употребление в пищу не мытых ягод, двухдневный инкубационный период (при дизентерии он составляет от 1 до 7 сут, чаще 2-3 суток). Обоснование степени тяжести: быстрое развитие заболевания (на 3 сутки болезни), температура тела высокая (39,50С), выраженный синдром общей интоксикации, частый стул (при тяжёлой степени – более 20 раз в сутки или «стул без счёта»), сухой язык, лейкоцитоз 15,0 х 109/л (для тяжёлой степени характерен лейкоцитоз 12,0-15,0 х 109/л). Обоснование осложнения: сижение АД, тахикардия, тахипноэ, индекс шока Алговера до 1,0 (ст. субкомпенсации), бледность кожного покрова, приглушение тонов сердца, частый жидкий стул.
Состояния, требующие оказания неотложной помощи: гиповолемический и инфекционно-токсический шок.
2. Дополнительные лабораторные исследования матери: 3-х кратное бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу. Специфические методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации латекса (РАЛ), реакция коагглютинации (РКА), иммунофлюоресценции (РИФ), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) в парных сыворотках; полимеразная цепная реакция (ПЦР) испражнений.
Исследование крови на электролиты: K, Na, Cl.
Проведение ЭКГ, мониторинг АД, диуреза, объёма выделяемых каловых масс.
3. Неотложная терапия матери: инфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитного дисбаланса, регидратационная терапия (энтеральная и парэнтеральная) – 1000 – 1500 мл полиионного кристаллоидного раствора (лактосол, трисоль, ацесоль, хлосоль). Оральная регидратация (цитроглюкосолан, регидрон, оралит) до 2-4 л в сутки.
Антибактериальная терапия: офлоксацин (или ципрофлоксацин) 0,4 гр. 2 раза в сутки (парентерально).
Глюкокортикостероиды – преднизолон 90-120 мг внутривенно до стабилизации гемодинамики.
Энтеросорбенты: энтеродез 5 гр 3 раза в сут, полисорб 3 гр 3 раза в сут, полифепан по 1 ст. л. 3 раза в день.
Спазмолитик – дротаверина гидрохлорид по 0,04 гр 3 раза в сутки.
Поливитамины, эубиотики.
Постгоспитальная реабилитация: Диспансерное наблюдение до 6 недель, декретированные лица – до 3 мес. Про- или эубиотики в течение 1 мес после окончания этиотропной терапии (линекс, бифиформ и др.).





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Оля Л., 9 мес., поступила в приемный покой детской больницы. Жалобы на жидкий стул 8-10 раз в сутки, периодически возникающую рвоту. Ребенок с семьей - эмигранты из Таджикистана.
Анамнез заболевания: Больна в течение 3 дней, отмечалось повышение температуры до 38,00С, многократная рвота. На 2-й день заболевания стул стал водянистым с примесью зелени, участился до 8 раз.
При дополнительном расспросе установлено, что бабушка ребенка сегодня доставлена бригадой СМП в приемное отделение инфекционной больницы с жалобами на водянистый стул до 10 раз, чувство тяжести в эпигастрии, многократную рвоту, осиплость голоса, отсутствие мочеиспускания. Заболевание началось остро (за 5 часов до вызова СМП): появился водянистый стул до 10 раз, вскоре возникли многократная рвота и чувство тяжести в эпигастрии. Состояние стало быстро ухудшаться: стул непроизвольный, водянистый, обильный с примесью белых хлопьев; голос стал практически беззвучным.
Анамнез жизни: Ребенок от 1 беременности, протекавшей без патологии, срочных не осложненных родов; масса тела при рождении = 3200 г, длина тела = 52 см. Период новорожденности без особенностей. В 5 месяцев переведена на смешанное вскармливание, 1 прикорм введен в 6 мес. (манная каша), 2 прикорм – в 7 мес. (овощное пюре), в 7,5 мес. – мясной фарш, 3 прикорм – в 8 мес. (кефир, хлеб, печенье).
В физическом развитии до 7,5 мес. не отставала. Аллергоанамнез спокойный. Наследственность не отягощена.
Объективно: Ребенок вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, мраморная, чистая. t = 39,00С. В зеве- гиперемии нет. Фактическая масса тела = 9000 г, длина тела = 72 см. Тургор тканей снижен. Большой родничок 1,0 х 1,0 см, запавший. В легких - дыхание везикулярное. ЧД = 50 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС = 144 в 1 мин. АД = 75/40 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, пальпации доступен, болезненный в околопупочной области. Печень пальпируется на 1,5 см. ниже реберной дуги.
Состояние бабушки тяжелое. Резкая заторможенность. Температура = 35,70С. Черты лица заострены, кожа цианотична, тургор снижен; судороги икроножных мышц. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения. ЧСС = 140 в 1 мин. АД = 50/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Поколачивание в области почек безболезненно.


Результаты обследования ребенка:

ОАК: Эр.= 4,5 х 1012/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 9,6х109/л: эоз. = 2%, п/я = 4%, с/я = 64%, лимф.= 20%, мон. = 10%. СОЭ = 25 мм/ч.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1022, белок не обнаружен. Микроскопия осадка: эритроцитов = 0 в п/зр., лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 146 в 1 мин.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые.
Биохимический анализ крови: амилаза = 5,4 мг/с-л, сахар = 4,1 ммоль/л, билирубин общий = 18,7 мкмоль/л, креатинин = 87 мкмоль/л.

Результаты обследования бабушки:

ОАК: Эр.= 9,8 х 1012/л. Лейкоциты = 16,0 х 109/л. СОЭ = 14 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок = 60 г/л, билирубин общий = 12,7 мкмоль/л, сахар крови = 3,9 моль/л, амилаза = 18 мг/ч-мл, К+ = 1,9 ммоль/л, Na+ = 92 ммоль/л.



Сформулируйте диагноз основного заболевания у ребенка и у бабушки, выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований ребенка и бабушки для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию ребенку и бабушке и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Основной диагноз бабушки: Холера, крайне тяжёлая форма. Гиповолемический шок III степени.
Обоснование диагноза: острое начало болезни, бурное развитие клинической картины (за 5 часов). Выраженный диарейный синдром (стул обильный, водянистый, с примесью белых хлопьев – по типу «рисового отвара»), обильная рвота (многократная, без счёта). Эпидемиологические данные: посещение страны с жарким климатом и эпид. неблагополучием – Таджикистана.
Признаки обезвоживания IV степени: осиплость голоса с переходом в афонию, алгид (температура тела 35,70С), анурия, судороги икроножных мышц, заострение черт лица, заторможенность, цианоз и снижение тургора кожи, сухой язык. Признаки шока: пульс слабого наполнения, ЧСС = 140 в 1 мин. АД = 50/0 мм рт.ст.
Ведущий синдром: острая сердечно-сосудистая недостаточность при течении гиповолемического шока.
Лабораторная диагностика у бабушки: 3-х кратное бактериологическое исследование – основной метод верификации диагноза. Материал для исследования: рвотные массы, испражнения.
Экспресс-диагностика: реакция иммобилизации (ответ через 15-20 мин), иммунолюминисцентный метод.
Используется также РНГА (на 14-21 день болезни) с диагностическим титром 1:160.
Исследование крови на электролиты: K, Na, Cl. Проведение ЭКГ, мониторинг АД, диуреза, объёма выделяемых каловых масс.
3. Неотложная терапия бабушке: внутривенная первичная регидратация. Установление центрального венозного доступа (один и более). Первичная регидратация (в течение 2-3 часов): восстановление объёма циркулирующей крови и электролитного состава крови. Введение подогретых до температуры 38,0 – 40,00С полиионных растворов со скоростью 100-120 мл/мин. Используются: трисоль, лактосол, ацесоль, хлосоль. Объём вводимой жидкости расчитывается исходя из степени обезвоживания (в данном случае IV степень обезвоживания с потерей 10% и более от массы тела), исходной массы тела бабушки и показателей гемодинамики на фоне проводимой терапии.
Дополнительным средством терапии является назначение антибактериальных средств: ципрофлоксацин 800-1600 мг в сут в/в капельно, офлоксацин 400-800 мг в сут в/в капельно.
Поддерживающая регидратационная терапия (по окончании первичной регидратации и в течение заболевания): коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов. Подключение оральной регидратации (цитроглюкосолан, регидрон).
Энтеросорбенты: энтеродез 5гр 3 раза в сут, полисорб 3гр 3 раза в сут, полифепан по 1 ст. л. 3 раза в день.
Диспансерное наблюдение: в течение 1 года. Наблюдаемые не допускаются к работам, связанным с пищевым производством, общественным питанием и водоснабжением. Бактериологическое обследование реконвалесцентов: первый месяц – 1 раз в 10 дней, следующие 5 месяцев – 1 раз в мес., последующие 6 месяцев – один раз в 3 мес.





НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3


В приемный покой детской больницы бригадой «Скорой медицинской помощи» доставлена девочка 12-13 лет потерявшая сознание на улице.
Анамнез собрать не удалось ввиду оглушенного состояния ребенка и отсутствия в приемном покое родителей.
Позже установлено, что мать ребенка находится в инфекционном отделении. Накануне они были в гостях, где ели консервы домашнего приготовления.
Маме 35 лет, доставлена в приемное отделение инфекционной больницы бригадой СМП на 2-й день болезни с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, сухость во рту, чувство тяжести и переполнения желудка, вздутие и урчание кишечника, трехкратный неоформленный стул без патологических примесей, а также чувство «комка в горле», ощущение «сетки» перед глазами (не может читать газету). Дома самостоятельно больная пыталась вызвать рвоту, но рвота облегчения состояния не принесла.
Объективно: Девочка находится в оглушенном состоянии, на вопросы не отвечает, адинамична, изо рта запах ацетона. t = 36,40С. Масса тела = 32 кг. Длина = 148 см. Кожные покровы, слизистые и язык - сухие. Тонус мышц и глазных яблок снижен. Дыхание шумное, жесткое. ЧД = 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 60/45 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень – у края реберной дуги. Сухожильные рефлексы снижены.
Состояние матери тяжелое, сознание ясное. t = 36,2°С. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ. Голос хриплый, с гнусавым оттенком, речь невнятная. Выраженное затруднение при глотании пищи, при питье вода выливается через нос. При дыхании втягиваются межреберные дуги. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 38 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 90 в 1 мин. АД = 110/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. Размеры печени по Курлову: 10(1) х 9 х 7,5 см. Ригидности затылочных мышц не определяется. Стула нет.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Эр.= 3,9х1012/л, Hb = 121 г/л, L = 5,4х109/л: эоз. = 6%, п/я = 4%, с/я = 45%, лимф. = 39%, мон. = 9%. СОЭ = 14 мм/ч.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1035, сахар = (+++), белок не обнаружен. Микроскопия осадка: эритроцитов не обнаружено, лейкоциты = 2-3 в п/зр., плоский эпителий = 2-4 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 124 в 1 мин.
Биохимический анализ крови: сахар = 24,4 ммоль/л, креатинин = 65 мкмоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые.

Результаты обследования матери:

ОАК: эритр = 4,5 х 1012/л, Hb = 138 г/л, лейкоциты = 6,7 х 109 /л, СОЭ = 18 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок = 66 г/л, билирубин общий = 8,4 мкмоль/л, сахар крови = 5,0 моль/л, амилаза = 29 мг/ч-мл, мочевина = 6,4 ммоль/л, креатинин = 112 мкмоль/л, К+ = 3,4 моль/л, Na+ = 121 ммоль/л.


Сформулируйте диагноз заболевания у ребенка и у матери и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований ребенка и матери для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию ребенку и матери и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
Пример рекомендуемого содержания ответа:

Основной диагноз у матери: Ботулизм (пищевой), тяжёлое течение.
Обоснование диагноза у матери: проявления офтальмоплегического синдрома – ощущение «сетки» перед глазами, проявления фаринголярингоглоссоплегического синдрома – чувство «комка в горле», затруднение при глотании, гнусавость голоса, сухость во рту, диспепсический синдром – тошнота, тяжесть в эпигастрии, послабление стула с последующей задержкой. Развитие данной симптоматики на 2 сутки болезни. Эпидемиологический анамнез: употребление консервов домашнего приготовления.
Ведущий синдром: острая дыхательная недостаточность: втяжение межрёберных промежутков, тахипноэ – 38 в 1 мин., цианоз губ, отсутствие аускультативных признаков воспаления лёгких, отсутствие лихорадки и лейкоцитоза в ОАК.
2. Дополнительные лабораторные исследования матери. Определение типа ботулотоксина в крови проведением реакции нейтрализации ботулотоксинов специфическими антитоксическими сыворотками с биологической пробой на белых мышах. Это же исследование возможно провести с промывными водами желудка, испражнениями больной. Бактериологическое исследование: посев рвотных масс, испражнений, подозрительных продуктов питания на питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, пепсин-пептон). Менее информативны реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, энзиммеченых антител.
3. Неотложная терапия матери. Введение антитоксической противоботулинической сыворотки. Необходимо внутривенно ввести 2 дозы каждой моновалентной сыворотки после проведения пробы по Безредко. Одна лечебная доза составляет по 10 000 МЕ антитоксинов типа А, С и Е, 5000 МЕ – типа В и 3000 МЕ – типа F. Проводят специфическую гипосенсебилизацию (преднизолон 60-90 мг в/в, димедрол 1% 2,0 мл.).
Экстренная интубация трахеи и перевод больной на исскуственную вентиляцию лёгких.
Высокие очистительные клизмы и введение через назогастральный зонд сорбентов (полифепан 2 ст. л., полисорб, неосмектин).
Антибактериальная терапия с целью ликвидации вегетативных форм клостридий - левомицетина сукцинат по 0,3 гр в сут. (возможно применение ампициллина или тетрациклина), с целью профилактики аспирационной пневмонии – цефалоспорины III поколения (цефотаксим 6,0 гр в сут).
В период реконвалесценции при атонии кишечника назначается прозерин (галантамин).
Реабилитационные сроки индивидуальны и зависят от выполняемой работы пациента: при высокой зрительной нагрузке при управлении механизмами диспансерное наблюдение инфекционистом и неврологом в течение года.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная И., 24 года, находится в послеродовом отделении. Жалобы на слабость, потливость, тошноту и рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С., сонливость. У ребенка, находящегося в отделении новорожденных, отмечаются желтушность кожи и слизистых, вялость, срыгивания.
Из анамнеза: Женщина (не работает, ведет асоциальный образ жизни) заболела остро, на 2-й день после родов: появилась умеренная слабость, потливость, тошнота, повышение температуры тела до 37,4°С; к вечеру присоединились боли в коленных и плечевых суставах, тяжесть в эпигастрии, пропал аппетит, а позже - боль в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи, пожелтение кожи и склер. В последующие 4 дня симптомы нарастали, появился осветленный стул. Сегодня температура тела повысилась до 38,5°С, отмечена двукратная рвота.
Состояние ребенка ухудшилось и описанные выше изменения появились через 10 часов после рождения.
Мальчик родился от четвертой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания. Со слов матери, первая беременность завершилась рождением здорового ребенка, вторая - закончилась медицинским абортом, третья - выкидышем в ранние сроки. В течение четвертой беременности мать не наблюдалась. Роды вторые, срочные. Масса ребенка при рождении = 2600 г, длина = 46 см. Оценка по шкале Апгар 7 / 7 баллов.
Объективно: Состояние матери тяжелое. От больной исходит сладковатый запах. Неадекватна, на вопросы отвечает невпопад, речь спутанная. Глаза открывает в ответ на болевой раздражитель, руку отдергивает. Кожа выраженной желтушности, склеры иктеричны, сыпи нет. Кровоточивость дёсен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= 96 в 1 мин. АД = 110/80 мм рт.ст. Размеры печени по Курлову 7(-1,0 см) х 6 х 5 см. Область почек при поколачивании безболезненна.
Ребенок на осмотр реагирует болезненно. Двигательная активность, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. Кожные покровы желтушны до второй степени, фон бледный. В легких - дыхание пуэральное. ЧД = 44 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см., плотная. Селезенка + 2 см. Меконий отходит.

Результаты обследования матери:

ОАК: эритроциты = 3,8 х 1012/л, гемоглобин = 124 г/л. ЦП = 1,0. Лейкоциты = 8,0 х 109/л: баз. = 0%, эоз. = 0%, п/я = 7%, с/я = 61%, лимфоциты = 24%, моноциты = 8%. Тромбоциты = 12,9 х 10 9/ л. СОЭ = 22 мм/ч.
ОАМ: уд. вес = 1016, тёмно-желтая, реакция нейтральная, белок – следы, сахар – не обнаружен, лейкоциты = 4-6 в п/зр., эпителий плоский = 2-3 в п/зр., соли – не обнаружены.
Биохимический анализ крови: общий белок = 61 г/л, сахар крови = 3,8 ммоль/л, билирубин общий = 220,8 мкмоль/л, (прямой/непрямой = 154,6/66,4 мкмоль/л), АсАТ/АлАТ = 610,2/960,0 МЕ, мочевина = 7,9 ммоль/л, ПТИ = 48%, фибриноген = 1,4 г/л.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb = 118 г/л, L= 22,6х109/л: эоз. = 0%, п/я = 4%, с/я =60%; Лимф.= 25%, Мон.= 11%. СОЭ = 12 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1015, белок – отрицат., микроскопия осадка: Лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 138 в 1 мин.
Биохимический анализ крови: амилаза = 5,5 мг/с-л, сахар = 2,2 ммоль/л, билирубин общий = 330,3 мкмоль/л, билирубин непрямой = 300,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ= 0,2/0,3 ммоль/ч-л, холестерин = 2,5 ммоль/л, калий = 4,0 ммоль/л, креатинин = 55 мкмоль/л.
Общий белок = 52 г/л, альбумины = 56,2%, глобулины = 43,8%:
·1 - 4,0%,
· 2 - 8,2%,
· - 12,4%,
· - 19,2%.


Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.



Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз матери: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, фульминантное течепние, острая печёночная энцефалопатия, прекома II.
Этиология вирусного гепатита требует дальнейшей диагностики специфическими методами. Эпидемиологический анамнез не позволяет чётко определить этиологию заболевания (вероятнее всего В или Е).
Обоснование диагноза матери: острое начало, преджелтушный период по смешанному варианту (артралгический, диспепсический, астено-вегетативный), укорочение преджелтушного периода до 4 суток - предрасполагающий фактор к тяжёлому течению заболевания. При наступлении желтушного периода на 4 сутки болезни к желтушному синдрому присоединяются признаки печёночной энцефалопатии (неадекватность поведения, сохранение ответов на вопросы невпопад – признаки прекомы II). Признаки острой печёночной недостаточности – сокращение размеров печени и появление сладковатого запаха от больной, лабораторные изменения: цитолитический синдром (повышение общего билирубина и трансаминаз), лабораторные признаки коагулопатии (снижение ПТИ, фибриногена) и клинические признаки – кровоточивость дёсен. Данные изменения типичны для сверхострой печёночной недостаточности (развиеаются в первые 7 дней от наступления желтушного синдрома).
Основной ведущий синдром: острая печёночная недостаточность и острая церебральная недостаточность (острая печёночная энцефалопатия).
2. Лабораторные исследования матери: анализ крови иммуноферментным анализом и ПЦР на маркёры вирусных гепатитов А, В, С, D и Е. Коагулограмма в динамике. Проведение динамического биохимического анализа крови.
3. Терапия матери: перевод больной в отделение реанимации и интенсивной терапии. Дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы в объёме 1000-1500 мл., аминокислотные смеси – аминостерил гепа, аминопед). Коррекция гемостаза: свежезамороженная плазма 500-700 мл (под контролем гемостазиограммы). При психомоторном возбуждении – оксибутират натрия 50-12 мг/кг в/в. Гипоаммониемическая терапия: L-орнитин L-аспартат (гепа-мерц) 20,0 – 40,0 гр /сут, в/в. Лактулоза 40 мл 3 раза в сут перорально. Глюкокортикостероиды – до 360 мг в сут. в/в. Антибактериальная терапия: рифаксимин 400 мг 2-3 раза в сутки. Очистительные клизмы.
После перенесённого вирусного гепатита диспансерное наблюдение инфекционистом КИЗа в течение 1 года.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Р., 29 лет, мать трехлетнего ребенка из неполной семьи, доставлена утром 17 мая в приемное отделение инфекционной больницы бригадой СМП с жалобами на общую слабость, боль в горле, повышение температуры до 39,00С, затруднение дыхания, отек шеи.
Из анамнеза: Заболела остро, вечером 15 мая: почувствовала озноб, головную боль, боль в горле, повышение температуры до 38,90С, общую слабость. 16 мая отмечала нарастание слабости, повышение температуры до 39,60С, затруднение при дыхании, чувство «комка» в горле, появился отек в подчелюстной области. 17 мая отек распространился на шею.
Эпиданамнез: За 2-3 дня до своего заболевания были бытовые контакты с больным ребенком, имевшим аналогичные клинические проявления и госпитализированным накануне вечером в детскую больницу.
Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная, цианоз губ, отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до уровня ключиц. Сыпи и ригидности затылочных мышц нет. Рот открывает с трудом, в зеве – гиперемия слизистой с цианотичным оттенком, миндалины увеличены до 2 ст., отечны, покрыты беловато-сероватым налетом, плотным, не снимающимся шпателем. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 96 в 1 мин. АД = 110/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный со всех сторон. Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.
Ребенок вялый, сонливый. Кожа бледная, горячая. t =39,90С. Умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Боль при глотании. В легких - дыхание жесткое. ЧД = 52 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 140 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Легкая ригидность затылочных мышц. Стул оформленный. Во время осмотра развился приступ тонико-клонических судорог.

Результаты обследования матери:

ОАК: Эр.= 3,9 х 1012/л, Hb = 136 г/л, лейкоциты = 13,1 х 109/л. СОЭ = 20 мм/ч.
ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1008, лейкоциты = 1-2 в п/зр., белок – не обнаружен.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Эр.= 4,1 х 1012/л, Hb = 120 г/л, L = 6,4 х 109/л: эоз. = 0%, п/я = 2%, с/я = 45%, лимф. = 48%, мон. = 5%. СОЭ = 16 мм/ч.
ОАМ: реакция - кислая, относительная плотность = 1015, белок не обнаружен. Микроскопия осадка: лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр., солей не обнаружено.
Биохимический анализ крови: общий белок = 58 г/л, альбумины = 54,7%, глобулины = 45,3%,
·1 – 4,5%,
·2 – 10,2%,
· – 12,4%,
·-18,2%.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые, усиление бронхо-легочного рисунка.
Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.



Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Основной диагноз матери: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II степени, тяжёлое течение.
Обоснование диагноза: острое начало, умеренная лихорадка, синдром общей интоксикации, катаральный синдром со специфическими проявлениями в виде боли в горле, затруднении при дыхании, чувство «комка» в горле, гиперемия слизистой с цианотичным оттенком, увеличение миндалин до II степени, плотный не снимающийся беловато-серый налёт на миндалинах. Токсическая форма дифтерии II степени выставляется на основании присутствия отёка подкожной клетчатки до уровня ключицы. Лабораторные данные - лейкоцитоз крови.
Эпидемиологические данные: контакт за 3 дня до заболевания с больным ребёнком с подобными клиническими проявлениями.
Ведущий синдром: острая дыхательная недостаточность.
2. Дополнительные обследования матери: мазок из зева на бактериологическое исследование и выявление токсигенных коринобактерий дифтерии (используют селективные среды Леффлера и Клауберга). Также возможно использование специфических методов – РНГА в парных сыворотках и ПЦР.
Исследование в динамике насыщения крови кислородом, оценка кислотно-основного состояния. Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.
3. Неотложная терапия матери: важно обеспечить проходимость дыхательных путей. С этой целью назначается: обогащение кислородом вдыхаемого воздуха (дыхание увлажнённого кислорода в объеме 5 л/мин), преднизолон 120-300 мг в/в, супрастин, димедрол 1% 1,0 мл в/в.
Противодифтерийная сыворотка 80 000 МЕ после проведения пробы по Безредко. Половину дозы вводят внетривенно, половину – внутримышечно. Одновременно с сывороткой – 10 мл 10% раствора кальция хлорида.
Антибактериальная терапия: бензилпенициллин – по 2000000 ЕД через 4 часа, либо гентамицин – по 80 мг 2 раза в сутки, либо рифампицин – по 300 мг в сутки в/в
Неспецифическая дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкоза 5% раствор, полиионные растворы в общем объёме до 1500-2000 мл в сут.
Седативная терапия при психомоторном возбуждении: натрия оксибутират, седуксен.
Гипербарическая оксигенация по 45-60 мин в режиме 1,5-2,0 втм 1-2 раза в сутки 6-10 дней.
Строгий постельный режим до 25 сут.
При прогрессировании острой дыхательной недостаточности перевод на исскуственную вентиляцию лёгких. При сложностях с интубацией трахеи показана трахеостомия.
Выписка после полного выздоровления и 3 отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования после окончания лечения. Наблюдение в течение 1 месяца у кардиолога с целью выявления позднего миокардита.
VI. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ФТИЗИАТРИЯ


ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Р., 3 лет, при поступлении в стационар мать жалуется на снижение аппетита у ребенка, частый длительный сухой кашель, рвоту.
Из анамнеза: перечисленные симптомы появились в 1,5-летнем возрасте, среди полного здоровья, протекают без подъема температуры и изменения характера стула. Не обследована.
Девочка от первой, не осложненной беременности, срочных родов. Находилась на искусственном вскармливании. С 6 мес. стала уменьшаться прибавка массы тела. Привита по календарю.
По поводу длительного кашля не обследовалась и не лечилась. Заболевание выявлено при рентгенологическом исследовании, проведенном в связи с виражом туберкулиновых проб. Проба Манту - П 18 мм.
В анамнезе имеются указания на периодический контакт с больным туберкулезом дедом [фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+)].
Наследственность: у матери - калькулёзный холецистит, у бабушки со стороны матери – ишемическая болезнь сердца, МКБ.
Объективно: Состояние удовлетворительное, температура тела 37,2°С. Выражены бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора мягких тканей, мышечная гипотония; отставание в физическом развитии. Грудная клетка правильной формы, правая половина несколько отстает в акте дыхания, при перкуссии определяется притупление легочного звука в верхних отделах правого легкого, при аускультации – ослабленное дыхание в этих же отделах, на остальной поверхности дыхание жесткое. ЧД = 28 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +1,5 см.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb - 102 г/л, Лейкоциты - 8,6 х 109/л: эоз - 3%, сегм. - 58%, лимф. - 22%, мон.- 5%, СОЭ - 28 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность - 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты - 3-4 в п/зр., плоский эпителий - 0-1 в п/зр., соли мочевой кислоты - (+++).
Биохимической анализ крови: Сахар - 4,5 ммоль/л, билирубин общ. - 6,9 мкмоль/л, общий белок - 73 г/л, альбумины - 52%, глобулины - 48% (альфа1 - 3,71%, альфа2 - 9,38%, бета - 10,15%, гамма - 24,24%).
Бронхоскопическое исследование: лимфобронхиальный свищ правого верхнего бронха.
Рентгенологическое исследование легких: в верхней доле правого легкого (1,2,3 сегменты) затемнение с четкими вогнутыми границами, интенсивное, гомогенное, связанное с корнем, правый корень расширен, деформирован за счет увеличенных лимфоузлов трахеобронхиальной и паратрахеальной групп. Средостение незначительно смещено в правую сторону.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного ребенка.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз: Сочетанная патология. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный лимфо-бронхиальным свищом и ателектазом верхней доли правого легкого. Нервно-артритический диатез.
Диагноз туберкулеза поставлен на основании следующих данных – длительный кашель в анамнезе, периодический контакт с больным хроническим туберкулезом с бактериовыделением, вираж туберкулиновых проб по гиперергическому типу, при осмотре выявляются симптомы хронической интоксикации: температура тела 37,2°С, выражены бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора мягких тканей, мышечная гипотония; отставание в физическом развитии, умеренная гепатомегалия, данными ОАК – гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, биохимич. анализ крови – некоторое увеличесние гамма-глобулинов, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии - притупление легочного звука в в/отделах правого легкого, при аускулътации - ослабленное дыхание в этих же отделах, характерная рентгенологическая картина, наличие лимфо-бронхиального свища.
Нервно-артритический диатез заподозрен на основании данных анамнеза – отягощенная наследственность в отношении нарушения обмена (калькулёзный холецистит у матери, МКБ у бабушки), гипотрофия с возраста 6 мес., сниженный аппетит, рвота, а также данных общеклинического исследования мочи – кислая реакция и наличие солей мочевой кислоты в большом количестве.
2. При проведении бронхоскопии необходимо забрать промывные воды бронхов для микроскопии мазка, окрашенного по Циль-Нильсену и посева на плотные питательные среды с целью получения МБТ и постановки тестов на лекарственную устойчивость, ПЦР-исследования, ТБ-Биочип, т.к. больной ФКТ дед может выделять лекарственно-устойчивый штамм МБТ (с МЛУ).
3. Лечение: стол № 6 – каждые 10–15 мин поить ребенка негазированной щелочной минеральной водой, сладким чаем с лимоном, растворами для пероральной регидратации, рациональная диета: продукты, обладающие антикетогенным действием с небольшим содержанием мочевой и щавелевой кислот, кофеина и пуринов (молоко, овощи, фрукты, нежирные сорта говяжьего мяса в вываренном виде, мучные блюда и т.д.), проводится контроль за режимом дня, исключают эмоциональные и значительные физические нагрузки.
- внутривенно капельно 5% р-р глюкозы или 10% р-р глюкозы пополам с 0,9% р-ром натрия хлорида, реополиглюкин, гемодез, гидрокарбонат натрия, аскорбиновую кислоту, эссенциале форте. Затем седативная терапия, антикетогенные и урикозурические препараты (пантотенат кальция), диуретическая фитотерапия (отвар плодов можжевельника, настой листа толокнянки, отвар травы хвоща полевого, отвар и настой листа бузины).
Лечение ПТХП – по I режиму интенсивная фаза 2 мес. S/К (20 мг/кг-сут., в/м), H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи per rectum, 150 мг/сут), Z (30 мг/кг/сут.) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес.: H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи per rectum, 150 мг/сут) – 180 доз на фоне гепатопротекторов, витаминотерапии, антиоксидантов.
Д/учет по IА группе учета, после излечения – по III-Б группе. Режим: палатный, питание – диета: в рационе должны быть продукты, содержащие небольшое количество пуриновых оснований.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Ребенок М.., 7 лет, обследован по поводу семейного туберкулезного контакта с отцом, больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, МБТ (+).
Из анамнеза: вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 4 мм. Реакция Манту в 1 год – папула = 7 мм, в 2 года – 5 мм, в 3 года – 3 мм, в 4 года - 0 3 мм, в 5 лет – 0 мм, в 6 лет – 0 мм, в 7 лет – папула = 14 мм.
Аппетит плохой.
Объективно: больной бледный, веки пастозны; пальпируются периферические узлы: заднешейные, переднешейные, подмышечные, паховые, мягко-эластической консистенции диаметром до 0,7 см, подвижные, безболезненные. Зев - миндалины разрыхлены, увеличены до 1 степени. Дыхание везикулярное. ЧД = 20 в 1 мин. Левая граница сердца смещена кнаружи на 1 см. Тоны сердца ослаблены, на верхушке - систолический шум. ЧСС = 116 в мин. АД = 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает ниже края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное.
Стул оформленный. Диурез = 530/500 мл, моча бурого цвета.


Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 3,9 х 1012/л, Hb = 108 г/л; Лейкоциты = 15,0 х 109/л: э - 6%, п/я - 1 %; с/я - 54%; Лимф. - 33%; Мон. - 6%; СОЭ = 50 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, удельная плотность = 1010, белок = 0,92 г/л., микроскопия осадка: эритроциты – сплошь в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 116 - 120 в 1 минуту, умеренная гипертрофия левых отделов.
Биохимический анализ крови: сахар = 5,1 ммоль/л, билирубин общий = 8,2 мкмоль/л, креатинин = 90 мкмоль/л.
Рентгенологическое исследование легких: слева в проекции 2 сегмента участок затемнения размером 1,5 х 2 см., средней интенсивности, гомогенной структуры, связанный воспалительной «дорожкой» с корнем. Левый корень легкого увеличен в размерах, малоструктурен.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации ребенка.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз: Сочетанная патология. Острый гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных проявлений. Функция почек сохранена. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого.
Острый гломерулонефрит, нефритический синдром поставлен на основании данных осмотра, клинического и лабораторного исследования. Смешанная форма гломерулонефрита, характеризующаяся нефротическим синдромом в сочетании с гематурией, гипертензией, анемией, что подтверждено выявлением отеков, олигурией, протеинурией, макрогематурией, артериальной гипертензией, тахикардией, умеренной гипертрофией левых отделов сердца, при аускультации сердца выявлением систолического шума. Ребенок часто болеющий, гипертрофия миндалин свидетельствует о возможности стрептокковой инфекции. При ОАК – гипохромная анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, при биохимич. анализе крови – значение креатинина - на верхней границе нормы, гипопротеинемия.
Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого диагностирован на основании комплекса данных – верхнедолевая локализация процесса в легком, вираж туберкулиновых проб, сведения о контакте с больным туберкулезом с бактериовыделением, наличие симптомов хронической интоксикации, характерная рентгенологическая картина.
В обследование необходимо добавить: анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, мочевина, Са, Р, электролиты крови, гемостазиограмма, УЗИ органов брюшной полости и почек, радиоизотопная реносцинтиграфия, экскреторная урография, цистография. Необходимо провести томографическое исследование легочного компонента ПТК и внутригрудных ЛУ или КТ органов дыхания, 3-кратное исследование промывных вод желудка: бактериоскопия, посев, определение лекарственной чувствительности МБТ методои абсолютных концентраций или ТБ-Биочип с предварительной ПЦР промывных вод желудка, кожную пробу Диаскинтест, посев 3-кратно на МБТ и ПЦР мочи 2-х кратно на ДНК МБТ.
Лечение: Лечение: в специализированном стационаре ПТХП – по I режиму интенсивная фаза 2 мес. S/К (20 мг/кг-сут., в/м), H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (150 мг/сут, внутрь), Z (30 мг/кг/сут.) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес.: H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи per rectum, 150 мг/сут) – 180 дозна фоне гепатопротекторов, витаминотерапии, антиоксидантов. Учитывая наличие гломерулонефритат- назначение рифампицина только при постоянном контроле функции почек - клиренс эндогенного креатинина, при развитии почечной недостаточности препарат отменяется.
Стол - 7 «А» (без мяса, рыбы, творога), без соли-3-5 дней. Затем стол 7 «Б» без соли с включением творога, рыбы, мяса - до наступления клинико-лабораторной ремиссии (3-4 недели). Затем стол 7 «С» без соли + NaCl (0,5-4г) на руки с последующим переходом на стол 5 (при уровне NaCl в рационе питания 4,0г, отсутствии отеков, высокого давления).
Режим постельный – до исчезновения экстраренальных симптомов.
Преднизолон –2 мг/кг/сутки до получения трех последовательных нормальных ОАМ (максимально 6-8 недель) и последующий перевод на поддерживающую дозу по альтернирующей схеме через день:
2 мг/кг через день 2 недели
1,5 мг/кг через день 1 месяц
1,0 мг/кг через день 1 месяц
0,5 мг/кг через день 2 недели, с последующим снижением преднизолона по 2,5 мг 1 раз в 3 – 5 дней, до полной отмены
Амоксициллин (25мг/кг-сут.), амоксилав (30 мг/кг, в/в) или цефалоспорины 2-го поколения в возрастной дозе по 10 дней в/м (цефуроксим 30-100 мг/кг-сут.) со сменой ч/з 10 дней, антибиотики до 4 недель.
Внутривенно для улучшения реологических свойств крови:
10 % глюкоза 5 мл/кг-сут.
2,4 % эуфиллин 3,0 мл в физиологическом растворе - 50 мл
в конце инфузии – лазикс 1 мл, в/в струйно.
Дезагреганты (курантил 3-5 мг/кг, трентал 5-10 мг/кг).
Энап 0,1 мг/кг (по показаниям).
Лазикс (фуросемид) 1-1,5-2 мг/кг-сут., в конце системы, струйно 3-5 дней. Верошпирон 3-5 мг/кг-сут. – на весь период отеков (до восстановления диуреза).
Антациды, препараты калия.
Гепарин 100 ЕД/кг-сут., подкожно , через 6-8 часов (не менее 3-х раз в сутки).
Вобэнзим - 1 таблетка на 6 кг массы теда в сутки в активный период заболевания.
Диспансерное наблюдение в течение 5 лет в случае стойкой клинико-лабораторной ремиссии и сохранной функции почек. Прогноз заболевания зависит от характера морфологических изменений в почках. При мезангиопролиферативном варианте гломерулонефрита – относительно благоприятен. Диспансерный учет по IА группе.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больной С., 16 лет, студент колледжа. Жалобы при проведении обследования на периодические боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жареной и жирной пищи, рвоту, тошноту по утрам, отрыжку горечью, головную боль, немотивированные подъем температуры тела до 37,2 – 37, 4°С. Стул кашицеобразный, неравномерно окрашенный 1 раз в сутки. При проведении ежегодной флюорографии в легких выявлены изменения.
Из анамнеза: Первые жалобы на боли в животе появились в 4 года. Обследовался в соматическом отделении, диагноз: Хронический энтероколит. Получал курсы противорецидивной терапии. В 10 лет появились боли в правом подреберье, выше описанного характера. В последние 6 месяцев боли усилились, сопровождаются тошнотой и рвотой.
Родился от 1 беременности, доношенным. С рождения находился на искусственном вскармливании, плохо прибывал в массе. До 1 года отмечался неустойчивый стул. Был диагностирован дисбактериоз кишечника. Туберкулезом не болел, туберкулезный контакт отрицает. Последняя флюорография была 2 года назад.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 1-2 раза в год, в 6 лет - сальмонеллез.
Наследственность: у матери хронический холецистит и гастрит с пониженной кислотностью.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 146 см., вес = 42 кг. Кожные покровы и слизистые сухие, субиктеричны. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно - ясный легочный звук; аускультативно - дыхание везикуляторное. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 74 в 1 мин., АД = 150/95 мм рт.ст. Язык покрыт грязно-серым налетом. Живот овальной формы, мягкий. Болезненность в правом подреберье. При пальпации в точке желчного пузыря отмечается болезненность, положительный симптом Ортнера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Поколачивание в проекции почек безболезненное.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb = 109 г/л; Эр. = 3,78 х 1012/л; Лейкоциты = 9,2 х 109/л: баз = 0%, эоз = 4%, сегм.= 62%; лимф. -19%; Мон.- 6%; СОЭ = 30 мм/час.
ОАМ: цвет – сол-желт., уд. Уд. плотность - 1013, реакция – слабо-кислая. Белок - 0,033 г/л. Сахар - отрицат. Эпителий плоский - 0-1 в п/зр. Лейкоциты - 1-3 в п/зр.
Биохимический анализ крови: Амилаза - 8,9 мг/л, сахар - 4,5 ммоль/л, билирубин общий - 20,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,4/0,2 ммоль/л. Общий белок - 60 г/л, альбумины - 43,9%, глобулины - 56,1%;
· 1 - 3,9%,
· 2 - 14,4%,
· – 12,3%,
· – 25,5%, СРП - (+ +).
Люминисцентная микроскопия мокроты: обнаружены КУБ.
Рентгенография органов грудной клетки: слева в проекции верхней доли определяется фокусное теневое образование до 2 см в диаметре малой интенсивности без четких контуров неоднородной структуры за счет участков просветления. В нижних отделах правого и левого легких – очаги обсеменения.
УЗИ органов брюшной полости: стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, уплотнена, содержимое гиперэхогенное. Гепатомегалия.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз: Сочетанная патология. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и двухстороннего обсеменения, МБТ(+). Хронический холецистит. Обострение.
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и двухстороннего обсеменения, МБТ(+) поставлен на основании наличии симптомов хронической интоксикации, характерной для туберкулеза локализации инфильтрата с деструкцией и двухсторонним обсеменением, в мокроте при бактериоскопии обнаружены МБТ.
Хронический холецистит. Обострение. Диагноз поставлен на основании анамнеза - периодические боли в правом подреберье в течение 6 лет, усиливающиеся при приеме жареной и жирной пищи, рвоту, тошноту по утрам, отрыжку горечью, головную боль, немотивированные подъем температуры тела до 37,2 – 37, 4°С, усиление болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой свидетельствуют об обострении. Стул кашицеобразный, неравномерно окрашенный 1 раз в сутки, кроме того в анамнезе дисбактериоз кишечника с рождения, энтероколит, ОКИ в 6 лет – сальмонеллез. Наследственность отягощена – у матери хронический холецистит и гастрит с пониженной кислотностью. Подросток отстает в физическом развитии, показатели роста и массы тела значительно ниже нормы, но развитие гармоничное - индекс массы тела нормальный 19,7. При осмотре - язык покрыт грязно-серым налетом, болезненность в правом подреберье, гепатомегалия может быть и сиптомом интоксикационного синдрома и следствием обострения холецистита, при пальпации в точке желчного пузыря отмечается болезненность, положительный симптом Ортнера - симптомы острого холецистита. По ОАК – гипохромная анемия, небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренное СОЭ – интоксикационно-воспалительный синдром, по данным биохимического анализа – снижение альб./глоб. индекса, наличие С-реактивного белка – интоксикационно-воспалительный синдром, характерен и для холецистита и для туберкулеза, общий билирубин и амилаза – верхняя граница нормы – свидетельствуют об отсутствии нарушения функции печени и поджелудочной железы соответственно. При УЗИ – признаки воспаления желчного пузыря – утолщение стенки - более 3мм и изменение реологии желчи.
2. Необходимо: госпитализация в специализированное отделение с консультацией гастроэнтеролога, провести рентгентомографическое или КТ-исследование органов дыхания, произвести посев мокроты на МБТ, с последующим тестом на лекарственную устойчивость, ПЦР-исследование мокроты с целью выявления ДНК МБТ с последующим проведением исследования полученной ДНК методом ТБ-Биочип, кожные пробы проанализировать в динамике, произвести Диаскинтест.
Необходимо также провести исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов, определение активности щелочной фосфатазы крови, дуоденальное зондирование с забором на исследование желчи (с её посевом), ФГДС, анализ желудочного сока для исключения гипацидного гастрита
3. Лечение: диета стол № 5 предусматривает: более частые приемы пищи (4-6 раз в день); механически щадящую пищу; количество белка и углеводов соответствует или несколько превышает возрастные нормы, ограничивают азотистые экстрактивные вещества (образуются при жарке продуктов) и жиры; рекомендуется: хлеб с отрубями, творог, белок яйца, овсяная каша, треска, дрожжевые напитки (квас), растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное), салаты, винегреты, вегетарианские, фруктовые и молочные супы, отварные овощи, каши, пудинги, отварная рыба, молоко, кефир, простокваша, чай (некрепкий), хлеб лучше вчерашний, неострые сыры и плавленые сырки, овощи ягоды; ограничение: поваренную соль, сало, жирные сорта птицы, мяса и рыбы, животные жиры (кроме сливочного масла), плохоусвояемую клетчатку (капусту, репу и др. ); исключение: жареное, холодные напитки и блюда, все приправы, грибы, колбасы и ветчину, консервы, копчености, сдобное тесто, блины, пирожные с кремом, какао и кофе.
Диета должна соблюдаться в течение 3 лет после обострения холецистита.
Медикаментозные препраты: спазмолитики: но-шпа, папаверин, анальгин в сочетании с теплом на область правого подреберья (грелка или компресс). Антибиотики: амоксиклав 375 мг (1 таблетка) каждые 8 часов (3 раза в сутки), 7-10 дней.
Урсосан - оказывает гепатопротекторное, желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и некоторое иммуномодулирующее действие - внутрь, не разжевывая, с пищей 2-3 раза в сутки по 10 мг/кг/сут. Витаминотерапия, фитотерапия.
ПТХП – по I режиму интенсивная фаза 2 мес. H,R,Z,S (30 доз)/E (20 доз) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес. H,R,E на фоне гепатопротекторов, антиоксидантов, витаминотерапии (В6).
Диспансерное наблюдение по I-А группе учета с проведением противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции – дома и в колледже, заключительная дезинфекция, определение круга контактных лиц, обследование (Р. Манту, ФЛГ органов грудной клетки), профилактическое лечение изониазидом, дальнейшее наблюдение как контактных в IV-А группе до перевода больного подростка в III-Б группу диспансерного учета. Диспансеризация у гастроэнтеролога.



ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больной К., 1 г. 9 мес., переведен из ЦРБ, где находился на лечении в течение 4-х недель в связи с отсутствием положительной клинической и рентгенологической динамики; стул со склонностью к запорам, мочеиспускания редкие, моча бурого цвета.
Из анамнеза: заболевание началось остро с подъема температуры тела, кашля. Амбулаторное лечение было неэффективно, состояние не улучшалось, сохранились приступообразный кашель и фебрильная температура. В детском отделении ЦРБ проведено рентгеновское обследование и выявлена «левосторонняя в/долевая пневмония». Проведено лечение антибиотиками (ампицилин, гентамицин). При рентгенологическом контроле положительной динамики не выявлено.
При уточнении анамнеза установлено, что ребенок имел кратковременный контакт с больным туберкулезом (МБТ +). БЦЖ в роддоме: рубчик = 4 мм.
Объективно: состояние средней тяжести за счет интоксикации и дыхательной недостаточности. Кожа бледная, сухая, волосы тусклые, периорбитальный и периоральный цианоз, снижен тургор мягких тканей, мышечная гипотонии. Масса тела = 9800 г., рост = 77 см. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - укороченный легочный звук в верхних отделах слева; дыхание жесткое. ЧД = 42 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2см.


Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 2,8 х 1012/л; Hb = 82 г/л; Лейкоциты = 16,3 х 109/л; СОЭ = 28 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относит. плотность = 1001, белок = 1,3 г/л; Эр. = 20-30 в п/зр., Лейк = 6-8 в п/зр.
Биохимический анализ крови: Амилаза = 8,9 мг/л, сахар = 4,5 ммоль/л, билирубин общий = 20,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,4/0,2 ммоль/л. Общий белок = 60 г/л, альбумины = 43,9%, глобулины = 56,1%;
· 1 - 3,9%,
· 2 - 14,4%,
· – 12,3%,
· – 25,5%, АСЛО = 250 ед., СРП = (+ +).
Рентгенологическое исследование легких: слева в верхнем легочном поле во 2-м сегменте затемнение с нечеткими контурами, негомогенное, связанное с корнем, левый корень расширен за счет увеличенных лимфоузлов паратрахеальной и бронхопульмональной групп.
Реакция Манту: с 2ТЕ папула = 10 мм.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз: Сочетанная патология: Острый гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных проявлений. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого. Сопутствующая патология: Гипотрофия 2 ст. Задержка физического развития. Анемия 2 ст., смешанного генеза.
Диагноз острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом, период начальных проявлений поставлен на основании: об остром начале заболевания с выраженной интоксикацией, данных осмотра, клинического и лабораторного исследования, наличия гематурии, которая может сочетаться с небольшой протеинурией. Функции почек сохранены. Отеки отсутствуют, артериальное давление нормальное, что подтверждено отсутствием отеков, протеинурией, макрогематурией. Гипотрофия, развитие гармоничное. При ОАК – гипохромная анемия II, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, при биохимич. анализе крови – снижение А/Г индекса, наличие С-реактивного белка –интоксикационно-воспалительный синдром, характерен и для гломерулонефрита и для туберкулеза, общий билирубин– верхняя граница нормы – свидетельствует об отсутствии нарушения функции печени.
Диагноз первичного туберкулезного комплекса верхней доли левого легкого поставлен на основании комплекса данных – верхнедолевая локализация процесса в легком, у ребенка раннего возраста возможно течение туберкулеза с явлениями дыхательной недостаточности, в данном случае – I-II степени, отсутствие клинической и рентгенологической положительной динамики от 2 курсов антибиотиков широкого спектра действия, сведения о контакте с больным туберкулезом, наличие симптомов интоксикации - кожа бледная, сухая, волосы тусклые, периорбитальный и периоральный цианоз, снижен тургор мягких тканей, мышечная гипотонии, гипотрофия, характерная рентгенологическая картина.
Необходимо провести дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, исследование уровня мочевины, креатинина, Са, Р, электролитов в сыворотке крови, а также гемостазиограммы. УЗИ органов брюшной полости и почек, радиоизотопная реносцинтиграфия, экскреторная урография, цистография. Исследование обмена железа: железо сыворотки крови, ОЖСС, % НТЖ, ферритин сыворотки крови. Исследование уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), пролактина, АТ. Консультация эндокринологом.
Необходимо также провести томографическое исследование легочного компонента ПТК (исключение наличия деструкции) и внутригрудных ЛУ или КТ органов дыхания, 3-кратное исследование промывных вод желудка: бактериоскопия, посев, определение лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций или ТБ-Биочип с предварительным ПЦР-исследованием промывных вод желудка; кожная проба Диаскинтест, посев мочи 3-кратно на МБТ и 2-х кратное ПЦР-исследование на ДНК МБТ.
3. Стол 7 «А» (без мяса, рыбы, творога), без соли-3-5 дней. Затем стол 7 «Б» без соли с включением творога, рыбы, мяса - до наступления клинико-лабораторной ремиссии (3-4 недели). Затем стол 7 «С» без соли + NaCl (0,5-4г) на руки с последующим переходом на стол 5 (при уровне NaCl в рационе питания 4,0 г., отсутствии отеков, высокого давления).
Режим постельный – до исчезновения экстраренальных симптомов.
Преднизолон: 2 мг/кг/сутки до получения трех последовательных нормальных ОАМ (максимально 6-8 недель)
с последующим переводом на поддерживающую дозу по альтернирующей схеме через день:
2 мг/кг через день 2 недели
1,5 мг/кг через день, 1 месяц
1,0 мг/кг через день, 1 месяц
0,5 мг/кг через день, 2 недели, с последующим снижением преднизолона по 2,5 мг 1 раз в 3 – 5 дней, до полной отмены
Амоксициллин (25мг/кг-сут.), амоксилав (30 мг/кг, в/в) или цефалоспорины 2-го поколения в возрастной дозе по 10 дней в/м (цефуроксим 30-100 мг/кг-сут.) со сменой ч/з 10 дней, антибиотики до 4 недель.
Внутривенно для улучшения реологических свойств крови:
10 % глюкоза 5 мл/кг/сутки.
2,4 % эуфиллин 3,0 мл в физиологическом растворе - 50 мл (в конце инфузии – лазикс 1 мл, струйно в/в).
Дезагреганты (курантил 3-5мг/кг, трентал 5-10 мг/кг).
Энап 0,1 мг/кг (по показаниям).
Лазикс (фуросемид) 1-1,5-2 мг/кг-сут. в конце системы, струйно, 3-5 дней. Верошпирон 3-5 мг/кг-сут – на весь период отеков в период восстановления диуреза .
Антациды, препараты калия.
Гепарин 100 ЕД/кг/сут., подкожно , через 6-8 часов ( не менее 3-х раз в сутки).
Вобэнзим: 1 таблетка на 6 кг массы тела в сутки - в активный период заболевания.
Рекомбинантный эритропоэтин 100 – 200 МЕ/кг п/к через день в 11 часов под контролем АД и гемоглобина, ретикулоцитов. Препараты железа по показаниям (при снижении уровня ферритина менее 12 нг/мл: гидроксид-полимальтозные комплексы 5 мг/кг/сутки до нормализации уровня гемоглобина, затем по 2,5 мг/кг/сутки еще 3 месяца или до уровня ферритина 200 нг/мл).
Прогноз заболевания зависит от характера морфологических изменений в почках. При мезангиопролиферативном варианте гломерулонефрита – относительно благоприятен. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет в случае стойкой клинико-лабораторной ремиссии и сохранной функции почек. Д/учет по IА группе. Консультация нефрологом, ревматологом.
Лечение: в специализированном стационаре ПТХП, (контроль функции почек - клиренс эндогенного креатинина) по I режиму интенсивная фаза 2 мес. S/К (20 мг/кг-сут., в/м), H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи per rec-tum, 150 мг/сут), Z (30 мг/кг-сут.) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес.: H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи per rectum, 150 мг/сут.) – 180 доз на фоне гепатопротекторов, витаминотерапии, антиоксидантов. Учитывая наличие гломерулонефрита, назначение рифампицина только при постоянном контроле функции почек (при развитии почечной недостаточности препарат отменяется).




ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

На приеме в поликлинике девочка Ж., в возрасте 5 лет. Жалобы на периодически возникающую беспричинную рвоту с запахом ацетона. Стул оформлен. Диурез: д/н = 600/400 мл.
Из анамнеза: подобные приступы «беспричинной» рвоты беспокоят с 3-х лет.
Девочка от первой, не осложненной беременности, срочных родов. Находилась на искусственоом вскармливании. С 6 мес., стала уменьшаться прибавка в массе тела. В настоящее время речь развита, запас слов богатый, знает стихи, самостоятельно читает, эмоционально лабильная. Привита по календарю. Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик = 4 мм. Реакция Манту в 1 год – папула = 7 мм, в 2 года - 5 мм, в 3 года – 3 мм, в 4 года – 3 мм, в 5 лет – папула = 14 мм.
В контакте с отцом, больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, МБТ (+).
Наследственность: у матери – калькулезный холецистит, у бабушки со стороны матери - ишемическая болезнь сердца, МКБ.
Объективно: Масса тела = 16 кг. Длина тела = 100 см. Черепно-мозговые нервы без патологии. Менингеальных знаков нет. Кожа и слизистые бледные, чистые, сухие. Зев спокоен. Пальпируются периферические лимфоузлы, мягко-эластической консистенции, размером до 0,7 см. В легких: дыхание везикулярное. ЧД = 26 в 1 мин. Сердце – тоны ясные, ритм правильные. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек с обеих сторон безболезненно.


Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 3,9 х 1012/л, Hb = 116 г/л, Лейкоциты = 7,6 х 109/л: эоз.= 4%, с/я = 44%, Лимф. = 44%, Мон. = 5%, СОЭ = 18мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1026, белок не обнаружен; микроскопия осадка: эритроциты = 0-1 в п/зр., лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр., ураты = (++++).
ЭКГ: ритм синусовый, 120 в 1 мин.
Биохимический анализ крови: сахар = 4,2 ммоль/л.
Рентгенологическое исследование легких: слева в проекции 2 сегмента участок затемнения размером 1,5 х 2 см, средней интенсивности, гомогенной структуры, связанный воспалительной «дорожкой» с корнем. Левый корень легкого увеличен в размерах, малоструктурен.



Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации ребёнка, включая возможности санаторно-курортного этапа.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз: Сочетанная патология. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого. Нервно-артритический диатез.
Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого поставлен на основании комплекса данных – верхнедолевая локализация процесса в легком, вираж туберкулиновых проб, сведения о контакте с больным туберкулезом с бактериовыделением, наличие симптомов хронической интоксикации, характерная рентгенологическая картина.
Нервно-артритический диатез заподозрен на основании данных анамнеза – отягощенная наследственность в отношении нарушения обмена (калькулёзный холецистит у матери, МКБ у бабушки), с возраста 6 мес. сниженный прибавки в весе, в настоящее время – гипотрофия (масса и длина тела во 2 центильном коридоре), запах ацетона изо рта, нервная возбудимость, опережающее психическое развитие, а также данных общеклинического исследования мочи – кислая реакция и наличие солей мочевой кислоты в большом количестве.
2. Необходимо провести томографическое исследование легочного компонента ПТК и внутригрудных ЛУ или КТ органов дыхания, 3-кратное исследование промывных вод желудка: бактериоскопия, посев, определение лекарственной чувствительности МБТ методои абсолютных концентраций или ТБ-Биочип с предварительной ПЦР промывных вод желудка, кожную пробу Диаскинтест, посев 3-кратно на МБТ и ПЦР мочи 2-х кратно на ДНК МБТ.
3. Лечение в специализированном стационаре:
- стол № 6; каждые 10–15 мин поить ребенка негазированной щелочной минеральной водой, сладким чаем с лимоном, растворами для пероральной регидратации.
- ПТХП – по I режиму интенсивная фаза 2 мес. S/К (20 мг/кг-сут., в/м), H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (150 мг/сут, внутрь), Z (30 мг/кг-сут.) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес.: H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи per rectum, 150 мг/сут) – 180 доз на фоне гепатопротекторов, витаминотерапии, антиоксидантов.
- внутривенно капельно 5% р-р глюкозы или 10% р-р глюкозы пополам с 0,9% р-ром натрия хлорида, реополиглюкин, гемодез, гидрокарбонат натрия, аскорбиновая кислота, эссенциале-форте.
- седативная терапия, антикетогенные и урикозурические препараты (пантотенат кальция), диуретическая фитотерапия (отвар плодов можжевельника, настой листа толокнянки, отвар травы хвоща полевого, отвар и настой листа бузины) В дальнейшем - рациональная диета: продукты, обладающие антикетогенным действием с небольшим содержанием мочевой и щавелевой кислот, кофеина и пуринов (молоко, овощи, фрукты, нежирные сорта говяжьего мяса в вываренном виде, мучные блюда и т.д.), проводится контроль за режимом дня, исключают эмоциональные и значительные физические нагрузки.
Диспансерный учет по IА группе. Консультация нефрологом, ревматологом.
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная М., 20 лет, продавец, четвертые сутки после естественных срочных родов, жалобы на слабость, потливость (больше ночью), фебрильную температуру (до 39°С), кашель со слизисто-гнойной мокротой, однократно отмечала наличие в ней прожилков крови, умеренную одышку в покое, боли в верхних отделах правой половины грудной клетки.
Из анамнеза жизни: пациентка в детстве состояла на учете у физиатра по поводу виража турбекулиновых проб, получала профилактическое лечение, контакт с больными туберкулезом людьми и животными не установлен. Сопутствующие заболевания: гипотиреоз, хронический гастрит, ремиссия. Последнее флюорографическое обследование проводилось 2 года назад – патологических изменений не выявлено.
В период беременности у гинеколога не наблюдалась, родила ребенка в сроке 39 недель с массой тела = 3000 г и длиной = 50 см., оценка по шкале Апгар: 9/8 баллов. Естественное вскармливание. Не прививался. Состояние удовлетворительное, развивается нормально.
Объективно: состояние женщины средней тяжести. Кожный покров бледный, чистый, гиперемия щек. На момент осмотра температура 38,5°С. При гинекологическом обследовании отклонений от нормального течения послеродового периода не обнаружено. При осмотре грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – притупление легочного звука над верхними отделами правого легкого. При аускультации – дыхание везикулярное, справа в верхних отделах (спереди и сзади) и в подмышечной области ослаблено, здесь же выслушиваются влажные малозвучные хрипы. ЧД - 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 91 в мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 9,5 х 8 х 7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.


Результаты обследования матери:

ОАК: Hb -101 г/л, Эр. - 3,0 х 1012/л, Лeйкоциты - 11,4х109/л: баз. - 2%, эоз. - 2%, пал.- 15%, сегм.- 57%, лимф. - 13%, мон. - 11%, СОЭ - 42 мм/ч.
ОАМ: цвет – соломенно желтый., уд. плотность - 1019, реакция – слабо кислая., белок – отр., сахар – отр., эпителий плоский – 0-1 в п/зр., лейкоциты – 1-2 в п/зр.
Исследование крови на АТ к ВИЧ: АТ не обнаружены.
Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно обнаружены КУМ.
Рентгенография органов грудной клетки: в проекции I-II и VI сегментов правого легкого определятся множественные очаговые и фокусные тени высокой интенсивности без четких наружных контуров, с наклонностью к слиянию, часть фокусов неоднородной структуры за счет участков просветления (полости деструкции).


Сформулируйте диагноз основного заболевания у матери. Определите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза матери и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации относительно тактики лечения матери.
Оцените возможность/необходимость продолжения грудного вскармливания ребенка, обоснуйте дальнейшую тактику в отношении вакцинации БЦЖ.


Пример рекомендуемого содержания ответа:

Диагноз основного заболевания матери: казеозная пневмония верхней доли и шестого сегмента справа, фаза распада, обсеменения, МБТ (+). Основной ведущий симптом, требующий неотложных мероприятий – кровохарканье (наличие прожилок крови в мокроте). Для уточнения источника кровохарканья необходимы: осмотр лор-врача; фибробронхоскопия, с осмотром бронхиального дерева и исследованием (бактериологическим, цитологическим) содержимого бронхов; компьютерная томография органов грудной клетки. Также показано исследование мокроты на чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам: ПЦР мокроты, посевы на жидкие и плотные питательные среды.
Неотложно женщине необходимо назначить гемостатическую терапию: аминокапроновая кислота 5% - 100,0 внутривенно капельно медленно, дицинон 2,0 (250 мг.) внутримышечно 2-3 раза в сутки, викасол 1,0 (10 мг.) внутримышечно 1-2 раза в сутки. Далее показано стационарное лечение в специализированном учреждении согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. При получении результатов об устойчивости возбудителя к ПТП необходима коррекция терапии.
Вследствие того, что мать во время беременности не наблюдалась в консультации, сразу после родов женщине необходимо было провести флюорографическое обследование. В настоящий момент контакт с матерью разобщить до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей деструкции. Ребенка перевести на искусственное вскармливание. Перед выпиской домой все окружение ребенка должно быть обследовано на туберкулез и должна быть проведена заключительная дезинфекция в очаге. В случае отсутствия вышеперечисленных условий, ребенок переводится в детский стационар. Новорожденный берется на диспансерный учет по IV-А группе у фтизиопедиатра по месту жительства. Назначается обзорная рентгенограмма грудной клетки, общеклинические анализы крови и мочи, проба Манту, противотуберкулезная химиопрофилактика изониазидом в дозе 10 мг/кг массы тела ребенка, 90 доз. Через 3 месяца после завершения курса химиопрофилактики (через 6 мес. после контакта) у ребенка повторно проводится весь вышеперечисленный диагностический комплекс и при условии отсутствия противопоказаний к противотуберкулезной вакцинации, признаков туберкулеза органов дыхания на рентгенограмме, отрицательном результате пр. Манту, нормальных показателях ОАК и ОАМ ребенок прививается вакциной БЦЖ-М. В последующем, при диспансерном учете, в комплекс обследования необходимо включить Диаскинтест.



НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больная К., 14 лет, ученица 8 класса, при поступлении в стационар жалуется на повышение температуры до 39°С, кашель, со скудной слизистой мокротой, слабость, плохой аппетит, снижение массы тела за последние полгода на 3 кг, примерно в это же время начала больше пить и мочиться, за медицинской помощью не обращалась.
Из анамнеза болезни: в течение последних 6 месяцев дважды появлялись эпизоды повышения температуры до фебрильных цифр, беспокоит сухой ненадсадный кашель, часто ощущает чувство голода, сухость во рту и стала чаще мочиться. Несмотря на хороший аппетит, отмечает снижение веса на 3 кг. При очередном повышении температуры обратилась за медицинской помощью и при проведении R-графии грудной клетки в I-II сегментах слева выявлено негомогенное затемнение с нечеткими контурами, с очагами обсеменения в верхней доле справа.
Из анамнеза жизни: родилась весом 3500 г., развивалась нормально, прививки по возрасту. С 4-х лет имела положительные туберкулиновые пробы, состояла на учете у физиатра по поводу тубинфицирования (тубконтакт не установлен); в дошкольном возрасте перенесла ветряную оспу, скарлатину. У деда по линии матери сахарный диабет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. Выражены бледность, сухость кожных покровов, тургор мягких тканей снижен, отмечаются периорбитальный цианоз, мышечная гипотония, дефицит массы тела. При осмотре грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – притупление легочного звука над верхними отделами левого легкого. При аускультации – дыхание везикулярное, слева в верхних отделах чуть ослаблено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 96 в мин. АД - 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Размеры печени и селезенки по Курлову 9 х 7 х 7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.


Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb - 115 г/л, Эр. - 5,1 х 1012/л, Лейкоциты - 10,4 х 109/л: эоз.- 1%, пал.- 7%, сегм.- 57%, лимф.- 35%, мон.- 2%, СОЭ - 25 мм/ч.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1036, сахар - (+++), кетоновые тела не обнаружены, белок не обнаружен; микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты - 2-3 в п/зр., плоский эпителий - 2-4 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 124 в мин.
Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно обнаружены КУМ.
Биохимический анализ крови: сахар - 18,9 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л.
Рентгено-томографические исследования легких: в I-II сегментах слева определяется негомогенная тень (за счет полости деструкции) без четких контуров, имеются очаги обсеменения в верхней доле справа.


Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по дальнейшей тактике ведения подростка.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1.Основное заболевание: инфильтративный туберкулез верхней доли слева, фаза распада и обсеменения, МБТ (+).
Сопутствующее заболевание: впервые выявленный сахарный диабет I типа, течение средней тяжести.
Ведущие синдромы, требующие неотложной помощи: гипергликемический (клиника сахарного диабета, глюкоза крови 18,9 ммоль/л, креатинин крови 64 мкмоль/л, сахар в моче), бронхолегочноплевральный и интоксикационный.
2.Объем дополнительного обследования: КТ грудной клетки, ПЦР-исследование мокроты с целью выявления ДНК МБТ и определения лекарственной устойчивости возбудителя методом Биочип, посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое и ПЦР исследования, определение электролитов крови, контроль глюкозы крови, PH крови, УЗИ брюшной полости, консультация эндокринологом, офтальмологом.
3.С целью купирования гликемии необходимо на фоне инфузионной терапии (физ. р-р) провести инсулинотерапию: начальная доза 0,1 - 0,2 ЕД на 1 кг массы тела, в/в струйно медленно, в дальнейшем - капельно 0,1 ЕД на 1 кг; при снижении уровня глюкозы до 13-14 ммоль/л, доза инсулина составляет 0,005 ЕД на 1 кг; при стабилизации глюкозы на уровне 10 ммоль/л инсулин вводится подкожно каждые 3-4 часа в дозе 0,1 ЕД на 1 кг. Далее инсулинотерапия подбирается эндокринологом индивидуально.
Этиотропная терапия и патогенетическая терапия должна осуществляться в противотуберкулезном учреждении согласно принципам терапии ПТП (противотуберкулезными препаратами).




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

К больной Р. (35 лет, безработная), вызвана бригада скорой помощи в связи с появившимися два часа назад жалобами на внезапную боль в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку, слабость, головокружение.
В это же время к соседу по коммунальной квартире, годовалому мальчику, был вызван участковый педиатр в связи с повышением температуры тела до 37,7°С, приступообразным кашлем, одышкой.
Из анамнеза: пациентка себя считает больной в течение последних 6 месяцев, когда стала замечать подьемы температуры до 37,5°С в вечерние часы, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты, снижение массы тела на 5 кг., ухудшение общего самочувствия. Последнее ФЛГ обследование около 5 лет назад.
Её сын болен 3-й день: состояние удовлетворительное, необильный насморк, субфебрильная температура, мучительный приступообразный кашель, появилась умеренная одышка.
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии (первый ребенок умер в возрасте 3-х мес. от пневмонии), родился с массой тела = 3000 г, длиной 50 см. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 5 мес. Отмечалась низкая прибавка массы тела, несмотря на хороший аппетит. Аллергоанамнез спокоен. Из перенесенных заболеваний: в 5 мес. - кишечная инфекция, с 6 мес. – дважды перенес ОРВИ. Привит по возрасту. Вакцинальный рубчик (БЦЖ) - 4 мм. У бабушки по линии матери – хронический бронхит.
Объективно: состояние женщины средней тяжести, кожный покров бледный, холодный пот на лбу. При осмотре грудная клетка правильной формы, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии легких – справа тимпанический звук над всей поверхностью легкого. При аускультации – дыхание резко ослаблено над всей поверхностью правого легкого. ЧД - 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 120 в мин. АД - 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 13 (2) х 10 х 9 см и 9/7 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Телосложение ребенка правильное, упитанность пониженная. Кожа бледная, с «мраморностью», повышенной влажности. Цианоз носогубного треугольника. Умеренная гиперемия миндалин. Носовое дыхание затруднено. Кашель приступообразный, реприз нет. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с обеих сторон (больше в нижних отделах), звучная крепитация и сухие хрипы. ЧД - 44 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 130 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.


Результаты обследования женщины:

ОАК: Hb - 110 г/л, Эр. - 3,9 х 1012/л, Лейкоциты - 8,4 х 109/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 6%, сегм.- 66%, лимф.- 18%, мон.- 9%. СОЭ - 28 мм/ч.
ОАМ: цвет – соломенно желтый, уд. плотность - 1015, реакция – слабо кислая, белок не обнаружен, сахар не обнаружен, эпителий плоский - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 1-2 в п/зр.
Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно обнаружены КУМ.
Рентгенография органов дыхания: правое легкое коллабировано на 1/3, в верхней доле правого легкого определяется фокусное тенеобразование округлой формы диаметром около 5 см., средней интенсивности, с нечеткими размытыми контурами, неоднородной структуры за счет просветления в центре (формирующаяся каверна), в окружающей ткани очаги обсеменения.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb -112 г/л, Лейкоциты - 12,2х109/л: эоз. – 6%, п/я – 4%, с/я – 39%; Лимф. – 45%, Мон. – 6%, СОЭ - 26 мм/час.
ОАМ: реакция - кислая, отн. плотность - 1018, белок не обнаружен, сахар не обнаружен; микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 0-1 в п/зр.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, диффузное усиление легочного рисунка с обеих сторон.



Сформулируйте диагнозы основных заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию ребенку, определите тактику ведения женщины.
Дайте рекомендации по объему противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции (коммунальная квартира).


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз женщины: инфильтративный туберкулез верхней доли справа, фаза распада, обсеменения, МБТ(+), осложненный пневмотораксом. Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи определяется коллабированием легкого.
Диагноз ребенка: ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Основной синдром требующий неотложных мероприятий – бронхообструктивный, и синдром поражения респираторной ткани (бронхиолит). Объем дополнительного обследования женщины: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки.
Объем дополнительного обследования ребенка: для диф.диагностики с коклюшем нужно провести экспересс-методы диагностики: ИФА, РИФ, ПЦР (материал – слизь с задней стенки глотки), через 30 дней после выздоровления нужно провести кожные пробы (р. Манту, Диаскинтест).
2. Лечение ребенка: этиотропная терапия (анаферон, арбидол, инфлюцид, виферон), для разжижжения секрета бронхов и протективного действия на бронхиальный эпителий - флуимуцил в гранулах растворенных в воде внутрь в дозе 10 мг/кг веса, через небулайзер рибавирин (20мг/мл); патогенетическая и симптоматическая терапия, отхаркивающие средства в возрастной дозировке. Через небулайзер щелочные аэрозольные смеси.
Женщина после установления дренажа, с целью декомпрессии легкого, должна быть направлена в противотуберкулезное учреждение для прохождения основного курса химиотерапии.
3. Жители коммунальной квартиры должны наблюдаться у фтизиатра, дети у фтизиопедиатра (должны совместно с эпидемиологом выйти в очаг в 3-дневный срок после постановки диагноза туберкулеза женщине) по месту жительства по IV-А группе ДУ до перевода больной в III-Б группу. Взрослые, находившиеся в контакте с больной женщиной должны быть обследованы флюорографически, дети – рентгенологически, д.б. проведены общеклинические анализы крови и мочи, проба Манту, всем проводится химиопрофилактика в профилактических дозах (расчет по весу), детям и подросткам проводятся кожные пробы (р. Манту, Диаскинтест). После госпитализации батериовыделителя в очаге инфекции должна быть проведена заключительная дезинфекция.



НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больной П., 20 лет, студент, обратился к терапевту с жалобами на повышение температуры до 37,9°С, кашель со слизистой мокротой, однократное откашливание алой крови объемом около 100 мл., слабость, потливость, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца.
Пациент имеет ребенка 2-х лет, которого в течение недели беспокоит сухой приступообразный судорожный мучительный кашель.
Из анамнеза: пациент П. считает себя больным в течение 3-х месяцев, появление крови в мокроте отмечает впервые. Амбулаторно не лечился. Имеется туберкулезный контакт с отцом. Последнее ФЛГ обследование 2 года назад (без патологических изменений). Парентеральное употребление наркотиков в анамнезе.
Сын болен около недели, кашель нарастал постепенно, катаральных явлений не наблюдалось, температура нормальная.
Неонатальный период ребенка без особенностей. На первом году он наблюдался по поводу себорейной экземы, дисбактериоза. В настоящее время сохраняется пищевая аллергия на цитрусовые, клубнику. Против туберкулеза не привит в связи с отказом родителей. ОРВИ болеет до 1-2 раза в год.
Объективно: состояние больного П. средней тяжести. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. При осмотре грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – слева в верхних и средних отделах притупление. При аускультации – жесткое дыхание с влажными среднепузырчатыми хрипами над верхними и средними отделами левого легкого. ЧД - 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 86 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 14 (3) х 10 х 9 см и 9/7 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Температура тела мальчика - 37,1°С. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Кашель приступообразный с репризамм. Слизистые чистые. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над всей поверхностью легких – коробочный оттенок звука. Аускультативно – дыхание жесткое, с многочисленными звучными хрипами, уменьшающимися после приступа кашля. ЧД - 25 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 130 в 1 мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.


Результаты амбулаторного обследования больного П.:

ОАК: Hb - 126 г/л, Эр. - 4,2 х 1012/л, Лейкоциты - 9,3 х 109/л: эоз. - 2%, пал.- 8%, сегм.- 53%. СОЭ - 28 мм/ч.
ОАМ: цвет – желт., уд. плотность = 1010, белок – отрицателен, сахар – отрицателен, лейкоциты = 1 в п/зр.
Методом бактериоскопии: трехкратно обнаружены КУМ.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: папула - 19 мм, с везикулезом.
Диаскин-тест: положительный.
Исследование крови на АТ к ВИЧ: АТ обнаружены.
Рентгено-томографические исследование органов грудной клетки: в проекции верхней доли левого легкого определяются множественные очаговые и фокусные тени высокой интенсивности без четких наружных контуров, с наклонностью к слиянию, часть фокусов неоднородной структуры за счет участков просветления (полости деструкции). В нижней доле слева определяются очаги бронхогенного обсеменения.


Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb - 120 г/л, Эр.- 4,2 х 1012/л, Лейкоциты - 7,4 х 109/л: эоз. - 5%, п/я - 3%, с/я - 20%; Лимф.- 69%, Мон.- 3%. СОЭ - 16 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность - 1015, белок – отрицат., микроскопия осадка: лейкоциты – 0-1 в п/зр., солей не обнаружено.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые, усиление бронхо-сосудистого рисунка.


Сформулируйте диагноз основного заболевания у отца и сына и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагнозов и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте им неотложную терапию и дайте рекомендации по тактике ведения после купирования ведущего синдрома.
Дайте рекомендации по объему противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз пациента П.: казеозная пневмония верхней доли слева, фаза распада, обсеменения, МБТ (+), осложненная легочным кровотечением. ВИЧ инфекция. Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи - геморрагический.
Диагноз ребенка: Коклюш, среднетяжелая форма. Основной синдром требующий неотложных мероприятий – гипоксический (дыхательной недостаточности).
Объем дополнительного обследования пациента П.: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с целью уточнения причины и источника кровотечения, с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки, определение CD4, вирусной нагрузки, консультация инфекционистом, ЛОР-врачом.
Объем дополнительного обследования ребенка: экспересс-методы диагностики коклюша: ИФА, РИФ, ПЦР (материал – слизь с задней стенки глотки), серологические реакции РА, РПГА, бактериологическое исследование.
2. Неотложное лечение пациента П.: гемостатическая терапия - аминокапроновая кислота 5% - 100,0 внутривенно капельно, медленно; дицинон 2,0 (250 мг.) внутримышечно 2-3 раза в сутки, викасол 1,0 (10 мг.) внутримышечно 1-2 раза в сутки; при неэффективности – в/в капельное введение плазмы крови. Далее показано стационарное лечение в специализированном учреждении согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. При получении результатов об устойчивости возбудителя к ПТП необходима коррекция терапии.
Лечение ребенка: этиотропная терапия - амоксициллин в/м 100 мг/кг-сут в 3 приема (амоксиклав в/в, кларитромицин в/в, в возрастных дозировках); патогенетическая и симптоматическая терапия: спазмолитики (эуфиллин), антигистаминные препараты (Лоратадин, Зиртек – 5 мг/сут.), противосудорожные средства (фенобарбитал, седуксен), дегидратация (диакарб, фуросемид), отхаркивающие средства в возрастной дозировке, для разжижения густой мокроты - ингаляции через небулайзер раствора Флуимуцила по 300 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 5-10 суток.
3.Контактные с пациентом П. должны наблюдаться у фтизиатра, ребенок - у фтизиопедиатра по месту жительства по IV-А группе ДУ до перевода больной в III-Б группу. Взрослые, должны быть обследованы флюорографически, дети – рентгенологически, д.б. проведены общеклинические анализы крови и мочи, проба Манту, всем проводится химиопрофилактика в профилактических дозах (расчет по весу), детям и подросткам проводятся кожные пробы (р. Манту, Диаскинтест). После госпитализации батериовыделителя в очаге инфекции должна быть проведена заключительная дезинфекция.




НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная К., 15 лет. Жалобы на небольшую слабость, периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашель со скудной мокротой, боли в коленных суставах. Данные жалобы беспокоят в течение двух месяцев.
Из анамнеза: год назад после перенесенной ангины появились отеки коленных суставов, обследована у ревматолога, получала гормональную терапию, в настоящее время состоит на учете у ревматолога. В детстве болела часто, ангины, ОРВИ. Аллергия на цитрусовые.
Прививалась по возрасту, р. Манту два года назад – папула 7 мм, в прошлом году – мед. отвод. Контакт с больными туберкулезом не установлен.
Объективно: удовлетворительное, кожа бледная. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии – справа над остью лопатки укорочение перкуторного звука, при аускультации в области укорочения звука – дыхание жесткое, после покашливания – единичные сухие хрипы. ЧД - 18 в мин. Тонны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.


Результаты обследования:

ОАК: Hb - 124 г/л, Эр.- 4,0 х 1012/л, Лейкоциты - 8,4х109/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 2%, сегм.- 69%, лимф.- 21%, мон.- 7%, СОЭ - 18 мм/ч.
ОАМ: цвет – соломенно-желтый, уд. плотность - 1015, реакция – слабо кислая, белок – не обнаружен, сахар – не обнаружен, эпителий плоский 1-3 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр.
Биохимический анализ крови: сахар - 4,2 ммоль/л, билирубин общий - 10,0 мкмоль/л, общий белок - 72 г/л, альбумины - 43,9%, глобулины - 56,1%,
·1 – 3,9%,
·2 – 14,4%,
· – 12,3%,
·-25,5%. АСЛО - 250 ед, СРП = (++).
Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно КУМ не обнаружены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК микобактерии туберкулеза, мутаций, определяющих устойчивость к противотуберкулезным препаратам не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки: в проекции верхней доли справа определяется фокусное тенеобразование диаметром около 4 см., гомогенное. В окружающей легочной ткани - единичные полиморфные очаги.



Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Дайте рекомендации по тактике ведения больного после купирования ведущего синдрома.


ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли справа, фаза обсеменения, МБТ(+) (ПЦР). Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит, активная фаза.
Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи – ревматоидный полиартрит.
2. Объем дополнительного обследования: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое исследование и ПЦР-исследование (с определением лекарственной устойчивости), КТ органов грудной клетки, ревмапробы, консультация ревматолога.
3. Неотложное лечение полиартрита: симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные препараты, осторожно гормоны и цитостатики, так как это может спровоцировать прогрессирование инфекционного процесса, наблюдение ревматологом.
В отношении туберкулеза: показано стационарное лечение в специализированном учреждении, согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. Противоэпидемические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции (в том числе по месту учебы).






СБОРНИК ТИПОВЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ





Составители – коллектив преподавателей ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России





Отв. редактор Дмитриев А.Н

Редактор Кривонищенко В.В.


Отв. за техническое редактирование и издание А.В. Ярунин








Подготовлено к печати 06.02.2013 г. Подписано в печать 20.05.2013 г.
Бумага для множительной техники. Гарнитура Times. Формат 60х84/16
Усл. печ. л. 6,21. Тираж 300 экз. Заказ № 59
Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздрава России.
620219, Россия, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5. Тел.: 231-42-64
 Задачи с неотложными ситуациями по «Внутренним болезням» включают также токсикологию (отравления клофелином, барбитуратами, этанолом, метанолом и парацетамолом) и реаниматологию (анафилактический шок, ТЭЛА, астматический статус, диабетическую - кетоацидотическую - кому); задачи по «Хирургическим болезням» - травматологию (геморрагический шок, перелом луча в типичном месте, перелом шейки бедра, компрессионный перелом L5, разрыв лонного сочленения, повреждение мениска коленного сустава).









13PAGE 15


13PAGE 1420615




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 515

Приложенные файлы

  • doc 15915185
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 1

Добавить комментарий