Анкета продвинутого

«ПРОДВИНУТЫЙ КУРС» АНКЕТА УЧАСТНИКА


Фамилия _______________________________ ______________________________________
Имя _______________________________ __________________________________________
Отчество _____________________________ ________________________________________
Имя на тренинге__________________________ _____________________________________
Возраст ______________________________ ________________________________________
Индекс и полный домашний адрес
________ _______________________________ ______________
Телефоны ________________ дом. ________________________ сот. ________________ icq
e-mail ______________________________________ __________________________________
От кого (ФИО) Вы узнали о тренинге? ___________________________________

Предупреждение
Прохождение участником данного семинара не рекомендуется для решения внутренних эмоционально-значимых проблем. Тренеры не имеют возможности заниматься психотерапией и психологической поддержкой в рамках семинара. Если Вы в настоящее время наблюдаетесь у психолога, психотерапевта, психиатра, то Вам необходимо отложить свое участие в занятиях.
Если семинар приходится на первую половину беременности, Вам необходимо проконсультироваться у врача. Если семинар приходится на вторую половину беременности, Ваше участие в нем недопустимо.

Работаете ли Вы в настоящее время? Если да, то укажите место, должность и характер выполняемой работы. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие учебные заведения Вы окончили? Укажите названия специальностей. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имеете ли Вы увлечения, хобби? Если да, то какие? _____________________________________________________________________
Занимаетесь ли Вы самообразованием, саморазвитием? Посещали ли Вы образовательные семинары, курсы? Если да, то какие?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хотите ли Вы перемен, обновления в Вашей жизни? Готовы ли Вы к ним? ______________________________________________________________________________________
Подчеркните названия тех сфер жизни, в которых Вы хотите открыть для себя новые возможности, создать новые результаты: карьера/образование, здоровье, отношения, отдых/досуг, быт, личностное развитие.


Дайте, пожалуйста, полные ответы на следующие вопросы:

Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства по назначению лечащего врача?
Да (какие) _____________________________________________________Нет
Было ли у Вас когда-либо заболевание (травма) позвоночника?
Да (когда) _____________________________________________________Нет
Было ли у Вас когда-либо сотрясение мозга?
Да (когда) _____________________________________________________Нет
Было ли у Вас когда-либо заболевание центральной или периферической нервной системы?
Да (когда) _____________________________________________________Нет
Проходили ли Вы в течение последнего года психотерапию или психиатрическое лечение?
Да (уточните, когда) ____________________________________________Нет
Назначали ли Вам когда-либо психотропные средства?
Да (какие) _____________________________________________________Нет
Были ли Вы когда-либо в больнице по причине психического расстройства?
Да (когда) _____________________________________________________Нет
(для женщин) Беременны ли Вы в настоящее время?
Да (срок) ______________________________________________________Нет

Если Вы хотите сообщить о себе какие-то дополнительные сведения, сделайте это здесь:




Обдумайте и дайте подробные ответы на следующие вопросы:

Опишите подробно свою внешность
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Как бы Вас охарактеризовал человек, который знает Вас лучше всех
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Что бы Вы хотели рассказать о своей жизни в 95 лет
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Что бы Вы хотели, чтобы о Вас рассказали люди, когда Вам будет 95 лет
___________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Опишите 3 события, предпочтительно из детства, которые повлияли на формирование Ваших взглядов о себе, о людях, о мире в целом.
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Опишите свои прошлые и настоящие религиозные убеждения
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________
·_______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Принимали ли Вы участие в боевых действиях?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Когда и какие тренинги личностного роста Вы проходили?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

В случае необходимости мне можно передать информацию через следующих людей:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Что Вы хотите достичь в тренинге? Укажите три цели:
1. _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________


С кем Вы живете и степень родства?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Ожидания от тренинга?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Ожидания от других участников?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________


Как Вы намерены в нем участвовать?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Какими 3 качествами обладает успешный человек?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Подробно опишите 3 цели в жизни
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Расписание занятий
Вторник, Среда, Четверг, Пятница: 19-23
Суббота, Воскресенье: 10-23

Во все дни предусмотрены короткие перерывы, а также перерывы на обед в субботу и воскресенье. Опоздания и пропуск какой-либо части курса недопустимы. Мы просим Вас спланировать свое время на эти пять дней таким образом, чтобы Вы смогли посетить все занятия.


Заявление
Я, _______________________________________________________, внимательно
ознакомился с содержанием данной анкеты, понимаю все, что здесь содержится. Я полно и искренне ответил на все вопросы анкеты. Я внимательно изучил предупреждение, знаю расписание, порядок оплаты и отчисления с семинара и согласен с ними. Я осознаю и принимаю на себя ответственность за участие в тренинге.
Дата ________________________ Подпись ________________________________









Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 615

Приложенные файлы

  • doc 15853041
    Размер файла: 57 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий