Пример Заполнения Акта

Группа_________

Фамилия___________________
Фамилия

АКТ №________
визуального обследования объекта, пострадавшего
в результате чрезвычайной ситуации в________________________________________________________________________
«_____»____________20___г.

Мною, инженером/техником____________________________________________________________
название организации технической инвентаризации Ф.И. О. исполнителя
проведено визуальное обследование объекта______________________________________________
наименование
расположенного по адресу: 
область, республика, край _________________________________________________________________
Район________________________________ Город_________________________________
Улица__________________________________ Дом_____ № квартиры(помещения)________
Этажность_____________ Этаж__________ Объем______________________
Общая площадь________________________ Количество квартир(помещений)__________

1. Сведения о принадлежности объекта
1. ________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина/ наименование юридического лицасобственника (владельца)
2.________________________________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

2. Назначение, техническое состояние объекта

№№
п/п
лит.
Наименование
строения,
сооружения
Характеристика основных конструктивных элементов



Фунд.
Стены
Перегор.
Пере-
крыт.
Кры-ша
Полы
Окна и дв.
Отд.
мат-лы
Отоп
ление
Эл.
освещ.
Проч



Мат-л














%износа














%разруш.













Подпись исполнителя____________

3. Общее техническое состояние обследованного объекта
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Особые отметки о техническом состоянии объекта
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
·____________________________ 6. Информация о присутствии собственника (владельца)
при обследовании объекта
да, присутствовал
нет, не присутствовал
ненужное вычеркнуть

7. Информация от собственника о возможности устранения
повреждения объекта своими силами
да, возможно своими силами при наличии строительных материалов
да, возможно при некоторой помощи строительной организации
нет, невозможно
ненужное вычеркнуть
Руководитель _______________________/________________/
Исполнитель _______________________/__________________/
Собственник (владелец)_______________/____________________/

8. Определение степени повреждения объекта
Область, республика, край ________________________________
Район _________________________________________________
Город (или др. населенный пункт)________________________
Улица ________________________ дом_____
Этажность_______ № сборника______ № таблицы___________

Наименование конструктивных элементов
Описание элементов
Процент износа части элемента

Иэ
Процент разрушения

Рч
Степень повреждения элемента Пi
Уд. веса по таблице
Цен. коэффициенты
Уд. веса после прим. коэфф.
(гр. 8·гр. 5)/100

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Фундаменты









Стены









ерегородки









Перекрытия









Крыша









Полы









Окна и двери









Отделочные
работы









Печное отопление









Электроосвещение









Прочие









Итого





·




9. Стоимость восстановления объекта

СП =

О =

ИЦ =

КС =


Птс =


СВ = тыс. руб.


Исполнитель: _подпись/расшифровка_____

Соответствует номеру варианта

Место ЧС

Дата заполнения
Фамилия и инициалы студента


Предположительная организация

Наименование объекта (жилой дом)

Заполняется произвольно
Этаж 1, Этажность 1

Фамилия имя отчество студента

Произвольная форма

Условия задачи 3.4.
Условие задачи 3.4.

Подпись студента
См. Табл. 28 (гр.1 и гр. 4)

См. рис. 2

Подпись преподавателя при проверки результата

Фамилия и инициалы преподавателя

Подпись студента

Расшифровка подписи

Подпись студента

Расшифровка подписи
Информация об объекте (см. выше)

Условия задачи 3.4.

Расчеты из задачи 3.4

Из таблицы 29

Условия задачи 3.4.А.

Расчеты из задачи 3.4.А.

Общий коэффициент (
·К)

Условия задачи 3.4.А.

Расчет 3.4.А. В соответствии с П*
Состояние здания в результате ЧС (в %)
Общая стоимость восстановления объекта




15

Приложенные файлы

  • doc 15901600
    Размер файла: 95 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий